Reanimacija novorođenčadi: indikacije, vrste, faze, lijekovi. Algoritam akcija za kardiopulmonalnu reanimaciju kod djece, njegova svrha i sorte Jedinica intenzivne njege za djecu

​

reanimacija- ovo je kompleks terapijskih mjera usmjerenih na revitalizaciju, tj. obnova vitalnih funkcija kod pacijenata koji su u stanju kliničke smrti.

Kritična situacija(terminalno stanje) je ekstremni stupanj

bilo koja, uključujući jatrogenu patologiju, koja zahtijeva umjetnu zamjenu ili održavanje vitalnih funkcija. Drugim riječima, terminalno stanje je konačno razdoblje izumiranja vitalne aktivnosti organizma.

klinička smrt- stanje tijela nakon prestanka spontanog disanja i cirkulacije krvi, tijekom kojeg stanice moždane kore još uvijek mogu u potpunosti obnoviti svoju funkciju. Trajanje kliničke smrti u odraslih je 3-5 minuta, u novorođenčadi i male djece - 5-7 minuta (u uvjetima normotermije).

Slijedi klinička smrt biološku smrt, kod kojih dolazi do nepovratnih promjena u organima i tkivima, prvenstveno u središnjem živčanom sustavu.

društvena smrt- ovo je stanje u kojem nema funkcije kore velikog mozga, te osoba ne može funkcionirati kao dio društva (društva).

Treba napomenuti da su završni stadiji kritičnog stanja predagonija i agonija.

Preagonija je karakterizirana letargijom, padom sistoličkog krvnog tlaka na 50-60 mm Hg, povećanjem i smanjenjem punjenja pulsa, kratkoćom daha, promjenom boje kože (bljedilo, cijanoza, mramorni uzorak) . Trajanje preagonije je od nekoliko minuta i sati do jednog dana. Tijekom cijelog razdoblja uočavaju se oštri progresivni poremećaji hemodinamike i spontanog disanja, poremećaji mikrocirkulacije, hipoksija i acidoza razvijaju se u svim organima i tkivima, nakupljaju se produkti poremećenog metabolizma, ubrzano raste "biokemijska "oluja" (emisija ogromne količine raznih biološki aktivnih tvari).Usljed toga sve to dovodi do razvoja agonije.

Agonija- stanje u kojem su odsutni svijest i očni refleksi. Zvukovi srca su prigušeni. Arterijski tlak se ne određuje. Puls na perifernim žilama nije opipljiv, na karotidnim arterijama - slabo punjenje. Disanje je rijetko, grčevito ili duboko, često. Trajanje agonalnog stanja je od nekoliko minuta do nekoliko sati. Uz agoniju, može se uključiti kompleks posljednjih kompenzacijskih reakcija tijela. Često dolazi do "prskanja" gotovo izumrle aktivnosti kardiovaskularnog i dišnog sustava. Ponekad se svijest vraća nakratko. No, iscrpljeni organi vrlo brzo gube sposobnost funkcioniranja te dolazi do zastoja disanja i cirkulacije, tj. nastupa klinička smrt.

Ako je kod odraslih glavni uzrok razvoja takvog stanja najčešće zatajenje srca (u velikoj većini slučajeva - ventrikularna fibrilacija), tada se kod djece u 60-80% kliničke smrti javlja kao posljedica respiratornih poremećaja. Štoviše, u ovoj pozadini srce prestaje zbog progresivne hipoksije i acidoze.

reanimacija

Dijagnoza kliničke smrti postavlja se na temelju određenih znakova:

Odsutnost pulsa na karotidnim arterijama tijekom palpacije je najlakši i najbrži način dijagnosticiranja cirkulacijskog zastoja. U istu svrhu može se koristiti druga tehnika: auskultacija srca (fonendoskopom ili izravno uhom) u području projekcije njegovog vrha. Odsutnost srčanih tonova znači srčani zastoj.

Zastoj disanja može se utvrditi odsutnošću vibracija konca ili dlake donesene u područje usta ili nosa. Teško je odrediti iz promatranja pokreta prsnog koša respiratorni zastoj, osobito u male djece.

Širenje zjenica i izostanak reakcije na svjetlost znakovi su hipoksije mozga i pojavljuju se 40-60 sekundi nakon zaustavljanja cirkulacije.

Prilikom konstatacije (što je moguće brže) kliničke smrti bolesnika, još prije početka reanimacije, potrebno je izvršiti dvije obvezne radnje:

1. Zabilježite vrijeme srčanog zastoja (ili početka oživljavanja).

2. Pozovite pomoć. Opće je poznata činjenica da jedna osoba, koliko god bila obučena, neće moći adekvatno provesti učinkovite mjere oživljavanja, čak ni u minimalnom obimu.

S obzirom na iznimno kratko razdoblje u kojem se može nadati uspjehu u liječenju djece koja su u stanju kliničke smrti, sve mjere oživljavanja treba započeti što je prije moguće i provoditi jasno i kompetentno. Da bi to učinio, reanimator mora znati strogi algoritam djelovanja u ovoj situaciji. Osnova takvog algoritma bio je "ABC oživljavanja" Petera Safara, u kojem su faze procesa oživljavanja opisane strogim redoslijedom i "vezane" za slova engleske abecede.

Prva faza reanimacije naziva se primarna kardiopulmonalna reanimacija i sastoji se od tri točke:

ALI. Slobodna prohodnost dišnih putova osigurava se ovisno o okolnostima na različite načine. U slučajevima kada se može posumnjati da nema veće količine sadržaja u dišnim putovima, poduzimaju se sljedeće mjere: dijete se položi na bok (ili jednostavno okrene glavu na bok), otvore mu se usta i izbaci se usna šupljina i ždrijelo čiste se tuferom ili prstom umotanim u platno.

Ako se u dišnim putovima nalazi velika količina tekućeg sadržaja (primjerice kod utapanja), malo dijete se podigne za noge niz trup, lagano nagne unazad, lupka po leđima duž kralježnice, a zatim se digitalnom sanacijom već gore opisano se provodi. U istoj situaciji se starija djeca mogu položiti trbuhom na bedro reanimatora tako da im glava slobodno visi (slika 23.1.).

Kod uklanjanja čvrstog tijela najbolje je izvesti Heimlichov manevar: čvrsto uhvatiti torzo pacijenta s obje ruke (ili prstima, ako se radi o malom djetetu) ispod rebrenog luka i primijeniti oštru kompresiju donjeg dijela prsnog koša u kombinaciji s potisak dijafragme u kranijalnom smjeru kroz epigastričnu regiju. Prijem je dizajniran za trenutačno povećanje intrapulmonalnog tlaka, koji se može izbaciti iz stranog tijela iz dišnog trakta. Oštar pritisak na epigastričnu regiju dovodi do povećanja pritiska u traheobronhijalnom stablu najmanje dvostruko više od lupkanja po leđima.

Ako nema učinka i nemoguće je napraviti izravnu laringoskopiju, moguće je učiniti mikrokoniostomiju - perforaciju krikoidno-tiroidne membrane debelom iglom (slika 23.2.). Krikoidno-tiroidna membrana nalazi se između donjeg ruba štitnjače i gornjeg ruba krikoidne hrskavice grkljana. Između njega i kože nalazi se beznačajan sloj mišićnih vlakana, nema velikih žila i živaca. Pronalaženje membrane je relativno jednostavno. Ako se orijentiramo od gornjeg usjeka tireoidne hrskavice, a zatim idemo niz središnju liniju, nalazimo malu depresiju između prednjeg luka krikoidne hrskavice i donjeg ruba tireoidne hrskavice - to je krikoidno-tiroidna membrana. Glasnice su smještene blago kranijalno od membrane, tako da se ne oštećuju tijekom manipulacije. Za izvođenje mikrokoniostomije potrebno je nekoliko sekundi. Tehnika njegove provedbe je sljedeća: glava se zabacuje što je više moguće (preporučljivo je staviti valjak ispod ramena); grkljan je fiksiran palcem i srednjim prstom na bočnim površinama štitnjače hrskavice; kažiprst je određen opnom. Igla, prethodno savijena pod tupim kutom, umetnuta je u membranu strogo duž središnje linije dok se ne osjeti "poniranje", što ukazuje da je kraj igle u šupljini grkljana.

Treba napomenuti da je čak iu prehospitalnim uvjetima, ako pacijent ima potpunu opstrukciju u grkljanu, moguće hitno učiniti otvaranje krikoidno-tiroidne membrane, što se naziva koniotomija (slika 23.3.). Ova operacija zahtijeva isti položaj pacijenta kao i kod mikrokoniostomije. Na isti način, grkljan je fiksiran i membrana je određena. Zatim se neposredno iznad membrane napravi poprečni rez na koži duljine oko 1,5 cm, u koji se uvuče kažiprst tako da vrh nokatne falange prisloni na membranu. Ali dodirujući nokat ravninom noža, membrana se perforira i kroz rupu se umetne šuplja cijev. Manipulacija traje od 15 do 30 sekundi (što je bolje u usporedbi s traheostomijom, koja traje nekoliko minuta). Valja napomenuti da se trenutno proizvode posebni setovi za koniotomiju koji se sastoje od žileta za rezanje kože, troakara za uvođenje posebne kanile u larinks i same kanile koja se stavlja na troakar.

U bolničkim uvjetima mehaničkom suksijom uklanja se sadržaj dišnog trakta. Nakon čišćenja usne šupljine i ždrijela od sadržaja u predmedicinskoj fazi, potrebno je djetetu dati položaj koji osigurava maksimalnu prohodnost dišnih putova. Da biste to učinili, glava se ispruži, donja čeljust se pomakne naprijed i usta se otvore.

Ekstenzija glave omogućuje održavanje prohodnosti dišnih putova u 80% pacijenata koji su u nesvijesti, jer kao rezultat ove manipulacije dolazi do napetosti tkiva između grkljana i donje čeljusti. U tom se slučaju korijen jezika odmiče od stražnjeg zida ždrijela. Da bi se osiguralo naginjanje glave, dovoljno je postaviti valjak ispod gornjeg ramenog obruča.

Prilikom vađenja donje čeljusti potrebno je da donji red zuba bude ispred gornjeg. Usta se otvaraju malim, suprotno usmjerenim pokretom palca. Položaj glave i čeljusti mora se održavati tijekom cijele reanimacije do uvođenja dišnog puta ili intubacije dušnika.

U prehospitalnom okruženju, zračni kanali mogu se koristiti za podupiranje korijena jezika. Uvođenje zračnog kanala u velikoj većini slučajeva (s normalnom anatomijom ždrijela) eliminira potrebu stalnog držanja donje čeljusti u povučenom položaju, što značajno zaobilazi reanimaciju. Uvođenje zračnog kanala, koji je lučna cijev ovalnog presjeka s usnikom, provodi se na sljedeći način: prvo se zračni kanal umetne u pacijentova usta sa zavojem prema dolje, napreduje do korijena jezika, pa tek onda okretanjem za 180 stupnjeva postaviti u željeni položaj.

Za potpuno istu svrhu koristi se cijev u obliku slova S (Safar tube), koja nalikuje dvama spojenim zračnim kanalima. Distalni kraj cijevi služi za ubacivanje zraka tijekom mehaničke ventilacije.

Kada zdravstveni djelatnik provodi kardiopulmonalnu reanimaciju, intubacija dušnika trebala bi biti nježna metoda uspostavljanja slobodnog dišnog puta. Trahealna intubacija može biti orotrahealna (kroz usta) ili nazotrahealna (kroz nos). Odabir jedne od ove dvije metode ovisi o tome koliko dugo endotrahealni tubus treba ostati u dušniku, kao io prisutnosti oštećenja ili bolesti odgovarajućih dijelova lubanje lica, usta i nosa.

