Hemolitička bolest fetusa uzrokuje. Hemolitička bolest novorođenčadi. Prevencija i dispanzersko promatranje

Kod sedam od desetero rođene djece liječnici u rodilištima otkrivaju žutilo kože. Neke su bebe već rođene sa žuticom, dok druge požute nekoliko sati ili čak dana nakon rođenja.

U 90% slučajeva sve završava dobro: potvrđena je dijagnoza fiziološke žutice u novorođenčadi. Ali u 10% slučajeva liječnici su prisiljeni utvrditi da dijete ima urođenu ili stečenu, često tešku bolest, zbog koje koža i sluznice požute. Jedna od takvih bolesti je hemolitička bolest novorođenčadi.

POJAM HEMOLITIČKE BOLESTI NOVOROĐENČETA (HDN)

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčadi je urođena bolest koja se može manifestirati i dok je beba još u maternici, ali i kada je već rođena.

U svojoj srži, ovo je imunološki sukob između dva povezana organizma - tijela majke i tijela djeteta. Razlog za ovaj sukob, paradoksalno, je nekompatibilnost majčine krvi s krvlju fetusa, zbog čega dolazi do uništavanja crvenih krvnih zrnaca djeteta.

Mehanizam razvoja HDN

Ljuska ljudskog eritrocita "naseljena" je raznim antigenima (AG), a ima ih više od 100 vrsta. Znanstvenici su grupirali sve AG u sustave eritrocita, od kojih je već poznato više od 14 (AB0, Rh, Kid, Kell, Duffy itd.).

Rhesus (Rh) sustav uključuje antigene odgovorne za Rh status krvi: Rh (+) ili Rh (-). U sustavu AB0 - AG, koji određuju grupnu pripadnost ljudske krvi: B i A. Antigeni oba ova sustava sposobni su i spremni, nakon susreta s odgovarajućim antitijelima (AT), momentalno pokrenuti imunološki odgovor. U normalnoj krvi nema antitijela na AG vlastitih eritrocita.

Što se događa s hemolitičkom bolešću fetusa i novorođenčeta? Antigeni eritrocita fetusa prodiru u krv djeteta kroz posteljicu iz krvi majke. Njihov susret dovodi do imunološke reakcije čiji je rezultat hemoliza (uništavanje) crvenih krvnih zrnaca djeteta. Ali otkuda u majčinoj krvi antitijela na antigene eritrocita djeteta?

RAZLOZI RAZVOJA HEMOLITIČKE BOLESTI

Hemolitička bolest: uzroci sukoba u Rhesus sustavu

Ovaj oblik HDN se razvija kada je Rh (-) senzibilizirana žena trudna s Rh (+) fetusom.

Što znači izraz "senzibiliziran"? To znači da su Rh (+) eritrociti već barem jednom ušli u krv žene, na primjer, tijekom prethodnih trudnoća s Rh (+) fetusom koje su završile porodom, pobačajem ili spontanim pobačajem. Fetalni eritrociti prodiru kroz placentu u krvotok majke i tijekom trudnoće (osobito aktivni u 37-40 tjednu) i tijekom poroda. Senzibilizacija se može pojaviti tijekom transfuzije krvi, transplantacije organa.

Tablica prikazuje vjerojatnost razvoja Rh-sukoba između majke i fetusa.

Majčino tijelo reagira na prvo "poznanstvo" sa stranim eritrocitima stvaranjem odgovarajućih protutijela. Od tog trenutka antitijela cirkuliraju krvlju majke i "čekaju novi susret" sa stranim Rh (+) eritrocitima. I ako bi prvi susret antitijela s antigenima mogao završiti sasvim dobro, onda će drugi i svi sljedeći biti agresivan, eskalirajući sukob koji svaki put pogađa dijete.

Hemolitička bolest: uzroci sukoba u sustavu AB0

Sukob u sustavu AB0 mnogo je češći od Rhesus sukoba, ali obično se odvija lakše od potonjeg.

U tablici: aglutinogeni su skupinski antigeni (u eritrocitima), aglutinini su skupinska protutijela (u krvnoj plazmi). Krv svake grupe je određeni skup AG i AT. Imajte na umu da ako su antigeni A prisutni u krvi, onda uvijek nema α antitijela, a ako ima B, onda nema β. Zašto? Budući da njihov susret pokreće imunološku reakciju aglutinacije (lijepljenja) crvenih krvnih stanica s njihovim naknadnim uništenjem. To je sukob prema sustavu AB0, u kojem se razvija hemolitička bolest krvi novorođenčadi.

Senzibilizacija žene sustavom AB0 može se pojaviti i tijekom trudnoće i prije nje, na primjer, kada je prehrana zasićena životinjskim bjelančevinama, tijekom cijepljenja i tijekom zarazne bolesti.

Tablica prikazuje vjerojatnost razvoja sukoba između majke i fetusa prema krvnoj grupi.

OBLICI HDN-a I NJIHOVA KLINIČKA OBILJEŽJA

Prema težini tijeka, u 50% slučajeva hemolitička bolest krvi novorođenčadi je blaga, u 25-30% slučajeva njezin se tijek smatra umjerenim, u 20-30% teškim.

Prema vrsti konflikta razlikuju se HDN prema Rh sustavu, prema AB0 sustavu i prema antigenima vezanim za druge sustave eritrocita. Klinički oblici hemolitičke bolesti novorođenčadi uvelike su određeni vrstom sukoba koji je nastao.

Kapljica fetusa

Ako postoji Rh-sukob, au 20-29 tjednu trudnoće, antitijela masovno napadaju nezreli fetus, razvija se vodena bolest fetusa.

Kod ovog oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta beba se rađa bez žutice, ali s izraženim edemom tijela i svih unutarnjih organa. Dijete ima znakove nezrelosti, smanjen mišićni tonus, slabe reflekse, malo se kreće. Koža je blijeda, može imati krvarenja. Bilježe se respiratorni poremećaji i znakovi akutnog zatajenja srca.

U testu krvi - teška anemija i vrlo nizak sadržaj ukupnih proteina.

Ako antitijela počnu napadati bebu nakon 29. tjedna, tada klinički oblik HDN-a i hoće li biti urođen ili stečen ovisi o tome koliko i kada (intrauterino i(li) tijekom poroda) su majčina antitijela prodrla u bebu.

Ovaj oblik je rezultat masivnog udara majčinih Rh antitijela na dijete od 37. tjedna prije rođenja (kongenitalno) i tijekom rođenja (stečeno). Posebnost najčešćeg (90% svih slučajeva) ikteričnog oblika je rana (u prvim satima ili danima) pojava žutice. Dostiže svoj maksimum za 2-4 dana, praćen blagom anemijom, oticanjem tkiva, povećanjem jetre i slezene. Što se žutica ranije pojavi, to je tijek bolesti teži.

anemični oblik

Ovaj oblik se dijagnosticira u 10% sve djece s hemolitičkom bolešću, njegov uzrok je dugotrajni učinak na fetus, počevši od 29. tjedna, malih "porcija" Rh antitijela. Dijete se rađa vrlo blijedo, žutica ili ne, ili je vrlo blaga. Postupno se povećavaju znakovi intoksikacije bilirubinom (adinamija, letargija, "loši" refleksi).

edematozni oblik

Ako nakon 29. tjedna trudnoće Rh antitijela počnu masivan napad na fetus, razvija se edematozni oblik HDN-a. Njegove su kliničke manifestacije slične onima kod fetalne vodene bolesti.

HDN prema AB0 sustavu: kliničke karakteristike:

• kasno (2-3 dana) pojavljuje se žutica;
• rijetko povećavaju jetru i slezenu;
• izuzetno rijetko razvijaju kongenitalne ikterične i edematozne oblike;
• često postoje stečeni icteric-anemic oblici;
• učestalost razvoja strašnih komplikacija približava se nuli.

Zašto je sukob AB0 rjeđi odRh-konflikt, rezultira manifestnim teškim oblikom HDN?

1. Za AB0 senzibilizaciju žene, u njezinu krv mora ući mnogo više fetalne krvi nego kod Rh senzibilizacije.
2. Za razliku od Rh antigena, antigeni grupe se, osim u eritrocitima, nalaze i u svim ostalim tkivima fetusa, u placenti i amnionskoj tekućini. Prilikom susreta s majčinim antitijelima, imunološki "udar" ne pada samo na eritrocite, već se distribuira u svim tim tkivima.
3. Majčino tijelo ima svoju skupinu antitijela koja se mogu nositi s eritrocitima fetusa koji su ušli u krvotok.

HEMOLITIČKA BOLEST: POSLJEDICE I KOMPLIKACIJE

1. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili DIC razvija se kao rezultat naglog povećanja zgrušavanja krvi. U malim i velikim žilama stvaraju se krvni ugrušci, dolazi do infarkta i nekroze organa, krvarenja u organima. Razlog je masivan unos tkivnog tromboplastina iz hemoliziranih eritrocita u krv.
2. Hipoglikemija je smanjenje razine glukoze u krvi.
3. Bilirubinska encefalopatija je posljedica kernikterusa, kod kojeg izrazito toksični neizravni bilirubin "impregnira" strukture mozga, uništavajući tako neurone. To se očituje neurološkim simptomima i naknadnim stvaranjem bilirubinske encefalopatije (paraliza, gluhoća, itd.).
4. Sindrom zgušnjavanja žuči, u kojem su žučni kanali začepljeni sluzavim i žučnim čepovima.
5. Sekundarne lezije srčanog mišića, jetre, bubrega.
6. Sekundarna imunodeficijencija - razvija se zbog oštećenja komponenti imunološkog sustava neizravnim bilirubinom i imunološkim kompleksima.

Prenatalna dijagnoza je usmjerena na prepoznavanje žena s visokim rizikom od razvoja hemolitičke bolesti u fetusu, čije posljedice nisu ništa manje opasne od nje same.

Stoga opstetričar-ginekolog pažljivo i precizno u pogledu HDN-a ispituje pacijenticu, saznaje potrebne detalje anamneze (abortusi, broj trudnoća itd.). Tijekom cijele trudnoće, kod žena s rizikom od HDN-a, liječnici prate titar antitijela u krvi i amnionskoj tekućini, rade ultrazvuk fetusa i posteljice, fetalni CTG, doplerometriju.

Postnatalna dijagnoza uključuje prepoznavanje među novorođenčadima onih koji su u visokom riziku od razvoja TTH i onih koji već imaju TTH. Da bi to učinio, neonatolog redovito pregledava svu novorođenčad zbog žutice, edema i drugih znakova bolesti.

