Primjena atipičnih antipsihotika za anksioznost u graničnoj psihijatrijskoj klinici. Antidepresivi koji se koriste za liječenje OKP-a

Liječenje opsesivno-kompulzivnog poremećaja lijekovima opisano u ovom članku temelji se na NICE smjernicama britanskog Ministarstva zdravstva (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). To je standardizirani protokol izveden iz rezultata nekoliko stotina kliničkih studija. Svaki stavak ovog protokola sastavljen je u skladu s načelima medicina utemeljena na dokazima, odnosno na temelju skupa znanstvenih činjenica, a ne na mišljenjima pojedinih autoriteta.
Algoritam liječenja je slijed faza - tzv. "terapijske linije" - kada se sljedeća faza primjenjuje samo ako je prethodna neučinkovita. Važno je napomenuti da se prije početka farmakološkog liječenja svim pacijentima nudi kratka kura KBT-a.

PRVI RED

Prva linija terapije za blago oštećenje svakodnevnog funkcioniranja je kratkotrajna psihoterapija (10 sati) koja uključuje izlaganje i izbjegavanje rituala (EPR).

S umjerenim OKP-om i nedovoljnim učinkom kratkotrajne psihoterapije, pacijentu se nudi dulji tijek kognitivne psihoterapije (uključujući izlaganje) ili tijek SSRI antidepresiva.

Za teški OKP propisana je kombinacija kognitivno bihevioralne terapije i SSRI antidepresiva.

Bilješke:

• U nedostatku bihevioralnih (tjelesnih) rituala, KBT se propisuje uz izlaganje neugodnim mislima i prevenciju mentalnih prisila.
• Ako su članovi obitelji uključeni u izvođenje kompulzija, preporučuje se da sudjeluju u obuci izlaganja.
• Pacijentima koji odbiju EPR može se ponuditi specijalizirana čisto kognitivna psihoterapija.

Klijente koji žele primiti psihoterapiju osim KBT-a - hipnozu, gestalt, transakcijsku analizu, terapiju za parove - treba obavijestiti da ne postoje uvjerljivi dokazi za učinkovitost ovih metoda.

Treba napomenuti da su učinkovite doze antidepresiva za opsesije veće od onih koje se koriste za depresiju. To je zbog činjenice da SSRI imaju poseban anti-opsesivan učinak otkriven pri maksimalnim ili submaksimalnim dozama. S tim su povezane dvije značajke uporabe ove skupine lijekova. Prvo, antidepresivi imaju kumulativni učinak, odnosno njihov se učinak razvija unutar 2-4 tjedna od početka uzimanja. Drugo, povećanje dnevne doze - od početne do antiopsesivne - vrši se postupno i traje nekoliko tjedana. S obzirom na to, željeni učinak lijekova obično se javlja najkasnije mjesec dana od početka uzimanja. Prema mojim opažanjima, psihijatri često ne upozoravaju pacijente na ova svojstva antidepresiva, što dovodi do preranog povlačenja liječenja i pogrešnog mišljenja da je ova skupina lijekova neučinkovita.

Antidepresivi koji se koriste za liječenje OKP-a

Najčešće nuspojave SSRI-a su vrtoglavica, pospanost, mučnina i povećana anksioznost u prvim tjednima liječenja. Ako je antidepresiv učinkovit, treba ga uzimati najmanje 12 mjeseci.

DRUGI RED

U slučaju neučinkovitosti SSRI (a nedostatak učinka može se utvrditi s najmanje 8 tjedana uzimanja lijeka u preporučenoj dozi), prijeđite na imenovanje klomipramina. Klomipramin (anafranil) u dozi od 75-300 mg dnevno je "zlatni standard" za liječenje opsesija i koristi se u OCD-u već oko 40 godina. Snaga njegovog antiopsesivnog djelovanja je maksimalna u usporedbi s bilo kojim drugim lijekom, no nuspojave su izraženije (i gotovo neizbježne): suha usta, zatvor, otežano mokrenje, lupanje srca, poremećaj akomodacije. U vezi s tim, anafranil je potisnut u drugu liniju od strane modernijih antidepresiva.

TREĆI RED

U slučaju izostanka ili nedovoljnog učinka klomipramina, poduzimaju se sljedeći koraci:

• Nastavak kognitivne bihevioralne terapije
• Pojačano djelovanje SSRI-a s drugim serotonergičkim lijekom (trazodon, mirtazapin, L-triptofan, buspiron) ili antipsihotikom (kvetiapin, olanzapin)
• Kombinacija klomipramina i citaloprama

Istodobno, britansko Ministarstvo zdravstva smatra nerazumnom upotrebu sljedećih lijekova:

• triciklički antidepresivi (osim klomipramina)
• selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI): velaksin (venlafaksin), simbalta (duloksetin)
• inhibitori monoaminooksidaze (MAOI): aurorix (moklobenid), pirazidol
• sredstva za smirenje (fenazepam, relanium, klonazepam) - s iznimkom kratkog (ne više od 2-3 tjedna) tečaja na početku uporabe SSRI-a za neutraliziranje mogućeg privremenog povećanja tjeskobe / li>

Napominjem da je ovaj članak samo u informativne svrhe i nije uputa za samostalnu primjenu lijekova. Napisao sam to kako biste mogli provjeriti je li liječenje koje vam je propisano u skladu s europskim standardima. Ako se vaš liječnik ne pridržava gore opisanog redoslijeda, toplo bih preporučio da pronađete psihijatra utemeljenog na dokazima.

U skladu s metodama medicine utemeljene na dokazima, u članku se daje pregled dosadašnjih podataka o liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP). Ukratko je prikazana epidemiologija, patogeneza, glavne kliničke manifestacije, tijek, prognoza i diferencijalna dijagnoza OKP-a. Detaljno je razmotrena vodeća serotonergička hipoteza razvoja bolesti. Fokus je na pregledu studija utemeljenih na dokazima o različitim aspektima terapije lijekovima za opsesivno-kompulzivni poremećaj, prvenstveno o upotrebi inhibitora ponovne pohrane serotonina. Dane su psihometrijske metode za dijagnosticiranje i praćenje dinamike i simptoma OKP-a u tijeku terapije. Na temelju analize literaturnih podataka i vlastitog iskustva predložen je originalan algoritam liječenja OKP-a.

Prevalencija opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OKP) u općoj populaciji je 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984.; Wiseman M.M. i sur., 1994.; Tiganov A.S., 1999.). Bolest se javlja približno jednako u muškaraca i žena i obično počinje u adolescenciji (trećina slučajeva prije 15. godine). U više od polovice bolesnika OCD se prvi put javlja prije 21. godine (prosječno 19,8 ± 1,9 godina). Ukupni troškovi društva (izravni i neizravni troškovi) za liječenje bolesnika s OCD-om u SAD-u 1993. godine iznosili su 8,4 milijarde dolara (Dupont R. i sur., 1995.).

Općenito, pitanje etiologije i patogeneze OKP-a ostaje nedovoljno jasno. Neurobiološku teoriju OKP-a podupiru brojni dokazi o identificiranju različitih neuroloških poremećaja kod pacijenata, uključujući ozljede mozga, uključujući porođaj, epilepsiju, Sydenhamovu koreju i Huntingtonovu koreju. Pregled često otkriva abnormalnosti EEG-a i abnormalnosti u neuropsihološkom testiranju. Posebna varijanta OKP-a također je opisana kod djece nakon infekcije β-streptokokom grupe A. Trenutno se nakupila velika količina podataka koji ukazuju na poremećaje u strukturama koje kontrolira serotonergički sustav. Nedavna istraživanja koja su koristila tehniku ​​pozitronske emisijske tomografije (PET) otkrila su interes kod ovih pacijenata u orbitalnom vijugu frontalnih režnjeva i limbičkim strukturama mozga, tj. područjima bogatim serotonergičkim neuronima, kao i kaudatnoj jezgri. Pojačani metabolizam glukoze u tim strukturama nestao je nakon liječenja selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) (Baxter L. R. i sur., 1992.; Gross R. i sur., 1998. i drugi)

Posljednjih godina sve je više dokaza da je dopaminski sustav također uključen u patogenezu OKP-a. Kliničke činjenice koje to potvrđuju su visoki komorbiditet OKP-a s Touretteovim sindromom (40-60%), kao i bliska povezanost stereotipnog ponašanja s nevoljnim pokretima. U ovom slučaju, interakcija dvaju sustava događa se, očito, na razini bazalnih ganglija, u kojima se presijecaju oba puta serotonina iz jezgre raphe srednjeg mozga i putevi dopamina iz substantia nigra. Na ovoj razini serotoninski neuroni imaju modulirajući (depresivni) učinak na dopaminergičku neurotransmisiju djelujući na serotoninske autoreceptore smještene na dopaminskim neuronima. Uz normalnu funkciju serotonergičkog sustava, aktivnost dopaminergičke neurotransmisije je ograničena. Smanjenjem oslobađanja serotonina smanjuje se sposobnost inhibicije dopaminergičke neurotransmisije, zbog čega nastaje neravnoteža među sustavima, a aktivnost dopamina u bazalnim ganglijima postaje dominantna. Ovo može objasniti razvoj nekih simptoma OKP-a, posebice stereotipnog ponašanja i motoričkih poremećaja. Od bazalnih ganglija, eferentni serotonergički putovi kroz cingularni girus idu do kortikalnih struktura, uključujući frontalni korteks, s čijim se oštećenjem povezuje razvoj idejnih opsesija (Shiloh R. i sur., 1999.).

Važni su nedvojbeno i nasljedni i genetski čimbenici. Podudarnost poremećaja veća je kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih blizanaca. Učestalost pojave opsesija u najbližih srodnika pacijenata je 2 puta veća nego u općoj populaciji (DSM-IV, 1994). Otprilike 20-30% rođaka prve linije pokazuje simptome opsesivno-kompulzivnog spektra. Osim toga, često imaju i druge anksiozne i afektivne poremećaje, kao i Touretteov sindrom (Stein D.J., Hollander E "2002).

Psihodinamički orijentirani stručnjaci tradicionalno objašnjavaju OKP kao fiksaciju na genitalnu fazu razvoja i regresiju na ranu analnu fazu, koja je povezana s idejama prljavštine, magičnog razmišljanja, ambivalencije itd. To dovodi do hipertrofije superega i uključuje različite obrambene mehanizme prevladati tjeskobu. Iako su opsesije i rituali često ispunjeni simboličkim sadržajem, psihodinamski pristup nije učinkovit tretman za ovu bolest i trenutno je od pretežno povijesnog interesa.

Bihevioralni terapeuti objašnjavaju razvoj OKP-a u smislu teorije učenja. Smatraju da je primarni uzrok pojava tjeskobe u razdoblju s nekim specifičnim događajima (na primjer, onečišćenje ili infekcija), što se fiksira kao jednostavan uvjetovani refleks. Kako bi ublažio tjeskobu, pacijent izvodi ritualne radnje, koje se, ako su uspješne, također fiksiraju prema vrsti uvjetovanog refleksa. Iako eksperimentalna istraživanja ne potvrđuju ovu teoriju, bihevioralna terapija trenutno je jedna od vodećih psihoterapijskih metoda za korekciju OKP-a.

