Algoritmus egy fogászati ​​beteg orvosi nyilvántartásának kiállítására. Javaslatok hallgatók számára a kemény fogszövet hibás fogászati ​​beteg kórlapjának kitöltéséhez Fogászati ​​beteg elbocsátási összefoglalója

A fogászati ​​ellátás korszerű struktúrájának megalkotása óta a fogászati ​​beteg kórlapja az alapeleme. Akkor létezett, amikor más dokumentumok, amelyek nélkül elképzelhetetlen egy modern klinika munkája, (szerződés, önkéntes beleegyezés jegyzőkönyve, biztosítási kötvény stb.) még egyáltalán nem ismertek.

Ugyanakkor sok fogászati ​​rendelő részben vagy teljesen figyelmen kívül hagyja a fogászati ​​beteg kórlapjának szerepét: vagy egyáltalán nem használja, vagy korszerűsít, módosít, kitalál saját lehetőségeit. És ha a fogászati ​​beteg kórlapjának témájában érthető a különféle variációk alkalmazása (a meglévő forma sok tekintetben már elmarad a kor követelményeitől), akkor a kórlap teljes hiánya teljesen elfogadhatatlan. .

Mi a fogászati ​​beteg kórlapja?

A fogászati ​​beteg kórlapja a beteget megfelelően azonosító, az állapotának sajátosságait, egészségi állapotában bekövetkezett változásokat jellemző információkat tartalmazó, az orvos által megállapított, laboratóriumi, műszeres és hardveres vizsgálatok adataival megerősített dokumentum, valamint a kezelés szakaszait és jellemzőit.

Fogászati ​​beteg orvosi igazolványának nyilvántartása -

A fogászati ​​beteg orvosi igazolványát a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980.10.04-i 1030-as és 1987.12.31-i 1338-as számú rendelete alapján állítják ki, ugyanakkor a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma és a Az Orosz Föderációnak sikerült rendkívüli zavart rendeznie az orvosi kártyával. 1988-ban kiadták a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának (750. sz., 1988.10.05.) rendeletét, amely szerint az Egészségügyi Minisztérium 1030. számú végzése érvénytelenné vált. Egy másik, újabb egészségügyi minisztérium, ma az Orosz Föderáció azonban 1993 óta rendszeresen hivatkozott a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendeletére, megfelelő változtatásokat és kiegészítéseket hajtott végre.

Az Orosz Egészségügyi Minisztériumnak nincsenek későbbi alaprendeletei vagy egyéb jogi aktusai, amelyek megállapítanák az orvosi kártya formáját. Ezért, bár az 1030. számú rendelet számos rendelkezése érvényét vesztette, az új szabályozási dokumentumokban időszakonként hivatkozások jelennek meg a rendelet azon részeire, amelyek az egészségügyi dokumentációk vezetésére vonatkoznak. Konkrétan továbbra is fennáll az a követelmény, hogy minden egészségügyi intézmény (megjegyezzük, tulajdoni formától függetlenül) köteles a megállapított formájú egészségügyi dokumentációt vezetni. A fogászatban ez a 043 / y számú nyomtatvány "A fogászati ​​beteg orvosi nyilvántartása".

Mit tartalmaz az orvosi kártya?

A 043/y számú egészségügyi kártya három fő részből áll.

1) Első szakasz- útlevél rész. Magába foglalja:

• Kártyaszám;
• a kiállítás dátuma;
• a beteg vezetékneve, neve és családneve;
• a beteg életkora;
• a beteg neme;
• cím (bejegyzés helye és állandó lakóhelye);
• szakma;
• kezdeti diagnózis;
• információk múltbeli és kísérő betegségekről;
• információ a jelenlegi (az elsődleges kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak születési anyakönyvi kivonatával egészülhet ki.

2) Második szakasz- objektív kutatási adatok. A következőket tartalmazza:

• külső vizsgálati adatok;
• szájvizsgálati adatok és a fogak állapotának táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog - I;
• harapás leírása;
• a szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapotának leírása;
• Röntgen és laboratóriumi adatok.

3) Harmadik szakasz- közös rész. A következőkből áll:

• felmérési terv;
• kezelési terv;
• a kezelés jellemzői;
• konzultációk, konzultációk nyilvántartása;
• a klinikai diagnózisok pontosított megfogalmazásai stb.

Az orvosi kártya néhány jellemzője

A fogászati ​​beteg kórlapjának anyaga és típusa nem sokat számít. Elkészíthető klinikai vagy nyomtatott módon, és általában egy A5-ös jegyzetfüzet. A fő követelmény az, hogy papíron legyen, és a törvény által jóváhagyott formában legyen nyilvántartása. Az útlevél részt orvosi nyilvántartó, klinikai ügyintéző vagy nővér állítja ki.

A kórlapon minden egyéb bejegyzést csak orvos végez, olvashatóan, javítások nélkül (a bejegyzés nyomtatott (számítógépes) változata lehetséges), csak általánosan elfogadott rövidítésekkel. A diagnózisok megfogalmazása, az anatómiai képződmények, a műszerek és gyógyszerek nevei teljes terjedelmében, rövidítések nélkül, a hivatalosan használt terminológia figyelembevételével szerepelnek. A bejegyzést az orvos aláírásával és személyes pecsétjével igazolja.

A bejegyzéseken kívül az alábbiakat kell az egészségügyi lapba beírni (beilleszteni):

• vizsgálati eredmények (ha vannak) - eredetiek vagy másolatok;
• más egészségügyi intézmények kivonatai, ahol fogászati ​​ellátást nyújtottak, különösen, ha a fogászati ​​ellátást más intézményekben végezték, miután a páciens először jelentkezett (megfigyelésbe kezdett) ezen a fogászati ​​klinikán;
• azokkal a betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi vélemények, szakvélemények, konzultációk, amelyek miatt a beteget ezen a klinikán megfigyelik;
  egyéb olyan betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi vélemény, szakvélemény, konzultáció, amelynek lefolyása befolyásolhatja a fogászati ​​betegség jellemzőit;
• onkológiai vizsgálatokra vonatkozó információk (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának "Az Orosz Föderáció lakosságának onkológiai ellátásának megszervezését javító intézkedésekről" 270. sz., 1997. szeptember 12-i rendelete alapján);
• információk a páciens által a röntgenvizsgálatok során kapott sugárterhelési dózisokról (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „A személyzet és a lakosság expozíciós dózisainak állami statisztikai ellenőrzésének bevezetéséről” 466. sz. 1999. december 31-én kelt);
• a páciens fogainak és arc-állcsontjának röntgenfelvétele, ezen a fogászati ​​klinikán.

Nézzük meg közelebbről az utolsó pontot. A teljes bizonyítékbázis közül, amelyet a felek a nyújtott szolgáltatások minőségével kapcsolatos fogyasztói igények bíróság előtti elbírálásakor felhasználnak, a röntgenfelvételek a legnagyobb jelentőséggel bírnak. Miért? Például elemezzünk egy leggyakrabban előforduló vitatott helyzetet.

A páciens több klinikán kezelte a fogait, és a kezelés befejezése után mindenhol röntgenfelvételeket készített. Ugyanakkor természetesen minden klinikán léteztek bizonyos, a kezelés tényét igazoló dokumentumok (szolgáltatásnyújtási szerződések, bejegyzések a kórlapon, fizetési bizonylatok, csekkek stb.). Az egyik klinikán a kezelés során eltört egy műszer a fog csatornájában. A beteg azonban nem azt a klinikát perelte be, ahol a műszert eltörték, hanem a leggazdagabbat azok közül, ahol kezelték.

Ugyanakkor szinte lehetetlen bizonyítani a keresetlevélben megjelölt klinika hibájának hiányát, ha a klinika a kezelés befejezése után készült röntgenfelvételt nem tudja bemutatni. Éppen ezért a klinika rendkívül érdekelt, hogy a páciens által készített összes kép nála maradjon. Itt azonban vannak bizonyos jogi nehézségek.

A helyzet az, hogy a radiográfiát általában külön szolgáltatásként szerepeltetik az árlistában a klinikák. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve és a „Fogyasztói jogok védelméről szóló törvény” alapján a páciensnek joga van az elvégzett röntgenfelvételt fizetős szolgáltatásnak tekinteni, amelynek anyagi kifejeződése (eredménye) röntgen. Ennek megfelelően a beteg megszerzi a teljes jogot arra, hogy ezt a képet saját maga készítse el.

