Simptomi subdijafragmatičnog apscesa u odraslih. Subdijafragmalni apsces: simptomi teške sekundarne bolesti. Transperitonealni subkostalni pristup

14163 0

Subdijafragmalni apsces- ograničeno nakupljanje gnoja između dijafragme i unutarnjih organa: želuca, jetre, slezene, bubrega, crijeva.

Poddijafragmalni prostor ograničen je odozgo, straga, sa strane dijafragmom, sprijeda - trbušnom stijenkom. Jetra je dijeli na subhepatične i suprahepatične prostore, a falciformni ligament jetre na izolirane desne i lijeve subfreničke prostore. Kirurški pristup subdijafragmatičnim apscesima odabire se uzimajući u obzir topografiju dijafragme, pleure, pluća, bubrega.

Projekcija stražnjih granica pluća (1) i pleure (2)

Projekcija stražnjih granica pleure (1) i dijafragme (2)

Subdijafragmalni apscesi nemaju jasne granice, a nastaju tijekom razvoja upale i stvaranja priraslica, priraslica, ali se pri određivanju izbora kirurškog pristupa, metode drenaže i dr. mora voditi računa o lokalizaciji apscesa.

Zbog osobitosti topografije subfreničkog prostora, apscesi imaju određenu lokalizaciju s karakterističnom kliničkom i radiološkom slikom. Prema anatomskom principu, mogu se klasificirati na sljedeći način.

a - pogled sa strane: 1 - subhepatični apsces, 2 - prednji subdijafragmatični, 3 - gornji subdijafragmatični, 4 - stražnji subdijafragmatični, 5 - apsces omentalne vrećice; b - pogled sprijeda: 1 subhepatični apsces, 2 - gornji subdijafragmatični, 3 - lijevi subdijafragmatični, 4 - apsces u vratima slezene

II. Subdijafragmalni apscesi na lijevoj strani:
. gornji (iznad lijevog režnja jetre);
. anteroinferior (ispod lijevog režnja jetre, apsces pregastrične lokalizacije);
. stražnji (apsces omentalne vrećice);
. perispleničnog apscesa.

III. Srednji, središnji subdijafragmalni apscesi (nastali nakon resekcije želuca):
. lijevostrani;
. stražnji ekstraperitonealni (središnji), ograničen listovima koronarnog ligamenta.

IV. Ekstraperitonealni desnostrani donji apscesi.

Apscesi su lokalizirani ispod dijafragme, u retroperitonealnom tkivu.

Desnostrani subdijafragmalni apscesi javljaju se 6-7 puta češće od lijevostranih, a polovica ih je na prednjoj gornjoj lokalizaciji. Medijanski apsces može biti komplikacija resekcije želuca, kada su poremećeni normalni anatomski odnosi organa subdijafragmatičnog prostora. Sjecište hepatogastričnog ligamenta otvara put gnoju do srednjeg (središnjeg) dijela dijafragme, koji definira gornju granicu apscesa. Desno i iza akumulacije gnoja ograničeno je lijevim režnjem jetre, lijevo - batrljkom želuca, ispred - trbušnom stijenkom i odozdo - poprečnim debelim crijevom i njegovim mezenterijem.

Glavni uzrok (75%) subdijafragmalnih apscesa su kirurški zahvati: operacije na žučnim putovima, želucu, gušterači i debelom crijevu. Ovo je opasna postoperativna komplikacija s visokim rizikom od sepse. Među svim intraabdominalnim apscesima najčešći su subfrenični apscesi, zatim apsces Douglasove vrećice i interintestinalni apscesi.

Neposredni uzrok subdijafragmalnih apscesa povezanih s kirurškim zahvatom je infekcija subdijafragmalnog prostora nakon operacije zbog ingestije crijevnog, želučanog sadržaja, žuči, gnoja s neuspjehom anastomoze, nekrozom stijenke organa. Infekcija je moguća tijekom operacije, au prijeoperativnom razdoblju - širenje zaraženog sadržaja trbušne šupljine tijekom perforacije šupljeg organa, peritonitisa, rupture organa tijekom traume, gnojenja hematoma. Izljev ispod dijafragme može u početku biti sterilan, a potom se inficira kontaktnim, hematogenim, limfogenim putem.

Subdijafragmalni apsces moguć je u bolesnika bilo koje dobi i spola, češće ga uzrokuju staphylococcus aureus, E. coli, streptokok.

Apsces se može nalaziti u trbušnoj šupljini iu retroperitonealnom prostoru, najčešće ispod desne kupole dijafragme iznad jetre, desno i lijevo od falciformnog ligamenta jetre.Omentalna vrećica kod pankreatitisa može također biti uključeni u gnojni proces. Kod apscesa ispod lijeve kupole dijafragme, slezena, slezenska fleksura debelog crijeva su potisnuti prema dolje.

S retroperitonealnim položajem subdijafragmatičnog apscesa, ograničen je dijafragmom, bubrezima, a sam apsces nalazi se u labavom retroperitonealnom tkivu. Uz intraperitonealno mjesto apscesa, izvor infekcije je upalni proces koji prolazi iz susjednih organa (žučni mjehur, želudac, jetra, itd.). U retroperitonealnom subdijafragmalnom prostoru gnoj češće ulazi kroz limfne putove s gnojnom upalom slijepog crijeva, zdjeličnih organa i crijeva.

Kontaktom, infekcija ulazi u retroperitonealni prostor s upalom gušterače, bubrega. Kroz sustav portalne vene infekcija može prodrijeti u jetru, a zatim u subdijafragmalni prostor. Upalni infiltrat u subdijafragmatičnom apscesu sastoji se od susjednih organa, dijela dijafragme, koji se pojavljuju u apscesu. Upalni konglomerat obavijen je vezivnom čahurom s fibrinskim naslagama i upalnom leukocitnom infiltracijom.

Klinička slika

Pozornost privlači zaostajanje tijekom disanja polovice prsnog koša na zahvaćenoj strani, povlačenje epigastrične regije tijekom udisaja i izbočenje tijekom izdisaja, što je povezano s paralizom dijafragme. Disanje je ubrzano, plitko. U donjim dijelovima prsnog koša sa zahvaćene strane javlja se bolnost na palpaciju, napetost trbušnih mišića i bol u gornjem dijelu. Perkusijom se može otkriti visok položaj i nepokretnost dijafragme. Slušaju slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani, šum pleuralnog trenja (kada je pleura uključena u proces), pojačano drhtanje glasa.

Od velike pomoći u dijagnozi su rendgenske i ultrazvučne metode istraživanja.

X-zraka određena visokim stajanjem kupole dijafragme, njezinom neaktivnošću ili nepokretnošću, izljevom u pleuralnu šupljinu na strani lezije. Plin se nalazi iznad razine tekućine. 2D ultrazvučnim pregledom može se otkriti šupljina sa sadržajem oko kojeg se nalazi gusta čahura. Pokret dijafragme je ograničen.

U krvi se primjećuje leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanjem ESR-a.

Subdijafragmalni apsces treba razlikovati od akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora (kolecistitis, pankreatitis, pijelonefritis, itd.), Eksudativni i suhi pleuritis, zarazne bolesti (tifusna groznica). U dijagnostici može pomoći rendgenski pregled i ultrazvuk te punkcija koju je najbolje učiniti pod kontrolom rendgena, ultrazvuka ili kompjutorizirane tomografije.

Operirani pacijenti rade rendgenske snimke u frontalnoj i bočnoj projekciji. Uz subfrenični apsces određuje se volumetrijska formacija, razina tekućine, mjehurić plina u subfreničnom prostoru. Indirektni znakovi: visoki vrh kupole dijafragme, nakupljanje tekućine u pleuri, atelektaza bazalnih segmenata pluća. U multiaksijalnoj studiji u okomitom položaju pacijenta utvrđuje se ograničenje pokretljivosti i visoka lokacija dijafragme, ponekad mjehurić plina i nakupljanje tekućine u kostofreničnom sinusu. Neizravni znakovi uključuju pomicanje i zamućenost obrisa susjednih organa.

Ultrazvuk u ranom postoperativnom razdoblju može se obaviti uz krevet bolesnika. Metoda vam omogućuje određivanje ili isključivanje ograničenog ili raširenog nakupljanja tekućine u trbušnoj šupljini.

Sonografija može potvrditi apsces, ali ga ne isključiti, i ne pravi razliku između inficiranih i neinficiranih kolekcija tekućine u subfreničnom prostoru. Prednosti metode uključuju mogućnost dinamičkog promatranja u postoperativnom razdoblju.

CT ima prednosti u odnosu na ultrazvuk, ali zahtijeva posebnu obuku; kada koristite kontrastna sredstva, metoda vam omogućuje da odredite ne samo lokalizirane nakupine tekućine, već i njezino podrijetlo (hematom, gnoj, serozna tekućina) gustoćom.

