A betegségmegelőzési stratégia jellemzi. A megelőzés a közegészségvédelem kiemelt iránya. megelőzési stratégiák. A krónikus, nem fertőző betegségek megelőzésének stratégiái

Az idézethez: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. A populáció-alapú és magas kockázatú stratégiák szerepe a kardiovaszkuláris betegségek elsődleges megelőzésében // BC. 2008. 20. sz. S. 1320

Bevezetés

Bevezetés

A szív- és érrendszeri megbetegedések (CVD) elsődleges megelőzésének két fő stratégiája létezik: az úgynevezett „magas kockázatú stratégia”, amely szerint a megelőző intézkedéseket a betegség magas kockázatának kitett emberek körében hajtják végre, valamint a „populációs stratégia”. , amely magában foglalja a kockázati tényezőkre gyakorolt ​​hatást az egész populációban. Azon orvosok számára, akik gyakorlatukban meghatározott betegek betegségeivel foglalkoznak, természetesebb a magas kockázatú stratégia. A szív- és érrendszeri betegségek azonban gyakrabban nem a maximális kockázat kis csoportjában fordulnak elő, hanem a nem túl magas kockázatú egyének sokkal nagyobb csoportjában, és itt válik relevánssá a populációs stratégia. Amióta mindkét megközelítés megfogalmazódott, potenciális relevanciájuk megváltozott. Így egy magas kockázatú stratégia lehetővé teszi egyrészt a szív- és érrendszeri betegségek abszolút kockázatának felmérését (és nem az egyetlen rizikófaktort, ahogyan azt hagyományosan elfogadják), másrészt több kezelési mód kiválasztását, amelyek mindegyike észrevehető és (látszólag) független csökkenést biztosít a szív- és érrendszeri betegségek valószínűségében a magas kockázatú betegek egy csoportjában. Mára azonban nyilvánvaló, hogy korábban alábecsülték a népesedési stratégia hatékonyságát. Ennek az az oka, hogy a felhígulásból eredő regressziós torzítást (a kockázati tényezők fontosságának alábecsülését, amely az elemzésben az alapértékek használatakor jelentkezik) nem vették figyelembe, és ennek eredményeként a kulcsfontosságú CVD szintjének enyhe csökkenése is bekövetkezett. kockázati tényezők (mint például a vér koleszterinszintje és a vérnyomás érték) a teljes populációban a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságának váratlanul meredek csökkenéséhez vezethetnek.

Jelenleg sok európai országban gyakrabban választanak magas kockázatú stratégiát, nem pedig populációalapú stratégiát a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzésére. Például az Egyesült Királyságban a hangsúlyt azon egyének azonosítására helyezik, akiknek 10 évre előre jelzett CVD-kockázata legalább 30% (a Framingham-tanulmány CV-kockázati képlete szerint). Éppen ellenkezőleg, nagyon kevés figyelmet fordítanak a vér koleszterinszintjének és a vérnyomás csökkentésére a lakosság egészében. Mindazonáltal eddig kevés kutató próbálta felmérni a különböző magas kockázatú és populációalapú stratégiák potenciális értékét, tekintettel a CVD megelőző kezelésének előnyeire és a hígítási torzítású regresszióhoz kapcsolódó populációalapú stratégia alulbecslésére. Az alábbiakban egy magas kockázatú stratégia (egyrészt az egyéni kockázati tényezők, különösen a vérkoleszterin és a vérnyomás szabályozására, másrészt a szív- és érrendszeri betegségek magas általános kockázatával rendelkező személyek azonosítására irányul) és egy populáció alapú stratégia lehetséges hatékonyságát elemezzük és hasonlítjuk össze. a vérnyomás és a koleszterinszint szabályozását célozta) a középkorú britek reprezentatív mintájában. Mivel a hangsúly az elsődleges prevención van, kizárták a vizsgálatból az igazolt szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeket, akik szinte biztosan gyógyszeres kezelésben részesültek, és különösen magas volt a későbbi kardiovaszkuláris események kockázata.

Megvizsgálni egy populáció-alapú stratégia és egy magas kockázatú stratégia hatását az első nagyobb szív-érrendszeri esemény (miokardiális infarktus (MI) vagy stroke halálos kimenetelű vagy anélkül) előfordulására olyan középkorú férfiaknál, akiknél nincs szív- és érrendszeri betegség, tüneteiket prospektív megfigyeléses vizsgálatból vettük át a CVD-re (British Regional Heart Study) és a CVD relatív kockázatának csökkentésére vonatkozó randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízisét.

CVD megelőzési stratégiák

Figyelembe vett számos magas kockázatú megelőzési stratégia: (1) az egyéni kockázati tényezők azonosítása és ellenőrzése: (a) a vér koleszterinszintjének küszöbértékének meghatározása és sztatinkezelés; b) a vérnyomás küszöbértékének meghatározása és β-blokkolóval vagy vízhajtóval történő kezelés; (2) A Framingham-tanulmány 10 éves kockázati küszöbértéke (az Egyesült Királyság irányelvei ≥30% és Európa ≥20%) és kezelés (a) sztatinokkal, (b) β-blokkolóval vagy diuretikumokkal, (c) acetilszalicilsavval (ASA) kombinálva β-blokkoló vagy vízhajtó, ACE-gátló és sztatin. Egy részelemzés értékelte az ASA-val, β-blokkolóval vagy diuretikummal, ACE-gátlóval és sztatinnal végzett kombinációs kezelést magában foglaló profilaxis lehetséges hatékonyságát az életkor alapján. Noha egyre nagyobb a konszenzus abban, hogy a Framingham-képletek túlbecsülik a valós kockázatot az európaiak körében, ez a tanulmány ezeket az eredeti képleteket használta, hogy az eredményeket érthetővé tegye a modern iránymutatások szempontjából (a túlbecsült számadatok kijavítása csökkenti a csoport méretét. kockázatot, és ez viszont csökkenti a magas kockázatú stratégia várható hatékonyságát). A legfontosabb klinikai vizsgálatok adatai és a vizsgálati eredmények metaanalízise alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a vér koleszterinszintjének csökkentése a sztatinterápia során 31%-kal csökkenti az MI és a stroke kockázatát 24%-kal. Az első vonalbeli vérnyomáscsökkentő szerek (diuretikumok vagy β-blokkolók) szedése közben a vérnyomás csökkenése 18%-kal csökkenti a szívinfarktus és a stroke kockázatát 38%-kal. A Framingham-kockázati skálán magas pontszámot elért egyének körében az ASA-kezelés 26%-kal, illetve 22%-kal csökkenti az MI és a stroke kockázatát, az ACE-gátlókkal végzett kezelés pedig 20%-kal, illetve 32%-kal. Feltételezve 4:1 arányt az MI és a stroke első epizódjainak előfordulása között a középkorban (vizsgálatunk első 10 évében), majd a relatív kockázat két különböző mérőszámának csökkenése közötti súlyozott átlag kiszámításával (azaz 4 / 5 relatív MI relatív kockázatának csökkenése plusz a stroke relatív kockázatának 1/5-ével), kiszámolható, hogy mennyivel csökken a kombinált CVD kimenetelek relatív kockázata. A kezelés hatékonysága megnő, és végső soron a kombinált relatív kockázatcsökkenés az ASA, sztatinok, ACE-gátlók és β-blokkolók/diuretikumok szedésének hátterében 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [ statinok] × 0,78 [ACE inhibitorok] × 0,78 [β-blokkolók/diuretikumok]) . A súlyos szív- és érrendszeri betegségek incidenciájának csökkenése magas kockázatú stratégia alkalmazása esetén összemérhető a három különböző populáció-alapú megközelítéssel: (a) az átlagos koleszterinszint csökkentése a populáció egészében; (b) az átlagos vérnyomás csökkenése a lakosság egészében; (c) az átlagos koleszterinszint és az átlagos vérnyomás együttes csökkenése az általános populációban.

Brit regionális
szívvizsgálat

Brit regionális szívtanulmány ( BRHS) a szív- és érrendszeri betegségek prospektív tanulmánya, amelyet 24 brit városban végeztek háziorvosok szintjén 1978 és 1980 között. A vizsgálatban 40-59 éves betegek vettek részt. A teljes mortalitás és a strukturális morbiditás mutatói voltak a szív- és érrendszeri betegségekben; a résztvevők kevesebb mint 1%-a esett ki a vizsgálatokból. A fizikális vizsgálatból és a biokémiai elemzésekből származó alapadatokat korábban részletesen bemutatjuk. Két városban (a szív- és érrendszeri betegségek magas és alacsony mortalitása mellett) 16 és 20 éves követés után újra megvizsgálták a betegeket, miközben vérnyomást mértek és vérzsírszintet mértek. Ez lehetővé tette az intraperszonális eltérések (a hígítás miatti regressziós torzítási tényező) hatásának értékelését a vizsgálat eredményeire.

A szív- és érrendszeri betegségek kiindulási értékelése

A kezdeti vizsgálat során az alanyokat megkérdezték arról, hogy a kórelőzményben szerepel-e MI, stroke vagy angina pectoris, valamint, hogy van-e legalább 30 percig tartó erős mellkasi fájdalom, ami indokolja az orvos látogatását. Emellett a betegek kitöltötték az angina pectorisról szóló WHO-kérdőívet (Rose kérdőív), amely lehetővé tette az angina pectoris nyilvánvaló vagy rejtett tüneteinek azonosítását. A vizsgálatból kizárták azokat a személyeket, akiknek a kórelőzményében szívinfarktus, angina pectoris vagy stroke, súlyos mellkasi fájdalom, vagy az angina pectoris nyilvánvaló vagy rejtett tünetei szerepelnek.

CVD esetek elemzése

A halál idejére és okára vonatkozó információk gyűjtéséhez az NHS Southport (Anglia és Wales) és Edinburgh (Skócia) nyilvántartása által biztosított szabványos „címkézési” eljárást használták. A halálos koszorúér-események meghatározása szerint az ischaemiás szívbetegség (a fő ok) miatti halál volt, beleértve a feltehetően szívproblémák miatt bekövetkezett hirtelen haláleseteket (ICD-9 410-414), a halálos stroke-ot pedig a 430-as kóddal rendelkező betegségek miatti halálozásként határozták meg. -438 az ICD-9 szerint. A szívinfarktus és a nem halálos stroke előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatokat a kezelőorvosok által szolgáltatott információkból nyertük, és kiegészítették a vizsgálat végéig 2 évente végzett szisztematikus vizsgálatok eredményeivel. A nem halálos szívroham diagnózisa a WHO által jóváhagyott kritériumokon alapult. A nem halálos agyvérzések közé tartozott az összes cerebrovaszkuláris esemény, amelyet neurológiai hiányosságok kísértek, amelyek több mint 24 órán át fennálltak. A jelen tanulmányban a súlyos szív- és érrendszeri betegségek közé tartoztak a szívkoszorúér-betegség vagy a szélütés miatti halálozások, valamint a szívinfarktus és a nem halálos agyvérzés.

statisztikai módszerek
eredmények feldolgozása

A kiindulási kockázati kitettség és a 10 éves major CVD-kockázat közötti összefüggést logisztikus regresszióval vizsgáltuk; az elemzés során korrekciót végeztek az életkor, a vér koleszterinszintje, a vérnyomás, a dohányzási állapot (jelenlegi, múltbeli, soha), a testtömegindex, a fizikai aktivitás szintje (hiányzó, epizodikus, enyhe, közepes), cukorbetegség megléte/hiánya és lakóhely (déli megyék, midlands és Wales, északi megyék, Skócia). A vér koleszterinszintjének (összkoleszterin és koleszterin/HDL arány), valamint a szisztolés (BP) értékének asszociatív hatása syst.) és diasztolés (BP diast.) A súlyos szív- és érrendszeri betegségek kockázatának előrejelzésére szolgáló vérnyomást egy teljesen kiigazított modellben értékelték a χ 2 valószínűségi arány segítségével (a HDL-tartalmat nem vették figyelembe, mivel 24 városból csak 18-ban mérték). Feltételezték, hogy a koleszterinszintet és a vérnyomást hibásan mérték, és idővel ezek a mutatók intraperszonális eltéréseken mentek keresztül. Ezen eltérések hatásait 4 éven keresztül elemeztük (16 és 20 éves megfigyelési adatok felhasználásával), hogy leírjuk a valódi összefüggéseket a megfigyelés első 10 évében az empirikus "alapvonal" korrelációkkal összehasonlítva (a szokásos elvárt szint kiszámításához). az expozíció és a kalibrált regressziós együtthatók valódi értékei).

Tekintettel arra, hogy a vér koleszterinszintje és a vérnyomás a leginformatívabb a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának előrejelzésében (és miután a regressziós együtthatókat a torzításhoz hígítással korrigáltuk), az egyes magas kockázatú prevenciós stratégiák potenciális informativitását logisztikus regresszióval (vérmérés) jósoltuk meg. a koleszterin és a BP értékek újrakalibrálásra kerültek). Ha a minta előrejelzése ugyanazon személyektől kapott adatok alapján történt, akkor a kockázati mutatók különbségének kiszámításában hibák (és esetenként meglehetősen jelentősek) is előfordulhatnak. Ezért a kockázatot az ún. a késes módszerrel e hibák kiküszöbölésére. Az átlagos előrejelzett kockázati pontszám a populációban a prevenciós stratégia megvalósítása előtt várható abszolút 10 éves CV kockázat volt (ami pontosan megegyezik az empirikus CV kockázati pontszámmal). Azokban az esetekben, amikor a kockázati kitettség empirikus szintje elég magasnak bizonyult ahhoz, hogy pozitív döntést hozzon a megelőző kezelés megkezdéséről (tehát a magas kockázatú csoportban), a terápia hatásainak figyelembevételével újraszámolták az előre jelzett kockázati mutatókat. Ezután a prevenciós stratégia megvalósítása utáni átlagos előrejelzett kockázatot számítottuk ki, amely lehetővé tette a súlyos szív- és érrendszeri betegségek kockázatának várható csökkenését a magas kockázatú prevenciós stratégia megvalósítása miatt. A populációs stratégiák tekintetében a súlyos szív- és érrendszeri betegségek előfordulásának várható csökkenését 10 év alatt úgy elemezték, hogy összehasonlították a vizsgálati mintában szereplő előre jelzett CV-kockázati arányokat az azonos mintában szereplő alanyok vérkoleszterinszintjének és vérnyomásának abszolút csökkenése után. Ha ezeket a stratégiákat alkalmazták, a súlyos szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságának csökkenése összhangban volt azzal az előre jelzett csökkenéssel, amely akkor következne be, ha a mintában szereplő alanyok vérének koleszterinszintje és vérnyomása egész életében alacsony maradna.

eredmények

A kiindulási szűrés során kiválasztott 7735 férfi közül 1186-nál (15,3%) voltak szív- és érrendszeri betegségek kiindulási jelei, további 210 férfi pedig kezdetben vérnyomáscsökkentő vagy lipidszint-csökkentő gyógyszert szedett. 5997 beteg esetében (a többi beteg közül) a kockázati tényezőkre vonatkozó teljes adatkészlet állt rendelkezésre. Ezen alanyok kiindulási jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. 165 olyan személynél, akiknél nem jelentkeztek kiindulási CV-tünetek, és 16 vagy 20 év után nem szedtek vérnyomáscsökkentő vagy lipidszint-csökkentő gyógyszert a felmérés időpontjában, ismételt koleszterinmérések eredményei voltak. és vérnyomás 4 évig (16 és 20 év között). Az összkoleszterin regressziójának hígítási torzítása 0,79 volt; a koleszterin/HDL arány logaritmusa 0,88; a Kr. u syst.- 0,75; a Kr. u diast. - 0,65.

