Preporuke za dijagnostiku i liječenje ciroze jetre. Simptomi i liječenje primarne i sekundarne bilijarne ciroze jetre. Čimbenici i rizične skupine

Daljnje vođenje bolesnika

Nakon otpusta, svi pacijenti podliježu ambulantnom promatranju.
Prilikom svakog posjeta liječniku treba procijeniti potrebu za laboratorijskim i instrumentalnim pregledom radi otkrivanja ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa, unutarnjeg krvarenja, jetrene encefalopatije i hepatorenalnog sindroma. Također je potrebno procijeniti usklađenost pacijenta sa svim medicinskim preporukama, identificirati moguće nuspojave terapije lijekovima.
FEGDS se radi u razmacima od 3 godine ako se pri prvom pregledu ne otkriju varikozni čvorovi, odnosno 1 godinu ako su vidljivi mali varikozni čvorovi. Nakon uspješne endoskopske ligacije čvorova, FEGDS se ponavlja nakon 3 mjeseca, a zatim svakih 6 mjeseci.
Svi bolesnici s cirozom jetre trebaju se cijepiti protiv virusnog hepatitisa A i BB.
Svi bolesnici s cirozom jetre trebaju svakih 6 mjeseci podvrgnuti probiru na hepatocelularni karcinom: ultrazvuk jetre i određivanje koncentracije α-fetoproteina B u krvi.
■ Portalna hipertenzija i krvarenje iz varikoziteta: Krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca povezano je s visokom smrtnošćuA, što diktira potrebu za preventivnim mjerama.
aza nakon postavljanja dijagnoze ciroze jetre, obvezno je učiniti FEGDS za procjenu težine proširenih vena.
■ Ascites: prikazane su mjere za usporavanje progresije edematozno-ascitičnog sindroma. Nužno je i pravovremeno otkrivanje hiponatrijemije i zatajenja bubrega.
✧ Prilikom svake posjete liječniku potrebno je izvagati pacijenta i izmjeriti opseg trbuha.
✧ Serumski kalij, natrij, rezidualni dušik, kreatinin trebaju se određivati ​​jednom godišnje ili češće ako je potrebno (npr. ako se sumnja na zadržavanje tekućine kod prekomjerne terapije diureticima).
✧ Ograničenje unosa soli na 1-3 g/dan.
✧ Ograničenje unosa tekućine u prisutnosti hiponatrijemije (koncentracija natrija manja od 120 mmol / l).
■ Jetrena encefalopatija: za uspješno liječenje potrebno je ukloniti provocirajuće čimbenike i korigirati poremećaje uzrokovane njima.
✧ Razlozi. Provocirajući čimbenici uključuju sljedeće:
- krvarenje iz proširenih vena jednjaka;
- uzimanje sedativa i sredstava za smirenje;
- masivna terapija diureticima;
- konzumacija alkohola;
- zarazne komplikacije;
– operacije nametanja porto-kavalne anastomoze;
- prekomjerna konzumacija životinjskih bjelančevina;
- kirurški zahvati kod drugih bolesti;
- laparocenteza s uklanjanjem velike količine ascitne tekućine bez dodatne primjene albumina.
✧ Prevencija.
poduzeti mjere usmjerene na sprječavanje jetrene encefalopatije.
- Primarna (u nedostatku krvarenja u povijesti bolesti) i sekundarna (ako postoje u povijesti bolesti) prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca.
- U slučaju razvijenog krvarenja indicirani su antibiotici za sprječavanje spontanog bakterijskog peritonitisa i sepse.
– Prevencija spontanog bakterijskog peritonitisa.
– Prevencija zatvora, po mogućnosti malim dozama laktuloze. Dozu laktuloze treba odabrati tako da se postigne mekana stolica 2-3 puta dnevno. Obično je doza od 30 do 120 ml / dan.
– Isključivanje sedativa i narkotičkih analgetika.
– Prevencija disfunkcije jetre i poremećaja elektrolita: zatajenje bubrega, metabolička alkaloza, hipokalijemija, dehidracija, prekomjerni diuretski učinak.
■ Često se razvijaju infektivne komplikacije (prvenstveno spontani bakterijski peritonitis) s ascitesom, pa postoji potreba za njihovom prevencijom.
Znakovi infekcije mogu biti povišena tjelesna temperatura i bolovi u trbuhu. Za prevenciju bakterijske infekcije u hospitaliziranih bolesnika s ascitesom, indicirano je imenovanje dugodjelujućih fluorokinolona u sljedećim slučajevima:
✧ koncentracija proteina u ascitičnoj tekućini manja je od 1 g/l;
✧ krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca A (zarazne komplikacije razvijaju se u 20% bolesnika unutar 2 dana nakon početka krvarenja; unutar 1 tjedna od boravka u bolnici, učestalost bakterijskih komplikacija raste na 53% B);
✧ povijest spontanog bakterijskog peritonitisa.
■ Zatajenje bubrega: dijagnosticira se povećanjem koncentracije kreatinina u serumu za više od 132 µmol/l (1,5 mg%) i smanjenjem dnevne diureze. Za postavljanje dijagnoze hepatorenalnog sindroma potrebno je pregledati mokraćni sediment u kojem ne bi trebalo biti promjena. Potrebna je pravovremena prevencija.
✧ Prilikom svakog posjeta liječniku treba procijeniti pridržava li se pacijent režima uzimanja svih propisanih lijekova.
✧ Treba izbjegavati nefrotoksične lijekove kao što su aminoglikozidi i NSAID. Također, ACE inhibitori, β-laktamski antibiotici, sulfonamidi, rifampicin, diuretici mogu imati nefrotoksični učinak.
Uzroci dekompenzacije
Među čimbenicima koji leže u pozadini dekompenzacije ciroze mogu se razlikovati sljedeći:
■ nepoštivanje prehrane: povećano opterećenje soli;
■ kršenje doze i načina uzimanja lijekova;
■ pijenje alkohola;
■ jatrogeni čimbenici: infuzije fiziološke otopine itd.;
■ gastrointestinalno krvarenje;
■ razvoj hepatocelularnog karcinoma;
■ zarazne komplikacije;
■ tromboza portalne vene.

cutw.ru

Simptomi i karakteristike ciroze jetre

U suvremenoj medicini ciroza jetre shvaća se kao zamjena normalnog jetrenog tkiva fibroznim tkivom, uz stvaranje mnogih čvorova, što dovodi do potpune disfunkcije ovog organa. Među glavnim znakovima početne ciroze, stručnjaci razlikuju pojavu groznice, mučnine, povraćanja s krvlju, proljeva i zatvora, jake bolove u abdomenu. Kada se obratite liječniku s ovim simptomima, stručnjak može dijagnosticirati pacijenta s alkoholnom encefalopatijom, septičkim šokom, rigidnošću mišićnog tkiva, oligurijom i iritabilnostom peritonealne regije.

Postoji ciroza jetre iz raznih razloga. Vrlo često dugotrajni alkoholizam dovodi do razvoja ove anomalije, koja prvo uzrokuje različita defektna stanja jetre, krvarenja gastrointestinalnog trakta, dovodi do hepatitisa B, C i D. Ciroza može biti uzrokovana i infektivnim procesima u mokraćnom sustavu i medicinske manipulacije u njemu. Bolest se također javlja kod spolnih infekcija, oslabljenog imuniteta, u slučaju otkrivanja visoke norme proteina u tijelu, s metaboličkim poremećajima, bolestima žučnog mjehura.

Zbog specifičnosti simptoma ciroze i njezinih često neizraženih znakova, točna dijagnoza se postavlja posebnim studijama i analizama. Prvi znakovi kod kojih liječnik može posumnjati na cirozu kod pacijenta mogu biti jaka bol u jetri, prisutnost dijagnosticirane leukocitoze, krvarenje u gastrointestinalnom traktu i groznica. Također, ova simptomatologija može ukazivati ​​na peritonitis koji se pojavio, što će zahtijevati hitnu hospitalizaciju i kiruršku intervenciju.

Važno je razumjeti da je razvoj ciroze prilično dugotrajan i često asimptomatski proces. Dakle, kod alkoholizma se prvi simptomi mogu početi javljati tek nakon 10 godina redovitog pijenja. Međutim, nakon što simptomi postanu očiti, bit će vrlo teško liječiti cirozu jetre. Najčešće će za uspješno prevladavanje bolesti biti potrebna transplantacija zahvaćenog organa.

Preventivne mjere za cirozu

Ako pacijent ima preduvjete za pojavu ciroze jetre (na primjer, česti alkoholizam ili hepatitis), liječnici preporučuju da se podvrgne dijagnostici kako bi se bolest otkrila u ranoj fazi, kao i da bi se mogla liječiti. Među glavnim metodama koje sprječavaju razvoj ciroze, možemo razlikovati:

• probir prekomjerne konzumacije alkohola, što gotovo uvijek ubrzava razvoj ciroze;
• hemokromatska studija koja dokazuje visok sadržaj željeza u plazmi i određuje sposobnost vezanja krvi pacijenta.

Ako specijalist posumnja da pacijent boluje od alkoholizma, ponekad se koristi GAGE ​​test za potvrdu te činjenice, u kojem pacijent odgovara na pitanje je li osjećao želju da smanji konzumaciju alkohola, iritira li njegova primjedba nekoga bliskog zbog činjenice da vrijeme je da prestane piti, bilo da se osjeća krivim zbog vlastitog alkoholizma. S dva pozitivna odgovora na ova pitanja liječnik može dijagnosticirati alkoholizam kod pacijenta.

Da bi se spriječila ciroza jetre, ponekad je potrebno napraviti skrining na prisutnost hepatitisa B i C, jer ova bolest podrazumijeva cirozu, ali obje patologije moguće je izliječiti samo u ranim fazama. Također, pri propisivanju hepatotoksičnih lijekova pacijentima, liječnici redovito (svaka 3 mjeseca) probiruju jetru. Pregledi su također indicirani za one koji su imali slučajeve bolesti jetre među bliskim rođacima. U takvom stanju stvari, studija je otkrila koncentraciju feritina, nedostatak a-1-antitripsina i volumen ceruloplazmina.

Također, sprječavaju se bolesti jetre kod onih pacijenata koji su pretili. Rizik od dobivanja ove bolesti postoji kod osoba koje boluju od dijabetes melitusa ili hiperlipidemije. Takvi se pacijenti često podvrgavaju ultrazvučnom pregledu, tijekom kojeg se otkriva prisutnost steatoze, koja negativno utječe na jetru.

stopalkogolism.ru

Što je ciroza jetre i koji su klinički simptomi

Ciroza jetre je vrsta difuznog procesa, koji je karakteriziran fibrozom s stvaranjem čvorova. To je posljednja faza nakon kroničnih bolesti.

Simptomi

Znakovi bolesti su:

1. Groznica.
2. Hepatička encefalopatija.
3. Iritacija peritoneuma.
4. Rigidnost mišića.
5. Povraćanje.
6. Proljev.
7. Septički šok.
8. Tahikardija.
9. Oligurija.
10. Jaka bol u abdomenu.

Razlozi

Takvi čimbenici utječu na razvoj ove bolesti:

• Teški nedostaci jetre.
• Krvarenje u gastrointestinalnom traktu.
• Infekcija mokraćnog sustava.
• Medicinske manipulacije u mokraćnom sustavu (postavljanje katetera).
• Visok sadržaj proteina.
• Hepatitis C, D, B.
• Upotreba alkoholnih pića.
• Problemi u imunološkom sustavu.
• Bolesti bilijarnog trakta.
• Pogrešan metabolizam.
• Seksualne infekcije.
• Hipervitaminoza.

Zbog činjenice da su simptomi ove bolesti vrlo specifični, dijagnoza se može postaviti tek nakon studije AF. Indikacije za studiju su sljedeći simptomi: bol u abdomenu, leukocitoza, groznica, krvarenje u želucu. Ponekad takvi simptomi govore da to nije ciroza, već peritonitis. U ovom slučaju, pacijentu je potrebna hitna operacija.

Ciroza jetre ne razvija se odmah, na primjer, ako je osoba razvije zbog ovisnosti o alkoholu, simptomi će mu početi smetati nakon 10-12 godina konzumiranja alkohola.

Sprječavanje bolesti

Prevencija prvenstveno uključuje pravodobno otkrivanje bolesti i pravilnu korekciju stečenih poremećaja.

Evo nekoliko metoda kojima možete spriječiti razvoj bolesti.

• Hemokromatoza. Ova studija ima za cilj identificirati hemokromatozu. Tijekom studije stručnjaci određuju količinu željeza u plazmi, ukupni kapacitet vezivanja krvi. Ako su te brojke previsoke, morat će se provesti druga studija kako bi se potvrdila ta činjenica.
• Utvrđeno je da provjera prekomjernog pijenja ograničava konzumaciju alkohola kako bi se smanjila vjerojatnost bolesti.

U nekim slučajevima liječnici koriste GAGE ​​​​- testove koji imaju tako važna pitanja:

1. Jeste li ikada osjetili da je vrijeme da ograničite konzumaciju alkohola?
2. Jeste li se živcirali kada su vam rekli da je vrijeme da prestanete piti?
3. Jeste li se ikada osjećali krivima zbog svog pijenja?

Osjetljivost je oko 80%, glavna prednost je test tijekom uzimanja anamneze.

Ako postoje dva potvrdna odgovora na gornja pitanja, to je osnova da osoba stvarno ima ovisnost o alkoholu.

• Probir za hepatitis C i B. Neki pacijenti zahtijevaju posebno testiranje na prisutnost virusa hepatitisa. Stopa preživljavanja pacijenata s ovom dijagnozom je vrlo visoka ako osoba traži pomoć na vrijeme.
• Probir tijekom uzimanja određenih hepatotoksičnih lijekova kao što su amiodaron C i metotreksat B. Oni određuju AST i ALT otprilike jednom svaka tri mjeseca.
• Probir među svim rođacima i srodnicima bolesnika s kroničnim oštećenjem jetre. U pravilu se prvo provjeravaju najbliži srodnici, utvrđuje se koncentracija feritina, ceruloplazmina i nedostatak a1-antitripsina.
• Probir za otkrivanje bolesti jetre zbog masnih naslaga. Čimbenici rizika svojstveni prvenstveno osobama koje pate od dijabetesa, pretilosti, hiperlipidemije. Sve osobe u ovoj rizičnoj skupini trebale bi napraviti ultrazvuk kako bi se otkrila steatoza. Liječnici obično upozoravaju pacijente na vjerojatnost jetrenih komplikacija.

Kakav je tretman

Terapija bolesti obično je usmjerena na sljedeće:

1. Usporava napredovanje ove bolesti.
2. Smanjenje kliničkih manifestacija.
3. Povećani vijek trajanja.
4. Antifibrotička terapija.
5. Održavanje stanja uhranjenosti.
6. Prevencija komplikacija.
7. Liječenje novonastalih komplikacija.

Liječenje ove bolesti je drugačije, ako se još nije razvilo, tada liječnici odabiru metodu terapije bez lijekova. Sastoji se od pridržavanja režima i pravilne prehrane. U pravilu, s takvom dijagnozom, liječnici zabranjuju tjelesnu aktivnost. Na svakom pregledu stručnjak mora izmjeriti opseg trbuha.

Često se s takvom dijagnozom savjetuje pridržavanje dijete kao preporuke.

• U prehrani bolesnika treba dominirati ugljikohidrati 70%, masti 30%. Takva prehrana neće dopustiti razvoj kaheksije.
• Kod komplicirane vrste bolesti trebalo bi biti više ugljikohidrata, negdje između 75 i 25% masti. Takva dijeta prvenstveno je usmjerena na vraćanje stanja uhranjenosti.
• U teškom stadiju encefalopatije treba ograničiti unos proteina na 30 grama dnevno.
• Svakako propisajte kompleks multivitamina s takvom bolešću.
• Osobama koje pate od ovisnosti o alkoholu dodatno se propisuje tiamin.
• Trebali biste smanjiti unos namirnica koje u svom sastavu imaju željezo.
• Potpuno odbijanje alkohola povećava šanse za oporavak.

alkoholizam.com

Terapija ciroze

Ako se pacijent liječi u bolnici, tada se prema njemu primjenjuje poseban tretman. U početku liječnik oslobađa bolesnika svega što može pogoršati stanje jetre, a to su:

• Eliminira alkohol iz života
• Od nepravilne terapije hepatitisa,
• Od bilo koje vrste otrova.

Pacijentu se dodjeljuje odmor u krevetu i ne smije se preopteretiti tijelo. Zbog toga se cirkulacija krvi normalizira, a jetra počinje normalno funkcionirati.

malo, pacijentu se propisuje dijeta s cirozom jetre, ova dijeta ne dopušta da jedete puno proteina. Također, osoba se mora ograničiti u uzimanju soli i pržene hrane.

Osim ovih mjera, pacijentu se propisuje:

• Pripravci koji obnavljaju jetru i pozitivno djeluju na metabolizam.
• Transfuzija krvi za povećanje broja trombocita. Takav postupak je neophodan, s takvom komplikacijom kao što je ascites.
• Uzmite glukokortikoidne hormone ako patologija napreduje.

Stručnjaci provode detoksikaciju pacijenta kako bi uklonili toksine iz tijela i spriječiti njihovu apsorpciju u crijevima. Za čišćenje gastrointestinalnog trakta, pacijent mora piti aktivni ugljen.

Liječenje komplikacija patologije

Vrlo često, pacijent se odvodi u bolnicu, s takvom komplikacijom kao što je ascites. Ascites je nakupljanje viška tekućine u tijelu, što uzrokuje ubrzani rast trbuha osobe. Bolnica utvrđuje uzrok ascitesa.

Za početak stručnjaci uzimaju krvnu sliku i provjeravaju stanje jetre. Pacijentu se odmah propisuje dijeta i odmor u krevetu. U prehrani stručnjaci smanjuju unos masti i bjelančevina.

Kada osoba u gastrointestinalnom traktu prestane krvariti, tada liječnik propisuje uzimanje lijekova koji potiču brzo zgrušavanje krvi. Također, pacijentu se daju kapaljke s takvim tvarima: kalcijev klorid, epsilon aminokapronska kiselina i vikasol. Samo kod jakog krvarenja osobi se daje transfuzija krvi kako bi se popravila šteta.

Kako bi zaustavili krvarenje, liječnici koriste metode kao što su:

1. hipotermija želuca,
2. tamponada balonom,
3. Previjanje rana koje krvare.

Provođenjem takvih postupaka tijelo bolesnika se iscrpljuje pa se u jednjak ugrađuje cijev kroz koju pacijent prima glukozu, tekućinu i druge korisne tvari. Kada se izvadi, pacijentu se daje dijetalna i lagana hrana.

Što učiniti tijekom hepatične kome?

S kompliciranom cirozom, pacijent se pažljivo prati, jer može razviti hepatičnu komu. Može se primijetiti ako pacijent ima neugodan miris iz usta.

Ako je pacijent u ovakvom stanju, tada medicinsko osoblje svaka 24 sata mjeri razinu kalija u krvi i mjere se svi pokazatelji stanja jetre. To se radi kako bi se razumjelo kako liječiti pacijenta.

Budući da je u stanju prekome, pacijentu se ubrizgavaju kalorije kroz kišobran u želudac, zbog čega tijelo nastavlja normalno funkcionirati. Štoviše, količina konzumiranih proteina je svedena na minimum.

Nakon što se pacijent oporavi od ovog stanja, liječnici smiju povećati unos proteina. Stručnjaci ne napuštaju takvog pacijenta i prate njegovo stanje.

Ako je osoba u komi, tada prima sve potrebne tvari i lijekove kroz kapaljku.

Kirurška intervencija

Kirurška intervencija koristi se u ekstremnim slučajevima, jer nakon takve operacije rad organa može biti ozbiljno poremećen i dovesti do smrti.

Kirurzi mogu obaviti transplantaciju organa. Opseg takve operacije ovisi o tome koliko je organ oštećen. Liječnici rade potpunu ili djelomičnu transplantaciju jetre.

Međutim, operacija je kontraindicirana za pacijente starije od 55 godina i one koji imaju izraženu žuticu.

Prije operativnog zahvata liječnik detaljno pregledava stanje bolesnika kako bi utvrdio hoće li se pacijent podvrgnuti operaciji ili ne. Kako biste spriječili da patologija dođe do takvog stanja, pokušajte ovu bolest shvatiti ozbiljno.

zapechen.ru

Što je patologija?

Bilijarna ciroza je vrlo rijedak oblik patologije, stoga nije uvijek moguće brzo postaviti ispravnu dijagnozu. U većini slučajeva bolest je dugo asimptomatska i otkriva se slučajno, tijekom liječničkog pregleda ili tijekom dijagnosticiranja drugih bolesti. Simptomi bilijarne ciroze obično se javljaju kada bolest prijeđe u teški stadij, a osim transplantacije organa, bolesniku se više ne može pomoći.

Bilijarna ciroza je karakterizirana zamjenom zdravog tkiva fibroznim tkivom. To se događa kada zahvaćene stanice parenhima nisu u stanju nositi se sa svojim funkcijama.

Što je više jetrenih stanica zahvaćeno, to je zatajenje jetre izraženije i veća je vjerojatnost komplikacija: portalne hipertenzije, ascitesa i oštećenja drugih unutarnjih organa.

Očekivano trajanje života s takvom dijagnozom izravno ovisi o fazi u kojoj je bolest otkrivena. Zabilježeni su slučajevi kada pacijenti dva desetljeća nisu bili svjesni patološkog oštećenja jetre, a poznat je i brzi razvoj bolesti, kada je smrtni ishod nastupio unutar 2-3 godine od pojave ciroze.

Štoviše, stopa razvoja bolesti i rast fibroznog tkiva kod svakog pacijenta je različita i ovisi o mnogim čimbenicima: stanju imunološkog sustava, dobi pacijenta, njegovom načinu života i prisutnosti popratnih bolesti. Moguće je predvidjeti razvoj bolesti tek nakon potpunog pregleda pacijenta, uzimajući u obzir različite čimbenike.

Bilijarna ciroza obično se dijeli na dva oblika - primarni i sekundarni, od kojih svaki ima svoje karakteristike. O razvoju primarnog oblika govori se kada se bolest razvija pod utjecajem autoimunih čimbenika i u početku dovodi do razvoja kolestaze, a tek onda prelazi u cirozu jetre.

