A betegek fizikai állapotának osztályozása ASA szerint. A betegek fizikai állapota az ASA (Amerikai Aneszteziológusok Társasága) osztályozása szerint

Az ASA által ajánlott tracheális intubációs algoritmus (algoritmus nehéz légutak intubációjához):
1. Az aneszteziológusnak rendelkeznie kell előre meghatározott stratégia nehéz légcső intubációval. Az aneszteziológus munkafolyamata, amely a -ban látható, ajánlott stratégia, amely különösen a javasolt műtéttől, a páciens állapotától, valamint az aneszteziológus készségeitől és preferenciáitól függ.
Ajánlott stratégia nehéz légcső intubáció esetén:
Előfordulási valószínűség felmérése hat klinikai probléma , amely lehet egyenként vagy kombinációban: 1) nehézségekbe ütközik a betegek együttműködése vagy beleegyezése 2) nehéz maszkszellőztetés 3) felső légúti probléma 4) komplex laringoszkópia 5) nehéz intubáció és 6) nehéz műtéti hozzáférés a légutakhoz.
Figyelembe véve a relatív előnyöket a probléma megoldásának klinikai lehetőségei között: 1) tudatos intubálás vagy altatás beindítása utáni intubálás? 2) non-invazív vagy invazív (vagyis műtéti vagy transzkután légúti megközelítések)? 3) Videó laringoszkópia, mint a légcső intubáció elsődleges megközelítése? 4) a spontán lélegeztetés megtartása vagy megszűnése?
Az előnyben részesített megközelítés megtalálása : 1) tudatos intubáció 2) könnyen szellőztethető, de nehezen intubálható 3) életveszélyes helyzet, amelyben lehetetlen lélegeztetni vagy intubálni.
Alternatívák keresése , ami akkor használható, ha a fő nem működik, vagy nem kivitelezhető.
Nem együttműködő beteg korlátozhatja a nehéz légúti kezelési lehetőségeket, különösen azokat, amelyek éber légcsőintubációval járnak;
A nehéz légutak problémájának megoldása Azoknál a betegeknél, akik megtagadják az aneszteziológussal való együttműködést, más megközelítést igényelhetnek (például intubációs kísérletek az érzéstelenítés beindítása után), ami nem tekinthető a probléma fő megoldásának.
Műtét helyi érzéstelenítésben vagy regionális érzéstelenítésben a tracheális intubáció alternatívája lehet, de ez a megközelítés nem jelent végleges megoldást a nehéz légutak problémájára, és nem szünteti meg a nehéz légúti intubációs stratégia szükségességét;
A légcső intubációjának megerősítése kapnográfia vagy kilégzési szén-dioxid monitorozás segítségével.

Légcső intubációs algoritmus Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) fejlesztette ki 2013-ban, és gyakorlati használatra ajánlott.

ASA SZABVÁNYOK AZ ANESTETIKUS MONITOROZÁSHOZ

Jóváhagyta az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) Képviselőháza 1986. október 21-én, jelenlegi átdolgozás 2015. október 28..

minden típusú érzéstelenítésre alkalmazható, bár vészhelyzetben a megfelelő életfenntartó intézkedések élveznek elsőbbséget. Ezeket a normákat a felelős aneszteziológus döntése alapján bármikor túl lehet lépni. Céljuk a betegek biztonságának javítása, de ez nem garantál konkrét eredményeket. Az anesztézia monitorozásának alapvető szabványai időről időre felülvizsgálják, amint azt az új technológiák és gyakorlatok fejlődése indokolja. Alkalmazhatók általános érzéstelenítésre és regionális érzéstelenítésre is. Ez a szabványkészlet csak a kérdésekkel foglalkozik alapvető érzéstelenítő monitorozás , amely magának az érzéstelenítésnek az egyik összetevője. Egyes ritka vagy szokatlan körülmények között előfordulhat, hogy a megfigyelési módszerek bármelyike ​​klinikailag nem praktikus, és előfordulhat, hogy a leírt monitorozási módszerek megfelelő használata nem észleli a káros klinikai eseményeket. A folyamatos megfigyelés rövid szünetei elkerülhetetlenek lehetnek. Ezek a szabványok nem a szülészeti aneszteziológiában és a fájdalomcsillapításban való használatra készültek.

1. ASA STANDARDén

Az általános érzéstelenítés, a regionális érzéstelenítés és az anesztézia felügyelete alatt a műtőben képzett altatószemélyzetnek kell tartózkodnia.

Egy feladat

Az altatás során a beteg állapotának gyors változása miatt az altatóorvosnak és az aneszteziológus ápolónak folyamatosan a beteg közelében kell tartózkodnia, hogy figyelemmel kísérje a beteg állapotát és ezáltal biztosítsa az érzéstelenítés biztonságát. Abban az esetben, ha közvetlen veszély áll fenn az egészségügyi személyzetre, például sugárkezelésre, a beteg távfelügyeletére lehet szükség - ebben az esetben minden rendelkezésre álló intézkedést meg kell tenni az érzéstelenítés ellenőrzése érdekében. Abban az esetben, ha egy sürgősségi helyzet az altatásért felelős aneszteziológus ideiglenes távollétét teszi szükségessé, akkor az altatóorvos döntése attól függ, hogy a sürgősségi állapotot összehasonlítja-e a beteg altatás alatti állapotával, és ha a műtő elhagyása mellett döntenek, ideiglenesen az altatásért felelős aneszteziológust kell kijelölnie.

1. ASA STANDARD II

Minden típusú érzéstelenítés során folyamatosan ellenőrizni kell a következő paramétereket: oxigénellátás, lélegeztetés, keringés és a beteg testhőmérséklete.
oxigénellátás

Egy feladat

Megfelelő oxigénkoncentráció biztosítása a belélegzett gázkeverékben az érzéstelenítés során.

Mód

Altató-lélegeztető készülékkel végzett általános érzéstelenítés során a légzőkör oxigénkoncentrációját riasztórendszerrel felszerelt gázanalizátorral kell mérni, amely akkor lép működésbe, ha az oxigénkoncentráció a megengedett maximális szintre csökken.*

Minden típusú érzéstelenítés során kvantitatív oxigenizációs módszert kell alkalmazni, például pulzoximetriát * Pulzoximéter használata esetén az aneszteziológusnak változó intenzitású pulzushangokat és deszaturációs riasztást kell hallania * Megfelelő világítás és hozzáférés a beteg számára szükséges a bőr színének felméréséhez. *

1. SZELLŐZÉS

Egy feladat

Megfelelő szellőzés biztosítása minden típusú érzéstelenítés során.

Mód

Az általános érzéstelenítés során értékelni kell a szellőztetés megfelelőségét. Hasznosak a kvalitatív klinikai tünetek, mint a mellkasi kirándulás, az ellentüdő megfigyelése és a tüdő auskultációja. A kilégzett szén-dioxid folyamatos ellenőrzése szükséges, kivéve, ha ez összeegyeztethetetlen az eljárással vagy a felszereléssel. A kilélegzett gáz mennyiségének mennyiségi ellenőrzése erősen ajánlott.*

A légcső intubálása vagy a gégemaszk behelyezése után a helyes helyzetüket klinikai értékeléssel, valamint a kilégzési szén-dioxid koncentrációval kell ellenőrizni. A dagályvégi szén-dioxid folyamatos elemzését kvantitatív módszerrel (kapnográfia, kapnometria vagy tömegspektroszkópia) kell végezni az érzéstelenítés alatt.

A gépi lélegeztetés során olyan eszközt kell biztosítani, amely képes észlelni a légzőkör elemeinek szétkapcsolását. A készüléknek hangjelzést kell adnia, ha a riasztási küszöböt túllépi.

Regionális érzéstelenítés (sedáció nélkül) vagy helyi érzéstelenítés (sedáció nélkül) során a lélegeztetés megfelelőségét minőségi klinikai tünetek folyamatos megfigyelésével kell értékelni. Mérsékelt vagy mély szedáció során a lélegeztetés megfelelőségét a kvalitatív klinikai tünetek folyamatos megfigyelésével és a kilégzett szén-dioxid monitorozásával kell értékelni, kivéve, ha ez összeegyeztethetetlen az eljárással vagy a felszereléssel.

1. KERINGÉS

Egy feladat

Biztosítson megfelelő keringést az érzéstelenítés alatt.

Mód

Minden betegnek folyamatos EKG-ellenőrzést kell végeznie az érzéstelenítés kezdetétől a műtőből történő szállításig*.

Érzéstelenítés alatt minden páciens vérnyomását és pulzusát legalább 5 percenként meg kell mérni.*

A fentieken túlmenően az alábbi módszerek közül legalább egyet kell alkalmazni az általános érzéstelenítés során: pulzus tapintás, szívhangok auskultációja, invazív vérnyomás monitorozás, perifériás pulzus ultrahang monitorozás vagy pletizmográfia vagy oximetria.

1. TESTHŐMÉRSÉKLET

Egy feladat

A megfelelő testhőmérséklet fenntartása az érzéstelenítés alatt.

Mód

Az érzéstelenítés során a testhőmérséklet állandó monitorozása szükséges. Ha a testhőmérséklet változása várható, akkor azt mérni kell.

Ne feledje, hogy a „periodikus” a „rendszeresen, gyakran, állandó egymásutánban történő ismétlődés”, míg az „állandó” jelentése „folyamatos, megszakítás nélkül”.

* Enyhítő körülmények között a felelős aneszteziológus megtagadhatja a csillaggal (*) jelölt követelmények teljesítését. Ha ez megtörténik, akkor ezt a tényt ajánlott (beleértve az okokat is) feltüntetni az orvosi dokumentációhoz fűzött megjegyzésben.

ASA-AJÁNLÁSOK A PROPOFOL (Diprivan) HASZNÁLATÁRA

Nem mindig lehet előre megjósolni, hogyan reagál az egyes betegekre nyugtatók beadása . A szedáció/anesztézia mélységének gyors és drámai változásának lehetősége és az antagonisták hiánya miatt egyes gyógyszerek, mint pl. propofol , különös figyelmet igényelnek. Bár a propofol célja mérsékelt szedációhoz , használata során a betegeknek hasonló ellátásban kell részesülniük, mint amihez szükséges mély szedáció .

Az Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) tagjai úgy vélik, hogy a legjobb megoldás az az aneszteziológus részvétele a megfigyelésben minden betegnél, altatás alatt. Ha azonban ez nem lehetséges, propofolt beadni csak magasan képzett, tapasztalt orvos, aki képes megmenteni * olyan beteget, akinek a szedációja az eredetileg tervezettnél mélyebbé vált, pl. altatásos állapotba került.**

• A használatért felelős orvos szedáció/anesztézia megfelelő képzésben kell részesülnie, hogy meg tudjon birkózni a nyugtatók használatából eredő lehetséges szövődményekkel. Rendelkeznie kell az újraélesztés készségével, és értenie kell az alkalmazott gyógyszerek farmakológiáját. Az orvosnak a beteg közelében kell lennie a nyugtató gyógyszer szedésének teljes időtartama alatt, és azonnali rendelkezésre állásban kell maradnia, amíg a beteg teljesen felébred.
• Orvos propofol beadásaa , képesnek kell lennie a szív- és érrendszeri és légzőrendszeri rendellenességek észlelésére, ami altatásos állapotba kerülő betegnél lehetséges, és komplikációk esetén tudjon segítséget nyújtani. Az orvosnak a teljes eljárás alatt a beteg mellett kell lennie, és kizárólag a beteg megfigyelésével kell foglalkoznia.
• Nál nél a propofol bevezetése a beteg állapotát folyamatosan ellenőrizni kell. Ez felméri a tudatszintet, valamint észleli a hipotenzió, bradycardia, apnoe, légúti elzáródás és/vagy deszaturáció korai jeleit. Rendszeresen és rövid időközönként ellenőrizni kell a vér oxigéntelítettségét, a pulzusszámot és a vérnyomást. A kilégzett szén-dioxid monitorozása azért is javasolt, mert a mellkas mozgása nem mutatja ki megbízhatóan a légúti elzáródást vagy az apnoét.
• A szív-újraélesztő berendezéseken kívül rendelkezésre kell állnia az életkornak megfelelő légúti kezelésre, oxigéndúsításra és gépi lélegeztetésre szolgáló berendezéseknek.

A „Figyelmeztetések” részben a propofol használati utasítása (Diprivan®, AstraZeneca) kijelenti, hogy a propofol szedáció vagy érzéstelenítés céljából történő beadását "csak képzett aneszteziológusok végezhetik, akik nem vesznek részt a sebészeti/diagnosztikai eljárásban". A betegnek állandó felügyelet alatt kell állnia, és az orvosok rendelkezésére kell állnia a tüdő mesterséges lélegeztetéséhez, a levegő oxigénnel történő dúsításához, valamint a szív- és tüdő újraélesztéséhez szükséges eszközöknek.

Ezen túlmenően, egyes amerikai államok külön szabályozást alkalmaznak a propofol beadására vonatkozóan. Különféle vélemények vannak mikor kell a propofolt szedációra alkalmazni intubált, lélegeztetett, kritikus állapotú betegek.

Hasonló problémák merülnek fel, ha más intravénás szereket, például metohexitált vagy etomidátot használnak szedációra. A gyógyszerek kombinációjának bevezetése, beleértve a nyugtatókat és a fájdalomcsillapítókat, növelheti a nemkívánatos kimenetel valószínűségét.

* A vártnál mélyebb szedáció megelőzése érdekében egy tapasztalt orvos beavatkozása szükséges, aki képes helyreállítani a légutak átjárhatóságát és kiterjesztett újraélesztési intézkedéseket hajt végre. A szakképzett klinikus korrigálja a mély szedáció (pl. hipoventiláció, hipoxia és hipotenzió) negatív élettani hatásait, és visszaállítja a beteget az eredetileg tervezett szedáció szintjére. Nem fogadható el, hogy az eljárásokat a szedáció nem tervezett szintjén folytassák.

** Az AANA és az ASA 2004. április 14-i közös nyilatkozata a propofol bevezetéséről kimondja: „ Ha a propofolt szedációra/érzéstelenítésre alkalmazzák, azt csak olyan általános érzéstelenítésben képzett személyek adhatják be, akik egyidejűleg nem vesznek részt sebészeti vagy diagnosztikai eljárásokban. Ez a korlátozás összhangban van a propofol használati utasításában szereplő megfogalmazással. Ezen ajánlások be nem tartása a beteg súlyos egészségkárosodásának vagy halálának fokozott kockázatához vezethet.».

Jóváhagyta az Amerikai Aneszteziológusok Társasága 2014.10.15

Megjegyzés

Ha az aneszteziológus spinális vagy epidurális érzéstelenítés steril körülmények között, a folyamat megszakítása nélkül, a gyógyszereket azonnal felírják, és minden közvetlen orvos felügyelete alatt történik, akkor a steril fecskendők címkézése nem szükséges.

Indoklás

A bevezetés valószínűsége egy nem szándékolt (nem tervezett) gyógyszer jelölés nélküli fecskendővel rendkívül kicsi*, ha az altatóorvos folyamatos eljárást végez, és a gyógyszert steril körülmények között, közvetlenül felhasználás előtt készítik el. Jelzés és fecskendők is vezet a sterilitás megsértésére , az érzéstelenítő vagy a tűk szennyeződése és/vagy szükségtelenül elhúzódó eljárás vészhelyzetben. Betegbiztonsági szempontból ez nem praktikus. .

* Átfogó statisztikai adatok elemzése (National Anesthesia Clinical Outcome Registry (négymillió bejelentett eset), Anesztézia Error Litigation Statisztika (10 000 eset 30 év alatt) és Anesztézia Incidensek Jelentési Információs Rendszere (2011 óta 1500 eseményjelentés) G.)) nem tárt fel a gyógyszer hibás beadásának eseteit epidurális vagy spinális érzéstelenítés során a fecskendő helytelen jelölése miatt.

Az ASA jóváhagyta 2012.10.17

Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA), mint az anesztéziás ellátás biztonságának és minőségének javítását célzó orvosi szervezet, célszerűnek tartja véleményének kifejtését a regionális érzéstelenítésről. Ez a nézet azon a feltevésen alapul, hogy az anesztézia ellátásának legfontosabb kérdése a betegbiztonság.

Az aneszteziológia minden formája, beleértve a regionális érzéstelenítést is, az orvosi gyakorlat része. Regionális érzéstelenítés magában foglalja a diagnosztikus értékelést, az indikációk és ellenjavallatok figyelembevételét, a gyógyszer kiválasztását, valamint a korrekciós intézkedések végrehajtását és a szövődmények esetén történő kezelést. Így a regionális érzéstelenítés sikeres beadásához orvosi és technikai hozzáértés is szükséges.

Az orvosi összetevő a következőket tartalmazza:

• a beteg állapotának előzetes felmérése;
• érzéstelenítési terv kidolgozása és kijelölése;
• a gyógyszerek (beleértve a lipid emulziót is) és a berendezések szükséges összetevőinek elérhetőségének ellenőrzése;
• szükség esetén figyelemmel kíséri a helyi érzéstelenítő beadásának menetét vagy személyes részvételt a folyamatban;
• fizikai hozzáférhetőség a szövődmények azonnali diagnosztizálásához és kezeléséhez;
• aneszteziológiai megfigyelés biztosítása.

Műszaki a regionális érzéstelenítés követelményei a követendő eljárástól függ.

Az adott beteg számára legmegfelelőbb érzéstelenítési módszer kiválasztása orvosi vélemény alapján történik, és az eljárásban részt vevő orvosok hozzáértésétől függ. Ideális esetben ezt hivatásos aneszteziológusnak kell elvégeznie. A kezelőorvos feladata a technikailag megterhelő beavatkozás megszakítása vagy leállítása, a szövődmények felismerése, a kezelési stratégia módosítása, amely figyelembe veszi a beteg állapotát, a szükséges eljárásokat, az esetleges kockázatokat, a beleegyezési kérdéseket, ill. a megfelelő beavatkozás utáni gondozás képessége. Problémák megoldása A regionális érzéstelenítéssel kapcsolatos kezelést ideális esetben olyan aneszteziológusnak kell elvégeznie, aki rendelkezik a biztonságos és hatékony munkavégzéshez szükséges kompetenciákkal és készségekkel.

ASA JAVASLATOK INTRAVASZKULÁRIS KATETEREZÉSRE

Jóváhagyta az ASA 06.10.13

Egyes betegek altatásban részesülnek különféle sebészeti beavatkozások miatt pontosabb és kifinomultabb szintű ellenőrzésre van szükség szív- és érrendszeri egészségre, mint ami standard non-invazív módszerekkel elérhető. Artériás katéterre, centrális vénás katéterre és/vagy Swan-Ganz katéterre lehet szükség, hogy további és pontosabb információkat szerezzenek, amelyek szükségesek a biztonságos és hatékony érzéstelenítéshez és a páciens életfenntartásához a perioperatív időszakban.

Bár az álláspont Amerikai Aneszteziológusok Társaságaban ben (ASA) szerint az ezekből az invazív monitorozó eszközökből nyert adatok az érzéstelenítés szempontjából fontosak, a katéterek elhelyezésével kapcsolatban több vita is felmerül. Az ASA kidolgozta és folyamatosan fejleszti a Relative Value Guide®-t, amely tartalmazza a legfrissebb átfogó leírásokat minden típusú érzéstelenítési szolgáltatáshoz, és átfogó útmutató az árképzéshez és az egészségbiztosításhoz. Invazív eszközök telepítése a monitorozáshoz ez az útmutató nem foglalkozik. Valójában sok olyan érzéstelenítési kód alapegységértékét, amelyekben jelenleg általános az invazív kontroll, az invazív eszközök széles körű használata előtt hozták létre, és azóta sem változtattak. Ezen túlmenően, ha az invazív monitorozást figyelembe vevő további alapértékeket csak egyes altatási kódokban szerepeltetnek, az a teljes relatív pontozási rendszert inkonzisztenssé tenné.

Megfontolandó az invazív hemodinamikai monitorok külön szolgáltatásként történő elhelyezése, mivel nem minden, ugyanazon a műtéti beavatkozáson áteső beteg igényel azonos fokú felügyeletet. Invazív monitorozás szükségessége nagyrészt a beteg állapota határozza meg, mint a sebészeti beavatkozás típusa. Például a legtöbb bélműtéten átesett betegnél nincs szükség invazív monitorozásra, de a jelentős intraoperatív vérveszteségben vagy komorbid szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél szükség lehet erre a megfigyelési módszerre. Hasonlóképpen, a legtöbb carotis endarterectomián átesett betegnek artériás katéterre van szüksége, de vannak, akik az átlagosnál egészségesebbek, nincs ilyen.

Invazív monitorozó eszközök használata:

1. Artériás katéter (CPT kód 36620). Egy kis katéter (általában a radiális artériában) elhelyezése és az elektronikus berendezésekhez való csatlakoztatása lehetővé teszi a páciens vérnyomásának folyamatos monitorozását. Ez a kontrollforma gyakran szükséges olyan instabil betegeknél, akiknél intraabdominális patológia vagy trauma miatt műtéten estek át. A szíven, az ereken, a gerincen és az agyon műtéten átesett betegek vérnyomása gyakori változásnak van kitéve. A folyamatos monitorozás nagymértékben segíti az aneszteziológust ezen betegek biztonságos kezelésében. Az artériás katéterek megbízható módot biztosítanak az artériás vérminták vételére is, megkönnyítve ezzel a vérgázok, a vérkémiai és az alvadási rendellenességek megfelelő monitorozását.
2. Központi vénás katéter (CPT kód 36555 vagy 36556). Nyomásszabályozásra, folyadékpótlásra vagy gyógyszerinfúzióra használják. A vénás katéter lehetővé teszi az aneszteziológus számára, hogy megfelelően karbantartsa és/vagy beállítsa a páciens keringő vérmennyiségét. Ezt a módszert olyan betegeknél célszerű alkalmazni, akik általában jelentős mennyiségű vért vagy folyadékot veszítettek a műtét során. A centrális vénás katéter elhelyezésének további indikációja, hogy megbízható eszközöket kell biztosítani nagy mennyiségű folyadék vagy vér gyors bejuttatására, a hozzáférés megteremtésére perifériás vénás hozzáférés hiányában, vagy bizonyos gyógyszerek beadására, amelyek a leginkább alkalmasak. hatékonyan és biztonságosan közvetlenül a központi vénás keringésbe juttatva.
3. Swan-Ganz pulmonalis artéria katéter (CPT kód 93503). Ezt a többcsatornás katétert az egyik központi vénán keresztül a szív jobb kamrájába vezetik, ahonnan a vérárammal együtt a pulmonalis artériába vándorol. A pulmonalis artéria katéter lehetővé teszi a szív és az érrendszer működésének szabályozását. Használható a perctérfogat, valamint a szív- és érrendszer egyéb fontos mutatóinak mérésére. A Swan-Ganz katétert olyan betegeknél használják, akiknek szívműködése károsodott vagy károsodhat műtét előtt vagy eredményeként. Ezenkívül egyes pulmonalis artériás katéterek átmeneti szívingerlést tesznek lehetővé, amely bizonyos szívritmuszavarban szenvedő betegeknél szükséges lehet.

AZ ANESTEZIOLÓGUS FÁRADTSÁGI TÉNYEZŐJE

Az egészségi állapottól és a jólét altató orvos közvetlenül attól függ, hogy mennyire lesz képes megbirkózni szakmai feladataival, és nem teszi-e ki betegeit szükségtelen kockázatnak. Ebben a kérdésben fontos tényező az optimális teljesítményt biztosítanak aneszteziológusok csapatai, ami magában foglalja a fáradtság hatásának megszüntetését (de nem korlátozódik erre).

A fáradtság veszélybe sodorhatja hogyan betegbiztonság valamint az orvos egészsége és jóléte. Ez egy összetett szempont, amely az orvostól, a betegellátásban részt vevő egészségügyi személyzettől és az orvosi ellátást biztosító klinikától függ. A fáradtság felhalmozódását elősegítő tényezők közül kiemelhető az alváshiány, a beteg(ek) állapotának súlyossága, az időegységre jutó betegek száma, a munkakörülmények az adott egészségügyi intézményben, a személyes stressz, életkor, munkavégzés. szervezési séma, a menetrend változásai, a szünetek száma és időtartama, a teljes étkezés lehetősége stb.

Több, egymással versengő érdek általában megakadályozza, hogy a fáradt orvos visszavonuljon a betegek ellátásától. Hasonlóképpen ezek az érdekek megakadályozzák abban, hogy megkérdőjelezze egy másik klinikus azon képességét, hogy megfelelően járjon el, amikor a másik klinikuson a fáradtság jelei mutatkoznak.

Az aneszteziológus csoportoknak szervezeti struktúrájukon belül kell dolgozniuk a fáradtság leküzdésére irányuló politikák kidolgozásán és végrehajtásán, amelyek hátrányosan befolyásolhatják a betegek biztonságát. Figyelembe véve a fáradtság többtényezős jellegét, ennek a politikának kellően rugalmasnak kell lennie, figyelembe véve egy adott csoport vagy objektum munkakörülményeit. A kidolgozott szabályoknak arra kell ösztönözniük az alkalmazottakat, hogy fáradtságukat vagy fáradtsággyanúikat jelentsék kollégáiknak anélkül, hogy félnének bármilyen megtorlástól.

A fáradtság lehetséges negatív hatásainak ismerete elősegíti az orvos öntudatának növelését és a helyzetre való hatékony reagálást mind egyéni, mind csoport vagy szervezet szintjén. A fáradtság leküzdésére irányuló politika kidolgozásakor hasznos lesz a vonatkozó orvosi és nem orvosi források ajánlásainak áttekintése.

ASA AJÁNLÁSOK ENDOSKÓPOS VIZSGÁLATOKHOZ

Az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) álláspontja az "nincs olyan körülmény, amely mellett elfogadható lenne, hogy egy személy érzelmi vagy pszichés kényelmetlenséget vagy fizikai fájdalmat éljen át, ha ez orvosi beavatkozással biztonságosan elkerülhető".