Laboratorijske studije su praćenje razine bilirubina i glukoze u krvi djeteta u dinamici, određivanje krvne grupe i Rh faktora, imunološke studije za prisutnost antitijela u krvi djeteta, u krvi majke i mlijeku.

HEMOLITIČKA BOLEST NOVOROĐENČADI: LIJEČENJE I PREVENCIJA

S hemolitičkom bolešću novorođenčadi, liječenje može biti operativno i konzervativno. Prilikom odabira taktike liječenja, liječnici se vode težinom stanja bebe i razinom hiperbilirubinemije.

Kirurško liječenje je nadomjesna operacija transfuzije krvi. Propisuje se ako novorođenče ima znakove teške HDN, otežanu anamnezu, kada se pojave simptomi intoksikacije bilirubina. Koriste se hemosorpcija i plazmafereza.

Konzervativno liječenje prvenstveno je fototerapija, zračenje posebnom lampom čije zrake toksični bilirubin čine netoksičnim.

Dodijeljena infuzijska terapija (albumin, fiziološka otopina, otopina glukoze) usmjerena je na uklanjanje intoksikacije bilirubinom i brzo uklanjanje bilirubina iz tijela.

Koriste se lijekovi (zixorin i dr.) koji aktiviraju enzimski sustav jetre. Koriste se adsorbenti (karbolen, agar-agar, itd.), Koleretici (elektroforezom), vitamini (E, ATP, A), stabilizatori staničnih membrana, hepatoprotektori (Essentiale, itd.), Antihemoragični agensi (adroxon, itd.).

Zaluzhanskaya Elena, pedijatar

U prisutnosti imunološke nekompatibilnosti krvi majke i nerođenog djeteta, pojava hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta)- bolest u kojoj dolazi do pojačane razgradnje crvenih krvnih zrnaca. Zbog razvoja ovog procesa zahvaćeni su različiti organi i hematopoetski sustav bebe.

informacija Neusklađenost krvi trudnice i fetusa može biti i prema Rh faktoru (at) i prema krvnim grupama. Hemolitička bolest je najteža, čiji je uzrok.

Klinički oblici

Postoje tri glavna klinička oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi:

• Svjetlo- bez žutice i vodene bolesti. Karakterizira ga blagi porast slezene i jetre, bljedilo kože, odsutnost.
• Srednji- sa žuticom: najčešći oblik. Manifestira se povećanjem jetre, oštećenjem središnjeg živčanog sustava, nastankom i poremećajem kretanja očnih jabučica.
• težak- kod žutice i vodene bolesti. Odlikuje se pojavom generaliziranog edema, povećanjem jetre i slezene, zatajenjem srca i anemijom.

Razlozi

Hemolitička bolest može se pojaviti u fetusu pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• Rh-negativna krv majke s Rh-pozitivnim fetusom. Moguća je i suprotna varijanta nekompatibilnosti za ovaj pokazatelj, ali u rjeđim slučajevima.
• Razlika u krvnim grupama majke i djeteta(npr. u prvoj skupini kod majke i prisutnost protutijela na antigene A i B).

važno U prisutnosti Rh sukoba, težina hemolitičke bolesti se povećava sa svakim sljedećim rođenjem. U slučaju nekompatibilnosti krvnih grupa, tijekom trudnoće povećava se količina antitijela.

Manifestacije

Hemolitička bolest fetusa (novorođenčeta) karakterizirana je pojavom sljedećih simptoma:

• žutica drugog ili trećeg dana nakon rođenja;
• povećanje slezene i jetre u veličini;
• oticanje tkiva tijekom intrauterinog razvoja fetusa ili nakon rođenja djeteta;
• konvulzivno trzanje mišića i očiju, generalizirane konvulzije;
• bljedilo kože.

Uz hemolitičku bolest, djetetu se može dijagnosticirati gluhoća, paraliza, pareza (slabljenje voljnih pokreta), mentalni poremećaji.

Dijagnostika

Hemolitička bolest se utvrđuje sljedećim metodama:

• određivanje Rh faktora i titra Rh protutijela u ;
• (ultrazvuk) fetusa kako bi se eventualno otkrilo povećanje veličine jetre, zadebljanje stijenki, polihidramnion ili vodena bolest;
• amniocenteza- istraživanje provođenjem punkcije fetalnog mjehura kako bi se odredila količina antitijela, razina bilirubina i krvna grupa nerođenog djeteta;
• kordocenteza- uzimanje krvi iz pupkovine fetusa za analizu.

Liječenje

U slučaju potvrde dijagnoze, koriste se sljedeće metode liječenja bolesti:

• transfuzija krvi- transfuzija krvi u trbušnu šupljinu fetusa ili u pupčanu venu pod kontrolom ultrazvuka (postupak se provodi počevši od 18. tjedna trudnoće);
• propisivanje fenobarbitala novorođenče ili trudnica dva tjedna prije očekivanog datuma poroda;
• provođenje fototerapije uništiti toksični bilirubin;
• primjena seruma, plazmafereza, transplantacija kožnog režnja tijekom trudnoće za sprječavanje rasta antitijela;
• nadomjesna transfuzija krvi za dijete tijekom prva dva dana nakon rođenja;
• propisivanje vitamina B novorođenčetu.

Dojenje je dozvoljeno najranije od 20 dana starosti, nakon nestanka Rh antitijela iz majčinog mlijeka.

Prevencija

Prevenciju hemolitičke bolesti fetusa poželjno je provesti i prije početka trudnoće.

važno Kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja ove bolesti, ženama s Rh-negativnim krvnim čimbenicima preporučuje se izbjegavanje pobačaja, osobito tijekom prve trudnoće.

Zaključak

Hemolitička bolest je prilično ozbiljna bolest koja može dovesti do ozbiljnih posljedica u razvoju djeteta. Čak i ako buduća majka ima negativan Rh faktor, ne treba očajavati. Redovito provođenje svih propisanih pregleda i strogo pridržavanje svih točaka liječenja minimalizirat će moguća oštećenja ploda i povećati vjerojatnost rađanja zdravog djeteta.

Pojava imunološkog konflikta u podlozi hemolitičke bolesti novorođenčeta moguća je ako je majka antigen-negativna, a fetus antigen-pozitivan. S razvojem GBPiN-a prema Rh faktoru, eritrociti majke su Rh negativni, a fetus je Rh pozitivan, tj. sadrže O faktor. Ostvarenje sukoba (razvoj GBPiN) obično se provodi tijekom ponovljenih trudnoća, budući da je potrebna prethodna senzibilizacija.

Hemolitička bolest novorođenčadi zbog grupne inkompatibilnosti razvija se s 0 (1) krvnom grupom majke i A (II) ili rjeđe B (III) krvnom grupom fetusa. Realizacija sukoba moguća je već tijekom prve trudnoće. GBPiN se također može pojaviti s nekompatibilnošću za druge rijetke antigenske sustave: Kell, Lutheran itd.

Kako nastaje hemolitička bolest novorođenčadi?

Za razvoj hemolitičke bolesti novorođenčeta u krvotok antigen negativne trudnice moraju ući antigen pozitivni eritrociti fetusa. Pritom nije toliko važna činjenica transplacentalnog prijenosa fetalnih eritrocita, koliko količina fetalne krvi koja ulazi u tijelo majke. Čimbenici koji pridonose izoimunizaciji, posebice Rh faktorom, uključuju:

• prethodni medicinski i nemedicinski pobačaji;
• prethodni spontani (jedan ili više) pobačaja;
• prethodna ektopična trudnoća;
• prethodna rođenja (prerano i hitno);
• invazivne dijagnostičke metode (amniocenteza, kordocenteza, koriobiopsija);
• prijetnja pobačajem.

Osnova bolesti je hemoliza (uništavanje) eritrocita, zbog nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema Rh faktoru, grupi i drugim čimbenicima krvi, koja se javlja u 3-4 mjesecu intrauterinog razvoja i naglo se povećava. nakon rođenja.

Kada antigen-pozitivni fetalni eritrociti uđu u krvotok antigen-negativne žene, u njenom tijelu se proizvode anti-rezus ili grupna antitijela. Ako protutijela pripadaju klasi IgG, prolaze transplacentarno u fetalnu cirkulaciju, vežu se za antigen pozitivne eritrocite fetusa, uzrokujući njihovu hemolizu.

Sustav Rh antigena sastoji se od šest glavnih antigena: C, c, D, d, E i e. Rh pozitivni eritrociti sadrže D-faktor, a Rh negativni eritrociti ga ne sadrže, iako su često drugi antigeni Rh sustava. nalazi u njima. Fetalni eritrociti koji su ušli u krvotok Rh-negativne trudnice, a imaju D-antigen, dovode tijekom prve trudnoće do sinteze Rh-antitijela, povezanih s imunoglobulinima klase M, koji ne prolaze kroz placentu. Zatim se proizvode imunoglobulini klase G koji mogu prevladati placentarnu barijeru. Zbog niskog broja fetalnih eritrocita i imunosupresivnih mehanizama primarni imunološki odgovor u trudnice je smanjen. Zato se provedba sukoba s Rh nekompatibilnošću tijekom prve trudnoće praktički ne događa, a dijete se rađa zdravo. S ponovljenim trudnoćama moguć je razvoj sukoba, a dijete se rađa s hemolitičkom bolešću novorođenčeta.

A- i B-antigeni nalaze se na vanjskoj površini plazma membrane eritrocita. Izoimuna antitijela anti-A i anti-B grupe pripadaju klasi IgG, za razliku od antitijela prirodne grupe - kalamus, koja pripadaju klasi IgM. Izoimuna protutijela mogu se kombinirati s odgovarajućim antigenima A i B i fiksirati na druga tkiva, uključujući ona posteljice. Zato se hemolitička bolest novorođenčeta po ABO sustavu može razviti već tijekom prve trudnoće, ali samo u oko 10% slučajeva.

Ako je moguće implementirati obje varijante sukoba, češće dolazi do sukoba prema AB (0) sustavu.

Ali ne samo Rh faktor je uzrok razvoja bolesti. Može se pojaviti s nekompatibilnošću krvi i drugim čimbenicima. Osim toga, hemolitička bolest fetusa može se pojaviti kada krv majke i fetusa ne odgovara glavnim krvnim grupama AB0 sustava. Antigeni A i B naslijeđeni od oca mogu uzrokovati stvaranje nepotpunih aglutinina kod majke s krvnom grupom 0, koji, za razliku od normalnih α- i β-aglutinina, mogu proći kroz placentarnu barijeru i izazvati hemolizu crvenih krvnih stanica fetusa. Sukob na temelju nedosljednosti prema sustavu AB0 javlja se u 10% slučajeva i odvija se, u pravilu, benigno. Treba napomenuti da neslaganje između krvi fetusa i majke ne dovodi uvijek do razvoja bolesti. Na primjer, Rh inkompatibilnost javlja se u 5-10% trudnoća, a Rh sukob - u 0,8%.