A követés első 10 évében 450 férfinál (7,5%) alakult ki szív- és érrendszeri betegségek epizódja. A koleszterinszintek és a vérnyomás különböző szintjének a szív- és érrendszeri betegségek előrejelzett kockázatára gyakorolt ​​hatásának "relatív informativitását" egy teljesen korrigált logisztikus regressziós modellben értékelték χ 2 valószínűségi aránnyal. A vérszérum összkoleszterinéhez képest a HDL/koleszterin arány 55%-kal bizonyult kevésbé informatívnak, és a kerthez képest syst.és BP diast.- 67%-kal. Ezért a CVD kockázatának előrejelzéséhez két kritériumot ismertek el a leginkább informatívnak - az összkoleszterin-tartalom és a vérnyomás. syst..

A stratégia hatékonysága
magas kockázatú megelőzés

A 2. táblázat az egyes magas kockázatú prevenciós sémák becsült hatékonyságára vonatkozó adatokat mutatja be a kezelés megkezdésének specifikus küszöbértékeihez viszonyítva, míg az 1. ábra mutatja a kapcsolatot e küszöbértékek, a terápia hatékonysága és a kezelt populáción belüli aránya között. a választott sémához. A küszöb csökkentésével (azaz a kezelt emberek arányának növekedésével) a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásának várható csökkenése a populációban kifejezettebbé válik. Egyetlen kezelési alapon a betegség egészének kockázatán alapuló kimutatás (a Framingham-tanulmány kockázati egyenletének pontszámaként számítva) jobb, mint az egyetlen kockázati tényező alapján történő kimutatás, és a küszöb csökkenésével ez a különbség nő. kiejtett. A megelőzés szempontjából a kombinált terápia sokkal több előnnyel jár, mint a csak vérnyomáscsökkentő vagy lipidcsökkentő gyógyszerek kijelölése. Mindazonáltal még több gyógyszer szedése esetén is a megelőzési stratégia végrehajtásának hátterében ≥30%-os határérték mellett várható a súlyos szív- és érrendszeri betegségek első epizódjának előfordulási gyakoriságának csökkenése (a kockázati egyenlet szerint számolva). a Framingham-tanulmány és az Egyesült Királyságban javasolt) nem haladja meg a 11%-ot. Ha a 10 éves kockázati küszöböt ≥20%-ra csökkentik (az Európai Koszorúér-megelőzési Vegyes Bizottság ajánlásai szerint), akkor a súlyos szív- és érrendszeri betegségek első epizódjának előfordulási gyakorisága 34%-kal csökken, ha pedig ≥15%-ra - 49%-ra csökkentve. Így ezeknél a küszöbértékeknél a tünetmentes populáció egynegyedének, illetve felének kellene kombinált profilaxisban részesülnie.

A terápia kiválasztása kizárólag az életkor alapján

A 450 beteg közül, akiknél a 10 éves követés során először fordult elő CVD, 296 (65,8%) volt 55 évesnél idősebb az esemény kezdetekor. Ha az alanyok 55 éves koruktól kezdenek 4 gyógyszert szedni profilaktikus célból, akkor 201 első szív- és érrendszeri epizód megelőzhető (296x 0,68). Ezért a súlyos szív- és érrendszeri betegségek 10 éven belüli első epizódjainak megközelítőleg 45%-a (201/450) megelőzhető ennek a magas kockázatú megelőzési stratégiának a végrehajtásával (100%-os felírási gyakorisággal és a gyógyszeres kezelési rend maximális betartásával, mint a klinikai vizsgálatok során). . Ha 50 éves kortól megelőző terápiát végeznek, akkor az ilyen személyek aránya 60%-ra nő (399x 0,68/450).

A népesedés eredményessége
megelőzési stratégiák

A 2. ábra és a 2. táblázat mutatja az egyes populációs megközelítések várható teljesítményét. A vérszérum összkoleszterinszintjének és a szisztolés vérnyomásnak 5%-kal (0,3 mmol/l-rel, illetve 7 Hgmm-rel) hosszú ideig tartó csökkenése a súlyos szív- és érrendszeri betegségek első epizódjának előfordulási gyakoriságának csökkenését okozza 10 éven belül 26%, és ezen mutatók értékének csökkenése 10% -kal - 45%.

A regressziós torzítás hatása
hígítás miatt

A hígítással történő regressziós torzítás nincs hatással a magas kockázatú stratégiák várható teljesítményére, míg a populáció alapú megközelítések teljesítményére jelentős hatása van. A 2. táblázatban és a 2. ábrán bemutatott korrigált adatok 20-30%-kal magasabbnak bizonyultak, mint a kiigazítatlanok.

Vita

A magas kockázatú CVD elsődleges megelőzésére szolgáló különféle stratégiák és a populációs stratégiák potenciális hatékonyságának elemzésekor figyelembe kell venni a vér koleszterinszint és a vérnyomás mérésében fellépő pontatlanságokat, valamint az intraperszonális torzítást (regressziós torzítás oka). hígításig). A jelen tanulmányban nyert adatok arra utalnak, hogy a szív- és érrendszeri betegségek előfordulási gyakoriságában mérhető változás csak a kombinált terápiát is magában foglaló, magas kockázatú primer prevenciós stratégiák széles körben történő végrehajtásának hátterében (a várható kockázat kevesebb, mint 3%-a éves szinten) áll fenn. az Egyesült Királyság ajánlásai szerint, és az Európában elfogadott ajánlások szerint évente kevesebb mint 2%-a várható kockázatnak). Potenciálisan két kulcsfontosságú kockázati tényező (vérkoleszterinszint és vérnyomás) viszonylag kismértékű csökkenése a teljes populációban a súlyos szív- és érrendszeri betegségek előfordulásának jelentős csökkenéséhez vezethet.

Feltételezések

A magas kockázatú stratégiákra vonatkozó feltételezések érvényességét a kezelés hipotetikus hatékonysága és e stratégiák alkalmazásának megfelelősége határozza meg. A sztatinok, az ASA és az első vonalbeli vérnyomáscsökkentő szerek hatékonyságát a randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményeinek metaanalízise, ​​valamint az ACE-gátlók – egy specifikus nagyszabású, kontrollált ebbe az osztályba tartozó gyógyszervizsgálat – alapján lehet megítélni. A tanulmány ezeket a számításokat használta, nem pedig a kohorszelemzés során, mivel a kohorszelemzés a kockázati pontszámok közötti különbségek hatását értékeli, amelyek a kockázati expozíció hosszú távú változásaiból erednek, míg a klinikai vizsgálatok lehetőséget adnak annak meghatározására, hogy az ilyen epidemiológiai összefüggések mennyire visszafordíthatóak. a terápia hátterében. Emellett a klinikai vizsgálatok során a kezelési terv be nem tartása is figyelembe vehető a számításnál, hiszen ezek az eredmények az ún. „az előírt kezelés elve” (bár a mindennapi orvosi gyakorlatban a gyógyszerek valódi hatékonysága túlbecsülhető, mivel gyakran a vizsgálat előkészítő szakaszában kizárták a gyógyszeres kezelési rendnek nem megfelelő alanyokat, és a betegeket fokozottan figyelik) . Általános szabály, hogy a folyamatban lévő terápia hatékonyságát magas kockázatú egyének csoportján tanulmányozzák (beleértve azokat a betegeket is, akiknek a kórtörténetében CVD szerepel), ezért ezeknek az adatoknak a korábban CVD-vel nem rendelkező alanyokra történő extrapolálása a magas kockázatú egyének hatékonyságának túlbecsléséhez vezet. - kockázati stratégia. Ez különösen igaz az ACE-gátlókra, amelyek hatékonyságára vonatkozó információk főként a szív- és érrendszeri betegségek igazolt diagnózisával rendelkező betegeken végzett vizsgálatok eredményein alapulnak. A statinok és az ASA felírásakor ez a feltételezés ésszerűbbnek tűnik, mert A relatív kockázati mutatók meglehetősen stabilan csökkennek a betegcsoportok széles körében. Továbbá, feltételezve, hogy a kezelésnek többtényezős hatása van, túlbecsülhető mind a négy gyógyszer szedésének együttes hatása (például az ACE-gátlók kevésbé hatékonyak ASA-val kombinálva). Különböző gyógyszerkombinációk (beleértve több gyógyszert alacsony dózisban) használatával a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának nagyobb csökkenése várható a cikkben bemutatott adatokhoz képest, de még ha ez igaz is, ez a feltételezés nem valószínű, hogy komolyan befolyásolja tanulmányunk eredményeit. (pl. ha a kombinált tabletta 85%-kal csökkenti a valódi relatív kockázatot, akkor a 30%-nál ≥30%-os kockázatú betegek kezelése a Framingham-vizsgálat képletével 14%-kal csökkenti a súlyos szív- és érrendszeri betegségek előfordulását a 2. táblázatban megadott 11%-os értékhez képest. ).

A populáció alapú prevenciós stratégiák eredményessége elsősorban a teljes populációra kiterjedő változások súlyosságától függ, ami a gyakorlatban ténylegesen megvalósítható. Az összkoleszterin és a vérnyomás átlagos szintjének csökkentése 5-15%-os tartományban a teljes populáció skáláján (2. táblázat) nagyon kicsi; hasonló mértékben ezeknek a mutatóknak az értékei csökkenhetnek, ha bizonyos étrendet követnek. Az összkoleszterin tekintetében egy mauritiusi tanulmány megállapította, hogy a szójaolajra (nem pedig pálmaolajra) való átállás és az egészségfejlesztési programok végrehajtása után 5 év alatt a teljes népesség összkoleszterinszintje 15%-kal csökkent. Az ún. Az anyagcserekamra azt sugallja, hogy ha a telített zsírok bevitelének 60%-át más zsírokkal helyettesítik, és az étrendi koleszterin mennyiségét 60%-kal csökkentik, akkor a mutatók értékében ugyanez a csökkenés érhető el. A sókorlátozást a lakosság körében mintegy 10%-os vérnyomáscsökkenéssel hozták összefüggésbe, bár ez a megközelítés kevésbé volt hatékony a klinikai gyakorlatban. És bár a különböző populációk koleszterin- és vérnyomásszintjének különbségével összehasonlítva kiderül, hogy ezeknek a mutatóknak az értéke a népesség egészében kissé csökken, a populációs stratégiák lehetséges hatékonyságának értékelése meglehetősen biztonságos. A vérnyomásszintek hosszú távú trendjei is ki vannak téve jelentős ingadozásoknak, meglehetősen rövid időn keresztül; Így az 1948 és 1968 közötti időszakban a glasgow-i diákok szisztolés vérnyomásának átlagos értéke 9 Hgmm-rel csökkent. , és a vérnyomáscsökkentő terápiától függetlenül ugyanazokat az adatokat kaptuk az angliai orvosi vizsgálatok eredményeiből. Végezetül, a lakosság koleszterinszintjének és vérnyomásának csökkentését célzó prevenciós kezelések végrehajtása további pozitív hatással van az egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre, így a testtömeg-indexre és a fizikai aktivitási szintre.

Jelen tanulmányban elsősorban a koleszterintartalomról, a vérnyomás szintjéről és ezeknek a mutatók farmakológiai korrekciójának megfelelő módszereiről volt szó, a dohányzás szív- és érrendszeri betegségek kockázatára gyakorolt ​​hatásával kapcsolatos kérdések nem merültek fel. Ha ezt a szempontot is figyelembe vesszük, akkor mind a magas kockázatú stratégiák, mind a populációalapú stratégiák hatékonysága még nyilvánvalóbbá válik (például a szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozások számának az elmúlt két évtizedben kb. a harmadik a dohányzás abbahagyásával jár). De még ha a dohányzást is figyelembe vesszük, mindkét megelőzési stratégia potenciális hatékonyságának aránya változatlan marad.

A regressziós torzítás hatása
hígítás miatt

Az elemzés korrigált a hígításból eredő regressziós torzítással (a közös kockázati tényezők szintjei és az intraperszonális torzítás miatti betegségkockázat közötti korreláció alulbecslése). A magas kockázatú stratégia megvalósítása esetén ez a jelenség nem befolyásolta a megközelítés eredményességét (mivel a kezelés hatékonyságára vonatkozó adatokat klinikai vizsgálatok eredményeiből vettük), azonban a populációs stratégia megvalósítása során ez a hatás érezhető volt. Ezt a különbséget az a tény magyarázza, hogy az expozíciós értékek eloszlásának valódi eltolódása a szint ingadozásaihoz képest nagyobbnak bizonyul ahhoz a helyzethez képest, amikor az intraperszonális eltéréseket nem veszik figyelembe. Ezért a populációs stratégiák hatékonyságának elemzésekor kritikus fontosságú a hígulás miatti regressziós torzítás korrigálása. Ellenkező esetben valószínű, hogy a megközelítés hatékonyságát nagymértékben alábecsülik.

