A fájdalom szindrómák típusai és mechanizmusai. A fájdalom patofiziológiája (VolgGMU). Szomatogén fájdalom szindrómák kórélettani mechanizmusai

A fájdalom patofiziológiája

A fájdalom a leggyakoribb tünet, amely emberek millióit érinti szerte a világon. A fájdalom kezelése, megszüntetése az egyik legfontosabb feladat, amely fontosságában az életmentő intézkedésekkel vethető össze. Mi a fájdalom?

Az International Association for the Study of Pain Expert Group a következőképpen határozta meg a fájdalmat: "A fájdalom olyan kellemetlen érzés és érzelmi élmény, amely a tényleges vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, vagy annak leírása."

A fájdalom az ember egyfajta pszicho-fiziológiai állapota, amely szupererős vagy pusztító ingereknek való kitettség eredményeként jelentkezik, és funkcionális vagy szervi rendellenességeket okoz a szervezetben. Maga a „betegség” szó közvetlenül kapcsolódik a „fájdalom” fogalmához. A fájdalmat stressztényezőnek kell tekinteni, amely a szimpatikus idegrendszer és a "hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg" rendszer közreműködésével funkcionális és anyagcsererendszereket mozgósít. Ezek a rendszerek megvédik a szervezetet egy kórokozó tényező hatásaitól. A fájdalom olyan összetevőket foglal magában, mint a tudat, az érzés, a motiváció, az érzelmek, valamint az autonóm, szomatikus és viselkedési reakciók. Nociceptív és antinociceptív mechanizmusok állnak a fájdalom érzékelésének és tudatának hátterében.

A fájdalomjel átvitelének és észlelésének rendszere a nociceptív rendszerhez tartozik. A fájdalomjelek adaptív reakciókat idéznek elő, amelyek célja az inger vagy a fájdalom megszüntetése. Normál körülmények között a fájdalom a legfontosabb fiziológiai mechanizmus szerepét. Ha az inger ereje nagy, és hatása hosszú ideig tart, akkor az adaptációs folyamatok megzavarodnak, a fiziológiás fájdalom védekező mechanizmusból kóros mechanizmussá alakul.

A fájdalom fő megnyilvánulásai

1. Motor (végtag visszahúzása égés közben, injekció)

2. Vegetatív (emelkedett vérnyomás, légszomj, tachycardia)

3. Szomatogén (fájdalom az izmokban, csontokban, ízületekben)

4. Metabolikus (az anyagcsere aktiválása)

E megnyilvánulások kiváltó mechanizmusa a neuroendokrin és mindenekelőtt a szimpatikus idegrendszer aktiválása.

A fájdalom típusai

Egy károsító tényező hatására egy személy kétféle fájdalmat érezhet. Akut sérülés esetén (például éles tárgy megütésekor, injekció) helyi súlyos fájdalom lép fel. Ez az elsődleges, epikritikus fájdalom. Az ilyen fájdalom szerkezeti alapja a myelinizált A δ rostok és a spinothalamocorticalis útvonal. Pontos lokalizációt és a fájdalom intenzitását biztosítják. 1-2 másodperc múlva az epikritikus fájdalom megszűnik. Helyébe lassan növekvő intenzitású és hosszan tartó másodlagos, protopátiás fájdalom lép. Előfordulása a lassan vezető nem myelinizált C-rostokhoz és a spinocorticalis rendszerhez kapcsolódik.

A fájdalom osztályozása

1. A sérülés lokalizációja szerint vannak:

a) szomatikus felületi fájdalom

b) szomatikus mély fájdalom

c) zsigeri fájdalom

d) neuropátiás fájdalom

e) központi fájdalom

2. Az áramlási és időparaméterek szerint megkülönböztetik:

a) erős fájdalom

b) krónikus fájdalom

3. A fájdalom és a sérülés helyének eltérése alapján a következőket különböztetjük meg:

a) utalt fájdalom

b) előrevetített fájdalom

Patogenezis szerint

a) szomatogén (nociceptív) fájdalom - a receptorok irritációja trauma, gyulladás, ischaemia (posztoperatív és poszttraumás fájdalom szindróma) során

b) neurogén fájdalom - a perifériás vagy központi idegrendszer struktúráinak károsodása esetén (trigeminus neuralgia, fantomfájdalom, thalamicus fájdalom, kausalgia)

c) pszichogén fájdalom - pszichológiai és szociális tényezők hatása

Felületes Mély

Szomatikus zsigeri akut krónikus

Hely szerint Downstream

Neuropátiás központi

Patogenezis szerint Amikor a fájdalom nem egyezik

sérülés helyével

FÁJDALOM

Szomato- Neuro- Psycho- Reflected Projected

gén gén gén fájdalom fájdalom

Nézzünk meg néhány fájdalomtípus jellemzőit

A zsigeri fájdalom a belső szervekben lokalizált fájdalom. Diffúz természetű, gyakran nem alkalmas egyértelmű lokalizációra, elnyomással, depresszióval, az autonóm idegrendszer működésének megváltozásával kísérve. A belső szervek megbetegedéseinek fájdalma a következők eredményeként jelentkezik: 1) véráramlási zavarok (érrendszeri atheroscleroticus elváltozások, embólia, trombózis); 2) a belső szervek simaizmainak görcse (gyomorfekély, kolecisztitisz); 3) az üreges szervek falának nyújtása (epehólyag, vesemedence, húgycső); 4) gyulladásos változások a szervekben és szövetekben.

A belső szervekből származó fájdalomimpulzusok a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer vékony rostjain keresztül jutnak el a központi idegrendszerbe. A zsigeri fájdalmat gyakran kíséri utalt fájdalom kialakulása. Az ilyen fájdalom olyan szervekben és szövetekben jelentkezik, amelyekben nincs morfológiai változás, és az idegrendszernek a kóros folyamatban való részvétele miatt következik be. Ilyen fájdalom szívbetegség (angina pectoris) esetén fordulhat elő. Ha a membrán megsérül, fájdalom jelentkezik a fej hátsó részén vagy a lapockájában. A gyomor, a máj és az epehólyag betegségeit néha fogfájás kíséri.

A fájdalom egy speciális fajtája a fantomfájdalom – fájdalom, amelyet a betegek a hiányzó végtagban lokalizálnak. A műtét során elvágott idegrostok a gyógyuló szövetek által összenyomva a hegekbe kerülhetnek. Ebben az esetben a sérült idegvégződésekből az idegtörzseken és a hátsó gyökereken keresztül érkező impulzusok a gerincvelőbe jutnak, ahol a hiányzó végtag fájdalomérzékelési apparátusa megmarad, eljut a látógumókba és az agykéregbe. A központi idegrendszerben a gerjesztés domináns fókusza lép fel. A vékony idegvezetők fontos szerepet játszanak ezen fájdalmak kialakulásában.

A fájdalom etiológiája

1. Extrém irritáló

Bármilyen inger (hang, fény, nyomás, hőmérsékleti tényező) fájdalomreakciót válthat ki, ha ereje meghaladja a receptorok érzékenységi küszöbét. A fájdalomhatás kialakulásában fontos szerepet játszanak a kémiai tényezők (savak, lúgok), biológiailag aktív anyagok (hisztamin, bradikinin, szerotonin, acetilkolin), kálium- és hidrogénionok. A receptorok gerjesztése akkor is előfordul, ha hosszan tartó irritációjuk (például krónikus gyulladásos folyamatok esetén), a szöveti bomlástermékek hatása (tumor bomlása során), az ideg heg vagy csontszövet általi összenyomása.

2. Fájdalom állapotok

A bőr megsértése, fáradtság és álmatlanság, hideg fokozza a fájdalmat. A fájdalmat a napszak befolyásolja. Megállapították, hogy éjszaka a gyomor, az epehólyag, a vesemedence, a kéz és az ujjak fájdalma, valamint a végtagok ereinek sérülése esetén fellépő fájdalom fokozódik. Az idegvezetők és szövetek hipoxiás folyamatai hozzájárulnak a fokozott fájdalomhoz.

3. A test reakciókészsége

A központi idegrendszerben zajló gátló folyamatok megakadályozzák a fájdalom kialakulását, a központi idegrendszer gerjesztése fokozza a fájdalomhatást. Növelje a félelem, a szorongás, az önbizalom fájdalmát. Ha a szervezet fájdalmas irritációra számít, akkor a fájdalomérzet csökken. Meg kell jegyezni, hogy diabetes mellitusban a szájüreget (állkapcsok, ínyek, fogak) beidegző trigeminus ideg fájdalma fokozódik. Hasonló hatás figyelhető meg az ivarmirigyek elégtelen működése esetén is.

Az életkorral a fájdalom természete megváltozik. A fájdalom krónikussá válik, a fájdalom tompává válik, ami az erek ateroszklerotikus elváltozásainak és a szövetek és szervek mikrokeringésének károsodásának köszönhető.

A fájdalom modern elméletei

Jelenleg két elmélet létezik a fájdalom magyarázatára:

1. Az "átjáró" vezérlés elmélete (az afferens bemenet szabályozásának elmélete)

2. A fájdalom generátorának és szisztémás mechanizmusainak elmélete

Kapuvezérlés elmélet

Ezen elmélet szerint a gerincvelő afferens bemeneti rendszerében, különösen a gerincvelő hátsó szarvaiban, létezik egy mechanizmus a nociceptív impulzusok áthaladásának szabályozására. Megállapítást nyert, hogy a szomatikus és zsigeri fájdalom az A δ (myelinizált) és C (nem myelinizált) csoportba tartozó, lassan vezető, kis átmérőjű rostok impulzusaihoz kapcsolódik. A vastag mielinrostok (A  és A ) a tapintási és mélyérzékenység vezetőiként szolgálnak. A fájdalomimpulzusok áthaladását a gerincvelő zselatinos anyagának (SG) gátló neuronjai szabályozzák. A vastag és vékony idegrostok szinaptikus kapcsolatot képeznek a gerincvelő hátsó szarvának neuronjaival (T), valamint a zselatinos anyag (SG) neuronjaival. Ugyanakkor a vastag rostok megnövekednek, a vékony rostok gátolják, csökkentik az SG neuronok aktivitását. Az SG neuronok viszont kapuként működnek, amelyek megnyitják vagy lezárják a gerincvelőben lévő T-neuronokat gerjesztő impulzusok útját.

Ha az impulzus vastag rostokon keresztül érkezik, akkor a gátló SG neuronok aktiválódnak, a "kapuk" bezáródnak, és a vékony idegrostokon keresztül a fájdalomimpulzusok nem jutnak be a gerincvelő hátsó szarvaiba.

Ha a vastag mielinrostok károsodnak, az SG neuronokra gyakorolt gátló hatásuk csökken, és a „kapuk” kinyílnak. Ilyenkor a fájdalomimpulzusok vékony idegrostokon át a gerincvelő T-neuronjaihoz jutnak, és fájdalomérzetet keltenek. Ebből a szempontból meg lehet magyarázni a fantomfájdalmak előfordulási mechanizmusait. A végtag amputációja során a vastag idegrostok nagyobb mértékben szenvednek, az SG neuronok gátlási folyamatai megzavaródnak, a "kapuk" kinyílnak, és vékony rostokon keresztül fájdalomimpulzusok jutnak be a T-neuronokba.

A fájdalom generátor elmélete és szisztémás mechanizmusai

Ez G. N. Kryzhanovsky elmélete. Ezen elmélet szerint a kóros fájdalom kialakulásában jelentős szerepet játszik a nociceptív rendszerben a patológiásan fokozott gerjesztési generátorok (GPUV) kialakulása. Akkor fordulnak elő, ha a fájdalomstimuláció elég hosszú, és képes legyőzni a „kapu” irányítást.

Az ilyen GPUV hiperreaktív neuronok komplexe, amely képes fenntartani a fokozott aktivitást anélkül, hogy a perifériáról vagy más forrásokból további stimulációt végezne. A HPUV nemcsak a gerincvelő afferens bemeneti rendszerében fordulhat elő, hanem a nociceptív rendszer más részein is. Az elsődleges HPSV hatására a kóros folyamatban más fájdalomérzékenységi rendszerek vesznek részt, amelyek együttesen fokozott érzékenységű kóros rendszert alkotnak. Ez a kóros rendszer a fájdalom szindróma patofiziológiai alapja.