Az aneszteziológia külön tudományág az orvosi gyakorlatban. Fő feladata célja, hogy segítse a betegeket sebészeti, szülészeti és egyéb orvosi beavatkozások során azáltal, hogy kábító hatású alvási állapotba hozza őket, és/vagy csökkenti fájdalom- és érzelmi stresszérzékenységüket.

Gyógyászati endoszkópos eljárások általában költenek érzéstelenítés nélkül . Vannak azonban olyan állapotok, amelyek még kisebb beavatkozások esetén is szükségessé teszik az érzéstelenítést. Ilyen állapotok például számos társbetegség jelenléte, valamint az orvossal való együttműködés mentális vagy pszichológiai akadályai. Azoknál a betegeknél, akiknek személyes anamnézisében mérsékelt szedációval járó sikertelenség szerepel, érzéstelenítésre is szükség lehet.

Az érzéstelenítés alkalmazásának oka hosszú vagy fájdalmas eljárások lehetnek. Ezek közé tartozik a polipbiopszia vagy reszekció, az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP), a különféle epeúti eljárások, a béltágítás stenttel vagy anélkül, az endoszkópos reszekció és egyéb olyan eljárások, amelyek kényelmetlenséget okozhatnak.

Döntés kell egy adott beteg érzéstelenítését orvosi jelentésben adják ki. Ennek figyelembe kell vennie az összes tényezőt, a lehetséges kockázatokat és előnyöket, magának a betegnek a kívánságait, a fő eljárást végző orvos követelményeit vagy preferenciáit, valamint az érintett szakemberek kompetenciáját.

ASA ÚTMUTATÓ AZ AMMBULÁTORI ANESTEZIOLÓGIÁHOZ

Az Ambuláns Sebészeti Ellátás Bizottsága által kifejlesztett. Az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) 1999. október 13-án hagyta jóvá, és 2009. október 21-én módosította; 2014. október 15-én jóváhagyott végleges változat.

Ez a kézikönyv az Amerikai Aneszteziológus Társaság (ASA) tagjainak szól, akik ambuláns anesztéziás ellátást (ambuláns anesztézia) biztosítanak. Ezeket az ajánlásokat növelésére irányul az anesztézia ellátás minősége és járóbeteg biztonság . Ezen elvek betartása nem garantál semmilyen konkrét eredményt. Ezeket az irányelveket rendszeres időközönként felülvizsgálják, hogy összhangban legyenek a szövetségi és állami törvények változásaival, valamint az orvosi technológia és gyakorlat fejlődésével.

Az ASA megjegyzi, hogy növekvő kereslet van a magánpraxisban (elsősorban terápiás, fogászati ​​és ortopédiai szolgáltatásokat nyújtó magánklinikákról van szó) az ambuláns anesztézia területén dolgozó szakemberek számára. Mint ilyen, az ASA ambuláns anesztéziára és sebészetre vonatkozó irányelveit más szabványokkal és gyakorlati irányelvekkel összhangban kell használni.

Vannak speciális problémák, amelyekkel az ASA-tagoknak tisztában kell lenniük az érzéstelenítés járóbeteg-környezetben történő alkalmazásakor. A sürgősségi kórházakkal és az engedélyezett járóbeteg sebészeti létesítményekkel ellentétben a magánpraxisok szövetségi vagy helyi önkormányzati felügyelete és ellenőrzése jelenleg gyakorlatilag nem létezik. Ebben a tekintetben a magánorvosi praxisnak alaposan tanulmányoznia kell azokat a kérdéseket, amelyeket a kórházakban vagy engedéllyel rendelkező járóbeteg sebészeti intézményekben magától értetődőnek tekintenek - irányítás és szervezés, személyzet, szakmai képzés, valamint tűzbiztonság, sürgősségi kezelés, a beteg sürgősségi átadása másik orvoshoz. intézmény, kábítószer-használat elszámolása és ellenőrzése stb.

Az ASA tagjainak biztosnak kell lenniük abban, hogy minden erőfeszítést megtettek a betegek biztonsága érdekében, valamint csökkentik az aneszteziológus kockázatát és felelősségét.

Adminisztráció

Szolgáltatás minősége

• Az intézménynek rendelkeznie kell főorvos vagy olyan irányító testület, amely politikát alakít ki, és felelős az intézmény és munkatársai tevékenységéért. A főorvos (illetve irányító szerv) felelős a rendelkezésre álló eszközök megfelelőségéért és a személyzet szakmai felkészültségéért a nyújtott szolgáltatás típusához.
• Az intézmény házirendjét és az egészségügyi szolgáltatások jegyzékét a vonatkozó dokumentációban rögzíteni kell, és évente felül kell vizsgálni.
• A főorvosnak (vagy az irányító testületnek) gondoskodnia kell az összes helyi és szövetségi előírás betartásáról.
• Minden egészségügyi dolgozó (beleértve az ápolókat is) érvényes jogosítvánnyal kell rendelkeznie vagy a rábízott feladataik ellátásáról szóló igazolást.
• Az orvosi ellátásban részt vevő valamennyi személynek rendelkeznie kell az ilyen típusú szolgáltatások elvégzéséhez szükséges képesítéssel - megfelelő végzettséggel, szakmai képzettséggel és tapasztalattal.
• Az aneszteziológusnak folyamatosan dolgoznia kellb szakmai képzésük minőségének javítása érdekében.
• A főorvosnak (vagy vezető testületnek) ismernie kell és tiszteletben kell tartania betegei alapvető jogait. Ez utóbbinak hozzá kell férnie egy írásos dokumentumhoz, amely leírja ezt a politikát.

Biztonság

• Az egészségügyi létesítményeknek meg kell felelniük minden szövetségi és helyi törvénynek, előírásnak és szabálynak, amelyek a tűzbiztonsággal, az épületek integritásával, a hozzáférhetőséggel, a munkahelyi egészséggel és biztonsággal, valamint az egészségügyi és veszélyes hulladékok kezelésével kapcsolatosak.
• Az egészségügyi intézményeknek be kell tartaniuk a kábítószerek felhasználására, tárolására és elszámolására vonatkozó törvényeket és előírásokat.

klinikai ellátás

Beteg és az eljárások megválasztása

• Az aneszteziológusnak gondoskodnia kell arról, hogy az elvégzendő eljárás az elfogadott orvosi gyakorlaton belül és az intézmény lehetőségein belül legyen.
• Az eljárás időtartama és összetettsége lehetővé kell, hogy tegye a beteg felépülését, mielőtt hazaengedik.
• Azokat a betegeket, akiknél egészségügyi okokból vagy más körülmények miatt magas a szövődmények kockázata, a megfelelő egészségügyi intézménybe kell utalni az eljárásra.

Felügyelet a perioperatív időszakban

• Az aneszteziológusnak be kell tartania a jelenleg javasolt „Alapvető előírások az előkészítő tevékenységekhez”, „Az aneszteziológiai monitorozás szabványai”, „Irányelvek a posztoperatív nyomon követéshez” és „Irányelvek az ambuláns aneszteziológiához és sebészethez”. Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) .
• Az aneszteziológusnak kell a műtét alatt közvetlenül a műtőben kell lennie, és azonnali rendelkezésre állásban kell lennie, amíg a beteg teljesen felépül.
• A beteg elbocsátásáért való felelősség a kezelőorvos (terapeuta) hordja. Ezt a döntést be kell jegyezni az orvosi nyilvántartásba.
• A kritikus ellátásban (pl. ACLS, PALS) képzett személyzetnek azonnal elérhetőnek kell lennie mindaddig, amíg az összes beteget haza nem bocsátják.

Felszerelés és felügyelet

• Minden létesítménynek rendelkeznie kell legalább egy megbízható oxigénforrással, szívó-, újraélesztő berendezéssel és sürgősségi gyógyszerekkel.
• A műtőben elegendő hely kell, hogy legyen az összes szükséges felszerelés és személyzet elhelyezésére, valamint gyors hozzáférést biztosítson a beteghez, az altatógéphez (ha van) és az összes műszerhez.
• Minden berendezést ellenőrizni és tesztelni kell a gyártó előírásai szerint.
• A tartalék áramforrásoknak rendelkezésre kell állniuk a beteg védelmére vészhelyzet esetén.
• Minden olyan helyen, ahol érzéstelenítést alkalmaznak, megfelelő érzéstelenítő géppel és berendezéssel kell rendelkeznie, amely lehetővé teszi a beteg megfigyelését az ASA anesztéziamonitorozásra vonatkozó szabványai szerint, valamint dokumentálni kell a berendezés rutin megelőző karbantartását a gyártó ajánlásainak megfelelően.
• Azoknak az egészségügyi intézményeknek, ahol csecsemőknek és gyermekeknek altatási szolgáltatást nyújtanak, rendelkezniük kell a kis betegek méretének megfelelő érzéstelenítő és újraélesztő felszereléssel. A megfelelési követelmény az itt kapható gyógyszerekre is vonatkozik.

Vészhelyzetek és betegszállítás

• A létesítmény minden alkalmazottját megfelelően ki kell képezni vészhelyzetekben, és rendszeresen tesztelni kell e tekintetben.
• Útmutatást kell adni arra vonatkozóan, hogy mit kell tenni a beteg állapotának súlyos kardiopulmonális szövődményei, valamint egyéb belső és külső vészhelyzetek, például tűz esetén.
• Az egészségügyi intézménynek rendelkeznie kell azokkal a gyógyszerekkel, felszerelésekkel és írásos utasításokkal, amelyek az érzéstelenítés használatából eredő szövődmények, például rosszindulatú hipertermiás krízis (fulmináns forma) esetén szükségesek.
• Az intézménynek írásos utasítással kell rendelkeznie a beteg biztonságos és időben történő másik intézménybe történő átszállítására, ha az életének megmentése és egészsége megőrzése érdekében szükséges.

ASA ÚTMUTATÓ AZ OBSZOLGÁLTATÁSBAN

Az itt közölt, a neuraxiális érzéstelenítés szülés során történő alkalmazására vonatkozó ajánlások célja a betegek jobb ellátásának ösztönzése, és nem garantálhatnak konkrét eredményeket. Időnként felülvizsgálják őket, amit az orvosi technológia és gyakorlat fejlődése indokol.

I. szabvány

Neuraxiális érzéstelenítés csak olyan helyeken használható, ahol újraélesztési eszközök és gyógyszerek állnak rendelkezésre a kapcsolódó problémák kezelésére. Az újraélesztési felszerelésnek tartalmaznia kell (de nem kizárólagosan) az oxigénforrásokat, az orvosi szívást, a légutak kezelésére szolgáló berendezéseket, a légcső intubációját és a pozitív nyomású lélegeztetést, valamint a gyógyszereket és a szív- és tüdő újraélesztési berendezéseket.

Szabvány II

Neuraxiális érzéstelenítés szakképzett orvosnak vagy ilyen személy orvosi irányítása mellett kell beadnia. A szülészeti érzéstelenítési eljárások lefolytatására és az ezekkel kapcsolatos szövődmények kezelésére az intézményi minősítő bizottság biztosítja az orvos számára a jogot.

Szabvány III

Neuraxiális érzéstelenítők nem adható be mindaddig, amíg: 1) a beteget szakképzett szakember nem vizsgálja meg; és 2) mindaddig, amíg a szülés felügyeletére és az esetleges szövődmények kezelésére operatív szülési jogosultsággal (hüvelyi szülés vagy császármetszéssel) rendelkező szülész nem áll rendelkezésre, aki ismeri az anya és a magzat állapotát.

Egyes esetekben szakképzett személyzet végezhet kezdeti nőgyógyászati ​​vizsgálatot. A beteg szülészeti ellátásáért felelős orvost tájékoztatni kell a beteg állapotáról, hogy a fennálló kockázatok felmérése után dönthessen a szülés kezelésének stratégiájáról.

Szabvány IV

Az intravénás infúziót a neuraxiális érzéstelenítés megkezdése előtt el kell kezdeni, és az érzéstelenítés teljes időtartama alatt fenn kell tartani.

Szabvány V

Neuraxiális érzéstelenítés a szállításhoz előírja, hogy az anya életjeleit és a magzati szívritmust képzett szakemberrel ellenőrizzék és dokumentálják. A monitorozás technikáját, a rögzítés gyakoriságát és a kiegészítő monitorozást az anya és a magzat klinikai állapotának figyelembevételével, valamint az intézményi szabályzattal összhangban kell megválasztani. Bonyolult vajúdáskor adott kiterjedt neuraxiális blokk esetén az alapvető érzéstelenítő monitorozás standardjait kell alkalmazni.

VI szabvány

Neuraxiális érzéstelenítés császármetszés esetén az alapvető érzéstelenítő monitorozási szabványok alkalmazása és szülészeti jogosultsággal rendelkező orvos rendelkezésre állása szükséges.

Szabvány VII

Az újszülöttek újraélesztéséért felelős szakképzett személyzetnek rendelkezésre kell állnia. Az aneszteziológus fő feladata az anya ellátása. Ha aneszteziológus is részt vesz az újszülött gondozásában, mérlegelni kell a csecsemő előnyét az anyát érintő kockázattal.

Szabvány VIII

Neuraxiális érzéstelenítés során Amíg a beteg érzéstelenítés utáni állapota kielégítő és stabil nem lesz, az anesztézia szövődményeinek kezelésére jogosult orvosnak rendelkezésre kell állnia.

Szabvány IX

Minden beteg neuraxiális érzéstelenítés után megfelelő posztanesztetikus ellátásban kell részesülnie. Császármetszés és/vagy nagyobb neuraxiális blokk után a posztanesztézia alapellátásának standardjait kell alkalmazni.

Szabvány X

ASA ÚTMUTATÓ AZ ALKALMAZÁS UTÁNI ELLÁTÁSHOZ

Adat ASA szabványok vonatkozó érzéstelenítés utáni ellátás célja a betegellátás minőségének javítása, de nem garantálnak semmilyen konkrét eredményt. Ezek túllépése a felelős aneszteziológus döntése alapján lehetséges. Ezeket a szabványokat az orvosi technológia és gyakorlat fejlődésének fényében időszakonként felülvizsgálják.

I. szabvány

Az általános és regionális érzéstelenítést, valamint a műtéti beavatkozás érzéstelenítését követő valamennyi beteget megfelelő posztoperatív monitorozásban kell részesíteni.

1. Az érzéstelenített betegnek hozzá kell férnie az intenzív osztályon lévő felépülési szobához vagy más olyan helyre, ahol a műtét utáni ellátásban részesül. Kivétel csak a betegért felelős aneszteziológus utasítására tehető.
2. Az intenzív osztályon (vagy azzal egyenértékű osztályon) végzett ellátás orvosi vonatkozásait az Egyesült Államok Aneszteziológiai Minisztériuma által felülvizsgált és jóváhagyott szabályok szabályozzák.
3. Az intenzív osztály felszerelése és személyi állománya meg kell, hogy feleljen az akkreditáló és engedélyező testületek követelményeinek.

Szabvány II

Intenzív osztályra szállításkor a beteget az aneszteziológiai csoport olyan tagjának kell kísérnie, aki jól ismeri a beteg állapotát. A szállítás során a beteg állapotát folyamatosan értékelni és karbantartani kell.

Szabvány III

Az intenzív osztályra érkezéskor a beteg állapotát újra kell értékelni. Az aneszteziológus csoport tagja, aki a beteget a szállítás során kísérte, szóbeli jelentést nyújt be az osztály főnővérének.

1. A beteg állapotát az intenzív osztályra érkezéskor dokumentálni kell.
2. A beteg preoperatív állapotáról és a rajta végzett sebészeti/érzéstelenítő beavatkozásokról az intenzív osztály főnővérének kell tájékoztatni.
3. Az aneszteziológus csoport egy tagjának az intenzív osztályon kell maradnia mindaddig, amíg az osztályos nővér át nem veszi a beteg gondozásának felelősségét.

Szabvány IV

A beteg állapotát az intenzív osztályon folyamatosan értékelni kell

1. A beteget állapotának megfelelő módszerekkel folyamatosan ellenőrizni kell. Különös figyelmet kell fordítani az oxigénellátás, a szellőztetés, a keringés, a testhőmérséklet és a tudatszint ellenőrzésére. Az oxigenizáció értékelésére kvantitatív módszereket, például pulzoximetriát kell alkalmazni a beteg érzéstelenítésből való felépülésének kezdeti szakaszában és a teljes gyógyulásig. Ez a szabály nem vonatkozik azokra a szülészeti osztályon lévő betegekre, akiknél a hüvelyi szülés során helyi érzéstelenítést alkalmaztak.
2. A beteg intenzív osztályon való tartózkodásáról pontos írásos nyilvántartást kell vezetni. Javasoljuk, hogy minden betegnél megfelelő pontozási rendszert alkalmazzanak – felvételkor, időközönként és elbocsátáskor.
3. Az intenzív osztályon az általános orvosi felügyelet és a betegellátás koordinálása az aneszteziológus feladata.
4. Javasoljuk, hogy az intézményben legyen olyan orvos, aki képes kezelni a szövődményeket és ellátni az intenzív osztályon lévő betegek kardiopulmonális újraélesztését.

Szabvány V

Az orvos felelős a beteg intenzív osztályról történő elbocsátásáért

1. Azokat a kritériumokat, amelyek alapján a beteg az osztályról való elbocsátásra alkalmasnak tekinthető, az Aneszteziológiai Osztálynak és a kórház egészségügyi személyzetének jóvá kell hagynia. Ezek eltérőek lehetnek attól függően, hogy a beteget egy normál kórházi szobába, egy rövid távú kórházba vagy otthonra szállítják.
2. Elbocsátó orvos hiányában az intenzív osztályos nővér megállapítja, hogy a beteg megfelel-e az elbocsátási kritériumoknak. Az elbocsátásért felelős orvos nevét fel kell jegyezni a kórlapba.

Minimális szedáció (anxiolízis)- Ez egy olyan egészségügyi állapot, amelyben a páciens általában reagál a hangutasításokra. A kognitív funkciók és a mozgáskoordináció károsodhat, de a légzési és hemodinamikai paraméterek változatlanok maradnak.

Mérsékelt szedáció/fájdalomcsillapítás- farmakológiai szerek hatása miatt tudatdepresszió, amelyben a beteg céltudatosan** reagál hangutasításokra vagy könnyű tapintható stimulációval kísért hangutasításokra. Fenntartjuk a szív- és érrendszer megfelelő működését és a spontán légzést.

Mély szedáció / fájdalomcsillapítás- kábítószer okozta tudatdepresszió, amelyben a beteg nem ébreszthető fel könnyen, de mégis céltudatosan ** reagál ismételt vagy fájdalmas stimulációra. A légutak átjárhatósága károsodhat, ami elégtelen spontán légzést eredményezhet. A szív- és érrendszer működése általában normális marad.

Általános érzéstelenítés- farmakológiai gyógyszerek hatása miatt teljes eszméletvesztéssel jellemezhető állapot. A beteg ebben az állapotban nem is reagál a fájdalomstimulációra. Az önálló légzés képessége gyakran károsodik. A légzésdepresszió miatt a betegnek gépi lélegeztetésre lehet szüksége. A szív- és érrendszer működése is károsodhat.

A szedáció mélységének megváltoztatása folyamatosan és egyenletesen jelentkezik, ezért nem mindig lehet előre megjósolni egy adott beteg reakcióját egy adott gyógyszerre. Ebből következik, hogy annak az orvosnak, aki ilyen szintű szedációt kíván elérni páciensében, meg kell tudnia menteni***, ha a szedáció szintje az eredetileg tervezettnél mélyebb lesz. Például egy mérsékelt szedációt/fájdalomcsillapítást alkalmazó orvosnak képesnek kell lennie megmenteni*** egy mély szedáció/fájdalomcsillapítás állapotába kerülő beteget, és egy mély szedációra/fájdalomcsillapításra tervezett orvosnak meg kell tudnia menteni*** egy állapotba kerülő beteget. általános érzéstelenítésből.

* Az anesztéziás ellátás monitorozása nem a szedáció mélységét írja le, hanem "egy specifikus érzéstelenítési szolgáltatást, amelyben az aneszteziológus részt vesz egy diagnosztikai vagy terápiás eljáráson áteső beteg ellátásában".

*A fájdalomingerre adott reflexreakció nem tekinthető célirányos válasznak.

*** A vártnál mélyebb szedációt a légútkezelésben és a fejlett újraélesztésben jártas orvos megelőzheti. A szakképzett klinikus képes korrigálni az eredetileg tervezettnél mélyebb szedáció negatív élettani következményeit (pl. hipoventiláció, hipoxia és hipotenzió), és vissza tudja állítani a beteget az eredetileg tervezett szedáció szintjére. Nem fogadható el, hogy az eljárást nem szándékos szedáció mellett folytatják.

A műtét kockázatának mértékét a beteg állapota, a műtéti beavatkozás mértéke és jellege alapján kell meghatározni. Erre a célra használhatja az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) által elfogadott osztályozást (2.7. táblázat).

2.7. táblázat

ALKALMAZÁS ÉS MŰTÉT KOCKÁZATÉRTÉKELÉSE

A szomatikus állapot súlyosságától függően:

I (1 pont) - olyan betegek, akiknél a betegség lokalizált és nem okoz szisztémás rendellenességeket (gyakorlatilag egészséges);

II (2 pont) - enyhe vagy közepesen súlyos rendellenességekben szenvedő betegek, amelyek kis mértékben megzavarják a szervezet létfontosságú tevékenységét a homeosztázis kifejezett eltolódása nélkül;

III (3 pont) - súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek, amelyek jelentősen megzavarják a szervezet létfontosságú tevékenységét, de nem vezetnek rokkantsághoz;

IV (4 pont) - súlyos, életveszélyes, rokkantsághoz vezető súlyos szisztémás rendellenességben szenvedő betegek;

V (5 pont) - olyan betegek, akiknek állapota olyan súlyos, hogy várhatóan 24 órán belül meghalnak.

A sebészeti beavatkozás mértékétől és jellegétől függően:

I (1 pont) - a testfelszínen és a hasi szerveken végzett kisebb műtétek (felületesen elhelyezkedő és lokalizált daganatok eltávolítása, kisméretű tályogok felnyitása, kéz- és lábujjak amputációja, aranyér lekötése és eltávolítása, komplikációmentes vakbélműtét és herniotomia);

2 (2 pont) - közepes súlyosságú műtétek (felületesen elhelyezkedő rosszindulatú daganatok kiterjedt beavatkozást igénylő eltávolítása; üregekben elhelyezkedő tályogok felnyitása; felső és alsó végtagok szegmenseinek amputációja; perifériás erek műtétei; hosszan tartó beavatkozást igénylő komplikált appendectomia és herniotomia próba laparotomia és thoracotomia, egyéb hasonló komplexitású és kiterjedésű beavatkozások;

3 (3 pont) - kiterjedt sebészeti beavatkozások: a hasi szervek radikális műtétei (a fent felsoroltak kivételével); radikális műtétek a mell szervein; kiterjesztett végtag amputációk - alsó végtag transziliosacralis amputációja stb., agyműtét;

4 (4 pont) - szívműtétek, nagyerek és egyéb speciális körülmények között végzett komplex beavatkozások - mesterséges keringés, hipotermia stb.

A vészhelyzeti műveletek fokozatossága ugyanúgy történik, mint a tervezettek. Mindazonáltal „E” (vészhelyzet) indexszel vannak jelölve. A kórelőzményben megjelölve a számláló a kockázatot az állapot súlyosságával, a nevező pedig a sebészeti beavatkozás mennyiségével és jellegével jelzi.

Az érzéstelenítés módszerének megválasztása

Az érzéstelenítési módszer megválasztását a betegség vagy sérülés természete, a kóros fókusz helye, a tervezett műtét mennyisége és időtartama, a végrehajtás sürgőssége, a beteg pszicho-érzelmi állapota és a betegség súlyossága határozza meg. funkcionális zavarok. Emellett nagy jelentőséggel bír az osztály képességei és az aneszteziológus szakmai felkészültsége.

Általánosságban elmondható, hogy minél súlyosabb a beteg vagy a sérült állapota, annál több oka van annak, hogy az aneszteziológus részt vegyen a kezelésében. Ugyanakkor a választott érzéstelenítési módszer szövődményeinek kockázata nem haladhatja meg a műtét kockázatát. Az altatási gyakorlatban nincsenek "kis" érzéstelenítések. Bármilyen egyszerűnek tűnik, minden módszer komplikációkkal jár, különösen tapasztalatlan kezekben. Megelőzésükhöz jól kell ismerni nemcsak az egyes módszerek előnyeit, hanem hátrányait is, az alkalmazott gyógyszerek farmakodinamikáját és farmakokinetikáját, időben figyelembe kell venni a beteg állapotában bekövetkező összes változást, amely a műtét során következik be. , gondosan kövesse az érzéstelenítési technikát. Mindenesetre, különösen a szakmai tevékenység kezdeti szakaszában, előnyben kell részesíteni a leginkább elsajátított módszert.

Általános érzéstelenítés légcső intubációval és gépi lélegeztetéssel (ALV) hasi sebészeti beavatkozások végzésekor, az arckoponya régiójában, a gége és a légcső területén végzett műtétek során, 1-1,5 óránál tovább tartó nem hasi beavatkozások esetén, ha a hemodinamikai és légzési rendellenességek instabil kompenzációja van, ha van a légzőrendszer és a keringési rendszer dekompenzációjának jelei, a műtéti beavatkozás mennyisége 2 vagy több pontra becsülhető.

