Másodlagos amiloidózis kezelése. Amiloidózis. A patológia okai, tünetei, jelei, diagnózisa és kezelése. Okok és kockázati tényezők

Az "amiloidózis" kifejezést megtartották Rudolf Virchow iránti tiszteletből, aki 1854-ben úttörőként alkalmazta a hisztokémiai festési technikákat a patológiás agyminták amiloid lerakódásainak jellemzésére. Míg az agymetszet minden más szerkezete sárgára festett jód és kénsav hozzáadása után, az amiloid testek jóddal világoskékre, majd sav hozzáadásával ragyogó ibolyára festettek. Mivel ez a fajta festődés a növényi cellulózra jellemző, Virchow arra a következtetésre jutott, hogy az amiloid testek a cellulózhoz hasonló anyagból állnak, amelyet amiloidnak nevezett. Az "amiloid" kifejezés azt jelenti, hogy "keményítőt tartalmaz" vagy "keményítőre hasonlít". Ez azonban hibás kifejezés, hiszen ma már ismert, hogy az amiloid lerakódások főleg fehérjét tartalmaznak, holott egyes szénhidráttartalmú anyagok kötődhetnek a fehérjékhez. Az amiloiddal kapcsolatos kutatások főként a fehérje összetételére összpontosítottak.

Az amiloidogenezis kezdete és előrehaladása teljes mértékben a kiváltó fehérjétől függ, de általában a három patogén folyamat valamelyikét követi: a vad típusú fehérje túltermelése és lerakódása, egy mutált fehérjeváltozat lerakódása vagy a fehérjefragmensek lerakódása, amelyeket rendellenes endoproteolitikus hasítás.

A kimutatható amiloid jelenléte előfeltétele a betegség megnyilvánulásának a betegekben. Bár a szervkárosodás mértéke és mértéke, valamint a betegség súlyossága betegenként változó, még a hasonló típusú amiloid fehérjékkel rendelkezők esetében is, a szervezet teljes amiloidterhelése közvetlenül korrelál a betegség súlyosságával. Így az amiloid teljes mennyiségének csökkentése stabilizálja vagy javíthatja a betegség klinikai megnyilvánulásait.

Prevalencia

Az amyloidosis prevalenciája a különböző régiókban eltérő. Bár az Alzheimer-kór az amiloidózis leggyakoribb formája az Egyesült Államokban és világszerte, mi elsősorban a betegség szisztémás formáira összpontosítottunk. Az Egyesült Államokban az AL a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formája. A Minnesota állambeli Olmsted megye lakosai körében megbízható adatokat szereztek a betegség 1950 és 1989 közötti prevalenciájáról. Ezen információk szerint 100 000 emberből körülbelül 1-nél alakul ki AL-amiloidózis.

Világszerte az AA az amiloidózis leggyakoribb formája. Az iparosodott országokban a gyulladásos betegségek az AA amiloidózis vezető okai, míg a fejlődő országokban a szisztémás vagy krónikus fertőzések felelősek az AA amiloidózis legtöbb esetéért.

Az amiloidózis szisztémás vagy lokális betegségként is bemutatható. A szisztémás amiloidózisnak négy osztálya van: AL, AA, ATTR és Ap2M. A lokalizált amiloidózis számos formáját azonosították. Az Alzheimer-kór és a lokális amiloid lerakódások a gégeben és a húgyutakban a lokalizált amiloidózis leggyakoribb formái.

Az Alzheimer-kór kivételével, amelynél citotoxikus hatás fejti ki az agysejteket, más amiloidózisok klinikai képét, amint azt korábban leírtuk, a normális élettani funkció mechanikai megzavarása okozza. Az amiloidózis klinikai megnyilvánulásai az amiloid fehérje típusától függenek.

Amiloidózis-AL

Az AL-amiloidózis klinikai megnyilvánulásai eltérőek. A vesék, a szív és a máj a leggyakrabban és legszembetűnőbben érintett szervek; azonban a központi idegrendszeren kívül bármely más szerv is érintett lehet. A vesékben az AL-amiloid lerakódások elsősorban a glomerulusokban figyelhetők meg, ami nephrosis szindrómát okoz, amely általában 2 g-nál nagyobb kezdeti napi fehérjeürítésben nyilvánul meg.Gyakran előrehaladottabb betegségben a napi vizelet fehérjekiválasztás elérheti az 5-öt -15 g.

A szívelégtelenség fokozatosan alakul ki. Mire a legtöbb AL-amiloidózisban szenvedő beteg klinikailag nyilvánvaló amiloidózissal összefüggő szívpatológiával jelentkezik, már jelentős szívizom károsodást figyeltek meg. A pitvari expanzió következtében supraventricularis tachyarrhythmiák léphetnek fel. A restriktív kardiomiopátia jelentős ortosztatikus hipotenzióhoz vezethet a korlátozott kamrai telődés miatt, amely a perifériás idegrendszer károsodása miatt kialakuló autonóm diszfunkcióval jár együtt.

A vérzés és a perisztaltika károsodása az amiloid lerakódások leggyakoribb megnyilvánulása a gyomor-bél traktusban. Szintén gyakori tünet a korai jóllakottság, amelyet a gyomor késleltetett kiürülése okoz. A baktériumok túlzott szaporodása jelentős felszívódási zavarral hasmenést okozhat, és B12-vitamin-, folsav- és karotinhiányhoz vezethet. Vérzés a gyomor-bél traktus bármely részén előfordulhat. bár a gyomor és a vékonybél gyakrabban érintett. Az AL-amiloid lerakódások gyakran láthatók a májban, bár ez ritkán okoz tüneteket.

A perifériás idegrendszer érintettsége, amely hónapokkal vagy évekkel a zsigeri érintettség előtt alakulhat ki, az AL amiloidózisban szenvedő betegek legfeljebb 20%-ánál fordul elő. Megnyilvánulhat szenzomotoros vagy autonóm neuropátiában, vagy kombinációban. A paresztéziák először az alsó végtagokban alakulnak ki, és idővel proximálisan terjedhetnek. A motoros idegek érintettsége ritka, de súlyos károsodást okozhat, és lábleesés szindrómához és járászavarokhoz vezethet. Autonóm neuropátia gyakran észlelhető AL-amiloidózisban szenvedő betegeknél, és GI-dysmotilitáshoz, impotenciához és ortosztatikus hipotenzióhoz vezet.

Az AL-amiloidózisnak két domináns pulmonális megnyilvánulása van. Néha a tüdő parenchymában az AL-amiloid daganatra emlékeztető tömegként jelenhet meg, gyakran a hilar és a peritrachealis nyirokcsomók egyidejű kitágulásával. Bár ezek a tömegek fokozatosan növekedhetnek, általában nem életveszélyesek.

Alternatív megoldásként előfordulhat a tüdő parenchyma diffúz intersticiális beszűrődése, amely merevséget és restriktív tüdősérülést okoz. Ritkán az AL-amiloid lokálisan lerakódhat a gégében, légcsőben, ami rekedtséghez és néha jelentős légúti elzáródáshoz vezet. Az AL-amiloidózis hematológiai rendellenességei közé tartozik a purpura és a trombózis. Az erek amiloid beszűrődése okozza azok törékenységét. A bőr kapillárisainak megszakadása vörösvértestek extravazációjához és purpurához vezet. Az AL amiloidózisban szenvedő betegeknél a periorbitális purpurát viszonylag ártalmatlan tevékenységek okozhatják, mint például a szem dörzsölése vagy a fej hosszú ideig tartó lebillentése, ami jellegzetes zúzódásokat eredményez a szem alatt. Ebben a rendellenességben az X faktor hiánya áll fenn, ami feltehetően annak a következménye, hogy ezt a faktort a lépben nagy mennyiségű amiloid lerakódások szívják fel, a nefrotikus szindrómában bekövetkező fehérjevesztés miatt. Ez a plazminogén rendszerben fellépő zavarokkal együtt a vénás trombózis gyakoriságának növekedéséhez vezet.