A fájdalom kialakulásának mechanizmusai

A fájdalom fő mechanizmusai a következők:

1. Neurofiziológiai mechanizmusok

2. Neurokémiai mechanizmusok

Bemutatjuk a fájdalom kialakulásának neurofiziológiai mechanizmusait:

1. Receptor mechanizmus

2. Vezető mechanizmus

3. Központi mechanizmus

Receptor mechanizmus

A fájdalmas inger észlelésének képessége mind a polimodális receptorok, mind a specifikus nociceptív receptorok birtokában van. A polimodális receptorokat mechanoreceptorok, kemoreceptorok és termoreceptorok csoportja képviseli, amelyek mind a bőr felszínén, mind a belső szervekben és az érfalban találhatók. A szupererős inger receptorokra gyakorolt hatása fájdalomimpulzus megjelenéséhez vezet. A fájdalom kialakulásában fontos szerepet játszik a hallási és vizuális analizátorok túlterhelése. Tehát a szupererős hangrezgések kifejezett fájdalomérzetet okoznak, egészen a központi idegrendszer működésének megsértéséig (repülőterek, pályaudvarok, diszkók). Hasonló reakciót okoz a vizuális elemzők irritációja (fényhatások koncerteken, diszkókban).

A fájdalom (nociceptív) receptorok száma a különböző szervekben és szövetekben nem azonos. Ezen receptorok egy része az érfalban, az ízületekben található. Legnagyobb számuk a fogpulpában, a szem szaruhártyájában és a csonthártyában található.

A fájdalom- és polimodális receptoroktól az impulzusok a perifériás idegek mentén továbbítják a gerincvelőt és a központi idegrendszert.

Vezető mechanizmus

Ezt a mechanizmust vastag és vékony mielin és vékony nem-myelin rostok képviselik.

Az elsődleges, epikritikus fájdalmat az A  típusú mielinrostok mentén történő fájdalomjel vezetése okozza. A másodlagos, protopátiás fájdalmat a vékony, lassan vezető C típusú rostok mentén történő gerjesztés okozza. Az ideg trofizmusának megsértése a tapintási érzékenység blokkolásához vezet a vastag pulpos idegek mentén, de a fájdalomérzet továbbra is fennáll. A helyi érzéstelenítők hatására először a fájdalomérzékenység, majd a tapintási érzékenység tűnik el. Ennek oka a gerjesztés vezetése a vékony, nem myelinizált C típusú rostok mentén, A vastag myelinizált rostok érzékenyebbek az oxigénhiányra, mint a vékony rostok. A sérült idegek érzékenyebbek a különféle humorális hatásokra (hisztamin, bradikinin, káliumionok), amelyekre normál körülmények között nem reagálnak.

Központi fájdalommechanizmusok

A kóros fájdalom központi patofiziológiai mechanizmusa a fokozott ingerlékenység generátorainak kialakulása és aktivitása a nociceptív rendszer bármely részében. Például az ilyen generátorok megjelenésének oka a gerincvelő hátsó szarvaiban a perifériás sérült idegek fokozott hosszú távú stimulálása lehet. A trigeminus ideg infraorbitális ágának krónikus beszorításával kórosan megnövekedett elektromos aktivitás és kórosan megnövekedett gerjesztési generátor keletkezik a caudalis magjában. Így a perifériás eredetű fájdalom központi fájdalom-szindróma jellegét kapja.

A fokozott ingerlékenység generátorainak megjelenésének oka a neuronok részleges deafferentációja lehet. A deafferentáció során megnő az idegstruktúrák ingerlékenysége, megsérti a deafferens neuronok gátlását és gátlását, valamint megsérti trofizmusukat. A szövetek fájdalomimpulzusokkal szembeni érzékenységének növekedése denervációs szindróma esetén is előfordulhat. Ebben az esetben megnő a receptorzónák területe, amelyek reagálhatnak a katekolaminokra és más biológiailag aktív anyagokra, és növelik a fájdalomérzetet.

A fájdalom kialakulásának kiváltó mechanizmusa a kórosan fokozott gerjesztés elsődleges generátora. Hatása alatt más fájdalomérzékenységi osztályok funkcionális állapota megváltozik, idegsejtjeik ingerlékenysége növekszik. Fokozatosan másodlagos generátorok képződnek a nociceptív rendszer különböző részein, és részt vesznek a fájdalomérzékenység magasabb részei - a thalamus, a szomatoszenzoros és az orbitofrontális agykéreg - kóros folyamatában. Ezek a zónák a fájdalom érzékelését végzik és meghatározzák annak természetét.

A fájdalomérzékenység központi mechanizmusait a következő formációk képviselik. A nociceptív ingerre reagáló neuron a dorsalis ganglionban (D) található. A hátsó gyökerek részeként ennek a ganglionnak a vezetői belépnek a gerincvelőbe, és a gerincvelő (T) hátsó szarvának neuronjain végződnek, szinaptikus érintkezést képezve velük. A T-neuronok folyamatai a spinothalamikus traktus (3) mentén továbbítják a gerjesztést a látógumókba (4), és a thalamus ventrobasalis komplexének neuronjain végződnek (5). A talamusz neuronjai impulzusokat adnak át az agykéregnek, ami meghatározza a fájdalom tudatának folyamatát a test egy bizonyos területén. Ebben a folyamatban a legnagyobb szerepet a szomatoszenzoros és az orbitofrontális zóna kapja. Ezen zónák részvételével a perifériáról érkező nociceptív ingerekre adott válaszok valósulnak meg.

Ganglion T-neuron Cortex

A fájdalom kialakulásában az agykéreg mellett jelentős szerepe van a thalamusnak, ahol a nociceptív irritáció kellemetlen fájdalmas érzés jellegét ölti. Ha az agykéreg már nem szabályozza az alatta lévő szakaszok aktivitását, akkor thalamicus fájdalom alakul ki egyértelmű lokalizáció nélkül.

A fájdalom lokalizációja és típusa attól is függ, hogy az idegrendszer más képződményei is részt vesznek-e a folyamatban. A fájdalomjelet feldolgozó fontos szerkezet a retikuláris formáció. Ha megsemmisül, a fájdalomimpulzus vezetése az agykéregbe blokkolódik, és a retikuláris formáció adrenerg válasza a fájdalomstimulációra megszűnik.

A limbikus rendszer fontos szerepet játszik a fájdalom kialakulásában. A limbikus rendszer részvételét a belső szervekből érkező fájdalomimpulzusok kialakulása határozza meg: ez a rendszer vesz részt a zsigeri fájdalom kialakulásában. A nyaki szimpatikus csomó irritációja erős fájdalmat okoz a fogakban, az alsó állkapocsban, a fülben. Amikor a szomatikus beidegzés rostjait összeszorítják, szomatolgia lép fel, amely a perifériás idegek és azok gyökereinek beidegzési zónájában lokalizálódik.

Egyes esetekben a sérült perifériás idegek (trigeminus, arc, ülőideg) hosszan tartó irritációjával fájdalom-szindróma alakulhat ki, amelyet intenzív égő fájdalmak jellemeznek, és érrendszeri és trofikus rendellenességek kísérik. Ez a mechanizmus áll a kauzalgia hátterében.

A fájdalom neurokémiai mechanizmusai

A fájdalomérzékenységi rendszer működésének funkcionális neurofiziológiai mechanizmusait neurokémiai folyamatok valósítják meg.

A perifériás fájdalomreceptorok számos endogén biológiailag aktív anyag hatására aktiválódnak: hisztamin, P anyag, kininek, prosztaglandinok, leukotriének, kálium- és hidrogénionok. Kimutatták, hogy a fájdalomreceptorok stimulálása neuropeptidek, például P anyag felszabadulásához vezet a nem myelinizált C típusú idegrostok által. Ez egy fájdalomközvetítő. Bizonyos körülmények között elősegítheti a biológiailag aktív anyagok felszabadulását: hisztamin, prosztaglandinok, leukotriének. Ez utóbbiak növelik a nociceptorok érzékenységét a kininekkel szemben.

P anyag Prosztaglandinok, kinin szenzibilizáció

leukotrién receptorok

A fájdalom kialakulásában fontos szerepet játszanak a kálium- és hidrogénionok. Elősegítik a receptorok depolarizációját, és hozzájárulnak bennük afferens fájdalomjel megjelenéséhez. Fokozott nociceptív stimuláció esetén jelentős mennyiségű serkentő anyag, különösen a glutamát jelenik meg a gerincvelő hátsó szarvaiban. Ezek az anyagok a neuronok depolarizációját okozzák, és a kórosan fokozott gerjesztés generátorainak kialakulásának egyik mechanizmusa.

Antinociceptív rendszer

Humorális opiátok szerotonin

mechanizmusok

Norepinefrin

ANTINOCI-

ELFOGADÓ

A növekvő fájdalom gátlása

A neuronok neurogén érzékenysége

a szürkeállomány mechanizmusai, szubkortikális

a kisagy szerkezetei és magjai

A fájdalomimpulzus kialakulása szorosan összefügg az antinociceptív rendszer funkcionális állapotával. Az antinociceptív rendszer neurogén és humorális mechanizmusokon keresztül valósítja meg hatását. A neurogén mechanizmusok aktiválása a felszálló fájdalomimpulzusok blokkolásához vezet. A neurogén mechanizmusok megzavarása esetén a még alacsony intenzitású fájdalmas ingerek is súlyos fájdalmat okoznak. Ez akkor fordulhat elő, ha a „gateway” vezérlőrendszerért felelős antinociceptív mechanizmusok elégtelenek, például központi idegrendszeri sérülések, idegfertőzések esetén.

A neurokémiai mechanizmusok fontos szerepet játszanak az antinociceptív rendszer működésében. Ezeket endogén peptidek és mediátorok valósítják meg.

Az opioid neuropeptidek (enkefalinok, -endorfinek) hatékony endogén fájdalomcsillapítók. Gátolják a nociceptív neuronokat, megváltoztatják a fájdalomimpulzusokat észlelő agy magasabb részein lévő idegsejtek aktivitását, és részt vesznek a fájdalomérzet kialakulásában. Hatásuk a szerotonin, a noradrenalin és a gamma-aminovajsav hatására érvényesül.

OPIÁTOK SZEROTONIN

NORADRENALIN

A szerotonin az antinociceptív rendszer közvetítője a gerinc szintjén. A központi idegrendszer szerotonintartalmának növekedésével a fájdalomérzékenység csökken, és a morfium hatása nő. A szerotonin koncentrációjának csökkenése a központi idegrendszerben növeli a fájdalomérzékenységet.

A noradrenalin gátolja a gerincvelő hátsó szarvának és a trigeminus idegmagjainak nociceptív neuronjainak aktivitását. Fájdalomcsillapító hatása összefügg a -adrenerg receptorok aktiválásával, valamint a szerotonerg rendszer bevonásával a folyamatban.

A gamma-amino-vajsav (GABA) részt vesz a nociceptív neuronok aktivitásának fájdalomcsillapításában a gerinc szintjén, a hátsó szarvak régiójában. A GABA aktivitás csökkenésével járó gátló folyamatok megsértése a gerincvelő hátsó szarvaiban patológiásan fokozott gerjesztés generátorok kialakulását okozza. Ez a gerinc eredetű súlyos fájdalom szindróma kialakulásához vezet.

Az autonóm funkciók megsértése fájdalomban

Erős vérfájdalom esetén a kortikoszteroidok, katekolaminok, növekedési hormon, glukagon, -endorfin szintje megemelkedik, az inzulin és tesztoszteron tartalma pedig csökken. A szív- és érrendszer oldaláról magas vérnyomás, tachycardia figyelhető meg a szimpatikus idegrendszer aktiválása miatt. Fájdalom esetén a légzés változásai tachypnea, hypocapnia formájában jelentkeznek. A sav-bázis állapot megbomlik. Erős fájdalom esetén a légzés szabálytalanná válik. Korlátozott tüdőszellőztetés.

Fájdalom esetén a hiperkoagulációs folyamatok aktiválódnak. A hiperkoaguláció a trombinképződés növekedésén és a plazma thromboplasztin aktivitásának növekedésén alapul. Az érfal túlzott adrenalintermelésével a szöveti tromboplasztin belép a véráramba. A hiperkoaguláció különösen kifejezett szívinfarktusban, amelyet fájdalom kísér.