A konkrét érzéstelenítési módszer kiválasztását elsősorban a víz-elektrolit egyensúly, valamint a szív- és érrendszer állapota határozza meg. Különösen nagy dózisú droperidol egyidejű beadása. neuroleptanalgézia), még a tervezett érzéstelenítés során is gyakran okoz súlyos artériás hipotenzió kialakulását -adrenerg blokkoló hatása miatt. Nyílt vagy látens hipovolémia (peritonitis, bélelzáródás, vérveszteség, súlyos trauma vagy sérülés stb.) esetén a kompenzációs reakciók megzavarásának vagy a szisztémás rendellenességek súlyosbodásának kockázata különösen magas. Ezért a neuroleptanalgézia csak az érágy kapacitása és a keringő vér térfogata közötti eltérés megszüntetése után, illetve súlyos szívizomgyengeség hiányában alkalmazható. Ugyanez vonatkozik a ganglionblokkolók és a diprivan alkalmazását magában foglaló érzéstelenítésre is. Ilyen helyzetekben előnyben kell részesíteni ataralgéziaés egyéb módszerek, amelyek nem okoznak kardiodepressziót és az érrendszeri tónus éles csökkenését.

Általános érzéstelenítés spontán légzéssel használható nem üreges műtétekhez, különösen a végtagokon, égési felületek sebészeti kezelésére és kiterjedt, akár 2,5-3 óráig tartó kötszerekre.Ha hemodinamikai és légzési rendellenességek instabil kompenzációjának jelei mutatkoznak, az ilyen érzéstelenítés időtartamát meg kell határozni. nem több, mint 1-1,5 óra Ez egyaránt vonatkozik inhalációs és nem inhalációs érzéstelenítésre.

Az éteres érzéstelenítés nem javasolt bronchospasztikus szindrómával járó tüdőbetegségek, cukorbetegség, pajzsmirigy-túlműködés, súlyos máj- és vesebetegségek esetén. A halotánnal végzett érzéstelenítés ellenjavallatai a májbetegségek, a nagy, nem kompenzált vérveszteség és a súlyos szív- és érrendszeri elégtelenség. A ketamin nem javallt 2-3 stádiumú magas vérnyomásban, epilepsziában, pszichomotoros agitációban, koponyaűri magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.

Nak nek regionális érzéstelenítés(epidurális, spinális, plexus, vezetés) is megvannak a maguk javallatai és ellenjavallatai. epidurális érzéstelenítés Főleg az alsó végtagokon és a kismedencei műtéteknél alkalmazzák, mivel itt más módszerekkel kombinálva is használható. A mellkas és a has szervein végzett sebészeti beavatkozásoknál általában általános érzéstelenítéssel kombinálják, fájdalomcsillapítás és szegmentális autonóm védelem összetevőjeként alkalmazva. Az epidurális érzéstelenítés ellenjavallata a pótolatlan vérveszteség és súlyos kiszáradás mellett a gerincsérülés és a gerincvelő korábbi betegségei.

spinális érzéstelenítés egyszeri érzéstelenítő injekcióval az epidurális érzéstelenítéshez hasonlóan elsősorban a traumatológiában (legfeljebb 2 órán át tartó alsó végtag műtétek), az urológiában (hólyag-, prosztataműtétek), valamint a proktológiában (hemorrhoidectomia) talál alkalmazást. ). Használata kerülendő idős, szenilis korú és különböző eredetű hypovolaemiás betegeknél.

Plexus és vezetés Az érzéstelenítést az aneszteziológusok leggyakrabban a felső és alsó végtagokon végzett, legfeljebb 2-2,5 órán át tartó sebészeti beavatkozásokhoz alkalmazzák.A katéterek használata helyi érzéstelenítőnek az idegtörzsbe vagy plexusba történő bejuttatására lehetővé teszi az érzéstelenítés hosszabb ideig tartó fenntartását. A vezetés és a plexus anesztézia abszolút ellenjavallata a fertőző folyamat jelenléte a blokád területén és a septicopyemia. Relatív ellenjavallat a sokk (2-3 fok és terminális állapot), melyben mindig megnyilvánul a helyi érzéstelenítők vérnyomáscsökkentő hatása.

A vezetési érzéstelenítés konkrét módszerének kiválasztásakor a műtét helyétől és a bőr beidegzési zónáitól és a megfelelő idegek mélyérzékenységétől kell eljárni. ábra.2.5). A combon végzett sebészeti beavatkozások elvégzéséhez például el kell érzésteleníteni a combcsont-, ülőideg-, elzáróidegeket, valamint a comb külső bőridegeit, amelyek az ágyéki és keresztcsonti plexusok ágai. A lábszáron végzett műtétek során elegendő a combcsont és az ülőideg blokkolása.

Rizs. 2.5. Az alsó végtag bőr beidegzésének zónái (Pashchuk A.Yu., 1987):

1- ülőideg,

2- elzáró ideg,

3- külső bőrideg

4- femorális ideg.

Az alsó végtagokban súlyosan megsérülteknél előnyben részesítik azokat a technikákat, amelyek lehetővé teszik a combcsont, az ülőideg és általában az ágyéki plexus érzéstelenítését anélkül, hogy az áldozatot oldalra vagy hasra fordítanák.

Figyelembe véve a test traumára adott reakciójával és az érzéstelenítés természetével kapcsolatos modern elképzeléseket, törekedni kell a lehető leggyakrabban az általános és a helyi kombinációja(beszivárgás, regionális) érzéstelenítés. Ez lehetővé teszi az általános érzéstelenítés fájdalomcsillapító komponensének stabilitásának garantálását, az általános és helyi érzéstelenítők adagjának csökkentését, nem az összes, hanem csak a műtéti terület legjelentősebb idegeinek blokkolását, a blokád ilyen szakaszában történő elindítását. a műtét és az érzéstelenítés, amikor az a legjelentősebb és nem jár mellékhatásokkal.

A sebészeti beavatkozások tervszerű végrehajtásakor vagy a betegek és sebesültek stabil állapotának hátterében, az érzéstelenítés megkezdésekor azonnal különféle blokádokat alkalmaznak. Ugyanakkor figyelembe kell venni, hogy ezzel az érzéstelenítési módszerrel nagyobb a hemodinamikai rendellenességek valószínűsége, mint a "tiszta" formájú regionális érzéstelenítésnél. Ezért nem javasolt a neuroleptanalgézia alkalmazása fő (alap) érzéstelenítésként (kivéve helyi infiltrációs érzéstelenítéssel kombinálva). Sürgősségi műtéteknél az ilyen érzéstelenítést nagyon óvatosan kell megközelíteni. Például a mellkas és a has szervein végzett beavatkozások során, különösen sebek és sérülések esetén, epidurális katétert csak a hasi és a mellkasi szervek felülvizsgálata, a vérzés forrásának megszüntetése után lehet használni. és a keringő vérmennyiség hiánya.

A helyi érzéstelenítés (infiltráció, regionális) és az általános érzéstelenítők (kombinált anesztézia) kombinációja biztosítja a fő fájdalomcsillapító hatás elérését az idegrendszer perifériás struktúráira hatva. Az általános hatású eszközök (opátok, nem kábító fájdalomcsillapítók, opioidok, általános érzéstelenítők), kis adagokban alkalmazva lehetővé teszik a „beteg jelenléte a műtéten” tényező elkerülését, felgyorsítják a műtét megkezdését anélkül, hogy megvárnák a betegség kialakulását. teljes értékű perifériás idegblokk. Az ilyen érzéstelenítést általában kis és egyszerű sebészeti beavatkozások esetén végzik súlyos pszicho-érzelmi labilitással és alacsony szív- és érrendszeri tartalékokkal rendelkező betegeknél.

Premedikáció

A tervezett módon végrehajtott érzéstelenítés előtt szükséges: a) beszélni a pácienssel a közelgő érzéstelenítésről, meg kell szerezni a beleegyezését a választott módszerhez, ajánlásokat kell adni a viselkedésre a közvetlen posztoperatív időszakban; b) a műtét előtt (legalább 5-6 órával) megtiltja az étkezést; c) javasolja a betegnek, hogy reggel a műtét előtt ürítse ki a hólyagot és távolítsa el a kivehető fogsort; d) premedikációt ír elő. Ezenkívül, ha szükséges, a műtét előtt este és reggel tisztító beöntést írnak elő.

Premedikáció(közvetlen gyógyszerkészítmény) - a preoperatív előkészítés utolsó szakasza. A számára szükséges gyógyszerek kiválasztása, adagolása és beadási módja a beteg kezdeti állapotától, életkorától és testtömegétől, a műtéti beavatkozás természetétől és az érzéstelenítés módjától függ. A premedikáció célja elsősorban a lelki stressz megszüntetése, a beteg normális alvásának biztosítása a műtét előtt, az altatásba való bejutás megkönnyítése, a nemkívánatos neurovegetatív reakciók, az érzéstelenítéshez használt gyógyszerek mellékhatásainak, valamint a fokozott nyálfolyásnak a megelőzése.

A premedikáció leggyakrabban két szakaszból áll: este (a műtét előestéjén) és reggel (a műtét napján). Általában 2-3 standard premedikációs sémát alkalmaznak ( táblázat 2.8), ami természetesen nem zárja ki az egyes betegek egyéni megközelítését. Az altatókat például eltérően írják fel a páciens elalvásának természetétől függően, és figyelembe veszik az egyes gyógyszerek rá gyakorolt ​​​​hatékonyságára vonatkozó anamnesztikus adatokat. Fokozott elővigyázatosság szükséges az atropin adagjának kiválasztásakor szívhibás betegeknél (különösen mitrális billentyű szűkületben), valamint a pitvarfibrilláció tachysystolés formájában. Legyengült betegek, idősek, szenilis és előrehaladott korúak esetében az adagokat legalább egyharmaddal csökkenteni kell.

A fájdalomcsillapítókat, különösen a kábítószereket, általában csak fájdalom jelenlétében írják fel. A proaktív fájdalomcsillapítás (primer hiperalgézia megelőzése) hatásának megteremtése érdekében azonban célszerű nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket is bevonni a premedikációba, amelyek megakadályozzák a nociceptív receptorok túlzott mértékű aktiválását a szövetkárosodás során felszabaduló biológiailag aktív anyagok által.

A minimális premedikáció (1. séma) olyan nyugodt és kiegyensúlyozott emberek számára készült, akiknek rövid távú sebészeti beavatkozásokra van szükségük. A mérsékelt premedikáció (2. és 3. séma) előnyös a mentálisan stabil betegeknél, akiknél mérsékelt és fokozott nehézségű műtétet kell végezni. A mennyiségileg maximális premedikáció (4. séma) leggyakrabban súlyos érzelmi-vegetatív labilitású, neuraszténiás és pszichaszténiás terhelésű betegeknél javasolt. Szükség esetén ez a rendszer kiegészíthető ketonal vagy más hasonló hatású gyógyszerrel. A gyógyszeradagok a beteg sajátos állapotától függően változtathatók.

2.8. táblázat

Premedikációs sémák

Gyermekekkel végzett munka során az adagokat gondosan meg kell választani, figyelembe véve az életkort. Az 5 év alatti gyermekek számára jobb, ha egyáltalán nem írnak elő premedikációt, miután a műtétre való felkészülés minden részletét megbeszélték szüleikkel.

A sürgősségi műtétek premedikációja általában antikolinerg szerek alkalmazására korlátozódik (atropin 0,01 mg / kg dózisban, ha a pulzusszám nem haladja meg a 90-100-at, vagy az adag fele - súlyos tachycardia esetén). A jelzések szerint bármely érzéstelenítő gyógyszert a szokásos adagokban alkalmaznak. A hányás és a regurgitáció nagy valószínűsége esetén ajánlatos savkötőt használni égetett magnézia (150 g), magnézium-karbonát (25 g) és nátrium-hidrogén-karbonát (25 g) keveréke formájában. Adja hozzá 1-2 teáskanálhoz 1/4 csésze vízben 15-20 perccel az érzéstelenítés megkezdése előtt (ez nem zárja ki a gyomor ürítésének szükségességét). Almagel használható (2 kanál altatás előtt 30 perccel).

Emlékezni kell hogy a premedikáció után meg kell tiltani a betegek felkelését az ágyból. Görgőn viszik őket a műtőbe.

Az érzéstelenítő munkahelyének előkészítése

Brigádok

Az aneszteziológiai csoport munkahelye műtőkkel, öltözőkkel, szülőszobákkal és diagnosztikai helyiségekkel van felszerelve, ahol általános érzéstelenítésben végzik a műtéti beavatkozásokat, vizsgálatokat. Felszerelésének tartalmaznia kell:

Inhalációs érzéstelenítő készülék (anesztéziás blokk) szőrmével és táskával
kézi szellőztetéshez;

Automata lélegeztetőgép;

Manuális lélegeztetőgép Ambu táskával (műtőnként egy);

Mobil érzéstelenítő asztal gyógyszerekkel, antiszeptikumokkal (alkohol, jód) és érzéstelenítéshez szükséges tartozékokkal (laryngoscope, egyenes és ívelt pengék, különböző méretű maszkok és légcsatornák, endotracheális tubusok és vezetékek készlete, helyi érzéstelenítő porlasztó, szájtágító, nyelvtartó, manometrikus eszközmembrán, fonendoszkóp, vérátömlesztéshez és vérpótló eszközökhöz (rendszerekhez) tartozó eszközök (rendszerek); csipesz vagy Magill csipesz, Kocher típusú bilincs, csipesz, olló, vese alakú coxa, ragacsos tapasz, gyomorszonda );

Elektromos szívógép;

Állvány az infúziós rendszerhez;

Elektromos defibrillátor és hordozható elektrokardiográf (egy műtőben egyszerre több munkahelyet is fel lehet szerelni egy eszközzel).

Pulzoximéter;

Kapnográf;

Szív-légzés monitor;

Infusomat vagy fecskendős adagoló gyógyászati ​​anyagokhoz;

Monitor a neuromuszkuláris vezetés értékeléséhez;

Nyíl mérlegek a vérveszteség mértékének meghatározásához.

A berendezés munkára való előkészítésekor a következőket kell tennie:

A - a munkanap elején:

Ellenőrizze a gázpalackokat, ellenőrizze a töltésüket;

Az orvosi gázok központosított ellátásával ellenőrizze az oxigén- és dinitrogén-oxid-ellátó rendszerek nyomását, ellenőrizze, hogy elegendő oxigén és dinitrogén-oxid van-e a tartalék palackokban;

Ellenőrizze az eszközök földelését egy speciális vezetékkel;

Zárt vagy félig zárt légzőkör használata esetén töltse fel az adszorbert friss vegyi abszorbenssel;

A kipufogógázok műtőn kívüli kivezetésére szolgáló rendszer kialakítása;

B - minden érzéstelenítés előtt:

Kapcsolja be a ventilátort és ellenőrizze a motor működését, győződjön meg arról, hogy jó állapotban van - kapcsolja ki, ha szükséges - cserélje ki;

Tömlők és adapterek segítségével állítsa össze az inhalációs érzéstelenítő gépet és a lélegeztetőgépet egy közös légzőkörbe;

Öntsön inhalációs érzéstelenítőt az inhalációs érzéstelenítő gép elpárologtatójába, vagy fordítva engedje le az elpárologtatóból;

Ellenőrizze az oxigént és a dinitrogén-oxidot szállító tömlők megfelelő csatlakozását az altatógéphez (egységhez); ehhez először nyissa ki a készülék oxigénforgató mérőjét, és csak ezután - az oxigénelosztó vezeték szelepét (ha a tömlő megfelelően van csatlakoztatva, a rotaméter úszója felemelkedik); ezt követően ugyanilyen módon ellenőrizze a dinitrogén-oxid tömlő csatlakozását;

Ellenőrizze a készülék hengerekkel vagy oxigén- és dinitrogén-oxid-ellátó rendszerrel való csatlakozásának tömítettségét;

Kapcsolja be újra a lélegeztetőgépet, ellenőrizze működését különböző üzemmódokban, ügyelve a jelző- és ellenőrző lámpák működésére;

Ellenőrizze a szelepek, a dózismérők és a vészhelyzeti oxigénellátó rendszer működését, öblítse át a készüléket oxigénárammal;

Ellenőrizze a maszk és a póló csatlakozásának megbízhatóságát, és azt is, hogy az endotracheális csőcsatlakozó illeszkedik-e a pólóhoz;

Ellenőrizze a légzőrendszer tömítettségét, amelyhez a készülék működése közben tenyérrel vagy hüvelykujjával zárja el a pólónyílás levegőkimenetét (a szivárgás oka lehet a tömlők leválasztása, az adszorber laza csatlakozása , a párásító nyitott dugója „RO” típusú készülékekben stb.);

Ellenőrizze a nyomást, amelyen a biztonsági szelep működik; legalább 30 cm-es vízoszlopnak kell lennie;

Ellenőrizze az elektromos szívás működését és az általa létrehozott vákuum nagyságát (legalább 0,5-0,7 kg / cm 2 -nek kell lennie);

B - az érzéstelenítés végén:

Cserealkatrészek küldése fertőtlenítésre;

G - a munkanap végén:

Cserélje ki a desztillált vizet a ventilátor párásítójában;

Tisztítsa meg, fertőtlenítse és sterilizálja a használt eszközöket.

Steril tárolás előkészítése az aneszteziológus asztalán. Az altatóasztalt steril lepedővel borítják, és steril műszereket és anyagokat helyeznek rá:

200 ml-es tégely (0,9%-os nátrium-klorid oldathoz);

100 ml-es tégely (barbiturátok hígításához),

Fecskendők (optimálisan eldobható):

20 ml-enként (barbiturátokhoz);

10 ml-enként (izomlazítókhoz);

5 ml-enként (más gyógyszerekhez);

Tűk intravénás és intramuszkuláris injekciókhoz;

Golyók (10 db) és szalvéták (5 db);

Egy üveg golyó alkoholban.

Tartozékok előkészítése a légcső intubációjához(laryngoscope, endotrachealis csövek, csatlakozók, vezetékek).

Laryngoscope: legalább három különböző méretű pengének kell lennie. Ellenőrzik a penge fogantyúhoz való rögzítésének megbízhatóságát, az izzó fényességét és folytonosságát a laringoszkóp megrázásakor.

Endotracheális tubusok: Legalább három különböző méretű tubusnak kell lennie. Ellenőrizze a felfújható zárómandzsetta épségét, a csövek belső átmérőjének megfelelőségét a rendelkezésre álló csatlakozóknak és vezetékeknek, miközben megőrzi a cső disztális végének sterilitását.

A gyermekek, különösen a csecsemők és kisgyermekek (1-3 évesek), sokkal nagyobb valószínűséggel folyamodnak érzéstelenítőhöz még fájdalommentes eljárások és manipulációk során is. Még egy teljesen non-invazív beavatkozás is: a röntgenvizsgálat ezeknél a gyerekeknél pánikreakciót válthat ki, ami lehetetlenné teszi annak elvégzését. A pszicho-érzelmi stressz eltávolítása gyermekeknél farmakológiai szerek használata nélkül szinte lehetetlen. A 2,5 és 7 év közötti gyermekeknek csak körülbelül 10%-át lehet „meggyőzni” egy olyan fájdalommentes és gyors eljáráson, mint a röntgen. Az orvosi manipulációkkal szembeni ilyen hozzáállás a pubertás koráig (10-12 év) fennmaradhat.

6.1. A GYERMEKEK ALTALANÍTÁSÁNAK ALAPELVEI ÉS CÉLKITŰZÉSEI

Az aneszteziológia fejlődése hozzájárul a sebészet fejlődéséhez, melynek sikerei, új feladatai pedig ösztönzik az aneszteziológia fejlődését, az új típusú, altatási módszerek, eszközök kidolgozását. Az aneszteziológia nagymértékben hozzájárul a gyermekfogászat fejlődéséhez. Jelenleg nehezen képzelhető el a gyermekfogorvosok munkája jól szervezett és hatékony altatási támogatás nélkül.

A gyermek aneszteziológia fő elvei: a gyermek védelme minden negatív külső hatástól, mentális stressztől, félelemtől, fájdalomtól, traumától; a létfontosságú funkciók helyreállítása, kezelése és karbantartása kritikus helyzetekben. Bármilyen terápiás hatásra válaszul a gyermek különböző mértékű stresszreakciót tapasztalhat pszicho-érzelmi stressz, félelem, mentális trauma, fájdalom szindróma, a test homeosztázisában bekövetkező változások - légzési és hemodinamika, anyagcsere folyamatok miatt.

baglyok, biokémiai változások, vérveszteség. A fogászati ​​kezelést kísérő negatív hatások: zaj, fúró vibrációja, speciális (ijesztő) típusú műszerek, vérnyomok a tampon, fájdalom - negatív reakciót váltanak ki a gyermekben, amelynek mértéke az egyéni pszichés jellemzőitől függ.

Ezért a gyermekeknél az érzéstelenítés kezelésének fő feladata a gyermek nyugodt viselkedésének biztosítása, függetlenül a beavatkozás jellegétől és mértékétől; kedvező mentális és vegetatív állapot; különféle fogászati ​​eljárások fájdalommentessége és atraumatikussága.

Az érzéstelenítés módszerének kiválasztásakor gondosan mérlegelni kell a gyermek viselkedését. Az orvosnak arra kell törekednie, hogy előre megjósolja a gyermek viselkedését és állapotát, miután kommunikált vele, érzéstelenítést végez, a kezelés alatt és után. Ha kétségei vannak az érzéstelenítés módszerének megválasztásával kapcsolatban, a végső döntés meghozatalához konzultálnia kell más szakterületek orvosaival.

Fogászati ​​beavatkozás bármilyen érzéstelenítési módszerrel csak a szülők teljes beleegyezésével végezhető. Lehetetlen meggyőzni a szülőket egy vagy másik érzéstelenítés elvégzésére, gyors és kedvező eredmény ígérésére, a mellékhatások és szövődmények hiányára. A gyermekek szüleit, különösen azokat, akik lelkileg kiegyensúlyozatlanok és egyidejű szomatikus patológiában szenvednek, figyelmeztetni kell a lehetséges szövődményekre, a beavatkozás időtartamára és kimenetelére. Világos magyarázatot kell adni nekik az ilyen típusú érzéstelenítés kiválasztásának szükségességéről.

Az érzéstelenítés a kezelési folyamat része, amely nagymértékben meghatározza annak lefolyását és gyógyulási idejét. Az anesztézia jellemzői a gyermekfogászatban a fogászati ​​beavatkozások sajátosságaihoz kapcsolódnak.

Az arc és az állkapocs veleszületett fejlődési rendellenességei, a temporomandibularis ízület betegségei, a maxillofacialis régió daganatai, a fogak és a szájnyálkahártya betegségei bizonyos nehézségeket okoznak az érzéstelenítés szakaszaiban, és megnehezítik a gyermek állapotának ellenőrzését. Ebben a tekintetben, és különösen a járóbeteg gyakorlatban, nagyon fontos az érzéstelenítés típusának és módszerének megválasztása a gyermek életkorától, pszichéjének és endokrin rendszerének állapotától, általános állapotától, kísérő betegségeitől és lefolyásuk jellegétől függően. ; a betegség által okozott lehetséges légúti rendellenességek mértéke

kezelésének javasolt tervét, a beavatkozás mennyiségét és időtartamát, az érzéstelenítési és fogászati ​​kockázat mértékének összehasonlítását. A választott altatási típus alkalmazásának kockázata nem haladhatja meg a fogászati ​​beavatkozás kockázatát.

6.2. ELŐKÉSZÜLÉS ALKALMAZÁSRA ÉS FOGORVOSI BEAVATKOZÁSRA

Az érzéstelenítésre és a fogászati ​​beavatkozásra való felkészülés több szakaszból áll. Végrehajtása során számos tényezőt figyelembe vesznek a gyermekek fogászati ​​​​betegségeinek jellemzőivel, lefolyásukkal kapcsolatban; a gyermek pszichéjének sérülékenysége és az ezzel járó szomatikus patológia jelenléte.

6.2.1. A GYERMEK VIZSGÁLATA. AZ ÁLTALÁNOS ALKALMAZÁS VESZÉLYE

A gyermek bármilyen típusú érzéstelenítéssel történő fogászati ​​beavatkozásra való felkészítésének vizsgálatát az életkori sajátosságok, az általános állapot, a fogbetegség természetének, az érzéstelenítés lehetséges típusának és mindezen tényezők kölcsönhatásának figyelembevételével végzik. A túlérzékenységgel vagy gyógyszerekkel szembeni intoleranciával (elsősorban érzéstelenítésre használt) érzéstelenítés során fellépő szövődmények kizárására a szülőktől gondosan megvizsgálják a gyermek kórtörténetét, tisztázzák a különböző gyógyszerekre, élelmiszerekre adott szokatlan reakciók jelenlétét, valamint a súlyos allergiás állapotot.

Különös figyelmet fordítanak a szív- és érrendszer fokozott labilitásának jeleire, a gyermek ájulási hajlamára, eszméletvesztésére olyan tényezők hatására, mint a félelem, a fájdalom. A gyermek általános állapotának és a szervezet létfontosságú funkcióinak világos megértése határozza meg az érzéstelenítés típusának és módszerének helyes megválasztását.

Az anamnézis adatok, a fizikális és kiegészítő vizsgálatok eredményei, a szükséges további konzultációk és a közelgő fogászati ​​beavatkozás jellemzőinek megbeszélése után az aneszteziológus analitikusan értékeli a páciens összes megszerzett jellemzőjét, és meghatározza a fogorvosi beavatkozás kockázatának mértékét.

változó érzéstelenítés. A preoperatív kockázatfelmérés tulajdonképpen a válasz a fő kérdésekre: milyen állapotban van az a gyermek, akit altatásra terveznek, és mennyire veszélyes ebben az állapotban az altatás? Jelenleg az Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége (ASA) besorolása szerinti kockázatértékelés terjedt el. Ez a pontozási rendszer a páciens fizikai állapotának egyszerű leírására szolgál. Látszólagos egyszerűsége ellenére továbbra is azon kevés ígéretes betegleírások egyike, amelyek az érzéstelenítés és a műtét kockázatával korrelálnak. Ezt a besorolást az általános érzéstelenítés kockázati szintjének meghatározására használják, de véleményünk szerint ésszerű használni bármely típusú érzéstelenítés kockázatának meghatározásakor. Ennek az osztályozásnak az alkalmazása lehetővé teszi az érzéstelenítés kockázatának standard értékelését. Sürgősségi sebészeti beavatkozások esetén az „E” (sürgősségi) index hozzáadódik a megfelelő osztályhoz. És bár a páciens fizikai állapotának ez a leírása egyértelműen korrelál az érzéstelenítés kockázatával, szem előtt kell tartani, hogy ezek messze nem ugyanazok. Az ASA besorolási skála konkrét információkat nyújt az aneszteziológusnak, és eligazítja a lehetséges szövődmények megelőzésében. (15. táblázat). Az I. és II. kockázati fokú gyermekeknél ambuláns érzéstelenítést kell végezni,

ritkán, különleges esetekben, - III. A III. kockázati fokozattól kezdve a terápiás manipulációkat kórházi körülmények között kell elvégezni.