Gyakorlati
eredmények alkalmazása

A kapott eredmények azt mutatják bármely kockázati tényezőre gyakorolt ​​hatás korlátozott hatással van a szív- és érrendszeri betegségek előfordulására a lakosságban. Ha több tényezőt is figyelembe veszünk, a Framingham-tanulmány képlete által előrejelzett kockázati pontszám általában pontosabb becslést ad arra vonatkozóan, hogy melyik kezelést választják, mint az egyetlen kockázati tényező, például az összkoleszterin vagy a vérnyomás alapján végzett számítások (bár ezek a különbségek csak a az az eset, amikor a terápiát megfelelő számú mintában végzik (2. táblázat). Ezek a tények nem mondanak ellent a korábban publikált adatoknak a vérnyomáscsökkentő és lipidszint-csökkentő kezelés CVD kockázatára gyakorolt ​​hatásáról. De még akkor is, ha a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése érdekében a gyógyszereket kombinációban adják, a magas kockázatú elsődleges farmakológiai prevenciós stratégia hatása továbbra is korlátozott lesz mindaddig, amíg ezeket a stratégiákat a jelenleginél sokkal aktívabban hajtják végre (pl. az Egyesült Királyságban elfogadott ajánlások). A szív- és érrendszeri betegségek klinikai tüneteit nem mutató középkorú férfiak több mint egyharmadát mind a 4 gyógyszerrel kell kezelni, hogy a populációban a koleszterinszint és a vérnyomás 10%-os csökkenésével összehasonlítható előnyöket érjenek el. Ugyanezt állítja a Harmadik CVD Prevenciós Vegyes Bizottság felülvizsgált jelentése is, amely szerint kiemelt figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél 10 éven belül fennáll a legalább 5%-os halálos kimenetelű CVD kialakulásának kockázata. a SCORE projekt eredményei); ennek a kritériumnak az értékével a BHRS vizsgálatban résztvevők 36%-a kezdetben a magas kockázatú csoportba tartozik. A klinikailag egészséges egyének ilyen nagy csoportjában azonban a kezelés nagyon költséges, és ennek következtében a nagy kockázatú prevenciós stratégia részeként a gyógyszeres kezelés költséghatékonysága az abszolút kockázati küszöb csökkenésével csökken. Ugyanakkor a népesedési stratégiák közgazdaságilag rendkívül hatékonyak, ráadásul (ami még ennél is fontosabb) nemcsak a kockázati tényezők hatásának kiküszöbölésére, hanem azok eloszlását meghatározó tényezők feltárására irányulnak. A populáció alapú megközelítések nagyobb valószínűséggel állítják meg az atherosclerosis progresszióját, míg a magas kockázatú stratégiák a kezelés meghosszabbítását biztosítják olyan középkorú betegeknél, akiknek gyógyszeres terápiára van szükségük.

A bemutatott adatok a lakosságon alapuló, magas kockázatú megelőzési stratégiák kézzelfogható hipotetikus hasznát jelzik. A nemzetközi szabványokhoz képest az átlagos összkoleszterin- és vérnyomásszint az Egyesült Királyságban továbbra is magas, és nagyon keveset csökkent az elmúlt évtizedben. Az Egyesült Királyságban a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére vonatkozó jelenlegi nemzeti egészségügyi politika csak minimális mértékben veszi figyelembe a lakosság összkoleszterinszintjének és vérnyomásának csökkentésének szükségességét, és nem tulajdonít döntő jelentőséget a kormányzati struktúrák intézkedéseinek, mint e változások befolyásolásának kulcsfontosságú eszközének. ami kifejeződhetne például az élelmiszerek só- és zsírtartalmának korlátozásáról szóló törvény elfogadásában). Úgy tűnik, hogy a koleszterinszint és a vérnyomás csökkentésére irányuló populációalapú megközelítések előtérbe helyezése megőrzi a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében az elmúlt két évtizedben elért jelentős előrelépéseket, különös tekintettel az elhízás és a diabetes mellitus drámaian megnövekedett előfordulására, valamint a mozgásszegény életmódra.

Az absztraktot készítette: E.B. Tretyak
cikk alapján
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„A lakosság hatásának értékelése
és magas kockázatú stratégiák
elsődleges megelőzésre
szív- és érrendszeri betegségek"
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Irodalom
1. Rose G. A preventív medicina stratégiája. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Beteg egyedek és beteg populációk. Int. J. Epidemiol. 14:32-8 (1985).
3. Rose G. A megelőzés stratégiája: a szív- és érrendszeri betegségek tanulságai. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. A prevenciós stratégiák újragondolása: a kockázati tényezők pontatlan mérésének hatásai a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének „magas kockázatú” és „populáció-alapú” megközelítéseinek értékelésére. J. Clin. Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. A szív- és érrendszeri betegségek kockázati profiljai. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Két évtizedes fejlődés az érrendszeri betegségek megelőzésében. Lancet 2002;360:2-3.
7. A szívkoszorúér-betegség nemzeti szolgáltatási keretrendszere: modern szabványok és szolgáltatási modellek. London: Egészségügyi Minisztérium; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. A szívkoszorúér-betegség megelőzése a klinikai gyakorlatban: az európai és más társaságok koszorúér-megelőző társaságainak második közös munkacsoportjának ajánlásai. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Frissített koszorúér-kockázati profil. Nyilatkozat egészségügyi szakemberek számára. Circulation 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Stratégia a szív- és érrendszeri betegségek több mint 80%-os csökkentésére. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. A Framingham-kockázati funkció túlbecsüli a koszorúér-betegség kockázatát a németországi férfiak és nők körében – a MONICA Augsburg és a PROCAM kohorsz eredményei. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. A Framingham koszorúér-kockázati pontszámának prediktív pontossága brit férfiaknál: prospektív kohorsz vizsgálat. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. A statinok hatása a koszorúér-betegség kockázatára: randomizált kontrollált vizsgálatok metaanalízise. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. A lipidcsökkentő terápiák eltérő hatásai a stroke megelőzésére: randomizált vizsgálatok metaanalízise. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. A vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelés hatása a nők és férfiak kardiovaszkuláris kimenetelére. Randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó egyéni betegek adatainak metaanalízise. Az INDANA nyomozói. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Antithrombotic Trialists' Collaboration. A nagy kockázatú betegek halálának, szívinfarktusának és stroke-jának megelőzésére irányuló randomizált thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiás kísérletek kollaboratív metaanalízise. BMJ 2002;324:71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Kutatók. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátló, a ramipril hatása a szív- és érrendszeri eseményekre magas kockázatú betegeknél. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Brit regionális szívtanulmány: szív- és érrendszeri kockázati tényezők középkorú férfiaknál 24 városban. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. A 24 brit városban működő általános praxisokon alapuló kohorsz húsz éves nyomon követése. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. A szérum összkoleszterinszintjének, a vérnyomásnak és a dohányzásnak a szívkoszorúér-betegség etiológiájához való hozzájárulásának újraértékelése: a regressziós hígítási torzítás hatása. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Vérnyomás, stroke és koszorúér-betegség. 1. rész, Elhúzódó eltérések a vérnyomásban: prospektív megfigyelési vizsgálatok a regressziós hígítási torzítással korrigálva. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Az orvos által diagnosztizált szívinfarktus és stroke páciensek visszahívásának validálása: postai kérdőív és rekord-összehasonlítás. Am. J. Epidemiol. 148:355-61 (1998).
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. A stroke kockázati tényezői középkorú brit férfiaknál. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett VB. Logisztikus regressziós relatív kockázatbecslések és konfidenciaintervallumok korrekciója mérési hibára: több hibával mért kovariáns esete. Am J. Epidemiol 132:734-45 (1990).
25. Tomasson H. Kockázati pontszámok logisztikus regresszióból: a relatív és tulajdonítható kockázat elfogulatlan becslései. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. A jacknife, a bootstrap és egyéb újramintavételi tervek. Philadelphia: Ipari és Alkalmazott Matematikai Társaság; 1982.
27. Szívvédelmi Tanulmányi Együttműködési Csoport. MRC/BHF Heart Protection A szimvasztatinnal végzett koleszterinszint-csökkentő vizsgálat 20 536 magas kockázatú egyénen: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókkal végzett hosszú távú kezelés hatásai aszpirin jelenlétében vagy hiányában: szisztematikus áttekintés. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Alacsony dózisú kombinációs kezelés vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel: 354 randomizált vizsgálat elemzése. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Vérnyomás csökkentése: a nem gyógyszeres beavatkozások tartós hatásainak szisztematikus áttekintése. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. A vér teljes koleszterinszintjének csökkentésére irányuló étrendi beavatkozási kísérletek szisztematikus áttekintése szabadon élő alanyoknál *Kommentár: étrendváltás, koleszterincsökkentés és a közegészségügy – mit tesz hozzá a metaanalízis? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Változások a lakosság koleszterinkoncentrációjában és egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezők szintjében a mauritiusi nem fertőző betegségek intervenciós programja öt év után. Mauritius Nem fertőző Betegségek Tanulmányi Csoportja. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Étrendi lipidek és vérkoleszterin: a metabolikus osztályon végzett vizsgálatok kvantitatív metaanalízise. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Mennyivel csökkenti a vérnyomást az étkezési sócsökkentés? III - A sócsökkentési kísérletek adatainak elemzése. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. A felnőttek étkezési sótartalmának csökkentésére vonatkozó tanácsok hosszú távú hatásainak szisztematikus áttekintése. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: nemzetközi tanulmány az elektrolit-kiválasztásról és a vérnyomásról. 24 órás vizelet nátrium- és káliumkiválasztás eredménye. Intersalt Szövetkezeti Kutatócsoport. BMJ 1988;297:319-28.
37. A mortalitás és a szív- és érrendszeri betegségek főbb kockázati tényezői közötti összefüggés ökológiai elemzése. Az Egészségügyi Világszervezet MONICA projektje. Int. J. Epidemiol 1994;23:505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Vérnyomásváltozások a Glasgow Egyetem hallgatói körében 1948 és 1968 között: keresztmetszeti felmérések elemzése. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői. Health Survey for England, London: The Stationery Office, 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Hozzájárulás a modern szív- és érrendszeri kezeléshez. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. A szisztolés vérnyomás és koleszterinszint csökkentésére irányuló beavatkozások hatékonysága és költségei: globális és regionális elemzés a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentéséről. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Európai irányelvek a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére a klinikai gyakorlatban: Az európai és más társaságok harmadik közös munkacsoportja a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésével a klinikai gyakorlatban (nyolc társaság képviselőiből és meghívott szakértőkből áll). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. A halálos szív- és érrendszeri betegségek tízéves kockázatának becslése Európában: a SCORE projekt. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Oganov R.G.

Arutyunov Grigorij Pavlovics,az orvostudományok doktora, professzor:

A napirenden nagy örömünkre átadjuk a szót hazánk vezető kardiológusának, az Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság elnökének, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusának, Oganov Rafael Gegamovics professzornak.

Oganov Rafael Gegamovics, Az Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság elnöke, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, az orvostudományok doktora, professzor:

Kedves kollégák.

Ma a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének főbb stratégiáiról fogunk beszélni. Azt kell mondanom, hogy természetesen a megelőzés eredményei nem olyan fényesek és érzelmesek, mint a műtéti kezelés eredményei. A sebész, miután sikeresen elvégezte a műtétet, gyakran azonnal látja eredményeit. Ez a megelőzésben nem történik meg. De megelőzés nélkül még mindig nem tehetjük meg.

A 20. század egyik vívmánya az volt, hogy tudományosan bebizonyították, hogy a szív- és érrendszeri betegségek járványának hátterében elsősorban az életmód és a kapcsolódó kockázati tényezők állnak. Az életmód módosítása és a kockázati tényezők szintjének csökkentése lassíthatja a betegség progresszióját a klinikai tünetek megjelenése előtt és után is.

Ez nem jelenti azt, hogy a genetikai tényezők ne játszanak szerepet. Kétségtelenül szerepet játszanak. De a legfontosabb az életforma. Ezt jól igazolják a migránsok megfigyelései. Jól tudjuk, hogy Japánban nem magas az érelmeszesedés és a kapcsolódó betegségek előfordulása. Ez a japánok életmódjának köszönhető. Amikor a japánok az USA-ba költöznek, egy idő után elkezdenek megbetegedni és meghalni, mint az igazi amerikaiak.

Ilyen példákat más diaszpórákkal is lehet idézni. De szerintem ez a példa elég világosan mutatja, hogy a genetika természetesen szerepet játszik, de a lényeg mégiscsak az életmód.

Valahol a múlt század 1960-as éveiben nyilvánvalóvá vált, hogy csak a kezelés diagnosztikai módszereinek fejlesztésével nem leszünk képesek megbirkózni a szív- és érrendszeri betegségek problémájával.

Elhangzott a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének szükségességének indoklása. Először is, a patológia általában az érelmeszesedésen alapul, amely sok éven át titokban zajlik, és általában a tünetek megjelenésekor már nagyon hangsúlyos.

Epidemiológiai vizsgálatokból ma már köztudott, hogy az érelmeszesedés első megnyilvánulásai már azoknál a serdülőknél is jelentkeznek, akik valamilyen balesetben meghaltak.

A második a halál, a szívinfarktus, a stroke. Gyakran hirtelen alakulnak ki, amikor nem áll rendelkezésre orvosi ellátás, ezért sok kezelési beavatkozás nem alkalmazható. Időről időre hallani olyan beszédeket a médiában, hogy egy olyan ember, aki jól néz ki, hirtelen meghal. Mint mindig, most is az orvosokat okolják ezért. Semmi közük ehhez, mert a szívizom ischaemia egyik tragikus megnyilvánulása a hirtelen halál. Az orvosok ilyen helyzetben gyakran tehetetlenek.

Harmadszor, a modern kezelési módszerek (gyógyszeres, endovaszkuláris, sebészeti) nem szüntetik meg a szív- és érrendszeri betegségek okát. Hiszen itt a hatás és nem az ok alapján cselekszünk, így ezeknél a betegeknél továbbra is magas az érbalesetek kockázata, még akkor is, ha szubjektíven teljesen egészségesnek érezhetik magukat.

Melyek a szükséges feltételek a sikeres fellépéshez a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében. Először is léteznie kell egy tudományosan megalapozott megelőzési koncepciónak. Majd infrastruktúra létrehozása az egészségfejlesztést és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzését célzó intézkedések végrehajtásához. Ennek a struktúrának a professzionális személyzettel való ellátása, anyagi, technikai és pénzügyi források biztosítása.

Elvileg mindez megvan, de nem működik teljes kapacitással, miközben a legjobb hatás kívánatos marad.

Van tudományos alapunk? Igen van. Ez a kockázati tényezők fogalma, amely egyébként szintén a múlt században alakult ki. Ez lett a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének tudományos alapja. Az elmúlt 30-40 évben a világon minden sikeres projekt ezt a koncepciót alkalmazta.