Tehnika orotrahealne intubacije je sljedeća: endotrahealni tubus se uvijek uvodi (uz rijetke iznimke) pod izravnom kontrolom laringoskopije. Bolesnik se postavlja u vodoravni položaj na leđima, s glavom zabačenom što je više moguće unatrag i podignutom bradom. Kako bi se isključila mogućnost regurgitacije želučanog sadržaja u vrijeme intubacije dušnika, preporuča se koristiti Sellickovu tehniku: pomoćnik pritišće grkljan uz kralježnicu, a faringealni kraj jednjaka se stisne između njih.

Oštrica laringoskopa umetne se u usta, pomičući jezik prema gore kako bi se vidio prvi orijentir - uvula mekog nepca. Pomičući oštricu laringoskopa dublje, traže drugi orijentir - epiglotis. Podižući ga prema gore, otkriva se glotis u koji se pokretom iz desnog kuta usta uvodi endotrahealni tubus - da se ne zatvori vidno polje. Provjera ispravno provedene intubacije provodi se usporednom auskultacijom dišnih zvukova na oba plućna krila.

Tijekom nazotrahealne intubacije cijev se uvodi kroz nosnicu (češće desnu - kod većine je šira) do razine nazofarinksa i Megillovim intubacijskim pincetama pod kontrolom laringoskopa usmjerava u glotis (slika 23.7.).

U određenim situacijama intubacija dušnika može se izvesti naslijepo na prstu ili na struni prethodno provučenoj kroz krikoidno-tiroidnu membranu i glotis.

Trahealna intubacija u potpunosti eliminira mogućnost opstrukcije gornjih dišnih putova, osim dvije komplikacije koje se lako otkrivaju i otklanjaju: uvijanje tubusa i njegovo začepljenje sekretom iz respiratornog trakta.

Trahealna intubacija ne samo da osigurava slobodnu prohodnost dišnih putova, već omogućuje i endotrahealnu primjenu nekih lijekova potrebnih za reanimaciju.

B. Umjetna ventilacija pluća.

Najjednostavnije su metode ekspiratorne ventilacije ("usta na usta", "usta na nos"), koje se koriste uglavnom u prehospitalnoj fazi. Ove metode ne zahtijevaju nikakvu opremu, što je njihova najveća prednost.

Najčešće korištena metoda umjetnog disanja je "usta na usta" (slika 23.8.). Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je, prvo, usnu šupljinu mnogo lakše očistiti od sadržaja nego nosne prolaze, i, drugo, manji je otpor upuhanom zraku. Tehnika ventilacije usta na usta vrlo je jednostavna: reanimator s dva prsta ili vlastitim obrazom zatvori bolesnikove nosne hodnike, udahne i, čvrsto prislonivši usne na reanimatorova usta, izdahne u njegova pluća. Nakon toga reanimator se malo povuče unatrag kako bi zrak izašao iz pacijentovih pluća. Učestalost ciklusa umjetnog disanja ovisi o dobi bolesnika. U idealnom slučaju, trebalo bi se približiti normi fiziološke dobi. Tako, na primjer, kod novorođenčadi mehaničku ventilaciju treba provoditi frekvencijom od oko 40 u minuti, a kod djece od 5-7 godina - 24-25 u minuti. Količina upuhanog zraka također ovisi o dobi i fizičkom razvoju djeteta. Kriterij za određivanje pravilnog volumena je dovoljan opseg pokreta prsnog koša. Ako se prsa ne dižu, tada je potrebno poboljšati prohodnost dišnih putova.

Umjetno disanje usta na nos koristi se u situacijama kada postoje ozljede u području usta koje ne dopuštaju stvaranje uvjeta za maksimalnu nepropusnost. Tehnika ove tehnike razlikuje se od prethodne samo po tome što se zrak upuhuje u nos, dok su usta čvrsto zatvorena.

Nedavno je Ambu Intenational proizveo jednostavan uređaj pod nazivom "ključ života", kako bi se olakšala provedba sve tri gore navedene metode umjetne ventilacije pluća. To je polietilenska ploča zatvorena u privjesak za ključeve, u čijem se središtu nalazi ravni jednosmjerni ventil kroz koji se puše zrak. Bočni rubovi plahte se pomoću tankih gumica zakače za ušne školjke pacijenta. Vrlo je teško pogrešno primijeniti ovaj "ključ života": na njemu je sve nacrtano - usne, zubi, uši. Ovaj uređaj je za jednokratnu upotrebu i sprječava potrebu izravnog dodirivanja pacijenta, što ponekad nije sigurno.

U slučaju kada je za osiguranje slobodnog dišnog puta korišten dišni put ili S-cijev. Tada je moguće provesti umjetno disanje, koristeći ih kao vodiče upuhanog zraka.

U fazi medicinske pomoći tijekom mehaničke ventilacije koristi se vreća za disanje ili automatski respiratori.

Moderne modifikacije vreće za disanje imaju tri obvezne komponente:

Plastična ili gumena vrećica koja se širi (vraća volumen) nakon kompresije zbog vlastitih elastičnih svojstava ili zbog prisutnosti elastičnog okvira;

ulazni ventil koji osigurava protok zraka iz atmosfere u vrećicu (kada je proširena) i do pacijenta (kada je komprimirana);

nepovratni ventil s adapterom za masku ili endotrahealni tubus koji omogućuje pasivni izdisaj u atmosferu.

Trenutno, većina proizvedenih samoširećih vrećica opremljena je priključkom za obogaćivanje respiratorne smjese kisikom.

Glavna prednost mehaničke ventilacije uz pomoć vreće za disanje je u tome što se u pluća pacijenta dovodi plinska smjesa s udjelom kisika od 21% ili više. Osim toga, umjetno disanje, koje se provodi čak i s tako jednostavnim ručnim respiratorom, značajno štedi snagu liječnika. Ventilacija pluća vrećom za disanje može se provoditi preko maske za lice čvrsto pritisnute na pacijentova usta i nos, endotrahealnog endotrahealnog tubusa ili traheostomske kanile.

Optimalna je mehanička ventilacija s automatskim respiratorima.

IZ. Osim osiguravanja odgovarajuće alveolarne ventilacije, glavni zadatak oživljavanja je održavanje barem minimalno dopuštene cirkulacije krvi u organima i tkivima, koju osigurava masaža srca (slika 23.9.).

Od samog početka primjene zatvorene masaže srca smatralo se da pri njenoj primjeni dominira princip srčane pumpe, tj. kompresija srca između prsne kosti i kralježnice. Na tome se temelje određena pravila za provođenje zatvorene masaže srca koja su još uvijek na snazi.

1. Tijekom reanimacije bolesnik treba ležati na tvrdoj podlozi (stol, klupa, kauč, pod). Štoviše, kako bi se osigurao veći dotok krvi u srce tijekom umjetne dijastole, kao i kako bi se spriječio ulazak krvi u vratne vene tijekom kompresije prsnog koša (venski zalisci u stanju kliničke smrti ne rade), poželjno je da pacijentove noge budu podignuta za 60 stupnjeva iznad vodoravne razine, a glava - za 20 o.
2. Za izvođenje zatvorene masaže srca potrebno je pritisnuti prsnu kost. Točka primjene sile tijekom kompresije u dojenčadi nalazi se u sredini prsne kosti, a kod starije djece - između srednjeg i donjeg dijela. U dojenčadi i novorođenčadi masaža se izvodi vrhovima nokatnih falangi prvog ili drugog i trećeg prsta, u djece od 1 do 8 godina - dlanom jedne ruke, starije od 8 godina - s dva dlana.
3. Vektor sile koji se primjenjuje tijekom kompresije prsnog koša mora biti usmjeren strogo okomito. Dubina pomaka prsne kosti i učestalost kompresija u djece različite dobi prikazani su u tablici.

Još u novijoj prošlosti pri reanimaciji klasikom se smatrao omjer umjetnih udisaja i kompresije prsnog koša od 1:4 - 1:5. Nakon što je 70-80-ih godina prošlog stoljeća predložen i potkrijepljen koncept „pumpalice za dojke“ zatvorenom masažom srca, prirodno se postavilo pitanje je li pauza za upuhivanje zraka svakih 4-5 pritisaka prsne kosti toliko fiziološki opravdana? Uostalom, protok zraka u pluća osigurava dodatni intrapulmonalni tlak, koji bi trebao povećati protok krvi iz pluća. Naravno, ako oživljavanje provodi jedna osoba, a pacijent nije novorođenče ili dojenče, tada reanimator nema izbora - poštivat će se omjer 1: 4-5. Pod uvjetom da su dvije ili više osoba uključene u pacijente u stanju kliničke smrti, moraju se poštivati ​​sljedeća pravila:

1. Jedan reviver bavi se umjetnom ventilacijom pluća, drugi - masažom srca. Štoviše, ne bi trebalo biti pauza, zaustavljanja u prvom ili drugom događaju! U eksperimentu je pokazano da uz istodobnu kompresiju prsnog koša i ventilaciju pluća s visokim tlakom, cerebralni protok krvi postaje 113-643% veći nego kod standardne metode.
2. Umjetna sistola treba zauzimati najmanje 50% trajanja cijelog srčanog ciklusa.

Uspostavljeni koncept mehanizma prsne pumpe pridonio je nastanku nekih originalnih tehnika koje omogućuju stvaranje umjetnog protoka krvi tijekom reanimacije.

U eksperimentalnoj fazi je razvoj "prsluka" kardiopulmonalne reanimacije, koji se temelji na činjenici da se torakalni mehanizam umjetnog protoka krvi može izazvati periodičnim napuhavanje dvoslojnog pneumatskog prsluka koji se nosi na prsima.

Godine 1992. prvi je put kod ljudi primijenjena metoda “umetnute trbušne kompresije” - VAC, iako su podaci znanstvenih dostignuća koja se na njoj lako temelje objavljeni još 1976. godine. Prilikom provođenja VAK-a najmanje tri osobe trebaju sudjelovati u aktivnostima oživljavanja: prva provodi umjetnu ventilaciju pluća, druga komprimira prsni koš, treća - odmah nakon završetka kompresije prsnog koša stišće želudac u pupku prema ista metoda kao i drugi reanimator. Učinkovitost ove metode u kliničkim ispitivanjima bila je 2-2,5 puta veća nego kod konvencionalne zatvorene masaže srca. Vjerojatno postoje dva mehanizma za poboljšanje umjetnog protoka krvi u VAC:

1. Kompresija arterijskih žila trbušne šupljine, uključujući aortu, stvara učinak kontrapulsacije, povećavajući volumen cerebralnog i miokardijalnog protoka krvi;
2. Kompresija venskih kapaciteta trbušne šupljine povećava povrat krvi u srce, što također pridonosi povećanju protoka krvi.

Naravno, kako bi se spriječilo oštećenje parenhimskih organa tijekom reanimacije pomoću "umetnute trbušne kompresije", potrebna je prethodna obuka. Usput, unatoč očitom povećanju rizika od regurgitacije i aspiracije s VAC-om, u praksi se pokazalo da je sve potpuno drugačije - učestalost regurgitacije se smanjila, jer kada je trbuh stisnut, želudac je također stisnut, a to sprječava to od otekline tijekom umjetnog disanja.

Sljedeća metoda aktivne kompresije - dekompresija danas se široko koristi u cijelom svijetu.

Suština tehnike je da se za KPR koristi tzv. Cardio Pump (cardiopamp) - posebna okrugla olovka s kalibracijskom ljestvicom (za doziranje kompresijskog i dekompresijskog napora), koja ima vakuumsku vakuumsku čašicu. Naprava se nanosi na prednju površinu prsnog koša, lijepi se za nju i tako postaje moguće izvršiti ne samo aktivnu kompresiju, već i aktivno istezanje prsnog koša, tj. aktivno osiguravaju ne samo umjetnu sistolu, već i umjetnu dijastolu.

Učinkovitost ove tehnike potvrđuju rezultati mnogih istraživanja. Koronarni perfuzijski tlak (razlika između tlaka u aorti i desnom atriju) tri je puta veći nego u standardnoj reanimaciji i jedan je od najvažnijih prediktora uspješnosti CPR-a.

Potrebno je istaknuti činjenicu da je u posljednje vrijeme sve veća mogućnost umjetne ventilacije pluća (istodobno s osiguravanjem cirkulacije krvi) tehnikom aktivne kompresije-dekompresije promjenom volumena prsnog koša, a time i dišnih putova. aktivno proučavan.