Léteznek hazai rendszerek is a gyermekek számára létrehozott műtéti és érzéstelenítési kockázat mértékének felmérésére (16. táblázat).

16. táblázat

A műtéti és érzéstelenítési kockázat mértékének meghatározása gyermekeknél (V. M. Balagin és S. Ya. Doletsky szerint)

A műtéti kockázat mértékének meghatározásához a beteg állapotának, életkorának és a műtét traumás jellegének megfelelő pontszámokat összegzik. 1 pont adható a kiszámított összeghez, ha:

vészhelyzeti művelet;

Egyidejű betegségek;

Az érzéstelenítés nehézségével járó műveletek;

Működés rosszul adaptált körülmények között.

I. fokozat - 3 pont: jelentéktelen kockázat.

II fokozat - 4-5 pont: közepes kockázat.

III fokozat - 6-7 pont: közepes kockázatú.

IV fokozat - 8-10 pont vagy több: magas kockázat.

Ennek az értékelési rendszernek megfelelően ambulánsan I (kisebb) és II (közepes) - ritkán, speciális esetekben - III (közepes) kockázati fokú altatás végezhető. A III. kockázati fokozattól kezdve a terápiás manipulációkat kórházi körülmények között végzik.

Az általános érzéstelenítésben történő ambuláns beavatkozásról szóló döntés meghozatala után megtervezik a gyermek szükséges felkészítését. Ennek a felkészülésnek az elemei valóban a gyermekkel és szüleivel való első érintkezés pillanatában kezdődnek. Ennek a felkészülésnek több szempontja is van.

6.2.2. A GYERMEK ÉS SZÜLEI PSZICHOLÓGIAI FELKÉSZÍTÉSE

Az érzéstelenítés és a műtét fő dolga a gyermek helyes pszichológiai megközelítése és a szüleihez való megfelelő megközelítés. A gyermek nyugodt viselkedésének elérése, a kezelésre való fokozott motiváció érdekében az orvosnak képesnek kell lennie arra, hogy kedvező pszichológiai kapcsolatot teremtsen vele, miközben maximális türelmet és kitartást tanúsít. Nagyon fontos a kapcsolatfelvétel a gyermek szüleivel. A nyugtalan viselkedés, a szülők könnyei negatívan befolyásolják a gyermek pszicho-érzelmi állapotát, és hozzájárulnak ellenőrizhetetlen viselkedéséhez.

6.2.3. ÁLTALÁNOS SZOMATIKUS EDZÉS

Fel kell deríteni és tisztázni kell a gyermek összes kísérő betegségét, lefolyásuk jellemzőit, az előző kezelés jellegét és hatékonyságát. Fő feladata a károsodott funkciók helyreállítása. A gyermek érzéstelenítésre és műtétre való felkészítése során alkalmazott terápiás intézkedések és gyógyszeres készítmények jellege az egyidejű szomatikus betegségek jellemzőitől függ. Az alkalmazott terápiát illetően megfelelő szakorvosi konzultációt kell végezni és ajánlásaikat ki kell kérni.

A központi idegrendszer, a szív, a tüdő, a máj, a vese, az endokrin rendszer betegségei, a gyermekek allergiás reakciói (különösen a csecsemőmirigy-hiperplázia) esetén deszenzitizáló terápia (kalcium-glükonát, antihisztaminok és hormonális gyógyszerek) szükséges.

Az altatásban végzett műtét előtt (különösen a szájüregben) az általános szomatikus előkészítésnek tartalmaznia kell a szájüreg, az orr és a nasopharynx higiéniáját. Ezeken az osztályokon az egyidejű betegségek különböző szövődményeket okozhatnak mind az érzéstelenítés során (az adenoid szövet leszakadása nasopharyngealis érzéstelenítés során, a mandulák sérülése, vérzés), mind a szájüregből a légcsőbe és a tüdőbe történő fertőzés (hörghurut, tüdőgyulladás) során a felépülési időszakban. ). Ez alól csak a sürgősségi indikációra operált, akut sérülésben és gyulladásos betegségben szenvedő gyermekek képeznek kivételt.

6.3. AZ ALKALMAZÁS FELADATAI ÉS MÓDSZEREI A GYERMEKKORBETEG-FOGORSZATBAN

Bármilyen típusú érzéstelenítés célja, hogy a legjobb feltételeket biztosítsa a terápiás manipulációkhoz, és megóvja a pácienst a fájdalomtól és a stressztől. A fő modern követelmény a megfelelősége és biztonságossága, melynek megvalósításához a következő feladatokat kell követni:

ÉN. A gyermek nyugodt viselkedésének biztosítása fogászati ​​beavatkozás során

Megvalósítási módszerek:

A gyermek és szülei megfelelően lefolytatott pszichológiai felkészítés;

Megfelelő premedikáció (nyugtató, szorongásoldó és a nem kívánt autonóm reakciókat blokkoló gyógyszerek alkalmazása);

A szükséges időtartamú teljes fájdalomcsillapítás biztosítása;

A tudat kikapcsolása általános érzéstelenítés alatt (egyidejűleg érinti a harci reakció minden összetevőjét).

II. Megfelelő érzéstelenítés biztosítása a szükséges ideig

Megvalósítási módszerek: helyi érzéstelenítés; Általános érzéstelenítés; a premedikáció és a helyi érzéstelenítés kombinációja.

III. A gyermek testének funkcióinak megfigyelése fogászati ​​beavatkozás és érzéstelenítés során (monitoring)

Megvalósítási módszerek: az Aneszteziológusok és Újraélesztők V. Összoroszországi Kongresszusán (Moszkva, 1996) a következő monitorozási szabványt javasolták - a regionális, vezetési érzéstelenítés vagy általános érzéstelenítés során megőrzött spontán légzés mellett megengedett minimális térfogat a következőket tartalmazza:

elektrokardiográfia;

pulzoximetria;

Vérnyomásmérés non-invazív módszerrel;

Légzési frekvencia szabályozás.

Elfogadhatatlan, hogy az ambuláns fogászati ​​beavatkozások anesztetikus kezelésében a monitorozási mennyiségeket alkalmazzák ezen normák alatt.

A gyermek testének funkcióinak megfelelő ellenőrzése lehetővé teszi az érzéstelenítés kezelhetőségének ellenőrzését, időben történő meghatározását, előrejelzését és ennek megfelelően az érzéstelenítés során felmerülő lehetséges szövődmények blokkolását.

IV. A lehetséges szövődmények megelőzése a kezelés és az érzéstelenítés során

Megvalósítási módszerek:

Nyilvánvaló, hogy hozzáértően összegyűjtötték az anamnézist, a műtét előtti klinikai vizsgálatokat, és ezek alapján helyesen értékelték a gyermek kezdeti állapotát;

Nyák, vér, hányás és idegen testek felszívásának megakadályozása: kihúzott fogak, gyökerek, tömő- és lenyomatanyagok;

Az érzéstelenítés módszereinek és eszközeinek helyes egyéni megválasztása - az érzéstelenítés típusa; a farmakológiai készítmények - helyi érzéstelenítők, altatók, nyugtatók, inhalációs érzéstelenítők, fájdalomcsillapítók stb. (a gyermekeknél a legkevésbé toxikus, minimális mellékhatással) - beadásának módja, azok adagolása, figyelembe véve a gyermek szervezetében való kölcsönhatásukat együttes használat esetén;

A testfunkciók minőségi monitorozása a kezelés és az érzéstelenítés során.

v. A gyermekek optimális fogászati ​​ellátásának feltételeinek megteremtése

Módszerek - az érzéstelenítés típusának kiválasztása, amely biztosítja:

Maximális kényelem a gyermekfogorvos munkájához;

Az altatásra szoruló gyermekek fogászati ​​ellátásának lehetősége a különféle kísérő szomatikus betegségek ellenére;

A fogászati ​​beavatkozás megfelelő tervezése - a szakaszok mennyisége és végrehajtásuk sorrendje;

A fogorvos munkájának megfelelő megszervezése, figyelembe véve munkája sajátosságait a különböző típusú érzéstelenítések alkalmazásakor;

A gyermek gyors rehabilitációja.

VI. Olyan feltételek megteremtése, amelyek minimális kockázatot teremtenek a mellékhatások és szövődmények kialakulásához a gyermekek klinikáról való távozása után

Megvalósítási módszerek:

A gyermek állapotának helyes felmérése a fogászati ​​beavatkozás és az érzéstelenítés után, mielőtt hazamegy;

Megfelelő gyógyszerek kijelölése a posztoperatív időszakban fájdalomcsillapításra, dekongesztánsra, gyulladáscsökkentőre és egyéb szükséges terápiára.

Gyermekeknél minden műtétet, beleértve a foghúzást (tej és maradandó) és azok kezelését is, teljes érzéstelenítésben kell elvégezni a fogászatban elfogadott összes szabálynak megfelelően. Helyi érzéstelenítéssel csak a nagyon mozgékony, felszívódó gyökerű tejfogak távolíthatók el. Az elektroanesztézia (transzkután elektromos idegstimuláció), mint önálló érzéstelenítési forma gyermekeknél nem hatékony, mivel tudatos hozzáállást és aktív segítséget igényel a betegtől.

A fogak kezelésénél fiziológiás figyelemelterelő módszerek alkalmazhatók: video- és hangfájdalomcsillapítás, filmbemutató, meseolvasás. Ez gyakran segít elérni a gyermek nyugodt viselkedését a fogorvosi székben. Beszámoltak arról, hogy hipnózist alkalmaztak nyugtató hatású gyermekeknél ambuláns fogászati ​​eljárások során. A pszicho-érzelmi stressz csökkentése érdekében a fogászati ​​kezelés előtt helyi érzéstelenítésben és anélkül is használhat gyógyszerkészítményt.

6.4. ELŐMEDIKÁCIÓ: CÉL, CÉLKITŰZÉSEK, ESZKÖZÖK

A korszerű érzéstelenítés kezelése lehetetlen az érzéstelenítésre való közvetlen orvosi előkészítés – premedikáció – nélkül. A premedikáció alapjai abban az időben alakultak ki, amikor szinte minden érzéstelenítőt belélegeztek. Manapság a premedikáció kijelölésének fő oka az, hogy az érzéstelenítést és a műtéti beavatkozást a legkevésbé traumatikussá tegyék a páciens pszichéje számára. Jelenleg a járóbeteg gyermekaneszteziológiában, attól függően, hogy milyen altatás következik, a premedikációt két változatban alkalmazzák - általános érzéstelenítési készítményként vagy az ún.

kombinált érzéstelenítés, a hiányosságok kiegyenlítése és a későbbi helyi érzéstelenítés kiegészítése. A szedáció ezen változatai között a különbség csak a beteg fájdalomreakciójának összetevőire gyakorolt ​​szelektív és eltérő erejű hatásban van. Az érzéstelenítés tényleges érzéstelenítéseként történő alkalmazásakor a premedikáció fő feladata a nem kívánt reflexek elnyomása és az autonóm stabilizálás; minden más feladat is fontos, de alárendelt fontosságú. Ha helyi érzéstelenítést terveznek, akkor a fő feladat a félelem elnyomása, a fájdalomcsillapítás fokozása, majd a nem kívánt reflexek elnyomása, az autonóm stabilizálás stb.

A páciens szorongása és idegessége a fő tényező, amelyet a preoperatív időszakban ellenőrizni kell. E megnyilvánulások gyakorisága felnőtt betegeknél 40-80%, és gyermekkorban a pszicho-érzelmi stressz ezen tüneteit súlyosbítják a gyermek pszichéjének életkorral összefüggő sajátosságai.

A közelgő érzéstelenítés és műtét okozta stressz negatívan befolyásolja a páciens pszichéjét, és hozzájárul a stresszhormonok termelődéséhez. A preoperatív stressz leggyakoribb okai a szülőktől való elszigeteltség érzése, az egészségükért való félelem, a műtét kimenetelétől való félelem, a bizonytalan jövő, az érzéstelenítéstől való félelem és a posztoperatív időszakban jelentkező kellemetlen érzés.

Javallatok premedikációhoz - szorongás és szorongás érzése a betegben, amnézia és fájdalomcsillapítás, vagolitikus hatás és a savas gyomortartalom aspirációjának, valamint a műtét utáni hányinger és hányás megakadályozása.

A premedikációt az aneszteziológus a páciens preoperatív konzultációja végén írja elő. A preoperatív konzultáció során a következő feladatokat oldják meg:

1. Pszichológiai kapcsolat kialakítása a gyermekkel és szüleivel.

2. Az élet anamnézisének és a jelen betegség történetének tanulmányozása.

3. A beteg vizsgálata; szükség esetén további konzultációk és laboratóriumi vizsgálatok kijelölése.

4. Kutatási eredmények értékelése.

5. Érzéstelenítési és fogászati ​​beavatkozási terv készítése.

6. A közelgő beavatkozással kapcsolatos információk közlése a gyermekkel és szüleivel, az érzéstelenítéshez és a beavatkozáshoz való hozzájárulásuk beszerzése.

7. Releváns preoperatív ajánlások, receptek megfogalmazása.

A premedikációs gyógyszerek alkalmazására vonatkozó döntés és ezek kombinációinak megválasztása tisztán szubjektív. A különböző aneszteziológusok számos gyógyszert használnak.

Sajnos jelenleg a gyermekek ambuláns fogászati ​​beavatkozásainak premedikációja, különösen, ha a kombinált érzéstelenítés részeként kerül alkalmazásra, nem fejlődött olyan szinten, hogy azt egy fogorvos egyedül alkalmazhassa. Az aneszteziológussal folytatott konzultációt követően ez a feladat könnyebbé válik, de még mindig sok a megoldatlan probléma a gyermekbetegek számára. Amikor az általános érzéstelenítéshez premedikációt alkalmaznak, az ilyen pillanatok sokkal kevesebbek.

A főbb rendelkezések, amelyeket be kell tartani a premedikáció során:

Ideális premedikáció egyénileg minden betegnél; a receptek egyszerűek és könnyen végrehajthatók, a premedikáció pedig hatékony és időszerű, mellékhatások nélkül. Fő feladata a műtéttől való félelem megszüntetése, a beteg együttműködési képességének megőrzése mellett.

A különböző gyógyszerek premedikáció részeként történő felhasználásának konkrét céljai vannak:

1. Amnézia. Egyes benzodiazepinek, mint például a midazolam (dormicum), a diazepam, a lorazepam, antegrád és retrográd amnéziát is okozhatnak. Ez a hatás különösen érzelmes betegek számára lehet előnyös, de előre nem látható reakciók is megfigyelhetők.

2. A félelem elnyomása. Az aneszteziológus látogatása és a műtét előtti beszélgetés a közelgő manipulációk részletes magyarázatával néha hatékonyabb lehet, mint a nyugtatók kijelölése.

3. Antacidok. Alkalmazásuk célja a gyomortartalom visszamaradó térfogatának csökkentése (25 ml-nél kisebb) és a pH növelése (> 2,5). A H2-receptor antagonisták és antacidok kombinációja közvetlenül az indukció előtt megnöveli a gyomortartalom pH-ját. Paradox módon, de igaz: műtét előtt 2 órával 50-100 ml víz szájon át történő beadásával csökken a gyomortartalom maradék térfogata.

4. A gag reflex elnyomása. Hányinger és hányás a perioperatív időszakban meglehetősen gyakori; megelőzésük nagyon fontos, bár néha nehéz feladat. Minden hányáscsillapító gyógyszernek vannak mellékhatásai, amelyeket a felírásukkor figyelembe kell venni.

5. fájdalomcsillapítás a leghatékonyabb, ha a fájdalom megjelenése előtt történik. Ha a fájdalom a műtét előtt nem zavarja a beteget, akkor a legjobb, ha már az érzéstelenítés alatt intravénás fájdalomcsillapítást végez.

6. A fokozott nyálfolyás elnyomása- a standard adagolású érzéstelenítők biztonságos használatának legfontosabb követelménye. Ez a hatás nagyon kívánatos ketamin érzéstelenítés vagy szájsebészet során, de nemkívánatos következményei is lehetnek (köpet megvastagodása vagy antikolinerg megnyilvánulások).

7. Az autonóm funkciók stabilizálása- főként a következő feladatokat látja el: a szimpatikus-mellékvese válaszok csökkenése és a vagus reflexek gyengülése. Az érzéstelenítés és a légcső intubációja kifejezett szimpatikus-mellékvese aktivitással járhat, amely tachycardiában, artériás magas vérnyomásban és a katekolaminok plazmakoncentrációjának növekedésében nyilvánul meg. Az ilyen reakciók nemkívánatosak egészséges betegeknél, és meglehetősen veszélyesek a szív- és érrendszeri betegségekben, különösen a magas vérnyomással járó betegeknél. A premedikáció során néha szelektív β-blokkolókat alkalmaznak az ilyen reakciók csökkentésére.

A vagus bradycardia, amely jelentős mélységet érhet el, a következő helyzetekben nyilvánul meg:

Érzéstelenítés előidézése halotánnal (halotán);

Az izomlazító szuxametonium (ditylin) ismételt beadása gyakran súlyosbítja a bradycardiát, ami asystoliához vezethet;

Reflexogén zónák műtéti stimulálása felületi érzéstelenítés során.

Az antikolinerg gyógyszereket (atropin, metacin, glikopirrolát) a premedikáció részeként alkalmazzák a vagus reflexek gyengítésére.

8. Allergia megelőzés. Kedvezőtlen allergiás anamnézissel rendelkező betegek vagy bizonyos túlérzékenység esetén H1 receptor antagonistákkal végzett premedikációban részesülhetnek.

a műtét előtti napon H2-receptor antagonistákkal kombinálva 1-2 órával az érzéstelenítés megkezdése előtt.

9. Specifikus gyógyszeres terápia folytatása. Az érzéstelenítés során jelentkező káros hatás akkor jelentkezik, ha a beteg által általában fogyasztott gyógyszereket leállítják (vagy megszakítják). Ezek lehetnek szteroidok, vérnyomáscsökkentő szerek, hörgőtágítók vagy antibiotikumok. Az előírt premedikáció részét kell képezniük.

10. Speciális terápia kiegészítése. A műtét előtt szükség lehet a fertőzés vagy a mélyvénás trombózis megelőzésére. Minden olyan beteg esetében, aki a műtét előtt egy évig szteroidot kapott, a premedikációban is részt vesznek.

11. Az "EMLA-kreani" alkalmazása az intravénás hozzáférést biztosító helyre 30-40 perccel a beavatkozás előtt. Az "Emla" krém a lidokain és a prilokain helyi érzéstelenítő szerek eutektikus oldata 1: 1 arányban. Az "eutektikus" kifejezés azt jelenti, hogy a két érzéstelenítő keverékének olvadáspontja alacsonyabb, mint bármelyikük olvadáspontja önmagában. 25°C hőmérsékleten a lidokain és a prilokain keveréke az olajos formából átmegy a vízbázisú formába.

Igyekeztünk a legteljesebben bemutatni a premedikáció részeként történő gyógyszerhasználat céljait, az egyes esetek függvényében: a páciens jellemzői, a fogászati ​​beavatkozás jellege és mértéke, valamint az alkalmazott fő érzéstelenítés (narkózis, helyi érzéstelenítés).

A premedikációhoz a gyógyszerek intramuszkuláris, intravénás, orális vagy rektális adagolását alkalmazzák. Alternatív módszereket ismertet az anesztézia szakirodalma (pl. intranazális, szublingvális vagy bukkális). Ha a premedikációt kórházban kell elvégezni, a gyógyszerek beadásának szinte minden módja alkalmazható; járóbeteg alapon a szájon át történő kezelés előnyösebb; intranazális és szublingvális gyógyszeradagolási módszerek, minimális kényelmetlenséggel és kényelmetlenséggel kísérve.

Az aneszteziológus saját klinikai tapasztalata alapján alkalmazhat nyugtatókat, nyugtatókat, antipszichotikumokat, kábító és nem kábító hatású fájdalomcsillapítókat, antihisztaminokat és antikolinerg szereket, a gyomor motilitását befolyásoló szereket. Leggyakrabban két vagy több különböző csoportból származó gyógyszer kombinációját alkalmazzák. Az oroszországi orvosok még nem alkottak egységes véleményt

Sok a bizonytalanság a premedikációs gyógyszerek lehetőségeivel kapcsolatban, ezért ezek megválasztása gyakran az aneszteziológus tapasztalatán, tudásán és gyakorlati készségén múlik.

A preoperatív felkészülésben hagyományosan két szempontot különböztethetünk meg: pszichológiai és farmakológiai.

Pszichológiai felkészítés. A preoperatív felkészülés pszichológiai pillanatát nagymértékben meghatározza az aneszteziológus konzultációja és a beteggel folytatott beszélgetése. Már az érzéstelenítési és műtéti terv rövid leírása is megszünteti a páciens ismeretlentől való félelmét és azt, hogy egy ideig eszméletlen legyen. 1987-ben T.H. Mades et al. beszámoltak arról, hogy a műtét előtt az aneszteziológus által felkeresett betegek szignifikánsan nyugodtabbak voltak a műtét napján. A preoperatív felkészülés beszélgetés és magyarázat formájában nagyon hatékony a betegek szorongásának megszüntetése szempontjából. Gyermekbetegeknél a preoperatív beszélgetés az idősebb korcsoportokban hatékony; ugyanakkor figyelembe kell venni az életkorral összefüggő pszichológiai sajátosságokat, amelyek befolyásolják a gyermekhez eljuttatott információ mennyiségét. A pszichológiai felkészülés teljes mértékben a gyermekkel és szüleivel való pszichológiai kapcsolat sikeres kialakításától függ. Bár az aneszteziológus látogatása jelentősen csökkenti a beteg szorongását, a legtöbb esetben egy nyugtatóból és antihisztaminból álló orvosi premedikáció (például barbiturátok, fenotiazin-származékok, prometazin / diprazin, fenergán, pipolfen / és piperazin-származékok, hidroxizin / vistadrilx). Leggyakrabban azonban előnyben részesítik azokat a gyógyszereket, amelyek nyugtató és szorongásoldó hatással is rendelkeznek, pl. benzodiazepin származékok.

farmakológiai készítmény. A premedikációs gyógyszerek helyes megválasztása kényelmes körülményeket biztosít a gyermek és az egészségügyi személyzet számára az érzéstelenítés és a beavatkozás megkezdésekor, minimális szorongást, a beteg félelmét, a személyzet pszichés és fizikai megterhelését. Célszerű olyan gyógyszereket választani, amelyeknek nincs jelentős mellékhatása.

A premedikáció szempontjából a legtöbbet vitatott kérdések maguk a gyógyszerek, a betegnek való beadás módja és ideje. Leggyakrabban szájon át adják be a betegnek 60-90 perccel az érzéstelenítés előtt. A gyógyszerek tablettázott formáit a gyomorban és nagyobb mértékben a vékonybélben történő felszívódásra tervezték. Orális adagolásra használjuk

A gyógyszerek ampullás formáit, és átlagosan 20-30 perc elteltével érik el a szükséges hatásokat, ami nyilvánvalóan a szájban, a nyelőcsőben és a gyomorban történő véráramba való felszívódásával függ össze. A gyógyszerek intramuszkuláris injekciójával legalább 30-60 percre van szükség a hatásuk teljes kifejlődéséhez. Így az ambuláns gyakorlatban végzett premedikáció során a legelfogadhatóbb beadási mód az orális és intravénás.

Figyelembe kell venni az orális beadási mód jellemzőit gyermekeknél. A máj aktívan metabolizálja a gyógyszereket, ezért az enterális adagoláshoz szükséges dózisok magasabbak, mint a parenterális adagolásnál. A gyerekek nem szeretik a gyógyszerek irritáló ízét. Az orális adagolás utáni késleltetett eszméletvesztés ennek az adagolási módnak a hátrányának tekinthető másokhoz képest. A gyermek általában elutasítja a keserű kábítószert, ezért a legjobb módszer a kiszámított adag szirupban való hígítása. A midazolam kellemetlen ízének kijavítására a Syrpalta sűrű szőlőszirupot használták külföldön.Sok aneszteziológus még mindig ellenzi a nyugtatás céljára orális gyógyszeres kezelést, hisz a gyomorba kerülő szer azonnali gyomornedv-elválasztást okoz, ami veszélyessé válhat. esetleges regurgitáció és tartalmi aspiráció miatt. Az elmúlt években ezt kevésbé aggodalommal kezelték, különösen olyan esetekben, amikor a betegnek csak nyugtatásra van szüksége, érzéstelenítésre nem.

