Suvremeno liječenje sepse. Liječenje sepse i septičkog šoka. Teška sepsa s PON

Mikrobiološka dijagnostika sepse.

Na temelju mikrobiološke (bakteriološke) pretrage periferne krvi i materijala iz navodnog žarišta infekcije. Kod izolacije tipičnih uzročnika (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive) dovoljan je jedan pozitivan nalaz za postavljanje dijagnoze; ako se izoliraju MB koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak (Staphylococcus epidermidis, drugi koagulaza negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture za potvrdu prave bakterijemije.

Dijagnozu sepse treba smatrati dokazanom ako je iz sumnjivog mjesta infekcije i iz periferne krvi izoliran isti mikroorganizam te postoje znakovi SIRS-a. Ako je mikroorganizam izoliran iz krvi, ali nema znakova SIRS-a, bakterijemija je prolazna i nije sepsa.

Osnovni zahtjevi za mikrobiološku pretragu krvi:

1. Krv za istraživanje mora se uzeti prije imenovanja AB; ako bolesnik već prima ABT, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka

2. Standard za pretragu krvi na sterilnost - uzimanje uzoraka iz dvije periferne vene u razmaku do 30 minuta, s tim da se krv uzima iz svake vene u dvije bočice (s podlogama za izolaciju aeroba i anaeroba); ako se sumnja na gljivičnu etiologiju, potrebno je koristiti posebne medije za izolaciju gljivica.

3. Krv za istraživanje mora se uzeti iz periferne vene. Vađenje krvi iz katetera nije dopušteno (osim u slučajevima sumnje na sepsu izazvanu kateterom).

4. Uzorkovanje krvi iz periferne vene treba provoditi uz pomno poštivanje asepse: koža na mjestu venepunkcije dva puta se tretira otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od središta prema periferiji najmanje 1 minuta, neposredno prije uzorkovanja, koža se tretira sa 70% alkoholom. Prilikom izvođenja venepunkcije operater koristi sterilne rukavice i sterilnu suhu štrcaljku. Svaki uzorak (oko 10 ml krvi ili volumen preporučen u uputama proizvođača bočice) izvlači se u zasebnu štrcaljku. Poklopac svake bočice s medijem tretira se alkoholom prije probijanja iglom za inokulaciju krvi iz štrcaljke.

NB! Odsutnost bakterijemije ne isključuje sepsu, jer čak i uz najsavjesnije poštivanje tehnike uzimanja krvi i korištenje suvremenih mikrobioloških tehnologija u najtežih bolesnika, učestalost otkrivanja bakterijemije ne prelazi 45%.

Za postavljanje dijagnoze sepse također je potrebno provesti potrebne laboratorijske i instrumentalne studije za procjenu stanja niza organa i sustava (prema klasifikaciji sepse - vidi pitanje 223), procijeniti ukupnu težinu bolesti. stanje bolesnika na ljestvicama A. Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Osnovni principi terapije sepse:

1. Potpuna kirurška sanacija žarišta infekcije- bez uklanjanja žarišta infekcije, intenzivne mjere ne dovode do značajnog poboljšanja stanja bolesnika; kada se pronađe izvor infekcije treba ga maksimalno drenirati, prema indikacijama učiniti nekrektomiju, ukloniti unutarnje izvore kontaminacije, eliminirati perforacije šupljih organa itd.

2. Racionalna antibiotska terapija- mogu biti empirijski i etiotropni; u slučaju neidentificiranog žarišta infekcije treba koristiti antibiotike najšireg spektra djelovanja.

Principi antibiotske terapije:

Antibiotičku terapiju za sepsu treba propisati odmah nakon razjašnjenja nosološke dijagnoze i dok se ne dobiju rezultati bakteriološke studije (empirijska terapija); nakon dobivanja rezultata bakteriološke studije, režim ABT može se promijeniti uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike (etiotropna terapija)

U fazi empirijske ABT potrebno je koristiti antibiotike širokog spektra djelovanja, a po potrebi i kombinirati; izbor specifičnog empirijskog ABT-a temelji se na:

a) spektar sumnjivih uzročnika ovisno o mjestu primarnog žarišta

b) stupanj rezistencije nozokomijalnih uzročnika prema podacima mikrobiološkog praćenja

c) uvjeti za nastanak sepse – izvanbolnički ili nozokomijalni

d) ozbiljnost infekcije, procijenjena prisutnošću višestrukog zatajenja organa ili rezultatom APACHE II

Kod vanbolničke sepse lijekovi izbora su cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson) ili fluorokinoloni četvrte generacije (levofloksacin, moksifloksacin) + metronidazol; kod bolničke sepse lijekovi izbora su karbapenemi (imipenem, meropenem) + vankomicin ili linezolid + vankomicin.

Kada se iz krvi izdvoji etiološki značajan mikroorganizam ili iz primarnog žarišta infekcije, potrebno je provesti etiotropnu antibiotsku terapiju (stafilokok osjetljiv na meticilin - oksacilin ili oksacilin + gentamicin, stafilokok rezistentan na meticilin - vankomicin i/ili linezolid, pneumokok - cefalosporini III generacije, ako su neučinkoviti - vankomicin, enterobakterije - karbapenemi i dr. .d., anaerobi - metronidazol ili linkozamidi: klindamicin, linkomicin, kandida - amfotericin B, flukonazol, kaspofungin)

ABT sepse provodi se dok se ne postigne stabilna pozitivna dinamika stanja bolesnika, nestanu glavni simptomi infekcije, negativna hemokultura

3. Patogenetska terapija komplicirane sepse:

a) hemodinamska podrška:

Hemodinamsko praćenje provodi se invazivno pomoću plutajućeg katetera tipa Swan-Ganz, koji se umeće u plućnu arteriju i omogućuje potpunu procjenu stanja cirkulacije krvi uz krevet bolesnika.

Provođenje infuzijske terapije otopinama kristaloida i koloida u cilju uspostavljanja perfuzije tkiva i normalizacije staničnog metabolizma, korekcije poremećaja hemostaze, smanjenja medijatora septičke kaskade i razine toksičnih metabolita u krvi

U sljedećih 6 sati morate postići sljedeće ciljne vrijednosti: CVP 8-12 mm Hg, BPmean> 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/kg/h, hematokrit> 30%, saturacija krvi u gornjoj šupljoj veni 70%.

Volumen infuzijske terapije odabire se strogo pojedinačno, uzimajući u obzir stanje pacijenta. Preporuča se uvesti 500-1000 ml kristaloida (fizikalna otopina, Ringerova otopina, Normosol otopina i dr.) ili 300-500 ml koloida (otopine destrana, albumina, želatinola) u prvih 30 minuta infuzijske terapije. hidroksietil škrobovi), procijeniti rezultate (u smislu povišenog krvnog tlaka i minutnog volumena) i podnošljivost infuzije, a zatim ponoviti infuzije u pojedinačnom volumenu.

Uvođenje lijekova koji ispravljaju stanje krvi: infuzija krioplazme s koagulopatijom potrošnje, transfuzija mase eritrocita donora s padom razine hemoglobina ispod 90-100 g / l.

Primjena vazopresora i lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom prema indikacijama indicirana je ako odgovarajuće opterećenje tekućinom ne može uspostaviti odgovarajući krvni tlak i perfuziju organa, što treba pratiti ne samo razinom sistemskog tlaka, već i prisutnost anaerobnih metaboličkih produkata kao što je laktat u krvi itd. .d. Lijekovi izbora za korekciju hipotenzije u septičkom šoku su norepinefrin i dopamin/dopamin 5-10 mcg/kg/min putem središnjeg katetera; lijek prve linije za povećanje minutnog volumena je dobutamin 15-20 mcg/kg/min IV

b) korekcija akutnog respiratornog zatajenja (ARDS): respiratorna potpora (IVL) s parametrima koji osiguravaju odgovarajuću ventilaciju pluća (PaO 2 > 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2 > 93%, SvO 2 > 55%)

c) odgovarajuću nutritivnu potporu– potrebno, jer PON u sepsi prati hipermetabolizam, u kojem tijelo svoje energetske troškove pokriva probavljanjem vlastitih staničnih struktura, što dovodi do endotoksikoze i potencira višestruko zatajenje organa.

Što se prije započne s nutritivnom potporom, rezultati su bolji, način prehrane određen je funkcionalnom sposobnošću probavnog trakta i stupnjem nutritivnog deficita.

Energetska vrijednost - 25 - 35 kcal / kg / dan u akutnoj fazi i 35 - 50 kcal / kg / dan u fazi stabilnog hipermetabolizma

Glukoza< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamini - standardni dnevni set + vitamin K (10 mg/dan) + vitamin B1 i B6 (100 mg/dan) + vitamin A, C, E

Elementi u tragovima - standardni dnevni set + Zn (15-20 mg / dan + 10 mg / l u prisutnosti labave stolice)

Elektroliti - Na + , K + , Ca2 + prema izračunu bilance i koncentracije u plazmi

d) hidrokortizon u malim dozama 240-300 mg / dan tijekom 5-7 dana - ubrzava stabilizaciju hemodinamike i omogućuje brzo otkazivanje vaskularne potpore, naznačeno u prisutnosti znakova septičkog šoka ili insuficijencije nadbubrežne žlijezde

e) antikoagulantna terapija: aktivirani protein C / zigris / drotrecogin-alpha - neizravni antikoagulans, također ima protuupalno, antitrombocitno i profibrinolitičko djelovanje; primjena aktiviranog proteina C u dozi od 24 mcg/kg/sat u prvih 96 sati sepse smanjuje rizik od smrti za oko 20%

f) imuno-nadomjesna terapija: pentaglobin (IgG + IgM) u dozi od 3-5 ml / kg / dan tijekom 3 dana - ograničava štetni učinak proupalnih citokina, povećava klirens endotoksina, uklanja anergiju, pojačava učinke beta-laktama. Intravenska primjena imunoglobulina jedina je stvarno dokazana metoda imunokorekcije u sepsi koja povećava preživljenje.

g) prevencija duboke venske tromboze u dugotrajnih pacijenata: heparin 5000 IU 2-3 puta / dan s / c tijekom 7-10 dana uz obaveznu kontrolu APTT ili niskomolekularnih heparina

h) prevencija stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta: famotidin / quamatel 50 mg 3-4 puta/dan IV, omeprazol 20 mg 2 puta/dan IV

i) izvantjelesna detoksikacija(hemodijaliza, hemofiltracija, plazmafereza)

Neadekvatna početna antibiotska terapija, definirana kao nedostatak in vitro učinka antimikrobnog sredstva protiv izoliranog patogena odgovornog za razvoj zarazne bolesti, povezana je s povećanim morbiditetom i mortalitetom u bolesnika s neutropenijskom vrućicom ili teškom sepsom. Kako bi se smanjila vjerojatnost neodgovarajuće antibiotske terapije, nedavne međunarodne smjernice za liječenje sepse predlažu empirijsku terapiju usmjerenu na Gram-negativne bakterije, osobito kada se sumnja na infekciju Pseudomonasom. No, autori ove preporuke svjesni su da "ne postoji nijedna studija ili meta-analiza koja je na određenoj skupini bolesnika s određenim uzročnicima uvjerljivo pokazala izvrstan klinički rezultat kombinacije lijekova".

Teorijska osnova za propisivanje kombinirane terapije:

• povećanje vjerojatnosti da će barem jedan lijek biti aktivan protiv patogena;
• prevencija perzistentne superinfekcije;
• imunomodulatorni ne-antibakterijski učinak sekundarnog agensa;
• pojačanje antimikrobnog djelovanja na temelju sinergističkog djelovanja.

Za razliku od bolesnika s febrilnom neutropenijom, koja je opetovano i dobro proučavana, nije bilo randomiziranih ispitivanja teških septičkih bolesnika sa sindromom povećane propusnosti kapilara i višestrukim zatajenjem organa, kod kojih bi mehanizmi distribucije i metabolizma antibiotika mogli biti poremećeni.

Suština proučavanja empirijskog liječenja sepse

Glavni cilj ovog istraživanja bio je usporediti učinkovitost kombinirane terapije s dva antibiotika širokog spektra moksifloksacinom i meropenemom s monoterapijom meropenemom kod višestrukog zatajenja organa uzrokovanog sepsom.

METODE: Provedena je randomizirana, otvorena, paralelna grupna studija. Uključeno je 600 bolesnika s teškom sepsom ili kriterijima septičkog šoka.

Monoterapiju je primilo 298 osoba - prva skupina, a kombiniranu terapiju 302 - druga skupina. Istraživanje je provedeno od 16. listopada 2007. do 23. ožujka 2010. u 44 jedinice intenzivne njege u Njemačkoj. Broj pacijenata procijenjenih u skupini koja je primala monoterapiju bio je 273 i 278 u skupini koja je primala kombiniranu terapiju.

U prvoj skupini bolesnicima je propisana intravenska primjena meropenema od 1 g svakih 8 sati, u drugoj skupini meropenemu je dodavan moksifloksacin u dozi od 400 mg svaka 24 sata. Trajanje liječenja bilo je 7-14 dana od uključivanja u studiju do otpuštanja iz jedinice intenzivne njege ili smrti, što god nastupi prije.

Glavni kriterij procjene bio je stupanj višeorganskog zatajenja prema SOFA ljestvici, koja je bodovna ljestvica u bolesnika sa septičkim sindromom. Državni rezultat: od 0 do 24 boda, više vrijednosti ukazuju na teže višestruko zatajenje organa. Također, kriterij evaluacije bila je smrtnost od svih uzroka 28. i 90. dana. Preživjeli su praćeni 90 dana.

REZULTATI: Među 551 procijenjenim pacijentom nije bilo statistički značajne razlike u srednjem SOFA rezultatu između skupina liječenih meropenemom i moksifloksacinom (8,3 boda pri 95% CI, 7,8-8,8 bodova) i samo meropenemom (7,9 bodova - 95% CI 7 . 5-8,4 boda) (P = 0,36).

Također, nije bilo statistički značajne razlike u mortalitetu nakon 28 i 90 dana.

Do 28. dana bilo je 66 smrtnih slučajeva (23,9%, 95% CI 19,0%-29,4%) u skupini koja je primala kombinaciju u usporedbi s 59 pacijenata (21,9%, 95% CI 17,1%-27,4%) u skupini koja je primala monoterapiju (P = 0,58).

Do 90. dana bilo je 96 smrtnih slučajeva (35,3%, 95% CI 29,6%-41,3%) u skupini na kombiniranoj terapiji u usporedbi s 84 (32,1%, 95% CI 26,5%-38, 1%) u skupini na monoterapiji (P = 0,43).

ZAKLJUČCI: U odraslih bolesnika s teškom sepsom, kombinirano liječenje meropenemom i moksifloksacinom u usporedbi sa samim meropenemom ne poboljšava težinu zatajenja više organa i ne utječe na ishod.

Video:

Liječenje septičkih bolesnika treba provoditi uz stalni klinički i laboratorijski nadzor, uključujući procjenu općeg stanja, pulsa, krvnog tlaka i CVP-a, satne diureze, tjelesne temperature, brzine disanja, EKG-a, pulsne oksimetrije. Trebalo bi biti obavezno proučiti opće testove krvi i urina, pokazatelje acidobaznog stanja, metabolizam elektrolita, razinu rezidualnog dušika u krvi, uree, kreatinina, šećera, koagulogram (vrijeme zgrušavanja, sadržaj fibrinogena, trombociti itd.). Sve ove studije moraju se provoditi najmanje jednom ili dva puta dnevno kako bi se mogla pravovremeno prilagoditi tekuća terapija.

Sveobuhvatno liječenje sepse jedan je od najtežih zadataka. Obično se sastoji od dva glavna područja:

1. Aktivno kirurško liječenje primarnih i metastatskih gnojnih žarišta.

2. Opće intenzivno liječenje septičnog bolesnika, čija je svrha brza korekcija homeostaze.

Kirurško liječenje sepse

Kirurško liječenje ima za cilj uklanjanje septičkog žarišta i provodi se u bilo kojem stanju bolesnika, često prema vitalnim indikacijama. Operacija bi trebala biti izuzetno nisko-traumatična, što je moguće radikalnija, a priprema za nju trebala bi biti izuzetno kratkoročna, koristeći bilo koji lagani interval za intervenciju. Metoda anestezije je nježna. Najbolje uvjete za reviziju žarišta pruža intubacijska anestezija (uvodna - seduksen, ketamin; glavna anestezija - NLA, GHB i dr.).

Kirurško liječenje gnojnog žarišta treba provesti uz obvezno poštivanje niza zahtjeva:

I. Kod više žarišta potrebno je nastojati da se operacija izvede u isto vrijeme.

2. Operacija se izvodi prema tipu kirurškog liječenja pijemičnog žarišta i sastoji se u potpunoj eksciziji svih neživih tkiva s rezom koji je dovoljan da se otvore postojeći džepovi i pruge. Obrađena šupljina rane dodatno se tretira pulsirajućim mlazom antibakterijske tekućine, laserskim zrakama, ultrazvukom, krioterapijom ili vakumiranjem.

