Subdiaphragmaticus tályog tünetei felnőtteknél. Subdiaphragmaticus tályog: súlyos másodlagos betegség tünetei. Transperitonealis subcostalis megközelítés

14163 0

Subdiaphragmaticus tályog- a genny korlátozott felhalmozódása a rekeszizom és a belső szervek között: gyomor, máj, lép, vesék, belek.

A subdiafragmatikus teret felülről, hátulról, oldalról a membrán, elöl - a hasfal korlátozza. A máj subhepatikus és suprahepatikus térre, a máj falciform ínszalagja pedig izolált jobb és bal szubfréniás terekre osztja. A subdiaphragmaticus tályogokhoz való sebészeti hozzáférést a rekeszizom, a mellhártya, a tüdő, a vese topográfiájának figyelembevételével választják ki.

A tüdő (1) és a mellhártya hátsó határának vetülete (2)

A mellhártya (1) és a rekeszizom (2) hátsó határának vetülete

A subdiaphragmatikus tályogoknak nincsenek egyértelmű határai, amelyek a gyulladás kialakulása és az összenövések, összenövések kialakulása során alakulnak ki, de a műtéti megközelítés, drénezési mód stb. megválasztásánál figyelembe kell venni a tályog lokalizációját.

A subfréniás tér topográfiájának sajátosságai miatt a tályogok bizonyos lokalizációval rendelkeznek, jellegzetes klinikai és radiológiai képpel. Az anatómiai elv szerint az alábbiak szerint osztályozhatók.

a - oldalnézet: 1 - subhepatikus tályog, 2 - elülső subdiaphragmaticus, 3 - superior subdiaphragmaticus, 4 - posterior subdiaphragmaticus, 5 - tályog az omentalis zsákban; b - elölnézet: 1 subhepatikus tályog, 2 - superior subdiaphragmaticus, 3 - bal oldali subdiaphragmaticus, 4 - tályog a lép kapujában

II. Bal oldali subdiaphragmaticus tályogok:
. felső (a máj bal lebenye felett);
. anteroinferior (a máj bal lebenye alatt, pregasztrikus lokalizációjú tályog);
. hátsó (az olajzsák tályogja);
. periszpleniás tályog.

III. Medián, centrális subdiaphragmaticus tályogok (gyomorresectio után képződnek):
. bal oldali;
. hátsó extraperitoneális (centrális), a koszorúér-szalag lapjai korlátozzák.

IV. Extraperitoneális jobb oldali alsó tályogok.

A tályogok a rekeszizom alatt, a retroperitoneális szövetben lokalizálódnak.

A jobb oldali subdiaphragmaticus tályogok 6-7-szer gyakrabban fordulnak elő, mint a bal oldaliak, és fele az elülső felső lokalizációban található. A medián tályog a gyomor reszekció szövődménye lehet, amikor a subdiaphragmaticus tér szerveinek normális anatómiai kapcsolatai megzavarodnak. A hepatogasztrikus szalag metszéspontja megnyitja az utat a gennynek a rekeszizom középső (centrális) részéhez, amely meghatározza a tályog felső határát. Jobb oldalon és mögött a genny felhalmozódását a máj bal lebenye, bal oldalon - a gyomor csonkja, elöl - a hasfal, alulról pedig a keresztirányú vastagbél és a bélhártya határolja.

A subdiaphragmaticus tályogok fő oka (75%) a sebészeti beavatkozások: epeúti, gyomor-, hasnyálmirigy- és vastagbélműtétek. Ez egy veszélyes posztoperatív szövődmény, amely nagy a szepszis kockázatával. Az összes intraabdominalis tályog közül a subfréniás tályogok a leggyakoribbak, ezt követik a Douglas tasaktályog és az interintestinalis tályogok.

A műtéttel összefüggő subdiaphragmaticus tályogok közvetlen oka a műtét után a subdiaphragmaticus tér fertőzése a bél, gyomortartalom, epe, genny lenyelése miatt anasztomózisos elégtelenséggel, a szervfal nekrózisával. A fertőzés a műtét során és a műtét előtti időszakban lehetséges - a hasüreg fertőzött tartalmának terjedése üreges szerv perforációja során, hashártyagyulladás, szervrepedés trauma során, hematoma suppuration. A rekeszizom alatti folyadékgyülem kezdetben steril lehet, majd kontakt, hematogén, limfogén úton fertőződik meg.

Subdiaphragmaticus tályog bármilyen korú és nemű betegeknél lehetséges, gyakrabban staphylococcus aureus, E. coli, streptococcus okozza.

A tályog a hasüregben és a retroperitoneális térben, leggyakrabban a máj feletti rekeszizom jobb kupolája alatt, a máj falciform ínszalagjától jobbra és balra egyaránt elhelyezkedhet.A hasnyálmirigy-gyulladásban előforduló omentalis tasak is részt kell venni a gennyes folyamatban. A rekeszizom bal kupola alatti tályoggal a lép, a vastagbél léphajlata lenyomódik.

A subdiaphragmatikus tályog retroperitoneális elhelyezkedésével a rekeszizom, a vesék korlátozzák, maga a tályog pedig laza retroperitoneális szövetben helyezkedik el. A tályog intraperitoneális elhelyezkedésével a fertőzés forrása egy gyulladásos folyamat, amely a szomszédos szervekből (epehólyag, gyomor, máj stb.) terjed. A retroperitoneális subdiaphragmatikus térben a genny gyakrabban jut be a nyirokutakon keresztül a vakbél, a kismedencei szervek és a belek gennyes gyulladásával.

Érintkezéssel a fertőzés a retroperitoneális térbe kerül a hasnyálmirigy, a vesék gyulladásával. A portális vénarendszeren keresztül a fertőzés behatol a májba, majd a subdiaphragmatikus térbe. A szubdiafragmatikus tályog gyulladásos infiltrátuma szomszédos szervekből, a rekeszizom egy részéből áll, amelyek a tályog felé mutatkoznak. A gyulladásos konglomerátumot kötőszöveti kapszula veszi körül fibrinlerakódásokkal és gyulladásos leukocita infiltrációval.

Klinikai kép

Fel kell hívni a figyelmet az érintett oldalon a mellkas felének légzése során bekövetkező lemaradásra, belégzéskor az epigasztrikus régió visszahúzódására és a kilégzés során jelentkező kidudorodásra, amely a rekeszizom bénulásával jár. A légzés gyors, felületes. Az érintett oldalon a mellkas alsó részén tapintási fájdalom, a hasi izmok feszülése és a felső rész fájdalma. Az ütőhangszerek feltárhatják a rekeszizom magas állását és mozdulatlanságát. Figyelik a légzés gyengülését az érintett oldalon a tüdő alsó részeiben, a pleurális súrlódási zajt (amikor a mellhártya részt vesz a folyamatban), fokozott hangremegést.

A diagnózisban nagy segítséget jelentenek a röntgen- és ultrahangos kutatási módszerek.

Röntgenfelvétel, amelyet a rekeszizom kupola magas állása, inaktivitása vagy mozdulatlansága, a mellhártya üregében a lézió oldalán lévő effúzió határozza meg. A gáz a folyadékszint felett helyezkedik el. A 2D ultrahangos vizsgálat képes kimutatni egy olyan üreget, amelynek tartalma körül sűrű kapszula található. A membrán mozgása korlátozott.

A vérben a leukocitózist a leukocita képlet balra tolásával, az ESR növekedésével figyelik meg.

A subdiaphragmatikus tályogot meg kell különböztetni a hasüreg és a retroperitoneális tér akut betegségeitől (kolecisztitisz, hasnyálmirigy-gyulladás, pyelonephritis stb.), exudatív és száraz mellhártyagyulladás, fertőző betegségek (tífusz). A diagnózisban segíthet a röntgen- és ultrahangvizsgálat, valamint a szúrás, amelyet legjobban röntgen-, ultrahang- vagy komputertomográfiás kontroll mellett végezni.

Az operált betegek frontális és laterális vetületben röntgenfelvételeket készítenek. Szubfrén tályog esetén térfogati képződést, folyadékszintet, gázbuborékot határoznak meg a szubfrén térben. Közvetett jelek: a rekeszizom kupolájának magas állása, folyadék felhalmozódása a mellhártyában, a tüdő bazális szegmenseinek atelectasisa. A páciens függőleges helyzetében végzett többtengelyű vizsgálat során meghatározzák a mobilitás korlátozottságát és a rekeszizom magas elhelyezkedését, esetenként gázbuborékot, valamint folyadék felhalmozódását a kosztofréniás sinusban. A közvetett jelek közé tartozik a szomszédos szervek körvonalainak elmozdulása és elmosódása.

Az ultrahang a korai posztoperatív időszakban a beteg ágyánál is elvégezhető. A módszer lehetővé teszi, hogy meghatározza vagy kizárja a folyadék korlátozott vagy széles körű felhalmozódását a hasüregben.

A szonográfia megerősítheti a tályogot, de nem zárja ki, és nem tesz különbséget a fertőzött és nem fertőzött folyadékgyülemek között a szubfréniás térben. A módszer előnyei közé tartozik a dinamikus megfigyelés lehetősége a posztoperatív időszakban.

A CT-nek vannak előnyei az ultrahanggal szemben, de speciális képzést igényel; kontrasztanyagok használatakor a módszer lehetővé teszi nemcsak a folyadék lokalizált felhalmozódásának meghatározását, hanem annak eredetét is (hematoma, genny, savós folyadék) sűrűség alapján.

