Liječenje sekundarne amiloidoze. Amiloidoza. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije. Uzroci i čimbenici rizika

Izraz "amiloidoza" zadržan je iz poštovanja prema Rudolfu Virchowu, koji je 1854. godine bio pionir u korištenju tehnika histokemijskog bojenja za karakterizaciju naslaga amiloida u patološkim uzorcima mozga. Dok su sve ostale strukture u njegovim dijelovima mozga obojane žuto nakon dodatka joda i sumporne kiseline, amiloidna tijela obojana su svijetloplavo s jodom i briljantno ljubičasto s kasnijim dodatkom kiseline. Budući da je ova vrsta bojenja karakteristična za biljnu celulozu, Virchow je zaključio da su amiloidna tijela sastavljena od tvari slične celulozi, koju je nazvao amiloid. Izraz "amiloid" znači "koji sadrži" ili "nalikuje škrobu". Međutim, ovo je netočan izraz, budući da je sada poznato da amiloidne naslage sadrže uglavnom proteine, iako se neke tvari koje sadrže ugljikohidrate mogu vezati na proteine. Istraživanja amiloida uglavnom su usmjerena na njegov proteinski sastav.

Početak i progresija amiloidogeneze u potpunosti ovisi o uzročnom proteinu, ali obično slijedi jedan od tri patogena procesa: prekomjerna proizvodnja i taloženje proteina divljeg tipa, taloženje mutirane varijante proteina ili taloženje fragmenata proteina koji su generirani aberantno endoproteolitičko cijepanje.

Prisutnost detektabilnog amiloida preduvjet je za manifestaciju bolesti u bolesnika. Iako se opseg i stopa oštećenja organa i ozbiljnosti bolesti razlikuju među pacijentima, čak i kod onih sa sličnim tipovima amiloidnih proteina, ukupno opterećenje amiloida u tijelu izravno je povezano s težinom bolesti. Dakle, smanjenje ukupne količine amiloida može stabilizirati ili poboljšati kliničke manifestacije bolesti.

Prevalencija

Prevalencija amiloidoze varira u različitim regijama. Iako je Alzheimerova bolest najčešći oblik amiloidoze u Sjedinjenim Američkim Državama iu svijetu, prvenstveno smo se usredotočili na sistemske oblike bolesti. U SAD-u, AL je najčešći oblik sistemske amiloidoze. Među stanovnicima okruga Olmsted, Minnesota, dobiveni su pouzdani podaci o prevalenciji bolesti između 1950. i 1989. godine. Prema ovim podacima, otprilike 1 od 100 000 ljudi će razviti AL amiloidozu.

Diljem svijeta AA je najčešći oblik amiloidoze. U industrijaliziranim zemljama upalne bolesti vodeći su uzrok AA amiloidoze, dok su sistemske ili kronične infekcije odgovorne za većinu slučajeva AA amiloidoze u zemljama u razvoju.

Amiloidoza se može prikazati kao sustavna ili lokalizirana bolest. Postoje četiri klase sistemske amiloidoze: AL, AA, ATTR i Ap2M. Identificirani su brojni oblici lokalizirane amiloidoze. Alzheimerova bolest i lokalizirane amiloidne naslage u grkljanu i urinarnom traktu najčešći su oblici lokalizirane amiloidoze.

Uz izuzetak Alzheimerove bolesti, kod koje postoji citotoksični učinak na moždane stanice, klinička slika ostalih amiloidoza, kao što je prethodno opisano, uzrokovana je mehaničkim poremećajem normalne fiziološke funkcije. Kliničke manifestacije amiloidoze ovise o vrsti amiloidnog proteina.

Amiloidoza-AL

Kliničke manifestacije AL-amiloidoze su različite. Bubrezi, srce i jetra najčešće su i najuočljivije zahvaćeni organi; međutim, mogu biti zahvaćeni bilo koji drugi organi osim središnjeg živčanog sustava. U bubrezima se naslage AL-amiloida vide prvenstveno u glomerulima, što uzrokuje nefrotski sindrom, koji se obično očituje početnim dnevnim izlučivanjem proteina mokraćom većim od 2 g. Često, u uznapredovaloj bolesti, dnevno izlučivanje proteina mokraćom može doseći 5 g. -15 g.

Zatajenje srca razvija se postupno. U trenutku kada većina bolesnika s AL amiloidozom ima klinički očitu srčanu patologiju povezanu s amiloidozom, već je primijećeno značajno oštećenje miokarda. Kao posljedica širenja atrija mogu se pojaviti supraventrikularne tahiaritmije. Restriktivna kardiomiopatija može dovesti do značajne ortostatske hipotenzije zbog ograničenog punjenja ventrikula, što je popraćeno autonomnom disfunkcijom uzrokovanom oštećenjem perifernog živčanog sustava.

Krvarenje i poremećena peristaltika najčešće su manifestacije amiloidnih naslaga u gastrointestinalnom traktu. Rano osjećanje sitosti, uzrokovano odgođenim pražnjenjem želuca, također je čest simptom. Prekomjerni rast bakterija sa značajnom malapsorpcijom može uzrokovati proljev i dovesti do nedostatka vitamina B12, folne kiseline i karotena. Krvarenje se može pojaviti u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta. iako su češće zahvaćeni želudac i tanko crijevo. Naslage AL-amiloida često se vide u jetri, iako to rijetko uzrokuje simptome.

Zahvaćenost perifernog živčanog sustava, koja se može razviti mjesecima ili godinama prije visceralnog zahvaćanja, javlja se u do 20% bolesnika s AL amiloidozom. Može se manifestirati kao senzomotorna ili autonomna neuropatija, ili kao kombinacija. Parestezije se prvo razvijaju u donjim ekstremitetima i mogu se s vremenom proširiti proksimalno. Zahvaćenost motoričkih živaca je rijetka, ali može izazvati ozbiljno oštećenje i dovesti do sindroma pada stopala i poremećaja hoda. Autonomna neuropatija često se vidi u bolesnika s AL amiloidozom i rezultira GI dismotilitetom, impotencijom i ortostatskom hipotenzijom.

Dvije su dominantne plućne manifestacije AL amiloidoze. Ponekad se u plućnom parenhimu AL-amiloid može prezentirati kao masa nalik tumoru, često uz istodobnu ekspanziju hilarnih i peritrahealnih limfnih čvorova. Iako se ove mase mogu progresivno povećavati, obično nisu opasne po život.

Alternativno, može doći do difuzne intersticijske infiltracije plućnog parenhima, što uzrokuje ukočenost i restriktivnu ozljedu pluća. Rijetko se AL-amiloid može taložiti lokalno u grkljanu, dušniku, što dovodi do promuklosti i ponekad značajne opstrukcije dišnih putova. Hematološke abnormalnosti kod AL amiloidoze uključuju purpuru i trombozu. Amiloidna infiltracija krvnih žila uzrokuje njihovu krhkost. Pukotine u kapilarama kože dovode do ekstravazacije crvenih krvnih stanica i purpure. U bolesnika s AL amiloidozom, periorbitalna purpura može biti uzrokovana relativno bezopasnim aktivnostima, kao što je trljanje očiju ili naginjanje glave prema dolje tijekom duljeg razdoblja, što rezultira karakterističnim modricama ispod očiju. U ovom poremećaju postoji manjak faktora X, za koji se vjeruje da je posljedica apsorpcije ovog faktora velikim naslagama amiloida u slezeni, zbog gubitka proteina u nefrotskom sindromu. To, uz poremećaje u sustavu plazminogena, dovodi do povećanja učestalosti venske tromboze.