3. Kirurško liječenje gnojnog žarišta dovršava se na različite načine:

Šivanje u uvjetima aktivne drenaže rane s njezinim pranjem i vakuum aspiracijom ili "flow" metodom;

Liječenje rane pod zavojem s višekomponentnim hidrofilnim mastima ili drenažnim sorbentima;

Čvrsto šivanje rane (prema ograničenim indikacijama);

Šivanje u uvjetima transmembranske dijalize rane.

4. U svim slučajevima, nakon kirurškog liječenja, potrebno je stvoriti uvjete odmora u području rane imobilizacijom kako bi se uklonili impulsi boli, negativni neurotrofični učinci, trauma tkiva.

U kombinaciji sa šavom gnojne rane s aktivnom antibakterijskom drenažom, ispiranje šupljine rane antiseptičkim otopinama provodi se 7-10 dana dnevno tijekom 6-12 sati, ovisno o stanju rane. Tehnika protočno-aspiracijske drenaže omogućuje mehaničko čišćenje gnojnog žarišta od nekrotičnog detritusa i ima izravan antimikrobni učinak na mikrofloru rane. Za pranje je obično potrebno 1-2 litre otopine (0,1% otopina dioksidina, 0,1% otopina furagina, 3% otopina borne kiseline, 0,02% otopina furatsilina itd.). U liječenju gnojnih procesa uzrokovanih klostridijskom mikroflorom, za pranje se koriste otopine vodikovog peroksida, kalijevog permanganata, metrogila. Metoda pranja je dostupna, tehnički jednostavna, primjenjiva u svim uvjetima. Treba napomenuti da je drenaža ispiranjem kod anaerobnih infekcija manje učinkovita nego kod gnojnih infekcija, budući da ne dovodi do brzog smanjenja viška edema tkiva.

Suvremene metode aktivnog utjecaja na gnojnu ranu usmjerene su na oštro smanjenje prve i druge faze procesa rane. Glavni ciljevi liječenja rana u prvom (gnojno-nekrotičnom) stadiju procesa rane su suzbijanje infekcije, uklanjanje hiperosmije, acidoze, aktivacija procesa odbacivanja nekrotičnih tkiva i adsorpcija toksičnih tvari. iscjedak iz rane. Dakle, lijekovi za kemoterapiju rana trebali bi imati istovremeni višesmjerni učinak na gnojnu ranu - antimikrobni, protuupalni, nekrolitički i analgetski.

Masti na hidrofilnoj (u vodi topivoj) osnovi sada su postale lijekovi izbora u liječenju gnojnih rana; Sve hipertonične otopine imaju izuzetno kratkotrajan učinak na gnojnu ranu (ne više od 2-8 sati), jer se brzo razrjeđuju sekretom rane i gube svoju osmotsku aktivnost. Osim toga, ove otopine (antiseptici, antibiotici) imaju određeno štetno djelovanje na tkiva i stanice makroorganizma.

Razvijene su višekomponentne masti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioksikol, sulfamekol), koje uključuju antimikrobna sredstva (levomicetin, norsulfazol, sulfadimetoksin, dioksidin), aktivator metaboličkih procesa tkiva (metiluracil), lokalni anestetik (trimekain), i hidrofilna bazna mast (polietilen oksid), osigurava svoj dehidrirajući učinak u gnojnoj rani. Zbog vodikovih veza, polietilen oksid (PEO) stvara složene spojeve s vodom, a veza vode s polimerom nije kruta: uzimajući vodu iz tkiva, PEO je relativno lako otpušta u zavoj od gaze. Mast smanjuje intersticijsku hipertenziju, može potisnuti mikrofloru rane nakon 3-5 dana. Mast traje 16-18 sati, oblog se obično mijenja svakodnevno.

U posljednjih nekoliko godina, drenažni sorbenti koji apsorbiraju vodu kao što su "Sorbilex", "Debrizan" (Švedska), "Galevin" (Ruska Federacija), ugljični adsorbenti granularne i vlaknaste strukture pronašli su široku primjenu za utjecaj na žarište gnojne infekcije. Lokalna primjena drenažnih sorbenata ima učinkovit protuupalni učinak, ubrzava procese zacjeljivanja rana i skraćuje vrijeme liječenja. Oblozi se izvode svakodnevno, sorbenti na zavoju uklanjaju se vodikovim peroksidom i antiseptičkim mlazom. Postiže se pomoću sorbenta i djelomične regionalne detoksikacije (adsorpcija otrovnih tvari pomoću sorbenata).

Dijaliza rane- metoda osmoaktivne transmembranske drenaže rana razvijena na našoj akademiji, kombinirajući kontinuirani učinak dehidracije s kontroliranom kemoterapijom u gnojno-septičkom fokusu (EA Selezov, 1991). Ovo je novi originalni vrlo učinkovit način drenaže rana i gnojno-septičkih žarišta. Metoda je omogućena dijaliznom membranskom drenažom u čijoj se šupljini izmjenjuje osmoaktivni polimerni gel kao otopina za dijalizu. Takva drenaža omogućuje dehidraciju edematoznih upalnih tkiva i eliminaciju stagnacije eksudata iz rane, ima sposobnost transmembranske apsorpcije toksičnih tvari (vazoaktivnih medijatora, toksičnih metabolita i polipeptida) iz rane, te stvara uvjete za regionalnu detoksikaciju. Istodobno, uvođenje antibakterijskih lijekova u sastav dijalizata osigurava njihovu opskrbu i ravnomjernu difuziju iz drenaže u tkiva piemijskog žarišta za suzbijanje patogene mikroflore. Metoda istovremeno ima antimikrobni, protuupalni, antiishemijski, detoksikacijski učinak i stvara optimalne uvjete za regenerativne procese u žarištu rane.

Membranski odvod za dijalizu funkcionira poput minijaturnog umjetnog bubrega, a dijaliza rane je u biti intrakorporalna regionalna detoksikacijska metoda koja sprječava intoksikaciju povezanu sa septičkim žarištem. Postojala je stvarna prilika za promjenu uobičajenog načina resorpcije toksičnih tvari iz piemijskog žarišta u opću cirkulaciju u suprotnom smjeru - iz tkiva septičkog žarišta u šupljinu drenaže dijalizne membrane.

S apscesima jetre, bubrega, slezene, pluća, identificiranih najnovijim metodama ispitivanja (kompjuterizirana tomografija, ultrazvučna dijagnostika), pribjegava se aktivnim kirurškim taktikama, sve do uklanjanja žarišta. Rana drenaža apscesa i retroperitonealne flegmone također smanjuje mortalitet kod sepse.

Značajno skraćuje vrijeme i poboljšava rezultate liječenja u kontrolirani abakterijski okoliš i oksibaroterapija, normalizira ravnotežu kisika u tijelu i ima inhibitorni učinak na anaerobe.

Intenzivna njega sepse i septičkog šoka

Glavna područja intenzivnog liječenja sepse i septičkog šoka, na temelju literaturnih podataka i vlastitog iskustva, mogu se prepoznati kako slijedi:

1) Rana dijagnoza i sanacija septičkog žarišta;

3) Inhibicija hiperergične reakcije tijela na agresiju;

4) Korekcija hemodinamike, uzimajući u obzir stadij septičkog šoka;

5) Rana respiratorna potpora, kao i dijagnoza i liječenje RDS-a;

6) Dekontaminacija crijeva;

7) Borba protiv endotoksikoze i prevencija PON;

8) Korekcija poremećaja zgrušavanja krvi;

9) Suzbijanje aktivnosti medijatora;

10) Imunoterapija;

11) Hormonska terapija;

12) Nutritivna podrška

13) Opća njega septičkog bolesnika;

14) Simptomatska terapija.

Antibakterijska terapija. Kod primjene antibakterijskih sredstava pretpostavlja se da su uzročnici ovog slučaja patogene bakterije, no ne smije se zanemariti mogućnost pojave druge infekcije povezane s gljivicama i virusima. U većini bolnica bilježe se slučajevi sepse povezane s Gr- i Gr+ bakterijama koje su dio normalne mikroflore organizma.

Mikrobiološka dijagnostika sepsa je odlučujuća u izboru učinkovitih režima antibiotske terapije. Podložno zahtjevima za ispravno uzorkovanje materijala, pozitivna hemikultura u sepsi otkriva se u 80-90% slučajeva. Suvremene metode istraživanja hemokulture omogućuju fiksiranje rasta mikroorganizama unutar 6-8 sati, a nakon još 24-48 sati kako bi se dobila točna identifikacija patogena.

Za adekvatnu mikrobiološku dijagnozu sepse potrebno je pridržavati se sljedećih pravila.

1 . Prije početka antibiotske terapije potrebno je uzeti krv za istraživanje. U slučajevima kada je pacijent već primio antibiotike i oni se ne mogu otkazati, krv se uzima neposredno prije sljedeće primjene lijeka (pri minimalnoj koncentraciji antibiotika u krvi).

2 . Krv za istraživanje uzima se iz periferne vene. Ne vadite krv iz katetera osim ako sumnjate na sepsu povezanu s kateterom.

3 . Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka iz vena različitih ruku u razmaku od 30 minuta.

4 . Optimalnije je koristiti standardne komercijalne bočice s gotovim medijima za kulturu, umjesto boca zatvorenih laboratorijski pripremljenim čepovima od pamučne gaze.

5 . Uzorkovanje krvi iz periferne vene treba provesti uz pažljivo poštivanje asepse.

Rano liječenje antibioticima počinje prije izolacije kulture i identifikacije,što je bitno za njegovu učinkovitost. Prije više od 20 godina pokazano je (B.Kreger et al, 1980) da adekvatna antibiotska terapija sepse u prvom stadiju smanjuje rizik smrti za 50%. Nedavne studije (Carlos M. Luna, 2000.), objavljene na 10. Europskom kongresu kliničke mikrobiologije i infektivnih bolesti, potvrdile su valjanost ove tvrdnje kod pneumonije povezane s ventilatorom. Ovo je od posebne važnosti kod pacijenata s oslabljenim imunitetom, kod kojih odgađanje liječenja dulje od 24 sata može brzo dovesti do loših ishoda. Neodgodiva empirijska parenteralna primjena antibiotika širokog spektra preporuča se kad god se sumnja na infekciju i sepsu.

Inicijalni odabir inicijalne imperijalno adekvatne terapije jedan je od najznačajnijih čimbenika koji određuju klinički ishod bolesti. Svako odgađanje početka adekvatne antibiotske terapije povećava rizik od komplikacija i smrti. To posebno vrijedi za tešku sepsu. Pokazalo se da su rezultati liječenja antibakterijskim lijekovima kod teške sepse s višestrukim zatajenjem organa (MOF) znatno lošiji nego kod sepse bez MOF-a. U tom smislu, korištenje maksimalnog režima antibiotske terapije u bolesnika s teškom sepsom treba provesti u najranijoj fazi liječenja (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

U ranoj fazi liječenja izbor antibiotika na temelju poznatih obrazaca bakterijske osjetljivosti i situacijske pretpostavke infekcije (empirijski terapijski režimi). Kao što je gore spomenuto, sojevi mikroorganizama u sepsi često su povezani s nozokomijalnom infekcijom.

Pravilan izbor antimikrobnih sredstava obično određuju sljedeći čimbenici: a) vjerojatni uzročnik i njegova osjetljivost na antibiotike , b) osnovnu bolest i imunološki status bolesnika, u) farmakokinetika antibiotika , G) ozbiljnost bolesti, e) procjena omjera cijene i učinkovitosti.

Većina bolnica primjena antibiotika širokog spektra i kombinacija antibiotika smatra se pravilom, što osigurava njihovu visoku aktivnost protiv širokog spektra mikroorganizama prije nego što rezultati mikrobiološke studije postanu poznati (Tablica 1). Zajamčeni široki spektar suzbijanja infekcija glavni je razlog takve antibiotske terapije. Drugi argument u korist primjene kombinacije različitih vrsta antibiotika je smanjena vjerojatnost razvoja rezistencije na antibiotike tijekom liječenja i prisutnost sinergije, što omogućuje brzo suzbijanje flore. Istodobna primjena više antibiotika u bolesnika sa sepsom opravdana je mnogim kliničkim rezultatima. Pri odabiru adekvatnog terapijskog režima treba voditi računa ne samo o obuhvatu svih potencijalnih uzročnika, već io mogućnosti sudjelovanja u septičkom procesu multirezistentnih bolničkih sojeva mikroorganizama.

stol 1

Empirijska terapija sepse

*) Bilješka. Vankomicin se dodaje u drugoj fazi terapije (nakon 48-72 sata) s neučinkovitošću početnog režima; s naknadnom neučinkovitošću, u trećoj fazi dodaje se antifungalni lijek (amfotericin B ili flukonazol).

Često se koriste kombinacije cefalosporina 3. generacije (ceftriakson) s aminoglikozidima (gentamicin ili amikacin). Drugi cefalosporini kao što su cefotaksim i ceftazidim također se naširoko koriste. Svi imaju dobru učinkovitost protiv mnogih organizama u sepsi u odsutnosti neutropenije. Ceftriakson ima dugi poluživot, pa se može koristiti jednom dnevno. Antibiotike koji imaju kratak poluvijek treba koristiti u visokim dnevnim dozama. U neutropeničnih bolesnika penicilini (mezlocilin) ​​s pojačanim djelovanjem na Pseudomonas aeruginosa u kombinaciji s aminoglikozidima, primijenjeni više puta dnevno, učinkoviti su lijek protiv nozokomijalnih infekcija. Uspješno se koristi za liječenje sepse imipenem i karbapenem.

Određivanje optimalnog antibiotskog režima u bolesnika sa sepsom zahtijeva studije u velikim skupinama bolesnika. Vankomicin se često koristi kada se sumnja na Gy+ infekciju. Kod utvrđivanja osjetljivosti antibiotika može se promijeniti terapija.

Trenutačni rad usmjeren je na jednokratnu primjenu aminoglikozida 1 puta dnevno kako bi se smanjila njihova toksičnost, na primjer, ceftriaksona u kombinaciji s metilmicinom ili amikacina i ceftriaksona jednom dnevno. Pojedinačne dnevne doze aminoglikozida u kombinaciji s dugodjelujućim cefalosporinima učinkovite su i sigurne u liječenju teških bakterijskih infekcija.

Postoji niz argumenata u korist odabira monoterapije. Njegova je cijena, kao i učestalost nuspojava, manja. Alternativa kombiniranoj terapiji može biti monoterapija lijekovima kao što su karbapenem, imipenem, cilastatin, fluorokinoloni. Dobro se podnosi i vrlo je učinkovit. Trenutno se može prepoznati da su najoptimalniji režim empirijske terapije teške sepse s MOF karbopenemi (imipenem, meropenem) kao lijekovi najšireg spektra djelovanja, na koje je najniža razina rezistencije bolničkih sojeva gram-negativnih bakterija. je zabilježeno. U nekim slučajevima, cefepim i ciprofloksacin su primjerene alternative karbopenemima. U slučaju kateterske sepse, u čijoj etiologiji dominiraju stafilokoki, pouzdani rezultati mogu se dobiti primjenom glikopeptida (vankomicin). Lijekovi nove klase oksazolidinona (linezolid) nisu inferiorni vankomicinu u djelovanju protiv Gr+ mikroorganizama i imaju sličnu kliničku učinkovitost.

U slučajevima kada je bilo moguće identificirati mikrofloru, izbor antimikrobnog lijeka postaje izravan.(Tablica 2). Moguće je koristiti monoterapiju antibioticima uskog spektra djelovanja, što povećava postotak uspješnosti liječenja.

tablica 2

Etiotropna terapija sepse

Kod većine pacijenata preporučljivo je koristiti za davanje lijekova subklavijalna vena(osobito kod septičke pneumonije). S lezijom na donjim ekstremitetima, u bubrezima, postižu se dobri rezultati dugotrajna arterijska infuzija antibiotici.

Lijekovi se moraju propisivati ​​u tečajevima od 2-3 tjedna u srednjim i maksimalnim dozama, uz istodobno korištenje 2-3 lijeka, primijenjenih na različite načine (oralno, intravenski, intraarterijski). Bolesniku se ne smije davati antibiotik koji je već korišten u posljednja dva tjedna. Da bi se održala potrebna koncentracija lijeka u tijelu, obično se primjenjuje nekoliko puta dnevno (4-8 puta). Ako su pluća oštećena, preporučljivo je primijeniti antibiotike intratrahealno kroz bronhoskop ili kateter.

Propisivanje antibiotika za septički šok prednost treba dati baktericidnim lijekovima. U uvjetima oštrog slabljenja tjelesne obrane, bakteriostatska sredstva (tetraciklin, levomicetin, oleandomicin, itd.) Neće biti učinkovita.

