Glukoza 6 fosfat dehidrogenaza u eritrocitima. Klinička farmakologija i farmakoterapija. Etiologija i patogeneza

Nasljedni nedostatak enzima eritrocita najčešće se očituje djelovanjem pojedinih toksina i lijekova na organizam u vidu akutne hemolize, rjeđe kronične hemolize. Među njima je najčešći nedostatak G-6PD.

G-6PD je prvi enzim anaerobne glikolize ili pentozni shunt. Ima veliku ulogu u eliminaciji toksičnih peroksida u crvenim krvnim stanicama. G-6PD je polimer koji se sastoji od 2-6 jedinica; dimer od dva lanca - aktivni oblik enzima; njegova koncentracija u stanici ovisi o koncentraciji NADP, koja raste pod utjecajem oksidansa, što dovodi do povećanja aktivnosti G-6PD.

Postoji preko 100 varijanti G-6FD. U osoba različitih rasa u eritrocitima se nalaze različiti G-6PD izoenzimi koji se donekle razlikuju po svojoj aktivnosti i stabilnosti. U većini slučajeva, nedostatak enzima ostaje asimptomatski u normalnim uvjetima i manifestira se hemolitičkim krizama tijekom uzimanja oksidativnih lijekova. Ponekad kod izraženijeg nedostatka G-6PD dolazi do kronične hemolize. Uvijek se provodi s nakupljanjem peroksida u eritrocitima, koji pridonose oksidaciji hemoglobina (pojava Heinzovih tjelešaca) i lipida membrane eritrocita.

Genetski prijenos nedostatka G-6PD povezan je sa spolom. Odgovarajući gen nalazi se na X kromosomu na lokusu blizu lokusa sljepoće za boje i udaljen od lokusa hemofilije. Muškarci - nositelji promijenjenog gena uvijek pokazuju kliničke manifestacije ove patologije. U heterozigotnih žena manifestacije su blage ili ih nema, i obrnuto, u rijetkih homozigotnih žena postoji izražena enzimopenija.

Prema nekim izvješćima, postoji više od 100 milijuna nositelja patološkog gena. Nedostatak G-6PD posebno je raširen među tamnoputim osobama, uključujući 10% crnih Amerikanaca i 10-30% crnih Afrikanaca. Ova patologija također je česta u mediteranskom bazenu, na Bliskom istoku, u Saudijskoj Arabiji. Ima ga i na Dalekom istoku - u Kini, jugoistočnoj Aziji. U nekim slučajevima postoji jasan, tako reći, zaštitni učinak ove patologije protiv malarije.

Klinika. Ozbiljnost bolesti povezana je s intenzitetom nedostatka. Mali nedostatak (unutar 20% norme) može se manifestirati kao akutna hemoliza izazvana lijekovima, izraženija - žutica novorođenčeta, kronična hemoliza.

Epizode akutne hemolize javljaju se gotovo uvijek pod utjecajem oksidansa, što je prvi put opisano u liječenju primaquinom. Kasnije je postalo poznato djelovanje drugih lijekova protiv malarije, sulfonamida, derivata nitrofurana (furadonin), nekih analgetika (amidopirin, aspirin) i drugih lijekova (kinidin, amilgan, benemid i dr.). Insuficijencija jetre i bubrega (s kršenjem oslobađanja lijekova iz tijela) pogoduje akutnoj hemolizi zbog nedostatka G-6PD.

Nakon uzimanja lijekova, nakon 2-3 dana, razvija se hemoliza s anemijom, vrućicom, žuticom, au slučaju masivne hemolize - hemoglobinurija. Anemija je obično umjerena, normokromna, s povećanjem broja retikulocita; Heinzova tjelešca nalaze se u eritrocitima. Anemija se povećava do 10. dana. Zatim, od 10. do 40. dana (čak i ako se lijek ne prekine), dolazi do oporavka, smanjuje se anemija, povećava se broj crvenih krvnih stanica s visokom retikulocitozom (do 25-30%), što odražava intenzitet koštane srži. hematopoeze. Na kraju nastupa takozvana faza ravnoteže tijekom koje nema anemije, iako hemoliza i aktivna hematopoeza još uvijek traju. Naknadni oporavak je posljedica činjenice da se "stari" eritrociti osjetljivi na lijek postupno uništavaju, a novonastali sadrže veću količinu G-6PD i otporni su na hemolizu. Međutim, ta je otpornost relativna (uzimanje velikih doza lijeka može izazvati hemolizu) ili privremena. Ove manifestacije s prilično povoljnim tijekom više su karakteristične za osobe tamne kože. U osoba s bijelom i žutom kožom, manifestacije nedostatka G-6PD mogu biti ozbiljnije. Intenzivnu hemolizu prati vrućica, šok, hemoglobinurija, anurija. Ozbiljnost manifestacija ne smanjuje se ako se lijek ne otkaže. Bolest izazivaju mnogi različiti lijekovi, a prije svega oni gore navedeni, koji se ponekad daju u malim dozama i kratkotrajno. Neke infekcije (gripa, virusni hepatitis) također mogu izazvati akutnu hemolizu.