Opsesije (opsjednutosti) su stereotipno ponavljajuće ideje, slike ili želje uzrokovane dugotrajnim tjeskobnim afektom, koje bolesnik doživljava kao vlastite, često besmislene ili čak apsurdne misli i kojima se nastoji oduprijeti na različite načine, pa i uz pomoć zaštitnih radnji (rituali ili prisile). Potonje se također percipiraju kao besmislene i pretjerane, ali ih pacijent ponavlja kako bi smanjio ozbiljnost rastuće tjeskobe zbog opsesivnih ideja. Općenito, idejne, afektivne i bihevioralne komponente OKP-a neraskidivo su povezane jedna s drugom i razvijaju se u začaranom krugu (vidi sliku 1). Međutim, kod nekih bolesnika kompulzije ne prate uvijek opsesije i ne predstavljaju uvijek zaštitno ponašanje (motoričke radnje). Na primjer, kompulzije se mogu pokazati kao mentalno brojanje. Opsesije i kompulzije bolesnik u pravilu bolno proživljava, odnosno egodistonske su prirode i dovode do sniženja razine socijalnog funkcioniranja.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj u definiciji suvremenih dijagnostičkih kriterija karakteriziraju opsesivne misli (opsesije) ili opsesivni rituali (kompulzije), a najčešće njihova kombinacija (80%). Epidemiološke studije pokazuju da, za razliku od dosadašnjih shvaćanja, samo u 10% bolesnika ovi poremećaji nastaju kao posljedica posebne neurotične (anankastične) crte ličnosti (sklonost sumnji, težnja za redom, perfekcionizam, pedanterija, rigidnost, pretjerana pozornost na detalje, itd.) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). Češće (oko 40%) OKP se javlja kod ovisnih, histeričnih i izbjegavajućih osoba. Ova dijagnostička kategorija općenito odgovara pojmu opsesivno-kompulzivnog poremećaja u ruskoj psihijatriji, iako neki slučajevi trajnih opsesija izrazito pretenciozne i apstraktne prirode, tzv. shizo-opsesivna varijanta (Zohar J. et al., 2000.), očito, razumnije se razmatraju u okviru usporene shizofrenije slične neurozi (shizotipski poremećaj osobnosti).

Riža. jedan.

S.A. Rasmussen i M.T. Tsuang (1984.) je procijenio učestalost pojavljivanja različitih tipova opsjednutosti kod bolesnika koji zadovoljavaju suvremene dijagnostičke kriterije. Istodobno, pokazalo se da su najčešće opsesije zagađenja (mizofobija) (55%), agresivni opsesivni impulsi (50%), opsesivne želje za simetrijom i točnošću položaja predmeta (37%), somatske opsesije (35%). Među prisilama najčešće su bile provjera učinjenog (79%), pranje i čišćenje (58%) te brojanje (21%). Autori su otkrili prevladavanje prisile na pranje i čišćenje među ženama. Mnogi oboljeli razvijaju ponašanja izbjegavanja koja odgovaraju njihovim opsesijama. Stoga pacijenti sa strahom od onečišćenja izbjegavaju korištenje javnih zahoda ili rukovanje s nepoznatim osobama. Često postoje hipohondrijske pritužbe na njihovo zdravlje uz česte posjete liječnicima. U nekih bolesnika, zbog osobina ličnosti povećane odgovornosti, javlja se osjećaj krivnje.

Sve te značajke približavaju opsesije drugim dijagnostičkim kategorijama (primjerice, socijalnoj fobiji, somatoformnim poremećajima ili depresiji), što zahtijeva pažljivu procjenu stanja bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze. Postavljanje dijagnoze otežava i činjenica da pacijenti nerado dijele svoja iskustva s liječnikom. Stoga su često potrebni ciljani intervjui. Razmak između prvih simptoma bolesti i točne dijagnoze s početkom adekvatne terapije prilično je velik i, primjerice, u američkoj populaciji u prosjeku iznosi 17 godina (vidi sl. 2). Bolest se razvija postupno i, u pravilu, dobiva kronični valovit karakter s povremenim povećanjem ili smanjenjem simptoma, što je često povezano s provokacijom stresa. U 65% bolesnika tijek je nepovoljan, progresivan i dovodi do značajnog poremećaja socijalne i radne prilagodbe, u 5% bolesnika, naprotiv, promatra se epizodni tijek s potpunim odsustvom simptoma u remisiji (DSM- IV, 1994). Samo 10% pacijenata ima spontane remisije koje traju više od godinu dana.

Iako se ozbiljnost opsjednutosti može značajno smanjiti adekvatnom terapijom, prognoza za većinu bolesnika općenito nije baš povoljna. Bolest, u pravilu, ima kronični relapsirajući karakter. Prognoza može biti bolja ako je bolest započela u kasnijoj dobi, ako je razina premorbidne prilagodbe bila dovoljno visoka, a simptomi bolesti umjereni ili blagi. Uz ranu pojavu i prisutnost poremećaja osobnosti, prognoza se značajno pogoršava. Fantastične opsesije ili ritualne radnje, kao i dodatak izraženih prisila i nedostatak otpora prema njima, također pogoršavaju prognozu tijeka. Značajno komplicira tijek OCD-a je dodatak depresije, koji se, prema nekim izvješćima, opaža u gotovo 80% pacijenata. Suicidalne ideje su prilično česte u idejnim opsjednutostima, ali rijetko dovode do samoubojstva.

Riža. 2. (prema Hollander E., 1993.)

U posljednje vrijeme, u vezi s uspjehom primjene antidepresiva - inhibitora ponovne pohrane serotonina, aktivno se razvija koncept poremećaja opsesivno-kompulzivnog spektra, u kojima se također pretpostavlja serotonergički nedostatak (Hollander E., 1993.; Me Elroy S., 1994.). ; Koran L. M., 1999.; Hollander E., Simeon D., 2003.). Prema nekim izvješćima, do 10% stanovništva pati od poremećaja opsesivno-kompulzivnog spektra (Koran L. M., 1999.; Hollander E., Simeon D., 2003.).

Ovi poremećaji uključuju tjelesnu dismorfofobiju, poremećaje prehrane (anoreksija i bulimija nervoza), hipohondrijazu, tikove (Touretteov sindrom, Sydenhamova koreja), impulzivne radnje - trihotilomanija, intermitentni eksplozivni poremećaj (izljevi agresije), kleptomanija, grickanje noktiju (onihofagija), trnci kože , sklonost kupovini (oniomanija), kockanje (patološki kockari), piromanija, samooštećujuće radnje, seksualno agresivno ponašanje, uključujući seksualne perverzije i sl.), kao i niz fenomenološki sličnih, graničnih s opsesivno-kompulzivnim poremećajima stanja ( dječji autizam, stereotipi, ritualno ponašanje, senestopatije, depersonalizacijski sindrom, katapleksija, anankaste crte ličnosti, mali mentalni automatizmi Clerambaulta itd.). Kod svih ovih raznolikih i nozološki heterogenih, sa stajališta domaće psihijatrije, stanja, SSRI pomažu (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. i sur., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. i sur., 1993.; Swedo S. E., 1994. i drugi).

U skladu sa suvremenim klasifikacijskim konceptom, stanje često istovremeno zadovoljava dijagnostičke kriterije nekoliko kategorija (komorbiditet) - najčešće je to rekurentna depresija (50-70%), somatoformni poremećaj (30-40%), specifične ili jednostavne fobije ( 20-30%), panični poremećaj (20-30%), socijalna fobija (20-25%), shizofrenija (10-15%), kao i Tourettov sindrom, Sydenhamova koreja i postencefalni parkinsonizam kod kojih se opsesije javljaju u 35 -50% bolesnika (DSM- IV, 1994). Otprilike 20-30% ljudi s OKP-om ima tikove. U 10-15% bolesnika OKP prati alkoholizam i zlouporaba drugih supstanci, u 5% postoji bipolarni poremećaj.

Posebna studija o komorbiditetu OKP-a i depresije pokazala je da je 80% pacijenata imalo simptome depresije, no u većini slučajeva ona se razvila nakon pojave opsesija, odnosno bila je sekundarne prirode (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984.). U primarnoj depresiji s opsesivnim mišljenjem (“mentalna žvakaća guma”) postoji jasna povezanost s depresivnim iskustvima, upornim idejama krivnje, grešnosti. Te misli pacijent percipira kao prirodne, iako mogu biti pretjerane i bez otpora. Za razliku od opsesija kod depresije, nametljive misli imaju tendenciju biti usmjerene prema prošlosti. Opsesije u depresiji su prolazne i s depresijom potpuno nestaju. U diferencijalnoj dijagnozi, osim slijeda razvoja vodećih simptoma, također treba obratiti pozornost na disforičnu nijansu anksioznosti i egodistoničnu prirodu opsesija u OKP-u.

Suvremena terapija opsesivno-kompulzivnih poremećaja mora nužno osigurati kompleksan (psihoterapijski i farmakoterapijski) učinak. Istovremeno, glavni ciljevi liječenja su smanjenje anksioznosti, rješavanje unutarnjeg konflikta i postizanje učinkovitih izlaza iz stresa. Među svim klasama psihotropnih lijekova antidepresivi su se pokazali najučinkovitijima. Brojne studije pokazale su da primjena benzodiazepina i antipsihotika ima uglavnom simptomatski (anksiolitički) učinak, ali ne utječe na nuklearne opsesivne simptome. Štoviše, ekstrapiramidalne nuspojave klasičnih antipsihotika mogu dovesti do povećanja kompulzija.

Među antidepresivima za opsesivno-kompulzivni poremećaj koriste se tri skupine lijekova: MAOI (MAOI); triciklički antidepresivi (TCA); selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) i norepinefrina (SNRI). MAO inhibitori se s određenim rezultatima koriste u liječenju opsjednutosti od 1960-ih i sada su od povijesnog interesa. Najčešće korišteni od njih bili su fenelzin (nardil), tranilcipromin (transamin, parnat) i nialamid (nuredal) (Rihmer Z. i sur., 1982; Jenike M. A. i sur., 1989; 1997; Valejo J. i sur., 1992. i drugi).

Među pozitivnim prediktorima učinkovitosti MAO inhibitora u OKP-u pronađeni su napadaji panike i teška anksioznost. Naprotiv, takozvani "shizotipski poremećaj osobnosti" imao je negativnu prediktivnu vrijednost (Jenike M.A., 1989.). Ove studije su provedene na otvoreni način, bez odgovarajuće placebo kontrole, na malom broju pacijenata, tako da globalna učinkovitost MAOI u OCD-u ostaje nejasna. Osim toga, primjena ireverzibilnih MAO inhibitora uvijek je povezana s visokim rizikom od ozbiljnih nuspojava i interakcija lijekova. Mogućnosti selektivnih reverzibilnih MAO inhibitora u ovim stanjima nisu utvrđene.

Trenutačno većina istraživača vjeruje da se najbolji učinak kod OKP-a može postići tricikličkim antidepresivima i, uglavnom, klomipraminom (anafranil) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. et al., 1990. i drugi). Uz klomipramin, s određenim uspjehom korišteni su imipramin, amitriptilin, doksepin i dezipramin (Ananth J. i sur., 1981.; Jenike M. A., 1989. i drugi). Većina tih studija provedena je na maloj skupini pacijenata i bez odgovarajuće kontrole. Terapeutski učinak ovih antidepresiva bio je nepredvidiv i nije bio jasno povezan sa simptomima depresije.