Természetesen ez a helyzet egyáltalán nem felel meg a klinikának. Ezért a klinika általában a következőket használja kilépési lehetőségek:

1. a fogászati ​​szolgáltatásnyújtásra vonatkozó szerződésbe foglaljon bele egy olyan kitételt, amely szerint a rendelőben végzett röntgenfelvételek a fogászati ​​beteg kórlapjának szerves részét képezik. Ebben az esetben a rendelőben készült összes kép a pácienssel kötött megállapodás alapján a tulajdonában marad.
2. ne magát a képet adja meg a páciensnek, hanem annak képét papíron vagy más adathordozón – például egy viziográf másolatát vagy egy beszkennelt kép kinyomtatását.

Mindazonáltal a fentiek mind a 043/év számú fogászati ​​beteg nyomtatvány kórlapjára vonatkoznak. Ha a fogorvosi rendelő saját kórlapját használja, akkor komoly problémái lehetnek a vizsgálat során. A tény az, hogy a páciens kérelmet nyújthat be a klinikán, hogy igazolja a fogorvosi páciens jogszabályi formájú egészségügyi dokumentációját (043 / y számú nyomtatvány).

Ebben az esetben a fogorvosi rendelő által eltérő formájú orvosi igazolvány kiadását a bíróság formális alapként értelmezheti annak megállapítására, hogy nem felel meg a jogszabályi követelményeknek, és ennek alapján a kártya nem írásos bizonyítékként fogadják el. Ez pedig lehetővé teszi, hogy figyelmen kívül hagyja a kártyán szereplő összes bejegyzést, és okot adjon a páciensnek arra, hogy a klinikát a nem megfelelő nyilvántartás vezetésével vádolja.

Mivel a térkép ezen formája erkölcsileg valóban elavult, és nem tükrözi teljes mértékben mind a polgári jogszabályok változásait, sem az új diagnosztikai és kezelési szabványokat, bizonyos korszerűsítése elkerülhetetlenné válik. Ezért a fogászatban ebből a helyzetből kiútként egy beillesztőlapot használnak az orvosi feljegyzéshez (tájékoztató lapot), figyelembe véve egy adott klinika sajátosságait. Sokkal rosszabb a fogorvosi rendelő számára, ha egyáltalán nem vezetik a fogászati ​​beteg kórlapját.

Gyakran Ismételt Kérdések -

1. Ki tesz bejegyzéseket az orvosi nyilvántartásba?
   Az útlevél részt az anyakönyvvezető, ügyintéző vagy nővér tölti ki, minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez.
2. Hogyan történik az orvosi feljegyzések rögzítése?
   Olvashatóan, csak általánosan elfogadott rövidítésekkel, javítás nélkül, kézzel vagy nyomtatott formában, az orvos aláírásával és személyes pecsétjével.
3. Mire jó az orvosi kártya?
   A fogorvosi rendelő érdekeinek indokolt védelmére, elsősorban bíróság előtt.
4. Kiállíthat-e a fogászat orvosi igazolványt a páciensnek?
   Formálisan igen, valójában nem.
5. Milyen problémákat okozhat a rossz kártyaopciók használata?
   Előfordulhat, hogy a kártya hibás változatát a bíróság nem ismeri el írásos bizonyítékként, és az ebből eredő, jogszabályban előírt dokumentáció hiánya jogi követeléseket vonhat maga után.
6. Joga van-e a betegnek röntgenfelvételt készíteni?
   Igen, legalább a fényképek másolatai papírra vagy más adathordozóra.
7. Hogyan modernizálják a fogorvosok a kórlapokat?
   Használja a kórlap - adatlapon található betétet.

ORTOPÉD FOGORVOSI OSZTÁLYÁN

Fogászati ​​beteg orvosi kártyája

A bármely szakos fogorvos munkájának rögzítésének fő dokumentuma a 043-u számú fogászati ​​beteg orvosi nyilvántartása, amelyet a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 000. számú, 2001.01.01-i rendelete hagyott jóvá.

Az orvosi kártya (ambuláns kártya vagy kórelőzmény) a járóbeteg-rendelés kötelező dokumentuma, amely a következő funkciókat látja el:

a beteg alapos vizsgálatának terve;

Számol "Allergológiai történelem" a pácienst megkérdezik, hogy volt-e allergiás reakciója gyógyszerekre, háztartási vegyszerekre, élelmiszerekre stb., hogy alkalmaztak-e korábban érzéstelenítést, és észleltek-e szövődményeket az elvégzése után.

A dentoalveoláris rendszer kóros állapotának diagnosztizálásához a legalaposabb vizsgálatot kell végezni. a páciens fogászati ​​állapota majd ennek részletes leírása a kórlapban.

Koncepcióban "fogászati ​​állapot" a páciens külső vizsgálatának és szájüregének vizsgálatának adatait tartalmazza.

A külső vizsgálat eredményeinek ismertetésekor különös figyelmet kell fordítani a következőkre:

Az arányok változásának jelei - az arc alsó részének magasságának csökkenése, amely nagyszámú rágófog jelentős megsemmisülésének, a kemény fogszövetek fokozott kopásának köszönhető;

Az alsó állkapocs mozgásainak jellege;

A temporomandibularis ízületek fejének mozgásának jellege (melyet tapintással határoznak meg).

Példa: Az arc szimmetrikus és arányos. Teljes szájnyílás. Az alsó állkapocs mozgása szabad, egyenletes.

A páciens szájüregi vizsgálatának eredményének ismertetésekor töltse ki fogászati ​​formula, amely egy kétjegyű rendszer, amelyben az állkapcsok kvadránsait (szegmenseit) és az állkapocs egyes fogait felváltva számozzák (a felső állkapcson jobbról balra, az alsó állkapcson pedig balról jobbra). A fogak a középvonaltól számítva vannak számozva. Az első szám az állkapocs kvadránsát (szegmensét), a második a megfelelő fogat jelzi.

Példa:

PVal velRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

A fogászati ​​képletben az egyezményeknek megfelelően minden fogat jelölnek ( P- lezárt; TÓL TŐL- szuvas üregekkel, R – jelentősen vagy teljesen megsemmisült koronarésszel); a fogak mozgékonyságának mértéke 1, P, W, 1U), ortopéd szerkezetű fogak ( Nak nek- műkoronák ShtZ- csapfog) stb.

A fogászati ​​képlet alatt további adatok rögzítésre kerülnek az ortopédiai módszerekkel helyreállítandó fogakra vonatkozóan: a koronarész roncsolódásának mértéke, a tömések jelenléte és állapota, szín- és alakváltozások, fogazatban és a fogazathoz viszonyított helyzete. a fogazat okklúziós felülete, a nyak expozíciója, stabilitás (vagy a mobilitás mértéke), a szondázás és az ütés eredménye. Külön ismertetjük a marginális periodontium állapotát, különös tekintettel a fogíny szélének változásaira (gyulladás, recesszió), a fogínyzseb jelenlétére, mélységére, a fog extra- és intra-alveoláris részének arányára.

Példa:

16 - a rágófelületen tömés van, a szélső illeszkedés megtört, a fog nyaka szabaddá válik, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

14 - a mediális felületen kis szuvas üreg található, az üreg szondázása fájdalommentes.

13 - a fog koronarésze teljes hiánya, a gyökér 0,5-1,0 mm-rel az ínyszint fölé emelkedik, a gyökérfalak megfelelő vastagságúak, sűrűek, pigmentációmentesek, a gyökér stabil, az ütés fájdalommentes, szélső íny gyulladás jelei nélkül, szorosan fedi a fog nyakát.

11 - mesterséges fém-műanyag korona, a műanyag bélés színe megváltozik, az íny szélső szélén hiperémia van.

21 - a koronális rész színe megváltozott, a vágóél mediális szöge feltört, a fog stabil, a fogívben helyezkedik el, az ütés fájdalommentes.

26, 27, 37, 36 - mesterséges, teljesen fémből készült koronák kielégítő állapotban, szorosan fedik a fognyakat, marginális fogíny gyulladás jelei nélkül.

31, 32, 41, 42 - fogászati ​​lerakódások, a fogíny szélének enyhe hiperémiája.

45 - az okklúziós felületen a tömés megfelelő minőségű, a tömés szélső illeszkedése nem törött, az ütés fájdalommentes.