Punkcija tekuće mase pod kontrolom ultrazvuka ili CT-a rješava mnoge dijagnostičke dvojbe. Omogućuje vam određivanje podrijetla tekućine, dobivanje materijala za bakteriološko ispitivanje, uklanjanje gnoja, ispiranje šupljine apscesa antiseptičkom otopinom i osiguravanje drenaže za naknadnu sanaciju. Kao dijagnostička invazivna metoda koristi se kada sve ostale neinvazivne metode nisu pokazale rezultate.

Liječenje

Operativni pristup apscesu ovisi o njegovom položaju. Uspjeh liječenja također ovisi o pravilnom utvrđivanju lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa i racionalnom operativnom pristupu istom.

Kod desnostranih prednjih gornjih i donjih (subhepatičnih) apscesa (najčešća lokalizacija), glavni pristup je desni hipohondrij. Lijevi (gornji, pregastrični (anteroinferiorni), posteroinferiorni (apsces omentalne burze) otvaraju se transperitonealnim pristupom pomoću gornje srednje laparotomije. Za otvaranje i dreniranje visokih desnih apscesa (gornji anteriorni, posterolateralni) i lijevostranih gornjih i paraspleničnih apscesa , kao i retroperitonealnih subdijafragmalnih apscesa, zadovoljava ekstrapleuralni - Melnikovljev ekstraperitonealni pristup.

Ekstrapleuralno-ekstraperitonealni pristup se izvodi duž VIII-IX rebra sa strane ili duž XI-XII rebra straga uz njihovu resekciju. Dijafragma se otkriva ljuštenjem pleuralnog sinusa prema gore. S takvim operativnim pristupom isključena je infekcija pleuralne i trbušne šupljine, što ga čini poželjnim uz odgovarajuću lokalizaciju apscesa.

Subdijafragmalni apsces otvara se najkraćim putem, ekstrapleuralno i ekstraperitonealno, uz odgovarajuće uvjete za drenažu. Pristup subdijafragmatičnom apscesu određen je njegovom lokalizacijom, treba uzeti u obzir uvjete drenaže: rez se radi na donjem polu apscesa.

Prednji pristupi, osobito kod velikih apscesa, ne omogućuju dobru drenažu, pa se nadopunjuju protuotvorima. Ekstrapleuralni pristupi pogodni su za pristup subdijafragmatičnim apscesima bilo koje lokalizacije, osim nisko ležećih.

Otvaranje srednjeg (centralnog) subdijafragmalnog apscesa i apscesa pregastrične vrećice nije teško i izvodi se kroz medijanu ranu ili duž ožiljka. Nemojte uništavati priraslice koje dijele apsces od donjeg kata trbušne šupljine. Ista granična barijera je poprečno debelo crijevo sa svojim mezenterijem i priraslicama formiranim između ovog crijeva, velikog omentuma i peritoneuma prednjeg trbušnog zida. Nakon otapanja kožnih šavova i otvaranja rane, aponeuroza i peritoneum se seciraju, počevši od gornjeg kraja ožiljka u epigastričnoj regiji. Djelomično otvorite ranu i prstom pregledajte apsces, a gnoj uklonite usisavanjem. Rana se proširi do mjere koja je dovoljna za dobru drenažu.

Otvaranje prednjeg ili anteroposteriornog desnostranog subdijafragmalnog apscesa izvodi se iz prednjeg ili bočnog pristupa. Rez duljine 10-12 cm počinje od vanjskog ruba rektusa abdominisa i nastavlja se prema van i dolje paralelno s rebrenim lukom. Lateralni pristup ide paralelno s rebrenim lukom od midklavikularne do midaksilarne linije. Secirajte vanjske i unutarnje kose mišiće trbuha do transverzalne fascije i preperitonealnog tkiva.

Peritoneum se tupo ljušti prstom ili instrumentom, po potrebi hidrauličkom preparacijom tkiva, prodire se u prostor između dijafragme i fascije, ljušti se fascija zajedno s peritoneumom. Apsces se palpira prstom, gnoj se otvori i aspirira električnom sukcijom.

a - pogled sprijeda; b - pogled sa strane

Najniža točka apscesa se drenira kroz protuotvor. Ako šupljina apscesa dosegne falciformni ligament jetre, što se utvrđuje kotrapterom povučenim duž gornje površine jetre do vanjskog ruba falciformnog ligamenta, taj se ligament probuši ili zaobiđe izvana, pincetom provode se ispod XII rebra. Kraj instrumenta strši i secira kožu, pinceta se izvlači. Rana se proširi, apsces se isprazni. U obrnutom kretanju pincete izvodi se drenažna cijev koja se jednim šavom fiksira na kožu.

a - držanje instrumenta za nametanje protuotvora i drenaže; b - drenažne cijevi u subfreničnom prostoru

S manje opsežnim apscesima koji zauzimaju prednji ili lateralni prostor, dodatna se drenaža može izvesti na sljedeći način. Dodatni kožni rez duljine 2-3 cm napravi se 5-6 cm prema van od ruba prvog reza u prednjem pristupu. U smjeru drugog reza izvode se pincete ekstraperitonealno iz prvog i vrši se raslojavanje mišića. Rubovi rane se oplemenjuju, peritoneum se otkriva i secira ili tupo prolazi, prodirući u šupljinu apscesa na njegovom donjem rubu.

Indikacije za takvu drenažu su apscesi koji se protežu u stražnji gornji i lateralni dio desnog suprahepatičnog prostora. U takvim slučajevima, kada se ispituje šupljina apscesa, prst ili instrument ide izvan kupole jetre i drenaža kroz prednje ili bočne rezove neće biti dovoljna.

Iz prednjeg pristupa možete otvoriti prednji gornji, s bočnog - stražnji gornji apsces, transperitonealno otvoriti donji (subhepatični) apsces.

Otvaranje posteriornog inferiornog desnostranog subdijafragmalnog apscesa izvodi se iz subpleuralnog transdijafragmalnog pristupa. Pacijent je položen na lijevi bok s valjkom ispod donjih rebara, lijeva noga je savijena u zglobu koljena i dovedena do trbuha.

Mišić serratus posterior inferior se secira, u kosom smjeru ležište XII rebra i interkostalni mišić naprijed. Izlaže se donja stražnja površina dijafragme, koja se križa u vodoravnom smjeru, a zatim se parijetalni list peritoneuma ljušti s dijafragme prstom i tupferima, krećući se prema gore i naprijed duž stražnje površine bubrega i jetre. .

Opipavši apsces kažiprstom (ako se položaj apscesa ne može odrediti palpacijom, pribjegavaju se punkciji), okolna tkiva se izoliraju salvetama i apsces se otvori. Postupno, s prekidima, uklanja se gnoj električnom suksijom. Šupljina apscesa se pregledava prstom, skakači se odvajaju i postavlja se drenažna cijev.

Ekstrapleuralni pristup subdijafragmalnom prostoru prema Melnikovu primjenjiv je za otvaranje visokog gornjeg prednjeg, stražnjeg gornjeg subdijafragmalnog apscesa, desnog i lijevog ekstraperitonealnog i parasplenalnog apscesa. U biti, ovaj pristup subdijafragmalnim apscesima je univerzalan.

a - linija reza kože; b — rana nakon subperiostalne resekcije dvaju rebara (isprekidana linija označava liniju disekcije tkiva); c — izloženi su kostalno-dijafragmalni sinus pleure (1) i dijafragme (2); g — dijafragma (2) je disecirana i peritoneum (3) je izložen; e - otvaranje apscesa

Predijafragmalni prostor je proširen, mobilizirajući pleuralni sinus križanjem niti vezivnog tkiva, sinus se pomiče prema gore tupom putanjom za 2-3 cm kao rezultat ljuštenja pleure sa stijenke prsnog koša i dijafragme. Da bi se spriječilo pucanje pleure, ona se odlijepi zajedno s fascijom; ako je pleura oštećena, ušiva se odvojenim šavovima zajedno sa susjednim tkivima. A.V. Melnikov je preporučio šivanje kroz pleuralni sinus i dijafragmu.

Dijafragma se secira duž vlakana cijelom dužinom reza, a njezini rubovi se prišivaju na mišiće stijenke prsnog koša. Intraabdominalna fascija se ljušti zajedno s parijetalnim peritoneumom; nakon pronalaska apscesa, otvara se, drenira i drenira cjevčicom promjera 10-12 mm. Ako se apsces ne može otkriti, tada se peritoneum odlijepi od reza i subdijafragmalni prostor se punktira iglom s praznom štrcaljkom. Pronašavši gnoj, otvorite apsces i isušite njegovu šupljinu.