Alternatív gyógyszeradagolási módként gyermekeknél az intranazális módszer alkalmazható. Az intranazális midazolam különböző dózisainak (0,3-0,4-0,5 mg/ttkg) hatékonyságát összehasonlítva számos szerző észlelte a szedáció gyors és dózisfüggő kezdetét (a maximális hatás 8 és 15 perc között van). A szedáció időtartama 0,3 mg/kg dózis esetén 25 perctől 0,5 mg/kg dózisnál 60 percig változott. Intranazális adagolás esetén a hatás kezdete rövidebb (3-szor), mint orális adagolás esetén, és a hatástartam orális adagolás esetén átlagosan 10 perccel hosszabb. 8 hónapos és 6 éves kor közötti gyermekeknél szublingvális (sublingvális) vagy bukkális (bukkális) beadási módot is alkalmaznak, amikor intravénás midazolámot sűrű epersziruppal (1:1) keverve a nyelv alá vagy bukkálisan helyeznek. Ez az adagolási mód nem kevésbé hatékony, mint a rektális, de kényelmesebb.

A szakirodalom megjegyzi, hogy a gyermekek nem csak az intramuszkuláris vagy intravénás gyógyszerek beadásához viszonyulnak negatívan,

de más beadási módokra is eltérően reagálnak. Tehát az összes kisgyermek 2-5% -a elutasítja a rektális beadási módot, körülbelül 10% - az orális, 1% -a elutasítja a beadás bármely módját. A gyermekek hozzávetőleg 1/3-a hosszan tartó és kitartó „meggyőzést” igényel az orális gyógyszeres kezelés iránt.

A midazolám felhasználási módszereinek elemzése után A. Kogan et al. arra a következtetésre jutott, hogy a midazolám orális, rektális, intranazális és szublingvális adagolási módjai megközelítőleg azonosak a hatékonyság és a biztonságosság tekintetében.

Premedikáció járóbeteg alapon. Gyakran hallani olyan kijelentéseket, hogy az ambuláns betegek premedikációjának minimálisnak kell lennie, mivel az erőteljes premedikáció megnöveli a beteg posztanesztézia felébredésének idejét. Az aneszteziológiai szakirodalom elemzése cáfolja ezt a meggyőződést. WC. Clarkeés L. Hay beszámolt arról, hogy a meperidinnel és atropinnal végzett intramuszkuláris premedikáció nem növelte meg a beteg felébredési idejét ambuláns beavatkozás után. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a rövid hatású kábító fájdalomcsillapítókkal (pl. intravénás fentanillal) végzett premedikáció akár le is rövidítheti a betegek felébresztési idejét fájdalomcsillapító tulajdonságaik és csökkent érzéstelenítő szükségletük miatt. A kutatásban E.B. Barr et al. 1992 és D.A.R. Boldy és mtsai. 1988-ban a beteg felébresztési idejének enyhe növekedéséről számoltak be a diazepam vagy hidroxazin műtét előtti kinevezése miatt. Gyermekgyógyászati ​​járóbetegeknél a diazepam vagy a hidroxiazin orális adagolása csak kismértékben növeli meg a betegek felébresztésének idejét. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a diazepam, meperidin és atropin kombinációjával végzett premedikáció is pozitív lehetőségeket mutatott az érzéstelenítés biztonságának biztosításában, és gyakorlatilag nem növelte az ébredési időt. Munkában H.P. Platen et al., 1998-ban arról számoltak be, hogy az orális diazepam és midazolám szignifikánsan csökkentette a műtét előtti kényelmetlenséget anélkül, hogy az ébredési időt jelentősen megnövelte volna.

A midazolám az egyik legmegfelelőbb gyógyszer az ambuláns premedikációhoz, mivel hatása nagyon gyorsan kialakul intramuszkuláris beadás után. A midazolám csökkenti a betegek szorongását a műtét előtt, és nem befolyásolja a rövid távú ambuláns beavatkozások utáni felébredés idejét. Ahhoz képest

morfin és szkopolamin kombinációjával a midazolámnak sokkal kisebb a mellékhatásai. Külföldön a temazepam és a lormetazepam, amelyek az ambuláns gyakorlatban minden más benzodiazepint felülmúlnak, jól beváltak orális gyógyszerként.

A hányinger és a hányás a két leggyakoribb probléma az ambuláns aneszteziológiában. Etiológiai tényező lehet a beteg állapota, az asszisztált légzés (levegő a gyomorban) és a gyógyszerek (fentanil, etomidát, izoflurán, dinitrogén-oxid). Egyes kutatók úgy vélik, hogy a droperidol hatékony hányáscsillapító, azonban meglehetősen kifejezett nyugtató hatása miatt drámaian meghosszabbíthatja a páciens ébredési idejét. Ennek ellenére a droperidolt olyan járóbetegeknél kell alkalmazni, akiknél várhatóan nagy a posztoperatív hányinger és hányás kockázata. A metoklopramid önmagában vagy droperidollal kombinálva is alkalmazható orálisan vagy parenterálisan.

Az ambuláns sebészetben nem mellőzhető a premedikáció, hiszen mindig szükséges a páciens megfelelő pszichológiai hátterének megteremtése és az esetleges szövődmények kockázatának minimalizálása. Az ambuláns fogászatban a premedikáció alkalmazása, és ennek hátterében a helyi érzéstelenítés a legígéretesebb érzéstelenítő kezelés.

A legtöbb aneszteziológus egyetért abban, hogy a modern premedikáció célja a szorongásoldó hatás. Fontos marad az esetleges szövődmények megelőzése is. A gyógyszer kiválasztása a beteg testtömegétől, életkorától, állapotának súlyosságától és a közelgő kezelés jellemzőitől függ. Egyes "szokásos premedikációt" alkalmazó orvosok álláspontja téves, mivel nincs két egyforma beteg és két egyforma aneszteziológus.

6.4.1. ELŐMEDIKÁCIÓRA LEGGYAKORIBB HASZNÁLT GYÓGYSZEREK

A premedikáció céljainak megfelelő hatások elérése (mentális stressz oldása, szedáció, nem kívánt neurovegetatív reakciók megelőzése, nyálfolyás csökkentése, hörgő

chial szekréció, valamint az érzéstelenítő szerek fokozott hatása), farmakológiai készítmények komplexét alkalmazzák.

A tervezett fekvőbeteg-beavatkozások premedikációja leggyakrabban két szakaszból áll. Este, a műtét előestéjén orálisan altatókat adnak be nyugtatókkal és antihisztaminokkal kombinálva. Különösen izgatott betegeknek ezeket a gyógyszereket a műtét előtt 2 órával ismét beadják. Ezenkívül általában minden beteg antikolinerg és fájdalomcsillapítót kap 30-40 perccel a műtét előtt. Ha a kolinerg szerek nem szerepelnek az altatási tervben, akkor a műtét előtti atropin kijelölése elhanyagolható, mivel az altatóorvosnak mindig van lehetősége az altatás során történő beadására. Emlékeztetni kell arra, hogy ha anesztézia során kolinerg gyógyszerek (szukcinilkolin, halotán) vagy a légutak műszeres irritációja (légcső intubáció, bronchoszkópia) alkalmazását tervezik, akkor fennáll a bradycardia kockázata, esetleges későbbi hipotenzióval és további hipotenzió kialakulásával. súlyos szívritmuszavarok. Ebben az esetben az antikolinerg gyógyszerek (atropin, metacin, glikopirrolát, hioszcin) kijelölése kötelező a premedikáció részeként a vagus reflexek blokkolására. Gyermekeknél enyhébb hatású antikolinerg gyógyszereket kell alkalmazni - metacin, glikopirrolát.

Az ambuláns beavatkozásoknál a premedikáció egy szakaszban történik (30-40 perccel az érzéstelenítés és műtét megkezdése előtt), de esetenként kétlépcsős is lehet.

Általában a következő gyógyszereket használják: M-antikolinerg szerek- Atropin. A premedikációhoz az atropint intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be 0,01-0,02 mg/kg dózisban; a szokásos adag felnőtteknek 0,4-0,6 mg. Az atropin antikolinerg tulajdonságai hatékonyan blokkolják a vagus reflexeket és csökkentik a hörgőfa szekrécióját (az atropinban ez a hatás kevésbé kifejezett, mint a glikopirrolátban és a szkopolaminban). Sürgős esetekben, vénás hozzáférés hiányában, 1 ml sóoldatban hígított standard adag atropin gyors hatást biztosít intratracheális beadás esetén.

Gyermekeknél az atropint ugyanabban a dózisban alkalmazzák. Az intramuszkuláris injekció gyermekre gyakorolt ​​negatív pszicho-érzelmi hatásának elkerülése érdekében az atropint 0,02 mg / kg dózisban lehet beadni.

szájon át adva 90 perccel az indukció előtt. Barbiturátokkal kombinálva az atropin rektálisan is beadható az érzéstelenítés ezen módszerével. Emlékeztetni kell arra, hogy a bradycardiában szenvedő első életévben az atropin hatásának kezdete hosszabb, és a gyors pozitív kronotrop hatás elérése érdekében az atropint a lehető legkorábban kell beadni.

Az atropin használatának kevés ellenjavallata van. Ide tartoznak a szívbetegségek, amelyeket tartós tachycardia kísér, egyéni intolerancia, ami meglehetősen ritka, valamint a zöldhályog, a bél- és húgyúti obstruktív betegség, a bénulásos ileus, a colitis ulcerosa.

- Metacin. A metacin erősebb hatással van a perifériás kolinerg receptorokra, mint az atropin; a hörgők simaizomzatára is aktívabban hat, erősebben elnyomja a nyál- és hörgőmirigyek szekrécióját. Az atropinhoz képest a metacin gyengébb mydriatikus hatást fejt ki, mivel rosszabbul halad át a vér-szemészeti gáton, és használat közben lehetővé teszi a pupilla átmérőjének műtét közbeni változásának követését. Premedikációhoz azért is előnyös a metacin, mert nem hat a központi idegrendszerre, kevésbé emeli a pulzusszámot, hörgőtágító hatásában pedig jelentősen felülmúlja az atropint.

A gyógyszer ellenjavallt glaukóma, prosztata hipertrófia, akut máj- és vesebetegségek, a gyomor-bél traktus csökkent motilitása esetén.

- glikopirrolát - az atropin adagjának felét kitevő adagokban írják fel. A premedikációhoz a gyermekek 0,005-0,01 mg / kg-ot adnak be; a szokásos adag felnőtteknél 0,2-0,3 mg. A glikopirrolát injekcióhoz 0,2 mg/ml (0,02%) oldat formájában készül. Az összes M-antikolinerg szer közül a glikopirrolát a nyálmirigyek és a légúti nyálkahártya mirigyeinek szekréciójának legerősebb gátlója. Tachycardia akkor fordul elő, ha a gyógyszert intravénásan adják be, de nem intramuszkulárisan. A glikopirrolát hatása hosszabb, mint az atropin (2-4 órával intramuszkuláris injekció után és 30 perccel intravénás beadás után).

Narkotikus fájdalomcsillapítók

Az utóbbi időben némileg megváltozott a hozzáállás a kábító fájdalomcsillapítók premedikációban történő alkalmazásához. Elkezdték elhagyni őket, ha a cél a nyugtató hatás elérése. Ennek oka az a tény, hogy opiátok alkalmazásakor nyugtatás és eufória csak egyes betegeknél jelentkezik, míg másokban különböző mértékű dysphoria, hányinger, hányás, hipotenzió vagy légzésdepresszió jelentkezhet. E tekintetben az opioidok csak olyan esetekben szerepelnek a premedikációban, amikor használatuk vitathatatlanul hasznos. Mindenekelőtt ez a súlyos fájdalom szindrómában szenvedő betegekre vonatkozik. Ezenkívül az opiátok alkalmazása fokozhatja a premedikáció potencírozó hatását.

Antihisztaminok

Premedikációban alkalmazzák, hogy megakadályozzák a hisztamin hatását stresszes helyzetekre adott válaszként. Ez különösen igaz azokra a betegekre, akiknek terhelt allergiás anamnézisük van (bronchiális asztma, atópiás dermatitis stb.). Az aneszteziológiában használt gyógyszerek közül például jelentős az izomrelaxánsok (d-tubocurarin, atrakurium, mivacurium-hidroklorid stb.), a morfium, a jódtartalmú röntgenkontrasztanyagok, a nagy molekulatömegű vegyületek (poliglucin stb.) hisztamin-felszabadító hatás. A premedikációhoz az első generációs antihisztaminok (difenilhidramin, prometazin) is használatosak nyugtató, hipnotikus, centrális és perifériás antikolinerg és gyulladáscsökkentő tulajdonságai miatt.

- Difenhidramin(difenhidramin) kifejezett antihisztamin, nyugtató és hipnotikus hatása van. Premedikációs komponensként gyermekeknél 1% -os oldat formájában alkalmazzák egyszeri 0,5-1,2 mg / kg dózisban intravénásan és intramuszkulárisan.

- Klórpiramin(suprastin) - etilén-diamin-származék, kifejezett antihisztamin és perifériás antikolinerg aktivitással, a nyugtató hatás kevésbé kifejezett. Egyszeri adag gyermekek számára 0,3-0,7 mg / kg 2% -os oldat formájában intravénásan és intramuszkulárisan.

- klemasztin A (tavegil) a difenhidraminhoz képest kifejezettebb és elhúzódóbb antihisztamin hatással rendelkezik,

mérsékelt szedáció. Dózis - 0,03-0,05 mg / kg 0,2% -os oldatként intramuszkulárisan és intravénásan.

Altató

Fenobarbitál(luminal, sedonal, adonal). Tartós hatású barbiturát (6-8 óra). Dózistól függően nyugtató, altató és görcsoldó hatása van. Az érzéstelenítési gyakorlatban hipnotikumként írják fel a műtét előestéjén éjszaka, 0,1-0,2 g adagban szájon át; gyermekeknél egyszeri adag 0,005-0,01 g / kg.

nyugtatók

- Diazepam(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Felszabadulási forma: 0,005 g-os tabletták és 0,5% -os oldat 2 ml-es ampullákban (5,0 mg / ml). A benzodiazepinek csoportjába tartozik. A premedikációs dózis 0,2-0,5 mg/kg. Minimális hatással van a szív- és érrendszerre és a légzésre, kifejezett nyugtató, szorongásoldó és görcsoldó hatása van, azonban más depresszánsokkal vagy opioidokkal kombinálva lenyomhatja a légzőközpontot. Ez az egyik leggyakrabban használt eszköz a gyermekek premedikációjára. Hozzárendelése 30 perccel a műtét előtt 0,1-0,3 mg / kg dózisban intramuszkulárisan; 0,1-0,3 mg/kg orálisan; 0,075 mg/kg rektálisan. A műtőasztalon történő premedikációs lehetőségként intravénás beadás lehetséges közvetlenül a műtét előtt 0,1-0,15 mg/ttkg dózisban atropinnal együtt.

- Midazolam(dormicum, flormidal). Kiadási forma: 0,5% -os oldat 3 ml-es ampullákban és 1 mg-os ampullákban 1 ml-ben; 7,5 és 15 mg-os tabletták. A midazolám egy vízben oldódó benzodiazepin, amely gyorsabban kezdődik és rövidebb időtartamú, mint a diazepam. Premedikációra 0,05-0,15 mg/ttkg dózisban alkalmazzuk. Az érzéstelenítés beindításához az adag 0,15-0,2 mg / kg. Intramuszkuláris beadást követően a plazmakoncentráció 30 perc múlva éri el a csúcsot. A midazolámot széles körben használják a gyermek aneszteziológiájában, mivel lehetővé teszi a gyermek gyors és hatékony megnyugtatását, és megakadályozza a szülőktől való elszakadáshoz kapcsolódó pszicho-érzelmi stresszt. A midazolam 0,5-0,75 mg/ttkg orális adagolása (cseresznyesziruppal) nyugtató hatású és 20-30 perccel enyhíti a szorongást. Ezen idő után a hatékonyság csökkenni kezd -

és 1 óra múlva a hatása véget ér. Az intravénás adag premedikációhoz 0,02-0,06 mg/kg, intramuszkuláris injekció esetén 0,06-0,08 mg/kg. Talán a midazolam kombinált bevezetése - 0,1 mg / kg intravénásan vagy intramuszkulárisan és 0,3 mg / kg rektálisan. A midazolam nagyobb dózisai légzésdepressziót okozhatnak. A midazolámot intranazálisan is alkalmazzák 0,3-0,4 mg/kg dózisban; ezt az adagolási módot a szedáció gyors fellépése (a maximális hatás 8-15 perc között) jellemzi, időtartama 25 perc és 1 óra között van.

A premedikáció alkalmazásakor soha nem szabad megfeledkezni arról, hogy a különböző gyermekek az egyéni pszicho-érzelmi állapottól függően eltérően érzékelhetik és reagálhatnak rá. Az egyik gyermekben közömbösség és álmosság alakul ki, a másiknál ​​nem a várt reakció; néha úgynevezett paradox reakciók alakulnak ki, amelyek inkább a viselkedés romlásához vezetnek, nem pedig a gyermek megnyugtatásához, különösen a klinikán. Ezekben az esetekben a gyógyszerhatás korrekciója vagy más érzéstelenítési módszer kiválasztása szükséges. A premedikációt orvos vagy aneszteziológus ápolónő felügyelete mellett kell elvégezni; közben gondosan figyelni kell a gyermek viselkedését.

Minden gyógyszer általános vagy helyi jellegű allergiás reakciókat okozhat, ezért előzetes otthoni alkalmazásuk nem kívánatos. A fogászati ​​betegségekben szenvedő gyermekek premedikációja nem különbözik a gyermekaneszteziológiában szokásosan alkalmazottaktól.

A súlyos egyidejű patológiában szenvedő gyermekek fogak többszörös szuvas elváltozása az egyik indikációja a foghúzásnak és az általános érzéstelenítéssel történő kezelésnek.

Többszörös fogszuvasodás 3 éves gyermeknél. A beteggel való érintkezés nehézkes - érzéstelenítés alatti kezelés javasolt.

Fogászati ​​kezelés altatásban.

Jelenleg az Amerikai Aneszteziológusok Szövetsége (ASA) kockázatértékelési osztályozása vált széles körben elterjedtté, amelynek használata lehetővé teszi az érzéstelenítés kezelésének kockázatának standard felmérését. Sürgősségi sebészeti beavatkozások esetén a megfelelő osztályhoz indexet adnak « E» (vészhelyzet). Ez a besorolás a beteg fizikai állapotát méri fel, de szem előtt kell tartani, hogy bár van összefüggés az általános érzéstelenítés kockázata és a beteg fizikai állapota között, ez közel sem ugyanaz. Az általános érzéstelenítés kockázata azt méri fel, hogy egy adott beteg mennyire tolerál egy adott érzéstelenítőt egy adott környezetben.

Ambulánsan I. és II. kockázati fokozatú általános érzéstelenítés végezhető. A III kockázati fokozattól kezdve az orvosi manipulációkat kórházban kell elvégezni.

A klinikai gyakorlatban egy másik osztályozást is alkalmaznak, amely a betegek általános állapotának felmérésének elvén alapul, figyelembe véve a mértéket. érzelmi stressz, a kísérő betegségek természete és súlyossága, a betegek életkora. Az érzéstelenítés kockázatának 5 fokát tükrözi (táblázat).

asztal

Az általános érzéstelenítés kockázati besorolása asa szerint

Az ambuláns sebészeti fogászati ​​beavatkozások érzéstelenítési kockázati fokozatainak osztályozása

Az általános érzéstelenítést a következőknek kell alávetni:

I. 16 és 60 év közötti egészséges emberek, kifejezett pszicho-érzelmi stressz nélkül.

II. Gyakorlatilag egészséges emberek minden életkorban (beleértve a gyermekeket is), akiknek a pszichéjük kiegyensúlyozatlanok és kifejezett pszicho-érzelmi stressz (szorongás megnyilvánulása, ájulásra való hajlam) a beavatkozás előtt.

III. Egyidejű betegségekben szenvedő betegek, kisebb funkcionális és szervi elváltozásokkal a különböző szervekben és testrendszerekben.

IV. Egyidejű betegségekben szenvedő betegek kifejezett funkcionális és szerves változások jelenlétében a test különböző szerveiben és rendszereiben a kompenzáció szakaszában.

V.  A dekompenzáció stádiumában lévő, a szervezet különböző szerveiben és rendszereiben súlyos organikus elváltozásokkal rendelkező betegek.

A beteg állapotának felmérését alapos, célzott anamnézis gyűjtéssel kell kezdeni az egyidejű általános szomatikus betegségek azonosítása és lefolyásuk jellemzői, a beteg által alkalmazott terápia (gyógyszerek és adagjaik) tisztázása érdekében. Az anamnézis felvételét egységesíteni kell.

A páciens pszichofiziológiai állapotának felmérése a következők megállapításával történik:

1) pszichológiai állapot (személyiségtípus, a közelgő beavatkozáshoz való hozzáállás, beavatkozástól való félelem, szorongás).

A páciens pszichológiai állapotának helyes felmérése vezérli az orvost az azonosított jellemzők orvosi korrekciójának szükségességében, és részben a beteg számára szükséges érzéstelenítés típusának kiválasztásában. A félelem és a szorongás nemcsak a beteg állapotának köszönhető, hanem az orvos személyiségének, a belé vetett bizalom mértékének is;

2) Általános állapot :

a páciens megjelenése (bőrszíne). Különös figyelmet kell fordítani az ajkak színére (cianózis, vérszegénység);

a szájnyálkahártya, a nyelv, a nyálfolyás stb. jellemzői;

anyagcsere (testtömeg, magasság, testhőmérséklet), figyelembe véve az élettani norma adatait, az életkorral összefüggő változásokat, az egyidejű patológia hatását;

légzés (légzés sebessége és ritmusa, hallható légzési hangok, köhögés, a kisegítő légzőizmok aktivitása), légszomj;

vérkeringés (pulzus, vérnyomás, vérkeringés a kapillárisokban - fehér folt tünete, ödéma jelenléte, vénás pangás), figyelembe véve a norma adatait, valamint az életkorral kapcsolatos változásokat vagy egyidejű patológia;

a légzési és keringési funkciók mutatóinak aránya normális (a belégzés és a kilégzés időtartamának aránya 1: 2), valamint egyidejű patológia (légszomj stb.) esetén.

Milyen esélyei vannak a páciensnek a sikeres műtétre? A kérdésre adott válasz rendkívül fontos a közelgő sebészeti beavatkozás minden résztvevője számára - a páciens, a sebész és az aneszteziológus számára. A műtét kockázatának mértéke nagymértékben meghatározza a páciens beleegyezését a műtétbe. A sebésznek szüksége van erre az információra a beavatkozás hatókörének és jellegének kiválasztásához. Az aneszteziológus így előre jelzi a szövődmények lehetőségét, meghatározza a térfogatot és kiválasztja a megfelelő altatási módszert. A működési kockázat felmérése a diagnosztikai és kezelési folyamat kötelező eleme, riasztja az aneszteziológust és a sebészt, és a kórelőzményben rögzítendő.

Bármilyen, még kis mértékű sebészeti beavatkozás is bizonyos veszélyekkel jár, amelyeket előre kell látni és meg kell próbálni megelőzni. Már a műtét megkezdése előtt mérlegelni kell az intra- és posztoperatív szövődmények kialakulásának lehetőségét, ezzel egyidejűleg meg kell tenni a szükséges megelőző intézkedéseket.

A preoperatív felkészítés célja a műtéti kockázat lehető legnagyobb mértékű csökkentése, a posztoperatív szövődmények megelőzése és a beteg pszichés stresszének csökkentése.

Sebészeti kockázat előrejelzéseközbelépés

A művelet veszélyességének megítélésére bevezetik a „működési kockázat” fogalmát. Azonban sok olyan tényező, amelytől a beavatkozás sikeres kimenetele függ, nagyon homályossá teszi ezt a fogalmat. Ezek a tényezők magukban foglalják magának a betegnek a fizikai állapotát és számos egyéb körülményt, mint például a sebész tapasztalatát és tudását, az aneszteziológus képzettségét és képzettségét, a speciális műszerek és farmakológiai szerek meglétét vagy hiányát, a műtét minőségét. műtét előtti előkészítés és posztoperatív ellátás. Nyilvánvaló okokból gyakorlatilag lehetetlen mindezen tényezők objektív számbavétele és elemzése minden egyes beteg esetében. Ebben a tekintetben a műtét prognózisának meghatározásakor célszerű a „beteg fizikai állapota” koncepcióból kiindulni, amelynek megítélésében az orvos a műtét előtti vizsgálat során szerzett teljes adathalmazra támaszkodik. .

Az American Anesthesiologists Association (ASA) a világ klinikai gyakorlatában széles körben alkalmazott osztályozása a páciens fizikai állapotának meghatározásán alapul.

A beteg fizikai állapotának osztályozása aszerintMINT A:

énOsztály∙ normál egészséges alany;

IIOsztály∙ enyhe szisztémás betegségben szenvedő beteg;

IIIOsztály∙ jelentős szisztémás rendellenességben szenvedő beteg,

korlátozza a tevékenységet, de nem vezet ahhoz

fogyatékosság;

IVOsztály∙ súlyos fogyatékosságot okozó betegségben szenvedő beteg,

amely életveszélyt jelent;

VOsztály∙ haldokló beteg, aki belül meghalhat

másnap műtét nélkül is.

_______________________________________________________________

Evészhelyzeti műveletek a " kiegészítő szimbólummal jelölve E",

hozzáadva a megfelelő osztályhoz.

A vészhelyzeti művelet kockázata sokkal nagyobb, mint a tervezett. Ez annak köszönhető, hogy a tervezett műtétre készülő beteg állapota javítható az anyagcsere- és elektroliteltolódások korrekciójával, a vérszegénység és a hipoxia megszüntetésével, valamint a megfelelő táplálkozással. Akut helyzetekben azonban a műtéti kezelés késedelmének kockázata gyakran meghaladja a preoperatív előkészítés előnyeit.