Bár az AL amiloidózis az amiloidózis leggyakoribb formája, a bőrt, a vázizmokat és a nyelvet érinti, a lágyszöveti és ízületi elváltozások ritkák. A gyakran kétoldali kéztőbillentyű-szindrómát a csuklóban lévő amiloid lerakódások okozhatják, ami a medián ideg összenyomódását eredményezi, és évekkel a szisztémás elváltozás teljes klinikai képének megjelenése előtt jelen lehet. A vázizomzat amiloid infiltrációja, amely általában a vállízületek inait és kapszulait érinti, pszeudohypergrophiához ("vállpárna jel") vezethet egy cachexiás állapotban lévő betegnél. A csontokban, például a combnyakban lévő amiloid lerakódások cisztás lumenként jelennek meg a röntgenfelvételeken, és csökkenthetik a csontok szilárdságát, ami kóros törésekhez vezethet. Ritka makroglossiás eseteket jelentettek AL-amiloidózisban szenvedő betegeknél. A nehezen tapintható megnagyobbodott nyelv beszéd- és nyelési problémákat, valamint fulladás érzést okozhat.

Az AL amiloidózis a B-sejtes limfociták abnormális és klonális expanziója eredménye. A monoklonális sejtek expanziója és a könnyű vagy nehéz láncok szintézise azonban szükséges, de nem elégséges feltétele a betegség kialakulásának. Az AL-amiloidózis Waldenstrom-féle makroglobulinémiával, myeloma multiplextel, ismeretlen etiológiájú monoklonális gammopathiával vagy jóindulatú B-sejt expanzióval járhat. Úgy tűnik, hogy ezek a klónok által termelt fehérje mennyisége nem számít, mivel az AL-amiloidózisban szenvedő betegek 10-20%-ánál nincs monoklonális fehérje a szérumban és a vizeletben. A könnyű láncok elsődleges szerkezete valószínűleg különösen fontos e betegség kialakulásában, mivel a szérum könnyű láncok normál aránya teljesen megváltozik, és az AL-amiloid lerakódásokban az α.-láncok sokkal gyakoribbak, mint a k-láncok. Az l.-láncok bizonyos altípusai hajlamosabbak a fibrilláris lerakódások kialakulására, mint mások. Ezenkívül az AL-amiloid fibrilláris fehérjék szinte mindig tartalmaznak egy változó könnyű lánc szegmenst (vagy teljes egészében ebből áll, vagy szegmensként tartalmazza). A szelektív szervkárosodás okai és a betegség előrehaladásának eltérő üteme azonban a különböző betegeknél továbbra sem tisztázott.

Az AL-amiloidózis a legsúlyosabb betegség az amiloidózisok között, míg a diagnózis utáni túlélési idő nem haladja meg a 18-24 hónapot. A carpalis alagút szindrómával vagy perifériás neuropátiával járó betegség gyakran jobb prognózist jelent, mint a szívérintettség kialakulása. A betegek kis hányadánál myeloma multiplex alakulhat ki az AL amiloidózis diagnózisát követően, ami rávilágít a hosszú távú nyomon követés és a megfelelő vizsgálatok fontosságára.

Az AL-amiloidózis kezelése az aberráns plazmasejt-klónok elnyomására irányul olyan gyógyszerekkel, mint a melfalán és a prednizon. Néha kemoterápiás gyógyszereket, például ciklofoszfamidot vagy klorambucilt is alkalmaznak. A Vinca alkaloidokat és az adriomicint nagy körültekintéssel kell alkalmazni, mivel különösen mérgezőek lehetnek neuropátiában vagy kardiomiopátiában szenvedő betegeknél. Egyes betegeknél a választandó kezelés a nagy dózisú melfalán őssejt-transzplantációval. Előrehaladott betegségben szenvedő betegeknél a melfalán köztes dózisa őssejt-transzplantációval alternatíva lehet a jobb tolerálhatóság miatt. A csontvelő-transzplantációra javallt és átesett betegeknél az átlagos várható élettartam eléri a 40 hónapot, a transzplantációra alkalmatlan betegeknél pedig a 18 hónapot.

Amiloidózis AA

Amiloidózis Az AA a szisztémás amiloidózis leggyakoribb formája a világon. Bármilyen gyulladásos inger AA amiloidózist okozhat. A leggyakoribb ok a tuberkulózis; de az iparosodott országokban az AA amiloidózis fő okai a reumás betegségek - rheumatoid arthritis, spondyloarthritis és autoinflammatorikus szindrómák. Az AA-amiloid fibrillumok kimutathatók tünetmentes betegek biopsziáiból, amelyek sok évvel megelőzik a szisztémás amiloidózis bármely jelét.

Az AA amiloidózis legfontosabb megnyilvánulása a vesekárosodás, amelyet általában nephrosis szindrómaként mutatnak be. Kialakulhat 10-20 évvel az ízületi gyulladás megjelenése után, és még azután is előfordulhat, hogy a mögöttes primer gyulladásos betegség megszűnik. Így az AA amiloidózis összetéveszthető más, a vesét érintő patológiás folyamatokkal, például az arany által kiváltott nefropátiával. Ezenkívül az akut gyulladásos kiváltó okok felgyorsíthatják a szisztémás AA-amiloidózis kialakulását olyan betegeknél, akik korábban gyulladásos betegségben, például tuberkulózisban vagy más krónikus fertőzésben szenvedtek. Ez az oka annak, hogy az új aktív tuberkulózisban szenvedő betegeknél heteken belül nephrosis szindróma alakulhat ki, valószínűleg azért, mert a lokális amiloid lerakódások már meglévő gócai felgyorsíthatják a szisztémás AA amiloidózis progresszióját.

Az AA amiloidózisban szenvedő betegek gyomor-bélrendszeri vérzést tapasztalhatnak. Az AA fehérje lerakódása az érfalban a nyújthatóság csökkenéséhez és a törékenység növekedéséhez vezet, ami időnként érrepedéssel és vérzéssel jár. Bár az irodalomban leírták, a szív, az idegek, a vázizmok vagy a nyelv jelentős károsodása nagyon ritka AA amiloidózisban. Fontos kizárni az AA amiloidózis jelenlétét súlyos nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél, még azoknál is, akiknek a kórelőzményében nem szerepel gyulladásos vagy fertőző betegség. Ez a mintázat azoknál a családi mediterrán lázban szenvedő betegeknél figyelhető meg, akiknél szubklinikailag megemelkedett az SAA és más akut fázisú fehérjék szintje, de nincs más tünet. Végül ezeknél a betegeknél a betegség szisztémás amiloidózissá fejlődhet. Mivel ezek közül a betegek közül sokan fejlődő országokban éltek, lehetséges, hogy a környezeti tényezők, például a krónikus gyulladást okozó endémiás fertőzések hozzájárulhatnak ehhez a betegségmintázathoz, ezáltal növelve az AA-amiloidózis kialakulásának kockázatát.

A kezelés célja a mögöttes gyulladásos folyamat szabályozása. Az AA amiloidózis klinikai kimenetele kedvezőbb, ha az SAA koncentráció 10 mg/l alatt marad. A betegség súlyosabb formájában AA-amiloidózisban szenvedő betegeknél a veseműködést veseátültetéssel hatékonyan helyreállítják. Ha azonban a mögöttes gyulladásos folyamat nem szuppresszálódik, az AA-amiloid is lerakódhat az átültetett vesében.

ATTR amiloidózis

Az örökletes amiloidózisokat különböző nem rokon fehérjék okozzák. Ezek a szindrómák autoszomális domináns módon öröklődnek. A génmutáció születéskor jelen van, de a betegség klinikai tünetei általában csak az élet harmadik évtizedének végén jelentkeznek. Ezek a szindrómák hasonló klinikai megnyilvánulásokkal rendelkeznek, és kardiomiopátia, nephropathia és polyneuropathia kialakulásával járnak együtt. Mindazonáltal minden amiloidogén fehérjét úgy kell tekinteni, hogy önálló betegséget okoz, egyedi klinikai jellemzőkkel. Az örökletes amiloidózisok túlnyomó többségét a transztiretin (TTR) variánsok lerakódása okozza, amelyeknél több mint száz mutációt azonosítottak. A TTR-t prealbuminnak is nevezik, mivel gyorsabban mozog a gélelektroforézisben, mint az albumin. A transztiretin egy plazmafehérje, amely a plazmában lévő tiroxin körülbelül 20%-át, valamint a retinolkötő fehérjéhez kapcsolódó A-vitamint hordozza. A TTR a májban egyetlen polipeptidként szintetizálódik, és a plazmában tetramert képez, amely négy azonos monomerből áll. A vad típusú fehérje kifejezett hajtogatott szerkezetű; egyetlen aminosav pótlása annak aggregációját és rostok képződését okozza.