Sekundarna bilijarna ciroza jetre posljedica je kroničnih upalnih procesa povezanih s kršenjem odljeva žuči. Ali bez obzira na oblik i uzroke bolesti, bilijarna ciroza ima zajedničke znakove i simptome.

Primarni oblik bolesti

Do sada, unatoč mnogim studijama, nije bilo moguće utvrditi točne uzroke razvoja primarnog oblika bilijarne ciroze. Samo je sigurno poznato da se oštećenje jetrenih stanica događa pod utjecajem T-limfocita, čije su funkcije usmjerene na suzbijanje vitalne aktivnosti stranih čestica u tijelu. Ali iz nekog razloga, T-limfociti počinju smatrati stanice tijela opasnima i počinju ih uništavati.

T-limfociti u početku počinju utjecati na male žučne kanale, što dovodi do njihovog uništenja i razvoja kolestaze. Zbog zadržavanja žuči, stanice jetre počinju trpjeti toksična oštećenja, uslijed čega u jetri počinje upalni proces. Zahvaćeni hepatociti zamijenjeni su fibroznim tkivom, koje stvara ožiljke u organu. Uočeno je da što više napreduje fibroza jetre, to je upalni proces manje izražen.

faze

Uobičajeno je razlikovati 4 stupnja razvoja primarne bilijarne patologije:

1. Prvo, postoji upala interlobularnog i septalnog kanala, što je popraćeno vazodilatacijom. Postoji limfocitna infiltracija sa stvaranjem granuloma.
2. Drugi - upalni proces prelazi na jetreni parenhim, izlazeći izvan granica portalnih trakta. Postoji lezija većine kanala, a preostali netaknuti žučni kanali imaju abnormalnu strukturu.
3. Treće, progresivna upala dovodi do izraženije kolestaze, au parenhimu se stvaraju priraslice vezivnog tkiva.
4. Četvrto - karakterizira odsutnost kanala u portalnim prolazima, počinje proces nekroze jetrenih stanica.

Razlozi koji dovode do kvara imunološkog sustava su nepoznati. Ali mnogi su znanstvenici skloni vjerovati da postoji sukob između limfocita i antigena histokompatibilnosti, karakterističan za reakciju transplantata protiv domaćina, budući da je mehanizam razvoja ciroze vrlo sličan procesima koji se odvijaju tijekom takve reakcije, ali ova verzija je još uvijek u razmatranju.

Kao i svaka autoimuna bolest, bilijarna ciroza u 90% slučajeva pogađa žene nakon 30-40 godina. Zato postoje verzije da su uzroci hormonalne promjene u tijelu, kao i fiziološko propadanje tijela. Bilijarna ciroza primarnog oblika ima sposobnost širenja unutar iste obitelji, što potvrđuje nasljednu predispoziciju za bolest.

Simptomi

Uz žučno oštećenje jetre, karakterističan je popratni razvoj drugih bolesti autoimunog podrijetla:

1. Sistemski eritematozni lupus.
2. sklerodermija.
3. Reumatoidni artritis.
4. Vaskulitis.
5. Glomerulonefritis.
6. Sjögrenov sindrom.
7. Autoimuni tiroiditis.

Na samom početku razvoja bolesti simptomi se javljaju samo u manjeg broja bolesnika. U većine bolesnika klinički se znakovi javljaju tek s opsežnim rastom fibroznog tkiva.

Prvi i karakterističan znak je svrbež kože, koji se javlja zbog velike količine žučnih kiselina, koje iritiraju živčane završetke. Ponekad je svrbež u početku praćen žuticom, no može se pojaviti i u kasnijim fazama. Stručnjaci kažu da što se kasnije pojavi žutost kože, to je prognoza bolesti povoljnija.

Vaskularne zvjezdice i "jetreni dlanovi" izuzetno su rijetki u ovom obliku bolesti. U polovici pacijenata pojavljuju se hiperpigmentirane točke u zglobovima zglobova, a nakon toga - u drugim dijelovima tijela. U kasnijim stadijima pigmentirana područja kože zadebljaju, a vanjska klinička slika podsjeća na žarišnu sklerodermiju.

Bilijarna ciroza je karakterizirana pojavom ksantelazme u kapcima, prsima, laktovima i koljenima.

Ostali simptomi:

1. Povećanje veličine jetre i slezene događa se u približno 60% bolesnika.
2. Dispeptički poremećaji, gorčina u ustima, bol u desnom hipohondriju.
3. Opća slabost, nedostatak apetita.
4. Suha koža.
5. Bolovi u mišićima i zglobovima.
6. Subfebrilna temperatura.

S progresijom ciroze, svrbež postaje stalan i nepodnošljiv. Javlja se natečenost, razvija se ascites, a zbog proširenja vena u jednjaku može doći do unutarnjeg krvarenja.

Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza bilijarne ciroze temelji se na podacima biokemijskog testa krvi, otkrivanju antimitohondrijskih protutijela i instrumentalnih metoda - ultrazvuk, CT i MRI jetre. U primarnoj bilijarnoj cirozi povećava se aktivnost jetrenih enzima, povećava se ESR i koncentracija žučnih kiselina. Gotovo svaki pacijent ima antimitohondrijska protutijela, a oko polovice razvije reumatoidni faktor i antinuklearna tjelešca.

Primarna bilijarna ciroza je opasna jer nema posebnih lijekova za njezino liječenje, pa su sve terapijske mjere usmjerene na ublažavanje simptoma. Prije svega, pacijentima se propisuje stroga dijeta:

1. Ne više od 40 g masti dnevno.
2. Unos proteina 80-120 g dnevno.
3. Odbijanje hrane koja sadrži konzervanse i boje.
4. Isključivanje alkoholnih i gaziranih pića, jakog čaja i kave.
5. Liječnici preporučuju doživotnu dijetu broj 5 i režim pijenja - 1,5-2 litre čiste vode dnevno.

Koji su lijekovi propisani:

1. Citostatici (Geksalen).
2. Kortikosteroidi (prednizon).
3. Bisfosfonati (Alendronat).
4. Hepatoprotektori (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Cholagogue (Allohol).

Mogu se odabrati sredstva koja suzbijaju sintezu kolagena - Kuprenil, D-penicilamin. Za ublažavanje svrbeža prikladni su Ursosan, Rifampicin i Phenobarbital. Jedina metoda kojom se bolest može izliječiti je transplantacija organa donora.

Sekundarna ciroza

Sekundarna bilijarna ciroza je, za razliku od primarne, više proučavana i shvaćena. Razvija se kada postoji kronična stagnacija žuči u putevima koji se nalaze unutar i izvan jetre. Što dovodi do sekundarne bilijarne ciroze:

1. Kongenitalne abnormalnosti u razvoju bilijarnog trakta.
2. Kolecistolitijaza.
3. kolestaza.
4. Ciste i druge benigne neoplazme.
5. Tumori raka u gušterači.
6. Stiskanje žučnih kanala povećanim limfnim čvorovima (limfoleukemija, limfogranulomatoza).
7. Purulentni ili primarni kolangitis.
8. Sužavanje žučnih kanala nakon operacije.
9. Kolelitijaza.

Ove patologije dovode do dugotrajne stagnacije žuči i povećanja tlaka u žučnim kanalima, što uzrokuje njihovo oticanje. Kronični tijek bolesti izaziva iscrpljivanje stijenki kanala, a žuč prodire u parenhim jetre. Pod utjecajem kisele i agresivne tekućine dolazi do upale stanica jetre i počinje proces nekroze.

Zahvaćeni hepatociti postupno se zamjenjuju fibroznim tkivom. Brzina ovog procesa je različita - u prosjeku od 6 mjeseci do 5 godina. Proces se ubrzava ako se pridruži bakterijska infekcija ili se razviju komplikacije. Bolest dovodi do trajnog zatajenja jetre, protiv koje se razvija posljednja faza - jetrena koma.

Manifestacije

Simptomi primarne i sekundarne bilijarne ciroze imaju mnogo toga zajedničkog. Ali sekundarno oštećenje jetre javlja se jednako često u oba spola, dok je primarni oblik karakterističniji za žene.

Klinički znakovi progresije bolesti:

U posljednjim fazama pridružuju se znakovi:

• portalna hipertenzija;
• ascites;
• proširenih vena jednjaka i crijeva.

Dijagnoza i terapija

Dijagnoza sekundarne bilijarne ciroze sastoji se od prikupljanja anamneze, pritužbi pacijenata i pregleda. Nakon toga propisani su sljedeći pregledi:

1. Pretrage krvi i urina.
2. Ultrazvuk jetre.
3. MRI i CT.

Bolest je karakterizirana povećanjem:

• šećer u krvi;
• alkalne fosfataze;
• kolesterol;
• bilirubin; ALT.

Većini bolesnika dijagnosticira se eozinofilija, anemija i povišeni ESR. Obavezno procijenite količinu bakra u urinu - visok sadržaj ukazuje na težinu procesa. Obavezno se provodi dijagnostika za identifikaciju bolesti žučnih kamenaca, kolecistitisa, kolangitisa i lezija gušterače. Ali najtočnija dijagnoza postavlja se uzimanjem biopsije i histološkim pregledom materijala.

Moguće je odgoditi napredovanje bolesti ako se isključe uzroci koji uzrokuju stagnaciju žuči. Stoga se vrlo često pribjegavaju kirurškoj intervenciji za uklanjanje kamenja ili stentiranje kanala. Transplantacija jetre ne daje uvijek pozitivan rezultat, kod ¼ pacijenata dolazi do recidiva bolesti.

Ako je operacija nemoguća, pacijentima se propisuju hepatoprotektori, vitamini, antioksidansi, antihistaminici i antibiotici kako bi se spriječio razvoj bakterijske infekcije.

Razvoj bolesti kod djece

Ciroza u djetinjstvu nije neuobičajena, ali žučni oblik praktički se ne pojavljuje u djetinjstvu. Primarna bilijarna ciroza obično se razvija u bolesnika srednje dobi, ali sekundarni oblik bolesti može nastati zbog nenormalnog razvoja bilijarnog trakta u djece.

Liječenje bilijarne ciroze u dječjoj dobi zahtijeva intervenciju iskusnih stručnjaka i stalno održavanje dijete. S nepovoljnim razvojem bolesti provodi se operacija transplantacije jetre.

Predviđanja i komplikacije

Primarna bilijarna ciroza prvenstveno je opasna jer je nemoguće utvrditi uzrok bolesti, pa ne postoje specifične metode liječenja. Liječnici preporučuju uklanjanje svih čimbenika koji mogu utjecati na autoimune procese:

1. Uklonite fizički i živčani napor.
2. Izbjegavajte stresne situacije.
3. Liječite žarišta infekcije.
4. Normalizirati hormonsku pozadinu.

Primarna i sekundarna bilijarna ciroza imaju uobičajene komplikacije:

Primarna bilijarna ciroza često je komplicirana popratnim autoimunim bolestima: sistemski lupus, skleroderma, reumatoidni artritis i drugi.

Koža vrlo često pati od primarnog oblika, osim žutice i hiperpigmentacije, često se opaža vitiligo - pojava bijelih, nepigmentiranih područja kože.

Očekivano trajanje života ovisi o mnogim čimbenicima, ali na temelju statistike možete odrediti opće pokazatelje:

1. Primarni oblik s razinom bilirubina do 100 µmol/l - oko 4 godine života, preko 102 µmol/l - ne više od 2 godine.
2. Identificiran u ranim fazama i nekomplicirana primarna ciroza - oko 20 godina.
3. Sekundarna bilijarna ciroza s izraženim simptomima - 7-8 godina.
4. Asimptomatski tijek sekundarne ciroze povećava očekivani životni vijek na 15-20 godina.
5. Teški tijek ciroze s komplikacijama - ne više od 3 godine.

Prosjeci pokazuju da primarni i sekundarni oblici ciroze završavaju smrću unutar 8 godina nakon pojave prvih simptoma. No iznimno je teško napraviti točna predviđanja očekivanog trajanja života, osobito s razvojem autoimune bolesti.

Bilijarna ciroza je ne samo najrjeđa, nego i najopasnija od svih vrsta bolesti. Posebno je teško predvidjeti razvoj primarne ciroze, kao i odabrati način liječenja ili poduzeti preventivne mjere. Važno je da pacijenti s žučnim oštećenjem jetre ne odustaju i da se pridržavaju savjeta i propisa liječnika - pravilnim pristupom možete produžiti životni vijek za nekoliko desetljeća.

simptomov.com

Infekcija ascitne tekućine

(CP) često uzrokuje sekundarnu imunodeficijenciju. Spontani bakterijski peritonitis(SBP) možda je najkarakterističnija infektivna komplikacija ciroze jetre: prema literaturi, otkriva se u 7-31% bolesnika s ascitesom.

Klinička slika SBP

Klinički simptomi SBP-a uključuju difuznu bol u trbuhu različitog intenziteta, bez jasne lokalizacije; groznica i porast jetrene encefalopatije bez vidljivih čimbenika provokacije. U 8-10% bolesnika utvrđuje se pozitivan simptom peritonealne iritacije. Ukočenost abdomena je rijetka kod napetog ascitesa. Groznica u SBP-u opažena je u 50% pacijenata i može biti povezana sa septičkim šokom, često se tjelesna temperatura diže samo do subfebrilnih brojeva. U 10-15% bolesnika javlja se povraćanje, proljev, znakovi pareze crijeva. U određenog broja bolesnika bolest se manifestira znakovima septičkog šoka s teškom hipotenzijom, tahikardijom i oligurijom.
Međutim, u 10-33% pacijenata nema početnih simptoma i bolest se otkrije slučajno tijekom istraživanja. ascitična tekućina(AZh). To može biti zbog činjenice da obično u takvim pacijentima prevladava klinika jetrene encefalopatije, što prikriva druge simptome.
Većina epizoda infekcije AF uzrokovana je crijevnim bakterijama. U 70% slučajeva bakterijski ascites uzrokuju Gram-negativne bakterije. Escherichia coli i Klebsiella spp..; 10-20% su gram-pozitivni koki ( Streptococcus pneumoniae), često se sastaje candida albicans. Anaerobna flora se sije u 3–4% slučajeva.
Glavni čimbenici predispozicije za infekciju ascitne tekućine uključuju sljedeće (prema Arroyo V.):
- teška bolest jetre (razina bilirubina u serumu iznad 3,2 mg / dl, krvne pločice ispod 98 tisuća / ml);
- gastrointestinalno krvarenje;
- sadržaj AF proteina manji je od 1 g/dl i/ili C3 komponenta komplementa ispod 13 mg/dl;
- infekcija mokraćnih puteva;
– prekomjerni rast bakterija;
- medicinske manipulacije: urinarni, intravenski kateter i/ili boravak bolesnika u jedinici intenzivne njege;
- povijest epizoda SBP-a.

Dijagnoza infekcije ascitne tekućine

Zbog činjenice da su kliničke manifestacije razmatrane komplikacije često nespecifične, dijagnoza se temelji na studiji AF. Dijagnostički kriteriji prikazani su u tablici. deset .

Indikacije za hitnu dijagnostičku paracentezu kod ciroze su simptomi infekcije ascitne tekućine (bol u trbuhu, groznica, leukocitoza, pojava ili povećanje dubine encefalopatije ili ozbiljnost zatajenja bubrega); gastrointestinalno krvarenje ili hipotenzija.
Sam SBP karakterizira pozitivan rezultat kulture AF, sadržaj neutrofila u njemu je veći od 250 u 1 mm 3 i odsutnost intraabdominalnog izvora infekcije.
S monomikrobnim neutrofilnim bakterijskim ascitesom, kultura AF je pozitivna, a sadržaj neutrofila je manji od 250 u 1 mm 3. U neutrofilnom ascitesu s negativnom kulturom, kultura AF nije praćena rastom bakterija, ali broj neutrofila prelazi 250 po 1 mm 3 u odsutnosti intraabdominalnog izvora infekcije.
Na sekundarni bakterijski peritonitis može se posumnjati kada se dobije polimikrobna kultura u ispitivanoj AF u kombinaciji s više od 250 neutrofila po 1 mm 3 . Ova varijanta infekcije javlja se u slučaju perforacije crijeva. Ovi pacijenti zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju.
Polimikrobni bakterijski ascites je jatrogeno stanje uzrokovano ozljedom crijeva tijekom paracenteze. Kultura je pozitivna, ali polimikrobni bakterijski ascites obično ne uzrokuje porast neutrofila i nestaje sam od sebe.
Spontani bakterijski pleuralni empijem javlja se u bolesnika s hidrotoraksom bez pneumonije (razvoj i liječenje su isti kao kod SBP-a).

Antibakterijska terapija indicirana je za bolesnike s pravilnim SBP-om, neutrofilnim ascitesom negativnim na kulturu i monomikrobnim neutrofilnim bakterijskim ascitesom s kliničkim znakovima infekcije. Lijek izbora je antibiotik iz skupine cefalosporina 3. generacije cefotaksim: uzima se 2 g svakih 8 sati tijekom 5-7 dana (učinkovit u 90% slučajeva). Od ostalih lijekova iz ove skupine propisuju se ceftriakson i cefonicid. Kao alternativna metoda liječenja koristi se kombinacija 1 g amoksicilina i 0,2 g klavulanske kiseline svakih 6 sati, ova terapija je učinkovita u 85% bolesnika. Oralna primjena 400 mg ofloksacina dva puta dnevno u nekompliciranom SBP-u jednako je učinkovita kao intravenski cefotaksim. Bolesnicima koji se profilaktički liječe kinolonima daje se cefotaksim.

Procjena učinkovitosti liječenja

Europsko društvo za proučavanje ascitesa preporučuje ponavljanje studije AF nakon 2 dana. Učinkovitost antibiotske terapije određena je nestankom kliničkih simptoma i smanjenjem broja neutrofila u AF za više od 25%. Zamijenite antibiotik treba se temeljiti na osjetljivosti izoliranog mikroorganizma. U slučaju neuspjeha liječenja, također je potrebno zapamtiti mogućnost razvoja sekundarnog peritonitisa. Očekivano trajanje života bolesnika nakon epizode SBP-a je 1 godina u 30-50% slučajeva i 2 godine u 25-30%.
Najvažniji negativni prediktor preživljenja je razvoj zatajenja bubrega prije epizode SBP-a. Imenovanje albumina u dozi od 1,5 g po 1 kg tjelesne težine na dan dijagnoze i 1 g/1 kg sljedeća 3 dana može smanjiti broj smrtnih slučajeva od 30 do 10%. Ostali čimbenici povezani s povećanom smrtnošću uključuju: stariju dob, pozitivnu kulturu ascitesa i visoke razine bilirubina.

Prevencija

Budući da se rekurentne epizode SBP-a javljaju u 70% bolesnika i vodeći su uzrok smrti, te bolesnike treba uvrstiti na listu čekanja za transplantaciju jetre. Takvim pacijentima je prikazano da stalno provode prevenciju infekcije AF lijekovima iz skupine fluorokinolona (norfloksacin, ciprofloksacin), sve do nestanka ascitesa ili transplantacije jetre. U profilaktičke svrhe, antibakterijska sredstva se također propisuju u slučaju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, bez obzira na prisutnost ili odsutnost ascitesa. Norfloksacin 400 mg dva puta dnevno je lijek izbora. per os ili putem nazogastrične sonde najmanje 7 dana. Prije početka profilaktičkog tečaja potrebno je isključiti prisutnost SBP ili druge infekcije.

Hepatorenalni sindrom

Hepatorenalni sindrom(HRS) - funkcionalno zatajenje bubrega koje se javlja bez organskih promjena u bubrezima. Međunarodno društvo za proučavanje ascitesa preporučuje korištenje sljedećih kriterija za dijagnozu HRS-a (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- ciroza jetre s ascitesom;
- Kreatinin u serumu iznad 1,5 mg/dl (više od 133 mmol/l);
- nema sniženja serumskog kreatinina ispod 1,5 mg/dl (133 mmol/l) nakon 2 dana od prekida terapije diureticima i uvođenja tekućine s albuminom (preporučena doza albumina je 1 g na 1 kg tjelesne težine po dan do maksimalne doze od 100 g/dan);
- nema drugih razloga za razvoj zatajenja bubrega (šok, sepsa, smanjenje volumena cirkulirajuće plazme, uporaba nefrotoksičnih lijekova);
- Isključena parenhimska bolest bubrega u prisutnosti proteinurije više od 500 mg / dan, mikrohematurije (više od 50 eritrocita po vidnom polju) i / ili promjena u bubrezima tijekom ultrazvuka.
U bolesnika s dekompenziranom cirozom, funkcionalno zatajenje bubrega na kraju se pridruži i napreduje. Otprilike 15% bolesnika s HRS-om razvija se unutar 6 mjeseci od trenutka prve hospitalizacije zbog ascitesa, u 40% - unutar 5 godina.

Klasifikacija

Možda razvoj dvije vrste hepatorenalnog sindroma. HRS tipa 1 se brzo dekompenzira, s kreatininom u serumu obično iznad 2,5 mg/dL. Vjerojatnije je da će se ovaj sindrom pojaviti u uvjetima SBP-a, alkoholnog hepatitisa ili volumetrijske paracenteze bez naknadne nadoknade albumina. Bez liječenja ili transplantacije jetre, bolesnici s HRS-om tipa 1 žive najviše 2 tjedna.
HRS tip 2 razvija se u bolesnika s dekompenziranom bolešću jetre i usko je povezan s rezistentnim ascitesom. Karakterizira ga spor tijek, manja ozbiljnost zatajenja bubrega (kreatinin u serumu ne prelazi 1,5-2,5 mg / dl).

Klinički znakovi i simptomi

Ne postoje specifični klinički simptomi HRS-a. Klinički znakovi definirani su kombinacijom akutnog zatajenja bubrega s progresivnim zatajenjem jetre i portalnom hipertenzijom. Karakteristične su žeđ, apatija, slabost. U bolesnika, trbuh se povećava u volumenu, pada arterijski tlak(BP), moguće povećanje žutice. Tipični bubrežni znakovi uključuju oliguriju, smanjenje filtracijske funkcije bubrega s umjerenim porastom kreatinina u serumu i dušika ureje u krvi. Pritom je koncentracijska sposobnost bubrega prilično očuvana. Proteinurija, promjene u mokraćnom sedimentu su minimalne i rijetko se otkrivaju. U terminalnom stadiju mogu se pridružiti hiperkalemija, hipokloremija.