Iako je AL amiloidoza najčešći oblik amiloidoze, rijetke su promjene na koži, skeletnim mišićima i jeziku, mekom tkivu i zglobovima. Sindrom karpalnog zalistka, često obostrani, može biti uzrokovan amiloidnim naslagama u zapešću koje rezultiraju kompresijom medijalnog živca, a može biti prisutan godinama prije početka sistemske zahvaćenosti. Amiloidna infiltracija skeletnih mišića, koja obično zahvaća tetive i kapsule ramenih zglobova, može dovesti do pseudohipergrofije ("znak ramenog jastučića") u bolesnika koji je u stanju kaheksije. Amiloidne naslage u kostima, kao što je vrat bedrene kosti, pokazuju se kao cistični lumen na rendgenskim snimkama i mogu smanjiti čvrstoću kostiju, što dovodi do patoloških prijeloma. Zabilježeni su rijetki slučajevi makroglosije u bolesnika s AL amiloidozom. Povećani jezik koji je tvrd na palpaciju može uzrokovati probleme s govorom i gutanjem te izazvati osjećaj gušenja.

AL amiloidoza rezultat je abnormalne i klonalne ekspanzije B-staničnih limfocita. Međutim, ekspanzija monoklonskih stanica i sinteza lakih ili teških lanaca nužni su, ali ne i dovoljni uvjeti za razvoj bolesti. AL amiloidoza se može razviti s Waldenstromovom makroglobulinemijom, multiplim mijelomom, monoklonskom gamopatijom nepoznate etiologije ili benignom ekspanzijom B stanica. Čini se da količina proteina koju ti klonovi proizvode nije bitna, budući da 10-20% pacijenata s AL amiloidozom nema monoklonski protein u serumu i urinu. Primarna struktura lakih lanaca vjerojatno je od posebne važnosti u razvoju ove bolesti jer su normalni omjeri lakih lanaca u serumu potpuno promijenjeni, a α.-lanci u AL-amiloidnim naslagama mnogo su češći nego k-lanci. Određene podvrste l.-lanaca sklonije su stvaranju fibrilarnih naslaga od drugih. Dodatno, AL-amiloidni fibrilarni proteini gotovo uvijek sadrže varijabilni segment lakog lanca (ili se u potpunosti sastoji od njega ili ga sadrži kao segment). Međutim, uzroci selektivnog oštećenja organa i različite stope progresije bolesti u različitih bolesnika ostaju nejasni.

AL-amiloidoza je najteža bolest među amiloidozama, a vrijeme preživljenja nakon dijagnoze ne prelazi 18-24 mjeseca. Početak bolesti sa sindromom karpalnog tunela ili perifernom neuropatijom često znači bolju prognozu nego početak zahvaćenosti srca. Mali dio pacijenata može razviti multipli mijelom nakon dijagnoze AL-amiloidoze, što naglašava važnost dugotrajnog praćenja i odgovarajućeg testiranja.

Liječenje AL amiloidoze usmjereno je na suzbijanje aberantnih klonova plazma stanica pomoću lijekova kao što su melfalan i prednizon. Ponekad se koriste i kemoterapijski lijekovi poput ciklofosfamida ili klorambucila. Vinca alkaloide i adriomicin treba koristiti s velikim oprezom jer mogu biti osobito toksični u bolesnika s neuropatijom ili kardiomiopatijom. Za neke bolesnike liječenje izbora je visoka doza melfalana s transplantacijom matičnih stanica. U bolesnika s uznapredovalom bolešću, srednja doza melfalana s transplantacijom matičnih stanica može biti alternativa zbog bolje podnošljivosti. Kod pacijenata koji su indicirani i koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži prosječni životni vijek doseže 40 mjeseci, a kod pacijenata koji nisu pogodni za transplantaciju 18 mjeseci.

Amiloidoza AA

Amiloidoza AA je najčešći oblik sistemske amiloidoze u svijetu. Svaki upalni podražaj može izazvati AA amiloidozu. Najčešći uzrok je tuberkuloza; no u industrijaliziranim zemljama glavni uzroci AA amiloidoze su reumatske bolesti – reumatoidni artritis, spondiloartritis i autoupalni sindromi. AA-amiloidne fibrile mogu se otkriti u biopsijama asimptomatskih pacijenata, mnogo godina prije bilo kakvih znakova sistemske amiloidoze.

Najvažnija manifestacija AA amiloidoze je oštećenje bubrega, koje se obično manifestira kao nefrotski sindrom. Može se razviti 10 do 20 godina nakon pojave artritisa i može se pojaviti čak i nakon što osnovna upalna bolest prestane. Stoga se AA amiloidoza može zamijeniti s drugim patološkim procesima koji zahvaćaju bubreg, kao što je nefropatija izazvana zlatom. Osim toga, akutni upalni okidači mogu ubrzati pojavu sistemske AA amiloidoze u pacijenata koji su prethodno imali upalnu bolest kao što je tuberkuloza ili druge kronične infekcije. To je razlog zašto pacijenti s novom aktivnom tuberkulozom mogu razviti nefrotski sindrom unutar nekoliko tjedana, vjerojatno zato što već postojeća žarišta lokaliziranih amiloidnih naslaga mogu ubrzati progresiju sistemske AA amiloidoze.

Bolesnici s AA amiloidozom mogu doživjeti gastrointestinalno krvarenje. Taloženje AA proteina u stijenci krvne žile dovodi do smanjenja istezljivosti i povećanja krhkosti, s povremenim pucanjem žile i krvarenjem. Iako je opisano u literaturi, značajno oštećenje srca, živaca, skeletnih mišića ili jezika vrlo je rijetko kod AA amiloidoze. Važno je isključiti prisutnost AA amiloidoze u bolesnika s teškim nefrotskim sindromom, čak i kod onih koji u anamnezi nemaju upalne ili zarazne bolesti. Ovaj obrazac se vidi kod pacijenata s obiteljskom mediteranskom groznicom koji imaju subklinička povišenja SAA i drugih proteina akutne faze, ali nemaju druge simptome. U konačnici, bolest u ovih bolesnika može napredovati do sistemske amiloidoze. Budući da su mnogi od ovih pacijenata živjeli u zemljama u razvoju, moguće je da čimbenici okoliša, kao što su endemske infekcije koje uzrokuju kroničnu upalu, mogu doprinijeti ovom obrascu bolesti, čime se povećava rizik od razvoja AA amiloidoze.

Liječenje je usmjereno na kontrolu temeljnog upalnog procesa. Klinički ishod AA amiloidoze je povoljniji kada koncentracija SAA ostane ispod 10 mg/l. U težem obliku bolesti u bolesnika s AA amiloidozom, bubrežna se funkcija učinkovito uspostavlja transplantacijom bubrega. Međutim, ako se temeljni upalni proces ne suzbije, AA-amiloid se također može taložiti u presađenom bubregu.

ATTR amiloidoza

Nasljedne amiloidoze uzrokuju različiti nepovezani proteini. Ovi se sindromi nasljeđuju autosomno dominantno. Mutacija gena prisutna je pri rođenju, ali se klinički simptomi bolesti obično ne javljaju do kraja trećeg desetljeća života. Ovi sindromi imaju slične kliničke manifestacije i praćeni su razvojem kardiomiopatije, nefropatije i polineuropatije. Međutim, svaki amiloidogeni protein mora se smatrati uzrokom neovisne bolesti s jedinstvenim kliničkim značajkama. Velika većina nasljednih amiloidoza uzrokovana je taloženjem varijanti transtiretina (TTR), za koje je identificirano više od stotinu mutacija. TTR je također poznat kao pre-albumin jer se kreće brže u gel elektroforezi od albumina. Transtiretin je protein plazme koji prenosi oko 20% tiroksina u plazmi, kao i vitamin A povezan s proteinom koji veže retinol. TTR se sintetizira u jetri kao jedan polipeptid i tvori tetramer u plazmi koji se sastoji od četiri identična monomera. Protein divljeg tipa ima izraženu presavijenu strukturu; zamjena jedne aminokiseline uzrokuje njezinu agregaciju i stvaranje fibrila.

Nisu sve amiloidoze povezane s TTR-om posljedica mutacija u TTR-u. TTR fragmenti divljeg tipa mogu tvoriti amiloidne fibrile koje se talože u srcu, uzrokujući senilnu srčanu amiloidozu. Ova nenasljedna bolest pogađa otprilike 25% osoba starijih od 80 godina.

