Kojim testovima se može otkriti multipla skleroza. Kako otkriti multiplu sklerozu? Studija cerebrospinalne tekućine

Multipla skleroza (MS) najčešća je upalna demijelinizirajuća bolest središnjeg živčanog sustava u adolescenata i odraslih osoba srednje dobi, ali se može pojaviti i u starijih osoba. Prema McDonaldovim kriterijima, dijagnoza multiple skleroze zahtijeva objektivne dokaze o lezijama bijele tvari, kao i dokaze o promjenama njihova broja, položaja i veličine tijekom vremena i prostora. MRI je iznimno važna metoda za dijagnosticiranje ove bolesti, jer vam omogućuje da vidite više žarišta u mozgu, uključujući klinički "tihe", kao i identificirati novonastala žarišta u kontrolnim studijama.

KAKO MULTIPLA SKLEROZA IZGLEDA NA MRI

MS karakterizira tipična distribucija lezija u bijeloj tvari mozga, što ih pomaže razlikovati od vaskularnih promjena. Za ovu bolest tipične su lezije corpus callosuma, arcuatnih vlakana, temporalnih režnjeva, moždanog debla, cerebeluma i leđne moždine. Ovakva raspodjela žarišta je nekarakteristična za. Uz angiopatiju moguće su lezije moždanog debla, ali su obično simetrične i smještene centralno, dok su žarišta kod multiple skleroze lokalizirana duž periferije.

Najčešća pitanja koja si gotovo svaki radiolog postavlja tijekom MRI pretrage su:

• Mogu li posumnjati na multiplu sklerozu?
• Jesu li ove lezije bijele tvari rezultat patoloških promjena na malim krvnim žilama, kao kod pacijenata koji boluju od hipertenzije?
• Ili je potrebno razmišljati o manje tipičnim uzrocima njihove pojave?

Da bismo odgovorili na ova pitanja, treba uzeti u obzir sljedeće točke pri ispitivanju lezija bijele tvari:

• Mnoge bolesti živčanog sustava mogu se manifestirati na isti način kao multipla skleroza, klinički i na MRI.
• Za većinu slučajno otkrivenih lezija bijele tvari utvrdit će se da su vaskularne prirode.
• Popis mogućih dijagnoza kada se otkriju lezije bijele tvari prilično je dugačak.

Čak i ako bolesnik ima kliničke znakove multiple skleroze, potreban je najpažljiviji pregled promjena bijele tvari kako bi se odlučilo upućuju li te promjene doista na demijelinizacijski proces ili se radi o slučajnom nalazu koji je posljedica dobi.

Slike pokazuju tipične razlike između vaskularnih lezija i multiple skleroze na MRI mozga. Lijevo, T2 WI pokazuje tipično vaskularno žarište u moždanom deblu, s oštećenjem transverzalnih vlakana pons Varolii. Na desnoj strani aksijalnog T2 WI lezija moždanog debla u bolesnika s multiplom sklerozom vizualizira se kao hiperintenzivna lezija smještena na periferiji (često se žarišta mogu nalaziti blizu ili izravno u traktu trigeminalnog debla ili blizu ruba četvrta klijetka).

ŠTO MRI POKAZUJE KOD MULTIPLE SKLEROZE I DRUGIH BOLESTI BIJELE TVARI

Položaj žarišta u bijeloj tvari je različit, pa dijagnoza izravno ovisi o tome u kojim se dijelovima bijele tvari nalazi žarište. Ovdje žuta strelica označava nespecifične duboke promjene u bijeloj tvari, koje se mogu uočiti u mnogim bolestima, na primjer, vaskularne prirode. Za multiplu sklerozu u ovom slučaju karakteristične su sljedeće promjene:

• Zahvaćenost temporalnog režnja (crvena strelica)
• Jukstakortikalne lezije u neposrednoj blizini korteksa (zelena strelica)
• Lezija žuljevitog tijela (plava strelica)
• Periventrikularne lezije (u blizini ventrikula mozga)

Jukstakortikalne lezije su specifični za MS. Usko su uz koru. Ne preporuča se koristiti izraz "subkortikalni" ili "subkortikalni" za opisivanje njihove lokalizacije, budući da je malo specifičan i koristi se za opisivanje promjena u bijeloj tvari do moždanih klijetki.

Kod vaskularnih lezija, lučna vlakna nisu zahvaćena, zbog čega se na T2 WI i FLAIR (žuta strelica) vizualizira tamna "pruga" između žarišta i korteksa.

Ozljeda temporalnog režnja također karakterističan za multiplu sklerozu. Nasuprot tome, kod hipertenzivne encefalopatije, lezije su smještene u frontalnim i parijetalnim režnjevima; njihova lokalizacija u okcipitalnom režnju nije tipična, a nikad se ne nalaze u temporalnim režnjevima. Samo kod cerebralne autosomno dominantne arteriopatije sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom (CADASIL) postoji rana zahvaćenost temporalnih režnjeva.

MRI znakovi multiple skleroze. Višestruke lezije uz ventrikule mozga (crvena strelica); žarišta duguljastog (jajolikog) oblika, usmjerena preko duge osi ventrikula mozga (žuta strelica); višestruke lezije u moždanom deblu i malom mozgu (desno). Ove se lezije često nazivaju "Dawsonovi prsti" i odražavaju demijelinizaciju cerebralne bijele tvari duž malih cerebralnih vena, koje idu okomito na moždane komore.

Dawsonovi prsti. Vjeruje se da su Dawsonovi prsti, karakterističan simptom multiple skleroze, posljedica upale tkiva koje okružuje prodorne venule, koje su okomite na dužu os lateralnih klijetki.

Na prikazanim MRI snimkama za MS su tipične sljedeće promjene:

• Izdužena žarišta orijentirana okomito na ventrikule mozga (Dawsonovi prsti)
• Jačanje signala iz ovih žarišta nakon uvođenja kontrasta
• Višestruke lezije i njihov položaj u blizini ventrikula

MRI s kontrastom u multiploj sklerozi

Rana dijagnoza multiple skleroze postavlja se kontrastnim pojačanjem ovih lezija, koje perzistira mjesec dana nakon njihovog nastanka, što je još jedan tipičan znak MS-a. Prisutnost istodobnog povećanja i neporastanja s kontrastnim žarištima objašnjava se njihovom diseminacijom tijekom vremena. Edem se s vremenom povlači, kao rezultat toga, ostaju samo mala središnja područja hiperintenzivnog signala na T2 WI.

Na MRI snimkama (istraživanje je provedeno tri mjeseca nakon kliničkog debija) utvrđuju se tipični znakovi multiple skleroze:

• Višestruka žarišta nakupljaju kontrast
• Većina ovih žarišta usko je uz korteks: trebali bi se nalaziti u području lučnih vlakana
• Sva ova žarišta su novija, budući da se pojačanje kontrasta žarišta uvođenjem gadolinijevih pripravaka opaža samo mjesec dana (diseminacija u vremenu).

Pojava novih lezija na MRI snimci odražava proces širenja tijekom vremena. Pacijent je podvrgnut magnetskoj rezonanci tri mjeseca nakon kliničkog početka MS-a. Tomogram lijevo pokazuje jednu leziju, dok MR tomogram desno, napravljen tri mjeseca kasnije, pokazuje dvije nove lezije.

MRI leđne moždine kod multiple skleroze

Ozljeda leđne moždine kod multiple skleroze: na sagitalnoj MRI leđne moždine (lijevo) utvrđuju se lezije karakteristične za MS - relativno male lezije smještene duž periferije. Najčešće se nalaze u vratnoj kralježnici, imaju duljinu manju od dva segmenta kralješka. Osim toga, vizualiziraju se i žarišta u moždanom deblu: njihova kombinacija s lezijama leđne moždine i malog mozga znak je koji je izuzetno koristan u ranoj dijagnozi multiple skleroze.

Oštećenje leđne moždine nije karakteristično za većinu drugih bolesti središnjeg živčanog sustava, s izuzetkom akutnog diseminiranog encefalomijelitisa, lajmske bolesti, manifestacija sistemskog eritemskog lupusa i sarkoidoze. Imajte na umu da su tomogrami prikazani gore ponderirani gustoćom protona - ovaj niz je bitan za određivanje stadija MS-a. Signal iz leđne moždine na slikama ponderiranim gustoćom protona jednoliko je niskog intenziteta (kao iz cerebrospinalne tekućine), zbog čega, na toj pozadini, žarišta MS postaju kontrastna u odnosu na cerebrospinalnu tekućinu i leđnu moždinu, što čini MRI je moguće odrediti multiplu sklerozu.

Multipla skleroza pod mikroskopom

Na fotografiji (histološki pregled) vidljivi su znaci perivenularne upale kod multiple skleroze. Proces počinje upalnim promjenama u tkivima koja okružuju vene. U prva četiri tjedna područja upale aktivno akumuliraju kontrast (pripravci gadolinija) zbog lokalnog poremećaja integriteta krvno-moždane barijere. U početku je upala difuzna, zatim - prema vrsti "otvorenog prstena".

KAKO RAZLIKOVATI MULTIPLU SKLEROZU I VASKULARNU ENCEFALOPATIJU

Dolje u zbirnoj tablici prikupljeni su najkarakterističniji tipovi položaja žarišta kod multiple skleroze i kod promjena vaskularnog podrijetla. Razlike se odnose na položaj žarišta i karakteristike kontrasta.

