Terapijske vježbe u osteosintezi tibije. Faze i tehnika osteosinteze tibije klinom Moguće posljedice ozljede

Zdravo! Želim ispričati svoju priču o slomljenoj nozi) 26. svibnja 2018. slučajno je primljen prijelom. Dijagnoza postavljena u bolnici: zatvoreni prijelom obje kosti potkoljenice u donjoj trećini s pomakom fragmenata. Bolnica je inzistirala na hospitalizaciji, ali ja sam potpisao odbijenicu, nakon toga sam stavljen u gips, a onda sam shvatio da ne mogu do petog kata kuće, te sam odlučio ostati u bolnici.

Ujutro, obilazeći doktore, predložili su operaciju, jer. prijelom je dosta složen i trebalo bi 2-3 mjeseca hodati u gipsu i nije činjenica da su kosti srasle kako se očekuje. Operacija je zakazana za 31. svibnja. Na dogovoreni dan, ujutro su me doveli u operacijsku salu, stavili spinalnu anesteziju, prestao sam osjećati ispod struka, plus vjerojatno je anesteziolog stavio tablete za spavanje, jer. Prespavao sam veći dio operacije. 30 minuta prije kraja sam se probudio, naravno da nije bilo bolova, ali sam osjetio sve manipulacije koje su se događale iza paravana: kako se nešto čekićem, pili, šarafi. Ukupno je sve trajalo oko dva sata, nakon čega su me vratili na odjel. Rekli su mi da više pijem (da što prije izađe sva anestezija) i da ne dižem glavu s jastuka tijekom dana. U početku sam se osjećao vrlo dobro, mislio sam da je najgore prošlo, kako se pokazalo uzalud)) Navečer je anestezija nestala i krvni tlak je počeo! Bolovi su bili takvi da nisam znala gdje da se smjestim, nikakvi lijekovi protiv bolova nisu pomogli apsolutno. Noć je prošla u mukama, o snu nije bilo ni govora. Ujutro sam malo pustio, postalo je lakše. Odveli su ga na rendgen da se uvjere da je sve prošlo kako je očekivano)

Ovo je dizajn koji se sada vijorio u mojoj nozi) Istog dana, kirurg je došao na pregled, rekao je da možete stajati na štakama i opteretiti nogu do 20 kg. Plus, propisana je fizioterapija (magnet), terapijske vježbe.

Kretao sam se uz pomoć ovih štaka, vrlo udobnih. Nakon operacije više nije stavljen gips, ali je bilo potrebno nositi elastične zavoje na obje noge i piti Xarelto (1 mjesec) kako bi se izbjegle tromboze koje se vrlo često javljaju nakon operacija na donjim ekstremitetima.

Četvrti dan nakon operacije otpušten sam kući. Na peti kat sam se popeo prilično žustro (za desetak minuta). A kod kuće, kako kažu, zidovi se tretiraju) Sam sam obradio šavove uz pomoć antiseptika i nanio Kosmopor flastere (vrlo zgodno za korištenje).

Tjedan dana nakon otpusta počela je izlaziti iz kuće. Izveli su me u šetnju, ali slabost nakon takvih izleta bila je vrlo jaka, a navečer mi je noga natekla više nego inače.

Pa, ne mogu reći da mi je rehabilitacija bila jako teška ... Nakon 20 dana nakon operacije, mogla sam hodati ulicom na štakama s naglaskom na obje noge, čak sam tri puta plivala u rijeci i jezeru) Stvarno sam ušla u vodu uz pomoć prijatelja, ali ona je sama plivala (u vodi joj je noga bila zdrava). Točno nakon mjesec dana prešla je na jednu štaku, a nakon mjesec i pol počela je hodati bez njih. Da, u početku sam se bojao da ću slomiti nešto pet, ali strah je brzo prošao, jer je takvo uzbuđenje ponovno se osjećati kao punopravna osoba). Hromost je ostala dosta dugo .. Da, čak i sada, ponekad s vrlo dugim hodom, mogu početi šepati, ali to gotovo nikome nije vidljivo.

Općenito, sumirajući sve gore navedeno: jako mi je drago što sam pristao na ovu operaciju, jer. rehabilitacija traje puno kraće.

a) Indikacije za osteosintezu tibije klinom:
- Relativna očitanja: prijelomi srednje trećine dijafize tibije.
- Kontraindikacije: prijelomi II i III tipa, prijelomi u djece (oštećenje zone rasta), akutni ili kronični osteomijelitis, prijelomi koji zahvaćaju zglobne površine tibije.
- Alternativne aktivnosti: konzervativno liječenje, trakcija, vanjska fiksacija, fiksacija pločicama, pin osteosinteza bez proširenja kanala ili osteosinteza s bravicom.

b) Preoperativna priprema. Priprema pacijenta: Moguća je profilaktička perioperativna antibiotska terapija.

u) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- (7% slučajeva)
- Odgođeno srastanje/nesrastanje (manje od 5% slučajeva)
- Pogrešan sindikat
- Oštećenje živaca (često peronealnog)
- Razvoj sindroma zatvorenog prostora
- Uklanjanje klipova

G) Anestezija. Spinalna, epiduralna ili opća anestezija.

e) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima, poseban traumatološki stol, mobilni rendgenski uređaj.

e) Pristup. Srednji rez preko tetive patele.

i) Radni koraci:
- Položaj pacijenta
- Rez kože
- Otvaranje medularnog kanala
- Uvod u vodilicu
- Razvrtanje medularnog kanala
- Montaža pinova
- Šivanje kože, ugradnja drenaže

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Prilikom rezanja ligamenta patele, posebno s proksimalne strane, nemojte produbljivati rez do ovdje prisutnog venskog pleksusa.
- Upozorenje: ne bušite šupljinu koljenskog zgloba šilom
- U distalnu kost umetnite čavao točno u središnju liniju, posebno u anteroposteriornu projekciju.
- Provucite vrh žice vodilice do kraja medularnog kanala točno iznad distalne zglobne površine tibije.

i) Mjere za specifične komplikacije. Infekcija medularnog kanala: izvaditi klin, stabilizirati prijelom vanjskom fiksacijom, ugraditi lavažni dren s aktivnim sukcijskim sustavom.