Većina amiloidoza povezanih s TTR-om u početku se manifestira kao periferna neuropatija. Često je senzomotorna neuropatija koja zahvaća distalne donje ekstremitete koja napreduje i zahvaća proksimalne ekstremitete. U 20% slučajeva početna manifestacija može biti sindrom karpalnog tunela kao rezultat kompresije medijalnog živca amiloidnim naslagama ATTR-a. Autonomna neuropatija može uzrokovati gastrointestinalne simptome kao što su izmjenični zatvor i proljev, ili genitourinarne simptome kao što su inkontinencija ili impotencija.

Iako je oštećenje perifernog živčanog sustava povezano sa značajnim oštećenjem, dominantni uzroci smrti među pacijentima s ATTR amiloidozom su kardiomiopatija i bolest bubrega. Većina (60%) smrti uzrokovana je kardiomiopatijom, dok oštećenje bubrega uzrokuje samo 5-7% smrti, a naslage amiloida u staklastom tijelu opažene su u 20% bolesnika s ATTR amiloidozom. Vjeruje se da nastaju nakupljanjem TTR-a, koji luči koroidni pleksus i tvori amiloidne fibrile koje se nakupljaju u staklastom tijelu.

ATTR amiloidoza se dijagnosticira korištenjem genetskih metoda za otkrivanje TTR mutacija, pri čemu se većina mutacija u ATTR javlja u egzonima 2-4. Provođenje lančane reakcije polimeraze za otkrivanje polimorfizma restrikcijskih fragmenata postalo je uobičajena metoda za dijagnosticiranje bolesti i identificiranje nositelja mutantnog gena među članovima njegove obitelji.

ATTR amiloidoza liječi se transplantacijom jetre ili drugih oboljelih organa. Transplantacija jetre rezultira divljim tipom (normalnom) sintezom TTR, s brzim nestankom varijante transtiretina iz cirkulacije. Bolesnici s ATTR amiloidozom sa značajnim oštećenjem bubrega podvrgavaju se kombiniranoj transplantaciji jetre/bubrega. Važno je da se bolesnici s ATTR amiloidozom liječe prije nego što se razvije teška pothranjenost ili kardiomiopatija, jer preživljenje presatka brzo opada kada se takve promjene razviju. Taloženje amiloida može se nastaviti čak i nakon transplantacije organa, vjerojatno zbog prisutnosti najvećih abnormalnih proteinskih naslaga, koje služe kao jezgra za kasnije taloženje normalnih proteina. Zbog toga, pacijenti s ranijim manifestacijama ATTR amiloidoze mogu zahtijevati ponovnu transplantaciju organa.

Ap2M amiloidoza

Depoziti Ap2M-amiloida uglavnom su smješteni u tkivima mišićno-koštanog sustava. Prisutnost boli u ramenom zglobu, sindrom karpalnog tunela i trajne fleksijske kontrakture prstiju u bolesnika koji je na dugotrajnoj hemodijalizi sugeriraju Ap2M amiloidozu ili povezanu s dijalizom). Znakovi i simptomi Ap2M amiloidoze ponekad se vide kod kroničnog zatajenja bubrega koji još nisu bili na dijalizi.

Aksijalno oštećenje skeleta, koje se javlja u 10% bolesnika na dugotrajnoj hemodijalizi, očituje se kao destruktivna spondiloartropatija, čija radiografska obilježja uključuju smanjenje visine intervertebralnih diskova i eroziju krajnjih ploča kralješaka bez izražene formacije osteofita. Najčešće je zahvaćen donji dio vratne kralježnice; međutim, slične promjene mogu se uočiti iu torakalnoj, lumbalnoj kralježnici. Cistične naslage Ap2M-amiloida nađene su u odontoidnom nastavku i tijelima gornjih vratnih kralješaka, kao i mase Ap2M-amiloida u parodontoidnim mekim tkivima, koje nazivamo pseudotumori. Iako su neurološki poremećaji rijetki, teška mijelopatija nastaje zbog naslaga Ap2M amiloida u vratnoj, lumbalnoj kralježnici, osobito u bolesnika koji su bili na hemodijalizi 20 i više godina.

Cistične koštane lezije mogu se razviti u kostima perifernog kostura pacijenata koji su bili podvrgnuti dugotrajnoj hemodijalizi. Subhondralne amiloidne ciste obično se nalaze u kostima zapešća, ali se također mogu pojaviti u acetabulumu i dugim kostima kao što su glava ili vrat bedrene kosti, glava nadlaktične kosti, distalni radijus i gornja tibija. Za razliku od smeđih tumora kod hiperparatireoze, ove se koštane ciste obično pojavljuju u tkivima uz zglobove i povećavaju se u veličini i broju tijekom vremena. Patološki prijelomi, osobito vrata bedrene kosti, mogu se pojaviti u kosti oslabljenoj amiloidnim naslagama.

Bolesnici koji su bili na dijalizi više od 10 godina imaju visceralne naslage Ap2M amiloida. Iako su opisane komplikacije u gastrointestinalnom traktu i kardiovaskularnom sustavu, obično visceralne naslage Ap2M amiloida ne uzrokuju simptome.

Suvremene teorije patogeneze Ap2M amiloidoze uključuju sudjelovanje krajnjeg produkta pojačane glikozilacije (AGE) u modifikaciji proteina, što pridonosi njihovoj otpornosti na proteolizu, povećava njihov afinitet za kolagen i sposobnost stimuliranja izlučivanja proupalnih tvari. citokina kao što su TNF-a, IL-6 aktiviranim mononuklearnim leukocitima. AGE-modificirani proteini se dijalizom slabo izlučuju. Dakle, pacijenti koji su na dijalizi imaju povišene koncentracije ovih modificiranih proteina u usporedbi s pojedincima s normalnom bubrežnom funkcijom ili funkcionalnim bubrežnim alograftom. Pacijenti sa simptomima i masivnim naslagama Ap2M amiloida mogu zahtijevati operaciju. Tijekom prošlog desetljeća, upotreba novih, propusnijih membrana u hemodijalizi vjerojatno je odgodila pojavu sindroma karpalnog tunela i koštanih cista, te smanjila učestalost Ap2M amiloidoze. Ap2M amiloidne naslage nisu progresivne i mogu se povući u bolesnika koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega. Bolesnici s Ap2M amiloidozom koji su imali uspješnu transplantaciju bubrega doživljavaju značajno smanjenje bolova i ukočenosti zglobova. Stoga bi rana transplantacija bubrega u podobnih kandidata prije nego što se razviju značajne amiloidne naslage AP2M mogla biti najučinkovitija preventivna mjera dostupna za ovu bolest.

Amiloidoza unutarnjih organa

Lokalizirani oblici amiloidoze mogu utjecati na različite organe i sustave, uključujući oči, genitourinarni trakt, endokrini sustav i respiratorni trakt. S izuzetkom Alzheimerove bolesti, ove vrste amiloidoze su rijetke i teško ih je dijagnosticirati. Patofiziološki principi koji upravljaju manifestacijom bolesti u lokaliziranim oblicima slični su onima uočenim za sistemske oblike. Najčešći oblici lokalizirane amiloidoze zahvaćaju genitourinarni i respiratorni trakt.

Genitourinarna amiloidoza

Lokalizirana urogenitalna amiloidoza može zahvatiti cijeli trakt, ali češće su zahvaćeni mokraćni mjehur i uretra, uzrokujući hematuriju ili znakove opstrukcije. Amiloidni protein često je predstavljen lakim ili teškim lancima imunoglobulina. Otkrivanje lokalnih amiloidnih naslaga može potaknuti iscrpljujuću potragu za sustavnom bolešću, često s negativnim rezultatima. Međutim, lokalizirana amiloidoza obično nestaje spontano i ne znači lošu prognozu. Liječenje se sastoji od ekscizije lokaliziranih amiloidnih naslaga.

