Antibakteriális szerek ésszerű használata. Racionális antibiotikum terápia: eszközök és taktika. Az antibiotikumok megfelelő használata

A racionális antibiotikum terápia elvei.

1. Az antibakteriális gyógyszert a lehető leghamarabb fel kell írni, attól a pillanattól kezdve, hogy megállapítják a mikrobiális kórokozó által okozott betegség diagnózisát.

2. A gyógyszer kiválasztása a kórokozó típusának megfelelően történik. Ha empirikusan (a kórokozó azonosításáig) antimikrobiális szert írnak fel, akkor azt a gyógyszert kell kiválasztani, amely a legaktívabb az ilyen típusú betegséget leggyakrabban okozó mikroorganizmusokkal szemben. Például az erysipelas, a skarlát kórokozói mindig a streptococcusok, a lebenyes tüdőgyulladás - pneumococcusok, a járványos agyhártyagyulladás - a meningococcusok. Azokban az esetekben, amikor nehézségekbe ütközik az állítólagos kórokozó meghatározása, széles spektrumú gyógyszert írnak fel.

Egy azonosított kórokozó esetén az antibakteriális gyógyszert tulajdonságainak (gram+, gram-, aerob, anaerob, intracelluláris kórokozó) és ismert antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének megfelelően választják ki, figyelembe véve azok hatásmechanizmusát, antimikrobiális hatásspektrumát.

3. A gyógyszer kiválasztását a makroorganizmussal és magával a betegséggel kapcsolatos tényezők befolyásolják. Először is, ez a fertőző folyamat lokalizációja. Olyan gyógyszert kell választani, amely behatol a szervbe vagy szövetbe, ahol a kóros folyamat lokalizálódik. A gyógyszernek minimális gátló koncentrációt kell létrehoznia a fertőzés fókuszában (csontok, tüdő, húgyutak, epe, bőr és lágyszövetek stb.).

Húgyúti fertőzés esetén figyelembe kell venni a vizelet savasságát. A vizelet savasságának aktivitásra gyakorolt ​​hatásától függően a következő antibiotikumokat különböztetjük meg:

1. A savas vizeletre hatásos antimikrobiális szerek (pH 5,0-6,5)

penicillinek, tetraciklinek, 8-hidroxi-kinolonok, kinolinok, rifampicin, furadonin, furazolin

2. Lúgos vizeletben hatásos antimikrobiális szerek (pH 7,5-8,5): makrolidok, linkomicin, aminoglikozidok.

3. Antimikrobiális szerek, amelyek hatékonysága nem függ a vizelet pH-értékétől,

kloramfenikol, polimixinek, cefalosporinok, risztomicin, vankomicin, furatsilin, furazolidon, cikloserin.

A vizelet savanyítására aszkorbinsavat, kalcium-kloridot, lúgosításhoz szódaitalt, lúgos ásványvizet használnak.

Másodszor, figyelembe kell venni a társbetegségeket. Különösen a gondos gyűjtés allergiás történelem, különösen a penicillinek, cefalosporinok esetében, amelyek gyakran allergiás reakciókat okoznak.

Vegye figyelembe a vesebetegséget nefrotoxikus- aminoglikozidok, szulfonamidok, polimixinek, májbetegségek ( hepatotoxikus- tetraciklinek, rifampicin, levomicetin, eritromicin; vérbetegségek(gátolják a vérképzést - kloramfenikol, amfotericin B, szulfonamidok); CNS betegségek(neurotoxikus - aminoglikozidok halló- és vesztibuláris készülékekhez, látóideghez - kloramfenikol, nalidixsav); a fluorokinolonok görcsrohamokat okoznak); gyomor-bélrendszeri betegségek(a legveszélyesebbek a tetraciklinek, ampicillinek, makrolidok, pszeudo-membronos vastagbélgyulladást okoznak linkomicin, klindamicin).

4. Figyelembe kell venni az élettani állapotot (terhesség, szoptatás).

Terhesség alatt abszolút ellenjavallt tetraciklinek (a magzati csontok, fogak képződésének megsértése), aminoglikozidok (oto- és nefrotoxicitás), kloramfenikol (a szív- és érrendszer károsodása - szürke baba szindróma), szulfonamidok (hiperbilirubinémia, methemoglobinémia), fluorokinolonok (a porcszövet növekedésének zavara) az ízületek), nitrofuránok (methemoglobinémia).

Laktációval ellenjavallt szulfonamidok, tetraciklinek, kloramfenikol, metronidazol, kinolonok. antibiotikumok, megengedett terhesség alatt: penicillinek, cefalosporinok, eritromicin

5. Figyelembe kell venni a beteg életkorát.

Gyermekkorban ellenjavallt: tetraciklinek 9 éves korig, fluorokinolonok 15 éves korig

6. Választás gyógyszeradagok, beadási mód, függ az állapot súlyosságától, életkorától, testtömegétől (gyermekeknél - testtömeg-kilogrammonkénti számítás, időseknél és időseknél - az adag 25-30%-kal csökken), magának a gyógyszernek a farmakokinetikájától (sav- rezisztenseket csak parenterálisan adják be), a folyamat lokalizációját (például nagy dózisban A meningitisz antibiotikumokat azért adják be, hogy minimális gátló koncentrációt hozzanak létre a cerebrospinalis folyadékban, ahol az AB-k nem hatolnak be jól), a vesék funkcionális állapota, ill. máj.

A bevezetés sokfélesége a gyógyszer a felezési időtől függ. Szükséges, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérben ne csökkenjen a minimális gátló koncentráció alá, mivel ezekben az időközökben a baktériumok növekedése és szaporodása újraindul. Megteremtik a feltételeket a rezisztens törzsek kialakulásához. Tehát a benzilpenicillin-nátriumsót naponta 6-8 alkalommal kell beadni.

7. Az akut fertőzés kezelésének időtartama 5-7 nap. Az előírt antimikrobiális terápia hatékonyságát a 3. napon határozzák meg. A betegség klinikai tüneteinek pozitív dinamikája hiányában 72 óra elteltével a gyógyszert módosítani kell. Ha akut fertőzésben a terápia eredményes, de a 7. napon nincs teljes hatás, akkor a kezelést ugyanazzal a gyógyszerrel akár 10 napig folytathatjuk. A krónikus fertőzés kezelésének időtartama 14 nap lehet.

8. Kombinált antimikrobiális terápiát írnak elő:

1. súlyos fertőzésekkel (peritonitis, szepszis, osteomyelitis, endocarditis, súlyos nőgyógyászati ​​fertőzések);

2. vegyes flórával (két vagy több kórokozót vetettek el);

3. az antimikrobiális szerekkel szemben gyorsan rezisztenciát kiváltó kórokozó által okozott betegségekben (tuberkulózis, lepra).

A kombinált terápia AB kiválasztásakor a következő körülményeket kell figyelembe venni:

1. Szinergia figyelhető meg 2, azonos hatású gyógyszer kombinációjával: baktericid és baktericid, bakteriosztatikus és bakteriosztatikus. Különböző hatású gyógyszerek (baktericid és bakteriosztatikus) kombinálásakor nem figyelhető meg a szinergizmus, mivel a baktericidek „fiatal”, osztódó formákra hatnak, a bakteriosztatikumok pedig megállítják a mikroorganizmusok növekedését és szaporodását.

2. Irracionális 2, egyirányú mellékhatású gyógyszert kombinálni. Például két nefrotoxikus gyógyszer aminoglikozidok szulfonamidokkal, két hepatotoxikus gyógyszer a tetraciklinek rifampicinnel; lenyomja a vérképzést kloramfenikol és szulfonamidok

3. A kombinált terápia gyógyszereinek kiválasztásánál szükséges, hogy az antimikrobiális hatás spektruma bővüljön, vagyis az egyik gyógyszer a gramm (+) flórára, a másik pedig túlnyomórészt a gramm (-) hatást fejtse ki. anaerobok elleni hatóanyaggal rendelkező gyógyszer (például cefuroxim + metronidazol).

9. Szükséges az antimikrobiális gyógyszerek ésszerű kombinálása más farmakoterápiás csoportok gyógyszereivel. Ugyanakkor ésszerűek azok a kombinációk, amelyekben a gyógyszerek megelőzhetik vagy korrigálhatják az antibiotikumok AR-ját. Így a B6-vitamin kinevezése megakadályozza a GINK-izoniazid származékok által okozott neuropátia kialakulását; folsav - a biszeptol által okozott B12-folhiányos vérszegénység kialakulása; a probiotikumok széles spektrumú antibiotikumokkal megakadályozzák a dysbiosis kialakulását. 2 gyógyszer kombinációja egyirányú mellékhatásokkal irracionális. Például az aminoglikozidok kacsdiuretikumokkal (furoszemid, uregit) kombinációja drámaian növeli az oto- és nefrotoxicitás kockázatát.

Racionálisak az AB és az immunstimuláló hatású gyógyszerek kombinációi csökkent immunitás esetén.

Korábban, az antibiotikum-terápia korszaka előtt a baktériumok által okozott fertőző betegségeket nagyon veszélyesnek és gyakran végzetesnek tartották. Tüdőgyulladás, gennyes sebek, tífusz (és még sokan mások) - ezek voltak a legveszélyesebb állapotok, amelyekben az ember meghalt a mikrobiális tevékenység és az általuk felszabaduló méreganyagok miatt. Manapság az antibiotikumok a mikrobiális fertőzések kezelésében segítettek. A múlt századi felfedezésük óta életek millióit mentették meg a bolygón, és ma már az egyik leggyakrabban használt gyógyszer a terápiás és sebészeti gyakorlatban egyaránt.

Ma az antibiotikumok alkalmazása gyógyító és megelőző jellegű is. Az antibiotikumok kijelölése mind fertőzés észlelésekor, annak kezelése céljából (például tüdőgyulladás esetén), mind a mikrobiális szövődmények megelőzése érdekében bizonyos helyzetekben (például műtét utáni sebgyulladás megelőzése) történik. .

Az antibiotikumok megfelelő használata

Mikrobiológiai szempontból az antibiotikumok olyan anyagok, amelyek természetes eredetűek, és károsan hatnak a mikrobákra. A természetes antibiotikumokat specifikus baktériumok vagy gombák szintetizálják. A laboratóriumban mesterségesen szintetizált gyógyszert helyesen antimikrobiális kemoterápiás gyógyszernek nevezik. A gyakorlati gyógyászatban és a betegek számára azonban – a könnyebb érthetőség kedvéért – mindezen anyagok antibiotikumok közé tartoznak.

A mikrobákra gyakorolt ​​​​hatás mechanizmusa szerint az antibiotikumok hatása a következőkre oszlik:

• bakteriosztatikus, amelyben a mikrobák növekedése és szaporodása elnyomott, de a bacilusok életképesek maradnak,
• baktericid hatású, amelyben minden mikrobiális aktivitás teljesen elnyomódik, és a fertőző ágensek elpusztulnak.

A fertőzés sajátosságaitól, a betegség lefolyásától és a beteg egyéni jellemzőitől függően egy vagy másik típusú antibiotikumot alkalmaznak.

A gyógyszereket a múlt század közepe óta széles körben alkalmazzák az orvostudományban, és az antibiotikumok ilyen hosszú távú alkalmazása lehetővé tette pozitív és negatív oldalaik azonosítását. E gyógyszerek tanulmányozásának évei során a mikrobák megváltoztak, és antibakteriális szereket fejlesztettek ki ellenük. Ennek oka az elmúlt évtizedek tömeges és elterjedt, sokszor irracionális antibiotikum-használata, amely végül a kórokozók új, a hagyományos antibiotikumokkal szemben rezisztens (rezisztens) formáinak kialakulásához vezetett. Ebben a tekintetben ezeknek a gyógyszereknek a kezelésekor bizonyos szabályokat be kell tartani.

Az antibiotikumok hatása a szervezetben

Az antibiotikumok fő hatása a mikrobák növekedésének és szaporodásának gátlása, ami segít a szervezet saját immunitásának elpusztításában. Ezenkívül az antibiotikumok maguk is teljesen elpusztíthatják azokat a mikrobákat, amelyek fertőzéseket vagy gennyedést okoznak. Ezeknek az anyagoknak a használata profilaktikus jellegű lehet, nagy valószínűséggel gennyes szövődmények (műtétek, sebek, sérülések) alakulnak ki. De az antimikrobiális szerek nem hatnak vírusokra, gombákra és allergénekre, ezért nem használják őket influenza, rigó vagy allergia esetén.