A lényege meglehetősen egyszerű. Nem ismerjük a súlyos szív- és érrendszeri betegségek kiváltó okait. De epidemiológiai vizsgálatok segítségével azonosították a fejlődésüket és progressziójukat elősegítő tényezőket, amelyeket "kockázati tényezőknek" neveznek, ami jól ismert.

Természetesen elsősorban a módosítható kockázati tényezőkre vagyunk kíváncsiak, vagyis azok a tényezők, amelyeket befolyásolni, megváltoztatni, csökkenteni tudunk. Feltételesen három alcsoportra oszthatók. Ezek viselkedési és társadalmi, biológiai és környezeti.

Ez nem azt jelenti, hogy a változatlan tényezők nem érdekelnek bennünket. Ha két jól ismert változatlan tényezőt veszünk: az életkort és a nemet, akkor ezeken szerencsére vagy sajnos még nem tudunk változtatni. De jól használjuk őket prognosztikai táblázatok vagy műszerek fejlesztésében.

Van még egy pont, amire szeretném felhívni a figyelmet. A szív- és érrendszeri betegségek klasszikus rizikófaktorai nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásához vezetnek, hanem számos más krónikus, nem fertőző betegség kialakulásához is. Ennek alapján épülnek fel a nem fertőző betegségek megelőzésére szolgáló integrált programok.

Sok kockázati tényező van. 30-40-nél több van belőlük, így mindig prioritást kell választani, vagyis hogy mely kockázati tényezőket részesítsd előnyben. Milyen kockázati tényezőkre kell elsősorban figyelnünk?

Az első azok a tényezők, amelyek kapcsolata a betegségekkel bizonyított. Másodszor, ennek a kapcsolatnak erősnek kell lennie. A kockázati tényezők gyakoriságának magasnak kell lennie. Számos betegséget befolyásoló tényezők, nem csak egy. Gyakorlati szempontból érdekelnek bennünket. Például a dohányzás. Ha sikereket érünk el a dohányzás elleni küzdelemben, az nemcsak a szív- és érrendszeri megbetegedések csökkenéséhez vezet, hanem sok más betegséghez is. Az ilyen tényezők gyakorlati szempontból különösen érdekesek számunkra.

A legfontosabb. Bizonyos kockázati tényezők előnyben részesítése mellett világosan meg kell érteni, hogy léteznek hatékony módszerek ennek a kockázati tényezőnek a megelőzésére és korrekciójára.

Ha olyan gyakori kockázati tényezőkről beszélünk, amelyekre vannak bizonyítékokon alapuló és megfizethető módszerek az egészségügy felderítésére és korrekciójára, akkor ezek mindenki számára jól ismertek. Ezek a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a diszlipidémia, az artériás magas vérnyomás, a pszichoszociális tényezők, az elhízás és a fizikai inaktivitás.

Ez nem jelenti azt, hogy más tényezők ne játszanak szerepet. De ezek gyakori kockázati tényezők. Korrekciójuk nemcsak a szív- és érrendszeri megbetegedések, hanem számos más krónikus, nem fertőző betegség okozta halálozás csökkenéséhez vezet.

Közeledünk (nem csak rajtunk, hanem általában a világban) két olyan kockázati tényező járványához, amelyek korábban ismertek voltak, de mára gyakorlatilag járványnak számítanak. Ez túlsúly, elhízás. Csökkent szénhidrát-tolerancia, diabetes mellitus. Metabolikus szindróma, mivel ez a két tényező - az elhízás és a cukorbetegség - a metabolikus szindróma összetevői.

Érdekes annak feltárása, hogy a kockázati tényezők ténylegesen milyen mértékben jelzik előre az ischaemiás betegségből vagy a krónikus, nem fertőző betegségekből eredő mortalitást.

Központunkban egy ilyen elemzést Kalinina A. M. professzor végzett, aki hosszú távú, 10 éves prospektív követést végzett, és a kockázati tényezők kezdeti szintje alapján számította ki a kockázatot. Ezt "megjósolt kockázatnak" nevezte. Ezután ellenőriztem, hogy mi is történt valójában, vagyis mi a megfigyelt kockázat. Ha megnézi a „Koszorúér-betegség okozta halálozás” diát, akkor ott a két „görbe” gyakorlatilag összeolvad. Még az is meglepő, hogy mennyire pontos.

Ha megnézi a krónikus, nem fertőző betegségekből eredő mortalitás (becsült kockázat és megfigyelt kockázat) diát, bár a görbék némileg eltérnek egymástól, nagyon párhuzamosak.

Ma már nagyon jók lettünk a kockázat előrejelzésében bizonyos embercsoportokban. De az egyik ilyen (nem nevezném hátránynak) számunkra kedvezőtlen momentum az úgynevezett megelőzés névtelensége. Elmondhatjuk, hogy száz ilyen szintű kockázati tényezővel rendelkező ember 50%-a 10 éven belül meghal. De hogy ki lesz ez az 50%, azt ma személyesen nem tudjuk megnevezni.

Kockázati tényezők, amelyek nem váltották be a hozzá fűzött reményeket. Mit értek olyan kockázati tényezők alatt, amelyek nem váltják be az elvárásokat? Ez az oxidatív stressz. Végtelenül beszélnek róla, különösen, ha étrend-kiegészítőkről beszélnek. Ez a hyperhomocysteinemia. Az Egyesült Államokban és Kanadában még B-vitamint és folsavat is hozzáadtak az élelmiszerekhez, hogy csökkentsék a hiperhomocisztenémiát a lakosság körében.

Ez gyulladás. Az érelmeszesedés eredete nagy jelentőséget tulajdonít. Ezek fertőzések. Még széles spektrumú antibiotikumokkal is megpróbálták kezelni. Akut koszorúér-szindróma, miokardiális infarktus. Ez a női nemi hormonok hiánya. Zárójelben szerepel, hogy mely klinikai vizsgálatokról, milyen gyógyszerekről van szó. Ezek a klinikai vizsgálatok sajnos vagy nem adtak eredményt (nullak voltak), vagy akár negatívnak is bizonyultak.

Ez azt jelenti, hogy ezek a tényezők nem játszanak szerepet a betegségek kialakulásában és progressziójában. Természetesen nem. Valószínűleg valamit rosszul csinálunk a beavatkozást illetően. Ezt jól mutatta a női nemi hormonok helyzete, a hormonpótló kezelés. Számos metaanalízis kimutatta, hogy a menopauza utáni hormonpótló terápia növeli az érrendszeri balesetek kockázatát. Ez arra a következtetésre jutott, hogy nagyon óvatosan használhatók.

Alaposabban elemezve kiderült, hogy ha ezt a hormonpótló kezelést azonnal vagy rövid időn belül elkezdték a menopauza beállta után, akkor az eredmény pozitív volt. Ha a menopauza után 10-15 évvel adták be a betegeknek, akkor ezek az eredmények gyengék voltak.

A megelőző ellátást biztosító struktúrák tevékenységei. Mit kell tenni a megelőző ellátás érdekében. Csak három nagyon egyszerű dolog. Ez a kockázati tényezők azonosítása (szűrés). Kockázatértékelés táblázatok vagy valamilyen számítógépes program segítségével.

Kockázatkorrekció. Itt három akció lehet: megelőző tanácsadás, nem kábítószeres prevenció (valamilyen edzésprogram vagy diétás program), vagy drogprevenció (amikor valamilyen faktort, például a magas vérnyomást, gyógyszeres kezeléssel próbáljuk normalizálni).

Minél nagyobb a kockázat, annál inkább elmozdulunk a drogprevenció felé.

Kétféle szűrés létezik. Szelektív és opportunista. Az opportunista szűrés nagyon politikai név. Az angol irodalomban úgy hívják. Szó szerint lefordítjuk. Ez egy felmérés mindenkiről, aki orvoshoz megy. Vagy végzünk valamilyen megelőző vizsgálatot, sorra megvizsgálunk mindenkit - ezt hívják opportunista szűrésnek.

Szelektív szűrés van. Olyan célcsoportot veszünk, amelyben a betegség nagyobb terjedésére vagy valamilyen kockázati tényezőre számítunk. Például szeretnénk azonosítani a cukorbetegeket. Természetesen, ha túlsúlyos, elhízott vagy diétás cukorbetegségre hajlamos embereket veszünk, akkor lényegesen több ilyen beteget találunk.

Ez a kétféle szűrés ezen alapul. A feladattól függően az egyiket vagy a másikat használják.

A nagyon gyorsan fejlődő diagnosztikai módszerek ma már lehetővé teszik a fokozott kockázatú, úgynevezett szubklinikai markerek elkülönítését. Különösen az ateroszklerózis vagy az artériás magas vérnyomás legyőzése.

Az intima-media vastagságát (ultrahang) non-invazív módszerekkel tudjuk meghatározni. A koszorúerek meszesedése (számítógépes tomográfia). Bal kamra hipertrófia (ultrahang, EKG). Index: boka - váll, vagyis a szisztolés nyomás aránya a bokánál és a vállnál (vannak speciális eszközök, vagy egyszerűen megteheti egy fonendoszkóp mandzsetta segítségével). Plakkok a nyaki vagy perifériás artériákban (ultrahang).

Ez a pulzushullám carotis-femoralis sebessége. Nagyon régóta ismert módszer, de mára olyan eszközök jelentek meg, amelyek segítségével nagyon pontosan és könnyen meghatározható. Glomeruláris szűrési sebesség. Mikroalbuminuria, proteinuria. Szerintem ezt a listát lehetne folytatni, de a lényeg elég világos. Ezek a markerek a kockázati tényezők és a betegség közötti szakadékot jelentik. De jobb a prediktív erejük, jobb a prediktív minőségük, mint az olyan skálák prediktív értéke, mint a Framingham skála vagy a SCORE skála.

Ezen túlmenően ezeknek a szubklinikai markereknek a használata lehetővé teszi a betegek elkülönítését és átsorolását. Azok a betegek, akik egyetértenek, és a skálán a kockázatnak vagy a közepes kockázatnak voltak kitéve, átkerülhetnek egy másik csoportba. Végső soron az atherosclerosis képalkotása javíthatja a betegek megelőző intézkedésekhez való ragaszkodását. Ez nem olyan egyszerű, mert a nem elkötelezettség a fő probléma.

Stratégia a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére. Most közeledünk ahhoz, hogy miért tartom ma ezt az előadást. Minden attól függ, milyen feladatot tűzünk ki. A hosszú távú cél a népesedési stratégia. Azokra az életmódra és környezeti tényezőkre gyakorolt ​​hatás, amelyek növelik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát a lakosság körében. Egyszerűen fogalmazva, ezt hívjuk "egészséges életmódnak".

Ez a stratégia jórészt az egészségügyi szektoron kívül esik. Ez azonban az egyik fő stratégia, amely számos előnnyel jár. Ez a pozitív hatás a lakosság nagy részét eléri, beleértve azokat is, akik nagy kockázatúak vagy nem fertőző betegségekben szenvednek.

A megvalósítás költsége nagyon alacsony. Nincs szükség az egészségügyi rendszer széles körű megerősítésére, mivel ez a stratégia jórészt kívül esik az egészségügyi rendszeren. Mára már bebizonyosodott, hogy a jól megtervezett prevenciós programok jelentős hatással lehetnek az életmódra és a rizikófaktorok elterjedtségére. Az életmódbeli változások és a kockázati tényezők szintjének csökkentése valóban a szív- és érrendszeri és más krónikus, nem fertőző betegségek csökkenéséhez vezet.

Szisztematikus elemzést végeztek, amely azt vizsgálta, hogy az ischaemiás és koszorúér-betegségben szenvedő betegek és az általános populáció életvitel- és étrendváltoztatása révén csökkenthető-ea mortalitás.

(Diavetítés).

A bal oldali oszlopban a betegek halálozási arányának csökkenése látható. A jobb oldalon a népesség halandóságának csökkenése látható. A dohányzás abbahagyása 35-50%-ot ad. A fizikai aktivitás 25-30%-os növelése csökkenti a halálozást. Az alkohol ésszerű használata szintén csökkenti a halálozást. Táplálkozási változások. Az életmód segítségével olyan eredményeket érhet el, amelyek nem rosszabbak, mint a gyógyszerek segítségével.

Folyamatosan a népesedési stratégiáról beszélek, és hangsúlyozom, hogy ez a stratégia elsősorban az egészségügyön kívül esik, ennek ellenére az orvosok szerepe meglehetősen nagy. Az orvosok kezdeményezői, ha mondhatom, katalizátorai, elemzői, informátorai legyenek azoknak a folyamatoknak, amelyek hozzájárulnak a szív- és érrendszeri betegségek megelőzéséhez.

Az orvosoknak kell elindítaniuk ezeket a folyamatokat. Fel kellene kavarniuk a társadalmat és politikai döntéshozóinkat, elemezni és tájékoztatni a lakosságot és a hatóságokat is a történésekről. Nem teljesen helytálló, amikor azt mondják, hogy ez a stratégia kívül esik az egészségügyön, ott az orvosoknak nincs mit tenniük.

Az orvosok nagyon nagy szerepet játszanak ebben a stratégiában. Bár megvalósítása valóban jórészt az egészségügyön kívül esik.

A középtávú cél egy úgynevezett magas kockázatú stratégia. Lényege, hogy azonosítsa és csökkentse a kockázati tényezők szintjét olyan embereknél, akiknél magas vagy fokozott a betegségek kialakulásának kockázata. Itt nagyon világosnak kell lenni, hogy a tényezőkre gyakorolt ​​hatás és az eredmény között van egy látens időszak. Ha holnap mindenki leszokik a dohányzásról, az nem jelenti azt, hogy 2-3 hónapon belül csökkenni fog a szívkoszorúér-betegség vagy a tüdőrák okozta halálozás. Kell egy kis idő, amíg a kockázat eltűnik.

A kockázati tényezők hozzájárulása jól tanulmányozott. A hét vezető kockázati tényező hozzájárulása Oroszország elveszített egészséges életéveihez. Ismert kockázati tényezők: magas vérnyomás, alkohol, dohányzás, hiperkoleszterinémia, túlsúly, táplálkozás és fizikai inaktivitás.

A hét vezető kockázati tényező hozzájárulása az orosz lakosság korai halálához. Ismét ugyanazok a kockázati tényezők, de volt némi átrendeződés. Első helyen ismét az artériás magas vérnyomás. Hiperkoleszterinémia, dohányzás és így tovább.

A korábban említett SCORE táblázat, amely a halálozás kockázatát határozza meg. De szem előtt kell tartani, hogy azoknál az embereknél, akiknél még nem jelentkeznek szív- és érrendszeri betegségek, ezt néha elfelejtik. Ha vannak klinikai megnyilvánulások, akkor ezek már magas kockázatú személyek. Nem kell semmilyen táblázatot használnia. Ezek magas és nagyon magas kockázatú személyek.