A folyadéktömeg ultrahang vagy CT irányítása mellett történő átszúrása sok diagnosztikai kétséget old meg. Lehetővé teszi a folyadék eredetének meghatározását, a bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyag beszerzését, a genny eltávolítását, a tályog üregének fertőtlenítő oldattal történő öblítését, valamint a későbbi higiéniai célú vízelvezetés biztosítását. Invazív diagnosztikai módszerként akkor alkalmazzák, ha minden más nem invazív módszer sikertelen volt.

Kezelés

A tályoghoz való operatív hozzáférés a helyétől függ. A kezelés sikere a subdiaphragmaticus tályog lokalizációjának helyes megállapításától és a hozzá való racionális operatív hozzáféréstől is függ.

Jobb oldali elülső felső és alsó (szubhepatikus) tályogok esetén (a leggyakoribb lokalizáció) a fő hozzáférés a jobb oldali hypochondrium. A bal oldali (felső, pregasztrikus (anteroinferior), posteroinferior (omentális bursa tályog) transzperitoneális hozzáféréssel nyitható felső median laparotomiával. Magas jobb oldali tályogok (felső elülső, posterolaterális) és bal oldali felső és parasplenicus abscessusok megnyitása és elvezetése , valamint retroperitonealis subdiaphragmaticus tályogok, kielégíti az extrapleurális - Melnikov extraperitonealis hozzáférését.

Az extrapleurális-extraperitoneális megközelítést a VIII-IX bordák mentén oldalról, vagy a XI-XII bordák mentén hátulról, azok reszekciójával végezzük. A rekeszizom a mellhártya sinus felfelé hámlásával szabadul fel. Egy ilyen műtéti hozzáféréssel a mellhártya és a hasüreg fertőzése kizárt, ami a tályog megfelelő lokalizációjával előnyösebbé teszi.

A subdiaphragmaticus tályog a legrövidebb úton, extrapleurálisan és extraperitoneálisan nyílik, megfelelő feltételeket biztosítva a vízelvezetéshez. A subdiaphragmaticus tályoghoz való hozzáférést annak lokalizációja határozza meg, figyelembe kell venni a vízelvezetés feltételeit: a bemetszés a tályog alsó pólusán történik.

Az elülső megközelítések, különösen a nagy tályogok esetében, nem biztosítanak jó vízelvezetést, ezért ellennyitással egészülnek ki. Az extrapleurális hozzáférések alkalmasak bármilyen lokalizációjú subdiaphragmaticus tályogok megközelítésére, kivéve az alacsonyan fekvőket.

A medián (centrális) szubdiafragmatikus tályog és a pregasztrikus zsák tályogának felnyitása nem nehéz, és a középső seben vagy a heg mentén történik. Ne pusztítsa el azokat az összenövéseket, amelyek a tályogot a hasüreg alsó szintjétől határolják. Ugyanez a határoló gát a keresztirányú vastagbél a bélfodorral és az e bél, a nagyobb omentum és az elülső hasfal peritoneuma közötti összenövésekkel. A bőrvarratok feloldása és a seb felnyitása után az epigasztrikus régióban a heg felső végétől kezdve az aponeurozist és a peritoneumot feldaraboljuk. Részben nyissa ki a sebet, és ujjal vizsgálja meg a tályogot, szívással távolítsa el a gennyet. A seb a jó vízelvezetéshez elegendő mértékben kitágul.

Az elülső vagy anteroposterior jobb oldali subdiaphragmaticus tályogok megnyitása az elülső vagy oldalsó hozzáférésből történik. Egy 10-12 cm hosszú bemetszés a rectus hasizom külső szélétől indul, és a bordaívvel párhuzamosan kifelé és lefelé folytatódik. Az oldalsó hozzáférés párhuzamosan halad a bordaívvel a midclavicularistól a középső hónaljig. Bontsa fel a has külső és belső ferde izmait a haránt fasciához és a preperitoneális szövethez.

A peritoneumot ujjal vagy műszerrel, szükség esetén hidraulikus szövetpreparációval, tompán hámlasztjuk, hatoljunk be a rekeszizom és a fascia közötti térbe, a peritoneummal együtt hámlasztjuk a fasciát. A tályogot ujjal tapintjuk, a gennyet felnyitjuk és elektromos szívással leszívjuk.

a - elölnézet; b - oldalnézet

A tályog legalsó pontját az ellennyíláson keresztül vezetjük le. Ha a tályog ürege eléri a máj falciform ínszalagját, amelyet a máj felső felületén a falciform ínszalag külső széléig húzott társfogó határoz meg, akkor ezt a szalagot kívülről átszúrják vagy megkerülik, csipesszel. a XII borda alatt végezzük. A műszer vége kinyúlik és feldarabolja a bőrt, a csipesz kikerül. A seb kitágult, a tályog kiürül. A csipesz fordított mozgása során vízelvezető csövet hajtanak végre, amelyet egy varrattal rögzítenek a bőrre.

a - ellennyitáshoz és víztelenítéshez szükséges eszköz kézben tartása; b - vízelvezető csövek a szubfréniás térben

Kevésbé kiterjedt tályogok esetén, amelyek az elülső vagy oldalsó teret foglalják el, további vízelvezetés végezhető az alábbiak szerint. Az elülső megközelítésben az első bemetszés szélétől 5-6 cm-rel kifelé egy további 2-3 cm hosszú bőrmetszés történik. A második bemetszés irányában az elsőből extraperitoneálisan csipeszt húzunk ki, és az izmokat rétegezzük. A seb széleit kitenyésztik, a peritoneumot feltárják, és az alsó szélén a tályog üregébe behatolva tompa módon kimetszik vagy átvezetik.

Az ilyen elvezetésre utaló tályogok, amelyek a jobb szuprahepatikus tér hátsó felső és oldalsó részébe nyúlnak be. Ilyen esetekben a tályog üregének vizsgálatakor az ujj vagy a műszer túlmegy a máj kupolán, és az elülső vagy oldalsó bemetszéseken keresztüli elvezetés nem lesz elegendő.

Az elülső hozzáférésből kinyithatja az elülső felsőt, az oldalsó - a hátsó felső tályogot, transzperitoneálisan az alsó (szubhepatikus) tályogot.

A posterior inferior jobb oldali subdiaphragmaticus tályog megnyitása a subpleurális transzdiaphragmatikus hozzáférésből történik. A beteget bal oldalra fektetik hengerrel az alsó bordák alá, a bal lábát térdízületben hajlítják és a gyomorhoz hozzák.

A serratus posterior inferior izom kimetszve, ferde irányban a XII borda ágya és elöl a bordaközi izom. A rekeszizom alsó hátsó felülete szabaddá válik, amelyet vízszintes irányban kereszteznek, majd a hashártya parietális lapját ujjal és tupferekkel leválják a rekeszizomról, felfelé és előre haladva a vese és a máj hátsó felülete mentén. .

A tályog mutatóujjával tapintása után (ha a tályog helyzete tapintással nem határozható meg, szúráshoz folyamodnak), a környező szöveteket szalvétával izolálják, és a tályogot kinyitják. Fokozatosan, szakaszosan a genny eltávolítása elektromos szívással történik. Ujjal megvizsgáljuk a tályog üregét, leválasztjuk a jumpereket és behelyezünk egy vízelvezető csövet.

A Melnikov szerint a subdiaphragmaticus térbe való extrapleurális hozzáférés magas felső elülső, hátsó felső subdiaphragmaticus tályogok, jobb és bal extraperitoneális és parasplenicus tályogok nyitására alkalmazható. Lényegében a diafragma alatti tályogokhoz való hozzáférés univerzális.

a - bőrmetszésvonal; b — két borda subperiostealis reszekciója utáni seb (a szaggatott vonal a szövet disszekciós vonalát jelzi); c – a mellhártya (1) és a rekeszizom (2) melléküreg-diafragmatikus szinusza szabaddá válik; g – a rekeszizom (2) kimetsződik, és a hashártya (3) szabaddá válik; e - a tályog megnyitása

A prediafragmatikus tér kitágult, a mellhártya sinus mobilizálása után a kötőszöveti szálak keresztezésével a sinus tompa pályán 2-3 cm-rel felfelé mozdul el a mellhártyának a mellkasfalról és a rekeszizomról való hámlása következtében. A mellhártya szakadásának megelőzése érdekében a fasciával együtt lehámozzák; ha a mellhártya sérült, akkor a szomszédos szövetekkel együtt külön varratokkal varrják. A.V. Melnikov a mellhártya sinuszon és a rekeszizomon keresztül varrást javasolt.

A membránt a rostok mentén a bemetszés teljes hosszában kimetszik, és a széleit a mellkasfal izmaihoz varrják. Az intraabdominalis fasciát a parietális peritoneummal együtt lehámozzák; tályogot találva 10-12 mm átmérőjű csővel felnyitjuk, leürítjük és leeresztjük. Ha a tályogot nem lehet kimutatni, akkor a hashártyát lehúzzuk a bemetszésről, és üres fecskendővel tűvel átszúrjuk a diafragma alatti teret. A genny megtalálása után nyissa ki a tályogot, és ürítse ki az üregét.