Az antibiotikumok fő hatásukat kifejthetik mind lokálisan, a bőr vagy nyálkahártyák érintett felületére, mind pedig szisztémásan – szájon keresztül vagy injekcióban történő beadáskor. Természetesen a gyógyszerek helyi hatása gyengébb lesz, a hatás helyi lesz, ugyanakkor minimális lesz a mellékhatások és szövődmények. Az alkalmazás módjának megválasztása a patológia súlyosságától függ. Ezért vannak bizonyos jelzések az antibiotikumok felírására, amelyeket az orvos azonosít, amikor a beteg kapcsolatba lép vele. A panaszok, klinikai kép és vizsgálati adatok, kiegészítő vizsgálatok alapján diagnózist készítenek. Ha mikrobiális fertőzésről van szó, meg kell határozni, hogy szükséges-e antibiotikum kezelés, helyi vagy szisztémás alkalmazás lesz-e.

Mikrobák érzékenysége az antibiotikumokra

A fertőzések kezelésében a hatékonyság egyik fontos tényezője bizonyos mikrobák antibiotikumokkal szembeni érzékenysége lesz. Az antibiotikumok széles körben elterjedt és aktív, sokszor indokolatlan különböző fertőzések esetén történő alkalmazása miatt számos mikroba rezisztenssé vált a legnépszerűbb gyógyszerekkel szemben. Így például a jól ismert penicillinek hatástalanok számos staphylococcus, streptococcus és más baktérium esetében. A sok éves használat során ezek a mikrobák elvesztették érzékenységüket az ilyen spektrumú antibiotikumokkal szemben, és csak más, aktívabb és erősebb gyógyszerekkel tudják befolyásolni őket.

Az antibiotikumokkal szembeni érzékenység elvesztése miatt sok fertőzés kezelése hatástalan lehet, és a terápia során gyógyszert kell váltani. Ennek elkerülése érdekében manapság a kórokozó speciális növényeit használják az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározásával, amely alapján egy adott gyógyszert írnak fel.

Az antibiotikumos kezelés alapelvei

A mikrobiális fertőzések hatékony és minél biztonságosabb kezelése érdekében csak orvos írhatja fel! Az antibiotikumokkal való önkezelés szigorúan tilos, még akkor is, ha az orvos többször is felírta Önnek! Néha megváltozik a betegség képe és a kórokozók spektruma, amihez más gyógyszer alkalmazását vagy antibiotikum más anyagokkal való kombinációját kell alkalmazni. Az antibiotikum-kezelés magában foglalja a gyógyszer kiválasztásán túl a gyógyszer pontos adagolását, az alkalmazás gyakoriságát és a kúra időtartamát is.

Sok beteg fő hibája a terápia abbahagyása, miután az ember jobban van, a kellemetlen tünetek megszűntek. Ilyen antibiotikus kezelés esetén nagy a valószínűsége a visszaesésnek, vagy a szervezetben olyan speciális mikrobák kialakulásának, amelyek ellenállnak a gyógyszerekkel szemben. A jövőben előfordulhat, hogy a hagyományosan alkalmazott antibiotikumok már nem hatnak, ami szövődményekhez és súlyosabb kezelésekhez vezet.

A fertőzések az intenzív osztály egyik fő problémáját jelentik (ezek lehetnek az intenzív osztályon lévő betegek kórházi kezelésének fő oka, vagy más betegségek szövődménye), a betegek legfontosabb prognózisi kritériuma. A közösségben szerzett, az intenzív osztályon történő kórházi kezelést igénylő és a nozokomiális fertőzések a mortalitás független tényezői. A fekvőbeteg-kezelés meghosszabbodásához vezetnek. A fentiek alapján a betegek prognózisának javítása érdekében alapvetően fontos az antibiotikum terápiás stratégia kidolgozása.

A bakteriális fertőzések kezelésének összetettsége az intenzív osztályon számos tényezőnek köszönhető, de a legfontosabbak a következők:

• a kórokozók magas szintű rezisztenciája a hagyományos antibiotikumokkal szemben és a rezisztencia gyors kialakulása a kezelés során,
• általában a betegség polimikrobiális természete,
• a beteg állapotának súlyossága,
• az úgynevezett problémás mikroorganizmusok gyakori izolálása,
• gyakori visszaesések vagy felülfertőződések az antibiotikum-terápia alatt és után

Emellett az antibiotikumok indokolatlan, rendszertelen alkalmazása a rezisztens mikroorganizmus-törzsek gyors szelekciójához és elterjedéséhez vezet.

Az intenzív osztályon lévő betegek fertőzésének kialakulásához hozzájáruló tényezők:

• alapbetegség.
• A beteg állapotának súlyossága az akut és krónikus funkcionális változásokat értékelő skála szerint APACHE II >15.
• 60 év feletti életkor.
• Diagnosztikai és terápiás invazív eljárások:
  • intubáció,
  • hólyag katéterezés,
  • központi vénás katéterezés.
• Antacidok és H2 receptor blokkolók alkalmazása.
• Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama.

Az antibiotikumok válogatás nélküli vagy széles körű profilaktikus alkalmazása. A fertőzés forrása lehet endogén (oropharyngealis kolonizáció vagy aspiráció) vagy exogén (légzőkészülék, katéterek, egészségügyi személyzet, egyéb betegek).

A betegek állapotának súlyossága és a fertőzéses szövődmények veszélye miatt a betegség első jeleinél azonnal meg kell kezdeni az antibiotikum-terápiát (anélkül, hogy megvárnánk a bakteriológiai vizsgálat eredményét), mivel a késés veszélyes következményekkel járhat. A kórházi mindennapi gyakorlatukban az orvosok a fertőző betegségek két csoportjával szembesülnek:

• közösségben szerzett - kórházon kívül keletkezett, amely kórházi kezelést okozott,
• kórház (nozokomiális) - kórházban lévő betegben alakult ki.

A fő különbségek e csoportok között a kórokozók típusai és antibiotikum-rezisztenciájuk. A közösségben szerzett fertőzéseket a legvalószínűbb kórokozók korlátozott és meglehetősen stabil összetétele jellemzi, a folyamat lokalizációjától függően. A nozokomiális fertőzések kórokozóinak spektruma kevésbé kiszámítható. A nozokomiális fertőzések kórokozói jobban ellenállnak az antibiotikumoknak, mint a közösségben szerzett kórokozók. Ezek a különbségek fontosak a racionális empirikus terápia kiválasztásához.

A kórházakban, és különösen az intenzív osztályon kedvező feltételeket teremtenek a mikroorganizmusok cseréjéhez, szoros kapcsolattartást a betegek és a személyzet között. Ezzel párhuzamosan, az intenzív kezelés hátterében, megtörténik a kiválasztásuk. Emiatt mikroökológiai helyzet alakul ki bizonyos (többnyire antibiotikum-rezisztens) törzsek dominanciájával. Kórházaknak hívják őket. Nincsenek egyértelmű kritériumok egy adott törzs kórházi törzsként való felismerésére (az antibiotikum-rezisztencia fontos, de nem kötelező).

A kórházba kerüléskor a beteg elkerülhetetlenül érintkezésbe kerül a kórházi baktériumtörzsekkel. Az egészségügyi intézményben való tartózkodás időtartamának növekedésével megnő annak a valószínűsége, hogy a beteg saját mikroflóráját a kórházi mikroflórával helyettesítik - nő az általa okozott fertőzések kialakulásának kockázata. Meglehetősen nehéz pontosan meghatározni azt az időtartamot, amely szükséges ahhoz, hogy a beteg testében a kórházi mikroflóra megtelepedjen, mivel ez sok tényezőtől függ (életkor, intenzív osztályon való tartózkodás, az egyidejű patológia súlyossága, antibiotikum-terápia vagy profilaxis). Nehéz meghatározni azt az időintervallumot is, amikor a kialakuló fertőzést kórháznak kell tekinteni. A legtöbb esetben a fertőzést kórházban szerzettnek tekintik, ha a tünetek a felvétel után több mint 48 órával jelentkeznek.

, , , , , , , , , ,

Epidemiológia és a fertőzések okai

Hazánkban a kórházi fertőzések gyakoriságát nehéz megbecsülni az ilyen betegségek hivatalos nyilvántartásának hiánya miatt. Az intenzív osztályon a fertőző szövődmények kialakulásának kockázata a betegeknél 5-10-szer nagyobb, mint az általános osztályokon. Az összes kórházi fertőzés negyede intenzív osztályokon történik. Nemzetközi multicentrikus vizsgálatok szerint a kórházi fertőzések átlagos prevalenciája az egészségügyi intézményekben 5-10%, az intenzív osztályokon pedig eléri a 25-49%-ot. Az etiológiájuk vizsgálatával foglalkozó tudományos munkák a vizsgált kórházak helyzetét tükrözik, így eredményeiket nagyfokú konvencionalitás mellett más intézményekre is extrapolálják. Még a multicentrikus tanulmányok sem tekinthetők kimerítőnek, bár ezek a legreprezentatívabbak.

A fertőzések szerkezetét és etiológiáját az intenzív osztályon vizsgálták a legteljesebben. Az EPIC multicentrikus vizsgálata szerint, amelyet ugyanazon a napon végeztek 17 európai ország 1417 osztályán (több mint 10 ezer betegre kiterjedően), 44,8%-nál találtak fertőzést, az intenzív osztályhoz kapcsolódó arány pedig 20,6%. Az intenzív osztályon a tüdőgyulladás (46,9%), az alsó légúti (17,8%) és a húgyúti fertőzések (17,6%), angiogén (12%), az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok (34,4%) voltak a leggyakoribbak. etiológiai szerkezet ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koaguláz-negatív staphylococcusok (19,1%), gombák (17,1%). Számos etiológiailag jelentős mikroorganizmus mutatott rezisztenciát a hagyományos antibiotikumokkal szemben, különösen a meticillin-rezisztens staphylococcusok előfordulása 60%-ban, 46%-ban a P aeruginosa volt rezisztens a gentamicinnel szemben.

Hasonló eredményeket kaptak a fertőzések etiológiai szerkezetére vonatkozóan egy másik vizsgálatban is. Eredményei azt is megerősítették, hogy az intenzív osztályon lévő betegek többségét (72,9%) antibiotikumokkal kezelték kezelés vagy megelőzés céljából. És leggyakrabban - aminoglikozidok (37,2%), karbapenemek (31,4%), glikopeptidek (23,3%), cefalosporinok (18,0%). A gyógyszerek listája közvetve megerősíti a kórokozók magas szintű antibiotikum-rezisztenciáját az intenzív osztályon. Az Egyesült Államok kórházi fertőzésellenőrző rendszerének 1992-1997-es eredményeinek elemzése kimutatta a húgyúti fertőzések (31%), a tüdőgyulladás (27%) és az elsődleges angiogén fertőzések (19%) előfordulását az intenzív osztályon. Ezenkívül az elsődleges angiogén fertőzések 87%-a központi vénás katéterrel, a tüdőgyulladások 86%-a - gépi lélegeztetéssel, a húgyúti fertőzések 95%-a - húgyúti katéterekkel volt összefüggésben. A lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (NIVL) vezető kórokozói az Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), az angiogén fertőzések kórokozói közül a koaguláz-negatív staphylococcusok (36%) voltak. ), enterococcusok (16%), S. aureus (13%), gombák (12%) A húgyúti fertőzésekben a gombák és az Enterobacteriaceae domináltak.

A fertőzés fókuszának elsődleges lokalizációja alapján megítélhető a betegség feltételezett etiológiája, ami természetesen megbízható útmutatásul szolgál az empirikus antibiotikum terápia kiválasztásához.