Dijagnostika

Ako pacijent ima teški ascites bez odgovora na tekuću terapiju, arterijsku hipotenziju, hiponatrijemiju, treba biti svjestan vjerojatnosti razvoja HRS-a. Dijagnoza se temelji na IAC kriterijima (International Ascites Club, 1996). Za postavljanje dijagnoze moraju biti zadovoljeni svi kriteriji. Nakon što se utvrdi zatajenje bubrega, dijagnoza HRS-a postavlja se isključivanjem. Treba dosljedno isključiti prerenalno zatajenje bubrega zbog gubitka tekućine, hemodinamski i septički šok koji dovodi do akutne tubularne nekroze, nefrotoksične lijekove, kroničnu bolest bubrega i opstrukciju mokraćnog sustava. HRS se dijagnosticira kada su svi drugi uzroci zatajenja bubrega isključeni i kada su hipovolemija i sepsa liječene. Istodobno, moguće je kombinirati HRS s drugom patologijom bubrega, koja trenutno ne određuje ozbiljnost stanja bolesnika.

Diferencijalna dijagnoza

Najčešće se HRS mora razlikovati od akutne tubularne nekroze kod toksične nefropatije, nefritisa, teške infekcije (sepsa, akutni kolangitis, leptospiroza, vrućica), anurije kod dekompenziranog zatajenja srca.

Kod akutne tubularne nekroze moguće je oštećenje bubrega zbog nefrotoksičnog učinka tvari koja je dovela do akutno zatajenje jetre- OPN (acetaminofen, blijedi gnjurac), ili zbog djelovanja antibiotika, radiopaknih lijekova. Zatajenje bubrega u bolesnika s cirozom ne može biti uzrokovano HRS-om (tablica 11), već prethodnim bolestima bubrega (glomerulonefritis, pijelonefritis itd.). Bez prethodne patologije jetre, akutno zatajenje bubrega u većini slučajeva javlja se s akutnim virusnim hepatitisom. Virusni hepatitis uzrokuje razvoj glomerulonefritisa, IgA nefropatije, krioglobulinemije. Primarni sklerozirajući kolangitis povezan je s membranoznim i membranoznim proliferativnim glomerulonefritisom, vaskulitisom s antineutrofilnim protutijelima i tubulointersticijskim nefritisom.
Neke bolesti nastaju uz istovremeno oštećenje jetre i bubrega: sarkoidoza, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjögrenov sindrom, nealkoholni steatohepatitis kod dijabetes melitusa s dijabetičkom nefropatijom, policistična bolest jetre, šok, sepsa i cirkulacijsko zatajenje. Oštećenje bubrega (intersticijski nefritis) moguće je kod bolesnika s bolestima jetre nakon uzimanja određenih lijekova, posebice aminoglikozida. Istodobna primjena inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ili blokatora angiotenzinskih receptora) i nesteroidni protuupalni fondovi(NSAID) uzrokuje pad krvnog tlaka, smanjenje glomerularne filtracije i razvoj prerenalnog hemodinamičkog zatajenja bubrega.

Liječenje HRS-a provodi se u pozadini tekuće terapije zatajenja jetre. Po potrebi se radi paracenteza, zatim uvođenje albumina, ali transplantacija jetre nedvojbeno je najbolja metoda liječenja. Od farmakoloških sredstava lijekovima izbora smatraju se sistemski vazokonstriktori i plazma nadomjesci (slika 6).
Vazokonstriktori propisano zbog činjenice da je početna veza u patogenezi HRS-a ekspanzija arterija unutarnjih organa, uzrokovana aktivacijom endogenih vazokonstriktorskih sustava s djelomičnim spazmom bubrežnih žila. Intravenska primjena terlipresina samog ili u kombinaciji s albuminom kao nadomjestkom za plazmu značajno poboljšava bubrežnu funkciju i smanjuje serumski kreatinin ispod 1,5 mg/dL u 60-75% bolesnika liječenih 5 dana. U ovim studijama nije bilo recidiva HRS-a.
bjelančevina koristi se prvi dan u dozi od 1 g na 1 kg tjelesne težine, sljedećih dana 20-40 g, terlipresin 0,5 mg intravenski svaka 4 sata, maksimalna doza je 2 mg svaka 4 sata Terlipresin nije registriran u u nizu zemalja, na primjer, u SAD-u i Rusiji, stoga je moguće koristiti midodrin (alfa-adrenergički agonist) zajedno s oktreotidom (analog somatostatina i inhibitor glukagona) i albuminom. Albumin se primjenjuje u istoj dozi - oralno 2 puta dnevno, midodrin - u dozi od 2,5-7,5 mg (maksimalno 12,5 mg), oktreotid - supkutano 2 puta dnevno u dozi od 100 mg (maksimalno 200 mg). Također, zajedno s albuminom, norepinefrin, drugi alfa-adrenergički agonist, može se koristiti u dozi od 0,5-3 mg / h intravenozno kroz infuzator ili dopamin - 100 mg u 12 sati (u nedostatku povećanja diureze tijekom navedeno vrijeme, potrebno je prekinuti davanje dopamina).
Trajanje terapije je 1-2 tjedna, cilj je smanjiti razinu serumskog kreatinina ispod 1,5 mg/dl. Ne treba zaboraviti da se pri korištenju vazokonstriktora mogu pojaviti spastični bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje i glavobolja. Razlog je povećanje tonusa glatke muskulature vaskularne stijenke, što dovodi do suženja vena i venula, osobito u trbušnoj šupljini. Tijekom liječenja potrebno je kontrolirati hemodinamske parametre (puls, krvni tlak). Neke su studije pokazale da pacijenti koji reagiraju na terapiju (kada razina kreatinina u serumu padne na 1,5 mg/dL) imaju višu stopu preživljavanja nego oni koji ne reagiraju.
Stoga je glavni cilj medikamentoznog liječenja HRS-a normalizacija funkcije bubrega, nakon čega slijedi transplantacija jetre. Bolesnici uspješno liječeni analozima vazopresina i albuminom prije transplantacije jetre imaju iste ishode nakon transplantacije i stope preživljenja kao i transplantirani pacijenti bez HRS-a. Ovo podupire koncept da HRS treba tretirati vrlo agresivno prije transplantacije jetre, jer to poboljšava funkciju bubrega i dovodi do boljih ishoda. Može poboljšati funkciju bubrega transjugularni portosistemski shunt(SAVJETI).
Važna uloga pridaje se preventivnim mjerama. Postoje dvije kliničke situacije u kojima se razvoj HRS-a može spriječiti, posebice kod spontanog bakterijskog peritonitisa i alkoholnog hepatitisa. Kod SBP-a albumin se propisuje u dozi od 1,5 g na 1 kg tjelesne težine intravenozno na dan postavljanja dijagnoze, nakon 48 sati daje se još 1 g. Učestalost HRS-a u takvih bolesnika smanjuje se od 30 do 10%, a preživljenje se smanjuje. u skladu s tim poboljšava. Primjena pentoksifilina 400 mg 2-3 puta dnevno peroralno tijekom mjesec dana u bolesnika s alkoholnim hepatitisom smanjuje incidenciju HRS-a i smrtnost s 35% odnosno 46% na 8% odnosno 24%.

Portalna hipertenzija, krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca

Iskrvariti proširene vene(VRV) jednjaka i želuca je kritično stanje u kojem više od 20% pacijenata umre unutar sljedećih 6 tjedana. U 30% bolesnika s virusnom cirozom jetre, ezofagealni EV nastaju u
unutar 5 godina, s alkoholnom cirozom - u 50% slučajeva u 2 godine.
Proširene vene jednjaka i želuca s krvarenjem iz njih - klinička manifestacija portalna hipertenzija(PG). Trenutno je prihvaćena sljedeća definicija: PH je kompleks kliničkih simptoma koji se hemodinamski očituje patološkim povećanjem gradijenta portalnog tlaka, što je popraćeno stvaranjem portosustavnih kolaterala, kroz koje se krv otpušta iz portalne vene oko jetra. Portalni gradijent tlaka je razlika između tlaka na portalu i donji šuplji ve ne (NVC), normalno je 1-5 mm Hg. Umjetnost. Klinički značajna portalna hipertenzija postaje s povećanjem gradijenta portalnog tlaka za više od 10 mm Hg. Umjetnost. Ispod i na sl. Slika 7 prikazuje klasifikaciju stakleničkih plinova na temelju lokalizacije portalnog bloka.

Klasifikacija portalne hipertenzije

1. suprahepatičan

Tromboza jetrene vene (Budd-Chiarijev sindrom, invazija tumora)
Opstrukcija donje šuplje vene (membrana u lumenu IVC, invazija tumora)
Bolesti kardiovaskularnog sustava (konstriktivni perikarditis, teška trikuspidalna regurgitacija)

2. Intrahepatična

Presinusoidalni

Rendu-Oslerova bolest
Kongenitalna fibroza jetre
Tromboza ogranaka portalne vene (teški bakterijski kolangitis, maligne neoplazme)
Primarni bilijarni kolangitis, primarni sklerozirajući kolangitis
Granulomatoza (shistosomijaza, sarkoidoza, tuberkuloza)
Kronični virusni hepatitis

Mijeloproliferativne bolesti
Nodularna regenerativna hiperplazija
Idiopatska (ne-cirotična) portalna hipertenzija
Wilsonova bolest
Hemokromatoza
· Policistični
Amiloidoza
Izloženost toksičnim tvarima (bakar, arsen, 6-merkaptopurin)

sinusoidalni ja

Sva kućišta procesora
Akutni alkoholni hepatitis
Teški virusni hepatitis
Akutna masna jetra u trudnoći
Toksičnost vitamina A
Sistemska mastocitoza
jetrena purpura
Citotoksični lijekovi

Postsinusoidalni

venska okluzivna bolest
Alkoholna centrilobularna hijalina skleroza

3. Subhepatična

Tromboza portalne vene
Kavernozna transformacija portalne vene
Tromboza slezene vene
Visceralna arteriovenska fistula
Idiopatska tropska splenomegalija

Kliničke manifestacije portalne hipertenzije

Prilikom pregleda pacijenta moguće je identificirati proširene vene prednjeg trbušnog zida, koje se odvajaju od pupka (glava meduze). Međutim, češće se vidi jedna ili više vena safena u epigastričnoj regiji. Ponekad se u području pupka mogu čuti vaskularni venski šumovi. Povećanje slezene jedan je od najvažnijih dijagnostičkih znakova PH. Gusta jetra ukazuje na cirozu, mekana na ekstrahepatični portalni blok. Prisutnost ascitesa u cirozi podrazumijeva razvoj zatajenja jetre. Anorektalne varikozne vene moraju se razlikovati od hemoroida koji nisu povezani s PH.

Dijagnostika

U bolesnika s bolešću jetre sljedeći klinički znakovi upućuju na razvoj PH: splenomegalija, ascites, jetrena encefalopatija i varikoziteti jednjaka. Nasuprot tome, ako se otkrije bilo koji od ovih simptoma, potrebno je isključiti PG i cirozu.
Neizravna potvrda dijagnoze PH je otkrivanje VRV jednjaka u ezofagogastroduodenoskopija(EGDS). U nedostatku VRV-a, EGDS je potreban najmanje jednom svake 2 godine, ako je dostupan, godišnje. Osim toga, pri izvođenju endoskopije nužno se procjenjuje rizik od krvarenja iz jednjaka jednjaka i / ili želuca i, sukladno tome, potreba za preventivnim liječenjem.

Klasifikacija varikoznih vena jednjaka prema njihovoj veličini

Stupanj I - solitarne vene koje se smanjuju kada se na njih izvrši pritisak endoskopom
Stupanj II - nekoliko stupova vena koje se ne stapaju oko opsega jednjaka, ali se ne smanjuju kada se na njih izvrši pritisak endoskopom
III stupanj - vene se stapaju po cijelom opsegu jednjaka
U slučaju intolerancije na endoskopiju, moguće je koristiti videokapsulu, ali ovu metodu još treba poboljšati u dijagnostici težine PG.
Prilikom provođenja ultrazvuka, znakovi PG su proširenje portalne vene do 13 mm ili više, smanjenje brzine protoka krvi u njoj ili retrogradni protok krvi, pojava porto-kavalnih kolaterala (paraumbilikalna vena, varikozne vene slezenska vena itd.). Da bi se dijagnosticirala PH, rjeđe se izvode studije kao što su kompjutorizirana tomografija trbušnih organa, radionuklidno skeniranje jetre. Venografija (slezena ili transhepatična portografija), ako je potrebno, omogućuje vam prepoznavanje razine i vjerojatno uzroka oslabljenog portalnog protoka krvi. Tlak u portalnoj veni može se procijeniti balonskim kateterom koji se kroz femoralnu ili jugularnu venu uvodi u malu jetrenu venu do zaustavljanja. Kada je potrebno, tlak u portalnoj veni određuje se izravno - perkutanom transhepatičkom kateterizacijom portalne vene ili neizravno - transjugularnom kateterizacijom jedne od jetrenih vena, pri čemu se tlak u jetrenoj veni i tlak klina jetrene vene određuju. izmjereno. Potonji se povećava sa sinusoidnim (uključujući cirozu) i postsinusoidnim PG, ali se ne mijenja s presinusoidnim PG.
"Zlatni standard" u procjeni GHG-a i njegove ozbiljnosti je gradijent portalnog tlaka.
Ako su potrebne dodatne informacije (primjerice, u pripremi za porto-kavalnu anastomozu) ili iz nekog razloga perkutana transhepatična kateterizacija portalne vene nije moguća, prohodnost portalne vene i smjer protoka krvi u njoj mogu se procijeniti neizravnim portografija, u kojoj se kontrastno sredstvo ubrizgava u celijakiju, slezensku ili gornju mezenteričnu arteriju.

Diferencijalna dijagnoza

Izvor krvarenja u PH može biti VRV jednjaka, želuca i portalna hipertenzivna gastropatija. Osim toga, varikozno krvarenje mora se razlikovati od krvarenja iz erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i duodenum(DPK). Među rijetkim uzrocima krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta treba istaknuti angiodisplaziju žila želuca i crijeva (Weber-Osler-Randuova bolest), rupturu aneurizme aorte (obično u lumenu dvanaesnika), tuberkulozu. i sifilis želuca, hipertrofični poliadenomatozni gastritis (Menetrierova bolest), strana tijela
želuca, tumora gušterače, oštećenja žučnih vodova ili rupture vaskularnih tvorevina jetre, poremećaja zgrušavanja krvi.

Liječenje akutnog varikoznog krvarenja

Algoritam za liječenje akutnog varikoznog krvarenja prikazan je na slici. osam . U skladu s mehanizmom za smanjenje portalnog tlaka, svi lijekovi sa medikamentozna terapija portalne hipertenzije mogu se podijeliti u dvije glavne skupine.
1. skupina - vazodilatatori koji utječu na dinamičku komponentu otpora portala (nitrati - izosorbid 5-mononitrat). Nitrati se rijetko koriste kao monoterapija i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom.
Skupina 2 - vazokonstriktori koji smanjuju portalni tlak, uzrokuju splanhničku vazokonstrikciju i, sukladno tome, smanjuju portalni volumen krvi. Izravni vazokonstriktori uključuju vazopresin i njegov sintetski analog, terlipresin. Ovi lijekovi izravno utječu na glatke mišićne stanice krvnih žila. Mehanizam djelovanja neizravnih vazokonstriktora povezan je s inhibicijom aktivnosti endogenih vazodilatatora (osobito glukagona). Ova skupina uključuje somatostatin i njegov sintetski analog oktreotid.
Vazopresin se najprije primjenjuje intravenski (unutar 20 minuta) u dozi od 20 IU na 100 ml 5% otopine glukoze, nakon čega se prelazi na polaganu infuziju lijeka, dajući ga tijekom 4-24 sata brzinom od 20 IU. na 1 sat do potpunog prestanka krvarenja. Kombinacija vazopresina s gliceril trinitratom može smanjiti težinu sistemskih nuspojava vazopresina. Terlipresin se u početku koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenozno u dozi od 1 mg svakih 6 sati. Oktreotid se primjenjuje kao bolus u dozi od 25-50 mcg, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 25-50 mcg/h.
Uz manju količinu krvarenja iz proširenih vena jednjaka i stabilne hemodinamske parametre, preporučljivo je provesti endoskopska skleroterapija. Paravazalna ili intravazalna primjena sklerozanata (polidokanol ili etoksisklerol) pomaže zaustaviti krvarenje u više od 70% bolesnika.
U slučaju masivnog krvarenja, kada je sklerozirajuća terapija nemoguća zbog slabe vidljivosti, pribjegava se tamponada balona varikozne vene jednjaka pomoću sonde Sengstaken-Blakemore ili (s lokalizacijom varikoznih vena u fundusu želuca) sonde Linton-Nachlass. Sonda se postavlja na razdoblje ne dulje od 12-24 sata.Kod nekih pacijenata, nakon uklanjanja, krvarenje se može nastaviti.
Nemogućnost zaustavljanja krvarenja iz proširenih vena jednjaka, njegov brzi recidiv nakon početne hemostaze, kao i potreba za korištenjem velikih doza konzervirane krvi (više od 6 doza unutar 24 sata) indikacije su za kirurško liječenje(operacija premosnice, transekcija jednjaka).
Preporuke za liječenje akutnog varikoznog krvarenja mogu se sažeti kako slijedi.
1. Najbolje je primijeniti kombinaciju vazoaktivnih lijekova (što je moguće ranije, najbolje tijekom transporta u kliniku) i endoskopskih postupaka.
2. Moguće je koristiti terlipresin, somatostatin, oktreotid, vazopresin u kombinaciji s nitroglicerinom. Liječenje lijekom može trajati do 2-5 dana.
3. Endoskopski doping VRV jednjaka ili skleroterapija je taktika izbora kod akutnog krvarenja u ovom području. Kod krvarenja iz RV želuca, bolje je koristiti endoskopsku obturaciju tkivnim ljepilom.
4. Endoskopski pregled (i liječenje) mora se obaviti unutar 12 sati od početka krvarenja.
5. Svim pacijentima su potrebni profilaktički antibiotici širokog spektra.
6. Ako su endoskopske i medikamentozne metode terapije neučinkovite, preporuča se nametanje TIPS-a.

Prevencija

Primarna prevencija Varikozno krvarenje provodi se u bolesnika s cirozom jetre klase A i B po Child-Pughu s manjim proširenim venama i/ili s portalnom hipertenzivnom gastropatijom. Za to se koriste neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, timolol) koji mogu smanjiti rizik od prvog krvarenja za otprilike 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju za 25%, odnosno, s početno niskim pulsom, do 55 otkucaja u minuti. Doze propranolola kreću se od 80 mg/dan oralno (početna doza) do 320 mg/dan (maksimalna doza). U slučaju kontraindikacija, alternativa je primjena izosorbid 5-mononitrata. Nakon postizanja ciljanih doza beta-blokatora, gradijent portalnog tlaka smanjuje se na manje od 10 mm Hg. Art., Što smanjuje rizik od krvarenja.
Endoskopsko podvezivanje VRV jednjaka indicirano je za sprječavanje krvarenja u bolesnika s umjerenim do velikim varikozitetima jednjaka.
Sekundarna prevencija treba započeti što je ranije moguće, budući da je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom u 60% slučajeva popraćena njegovim recidivom. Bolesnicima bez primarne profilakse daju se beta-blokatori ili endoskopska ligacija ili kombinacija oba. Pacijenti liječeni beta-blokatorima podvrgavaju se endoskopskoj VRV ligaciji od 6. dana od trenutka prvog krvarenja.

Dilucijska hiponatrijemija

Dilucijska hiponatrijemija, ili dilucijska hiponatrijemija, u bolesnika s cirozom je klinički sindrom i dijagnosticira se na temelju sljedećih obilježja:
– smanjenje razine natrija u serumu ≤130 mmol/l;
– povećanje volumena izvanstanične tekućine;
- prisutnost ascitesa i / ili perifernog edema.
Dilucijska hiponatrijemija pojavljuje se u prosjeku kod jedne trećine (30-35%) bolničkih bolesnika s cirozom i ascitesom. Treba je razlikovati od prave hiponatrijemije, koja se razvija sa smanjenjem volumena cirkulirajuće plazme zbog predoziranja diureticima u bolesnika bez ascitesa i edema.
Predisponirajućim čimbenicima za razvoj dilucijske hiponatrijemije smatraju se uzimanje NSAIL-a i provođenje volumetrijske paracenteze bez naknadne primjene plazma-supstituirajućih otopina.

Kliničke manifestacije

U bolesnika s cirozom dilucijska hiponatrijemija obično se razvije unutar nekoliko dana do tjedana, iako su moguća i akutna stanja. U većine bolesnika razina natrija u serumu kreće se od 125 do 130 mmol/l, ali u nekih može pasti na 110–125 mmol/l. Klinički se hiponatrijemija očituje mučninom, povraćanjem, apatijom, anoreksijom, letargijom, konvulzijama, dezorijentacijom i glavoboljom. Neurološke simptome povezane s ovim stanjem može biti teško razlikovati od manifestacija jetrene encefalopatije.

Prvi korak u liječenju dilucijske hiponatrijemije je ograničenje unosa tekućine i ukidanje diuretika (sadržaj Na ispod 125 mmol/l). Ograničenje količine tekućine na 1 litru dnevno sprječava daljnji pad razine natrija, ali ne dovodi do njezina povećanja. Uz ograničenje unosa tekućine, bolesnici trebaju slijediti dijetu bez soli. U tim uvjetima, imenovanje hipertoničnih otopina soli je nepraktično zbog njihove niske učinkovitosti, dodatnog povećanja volumena izvanstanične tekućine i mogućeg pogoršanja edema i ascitesa.
U nekim slučajevima, ovisno o stanju bolesnika, potrebna je korekcija hiponatrijemije.
Doza izotonične otopine natrija izračunava se na sljedeći način: potrebna količina Na, mmol \u003d (željena razina Na - stvarna razina Na) x tjelesna težina, kg x 0,6, gdje je 0,6 koeficijent.
Budući da 1 litra 0,9% otopine NaCl sadrži 390 mmol Na, bolesnik mora injicirati količinu 0,9% otopine NaCl u kombinaciji s koloidima (albumin) = potrebna količina Na / 390 mmol Na.
Diferencijalna dijagnoza hiponatrijemije provodi se s hipoosmolnom hiponatrijemijom.

