Prognoza za uklanjanje karcinoida u ranoj fazi. Karcinoidni sindrom - što je to, liječenje i prognoza. Glavne metode liječenja su

Zatajenje srca bez značajnijeg povišenja krvnog tlaka, jaki proljevi, bolovi u trbuhu i crveni ten znakovi su rasta neuroendokrinog tumora - karcinoida. Prisutnost takvih manifestacija u kombinaciji kod osobe omogućuje sumnju na razvoj karcinoidnog sindroma. Neoplazme mogu biti dobroćudne ili zloćudne, zahvaćaju tanko i debelo crijevo, rektum, slijepo crijevo, pluća i druge organe.

Ova vrsta tumora je posebna. Sposoban je samostalno proizvoditi hormone i isporučiti ih u krvožilni sustav, što uzrokuje glavne znakove patološkog procesa.

Posebnost karcinoidnog sindroma je dugo latentno razdoblje razvoja. Ova opasna situacija nastaje zbog nejasne manifestacije simptoma na početku bolesti, njihove sličnosti sa znakovima niza patologija. Često se dijagnosticira već formirani tumor koji ima metastaze, što značajno pogoršava prognozu oporavka pacijenta.

Uzroci karcinoidnog sindroma

Aktivna proizvodnja hormona (serotonin, histamin, bradikinin, prostaglandini) formiranim karcinoidnim tumorom izaziva pojavu znakova istoimenog sindroma. Rezultati istraživanja ne daju potpune informacije o uzrocima razvoja tumorskog procesa. Neoplazma se može razviti iz jedne promijenjene stanice i uzrokovati sindrom. Prisutnost karcinoidnog tumora kod osobe ne znači da će nužno razviti sindrom.

Nekoliko uobičajenih čimbenika može uzrokovati pojavu tumora, a potom i razvoj znakova karcinoidnog sindroma:

prisutnost endokrinih neoplazija u bliskim rođacima;
stalno pušenje, pijenje alkohola;
loša prehrana;
prisutnost bolesti želuca i crijeva;
nasljedna neurofibromatoza;
preko 50 godina, muškarac.

Ovisno o mjestu neoplazme, bilježe se najvjerojatniji uzroci patološkog procesa. Treba ih detaljnije razmotriti.

Karcinom na plućima

Glavni uzrok raka pluća, karcinoma, je pušenje. Aktivni ljubitelj duhana ili ljudi iz njegovog bliskog okruženja koji su prisiljeni redovito udisati opasne karcinogene uz dim mogu se razboljeti. Ostali provocirajući čimbenici su virusna infekcija, gutanje čestica azbesta i prašine u pluća te izloženost radioaktivnom radonu.

Tumor tankog crijeva

Tumorski proces u tankom crijevu povezan je s nekoliko bolesti:

prisutnost adenomatoznih polipa;
ulcerozni kolitis (nespecifičan);
Crohnova bolest;
ulcerativni procesi u duodenumu;
divertikulitis;
enteritis;
patologije žučnog mjehura, uzrokujući stagnaciju žuči i iritaciju dijela tankog crijeva.

Rektalni karcinoidni tumor

Rektalni karcinom uzrokovan je nasljednim bolestima u kojima se opažaju mutacije gena - Lynch, Petz-Egers i Cowden sindrom, razne polipoze. Rizik od nastanka tumora povećava se u bolesnika s kolorektalnim adenomima, ženskim patologijama - disfunkcijom jajnika, endometriozom, neoplazmama u mliječnim žlijezdama. Nepovoljni čimbenici okoliša i loša prehrana mogu izazvati proces raka.

Tumori debelog crijeva

Nastanak neuroendokrinih tumora u debelom crijevu povezan je s prisutnošću genskih mutacija, nedostatkom dovoljne tjelesne aktivnosti i lošim navikama. Patološki proces izaziva nepravilna prehrana, kada u jelima prevladavaju životinjske masti, kvasac i rafinirani ugljikohidrati.

Glavne značajke

Karcinoidni sindrom ima karakteristične simptome. Stanje kože pacijenta značajno se mijenja. Vidljiva područja - lice, vrat, ramena - mogu iznenada promijeniti boju, postajući izrazito ružičasta ili crvena. Nakon nekoliko minuta vraća se prirodni ton kože.

Napadaj se može dogoditi nekoliko puta dnevno, nije popraćen pojačanim znojenjem, što mu omogućuje da ga nazovemo "suhi valovi vrućine". Kod različitih pacijenata ovaj simptom može biti vrlo kratkotrajan (tip 1), drugi ljudi počinju izgledati posebno:

njihovo lice poprima postojanu ružičastu nijansu, a nos može postati ljubičast tijekom napada (tip dva);
dugotrajni napad trećeg tipa, koji traje nekoliko sati ili dana, popraćen je prisutnošću izraženih bora, suzenja i crvenila očiju, postoje znakovi sniženog krvnog tlaka i teškog proljeva;
uporne jarko crvene mrlje na vratu i rukama pojavljuju se tijekom valunga četvrtog tipa, pigmentacija se pojavljuje u obliku mrlja s neravnim obrisima.

Na fotografiji je prikazano lice osobe s karcinoidnim sindromom. Simptom je izazvan aktivnom proizvodnjom histamina tumorom.

S razvojem patološkog procesa opaža se reakcija organa probavnog sustava. Karakteristična manifestacija karcinoidnog sindroma je proljev. Prati ga bol, koju pacijenti opisuju kao jake, pravilne kontrakcije. Izmet ima posebnu masnu konzistenciju. Klinička slika abdominalnog sindroma nadopunjena je stabilnom mučninom i povraćanjem.