Patogeneza u edematoznom obliku hemolitičke bolesti novorođenčadi

Edematozni oblik ili vodena bolest ploda nastaje ako hemoliza započne još u maternici, od oko 18-22 tjedna trudnoće, intenzivna je i dovodi do razvoja teške fetalne anemije. Kao rezultat toga dolazi do teške hipoksije fetusa, što uzrokuje duboke metaboličke poremećaje i oštećenje vaskularne stijenke. Povećanje propusnosti vaskularnog zida dovodi do toga da albumin i voda prelaze iz krvi fetusa u intersticij tkiva. Istodobno se smanjuje sinteza albumina u bebinoj jetri, što pogoršava hipoproteinemiju.

Kao rezultat toga, opći edematozni sindrom još uvijek se formira u maternici, razvija se ascites, nakuplja tekućina u pleuralnim šupljinama, u perikardijalnoj šupljini itd. Smanjenje drenažne funkcije limfnog sustava pogoršava razvoj ascitesa i nakupljanje tekućine u drugim tjelesnim šupljinama. Hipoproteinemija, nakupljanje tekućine u šupljinama, u kombinaciji s oštećenjem vaskularnog zida, dovode do razvoja zatajenja srca.

Kao rezultat eritroidne metaplazije u organima i teške fibroze u jetri, formira se hepato- i splenomegalija. Ascites i hepatosplenomegalija uzrokuju visok položaj dijafragme, što dovodi do hipoplazije pluća. Povećana količina neizravnog bilirubina koji nastaje tijekom hemolize izlučuje se iz krvi i tkiva fetusa kroz posteljicu u majčin organizam, pa pri porodu nema žutice.

Patogeneza u ikteričnom obliku hemolitičke bolesti novorođenčadi

Ikterični oblik bolesti razvija se ako hemoliza počinje neposredno prije poroda. Kao rezultat razaranja crvenih krvnih stanica, koncentracija neizravnog (nekonjugiranog) bilirubina brzo i značajno raste, što dovodi do sljedećih promjena:

• nakupljanje neizravnog bilirubina u lipidnim tvarima tkiva, što uzrokuje ikterično bojenje kože i bjeloočnice - žuticu, kao i kao rezultat nakupljanja neizravnog bilirubina u jezgrama baze mozga, što dovodi do njegovog oštećenja s razvoj neuronske nekroze, glioze i formiranje bilirubinske encefalopatije (nuklearna žutica);
• povećanje opterećenja jetrene glukuroniltransferaze, što dovodi do iscrpljivanja ovog enzima, čija sinteza počinje u jetrenim stanicama tek nakon rođenja, i kao rezultat toga, hiperbilirubinemija se održava i pojačava;
• povećano izlučivanje konjugiranog (izravnog) bilirubina, što može dovesti do poremećenog izlučivanja žuči i razvoja komplikacija - kolestaze.

Kao i kod edematoznog oblika, razvija se hepatosplenomegalija.

Patogeneza anemičnog oblika hemolitičke bolesti

Anemični oblik se razvija kada male količine majčinih antitijela uđu u fetalnu cirkulaciju neposredno prije poroda. Istodobno, hemoliza nije intenzivna, a jetra novorođenčeta aktivno uklanja neizravni bilirubin. Dominira anemija, a žutice nema ili je minimalno izražena. Karakterizira ga hepatosplenomegalija.

Simptomi hemolitičke bolesti novorođenčadi

Hemolitička bolest novorođenčeta i fetusa ima tri klinička oblika: anemični, ikterični i edematozni. Među njima je najteži i prognostički nepovoljniji edematozni.

Zajednički klinički znakovi svih oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi: bljedilo kože i vidljivih sluznica kao posljedica anemije, hepatosplenomegalija. Uz to, edematozni, ikterični i anemični oblici imaju svoje karakteristike.

edematozni oblik

Najteži oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Kliničku sliku, osim navedenih simptoma, karakterizira zajednički edematozni sindrom: anasarka, ascites, hidroperikard i dr. Možda pojava krvarenja na koži, razvoj DIC-a kao posljedica hipoksije, hemodinamski poremećaji s kardiopulmonalnom insuficijencijom. Primjećuju širenje granica srca, prigušenost njegovih tonova. Često nakon rođenja, respiratorni poremećaji se razvijaju u pozadini hipoplazije pluća.

Ikterični oblik hemolitičke bolesti

Ovo je najčešći oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi. Uz opće kliničke manifestacije, koje uključuju bljedilo kože i vidljivih sluznica, u pravilu, vrlo umjereno i umjereno povećanje slezene i jetre, također se primjećuje žutica, pretežno tople žute boje. Pri rođenju djeteta amnionska tekućina, membrane pupkovine i primordijalno podmazivanje mogu biti obojeni.

Karakterističan je rani razvoj žutice: javlja se ili pri rođenju ili u prvih 24-36 sati života novorođenčeta.

Prema težini žutice razlikuju se tri stupnja ikteričnih oblika hemolitičke bolesti novorođenčeta:

• blaga: žutica se pojavljuje krajem prvog ili početkom drugog dana djetetovog života, sadržaj bilirubina u krvi iz pupkovine ne prelazi 51 µmol/l, satni porast bilirubina je do 4-5 µmol /l, jetra i slezena su umjereno povećane - manje od 2,5 odnosno 1,0 cm;
• umjerena: žutica se javlja odmah po rođenju ili u prvim satima nakon rođenja, količina bilirubina u krvi iz pupkovine prelazi 68 µmol/l, satni porast bilirubina je do 6-10 µmol/l, povećanje jetre do 2,5- 3,0 cm slezena do 1,0-1,5 cm;
• teška: dijagnosticira se prema ultrazvuku posteljice, optičkoj gustoći bilirubina u amnionskoj tekućini dobivenoj tijekom amniocenteze, količini hemoglobina i vrijednosti hematokrita krvi dobivenoj tijekom kordocenteze. S odgođenim ili neadekvatnim liječenjem, ikterični oblik može biti popraćen razvojem sljedećih komplikacija.

Nuklearna žutica

Istodobno se bilježe simptomi koji ukazuju na oštećenje živčanog sustava. Prvo, u obliku intoksikacije bilirubinom (letargija, patološko zijevanje, gubitak apetita, regurgitacija, hipotenzija mišića, nestanak II faze Moro refleksa), a zatim bilirubinska encefalopatija (prisilni položaj tijela s opistotonusom, "moždani" krik, izbočenje velikog fontanela, nestanak Morovog refleksa, konvulzije, patološki okulomotorni simptomi - simptom "zalaska sunca", nistagmus itd.).

Sindrom zgušnjavanja žuči, kada žutica poprima zelenkastu nijansu, jetra je blago povećana u odnosu na prethodne dane, postoji sklonost aholiji, povećava se zasićenost boje urina.

Anemični oblik hemolitičke bolesti novorođenčadi

Najrjeđi i najblaži oblik bolesti. Na pozadini bljedila kože primjećuju se letargija, slabo sisanje, tahikardija, hepatosplenomegalija, mogući su prigušeni srčani tonovi i sistolički šum.

Uz promjene u tijelu fetusa, dolazi do promjena u posteljici. To se izražava povećanjem njegove mase. Ako je normalno omjer mase posteljice i mase fetusa 1: 6, onda je s Rhesus sukobom 1: 3. Povećanje posteljice nastaje uglavnom zbog njenog edema.

Ali to nije ograničeno na patologiju u Rh-sukobu. Uz gore navedeno, s Rhesus sukobom bilježe se antenatalna (prenatalna) fetalna smrt i ponovljeni spontani pobačaji.

Štoviše, uz visoku aktivnost protutijela, spontani pobačaji mogu se pojaviti u ranoj fazi trudnoće.

U žena koje su imale Rhesus sukob, veća je vjerojatnost razvoja toksikoze trudnoće, anemije i funkcije jetre.

Klasifikacija

Ovisno o vrsti sukoba, razlikuje se hemolitička bolest novorođenčadi:

• s nekompatibilnošću eritrocita majke i fetusa prema Rh faktoru;
• u slučaju nekompatibilnosti po ABO sustavu (grupna nekompatibilnost);
• s nekompatibilnošću za rijetke faktore krvi.

Prema kliničkim manifestacijama razlikuju se:

• edematozni oblik (anemija s vodenom bolešću);
• ikterični oblik (anemija sa žuticom);
• anemični oblik (anemija bez žutice i vodene bolesti).

Prema težini, ikterični oblik se dijeli na blagi, srednje teški i teški.

Osim toga, postoje komplicirani (nuklearna žutica, sindrom zgušnjavanja žuči, hemoragijski sindrom, oštećenje bubrega, nadbubrežne žlijezde i dr.) i nekomplicirani oblici hemolitičke bolesti novorođenčadi.

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi

Dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčeta temelji se na imunološkom pregledu trudnice, ultrazvuku, Doppler fetoplacentarnom i uteroplacentarnom krvotoku, elektrofiziološkim metodama pregleda, pregledu amnionske tekućine (prilikom amniocenteze), kordocentezi i fetalnoj krvi.

Imunološka studija omogućuje određivanje prisutnosti protutijela, kao i promjenu njihovog broja (povećanje ili smanjenje titra). Ultrazvuk vam omogućuje mjerenje volumena posteljice, određivanje povećanja njezine debljine, otkrivanje polihidramnija, povećanje veličine jetre i slezene fetusa, povećanje veličine abdomena fetusa u usporedbi s veličinom fetusa. glava i prsa, ascites u fetusu. Dopplerometrija vam omogućuje otkrivanje povećanja sistoličko-dijastoličkog omjera i indeksa otpora u pupčanoj arteriji i povećanje brzine protoka krvi u fetalnoj srednjoj cerebralnoj arteriji. Elektrofiziološke metode (kardiotokografija s određivanjem pokazatelja stanja fetusa) omogućuju otkrivanje monotonog ritma u umjerenim i teškim oblicima bolesti i "sinusoidnog" ritma u edematoznom obliku GBP. Proučavanje amnionske tekućine (tijekom amniocenteze) omogućuje određivanje povećanja optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini. Konačno, kordocenteza i istraživanje fetalne krvi mogu otkriti smanjenje hematokrita, smanjenje hemoglobina, povećanje koncentracije bilirubina, neizravni Coombsov test i odrediti krvnu grupu fetusa, prisutnost Rh faktora.