■ Primarni gubitak natrija

1. Vanjski gubitak
2. Gubici kroz gastrointestinalni trakt
3. Gubitak bubrega

■ Primarna hiperhidremija

1. Hipersekrecija ADH (antidiuretskog hormona)
2. Nedostatak kore nadbubrežne žlijezde
3. Hipotireoza
4. Kronično zatajenje bubrega

Trenutačno su u tijeku multicentrična klinička ispitivanja faze III o upotrebi specifičnih antagonista V2 receptora antidiuretskog hormona (satavaptan, tolpavaptan).

Zaključak

U posljednjih 15-20 godina mnoga su klinička i eksperimentalna istraživanja posvećena proučavanju ciroze jetre i njezinih komplikacija. Postignut je napredak u proučavanju etioloških i predisponirajućih čimbenika za ovu bolest, primjenjuju se nove metode liječenja. Istodobno, mnoga pitanja patogeneze komplikacija ciroze ostaju nedovoljno proučena, a rezultati znanstvenih istraživanja provedenih u tom smjeru su kontradiktorni. Jedini učinkovit način radikalne pomoći za ovu kategoriju pacijenata je transplantacija jetre, koja, nažalost, nije uvijek moguće izvršiti pravodobno. Ispravno odabrana taktika za liječenje komplikacija ciroze jetre vrlo je težak zadatak, ali njegova provedba omogućit će pacijentima da sigurno čekaju transplantaciju organa.

Prilog 2

Dijeta s niskim unosom natrija

Ako vam je savjetovana dijeta s ograničenim unosom natrija, soljenje se izbjegava, a ukupna količina natrija ne smije biti veća od 1,5-2 g dnevno. Restrikcija natrija dovodi do smanjenja doze diuretika, bržeg rješavanja ascitesa i smanjenja boravka u bolnici.

Kako slijediti dijetu s ograničenim unosom natrija

Nemojte dodavati sol u hranu (solnica ne smije biti na stolu !!!)
Vodite dnevnik prehrane u kojem brojite količinu natrija koju unosite hranom
Nemojte koristiti konzerviranu, gotovu smrznutu, sušenu hranu, tvorničke umake
Izbjegavajte brzu hranu
Izbjegavajte sve proizvode koji sadrže prašak za pecivo (prašak za pecivo) i sodu bikarbonu (kolači, keksi, kolači, kolači)
Koristite svježe ili suho začinsko bilje (ne unaprijed zapakirane začine!!!), limunov sok, balzamični ocat, papar, luk i češnjak kako biste poboljšali okus svoje hrane
Budite strpljivi – Možda će vam trebati nekoliko tjedana da se naviknete na dijetu s niskim udjelom natrija

Imajte na umu da neki lijekovi mogu sadržavati velike količine natrija, osobito nesteroidni protuupalni lijekovi. Antibiotici za intravensku primjenu sadrže u prosjeku 2,1-3,6 mmol natrija po gramu, a količina u infuzijskim otopinama naznačena je na bočici.
Ako uzimate diuretike, bilježite dnevnu tjelesnu težinu, dnevnu količinu urina (razlika između popijene i izlučene tekućine), volumen trbuha (mjeren metarskom vrpcom u visini pupka) i količinu natrija primljenu hranom. Gubitak tjelesne težine ne smije biti veći od 1000 g dnevno u bolesnika s ascitesom i perifernim edemom i 500 g dnevno u prisutnosti samog ascitesa. Ispravno pridržavanje preporuka liječnika omogućit će vam da spriječite komplikacije terapije diureticima i skratite vrijeme hospitalizacije.

Približan sadržaj natrija u dnevnoj prehrani za bolesnika s cirozom jetre

· Doručak

Griz kaša s vrhnjem i šećerom ili pečeno voće ≈20 mg
1 jaje ≈170 mg
50–60 g kruha s neslanim maslacem i marmeladom (žele ili med) ≈220 mg
Čaj ili kava s mlijekom ≈10 mg

· Večera

Salata od povrća ≈50–70 mg
Juha bez soli ≈ 800–1000 mg
90 g bijele ribe ≈ 150 mg
3 krumpira ≈ 20 mg
Voće (svježe ili pečeno) ≈15–30 mg

· Popodnevni snack

50–60 g kruha ≈ 220 mg
Neslani maslac, džem ili rajčica ≈5–10 mg

· Večera

Zeleno povrće ili zelena salata ≈ 16–30 mg
Kiselo vrhnje ≈ 40 mg
100 g govedine, meso peradi ≈80 mg
Tjestenina ≈ 10 mg
Voće (svježe ili pečeno) ili voćni sok želatin žele ≈ 15-30 mg
Čaj ili kava s mlijekom ≈ 10 mg

Ukupno: 1900-2000 mg natrija dnevno.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Alkoholna masna jetra [masna jetra] (K70.0), Alkoholno zatajenje jetre (K70.4), Alkoholni hepatitis (K70.1), Alkoholna fibroza i skleroza jetre (K70.2), Alkoholna ciroza jetre (K70.3) , Bilijarna ciroza, nespecificirana (K74.5), Venska okluzivna bolest jetre (K76.5), Sekundarna bilijarna ciroza (K74.4), Hepatorenalni sindrom (K76.7), Granulomatozni hepatitis, nesvrstan drugamo (K75.3) , Masna jetra, nesvrstana drugamo (K76.0), Infarkt jetre (K76.3), Nespecifični reaktivni hepatitis (K75.2), Akutno i subakutno zatajenje jetre (K72.0), Primarna bilijarna ciroza (K74.3), Portalna hipertenzija (K76.6), Skleroza jetre (K74.1), Toksična ozljeda jetre s nekrozom jetre (K71.1), Toksična ozljeda jetre s fibrozom i cirozom jetre (K71.7), Toksična ozljeda jetre s kolestaza (K71.0), toksično oštećenje jetre, koje se javlja kao akutni hepatitis (K71.2), toksično kronični aktivni hepatitis (K71.5), kronični lobularni hepatitis (K71.4), kronični perzistentni hepatitis (K71.3), fibroza jetre (K74.0), kronični hepatitis, nesvrstan drugamo (K73), kronična pasivna pletora jetre (K76.1), Centrilobularna hemoragijska nekroza jetre (K76.2)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručno vijeće
RSE na REM „Republički centar
razvoj zdravlja"
Ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 10. prosinca 2015. godine
Protokol br. 19

Ciroza jetre je difuzni proces karakteriziran fibrozom i transformacijom normalne strukture jetre uz stvaranje regeneracijskih čvorova. Ciroza jetrepredstavlja završni stadij niza kroničnih bolesti jetre (definicija SZO).

Šifra protokola:

ICD-10 kod(ovi):
K70 Alkoholna bolest jetre
K70.0 Alkoholna masna jetra
K70.1 Alkoholni hepatitis
K70.2 Alkoholna fibroza i skleroza jetre
K70.3 Alkoholna ciroza jetre
K70.4 Alkoholno zatajenje jetre
K71 Toksičnost jetre
K71.0 Toksična ozljeda jetre s kolestazom
K71.1 Toksična ozljeda jetre s nekrozom jetre
K71.2 Toksično oštećenje jetre, koje se odvija kao akutni hepatitis
K71.3-71.5 Toksična oštećenja jetre, koja se odvijaju prema vrsti kroničnog hepatitisa
K71.7 Toksičnost jetre s fibrozom i cirozom
K72 Zatajenje jetre, nesvrstano drugamo
K72.0 Akutno i subakutno zatajenje jetre
K73 Kronični hepatitis, nesvrstan drugamo
K74 Fibroza i ciroza jetre
K74.0 Fibroza jetre
K74.1 Skleroza jetre
K74.3 Primarna bilijarna ciroza
K74.4 Sekundarna bilijarna ciroza
K74.5 Bilijarna ciroza, nespecificirana
K75 Ostale upalne bolesti jetre
K75.2 Nespecifični reaktivni hepatitis
K75.3 Granulomatozni hepatitis, nesvrstan drugamo
K76 Ostale bolesti jetre
K76.0 Masna jetra, nesvrstana drugamo
K76.1 Kronična pasivna punokrvnost jetre
K76.2 Centrilobularna hemoragijska nekroza jetre
K76.3 Infarkt jetre
K76.5 Venookluzivna bolest jetre
K76.6 Portalna hipertenzija
K76.9 Ostale specificirane bolesti jetre

Kratice koje se koriste u protokolu:
AJ - ascitična tekućina;
ALT - alanin aminotransferaza;
anti-LKM 1 - antitijela na jetreno-bubrežne mikrosome
AST - aspartat aminotransferaza
APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme,
VRVP - proširene vene jednjaka;
GGTP - gama-glutamil transpeptidaza;
GPS - hepatopulmonalni sindrom;
GRS - hepatorenalni sindrom;
HCC - hepatocelularni karcinom;
KNF - Kazahstanski nacionalni obrazac;
CT - CT skeniranje;
LS - lijekovi;
MBA - mikrovalna ablacija;
MRI - Magnetska rezonancija;
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi;
UAC - opća analiza krvi;
OAM - opća analiza urina;
OZhSS - ukupni kapacitet vezanja željeza;
OPN - akutno zatajenje bubrega;
PMYAL - polimorfonuklearni leukociti;
PTI - protrombinski indeks;
PE; - jetrena encefalopatija;
RFA - radiofrekventna ablacija;
CH - zastoj srca;
T4 besplatno - bez tiroksina;
TP - Transplantacija jetre;
TSH - hormon koji stimulira štitnjaču;
UDHC - ursodeoksikolna kiselina;
ultrazvuk - ultrazvučni postupak;
FPN - fulminantna jetrena encefalopatija;
CHF - kronično zatajenje srca;
HEPA - kemoembolizacija jetrene arterije;
CP - ciroza jetre;
SHF - alkalne fosfataze;
EKG - elektrokardiogram;
EGDS - ezofagogastroduodenoskopija;
EchoCG - ehokardiografija;
AASLD- Američka udruga za proučavanje bolesti jetre;
EASL- Europsko udruženje za proučavanje jetre;
IAC- međunarodno društvo za proučavanje ascitesa;
SAAG- serumski albumin-ascites gradijent (gradijent albumina).

Datum razvoja protokola: godina 2013.

Datum revizije protokola: 2015

Korisnici protokola: gastroenterolozi, hepatolozi, infektolozi, kirurzi, transplantacijski kirurzi, onkolozi, terapeuti, liječnici opće prakse

Procjena stupnja dokaza danih preporuka prikazana je u tablici 1.
Tablica 1. Ljestvica razine dokaza:

Klasifikacija

Klinička klasifikacija ciroza jetre temelji se na indikaciji:
etiološki faktor;
Klasa gravitacije
Indeks prognoze mortaliteta bolesnika -MELD;
komplikacije.

Klinička klasifikacija uzroka fibroze i ciroze jetre (“Schiff Liver Diseases”, Eugene R. et al., 2012.) prikazana je u tablici 2.

Tablica 2. Uzroci fibroze i ciroze jetre

Klinička slika

Simptomi, tijek

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze:
Klinički i instrumentalni znakovi intrahepatične portalne hipertenzije, histološki znakovi ciroze.

Tegobe i anamneza:
Pritužbe:
pospanost, slabost, povećani umor (s teškom pospanošću, kao i s razdražljivošću i agresivnim ponašanjem, potrebno je isključiti jetrenu encefalopatiju);
svrbež kože, ikterus bjeloočnice i sluznice, frenulum jezika, zamračenje urina (obično ukazuje na zatajenje jetre);
Povećanje volumena trbuha zbog nakupljene tekućine (može se nakupiti više od 10-15 litara), s velikom količinom stvara se slika "napetog ascitesa", ispupčenja pupka;
Proširenje vena prednjeg trbušnog zida u obliku "glave meduze";
Krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijalno krvarenje, modrice na mjestima ubrizgavanja zbog poremećene sinteze čimbenika zgrušavanja krvi u jetri i trombocitopenija s hipersplenizmom;
Povraćanje s primjesama krvi, melena, rektalno krvarenje iz proširenih vena;
groznica (s dodatkom infekcija);
Poteškoće u disanju s teškim ascitesom (zbog povećanog intraabdominalnog tlaka i ograničene pokretljivosti dijafragme, hidrotoraksa);
smanjen libido, amenoreja.

Anamneza: značajke anamneze bolesti ovise o etiologiji i kronologiji progresije ciroze.

Sistematski pregled omogućuje vam da identificirate:
telangiektazija na gornjoj polovici trupa i lica;
palmarni eritem;
· žutica;
ginekomastija;
Atrofija testisa
oticanje nogu (s ascitesom);
Cruvelier-Baumgartenov šum (vaskularni šum iznad abdomena povezan s funkcioniranjem venskih kolaterala);
Dupuytrenova kontraktura, tipičnija za alkoholnu genezu ciroze jetre;
promjene u završnim falangama prstiju prema vrsti bataka;
atrofija skeletnih mišića, nedostatak piloze na pubisu i pazuhu (kod muškaraca);
Povećanje parotidnih žlijezda slinovnica (tipično za pacijente koji pate od alkoholizma);
pojavljuje se jetreni miris (s dekompenzacijom jetrene funkcije, prethodi razvoju jetrene kome i prati ga);
lepršavi tremor
modrice i druge manifestacije hemoragičnog sindroma;
afte, čirevi u usnoj šupljini;
Hepatomegalija ili smanjenje jetre, splenomegalija.

Dijagnostika

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera.

Glavni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na ambulantnoj razini:

· OAM;
Biokemijski test krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, izravni bilirubin, neizravni bilirubin, albumin, serumsko željezo, ukupni kolesterol, kreatinin, glukoza, natrij, kalij, feritin, ceruloplazmin);
Koagulogram (INR, PV);
ANA; AMA;
Alfa-fetoprotein (AFP);
· Hepatitis B, C, D markeri: HBsAg; anti-HCV; anti-HDV;

HIV marker;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvučni pregled trbušnih organa;
EGDS;
· Test povezivanja brojeva.

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:
Prosječni volumen eritrocita (u svrhu diferencijalne dijagnoze alkoholnog oštećenja jetre);
Prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu (u svrhu diferencijalne dijagnoze anemije);
izmet za okultnu krv;
elektroforeza proteina (gama globulin);
Biokemijska analiza krvi (ukupni protein, OZhSS, amonijak u krvi, urea);
koagulogram (PTI, APTT, fibrinogen, D-dimer);
Određivanje markera hepatitisa B: HBeAg, anti-HBcorIgM, anti-HBcorIgG, anti-HBs, anti-HBe;
· Α 1 -antitripsin;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
protutijela na dvolančanu DNA;
Protutijela na glatke mišiće
· antitijela na hepato-renalne mikrosome anti-DL 1 ;
Hormoni štitnjače: T4 slobodni, TSH, antitijela na peroksidazu štitnjače;
Sadržaj krioglobulina;
Dopplersko istraživanje krvnih žila jetre i slezene;
CT ili MRI trbušnih organa s intravenskim poboljšanjem kontrasta;
Ultrazvuk zdjeličnih organa;
ehokardiografija;
neizravna elastografija jetre.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri upućivanju na planiranu hospitalizaciju: sukladno internim pravilnicima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog tijela u području zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:
KLA s određivanjem razine trombocita;
Biokemijska pretraga krvi (AST, ALT, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, izravni bilirubin, neizravni bilirubin, serumski albumin, serumsko željezo, ukupni kolesterol, kreatinin, glukoza, feritin; koncentracija natrija / kalija u serumu);
Koagulologija: (PV, INR);
Alfa-fetoprotein (AFP);
Određivanje markera hepatitisa B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HBcIgG, anti-HBs, anti-HBe; anti-HCV; anti-HDV*;
· Kada se otkriju markeri SH: odgovarajuće virološke studije: PCR: HCV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - kvalitativna analiza; HDV-RNA - kvalitativna analiza; HBV-DNA - određivanje virusnog opterećenja; HCV-RNA - određivanje virusnog opterećenja; određivanje genotipa HCV-a; HDV-RNA - određivanje virusnog opterećenja;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
EKG;
Ultrazvuk trbušnih organa;
Dopplersko istraživanje krvnih žila jetre i slezene;
EGDS;
· Testirajte brojeve za povezivanje;
· Abdominalna paracenteza kod novodijagnosticiranog ascitesa u bolesnika radi proučavanja ascitične tekućine i utvrđivanja uzroka ascitesa (LE - A).

Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini:
Prosječni volumen eritrocita;
Prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu;
· OAM; Nechiporenko test, dnevna proteinurija;
Izmet za okultnu krv;
Biokemijska analiza krvi (amonijak, ukupni protein, ceruloplazmin, OZHSS, urea);
Elektroforeza proteina (gama globulin);
· Koagulologija: aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, protrombinski indeks, fibrinogen;
HIV marker;
Imunoglobulin G;
Imunoglobulin A;
Imunoglobulin M;
Imunoglobulin E;
ANA;
AMA;
· Antitijela na dvolančanu DNA;
· Antitijela na glatke mišiće;
· Anti-LKM1; anti-LC1;
Sadržaj hormona štitnjače: slobodni T4, TSH, antitijela na peroksidazu štitnjače;
α1-antitripsin;
Sadržaj krioglobulina;
CRP, prokalcitonin (ako se sumnja na bakterijske infekcije)
Ispitivanje ascitne tekućine (stanični sastav, određivanje gradijenta albumina);
Kulturalne studije prije ABT-a u slučaju sumnje na infekciju AF-om;
· Hemokulture (treba učiniti u svih bolesnika sa sumnjom na SBP) (LE-A1);
kolonoskopija;
CT ili MRI trbušnih organa s intravenskim poboljšanjem kontrasta;
Ultrazvučni pregled male zdjelice;
CT / MRI zdjeličnih organa;
ehokardiografija;
· Indirektna elastografija jetre;
· EEG;
CT / MRI mozga (u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije: subduralni hematom, trauma itd.);
Dijagnostička paracenteza;
Prilikom ispitivanja planirane transplantacije jetre:
- Određivanje antitijela klase IgM na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; antitijela IgG klase na kapsidni antigen Epstein-Barr virusa; Epstein-Barr virus, određivanje DNA (EpsteinBarrvirus, DNA) u krvnom serumu pri pripremi bolesnika za LT;
- Određivanje avidnosti anti-CMV IgG, antitijela klase IgG na citomegalovirus, antitijela klase IgM na citomegalovirus), DNA citomegalovirusa pri pripremi bolesnika za LT;
- Određivanje protutijela IgG klase na herpes simplex virus tipa 1 i 2, IgM klase protutijela na herpes simplex virus tipa 1 i 2, PCR za određivanje DNA humanog herpes virusa tipa 1 i 2 u pripremi bolesnika za LT;
- Sjetva na mikrofloru i utvrđivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove širokog spektra iz nazofarinksa, genitalnog sekreta (vagine), urina.

Dijagnostičke mjere poduzete u fazi hitne pomoći: se ne provode.

Instrumentalna istraživanja.
Ascites. Za dijagnosticiranje ascitesa glavna metoda je ultrazvučni pregled trbušne šupljine.
Dodatne (diferencijalne) metode uključuju:
Ultrazvuk zdjeličnih organa: otkrivanje formacija;
CT / MRI trbušnih organa s intravenskim kontrastom: otkrivanje formacija jetre, gušterače, bubrega;
· CT/MRI zdjelice: otkrivanje masa jajnika ili prostate.

Najdostupniji su psihometrijski testovi (poremećaji rukopisa, testovi povezanosti brojeva i slova). Za procjenu PE radna skupina 11. Svjetskog gastroenterološkog kongresa preporučila je Test povezivanja brojeva (NCT, Number Connection Test) ili Reitanov test čija je interpretacija prikazana u tablici 15. Nedostaci ovog testa su njegova prihvatljivost za procjenu umjerene PE, vremenskih troškova i nespecifičnosti.

Tablica broj 15. Tumačenje rezultata testa veze brojeva

Metode instrumentalne dijagnostike PE su dodatne i uključuju:
· Elektrofiziološki testovi PE: 2-strani sinkroni pad frekvencije, zatim pad amplitude valova, zatim pojava trofaznih potencijala (PE III) nestanak normalnog α-ritma;
· Procjena kritične frekvencije treperenja. Metoda se temelji na činjenici da su promjene u glija stanicama retine slične onima u astrocitima mozga. Električni signali sinkronih živčanih impulsa bilježe se kao odgovor na aferentne podražaje: vizualne, somatosenzorne, akustične, zahtijevajući sudjelovanje intelekta (N - P300 vrh);
CT mozga, koji je indiciran u slučajevima sumnje na druge uzroke encefalopatije (subduralni hematom, trauma, itd.) I omogućuje procjenu prisutnosti, lokalizacije i težine cerebralnog edema.
MRI mozga, koji je precizniji u otkrivanju cerebralnog edema. Karakterizirano povećanjem intenziteta signala u bazalnim ganglijima na T1-ponderiranim slikama.