DRUGO MIŠLJENJE KOD MULTIPLE SKLEROZE

Često je teško razlikovati multiplu sklerozu čak i iskusnom stručnjaku, a da ne spominjemo mlade liječnike. U takvim slučajevima možete dobiti stručnjaka za demijelinizirajuće bolesti i druge patološke promjene u živčanom sustavu. Drugo mišljenje specijaliziranog radiologa pomaže u izbjegavanju liječničkih pogrešaka, a dijagnoza postaje pouzdanija i točnija. Osim toga, neurolozi trebaju opis MRI u multiploj sklerozi, izveden prema suvremenim standardima. Drugo mišljenje može se dobiti putem Nacionalne teleradiološke mreže, sustava za razmjenu dijagnostike koji je stekao reputaciju pouzdanog pomoćnika, posebno kada se liječnici suoče sa složenim ili nejasnim slučajevima.

OPCIJE MULTIPLE SKLEROZE

Gore smo pregledali MRI sliku u tipičnom obliku multiple skleroze. Međutim, postoji nekoliko atipičnih oblika bolesti koje treba imati na umu.

Tumorski (pseudotumorozni) oblik MS-a

U ovom obliku multipla skleroza se na MRI-u pojavljuje kao velika lezija koja obično ima manje izražen volumenski učinak nego što bi se očekivalo s takvom veličinom lezije.

Nakon primjene pripravaka gadolinija, može se primijetiti određeno periferno pojačanje kontrasta, često u obliku otvorenog prstena, što omogućuje razlikovanje lezija od glioma ili apscesa mozga, koji su pojačani u obliku "zatvorenog prstena".

T1 i T2 ponderirane MR slike dobivene su od 39-godišnjeg muškarca sa subakutnom hemianopijom. U ovom slučaju bila je potrebna biopsija kako bi se razlikovao gliom od demijelinizirajućeg procesa. Crvena strelica označava područje biopsije.

Intraparenhimska volumetrijska tvorba određena je u desnom temporalnom i okcipitalnom režnju s hipointenzivnim "rubom" duž periferije kao otvoreni prsten na postkontrastnim T2 slikama.

Postoji perifokalni edem, ali je volumenski učinak relativno slabo izražen. Biopsija je potvrdila demijelinizirajuću bolest. Za demijelinizaciju je karakteristično pojačanje kontrasta u obliku otvorenog prstena s hipointenzivnim signalom na T2 WI postkontrastnim tomogramima i slabim protokom krvi.

Kao što je jasno iz gore navedenog, tumorski oblik multiple skleroze lako se zbuni s tumorom. Jedna od čestih pogrešaka neiskusnih radiologa je zaključak da postoji tumor, a zapravo postoji pseudotumorska MS. U takvim slučajevima uvijek je važno zapamtiti mogućnost ponovne konzultacije MR slika od strane iskusnih radiologa.

Balova koncentrična skleroza

Balova koncentrična skleroza je rijetka demijelinizirajuća bolest koju karakterizira pojava izmjeničnih žarišta demijelinizacije i područja očuvanja mijelina, koja izgledaju poput uvojaka.

Slike prikazuju T2 i postkontrastne T1 ponderirane tomograme, koji pokazuju veliku leziju u lijevoj hemisferi s izmjeničnim T1 hipointenzivnim i izointenzivnim "prugama". Na T1 ponderiranim tomogramima nakon primjene gadolinijevih pripravaka uočava se naizmjenično pojačanje kontrasta u obliku pruga. Na desnoj strani također postoje slične promjene (manje).

Optokomijelitis Devik

Vrlo je važno uzeti u obzir mogućnost prisutnosti optikomijelitisa (Devićeva bolest), osobito u bolesnika s bilateralnim oštećenjem vidnog živca. Optokomijelitis je bolest u kojoj su obično zahvaćeni vidni živci i leđna moždina, dok se manje promjene utvrđuju na mozgu. Na Devićevu bolest treba posumnjati u prisutnosti raširenih lezija leđne moždine (preko više od tri segmenta) s niskim signalom na T1, u kombinaciji sa zadebljanjem leđne moždine zbog edema. Na aksijalnim tomogramima lezije obično zauzimaju veliki dio leđne moždine, što nije tipično za MS, kod kojeg su lezije manje i smještene na periferiji.

Na sagitalnim T2 ponderiranim slikama leđne moždine u bolesnika s optomijelitisom vizualizira se longitudinalno orijentirana lezija leđne moždine u kombinaciji s njezinim edemom.

Akutni diseminirani (diseminirani) encefalomijelitis (ADEM)

ADEM je bolest s kojom je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu kod multiple skleroze. ADEM je monofazni, imunološki posredovani demijelinizacijski proces koji se često javlja kod djece kao posljedica infekcije ili nakon cijepljenja. MRI s ADEM-om pokazuje difuzne i relativno simetrične lezije u bijeloj tvari, smještene supra- i infratentorijalno, koje se istodobno povećavaju s kontrastom. Također, gotovo uvijek se opaža oštećenje sive tvari cerebralnog korteksa i subkortikalnih ganglija, talamusa.

Slike prikazuju aksijalniNJUHiT2 ponderirana tomograma učinjena na tinejdžeru s akutnim diseminiranim encefalomijelitisom. Obratite pažnju na raširenu zahvaćenost korteksa i subkortikalnih jezgri, uključujući talamus.

Ovdje možete vidjeti još jedan slučaj ADEM-a. Obratite pažnju na zahvaćenost bazalnih ganglija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA OD MULTIPLE SKLEROZE I ADEM

Saznajte više o diferencijalnoj dijagnozi multiple skleroze

MULTIPLA SKLEROZA: MACDONALDOVI KRITERIJI

Za postavljanje dijagnoze, kao i za minimiziranje MRI pogrešaka kod multiple skleroze, potrebno je dokazati diseminaciju lezija u vremenu i prostoru.

Širenje u prostoru:

• Prisutnost jedne ili više hiperintenzivnih T2 lezija u najmanje dva od četiri područja u CNS-u: periventrikularnom, jukstakortikalnom, infratentorijalnom ili u leđnoj moždini.
• Za konstataciju multiple skleroze nije potrebno kontrastno pojačanje lezija nakon primjene pripravaka gadolinija.

Distribucija u vremenu:

• Pojava novih lezija na T2 ili novih lezija koje nakupljaju kontrast (gadolinij) na kontrolnoj MRI u usporedbi s izvornom studijom, neovisno o tome kada je provedena.
• Istodobna pojava asimptomatskih, pogoršanih nakon primjene pripravaka gadolinija i nepogoršanih žarišta.

Tekst se temelji na materijalima sa stranice http://www.radiologyassistant.nl

Vasily Vishnyakov, radiolog

Kliničke, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja u dijagnostici multiple skleroze. MRI u dijagnostici multiple skleroze. Dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu

Dijagnoza multiple skleroze

Multipla skleroza Prilično se lako dijagnosticira u mladih pacijenata s povremeno ponavljajućim žarišnim simptomima lezija bijele tvari u različitim regijama središnjeg živčanog sustava.

Mnogo je teže dijagnosticirati multiplu sklerozu u prvom napadu bolesti iu primarnom progresivnom tijeku multiple skleroze (ponekad se u takvim slučajevima, pomnim ispitivanjem, mogu prepoznati znakovi prethodne egzacerbacije multiple skleroze), kao i kod blagih poremećaja (na primjer, senzornih poremećaja) u nedostatku objektivnih znakova oštećenja CNS-a.

Prvi znaci multiple skleroze svibanj pojavljuju se nekoliko godina prije nego što se pacijent prvi put obratio liječniku. U ovom slučaju, pacijent sa sumnjom na multiplu sklerozu može:

• ili zaboraviti na ove prve manifestacije multiple skleroze (ako simptomi nisu uzrokovali značajnu nelagodu - na primjer, prolazne parestezije)
• ili nepovezanost prošlih simptoma multiple skleroze sa sadašnjim stanjem (npr. česti ili nagon za mokrenjem u prošlosti od strane pacijenta bili su povezani sa sumnjom na infekciju mokraćnog sustava)

Stoga je kod uzimanja anamneze kod bolesnika sa sumnjom na multiplu sklerozu potrebno svrhovito postaviti dodatna pitanja bolesnika te razgovarati s njegovom rodbinom i bliskim osobama koje mogu dati dodatne podatke.

Točno dijagnoza multiple skleroze postavlja se u prosjeku 2 do 3 godine nakon pojave prvih simptoma multiple skleroze, a gotovo 50% pacijenata u trenutku postavljanja dijagnoze multiple skleroze, kako se pokazalo retrospektivnom analizom, boluje od multiple skleroze najmanje 5 godina.

Dijagnoza multiple skleroze tradicionalno se temelji na kliničkim manifestacijama karakterističnim za multiplu sklerozu i podacima iz anamneze koji ukazuju na prethodno žarišne simptome oštećenja bijele tvari SŽS-a, "odvojene u vremenu i različite (migrirajuće) u lokalizaciji".

Kao i kod drugih bolesti, prvi korak do ispravne dijagnoze multiple skleroze je temeljito uzimanje anamneze i analiza. Vrlo je važno saznati vrijeme prvog napadaja multiple skleroze i manifestaciju tog napada, što u slučaju multiple skleroze nije uvijek jednostavno.