Početkom 90-ih pojavile su se informacije o uspješnoj zatvorenoj masaži srca kod bolesnika u ležećem položaju, kada se prsni koš stisne s leđa, a šaka jednog od reanimatora stavi ispod prsne kosti. Određeno mjesto u suvremenim istraživanjima zauzima i Cuirass CPR koji se temelji na principu visokofrekventne mehaničke ventilacije pluća uz pomoć cuirass respiratora. Uređaj se prisloni na prsa i pod utjecajem snažnog kompresora stvaraju se naizmjenični padovi tlaka - umjetni udah i izdisaj.

Provođenje otvorene (ili izravne) masaže srca dopušteno je samo u bolničkim uvjetima. Tehnika njegove provedbe je sljedeća: otvori se prsni koš u četvrtom interkostalnom prostoru s lijeve strane rezom, od ruba prsne kosti do srednje aksilarne linije. U tom slučaju se skalpelom reže koža, potkožno tkivo i fascija prsnih mišića. Zatim se mišići i pleura perforiraju pincetom ili stezaljkom. S retraktorom se prsna šupljina široko otvori i odmah počinje masirati srce. Kod novorođenčadi i dojenčadi najprikladnije je pritisnuti srce s dva prsta na stražnju stranu prsne kosti. Kod starije djece srce se stišće desnom rukom tako da se prvi prst nalazi iznad desne klijetke, a ostali prsti iznad lijeve klijetke. Prste treba ravno položiti na miokard kako ga ne bi perforirali. Otvaranje perikarda potrebno je samo ako u njemu ima tekućine ili za vizualnu dijagnozu fibrilacije miokarda. Učestalost kompresija je ista kao kod zatvorene masaže. Ako tijekom abdominalne operacije dođe do iznenadnog srčanog zastoja, masaža se može učiniti kroz dijafragmu.

Eksperimentalno i klinički dokazano je da izravna masaža srca omogućuje viši arterijski i niži venski tlak, što rezultira boljom prokrvljenošću srca i mozga tijekom reanimacije, kao i većim preživljavanjem bolesnika. Međutim, ova manipulacija je vrlo traumatična i može dovesti do mnogih komplikacija.

Indikacije za masažu otvorenog srca su:

1. Zastoj srca tijekom operacija na prsima ili abdomenu;
2. Prisutnost perikardijalne tamponade srca;
3. Tenzijski pneumotoraks;
4. Masivna plućna embolija
5. Višestruki prijelomi rebara, prsne kosti i kralježnice;
6. Deformacija prsne kosti i / ili prsne kralježnice;
7. Nema znakova učinkovitosti zatvorene masaže srca 2,5-3 minute.

Valja napomenuti da u mnogim inozemnim smjernicama ova metoda osiguravanja prokrvljenosti tijekom oživljavanja djece nije podržana, a American Health Association smatra da je jedina indikacija za nju u pedijatrijskih bolesnika prisutnost probojne rane prsnog koša, a čak i tada, pod uvjetom da se stanje Pacijentica naglo pogoršala u bolnici.

Dakle, osiguranje slobodne prohodnosti dišnih putova, umjetna ventilacija pluća i održavanje umjetnog protoka krvi čine fazu primarne kardiovaskularne reanimacije (ili reanimacije u volumenu). ABC). Kriteriji za učinkovitost mjera poduzetih tijekom oživljavanja pacijenta su:

1. Prisutnost pulsnog vala na karotidnim arterijama u vremenu s kompresijom prsne kosti;
2. Adekvatna ekskurzija prsa i poboljšanje boje kože;
3. Suženje zjenica i pojava reakcije na svjetlo.

Drugi dio safarske abecede zove se “ Obnova neovisne cirkulacije krvi ”i također se sastoji od tri točke:

D - Lijek (lijekovi).

E - EKG (EKG).

F - Fibrilacija (defibrilacija)

D- Prvo o čemu liječnik koji provodi reanimaciju treba voditi računa je da medikamentozna terapija ne zamjenjuje mehaničku ventilaciju i masažu srca; mora se provesti u odnosu na njihovu pozadinu.

Putevi primjene lijeka u tijelo pacijenta koji je u stanju kliničke smrti zahtijevaju ozbiljnu raspravu.

Sve dok nema pristupa vaskularnom krevetu, lijekovi kao što su adrenalin, atropin, lidokain mogu se primijeniti endotrahealno. Najbolje je izvršiti takvu manipulaciju kroz tanki kateter umetnut u endotrahealnu cijev. Ljekovita tvar se također može unijeti u dušnik kroz konio- ili traheostomu. Apsorpcija lijekova iz pluća u prisutnosti dovoljnog protoka krvi događa se gotovo jednako brzo kao kada se daju intravenozno.

Prilikom primjene ove tehnike potrebno je pridržavati se sljedećih pravila:

za bolju apsorpciju, lijek treba razrijediti u dovoljnoj količini vode ili 0,9% otopine NaCl;

doza ljekovite tvari mora se povećati 2-3 puta (međutim, neki istraživači vjeruju da bi doza lijeka ubrizganog u dušnik trebala biti za red veličine veća.);

nakon uvođenja lijeka, potrebno je napraviti 5 umjetnih udisaja za njegovu bolju distribuciju kroz pluća;

soda, kalcij i glukoza uzrokuju ozbiljna, ponekad nepovratna oštećenja plućnog tkiva.

Usput, svi stručnjaci uključeni u proučavanje ovog problema primijetili su činjenicu da kod endotrahealne primjene bilo koji lijek djeluje dulje nego kod intravenske primjene.

Indikacije za intrakardijalnu primjenu lijekova pomoću duge igle trenutno su značajno ograničene. Često odbijanje ove metode je zbog prilično ozbiljnih razloga. Prvo, igla koja se koristi za punkciju miokarda može ga toliko oštetiti da se tijekom sljedeće masaže srca razvije hemiperikard s tamponadom srca. Drugo, igla može oštetiti plućno tkivo (što rezultira pneumotoraksom) i velike koronarne arterije. U svim tim slučajevima daljnje mjere reanimacije neće biti uspješne.

Dakle, intrakardijalne lijekove potrebno je primijeniti samo kada dijete nije intubirano i nije omogućen pristup venskom koritu unutar 90 sekundi. Punkcija lijeve klijetke izvodi se dugom iglom (6-8 cm) na koju je pričvršćena štrcaljka s lijekom. Injekcija se vrši okomito na površinu prsne kosti na njenom lijevom rubu u četvrti ili peti međurebarni prostor duž gornjeg ruba donjeg rebra. Prilikom dubokog vođenja igle potrebno je stalno povlačiti klip štrcaljke prema sebi. Prilikom probijanja stijenki srca osjeća se lagani otpor, praćen osjećajem "zatajenja". Pojava krvi u štrcaljki ukazuje na to da je igla u šupljini ventrikula.

Intravenozno put primjene lijekova je najpoželjniji kod izvođenja KPR-a. Ako je moguće, poželjno je koristiti središnja uvjerenja. Ovo je pravilo posebno važno tijekom reanimacije kod djece, budući da punkcija perifernih vena u ovoj skupini bolesnika može biti prilično teška. Osim toga, u bolesnika u stanju kliničke smrti, krvotok na periferiji, ako ne potpuno odsutan, izuzetno je mali. Ova činjenica daje razloga za sumnju da će ubrizgani lijek brzo doći do točke primjene svog djelovanja (željenog receptora). Još jednom naglašavamo da, prema mišljenju većine stručnjaka, tijekom reanimacije pokušaj punkcije periferne vene u djeteta ne smije trajati više od 90 sekundi - nakon toga trebate prijeći na drugi način davanja lijeka.

Intraosealni put primjene lijeka tijekom reanimacije je jedan od alternativnih pristupa vaskularnom koritu ili kritičnim stanjima. Ova metoda nije široko korištena u našoj zemlji, međutim, poznato je da uz određenu opremu i prisutnost potrebnih praktičnih vještina u reanimatografu, intraosealna metoda značajno smanjuje vrijeme potrebno za isporuku lijeka u tijelo pacijenta. Postoji odličan odljev iz kosti kroz venske kanale, a lijek ubrizgan u kost brzo ulazi u sistemsku cirkulaciju. Treba napomenuti da se vene koje se nalaze u koštanoj srži ne kolabiraju. Za uvođenje lijekova najčešće se koriste kalkaneus i prednja gornja ilijačna kralježnica.

Svi lijekovi koji se koriste tijekom reanimacije dijele se (ovisno o hitnosti njihove primjene) u lijekove 1. i 2. skupine.

Adrenalin je dugi niz godina vodeći među svim lijekovima koji se koriste u reanimaciji. Njegov univerzalni adrenomimetički učinak stimulira sve funkcije miokarda, povećava dijastolički tlak u aorti (o čemu ovisi koronarni protok krvi) i širi moždanu mikrovaskulaturu. Prema eksperimentalnim i kliničkim studijama niti jedan sintetski adrenergički agonist nema prednosti u odnosu na adrenalin. Doza ovog lijeka je 10-20 mcg / kg (0,01-0,02 mg / kg).Lijek se ponovno uvodi svake 3 minute. Ako nakon dvostruke injekcije nema učinka, doza adrenalina se povećava 10 puta (0,1 mg / kg). U budućnosti se ista doza ponavlja nakon 3-5 minuta.

Atropin, kao m-antiholinergik, može eliminirati inhibitorni učinak acetilkolina na sinusni i atrioventrikularni čvor. Također može pospješiti otpuštanje kateholamina iz srži nadbubrežne žlijezde. Lijek se koristi u pozadini stalne reanimacije u prisutnosti pojedinačnih kontrakcija srca u dozi od 0,02 mg / kg. Treba imati na umu da niže doze mogu uzrokovati paradoksalni parasimpatomimetički učinak u obliku pojačane bradikardije. Ponovno uvođenje atropina dopušteno je nakon 3-5 minuta. Međutim, njegova ukupna doza ne smije prelaziti 1 mg u djece mlađe od 3 godine i 2 mg u starijih bolesnika, jer je to prepuno negativnog učinka na ishemijski miokard.

Svaki prestanak cirkulacije krvi i disanja prati metabolička i respiratorna acidoza. Pomak pH na kiselu stranu remeti funkcioniranje enzimskih sustava, ekscitabilnost i kontraktilnost miokarda. Zbog toga se primjena tako snažnog antiacidotika kao što je natrijev bikarbonat smatrala obveznom tijekom CPR-a. Međutim, znanstvenici su identificirali niz opasnosti povezanih s upotrebom ovog lijeka:

povećanje intracelularne acidoze zbog stvaranja CO 2 i, kao posljedica toga, smanjenje ekscitabilnosti i kontraktilnosti miokarda, razvoj hipernatrijemije i hiperosmolarnosti, nakon čega slijedi smanjenje koronarnog perfuzijskog tlaka;

pomak u krivulji disocijacije oksihemoglobina ulijevo, što narušava oksigenaciju tkiva;

inaktivacija kateholamina;

smanjenje učinkovitosti defibrilacije.

Trenutno su indikacije za uvođenje natrijevog bikarbonata:

1. Srčani zastoj zbog teške metaboličke acidoze i hiperkalijemije;
2. Produljena kardiopulmonalna reanimacija (više od 15-20 minuta);
3. Stanje nakon obnove ventilacije i krvotoka, praćeno dokumentiranom acidozom.

Doza lijeka je 1 mmol / kg tjelesne težine (1 ml 8,4% otopine / kg ili 2 ml 4% otopine / kg).

Početkom 1990-ih utvrđeno je da nema dokaza o pozitivnom učinku dodataka kalcija na učinkovitost i ishode kardiopulmonalne reanimacije. Naprotiv, povećana razina kalcijevih iona pridonosi povećanju neuroloških poremećaja nakon cerebralne ishemije, jer pridonosi povećanju njegovog reperfuzijskog oštećenja. Osim toga, kalcij uzrokuje poremećaj proizvodnje energije i potiče stvaranje eikosanoida. Stoga su indikacije za primjenu pripravaka kalcija tijekom reanimacije:

1. hiperkalijemija;
2. hipokalcijemija;
3. Zastoj srca zbog predoziranja antagonistima kalcija;

Doza CaCl 2 - 20 mg/kg, kalcijev glukonat - 3 puta više.