Budući da prognoza bolesti ovisi o sadržaju bilirubina, tada je kod djeteta rođenog sa sumnjom na hemolitičku bolest novorođenčeta, kako bi se razvila daljnja medicinska taktika, prvo potrebno napraviti biokemijski test krvi za određivanje koncentracije bilirubina. (ukupno, neizravno, izravno), proteine, albumine, ACT, ALT, a zatim provesti pregled za utvrđivanje etiologije hiperbilirubinemije. U tu svrhu novorođenčetu se radi opća analiza krvi, utvrđuje Rh pripadnost s mogućom Rh senzibilizacijom i krvna grupa s mogućom ABO senzibilizacijom, određuje se titar protutijela i izravna Coombsova reakcija.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza hemolitičke bolesti novorođenčadi provodi se s drugim anemijama. To uključuje nasljednu anemiju uzrokovanu sljedećim poremećajima:

• kršenje morfologije eritrocita (mikrosferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza);
• nedostatak enzima eritrocita (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, glutation reduktaza, glutation peroksidaza, piruvat kinaza);
• anomalija u sintezi hemoglobina (a-talasemija).

Da biste isključili ove bolesti, trebali biste pažljivo prikupiti anamnezu o prisutnosti drugih nositelja ove patologije u obitelji i provesti sljedeće studije:

• određivanje morfologije eritrocita;
• određivanje osmotske stabilnosti i promjera eritrocita;
• određivanje aktivnosti enzima eritrocita;
• određivanje vrste hemoglobina.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

Prije svega, ako govorimo o Rh sukobu, potrebno je dijagnosticirati bolest čak iu razdoblju intrauterinog razvoja fetusa, procijeniti njegovu težinu i, sukladno tome, prognozu bolesti i provesti liječenje do fetus dostiže vitalnost. Sve terapijske i profilaktičke metode koje se koriste u ovom razdoblju fetalnog života dijele se na neinvazivne i invazivne.

Neinvazivne metode

Neinvazivne metode uključuju plazmaferezu i uvođenje trudnog intravenskog imunoglobulina.

Plazmafereza trudnice provodi se u svrhu detoksikacije, reokorekcije i imunokorekcije.

Kontraindikacije za plazmaferezu:

• ozbiljno oštećenje kardiovaskularnog sustava;
• anemija (hemoglobin manji od 100 g / l);
• hipoproteinemija (manje od 55 g / l);
• hipokoagulacija;
• stanje imunodeficijencije;
• povijest alergijskih reakcija na proteinske i koloidne pripravke, antikoagulanse.

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za inhibiciju proizvodnje vlastitih majčinih protutijela i blokadu Rh-vezanih protutijela tijekom njihova placentnog transporta. Imunoglobulin se koristi za intravensku primjenu u dozi od 0,4 g po kilogramu tjelesne težine trudnice. Ova doza se raspoređuje na 4-5 dana. Potrebno je ponoviti tečajeve primjene svaka 3 tjedna do poroda. Ova metoda liječenja ne smatra se općeprihvaćenom, budući da se u težim slučajevima bolesti ishod za fetus malo poboljšava.

Invazivne metode

Invazivne metode uključuju kordocentezu i intrauterinu transfuziju crvenih krvnih stanica. Ovi postupci se provode samo uz Rh-senzibilizaciju, trenutno je to jedina patogenetska metoda za liječenje hemolitičke bolesti fetusa.

Indikacije za kordocentezu:

• pogoršana opstetrička povijest (smrt prethodne djece od teških oblika hemolitičke bolesti novorođenčadi);
• visoki titar antitijela (1:32 i više);
• s ultrazvukom - znakovi hemolitičke bolesti fetusa;
• visoke vrijednosti optičke gustoće bilirubina u amnionskoj tekućini dobivenoj tijekom amniocenteze (3. zona Lily ljestvice).

Termini u kojima se radi kordocenteza: od 24. do 35. tjedna trudnoće.

Indikacija za intrauterinu transfuziju mase eritrocita kada se otkrije pozitivan Rh faktor u fetusu je smanjenje hemoglobina i hematokrita za više od 15% od norme, određenog u određenoj gestacijskoj dobi. Za intrauterinu transfuziju eritrocitne mase koriste se samo "oprani" eritrociti 0 (1) Rh negativne krvne grupe. Intrauterina transfuzija eritrocitne mase provodi se prema indikacijama 1-3 puta.

Liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi, za razliku od liječenja hemolitičke bolesti fetusa, uključuje, prije svega, liječenje hiperbilirubinemije, drugo, korekciju anemije i, konačno, postsindromsku terapiju usmjerenu na obnovu funkcije raznih organa i sustava. Sva novorođenčad s ovom bolešću ne stavljaju se na dojku, već se umjetno hrane u prvih 5-7 dana života, budući da antitijela mogu prodrijeti s majčinim mlijekom žene i apsorbirati se u crijevima novorođenčadi, što dovodi do povećane hemolize.

Liječenje hiperbilirubinemije

Liječenje hiperbilirubinemije uključuje primjenu konzervativne i kirurške terapije. Započinju konzervativnim liječenjem, a kod kritičnih vrijednosti bilirubina kombiniraju ga s operativno – zamjenskom (zamjenskom) transfuzijom krvi (EKT).

Konzervativna terapija uključuje fototerapiju (PT) i intravensku primjenu imunoglobulina. Infuzijska terapija, prema preporuci Ruske udruge specijalista perinatalne medicine (RASPM), provodi se u slučajevima kada je nemoguće adekvatno hraniti dijete. Fenobarbital se trenutno praktički ne koristi zbog činjenice da je početak učinka značajno odgođen od trenutka kada je počeo, a na pozadini uporabe pojačava se sindrom depresije CNS-a.

Fototerapija

Mehanizam djelovanja fototerapije temelji se na činjenici da kada se provodi na ozračenim područjima u koži i potkožnom masnom sloju na dubini od 2-3 mm, kao rezultat procesa fotooksidacije i fotoizomerizacije, dolazi do nastaje topljivi izomer neizravnog bilirubina, lumirubin, koji zatim ulazi u krvotok i izlučuje se žučju i mokraćom.

Indikacije za fototerapiju:

• žutost kože pri rođenju;
• visoka koncentracija neizravnog bilirubina.

Principi fototerapije:

• doza zračenja - ne manje od 8 μW/(cm2xnm);
• promatrajte udaljenost od izvora do pacijenta, navedenu u uputama za uređaj;
• dijete treba staviti u inkubator;
• treba zaštititi oči i genitalije djeteta;
• položaj djeteta pod FT lampama treba mijenjati svakih 6 sati.

Minimalne neizravne koncentracije bilirubina (µmol/l) pri kojima je indicirana fototerapija

Fototerapija se provodi kontinuirano s pauzama za hranjenje djeteta 3-5 dana. FT treba prekinuti kada sadržaj neizravnog bilirubina padne ispod 170 µmol/L.

Tijekom fototerapije mogu se pojaviti različite reakcije i nuspojave.

Komplikacije i nuspojave fototerapije

Ako se pojave znakovi kolestaze, što se očituje povećanjem udjela izravnog bilirubina za 20-30% ili više, povećanjem aktivnosti ACT i ALT, alkalne fosfataze, koncentracije kolesterola, vrijeme fototerapije treba ograničiti na 6 -12 sati dnevno ili potpuno otkazati kako bi se izbjegao razvoj sindroma "brončanog djeteta".

Upotreba imunoglobulina

Imunoglobulin za intravensku primjenu koristi se za blokiranje Fc receptora, čime se sprječava hemoliza. Neophodan je rani početak uvođenja imunoglobulina (u prva 2 sata života), što je moguće samo uz antenatalnu dijagnozu bolesti. Kasnije uvođenje imunoglobulina je moguće, ali manje učinkovito.

Koriste se standardni imunoglobulini za intravensku primjenu: sandoglobin, ISIVEN (Italija), poliglobin Np (Njemačka) i dr.

Moguće sheme primjene imunoglobulina:

• 1 g/kg svaka 4 sata;
• 500 mg/kg svaka 2 sata;
• 800 mg/kg dnevno tijekom 3 dana.

Bez obzira na dozu i učestalost, dobiven je dokazan (95%) pozitivan učinak koji se očitovao u značajnom smanjenju učestalosti PKD i trajanja fototerapije.

Terapija infuzijom

Infuzijska terapija provodi se u slučajevima kada nije moguće adekvatno piti dijete u pozadini tekuće fototerapije. Dnevni volumen tekućine koji se daje djetetu mora se povećati za 10-20% (u djece s izrazito niskom tjelesnom težinom - za 40%) u usporedbi s fiziološkom potrebom.

Pri provođenju infuzijske terapije potrebno je pratiti tjelesnu težinu djeteta, procijeniti diurezu, elektrolite, glukozu u krvi i hematokrit.

Tekućinska terapija uglavnom uključuje transfuziju 10% otopine glukoze4. Infuzijska terapija se provodi intravenozno ili intragastrično kroz želučanu sondu. Primjena intragastrične tekućine može se započeti od 3-4 dana života, kako bi se spriječio razvoj kolestaze, u kapaljku se može dodati 25% otopina magnezijevog sulfata brzinom od 5 ml / kg, no-shpa - 0,5 ml. / kg, 4% otopina kalijevog klorida - 5 ml/kg. Kod primjene intragastrične tekućine nema potrebe za smanjenjem količine hranjenja.

Operativna terapija - Izmjenska transfuzija

Razlikovati rani (u prva 2 dana života) i kasniji (od 3 dana života) PPC.

Indikacija za kasnu PKC je koncentracija neizravnog bilirubina, jednaka 308-340 µmol / l (za donošeno novorođenče).

Indikacije za kasnu razmjensku transfuziju u novorođenčadi ovisno o porođajnoj težini

1 * Minimalne vrijednosti bilirubina - indikacija za početak odgovarajućeg liječenja u slučajevima kada je djetetovo tijelo pod utjecajem patoloških čimbenika koji povećavaju rizik od bilirubinske encefalopatije (anemija; Apgar rezultat u 5. minuti manji od 4 boda; Pa02 manje od 40 mm Hg traje više od 1 sata; pH arterijske krvi manji od 7,15 traje više od 1 sata; rektalna temperatura manja od 35 °C; koncentracija albumina manja od 25 g/l; pogoršanje neurološkog statusa u pozadini hiperbilirubinemije generalizirana zarazna bolest ili meningitis).

Kod pojave prvih simptoma intoksikacije bilirubinom indicirana je hitna PKK, neovisno o koncentraciji bilirubina.