A fájdalom kialakulásával aktiválódik a lipid-peroxidáció, és fokozódik a proteolitikus enzimek termelése, ami szövetkárosodást okoz. A fájdalom hozzájárul a szöveti hipoxia, a károsodott mikrokeringés és a szövetek disztrófiás folyamatainak kialakulásához.

Fájdalom – Az algos vagy nocicepció egy kellemetlen érzés, amelyet a fájdalomérzékenység speciális rendszere és a pszicho-emocionális szféra szabályozásával kapcsolatos magasabb agyi részek valósítanak meg. A gyakorlatban a fájdalom mindig olyan exogén és endogén tényezők hatását jelzi, amelyek szövetkárosodást okoznak, vagy a károsító hatások következményeit. A fájdalomimpulzusok a szervezet reakcióját képezik, melynek célja a fellépő fájdalom elkerülése vagy megszüntetése. Ebben az esetben a fájdalom fiziológiai adaptív szerepe, amely megvédi a szervezetet a túlzott nociceptív hatásoktól, kórossá alakul át. A patológiában a fájdalom elveszíti az alkalmazkodás fiziológiai minőségét, és új tulajdonságokat szerez - a diszadaptációt, ami patogén jelentősége a szervezet számára.

kóros fájdalom a fájdalomérzékenység megváltozott rendszere hajtja végre, és strukturális és funkcionális eltolódásokhoz és károsodásokhoz vezet a szív- és érrendszerben, a belső szervekben, a mikrokeringési ágyban, szöveti disztrófiát, vegetatív reakciók károsodását, idegrendszeri, endokrin működési változásokat okoz. , immunrendszer és egyéb testrendszerek. A kóros fájdalom lenyomja a pszichét, gyötrelmes szenvedést okoz a betegnek, néha elfedi az alapbetegséget, és rokkantsághoz vezet.

Sherrington (1906) óta ismert, hogy a fájdalomreceptorok nociceptorok csupasz axiális hengerek. Összes számuk eléri a 2-4 milliót, átlagosan 100-200 nociceptor jut 1 cm2-re. Gerjesztésük a központi idegrendszer felé irányul két idegrostcsoporton keresztül - főleg vékony, mielinizált (1-4 mikron) csoportokon keresztül. DE[az úgynevezett DE-δ ( DE-delta) 18 m/s átlagos gerjesztési sebességgel] és vékony nem mielilizált (1 µm vagy kisebb) csoportok TÓL TŐL(vezetési sebesség 0,4-1,3 m/s). Ebben a folyamatban való részvételre utaló jelek szerint vastagabb (8-12 mikron) myelinizált rostok 40-70 m/s gerjesztési sebességgel - az ún. DE-β rostok. Elképzelhető, hogy éppen a gerjesztő impulzusok terjedési sebességének különbségei miatt következetesen egy kezdetben akut, de rövid ideig tartó fájdalomérzet (epikritikus fájdalom), majd egy idő után tompa, sajgó fájdalom ( protopátiás fájdalom).

A csoport afferens rostjainak nociceptív végződései DE-δ ( mechanociceptorok, termonociceptorok, kemociceptorok ) a számukra nem megfelelő erős mechanikai és termikus ingerek aktiválják, míg a csoport afferens rostjainak végződései TÓL TŐL mind a kémiai szerek (gyulladások, allergiák, akut fázisválasz stb. közvetítői), mind a mechanikai és termikus ingerek gerjesztik, amelyek kapcsán általában ún. polimodális nociceptorok. A nociceptorokat aktiváló kémiai ágensek leggyakrabban biológiailag aktív anyagok (hisztamin, szertonin, kininek, prosztaglandinok, citokinek), és ezeket algetikus szereknek, ill. algogének.

A fájdalomérzékenységet vezető idegrostok, amelyek a paraspinalis ganglionok pszeudounipoláris neuronjainak axonjai, a hátsó gyökerek részeként belépnek a gerincvelőbe, és szinaptikus érintkezést alakítanak ki a hátsó szarv specifikus nociceptív neuronjaival az I-II, valamint az V és VII. tányérok. A gerincvelő 1. lemezének (az idegsejtek első csoportja) közvetítő neuronjait, amelyek kizárólag fájdalomingerekre reagálnak, specifikus nociceptív neuronoknak, a második csoport idegsejtjeit pedig, amelyek nociceptív mechanikai, kémiai és termikus ingerekre reagálnak, ún. "széles dinamikatartományú" neuronok, vagy több befogadó mezővel rendelkező neuronok. A V-VII lemezeken lokalizálódnak. A nociceptív neuronok harmadik csoportja a hátsó szarv második rétegének kocsonyás anyagában található, és befolyásolja a felszálló nociceptív áramlás kialakulását, közvetlenül befolyásolva az első két csoport sejtjeinek aktivitását (ún. "kapufájdalom"). ellenőrzés").

Ezen neuronok keresztező és nem keresztező axonjai alkotják a spinothalamikus traktust, amely a gerincvelő fehérállományának anterolaterális szakaszait foglalja el. A spinothalamikus traktusban a neospinalis (oldalsó elhelyezkedésű) és a paleospinalis (mediálisan elhelyezkedő) részek izolálódnak. A spinothalamikus traktus neospinalis része a ventrobasalis magokban, míg a paleospinalis rész a thalamus opticus intralamináris magjaiban végződik. Korábban a spinothalamikus traktus paleospinalis rendszere érintkezik az agytörzs retikuláris formációjának neuronjaival. A talamusz magjaiban egy harmadik neuron található, melynek axonja eléri az agykéreg szomatoszenzoros zónáját (S I és S II). A spinothalamikus traktus paleospinalis részének talamuszának intralamináris magjainak axonjai a limbikus és frontális kéregre vetülnek.

Ezért kóros fájdalom (a fájdalomnak több mint 250 árnyalata ismert) akkor jelentkezik, ha mindkét perifériás idegszerkezet (nociceptorok, a perifériás idegek nociceptív rostjai - gyökerek, zsinórok, gerincvelői ganglionok) károsodik vagy irritálódik, és a központi (kocsonyás anyag, felszálló spinothalamikus pályák) , szinapszisok a gerincvelő különböző szintjein, a törzs mediális hurka, beleértve a thalamust, a belső tok, az agykéreg). A kóros fájdalom a nociceptív rendszerben kóros algikus rendszer kialakulása miatt jelentkezik.

A kóros fájdalom perifériás forrásai. Lehetnek szöveti receptorok fokozott és elhúzódó irritációjukkal (például gyulladás miatt), szöveti bomlástermékek hatására (tumornövekedés), krónikusan károsodott és regenerálódó érzőidegek (kompresszió heggel, kallusszal stb.), demielinizáltak. a sérült idegek regeneráló rostjai stb.

A sérült és regenerálódó idegek nagyon érzékenyek a humorális faktorok (K +, adrenalin, szerotonin és sok más anyag) hatására, míg normál körülmények között nincs ilyen fokozott érzékenységük. Így a nociceptorok folyamatos ingerlésének forrásává válnak, mivel ez például egy neuroma - kaotikusan túlnőtt és összefonódó afferens rostok képződése - kialakulása során megy végbe, ami a rendezetlen regenerációjuk során következik be. A neuroma elemei rendkívül nagy érzékenységet mutatnak a mechanikai, fizikai, kémiai és biológiai hatástényezőkre, kauzalgia- paroxizmális fájdalom, amelyet különféle hatások váltanak ki, beleértve az érzelmieket is. Itt jegyezzük meg, hogy az idegkárosodással összefüggésben fellépő fájdalmat neuropátiásnak nevezzük.

A kóros fájdalom központi forrásai. A hosszan tartó és kellően intenzív nociceptív stimuláció kórosan fokozott gerjesztési generátor (GPUV) kialakulását idézheti elő, amely a központi idegrendszer bármely szintjén kialakulhat a nociceptív rendszeren belül. A HPUV morfológiailag és funkcionálisan hiperaktív neuronok halmaza, amely intenzív, ellenőrizetlen impulzusáramot vagy kimeneti jelet reprodukál. A GPUV kialakulása és későbbi működése a központi idegrendszer tipikus kóros folyamata, amely az interneuronális kapcsolatok szintjén valósul meg.

A GPU kialakításának ösztönző mechanizmusai a következők lehetnek:

1. A neuronmembrán tartós, kifejezett és elhúzódó depolarizációja;

2. A gátló mechanizmusok megsértése neurális hálózatokban;

3. A neuronok részleges deafferentációja;

4. Az idegsejtek trofikus rendellenességei;

5. Az idegsejtek károsodása és környezetük változásai.

Természetes körülmények között a HPSV előfordulása (1) a neuronok elhúzódó és fokozott szinaptikus stimulációja, (2) krónikus hipoxia, (3) ischaemia, (4) mikrokeringési zavarok, (5) idegi struktúrák krónikus traumatizációja hatására következik be, (6) neurotoxikus mérgek hatása, (7) az impulzusok terjedésének megsértése az afferens idegek mentén.

Egy kísérlet során a HPUV reprodukálható úgy, hogy a központi idegrendszer bizonyos részeit különféle görcsoldó vagy egyéb stimuláns hatásnak tesszük ki (penicillin, glutamát, tetanusztoxin, káliumionok stb. alkalmazása) az agyba.

A GPUV kialakulásának és aktivitásának kötelező feltétele a gátló mechanizmusok elégtelensége az érdeklődő neuronok populációjában. Nagy jelentősége van egy neuron ingerlékenységének növelésének, valamint a szinaptikus és nem szinaptikus interneuronális kapcsolatok aktiválásának. Ahogy a zavar növekszik, az idegsejtek populációja átalakul egy átviteli reléből, amelyet normálisan hajtott végre, olyan generátorrá, amely intenzív és hosszan tartó impulzusáramot generál. A generátorban fellépő gerjesztés korlátlan ideig fenntartható, és nincs szükség további más forrásból származó stimulációra. A további stimuláció kiváltó szerepet játszhat, aktiválhatja a GPUV-t vagy elősegítheti annak aktivitását. Az önfenntartó és önfejlesztő tevékenységre példa lehet a GPV a trigeminus magokban (trigeminus neuralgia), a gerincvelő hátsó szarvaiban fellépő gerincvelői eredetű fájdalomszindróma és a thalamicus régióban jelentkező thalamicus fájdalom. A HPSV kialakulásának feltételei és mechanizmusai a nociceptív rendszerben alapvetően ugyanazok, mint a központi idegrendszer más részein.

A HPUV előfordulásának okai a gerincvelő hátsó szarvaiban és a trigeminus ideg magjaiban fokozott és hosszan tartó stimuláció lehet a perifériáról, például a sérült idegekből. Ilyen körülmények között a kezdetben perifériás eredetű fájdalom központi generátor tulajdonságait kapja, és centrális fájdalom szindróma jellegű lehet. A fájdalmas GPUV megjelenésének és működésének kötelező feltétele a nociceptív rendszer bármely láncszemében a rendszer neuronjainak elégtelen gátlása.

A HPUV oka a nociceptív rendszerben a neuronok részleges deafferentációja lehet, például az ülőideg vagy a hátsó gyökerek megszakadása vagy károsodása után. Ilyen körülmények között az epileptiform aktivitást elektrofiziológiailag rögzítik, kezdetben a deafferens hátsó szarvban (a HPUV képződés jele), majd a thalamus magjaiban és a szenzomotoros kéregben. Az ilyen körülmények között fellépő deafferentációs fájdalomszindróma fantomfájdalom-szindróma jellegű - egy végtag vagy más szerv fájdalom, amely amputáció következtében hiányzik. Az ilyen embereknél a fájdalom a nem létező vagy zsibbadt végtag bizonyos területeire vetül. HPUV és ennek megfelelően fájdalom-szindróma fordulhat elő a gerincvelő hátsó szarvaiban és a talamusz magjaiban, ha lokálisan ki vannak téve bizonyos farmakológiai készítményeknek - görcsoldóknak és biológiailag aktív anyagoknak (például tetanusztoxin, káliumionok stb.). A GPU aktivitásának hátterében gátló mediátorok alkalmazása - glicin, GABA stb. a központi idegrendszer azon területén, ahol működik, leállítja a fájdalom szindrómát a mediátor hatásának idejére. Hasonló hatás figyelhető meg kalciumcsatorna-blokkolók - verapamil, nifedipin, magnéziumionok, valamint görcsoldó szerek, például karbamazepam alkalmazásakor.