S fibrilacijom srca, lidokain je uključen u kompleks terapije lijekovima, koji se smatra jednim od najboljih sredstava za zaustavljanje ovog stanja. Može se primijeniti prije i nakon električne defibrilacije. Doza lidokaina u djece je 1 mg / kg (u novorođenčadi - 0,5 mg / kg).U budućnosti je moguće koristiti infuziju održavanja brzinom od 20-50 mcg / kg / min.

Lijekovi druge skupine uključuju dopamin (1-5 mcg / kg / min sa smanjenom diurezom i 5-20 mcg / kg / min sa smanjenom kontraktilnošću miokarda), glukokortikoidne hormone, kokarboksilazu, ATP, vitamine C, E i skupine B, glutaminska kiselina, infuzija glukoze s inzulinom.

Treba koristiti infuziju izotoničnih koloida ili kristaloida bez glukoze kako bi se osiguralo preživljavanje bolesnika.

Prema nekim istraživačima, sljedeći lijekovi mogu imati dobar učinak tijekom reanimacije:

- ornid u dozi od 5 mg / kg, ponovljena doza nakon 3-5 minuta 10 mg / kg (s trajnom ventrikularnom fibrilacijom ili tahikardijom);

- isadrin kao infuzija brzinom od 0,1 mcg / kg / min (s sinusnom bradikardijom ili atrioventrikularnim blokom);

- norepinefrin kao infuzija s početnom brzinom od 0,1 mcg / kg / min (s elektromehaničkom disocijacijom ili slabom kontraktilnošću miokarda).

E- elektrokardiografija se smatra klasičnom metodom praćenja srčane aktivnosti tijekom reanimacije. U različitim okolnostima na ekranu ili vrpci elektrokardiografa mogu se uočiti izolina (potpuna asistolija), pojedinačni srčani kompleksi (bradikardija), sinusoida s manjom ili većom amplitudom oscilacije (sitno- i velikovalna fibrilacija). U nekim slučajevima uređaj može registrirati gotovo normalnu električnu aktivnost srca, u nedostatku minutnog volumena. Takva se situacija može dogoditi s tamponadom srca, tenzijskim pneumotoraksom, masivnom plućnom embolijom, kardiogenim šokom i drugim varijantama teške hipovolemije. Ova vrsta srčanog zastoja naziva se elektromehaničke disocijacije(EMD). Treba napomenuti da se, prema nekim stručnjacima, EMD javlja tijekom kardiopulmonalne reanimacije u više od polovice pacijenata (međutim, ove statističke studije su provedene među pacijentima svih dobnih skupina).

F- (defibrilacija). Naravno, ova tehnika oživljavanja se koristi samo ako postoji sumnja ili prisutna fibrilacija srca (što se sa 100% sigurnošću može utvrditi samo uz pomoć EKG-a).

Postoje četiri vrste defibrilacije srca:

Kemijski

Mehanički

Medicinski

Električni

Kemijska defibrilacija sastoji se u brzoj intravenskoj primjeni otopine KCl. Fibrilacija miokarda nakon ovog postupka prestaje i prelazi u asistoliju. Međutim, nije uvijek moguće vratiti srčanu aktivnost nakon toga, stoga se ova metoda defibrilacije trenutno ne koristi.

Mehanička defibrilacija dobro je poznata kao prekordijalni ili "reanimacijski" udarac i predstavlja udarac (kod novorođenčadi, klik) u prsnu kost. Iako rijetko, ali može biti učinkovit i, u isto vrijeme, ne donoseći pacijentu (s obzirom na njegovo stanje) nikakvu opipljivu štetu.

Medicinska defibrilacija sastoji se u uvođenju antiaritmika - lidokain, ornida, verapamil u odgovarajućim dozama.

Električna defibrilacija srca (EMS) najučinkovitija je metoda i najvažnija komponenta kardiopulmonalne reanimacije (slika 23.10.).

EDS treba provesti što je ranije moguće. O tome ovisi i brzina oporavka srčanih kontrakcija i vjerojatnost povoljnog ishoda CPR-a. Činjenica je da se tijekom fibrilacije energetski resursi miokarda brzo troše, a što fibrilacija dulje traje, to je manje vjerojatno da će se vratiti električna stabilnost i normalan rad srčanog mišića.

Prilikom provođenja EDS-a moraju se strogo pridržavati određenih pravila:

1. Sva pražnjenja treba provesti tijekom izdisaja tako da dimenzije prsnog koša budu minimalne - to smanjuje transtorakalni otpor za 15-20%.
2. Potrebno je da interval između pražnjenja bude minimalan. Svako prethodno pražnjenje smanjuje transtorakalni otpor za 8%, a tijekom sljedećeg pražnjenja miokard dobiva više strujne energije.
3. Tijekom svakog od pražnjenja, svi koji sudjeluju u reanimaciji, osim osobe koja provodi EMP, moraju se udaljiti od pacijenta (na vrlo kratko vrijeme - manje od sekunde). Prije i nakon otpusta nastavljaju se mjere održavanja umjetne ventilacije, prokrvljenosti, medikamentozna terapija u mjeri u kojoj su bolesniku potrebne.
4. Metalne ploče elektroda defibrilatora moraju se namazati elektrodnim gelom (kremom) ili treba koristiti jastučiće navlažene otopinom elektrolita.
5. Ovisno o dizajnu elektroda, mogu postojati dvije opcije za njihov položaj na prsima: 1) - prva elektroda je instalirana u području drugog interkostalnog prostora desno od prsne kosti (+), druga - u području vrha srca (-). 2) - "pozitivna" elektroda nalazi se ispod desne donje lopatične regije, a negativno nabijena elektroda nalazi se uz lijevi rub donje polovice prsne kosti.
6. Nemojte provoditi električnu defibrilaciju u pozadini asistolije. Ništa osim oštećenja srca i drugih tkiva, neće donijeti.

Ovisno o vrsti defibrilatora, količina šoka mjeri se u voltima (V) ili džulima (J). Dakle, potrebno je poznavati dvije mogućnosti "doziranja" pražnjenja.

Dakle, u prvom slučaju to izgleda ovako:

Ako je ljestvica pražnjenja graduirana u džulima, tada se odabir potrebne "doze" električne struje provodi u skladu s vrijednostima.

Prilikom provođenja električne defibrilacije na otvorenom srcu, veličina pražnjenja smanjuje se 7 puta.

Valja napomenuti da se u većini suvremenih inozemnih smjernica o kardiopulmonalnoj reanimaciji u djece preporuča izvođenje EMF-a u nizu od tri pražnjenja (2 J/kg - 4 J/kg - 4 J/kg). Štoviše, ako je prva serija neuspješna, tada u pozadini stalne masaže srca, mehaničke ventilacije, terapije lijekovima i metaboličke korekcije treba započeti drugu seriju pražnjenja - ponovno s 2 J / kg.

Nakon uspješne reanimacije, bolesnika treba prebaciti u specijalizirani odjel za daljnje promatranje i liječenje.

Za liječnike svih specijalnosti vrlo su važni problemi povezani s odbijanjem provođenja kardiopulmonalne reanimacije i njezinim prekidom.

CPR se ne može započeti kada, u normotermnim uvjetima:

srčani zastoj dogodio se u pozadini cijelog kompleksa intenzivne njege;

pacijent je u terminalnoj fazi neizlječive bolesti;

prošlo je više od 25 minuta od srčanog zastoja;

u slučaju dokumentiranog odbijanja pacijenta od kardiopulmonalne reanimacije (ako je pacijent dijete mlađe od 14 godina, tada dokumentirano odbijanje reanimacije trebaju potpisati njegovi roditelji).

CPR se prekida ako:

u tijeku reanimacije pokazalo se da nije prikazano pacijentu;

pri korištenju svih dostupnih metoda CPR nije bilo znakova učinkovitosti unutar 30 minuta;

postoje višestruki srčani zastoji koji nisu podložni nikakvim medicinskim učincima.

Redoslijed triju najvažnijih metoda kardiopulmonalne reanimacije formulirao je P. Safar (1984.) kao pravilo ABC:

1. Aire way orep (“otvoriti put zraku”) označava potrebu oslobađanja dišnih putova od prepreka: utonuća korijena jezika, nakupljanja sluzi, krvi, bljuvotine i drugih stranih tijela;
2. Dah za žrtvu ("dah za žrtvu") znači mehanička ventilacija;
3. Cirkulacija njegove krvi ("cirkulacija njegove krvi") podrazumijeva neizravnu ili izravnu masažu srca.

Mjere usmjerene na ponovno uspostavljanje prohodnosti dišnih putova provode se u sljedećem redoslijedu:

• žrtva se postavlja na krutu podlogu ležeći (licem prema gore), a ako je moguće - u Trendelenburgov položaj;
• savijte glavu u cervikalnom području, pomaknite donju čeljust prema naprijed i istovremeno otvorite usta žrtve (trostruka tehnika R. Safara);
• prstom umotanim u rupčić osloboditi usta bolesnika od raznih stranih tijela, sluzi, bljuvotine, krvnih ugrušaka, usisavanje.

Nakon što ste osigurali prohodnost dišnog trakta, odmah prijeđite na mehaničku ventilaciju. Postoji nekoliko glavnih metoda:

• neizravne, ručne metode;
• metode izravnog upuhivanja zraka koji izdahne reanimator u dišne ​​putove unesrećenog;
• hardverske metode.

Prvi su uglavnom od povijesne važnosti i uopće se ne razmatraju u modernim smjernicama za kardiopulmonalnu reanimaciju. Istodobno, tehnike ručne ventilacije ne smiju se zanemariti u teškim situacijama kada unesrećenom nije moguće pomoći na druge načine. Konkretno, moguće je primijeniti ritmičke kompresije (istodobno s obje ruke) donjih rebara prsnog koša žrtve, sinkronizirano s njegovim izdisajem. Ova tehnika može biti korisna tijekom transporta bolesnika s teškim astmatičnim statusom (pacijent leži ili polusjedi s glavom zabačenom unatrag, liječnik stoji ispred ili sa strane i ritmički stišće prsa sa strane tijekom izdisaja). Prijem nije indiciran za prijelome rebara ili tešku opstrukciju dišnih putova.

Prednost metoda izravnog napuhavanja pluća u unesrećenog je u tome što se jednim udahom unosi puno zraka (1-1,5 l), uz aktivno rastezanje pluća (Hering-Breuerov refleks) i uvođenje mješavine zraka. koji sadrži povećanu količinu ugljičnog dioksida (karbogena) stimulira dišni centar bolesnika. Koriste se metode usta na usta, usta na nos, usta na nos i usta; potonja se metoda obično koristi u reanimaciji male djece.

Spasilac kleči sa strane žrtve. Držeći glavu u nesavijenom položaju i držeći nos s dva prsta, čvrsto pokriva usta žrtve svojim usnama i čini 2-4 energična, ne brza (unutar 1-1,5 s) izdaha zaredom (pacijentova prsa). treba biti uočljiv). Odrasla osoba obično ima do 16 respiratornih ciklusa u minuti, dijete - do 40 (uzimajući u obzir dob).

Ventilatori se razlikuju po složenosti dizajna. U prehospitalnom stadiju mogu se koristiti samošireći dišni vreći tipa Ambu, jednostavni mehanički uređaji tipa Pnevmat ili prekidači stalnog protoka zraka, npr. Eyre metodom (kroz T-prst) . U bolnicama se koriste složeni elektromehanički uređaji koji omogućuju mehaničku ventilaciju tijekom duljeg razdoblja (tjedni, mjeseci, godine). Kratkotrajna prisilna ventilacija osigurava se kroz nosnu masku, dugotrajno - kroz endotrahealnu ili traheotomijsku cijev.