do) Postoperativna njega nakon osteosinteze tibije klinom:
- Medicinska njega: 2. dan ukloniti aktivni dren. Potrebno je pažljivo postoperativno praćenje.
- Upozorenje: nemojte propustiti početak razvoja sindroma zatvorenog prostora.
- Djelomično nošenje težine na udu dopušteno je nakon 5 dana, puno nošenje težine - 10 dana nakon operacije.
- Aktivacija: odmah, u prvim danima bez opterećenja ozlijeđenog ekstremiteta.
- Fizioterapija: postupno povećanje opsega pokreta u zglobovima koljena i skočnog zgloba.
- Razdoblje nesposobnosti: 6-10 tjedana.

l):
1. Položaj bolesnika
2. Rez kože
3. Otvaranje medularnog kanala
4. Uvođenje vodilice
5. Razvrtanje medularnog kanala
6. Ugradnja zatika
7. Šivanje kože, ugradnja drenaže

1. Položaj pacijenta. Pacijent je u ležećem položaju s potporama postavljenim ispod savijenih koljena. Donji ekstremiteti su smješteni na takav način da ne ometaju repoziciju i fiksaciju prijeloma.

2. rez kože. Koža se secira neposredno distalno od donjeg ruba patele, neposredno iznad njezine tetive, koja se tupim škarama razdijeli duž vlakana.

3. Otvaranje medularnog kanala. Nakon uzdužne podjele tetive patele na dva jednaka dijela, oni se tupim retraktorima razvode u stranu. Zatim se šupljina medularnog kanala otvara šilom, provodi se u području tuberoziteta tibije.

Ulazni otvor trebao bi se nalaziti iznad dilatacije medularnog kanala (npr. blago medijalno u odnosu na tuberozitet tibije) što je proksimalnije moguće bez oštećenja prednje zglobne površine tibije. Prvo se šilo umetne pod pravim kutom, a zatim, nakon prolaska kroz kortikalni sloj, kreće se u kosom smjeru u šupljinu medularnog kanala.

4. Uvod u vodilicu. U šupljinu medularnog kanala uvodi se fleksibilna šipka od 3 mm sa sfernim zakrivljenim vrhom, koja se pomiče distalno od distalne epifize tibije kroz mjesto prijeloma pod stalnom rendgenskom kontrolom. Zatim se duž vodilice umetne fleksibilna šipka s vrhom za bušenje, a šupljina kanala se proširi na 8-10 mm.

5. Razvrtanje medularnog kanala. Duljina proširenja šupljine kanala ovisi o mjestu prijeloma. Trenutno, želja za potpunim čišćenjem šupljine medularnog kanala ustupa mjesto trendu napuštanja ove faze operacije.

6. Montaža igle. Nakon proširenja šupljine medularnog kanala, u njega se umetne zatik uz pomoć posebne vodilice. Duljina klina određuje se prije operacije, a njegov promjer mora odgovarati promjeru proširenog kanala. Uvođenje igle izvodi se rotacijskim pokretima vodilice i kontrolira se oznakama nanesenim na iglu.

Pažljivom kontrolom napredovanja klina izbjegava se dodatno pomicanje fragmenata kosti. Ako je prijelom nestabilan, može se koristiti dodatna fiksacija (nije prikazano ovdje).

7. Šivanje kože, ugradnja drenaže. Aktivna drenaža se može postaviti u medularni kanal. Odvojeni šavovi se postavljaju na tetivu patele, potkožno tkivo i kožu. Ako dođe do postoperativnog krvarenja, odvod se barem privremeno odvoji od sukcijskog sustava.

Alternativna metoda unutarnje fiksacije prijeloma dijafize tibijalisa je osteosinteza kosti duž AO.

Međutim, preporučljivo je ograničiti njegovu upotrebu na slučajeve usitnjenih prijeloma gornje i donje trećine te kosih prijeloma s velikom ravninom gornjih trećina dijafize tibije. Otvoreni prijelomi I, II stupnja težine nisu kontraindikacija za fiksaciju kosti.

Rez na koži se izvodi točno 1 cm prema van od vrha tibije! kosti (sl. 11.40). U donjoj trećini noge linija reza ide oko medijalnog gležnja. Periost se odvaja ne više od 1-2 mm od linije prijeloma. Jastučasti ili kosi prijelomi se reduciraju (najbolje neizravno), a ulomci se drže stezaljkama za repoziciju. Ključni trenutak operacije je uvođenje 2-3 zatezna interfragmentarna vijka. Vijci se moraju umetnuti okomito na ravninu prijeloma, u slučaju složene konfiguracije prijeloma - na "prosječnu" ravninu. Odstupanje od okomitog smjera za više od 20° dovodi do pomaka fragmenata (Johner i sur., 1983). Ako u kvalitetama! Ako se koristi interfragmentarni lag vijak s kortikalnim vijkom pune duljine, tada promjer rupe u susjednom kortikalnom sloju mora biti najmanje jednak vanjskom promjeru navoja vijka. U udaljenom kortikalnom sloju promjer rupe za vijak je 0,1-0,2 mm veći od promjera njegovog tijela. Za rezanje navoja u udaljenoj rupi koristi se slavina, čiji oblik navojnog dijela točno odgovara obliku vijka. Ne preporučamo korištenje samoreznih vijaka kao vijaka za zatezanje AO (Švicarska).

U tim uvjetima, vijak u procesu uvijanja stvara kompresiju između fragmenata i stoga je odgovoran za stabilnost osteosinteze.

"Ahilova peta" takvog sustava je spoj rupa s navojem, čija se granica sigurnosti iscrpljuje kako se vijak zateže i stupanj kompresije raste. Za zaštitu ove veze i poboljšanje funkcionalnih svojstava osteosinteze potrebno je dodatno koristiti usku ravnu neutralizacijsku (zaštitnu) ploču od 3,5 mm, precizno modeliranu prema obliku kontaktne površine kosti. Ploča se postavlja na medijalnu ili lateralnu površinu tibije i fiksira se na svaki od glavnih fragmenata (fragmenata) s najmanje dva, au gornjoj trećini dijafize - s tri vijka. Glave vijaka moraju biti u rupama na ploči u neutralnom položaju. Da biste to učinili, morate koristiti univerzalnu vodilicu za bušenje kada bušite rupu za vijke. Netočno umetanje vijaka u otvor ploče može dovesti do nekontroliranog pomicanja fragmenata, gubitka stabilnosti fiksacije, uništenja samog vijka ili smanjenja njegove sigurnosne granice zbog razvoja prednaprezanja u strukturi.