A jobb oldali subcostalis transzperitoneális hozzáférés subhepatikus tályogokat, esetenként elülső suprahepatikus tályogokat mutat ki, ha a műtét során véletlenül kiderül. A felső medián, a laparotomiás hozzáférést használják bal oldali tályogok esetén. Ez a relaparotomia a közvetlen posztoperatív időszak gennyes-gyulladásos folyamatának szövődménye esetén az epeúti, gyomor, nyombélrendszeri beavatkozás után. A hypochondriumban az epigasztrikus régiót, a gyulladásos infiltrátumot és a bőr hiperémiáját határozzák meg. Ekkorra általában a hasüregben lévő tályogot összenövések határolják.

Ha a hasüreg nyílásánál a jobb hypochondriumban elülső subdiaphragmatikus tályog található, akkor meghatározzák annak helyzetét, határait, és intézkedéseket tesznek a hasüreg fertőzésének megakadályozására. A máj szabad szélét külön megszakított varratokkal varrják a hasfali seb alsó szélére, az oldalsó részre géztamponokat visznek. Belülről a tályogot falciform ínszalag határolja. Ezt követően a tályogot kinyitják és leürítik.

A bal oldali hátsó guddiaphragmatikus tályogot (omentális bursa tályog), amelyet gennyes hasnyálmirigy-gyulladás, a gyomor hátsó falának fekélyének perforációja okozhat, transzperitoneálisan kinyitják, és a gyomor-bélszalagon lévő ablakon keresztül leeresztik. A hasüreg felnyitására felső medián laparotómiás bemetszést alkalmaznak, a gasztrokólikus ínszalagot feldarabolják, előzőleg szalvétával határolták le a szalag nyitásának helyét a hasüregtől.

Ha a tályog az ínszalag mellett van, vagy genny van az omentális zsákban, szívással eltávolítják, a zsák üregét leeresztik, és a szalagmetszés széleit a teljes kerület mentén a parietális peritoneumhoz varrják. Ha az omentalis tasakban tályog képződik, amelyet összenövések határolnak, akkor a kimetszett ínszalag széleit a parietális peritoneumhoz varrják, amíg a tályog meg nem nyílik. A kialakult, 5-7 cm átmérőjű bursostomián keresztül a töltelékzacskót csővel és géztamponnal leürítjük. A hasfal sebét tamponokkal varrják. Ha gennycsíkok vannak a lépben, az omentális nyílásban, akkor a gennyet az omentalis tasakon keresztül eltávolítják, és ennek megfelelően további vízelvezetéseket vezetnek be.

A posztoperatív időszakban a kezelés ugyanúgy történik, mint bármely más gennyes betegség esetén: biztosított a megfelelő tartalom kiáramlás, az üregek mosása és antiszeptikus oldatokkal való kezelése, proteolitikus enzimek és fizikai tényezők alkalmazása, méregtelenítés, infúzió. és antibakteriális terápiát végeznek.

A szubdiafragmatikus tályog nem időszerű, nem megfelelő kezeléssel szepszishez vezethet.

A subdiaphragmaticus tályog konzervatív kezelésével a prognózis kedvezőtlen, korai diagnózissal és időben történő sebészeti beavatkozással az eredmények kedvezőek.

A szubdiafragmatikus tályog a rekeszizom alsó felülete és a máj felső felszíne (jobbra) vagy a gyomor és a lép fornixa (bal oldali) között kialakuló gennygyűjtemény. A jobb oldali subdiaphragmaticus tályog gyakoribb. A subdiaphragmaticus tályog forrása a hasi szervek gennyes gyulladásainak gócai (perforált és nyombélfekély, epe- és hasnyálmirigy-gyulladás, májtályog, heveny vakbélgyulladás, amőbás vérhas, gennyes echinococcus ciszta és esetenként lúg. A subdiaphragmaticus tályog kialakulásának oka lehet nyitott és zárt hasi trauma, mellkasi-hasi sérülés is. Leggyakrabban a subdiaphragmaticus tályog intraperitoneálisan helyezkedik el.

A subdiaphragmaticus tályog klinikai képe gyakran homályos, mivel általában súlyos betegség hátterében jelenik meg. A legjellemzőbb elhúzódó láz, hidegrázás, valamint étvágy, gyengeség, psziché depresszió. A páciens kényszerített félig ülő helyzetet vesz fel. A lélegzet gyengéd. A has, az izomfeszültség és a fájdalom a jobb hypochondriumban, - a máj határainak növekedésével. A vérben leukocitózis, gyorsulás. Súlyosabb esetekben a subdiaphragmaticus tályog tünetei a jobb hypochondrium fájdalmai, melyet mély légzés, köhögés, hirtelen mozdulatok súlyosbítanak, a vállövbe, jobb kulcscsontba, lapockaba, lázba, leukocitózisba sugároznak. subdiafragmatikus tályognál meghatározó szerepe van (a rekeszizom kupolája megemelkedett, mozdulatlan; alatta gáz és vízszintes folyadékszint).

Subdiaphragmaticus tályog szövődményei: reaktív, a genny áttörése a pleurális vagy hasüregbe, a szívburokba. súlyos, műtét nélkül általában halállal végződik.

A subdiaphragmaticus tályog kezelésének fő módja sebészeti. A diagnosztikai szúrás csak akkor megengedett, ha a szubdiafragmatikus térből genny érkezik, azonnal folytassa a műtétet. A subdiaphragmaticus tályoghoz a mellkason keresztül transzpleurális és extrapleurális úton juthatunk. A tályog kiürítése után az üregét leürítjük, és Vishnevsky kenőccsel ellátott tamponokat és gumilefolyókat vezetünk be. A tampont először az 5-7. napon kell cserélni.

A posztoperatív időszakban antibiotikumok, vitaminok alkalmazása, a mellkas és a hasüreg ellenőrzése javasolt. A gennyes váladékozás miatt átnedvesedő kötszerek cseréje szükséges, valamint bőrápolás: kenés steril vazelinnel, Lassar pasztával.

Subfréniás tályog (szubfrén tályog) - a genny korlátozott felhalmozódása a szubfrén térben a rekeszizom és az alsó felületével szomszédos szervek között, elsősorban a jobb oldalon a májban, a bal oldalon a gyomorban és a lépben.

A máj feletti subdiaphragmatikus teret a máj felfüggesztő szalagja (lig. suspensorium hepatis) egy nagy jobb és egy kisebb bal félre osztja egymástól elszigetelten.

A máj koronális ínszalagja (lig. coronarium hepatis) hátul határolja a subfréniás repedést, oldalról pedig két háromszög alakú szalagot (lig. triaagulare dext. et sin.). Normális esetben a membrán bal oldali kupolája alatt egy rés is van a rekeszizom és a gyomor és a lép között, annak alsó felülete mellett. Ezek a repedések a hasüreggel kommunikálnak, lényegében annak egy részét képviselik; és csak a gyulladásos folyamat során a subdiafragmatikus tér bizonyos részében nagyon korán képződnek összenövések, amelyekkel a gyulladásos terület gyorsan elhatárolódik a szabad hasüregtől. A subdiafragmatikus tér leírt szakaszai nem kommunikálnak egymással, ezért az egyikben a gennyes folyamat általában nem terjed át a többire.

A subdiaphragmaticus tályognak a következő lokalizációi vannak: jobb felső elülső; jobb felső hát; bal felső hát. Ezenkívül extrahepatikus subdiaphragmaticus tályogokat izolálnak. A hasüreg felső emeletén a keresztirányú vastagbél és a mesocolon felett: jobb alsó máj; bal alsó elülső (pregasztrikus); bal alsó-hátsó (retrogasztrikus). A subfréniás tályog túlnyomórészt a jobb oldali subfréniás térben alakul ki, az összes tályog körülbelül fele a jobb felső aad térben található. Ez azzal magyarázható, hogy a hasüreg egyik szervében fellépő gyulladásos folyamat során a nyirok, és ezzel együtt a fertőzés a centrum tendineum diafragmatisba rohan, és mindenekelőtt a jobb diafragmatikus tér fertőződik meg.

A subdiaphragmaticus tályog általában 30-50 éves korban figyelhető meg, férfiaknál háromszor gyakrabban, mint nőknél. Gyermekkorban és időskorban azonban subdiaphragmatikus tályog alakulhat ki, de sokkal ritkábban.

A subdiaphragmatikus tályog általában a hasi szervek gyulladásos folyamatainak szövődménye: perforált vakbélgyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, az akut kolecisztitisz és cholangitis súlyos formái. Ritkábban subdiaphragmaticus tályog alakul ki paranephritis, még ritkábban általános gennyes folyamatok, pyemia esetén. Végül subdiaphragmatikus tályog alakulhat ki egy intrahepatikus tályog áttörése következtében, májsérülésekkel, mellkasi hasi sérülések után.