Ugyanakkor a műtéti beavatkozás kockázatának meghatározásakor nem lehet figyelmen kívül hagyni a közelgő műtét volumenét és jellegét. A prognózis természetesen még a harmadik vagy negyedik csoportba sorolt ​​beteg esetében is kedvezőbb lesz, ha kismértékű beavatkozást végez a testfelszínen. Másrészt a sikeres kimenetel esélye csökken, ha az első vagy a második csoportba sorolt ​​betegnél nagyobb hasi műtétet hajtanak végre. Ezért a "beteg fizikai állapotának" osztályozása kiegészül a közelgő sebészeti beavatkozás típusával. Oroszországban a hasi szervek műtéti prognózisának meghatározásához V. A. Gologorsky osztályozását használják:

DE. Kisebb műtétek (felületi tályogok felnyitása,

vakbélműtét, sérvjavítás, lekötés és eltávolítás

aranyér).

B. Közepesen súlyos műtétek hasi szerveken (kolecisztektómia,

hasi tályog megnyílása).

NÁL NÉL. Főbb sebészeti beavatkozások (gyomorreszekció és

belek).

G. Radikális műtétek a nyelőcsőn és előrehaladott műtétek vele

több hasi szerv eltávolítása.

A páciens állapotának és a műtét prognózisának tisztázására különféle integrálskálákat használnak. A gyakorlatban a leginkább elérhető egyszerűsített rendszer az állapot és a prognózis súlyosságának felmérésére - SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (3. 1-3. 3. táblázat). A 14 fő klinikai és laboratóriumi paraméter pontszámainak összege, 0-tól 4-ig rangsorolva, tükrözi a beteg általános állapotát, és lehetővé teszi a mortalitás előrejelzését.

A Glasgow-i skála pontszámainak összege 3-15. A végső pontszámot úgy kapjuk meg, hogy összeadjuk a három jellemzőcsoport pontszámait; minden csoportban az azonosított reakciók közül a legjobbat veszik figyelembe.

A szövődmények megelőzése

A sebészeti beavatkozás lehetőségei rengeteg betegség kezelésében folyamatosan bővülnek. Különféle posztoperatív szövődmények a nagy műtéti aktivitás elkerülhetetlen kísérői. A fellépő szövődmények jelentősen rontják a műtéti kezelés eredményeit, növelik a mortalitást, jelentősen megnövelik a betegek kórházi kezelési idejét és a kezelés összköltségét. A műtét előtti időszakban a sebész és az aneszteziológus néha a meglehetősen szűkös időkényszer ellenére köteles részletesen megismerkedni a beteg állapotával, és előkészíteni, ha nem is az összes funkció teljes normalizálását, de legalábbis a létfontosságú szervek és rendszerek legveszélyesebb megsértésének megszüntetésében.

A beteg átfogó műtéti felkészítése magában foglalja a fiziológiai és pszichológiai támogatást, valamint a bizalom kialakítását, amely szükséges az optimális orvos-beteg kapcsolathoz. A pszichológiai felkészítésnek a beteg homeosztáziszavarainak korrigálását célzó fiziológiai támogatással egyidejűleg kell történnie. Különös nehézségek merülnek fel a vészhelyzeti műveletre való felkészülés során. Bár ebben a helyzetben törekedni kell a fiziológiai paraméterek lehető legnagyobb korrekciójára, és meg kell beszélni a pácienssel a közelgő műtét előnyeit és kockázatait, az alternatív kezelési módszerek lehetőségeit és a műtéti beavatkozás előre jelzett kockázatát. A sebésznek ezen információk megadására vonatkozó törvényi kötelezettsége mellett a páciens tájékoztatáson alapuló beleegyezési folyamata a műtéthez csökkenti a páciens szorongását és növeli a páciens bizalmát.

A műtétre való felkészítés során a sebész és az aneszteziológus főként háromféle rendellenességgel találkozhat - krónikus társbetegségekkel, a műtéti alappatológiával összefüggő rendellenességekkel és ezek kombinációjával.

Szív- és érrendszeri szövődmények

A szív- és érrendszeri betegségek a perioperatív szövődmények és halálozás fő oka. A perioperatív szívinfarktus vagy a szív- és érrendszeri szövődmények miatti halálozás kockázata a betegeknél , pontban felsorolt ​​tényezők jelenléte esetén jelentősen megnő az extracardialis műtéten átesett lapon. 3.4. A posztoperatív szövődmények kockázata különösen magas a szívinfarktus utáni első hónapokban. A felsorolt ​​első hat tényező közül bármelyik három kombinációja a perioperatív miokardiális infarktus, tüdőödéma, kamrai tachycardia vagy a beteg halálának 50%-os esélyét jelzi. Az utolsó három tényező valamelyikének jelenléte ezeknek a szövődményeknek a kockázatát mindössze 1%-kal növeli, míg az utolsó három közül kettőnek bármilyen kombinációja akár 5-15%-kal is növeli a kockázatot.

A posztoperatív szövődmények kialakulásának kockázata a pontszámok összegével határozható meg (3. 5. táblázat). Az olyan életveszélyes szövődmények kockázata, mint a perioperatív szívinfarktus, a tüdőödéma és a kamrai tachycardia, a harmadik kockázati fokozatú betegeknél megnő, és a negyedik kockázati fokozatú betegeknél a műtét csak egészségügyi okokból lehetséges. Az érzéstelenítés és a műtét kockázata különösen magas a közelmúltban szívinfarktuson átesett betegeknél. Ez a kockázat csak legalább hat hónap elteltével csökken. (3. 6. táblázat). Az életveszélyes posztoperatív kardiális szövődmények kialakulásának kockázata a műtéti beavatkozás típusa alapján is értékelhető. (3. 7. táblázat).

A szívinfarktus utáni első 6 hónapban tervezett sebészeti beavatkozásokat nem szabad elvégezni. A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknek megfelelő premedikációra van szükségük a sympathoadrenalis rendszer aktiválódásának és a szívizom O2 (benzodiazepinek, központi a-adrenerg stimulánsok) iránti igényének növekedésének megelőzése érdekében. EKG - monitorozás szükséges ebben a betegcsoportban. Myocardialis ischaemia jelei - negatív T-hullám vagy magas csúcsú T-hullám Progresszív ischaemia - az ST szegmens lefelé és horizontális depressziója. Az ST szegmens emelkedése az izolin felett - a koszorúér-görcs (angina) vagy szívinfarktus.

Súlyos CAD (ejekciós frakció) esetén invazív hemodinamikai monitorozás a műtét alatt és a műtét után legfeljebb 48 órával javasolt< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Stabil artériás hipertónia 110 Hgmm alatti diasztolés vérnyomással. Művészet. , gyógyszeres kezeléssel kontrollálva, nem növeli a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát. Súlyos artériás hipertóniában (BP ³ 180/110 Hgmm) szenvedő betegeknél nagy a kockázata a perioperatív szövődmények - myocardialis infarktus, akut cerebrovascularis baleset, akut veseelégtelenség és keringési elégtelenség - kialakulásának.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, különösen a b-blokkolók szedését a műtét előtti reggelig folytatni kell. Ezek hirtelen leállítása általában nem veszélyes, ha röviddel a műtét után folytatható. Az artériás hipertónia elleni küzdelem leghatékonyabb eszközei a perioperatív időszakban a nyugtató terápia, a fájdalomcsillapítók és az oxigén. Súlyos artériás magas vérnyomás esetén nátrium-nitroprusszid vagy nitroglicerin intravénás infúzióját kell végezni. Tekintettel arra, hogy a műtét alatt és közvetlenül utána a folyadék újraeloszlása ​​és a BCC csökkenése következik be, veszélyes a diuretikumok alkalmazása a műtét utáni első 24-48 órában.

A szívelégtelenség jeleinek jelenléte (légszomj, ödéma, májmegnagyobbodás stb.) szívglikozidok alkalmazását teszi szükségessé, amelyek szintén hasznosak az atheroscleroticus szívbetegségben szenvedő betegeknél, különösen az időseknél. Ezt a taktikát a rejtett szívelégtelenség jelenléte indokolja. Ha az idő engedi, gyors digitalizálási sémához kell folyamodni: 0,007 mg / kg digoxint 15-20 ml 5%-os glükózoldatban lassan kétszer, 30 perces szünettel intravénásan injektálunk, majd 0,5 mg-ot adunk be. 6 óránként az első napon; majd áttérnek fenntartó terápiára - napi 0,25 - 0,5 mg. Súlyos szívelégtelenségben nagyon hasznos a Lasix és a káliumkészítmények egyidejű alkalmazása.

A szívritmuszavarban szenvedő betegek ritkán igényelnek speciális terápiát. A műtét előtt folytatják a korábban felírt antiarrhythmiás gyógyszerek szedését kiválasztott dózisokban; Az utolsó adag a műtét előtti reggel. A kamrai extrasystole megszüntetése érdekében mindenekelőtt a víz-só anyagcsere megsértését korrigálják. Szupraventrikuláris tachycardia esetén megszűnnek az olyan kiváltó tényezők, mint a láz, a hipoxia, az elektrolitzavarok, valamint a tachycardiát okozó gyógyszerek is megszűnnek. A pulzushiánnyal járó pitvarfibrilláció a szívglikozidok alkalmazásának indikációja. Gyakori kamrai extraszisztolák esetén (5 vagy több extrasystole 1 perc alatt) 4-5 ml 2% -os lidokain oldat intravénás beadását írják elő. A paroxizmális tachycardia lidokain intravénás beadásával kezelhető a megadott dózisban, anaprilin (obzidan, inderal) - 1 ml 0,1% -os oldat. Ha szükséges, a gyógyszerek bevezetését meg kell ismételni a hatás eléréséig. Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a túlzott folyadékbevitel dekompenzációt okoz, ezért ilyen helyzetben a diuretikumok a legjobbak.

Az akut sebészeti patológia jelentős változásokat okozhat a szív- és érrendszerben, még korábban egészséges egyénekben is. Ezek az eltolódások különösen hangsúlyossá válnak a betegség időtartamának növekedésével, és még hangsúlyosabbak azoknál a betegeknél, akiknél korábban a keringési szervek egyidejű patológiája volt. A rendellenességek extrém súlyossága meglehetősen világos klinikai képet hoz létre: a bőr halványszürke színű, hideg verejték borítja, acrocyanosis, többé-kevésbé kifejezett hipotenzió, tachycardia kis töltéssel és feszültséggel járó pulzussal. Az alaposabb vizsgálatok hipovolémiát és a perctérfogat csökkenését tárják fel ilyen betegeknél. A klinikai kép a hashártyagyulladás okozta szeptikus sokkban megfigyelt hypodynamia szindrómának felel meg. Belső vérzés jelenlétében ezeket a változásokat a hemoglobin és a hematokrit csökkenése kíséri. Ha nincs belső vérzés, a BCC és a CO csökkenése ellenére a hemoglobin és a hematokrit kielégítő szinten marad, vagy akár emelkedik is. Minél hosszabb a leírt szindróma időtartama, annál nehezebb a beteg állapotát normalizálni.

Az orvosi taktikát ilyen esetekben a szív- és érrendszeri rendellenességek oka határozza meg, és jelentősen eltér a patológia természetétől függően. Hashártyagyulladás, bélelzáródás esetén rendkívül fontos, hogy a műtét előtt megpróbáljuk stabilizálni a hemodinamikát. Ebből a célból mindenekelőtt meg kell szüntetni a hipovolémiát, amelyre kolloid- és sóoldatok intravénás infúziója javasolt. Ha ezek az intézkedések nem normalizálják a vérnyomást, akkor a szimpatomimetikumok intravénás infúzióját kell alkalmazni. Csak a hemodinamikai paraméterek stabilizálása vagy legalábbis javulása után kerülhet a beteg a műtőbe.

Más a helyzet a belső vérzéssel. Ebben az esetben, ha a diagnózis és a műtéti beavatkozás szükségessége megoldódik, a beteget a műtőbe kell küldeni anélkül, hogy megvárná az intravénás infúziók hatását. Az ilyen betegeknél a felületes érzéstelenítés intravénás infúzióval kombinálva a legjobb újraélesztési módszer. Amint a vérzés a műtét következtében megszűnik, a masszív infúziós terápia lehetővé teszi a hemodinamika végleges stabilizálását. A művelet elhalasztása ilyen esetekben nem indokolt. A hemodinamika stabilizálásában mind a preoperatív időszakban, mind a műtét alatt és után fontos és esetenként meghatározó szerepet játszik a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis állapot normalizálása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kompenzálatlan, főleg acidotikus eltolódások hátterében az analeptikumok és vazopresszorok használata értelmetlen, mivel ilyen körülmények között hatásuk nem nyilvánul meg, vagy erősen gyengül.

Tüdőszövődmények

Megbirkózik-e a páciens légzőrendszere azzal a terheléssel, amelyet érzéstelenítés, műtét és különösen a posztoperatív időszakban el kell viselnie? Mit kell tenni, hogy a beteg túlélje a műtétet? Ez az aneszteziológus előtt álló feladatok rövid megfogalmazása.

A tüdőszövődmények kockázata akut és krónikus tüdőbetegségekben, dohányzókban, elhízottakban, mellkasi vagy hasi műtéteknél, valamint 3 óránál hosszabb érzéstelenítésnél a legnagyobb. A narkózis hörgőgörcsöt okozhat, ezért a bronchiális asztmában és más, bronchospasmussal járó betegségekben szenvedő betegeket a műtét előtt aktívan hörgőtágítókkal kell kezelni a tüdőfunkció maximalizálása érdekében. A betegeknek azt tanácsolják, hogy 3-4 héttel az elektív műtét előtt hagyjanak fel a dohányzással. Visszatérő vagy krónikus hörgőgörcs esetén a perioperatív időszakban a beteg számára kiválasztott kezelési rendet kell folytatni. Szükség esetén antibiotikum terápiával egészítik ki. A kortikoszteroidok hosszan tartó alkalmazása esetén a mellékvese-elégtelenség kialakulásának elkerülése érdekében ezeknek a gyógyszereknek további adagjait kell előírni a műtét előtt, alatt és után. A műtét előtt megfelelő premedikáció szükséges - benzodiazepinek az érzelmi komponens eltávolítására, atropin pedig a vagus bronchospasmus blokkolására. Nem kívánatos a H2 receptor blokkolók (ranitidin, cimetedin) alkalmazása, mivel a H2 receptorok blokkolása a H1 receptorok aktiválódása esetén a hisztamin felszabadulása során hörgőszűkületet okozhat. A nyugtató és kábítószereket óvatosan kell alkalmazni, hogy ne érje el a légzőközpont depresszióját.

Az akut stádiumban (akut bronchospasmus) szenvedő, sürgősségi sebészeti beavatkozást igénylő bronchiális asztmában szenvedő betegek preoperatív intenzív terápiát kapnak. B - adrenostimulánsokat kell alkalmazni inhaláció formájában, ha a beteg nem kapta meg őket. A b - adrenostimulánsok ellenőrizetlen használatának hátterében kialakult állapot esetén ezek alkalmazását le kell állítani, és a kortikoszteroidok terápiás dózisait (több mint 500 mg prednizolon) kell előírni, rendkívül súlyos állapotban - pulzusterápia metilprednizolonnal (1000 mg). Az eufillint 5-7 mg/ttkg dózisban, sóoldatban bolusban adják be 10-15 percig, majd a gyógyszer állandó infúzióját 0,6-1,0 mg/ttkg/óra sebességgel (2,5 ml-2,4%). megoldás) amíg az állapot javul. Ezután további 6-8 órán át fenntartó terápiát kell végezni ugyanazzal az adaggal (a maximális napi adag 2 g).

A posztoperatív időszakban bronchiális asztmában és krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél gyakran szükséges ellenőrizni a hemoglobin oxigénnel és artériás vérgázokkal való telítettségét. A nyugtató és kábítószereket óvatosan kell alkalmazni, hogy ne érje el a légzőközpont depresszióját. A köhögés elnyomása és a hörgőkből felfelé irányuló nyálkahártya megzavarása a köpet stagnálásához vezet a légutakban, a hörgők nyálkával és atelekázia kialakulásához vezet. Az atelektázia esetén alkalmazott terápiás intézkedések száma magában foglalja a fizioterápiát, a testhelyzet megváltoztatását, amely elősegíti a köpet ürítését, a speciális gyakorlatokkal végzett terápiás gyakorlatokat (mély légzés, mesterséges köhögés).

Nem szabad figyelembe venni, hogy csak az egyidejű légúti betegségek igényelnek figyelmet. Gyakran a mögöttes kóros folyamattal összefüggő légzési rendellenességek kerülnek előtérbe. Ez különösen igaz a diffúz peritonitisben, bélelzáródásban és hasnyálmirigy-nekrózisban szenvedő betegekre. Az ilyen betegek légzési elégtelenségének oka összetett. A duzzadt bél, amely megemeli a rekeszizom, jelentősen korlátozza a légzőmozgások mennyiségét. Ez is hozzájárul a fájdalom szindrómához. Súlyosak, ha nem is kiemelkedő jelentőségűek, de a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis állapot zavarai, amelyek súlyos metabolikus acidózis formájában nyilvánulnak meg. A szervezet azon vágya, hogy ezeket az eltolódásokat a gázcsere fokozásával kompenzálja, csak kezdetben érvényesül, ezt követi a kompenzációs reakció gyors kimerülése, melynek lehetőségeit a már említett mechanikai okok is korlátozzák. Végül előrehaladott esetekben a sokk tüdő kezdeti stádiuma már ebben a szakaszban megjelenhet. Ilyen helyzetben a páciens többé-kevésbé kifejezett légzési elégtelenséget kap, amely cianózis és gyakori sekély légzés formájában nyilvánul meg. A vérgázok vizsgálata során elsősorban az oxigénellátás jelentős csökkenése tapasztalható, bár egyes betegeknél hypercapnia is előfordulhat.

A szindróma megszüntetésére tett kísérlet a műtét előtti időszakban, amíg a légzési elégtelenség kialakulásához vezető fő okot meg nem szüntetik, kudarcra van ítélve. Némi enyhülést jelenthet a kitágult gyomor kiürítése, fájdalomcsillapítók és oxigénterápia. Ezek az intézkedések azonban önmagukban semmiképpen sem késleltethetik a műtétet, mivel csak a kóros fókusz megszüntetése, majd az intenzív terápia hozhatja ki a beteget a súlyos állapotból.

Veseelégtelenség és húgyúti rendellenességek

A diurézist a korai posztoperatív időszakban minden betegnél ellenőrizni kell. Ez könnyebben megtehető, ha katéter van a hólyagban. Ezért a súlyos állapotú betegeket katéterezik. Katéter hiányában riasztó tünet a műtét utáni 8 órán belüli hiány. Figyelni kell a fokozott vizeletürítésre, fájdalomra és görcsökre, vizelettartási zavarokra, vizelet elszíneződésére is. Ezeknek a jeleknek a megjelenése a húgyúti szövődmények kialakulását jelezheti: akut vizeletretenció, akut veseelégtelenség, fertőző szövődmények.

Az akut vizeletretenció általában megnehezíti a posztoperatív időszak lefolyását idősebb korosztályú férfiaknál. A posztoperatív vizeletretenció kialakulásának kockázata a következők:

• prosztata adenomával, húgycső szűkülettel

és olyan betegek, akik korábban vizelési zavarokat észleltek;

• műtét után az anális területen;
• inguinalis hernia javítása után.

A posztoperatív vizeletretenciót hajlamosító tényezők a következők:

• idős és szenilis kor;
• spinális érzéstelenítés;
• erős fájdalom;
• a húgyhólyag duzzanata.

Akut vizeletretenció esetén a veseműködés nem károsodik és a vizelet normális mennyiségben termelődik, de a hólyagürülés károsodik. Az állapotot vizelési inger és kellemetlen érzés kísérheti a suprapubicus régióban. A vizelési inger hiánya nem anuria jele. Sok betegnél a hólyag 600 ml-nél nagyobb térfogatú feltöltése tünetmentes. A húgyhólyag túlcsordulását az alsó has ütésével határozhatja meg. A vizeletretenció diagnosztizálásának megbízhatóbb módja az ultrahang vagy a hólyagkatéterezés.

Az akut vizeletretenció kezelése konzervatív - megfelelő érzéstelenítés, prozerin intramuszkulárisan, hatás hiányában - hólyagkatéterezés. A húgyhólyag korai katéterezése nagy mennyiségű infúziót kapó betegeknél megakadályozza a húgyhólyag tágulását és atóniáját. Ha a hólyag katéterezése lehetetlen, suprapubicus punkciót vagy epicystostomiát alkalmaznak.

Csökkent vizeletürítés esetén szüksége van:

• ellenőrizze a vizelet jelenlétét a hólyagban;
• meghatározza a vérnyomás szintjét;
• meghatározza a CVP szintjét;
• meghatározza a kreatinin és a kálium szintjét a vérben;
• diuretikumok bevezetésével stimulálja a diurézist.

A posztoperatív időszakban a 30 ml/óra alatti vizeletkiválasztás általában hipovolémiával és vérnyomáscsökkenéssel, ritka esetekben veseelégtelenséggel, húgyvezeték-elzáródással vagy műtét közbeni károsodással jár. Ha az infúziós terápia és a vazoaktív gyógyszerek visszaállítják a vérnyomás és a CVP normál szintjét, de nem vezetnek a diurézis növekedéséhez, ez valódi veseelégtelenséget jelez. Erre utal a vér magas kreatinin- és káliumszintje is.

A műtét utáni akut veseelégtelenség általában a vese parenchyma kezdeti szerves változásainak hátterében alakul ki, amelyeket leggyakrabban glomerulonephritisben és diabetes mellitusban szenvedő betegeknél figyeltek meg. Ezenkívül ennek a szövődménynek az okai a nefrotoxikus gyógyszerek, a jelentős vérveszteség, a szepszis és az elhúzódó összetörés szindróma. A szövődmény megelőzésére szolgáló intézkedések közé tartozik a hemodinamika, a CVP, a diurézis, a hipotenzió megelőzése és a vérveszteség megfelelő kompenzálása.

Az akut veseelégtelenség megelőzésében és korai kezelésében az egyetlen hatékonynak bizonyult gyógymód a folyadékvesztés megfelelő pótlása, valamint a perctérfogat (szívindex - 4,5 l/min/m2) és az átlagos vérnyomás 80 Hgmm feletti szinten tartása. Művészet. Más intézkedések értéke, mint például az ozmodiuretikumok (mannit) vagy a szaluretikumok (furoszemid) alkalmazása a BCC megfelelő pótlása nélkül, nagyon kétséges. A mannit ajánlott sárgaságban szenvedő betegeknek, akiknél fennáll a hepatorenalis szindróma kialakulásának kockázata, valamint rhabdomyolysisben szenvedő betegeknél. Egyes oligurikus akut veseelégtelenség esetén, amikor a folyadékveszteség pótlásával nem lehet diurézist elérni, bizonyos hatás érhető el a furoszemid intravénás adagolásával.

Veseelégtelenség esetén a folyadékterápiát nagy körültekintéssel kell végezni, mert gyorsan kialakulhat folyadéktúlterhelés és tüdőödéma. Veseelégtelenség esetén kerülni kell a túlzott nátriumbevitelt, a káliumtartalmú oldatok pedig abszolút ellenjavalltok. Ebben a helyzetben a folyadék- és elektrolit-egyensúlyt, valamint a sav-bázis egyensúlyt diuretikumokkal vagy hemodialízissel kell fenntartani.

Az elektrolit zavarok a vese patológiájának következményei lehetnek. A hiperkalémia a veseelégtelenségre jellemző, és gyakran metabolikus acidózissal jár. Azokban az esetekben, amikor a szérum káliumkoncentrációja meghaladja a 6 mmol / l-t, vagy az EKG-ban változásokat figyelnek meg, gyors korrekciót kell végezni a következő beadásával:

• 10-20 ml 10%-os kalcium-klorid oldat;
• 50 ml 50%-os glükóz oldatot és 12 NE inzulint, majd ezt követően

20% -os glükóz oldat infúziója inzulinnal;

• nátrium-hidrogén-karbonát az anyagcsere részleges korrekciójához

• hemodialízis vagy hemofiltráció (a hemodialízis vége

hatékony a szérumkoncentráció gyors csökkentésére

A hosszú távú diuretikus kezelésben részesülő betegeknél hypokalaemia alakulhat ki. Ezeknél a betegeknél a szérum káliumkoncentrációjának műtét előtti értékelésére és annak pótlására van szükség.

Veseelégtelenség esetén a főként a vesén keresztül ürülő gyógyszereket óvatosan kell alkalmazni. Sok gyógyszer konjugálódik a májban, mielőtt kiválasztódik a vizelettel. A morfin aktív metabolitja, a morfin-6-glükukronid felhalmozódik veseelégtelenségben, és a morfin alkalmazása után meghosszabbíthatja a klinikai hatások időtartamát.

Májelégtelenség

A máj különösen érzékeny a hipotenzióra és a hipoxiára. A perioperatív időszakban a lehető legnagyobb mértékben stabil perctérfogatot kell fenntartani. A műtét során szükséges a vérveszteség gyors és megfelelő pótlása, valamint az általános folyadékegyensúly fenntartása.

A májelégtelenségben szenvedő betegek intenzív osztályon történő kezelést igényelnek, a hemodinamika, az anyagcsere, a hemosztatikus rendszer, a víz- és elektrolit-anyagcsere kötelező monitorozása mellett. Kezelésük során kerülni kell az aminosavak, zsíremulziók, fruktóz használatát. A májsejt működését glükózoldatok, vitaminok, hepatoprotektorok infúziója és béltisztítás támogatja. A véralvadási faktor hiányát frissen fagyasztott plazma transzfúziójával korrigálják.

Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek műtéti előkészítése során csak enyhe benzodiazepin premedikáció javasolt.

A bél előkészítése műtétre

A bélnyálkahártya megvédi a pácienst a vastagbélben és a distalis vékonybélben jelen lévő hatalmas mennyiségű patogén aerob és anaerob baktériumtól. Ennek a gátnak a sebészeti megsemmisítése a hasüreg fertőzéséhez és a műtéti seb beszúrásához vezethet. A bél biztonságos sebészeti beavatkozása csak a baktériumok tartalmának és aktivitásának csökkentésére szolgáló módszerek kidolgozása után vált lehetővé. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy ez mechanikus béltisztítással és aerob Gram-negatív és anaerob baktériumok ellen aktív antibiotikumok használatával érhető el. .