Kronična hemolitička anemija zbog nedostatka G-6PD javlja se samo u bijelaca. Anemija se nalazi u novorođenčadi i male djece. Ostaje umjereno izražen, ponekad kompliciran akutnom hemolizom ili eritroblastopenijom. Ne uočavaju se poremećaji rasta i ozbiljne komplikacije karakteristične za anemiju srpastih stanica i talasemiju.

Kao dijagnostika, jednostavan, indikativan test je otkrivanje Heinzovih tjelešaca. Spontano ili nakon inkubacije u prisutnosti fenilhidrazina, inkluzije, koje su precipitati derivata hemoglobina, nalaze se u značajnom dijelu G-6PD-deficijentnih eritrocita. Heinzova tjelešca su nespecifična i javljaju se u bolesnika s drugim enzimopatijama eritrocita, toksičnom anemijom i nestabilnošću hemoglobina. Niz metoda za polukvalitativno određivanje nedostatka G-6PD omogućuje njegovo otkrivanje prije razvoja hemolize. Većina njih temelji se na korištenju osjetljivosti obojenog indikatora na fenomen pretvorbe NADP u NADH, koji se događa pod djelovanjem G-6PD. Stoga se Motulski test temelji na mjerenju vremena obezbojenja krezil dijamanta. Brewerov test procjenjuje brzinu redukcije methemoglobina pomoću metilenskog modrila.

Aktivnost enzima kvantificira se spektrofotometrijom i kolorimetrijom. Prilikom ocjenjivanja rezultata ovih testova u različitim fazama promatranja pacijenata, mogu postojati pogreške povezane, posebice, s činjenicom da visoka retikulocitoza može prikriti nedostatak G-6PD, budući da te stanice sadrže veću količinu enzima.

Liječenje ova patologija je simptomatska. Kod akutne hemolize s velikim padom hemoglobina rade se transfuzije krvi. Treba izbjegavati neadekvatnu primjenu lijekova koji uzrokuju akutnu hemolizu kod nedostatka G-6PD.

Nedostatak G-6-PD je recesivno nasljedna spolno vezana bolest koju karakterizira razvoj hemolize nakon uzimanja lijeka ili konzumacije fava graha. Uglavnom su bolesni muškarci.

Etiologija. Pacijenti imaju nedostatak G-6-FDG u eritrocitima, što dovodi do poremećaja u procesima oporavka glutationa kada su izloženi tvarima s visokom oksidacijskom sposobnošću.

Patogeneza. Nedostatak G-6-FDG nasljeđuje se recesivno. Uz nisku aktivnost enzima u eritrocitima, poremećeni su procesi redukcije nikotinamid dinukleotid fosfata (NADP) i pretvorbe oksidiranog glutationa u reducirani. Potonji štiti eritrocit od djelovanja hemolitičkih oksidirajućih sredstava. Hemoliza pod njihovim utjecajem razvija se unutar posuda prema vrsti krize.

klinička slika. Tvari koje izazivaju hemolitičku krizu mogu biti lijekovi protiv malarije, sulfonamidi, analgetici, nitrofurani, biljni proizvodi (grah, mahunarke). Hemoliza se javlja 2-3 dana nakon uzimanja lijeka. Pacijentova temperatura raste, postoji oštra slabost, bol u trbuhu, ponovljeno povraćanje. Često se razvija kolaps. Tamna ili čak crna mokraća izlučuje se kao manifestacija intravaskularne hemolize i određivanja hemosiderina u mokraći. Ponekad se akutno zatajenje bubrega razvija zbog začepljenja bubrežnih tubula proizvodima hemolize. Javlja se žutica, utvrđuje se hepatosplenomegalija.

Dijagnostika na temelju određivanja aktivnosti G-6-FDG. Neposredno nakon hemolitičke krize, rezultat može biti precijenjen, budući da se prvo uništavaju eritrociti s najnižim sadržajem enzima.

U istraživanju krvi - normokromna teška anemija, retikulocitoza, razmaz sadrži mnogo normocita i Heinzova tjelešca (denaturirani hemoglobin). Povećava se sadržaj slobodnog bilirubina u krvi. Osmotska stabilnost eritrocita je normalna ili povećana. Odlučujuća dijagnostička metoda je otkrivanje smanjenja G-6-PDG u eritrocitima.