Djelovao dobro u liječenju sepse sulfanilamid droge. Preporučljivo je koristiti natrijevu sol etazola (1-2 g 2 puta dnevno kao 10% otopina intramuskularno ili kao 3% otopina od 300 ml u venu drip). No, poznati su i njihovi popratni i toksični učinci. U tom smislu, u prisutnosti modernih visoko učinkovitih antibiotika, sulfanilamidi postupno gube na značaju. Lijekovi koji se koriste u liječenju sepse serija nitrofurana- furodonin, furozolidon i antiseptik dioksidin 1,0-2,0 g / dan. Metronidazol ima široki spektar djelovanja protiv anaeroba koji stvaraju i ne stvaraju spore, kao i protozoa. Međutim, treba uzeti u obzir njegovu hepatotoksičnost. Propisuje se intravenozno u dozi od 0,5 g svakih 6-8 sati.

Pri provođenju dugotrajne antibiotske terapije potrebno je voditi računa o njezinoj negativni efekti- aktivacija kininskog sustava, poremećeno zgrušavanje krvi (zbog stvaranja protutijela na faktore koagulacije) i imunosupresija (zbog inhibicije fagocitoze), pojava superinfekcije. Stoga terapija treba uključivati ​​antikininske lijekove (kontrikal, trasilol, 10-20 tisuća jedinica intravenozno 2-3 puta dnevno).

Za prevencija superinfekcije(kandidijaza , enterokolitis) moraju se koristiti antimikotik sredstva (nistatin, levorin, diflukan), eubiotici(meksaza, meksaform). Uništavanje pod utjecajem antibiotika normalne crijevne mikroflore može dovesti do beriberija, tk. crijevne bakterije su proizvođači vitamina skupine "B" i dijelom skupine "K". Stoga, uz antibiotike, svakako propisati vitamini.

Uz terapiju antibioticima, potrebno je zapamtiti takvu moguću komplikaciju kao reakcija egzacerbacije, što je povezano s povećanom razgradnjom mikrobnih tijela i otpuštanjem mikrobnih endotoksina. Klinički, karakterizirana je uznemirenošću, ponekad delirijem, vrućicom. Stoga ne smijete započeti liječenje antibioticima s takozvanim šok dozama. Od velikog značaja za prevenciju ovih reakcija je kombinacija antibiotika sa sulfonamidima, koji dobro adsorbiraju mikrobne toksine. U teškim slučajevima endotoksemije mora se pribjeći ekstrakorporalnoj (izvantjelesnoj) detoksikaciji.

Detoksikacijska (detoksikacijska) terapija

Progresivni razvoj kirurške infekcije s kliničke točke gledišta je prije svega sve veća intoksikacija tijela, koja se temelji na razvoju teške mikrobne toksemije.

Pod, ispod endogena intoksikacija znači unos iz žarišta i nakupljanje u tijelu različitih otrovnih tvari, čija je priroda i priroda određena procesom. To su intermedijarni i krajnji produkti normalnog metabolizma, ali u povišenim koncentracijama (laktat, piruvat, urea, kreatinin, bilirubin), produkti neograničene proteolize, hidrolize glikoproteina, lipoproteina, fosfolipida, enzima koagulacijskog, fibrinolitičkog, kalikriinkinskog sustava, antitijela. , upalni medijatori, biogeni amini, otpadni proizvodi i raspadanje normalne, oportunističke i patogene mikroflore.

Iz patološkog fokusa ove tvari ulaze u krv, limfu, intersticijsku tekućinu i šire svoj utjecaj na sve organe i tkiva tijela. Posebno teška endotoksikoza javlja se kod septičkog zatajenja više organa. u fazi dekompenzacije unutarnjih detoksikacijskih mehanizama obrane organizma. Kršenje funkcije jetre povezano je s neuspjehom prirodnih mehanizama unutarnje detoksikacije, zatajenje bubrega podrazumijeva neuspjeh sustava izlučivanja itd.

Nema sumnje da primarna mjera u liječenju endotoksikoze treba biti sanacija izvora i sprječavanje ulaska otrova iz primarnog afekta. Intoksikacija se smanjuje već kao rezultat otvaranja i drenaže gnojnog žarišta, zbog uklanjanja gnoja zajedno s mikrobnim toksinima, enzimima, produktima raspadanja tkiva i biološki aktivnim kemijskim spojevima.

Međutim, praksa pokazuje da kada teška eudotoksikoza, uklanjanje etiološkog faktora ne rješava problem, budući da autokatalitički procesi, uključujući sve više i više začaranih krugova, doprinose progresiji endogene intoksikacije, čak i kada je primarni izvor potpuno eliminiran. Istodobno, tradicionalne (rutinske) metode liječenja nisu u stanju prekinuti patogenetske veze teške endotoksikoze. Najpatogenetski opravdanije u takvoj situaciji su metode utjecaja usmjerene na uklanjanje toksina iz tijela, koji bi se trebao koristiti u pozadini cijelog niza tradicionalne terapije usmjerene na ispravljanje svih otkrivenih poremećaja.

Integrirani pristup liječenju teških oblika kirurške infekcije uključuje konzervativne i aktivne kirurške metode detoksikacije. Stupanj endotoksemije određuje se, uključujući i kliničku sliku, praćenjem promjena u metabolizmu – sadržaj elektrolita u krvi, rezidualnog dušika, uree, kreatinina, bilirubina i njegovih frakcija, enzima. Toksemiju obično karakteriziraju: hiperazotemija, hiperkreatinemija, bilirubinemija, hiperkalijemija, hiperfermentemija, acidemija, zatajenje bubrega.

Složene metode detoksikacije sepse

U ranom razdoblju toksemije, uz očuvanu diurezu, koriste se konzervativne metode detoksikacije, uključujući hemodiluciju, korekciju acidobazne ravnoteže, metabolizam vode i elektrolita i forsiranu diurezu.

hemodilucija provodi se infuzijom 10% otopine albumina 3 ml/kg, proteina 5-6 ml/kg , reopoliglucin ili neogemodez 6-8 ml / kg, kao i otopine kristaloida i glukoze 5-10-20% - 10-15 ml / kg uz uključivanje antitrombocitnih sredstava koji istodobno poboljšavaju mikrocirkulaciju smanjenjem perifernog vaskularnog otpora (heparin, kamina , trental). Hemodilucija do hematokrita od 27-28% treba se smatrati sigurnom.

Treba napomenuti da smanjenje koncentracije i funkcije izlučivanja bubrega ograničava mogućnosti konzervativnih metoda detoksikacije, jer. kod neadekvatne diureze može doći do hiperhidracije. Hemodilucija se obično provodi u fazi oligurije.

Na pozadini hemodilucije, kako bi se poboljšala učinkovitost detoksikacije krvi pacijenta, forsirana diureza. Stimulacija diureze provodi se uz pomoć opterećenja vodom pomoću 10-20% otopina glukoze, alkalizacije krvi uvođenjem 200-300 ml 4% otopine natrijevog bikarbonata i lasixa do 200-300 mg dnevno. Uz očuvanu diurezu koriste se manitol 1 g / kg, 2,4% otopina eufilina do 20 ml, dalargin do 2-4 ml. Kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi, povećao protok krvi u jetri i spriječilo agregaciju trombocita, pacijentima se propisuje papaverin, trental, instenon, zvončići, no-shpu, nikotinska kiselina; za prevenciju i uklanjanje poremećaja propusnosti kapilara - askorbinska kiselina, difenhidramin.

Tijekom dana pacijentima se obično ubrizgava 2000-2500 ml različitih otopina. Broj intravenozno i ​​enteralno primijenjenih otopina strogo se kontrolira uzimajući u obzir diurezu, gubitak tekućine pri povraćanju, proljev, perspiraciju i pokazatelje hidracije (auskultacija i radiografija pluća, hematokrit, CVP, bcc).

Enterosorpcija

Temelji se na oralnom doziranom unosu sorbenta od 1 žlice 3-4 puta dnevno. Najaktivnija sredstva enterosorpcije uključuju enterodez, enterosorb i razne vrste ugljena. Njihova primjena uz neoštećenu funkciju crijeva omogućuje umjetno pojačavanje procesa eliminacije nisko- i srednjemolekularnih tvari iz cirkulirajuće krvi, čime se neutralizira i smanjuje apsorpcija toksina iz gastrointestinalnog trakta. Najveći učinak detoksikacije postiže se kombiniranom primjenom enterodeze i intravenozno - neogemodeze.

Od velikog značaja za smanjenje toksikoze je jačanje procesa razgradnje toksina u organizmu, što se postiže aktivacijom oksidativnih procesa (terapija kisikom, hiperbarična oksigenacija). Značajno slabi resorpciju toksina iz piemijskog žarišta lokalne hipotermije.

Hiperbarična terapija kisikom

Učinkovita metoda borbe protiv lokalne i opće hipoksije kod endotoksikoze je primjena hiperbarične kisikove terapije (HBO), koja poboljšava mikrocirkulaciju u organima i tkivima, kao i središnju i organsku hemodinamiku. Terapeutski učinak HBO temelji se na značajnom povećanju kapaciteta kisika u tjelesnim tekućinama, što vam omogućuje brzo povećanje sadržaja kisika u stanicama koje pate od hipoksije kao rezultat teške endotoksikoze. HBO povećava učinak humoralnih čimbenika nespecifične zaštite, potiče povećanje broja T- i B-limfocita, dok se značajno povećava sadržaj imunoglobulina.

Do kirurške metode detoksikacije treba uključiti sve suvremene dijalizno-filtracijske, sorpcijske i plazmaferetske metode ekstrakorporalne hemokorekcije kod endotoksikoza. Sve ove metode temelje se na uklanjanju toksina i metabolita različitih masa i svojstava izravno iz krvi, te omogućuju smanjenje endogene intoksikacije. Kirurške metode detoksikacije uključuju:

1. Hemodijaliza, ultrahemofiltracija, hemodijafiltracija.
2. Hemosorpcija, limfosorpcija; imunosorpcija.
3. Terapeutska plazmafereza.
4. Ksenosplenoperfuzija.
5. Ksenohepatoperfuzija.
6. Protočno ultraljubičasto zračenje autologne krvi.
7. Ekstrakorporalna hemooksigenacija.
8. Lasersko zračenje autokrvi.
9. Peritonealna dijaliza.

Glavna indikacija za primjenu kirurških metoda detoksikacije je određivanje stupnja toksičnosti krvi, limfe i urina s visokim sadržajem tvari s prosječnom molekularnom težinom (preko 0,800 konvencionalnih jedinica), kao i razine uree do 27,6 nmol / l, kreatinin do 232,4 nmol / l, naglo povećanje sadržaja enzima u krvi (ALT, AST, laktat dehidrogenaza, kolinesteraza, alkalna fosfataza, aldolaza), metabolička ili mješovita acidoza, oligoanurija ili anurija.

Pri planiranju izvantjelesne hemokorekcije endotoksikoze mora se uzeti u obzir da različite metode izvantjelesne detoksikacije imaju različite smjerove djelovanja. To je osnova za njihovu kombiniranu upotrebu, kada mogućnosti jednog od njih nisu dovoljne za postizanje brzog terapeutskog učinka. Hemodijalizom se uklanjaju elektroliti i tvari niske molekularne težine. Metode ultrafiltracije također uklanjaju tekuće i srednje molekularne toksine. Nedijalizabilnost toksičnih tvari kroz polupropusne membrane temelj je za korištenje metoda sorpcijske detoksikacije, čiji je cilj uklanjanje uglavnom tvari srednje i visoke molekularne težine. Uz visoku toksičnost krvne plazme, kombinacija hemodijafiltracije i sorpcijskih metoda s terapijskom plazmaferezom čini se najrazumnijom.

Hemodijaliza (HD)

Hemodijaliza se provodi pomoću uređaja "umjetni bubreg". Dijaliza je proces u kojem se tvari u otopini odvajaju zbog nejednake brzine difuzije kroz membranu, budući da membrane imaju različitu propusnost za tvari različite molekulske mase (polupropusnost membrane, dijalizabilnost tvari).

U bilo kojoj izvedbi, "umjetni bubreg" uključuje sljedeće elemente: polupropusnu membranu, na čijoj jednoj strani teče krv pacijenta, a na drugoj strani - fiziološka otopina za dijalizu. Srce "umjetnog bubrega" je dijalizator u kojem polupropusna membrana ima ulogu "molekularnog sita" koje odvaja tvari ovisno o njihovoj molekularnoj veličini. Membrane koje se koriste za dijalizu imaju gotovo jednaku veličinu pora od 5 -10 nm i stoga samo male molekule koje nisu vezane na proteine. U uređaju se koriste antikoagulansi za sprječavanje zgrušavanja krvi. U ovom slučaju, zbog procesa transmembranske difuzije, koncentracija niskomolekularnih spojeva (ioni, urea, kreatinin, glukoza) i druge tvari s malom molekularnom masom) u krvi se izjednačava i dijalizat, koji osigurava izvanbubrežno pročišćavanje krvi. S povećanjem promjera pora polupropusne membrane dolazi do kretanja tvari s većom molekularnom masom. uz pomoć hemodijalize, moguće je eliminirati hiperkalemiju, azotemiju i acidozu.

Djelovanje hemodijalize vrlo je složeno, zahtijeva skupu i složenu opremu, dovoljan broj educiranog medicinskog osoblja i postojanje posebnih "bubrežnih centara".

Treba imati na umu da se u praksi kod endotoksikoze situacija često razvija na takav način da se toksini i produkti propadanja stanica uglavnom vežu za proteine, tvoreći jak kemijski kompleks koji se teško uklanja. Jedna hemodijaliza u takvim slučajevima u pravilu ne može riješiti sve probleme.

Ultrafiltracija (UV)

Ovo je proces separacije i frakcioniranja otopina, u kojem se filtracijom kroz membrane odvajaju makromolekule iz otopine i spojevi niske molekulske mase. Filtracija krvi, koja se provodi kao hitna mjera za plućni i cerebralni edem, omogućuje vam brzo uklanjanje do 2000-2500 ml tekućine iz tijela. Uz UV, tekućina se uklanja iz krvi stvaranjem pozitivnog hidrostatskog tlaka u dijalizatoru djelomičnim stezanjem venske linije ili stvaranjem negativnog tlaka na vanjskoj površini membrane u dijalizatoru. Proces filtracije pod povišenim hidrostatskim tlakom krvi oponaša prirodni proces glomerularne filtracije, budući da bubrežni glomeruli funkcioniraju kao elementarni ultrafilter krvi.

Hemofiltracija (GF)

Provodi se u pozadini intravenske primjene različitih otopina tijekom 3-5 sati. U kratkom vremenu (do 60 minuta) moguće je provesti aktivnu dehidraciju organizma izlučivanjem do 2500 ml ultrafiltrata. Dobiveni ultrafiltrat zamjenjuje se Ringerovom otopinom, glukozom i otopinama za supstituciju plazme.

Indikacija za HF je uremijska intoksikacija, nestabilna hemodinamika, teška hiperhidracija. Prema vitalnim indikacijama (kolaps, anurija), HF se ponekad provodi kontinuirano 48 sati ili više s deficitom tekućine do 1-2 litre. U procesu kontinuirane dugotrajne HF, aktivnost protoka krvi kroz hemofilter kreće se od 50 do 100 ml/min. Brzina filtracije i zamjene krvi kreće se od 500 do 2000 ml na sat.

UV i GF metode najčešće se koriste kao mjere reanimacije bolesnika s endotoksičnim šokom u stanju teške hiperhidracije.

Hemodijafiltracija /GDF/

Uz pojačanu detoksikaciju, dehidraciju i korekciju homeostaze koristi se hemodijafiltracija koja kombinira istovremenu hemodijalizu i hemofiltraciju. Razrjeđivanje krvi izotoničnom otopinom glukoze i soli, nakon čega slijedi ultrafiltracijska rekoncentracija na isti volumen, omogućuje smanjenje koncentracije nečistoća u plazmi, bez obzira na veličinu molekule. Klirens za ureu, kreatinin, srednje molekule je najveći kod ove metode detoksikacije. Klinički učinak sastoji se u najizraženijoj detoksikaciji i dehidraciji organizma, korekciji sastava vode i elektrolita u krvi, acidobazne ravnoteže, normalizaciji izmjene plinova, sustavu za regulaciju agregatnog stanja krvi, pokazateljima središnjeg te periferna hemodinamika i središnji živčani sustav.