Tijekom kliničkog pregleda bolesnika sa sumnjom na multiplu sklerozu potrebno je provesti temeljit cjeloviti neurološki pregled kako se ne bi propustili tako suptilni znakovi bolesti kao što su blagi pad osjetljivosti na vibracije, blagi poremećaj percepcije boja, blagi nistagmus. , prolaps površinskih abdominalnih refleksa itd.

Od instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje multiple skleroze trenutno se široko koristi: proučavanje evociranih potencijala i magnetska rezonancija (MRI).

Proučavanje evociranih potencijala (EP) kod multiple skleroze omogućuje određivanje usporavanja ili oslabljenog provođenja u vizualnim, slušnim, somatosenzornim i motoričkim putovima.

U ovoj studiji primjenjuju se ponovljeni podražaji iste vrste i, računalnim usrednjavanjem, bilježe se električni signali koji se javljaju kao odgovor na te podražaje u različitim dijelovima živčanog sustava.

Promjena jednog ili više tipova evociranih potencijala opaža se u 80 - 90% bolesnika s multiplom sklerozom.

Proučavanje evociranih potencijala ponekad vam omogućuje da odredite lokalizaciju i prevalenciju patološkog procesa kod multiple skleroze, čak i ako nema očitih kliničkih manifestacija multiple skleroze.

U multiploj sklerozi, slušni EP, somatosenzorni EP i vizualni EP obično se ispituju radi obrnutog rasporeda šahovnice.

Rezultati ove metode posebno su vrijedni kada se, primjerice, u bolesnika s multiplom sklerozom otkrije asimptomatska lezija drugih struktura sa znakovima oštećenja nekih struktura SŽS-a ili se potvrdi prisutnost neuroloških poremećaja u bolesnika s tegobama, ali bez objektivnih simptoma tijekom neurološkog pregleda.

Produljenje latentnih razdoblja evociranih potencijala je zbog kršenja spazmodičnog širenja ekscitacije duž nemijeliniziranih vlakana.

Produljenje latentnih razdoblja izazvanih odgovora najraniji je znak patologije kod multiple skleroze, au uznapredovalim stadijima multiple skleroze odgovori mogu potpuno nestati.

Proučavanje vizualnih EP-a za preokret šahovnice ima vrlo visoku osjetljivost. U retrobulbarnom neuritisu, MPT otkriva oštećenje vidnog živca u oko 80% slučajeva, dok vizualni EPs - u 100%. Općenito, vizualni EP se mijenjaju u 75-97% slučajeva značajne multiple skleroze, somatosenzorni EP - u 96%, a slušni EP moždanog debla - u 30-67%.

Uvođenje u kliničku praksu neuroimaging metoda istraživanja - magnetske rezonancije (MRI) i kompjutorizirane tomografije (CT) - najveće je postignuće u dijagnostici multiple skleroze posljednjih godina.

Najosjetljivija metoda je MRI, koja je 10 puta učinkovitija od CT-a za otkrivanje lezija multiple skleroze. Osjetljivost MPT u multiploj sklerozi procjenjuje se na 95-99% te stoga nepostojanje promjena u MPT mozga i leđne moždine - s visokim stupnjem sigurnosti isključuje dijagnozu multiple skleroze.

Široka uporaba MPT-a revolucionirala je dijagnozu multiple skleroze.

Patološke promjene prema MRI uočene su u više od 95% bolesnika koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za multiplu sklerozu.

Pri korištenju sekvence inverzije-oporavka ili na T1-ponderiranim slikama, možda neće biti promjena ili će se otkriti žarišta tamnih točkica (niskog intenziteta) u bijeloj tvari. Promjene specifične za multiplu sklerozu bolje se vide na T2-ponderiranim slikama sa sekvencom spin echo na prosječno ponderiranim slikama. Istodobno, žarišta povećanog intenziteta jasno su vidljiva na pozadini okolnih moždanih tkiva. Neki od njih izgledaju kao da zrače iz stijenke ventrikula i odgovaraju periventrikularnim demijelinizirajućim lezijama karakterističnim za multiplu sklerozu. Lezije se često nalaze u moždanom deblu, malom mozgu i leđnoj moždini. Za razliku od većine cerebrovaskularnih bolesti, kod multiple skleroze se često otkrivaju patološke promjene u corpus callosum-u.

Foci demijelinizacije, definirani u T2-modu kao hiperintenzivni, nalaze se u 95% slučajeva značajne multiple skleroze. Ako MRT otkrije prisutnost žarišta u bolesnika s "vjerojatnom multiplom sklerozom" (u slučaju klinički izoliranog sindroma), tada su u 65% slučajeva oni prediktori razvoja značajne multiple skleroze u sljedećih 5 godina.

Veličina lezija tipičnih za multiplu sklerozu obično je 3 mm ili više. Ta se žarišta nalaze periventrikularno, u corpus callosum-u (s karakterističnim širenjem žarišta iz njega u bijelu tvar - “Dawsonovi prsti”), u moždanom deblu, malom mozgu, leđnoj moždini i u vidnim živcima.

Identifikacija hiperintenzivnih žarišta u nekoliko područja CNS-a u T2 modu odražava multifokalnu prirodu neurološkog oštećenja kod multiple skleroze. Najkarakterističnija distribucija žarišta multiple skleroze u mozgu sa značajnom multiplom sklerozom (prema podacima MPT) prikazana je u tablici 1.

Stol 1. Lokalizacija žarišta multiple skleroze u mozgu.

MRI pojačan gadolinijem može pokazati područja pojačanog intenziteta u bijeloj tvari kao rezultat prolaska kontrastnog sredstva kroz ugroženu krvno-moždanu barijeru. Privremeno povećanje gadolinijeva T1 ponderiranog intenziteta obično prati ili prethodi pojavi novih lezija na T2 ponderiranim slikama. Podaci obdukcije pokazuju da područja istjecanja gadolinija odgovaraju perivenularnim žarištima upale. Lezije koje se pojavljuju na T2-ponderiranim i prosječno ponderiranim slikama nakon primjene gadolinija nisu specifične ni za jednu vrstu morfoloških poremećaja.– mogu odražavati edem, upalu, demijelinizaciju, gliozu ili smrt aksona.

Ponovljena magnetska rezonanca pokazuje da se nove lezije pojavljuju mnogo češće nego što to klinička slika sugerira. To sugerira da se kod multiple skleroze često javljaju asimptomatske egzacerbacije. Volumen lezije na T2-ponderiranim slikama slabo korelira sa stanjem pacijenta.

U relapsno-remitentnoj multiploj sklerozi i sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi aktivnost bolesti, određena MRI podacima, je približno 10 puta veća od aktivnosti procesa prema kliničkim znakovima, tj. klinički se očituje samo 1 od 10 MRI lezija. To je vjerojatno zbog činjenice da nisu sva žarišta smještena u klinički manifestiranim područjima oštećenja mozga.

Točnija podudarnost između rezultata neuroimaging istraživačkih metoda i stvarne kliničke slike može se postići korištenjem suvremenih istraživačkih metoda koje omogućuju razlikovanje edema, demijelinizacije i smrti aksona - na primjer, metoda kontrasta prijenosa magnetizacije i protonske magnetske rezonancije. spektroskopija - PMRS ili +N GOSPOĐA. PMRS je moderna metoda vizualizacije biokemijskih procesa koji se odvijaju u mozgu.

PMRS metoda koristi efekt "kemijskog pomaka" rezonantnih frekvencija jezgri vodika (protona) u sastavu raznih kemijskih spojeva u odnosu na rezonantnu frekvenciju protona u molekuli vode. Omogućuje in vivo određivanje sadržaja različitih metabolita u moždanim tkivima.

Korištenje PMRS-a visokog polja (1,5 - 2,0 T) omogućuje jasnu vizualizaciju osam vrhova metabolita kod zdravih ljudi: mioinozitol / inozitol (Ins), kolin, kreatin (Cr) / fosfokreatin, N-acetilaspartat (NAA), glutamin, glutamat, gama-aminobutil, te s određenim načinom istraživanja - acetat. Koncentracija ovih metabolita u moždanom tkivu naznačena je u proizvoljnim jedinicama za naknadnu matematičku obradu dobivenih podataka.

Stoga, u multiploj sklerozi, PMP spektroskopija omogućuje prepoznavanje stupnja i opsega oštećenja aksona pomoću određivanja smanjenja koncentracije N-acetilaspartata, specifičnog aksonskog i neuronskog markera. Smanjenje NAA/Cr indeksa ukazuje na sekundarno oštećenje aksona i prijelaz faze reverzibilne upale i demijelinizacije u fazu progresivne degeneracije. Smanjenje koncentracije N-acetilaspartata u moždanom tkivu kod multiple skleroze odražava smanjenje broja aksona i metaboličkih poremećaja u njima. U multiploj sklerozi sadržaj N-acetilaspartata (NAA) smanjuje se ne samo u žarištima (za 80%), već iu "nepromijenjenoj bijeloj tvari" (za 50%), tj. gubitak aksona kod multiple skleroze je difuzan i počinje prije procesa stvaranja plaka. Ovo potvrđuje ideju da oštećenje aksona nije samo posljedica grube demijelinizacije, već se može pojaviti u ranoj fazi bolesti, čak i prije oštećenja mijelina.