Obično se mehanička ventilacija kombinira s vanjskom, neizravnom masažom srca, koja se postiže kompresijom - kompresijom prsnog koša u poprečnom smjeru: od prsne kosti prema kralježnici. Kod starije djece i odraslih to je granica između donje i srednje trećine prsne kosti, kod male djece to je uvjetna linija koja prolazi jedan poprečni prst iznad bradavica. Učestalost kompresija prsnog koša u odraslih je 60-80, u dojenčadi - 100-120, u novorođenčadi - 120-140 u minuti.

Kod dojenčadi je jedan udah na svaka 3-4 pritiska na prsni koš, kod starije djece i odraslih omjer je 1:5.

Učinkovitost neizravne masaže srca dokazuje smanjenje cijanoze usana, ušnih školjki i kože, sužavanje zjenica i pojava fotoreakcije, povećanje krvnog tlaka i pojava pojedinačnih respiratornih pokreta kod bolesnika.

Zbog nepravilnog položaja ruku reanimatora i prevelikih napora moguće su komplikacije kardiopulmonalne reanimacije: prijelomi rebara i prsne kosti, oštećenja unutarnjih organa. Izravna masaža srca izvodi se kod tamponade srca, višestrukih prijeloma rebara.

Specijalizirana kardiopulmonalna reanimacija uključuje adekvatniju mehaničku ventilaciju, kao i intravenozno ili intratrahealno davanje lijekova. Kod intratrahealne primjene doza lijekova u odraslih trebala bi biti 2 puta, au dojenčadi 5 puta veća nego kod intravenske primjene. Trenutno se ne prakticira intrakardijalna primjena lijekova.

Uvjet uspješnosti kardiopulmonalne reanimacije u djece je oslobađanje dišnih putova, mehanička ventilacija i opskrba kisikom. Najčešći uzrok zastoja cirkulacije u djece je hipoksemija. Stoga se tijekom CPR-a 100% kisika isporučuje kroz masku ili endotrahealni tubus. V. A. Mikhelson i sur. (2001.) dopunili su "ABC" pravilo R. Safara s još 3 slova: D (Drag) - lijekovi, E (EKG) - elektrokardiografska kontrola, F (Fibrilacija) - defibrilacija kao metoda liječenja srčanih aritmija. Suvremena kardiopulmonalna reanimacija u djece nezamisliva je bez ovih komponenti, no algoritam njihove primjene ovisi o varijanti srčane disfunkcije.

Kod asistolije koristi se intravenska ili intratrahealna primjena sljedećih lijekova:

• adrenalin (0,1% otopina); Prva doza - 0,01 ml / kg, sljedeća - 0,1 ml / kg (svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak). Kod intratrahealne primjene doza se povećava;
• atropin (s asistolijom je neučinkovit) obično se primjenjuje nakon adrenalina i odgovarajuće ventilacije (0,02 ml / kg 0,1% otopina); ponoviti ne više od 2 puta u istoj dozi nakon 10 minuta;
• Natrijev bikarbonat se primjenjuje samo u uvjetima produljene kardiopulmonalne reanimacije, kao i ako je poznato da je do zastoja cirkulacije došlo u pozadini dekompenzirane metaboličke acidoze. Uobičajena doza je 1 ml 8,4% otopine. Ponovite uvođenje lijeka moguće je samo pod kontrolom CBS-a;
• dopamin (dopamin, dopmin) se koristi nakon obnove srčane aktivnosti u pozadini nestabilne hemodinamike u dozi od 5-20 μg / (kg min), za poboljšanje diureze 1-2 μg / (kg-min) dugo vrijeme;
• lidokain se primjenjuje nakon obnove srčane aktivnosti u pozadini postresuscitacijske ventrikularne tahiaritmije u obliku bolusa u dozi od 1,0-1,5 mg/kg nakon čega slijedi infuzija u dozi od 1-3 mg/kg-h), ili 20- 50 mcg/(kg-min).

Defibrilacija se provodi u pozadini ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije u odsutnosti pulsa na karotidnoj ili brahijalnoj arteriji. Snaga 1. pražnjenja je 2 J/kg, naknadno - 4 J/kg; prva 3 pražnjenja mogu se dati zaredom bez praćenja EKG monitora. Ako uređaj ima drugačiju ljestvicu (voltmetar), 1. kategorija u dojenčadi treba biti u rasponu od 500-700 V, ponovljeno - 2 puta više. U odraslih, odnosno, 2 i 4 tisuće. V (maksimalno 7 tisuća V). Učinkovitost defibrilacije povećava se ponovljenom primjenom cjelokupnog kompleksa terapije lijekovima (uključujući polarizirajuću smjesu, a ponekad i magnezijev sulfat, aminofilin);

Za EMD u djece bez pulsa na karotidnoj i brahijalnoj arteriji koriste se sljedeće metode intenzivnog liječenja:

• adrenalin intravenozno, intratrahealno (ako kateterizacija nije moguća nakon 3 pokušaja ili unutar 90 sekundi); 1. doza 0,01 mg/kg, naknadna - 0,1 mg/kg. Uvođenje lijeka se ponavlja svakih 3-5 minuta dok se ne postigne učinak (obnova hemodinamike, puls), zatim u obliku infuzije u dozi od 0,1-1,0 μg / (kgmin);
• tekućina za obnavljanje središnjeg živčanog sustava; bolje je koristiti 5% otopinu albumina ili stabizola, možete reopoliglyukin u dozi od 5-7 ml / kg brzo, kap po kap;
• atropin u dozi od 0,02-0,03 mg/kg; ponovno uvođenje je moguće nakon 5-10 minuta;
• natrijev bikarbonat - obično 1 put 1 ml 8,4% otopine intravenozno polako; učinkovitost njegovog uvođenja je upitna;
• s neučinkovitošću navedenih sredstava terapije - elektrokardiostimulacija (vanjski, transezofagealni, endokardijalni) bez odlaganja.

Ako su kod odraslih ventrikularna tahikardija ili ventrikularna fibrilacija glavni oblici zastoja cirkulacije, onda su u male djece izuzetno rijetki, pa se kod njih defibrilacija gotovo uopće ne primjenjuje.

U slučajevima kada je oštećenje mozga toliko duboko i opsežno da postaje nemoguće obnoviti njegove funkcije, uključujući funkcije debla, dijagnosticira se moždana smrt. Potonji se izjednačava sa smrću organizma u cjelini.

Trenutno ne postoje zakonske osnove za prekid započete i aktivno provedene intenzivne njege u djece prije prirodnog zastoja cirkulacije. Reanimacija ne započinje i ne provodi se u prisutnosti kronične bolesti i patologije nespojive sa životom, što je unaprijed odredio konzilij liječnika, kao i u prisutnosti objektivnih znakova biološke smrti (kadaverične mrlje, rigor mortis) . U svim drugim slučajevima, kardiopulmonalna reanimacija u djece treba započeti svakim iznenadnim srčanim zastojem i provoditi je prema svim gore opisanim pravilima.

Trajanje standardne reanimacije u nedostatku učinka treba biti najmanje 30 minuta nakon zaustavljanja cirkulacije.

Uz uspješnu kardiopulmonalnu reanimaciju u djece, moguće je vratiti srčane, ponekad istodobno, respiratorne funkcije (primarno oživljavanje) u najmanje polovice žrtava, međutim, u budućnosti, preživljavanje pacijenata je mnogo rjeđe. Razlog tome je bolest nakon reanimacije.

Ishod reanimacije uvelike je određen uvjetima prokrvljenosti mozga u ranom postreanimacijskom razdoblju. U prvih 15 minuta protok krvi može premašiti početni za 2-3 puta, nakon 3-4 sata pada za 30-50% u kombinaciji s povećanjem vaskularnog otpora za 4 puta. Ponovno pogoršanje cerebralne cirkulacije može se dogoditi 2-4 dana ili 2-3 tjedna nakon CPR-a u pozadini gotovo potpune obnove funkcije CNS-a - sindrom odgođene posthipoksične encefalopatije. Do kraja 1. do početka 2. dana nakon CPR-a može doći do opetovanog smanjenja oksigenacije krvi povezanog s nespecifičnim oštećenjem pluća - sindromom respiratornog distresa (RDS) i razvojem shunt-difuzijskog respiratornog zatajenja.

Komplikacije bolesti nakon reanimacije:

• u prva 2-3 dana nakon CPR - oticanje mozga, pluća, pojačano krvarenje tkiva;
• 3-5 dana nakon CPR - kršenje funkcija parenhimskih organa, razvoj očitog zatajenja više organa (MON);
• u kasnijim razdobljima - upalni i supurativni procesi. U ranom postreanimacijskom razdoblju (1-2 tjedna) intenzivna njega
• provodi se u pozadini poremećene svijesti (somnolencija, stupor, koma) IVL. Njegovi glavni zadaci u ovom razdoblju su stabilizacija hemodinamike i zaštita mozga od agresije.

Obnova BCP-a i reoloških svojstava krvi provodi se hemodilutantima (albumin, protein, suha i nativna plazma, reopoliglukin, slane otopine, rjeđe polarizirajuća smjesa s uvođenjem inzulina brzinom od 1 jedinice na 2-5 g suhe glukoze). Koncentracija proteina u plazmi mora biti najmanje 65 g/l. Poboljšanje izmjene plinova postiže se vraćanjem kisikovog kapaciteta krvi (transfuzija crvenih krvnih zrnaca), mehaničkom ventilacijom (s koncentracijom kisika u smjesi zraka po mogućnosti manjom od 50%). Uz pouzdanu obnovu spontanog disanja i stabilizaciju hemodinamike, moguće je provesti HBO, za tijek od 5-10 postupaka dnevno, 0,5 ATI (1,5 ATA) i plato od 30-40 minuta pod pokrićem antioksidativne terapije ( tokoferol, askorbinska kiselina itd.). Održavanje cirkulacije krvi osiguravaju male doze dopamina (1-3 mcg / kg u minuti dulje vrijeme), provođenje kardiotrofne terapije održavanja (polarizirajuća smjesa, panangin). Normalizacija mikrocirkulacije osigurava se učinkovitim ublažavanjem boli kod ozljeda, neurovegetativnom blokadom, primjenom antitrombocita (kurantil 2-Zmg/kg, heparin do 300 U/kg dnevno) i vazodilatatora (cavinton do 2 ml drip ili trental). 2-5 mg/kg dnevno kap po kap, sermion, eufilin, nikotinska kiselina, komplamin itd.).

Provodi se antihipoksičko liječenje (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturati u dozi zasićenja do 15 mg/kg prvi dan, sljedećih dana - do 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg nakon 4-6 sati, enkefalini, opioidi) i antioksidans (vitamin E - 50% uljna otopina u dozi od 20-30 mg / kg strogo intramuskularno dnevno, tijekom 15-20 injekcija) terapija. Za stabilizaciju membrana, normalizaciju cirkulacije krvi, velike doze prednizolona, ​​metipreda (do 10-30 mg / kg) propisuju se intravenski kao bolus ili frakcijski unutar 1 dana.

Prevencija posthipoksičnog cerebralnog edema: kranijalna hipotermija, primjena diuretika, deksazona (0,5-1,5 mg/kg dnevno), 5-10% otopine albumina.

Korigira se VEO, KOS i energetski metabolizam. Provodi se detoksikacijska terapija (infuzijska terapija, hemosorpcija, plazmafereza prema indikacijama) radi prevencije toksične encefalopatije i sekundarnog toksičnog (autotoksičnog) oštećenja organa. Dekontaminacija crijeva aminoglikozidima. Pravovremena i učinkovita antikonvulzivna i antipiretička terapija u male djece sprječava razvoj posthipoksične encefalopatije.

Neophodna je prevencija i liječenje dekubitusa (liječenje kamforovim uljem, kuriozinom mjesta s poremećenom mikrocirkulacijom), bolničkih infekcija (asepsa).