A subdiaphragmaticus tályog tünetei összetettek. Egyesíti az általános jelenségeket, a helyi tüneteket és az alapbetegség tüneteit. Jelenleg a subdiaphragmaticus tályog leggyakrabban műtét utáni szövődmény. Így tünetei a posztoperatív időszak, majd ebben az esetben elhúzódó időszak jelenségeire rakódnak rá. Az antibiotikumokkal végzett kezelés nagymértékben elhomályosítja a klinikai képet. Ezért nem számíthatunk a klasszikus jelek heves megnyilvánulásaira - hidegrázás, láz, magas leukocitózis stb. De annak ellenére, hogy a tünetek nem túl kifejezettek, az általános állapot továbbra is súlyos, a pulzus felgyorsul, és a tachypnoe nyilvánvaló. . A hasi állapot várható posztoperatív rendeződése késik. A has duzzadt, a belek paretikusak, tapintási érzékenység a hypochondriumban és néha az epigasztrikus régióban, ahol a hasfal stabil lehet. A subdiafragmatikus tályog projekciós területein a bőr gyakran pasztaszerű puha. Ezek a területek fájdalmasak ütőhangszerek esetén.

A bordaközi tereket kisimítják. A légzés a mellkas megfelelő oldalán kissé elmarad. Az egyik korai tünet a tartós hányás. A harmadik tünetegyüttes a betegség klinikai képe, melynek szövődménye a subfréniás tályog, A laboratóriumi adatok nemcsak a subfréniás tályog jelenlétét jelzik, hanem az alapbetegséget is. Általában magas leukocitózis, balra tolódás, limfopenia, felgyorsult ESR, hipoproteinémia, nagyon rövid Veltman csík.

A klinikai képet gyakran bonyolítja a kísérő pleurális folyadékgyülem.

Kezelés.

A subfréniás tályog diagnózisának felállításakor az utóbbit széles körben ki kell nyitni és ki kell üríteni. Lehetetlen késleltetni a tályog megnyitását, mivel behatolhat a hasüregbe és hashártyagyulladást okozhat. Ezenkívül a tályog hosszú tartózkodása a test mérgezését okozza minden negatív következménnyel.

A tályogot lehetőség szerint extraperitoneálisan és extrapleurálisan kell kinyitni, hogy megelőzzük a beteg életét nagy veszélyt jelentő peritonitis vagy pleurális empyema előfordulását.

A szubdiafragmatikus tályog megnyitásához a tályog helyétől függően a hozzáférést használják.

A jobb oldali suprahepatikus hátsó felső tályog hátsó megközelítéssel nyílik meg (de Melnikovhoz).

A beteg bal oldalra kerül, a hát alsó része alá görgővel. Endotracheális érzéstelenítésben (jobb oldali pneumothorax veszélye) legfeljebb 10 cm hosszú bemetszést végeznek a XII borda mentén, és reszekálják, megőrizve a periosteumot. Az 1. ágyéki csigolya tövisnyúlványának szintjén a jobb XII borda ágyát oldalirányban keresztezzük. A bordától jobbra a bordaközi izom rostjai, balra a serratus posterior inferior izom. Alattuk a membrán egy része található, amely a metszésvonal mentén keresztezve van. Ezt követően a seb alsó sarkában látható a vese fascia, alatta pedig a seb felső sarkában a máj található.

A mutatóujját óvatosan a vese és a máj mögé húzva a hátsó parietális peritoneum elválik a rekeszizom belső felületétől, és amikor a tályog érezhető, átszúrják, majd kinyitják. Csipeszt helyeznek a sebbe, a nyílást ágakkal bővítik, és eltávolítják a tályog tartalmát

A tályog üregébe gumi dréneket helyeznek, a sebet rétegesen összevarrják a drénekhez.

Ha a tályog elöl, a rekeszizom és a máj között helyezkedik el, elülső megközelítést alkalmaznak a megnyitására. A pácienst a bal oldalra is helyezzük, a hát alsó része alá görgővel. A bordaív alatt 1,5 cm-rel és azzal párhuzamosan a hashártya jobb oldalán egy legfeljebb 10 cm hosszú bemetszést végeznek. A máj feletti peritoneumot gondosan elválasztjuk a rekeszizomtól a tályogig egy tupferrel. Ujjal tapintva a tályogot átszúrják, majd gennyképződés esetén kinyitják. A tartalmat leszívással eltávolítjuk, az üreget fertőtlenítőszerrel átmossuk, géztamponnal és gumicsövekkel lecsepegtetjük, a sebet rétegesen varrjuk a lefolyókba.

A posztoperatív időszakban eleinte széles hatásspektrummal, majd a mikrobiális flóra érzékenységének figyelembevételével alkalmazzák az antibiotikumokat. Végezzen intenzív méregtelenítést és helyreállító terápiát

Subdiaphragmaticus tályog

A subdiaphragmaticus tályog (abscessus subdiaphragmaticus; szinonimák: subdiaphragmaticus tályog, infradiaphragmaticus abscess) a subdiaphragmaticus térben elhelyezkedő intraabdominalis tályog.

A subdiafragmatikus tályogban lévő genny a peritoneum természetes zsebeiben, úgynevezett subdiafragmatikus térben lokalizálódik, amely a hasüreg felső szintjén található, és felülről, a rekeszizom mögül, elől és oldalról - a rekeszizom által korlátozott. és az elülső hasfal, alulról - a máj felső és hátsó felülete által és azt alátámasztó kötegek.

A subdiaphragmatikus térben intraperitoneális és retroperitoneális részeket különböztetünk meg. A máj és a gerinc falciform ínszalagjának intraperitoneális része jobb és bal részre oszlik. A jobb oldali szakaszon megkülönböztetjük az elülső felső és a hátsó felső régiót. Az elülső-felső régiót mediálisan a máj falciform ínszalagja, hátulról a koszorúér szalag felső lapja, felül a rekeszizom, alul a máj jobb lebenyének rekeszizom felülete, elől a bordarész határolja. a rekeszizom és az elülső hasfal. A hátsó-felső régiót elöl a máj hátsó felülete, hátulról - a hátsó hasfalat borító parietális peritoneum, felülről - a máj koszorúér- és jobb háromszögszalagjainak alsó lapja határolja (1. ábra). . Mindkét fenti terület kommunikál a máj alatti térrel és a hasüreggel. A bal oldali szubdiafragmatikus tér résszerű alakú, és a rekeszizom felülről bal oldali kupolája és a máj falciform ínszalagjától balra a máj bal lebenye között helyezkedik el, a lép és szalagjai, valamint a a gyomor elülső felülete.

A subdiafragmatikus tér retroperitoneális része rombusz alakú, felül és alul a máj koszorúér- és háromszögszalagjainak lapjai, elöl - a máj bal és jobb lebenyének extraperitoneális részének hátsó felülete határolja. , mögötte - a rekeszizom hátsó felülete, a hátsó hasfal által és átjut a retroperitoneális szövetbe.

Leggyakrabban a subfréniás tályog a subfréniás tér intraperitoneális részében fordul elő.

Az etiológia meglehetősen változatos, és a subdiaphragmatikus térben helyi és távoli gócokból származó fertőzés okozza.

A subdiaphragmatikus tályog leggyakoribb okai: 1) a fertőzés közvetlen (kontaktus) terjedése a szomszédos területekről: a) perforált gyomor- és nyombélfekély, destruktív vakbélgyulladás, gennyes epehólyag-gyulladás és májtályog, b) különböző eredetű körülhatárolt és diffúz peritonitis , c) posztoperatív szövődmények a hasi szervek különböző műtétei után, d) gennyes vérömleny a parenchymalis szervek zárt és nyílt sérülései miatt, e) a tüdő és a mellhártya gennyes betegségei, f) a retroperitoneális szövet gyulladása esetén. gennyes paranephritis, vese carbuncle, paracolitis, destruktív hasnyálmirigy-gyulladás és mások eredménye; 2) a fertőzés limfogén terjedése a hasi szervekből és a retroperitoneális szövetből; 3) a fertőzés hematogén terjesztése különböző gennyes gócokból az ereken keresztül furunculosis, osteomyelitis, mandulagyulladás és mások; 4) gyakran subdiaphragmaticus tályog lép fel mellkasi hasi sebekkel, különösen lőtt sebekkel.

A subdiaphragmaticus tályog mikrobiális flórája változatos.

A fertőzés behatolása a subdiafragmatikus térbe hozzájárul a negatív nyomás kialakulásához, amely a rekeszizom légzési mozgásából ered.

A klinikai képet jelentős polimorfizmus jellemzi. Ennek oka a tályogok eltérő lokalizációja, mérete, a bennük lévő gáz jelenléte vagy hiánya, gyakran olyan betegség vagy szövődmény tünetei, amelyek ellen Subdiaphragmaticus tályog alakult ki, a tünetek elmosódnak, a lefolyás gyakran atipikus. Az esetek 90-95% -ában a subdiaphragmaticus tályog intraperitoneálisan helyezkedik el, és jobb oldali lokalizáció figyelhető meg Wolf szerint (W. Wolf, 1975), 70,1%, bal oldali - 26,5%, kétoldali - 3,4 az esetek %-a.

Diagnosztika

A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálása nehéz. A legfontosabb, hogy gondoljunk egy ilyen szövődmény lehetőségére. Szubdiafragmatikus tályogra mindig akkor kell gondolni, ha a hasi akut gyulladásos folyamatot követően és a hasi műtétek utáni posztoperatív időszakban az általános állapot helyreállítása lassul, amikor megmagyarázhatatlan, hogy miért következik be mérgezés, szeptikus hőmérséklet jelentkezik. és fájdalom vagy nehézség érzése a diafragma alatti régióban. Ezek a tünetek subdiaphragmaticus tályog jelenlétére utalnak. Nem kórosak. A röntgen adatok is közvetett jelek. A membrán magas helyzete és mozgásának korlátozása, a tályogban lévő gáztartalommal pedig víz-levegő árnyék. A reaktív váladék általában a pleurális sinusban található. Kisebb tályogok esetén tomográfiás vizsgálat szükséges.