Primjetne su promjene u radu kardiovaskularnog sustava koje se povezuju s djelovanjem serotonina. Struktura srca će se promijeniti, njegova tkiva će biti zamijenjena vezivnim (proces često zahvaća desnu polovicu organa), a unutarnji kanali arterija će se suziti, što će otežati cirkulaciju krvi. Takve transformacije popraćene su simptomima - povišenim krvnim tlakom (blago), bolovima u srcu, tahikardijom.

Povećanje razine hormona u krvi dovodi do pojave drugog znaka karcinoidnog sindroma - bronhospazma. Klinička slika u ovom slučaju slična je bronhijalnoj astmi. Javljaju se izrazito otežano disanje, bol, zviždanje i zviždanje u plućima, nedostatak zraka, vrtoglavica.

Istraživanje

Dijagnoza je neophodna kako bi se potvrdilo da pacijent ima karcinoidni sindrom. Glavni pokazatelji na koje liječnik obraća pažnju su karakteristične vanjske manifestacije, povećanje razine serotonina u uzorku krvi, promjene u urinu s povećanjem koncentracije 5-hidroksiindoloctene kiseline u njemu.

Da bi se potvrdio razvoj sindroma, koristi se nekoliko laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja:

krvni test za prisutnost hormona;
Analiza urina;
MRI ili CT postupci;
uzimanje rendgenske snimke;
ultrazvučna dijagnostika;
endoskopski i laparoskopski pregled crijeva;
proučavanje bronhija;
kolonoskopija;
gastroduodenoskopija;
biopsija tkiva želuca, crijeva, pluća, srca.

Važna dijagnostička metoda za potvrdu znakova karcinoidnog sindroma je diferencijalna dijagnoza. Liječnik je dužan isključiti razvoj drugih bolesti koje imaju slične simptome.

Suvremene metode liječenja

Glavna metoda liječenja nakon potvrde karcinoidnog sindroma je operacija uklanjanja tumora. Kako bi se smanjila brzina razvoja onkološkog procesa i širenje metastaza u tijelu pacijenta, indicirana je kemoterapija i dodatno liječenje lijekovima za ublažavanje ili ublažavanje glavnih manifestacija. Dobar terapeutski učinak opažen je pri korištenju recepata tradicionalne narodne medicine.

Droge

Lijekovi se propisuju bolesnicima u svrhu kemoterapije i simptomatskog liječenja. U prvom slučaju, injekcije citostatika koriste se za suzbijanje rasta tumora, smanjenje njegove veličine i sprječavanje daljnjeg širenja stanica raka u tijelu pacijenta. Tijek i program liječenja su strogo individualni, odabrani za određenog pacijenta. Za poboljšanje općeg stanja indicirano je sljedeće:

antagonisti serotonina;
antihistaminici;
lijekovi protiv proljeva;
sredstva za regulaciju hormonske ravnoteže.

Kirurgija

Glavna faza liječenja je kirurško uklanjanje karcinoidnog tumora. Kirurg usmjerava dodatne radnje za uklanjanje tkiva sa znakovima metastaza i obližnjih limfnih čvorova. Pacijenti zahtijevaju manipulaciju jetrenih arterija - njihovo podvezivanje. Koristi se za oslobađanje bolesnika od iscrpljujućih simptoma - proljeva i redovitih valunga. Kemoterapija je indicirana nakon operacije.

Narodni lijekovi

Biljni lijekovi mogu ublažiti manifestacije karcinoidnog sindroma. Tradicionalne metode terapije imaju cilj sličan liječenju lijekovima - smanjenje simptoma. Važna su antihistaminska i antidijaroična svojstva prirodnih lijekova. Recept za biljne infuzije i dekocije koje propisuje liječnik može sadržavati koprivu, orahe, maslac, pelin, hrastovu koru i gospinu travu.

…liječnici odavno znaju da zloćudni tumori ne uzrokuju samo lokalne simptome, već imaju i brojne nespecifične učinke na tijelo, bez obzira na prirodu, mjesto i proširenost tumorskog procesa.

Povijesna referenca: 1868. – Lanhans je prvi opisao karcinoidni tumor; 1907. – Oberndofer prvi upotrijebio izraz “karcinoid”; 1930 - Cassidy je opisao bolest praćenu vodenastim proljevom, srčanom disfunkcijom, otežanim disanjem, crvenilom kože lica; 1931. - Scholte je prvi sugerirao vezu između tumora tankog crijeva i oštećenja zalistaka desne polovice srca; 1949. - Rapport je predložio strukturnu formulu serotonina; 1952. - Bjork, Aksen, Thorson prvi su opisali kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma kod dječaka koji je patio od stenoze plućne valvule, insuficijencije trikuspidalne valvule i neobične cijanoze; 1954. - Waldenström i Pernov otkrili su hiperserotoninemiju u bolesnika s metastatskim karcinoidom.; 1960. – Harris je uočio stalnu hipertenzivnu reakciju kada je serotonin davan ljudima.

Karcinoidni sindrom- ovo je bolest uzrokovana cirkulacijom medijatora, koja se očituje crvenilom kože (90%), proljevom (75%), bučnim disanjem (20%), fibrozom endokarda (33%), oštećenjem valvula pravo srce; ponekad se javlja pleuralna, peritonealna ili retroperitonealna fibroza.

Razvoj karcinoidnog sindroma uzrokovan je hormonski aktivnim tumorom koji nastaje iz enterokromafinskih (argentafinskih) stanica crijeva (Kulchitskyjevih stanica). U ovom slučaju, sve veći crijevni poremećaji popraćeni su hipertenzivnim sindromom (Gogin E.E., 1991).

Do 1953. svaki slučaj karcinoidnog sindroma smatran je kazuizmom. Međutim, od opisa kliničke slike bolesti, učestalost otkrivanja karcinoidnih tumora značajno se povećala. Međutim, intravitalna dijagnoza karcinoidnog sindroma prilično je rijetka. Prema obdukcijskim materijalima, karcinoidi se javljaju u 0,14–0,15% slučajeva.