Prvi uspješan pokušaj primjene intravenskog klomipramina za opsjednutost napravio je 1969. godine J.J. Lopes-Ibor. Istodobno, kod 13 od 16 pacijenata zabilježeno je smanjenje opsesivno-fobičnih simptoma unutar 2-5 dana. Ti su podaci naknadno potvrđeni u brojnim studijama, uključujući i placebo kontrolirane. Detaljne prikaze ovih radova dali su M. A. Jenike (1989) i S. Montgomery (1993, 1999). Ukupna učinkovitost s klomipraminom oralno ili parenteralno kretala se od 40 do 80%. Treba napomenuti da je placebo učinak kod OKP-a, za razliku od depresije, samo 5% (Katz R.J. i sur., 1990.). U prosjeku, terapijske doze kretale su se od 75 do 300 mg/dan, a stabilan učinak pri oralnoj primjeni razvio se unutar 4-6 tjedana terapije, iako je u mnogih bolesnika značajno poboljšanje nastupilo već u prva 2 tjedna liječenja, a kod intravenske primjene - u prvim danima. Postignuti učinak, u pravilu, zahtijeva terapiju održavanja, čiji rezultati, kada se koriste umjerene doze lijeka (75-150 mg / dan) za 1-4 godine (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al., 1990 i dr.) bili su vrlo dobri. U 90% bolesnika nakon ukidanja klomipramina došlo je do pogoršanja simptoma.

Od posebnog su interesa usporedne studije klomipramina s drugim tricikličkim antidepresivima: amitriptilinom (Ananth i sur., 1981.), imipraminom (Volavka J. i sur., 1985.), doksepinom (Ananth J., Van den StreenN., 1977.), u uvjerljivo je dokazana značajna prednost klomipramina u odnosu na ublažavanje idejnih opsesija (opsjednutosti), rituala (kompulzija) i fobičnih simptoma. Što se tiče smanjenja depresivnih i anksioznih simptoma, dobiveni su manje očiti rezultati, iako je i ovdje klomipramin bio donekle bolji od svih ostalih tricikličkih antidepresiva.

Većina istraživača se slaže da klomipramin ima izražen neovisni anti-opsesivni učinak, koji nije izravno povezan s njegovim ništa manje snažnim timoanaleptičkim učinkom. Drugim riječima, iako prisutnost depresivnih ili disforičnih iskustava unutar opsesivno-kompulzivnog sindroma često povećava globalnu učinkovitost klomipramina, njihov izostanak ne znači da će lijek biti neučinkovit.

Posebno mjesto klomipramina među ostalim tricikličkim antidepresivima predodredilo je razvoj serotonergičke hipoteze o patogenezi OKP-a, budući da klomipramin 5 puta jače blokira ponovnu pohranu serotonina nego, na primjer, dezipramin. U studiji R. Thoren i sur. (1980), posebno je pokazano da je klinički učinak klomipramina u snažnoj korelaciji s povećanim sadržajem 5-hidroksiindooctene kiseline (5-OIA) (glavni produkt metabolizma serotonina) u cerebrospinalnoj tekućini, koji se smanjuje nakon tijek terapije. To može ukazivati ​​na inhibiciju središnje serotonergičke aktivnosti.

Posebno istraživanje primjene klomipramina u bolesnika s opsesivno-fobičnim poremećajima u našoj klinici pokazalo je da nozološka pripadnost navedenog opsesivno-kompulzivnog sindroma ne utječe značajno na učinkovitost lijeka. Klomipramin je jednako pokazao sposobnost smanjenja opsesija (uključujući ritualne) kako kod depresije, tako i kod neuroze ili shizofrenije slične neurozi. Najbolji rezultati uočeni su s ograničenim rasponom opsesija ili monorituala (na primjer, s čestim pranjem ruku). Kod generaliziranog OKP-a (primjerice, pri izvođenju višestrukih ritualnih radnji čišćenja, dominacija idejnih opsesija koje graniče s precijenjenom idejom, te kod bolesnika sa shizofrenijom s interpretativnim sumanutim idejama), učinkovitost klomipramina bila je značajno manja.

Način primjene klomipramina za OKP nešto se razlikuje od njegove primjene za depresiju i napadaje panike. Početne doze su 25-50 mg/dan, postupno se povećavaju za 25-50 mg/dan. Terapeutski učinak obično se razvija pri dozama od 225-300 mg / dan. S teškim opsesijama s dugim tijekom, možete odmah započeti s intravenskom kapanjem od 25-50 mg / dan s postupnim (tijekom 5-10 dana) dovođenjem doze na 200-250 mg / dan (metoda provođenja infuzija kapanjem ne razlikuje se od onoga za depresiju). Kod rezistentnih opsesija, prijelaz na intravenski klomipramin često je učinkovitiji od oralne primjene (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Tijek terapije je 2 tjedna. Češće se intravenske infuzije klomipramina (100-125 mg / dan) kombiniraju s oralnom primjenom (100-200 mg / dan). U tom slučaju, u prvim satima nakon infuzije, potrebno je pratiti krvni tlak. Kako bi se spriječio ortostatski kolaps, bolesnik treba biti u vodoravnom položaju još sat vremena nakon završetka infuzijske terapije klomipraminom. Nakon postizanja učinka, koji se obično javlja unutar prva dva tjedna terapije, prelazi se na oralnu primjenu lijekova, s kojom treba nastaviti još 4-6 mjeseci, a kod teških opsjednutosti koje uzrokuju socijalnu neprilagođenost i dulje. Pritom je od kliničara potrebno, prvo, postići smanjenje ili nestanak opsesija i, drugo, odrediti minimalnu dozu klomipramina koja će biti dovoljna za kontrolu opsesivnih simptoma, ali neće uzrokovati maladaptivne nuspojave. U slučaju odluke o prekidu terapije, dozu treba također vrlo postupno smanjivati, jer nagli prekid uzimanja lijeka u pravilu dovodi do ponovne pojave opsesivno-kompulzivnih iskustava i može uzrokovati sindrom "povlačenja".

Pacijenti općenito dobro podnose lijek i ne izazivaju pogoršanje simptoma tjeskobe, kao što je navedeno u slučaju njegove uporabe u napadima panike. Glavne nuspojave uključuju antikolinergičke učinke (poremećaji akomodacije, konstipacija, retencija urina, suha usta, smetenost), ortostatsku hipotenziju, rjeđe kardiotoksične učinke (potrebno je praćenje EKG-a) i sniženje praga napadaja.

Dakle, u smislu antiopsesivnog učinka, klomipramin ne samo da nadmašuje sve druge tricikličke antidepresive i nialamid, već i benzodiazepinske trankvilizatore i male antipsihotike koji se tradicionalno preporučuju u tu svrhu. Klomipramin je možda najbolji lijek za liječenje OKP-a. To se odnosi kako na njegov utjecaj na opsesivno-kompulzivnu srž samog poremećaja, tako i na simptome anksioznosti i depresije koji prate glavna iskustva.

Od posebnog interesa za razvoj serotonergičke hipoteze o patogenezi OKP-a je učinkovitost selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Činjenica je da klomipramin, a posebno njegov glavni metabolit, desmetilklomipramin, također imaju jaku sposobnost blokiranja ponovne pohrane norepinefrina. Do danas je učinak fluvoksamina u OKP-u, uključujući randomizirana placebom kontrolirana ispitivanja (RCT), dobro proučen (Greist J.H., 1990.; Jenike M.A., et al., 1990.; Tamimi R., et al., 1991.; Goodman W. K. i sur., 1992, 1996; Granenov G. M., Mosolov S. N., 2003; Wakatani E., i sur., 2005 i drugi), fluoksetin (Pigott T. A. i sur., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S et al., 1993.; Tollefson G. D. et al., 1994.; Jenike M. A., 1997.; Zitterl W. et al., 1999. i drugi), sertralin (Chouinard G. et al., 1990.; Greist J. et al., 1995.; Bisserbe J.C. et al., 1997.; Kronig M. et al., 1999.; Koran L. et al., 2002. i drugi.), paroksetin (ZoharJ., Judge R., 1994., 1996.; Wheadon D.A. et al. , 1995; Steiner M. i sur., 1995; Hollander E. i sur., 2003; Kamijima K. i sur., 2004; Stein D.J. i sur., 2007 i drugi) i citalopram (Stein D.J., i sur., 1996.; Montgomery S. A. i sur., 2001.; Marazziti D., i sur., 2001. i drugi). Svi ovi lijekovi bili su prilično učinkoviti (tj. superiorni u odnosu na placebo) kako u smislu smanjenja idejnih opsesija tako i ritualnih radnji, bez obzira na to koliko su ozbiljni bili popratni depresivni simptomi, a također su imali učinak protiv recidiva tijekom dugotrajne terapije. Escitalopram ne samo da je nadmašio placebo, već i referentni lijek paroksetin (Stein D.J. i sur., 2007.), a imao je i bolje učinke protiv relapsa u usporedbi s placebom (Fineberg N. A. i sur., 2007.).

Izravne dvostruko slijepe komparativne studije klomipramina i SSRI-a, kao i međusobna usporedba pojedinačnih SSRI-a, kao i nekoliko meta-analiza tih studija, nisu otkrile značajnu razliku između lijekova (Greist J. i sur., 1995. ; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. i sur., 1997; Lopez-Ibor J. i sur., 1996; Janicak Ph. G. i sur., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. i sur., 2000; Mundo E. i sur., 2000 i sur.), iako je veličina učinka bila nešto veća za klomipramin. To je djelomično zbog činjenice da iako klomipramin nije selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, on je 2 puta jači od fluvoksamina i 4 puta fluoksetina u smislu snage njegovog serotonergičkog učinka (Mosolov S. N., 1995.).

Učinak SSRI razvija se prilično brzo (već u 2-4 tjednu terapije) i postupno se povećava do 8-12 tjedna. U ovom slučaju, početno poboljšanje u velikoj je korelaciji s ukupnom učinkovitošću tijeka antidepresiva. Terapijske doze lijekova su blizu maksimuma iu prosjeku više nego u liječenju depresije. Za fluvoksamin, to je 150-300 mg/dan, fluoksetin, 40-80 mg/dan, sertralin, 150-250 mg/dan, paroksetin, 40-60 mg/dan, i citalopram, 40-60 mg/dan, i escitalopram, 10-20 mg/dan (Jefferson J.W. i sur., 1996.; March J.S. i sur., 1997.; Zohar J. i sur., 2002.). Istodobno je u nekim lijekovima utvrđena izravna korelacija između doze i učinkovitosti (Wheadon D. A. i sur., 1995.; Montgomery S. A. i sur., 2001.). Ovi podaci su u skladu s rezultatima eksperimentalnih studija koji pokazuju da desenzibilizacija orbitofrontalnih serotoninskih receptora postaje vidljiva tek nakon produljene primjene visokih doza SSRI (El Mansari M. i sur., 1995.).