, , , , ,

A fertőzések antibiotikus terápia tervezésének elvei

Figyelembe véve a kórházi fertőzések kezelésében jelzett nehézségeket (a beteg állapotának súlyossága, gyakran polimikrobiális jellege, az antibakteriális szerekkel szemben többszörösen rezisztens kórokozók izolálásának lehetősége nozokomiális fertőzésekben), szükséges kiemelni a következő alapelveket: az antibiotikumok ésszerű alkalmazása az intenzív osztályon:

• Az antibakteriális terápia a fertőzés kimutatása után azonnal megkezdődik, a bakteriológiai vizsgálat eredményének megvárása nélkül.
• A kezdeti empirikus terápia megválasztásának programozhatónak kell lennie, figyelembe véve a kórokozók valószínű spektrumát és lehetséges rezisztenciáját (az antibiotikum-rezisztencia helyi monitorozásából származó adatok).
• A terápia hatékonyságának kezdeti értékelése 48-72 órával a láz és a mérgezés súlyosságának csökkenése után történik. Ha a megadott időn belül nincs pozitív hatás, akkor a kezelési rendet módosítják.
• Irracionális és nem kívánatos profilaktikus antibiotikumok alkalmazása a posztoperatív időszakban vagy gépi lélegeztetés során (a fertőzés klinikai tüneteinek hiányában).
• Az antibiotikumok bevezetése a hivatalos utasításoknak megfelelően történik. A fő adagolási módok intravénás, intramuszkuláris és orális. Más utak (intraartériás, endolymphaticus, intraabdominalis, endotrachealis stb.) nem rendelkeznek bizonyított előnyökkel a hagyományosakkal szemben.

Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a betegség megállapított etiológiája és a kórokozó antibiotikumokkal szembeni meghatározott érzékenysége - etiotrop terápia - alapján történhet. Olyan helyzetekben, amikor a kórokozó ismeretlen, a gyógyszer beadása empirikus megközelítés alapján történik. Utóbbi esetben az antibiotikumot a meghatározott lokalizációjú fertőzést okozó mikroorganizmusok ismert listája, valamint a legvalószínűbb kórokozók antibiotikum-rezisztencia fő tendenciáinak ismerete alapján választják ki. Nyilvánvaló, hogy a klinikai gyakorlatban leggyakrabban a betegség etiológiájának tisztázása előtt az orvos kénytelen empirikus megközelítést alkalmazni.

Súlyos fertőzések esetén be kell tartani a maximális kezdeti empirikus terápia elvét - olyan gyógyszerek kijelölését, amelyek az adott lokalizációjú betegségek lehetséges kórokozóinak maximális számára hatnak. Különösen fontos ennek az elvnek a betartása az NPVL, a hashártyagyulladás és a súlyos szepszis kezelésében. Mivel megállapítást nyert, hogy nem megfelelő kezdeti terápia esetén a halálozás kockázata jelentősen megnő (például NPVL esetén - 3-szor).

A megfelelő empirikus antibiotikum terápia alatt:

• a kiválasztott módban minden lehetséges kórokozó érintett,
• az antibakteriális gyógyszer kiválasztásakor figyelembe vették a kórokozók többszörös rezisztenciájának kockázatát,
• a terápiás rendnek nem szabad elősegítenie a szelekciót a rezisztens törzsek elkülönítésében.

Empirikus és célzott etiotróp antibiotikum terápia

Az intenzív osztályon a kórházi fertőzések racionális antibiotikum-terápiájának végrehajtása lehetetlen a betegségek etiológiai szerkezetének és kórokozóik antibiotikum-rezisztenciájának korszerű ismerete nélkül. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy szükséges a kórokozó mikrobiológiai módszerekkel történő azonosítása, antibiotikum érzékenységének meghatározása. Az optimális antibakteriális gyógyszer kiválasztását csak ezen vizsgálatok elvégzése után lehet megvitatni.

A gyakorlati gyógyászatban azonban nem ilyen egyszerű a helyzet, és sokszor a legmodernebb mikrobiológiai módszerek sem képesek gyors választ adni az orvosnak, sőt a betegség kórokozóját sem tisztázni. Ilyenkor a kórházi fertőzések meghatározott formáinak legvalószínűbb kórokozóiról, az antibiotikumok természetes aktivitási spektrumáról és az azokkal szembeni szerzett rezisztencia mértékéről való ismeretek jönnek segítségül egy adott régióban és egy adott kórházban. Ez utóbbi feltétel a legfontosabb a nozokomiális fertőzések antibiotikumos kezelésének tervezésekor az intenzív osztályon, ahol a szerzett rezisztencia szintje a legmagasabb. Mivel a mikrobiológiai laboratóriumok elégtelen felszereltsége és az antibiotikum-érzékenység felmérésére vonatkozó vizsgálatok alacsony szintű szabványosítása nem teszi lehetővé az egészségügyi intézmények epidemiológiai helyzetének valós elképzelését és kiegyensúlyozott kezelési ajánlások kidolgozását.

A fertőző betegségek etiológiája a fő tényező, amely meghatározza az antibiotikum-terápia stratégiáját és taktikáját. A bakteriális fertőzések gyors diagnosztizálásának és kórokozóik antibiotikum érzékenységének felmérésének lehetetlensége miatt az intenzív osztályon az antibiotikum terápia kijelölése általában empirikusan történik.

Az intenzív osztályokon a fertőző ágensek jelentős sokfélesége ellenére csak korlátozott számú baktériumfaj játszik vezető szerepet etiológiájukban. Az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni természetes érzékenység spektrumai és a rezisztencia mechanizmusai közös jelei szerint négy csoportba sorolhatók:

1. S. aureus és a koaguláz-negatív staphylococcusok taxonómiailag heterogén alcsoportja,
2. Enterococcus spp. (főleg E. faecalis),
3. az Enterobacteriaceae család tagjai,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Ezek a kórokozók az esetek több mint 80%-ának forrásai a húgyúti és légúti fertőzések, az intraabdominalis és a műtéti területek fertőzéseinek, valamint az angiogén fertőzéseknek. A különböző lokalizációjú fertőzésekre az etiológia néhány jellemzője jellemző. Például az angiogén fertőzéseket leggyakrabban staphylococcusok, a húgyúti fertőzéseket pedig gram-negatív mikroorganizmusok okozzák, az enterococcusok gyakorlatilag nem befolyásolják a légutakat. Az intraabdominalis és sebfertőzésekre a legnagyobb etiológiai változatosság a jellemző.

Ezek az adatok szolgálhatnak első iránymutatásul az empirikus antibiotikum-terápia kiválasztásához. Egy nagyon egyszerű és bizonyos esetekben rendkívül hasznos vizsgálat a fertőzés forrásából származó kenetmikroszkópos vizsgálat. Sajnos a legtöbb intézményben nagyon kevés figyelmet szentelnek egy ilyen egyszerű módszernek, annak ellenére, hogy a gram-pozitív vagy gram-negatív flóra elterjedtségére vonatkozó információk rendkívül fontosak az antibiotikum-terápia kiválasztásánál.

Még ennél is fontosabb információkhoz juthatunk egy nappal a kóros anyag felvétele és a kezdeti vetés után. A laboratórium jól megalapozott munkájával, a klinikával való kapcsolatával az orvos választ kaphat arra a kérdésre, hogy „Részt vesznek-e staphylococcusok, enterococcusok, enterobaktériumok vagy R. aeruginosa a fertőzési folyamatban?”. Ismerve a felsorolt ​​mikroorganizmuscsoportok természetes érzékenységi tartományát és a rezisztencia terjedésének sajátosságait egy adott intézményben, lehetőség nyílik az antibiotikum terápia beállítására és nagy valószínűséggel annak megfelelőségének biztosítására.

Az antibiotikum terápia legpontosabb korrekciója a kórokozó azonosításának és antibiotikum érzékenységének felmérésének végső eredményeinek kézhezvétele után lehetséges.

Az alábbiakban az intenzív osztályon található fertőző ágensek fő csoportjainak természetes érzékenységi spektrumáról és az ismert etiológiájú betegségek kezelésére választott gyógyszerekről közöljük az adatokat.

, , , , , , , , ,

Az antibiotikum megválasztása ismert etiológiájú fertőzések kezelésében

A rész a súlyos és nosocomiális fertőzések kezelésében választandó eszközökre összpontosít. A közösségben szerzett és az enyhe formák kezelésére egyéb antibakteriális gyógyszerek is alkalmazhatók.

Streptococcus pyogenes

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Az aminopenicillinek ugyanolyan hatásosak, a többi ß-laktámnak nincs előnye. A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztenciát nem írták le.

Alternatív gyógyszerek makrolidok és linkozamidok (béta-laktám allergia esetén).

A szerzett rezisztencia gyakorisága a különböző földrajzi régiókban eltérő.

Streptococcus pneumoniae

Választható gyógyszerek: benzilpenicillin (parenterális), amoxicillin (per os), egyéb ß-laktámok.

A szerzett rezisztencia gyakorisága a különböző földrajzi régiókban eltérő. Penicillinrezisztens pneumococcusok által okozott tüdőgyulladásban a benzilpenicillin és az amoxicillin hatásos, agyhártyagyulladásban - kudarcok lehetségesek.

Alternatív gyógyszerek a III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemek (meningitisre - meropenem), pneumococcus elleni fluorokinolonok. Penicillin-rezisztens pneumococcusok által okozott agyhártyagyulladás esetén glikopeptidek alkalmazása lehetséges.

Streptococcus agalactiae

A választott gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin, tanácsos aminoglikozidokkal (gentamicin) kombinálni. A szerzett ellenállás ritka.

Alternatív gyógyszerek 3. generációs cefalosporinok, karbapenemek.

zöld streptococcusok

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin. Endocarditis és súlyos generalizált fertőzések esetén - aminoglikozidokkal (gentamicin) kombinálva. A szerzett ellenállás ritka.

Alternatív gyógyszerek 3. generációs cefalosporinok, karbapenemek. Ha allergiás a ß-laktámokra, használhat glikopeptideket.

Enterococcus faecalis

Választható gyógyszerek - benzilpenicillin vagy ampicillin gentamicinnel vagy sztreptomicinnel kombinálva - endocarditis és súlyos generalizált fertőzések, ampicillin, nitrofuránok vagy fluorokinolonok - húgyúti fertőzések.

A megszerzett rezisztenciát penicillinek, gyakran aminoglikozidok okozzák.

Alternatív gyógyszerek glikopeptidek (célszerű aminoglikozidokkal kombinálni), oxazolidinonok.

Az Oroszországban leírt törzsek glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztenciája ritka.

, , , , , , , , ,

Enterococcus faecium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek (előnyösen aminoglikozidokkal kombinálva). A kezelés sikertelensége azonban lehetséges.

Az Oroszországban leírt törzsek glikopeptidekkel szembeni szerzett rezisztenciája ritka.

Alternatív gyógyszerek oxazolidinonok

, , , ,

Meticillinre érzékeny staphylococcusok

Választható gyógyszerek: oxacillin, védett aminopenicillinek, 1. generációs cefalosporinok.

Az oxacillin-érzékenységben szerzett rezisztencia és a fent felsorolt ​​ß-laktámokkal szembeni egyidejű rezisztencia nem ismert.

Alternatív gyógyszerek fluorokinolonok, fokozott aktivitással a gram-pozitív mikroorganizmusokkal szemben (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinonok. Súlyos fertőzések és azonnali típusú ß-laktám allergia esetén glikopeptidek alkalmazhatók, de ezek hatékonysága alacsonyabb.

Meticillin-rezisztens staphylococcusok

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. A megszerzett rezisztencia egyetlen rezisztens törzset mutatott ki.

Alternatív gyógyszerek oxazolidinonok. A fluorokinolonok, fuzidinsav, rifampicin, ko-trimoxazol, fosfomicin néha hatásosak. A kezelési rendet azonban nem határozzák meg pontosan.

Corynebacterium diphtheriae

A választott gyógyszerek a makrolidok és a linkozamidok. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszerek benzilpenicillin, rifampicin, tetraciklinek.

, , , , , , , ,

Corynebacterium jeikeium

A választott gyógyszerek a glikopeptidek. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszereket nem azonosítottak.

, , , , , ,

Listeria monocytogenes

A választott gyógyszer az ampicillin, lehetőleg gentamicinnel kombinálva. A cefalosporinok hatástalanok. A szerzett rezisztencia prevalenciája nem teljesen ismert.

Alternatív gyógyszer a ko-trimoxazol. A makrolidokkal, tetraciklinekkel és kloramfenikollal szembeni in vitro érzékenység klinikai jelentőségét nem határozták meg.

Bacillus anthracis

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, ampicillin. A cefalosporinok nem túl hatékonyak.

Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, tetraciklinek, makrolidok, kloramfenikol.