Za fiksiranje ploče na svaki od fragmenata, prihvatljivo je koristiti samorezne vijke ili prethodno urezati navoje u oba kortikalna sloja kosti pomoću slavine. Dodatni prolaz zateznog interfragmentarnog vijka kroz pločicu značajno poboljšava kvalitetu fiksacije (sl. 11.41).

U svim fazama unutarnje fiksacije, a posebno tijekom bušenja, rana se navodnjava antiseptičkom otopinom. Prije zatvaranja rane potrebno je izvršiti drenažu

cjevasta drenaža. Fascija se ušiva samo ako ne postoji opasnost od razvoja kompartment sindroma. Dobra prilagodba kože bez značajnih poremećaja njezine mikrocirkulacije postiže se jednostrukim ili kontinuiranim šavom po Donatiju ili u modifikaciji Allgover. Odmor u krevetu propisan je 2-3 dana nakon operacije. Udovi su povišeni. Vakuumski dren se uklanja nakon 24-48 sati. Mogućnost ranih aktivnih pokreta već od prvih dana nakon operacije glavna je prednost stabilne osteosinteze.

Od 3-5 dana preporučuje se hodanje sa štakama s djelomičnim opterećenjem do 10 kg (težina udova). Konci se skidaju 12-14. dana. RTG kontrola je potrebna nakon 6, 12 tjedana. U nedostatku radioloških i kliničkih znakova nestabilnosti, prisutnosti adhezija, preporuča se povećanje težine, koje se dovodi do punog opterećenja, obično 12-16 tjedana nakon operacije.

Kirurško liječenje izvanzglobnih prijeloma proksimalne tibije

U skladu s klasifikacijom AO, proksimalna tibija se podrazumijeva kao njezin segment smješten u uvjetnom kvadratu, čija je gornja strana crta povučena kroz zglobne površine tibijalnih kondila između dviju krajnjih točaka vanjske i unutarnje. kondili. Oštećenje lokalizirano u uvjetnom kvadratu može biti intraartikularno ili izvanzglobno. I oni i drugi često se kombiniraju s neurovaskularnim oštećenjem. U liječenju izvanzglobnih prijeloma proksimalnog tibije potrebno je riješiti dva problema:

1) obnova korespondencije između osi dijafize i platoa;

2) stvaranje odgovarajuće stabilnosti.

Za stabilizaciju "visokog" metafiznog prijeloma tibije potrebna je značajna interfragmentarna kompresija, uzimajući u obzir veliku duljinu poluge i težinu segmenta ekstremiteta ispod prijeloma. Korištenje interfragmentarnih lag vijaka u tu svrhu nije moguće kod transverzalnih i skoro transverzalnih prijeloma. Stoga se problem interfragmentarne kompresije rješava uz pomoć same ploče, koja se u ovom slučaju koristi kao kompresijska ploča. Međutim, nepostojanje krute veze između ravne ploče i elementa preko kojeg je povezana s fragmentima dovodi do značajnog ekscentričnosti aksijalne tlačne sile, pojave momenta savijanja pored sile koja djeluje duž osi ( X. A. Yanson, 1975). Posljedica toga je stvaranje klinastog razmaka između fragmenata, smanjenje područja njihovog međusobnog kontakta, gubitak stabilnosti i promjena osi noge. Stoga u osteosintezi izvanzglobnih prijeloma proksimalne tibije mnogi autori preporučuju korištenje dvije ravne ploče odjednom, što nedvojbeno povećava traumu. Biološkije, po našem mišljenju, su kutne ploče koje je predložio JSC 1959. za osteosintezu femura. Njihova uporaba omogućuje, zbog prisutnosti krute veze između oštrice i dijela kosti, prijenos aksijalne tlačne sile unutar jezgri segmenata segmenata, što čini nepotrebnim korištenje druge ploče.

Relativni nedostatak korištenja kutnih ploča je složeniji

potkoljenice bez impresije (čisto cijepanje bez smanjenja volumena kosti) i impresije (zgnječenje kosti sa smanjenjem njezina volumena) te s kombinacijom cijepanja i impresije.

Kirurško liječenje ozljeda tibijalnog platoa ima za cilj rekonstrukciju zglobne plohe, oštećenih ligamenata i meniskusa, uspostavljanje osi segmenta, stvaranje odgovarajuće stabilnosti, a time i preduvjeta za rano funkcionalno liječenje.

Dovoljan pogled na površinu jednog od kondila daje lučni vanjski ili unutarnji pristup, koji počinje u projekciji zglobnog jaza lateralno ili medijalno i, zakrivljen, nastavlja se 0,5-1,0 cm prema van od kvržice i vrha tibije. . Ako je potrebno ispitati plato s obje strane, tada se pravi uzdužni srednji prednji rez u području koljenskog zgloba uz ekonomično odvajanje kožno-potkožnih režnjeva na strane. Ligamenti koji podupiru patelu su parapatelarno disecirani i odvojeni od zglobne čahure. Potonji se prereže poprečno s obje strane ligamenta patele, ispod i paralelno s meniskusom. Meniskus je uvučen prema gore. Da bi se izolirala lateralna površina tibije, mišići ekstenzori moraju biti odvojeni od lateralnog kondila. Međutim, u ovom slučaju potrebno je minimalno devitalizirati koštane ulomke, ostavljajući njihovu vezu s mekim tkivima. U slučaju vrlo složenih bikondilarnih lezija, produljena izloženost tibijalnog platoa može se postići Z-rezanjem patelarnog ligamenta i podizanjem prema gore patele, pterigoidnih ligamenata, oba meniskusa i zglobne čahure. U tim slučajevima, na kraju operacije, šav presječenog ligamenta nadopunjuje se nametanjem žičane petlje za rasterećenje između tetive mišića kvadricepsa femorisa i tuberoziteta tibije.