Ha nem, akkor használhatja ezt a táblázatot. Persze ez elég leegyszerűsített. Az ilyen tömeges szűrésekre azonban ma már széles körben használják. Kevés mutató van. Ezek a következők: életkor, koleszterin, dohányzás és vérnyomás. Ezen tényezők alapján a kockázat százalékosan előre jelezhető. Ennek megfelelően kövesse nyomon a folyamatban lévő tevékenységek hatékonyságát.

Oroszország sajátossága, hogy a hagyományos rizikófaktorok (dohányzás, alkoholfogyasztás, magas vérnyomás és mások) magas szintje mellett a pszicho-szociális tényezők jelentős hatással vannak (különösen a Szovjetunió összeomlása után) az egészségre. a lakosság.

Azon pszicho-szociális tényezők közül, amelyeknél bebizonyították, hogy befolyásuk van a betegség progressziójának kialakulására, a következőket lehet megemlíteni:

depresszió és szorongás;

Munkával összefüggő stressz: magas igényű munkavégzés alacsony képessége, munkanélküliség;

Alacsony társadalmi státusz;

Alacsony szociális támogatottság vagy annak hiánya;

A típusú viselkedés;

Általános szorongás és krónikus negatív érzelmek.

Ezek azok a pszicho-szociális tényezők, amelyeket jól tanulmányoznak, és amelyek befolyásolják a betegségek kialakulását és progresszióját.

Ha pszichofarmakoterápiáról beszélünk, akkor három csoport van. Ezek gyógynövények. Ezek nyugtatók, amelyek főként a szorongásos állapotokra hatnak. Antidepresszánsok, amelyek egyaránt befolyásolják a depressziót és a szorongást.

A vény nélkül kapható gyógyszerek közül az Afobazol a legnépszerűbb - ez a nem benzodiazepin sorozat eredeti hazai szorongásoldója. Csökkenti a szorongást, az alvászavarokat és a különféle vegetatív rendellenességeket. Ami nagyon fontos - nem okoz függőséget, nem okoz nyugtató hatást.

Annak ellenére, hogy ez egy vény nélkül kapható gyógyszer, természetesen azt tanácsolom, hogy a gyógyszertári vásárlás előtt konzultáljon orvosával, amennyiben ez ebben a helyzetben valóban megfelelő.

Volt egy meglehetősen nagy tanulmány, amely kimutatta, hogy a szorongásoldó hatása, vagyis a szorongásra gyakorolt ​​hatása valóban a betegek 85% -ánál volt. Ez egy hatékony gyógyszer, amelyet az orvossal folytatott konzultációt követően lehet használni (hangsúlyozom).

Harmadik stratégia. Ez egy rövid távú feladat, egy gyors hatást kiváltó stratégia. Ez a másodlagos megelőzés – a betegség előrehaladásának korai felismerése és megelőzése.

Szisztematikus elemzés, amely megmutatja, mit lehet elérni a szívkoszorúér-betegségben vagy más érrendszeri betegségben szenvedő betegek komplex kezelésével. Acetilszalicilsav - akár 30%. Béta-blokkolók - akár 35%. ACE-gátlók - 25%, sztatinok - 42%. A dohányzás abbahagyása meglehetősen hatékony - 35%, nem rosszabb, mint az összes gyógyszer és a pénz nem különösebben szükséges költeni.

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének céljai. Miért döntöttem az IBS mellett? Ez a szív- és érrendszeri betegségek egyik fő formája. Gyógyszerek, amelyeket a prognózis javítására, a szövődmények megelőzésére használnak. Ezek antiaggregánsok Aspirin, Clopidogrel. Most új vérlemezke-gátló szerek jelentek meg. De míg ez a két gyógyszer vezető pozíciót foglal el. Lipidcsökkentő terápia, itt a sztatinok minden más gyógyszert legyőznek. Bár ez valószínűleg nem teljesen helyes. Ezek béta-blokkolók (különösen szívinfarktus után). ACE-gátlók. A perindopril, a ramipril rendelkezik a legnagyobb bizonyítékokkal.

Bizonyos klinikai tanulmányok megjelenését követően újból megnőtt az érdeklődés az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak iránt. Nálunk a legnépszerűbbek az Omacor és a Vitrum cardio omega-3. Ezek a gyógyszerek nemcsak csökkentik a triglicerinszintet, amit korábban ismertünk, hanem antiaritmiás hatásuk is van. Ennek köszönhetően a másodlagos prevencióban jó eredményeket lehet elérni.

Az ivabradin (Coraksan) egy olyan gyógyszer, amely befolyásolja a szívritmust. Természetesen a szívizom revaszkularizációja.

A második csoport az életminőséget javító gyógyszerek, csökkenti az anginás rohamokat, a szívizom ischaemiát. Antianginás/antiischaemiás szerek:

nitrátok;

bétablokkolók;

kalcium antagonisták;

anyagcsere-gyógyszerek;

Ivabradin (Coraksan).

Az anyagcsere-készítményekről szeretnék néhány szót ejteni. Hazánkban nagyon népszerűek. Az orvosok nagyon szeretik őket. Nyilvánvalóan az ilyen szerelem egyik oka az, hogy nagyon kevés vagy egyáltalán nincs mellékhatásuk. Ugyanakkor ezek olyan gyógyszerek, amelyekről mindig vita folyik. Sok vita folyik róluk, mennyire hatékonyak.

Megvan a két legnépszerűbb gyógyszer - a Preductal és a Mildronate. Miért folynak ezek a viták. Először is, ezeket a gyógyszereket általában más antianginás gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák. Gyakran nehéz elkülöníteni, hogy ez a hatás hogyan kapcsolódik a metabolikus gyógyszerekhez. Akkor a hatásuk még mindig nem olyan erős, mint más anginás gyógyszereké. Ennek azonosításához és bizonyításához nagy tanulmányokra van szükség.

Harmadik. Nincsenek egyértelmű helyettesítő pontok. Magas vérnyomás esetén - vérnyomásszint vagy hiperkoleszterinémia - koleszterinszint. Itt nincsenek ilyen pontok, ezért ez a vita folyamatosan zajlik.

A közelmúltban készült el egy nagy tanulmány a mildronátokról. Nemzetközi tanulmány. A betegek nagy száma. Feladata az volt, hogy értékelje az 1000 mg-os (vagyis két kapszula) mildronát hatását a szívkoszorúér-betegség tüneteire, a 12 hónapon át tartó, standard terápiában részesülő stabil anginás betegek terhelési toleranciájának mutatóival.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a teljes betöltési idő megnőtt. Mildronát, placebo – nagyon csekély változtatások. Az ST-szegmens depresszió megjelenéséig eltelt idő, ami általában azt jelzi, hogy a gyógyszer valóban anti-ischaemiás hatással rendelkezik, és kombinált terápiában is alkalmazható.

Jó néhány ország van, ahol az elmúlt 20-30 évben 50%-kal vagy még ennél is nagyobb mértékben csökkent a szívkoszorúér-betegség okozta halálozás. Elemezték, hogyan történt. A kockázati tényezők szintjének megváltoztatásával vagy kezeléssel.

(Diavetítés).

Az eredmények a következők voltak. Narancssárga sávok - a kockázati tényezők miatt. Zöld - a kezelés miatt. Engem jobban megdöbbentett, hogy a kezelés meglehetősen nagy mértékben hozzájárul a halálozás csökkentéséhez. 46%, 47%, 38%, 35%. Gyakran halljuk, hogy a kezelésnek nincs túl jó hatása az egészségre. De ezek az elemzések azt mutatják, hogy a megelőzés előtt áll. Nem lehet nélküle, de a kezelés is elég hatékony. Nem szembehelyezkedni, hanem együtt kell használni.

Egy másik világosabb elemzés Angliában és Walesben található. Ismét azt látjuk, hogy a koszorúér-halálozás 58%-kal csökkent a kockázati tényezők szintjének csökkentésével, és 42%-kal csökkent a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelése. Ezt a két beavatkozástípust ötvöznünk kell, nem pedig egymással szembeállítani.

Az orvosi csúcstechnológia fejlődésétől függetlenül a nem fertőző betegségek okozta halálozás és rokkantság csökkenésének nagy része a megelőzés révén fog bekövetkezni.

A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére és az egészségfejlesztésre vonatkozó ajánlások, illetve azok megvalósítása a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein, nem pedig az egyes, akár prominens tudósok, közéleti személyiségek véleményén alapuljon. Ez sajnos nálunk is gyakran előfordul.

A klinikai gyógyászatban létezik "profilaktikus dózis". A megelőző gyógyászatban is létezik ilyen „profilaktikus adag”. Ahhoz, hogy a megelőzés eredményes legyen, a "profilaktikus dózisnak" optimálisnak kell lennie, ami azt jelenti: a megfelelő cselekvést, a megfelelő számú emberre irányítva, megfelelő ideig, megfelelő intenzitással.

Az Egészségügyi Világszervezet szlogenje, ami nagyon is aktuális számunkra. Az okok ismertek, a következő lépés egyértelmű, most rajtad a sor, hogy cselekedj. Sajnos sokat beszélünk és sokkal kevesebbet cselekszünk.

Köszönöm a figyelmet.

Catad_tema Érelmeszesedés - cikkek

megelőzési stratégiák. A CVD orvosi megelőzésének megszervezése a klinikai gyakorlatban

Összoroszországi Kardiológiai Tudományos Társaság. Moszkva 2011

2. Megelőzési stratégiák

Az RF koncepció, amelyet a múlt század 60-as éveiben fejlesztettek ki, megalapozta a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének tudományos alapját. E koncepció szerint három prevenciós stratégia létezik: a népesség alapú, a magas kockázatú stratégia és a másodlagos megelőzés.

1. A népesedési stratégia a lakosság egészére irányul. Magában foglalja az egészséges életmód tömeges népszerűsítését, a lakosság orvosi tudatosságának növelését és az egészségük iránti felelősségteljes magatartás kialakítását az állampolgárok körében. A népesedési stratégia sikerének legfontosabb tényezője a végrehajtás feltételeinek megteremtése, amely a jogalkotási, állami, gazdasági és társadalmi mechanizmusok ebbe a folyamatba való bevonására épül. A népesedési stratégia kulcsfontosságú a szív- és érrendszeri megbetegedések és mortalitások csökkentésében, mivel jelentős egészségügyi költségek nélkül biztosítja a lakosság rizikófaktorainak csökkentését.

2. A magas kockázatú stratégia a lakosság körében a szív- és érrendszeri betegségek magas kockázatának kitett személyek azonosítására és aktív megelőző intézkedések megtételére összpontosít, beleértve az orvosi intézkedéseket (beleértve a gyógyszeres kezelést is). Ez mindenekelőtt egészséges egyénekre vonatkozik, akiknél preklinikai érelmeszesedés jelei vannak. Ez a stratégia a lakossági stratégiához hasonlóan a szív- és érrendszeri betegségek (elsődleges prevenció) új eseteinek megelőzését célozza.

3. Másodlagos prevenció - a kockázati tényezők korai felismerése, korrekciója és a már CVD-ben szenvedő betegek kezelése. Ebben a kategóriában a megelőző intézkedéseket a legagresszívebben kell végrehajtani a szövődmények és a halálesetek megelőzése érdekében.

Megjegyzendő, hogy az elsődleges és másodlagos prevencióra való felosztás meglehetősen önkényes. A tény az, hogy a képalkotó technikák fejlődése az utóbbi években lehetővé teszi az érelmeszesedés diagnosztizálását „gyakorlatilag egészségesnek” tartott egyéneknél. Ebben a tekintetben a teljes kockázatot folyamatos jellemzőnek - kontinuumnak - tekintik.

A legnagyobb orvosi és társadalmi-gazdasági hatás mindhárom prevenciós stratégia együttes alkalmazásával érhető el. A kiemelt kockázatú stratégia és a másodlagos prevenció megvalósításában a főszerep a betegekkel állandó kapcsolatban álló egészségügyi alapellátásban dolgozóké, akik befolyásolhatják betegeik várható élettartamát. Ennek a befolyásnak a mértéke nagymértékben függ az orvosok és ápolók készségeitől a megelőző tanácsadásban, valamint azoktól a mechanizmusoktól, amelyek arra ösztönzik az egészségügyi dolgozókat, hogy megelőző intézkedéseket építsenek be gyakorlatukba. A megelőző intézkedések hatékonyságát a klinikai gyakorlatban fokozza az egészségügyi dolgozók betegségmegelőzési módszerekre való képzése posztgraduális képzés keretében.

A népesedési stratégia megvalósításához szükség van az állam részvételére, a kormányzati struktúrák minden szintjén (szövetségi, regionális, önkormányzati), szektorok közötti együttműködésre (egészségügy, szociális szolgáltatások, oktatás, média, élelmiszeripar, közétkeztetés stb.), partnerségek civil szervezetekkel (szakszervezetekkel), a magánszektorral, civil szervezetekkel. A nagyszabású prevenciós programok olyan politikai döntéseket igényelnek, amelyek célja a kedvező környezet megteremtése, a lakosság egészségével és egészséges életmódjával kapcsolatos új prioritások kialakítása (1. melléklet). Számos hatékony intézkedés közé tartozik a jogalkotási aktusok elfogadása, mint például: a dohánytermékek és az alkohol nyilvános helyeken való használatának tilalma (kivéve a külön kijelölt helyek); a dohány- és alkoholtermékek 18 éven aluliak számára történő értékesítésének tilalma; a dohánytermékek, az alkohol, az egészségtelen élelmiszerek reklámozásának tilalma a médiában; a dohány- és alkoholtermékek áremelkedése az adó- és jövedéki intézkedések miatt; az élelmiszerek csomagolásának és címkézésének egységesítése a termék összes összetevőjének egyértelmű és hiteles feltüntetésével stb.