U "kroničnim žarištima" u bolesnika s benignom multiplom sklerozom koncentracija N-acetilaspartata značajno je viša nego u "kroničnim žarištima" bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom, što ukazuje na veću mogućnost popravka oštećenih aksona u bolesnika prve skupine. . Pokazalo se da je u sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi smanjenje razine N-acetilaspartata prisutno ne samo u "normalnoj bijeloj", već iu "normalnoj sivoj" tvari - moždanoj kori, talamusu opticus, pa čak i u sivoj tvari leđne moždine. To ukazuje na značajnu prevalenciju ne samo oštećenja aksona, već i neurona tijekom kroničnosti patološkog procesa.

Uvođenje PMRS metode u praksu omogućilo je predviđanje stadija multiple skleroze. A dijeljenje i paralelna analiza rezultata dobivenih PMRS-om i MRI-om omogućuje nam karakterizaciju funkcionalnog i morfološkog statusa multiple skleroze - tablica 2.

Tablica 2. Funkcionalna i morfološka dijagnostika stadija multiple skleroze

* inozitol - strukturna komponenta mijelina, koja se oslobađa tijekom njegovog raspada

** kolin je strukturna komponenta mijelina koja se oslobađa tijekom njegove razgradnje

*** kreatin je marker energetskog metabolizma i koristi se za procjenu bazalne metaboličke aktivnosti

Nedavno je nova domaća metoda proučavanja mozga uz pomoć superpozicijski elektromagnetski skener(SPEMS), izradio akad. N.P. Metkin (patent za izum 2290869). Komponente skenera su osobno računalo, jedinice za digitalno snimanje i kalibraciju, 120-kanalni senzor koji vam omogućuje istovremeno nanošenje na površinu glave i uklanjanje signala kalibracije frekvencije, vremena i amplitude i indikatora elektrodinamičke aktivnosti u širokom rasponu. opseg i izlazni uređaj. Utvrđivanjem funkcionalne aktivnosti moždanih tkiva metoda usporediva s pozitronskom emisijskom tomografijom(PET) i omogućuje dobivanje podataka o spektru aktivnosti enzima, neurotransmitera, gustoći ionskih kanala, au multiploj sklerozi, te o razini i prirodi procesa ukupne i žarišne demijelinizacije.

Kao rezultat istraživanja pomoću SPEMS 60 bolesnika sa sekundarno progresivnom multiplom sklerozom u fazi nestabilne remisije s EDSS od 2,0 do 5,5 bodova, dobiveni su podaci koji ukazuju na duboke metaboličke promjene, koje se sastoje od laktacidoze, hipoksije tkiva, zbog poremećene funkcije respiratorne kaskade enzima ubikinon i citokrom, povećanje peroksidacije s pojavom hidroperoksida i smanjenje funkcionalne aktivnosti neurotransmitera.

Jer oštećenje malih žila bijele tvari mozga u T2 modu izgleda isto kao i žarišta multiple skleroze, i javlja se mnogo češće, dijagnoza multiple skleroze ne može se postaviti samo na temelju prisutnosti lezija na T2 MRI.

Dijagnostički kriteriji koriste se za potvrdu dijagnoze multiple skleroze pomoću MPT.

Predloženi su različiti dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu temeljeni na MPT podacima.

Za pacijente mlađe od 50 godina:

Dijagnoza multiple skleroze smatra se vrlo vjerojatnom kada pacijent ima četiri ili više lezija ili tri prosječno tri lezije ili T2-ponderirane slike, od kojih je barem jedna locirana periventrikularno (promjer lezije je najmanje 3 mm).

Za pacijente starije od 50 godina:

također su potrebna dva od sljedećih dodatnih kriterija:

• promjer žarišta nije manji od 3 mm;
• jedna ili više lezija u stražnjoj lubanjskoj jami.

Dijagnostički MPT kriteriji za multiplu sklerozu prema F.H. Fazekas

• prisutnost najmanje 3 žarišta, od kojih 2 moraju biti smještena periventrikularno i njihova veličina mora biti veća od 6 mm, ili 1 lezija može biti lokalizirana subtentorijalno.

U svrhu još preciznije neuroimaging dijagnostike multiple skleroze, F. Barkhof i sur. predloženi kriteriji prema kojima žarišta moraju ispunjavati 3 od 4 uvjeta:

1. jedna lezija koja nakuplja kontrast ili 9 hiperintenzivnih žarišta u T2 modu
2. mora imati najmanje 1 subtentorijalnu leziju
3. najmanje 1 lezija mora biti locirana blizu cerebralnog korteksa
4. mora imati najmanje 3 periventrikularne lezije

U ovom slučaju, 1 spinalni fokus može zamijeniti 1 cerebralni. Lezije moraju biti veće od 3 mm u promjeru. Lezije kralježnice ne bi trebale uzrokovati zadebljanje leđne moždine, širiti se na više od 3 segmenta i zauzimati cijeli promjer leđne moždine.

MRI leđne moždine preporuča se svim bolesnicima s multiplom sklerozom. U njemu, za razliku od mozga, u nedostatku kliničkih znakova poremećaja cirkulacije, nespecifični vaskularni žarići nisu otkriveni, što omogućuje razjašnjenje dijagnoze kod starijih bolesnika.

Učinkovitost liječenja multiple skleroze obično se mjeri smanjenjem učestalosti egzacerbacija i usporavanjem povećanja invaliditeta. Ali egzacerbacije kod multiple skleroze u mnogim slučajevima nisu prečeste (zato je potrebno dugotrajno praćenje), a kod primarno progresivne multiple skleroze uopće nisu. Osim toga, kako u određivanju egzacerbacija multiple skleroze, tako i u procjeni stupnja invaliditeta bolesnika, postoji dosta subjektivnosti. Zato vrlo je važno provoditi ponovljene MPT studije u dinamici, što omogućuje objektivizaciju rezultata liječenja. Za to je dovoljno procijeniti samo dva parametra:

• broj novih žarišta koja akumuliraju kontrast u Tl modu, i
• ukupna površina žarišta u T2 modu

U likvoru se nalaze:

• limfocitoza
• oligoklonska antitijela
• povećana koncentracija imunoglobulina

Obično broj stanica u likvoru ne prelazi 20 µl -1, ali na početku multiple skleroze može doseći 50 µl -1 i više. Limfocitoza iznad 75 µl -1 ili pojava neutrofila u likvoru nije karakteristična za multiplu sklerozu.

Citoza je češća u mladih bolesnika s relapsirajućim tijekom nego u starijih bolesnika s progresivnim tijekom.

Koncentracija bjelančevina je obično normalna, a samo ponekad blago povećana.

Najuvjerljivija potvrda prisutnosti multiple skleroze je određivanje oligoklonalnih protutijela (OAT) na mijelinske proteine ​​i povećanje koncentracije imunoglobulina G u cerebrospinalnoj tekućini (likvoru) u usporedbi s njegovim sadržajem u krvnom serumu.

U 80% slučajeva postoji povećana koncentracija IgG u odnosu na normalnu koncentraciju proteina kao rezultat selektivne sinteze IgG u CNS-u. Povećanje koncentracije IgG u SŽS-u kod multiple skleroze odražava proces povećanja titra specifičnih autoimunih IgG autoantitijela.

Predložen je niz pokazatelja za razlikovanje takvog stvaranja IgG u CNS-u od njihovog pasivnog prodiranja kroz oštećenu krvno-moždanu barijeru. Jedan od njih je IgG indeks likvora (omjer koncentracija IgG i albumina u likvoru, podijeljen omjerom istih koncentracija u serumu).

OAT se određuju u bolesnika u 90 - 95% slučajeva. Oni možda nisu prisutni na početku bolesti, ali nakon što se jednom pojave, OAT uvijek ostaju, iako nisu u korelaciji s aktivnošću bolesti. Kako bi se isključili drugi uzroci pojave oligoklonalnih protutijela, potrebno je ispitati uparene serume.

Korištenje kortikosteroida dovodi do smanjenja koncentracije imunoglobulina G, ali ne utječe na sadržaj OAT.

Međutim, promjene u sastavu likvora nisu specifične za multiplu sklerozu.

OAT se također određuju na ovaj način u drugim upalnim i imunološkim bolestima, od kojih se mnoge moraju razlikovati od multiple skleroze (Tablica 2).

Tablica 3 Bolesti kod kojih se u likvoru nalaze oligoklonska protutijela na mijelinske proteine ​​CNS-a

Autoimune bolesti:

• Multipla skleroza;
• sistemski eritematozni lupus;
• Sjögrenov sindrom;
• Behcetova bolest;
• nodularni periarteritis;
• akutni diseminirani encefalomijelitis;
• Guillain-Barréov sindrom

Zarazne bolesti:

• virusni encefalitis;
• neuroborelioza;
• kronični gljivični meningitis;
• neurosifilis;
• subakutni sklerozirajući panencefalitis

Sarkoidoza

Cerebrovaskularne bolesti

markeri upalne aktivnosti kod progresivne multiple skleroze u perifernoj krvi i cerebrospinalnoj tekućini služe cirkulirajuće adhezijske molekule (sE-selektin, sICAM-1 i sVCAM), kao i topivi receptori (sTNF-R). Postoji korelacija između titra cirkulirajućih markera upalne aktivnosti i stupnja aktivnosti multiple skleroze, stupnja invaliditeta i vidljivih žarišta lezija SŽS-a utvrđenih magnetskom rezonancijom. Ovo jednako vrijedi i za primarno progresivne i za sekundarno progresivne tipove multiple skleroze.