"Suha dijaliza"

U tom slučaju hemodijaliza obično započinje povećanjem transmembranskog tlaka u dijalizatoru bez cirkulacije dijalizata. Nakon uklanjanja potrebne količine tekućine iz pacijenta, transmembranski tlak se smanjuje na minimum i uključuje se protok dijalizata. U preostalom vremenu, dakle, metaboliti se izlučuju iz tijela bez uklanjanja vode. Izolirana ultrafiltracija također se može provesti na kraju dijalize ili u sredini postupka, ali je prva shema najučinkovitija. Ovakvim načinom provođenja hemodijalize najčešće je moguće potpuno dehidrirati bolesnika, sniziti krvni tlak i izbjeći kolaps ili hipertenzivnu krizu na kraju dijalize.

"Umjetna placenta"

Ovo je metoda hemodijalize u kojoj krv jednog pacijenta prolazi kroz jednu stranu membrane, dok drugi pacijent svoju krv šalje na istu membranu, samo sa suprotne strane. Bilo koja mala molekula toksina ili metabolita može se prenositi između subjekata, od kojih je jedan bolestan, bez prelaska elemenata imunološko-kemijskog sustava svakog pacijenta. Na taj način, pacijent s akutnim reverzibilnim zatajenjem može biti podržan tijekom kritičnog razdoblja dijaliznom krvlju zdravog darivatelja s dobro funkcionirajućim prirodnim unutarnjim mehanizmima detoksikacije (npr. zdrava majka može uzdržavati svoje dijete).

Hemosorpcija

Hemoperfuzija aktivnim ugljenom (hemokarboperfuzija) učinkovita je metoda detoksikacije organizma, oponašajući antitoksičnu funkciju jetre.

Perfuzija krvi obično se provodi pumpom valjkastog tipa kroz kolonu (uređaji UAG-01, AGUP-1M, itd.) Napunjenu sterilnim sorbentom. Za to se koriste neobloženi aktivni ugljeni marki IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; sorbenti sa sintetičkim premazom SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, vlaknasti sorbent "Aktilen" i drugi.

Hemosorbenti imaju visoku sposobnost apsorpcije širokog spektra toksičnih proizvoda. Oni apsorbiraju i selektivno uklanjaju bilirubin, otpadni dušik, mokraćnu kiselinu, amonijak, žučne kiseline, fenole, kreatinin, kalij i amonij iz tijela. Oblaganje ugljičnih sorbenata materijalima kompatibilnim s krvlju značajno smanjuje traumu oblikovanih elemenata i smanjuje sorpciju krvnih proteina.

Kolona s sorbentom povezuje se s krvožilnim sustavom pacijenta pomoću arteriovenskog šanta. Za vanjsko ranžiranje obično se koristi radijalna arterija i najrazvijenija grana lateralne i medijalne vene safene u donjoj trećini podlaktice.

Heparinizacija se provodi brzinom od 500 IU heparina po 1 kg težine pacijenta uz neutralizaciju rezidualnog heparina protamin sulfatom.

Jedna sesija hemosorpcije obično traje od 45 minuta do dva sata. Brzina hemoperfuzije kroz kolonu sa sorbentom (volumen 250 ml) je 80-100 ml/min, volumen perfuzirane krvi je 1-2 BCC (10-12 litara) za 30-40 minuta. Razmak između sesija hemosorpcije je 7 dana ili više.

Također se sorbiraju žučne kiseline, fonoli, aminokiseline i enzimi. Razina kalija tijekom 45 minuta hemokarboperfuzije smanjuje se s 8 na 5 meq/l, što značajno smanjuje rizik od toksičnih učinaka hiperkalemije na srce i sprječava intraventrikularnu blokadu, srčani zastoj u dijastoličkoj fazi.

Mora se imati na umu da je hemosorpcija popraćena traumom krvnih stanica - smanjuje se broj eritrocita, leukocita, a osobito trombocita. Moguće su i druge komplikacije hemosorpcije. Za kritično bolesne pacijente ovo je rizičan zahvat.

Limfosorpcija

Drenirajte torakalni limfni kanal (limfna drenaža). Limfa se skuplja u sterilnu bočicu i vraća u krvotok gravitacijom, prolazeći kroz kolonu sa sorbentom (volumen SKN ugljena je 400 ml), ili se koristi valjkasta perfuzijska pumpa aparata UAG-01. Korištenje uređaja omogućuje u kratkom vremenu provođenje 2-3-struke perfuzije limfe kroz sorbent duž zatvorenog cirkulacijskog kruga i time povećanje detoksikacijskog učinka limfosorpcije. Obično provode 2-3 sesije limfosorpcije.

Imunosorpcija

Imunosorpcija se odnosi na izvantjelesne metode imunokorekcije i detoksikacije.

Riječ je o sorbentima nove generacije, čiji je razvoj tek započeo, ali su njihove mogućnosti iznimno široke. Ovom vrstom hemosorpcije krv se pročišćava od patoloških proteina u izvantjelesnom krugu koji sadrži imunosorbent (selektivna sorpcija). Kao nosači za vezanje biološki aktivnih tvari koriste se aktivni ugljen, porozni silicij, staklo i drugi zrnati makroporozni polimeri.

Imunosorbenti su antigen (AG) ili antitijelo (AT) fiksirani na netopljivu matricu kao afinitetni ligand. Nakon kontakta s krvlju, AG fiksiran na sorbente veže odgovarajući AT sadržan u njemu; u slučaju fiksacije AT dolazi do vezanja komplementarnih antigena. Specifičnost interakcije između AG i AT izuzetno je visoka i ostvaruje se na razini korespondencije aktivnih fragmenata molekule AG s određenim dijelom makromolekule AT, koji je u nju uključen poput ključa u bravi. Stvara se specifični kompleks AG-AT.

Suvremena tehnologija omogućuje dobivanje protutijela protiv gotovo svakog spoja koji se želi ekstrahirati iz biološkog medija. Istodobno, tvari niske molekularne težine koje nemaju antigenska svojstva nisu iznimka.

Imunosorbenti protutijela koriste se za selektivnu ekstrakciju mikrobnih toksina iz krvi. Izuzetno visoka cijena imunosorbenata vjerojatno će ograničiti praktičnu upotrebu imunosorpcije.

Terapijska plazmafereza (PF)

Pojam "afereza" (grčki) znači - uklanjanje, oduzimanje, uzimanje. Plazmafereza omogućuje odvajanje plazme od oblikovanih elemenata bez oštećenja potonjih i trenutno je najperspektivnija metoda detoksikacije u liječenju kritičnih stanja. Metoda omogućuje uklanjanje iz krvi patogena i toksina, koji su proteinske makromolekule, kao i drugih toksičnih spojeva otopljenih u krvnoj plazmi. Plazmafereza omogućuje detoksikaciju (sorpcija, UVR, ILBI, sedimentacija) samo krvne plazme, vraćajući formirane krvne stanice pacijentu.

Najčešće se koristi diskretan (frakcijski) centrifugalna plazmafereza. Istodobno se iz subklavialne vene izbacuje krv u polimerni spremnik Gemacon-500 s konzervansom. Uzeta krv se centrifugira na 2000 okretaja u minuti u centrifugi K-70 ili TsL-4000 10 minuta. Plazma se izvadi iz spremnika. Eritrociti se ispiraju dva puta u 0,9% otopini natrijevog klorida u centrifugi 5 minuta na 2000 okretaja u minuti. Isprana crvena krvna zrnca vraćaju se u krvotok pacijenta. Supstitucija plazme provodi se gemodezom, reopoliglucinom, nativnom donorskom jednoskupinskom plazmom i drugim infuzijskim medijima.

Tijekom postupka u 2-2,5 sata ukloni se do 1200-2000 ml plazme, tj. 0,7-1,0 BCC. Količina plazme koju treba zamijeniti mora biti veća od one koju treba ukloniti. Svježe smrznuta plazma može brzo vratiti BCC i onkotski tlak. Dobavljač je različitih čimbenika zgrušavanja krvi, imunoglobulina, te je prepoznat kao najvrjedniji fiziološki proizvod. Obično se pacijent podvrgne 3-4 PF operacije u razmacima od jednog dana, pri čemu se ne zamjenjuje fiziološkom otopinom, već svježe zamrznutom plazmom donora.

Klinički učinak PF sastoji se u detoksikacijskom učinku - iz organizma se eliminiraju (odstranjuju, uklanjaju) toksični metaboliti, toksini srednje i velike molekularne mase, mikrobna tijela, kreatinin, urea i dr.

Plazmafereza pomoću separatora krvi

Plazmafereza se provodi na uređaju "Amnico" (SAD) ili drugim sličnim uređajima u trajanju od 2-3 sata. Krv se uzima iz vene subklavije. Optimalna brzina uzimanja krvi je 50-70 ml/min. Brzina centrifugiranja 800-900 okretaja u minuti. U jednom postupku ukloni se 500-2000 ml plazme. Izolirana plazma zamjenjuje se 10-20% otopinom albumina u količini od 100-400 ml, 400 ml otopine reopoliglucina, 0,9% otopine natrijevog klorida 400-1200. Uz dobro konturiranje perifernih vena punktira se kubitalna vena i u nju se vraća krv.

Sakularna plazmafereza

Proizvodi se u spremnicima Gemacon-500/300. Krv se izvlači iz kubitalne vene u plastični spremnik volumena 530-560 ml. Krv se centrifugira na 2000 okretaja u minuti tijekom 30 minuta. Zatim se plazma ukloni, a suspenziji stanica doda se 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida s 5000 IU heparina i ubrizga u pacijenta. Tijekom postupka od bolesnika se uzme 900-1500 ml plazme, koja se frakcijski u trenutku centrifugiranja krvi nadomjesti 10-20% otopinom albumina u količini od 100-300 ml, otopinom reopoliglucina 400 ml. , 0,9% otopina natrijevog klorida 400-1200 ml.

Sakularna krioplazmafereza

Plazma se skuplja u sterilne vrećice od 300 ml. Preostaloj staničnoj suspenziji doda se 50 ml izotonične otopine natrijeva klorida i ubrizga u pacijenta.

Izdvojena plazma se čuva na temperaturi od 4C 24 sata, a zatim se u njoj formirani krioproteini (kriogel) uz prisustvo heparina i uz smanjenje temperature talože na 3000 okretaja u minuti 20 minuta također na temperaturi od 4C. Plazma se uzima u sterilne bočice i zamrzava na -18C do iduće procedure, kada se vraća bolesniku bez krioproteina i ostalih patoloških produkata (fibronektin, krioprecipitini, fibrinogen, imuni kompleksi i dr.). Tijekom jednog postupka izvadi se 900-1500 ml plazme, koja se zamjenjuje smrznutom plazmom pacijenta pripremljenom u prethodnom postupku.

krioplazmosorpcija

Postupak krioplazmafereze, u kojem se ekstrahirana plazma, ohlađena na 4 0 C, propusti kroz 2-3 kolone s hemosorbentom volumena od po 150-200 ml, a zatim se zagrije na 37 C i vrati bolesniku. Krioproteini i drugi materijali adsorbirani na aktivnom ugljenu se uklanjaju. Ukupno, tijekom postupka kroz hemosorbent prolazi 2000-3500 ml plazme.

Nedostaci plazmafereze su dobro poznati. Zajedno s plazmom daju se imunoglobulini, hormoni i drugi biološki aktivni spojevi potrebni tijelu. To se mora uzeti u obzir kod bolesnika s dijagnosticiranom sepsom. Ali obično 2-4 sesije plazmafereze dovode do stalnog poboljšanja stanja pacijenta.

Membranska plazmafereza

Zahtijeva pažljiv odabir dijalizne membrane hemofiltera, odnosno veličine pora. Svi toksični spojevi imaju različite molekularne težine i zahtijevaju dovoljnu veličinu pora u membrani za njihovu eliminaciju. Membrane za plazmaferezu imaju pore od 0,2 do 0,65 µm , koji osigurava prolaz vode, elektrolita i svih proteina plazme te ujedno sprječava prolaz staničnih elemenata. Korištenje membrana s porama od 0,07 mikrona omogućuje očuvanje albumina i imunoglobulina u tijelu tijekom plazmafereze.

Ksenosplenoperfuzija

Odnosi se na izvantjelesne metode imunokorekcije i detoksikacije. U znanstvenoj literaturi metoda ima različite nazive - ekstrakorporalna veza donora/svinje/slezene (EPDS), biosorpcija, ksenosorpcija, splenosorpcija,. hemosorpcija na slezeni, detoksikacijska terapija ksenosplinom i dr.

Ovo je prioritetna metoda liječenja akutne i kronične sepse uz pomoć kratkotrajne izvantjelesne veze ksenoslezene s krvnim žilama bolesnika. Obično, u slučaju sepse, složena detoksikacija (nakon sesija hemosorpcije s membranskom oksigenacijom, UVR autokrv, ILBI, plazmafereza) uključena je u kompleksnu detoksikaciju za korekciju teške imunodeficijencije 4-6 dana.

Svinjska slezena našla je primjenu kao snažan organ imunološke obrane. Sterilan, ispran iz krvi životinje fiziološkom otopinom, ne samo da aktivno apsorbira mikrobe i toksine, već i oslobađa biološki aktivne tvari u pročišćenu krv pacijenta, stimulirajući mehanizme imunološke obrane.

Krv bolesnika pumpa se perfuzijskom pumpom kroz žile ksenoslezene 40 minuta kroz veno-venski shunt (vena subklavija – vena kubitala). Brzina hemoperfuzije kroz biološki filter obično je 30-40 ml/min. Dobar učinak korištenja xenospleena daje samo u kombinaciji s konvencionalnom intenzivnom terapijom.

Ekstrakorporalna perfuzija dijelova ksenospene

Kako bi se izbjegle neke komplikacije tijekom hemoperfuzije kroz organ (ekstravazati, gubitak krvi itd.), koristi se ova metoda imunokorekcije i detoksikacije. Uzorkovanje slezene provodi se u pogonu za preradu mesa od zdravih rasnih svinja. U operacijskoj sali u sterilnim uvjetima rade se rezovi debljine 2-4 mm, nakon čega slijedi ispiranje od krvi u 1,5-2 litre fiziološke otopine na temperaturi od 18-20C. Sekcije se stave u bočicu s dvije kapaljke za recirkulirajuće ispiranje u 400 ml fiziološke otopine uz dodatak 2000 IU heparina. Zatim se perfuzijski sustav povezuje s pacijentovim žilama. Šant je obično veno-venski. Brzina protoka krvi kroz biosorbent je 80-100 ml/min za 0,5-1 sat.

Ksenohepatoperfuzija

Metoda je indicirana kod akutnog zatajenja jetre radi održavanja poremećene funkcije jetre i detoksikacije organizma.

Koristi se ekstrakorporalni perfuzijski sustav s izoliranim živim hepatocitima u aparatu "pomoćna jetra" (AVP). Izolirani živi hepatociti dobivaju se enzimomehaničkom metodom iz jetre zdrave prasadi težine 18-20 kg u količini do 400 ml guste suspenzije.

AVP je povezan s kateteriziranim subklavijalnim venama. Rotor PF-0.5 razdvaja punu krv na plazmu i staničnu frakciju. Plazma ulazi u oksigenator-izmjenjivač topline, gdje se zasiti kisikom i zagrije do 37C; plazma tada dolazi u kontakt s hepatocitima. Nakon kontakta s izoliranim hepatocitima, plazma se spaja sa staničnom frakcijom krvi i vraća u tijelo pacijenta. Brzina perfuzije kroz AVP za krv je 30-40 ml/min, za plazmu 15-20 ml/min. Vrijeme perfuzije od 5 do 7,5 sati.

Hepatociti u izvantjelesnim potpornim sustavima umjetne perfuzije obavljaju sve jetrene funkcije, funkcionalno su aktivni na dobro poznate metabolite: amonijak, ureu, glukozu, bilirubin, "jetreni toksin".

Protočno ultraljubičasto zračenje autologne krvi

Učinkovita transfuziološka operacija (autotransfuzija fotomodificirane krvi - AUFOK) koristi se za smanjenje endotoksemije i stimulaciju obrambenih snaga organizma.

Uz pomoć Izolde, FMK-1, FMR-10. BMP-120 5 minuta uz protok krvi od 100-150 ml/min zrači krv pacijenta UV svjetlom u tankom sloju iu sterilnim uvjetima. Krv se zrači u volumenu od 1-2 ml/kg. Tipično, tijek liječenja uključuje 3-5 sesija, ovisno o ozbiljnosti stanja pacijenta i težini terapijskog učinka. U uvjetima FMK-1 dovoljna je jedna sesija.

Reinfuzija fotomodificirane krvi snažan je čimbenik utjecaja na tijelo i njegovu imunološku homeostazu. Intenzivno se proučava učinak UV-zračene autokrvi na tijelo. Već dostupno iskustvo pokazalo je da UVR autokrvi potiče povećanje broja limfocita, aktivira redoks procese, imunološke stanične i humoralne obrambene reakcije; ima baktericidno, detoksikacijsko i protuupalno djelovanje. Pozitivan učinak na pokazatelje stanične imunosti predodređuje uključivanje metode ultraljubičastog zračenja autologne krvi u kompleksno liječenje sepse.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO)

To je metoda potpomognute oksigenacije koja se temelji na djelomičnoj nadoknadi prirodne funkcije pluća. Koristi se kao metoda intenzivnog liječenja akutnog respiratornog zatajenja (ARF), s hiperkapnijom u uvjetima intenzivne ventilacije i višeorganskog zatajenja.