U slučaju brzog izlaska pacijenta iz kritičnog stanja (za 1-2 sata), kompleks terapije i njegovo trajanje treba prilagoditi ovisno o kliničkim manifestacijama i prisutnosti bolesti nakon reanimacije.

Liječenje u kasnom razdoblju nakon reanimacije

Terapija u kasnom (subakutnom) postreanimacijskom razdoblju provodi se dugo - mjesecima i godinama. Njegov glavni smjer je obnova funkcije mozga. Liječenje se provodi u suradnji s neuropatolozima.

• Smanjuje se uvođenje lijekova koji smanjuju metaboličke procese u mozgu.
• Propisati lijekove koji stimuliraju metabolizam: citokrom C 0,25% (10-50 ml / dan 0,25% otopine u 4-6 doza, ovisno o dobi), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0g intravenski kap po kap za 5% otopine glukoze tijekom 6 sati) , piracetam (10-50 ml / dan), cerebrolysin (do 5-15 ml / dan) za stariju djecu intravenski tijekom dana. Nakon toga, encephabol, acephen, nootropil se propisuju oralno dugo vremena.
• 2-3 tjedna nakon KPR-a indicirana je (primarna ili ponovljena) terapija HBO.
• Nastaviti s uvođenjem antioksidansa, antitrombocitnih sredstava.
• Vitamini skupine B, C, multivitamini.
• Antifungici (diflucan, ancotyl, candizol), biološki lijekovi. Prekid antibiotske terapije prema indikacijama.
• Stabilizatori membrane, fizioterapija, terapija vježbanjem (LFK) i masaža prema indikacijama.
• Opća terapija jačanja: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulanti, adaptogeni dugo vremena.

Glavne razlike između kardiopulmonalne reanimacije u djece i odraslih

Stanja koja prethode zastoju cirkulacije

Bradikardija kod djeteta s respiratornim problemima znak je zastoja cirkulacije. Novorođenčad, dojenčad i mala djeca razvijaju bradikardiju kao odgovor na hipoksiju, dok starija djeca prvo razvijaju tahikardiju. U novorođenčadi i djece s otkucajima srca manjim od 60 otkucaja u minuti i znakovima niske prokrvljenosti organa, ako nakon početka umjetnog disanja nema poboljšanja, treba učiniti zatvorenu masažu srca.

Nakon odgovarajuće oksigenacije i ventilacije, epinefrin je lijek izbora.

Krvni tlak treba mjeriti manšetom odgovarajuće veličine, a invazivno mjerenje tlaka indicirano je samo kada je dijete izrazito teško.

Budući da pokazatelj krvnog tlaka ovisi o dobi, lako je zapamtiti donju granicu norme kako slijedi: manje od 1 mjeseca - 60 mm Hg. Umjetnost.; 1 mjesec - 1 godina - 70 mm Hg. Umjetnost.; više od 1 godine - 70 + 2 x dob u godinama. Važno je napomenuti da su djeca sposobna održati pritisak dulje vrijeme zahvaljujući snažnim kompenzacijskim mehanizmima (povećani broj otkucaja srca i periferni vaskularni otpor). Međutim, hipotenziju vrlo brzo prati zastoj srca i disanja. Stoga i prije pojave hipotenzije treba sve snage usmjeriti na liječenje šoka (čije su manifestacije ubrzani rad srca, hladni ekstremiteti, punjenje kapilara dulje od 2 s, slab periferni puls).],

Oprema i okoliš

Veličina opreme, doza lijeka i parametri CPR-a ovise o dobi i tjelesnoj težini. Kod odabira doza treba zaokružiti dob djeteta, npr. u dobi od 2 godine propisuje se doza za dob od 2 godine.

U novorođenčadi i djece prijenos topline je povećan zbog veće tjelesne površine u odnosu na tjelesnu težinu i male količine potkožnog masnog tkiva. Temperatura okoline tijekom i nakon kardiopulmonalne reanimacije treba biti konstantna, u rasponu od 36,5°C u novorođenčadi do 35°C u djece. Pri bazalnoj tjelesnoj temperaturi ispod 35 °C, CPR postaje problematičan (za razliku od blagotvornog učinka hipotermije u razdoblju nakon reanimacije).

Poremećaji ritma

S asistolijom se ne koriste atropin i umjetna elektrostimulacija.

VF i VT s nestabilnom hemodinamikom javlja se u 15-20% slučajeva cirkulacijskog zastoja. Vasopresin nije propisan. Kod kardioverzije, sila šoka treba biti 2-4 J/kg za monofazni defibrilator. Preporuča se započeti s 2 J/kg i povećati prema potrebi do najviše 4 J/kg pri trećem šoku.

Kao što pokazuju statistike, kardiopulmonalna reanimacija kod djece omogućuje povratak u puni život najmanje 1% pacijenata ili žrtava nesreća.

Rijetko, ali postoje takvi slučajevi: osoba je hodala ulicom, ravnomjerno, samouvjereno, i odjednom je pala, prestala disati, pomodrila. U takvim slučajevima ljudi iz okoline obično zovu hitnu pomoć i dugo čekaju. Pet minuta kasnije dolazak stručnjaka više nije potreban - osoba je umrla. I izuzetno rijetko postoji osoba u blizini koja zna algoritam za provođenje kardiopulmonalne reanimacije i može primijeniti svoje postupke u praksi.

Uzroci srčanog zastoja

U principu, svaka bolest može uzrokovati srčani zastoj. Stoga je nabrajanje svih tih stotina bolesti koje su stručnjacima poznate bespredmetno i nema potrebe. Međutim, najčešći uzroci srčanog zastoja su:

• bolesti srca;
• trauma;
• utapanje;
• strujni udari;
• intoksikacija;
• infekcije;
• respiratorni zastoj u slučaju aspiracije (udisanja) stranog tijela – ovaj se uzrok najčešće javlja kod djece.

Međutim, bez obzira na uzrok, algoritam radnji kardiopulmonalne reanimacije uvijek ostaje isti.

Filmovi vrlo često prikazuju pokušaje junaka da ožive umiruću osobu. Obično to izgleda ovako - pozitivni lik pritrči nepomičnoj žrtvi, padne na koljena pored njega i počne ga intenzivno pritiskati na prsa. Svom svojom umjetnošću prikazuje dramatičnost trenutka: preskače osobu, drhti, plače ili vrišti. Ako se slučaj dogodi u bolnici, liječnici uvijek jave da "odlazi, gubimo ga". Ako, prema planu scenarista, žrtva treba živjeti, preživjet će. Međutim, takva osoba nema šanse za spas u stvarnom životu, budući da je "reanimator" sve napravio krivo.

Godine 1984. austrijski anesteziolog Peter Safar predložio je ABC sustav. Ovaj je kompleks bio temelj suvremenih preporuka za kardiopulmonalnu reanimaciju, a već više od 30 godina ovo pravilo koriste svi liječnici bez iznimke. Godine 2015. Američka udruga za srce izdala je ažurirani vodič za praktičare koji detaljno pokriva sve nijanse algoritma.

ABC algoritam- ovo je niz radnji koje žrtvi daju maksimalnu šansu za preživljavanje. Njegova suština leži u samom nazivu:

• dišni put- respiratorni trakt: otkrivanje njihove blokade i njezino uklanjanje kako bi se osigurala prohodnost grkljana, dušnika, bronha;
• disanje- disanje: provođenje umjetnog disanja prema posebnoj tehnici s određenom učestalošću;
• Cirkulacija- osiguranje cirkulacije krvi tijekom srčanog zastoja njegovom vanjskom (neizravnom masažom).

Kardiopulmonalnu reanimaciju prema ABC algoritmu može izvesti svaka osoba, čak i bez medicinskog obrazovanja. Ovo je osnovno znanje koje svatko treba imati.

Kako se provodi kardiopulmonalna reanimacija kod odraslih i adolescenata

Prije svega, trebali biste osigurati sigurnost žrtve, ne zaboravljajući na sebe. Ako maknete osobu iz automobila koji je doživio nesreću, odmah je povucite od njega. Ako u blizini bjesni požar, učinite isto. Premjestite žrtvu na bilo koje najbliže sigurno mjesto i prijeđite na sljedeći korak.

Sada se moramo uvjeriti da osoba stvarno treba KPR. Da biste to učinili, pitajte ga "Kako se zoveš?" Upravo će to pitanje najbolje privući pozornost unesrećenog ako je pri svijesti, čak i zamagljenom.

Ako ne odgovori, prodrmajte ga: lagano ga uštipnite za obraz, potapšajte po ramenu. Nemojte nepotrebno pomicati žrtvu jer ne možete biti sigurni da nema ozljeda ako je već bez svijesti.

U odsutnosti svijesti provjerite prisutnost ili odsutnost disanja. Da biste to učinili, stavite uho na usta žrtve. Ovdje vrijedi pravilo “Vidi. Čuti. Dodir":

• vidite pokrete prsa;
• čujete zvuk izdahnutog zraka;
• obrazom osjećate kretanje zraka.

U filmovima se to često radi prislanjanjem uha na prsa. Ova metoda je relativno učinkovita samo ako su pacijentova prsa potpuno otkrivena. Čak će i jedan sloj odjeće izobličiti zvuk i ništa nećete razumjeti.

Istovremeno s provjerom daha, možete provjeriti prisutnost pulsa. Nemojte ga tražiti na svom zapešću: najbolji način za otkrivanje pulsa je palpacija karotidne arterije. Da biste to učinili, stavite kažiprst i domali prst na vrh "Adamove jabučice" i pomičite ih prema stražnjem dijelu vrata dok se prsti ne naslone na mišić koji ide odozgo prema dolje. Ako nema pulsiranja, tada je srčana aktivnost zaustavljena i potrebno je početi spašavati živote.

Pažnja! Imate 10 sekundi da provjerite puls i disanje!

Sljedeći korak je provjeriti da u ustima žrtve nema stranih tijela. Ni u kojem slučaju ih ne tražite dodirom: osoba može imati grčeve i jednostavno će vam odgristi prste ili možete slučajno otkinuti umjetnu zubnu krunicu ili most koji će dospjeti u dišne ​​puteve i izazvati gušenje. Možete ukloniti samo ona strana tijela koja su vidljiva izvana i nalaze se blizu usana.

Sada privucite pažnju drugih, zamolite ih da pozovu hitnu pomoć, a ako ste sami, učinite to sami (poziv hitnoj pomoći je besplatan), a zatim započnite kardiopulmonalnu reanimaciju.

Položite osobu na leđa na tvrdu podlogu – zemlju, asfalt, stol, pod. Zabacite mu glavu unatrag, gurnite donju čeljust prema naprijed i lagano otvorite usta žrtve - to će spriječiti da jezik padne unatrag i omogućiti učinkovito umjetno disanje ( trostruki Safarov manevar).

Ako se sumnja na ozljedu vrata ili ako je osoba pronađena već bez svijesti, ograničite se na izbočenje donje čeljusti i otvaranje usta ( dvostruki Safarov manevar). Ponekad je to dovoljno da osoba počne disati.

Pažnja! Prisutnost disanja gotovo je stopostotni dokaz da ljudsko srce radi. Ako unesrećeni diše, treba ga okrenuti na bok i ostaviti u tom položaju do dolaska liječnika. Promatrajte unesrećenog, provjeravajući puls i disanje svake minute.

U nedostatku pulsa započeti vanjsku masažu srca. Da biste to učinili, ako ste dešnjak, stavite bazu desnog dlana na donju trećinu prsne kosti (2-3 cm ispod uvjetne linije koja prolazi kroz bradavice). Stavite bazu lijevog dlana na njega i isprepletite prste, kao što je prikazano na slici.

Ruke moraju biti ravne! Pritisnite cijelim tijelom prsa žrtve s frekvencijom od 100-120 klikova u minuti. Dubina pritiskanja je 5-6 cm.Nemojte raditi duge pauze - možete se odmoriti ne više od 10 sekundi. Pustite da se prsa potpuno rašire nakon pritiska, ali ne skidajte ruke s njih.