Subkostalni transperitonealni pristup desno otkriva subhepatične apscese, a ponekad i prednje suprahepatične apscese, ako postanu slučajni nalaz tijekom operacije. Gornji medijan, laparotomski pristup koristi se za lijevostrane apscese. Ovo je relaparotomija u slučaju komplikacija gnojno-upalnog procesa neposrednog postoperativnog razdoblja nakon intervencije na bilijarnom traktu, želucu, dvanaesniku. U hipohondriju, epigastričnoj regiji, utvrđuje se upalni infiltrat i hiperemija kože. Do tog vremena, u pravilu, apsces u trbušnoj šupljini je ograničen priraslicama.

Ako se na otvoru trbušne šupljine u desnom hipohondriju nađe prednji subdijafragmalni apsces, tada se određuje njegov položaj, granice i poduzimaju mjere za sprječavanje infekcije trbušne šupljine. Slobodni rub jetre zašije se odvojenim isprekidanim šavovima na donji rub rane trbušne stijenke, na lateralni presjek dovedu se tamponi od gaze. Iznutra je apsces ograničen falciformnim ligamentom. Nakon toga se apsces otvara i drenira.

Stražnji lijevostrani gudijafragmalni apsces (apsces omentalne burze), koji može biti uzrokovan gnojnim pankreatitisom, perforacijom ulkusa stražnje stijenke želuca, otvara se transperitonealno i drenira kroz prozor u gastrocoličnom ligamentu. Gornjim srednjim laparotomskim rezom otvara se trbušna šupljina, disecira se gastrocolični ligament, prethodno se salvetama odvoji mjesto otvora ligamenta od trbušne šupljine.

Ako je apsces uz ligament ili je gnoj u omentalnoj vrećici, uklanja se sukcijom, šupljina vrećice se drenira, a rubovi reza ligamenta se zašiju po cijelom opsegu do parijetalnog peritoneuma. Ako se formira apsces u omentalnoj vrećici, ograničen priraslicama, tada se rubovi diseciranog ligamenta prišivaju na parijetalni peritoneum dok se apsces ne otvori. Kroz formiranu burzostomu promjera 5-7 cm, cjevčicom i tamponima od gaze drenira se vrećica za punjenje. Rana trbušnog zida se zašije tamponima. Ako postoje pruge gnoja do slezene, do omentalnog otvora, tada se gnoj uklanja kroz omentalnu vrećicu i prema tome se dovode dodatne drenaže.

U postoperativnom razdoblju liječenje se provodi na isti način kao i kod svake druge gnojne bolesti: osigurava se adekvatan odljev sadržaja, šupljine se isperu i tretiraju antiseptičkim otopinama, koriste se proteolitički enzimi i fizikalni čimbenici, detoksikacija, infuzija te se provodi antibakterijska terapija.

Subdijafragmalni apsces s nepravodobnim, nepravilnim liječenjem može dovesti do sepse.

S konzervativnim liječenjem subdijafragmatičnog apscesa, prognoza je nepovoljna, s ranom dijagnozom i pravovremenom kirurškom intervencijom, rezultati su povoljni.

Subdijafragmalni apsces je nakupljena nakupina gnoja između donje površine dijafragme i gornje površine jetre (desno) ili forniksa želuca i slezene (lijevo). Subdijafragmalni apsces desne strane je češći. Izvor subdijafragmatičnog apscesa su žarišta gnojne upale trbušnih organa (perforirani i duodenalni čir, upala žučnih putova i gušterače, apsces jetre, akutni apendicitis, amebna dizenterija, gnojna ehinokokna cista), ponekad pluća i. Uzrok nastanka subdijafragmatičnog apscesa može biti i otvorena i zatvorena trauma abdomena i ozljeda torako-abdomena. Najčešće se subdijafragmalni apsces nalazi intraperitonealno.

Klinička slika subdijafragmatičnog apscesa često je zamagljena, jer se obično pojavljuje u pozadini ozbiljne bolesti. Najtipičniji produljena groznica, zimica, i apetit, slabost, depresija psihe. Pacijent zauzima prisilni polusjedeći položaj. Dah je nježan. Uz trbuh, napetost mišića i bol u desnom hipohondriju, s - povećanjem granica jetre. U krvi, leukocitoza, ubrzanje. U težim slučajevima simptomi subdijafragmatičnog apscesa su bol u desnom hipohondriju, pojačana dubokim disanjem, kašljanjem, naglim pokretima, širi se u rameni obruč, desnu ključnu kost, lopaticu, povišena temperatura, leukocitoza. s subdijafragmatičnim apscesom igra odlučujuću ulogu (kupola dijafragme je podignuta, nepomična; ispod nje je plin i vodoravna razina tekućine).

Komplikacije subdijafragmatičnog apscesa: reaktivne, proboj gnoja u pleuralnu ili trbušnu šupljinu, u perikard. ozbiljno, bez operacije obično završava smrću.

Glavna metoda liječenja subdijafragmatičnog apscesa je kirurška. Dijagnostička punkcija je dopuštena samo na, tako da kada se dobije gnoj iz poddijafragmatičnog prostora, odmah prijeđite na operaciju. Pristup subdijafragmalnom apscesu kroz prsni koš je transpleuralni i ekstrapleuralni. Nakon pražnjenja apscesa, njegova šupljina se drenira i uvode se tamponi s Vishnevskyjevom mašću i gumeni odvodi. Prvi put se tamponi mijenjaju 5-7 dana.

U postoperativnom razdoblju indicirana je primjena antibiotika, vitamina, kontrola prsnog koša i trbušne šupljine. Potrebno je mijenjati obloge, koje se zbog gnojnog iscjetka mogu smočiti, kao i njegu kože: mazanje sterilnim vazelinom, Lassar pastom.

Subfrenični apsces (subfrenični apsces) - ograničeno nakupljanje gnoja u subfreničnom prostoru između dijafragme i organa koji se nalaze uz njegovu donju površinu, uglavnom jetre s desne strane, želuca i slezene s lijeve strane.

Subdijafragmalni prostor iznad jetre podijeljen je suspenzornim ligamentom jetre (lig. suspensorium hepatis) na veliku desnu i manju lijevu polovinu međusobno izolirane.

Koronalni ligament jetre (lig. Coronarium hepatis) omeđuje subfreničnu pukotinu straga, a dva trokutasta ligamenta (lig. Triaagulare dext. et sin.) - sa strane. Normalno, ispod lijeve kupole dijafragme također postoji jaz između dijafragme i želuca i slezene uz njegovu donju površinu. Ove pukotine komuniciraju s trbušnom šupljinom, predstavljajući u biti njezin dio; i tek tijekom upalnog procesa u nekom dijelu subdijafragmalnog prostora vrlo rano se stvaraju priraslice kojima se područje upale brzo odvaja od slobodne trbušne šupljine. Opisani dijelovi subdijafragmatičnog prostora ne komuniciraju jedni s drugima, pa se stoga gnojni proces u jednom od njih obično ne širi na druge.

Postoje sljedeće lokalizacije subdijafragmatičnog apscesa: desni gornji prednji; desni gornji dio leđa; lijevi gornji dio leđa. Osim toga, izolirani su ekstrahepatični subdijafragmalni apscesi. U gornjem katu trbušne šupljine iznad poprečnog debelog crijeva i mezokolona: desno donji jetreni; lijevi donji prednji (pregastrični); lijevo donje-stražnje (retrogastrično). Subfrenični apsces razvija se pretežno u desnom subfreničnom prostoru, a oko polovice svih apscesa nalazi se u desnom gornjem ad prostoru. To se objašnjava činjenicom da tijekom upalnog procesa u jednom od organa trbušne šupljine limfa, a s njom i infekcija, nahrupi u centar tendineum diafragmatis i inficira se prije svega desni subdijafragmalni prostor.

Subdijafragmalni apsces obično se javlja u dobi od 30-50 godina, 3 puta češće u muškaraca nego u žena. Međutim, subdijafragmalni apsces može se razviti u djetinjstvu i starijoj dobi, ali znatno rjeđe.

Subdijafragmalni apsces u pravilu je komplikacija upalnih procesa trbušnih organa: perforirani apendicitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku, teški oblici akutnog kolecistitisa i kolangitisa. Rjeđe se subdijafragmalni apsces razvija s paranefritisom, još rjeđe s općim gnojnim procesima, pijemijom. Konačno, subdijafragmalni apsces može se razviti kao rezultat proboja intrahepatičnog apscesa, kod ozljeda jetre, nakon torakoabdominalnih ozljeda.