Liječenje se sastoji u uklanjanju čimbenika koji izazivaju hemolizu. S razvojem hemolitičke krize - transfuzija svježe citrirane krvi, intravenska primjena tekućina. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći splenektomiji.

Imune hemolitičke anemije

IHA - bolesti povezane sa skraćenjem života eritrocita zbog izloženosti antitijelima, uz zadržavanje sposobnosti koštane srži da odgovori na anemične podražaje. Glavni simptom ovih bolesti je nagli pad broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi.

IGA grupe:

Alloimmune (ili izoimune) - anemija povezana s izloženošću egzogenim protutijelima na antigene eritrocita pacijenta;

Transimuni – IHA povezan s izloženošću protutijelima koja prolaze kroz placentu i usmjerena su protiv antigena djetetovih eritrocita;

Heteroimuni (haptenski) - IHA, koji se razvija kao rezultat fiksacije na površini eritrocita novog egzogenog antigena - haptena;

Autoimuna - IHA koja je posljedica promjena u funkciji imunološkog sustava organizma.

Učestalost IHA je oko 100 slučajeva na 1 milijun stanovnika. Najznačajnija je autoimuna hemolitička anemija.

Nedostatak aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PD).- ovo je najčešća nasljedna anomalija crvenih krvnih stanica, koja dovodi do hemolitičkih kriza povezanih s uzimanjem niza lijekova. Izvan kriza, većina pacijenata doživljava stanje potpune kompenzacije, iako neki pojedinci imaju trajnu hemolitičku anemiju.

Prvi opis nedostatka aktivnosti G-6-PD načinjen je 1956. kod osoba koje su uzimale lijek protiv malarije primaquine u profilaktičke svrhe. Neovisno o tim istraživanjima, 1957. godine je otkriven nedostatak G-6-PD u eritrocitima pacijenta koji je povremeno doživljavao hemolitičke krize bez uzimanja bilo kakvih lijekova.

Trenutno je opisano više od 250 različitih mutantnih oblika G-6-PD. Međusobno se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti enzima, njegovom afinitetu prema supstratima – glukoza-6-fosfatu i nikotinamid adenin dinukleotid fosfatu (NADP).Posljedica smanjenog afiniteta je nedovoljna aktivnost enzima u uvjetima kada koncentracija supstrata nije dovoljna. je strogo ograničen brzinom njihovog stvaranja u prethodnim reakcijama. Odsutnost aktivnosti u većini slučajeva ne znači gubitak enzima kao takvog, iako se takvi slučajevi mogu primijetiti. Najčešće je odsutnost ili smanjenje aktivnosti enzima rezultat njegove prisutnosti u pacijentu u patološki neaktivnom obliku.

Strukturni gen i gen-regulator, koji određuju sintezu G-6-PD, nalaze se na X kromosomu, stoga je nasljeđe nedostatka aktivnosti ovog enzima u eritrocitima uvijek povezano s X kromosomom.

Postoje dva glavna oblika mutanta, u kojima supstitucije aminokiselina ne uključuju aktivna mjesta, te su stoga obje ove široko rasprostranjene mutacije normalne. Međusobno se razlikuju po elektroforetskoj pokretljivosti, ali im je afinitet prema supstratu isti. Prema suvremenoj nomenklaturi, jedan od ovih oblika, uobičajenih u Europi, naziva se oblik BB, a drugi, uočen u Africi, oblik A. Trenutno su opisani i drugi mutantni oblici, koji se također ne razlikuju jedni od drugih u kinematskim parametrima , ali imaju različitu elektroforetsku pokretljivost.

Povezanost enzima sa spolom daje značajnu prevlast muškaraca među onima s kliničkim manifestacijama patologije. Primjećuje se kod homozigotnih muškaraca koji su ovu patologiju naslijedili od majke s njezinim X kromosomom, kod homozigotnih žena (koje su naslijedile bolest od oba roditelja) i kod nekih heterozigotnih žena koje su naslijedile bolest od jednog od roditelja s izraženim mutantnim fenotipom.

Najčešće se nedostatak aktivnosti G-6-PD javlja u europskim zemljama koje se nalaze na obali Sredozemnog mora, Grčkoj, Italiji, kao iu nekim zemljama Latinske Amerike, Afrike itd.

Moguće je da izuzetno visokoj akumulaciji abnormalnog gena na nizu lokaliteta pridonosi očuvani običaj srodničkih brakova, što dovodi do nakupljanja u populaciji homozigotnih žena, koje daju teške kliničke manifestacije bolesti češće nego heterozigotnih nositelja, te povećavaju vjerojatnost rađanja homozigotnih muškaraca, kao i široku rasprostranjenost tropske malarije u prošlosti na tim mjestima.