Za nepotpune intraartikularne prijelome platoa bez otiska koristi se 3,5 mm uska ravna bazna ploča u obliku slova T ili L. Ploča se precizno modelira i fiksira na glavni (distalni) ulomak na strani ozljede s tri do četiri kortikalna vijka. Uzima se kontrolna rendgenska snimka i, nakon što se uvjeri da su zglobne površine kongruentne i da nema kutnih deformacija, fiksacija se dovršava uvođenjem dva ili tri interfragmentarna kompresijska spužvasta vijka (sl. 11.44, a, b). U slučaju frontalne orijentacije ravnine prijeloma, stabilizacija se postiže uz pomoć dva ili tri spužvasta vijka implantirana u anteriorno-posteriornom smjeru (slika 11.44, c, d).

S nepotpunim prijelomom intraartikularnog utiska, udubljeni fragment se ponovno postavlja, zamjenjujući defekt formiran u metafizi spužvastom kosti. Potreba za presađivanjem kosti utvrđuje se već tijekom preoperativnog planiranja. Transplantat se mora uzeti s donorskog mjesta prije nego se prijelom otkrije. Ako postoji središnji otisak bez rascjepa, tada se repozicija i tromboza spužvaste kosti defekta vrši kroz prozor u kortikalnom sloju kondila. Stabilizacija se postiže umetanjem jednog ili dva spužvasta vijka paralelno s platoom (sl. 11.45.1, 11.45.2). Rezultate repozicije potrebno je potvrditi kontrolnim radiografijama. U slučaju kombinacije udubljenja s cijepanjem, pristup udubljenom području kosti, njegova repozicija i zamjena metafiznog defekta spužvastim transplantatom mogući su sa strane samog prijeloma. Nakon repozicije prijelom se privremeno fiksira Kirschnerovim žicama. Potonji se ubrizgavaju sa strane ozljede, perforirajući kožu na suprotnoj strani i ostavljajući krajeve žica iznad kosti ne više od 1-2 mm. Ova tehnika omogućuje daljnje uklanjanje žica trakcijom na njihovim distalnim krajevima i omogućuje slobodno postavljanje ploče na slomljeni kondil za kraj

stabilizacija. Rezultate repozicije kontrolirati radiografski. Ako su zglobne površine kongruentne i postoji podudarnost između osi dijafize i platoa tibije, tada se ulomci fiksiraju baznom pločom i interfragmentarnim spužvastim vijcima (sl. 11.46, 11.47). U prisutnosti popratnih ozljeda meniskusa i ligamenata, identificiranih vizualno i uz pomoć stres testova nakon stabilizacije ozljeda kostiju, operacija mora biti dovršena obnovom ovih anatomskih struktura.

Značajke kirurškog liječenja potpunih intraartikularnih prijeloma proksimalne tibije određene su prirodom razaranja platoa i metafize. Ako intraartikularna i metafizarna komponenta prijeloma nisu usitnjene (jednostavno u AO), tada repozicija i privremena fiksacija Kirschnerovim žicama ne predstavlja velike poteškoće. Konačna stabilizacija postiže se posebnom bočnom potpornom pločom za glavu tibije (LTHBF). Ovaj dizajn ima poseban oblik proksimalnog dijela u skladu s anatomijom gornjeg kraja tibije te je čvršći i izdržljiviji u usporedbi s T- i L-pločama, budući da kombinira svojstva potpore, neutralizacije i kompresije ( sl. 11.48). Ako kod potpunog intraartikularnog prijeloma postoji usitnjena destrukcija jednog kondila u kombinaciji s jednostavnom metafizarnom komponentom prijeloma, tada je u prvoj fazi zahvata preporučljivo izvršiti repoziciju i privremenu fiksaciju klinovima na metadijafizu kosti. kondil s intaktnom zglobnom površinom. Obično se ispostavi da je unutarnji kondil tibije. Daljnje radnje kirurga do konačne stabilizacije slične su onima opisanim za nepotpuni intraartikularni prijelom s rascjepom i utiskom. U završnoj fazi, fiksacija se postiže pomoću LTHBF ploče ili (rjeđe) dviju ploča (T- i L-oblika u kombinaciji s "/3" cjevastim) (Sl. 11.49).

U prisutnosti usitnjene destrukcije zglobnih površina obaju kondila, repozicija i fiksacija predstavljaju najveće poteškoće. U prvoj fazi potrebno je rekonstruirati plato i privremeno fiksirati ulomke Kirschnerovim žicama, a zatim ispuniti metafizni defekt spužvastom kosti. Sljedeći korak je privremena fiksacija metaepifize na dijafizu žicama uz uspostavu ispravnih aksijalnih odnosa. Nakon kontrolne radiografije Kirschnerove žice se zamjenjuju vanjskom fiksacijom s jednom ili dvije ploče, kako je gore opisano.

Poseban pristup potreban je za usitnjene frakture platoa u kombinaciji s usitnjenom metafiznom destrukcijom, koja se često proteže do dijafize tibije. U pravilu, takve ozljede su popraćene značajnom ozljedom mekih tkiva. Izbor u ovim slučajevima je samo rekonstrukcija platoa s fiksacijom s dva ili tri spužvasta vijka i primjenom vanjskog fiksatora izvan zone oštećenja, odnosno s preklapanjem koljenskog zgloba. Nakon 2-3-4 tjedna, nakon poboljšanja trofike mekih tkiva, potrebno je ponovno montirati aparat kako bi se oslobodio zglob koljena ili zamijeniti vanjsku fiksaciju unutarnjom.

Od 3-5 dana postoperativnog razdoblja, nakon smanjenja sindroma boli, potrebno je započeti aktivne i pasivne pokrete u zglobu koljena. Nakon 4, 8, 12 tjedana rade se kontrolne radiografije. Početak opterećenja s pozitivnom radiografskom i kliničkom slikom moguć je kod jednostavnih intraartikularnih ozljeda nakon 8-10 tjedana od trenutka operacije, a kod usitnjenih fraktura platoa impresije - nakon 12-16 tjedana.

Riža. 11.40. Pristup dijafizi tibije: 1 cm prema van od vrha, ispod medijalnog maleolusa

Riža. 11.41. Usitnjeni prijelom donje trećine dijafize tibije, fiksiran zavrtnjima i neutralizacijskom pločom:

a, b - vrsta prijeloma prije operacije; c, d - stanje nakon osteosinteze kosti.

Strelice označavaju tri vijka koji stvaraju interfragmentarnu kompresiju i, posljedično, stabilnost fiksacije. Jedan od vijaka umetnut je okomito na ravninu prijeloma kroz ploču, druga dva su izvan nje.