Izbor lijekova za razmjensku transfuziju

U izoliranom Rh-konfliktu koristi se Rh-negativna masa eritrocita i plazma iste skupine kao i krv djeteta, ali se može koristiti i plazma AB (IV) krvne grupe. U slučaju izoliranog grupnog sukoba koristi se masa eritrocita skupine 0 (1) koja odgovara Rh faktoru s Rh faktorom eritrocita djeteta, a plazma AB (IV) ili jedne skupine s krvnom grupom djeteta. Ako je moguće razviti i Rh-inkompatibilnost i inkompatibilnost prema ABO sustavu, kao i nakon intrauterine transfuzije krvi, Rh-negativne mase eritrocita 0 (1) krvne grupe i AB (IV) plazme ili jedne skupine s djetetovom. krvne grupe koriste se za PPC.

Kod hemolitičke bolesti novorođenčeta s konfliktom na rijetkim faktorima krvi koristi se krv davatelja koja nema faktor "konflikta".

Izračun volumena lijekova za razmjensku transfuziju

Ukupni volumen je 1,5-2 BCC, tj. za rođenu bebu oko 150 ml/kg, a za nedonoščad oko 180 ml/kg.

Omjer mase eritrocita i plazme ovisi o početnoj koncentraciji hemoglobina prije početka operacije. Ukupni volumen sastoji se od volumena zbijenih stanica potrebnih za korekciju anemije i volumena zbijenih stanica i plazme potrebnih za postizanje PPC volumena. Volumen mase eritrocita potreban za korekciju anemije izračunava se formulom:

volumen crvenih krvnih stanica (ml) \u003d (160 - hemoglobin djeteta u g / l) x 0,4 x težina djeteta u kg.

Od ukupnog volumena treba oduzeti volumen crvenih krvnih stanica potrebnih za ispravljanje anemije; preostali volumen se nadopunjuje eritrocitnom masom i plazmom u omjeru 2:1. Navedeno približno odgovara sljedećem omjeru mase eritrocita, ovisno o koncentraciji hemoglobina u djeteta.], , ,

Tehnika razmjene transfuzije

ZPK se provodi kroz jednu od velikih žila (vena pupka, vena subklavija). Prije PPC-a uzima se krv za određivanje koncentracije bilirubina, kompatibilnosti krvi davatelja i primatelja. ZPK se provodi "metodom klatna", tj. naizmjenično uzimanje i uvođenje dijela krvi brzinom do 5-7 ml po kilogramu djetetove težine. Prije početka PKK može se primijeniti plazma u količini od 5 ml/kg. ZPK počinje vađenjem krvi. Prije početka PKC i tijekom njega, kateter se ispire otopinom natrijevog heparina.

Kada je početna koncentracija hemoglobina ispod 80 g/l, FPC počinje s korekcijom anemije, tj. uz uvođenje samo eritrocitne mase pod kontrolom sadržaja hemoglobina. Nakon postizanja koncentracije hemoglobina od 160 g/l ubrizgava se eritrocitna masa i plazma. Da biste to učinili, možete razrijediti masu eritrocita plazmom ili možete naizmjenično ubrizgati dvije šprice mase eritrocita i jednu špricu plazme.

Na kraju ZPK ponovno se uzima krv za određivanje koncentracije bilirubina. Nakon PKK nastavlja se s konzervativnom terapijom.

ZPK može biti praćen razvojem trenutnih i odgođenih nuspojava.

Komplikacije razmjenske transfuzije

Kasna anemija razvija se 2-3 tjedna nakon PKD. Obično ima hiporegenerativni i hipoeritropoetski karakter. Za njegovu korekciju koristi se rekombinantni eritropoetin (epoetin alfa supkutano 200 IU/kg jednom svaka tri dana tijekom 4-6 tjedana).

Ako se tijekom liječenja rekombinantnim eritropoetinom utvrdi nedostatak željeza, u terapiju se uključuju pripravci željeza u dozi iskoristivog željeza od 2 mg/kg oralno.

Prevencija

Prevencija je namijenjena ženama s Rh negativnom krvlju. Ne postoji prevencija grupne nekompatibilnosti.

Kako bi se spriječio razvoj Rh-senzibilizacije, sve žene s Rh-negativnom krvlju trebaju unijeti jednu dozu anti-D-rezus imunoglobulina.

Da biste spriječili sve negativne posljedice Rh sukoba i sukoba na druge krvne čimbenike, potrebno je odrediti krvnu grupu buduće majke i, ako se pokaže da postoji Rh negativna krv, tada biste trebali saznati je li ova je žena primila Rh-pozitivnu krv (i općenito, je li krv transfuzirana); saznati kakva je stvarna trudnoća (je li bilo ranijih umjetnih ili spontanih pobačaja, intrauterine smrti ploda, prijevremenog poroda ili smrti novorođenčeta nedugo nakon rođenja od žutice). Važna je i informacija o Rh pripadnosti oca nerođenog djeteta.

U svrhu prevencije, uz sve navedeno, koristi se anti-rezus - imunoglobulin. To se radi ili nakon rođenja Rh-pozitivnog djeteta ili nakon prvog induciranog pobačaja. Primjenjuje se rodilji intramuskularno, jednokratno, najkasnije 72 sata nakon poroda. Ova specifična prevencija Rh konflikta moguća je samo kod nesenzibiliziranih žena (senzibilizacija – povećana osjetljivost), odnosno kod onih koje nisu primile transfuziju Rh pozitivne krvi, nisu imale pobačaj ili spontani pobačaj i, općenito, ovo trudnoća je prva.

Uz specifičnu profilaksu provodi se i nespecifična profilaksa. Uključuje različite lijekove koji smanjuju osjetljivost organizma i povećavaju njegovu imunobiološku obranu. Ponekad se u istu svrhu koristi transplantacija trudnog kožnog režnja njenog supruga.

Opis:

Hemolitička bolest fetusa i novorođenčadi je imunološki sukob između majke i fetusa. Majčino tijelo sintetizira antitijela kao odgovor na fetalne antigene eritrocita koji su mu strani. Najčešća vrsta imunološke nekompatibilnosti majke i fetusa je inkompatibilnost Rh faktora - 97%, inkompatibilnost krvnih grupa je mnogo rjeđa. Rh faktor u fetusu otkriva se u 8-9 tjednu intrauterinog razvoja, broj Rh antigena postupno raste. Preko posteljice ulaze u krv majke i na njih se stvaraju anti-rezus antitijela ako je majka Rh negativna. Prodirući kroz placentu u tijelo fetusa, majčina antitijela uzrokuju razgradnju crvenih krvnih stanica. Drugi naziv ove patologije povezan je s ovim - eritroblastoza. Razvija se, s hemolizom, stvara se povećana količina bilirubina; kao kompenzacijski mehanizmi u borbi protiv anemije u jetri i slezeni fetusa, formiraju se žarišta hematopoeze, što dovodi do povećanja ovih organa i kršenja njihove funkcije.

Uzroci hemolitičke bolesti fetusa:

Imunološki sukob koji dovodi do hemolitičke bolesti fetusa najčešće se razvija s izoserološkom nekompatibilnošću krvi prema Rhesus (Rh) sustavu, kada majka ima Rh-negativnu krv, a fetus je Rh-pozitivan. U ovom slučaju se zove. Izoimunizacija se u ovom slučaju može dogoditi na dva načina: jatrogeno (kada je žena u prošlosti bila senzibilizirana transfuzijom Rh (+) krvi) ili fetalno-majčinim transplacentalnim prijenosom fetalnih eritrocita u cirkulaciju majke tijekom trudnoće i poroda. U slučaju Rh inkompatibilnosti, hemolitička bolest fetusa rijetko je povezana s prvom trudnoćom; češće se razvija od 2. ili 3. trudnoće s povećanjem rizika sa svakom sljedećom gestacijom.
Drugi mogući uzrok hemolitičke bolesti je nekompatibilnost krvi fetusa i majke prema sustavu AB0, odnosno s krvnom grupom majke 0 (I), a fetus ima bilo koju drugu. U isto vrijeme, antigeni A i B iz fetusa prolaze kroz placentu u majčinu cirkulaciju i uzrokuju stvaranje imunoloških α- i β-antitijela, nakon čega slijedi sukob antigen-antitijelo. Hemolitička bolest fetusa s ABO inkompatibilnošću ima blaži tijek nego s Rh inkompatibilnošću. Uz AB0 inkompatibilnost, hemolitička bolest fetusa može se razviti već tijekom 1. trudnoće.
U relativno rijetkim slučajevima fetalna hemolitička bolest može biti povezana s imunološkim sukobima u sustavima Duffy, Kell, MNSs, Kidd, Lutheran itd. ili P, S, N, M antigenima.

Simptomi hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta:

Hemolitička anemija je najblaži oblik. Novorođenče ima nisku razinu hemoglobina, kao i broj eritrocita. Koža je blijeda, jetra i slezena blago povećane. Sadržaj hemoglobina i bilirubina je na donjoj granici norme. Anemični oblik HMB javlja se zbog djelovanja male količine Rh antitijela na rođeni ili bliži plod. Izoimunizacija fetusa se češće javlja u porodu. Glavni simptom blage ozljede je anemija.
u kombinaciji sa žuticom - javlja se češće, karakterizira se kao teži oblik bolesti. Amnionska tekućina je ikterične boje, kao i primordijalni lubrikant, pupkovina, plodne ovojnice i pupkovina. Sadržaj neizravnog bilirubina veći je od gornje granice norme za 10-20 µmol/l.  Stanje novorođenčeta je teško i pogoršava se. Ako je satni porast bilirubina 5-10 puta, tada se razvija "nuklearna žutica", što ukazuje na oštećenje središnjeg živčanog sustava. U takvim slučajevima može doći do sljepoće, gluhoće, mentalne invalidnosti. Sadržaj hemoglobina je ispod normale. Ikterični oblik nastaje ako protutijela kratkotrajno djeluju na zreli plod. Često se pridružuju zarazne komplikacije - omfalitis. Nakon 7 dana života prestaje patogeni učinak antitijela koja su ušla u krv fetusa.

Hemolitička anemija u kombinaciji sa žuticom i vodenom bolesti je najteži oblik bolesti. Novorođenčad su ili mrtvorođena ili umiru u ranom neonatalnom razdoblju. Simptomi bolesti su: anemija, žutica i opći edem (ascites, anasarka), teški. Može se razviti. Prodiranje majčinih antitijela kroz placentu ne događa se uvijek, težina fetalne lezije ne odgovara uvijek titru (koncentraciji) Rh antitijela u krvi trudnice.