Najučinkovitija metoda umjetnog disanja je usta na usta. Da biste to izveli, nakon trostrukog ili dvostrukog Safar manevra, pokrijte usta žrtve svojim ustima, stisnite mu nos prstima jedne ruke i snažno izdahnite 1 sekundu. Pustite pacijenta da diše.

Učinkovitost umjetnog disanja određena je pokretima prsnog koša koji se moraju dizati i spuštati tijekom udisaja i izdisaja. Ako to nije slučaj, tada su dišni putovi osobe začepljeni. Ponovno provjerite usta - možda ćete vidjeti strano tijelo koje se može izvaditi. U svakom slučaju nemojte prekidati kardiopulmonalnu reanimaciju.

PAŽNJA! American Heart Association preporuča da ne trebate primjenjivati ​​umjetno disanje, budući da kompresije prsnog koša tijelu osiguravaju minimalnu količinu zraka koja mu je potrebna. Međutim, umjetno disanje povećava vjerojatnost pozitivnog učinka CPR-a za nekoliko postotaka. Stoga, ako je moguće, ipak ga treba provesti, imajući na umu da osoba može biti bolesna od zarazne bolesti kao što je hepatitis ili HIV infekcija.

Jedna osoba nije u mogućnosti istovremeno pritiskati prsa i provoditi umjetno disanje, pa se radnje trebaju izmjenjivati: nakon svakih 30 pritisaka treba izvesti 2 respiratorna pokreta.

Zaustavite se svake dvije minute i provjerite puls. Ako se pojavi, treba prestati pritiskati prsa.

Detaljan algoritam za provođenje kardiopulmonalne reanimacije za odrasle i adolescente prikazan je u video pregledu:

Kada prekinuti CPR

Prekid kardiopulmonalne reanimacije:

• s pojavom spontanog disanja i pulsa;
• kada se pojave znakovi biološke smrti;
• 30 minuta nakon početka reanimacije;
• ako je spašavatelj potpuno iscrpljen i ne može nastaviti s KPR-om.

Brojna istraživanja pokazuju da izvođenje KPR dulje od 30 minuta može dovesti do pojave srčanog ritma. Međutim, tijekom tog vremena moždana kora umire i osoba se ne može oporaviti. Zato je određen polusatni interval tijekom kojeg žrtva ima šansu za oporavak.

U dječjoj dobi asfiksija je češći uzrok kliničke smrti. Stoga je za ovu kategoriju bolesnika posebno važno provesti cijeli niz mjera oživljavanja - i vanjsku masažu srca i umjetno disanje.

Bilješka: ako se odrasla osoba smije ostaviti na vrlo kratko vrijeme kako bi pozvala pomoć, tada dijete mora najprije provesti KPR dvije minute, a tek onda može izostati nekoliko sekundi.

Kompresije prsnog koša kod djeteta trebaju biti iste učestalosti i amplitude kao kod odraslih. Ovisno o njegovoj dobi, možete pritiskati s dvije ili jednom rukom. U dojenčadi je učinkovita metoda kada se bebina prsa obuhvate s oba dlana, stavljajući palčeve na sredinu prsne kosti, a ostale čvrsto pritisnu uz strane i leđa. Pritisak se vrši palčevima.

Omjer kompresija i respiratornih pokreta kod djece može biti 30:2 ili ako postoje dva reanimatora - 15:2. U novorođenčadi omjer je 3 klika po dahu.

Bozbey Gennady Andreevich, liječnik hitne pomoći

Primarna kardiopulmonalna reanimacija u djece

S razvojem terminalnih stanja, pravodobno i ispravno provođenje primarne kardiopulmonalne reanimacije omogućuje, u nekim slučajevima, spašavanje života djece i vraćanje žrtava u normalan život. Ovladavanje elementima hitne dijagnostike terminalnih stanja, solidno poznavanje metodologije primarne kardiopulmonalne reanimacije, izuzetno jasno, „automatsko“ izvođenje svih manipulacija u pravilnom ritmu i strogom redoslijedu neizostavan su uvjet uspjeha.

Tehnike kardiopulmonalne reanimacije stalno se usavršavaju. Ova publikacija predstavlja pravila kardiopulmonalne reanimacije u djece, temeljena na najnovijim preporukama domaćih znanstvenika (Tsybulkin E.K., 2000; Malyshev V.D. et al., 2000) i Povjerenstva za hitna stanja Američkog udruženja kardiologa, objavljenih u JAMA (1992.) .

Klinička dijagnostika

Glavni znakovi kliničke smrti:

nedostatak disanja, otkucaja srca i svijesti;

nestanak pulsa u karotidnim i drugim arterijama;

blijeda ili sivo-zemljasta boja kože;

zjenice su široke, bez reakcije na svjetlo.

Hitne mjere za kliničku smrt:

Oživljavanje djeteta sa znakovima cirkulacijskog i respiratornog zastoja treba započeti odmah, od prvih sekundi utvrđivanja ovog stanja, izuzetno brzo i energično, u strogom nizu, ne gubeći vrijeme na otkrivanje uzroka njegovog nastanka, auskultaciju i mjerenje krvnog tlaka. ;

odrediti vrijeme početka kliničke smrti i početka reanimacije;

oglasiti alarm, pozvati asistente i tim intenzivne njege;

ako je moguće, saznajte koliko je minuta prošlo od očekivanog trenutka razvoja kliničke smrti.

Ako se pouzdano zna da je to razdoblje dulje od 10 minuta, ili žrtva ima rane znakove biološke smrti (simptomi "mačjeg oka" - nakon pritiska na očnu jabučicu zjenica poprima i zadržava vretenasti horizontalni oblik i „topljenje leda“ – zamućenje zjenice), tada je upitna potreba za kardiopulmonalnom reanimacijom.

Reanimacija će biti učinkovita samo ako je pravilno organizirana i kada se aktivnosti održavanja života provode klasičnim slijedom. Glavne odredbe primarne kardiopulmonalne reanimacije predlaže American Association of Cardiology u obliku "ABC pravila" prema R. Safaru:

Prvi korak A(Airways) je uspostavljanje prohodnosti dišnih putova.

Drugi korak B (Breath) je ponovno uspostavljanje disanja.

Treći korak C (Circulation) je ponovno uspostavljanje cirkulacije krvi.

Redoslijed mjera reanimacije:

A ( Zračni putovi ) - uspostavljanje prohodnosti dišnih putova:

1. Pacijenta položiti na leđa na tvrdu podlogu (stol, pod, asfalt).

2. Mehanički očistiti usnu šupljinu i ždrijelo od sluzi i bljuvotine.

3. Lagano zabacite glavu unatrag, ispravljajući dišne ​​putove (kontraindicirano ako sumnjate na ozljedu vrata maternice), stavite mekani valjak od ručnika ili plahte ispod vrata.

Na prijelom vratnih kralježaka treba posumnjati u bolesnika s traumom glave ili drugim ozljedama iznad ključnih kostiju, praćenih gubitkom svijesti, ili u bolesnika čija je kralježnica bila podvrgnuta neočekivanom preopterećenju povezanom s ronjenjem, padom ili prometnom nesrećom.

4. Gurnite donju čeljust prema naprijed i prema gore (brada treba biti u najizdignutijem položaju), čime se sprječava zalijepljenje jezika za stražnji dio grla i olakšava pristup zraku.

AT ( dah ) - obnova disanja:

Započnite mehaničku ventilaciju metodom izdisaja usta na usta - u djece starije od 1 godine, "usta na nos" - u djece mlađe od 1 godine (slika 1).

IVL tehnika. Kod disanja "od usta na usta i nos" potrebno je lijevom rukom, položenom ispod vrata pacijenta, povući njegovu glavu, a zatim, nakon prethodnog dubokog udaha, čvrsto stisnuti djetetov nos i usta svojom usne (bez stiskanja) i uz određeni napor upuhnuti zrak (početni dio njegovog plimnog volumena) (slika 1). U higijenske svrhe, lice (usta, nos) bolesnika najprije se može pokriti gazom ili rupčićem. Čim se prsa podignu, zrak se zaustavlja. Nakon toga odmaknite usta od djetetovog lica dajući mu priliku da pasivno izdahne. Omjer trajanja udisaja i izdisaja je 1:2. Postupak se ponavlja s učestalošću koja je jednaka dobnoj stopi disanja osobe koja se oživljava: u djece prvih godina života - 20 po 1 min, u adolescenata - 15 po 1 min.

Kod disanja "od usta do usta" reanimator svojim usnama obuhvati bolesnikova usta, a desnom mu rukom stisne nos. Inače, tehnika izvedbe je ista (slika 1). Kod obje metode postoji opasnost od djelomičnog ulaska upuhanog zraka u želudac, njegovog oticanja, povrata želučanog sadržaja u orofarinks i aspiracije.

Uvođenje zračnog kanala u obliku 8 ili susjedne maske usta-nos uvelike olakšava mehaničku ventilaciju. Priključuju se na ručne aparate za disanje (Ambu bag). Pri korištenju ručnog aparata za disanje reanimator lijevom rukom čvrsto pritišće masku: nos palcem, a bradu kažiprstima, dok (ostatkom prstiju) povlači bolesnikovu bradu prema gore i natrag, čime postiže usta se zatvaraju ispod maske. Vrećica se stišće desnom rukom dok ne dođe do ekskurzije prsnog koša. Ovo služi kao signal za zaustavljanje pritiska kako bi se osigurao izdisaj.

OD ( Cirkulacija ) - obnova cirkulacije krvi:

Nakon prve 3-4 insuflacije zraka, u nedostatku pulsa u karotidnoj ili femoralnoj arteriji, reanimator, uz nastavak mehaničke ventilacije, treba prijeći na neizravnu masažu srca.

Tehnika neizravne masaže srca (slika 2, tablica 1). Pacijent leži na leđima, na tvrdoj površini. Reanimator, odabravši položaj ruku koji odgovara dobi djeteta, provodi ritmički pritisak na prsa s dobnom učestalošću, razmjerivši snagu pritiska s elastičnošću prsnog koša. Masaža srca provodi se do potpunog uspostavljanja srčanog ritma i pulsa na perifernim arterijama.

Stol 1.

Metoda provođenja neizravne masaže srca kod djece

Komplikacije neizravne masaže srca: kod prekomjernog pritiska na prsnu kost i rebra može doći do prijeloma i pneumotoraksa, a kod jakog pritiska nad xiphoidnim nastavkom može doći do rupture jetre; potrebno je zapamtiti i opasnost od regurgitacije želučanog sadržaja.

U slučajevima kada se mehanička ventilacija radi u kombinaciji s kompresijom prsnog koša, preporuča se napraviti jedan udah svakih 4-5 kompresija prsnog koša. Stanje djeteta ponovno se procjenjuje 1 minutu nakon početka reanimacije, a zatim svake 2-3 minute.

Kriteriji učinkovitosti mehaničke ventilacije i neizravne masaže srca:

Suženje zjenica i pojava njihove reakcije na svjetlost (ovo ukazuje na protok krvi obogaćene kisikom u pacijentov mozak);

Pojava pulsa na karotidnim arterijama (provjerava se između kompresija prsnog koša - u trenutku kompresije se na karotidnoj arteriji osjeti masažni val, što ukazuje da je masaža pravilno izvedena);

Obnova spontanog disanja i srčanih kontrakcija;

Pojava pulsa na radijalnoj arteriji i povećanje krvnog tlaka na 60 - 70 mm Hg. Umjetnost.;

Smanjenje stupnja cijanoze kože i sluznice.

Daljnje aktivnosti održavanja života:

1. Ako se otkucaji srca ne uspostave, bez zaustavljanja mehaničke ventilacije i kompresije prsnog koša, omogućiti pristup perifernoj veni i ubrizgati intravenozno:

0,1% otopina adrenalin hidrotartarata 0,01 ml/kg (0,01 mg/kg);

0,1% otopina atropin sulfata 0,01-0,02 ml/kg (0,01-0,02 mg/kg). Atropin u reanimaciji kod djece koristi se u razrjeđenju: 1 ml 0,1% otopine na 9 ml izotonične otopine natrijevog klorida (dobiven u 1 ml otopine od 0,1 mg lijeka). Adrenalin se također koristi u razrjeđenju od 1: 10 000 na 9 ml izotonične otopine natrijevog klorida (0,1 mg lijeka bit će u 1 ml otopine). Možda je uporaba doza adrenalina povećana za 2 puta.