Etiologija i patogeneza

Prva faza djelovanja lijeka je njegova transformacija u tijelu, prijelaz u aktivni oblik, što može uzrokovati promjene u strukturi membrane eritrocita. Aktivni oblik lijekova stupa u interakciju s oksihemoglobinom. Ovo proizvodi određenu količinu vodikovog peroksida.

Reducirani glutation neutralizira dio peroksida uz pomoć sustava peroksidaze, a reducirani glutation se tijekom reakcije oksidira.

U zdravih ljudi razvija se akutna hemolitička kriza s uvođenjem značajne količine lijeka (toksična doza). Kriza se može dogoditi kada se sustavi za obnavljanje glutationa ne mogu nositi s viškom formiranih kompleksa i oksidiranog glutationa. S nedostatkom aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i poremećenim obnavljanjem NADP-a, unatoč normalnoj aktivnosti glutation reduktaze, njegovo obnavljanje je poremećeno, jer nema normalnog izvora vodika. Reducirani glutation ne može izdržati oksidativne učinke konvencionalnih terapijskih doza lijekova. To dovodi do oksidacije hemoglobina, gubitka hema iz molekule hemoglobina, taloženja globinskih lanaca. Slezena oslobađa crvena krvna zrnca iz Heinzovih tjelešaca. U tom slučaju gubi se dio površine eritrocita, što dovodi do njihove smrti.

Još je dosta nejasnoća u patogenezi hemolitičke anemije povezane s konzumacijom konjskog graha. Primaquine anemija (favizam) razvija se samo u nekih osoba s nedostatkom aktivnosti G-6-PD. Ova anemija vjerojatno zahtijeva kombinaciju dvaju enzimskih defekata. Moguće je da se kod nekih osoba radi o nedovoljnoj neutralizaciji otrovne tvari sadržane u bobama ili o stvaranju nekog metabolita koji uzrokuje poremećaje u sulfhidrilnim skupinama eritrocita. U zdravih osoba uzimanje male količine fava graha ne uzrokuje tešku hemolitičku anemiju, jer u prisutnosti smanjenog glutationa, crvene krvne stanice mogu se suprotstaviti toksičnom učinku metabolita. Čini se da je nasljeđe ovog nedostatka autosomno dominantno. U kombinaciji s neuobičajenom transformacijom u tijelu toksične tvari sadržane u konjskom grahu, s nedostatkom aktivnosti G-6-PD, pojavljuju se klinički znakovi primaquine anemije.

Kliničke manifestacije

Stručnjaci WHO-a dijele G-6-PD varijante u četiri klase prema kliničkim manifestacijama u homozigotnih pacijenata i razini aktivnosti u eritrocitima.

Prvi razred- opcije koje su popraćene kroničnom hemolitičkom anemijom.

Drugi razred- varijante s razinom aktivnosti G-6-PD u eritrocitima od 0-10% od norme, čija nosivost određuje odsutnost hemolitičke anemije izvan krize i krize povezane s uzimanjem lijekova ili jedenjem fava graha.

Treća klasa- varijante s razinom aktivnosti eritrocita od 10-60% norme, u kojima se mogu primijetiti blage kliničke manifestacije povezane s uzimanjem lijekova.

četvrti razred- varijante s normalnom ili gotovo normalnom razinom aktivnosti koje nisu popraćene kliničkom patologijom.

Pri rođenju djeteta uočena je hemolitička anemija, koja pripada i prvoj i drugoj klasi nedostatka G-6-PD.

Razina aktivnosti G-6-PD u eritrocitima nije uvijek u korelaciji s težinom kliničkih manifestacija. U mnogim varijantama prve klase utvrđuje se razina aktivnosti enzima od 20-30%. S druge strane, na nultoj razini aktivnosti, neki pacijenti ne osjećaju nikakve kliničke simptome. To je povezano, prvo, sa svojstvima lutantnih enzima, a drugo, po svoj prilici, sa brzinom neutralizacije lijekova pomoću citokromskog aparata pacijentove jetre.

Najčešće, nedostatak aktivnosti G-6-PD ne daje kliničke manifestacije bez posebne provokacije hemolitičke krize. U većini slučajeva hemolitička kriza počinje nakon uzimanja sulfanilamidnih lijekova (norsulfazol, streptocid, sulfadimetoksin, sulfacil natrij, etazol, biseptol), antimalaričnih lijekova (primakvin, kinin, kinin), nitrofuranskih lijekova (furazolidon, furadonin, furagin, 5-NOC, nevigramon ), pripravci izonikotinske kiseline (tubazid, ftivazid), PASK-natrij, kao i nitroglicerin.