Zbog raznolikosti manifestacija multiplu sklerozu potrebno je razlikovati od mnogih drugih bolesti.

Za multiplu sklerozu ne postoje patognomonični simptomi, laboratorijski ili instrumentalni podaci koji nedvosmisleno ukazuju na dijagnozu multiple skleroze. Međutim, postoje manifestacije nekarakteristične za multiplu sklerozu koje dovode u sumnju dijagnozu, kao što su afazija, parkinsonizam, koreja, izolirana demencija, amiotrofija s fascikulacijama, neuropatija, epileptični napadaji i koma. U dvojbenim slučajevima, bolje je ne žuriti s dijagnozom multiple skleroze, već prvo isključiti druge bolesti.

Treba posumnjati u dijagnozu multiple skleroze i provesti temeljitu diferencijalnu dijagnozu ako:

• s pritužbama na povećani umor i slabost mišića, ne otkrivaju se objektivni neurološki simptomi
• utvrđuje se jedna lezija (osobito ako je lokalizirana u stražnjoj lubanjskoj jami: tumori i vaskularne malformacije te lokalizacije najčešći su uzrok pogrešne dijagnoze multiple skleroze)
• spinalni simptomi napreduju od početka bolesti u bolesnika mlađih od 35 godina bez disfunkcije zdjelice
• postoji normalan sastav CSF-a ili, obrnuto, vrlo značajan porast broja stanica
• vodeći simptom je bol (iako različiti bolni sindromi nisu rijetki kod multiple skleroze, oni nisu glavni simptom bolesti)
• dolazi do smanjenja ili gubitka tetivnih refleksa (refleksi ispadaju tek u kasnijim fazama multiple skleroze zbog naglog povećanja mišićnog tonusa)

Dijagnoza multiple skleroze ostaje neizvjesna, ako 5 godina nakon pojave simptoma koji upućuju na multiplu sklerozu:

• nema okulomotornih poremećaja;
• nema senzornih ili zdjeličnih poremećaja;
• nema remisija kod bolesnika mlađih od 40 godina;
• nema "multifokalnih" simptoma

U velike većine bolesnika s multiplom sklerozom neurološki pregled otkriva objektivne simptome. Često ih je mnogo više nego što bi se moglo pretpostaviti na temelju tegoba - npr. pacijent koji se žali na disfunkciju jedne noge ima neurološke poremećaje na objema. To omogućuje isključivanje bolesti uzrokovanih jednom lezijom središnjeg živčanog sustava. Ponekad, naprotiv, objektivni simptomi nisu otkriveni, a tegobe se pogrešno smatraju manifestacijom poremećaja konverzije - zaboravljajući da su potrebni dobri razlozi za postavljanje ove dijagnoze.

Ponekad je sistemski eritematozni lupus (SLE) popraćen rekurentnim ili progresivnim oštećenjem središnjeg živčanog sustava slično multiploj sklerozi. Međutim, uočeni su i drugi znakovi SLE: simptomi sistemske bolesti, povećani ESR, prisutnost autoantitijela itd.

Behcetova bolest može biti praćena optičkim neuritisom i mijelitisom ili, češće, akutnom ili subakutnom multifokalnom zahvaćenošću SŽS-a. Karakteristični znakovi ove bolesti su iridociklitis, aftozni stomatitis, čirevi genitalnih organa i povećanje ESR.

Neurološki poremećaji koji se javljaju s egzacerbacijama i remisijama javljaju se kod Sjögrenova sindroma.

Kod sarkoidoze moguća su oštećenja kranijalnih živaca (osobito lica), progresivna atrofija vidnog živca i mijelitis. Sarkoidoza se može razlikovati po povećanju limfnih čvorova, oštećenju pluća i jetre, povećanju razine ACE i hiperkalcijemije.

Lajmska bolest može uključivati ​​oštećenje vidnog živca, moždanog debla ili leđne moždine bez karakterističnog osipa, vrućice i meningoradikulopatije.

Diferencijalna dijagnoza također se provodi s drugim kroničnim zaraznim bolestima, posebice s meningovaskularnim sifilisom, HIV infekcijom itd.

Tropsku spastičnu paraparezu karakterizira bol u leđima, progresivna spastičnost (prvenstveno u nogama) i disfunkcija mokraćnog mjehura. Dijagnoza se temelji na dokazivanju protutijela na ljudski T-limfotropni virus tipa 1 u serumu i likvoru te izolaciji samog virusa.

Humani T-limfotropni virus tipa 2 može uzrokovati sličnu progresivnu mijelopatiju.

S naglim razvojem žarišnih simptoma multiplu sklerozu ponekad treba razlikovati od moždanog udara i migrene.

Progresivni žarišni neurološki simptomi karakteristični su za volumetrijsko obrazovanje. Dakle, u primarnom CNS limfomu pojavljuju se pojedinačni ili višestruki fokusi koji nakupljaju kontrast tijekom MPT i izgledaju kao svježi plakovi multiple skleroze. Međutim, u rijetkim slučajevima multiple skleroze, upala i oteklina dovode do velike lezije koja podsjeća na tumor.

Arteriovenske malformacije u stražnjoj lubanjskoj jami mogu uzrokovati progresivne ili rekurentne poremećaje stabla.

Za razliku od multiple skleroze, gliom ponsa razvija progresivne simptome koji ukazuju na oštećenje susjednih dijelova središnjeg živčanog sustava.

Osteokondroza vratne kralježnice, tumori i arteriovenske malformacije leđne moždine mogu dovesti do progresivne mijelopatije.

Kod funikularne mijeloze i njoj bliskih nasljednih bolesti - homocistinurije tipa cbl G i insuficijencije R-proteina u plazmi - mogu se javiti isti neurološki poremećaji kao kod multiple skleroze. Istodobno, megaloblastična anemija može biti odsutna, a nije uvijek moguće prosuditi klinički značajnu avitaminozu B12 prema koncentraciji vitamina B12 u serumu. U takvim slučajevima određuju se serumske koncentracije metilmalonske kiseline i ukupnog homocisteina.

Kako bi se isključile mitohondrijske bolesti (Liejeva bolest, MELAS sindrom, Leberov sindrom) određuju se razine laktata u krvi i likvoru, radi biopsija mišića ili genska dijagnostika.

Multipla skleroza mora se razlikovati od nasljednih ataksija, koje su popraćene progresivnim simetričnim lezijama stražnjih vrpci, kortikospinalnog i spinocerebelarnog trakta, a ponekad i lezijama perifernog živčanog sustava.

Diferencijalna dijagnoza multiple skleroze provodi se i s drugim monogenskim bolestima: metakromatskom leukodistrofijom, Krabbeovom bolešću, Fabryjevom bolešću i adrenoleukodistrofijom. Potonji je popraćen izraženim upalnim promjenama u CSF-u.

Uz optomijelitis (Devićeva bolest), nekoliko dana ili tjedana nakon akutnog bilateralnog optičkog neuritisa, razvija se transverzalni mijelitis. Ponekad je neuritis jednostran ili se javlja nakon prvog napadaja mijelitisa. Teški oblik može biti popraćen nekrozom. Najčešće su Azijati bolesni, bijelci - rijetko. U CSF-u se nalazi citoza s prevlašću neutrofila, povećanjem koncentracije proteina. Optokomijelitis često prolazi sam od sebe. Međutim, to može biti prvi napadaj multiple skleroze, kao i manifestacija SLE ili Behçetove bolesti.

U svakom slučaju sumnje na multiplu sklerozu potrebna je pažljiva diferencijalna dijagnoza kako bi se isključila neka druga, često izlječiva bolest. To je posebno važno na početku bolesti, budući da ne postoje formalizirani dijagnostički kriteriji koji bi dopuštali da se sa 100% sigurnošću odluči za dijagnozu multiple skleroze tijekom 1. napada bolesti.

Dakle, dijagnoza multiple skleroze trebala bi se temeljiti na sveobuhvatnoj analizi kliničke slike, podacima iz MRI, EP, koji odražavaju prirodu i "disperziju procesa u vremenu i prostoru", i, ako je potrebno, proučavanje CSF-a. .

Trenutno su predloženi mnogi korisni klinički i laboratorijski dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu za provjeru dijagnoze multiple skleroze - tablice 3 i 4.