Ako je potrebno, ponovljena intravenska primjena gore navedenih lijekova nakon 5 minuta.

4% otopina natrijevog bikarbonata 2 ml/kg (1 mmol/kg). Uvođenje natrijevog bikarbonata indicirano je samo u uvjetima produljene kardiopulmonalne reanimacije (više od 15 minuta) ili ako je poznato da je došlo do zastoja cirkulacije u pozadini metaboličke acidoze; uvođenje 10% -tne otopine kalcijevog glukonata u dozi od 0,2 ml / kg (20 mg / kg) indicirano je samo u prisutnosti hiperkalijemije, hipokalcemije i predoziranja antagonistima kalcija.

2. Terapija kisikom 100% kisikom kroz masku za lice ili nosni kateter.

3. U slučaju ventrikularne fibrilacije indicirana je defibrilacija (električna i medicinska).

Ako postoje znakovi ponovne uspostave cirkulacije krvi, ali nema samostalne srčane aktivnosti, kompresije prsnog koša se rade dok se ne uspostavi učinkovit protok krvi ili dok znakovi života trajno nestanu s razvojem simptoma moždane smrti.

Odsutnost znakova obnove srčane aktivnosti na pozadini tekućih aktivnosti tijekom 30-40 minuta. je indikacija za prekid reanimacije.

SAMOSTALNI RAD STUDENATA:

Student samostalno obavlja hitnu medicinsku pomoć na simulatoru „ELTEK-baby“.

POPIS LITERATURE ZA SAMOSTALNO OSPOSOBLJAVANJE:

Glavna literatura:

1. Ambulantna pedijatrija: udžbenik / ur. A. S. Kalmykova - 2. izdanje, revidirano. i dodatni – M.: GEOTAR-Media. 2011.- 706 str.

Poliklinička pedijatrija: udžbenik za sveučilišta / ur. KAO. Kalmikova. - 2. izd., - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 720 str [Elektronička građa] - Pristup s Interneta. - //

2. Vodič za izvanbolničku pedijatriju / ur. A.A. Baranov. – M.: GEOTAR-Media. 2006.- 592 str.

Vodič za izvanbolničku pedijatriju / ur. A.A. Baranova. - 2. izd., ispravljeno. i dodatni - M.: GEOTAR-Media. 2009. - 592 str [Elektronička građa] - Pristup s Interneta. - // http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Dodatna literatura:

Vinogradov A.F., Akopov E.S., Alekseeva Yu.A., Borisova M.A. DJEČJA BOLNICA. - M .: GOU VUNMTs Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, 2004.

Galaktionova M.Yu. Hitna pomoć za djecu. Prehospitalni stadij: udžbenik. - Rostov na Donu: Phoenix. 2007.- 143 str.

Tsybulkin E.K. Hitna pedijatrija. Algoritmi za dijagnozu i liječenje. Moskva: GEOTAR-Media. 2012.- 156 str.

Hitna pedijatrija: udžbenik / Yu. S. Aleksandrovich, V. I. Gordeev, K. V. Pshenisnov. - St. Petersburg. : Posebna lit. 2010. - 568 str [Elektronička građa] - Pristup s Interneta. - // http://www.studmedlib.ru/book/

Baranov A.A., Shcheplyagina L.A. Fiziologija rasta i razvoja djece i adolescenata - Moskva, 2006.

[Elektronički izvor] Vinogradov A.F. i drugi: udžbenik / država Tver. med. akad.; Praktične vještine za studenta koji studira na specijalnosti "pedijatrija", [Tver]:; 2005 1 elektronički opt. (CD ROM).

Softver i internetski resursi:

1.Elektronički izvor: način pristupa: // www. Konzilij- lijek. com.

INTERNETSKI katalog medicinskih izvora

2. "Medline",

4.Katalog "Corbis",

5.Profesionalno orijentirana stranica : http:// www. Medpsy.ru

6. Studentski savjetnik: www.studmedlib.ru(ime - polpedtgma; lozinka - polped2012; šifra - X042-4NMVQWYC)

Poznavanje učenika o glavnim odredbama teme lekcije:

Primjeri osnovnih testova:

1. Kod koje je težine laringealne stenoze indicirana hitna traheotomija?

a. Na 1 stupanj.

b. Na 2 stupnja.

u. Na 3 stupnja.

g. Na 3 i 4 stupnja.

* e. Na 4 stupnja.

2. Koja je prva radnja u hitnoj terapiji anafilaktičkog šoka?

* a. Prestanak pristupa alergenu.

b. Injekcija mjesta ubrizgavanja alergena otopinom adrenalina.

u. Uvođenje kortikosteroida.

d. Stavljanje steza iznad mjesta ubrizgavanja alergena.

e. Stavljanje stezaljke ispod mjesta ubrizgavanja alergena.

3. Koji od kriterija će vam prvi pokazati da su kompresije prsnog koša koje se izvode učinkovite?

a. Zagrijavanje ekstremiteta.

b. Povratak svijesti.

c. Pojava isprekidanog disanja.

d. Širenje zjenica.

* d. Suženje zjenica._

4. Koja je EKG promjena prijeteća za sindrom iznenadne smrti u djece?

* a. Produljenje intervala Q - T.

b. Skraćivanje intervala Q - T.

u. Produljenje intervala P - Q.

d. Skraćivanje intervala P - Q.

e. Deformacija QRS kompleksa.

Pitanja i tipični zadaci završne razine:

Vježba 1.

Poziv hitnoj pomoći u kuću trogodišnjeg dječaka.

Temperatura je 36,8°C, broj udisaja 40 u minuti, broj otkucaja srca 60 u minuti, krvni tlak 70/20 mm Hg. Umjetnost.

Pritužbe roditelja na letargiju i neprimjereno ponašanje djeteta.

Anamneza: dječak je navodno 60 minuta prije dolaska hitne pomoći pojeo nepoznat broj tableta koje je čuvala njegova baka, koja boluje od hipertenzije i za liječenje uzima nifedipin i rezerpin.

Objektivni podaci: Teško stanje. Sumnjičavost. Glasgow postiže 10 poena. Koža, osobito prsa i lica, kao i bjeloočnice su hiperemične. Zjenice su sužene. Povremeno se bilježe napadaji s prevlašću kloničke komponente. Nazalno disanje je otežano. Disanje je površno. Puls slabog punjenja i napetosti. Prilikom auskultacije, na pozadini puerinog disanja, čuje se mala količina žičane hripavosti. Zvukovi srca su prigušeni. Trbuh je mekan. Jetra strši 1 cm ispod ruba rebrenog luka duž srednje-klavikularne linije. Slezena nije palpabilna. Nisam mokrio u zadnja 2 sata.

a) Postavite dijagnozu.

b) Osigurati prijebolničku hitnu pomoć i odrediti uvjete prijevoza.

c) Okarakterizirajte farmakološko djelovanje nefedipina i rezerpina.

d) Definirajte Glasgowsku ljestvicu. Čemu služi?

e) Navedite vrijeme nakon kojeg je moguć razvoj akutnog zatajenja bubrega, te opišite mehanizam njegovog nastanka.

f) Utvrditi mogućnost provođenja forsirane diureze za uklanjanje apsorbiranog otrova u prehospitalnom stadiju.

g) Navedite moguće posljedice trovanja za život i zdravlje djeteta. Koliko je tableta ovih lijekova potencijalno smrtonosno u određenoj dobi?

a) Akutno egzogeno trovanje tabletama rezerpina i nefedipina umjerene težine. Akutna vaskularna insuficijencija. Konvulzivni sindrom.

Zadatak 2:

Vi ste liječnik u ljetnom kampu.

Tijekom prošlog tjedna vrijeme je bilo vruće, suho, s dnevnim temperaturama zraka od 29-30S u hladu. U poslijepodnevnim satima dovedeno vam je 10-godišnje dijete koje se žalilo na letargiju, mučninu, smanjenu vidnu oštrinu. Prilikom pregleda primijetili ste crvenilo lica, povišenu tjelesnu temperaturu do 37,8°C, pojačano disanje i tahikardiju. Iz anamneze je poznato da je dijete igralo odbojku na pijesku više od 2 sata prije ručka. Vaši postupci?

Uzorak odgovora

Možda su to rani znakovi sunčanice: letargija, mučnina, smanjena vidna oštrina, crvenilo lica, groznica, pojačano disanje, tahikardija. U budućnosti može doći do gubitka svijesti, delirija, halucinacija, promjene tahikardije u bradikardiju. U nedostatku pomoći moguća je smrt djeteta sa simptomima srčanog i respiratornog zastoja.

Hitna pomoć:

1. Premjestite dijete u hladnu prostoriju; ležite u vodoravnom položaju, pokrijte glavu pelenom navlaženom hladnom vodom.

2. Kod početnih manifestacija toplinskog udara i očuvane svijesti dati obilno piće otopine glukoze i soli (1/2 čajne žličice natrijevog klorida i natrijevog bikarbonata, 2 žlice šećera na 1 litru vode) ne manje od volumena dnevne potrebe za vodom vezane uz dob.

3. S proširenom klinikom toplinskog udara:

Provoditi fizičko hlađenje hladnom vodom uz stalno trljanje kože (prestati kada tjelesna temperatura padne ispod 38,5°C);

Omogućiti pristup veni i započeti intravensku primjenu Ringerove otopine ili "Trisola" u dozi od 20 ml / kg sat;

U slučaju konvulzivnog sindroma, ubrizgajte 0,5% otopinu seduksena 0,05-0,1 ml / kg (0,3-0,5 mg / kg) intramuskularno;

terapija kisikom;

S progresijom respiratornih i cirkulacijskih poremećaja indicirana je intubacija dušnika i prijenos na mehaničku ventilaciju.

Hospitalizacija djece s toplinskim ili sunčanim udarom u jedinici intenzivne njege nakon prve pomoći. Za djecu s početnim manifestacijama bez gubitka svijesti, hospitalizacija je indicirana kada postoji kombinacija pregrijavanja s proljevom i dehidracijom zbog nedostatka soli, kao i s negativnom dinamikom kliničkih manifestacija pri promatranju djeteta tijekom 1 sata.

Zadatak 3:

Liječnika dječjeg zdravstvenog kampa pozvali su prolaznici koji su vidjeli dijete kako se utapa u jezeru u blizini kampa. Na pregledu dijete leži na obali jezera, procijenjene starosti 9-10 godina, bez svijesti, u mokroj odjeći. Koža je blijeda, hladna na dodir, primjećuju se cijanotične usne, voda teče iz usta i nosa. Hiporefleksija. U plućima, disanje je oslabljeno, povlačenje popustljivih mjesta prsnog koša i sternuma na udisaju, NPV - 30 po 1 min. Srčani tonovi su prigušeni, broj otkucaja srca 90 otkucaja/min, puls slabog punjenja i napetosti, ritmičan. BP - 80/40 mm Hg. Trbuh je mekan i bezbolan.

1. Koja je vaša dijagnoza?

2. Vaši postupci na mjestu pregleda (prva pomoć).

3. Vaše radnje u medicinskom centru zdravstvenog kampa (pomoć u predbolničkom stadiju).

4. Daljnja taktika.

Uzorak odgovora.

1. Utapanje.

2. Na licu mjesta: - očistiti usnu šupljinu, - unesrećenog saviti preko bedra, pokretima dlana između lopatica ukloniti vodu.

3. U medicinskom centru: -djetetu razodjenuti, namazati alkoholom, umotati u deku, -inhalacija 60% kisika, -uvesti sondu u želudac, -ubrizgati dobnu dozu atropina u mišiće dno usta, -poliglukin 10ml/kg IV; prednizon 2-4 mg/kg.

4. Predmet hitne hospitalizacije u jedinici intenzivne njege najbliže bolnice.