Najčešće su karcinoidni tumori lokalizirani u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se javljaju u bronhima, žučnom mjehuru, gušterači i jajnicima. Veličine tumora, u pravilu, nisu velike i variraju od 0,1 do 3 cm.Catinoidna stanica je poligonalna, ima kromatin i veliki broj nasumično smještenih granula. Stroma vezivnog tkiva karcinoidnog tumora sadrži značajan broj mastocita, koji imaju sposobnost koncentriranja i moguće proizvodnje serotonina.

Osnova patogeneze Karcinoidni sindrom nastaje zbog proizvodnje 5-hidroksitriptamina (serotonin, enteramin) od strane tumorskih stanica, što uzrokuje hiperserotoninemiju i višak drugih fiziološki aktivnih tvari. Klasični simptomi karcinoidnog sindroma sa značajnim porastom krvnog tlaka razvijaju se samo kada su primarni fokus ili metastaze tumora izvan jetrene barijere. U tim slučajevima serotonin koji proizvode tumorske stanice ne uništava se i ulazi u opću cirkulaciju kroz jetrenu venu, uzrokujući različita patološka stanja.

Vazokonstriktorni učinak serotonina bio je prvi od njegovih svojstava koji je postao poznat. Većina istraživača otkrila je hipertenzivnu reakciju pri davanju serotonina ljudima. Međutim, postoji dovoljan broj studija koje pokazuju da nakon davanja serotonina dolazi do pada krvnog tlaka. Na prirodu vaskularne reakcije kao odgovor na serotonin utječe način njegove primjene. Dakle, kada se primjenjuje intravenozno, opaža se povećanje minutnog volumena i krvnog tlaka, a kada se serotonin primjenjuje intraperitonealno, opaža se hipotenzivna reakcija. Vjeruje se da je varijabilnost odgovora krvnog tlaka na serotonin povezana sa sposobnošću vaskularnog sloja da drugačije odgovori na ovaj amin.

Poznato je da postoje bliske interakcije između serotonina i drugih bioloških amina. Na primjer, smatra se dokazanim da je razvoj vaskularnih poremećaja u karcinoidnom sindromu uzrokovan interakcijom serotonina i kateholamina (Menshikov V.V. et al., 1972). Opisani su slučajevi kombinacije karcinoidnog sindroma s akromegalijom i hiperkortizolizmom. Moguće je da je ova kombinacija posljedica sposobnosti stanica karcinoidnog tumora da proizvode tvari slične GH i ACTH.

Pod utjecajem visokih koncentracija serotonina Razvija se fibroza endotelnog tkiva, dolazi do kontrakcije glatkih mišića, što uzrokuje sužavanje arterija. Oštećenje kardiovaskularnog sustava zbog hiperserotoninemije u karcinoidnom sindromu svodi se na razvoj insuficijencije trikuspidalne valvule i stenoze plućne arterije, kao i fibroze endokarda desnog atrija i desne klijetke. Sužavanje arteriola dovodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Karcinoidni tumori su klasificirani kao što proizlazi iz prednja crijevna cijev(bronhi, želudac, dvanaestopalačno crijevo, žučni vodovi, gušterača), srednji dio crijevne cijevi(jejunum i ileum, slijepo crijevo, uzlazni kolon), stražnji dio crijevne cijevi(poprečni kolon, silazni, sigmoidni i rektum). Ponekad se nalaze iu spolnim žlijezdama, prostati, bubrezima, mliječnim žlijezdama, timusu ili koži.

Za kliničku sliku Karcinoidni sindrom je karakteriziran prisutnošću vazomotornih poremećaja kao što su "valunzi vrućine". U tom slučaju pojedini dijelovi kože postaju crveni, ponekad cijanotični, a bolesnik na tim mjestima osjeća toplinu. Uz poremećaje krvožilnog tonusa i oštećenja srca, postoji izražen abdominalni sindrom koji se očituje prisutnošću proljeva i bolova duž crijeva. Učinak serotonina na glatke mišiće bronha može dovesti do oštrog suženja potonjeg i razvoja astmatičnih napada. U pravilu, tijek bolesti je paroksizmalan. Trajanje napadaja značajno varira - od 30 sekundi do 10 minuta, au nekim slučajevima napadi se mogu ponoviti nekoliko puta tijekom dana. Njihova pojava najčešće je uzrokovana živčanim ili fizičkim stresom, ili uzimanjem alkohola. Brojni simptomi, poput cijanoze, teleangiektazije, oligurije i oštećenja srca, dugotrajno traju i određuju stanje bolesnika u interiktnom razdoblju.

Najkarakterističnije promjene u krvnoj slici u karcinoidnom sindromu dolazi do ubrzanja ESR i leukocitoze, a između promjena u krvi i pojave kriza utvrđuje se izravan odnos. Karcinoidi, osobito bronhijalni karcinoidi, mogu lučiti ACTH, koji uzrokuje Cushingov sindrom, hormon koji oslobađa hormon rasta, koji uzrokuje akromegaliju.

Dijagnoza je potvrđena visoka razina sorotonina u krvnoj plazmi, povećano izlučivanje 5-hidroksiindoloctene kiseline u urinu, kao i otkrivanje tumora crijeva, jetre i pluća tijekom instrumentalnih istraživačkih metoda. Biokemijski pokazatelji mogu biti iskrivljeni pri konzumiranju hrane koja sadrži velike količine serotonina (banane, orasi, agrumi, kivi, ananas), uzimanja pripravaka rauvolfije, fenotiazina, salicilata, kao iu patološkim stanjima kompliciranim crijevnom opstrukcijom, kada je izlučivanje 5 -hidroksiindoloctena kiselina može porasti na 9-25 mg/dan.