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. Najčešće je trenutno subdijafragmalni apsces komplikacija nakon operacije. Dakle, njegovi simptomi se superponiraju na fenomene postoperativnog razdoblja, a zatim i dugotrajnog u ovom slučaju. Liječenje antibioticima uvelike zamagljuje kliničku sliku. Stoga se ne mogu očekivati ​​burne manifestacije klasičnih znakova - zimica, vrućica, visoka leukocitoza i sl. No, unatoč činjenici da simptomi nisu jako izraženi, opće stanje je i dalje teško, puls je ubrzan, a očigledna je tahipneja. . Očekivano postoperativno razrješenje abdominalnog statusa je odgođeno. Trbuh je otečen, crijeva su paretična, palpatorno osjetljiva u hipohondriju, a ponekad iu epigastričnoj regiji, gdje trbušna stijenka može biti stabilna. Koža u područjima projekcije subdijafragmatičnog apscesa često je pastozno meka. Ova područja su bolna na perkusiju.

Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajućoj strani prsa je malo iza. Jedan od ranih simptoma je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti, čija je komplikacija subfrenični apsces.Laboratorijski podaci pokazatelj su ne samo prisutnosti subfreničnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzani ESR, hipoproteinemija, vrlo kratka Veltmanova traka.

Klinička slika često je komplicirana popratnim pleuralnim izljevom.

Liječenje.

Prilikom postavljanja dijagnoze subfreničnog apscesa, potonji se mora široko otvoriti i drenirati. Nemoguće je odgoditi otvaranje apscesa, jer može prodrijeti u trbušnu šupljinu i izazvati peritonitis. Osim toga, dugi boravak apscesa uzrokuje opijenost tijela sa svim negativnim posljedicama.

Apsces treba otvoriti, ako je moguće, ekstraperitonealno i ekstrapleuralno kako bi se spriječio nastanak peritonitisa ili empijema pleure koji predstavljaju veliku opasnost za život bolesnika.

Za otvaranje subdijafragmatičnog apscesa koristi se pristup ovisno o mjestu apscesa.

Desnostrani suprahepatični stražnji gornji apsces otvara se stražnjim pristupom (ali Melnikovu).

Pacijent se postavlja na lijevi bok s valjkom ispod donjeg dijela leđa. U endotrahealnoj anesteziji (opasnost od desnostranog pneumotoraksa) uzduž XII rebra napravi se rez do 10 cm dužine i resecira uz očuvanje periosta. U visini spinoznog nastavka 1. lumbalnog kralješka bočno je poprečno korito desnog XII rebra. Desno od rebra su vlakna interkostalnog mišića, lijevo je serratus posterior inferiorni mišić. Ispod njih nalazi se dio dijafragme, koji je ukrižen duž linije reza. Nakon toga u donjem kutu rane vidljiva je bubrežna fascija, a ispod nje u gornjem kutu rane nalazi se jetra.

Prelaskom kažiprsta pažljivo prema gore iza bubrega i jetre, stražnji parijetalni peritoneum se odvoji od unutarnje površine dijafragme i, kada se napipa apsces, punktira se i zatim otvori. Pinceta se umetne u ranu, otvor se proširi granama i odstrani sadržaj apscesa

U šupljinu apscesa umetnu se gumeni drenovi, rana se slojevito zašije na drenove.

Ako se apsces nalazi sprijeda, između dijafragme i jetre, za otvaranje se koristi prednji pristup. Pacijent se također postavlja na lijevi bok s valjkom ispod donjeg dijela leđa. 1,5 cm ispod rebrenog luka i paralelno s njim udesno do peritoneuma napravi se rez duljine do 10 cm. Tupferom se pažljivo odvaja peritoneum iznad jetre od dijafragme do apscesa. Pri palpaciji prstom apsces se puncira i kada se dobije gnoj, otvara se. Sadržaj se odstranjuje sukcijom, kavitet se ispere antisepticima, drenira gazom i gumenim drenažnim cjevčicama, rana se slojevito zašije na drenove.

U postoperativnom razdoblju najprije se koriste antibiotici širokog spektra djelovanja, a zatim uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore. Provesti intenzivnu detoksikaciju i restorativnu terapiju

Subdijafragmalni apsces

Subdijafragmalni apsces (abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subdijafragmalni apsces, infradijafragmalni apsces) je intraabdominalni apsces smješten u subdijafragmalnom prostoru.

Gnoj u subdijafragmalnom apscesu lokaliziran je u prirodnim džepovima peritoneuma, zvanim subdijafragmalni prostor, koji se nalazi u gornjem dijelu trbušne šupljine i ograničen je odozgo, iza dijafragme, sprijeda i sa strane - dijafragmom. i prednji trbušni zid, odozdo - gornjom i stražnjom površinom jetre i snopovima koji ga podupiru.

U subdijafragmatičnom prostoru razlikuju se intraperitonealni i retroperitonealni dio. Intraperitonealni dio falciformnog ligamenta jetre i kralježnice podijeljen je na desni i lijevi dio. U desnom dijelu razlikuju se prednja gornja i stražnja gornja regija. Prednje-gornje područje ograničeno je medijalno falciformnim ligamentom jetre, posteriorno gornjim listom koronarnog ligamenta, gore dijafragmom, dolje dijafragmalnom površinom desnog režnja jetre, ispred rebarnim dijelom dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Stražnje-gornje područje ograničeno je sprijeda stražnjom površinom jetre, straga - parijetalnim peritoneumom koji prekriva stražnji trbušni zid, odozgo - donjim listom koronarnih i desnih trokutastih ligamenata jetre (Slika 1) . Oba gore navedena područja komuniciraju s subhepatičnim prostorom i s trbušnom šupljinom. Lijevi subdijafragmalni prostor ima oblik proreza i nalazi se između lijeve kupole dijafragme odozgo i lijevog režnja jetre lijevo od falciformnog ligamenta jetre, slezene i njezinih ligamenata i prednja površina želuca.

Retroperitonealni dio subdijafragmatičnog prostora ima oblik dijamanta i ograničen je odozgo i odozdo listovima koronarnih i trokutastih ligamenata jetre, ispred - stražnjom površinom ekstraperitonealnog dijela lijevog i desnog režnja jetre. , iza - stražnjom površinom dijafragme, stražnjim trbušnim zidom i prelazi u retroperitonealno tkivo.

Najčešće se subfrenični apsces javlja u intraperitonealnom dijelu subfrenalnog prostora.

Etiologija je vrlo raznolika, a uzrokovana je infekcijom u subdijafragmalnom prostoru iz lokalnih i udaljenih žarišta.

Najčešći uzroci subdijafragmalnog apscesa: 1) izravno (kontaktno) širenje infekcije iz susjednih područja: a) s perforiranim ulkusom želuca i dvanaesnika, destruktivnim apendicitisom, gnojnim kolecistitisom i apscesom jetre, b) s ograničenim i difuznim peritonitisom različitog podrijetla. , c) s postoperativnim komplikacijama nakon raznih operacija na trbušnim organima, d) s gnojnim hematomom zbog zatvorenih i otvorenih ozljeda parenhimskih organa, e) s gnojnim bolestima pluća i pleure, f) s upalom retroperitonealnog tkiva kao rezultat gnojnog paranefritisa, karbunkula bubrega, parakolitisa, destruktivnog pankreatitisa i drugih; 2) limfogeno širenje infekcije iz trbušnih organa i retroperitonealnog tkiva; 3) hematogeno širenje infekcije iz različitih gnojnih žarišta kroz krvne žile s furunkulozom, osteomijelitisom, tonzilitisom i drugima; 4) često se subdijafragmalni apsces javlja kod torakoabdominalnih rana, osobito prostrijelnih rana.

Mikrobna flora subdijafragmatičnog apscesa je raznolika.

Prodiranje infekcije u subdijafragmalni prostor pridonosi negativnom tlaku u njemu, što je posljedica respiratorne ekskurzije dijafragme.

Kliničku sliku karakterizira značajan polimorfizam. To je zbog različite lokalizacije apscesa, njihove veličine, prisutnosti ili odsutnosti plinova u njima, a često je posljedica simptoma bolesti ili komplikacija, nasuprot kojih se razvio subdijafragmalni apsces. simptomi postaju zamagljeni, a tijek je često netipično. U 90-95% slučajeva, subdijafragmalni apsces nalazi se intraperitonealno, a lokalizacija s desne strane promatra se prema Wolfu (W. Wolf, 1975), u 70,1%, lijevo - 26,5%, a bilateralno - u 3,4%. % slučajeva.

Dijagnostika

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. Na subdijafragmalni apsces uvijek treba misliti kada nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu iu postoperativnom razdoblju nakon abdominalnih operacija dolazi do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zašto dolazi do intoksikacije, kada se javljaju septičke temperature. te bol ili osjećaj težine u subdijafragmalnoj regiji. Ovi simptomi ukazuju na prisutnost subdijafragmatičnog apscesa. Oni nisu patološki. Podaci rendgenskih zraka također su neizravni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njegovog kretanja, a sa sadržajem plinova u apscesu - vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat obično se nalazi u pleuralnom sinusu. Kod manjih apscesa potrebna je tomografska pretraga.

Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subdijafragmalnog prostora dijagnostičkom punkcijom. Vrijedi samo kada je spreman za izvođenje trenutne operacije. Provođenje punkcije s evakuacijom gnoja i uvođenjem antibiotika unutra, kao neovisna terapijska metoda, povezana je s opasnostima, nepouzdanošću terapijskog rezultata.

Komplikacije subfreničnih apscesa najčešće su usmjerene na prsnu šupljinu (empijem pleure, pneumonija, apscedirajuća pneumonija, bronhijalna fistula, proboj gnoja u pleuru, u perikard), a rjeđe na trbušnu šupljinu (proboj gnoja u slobodna trbušna šupljina, uzrokujući peritonitis itd.).

U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu: empijem pleure, pneumoniju, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.

Subdijafragmalni apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da može nastati i kronično.

Definicija

Subdijafragmalni apsces je apsces koji se nalazi u gušterači između dijafragme i debelog crijeva.

Poddijafragmalni prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i bočno dijafragmom, odozdo - jetrom i slezenom, slezenskom fleksijom debelog crijeva, ispred - prednjim trbušnim zidom.

Kralježnica i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovice (desnu i lijevu). Razlikovati intra- i ekstra-peritonealne subdijafragmalne prostore.

Klinika i dijagnoza.

Subdijafragmalni apsces uvijek prati teški klinički tijek. Tjelesna temperatura raste na 38 - 39 ° i popraćena je zimicom, simptomi intoksikacije se povećavaju, opće stanje se pogoršava, leukocitoza se povećava s pomakom formule ulijevo. Istodobno se često javljaju bolovi u donjim dijelovima prsnog koša, često zrače u desnu lopaticu i rame, pritisak na IX-XI rebra uzrokuje intenzivnu bol.

Rendgenski otkriva ograničenje pokretljivosti dijafragme, ponekad i visok položaj. Često se u pleuralnoj šupljini nađe izljev, koji se može pogrešno protumačiti kao pleuritis. Nije neuobičajeno da apsces sadrži nešto plina, što se može vidjeti na rendgenskoj snimci (kao rezultat spekularne refleksije)

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa

Klinička slika ima tipične znakove opće intoksikacije: porast temperature do kritičnih vrijednosti (39,0-40,0 gr.), Slabost, zimica, malaksalost, pojačano znojenje, smanjeni apetit ili njegov nedostatak, mučnina i rijetko povraćanje.

Upečatljiv simptom patologije je vučna bolna bol u području lijevog ili desnog hipohondrija, koja zrači u ramena ili subskapularnu regiju. Kada se pritisne, bol se pojačava, bilježi se napetost mišića.

Disanje je poremećeno, teško je udahnuti ili izdahnuti, pacijent može biti uznemiren čestim iscrpljujućim kašljem, nedostatkom daha. Karakterističan je polusjedeći prisilni položaj, bolesnik se boji pomaknuti se, jer se simptomi pojačavaju pri najmanjem pokretu.

Atipični znakovi su štucanje, žgaravica, loš zadah.

Značajke izvođenja operacija za interintestinalne apscese

1. Preporučljivo je produžiti rez prednjeg trbušnog zida.
2. Priraslice između petlji tankog crijeva moraju se odvojiti samo na oštar način, dok se apscesi isprazne. Potrebna je temeljita revizija zidova apscesne šupljine, t.j. određivanje stupnja destruktivnih promjena u crijevnom zidu i njegovom mezenteriju.
3. Mali nedostaci u seroznom i mišićnom sloju crijeva eliminiraju se primjenom pristupnih sivo-seroznih ili serozno-mišićnih šavova u poprečnom smjeru Vicrylom br. 000 na atraumatskoj intestinalnoj igli. U prisutnosti opsežnog defekta ili potpunog uništenja crijevne stijenke, uključujući sluznicu, indicirana je resekcija crijeva unutar zdravih područja s nametanjem anastomoze s jedne strane na drugu ili s jedne strane na drugu.
4. Za prevenciju crijevne opstrukcije, poboljšanje uvjeta za evakuaciju i reparaciju, kao iu slučaju opsežnih priraslica između petlji tankog crijeva, na kraju operacije potrebno je učiniti transnazalnu intubaciju tankog crijeva sondom. U slučaju resekcije crijeva, ovaj postupak sa sondom provučenom izvan područja anastomoze je obavezan.
5. Osim transvaginalno, dodatni drenovi promjera 8 mm uvode se transabdominalno kroz protuotvore u mezogastričnim regijama za APD.
6. Kako bi se regulirala motorička funkcija crijeva u postoperativnom razdoblju, koristi se dugotrajna epiduralna anestezija.

Prva pomoć i liječenje

Prva pomoć je osigurati pacijentu ležeći položaj i potpuni odmor. Ne smiju se davati ni lijekovi protiv bolova ni spazmolitici, jer će to dodatno otežati dijagnosticiranje bolesti. Zabranjeno je stavljati tople jastučiće za grijanje, oni pojačavaju piogene procese.

Liječenje se odvija isključivo u stacionarnim uvjetima. Prije svega, morate očistiti zahvaćeno područje. To čine na dva načina:

1. Radikalno, odnosno otvara se trbušna šupljina, uklanja se kapsula sa sadržajem, sve se tretira antiseptičkim otopinama, postavlja se drenaža, rana se zašije.
2. Punkcija - tanka igla uz pomoć ultrazvuka doseže potrebno područje, gnoj se ispumpava, paralelno se uvode antiseptici i antibiotici. To je minimalno invazivna operacija.

Zatim je propisana konzervativna terapija. Propisuju se dva antibiotika ili sintetski antibakterijski lijek po izboru iz skupine penicilina, cefalosporina, makrolida, sulfonamida, fluorokinolona, ​​koji se koriste pet do sedam dana.

Za ublažavanje boli, znakova upale, važno je koristiti antipiretike, analgetike, antispazmodike, steroidne i nesteroidne protuupalne lijekove. Za poboljšanje metabolizma, povećanje imuniteta - vitamini B, askorbinska kiselina, retinol, intravenska primjena magnezija, kalija, kalcija, natrija, otopine glukoze.

Komplikacije

Gnoj je u stanju rastopiti piogenu kapsulu, dijafragmu i prodrijeti u pleuralnu šupljinu. Postoji mogućnost razvoja pleuritisa, empiema pluća, piotoraksa.

Kako se upalni proces širi, perikardijalna vrećica je pogođena, situacija se pogoršava perikarditisom.

Jednom u crijevima, probava i apsorpcija hranjivih tvari su poremećeni, enteritis, enterokolitis se pridružuje.

Uz pogrešnu dijagnozu i liječenje javlja se peritonitis, s prodorom infekcije u krv - sindrom sustavnog upalnog odgovora (sepsa), toksični šok. Rezultat može biti smrt pacijenta.

1. Put do besmrtnosti
2. Besmrtnost i religija

• Besmrtnost u starom Egiptu
• Besmrtnost u antičkoj Grčkoj
• Besmrtnost u hinduizmu
• Besmrtnost u budizmu
• Besmrtnost u judaizmu
• Besmrtnost u kršćanstvu
• Besmrtnost u islamu
• Besmrtnost u zoroastrizmu
• Besmrtnost u šintoizmu
• Besmrtnost u taoizmu
• Besmrtnost u religijama zaključak

Filozofija besmrtnosti

• besmrtnost
• transhumanizam

Besmrtnost i znanost

Povijest obustavljene animacije

• Anabioza u prirodi
• dijapauza
• obamrlost
• zimski san
• Anabioza, različiti stadiji
• Ljudska suspendirana animacija

• Filozofija smrti
• Tanatologija

Korteks

• Anatomija kore velikog mozga
• Fiziologija kore velikog mozga

Besmrtnost i suspendirana animacija

Anabioza, medicina i biologija

• Dehidracija
• umjetna hipotermija
• ksenon klatrati
• Anabiozni klatrat

Anabioza i ekonomija

• obustavljena cijena animacije

Anabioza i zakon

Anabioza na Antarktici

Tehnička podrška suspendirane animacije

besmrtnost i vjeru

Knjižnica Ordo Deus

• Naslovni katalog
• Autorski katalog
• Katalog bolesti
• Katalog sistematski
• Opći terminološki rječnik
• Rječnik prirodoslovnih i tehničkih pojmova
• Rječnik medicinskih pojmova
• Kratki podaci o spomenutim autorima
• Recepti za eliksire besmrtnosti
• Izabrani aforizmi
• Reference i drugi izvori informacija

Ordo Deus kontakt stranica

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa

Konzervativno liječenje antibioticima provodi se samo u početnim stadijima bolesti. Glavna metoda liječenja je kirurško otvaranje i drenaža apscesa. Operacija subdijafragmatičnog apscesa izvodi se transtorakalnim ili transabdominalnim pristupom, čime se osiguravaju odgovarajući uvjeti za drenažu. Glavni rez ponekad je dopunjen protuotvorom. Subdijafragmalni apsces se polako prazni i pregledava se njegova šupljina. Kompleksno liječenje subdijafragmatičnog apscesa uključuje antibakterijsku, detoksifikacijsku, simptomatsku i restorativnu terapiju.