Amiloidoza pluća

U respiratornom traktu taloženje amiloidnog AL često uzrokuje lokalizirane oblike bolesti. Dišne putove zahvaćaju tri oblika lokalizirane amiloidoze: traheobronhalna amiloidoza. što čini polovicu slučajeva; nodularna parenhimska amiloidoza, koja se javlja u približno 45% slučajeva; i difuzna parenhimska amiloidoza, koja čini približno 5% slučajeva. Kod traheobronhijalne amiloidoze postoji ili lokalizirano ili difuzno zahvaćanje traheobronhalnog stabla sa submukoznim taloženjem amiloida. Kompjuterizirana tomografija (CT) otkriva čvorove ili plakove amiloida, ponekad s kalcifikacijom ili prstenastim zadebljanjem dušnika, glavnog bronha, lobarnog ili segmentalnog bronha sa suženjem lumena. Kod nodularne parenhimske amiloidoze CT pokazuje nodule s oštrim i lobularnim rubovima, lokalizirane periferno i subpleuralno. Noduli variraju u veličini od mikronodula do 15 cm u promjeru; u polovici slučajeva opaža se kalcifikacija. Difuzna parenhimska ili alveolarna septalna amiloidoza ima raširene amiloidne naslage koje zahvaćaju male krvne žile i parenhimsko intersticijsko tkivo; mogu biti prisutni i multifokalni mali amiloidni noduli. CT visoke rezolucije pokazuje abnormalna zamućenja retine, zadebljanje interlobularnog septuma, male (2-4 mm u promjeru) nodule i konfluentna skupljena zamućenja prvenstveno u subpleuralnim područjima. Ovaj obrazac lokalizirane amiloidoze ponekad se ne može razlikovati od sistemske amiloidoze. Bolesnici s ovim oblikom difuzne parenhimske plućne amiloidoze imaju veću vjerojatnost da će umrijeti od respiratornog zatajenja nego bolesnici s traheobronhijalnom ili nodularnom parenhimskom amiloidozom.

Lokalizirano taloženje amiloida ograničeno na dišne ​​putove može se resecirati za liječenje ovog oblika lokalizirane amiloidoze. Druge vrste amiloida također se mogu taložiti u dišnim putovima, ali to je rijetko i općenito ne dovodi do značajne patologije.

Metode dijagnosticiranja amiloidoze

Scintigrafija serumskog amiloida P koristi se za identifikaciju sustavne distribucije amiloidnih naslaga. Serijske slike pokazuju progresiju i regresiju amiloidnih naslaga. Međutim, ova je tehnika ograničena jer su pacijenti izloženi radioaktivnom alogenom proteinu i dostupna je samo u specijaliziranim centrima.

Jedina široko dostupna slikovna tehnika koja daje podatke specifične za dijagnozu sistemske amiloidoze je ehokardiografija. Specifične ehokardiografske značajke amiloidoze uključuju povećanje atrija, kontrakciju lijeve klijetke, zadebljanje interventrikularnog i interatrijalnog septuma i povećanu ehogenost miokarda. U kasnijoj fazi bilježe se izraženije restriktivne promjene. Nažalost, prosječni životni vijek nakon pojave ehokardiografskih znakova amiloidoze je samo 6 mjeseci. Također, ehokardiografija ne otkriva regresiju amiloidoze ni nakon uspješnog liječenja.

Magnetska rezonancija (MRI) srca je polje istraživanja koje brzo napreduje i nadopunjuje ehokardiografiju u dijagnostici srčane amiloidoze. MRI srca s kontrastom gadolinijem ima visoku rezoluciju (otprilike 2 mm) i daje kontrast tkiva, omogućujući razlikovanje zahvaćenog područja od normalnog miokarda. U bolesnika s amiloidnom srčanom bolešću, MRI srca pokazuje kvalitativno ukupno i subendokardijalno pojačanje kontrasta nakon intravenske primjene gadolinija. Iako ne postoje tipični MRI dokazi srčane amiloidoze, buduće studije mogu odrediti kombinaciju neinvazivnih tehnika koje bi se mogle koristiti u odabiru pacijenata za određene invazivnije biopsije endomiokarda, kao i za praćenje prirodnog razvoja srčane amiloidoze.

Budući da nema znakova specifičnih za sistemsku amiloidozu, uz klinički pregled i odgovarajuće laboratorijske pretrage potrebno je koristiti slikovne pretrage za procjenu bolesnika s karakterističnim simptomima. Iako je gastrointestinalni trakt gotovo uvijek uključen u sistemsku amiloidozu, radiografski dokaz gastrointestinalne amiloidoze je rijedak. Ishemija i zbog taloženja amiloida u žilama može uzrokovati simetrično zadebljanje nabora sluznice, što se otkriva CT-om.

Ili CT skeniranje pomaže u otkrivanju povećanja bubrega u ranim fazama amiloidoze. Ultrasonografski se obično dokazuje difuzno povećana ehogenost bubrežnog parenhima s očuvanim kortikalno-medulalnim kontrastom jer arhitektura kortikalnog sloja u ranim stadijima bolesti ostaje makroskopski normalna. Napredovanje bolesti može biti popraćeno smanjenjem bubrega i značajnim stanjivanjem kortikalnog sloja.

Ako se sumnja na amiloidozu, dijagnoza se potvrđuje biopsijom: mikroskopiranjem materijala u polariziranom svjetlu otkriva se karakteristična svijetlozelena dvolomnost i, korištenjem imunohistokemijske studije, tip amiloidnog proteina. Biopsija se može uzeti iz zahvaćenog ili nezahvaćenog organa. Potonji pristup obično se preferira zbog visokog rizika od komplikacija i nelagode povezane s visceralnom biopsijom. Za dijagnosticiranje amiloidoze obično se koristi jedna od tri metode: biopsija gastrointestinalnog trakta (rektalna ili gastroduodenalna), aspiracija potkožnog trbušnog masnog tkiva i biopsija male žlijezde slinovnice.

Rektalna biopsija izvedena sigmoidoskopijom ili sigmoidoskopijom poželjna je biopsija gastrointestinalnog trakta zbog pristupačnosti ovog mjesta. Biopsija bi trebala obuhvatiti submukozne krvne žile, za koje je vjerojatnije da će sadržavati amiloidne naslage nego one na sluznici ili mišićnim slojevima. Iako se najpouzdaniji rezultati mogu dobiti iz rektalne biopsije, biopsija želuca ili dvanaesnika također može dijagnosticirati amiloidozu ako uzorak tkiva sadrži krvne žile odgovarajuće veličine.

Aspiracija abdominalnog sala prvi put je provedena nakon što je uočeno da obdukcijski uzorci pacijenata s amiloidozom često sadrže amiloidne naslage oko adipocita; najveća gustoća amiloidnih naslaga uočena je u masnom tkivu vlasišta i trbušne stijenke. Osjetljivost aspiracije abdominalnog sala varira između 55 i 75%, ali je slična onoj rektalne biopsije. Ova tehnika je korisna za dijagnosticiranje AA, AL i ATTR amiloidoze; međutim, zbog ograničene distribucije Ap2M amiloidnih naslaga u organima, aspiracija abdominalnog sala možda nije pouzdana metoda za dijagnosticiranje Ap2M amiloidoze.

Uz biopsiju male žlijezde slinovnice uzimaju se dodatne žlijezde slinovnice sluznice usne. Prethodno se biopsija gingive koristila za otkrivanje amiloidnih naslaga, ali se pokazalo da je osjetljivost ove metode niska. Kod AA, ATTR i AL amiloidoze, osjetljivost biopsije male žlijezde slinovnice usporediva je s onom rektalne biopsije ili aspiracije abdominalnog sala.

Ako je sumnja na amiloidozu značajna, a nijedna od navedenih metoda ne daje pozitivne rezultate, potrebno je učiniti biopsiju zahvaćenog organa. Kada su zahvaćeni bubrezi, biopsija bubrega obično daje dijagnostičke podatke. Kod ATTR i AL amiloidoze zahvaćeni su srce i koštana srž pa je za potvrdu dijagnoze potrebna biopsija ovih organa. Iako može biti zahvaćen suralni živac, biopsija je manje poželjna jer je postupak obično bolan, rana nakon biopsije sporo zacjeljuje i može doći do zaostalog gubitka osjeta. Osim toga, nejednaka raspodjela amiloidnih naslaga čini biopsiju suralnog živca manje osjetljivim postupkom od biopsije drugih zahvaćenih organa.