Imunofluorescentne studije potvrditi prisutnost neuropeptida (serotonin, supstanca P i neurotenzin) u karcinoidnim tumorima. Definicija karcinoembrionalni antigen(CEA) također ima određeno značenje u dijagnostici karcinoidnih tumora: njegova je razina obično normalna ili minimalna. Ako je koncentracija CEA povišena, treba posumnjati na neki drugi tumor.

Sveobuhvatna topikalna dijagnostika karcinoida uključuje rendgenski pregled, kompjutoriziranu tomografiju, ultrazvučni pregled, primjenu imunoautoradiografskih metoda za određivanje hormona u krvi, selektivnu arterio- i venografiju, scintigrafiju indijem-111-oktreotidom i morfološki pregled bioptata. Korištenje cijelog kompleksa suvremenih istraživačkih metoda (fluoroskopija, endoskopija, selektivna arterio- i flebografija, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, radionuklidne studije, određivanje hormona u krvi, imunohistokemijska studija biopsija tumora) osigurava ispravnu dijagnozu u 76,9% slučajeva. slučajeva.

S obzirom na opće principe terapije karcinoidnog sindroma, valja napomenuti da je preporučljivo što ranije uklanjanje tumora. Međutim, treba imati na umu da se kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma vrlo često javljaju u slučajevima kada već postoje funkcionalno aktivne metastaze u jetri. U tom slučaju radikalno kirurško liječenje nije izvedivo. Međutim, ublažavanje kliničke slike karcinoidnog sindroma može se postići ekscizijom što većeg broja metastaza, čime se smanjuje ukupna količina tkiva koje proizvodi serotonin. Ako kirurška intervencija iz bilo kojeg razloga nije moguća, može se primijeniti radioterapija, čija je učinkovitost, međutim, mala zbog otpornosti karcinoidnih tumora na izloženost zračenju. Nakon terapije zračenjem nisu dobiveni pouzdani podaci o produženju životnog vijeka.

Među lijekovima Koristi se u liječenju karcinoidnih tumora, treba istaknuti ciklofosfamid, čija je učinkovitost, prema nizu autora, oko 50%. Također postoje izvještaji da se dobar terapijski učinak opaža kod propisivanja antagonista serotonina, od kojih se najviše koriste ciproheptadin i dezeril. Ciproheptadin ima ne samo antiserotoninsko, već i antihistaminsko djelovanje. Propisuje se intravenozno u dozi od 6 do 40 mg. Deseril se primjenjuje oralno u dozi od 6 do 24 mg i intravenozno tijekom 1-2 sata u dozi od 10-20 mg.

Neki antidepresivi- za simptomatsku terapiju mogu se koristiti fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin.

Blokatori histaminskih H1 i H2 receptora(cimetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin) učinkoviti su za karcinoide koji pretežno proizvode histamin. Loperamid (Imodium) se koristi za ublažavanje proljeva.

Sintetski analozi somatostatina Oktreotid (Sandostatin) i lanreotid (Somatulin) naširoko se koriste za liječenje karcinoidnog sindroma. Sandostatin, u interakciji s somatostatinskim receptorima, potiskuje proizvodnju aktivnih tvari tumorom. Preporučeni režim primjene sandostatina (oktreotida) u liječenju karcinoidnog i neuroendokrinog sindroma je 150-500 mcg supkutano 3 puta dnevno. Lijek povećava stopu preživljavanja bolesnika s karcinoidnim tumorima i prisutnošću metastaza, poboljšava kvalitetu života pacijenata, ublažava ili uklanja valove vrućine, motoričku disfunkciju crijeva i proljev.

Provedene su brojne studije o primjeni interferona-α u bolesnika s karcinoidnim tumorima. Za liječenje bolesnika korištene su doze α-interferona od 3-9 IU supkutano 3-7 puta tjedno. Primjena većih doza lijeka ne poboljšava stope liječenja, ali značajno povećava postotak toksičnih reakcija. Kod liječenja α-interferonom, poboljšanje se opaža u 30-75% slučajeva.

Liječenje arterijske hipertenzije provodi se prema općim pravilima. U nekim slučajevima, liječenje treba biti usmjereno na suzbijanje komplikacija karcinoidnog sindroma, kao što su kardiovaskularno zatajenje, gastrointestinalno krvarenje itd. Treba napomenuti da trajanje bolesti (10 godina ili više), značajna iscrpljenost bolesnika s karcinoidnim sindromom zahtijeva imenovanje restorativne terapije.

Pojava karcinoidnog sindroma određena je nekoliko razloga. Od značajne važnosti su: spor rast primarnog tumora, masivne metastaze i veličina metastaza. Međutim, ekstraportalna lokacija potonjeg igra odlučujuću ulogu. Svi ovi čimbenici uzrokuju hipersekreciju serotonina i drugih biološki aktivnih tvari, koje povremeno ulaze u krvotok i imaju patološki učinak na različite organe i sustave.

U najkarakterističniju skupinu vazomotornih poremećaja spada tzv. "sindrom crvenila", koji su detaljno opisali Waldenstrom i Thorson. Prije svega, javlja se periodično "crvenilo" lica, ramena i gornje polovice tijela, praćeno osjećajem peckanja, topline, lupanja srca, tahikardije, osjećaja slabosti, a ponekad i obilnog znojenja. Boja kože iznenada postaje jarko crvena, a zatim brzo prelazi u ružičastu i vraća se u normalnu nijansu. Često mrlje cijanoze ("pjegava cijanoza") ostaju na koži na pozadini općeg bljedila. Ovaj napad traje od 30 sekundi do 10 minuta. Tijekom dana pacijent ima od 5 do 30 takvih napada.

Provocirajući čimbenici za "sindrom crvenila" su: emocionalni i fizički stres, obilna, topla hrana, unos alkohola, defekacija.

S vremenom hiperemija kože može postati trajna, cijanoza napreduje, a bolesnici svojim izgledom podsjećaju na bolesnike s policitemijom (pletorični habitus). Ponekad se javlja teleangiektazija.