1. Objektivni simptomi na neurološkom pregledu
2. Oštećenje puteva, posebno:
   1. kortikospinalni;
   2. spinocerebelarni;
   3. medijalni uzdužni snop;
   4. optički živac;
   5. stražnje uzice
3. Oštećenje dva ili više dijelova središnjeg živčanog sustava prema anamnezi ili pregledu
   1. prisutnost druge lezije može se potvrditi MPT . O multifokalnim lezijama temeljenim samo na MPT može se procijeniti ako:
      • 4 lezije u bijeloj tvari
      • ili 3 lezije, od kojih je jedna smještena periventrikularno (promjer lezije ≥ 3 mm).
      • Za pacijente starije od 50 godina također su potrebna dva od sljedećeg. dodatni kriteriji:
        • promjer lezije ≥ 3 mm.
        • jedno ili više žarišta uz zid bočne komore;
        • jedna ili više lezija u stražnjoj lubanjskoj jami
   2. Ako je neurološki pregled otkrio samo jedno žarište, onda prisutnost drugog može se potvrditi proučavanjem evociranih potencijala
4. Tijek multiple skleroze:
   1. dvije ili više odvojenih egzacerbacija neuroloških poremećaja, odražavajući oštećenje različitih dijelova SŽS-a, od kojih svaka traje ≥24 sata, s intervalom između njih ≥1 mjesec, ili
   2. postupno ili postupno povećanje neuroloških simptoma tijekom ≥6 mjeseci, praćeno znakovima povećane sinteze IgG u SŽS-u ili pojavom ≥2 oligoklonalnih protutijela
5. Počnite u dobi od 15-60 godina
6. Neurološki poremećaji ne mogu biti uzrokovani drugom bolešću. Da biste isključili takvu bolest, preporuča se koristiti sljedeće studije i pokazatelje (ovisno o situaciji):
   1. studija CSF;
   2. MPT glave i kralježnice;
   3. koncentracija vitamina B 12 u serumu;
   4. titar protutijela na ljudski T-limfotropni virus tipa 1;
   5. reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela, anti-DNA antitijela (SLE)
   6. reakcija precipitacije inaktiviranog seruma s kardiolipinskim antigenom;
   7. ACE (sarkoidoza);
   8. serološke pretrage na Borreliu burgdorferi (Lyme bolest);
   9. masne kiseline vrlo dugog lanca (adrenoleukodistrofija);
   10. laktat u serumu i likvoru, biopsija mišića, analiza mitohondrijske DNA (multohondrijske bolesti)

1. Dijagnoza multiple skleroze je pouzdana: ispunjavanje svih 6 kriterija
2. Dijagnoza multiple skleroze je vjerojatna: ispunjavanje svih 6 kriterija, ali:
   1. neurološki pregled otkrio je samo jedno žarište, iako su uočene 2 egzacerbacije, odn
   2. primijećena je samo jedna egzacerbacija, iako su otkrivene ≥ 2 lezije
3. Dijagnoza multiple skleroze je moguća: potpuna usklađenost sa svih 6 kriterija, ali uočeno je samo jedno pogoršanje i otkriveno je samo jedno žarište

Tablica 5 Kriteriji za dijagnozu multiple skleroze (W.I. McDonald, 2005.)

1 Međutim, ako se rade dodatne pretrage (MRI, CSF) i ne otkriju se promjene karakteristične za MS, treba razmotriti druge moguće dijagnoze.

Prijava za konzultacije:

Književnost

1. Bisaga G.N., Pozdnjakov A.V. Spektroskopija magnetske rezonancije // Multipla skleroza / ur. I.A. Zavališin, V.I. Golovkin. M., 2000. S. 244-249.
2. Interne bolesti prema Tinsleyu R. Harrisonu. ur. E. Fauci, J. Braunwald, K. Isselbacher, J. Wilson, J. Martin, D. Kasper, S. Hauser i D. Longo. U dva sveska. Po. s engleskog. - M., Praksa - McGraw - Hill (zajedničko izdanje), 2002.
3. Nove tehnologije za predviđanje liječenja multiple skleroze / Golovkin V.I., Pozdnyakov A.V., Kamynin Yu.F., Martens // Bulletin of Siberian Medicine. - 2010, br. 4. - S. - 138 - 144.
4. Pozdnjakov A.V. Spektroskopija protonske magnetske rezonancije mozga u dijagnostici remisije i egzacerbacije bolesti // Imunološki posredovana relapsno-remitentna multipla skleroza / ur. U I. Golovkin, N.M. Kalinin. St. Petersburg: "Ruža svijeta", 2003. S. 35-50.
5. Pozdnjakov A.V. Uloga spektroskopije protonske magnetske rezonancije u dijagnostici bolesti mozga: dr. sc. dis. … dr. med. znanosti. SPb., 2001. 32 str.
6. Multipla skleroza: vodič za liječnike / T.E. Schmidt, N.N. Yakhno. -2. izd. - M.: MEDpress-inform, 2010. - 272 str.
7. Adhezijske molekule kod multiple skleroze / Elovaara I., Ukkonen M., Leppakynnas M. et al. Arh. Neurol. - 2000. - v.57. – Str.546-551
8. Procjena MRI kriterija za dijagnozu MS./ Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R, et al. // Neurologija. - 1993. svibanj;43(5):905-9.
9. Belair M, Girard M. Dijagnostički kriteriji u kliničkoj evaluaciji multiple skleroze: uloga magnetske rezonancije. // Limenka. Izv. Radiol. J. - 2004. - v.55, br. 1. – Str.29-33.
10. Usporedba MRI kriterija pri prvoj prezentaciji za predviđanje konverzije u klinički određenu multiplu sklerozu. / Barkhof F., Filippi M., Miller D.H., et al. // mozak. - 1997. - v.120. - Str. 2059 - 2069.
11. Kriteriji za povećanu specifičnost interpretacije MRI u starijih osoba sa sumnjom na multiplu sklerozu. / Fazekas F, Offenbacher H, Fuchs S, et al. // Neurologija. - 1988. prosinac;38(12):1822-5.
12. Droogan, A.G., McMillain, S.A., Dougkas, J.R, Hawkins, S.A.: Razine topljivih adhezijskih molekula u serumu i cerebrospinalnoj tekućini u multiploj sklerozi: pretežno intratekalno oslobađanje adhezijske molekule vaskularnih stanica-1 J. Neuroimmunol. - 1996, 64: 185-191
13. Umor, depresija i progresija kod multiple skleroze / Koch M., Uyttenboogaart M. et al. // Mult. Scler. - 2008. - v.14, br. 6. – Str. 815 – 822
14. Magnetna rezonancija kod multiple skleroze. / Haller S, Pereira VM, Lalive PH, et al. // vrh. Magn. Reson. Imaging. - 2009. - v.20, br. 6. - Str. 313-323.
15. Spektroskopija magnetske rezonancije multiple skleroze: in vivo detekcija produkata razgradnje mijelina / Koopmans R.A., Li D., Zhu GT. et al. // Lancet. 1993. V. 341. P. 631-632.
16. Preporučeni dijagnostički kriteriji za multiplu sklerozu: smjernice Međunarodnog panela za dijagnozu multiple skleroze. / McDonald W.I., Compston A., Edan G., et al. // Ann. Neurol. - 2001. - v.50. – Str. 121 – 127.
17. Preporučeni standard analize cerebrospinalne tekućine u dijagnozi multiple skleroze: konsenzusna izjava. / Freedman M.S., Thompson E.J., Deisenhammer F., et al. // Arch. Neurol. - 2005. - v.62, br. 6. - Str.865-870.

Multipla skleroza odnosi se na degenerativne imunološki posredovane bolesti živčanog sustava koje imaju kronični tijek. Prati ga upala, demijelinizacija i degeneracija aksona uz stvaranje raspršenih žarišta skleroze u bijeloj tvari mozga – plakova. Pogađa mlade ljude i u većini slučajeva dovodi do invaliditeta.

Dijagnoza se postavlja na temelju analize simptoma bolesti, broja i težine egzacerbacija i kompetentnog tumačenja rezultata studija. U neurološkoj klinici bolnice Yusupov koriste se sljedeće metode dijagnosticiranja ove patologije:

• Magnetska rezonancija;
• elektroencefalografija;
• elektromiografija;
• duplex pregled;
• elektroneuromiografija.

Pacijenti bolnice Yusupov liječe se individualno i samo s originalnim lijekovima. Istraživanja se provode na suvremenoj opremi. Liječenje ima holistički pristup.

Kako prepoznati multiplu sklerozu

Neurolozi u bolnici Yusupov postavljaju dijagnozu na temelju objektivnih podataka i rezultata magnetske rezonancije, tijekom kojih se otkriva diseminacija žarišta. Dokaz prisutnosti patološkog procesa je identifikacija dva ili više žarišta na MRI, kao i progresija simptoma tijekom vremena (naknadni napadi, nova žarišta ili prekomjerno nakupljanje ubrizganog kontrasta). Klinika također ispituje cerebrospinalnu tekućinu kako bi identificirala oligoklonalne trake imunoglobulina.

Oftalmolozi određuju vidna polja, provjeravaju kontrastnu osjetljivost oka, debljinu mrežnice, pregledaju fundus. Važna dijagnostička metoda koju koriste neurolozi u bolnici Yusupov je proučavanje somatosenzornih, slušnih i vidnih evociranih potencijala mozga.

Multipla skleroza. Krvna dijagnostika

Kako bi se isključila ili potvrdila dijagnoza multiple skleroze, potrebno je uzeti krvni test, prema kojem će neurolozi analizirati sljedeće pokazatelje:

• razina protuupalnih citokinina u perifernoj krvi;
• reakcija blanctransformacije limfocita nakon kontakta s bazičnim proteinom mijelina;
• razina mijelinskih antitijela.

Ako je pacijentu već dijagnosticirana multipla skleroza, krvni test će pokazati dinamiku patološkog procesa.

Neurolozi bolnice Yusupov individualno pristupaju dijagnostici i liječenju multiple skleroze. Odabir lijekova i doza provodi se uzimajući u obzir kliničke znakove bolesti i njezin tijek. Nakon terapije poboljšava se kvaliteta života bolesnika. Da biste dogovorili pregled kod neurologa specijaliziranog za liječenje multiple skleroze, potrebno je nazvati telefonom.