Varikozne vene jednjaka i želuca. Glavna metoda za dijagnosticiranje VRV jednjaka i želuca je endoskopija.U početnom nedostatku VRV u bolesnika s cirozom ili stadijem F4, utvrđenim elastometrijom, potrebno je provesti obvezni probir na VRV najmanje jednom u 2 godine.
Stratifikacija rizika od prisutnosti VRV i, sukladno tome, potrebe za endoskopijom, može se provesti prema rezultatima neizravne elastografije i određivanja razine trombocita u perifernoj krvi. Za ukočenost jetre< 20 кПа и уровня тромбоцитов >150 000 pacijenata ima vrlo nizak rizik od VRV-a koji zahtijeva liječenje (1b; A). U ovoj kategoriji bolesnika potrebno je redovito pratiti pokazatelje neizravne elastografije i razine trombocita. Ako je krutost jetre ˃ 20 kPa i broj trombocita< 150 000, то пациенту необходимо проведение ЭГДС.
Kada se otkrije VRV, potrebno je, sukladno prihvaćenoj klasifikaciji (Tablica 12), procijeniti moguće rizike od krvarenja (ovisno o obliku, veličini, boji vena, prisutnosti crvenih mrlja) i potrebu za njihovo endoskopsko podvezivanje. Zaključak stručnjaka koji je proveo EGDS, koji ne sadrži opis ovih klasifikacijskih značajki, smatra se netočnim i zahtijeva drugu kvalificiranu studiju.
Kako bi se predvidio rizik od krvarenja iz jednjaka i želuca, VRV preporučuje određivanje intrahepatičnog venskog tlaka (HVPG). Krvarenje iz proširenih vena je vjerojatno kada je HVPG ≥ 12 mmHg, vrijednost veća od 20 mmHg. ukazuje na poteškoće u kontroli krvarenja, visok rizik od ponovnog krvarenja i povećani rizik smrti od akutnog krvarenja iz VRV.

Tromboza VV i SV. Glavna dijagnostička metoda je Dopplerografija krvnih žila jetre i slezene, koja omogućuje procjenu izravnih znakova akutne (prisutnost trombotičkih masa u lumenu žile) ili kronične tromboze (prisutnost kavernoze, kolaterala), kao i kako izmjeriti portalni protok krvi, odrediti njegovu vrstu i vaskularnu prohodnost.

Hepatocelularni karcinom HCC. Instrumentalna dijagnostika provodi se prema odgovarajućem protokolu i uključuje ultrazvuk trbušnih organa, 3 (4)-fazni CT ili MRI s pojačanjem kontrasta, biopsiju jetre (ako je indicirano).

Indikacije za savjet stručnjaka:
Intervencijski radiolog/endovaskularni kirurg: za TIPS, djelomičnu embolizaciju slezene, kemoembolizaciju HCC-a, radiofrekvencijsku ili mikrovalnu ablaciju;
· Kirurg, transplantacijski kirurg, endoskopist: obavljati minimalno invazivne i kirurške intervencije, utvrđivati ​​mogućnost i svrhovitost transplantacije jetre;
Onkolog: provjeriti dijagnozu i odrediti način liječenja HCC-a, drugih formacija OBP-a i MT-a;
· Hematolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze;
· Oftalmolog: pregled procjepnom svjetiljkom za otkrivanje Kaiser-Fleischerovih prstenova;
Kardiolog: kod kongestivne CHF za liječenje osnovne bolesti koja je dovela do srčane ciroze;
· Psihijatar: za ovisnost o alkoholu, kao i jetrenu encefalopatiju za diferencijalnu dijagnozu s psihijatrijskom patologijom, u određivanju kontraindikacija za antivirusnu terapiju;
· Neurolog: u svrhu diferencijalne dijagnoze jetrene encefalopatije;
· Otorinolaringolog: s razvojem lezija usne šupljine, u pripremi pacijenta za LT;
Stomatolog: u svrhu rehabilitacije, u pripremi bolesnika za LT.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijska istraživanja.
Ascites. Ako pacijent prvi put ima ascites, preporuča se abdominalna paracenteza za pregled ascitične tekućine i utvrđivanje uzroka ascitesa (razina A1) . Kada se dijagnoza postavi, provodi se dijagnostička paracenteza prema indikacijama.
Obavezna studija ascitne tekućine uključuje:
1) Stanični sastav:
Broj eritrocita (ako prelazi 10 000/ml, može se pretpostaviti da pacijent ima maligne neoplazme ili traumatske ozljede)
Broj leukocita i polimorfonuklearnih leukocita (PMNL) (s povećanjem od više od 500 odnosno 250 stanica / mm3, može se pretpostaviti prisutnost bakterijskog peritonitisa)
Broj limfocita (limfocitoza je znak tuberkuloznog peritonitisa ili peritonealne karcinomatoze)
2) ukupne bjelančevine (u svrhu diferencijalne dijagnoze transudata i eksudata);
3) albumin za izračunavanje gradijenta albumina
(serumalbumin-ascitesgradient, SAAG) izračunava se pomoću sljedeće formule: Gradijent albumina \u003d albumin u serumu - albumin AF
Gradijent ≥ 11 g/l ukazuje na portalnu hipertenziju
gradijent<11 г/лсвидетельствует о других причинах асцита
4) Kulturalne studije (ako se sumnja na bakterijski peritonitis).

Spontani bakterijski peritonitis (SPB). Laboratorijske studije, uz opće kliničke pretrage, CRP, uključuju i analizu ascitne tekućine. Ovisno o rezultatima ovog istraživanja, razlikuje se nekoliko varijanti SPB (tablica 14).

Tablica 14. SBP opcije prema rezultatima studije AF

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: CPU je prikazan u tablici 16.

Tablica 16. Diferencijalna dijagnoza ciroze (drugi uzroci portalne hipertenzije)

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:
Uklanjanje etiološkog čimbenika kako bi se postigla regresija ili zaustavila progresija bolesti;
Prevencija razvoja komplikacija ciroze i HCC;
Korekcija komplikacija ciroze jetre (prevencija krvarenja iz VRV, liječenje akutnog krvarenja, sekundarna prevencija ponovnog krvarenja, prevencija i liječenje ascitesa, prevencija ili liječenje SBP, prevencija ili liječenje hepatičke encefalopatije, HRS, HCC)
Poboljšanje kvalitete i trajanja života;
· Priprema za TP.

Taktika liječenja:

Liječenje bez lijekova:
Način rada:
zabrana pušenja;
ograničenje tjelesne aktivnosti u bolesnika s dekompenziranom bolesti jetre iu prisutnosti varikoznih vena gastrointestinalnog trakta.
Dijeta:
Zabrana konzumiranja alkohola;
· Načela racionalne prehrane;
· Konzumacija kave bez šećera i mlijeka do 2-3 šalice dnevno (uz zadovoljavajuću toleranciju);
Ograničenje kuhinjske soli (u bolesnika s edematozno-ascitnim sindromom - do 2 g / dan, tj. do količine sadržane u hrani u prirodnom obliku bez dodavanja soli tijekom ili nakon kuhanja, što u praksi zapravo znači "bez soli" dijeta")
Preporuke specifične za određenu etiologiju ciroze (npr. izbjegavanje hrane koja sadrži bakar kod Wilson-Konovalove bolesti; isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata kod nealkoholnog steatohepatitisa s dijabetesom ili inzulinskom rezistencijom itd.);
Preporuke specifične za određenu komplikaciju ciroze (npr. dijeta bez soli za ascites, ograničenje unosa tekućine za hiponatrijemiju ispod 120 mmol/l u uvjetima edematozno-ascitičnog sindroma, ograničenje unosa proteina u bolesnika s teškom encefalopatijom koji imaju TIPS ili drugi porto -sistemski šantovi itd. .d.).

Liječenje pruža:
Revizija cjelokupne terapije koju je pacijent primio, uz ukidanje hepatotoksičnih lijekova;
Etiotropna terapija (npr. antivirusna terapija za virusnu etiologiju ciroze ili apstinencija za alkoholnu etiologiju, koja u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju progresije, pa čak i regresiji bolesti) (Tablica 17);
Osnovna patogenetska terapija (npr. prednizolon i azatioprin kod ciroze u ishodu autoimunog hepatitisa, D-penicilamin u cirozi u ishodu Wilsonove bolesti, ursodeoksikolna kiselina u primarnoj bilijarnoj cirozi, ademetioinin u alkoholnoj cirozi, flebotomija i desferal u hemokromatozi, koji u mnogim slučajevima pomaže u usporavanju progresije bolesti i povećanju preživljenja bolesnika) (Tablica 17);
Terapija komplikacija ciroze, kao i njihova primarna i sekundarna prevencija;
· Prevencija infekcija: virusni hepatitis, bakterijske infekcije (sepsa, meningitis, upala pluća i drugi) SARS kroz cijepljenje, kao i pravovremenu terapiju antibioticima.

Tablica 17. Etiotropna i osnovna patogenetska terapija ciroze(LE A-B)

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju s naznakom vrste hospitalizacije

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
određivanje ozbiljnosti i etiologije oštećenja jetre (uključujući biopsiju);
korekcija dekompenzirane bolesti jetre;
Prevencija i liječenje komplikacija ciroze (uključujući terapeutske, endoskopske i kirurške metode);
Provođenje etiotropne (antivirusne i druge), patogenetske (imunosupresivne i druge) terapije i korekcija njezinih nuspojava;
Pregled u pripremi za transplantaciju jetre.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Krvarenje iz VRV;
progresivna jetrena encefalopatija;
hepatorenalni sindrom;
· spontani bakterijski peritonitis;
Akutna tromboza u sustavu portalne / donje šuplje vene;
Brzo napredovanje simptoma dekompenzacije.

Prevencija

Preventivne radnje: navedeni u odjeljcima.

Daljnje upravljanje.
Bolesnici s cirozom često podliježu doživotnom liječenju i obveznom praćenju radi procjene učinkovitosti etiotropne terapije (ako postoji), kompenzacije bolesti jetre, prevencije i korekcije komplikacija te probira na HCC.
Najmanje svaka 3 mjeseca za cirozu virusne etiologije, a najmanje svakih 6 mjeseci za cirozu nevirusne etiologije (uključujući i nakon uspješne antivirusne terapije) provode se sljedeće studije:
KLA s brojem trombocita;
biokemijski test krvi (ALT, AST, GGTP, alkalna fosfataza, ukupni bilirubin, izravni bilirubin, neizravni bilirubin, albumin, kreatinin, urea, glukoza, ukupni kolesterol);
Koagulogram (INR ili PV);
· AFP;
· Ultrazvuk OBP-a;
Dijagnostički EGDS:
- Najmanje svake 2 godine u početnoj odsutnosti VRV i kompenzirane bolesti jetre;
- Najmanje jednom godišnje s početnom prisutnošću VRV i/ili dekompenzirane bolesti jetre;
Pretrage potrebne za specifičnu komplikaciju (npr. elektroliti u krvi za diuretičku terapiju za ascites, rendgenska snimka prsnog koša za hidrotoraks, druge studije prema indikacijama)
Pretrage potrebne za specifičnu etiologiju ciroze (na primjer, virološka dijagnoza u CH, razina bakra ili ceruloplazmina u krvi u Wilson-Konovalovoj bolesti itd.);

S progresijom i dekompenzacijom ciroze, učestalost kontrole studija može biti veća (prema indikacijama).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sjednica Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015.
   1. Popis korištene literature: 1. Praktične preporuke Svjetske gastroenterološke organizacije: Varicose veins of the esophagus, lipanj 2008. 2. Bolesti jetre i bilijarnog trakta. Vodič za liječnike / Uredio V.T. Ivashkin. -M .: Izdavačka kuća "M-Vesti", 2002. 3. Bueverov A.O. Infektivne komplikacije ciroze jetre // Rus. Med. Časopis. - 1998. - V.6, br. 19.- S. 15 - 19. 3. Ivaškin V.T. O stanju organizacije medicinske skrbi za pacijente s bolestima probavnog sustava u Ruskoj Federaciji: Izvješće odboru pri Ministarstvu zdravstva Ruske Federacije / / Ross. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2004. - T. 14. br. 3. -IZ. 4 – 9. 4. Fedosina E.A., Maevskaya M.V. Spontani bakterijski peritonitis. Klinika, dijagnoza, liječenje, prevencija // Ross. časopis gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2007. - T. 17. br. 2. -IZ. 4 – 9. 5. Maevskaya M.V., Fedosina E.A. Liječenje komplikacija ciroze jetre. Smjernice za liječnike, uredio akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V.T. Bolesti jetre po Schiffu. Ciroza jetre i njene komplikacije. Transplantacija jetre// -M .: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2012 7. Gastroenterologija. Vodič uredio akad. RAMS V.T. Ivashkina, Ph.D. med. Sciences T.L. Lapina - M .: Izdavačka kuća "GEOTAR-Media", 2008. -S. 657-676 (prikaz, ostalo). 8. EASL kliničke smjernice za liječenje ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma u cirozi // J. Hepatol. – 2010.-Vol. 53(3)-P.397-417. 9. Pugh R.N.H., Murray-Lyon Im., Dawson J.L. et al. Transekcija jednjaka kod krvarenja varikoziteta jednjaka // Br. J. Surg. 1973. V. 60. P. 648–652. 10. Sen S., Williams R., Jalan R. Patofiziološka osnova akutnog-kroničnog zatajenja jetre // Jetra. 2002. 22 (Suppl. 2): 5–13. 11. D'Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Smanjenje gradijenta tlaka u jetrenoj veni i prevencija varikoznog krvarenja kod ciroze: sustavni pregled. gastroenterologija. 2006;131:1611-1624. 12. Feu F, García-Pagán JC, Bosch J, Luca A, Terés J, Escorsell A, Rodés J. Odnos između odgovora portalnog pritiska na farmakoterapiju i rizika od ponovnog krvarenja iz varikoze u bolesnika s cirozom. Lanceta. 1995;346:1056-1059. 13. Christophe Hézode, Helene Fontaine, Celine Dorival i sur. Učinkovitost telaprevira ili boceprevira u bolesnika s iskustvom liječenja s infekcijom HCV genotipa 1 i cirozom //Gastroenterologija. 2014. 147(1):132–142. 14. EASL kliničke smjernice za liječenje ascitesa, spontanog bakterijskog peritonitisa i hepatorenalnog sindroma kod ciroze, 2010. ;AASLD Praktične smjernice “Liječenje odraslih pacijenata s ascitesom zbog ciroze: ažuriranje 2012. 15. Proširenje konsenzusa u portalnoj hipertenziji Izvješće konsenzusne radionice Baveno VI: Stratifikacija rizika i individualizacija skrbi za portalnu hipertenziju. Roberto de Franchis, u ime Fakulteta Baveno VI. Journal of Hepatology 2015 sv. 63j743–752. 16. Jetrena encefalopatija kod kronične bolesti jetre: Praktične smjernice iz 2014. Europske udruge za proučavanje jetre i Američke udruge za proučavanje bolesti jetre, Američke udruge za proučavanje bolesti jetre, Europske udruge za proučavanje jetrenih bolesti, Journal of Hepatologija, Vol. 61, Issue 3. 17. Endoskopsko liječenje varikoziteta jednjaka u bolesnika s cirozom jetre//Christos Triantos i Maria Kalafateli// World J Gastroenterol. 2014. 28. rujna; 20 (36): 13015-13026. Objavljeno online 28. rujna 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.13015 18. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevencija i liječenje gastroezofagealnih varikoziteta i varikoznog krvarenja u cirozi. hepatologija. 2007;46:922–938 18. Moderno liječenje jetrene encefalopatije, J. S. Bajaj otkriva Aliment PharmacolTher. 2010.; 31(5):537-547) 19. Jose M. Mato, Javier Camara, Javier Fernandez de Paz, Llorenc Caballeria et al. S-adenozilmetionin kod alkoholne ciroze jetre: randomizirano, placebom kontrolirano, dvostruko slijepo, multicentrično kliničko ispitivanje. Journal of Hepatology 1999; 30:1081-1089. 20. Portalna hipertenzija bez ciroze – dijagnoza i liječenje, Rajeev Khanna, Shiv K. Sarin// Journal of Hepatology 2014, sv. 60j 421–441.

Informacija

Popis programera protokola:
1) Kaliaskarova Kulpash Sagyndykovna - doktorica medicinskih znanosti,
Profesor JSC "Nacionalni znanstveni centar za onkologiju i transplantaciju", glavni slobodni hepatolog/gastroenterolog Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, zamjenik predsjednika Kazahstanske udruge za proučavanje jetre, Astana.
2) Nersesov Alexander Vitalievich - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju RSE na REM "Istraživački institut za kardiologiju i interne bolesti" Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, predsjednik Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almaty;
3) Dzhumabayeva Almagul Erkinovna - magistar medicine, asistent Odjela za gastroenterologiju i hepatologiju Republičkog državnog poduzeća na REM "Istraživački institut za kardiologiju i interne bolesti" Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan, tajnik Kazahstanskog udruženja za proučavanje jetre, Almaty;
4) Aliya Anapyarovna Konysbekova - vodeći specijalist hepatolog / gastroenterolog JSC "Republikanski dijagnostički centar", Astana
5) Tabarov Adlet Berikbolovich - voditelj odjela za upravljanje inovacijama, klinički farmakolog, RSE na REM "Bolnica medicinskog centra administracije predsjednika Republike Kazahstan", Astana.

Sukob interesa: nedostaje.

Recenzent: Tashenova Lyailya Kazisovna - doktorica medicinskih znanosti, voditeljica hepato-gastroenterološkog centra, Almaty.

Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu i/ili u prisustvu novih metoda s visokom razinom dokaza.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Što je bilijarna ciroza jetre?

Bilijarna ciroza jetre je kronična bolest organa, koja se formira na pozadini lezija bilijarnog trakta. Liječnici razlikuju primarni i sekundarni oblik bolesti. Primarna je bilijarna ciroza, koja je posljedica autoimunih procesa, najprije do kolestaze, a tek nakon dužeg vremena do ciroze. Sekundarni oblik bolesti razvija se kao posljedica kršenja odljeva žuči u velikim žučnim kanalima.

Bolest najčešće pogađa osobe radne dobi (od 25 do 55 godina), ova vrsta ciroze čini jedan slučaj od 10. Kod žena prevladava primarni oblik bolesti, dok kod muškaraca sekundarni. Bolest je rijetka kod djece.

Očekivano trajanje života s bilijarnom cirozom

Očekivano trajanje života bolesnika s bilijarnom cirozom ovisi o stadiju u kojem je bolest dijagnosticirana. Često ljudi žive s ovom bolešću 20 ili više godina, a da uopće ne znaju da imaju bilijarnu cirozu. Nakon pojave prvih kliničkih simptoma, životni vijek je oko 8 godina. U prosjeku 50% bolesnika umire 8 godina od početka bolesti, iako mnogo ovisi o razini hiperbilirubinemije.

Međutim, nemoguće je predvidjeti očekivani životni vijek pojedinog pacijenta u odsutnosti, jer niz čimbenika koji su individualni za svakog pacijenta utječu na tijek bolesti.

Preporučljivo je grupirati simptome prema primarnom i sekundarnom obliku bolesti.

Dakle, primarnu bilijarnu cirozu karakterizira:

Sekundarni oblik bolesti karakteriziraju sljedeće značajke:

Pojačani svrbež kože, koji čak iu početnim fazama razvoja bolesti uzrokuje ozbiljnu nelagodu;

Bol u desnom hipohondriju, dok je jetra zbijena i bolna na palpaciju i bez nje;

Koža i sluznica usta i očiju požute, mokraća potamni, a izmet promijeni boju;

Tjelesna temperatura prelazi 38 stupnjeva;

Komplikacije ciroze jetre javljaju se mnogo ranije, posebno govorimo o portalnoj hipertenziji i zatajenju jetre.

Uzroci bilijarne ciroze

Liječnici su utvrdili činjenicu da primarni oblik bolesti nema zaraznu prirodu. Stoga se glavnim razlogom smatraju poremećaji imunološkog sustava i proizvodnja specifičnih antitijela koja su agresivna prema intrahepatičnom bilijarnom traktu. Također, ne poriče se uloga genetske predispozicije u nastanku primarne bilijarne ciroze. Moguće je da utječu i bolesti poput autoimunog tiroiditisa, sklerodermije, reumatoidnog artritisa.

Razvoj sekundarnog oblika bolesti dovodi do:

cista žučnog kanala;

Kronični pankreatitis i suženje žučnog kanala uzrokovano njime;

Sklerozirajući ili gnojni kolangitis;

Kongenitalne anomalije bilijarnog trakta;

Povećanje limfnih čvorova i stezanje žučnih kanala.

Liječenje bilijarne ciroze

Režim liječenja ovisit će o tome koji je oblik bolesti dijagnosticiran kod pacijenta. Ako boluje od primarne bilijarne ciroze, tada terapija treba biti usmjerena na smanjenje koncentracije bilirubina u krvi, na smanjenje razine kolesterola i alkalne fosfataze. To je olakšano unosom ursodeoksikolne kiseline. Osim toga, pacijentu se propisuje kolhicin (kako bi se spriječio razvoj komplikacija bolesti) i metotreksat (kako bi se osigurao imunomodulatorni učinak). Ako je bolest već dovela do razvoja vezivnog tkiva u jetri, tada se propisuju antifibrotični lijekovi.

Osim toga, pacijent treba poboljšati kvalitetu života i riješiti se popratnih simptoma bolesti. Za ublažavanje svrbeža preporuča se uzimanje Colestipola, Naloxina, antihistaminika. Za snižavanje razine kolesterola savjetuje se uzimanje statina. Ako pacijent razvije ascites, tada je nužna primjena diuretika. Uz nastanak ozbiljnih komplikacija potrebna je transplantacija donorskog organa.

Ako se pacijentu dijagnosticira sekundarni oblik bolesti, prije svega treba normalizirati odljev žuči. To se radi ili endoskopijom ili operacijom. Kada nije moguće provesti takve manipulacije, pacijentu se propisuje antibiotska terapija kako bi se zaustavilo napredovanje bolesti.

Osim toga, pacijenti moraju slijediti posebnu prehranu. Liječnici preporučuju usvajanje tablice prehrane broj 5. To uključuje ograničavanje unosa masti, soli i proteina. Osnovno načelo prehrane je frakcijska, hrana se uzima u malim obrocima.

Primarna bilijarna ciroza jetre- kronični progresivni destruktivno-upalni proces autoimune geneze, koji utječe na intrahepatične žučne kanale i dovodi do razvoja kolestaze i ciroze. Primarna bilijarna ciroza jetre manifestira se slabošću, svrbežom, boli u desnom hipohondriju, hepatomegalijom, ksantelazmom, žuticom. Dijagnoza uključuje proučavanje razine jetrenih enzima, kolesterola, antimitohondrijskih protutijela (AMA), IgM, IgG, morfološki pregled biopsije jetre. Liječenje primarne bilijarne ciroze jetre zahtijeva imunosupresivnu, protuupalnu, antifibroznu terapiju te unos žučnih kiselina.