Neki istraživači pokušavaju objasniti cijanotičnu fazu napadaja crvenila mogućim sinergističkim učinkom serotonina i bradikinina na krvožilni sustav, pri istovremenoj primjeni kod štakora dolazi do spazma venula i retrogradnog spazma krvi u kapilarama (Weiner i Altura, 1967).

Napadi crvenila s želučanim karcinoidima počinju jarko crvenim žarišnim eritemom s jasno definiranim granicama. Očigledno, kod takvih pacijenata, osim serotonina, značajne količine histamina i 5-hidroksitriptofana, prekursora serotonina, povremeno ulaze u krv. Prevladavajuća formacija potonjeg tumorskim tkivom posljedica je nedostatka dekarboksilaze, koja osigurava sintezu serotonina (Jones i sur., 1968).

Karcinoidni sindrom, koji se javlja kod tumora bronha, ima specifične značajke; napadi crvenila razlikuju se po težini njihovog izgleda, često praćeni groznicom, suzenjem, curenjem iz nosa, mučninom i povraćanjem, hipotenzijom i oligurijom (Sandler, 1968). Takve "karcinoidne krize" (Kahil i sur., 1964.) mogu biti uzrokovane izravnim brzim ulaskom humoralnih agenasa u arterijski sustav, zaobilazeći portalnu cirkulaciju. “Rush sindrom” ponekad prati hipertenzija, kao i proljev i napadaji astme.

Proljev se u nekim slučajevima kombinira s grčevitim bolovima u trbuhu, izraženim tutnjavom. Ovaj simptom je posljedica crijevne hiperperistaltike uzrokovane povećanim lučenjem serotonina, a moguće i bradikinina. Oba ova sredstva povećavaju tonus glatkih mišića bronha, grče ih, što često dovodi do atipičnih napada bronhijalne astme.

Uz "sindrom crvenila", s funkcionalnim karcinoidom, na koži se mogu uočiti promjene različite prirode.

Neki pacijenti doživljavaju "lezije nalik na pelagru" povezane s endogenom hipovitaminozom PP, uzrokovanom relativnim nedostatkom triptofana za sintezu nikotinske kiseline u crijevima. Javlja se hiperkeratoza, koža postaje suha, ljušti se, na podlakticama i donjim ekstremitetima stvaraju se sivkasto-crna područja pigmentacije, bilježi se glositis.

Zajedno s "lezijama nalik pelagri", može se uočiti žarišna hiperpigmentacija difuzne prirode, uzrokovana prekomjernim taloženjem produkata razgradnje serotonina u koži. Kožne metastaze iz karcinoida ponekad su bolne.

U bolesnika s karcinoidnim sindromom u 40-50% slučajeva utvrđena je insuficijencija trikuspidalnog ventila i stenoza plućne arterije (Sjoerdsma, 1956). Patogeneza ovih lezija ostaje nejasna, ali većina istraživača zagovara "biokemijsku teoriju" njihovog nastanka. Potonji razmatra oštećenje endokarda (uglavnom proliferativnog, a ne upalnog karaktera) u karcinoidnom sindromu kao posljedicu hipersekrecije serotonina i drugih biološki aktivnih tvari koje prvenstveno utječu na endokard i doprinose prekomjernom rastu vezivnog tkiva.

Serotonin jasno povećava tonus arterijskih žila pluća (Page, 1958), što stvara dodatni stres na desnu klijetku. Potonji rano hipertrofira, a zatim brzo počinje svoju miogenu dilataciju s fenomenima stagnacije u sustavnoj cirkulaciji.

Uz hemodinamske čimbenike, podrijetlo edema u karcinoidnom sindromu uključuje hipoalbuminemiju zbog nedostatka triptofana za sintezu proteina, kao i sustavno povećanje venskog tlaka na vrhuncu napada "crvenila". Antidiuretski učinak serotonina također igra određenu ulogu, a kod nekih bolesnika - povećana koncentracija antidiuretskog hormona.

Bolesnici koji dulje vrijeme pate od karcinoidnog sindroma postaju iscrpljeni, au nekim slučajevima težina ostaje.

Ponekad se javljaju jaka omaglica i prolazni poremećaji vida uzrokovani cerebralnom hipoksijom.

ICD-10 kod

Karcinoid (karcinoidni sindrom) je rijedak, potencijalno maligni, hormonski aktivan tumor koji potječe iz argentofilnih stanica. Najčešće su karcinoidni tumori lokalizirani u gastrointestinalnom traktu, rjeđe se javljaju u bronhima, žučnom mjehuru, gušterači i jajnicima. Veličina tumora obično nije velika i varira od 0,1 do 3 cm.

Karcinoidni sindrom je bolest uzrokovana cirkulacijom medijatora, koja se očituje crvenilom kože (90%), proljevom (75%), bučnim disanjem (20%), fibrozom endokarda (33%), oštećenjem zalistaka pravo srce; ponekad se javlja pleuralna, peritonealna ili retroperitonealna fibroza.

Uzroci

Etiologija karcinoida, kao i drugih tumora, još uvijek je nejasna. Podrijetlo mnogih simptoma bolesti je zbog hormonalne aktivnosti tumora. Dokazano je značajno otpuštanje serotonina, lizilbradikinina i bradikinina, histamina i prostaglandina iz tumorskih stanica.