Dijagnostika:

Sve žene koje su imale djecu s hemolitičkom bolešću i sve žene kojima je dijagnosticirana Rh senzibilizacija podliježu promatranju opstetričara i imunologa. U krvi žena određuje se titar Rh protutijela jednom mjesečno do 32. tjedna trudnoće; 2 puta mjesečno od 32. do 35. tjedna i tjedno od 36. tjedna.

U antenatalnoj dijagnostici hemolitičke bolesti važan je ultrazvuk, u kojem se mogu otkriti znakovi kao što su povećanje veličine jetre i slezene, zadebljanje posteljice, vodena bolest fetusa. Prema indikacijama i receptu liječnika, ispituje se amnionska tekućina koja se dobiva punkcijom fetalnog mjehura (amniocenteza). Punkcija se izvodi kroz trbušni zid. Preliminarni ultrazvuk određuje mjesto placente i fetusa, kako bi se izbjegle ozljede tijekom probijanja. U plodnoj vodi se određuje sadržaj antitijela, bilirubinski indeks, krvna grupa fetusa – što je bitno za procjenu njegovog stanja i propisivanje odgovarajuće terapije. Prema indikacijama radi se i kordocenteza - uzimanje krvi iz pupkovine ploda.

Liječenje hemolitičke bolesti:

Najučinkovitije su sljedeće metode:

Hemolitička bolest (HD) fetusa i novorođenčeta je patološko stanje koje nastaje zbog nekompatibilnosti krvi majke i fetusa za neke antigene, pri čemu dolazi do hemolize fetalnih eritrocita pod utjecajem izoantitijelo majke koje prolaze placentarnu barijeru.

Najčešće se bolest razvija kao posljedica Rhesus sukob ili sukob prema ABO sustavu(1 slučaj na 250-300 poroda). Udio GB u strukturi perinatalnog mortaliteta je 3,5%.

Vrste Rh faktora i Hr antigena

Postoje tri glavne vrste Rh - faktora: antigeni D (Rh),
C (Rhj) i E (Rhn) i

tri različita tipa Hr antigena: d, c, e.

Faktor D ima najizraženija antigenska svojstva.

Od Hg faktora, c faktor je sposobniji izazvati nastanak.

Etiologija i patogeneza

sukob zbog izoserološki
inkompatibilnost između majke i fetusa najčešće se razvija prema antigenima eritrocita Rh-Hr i AB0.

Ovisno o etničkoj pripadnosti, učestalost Rh-negativnih krvna pripadnost stanovništva varira od manje od 1% u Kineza, do 30% ili više u Baska. Europljani imaju prosječnu učestalost od 15%.

Izoimunizacija može biti rezultat dva glavna razloga: - prvi je, na sreću, sve rjeđi - jatrogeni. Ona je
povezana s unošenjem u tijelo žene Rh pozitivna krv kada je u prošlosti imala transfuziju krvi ili autohemoterapija;
- drugi je glavni - to je fetalno-majčin transplacentalni prijenos fetusa u krvotok majke tijekom trudnoće i poroda.

Rh izoimunizacija- ovo je imunološki odgovor majčinog tijela na ulazak stranog u njega, koji se nalazi na fetalnoj membrani. Veličine i oblici fetusa i odrasle osobe razlikuju se, dakle, kvantificiranjem crvenih krvnih zrnaca u majčinoj cirkulaciji
fetus može neizravno prosuditi volumen fetalno-majčinskog transplacentalnog krvarenja. Njihova učestalost i volumen značajno se povećavaju kako trudnoća napreduje. Ako tijekom prvog tromjesečja trudnoće oni
registrirani su samo u 3% trudnica (njihov volumen je oko 0,03 ml), zatim u III tromjesečju otkriveni su u 45% trudnica, a procijenjeni volumen transplacentalnog krvarenja doseže 25 ml.
Primarni imunološki odgovor nakon ulaska D-antigena u krvotok majke javlja se nakon određenog vremena – od 6 tjedana do 12 mjeseci.

Sastoji se od pojave klase M, molekule koje su znatne veličine i ne prodiru kroz placentarnu barijeru do fetusa. To objašnjava odsutnost hemolitičke bolesti u fetusima većine prvorođenih
Rh negativne žene.

Ulazak D-antigena u krvotok majke tijekom ponovljene trudnoće uzrokuje brzi sekundarni imunološki odgovor u obliku stvaranja malih prema klasi veličine G, koji se, slobodno prodirući kroz placentarnu barijeru, talože na membrani eritrocita Rh-pozitivnog fetusa, što dovodi do njihove hemolize.

Rh antigeni nalaze se na membrani eritrocita fetusa u do 30. dana trudnoće. Anti-B-antitijela (G) koja cirkuliraju tijekom ponovljene trudnoće prodiru kroz placentarnu barijeru, vežu se za
odgovarajuće antigene na membrani eritrocita, što uzrokuje ubrzano uništavanje potonjeg u organima retikuloendotelnog sustava.
Masivno uništavanje crvenih krvnih stanica dovodi do razvoja anemije u fetusu (anemični oblik), čija pojava uzrokuje povećanje koncentracije eritropoetina u krvotoku fetusa. Eritropoetin, zauzvrat, stimulira hematopoezu, zbog čega se pojavljuju žarišta ekstramedularne hematopoeze, uglavnom u jetri i slezeni fetusa, koji se značajno povećavaju.

Ekstramedularnu hematopoezu karakterizira nepotpuni razvoj eritrocita i pojava u cirkulaciji eritroblasti.
Iako se neizravni (nevezani) bilirubin, nastao tijekom hemolize fetalnih eritrocita, intenzivno izlučuje kroz posteljicu, povećanje njegove koncentracije remeti sintezu proteina u fetalnoj jetri, već promijenjenoj zbog izgleda ekstramedularna hematopoeza. Ovaj patološki proces dovodi do
hipoproteinemija, smanjenje onkotskog tlaka fetalne krvne plazme i portala. Razvoj anemije u fetusu dovodi do smanjenja kapaciteta kisika u njegovoj krvi. To pak povlači za sobom povećanje anaerobne glikolize u tkivima, acidozu, smanjenje puferskih rezervi krvi, oštećenje endotela kapilara i razvoj kronične hipoksije.

U pozadini kronične hipoksije i acidoze dolazi do kompenzacijskog povećanja minutnog i minutnog volumena srca, što dovodi do hipertrofije miokarda i postupnog razvoja zatajenja srca, a kao rezultat toga, povećanja središnjeg venskog tlaka ( CVP).

Podići CVP otežava protok limfe kroz glavne limfne žile, uzrokujući kršenje odljeva intersticijske tekućine i povećanje njegovog onkotskog tlaka. Cijeli kompleks tekućih patoloških procesa uzrokuje nakupljanje tekućine u tkivima i seroznim šupljinama fetusa, što se klinički očituje razvojem generaliziranog edema u njemu. (edematozni oblik GB) a u nedostatku odgovarajućeg liječenja dovodi do intrauterine fetalne smrti.

Razumijevanje patofiziologije razvoja hemolitičke bolesti fetusa omogućilo je razvoj metoda prevencije izoimunizacije Rh negativnih trudnica, metoda dijagnostike i liječenja hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčadi.

Sve trudnice pri prvom posjetu liječniku trebaju napraviti analizu krvne grupe i Rh-faktora, kao i definiciju a n ti r e z u s n y . Ako se otkrije Rh-negativna krv u trudnice koja ima Rh-pozitivan faktor u svom suprugu, drugo određivanje anti-Rhesus-a prikazuje se svaka 4 tjedna do
porođaj. Treba imati na umu da Rh-pozitivne osobe mogu biti homozigoti ili heterozigoti, dok Rh-negativne osobe mogu biti samo homozigoti. Ovo je od praktične važnosti, budući da će potomci homozigotnog Rh-pozitivnog oca i Rh-negativne majke biti Rh-pozitivni 100% vremena. Ako je otac heterozigot, šansa da fetus bude Rh pozitivan je samo 50%.

Anamneza Rh-izoimunizirane trudnice od velike je važnosti u procjeni rizika od razvoja težih oblika hemolitičke bolesti.

Titar protutijela u krvi trudnice i njegova dinamika mogu se koristiti za procjenu težine hemolitičke bolesti. Ujedno i granica iza koje je moguć razvoj klinički značajnih oblika fetalne hemolitičke bolesti je titar 1:8.

U sljedećim trudnoćama vrijednost
titar Rh antitijela u majčinoj krvi ne korelira s težinom hemolitičke bolesti fetusa i, osim toga, može se razviti edem u fetusu s minimalnim titrom antitijela od 1:2.

Ultrazvučni pregled za dijagnosticiranje hemolitičke bolesti

Iskustvo korištenja ultrazvučnog skeniranja za dijagnosticiranje i određivanje težine fetalne hemolitičke bolesti pokazuje njegovu visoku osjetljivost i specifičnost u razvoju samo teških -
edematozni oblik bolesti, što se dokazuje određivanjem slobodne tekućine u njegovim seroznim šupljinama. U drugim oblicima hemolitičke bolesti
fetalna osjetljivost i specifičnost jednog ultrazvučnog pregleda su niske. Međutim, vrijednost ultrazvuka može se povećati dinamičkim praćenjem fetusa od strane istog istraživača. Istodobno se obraća pozornost na veličinu jetre, slezene, debljinu posteljice i intestinalnu ehogenost, što je od posebne važnosti za prepoznavanje početnih faza razvoja edema u fetusa i njegovo rješavanje u pozadini
intrauterini tretman.

Osim toga, neizravni pokazatelj prisutnosti anemije
kod fetusa koji nema edem može poslužiti povećanje brzine protoka krvi u njegovoj srednjoj moždanoj arteriji i aorti, određeno dopplerometrijom i kolor doppler kartiranjem. Promjena brzine cirkulacije krvi povezana je s formiranjem hiperdinamičnog tipa cirkulacije.
u fetusu, koji se formira u pozadini razvoja anemije, kao i zbog povećanja minutnog volumena srca u pozadini povećanja venskog povratka, što je posljedica smanjenja viskoznosti krvi.

Ovaj kriterij, ocijenjen u
dinamike, može se koristiti kao dodatni marker za određivanje optimalnog vremena početka infuzija i njihovih ponavljanja u anemičnom obliku hemolitičke bolesti.

Taktika vođenja trudnoće tijekom Rh-izoimunizacije trudnice

Taktika vođenja žene ovisi o Rh-pripadnosti fetusa.
Moguće je odrediti Rh-genotip fetusa pomoću molekularnih genetskih metoda koristeći bilo koje stanice fetalnog podrijetla, što pruža jedinstvenu priliku za određivanje taktike upravljanja Rh-imuniziranim ženama već na početku trudnoće.