Od antimalaričnih lijekova s ​​nedostatkom aktivnosti G-6-PD može se propisati delagil, od sulfanilamidnih lijekova - ftalazol. Brojni lijekovi koji u visokim dozama izazivaju hemolitičke krize mogu se koristiti u malim dozama u slučaju nedostatka aktivnosti G-6-PD. To uključuje acetilsalicilnu kiselinu, amidopirin, fenacitin, kloramfenikol, streptomicin, antidijabetičke sulfanilamidne lijekove.

Svi lijekovi koji mogu izazvati hemolitičke krize kataliziraju oksidativnu denaturaciju hemoglobina pomoću molekularnog kisika.

Kliničke manifestacije bolesti mogu se javiti drugi ili treći dan od početka uzimanja lijekova. U početku postoji lagana žutost bjeloočnice, tamna mokraća. Kada prestanete uzimati lijek u tom razdoblju, ne razvija se teška hemolitička kriza. Ako se liječenje nastavi, 4-5 dana može doći do hemolitičke krize s oslobađanjem crne ili ponekad smeđe mokraće, što je povezano s intravaskularnim raspadom crvenih krvnih stanica. Sadržaj hemoglobina može se smanjiti za 2-3%.

U teškom tijeku bolesti, tjelesna temperatura raste, javlja se oštra glavobolja, bolovi u udovima, povraćanje, a ponekad i proljev. Javlja se nedostatak zraka, krvni tlak se smanjuje. Često je povećana slezena, ponekad i jetra.

U rijetkim slučajevima razvija se zatajenje bubrega, povezano s oštrim smanjenjem bubrežne filtracije i začepljenjem bubrežnih tubula krvnim ugrušcima.

Laboratorijski pokazatelji

Pretragom krvi otkriva se anemija s povećanjem broja retikulocita. Postoji povećanje broja leukocita s pomakom na mijelocite. U nekih bolesnika, osobito u djece, broj leukocita ponekad može porasti do značajnih brojeva (100 g u 1 litri ili više). Broj trombocita se ne mijenja. Kod bojenja eritrocita kristalno ljubičastom bojom tijekom teških hemolitičkih kriza nalazi se veliki broj Heinzovih tjelešaca.

Otkriva se oštra iritacija crvene klice koštane srži. Sadržaj slobodnog hemoglobina u serumu se povećava, razina bilirubina često se povećava zbog neizravnih. Uz pomoć benzidinskog testa otkriva se prisutnost hemoglobina u urinu bez crvenih krvnih stanica, ponekad se otkriva hemosiderin.

U nekim oblicima nedostatka glukoza-6-fosfat dehidrogenaze opaža se samoograničavajuća hemoliza, tj. hemolitička kriza prestaje, unatoč činjenici da bolesnik nastavlja uzimati lijek koji je izazvao hemolitičku krizu. Sposobnost samoograničenja hemolize posljedica je gotovo normalnog povećanja razine enzimske aktivnosti u retikulocitima. U većini oblika značajno je smanjen.

Teške hemolitičke krize češće su u djece nego u odraslih.. S izraženim nedostatkom aktivnosti G-6-PD, ponekad se javljaju odmah nakon rođenja. Ovo je hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s imunološkim sukobom. Može biti teška poput hemolitičke anemije zbog Rh nekompatibilnosti između majke i fetusa. Možda prisutnost nuklearne žutice s teškim neurološkim simptomima.

Patogeneza ovih kriza nije dobro shvaćena. Još nije razjašnjeno nastaju li ove krize spontano zbog fiziološkog nedostatka aktivnosti enzima glutation peroksidaze pri rođenju ili su uzrokovane primjenom određenih antiseptika pri liječenju pupkovine djeteta. Moguće je da su ponekad krize povezane s majkom koja uzima određene lijekove.

U nekim slučajevima hemolitičke krize s nedostatkom aktivnosti G-6-PD javljaju se u pozadini zaraznih bolesti: gripa, salmoneloza, virusni hepatitis. Krize također mogu biti potaknute acidozom kod dijabetes melitusa ili zatajenja bubrega.

U malog udjela bolesnika s nedostatkom aktivnosti G-6-PD uočena je trajna hemolitička anemija povezana s primjenom lijekova. U tim slučajevima dolazi do blagog povećanja slezene, umjerene normokromne anemije s povećanjem sadržaja retikulocita, eritrokariocita u koštanoj srži i razine bilirubina. Pogoršanje bolesti moguće je nakon uzimanja gore navedenih lijekova ili na pozadini infekcija.