A működő GPUV hatására a fájdalomérzékenységi rendszer más részeinek funkcionális állapota megváltozik, idegsejtjeik ingerlékenysége megnő, és hajlamos a hosszan tartó fokozott patológiás aktivitású idegsejtek populációjának megjelenésére. Idővel másodlagos HPUV képződhet a nociceptív rendszer különböző részein. A szervezet számára talán a legjelentősebb a rendszer magasabb részei - a thalamus, a szomatoszenzoros és a fronto-orbitális kéreg - kóros folyamatában való részvétel, amelyek a fájdalom érzékelését és természetét meghatározzák. Az algikus rendszer patológiájában az érzelmi szféra és a vegetatív idegrendszer struktúrái is szerepet játszanak.

antinociceptív rendszer. A fájdalomérzékenységi rendszer - a nocicepció - magában foglalja annak funkcionális antipódját - az antinociceptív rendszert, amely a nocicepció aktivitásának szabályozójaként működik. Szerkezetileg az antinociceptívet a nociceptív rendszerhez hasonlóan a gerincvelő és az agy ugyanazon idegképződményei képviselik, ahol a nocicepció közvetítő funkcióit végzik. Az antinociceptív rendszer aktivitásának megvalósítása speciális neurofiziológiai és neurokémiai mechanizmusokon keresztül történik.

Az antinociceptív rendszer biztosítja a kialakult kóros fájdalom megelőzését és megszüntetését - a kóros algikus rendszer. Túlzott fájdalomjelekkel kapcsol be, gyengíti a nociceptív impulzusok áramlását a forrásaiból, és ezáltal csökkenti a fájdalomérzet intenzitását. Így a fájdalom kontroll alatt marad, és nem nyeri el kóros jelentőségét. Világossá válik, hogy ha az antinociceptív rendszer aktivitása erősen károsodott, akkor a minimális intenzitású fájdalomingerek is túlzott fájdalmat okoznak. Ez megfigyelhető az antinociceptív rendszer veleszületett és szerzett elégtelenségének bizonyos formáinál. Ezenkívül eltérés lehet az epikritikus és protopátiás fájdalomérzékenység kialakulásának intenzitásában és minőségében.

Az antinociceptív rendszer elégtelensége esetén, amely túlzott intenzitású fájdalom kialakulásával jár együtt, az antinocicepció további stimulálása szükséges. Az antinociceptív rendszer aktiválása végrehajtható bizonyos agyi struktúrák, például raphe magok direkt elektromos stimulálásával krónikusan beültetett elektródákon keresztül, ahol van neuronális antinociceptív szubsztrát. Ez volt az alapja annak, hogy ezt és más agyi struktúrákat a fájdalommoduláció fő központjainak tekintjük. A fájdalommoduláció legfontosabb központja a középagy régiója, amely a Sylvian vízvezeték régiójában található. A periaqueductalis szürkeállomány aktivációja hosszan tartó és mély fájdalomcsillapítást okoz. Ezeknek a struktúráknak a gátló hatása a nagy raphe magból és a kék foltból leszálló pályákon keresztül valósul meg, ahol szerotonerg és noradrenerg neuronok találhatók, amelyek axonjaikat a gerincvelő nociceptív struktúráiba küldik, amelyek preszinaptikus és posztszinaptikus gátlásukat végzik. .

Az opioid fájdalomcsillapítók serkentő hatással vannak az antinociceptív rendszerre, bár a nociceptív struktúrákra is hatnak. Jelentősen aktiválja az antinociceptív rendszer és egyes fizioterápiás eljárások, különösen az akupunktúra (akupunktúra) funkcióit.

Az ellenkező helyzet is lehetséges, amikor az antinociceptív rendszer aktivitása rendkívül magas marad, és akkor fennáll a fájdalomérzékenység éles csökkenésének, sőt elnyomásának veszélye. Ez a patológia a HPUV kialakulása során fordul elő magának az antinociceptív rendszernek a struktúráiban. Példaként említhetjük a fájdalomérzékenység elvesztését hisztéria, pszichózis és stressz során.

A fájdalom neurokémiai mechanizmusai. A fájdalomérzékenységi rendszer működésének neurofiziológiai mechanizmusait neurokémiai folyamatok valósítják meg a nociceptív és antinociceptív rendszerek különböző szintjein.

A perifériás nociceptorokat számos endogén biológiailag aktív anyag aktiválja: hisztamin, bradikinin, prosztaglandinok és mások. A nociceptív rendszerben fájdalomközvetítőnek tekintett P anyag azonban különösen fontos a primer nociceptív neuronok gerjesztésében. Fokozott nociceptív stimulációval, különösen a gerincvelő hátsó szarvának perifériás forrásaiból, számos mediátor kimutatható, köztük a fájdalom mediátorai, amelyek között vannak serkentő aminosavak (glicin, aszparaginsav, glutaminsav és egyéb savak). Egy részük nem tartozik a fájdalomközvetítők közé, de depolarizálják az idegsejtek membránját, megteremtve a GPUV kialakulásának előfeltételeit (például glutamát).

Az ülőideg deafferentációja és/vagy denervációja a P anyagtartalom csökkenéséhez vezet a gerincvelő hátsó szarvának neuronjaiban. Másrészt egy másik fájdalomközvetítő, a VIP (vazointesztinális gátló polipeptid) tartalma meredeken növekszik, amely ilyen körülmények között mintegy helyettesíti a P anyag hatásait.

Az antinociceptív rendszer működésének neurokémiai mechanizmusait endogén neuropeptidek és klasszikus neurotranszmitterek valósítják meg. A fájdalomcsillapítást általában több transzmitter kombinációja vagy egymás utáni hatása okozza. A leghatékonyabb endogén fájdalomcsillapítók az opioid neuropeptidek - enkefalinok, béta-endorfinek, dinorfinok, amelyek specifikus receptorokon keresztül hatnak ugyanazon a sejteken, mint a morfium. Hatásuk egyrészt gátolja a transzmissziós nociceptív neuronok aktivitását, és megváltoztatja a fájdalomérzékelés központi láncszemeiben lévő neuronok aktivitását, másrészt növeli az antinociceptív neuronok ingerlékenységét. Az opiátreceptorok a nociceptív központi és perifériás neuronok testében szintetizálódnak, majd axoplazmatikus transzport útján expresszálódnak a membránok felületén, beleértve a perifériás nociceptorokat is.

Endogén opioid peptideket találtak a központi idegrendszer különböző struktúráiban, amelyek részt vesznek a nociceptív információ továbbításában vagy modulálásában - a gerincvelő hátsó szarvának zselatinos anyagában, a medulla oblongatában, a periaqueductalis struktúrák szürkeállományában. a középagyban, a hipotalamuszban, valamint a neuroendokrin mirigyekben - az agyalapi mirigyben és a mellékvesében. A periférián az opiátreceptorok endogén ligandumainak legvalószínűbb forrása az immunrendszer sejtjei - makrofágok, monociták, T- és B-limfociták, amelyek az interleukin-1 hatására (és esetleg részvételével) szintetizálódnak. más citokinek) mindhárom ismert endogén neuropeptid - endorfin, enkefalin és dinorfin.

A hatások végrehajtása az antinociceptív rendszerben nemcsak a P anyag hatására, hanem más neurotranszmitterek - szerotonin, noradrenalin, dopamin, GABA - részvételével is megtörténik. A szerotonin az antinociceptív rendszer közvetítője a gerincvelő szintjén. A noradrenalin amellett, hogy részt vesz a gerincvelői antinocicepció mechanizmusaiban, gátló hatással van a fájdalomérzet kialakulására az agytörzsben, nevezetesen a trigeminus idegmagjaiban. Meg kell jegyezni a noradrenalin szerepét az antinocicepció közvetítőjeként az alfa-adrenerg receptorok gerjesztésében, valamint a szerotonerg rendszerben való részvételét. A GABA részt vesz a nociceptív neuronok aktivitásának elnyomásában a gerinc szintjén jelentkező fájdalom miatt. A GABAerg gátló folyamatok megsértése a gerincvelői neuronokban HPS kialakulását és súlyos gerinc eredetű fájdalom szindrómát okoz. Ugyanakkor a GABA gátolhatja a neuronok aktivitását a medulla oblongata és a középagy antinociceptív rendszerében, és ezáltal gyengíti a fájdalomcsillapítás mechanizmusait. Az endogén enkefalinok megakadályozhatják a GABAerg gátlást, és így fokozhatják a downstream antinociceptív hatásokat.

A fájdalomérzékenység szabályozásának mechanizmusai változatosak, és idegi és humorális összetevőket is tartalmaznak. Az idegközpontok kapcsolatát szabályozó törvények teljesen érvényesek mindenre, ami a fájdalommal kapcsolatos. Ez magában foglalja a gátlás jelenségeit vagy fordítva, az idegrendszer különböző struktúráiban a fájdalommal járó fokozott gerjesztést, amikor más idegsejtek kellően intenzív impulzusa lép fel.

De a humorális tényezők különösen fontos szerepet játszanak a fájdalomérzékenység szabályozásában.

Először is, a fentebb már említett algogén anyagok (hisztamin, bradikinin, szerotonin stb.), élesen növelve a nociceptív impulzusokat, megfelelő reakciót váltanak ki a központi idegrendszerben.

Másodszor, a fájdalomreakció kialakulásában fontos szerepet játszik az ún anyag pi. Nagy mennyiségben megtalálható a gerincvelő hátsó szarvának neuronjaiban, és kifejezett algogén hatása van, elősegíti a nociceptív neuronok reakcióit, gerjeszti a gerincvelő hátsó szarvának összes magas küszöbű neuronját, azaz , neurotranszmitter (továbbító) szerepet játszik a nociceptív impulzusok során a gerincvelő szintjén. Axodendritikus, axosomatikus és axo-axonális szinapszisokat találtak, amelyek terminálisai a vezikulákban π anyagot tartalmaznak.

Harmadszor, a nocicepciót elnyomja a központi idegrendszer olyan gátló mediátora, mint γ-amino-vajsav.

És végül, negyedszer, rendkívül fontos szerepet játszik a nocicepció szabályozásában endogén opioid rendszer.

A radioaktív morfiummal végzett kísérletek során specifikus helyeket találtak a szervezetben annak megkötésére. A morfiumrögzítés felfedezett területeit ún opiát receptorok. A lokalizációjuk területeinek vizsgálata kimutatta, hogy ezeknek a receptoroknak a legnagyobb sűrűsége az elsődleges afferens struktúrák, a gerincvelő zselatinos anyagának, az óriássejtmagnak és a talamusz magjainak a terminálisainak régiójában volt megfigyelhető. hypothalamus, a központi szürke periaqueductal anyag, a reticularis formáció és a raphe magok. Az opiát receptorok nemcsak a központi idegrendszerben, hanem annak perifériás részein, a belső szervekben is széles körben képviseltetik magukat. Feltételezések szerint a morfium fájdalomcsillapító hatását az határozza meg, hogy megköti az opioid receptorok akkumulációs helyeit, és segít csökkenteni az algogén mediátorok felszabadulását, ami a nociceptív impulzusok blokkolásához vezet. A speciális opioid receptorok kiterjedt hálózatának megléte a szervezetben meghatározta az endogén morfinszerű anyagok célzott keresését.

1975-ben oligopeptidek, amelyek megkötik az opioid receptorokat. Ezeket az anyagokat ún endorfinokés enkefalinok. 1976-ban β-endorfin humán cerebrospinális folyadékból izolálták. Jelenleg α-, β- és γ-endorfinek, valamint metionin- és leucin-enkefalinok ismertek. A hipotalamusz és az agyalapi mirigy az endorfintermelés fő területe. A legtöbb endogén opioid erős fájdalomcsillapító hatással bír, de a központi idegrendszer különböző részei eltérően érzékenyek frakcióikra. Úgy gondolják, hogy az enkefalinokat is főként a hipotalamuszban termelik. Az endorfin terminálisok korlátozottabbak az agyban, mint az enkefalinok. Az endogén opioidok legalább öt típusának jelenléte az opioid receptorok heterogenitását is jelenti, amelyeket eddig csak öt típus izolált, amelyek egyenlőtlenül vannak jelen az idegképződményekben.