46 - az okklúziós felületen nagy tömés van, színe megváltozott, szondázáskor a marginális illeszkedés megsértését állapítják meg, a mediális nyelvtuberculus chipje, a fog stabil, az ütés fájdalommentes.

A grafikonon "Harapás" rögzíteni kell a fogazat viszonyának jellegét a centrális elzáródás helyzetében, az átfedés mélységét az elülső szakaszban és a fogazat okklúziós felületének azonosított deformációját.

Példa:A harapás ortognatikus. A felső elülső fogak koronája több mint 1/3-ban átfedi az alsó fogakat. A fogazat záródásának felületének megsértése a 46. fognak az okklúziós felülethez képest 1,5 mm-rel (vagy a korona magasságának ¼-ével) való megnyúlása miatt. Az alveoláris folyamat hipertrófiája a 46-os területen, a fog nyakának kitettsége.

A " oszlopban További kutatási módszerekből származó adatok » a röntgenvizsgálatok eredményeit az egyes ortopédiai kezelés alatt álló fogak röntgenfelvételeinek részletes leírásával rögzítjük. A röntgensugarak „leolvasásakor” a fog árnyékának állapotát a következő séma szerint értékelik és írják le:

A korona állapota - szuvas üreg jelenléte, tömések, a szuvas üreg aljának aránya a fogüreghez;

A fogüreg jellemzői - tömőanyag, műszerek, fogsor árnyékának jelenléte;

a gyökerek állapota: mennyiség, alak, méret, körvonalak;

A gyökércsatornák jellemzői: a tömés szélessége, iránya, mértéke és minősége;

a parodontális rés felmérése: egyenletesség, szélesség;

A lyuk tömör lemezének állapota: konzervált, megsemmisült, soványított, megvastagodott;

a periapikális szövetek állapota, a kóros árnyék elemzése, lokalizációjának, a kontúr alakjának, méretének és természetének meghatározása;

a környező szövetek felmérése: az interdentalis septa állapota - magasság, a véglemez állapota.

Példa:

Megfelelő minőségű intraorális röntgenfelvételeken:

16 - a fog helyzetének megváltozása a szomszédosokhoz képest (1,5 mm-es előrelépés az okkluzális felülethez képest), a fog korona részében - a tömőanyag intenzív árnyéka, közel a fogüreghez , a tömés szélső illeszkedése megszakad, a fogközi septák sorvadása a gyökérhossz 1/3-ig

13 - a koronális rész hiánya, a gyökércsatornában, a csatorna teljes hosszában a gyökércsúcsig, a tömőanyag egyenletes intenzív árnyéka van. A parodontális rés nem tágult, a periapikális szövetekben nincs változás.

11 – a koronális rész tartományában a műkorona fémvázának intenzív árnyéka vetül, a gyökércsatornában hosszának ½ feléig a fémhuzalcsap intenzív árnyéka. A gyökércsatorna apikális harmadában a tömőanyag árnyéka nincs meghatározva. A parodontális rés egyenletes tágulása. A gyökércsúcs tartományában a csontszövet ritkulásának fókusza, homályos kontúrokkal „lángnyelvek” formájában.

21 – a koronális rész vágóélének mediális szögének forgácsa, a gyökércsatornában a tömőanyag intenzív árnyéka töméshibákkal. A periapikális szövetekben nem találtunk elváltozást.

46 - a fogkorona területén a tömőanyag árnyéka a fogüreghez közel helyezkedik el, a tömés szélső illeszkedése megszakad, a gyökércsatornák mentesek a tömőanyagtól. A periapikális szövetekben nincsenek változások.

32, 31, 41, 42 – a kemény szövetek patológiáját nem tárták fel, a fogközi septák a gyökerek hosszának 1/3-ára csökkennek, hiányoznak a végei kompakt lemezek, a teteje "csipkés" megjelenésű.

Ugyanebben a rovatban olvashatók az elektroodontodiagnosztika és egyéb vizsgálati módszerek adatai (például harapáscsökkenés jeleit mutató betegek temporomandibularis ízületeinek tomográfiájának eredményei).

A klinikai vizsgálat adatai és további kutatási módszerek eredményei alapján a diagnózis . Ennek megfelelően grafikonon "diagnózis" az egészségügyi dokumentációt csak a beteg teljes körű vizsgálata után kell kitölteni.

A diagnózis felállításakor ki kell emelni:

a dentoalveoláris rendszer fő betegsége és a fő betegség szövődménye;

egyidejű fogászati ​​betegségek;

gyakori társbetegségek.

A fő diagnózisnak részletesnek, leírónak kell lennie, és meg kell felelnie a fogászati ​​betegségek nozológiai formáinak nemzetközi osztályozásának az ICD -10 C alapján.

A fő diagnózis megfogalmazásakor mindenekelőtt a fogazat morfológiai változásait kell megkülönböztetni, jelezve az etiológiai tényezőt (pl. a 46. fog szuvas eredetű koronarészének részleges hibája).

Egyes esetekben az alapbetegség (a példában a 46-os fog korona részének részleges hibája) szövődmények kísérhetik, különösen a fogazat okkluzális felületének deformációja (a 16. fog helyzetének megváltozása) formájában. a P-a forma 1. fokának dentoalveoláris megnyúlása a 16. fog régiójában), aminek a diagnózisban is tükröződnie kell.

A megadott példában a fő diagnózis morfológiai része a következőképpen van megfogalmazva:

„A 13. fog szuvas eredetű koronarészének teljes defektusa (IROPZ több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai elégtelensége. Részleges hiba a traumás eredetű 21. fog keményszöveteinek színváltozásával.

A fő diagnózis második összetevője az funkcionális rész, jellemző diszfunkciók, az alsó állkapocs mozgásai. Például, "A felső állkapocs fogazatának esztétikai elégtelensége", « Az alsó állkapocs fogazatának funkcionális elégtelensége», "Az alsó állkapocs blokkoló mozgásai."

A fenti példában a teljes megfogalmazás fő diagnózis alábbiak szerint:

„A 13. fog szuvas eredetű koronarészének teljes defektusa (IROPZ több mint 0,8). A 12. fog műkoronájának funkcionális és esztétikai elégtelensége. Részleges defektus a 21. fog keményszöveteinek színváltozásával, traumás eredetű A 46. fog koronarészének részleges defektusa szuvas eredetű, amelyet a felső állkapocs fogazat okkluzális felületének deformációja bonyolít - - dentoalveoláris megnyúlás az U alakú forma 1. foka a 16. fog területén. A fogazat funkcionális és esztétikai elégtelensége, az alsó állkapocs mozgásainak blokkolása az elülső okklúzióban.

NÁL NÉL egyidejű fogászati ​​diagnózis minden azonosított fogászati ​​patológiát eltávolítanak, amelyet fogorvosok, fogsebészek, fogszabályzók kezelnek (például fogszuvasodás, krónikus fogágygyulladás, fogínygyulladás, fogágygyulladás, szájnyálkahártya-betegségek stb.).

Példa: « Mély incizális átfedés. Krónikus lokalizált hurutos fogínygyulladás a fogak területén 11, 32, 31, 41, 42. Fogszuvasodás 14, 47.

NÁL NÉL egyidejű szomatikus diagnózis vannak szomatikus szív- és érrendszeri, endokrin, idegrendszeri, légzőszervek, gyomor-bélrendszeri betegségek stb.

A diagnózis megfogalmazásától függően kezelési terv , amely a fog kemény szöveteinek hibájának tényleges ortopédiai kezelése mellett magában foglalhatja a szájüreg előzetes előkészítését a protézishez. A szájüreg ortopédiai kezelésre való előkészítése magában foglalja Tábornok(rehabilitáció) és különleges intézkedések (terápiás, sebészeti, ortopédiai, fogszabályozási).

Higiéniai intézkedések akkor végezzük el, ha az egyidejű fogászati ​​diagnózis kezelendő fogak (szuvasodás, krónikus parodontitis), fogágyszöveti betegségek (foglerakódások, ínygyulladás, akut stádiumban lévő parodontitis), szájnyálkahártya-betegségek, stb.

Példa: „A pácienst beutalják szájüregi higiéniára a protetika előtt: 14., 17. fogak kezelése, lepedék eltávolítása, fogínygyulladás kezelése. Professzionális szájhigiénia javasolt.

A fogak speciális előkészítése protetikai javallatok szerint történik, és szükséges a hatékonyabb ortopédiai kezeléshez és a kezelés utáni szövődmények lehetőségének kizárásához.