Kod postavljanja dijagnoze amiloidoze tri su točke od posebne važnosti::

1. Vjerojatnost prije testiranja otkrivanja amiloida u biopsiji određena je kliničkim manifestacijama bolesti. Za određivanje vjerojatnosti prije testiranja važno je uzeti u obzir anamnezu (uključujući kompletnu obiteljsku anamnezu), kompletan klinički pregled i laboratorijsku procjenu, koja uključuje elektroforezu proteina u serumu i urinu, te analizu urina za procjenu stupnja proteinurije.
2. Imunohistokemijski pregled uzoraka tkiva koji se procjenjuju na amiloidne naslage treba uvijek provesti kako bi se identificirao specifični amiloidni protein. Povremeno, pacijent s upalnom bolešću može razviti AL amiloidozu, ili pacijent s serumskim monoklonskim proteinom može razviti AA amiloidozu. Budući da se liječenje ovih bolesti dramatično razlikuje, potrebno je postaviti točnu dijagnozu.
3. Naslage amiloida AA u abdominalnom salu često se opažaju kod upalnih bolesti, poput reumatoidnog artritisa ili ankilozantnog spondilitisa. Međutim, čak ni nakon dugotrajnog praćenja, većina ovih pacijenata ne pokazuje znakove disfunkcije organa. Dakle, nemaju svi ljudi s AA amiloidnim naslagama AA amiloidozu; rezultati biopsije moraju se tumačiti s oprezom.

Kandidat medicinskih znanosti V.N. Kočegurov

AMILOIDOZA UNUTARNJIH ORGANA

Posljednjih godina promijenile su se mnoge ideje o amiloidozi i metodama njezina liječenja. Pod naslovom "amiloidoza" kombinirana je skupina bolesti, čiji je znak taloženje u tkivima posebnog glikoproteina, koji se sastoji od fibrilarnih ili globularnih proteina usko povezanih s polisaharidima, s kršenjem strukture i funkcije zahvaćenih organa.

Pojam "amiloid" uveo je 1854. godine R. Virchow, koji je detaljno proučavao tvar taloženu u tkivima tijekom tzv. sebacealne bolesti kod osoba oboljelih od tuberkuloze, sifilisa, aktinomikoze i smatrao je sličnom škrobu zbog svoje karakteristična reakcija s jodom. A tek 100 godina kasnije, Cohen je pomoću elektronske mikroskopije utvrdio njegovu proteinsku prirodu.

Amiloidoza je prilično česta patologija, posebice ako se uzme u obzir postojanje njezinih lokalnih oblika, čija učestalost značajno raste s dobi.

Raznolikost oblika i varijanti amiloidoze onemogućuje sistematiziranje informacija o etiologiji i patogenezi.

Moderna klasifikacija amiloidoza je izgrađena na principu specifičnosti glavnog proteina koji tvori amiloid. Prema klasifikaciji WHO-a (1993.) prvo se navodi vrsta amiloida, zatim protein prekursor, a tek potom klinički oblici bolesti s popisom primarnih ciljnih organa. U svim nazivima vrsta amiloida prvo slovo je "A", što znači "amiloid", a zatim slijedi kratica specifičnog fibrilarnog proteina iz kojeg je nastao:

AA amiloidoza. Drugo "A" je oznaka proteina akutne faze (SSA--globulin) proizvedenog kao odgovor na upalu ili prisutnost tumora (protein anakutne faze);

AL-amiloidoza."L" su laki lanci imunoglobulina (laki lanci);

ATTR-amiloidoza."TTR" je transtiretin, transportni protein za retinol i tiroksin;

A 2 M-amiloidoza." 2 M" je  2 -mikroglobulin (dijalizna amiloidoza).

AA amiloidoza. AA-amiloid nastaje iz serumskog proteina akutne faze, a to je α-globulin, kojeg sintetiziraju hepatociti, neutrofili i fibroblasti. Njegova se količina višestruko povećava s upalom ili prisutnošću tumora. Međutim, samo neke njegove frakcije sudjeluju u stvaranju amiloida, pa se amiloidoza razvija samo u dijela bolesnika s upalnim ili neoplastičnim bolestima. Završni stadij amiloidogeneze, polimerizacija topljivog prekursora u fibrile, nije u potpunosti razjašnjen. Vjeruje se da se ovaj proces odvija na površini makrofaga uz sudjelovanje membranskih enzima i tkivnih faktora, što određuje oštećenje organa.

AA amiloidoza kombinira 3 oblika:

Sekundarna reaktivna amiloidoza u upalnim i neoplastičnim bolestima. Ovo je najčešći oblik. Posljednjih godina, među uzrocima sekundarne amiloidoze, reumatoidni artritis, Bechterewova bolest, psorijatični artritis i tumori izbili su u prvi plan, uklj. krvnog sustava (limfom, limfogranulomatoza), kao i ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. Istodobno, kronične gnojno-opstruktivne plućne bolesti povlače se u pozadinu, kao i tuberkuloza i osteomijelitis.

Periodična bolest (obiteljska mediteranska groznica) s autosomno recesivnim oblikom nasljeđivanja. Među Arapima, Armencima, Židovima i Ciganima postoji etnička predispozicija za to. Postoje 4 oblika ove bolesti: febrilni, zglobni, torakalni i abdominalni. U prvom ili drugom desetljeću života bolesnici razvijaju nemotiviranu vrućicu ili manifestacije artritisa. Debi bolesti moguć je s razvojem klinike suhog pleuritisa ili slike "akutnog" abdomena. Štoviše, te su epizode obično kratkotrajne, traju 7-10 dana, stereotipne su u svojim manifestacijama i dugo ne uzrokuju komplikacije (deformacije i defiguracije zglobova, priraslice ili prianjanje pleuralnih listova, adhezivna bolest abdomena šupljina). Međutim, progresivna amiloidoza bubrega razvija se u 40% bolesnika u drugom ili trećem desetljeću života.

Muckle-Walesov sindrom ili obiteljska nefropatija s urtikarijom i gluhoćom, nasljeđuje se autosomno dominantno. U prvim godinama života, pacijenti povremeno doživljavaju alergijske osipe, često u obliku urtikarije ili Quinckeovog edema, praćene vrućicom, limfadenopatijom, artrozom i mijalgijom, bolovima u trbuhu, eozinofilnim infiltratima u plućima. Ovi simptomi spontano nestaju nakon 2-7 dana, nakon čega slijedi remisija. Paralelno se javlja i napreduje gubitak sluha, au drugom ili trećem desetljeću života pridružuje se amiloidoza bubrega. Ovo je najčešća varijanta nasljedne amiloidoze.

ciljne organe AA amiloidoza najčešće zahvaća bubrege, te jetru, slezenu, crijeva i nadbubrežne žlijezde.

ALI L -amiloidoza . AL-amiloid nastaje iz lakih lanaca imunoglobulina u kojima je promijenjen slijed aminokiselina, uzrokujući destabilizaciju tih molekula i pospješujući stvaranje amiloidnih fibrila. Ovaj proces uključuje lokalne čimbenike, čije karakteristike određuju poraz određenih organa. Imunoglobuline sintetizira abnormalni klon plazme ili B stanica u koštanoj srži, očito kao rezultat mutacije ili T-imunodeficijencija i smanjenje kontrolne funkcije potonjeg.

AL-amiloidoza uključuje 2 oblika:

1) Primarna idiopatska amiloidoza, u kojem nema prethodne bolesti;

2) Amiloidoza kod multiplog mijeloma i tumora B-stanica(Waldenströmova bolest, Franklinova bolest itd.). AL-amiloidoza se sada razmatra u okviru jedne B-limfocitne diskrazije.