Feltételezni Az endogén opioidok két hatásmechanizmusa:

1. A hipotalamusz, majd az agyalapi mirigy endorfinjainak aktiválása és szisztémás hatásuk a véráramlással és a cerebrospinális folyadékkal való eloszlás következtében;

2. A terminálok aktiválásával. mindkét típusú opioidot tartalmaz, amelyek közvetlenül a központi idegrendszer különböző struktúráinak opiát receptoraira és a perifériás idegképződményekre hatnak.

A morfium és a legtöbb endogén opiát már a szomatikus és a zsigeri receptorok szintjén is blokkolja a nociceptív impulzusok vezetését. Ezek az anyagok különösen csökkentik a bradikinin szintjét a lézióban, és blokkolják a prosztaglandinok algogén hatását. A gerincvelő hátsó gyökereinek szintjén az opioidok az elsődleges afferens struktúrák depolarizációját okozzák, fokozva a preszinaptikus gátlást a szomatikus és zsigeri afferens rendszerekben.

2. fejezet A FÁJDALOM PATOFIZIOLÓGIÁJA

Fájdalom, mint érzés

A fájdalomérzet az agyféltekék funkciója. Az életben azonban a fájdalomreceptorok irritációjával együtt más receptorok is izgatottak. Ezért a fájdalom más érzésekkel kombinálva jelentkezik.

1. Az érzések befolyásolhatják egymást. A fájdalomérzetet egy másik erős irritáció is enyhítheti: étel, szex, stb. (I. P. Pavlov).

2. A fájdalomérzetet nagymértékben meghatározza az agykéreg kezdeti állapota. Várakozás közben elviselhetetlenebb a fájdalom. Éppen ellenkezőleg, ha a kéreg depressziós, a fájdalom gyengül, sőt eltűnik. A szenvedélyes (éles izgatottság) állapotban lévő személyek nem éreznek fájdalmat (harcosok az elöl).

Leriche R., figyelembe véve a fájdalom fejlődését az elmúlt 100 évben, megjegyzi a fájdalommal szembeni ellenállás csökkenését (fájdalomcsillapítók, fájdalomcsillapítás, egyéb idegrendszeri oktatás). Irasek azt mondta: "A modern ember nem akar szenvedni a fájdalomtól, fél tőle és nem áll szándékában elviselni". Ged szerint a fájdalomérzet diffúz és csak a tapintható képződmények egyidejű stimulációja miatt lokalizált. A belső szervek nyilvánvalóan csak nem lokalizált, súlyos fájdalomérzékenységű rostokat kapnak. Ez megmagyarázza, hogy a betegek képtelenek pontosan lokalizálni a fájdalom fókuszát. Ez magyarázza a visszavert fájdalom (Ged zóna) jelenlétét is.

A fájdalomérzet észlelésének és levezetésének módjai

A legtöbb hazai és külföldi tudós ragaszkodik ahhoz az állásponthoz, amely lehetővé teszi a fájdalmat és a kapcsolódó utakat észlelő speciális idegrendszerek létezését. A második nézőpont az, hogy az irritáció bizonyos típusai (hőmérséklet, tapintás stb.), amelyek túllépnek bizonyos küszöbértékeken, destruktívvá válnak, és fájdalmasnak érzékelik (kifogás - helyi érzéstelenítéssel a fájdalomérzet megszűnik, de a fájdalom érzése megszűnik). érintés és nyomás megmarad). Luciani megfigyelése közvetlen bizonyítéka a fájdalomérzékenység különálló útvonalainak jelenlétének. Egy svájci orvos kivételes képességgel rendelkezett a pulzus és a belső szervek állapotának felmérésére tapintással, i.e. a tapintási érzékenység jól fejlett volt. Ez az orvos azonban egyáltalán nem volt tudatában a fájdalom érzésének. Gerincvelőjének vizsgálatakor kiderült, hogy a szürkeállomány hátsó szarvában kis sejtcsoportok teljesen sorvadtak, ez volt az oka a fájdalomérzékenység hiányának.

A fájdalom érzékelése a test különböző morfológiai struktúráiban lévő szabad idegvégződések jelenlétével függ össze. Különösen sok van belőlük a bőrben (1 cm 2 -enként legfeljebb 200). Szabad idegvégződéseket nem találtak az agy anyagában, a zsigeri mellhártyában és a tüdő parenchymájában.

Bármilyen hatás, amely a citoplazma denaturálódásához vezet, impulzusok kitörését okozza a szabad idegvégződésekben. Ilyenkor a szöveti légzés zavart okoz, H-anyagok (apetilkolin, hisztamin stb.) szabadulnak fel. Ezek az anyagok a biológiai folyadékokban találhatók, és nyilvánvalóan hozzájárulnak a fájdalom megjelenéséhez (szúnyogméreg, csalán). A fájdalom levezetését két csoportba tartozó rostok végzik: vékony mielin (B) és vékony nem-myelin (C). Mivel ezekben a rostokban az impulzusvezetés sebessége eltérő, rövid irritáció esetén a fájdalomérzet két szakaszban nyilvánul meg. Kezdetben rövid ideig tartó fájdalom finoman lokalizált érzése következik be, amelyet „visszhang” követ, jelentős intenzitású diffúz fájdalom felvillanása formájában. Minél nagyobb az észlelési fázisok közötti intervallum, minél távolabb van a stimuláció helye az agytól.

A fájdalom-irritáció további útja a hátsó gyökereken keresztül a Lissauer dorsolaterális traktusához vezet. Felfelé emelkedve a fájdalomutak elérik a látótereket, és a hátsó ventrális magok sejtjein érnek véget. Az elmúlt években bizonyítékokat szereztek amellett, hogy a fájdalomátvivő rostok egy része elveszik a retikuláris formációban és a hipotalamuszban.

Hadd emlékeztessem Önöket arra, hogy a retikuláris képződés a gerincvelő felső szegmenseitől a vizuális gumókig, a szub- és hipotalamuszig terjed. A retikuláris formáció legfontosabb anatómiai és élettani sajátossága, hogy minden afferens ingert összegyűjt. Ennek köszönhetően nagy energiapotenciállal rendelkezik, és felfelé aktiváló hatással van az agykéregre. Az agykéreg viszont lefelé gátló hatással van a retikuláris képződésre. Ez a dinamikus kérgi-szubkortikális egyensúly fenntartja az ember ébrenléti állapotát. A kéreg szoros kapcsolatban áll a legtöbb agyideg magjával, a légző-, vazomotoros és hányásközpontokkal, a gerincvelővel, a thalamusszal és a hypothalamusszal.

Így a fájdalomimpulzusok kétféle módon jutnak be az agykéregbe: a reticularis formációs rendszeren és a klasszikus érzékszervi traktuson keresztül. Különösen szoros a diffúz thalamus projekció kapcsolata a köpeny úgynevezett asszociatív mezőivel (frontális lebenyekkel). Ez arra utal, hogy ez a terület kapja a legtöbb fájdalmas ingert. A fájdalomvezetők egy része a hátsó központi gyrus régiójába kerül.

Tehát többé-kevésbé ismertek a perifériás fájdalomcsillapítás módjai. Az intracentrális átvitel tekintetében további ellenőrzésre és pontosításra van szükség. Bizonyítottnak tekinthető azonban az a tény, hogy a legnagyobb számú impulzus a frontális lebenyekbe kerül.

Azok az idegközpontok, amelyek impulzusokat kapnak a perifériáról, a domináns A. L. Ukhtomsky típusának megfelelően működnek. A domináns fókusz nem csak kioltja a többi inger hatását, de a benne lévő gerjesztés ezek által fokozódik, és stabil jelleget ölthet. Ha a fájdalomimpulzusokat továbbító központ ilyen fókuszba kerül, akkor a fájdalom különleges intenzitást és stabilitást kap (lásd alább).

A test válasza a fájdalomra

A fájdalomimpulzusok áramlása számos jellegzetes elmozdulást okoz a szervezetben. A mentális tevékenység a fájdalom elleni védekezés intézkedéseinek megszervezésére összpontosít. Ez a vázizomzat feszültségét és erőteljes vokális és védekező reakciót okoz.

Változások a szív- és érrendszerben: tachycardia lép fel, vérnyomás csökken, bradycardia és szívleállás nagyon erős fájdalommal, perifériás erek görcse, a vérkeringés centralizálása a BCC csökkenésével. A fájdalmas irritáció gyakran depressziót és légzésleállást okoz, ezt követi a gyors és aritmiás légzés, az oxigénellátás zavara (hipokapnia miatt az oxihemoglobin disszociációja megzavarodik) - a szövetek rosszul jutnak oxigénhez.

A gyomor-bél traktus és a vizeletürítés működésének megváltozása: leggyakrabban az emésztőmirigyek szekréciójának teljes gátlása, hasmenés, akaratlan vizeletürítés, anuria, ez utóbbit gyakran polyuria váltja fel. Az anyagcsere minden típusa megváltozik. Metabolikus acidózis lép fel. Megsértette a víz-, elektrolit-, energia-anyagcserét.

Hormonális eltolódások: a véráramot elárasztja adrenalin, noradrenalin, hidrokortizon. Selye szerint egy extrém behatásra (fájdalomra) válaszul a szervezetben általános szisztémás feszültség - „stressz” állapot jön létre. Három fázisa van:

1. Vészhelyzet (szorongás), közvetlenül a szerrel való érintkezés után jelentkezik (előtérbe kerülnek a szimpatikus-mellékvese rendszer izgatottságának tünetei).

2. Ellenállási fázis (adaptáció) - az alkalmazkodás optimális.

3. A kimerültség fázisa, amikor az alkalmazkodás megszűnik - minden funkció gátlása és halál.

Nehéz elképzelni, hogy a szervezet a maga célszerű elrendezésével védtelenné tette az agykérget. A súlyos sokkos beteg józanul felméri a helyzetet. Úgy tűnik, a fájdalomtrauma valahol alacsonyabb gátlási központot hoz létre. Kísérletileg bizonyított (az ülőideg irritációja), hogy a retikuláris formációban gátlás alakul ki, miközben a kéreg megőrzi funkcionális képességét. Jó lenne (a beteg fájdalomtól való megóvása érdekében) a retikuláris formáció gátlását elmélyíteni, ha az nem lenne olyan szoros kapcsolatban a légzési és vazomotoros központokkal.

Életében minden ember átélt fájdalmat - kellemetlen érzést negatív érzelmi tapasztalatokkal. A fájdalom gyakran jelző funkciót lát el, figyelmezteti a testet a veszélyre, és megvédi az esetleges túlzott károsodástól. Ilyen fájdalom hívott fiziológiai.

A fájdalomjelek érzékelését, vezetését és elemzését a szervezetben a nociceptív rendszer speciális neuronális struktúrái biztosítják, amelyek a szomatoszenzoros analizátor részét képezik. Ezért a fájdalom a normális élethez szükséges és veszélyre figyelmeztető érzékszervi módok egyikének tekinthető.

Van azonban olyan is kóros fájdalom. Ez a fájdalom munkaképtelenné teszi az embereket, csökkenti aktivitásukat, pszicho-érzelmi zavarokat okoz, regionális és szisztémás mikrokeringési zavarokhoz vezet, másodlagos immundepressziót és a zsigeri rendszerek zavarát okozza. Biológiai értelemben a kóros fájdalom veszélyt jelent a szervezetre, és egy sor maladaptív reakciót okoz.

A fájdalom mindig szubjektív. A fájdalom végső megítélését a károsodás helye és jellege, a károsító tényező jellege, az ember pszichés állapota és egyéni tapasztalatai határozzák meg.

A fájdalom általános szerkezetének öt fő összetevője van:

Perceptuális - lehetővé teszi a sérülés helyének meghatározását.
Érzelmi-affektív - tükrözi a károsodásra adott pszicho-érzelmi reakciót.
Vegetatív - a sympathoadrenalis rendszer tónusának reflexváltozásához kapcsolódik.
Motor - célja a káros ingerek hatásának kiküszöbölése.
Kognitív - a felhalmozott tapasztalatok alapján részt vesz az aktuálisan átélt fájdalom szubjektív attitűdjének kialakításában.