A fogak kemény szöveteinek hibáinak ortopédiai kezelése előtt gyakrabban, mint mások, speciális terápiás intézkedések fogak előkészítése, amelyek között meg kell jegyezni:

gyökércsatornák újratöltése;

az ortopédiai konstrukcióhoz tervezett fogak depulpációja (például ha széles üregű fogak radikális előkészítése szükséges, a fogak dőlésszögével vagy függőleges mozgatásával);

gyökércsatornák előkészítése tűs szerkezetekhez (gyökércsatornák lezárása).

A keményszöveti hibák ortopédiai kezelésének végső célja a következők helyreállítása:

a fogkorona anatómiai alakja;

a fogazat egysége;

· elveszett funkciók és esztétika.

Ezzel kapcsolatban a rovatban "Kezelési terv" fel kell tüntetni a fogsor kialakítását, melynek segítségével megvalósul az ortopédiai kezelés célja.

Példa:

"Helyezze vissza a koronális rész anatómiai alakját

fog 16 – öntött teljesen fém korona;

fogak 13, 11 – kerámia-fém koronák öntött csonkon

tűfülek;

fog 21 – kerámia-fém korona;

fog 46 – öntött teljesen fém koronát öntött csonkcsap fülre.

Amennyiben a fogprotézishez speciális előkészítése szükséges, a tervezett tevékenységeket is részletezni kell a rovatban "Kezelési terv".

Példa:

1. A felső állkapocs fogazat okklúziós felületének deformációjának kiküszöbölése érdekében javasolt a 16. fog depulpálása az ezt követő csiszolással (rövidítéssel) és alakjának helyreállításával öntött teljesen fém koronával.

2. A 13. fog koronájának anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsap füllel és kerámia-fém koronával, a gyökércsatorna előzetes előkészítésével öntött csonkcsap fülhöz (a tömés hosszának 2/3-ával).

3. A 11. fog koronarészének anatómiai alakjának helyreállítása öntött csonkcsap füllel és fémkerámia koronával előzetes felülvizsgálattal, újratöltéssel és a gyökércsatorna előkészítésével öntött csonkcsap fülhöz.

4. A 21. fog koronarészének anatómiai formájának helyreállítása kerámia-fém koronával a gyökércsatorna előzetes újratöltésével, üvegszálas tű segítségével.

5. A 46. fog korona anatómiai formájának helyreállítása öntött csonkcsap füllel és öntött teljesen fém koronával a fog előzetes depulpációjával és a csatornák előkészítésével az öntött csonkcsap fülhöz.

A pácienst az orvosnak tájékoztatnia kell a fogpótlás minden lehetséges lehetőségéről és ebben a klinikai helyzetben a legoptimálisabb kezelési módról, a kezelés tervezéséről (beleértve a szájüreg ortopédiai indikációk esetén történő protézisre való előkészítésének szükségességét is). A kórtörténetbe megfelelő bejegyzést kell tenni (lehetőleg maga a beteg és aláírásával) a következő szöveggel: „ Ismerem a protetikai lehetőségeket, egyetértek a protetika tervével (beleértve a protézisre való felkészítés tervét is).

fejezetben "Napló» ismerteti az ortopédiai kezelés klinikai szakaszait, feltüntetve a beteg felvételének időpontját és a következő rendelés időpontját. Példákat adunk a kitöltésre "Napló" a fogsor kialakításától függően a fogak kemény szöveteinek hibáinak ortopédiai kezelésében.

A fogászati ​​páciens kórtörténetének utolsó szakasza "Epikrízis" meghatározott séma szerint kitöltve:

Beteg (teljes név) 09.02.27 az ortopédiai fogászat klinikájához fordult panaszokkal ________________________________________________.

A vizsgálati adatok alapján a következő diagnózist állítottuk fel: _______________________________________________________________________

Ortopédiai kezelés elvégzése _________________________________

____________________________________________________________

Helyreállították a fogkoronák anatómiai formáját, a felső állkapocs fogazatának épségét, az elvesztett funkciókat és az esztétikai normát.

A kórelőzményt az orvos és lehetőleg az osztályvezető aláírása tölti ki.

A jelenlegi 043 y formanyomtatványt 1980. október 4-én fejlesztették ki, hagyták jóvá és bocsátották forgalomba. A dokumentumot jóváhagyó szerv a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma. A nyomtatványt a járóbeteg-fogorvosi intézmények fő számviteli bizonylatként használják a betegek adatainak és a kezelés menetének rögzítésére.

A 043 y nyomtatványú fogászati ​​betegigazolványt minden segítséget kérő állampolgárnak kiállítják. A dokumentum minden beteg számára egy példányban létezik. A beteg kezelésében részt vevő szakemberek száma nem számít. Minden adat egy kártyán van összesítve.

A 043 y nyomtatvány A5-ös formátumban készül. Ez egy olyan jegyzetfüzet, amely tartalmaz egy címlapot és oldalakat kész oszlopokkal az adatok beviteléhez. A formanyomtatvány tartalmazza a fogászati ​​szolgáltatás nyújtására vonatkozó szerződést, amelyet a szerződés szövegének elolvasása után a páciensnek alá kell írnia. A címlapon fel kell tüntetni az intézmény pontos teljes nevét. Minden kártya egyedi egyedi számmal rendelkezik.

A 043 y számú fogászati ​​betegigazolványnak tartalmaznia kell a beteg útlevél adatait. Ezt a lapot a nyilvántartásban töltik ki. Az alap a kérelmező személyazonosságát igazoló dokumentumok. A beteg beírja az egészségi állapotára vonatkozó információkat a kártyára.

Az egészségi állapotra vonatkozó információknak tartalmazniuk kell olyan fontos paramétereket, mint az allergia jelenléte, a vércsoport és az Rh-faktor, a belső szervek krónikus betegségei, fejsérülések, aktuális gyógyszerek stb. Nagyon fontos, hogy a lehető legtöbb információt tartalmazza. Ez segít a szakembernek kiválasztani a legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelést.

A fogak és a szájüreg betegségeinek diagnosztizálása vizuális vizsgálatot és röntgenvizsgálatot is tartalmazhat. A röntgenkészülék használata magában foglalja a beteg besugárzását. A kapott sugárdózist is rögzíteni kell a kártyán.

Az oldalakat a vizsgálat eredményeivel, a diagnózissal és a kezeléssel kapcsolatos adatokkal a megfelelő eljárásokat elvégző szakemberek töltik ki. A betegnek dokumentálnia kell a vizsgálathoz és a kezelési tervhez való hozzájárulását.

Az űrlap kitöltésének fontos jellemzője a gyógyszerek nevének latin nyelvű rögzítése. A többi információ csak oroszul van megadva. A kézzel írt szövegnek jól olvashatónak kell lennie. A javításokat aláírással igazolják.

A 043 y egészségügyi kártya a klinika tulajdona.

Az utasítás szerint a 043-as fogorvosi igazolványt nem adják ki. Ez a jogi dokumentum peres eljárás és a beteg követelései esetén használható fel. A kártyát járóbeteg-fogászati ​​rendelőben 5 évig tárolják. Ezen időszak után az űrlap átkerül a szervezet archívumába. Az archívumban való tárolás időtartama 75 év.

Az orvosi nyomtatványok legtöbb bevált formájától eltérően a 043 y forma tájékoztató jellegű. A nyomtatvány kiegészíthető, az adott egészségügyi intézmény igényeihez igazítható. A City Blank nyomdában lehetőség van ilyen formaigazítás megrendelésére, a megrendelő minden igényét figyelembe véve.

A dokumentum kicsinyíthető, kiegészíthető, rovatok helyesbíthetők. A dokumentum védelmi funkcióinak megőrzése érdekében nem ajánlott kizárni az űrlap fontos elemeit, például a szolgáltatások nyújtásához való hozzájárulásról szóló megállapodást, az elsődleges diagnózis adatait. Az adatok teljessége megerősíti a nyújtott szolgáltatások minőségét.

A fogászati ​​páciens orvosi kártyáját egy példányban és a szükséges mennyiségű kötegben is megvásárolhatja. A moszkvai és a moszkvai régió intézményei számára futárral történő kézbesítés lehetséges. A nem szabványos űrlapokat a végső jóváhagyás után nyomtatják ki.