Esencijalni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je specijalistička konzultacija.

• Amoksiklav (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca starija od 12 godina ili tjelesne težine veće od 40 kg - 1,2 g lijeka (1000 + 200 mg) s intervalom od 8 sati, u slučaju teške infekcije - s intervalom od 6 sati.
• Ceftriakson (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca starija od 12 godina, prosječna dnevna doza je 1-2 g ceftriaksona 1 puta dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati.U teškim slučajevima ili u slučajevima infekcija uzrokovanih umjereno osjetljivi uzročnici, dnevna doza se može povećati do 4 g.
• Cefepim (cefalosporinski antibiotik 4. generacije). Režim doziranja: in / in, odrasli i djeca tjelesne težine veće od 40 kg s normalnom funkcijom bubrega 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g) ili duboka intramuskularna injekcija s intervalom od 12 sati (za teške infekcije - nakon 8 sati). ).
• Metronidazol (antiprotozoalno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: intravenozno za odrasle i djecu stariju od 12 godina, jedna doza je 0,5 g. Brzina intravenske injekcije mlaza ili kapanja je 5 ml / min. Razmak između injekcija je 8 sati.
• Tienam (antimikrobno, baktericidno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: in / in, u obliku infuzije: ≤ 500 mg - 20-30 minuta, > 500 mg 40-60 minuta. Prosječna dnevna doza je 2000 mg (4 injekcije). Maksimalna dnevna doza je 4000 mg (50 mg/kg). Doza se prilagođava težini stanja, tjelesnoj težini i bubrežnoj funkciji bolesnika.
• Vankomicin (antibakterijsko, baktericidno sredstvo). Režim doziranja: za odrasle 0,5 g intravenski svakih 6 sati ili 1,0 g svakih 12 sati Trajanje infuzije je najmanje 60 minuta, brzina je 10 mg / min.

Dijagnostika interintestinalnih apscesa

Kod ehografije infiltrati trbušne šupljine bez apscesiranja imaju sljedeće ehografske karakteristike: ehopozitivne tvorbe nepravilnog oblika bez jasne kapsule sa smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva zbog povećane hidrofilnosti; u sklopu infiltrata mogu se identificirati crijevne petlje, patološke gnojne strukture različite lokalizacije i strana tijela.

Kada se ispusti, struktura samih infiltrata postaje heterogena (na pozadini glavnih eho-pozitivnih struktura, utvrđuje se jedna ili više cističnih formacija s prozirnom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, što odražava nakupljanje gnojnog eksudata).

Sonografski znakovi interintestinalnih apscesa su prisutnost u odgovarajućoj projekciji (područje crijevnih petlji) encistiranih eho-negativnih formacija s eho-pozitivnom kapsulom i tekućim heterogenim sadržajem.

KG, NMR su visoko informativne dijagnostičke metode koje se trebaju koristiti u teškim slučajevima. Sadržaj informacija CT-a u jednom interintestinalnom apscesu je 94,4%, u višestrukim apscesima - 94,7%.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza postavlja se na temelju pritužbi, anamneze bolesti i općeg pregleda pacijenta. Izvana, interkostalni prostori su prošireni u širinu, zahvaćeno područje se lagano diže, ako je apsces na desnoj strani, jetra se povećava.

Liječnik treba palpirati, perkusirati i poslušati trbušnu šupljinu. Na palpaciju, bol se povećava, na perkusiji - tupost zvuka. Auskultatorni zvukovi crijeva su odsutni, jer nema peristaltike.

U nalazima laboratorijskih pretraga krvi, povećan broj leukocita, anemija, povećanje sedimentacije eritrocita, povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina, smanjenje proteinske komponente.

Na rendgenskoj snimci prsnog koša jasno se vidi pomicanje granice kupole dijafragme prema gore, nakupljanje gnoja u obliku zatamnjenog područja, a ponekad se može naći i tekućina u pleuralnoj šupljini.

Ultrazvučna dijagnostika jasno pokazuje prisutnost tekućine, gnojnog sadržaja, deformacije susjednih organa.

Suvremene metode kao što su kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija daju detaljnu sliku stanja trbušnih i prsnih organa, točnu lokalizaciju patološkog procesa.

Simptomi crijevnih apscesa

1. Bolesnici imaju anamnezu i sve kliničke znakove gnojne upale zdjeličnih organa, a treba imati na umu da s remisijom gnojno-infiltrativnog procesa, a osobito uz primjenu palijativnih drenažnih operacija, podaci palpacije tijekom ginekološkog pregleda mogu biti oskudni, što uopće ne znači isključivanje interintestinalnog apscesa ginekološke prirode. U takvim slučajevima ključno je temeljito uzimanje anamneze za utvrđivanje geneze bolesti.
2. U fazi remisije, interintestinalni apscesi karakterizirani su slabošću, sklonošću zatvoru i simptomima dugotrajne gnojne kronične intoksikacije.
3. U akutnoj fazi, pacijenti su zabrinuti zbog boli, lokalizirane uglavnom u mezogastričnoj trbušnoj šupljini i popraćene fenomenima prolazne intestinalne pareze ili djelomične crijevne opstrukcije, kao i groznice i drugih pojava gnojne intoksikacije.

Tijekom ginekološkog pregleda kod pacijenata se u pravilu utvrđuje jedan konglomerat koji zauzima malu zdjelicu i dijelom trbušnu šupljinu. Veličina konglomerata može doseći 25-30 cm u promjeru. U studiji se utvrđuje ograničena pokretljivost ili, češće, potpuna nepokretnost formacije, odsutnost jasnih kontura, neujednačena konzistencija (od guste do čvrsto elastične) i njezina osjetljivost. Uz pogoršanje, veličina infiltrata se povećava, postoji oštra lokalna bol.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa

Otkrivanje subdijafragmatičnog apscesa olakšava se nakon njegovog potpunog sazrijevanja. U svrhu dijagnoze koriste se podaci anamneze i pregleda bolesnika, rezultati rentgena, ultrazvuka, laboratorijskih studija i CT-a.

Palpacija gornjeg abdomena s subdijafragmatičnim apscesom pokazuje bolnost i napetost mišića trbušne stijenke u epigastričnoj regiji ili u hipohondriju. Otkriva se glatkoća i širenje interkostalnih prostora, izbočenje subkostalne regije, s desnim apscesom - povećanjem jetre.

Ako subdijafragmalni apsces ne sadrži plin, perkusijom prsnog koša otkriva se tupost iznad granice jetre, smanjena ili nikakva pokretljivost donjeg ruba pluća. S nakupljanjem plina u šupljini subdijafragmatičnog apscesa otkrivaju se područja različitih tonova ("udarna duga"). Auskultacijom se vidi promjena disanja (od oslabljenog vezikularnog do bronhijalnog) i nagli nestanak dišnih zvukova na rubu apscesa.

Laboratorijski test krvi pokazuje promjene karakteristične za bilo koji gnojni proces: anemiju, neutrofilnu leukocitozu s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećanje ESR-a, prisutnost C-reaktivnog proteina i disproteinemija.

Glavna vrijednost u dijagnozi subdijafragmatičnog apscesa daje se radiografiji i rendgenskom snimku prsnog koša. Subdijafragmalni apsces karakterizira promjena u području crure dijafragme, viši položaj kupole dijafragme na zahvaćenoj strani i ograničenje njezine pokretljivosti (od minimalne pasivne pokretljivosti do potpune nepokretnosti). Nakupljanje gnoja kod subdijafragmalnih apscesa bez plina vidi se kao zamračenje iznad linije dijafragme, prisutnost plina vidi se kao traka prosvjetljenja s nižom horizontalnom razinom između apscesa i dijafragme. Utvrđuje se izljev u pleuralnu šupljinu (reaktivni pleuritis), smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća.

MSCT i ultrazvuk trbušne šupljine mogu potvrditi prisutnost tekućine, gnoja i plinova u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini, promjene u položaju i stanju susjednih unutarnjih organa (na primjer, deformacija želuca, pomak uzdužne osi želuca). srce, itd.). Dijagnostička punkcija apscesa dopuštena je samo tijekom operacije.

Subdijafragmalni apsces razlikuje se od želučanog ulkusa, peptičkog ulkusa 12p. crijeva, gnojni apendicitis, bolesti jetre i bilijarnog trakta, gnojni ehinokok jetre.