Riža. 11.42. Radiografija pacijenta M., 37 godina. Dijagnoza - zatvoreni nekomplicirani usitnjeni prijelom proksimalne metafize desne tibije, subkapitatni prijelom fibule:

a - prije operacije; b - osteosinteza s kutnom kompresijskom pločom;

c - nakon 16 tjedana - fuzija

Riža. 11.43. Bolesnika B., 33 godine, starijeg majstora, udario automobil 05.10.95. Dijagnoza - pridružena ozljeda, otvoreni višekominutni prijelom I stupnja gornje trećine desne tibije, prijelom gornje trećine fibule (a), nagnječenje mekih tkiva potkoljenice u razini prijeloma, zatvorena. kraniocerebralna ozljeda, potres mozga, prijelom sternalnog kraja desne ključne kosti. Proizvedena toaletna rana potkoljenice, superponirana prigušena skeletna trakcija za kalkaneus. Kako je rana zacijelila, smanjila se bol, otok udova, pacijent se počeo pomicati u zglobu koljena, dovodeći njihov volumen do 90°. 40 dana nakon ozljede učinjen je operativni zahvat - osteosinteza kutnom mostastom pločom s ograničenim kontaktom s postavljanjem implantata duž medijalne površine tibije (b). Do tog vremena patološka pokretljivost u zoni prijeloma je ostala, klinički test je bio negativan. Kontaktna površina ulomaka izolirana je ekstraperiostalno. Formirani fibrozni regenerat nije uništen. Ekstraosalni dio ploče neutralno je fiksiran na distalni fragment s četiri kortikalna vijka. Rana je drenirana s dva cjevasta drena 48 sati. Nije bilo dodatne imobilizacije. 5 dana nakon operacije, pacijent je hodao sa štakama, stavljajući nogu na pod. Nakon 6 tjedana - periostalna fuzija i pun opseg pokreta u susjednim zglobovima. Preporučen je početak potpore na nozi, koja je u potpunosti dovedena 10 tjedana nakon operacije. 122 dana nakon ozljede i 82 dana nakon operacije počeo je raditi. Nakon 17 tjedana uočeno je srastanje prijeloma (c). Konstrukt je uklonjen 7 mjeseci nakon osteosinteze (d). Schwarzberg rezultat nakon 1 godine - 3,0 (odličan)

Riža. 11.44. Osteosinteza kod nepotpunih intraartikularnih prijeloma bez utiska zglobne površine: a, b - linija prijeloma je orijentirana u sagitalnoj ravnini; c, d - linija prijeloma nalazi se frontalno

Riža. 11.45.2. kliničko promatranje. Liječenje depresivnog prijeloma lateralnog kondila lijeve tibije: a - kompjutorizirana tomografija; b - osteosinteza s podizanjem depresivnog fragmenta kondila

Riža. 11.45.1. Faze osteosinteze za impresioni prijelom lateralnog kondila tibije bez cijepanja:

a - vrsta prijeloma prije operacije; b - podizanje udubljenog fragmenta kroz prozor u vanjskom kondilu tibije;

c - stanje nakon presađivanja kosti i umetanja pozicionog vijka

Riža. 11.45.2. kliničko promatranje. Liječenje depresivnog prijeloma lateralnog kondila lijeve tibije: a - kompjutorizirana tomografija; b - osteosinteza s podizanjem depresivnog fragmenta miša

Riža. 11.46. Faze osteosinteze za nepotpuni intraartikularni prijelom s cijepanjem i impresijom: a - vrsta prijeloma prije operacije; b - repozicija s nadomještanjem defekta spužvastom kosti, privremena fiksacija Kirschnerovim žicama; c - konačni rezultat

>jest. 11.45.1.

Riža. 11.45.2.

Riža. 11.47. Klinički prikaz osteosinteze impresionog usitnjenog prijeloma lateralnog kondila desne tibije u bolesnika L., 25 godina, s potpornom pločom u obliku slova T i kompresijskim spužvastim vijcima:

a - prije operacije; b - 12 tjedana nakon osteosinteze - obnova funkcije

Riža. 11.48. Upotreba lateralne potporne ploče za glavu tibije za potpune intraartikularne prijelome proksimalne tibije:

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane.

Riža. 11.49. Osteosinteza s L-oblikom i treće-tubularnom pločom potpunog intraartikularnog prijeloma proksimalnog segmenta tibije s usitnjenom destrukcijom lateralnog kondila

Osteosinteza se primjenjuje samo u slučaju neuspješne zatvorene repozicije fragmenata (“irreducible”), kao i kod bolesnika čiji se fragmenti ne mogu održati u pravilnom položaju pod gipsom (“irrepressible”). Pri započinjanju operacije treba imati na umu vjerojatnost općih i lokalnih (nekroza kože, gnojenje) komplikacija. Može se poduzeti samo kada je moguće precizno usporediti ulomke, stvoriti blizak kontakt između njih i pouzdano imobilizirati. Zbog čestih komplikacija, osteosintezi na potkoljenici rijetko se pribjegava, vodeći se strogim indikacijama.

Kirurški pristup tibiji.

Primijeniti anteroeksterni, anteriorni, posteriorno-unutarnji i posteriorni pristup. Pogodan za izradu unutarnje osteosinteze je anteroeksterni pristup. Tibija je izložena na svim razinama s blago zasvođenim anterovanjskim rezom duljine 10 do 15 cm. Referentna točka za rez je krista tibije; početak i kraj reza trebaju biti na grebenu, au središnjem dijelu 0,5-1 cm prema van od njega.

Kožni režanj nije formiran. Zatim se jednim rezom sva tkiva seciraju do kosti (slika 57). Periost se ljušti u ograničenim područjima - samo na mjestu ugradnje strukture. Potrebno je nastojati osigurati da fragmenti budu što je moguće više povezani s okolnim tkivima.

Intramedularna osteosinteza.

Indikacije.

Osteosinteza tibije provodi se kroz njezin dijafizni dio. Kod prijeloma u gornjoj trećini duljina središnjeg ulomka treba biti najmanje 8 cm, a kod prijeloma u donjoj trećini najmanje 10 cm. S obzirom na to da su kirurški zahvati na potkoljenicama često komplicirani nekrozom tkiva i sekundarnom gnojnicom, strogo se pristupa izboru indikacija za primjenu ove metode.