Nem minden TTR-hez kapcsolódó amiloidózis a TTR mutációinak köszönhető. A vad típusú TTR-fragmensek amiloid rostokat képezhetnek, amelyek a szívben rakódnak le, és szenilis szívamiloidózist okoznak. Ez a nem örökletes betegség a 80 év felettiek körülbelül 25%-át érinti.

A legtöbb TTR-hez kapcsolódó amiloidózis kezdetben perifériás neuropátiaként jelentkezik. Ez gyakran szenzomotoros neuropátia, amely a disztális alsó végtagokat érinti, és amely a proximális végtagokat érinti. Az esetek 20%-ában a kezdeti megnyilvánulása carpalis alagút szindróma lehet, ami az ATTR amiloid lerakódásai által a középső ideg összenyomásának eredménye. Az autonóm neuropátia gyomor-bélrendszeri tüneteket, például székrekedés és hasmenés váltakozását, vagy húgyúti tüneteket, például inkontinencia vagy impotenciát okozhat.

Bár a perifériás idegrendszer károsodása jelentős károsodással jár, az ATTR amiloidózisban szenvedő betegek túlnyomórészt halálozási okai a kardiomiopátia és a vesebetegség. A halálozások többsége (60%) kardiomiopátia következménye, míg a vesekárosodás csak a halálozások 5-7%-át okozza, és az ATTR amiloidózisban szenvedő betegek 20%-ánál figyelhető meg amiloid lerakódás az üvegtestben. Úgy gondolják, hogy a TTR felhalmozódásából származnak, amelyet a plexus érhártya választ ki, és amiloid rostokat képez, amelyek felhalmozódnak az üvegtestben.

Az ATTR amiloidózist genetikai módszerekkel diagnosztizálják a TTR mutációk kimutatására, az ATTR legtöbb mutációja a 2-4 exonokban fordul elő. A restrikciós fragmens polimorfizmusok kimutatására szolgáló polimeráz láncreakció lebonyolítása általános módszerré vált a betegség diagnosztizálására és a mutáns gén hordozóinak családtagjai körében történő azonosítására.

Az ATTR amiloidózist máj vagy más beteg szerv átültetésével kezelik. A májátültetés vad típusú (normál) TTR szintézist eredményez, a transztiretin variáns gyors eltűnésével a keringésből. Az ATTR amiloidózisban szenvedő, jelentős vesekárosodásban szenvedő betegek kombinált máj- és vesetranszplantáción esnek át. Fontos, hogy az ATTR amiloidózisban szenvedő betegeket a súlyos alultápláltság vagy kardiomiopátia kialakulása előtt kezeljék, mivel a graft túlélése gyorsan csökken, amikor ilyen változások alakulnak ki. Az amiloid lerakódás a szervátültetés után is folytatódhat, valószínűleg a legnagyobb kóros fehérjelerakódások jelenléte miatt, amelyek a normál fehérjék későbbi lerakódásának magjaként szolgálnak. Emiatt az ATTR amiloidózis korábbi megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél ismételt szervátültetésre lehet szükség.

Ap2M amiloidózis

Az Ap2M-amiloid lerakódások főként a mozgásszervi rendszer szöveteiben találhatók. A vállízületi fájdalom, a kéztőalagút szindróma és az ujjak tartós flexiós kontraktúrái egy hosszú távú hemodialízis alatt álló betegnél Ap2M amiloidózisra vagy dialízissel összefüggőre utalnak). Az Ap2M amiloidózis jelei és tünetei néha olyan krónikus veseelégtelenségben jelentkeznek, aki még nem részesült dialízisben.

Az axiális csontváz károsodás, amely a hosszan tartó hemodialízisen átesett betegek 10% -ánál fordul elő, destruktív spondyloarthropathiaként nyilvánul meg, amelynek radiográfiai jellemzői közé tartozik a csigolyaközi lemezek magasságának csökkenése és a csigolya véglemezeinek eróziója, kifejezett osteofita képződés nélkül. Leggyakrabban a nyaki gerinc alsó része érintett; hasonló elváltozások azonban a mellkasi, ágyéki gerincben is megfigyelhetők. Az Ap2M-amiloid cisztás lerakódásait a nyaki csigolyák odontoid nyúlványában és testében, valamint Ap2M-amiloid tömegeket találtak a periodontoid lágyszövetekben, amelyeket pszeudotumoroknak nevezünk. Bár a neurológiai rendellenességek ritkák, súlyos myelopathia fordul elő az Ap2M amiloid nyaki, ágyéki gerincben történő lerakódása miatt, különösen azoknál a betegeknél, akik 20 éve vagy tovább hemodialízisen estek át.

A hosszan tartó hemodialízisen átesett betegek perifériás csontvázának csontjaiban cisztás csontelváltozások alakulhatnak ki. A szubchondrális amiloid ciszták általában a csukló csontjaiban találhatók, de előfordulhatnak az acetabulumban és a hosszú csontokban is, például a combcsont fejében vagy nyakában, a humerus fejében, a distalis radiusban és a felső sípcsontban. A hyperparathyreosisban előforduló barna daganatoktól eltérően ezek a csontciszták általában az ízületekkel szomszédos szövetekben fordulnak elő, és idővel növekszik a méretük és a számuk. Kóros törések, különösen a combnyaknál előfordulhatnak az amiloid lerakódások által legyengült csontokban.

Azoknál a betegeknél, akik több mint 10 éve dializáltak, Ap2M amiloid zsigeri lerakódásai vannak. Bár a gyomor-bél traktusban és a kardiovaszkuláris rendszerben szövődményeket írtak le, az Ap2M amiloid zsigeri lerakódása általában nem okoz tüneteket.

Az Ap2M amiloidózis patogenezisére vonatkozó modern elméletek szerint a fokozott glikozilációs végtermék (AGE) részt vesz a fehérjék módosításában, ami hozzájárul a proteolízissel szembeni rezisztenciájukhoz, növeli a kollagén iránti affinitásukat és a gyulladást elősegítő anyagok kiválasztását serkentő képességüket. citokinek, például TNF-a, IL-6 aktivált mononukleáris leukociták által. Az AGE-módosított fehérjék rosszul ürülnek ki dialízissel. Így a dialízis alatt álló betegekben ezeknek a módosított fehérjéknek a koncentrációja magasabb, mint a normális vesefunkciójú vagy működő vese-allograftokkal összehasonlítva. Azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek és az Ap2M amiloid tömeges lerakódása van, műtétre lehet szükség. Az elmúlt évtizedben az új, jobban áteresztő membránok hemodialízisben való alkalmazása valószínűleg késleltette a kéztőalagút szindróma és a csontciszták kialakulását, és csökkentette az Ap2M amiloidózis előfordulását. Az Ap2M amiloid lerakódások nem progresszívek, és a sikeres veseátültetésen átesett betegeknél visszafejlődnek. A sikeres veseátültetésen átesett Ap2M amiloidózisban szenvedő betegek ízületi fájdalma és merevsége jelentősen csökken. Így a megfelelő jelölteknél a korai veseátültetés, még mielőtt jelentős AP2M amiloid lerakódás alakulna ki, lehet a leghatékonyabb megelőző intézkedés e betegség kezelésére.

A belső szervek amiloidózisa

Az amiloidózis lokalizált formái különböző szerveket és rendszereket érinthetnek, beleértve a szemet, a húgyúti rendszert, az endokrin rendszert és a légutakat. Az Alzheimer-kór kivételével az amiloidózis ilyen típusai ritkák és nehezen diagnosztizálhatók. A betegség lokalizált formáinak megnyilvánulását szabályozó patofiziológiai elvek hasonlóak a szisztémás formák esetében megfigyeltekhez. A lokalizált amiloidózis leggyakoribb formái a húgyúti és a légzőrendszert érintik.

Genitourináris amiloidózis

A lokalizált urogenitális amiloidózis kiterjedhet az egész traktusra, de gyakrabban a hólyag és a húgycső érintett, ami hematuria vagy elzáródás jeleit okozza. Az amiloid fehérjét gyakran immunglobulinok könnyű vagy nehéz láncai képviselik. A lokális amiloid lerakódások kimutatása a szisztémás betegségek gyengítő keresését idézheti elő, gyakran negatív eredménnyel. A lokalizált amiloidózis azonban általában spontán megszűnik, és nem jelent rossz prognózist. A kezelés a lokalizált amiloid lerakódások kivágásából áll.