Naše vlastite studije potvrdile su značajne prednosti serotonergičkih antidepresiva (klomipramin i fluvoksamin) u usporedbi s noradrenergičkim antidepresivima (dezipramin) u smanjenju opsesivno-fobičnih simptoma, bez obzira na dijagnostički okvir (vidi sliku 3). U ovom slučaju učinak, tj. najmanje 25% smanjenje simptoma prema Y-BOCS ljestvici, nakon 2 mjeseca terapije uočeno je u 50-70% pacijenata (vidi sliku 4). Značajne razlike uočene su već nakon 2-4 tjedna terapije, progresivno su se povećavale do 12. tjedna liječenja. Učinak klomipramina razvijao se brže, au prvim tjednima terapije bio je neznatno bolji od fluvoksamina, kako u pogledu stope smanjenja simptoma tako i u pogledu broja pacijenata koji su odgovorili (vidi slike 3 i 4). Te su razlike praktički nestale počevši od 4-6. tjedna liječenja, a nakon 3 mjeseca klomipramin je već bio donekle inferioran fluvoksaminu.

Riža. 3 (smanjenje simptoma prema Y-BOCS ljestvici)
Smanjenje Y-BOCS rezultata

Trajanje terapije SSRI-ima u prosjeku je oko 3 mjeseca, ali u nekim studijama i više od dvije godine (Montgomery S. A., 1997.). U većini slučajeva, unutar godinu dana nakon prekida liječenja, opsesivno-kompulzivni simptomi su se ponovno pojavili, iako je određeni broj pacijenata mogao primijetiti stabilnije remisije (Hantouche E., 1993., Montgomery S. A., 1997.), osobito kada su bili pojačani odgovarajućim lijekovima. psihoterapija. U provođenju terapije održavanja, SSRI imaju nedvojbenu prednost u odnosu na klomipramin, jer se mnogo bolje podnose i pacijenti ih subjektivno bolje percipiraju. Trenutno je općeprihvaćeno da je potrebna najmanje jedna godina terapije serotonergičkim antidepresivima (Jefferson J.W. i sur., 1996.; March J.S. i sur., 1997.; Zohar J. i sur., 2002. i drugi). Ako se donese odluka o otkazivanju učinkovite preventivne terapije, to treba učiniti vrlo postupno, smanjujući dozu za 20-30% svaka 2-3 mjeseca.

Riža. četiri.

Među ostalim antidepresivima, mirtazapin u dozama od 30-60 mg/dan bio je bolji od placeba u dvostruko slijepom razdoblju ustezanja nakon otvorene faze studije (Koran L. M. i sur., 2005.). Dodatak mirtazapina citalopramu nije rezultirao povećanjem učinkovitosti u usporedbi s dodatkom placeba, ali je bio povezan s bržim početkom djelovanja (Pallanti S. i sur., 2004.). U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji, venlafaksin (selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i noradrenalina) nije pokazao učinak na OKP (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996.), ali veličina uzorka, doza i trajanje studije bili nedovoljni. U dvostruko slijepoj unakrsnoj studiji s paroksetinom oba su lijeka bila jednako učinkovita (Denys D. i sur., 2003.).

Psihofarmakoterapijska analiza, t.j. Selektivna učinkovitost serotonergičkih antidepresiva u OKP-u dovodi do najmanje dva važna zaključka. Prvo, kao dijagnostičku kategoriju, OCD treba razlikovati i od anksioznih poremećaja i depresije. I u tom smislu, ICD-10 je naprednija klasifikacija od DSM-IV. Kod anksioznih poremećaja, poput napadaja panike, pomažu mnogi TCA, dok kod opsesija samo klomipramin. Anksiozno-fobični simptomi kod OKP-a nedvojbeno su sastavni dio holističkog sindroma, budući da se potpuno smanjuju tek pod utjecajem inhibitora ponovne pohrane serotonina, ali ne i pod utjecajem benzodiazepinskih trankvilizatora ili drugih anksiolitika. Drugi važan zaključak je očiti interes (nedostatak funkcije) serotonergičkih središnjih struktura. Izravan porast sadržaja serotonina u sinaptičkoj pukotini očito može objasniti brži u odnosu na depresiju i prilično selektivan učinak presinaptičkih inhibitora preuzimanja serotonina.

Stoga se čini da je trenutni patogenetski pristup liječenju OKP-a poboljšanje serotonergičke neurotransmisije upotrebom inhibitora ponovne pohrane serotonina (klomipramin, SSRI). Zbog neizravnog povećanja dopaminergičke transmisije preko 5-HT2A,1-autoreceptora, u nekim slučajevima, dodavanjem blokatora dopamina - antipsihotika (pimozid, haloperidol, risperidon i dr.) slučajevima pomaže kirurška intervencija - stereotaksična cingulotomija, iako razvoj ozbiljnih komplikacija, uključujući konvulzivni sindrom, značajno ograničava njegovu upotrebu (vidi sliku 5).

U nedostatku ili nedostatku učinka unutar 2-3 mjeseca liječenja, prije svega treba ponovno procijeniti ispravnost dijagnoze i pacijentovu usklađenost s terapijskim režimom. Ako postoji određeni pozitivan trend u stanju pacijenta, tada je, očito, preporučljivo nastaviti terapiju u istim ili malo većim dozama još 2-3 mjeseca.

Riža. 5. Patogenetski pristup terapiji OKP-a

U nedostatku učinka jednog lijeka, koji se opaža u otprilike 30-50% pacijenata (Montgomery S.A., 1993.; Stein D.J., et al., 2001., itd.), u nekim slučajevima može se računati na učinak drugih serotoninergičkih antidepresiva, budući da se unatoč općem mehanizmu djelovanja ti spojevi strukturno razlikuju i mogu djelovati na različite tipove serotoninskih receptora (Greist T.N. i sur., 1995.; Pigott T.A., SeayS.M., 1999., itd.).

Kako bi se pojačalo serotonergičko djelovanje antidepresiva, može se pokušati s dodatkom soli litija ili valproične kiseline, kao i topiramata, koji je posebno učinkovit kod komorbidnog bipolarnog poremećaja, kao i kod poremećaja kontrole impulsa. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDougle C.J. i sur., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. i sur., 2006 i drugi) Poznato je da litij potiče oslobađanje serotonina u sinaptičkim završecima. Zbog toga se pojačava neurotransmisija, a može se očekivati ​​i određeno povećanje učinkovitosti. U tu svrhu obično se koristi 600-900 mg litijeva karbonata dnevno. Međutim, treba biti oprezan s razvojem "serotoninskog" neurološkog sindroma. Iz istih razloga treba izbjegavati kombiniranu primjenu serotonergičkih lijekova s ​​L-triptofanom, fenfluraminom ili MAO inhibitorima, iako u posebno teškim i terapeutski rezistentnim slučajevima takve kombinacije mogu biti učinkovite.

Kao što je poznato, L-triptofan je prirodni prekursor serotonina i njegova dodatna primjena u dozi od 6-8 g dnevno posebno je opravdana u slučaju smanjene sinteze ili iscrpljenosti rezervi serotonina, npr. zbog dugotrajnog -trajna primjena serotonergičkih antidepresiva. Terapijski učinak obično postaje vidljiv nakon 1-2 tjedna terapije, međutim, kod nekih pacijenata, s nastavkom liječenja, ima tendenciju da se iscrpi (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Djelovanje L-triptofana može se pojačati primjenom inhibitora jetrene pirolaze (enzim koji uništava) - nikotinske kiseline ili nikotinamida (Chouinard G. et al., 1977), kao i piridoksina (vitamin B6) i askorbinske kiseline (vitamin C), koji također sudjeluju u sintezi serotonina. Uz "serotoninski" sindrom, primjenom L-triptofana mogu se razviti eozinofilija, mialgija i imunološki poremećaji.

Fenfluramin i MAO inhibitori povećavaju otpuštanje serotonina živčanim završecima i neučinkoviti su nakon dugotrajne primjene SSRI (Hollander E. i sur., 1990.). Fenfluramin se nedavno nije koristio zbog potencijalno visokog rizika od srčane toksičnosti.

Druga mogućnost u nedostatku učinka, a posebno u razvoju opsesija u okviru shizofrenije slične neurozi ili komorbiditeta s Tourettovim sindromom i drugim motoričkim poremećajima, je dodatak neuroleptika (uglavnom pimozida ili haloperidola) u individualno prilagođenim dozama, uzimajući u obzir podnošljivosti (Delgado R. L. i sur., 1990.; Hantouche E., 1993.; McDougle C. J. i sur., 1994.; Sasson Y. i sur., 1997.; Kolyutskaya E. V., 1999.). Međutim, to treba činiti s oprezom, budući da ekstrapiramidalni popratni simptomi mogu povećati opsesiju. Stoga se posljednjih godina prednost daje atipičnim antipsihoticima. RCT su pokazali veću učinkovitost u usporedbi s placebom pri dodavanju risperidona SSRI (Ravizza L. i sur., 1996.; Me Dougle C.J. i sur., 2000.; Hollander E. i sur., 2003.; Li X. i sur., 2005.; Erregovesi S. i sur., 2005.), olanzapin (Bogetto E i sur., 2000.; Bystrisky A. i sur., 2004.; ShapiraN.A. i sur., 2004.) i kvetiapin (Denys D. i sur., 2004.). ; Fineberg N. A. i sur., 2005., 2006.). Postoje i podaci iz otvorenih studija o učinkovitosti dodatka aripiprazola (Connor K. M. i sur., 2005.; da Rocha E E, Corea H., 2007.).

Usporedba risperidona i kvetiapina kao sredstava za povećanje SSRI-a za OKP nije otkrila razliku u njihovoj učinkovitosti (Maina G. i sur., 2008.). Općenito, meta-analize studija o poboljšanju učinkovitosti SSRI-a s atipičnim antipsihoticima pokazale su pozitivnu bilancu, posebice u odnosu na risperidon (Bloch M.N. i sur., 2006.; Skapinakis R. i sur., 2007.).

Iako u spektru djelovanja anksiolitika (sredstava za smirenje) nema stvarnog antiopsesionalnog učinka, kompleksno propisivanje ovih spojeva s antidepresivima u liječenju rezistentnih bolesnika sasvim je razumno, budući da ublažavaju anksioznu komponentu opsesija i posebno su učinkoviti. u kombinaciji s drugim anksioznim poremećajima. U ove svrhe bolje je koristiti klonazepam u dozi od 1-4 mg / dan (Hewlett W. A. ​​​​et al., 1992; Crokett V. A. i sur., 2004) ili buspiron u dozi od 20-40 mg / dan. dan, koji je agonist 5 HT1A-serotoninskih receptora i pronašao je, prema preliminarnim podacima, sposobnost da pojača učinak fluoksetina u rezistentnih pacijenata s opsesijama (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. i sur., 1993.; Grady T. i sur., 1993.). Međutim, slijepa placebom kontrolirana studija Pigott T.A. et al. (1992.) nisu našli povećanje djelovanja klomipramina. Buspiron se dobro podnosi, ali se ne smije kombinirati s MAO inhibitorima zbog mogućnosti povećanja krvnog tlaka, kao ni s haloperidolom zbog povećanja njegove koncentracije u krvnoj plazmi. U jednom RCT-u, dodavanje pindolola paroksetinu bilo je uspješno (Dannon P.N. i sur., 2000.), ali dodavanje pindolola fluvoksaminu nije imalo učinka (Mundo E. i sur., 1998.).