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa

Kada se otkrije apsces ispod dijafragme, operacija je glavna metoda liječenja. Obično se koriste minimalno invazivne tehnike. Tijekom operacije apsces se otvara i drenira. Zatim se propisuju antibiotici, čiji izbor ovisi o podacima bakterioloških studija.

Prognoza bolesti je dvosmislena, jer postoji mnogo mogućih komplikacija. Smrtnost je oko 20%.

Subfrenični apsces odnosi se na teške komplikacije, čija je klinika, dijagnoza i liječenje prilično teški. Sukladnost s preventivnim mjerama, uključujući pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje upalnih procesa u trbušnoj šupljini, kao i isključivanje postoperativnih zaraznih komplikacija, značajno smanjuje rizik od patologije.

Apscesi (ograničeni peritonitis) s peritonitisom nastaju na tipičnim mjestima gdje postoje povoljni uvjeti za zadržavanje eksudata i njegovo omeđivanje labavim priraslicama. Najčešće su lokalizirani u subdijafragmatičnim, subhepatičnim prostorima, između crijevnih petlji, u bočnim kanalima, u ilijačnoj jami, u Douglasovom prostoru male zdjelice. Apsces se može stvoriti u blizini upaljenog organa (vermiformnog slijepog crijeva, žučnog mjehura itd.).

Subfrenični i subhepatični apscesi mogu nastati tijekom liječenja raširenog peritonitisa zbog encistacije eksudata ispod dijafragme, u maloj zdjelici, tj. na mjestima gdje dolazi do najintenzivnije apsorpcije eksudata. Često su komplikacija raznih operacija na trbušnim organima ili akutnih kirurških bolesti trbušnih organa. Klinička slika i dijagnoza. Pacijenti su zabrinuti zbog boli u desnom ili lijevom hipohondriju, pogoršanoj dubokim udahom. U nekim slučajevima zrače u leđa, lopaticu, rame (iritacija završetaka freničnog živca). Tjelesna temperatura je povišena do febrilnih brojeva, ima povremeni karakter. Puls je ubrzan. Leukocitoza s pomakom formule ulijevo i povećanjem ESR-a. Ponekad se apsces očituje samo povećanjem tjelesne temperature. U težim slučajevima postoje simptomi karakteristični za sindrom sustavne reakcije na upalu, sepsu i zatajenje više organa. Uz asimptomatski tijek, pregled bolesnika ne daje značajne informacije. Na apsces se može posumnjati u nedostatku drugih bolesti u prisutnosti subfebrilne temperature, ubrzanog ESR-a, leukocitoze, lagane boli s pritiskom u interkostalnom prostoru, tapkanja duž desnog obalnog luka. U teškim slučajevima bolesti postoje pritužbe na stalnu bol u desnom hipohondriju, bol pri palpaciji u desnom ili lijevom hipohondriju, u interkostalnim prostorima (ovisno o mjestu apscesa). Ponekad je u tim područjima moguće odrediti tjestastu kožu. Simptomi iritacije peritoneuma određuju se rijetko. U općem testu krvi otkrivaju se leukocitoza, neutrofilija, pomak leukocitne krvne formule ulijevo, povećanje ESR, tj. Znakovi karakteristični za gnojnu intoksikaciju.

Rentgenski pregled otkriva visoku visinu kupole dijafragme na strani lezije, ograničenje njegove pokretljivosti, "simpatički" izljev u pleuralnoj šupljini. Izravni radiološki simptom subdijafragmatičnog apscesa je prisutnost razine tekućine s mjehurićima plina iznad nje. Najvrjednije informacije za dijagnozu daju ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija.

Liječenje. Prikazana je drenaža apscesa, za koju se trenutno češće koriste minimalno invazivne tehnologije. Pod kontrolom ultrazvuka vrši se perkutana punkcija apscesa, aspirira se gnoj. U šupljinu apscesa postavlja se posebna drenaža, kroz koju je moguće više puta ispirati gnojnu šupljinu i ubrizgavati antibakterijske lijekove. Zahvat je manje traumatičan i puno lakši za pacijente od otvorene operacije. Ako se ova tehnologija ne može primijeniti, tada se šupljina apscesa otvara i kirurški drenira. Koriste se i transperitonealni i ekstraperitonealni pristup prema Melnikovu. Potonja metoda je poželjnija, jer se njome izbjegava masivna bakterijska kontaminacija trbušne šupljine.