A tüdő amiloidózisa

A légutakban az amiloid AL lerakódása gyakran a betegség lokalizált formáit okozza. A légutakat a lokalizált amiloidózis három formája érinti: a tracheobronchialis amiloidózis. amely az esetek felét teszi ki; noduláris parenchymalis amiloidózis, amely az esetek körülbelül 45% -ában fordul elő; és diffúz parenchymalis amiloidózis, amely az esetek hozzávetőleg 5%-át teszi ki. A tracheobronchialis amiloidózisban a tracheobronchiális fa lokalizált vagy diffúz érintettsége van az amiloid nyálkahártya alatti lerakódásával. A számítógépes tomográfia (CT) amiloid csomókat vagy plakkokat tár fel, néha a légcső, a főhörgő, a lebenyes vagy a szegmentális hörgők meszesedésével vagy gyűrűs megvastagodásával, a lumen szűkületével. Noduláris parenchymalis amiloidózisban a CT éles és lebenyes élekkel rendelkező csomókat mutat, amelyek perifériásan és subpleurálisan lokalizálódnak. A csomók mérete a mikrocsomótól a 15 cm átmérőjűig változik; az esetek felében meszesedés figyelhető meg. A diffúz parenchymalis vagy alveolaris septalis amiloidózis széles körben elterjedt amiloid lerakódásokkal rendelkezik, amelyek kis ereket és parenchymalis intersticiális szövetet foglalnak magukban; multifokális kis amiloid csomók is jelen lehetnek. A nagyfelbontású CT kóros retina opacitásokat, interlobuláris sövénymegvastagodást, kis (2-4 mm átmérőjű) csomókat és összefolyó összevont opacitásokat mutat, főleg a subpleurális területeken. A lokalizált amiloidózisnak ez a mintája néha megkülönböztethetetlen a szisztémás amiloidózistól. A diffúz parenchymalis pulmonalis amiloidózis ezen formájában szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg légzési elégtelenségben, mint a tracheobronchialis vagy noduláris parenchymalis amiloidózisban szenvedő betegek.

A légutakra korlátozódó lokalizált amiloid lerakódását a lokalizált amiloidózis ezen formájának kezelésére lehet reszekálni. Más típusú amiloidok is lerakódhatnak a légutakban, de ez ritka, és általában nem eredményez jelentős patológiát.

Az amiloidózis diagnosztizálásának módszerei

A szérum amiloid P szcintigráfiát az amiloid lerakódások szisztémás eloszlásának azonosítására használják, sorozatfelvételek pedig az amiloid lerakódások progresszióját és regresszióját mutatják be. Ez a technika azonban korlátozott, mert a betegek ki vannak téve a radioaktív allogén fehérjének, és csak erre szakosodott központokban érhető el.

Az egyetlen széles körben elérhető képalkotó technika, amely a szisztémás amiloidózis diagnózisához specifikus információkat nyújt, az echokardiográfia. Az amiloidózis specifikus echokardiográfiás jellemzői közé tartozik a pitvari dilatáció, a bal kamra összehúzódása, az interventricularis és interatrialis septum megvastagodása, valamint a szívizom megnövekedett echogenitása. Egy későbbi szakaszban markánsabb korlátozó változásokat észlelnek. Sajnos az átlagos várható élettartam az amiloidózis echokardiográfiás jeleinek megjelenése után mindössze 6 hónap. Ezenkívül az echokardiográfia nem mutatja az amiloidózis regresszióját még sikeres kezelés után sem.

A szív mágneses rezonancia képalkotása (MRI) egy gyorsan fejlődő kutatási terület, amely kiegészíti az echokardiográfiát a szív amiloidózisának diagnosztizálásában. A gadolínium kontraszttal végzett szív MRI nagy felbontású (körülbelül 2 mm), és szöveti kontrasztot biztosít, lehetővé téve az érintett terület és a normál szívizom megkülönböztetését. Amiloidos szívbetegségben szenvedő betegeknél a szív MRI minőségi teljes és szubendokardiális kontrasztjavulást mutat intravénás gadolínium beadását követően. Bár nincs tipikus MRI bizonyíték a szív amiloidózisára, a jövőbeni tanulmányok meghatározhatják a nem invazív technikák kombinációját, amelyet a betegek kiválasztásában lehetne alkalmazni. bizonyos invazívabb biopsziákra, endomyocardiumra, valamint a szív amiloidózisának természetes fejlődésének nyomon követésére.

Mivel nincsenek szisztémás amiloidózisra jellemző jelek, a klinikai vizsgálat és a megfelelő laboratóriumi vizsgálatok mellett képalkotó vizsgálatot kell alkalmazni a jellegzetes tünetekkel rendelkező betegek értékelésére. Bár a gyomor-bél traktus szinte mindig érintett a szisztémás amiloidózisban, ritka a gastrointestinalis amiloidózis radiográfiás bizonyítéka. Az ischaemia és az erekben az amiloid lerakódása miatt a nyálkahártya ráncai szimmetrikus megvastagodását okozhatják, amit CT-n észlelnek.

Vagy a CT-vizsgálatok segítenek kimutatni a vese megnagyobbodását az amiloidózis korai szakaszában. Az ultrahangvizsgálat általában a vese parenchyma diffúzan megnövekedett echogenitását mutatja a kérgi-medulla kontraszt megőrzésével, mivel a kortikális réteg felépítése a betegség korai szakaszában makroszkóposan normális marad. A betegség progresszióját a vese csökkenése és a kérgi réteg jelentős elvékonyodása kísérheti.

Amiloidózis gyanúja esetén a diagnózist biopsziával igazolják: az anyag mikroszkópos vizsgálata polarizált fényben jellegzetes világoszöld kettős törést mutat, és immunhisztokémiai vizsgálattal az amiloid fehérje típusát. Biopszia vehető érintett vagy nem érintett szervből. Általában az utóbbi megközelítést részesítik előnyben a zsigeri biopsziával kapcsolatos szövődmények és kényelmetlenség magas kockázata miatt. Az amiloidózis diagnosztizálására általában három módszer egyikét alkalmazzák: a gyomor-bél traktus (rektális vagy gastroduodenális) biopsziája, a szubkután hasi zsír aspirációja és a kis nyálmirigy biopsziája.

A sigmoidoszkópiával vagy szigmoidoszkópiával végzett rektális biopszia a gasztrointesztinális traktus előnyös biopsziája ennek a helynek a hozzáférhetősége miatt. A biopsziának tartalmaznia kell a nyálkahártya alatti ereket, amelyek nagyobb valószínűséggel tartalmaznak amiloid lerakódásokat, mint a nyálkahártya vagy az izomrétegek. Bár a legmegbízhatóbb eredmény a végbélbiopsziával érhető el, a gyomor- vagy nyombélbiopsziával is diagnosztizálható az amiloidózis, ha a szövetminta megfelelő méretű ereket tartalmaz.

A hasi zsírleszívást először azután végezték el, hogy megfigyelték, hogy az amiloidózisban szenvedő betegek boncolási mintái gyakran tartalmaznak amiloid lerakódásokat a zsírsejtek körül; az amiloid lerakódások legnagyobb sűrűségét a fejbőr és a hasfal zsírszöveteiben figyelték meg. A hasi zsírszívás érzékenysége 55 és 75% között változik, de hasonló a rektális biopsziához. Ez a technika hasznos az AA, AL és ATTR amiloidózis diagnosztizálására; azonban az Ap2M amiloid lerakódások korlátozott eloszlása ​​miatt a szervekben előfordulhat, hogy a hasi zsírleszívás nem megbízható módszer az Ap2M amiloidózis diagnosztizálására.

A kis nyálmirigy biopsziájával további nyálmirigyeket veszünk az ajak nyálkahártyájából. Korábban ínybiopsziát alkalmaztak amiloid lerakódások kimutatására, de ennek a módszernek az érzékenysége alacsonynak bizonyult. Az AA, ATTR és AL amiloidózisban a kisebb nyálmirigy biopszia érzékenysége összehasonlítható a rektális biopsziával vagy a hasi zsírszívással.