Klasifikacija

Jedan od najprikladnijih pristupa klasifikaciji karcinoidnih tumora gastrointestinalnog trakta je njihova podjela prema embriogenezi na prednje, srednje i stražnje. U skladu s tim razlikuju:

Karcinoidni tumori prednjeg dijela probavne cijevi (bronhija, želuca, duodenuma, gušterače); ove neoplazme su argentafin-negativne, sadrže malu količinu serotonina, ponekad luče 5-hidroksitriptofan i ACTH i sposobne su metastazirati u kosti;
Karcinoidi srednjeg dijela probavne cijevi (jejunum, ileum, desni kolon) su argentaffin pozitivni, sadrže dosta serotonina, rijetko luče serotonin ili ACTH, rijetko metastaziraju;
Karcinoidni tumori stražnjeg dijela probavne cijevi (poprečni kolon, silazni kolon i rektum) su argentafin-negativni, rijetko sadrže serotonin i ACTH i mogu metastazirati u kosti. Ponekad se nalaze iu spolnim žlijezdama, prostati, bubrezima, mliječnim žlijezdama, timusu ili koži.

Simptomi

Simptomi i tijek karcinoida sastoje se od lokalnih simptoma uzrokovanih samim tumorom i tzv. karcinoidnog sindroma uzrokovanog njegovim hormonskim djelovanjem. Lokalne manifestacije su lokalna bol; Često se javljaju znakovi koji podsjećaju na akutni ili kronični apendicitis (s najčešćom lokalizacijom tumora u slijepom crijevu) ili simptomi crijevne opstrukcije, crijevno krvarenje (ako je lokalizirano u tankom ili debelom crijevu), bolovi tijekom defekacije i iscjedak grimizne krvi s izmetom (s rektalnim karcinoidom), gubitak težine, anemija. Karcinoidni sindrom uključuje osebujne vazomotorne reakcije, napade bronhospazma, hiperperistaltiku gastrointestinalnog trakta, karakteristične promjene na koži, lezije srca i plućne arterije. Ne opaža se u izraženom obliku kod svih pacijenata, ali češće s metastazama tumora u jetri i drugim organima, osobito višestrukim.

Tipični simptomi su:

Hiperemija
Proljev
Bolovi u trbuhu
Zviždanje zbog bronhospazma (sužavanje dišnih puteva)
Bolest srčanih zalistaka
Operacija može izazvati komplikaciju poznatu kao karcinoidna kriza.

Crvenilo je najčešći simptom karcinoidnog sindroma. U 90% bolesnika tijekom bolesti javlja se hiperemija. Crvenilo je karakterizirano crvenilom ili promjenom boje lica i vrata (ili gornjeg dijela tijela), kao i povećanjem temperature. Napadi crvenila obično se javljaju iznenada i spontano, ali mogu biti uzrokovani i emocionalnim stresom, fizičkim stresom ili konzumiranjem alkohola.

Napadi hiperemije mogu trajati od minute do nekoliko sati. Zagušenje može biti popraćeno ubrzanim otkucajima srca, niskim krvnim tlakom ili vrtoglavicom ako krvni tlak previše padne i krv ne dolazi do mozga. Rijetko je hiperemija popraćena visokim krvnim tlakom. Hormoni koji su odgovorni za hiperemiju nisu u potpunosti prepoznati.

Proljev je drugi važan simptom karcinoidnog sindroma. Oko 75% bolesnika s karcinoidnim sindromom ima proljev. Proljev se često javlja uz crvenilo, ali se može pojaviti i bez njega. Kod karcinoidnog sindroma proljev je najčešće uzrokovan serotoninom.

Bolesti srca javljaju se u 50% bolesnika s karcinoidnim sindromom. Karcinoidni sindrom obično rezultira ožiljcima i ukočenošću plućne valvule na desnoj strani srca. Ukočenost ova dva zaliska smanjuje sposobnost srca da pumpa krv iz desne klijetke u pluća i druge dijelove tijela, što može dovesti do zatajenja srca.

Tipični simptomi zatajenja srca uključuju povećanje jetre (zbog opskrbe srca krvlju kod zatajenja srca kada ono nije u stanju pumpati svu pristiglu krv), oticanje nogu i gležnjeva (vodanka) i oticanje abdomena zbog do nakupljanja tekućine (abdominalni hidrops). Uzrok oštećenja trikuspidalnog i plućnog zaliska srca kod karcinoidnog sindroma u većini je slučajeva intenzivno dugotrajno djelovanje serotonina na krv.

Karcinoidni napad je opasno stanje koje se može pojaviti tijekom operacije. Karakterizira ga nagli pad krvnog tlaka koji uzrokuje šok, ponekad popraćen pretjerano brzim otkucajima srca, povećanom glukozom u krvi i teškim bronhospazmom.

Karcinoidni napad može biti fatalan. Najbolji način da se spriječi karcinoidni napad je operacija.

Zviždanje se javlja u otprilike 10% bolesnika s karcinoidnim sindromom. Zviždanje je posljedica bronhospazma (spazam dišnih putova), koji nastaje kao posljedica otpuštanja hormona karcinoidnog tumora.

Bol u trbuhu čest je simptom u bolesnika s karcinoidnim sindromom. Bol se može pojaviti zbog metastaza u jetri, zbog činjenice da tumor utječe na susjedna tkiva i organe ili crijevne opstrukcije.

Dijagnostika

Dijagnoza se potvrđuje visokom razinom sorotonina u krvnoj plazmi, povećanim izlučivanjem 5-hidroksiindoloctene kiseline u urinu, kao i otkrivanjem tumora crijeva, jetre i pluća tijekom instrumentalnog istraživanja. Biokemijski parametri mogu biti poremećeni pri konzumiranju hrane koja sadrži velike količine serotonina (banane, orasi, citrusi, kivi, ananas), uzimanju pripravaka rauvolfije, fenotiazina, salicilata, kao iu patološkim stanjima kompliciranim crijevnom opstrukcijom, kada je izlučivanje 5 -hidroksiindoloctena kiselina može se povećati na 9-25 mg/dan.

Studije imunofluorescencije potvrđuju prisutnost neuropeptida (serotonin, supstanca P i neurotenzin) u karcinoidnim tumorima. Određivanje karcinoembrionalnog antigena (CEA) u dijagnostici karcinoidnih tumora također ima određeno značenje: njegova je razina obično normalna ili minimalna. Ako je koncentracija CEA povišena, treba posumnjati na neki drugi tumor.