A diagnózis helyességének bizonyítéka csak a genny kiürítése lehet a subdiafragmatikus térből diagnosztikus punkcióval. Csak akkor érvényes, ha készen áll az azonnali művelet végrehajtására. A szúrás végrehajtása a genny evakuálásával és az antibiotikumok bejuttatásával, mint önálló terápiás módszer, veszélyekkel, a terápiás eredmény megbízhatatlanságával jár.

A subdiaphragmaticus tályogok szövődményei leggyakrabban a mellkasi üregbe (pleurális empyema, tüdőgyulladás, tályogos tüdőgyulladás, hörgősipoly, genny betörése a mellhártyába, a szívburokba) és ritkábban a hasüregbe (a genny áttörése a szívburokba) irányulnak. szabad hasüreg, hashártyagyulladást okozva stb.).

A differenciáldiagnózis során szem előtt kell tartani: pleurális empyema, tüdőgyulladás, májtályog, paranephritis és tipikus tályogok az epigasztrikus régióban.

A subdiaphragmaticus tályog általában akut betegség, de figyelembe kell venni, hogy krónikusan is előfordulhat.

Meghatározás

A subdiaphragmaticus tályog a hasnyálmirigyben a rekeszizom és a vastagbél között található tályog.

A subdiafragmatikus tér a felső has egy része, amelyet felül, mögött és oldalról a rekeszizom határol, alul - a máj és a lép, a vastagbél léphajlítása, elöl - az elülső hasfal.

Gerinc és lig. falciforme osztja a subfréniás teret két félre (jobbra és balra). Tegyen különbséget az intra- és extra-peritonealis subdiaphragmaticus terek között.

Klinika és diagnózis.

A subdiaphragmaticus tályogot mindig súlyos klinikai lefolyás kíséri. A testhőmérséklet 38-39 ° -ra emelkedik, és hidegrázás kíséri, a mérgezési jelenségek fokozódnak, az általános állapot romlik, a leukocitózis a képlet balra tolásával nő. Ugyanakkor gyakran figyelhetők meg a mellkas alsó részei fájdalmai, amelyek gyakran a jobb lapocka és a váll felé sugároznak, a IX-XI bordák nyomása intenzív fájdalmat okoz.

A röntgenfelvétel a rekeszizom mozgékonyságának korlátozottságát, néha magas állását tárja fel. A pleurális üregben gyakran effúziót találnak, amelyet tévesen mellhártyagyulladásnak lehet értelmezni. Nem ritka, hogy egy tályog tartalmaz némi gázt, ami röntgenfelvételen is látható (tükrös visszaverődés eredményeként)

A subdiaphragmaticus tályog tünetei

A klinikai képben az általános mérgezés jellegzetes jelei vannak: a hőmérséklet emelkedése a kritikus értékekre (39,0-40,0 gr), gyengeség, hidegrázás, rossz közérzet, fokozott izzadás, csökkent étvágy vagy annak hiánya, hányinger, ritkán hányás.

A patológia feltűnő tünete a bal vagy jobb hypochondrium régiójában fellépő húzó-fájdalmas fájdalom, amely a vállakba vagy a lapocka alatti régióba sugárzik. Megnyomásakor a fájdalom felerősödik, izomfeszültség figyelhető meg.

A légzés zavart, nehéz a be- vagy kilégzés, a beteget zavarhatja a gyakori legyengítő köhögés, légszomj. Jellemző a félig ülő kényszerhelyzet, a beteg fél megmozdulni, mivel a tünetek a legkisebb mozdulattal is felerősödnek.

Az atipikus tünetek a csuklás, gyomorégés, rossz lehelet.

Az interintestinalis tályogok műveleteinek jellemzői

1. Az elülső hasfal bemetszését célszerű kiterjeszteni.
2. A vékonybél hurkai közötti összenövéseket csak élesen szabad szétválasztani, miközben a tályogokat kiürítjük. A tályogüreg falainak alapos felülvizsgálata szükséges, i.e. a bélfal és a bélfodor destruktív elváltozásainak mértékének meghatározása.
3. A bél savós és izomrétegének apróbb hibáit a Vicryl No. 000 atraumatikus béltűn keresztirányban közelítő szürke-savós vagy savós-izmos varratok felhordásával küszöböljük ki. A bélfal, beleértve a nyálkahártyát, kiterjedt defektusa vagy teljes pusztulása esetén a bél reszekciója javasolt az egészséges területeken, oldalirányú vagy végpont-oldali anasztomózis bevezetésével.
4. A bélelzáródás megelőzése, a kiürítés és a reparáció feltételeinek javítása, valamint a vékonybél hurkai közötti kiterjedt összenövések esetén a műtét végén a vékonybél szondával történő transznazális intubációját kell végezni. Bélreszekció esetén ez az eljárás az anasztomózis területén túlhaladott szondával kötelező.
5. A transzvaginális mellett további 8 mm átmérőjű dréneket vezetnek be transabdominalisan a mesogasztrikus régiókban lévő ellennyílásokon keresztül az APD számára.
6. A posztoperatív időszakban a bél motoros működésének szabályozására hosszú távú epidurális érzéstelenítést alkalmaznak.

Elsősegélynyújtás és kezelés

Az elsősegélynyújtás a fekvő helyzet és a teljes pihenés biztosítása a beteg számára. Sem fájdalomcsillapítót, sem görcsoldót nem szabad adni, mert ez további nehézségeket okoz a betegség diagnosztizálásában. Tilos meleg fűtőbetéteket helyezni, fokozzák a piogén folyamatokat.

A kezelés kizárólag stacioner körülmények között történik. Először is meg kell tisztítani az érintett területet. Ezt kétféleképpen teszik:

1. Radikálisan, azaz kinyitják a hasüreget, eltávolítják a kapszulát a tartalmával, mindent antiszeptikus oldatokkal kezelnek, vízelvezetést helyeznek el, a sebet összevarrják.
2. Szúrás - egy vékony tű ultrahang segítségével eléri a kívánt területet, a genny kiszivattyúzódik, az antiszeptikumokat és az antibiotikumokat párhuzamosan vezetik be. Ez egy minimálisan invazív műtét.

Ezután konzervatív terápiát írnak elő. Két antibiotikumot írnak fel, vagy egy szintetikus antibakteriális szert választhatunk a penicillinek, cefalosporinok, makrolidok, szulfonamidok, fluorokinolonok csoportjából, 5-7 napig

A fájdalom, a gyulladás jeleinek enyhítésére fontos a lázcsillapítók, fájdalomcsillapítók, görcsoldók, szteroid és nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása. Az anyagcsere javítására, az immunitás növelésére - B-vitaminok, aszkorbinsav, retinol, magnézium-, kálium-, kalcium-, nátrium-, glükóz-oldat intravénás beadása.

Komplikációk

A genny képes megolvasztani a piogén kapszulát, a membránt és behatolni a pleurális üregbe. Lehetőség van mellhártyagyulladás, tüdőempyéma, pyothorax kialakulására.

A gyulladásos folyamat terjedésével a pericardialis tasak érintett, a helyzetet súlyosbítja a pericarditis.

A belekben az emésztés és a tápanyagok felszívódása zavart szenved, bélgyulladás, enterocolitis csatlakozik.

Helytelen diagnózis és kezelés esetén peritonitis lép fel, a fertőzés behatolásával a vérbe - szisztémás gyulladásos válasz szindróma (szepszis), toxikus sokk. Az eredmény a beteg halála lehet.

1. Út a halhatatlansághoz
2. Halhatatlanság és vallás

• Halhatatlanság az ókori Egyiptomban
• Halhatatlanság az ókori Görögországban
• Halhatatlanság a hinduizmusban
• Halhatatlanság a buddhizmusban
• Halhatatlanság a judaizmusban
• Halhatatlanság a kereszténységben
• Halhatatlanság az iszlámban
• Halhatatlanság a zoroasztrianizmusban
• Halhatatlanság a sintó nyelven
• Halhatatlanság a taoizmusban
• Következtetés a halhatatlanság a vallásokban

A halhatatlanság filozófiája

• halhatatlanság
• transzhumanizmus

Halhatatlanság és tudomány

A felfüggesztett animáció története

• Anabiózis a természetben
• diapause
• kábulat
• hibernálás
• Anabiosis, különböző szakaszok
• Emberi felfüggesztett animáció

• A halál filozófiája
• Thanatológia

Cortex

• Az agykéreg anatómiája
• Az agykéreg élettana

Halhatatlanság és felfüggesztett animáció

Anabiózis, orvostudomány és biológia

• Kiszáradás
• mesterséges hipotermia
• xenon-klatrátok
• Anabiosis klatrát

Anabiózis és közgazdaságtan

• felfüggesztett animáció ára

Az anabiózis és a törvény

Anabiózis az Antarktiszon

Felfüggesztett animáció technikai támogatása

halhatatlanság és hit

Ordo Deus Könyvtár

• Címkatalógus
• Szerzői katalógus
• Betegségek katalógusa
• Katalógus szisztematikus
• Általános terminológiai szótár
• Természettudományi és műszaki szakkifejezések szótára
• Orvosi szakkifejezések szótára
• Rövid információ az említett szerzőkről
• A halhatatlanság elixírjei receptek
• Válogatott aforizmák
• Referenciák és egyéb információforrások

Ordo Deus kapcsolati oldal

Subdiaphragmaticus tályog kezelése

A konzervatív antibiotikum-kezelést csak a betegség kezdeti szakaszában végezzük. A kezelés fő módja a tályog műtéti felnyitása és elvezetése. A subdiaphragmatikus tályog műtéte transzthoracalis vagy transabdominalis hozzáféréssel történik, amely lehetővé teszi a megfelelő feltételek biztosítását a vízelvezetéshez. A főmetszést esetenként ellennyitással egészítik ki. A subdiaphragmaticus tályogot lassan kiürítjük és üregét megvizsgáljuk. A subdiaphragmaticus tályog komplex kezelése antibakteriális, méregtelenítő, tüneti és helyreállító terápiát foglal magában.