Ha az amiloidózis gyanúja jelentős, és a fenti módszerek egyike sem ad pozitív eredményt, akkor az érintett szerv biopsziáját kell végezni. Ha a vesék érintettek, a vesebiopszia általában diagnosztikai információkat nyújt. ATTR és AL amiloidózis esetén a szív és a csontvelő érintett, ezért a diagnózis megerősítéséhez e szervek biopsziája szükséges. Bár a szurális ideg érintett lehet, kevésbé kívánatos a biopszia, mivel a beavatkozás általában fájdalmas, a biopsziás seb lassan gyógyul, és maradvány érzékszervi károsodás is előfordulhat. Ezenkívül az amiloid lerakódások foltos eloszlása ​​miatt a suralis ideg biopsziája kevésbé érzékeny eljárás, mint más érintett szervek biopsziája.

Az amiloidózis diagnózisának felállításakor három pont különösen fontos::

1. Az amiloid biopsziában történő kimutatásának előzetes vizsgálati valószínűségét a betegség klinikai megnyilvánulásai határozzák meg. A vizsgálat előtti valószínűség meghatározásához fontos figyelembe venni a kórelőzményt (beleértve a teljes családi anamnézist), a teljes klinikai vizsgálatot és a laboratóriumi értékelést, amely magában foglalja a szérum- és vizeletfehérje elektroforézist, valamint a proteinuria mértékének megállapításához szükséges vizeletvizsgálatot.
2. Immunhisztokémiát mindig el kell végezni azokon a szövetmintákon, amelyek amiloid lerakódásokat vizsgálnak a specifikus amiloid fehérje azonosítása érdekében. Alkalmanként egy gyulladásos betegségben szenvedő betegnél AL-amiloidózis, vagy egy szérum monoklonális fehérjével rendelkező betegnél AA-amiloidózis alakulhat ki. Mivel ezeknek a betegségeknek a kezelése drámaian különbözik, elengedhetetlen a pontos diagnózis felállítása.
3. Az amiloid AA lerakódása a hasi zsírban gyakran megfigyelhető gyulladásos betegségekben, mint például a rheumatoid arthritis vagy a spondylitis ankylopoetica. Azonban ezeknek a betegeknek a többsége még hosszú távú követés után sem mutat szervi diszfunkciót. Így nem minden AA amiloid lerakódású embernél van AA amiloidózis; a biopsziás eredményeket óvatosan kell értelmezni.

Az orvostudományok kandidátusa V.N. Kocsegurov

A BELSŐ SZERVEK AMYLOIDOSISA

Az elmúlt években sok elképzelés megváltozott az amiloidózisról és kezelési módszereiről. Jogosult "amiloidózis" betegségek egy csoportja kombinálódik, amelynek jellemzője egy speciális glikoprotein lerakódása a szövetekben, amely fibrilláris vagy globuláris fehérjékből áll, amelyek szorosan kapcsolódnak poliszacharidokhoz, az érintett szervek szerkezetének és működésének megsértésével.

Az "amiloid" kifejezést 1854-ben vezette be R. Virchow, aki a tuberkulózisban, szifiliszben, aktinomikózisban szenvedők úgynevezett faggyúbetegsége során a szövetekben lerakódott anyagot részletesen tanulmányozta, és a keményítőhöz hasonlónak tartotta. jellegzetes reakció a jóddal. És csak 100 évvel később Cohen elektronmikroszkóppal megállapította fehérjetermészetét.

Az amiloidózis meglehetősen gyakori patológia, különös tekintettel a helyi formáira, amelyek gyakorisága az életkorral jelentősen növekszik.

Az amiloidózis formáinak és változatainak sokfélesége lehetetlenné teszi az etiológiával és patogenezissel kapcsolatos információk rendszerezését.

Modern osztályozás az amiloidózis az amiloidot alkotó fő fehérje specificitásának elvén épül fel. A WHO osztályozása szerint (1993) először az amiloid típusát adják meg, majd a prekurzor fehérjét, és csak ezután kerül sor a betegség klinikai formáira, felsorolva az elsődleges célszerveket. Az amiloidok minden típusának elnevezésében az első betű az "A", ami "amiloidot" jelent, amelyet annak a specifikus fibrilláris fehérjének a rövidítése követ, amelyből az keletkezett:

AA amiloidózis. A második "A" egy akut fázisú fehérje (SSA--globulin) jelölése, amely gyulladásra vagy daganat jelenlétére adott válaszként termelődik (anakut fázisú fehérje);

AL- amiloidózis."L" az immunglobulinok könnyű láncai (könnyűláncok);

ATTR- amiloidózis. A "TTR" a transztiretin, a retinol és a tiroxin transzportfehérje;

A 2 M-amiloidózis. A " 2 M"  2 -mikroglobulin (dialízis amiloidózis).

AA amiloidózis. Az AA-amiloid a szérum akut fázisú fehérjéből képződik, amely α-globulin, amelyet hepatociták, neutrofilek és fibroblasztok szintetizálnak. Mennyisége sokszorosára növekszik gyulladással vagy daganatok jelenlétével. Frakcióinak azonban csak egy része vesz részt az amiloid képződésében, így amiloidózis csak a gyulladásos vagy daganatos megbetegedésben szenvedők egy részében alakul ki. Az amiloidogenezis végső szakasza, az oldható prekurzor fibrillumokká történő polimerizációja még nem teljesen tisztázott. Úgy gondolják, hogy ez a folyamat a makrofágok felszínén megy végbe membránenzimek és szöveti tényezők részvételével, ami meghatározza a szerv károsodását.

Az AA amiloidózis 3 formát kombinál:

Másodlagos reaktív amiloidózis gyulladásos és daganatos betegségekben. Ez a leggyakoribb forma. Az utóbbi években a másodlagos amiloidózis okai közül előtérbe került a rheumatoid arthritis, a Bechterew-kór, az ízületi gyulladás pikkelysömör és a daganatok, pl. vérrendszerek (limfóma, limfogranulomatózis), valamint a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség. Ugyanakkor háttérbe szorulnak a krónikus gennyes-obstruktív tüdőbetegségek, valamint a tuberkulózis és az osteomyelitis.

Időszakos betegség (családi mediterrán láz) autoszomális recesszív öröklődési formával. Etnikai hajlam van rá az arabok, örmények, zsidók és cigányok körében. Ennek a betegségnek 4 formája van: lázas, ízületi, mellkasi és hasi. Életük első vagy második évtizedében a betegek motiválatlan lázat vagy ízületi gyulladást mutatnak. A betegség debütálása száraz mellhártyagyulladás klinikájának vagy "akut" has képének kialakulásával lehetséges. Ráadásul ezek az epizódok általában rövid távúak, 7-10 napig tartanak, megnyilvánulásaikban sztereotip jellegűek, és hosszú ideig nem okoznak szövődményeket (ízületi deformációk és elváltozások, a pleurális lemezek összenövése vagy kikötése, a hasi adhezív betegsége üreg). A vesék progresszív amiloidózisa azonban a betegek 40%-ánál alakul ki az élet második vagy harmadik évtizedében.

Muckle-Wales szindróma vagy családi nephropathia csalánkiütéssel és süketséggel, autoszomális domináns módon öröklődik. Az élet első éveiben a betegek időszakonként allergiás kiütéseket tapasztalnak, gyakran csalánkiütés vagy Quincke-ödéma formájában, lázzal, limfadenopátiával, arthrosissal és izomfájdalmakkal, hasi fájdalommal, eozinofil beszűrődéssel a tüdőben. Ezek a tünetek 2-7 nap múlva spontán eltűnnek, majd remisszió következik be. Ezzel párhuzamosan halláskárosodás lép fel és halad előre, és az élet második-harmadik évtizedében csatlakozik a vesék amiloidózisa. Ez az örökletes amiloidózis leggyakoribb változata.

célszervek Az AA amiloidózis leggyakrabban a vesét, valamint a májat, a lépet, a beleket és a mellékveséket érinti.

DE L - amiloidózis . Az AL-amiloid az immunglobulinok könnyű láncaiból képződik, amelyekben az aminosav-szekvencia megváltozik, ami ezeknek a molekuláknak a destabilizációját okozza, és elősegíti az amiloid fibrillumok képződését. Ez a folyamat helyi tényezőket foglal magában, amelyek jellemzői meghatározzák bizonyos szervek vereségét. Az immunglobulinokat a plazma vagy B-sejtek kóros klónja szintetizálja a csontvelőben, nyilvánvalóan a mutációk vagy T-immunhiányés az utóbbi irányító funkciójának csökkenése.

Az AL-amiloidózisnak két formája van:

1) Elsődleges idiopátiás amiloidózis, amelyben nincs korábbi betegség;

2) Amyloidosis myeloma multiplexben és B-sejtes daganatokban(Waldenström-kór, Franklin-kór stb.). Az AL-amiloidózist ma egyetlen B-lymphocytás diszkrazia keretein belül tekintik.