Kontraindikacije su opće ozbiljno stanje žrtve (gubitak krvi, šok, itd.), Prisutnost abrazija u području predložene operacije, gnojne kožne bolesti. Intraosealna fiksacija šipkom ne smije se koristiti kod višekominutirnih prijeloma, kada nije moguće pouzdano imobilizirati ulomke.

Tehnička opremljenost.

Za izvođenje operacije potrebno je: 1) šipke za fiksiranje tibije; 2) udice s jednim krakom; 3) pinceta za kosti; 4) kuke za izvlačenje štapa; 5) mlaznica.

Koriste se žljebaste šipke iz seta Osteosynthesis. Duljina potrebne šipke određuje se mjerenjem udaljenosti od predviđenog mjesta umetanja do skočnog zgloba, što se radi na zdravoj nozi.

Metodologija.

Kod prijeloma na granici gornje i srednje trećine u srednjoj trećini čavao se uvodi iz proksimalnog fragmenta kroz metafizu tibije ili kroz područje iznad tuberoziteta tibije. 2. način umetanja ne zahtijeva savijanje klina, a može biti i većeg promjera. Za prijelome u donjoj trećini, bolje je umetnuti čavao kroz unutarnji gležanj. Preporučljivo je provući šipku kroz kratki fragment, što daje pouzdaniju fiksaciju.

Uvođenjem zakrivljene šipke u medularnu šupljinu, imobilizacija se postiže fiksiranjem u 3 točke, a kada se uvodi kroz platformu iznad tuberoziteta tibije, cijelom dužinom.

Uvođenje šipke kroz metafizu tibije.

Anestezija je intraosealna. Mjesto prijeloma otkriva se anterovanjskim kirurškim pristupom. Ulomci se podižu kukama; ako postoji interpozicija mekih tkiva, ona se uklanja. Pokušavaju ne oštetiti periost na krajevima fragmenata. Drugi lučni rez je napravljen iznad tuberosity tibije duljine 3-4 cm. Mjesto za umetanje klina je odabrano na razini tuberosity, povlačeći se od njega prema unutra za 1,5 cm. Na ovom mjestu, periosteum je prerezati uzdužno, au kortikalnom sloju se izbuši kanal jednak promjeru klina, pod kutom od 30° u odnosu na duljinu kosti. Ovaj smjer kanala osigurava ispravno umetanje klina.

Šipka se zabija u napravljeni kanal dok ne stoji 0,5 - 1 cm od šupljine koštane srži središnjeg fragmenta. Fragmenti se uspoređuju i drže u pravilnom položaju pincetom za kosti. Šipka je zakucana u periferni fragment tako da stoji na mjestu umetanja iz kosti za 1 cm.U vrijeme vožnje šipke pazite da se dijastaza ne formira između fragmenata (slika 58, a).

Uvođenje šipke kroz unutarnji gležanj.

Anestezija je intraosealna. Fragmenti se otkrivaju anterolateralnim kirurškim pristupom. 2. uzdužni rez, duljine 3 cm, izvodi se preko unutarnjeg gležnja. Svrdlom u gležnju napravi se kanal pod kutom od 30° kroz koji se čavao umetne u periferni fragment, a zatim u središnji.

Uvođenje šipke kroz platformu iznad tuberoziteta tibije.

Operacija se izvodi prema istom planu kao i prethodna. Razlika je u sljedećem. Ud je savijen u zglobu koljena do 90°. Napravi se lučni rez kože od vrha patele do tuberoziteta tibije, nakon čega se ligament patele prereže uzdužno, iznad tuberoziteta tibije nalazi se platforma u kojoj se napravi rupa u medularnom dijelu. šupljina u ravnoj liniji i dužini kosti šilom. Kroz tu se rupu zabija ravna šipka najprije u središnje, a zatim u periferne ulomke (sl. 58b).

postoperativno liječenje.

Nakon operacije, 10-12 dana (do skidanja konaca), ekstremitet se fiksira s dvije bočne sadrene udlage, a zatim cirkularnim sadrenim zavojem na gornju trećinu natkoljenice. Uz zadovoljavajuće opće stanje pacijenta 2. dana na određeno vrijeme dopušteno mu je ustati uz pomoć štaka. Pod uvjetom da se postigne snažna fiksacija fragmenata iu prisustvu njihovog dobrog krajnjeg graničnika, dozirano opterećenje uda dopušteno je 3-4 tjedna nakon operacije.

Osteosinteza s pločama.

Osteosinteza pločama s preliminarnom kompresijom od strane kontraktora posebno je indicirana za fiksiranje fragmenata u gornjoj i donjoj trećini tibije; u odsutnosti traume na koži, može se koristiti iu srednjoj trećini.

U osteosintezi fragmenata tibije koriste se ploče Ankin, Demyanov, Kaplan-Antonov, Kalnberz, Polyakov, Sivash, Tkachenko i drugi.
Napravi se anteroeksterni kirurški rez duljine 12-15 cm, otkriva se vanjska površina tibije. Koža se reže blago lučnim pristupom, 0,5 cm od vrha tibije.Kožni režanj se ne formira. Uzdužno se disecira potkožno tkivo i periost, koji se štedljivo ljušte samo u području postavljanja ploče. Prilikom fiksiranja fragmenata u gornjoj ili donjoj trećini ploče, oni se savijaju, daju im oblik kosti na tim mjestima ili izravnavaju mjesto za njihovo postavljanje u fragmente dlijetom.

Ploča se postavlja tako da joj je središte na mjestu prijeloma. Nakon osteosinteze periost i potkožno tkivo se šivaju rijetkim catgut šavovima. Rijetki svileni ili najlonski šavovi se nanose na kožu tako da na njoj nema napetosti.

Stabilna osteosinteza s Tkachenkovim pločama omogućuje da se ne koristi vanjska imobilizacija i da se 3 tjedna nakon operacije započne s doziranim opterećenjem operiranog ekstremiteta (slika 59).

Osteosinteza vijcima.

Osteosinteza vijcima koristi se kod kosih i spiralnih prijeloma tibije. Ponekad se tijekom operacije ispostavlja da je nemoguće popraviti fragmente s 2 vijka zbog malog produžetka linije prijeloma ili prisutnosti dodatnih pukotina i fragmenata. U prvom slučaju, fiksacija se može ograničiti na jedan vijak, u drugom se koristi ploča s dodatnom rupom u sredini. U tom slučaju, nakon usporedbe fragmenata, ploča se postavlja na tibiju. Kroz središnju rupu se provlači 1. vijak čime se ulomci fiksira na mjestu prijeloma, a zatim se sa 6 vijaka konstrukcija fiksira na središnji i periferni ulomak.