Sveobuhvatna lokalna dijagnostika karcinoida uključuje rendgenski pregled, kompjutoriziranu tomografiju, ultrazvučni pregled, primjenu imunoautoradiografskih metoda za određivanje hormona u krvi, selektivnu arterio- i venografiju, scintigrafiju indijem-111-oktreotidom i morfološki pregled bioptata. Korištenje cijelog kompleksa suvremenih istraživačkih metoda (fluoroskopija, endoskopija, selektivna arterio- i flebografija, ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, radionuklidne studije, određivanje hormona u krvi, imunohistokemijska studija biopsija tumora) osigurava ispravnu dijagnozu u 76,9% slučajeva. slučajeva.

Liječenje

S obzirom na opća načela terapije karcinoidnog sindroma, valja napomenuti da je preporučljivo što ranije uklanjanje tumora. Međutim, treba imati na umu da se kliničke manifestacije karcinoidnog sindroma vrlo često javljaju u slučajevima kada već postoje funkcionalno aktivne metastaze u jetri. U tom slučaju radikalno kirurško liječenje nije izvedivo. Međutim, ublažavanje kliničke slike karcinoidnog sindroma može se postići ekscizijom što većeg broja metastaza, čime se smanjuje ukupna količina tkiva koje proizvodi serotonin. Ako operacija iz bilo kojeg razloga nije moguća, može se primijeniti radioterapija, čija je učinkovitost, međutim, mala zbog otpornosti karcinoidnih tumora na izloženost zračenju. Nakon terapije zračenjem nisu dobiveni pouzdani podaci o produženju životnog vijeka.

Od lijekova koji se koriste u liječenju karcinoidnih tumora treba istaknuti ciklofosfamid, čija je učinkovitost, prema nizu autora, oko 50%. Također postoje izvještaji da se dobar terapijski učinak opaža kod propisivanja antagonista serotonina, od kojih se najviše koriste ciproheptadin i dezeril. Ciproheptadin ima ne samo antiserotoninsko, već i antihistaminsko djelovanje. Propisuje se intravenozno u dozi od 6 do 40 mg. Deseryl se primjenjuje oralno u dozi od 6 do 24 mg i intravenski tijekom 1-2 sata u dozi od 10-20 mg.

Neki antidepresivi - fluoksetin, sertralin, fluvoksamin, paroksetin mogu se koristiti za simptomatsku terapiju.

Blokatori histaminskih H1 i H2 receptora (cimetidin, ranitidin, difenhidramin/difenhidramin) učinkoviti su za karcinoide koji pretežno proizvode histamin. Loperamid (Imodium) se koristi za ublažavanje proljeva.

Sintetski analozi somatostatina - oktreotid (Sandostatin) i lanreotid (Somatulin) - naširoko se koriste za liječenje karcinoidnog sindroma. Sandostatin, u interakciji s somatostatinskim receptorima, potiskuje proizvodnju aktivnih tvari tumorom. Preporučeni režim primjene sandostatina (oktreotida) u liječenju karcinoidnog i neuroendokrinog sindroma je 150-500 mcg supkutano 3 puta dnevno. Lijek povećava stopu preživljavanja bolesnika s karcinoidnim tumorima i prisutnošću metastaza, poboljšava kvalitetu života pacijenata, ublažava ili uklanja valove vrućine, motoričku disfunkciju crijeva i proljev.

Provedene su brojne studije o primjeni interferona α u bolesnika s karcinoidnim tumorima. Za liječenje pacijenata supkutano su korištene doze α-interferona 3-9 IU 3-7 puta tjedno. Primjena većih doza lijeka ne poboljšava stope liječenja, ali značajno povećava postotak toksičnih reakcija. Kada se liječi α-interferonom, poboljšanje se opaža u 30-75% slučajeva.

Dakle, glavna vrsta liječenja pacijenata s karcinoidnim i neuroendokrinim tumorima je operacija. Njihovo medikamentozno liječenje temelji se na kemoterapiji, primjeni analoga somatostatina i α-interferona.

Karcinoidni sindrom se razvija samo u nekih bolesnika s karcinoidnim tumorima i karakteriziran je neobičnim crvenilom kože ("valunzi"), abdominalnim kolikama, grčevima i proljevom. Nakon nekoliko godina može se razviti insuficijencija ventilnog aparata desnog srca. Sindrom se razvija kao rezultat djelovanja vazoaktivnih tvari koje luče tumorske stanice (uključujući serotonin, bradikinin, histamin, prostaglandine, polipeptidne hormone); tumor je obično metastatski.

ICD-10 kod

E34.0 Karcinoidni sindrom

Uzroci karcinoidnog sindroma

Endokrinološki aktivni tumori iz difuznog perifernog endokrinog ili parakrinog sustava proizvode različite amine i polipeptide čije se djelovanje očituje određenim kliničkim simptomima i znakovima koji zajedno čine karcinoidni sindrom.

Karcinoidni sindrom obično nastaje zbog endokrinološki aktivnih tumora koji nastaju iz neuroendokrinih stanica (uglavnom u ileumu) i proizvode serotonin. Ipak, ovi se tumori mogu razviti i na drugim mjestima gastrointestinalnog trakta (osobito često u slijepom crijevu i rektumu), gušterači, bronhima ili rjeđe u spolnim žlijezdama. Rijetko su određene neoplazme visokog stupnja (npr. karcinom malih stanica pluća, karcinom otočića gušterače, medularni karcinom štitnjače) odgovorne za razvoj ovog sindroma. Karcinoidni tumori lokalizirani u crijevima obično ne pokazuju kliničke znakove karcinoidnog sindroma sve dok se ne razviju metastaze u jetri jer se metaboliti tumora brzo uništavaju u krvi i jetri jetrenim enzimima u portalnoj cirkulaciji (na primjer, serotonin uništava jetra) monoaminooksidaza).