U nekih bolesnika, zbog intenziviranja procesa smanjenja gustoće i osjetljivosti postsinaptičkih receptora (pokretanje fenomena farmakološke prilagodbe receptora), može biti učinkovit dodatak trazodona ili mirtazanina koji je antagonist 5 HT2 receptora ( Hermesh N. i sur., 1990.; Pigott T. A. i sur., 1992.; Pallanti S. i sur., 2004.). Lijekovi također imaju izrazito neovisno anksiolitično djelovanje. Otvorene studije pokazale su učinkovitost antiandrogenog lijeka - ciproterona (Casas M. et al., 1986), antagonista glutaminskih receptora - riluzola (Coric V. et al., 2005), antagonista NMDA receptora memantina (Poyurovsky M. C i sur., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetilcistein (Lafleur D. L. i sur., 2006), analog triptorelina hormona koji oslobađa gonadotropin (Eriksson T., 2007). Trenutačne preporuke za terapiju lijekovima za OKP temeljene na analizi podataka iz kliničkih ispitivanja utemeljenih na dokazima prikazane su u tablici 1.

Kod teških opsesija koje se ne mogu izliječiti farmakoterapijom koriste se nemedikamentozne metode terapije: elektrokonvulzivna (ECT), transkranijalna magnetska stimulacija (TMS), duboka moždana stimulacija (DBS), stereotaktička prednja kapsulotomija ili cingulotomija (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M i sur., 1993; Maletzky V. i sur., 1994; Greenberg B.D. i sur., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. i sur., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J. L. i sur. ., 2005; Mantovani A. i sur., 2006; Greenberg V. D. i sur., 2006).

U bilo kojem stadiju liječenja OKP-a iznimno je važno kombinirati biološke terapije s psihoterapijom, koju treba provoditi intenzivno i dugotrajno. Najučinkovitija je bihevioralna psihoterapija (postupno povećavanje izloženosti okidačkim situacijama u cilju desenzibilizacije). Za razliku od medikamentozne terapije, nakon čijeg prekida su česti slučajevi pogoršanja simptoma OKP-a, učinak bihevioralne psihoterapije trajao je nekoliko mjeseci, pa i godina. Kompulzije obično bolje reagiraju na psihoterapiju nego opsesije. Ukupna učinkovitost bihevioralne psihoterapije približno je usporediva s farmakoterapijom i iznosi 50-60%, međutim, nažalost, mnogi pacijenti odbijaju sudjelovati u njoj zbog straha od povećane anksioznosti. Primjenjuju se i grupne, racionalne, psihoedukativne (poučavanje bolesnika ometanju drugim podražajima koji ublažavaju anksioznost), averzivne (korištenje bolnih podražaja pri pojavi opsesija), kognitivne, obiteljske i neke druge metode psihoterapije (Zohar J., Insel T. R., 1987.; Jenike M. A. i sur., 1990.; Abramowitz J. S., 1997.; Stein D. J. i sur., 2001. i drugi). Također je potrebno provoditi različite socijalne i rehabilitacijske mjere.

Kada se razmatra OKP, često postoji zabuna kojoj kategoriji bolesti pripada, neurotičnoj razini ili psihijatrijskoj razini. I oboje će biti u pravu. Budući da se OKP dijeli na dvije vrste.Prva je kao opsesivno-kompulzivni poremećaj. I drugi - Anancaste poremećaj osobnosti, koji je već psihijatrijska bolest.

Anancaste poremećaj osobnosti je opsesivno-kompulzivni poremećaj osobnosti kojeg karakterizira pretjerana sumnja u sebe, preokupacija detaljima, pretjerani perfekcionizam, tvrdoglavost i ponavljajuće opsesije i/ili kompulzije. Uključeno u ICD-10 i DSM-5.

U OKP-u, oboljeli nehotice doživljava nametljive, uznemirujuće ili zastrašujuće misli (zvane opsesije). Neprestano i bezuspješno pokušava se osloboditi tjeskobe uzrokovane mislima uz pomoć jednako opsesivnih i zamornih radnji (kompulzija). Ponekad se odvojeno razlikuju opsesivni (uglavnom opsesivne misli - F42.0) i zasebno kompulzivni (uglavnom opsesivne radnje - F42.1) poremećaji.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj karakterizira razvoj opsesivnih misli, sjećanja, pokreta i radnji, kao i raznih patoloških strahova (fobija).
Za identifikaciju opsesivno-kompulzivnog poremećaja koristi se Yale-Brownova ljestvica.

Početak bolesti.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj najčešće počinje između 10. i 30. godine života. U tom slučaju prvi posjet psihijatru obično se događa tek između 25. i 35. godine. Od početka bolesti do prve konzultacije može proći i do 7,5 godina. Prosječna dob hospitalizacije bila je 31,6 godina.
Razdoblje širenja OCD-a povećava se proporcionalno razdoblju promatranja. Za razdoblje od 12 mjeseci jednako je 84:100000, za 18 mjeseci - 109:100000, 134:100000 i 160:100000 za 24, odnosno 36 mjeseci. Ovaj porast premašuje očekivani za kronične bolesti s neophodnom skrbi u stabilnoj populaciji.
Na prvom liječničkom pregledu, samo jedan od 13 novih slučajeva kod djece i adolescenata i jedan od 23 odrasle osobe imali su Yale-Brownov stupanj OKP-a u engleskoj studiji. CNCG studija je bila teška. Ako se ne uzme u obzir 31% slučajeva sa upitnim kriterijima, broj takvih slučajeva raste na 1:9 kod osoba mlađih od 18 godina i 1:15 nakon. Udio blage, umjerene i teške težine bio je isti među novodijagnosticiranim slučajevima OKP-a i među prethodno identificiranim slučajevima. Bilo je 2:1:3=blago:srednje:teško.

Simptomi i ponašanje bolesnika. klinička slika.

Pacijenti s OCD-om su sumnjičave osobe, sklone rijetkim maksimalno odlučnim akcijama, što se odmah uočava na pozadini njihove dominantne smirenosti. Glavni znakovi su bolne stereotipne, opsesivne (opsesivne) misli, slike ili nagoni, percipirani kao besmisleni, koji u stereotipnom obliku uvijek iznova dolaze u um bolesnika i izazivaju neuspješan pokušaj otpora. Njihove tipične teme uključuju:
strah od infekcije ili onečišćenja;
strah od ozljeđivanja sebe ili drugih;
seksualno eksplicitne ili nasilne misli i slike;
vjerske ili moralne ideje;
strah od gubitka ili neposjedovanja nekih stvari koje bi vam mogle trebati;
red i simetrija: ideja da sve treba biti "ispravno" poredano;
praznovjerje, pretjerana pažnja na nešto što se smatra srećom ili lošom srećom.
Prisilne radnje ili rituali su stereotipne radnje koje se uvijek iznova ponavljaju, a koje imaju za cilj spriječiti bilo kakve objektivno malo vjerojatne događaje. Opsesije i kompulzije se češće doživljavaju kao strane, apsurdne i iracionalne. Bolesnik ih trpi i opire im se.
Sljedeći simptomi su pokazatelji opsesivno-kompulzivnog poremećaja:
nametljive misli koje se ponavljaju;
tjeskoba nakon ovih misli;
određene i, radi otklanjanja tjeskobe, često ponavljane istovjetne radnje.
Klasičan primjer ove bolesti je strah od onečišćenja, u kojem pacijent svaki kontakt s prljavim, po njegovom mišljenju, predmetima uzrokuje nelagodu i, kao rezultat, opsesivne misli. Kako bi se riješio tih misli, počinje prati ruke. No čak i ako mu se u nekom trenutku učini da je dovoljno oprao ruke, svaki kontakt s "prljavim" predmetom tjera ga da ponovno započne svoj ritual. Ovi rituali omogućuju pacijentu da postigne privremeno olakšanje. Unatoč činjenici da je bolesnik svjestan besmislenosti ovih radnji, nije u stanju protiv njih se boriti.

opsesije

Osobe s OKP-om imaju nametljive misli (opsesije), koje su obično neugodne. Svaki manji događaj može izazvati opsesije - poput stranog kašlja, kontakta s predmetom koji pacijent doživljava kao nesterilan i neindividualan (rukohvati, kvake, itd.), kao i osobni strahovi koji nisu povezani s čistoća. Opsesije mogu biti zastrašujuće ili opscene, često strane osobnosti pacijenta. Egzacerbacije se mogu pojaviti na prepunim mjestima, na primjer, u javnom prijevozu.

Kompulzije

Za borbu protiv opsesija pacijenti koriste zaštitne radnje (kompulzije). Akcije su rituali osmišljeni da spriječe ili umanje strahove. Radnje kao što su stalno pranje ruku i umivanje, pljuvanje sline, opetovano izbjegavanje potencijalne opasnosti (beskonačno provjeravanje električnih uređaja, zatvaranje vrata, zatvaranje patentnog zatvarača u hodu), ponavljanje riječi, brojanje. Na primjer, da bi se uvjerio da su vrata zatvorena, pacijent treba povući ručicu određeni broj puta (brojeći puta). Nakon izvođenja rituala, pacijent doživljava privremeno olakšanje, prelazeći u "idealno" stanje nakon rituala. Međutim, nakon nekog vremena sve se ponavlja.

Etiologija

Trenutno je nepoznat specifični etiološki čimbenik. Postoji nekoliko valjanih hipoteza. Postoje 3 glavne skupine etioloških čimbenika:
Biološki:
Bolesti i funkcionalne i anatomske značajke mozga; značajke funkcioniranja autonomnog živčanog sustava.
Povrede u metabolizmu neurotransmitera - prvenstveno serotonina i dopamina, kao i norepinefrina i GABA.
Genetski - povećana genetska podudarnost.
Infektivni faktor (teorija PANDAS sindroma).
Psihološki:
psihoanalitička teorija.
Teorija IP Pavlova i njegovih sljedbenika.
Ustavno-tipološki - različita naglašavanja osobnosti ili karaktera.
Egzogeno psihotraumatski - obiteljski, seksualni ili industrijski.
Sociološke (mikro i makrosocijalne) i kognitivne teorije (strogi vjeronauk, modeliranje okoline, neadekvatno reagiranje na specifične situacije).

Liječenje

Suvremena terapija opsesivno-kompulzivnih poremećaja mora nužno osigurati kompleksan učinak: kombinacija psihoterapije s farmakoterapijom.