A főbe célszervek Az AL-amiloidózis magában foglalja a szívet, a gyomor-bélrendszert, valamint a vesét, az idegrendszert és a bőrt. Az AL-amiloidózisban az X véralvadási faktor hiányát tekintik a hemorrhagiás szindróma kialakulásának okának, jellegzetes szem körüli vérzésekkel („mosómedve szemek”).

A szisztémás amiloidózis differenciáldiagnózisánál figyelembe kell venni, hogy az AA típus „fiatalabb”, a betegek átlagéletkora 40 év alatti, az AL-amiloidózisban pedig 65 év, és mindkét típusnál ott van. a férfiak túlsúlya (1,8-1 ).

ATTR - amiloidózis 2 lehetőséget tartalmaz:

Családi neuropátia (ritkábban kardio- és nephropathia) autoszomális domináns öröklődéssel. Ugyanakkor ATTR-amiloid keletkezik abból hepatociták által szintetizált mutáns transztiretin. A mutáns fehérjék instabilak, és bizonyos körülmények között fibrilláris struktúrákká válnak ki, amiloidot képezve.

Szisztémás szenilis amiloidózis, kizárólag időseknél (70 év felett) alakul ki. Alapja a transztiretin, ami normális aminosav-összetételű (azaz nem mutáns), de megváltozott fizikai-kémiai tulajdonságokkal. A szervezetben az életkorral összefüggő anyagcsere-változásokhoz kapcsolódnak, és fibrilláris struktúrák kialakulását okozzák.

Ehhez az opcióhoz tipikus vereség idegrendszer, ritkán vese és szív.

A  2 M-amiloidózis a szisztémás amiloidózis egy viszonylag új formája, amely a krónikus hemodialízis gyakorlatba való bevezetése kapcsán jelent meg. A prekurzor fehérje a  2 -mikroglobulin, amely a hemodialízis során nem szűrődik át a legtöbb membránon, és visszamarad a szervezetben. Szintje 20-70-szeresére emelkedik, ami a hemodialízis megkezdésétől számított átlagosan 7 év elteltével az amiloidózis kialakulásának alapjául szolgál.

Fő célszervek csontok és periartikuláris szövetek. Kóros csonttörések fordulhatnak elő. Az esetek 20%-ában carpalis alagút szindróma figyelhető meg (a kéz első három ujjának zsibbadása és fájdalom, amely átterjed az alkarra, majd a középső ideg összenyomódása következtében kialakuló izomsorvadás következik be a területen az amiloid lerakódások miatt a kéztőszalag).

A szisztémás formák mellett vannak helyi amiloidózis , amely bármely életkorban, de gyakrabban időseknél előfordul, és bármely szövetet vagy szervet érint. Gyakorlati jelentősége van hasnyálmirigy-szigetek myloidosisa időseknél(AAIAPP-amiloid). Mára elegendő bizonyíték halmozódott fel arra vonatkozóan, hogy az idősek 2-es típusú cukorbetegsége szinte minden esete patogenetikailag összefügg a hasnyálmirigy-szigetek apparátusának amiloidózisával, amely a polipeptid -sejtekből képződik.

Agyi amiloidózis(AV-amiloid) az Alzheimer-kóros agyi demencia alapja. Ugyanakkor a tejsavó -protein lerakódik az időskori plakkokban, agyi neurofibrillákban, erekben és membránokban.

Az amiloidózis összes típusa közül a szisztémás amiloidózis AA és AL formáinak a legnagyobb jelentősége.

A vesék amiloidózisa. A vesék a leggyakrabban érintett szerv a szisztémás amiloidózisban. . Először az amiloid a mezangiumban rakódik le, majd a glomerulusok alapmembránja mentén, behatolva abba, és megnyitja a szubepitheliális teret és a Shumlyansky-Bowman kamrát. Ezután amiloid rakódik le az erek falában, a piramisok strómájában és a vesék tokjában.

A vese amiloidózisának első klinikai megnyilvánulása az proteinuria, ami nem annyira az amiloid lerakódások mennyiségétől, hanem a podocita sejtek és lábaik pusztulásától függ. Eleinte átmeneti, néha hematuria és/vagy leukocyturia kíséri. azt látens szakasz az amiloidózis nephropathiás változata. A proteinuria stabilizálódása óta a második - proteinurikus stádium. A proteinuria növekedésével és a hypoproteinémia kialakulásával a másodlagos aldosteronizmus kialakulásával és a nefrotikus ödéma előfordulásával a harmadik előfordul - nefrotikus stádium. A vesefunkció csökkenésével és az azotemia megjelenésével a negyedik előfordul - Azotémiás szakasz vesekárosodás.

"Klasszikus" esetekben vese amiloidózisban szenvedő betegek alakulnak ki nefrotikus szindróma(NS) ödémás periódusával, és az NS kialakulásának ideje egyéni. Fontos megjegyezni, hogy az artériás magas vérnyomás nem jellemző tünet, mivel a JGA-t a renintermelés csökkenése érinti, és csak az előrehaladott CRF-ben szenvedő betegek 10-20%-ában fordulhat elő.

Figyelemre méltó, hogy amiloidózisban a vesék mérete változatlan marad, vagy akár nő is. "nagy faggyúbimbók"), funkcionális inferioritásuk növekedése ellenére. Ennek a tünetnek az azonosítása ultrahangos szkennelés és röntgen módszerrel az amiloid vesekárosodás fontos diagnosztikai kritériuma.

Szív amiloidózisban gyakran érintett, különösen az AL variánsban. Az amiloid szívizomban történő lerakódása következtében megnő a szívfal merevsége, a diasztolés relaxáció funkciója szenved.

Klinikailag ez nyilvánul meg kardiomegalia(a "bika szív" kialakulásáig), süketség hangok, progresszív szívelégtelenség nem reagál a kezelésre, amely a betegek 40%-ának halálát okozza. Egyes betegeknél szívizominfarktus alakul ki a koszorúerekben lerakódott amiloid miatt, ami szűkíti a lumenüket. A szívbillentyűk esetleges érintettsége egy vagy másik szívbetegség kialakulásában és szívburok érintettsége, amely konstriktív pericarditishez hasonlít.

Az EKG-n a fogak feszültségének csökkenését rögzítik, az echokardiográfiával a kamrák falának szimmetrikus megvastagodását észlelik a diasztolés diszfunkció jeleivel. A szívizomban található amiloid lerakódások lokalizációjától függően beteg sinus szindróma, AV blokád, különféle szívritmuszavarok, esetenként gócos elváltozások figyelhetők meg, az EKG-n infarktusszerű képpel.

Gyomor-bélrendszer amiloidózissal végig érintett. makroglossia, az amyloidosisban szenvedő betegek 22%-ában található meg patognómikus tünet. Ugyanakkor fejlődik dysphagia, dysarthria, glossitis, stomatitis, éjszaka pedig a nyelv visszahúzódása és a légutak átfedése miatti fulladás sem kizárt.

amiloid lerakódás a nyelőcsőben funkcióinak megsértése kíséri, néha találtak daganatok a gyomorban és a belekben. A bél izomrétege és az idegfonatok gyakran érintettek, ami a gyomor-bél traktus motilitásának károsodásához vezet, egészen a ileusa. Amiloid lerakódás a vékonybélben ahhoz vezet, felszívódási zavar és emésztési zavar szindrómái. Az érrendszeri károsodás következtében bélfekélyek vérzés kialakulásával, amely a daganatok vagy a fekélyes vastagbélgyulladás képét szimulálja.

amiloid lerakódását hasnyálmirigy külső és intraszekréciós elégtelenségéhez vezet.

Nagy gyakorisággal vesz részt a folyamatban máj(az AA amiloidózisban szenvedő betegek 50%-ában és AL amiloidózisban szenvedő betegek 80%-ában). A májfunkció hosszú távú megőrzése jellemzi citolízis és kolesztázis szindrómák hiánya. A kiterjesztett szakaszban jelennek meg portális hipertónia jelei varikózisból származó vérzéssel. tipikus sárgaság az epekapillárisok összenyomódása miatt. Gyakran meghatározott splenomegalia hipersplenismussal, szintén a perifériás nyirokcsomók megnagyobbodása.