A népesedési stratégia államközi szinten is megvalósítható nagyszámú ország részvételével. Jó példa erre a Moszkvai Nyilatkozat, amelyet az egészséges életmódról és a nem fertőző betegségekről szóló első globális miniszteri konferencia eredményeit követően fogadtak el (2011. április). Az elfogadott dokumentum hangsúlyozza, hogy az NCD hatékony megelőzése és ellenőrzése összehangolt „kormányzati fellépést” igényel minden szinten (nemzeti, szubnacionális és helyi) számos ágazatban, mint például az egészségügy, az oktatás, az energia, a mezőgazdaság, a sport, a közlekedés és a városfejlesztés. környezet, munka, ipar és kereskedelem, pénzügy és gazdasági fejlődés. Az alacsony jövedelmű országok számára elérhető, és évente több millió korai haláleset megelőzésére alkalmas, költséghatékony beavatkozásra az NCD kockázatának csökkentésére példa a dohányzás visszaszorítása, a sóbevitel csökkentése és az alkohollal való visszaélés abbahagyása. Különös figyelmet kell fordítani az egészséges táplálkozás (alacsony telített zsír-, transzzsír-, só- és cukorbevitel, magas gyümölcs- és zöldségbevitel) és a fizikai aktivitás népszerűsítésére az elsődleges és másodlagos prevencióban.

A lakosság egészséges életmódra nevelésére számos országban sikeresen alkalmazzák a szociális marketing elveit. Lényege az egészséges életmód, mint társadalmilag kívánatos magatartási modell vonzerejének növelése a lakosság számára (a média aktív közreműködésével), valamint az egészséges életmódot támogató társadalmi környezet kialakítása, amelyben pl. vagy a túlzott alkoholfogyasztás rendkívül nemkívánatos.

Jelenleg Oroszországban folyik az „Egészséges Oroszország” állami információs és kommunikációs kampány az egészséges életmód kialakításáért, melynek célja, hogy az állampolgárokat saját és családtagjaik egészsége iránti felelősségteljes magatartásra nevelje, tájékoztassa az egészséges életmód betartásának és az egészségtelen viselkedési szokások elhagyásának fontossága. Az információs és kommunikációs kampány központi eleme a www.takzdorovo.ru internetes portál volt, amely kiterjedt tartalmat tartalmaz az egészséges életmódról (például van egy segédprogram a dohányzás abbahagyására). Nagyszabású tájékoztató kampány zajlik a televízióban, rádióban, kültéri és internetes médiában is.

A CVD orvosi megelőzésének megszervezése a klinikai gyakorlatban

Az NCD-k, köztük a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése az egészségügyi alapellátást nyújtó egészségügyi szervezetekben egyéni és csoportszinten akkor történik, amikor a polgárok jelentkeznek náluk bármilyen NCD-re, megelőző és egyéb orvosi vizsgálatok, orvosi vizsgálatok, valamint életmentő intézkedések során. a munkavállalók egészségi állapota munkájuk során, valamint a jelentkezés során az NCD-k és szövődményeik kialakulásának tényezőinek és kockázati fokának meghatározása, valamint megelőzési és egészséges életmódjukra vonatkozó tanácsok megszerzése céljából.

A rizikófaktorok azonosítása és az NCD-k kialakulásának kockázatának felmérése minden személynél megtörténik, az atheroscleroticus genezises CVD kockázatát azoknál a 30 év felettieknél értékelik, akik a tárgyévben bármilyen okból először jelentkeztek. orvosi segítségért vagy konzultációért járóbeteg szakrendelő háziorvosával, háziorvosával, háziorvosával (háziorvosával), vállalkozások és szervezetek, poliklinikák, egészségügyi szervezetek poliklinikai osztályai, rendelői, poliklinika kardiológusa, egyéb szakorvosok, ill. orvosi prevenciós osztályokon (irodákon), egészségügyi centrumok és orvosi prevenciós centrumok egyéb szakorvosai, valamint az egészségügyi központ mentősének, a feldsher-szülészeti állomás mentős-szülész szakorvosának. Az NCD-k kialakulásához szükséges főbb RF-ek jelenlétéről és súlyosságáról, a páciensnek adott ajánlásokról és azok végrehajtásának eredményeiről szóló információkat az egészségügyi személyzet a krónikus NCD-k kialakulását szolgáló RF-ek kontrolllistájára veszi fel.

A krónikus, nem fertőző betegségek hatékony leküzdésében nagy jelentősége van az „orvos-beteg-betegség” hármasban kialakuló kapcsolatnak, amely a felelősség ilyen megosztása hozzájárul a partnerségek kialakulásához a betegség hosszú távú kezelésében.

A partnerség koncepciójának megvalósításának kulcsfontosságú láncszeme a páciens preventív egyéni vagy csoportos tanácsadáson keresztül történő oktatása, figyelembe véve a felnőttképzés sajátosságait és a gyógyulás irányába mutató magatartásváltoztatási motiváció kialakítását.

Ezek a jellemzők alapvetően megkülönböztetik a megelőző tanácsadás folyamatát az egészségnevelés módszereitől; a megelőző tanácsadási módszerek a betegség kezelésének legfontosabb területei, és viselkedésterápiának is nevezhetjük. Ezért a tanácsadás eredményessége attól függ, hogy a szaktanácsadó mennyire rendelkezik a hatékony kommunikáció alapkészségeivel. Ezeket a kérdéseket fontos figyelembe venni az orvosi továbbképzés rendszerében, különösen a posztgraduális szinten, amikor az orvos már rendelkezik saját gyakorlati tapasztalattal, és kialakítja a betegekkel való interperszonális kapcsolatokról alkotott nézeteit.

Az egészségtudatosság meghatározza a viselkedési profilt és a prevenciós programokban való részvételi hajlandóságot. Az egészségtudatosság tanulmányozásának fontossága a populációban annak a ténynek köszönhető, hogy a negatív önértékelés a szív- és érrendszeri betegségek nagyobb kockázatával jár. Számos, a megelőzés problémáival foglalkozó kutató szerint a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzésére irányuló intézkedéseket a lakosság ismereteinek növelésével kell kezdeni.

V.V. szerint Gafarov szerint a pszichés nehézségek, a negatív pszichoszociális tényezők magas szintje és a szociális depriváció mellett a lakosságban nagyobb a viselkedési kockázati tényezők előfordulása: dohányzás, helytelen táplálkozás és alacsony fizikai aktivitás. Megállapítást nyert, hogy az 1988-1994-es társadalmi-gazdasági válság idején. a nők nagy százaléka értékelte egészségét "nem egészen egészségesnek" és "betegnek", és nagy a valószínűsége annak, hogy 5-10 éven belül súlyos betegségbe kerül (56%). A nők viselkedési kockázati tényezőkkel kapcsolatos attitűdjének dinamikája (1988-1994) a dohányosok számának jelentős növekedését jelzi a női populáció körében (19,5%); 1988-hoz képest csökkent azoknak a betegeknek az aránya, akik nem rendelkeznek ilyen RF-vel, mint az NFA, a családban és a munkahelyen tapasztalható jelentős stressz miatt.

Ennek fényében a jó önbevallású egészségi állapot jobb túléléssel és alacsonyabb megbetegedési arányokkal jár, és már az 1980-as évek elején az önbevallás szerinti egészségi állapotot a mortalitás erős előrejelzőjének tekintették, még az objektív egészségügyi paraméterektől függetlenül is. Azóta a saját bevallásuk szerinti egészség és az objektív egészségügyi eredmények közötti kapcsolatokat több tucat népességen alapuló tanulmány erősítette meg különféle kulturális környezetben. A legújabb bizonyítékok azt sugallják, hogy a fejlődő országokra jellemző az alacsony önértékelésű nők gyakori előfordulása.

Az önbeszámoló egészségi állapot erős és dózisfüggő előrejelzője a mortalitásnak, a kovariánsoktól nagyrészt független összefüggés, és évtizedek óta jelentős maradt. Az Egyesült Királyságban végzett tanulmányok kimutatták, hogy ebben az egészséges, középkorú populációban az önbeszámoló egészségi állapot erős előrejelzője a halálos kimenetelű eseményeknek és a nem halálos szív- és érrendszeri eseményeknek. Az összefüggések egy része az életmóddal magyarázható, de a szociodemográfiai, klinikai és viselkedési kockázati tényezőkhöz való alkalmazkodás és tíz év utánkövetés után az önbeszámoló egészségi állapot továbbra is erős előrejelző.

Ebből arra következtethetünk, hogy az egészségi állapot önértékelése szorosan beépül a lakosság egészségi állapotába, függetlenül az egyes nozológiai egységek kategóriájához közvetlenül kapcsolódó klasszikus rizikófaktoroktól és betegségektől. A kapott adatok lehetővé teszik, hogy az egészségügyi alapellátás szintjén egyszerűen mérhető egészségi állapot mérőszámot az egyén és a lakosság egészségi állapotának egyik fontos mutatójaként használjuk.

A prevenciós tanácsadás folyamatát bizonyos mértékig elősegítik a csoportos módszerek, amelyekre példaként szolgálhatnak az egészségügyi iskolák, például magas vérnyomásos betegek számára, módosítható és nem módosítható rizikófaktorok stb. egyre inkább bevezetik a valós egészségügyi gyakorlatba.

Felnőtt ember számára rendkívül nehéz magatartást, viselkedési szokásokat változtatni, különösen prevenciós célból. A pszichológiai tényezők és az orvos személyes tulajdonságai fontos szerepet játszanak a hatékony megelőző tanácsadásban, és növelhetik annak hatékonyságát, és gátat szabhatnak a páciens számára az ajánlások elfogadásának. Az Európai Kardiológiai Társaság 2007. évi ajánlása szerint kívánatos, hogy ilyen esetekben a beteg hozzátartozói is részesüljenek olyan képzésben, amely nemcsak az orvosi rendelvények teljesítéséhez való ragaszkodást növeli, hanem megteremti a szükséges társadalmi támogatottságot is. .

A prevenciós tanácsadás ezen koncepcionális alapjainak hatékony gyakorlati érvényesülése érdekében lehetőség nyílik a betegek teljes körű egészségügyi iskolaként történő nevelésére, valamint a hatékony tanulás elvein alapuló csoportos megelőző tanácsadási formára. Egyéni megelőző tanácsadás mellett is szükséges azonban elsajátítani a hatékony megelőző tanácsadás fent vázolt alapjait.

A különféle krónikus betegségekben szenvedő betegek iskoláinak létrehozásának története Oroszországban ~ 10 éves. Meglehetősen gazdag tapasztalat halmozódott fel az iskolákban a betegek oktatásában különböző betegségekre: diabetes mellitus, artériás magas vérnyomás, bronchiális asztma, szívkoszorúér-betegség stb.

Jelenleg az Orosz Föderációban nincsenek egységes szabványos követelmények a megelőző tanácsadás algoritmusainak felépítésére. Ugyanakkor a tanácsadási technológia egységesítésének igénye nyilvánvaló, és a megelőző tanácsadás átfogó technológiájának – „tájékoztatási-képzési motiváció”, „differenciált orvosi ellátás és támogatás biztosítása” – elvi elve diktálja.

A krónikus NCD-k megelőzésének számos, az egészségügyi rendszer hatáskörébe és felelősségi körébe tartozó problémája között az orvos és a beteg közötti interperszonális kapcsolatok a legfontosabbak, függetlenül a fennálló egészségügyi problémáktól, mert valódi és sikeres megelőző intézkedések fő mozgatórugói lehetnek, feltéve, hogy azok a hatékony megelőző tanácsadás elvi alapelvein alapulnak. Ugyanakkor, ha ezeket az alapelveket nem vesszük figyelembe, nehéz elvárni az orvos és a beteg partnerségi összehangolt fellépését az NCD számos kockázati tényezőjének hátterében álló viselkedési szokások javításában.

A szűrővizsgálatok lehetővé teszik a „pre-hipertóniás”, valamint a primer autonóm diszfunkcióban, funkcionális szívizom instabilitásban szenvedők és az alsó végtagok artériáinak szubklinikai atherosclerotikus elváltozásában szenvedő egyének azonosítását. Ezért minden olyan betegnek, akinél a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázatát megállapították, életmódmódosításra, további laboratóriumi és műszeres vizsgálatokra van szükség a célszerv-károsodás azonosítása és a patogenetikai terápia felírásának célszerűsége érdekében.

Az orvosok elképzeléseinek tanulmányozása a magas vérnyomás kockázatáról és az orvosok hozzáállásáról az artériás hipertónia megelőzésére Az Orosz Föderáció három régiójában egy egyszeri anonim felmérés alapján kiderült, hogy az orvosok több mint fele elavult szakmai nézetrendszert tárt fel a magas vérnyomás szövődményeinek előrejelzésével és megelőzésével kapcsolatban. A magas vérnyomás kockázatának előrejelzése és megelőzése ebben az orvosi kontingensben a betegség hagyományos modelljén alapul: a szakemberek nem észlelik kockázati tényezőként a vérnyomás emelkedését, a betegek szubjektív panaszai alapján jósolják meg a magas vérnyomás szövődményeinek kialakulásának valószínűségét, szkeptikusak a célszervek elváltozásainak megelőzésével kapcsolatban, a megelőző intézkedéseket a hipertóniás krízisek megelőzésére korlátozzák, ami gátat szabhat a magas vérnyomás megelőzésének, és meghatározza a klinikusok ezen kategóriájának aktív képzésének szükségességét helytelen hozzáállásuk megszüntetése érdekében és a megelőző stratégiákhoz való ragaszkodás erősítése.

Az A.N. Britov szerint a lakossági prevenciós programok tervezése és végrehajtása nemcsak az előfordulási arányt és a hagyományos rizikófaktorokat, hanem az érintett népességcsoportok pszichoszociális jellemzőit is figyelembe veszi. Ez a következtetés a pszichológiai elemzés eredményeiből következik, amelyekben az elnyomást, a projekciót, a helyettesítést fedezték fel; a válaszadók rosszul alakították ki a konfliktushelyzet megoldásának készségét, a konfliktusban kialakult személyes viselkedési modelljüket figyelembe véve realizálatlan erkölcsi potenciál, egocentrizmusra való hajlam észlelhető.

Az EURIKA tanulmány (multicentrikus, nemzetközi, keresztmetszeti vizsgálat 12 ország bevonásával) eredményei azt mutatják, hogy a megelőző intézkedések fő alanyai a korengedményes nyugdíjas korú nők, akik magas vérnyomásban szenvednek, és a SCORE szerint alacsony vagy közepes teljes kardiovaszkuláris kockázattal járnak. orvosi segítséget kérni. Ugyanakkor sajnos az ország lakosságának az a része, amely leginkább ki van téve a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatának, nevezetesen a 40 év feletti férfiak, akik az RF szerkezetének egyéb jellemzőivel rendelkeznek, ritkán keresnek aktívan orvosi segítséget, és ezért valójában nem tartoznak a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére szolgáló intézkedések ebbe a rendszerébe. E tanulmányok eredményei azt mutatják, hogy Oroszországban a szív- és érrendszeri betegségek orvosi megelőzésének jelenlegi rendszerét javítani kell, különös tekintettel a megelőző munkára, amelynek célja a krónikus NCD-k kockázati tényezőinek korrekciója a fiatal férfiak körében.