Psihoterapija

Primjena kognitivno-bihevioralne psihoterapije daje svoje rezultate. Ideju liječenja OKP-a kognitivno bihevioralnom terapijom promovira američki psihijatar Jeffrey Schwartz. Tehnika koju je razvio omogućuje pacijentu da se odupre opsesivno-kompulzivnom poremećaju mijenjajući ili pojednostavljujući postupak "rituala", smanjujući ga na minimum. Osnova tehnike je svijest pacijenta o bolesti i postupno otpor prema njezinim simptomima.
Prema metodi u četiri koraka Jeffreyja Schwartza, potrebno je objasniti pacijentu koji su njegovi strahovi opravdani, a koji su uzrokovani OKP-om. Potrebno je povući crtu između njih i objasniti pacijentu kako bi se zdrava osoba ponašala u ovoj ili onoj situaciji (bolje je da kao primjer posluži osoba koja predstavlja autoritet za pacijenta. Kao dodatna tehnika, “zaustavljanje” misao” može se koristiti metoda.
Prema nekim autorima, najučinkovitiji oblik bihevioralne terapije OKP-a je izlaganje i prevencija. Izlaganje se sastoji od stavljanja pacijenta u situaciju koja izaziva nelagodu povezanu s opsesijama. Istodobno se pacijentu daju upute kako se oduprijeti izvođenju prisilnih rituala – prevencija reakcije. Prema mnogim istraživačima, većina pacijenata postiže trajno kliničko poboljšanje nakon ovog oblika terapije. Randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su da je ovaj oblik terapije bolji od niza drugih intervencija, uključujući placebo lijekove, opuštanje i obuku za upravljanje tjeskobom.
Za razliku od terapije lijekovima, nakon čijeg se prekida simptomi opsesivno-kompulzivnog poremećaja često pogoršavaju, učinak bihevioralne psihoterapije traje nekoliko mjeseci, pa čak i godina. Kompulzije obično bolje reagiraju na psihoterapiju nego opsesije. Ukupna učinkovitost bihevioralne psihoterapije približno je usporediva s terapijom lijekovima i iznosi 50-60%, ali mnogi pacijenti odbijaju sudjelovati u njoj zbog straha od povećane anksioznosti.
Koriste se i grupna, racionalna, psihoedukativna (poučavanje bolesnika odvraćanju pažnje drugim podražajima koji ublažavaju tjeskobu), averzivna (korištenje bolnih podražaja pri pojavi opsesija), obiteljska i neke druge metode psihoterapije.
Psihoanalitička psihoterapija može pomoći kod nekih aspekata poremećaja. Neki psiholozi i psihijatri vjeruju da su psihodinamička terapija, psihoanalitička terapija, hipnoterapija ili transakcijska analiza beskorisni za liječenje OKP-a.
Terapija psihotropnim lijekovima[uredi | uredi kod]
Među svim skupinama psihotropnih lijekova, antidepresivi su se pokazali najučinkovitijima u OKP-u, posebice triciklički antidepresiv klomipramin, koji je učinkovit kod opsesija, bez obzira na njihovu nozološku pripadnost: kako kod opsesija u kombinaciji s depresijom, tako i u sklopu neuroze ili shizofrenije. . Svoju učinkovitost pokazali su i antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (sertralin, paroksetin, fluoksetin, fluvoksamin, citalopram, escitalopram), kao i antidepresiv iz HaCCA skupine mirtazapin.
U slučaju jake anksioznosti u prvim danima farmakoterapije, preporučljivo je propisati benzodiazepinske trankvilizatore (klonazepam, alprazolam, gidazepam, diazepam, fenazepam). U kroničnim oblicima OKP-a koji se ne mogu liječiti antidepresivima iz skupine inhibitora ponovne pohrane serotonina (oko 40% bolesnika) sve više se koriste atipični antipsihotici (risperidon, kvetiapin).
Prema brojnim studijama, primjena benzodiazepina i antipsihotika ima uglavnom simptomatski (anksiolitički) učinak, ali ne utječe na nuklearne opsesivne simptome. Štoviše, ekstrapiramidalne nuspojave klasičnih (tipičnih) neuroleptika mogu dovesti do povećanja kompulzija.
Također postoje dokazi da neki od atipičnih antipsihotika (s antiserotonergičkim djelovanjem - klozapin, olanzapin, risperidon) mogu izazvati i pogoršati opsesivno-kompulzivne simptome. Postoji izravan odnos između težine takvih simptoma i doza/trajanja primjene tih lijekova.
Za pojačavanje učinka antidepresiva također možete koristiti stabilizatore raspoloženja (pripravci litija, valproičnu kiselinu, topiramat), L-triptofan, klonazepam, buspiron, trazodon, gonadotropin-oslobađajući hormon, riluzol, memantin, ciproteron, N-acetilcistein.

Prevencija

Primarna psihoprofilaksa:
Prevencija psihotraumatskih utjecaja na poslu i kod kuće.
Prevencija jatrogenije i didaktogenije (ispravan odgoj djeteta, npr., ne usađivati ​​mu mišljenja o svojoj inferiornosti ili superiornosti, ne stvarati osjećaje dubokog straha i krivnje pri činjenju "prljavih" radnji, zdravi odnosi među roditeljima).

Prevencija obiteljskih sukoba.
Sekundarna psihoprofilaksa (prevencija recidiva):
Promjena stava bolesnika prema psihotraumatskim situacijama razgovorom (liječenje uvjeravanjem), samohipnozom i sugestijom; pravodobno liječenje kada se otkriju. Provođenje redovitih kontrolnih pregleda.
Doprinos povećanju svjetline u sobi - uklonite zavjese za zamračivanje, koristite jaku rasvjetu, maksimalno iskoristite dnevno svjetlo, fototerapiju. Svjetlost potiče proizvodnju serotonina.

Restorativna i vitaminska terapija, dovoljno sna.
Dijetoterapija (potpuna prehrana, odbijanje kave i alkoholnih pića, uključiti u jelovnik namirnice s visokim sadržajem triptofana (aminokiseline iz kojih nastaje serotonin): datulje, banane, šljive, smokve, rajčice, mlijeko, soja, tamna čokolada ).

Pravodobno i adekvatno liječenje drugih bolesti: endokrine, kardiovaskularne, posebno cerebralne ateroskleroze, malignih novotvorina, anemije uzrokovane nedostatkom željeza i vitamina B12.

Svakako izbjegavajte pojavu pijanstva, a posebno alkoholizma, ovisnosti o drogama i drogama. Neredovito uzimanje alkoholnih pića u malim količinama djeluje kao sedativ, pa ne može izazvati recidiv. Učinak upotrebe lakih droga kao što je marihuana na ponovnu pojavu opsesivno-kompulzivnog poremećaja nije proučavan, stoga ih je također najbolje izbjegavati.
Sve navedeno vrijedi za individualnu psihoprofilaksu. No potrebno je provoditi socijalnu psihoprofilaksu na razini institucija i države u cjelini - poboljšanje uvjeta rada i života, službe u oružanim snagama.

Svaki mentalni poremećaj ima izuzetno negativan učinak na stanje živčanog sustava u cjelini, takva bolest brzo "gubi" stabilnost neuronskih veza i utječe na sve razine psihe.

Suvremenim metodama liječenja neurotskih poremećaja, uključujući medikamentoznu terapiju, psihoterapiju i pomoćne metode, moguće je postići izlječenje ili značajno poboljšati stanje gotovo svake psihičke bolesti, no za to je iznimno važno na vrijeme potražiti liječničku pomoć i strogo se pridržavati liječničkih preporuka. . Posebno je važno pravodobno započeti liječenje bolesti kao što je opsesivno-kompulzivni poremećaj ili opsesivno-kompulzivni poremećaj.

Ili opsesivno-kompulzivni poremećaj je mentalni poremećaj u kojem pacijenti povremeno doživljavaju opsesivne misli ili radnje.

Najčešće osjećaju strah, tjeskobu i tjeskobu kada im se jave određene misli te se uz pomoć određenih radnji pokušavaju riješiti neugodnih iskustava.

Ozbiljnost stanja pacijenta može značajno varirati - od blage tjeskobe, koja vas tjera da se vratite i provjerite jesu li vrata zaključana ili je glačalo isključeno, do stalnih opsesivnih pokreta ili stvaranja složenih rituala namijenjenih zaštiti od zlih duhova .

Obično se ova bolest razvija od živčane iscrpljenosti, stresa, teške somatske bolesti ili dugotrajne traumatske situacije.

Čimbenici rizika za razvoj također uključuju naslijeđe i karakterne osobine.

Postoje 3 oblika bolesti:

Za sve oblike poremećaja, bolesnika karakterizira nemogućnost kontrole svojih misli ili ponašanja, povećana anksioznost, sumnjičavost. Opsesivno-kompulzivni poremećaj podjednako je čest u oba spola, a može se razviti i kod djece starije od 10 godina.

Metode liječenja

Liječenje opsesivnog konvulzivnog poremećaja treba provoditi samo stručnjaci. Često pacijenti ne shvaćaju ozbiljnost svog stanja ili ne žele potražiti pomoć psihijatra, radije se liječe sami ili uz pomoć alternativnih metoda liječenja. Ali takav tretman može izazvati oštro pogoršanje stanja pacijenta ili uzrokovati razvoj težeg živčanog sloma.

Ove metode se mogu koristiti samo kod najblažih oblika poremećaja, te ako pacijent ima dovoljno volje i može sam kontrolirati proces liječenja. Da bi to učinio, pacijent mora samostalno saznati što je točno uzrokovalo razvoj, jasno kontrolirati svoje stanje, bilježeći kada i zašto ima opsesivne misli ili pokrete, a također naučiti "prebaciti se", postupno istiskujući ove simptome.

Za liječenje i prevenciju OKP-a vrlo je važno poboljšati stanje živčanog sustava i organizma u cjelini. U tu svrhu preporučuju se brojne aktivnosti. Osim promjene načina života, povećanja vremena spavanja i odmora, pravilne prehrane i odricanja od loših navika, pacijenti moraju naučiti kontrolirati tijek svojih misli i jasno razgraničiti odgovornosti.

Da biste to učinili, preporuča se napraviti dnevni popis onoga što treba učiniti (potrebno je paziti da se popis ne pretvori u opsesiju), svakako se bavite nekom vrstom sporta - aktivna tjelesna aktivnost pomaže “prebacite” misli i riješite se opsesivno-kompulzivne neuroze pokreta i naučite se opustiti .

Svaki pacijent koji pati od opsesivno-kompulzivnog poremećaja treba 1-2 sata dnevno posvetiti aktivnosti koja pomaže u oslobađanju živčane napetosti i donosi pozitivne emocije. To može biti ples, slušanje omiljene glazbe, plivanje, šetnja na svježem zraku, bilo koji hobi, glavno je potpuno prebacivanje i uživanje u aktivnosti.

Kategorički nije prikladno za opuštanje gledanje televizije ili sjedenje za računalom. Ako pacijenti nemaju omiljene aktivnosti i hobije, preporuča se jednostavno provesti sat vremena u kupaonici, ležati, slušajući zvukove prirode ili prošetati najbližim parkom.

Za citat: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Primjena atipičnih antipsihotika za anksioznost u klinici granične psihijatrije // BC. 2007. br.10. S. 888

Anksioznost, strah, nemir možda su najčešći simptomi iz niza tzv. graničnih mentalnih poremećaja (BPD), koji ulaze u strukturu ne samo same anksioznosti, već uvelike nadopunjuju sliku depresije i somatoformnih poremećaja. Unatoč relativno niskoj razini oštećenja psihe, ovi poremećaji često su skloni dugotrajnom tijeku. Tako je prema nekim autorima tijekom 12-godišnjeg razdoblja praćenja 50% bolesnika s paničnim poremećajem (PR) ozdravilo, 60% s generaliziranim anksioznim poremećajem (GAD), 72% s velikim depresivnim poremećajem (MDD) i samo 40% sa socijalnom fobijom (SF). Postoji i velika sklonost recidiva ovih poremećaja: u istom razdoblju zabilježeni su relapsi kod 75% bolesnika s MDD-om, 60% bolesnika s AF-om, 55% s PR-om, 45% s GAD-om.