Légzőrendszer leggyakrabban AL-amiloidózisban (a betegek 50%-ában), ritkábban AA-amiloidózisban (10-14%) vesz részt a folyamatban.

A korai jelek közé tartozik rekedtség amiloid lerakódásával kapcsolatos a hangszalagokban. Ezután a hörgők, az alveoláris septák és az erek veresége csatlakozik. Felmerülhet atelectasia és tüdőinfiltrátumok, diffúz elváltozások a fibrózisos alveolitis típusa szerint légzési elégtelenséggel és pulmonalis hypertoniával, hozzájárulva a kialakulásához krónikus cor pulmonale. Lehetséges tüdővérzés vagy lokális pulmonalis amiloidózis kialakulása, amely a tüdőrák képét utánozza.

Bevonás perifériás és autonóm idegrendszer különböző típusú szisztémás amiloidózisban, de nagyobb mértékben AL- és ATTR-típusokban. A klinikai képben a perifériás szenzoros, esetenként motoros neuropathia (általában szimmetrikus, a distalis végtagokban kezdődő és a proximálisig terjedő) dominálhat, ami diagnosztikai nehézségeket okoz. Az autonóm idegrendszer rendellenességei jelentősen kifejezettek lehetnek, és az ortosztatikus hipotenzió, impotencia, záróizom rendellenességek tüneteiben nyilvánulnak meg.

központi idegrendszer amiloidózisban ritkán fordul elő.

Más szervek elváltozásai között meg kell jegyezni a károsodás lehetőségét mellékvese és pajzsmirigy elégtelenségük tüneteinek kialakulásával.

amiloid lerakódások benne bőr előfordulhat papulák, csomópontok, plakkok megjelenése, diffúz beszivárgása trofikus változásokkal, szerzett teljes albinizmus.

Bevonás a folyamatba ízületek és periartikuláris szövetek, mint már említettük, a dialízis amiloidózisával jár.

Vereség vázizomáltalában drámaian csökkenti a betegek életminőségét. Először az izmok pszeudohipertrófiáját figyelik meg, majd sorvadásukat, ami a páciens immobilizálásához vezet.

változás laboratóriumi mutatók nem specifikus amiloidózisban: fokozott ESR, hiperglobulinémia, trombocitózis, amely a kis vérlemezkék és a Jolly testű eritrociták megjelenése mellett bizonyítéknak tekinthető hipersplenizmus.

Diagnosztika A klinikai alapon gyanított amiloidózist a patológia szubsztrátjának, nevezetesen az amiloidnak a megtalálásával kell megerősíteni.

Erre a célra használhatja színes minták. Az egyik módosításnál a pácienst intravénásan festékanyaggal ( Evans kék, Kongói piros), amelyet amiloid tömegek képesek felfogni, ami a vérben való koncentrációjának csökkenéséhez vezet.

A vizsgálat másik változatában a pácienst szubkután injekciózzák a lapocka alatti régióba 1 cm 3 1%-os frissen készített oldattal. metilénkék majd figyelemmel kíséri a vizelet színének változását. Ha az amiloid tömeg felvette a festéket, a vizelet színe nem változik, és a minta pozitívnak minősül, ami megerősíti az amiloidózis diagnózisát. Ha a minta negatív (a vizelet színe megváltozott), akkor ez nem zárja ki az amiloidózis jelenlétét.

Egy másik diagnosztikai módszer az biopszia. Ha az érintett szerv (vese, máj stb.) biopsziáját végzik, akkor a pozitív eredmények gyakorisága eléri a 90-100% -ot. Minél magasabb az amiloid által a célszervekbe való beszűrődés mértéke, annál nagyobb a valószínűsége annak kimutatásának. Általában az amiloid diagnózisa a szájnyálkahártya biopsziájával kezdődik, a nyálkahártya alatti réteggel a fogíny régiójában körülbelül 3-4 moláris vagy a végbélben. AL-amiloidózisban mindenekelőtt az elülső hasfal szubkután zsírszövetének csontvelő-biopsziájának vagy aspirációs biopsziájának elvégzése javasolt (az érzékenység körülbelül 50%). Dialízis amiloidózis esetén indokolt a periartikuláris szövetek biopsziája.

Az utóbbi években egyre nagyobb a felhasználás szcintigráfia jelölt I 123 szérum P-komponenssel az amiloid szervezetben való in vivo eloszlásának felmérésére. A módszer különösen hasznos a szöveti lerakódások dinamikájának nyomon követésére a kezelés során. Nemcsak az amiloid szövetekben való kimutatása fontos, hanem tipizálása is festési módszerekkel, pontosabban antiszérumok (poli- és monoklonális antitestek) segítségével az amiloid fibrillumok fő fehérjéi ellen.

Amiloidózis kezelés Az amiloidot alkotó prekurzor fehérjék szintézisének és szállításának csökkentésére kell irányulniuk.

A kezelés során AA amiloidózis , másodlagos változata, szükséges feltétel az amiloidózis kialakulásához vezető betegség minden rendelkezésre álló módszerrel (antibiotikum, kemoterápia, műtét) történő kezelése.

A választott gyógyszerek a 4-aminokinolin származékok(delagil, plaquenil, rezokhin, hingamin stb.). Számos enzim gátlásával gátolják az amiloid fibrillumok szintézisét az amiloidogenezis korai szakaszában. A Delagilt 0,25 g-ot írnak fel hosszú ideig (évekig).

Az amiloidképző fehérjefibrillumok nagyszámú szabad szulfhidril-csoportot (SH) tartalmaznak, amelyek aktívan részt vesznek a fehérjék stabil szerkezetekké történő aggregációjában. Annak érdekében, hogy blokkolják őket, használják unitiol Naponta 3-5 ml 5% -os oldat intramuszkulárisan, fokozatosan emelve az adagot napi 10 ml-re 30-40 napon keresztül, és évente 2-3 alkalommal ismételve.

Nyers vagy főtt ételek továbbra is ajánlottak. máj 100-150 g naponta 6-12 hónapig. A májfehérjék és az antioxidánsok gátolják az amiloidózis kialakulását. Használható is máj hidrolizátumok, különösen sirepar(2 ml sirepar 40 g májnak felel meg), és kezelje úgy, hogy a nyers máj bevitelét 1-2 hónapig váltogatja 2-3 hónapos sireparral (hetente kétszer 5 ml intramuszkulárisan).

Alkalmaz immunmodulátorok: levamizol (decaris) 150 mg 1 alkalommal 3 napon belül (2-3 hét), timalin 10-20 mg intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (5 nap), T-aktivin 100 mcg intramuszkulárisan naponta 1 alkalommal (5 nap).

Pozitív hatásként ismerik el dimexid, melynek közvetlen felszívó hatása van. Szájon át, 10-20%-os oldatban, legalább 10 g-os napi adagban, 6 hónapon keresztül alkalmazzák.

Időszakos betegséggel Látható kolhicin antimitotikus aktivitással. A gyógyszer lassítja az amiloidogenezist. Korai beadásával megelőzhető a vese amiloidózisa, amely a legveszélyesebb ebben a patológiában. Hosszú ideig (életre) írják fel napi 1,8-2 mg (2 mg-os tab.) adagban.

Kezelés A L - amiloidózis . Mivel ezt a fajta amiloidózist a monoklonális plazma vagy B-sejt proliferáció keretein belül tartják számon, a kezelés során különféle kezelési rendeket alkalmaznak. polikemoterápia a prekurzorok – az immunglobulinok könnyű láncai – termelésének csökkentése érdekében. A leggyakrabban használt séma a citosztatikus melfolan + prednizolon(melfolan 0,15 mg/ttkg dózisban, prednizolon 0,8 mg/ttkg 7 napon keresztül 4-6 hetente 2-3 évig). Most agresszívebb sémákat is alkalmaznak vinkrisztin, doxorubicin, ciklofoszfamid bevonásával.

Vannak vélemények arról, hogy tanácsos-e a levamizol vagy más immunmodulátorok alkalmazása a T-szuppresszorok működésének fokozására.

NÁL NÉL Az ATT kezelése R - amiloidózis leghatékonyabb májátültetés.

A kezelésre A  2 M- vagy dialízis amiloidózis alkalmaz nagy áramlású hemodialízis hemofiltrációval és immunszorpcióval. Ennek köszönhetően csökken a  2 -mikroglobulin szintje. Ha szükséges, készítsen veseátültetés.