A fogászati ​​beteg kórlapja nem csupán egy dokumentum, hanem az egyik fő eszköze a betegekkel való konfliktusok megoldásának egy egészségügyi szervezet számára, szerződéssel és beleegyezéssel együtt.

Megjegyzem, ez az eszköz hatástalan lehet, ha a fogászati ​​páciens kórlapjának vezetését nem veszik elég komolyan. Van egy olyan kifejezés, hogy az orvos az ügyésznek ír kórlapot, valójában az orvos kizárólag saját magának, a saját nyugalma érdekében írja, hiszen a beteg kórlapja mindenekelőtt egyfajta támogatás és bizalom. . Hiszen ha egy orvos – akár tanúként, szakértőként is – bírósághoz fordul, az mindig óriási stressz, ezért a kórlap helyes kitöltésének fő feladata, hogy a helyzet ne jusson el a bíróságra.

Ha a kórlap mint védelmi eszköz hatékonyságáról beszélünk, akkor két egyformán fontos blokkot lehet megkülönböztetni: a kórlap formáját és annak tartalmát.

Fogászati ​​beteg orvosi igazolványának nyomtatványa

Új orvosi dokumentációs nyomtatványok az Orosz Egészségügyi Minisztérium 2014. december 15-i 834n számú rendeletével hagyták jóvá. Ezt megelőzően a nyomtatványokat sokáig használták a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma által elfogadott, 1980. október 4-i 1030-as rendelet alapján, mivel az nagyrészt megfelelt a szükséges követelményeknek. Az új sorrend sokszor logikátlan, most körülbelül 12 nyomtatványt tartalmaz, de nem mindig derül ki, hogy miért kerültek be a sorrendbe. Például nincs általános forma a fogászati ​​beteg számára. De megjelent egy fogászati ​​páciens fogszabályozó kártyája, amelyet nagyobb mértékben tudományos tevékenységre fejlesztettek ki.

Az egyik gyakran feltett kérdés: lehetséges-e kiegészíteni a fogászati ​​beteg kórlapját? Hozzá lehet adni további információkat, de nem célszerű onnan eltávolítani, ami ott van. Az, hogy mindent teljesen kitölt-e, az egy másik kérdés, de jobb, ha elhagyják magukat az oszlopokat. Ellenkező esetben egy illetékes ügyvéd azt mondja, hogy az egészségügyi dokumentáció formája nincs jóváhagyva, és nem lehet bizonyíték a bíróságon, mert nem felel meg a törvényi követelményeknek.

Néha felmerülnek kérdések az elektronikus egészségügyi nyilvántartások használatával kapcsolatban is, miközben mindenki három teljesen más dolgot tart szem előtt:

Az első lehetőség egy olyan helyzet, amikor speciális szoftverrel rendelkezik, ahol beírja a páciens adatait a programba, majd kinyomtatja a már kitöltött űrlapot. A nyomtatványt az orvos és a páciens írja alá, beillesztik a kórlapba. Ez egy elfogadható lehetőség, ma a legjobb, mert általában sok mindent figyelembe vesz a program, és minden világos.

A második lehetőségnél szoftvert is használnak, de a fogászati ​​páciens kórlapját csak elektronikus formában vezetik, azt a számítógép memóriájában tárolják, nem nyomtatják ki. Konfliktus esetén a bíróságon az ilyen orvosi nyilvántartást nagy valószínűséggel elfogadhatatlan bizonyítékként ismerik el.

A harmadik, ideális lehetőség, amelyet az egészségügy fejlesztését célzó állami program 2020-ig irányoz elő, az „elektronikus kórlap”. Ha csak elektronikus formában szeretne orvosi nyilvántartást vezetni, akkor annak meg kell felelnie a GOST "Elektronikus kórtörténetnek", de ez nem olyan egyszerű. Biztosítani kell a folyamatos hozzáférés lehetőségét biztosító, szünetmentes áramellátást, igazolni kell a személyes adatok védelmét és az információvesztés lehetetlenségét. Az is szükséges, hogy a betegek és az orvosok digitális aláírást helyezhessenek el ezen az elektronikus dokumentumon. Nagyon ritkán ezek a feltételek teljesülnek.

A kórlap nyelve orosz. Ha idegen szót szeretne használni, jobb, ha helyettesíti egy alternatív orosz szóval. Az orvosok gyakran olyan angol és latin kifejezéseket használnak, amelyek nem mindig egyértelműek a páciens számára, és mindent meg kell értenie, ami a kártyáján szerepel. Ez persze vonatkozik a rövidítésekre is, vannak hivatalos, általánosan elfogadott rövidítések, de néha az orvosok sokkal többet vágnak, mint az általánosan elfogadott. Ebben az esetben listát kell készítenie a rövidítéseiről, ki kell nyomtatnia és be kell illesztenie a kártyára, hogy az ügyfél is megértse.

Ami a kártyán végrehajtott javításokat illeti: a körvonal, "firka" használata, az orvosi kártya darabjainak ragasztása - a fentiek mindegyike elfogadhatatlan. Az ilyen korrekciókkal rendelkező fogászati ​​páciens kórlapját a szakértők nem értékelhetik megfelelő bizonyítékként, és ennek eredményeként azt nem az orvos javára értelmezik.

Lehet, hogy érdekel

• A páciens panaszának vizsgálata fogászati ​​klinikán

Itt egy egyszerű képletet kell használni, amely könnyen megjegyezhető: Adott + Mit csináltál = Eredmény.

1. "Adott" az, amivel a páciens az Ön klinikájára érkezik. "Adott" - ezek a panaszok részletesen leírtak, szükségszerűen részletesen. Írjon le minden panaszt, fájdalomérzetet, írja le részletesen a szájüreget, különösen, ha a beteg másik klinikáról érkezett, mert egy próba esetén elég problémás lesz onnan kivonatot szerezni. Azonnal meg kell oldania a helyzetet, amellyel a beteg érkezett. A "Dano" egy röntgenfelvételt is tartalmaz, annak kötelező leírása. Ha nagyszabású ortopédiai, fogszabályozási, sebészeti munkát végez a klinikán, kívánatos, hogy legalább az arány negyede legyen, részmunkaidős radiológus. A "Dano" a kezelésről készült fényképeket foglalja magában, vagyis a fényképfelvételt, amelyet ott végeznek, ahol az esztétikai eredmény fontos, "előtt" képeknek kell lenniük. Ha nincs rögzítve, ami adott, akkor lehetetlen az eredményt értékelni.
2. „Mit tettek” - részletes leírás arról, hogy milyen manipulációkat hajtottak végre, milyen segítséggel; minél részletesebben leírja, ez a rekord annál fontosabb lesz az orvos védelmében.
3. Eredmény. Kötelező fényképezés, ha az esztétikai mozzanat számít, a páciensnek adott ajánlások kötelező rögzítése az eredmény mentése érdekében. Az ajánlás a legerősebb dolog egy orvosi szervezet bíróság előtti védelmében. Ha az ajánlásokat felírták, és a beteg figyelmen kívül hagyta őket, akkor a klinikától a bíróságon minden vádat el lehet ejteni. Ahhoz, hogy az ajánlások megmentsenek, két tényezőt kell figyelembe venni. Bizonyítania kell, hogy:

• ajánlásokat fogalmaztál meg
• ezeket az ajánlásokat nem hajtották végre.

Ezért az ügyfél aláírásának az ajánlások alatt kell lennie, és a „Javaslatok megadva” kifejezés ebben a helyzetben nem menthető. Az eredmény a szükséges megjelenésekről szóló értesítéseket is tartalmazza, ez is egy olyan momentum, amelyet a bíróságon is figyelembe vesznek. Az ajánlások minden alkalommal beírhatók a kórlapba, vagy létrehozhat egy egységes listát, ahol az összes ajánlást összegyűjtik az Ön által végzett manipulációkkal kapcsolatban, és a páciens csak aláírásával igazolja, hogy ismeri azokat.

Értesítse a pácienst a szükséges időpontokról. Ha a megjelenés időpontja és a meg nem jelenés ténye rögzített, akkor ez konfliktushelyzetekben is a klinika javára válik. Továbbá, ha a beteg nem jött el a rendelésre, és tudja, hogy nehéz a helyzete, akkor küldjön neki 2-3 táviratot (ajánlott levelet), hogy a bíróságon ismét bebizonyítsa, hogy mindent megtett, érdekelt érkezését.