Koriste se različiti membranski oksigenatori ("membranska pluća") stacionarnog tipa koji se spajaju na arterijski vod aparata srce-pluća za dugotrajnu pomoćnu oksigenaciju.

Princip membranskog oksigenatora (MO) temelji se na difuziji kisika kroz plinopropusnu membranu u krv pacijenta. Krv se perfuzira kroz membranske cijevi tankih stijenki, koje su fiksirane u plastičnim cilindrima propuhanim kisikom prema principu protutoka.

Indikacije za početak ECMO - smanjenje PaO 2 ispod 50 mm Hg. Umjetnost. u bolesnika s ARF polietiološkog podrijetla, te kao reanimacijska mjera u liječenju terminalnih respiratornih i cirkulacijskih poremećaja u hipoksičnoj komi (PaO 2 ispod 33 mm Hg). U svih bolesnika, kao rezultat ECMO-a, moguće je značajno povećanje PaO 2 .

Membranska oksigenacija niskog protoka (MO)

Trenutno se, uz liječenje ARF-a, formira područje primjene oksigenacije krvi u malim količinama iu drugim vrlo različitim situacijama. Može se koristiti kratkotrajna perfuzija MO krvi u malim količinama:

1. kao samostalna metoda za poboljšanje reoloških karakteristika krvi, aktiviranje fagocitoze, detoksikaciju, imunokorekciju, nespecifičnu stimulaciju organizma;

2. u kombinaciji s drugim perfuzijskim metodama - poboljšanje transporta kisika tijekom hemosorpcije, oksigenacija eritrocita i poboljšanje njihovih reoloških svojstava tijekom plazmafereze, oksigenacija plazme, limfe i hepatocita u aparatu "pomoćna jetra"; oksigenacija krvi i plazme pri povezivanju izoliranih donorskih organa, na primjer, ksenoslezena, aktivacija ultraljubičastim zračenjem krvi itd.;

3. regionalni MMO - perfuzija pluća u ARF, perfuzija jetre u akutnom zatajenju jetre (ARF).

U klinici se MMO uspješno koristi u borbi protiv endotoksikoze. Poznato je da hipoksija oštećuje jetrenu cirkulaciju i smanjuje funkciju detoksikacije jetre. S krvnim tlakom koji ne prelazi 80 mm Hg. Art., Nekroza hepatocita javlja se unutar 3 sata. U ovoj situaciji izvantjelesna oksigenacija portalnog sustava jetre vrlo obećava.

U ovom slučaju za oksigenaciju krvi koristi se kapilarni hemodijalizator umjetnog bubrega. Umjesto tekućine za dijalizu, u kolonu se dovodi plinoviti kisik. Perfuzijski sustav s dijalizatorom spojen je na krvne žile bolesnika prema shemi: gornja šuplja vena - portalna vena. Volumetrijski protok krvi u sustavu održava se unutar 100-200 ml/min. Razina pO 2 na izlazu iz oksigenatora je prosječno 300 mm Hg, čl. Metoda vam omogućuje održavanje i vraćanje frustriranog rada jetre.

Intravaskularno lasersko zračenje autologne krvi (ILBI)

U svrhu nespecifične imunostimulacije provodi se lasersko zračenje krvi bolesnika (GNL – helij-neonski laser). Za ILBI se koristi fizioterapeutska laserska jedinica ULF-01 koja ima aktivni element GL-109 i optičku mlaznicu s tankim monofilamentnim svjetlovodom koji se uvodi u subklavijski kateter ili kroz injekcijsku iglu nakon venepunkcije. Trajanje prve i zadnje sesije je 30 minuta, ostatak - 45 minuta (obično 5-10 sesija po tijeku liječenja).

ILBI potiče aktivaciju imunološkog odgovora, daje izražen analgetski, protuupalni i hipokoagulantni učinak, povećava fagocitnu aktivnost leukocita.

Dakle, postojeće metode izvantjelesne hemokorekcije mogu privremeno zamijeniti funkcije najvažnijih tjelesnih sustava - respiratornog (oksigenacija), ekskretornog (dijaliza, filtracija), detoksikacije (sorpcija, afereza, ksenohepatoperfuzija), imunokompetentnog (ksenosplenoperfuzija). mononuklearno-makrofagni (imunosorpcija).

S obzirom na višekomponentnost teške endotoksikoze, u generaliziranoj teškoj sepsi, a posebice u septičkom šoku, samo kombinirana primjena postojećih metoda detoksikacije može biti patogenetski najopravdanija.

Treba imati na umu da dijaliza, sorpcija, plazmaferetske metode ekstrakorporalne detoksikacije utječu samo na jednu od komponenti endotoksikoze - toksemiju, i uz centralizaciju cirkulacije krvi. ograničeno na korekciju cirkulirajuće, ali ne i deponirane i sekvestrirane krvi. Posljednji problem se djelomično rješava provođenjem prije detoksikacijske hemokorekcije farmakološka decentralizacija cirkulacije krvi ili sekvencijalna uporaba ILBI, UVI autologne krvi i metode izvantjelesne detoksikacije (vidi predavanje "Termalna trauma", u svesku 1 ove monografije).

Peritonealna dijaliza (PD)

Ovo je metoda ubrzane detoksikacije organizma. Prisutnost u tijelu prirodnih polupropusnih membrana, kao što su peritoneum, pleura, perikard, mokraćni mjehur, bazalna membrana glomerula bubrega, pa čak i maternice, odavno je omogućila postavljanje pitanja o mogućnosti i svrsishodnosti njihove upotrebe za izvanbubrežno čišćenje organizma. Razne metode čišćenja organizma ispiranjem želuca i crijeva također se temelje na principu dijalize i dobro su poznate.

Naravno, mnoge od gore navedenih metoda (pleurodijaliza, dijaliza maternice itd.) samo su od povijesnog interesa, ali upotreba peritonealne dijalize, tzv. broj parametara s hemodijalizom ili nadmašujući zadnji.

Međutim, ova metoda također nije bez značajnih nedostataka (prije svega, mogućnost razvoja peritonitisa). Peritonejska dijaliza je jeftinija od hemodijalize, ali i mnogih drugih metoda detoksikacije. Izmjena kroz peritoneum također je učinkovitija u smislu uklanjanja šireg spektra metabolita iz organizma bolesnika nego što je to slučaj kod drugih metoda ekstrarenalnog čišćenja. Peritoneum je u stanju ukloniti štetne otrovne tvari (proizvode dušika bez proteina, uree, kalija, fosfora itd.) iz tijela u dijaliznu tekućinu ubrizganu u trbušnu šupljinu. Peritonealni dipalis također omogućuje unošenje potrebnih otopina soli i ljekovitih tvari u tijelo.

Posljednjih godina peritonejska dijaliza se široko koristi u kirurškoj praksi u liječenju difuznog gnojnog peritonitisa, tj. lokalna dijaliza izravno u septičkom žarištu. Metoda usmjerene abdominalne dijalize omogućuje ispravljanje poremećaja metabolizma vode i soli, oštro smanjenje intoksikacije uklanjanjem toksina iz trbušne šupljine, ispiranjem bakterija, uklanjanjem bakterijskih enzima i uklanjanjem eksudata.

Postoje dvije vrste PD-a:

I/ kontinuirana (protočna) PD, izvodi se kroz 2-4 gumene cijevi umetnute u trbušnu šupljinu. Sterilna otopina za dijalizu kontinuirano se perfundira kroz trbušnu šupljinu protokom od 1-2 l/h;

2/ frakcijski (intermitentni) PD - uvođenje u trbušnu šupljinu dijela otopine za dijalizu s njegovom izmjenom nakon 45-60 minuta.

Kao otopina za dijalizu koriste se izotonične fiziološke otopine, uravnotežene krvnom plazmom, s antibioticima i novokainom. Kako bi se spriječilo taloženje fibrina, dodaje se 1000 jedinica heparina. Opasna je mogućnost prekomjerne hidracije s preopterećenjem srca i edemom pluća zbog upijanja vode u krv. Potrebna je stroga kontrola količine ubrizgane i izvučene tekućine.

Dijalizat uključuje natrijev bikarbonat ili natrijev acetat, koji se odlikuje svojstvima puferiranja i omogućuje vam održavanje pH unutar potrebnih granica tijekom cijele dijalize, osiguravajući regulaciju acidobazne ravnoteže. Dodavanje 20-50 g glukoze s inzulinom u otopinu omogućuje dehidraciju. Moguće je povući do 1-1,5 litara resorbirane tekućine. Međutim, uklanja se samo 12-15% otrovnih tvari.

Primjena albumina u sastavu dijalizata značajno povećava učinkovitost PD. Uključuje se proces nespecifične sorpcije toksičnih tvari na makromolekuli proteina, što omogućuje održavanje značajnog koncentracijskog gradijenta između plazme i otopine za dijalizu do potpunog zasićenja površine adsorbensa ("proteinska dijaliza").

Od velike važnosti za uspješno provođenje PD je osmolarnost dijalizne tekućine. Osmotski tlak izvanstanične tekućine i krvne plazme iznosi 290-310 mosm/l, pa osmotski tlak dijalizata treba biti najmanje 370-410 mosm/l. Temperatura dijalizata treba biti 37-38C. U svaku litru otopine ubrizgava se 5000 IU heparina, u otopinu se ubrizgava do 10 milijuna IU penicilina ili drugih antibakterijskih sredstava kako bi se spriječila infekcija.

Primjena ekstrakorporalnih metoda detoksikacije indicirana je na pozadini hemodinamske stabilizacije. U ranim stadijima septičkog šoka moguće je provesti hemosorpciju ili produljenu hemofiltraciju niskog protoka, u budućnosti je moguće primijeniti plazmaferezu u kombinaciji s drugim metodama fiziohemoterapije (ILBI).

Glavni cilj u liječenju SIRS-a je kontrolu upalnog odgovora. Prije gotovo 100 godina liječnici su otkrili da je moguće oslabiti odgovor tijela na određene strane tvari njihovim ponovnim unošenjem. Na temelju toga korištene su injekcije ubijenih bakterija kao cjepiva s raznim vrstama vrućice. Čini se da se ova tehnika može koristiti u svrhu profilakse kod pacijenata s rizikom od razvoja SIRS-a. Na primjer, postoje preporuke da se kao jedna od metoda prevencije koriste injekcije monofosforil lipida-A (MPL), derivata Gr-endotoksina. Primjenom ove tehnike u pokusu na životinjama zabilježeno je smanjenje hemodinamskih učinaka kao odgovor na uvođenje endotoksina.

Svojedobno je predloženo da se upotreba kortikosteroidi trebali bi biti od koristi kod sepse, budući da mogu smanjiti upalni odgovor u slučajevima SIRS-a, što može poboljšati ishod. Međutim, te se nade nisu opravdale. Pažljivo kliničko testiranje u dva velika centra nije otkrilo korisne učinke steroida kod septičkog šoka. Ovo pitanje je vrlo diskutabilno. Može se reći da u našem trenutnom stanju opskrbe lijekovima jednostavno nemamo drugih lijekova za stabilizaciju i smanjenje propusnosti membrane. U praksi se ispituju i uvode antagonisti TNF-a, monoklonska protutijela, antagonisti IL-1 receptora i dr. No, kontrola nad djelovanjem medijatora vjerojatno je stvar budućnosti. Još mnogo toga treba istražiti i primijeniti u praksi.

S obzirom na hiperergičnu reakciju simpatičko-nadbubrežnog sustava i nadbubrežnih žlijezda, kršenje ravnoteže citokina u tijelu sa snažnim otpuštanjem velikog broja medijatora kao odgovor na agresiju, i kao rezultat toga, neravnoteža svih karika homeostaze. , potrebno je koristiti metode za blokiranje ili kompenzaciju gore navedenih procesa. Jedna od tih metoda je antistresna terapija (AST).

Temeljno je važno započeti s primjenom AST-a u septičkih bolesnika što je ranije moguće, prije razvoja reakcija kaskade citokina i refraktorne hipotenzije, tada se mogu spriječiti ove ekstremne manifestacije tjelesne reakcije na agresiju. Metoda AST koju smo razvili uključuje kombiniranu upotrebu agonista A 2 -adrenergičkog receptora klonidin, neuropeptid dalargin i antagonista kalcija izoptin. Primjena AST-a preporučljiva je kod pacijenata čija je težina stanja veća od 11 bodova prema APACNE II, kao i s istodobnim ulcerativnim lezijama gastrointestinalnog trakta, hiperacidnim gastritisom, ponovljenom sanacijom trbušne šupljine (ne zamjenjuje antibakterijsko, imunokorektivno liječenje). , detoksikacija i druga terapija; međutim, u pozadini se povećava njihova učinkovitost).

Treba započeti što ranije: intramuskularnom premedikacijom ako bolesnik ulazi u operacijsku dvoranu ili početkom intenzivne njege na odjelu. Pacijentu se uzastopno ubrizgava A2-adrenergički agonist klonidin - 150 - 300 mcg / dan, ili ganglioblokator pentamin - 100 mg / dan, neurotransmiter dalargin - 4 mg / dan, antagonist kalcija - izoptin (nimotop, dilzem) - 15 mg/dan.

Sastavni dio intenzivnog liječenja sepse je potporna cirkulacijska terapija osobito u razvoju sindroma septičkog šoka. Patogeneza arterijske hipotenzije u septičkom šoku nastavlja se proučavati. Prije svega, povezuje se s razvojem fenomena mozaične prokrvljenosti tkiva i nakupljanja u različitim organima i tkivima, odn. vazokonstriktori(tromboksan A2, leukotrieni, kateholamini, angiotenzin II , endotelin), ili vazodilatatori(NO-relaksirajući faktor, citokinini, prostaglandini, faktor aktivacije trombocita, fibronektini, lizosomski enzimi, serotonin, histamin).

U ranim fazama razvoja septički šok(hiperdinamski stadij), prevladavaju učinci vazodilatatora na krvne žile kože i skeletnih mišića, što se očituje visokim minutnim volumenom srca, smanjenim vaskularnim otporom, hipotenzijom s toplom kožom. Međutim, već u ovoj situaciji počinje se razvijati vazokonstrikcija jetreno-bubrežne i slezene zone. Hipodinamski stadij septičkog šoka povezan je s prevalencijom vazokonstrikcije u svim vaskularnim zonama, što dovodi do oštrog povećanja vaskularnog otpora, smanjenja minutnog volumena srca, ukupnog smanjenja perfuzije tkiva, trajne hipotenzije i MOF-a.

Treba pokušati ispraviti poremećaje cirkulacije što prije pod strogom kontrolom za parametre centralne, periferne hemodinamike i volemije.

Prvi lijek u ovoj situaciji obično je nadopunjavanje volumena. Ako tlak nastavi biti nizak nakon nadoknade volumena, minutni volumen srca povećava se za dopamin ili dobutamin. Ako hipotenzija potraje, može se napraviti korekcija adrenalin. U različitim oblicima šoka dolazi do smanjenja osjetljivosti adrenergičkih receptora, pa treba primijeniti optimalne doze simpatomimetika. Kao rezultat stimulacije alfa- i beta-adrenergičkih i dopaminergičkih receptora dolazi do povećanja minutnog volumena srca (beta-adrenergički učinak), povećanja vaskularnog otpora (alfa-adrenergički učinak) i dotoka krvi u bubrege (dopaminergički učinak). . Adrenergički vazopresorski učinak epinefrina može biti potreban u bolesnika s trajnom hipotenzijom na dopamin ili u onih koji reagiraju samo na visoke doze. Uz refraktornu hipotenziju moguća je primjena antagonista NO-faktora. Ovaj učinak ima metilensko plavo (3-4 mg / kg).

Treba napomenuti da gornja shema za liječenje septičkog šoka nije uvijek učinkovita. U ovom slučaju ponovno je potrebno pažljivo procijeniti objektivne hemodinamske parametre i volemiju (minutni volumen, VR, CVP, PSS, BCC, krvni tlak, broj otkucaja srca), točno se orijentirati u postojećim hemodinamskim poremećajima (srčana, vaskularna insuficijencija, hipo- ili hipervolemija, kombinirani poremećaji) i korigirati intenzivnu njegu u određenoj bolesnika u određenom vremenskom razdoblju (inotropni lijekovi, vazoplegija, vazopresori, infuzijski mediji itd.). Uvijek treba uzeti u obzir reperfuzijski sindrom koja se javlja tijekom liječenja septičnog bolesnika te je nužna primjena inhibitora biološki aktivnih tvari (BAS) i metoda za neutralizaciju ili uklanjanje endotoksina (natrijev bikarbonat, inhibitori proteolize, metode ekstrakorporalne detoksikacije i dr.).