Na glavno ciljne organe AL-amiloidoza uključuje srce, gastrointestinalni trakt, kao i bubrege, živčani sustav i kožu. Nedostatak koagulacijskog faktora X u AL-amiloidozi smatra se uzrokom razvoja hemoragičnog sindroma s karakterističnim krvarenjima oko očiju („rakunove oči”).

U diferencijalnoj dijagnozi sistemske amiloidoze treba uzeti u obzir da je tip AA više "mlad", prosječna dob oboljelih je ispod 40 godina, a kod AL amiloidoze - 65 godina, au oba tipa postoji prevlast muškaraca (1,8-1).

ATTR -amiloidoza uključuje 2 opcije:

Obiteljska neuropatija (rjeđe kardio- i nefropatija) s autosomno dominantnim nasljeđivanjem. U isto vrijeme nastaje ATTR-amiloid iz mutirani transtiretin sintetiziran od strane hepatocita. Mutantni proteini su nestabilni i, pod određenim uvjetima, precipitiraju u fibrilarne strukture, tvoreći amiloid.

Sistemska senilna amiloidoza, razvija se isključivo u starijih osoba (preko 70 godina). Temelji se na transtiretinu, normalnog sastava aminokiselina (tj. nije mutant), ali s promijenjenim fizikalno-kemijskim svojstvima. Povezani su sa starenjem metaboličkih promjena u tijelu i uzrokuju stvaranje fibrilarnih struktura.

Za ovu opciju tipičan porazživčani sustav, rijetko bubrezi i srce.

A  2 M-amiloidoza je relativno novi oblik sistemske amiloidoze, koji se pojavio u vezi s uvođenjem kronične hemodijalize u praksu. Prekursorski protein je  2 -mikroglobulin, koji se tijekom hemodijalize ne filtrira kroz većinu membrana i zadržava se u tijelu. Njegova razina raste 20-70 puta, što služi kao osnova za razvoj amiloidoze nakon prosječno 7 godina od početka hemodijalize.

Glavni ciljne organe su kosti i periartikularna tkiva. Mogu se pojaviti patološki prijelomi kostiju. U 20% slučajeva opaža se sindrom karpalnog tunela (utrnulost i bol u prva tri prsta šake, širenje na podlakticu, praćeno razvojem atrofije mišića tenara zbog kompresije živca medijanusa amiloidnim naslagama u području karpalnog ligamenta).

Osim sistemskih oblika postoje lokalna amiloidoza , koja se javlja u bilo kojoj životnoj dobi, ali češće u starijih osoba, a zahvaća bilo koje tkivo ili organ. Od praktičnog značaja je miloidoza pankreasnih otočića u starijih osoba(AAIAPP-amiloid). Sada je prikupljeno dovoljno dokaza koji pokazuju da su gotovo svi slučajevi dijabetesa tipa 2 u starijih osoba patogenetski povezani s amiloidozom aparata otočića gušterače, koji se formira iz polipeptidnih -stanica.

Cerebralna amiloidoza(AV-amiloid) smatra se osnovom Alzheimerove cerebralne demencije. U isto vrijeme, -protein sirutke taloži se u senilnim plakovima, moždanim neurofibrilama, krvnim žilama i membranama.

Među svim vrstama amiloidoze, AA i AL oblici sistemske amiloidoze su od najveće važnosti.

Amiloidoza bubrega. Bubrezi su najčešće zahvaćeni organ kod sistemske amiloidoze. . Najprije se amiloid taloži u mezangiju, zatim duž bazalne membrane glomerula, prodirući u nju i otvarajući subepitelni prostor i Shumlyansky-Bowmanovu komoru. Zatim se amiloid taloži u stijenkama krvnih žila, stromi piramida i kapsuli bubrega.

Prva klinička manifestacija renalne amiloidoze je proteinurija, što ne ovisi toliko o količini amiloidnih naslaga, koliko o razaranju stanica podocita i njihovih nogu. U početku je prolazna, ponekad u kombinaciji s hematurijom i/ili leukociturijom. to latentni stadij nefropatska varijanta amiloidoze. Od stabilizacije proteinurije, drugi - proteinurički stadij. S povećanjem proteinurije i stvaranjem hipoproteinemije s razvojem sekundarnog aldosteronizma i pojavom nefrotskog edema, javlja se treći - nefrotski stadij. Sa smanjenjem funkcije bubrega i pojavom azotemije dolazi do četvrtog - Azotemski stadij oštećenje bubrega.

U "klasičnim" slučajevima razvijaju se bolesnici s amiloidozom bubrega nefrotski sindrom(NS) sa svojim edematoznim razdobljem, a vrijeme razvoja NS je individualno. Važno je napomenuti da arterijska hipertenzija nije karakterističan znak, budući da je JGA zahvaćen smanjenjem proizvodnje renina, a može se pojaviti samo u 10-20% bolesnika s uznapredovalim CRF-om.

Važno je napomenuti da kod amiloidoze veličina bubrega ostaje nepromijenjena ili se čak povećava ( "veliki lojni pupoljci"), unatoč povećanju njihove funkcionalne inferiornosti. Identifikacija ovog simptoma uz pomoć ultrazvučnog skeniranja i rendgenske metode važan je dijagnostički kriterij za amiloidno oštećenje bubrega.

Srce kod amiloidoze je često zahvaćena, osobito kod AL varijante. Kao rezultat taloženja amiloida u miokardu, povećava se krutost srčane stijenke, a funkcija dijastoličke relaksacije pati.

Klinički se to očituje kardiomegalija(do razvoja "bikovskog srca"), gluhoća tonova, progresivno zatajenje srca otporno na liječenje, što je uzrok smrti u 40% bolesnika. Neki pacijenti razviju infarkt miokarda zbog naslaga amiloida u koronarnim žilama, stenozirajući njihov lumen. Moguća zahvaćenost srčanih zalistaka s razvojem jedne ili druge bolesti srca i zahvaćenost perikarda, nalik na konstriktivni perikarditis.

Na EKG-u se bilježi smanjenje napona zuba, s ehokardiografijom se bilježi simetrično zadebljanje stijenki ventrikula sa znakovima dijastoličke disfunkcije. Ovisno o lokalizaciji amiloidnih naslaga u miokardu, mogu se uočiti sindrom bolesnog sinusa, AV blokada, razne aritmije, a ponekad i žarišne lezije s infarktnom slikom na EKG-u.

Gastrointestinalni trakt s amiloidozom, zahvaćen je cijelim putem. makroglosija, pronađen u 22% bolesnika s amiloidozom, je patognomoničan simptom. Istodobno se razvija disfagija, dizartrija, glositis, stomatitis, a noću nije isključena asfiksija zbog uvlačenja jezika i preklapanja dišnih putova.

taloženje amiloida u jednjaku popraćeno kršenjem njegovih funkcija, ponekad pronađenih tumori u želucu i crijevima. Često su zahvaćeni mišićni sloj crijeva i živčani pleksusi, što dovodi do poremećaja motiliteta probavnog trakta, sve do pojave ileusa. Taloženje amiloida u tankom crijevu dovodi do sindromi malapsorpcije i maldigestije. Kao rezultat vaskularnog oštećenja, crijevni ulkusi s razvojem krvarenja, što simulira sliku tumora ili ulceroznog kolitisa.

taloženje amiloida u gušterača dovodi do njegove vanjske i intrasekretorne insuficijencije.

Uključeni u proces s velikom učestalošću jetra(u 50% bolesnika s AA amiloidozom i u 80% s AL amiloidozom). Karakterizira dugotrajno očuvanje funkcije jetre s izostanak sindroma citolize i kolestaze. U proširenom stadiju pojavljuju se znakovi portalne hipertenzije s krvarenjem iz proširenih vena. tipičan žutica zbog kompresije žučnih kapilara. Često definirana splenomegalija s hipersplenizmom, kao i povećanje perifernih limfnih čvorova.

Dišni sustav najčešće uključeni u proces kod AL-amiloidoze (u 50% bolesnika), rjeđe kod AA-amiloidoze (10-14%).