Időbeli paraméterek szerint megkülönböztetünk akut és krónikus fájdalmat.

akut fájdalom- új, közelmúltbeli fájdalom, amely elválaszthatatlanul kapcsolódik az azt okozó sérüléshez. Általában minden betegség, sérülés, sebészeti beavatkozás tünete.

krónikus fájdalom- gyakran önálló betegség státuszát szerzi meg. Ez hosszú ideig tart. Ennek a fájdalomnak az oka egyes esetekben nem határozható meg.

A nocicepció 4 fő fiziológiai folyamatot foglal magában:

1. transzdukció - a károsító hatás elektromos aktivitás formájában átalakul az érzőidegek végződésein.

2. Terjedés - impulzusok vezetése a szenzoros idegrendszer mentén a gerincvelőn keresztül a talamokortikális zónába.

3. Moduláció - nociceptív impulzusok módosulása a gerincvelő struktúráiban.

4. Észlelés - a továbbított impulzusok észlelésének végső folyamata egy adott személy egyéni jellemzőivel, és a fájdalomérzet kialakulása (1. ábra).

Rizs. 1. A nocicepció alapvető élettani folyamatai

A patogenezistől függően a fájdalom szindrómákat a következőkre osztják:

Szomatogén (nociceptív fájdalom).
Neurogén (neuropathiás fájdalom).
Pszichogén.

Szomatogén fájdalom szindrómák felszíni vagy mélyszöveti receptorok (nociceptorok) stimulálása következtében keletkeznek: traumák, gyulladások, ischaemia, szövetfeszülés esetén. Klinikailag ezek a szindrómák a következők: poszttraumás, posztoperatív, myofascialis, ízületi gyulladásos fájdalom, daganatos betegek fájdalma, belső szervek károsodásával járó fájdalom és még sokan mások.

Neurogén fájdalom szindrómák akkor fordulnak elő, amikor az idegrostok az elsődleges afferens vezetési rendszertől a központi idegrendszer kérgi struktúráiig bármely ponton megsérülnek. Ennek oka lehet magának az idegsejtnek vagy az axonnak a kompresszió, gyulladás, trauma, anyagcserezavarok vagy degeneratív elváltozások miatti diszfunkciója.

Példa: postherpetikus, bordaközi neuralgia, diabéteszes neuropátia, idegfonat szakadás, fantom fájdalom szindróma.

Pszichogén- kialakulásukban főszerepet kapnak azok a pszichés tényezők, amelyek súlyos szomatikus rendellenességek hiányában fájdalmat indítanak el. A pszichológiai jellegű fájdalmak gyakran bármely izom túlterhelése következtében alakulnak ki, amelyet érzelmi konfliktusok vagy pszichoszociális problémák váltanak ki. A pszichogén fájdalom egy hisztérikus reakció része lehet, vagy téveszme vagy hallucinációként jelentkezhet skizofrénia esetén, és az alapbetegség megfelelő kezelésével eltűnik. A pszichogénhez tartozik a depresszióhoz kapcsolódó fájdalom, amely nem előzi meg azt, és nincs más oka.

Az International Association for the Study of Pain (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain) meghatározása szerint:
"A fájdalom egy kellemetlen érzés és érzelmi élmény, amely a tényleges vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, vagy úgy írják le."

Ez a meghatározás azt jelzi, hogy a fájdalomérzet nem csak akkor jelentkezhet, ha a szövet sérült vagy fennáll a szövetkárosodás veszélye, hanem akkor is, ha nincs károsodás. Más szavakkal, előfordulhat, hogy egy személy fájdalomértelmezése, érzelmi reakciója és viselkedése nem korrelál a sérülés súlyosságával.

Szomatogén fájdalom szindrómák kórélettani mechanizmusai

Klinikailag a szomatogén fájdalom szindrómák az állandó fájdalom és / vagy fokozott fájdalomérzékenység jelenlétében nyilvánulnak meg a károsodás vagy gyulladás területén. A betegek könnyen lokalizálják az ilyen fájdalmakat, egyértelműen meghatározzák intenzitásukat és természetüket. Idővel a fokozott fájdalomérzékenységi zóna kitágulhat, és túlléphet a sérült szöveteken. A káros ingerekre fokozott fájdalomérzékenységű területeket hiperalgéziás zónáknak nevezzük.

Primer és másodlagos hiperalgézia létezik:

Elsődleges hiperalgézia lefedi a sérült szövetet. A fájdalomküszöb (BP) csökkenése, valamint a mechanikai és termikus ingerekkel szembeni fájdalomtűrés jellemzi.

Másodlagos hiperalgézia a sérülési zónán kívül lokalizálva. Normál a vérnyomása, és csak a mechanikai ingerekre csökkent a fájdalomtűrése.

Az elsődleges hiperalgézia mechanizmusai

A károsodás területén gyulladásos mediátorok szabadulnak fel, köztük a bradikinin, az arachidonsav metabolitjai (prosztaglandinok és leukotriének), biogén aminok, purinok és számos egyéb anyag, amelyek kölcsönhatásba lépnek a nociceptív afferensek (nociceptorok) megfelelő receptoraival és ez utóbbiak érzékenységét (ok-érzékenységét) növelik a mechanikai és károsító ösztönzőkre (2. ábra).

Jelenleg a bradikinin, amely közvetlen és közvetett hatással van az érzékeny idegvégződésekre, nagy jelentőséggel bír a hiperalgézia megnyilvánulásában. A bradikinin közvetlen hatását a béta 2 receptorok közvetítik, és a membrán foszfolipáz C aktiválásával függnek össze. Közvetett hatás: a bradikinin különféle szöveti elemekre hat - endoteliális sejtekre, fibroblasztokra, hízósejtekre, makrofágokra és neutrofilekre, serkenti a gyulladásos mediátorok képződését bennük (például prosztaglandinok), amelyek az idegvégződéseken lévő receptorokkal kölcsönhatásba lépve aktiválják a membrán-adenilát-ciklázt. Az adenilát-cikláz és a foszfolipáz-C serkentik az ioncsatorna-fehérjéket foszforiláló enzimek képződését. Ennek eredményeként megváltozik a membrán ionok áteresztőképessége - az idegvégződések ingerlékenysége és az idegimpulzusok generálásának képessége megzavarodik.

A nociceptorok szenzitizációját a szövetkárosodás során nemcsak a szöveti és plazma algogének, hanem a C-afferensekből felszabaduló neuropeptidek is elősegítik: P anyag, neurokinin-A, vagy kalcitonin génnel rokon peptid. Ezek a neuropeptidek értágulatot okoznak, növelik permeabilitásukat, elősegítik a prosztaglandin E 2, citokininek és biogén aminok felszabadulását a hízósejtekből és a leukocitákból.

A szimpatikus idegrendszer afferensei szintén befolyásolják a nociceptorok érzékenységét és a primer hiperalgézia kialakulását. Érzékenységük növelése kétféle módon valósul meg:

1. Az érpermeabilitás növelésével a károsodás területén és a gyulladásos mediátorok koncentrációjának növelésével (közvetett út);

2. A nociceptor membránon elhelyezkedő alfa 2-adrenerg receptorokra a noradrenalin és az adrenalin (a szimpatikus idegrendszer neurotranszmitterei) közvetlen hatása miatt.

A másodlagos hiperalgézia kialakulásának mechanizmusai

Klinikailag a másodlagos hiperalgézia területét az intenzív mechanikai ingerekre való fájdalomérzékenység növekedése jellemzi a sérülési zónán kívül, és megfelelő távolságra helyezhető el a sérülés helyétől, beleértve a test ellenkező oldalát is. Ez a jelenség a centrális neuroplaszticitás mechanizmusaival magyarázható, amelyek a nociceptív neuronok tartós hiperingerlékenységéhez vezetnek. Ezt megerősítik a klinikai és kísérleti adatok, amelyek azt mutatják, hogy a másodlagos hiperalgézia zónája megmarad a helyi érzéstelenítők károsodási területre történő bevezetésével, és megszűnik a gerincvelő hátsó szarvának neuronjainak blokádja esetén.

A gerincvelő hátsó szarvában lévő neuronok szenzibilizációját különféle típusú károsodások okozhatják: termikus, mechanikai, hipoxia következtében, akut gyulladás, C-afferensek elektromos stimulációja. A hátsó szarvak nociceptív neuronjainak szenzitizálásában nagy jelentősége van a serkentő aminosavaknak és neuropeptideknek, amelyek nociceptív impulzusok hatására felszabadulnak a preszinaptikus terminálisokból: neurotranszmitterek - glutamát, aszpartát; neuropeptidek - P anyag, neurokinin A, kalcitonin génnel rokon peptid és még sokan mások. Az utóbbi időben a nitrogén-monoxid (NO), amely az agyban az atipikus extraszinaptikus mediátor szerepét tölti be, nagy jelentőséget kapott az érzékenyítés mechanizmusában.

A nociceptív neuronok szövetkárosodás következtében kialakult szenzibilizációja nem igényel további táplálást a károsodás helyéről érkező impulzusokkal, és a perifériáról érkező nociceptív impulzusok vételének megszűnése után is több óráig vagy napig fennmaradhat.

A szövetkárosodás a nociceptív neuronok ingerlékenységének és reaktivitásának növekedését is okozza a fedőközpontokban, beleértve a talamusz magjait és az agyféltekék szomatoszenzoros kérgét. Így a perifériás szövetek károsodása patofiziológiai és szabályozási folyamatok sorozatát indítja el, amelyek az egész nociceptív rendszert érintik a szöveti receptoroktól a kérgi neuronokig.

A szomatogén fájdalomszindrómák patogenezisének legfontosabb láncszemei:

Nosoceptorok irritációja szövetkárosodás esetén.
Algogének izolálása és nociceptorok érzékenyítése a károsodás területén.
Fokozott nociceptív afferens áramlás a perifériáról.
TÓL TŐL nociceptív neuronok aktiválása a központi idegrendszer különböző szintjein.

Ebben a tekintetben olyan szerek használata, amelyek célja:

a gyulladásos mediátorok szintézisének elnyomása- nem szteroid és / vagy szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása (az algogének szintézisének elnyomása, a gyulladásos reakciók csökkenése, a nociceptorok érzékenységének csökkenése);
korlátozza a nociceptív impulzusok áramlását a sérült területről a központi idegrendszerbe- különböző blokádok helyi érzéstelenítőkkel (megakadályozzák a nociceptív neuronok szenzibilizációját, hozzájárulnak a mikrocirkuláció normalizálásához a károsodás területén);
az antinociceptív rendszer struktúráinak aktiválása- ehhez a klinikai javallatoktól függően a fájdalomérzékenységet és a negatív érzelmi élményt csökkentő gyógyszerek egész sora alkalmazható:

1) gyógyszerek - narkotikus és nem kábító fájdalomcsillapítók, benzodiazepinek, alfa-2-adrenerg agonisták (klofelin, guanfacin) és mások;

2) nem gyógyszeres eszközök - transzkután elektromos idegstimuláció, reflexológia, fizioterápia.

Rizs. 2. A nocicepcióban részt vevő idegpályák és néhány neurotranszmitter vázlata

A neurogén fájdalom szindrómák kórélettani mechanizmusai

Neurogén fájdalomszindrómák akkor fordulnak elő, ha a nociceptív jelek vezetésével kapcsolatos struktúrák sérülnek, függetlenül a fájdalomutak károsodásának helyétől. Ezt klinikai megfigyelések is alátámasztják. Az állandó fájdalom területén a perifériás idegek károsodása után a paresztézia és a dysesthesia mellett megemelkedik az injekció és a fájdalom elektromos ingerküszöbe. Azoknál a szklerózis multiplexben szenvedő betegeknél, akik fájdalmas rohamokban is szenvednek, a spinothalamikus traktus afferenseiben szklerotikus plakkokat találtak. A cerebrovaszkuláris rendellenességek után fellépő thalamicus fájdalomban szenvedő betegek hőmérséklete és fájdalomérzékenysége is csökken. Ugyanakkor a számítógépes tomográfiával azonosított károsodási gócok megfelelnek a szomatikus érzékenység afferenseinek áthaladási helyeinek az agytörzsben, a középagyban és a talamuszban. Emberben spontán fájdalom akkor jelentkezik, amikor a szomatoszenzoros kéreg, amely a felszálló nociceptív rendszer terminális kérgi pontja, megsérül.