1.4. Klinikai vizsgálat mint modell a magas kardiometabolikus kockázat kezelésében

A Szovjetunió összeomlása után az országban végrehajtott társadalmi és gazdasági reformok a megelőző programok csökkenéséhez vezettek, ami a várható élettartam jelentős csökkenéséhez és a megbetegedések, köztük a CSD-k számának növekedéséhez vezetett. Jelenleg a betegségek megelőzését és a közegészségügy támogatását tekintik az Orosz Föderáció egészségügyi fejlesztésének legfontosabb irányának. A prevenciós munka aktivizálása az egészségügy korszerűsítésének megkezdését követően, az „Egészségügy” kiemelt országos projekt megvalósítása során következett be, melynek egyik fő iránya az egészségügyi alapellátás fejlesztése, ezen belül is egy új irány bevezetése. - lakossági kiegészítő orvosi vizsgálatok. Rendelőorvosi vizsgálat - orvosi szűrés a betegségek korai felismerése és kialakulásának megelőzése érdekében, időben történő megelőző és rehabilitációs intézkedésekkel. A klinikai vizsgálat alá vont kontingensek között mindig is kiemelt szerep jutott a munkaképes lakosságnak.

Az egészségügyi ellátórendszerben a megelőző munkát elsősorban az önkormányzati egészségügyi és prevenciós intézmények végzik az egészségügyi alapellátás szintjén. Jelenleg a megelőző intézkedések koordinációjának és végrehajtásának fő szervezeti és strukturális formáját a járóbeteg-szakrendelő vagy szakambulancia orvosi prevenciós központjai és osztályai (irodái) alkotják, amelyek az „Osztály (hivatal) szabályzata szerint működnek. a megelőzés", az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. szeptember 23-án kelt 455. számú, „Az Orosz Föderációban a betegségek megelőzésével foglalkozó egészségügyi hatóságok és intézmények tevékenységének javításáról szóló rendelete” jóváhagyta.

A megelőző munka fontosságát a lakosság egészségének megőrzésében, erősítésében, a várható élettartam növelésében az egészségügy korszerűsítésének programdokumentuma is hangsúlyozza. Ennek a globális problémának a megoldása nagymértékben függ az egészséges életmódot elősegítő intézkedések kidolgozásától és végrehajtásától, a kockázati tényezők helyesbítésétől, valamint a leggyakoribb és társadalmilag legjelentősebb betegségek korai felismerésétől.

2006 óta a közszférában foglalkoztatott, 35 és 55 év közötti aktív lakosság körében további orvosi vizsgálatokat végeznek, a jövőben a korhatárt feloldották. A kiegészítő orvosi vizsgálat eljárását és terjedelmét az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának előírásai határozzák meg, és szakorvosok (terapeuta, endokrinológus, sebész, neurológus, szemész, neurológus, férfipopuláció urológusa, szülész) által végzett vizsgálatokra terjednek ki. -nőgyógyász), valamint laboratóriumi és funkcionális vizsgálatok (klinikai vér- és vizeletvizsgálat, vércukor, koleszterin, alacsony sűrűségű lipoproteinek, trigliceridek; elektrokardiográfia, fluorográfia, mammográfia - 40 év feletti nőknek; tumormarkerek: specifikus CA-125 (női) 45 év felett) és PSA (45 év feletti férfiak)).

Ebben a tekintetben fontos bizonyítékokon alapuló bizonyítékok beszerzése arra vonatkozóan, hogy a profilaktikusan orientált attitűd kialakítása a saját egészségének megőrzéséhez és az életmód javításához az orvosnál, ápolónál/mentősnél hatással lesz szakmai képességeire, különösen hozzáállása a szív- és érrendszeri betegségek megelőzéséhez, az RF korrekciójához és a betegek megelőző tanácsadási tevékenységéhez.

Érdekes a rizikófaktorok elterjedtségének és korrekciójának mértékének tanulmányozása maguk az orvosok körében. Európában, Indiában és Kínában számos jelentős tanulmányt szenteltek ennek a problémának.

Az elmúlt évek tudományos tanulmányai meggyőző bizonyítékokat gyűjtöttek a betegeknek, különösen a magas vérnyomásban szenvedő betegeknek szóló képzési programok klinikai és társadalmi-gazdasági hatékonyságára vonatkozóan, amelyeket járóbeteg-körülmények között és szervezett csapatokban, a munkahelyen folytatnak le.

Az egészségügyi dolgozók gyakorlati képzése a szív- és érrendszeri betegségek fő kockázati tényezőinek megelőzésére és korrekciójára, saját egészségük megőrzésével kapcsolatban nemcsak tudatosságuk növelését és a kockázati tényezők szintjének csökkentését tette lehetővé, hanem a megelőző tanácsadás gyakoriságának növelését is. 95,5%-ban, ami hozzájárult a megelőző ellátás lakossági kiterjesztéséhez, beleértve a mentősök részvételét is.

Az Orosz Föderáció különböző régióiban végzett terápiás orvosok körében végzett tanulmány kimutatta, hogy annak ellenére, hogy viszonylag jól ismerik a CVE kockázatának felmérésével kapcsolatos alapelveket, az orvosok a CVR értékelésének eredményeként meghatározott klinikai helyzetekben jelentős kezelési taktikát választottak. nehézségek. Talán ez magyarázza azt a tényt, hogy az RF gyógyszeres korrekciójának hatékonysága a vizsgált orvosoknál nem volt kielégítő, miközben a vizsgálatba bevont orvosok gyakran alábecsülték saját kardiovaszkuláris kockázatukat.

Az alapellátásban dolgozó orvosok szív- és érrendszeri prevenció terén feltárt elégtelen tájékozottsága és a prevenciós tanácsadás terén szerzett jártassága megköveteli, hogy ezen a területen tematikus fejlesztési ciklusokat vagy oktatási szemináriumokat szervezzenek.

Jelenleg az orvosi prevenciós központok, osztályok (irodák) tevékenységének eredményességének értékelésére kritériumok és módszertani módszerek kerültek javaslatra, bemutatásra került az orvosi prevenciós intézmények dolgozóinak eredményközpontú díjazásának elve. Tisztázzák a megelőzés fejlesztésének és javításának fő irányait, ennek a munkaterületnek a gazdasági motivációs rendszere alapján.

Az alkoholfogyasztás szintjének és az alkoholfogyasztással kapcsolatos problémák diagnosztizálására és korrekciójára szolgáló program alkalmazása az egészségügyi intézmény orvosi prevenciós kabinetjének integrált munkájában, szervezett gyártási csoporttal jelentősen növelheti az egészség javítását célzó megelőző intézkedések hatékonyságát. és a szakmai tevékenység fenntartása.

Tanulmányaiban N.P. Fedorova, az Egészségügyi Központ dohányzás prevenciós kabinetjében a dohányfüggőség-kezelési program hatékonyságának értékelésekor az alacsony fokú dependenciával küzdő betegeknek felajánlották a nem kábítószeres dohányzás abbahagyását, a kezelést viselkedésterápia, egyéni beszélgetések és csoportos foglalkozások képezték. egészségügyi iskolákban. A mérsékelt és nagyfokú dohányfüggőségben szenvedőknek nikotinellenes terápiát ajánlottak egyéni beszélgetésekkel és csoportos foglalkozásokkal az egészségügyi iskolákban. 6 hónap elteltével a sikeres dohányzás abbahagyások száma az első csoportban 35,5%, a 2. és 3. csoportban - akár 65,0%, körülbelül felüknél volt stresszes helyzetek miatti visszaesés, az esetek 2/3-ában. férfiak. A kapott adatok azt mutatják, hogy a dohányzó betegek megsegítésére hatékony intézkedés az egészségügyi központokban kialakított külön dohányzásmegelőzési szobák.

A szentpétervári hipertónia prevenciós helyiségek munkájának tapasztalatainak összegzése során a kutatók széleskörű tapasztalatai azt mutatták, hogy a betegségmegelőzési szoba létrehozása lehetővé tette a magas vérnyomás és a dohányzás kockázati tényezőivel rendelkező betegek oktatási rendszerének kialakítását, a kidolgozott a magas vérnyomás prevenciós helyiségben a célzott, átfogó képzési programok aktív élethelyzetet alakítanak ki a betegben, javítják a megelőző intézkedések végrehajtásának motivációját. Az artériás hipertóniás betegek oktatásának bevezetése az egészségügyi és társadalombiztosítási rendszerbe lehetővé teszi, hogy egy éven belül jelentős hatékonyságot érjenek el, ami kedvező prognózist határoz meg a betegség lefolyására vonatkozóan. Ennek fényében a megelőző munka modern trendjei olyanok, hogy a gazdasági tényezőt már nem tekintik az orvosi ajánlások végrehajtásának fő akadályának. A. N. Lavrov tanulmányai a magas vérnyomásban szenvedő betegek megelőző intézkedései orvosi, társadalmi és gazdasági hatékonyságának elemzéséről szintén kimutatták ezen intézkedések jelentős hatékonyságát.

Petrov D.V. Az eredmények a szubjektív jóllét skálájának elterjedt alkalmazása mellett tanúskodnak a morbiditás (tágabb, nem specifikus értelemben) és mindenekelőtt a mentális maladaptáció veszélyének felmérésére szolgáló szűrési módszerként. A szubjektív jóllét skála alkalmazása a betegek átfogó vizsgálatánál az orvosi prevenciós szobában nemcsak az egyéni állapotfelmérés minőségét javíthatja jelentősen, hanem jelentősen növelheti a kezelőorvos egyéni megelőző beavatkozások tervezési képességét is.

Az egyéni prevenció két szervezeti formája - Egészségügyi központok, egészségjavító és preventív tanácsadási irodák - technológiai tartalmának összehasonlító elemzése során a nozológiai kockázattechnológia előnyei mutatkoznak meg az integrált kockázati technológiához képest.

O.P. munkája alapján A Shchepin 2011-ben a lakosság orvosi vizsgálatának a betegségek megelőzésében betöltött önkormányzati szintű szerepéről szóló tanulmány kimutatta, hogy az orvosi munka jogi alapja, valamint a számviteli és jelentési dokumentáció formája változtatást igényel. Szükséges a vizsgálóhelyiségek, kérdőívek visszahelyezése az orvosi vizsgálati rendszerbe a rizikófaktorok lakossági elterjedtségének személyre szabása, a leginformatívabb diagnosztikai laboratóriumi és műszeres vizsgálati típusok jegyzékének jóváhagyása, expressz diagnosztika kidolgozása, egyéni és populáció. egészségügyi technológiák és információs rendszer az egészségügyben.

A Megelőző Orvostudományi Intézetben végzett összehasonlító, kontrollált hosszú távú vizsgálat kimutatta, hogy az Egészségügyi Iskola a munkahelyen végzett, konkrét kockázati tényezőkre és azok korrekciójára való felkészültségre fókuszálva képes csökkenteni a magas vérnyomás átlagos szintjét. , összkoleszterinszint és a pszicho-érzelmi kockázati tényezők súlyossága.

2013 óta az Orosz Föderációban a lakosság általános orvosi vizsgálatát végzik. Ugyanakkor a járóbeteg-rendelők a fő szervező struktúra, a folyamatért pedig az orvosi prevenciós osztály vagy rendelő és a körzeti háziorvos a felelős. Az orosz egészségügyi minisztérium már számos előírást jóváhagyott a felnőtt lakosság orvosi vizsgálatára irányuló tevékenységek megszervezésére vonatkozóan.

A http://elibrary.ru/ oldalon található tudományos publikációk elemzése a "dolgozó lakosság orvosi vizsgálata" kulcsszavakkal 57 tudományos közleményt mutat be a témában. Ugyanakkor a legtöbbjük vagy egy egyszeri keresztmetszeti vizsgálat eredményeit mutatja az Orosz Föderáció egy bizonyos régiójában, vagy az előfordulás több éven át tartó dinamikáját, és ezeknek a paramétereknek a csökkenését, valamint a krónikus, nem fertőző betegségek kockázati tényezőinek gyakoriságában bekövetkezett változás a megelőző intézkedések hatékonyságának kritériuma. Nem találkoztunk egyetlen olyan munkával sem, amely a krónikus NCD rizikófaktorának dinamikájának vizsgálatát az önkormányzati egészségügyi alapellátási intézményben a hivatal és/vagy a prevenciós osztály munkájának hátterében, prospektív és/vagy retrospektív megfigyeléssel vizsgálná. Az egyes munkaképes korú férfi egyének esetében talán a fő tényező, amely meghatározza ezt a körülményt, az RF részletes elemzésének hiánya, amely meghatározta jelen tanulmány célját és célkitűzéseit.

Betegségek megelőzése (Betegségek megelőzése) - orvosi és nem orvosi jellegű intézkedések rendszere, amelynek célja az egészségi állapot eltéréseinek és betegségeknek a megelőzése, kialakulásának kockázatának csökkentése, progressziójuk megelőzése vagy lassítása, valamint káros hatásuk csökkentése. hatások.

Egészségügyi alapellátás, szakorvosi ellátás a garantált egészségügyi ellátási volumen keretein belül a lakosság részére, beleértve a megelőző, diagnosztikai és kezelési szolgáltatásokat is.

• 1. A lakosság egészségügyi alapellátását biztosító intézmény munkájának fejlesztése, tárgyi-technikai bázis fejlesztése.
• 2. Az egészségügyi ellátás minőségének javítása, az orvosok, ápolók képzettségi szintjének emelése.
• 3. Gyermekek, fogamzóképes korú nők egészségi mutatójának emelése, minőségi magatartás, a megelőző orvosi vizsgálatok tervének végrehajtása.
• 4. A társadalmilag jelentős betegségek stabilizálását, csökkentését célzó munkák végzése.

orvosi vizsgálat egészségügyi felnőtt lakosság

• 5. A felnőtt lakosság korai halálozásának, csecsemőhalandóságának csökkentése; a gyermek- és anyahalandóság megelőzése.
• 6. Az elsődleges kilépés szintjének csökkentése a rokkantságig.
• 7. Az egészséges életmód népszerűsítése, mint az egyik stratégiai szempont.

Orvosi megelőzés - az egészségügyi ellátórendszeren keresztül végrehajtott megelőző intézkedések rendszere.