Nélkülözhetetlen gyógyszerek

Vannak ellenjavallatok. Szakorvosi konzultáció szükséges.

• Amoxiclav (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: felnőttek és 12 évesnél idősebb vagy 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekek - 1,2 g gyógyszer (1000 + 200 mg) 8 órás időközönként, súlyos fertőzés esetén - 6 óra.
• Ceftriaxon (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek az átlagos napi adag 1-2 g ceftriaxon naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óránként Súlyos esetekben vagy a közepesen érzékeny kórokozók esetén a napi adag 4 g-ig emelhető.
• Cefepim (4. generációs cefalosporin antibiotikum). Adagolási rend: felnőtteknek és 40 kg-nál nagyobb testtömegű, normál veseműködésű gyermekeknek 0,5-1 g (súlyos fertőzések esetén 2 g-ig) vagy mély intramuszkuláris injekció 12 órás időközönként (súlyos fertőzések esetén - 8 óra elteltével) ).
• Metronidazol (protozoális, antibakteriális szer). Adagolási rend: intravénásan felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek, egyszeri adag 0,5 g Intravénás jet vagy csepegtető injekció sebessége 5 ml / perc. Az injekciók közötti intervallum 8 óra.
• Tienam (antimikrobiális, baktericid, antibakteriális szer). Adagolási rend: in / in, infúzió formájában: ≤ 500 mg - 20-30 percig, > 500 mg 40-60 percig. Az átlagos napi adag 2000 mg (4 injekció). A maximális napi adag 4000 mg (50 mg/kg). Az adagot a beteg állapotának súlyosságától, testtömegétől és vesefunkciójától függően állítják be.
• Vancomycin (antibakteriális, baktericid szer). Adagolási rend: felnőtteknek 0,5 g intravénásan 6 óránként vagy 1,0 g 12 óránként Az infúzió időtartama legalább 60 perc, sebessége 10 mg / perc.

Interintestinalis tályogok diagnosztikája

Az echográfiával a hasüreg infiltrátumai tályog nélkül a következő echográfiai jellemzőkkel rendelkeznek: szabálytalan alakú visszhang-pozitív képződmények átlátszó tok nélkül, csökkent echogenitással a környező szövetekhez képest a fokozott hidrofilitás miatt; infiltrátumok, bélhurkok, különböző lokalizációjú kóros gennyes struktúrák és idegen testek részeként azonosíthatók.

Abszidiáskor maguk az infiltrátumok szerkezete heterogénné válik (a fő echo-pozitív struktúrák hátterében egy vagy több, átlátszó kapszulával és heterogén folyadéktartalommal rendelkező cisztás képződményt határoznak meg, amelyek tükrözik a gennyes váladék felhalmozódását).

Az interintestinalis tályogok ultrahangos jelei a megfelelő vetületben (a bélhurkok területén) cysted echo-negatív képződmények jelenléte echo-pozitív kapszulával és folyékony heterogén tartalommal.

A KG, NMR rendkívül informatív diagnosztikai módszerek, amelyeket nehéz esetekben kell alkalmazni. A CT információtartalma egyetlen interintestinalis tályogban 94,4%, több tályogban - 94,7%.

Diagnosztika

Az előzetes diagnózis a panaszok, a betegség anamnézise és a beteg általános vizsgálata alapján történik. Kifelé a bordaközi terek szélességben megnagyobbodnak, az érintett terület kissé megemelkedik, ha a tályog a jobb oldalon van, a máj megnagyobbodik.

Az orvosnak tapintania kell, ütnie kell és hallgatnia kell a hasüreget. Tapintásra a fájdalom fokozódik, ütőhangszereken - a hang tompasága. Az auscultatory bélhangok hiányoznak, mivel nincs perisztaltika.

A laboratóriumi vérvizsgálatok eredményei szerint megnövekedett leukociták száma, vérszegénység, az eritrociták ülepedési sebességének növekedése, a C-reaktív fehérje koncentrációjának növekedése, a fehérjekomponens csökkenése.

A mellkas röntgenfelvételén jól látható, hogy a rekeszizom kupola határa felfelé tolódik, a genny felhalmozódása elsötétült terület formájában, esetenként folyadék is található a pleurális üregben.

Az ultrahangos diagnosztika egyértelműen kimutatja a folyadék, gennyes tartalom jelenlétét, a szomszédos szervek deformációját.

A modern módszerek, mint a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás, részletes megértést adnak a hasi és mellkasi szervek állapotáról, a kóros folyamat pontos lokalizációjáról.

A béltályogok tünetei

1. A betegeknél a kórelőzményben és minden klinikai tünetben szerepel gennyes kismedencei gyulladás, ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gennyes-infiltratív folyamat remissziójával és különösen a palliatív drenázs műtétek alkalmazásával a nőgyógyászati ​​vizsgálat során a tapintási adatok szűkösek lehetnek, ami egyáltalán nem jelenti a nőgyógyászati ​​jellegű interintestinalis tályog kizárását. Ilyen esetekben az alapos anamnézis felvétel döntő fontosságú a betegség keletkezésének megállapításához.
2. A remissziós szakaszban az interintestinalis tályogokat gyengeség, székrekedésre való hajlam és az elhúzódó gennyes krónikus mérgezés tünetei jellemzik.
3. Az akut stádiumban a betegek aggódnak a fájdalom miatt, amely főleg a mezogasztrikus hasüregben lokalizálódik, és átmeneti bélparézissel vagy részleges bélelzáródással, valamint lázzal és egyéb gennyes mérgezési jelenségekkel jár.

A betegek nőgyógyászati ​​vizsgálata során általában egyetlen konglomerátumot határoznak meg, amely a kis medencét és részben a hasüreget foglalja el. A konglomerátum mérete elérheti a 25-30 cm átmérőt. A vizsgálat során meghatározzák a formáció korlátozott mozgékonyságát vagy gyakrabban teljes mozdulatlanságát, a világos kontúrok hiányát, az egyenetlen konzisztenciát (sűrűtől a feszes rugalmasig) és érzékenységét. Súlyosbodás esetén az infiltrátum mérete növekszik, éles helyi fájdalom jelentkezik.

A diafragmatikus tályog diagnózisa

A subdiaphragmaticus tályog kimutatása a teljes érés után megkönnyíthető. A diagnózis felállításához a beteg anamnézisének és vizsgálatának adatait, röntgen-, ultrahang-, laboratóriumi vizsgálatok, CT eredményeit használják fel.

A has felső részének tapintása subdiaphragmaticus tályoggal a hasfal fájdalmát és izomfeszülését mutatja az epigasztrikus régióban vagy a hipochondriában. Felfedik a bordaközi terek simaságát és kiterjedését, a borda alatti régió kiemelkedését, jobb oldali tályoggal - a máj növekedésével.

Ha a subdiaphragmaticus tályog nem tartalmaz gázt, a mellkas ütése a máj határa feletti tompaságot, a tüdő alsó szélének mobilitás csökkenését vagy hiányát mutatja. A szubdiafragmatikus tályog üregében a gáz felhalmozódásával különböző tónusú területek („ütős szivárvány”) derülnek ki. Az auskultáció a légzés megváltozását mutatja (gyengült hólyagosról bronchiálisra), és a légzési hangok hirtelen eltűnését a tályog határán.

A laboratóriumi vérvizsgálat bármely gennyes folyamatra jellemző változásokat mutat: vérszegénység, neutrofil leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával, az ESR növekedése, a C-reaktív fehérje jelenléte és a dysproteinemia.

A subdiaphragmaticus tályog diagnózisának fő értéke a mellkas radiográfiája és fluoroszkópiája. A szubdiafragmatikus tályogot a rekeszizom crura területének megváltozása, a rekeszizom kupolájának magasabb helyzete az érintett oldalon és mobilitása korlátozott (a minimális passzív mobilitástól a teljes mozdulatlanságig). A genny felhalmozódása gázmentes subdiafragmatikus tályogokkal a rekeszizom vonala feletti elsötétedésnek, a gáz jelenléte megvilágosodási sávnak tekinthető, amelynek vízszintes szintje alacsonyabb a tályog és a rekeszizom között. Meghatározzák a pleurális üregben lévő folyadékgyülemet (reaktív mellhártyagyulladás), a tüdő alsó részének légiességének csökkenését.