Mechanikai előkészítés

A bél műtéti előkészítésének mechanikai módszerei meglehetősen változatosak:

• Diéta:

salakmentes,

Teljesen folyékony.

• Hashajtók:

Magnézium-szulfát, 50%-os oldat

Kiegyensúlyozott megoldások -

Fortrans, Colite, Golitel

• Tisztító beöntés

Korszerű, hatékonyabb és kényelmesebb módszer a gyomor-bél traktus teljes antegrád mosása, az ún. 3-4 liter speciális kiegyensúlyozott oldat hashajtóként történő bevétele a műtét előestéjén a belek teljes megtisztulásához vezet.

A mechanikus bélelőkészítést a hasi szerveken végzett összes tervezett műtét előkészítésére alkalmazzák; ez a módszer különösen a vastag- és végbélen végzett sebészeti beavatkozásoknál szükséges. Ez a készítmény megkönnyíti a sebészeti manipulációkat és felgyorsítja a bélműködés műtét utáni helyreállítását. A mechanikus öblítés csökkenti a maradék székletanyagot és fokozza az antibiotikumok hatását, de elszigetelten alkalmazva nem csökkenti a bélnyálkahártya baktériumtartalmát.

Elmúltak már azok az idők, amikor a betegeket teljes bélelőkészítés céljából kórházba szállították – most már a műtét előestéjén érkezik a beteg a sebészeti osztályra, és a mechanikai előkészítés egy része a kórházi kezelés előtt kezdődik. A műtét előtt két-három nappal a betegek általában folyékony, salakmentes diétát követnek, a műtét előtti napon pedig megtisztítják a beleit. Jelenleg erre a célra egyre gyakrabban alkalmazzák az öblítést, amelyet lehetőleg kórházban végeznek. Csak szívelégtelenségben nem szenvedő betegeknél végezhető bélmosás ambulánsan.

Gyakran nem lehetséges a bél megfelelő mechanikai előkészítése a sürgősségi műtét előtt, és olyan állapotok esetén, mint a perforáció, gangréna vagy a bélsérülés, a mechanikai előkészítés ellenjavallt. Ebben a helyzetben az antibiotikumok parenterális beadását alkalmazzák a szeptikus szövődmények megelőzésére.

Szelektív bélfertőtlenítés

Nincs konszenzus az antibiotikumok legjobb beadási módjáról a bél előkészítésére. Az orális antibiotikumok és a parenterális antibiotikumok egyformán csökkentik a baktériumok számát a bélben és a posztoperatív fertőzéses szövődmények előfordulását. Az 1972-ben bevezetett neomicin és eritromicin lenyelése a legelterjedtebb kezelési rend, amelyet a mai napig alkalmaznak. A műtét előestéjén 13, 14 és 22 órában szájon át 1 g neomicint és eritromicint kell beadni, ha a műtétet másnap 8 órára tervezik. Ha a tervezett műtétet későbbre tervezik, módosítsa a neomicin és eritromicin szedésének ütemezését. Az első adag antibiotikum bevétele után 19-20 órának kell eltelnie a műtét megkezdése előtt. Háromnál több adag antibiotikum nem garantálja a legjobb profilaktikus hatást, de hozzájárul a rezisztens flóra kialakulásához. Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a metronidazol ugyanolyan hatékonyan helyettesíti az eritromicint.

A vastagbél reszekcióra való előkészítésében hatékony parenterális antibiotikumok közé tartozik a cefoxitin, a cefotetán önmagában vagy metronidazollal vagy klindamicinnel kombinálva. Az intravénás antibiotikum profilaxis jelentős előnye a vészhelyzetekben történő alkalmazás lehetősége és a gyógyszeradagolás pontos időzítése, amit neomicin és eritromicin alkalmazásakor nehéz elérni. Ez különösen igaz azokra a helyzetekre, amikor a művelet késik vagy váratlanul elhalasztják. Az orális és parenterális antibakteriális gyógyszerek egyidejű alkalmazása csökkenti a legnagyobb mértékben a vastagbél nyálkahártyájának mikroorganizmus-tartalmát. Azonban még mindig nincs bizonyíték arra, hogy egy ilyen profilaxis jelentősen csökkentené a posztoperatív fertőzéses szövődmények előfordulását.

A bél előkészítésének teljes sémája a vastag- és végbélműtétekhez:

2 nappal a műtét előtt:

Salakmentes vagy folyékony étrend

Magnézia-szulfát 30 ml 50%-os oldat szájon át naponta 3 alkalommal -

10.00, 14.00 és 18.00,

Tisztító beöntés este.

A műtét előtt:

Reggeli megengedett - folyékony étrend,

Magnézium-szulfát 30 ml 50% -os oldat szájon át naponta kétszer - 10.00

és 14.00 óra vagy Fortrans 3-4 liter szájon át 2 óráig órától kezdődően

Neomicin és eritromicin belül 1 gramm naponta háromszor -

13.00, 14.00 és 22.00,

Éjfél után a betegnek tilos inni.

A műtét napján:

- A végbél ürítése 7.00 órakor,

Cefoxitin 1 g IV 1 órával a bőrmetszés előtt

Metronidazol 100 ml 0,5%-os oldat intravénásan 1 órával korábban

bőrmetszés.

A vastag- és végbélműtétek bélelőkészítési rendje idővel változik. A bél műtéti előkészítésére szolgáló optimális séma kiválasztása a klinikai helyzettől és az egészségügyi intézmény képességeitől függ. A csak bélmosást és egy antibakteriális gyógyszer műtét előtti egyszeri intravénás beadását alkalmazó előkészítési séma kényelmesnek tűnik a páciens és az egészségügyi személyzet számára, ugyanakkor meglehetősen hatékony és egyszerű.

Bél parézis

A bél fő funkciója - a tápanyagok felszívódása - súlyos parézisesetekben a teljes hiányig megzavarodik. Ilyen körülmények között az enterális táplálás nemcsak nem vezet a szükséges anyagok vérbe jutásához, hanem súlyosbítja a bélfal túlnyúlását és hipoxiáját. Az emésztőrendszer ischaemia az enterociták károsodásához és a bél funkcionális elégtelenségéhez vezet. A motilitás gátlása következtében az evakuálási zavarok, valamint a bél lumenében nagy mennyiségű folyadék és gáz felhalmozódása szolgál. A chyme áthaladásának lelassulását a bél mikroflóra összetételének éles változása és a mérgező termékek intenzív képződése kíséri.

A bélfal túlfeszítése súlyosbítja az enterocita ischaemia okozta rendellenességeket, és a bélpermeabilitás növekedésével, a baktériumok és toxinok áthelyeződésével a glikokalix membránon keresztül a vérbe és a nyirokba kíséri. Ezenkívül a folyadék lerakódása a bél lumenében a BCC csökkenéséhez vezet, ami súlyosbítja a hemodinamikai rendellenességeket. Éppen ezért komoly figyelmet érdemel a bélmetszés megelőzése és kezelése, amely különösen fontos szerepet játszik a műtét utáni betegek többszörös szervi diszfunkciójának és anasztomózisos varrat-elégtelenség kialakulásának patogenezisében.

A funkcionális bélelégtelenség megelőzésének és kezelésének alapelvei:

• a víz és elektrolit egyensúly normalizálása;
• a gyomor-bél traktus dekompressziója;
• fájdalom megszüntetése;
• parenterális táplálás;
• a bélmozgás gyógyszeres stimulálása

A bélmotilitás farmakológiai stimulálása magában foglalja a prozerin vagy az ubretid használatát; fizioterápia - Bernard diadinamikus áramainak alkalmazása. A fájdalom és a posztoperatív bélparézis elleni küzdelem hatékony eszköze a hosszú távú posztoperatív epidurális érzéstelenítés. Használata hozzájárul a bélmotilitás korábbi helyreállításához még kiterjedt hasi műtétek után is. Ez magyarázható mind a splanchnicus véráramlás növekedésével a szimpatikus blokád hátterében, amelyet a helyi érzéstelenítők epidurális beadása okoz, mind a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenésével, ami a sphincter tónusának növekedéséhez és a a gyomor-bél traktus perisztaltikus aktivitása.

Ha a parézis 48 óránál tovább fennáll, ki kell zárni az olyan szövődmények jelenlétét, mint a hashártyagyulladás, a hasi tályog, a mechanikus bélelzáródás.

Posztoperatív hányinger és hányás

A posztoperatív hányinger és hányás az általános, regionális vagy helyi érzéstelenítésben végzett sebészeti beavatkozások gyakori szövődményei. Ezek a jelenségek különösen jellemzőek a hasi műtétekre, ahol gyakoriságuk 8-92%, átlagosan 20-40%. A posztoperatív émelygés és hányás kockázata különösen magas a nők és a közlekedés során utazási betegségben („tengeribetegség”) szenvedő személyeknél.

Ennek a szövődménynek a negatív pszicho-érzelmi színezése negatív hozzáállást alakít ki a betegben az orvosi ellátás minőségéhez. Ezenkívül a hányás súlyos, akár végzetes szövődményeket is okozhat: a hányás légcsőbe történő beszívásától, tudatzavarban szenvedő vagy vissza nem tért köhögési reflexű betegeknél a seb széleinek eltéréséig a laparotomia utáni és hemodinamikai zavarokig. intraabdominalis, intrathoracalis és intracranialis nyomásban. A hosszan tartó hányás kiszáradást és elektrolit-egyensúlyzavarokat okozhat. Ez a szövődmény jelentősen megnöveli a betegek ébresztő osztályán töltött idejét, a fekvőbeteg-kezelés teljes időtartamát, és ennek megfelelően megnöveli annak költségeit, így gazdasági problémává válik.

A posztoperatív hányinger és hányás szindróma kialakulásának megelőzése érdekében mind gyógyszereket, mind egyéb eszközöket használnak. A premedikáció a helyi és regionális érzéstelenítés és érzéstelenítés fontos kiegészítője. Csökkenti a beteg félelmét és szorongását, fokozza az érzéstelenítés fájdalomcsillapító hatását, csökkenti a gyomor savasságát és térfogatát, csökkenti a nyálfolyást és a nyálkaképződést a légutakban, csökkenti a hisztamin hatását és csökkenti a posztoperatív hányingert és hányást. A premedikációhoz nyugtatókat (diazepam, midazolam), antikolinerg szereket (atropin), kábítószereket (fentanil, morfium) és hányáscsillapítókat, savlekötőket és hisztamin antagonistákat használnak.

Az antikolinerg szerek, például az atropin hozzáadása a kábító fájdalomcsillapítókhoz a premedikáció során csökkenti a posztoperatív hányás előfordulását. Az antikolinerg és antihisztaminok, fenotiazinok, buterofenonok, benzodiazepinek széles körű alkalmazása a posztoperatív émelygés és hányás megelőzésére nem mindig lehetséges a mellékhatások nagy valószínűsége miatt: extrapiramidális rendellenességek, pszichoszomatikus diszkomfort, a neuropszichés állapot késői helyreállítása és az idő növekedése. a posztoperatív osztályon töltött.

Az 5-HT3 antagonista gyógyszereket (tropisetron, ondansetron, graniszetron és dolasetron) sikeresen alkalmazták daganatos betegek kemoterápia által kiváltott hányásának kezelésére, valamint a posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére. Az ondansetront (Zofran) és a tropisetront (Navoban) főként a klinikai gyakorlatban használják.

A tropisetron hatásának időtartama 24 óra. A posztoperatív hányinger és hányás kezelésére és megelőzésére a tropisetront 2 mg-os dózisban intravénásan írják fel az érzéstelenítés indukciójának szakaszában. Az ondansetront a posztoperatív hányinger és hányás megelőzésére intravénásan 4 mg-os adagban írják fel az érzéstelenítés indukciójának szakaszában.

A metoklopramidnak nincs nyugtató hatása, hányáscsillapító hatását részben az 5-HT3 receptorokra kifejtett hatása révén, részben a nyelőcső-záróizom tónusának növelésével és a gyomorürülés felgyorsításával fejti ki.

Az efedrin, egy közvetett szimpatomimetikum, hatékony a spinális érzéstelenítés során fellépő hipotenzió okozta hányás kezelésében.

Regurgitáció

A sebészeti betegek egyik legfélelmetesebb, gyakran végzetes szövődménye a regurgitáció – a folyékony tartalom passzív szivárgása a gyomorból a nyelőcsőbe, a szájgaratba és a légutakba. Regurgitáció általában akkor alakul ki, ha a gyomor túltelik folyékony tartalommal olyan betegeknél, akik különböző okok miatt eszméletlenek. A regurgitáció kockázata az indukciós érzéstelenítés és a légcső intubáció során különösen magas peritonitisben, bélelzáródásban és gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél.

A regurgitáció Mendelssohn-szindrómát, atelektázist és aspirációs tüdőgyulladást eredményez. Mendelssohn-szindróma 2,5 alatti pH-értékű savas gyomortartalom aspirációja esetén alakul ki, ha a leszívott folyadék pH-ja 2,5 felett van (például epe), a légutakba való behatolás következményei kevésbé veszélyesek. Klinikailag a szindróma a bronchiális asztma akut rohamához hasonlít, és azonnal, vagy néhány órával az aspiráció után alakul ki. A betegnél cianózis, kilégzési nehézlégzés, tachycardia alakul ki hipotenzióval. Auskultációkor hangos sípoló zsivaj hallható. Néha részleges vagy teljes hörgőgörcs képe van. A röntgenfelvétel egyenetlenül elhelyezkedő, fokozott sűrűségű területeket tár fel ("tarka tüdő"). Súlyos esetekben gyorsan progresszív állapotromlás lép fel a tüdőödéma kialakulásával. Kevésbé akut lefolyás esetén aspirációs tüdőgyulladás lép fel.

A gyomortartalom aspirációjának következményeinek kezelése korántsem mindig elég hatékony, ezért különösen fontos minden olyan intézkedés, amely megakadályozhatja a szövődmények kialakulását. Mindenekelőtt a regurgitáció megelőzése érdekében a gyomrot gyomorszondán keresztül ki kell üríteni. Érzéstelenítés és légcső intubáció során - a műtőasztal fejvégének felemelése és Sellick technika alkalmazása (energetikus nyomás három ujjal a pajzsmirigyporcra, miközben a nyelőcső a pajzsmirigyporc és a gerinc közé szorítva, megakadályozva a folyadék bejutását a oropharynx).

A már fellépő regurgitáció esetén mindenekelőtt a páciensnek Trendelenburg pozíciót kell adni, és a szájüreget a lehető legnagyobb mértékben meg kell tisztítani szívás és tupfer segítségével. Ha a relaxánsok bevezetése után regurgitáció lép fel, és a beteg apnoe és relaxációs állapotban van, azonnal intubálni kell és fel kell fújni a mandzsettát, majd folytatni kell a légutak megtisztítását. Ehhez mesterséges lélegeztetés és a páciens oxigénnel való telítése után katétert vezetnek be az endotracheális csövön keresztül, és lehetőség szerint a leszívott folyadékot a légcsőből és mindkét főhörgőből szívják le. Ezután 5-10 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot öntünk a légcsőbe, és ismételten leszívjuk. Ezt az eljárást (mosás), felváltva két-három perces mesterséges lélegeztetéssel, addig ismételjük, amíg tiszta, színtelen folyadék nem kezd folyni a légcsőből és a hörgőkből. Ezzel egyidejűleg a betegnek intravénásan 5-10 ml 2,4%-os aminofillin oldatot, majd az öblítés befejezése után 5 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot injektálnak 500 000 egység penicillinnel (vagy más antibiotikummal) és 100 mg hidrokortizont öntünk a légcsőbe.

Cukorbetegség szabályozása

A diabetes mellitus az egyik legsúlyosabb és leggyakrabban előforduló endokrinológiai egyidejű betegség. A cukorbetegek 50%-a élete során műtéten esik át. A perioperatív morbiditás és mortalitás cukorbetegeknél szignifikánsan magasabb, mint a cukorbetegeknél. A műtéten átesett cukorbetegek kezelésének problémái az éhezési időszakkal és a műtét metabolikus hatásaival kapcsolatosak. A perioperatív időszakban különösen szükséges a gondos glikémiás kontroll a proteolízis, lipolízis, laktát és keton termelés csökkentése érdekében.

A megfelelő betegkezelés függ a cukorbetegség típusától (inzulinfüggő vagy nem inzulinfüggő), a műtét mértékétől és sürgősségétől, valamint a szájon át történő táplálkozás helyreállításának idejétől.

A nem inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő betegek nagy műtétje az inzulinra való átállás indikációja. Azokban az esetekben, amikor kisebb műtét van, és a vércukorszint kevesebb, mint 10 mmol / l, akkor specifikus terápiát nem írnak elő. A páciens orális hipoglikémiás gyógyszereket kap az első étkezéskor.

A cukorbetegség legjobb kontrollja rövid és közepes hatástartamú inzulin napi kétszeri beadásával érhető el. A fiatalabb betegeknél egy adag ultra-hosszú hatástartamú inzulin háttéradagja mellett kis adagokban, zsebadagolóval adagolt rövid hatású inzulint is alkalmazhatnak.

Ha sürgősségi műtétre van szükség, az inzulin és a glükóz egyidejű beadását alkalmazzák a vércukorszint gyors normalizálására. Az intravénás glükóz oldat és az injekciós üveghez adott inzulin kombinációja biztonságos óvintézkedés; egyik komponens sem kerülhet be véletlenül a másik nélkül, így megszűnik a hiperglikémia, és ami még fontosabb, a hipoglikémia veszélye. A megfelelő szénhidrát- és energiabevitel biztosítása érdekében túlzott mennyiség nélkül, 10%-os glükózoldatot használnak. Ha a beteg vérplazmájában a kálium koncentrációja 3 mmol / l alatt van, az inzulin mellett 20 mmol kálium-kloridot adnak a glükózoldathoz. Az inzulin dózisának kiszámítása a vér különböző glükózszintjein belül van megadva lapon. 3.8.

A posztoperatív időszakban 4-6 órás 10%-os glükóz infúziót folytatnak 10 NE inzulinnal (Humulin S) és 10 mmol kálium-kloriddal, mielőtt szájon keresztül fogyasztanák. A szájon át történő táplálkozás helyreállítása után a műtét előtt alkalmazott dózisban szubkután inzulinra váltanak. A glükózszint ellenőrzését a posztoperatív időszakban 2-6 óránként, a karbamidot és az elektrolitokat pedig naponta ellenőrizzük.

A nem inzulinfüggő cukorbetegség posztoperatív periódusa megegyezik a nem inzulinfüggő diabétesz esetében. A természetes étkezés újrakezdésekor minden étkezés előtt 8-12 egység oldható inzulint írnak fel. A cukorbetegség műtét utáni orális kezelése akkor válik lehetővé, ha napi 20 NE-nél kevesebb inzulinra van szükség a normál glükózszint eléréséhez.

Műtéti sebfertőzés

A sebészeti beavatkozások során az aszepszis és antiszepszis alapelveinek gondos betartása ellenére lehetetlen teljesen elkerülni a műtéti beavatkozási terület exogén és endogén bakteriális szennyeződését. A sebészeti beavatkozás területén a fertőzés a posztoperatív szövődmények leggyakoribb típusa. A legtöbb modern profilaktikus kezelést kifejezetten a sebből származó szeptikus szövődmények vagy a beültetett anyagok, például pacemakerek, ér- és ízületi protézisek fertőzésének kockázatának csökkentésére tervezték. A sebfertőző szövődmények meglehetősen gyakoriak, a statisztikák szerint a "tiszta" esetek 2%-ában, a "piszkos" műtéti beavatkozások 30-40%-ában alakulnak ki. A baktériumflóra a beteg levegőjéből, bőréből és üreges szerveiből, távoli fertőzési forrásokból véráram útján jut be a sebbe, de esetenként műszerekkel, sebészeti ágyneművel vagy kötszerrel a sebész keze is bejuttathatja.

A szeptikus szövődmények lehetőségének csökkentése érdekében a műtét előtt a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölni az összes lehetséges kockázati tényezőt, és növelni kell a beteg szervezetének védekezőképességét. Mindenekelőtt meg kell fertőtleníteni a beteg testében lévő összes távoli fertőzési gócot, meg kell szüntetni az orr staphylococcus kolonizációját és teljesen meg kell tisztítani a beleket.

Jelentősen csökkenti a beteg kórházi fertőzések kórokozóival való fertőződésének kockázatát azáltal, hogy csökkenti a beteg preoperatív kórházi tartózkodási idejét. Ehhez a vizsgálat és a felkészülés nagy részét ambulánsan kell elvégezni. A legegyszerűbb és legolcsóbb módja a műtéti terület helyes előkészítése és feldolgozása. Ismeretes, hogy a műtét előtti bőr borotválkozásának általános gyakorlata 100%-kal növeli a sebfertőzések előfordulását tiszta műtéteknél. Ésszerűbb megtagadni a borotválkozást és a hajvágást a műtéti hozzáférés területén.

Társbetegségben szenvedő betegeknél szükséges a glükokortikoidok adagjának minimalizálása, a preoperatív antibiotikum terápia csökkentése és a cukorbetegség kontrolljának erősítése. Azonban nem minden fertőző szövődmény kockázati tényezőjét lehet kiküszöbölni és a beteget felkészíteni a műtétre. Különösen nehéz megakadályozni a gennyes-gyulladásos szövődmények kialakulását a posztoperatív időszakban, amikor sürgősségi sebészeti beavatkozásokat végeznek. Ilyen esetekben a választott módszer az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása.

Az antibakteriális profilaxis feladata az antibiotikumok baktericid koncentrációjának létrehozása a műtét során bakteriális szennyeződésnek kitett szövetekben - "belülről antiszeptikus". Ennek a megelőzési módszernek nem a mikroorganizmusok teljes kiirtása a beavatkozási területről, hanem a szennyezettség mértékének jelentős csökkentése, ami segít megelőzni a fertőzés kialakulását. Tanulmányok kimutatták, hogy a fertőzés akkor alakul ki a sebben, ha az szennyezett, és 1 g szövetben eléri a 10/5 fokos mikrobatestet.

A racionális antimikrobiális profilaxis négy fő elven alapul:

• az antibakteriális profilaxis indikációinak meghatározása;
• megfelelő antibiotikum kiválasztása;
• antibiotikum beadása a bőrmetszés előtt;
• az antibiotikum kezelés abbahagyása műtét után.

Szeptikus szövődmények kockázatának felmérése és meghatározása

az antibiotikum profilaxis indikációi

Figyelembe véve a sebfertőzés kialakulásában szerepet játszó számos különböző tényezőt és ezek eltérő jelentőségét a szeptikus szövődmények kialakulásában, rendkívül nehéz meghatározni egy adott betegnél a kockázat mértékét. Az antibakteriális profilaxis kétségtelenül indokolt olyan betegeknél, akiknél valószínű, hogy a seb jelentős bakteriális szennyeződést szenved. Mindenekelőtt ez azokra a betegekre vonatkozik, akiket a gyomor-bél traktus szervein operálnak. Ezért a sebészeti beavatkozások során a fertőző szövődmények kockázatának legegyszerűbb módja a műtéti sebek osztályozásán alapul, amelyekben „tiszta”, „tiszta - szennyezett”, „szennyezett” és „fertőzött vagy szennyezett” sebek vannak. (3. 9. táblázat).

"Tiszta" műveleteknél az antibakteriális profilaxis nem javallt. Csak olyan esetekben, ahol további kockázati tényezők állnak fenn, mint például érprotézisek, szívbillentyűk és pacemakerek beültetése, cardiopulmonalis bypass alkalmazása, ízületi protézisek, zárt törések esetén történő beavatkozás, a műtét előtt profilaktikusan adunk antibiotikumot. A külső hasi sérv plasztikai sebészete implantátumokkal és mammoplasztika ellentmondásos indikációi az antibiotikumok profilaktikus alkalmazásának. Antibiotikus profilaxis minden tisztán szennyezett, szennyezett és fertőzött seb esetén javasolt. Az intraoperatív profilaxis után fertőzött sebekben antibiotikum-terápiát végeznek.

Bár a sebszennyezettség becsült mértéke döntő tényező a műtéti seb sorsában, számos egyéb jelentős kockázati tényezőt nem vesz figyelembe a fertőzéses szövődmények kialakulásában. A szeptikus szövődmények kockázata a mutatók kombinációjával pontosabban meghatározható. A klinikai gyakorlatban a műtét utáni fertőző szövődmények kockázatának felmérésére és a profilaktikus antibiotikumok indikációinak meghatározására célszerű olyan kombinált skálát használni, amely nemcsak a műtéti seb szennyezettségének mértékét veszi figyelembe, hanem a beteg súlyosságát is. állapota, valamint a műtéti beavatkozás várható technikai nehézségei. (3. 10. táblázat).

A fertőző szövődmények kockázati indexét a kockázati skála pontszámainak összege határozza meg. Ezt az indexet a hagyományos nyílt sebészeti beavatkozásokra számítják ki. Endoszkópos sebészeti beavatkozások végzésekor a műtéti területen a fertőző szövődmények kockázata egy ponttal csökken. 2 pontos vagy magasabb kockázati index esetén a fertőzéses szövődmények kialakulásának magas kockázata jósolható. Ez az antibiotikumok profilaktikus beadásának jelzése. (3. 11. táblázat).

Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a megelőzés érdekében

Egy adott beteg fertőzésének megelőzésére szolgáló gyógyszer kiválasztása elsősorban a műtéti területen jelenlévő mikroflóra várható összetételétől, valamint számos egyéb tényezőtől függ. A posztoperatív fertőzéses szövődmények leggyakoribb kórokozói a koaguláz-negatív és a Staphylococcus aureus, az enterococcusok és az Escherichia coli. Valamivel ritkábban a betegséget Klebsiella, Proteus és néhány más gram-negatív baktérium okozza. A vastagbél, a kismedencei szervek, valamint a fej és nyak területén végzett műtétek során a fertőző szövődmények tipikus kórokozói az anaerob mikroorganizmusok, leggyakrabban a bakteroidok.