Rani znakovi uključuju promuklost povezana s taloženjem amiloida u glasnicama. Zatim se pridružuje poraz bronha, alveolarne pregrade i krvnih žila. ustani atelektaze i plućni infiltrati, difuzne promjene po vrsti fibrozirajućeg alveolitisa s respiratornim zatajenjem i plućnom hipertenzijom, pridonoseći stvaranju kronično cor pulmonale. Moguće je plućno krvarenje ili razvoj lokalne plućne amiloidoze koja oponaša sliku raka pluća.

Uključenost periferni i autonomni živčani sustav opažen u sistemskoj amiloidozi različitih tipova, ali u većoj mjeri u AL- i ATTR-tipovima. Periferna senzorna, ponekad motorna neuropatija (obično simetrična, počinje u distalnim ekstremitetima i proteže se do proksimalnih) može prevladavati u kliničkoj slici, stvarajući dijagnostičke poteškoće. Poremećaji autonomnog živčanog sustava mogu biti značajno izraženi i očituju se simptomima ortostatske hipotenzije, impotencije, poremećaja sfinktera.

središnji živčani sustav rijetko zahvaćen u amiloidozi.

Među lezijama drugih organa treba istaknuti mogućnost oštećenja nadbubrežna i štitna žlijezda s razvojem simptoma njihove insuficijencije.

naslage amiloida u koža može imati izgled papula, čvorova, plakova, njegove difuzne infiltracije s trofičkim promjenama, stečenog ukupnog albinizma.

Uključivanje u proces zglobova i periartikularnih tkiva, kao što je već spomenuto, povezan je s dijaliznom amiloidozom.

Poraz skeletni mišić obično dramatično smanjuje kvalitetu života bolesnika. Najprije se uočava pseudohipertrofija mišića, zatim njihova atrofija, što dovodi do imobilizacije bolesnika.

Promijeniti laboratorijski pokazatelji kod nespecifične amiloidoze: povećan ESR, hiperglobulinemija, trombocitoza, što se uz male trombocite i pojavu eritrocita s Jollyjevim tjelešcima smatra dokazom hipersplenizam.

Dijagnostika amiloidozu na koju se klinički sumnja mora se potvrditi pronalaskom supstrata patologije, odnosno amiloida.

U tu svrhu možete koristiti šareni uzorci. U jednoj od modifikacija, pacijentu se intravenozno ubrizgava boja ( Evans plava, Kongo crvena), koji se može zarobiti amiloidnim masama, što dovodi do smanjenja njegove koncentracije u krvi.

U drugoj verziji studije, pacijentu se subkutano ubrizgava 1 cm 3 1% svježe pripremljene otopine u subskapularnu regiju. metilensko modrilo a zatim pratiti promjenu boje urina. Ako su amiloidne mase preuzele boju, boja urina se ne mijenja i uzorak se smatra pozitivnim, što potvrđuje dijagnozu amiloidoze. Ako je uzorak negativan (boja urina je promijenjena), to ne isključuje prisutnost amiloidoze.

Druga dijagnostička metoda je biopsija. Ako se izvrši biopsija zahvaćenog organa (bubreg, jetra, itd.), Tada učestalost pozitivnih rezultata doseže 90-100%. Što je veći stupanj infiltracije ciljnih organa amiloidom, to je veća mogućnost njegovog otkrivanja. Obično dijagnoza amiloida započinje biopsijom oralne sluznice sa submukoznim slojem u području gingive oko 3-4 molara ili u rektumu. Kod AL-amiloidoze preporuča se najprije napraviti biopsiju koštane srži ili aspiracijsku biopsiju potkožnog masnog tkiva prednje trbušne stijenke (osjetljivost je oko 50%). Kod dijalizne amiloidoze razumna je biopsija periartikularnih tkiva.

Posljednjih godina sve se više koristi scintigrafija s označenom I 123 serumskom P-komponentom za procjenu in vivo distribucije amiloida u tijelu. Metoda je posebno korisna za praćenje dinamike naslaga tkiva tijekom liječenja. Važno je ne samo otkriti amiloid u tkivima, već i izvršiti njegovu tipizaciju metodama bojenja ili, točnije, korištenjem antiseruma (poli- i monoklonskih protutijela) na glavne proteine ​​amiloidnih fibrila.

Liječenje amiloidoze trebala bi biti usmjerena na smanjenje sinteze i isporuke prekursorskih proteina od kojih je izgrađen amiloid.

Tijekom liječenja AA amiloidoza , njegova sekundarna varijanta, nužan uvjet je liječenje bolesti koja je dovela do razvoja amiloidoze svim dostupnim metodama (antibiotici, kemoterapija, operacija).

Lijekovi izbora su Derivati ​​4-aminokinolina(delagil, plaquenil, rezohin, hingamin itd.). Oni inhibiraju sintezu amiloidnih fibrila u ranim fazama amiloidogeneze inhibicijom niza enzima. Delagil se propisuje 0,25 g dugo vremena (godinama).

Proteinske fibrile koje stvaraju amiloid sadrže veliki broj slobodnih sulfhidrilnih skupina (SH), koje su aktivno uključene u agregaciju proteina u stabilne strukture. Kako bi ih blokirali, koriste se unitiol 3-5 ml 5% otopine intramuskularno dnevno s postupnim povećanjem doze do 10 ml dnevno tijekom 30-40 dana i ponovljenim tečajevima 2-3 puta godišnje.

I dalje se preporuča sirova ili kuhana hrana. jetra 100-150 g dnevno 6-12 mjeseci. Proteini jetre i antioksidansi inhibiraju razvoj amiloidoze. Također se može koristiti hidrolizati jetre, posebno sirepar(2 ml sirepara odgovara 40 g jetre), te provedite liječenje, izmjenjujući unos sirove jetre 1-2 mjeseca s 2-3 mjeseca sirepara (5 ml intramuskularno 2 puta tjedno).

primijeniti imunomodulatori: levamisol (dekaris) 150 mg 1 put u 3 dana (2-3 tjedna), timalin 10-20 mg intramuskularno 1 put dnevno (5 dana), T-aktivin 100 mcg intramuskularno 1 put dnevno (5 dana) .

Prepoznat kao pozitivan učinak dimeksid, koji ima izravan upijajući učinak. Primjenjuje se oralno u obliku 10-20% otopine u dnevnoj dozi od najmanje 10 g tijekom 6 mjeseci.

S periodičnom bolešću prikazano kolhicin s antimitotičkom aktivnošću. Lijek usporava amiloidogenezu. Njegova rana primjena može spriječiti pojavu renalne amiloidoze, koja je najopasnija u ovoj patologiji. Propisuje se dugotrajno (doživotno) u dozi od 1,8-2 mg dnevno (tab. 2 mg).

Liječenje A L -amiloidoza . Budući da se ovaj tip amiloidoze smatra unutar okvira proliferacije monoklonalne plazme ili B stanica, u liječenju se koriste različiti režimi. polikemoterapije kako bi se smanjila proizvodnja prekursora – lakih lanaca imunoglobulina. Najčešće korištena shema je citostatska melfolan + prednizolon(melfolan u dozi od 0,15 mg/kg, prednizolon u dozi od 0,8 mg/kg tijekom 7 dana svakih 4-6 tjedana tijekom 2-3 godine). Sada se također koriste agresivnije sheme s uključivanjem vinkristina, doksorubicina, ciklofosfamida.

Postoji mišljenje o uputnosti korištenja levamisola ili drugih imunomodulatora za povećanje funkcije T-supresora.

NA liječenje ATT R -amiloidoza najučinkovitije transplantacija jetre.

Za liječenje A  2 M- ili dijalizna amiloidoza primijeniti hemodijaliza visokog protoka s hemofiltracijom i imunosorpcijom. Zbog toga se smanjuje razina  2 -mikroglobulina. Ako je potrebno, proizvesti transplantacija bubrega.