Az orvosi prevenció a lakosságra vonatkoztatva a következőképpen definiálható:

egyéni - egyéni egyénekkel végzett megelőző intézkedések;

csoportos - embercsoportokkal végzett megelőző intézkedések; hasonló tünetekkel és kockázati tényezőkkel (célcsoportok);

népesség (tömeg) - megelőző intézkedések, amelyek a lakosság (népesség) nagy csoportjaira vagy a teljes népesség egészére vonatkoznak. A megelőzés lakossági szintje általában nem korlátozódik az orvosi beavatkozásokra, hanem az egészségfejlesztést és a betegségek megelőzését célzó helyi prevenciós programokra vagy alulról szerveződő kampányokra.

Primer prevenció (Primaryprevention) - orvosi és nem orvosi intézkedések összessége, amelyek célja az egészségi állapot eltéréseinek és a teljes lakosságra, egyes regionális, társadalmi, életkori, szakmai és egyéb csoportokra és egyénekre jellemző betegségek kialakulásának megakadályozása.

Az elsődleges megelőzés magában foglalja:

• 1. Intézkedések a káros tényezők emberi szervezetre gyakorolt ​​hatásának csökkentésére (a légköri levegő, az ivóvíz minőségének, a táplálkozás szerkezetének és minőségének javítása, a munkakörülmények, az élet- és pihenés, a pszichoszociális stressz szintje és egyéb, az emberi test minőségét befolyásoló tényezők) élet), környezeti és egészségügyi és higiéniai ellenőrzés .
• 2. Az egészséges életmódot népszerűsítő intézkedések, beleértve:

a) információs és propagandarendszer kialakítása a lakosság valamennyi kategóriájának ismereteinek növelése érdekében a kockázati tényezők egészségre gyakorolt ​​negatív hatásairól, annak csökkentésének lehetőségeiről;

b) egészségnevelés - higiéniai nevelés;

c) intézkedések a dohányzás és a dohánytermékek fogyasztásának elterjedtségének csökkentésére, az alkoholfogyasztás csökkentésére, a kábítószerek és kábítószerek használatának megelőzésére;

d) a lakosság ösztönzése a fizikailag aktív életmódra, a testkultúrára, a turizmusra és a sportolásra, az egészségfejlesztés ezen fajtáinak elérhetőségének növelése.

3. Intézkedések a szomatikus és mentális betegségek és sérülések kialakulásának megelőzésére, ideértve a hivatásos eredetű baleseteket, rokkantságot és természetellenes okból bekövetkezett halált, közúti közlekedési sérüléseket stb.

Megelőző orvosi vizsgálatok során az egészségre ártalmas, ezen belül a magatartási tényezők azonosítása, azok megszüntetésére irányuló intézkedések megtétele, a cselekvés mértékének csökkentése, kockázati tényezők. 46. ​​cikk Az orvosi vizsgálatok, klinikai vizsgálat előírja: .

• 1) Az orvosi vizsgálat olyan orvosi beavatkozások komplexuma, amelyek célja a kóros állapotok, betegségek és azok kialakulásának kockázati tényezőinek azonosítása.
• 2) Az orvosi vizsgálatok típusai:
• 1. Megelőző orvosi vizsgálat, amelyet a kóros állapotok, betegségek és azok kialakulását veszélyeztető tényezők korai (időben) felismerése, a kábítószerek és pszichotróp anyagok nem orvosi célú felhasználása, valamint egészségi állapotcsoportok és ajánlások kialakítása céljából végeznek. betegek számára;
• 2. Előzetes orvosi vizsgálat, amelyet a munkába vagy a tanulásba való belépéskor végeznek annak megállapítására, hogy a munkavállaló egészségi állapota megfelel-e a rábízott munkának, a hallgató megfelel-e a képzési követelményeknek;
• 3. Rendszeres időközönként végzett időszakos orvosi vizsgálat a munkavállalók, tanulók egészségi állapotának dinamikus nyomon követése, a foglalkozási megbetegedések kezdeti formáinak időben történő felismerése, a káros és (vagy) veszélyes termelési tényezők hatásának korai jelei a munkakörnyezet, a munka, az oktatási folyamat egészségügyben dolgozókra, hallgatókra, a foglalkozási megbetegedések kialakulásának kockázati csoportjainak kialakítása, az egyes munkatípusok elvégzésére vonatkozó orvosi ellenjavallatok azonosítása, tanulmányaik folytatása;
• 4. A munkanap (műszak, repülés) kezdete előtt műszak, utazás előtti orvosi vizsgálatok a káros (vagy) veszélyes termelési tényezőknek való kitettség jeleinek, a munkavégzést akadályozó körülményeknek és betegségeknek a feltárására. , beleértve az alkohol-, kábítószer- vagy más mérgező mérgezést és az ilyen mérgezés maradványait;
• 5. A munkanap végén (műszak, repülés) végzett műszak, utazás utáni orvosi vizsgálatok a munkakörnyezet és a munkafolyamat káros és (vagy) veszélyes termelési tényezőinek hatására utaló jelek azonosítására. a munkavállalók egészségi állapotáról, akut foglalkozási megbetegedésről vagy mérgezésről, alkohol-, kábító- vagy egyéb mérgező mérgezés jeleiről.
• 3) Az Orosz Föderáció jogszabályai által előírt esetekben az állampolgárok bizonyos kategóriái tekintetében mélyreható orvosi vizsgálatokat lehet végezni, amelyek időszakos orvosi vizsgálatok a szakorvosok és az azokban érintett vizsgálati módszerek kiterjesztett listájával.
• 4) A lakosság különböző csoportjainak immunprofilaxisának elvégzése.
• 5) Az egészségre kedvezőtlen tényezők hatása alatt álló személyek és lakossági csoportok javulása orvosi és nem egészségügyi intézkedésekkel
• 6) A lakosság klinikai vizsgálata a krónikus szomatikus betegségek kialakulásának kockázatainak azonosítása, valamint a kedvezőtlen tényezők hatása alatt álló személyek és a lakosság egészségi állapotának javítása érdekében orvosi és nem orvosi intézkedések alkalmazásával.

46. ​​cikk

7) A lakosság orvosi vizsgálata a krónikus szomatikus betegségek kialakulásának kockázatainak feltárására, valamint az egyének és a lakosság egészségi állapotának javítására az egészségre kedvezőtlen tényezők hatására, orvosi és nem egészségügyi eszközökkel.

Másodlagos megelőzés (szekunder prevenció) - orvosi, szociális, egészségügyi-higiénés, pszichológiai és egyéb intézkedések összessége, amelyek célja a betegségek súlyosbodásának, szövődményeinek és krónikussá válásának korai felismerése és megelőzése, életkorlátozások, amelyek a betegek alkalmazkodóképességét a társadalomban, csökkent munkaképességet okozzák. , beleértve a rokkantságot és a korai halálozást.

A másodlagos megelőzés magában foglalja:

• 1. Célzott egészségügyi és higiéniai oktatás, beleértve az egyéni és csoportos tanácsadást, a betegek és családtagjaik oktatása egy adott betegséggel vagy betegségcsoporttal kapcsolatos ismeretekre és készségekre.
• 2. Az egészségi állapot dinamikájának, a betegségek kialakulásának felmérése érdekében rendelő orvosi vizsgálatok lefolytatása a megfelelő egészségügyi és terápiás intézkedések meghatározása és végrehajtása érdekében.
• 3. Megelőző kezelési és célzott rehabilitációs tanfolyamok lebonyolítása, beleértve a terápiás táplálkozást, fizioterápiás gyakorlatokat, gyógymasszázst és egyéb terápiás és megelőző rehabilitációs módszereket, szanatóriumi kezelést.
• 4. Az egészségi állapot változásaihoz való orvosi és pszichológiai alkalmazkodás lebonyolítása, a test megváltozott képességeihez és szükségleteihez való helyes észlelés és hozzáállás kialakítása.
• 5. Állami, gazdasági, egészségügyi és társadalmi jellegű intézkedések végrehajtása, amelyek célja a módosítható kockázati tényezők hatásszintjének csökkentése, a maradék munkaképesség és a társadalmi környezetben való alkalmazkodási képesség megőrzése, az élet optimális támogatásának feltételeinek megteremtése. betegek és fogyatékkal élők (például: klinikai táplálkozás előállítása, értékesítési építészeti és tervezési megoldások, valamint a fogyatékkal élők számára megfelelő feltételek megteremtése stb.).

Harmadlagos prevenció - rehabilitáció (az egészség helyreállításának szinonimája) (Rehabilitáció) - orvosi, pszichológiai, pedagógiai, szociális intézkedések összessége, amelyek célja az életkorlátozások, az elveszett funkciók megszüntetése vagy kompenzálása a társadalmi és szakmai státusz lehető legteljesebb helyreállítása, megelőzése érdekében. visszaesések és krónikus betegségek.

A harmadlagos prevenció olyan tevékenységeket jelent, amelyek célja a lefolyás romlásának vagy a szövődmények kialakulásának megakadályozása. . A harmadlagos megelőzés magában foglalja:

• 1. Betegek és családjaik egy adott betegséggel vagy betegségcsoporttal kapcsolatos ismeretek és készségek oktatása.
• 2. Krónikus betegségben szenvedők és fogyatékkal élők klinikai vizsgálata, ideértve a rendelői orvosi vizsgálatokat is az egészségi állapot dinamikájának és a betegségek lefolyásának felmérése érdekében, állandó monitorozásuk megvalósítása és a megfelelő terápiás ill. rehabilitációs intézkedések.
• 3. Az egészségi állapot változásaihoz való orvosi és pszichológiai alkalmazkodás, a szervezet megváltozott képességeihez, szükségleteihez való helyes észlelés és hozzáállás kialakítása.
• 4. A módosítható kockázati tényezők hatásszintjének csökkentését célzó állami, gazdasági, egészségügyi és társadalmi jellegű intézkedések végrehajtása; a maradék munkaképesség megőrzése és a társadalmi környezetben való alkalmazkodás lehetősége; a betegek és fogyatékkal élők életének optimális támogatásának feltételeinek megteremtése (például klinikai táplálkozás előállítása, építészeti és tervezési megoldások megvalósítása, a fogyatékkal élők megfelelő feltételeinek megteremtése stb.).

A prevenciós tevékenységek három stratégiával – népesedési stratégia, magas kockázatú stratégia és egyéni megelőzési stratégiák – valósíthatók meg.

1. Népesedési stratégia - azon kedvezőtlen életmód és környezeti tényezők azonosítása, amelyek növelik a betegségek kialakulásának kockázatát egy ország vagy régió teljes lakossága körében, és intézkedések megtétele hatásuk csökkentésére.

A népesedési stratégia a betegségekkel összefüggő életmód és környezeti tényezők, valamint azok társadalmi és gazdasági meghatározóinak megváltoztatása. A fő tevékenységek az NCD-k és kockázati tényezőik monitorozása, politika, jogszabályok és szabályozás, ágazatközi együttműködés és partnerség, közoktatás, a média bevonása, az egészséges életmód kialakítása. E stratégia megvalósítása elsősorban a kormányzat és a szövetségi, regionális és önkormányzati szintű törvényhozó testületek feladata. Az orvosok szerepe elsősorban ezeknek a cselekvéseknek a kezdeményezésére és a folyamatban lévő folyamatok elemzésére szűkül.

Az egészséges életmód kialakítása, amely magában foglalja az orvosi és higiéniai ismeretek jól szervezett népszerűsítését bizonyos szervezési intézkedésekkel kombinálva, rendkívül hatékony intézkedés, amely csökkenti az előfordulási arányt és az ezzel járó munkaerő-kiesést, valamint segít növelni a szervezet ellenálló képességét a különböző káros hatások.

Az egészséges életmód kialakításának egyik vezető iránya a dohányzás elleni küzdelem. A dohányosok gyakrabban és hosszabb ideig megbetegednek, köztük lényegesen magasabb az átmeneti és maradandó rokkantság, intenzívebben veszik igénybe a fekvő- és járóbeteg-kezelést. Nagy figyelmet kell fordítani az olyan problémákra, mint az alkohol és a kábítószerek használata. Ezért a mentális és szexuális egészség kialakítását célzó intézkedések fontos összetevői az egészséges életmód kialakításának. Társadalmunkban sürgető probléma a krónikus fáradtság problémája, az embereknek rendszeres orvosi vizsgálaton és krónikus fáradtság kezelésen kell részt venniük.

Az egészséges életmód elengedhetetlen feltétele a megfelelő kiegyensúlyozott táplálkozás. A racionális táplálkozás alapelveit be kell tartani:

az étrend energiaegyensúlya (az energiafogyasztás és az energiafogyasztás megfelelése);

a fő összetevők (fehérjék, zsírok, szénhidrátok, nyomelemek, vitaminok) kiegyensúlyozott étrendje;

az étkezés módja és feltételei.

A táplálkozás szerkezetének és minőségének, a helyes étkezési magatartásnak és a testtömeg-szabályozásnak a javítását célzó egészségnevelő programok megvalósítása is célszerű.

A nemzeti prevenciós stratégiák kidolgozása során a lakosság egészségének megőrzése és erősítése az egészséges életmód népszerűsítésén keresztül a legmagasabb prioritás, és mindenekelőtt a szervezeti, információs, oktatási technológiák fejlesztését és megvalósítását igényli, ideértve a megelőzés szintjét is. a legmasszívabb - elsődleges orvosi ellátás a lakosság számára.

A dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás és a közúti balesetek visszaszorítását célzó lakossági alapú stratégia sikere a vonatkozó törvények és előírások javításával és szigorú végrehajtásával érhető el.

2. Magas kockázatú stratégia - a kockázati tényezők szintjének azonosítása és csökkentése a betegség kialakulásának magas kockázatával rendelkező lakosság különböző csoportjaiban (különféle nehéz és kedvezőtlen munkakörülmények között végzett munka, extrém körülmények között tartózkodás stb.)

A magas kockázatú stratégia magában foglalja az egészségügyi alapellátásban a magas kockázatú személyek azonosítását, a kockázat mértékének felmérését és a kockázat korrekcióját életmódjavaslatok vagy gyógyszerek és nem gyógyszeres kezelések alkalmazásával.

3. Egyéni stratégia - a betegségek kialakulásának és progressziójának specifikus, leggyakrabban összetett és kombinált kockázatainak azonosítása minden egyes beteg esetében, valamint egyéni megelőző és rehabilitációs intézkedések végrehajtása.

Egyéni stratégiát alkalmaznak az egészségügyi és prevenciós és egészségügyi intézmények szintjén, és minden esetben a betegségek megelőzését célozzák, figyelembe véve az egyéni kockázatokat.