A fertőző szövődmények megelőzésére szolgáló antibakteriális gyógyszernek:

• baktericid hatással rendelkeznek a fertőző szövődmények valószínű kórokozói ellen;
• jól behatol a szövetekbe - fertőzésveszélyes zónák;
• a baktericid koncentráció fenntartása a szövetekben a műtét teljes időtartama alatt;
• minimális toxicitása van;
• nem befolyásolja az érzéstelenítéshez használt gyógyszerek farmakokinetikai tulajdonságait;
• ne okozzák a patogén mikroorganizmusok rezisztenciájának gyors fejlődését;
• költség/hatékonyság szempontjából optimális legyen.

Cefalosporinok a legkülönfélébb sebészeti beavatkozások során a fertőző szövődmények megelőzésének választott gyógyszerei (3. 12. táblázat). Ezeknek a gyógyszereknek az előnye a széles antibakteriális hatásspektrum, a biztonság és az alacsony ár. Ezeknek a tulajdonságoknak és a viszonylag hosszú távú baktericid hatásnak köszönhetően a cefazolin számos sebészeti fertőzések megelőzésére szolgáló gyógyszerben dominál. A cefalosporinok második generációja (cefuroxim, cefoxitin) profilaktikus szerként szolgál elsősorban a vastagbélműtéteknél és a hasi traumáknál. A harmadik generációs gyógyszerek (cefotaxim) drágák, nem hatékonyabbak, és bakteriális rezisztenciát váltanak ki. Profilaktikus szerként való széles körű alkalmazásuk nem indokolt. Alkalmazhatók polimikrobiális fertőzés veszélye esetén - vastag- és végbélműtétek során, a hasüreg áthatoló sebeivel és a vakbél perforációjával.

A legtöbb tiszta és tisztán szennyezett sebészeti beavatkozásnál a cefalosporinok alkalmazása mellett lehetőség van védett penicillinek (amoxicillin + klavulánsav) alkalmazására is. A meticillin-rezisztens staphylococcus-törzsekkel és más problémás mikroorganizmusokkal való fertőzés magas kockázata esetén, valamint cefalosporinokkal szembeni allergia esetén indokolt a tartalék antibiotikumok, különösen a vankomicin profilaktikus szerként történő alkalmazása.

Vankomicin- nagyon népszerű alternatíva a gram-pozitív baktériumok okozta sebészeti fertőzések megelőzésére, de elterjedt alkalmazása kerülendő. A vankomicin nem túl kényelmes megelőzésre, mivel beadása csökkentheti a vérnyomást és akár a szívmegállást is. Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében nagyon lassan kell beadni: 1 g vancomycin biztonságos infúziójához legalább egy óra szükséges. A vankomicin használatára vonatkozó javallatok bővülése a vankomicinrezisztens enterococcus törzsek megjelenéséhez vezetett. Az ilyen enterococcus-törzseket nagyon nehéz kezelni, és jelenlétük tele van a vancomycin-rezisztens staphylococcus aureus megjelenésének veszélyével.

A vankomicint primer prevencióra alkalmazzák cefalosporin allergia, érprotézisek és szívbillentyűk, ízületi pótlások esetén, és különösen akkor, ha fennáll a Staphylococcus aureus meticillinrezisztens törzseivel vagy az epidermális Staphylococcus aureusszal való fertőzés veszélye. Ezekben az esetekben, ha a műtétet legfeljebb 6 órán keresztül folytatják, a profilaxis céljára egyetlen adag közvetlenül a műtét előtt elegendő. Hosszabb műtéthez további antibiotikum adása szükséges. A megelőzés a gyógyszer két adagjának bevezetése után fejeződik be.

A figyelembe vett antibakteriális profilaxisra vonatkozó ajánlások bizonyos mértékig tájékoztató jellegűek, és az adott klinikai helyzettől, a sebészeti kórház mikroflórájának "tájától" és a gyógyszerek elérhetőségétől függően módosíthatók.

Antibiotikus profilaxis rendszer

A sebben rekedt baktériumok és a profilaxis céljára alkalmazott antibiotikumok közötti kölcsönhatás nagymértékben meghatározza a sebfolyamat lefolyását. Kísérleti és klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a profilaxis akkor a leghatékonyabb, ha az antibiotikum behatol a szövetbe, mielőtt a baktériumok bejuthatnának a bőrmetszés után. A megelőzés hatékonysága jelentősen csökken a műtét megkezdését követő antibiotikumok bevezetésével, és a műtét megkezdése után 3 órával történő alkalmazásuk nem ad semmilyen hatást. Optimálisnak kell tekinteni egy átlagos terápiás dózisú antibiotikum intravénás beadását 1 órával a műtét előtt.

A jelenlegi tendencia a profilaxis időtartamának korlátozása. A csak egyetlen preoperatív dózisú antibiotikumból álló kezelési rendek ugyanolyan hatékonyak, mint a hosszabb kezelési rendek. A legtöbb esetben egy antibakteriális gyógyszer egyszeri adagja közvetlenül a műtét előtt általában elegendő a fertőzéses szövődmények megelőzésére. Ha azonban a műtét több mint 6 órán át tart, akkor további antibiotikum beadása szükséges. A második adag a profilaxis kezdetétől számított 3-4 órával később (az alkalmazott antibiotikum felezési idejének megfelelő idő) adható be. Két antibiotikum injekció beadása után a profilaxist le kell állítani. A hosszabb kezelés előnyeit nem igazolták, bár sok sebész még mindig előnyben részesíti a 24 órás vagy még hosszabb profilaxist, működési nehézségekre vagy a műtéti terület szennyezettségére hivatkozva. A 24 óránál hosszabb profilaxis elfogadhatatlan. Természetesen a fertőzés intraoperatív azonosításával, például egy üreges szerv perforációjának váratlan felfedezésével a műtét során, a profilaxis kezeléssé válhat.

Meg kell jegyezni, hogy az antibiotikumok ésszerű alkalmazása csak egy fontos szempont a műtéttel összefüggő fertőzések megelőzésének hatékony stratégiájában. A csövek, drének, IV katéterek és invazív monitorozó eszközök korai eltávolítása csökkenti a kórházi mikroflóra fertőzésének kockázatát. Az aszepszis szabályainak gondos betartása, a műtéti technika kímélése a szövetkezelésben, a koagulációs nekrózis területének csökkentése, a sebmosás, valamint a drén és tampon használatára vonatkozó indikációk szigorú figyelembevétele a legjobb módja a fertőző posztoperatív szövődmények előfordulásának csökkentésére.

Endocarditis és protézisfertőzés

Az oropharynxon, a légutakon, a hasi szerveken és az urogenitális traktuson végzett sebészeti és endoszkópos beavatkozásokat átmeneti bakteremia kísérheti. Azoknál a betegeknél, akik korábban szívbillentyű beültetésen vagy érpótláson estek át, az átmeneti bakterémia endocarditis kialakulásához vagy az érprotézis fertőzéséhez vezethet. Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében a műtét előtt antibakteriális gyógyszereket kell alkalmazni. Az oropharynx és a felső légúti műtéteknél 3 g amoxiclav szájon át történő alkalmazása javasolt egy órával a műtét előtt és 1,5 g 6 órával az első adag után. A gyomor-bélrendszerben, az epeutakban és az urogenitális traktusban végzett sebészeti beavatkozásoknál a műtét előtt egy órával intravénásan 3 g ampicillint és 80 mg gentamicint kell beadni.

Hemorrhagiás szövődmények

A műtét során fellépő vérzés gyakran veszélyezteti a beteg életét, és mindig megnehezíti a sebész tevékenységét. A masszív vérzés kockázatának csökkentése érdekében mindenekelőtt meg kell szüntetni a beteg vérzéscsillapító rendszerének megsértését. Azoknál a betegeknél, akiknél a vérzéscsillapító rendszer kezdeti rendellenességei vannak, a biztonságos műtéti beavatkozás érdekében a hiányzó faktor szintjét 100%-ra kell emelni. A műtét után az első 4 napban legalább 60%-ot kell fenntartani. A következő 4 napban (varratok, szondák és drének eltávolításáig) legalább 40%-nak kell lennie.

Erre a célra általában frissen fagyasztott plazma vagy egyedi véralvadási faktorok transzfúzióját alkalmazzák.

Az utóbbi időben sokkal gyakrabban kell foglalkozni a vérzéscsillapító rendszer patológiájával, amelyet a vérlemezkék működését gátló gyógyszerek és a közvetett antikoagulánsok hatása okoz. A thrombocyta funkciót befolyásoló gyógyszereket széles körben alkalmazzák az ambuláns gyakorlatban. Sok beteg napi acetilszalicilsavat, klopidogrél vagy tiklopidint szed az orvos által előírtak szerint a koszorúér-véráramlás javítására és az alsó végtagok keringési rendellenességeinek kezelésére. A betegek olcsó és könnyen beszerezhető nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket adnak be maguknak fejfájás, ízületi gyulladás, sportsérülések, dysmenorrhoea és egyéb állapotok esetén. Ezen gyógyszerek bármelyikének egyetlen adagja változatlanul csökkenti a vérlemezkék funkcióját. Tekintettel arra, hogy a keringő vérlemezkék normál felezési ideje 7-10 nap, javasolt ezen gyógyszerek szedését legalább három nappal a műtét előtt abbahagyni. Csökkent vérlemezkeszámú betegeknél a korai elvonás kívánatos.

Gyakran vannak olyan betegek is, akik az akut vénás trombózis, cava-szűrő beültetés vagy szívbillentyűcsere utáni thromboemboliás szövődmények megelőzésére hosszú ideig szedik a warfarint. Ha ilyen betegeknél bármilyen műtétet kell végezni, az indirekt antikoagulánsokat a műtét előtt 4 nappal lemondják az intraoperatív vérzés magas kockázata miatt. Ebben az időszakban az antitrombotikus profilaxist nátrium-heparinnal végezzük. (3. 1. ábra). Ha sürgősségi műtétre van szükség, friss fagyasztott plazmát adnak be a vérzéscsillapítás gyors normalizálása érdekében.

A műtét előtti nagy vérveszteség előrejelzésénél az eltávolítandó szervet ellátó artériás erek szelektív embolizálását is alkalmazzák. A masszív vérzés megelőzésének hasonló módszerét gyakrabban alkalmazzák kiterjesztett és kombinált onkológiai műtéteknél, amelyekhez jelentős mennyiségű, vérben gazdag szövetek eltávolítása társul.

Másodlagos gyomor-bélrendszeri vérzés

A véráramlás újraelosztása különböző betegségekben és nagyobb műtétekben a gyomornyálkahártya ischaemiájához és a sósav hatásától megvédő védőgát tönkremeneteléhez vezet. A hidrogénionok visszadiffundálása a gyomornyálkahártyába annak fekélyesedéséhez vezet, és gyakran gyomorvérzéssel jár. A gyomor-bélrendszeri vérzés legnagyobb kockázata azoknál a betegeknél áll fenn, akik korábban nem-szteroid gyulladáscsökkentőt szedtek, peptikus fekélyben és erozív gyomorhurutban szenvednek, és különböző okok miatt súlyos állapotban vannak:

• mechanikus lélegeztetést igénylő légzési elégtelenség;
• DIC;
• hatalmas vérveszteség;
• vérmérgezés;
• megégeti a test több mint 30%-át.

Az egyidejű máj- és veseelégtelenség további kockázati tényező a gyomor-bél traktus stresszelváltozásainak kialakulásában, és figyelembe veszik a vérzés farmakológiai megelőzésének indikációinak meghatározásakor is. (3. 13. táblázat).

A tervezett sebészeti beavatkozások elvégzése előtt a betegeknek előzetesen abba kell hagyniuk a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek szedését, kezelniük kell a gyomor és a nyombél betegségeit, majd endoszkópos kontrollt kell végezni.

Magas vérzésveszélyes betegeknél megelőzés céljából csökkentse a gyomor tartalmának savasságát, vagy védje a nyálkahártyát citoprotektorokkal. Ezen gyógyszerek profilaktikus alkalmazásának időtartama a kockázati tényező időtartamától függ.

A savasság csökkentésére hisztamin H2 receptor blokkolókat és protonpumpa-gátlókat írnak fel. Tekintettel a szív- és érrendszer életkorral összefüggő változásaira, a 65 év feletti életkor ellenjavallat lehet a H2-receptor-blokkolók alkalmazásának, amelyek negatív inotróp és kronotrop hatást fejtenek ki a szívre. Bármilyen eredetű agyvelőbántalom is relatív ellenjavallata a H2-receptor-blokkolók használatának, mivel ezek a gyógyszerek a központi idegrendszer hisztaminszerű receptoraira kifejtett hatásuk miatt befolyásolhatják a mentális állapotot. Tekintettel a H2-receptor-blokkolók mellékhatásaira, fel kell ismerni, hogy a megelőzés optimális farmakológiai eszköze a protonpumpa-gátlók alkalmazása. Általában az omeprazolt használják.

Ennek a gyógyszernek az adagolása a kockázati tényező "károsító jelentőségétől" függ. Különösen légzési elégtelenség, koagulopátia és súlyos szepszis esetén az omeprazol adagjának 40 mg-nak kell lennie naponta kétszer intravénásan. Kisebb jelentőségű etiopatogenetikai tényezők jelenlétében a dózis napi 1 alkalommal 40 mg-ra csökkenthető. A stresszes fekélyek megelőzésére gyakrabban alkalmazzák a bolus intravénás beadást (40 mg 10 perc alatt), a kiújulás megelőzésére vagy a vérzés kezelésére pedig a folyamatos intravénás adagolást: 80 mg omeprazolt 15 percig, majd 8 mg / h. 72 órán keresztül, majd 20 mg per os a végső gyógyulásig.

A nyálkahártya integritását citoprotektorok tartják fenn. A szukralfát szuszpenzióját (1 g gyógyszert 10-20 ml steril vízben feloldunk) 6-8 óránként nasogasztrikus szondán keresztül fecskendeznek a gyomorba. A szukralfát hatékonysága hasonló a H2-blokkolókhoz és az antacidokhoz, míg a gyógyszer nem befolyásolja a gyomornedv baktericid hatását. A stresszes gyomorfekélyek kialakulásának megelőzésében fontos szerepet játszik a korai szondás enterális táplálás, különösen akkor, ha a gyógyszereket közvetlenül a bélbe juttatják.

Vénás thromboemboliás szövődmények

Jelenleg a PE az egyik leggyakoribb halálok a különféle sebészeti beavatkozások után. Ismeretes, hogy minden 1000 műtéten átesett felnőttből öt hal meg masszív tüdőembólia következtében. Megállapítást nyert, hogy a tüdőembólia eseteinek túlnyomó többségében az alsó végtagok és a medence vénái a forrása. A mélyvénás trombózis gyakorisága profilaxis hiányában nagyon magas, és egyes betegkategóriákban eléri az 50-60%-ot. rizs. 3.2) . Sokkal ritkábban a PE forrásai a vena cava felső részében és mellékfolyóiban, valamint a szív jobb oldali részein lokalizálódnak. A megfelelő profilaxis jelentősen csökkentheti a thromboemboliás szövődmények kockázatát, amelyek veszélyeztetik a beteg életét.

A thromboemboliás szövődmények kockázatának felmérése

A mélyvénás trombózis és a PE hipotetikus kockázata minden betegnél fennáll. A betegek bizonyos kategóriáiban azonban eltérő a thromboemboliás szövődmények kialakulásának kockázata. Ma a thromboemboliás szövődmények kockázatát jól ismert rizikófaktorok segítségével értékelik:

¨ thrombophilia;

¨ hosszan tartó immobilizáció;

¨ trauma vagy műtét;

rosszindulatú daganat;

¨ korábbi DVT vagy PE;

¨ cava szűrő vagy katéter jelenléte a vénában;

¨ visszerek a lábakon;

¨ krónikus szívelégtelenség;

¨ 60 év feletti kor;

¨ túlsúly;

¨ terhesség, szülés;

¨ orális fogamzásgátlók alkalmazása;

¨ hormonpótló terápia nőknél.

A trombózis kialakulásának kockázati tényezői között a thrombophilia áll az első helyen. Gyakorisága mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél eléri a 10%-ot. A veleszületett homozigóta thrombophiliában szenvedő betegeknél, akiknél a mélyvénás trombózis és a PE kockázata különösen magas, feltétlenül a klinikai helyzetnek megfelelően megfelelő profilaxisban kell részesülniük. A thrombophilián kívül két vagy több kockázati tényező kombinációja egy betegnél elvezeti az orvost egy adott beteg trombózisának lehetőségéhez, valamint e félelmetes szövődmény megfelelő egyéni megelőzésének szükségességéhez.

A vénás thromboembolia megelőzésének egyéni taktikája az adott betegnél a trombózis kockázatának mértékétől függ. Gyakorlati okokból a vénás thromboemboliás szövődmények három kockázati fokozatát szokták megkülönböztetni: alacsony, közepes és magas. A sebészeti betegek posztoperatív mélyvénás trombózisának kockázati arányait, kivéve az ortopéd és traumás betegeket, akik mindig magas kockázatnak vannak kitéve, a lapon. 3.14.

Az akut vénás trombózis megelőzésének módszerei

Még mindig nincsenek megbízható módszerek az érfal antitrombogén aktivitásának helyreállítására. Ezért a vénás thromboembolia megelőzése a Virchow triád két összetevőjének korrekcióján alapul - a vénás véráramlás sebességének növelésén és a véralvadás sebességének csökkentésén.

Az akut vénás trombózis megelőzésére szolgáló különféle módszerek hatékonyságát mutatjuk be rizs. 3. 3.

A betegek korai posztoperatív aktiválása csökkenti a vénás pangást és a thromboemboliás szövődmények kockázatát. A hosszan tartó ágynyugalomra javallt betegek speciális elasztikus antitrombotikus harisnyát vesznek fel, és az alsó végtagokon időszakos pneumatikus kompressziót végeznek. A véralvadás mértékének csökkentése érdekében vérlemezke-gátló szereket és antikoagulánsokat használnak. Ezen módszerek hatékonysága a mélyvénás trombózis megelőzésében eltérő. . A vénás trombózis megelőzésének leghatékonyabb módja a véráramlás felgyorsítása és az antikoaguláns terápia. Az acetilszalicilsav szerepe a mélyvénás trombózis megelőzésében továbbra is vitatott. Bár a thrombocyta-aggregációt gátló szereket vizsgáló bizottság által az e témában végzett tanulmányok metaanalízisének eredményei kimutatták, hogy az acetilszalicilsav képes csökkenteni a mélyvénás trombózis előfordulását, ennek a gyógyszernek a hatása még mindig elégtelennek tűnik. .

Felmérve a direkt és indirekt antikoagulánsok alkalmazásának lehetőségét az akut posztoperatív vénás trombózis megelőzésében, meg kell jegyezni, hogy a súlyos vérzéses szövődmények gyakorisága az alatt és azt követően lényegesen magasabb orális antikoagulánsok alkalmazásakor, mint heparinok felírásakor. Ez nem teszi lehetővé ennek a gyógyszercsoportnak a széles körű alkalmazását a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia megelőzésére műtéti betegeknél. A posztoperatív vénás trombózis specifikus antikoaguláns megelőzésének optimális módszere az alacsony molekulatömegű heparinok alkalmazása: nátrium-enoxaparin, nátrium-dalteparin, kalcium-nadroparin.

A megelőzés módszerének megválasztása

A megelőzési módszer megválasztása az akut trombózis kialakulásának kockázatától függ. (3. 15. táblázat). A vénás thromboemboliás szövődmények alacsony kockázatú csoportjában az alacsony költségű, az orvosok által régóta ismert megelőző intézkedéseket kell alkalmazni: a betegek lehető legkorábbi aktiválását és a lábak rugalmas kompresszióját, amelyre előnyösebb speciális antitrombotikus szer alkalmazása. inkább harisnyát, mint rugalmas kötést.

A thromboemboliás szövődmények kialakulásának mérsékelt kockázata megköveteli az antikoagulánsok további profilaktikus alkalmazását. Általában kis dózisú heparint használjon: 5000 egység. naponta kétszer-háromszor a has bőre alá. A standard heparin profilaktikus szubkután kis dózisai nem befolyásolják a véralvadási sebességet, és biztonságosak és hatékonyak a közepes kockázatú betegeknél. A gyógyszer első adagját a műtét előtt 2 órával, majd a műtét után 12 óránként adják be 6 napon keresztül. Jelenleg a nemzetközi klinikai gyakorlatban az alacsony molekulatömegű heparinokat részesítik előnyben, mivel kényelmesebb a használatuk, és kisebb a vérzéses szövődmények száma. Profilaktikus célból napi egy ilyen gyógyszer szubkután injekciója (az első injekciót a műtét előtt 12 órával kell beadni), például enoxaparin-nátrium 20 mg-os dózisban közepes kockázat esetén vagy 40 mg-os adagban, ha magas a tromboembóliás szövődmények kockázata. , teljesen elegendő. Alapvetően fontos a profilaxis megkezdése a műtét előtt, mivel a legtöbb betegnél már a műtőasztalon elkezdődik a trombózis kialakulása. Csak jelentős intraoperatív vérzés veszélye esetén kezdhető meg a heparin profilaxis több (általában 6) órával a műtéti beavatkozás befejezése után.

Az ebbe a csoportba tartozó betegek számára alternatív javaslat az időszakos pneumatikus kompresszió, amelyet a műtét előtt a műtőasztalon kell elkezdeni, és az ágynyugalom végéig kell folytatni. Ezt a véráramlás-gyorsító módszert olyan betegeknél célszerű alkalmazni, akiknél magas a vérzés és a vérzés kockázata. A mélyvénás trombózis megelőzésének ez a módszere a fő az idegsebészeti és szemészeti beavatkozások során, amelyeknél a minimális vérzés is óriási kockázatot jelent, a véralvadásgátlók pedig jelentősen növelik ezt a kockázatot.

A trombózisos szövődmények magas kockázata miatt tanácsos az antikoagulánsok profilaktikus adagolását kombinálni az alsó végtagok vénás véráramlását gyorsító módszerekkel.

A műtét után legalább 7-10 napig direkt antikoagulánsokat kell előírni. Bevezetésük a beteg teljes mobilizálásáig szükséges. Tartós gyógyszeres profilaxis szükségessége tartósan fennálló kockázati tényezőkkel (a fizikai aktivitás teljes helyreállításának lehetetlensége, kemoterápia, ösztrogénterápia stb.) is felmerülhet. Ezekben az esetekben kis molekulatömegű heparint vagy orális antikoagulánsokat alkalmaznak. A közvetlen posztoperatív időszakban az indirekt antikoagulánsok kijelölése nem javasolt a vérzéses szövődmények magas gyakorisága miatt, ugyanakkor az ilyen gyógyszereket sikeresen alkalmazzák a késői posztoperatív időszakban, valamint olyan betegeknél, akik nem esnek át sebészeti beavatkozáson.

Speciális esetekben (ileocavalis szegmens trombózisában vagy tüdőembólia hátterében szenvedő betegek műtéti beavatkozása) a fenti alapok felírása mellett mérlegelni kell a kivehető cava szűrő beültetését vagy a vena cava inferior plikálását.

Az egyes betegek műtéti indikációinak meghatározásakor mindig figyelembe kell venni a műtét kockázatát, beleértve a szövődmények valószínűségét is. A szövődmények preoperatív megelőzésének szükségessége jelenleg kétségtelen: sok beteg életét és egészségét menti meg. Az esetleges szövődmények megelőzése nagyon időigényes és nagyon költséges „örömnek” tűnhet, hiszen bizonyos költségeket igényel. A kialakult szövődmények kezelése azonban jóval drágább és nem mindig hatékony. Éppen ezért ezek megelőzését kivétel nélkül minden sebészeti klinika beteg esetében be kell építeni a kezelési előírásokba.

Egy egyszerűsített rendszer az állapot súlyosságának és prognózisának felmérésére (SAPS)

(J.-R. Le Gall és munkatársai, 1984). 3. táblázat 1.

Glasgow kóma skála* 3. táblázat. 2.

A halálos kimenetel valószínűségének előrejelzése a rendszer általSAPS.

asztal3 . 3.

A szív- és érrendszeri szövődmények kockázati tényezői

3. táblázat 4.

A szív- és érrendszeri szövődmények kockázatának mértéke

(H. H. Weitz és L. Goldman, 1987) 3.5. táblázat.

A kardiális szövődmények kialakulásának kockázata különböző

műtéti típusok

(Eagle K. A. et al, 1996) 3. 7. táblázat.

Az inzulin adagja 500 ml 10%-os glükóz oldatban

különböző vércukorszinteknél 3. 8. táblázat.

A műveleti terület szennyezettségének mértéke

különböző típusú sebészeti beavatkozásokkal3.9. táblázat.

A műtéti területen előforduló fertőző szövődmények kockázati skála

3. táblázat 10.

A fertőző szövődmények kockázati indexe a műtéti területen

és a profilaktikus antibiotikumok javallatai

asztal3 . 12.

A gyomor-bélrendszeri vérzés kockázati tényezői

(Cook D. J., 1994) 3. táblázat 13.

Az akut vénás trombózis kockázati szintjei

sebészeti betegeknél asztal3 . 14.

* Kisebb műtétek: nem hasi, kevesebb mint 45 perc.

Főbb műtétek: hasi műtétek és minden egyéb

több mint 45 percig tart.

** A kockázat nő: fertőzés, visszér, általános

mozdulatlanság.

A tromboembóliás szövődmények megelőzése

különböző kockázati fokozatokkal 3. táblázat 15.

*Ezeket az intézkedéseket kivétel nélkül minden betegnél el kell végezni.