Az MSCT és a hasüreg ultrahangja megerősítheti a folyadék, genny és gáz jelenlétét a hasi vagy pleurális üregben, a szomszédos belső szervek helyzetének és állapotának megváltozását (például a gyomor deformációja, a gyomor hossztengelyének elmozdulása). szív stb.). A tályog diagnosztikai szúrása csak a műtét során megengedett.

A subdiaphragmaticus tályog megkülönböztethető a gyomorfekélytől, peptikus fekély 12p. belek, gennyes vakbélgyulladás, máj- és epeutak betegségei, gennyes echinococcus a májban.

Subdiaphragmaticus tályog kezelése

Ha a rekeszizom alatt tályogot észlelnek, a kezelés fő módja a műtét. Általában minimálisan invazív technikákat alkalmaznak. A műtét során a tályogot kinyitják és leürítik. Ezután antibiotikumokat írnak fel, amelyek kiválasztása a bakteriológiai vizsgálatok adataitól függ.

A betegség prognózisa nem egyértelmű, mivel sok lehetséges szövődménye van. A halálozás körülbelül 20%.

A subfréniás tályog súlyos szövődményekre utal, amelyek klinikája, diagnózisa és kezelése meglehetősen nehéz. A megelőző intézkedések betartása, beleértve a hasüreg gyulladásos folyamatainak időben történő diagnosztizálását és megfelelő kezelését, valamint a posztoperatív fertőző szövődmények kizárását, jelentősen csökkenti a patológia kockázatát.

A hashártyagyulladással járó tályogok (határozott hashártyagyulladás) jellemzően olyan helyeken fordulnak elő, ahol kedvezőek a feltételek a váladék megtartásához és laza összenövésekkel történő határolásához. Leggyakrabban a subdiaphragmaticus, subhepaticus terekben, a bélhurkok között, az oldalsó csatornákban, a csípőüregben, a kismedence Douglas térében lokalizálódnak. A gyulladt szerv közelében tályog alakulhat ki (vermiform vakbél, epehólyag stb.).

Subfréniás és subhepatikus tályogok kiterjedt hashártyagyulladás kezelése során alakulhat ki a rekeszizom alatti váladék felszaporodása miatt, a kismedencében, vagyis azokon a helyeken, ahol a váladék legintenzívebb felszívódása következik be. Gyakran a hasi szervek különböző műveleteinek vagy a hasi szervek akut sebészeti megbetegedéseinek szövődményei. Klinikai kép és diagnózis. A betegek aggódnak a jobb vagy bal hypochondrium fájdalma miatt, amelyet a mély lélegzet súlyosbít. Egyes esetekben a hátba, a lapockaba, a vállba sugároznak (a phrenicus idegvégződések irritációja). A testhőmérséklet lázas számokra emelkedik, időszakos jellegű. A pulzus gyors. Leukocitózis a képlet balra tolásával és az ESR növekedésével. Néha a tályog csak a testhőmérséklet emelkedésével nyilvánul meg. Súlyos esetekben a gyulladásra, szepszisre és többszörös szervi elégtelenségre adott szisztémás reakció szindrómájára jellemző tünetek jelentkeznek. Tünetmentes lefolyás esetén a beteg vizsgálata nem ad számottevő információt. A tályog gyanúja más betegségek hiányában subfebrilis hőmérséklet, felgyorsult ESR, leukocitózis, enyhe fájdalom a bordaközi térben nyomással, a jobb bordaív mentén koppintva. A betegség súlyos eseteiben panaszok jelentkeznek a jobb hypochondrium állandó fájdalmáról, a jobb vagy a bal hypochondrium tapintási fájdalmáról, az interkostális terekben (a tályog elhelyezkedésétől függően). Néha ezeken a területeken néhány pépes bőrt lehet meghatározni. A peritoneális irritáció tüneteit ritkán állapítják meg. A vér általános elemzése során leukocitózist, neutrofíliát, a leukocita vérképlet balra tolódását, az ESR növekedését, azaz a gennyes mérgezésre jellemző jeleket észlelik.

Röntgenvizsgálattal kimutatható a rekeszizom kupola magas fekvése a lézió oldalán, mobilitása korlátozott, "szimpatikus" effúzió a pleurális üregben. A subdiaphragmaticus tályog közvetlen radiológiai tünete a folyadékszint jelenléte, felette egy gázbuborék. A diagnózishoz a legértékesebb információkat az ultrahang és a számítógépes tomográfia adja.

Kezelés. A tályog drenázs látható, amelyre jelenleg gyakrabban alkalmaznak minimálisan invazív technológiákat. Ultrahang ellenőrzése alatt a tályog perkután szúrását végezzük, a gennyet leszívjuk. A tályog üregébe speciális vízelvezetőt helyeznek el, amelyen keresztül lehetőség van a gennyes üreg ismételt mosására és antibakteriális gyógyszerek befecskendezésére. Az eljárás kevésbé traumás és sokkal könnyebb a betegek számára, mint a nyílt műtét. Ha ezt a technológiát nem lehet alkalmazni, akkor a tályogüreget felnyitják és műtéti úton leürítik. Melnikov szerint transzperitoneális és extraperitoneális hozzáférést is alkalmaznak. Ez utóbbi módszer előnyösebb, mivel ezzel elkerülhető a hasüreg masszív bakteriális szennyeződése.