A neurogén fájdalom szindrómára jellemző tünetek

Állandó, spontán vagy paroxizmális fájdalom, érzékszervi hiány a fájdalom területén, allodynia (fájdalom megjelenése enyhe, nem károsító hatással: például bizonyos bőrterületek mechanikai irritációja ecsettel), hiperalgézia és hyperpathia.

A fájdalomérzések polimorfizmusát különböző betegeknél a sérülés természete, mértéke és helye határozza meg. A nociceptív afferensek hiányos, részleges károsodása esetén gyakran fordul elő akut periodikus paroxizmális fájdalom, amely hasonló az áramütéshez, és csak néhány másodpercig tart. Teljes denerváció esetén a fájdalom leggyakrabban tartós.

Az allodynia mechanizmusában nagy jelentőséget tulajdonítanak a széles dinamikus tartományú neuronok (WDD neuronok) szenzitizálásának, amelyek egyszerre kapnak afferens jeleket az alacsony küszöbű "tapintható" alfa-béta rostokból és a magas küszöbű "fájdalom" C-rostokból.

Ha egy ideg megsérül, az idegrostok sorvadása és elhalása következik be (a túlnyomórészt nem myelinizált C-afferensek elhalnak). A degeneratív elváltozásokat követően megindul az idegrostok regenerációja, amihez neuromák képződnek. Az ideg szerkezete heterogénné válik, ami a gerjesztés vezetésének megsértésének oka.

Az ideg demienilizációs és regenerációs zónái, a neuromák, a dorsalis ganglionok sérült axonjaihoz kapcsolódó idegsejtjei az ektopiás aktivitás forrásai. Ezeket az abnormális aktivitású helyeket ektopiás neuronális pacemaker helyeknek nevezték, amelyek önfenntartó aktivitással rendelkeznek. A spontán méhen kívüli aktivitást a membránpotenciál instabilitása okozza a membránon lévő nátriumcsatornák számának növekedése miatt. A méhen kívüli aktivitás nemcsak megnövekedett amplitúdójú, hanem hosszabb időtartamú is. Ennek eredményeként a rostok keresztgerjesztése következik be, ami a dysesthesia és a hyperpathia alapja.

Az idegrostok ingerlékenységének változása a sérülés során az első tíz órában következik be, és nagymértékben függ az axonális transzporttól. Az axotok blokádja késlelteti az idegrostok mechanoszenzitivitásának kialakulását.

A gerincvelő hátsó szarvának szintjén a neuronális aktivitás növekedésével egyidejűleg a kísérletben az idegsejtek aktivitásának növekedését észlelték a talamusz magjaiban - ventrobasalis és parafascicularis komplexekben, az agyféltekék szomatoszenzoros kéregében. A neurogén fájdalomszindrómák neuronális aktivitásának változásai azonban számos alapvető különbséget mutatnak a szomatogén fájdalomszindrómában szenvedő betegek nociceptív neuronjainak szenzibilizációjához vezető mechanizmusokhoz képest.

A neurogén fájdalomszindrómák szerkezeti alapja a kölcsönhatásban lévő szenzitizált neuronok halmaza, károsodott gátló mechanizmusokkal és fokozott ingerlékenységgel. Az ilyen aggregátumok képesek hosszú távú önfenntartó kóros aktivitás kialakítására, amely nem igényel afferens stimulációt a perifériáról.

A hiperaktív neuronok aggregátumainak képződését szinaptikus és nem szinaptikus mechanizmusok végzik. Az aggregátumok képződésének egyik feltétele a neuronális struktúrák károsodása esetén a neuronok stabil depolarizációja, amelynek oka:

serkentő aminosavak, neurokininek és nitrogén-monoxid felszabadulása;

Az elsődleges terminálisok degenerációja és a hátsó szarv neuronjainak transzszinaptikus elhalása, majd gliasejtekkel való helyettesítése;

A nociceptív sejtek gerjesztését szabályozó opioid receptorok és ligandumaik hiánya;

A tachykinin receptorok fokozott érzékenysége a P anyagra és a neurokinin A-ra.

A központi idegrendszer struktúráiban a hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulásának mechanizmusában nagy jelentősége van a gátló reakciók elnyomásának, amelyeket a glicin és a gamma-amino-vajsav közvetít. A gerincvelői glicinerg és GABAerg gátlás hiánya a gerincvelő lokális ischaemiájával fordul elő, ami súlyos allodynia és neuronális hiperexcitabilitás kialakulásához vezet.

A neurogén fájdalomszindrómák kialakulása során a fájdalomérzékenységi rendszer magasabb struktúráinak aktivitása annyira megváltozik, hogy a központi szürkeállomány (az antinociceptív rendszer egyik legfontosabb struktúrája) elektromos stimulációja, amelyet hatékonyan alkalmaznak a fájdalom enyhítésére. rákos betegeknél nem hoz enyhülést a neurogén fájdalom szindrómában (PS) szenvedő betegeknél.

Így a neurogén BS kialakulása a fájdalomérzékenységi rendszer perifériás és centrális részének szerkezeti és funkcionális változásán alapul. Károsító tényezők hatására a gátló reakciók hiánya lép fel, ami hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulásához vezet az elsődleges nociceptív relében, amelyek erőteljes afferens impulzusáramot hoznak létre, amely érzékenyíti a supraspinalis nociceptív központokat, szétesik azok normális működése és kóros reakciókba vonja be őket.

A neurogén fájdalom szindrómák patogenezisének fő szakaszai:

A neuromák és a demyenizációs területek kialakulása a sérült idegben, amelyek a patológiás elektrogenezis perifériás pacemaker-gócai;

Mechano- és kemoszenzitivitás megjelenése az idegrostokban;

A keresztgerjesztés megjelenése a hátsó ganglionok neuronjaiban;

Önfenntartó aktivitású hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulása a központi idegrendszer nociceptív struktúráiban;

Szisztémás rendellenességek a fájdalomérzékenységet szabályozó struktúrák munkájában.

görcsoldók és a központi idegrendszer gátló reakcióit fokozó gyógyszerek – benzodiazepinek;
GABA receptor agonisták (baklofen, fenibut, nátrium-valproát, gabapentin (Neurontin);
kalciumcsatorna-blokkolók, serkentő aminosav-antagonisták (ketamin, feneklidin midantán lamotrigin);
perifériás és központi Na-csatorna blokkolók.

A FÁJDALOMSZINDRÓMÁK KÓRÉSZLETE, ALAPELVEI

KEZELÉSEK (1. ÜZENET)

I. P. Nazarov

Krasznojarszk Állami Orvosi Akadémia, rektor - MD, prof.

I.P. Artyukhov; Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály № 1 IPO, vezető. -

MD, prof. I.P. Nazarov

Összegzés. Az előadás a kóros fájdalom korszerű vonatkozásaival: mechanizmusaival, osztályozásával, a szomatogén, neurogén és pszichogén fájdalom, a primer és szekunder hiperplázia patogenezisének sajátosságaival, kezelésük sajátosságaival foglalkozik.

Kulcsszavak: kóros fájdalom, osztályozás, patogenezis, kezelés.

A kóros fájdalom mechanizmusai Életében minden ember átélt fájdalmat - kellemetlen érzést negatív érzelmi tapasztalatokkal. A fájdalom gyakran jelző funkciót lát el, figyelmezteti a testet a veszélyre, és megvédi az esetleges túlzott károsodástól. Az ilyen fájdalmat fiziológiásnak nevezik.

Azonban van kóros fájdalom is. Ez a fájdalom munkaképtelenné teszi az embereket, csökkenti aktivitásukat, pszicho-érzelmi zavarokat okoz, regionális és szisztémás mikrokeringési zavarokhoz vezet, másodlagos immundepressziót és a zsigeri rendszerek zavarát okozza. Biológiai értelemben a kóros fájdalom veszélyt jelent a szervezetre, és egy sor maladaptív reakciót okoz.

A fájdalom mindig szubjektív. A fájdalom végső megítélését a károsodás helye és jellege, a károsító tényező jellege, az ember pszichés állapota és egyéni élettapasztalata határozza meg.

A fájdalom általános szerkezetének öt fő összetevője van:

1. Perceptuális - lehetővé teszi a sérülés helyének meghatározását.

2. Érzelmi-affektív - a károsodásra adott pszicho-érzelmi reakciót tükrözi.

3. Vegetatív - a szimpatikus-mellékvese rendszer tónusának reflexváltozásával jár.

4. Motoros - a károsító ingerek hatásának kiküszöbölésére irányul.

5. Kognitív - a felhalmozott tapasztalatok alapján részt vesz a pillanatnyilag átélt fájdalomhoz való szubjektív attitűd kialakításában.

Időbeli paraméterek szerint megkülönböztetünk akut és krónikus fájdalmat.

Az akut fájdalom új, közelmúltbeli fájdalom, amely elválaszthatatlanul kapcsolódik az azt okozó sérüléshez. Általában ez egy betegség tünete. A sérülés kijavítása után eltűnik.

A krónikus fájdalom gyakran önálló betegség státuszát kapja. Ez hosszú ideig tart. Ennek a fájdalomnak az oka egyes esetekben nem határozható meg.

A nocicepció 4 fő fiziológiai folyamatot foglal magában:

1. Transzdukció - a károsító hatás elektromos aktivitás formájában átalakul az érzőidegek végződésein.

2. Transzmisszió - impulzusok vezetése a szenzoros idegrendszeren keresztül a gerincvelőn keresztül a talamokortikális zónába.

3. Moduláció - nociceptív impulzusok módosítása a gerincvelő struktúráiban.

4. Érzékelés - az átvitt impulzusok egy adott személy általi észlelésének végső folyamata az egyéni jellemzőivel, és a fájdalomérzet kialakulása (1. ábra).

Rizs. 1. A nocicepció alapvető élettani folyamatai

A patogenezistől függően a fájdalom szindrómákat a következőkre osztják:

1. Szomatogén (nociceptív fájdalom).

2. Neurogén (neuropathiás fájdalom).

3. Pszichogén.

Szomatogén fájdalomszindrómák a felszíni vagy mélyszöveti receptorok (nociceptorok) stimulálása következtében jelentkeznek: traumák, gyulladások, ischaemia, szövetfeszülés esetén. Klinikailag ezek a szindrómák megkülönböztethetők: poszttraumás, posztoperatív,

myofascialis, ízületi gyulladásos fájdalom, daganatos betegek fájdalma, belső szervek károsodásával járó fájdalom és még sokan mások.

Neurogén fájdalom szindrómák akkor fordulnak elő, ha az idegrostok bármely pontján megsérülnek az elsődleges afferens vezetési rendszertől a központi idegrendszer kérgi struktúráiig. Ennek oka lehet magának az idegsejtnek vagy az axonnak a kompresszió, gyulladás, trauma, anyagcserezavarok vagy degeneratív elváltozások miatti diszfunkciója. Példa: postherpetikus, bordaközi neuralgia, cukorbetegség

neuropátia, az idegfonat szakadása, fantom fájdalom szindróma.

Pszichogén - fejlődésükben a főszerepet azok a pszichológiai tényezők kapják, amelyek súlyos szomatikus rendellenességek hiányában fájdalmat indítanak el. A pszichológiai jellegű fájdalmak gyakran bármely izom túlterhelése következtében alakulnak ki, amelyet érzelmi konfliktusok vagy pszichoszociális problémák váltanak ki. A pszichogén fájdalom egy hisztérikus reakció része lehet, vagy téveszme vagy hallucinációként jelentkezhet skizofrénia esetén, és az alapbetegség megfelelő kezelésével eltűnik. A pszichogénhez tartozik a depresszióhoz kapcsolódó fájdalom, amely nem előzi meg azt, és nincs más oka.

Az International Association for the Study of Pain (IASP – Intematinal Association of the Stady of Pain) meghatározása szerint:

"A fájdalom egy kellemetlen érzés és érzelmi élmény, amely a tényleges vagy potenciális szövetkárosodáshoz kapcsolódik, vagy úgy írják le."

Szomatogén fájdalom szindrómák kórélettani mechanizmusai

Vannak primer és másodlagos hiperalgéziák.