Dijagnostika

Osnova za dijagnozu ovog nedostatka enzima eritrocita je određivanje aktivnosti G-6-PD u probanda i njegovih srodnika. Od kvalitativnih metoda koje se koriste u tu svrhu, treba preporučiti dvije najjednostavnije metode.

metodaBernstein omogućuje ne samo dijagnosticiranje nedostatka aktivnosti G-6-PD kod svih hemizigotnih muškaraca, homozigotnih žena, već i približno procjenu stupnja nedostatka ovog enzima u heterozigotnih žena. Ova metoda može identificirati oko 50% heterozigotnih žena. Prednost ove metode je njena prikladnost za korištenje u masovnim ispitivanjima stanovništva u ekspedicijskim uvjetima.

Metoda se temelji na izbjeljivanju boje 2,6-diklorfenolindofenol a tijekom njezine regeneracije. U prisutnosti G-6-PD, glukoza-6 fosfat se oksidira i NADP se reducira u NADP-H. Ova tvar obnavlja fenazin metasulfat, koji zauzvrat obnavlja 2,6-diklorfenolindofenol. Fenazin metasulfat djeluje kao vrlo aktivan prijenosnik elektrona od NADP-H do boje u ovoj reakciji. Bez fenazin-metasulfata reakcija traje nekoliko sati, a u prisutnosti fenazin-metasulfata do promjene boje dolazi za 15-30 minuta.

Reagensi.

1. NADP otopina: 23 mg NADP se otopi u 10 ml vode.
2. Otopina glukoza-6-fosfata (G-6-P): 152 mg natrijeve soli glukoza-6-fosfata otopi se u 10 ml vode. Barijeva sol glukoza-6-fosfata mora se prvo pretvoriti u natrijevu sol. Da biste to učinili, odvažite 265 mg barijeve soli glukoza-6-fosfata, otopite u 5 ml vode, dodajte 0,5 ml 0,01 M otopine klorovodične kiseline i 1 mg suhog natrijevog sulfata. Talog se centrifugira. Sloj supernatanta se neutralizira s 0,01 M otopinom natrijevog hidroksida i namjesti destiliranom vodom na 10 ml.
3. Otopina fenazin metasulfata: 2 mg fenazin metasulfata se otopi u 100 ml Tris pufera 0,74 M; pH 8,0.
4. Otopina boje 2,6-diklorfenolindofenola (natrijeva sol): 14,5 mg boje otopi se u 100 ml otopine pufera tris-klorovodične kiseline (0,74 M; pH 8,0). Puferska otopina se priprema iz 1,48 M otopine tris-hidroksimetilaminometana (42,27 g na 250 ml vode) i 1,43 M otopine klorovodične kiseline (2 ampule fiksanala sadržavaju 0,1 g ekv., razrijediti vodom do 135 ml). 110 ml klorovodične kiseline doda se u 230 ml otopine tris-hidroksimetilaminometala, pH se podesi na 8,0 i voda se doda u 460 ml.

Prije upotrebe priprema se mješavina reagensa: 1 dio otopine NADP (1), 1 dio otopine G-6-F (2), 2 dijela otopine fenazin metasulfata (3) i 16 dijelova otopine 2,6-diklorfenolinodofenola (4).

Metodologija.

U epruvetu s 1 ml destilirane vode doda se 0,02 ml krvi.

Nakon početka hemolize doda se 0,5 ml smjese reagensa. Rezultati se uzimaju u obzir nakon 30 minuta. Reakcija se smatra normalnom ako je boja potpuno obezbojena. U onim slučajevima gdje ne dolazi do promjene boje boje (ostaje intenzivna plavo-zelena I boja), reakcija se procjenjuje kao izrazito pozitivna. Ako se intenzitet boje smanji, ali plavo-zelena boja ostane, reakcija se smatra pozitivnom. U slučajevima kada dođe do jasne promjene boje, ali ostaje zelenkasta nijansa u usporedbi s kontrolom, reakcija se smatra plus ili minus.

Snažne pozitivne i pozitivne reakcije uočeno u hemizigotnih muškaraca i homozigotnih žena. Ponekad heterozigotne žene daju pozitivnu reakciju, ali češće plus ili minus. Osim toga, ponekad se opaža plus ili minus reakcija kod savršeno zdravih ljudi s blagim smanjenjem aktivnosti enzima u pozadini bolesti ili lijekova. Plus-minus reakcije treba uzeti u obzir i aktivnost enzima treba provjeriti kvantitativnom metodom samo ako se sumnja da žena ima hemolitičku anemiju zbog nedostatka aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Plus ili minus reakcije ne bi trebale biti uzete u obzir u masovnom pregledu.