40/67. oldal

Jelentős számú hiba fordul elő szövődmények, például subdiaphragmaticus vagy subhepaticus tályog felismerésekor. A subdiaphragmaticus tályog ismeretlen eredetű, nehezen diagnosztizálható, összetett lefolyású és súlyos kimenetelű betegség (V. M. Belogorodsky, 1964).
A gyomor és nyombél perforált fekélyének, akut kolecisztitisznek, akut vakbélgyulladásnak és hasnyálmirigy-gyulladásnak a posztoperatív időszakának kedvezőtlen lefolyása esetén gondolni kell a subdiaphragmatikus tályogok lehetőségére. 15 szerző szerint 3379 betegnél a gyomor- és nyombélfekély perforált lyukának varrása után az esetek 1,9%-ában szubdiafragmatikus tályogokat észleltek (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) az Intézet munkatársaitól származó anyagokat idézi. N. V. Sklifosovsky: 1226 gyomor- és nyombélfekélyben szenvedő beteg közül 21-nek (1,7%) volt szövődménye - subdiaphragmaticus tályog.
V. M. Belogorodsky (1964) szerint gyomorfekély, mint a diafragmatikus tályog oka, az esetek 24,7% -ában, vakbélgyulladás - 20%, epehólyag-betegség - az esetek 14,3% -ában fordult elő.
A subdiaphragmaticus tályogok mintegy 85%-a intraabdominalis eredetű volt. A betegek hozzávetőleg 2/3-a műtéti beavatkozáson esett át a hasüregben. A betegek 10%-ánál nem találtak okot a tályog kialakulására (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
A szövődmény kialakulásának kezdetén a klinikai kép rosszul fejeződik ki, és a diagnózis nehéz. A betegség akutan vagy lassan fejlődik ki, a subdiaphragmaticus tályog tünetei homályosak, és májtályogra vagy exudatív mellhártyagyulladásra jellemzőek, ami tulajdonképpen "szimpatikus mellhártyagyulladás". A subfréniás tályog tünetei a helyétől függően változnak: a szubfréniás tér előtt, mögött vagy felső részén. Néha szubhepatikus tályog is van, amely a máj és a gyomor között helyezkedik el. A máj alatti tályogok lehetnek függetlenek, vagy a hasüreg subdiaphragmatikus vagy egyéb fekélyeivel kombinálhatók. A máj alatti tályogok klinikai képe elmosódottabb, mint a subfréniás tályogoké. Ez azzal magyarázható, hogy a tetején egy nagy szerv található - a máj, amely a tályogot lefedve nem ad fizikai változásokat a tüdőben, ezért a rekeszizom helyzete és funkciója nem változik, és nincs " szimpatikus mellhártyagyulladás". A máj alatti folyadékszint és gázbuborék jelenlétét radiográfiailag nagyon nehéz meghatározni.
A betegek fő panaszai: fájdalom a felső hasban, magas időszakos hőmérséklet hidegrázással, nagy mennyiségű verejtékezés, leukocitózis a leukocita vérképlet balra tolásával. Gyakran előfordulhat icterikus sclera, és néha sárgaság a bőrön. Egy ilyen klinikai kép kapcsán a "máj tályog vagy subfréniás, de nem szubhepatikus" diagnózist állítanak fel.
Subfréniás tályogok minden korosztályban előfordulnak. Az intraperitoneális tályogok gyakoribbak és ritkábban extraperitoneális tályogok. A szubdiafragmatikus tályogok általában másodlagosan fordulnak elő, gyakrabban figyelhetők meg a jobb oldalon (58%), ritkábban a bal oldalon (37%), és ritkán kétoldaliak (5%). A tályog mérete eltérő lehet: a mogyoró nagyságától az üreg nagyságáig, 4-5 literes térfogattal, amely sokféle mikroflórával (streptococcusok, staphylococcusok és egyéb mikrobák) tartalmazhat gennyet. Az E. coli gennynek székletszagot ad. A genny kilyukadhat a rekeszizomba, és behatolhat a tüdőbe, a hörgőkbe, a mellhártya- és hasüregekbe, a szívburokba vagy a bél lumenébe.
A hibák, a késői diagnózis vagy a subdiaphragmaticus tályog felismerésének elkerülése érdekében a következő tüneteket kell figyelembe venni: rossz egészségi állapot vagy a beteg általános állapotának romlása a műtét utáni időszakban, 39-40 ° -os láz, hidegrázás és erős izzadás. A hőmérséklet reggel csökken, este pedig emelkedik. A vérben általában megnövekedett leukociták száma a leukocita képlet balra tolásával, a ROE felgyorsul. Nyomás, nehézség, teltség és fájdalom érzése figyelhető meg a hipochondriumban vagy a has felső külső negyedében vagy az epigasztrikus régióban. Ezek a fájdalmak kisugározhatnak a hátba vagy a hát alsó részébe, valamint felfelé a supraclavicularis és scapularis régiókba, és felerősödhetnek, amikor a beteg mozog. A betegnél hányinger, hányás, csuklás és puffadás lép fel.
A fájdalom az interkostális terekben lokalizálódik, különösen belégzéskor. Amikor megnyomja a IX, X, XI bordákat a sérülés oldalán, súlyos fájdalom figyelhető meg (M. M. Kryukov, 1901). A betegnél légzéskor a mellkas érintett oldala lemarad, ugyanezen az oldalon a tüdő alján gyengülhet a légzés; egyes betegeknél pleurális súrlódási dörzsölés hallható, és fokozódik a hangremegés. Légszomj és száraz köhögés jelentkezik, a mellhártya folyamatában való részvétel, tachycardia és súlyos mérgezési tünetek. Ütőhangszerek esetén a máj felső határa megemelkedik, és felette timpanitis alakul ki (a tüdőszövet miatt).
Az inspiráció során néha az epigasztrikus régió visszahúzódik, és a kilégzés során - kiemelkedés (Duchenne-tünet). Jelentősen kifejezett tünetek esetén a páciens bordaközei kisimulnak vagy kinyúlnak, illetve kiemelkedés jelenhet meg az ágyéki régióban vagy az epigasztrikus régióban. A fluoroszkópia magas állást, a rekeszizom korlátozott mozgását vagy mozdulatlanságát, valamint a máj alacsony helyzetét tárja fel. A lézió oldalán lévő pleurális üregben folyadékgyülem található. A rekeszizom alatt a betegek 25-30%-ában vízszintes folyadékszint, felette pedig az abscessus subphrenicusra jellemző gázbuborék található. A subdiaphragmaticus tályog megbízható jele a genny megérkezése a tályog átszúrásakor.
A 28 éves A. beteget a jobb oldali subdiaphragmaticus tályog tipikus klinikai képével vettük fel. A műtőben a tályogot átszúrták, gennyet kaptak. Adtak érzéstelenítést. Hirtelen leállt a légzés, nem lehetett visszaállítani a légzést. Halál a műtőasztalon.
Boncoláskor: gennyes echinococcus a májban; subdiaphragmaticus tályogot nem találtak.
A subdiaphragmaticus tér diagnosztikai szúrása nem egyszerű eljárás, és a fluoroszkópiai adatok elemzése után helyi érzéstelenítésben kell elvégezni a legnagyobb kitüremkedés, tompaság és érzékenység helyén. Általában a II, III és IX bordaközi teret a hónaljvonalak mentén választják ki a szúráshoz. Ha a tű csak a tályog gázbuborékába hatol, akkor székletszag jelenik meg az Escherichia coli jelenléte miatt. Néha sok szúrást kell végeznie (akár 20-at is, VF Voyno-Yasenetsky, 1946 szerint), mielőtt gennyet talál, néha nem kapják meg, de a boncoláskor tályogot találnak. Az egyik általunk megfigyelt betegnél csak 12 szúrás után, egy másik betegnél 13 szúrás után sem találtak tályogot. A betegnek továbbra is láza volt, fogyott, a tünetek nem fokozódtak, a vízszintes röntgenfelvételt és a rekeszizom alatti gázbuborékot nem észlelték. A bordák megnyomásakor nem volt fájdalom, nem voltak a bordaközi nyúlványok. A diagnosztikai szúrások során soha nem keletkezett genny.
A beteg meghalt, és a boncolás során egy kis szubdiafragmatikus tályogot találtak, amely a hasüregbe tört be.
A szúrást a műtőasztalon kell elvégezni, hogy a gennyes kezelést követően azonnal, tű eltávolítása nélkül megoperálhassuk a beteget, elkerüljük az egészséges szövetek fertőzését, a mellhártya, a peritoneum fertőzését, valamint a tályog egyszerűbb megközelítését. Egy "ellentmondásos" diagnózissal B. A. Petrov javasolja az állítólagos tályog helyének extrapleurális vagy extraperitoneális megnyitását.
A letalitás a régi statisztikák szerint (Maydl, Lang és Peritz) sebészeti beavatkozás nélkül eléri a 85-100%-ot. A műtét jelentősen csökkenti a halálozást. Az antibiotikumok alkalmazása előtt az esetek 20%-ában szubfréniás tályogok okozta halálozást figyeltek meg.
Ennek a betegségnek a gyakorisága alacsony. Külön beszámoltak a szubdiafragmatikus tályogok gennyszívással történő sikeres kezeléséről, majd az üregbe történő antibiotikum bevezetéséről (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 stb.). . A. A. Gerasimenko szerint egy beteg 10 szúrás után gyógyult meg, 2 - 7, egy - 6, 2 - 4, egy - 2 szúrás után; kétoldali subdiaphragmaticus tályog esetén 90 napon belül 22 szúrásra volt szükség. Genny leszívása után 200 000-600 000 egység penicillint, ritkán 800 000 egység penicillint és 250 000 egység sztreptomicint fecskendeztek a tályog üregébe. V. M. Belgorodsky 27 betegnél alkalmazott szulfa-gyógyszereket és penicillint, közülük 13 gyógyult meg. A szerző beszél az infiltráció antibiotikus kezelésének lehetőségéről és a subdiaphragmaticus tályogok kezdeti formáiról.

Rizs. 14. Posterior extraperitonealis hozzáférés a tályoghoz (W. A. ​​​​Oshner és Graves szerint):
a - máj, b - tályog, c - mellhártya, d - rekeszizom, e - peritoneum.

Jelenleg lehetetlen alábecsülni a mikroorganizmusok penicillinrezisztens formáinak megjelenését. Az antibiotikumos kezelést a kórokozók antibiotikumokkal szembeni érzékenységének laboratóriumi meghatározása után kell alkalmazni. Ahol piogén tályog kapszula képződik, a tályogkezelés punkciós módszere nem lesz hatékony, és műtéti kezelésre van szükség.

Rizs. 13. A rekeszizom bemetszése és a tályogkapszula exponálása A. V. Melnikov szerint:

a - mellhártya sinusa, b - kivágott rekeszizom, c - a kimetszett borda végei, d - tályog kapszula (V. M. Belogorodsky szerint).

A beteg egészséges oldalon félig ülő helyzetet kap, és az IX-X bordák reszekcióját oldalról (a hátsó és középső hónaljvonalak között) vagy hátulról (a hátsó hónaljvonaltól befelé) végezzük. A tályogot azután nyitják meg, hogy a mellhártyát a mellhártyát "átfedő" varrattal a rekeszizomhoz varrják. Varróanyagként catgutot vagy selymet használnak. Vastagságának olyannak kell lennie
amikor a cérna félbe volt hajtva, nem volt vastagabb, mint a tű, különben a fonal megsérti a mellhártyát a varrás során. A burkolt területen a mellhártya összevarrása után a rekeszizom feldarabolódik, és a tályogot leürítjük.
Ez a megközelítés veszélyes a pleurális üreg fertőzésével kapcsolatban. Ezeknél a legyengült betegeknél a pleurális üreg szúrás vagy műtét közbeni fertőzése gyakran „végzetes” számukra. Ezért a tályog elhelyezkedésétől függően - elöl vagy hátul - célszerű extrapleurális-extraperitoneális bemetszést alkalmazni. Ha a tályog elöl helyezkedik el, akkor a bemetszést az elülső IX vagy X borda mentén a porctól a középső hónaljvonalig (13. ábra), ha mögötte, akkor a XI-XII bordák mentén végezzük a hosszú izomzattól. a hát a középső hónaljvonalig (14. ábra) bordareszekcióval. A mellhártyát felfelé tompán hámlasztják, a rekeszizom feltárul, amit kimetszenek, a hashártyát a tályogig lehámozzák és lecsepegtetik. Ha a tályog elöl helyezkedik el, nem lehet hátulról megközelíteni és fordítva. A posztoperatív időszakban a röntgenképernyő vezérlése mellett a páciens a rekeszizom alatti folyadék jelenlétének megfelelően állíthatja be a gumielvezetés helyzetét az üregben.
Egyes betegeknél megengedett az intraperitoneális hozzáférés a diafragmatikus tályoghoz; a hasüregben található. Posztoperatív suppuration jelenlétében a sebben az utóbbi megnyílik. A tályog megtalálása után kinyitják, miután korábban olyan tamponokat vezettek be, amelyek elszigetelik a tályogot a szabad hasüregtől, és a tapadások kialakulása után a korábbi tályog működésének helyét elszigetelik.
A műtét után a subfréniás tályogok kezelésének alapelvei egy sor intézkedésből állnak, amelyet röviden a hashártyagyulladás fejezetben tárgyaltunk.