U mnogim je slučajevima uspješan oporavak bolesnika od septičkog šoka olakšan dodatnim oprezom primjena malih doza gangliolitika. Dakle, obično frakcijska (2,2-5 mg) ili kapajna primjena pentamina u dozi od 25-30 mg u prvom satu značajno poboljšava perifernu i središnju hemodinamiku i uklanja hipotenziju. Ovi pozitivni učinci dodatne terapije ganglioliticima povezani su s povećanjem osjetljivosti adrenergičkih receptora na endogene i egzogene kateholamine i adrenomimetike, poboljšanjem mikrocirkulacije, uključivanjem prethodno deponirane krvi u aktivni krvotok, smanjenjem minutnog otpora srca, povećanje minutnog volumena i bcc. Istodobno, treba uzeti u obzir mogućnost povećanja koncentracije biološki aktivnih tvari, toksina i metaboličkih proizvoda u krvi s normalizacijom mikrocirkulacije, osobito ako su njezine povrede bile dugotrajne. O, paralelno je potrebno provoditi aktivnu terapiju reperfuzijskog sindroma. Pažljivo pridržavanje ovih pravila tijekom posljednjih 20 godina omogućuje nam da se uspješno nosimo sa septičkim šokom u različitim fazama njegovog razvoja. Slične rezultate u bolesnika s opstetričko-ginekološkom sepsom dobio je dr. N.I.Terekhov.

Infuzijsko-transfuzijska terapija sepse

Infuzijska terapija je usmjerena na ispravljanje metaboličkih i cirkulacijskih poremećaja, vraćanje normalne homeostaze. Provodi se kod svih bolesnika sa sepsom, uzimajući u obzir težinu intoksikacije, stupanj volemičnih poremećaja, poremećaje proteina, elektrolita i drugih vrsta metabolizma, stanje imunološkog sustava.

Glavni zadaci Infuzijska terapija je:

1 . Detoksikacija organizma metodom forsirane diureze i hemodilucije. U tu svrhu intravenski se daje 3000-4000 ml poliionske Ringerove otopine i 5% glukoze u količini od 50-70 ml/kg dnevno. Dnevna diureza održava se unutar 3-4 litre. To zahtijeva kontrolu CVP-a, krvnog tlaka, diureze.

2 . Održavanje elektrolitskog i acidobaznog stanja krvi. Kod sepse se obično primjećuje hipokalijemija zbog gubitka kalija kroz površinu rane i u urinu (dnevni gubitak kalija doseže 60-80 mmol). Acidobazno stanje se može mijenjati, kako u smjeru alkaloze tako i acidoze. Korekcija se provodi prema općeprihvaćenoj metodi (1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 4% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu).

3 . Održavanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV).

4 . Korekcija hipoproteinemije i anemije. Zbog povećane konzumacije grede i intoksikacije, sadržaj proteina u bolesnika sa sepsom često je smanjen na 30-40 g/l, broj eritrocita je do 2,0-2,5 x 10 12 /l, s razinom Hb ispod 40-50 g/l . Potrebna je svakodnevna transfuzija kompletnih proteinskih preparata (nativna suha plazma, albumini, proteini, aminokiseline), svježe heparinizirane krvi, eritromase, ispranih eritrocita.

5 . Poboljšanje periferne cirkulacije, reologije krvi i sprječavanje agregacije trombocita u kapilarama. U tu svrhu, preporučljivo je intravenski transfuzirati reopoliglukin, hemodez, propisati heparin na 2500-5000 IU 4-6 puta dnevno; oralno imenovati kao dezagregant - acetilsalicilnu kiselinu (1-2 g dnevno) zajedno s vikalinom ili kvamatelom pod kontrolom koagulograma, broja trombocita i njihove sposobnosti agregacije.

Intenzivnu infuzijsku terapiju treba provoditi dugo do stabilne stabilizacije svih pokazatelja homeostaze. Terapija zahtijeva kateterizaciju vene subklavije. Prikladan je jer omogućuje ne samo davanje lijekova, već i opetovano uzimanje uzoraka krvi, mjerenje CVP-a i kontrolu adekvatnosti liječenja.

Približna shema infuzijsko-transfuzijske terapije u bolesnika sa sepsom (ITT volumen - 3,5-5 l / dan):

I. Koloidne otopine:

1) poliglukin 400.0

2) gemodez 200,0 x 2 puta dnevno

3) reopoliglukin 400,0

B. Kristaloidne otopine:

4) glukoza 5% - 500,0 "

5) glukoza 10-20% -500,0 x 2 puta dnevno uz inzulin, KS1-1,5 g, NaCl- 1,0 g.

6) Ringerova otopina 500,0

7) Reambirin 400.0

II. Proteinski pripravci:

8) otopine aminokiselina (alvezin, aminon, itd.) - 500,0

9) bjelančevine 250.0

10) svježe citrirana krv, suspenzija eritrocita - 250-500,0 svaki drugi dan

III. Rješenja koja ispravljaju poremećaje acidobazne ravnoteže i ravnoteže elektrolita:

11) KC1 otopina 1% - 300,0-450,0

12) 4% otopina natrijevog bikarbonata (izračun nedostatka baze).

1U. Po potrebi pripravci za parenteralnu prehranu (1500-2000 cal), masne emulzije (intralipid, lipofundin i dr.) u kombinaciji s otopinama aminokiselina (aminon, aminosol), kao i intravenska primjena koncentriranih otopina glukoze (20-50%). ) s inzulinom i otopinom 1% kalijevog klorida.

Na anemija potrebno je provoditi redovite transfuzije svježe konzervirane krvi, suspenzije eritrocita. Korištenje dekstrana u pozadini oligurije treba ograničiti zbog rizika od razvoja osmotske nefroze. Velike doze dekstrana povećavaju hemoragijske poremećaje.

Korištenje respiratorna podrška može biti potrebno u bolesnika sa SIRS ili MOF. Potpora disanju olakšava opterećenje sustava za dovod kisika i smanjuje troškove kisika za disanje. Poboljšava se izmjena plinova zbog bolje oksigenacije krvi.

Enteralna prehrana treba primijeniti što je ranije moguće (i dalje dodatno obnavljanje peristaltike), u malim obrocima (s 25-30 ml) ili kap po kap uravnoteženu humaniziranu mliječnu hranu za dojenčad, ili mješavinu Spasokukkotsky ili posebne uravnotežene hranjive mješavine (“Nutrison”, “ Nutridrink” itd.). Ako je gutanje nemoguće, ubrizgajte smjese kroz nazogastričnu sondu, uklj. kroz NITK. Obrazloženje za to može biti: a) hrana, kao fiziološki podražaj, pokreće peristaltiku; b) puna parenteralna kompenzacija je načelno nemoguća; c) poticanjem peristaltike smanjujemo mogućnost translokacije crijevnih bakterija.

Oralno uzimanje ili davanje sondom treba provesti nakon 2-3 sata. S povećanjem iscjetka kroz sondu ili pojavom podrigivanja, osjećaja punoće - preskočite 1-2 injekcije; u nedostatku - povećati volumen na 50 - 100 ml. Bolje je uvesti hranjive smjese kroz cijev za kapanje, što vam omogućuje povećanje učinkovitosti prehrambene podrške i izbjegavanje ovih komplikacija.

Ravnotežu i ukupni unos kalorija treba provjeravati svakodnevno; od 3. dana nakon operacije, trebao bi biti najmanje 2500 kcal. Nedostatak sastava i kalorijskog sadržaja treba nadoknaditi intravenskom primjenom glukoze, albumina, emulzija masti. Možda uvođenje 33% alkohola, ako nema kontraindikacija - cerebralni edem, intrakranijalna hipertenzija, teška metabolička acidoza. Ispravite "mineralni" sastav seruma, unesite cijeli set vitamina (bez obzira na oralnu prehranu " C" najmanje 1 g / dan i cijela skupina "B"). U prisutnosti formirane crijevne fistule, poželjno je sakupljati i vraćati iscjedak kroz nazogastričnu sondu ili u eferentni kolon.

Kontraindikacije za hranjenje oralno ili sondom su: akutni pankreatitis, iscjedak nazogastričnom sondom >500 ml, iscjedak NITK >1000 ml.

Metode korekcije imuniteta

Važno mjesto u liječenju bolesnika sa sepsom zauzimaju pasivna i aktivna imunizacija. Treba koristiti i nespecifičnu i specifičnu imunoterapiju.

Kod akutne sepse indicirana je pasivna imunizacija. Specifična imunoterapija treba uključivati ​​uvođenje imunoglobulina (gama globulina 4 doze 6 puta dnevno), hiperimune plazme (antistafilokokne, antipseudomonalne, antikolibacilarne), pune krvi ili njezinih frakcija (plazma, serum ili suspenzija leukocita) imuniziranih darivatelja (100 - 200 ml).

Smanjenje broja T-limfocita odgovornih za staničnu imunost ukazuje na potrebu nadoknade leukocitne mase ili svježe krvi imuniziranog davatelja ili rekonvalescenta. Smanjenje B-limfocita ukazuje na nedostatak humoralne imunosti. U tom slučaju preporučljivo je transfuzirati imunoglobulin ili imunološku plazmu.

Provođenje aktivne specifične imunizacije (toksoidom) u akutnom razdoblju sepse treba smatrati neperspektivnim, jer je potrebno dugo vremena (20-30 dana) za stvaranje protutijela. Osim toga, treba uzeti u obzir da se septički proces razvija u pozadini izrazito napetog ili već oslabljenog imuniteta.

U kroničnoj sepsi ili tijekom razdoblja oporavka u akutnoj sepsi, indicirano je imenovanje aktivnih sredstava za imunizaciju - toksoida, autovakcina. Anatoksin se daje u dozama od 0,5-1,0 ml u razmaku od tri dana.

Za povećanje imuniteta i povećanje adaptivnih sposobnosti tijela koriste se imunokorektori i imunostimulansi: polioksidonij, timazin, timalin, T-aktivin, imunofan 1 ml 1 puta tijekom 2-5 dana (povećavaju sadržaj T- i B-limfocita, poboljšavaju funkcionalnu aktivnost limfocita), lizozim, prodigiozan, pentoksil, levamisol i drugi lijekovi.

Kod sepse je nužan diferenciran pristup korekciji imunološkog deficita, ovisno o težini imunoloških poremećaja i SIRS-a. Imunoterapija je neophodna za pacijente kod kojih je potreba za intenzivnom njegom nastala na pozadini kroničnog upalnog procesa, s poviješću sklonosti različitim upalnim bolestima (vjerojatna je kronična imunodeficijencija) i s teškim SIRS-om.

Bez obzira na težinu stanja, indicirani su nespecifični biogeni stimulansi: metacil, mildronat ili mumiyo. Normalizira omjer stanica glavnih klasa subpopulacija T-limfocita, aktivira rane faze nastanka antitijela i potiče sazrijevanje i diferencijaciju imunokompetentnih stanica izvantjelesna imunofarmakoterapija s imunofanom. Primjena rekombinantnog IL-2 (ronkoleukina) obećava.

S obzirom da je jedna od polaznih točaka u razvoju sekundarne imunodeficijencije hiperergijska stresna reakcija, primjena stres-protektivne terapije omogućuje raniju korekciju imuniteta. Metoda kombinirane primjene stres-protektivne, adaptogene terapije i eferentnih detoksikacijskih metoda je sljedeća. Nakon prijema bolesnika u jedinicu intenzivnog liječenja s početkom infuzijske terapije intravenozno se primjenjuje neuropeptid dalargin 30 μg/kg/dan ili instenon 2 ml/dan.

Kada se postigne pozitivan broj CVP, kako bi se smanjila hiperergijska stresna reakcija, stabilizirala hemodinamika i ispravio metabolizam, intenzivna njega uključuje klonidin u dozi od 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / sat) intravenozno kap po kap 1 puta dnevno, paralelno nastavljajući infuzijsku terapiju. Nakon izlaska bolesnika iz septičkog šoka, radi nastavka neurovegetativne zaštite, pentamin se primjenjuje intramuskularno u dozi od 1,5 mg/kg/dan, 4 puta dnevno tijekom kataboličkog stadija sepse. Bioprotector mildronat se propisuje intravenozno od 1 do 14 dana u dozi od 7 mg / kg / dan 1 puta dnevno; actovegin - intravenozno kapanje jednom dnevno, 15-20 mg / kg / dan.

VLOK sesije(0,71-0,633 mikrona, snaga na izlazu svjetlovoda 2 mW, ekspozicija 30 minuta) provodi se od prvog dana (6 sati nakon početka ITT), 5-7 sesija unutar 10 dana. Plazmafereza se započinje u bolesnika s teškom sepsom nakon stabilizacije hemodinamike; u drugim slučajevima, u prisutnosti endotoksikoze II-III stupnja.

Tehnika programirane plazmafereze provodi se na sljedeći način. Pentamin 5% - 0,5 ml se daje intramuskularno 4 sata prije PF. Sesija ILBI (prema gore opisanoj metodi) provodi se za 30 minuta. prije plazmafereze (PF). Predopterećenje se provodi infuzijom reopoliglucina (5-6 ml/kg) s trentalom (1,5 mg/kg). Nakon predopterećenja, pentamin se primjenjuje intravenozno u dozi od 5 mg svakih 3-5 minuta u ukupnoj dozi od 25-30 mg. Uzorkovanje krvi provodi se u bocama s natrijevim citratom brzinom od 1/5 BCC, nakon čega se daje infuzija 5% otopine glukoze (5-7 ml / kg) s inhibitorima proteaze (kontrykal 150-300 U / kg) je pokrenut. Tijekom infuzije glukoze intravenski: otopina CaCl 2 - 15 mg / kg, difenhidramin - 0,15 mg / kg, otopina piridoksin hidroklorida (vitamin B 6) - 1,5 mg / kg.

Nakon uzorkovanja krvi u bočice se ubrizgava natrijev hipoklorit u koncentraciji od 600 mg/l, omjer natrijev hipoklorit/krv je 1,0-0,5 ml/10 ml. Krv se centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o/min. Potom se plazma eksfuzira u sterilnu bočicu, a eritrociti se nakon razrjeđivanja otopinom "Disola" u omjeru 1:1 vraćaju bolesniku.

Umjesto izvađene plazme ubrizgava se donorska plazma (70% volumena) i albumin (protein) - 30% volumena u istoj količini.

U eksfuziranu plazmu ubrizgava se natrijev hipoklorit u koncentraciji od 600 mg/l, omjer natrijev hipoklorit/krv je 2,0-1,0 ml/10 ml (193). Nakon toga se plazma hladi na +4, +6 0 C u kućnom hladnjaku uz ekspoziciju od 2-16 sati. Plazma se zatim centrifugira 15 minuta. pri brzini od 2000 o/min. Precipitirani kriogel se uklanja, plazma se zamrzava u zamrzivaču na temperaturi od -14 0 C. Dan kasnije, pacijent se podvrgava sljedećoj PF seansi: eksfuzirana plazma se zamjenjuje otopljenom autoplazmom. Broj PF sesija određen je kliničkim i laboratorijskim pokazateljima toksemije i kreće se od 1 do 5. U slučaju pozitivnih hemokultura, bolje je ne vraćati izlučenu plazmu pacijentu.

U svrhu ispravljanja sekundarne imunodeficijencije, sprječavanja bakterijskih i septičkih komplikacija, pokazuje visoku učinkovitost. metoda ekstrakorporalne obrade leukocita imunofan. Metoda ekstrakorporalnog liječenja leukocita s imunofanom je sljedeća.

Krv davatelja uzima se kroz centralni venski kolektor ujutro u količini od 200-400 ml. Kao antikoagulans, heparin se koristi brzinom od 25 IU / ml krvi. Nakon uzorkovanja, bočice s eksfuziranom i hepariniziranom krvlju centrifugiraju se 15 minuta pri brzini od 1500 okretaja u minuti, nakon čega se eksfuzira plazma. Buffy coat se skupi u sterilnu bočicu i razrijedi s 0,9% otopinom NaCl - 200-250 ml i "Srijeda 199" 50-100 ml. U to vrijeme, eritrociti su se vratili pacijentu (shema br. 1).

U bočicu sa suspenzijom leukocita dodaje se Immunofan 75-125 μg na 1x10 9 leukocita. Dobivena otopina se inkubira 90 minuta na t 0 =37 0 C u termostatu, zatim se ponovno centrifugira 15 minuta pri brzini od 1500 okretaja u minuti. Nakon centrifugiranja, otopina se izvadi iz bočice u buffy coat, leukociti se 3 puta isperu sterilnom fiziološkom otopinom od 200-300 ml, isprani leukociti se razrijede s NaCl 0,9% 50-100 ml i intravenski transfuziraju u pacijent.