, , , ,

Bacillus cereus

A választott gyógyszerek a klindamicin, vancomycin. A szerzett ellenállást nem értik jól. Alternatív gyógyszerek gentamicin, ciprofloxacin.

, , , , , , , , ,

Nocardia aszteroidák

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett ellenállást nem értik jól.

Alternatív gyógyszerek imipenem + glikopeptidek, amikacin + cefalosporinok, minociklin (alkalmazásuk nem kellően indokolt).

Neisseria meningitidis

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. Szerzett rezisztencia Egyedi jelentések érkeztek rezisztens törzsek felfedezéséről.

Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

A választott gyógyszer az aminopenicillinek. Szerzett rezisztencia Egyes régiókban elterjedtek a β-laktamázt termelő rezisztens törzsek (arányuk Oroszországban 5-6% alatti).

Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, kloramfenikol. Lokalizált fertőzésekkel - a második generációs cefalosporinok, védett penicillinek, fluorokinolonok.

Legionella spp.

A választott gyógyszerek az eritromicin, azitromicin vagy klaritromicin (lehetőleg rifampicinnel kombinálva). Nincs szerzett ellenállás. Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, a doxiciklin, a ko-trimoxazol.

Vibrio cholerae

A fluorokinolonok a választott gyógyszerek. A szerzett ellenállás elszigetelt eseteket írt le.

Alternatív gyógyszerek: doxiciklin, ko-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Az Enterobacteriaceae családba tartozó mikroorganizmusok által okozott súlyos fertőzések kezelésében a választott gyógyszerek a β-laktám antibiotikumok. Az egyes fajok természetes érzékenységétől függően azonban különböző készítmények alkalmazása szükséges. Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok alkalmazása is indokolt. A konkrét gyógyszerek kiválasztása a fertőzés lokalizációjára és súlyosságára, a rezisztencia terjedésére vonatkozó adatok alapján történik.

, , ,

Escherichia coli, Proteus mirabilis

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek - fluorokinolonok, aminoglikozidok, IV generációs cefalosporinok, cefoperazon + szulbaktám, karbapenemek (különböző kombinációik). Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka).

, , , , , , , ,

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

A választott gyógyszerek a védett aminopenicillinek, a II-III generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (a velük szembeni rezisztencia rendkívül ritka).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Választható gyógyszerek III-IV generációs cefalosporinok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek a fluorokinolonok, aminoglikozidok, cefoperazon + szulbaktám, IV generációs cefalosporinok, karbapenemek (különböző kombinációik).

Minden alternatív gyógyszer rezisztenciát alakíthat ki. Azonban a legkevésbé valószínű - amikacinra, karbapenemekre (rezisztens törzsekről izolált jelentések vannak).

, , , , , ,

Shigella spp.

A fluorokinolonok a választott gyógyszerek. Szerzett ellenállás – elszigetelt esetek.

Alternatív gyógyszerek ko-trimoxazol, ampicillin Salmonella spp., beleértve a S. typhi-t (generalizált fertőzések).

A választott gyógyszerek a fluorokinolonok, a harmadik generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftriaxon). Szerzett ellenállás – elszigetelt esetek.

Alternatív gyógyszerek kloramfenikol, ko-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Választható gyógyszerek ceftazidim + aminoglikozidok. A szerzett ellenállás széles körben elterjedt.

Alternatív gyógyszerek a védett antipszeudomonális penicillinek (csak aminoglikozidokkal kombinálva), ciprofloxacin, IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, polimixin B.

Minden alternatív gyógyszerrel szemben rezisztencia kialakulása lehetséges.

Burkholderia cepacia

A választott gyógyszerek a karbapenemek, ciprofloxacin, ceftazidim és cefoperazon, ureidopenicillinek (beleértve a védetteket is), ko-trimoxazol és kloramfenikol. A kezelési rendek azonban nem kellően megalapozottak.

A szerzett ellenállás meglehetősen gyakori. A cisztás fibrózisban különösen gyakoriak azok a törzsek, amelyek rezisztensek mindezen gyógyszerekkel szemben.

, , , , , , ,

Stenotrophomonas maltophilia

A választott gyógyszer a ko-trimoxazol. A szerzett ellenállás viszonylag ritka jelenség.

Alternatív gyógyszerek ticarcillin + klavulánsav, doxiciklin és minociklin, kloramfenikol. Lehet, hogy kellő aktivitással rendelkeznek, de felhasználásuk módjai nem kellően megalapozottak.

Gyakran vannak olyan törzsek, amelyek ellenállnak az alternatív gyógyszereknek.

Acinetobacter spp.

A választott gyógyszerek a törzsérzékenység rendkívül sokfélesége miatt nehéz empirikus terápiás sémákat alátámasztani. Leggyakrabban karbapenemek vagy ceftazidim aminoglikozidokkal (főleg amikacinnal) és fluorokinolonok aminoglikozidokkal történő kombinációját javasolják. Hatékony lehet ampicillin vagy cefoperazon szulbaktámmal történő felírása (ez utóbbi saját antibakteriális hatása miatt).

Az összes használt gyógyszerrel szembeni szerzett rezisztencia széles körben elterjedt.

, , , , , , , , , , , , ,

Clostridium petfringens

A választott gyógyszer a benzilpenicillin, esetleg klindamicinnel kombinálva. A szerzett ellenállást nem értik jól.

Alternatív gyógyszerek szinte minden ß-laktám, kloramfenikol, metronidazol.

, , , , , , , , ,

Clostridium difficile

A választott gyógyszer a metronidazol. A szerzett ellenállást nem írták le. Alternatív gyógyszer a vankomicin.

, , , , , , ,

Actinomyces israelii és más anaerob aktinomyceták

Választható gyógyszerek benzilpenicillin, aminopenicillinek. A szerzett ellenállást nem írták le. Alternatív gyógyszerek III generációs cefalosporinok, eritromicin és klindamicin, doxiciklin.

, , , , , , , , , , , , , ,

Peptostreptococcus

A választott gyógyszer a benzilpenicillin. A szerzett ellenállás nem elterjedt.

Alternatív gyógyszerek egyéb ß-laktámok, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doxiciklin.

Bacteroidesfragilis

A választott gyógyszer a metronidazol. A szerzett ellenállás rendkívül ritka.

Alternatív gyógyszerek klindamicin, karbapenemek, cefoxitin, védett penicillinek.

Staphylococcus spp.

Jelenleg 34 staphylococcusfajt írtak le. Jelentős számú különböző virulenciafaktort képesek előállítani. Legteljesebb készletük a S. aureus törzsekben található. A baktériumok kóros anyagból történő izolálása (megfelelő klinikai képpel) szinte mindig jelzi etiológiai jelentőségét.

A gyakorlatban gyakran nincs szükség a „koaguláz-negatív” csoportba egyesített más fajok staphylococcusainak pontos fajmeghatározására. Az ilyen információk fontosak a járványügyi monitorozáshoz, valamint súlyos fertőzések esetén. A koaguláz-negatív staphylococcusok izolálása az emberi test nem steril területeiről általában kolonizációt vagy kóros anyaggal való szennyeződést jelez. A szennyeződés kizárásának problémája akkor is felmerül, ha az ilyen mikroorganizmusokat steril közegből (vér, agy-gerincvelői folyadék) izolálják.

A Staphylococcus spp. természetes érzékenységi spektruma. és ellenállásra tett szert. A Staphylococcusokat az antibakteriális gyógyszerek (béta-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok, makrolidok, linkozamidok, tetraciklinek, glikopeptidek, ko-trimoxazol, klóramfenikol, fuzidinsav és rifampicin) túlnyomó többségével szembeni természetes érzékenység jellemzi. Azonban még az antibiotikumok választásának ilyen nagy lehetőségei mellett is komoly problémát jelent bizonyos esetekben a staphylococcus fertőzések kezelése, amely a mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának kialakulásával jár.

β-laktám antibiotikumok

Az összes antibakteriális gyógyszer közül ezek a legaktívabbak a staphylococcusok ellen, de a β-laktamáz termelő képességének széles körben elterjedt baktériumai miatt a természetes és félszintetikus penicillinek teljesen elvesztették klinikai jelentőségüket. A mikrobiológiai aktivitás szintjében mutatkozó bizonyos különbségek ellenére az oxacillin, a védett penicillinek, az I-IV generációs cefalosporinok (kivéve a ceftazidim és a cefoperazon) és a karbapenemek közel azonos hatékonyságúak. A konkrét gyógyszer kiválasztása a használat egyszerűségétől, a költségektől és a kevert fertőző folyamat (gram-negatív baktériumok érintettsége) valószínűségétől függ.

A β-laktám antibiotikumok alkalmazása azonban csak a staphylococcusok - egy további penicillin-kötő fehérje - rezisztencia mechanizmusának hiányában lehetséges. Az ilyen mechanizmus markere az oxacillinnel szembeni rezisztencia. A történelmi hagyomány szerint a hasonló rezisztencia mechanizmussal rendelkező S. aureus megtartotta a meticillinrezisztens (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) nevet, annak ellenére, hogy a meticillin már régóta gyakorlatilag ki van zárva az orvosi gyakorlatból.

Ha oxacillinnel szembeni rezisztenciát észlelnek, a staphylococcus fertőzések β-laktámokkal történő kezelését leállítják.

Kivételt képez a cefalosporin antibiotikum, a ceftobiprol. Képes elnyomni a staphylococcusok penicillin-kötő fehérjéjének aktivitását.

Az MRSA fontos jellemzője a más csoportok antibakteriális gyógyszereivel (makrolidok és linkozamidok, aminoglikozidok, tetraciklinek és fluorokinolonok) szembeni rezisztencia magas gyakorisága.

Az MRSA-t hosszú ideig kizárólag kórházi kórokozóknak tekintették (terjedésük gyakorisága számos oroszországi intenzív osztályon több mint 60%). Az utóbbi időben azonban a helyzet rosszabbra fordult: a mikroorganizmusok egyre gyakrabban okozzák a bőr és a lágyszövetek súlyos, közösségben szerzett fertőzéseit, valamint a destruktív tüdőgyulladást.

A glikopeptid antibiotikumokat (vankomicint, teikoplanint és számos más, a fejlődés különböző szakaszaiban lévő gyógyszert) az MRSA által okozott fertőzések kezelésében választott gyógyszereknek tekintik. A jelenleg elérhető glikopeptidek (vankomicin és teikoplanin) azonban csak bakteriosztatikus hatást fejtenek ki a staphylococcusokkal szemben (jelentős hátrány a β-laktámokhoz képest). Azokban az esetekben, amikor glikopeptideket írtak fel meticillinre érzékeny staphylococcusok okozta fertőzések kezelésére különböző okokból, klinikai hatékonyságuk alacsonyabbnak bizonyult, mint a β-laktámoké. Ezek a tények lehetővé teszik számunkra, hogy az antibiotikumok ezen csoportját szuboptimálisnak tekintsük a staphylococcus fertőzések kezelésére.

A glikopeptidekkel szembeni rezisztenciát az MRSA-ban sokáig nem találták, azonban a múlt század 90-es évek második felétől kezdtek megjelenni olyan törzsek, amelyekre csökkent az érzékenység. A stabilitási mechanizmust nem sikerült véglegesen megfejteni. Az ilyen törzsek elterjedési gyakoriságát nehéz megbecsülni a kimutatásuk módszertani nehézségei miatt, ennek ellenére nyilvánvaló, hogy a vancomycin hatékonysága az általuk okozott fertőzésekben erősen csökken. Vannak izolált jelentések is olyan MRSA izolálásáról, amely magas szintű vankomicinrezisztenciát mutat (rezisztencia gének átvitele enterococcusokból).

Oxazolidinonok

A csoport egyetlen gyógyszere a linezolid. Rendkívül aktív és hatékony minden staphylococcus ellen, függetlenül az egyéb antibiotikumokkal szembeni rezisztenciától. A glikopeptidek komoly alternatívájának tekintik az MRSA által okozott fertőzések kezelésében. A linezolid lehet a választott gyógyszer a glikopeptidekre csökkent érzékenységű staphylococcus-törzsek által okozott fertőzések kezelésére.

Fluorokinolonok

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek eltérő aktivitást mutatnak a staphylococcusok ciprofloxacin és ofloxacin ellen - viszonylag alacsony, de klinikailag jelentős, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin és más új fluorokinolonok - több. A levofloxacin klinikai és bakteriológiai hatékonysága staphylococcus fertőzésekben jól megalapozott. Azonban, amint fentebb megjegyeztük, az MRSA gyakran rezisztenciát mutat velük szemben.