Primarna bilijarna ciroza jetre

Primarna bilijarna ciroza razvija se pretežno u žena (omjer oboljelih žena i muškaraca je 10:6), prosječna dob bolesnika je 40-60 godina. Za razliku od sekundarne bilijarne ciroze kod koje dolazi do začepljenja ekstrahepatičnih žučnih vodova, primarna bilijarna ciroza nastaje postupnim propadanjem intrahepatičnih interlobularnih i septalnih žučnih vodova. To je popraćeno kršenjem lučenja žuči i zadržavanjem toksičnih proizvoda u jetri, što dovodi do progresivnog smanjenja funkcionalnih rezervi organa, fibroze, ciroze i zatajenja jetre.

Uzroci primarne bilijarne ciroze

Etiologija primarne bilijarne ciroze je nejasna. Bolest se često prenosi u obiteljima. Uočen odnos između razvoja primarne bilijarne ciroze jetre i antigena histokompatibilnosti (DR2DR3, DR4, B8), karakterističnih za autoimunu patologiju. Ovi čimbenici ukazuju na imunogenetsku komponentu bolesti, koja određuje nasljednu predispoziciju.

Primarna bilijarna ciroza jetre javlja se sa sustavnim oštećenjem endokrinih i egzokrinih žlijezda, bubrega, krvnih žila i često je u kombinaciji sa šećernom bolešću, glomerulonefritisom, vaskulitisom, Sjögrenovim sindromom, sklerodermijom, Hashimotovim tireoiditisom, reumatoidnim artritisom, sistemskim eritemskim lupusom, dermatomiozitisom, celijakija, miastenija gravis, sarkoidoza . Stoga je primarna bilijarna ciroza jetre u središtu pažnje ne samo gastroenterologije, već i reumatologije.

U razvoju primarne bilijarne ciroze jetre ne isključuje se početna uloga bakterijskih uzročnika i hormonskih čimbenika koji pokreću imunološki odgovor.

Faze primarne bilijarne ciroze jetre

U skladu s tekućim histološkim promjenama, razlikuju se 4 stadija primarne bilijarne ciroze jetre: duktalni (stadij kroničnog negnojnog destruktivnog kolangitisa), duktularni (stadij proliferacije intrahepatičkih kanala i periduktalne fibroze), stadij fibroza strome i stadij ciroze.

Duktalni stadij primarne bilijarne ciroze jetre nastavlja se upalom i razaranjem interlobularnih i septalnih žučnih kanala. Mikroskopsku sliku karakterizira ekspanzija portalnih trakta, njihova infiltracija limfocitima, makrofagima, eozinofilima. Lezija je ograničena na portalne traktove i ne proteže se do parenhima; nema znakova kolestaze.

U duktularnom stadiju, koji odgovara proliferaciji kolangiola i periduktalnoj fibrozi, dolazi do širenja limfoplazmocitne infiltracije u okolni parenhim, smanjenja broja funkcionalnih intrahepatičkih kanala.

U fazi stromalne fibroze na pozadini upale i infiltracije jetrenog parenhima, bilježi se pojava niti vezivnog tkiva koje povezuju portalne puteve, progresivno smanjenje žučnih kanala i povećana kolestaza. Dolazi do nekroze hepatocita, rastu fenomeni fibroze u portalnim traktovima.

U četvrtom stadiju razvija se detaljna morfološka slika ciroze jetre.

Simptomi primarne bilijarne ciroze jetre

Tijek primarne bilijarne ciroze može biti asimptomatski, sporo i brzo progresivan. Uz asimptomatski tijek, bolest se otkriva na temelju promjena laboratorijskih parametara - povećanja aktivnosti alkalne fosfataze, povećanja razine kolesterola i otkrivanja AMA.

Najtipičnija klinička manifestacija primarne bilijarne ciroze je pruritus, koji prethodi pojavi ikteričnih boja bjeloočnice i kože. Svrbež kože može smetati nekoliko mjeseci ili godina, tako da se pacijenti cijelo to vrijeme neuspješno liječe kod dermatologa. Uznemirujući svrbež dovodi do višestrukog češanja kože leđa, ruku i nogu. Žutica se obično razvija 6 mjeseci do 1,5 godina nakon pojave svrbeža. Bolesnici s primarnom bilijarnom cirozom imaju bolove u desnom hipohondriju, hepatomegaliju (slezena najčešće nije povećana).

Hiperkolesterolemija vrlo rano dovodi do pojave ksantoma i ksantelazme na koži. Kožne manifestacije primarne bilijarne ciroze jetre također uključuju paukove vene, "jetrene" dlanove, palmarni eritem. Ponekad se razvija keratokonjunktivitis, artralgija, mialgija, parestezija ekstremiteta, periferna polineuropatija, promjena oblika prstiju poput "bubnjaka".

U uznapredovalom stadiju primarne bilijarne ciroze jetre javlja se subfebrilitet, pojačana žutica, pogoršanje zdravlja, iscrpljenost. Progresivna kolestaza uzrokuje dispeptičke poremećaje - proljev, steatoreju. Komplikacije primarne bilijarne ciroze jetre mogu biti kolelitijaza, duodenalni ulkusi, kolangiokarcinomi.

U kasnoj fazi razvijaju se osteoporoza, osteomalacija, patološki prijelomi, hemoragijski sindrom, varikozne vene jednjaka. Smrt pacijenata nastaje zbog hepatocelularne insuficijencije, koju mogu izazvati portalna hipertenzija, gastrointestinalno krvarenje, asistitis.

Dijagnoza primarne bilijarne ciroze jetre

Rani dijagnostički kriteriji za primarnu bilijarnu cirozu su promjene biokemijskih parametara krvi. U istraživanju uzoraka jetre zabilježeno je povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, razine bilirubina, aminotransferaza i povećanje koncentracije žučnih kiselina. Karakterističan je porast sadržaja bakra i pad razine željeza u krvnom serumu. Već u ranim fazama utvrđuje se hiperlipidemija - povećanje razine kolesterola, fosfolipida, b-lipoproteina. Od odlučujuće važnosti je otkrivanje titra antimitohondrijskih protutijela iznad 1:40, povećanje razine IgM i IgG.

Prema UZV jetre i MRI jetre ekstrahepatični žučni vodovi nisu promijenjeni. Za potvrdu primarne bilijarne ciroze indicirana je biopsija jetre s morfološkom studijom biopsije.

Primarna bilijarna ciroza jetre razlikuje se od bolesti koje se javljaju s opstrukcijom hepetobilijarnog trakta i kolestazom: strikture, tumori jetre, kamenci, sklerozirajući kolangitis, autoimuni hepatitis, karcinom intrahepatičnog kanala, kronični virusni hepatitis C itd. U nekim slučajevima, za U svrhu diferencijalne dijagnoze, pribjegavaju se provođenju ultrazvuka bilijarnog trakta, hepatobilijarne scintigrafije, perkutane transhepatične kolangiografije, retrogradne kolangiografije.

Liječenje primarne bilijarne ciroze jetre

Terapija primarne bilijarne ciroze jetre uključuje imenovanje imunosupresivnih, protuupalnih, antifibrotičkih lijekova, žučnih kiselina. Dijeta za primarnu bilijarnu cirozu jetre zahtijeva dovoljan unos proteina, održavanje potrebnog kalorijskog sadržaja hrane i ograničavanje masti.

Lijekovi za patogenu terapiju uključuju glukokortikosteroide (budezonid), citostatike (metotreksat), kolhicin, ciklosporin A, ursodeoksikolnu kiselinu. Dugotrajna i složena primjena lijekova može poboljšati biokemijske parametre krvi, usporiti progresiju morfoloških promjena, razvoj portalne hipertenzije i ciroze.

Simptomatska terapija primarne bilijarne ciroze jetre uključuje mjere usmjerene na smanjenje svrbeža kože (UVR, sedativi), gubitak koštane mase (vitamin D, dodaci kalcija) itd. U slučajevima primarne terapije refrakternih oblika primarne bilijarne ciroze, što je ranije moguće indicirana je transplantacija.jetra.

Prognoza primarne bilijarne ciroze jetre

Uz asimptomatsku primarnu bilijarnu cirozu, očekivani životni vijek je 15-20 godina ili više. Prognoza u bolesnika s kliničkim manifestacijama mnogo je gora - smrt od zatajenja jetre nastupa unutar otprilike 7-8 godina. Razvoj ascitesa, varikoznih vena jednjaka, osteomalacije, hemoragičnog sindroma značajno pogoršava tijek primarne bilijarne ciroze jetre.

Nakon transplantacije jetre, vjerojatnost recidiva primarne bilijarne ciroze doseže 15-30%.

Bilijarna ciroza jetre - što je to? Simptomi i liječenje

Jedna od neugodnih bolesti jetre, koja je popraćena kršenjem njezinog funkcioniranja, je bilijarna ciroza. S takvom patologijom opaža se uništavanje strukture organa kao posljedica neuspjeha u odljevu žuči, kao i promjena u strukturi žučnih kanala. Bilijarna ciroza jetre podijeljena je u dvije vrste: primarnu i sekundarnu. Obično se ova bolest dijagnosticira kod ljudi srednje dobi, međutim, najčešće se otkriva nakon 50-60 godina.

Početak bolesti karakterizira razvoj hepatocelularne insuficijencije, koja se kasnije razvija u portalnu hipertenziju. Prognoza za razvoj bolesti može biti povoljna ako se eliminira uzrok zastoja žuči. Ako to nije moguće zbog nedovoljno kvalificiranih liječnika ili zbog individualnih karakteristika svake osobe, razvija se ozbiljno zatajenje jetre s kršenjem većine njegovih funkcija. Rezultat je neizbježna smrt.

Što je?

Bilijarna ciroza jetre (BCP) je bolest u kojoj je iz različitih razloga poremećena prohodnost žučnih vodova, zbog čega se smanjuje ili zaustavlja otjecanje žuči u crijevo. Prema etiologiji razlikuju se primarni i sekundarni oblik bolesti.

Razlozi za razvoj

Još nije bilo moguće utvrditi specifičan uzrok nastanka bilijarne ciroze. Razmatraju se neke teorije njegovog nastanka:

Trenutno je nemoguće potvrditi izravnu vezu između ovih stanja i nastanka ciroze.

Prvo, pod utjecajem određenih uzroka, limfociti počinju uništavati stanice žučnih kanala - u njima se formira upalni proces. Zbog upale je poremećena prohodnost kanala i dolazi do stagnacije žuči. U tim područjima dolazi do oštećenja hepatocita i ponovnog razvoja upale. Masivna smrt stanica može dovesti do stvaranja ciroze.

Klasifikacija

Primarni BCP je autoimuna bolest koja se manifestira kao kronična negnojna destruktivna upala žučnih vodova (kolangitis). U kasnijim fazama uzrokuje stagnaciju žuči u kanalima (kolestazu) i na kraju izaziva razvoj ciroze jetre. Najčešće, žene od četrdeset do šezdeset godina pate od patologije.

• U fazi I, upala je ograničena na žučne vodove.
• U fazi II, proces se proteže na tkivo jetre.
• III faza. Hepatociti - stanice jetre - počinju se pretvarati u vezivno tkivo, stvaraju se adhezije-ožiljci, koji "spajaju" žučne kanale.
• Stadij IV - tipična ciroza jetre.

Sekundarna bilijarna ciroza javlja se u pozadini dugotrajnog kršenja odljeva žuči u intrahepatičkim kanalima zbog njihovog suženja ili blokade uzrokovane drugim bolestima. Češći je kod muškaraca u 30-im i 50-im godinama. Bez liječenja, oba oblika bolesti prije ili kasnije dovode do zatajenja jetre, pogoršanja kvalitete života i skraćivanja njegovog trajanja.

Simptomi bilijarne ciroze jetre

Kod bilijarne ciroze uputno je grupirati simptome prema primarnom i sekundarnom obliku bolesti.

Dakle, primarnu bilijarnu cirozu karakterizira:

1. Bojanje kože u tamnosmeđu boju, prvenstveno u području lopatica, velikih zglobova, a kasnije i cijelog tijela;
2. Povremeni svrbež kože, koji se često pojavljuje tijekom noćnog odmora, s dodatnim iritantnim čimbenicima (na primjer, nakon kontakta s vunenim proizvodima ili nakon kupanja). Svrbež može trajati mnogo godina;
3. Povećanje volumena slezene čest je simptom bolesti;
4. Pojava ravne formacije na kapcima, koja izgleda kao plak. Najčešće ih je nekoliko, ksantelazme se mogu pojaviti i na prsima, dlanovima, stražnjici, laktovima;
5. Osobu može početi uznemiravati bol u području desnog hipohondrija, u mišićima, u ustima, često se pojavljuje gorak okus, a tjelesna temperatura lagano raste.

S progresijom bolesti, svi simptomi se pojačavaju, dolazi do gubitka apetita, svrbež postaje nepodnošljiv. Područja pigmentacije gube, koža nabrekne, završne falange prstiju zadebljaju. Bol se pojačava, pojavljuju se proširene vene jednjaka i želuca, može se razviti unutarnje krvarenje. Apsorpcija vitamina i hranjivih tvari je otežana, pridružuju se simptomi hipovitaminoze. Povećavaju se limfni čvorovi, javljaju se smetnje u probavnom sustavu.

Sekundarni oblik bolesti ima slične simptome, uključujući:

• jaka bol u području zahvaćene jetre;
• intenzivan svrbež kože, pojačan noću;
• bolnost jetre pri palpaciji i povećanje njezine veličine;
• rana pojava žutice;
• splenomegalija;
• povećanje tjelesne temperature do febrilnih razina u pozadini infekcije u razvoju.

Ovaj oblik bolesti vrlo brzo dovodi do razvoja ciroze i kasnijeg zatajenja jetre, čiji simptomi ugrožavaju život pacijenta. Konkretno, simptomi zatajenja jetre kod ljudi su:

• mučnina i povraćanje crijevnog sadržaja;
• dispeptički poremećaji;
• promjena boje izmeta i urina u boji tamnog piva;
• hepatička encefalopatija (demencija).

Stanje može uzrokovati teške komplikacije kao što su ascites, unutarnje želučano i crijevno krvarenje, koma i smrt.

Dijagnostika

Dijagnostičke mjere za otkrivanje primarne bilijarne ciroze mogu imati nekoliko faza:

• Prije svega, pacijent sa sumnjom na cirozu jetre treba se posavjetovati s nekoliko liječnika - hepatologom, kirurgom, gastroenterologom. Samo oni mogu identificirati bolest, odrediti njezin stupanj, propisati naknadne dijagnostičke mjere i moguće liječenje.
• Nakon liječničke konzultacije, pacijent sa sumnjom na cirozu mora se poslati na laboratorijske pretrage. Istraživanja mogu uključivati ​​detaljan test krvi i urina, kao i biopsiju.

Treća faza je instrumentalna dijagnostika. Uključuje pregled slezene, bubrega, jetre, bilijarnog trakta, pomoću ultrazvuka. Osim toga, endoskopom se provodi pregled unutarnjih organa, uvođenje posebnih tvari u krv i želudac, koje pokazuju stvarni rad i funkcioniranje jetre i žučnih kanala.

Liječenje bilijarne ciroze

Kod dijagnosticiranja bilijarne ciroze metode liječenja temelje se na smanjenju intenziteta njezinih simptomatskih manifestacija, usporavanju daljnjeg razvoja, liječenju povezanih komplikacija i sprječavanju njihove pojave.

Tijek liječenja i odabir lijekova odabire liječnik pojedinačno. Uglavnom propisano:

• Ursodeoksikolna kiselina (urosan, ursofalk) 3 kapsule noću, dnevno.

Imunosupresivi (samo za primarnu bilijarnu cirozu):

• Metotreksat 15 mg tjedno ili ciklosporin u terapijskoj dozi od 3 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 doze (ujutro i navečer).

• Prednizolon 30 mg 1 puta dnevno ujutro na prazan želudac, nakon 8 tjedana doza lijeka se smanjuje na 10 mg 1 puta dnevno ujutro na prazan želudac.

Liječenje metaboličkih poremećaja vitamina i minerala:

• kuprenil (D-penicilamin) 250 mg otopljen u jednoj čaši vode 3 puta dnevno 1,5 sat prije jela;
• multivitamini (citrum, multitabs) 1 kapsula 1 puta dnevno;
• stimol 1 vrećica 2 puta dnevno.

Liječenje svrbeža kože:

• kolestiramin (kvestran) 4 mg 1,5 sata prije jela 2-3 puta dnevno;
• rifampin (rimaktan, benemicin, tibicin) 150 mg 2 puta dnevno;
• antihistaminici (atarax, suprastin) 1-2 tablete 2-3 puta dnevno.

U slučaju sekundarne bilijarne ciroze važno je uspostaviti normalan odljev žuči. Za to je propisana endoskopija ili operacija. Ako su iz nekog razloga te manipulacije nemoguće, propisuju se antibiotici kako bi se spriječio prijelaz ciroze u toplinsku fazu.

Ukupno trajanje: 21:51

Alexander Sergeevich Trukhmanov, doktor medicinskih znanosti, profesor:

Dopustite mi da rado dam riječ doktorici medicinskih znanosti Shirokova Elena Nikolaevna s porukom "Moderni konsenzus o dijagnozi i liječenju primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa." Molim te, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doktorica medicinskih znanosti, izvanredna profesorica:

Hvala vam puno, Aleksandre Sergejeviču.

Dopustite mi da Vas upoznam s trenutnim stanjem problematike dijagnostike i liječenja primarne bilijarne ciroze i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Prije svega, definirajmo što je primarna bilijarna ciroza. Ovo je kronična kolestatska bolest jetre koja se temelji na imunološki posredovanom razaranju malih intrahepatičnih žučnih vodova. Karakteristična značajka je prisutnost antimitohondrijskih protutijela.

Učestalost primarne bilijarne ciroze kreće se od 15 do 400 slučajeva na milijun stanovnika. Velika većina bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom - oko 90% - su žene. Prosječna dob manifestacije bolesti je 50 godina.

Trenutno se gotovo polovici pacijenata bolest dijagnosticira u asimptomatskoj fazi. U nedostatku odgovarajućeg liječenja, nakon 10-20 godina, pacijenti mogu razviti cirozu jetre i zatajenje jetre.

Karakterističan znak primarne bilijarne ciroze je pruritus. Još češće od svrbeža kože kod bolesnika se javlja slabost. Štoviše, ne postoji korelacija slabosti s težinom histoloških manifestacija, s težinom biokemijskih pokazatelja aktivnosti i s dobi bolesnika.

Polovica pacijenata može imati žuticu. Karakteristična je prisutnost popratnih autoimunih bolesti, kao što su autoimuna bolest štitnjače, autoimuni tireoiditis, Raynaudov sindrom.

U nekim slučajevima susrećemo se s izraženom hiperpigmentacijom kože, prisutnošću ksantelazme i ksantoma.

U 60% bolesnika, u pravilu, jetra je povećana. Prema biokemijskim uzorcima utvrđuje se kolestaza. Prisutnost antimitohondrijskih protutijela u titru 1:40 ili više je karakteristična značajka.

Što se tiče morfoloških podataka, odlučujući čimbenik je prisutnost negnojnog destruktivnog kolangitisa.

Na ovom slajdu vidite fotografiju našeg pacijenta koji boluje od primarne bilijarne ciroze. Izražene ksantelazme i ksantomi, koji su rjeđi. U oko 10 bolesnika s teškom kolestazom nalaze se na stražnjoj površini šake iu razini lakta. To je zbog porasta razine kolesterola u serumu za više od 400 mg/dl ako se to opaža dulje od tri mjeseca.

Dakle, koji su glavni dijagnostički kriteriji za primarnu bilijarnu cirozu. To je povećanje razine alkalne fosfataze (AP) i gamaglutamil transpeptidaze, prisutnost antimitohondrijskih protutijela M2 frakcije usmjerenih na E2 komponentu kompleksa piruvat dehidrogenaze. Ovo je prisutnost destruktivnog kolangitisa, limfocitne infiltracije.

U nekim slučajevima, oko 10 - 20 pacijenata koji pate od primarne bilijarne ciroze, suočeni smo sa situacijom u kojoj postoje značajke autoimunog hepatitisa. To je takozvani fenomen crossovera. Sindrom križanja je kombinacija simptoma autoimunog hepatitisa i primarne bilijarne ciroze.

Vjeruje se da dva od tri ovdje navedena kriterija za svaku bolest moraju biti prisutna kako bi se postavila ova dijagnoza.

Za primarnu bilijarnu cirozu to su:

• povećanje razine alkalne fosfataze više od 2 puta od gornje granice norme ili razine gama-glutamil transpeptidaze više od 5 puta od gornje granice norme;
• prisutnost antimitohondrijskih protutijela u titru od 1:40 i više;
• prisutnost ne-gnojnog destruktivnog kolangitisa prema biopsiji jetre.

Za autoimuni hepatitis, prisutnost sljedećih kriterija:

• povećanje razine alaninamin transaminaze više od 5 puta od gornje granice norme;
• povećanje razine imunoglobulina klase G više od 2 puta ili prisutnost protutijela u glatkim mišićima u dijagnostičkom titru od 1:80;
• prema biopsiji jetre važno je utvrditi periportalnu ili periseptalnu stepenastu nekrozu.

Histološki preparat. Ovo je tkivo jetre našeg pacijenta koji boluje od sindroma dekusacije (primarna bilijarna ciroza i autoimuni hepatitis). U portalnom traktu je izražena limfohistocitna infiltracija, u središtu prisutna stepenasta nekroza. Nešto udesno neravnomjerno proširen lumen đuktusa žućnjaka (fenomen proliferacije duktusa).

Poznato je da je lijek koji je službeno odobren u svim zemljama za liječenje primarne bilijarne ciroze "Ursodeoksikolna kiselina" (UDCA). Zanimljivi su podaci Pares A., koji su predstavljeni u časopisu "Gastroenterology" 2006. godine, koji je procijenio utjecaj "Ursodeoxycholic acid" na preživljavanje bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom.