A diagnózist az ICD-10 szerint kell felállítani. Lehet, hogy ez nem túl kényelmes a fogorvosok számára, akiknek saját osztályozásuk van, de a szakértők számára fontos. Diagnózisokat írhat a térképre mindkét besorolás szerint: az általánosan elfogadott BNO-10 és a fogászati.

Nagyon fontos pont a kezelési terv összehangolása és módosítása. Hosszú távú manipulációkról van szó (ortopéd és fogszabályzó), ahol aligha lehet szigorú határidőt megnevezni, olyan helyzetekről, ahol az ár változhat, mert az egyik kezelési mód nem vált be. A kezdeti tervet, az időzítéssel és árral, és minden változtatást feltétlenül a beteg aláírása mellett kell leírni, mert az Ön páciense is fogyasztó, és a fogyasztóvédelmi törvény szerint meg kell állapodnia a munka típusa, mennyisége, ideje és ára vele. Kötelező a szavatossági idők előírása is, illetve ha ez megtörtént, miért csökkentették azt.

Fogászati ​​beteg kórlapjának tárolási feltételei

Az új szabályok szerint a beteg kórlapját nem 5 évig kell megőrizni (a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. sz. rendelete, 1980.10.04.), hanem 25 évig (az Egészségügyi Minisztérium levele). Orosz Föderáció, 2015.12.07., 13-2 / 1538).

Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2017. május 10-én kelt, 203n számú rendelete szerint: az egészségügyi dokumentáció megfelelő kitöltése az egészségügyi ellátás minőségének egyik kritériuma.

Ne feledje, az orvosi kártya tulajdonképpen a pácienssel kötött szerződés részévé vált. Az igazolványon a beteg aláírása szükséges, ez a panaszok, anamnézisek, szolgáltatások, ajánlások, megjelenési igény igazolása.

• Afanasiev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Fogászat. A kórelőzmény rögzítése és megőrzése: gyakorlati útmutató. M.: VUNMTs Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. A betegek jogai papíron és az életben. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Egy magán egészségügyi szervezet tevékenységének jogi támogatása. M.: Alapszabály, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Az egészségügyi ellátás hibáinak jogi felmérése és az egészségügyi dokumentációk vezetése. Szentpétervár: TsNIT, 2004.

IV. FŐFŐ FŐFŐ FOGÁSZI BETEGSÉGEK KEZELÉSÉBEN FOGADOTT BETEG ORVOSI KÁRTYÁJÁNAK KITÖLTÉSÉNEK MINTÁI

LEHETŐSÉGEK AZOK BETEGSÉGEI TÖRTÉNETÉNEK RÖGZÍTÉSÉHEZ, AMELYEK PFOGALTÁVOLÍTÁST ÉS EGYÉB SEBÉSZETI MANIPULÁCIÓK BIZTOSÍTÁSA

Krónikus parodontitis súlyosbodása

Fájdalomra panaszok a bal felső állkapocs régiójában, 27 évesen fáj harapáskor.

A betegség története. 27 korábban kezelt, időszakosan zavart. Két napja 27 beteg ismét megbetegedett, a bal felső állkapocs tájékán volt fájdalom, 27-en a harapás fájdalma fokozódik. Az influenza története.

helyi változások. Külső vizsgálaton nincs változás. A submandibularis nyirokcsomók a bal oldalon kissé megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: tömés alatt, színe megváltozott, ütése fájdalmas. A 27 gyökércsúcsok tartományában az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata a vesztibuláris oldalról, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a palatinus gyökér a csúcsig lezárva, a bukkális gyökerek hosszuk 1/2-e. Az elülső bukkális gyökér csúcsán elmosódott kontúrú csontszövet ritkaság található.

Diagnózis: "krónikus parodontitis súlyosbodása 27 fog".

a) Tuberális és palatinális érzéstelenítésben 2%-os novokainoldattal - 5 mm vagy 1%-os trimecanne oldattal - 5 mm plusz 0,1% adrenalin-hidroklorid - 2 csepp (vagy anélkül) extrakciót végeztünk (a fog megadása), a lyuk küretezése; vérrögökkel teli lyuk.

b) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra került sor (18, 17, 16, 26, 27, 28), a lyuk küretezése; vérrögökkel teli lyuk.

c) Infiltráció és palatinus érzéstelenítés mellett (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra került sor (15, 14, 24, 25). A lyuk (lyukak) küretezése, a lyuk(ok) vérrög(ök)tel töltöttek (voltak).

d) Infraorbitális és palatinális érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) ( 15, 14, 24, 25).

e) Infiltráció és incizív érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétére utalnak) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23) . A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

f) Infraorbitális és incizív érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) megtörtént az eltávolítás (13, 12, 11, 21, 22, 23). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

Akut gennyes parodontitis

Fájdalompanaszok a 32-es területen, a fülbe sugárzó fájdalom, a 32-es harapás fájdalma, a "kinőtt" fog érzése. Az általános állapot kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve 32 évesen jelentkezett először fájdalom, különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem ment orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; elment az orvoshoz.

helyi változások. Külső vizsgálat alapján nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás, ödémás. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: "akut gennyes parodontitis 32".

a) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítők lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) kihúzásra került sor (jelölje meg a fogat) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; a lyukakat összenyomják, és vérrögökkel töltik meg.

b) Torusalis érzéstelenítés alatt (az érzéstelenítők lásd fent, az adrenalin jelenlétét jelzik) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38-at távolítottak el.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

c) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (anesztetikumok lásd fent) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32 lyukat.

d) Infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítők, lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolítottuk a 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretjét összenyomtuk és vérrögvel megtöltöttük.

Akut gennyes periostitis

Panaszok a jobb oldali arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, láz.

Múltbeli és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt 13 évesen fájdalom volt; Két nappal később duzzanat jelent meg az íny, majd a szájüreg területén. A beteg nem ment el orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt végzett, fájdalomcsillapítót vett be, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációjának megsértését állapítják meg a jobb oldali bukkális és infraorbitális régiók duzzanata miatt. A felette lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörültek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. A szájüregben: 13 - a korona megsemmisült, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitás II - III fok. Az íny széle alól genny szabadul fel, az átmeneti redő a 14, 13, 12 körzetben jelentősen megduzzad, tapintásra fájdalmas, fluktuációt állapítanak meg.

Diagnózis: "a jobb felső állkapocs heveny gennyes periostitis 14, 13, 12 fog területén"

Az alsó ajak és az áll duzzanata, amely az állrész felső részéig terjed; éles fájdalmak az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem végzett kezelést, a betegség 4. napján fordult a klinikához.

Múltbeli és kísérő betegségek: influenza, mandulagyulladás, penicillin intolerancia.

helyi változások. A külső vizsgálat során megállapítják az alsó ajak és az áll duzzanatát, lágy szöveteinek színe nem változik, szabadon hajtogatják. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. Szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 tartományban kisimult, nyálkahártyája ödémás, hiperémiás. Tapintással ezen a területen fájdalmas beszűrődést és a fluktuáció pozitív tünetét határozzák meg. A 41-es korona részben megsemmisült, ütése enyhén fájdalmas, I fokú mozgékonyság. Ütőhangszerek 42, 41, 31, 32, 33 fájdalommentesen.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen".

Az állkapocs akut gennyes periostitisének sebészeti beavatkozásának nyilvántartása

Infiltráció (vagy vezetés - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés alatt (anesztézia lásd fent, adrenalin jelenlétét jelzi) a területen az átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(jelölje meg, mely fogakon belül) 3 cm (2 cm) hosszú a csontig. Genny van. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Hozzárendelve (jelölje meg a betegnek felírt gyógyszereket, azok adagját).

A beteg _______ - _____________ rokkant, betegszabadság ______ sz. Megjelenés ______ az öltözködéshez.

Naplóbejegyzés egy subperiostealis tályog megnyitása után az állkapocs akut gennyes periostitisében

A beteg állapota kielégítő. Javulás (vagy romlás, vagy nincs változás) észlelhető. A fájdalom az állkapocs területén csökkent (vagy fokozódott, változatlan marad). A maxilláris szövetek duzzanata csökkent, a szájüregben lévő sebből kis mennyiségű genny szabadul fel. Az állkapocs átmeneti hajtása mentén a sebet 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal és 1:5000 hígítású furacilin-oldattal mostuk. Gumicsíkot helyeztek a sebbe (vagy gumiszalaggal leürítették a sebet)

Panaszok fájdalom a kemény szájpadlás bal oldalon, lüktető jellegű és a duzzanat jelenléte a kemény szájpadláson. A fájdalmat súlyosbítja, ha a duzzanatot a nyelvvel megérinti.