Más csoportok gyógyszerei

A fuzidinsav, a ko-trimoxazol és a rifampicin is hatásos a staphylococcusok ellen. Az értékelésükről azonban nem végeztek részletes klinikai vizsgálatokat. Tekintettel arra, hogy ezekkel a gyógyszerekkel szembeni rezisztencia meglehetősen gyorsan kialakul, tanácsos ezeket kombinálni (például ko-trimoxazol és rifampicin). Az ilyen kombinációk különösen ígéretesek az MRSA által okozott enyhe fertőzések kezelésében.

A fenti tényeket figyelembe véve nyilvánvaló, hogy a staphylococcus fertőzések empirikus kezelésének taktikájának kidolgozásakor minden egyes osztályon figyelembe kell venni az MRSA előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatokat.

, , ,

Enterococcus spp.

Az Enterococcusokat 1984-ben a streptococcusoktól külön nemzetségbe helyezték. Az Enterococcus nemzetségen belül több mint 10 fajt izolálnak, ezek többsége ritkán okoz emberi megbetegedéseket. A klinikai izolátumok közül 80-90% E faecalis és 5-10% E faecium, más fajok szerepe korlátozott. A gyakran katéterekkel társuló enterococcus angiogén fertőzések a legfontosabbak az intenzív osztály gyakorlatában. A sebfertőzésekben az enterococcusok általában a mikrobiális társulások részét képezik, és nem játszanak jelentős önálló szerepet. Jelentőségük az intraabdominalis fertőzések patogenezisében nem tisztázott egyértelműen, azonban a specifikus enterococcus-ellenes terápia nem javítja a kezelési eredményeket. A húgyúti enterococcus fertőzések általában katéterekkel járnak, és eltávolításuk után megszűnnek, akár spontán, akár szűk spektrumú gyógyszerek alkalmazásával.

Az Enterococcus spp. természetes érzékenységi spektruma. és ellenállásra tett szert. Az ismert gyógyszerek közül egyes ß-laktámok, glikopeptidek, rifampicin, makrolidok, kloramfenikol, tetraciklinek (doxiciklin), nitrofurantoin és fluorokinolonok enterokokkusz-ellenes hatásúak. A rifampicin, a makrolidok és a kloramfenikol klinikai jelentőségét azonban a fertőzések kezelésében nem határozták meg. A tetraciklineket, a nitrofurantoint és a fluorokinolonokat csak az enterococcus okozta húgyúti fertőzések kezelésére használják.

, , , , , , , ,

ß-laktám antibiotikumok

Ezek közül a benzilpenicillin, az aminopenicillinek, az ureidopenicillinek (a legnagyobb tapasztalat a piperacillin esetében halmozódott fel) és a karbapenemek enterococcus-ellenes hatásúak. Minden cefalosporinból hiányzik. Fontos megjegyezni, hogy a ß-laktámokkal szembeni természetes érzékenység a két fő enterococcus fajnál eltérő, az E. faecalis általában érzékeny, míg az E. faecium rezisztens. Sem az ureidopenicillinek, sem a karbapenemek nem jobbak az ampicillinnél. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek csak bakteriosztatikus aktivitást mutatnak az enterococcusokkal szemben, a baktericid hatás eléréséhez aminoglikozidokkal kell kombinálni őket.

Glikopeptidek

A glikopeptid antibiotikumokat (vankomicint és teikoplanint) hagyományosan választott gyógyszereknek tekintik a ß-laktám antibiotikumokkal szemben rezisztens törzsek által okozott enterococcus fertőzések kezelésében. A glikopeptidek, valamint a ß-laktámok azonban csak bakteriosztatikus hatást fejtenek ki az enterococcusokkal szemben. Baktericid hatás elérése érdekében tanácsos a glikopeptideket aminoglikozidokkal kombinálni.

Az enterococcusok glikopeptidekkel szembeni rezisztenciáját a múlt század 80-as évek közepétől kezdték megfigyelni, az utóbbi években Oroszországban megjelentek az ilyen törzsek.

Oxazolidinonok

A linezolid az egyetlen Oroszországban elérhető gyógyszer a vankomicin-rezisztens enterococcusok (VRE) által okozott fertőzések kezelésére.

, , ,

Enterobacteriaceae család

Az Enterobacteriaceae családba több mint harminc nemzetség és több száz mikroorganizmusfaj tartozik. Elsődleges klinikai jelentőségűek az Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella nemzetségek baktériumai. Számos adat támasztja alá e mikroorganizmusok etiológiai jelentőségét. Minden esetben teljes komolysággal kell megközelíteni az emberi test elsődleges nem steril területeitől való izolálásukat, jelentőségük megítélését.

Az enterobaktériumok antibiotikum-érzékenységi spektruma és a szerzett rezisztencia. A család egyes tagjainak természetes érzékenysége az antibiotikumokra eltérő. A kezelés alapja azonban a ß-laktámok, fluorokinolonok és aminoglikozidok.

ß-laktámok

A velük szembeni természetes érzékenység spektrumától függően az enterobaktériumok több csoportra oszthatók:

• Az Escherichia coli, a Proteus mirabilis minden ß-laktám antibiotikummal szemben rezisztens, kivéve a természetes és félszintetikus penicillináz-stabil penicillinek. A félszintetikus penicillinek (amino-, karboxi- és ureidopenicillinek) és az első generációs cefalosporinok azonban a velük szembeni széleskörű rezisztencia miatt ritkán használatosak az intenzív osztályon. Így a fertőzés súlyosságától és természetétől függően (kórházi vagy közösségben szerzett) az ebbe a csoportba tartozó mikroorganizmusok által okozott fertőzések empirikus kezelésében a választott gyógyszerek az inhibitorral védett penicillinek vagy a II-IV generációs cefalosporinok.
• A Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus természetes érzékenységi spektruma szűkebb, a II-IV generációs cefalosporinokra, inhibitorvédett penicillinekre és karbapenemekre korlátozódik.
• Az Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii tipikus nozokomiális kórokozók, az egyik legnehezebben kezelhető csoport ß-laktám antibiotikumokkal. Természetes érzékenységük spektruma a III-IV generációs cefalosporinokra, karbapenemekre és olyan gyógyszerekre korlátozódik, mint a ticarcillin + klavulánsav és a piperacillin + tazobaktám.

Az enterobacter fertőzések kezelésének alapja az intenzív osztályon a III-IV generációs cefalosporinok. Sokáig azt hitték, hogy a karbapenemek, védett penicillinek és cefalosporinok (cefoperazon + szulbaktám) tartalék gyógyszerek, de jelenleg ezt a megközelítést át kell gondolni. Az Oroszországban rendkívül elterjedt rezisztencia-mechanizmus miatt a kiterjesztett spektrumú ß-laktamázok (EBRS) formájában, amelyek elpusztítják az összes cefalosporint, az ilyen gyógyszerek hatékonysága a fertőzések kezelésében az intenzív osztályon jelentősen csökken.

A karbapenemek (imipenem, meropenem és ertapenem) mutatják a maximális hatékonyságot a BIRS-t termelő enterobaktériumokkal való fertőzésben, kevésbé - cefoperazon + szulbaktám. Jelenleg az ESBL szintetizálásának képessége széles körben elterjedt, főként a nozokomiális fertőzések kórokozói között. Ezenkívül speciális mikrobiológiai vizsgálatok nélkül lehetetlen megjósolni prevalenciájukat egy adott intézményben, sőt osztályon is.

Az ESBL-termelők által okozott fertőzések empirikus kezelésének taktikájának alapja az adott intézményben előforduló prevalenciájának ismerete, valamint a közösségben szerzett és a kórházi patológia egyértelmű elkülönítése.

• A közösségben szerzett fertőzésekben, még a rendkívül súlyos fertőzésekben is, a III-IV generációs cefalosporinok valószínűleg meglehetősen hatékonyak.
• Nozokomiális fertőzések esetén a cefalosporinok alkalmazása alacsony ESBL incidencia mellett lehetséges az intézményben, valamint az alábbi rizikófaktorok, hosszan tartó kórházi kezelés, korábbi antibiotikum kezelés, társbetegségek nélküli betegeknél.
• Kórházi fertőzések esetén azokban az intézményekben, ahol magas az ESBL incidenciája, különösen a fenti kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél, a választott gyógyszer a karbapenem vagy a cefoperazon + szulbaktám.

Más csoportok gyógyszerei

Az aminoglikozidok és a fluorokinolonok jelentősen elmaradnak a ß-laktámoktól az intenzív osztályon előforduló fertőzések kezelésének hatékonyságát tekintve.

Először is meg kell jegyezni, hogy az aminoglikozidok monoterápiaként történő alkalmazása nem tanácsos. Ezen túlmenően jelenleg nincs bizonyíték a ß-laktámokkal kombinációban történő alkalmazásuk alátámasztására. Mivel az ilyen kombinációk hatékonysága nem magasabb, mint a ß-laktámokkal végzett monoterápia.

Az enterobacter fertőzések monoterápiája az intenzív osztályon fluorokinolonokkal teljesen lehetséges, bár alkalmazásuk kevésbé indokolt, mint a ß-laktámok. Meg kell jegyezni, hogy az „új” fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) enterobaktériumokkal szembeni antimikrobiális aktivitásukban és hatékonyságukban nem haladják meg e csoport hagyományos gyógyszereit (ciprofloxacin és ofloxacin). Minden fluorokinolon szinte teljes keresztrezisztenciát mutat. A fluorokinolonokat gyakran ß-laktámokkal kombinálva alkalmazzák, de az ilyen kombinációk érvényessége sem elegendő. A fluorokinolonok alkalmazásának jelentős korlátja a ß-laktámokkal kapcsolatos rezisztencia igen magas gyakorisága, az ESBL-t termelő enterobaktérium törzsek 50-70%-a fluorokinolonokkal szemben is rezisztenciát mutat.

Pseudomonas aeruginosa

A Pseudomonas aeruginosa a Pseudomonas nemzetség tagja. Ő a Burkholderia, Comamonasu és néhány más nemzetséggel együtt a Pseudomonadaceae családba tartozik. Ennek a taxonómiai csoportnak a képviselői szabadon élő, tenyésztési körülményeket nem igénylő, aerob Gram-negatív rudak. Az úgynevezett nem fermentáló (glükóz fermentálására nem képes) baktériumok közé sorolják őket.A „fermentáló” mikroorganizmusok közé tartozik az Enterobacteriaceae család (E. coli stb.). A Pseudomonadaceae-t az anyagcsere oxidatív módja jellemzi.

Antibiotikum-érzékenységi spektrum

Egyes ß-laktámok, aminoglikozidok, fluorokinolonok és polimixin B klinikailag jelentős antipseudomonas aktivitással rendelkeznek.

ß-laktámok

A karbapenem antibiotikumok mutatják a legnagyobb aktivitást a P. aeruginosa ellen (in vitro a meropenem valamivel aktívabb, mint az imipenem, és az ertapenem inaktív). Továbbá, az aktivitás csökkenő sorrendjében a IV. generációs cefalosporinok (cefepim), aztreonam, a III. generációs cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon), az ureidopenicillinek (elsősorban piperacillin), a tikarcillin és a karbenicillin. Hangsúlyozni kell, hogy a közönséges cefalosporinok (cefotaxim és ceftriaxon) gyakorlatilag nem rendelkeznek antipseudomonas aktivitással.

A ß-laktámokkal szembeni szerzett rezisztencia nagyon gyakori a P. aeruginosa körében. Fő mechanizmusai a saját kromoszómális ß-laktamázok hipertermelése, olyan módszerek kidolgozása, amelyek biztosítják az antibiotikumok eltávolítását a baktériumsejtek belső környezetéből, valamint a külső struktúrák permeabilitásának csökkenése a porinfehérjék teljes vagy részleges elvesztése következtében. . A P. aeruginosa körében gyakoriak a különböző csoportok (leggyakrabban az OXA csoport) szerzett ß-laktamázai is.

A rezisztencia mechanizmusok sokfélesége a lehetséges fenotípusok jelentős változatosságához vezet. Az intenzív osztályon keringő törzsek túlnyomó többsége jelenleg rezisztens a karbenicillinekre és a piperacillinre, ami szinte teljesen megfosztja ezeket a gyógyszereket minden jelentőségtől. A P. aeruginosa gyakran érzékeny marad a piperacillin + tazobaktám kombinációra.