Simptomi karcinoidnog sindroma

Najčešći (i često najraniji) simptom sindroma karcinodinije je nelagoda povezana s razvojem karakterističnih "navala vrućine" koji se pojavljuju na tipičnim mjestima (glava i vrat), a često im prethodi emocionalni stres ili veliki obroci, topli napici ili alkohol. Mogu se pojaviti izrazite promjene u boji kože, u rasponu od blagog bljedila ili eritema do ljubičaste nijanse. Gastrointestinalni spazmi s razvojem sindroma ponavljajućeg proljeva prilično su česti i predstavljaju glavne pritužbe pacijenata. Može se pojaviti sindrom malapsorpcije. Pacijenti koji su razvili valvularnu bolest srca mogu imati šum na srcu. Neki pacijenti mogu doživjeti astmatično disanje, smanjeni libido i erektilnu disfunkciju; Pelagra se rijetko razvija.

Dijagnoza karcinoidnog sindroma

Dijagnoza karcinoma koji izlučuju serotonin temelji se na prisutnosti klasičnog kompleksa kliničkih simptoma. Dijagnoza se potvrđuje kada se otkrije povećano izlučivanje produkta tumorskog metabolizma - 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA) u mokraći. Kako bi se izbjeglo dobivanje lažno pozitivnog rezultata u laboratorijskom testu, analiza se provodi pod uvjetom da su namirnice koje sadrže serotonin (kao što su banane, rajčice, šljive, avokado, ananas, patlidžani, orasi) isključene iz pacijentove prehrane 3 dana. prije testa. Neki lijekovi koji sadrže guafenesin, metacarbamol i fenotiazide također mogu iskriviti rezultate testa, pa ih treba prekinuti prije testa. Trećeg dana uzima se uzorak 24-satnog urina za testiranje. Normalno izlučivanje 5-HIAA mokraćom je manje od 10 mg/dan (250 µmol/dan).

Provokativni testovi s kalcijevim glukonatom, kateholaminima, pentagastrinom ili alkoholom koriste se za provociranje pojave valunga. Ovi testovi mogu biti dijagnostički korisni kada je dijagnoza dvojbena, ali se moraju provoditi s velikim oprezom. Kako bi se odredila lokacija tumora, koristi se odgovarajuća neinvazivna moderna tehnologija za utvrđivanje točne lokalizacije nefunkcionalnih karcinoma, iako može biti potrebna invazivna dijagnostička intervencija, ponekad uključujući laparotomiju. Skeniranje pomoću radioaktivno obilježenih liganda somatostatinskog receptora 1111-p-pentetreotida ili pomoću 123-meta-jodo-benzilgvanidina može otkriti metastaze.

Ostala stanja koja se temelje na tipičnoj kliničkoj slici valunga, ali koja ipak ne moraju imati nikakve veze s karcinoidnim sindromom, treba isključiti. U bolesnika koji nemaju povećano izlučivanje 5-HIAA mokraćom, poremećaji uključujući sistemsku aktivaciju mastocita (npr. sistemska mastocitoza s povećanim metabolitima histamina u mokraći i povišenim razinama triptaze u serumu) i idiopatska anafilaksa mogu uzrokovati ovaj klinički sindrom. Dodatni uzroci valunga uključuju menopauzalni sindrom i korištenje hrane i lijekova koji sadrže etanol kao što je niacin, određeni tumori (npr. VIPomi, karcinomi bubrežnih stanica, medularni karcinomi štitnjače).

Liječenje karcinoidnog sindroma

Neki se simptomi, uključujući valunge, smanjuju terapijom somatostatinom (koji inhibira izlučivanje većine hormona), ali bez smanjenja izlučivanja 5HIAA ili gastrina. Brojne kliničke studije pokazale su dobre rezultate u liječenju karcinoidnog sindroma primjenom oktreotida, dugodjelujućeg analoga somatostatina. Oktreotid je lijek izbora za liječenje simptoma kao što su proljev i valovi vrućine. Sudeći prema kliničkim procjenama, učinkovitost tamoksifena nije uvijek promatrana; primjena leukocitnog interferona (IFN) smanjuje kliničke manifestacije.

Valunzi se također mogu uspješno liječiti fenotiazinima (npr. proklorperazin 5 do 10 mg ili klorpromazin 25 do 50 mg oralno svakih 6 sati). U terapiji se mogu koristiti i blokatori histaminskih receptora. Primjena 5-10 mg fentolamina intravenski spriječila je razvoj eksperimentalno izazvanih valunga. Glukokortikoidi (npr. prednizolon 5 mg oralno svakih 6 sati) mogu biti od pomoći u slučajevima teških valova vrućine uzrokovanih karcinomom bronha.

Sindrom proljeva može se uspješno liječiti kodein fosfatom (15 mg oralno svakih 6 sati), tinkturom opijuma (0,6 ml oralno svakih 6 sati), loperamidom (4 mg oralno kao doza zasićenja i 2 mg nakon svakog pražnjenja crijeva). ; maksimalno do 16 mg na dan). Koriste se difenoksilat 5 mg oralno svaki drugi dan ili periferni antagonisti serotonina kao što je ciproheptadin 4 do 8 mg oralno svakih 6 sati ili metisergid 1 do 2 mg oralno 4 puta dnevno.

Za sprječavanje razvoja pelagre propisuje se niacin i adekvatan unos proteinske hrane, budući da je triptofan iz prehrane kompetitivni inhibitor serotonina koji izlučuje tumor (smanjuje njegov učinak). Propisuju se inhibitori enzima koji sprječavaju pretvorbu 5-hidroksitriptofana u serotonin, poput metildope (250-500 mg oralno svakih 6 sati) i fenoksibenzamina (10 mg dnevno).