Detaljnije informacije o korekciji imuniteta i novim učinkovitim metodama donosimo iu drugim dijelovima monografije.

Ekstrakorporalno liječenje leukocita imunofanom

hormonska terapija

Kortikosteroidi se obično propisuju kod rizika od razvoja septičkog šoka. U takvim slučajevima treba propisati prednizolon 30-40 mg 4-6 puta dnevno. Nakon postizanja kliničkog učinka, doza lijeka se postupno smanjuje.

U septičkom šoku prednizolon treba primijeniti u dozi od 1000-1500 mg dnevno (1-2 dana), a zatim, kada se postigne učinak, prijeći na doze održavanja (200-300 mg) tijekom 2-3 dana. . Učinkovit u sepsi, progesteron, koji istovaruje RES, povećava rad bubrega.

Uvođenje anaboličkih hormona treba smatrati indiciranim, uz dovoljan unos energetskih i plastičnih tvari u tijelo. Najprimjenjiviji je retabolil (1 ml intramuskularno I-2 puta tjedno).

Simptomatska terapija sepse

Simptomatsko liječenje uključuje primjenu srčanih, vaskularnih lijekova, analgetika, narkotika, antikoagulansa.

S obzirom na visoku razinu kininogena u sepsi i ulogu kinina u poremećajima mikrocirkulacije, inhibitori proteolize uključeni su u kompleksno liječenje sepse: Gordox 300-500 tisuća U, Contrykal 150 tisuća U dnevno, Trasilol 200-250 tisuća U, Pantrikin 240-320 U (doze održavanja su 2-3 puta manje).

Protiv bolova - lijekovi, za nesanicu ili uzbuđenje - tablete za spavanje i sedativi.

Kod sepse se mogu uočiti nagle promjene u sustavu hemostaze (hemokoagulacije) - hiper- i hipokoagulacija, fibrinoliza, diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK), konzumna koagulopatija. Ako se otkriju znakovi povećane intravaskularne koagulacije, preporučljivo je koristiti heparin u dnevnoj dozi od 30-60 tisuća jedinica intravenski, fraksiparin 0,3-0,6 ml 2 puta dnevno, acetilsalicilnu kiselinu 1-2 g kao dezagregant.

Ako postoje znakovi aktivacije antikoagulantnog fibrinolitičkog sustava, indicirana je primjena inhibitora proteaze (kontrykal, trasilol, Gordox). Kontrykal se primjenjuje intravenozno pod kontrolom koagulograma na početku od 40 tisuća jedinica dnevno, a zatim dnevno od 20 tisuća jedinica, tijek liječenja traje 5 dana. Trasilol se primjenjuje intravenozno u 500 ml izotonične otopine, 10-20 tisuća jedinica dnevno. Unutar imenovati Amben 0,26 g 2-4 puta dnevno ili intramuskularno 0,1 jednom dnevno. Aminokaproinska kiselina se koristi u obliku 5% otopine u izotoničnoj otopini natrijevog klorida do 100 ml. Ostale informacije o korekciji hemostaze dane su u predavanju "Hemostaza. Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije" (sv. 2).

Za održavanje srčane aktivnosti (pogoršanje koronarne cirkulacije i ishrane miokarda, kao i kod septičkih lezija endo- i miokarda), kokarboksilaza, riboksin, mildronat, preduktal, ATP, izoptin, srčani glikozidi (strofantin 0,05% - 1,0 ml). , korglikon 0,06%-2,0 ml na dan), velike doze vitamina (Vit. C 1000 mg na dan, Vit. B 12 500 mcg 2 puta na dan).

U slučaju nedovoljne plućne ventilacije (ODV) koriste se inhalacije kisika kroz nazofaringealne katetere i sanira se traheobronhalno stablo. Poduzimaju se mjere za povećanje prozračnosti plućnog tkiva i aktivnosti surfaktanta: disanje pod visokim tlakom mješavinom O 2 + zrak + fitancidi, mukolitici. Prikazana je vibracijska masaža.

Ako fenomeni ARF potraju, tada se pacijent prebacuje na mehaničku ventilaciju (s VC 15 ml / kg, RO 2 70 mm Hg, RSO 2 50 mm Hg). Za sinkronizaciju disanja mogu se koristiti lijekovi (do 60 mg morfija). Primjenjuje se mehanička ventilacija s pozitivnim ekspiratornim tlakom, no prije prelaska na nju nužno je nadoknaditi deficit BCC-a, jer. poremećen venski povratak smanjuje minutni volumen srca.

Ozbiljnu pozornost u sepsi zaslužuje prevencija i liječenje intestinalne pareze, što se postiže normalizacijom ravnoteže vode i elektrolita, reoloških svojstava krvi, kao i primjenom farmakološke stimulacije crijeva (antikolinesterazni lijekovi, adrenogangliolitici, kalijev klorid). , itd.). Učinkovita je infuzija 30% -tne otopine sorbitola, koja, osim stimulirajućeg učinka na pokretljivost crijeva, povećava BCC, ima diuretski i vitaminski učinak. Preporuča se davati Cerucal 2 ml 1-3 puta dnevno intramuskularno ili intravenski.

Kao što su naša istraživanja pokazala, učinkovit tretman intestinalne pareze je produljena ganglijska blokada s normotonijom (pentamin 5% -0,5 ml intramuskularno 3-4 puta dnevno tijekom 5-10 dana). Sličan učinak imaju simpatolitici (ornid, britilijev tozilat) i alfa-adrenolitici (piroksan, butiroksan, fentolamin).

Opća njega bolesnika sa sepsom

Liječenje bolesnika sa sepsom provodi se ili u posebnim jedinicama intenzivnog liječenja opremljenim opremom za oživljavanje ili u jedinicama intenzivnog liječenja. Bolesnika sa sepsom ne “vodi” liječnik, nego u pravilu medicinske sestre. Pažljiva njega kože i usne šupljine, prevencija dekubitusa, svakodnevne vježbe disanja.

Bolesnik sa sepsom trebao bi uzimati hranu svaka 2-3 sata. Hrana treba biti visokokalorična, lako probavljiva, raznolika, ukusna, sadržavati veliku količinu vitamina.

Dijeta uključuje mlijeko, kao i njegove proizvode (svježi sir, kiselo vrhnje, kefir, jogurt), jaja, kuhano meso, svježu ribu, bijeli kruh itd.

Za suzbijanje dehidracije i intoksikacije, septični bolesnici trebaju dobiti veliku količinu tekućine (do 2-3 litre) u bilo kojem obliku: čaj, mlijeko, voćni napitak, kava, sokovi od povrća i voća, mineralna voda (Narzan, Borjomi). Prednost treba dati enteralnoj prehrani pod uvjetom da gastrointestinalni trakt normalno funkcionira.

Aktivno uveden u praksu i trebao bi se koristiti šire ljestvice za bodovanje težine stanja bolesnika. U svrhu prognoze u liječenju sepse i septičkog šoka, po našem mišljenju, ljestvica APACNE II može se smatrati najprikladnijom za praktičnu upotrebu. Dakle, kada se procjenjuje na ljestvici APACNE II - 22 boda, smrtnost u septičkom šoku je 50%, a na pozadini APACNE II - 35, to je 93%.

U kratkom predavanju nije moguće prikazati svu problematiku tako opsežne teme kao što je sepsa. Zasebni aspekti ovog problema dani su iu drugim gore navedenim predavanjima. Na istom mjestu čitatelj će pronaći neke izvore literature o ovoj temi.

Glavna literatura:

1. ACCP/SCCM.Consensus Conference on Definitions of Sepsis and MOF.- Chicago, 1991.

2. Yudina S.M.. Gapanov A.M. i drugi // Vestn. Intenzivno. Ter.- 1995.-N 5.-C. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A. N. // Surg. ginekolog. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- Str. 415-424.

4. Zilber A.P. Medicina kritičnih stanja.- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359S.

5. Berg R.D., Garlington A.W. // Zaraziti. and Immun.- 1979.- Vol. 23.- Str. 403-411.

6Ficher E. i sur. //Amer. J. Physiol.- 1991.- Vol. 261.- Str. 442-452.

7 Butler R. R. Jr. Et. Al. // Predujmovi. Shock Res.- 1982.- Vol. 7.- Str. 133-145.

8. // 9. // 10. Camussi G. et. al. // Diagn. Immunol.- 1985.- Vol. 3.- Str. 109-188.

11. Brigham K. L. // Fiziološka osnova vaskularnog endotela kliničkih problema // Ed. J. D. Catrovas.- 1991.- P. 3-11.

12. // 13. Palmer R. M. J., Ferrige A.G., Moncada S. Oslobađanje dušikovog oksida odgovorno je za biološku aktivnost endotela - izvedenog faktora opuštanja // Nature, 1987.- Vol. 327.-P. 524-526.

14. Nazarov I.P., Protopopov B.V. itd. // Anest. i reanimacije.- 1999.-N 1.-C. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. Septički šok: aspekti patogeneze, dijagnoza i intenzivna njega // Aktualni problemi sepse.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. ​​​​et. al., 1991. (monografija).

17. Yakovlev S.V. Problemi optimizacije antibakterijske terapije nozokomijalne sepse //Konzilij

36240 0

Sepsa se liječi u jedinici intenzivnog liječenja. Uključuje kirurško liječenje, antibiotsku terapiju, terapiju detoksikacije i imunoterapiju, uklanjanje poremećaja vodeno-elektrolita i proteina, obnavljanje poremećenih funkcija organa i sustava, uravnoteženu visokokaloričnu prehranu, simptomatsko liječenje.

Integrirani pristup liječenju sepse podrazumijeva ne samo kombinaciju sredstava i metoda, već i njihovu paralelnu, simultanu primjenu. Multifaktorske promjene u tijelu u sepsi, karakteristike primarnog žarišta infekcije, početno stanje tijela, popratne bolesti određuju individualni pristup liječenju bolesnika sa sepsom.

Kirurgija

Operacija se izvodi hitno ili hitno. Nakon stabilizacije osnovnih funkcija organizma, prvenstveno hemodinamike. Intenzivna njega u tim slučajevima treba biti kratkotrajna i učinkovita, a operacija se izvodi što je brže moguće uz adekvatno ublažavanje boli.

Kirurška intervencija može biti primarna kada se izvodi s prijetnjom generalizacije infekcije ili sa sepsom, što komplicira tijek gnojnih bolesti. Ponovljene kirurške intervencije izvode se kada se sepsa razvije u postoperativnom razdoblju ili primarna operacija nije dovela do poboljšanja stanja bolesnika sa sepsom.

Tijekom operacije uklanja se izvor infekcije ako stanje žarišta dopušta ograničeni gnojni proces (apsces dojke, postinjekcijski apsces) ili organ zajedno s apscesom (piosalpinks, gnojni endometritis, apsces slezene, karbunkul bubrega) . Češće se kirurško liječenje sastoji od otvaranja apscesa, flegmona, uklanjanja neživih tkiva, otvaranja gnojnih pruga, džepova i drenaže.

Uz gnojni peritonitis, zadatak kirurškog liječenja je uklanjanje uzroka, odgovarajuća sanacija trbušne šupljine (ponovljena sanacija prema indikacijama); kod osteomijelitisa - otvaranje intraosealnih apscesa i drenaža.

Ponovljene kirurške intervencije provode se ne samo s razvojem komplikacija u postoperativnom razdoblju, pojavom gnojnih metastaza, gnojenjem rana. Operacije uključuju otvaranje i drenažu gnojnih žlijezda, džepova, promjenu drenova, naddrenažu gnojnih žarišta, kaviteta, ponovnu nekrektomiju, sekundarnu kiruršku obradu gnojnih rana, otvaranje i drenažu metastatskih gnojnih žarišta.

Sanacija gnojnih žarišta zatvorenim metodama (punkcije, drenaža) provodi se s formiranim apscesima. To su intraabdominalni i intrahepatični apscesi, gnojne ciste gušterače, nedrenirajući apscesi pluća, empijem pleure, gnojni artritis.

Potrebno je ukloniti inficirane implantate, strana tijela koja su uzrokovala generalizaciju infekcije (metalne konstrukcije tijekom osteosinteze, vaskularne i zglobne proteze, srčani zalisci, mrežasti implantati tijekom plastičnih operacija defekata trbušne i prsne stijenke). Inficirani venski kateteri također se moraju ukloniti.

Antibakterijska terapija

Antibiotici čine osnovu opće antibiotske terapije. Antibiotska terapija može biti dvojaka – primarni izbor lijekova ili promjena u režimu uzimanja antibiotika. Najčešće, kod sepse, antibiotska terapija je empirijska: lijekovi se biraju uzimajući u obzir navodnog patogena i ovisno o primarnom izvoru. Na primjer, sepsa rane najčešće ima stafilokoknu prirodu, trbušnu - mješovitu, uglavnom gram-negativnu, uključujući anaerobnu.

Visok rizik od teških komplikacija i smrti, kada je kašnjenje učinkovite antibiotske terapije čak i za jedan dan prepuno nepredvidivih posljedica, čini nužnim započeti liječenje kombiniranom terapijom, au teškoj sepsi i rezervnim antibioticima.

Lijekovi izbora za empirijsko liječenje teške sepse su cefalosporini treće ili četvrte generacije, fluorokinoloni u kombinaciji s klindomicinom ili dioksidinom ili metrogilom te karbapenemi za monoterapiju.

U suvremenim uvjetima uloga nozokomijalne infekcije u razvoju sepse iznimno je velika, a kod razvoja višestrukog zatajenja organa (MOF) izbor antibiotika za empirijsku terapiju je važan, ako ne i presudan. U takvim uvjetima glavnu ulogu imaju karbapenemi (imipenem, meropenem).

Prednost ovih lijekova je širok spektar djelovanja na aerobnu i anaerobnu floru (lijek se koristi u monovarijanti). Mikroflora je vrlo osjetljiva na antibiotike ove skupine. Lijekovi se odlikuju visokim tropizmom prema različitim tkivima, a tropizam prema peritoneumu veći je nego kod svih drugih antibiotika.

U izboru antibiotika za empirijsku terapiju važno je utvrditi ne samo suspektnog uzročnika infekcije, već i primarni izvor (koža i potkožno tkivo, kosti i zglobovi, gušterača, peritonitis s perforacijom debelog crijeva ili upala slijepog crijeva). Odabir antibiotika uzimajući u obzir njihov organotropizam jedna je od najvažnijih komponenti racionalne antibakterijske terapije. Uzima se u obzir i organotoksičnost pripravaka, posebice u stanjima PON.

Pri provođenju antibiotske terapije treba uzeti u obzir mogućnost masivnog oslobađanja bakterijskih endotoksina tijekom baktericidnog djelovanja lijekova. Kada se ljuska gram-negativnih bakterija uništi, oslobađa se polisaharid (endotoksin), gram-pozitivne bakterije - teihoična kiselina s razvojem Jarisch-Herxheimerovog sindroma. Posebno je izražen toksični učinak ovih tvari na kardiovaskularni sustav.

Nakon što je uzročnik izoliran iz žarišta i krvi, prilagođava se antibiotska terapija.

Uz stafilokoknu sepsu uzrokovanu stafilokokom osjetljivim na meticilin, koristi se oksacilin, s intraosealnim žarištima infekcije - u kombinaciji s gentamicinom.

Ako je sepsa uzrokovana sojevima stafilokoka rezistentnim na meticilin, indiciran je vankomicin ili rifampicin. Otpornost mikroflore brzo se razvija prema potonjem, što određuje potrebu za kombiniranjem s ciprofloksacinom.

U streptokoknoj sepsi antibiotici izbora, uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore, su ampicilin, cefotoksin, vankomicin, imipenem, meropenem.

Pneumokokna sepsa određuje upotrebu cefalosporina treće-četvrte generacije, karbapenema, vankomicina.

Među gram-negativnom florom prevladavaju enterobakterije koje su multirezistentne na antibiotike: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Karbapenemi su glavni antibiotici u liječenju bolesti uzrokovanih ovim mikroorganizmima. Kod izolacije Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., koji su obično multirezistentni, antibiotici izbora su karbapenemi ili ceftazidin u kombinaciji s amikacinom.

Abdominalna sepsa uzrokovana anaerobnim uzročnicima (bakteroidi) ili klostridijalna sepsa rane određuju potrebu za kombiniranom terapijom (cefalosporini, fluorokinoloni u kombinaciji s klindamicinom, dioksidinom, metronidazolom), au slučaju abdominalne sepse - karbopenemima.

Kod gljivične (kandidijazne) sepse antibiotska terapija uključuje kaspofungin, amfotericin B, flukonazol.

Osnovni principi antibiotske terapije za sepsu su sljedeći.

Empirijska terapija počinje primjenom maksimalnih terapijskih doza cefalosporina treće i četvrte generacije, polusintetskih aminoglikozida, s neučinkovitošću, brzo se prebacuju na fluorokinolone ili karbapeneme. Korekcija antibiotske terapije provodi se prema rezultatima bakterioloških studija sadržaja gnojnog žarišta, krvi. Ako su lijekovi učinkoviti, nastavljaju s liječenjem.