Bibliografija

• ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti)
• bolnica Yusupov
• "Dijagnostika". - Kratka medicinska enciklopedija. - M.: Sovjetska enciklopedija, 1989.
• "Klinička procjena rezultata laboratorijskih studija" // G. I. Nazarenko, A. A. Kiškun. Moskva, 2005
• Klinička laboratorijska analitika. Osnove kliničke laboratorijske analize V. V. Menshikov, 2002.

Naši stručnjaci

Cijene za dijagnostiku multiple skleroze

*Podaci na stranici su informativnog karaktera. Svi materijali i cijene objavljeni na stranici nisu javna ponuda, utvrđena odredbama čl. 437 Građanskog zakonika Ruske Federacije. Za točne informacije obratite se osoblju poliklinike ili posjetite našu polikliniku. Popis plaćenih usluga naveden je u cjeniku bolnice Yusupov.

Multipla skleroza predstavljena je sljedećim metodama:

• analiza krvi– vađenje venske krvi za testiranje prema različitim parametrima;
• MRI- magnetska rezonancija, omogućuje vam prepoznavanje žarišta upale i oštećenja moždanih tkiva i krvnih žila pomoću magnetskih valova i polja;
• superpozicijski elektromagnetski skener– dizajniran za rano otkrivanje MS-a djelovanjem živčanog tkiva;
• mjerenje potencijala(neurološka metoda) - provjera senzornih stanja, osjetljivosti i aktivnosti mozga;
• spinalna punkcija (lumbalna)– analiza supstancije leđne moždine;
• spektroskopija protonske magnetske rezonancije– proučavanje kemijskog sastava živčanog tkiva.

Žalosno je što ova bolest ne štedi ni mlade ni djecu.

Vrste istraživanja bioloških tekućina

Prilikom testiranja važno je pridržavati se svih propisanih mjera koje se tiču:

1. tjelesna aktivnost;
2. pušenje;
3. psihoemocionalno stanje.

Razmotrite koje se vrste analiza uzimaju i što pokazuju njihovi rezultati.

Studija cerebrospinalne tekućine

Ispitivanje cerebrospinalne tekućine (likvora) kako bi se utvrdio stupanj oštećenja ovog dijela. Igla se probuši na razini donjeg dijela leđa, analiza se provodi odmah (najkasnije pola sata) u četiri faze:

• biokemijska istraživanja– proučavanje kvalitativnog i kvantitativnog sastava cerebrospinalne tekućine za dijagnostiku tumora;
• mikroskopski- brojanje elemenata na staničnoj razini;
• makroskopski- po boji (normalno prozirno), crveno označava prisutnost crvenih krvnih zrnaca (upala), zeleno ili žuto označava prisutnost meningitisa, subarahnoidalnog krvarenja, fibrinoznog filma (normalno nema);
• bakterioskopski i bakteriološki- omogućuje određivanje prisutnosti bakterija (bacila tuberkuloze, meningokoka, strepto- i stafilokoka), određivanje imunoloških reakcija (Kahn, Wasserman, RIBT, Wright, itd.).

Oligoklonalne IgG veze

Kod multiple skleroze oligoklonalni imunoglobulin G nalazi se u cerebrospinalnoj tekućini, što ukazuje na utjecaj imunološkog sustava na mozak (infekcija). Za analizu se uzima cerebrospinalna tekućina i venska krv (serum i likvor).

VAŽNO! Rezultati se dobivaju unutar pola sata nakon uzorkovanja i odgovor je pozitivan u prisutnosti IgG.

Kvantitativni IgG

Radi se prilikom vađenja venske krvi radi provjere infekcije, rubeole ili njezinog prijenosa u prošlosti, brojanja antitijela (oligoklonski imunoglobulin G ukazuje na prisutnost MS-a u bilo kojoj fazi), rok je desetak dana.

Vrijednost IgG:

1. Referentne vrijednosti je poliklonski tip sinteze IgG.
2. Pozitivan rezultat– MS, patologije i oštećenja živčanog sustava, vaskularne upale.
3. Negativan rezultat- pravilo.

mijelinski bazični protein

Serum se uzima za analizu iz venske krvi (periferne vene) ili cerebrospinalne tekućine, analiza traje devet dana.

Njegova povećana koncentracija ukazuje na prisutnost razaranja i upale. Koristi se za predviđanje i kontrolu razvoja MS-a.

Rezultati studije - negativni (normalni), pozitivni (RS)

Indeks albumina

Uzimanje uzoraka venske krvi i likvora za procjenu stanja uhranjenosti, proteinsko-sintetske funkcije jetre. Radi se odmah nakon uzorkovanja uz izračun indeksa - količina albumina u krvnoj plazmi podijeli se s količinom albumina u očekivanom životnom vijeku. Njegov nizak pokazatelj ukazuje na prisutnost patologija i bolesti.

ukupne bjelančevine tekućine

REFERENCA! CSF se koristi neposredno nakon uzorkovanja za procjenu i dijagnostiku zaraznih i upalnih bolesti, onkoloških promjena i bolesti središnjeg živčanog sustava.

Rezultati analize s povećanjem ukazuju na bolest:

• bakterijski (0,4-4,4 g/l);
• kriptokokni (0,3-3,1 g/l);
• tuberkulozni (0,2-1,5 g/l) meningitis i neuroborelioza.

Gama globulin

Provodi se test venske krvi za procjenu količine imunoglobinskih protutijela ili imunološkog gama globulina. Određena količina pokazuje prisutnost raznih infekcija i upala.

• Norma je IgA (0,4-2,5 g / l), IgG (7-16 g / l).
• IgM u žena starijih od 10 godina (0,7–2,8 g/l).
• U muškaraca starijih od 10 godina (0,6–2,5 g/l), IgD (0,008 g/l ili manje), IgE (20–100 kU/l).

Koncentracija IgG u likvoru

Usporedba koncentracije gama globulina u krvi i likvoru pomaže u procjeni stupnja razvoja MS-a, kao i prirode njegove manifestacije, rok je 11 radnih dana.

Norma za zdravu osobu je od 7 do 16 g / l. Povećanje norme ukazuje na prisutnost bolesti (MS, infekcije).

IgG omjer

Normalno, IgG u krvnom serumu je 70-80 / oko svih imunoglobulina. Sadržaj glavnog dijela antitijela ukazuje na otpornost na brojne viruse i bakterije. Oligoklonske nakupine u likvoru nalaze se u 98% bolesnika s MS-om. Omjer ima omjer CD4+/CD8+ od 2:1.

lgG brzina u likvoru

Analiza se uzima uz pomoć punkcije u donjem dijelu leđa i radi se unutar pola sata, analizira se likvor leđne moždine. Brzina sinteze IgG u MS je povećana, jednaka je > 3,3 mg/dan.

PCR

Lančana reakcija polimerazom na bazi venske krvi ili likvora, koji se tretira posebnim enzimima, rezultat se dobiva unutar jednog dana.

PAŽNJA! Nakon uvođenja enzima, RNA i DNA stanica uzročnika bolesti se dijele. Njihov izračun daje rezultate o prisutnosti različitih bolesti.

periferne krvi

Venska krv se uzima za analizu iz periferne zone. Kod utvrđivanja multiple skleroze broje se limfociti (više od 62%).

Cijene

Multipla skleroza je opasna, teška, trenutno neizlječiva bolest živčanog sustava, koja se ne može odmah otkriti. Kod njega se postupno uništava živčano tkivo, koje se zamjenjuje vezivnim tkivom. Kao rezultat toga, patološka žarišta ne sudjeluju u potpunosti u funkcioniranju živčanog sustava, što se izvana manifestira u obliku simptoma karakterističnih za bolest. Prema statistici, skleroza se može otkriti u srednjoj životnoj dobi kod oko 20 od 100 000 ljudi.Dijagnoza multiple ateroskleroze u ranom stadiju od velike je važnosti, jer što se ranije dijagnoza utvrdi, to je povoljnija prognoza za zdravlje i život.

Klinički simptomi

MS se češće manifestira u mladoj dobi

Bolest se češće javlja kod žena mlađih od 45 godina koje žive u mjestima s hladnom klimom. Nakon 55 godina, manje je vjerojatno da će se dijagnosticirati patologija. Ako obratite pozornost na rasu, tada skleroza pogađa više Europljana.

Nemoguće je odrediti bolest u početku bez provođenja dodatnog pregleda. To je zbog odsutnosti simptoma u ranoj fazi. Kod tri od 9 pacijenata bolest ima benigni tijek. Rjeđe, bolest u sljedećih pet godina dovodi do invaliditeta.

Zašto se skleroza ne prepozna na samom početku? To je zbog činjenice da zdravo tkivo živčanog sustava nadopunjuje izgubljenu funkciju zamijenjenih područja vezivnim tkivom. Prisutnost prvih znakova ukazuje na poraz približno 40-50% živčanih vlakana. Kako prepoznati multiplu sklerozu po kliničkim simptomima?

1. Rani znakovi su bezrazložna bol u očnim jabučicama, udvostručenje predmeta, primjetno oštećenje vida.
2. Istodobno s gore navedenim simptomima javlja se hipoestezija, odnosno kršenje (ili bolje rečeno) smanjenje osjetljivosti kože. Konkretno, osoba može osjetiti utrnulost u prstima (ili lagane trnce).
3. Još jedan karakterističan simptom je slabost u mišićima, a time i promjena u hodu, što je povezano s poremećenom koordinacijom.