Osteosinteza je najčešća i najučinkovitija metoda liječenja ozljeda kostiju i zglobova u suvremenim uvjetima. Sada postoje različite vrste toga. Najčešće je takav tretman potreban za obnavljanje cjevastih kostiju udova. U prošlosti je uz gipsanje najpopularnija metoda liječenja takvih ozljeda bila uporaba transkoštanih fiksatora. Ali oni su glomazni i neudobni, osim toga, često uzrokuju infekcije rana. Stoga se intramedularna osteosinteza danas smatra učinkovitijom za vraćanje cjelovitosti cjevastih kostiju.

Što je osteosinteza

Za liječenje ozljeda kostiju sada se sve više koristi ne gips, već kirurška intervencija. Operacija osteosinteze omogućuje učinkovitiju i bržu fuziju kostiju. Sastoji se od činjenice da se fragmenti kostiju spajaju i učvršćuju metalnim konstrukcijama, iglama, iglama za pletenje ili vijcima. Osteosinteza, ovisno o načinu primjene ovih uređaja, može biti vanjska i potopna.

Druga metoda je podijeljena na intramedularnu osteosintezu - fiksaciju kosti uz pomoć šipki umetnutih u medularni kanal, ekstramedularnu, kada se fragmenti spajaju uz pomoć pločica i vijaka, i transosseous - izvedenu posebnim vanjskim uređajima igle. oblikovati.

Karakteristika metode

Po prvi put, ideju intraosealne fiksacije fragmenata predložio je njemački znanstvenik Kushner 40-ih godina XX. stoljeća. Prvi je izveo intramedularnu osteosintezu bedrene kosti. Šipka koju je koristio imala je oblik djeteline.

Ali tek krajem stoljeća tehnika intramedularne osteosinteze je razvijena i počela se široko koristiti. Razvijene su šipke i drugi implantati za blokiranje osteosinteze, koji vam omogućuju čvrsto fiksiranje fragmenata kostiju. Ovisno o namjeni korištenja razlikuju se po obliku, veličini i materijalu. Neki klinovi i šipke omogućuju umetanje u kost bez bušenja kanala, čime se smanjuje invazivnost operacije. Moderne šipke za intramedularnu osteosintezu imaju oblik koji ponavlja zavoje koštanog kanala. Imaju složenu strukturu koja vam omogućuje čvrsto fiksiranje kosti i sprječavanje pomicanja fragmenata. Šipke su izrađene od medicinskog čelika ili legura titana.

Ova metoda je lišena mnogih nedostataka i komplikacija vanjskih struktura. Sada je to najučinkovitiji način liječenja periartikularnih prijeloma, oštećenja cjevastih kostiju potkoljenice, bedra, ramena, au nekim slučajevima čak i zglobova.

Indikacije i kontraindikacije za uporabu

Takva se operacija izvodi s zatvorenim prijelomima femura, humerusa, tibije. Ove lezije mogu biti poprečne ili kose. Moguće je koristiti takvu operaciju u razvoju lažnog zgloba zbog nepravilne fuzije kostiju. Ako je ozljeda popraćena oštećenjem mekih tkiva, poželjno je odgoditi osteosintezu, jer postoji veliki rizik od infekcije mjesta prijeloma. U ovom slučaju, operaciju je teže izvesti, ali će također biti učinkovita.

Intramedularna osteosinteza je kontraindicirana samo kod složenih otvorenih prijeloma s velikim oštećenjem mekog tkiva, kao iu prisutnosti zarazne kožne bolesti na mjestu gdje treba umetnuti klin. Ova operacija se ne koristi kod starijih pacijenata, budući da zbog degenerativno-distrofičnih promjena u koštanom tkivu dodatno uvođenje metalnih klinova može izazvati komplikacije.

Neke bolesti također mogu postati prepreka za intramedularnu osteosintezu. To su artroze u kasnoj fazi razvoja, artritis, bolesti krvi, gnojne infekcije. Operacija se ne radi kod djece zbog male širine koštanog kanala.

Vrste

Intramedularna osteosinteza odnosi se na intraosealnu kirurgiju. U tom slučaju, fragmenti se repozicioniraju i fiksiraju klinom, šipkom ili vijcima. Prema načinu uvođenja ovih struktura u koštani kanal, intramedularna osteosinteza može biti zatvorena i otvorena.

Ranije se najčešće koristila otvorena metoda. Karakterizira ga činjenica da je oštećeno područje kosti izloženo. Fragmenti se uspoređuju ručno, a zatim se u kanal koštane srži umetne posebna šipka koja će ih popraviti. Ali učinkovitija je zatvorena metoda osteosinteze. Za to je potreban samo mali rez. Kroz njega se pomoću posebnog vodiča u kanal kosti uvodi šipka. Sve se to događa pod kontrolom rendgenskog aparata.

Igle u kanalu mogu se ugraditi slobodno ili s blokadom. U potonjem slučaju dodatno su obostrano ojačani vijcima. Ako se osteosinteza izvodi bez blokade, to povećava opterećenje koštane srži i povećava rizik od komplikacija. Osim toga, takva fiksacija nije stabilna kod kosih i spiralnih prijeloma ili kod rotacijskih opterećenja. Stoga je uporaba šipki s blokiranjem učinkovitija. Sada se proizvode već s rupama za vijke. Takva operacija ne samo da čvrsto fiksira čak i više fragmenata, već ne dovodi do kompresije koštane srži, čime se čuva njezina opskrba krvlju.

Osim toga, operacija se razlikuje po načinu umetanja šipke. Može se uvesti s prethodnim razvrtanjem medularnog kanala, što dovodi do ozljede. Ali nedavno se najčešće koriste posebne tanke šipke, za koje nije potrebno dodatno proširiti kanal.

Postoje još manje uobičajeni tipovi intramedularne osteosinteze. Fragmenti se mogu fiksirati s nekoliko elastičnih šipki. Jedna ravna i dvije šipke savijene jedna naspram druge umetnute su u kost. Krajevi su im savijeni. Ovom metodom nije potreban gipsani zavoj. Još jedna metoda predložena je 60-ih godina XX. stoljeća. Medularni kanal se ispuni komadićima žice tako da ga čvrsto ispuni. Vjeruje se da je na taj način moguće izvesti trajniju fiksaciju fragmenata.