Preživljavanje onih pacijenata koji su imali dobar odgovor na terapiju zapravo se nije razlikovalo od onog u sličnoj dobi i populaciji. Značajno premašio preživljenje, koje je predvidio Mayo model. Ovo je zelena "krivulja". Ovi podaci su pouzdani, a preživljenje bolesnika s dobrim biokemijskim odgovorom upadljivo se razlikuje od preživljenja predviđenog Mayo modelom. A model Mayo praktički je glavni model koji vam omogućuje izračunavanje prognostičkog preživljavanja bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom.

Što se smatra dobrim biokemijskim odgovorom. Uobičajeno je odrediti ga nakon godinu dana terapije ursodeoksikolnom kiselinom. Postoje takozvani pariški kriteriji. To znači normalizaciju razine bilirubina. Mora biti manji od 1 mg/dl (ili manji od 17 µmol/l) u C sustavu.

Razina alkalne fosfataze (AP) trebala bi biti manja ili jednaka trostrukoj normalnoj granici. Razina aspartat aminotransferaze (AST) trebala bi biti manja od dvije norme.

Što se tiče barcelonskih kriterija, radi se o smanjenju za 40% ili normalizaciji razine alkalne fosfataze nakon godinu dana terapije ursodeoksikolnom kiselinom.

Imamo vlastito iskustvo četverogodišnje terapije "Ursodeoksikolnom kiselinom", lijekom "Ursosan" kod bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. Pokazali smo da je s obzirom na učinak na biokemijske parametre Ursosan najučinkovitiji u bolesnika s prvim stadijem primarne bilijarne ciroze. Oni su pokazali normalizaciju razine serumskih transaminaza i smanjenje razine bilirubina za više od 2,5 puta. Bilirubin je glavni prognostički biljeg u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom.

Minimalni terapijski učinak zabilježen je u bolesnika s četvrtom (zadnjom) fazom bolesti u fazi ciroze jetre, što je u skladu s podacima međunarodnih studija.

Dakle, ovo je strategija. Bolesnici s primarnom bilijarnom cirozom trebaju primati "Ursodeoksikolnu kiselinu" u dozi od 13-15 mg/kg/dan. Ovo je standardna, službeno odobrena terapija.

Ako se primijeti biokemijski odgovor, što smo već ranije spomenuli, treba nastaviti monoterapiju ursodeoksikolnom kiselinom uz stalno praćenje stanja pacijenta, razine biokemijskih uzoraka.

Ako nema odgovora, a postoje znakovi preklapanja s autoimunim hepatitisom, fenomeni lobularnog hepatitisa, povećanje razine asparaginske transaminaze ili druga situacija, tada se dobiva suboptimalan biokemijski odgovor. Ne dobivamo potpuni odgovor koji smo očekivali. To je gotovo trećina pacijenata.

Što učiniti. U ovoj situaciji još nije razvijen jedinstveni univerzalni strateški korak. Predlažu se razne opcije. Jedan od njih je dodatno imenovanje "Budesonida" u dozi od 3 do 9 mg dnevno.

Lijek druge faze je mikofenolat mofetil. Ovo je imunosupresivna terapija koja može eliminirati ili smanjiti nuspojave kortikosteroida. Preporučena doza je jedan i pol gram dnevno.

Ako je odgovor ne, onda se sada razmatra pitanje mogućnosti korištenja fibrata. Trajanje ovog tečaja još nije određeno. Preporučena doza je 200 mg dnevno.

Dakle, koje se preporuke za liječenje primarne bilijarne ciroze mogu formulirati danas. Prema Europskom društvu za proučavanje jetre, smatra se da je službeno odobren lijek "ursodeoksikolna kiselina". Doza je 13-15 mg/kg/dan dugo vremena. Uz suboptimalni biokemijski odgovor, moguća je kombinacija "ursodeoksikolne kiseline" s "budezonidom" (glukokortikoid druge generacije).

Što se tiče križnog sindroma, ovdje je možda potrebna kombinacija "ursodeoksikolne kiseline" s kortikosteroidima. U drugoj opciji - monoterapija s ursodeoksikolnom kiselinom.

U našoj klinici, koju vodi akademik Vladimir Trofimovič Ivaškin, imamo vlastita dobra iskustva u liječenju bolesnika s križnim sindromom "ursodeoksikolne kiseline" kortikosteroidima.

Naši bolesnici (58 bolesnika) podijeljeni su u 2 skupine prema varijanti preklapajućeg sindroma. Bolesnici s prvom opcijom uzimali su kortikosteroide i Ursosan (ursodeoksikolna kiselina - u standardnoj dozi od 13-15 mg/kg/dan).

Druga opcija su pacijenti koji su imali histološke karakteristike slične primarnoj bilijarnoj cirozi. Istovremeno su imali antitijela u glatkim mišićima i antinuklearna antitijela u dijagnostičkom titru i prilično visoku biokemijsku aktivnost, povećanje razine transaminaza. Dobili su monoterapiju Ursosan.

Šezdeset posto naših pacijenata imalo je potpuni odgovor, a više od četvrtine pokazalo je djelomičan odgovor na terapiju.

Pri analizi kumulativnog preživljenja bolesnika s preklapajućim sindromom utvrdili smo da preživljenje bolesnika premašuje preživljenje predviđeno Mayo modelom. Preživljavanje naših pacijenata je gornja žuta „krivulja“. Donja crvena linija je stopa preživljavanja, koju predviđa Mayo model. "Ursodeoksikolna kiselina" može poboljšati preživljavanje pacijenata s križnim sindromom.

Koji novi pravci u liječenju primarne bilijarne ciroze postoje u ovom trenutku. To su agonisti farnezoidnog X receptora (FXR) - "Obetikolna kiselina". Je li 6? etil-kenodeoksikolne kiseline, koja je trenutno u trećoj fazi kliničkih ispitivanja. Preliminarno se može reći da poboljšava biokemijske pretrage bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom i snižava njihovu razinu serumskog imunoglobulina M.

A drugi smjer su PPARa agonisti. To su fibrati. Imaju protuupalna i imunomodulirajuća svojstva. Trenutno se aktivno proučava.

Drugi smjer moje današnje poruke je primarni sklerozirajući kolangitis. To je također kronična kolestatska bolest jetre karakterizirana difuznom upalom i fibrozom intra- i ekstrahepatičnih žučnih vodova.

Za razliku od primarne bilijarne ciroze, primarni sklerozirajući kolangitis pogađa uglavnom muškarce. Omjer muškaraca i žena je 2:1. U pravilu, bolest se dijagnosticira kod pacijenata u dobi od 40 godina. Izuzetno rijetko kod djece. U 60 - 80% slučajeva postoji kombinacija primarnog sklerozirajućeg kolangitisa s upalnom bolesti crijeva. 80% su bolesnici s nespecifičnim ulceroznim kolitisom, 10-15% su Crohnova bolest.

Moguće su različite kliničke varijante debija primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. To može biti asimptomatsko povećanje jetrenih testova. Bolesnik se pregledava u sklopu kliničkog pregleda i ima povišene markere sindroma kolestaze.

Ili je ovo klasična manifestacija (svrbež kože, slabost, žutica). Ili bi to mogli biti markeri rekurentnog bakterijskog kolangitisa. Ili je dijagnoza već u fazi komplikacija kolestaze. Ili u fazi komplikacija portalne hipertenzije, kada se debi javlja s krvarenjem iz proširenih vena jednjaka.

Najčešće fiksiramo povećanje razine alkalne fosfataze. U pravilu je to 100% nalaz biokemijske pretrage krvi. Asparaginska i alanin transaminaza su povišene u gotovo 90% bolesnika. Gama-glutamiltransferaza u 85% slučajeva.

Antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA) nalaze se u 65-70% slučajeva (osobito ako bolesnik još uvijek ima ulcerozni kolitis). U 60% bilirubin može biti povišen. Protutijela u glatkim mišićima, antinuklearni faktor, susrećemo u otprilike polovice bolesnika.

Osnovni dijagnostički kriteriji za primarni sklerozirajući kolangitis. To je prisutnost kronične kolestaze, odnosno povećanje razine gama-glutamil transpeptidaze, alkalne fosfataze, lucinaminopeptidaze (LAP). To su podaci endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije ili magnetske rezonantne kolangiografije. Naravno, isključenje uzroka sekundarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Promjene koje su tipične tijekom kolangiografije. To je prisutnost difuznih multifakalnih anularnih striktura koje se izmjenjuju s područjima normalnih ili blago podijeljenih kanalića. Prisutnost kratkih, trakastih striktura ili sakularnih izbočina koje nalikuju divertikulama.

Podaci endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije. Strelice označavaju strikture ekstrahepatičnih žučnih vodova.

Kolangiogram magnetske rezonancije 72-godišnjeg pacijenta koji boluje od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Gornja strelica pokazuje suženje u razini desnog prednjeg jetrenog kanala, a donja strelica pokazuje gdje bi trebao biti vidljiv zajednički jetreni kanal. Nedostatak vizualizacije ukazuje na prisutnost strikture.

Što se tiče podataka biopsije jetre, ovdje je tipičan simptom "ljuska luka". Ovo je prisutnost koncentrične fibroze. Ali kada se radi o tome trebaju li svi pacijenti biopsiju jetre, trenutne preporuke su: ne, ne svim pacijentima.

Ako nemate dvojbe oko dijagnoze primarnog sklerozirajućeg kolangitisa, postoje tipični biokemijski znakovi, tipični podaci kolangiograma, onda u ovom slučaju morfološka verifikacija može pričekati.

Ako sumnjate da postoji sindrom preklapanja u kombinaciji s autoimunim hepatitisom, ili sumnjate na sklerozirajući kolangitis u malim kanalima (kada nema karakterističnog kolangiografskog nalaza), onda je tu svakako zadnja riječ biopsija jetre.

"Ursodeoksikolna kiselina" jedan je od onih lijekova koji se intenzivno, aktivno i široko proučava u liječenju bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Dobro je poznat i odobren za liječenje primarne bilijarne ciroze. S obzirom na sličnost kliničkih manifestacija, mnogi su znanstvenici isprobali ovaj lijek u liječenju primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.

Koje karakteristike, koja djelovanja lijeka mogu se smatrati atraktivnim. "Ursodeoksikolna kiselina" stimulira procese detoksikacije žučnih kiselina, stimulira sekreciju i ima svojstvo inhibicije apoptosa. Osim toga, štiti kolangiocite od toksičnih učinaka hidrofobnih žučnih kiselina. Opisan je čak i antifibrotski učinak lijeka.

Primarni sklerozirajući kolangitis. Podaci studije Lindor iz 1997. U studiju je ušlo 105 pacijenata. Korištena je "ursodeoksikolna kiselina" u standardnoj dozi od 13-15 mg/kg tijekom 2-5 godina. U bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom zabilježeno je poboljšanje biokemijskih parametara. U isto vrijeme, nije bilo značajnog učinka na kliničke znakove ili preživljenje.

Podaci Olssona, 2006. Reprezentativnija kohorta pacijenata, veća doza lijeka. "Ursodeoksikolna kiselina" je uzeta u dozi od 17 - 23 mg / kg / dan tijekom pet godina. Postojao je izvrstan trend poboljšanog preživljavanja s ursodeoksikolnom kiselinom. Međutim, to nije bilo statistički značajno.

Prema Mitchell pilot studiji, lijek se dobro podnosio u dozi od 20 mg/kg/dan. Zabilježeno je poboljšanje testova jetrene funkcije. U SAD-u je provedeno veliko reprezentativno istraživanje u kojem je sudjelovalo 150 pacijenata. Postojala je veća doza lijeka (28-30 mg/kg/dan). Pet godina su pacijenti morali uzimati ovaj lijek.

Međutim, studija je rano prekinuta jer je skupina koja je primala ursodeoksikolnu kiselinu imala češće smrtne ishode, potrebu za transplantacijom jetre ili smrt.

Postoje zanimljivi dokazi da "ursodeoksikolna kiselina" može smanjiti rizik od kolorektalne displazije u bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom i ulceroznim kolitisom. U eksperimentu je pokazano da "Deoksikolna kiselina" potiče proliferaciju kolorektalnog epitela kod životinja. Zauzvrat, "Ursodeoksikolna kiselina" potiskuje apoptozu, koju inducira "Deoksikolna kiselina". "Ursodeoksikolna kiselina" inhibira rast stanica raka debelog crijeva koje stimulira "Deoksikolna kiselina".

U isto vrijeme, trenutno nema temelja za široke preporuke za bezuvjetni unos ursodeoksikolne kiseline u bolesnika koji boluju od primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. S obzirom na preporuke Europskog društva za proučavanje bolesti jetre, smatra se dokazanim da uzimanje lijeka u dozi od 15 - 20 mg/kg/dan poboljšava jetrene testove i prognostičke markere bolesti. Međutim, učinak na preživljenje nije dokazan. Za prevenciju kolorektalnog karcinoma lijek se može preporučiti rizičnim skupinama.

Primarna bilijarna ciroza od etiologije do liječenja

Primarna bilijarna ciroza (PBC) -

kronična progresivna bolest jetre s pretežnom lezijom intrahepatičnih žučnih kanala i razvojem kronične intrahepatične kolestaze, što dovodi do stvaranja fibroze i ciroze jetre. Bolest pogađa pretežno mlade i sredovječne žene (90% pacijenata), rasne i nacionalne karakteristike nisu zabilježene.

Prevalencija ove bolesti, koja se ranije smatrala rijetkom, u modernim uvjetima postaje vrlo značajna i iznosi 3,5-15 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Porast incidencije povezan je s poboljšanjem dijagnostičkih metoda, mogućnošću provođenja automatiziranih biokemijskih studija markera kolestaze, kao i određivanjem antimitohondrijskih protutijela (AMA) u ranim fazama bolesti.

Etiologija i patogeneza

Uzrok bolesti nije razjašnjen. Raspravlja se o značaju genetske predispozicije, imunoloških poremećaja, bakterijskih, virusnih i drugih antigena u nastanku PBC-a.

U prilog genetskim mehanizmima razvoja bolesti govore podaci o većoj incidenciji PBC-a u obiteljima u kojima već postoji oboljeli od PBC-a. Na primjer, u New Yorku, u takvim obiteljima, incidencija PBC-a je 1,3%, au Londonu - 5,5%. Bolest se može prenijeti s majke na kćer

Središnji istraživački institut za gastroenterologiju

a u drugoj generaciji se razvija u mlađoj dobi. Kao potvrdu genetskog faktora, dani su podaci o otkrivanju AMA u 7% rođaka pacijenata s PBC (u populaciji - samo u 0,5% slučajeva). Trenutačno se ne dovodi u pitanje odnos između razvoja PBC-a i otkrivanja određenih antigena glavnog histokompatibilnog kompleksa.

Čimbenici okidači imunopatološke reakcije u PBC mogu biti virusni (hepatotropni virusi), bakterijski (enterobakterije, Helicobacter) i drugi antigeni (AH). Učestalost otkrivanja markera virusa hepatitisa B, C i B u PBC je 5-17% (prema TsNIIG - 21%). Ali često se bolest razvija kao rezultat samo kršenja imunoregulacije.

Bit hipoteze o pokretačkoj ulozi virusnih i bakterijskih antigena je sljedeća: poznato je da postoji određena sličnost između mitohondrija sisavaca i bakterija. Tijekom evolucije, mnogi AG, uključujući antigen E2 unutarnje membrane mitohondrija čovjeka, ostaju visoko očuvani i prisutni su u bakterijama, kvascima i sisavcima. Moguće su križne reakcije na AG epitela žučnih vodova i mikroorganizama. Proteini osjetljivi na PBC-specifičnu AMA otkriveni su u nekim vrstama mikroorganizama (Escherichia, Rickettsia) i, očito, lokalizirani su u njihovoj stijenci. Moguće je da su oni pronađeni u PBC

AMA su izvorno bili usmjereni protiv enterobakteriofagnih antigena koji se pojavljuju u crijevnim infekcijama. Postoje dokazi o visokoj učestalosti detekcije antikolretikulinskih imunoglobulina klase A u bolesnika s PBC-om, jersiniozom i alkoholnom bolešću jetre, što odražava reaktivnost crijevnog imunološkog sustava i upućuje na prisutnost nepoznate bakterijske AH, koja također može biti okidački čimbenici u razvoju PBC-a. Nađena je križna reakcija između Mycobacterium gordone i podjedinice E2 kompleksa piruvat dehidrogenaze, glavne imunološke mete za AMA u PBC-u, ali M. gordone nije se mogla otkriti u tkivu jetre.

U ispitivanju hepatobiopsijskog uzorka Helicobacter pylori nalazi se u tkivu jetre kod svake četvrte pregledane osobe s kroničnim kolestatskim bolestima. U 69% slučajeva u krvnom serumu bolesnika s PBC-om nađena su protutijela na H. pylori. Može se pretpostaviti da infekcija H. pylori potiče autoimuni odgovor u razvoju PBC-a.

U razvoju i tijeku PBC-a važnu ulogu imaju poremećaji funkcionalne aktivnosti imunološkog sustava, posebice T- i B-limfocita koji reguliraju stanične i humoralne imunološke odgovore. Epitel žučnih vodova infiltriran je citotoksičnim T-limfocitima.

Velik značaj u patogenezi PBC-a pridaje se spektru proizvedenih citokina.

novi - biološki aktivni medijatori koji provode interakciju imunokompetentnih stanica međusobno i s drugim stanicama. Razni citokini selektivno stimuliraju stanične subpopulacije i ekspresiju membranskih molekula, što je neophodno za interakciju imunokompetentnih stanica s epitelnim stanicama žučnih vodova. Kroz citokine, priroda, dubina i

trajanje upale i imunološki odgovor organizma. Prema TsNIIG, u bolesnika s PBC-om, u 76-97% slučajeva, umjereno povišen sadržaj citokina s proupalnim (faktor nekroze tumora a, interleukin-6, interferon-y) i protuupalnim svojstvima (interleukin-4 ) je određen. Koncentracije ovih citokina rastu s povećanjem biokemijske i imunološke aktivnosti bolesti, što potvrđuje njihovu ulogu u održavanju i regulaciji upale u PBC-u.

Mogući izravni mehanizam stanične smrti u PBC-u je apoptoza, koju izvode i T-pomagači i izlučeni citokini. Apoptoza se definira kao oblik programirane stanične smrti s karakterističnim morfološkim i biokemijskim značajkama. Glavne stanice koje prolaze kroz apoptozu u jetri bolesnika s PBC-om su epitelne stanice bilijarnog kanala (za razliku od hepatocita kod autoimunog hepatitisa). Apoptoza epitelnih stanica žučnih vodova u PBC-u se utvrđuje znatno češće nego u primarnom sklerozirajućem kolangitisu (PSC) iu zdravih osoba. Moguće je da je u PBC-u, za razliku od PSC-a, apoptoza sekundarna nakon upalnog oštećenja stanica.

Značaj humoralnog imunološkog odgovora u PBC-u potvrđuje visoka razina izlučivanja imunoglobulina M (IgM) i autoantitijela na različite substanične strukture, prvenstveno na mitohondrije. Blisku povezanost između PBC-a i AMA prvi je otkrio Wochasie! a1. 1966. godine. Najčešće se u rutinskoj praksi ukupna AMA određuju metodom neizravne imunofluorescencije (IFL), au posljednjem desetljeću razvijena je visoko osjetljiva metoda enzimskog imunološkog testa (ELISA) za određivanje pojedinih vrsta AMA. Karakterizira se PBC

detekcija antimitohondrijskih protutijela na antigen M2 (AMAM2) proizvedenih protiv antigena smještenih na unutarnjoj strani mitohondrijske membrane u obliku kompleksa enzima (E2 je podjedinica kompleksa piruvat dehidrogenaze). AMAM2 se otkriva u većine pacijenata s PBC-om (85-95%) i nije specifičan za organ ili vrstu. Prema TsNIIG, u bolesnika s PBC-om, AMAM2 je otkriven u perifernoj krvi ELISA-om u 85,4% slučajeva, njihov sadržaj u prosjeku je bio 250,2 ± 67,8 U / ml (od 40 do 1400 U / ml). Porast razine AMAM2 korelirao je s porastom kliničke, biokemijske i imunološke aktivnosti, dosežući maksimum u stadijima 3-4 PBC-a, što potvrđuje njihovu prognostičku vrijednost.

Osim detekcije AMA u krvnom serumu, posljednjih godina postoje radovi na određivanju AMA u slini i urinu. AMA su pronađene u slini kod 9 od 12 PBC pacijenata s AMA u serumu. U urinu je AMA pronađena u 71 od 83 (86%) bolesnika s PBC-om i 71 od 78 (91%) bolesnika s PBC-om pozitivnim na AMA. U kontrolnoj skupini, koja je uključivala 58 osoba s drugim bolestima jetre i zdravih osoba, AMA nije nađena ni u jednom slučaju. Autori sugeriraju da će korištenje ove metode za populacijski probir omogućiti otkrivanje pretkliničkih stadija PBC-a.

Klinička slika

Razvoju bolesti prethodi dugo asimptomatsko razdoblje ili tijek pod krinkom druge bolesti. Ova činjenica služi kao osnova za razlikovanje asimptomatskog stadija PBC-a. U pravilu u ovom trenutku nema fizičkih promjena, ali se u krvi može otkriti blagi porast aktivnosti alkalne fosfataze (AP), gama-glutamil transpeptidaze (GGTP). Uz pomoć IFL-a

ukupne AMA nalaze se u dijagnostičkom titru od 1:40 i više.

Bolest počinje neprimjetno. Bolesnici s PBC-om u ranim fazama osjećaju se dobro i dugo ostaju radno sposobni. Najraniji i najuporniji simptomi uključuju svrbež - lokalni ili difuzni, umjereni ili izraženi. Ponekad je to jedini simptom nekoliko mjeseci ili čak godina. Svrbež može postati bolan i uzrokovati kroničnu nesanicu kod pacijenata, što dovodi do umora, smanjene sposobnosti i kvalitete života. U nekih pacijenata svrbež se pojavljuje u kasnijim fazama, ali može biti odsutan tijekom cijelog razdoblja bolesti.