A betegség története. Három napja fájdalom jelentkezett a korábban kezelt 24-nél, harapáskor fájdalom, „kinőtt fog” érzése. Ezután a fog fájdalma csökkent, de a kemény szájpadláson fájdalmas duzzanat jelent meg, amely fokozatosan növekedett.

Múltbeli és kísérő betegségek: II. fokú magas vérnyomás, kardioszklerózis.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. Tapintással megállapítják a bal oldali submandibularis nyirokcsomók növekedését, amelyek fájdalommentesek. Szabadon nyíló száj. Szájüregben: bal oldalon a kemény szájpadláson, ill. 23 24 elég egyértelmű határvonalú, meggyalázott kidudorodás van, felette a nyálkahártya élesen hiperémiás. A fluktuáció a közepén van meghatározva. 24 - a korona részben megsemmisült, mély szuvas üreg. A fog ütése fájdalmas, a fog mozgékonysága I. fokozat.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a palatinus oldalon bal oldalon (palatinus tályog) a 24. fogtól."

Palatinás és metsző érzéstelenítésben (adja meg az érzéstelenítőt és adrenalin hozzáadását) a kemény szájpad tályogja a lágy szövetek kimetszésével a csontig háromszög alakú lebeny formájában nyílt meg a teljes infiltrátumon belül, genny keletkezett. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Gyógyszeres terápiát írtak elő (adja meg, melyik).

A beteg _______-tól _______-ig rokkant, _______. számú betegszabadsági lapot bocsátottak ki. Megjelenés _________ az öltözködéshez.

Akut gennyes osteomyelitis

Lövöldözési panaszok, unalmas fájdalmak a jobb alsó állkapocs teljes felében, súlyos gyengeség, 39ºС-ig terjedő láz, hidegrázás, izzadás, rossz lehelet.

A betegnek nincsenek múltbeli vagy kísérő betegségei.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt a korábban kezelt 46-ban fájdalom jelentkezett, harapási fájdalom, jobb oldalon az íny és az arc duzzanata. Éjszaka hidegrázás volt. Reggel elmentem az orvoshoz. A fogat eltávolították. A fejlesztések nem jöttek. Fokozott fájdalom az állkapocsban, általános gyengeség; a jobb alsó ajak bőrének zsibbadása volt, rossz lehelet. A lágyrészek duzzanata nőtt, a testhőmérséklet emelkedett.

helyi változások. Külső vizsgálat a jobb oldalon a submandibularis és a bukkális területen jelentős duzzanatot állapít meg, felette a bőr hiperémiás, feszült, nem gyűrődik. A szövetek tapintása fájdalmas. A jobb alsó ajak és az áll bőrének fájdalomérzékenysége csökken. A jobb alsó állkapocs testének alsó szélének tapintása élesen fájdalmas. Szájüregben: az alsó állkapocs alveoláris részének nyálkahártyája a vestibularis és linguális oldalról 48, 47, 46, 45 területen ödémás, hiperémiás. A 47, 45 ütőhangok élesen fájdalmasak, a fogak mozgékonyak. A 48, 47, 46, 45 körzetben a vestibularis oldalról az átmeneti redő mentén a kidudorodást, a nyelvi oldalról az alveoláris folyamat lágy szöveteinek infiltrációját ezen fogak területén határozzuk meg. A 46-os lyuk gennyet bocsát ki.

Diagnózis: "jobb oldalon az alsó állkapocs odontogén akut purulens osteomyelitise, jobb oldalon a submandibularis és a bukkális régió gyulladásos infiltrációja."

Torusalis érzéstelenítésben (adja meg az érzéstelenítőt) a csont átmeneti hajtása mentén a 47, 46, 45, 44 körzetben bemetszést ejtettünk, gennyet kaptunk, és bemetszést végeztünk a csont területén. alveoláris vagy csíra a nyelvi oldalról (a csontig) ezeken a fogakon belül nem keletkezett genny, pangó vér keletkezett. A sebeket gumicsíkokkal ürítik. Gyógyszeres terápiát írtak elő (adja meg, melyik). A beteg _______-tól fogyatékos, ______ számú betegszabadság-lapot bocsátottak ki. Megjelenés _______ az öltözködéshez.

Odontogén cystogranuloma

Visszatérő fájdalom miatti panaszok a 11. A fogat korábban csatornatöméssel kezelték. Gyakorlatilag egészségesnek tartja magát.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációját nem zavarták. A submandibularis és parotis nyirokcsomók nem tapinthatók. A száj szabadon nyílik. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszín, jól nedves. A felső állkapocs alveoláris részének vestibularis oldalról tapintásakor enyhe duzzanat észlelhető a 11-es csúcs projekciós területén. A röntgenfelvételen a 11-es csúcs területén a 11-es csúcs területének ritkasága észlelhető. 0,6 cm átmérőjű, lekerekített, tiszta kontúrú csontszövet A 11-es csatorna 2/3-ig cementtel van lezárva.

Diagnózis: "cystogranuloma a 11-es területen".

Gyökércsúcs reszekciós műtét rögzítése

Vezetés (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés (adja meg az érzéstelenítőt és az adrenalin oldatot, ha van) során félig ovális (vagy trapéz alakú) bemetszést végeztek az alveoláris folyamat lágy szöveteiben a csonthoz. Lebeny van kialakítva, amelynek alapja az átmeneti hajtás felé néz. A területen a nyálkahártya-lebeny levált (a fogak képletét jelölje meg). Az alveoláris nyúlvány kompakt műanyagában (ha volt) találtak egy uzurát, amelyet sorjával tágítottak. A gyökércsúcsot granulomával azonosítottuk, a gyökércsúcsot fissura fúró segítségével reszekáltuk (a fog képletét jelölje meg), melyet kürettás kanállal eltávolítottunk cystogranulomával együtt. A gyökér kiálló részét maróval a csontüreg aljára simítjuk. A sebet 1:5000 arányú furacilin oldattal és 0,05%-os klórhexidin oldattal mostuk. A szárnyat a helyére helyezzük és catgut varratokkal rögzítjük. Nyomókötést alkalmaztak. Orvosi terápiát írtak elő (adja meg, melyik).

A beteg _____-tól __________-ig rokkant, __________ számú betegszabadsági lapot állítanak ki.

Megjelenés _______ az öltözködéshez.

A fogak félig retenciója és disztópiája

Visszatérő fájdalom a bal alsó állkapocsban és a szájnyitás nehézségei. Múltbeli és kísérő betegségek: influenza, penicillin intolerancia.

A betegség története. 1 éve betegnek tartja magát. 2008 januárjában először érezte az íny fájdalmas duzzanatának megjelenését a 37-es területen, és némi nehézséget a száj kinyitásakor. A körzeti klinikához fordult, ahol elvégezték a kezelést: 5 alkalom UHF terápiát az alsó állkapocs szöge területén, bevitt norszulfazolt, szódabikarbónával fürdőket készített. A fent említett jelenségek elcsitultak. Konzultációra utalták a regionális klinikai fogászati ​​klinikára.

helyi változások. Külső vizsgálatkor az arc konfigurációja nem zavart, tapintással megnagyobbodott (1 cm átmérőjű), fájdalommentes, mozgatható szubmandibuláris nyirokcsomót határoznak meg a bal oldalon. A szájnyitás ingyenes, fájdalommentes. A szájüregben: a száj előcsarnokának nyálkahártyája halvány rózsaszín színű, kellően nedves. A 38-at két disztális gumó vágta át, és a 37. felé tolódott.

A röntgenfelvételen a 38 korona elülső irányban el van tolva, a középső gumók a 37 gyökér mellett.

Diagnózis: "félretenció és disztópia 38".

Foghúzás rögzítése csappantyúval

Infiltráció vagy vezetés közben (ebben az esetben jelezze, melyik) érzéstelenítés (anesztézia lásd fent) szögletes (vagy trapéz alakú, félig ovális) bemetszést végeztek, és a nyálkahártya lebenyét leválasztották a területen.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(jelölje meg, mely fogakon belül). Az alveoláris csontszövet kompakt lemezét a vesztibuláris oldalról sorjával (jelölje meg az eltávolítandó fog képletét) trepanáltuk (a 48, 38 eltávolításakor - emellett a retromoláris régióban). A csontszövetet sorjával távolították el.