Nedovoljno poznavanje mehanizama nastanka anksiozno-fobičnih poremećaja (PDI) predodređuje uglavnom empirijski pristup izboru jednog ili drugog lijeka za liječenje ovih stanja. Ne čudi što se koriste lijekovi s potpuno različitim mehanizmima djelovanja: najčešće sredstva za smirenje i antidepresivi.
Tradicionalno se najčešće koriste trankvilizatori, prvenstveno derivati ​​benzodiazepina (BDZ). Dovoljno visoka učinkovitost, obično dobra podnošljivost, jednostavnost upotrebe dobro su poznati kliničarima. Benzodiazepinski lijekovi su učinkoviti iu odnosu na idejnu komponentu anksioznosti iu slučaju prevladavanja somatskih manifestacija. Mnogi istraživači smatraju BDZ najučinkovitijim lijekom za generaliziranu anksioznost. Nutt D. čak govori o BDD kao "zlatnom standardu" u liječenju GAD-a. Istodobno, jedino su alprozolam i klonazepam dokazano učinkoviti u PR-u, dok su lijekovi iz ove skupine neučinkoviti u OKP-u.
Istodobno, primjena BDZ-a povezana je s pojavama tzv. bihevioralne toksičnosti, povezane prvenstveno s mnestičko-sedativnim nuspojavama. Pogoršanje psihofizioloških pokazatelja, koje se često subjektivno ne primijeti, povećava rizik od prometnih nesreća, industrijskih i kućnih ozljeda. Uz ove tipične nuspojave uzimanja BDZ-a, neki pacijenti također doživljavaju paradoksalne učinke: psihomotornu agitaciju, afekt ljutnje, agresivnost i dezinhibiciju ponašanja.
Najznačajniji čimbenik koji ograničava upotrebu BDZ-a u kliničkoj praksi je njihov potencijal ovisnosti. Zbog opasnosti od ovisnosti o drogama, trankvilizatori se obično preporučuju u kratkim kurama. Međutim, to stajalište ne dijele neki ugledni znanstvenici koji smatraju da je dugotrajna terapija BDZ-om prihvatljiva, a rizik od ovisnosti o lijeku relativno nizak.
Ipak, u većini modernih smjernica o psihijatriji preporuča se propisivanje BDZ uglavnom za akutne stresne reakcije, poremećaje spavanja psihogene prirode. Iako su GAD, SF također indikacije za propisivanje, u praksi postoji kontradikcija između potrebe za dugotrajnom terapijom i ograničenja vremena uzimanja BDZ.
Nedostaci BDZ-a doveli su do potrage za alternativnim trankvilizatorima, a stvaranje novih lijekova iz ove skupine praktički je prestalo (20 godina u našoj zemlji nije registriran niti jedan novi predstavnik ove skupine lijekova). Istraživanja Eisona (1989.), Feighnera i sur. (1989.) pokazali su da tzv. selektivni serotoninski anksiolitici (selektivni agonisti 5-HT1A receptora - buspiron, gepiron i ipsapiron) također mogu izazvati pozitivan učinak u liječenju anksioznosti. U tu svrhu najdetaljnije je proučen lijek buspiron. Iako su kontrolirane studije utvrdile približno jednaku učinkovitost buspirona i BDS-a u GAD-u, kliničko iskustvo s buspironom nije u potpunosti opravdalo nade koje se polažu u ovaj lijek zbog neučinkovitosti kod značajnog udjela pacijenata. Osim toga, u usporedbi s BDZ-om, pokazalo se da je učinak buspirona pretjerano odgođen, razvijajući se tek nakon mjesec dana terapije i dulje. Istodobno je utvrđeno da su, u usporedbi s BDZ-om, nuspojave tijekom terapije buspironom mnogo manje izražene.
Od trankvilizatora drugačije kemijske strukture, u specijalnoj literaturi se govori i o antihistaminicima s anksiolitičkim učinkom (H1-blokatori). Tako se u liječenju hidroksizinom terapijski učinak opaža u 60-85% bolesnika s GAD-om. Značajke hidroksizina uključuju brzi početak djelovanja, usporediv s djelovanjem benzodiazepina, produljenje trajanja sna i REM faze, smanjenje razine stresa i povezane anksioznosti. Ograničenja uporabe hidroksizina uglavnom su posljedica njegovog relativno niskog anksiolitičkog potencijala.
Posljednjih godina antidepresivi (AD) postaju sve popularniji. Raznolikost njihovih kliničkih učinaka, uključujući timoanaleptičke, anksiolitičke, antifobne, sedativne, psihostimulativne, vegetostabilizirajuće i antikolinergičke učinke, uvjetuje širok raspon primjene ovih lijekova u psihičkim poremećajima. Dokazano je da su novi lijekovi iz skupine SSRI, SNRI, SNRI* vrlo učinkoviti ne samo kod različitih depresija, već i kod PR-a, agorafobije (AF), GAD-a, SF-a i opsesivno-kompulzivnog poremećaja (OCD). Za razliku od BDZ-a, stručnjaci ne sumnjaju da se AD (osobito serotonergički), ako su učinkoviti, mogu koristiti kao dugotrajna terapija održavanja.
Većina istraživača se slaže da u slučaju anksioznosti AD utječe uglavnom na idejne manifestacije, dok BDZ svojim djelovanjem pokriva i idejnu i somatsku anksioznost. Jedan od značajnih nedostataka terapije AD je odgođeno djelovanje, zbog čega se na početak terapijskog djelovanja čeka 2-3 tjedna.
Iako indikacije za AD uključuju širok raspon nepsihotičnih poremećaja, njihova učinkovitost u različitim stanjima može varirati. Dakle, prema nekim istraživačima, kod tipičnog GAD-a uporaba AD-a ne može imati vodeću ulogu i mogućnosti njihove uporabe su ograničene. Naprotiv, u mješovitim anksiozno-depresivnim stanjima, za koja je u ICD-10 dodijeljena posebna rubrika, njihova terapijska vrijednost značajno raste. Prema autoru, što su anksiozni i melankolični afekti tješnje povezani, što je veća specifična težina cirkadijalno-vitalnog radikala, to se bolji učinak može očekivati ​​od primjene imipramina i drugih tricikličkih AD-a.
O mogućnosti primjene neuroleptika (antipsihotika) u PPR raspravlja se u specijalnoj literaturi. S jedne strane, može se reći da se u praksi neuroleptici često propisuju za neurotične poremećaje, na primjer, za TFR. O tome svjedoče podaci farmakoekonomske studije koju su proveli Bandelow B. i sur. (1995), koji je pokazao da su pacijentima s PR-om i agorafobijom antipsihotici propisani u 23% slučajeva. Na primjer, flupentiksol se koristi za liječenje GAD-a u Velikoj Britaniji, a sulpirid se široko koristi u većini europskih zemalja. S druge strane, rašireno je mišljenje o neprikladnosti primjene neuroleptika u TFR-u zbog njihove visoke bihevioralne toksičnosti. U nizu suvremenih smjernica lijekovi ove skupine ne spominju se među sredstvima za liječenje PPR-a.
Studije o primjeni neuroleptika (flupentiksol, klorprotiksen, sulpirid, levomepromazin, trifluoperazin) u PPR-u su malobrojne. Postoje zasebni podaci o uporabi malih doza lijekova ove skupine u GAD-u otpornom na druge lijekove; ističući pritom rizik od razvoja ekstrapiramidalnih i endokrinih poremećaja povezanih s njihovom dugotrajnom primjenom.
Neki autori smatraju da je svrsishodno koristiti blokatore dopamina visokog potencijala: haloperidol, risperidon kod OCD rezistentnog na terapiju SSRI. Istodobno, neki autori navode da antipsihotici poput klozapina i olanzapina pogoršavaju tijek OKP-a. Međutim, Weiss i sur. (1999) u otvorenoj studiji otkrili su da je olanzapin učinkovit kod OCD-a otpornog na SSRI kao dodatna terapija.
Kvetiapin zauzima posebno mjesto među antipsihoticima 2. generacije zbog osebujnog mehanizma interakcije receptora: visokog afiniteta za H1 i 5-HT2 receptore i umjerenog afiniteta za D2 receptore. U literaturi se govori o određenoj sličnosti kvetiapina s AD-inhibitorima ponovne pohrane serotonina, koji je već pronašao svoju primjenu u liječenju anksioznosti i depresije u kontekstu bipolarnog poremećaja. Postoji razlog za vjerovanje da bi kvetiapin mogao biti obećavajući lijek za liječenje stanja u krugu "male" psihijatrije, koja pokriva površinske afektivne, anksiozno-fobične i somatske poremećaje. Tome pogoduju, s jedne strane, trankvilizirajuća svojstva prisutna u spektru terapijskog djelovanja kvetiapina, a s druge strane povoljan profil nuspojava s minimalnim nepoželjnim somatotropnim učinkom. Čini se da posljednja okolnost nije ništa manje važna budući da bolesnici s nepsihotičnim poremećajima u većini su slučajeva preosjetljivi na štetne učinke psihotropnih lijekova.
Vrsta istraživanja: otvoreno prirodoslovno.
Cilj studije bio je optimizirati liječenje nepsihotičnih poremećaja kvetiapinom.
Rad je proveden u Zavodu za graničnu psihijatriju Državnog znanstvenog centra za socijalnu i forenzičku psihijatriju. Serbskog na temelju kliničkog odjela PKB-12 u Moskvi.
Kriteriji uključivanja:
1. Dijagnoza iz rubrike "neurotski poremećaji" ili "afektivni poremećaji" ICD-10.
2. Uključeni su pacijenti koji su završili najmanje 1 ciklus odgovarajuće farmakoterapije i nisu odgovorili na ovu terapiju.
3. Bodovi rejtinga na Hamiltonovoj ljestvici anksioznosti - najmanje 20 u trenutku uključivanja u istraživanje.
4. Muškarci i žene od 18-60 godina.
5. Informirani pristanak za sudjelovanje u studiji.
Kriteriji isključenja:
1. Shizofrenija, organska bolest središnjeg živčanog sustava, ovisnost o drogama, alkoholizam.
2. Trudnoća ili dojenje.
3. Klinički izražene somatske bolesti ili odstupanja laboratorijskih parametara.
Stanje pacijenata procijenjeno je tjedno pomoću ljestvice generalnog kliničkog dojma (CVI), koja uključuje 2 subskale (težina stanja i opće poboljšanje).
U ispitivanom uzorku, u cjelini, nešto su prevladavale žene, prosječna dob pacijenata u vrijeme istraživanja bila je 37,6 godina. Uzorak su činili hospitalizirani i izvanbolnički bolesnici čije je stanje u trenutku uključivanja u istraživanje odgovaralo sljedećim dijagnozama (prema MKB-10): AF (9 slučajeva), GAD (15 slučajeva), Depr. (9 slučajeva), SR (11 slučajeva), OCD (11 slučajeva). Distribucija bolesnika prema spolu i dobi prikazana je u tablici 1.
Treba napomenuti da stanje pacijenata nije bilo ograničeno na karakteristike jednog poremećaja, dijagnoza je zapravo odražavala samo vodeći kompleks simptoma. Uz potonje, otkriveni su komorbidni psihopatološki simptomi. Ozbiljnost komorbidnih poremećaja nije dopuštala da ih se smatra potpunim psihopatološkim formacijama (sindromima), ali je u određenoj mjeri komplicirala kliničku sliku, što je dalo razlog da ih se uzme u obzir pri karakterizaciji materijala. Distribucija bolesnika prema komorbidnim poremećajima prikazana je u tablici 2.
Kao što se može vidjeti iz tablice 2, najčešća komorbidna simptomatologija bila je anksioznost uočena kod AF i SR u 100%, kod depresije u 77,8%, te kod OCD-a u 81,8% bolesnika. Ovdje nije riječ o anksioznosti iščekivanja povezanoj s izbjegavanjem fobične situacije, primjerice kod AF-a, koja je sastavni dio ovog poremećaja. Takve manifestacije anksioznosti kao što su neodređena anksioznost, nemogućnost opuštanja, osjećaj stalne napetosti smatrane su komorbidnim - fenomenološki sličnim generaliziranoj anksioznosti. Somatizirani komorbidni simptomi uključivali su povremenu senestalgiju, simptome konverzije i autonomnu disfunkciju. Depresivni simptomi zabilježeni su u prisutnosti, uz smanjenje raspoloženja i impulsa, epizodno manifestirane anhedonije. Komorbidni opsesivni simptomi manifestirali su se zasebnim fobijama nestabilnog kontrasta, nametljivim sjećanjima i sumnjama.
Distribucija dosadašnjih terapijskih mogućnosti prikazana je u tablici 3. Od trankvilizatora korišten je alprozolam (0,75-3 mg) - 4 obs., diazepam (10-20 mg) - 5 obs., klonazepam (1-3 mg) - 3 obs., fenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Od AD, venlafaksin (75-225 mg) - 7 slučajeva, duloksetin (60 mg) - 3 slučaja, mirtazapin (30 mg) - 8 slučajeva, paroksetin (20-60 mg) - 8 slučajeva, citalopram (10 slučajeva) -20 mg) - 11 obs., escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Tipične antipsihotike predstavljali su sljedeći lijekovi: haloperidol (1-10 mg) - 3 slučaja, tioridazin (20-40 mg) - 2 slučaja, trifluoperazin (5-10 mg) - 2 slučaja, sulpirid (100-400 mg) - 4 obs. Od atipičnih antipsihotika, amisulprid (50-300 mg) - 2 opažanja, klozapin (25-100 mg) - 3 zapažanja, olanzapin (5-10 mg) - 2 zapažanja, risperidon (1 mg) - 1 zapažanja.
Nakon odabira bolesnika i njihovog uključivanja u studiju, aktualnoj je farmakoterapiji dodan kvetiapin u dozi od 25-300 mg tijekom 1,5 mjeseca. U slučajevima kada je u prethodnom režimu liječenja korišten neuroleptik, zamijenjen je kvetiapinom. Doza se određuje pojedinačno ovisno o stanju bolesnika i uzimajući u obzir podnošljivost lijeka.
U početku je bilo uključeno 55 pacijenata. Tijekom studije, 2 pacijenta (s AF i OCD) su odbila nastaviti uzimati lijek bez objašnjenja, 3 pacijenta (2 sa SR, 1 s DR) su bila isključena zbog eskalacije doza benzodiazepinskih trankvilizatora koje su primili. Puni ciklus terapije proveden je kod 50 pacijenata koji su uključeni u analizu rezultata.
rezultate
Nakon dodavanja kvetiapina u većini slučajeva stanje bolesnika se postupno poboljšavalo. Ako je u vrijeme imenovanja kvetiapina stanje 11 bolesnika (22%) prema SHOKV-u (tablica 4) procijenjeno ozbiljnošću kao umjereno, 39 bolesnika (78%) - kao teško, a zatim do kraja terapije, ozbiljno stanje zabilježeno je samo u 3 (6%), a srednje teško - u 18 pacijenata (36%) cijele skupine. U većine - 31 bolesnika (62%) - stanje je ocijenjeno u rasponu od blagog do normalnog.
Kako se doza lijeka povećavala ovisno o težini stanja, ali uzimajući u obzir individualnu toleranciju, nakon tjedan dana kod većine budućih respondenata došlo je do smanjenja emocionalne napetosti, intenziteta anksioznosti, straha i izraženosti patoloških tjelesnih poremećaja. senzacije. Osobito zamjetne pozitivne promjene u stanju bolesnika češće su se javljale nakon 3. tjedna terapije kvetiapinom. Prosječna doza kvetiapina na kraju terapije bila je 136,1 mg/dan. (Tablica 5). Istodobno se pokazalo da se doze značajno razlikuju u bolesnika s različitim poremećajima. Najveće doze uzimali su bolesnici s OKP-om (286,4 mg/dan), a najniže doze uzimali su bolesnici sa somatizacijskim poremećajem (38,9 mg/dan) i GAD-om (64,3 mg/dan). Bolesnici s agorafobijom i depresijom zauzeli su međupoložaj u tom pogledu.
Tablica 6 pokazuje da je u više od polovice (29 bolesnika - 58%) terapija s dodatkom kvetiapina dovela do pozitivnih rezultata (vrlo veliko poboljšanje, odnosno remisija i izrazito poboljšanje), a samo u 11 bolesnika (22%) pozitivne promjene bile su nisu zabilježeni, au 10 (20%) bili su klinički beznačajni. S obzirom na otpornost na prethodnu terapiju, postizanje remisije u 9 (18%) bolesnika čini se značajnim. Usporedbom rezultata po skupinama pokazalo se da je terapijski odgovor neravnomjerno raspoređen. Općenito, najbolje rezultate imali su bolesnici s GAD-om (80% ispitanika), dok su najotporniji na terapiju bili bolesnici s OCD-om (36,6% ispitanika). U ostalim skupinama rezultati su približno isti (55,5% ispitanika).
Postavljajući pitanje o razlozima uspjeha kombinirane terapije s dodatkom kvetiapina kod naizgled tako heterogenih psihopatoloških tvorevina, ističem sljedeće. Proučavane slučajeve karakterizirao je visok "križni" komorbiditet, kada je određeno stanje uključivalo pojedinačne znakove drugih poremećaja zastupljenih u ovom uzorku spektra. Dakle, prisutnost komorbiditeta u određenom je smislu objedinila kliničku sliku u bolesnika proučavanog uzorka. Prijeđemo li s formalne statističke procjene, što je dijagnoza prema MKB-10, na suštinski psihopatološku, onda je prirodno pretpostaviti da postoje znakovi u stanju bolesnika koji bi bili zajednički svim proučavanim slučajevima i koji vjerojatno bi mogao biti meta za terapiju kvetiapinom. Analiza kliničkog materijala omogućila je utvrđivanje da je takav čest simptom patološka anksioznost, anksioznost, opažena kod svih ispitivanih pacijenata. Anksioznost je varirala od pretežno idejne kod OKP-a do somato-vegetativne kod SR, a bila je najosjetljivija na terapiju kvetiapinom. U slučajevima gdje je dodavanje kvetiapina dovelo do stvaranja remisije, uspjeh je postignut upravo zahvaljujući anti-anksioznom učinku lijeka. Samoizvještaji pacijenata također su karakterizirani naglaskom na smirivanju, smanjenju bezrazložne tjeskobe i preplavljenosti bolnim slutnjama.
Stoga kvetiapin omogućuje optimizaciju terapije kompleksa psihopatoloških simptoma otpornih na tradicionalno liječenje iz niza nepsihotičnih poremećaja, uključujući tešku anksioznost, te se može koristiti u kombiniranoj farmakoterapiji.