Lažno pozitivna reakcija može biti kod osoba s teškom anemijom zbog činjenice da 0,02 ml krvi dodane u epruvetu sadrži malu količinu eritrocita i, posljedično, malu količinu enzima. U tom slučaju u epruvetu s destiliranom vodom treba dodati dvije ili tri pipete (po 0,02 ml) krvi kako se te epruvete ne bi razlikovale bojom od kontrolnih prije dodavanja boje.

Metoda fluorescentne točkeBeutleri Mitchell na temelju specifične fluorescencije reduciranog NADP-a u dugovalnom ultraljubičastom svjetlu (440-470 nm), procijenjenom vizualno u fiksnim vremenima.

Reagensi.

1. Tris-HCl pufer 0,5 M; pH 8,0: Otopiti 60,55 Tris u 800 ml destilirane vode, dodati 20 ml koncentrirane HCl, namjestiti pH na 8,0 s 2 M otopinom HCl i dopuniti vodom do 1 ml; otopina se čuva do 36 dana na temperaturi od 4°C.
2. Otopina glukoze-6-fosfata 20 M: 6 mg dinatrijeve soli glukoze-6-fosfata otopi se u 1 ml destilirane vode; čuvati do 2 dana na 4°C.
3. 10 M otopina NADP: 8 mg NADP otopi se u 1 ml destilirane vode; čuvati do 10 dana na temperaturi od 4 °C.
4. Vodena otopina saponina 1% čuva se do 20 dana na temperaturi od 4 °C.
5. Otopina oksidiranog glutationa (10 ml): 2,4 mg glutationa otopi se u 1 ml destilirane vode; čuvati do 10 dana na 4°C.

Metodologija.

Prije određivanja priprema se inkubacijska smjesa miješanjem 1 dijela otopine glukoza-6-fosfata, 1 dijela otopine NAD-P, 2 dijela otopine saponina, 5 dijelova pufera i 1 dijela otopine glutationa. U epruvete ili ćelije hemaglutinacijske ploče dodaje se krv (0,01 ml) i dodaje se 0,2 ml smjese za inkubaciju. Nakon 15 minuta iz svakog se uzorka mikropipetom uzme jedna kap inkubacijske smjese (0,02 ml) i nanese na kromatografski papir u obliku mrlje promjera 10-12 mm. Točke se suše na zraku na sobnoj temperaturi i promatraju pod ultraljubičastim svjetlom kako bi se procijenila fluorescencija. Kontrole su uzorci s poznatom normalnom krvlju. Kontrola kvalitete reagensa ne sadrži krv.

Evaluacija rezultata.

Odsutnost fluorescencije odgovara odsutnosti aktivnosti, prisutnost fluorescencije (intenzivno plavi sjaj) odgovara prisutnosti aktivnosti, a slab sjaj odgovara srednjoj reakciji. Ovisno o eksperimentalnim uvjetima, metoda ne daje lažno negativne rezultate. Izvor lažno pozitivne dijagnoze može biti teška anemija kod pregledanog, ali u znatno manjoj mjeri nego kod Bersteinove metode. Čak i kod teške anemije, opaža se srednja reakcija, a ne odsutnost fluorescencije.

Korištenje kvantitativne metode za određivanje aktivnosti G-6-PD omogućuje otkrivanje smanjenja aktivnosti ne samo u hemizigotnih i homozigotnih pacijenata, već iu heterozigotnih žena. Zbog činjenice da broj retikulocita i indeks boje utječu na razinu aktivnosti enzima, preporuča se ispraviti rezultate uzimajući u obzir ove pokazatelje.

ETIOLOGIJA. Bolest koja se razvija kao rezultat nedostatka G-6-PD u crvenim krvnim stanicama. Pretpostavlja se da oksidirajuća sredstva, uključujući i medicinska, u takvom eritrocitu smanjuju reducirani glutation, što zauzvrat stvara uvjete za oksidativnu denaturaciju enzima, hemoglobina, sastavnih komponenti i membrane eritrocita i dovodi do intravaskularne hemolize ili fagocitoze. Trenutno je identificirano 59 potencijalnih hemolitika u ovoj vrsti enzimopatije. U skupinu lijekova koji nužno uzrokuju hemolizu kod nedostatka G-6-PD spadaju: antimalarici, sulfonamidi, derivati ​​nitrofurana (furadonin, furatsilin, furazolidon), derivati ​​anilina, naftalen i njegovi derivati, metilen plavo, fenilhidrazin. Hemoliza u bolesnika s nedostatkom G-6-PD može biti uzrokovana cjepivima. Tijek bolesti obično se pogoršava pod utjecajem interkurentnih infekcija, osobito virusnih. Hemoliza G-6-PD-deficijentnih eritrocita također može biti uzrokovana endogenim intoksikacijama i nizom biljnih proizvoda.