Klinički simptomi mogu se pojaviti istovremeno ili se mogu pojaviti naizmjenično. Povećanje temperature vanjskog okoliša (vrući tuš, insolacija, zagušljiva soba itd.) pogoršava stanje bolesnika. Upravo ovi znakovi pomažu stručnjaku da razlikuje bolest.

Kako je bolest ranije dijagnosticirana?

Pravovremena dijagnoza će pacijentu pružiti mnogo godina aktivnog života.

Kako se multipla skleroza dijagnosticirala u prošlosti i što se do sada promijenilo?

U nedostatku dodatnih dijagnostičkih metoda koje pouzdano potvrđuju dijagnozu, liječnik se usredotočio na prisutnost u anamnezi tipičnih simptoma "raspršenosti", koji su se pojavili ili nestali - dakle, manifestirao se valoviti tijek bolesti. Tek 80-ih godina prošlog stoljeća kliničkim znakovima pridodato je istraživanje moždanih potencijala koji potvrđuju oštećenje dijelova živčanog sustava. U kasnim 1980-ima MRI se prvi put koristi u dijagnostici. Tijekom postupka ubrizgava se kontrastno sredstvo. U bolesnika su otkriveni žarišta zahvaćenog živčanog tkiva s odsutnošću mijelinske tvari. Međutim, na početku uvođenja ove metode ponavljane su pogreške u dijagnostici. Bolest je postalo moguće otkriti pomoću MRI dijagnostike nakon poboljšanja metode 2005. godine.

Redoslijed medicinskih radnji u procesu otkrivanja bolesti

U procesu prepoznavanja multiple skleroze rana dijagnoza uključuje sljedeće kriterije:

1. Obavezna diferencijalna dijagnoza, nakon čega slijedi isključivanje drugih patologija povezanih s oštećenjem središnjeg i / ili perifernog dijela živčanog sustava.
2. Provođenje ne samo instrumentalnih metoda istraživanja, posebnih testova, već i ispitivanja.

U procesu detaljne diferencijalne dijagnoze, stručnjak skreće pozornost na pogoršanje vida. U pravilu jedno oko slabije vidi. To je zbog oštećenja vidnog živca. Ruke često utrnu, a postoji i osjećaj puzanja. Noge ili ruke postaju poput pamuka. S njima nije moguće aktivno kretanje. Često postoji osjećaj mučnine, hod postaje drhtav. Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sljedećim bolestima: oštećenje malog mozga, osteohondroza, išijas itd.

MRI omogućuje vizualizaciju patoloških žarišta u CNS-u

Sljedeći korak u razjašnjavanju dijagnoze je MRI, pomoću kojeg možete provjeriti zahvaćena područja živčanog tkiva.

U 2010. godini izmijenjena je tablica kriterija, na temelju koje je moguće postaviti dijagnozu pomoću dodatnih metoda istraživanja.

• Povijest nekoliko napada karakterističnih za bolest, kao i prisutnost dva žarišta.
• Povijest više od 2 napada, potvrda jednog ili više patoloških žarišta u središnjem živčanom sustavu.
• Prisutnost u anamnezi napada, više od 2 žarišta, očekivanje recidiva bolesti prema rezultatima MRI.
• Potvrda u anamnezi napada, kao i širenje patološkog fokusa uz uključivanje područja središnjeg živčanog sustava koji prethodno nisu bili pogođeni bolešću.

Prije postavljanja dijagnoze "progresivne vrste skleroze", stručnjak skreće pozornost na prisutnost sljedećih komponenti: prepoznavanje karakterističnih simptoma koji se jasnije očituju; širenje patološkog procesa u tkivima izvan granica prvog otkrivenog fokusa pomoću MRI; kod uzimanja cerebrospinalne tekućine (tekućina koja cirkulira u spinalnom kanalu i ventrikulama mozga) na oligoklonalni IgG nalaze se pozitivni rezultati.

Simptomi bolesti manifestiraju se na različite načine. Jedan simptom može pratiti bolest nekoliko mjeseci s razdobljima remisije.

Magnetska rezonancija u dijagnostici patologije

Kako se multipla skleroza dijagnosticira na temelju rezultata MRI? Moderni uređaj mora imati snagu od najmanje 1,5 T. Ako je pokazatelj manji, tada neće biti moguće odrediti patološke žarište, kao i strukture živčanog sustava. Uz bolest, lezije se nalaze u sljedećim dijelovima mozga:

1. Temporalni režnjevi.
2. Cerebelum.
3. Lateralni dijelovi ventrikula.
4. Žuljevito tijelo.
5. Moždano deblo.
6. Bijela tvar mozga.

MRI može pokazati ne samo oblik, već i veličinu patoloških žarišta (u mm ili cm). U sivoj tvari obično ih je malo - samo 10%. Kada je zahvaćena leđna moždina, žarišta se nalaze duž. Mogu se razlikovati duguljastim oblikom veličine do 2 cm, a područja velikog promjera predisponiraju nastanak novih. S vremenom se povećava broj žarišta - formiraju se opsežne zone do 8 cm.Ponekad se ovaj pokazatelj mora razlikovati od benignih ili malignih formacija. Utvrditi u kojoj fazi bolesti pomaže MRI mozga. Uz pomoć ove metode, pregled leđne moždine je neobavezan postupak, ali je poželjan i apsolutna je indikacija u prisutnosti patoloških područja u njemu.

Studija cerebrospinalne tekućine

Analiza likvora kod multiple skleroze

Pomoću ove imunološke metode mogu se odrediti sljedeći pokazatelji:

• Povećanje razine imunoglobulina klase G.
• Detektirati sadržaj oligoklonskih imunoglobulina klase G.
• Odredite povećanje razine mijelina tijekom razdoblja pogoršanja.

Studija cerebrospinalne tekućine je najpreciznija analiza koja vam omogućuje određivanje trajanja bolesti i pomaže u postavljanju dijagnoze, skriningu navodnih patologija.

Određivanje bolesti tehnikom evociranih potencijala

Ova tehnika (skraćeno EP mozga) provodi se pomoću posebnog uređaja koji bilježi odgovor mozga na bilo koji podražaj (na primjer, vizualni, slušni), osim toga, periferni živci su nadraženi. Iritacija pojedinih zona pokazuje se u određenim slučajevima, na primjer, vidna zona je iritirana kada se dijagnosticiraju složene varijante tijeka bolesti, kada je zahvaćeno samo jedno područje središnjeg živčanog sustava.

Dijagnoza bolesti prema rezultatima analize krvi

Od postojećih testova za multiplu sklerozu uzima se u obzir krvni test. Dijagnostički kriteriji u biokemijskoj analizi su markeri upalne aktivnosti – cirkulirajuće adhezijske molekule. Postoji određeni odnos između broja markera koji samostalno cirkuliraju u krvi i cerebrospinalnoj tekućini i odgovorni su za stupanj patološkog napredovanja upale. Ovaj obrazac vrijedi za sve vrste (primarni i sekundarni progresivni) tijek bolesti. Dakle, uzima se u obzir dijagnoza multiple skleroze po krvi.

U MS-u se oligoklonalni IgG može otkriti u krvnom serumu.

Diferencijalna dijagnoza bolesti

Zbog velike sličnosti s drugim bolestima, a u početku slabog simptoma, liječnik provodi diferencijalnu dijagnozu. Za sklerozu ne postoji poseban dijagnostički kriterij koji bi apsolutno točno omogućio stručnjaku da isključi druge bolesti. Istodobno, kod skleroze mogu postojati tako rijetki simptomi koji nisu karakteristični za bolest (nedostatak govora, drhtanje ruku, koma, parkinsonizam itd.). Liječnik može dovesti u pitanje dijagnozu ako:

1. Bolesnik se žali na povećani umor, ali nema neuroloških promjena.
2. Identificira se samo jedna lezija. Vrlo često, fokus je zbunjen s tumorom ili promijenjenim krvnim žilama.
3. U bolesnika dominiraju spinalni simptomi, ali nema poremećaja zdjeličnih organa.
4. Nema značajnih abnormalnosti u cerebrospinalnoj tekućini, kao ni u perifernoj krvi, koje su gore opisane.
5. Bol je vodeći simptom bolesti. (Bol nije glavni simptom kod multiple skleroze.)
6. Bolesnik ima blage tetivne reflekse (kod bolesti ispadaju tek u kasnijim fazama).

Dijagnoza ostaje dvojbena ako bolesnik 5-7 godina nakon sumnje na bolest nema okulomotornih promjena, poremećaja zdjeličnih organa i drugih karakterističnih simptoma.

MS se mora razlikovati od mnogih drugih bolesti zbog raznolikosti simptoma

Neke bolesti koje imaju slične simptome:

• Sistemski lupus erythematosus utječe na živčani i imunološki sustav. Uz to, ESR raste, antitijela se određuju u krvi.
• Behcetova bolest - praćena oštećenjem živčanog sustava. Razlikuje bolest od skleroze - ulcerativne lezije genitalnih organa, ubrzani ESR, aftozni stomatitis.
• Sarkoidoza je popraćena oštećenjem kranijalnih živaca, moguća je atrofija vidnog živca, povećanje limfnih čvorova itd.

Dakle, u dijagnozi bolesti, stručnjak se fokusira na podatke dobivene tijekom pregleda, kao i korištenje instrumentalnih, laboratorijskih metoda istraživanja.