Književnost
1. Avedisova A. S. O pitanju ovisnosti o benzodiazepinima.
Psihijatrija i psihofarmakologija. 1999; jedan
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Klinički vodič: modeli dijagnostike i liječenja psihičkih poremećaja i poremećaja ponašanja. Moskva, 2000.; 104-5 (prikaz, ostalo).
3. Mosolov S.N. Osnove psihofarmakoterapije. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Klinička primjena suvremenih antidepresiva. SPb., 1995; 565 str.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Klinički učinci benzodiazepinskih trankvilizatora u psihijatriji i općoj medicini. Moskva: Medijska sfera, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott i H.-U. Wittchen Smjernice utemeljene na dokazima za farmakološko liječenje anksioznih poremećaja: preporuke Britanskog udruženja za psihofarmakologiju J Psychopharmacol, 1. studenog 2005.; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001.), Pregled različitih farmakoterapija za postizanje remisije kod generaliziranog anksioznog poremećaja. J Clin Psychiatry 62 (dodatak 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Procjena učinkovitosti liječenja paničnog poremećaja i agorafobije. I. Metodološki problemi. Int Clin Psychopharmacol. 1995. lipnja;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Rani početak odgovora na liječenje doksepinom. J Clin Psychiatry. 1979. lipnja;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Utjecaj psihijatrijskog komorbiditeta na oporavak i ponovnu pojavu generaliziranog anksioznog poremećaja, socijalne fobije i paničnog poremećaja: 12-godišnja prospektivna studija J Psychiatry 162:6, lipanj 2005. 1181
11. Deakin JFW. Uloga serotonina u depresiji i anksioznosti. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Prethodna uporaba benzodiazepina i odgovor na buspiron u liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Nova generacija serotonergičkih anksiolitika: moguće kliničke uloge.
Psihopatologija. 1989; 22 Suppl 1:13-20. pregled.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998., Antipsihotici za nepsihotične pacijente: procjena omjera koristi/rizika kod generaliziranog anksioznog poremećaja, Journal of Psychopharmacology, sv. 12, br. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analiza pojedinačnih simptoma kod generalizirane anksioznosti - skupna, višestruka, dvostruko slijepa procjena buspirona. neuropsihobiologije. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Dodavanje haloperidola kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja otpornog na fluvoksamin. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija na pacijentima sa i bez tikova. Arh. Gen. Psihijatrija 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapinom izazvan opsesivno-kompulzivni poremećaj. Am. J Psychiatry 156(5):799-800.
18. Nagy A: Dugotrajno liječenje benzodiazepinima: teorijski, ideološki i praktični aspekti. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalizirani anksiozni poremećaj: dijagnoza, liječenje i odnos s drugim anksioznim poremećajima. - Martin Dunitz, London, 1998., 97 str.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalizirani anksiozni poremećaj. Martin Dunitz doo, 2002. (enciklopedijska natuknica).
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidon augmentation of
inhibitori ponovne pohrane serotonina u opsesivno-kompulzivnim i srodnim poremećajima. J Clin Psychiatry 58(3):119-122.
22. Tiller JW. Nova i novija sredstva protiv anksioznosti. Med J Aust. 1989. 4-18 prosinca; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Dodatak olanzapina u opsesivno-kompulzivnom poremećaju otpornom na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina: otvorena serija slučajeva. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. i Lehman, E.: Nuspojave niskih doza neuroleptika i njihov utjecaj na klinički učinak kod generaliziranog anksioznog poremećaja. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997:21:601-609.