Treba napomenuti da je adekvatno liječenje često nemoguće zbog kasnog prepoznavanja bolesti uz uključivanje mnogih organa u patološki proces. Stoga je rana dijagnoza temeljena na poznavanju različitih manifestacija amiloidoze od presudne važnosti.

Prevencija. Glavna prevencija sekundarne amiloidoze je uspješno liječenje gnojno-upalnih, sistemskih i neoplastičnih bolesti. U slučajevima idiopatske amiloidoze problem prevencije treba riješiti pomnim prikupljanjem anamneze obiteljskih nasljednih bolesti i medicinsko-genetičkim savjetovanjem.

• Koje liječnike trebate posjetiti ako imate sekundarnu renalnu amiloidozu

Što je sekundarna amiloidoza bubrega

Amiloidoza bubrega- jedna od manifestacija amiloidoze unutarnjih organa - sustavna bolest koju karakterizira taloženje u različitim organima patološke proteinske tvari - amiloida. Bubrezi su najčešće zahvaćeni amiloidozom, rjeđe jetra, crijeva, nadbubrežne žlijezde, slezena, srce i drugi parenhimski organi mogu biti uključeni u proces.
Postoje primarne ili "idiopatske" amiloidoze kod kojih nije moguće identificirati etiološki faktor i sekundarna amiloidoza bubrega. Primarna amiloidoza je rijetka, pretežno u starijih osoba, a karakterizirana je češćim oštećenjem kože, mišića, kardiovaskularnog sustava, djelomice i probavnog trakta nego slezene, bubrega, jetre i nadbubrežnih žlijezda.

Što uzrokuje sekundarnu bubrežnu amiloidozu?

Sekundarna amiloidoza bubrega uključuje slučajeve koji su posebno povezani s nekom kroničnom zaraznom ili nezaraznom bolešću. Sekundarna amiloidoza nastaje kao komplikacija kroničnih gnojnih procesa u plućima i kostima, destruktivnih oblika tuberkuloze, kroničnog pijelonefritisa, reumatoidnog artritisa, ulceroznog kolitisa, povremeno limfogranulomatoze i drugih bolesti.

Patogeneza (što se događa?) tijekom sekundarne renalne amiloidoze

Trenutno postoje tri teorije patogeneze amiloidoze. U skladu s teorijom "stanične geneze", amiloid je proizvod poremećene sinteze proteina stanicama retikuloendotelnog sustava. Prema imunološkoj teoriji, amiloidoza je posljedica reakcije antigen-protutijelo, pri čemu je antigen produkt razgradnje tkiva ili strana bjelančevina, a amiloid je proteinski talog taložen primarno na mjestima stvaranja antitijela. Teorija disproteinoze smatra amiloid proizvodom poremećenog metabolizma proteina. Sa stajališta ove teorije, glavna karika u patogenezi amiloidoze je disproteinemija s nakupljanjem u plazmi frakcija grubih proteina i abnormalnih proteina - paraproteina.
Budući da amiloidoza nejednako utječe na većinu unutarnjih organa, značajke kliničke manifestacije povezane su s prevladavajućom lezijom jednog ili drugog organa. Najčešća amiloidoza bubrega dovodi do postupnog širenja amiloidnih naslaga u glomerulima, uključivanja u proces vaskularne stijenke. To se očituje povećanjem proteinurije, postupnim smanjenjem bubrežnog protoka krvi, glomerularne filtracije, pojavom bubrežne hipertenzije i zatajenja bubrega. Najupečatljivija klinička manifestacija bubrežne amiloidoze je nefrotski sindrom.
Patogeneza hipertenzije u amiloidozi više je povezana s promjenama u intrarenalnom protoku krvi zbog lezija arteriola nego s povećanjem aktivnosti jukstaglomerularnog aparata bubrega i povećanim lučenjem renina.
Poraz nadbubrežne amiloidoze dovodi do razvoja kronične insuficijencije nadbubrežne žlijezde s gubitkom ili naglim smanjenjem lučenja hormona i cerebralne (kateholamini) i kortikalne (aldosteron, kortikosteron, androgeni) sloja nadbubrežnih žlijezda. Oštećenje crijeva dovodi do kršenja sekretorne i apsorpcijske funkcije crijeva, čiji je klinički izraz proljev i malapsorpcijski sindrom. Uključivanje u proces jetre i slezene izraženo je povećanjem ovih organa, a njihova funkcija je poremećena samo u naprednim fazama. Povremeno se javlja amiloidoza srca, što dovodi do razvoja zatajenja srca.

patološka anatomija

Po kemijskoj strukturi amiloid je blizak proteinima, ali se njegov aminokiselinski sastav bitno razlikuje od proteina seruma i tkiva. Međutim, protein je samo jedan dio amiloida. Druga komponenta amiloida su polisaharidi, koji se uglavnom sastoje od galaktoze i glukoze. Sialovaya (neuraminska) kiselina također je dio polisaharida.
Kod amiloidoze u početnom razdoblju dolazi do blagog povećanja veličine bubrega, gusti su, kapsula se lako uklanja. Mikroskopski, glomeruli su povećani sa zadebljanim rascijepljenim kapilarnim membranama, izolirane nakupine amiloida nalaze se ispod endotela.
Elektronskom mikroskopijom se subepitelno nalaze amiloidne naslage s jedne ili s obje strane bazalne membrane. S progresijom gubi se struktura bazalnih membrana i čini se da se otapaju u masi amiloida.
Kako proces napreduje, bubrezi se još više povećavaju, površina im je sitnozrnasta, postaju gusti, a na rezu postaju voštani. Slika odgovara "velikom bijelom amiloidnom bubregu". Dolazi do taloženja amiloida u stijenkama krvnih žila bubrega, u stijenkama aferentnih arteriola. U uznapredovalim stadijima amiloid ispunjava gotovo sve glomerule. U epitelu tubula nalaze se značajne distrofične promjene.
Proces završava amiloidnim naboranjem bubrega s opadanjem i atrofijom kefrona. Zadebljanje zidova krvnih žila bubrega dovodi do ishemije bubrega, razvoja hipertenzije.

Simptomi sekundarne amiloidoze bubrega

U ranim fazama bolesti kao što je sekundarna amiloidoza bubrega pritužbe su odsutne ili su svedene na opću slabost, gubitak apetita i performansi. U kasnijim fazama postoje pritužbe na edem, koji se često prvo javlja u donjim ekstremitetima, bol u donjem dijelu leđa. S razvojem visoke hipertenzije, zatajenja bubrega, pritužbe postaju raznolike. Ponekad se javlja proljev.
U kliničkoj slici može se razlikovati nekoliko glavnih sindroma - urinarni, nefrotski i hipertenzivni. Glavni simptom bubrežne amiloidoze obično je značajna proteinurija, koja se razvija u svim oblicima.
Dnevno se mokraćom izluči 2-20 g bjelančevina, čiji je glavni dio albumin. U manjim količinama i različitim omjerima mogu se odrediti i drugi proteini plazme. Značajna proteinurija traje s razvojem kroničnog zatajenja bubrega.
Osim proteinurije, nađe se niz drugih promjena u mokraći koje čine urinarni sindrom. Prema stupnju proteinurije nalazimo hijaline, a rjeđe granularne odljeve. Relativno često se otkriva perzistentna mikrohematurija, leukociturija se često nalazi bez istodobnog pijelonefritisa. Konačno, kod amiloidoze, lipoidurija se može naći uz prisutnost dvolomnih kristala u sedimentu urina.
Značajan i dugotrajan gubitak proteina putem bubrega dovodi do razvoja hipoproteinemije, prvenstveno hipoalbuminemije. Istovremeno s hipoproteinemijom, a ponekad i prije nje, otkriva se značajna disproteinemija. Obično postoji povećanje sadržaja a- i y-globulina u serumu. Uz tešku disproteinemiju, većina bolesnika ima značajno povećanje ESR i promijenjene uzorke sedimenta (timol, sublimat itd.).
Uobičajeni simptom teške amiloidoze je hiperlipidemija. Povećanje kolesterola, povećanje