Stranica 40 od ​​67

Značajan broj pogrešaka javlja se pri prepoznavanju komplikacija kao što su subdijafragmalni ili subhepatični apsces. Subdijafragmalni apsces je bolest nepoznatog porijekla, teška za dijagnosticiranje, složenog tijeka i teškog ishoda (V. M. Belogorodsky, 1964.).
S nepovoljnim tijekom postoperativnog razdoblja perforiranog ulkusa želuca i dvanaesnika, akutnog kolecistitisa, akutnog apendicitisa i pankreatitisa, potrebno je razmišljati o mogućnosti subdijafragmalnih apscesa. Prema 15 autora, u 3379 bolesnika nakon šivanja perforirane rupe želučanog i duodenalnog ulkusa, subdijafragmalni apscesi uočeni su u 1,9% slučajeva (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) citira materijale osoblja Instituta. N. V. Sklifosovsky: od 1226 bolesnika s perforiranim ulkusom želuca i dvanaesnika, 21 (1,7%) imalo je komplikaciju - subdijafragmalni apsces.
Prema V. M. Belogorodskom (1964.), čir na želucu kao uzrok subdiafragmatičnog apscesa pojavio se u 24,7% slučajeva, upala slijepog crijeva - u 20%, bolest žučnog mjehura - u 14,3% slučajeva.
Oko 85% subdijafragmalnih apscesa bili su intraabdominalnog podrijetla. Otprilike 2/3 bolesnika podvrgnuto je kirurškoj intervenciji u trbušnoj šupljini. U 10% bolesnika nije nađen razlog za nastanak apscesa (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
U početku razvoja ove komplikacije klinička slika je slabo izražena, a dijagnoza otežana. Bolest se razvija akutno ili sporo, simptomi subdijafragmalnog apscesa su nejasni i mogu biti karakteristični za apsces jetre ili eksudativni pleuritis, koji je zapravo "simpatički pleuritis". Simptomatologija subfreničnog apscesa varira ovisno o njegovom položaju: ispred, iza ili u gornjem dijelu subfreničnog prostora. Ponekad postoji i subhepatični apsces, koji se nalazi između jetre i želuca. Subhepatični apscesi mogu biti samostalni ili kombinirani s subdijafragmatičnim ili drugim ulkusima trbušne šupljine. Klinička slika subhepatičnih apscesa je nejasnija od one subfreničnih apscesa. To se objašnjava činjenicom da se na vrhu nalazi veliki organ - jetra, koja, pokrivajući apsces, ne daje fizičke promjene u plućima, stoga se položaj i funkcija dijafragme ne mijenjaju i nema " simpatičkog pleuritisa". Vrlo je teško radiografski odrediti prisutnost razine tekućine i mjehurića plina ispod jetre.
Glavne pritužbe pacijenata: bol u gornjem dijelu trbuha, visoka povremena temperatura s zimicom, velika količina znoja, leukocitoza s pomakom leukocitne krvne slike ulijevo. Često se može naći ikterična bjeloočnica, a ponekad i žutica kože. U vezi s takvom kliničkom slikom postavlja se dijagnoza "apscesa jetre ili subfreničnog, ali ne i subhepatičnog".
Subfrenični apscesi javljaju se u bolesnika svih dobnih skupina. Češći su intraperitonealni, a rjeđe ekstraperitonealni apscesi. U pravilu, subdijafragmalni apscesi nastaju sekundarno, češće se uočavaju desno (58%), rjeđe lijevo (37%) i rijetko su bilateralni (5%). Veličina apscesa može biti različita: od veličine lješnjaka do veličine šupljine, zapremine 4-5 litara, koja može sadržavati gnoj s raznolikom mikroflorom (streptokoki, stafilokoki i drugi mikrobi). E. coli daje gnoju fekalni miris. Gnoj može probiti dijafragmu i ući u pluća, bronhije, pleuralnu i trbušnu šupljinu, perikard ili lumen crijeva.
Kako bi se izbjegle pogreške, kasna dijagnoza ili neprepoznavanje subdijafragmatičnog apscesa, treba uzeti u obzir sljedeće simptome: loše zdravlje ili pogoršanje općeg stanja pacijenta u postoperativnom razdoblju, groznica do 39-40 ° s zimica i obilno znojenje. Temperatura pada ujutro i raste navečer. U krvi se u pravilu nalazi povećani broj leukocita s pomakom leukocitne formule ulijevo, ROE se ubrzava. Osjećaj pritiska, težine, punoće i boli primjećuje se u hipohondriju ili gornjem vanjskom kvadrantu abdomena ili epigastričnoj regiji. Ovi bolovi mogu isijavati u leđa ili donji dio leđa, kao i prema gore u supraklavikularnu i skapularnu regiju, a mogu se pojačati kada se bolesnik kreće. Pacijent razvija mučninu, povraćanje, štucanje i nadutost.
Bolovi su lokalizirani u interkostalnim prostorima, osobito pri udisaju. Pri pritisku na IX, X, XI rebra na strani lezije primjećuje se jaka bol (M. M. Kryukov, 1901). U bolesnika, pri disanju, zahvaćena strana prsnog koša zaostaje, na istoj strani na dnu pluća može biti oslabljeno disanje; u nekih bolesnika čuje se trenje pleure i utvrđuje se pojačano drhtanje glasa. Postoji kratkoća daha i suhi kašalj, uz uključivanje pleure u proces, tahikardiju i teške simptome intoksikacije. Uz udaraljke, gornja granica jetre se podiže i iznad nje se određuje timpanitis (zbog plućnog tkiva).
Tijekom inspiracije, ponekad postoji povlačenje epigastrične regije, a tijekom izdisaja - izbočina (Duchenneov simptom). Uz značajno izražene simptome, pacijentovi interkostalni prostori su izglađeni ili izbočeni, ili se može pojaviti izbočina u lumbalnoj regiji ili epigastričnoj regiji. Fluoroskopija otkriva visok položaj, ograničeno kretanje ili nepomičnost dijafragme i nizak položaj jetre. U pleuralnoj šupljini na strani lezije može se naći izljev. Ispod dijafragme se u 25-30% bolesnika nalazi vodoravna razina tekućine, a iznad nje mjehurić plina, što se smatra karakterističnim za abscessus subphrenicus. Pouzdan znak subdijafragmatičnog apscesa je dobivanje gnoja prilikom punkcije apscesa.
Bolesnik A., 28 godina, primljen je s tipičnom kliničkom slikom subdijafragmalnog apscesa desno. U operacijskoj sali apsces je punktiran i dobiven je gnoj. Dali su mi anesteziju. Odjednom je došlo do zastoja disanja, nije bilo moguće vratiti disanje. Smrt na operacijskom stolu.
Na obdukciji: gnojni ehinokok jetre; nije nađen subdijafragmalni apsces.
Dijagnostička punkcija subdijafragmalnog prostora nije jednostavan zahvat i mora se izvoditi u lokalnoj anesteziji na mjestu najveće izbočine, tuposti i osjetljivosti nakon analize fluoroskopskih podataka. Obično se za punkciju biraju II, III i IX interkostalni prostor duž aksilarnih linija. Ako igla prodre samo u plinski mjehurić apscesa, tada se pojavljuje fekalni miris, zbog prisutnosti Escherichia coli u njemu. Ponekad morate napraviti mnogo punkcija (do 20, prema VF Voyno-Yasenetsky, 1946.) prije nego što možete pronaći gnoj, ponekad ga ne dobiju, ali apsces se nađe na autopsiji. Kod jednog od pacijenata koje smo promatrali apsces je nađen tek nakon 12 punkcija, a kod drugog bolesnika nije nađen ni nakon 13 punkcija. Bolesnik je nastavio imati vrućicu, izgubio je na težini, simptomi se nisu pojačali, RTG horizontalna razina i mjehurić plina ispod dijafragme nisu zabilježeni. Pri pritisku na rebra nije bilo boli, nije bilo izbočenja međurebarnih prostora. Tijekom dijagnostičkih punkcija nikada nije dobiven gnoj.
Pacijent je preminuo, a obdukcijom je utvrđen mali subdijafragmalni apsces koji je izbio u trbušnu šupljinu.
Punkciju treba obaviti na operacijskom stolu kako bi se odmah operirao bolesnik nakon primitka gnoja bez vađenja igle, kako bi se izbjegla infekcija zdravih tkiva, infekcija pleure, peritoneuma i radi lakšeg pristupa apscesu. Uz "kontroverznu" dijagnozu, B. A. Petrov preporučuje izvođenje ekstrapleuralnog ili ekstraperitonealnog otvaranja mjesta navodnog apscesa.
Letalitet, prema starim statistikama (Maydl, Lang i Peritz), bez kirurške intervencije doseže 85-100%. Kirurški zahvat značajno smanjuje smrtnost. Prije uporabe antibiotika, smrt bolesnika od subfreničnih apscesa zabilježena je u 20% slučajeva.
Učestalost ove bolesti je mala. Postoje zasebni izvještaji o uspješnom liječenju subdijafragmalnih apscesa aspiracijom gnoja, nakon čega slijedi uvođenje antibiotika u šupljinu (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, itd.) . Prema A. A. Gerasimenko, jedan pacijent je izliječen nakon 10 punkcija, 2 - nakon 7, jedan - nakon 6, 2 - nakon 4, jedan - nakon 2 punkcije; s bilateralnim subdijafragmatičnim apscesom bile su potrebne 22 punkcije unutar 90 dana. Nakon aspiracije gnoja u šupljinu apscesa ubrizgava se 200 000-600 000 jedinica penicilina, rjeđe 800 000 jedinica penicilina i 250 000 jedinica streptomicina. V. M. Belgorodsky koristio je sulfanilamide i penicilin kod 27 pacijenata, od kojih je 13 ozdravilo. Autor govori o mogućnosti antibiotskog liječenja infiltracije i početnih oblika subdijafragmalnih apscesa.

Riža. 14. Stražnji ekstraperitonealni pristup apscesu (prema W. A. ​​​​Oshneru i Gravesu):
a - jetra, b - apsces, c - pleura, d - dijafragma, e - peritoneum.

Trenutno je nemoguće podcijeniti pojavu oblika mikroorganizama otpornih na penicilin. Liječenje antibioticima treba primijeniti nakon laboratorijskog određivanja osjetljivosti uzročnika na antibiotike. Tamo gdje je nastala kapsula piogenog apscesa, punkcijska metoda liječenja apscesa neće biti učinkovita i potrebno je kirurško liječenje.

Riža. 13. Rez dijafragme i izlaganje kapsule apscesa prema A. V. Melnikovu:

a - sinus pleure, b - disecirana dijafragma, c - krajevi izrezanog rebra, d - kapsula apscesa (prema V. M. Belogorodskom).

Bolesniku se daje polusjedeći položaj na zdravoj strani i vrši se resekcija IX-X rebra sa strane (između stražnje i srednje aksilarne linije) ili straga (prema unutra od stražnje aksilarne linije). Apsces se otvara nakon što se parijetalna pleura zašije na dijafragmu "preklopnim" šavom. Kao materijal za šavove koristi se katgut ili svila. Njegova debljina treba biti takva da
kada je konac presavijen na pola, nije bio deblji od igle, inače će konac oštetiti pleuru tijekom šivanja. Nakon šivanja pleure u ovojnici, dijafragma se disecira i apsces se drenira.
Ovaj pristup je opasan u odnosu na infekciju pleuralne šupljine. Infekcija pleuralne šupljine tijekom punkcije ili tijekom kirurškog zahvata kod ovih oslabljenih bolesnika često je za njih "kobna". Stoga, ovisno o mjestu apscesa - ispred ili iza - bolje je koristiti ekstrapleuralno-ekstraperitonealni rez. Ako se apsces nalazi ispred, tada se rez izvodi duž IX ili X rebra ispred od hrskavice do srednje aksilarne linije (slika 13), ako je iza, onda duž XI-XII rebra od dugih mišića leđa do srednje aksilarne linije (slika 14) s resekcijom rebra. Pleura se tupo ljušti prema gore, ogoli se dijafragma, koja se disecira, peritoneum se odljušti do apscesa i drenira. Kada se apsces nalazi sprijeda, ne možete mu pristupiti straga i obrnuto. U postoperativnom razdoblju, pod kontrolom rendgenskog ekrana, pacijent može prilagoditi položaj gumene drenaže u šupljini u skladu s prisutnošću tekućine ispod dijafragme.
U nekih bolesnika dopušten je intraperitonealni pristup subdijafragmalnom apscesu; koji se nalazi u trbušnoj šupljini. U prisutnosti postoperativne gnojnice u rani, potonji se otvara. Pronašavši apsces, otvara se, prethodno uvodeći tampone koji izoliraju apsces od slobodne trbušne šupljine i nakon toga stvaraju priraslice koje izoliraju mjesto operacije bivšeg apscesa.
Nakon operacije, principi liječenja subfreničnih apscesa sastoje se od skupa mjera, o kojima smo ukratko govorili u dijelu o peritonitisu.