Žutilo bjeloočnica i kože u malom broju slučajeva prethodi svrbežu kože, ali obično se javlja nakon nekoliko mjeseci ili godina, ponekad se ovi simptomi javljaju gotovo istovremeno. U ranim stadijima bolesti, žutica može biti valovita, au budućnosti se često primjećuje njezino stalno napredovanje.

Često se pacijenti žale na povećani umor i bolnu bol u desnom hipohondriju različitog intenziteta.

Prilikom pregleda uočava se suhoća i pigmentacija kože, tragovi češanja, hiperkeratoza kože (uglavnom donjih ekstremiteta), prisutnost ksantelazme na kapcima (vrlo rijetko na dlanovima i laktovima). Uz to, više od polovice pacijenata u vrijeme prvog posjeta liječniku otkrilo je hepatomegaliju različite težine (značajna hepatomegalija nije tipična), u trećini pacijenata - blago povećanje slezene. Edem, ascites, manifestacije encefalopatije nalaze se, u pravilu, u terminalnoj fazi bolesti.

Učestalost otkrivanja kliničkih simptoma (%) u bolesnika s PBC (n = 150) tijekom primarne hospitalizacije u Središnjem istraživačkom institutu za ljudske resurse:

Slabost, umor 68.8

Mršavljenje 24.6

Svrbež kože različitog intenziteta 75.8

Promjene na koži (pigmentacije, 67.2

suhoća, ksantelazma, ksantomi, tragovi češanja)

Žutilo kože 12.5

Hepatomegalija 87.7

Splenomegalija 46.7

Edemsko-ascitični sindrom 11.7

Kombinacija s autoimunim 29.7

bolesti i sindroma

Asimptomatski 7.0

U laboratorijskoj studiji u bolesnika s PBC-om otkrivaju se karakteristična odstupanja biokemijske analize krvi: značajno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze, GGTP, umjereno (3-5 puta) - alanin aminotransferaze (AlAT) i asparaginaminotransferaze (AsAT), povećanje sadržaja bilirubina (u različitim stupnjevima). U istraživanju humoralne imunosti, u velikoj većini slučajeva, nalazi se značajno povećanje razine IgM (u prosjeku 6,2 ± 0,6 g / l). Otkrivanje AMAM2 je dijagnostički značajno. Bolesnici s PBC-om često imaju antinuklearna (ANA) i antitijela protiv glatkih mišića (AGMA); često određuju antifosfolipidna protutijela, kao i protutijela na retikulin i endomizij. U kliničkom testu krvi često se bilježi umjerena anemija i povećanje ESR.

Otprilike jedna trećina pacijenata već u vrijeme prvog posjeta liječniku otkrila je instrumentalne znakove portalne hipertenzije: splenomegaliju, promjene u portalnom protoku krvi, povećanje promjera slezene i portalne vene, varikozne vene jednjaka.

PBC se često javlja zajedno s drugim autoimunim bolestima i sindromima. Po

prema TsNIIG, najčešće (31%) se otkrivaju lezije pluća u obliku fibrozirajućeg alveolitisa. Petina bolesnika ima bolesti štitnjače: difuznu gušavost i autoimuni tireoiditis. Vrlo često, PBC je popraćen reumatoidnim artritisom - u 12,5%. U 1-3% nalazi se Sjögrenov sindrom (suhi sindrom: keratokonjunktivitis, kseroftalmija, kserostomija), Raynaudov sindrom i sistemska sklerodermija.

Dugotrajna kolestaza dovodi do pogoršanja apsorpcije vitamina topivih u mastima, zbog čega se razvijaju određene komplikacije. Osteoporoza je najčešća (prema TsNIIG - oko 15%), povezana s poremećenim metabolizmom vitamina D koji je uključen u metabolizam kalcija. U 10% slučajeva nedostatak vitamina topivih u mastima očituje se trofičkim poremećajima kože, sluznice, oštećenjem vida i polineuropatijom. Steatoreja, koja se smatra karakterističnom u prisutnosti dugotrajne kolestaze, zabilježena je u našim opažanjima u izoliranim slučajevima.

Histološka slika

Biopsija jetre iglom ima veliki značaj u dijagnostici PBC-a, osobito u asimptomatskom i ranom stadiju bolesti. U fazi ciroze jetre morfološke promjene postaju manje specifične.

Podjela PBC-a u kliničke i morfološke faze je uvjetna. Biopsijski materijal pokazuje znakove najmanje dva stadija bolesti s predominacijom jednog od njih.

U stadijima 1-2 PBC-a, uzorci biopsije otkrivaju različite stupnjeve oštećenja žučnih vodova. Najranijim promjenama treba smatrati distrofiju, destrukciju i deskvamaciju epitela žučnih vodova (slika negnojnog

destruktivni kolangitis). Karakterizira ga stvaranje granuloma. Progresija PBC uglavnom je posljedica stupnja uništenja intrahepatičnih žučnih vodova.

U stadijima 2-3 biopsija otkriva tubularnu proliferaciju, periduktularnu fibrozu i sklerozu sa stvaranjem slijepih septuma.

Za 4. stadij PBC karakteristična je slika izražene mikronodularne ciroze uz znakove tipične za ranije stadije.

Kod PBC-a, kao i kod drugih bolesti koje se javljaju s kolestazom, bakar se taloži u jetri, ali ne u toksičnom obliku. Mnogo je radova posljednjih godina posvećeno eozinofilnoj infiltraciji portalnih trakta u PBC-u. Elektronskom mikroskopijom utvrđena je prisutnost apoptotskih tjelešaca u hepatobioptatima bolesnika s PBC-om, što potvrđuje uključenost procesa apoptoze u oštećenje stanica bilijarnog epitela i hepatocita u PBC-u.

Diferencijalna dijagnoza

PBC treba razlikovati od autoimunog hepatitisa (AIH), primarnog sklerozirajućeg kolangitisa (PSC), virusnog hepatitisa s kolestazom (virusni hepatitis C, citomegalovirusni hepatitis itd.), alkoholnog hepatitisa, ozljede jetre izazvane lijekovima, sarkoidoze itd.

S AIH se bilježe visoke (8-10 puta ili više od normale) razine AST i ALT, razina IgO značajno raste, otkrivaju se ANA, AGMA. Povećanje razine markera kolestaze nije tipično.

Dijagnoza PSC postavlja se na temelju karakterističnog obrasca retrogradne kolangiopankreatografije ili kolangiografije magnetskom rezonancijom u odsutnosti AMA.

Kako bi se isključila virusna infekcija

jetre, svim pacijentima je potrebno odrediti markere virusnog hepatitisa.

Kolestaza uzrokovana uzimanjem droga ili alkohola utvrđuje se na temelju podataka iz anamneze.

Kombinacija različitih ekstrahepatičnih kliničkih manifestacija (oštećenja pluća, limfnih čvorova, koštanog i živčanog sustava, miokarda, očiju) s promjenama laboratorijskih parametara (razina kalcija u krvi, aktivnost konvertirajućih enzima itd.) zahtijeva isključivanje sarkoidoze.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze PBC-a:

Ženski spol (90% slučajeva);

Pritužbe na slabost, svrbež, žuticu;

Prisutnost umjerene hepatomegalije nepoznatog podrijetla;

Promjene na koži (hiperpigmentacija, ksantelazma, tragovi češanja);

Povećani GGTP, alkalna fosfataza, IgM u krvnom serumu;

Detekcija AMA u krvnom serumu;

Histološki znakovi PBC u biopsiji s određivanjem AMA imunohistokemijskom metodom u tkivu jetre;

Prisutnost ekstrahepatičnih sustavnih manifestacija.

Kurs i prognoza

Mogućnosti za debi bolesti

Analiza podataka anamneze i kliničkih simptoma bolesnika s PBC-om koje smo promatrali u TsNIIG-u omogućila nam je identificirati nekoliko opcija za početak bolesti.

PBC najčešće debitira pruritusom (76%), znatno rjeđe žuticom (12,5%).

Znatno rjeđe, prve manifestacije PBC-a su komplikacije ciroze jetre (edematozno-ascitični sindrom - 11,7%, krvarenje iz varikoziteta jednjaka - 1,5%) i ekstrahepatične sistemske manifestacije (reumatoidni artritis).

ritis, autoimuni tiroiditis, Raynaudov sindrom itd.) - 1,5%.

U 7% slučajeva bolest je dijagnosticirana u klinički asimptomatskom stadiju.

Mogućnosti za tečaj PBC

Klasična klinička slika PBC-a uključuje svrbež različitog intenziteta, otkrivanje AMA u krvnom serumu, blago ili umjereno povećanje aktivnosti aminotransferaze (2-3 puta više od normale).

Posljednjih godina značajno se povećao interes za bolesnike s PBC-om koji nemaju AMA u krvnom serumu, tzv. AMA negativne bolesnike, koji čine 5-15% svih bolesnika. Neki strani znanstvenici razlikuju skupinu AMA-negativnih pacijenata u zasebnu nozološku jedinicu - autoimuni kolangitis (AIC). Ovu patologiju karakteriziraju svi klinički i histološki znakovi PBC-a, međutim, AMA se ne otkrivaju u krvnom serumu. Neki autori ukazuju na prisutnost visokih titara ANA i AGMA u krvnom serumu takvih bolesnika (1: 160 ili više). Postoji gledište prema kojem je AIH rani stadij PBC-a. U komparativnoj studiji skupina bolesnika s PBC-om, seronegativnih i seropozitivnih na AMA, utvrđeno je da je učestalost pojavljivanja HLA gena DR.p1*08 i DQP*04 klase II značajno veća u AMA-pozitivnih bolesnika s PBC-om. u usporedbi s kontrolom (14,9 i 6,5%), au skupini AMA-negativnih pacijenata ovi geni nisu otkriveni. Moguće je da je autoimuni odgovor u obliku stvaranja AMA kod određene skupine bolesnika genetski uvjetovan.

Neki pacijenti mogu imati kliničke manifestacije i/ili histološke značajke karakteristične i za PBC i za AIH. Za opis ovih slučajeva najčešće se koristi izraz "sindrom križanja" (overlap-sindrom). Učestalost ovog sindroma je 6-15%.

Dakle, mogu se razlikovati sljedeće varijante tijeka PBC-a:

1) klasični AMAM2-pozitivan;

2) AMAM2-negativan;

3) križni sindrom PBC i AIH (overlap-sindrom).

U bolesnika s asimptomatskim tijekom bolesti prognoza se ne razlikuje od one u populaciji. Očekivano trajanje života ovih pacijenata je 15-20 godina ili više.

S pojavom kliničkih simptoma, prognoza se pogoršava, prosječni životni vijek je oko 12 godina.

Predloženi su različiti prognostički modeli za bolesnike s PBC-om. Najpopularniji model, razvijen na klinici Mayo, uzima u obzir dob pacijenta, serumske razine bilirubina i albumina, protrombinsko vrijeme i prisutnost ili odsutnost ascitesa. Posljednjih je godina stopa preživljenja bolesnika s PBC-om veća od očekivane Mayo modelom, što je povezano s čestim dijagnosticiranjem bolesti u ranim fazama.

U kliničkoj praksi, za procjenu prognoze, dovoljno je da liječnik odredi koncentraciju bilirubina u krvnom serumu svakih šest mjeseci. Njegov porast ukazuje na progresiju bolesti.

Tijek PBC-a je kontinuirano progresivan, dolazi do postupnog povećanja žutice i stvaranja ciroze jetre, praćene dekompenzacijom u vidu varikoznih vena jednjaka, proširenja portalne i slezene vene, pojave edematoznog- ascitični sindrom, poremećena proteinsko-sintetička funkcija jetre i povećanje hepatocelularne insuficijencije. Aktivnost enzima kolestaze i citolize može se smanjiti u kasnijim stadijima PBC-a zbog smanjenja funkcionalne mase jetre.

ni. U terminalnoj fazi, svrbež se također može smanjiti. Bolesnici umiru od krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili sa simptomima rastuće hepatocelularne insuficijencije.

Bolesnici s PBC-om imaju povećani rizik od razvoja kolangiokarcinoma i hepatocelularnog karcinoma i stoga ih treba pažljivo pratiti. Od 1692 pacijenta s PBC-om pregledanih na klinici Mauo 1976.-1985., 114 je imalo primarni karcinom jetre. Rizik od razvoja hepatocelularnog karcinoma u kasnim stadijima PBC-a usporediv je s onim kod ciroze jetre povezane s virusom hepatitisa C.

Patogenetska terapija

Cilj kontinuirane patogenetske terapije PBC-a je usporiti progresiju bolesti, poboljšati kvalitetu života i produljiti njegovo trajanje.

Trenutno je upotreba ursodeoksikolne kiseline (UDCA) prepoznata kao najučinkovitija. Glavni učinci UDCA u liječenju kolestatskih bolesti jetre posljedica su koleretskih, antiapoptotičkih i imunomodulatornih mehanizama. Primjena lijeka u dnevnoj dozi od 13-15 mg / kg tijekom 3 mjeseca ili više dovodi do poboljšanja dobrobiti i pozitivne dinamike laboratorijskih testova u ranim fazama PBC-a.

Sumirajući rezultate liječenja PBC-a, LeuBsverg i. (2001.) daje podatak da monoterapija UDCA doprinosi normalizaciji biokemijskih parametara u 33% bolesnika nakon 3-5 godina od početka liječenja. S nepotpunim biokemijskim odgovorom, progresija bolesti zabilježena je u 28% slučajeva, a s potpunim biokemijskim odgovorom - samo u 5%. U bolesnika s nepotpunim biokemijskim odgovorom,

Preporuča se koristiti UDCA u kombinaciji s imunosupresivima.

Prikazani su podaci o dvogodišnjem liječenju bolesnika s PBC kombinacijom UDCA i sulindaka (nesteroidni protuupalni lijek) u dozi od 100-300 mg/dan. U bolesnika liječenih sulindakom, aktivnost alkalne fosfataze, GGTP, kao i sadržaj IgM i značajno se smanjio u usporedbi sa skupinom koja je primala monoterapiju UDCA i nepotpunim biokemijskim odgovorom.

Kao patogenetsko sredstvo u liječenju bolesnika s PBC-om koristi se i ademetionin, koji povećava fluidnost staničnih membrana, povećava njihovu otpornost na citotoksične učinke žučnih kiselina, slobodnih radikala i drugih toksičnih tvari.

U bolesnika sa sindromom preklapanja PBC i AIH koriste se glukokortikosteroidi (GCS) u kombinaciji s UDCA - prednizolon 20-30 mg / dan, nakon čega slijedi smanjenje doze održavanja od 5-10 mg / dan. GCS uzrokuju regresiju kliničkih simptoma, poboljšanje histoloških i biokemijskih parametara, poboljšanje kvalitete i produljenje životnog vijeka. U tijeku je istraživanje o istovremenoj primjeni kortikosteroida i bisfosfonata (alendronat, etidronat) kako bi se smanjio rizik od teške osteoporoze.

Ostali imunosupresivni lijekovi.

Brojne kontrolirane studije pokazale su odsutnost značajnog pozitivnog učinka na životni vijek bolesnika s azatioprinom, metotreksatom, ciklosporinom, D-penicilaminom, kolhicinom. Istodobno, nuspojave nekih od njih toliko su ozbiljne da se ti lijekovi trenutno ne preporučuju za liječenje bolesnika s PBC-om.

Postoji izvješće o uporabi novog imunosupresivnog lijeka koji selektivno i reverzibilno inhibira funkciju T-limfocita. Prijem u one

12 mjeseci mofetilmikofenolata (2 g/dan) u kombinaciji s UDCA (1 g/dan) pridonijelo je značajnom smanjenju aktivnosti alkalne fosfataze i upalnih promjena u tkivu jetre. Autori predlažu korištenje ove kombinacije lijekova za dugotrajno liječenje bolesnika s PBC-om, uključujući one u asimptomatskom stadiju.

Kao alternativa prednizolonu, koji pojačava manifestacije osteoporoze, dani su podaci o liječenju budezonidom - novom generacijom GCS-a, čija je sistemska cirkulacija 20% (za prednizolon - 80%, metilprednizolon - 87%, hidrokortizon - 58%). U dnevnoj dozi od 3-9 mg/dan, budezonid smanjuje količinu CD3+, CD4+, CD8+ i ostalih populacija limfocita za 60%, što odgovara učinkovitosti 16-32 mg/dan prednizolona. Dvogodišnje liječenje UDCA u kombinaciji s budezonidom (9 mg/dan) pokazalo je značajno smanjenje glavnih pokazatelja citolize i kolestaze, kao i poboljšanje histološke slike u usporedbi sa samom UDCA (s minimalnim rizikom smanjenja koštanog tkiva). mineralna gustoća).

Posljednjih godina, eozinofilna infiltracija portalnih trakta u bolesnika s PBC-om odigrala je važnu ulogu. U tom smislu relevantan je izvještaj o liječenju manje skupine bolesnika s PBC-om pranlukastom, antileukotrienskim lijekom koji se koristi u liječenju bronhalne astme i atopijskog dermatitisa. Kod svih 12 bolesnika dobiveni su pozitivni rezultati: nakon 1, 2 i 6 mjeseci liječenja smanjena je aktivnost AP, GGTP i sadržaj IgM i IgO.

Potrebna su daljnja istraživanja kako bi se procijenio učinak svih gore navedenih lijekova.

Simptomatsko liječenje

Simptomatsko liječenje PBC-a usmjereno je na smanjenje svrbeža,

jačanje koštanog tkiva, uklanjanje posljedica nedostatka žuči u crijevima.

Za smanjenje svrbeža kože koriste se lijekovi koji smanjuju dotok žučnih kiselina u enterohepatičku cirkulaciju: ionsko-izmjenjivačke smole (vazozan, kvestran, kolestiramin), drugi adsorbenti (enterosgel, polifepan). Primjena fenobarbitala (induktora mikrosomalne oksidacije) ograničena je izraženim sedativnim učinkom. Blokatori histaminskih β-receptora (tavegil, diazolin, pipolfen) imaju kratkoročni učinak. Primjena izvantjelesnih metoda je u ekspanziji, posebice u slučajevima kombinacije intenzivnog pruritusa s hiperkolesterolemijom. Ove metode daju brz, ali nestabilan učinak, njihova je uporaba ograničena visokim troškovima.

U prisutnosti osteoporoze koriste se pripravci vitamina B3 u kombinaciji s kalcijem (alfakalcidol) i drugim lijekovima.

Kako bi se nadoknadio nedostatak vitamina topivih u mastima, pacijentima se propisuju njihovi sintetski analozi. Doze, način primjene i trajanje liječenja određuju se pojedinačno ovisno o stupnju hipovitaminoze.

Transplantacija jetre

Metoda izbora u terminalnom stadiju PBC je transplantacija jetre. Indikacije za transplantaciju jetre u PBC (Leubiciner I., 2001.):

Smanjeni protrombinski indeks ispod 30%;

Povećanje jetrene encefalopatije;

Ascites otporan na liječenje;

Smanjenje volumena jetre manje od 800 cm3 (prema ultrazvuku);

Neučinkovito liječenje pruritusa.

Teška osteoporoza, nagli pad kvalitete života također može poslužiti kao osnova za transplantaciju jetre.

Trenutni i dugoročni rezultati transplantacije jetre u bolesnika s PBC-om ocjenjuju se dobrima. Svrbež kože, žutica, ascites i manifestacije jetrene encefalopatije brzo se smanjuju. Zbog postoperativne imunosupresivne terapije, težina osteoporoze se u početku povećava, ali se zatim stabilizira. Preživljavanje pacijenata unutar 5 godina nakon transplantacije, prema velikim europskim centrima, doseže 85-90%. Većina bolesnika (do 80%) nakon uspješne transplantacije jetre u potpunosti vraća radnu sposobnost. U postoperativnom razdoblju 10-15% bolesnika pokazalo je pojavu histoloških znakova PBC-a bez kliničkih simptoma. Potreba za ponovnom transplantacijom javlja se u oko 10% bolesnika.

Golovanova E.V. Dijagnostička i prognostička vrijednost antimitohondrijskih protutijela i citokina u primarnoj bilijarnoj cirozi: Dis. ... kand. med. znanosti. M., 2003. 168 str.

Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Autoimune bolesti jetre u praksi kliničara. M., 2001. 102 str.

Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta: Per. s njim. M., 2001. 256 str.

Podymova S.D. Suvremene ideje o patogenezi i liječenju intrahepatične kolestaze // Rus. med. časopis 2001. T 3. br. 2. S. 66-69.

Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i bilijarnog trakta: Per. s engleskog. M., 1999. 859 str.

Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya., Agafonova N.A. i dr. Intrahepatična kolestaza - od patogeneze do liječenja // Practitioner. 1998. br. 13. C. 20-23.

Chazouilleres O., Wendum D., Serfaty L. et al. Sindrom preklapanja autoimunog hepatitisa primarne bilijarne ciroze: kliničke značajke i odgovor na terapiju // Hepatol. 1998. V. 28. br. 2. str. 296-301.

Faust T. W. Rekurentna primarna bilijarna ciroza, primarni sklerozirajući kolangitis i autoimuni hepatitis nakon transplantacije // Liver Transpl. 2001. br. 11. Suppl. 1. P 99-108.

Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. et al. Epidemiologija i prirodna povijest primarne bilijarne ciroze u američkoj zajednici // Gastroenterol. 2000. V. 119. br. 6. P. 1631-1636.

Liermann G.R.F., Evangelista G.C., McMaster P et al. Transplantacija za primarnu bilijarnu cirozu: retrospektivna analiza 400 pacijenata u jednom centru // Hepatol. 2001. V. 33. Broj 1. P 22-27.

Miyaguchi S., Oda M., Saito H. et al. Novi terapijski pristup pacijentima s primarnom bilijarnom cirozom: strategija protiv eozinofila // Hepato-Gastroenterol. 1998. V. 45. br. 23. P 1457-1461.

Nijhawan PK., Therneau T.M., Dickson E.R. et al. Učestalost raka u primarnoj bilijarnoj cirozi: Mayo iskustvo // Hepatol. 1999. br. 29. str. 1396-1398.

Tanaka A., Borchers A.T., Ishibashi H. et al. Genetska i obiteljska razmatranja primarne bilijarne ciroze // Amer. J. Gastroenterol. 2001. V. 96. br. 1. str. 8-15.