Jelenleg a ceftazidimot és a cefepimet tekintik a fő antipseudomonas gyógyszernek. Közöttük hiányos a keresztellenállás. Vannak olyan törzsek, amelyek rezisztensek az egyik ilyen antibiotikumra, de érzékenyek egy másikra. A Pseudomonasok között a karbapenemekkel szembeni rezisztencia a legkevésbé gyakori, és nincs teljes keresztrezisztencia az imipenem és a meropenem között sem. Előfordulhatnak olyan esetek, amikor a mikroorganizmus nem érzékeny a karbapenemekre, de a ceftazidim vagy a cefepim alkalmazása eredményes. Ilyen helyzetben a Pseudomonas fertőzések empirikus terápiájának tervezése csak a mikroorganizmusok antibiotikum-rezisztenciájának jellemzőire vonatkozó helyi adatok alapján lehetséges egy adott intézményben.

Aminoglikozidok

Az Oroszországban kapható összes aminoglikozid (gentamicin, tobramycin, netilmicin és amikacin) megközelítőleg azonos aktivitást mutat a P. aeruginosa ellen, az amikacin MIC-értéke valamivel magasabb, mint a csoport többi tagjának, de dózisai és ennek megfelelően szérumkoncentrációi magasabbak is. Az Oroszországban elterjedt P. aeruginosa törzsek leggyakrabban gentamicinre és tobramycinre, ritkán amikacinra rezisztensek. Az aminoglikozidokkal szembeni keresztrezisztencia mintázata meglehetősen összetett, és gyakorlatilag bármilyen változattal találkozhatunk a gyakorlatban. A mikroorganizmus három aminoglikoziddal szembeni érzékenységére vonatkozó adatok birtokában lehetetlen teljes bizonyossággal megjósolni a negyedikre való érzékenységet.

Az aminoglikozidokat nem alkalmazzák monoterápiaként Pseudomonas fertőzések esetén. Az enterobacter betegségekkel ellentétben azonban a P. aeruginosa által okozott fertőzésekben a ß-laktámok és aminoglikozidok kombinációinak alkalmazása meglehetősen elterjedt és meglehetősen ésszerű (különösen a neutropenia hátterében).

Fluorokinolonok

A rendelkezésre álló fluorokinolonok közül a ciprofloxacin rendelkezik a legmagasabb aktivitással a P. aeruginosa ellen. A farmakodinámiás számítások azonban azt mutatják, hogy a megbízható klinikai hatás elérése érdekében a napi adagnak 2,0 g-nál nagyobbnak kell lennie, ami magasabb, mint a megengedett értékek.

Többszörös fenntarthatóság

Az antibiotikum-terápia rendkívül nehéz problémája a P. aeruginosa úgynevezett pan-rezisztens törzsei. Minden ß-laktámnak, aminoglikozidnak és fluorokinolonnak ellenállnak. Az ilyen törzsek általában csak a polimixin B-re maradnak érzékenyek. Az ilyen mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésének egyik lehetséges módja lehet az érzékenység kvantitatív értékelése és két vagy több antibiotikum kombinációjának kiválasztása, amelyek a legalacsonyabb hatást mutatják. A MIC értékek azonban nem vizsgálták eléggé egy ilyen megközelítés hatékonyságát a klinikán.

Az antibiotikum terápia időtartama

Az antibakteriális terápiát addig végezzük, amíg a beteg állapotában tartós pozitív változásokat nem érnek el, és a fertőzés fő tünetei eltűnnek. A bakteriális fertőzés patognomonikus jeleinek hiánya miatt nehéz abszolút kritériumokat megállapítani a megszüntetésére. Általában az antibiotikum-terápia leállításának kérdését a beteg állapotában bekövetkezett változás átfogó felmérése alapján egyénileg döntik el. Az antibiotikum-terápia megfelelőségének általános kritériumai azonban a következők:

• a mikroorganizmusok számának eltűnése vagy csökkenése a fertőzés fő helyéről invazív módszerrel nyert anyagban,
• a vérkultúra meghatározás negatív eredménye,
• a szisztémás gyulladásos válasz jeleinek hiánya és a fertőzéssel összefüggő szervi diszfunkció,
• a fertőzés fő tüneteinek pozitív dinamikája,
• a testhőmérséklet tartós normalizálása (maximum naponta

A bakteriális fertőzés egyetlen jelének (láz vagy leukocitózis) fennmaradása nem tekinthető abszolút indikációnak az antibiotikum-terápia folytatására. Mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy a betegek intenzív osztályon gépi lélegeztetés melletti tartózkodása során a normál hőmérséklet elérése, a leukocitózis megszűnése és a légcső nyálkahártyájának sterilizálása még megfelelő antibiotikum-terápia mellett sem valószínű. Izolált subfebrilis testhőmérséklet (maximum napi 9 /l) a leukocita képlet balra tolódása és a bakteriális fertőzés egyéb jelei nélkül.

A különböző lokalizációjú kórházi fertőzések antibiotikum-kezelésének szokásos időtartama 5-10 nap. A hosszú időszakok nem kívánatosak a kezelés lehetséges szövődményeinek kialakulása, a rezisztens törzsek szelekciójának kockázata és a felülfertőződés kialakulása miatt. Ha a megfelelő antibiotikum-kezelésre 5-7 napig nem tapasztalható stabil klinikai és laboratóriumi válasz, további vizsgálat (ultrahang, CT stb.) szükséges a szövődmények vagy más lokalizációjú fertőzési fókusz felderítéséhez.

Hosszabb ideig tartó antibiotikum terápia szükséges olyan szervek és szövetek fertőzéseinél, ahol a gyógyszer terápiás koncentrációja nehezen elérhető, ezért nagyobb a kórokozók perzisztenciájának és a relapszusoknak a kockázata. Ilyen fertőzések elsősorban az osteomyelitis, a fertőző endocarditis, a másodlagos gennyes agyhártyagyulladás, valamint a S. aureus okozta fertőzések esetén általában hosszabb (2-3 hetes) antibiotikum terápia is javasolt.

Javallatok és választás

A terápia megvalósíthatósága. Az antibiotikumok csak bakteriális fertőzések esetén hatásosak; sajnos a szövődménymentes SARS-ben szenvedő betegek 50-80%-a, illetve a vírusok vagy rezisztens mikrobák által okozott hasmenéses betegek többsége kapja.

A megfelelő indoklás nélküli antibiotikum felírásával az orvos nemcsak a mellékhatások és a mikrobiális biocenózis megzavarásának kockázatát növeli, hanem hozzájárul a gyógyszerrezisztencia terjedéséhez is. Így az elmúlt 10-15 évben a pneumococcusok penicillinekkel szembeni rezisztenciája a világ számos országában elterjedt, elérve a 40-80%-ot. Az is fontos, hogy az orvos, miután ebben az esetben nem kapott hatást az antibiotikumtól, gyakran tartalék gyógyszerekhez folyamodik.

Az antibiotikumok felírásának legfontosabb lépése annak eldöntése, hogy javallott-e az adott beteg számára. És ha egy antibiotikumot írnak fel a betegség bakteriális természetével kapcsolatos hiányos bizalommal, fontos tisztázni ezt a kérdést, és ha a kezdeti gyanú nem igazolódik be, törölje azt.

A gyógyszer kiválasztása. A gyógyszer kiválasztását annak antibakteriális spektrumán és a gyógyszerérzékenységi adatokon kell alapulnia. Mivel akut betegségben a választás ezen adatok nélkül történik (megszerzésük időbe telik), ez az empirikus kezdeti terápia ajánlásain alapul, figyelembe véve a betegség valószínű etiológiáját. Az antibiotikum megválasztásának helyességét a kezelés hatásának gyors megjelenése jelzi.

Krónikus betegségekben, valamint súlyos, főleg kórházi fertőzésekben a kórokozó izolálása növeli a siker esélyét. Ugyanez vonatkozik azokra az esetekre, amikor a terápia megkezdésének hatása hiányzik a súlyos betegségről.

A gyógyszer kiválasztásánál figyelembe kell venni azt is, hogy mennyire képes behatolni az érintett szervbe: például a máj által kiválasztott gyógyszer nem alkalmas vesebetegség kezelésére.

Az első választású gyógyszereket olyan esetekben alkalmazzák, ahol nincs ok a gyógyszerrezisztenciára gondolni, elsősorban a közösségben szerzett fertőzésekben. Ahol a rezisztencia valószínűsíthető (kórházi fertőzés, korábbi antibiotikum terápia), a kezelést 2. választási gyógyszerekkel kell kezdeni, amelyek növelik az esélyét, hogy olyan törzseket érintsenek, amelyekben rezisztencia alakult ki az első választású gyógyszerekkel szemben. Logikusnak tűnik, hogy a hatékonyság százalékos arányának növelése érdekében minden betegnél a második választandó gyógyszerekkel kezdjük; de éppen ez a taktika, sajnos nem ritka - az ellenállás terjedésének fő oka, megfosztva a gyógyszereket előnyeiktől.

A 3. választási eszközöket (tartalék) csak súlyos multirezisztencia esetén alkalmazzák a kórházakban; használatuk szigorú ellenőrzése (csak tanácsi határozat alapján) megakadályozza a kórházi flóra rezisztencia kialakulását velük szemben.

A folyamat kora és lokalizációja. A mikrobiális folyamat minden egyes lokalizációjához a valószínű kórokozók meglehetősen szűk listája található, amely lehetővé teszi a valószínű etiológiát, és ésszerű antibiotikum-választást a kezdeti terápia során, és kudarc esetén a pótlást. A flóra jellege az életkorral változik, ami nagyrészt immunológiai tényezőknek köszönhető. Ezért a csecsemők és idősebb gyermekek ugyanazon betegség empirikus kezdeti terápiájára vonatkozó ajánlások nemcsak az adagok, hanem a gyógyszerek tekintetében is különböznek.

Monoterápia vagy kombinált terápia? Előnyben részesítik a monoterápiát, a kórokozóra vonatkozó adatok hiányában az antibakteriális spektrum bővítésére, valamint a gyógyszerrezisztencia leküzdésére vagy megelőzésére (például tuberkulózisban) gyógyszerkombinációkat alkalmaznak.

Az adagolás és az alkalmazás gyakorisága

A gyártó minden gyógyszer esetében megadja a napi adagok optimális tartományát és az adagolás gyakoriságát. Ezek az adatok a vérben elért antibiotikumok szintjén alapulnak, ami fontos például a szepszis kezelésében. A szöveti fertőzések kezelésében nagyobb jelentősége van annak, hogy a szövetekben milyen koncentrációban keletkezik a gyógyszer, és mennyi idő alatt lépi túl az adott kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációt (MIC).

A β-laktám gyógyszerek (penicillinek, cefalosporinok) és makrolidok koncentrációjának növelése a szövetekben nem fokozza azok baktericid hatását, ezért hatástalanságuk esetén a dózis növelése nem célszerű, célszerű más, a kórokozóval érintett gyógyszert alkalmazni. érzékeny. Ennél a gyógyszercsoportnál, amelyeknek rövid antibiotikus hatása van (a mikroorganizmusok növekedésének hiánya az antibiotikum expozíció befejezése után), fontos, hogy a kezelési idő 45-55%-ában a szövetekben a MIC feletti szintet tartsák fenn. A hosszú eliminációs periódusú makrolidok esetében ez kis gyakorisággal is elérhető (napi 2-3 alkalommal, azitromicin esetében pedig napi 1 alkalommal). Rövid felezési idejű β-laktám gyógyszerek alkalmazásakor általában nagy (3-4-szeri) beadási gyakoriság javasolt. Kimutatták azonban, hogy ezeknek a gyógyszereknek a jelenleg ajánlott napi adagjának 1/2-ének kétszeri beadásával a hatóanyagok magasabb csúcskoncentrációját érik el a szövetekben, és ez a rájuk érzékeny baktériumok MIC-értéke felett marad. az esetek 60-70%-ában, ami elegendő a klinikai és bakteriológiai hatások eléréséhez.