Lančana reakcija polimerazom () ima 100% osjetljivost i specifičnost u određivanju Rh-genotipa fetusa.

Amniocenteza je najsigurniji invazivni zahvat za plod između 14. i 18. tjedna trudnoće jer je to najbolje vrijeme za Rh tipizaciju fetusa kod Rh imuniziranih trudnica.

Očito je da će u bliskoj budućnosti poboljšanje metoda za izolaciju fetalnih krvnih stanica u perifernoj krvi majke (a fetalne krvne stanice su uvijek prisutne u majčinom krvotoku zbog transfuzije fetusa i maternice) postupno zamijeniti invazivne intervencije tijekom trudnoće na odrediti Rh genotip fetusa iz kliničke prakse.

Trenutno se procjena težine fetalne hemolitičke bolesti temelji na invazivnim intervencijama.

Od 1961. godine analiza optičke gustoće amnionske tekućine,
dobivena amniocentezom bila je glavna metoda za dijagnosticiranje težine hemolitičke bolesti. Međutim, ova metoda ima očite nedostatke. Prije svega, govorimo o vrlo visokoj učestalosti lažno pozitivnih i
lažno negativni rezultati, osobito u drugom tromjesečju trudnoće, i oko
potreba za ponovljenim, 2-4-strukim operacijama amniocenteze. Sve to veleposlaniku
živio kao poticaj za traženje metoda za dobivanje fetalne krvi i njezino izravno ispitivanje
dovaniya.
Razvoj 1983. godine metode za dobivanje fetalne krvi pomoću kor-
docenteza - punkcija žila pupkovine pod kontrolom ultrazvuka -
otvorio je novu stranicu u dijagnostici i liječenju hemolitičke bolesti
fetus. Ova metoda se može koristiti već na kraju prvog poluvremena
trudnoće, što je od temeljne važnosti ako je potrebno, dijagnoza
tici ranog razvoja teških oblika fetalne hemolitičke bolesti
Analiza hematoloških parametara u fetusa s nekompliciranim tijekom
trudnoća je omogućila određivanje granica normalne distribucije
redoslijed svih krvnih parametara ovisno o trajanju trudnoće. Sve glavne
pokazatelji za procjenu stupnja anemije u fetusa, kao što je magnituda
hemoglobin i hematokrit, kao i sadržaj eritrocita, povećavaju se prema
kako trudnoća napreduje. Ipak, početkom drugog poluvremena
fiziološki javlja trudnoću, razina hemoglobina je
120 g/l i raste do 37. tjedna na 140 g/l. Prosječni hematokrit
krvi raste sa 36 na 43%.
Klasifikacija težine fetalne hemolitičke bolesti ovisi o
vrijednosti hematokrita i hemoglobina njegove krvi dobivene tijekom kordocenteze.
Procjena težine omogućuje vam određivanje taktike održavanja izoimune
zirovannoy trudnoće, opravdati potrebu za intrauterini tretman
i optimalno vrijeme rane isporuke.
Sadržaj ukupnih proteina i albumina u krvnoj plazmi fetusa dok se povećava
produljuje se trajanje trudnoće u nekompliciranoj trudnoći.
Koncentracija albumina od 20. do 37. tjedna raste za gotovo jedan i pol
puta, dostižući do kraja trudnoće vrijednost od 35 g / l. Tijekom razvoja u fetusa
teška anemija, osobito s stvaranjem edema, sadržaj albumina u
krv fetusa se smanjuje, što je omogućilo razvoj nove patogenetike
metoda liječenja teških oblika fetalne hemolitičke bolesti primjenom
pripravak albumina.
Edematozni oblik hemolitičke bolesti može se razviti već unutar
II tromjesečje trudnoće, au ovom slučaju gotovo 100% takvih fetusa
umiru antenatalno prije 30. tjedna trudnoće. Međutim, čak i kada
edematozni oblik ploda mogu se uspješno korigirati crveni krvni pokazatelji
rovany. Međutim, kod transfuzije samo opranih eritrocita na
rupa, unatoč potpunoj normalizaciji krvne slike u fetusa, edem je rijedak
drhtanje nakon prve transfuzije samo u 33% fetusa. Stoga, trenutno
Razvijena je metoda kombinirane transfuzije opranih eritrocita fetusu
donora i 20% otopine albumina u omjeru 5:1. Ova terapija vodi
do nestanka izraženih edema kod svih fetusa. Istodobno se javlja norma
liza oba indikatora crvene krvi i seruma al
boomin.
Od dosadašnjih etiopatogenetskih metoda liječenja hemo
nema litičke bolesti fetusa u početnoj fazi razvoja (br
uvjerljivi dokazi o pozitivnom učinku na tijek bolesti u
Da, bilo kakvi lijekovi ili postupci), danas možete
tvrde da je glavna metoda liječenja teških oblika hemolitičke bolesti
fetusa je provesti intrauterine transfuzije ispranog eritro
donorskih stanica u kombinaciji s albuminom pod kontrolom ultrazvuka.
Na primjer, u nedostatku edema u fetusu nakon transfuzije, spol
normalizacija njegovih krvnih parametara, osobito hematokrit raste
u prosjeku 1,9 puta. Čak i uz najtežu hemolitičku anemiju u pozadini
razvijen edem u fetusu, ova metoda omogućuje potpunu korekciju
anemija s 3 puta povišenim vrijednostima hematokrita.
U liječenju rane teške hemolitičke bolesti
niti zahtijevaju ponavljane intravaskularne transfuzije fetusa. U NIIAG-u
ih. D. O. Otta RAMS ima vlastito iskustvo s 5 transfuzija na jednu

fetusa i 10 puta kod jedne trudnice s blizanačkom trudnoćom. Iskustvo
transfuzije ispranih donorskih eritrocita i istodobno 20% otopine al
boomina ukazuje da njihova pravovremena provedba omogućuje
značajno produžiti tijek trudnoće na pozadini zadovoljavajućeg
fetalnu krvnu sliku i porod blizu termina
porođaj. Pri liječenju takvih bolesnika treba tražiti porod.
s gestacijskom dobi od 36-37 tjedana.
Za uspješno intrauterino liječenje teških oblika hemolitičkih
bolest fetusa, važno je pravovremeno liječenje trudnica
rizik od razvoja ove bolesti u specijaliziranom perinatalnom
centar. Poznati podaci koji svjedoče: prilikom prijave žena
brada u centar prije 18 tjedana trudnoće, sve intrauterine transfuzije su bile
uzeti prije razvoja edema u fetusa. U slučaju kasnog kontakta - nakon 24 br
del trudnoće u 81% žena, liječenje je počelo već na pozadini postojećeg
fetalni edem. Dakle, posebnu ulogu u osiguravanju dobrih rezultata
terapija hemolitičke bolesti pripada antenatalnoj klinici.
Rizik od komplikacija izravno povezanih s dijagnostičkim intervencijama
kada se izvodi samo kordocenteza, nešto prelazi 1%.
Ukupni gubitak fetusa tijekom trudnoće i ranog neonatalnog razdoblja nije
premašiti razinu stanovništva. Pri provođenju dugotrajnih internih
intrauterine intervencije - naime, transfuzije su takve - rizik, EU
prirodno raste. To je zbog tri glavna razloga:
1. Intervencije se provode u pozadini početnog patološkog stanja
fetus.
2. Postoji značajno opterećenje kardiovaskularnog sustava fetusa
ka uvođenjem krvnih volumena usporedivih, a ponekad i viših od ukupnog
fetoplacentalni volumen cirkulirajuće krvi.
3. Motorna aktivnost fetusa značajno komplicira provedbu dugog
telny intrauterine manipulacije.
Praćenje stanja ploda tijekom intervencije, kako bi se izbjeglo
opterećenje njegovog kardiovaskularnog sustava i razvoj teške bradikardije, oko
provodi se kontinuiranim kardiomonitoringom srčanog ritma
mama. Kada se pojave znakovi kršenja funkcionalnog stanja fetusa
brzinu transfuzije treba smanjiti sve do njenog potpunog prekida. to
posebno važno u edematoznom obliku hemolitičke bolesti, od razvoja
smanjenje edema je zbog kardiovaskularne insuficijencije, koja se razvija
na pozadini oslabljene fetalno-placentarne cirkulacije.
Motorna aktivnost fetusa značajno komplicira uvjete za provedbu
transfuzije i može uzrokovati teška oštećenja žila pupkovine
ny i organi fetusa. Za imobilizaciju fetusa, mio-
relaksant pipekuronij (arduan). Arduan ne utječe na rad srca
fetalne kontrakcije i u dozi od 0,1 mg na 1 kg procijenjene težine fetusa
uzrokuje njegovu potpunu imobilizaciju unutar 40-50 minuta. imobilizacija
fetus omogućuje smanjenje trajanja intrauterinih intervencija,
značajno smanjiti učestalost izlaska kraja punkcijske igle iz lumena
žilu pupkovine i stoga izbjegavajte transfuziju krvi davatelja u amnio
tičnu šupljinu i potrebu provođenja ponovljene kordocenteze u cae
za nastavak transfuzije.
Tegenija trudnoće u izoserološkom sukobu. Budite aktualni
varijabilnost karakterizira veliki broj komplikacija, koje uključuju:

šivanje povećanjem učestalosti spontanih pobačaja (13%) i
prijevremeni porod (do 10%), anemija, OPG-gestoze, krvarenja u
praćenje i rano postporođajno razdoblje. Povećava se broj gnojnih septi
morbiditet kod majki i novorođenčadi.
Hemolitička bolest novorođenčadi. Značajna hemoliza eritro
fetalne citoplazme, u pravilu, dovodi do razvoja teškog oblika hemolitičke
bolest koja je završila antenatalnom fetalnom smrću ili smrću dojenčeta
ka u prvim satima života zbog kardiopulmonalne insuficijencije. Međutim, u
U većini slučajeva, bolest se brzo razvija nakon rođenja, što
doprinosi unosu velikog broja antitijela u krv djeteta sa
kršenje integriteta krvnih žila posteljice, kao i povećanje konglutinacije
onnoj aktivnosti krvi djeteta. igra značajnu ulogu u patogenezi
smanjena enzimska aktivnost jetre novorođenčeta. Normalno u
retikuloendotelne stanice kao rezultat hemolize eritrocita iz hemo
globina nastaje slobodni (ili neizravni) bilirubin koji se dalje u
jetre uz sudjelovanje sustava enzima, od kojih je glavni glu-
Kuroniltransferaza se veže na glukuronsku kiselinu i nastaje
konjugirani (ili izravni) bilirubin. Potonji se dobro otapa
vodu i izlučuju jetrene stanice u žučne kanale, a zatim uklanjaju
s urinom i izmetom.
U novorođenčadi u prvim danima života aktivnost jetrenih enzima je mirna
niska, pa čak i fiziološka hemoliza dovodi do nakupljanja u krvi
povećana količina slobodnog bilirubina (fiziološki hiperbiliru-
binemija) i na tzv. fiziološku žuticu novorođenčadi. Na
hemolitička bolest, kada se intenzivna hemoliza superponira na sniženu
sposobnost jetre da transformira bilirubin, javlja se patologija
nakupljanje slobodnog neizravnog bilirubina u krvi novorođenčeta.
Slobodni bilirubin cirkulira krvlju u obliku kompleksa s albuminom.
No, u tom stanju ne prodire kroz stanične membrane. Kada znak
značajno nakupljanje izravnog bilirubina, njegove veze s albuminom prekidaju
Xia, i lako prodire iz vaskularnog kreveta kroz stanične membrane u
tkiva, posebno u tkivima bogatim lipidima – masno, živčano. tranzicija
bilirubina u tkivima doprinose nedovoljne količine albumina, pomak
acidobazno stanje u smjeru acidoze, povećana je prisutnost u krvi
mnoge tvari - konkurenti bilirubina pri vezanju na albu
mine (hormoni, slobodne masne kiseline, salicilati, sulfamidi i dr.).
U stanicama živčanog sustava bilirubin pokazuje svoje toksično djelovanje,
ometanje staničnog disanja. To dovodi do disfunkcije
središnjeg živčanog sustava, tj. do razvoja kliničkih simptoma biliru-
binarna encefalopatija (nuklearna), uslijed koje se može pojaviti
ili smrt djeteta, ili trajno neurološko oštećenje koje traje
za život.
Klinička slika. Hemolitička bolest novorođenčadi
ima sljedeće mogućnosti protoka:
1) hemolitička anemija bez žutice i vodene bolesti;
2) hemolitička anemija sa žuticom;
3) hemolitička anemija sa žuticom i vodenom bolesti.
Hemolitička anemija bez žutice i hidrokele (anemija)
ma) rijedak je u svom čistom obliku. Anemija se obično otkrije 2
i 3. tjedna života i brzo napreduje. Broj crvenih krvnih stanica je smanjen

do 2 x 1012 / l, hemoglobin - do 60-80 g / l. Anemija nije povezana s povećanjem
hemoliza eritrocita, ali uz supresiju funkcije koštane srži. S anemijom
nema retikulocitoze, eritroblastoze, hiperbiliru-
binemija. Anemija je normokromna ili hipokromna i relativno
mikrocitni. Prognoza je povoljna.
Javlja se hemolitička anemija sa žuticom (žutičasti oblik).
Najčešće. Može biti blaga do umjerena, ali dugotrajna
povećanje bilirubina bez povećanja jetre i slezene, ali često s
naknadna umjerena anemija.
Blagi oblik bolesti češće se opaža kada krv ne odgovara ma
gubitak i dijete po skupini antigena ABO sustava.
Ponekad se već otkrije teški ikterični oblik hemolitičke bolesti
pri rođenju djeteta: koža mu je blijeda ikterična, jetra i sele
Zenke su povećane, mišićni tonus i refleksi smanjeni, nedovoljno aktivni
plakati. Čak i uz teški tijek bolesti, dijete pri rođenju može izgledati
biti zdrava, ružičasta, ali se već u prvim satima života javlja žutica
zategnutost kože, koja se brzo povećava. Dijete postaje spavanje
lividan, letargičan, smanjen mišićni tonus i refleksi, oslabljena aktivnost
sisanje i dalje, ako ne započnete aktivno liječenje, različita
simptomi bilirubinske encefalopatije ili kernikterusa. Prva sim
simptomi su smanjenje aktivnosti sisanja i promjena tonusa mišića
sa - pojava rigidnosti okcipitalnih mišića. Tada se hiperes pridružuju
tezija, tjeskoba, vrištanje, okulomotorni poremećaji ("simptom
zalazeće sunce"), respiratorni distres, palpitacije, oštar
povećanje temperature na 40-41 ° C (pirogeni učinak bilirubina) i dalje
dolazi smrt. U agonalnom razdoblju često se bilježe hemoragični fenomeni
nia - krvarenja u koži, crijevima, plućima. Prije nego što se razvije smrt
Xia plućni edem i, češće hemoragijske prirode.
U nekim slučajevima, oporavak se javlja nakon kernikterusa, sve
simptomi nestaju, dijete postaje aktivno, dobro siše, povećava se
tjelesna težina. Međutim, u većini slučajeva, dodatno otkrio
neurološke posljedice: od manjih motoričkih smetnji (koordinacija
kretanje, hod) do značajnih poremećaja, u kombinaciji s gluhim
to i intelektualno oštećenje.
U kliničkoj slici teškog ikteričnog oblika hemolitičke bolesti
stupanj anemizacije djeteta u trenutku rođenja nema odlučujuću prognozu
statička vrijednost. Glavni pokazatelj ozbiljnosti bolesti je
intenzitet porasta bilirubina u krvi.
S hemolitičkom anemijom sa žuticom i vodenom bolešću (edematozni oblik)
fetus često umire u maternici. Ovo je najteži oblik bolesti.
Ako fetus ne umre, tada je dijete rođeno prerano i ima karakter
izgled: blijede sluznice i koža, vidljive
petehije i krvarenja. Pozornost privlači veliki trbuh zbog
ascites te povećana jetra i slezena. U krvi, broj eritrocita nije
veći od 1,5 x 1012/l, sadržaj hemoglobina do 80 g/l, značajno povišen
broj nuklearnih oblika eritrocita ("fetalna eritroblastoza").
Pomaže u dijagnostici pozitivan izravni Coombsov test, dokazivanje
prisutnost blokirajućih protutijela fiksiranih eritrocitima djeteta, uredbe
dovodi do Rhesus nekompatibilnosti. To dokazuje razina bilirubina u
krvi iz pupkovine, preko 51 m km ol / l (prema Van den Bergu), prisutnost

anemija, normoblasti i retikulocitoza. Za postavljanje dijagnoze važno je
majka ima anamnezu trudnoće (indikacije spontanih pobačaja, smrti
rođenje, smrt djeteta od žutice u prvim danima nakon rođenja).
Liječenje ikterusnog oblika hemolitičke bolesti
je usmjeren na suzbijanje hiperbilirubinemije i sprječavanje razvoja bilirubina
binarna encefalopatija.
Najučinkovitiji način snižavanja razine bilirubina je
nadomjesna transfuzija krvi. Indikacije za nju u donošene djece su t
Xia pozitivan Coombsov test, sadržaj hemoglobina ispod 90 g/l, bilira
bin 342 µmol/l, brzina porasta (na sat) bilirubina iznad 6,0 ​​µmol/l i
njegova razina u krvi iz pupkovine je 60 µmol/l. Njegova bit je
krvlju davatelja zamijeniti neispravnu krv djeteta,
hemolizirani eritrociti, ponekad slobodna antitijela i, uglavnom
som, produkti razgradnje hemoglobina (bilirubina). Privremeno dati krv
ispunjava normalnu funkciju krvi. Vlastita hematopoeza djeteta isprva
vrijeme je potisnuto. Samo za razmjenu transfuzije
na Rh-negativnu krv. Dalje se pokazalo da u krvi djeteta gotovo
ne sadrži slobodna protutijela, pretežno su povezani s eritrocitima
mi i, stoga, moguće ga je koristiti za transfuziju manje deficitarnih
Rh pozitivna krv. Ovo je testirano i široko korišteno, ali u većini
teškim slučajevima bolesti, poželjno je koristiti Rh-negativnu
krv. U slučaju ABO inkompatibilnosti, koristi se krv grupe 0 (1), podudarna
s krvlju djeteta prema Rh faktoru. Broj transfuzija krvi određuje
Xia brzinom od 150-160 ml po 1 kg težine, u prosjeku, tijekom operacije,
500 ml krvi darivatelja, uzima se ista količina djetetove krvi (odn
50 ml manje). Ako nakon prve zamjenske transfuzije krvi,
treba povećati, razina bilirubina ponovno raste do vrijednosti blizu
do kritične, potrebne su ponavljane nadomjesne transfuzije krvi.
Za suzbijanje hiperbilirubinemije, najveći
čija je učinkovitost zabilježena kada je izvedena 12-24 sata nakon
zamjenska transfuzija krvi u količini od 2 BCC.

Konzervativno liječenje hemolitičke bolesti novorođenčadi

uključuje intravensku kap po kap otopine koje sadrže proteine ​​s glukozom (otopina albumina 10%, fenobarbital, zixorin, nakon 5-7 dana - karbolen, vitamin E).

S razvojem sindroma "zadebljanja žuči" potrebno je propisati 5-10% otopinu magnezijevog sulfata, 5 ml 2-3 puta dnevno, zračeći dijete fluorescentnim svjetiljkama.

Fototerapija - zračenje djeteta izvorima svjetlosti s duljinom
valovi od 450 nm, što dovodi do stvaranja izomera bilirubina, topljivog u vodi, stoga se lako eliminira iz djetetovog tijela.
Hranjenje djece s hemolitičkom bolešću majčinim mlijekom može se započeti najranije od 5-10 dana života. Djeca koja su dobila pravodobno liječenje dobro se razvijaju u budućnosti.

S razvojem nuklearna žutica u budućnosti, organska lezija središnjeg živčanog sustava, nalazi se zaostajanje u mentalnom razvoju.

Prof i lak t i k a hemolitička bolest novorođenčadi

Potreba za profilaktičkom primjenom sada je općenito prepoznata. anti-O-gamaglobulin i nakon poroda (postnatalno) neimunizirane Rh-negativne žene 300 mcg (1500 IU) tijekom 48-72 sata, kao i nakon umjetnog pobačaja, ektopičnog
trudnoća i invazivni postupci tijekom trudnoće. Ova taktika smanjuje vjerojatnost razvoja imunizacije rodilja sa 7,5%o na 0,2%o.

Mogućnost razvoja izoimunizacija tijekom trudnoće poslužio je kao osnova za proučavanje učinkovitosti antenatalne primjene anti-D-imunoglobulina. Istraživanja su pokazala da njegova profilaktička primjena u razdoblju od 28. i 34. tjedna trudnoće u dozi od 150 mcg u kombinaciji s postporođajnom profilaksom smanjuje vjerojatnost izoimunizacije na 0,06%.