Az elsődleges hiperalgézia a sérült szöveteket fedi le. A fájdalomküszöb (BP) csökkenése, valamint a mechanikai és termikus ingerekkel szembeni fájdalomtűrés jellemzi.

A másodlagos hiperalgézia a károsodási zónán kívül lokalizálódik. Normál a vérnyomása, és csak a mechanikai ingerekre csökkent a fájdalomtűrése.

Az elsődleges hiperalgézia mechanizmusai

LIMBIKUS KÉG

elsőrendű neuronok

SZOMATOSZENZORIA

enkefalinok

periaqueduktális szürkeállomány

KÖZÉPIAGY

a medulla oblongata magjai

Csontvelő

SPINOTALAMUS TRAKTUS

másodrendű neuronok

nézd csak meg a n d y kinimi hisztamint

a gerincvelő háti szarvai enkefalinok gammaaminovajsav noradrsialin

seroGONIM

Rizs. 2. A nocicepcióban részt vevő idegpályák és néhány neurotranszmitter vázlata

Jelenleg nagy jelentőséget tulajdonítanak a bradikininnek, amely közvetlen és közvetett hatással van az érzékeny idegvégződésekre. A bradikinin közvetlen hatását a β-receptorok közvetítik, és a membrán foszfolipáz C aktiválásával függnek össze. Közvetett hatás: a bradikinin különféle szöveti elemekre hat - endotélsejtekre, fibroblasztokra, hízósejtekre, makrofágokra és neutrofilekre, serkenti a gyulladásos mediátorok képződését. bennük (például prosztaglandinok), amelyek az idegvégződéseken lévő receptorokkal kölcsönhatásba lépve aktiválják a membrán-adenilát-ciklázt. Az adenilát-cikláz és a foszfolipáz C serkentik az ioncsatorna-fehérjéket foszforiláló enzimek képződését. Ennek eredményeként megváltozik a membrán ionok áteresztőképessége - az idegvégződések ingerlékenysége és az idegimpulzusok generálásának képessége megzavarodik.

A nociceptorok szenzibilizációját a szövetkárosodás során nemcsak a szöveti és plazma algogének, hanem a C-afferensekből felszabaduló neuropeptidek is elősegítik: P anyag, neurokinin A, vagy kalcitonin génnel rokon peptid. Ezek a neuropeptidek értágulatot okoznak, növelik permeabilitásukat, elősegítik a prosztaglandin E2, citokininek és biogén aminok felszabadulását hízósejtekből és leukocitákból.

A szimpatikus idegrendszer afferensei szintén befolyásolják a nociceptorok érzékenységét és a primer hiperalgézia kialakulását. Érzékenységük növekedése kétféleképpen közvetíthető:

1) az érpermeabilitás növelésével a károsodás területén és a gyulladásos mediátorok koncentrációjának növelésével (közvetett út);

2) a noradrenalin és az adrenalin (a szimpatikus idegrendszer neurotranszmitterei) közvetlen hatása miatt a nociceptor membránon található a2-adrenerg receptorokra.

A másodlagos hiperalgézia kialakulásának mechanizmusai

Klinikailag a másodlagos hiperalgézia területét az intenzív mechanikai ingerekre való fájdalomérzékenység növekedése jellemzi a sérülési zónán kívül, és megfelelő távolságra helyezhető el a sérülés helyétől, beleértve a test ellenkező oldalát is. Ez a jelenség a centrális neuroplaszticitás mechanizmusaival magyarázható, amelyek a nociceptív neuronok tartós hiperingerlékenységéhez vezetnek. Ezt megerősítik a klinikai és kísérleti adatok, amelyek azt mutatják, hogy a másodlagos hiperalgézia zónája fennmarad a helyi érzéstelenítők károsodási területre történő bevezetésével, és eltűnik a gerincvelő hátsó szarvának neuronjainak blokádja esetén.

A gerincvelő hátsó szarvában lévő neuronok szenzibilizációját különböző típusú károsodások okozhatják: termikus, mechanikai,

hipoxia, akut gyulladás, C-afferensek elektromos stimulációja miatt. A hátsó szarvak nociceptív neuronjainak szenzitizálásában nagy jelentősége van a serkentő aminosavaknak és neuropeptideknek, amelyek nociceptív impulzusok hatására felszabadulnak a preszinaptikus terminálisokból: neurotranszmitterek - glutamát, aszpartát;

neuropeptidek - P anyag, neurokinin A, kalcitonin génnel rokon peptid és még sokan mások. Az utóbbi időben a nitrogén-monoxid (NO), amely az agyban az atipikus extraszinaptikus mediátor szerepét tölti be, nagy jelentőséget kapott az érzékenyítés mechanizmusában.

A nociceptív neuronok szövetkárosodásból eredő szenzibilizációja nem igényel további táplálást a károsodás helyéről érkező impulzusokkal, és a perifériáról érkező nociceptív impulzusok fogadásának megszűnése után is több óráig vagy napig fennmaradhat.

Így a perifériás szövetek károsodása patofiziológiai és szabályozási folyamatok sorozatát indítja el, amelyek az egész nociceptív rendszert érintik a szöveti receptoroktól a kérgi neuronokig.

A szomatogén fájdalom szindrómák patogenezisének legfontosabb láncszemei:

1. Nociceptorok irritációja szövetkárosodás esetén.

2. Algogén felszabadulás és nociceptorok érzékenyítése a károsodás területén.

3. A perifériáról érkező nociceptív afferens áramlás erősítése.

4. Nociceptív neuronok érzékenyítése a központi idegrendszer különböző szintjein.

Ebben a tekintetben olyan szerek használata, amelyek célja:

1. a gyulladásos mediátorok szintézisének elnyomása - nem szteroid és / vagy szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása (az algogének szintézisének elnyomása, a gyulladásos reakciók csökkenése, a nociceptorok érzékenységének csökkenése);

2. a nociceptív impulzusok áramlásának korlátozása a károsodott területről a központi idegrendszerbe - különböző blokádok helyi érzéstelenítőkkel (megakadályozzák a nociceptív neuronok szenzibilizációját, hozzájárulnak a mikrocirkuláció normalizálásához a károsodás területén);

3. az antinociceptív rendszer struktúráinak aktiválása - ehhez klinikai indikációtól függően a fájdalomérzékenységet és a negatív érzelmi élményt csökkentő gyógyszerek egész sora alkalmazható:

1) gyógyszerek - narkotikus és nem kábító fájdalomcsillapítók, benzodiazepinek, a2-adrenerg agonisták (klofelin, guanfacin) és mások;

2) nem gyógyszeres eszközök - perkután

elektromos idegstimuláció, reflexológia, gyógytorna.

Észlelés

Tapmocorti-

kivetítés

THALAMUS MODULÁCIÓ

Helyi érzéstelenítők Epidurális, subdurális, A coeliakia plexusba

Helyi érzéstelenítők Intravénás, intrapleurális, intraperitoneális, a bemetszés területén

transzdukció

Spinotdlamic

elsődleges afferens receptor

hatás

Rizs. 3. Többszintű antinociceptív védelem

A neurogén fájdalomszindrómák kórélettani mechanizmusai Neurogén fájdalomszindrómák akkor fordulnak elő, ha a nociceptív jelek vezetésével kapcsolatos struktúrák sérülnek, függetlenül a fájdalomutak károsodásának helyétől. Ennek bizonyítéka az

klinikai megfigyelések. Az állandó fájdalom területén a perifériás idegek károsodása után a paresztézia és a dysesthesia mellett megemelkedik az injekció és a fájdalom elektromos ingerküszöbe. Azoknál a szklerózis multiplexben szenvedő betegeknél, akik fájdalmas rohamokban is szenvednek, a spinothalamikus traktus afferenseiben szklerotikus plakkokat találtak. A cerebrovaszkuláris rendellenességek után fellépő thalamicus fájdalomban szenvedő betegek hőmérséklete és fájdalomérzékenysége is csökken. Ugyanakkor a számítógépes tomográfiával azonosított károsodási gócok megfelelnek a szomatikus érzékenység afferenseinek áthaladási helyeinek az agytörzsben, a középagyban és a talamuszban. Emberben spontán fájdalom akkor jelentkezik, amikor a szomatoszenzoros kéreg, amely a felszálló nociceptív rendszer terminális kérgi pontja, megsérül.

A neurogén fájdalom szindrómára jellemző tünetek: tartós, spontán vagy paroxizmális fájdalom, érzékszervi hiány a fájdalom területén, allodynia (enyhe, nem károsító hatású fájdalom megjelenése: pl. mechanikai irritáció

bizonyos bőrterületek ecsettel), hiperalgézia és hyperpathia.

Az allodynia mechanizmusában nagy jelentőséget tulajdonítanak a széles dinamikus tartományú neuronok (WDD-neuronok) szenzibilizációjának, amelyek egyszerre kapnak afferens jeleket az alacsony küszöbű "tapintható" α-N-szálaktól és a magas küszöbű "fájdalmas" C-szálak.

a membránon lévő nátriumcsatornák számának növekedése miatt. A méhen kívüli aktivitás nemcsak megnövekedett amplitúdójú, hanem hosszabb időtartamú is. Ennek eredményeként a rostok keresztgerjesztése következik be, ami a dysesthesia és a hyperpathia alapja.

Serkentő aminosavak, neurokininek és oxid felszabadulása

Az elsődleges terminálisok degenerációja és a hátsó szarv neuronjainak transzszinaptikus elhalása, majd gliasejtekkel való helyettesítése;

A nociceptív sejtek gerjesztését szabályozó opioid receptorok és ligandumaik hiánya;

A tachykinin receptorok fokozott érzékenysége a P anyagra és a neurokinin A-ra.

A központi idegrendszer struktúráiban a hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulásának mechanizmusában nagy jelentőséggel bír a gátló reakciók elnyomása, amelyeket a glicin, ill.

gamma-amino-vajsav. A gerincvelői glicinerg és GABAerg gátlás hiánya a gerinc lokális ischaemiájával fordul elő

az agyban, ami súlyos allodynia és neuronális túlingerlékenység kialakulásához vezet.

Így a neurogén BS kialakulása a fájdalomérzékenységi rendszer perifériás és centrális részének szerkezeti és funkcionális változásán alapul. Károsító tényezők hatására a gátló reakciók hiánya lép fel, ami hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulásához vezet az elsődleges nociceptív relében, amelyek erőteljes afferens impulzusáramot állítanak elő, ez utóbbi érzékenyíti a supraspinalis nociceptív központokat, szétesik azok normális állapota. munkát, és bevonja őket a kóros reakciókba.

A neurogén fájdalom szindrómák patogenezisének fő szakaszai

A neuromák és a demyenizációs területek kialakulása a sérült idegben, amelyek a patológiás elektrogenezis perifériás pacemaker-gócai;

Mechano- és kemoszenzitivitás megjelenése az idegrostokban;

A keresztgerjesztés megjelenése a hátsó ganglionok neuronjaiban;

Önfenntartó aktivitású hiperaktív neuronok aggregátumainak kialakulása a központi idegrendszer nociceptív struktúráiban;

Szisztémás rendellenességek a fájdalomérzékenységet szabályozó struktúrák munkájában.

Figyelembe véve a neurogén BS patogenezisének sajátosságait, e patológia kezelésében indokolt lenne olyan szerek alkalmazása, amelyek elnyomják a perifériás pacemakerek kóros aktivitását és a hiperexcitálható neuronok aggregátumait. Jelenleg prioritást élveznek: görcsoldók és olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a központi idegrendszer gátló reakcióit - benzodiazepinek; GABA receptor agonisták (baklofen, fenibut, nátrium-valproát, gabapentin (Neurontin); kalciumcsatorna-blokkolók, serkentő aminosav antagonisták (ketamin, feneklidin midantán lamotrigin); perifériás és centrális Ka-csatorna blokkolók.

A FÁJDALOMSZINDRÓMA KÓRÉSZLETE, ALAPELVEI

KEZELÉS (1. MASSZÁZS)

I.P. Nazarov Krasznojarszk Állami Orvostudományi Akadémia Ebben a cikkben a fájdalompatológia modern vonatkozásai (mechanizmusok, osztályozás, a szomatogén, neurogenetikus és pszichogén fájdalom patogenezisének sajátosságai, primer és szekunder hiperplázia) és kezelési módszerek állnak rendelkezésre.