Meg kell jegyezni, hogy a megfelelő kezelés gyakran lehetetlen a betegség késői felismerése miatt, számos szerv bevonásával a kóros folyamatba. Ezért az amiloidózis különféle megnyilvánulásainak ismeretén alapuló korai diagnózis döntő jelentőségű.

Megelőzés. A másodlagos amiloidózis fő megelőzése a gennyes-gyulladásos, szisztémás és daganatos betegségek sikeres kezelése. Idiopátiás amiloidózis esetén a megelőzés problémáját családi és örökletes betegségek gondos anamnézisének összegyűjtésével és orvosi genetikai tanácsadással kell megoldani.

• Milyen orvoshoz kell fordulnia, ha másodlagos vese amiloidózisa van

Mi a vese másodlagos amiloidózisa

Vese amiloidózis- a belső szervek amiloidózisának egyik megnyilvánulása - szisztémás betegség, amelyet egy kóros fehérjeszerű anyag - amiloid - lerakódása jellemez a különböző szervekben. Leggyakrabban a veséket érinti az amiloidózis, ritkábban a máj, a belek, a mellékvesék, a lép, a szív és más parenchymás szervek is érintettek lehetnek a folyamatban.
Vannak primer, vagy "idiopátiás" amiloidózisok, amelyekben nem lehet azonosítani az etiológiai tényezőt, ill. másodlagos vese amiloidózis. Az elsődleges amiloidózis ritka, túlnyomórészt időseknél, és a bőr, az izmok, a szív- és érrendszer, részben az emésztőrendszer gyakoribb károsodása jellemzi, mint a lép, a vese, a máj és a mellékvese.

Mi okozza a másodlagos vese amiloidózist?

Másodlagos vese amiloidózis olyan eseteket foglal magában, amelyek kifejezetten valamilyen krónikus fertőző vagy nem fertőző betegséghez kapcsolódnak. A másodlagos amiloidózis a tüdőben és a csontokban fellépő krónikus gennyes folyamatok, a tuberkulózis destruktív formái, krónikus pyelonephritis, reumás ízületi gyulladás, fekélyes vastagbélgyulladás, esetenként limfogranulomatózis és más betegségek szövődményeként alakul ki.

Patogenezis (mi történik?) a másodlagos vese-amiloidózis során

Jelenleg három elmélet létezik az amiloidózis patogeneziséről. A "celluláris genezis" elméletével összhangban az amiloid a retikuloendoteliális rendszer sejtjei által károsodott fehérjeszintézis terméke. Az immunológiai elmélet szerint az amiloidózis antigén-antitest reakció eredménye, ahol az antigén szöveti lebontás terméke vagy idegen fehérje, az amiloid pedig elsősorban az antitestképződés helyein lerakódott fehérjecsapadék. A dysproteinosis elmélete az amiloidot a perverz fehérjeanyagcsere termékének tekinti. Ezen elmélet szempontjából az amiloidózis patogenezisének fő láncszeme a diszproteinémia, amely a plazmában durva fehérjefrakciók és abnormális fehérjék - paraproteinek - felhalmozódásával jár.
Mivel az amyloidosis egyenetlenül érinti a legtöbb belső szervet, a klinikai megnyilvánulás jellemzői az egyik vagy másik szerv túlnyomó léziójához kapcsolódnak. A vesék leggyakoribb amiloidózisa az amiloid lerakódások fokozatos terjedéséhez vezet a glomerulusokban, az érfal folyamatában való részvételhez. Ez a növekvő proteinuriában, a vese véráramlásának fokozatos csökkenésében, a glomeruláris filtrációban, a vese magas vérnyomás és a veseelégtelenség megjelenésében nyilvánul meg. A vese amiloidózisának legszembetűnőbb klinikai megnyilvánulása a nefrotikus szindróma.
Az amiloidózisban a magas vérnyomás patogenezise inkább az intrarenális véráramlás változásaihoz kapcsolódik az arteriolák elváltozásai miatt, mint a vesék juxtaglomeruláris apparátusának aktivitásának növekedéséhez és a renin fokozott szekréciójához.
A mellékvese amiloidózisának veresége krónikus mellékvese-elégtelenség kialakulásához vezet a mellékvesék agyi (katekolaminok) és kérgi (aldoszteron, kortikoszteron, androgének) hormonok szekréciójának elvesztésével vagy éles csökkenésével. A bélkárosodás a bél szekréciós és abszorpciós funkcióinak megsértéséhez vezet, melynek klinikai kifejeződése a hasmenés és a felszívódási zavar szindróma. A máj és a lép folyamatában való részvételt e szervek növekedése fejezi ki, működésük csak előrehaladott stádiumban zavart meg. Időnként a szív amiloidózisa fordul elő, ami szívelégtelenség kialakulásához vezet.

kóros anatómia

Kémiai szerkezetét tekintve az amiloid közel áll a fehérjékhez, de aminosav-összetétele jelentősen eltér a szérum- és szövetfehérjékétől. A fehérje azonban csak egy része az amiloidnak. Az amiloid másik összetevője a poliszacharidok, amelyek főleg galaktózból és glükózból állnak. A sialovaya (neuraminsav) szintén a poliszacharidok része.
Amiloidózis esetén a kezdeti időszakban a vesék mérete enyhén megnő, sűrűek, a kapszula könnyen eltávolítható. Mikroszkóposan a glomerulusok megvastagodott hasított kapilláris membránokkal megnagyobbodnak, az endotélium alatt izolált amiloidcsomók találhatók.
Elektronmikroszkóppal amiloid lerakódások találhatók az alapmembrán egyik vagy mindkét oldalán, szubepiteliálisan. A progresszióval az alapmembránok szerkezete elveszik, és úgy tűnik, hogy feloldódnak az amiloid tömegében.
A folyamat előrehaladtával a vesék még jobban megnövekednek, felületük finomszemcsés, sűrűsödik, a vágáson viaszossá válik. A kép egy "nagy fehér amiloid vesének" felel meg. A vese ereinek falában, az afferens arteriolák falában amiloid lerakódás van. Előrehaladott stádiumban az amiloid szinte az összes glomerulust kitölti. A tubulusok epitéliumában jelentős disztrófiás változások találhatók.
A folyamat a vesék amiloidos ráncosodásával, a kephronok pusztulásával és sorvadásával végződik. A vese ereinek falának megvastagodása vese ischaemiához, magas vérnyomás kialakulásához vezet.

A vesék másodlagos amiloidózisának tünetei

Egy olyan betegség korai szakaszában, mint pl másodlagos vese amiloidózis a panaszok hiányoznak, vagy általános gyengeségre, étvágytalanságra és teljesítménycsökkenésre csökkennek. A későbbi szakaszokban ödéma panaszok jelentkeznek, amelyek gyakran először az alsó végtagokban jelentkeznek, fájdalom a hát alsó részén. A magas vérnyomás, veseelégtelenség kialakulásával a panaszok változatossá válnak. Néha hasmenés lép fel.
A klinikai képben több fő szindróma különböztethető meg - vizelet, nefrotikus és hipertóniás. A vese amiloidózisának fő tünete általában jelentős proteinuria, amely minden formában kialakul.
Naponta 2-20 g fehérje ürül a vizelettel, melynek fő része az albumin. Kisebb mennyiségben és eltérő arányban más plazmafehérjék is meghatározhatók. A jelentős proteinuria krónikus veseelégtelenség kialakulásával továbbra is fennáll.
A proteinuria mellett a vizeletben számos egyéb változás is megfigyelhető, amelyek a vizelet szindrómáját alkotják. A proteinuria mértéke szerint hialin és ritkábban szemcsés gipsz található. Viszonylag gyakran perzisztens mikrohematuria észlelhető, leukocyturia gyakran egyidejű pyelonephritis nélkül. Végül, amiloidózisban, lipoiduria is előfordulhat kettős törő kristályok jelenlétében a vizelet üledékében.
A vese jelentős és hosszan tartó fehérjevesztése hypoproteinémia, elsősorban hipoalbuminémia kialakulásához vezet. A hipoproteinémiával egyidejűleg, néha azt megelőzően, jelentős diszproteinémiát észlelnek. Általában a szérum a- és y-globulintartalma növekszik. A súlyos dysproteinémia mellett a legtöbb betegnél jelentősen megnőtt az ESR és megváltozott üledékminták (timol, szublimát stb.).
A súlyos amiloidózis gyakori tünete a hiperlipidémia. Koleszterinszint emelkedés, növekedés