Az aminoglikozidok és fluorokinolonok baktericid aktivitása a szövetekben elért csúcskoncentrációjuk növekedésével párhuzamosan növekszik, ami alapjául szolgál még nagyobb egyszeri dózisok - a teljes napi adag egyszerre - bevezetéséhez. Ezeket a gyógyszereket kifejezett poszt-antibiotikus hatás jellemzi, ami függetlenné teszi hatásukat attól az időponttól, amikor a koncentrációt a MIC felett tartják. A sejtekben felhalmozódó (azitromicin, rifampicin) vagy hosszú felezési idejű (ceftriaxon) gyógyszerek esetében is javasolt a teljes napi adag egyszeri beadása.

Ez a taktika biztonságos, mivel a toxicitás (különösen az ototoxicitás) a napi adag nagyságától függ, pl. a gyógyszer átlagos koncentrációjától.

Ezek az elmúlt években beszerzett adatok lehetővé tették a beadási gyakorisággal kapcsolatos ajánlások felülvizsgálatát, ami mind az injekciós (trauma csökkentése), mind az orális szerek esetében (a megfelelőség fokozása - az előírt gyógyszerszedési rend betartása) fontos. A legtöbb antibiotikum beadási gyakoriságának csökkentése (azonos napi adagokkal) nem csökkenti, hanem gyakran növeli a kezelés hatékonyságát. Az ellenőrzött vizsgálatok és számos klinika és kórház tapasztalata lehetővé teszi, hogy 2 adag antibiotikumot ajánljunk szinte bármilyen légúti betegség esetén.

Ugyanezen okból, és intravénás beadás esetén is előnyös az egyszeri infúzió, kivéve, ha természetesen az utasításoknak megfelelően a használt gyógyszer lassú vagy csepegtető adagolása szükséges. És csak szepszis esetén fontos az antibiotikum koncentrációjának állandósága a vérben, amelyet gyakoribb - 4-szeres intramuszkuláris vagy intravénás csepegtetéssel - bejuttatásával érnek el.

Az ügyintézés módjai

A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a gyógyszerek fő beadási módja az orális, mint a legkevésbé traumás. A parenterális adagolás előnyben részesítése szó szerint injekciós járványhoz vezetett - egy kezelés során a gyerekek 20-40, de akár 75 injekciót is kapnak! Az orális gyógyszerek alkalmazása lehetővé teszi, hogy a betegek 90-95%-a egyáltalán ne adja be az injekciót.

A szájon át szedhető készítmények közül a szirupok, szuszpenziók és por vagy granulátum formájú gyermekformák kedvezőek (nemcsak jó íztulajdonságokkal, hanem adagolási pontossággal is).

A parenterális utak közül az intravénás beadás elfogadhatóbb, mivel perifériás vénás katéter jelenlétében kevésbé traumás; a centrális vénás katéter széles körű alkalmazása a szepszis veszélye miatt elfogadhatatlan. Az intramuszkuláris adagolást csak rövid ideig szabad alkalmazni, és a kezelés hatásának kezdete után váltson át hasonló gyógyszer orális adagolására. Ez a lépésről lépésre alkalmazott taktika csökkenti az injekciók számát és a kapcsolódó lelki traumákat.

Az aeroszolos út korlátozottan használható a tüdőben lévő lézióba való gyenge behatolás miatt; csak akkor alkalmazható, ha a tüdőfolyamat hosszú távú terápiája szükséges. Az antibiotikumok bejuttatása a lézióba, amely lehetővé teszi a helyi koncentráció növelését, gennyes folyamatok esetén javasolt. Leggyakrabban aminoglikozidokat, 2. és 3. generációs cefalosporinokat használnak erre a célra, a gyógyszer napi adagját egyszer adják be.

A depó gyógyszerek (például benzatin-benzilpenicillin) alkalmazása a rendkívül érzékeny kórokozók (szifilisz, A csoportú streptococcusok) által okozott betegségek kezelésére korlátozódik.

A hatás értékelése és a gyógyszer megváltoztatása

Az antibiotikumos kezelés folytatásának csak klinikai javulás esetén van értelme. Akut betegség esetén a hatás a kezelés kezdetétől számított 36-48 óra elteltével várható. A hatás értékelésénél a következő helyzeteket különböztethetjük meg.

A teljes hatás - a hőmérséklet csökkenése 38 ° C alá, az általános állapot javulása, az étvágy megjelenése, a klinikai megnyilvánulások csökkenése és a lézió változásai jelzik a kórokozó érzékenységét a gyógyszerre, és lehetővé teszik ugyanazt a kezelést. .

Részleges hatás a toxikózis mértékének csökkenése, az általános állapot és az étvágy javulása, a fő klinikai tünetek súlyosságának csökkenése (például légszomj, széklet gyakorisága, meningealis tünetek, fájdalom), negatív dinamika a gyulladás fókuszában, miközben fenntartja a lázas hőmérsékletet és néhány tünetet. Általában gennyes üreg jelenlétében figyelhető meg, nem igényel antibiotikumot, a teljes hatás a tályog kiürítésekor vagy kinyitásakor jelentkezik. A láz (metafertőző) immunpatológiai folyamattal jár, a hatást gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírásával érik el.

A hatás hiánya - a lázas hőmérséklet megőrzése az állapot romlásával és / vagy a gyulladásos fókuszban fellépő kóros elváltozások növekedésével és általános rendellenességekkel (légszomj, toxikózis, központi idegrendszeri tünetek stb.) antibiotikum cserét igényel.

Az antibiotikumok hatástalansága összefüggésbe hozható mind a kórokozó rezisztenciájával, mind a fókuszba való korlátozott behatolásával: a genny felhalmozódása csökkenti a véráramlást és elnyomja a fagocitózist a lokális hipoxia és acidózis miatt, a vízelvezetés drámaian megváltoztatja a helyzetet. kedvező irány. A genny csökkenti az aminoglikozidok, makrolidok, linkomicin aktivitását a tápközeg pH-jának csökkenése és / vagy az antibiotikum szöveti bomlástermékekhez való fokozott kötődése miatt.

A kezelés időtartama

A terápia időtartamának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy elnyomja a kórokozó létfontosságú aktivitását, és lehetővé tegye az immunológiai mechanizmusok számára annak eliminációját vagy inaktiválását. Krónikus fertőzésnél ez több hónapig is eltarthat, akutnál a hőmérséklet csökkenése után 2 nappal is elmúlik a fájdalom, a váladék váladék stb. A terápia időtartamát azonban nemcsak az azonnali hatás, hanem a hosszú távú káros hatások és a visszaesések gyakorisága is meghatározza.

Antibakteriális profilaxis

Kevés javallat van rá, az antibiotikumot 1-2 órával a bél-, szív- és fogászati ​​műtétek előtt egyszer adják be. A tuberkulózis fertőzés hatékony kemoprofilaxisa kontakt tuberkulin-negatív gyermekeknél. Megelőző kezelést végeznek reumás, immunhiányos, transzplantált, szamárköhögő, meningococcus vagy H. influenzae b típusú kontaktusban szenvedő, esetlegesen HIV-fertőzött betegeknél, szexuális erőszak áldozatainál.

Az antibiotikumok széles körben elterjedt alkalmazása bakteriális betegségek megelőzésére, például légúti vírusfertőzés esetén azonban nemcsak hatástalan, de veszélyes is, mert. elnyomja a védő opportunista autoflórát. A kórokozó rezisztenciája miatt az ARVI-ben szenvedő gyermekeknél, akik antibiotikumot kaptak a kórházban, 2-szer gyakrabban észleltek bakteriális felülfertőződést, mint azoknál, akik nem kaptak antibiotikumot, és a kezelés gyakran nehézkes. Az opportunista autoflórával szembeni kímélő hozzáállás az egyik legfontosabb érv az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása mellett.

Antibiotikumok gyermekkorban

A gyermekek élettani sajátosságai az antibiotikumok farmakokinetikájának megváltozásához vezetnek, ami hatással van alkalmazásukra. A gyermek extracelluláris folyadékának nagyobb térfogata a felnőttekhez képest nagy dózisú gyógyszerek alkalmazását teszi szükségessé 1 testtömeg-kilogrammonként. Számos gyógyszer alkalmazása gyermekeknél tilos toxicitásuk miatt. Így a tetraciklinek 8 év alatti gyermekeknél megzavarják a csontnövekedést és elszínezik a fogakat, a fluorokinolonok pedig a porcszövet növekedését (a kölykökön végzett kísérletekben).

Az újszülötteknél az antibiotikumok alkalmazása is némi módosítást igényel az idősebb gyermekekhez képest. Ennek oka a glomeruláris filtráció csökkenése, valamint a máj enzimrendszereinek éretlensége. Az élet első hetében a legtöbb antibiotikumot kisebb napi adagokban adják be, csökkentve a beadásuk gyakoriságát. A 2500 g-nál nagyobb testsúllyal születettek esetében a teljes korú újszülötteknél alkalmazott napi adagok további 1/4-1/3-al csökkennek, általában az azonos adagok ritkább beadása miatt. A 0-7 napos gyermekek (és az 1200 g-nál kisebb súlyúak - 0-28 naposok) további 1/4-1/3-al csökkentik a napi adagot az azonos súllyal született idősebb gyermekekhez képest, szintén a kisebbek miatt. beadás gyakorisága és/vagy egyszeri adag.

A plazmafehérjékhez nagy affinitással rendelkező gyógyszerek (ceftriaxon, szulfonamidok) fokozhatják a sárgaságot, a kloramfenikol (levomicetin) újszülötteknél a túlzott felhalmozódás és a szívizomra gyakorolt ​​toxikus hatás miatt "szürke betegséget" okoz.

Antibiotikumok speciális betegcsoportokban

Csökkent glomeruláris filtrációban szenvedő betegeknél a főként a vesén keresztül aktív formában kiválasztott gyógyszerek dózisa csökken. Ezt a gyógyszer injekciói közötti intervallumok meghosszabbításával, súlyos esetekben - és az egyszeri adagok csökkentésével érik el. Nem szükséges csökkenteni az azitromicin, doxiciklin, linkomicin, klindamicin, ceftriaxon, cefoperazon, kloramfenikol, izoniazid, rifampicin adagját.

Azok a betegek, akiknél a glomeruláris filtrációs ráta enyhén csökkent (a biztonság több mint 50%), az összes penicillint, eritromicint, metronidazolt, cefazolint, cefuroximot, cefotaximot, cefoxitint, fluorokinolonokat, aciklovirt, ganciklo-konazol B, ampflukonazole B, , . Nagyobb fokú vesekárosodás esetén ezeknek a gyógyszereknek az adagja 25-75% -kal csökken. Az aminoglikozidok és a vankomicin adagja még a glomeruláris filtráció enyhe csökkenése esetén is csökken.

Károsodott májműködés esetén ne alkalmazzon eritromicint, spiramifint, doxiciklint, tetraciklint, ko-trimoxazolt, csökkentse a cefoperazon, aztreonam, egyéb makrolidok, linkomicin, kloramfenikol és metronidazol, valamint tuberkulózis elleni szerek adagját.

Hemodializált betegeknél számolni kell az antibiotikum egy részének eltávolításával és további bevezetésével. A legtöbb (több mint 50%) aminoglikozid, sok cefalosporin, imipenem, acyclovir eltávolításra kerül. A penicillinek, a cefaclor, a metronidazol, a vankomicin 25-50% -kal eltávolítható, kisebb mértékben - oxacillin, makrolidok, tetraciklinek, cefoperazon, cefixim, amfotericin B, fluorokinolonok. A peritoneális dialízis nem vezet a legtöbb gyógyszer jelentős kiürüléséhez, az aminoglikozidok, a cefuroxim és a vankomicin kivételével (15-25%-kal).

Figyelembe kell venni az antibiotikumok más szerekkel való kompatibilitására vonatkozó adatokat is - ezek a gyógyszerek használati utasításában vannak feltüntetve.

A mellékhatások valószínűsége

Minden antibiotikum okozhat mellékhatásokat. A kiütéses allergiás reakciók gyakrabban fordulnak elő, és a kiújulás valószínűsége nagyobb azoknál az embereknél, akiknek korábban gyógyszeres kiütései voltak, bár a penicillinre reagáló emberek 85%-a komplikációk nélkül tolerálja az ismételt kezelést. Az allergiás reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő antibiotikum-használat esetén azoknál a betegeknél, akiknek nincs bakteriális fertőzése; ez utóbbiakat cAMP, cGMP és egyéb közvetítők felszabadulása kíséri, amelyek megakadályozzák az allergiás reakció megvalósítását.