A fogat lifttel kimozdítottuk és csipesszel eltávolítottuk. A sebet 3%-os hidrogén-peroxid oldattal mostuk, chonsuridet (oxicelodex, hidroxiapatit, vérzéscsillapító szivacs) helyeztünk bele. A lebeny a helyére kerül, a sebet catgut varratokkal varrják. Nyomókötést alkalmaztak.

A beteg munkaképtelen ________ - ______, betegszabadság _________ sz. Gyógyszeres terápiát írtak elő (adja meg, melyik).

A szájnyálkahártya retenciós cisztája

Panaszok az alsó ajak nyálkahártyájának gömb alakú kialakulásával kapcsolatban. Múltbeli és kísérő betegségek: influenza, mandulagyulladás.

A betegség története. Körülbelül 3 hónapja evés közben a beteg megharapta az alsó ajkát. Néhány nappal később észrevettem egy kis képződmény megjelenését az ajak vastagságában, amely fokozatosan növekszik, nem fáj, de zavarja az evést. Az orvoshoz fordult.

helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A szájnyitás ingyenes, fájdalommentes. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszínű, kellően nedves. A jobb alsó ajak belső felületén egy 0,7 cm átmérőjű, lekerekített neoplazmát határoznak meg, amely színében eltér a környező nyálkahártyától. Bimanuális tapintással az alsó ajak vastagságában lekerekített formát, formációt, lágy-elasztikus konzisztenciát, fájdalommentes, mozgatható meghatározást határoznak meg.

Diagnózis: "az alsó ajak retenciós cisztája".

Az alsó ajak retenciós cisztája eltávolítási műveletének rögzítése

Infiltrációs érzéstelenítésben (altatástalanítás megadása) két, félig oválisan összefolyó bemetszést végeztünk az ajak nyálkahártyájának átvágására. Tompa és élesen, a retenciós ciszta izolált a környező szövetekből, vérzéscsillapítás. A sebet catgut varratokkal varrták. Nyomókötést alkalmaztak. Az eltávolított készítményt szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg fogyatékos _______ - ___________, betegszabadság ______ sz. Megjelenés _____________ az öltözködéshez.

A nyelv papillóma

Panaszok a nyelv hegyén lévő neoplazmával kapcsolatban. Múltbeli és kísérő betegségek: magas vérnyomás II.

A betegség története. A páciens körülbelül 3 hónapja vette észre a neoplazma megjelenését a nyelv farkcsontján, amikor 43, 33-ban híd készült. Megjegyzi a daganat fokozatos növekedését.

helyi változások. A külső vizsgálat során nem észlelték az arc konfigurációjának megsértését. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A szájnyitás ingyenes, fájdalommentes. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszín, jól nedves. A nyelv csúcsán keskeny száron 0,5 cm nagyságú daganat található. Tapintásra - puha, fájdalommentes, mobil. A neoplazma nyálkahártyáján rojtos kinövések vannak, a vizsgálat során alig észrevehetőek.

Diagnózis: a nyelv papilloma.

Jóindulatú daganat (papilloma, fibroma stb.) kimetszésének rögzítése

Infiltrációs érzéstelenítésben (az érzéstelenítő megadása) két, félig oválisan összefutó bemetszést alkalmaztak a nyálkahártya daganatának (a szerv megjelölésével) kimetszésére az egészséges szövetekben egészen az izomrétegig. A sebet catgut varrattal varrtuk, az eltávolított daganatot szövettani vizsgálatra küldtük.

A beteg munkaképtelen ________ - _______, betegszabadság ______ sz. Megjelenés ________ az öltözködéshez.

Az állkapocs radikuláris cisztája

11. példa.

Fájdalommentes duzzanat panaszok a bal felső állkapocs régiójában, a felső ajak megemelése.

Múltbeli és kísérő betegségek: a beteg gyakorlatilag egészséges.

A betegség története. Korábban időszakosan 22-en betegeskedtek, de a beteg nem ment el orvoshoz. 2 éve vettem észre a duzzanatot. Megfigyelte a fokozatos növekedést. Jelenleg esztétikai hiba miatt konzultációra küldik a regionális klinikai fogászati ​​klinikára.

helyi változások. Külső vizsgálatkor a bal felső ajak enyhe duzzanata látható. A bőr a szokásos színű duzzanat alatt áll, jól gyűrődik, tapintásra a szövetek puhák, fájdalommentesek. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A szájnyitás ingyenes, fájdalommentes. Az alsó orrjárat alapja bal oldalon megemelkedett (gerberi gerinc). A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszínű, kellően nedves. A felső állkapocs alveoláris részének vestibularis oldaláról a 11, 21, 22, 23 fog tartományában korlátozott, félig ovális alakú duzzanat van meghatározva. A duzzanat feletti nyálkahártya sápadt, kifejezett érmintázattal. Tapintásra a duzzanat rugalmas, közepesen sűrű, fájdalommentes. Ennek közepén a pergamenropogás enyhe tünete van meghatározva. 21, 22 fog koronája összefolyik, 21 elszíneződött, ütése fájdalommentes.

Fogászati ​​képlet:

A felső állcsont alveolaris nyúlványának röntgenfelvételén a területen csontszövetritkulást állapítanak meg 11,21,2 2,23 fog egyenletes és világos, lekerekített kontúrokkal. A csontszövet megritkulásának helye az orr aljáig terjed. Vezetett EOD: 21, 22 fog nem reagál a 200 mA feletti áramokra.

Diagnózis: "a felső állkapocs radikuláris cisztája 11,21,22,23 fog környékén, az orr alját nyomja."

Cisztektómiás műtét rögzítése

A fogak gyökereit, amelyekben a csúcsot reszekálják, a műtét során előzetesen foszfát-cementtel lezárják. Vezetés (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés (adja meg érzéstelenítő) során a nyálkahártyán és a csonthártyán félig ovális (vagy trapéz alakú) metszést végeztek a csonton. Lebeny alakult ki, melynek alapja az átmeneti redő felé fordult oly módon, hogy a leendő csontseb valamivel kisebb volt, mint a lágyrészlebeny. Húzza le a nyálkahártya lebenyét a területen (jelölje meg, mely fogak).

Az alveolaris nyúlvány csontjának elvékonyodott és megduzzadt kompakt lemezén mintázatot találtak, amelyet darabokra tágítottak, amíg a ciszta membrán elülső fala teljesen szabaddá vált. A radicularis ciszta héját megtaláltuk és teljesen izoláltuk, a gyökércsúcsot kimetszettük (a fogképletet jelöljük), amelyeket a radicularis ciszta héjával együtt eltávolítunk. A keletkezett üreg éles széleit maróval kisimítják, vérzéscsillapítást és a műtéti seb WC-jét és a nyálkahártya lebenyét végzik. Szükség esetén a posztoperatív csontüreget vérzéscsillapító, helyettesítő vagy optimalizáló reparatív osteogenezis készítményekkel töltjük fel. A lebeny a helyére kerül, a sebet catgut varratokkal varrják. Nyomókötést alkalmaztak. Az anyagot szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg __________-tól __________-ig rokkant, __________ számú betegszabadság került kiadásra. Felírt orvosi terápia (részletezze).

A cystotomiás műtét rögzítése

Vezetés (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés (adja meg érzéstelenítő) során félig ovális bemetszést végeztek úgy, hogy az egybeessen a csontseb határaival. A területen a nyálkahártya-lebeny levált (a fogak képletét jelölje meg). Csontmintát találtak, amelyet fúróval és drótvágókkal bővítettek a ciszta teljes átmérőjén belül. A cisztahéjat szabaddá tették, és elülső falát a csontseb határa mentén kimetszették. A kiváltó fogat eltávolították. A ciszta üregét 3%-os hidrogén-peroxid oldattal mostuk. Nyálkahártya

a csonthártya lebenyét a ciszta üregébe helyezzük, amelybe rétegenként szorosan behelyezzük a jodoform tampont, rögzítve a szárnyat (vagy a mucperiostealis lebeny szélét a ciszta membránjához varrjuk). Nyomókötést alkalmaztak. Az anyagot szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg munkaképtelen _______ - ______, betegszabadság ______ sz. Orvosi terápiát írtak elő (adja meg, melyik). Megjelenés _________ az öltözködéshez.