Po potrebi se koristi kombinacija dvaju antibiotika različitog spektra djelovanja ili antibiotik s jednim od kemijskih antiseptika (nitrofurani, dioksidin, metronidazol).

Antibakterijski lijekovi se primjenjuju na različite načine. Antiseptici se primjenjuju topikalno (intrapleuralno, endotrahealno, intraosealno u zglobnu šupljinu i sl., ovisno o mjestu žarišta), a antibiotici intramuskularno, intravenski, intraarterijski.

Trajanje tijeka antibiotske terapije je individualno i ovisi o stanju bolesnika (liječenje se nastavlja sve dok se ne uklone znakovi SSVR: normalizacija tjelesne temperature ili smanjenje na subfebrilne brojeve, normalizacija broja leukocita ili umjerena leukocitoza s normalnim krvna slika).

Kod osteomijelitisa, zaostale šupljine u jetri, pluća nakon sanacije apscesa, rezidualne pleuralne šupljine s empijemom, kod sepse uzrokovane S. aureusom, antibiotska terapija se nastavlja 1-2 tjedna nakon kliničkog oporavka i dvije negativne hemokulture. .

Odgovor na adekvatnu antibiotsku terapiju javlja se nakon 4-6 dana. Nedostatak učinka određuje potragu za komplikacijama - stvaranje metastatskih žarišta, gnojnih pruga, pojavu žarišta nekroze.

Hipovolemija u šoku, osobito infektivno-toksičnom, uvijek je prisutna i određena je ne samo gubitkom tekućine, već i njezinom preraspodjelom u tijelu (intravaskularna, intersticijalna, intracelularna). Poremećaji BCC-a uzrokovani su i razvijenom sepsom i početnom razinom promjena u ravnoteži vode i elektrolita povezanih s osnovnom bolešću (apsces, flegmon, pleuralni empijem, gnojna rana, opekline, peritonitis, osteomijelitis itd.).

Želja za vraćanjem BCC na normovolemiju je zbog potrebe za stabilizacijom hemodinamike, mikrocirkulacije, onkotskog i osmotskog krvnog tlaka i normalizacije sva tri vodena bazena.

Uspostavljanje ravnoteže vode i elektrolita je od iznimne važnosti, a osigurava se koloidnim i kristaloidnim otopinama. Od koloidnih otopina prednost se daje dekstranima i hidroksietil škrobu. Za vraćanje onkotskih svojstava krvi, ispravljanje hipoalbuminemije (hipoproteinemije) u akutnoj situaciji, albumin u koncentriranim otopinama, nativna, svježe smrznuta krvna plazma ostaju idealno sredstvo.

Za ispravljanje poremećaja acidobaznog stanja koristi se 1% otopina kalijevog klorida za alkalozu ili 5% otopina natrijevog bikarbonata za acidozu. Za uspostavljanje proteinske ravnoteže daju se mješavine aminokiselina (aminon, aminosol, alvesin), proteini, albumini, suha i nativna krvna plazma davatelja. Za suzbijanje anemije indicirane su redovite transfuzije svježe konzervirane krvi i crvenih krvnih stanica. Minimalna koncentracija hemoglobina u sepsi je 80–90 g/l.

Terapija detoksikacije

U akutnom i kroničnom zatajenju bubrega koristi se hemodijaliza, koja vam omogućuje uklanjanje samo viška tekućine i toksičnih tvari male molekularne težine. Hemofiltracija proširuje spektar uklanjanja toksičnih tvari - produkata poremećenog metabolizma, upala, propadanja tkiva, bakterijskih toksina. Plazmafereza je učinkovita za uklanjanje otrovnih tvari otopljenih u plazmi, mikroorganizama, toksina. Izvađena plazma nadopunjuje se svježe smrznutom plazmom davatelja, albuminom u kombinaciji s koloidnim i kristaloidnim otopinama.

U teškoj sepsi, razina IgY, IgM, IgA je posebno smanjena.Izraženo smanjenje T- i B-limfocita odražava progresivnu insuficijenciju imuniteta kada se infektivni proces ne riješi. Pokazatelji kršenja (perverzije) imunološkog odgovora tijela očituju se povećanjem razine CEC-a u krvi. Visoka razina CEC također ukazuje na kršenje fagocitoze.

Od sredstava specifičnog izlaganja prikazana je uporaba antistafilokokne i antikolibacilarne plazme, antistafilokoknog gamaglobulina, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Uz supresiju stanične imunosti (smanjenje apsolutnog sadržaja T-limfocita), kršenje fagocitne reakcije, indicirana je transfuzija leukocitne mase, uključujući imunizirane davatelje, svježe pripremljena krv, imenovanje timskih pripravaka - timalin, taktivin.

Pasivna imunizacija (nadomjesna terapija) provodi se u razdoblju razvoja, na vrhuncu bolesti, dok su tijekom razdoblja oporavka prikazana sredstva aktivne imunizacije - toksoidi, autovakcine. Nespecifična imunoterapija uključuje lizozim, prodigiozan, timalin. Uzimajući u obzir ulogu citokina u razvoju sepse, interleukin-2 (roncoleukin) se koristi s oštrim smanjenjem razine T-limfocita.

Kortikosteroidi su indicirani kao nadomjesna terapija nakon određivanja hormonske pozadine. Samo kada je sepsa komplicirana bakterijskim toksičnim šokom, propisuje se prednizolon (do 500-800 mg prvog dana, zatim 150-250 mg / dan) u kratkom razdoblju (2-3 dana). Kod pojave alergijskih reakcija koriste se kortikosteroidi u uobičajenim terapijskim dozama (100-200 mg/dan).

Zbog visoke razine kininogena u sepsi i uloge kinina u poremećajima mikrocirkulacije, inhibitori proteolize uključuju se u kompleksnu terapiju sepse (gordox 200 000–300 000 j/dan ili kontrikal 40 000–60 000 j/dan).

Simptomatsko liječenje uključuje primjenu kardioloških, vaskularnih sredstava, analgetika, antikoagulansa, sredstava koja smanjuju vaskularnu propusnost i dr.

Intenzivna terapija sepse provodi se dugo, sve do stabilnog poboljšanja stanja bolesnika i obnove homeostaze.

Prehrana bolesnika sa sepsom treba biti raznolika i uravnotežena, visokokalorična, s dovoljno proteina i vitamina. Svakako uključite svježe povrće i voće u svoju dnevnu prehranu. U normalnom funkcioniranju probavnog trakta prednost treba dati enteralnoj prehrani, u suprotnom je potrebna potpuna ili dodatna parenteralna prehrana.

Visok stupanj kataboličkih procesa u sepsi određen je PON-om i praćen je potrošnjom tkivnih proteina kao rezultat razaranja vlastitih staničnih struktura.

Specifična energetska vrijednost dnevne prehrane treba biti 30-40 kcal / kg, unos proteina 1,3-2,0-1 kg ili 0,25-0,35 g dušika / kg, masti - 0,5-1 g / kg. Vitamini, elementi u tragovima i elektroliti - u količini dnevnih potreba.

S uravnoteženom prehranom započinje se što je ranije moguće, ne čekajući kataboličke promjene u tijelu.

Kod enteralne prehrane koriste se obični prehrambeni proizvodi, kod sonde daju se uravnotežene prehrambene smjese s dodatkom određenih sastojaka. Parenteralna prehrana provodi se otopinama glukoze, aminokiselina, masnih emulzija, otopina elektrolita. Možete kombinirati sondu i parenteralnu prehranu, enteralnu i parenteralnu prehranu.

Specifične vrste sepse

Aktinomikotična sepsa komplicira visceralnu aktinomikozu. Diseminacija kod aktinomikoze može dovesti do izolirane lezije jednog organa metastazom ili do razvoja metastaza istovremeno u nekoliko organa.

Klinički, aktinomikotična pemija praćena je značajnim pogoršanjem aktinomikotskog procesa, porastom temperature na 38-39 ° C, stvaranjem novih aktinomikotskih infiltrata, gnojnih žarišta u različitim dijelovima tijela i organa, jakim bolovima, iscrpljenošću i teško opće stanje bolesnika.

Za liječenje aktinomikotične sepse, osim sredstava i metoda koje se koriste u bakterijskoj sepsi, važne su posebne velike doze antibiotika, aktinolizata i transfuzija krvi.
Anaerobna sepsa može se razviti s anaerobnom gangrenom uzrokovanom Clostridiumom. Sepsu također mogu uzrokovati drugi anaerobni organizmi, iako je to mnogo rjeđe.

Anaerobna sepsa obično se razvija kod teških rana, kod oslabljenih, iskrvavljenih ranjenika. Dolazi do brzog razvoja anaerobne gangrene s visokom tjelesnom temperaturom (40-40,5 ° C), čestim i malim pulsom, izuzetno teškim stanjem, zbunjenošću ili gubitkom svijesti (ponekad je očuvana, ali se bilježe uzbuđenje, euforija). U mirnodopskim uvjetima anaerobna sepsa se gotovo nikada ne javlja.

Gornjoj metodi liječenja sepse u anaerobnom obliku treba dodati intramuskularnu i intravenoznu kapaljku injekciju velikih doza antigangrenoznog seruma (10-20 profilaktičkih doza dnevno), intravensku kapaljku i intramuskularnu injekciju mješavine antigangrenoznih faga.

Sepsa novorođenčadi je češće povezana s unošenjem infekcije (uglavnom Staphylococcus aureus) preko pupčane ranice, ogrebotina i sl. Skokovita temperatura, letargija, kožni osip, žutica, proljev i povraćanje, krvarenja na koži i sluznicama čine klinička slika sepse u djece. Groznica je rijetka, slezena se rano povećava.

Pneumonična žarišta, gnojni pleuritis, plućni apscesi i perikarditis, koji se javljaju uz sepsu i uzimaju se kao osnovna bolest, dovode do dijagnostičkih pogrešaka. Ponekad se sepsa javlja pod krinkom intoksikacije hranom.

VC. Gostiščev

Nacrt je izradila radna skupina: S.V. Jakovljev, S.V. Sidorenko,

V.B. Beloborodov
KALUGA, lipanj 2004

Algoritam antimikrobne terapije za sepsu

Antimikrobna sredstva bitna su komponenta kompleksne terapije sepse. Posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi da rana, adekvatna empirijska antibiotska terapija za sepsu dovodi do smanjenja mortaliteta i morbiditeta (kategorija dokaza C). Niz retrospektivnih studija također nam omogućuje da zaključimo da odgovarajuća antibiotska terapija smanjuje mortalitet kod sepse uzrokovane gram-negativnim mikroorganizmima (kategorija dokaza C), gram-pozitivnim mikroorganizmima (kategorija dokaza D) i gljivicama (kategorija dokaza C).

Uzimajući u obzir podatke o poboljšanju ishoda bolesti s ranom adekvatnom antibiotskom terapijom, antibiotike za sepsu treba propisivati ​​odmah nakon razjašnjenja nozološke dijagnoze i do dobivanja rezultata bakteriološke pretrage (empirijska terapija). Nakon primitka rezultata bakteriološke studije, režim antibiotske terapije može se prilagoditi uzimajući u obzir izoliranu mikrofloru i njezinu osjetljivost na antibiotike.

Etiološka dijagnoza sepse

Mikrobiološka dijagnoza sepse odlučujuća je u izboru odgovarajućeg režima antibiotske terapije. Rezultati etiotropne terapije sepse mnogo su bolji od empirijskih, odnosno kada se odabir antibiotika provodi s neidentificiranim uzročnikom. Stoga adekvatnoj mikrobiološkoj dijagnostici sepse treba posvetiti ništa manje pozornosti nego izboru terapijskog režima.

Uz stroge zahtjeve za pravilno uzorkovanje materijala i korištenje suvremenih mikrobioloških tehnika, pozitivna hemokultura u sepsi se uočava u više od 50% slučajeva. Izolacija mikroorganizma iz krvi (obično sterilne tekućine) obično je dovoljna za postavljanje etiološke dijagnoze. Kod izolacije tipičnih uzročnika kao npr Stafilokok aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, gljive dovoljna je jedna pozitivna hemokultura za postavljanje dijagnoze. Međutim, kod izolacije mikroorganizama koji su saprofiti kože i mogu kontaminirati uzorak (Stafilokok epidermidis) drugi koagulaza-negativni stafilokoki, difteroidi), potrebne su dvije pozitivne hemokulture za potvrdu prave bakterijemije. Suvremene automatske metode istraživanja hemokulture (na primjer, Bactec/Alert sustav) omogućuju fiksiranje rasta mikroorganizama unutar 6-8 sati inkubacije (do 24 sata), što omogućuje točnu identifikaciju patogena nakon drugog 24-48 sati.

Za provođenje adekvatne mikrobiološke dijagnoze sepse treba se strogo pridržavati sljedećih pravila:

1. 
   Prije propisivanja antibiotika mora se uzeti krv za istraživanje. Ako bolesnik već prima antibiotsku terapiju, tada, ako je moguće, antibiotike treba prekinuti najmanje 24 sata, nakon čega treba napraviti vađenje krvi. Ako je nemoguće otkazati antibiotike, krv treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.
2. 
   Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz različitih ruku u razmaku od 30 minuta. Optimalno je uzeti tri uzorka krvi, što značajno povećava detekciju uzročnika. Istraživanja su pokazala da više uzoraka nema nikakvu prednost u odnosu na trostruko uzorkovanje u učestalosti otkrivanja uzročnika bolesti. Vađenje krvi na vrhuncu vrućice ne povećava osjetljivost metode (kategorija dokaza C).

4. Najbolje je koristiti standardne komercijalne bočice s unaprijed zapakiranim medijima kulture, a ne bočice s medijima kulture zapečaćene laboratorijski pripremljenim bočicama od pamučne gaze. Prvo, laboratorijski pripremljene podloge nisu dovoljno standardizirane te je učestalost izolacije mikroorganizama iz krvi tijekom njihove uporabe znatno manja. Drugo, prilikom otvaranja poklopca bočice i unošenja uzorka krvi iz šprice postoji opasnost od kontaminacije hranjivog medija zračnom mikroflorom. Osim toga, u komercijalnim bočicama stvara se podtlak, koji osigurava dotok strogo određene količine krvi bez kontakta s okolinom (pomoću sustava adaptera s iglama na suprotnim krajevima katetera).

5. Uzorkovanje krvi iz periferne vene treba provesti uz pažljivo poštivanje asepse. Koža na mjestu venepunkcije tretira se otopinom joda ili povidon-joda koncentričnim pokretima od središta prema periferiji najmanje 1 minutu. Neposredno prije uzimanja uzoraka koža se tretira 70% alkoholom. Tijekom venepunkcije koriste se sterilne rukavice. Poklopac bočice s medijem tretira se alkoholom. Za svaki uzorak uzima se 10 ml krvi.

Pažljiva obrada kože, čepova bočice i uporaba komercijalnih sustava za prikupljanje krvi s adapterom mogu smanjiti stupanj kontaminacije uzorka na 3% ili manje.

Obrazloženje empirijske antimikrobne terapije sepse

• 
  Raspon sumnjivih uzročnika ovisno o lokalizaciji primarnog žarišta (Tablica 1);
• 
  Razina rezistencije nozokomijalnih uzročnika prema mikrobiološkom praćenju 1 ;
• 
  Uvjeti za nastanak sepse - izvanbolnički ili bolnički;
• 
  Ozbiljnost infekcije procijenjena prisutnošću zatajenja više organa ili APACHE II.

Sepsu mogu uzrokovati bakterije i gljivice, pri čemu prve čine >95% slučajeva. Trenutno je u većini multidisciplinarnih medicinskih ustanova učestalost gram-pozitivne i gram-negativne sepse približno ista. Postoji određeni odnos između lokalizacije žarišta infekcije i prirode mikroflore koja pokreće infektivno-upalni proces (Tablica 1). Od ne male važnosti, koja određuje etiologiju sepse, je činjenica sudjelovanja u septičkom procesu crijeva. Kršenje mikrocirkulacije dovodi do patološke propusnosti sluznice, što je popraćeno translokacijom bakterija i njihovih endotoksina u portalni sustav, a zatim u sustav opće cirkulacije.

Produljenje očekivanog životnog vijeka kritično bolesnih preživjelih, popularnost kombiniranih antibiotskih režima i novih lijekova širokog spektra doveli su posljednjih godina do pojave ranije rijetkih organizama kao što su Enterococcus fecij, Stenotrophomonas maltofilija, Flavobakterija spp. Na odjelima transplantologije i onkologije nije iznimka ni sepsa uzrokovana gljivicama (obično Candida spp.)
stol 1

Pretpostavljena etiologija sepse ovisno o lokalizaciji primarnog žarišta