Az antibakteriális gyógyszerek racionális megválasztása - sürgető probléma a járóbeteg-gyakorlatban

December második évtizedében került sor a háziorvosok, járóbeteg-orvosok és mentők interregionális iskolájának rendes találkozójára Vinnicában. Az opportunista mikroorganizmusok által okozott betegségek racionális antibiotikum-terápiájának ambuláns gyakorlatban való problémájának szentelték. Ez a probléma releváns? Mindenképpen releváns.

Az opportunista mikroorganizmusok által okozott fertőző betegségek a leggyakoribb emberi betegségek közé tartoznak. Ezeknek a fertőzéseknek a többsége ambuláns gyakorlatban fordul elő, azaz közösségben szerzett. Nemcsak orvosi, hanem társadalmi-gazdasági szempontból is nagy jelentőséggel bírnak, hiszen mind a gyermekek, mind a felnőttek körében gyakoriak, rokkantsághoz vezetnek, gyakori okai a kórházi kezelésnek és a krónikus gyulladások előfordulásának. betegségek. Emellett az ambuláns gyakorlatban a legmagasabb az előírt antibiotikumok gyakorisága, és ezzel kapcsolatban figyelembe kell venni azok hatását a mikrobiális rezisztencia ökológiájára és epidemiológiájára. Bár a mikroorganizmusok rezisztenciájának problémáit korábban általában a kórházi fertőzések aspektusában vitatták meg a szakemberek, az 1990-es évek tendenciái miatt az antibakteriális szerek széles körben elterjedt, esetenként túlzott használatából adódóan a lakossági rezisztencia problémájára kellett figyelni. drogok. Példa erre a S. pneumoniae penicillinnel és számos más csoporthoz tartozó antibiotikummal szembeni rezisztenciájának globális növekedése, a pyogenic streptococcus makrolidokkal szemben, az Escherichia coli az ampicillinnel és a ko-trimoxazollal, a gonococcusok a benzilpenicillinnel szemben.

Ezek a tendenciák egyrészt arra kényszerítik, hogy felülvizsgálják a közösségben szerzett fertőzések antibiotikum-terápiás programjait, másrészt, hogy megpróbálják globálisan korlátozni az antibiotikumok felírását, legalább azokban a helyzetekben, ahol ezek nem létfontosságúak, vagy nem. jelzett.

Fontos feladat a közösségben szerzett fertőzések antibiotikum-választásának racionalizálása, mivel ez e gyógyszerek felírási gyakoriságának csökkenéséhez, a beteg teljesebb klinikai és bakteriológiai gyógyulásához, végső soron a fertőzések növekedésének korlátozásához vezet. ellenállás a lakosságban. Ezért jelenleg az optimális antibakteriális gyógyszer kiválasztására vonatkozó ajánlásoknak nemcsak az antibiotikum klinikai hatékonyságára vonatkozó adatokon kell alapulniuk, hanem figyelembe kell venni az antibiotikum-rezisztencia regionális tendenciáit, a gyógyszerek rezisztens törzsek kiválasztását indukáló képességét is. és a kezelés farmakodinámiás vonatkozásai.

A Poliklinika Terápiás és Családgyógyászati ​​Tanszék vezetője prof. V. M. Chernobrovy jelentésében részletesen foglalkozott az antibakteriális gyógyszerek osztályozásával, valamint a gasztroenterológiában és a reumatológiában való ésszerű alkalmazásukkal.

Külön jelentést szenteltek a húgyúti fertőzéseknek. A húgyúti fertőzések (UTI) gyakori betegségek az ambuláns gyakorlatban. A fertőzések gyakorisága az életkor előrehaladtával és krónikus betegségek, például cukorbetegség, urolithiasis, prosztata adenoma jelenlétében növekszik. Ugyanakkor az akut cystitis túlnyomórészt fiatal nőknél figyelhető meg. Fiatal és középkorban a nők sokkal gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak, ami a rövid húgycsővel, valamint a különféle mikroorganizmusok által erősen megtelepedett húgycső, hüvely és végbél közelségével magyarázható. A nők húgyúti fertőzései a legtöbb esetben felszálló fertőzések, amikor a mikroorganizmusok a perianális régióból bejutnak a húgycsőbe, a hólyagba, majd az uretereken keresztül a vesékbe. Férfiaknál a húgyúti fertőzések a legtöbb esetben másodlagosak, vagyis az urogenitális szervek, leggyakrabban a prosztata, szerkezeti elváltozásainak hátterében fordulnak elő.

A húgyúti fertőzések kezelése egyrészt könnyebb a más lokalizációjú fertőzésekhez képest, mivel ebben az esetben szinte mindig lehetséges pontos etiológiai diagnózis, ráadásul a vizeletben az antibakteriális szerek koncentrációja több tízszeres. mint a szérum vagy más szövetek koncentrációja, ami fontos feltétele a kórokozók felszámolásának. Másrészt a szövődményes húgyúti fertőzéseknél mindig van valamilyen ok (elzáródás vagy egyéb), amely a fertőzési folyamatot támogatja, és ilyenkor nehéz, ha nem lehetetlen teljes klinikai vagy bakteriológiai gyógyulást elérni.

A húgyúti fertőzések több mint 95%-át egyetlen kórokozó okozza. A szakirodalom szerint leggyakrabban (az esetek 70-95%-ában) a szövődménymentes húgyúti fertőzéseket az Escherichia coli okozza. A Staphylococcus saprophyticus az esetek 5-20%-ában fordul elő. Egyéb enterobaktériumok ritkábban izolált Proteus mirabilis, Klebsiella spp. vagy enterococcusok. Egy 1998-ban Oroszországban (Moszkva, Szmolenszk, Szentpétervár, Jekatyerinburg, Novoszibirszk) végzett multicentrikus vizsgálat eredményeként azt találták, hogy a húgyúti fertőzések 80%-ában Escherichia coli, 8,2%-ban Proteus spp., 3,7%-ban. Klebsiella spp., 2,2% Enterobacter spp., 0,7% Pseudomonas aeruginosa, 3% S. saprophyticus és 2,2% Enterococcus faecalis.

A fenti adatok alapján megállapítható, hogy a húgyúti fertőzések ambuláns gyakorlatban történő kezelése empirikus alapon lehetséges, a fő kórokozó E. coli antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységére vonatkozó adatok alapján. A rutin járóbeteg gyakorlatban nincs szükség a vizelet mikrobiológiai vizsgálatára akut húgyúti fertőzések esetén, kivéve speciális klinikai helyzeteket (terhes nők, gyakran visszatérő fertőzés).

Mindenekelőtt ki kell emelni azokat az antibakteriális szereket, amelyek alkalmazása húgyúti fertőzések esetén nem megfelelő (1. táblázat).

Asztal 1

Az MPV-fertőzést okozó mikroorganizmusok antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájának okai

2. táblázat

A mikroorganizmusok érzékenysége az antibakteriális gyógyszerekre

A racionális antibiotikum megválasztását és a különböző húgyúti fertőzések kezelésének időtartamát a fertőzés lokalizációja és állapota határozza meg.

Az akut hólyaghurut a húgyúti akut szövődménymentes fertőzésekre utal, túlnyomórészt fiatal és középkorú nők betegszenek meg. A betegség etiológiájában az ismert érzékenységű Escherichia coli dominál, ezért az ambuláns gyakorlatban az akut cystitis mikrobiológiai diagnosztikája nem praktikus, kivéve a terhes nőket és a visszatérő fertőzést.

Az akut hólyaghurut kezelésére választott gyógyszerek lehetnek a fluorokinolonok vagy a ko-trimoxazol, amelyek esetében a rövid (3 napon belüli) kezelések hatékonysága bizonyított. Ezenkívül megbízható hatás érhető el más antibiotikumok, amoxicillin / klavulanát, nitrofuránok, nem fluorozott kinolonok kinevezésével, ebben az esetben a kezelés időtartama 5 nap.

A fertőzés kiújulását veszélyeztető tényezők (időskor, terhesség, diabetes mellitus, cystitis kiújulása) fennállása esetén hosszabb, 7 napos antibiotikum terápia javasolt. A terhes nők kezelésének felírásakor emlékezni kell arra, hogy számos antibiotikum ellenjavallt számukra: fluorokinolonok, ko-trimoxazol, tetraciklinek.

A pyelonephritis önálló betegség lehet, de gyakrabban bonyolítja a különböző betegségek (urolithiasis, prosztata adenoma, női nemi szervek betegségei, húgyúti daganatok, diabetes mellitus) lefolyását, vagy posztoperatív szövődményként jelentkezik.

Komplikációmentes vesefertőzések szerkezeti változások hiányában fordulnak elő súlyos társbetegségekkel nem rendelkező betegeknél; járóbeteg gyakorlatban általában megfigyelhetők.

Komplikált fertőzések fordulnak elő különböző obstruktív uropathiában szenvedő betegeknél, hólyagkatéterezés hátterében, valamint társbetegségben szenvedő betegeknél (diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, immunszuppresszív terápia stb.). A szövődményes fertőzések természetesen idős betegeknél figyelhetők meg.

Különleges helyet foglal el a szenilis pyelonephritis, a geriátriai nefrológiai klinika fő problémája. Gyakorisága egy idős ember életének minden évtizedével növekszik, a tizedik évtizedben a férfiaknál eléri a 45%-ot, a nőknél a 40%-ot.

A pyelonephritis a vesék fertőző gyulladásos betegsége, amely a medencét és a kelyheket, a parenchymát és az intersticiális szövetet érinti. A betegség akut fázisában általában bakteriémia figyelhető meg. A szepszis klinikai tünetei a pyelonephritisben szenvedő betegek 30% -ánál figyelhetők meg.

A pyelonephritis kezelésében a fő szerep az antibakteriális szereké. Az antibakteriális gyógyszerek kiválasztását antimikrobiális hatásuk spektrumán és a pyelonephritis fő kórokozóinak érzékenységi szintjén kell alapulnia. E tekintetben a regionális farmakoepidemiológiai vizsgálatok adatai alapján könnyen megjósolható az antibakteriális gyógyszerek kiválasztása a kórházon kívül előforduló pyelonephritis kezelésére. A 2. táblázat bemutatja a Vinnitsa városában élő mikrobiális-gyulladásos vesebetegségben szenvedő betegekből izolált mikroorganizmusok érzékenységét a leggyakoribb antibakteriális gyógyszerekre a 2. táblázatban.

Fontos probléma a visszaesések és az ismétlődő fertőzések megelőzése is. A pyelonephritis gyakori exacerbációi esetén az általánosan elfogadott megközelítés az antibakteriális gyógyszerek havi megelőző tanfolyamainak (1-2 hét) kijelölése. A pyelonephritis elleni antibakteriális szerek profilaktikus alkalmazását azonban rendkívül óvatosan kell kezelni. Jelenleg nem állnak rendelkezésre megbízható adatok a pyelonephritis elleni antibakteriális gyógyszerek profilaktikus kurzusainak hatékonyságára és célszerűségére. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása hozzájárul a rezisztens mikroorganizmus-törzsek kiválasztásához. Ezenkívül indokolatlannak kell tekinteni az antibiotikumok profilaktikus felírását idős betegek és állandó húgyúti katéterrel rendelkező betegek számára, mivel a terápia szövődményeinek kockázata jelentősen meghaladja a lehetséges előnyöket.

Sokkal indokoltabbak a nem gyógyszeres intézkedések a pyelonephritis súlyosbodásának megelőzésére, amelyek magukban foglalják a napi 1,2-1,5 liter megfelelő ivási rendet (szívműködési zavarban szenvedő betegeknél óvatosan), a gyógynövények alkalmazását. Az utóbbi tekintetében, bár nincs megbízható bizonyíték a hatékonyságára vonatkozóan, javítja a vizeletürítést, és nem vezet súlyos nemkívánatos események kialakulásához.

Végezetül meg kell jegyezni, hogy természetesen lehetetlen teljes mértékben lefedni egy olyan globális problémát, mint a racionális antibiotikum-terápia problémája az iskola egy ülésén, de a vinnicai orvosoknak minden bizonnyal sikerült felvázolniuk a problémák körét és felvázolni a módszereket. megoldani őket.

Irina Paly