Prilikom odabira vrste osteosinteze, liječnik se usredotočuje na stanje pacijenta, vrstu prijeloma, njegovu lokaciju i težinu popratnih lezija tkiva.

Otvorena osteosinteza

Takva je operacija češća, jer je jednostavnija i pouzdanija. Ali, kao i svaka druga operacija, popraćena je gubitkom krvi i kršenjem integriteta mekih tkiva. Stoga je nakon otvorene intramedularne osteosinteze više komplikacija. Ali prednost korištenja ove metode je mogućnost korištenja u složenom liječenju u kombinaciji s različitim uređajima za transossealnu fiksaciju. Odvojena otvorena intramedularna osteosinteza sada se koristi vrlo rijetko.

Tijekom operacije, područje prijeloma je izloženo i koštani fragmenti se uspoređuju ručno bez upotrebe uređaja. Upravo je to prednost metode, posebice u prisustvu velikog broja fragmenata. Nakon usporedbe fragmenata, fiksiraju se šipkom. Šipka se može umetnuti na jedan od tri načina.

Kod izravnog ubrizgavanja potrebno je otkriti još jedan dio kosti iznad prijeloma. Na tom mjestu se probuši rupa duž medularnog kanala iu nju se umetne čavao, uz njegovu pomoć uspoređujući fragmente. S retrogradnim uvođenjem počinju sa središnjim fragmentom, uspoređujući ga s ostatkom, postupno zabijajući čavao u medularni kanal. Moguće je umetnuti šipku duž vodiča. U ovom slučaju također počinje od središnjeg fragmenta.

Kod intramedularne osteosinteze femura, poravnanje fragmenata je obično toliko snažno da nije potreban gips. Ako se operacija izvodi na potkoljenici, podlaktici ili humerusu, tada obično završava nametanjem gipsane udlage.

Zatvorena osteosinteza

Ova metoda se sada smatra najučinkovitijom i sigurnom. Nakon njegove provedbe ne ostaju nikakvi tragovi. U usporedbi s drugim operacijama osteosinteze, ima nekoliko prednosti:

blago oštećenje mekog tkiva;
mali gubitak krvi
stabilna fiksacija kostiju bez intervencije u zoni prijeloma;
kratko vrijeme rada;
brzi oporavak funkcija udova;
nema potrebe za gipsanim udom;
Može se koristiti kod osteoporoze.

Suština metode zatvorene intramedularne osteosinteze je da se klin umetne u kost kroz mali rez. Rez se radi dalje od mjesta prijeloma, pa su komplikacije rijetke. Prethodno se uz pomoć posebnog aparata vrši repozicija fragmenata kosti. Cijeli proces operacije kontrolira se radiografijom.

Nedavno je ova metoda poboljšana. Igle za pričvršćivanje imaju rupe na svakom kraju. U njih se kroz kost umeću vijci koji blokiraju klin i onemogućuju pomicanje njega i fragmenata kosti. Takva blokirana osteosinteza omogućuje učinkovitiju fuziju kostiju i sprječava komplikacije. Uostalom, opterećenje tijekom kretanja raspoređuje se između kosti i šipke.

Fiksacija mjesta prijeloma ovom metodom je toliko jaka da je sljedeći dan moguće dati dozirano opterećenje na ozlijeđenom ekstremitetu. Izvođenje posebnih vježbi potiče stvaranje žuljeva. Posljedično, kost srasta brzo i bez komplikacija.

Značajka blokirane intramedularne osteosinteze je veća učinkovitost u usporedbi s drugim metodama liječenja. Indiciran je za složene prijelome, kombinirane ozljede, u prisutnosti mnogih fragmenata. Ovakav zahvat može se primijeniti i kod pretilih pacijenata i pacijenata s osteoporozom, budući da su klinovi koji učvršćuju kost čvrsto pričvršćeni na nekoliko mjesta.

Komplikacije

Negativne posljedice intramedularne osteosinteze su rijetke. Oni su uglavnom povezani s lošom kvalitetom šipki za pričvršćivanje, koje mogu korodirati ili se čak slomiti. Osim toga, uvođenje stranog tijela u medularni kanal uzrokuje njegovu kompresiju i poremećenu opskrbu krvlju. Može doći do uništenja koštane srži, uzrokujući masnu emboliju ili čak šok. Osim toga, ravne šipke ne odgovaraju uvijek točno fragmentima cjevastih kostiju, posebno onih koji imaju zakrivljeni oblik - tibija, femur i radijus.

Oporavak nakon operacije

Nakon zatvorene intramedularne osteosinteze, pacijent se može kretati nakon 1-2 dana. Čak i uz operaciju potkoljenice, možete hodati sa štakama. U prvim danima moguća je jaka bol u ozlijeđenom ekstremitetu, koja se može ublažiti lijekovima protiv bolova. Prikazana je uporaba fizioterapijskih postupaka koji će ubrzati ozdravljenje. Obavezno izvodite posebne vježbe, prvo pod vodstvom liječnika, a zatim sami. Oporavak obično traje 3 do 6 mjeseci. Operacija uklanjanja šipke još je manje traumatična od same osteosinteze.

Učinkovitost fiksacije kosti ovisi o vrsti ozljede i ispravnosti metode koju je odabrao liječnik. Prijelomi s glatkim rubovima i s malim brojem fragmenata najbolje srastaju. Učinkovitost operacije također ovisi o vrsti šipke. Ako je predebeo, može doći do komplikacija zbog kompresije leđne moždine. Vrlo tanka šipka ne osigurava snažnu fiksaciju i može se čak slomiti. Ali sada su takve medicinske pogreške rijetke, budući da su sve faze operacije kontrolirane posebnom opremom, koja osigurava sve moguće negativne aspekte.

U većini slučajeva, povratne informacije pacijenata o radu intramedularne osteosinteze su pozitivne. Uostalom, omogućuje vam da se brzo vratite u normalan život nakon ozljede, rijetko uzrokuje komplikacije i dobro se podnosi. I kost srasta mnogo bolje nego kod konvencionalnih metoda liječenja.