Strukturni gen i gen-regulator, koji određuju sintezu G-6-PD, nalaze se na X kromosomu, stoga je nasljeđe nedostatka aktivnosti ovog enzima u eritrocitima povezano s X kromosomom. Lokacija lokusa odgovornog za sintezu G-6-PD na X kromosomu je prilično točno poznata. Nedostatak G-6PD nasljeđuje se kao nepotpuno dominantna, spolno vezana osobina.

PATOGENEZA. Poznato je da u eritrocitu G-6-PD katalizira reakciju: glukoza-6-fosfat + NADP = 6-fosfoglukonat + NADPHBN. Stoga se u eritrocitima sa smanjenom aktivnošću enzima G-6-PD smanjuje stvaranje reduciranog nikotinamid adenin dinukleotid fosfata (NADP) i vezanje kisika, smanjuje se brzina redukcije methemoglobina i otpornost na različite potencijalne oksidante - askorbinske kiseline. kiselina, metilensko plavo itd.

U mehanizmu razaranja eritrocita velika važnost pridaje se smanjenom sadržaju u tim stanicama razine reduciranog glutationa i NADP - tvari koje su bitne za vitalnu aktivnost eritrocita. Prema nizu autora, hemolizatori dovode do stvaranja vodikovih peroksida. Pojava potonjeg događa se ili kao rezultat izravne reakcije oksidacije zbog kisika oksihemoglobina (HbO3), ili kao rezultat stvaranja katabolita, tj. intermedijarni produkti raspada koji izravno oksidiraju hemoglobin u methemoglobin i reduciraju glutation u oksidirani oblik. Prema potonjem mehanizmu, utječu kataboliti acetilsalicilne kiseline, anilina, fenacetina i sulfonamida. Po oba mehanizma, hemolizu provode acetilfenilhidrazin, primakin, hidrokin.

U normalnim stanicama lijekovi aktiviraju reakcije pentozofosfatnog ciklusa, što doprinosi povećanju sadržaja reduciranih oblika glutationa i NADP u tim stanicama, koji su uključeni u neutralizaciju oksidansa. U eritrocitima s nedovoljnom aktivnošću G-6-PD ovaj mehanizam je odsutan, stoga, kada su izloženi oksidirajućim sredstvima i određenim lijekovima, aktivnost tiolnih enzima je potisnuta, dolazi do destruktivnih promjena u hemoglobinu, što dovodi do hemolitičkog procesa.

Izravni mehanizam hemolize, očito, je povećanje propusnosti membrane eritrocita u odnosu na ione natrija i kalija. Povećanje propusnosti membrane eritrocita u odnosu na te ione može biti posljedica smanjenja aktivnosti, kao i izravna posljedica kršenja ciklusa glutationa eritrocita. Prije svega, najstariji eritrociti, u kojima postoji nizak sadržaj G-6-PD, prolaze kroz propadanje.

KLINIČKE MANIFESTACIJE. Bolest se može naći u djeteta bilo koje dobi. Nedostatak G-6-PD primjećuje se uglavnom kod muškaraca, koji, kao što je poznato, imaju jedan X-kromosom. U žena se kliničke manifestacije uglavnom javljaju u slučajevima homozigotnosti, tj. u prisutnosti dva G-6-PD-deficijentna kromosoma.

Postoji pet kliničkih oblika nedostatka G-6-PD u eritrocitima: 1) akutna intravaskularna hemoliza – klasični oblik nedostatka G-6-PD. Javlja se posvuda, ali češće među predstavnicima kavkaske i mongoloidne rase. Razvija se kao posljedica uzimanja lijekova, cijepljenja, dijabetičke acidoze, zbog virusne infekcije. Manifestacije hemolize obično počinju 3-6 dana nakon uzimanja terapijske doze određenog lijeka; 2) favizam povezan s jedenjem ili udisanjem peludi pojedinih mahunarki (Vicia fava); 3) hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s hemoglobinopatijom, s grupom ili Rh nekompatibilnošću, ponekad komplicirana kernikterusom; 4) nasljedna kronična hemolitička anemija (nesferocitna), uzrokovana nedostatkom G-6-PD u eritrocitima; 5) asimptomatski oblik.

Hiperbilirubinemija sa znakovima hemolitičke anemije često je prisutna u novorođenčadi s nedostatkom G-6PD, ali u tim slučajevima obično nema dokaza serološkog sukoba između majke i djeteta (negativan Coombsov test, nisu otkrivena izoimuna protutijela). Bolest se može odvijati benigno kada hiperbilirubinemija ne dosegne kritičnu razinu i smanjuje se s smanjenjem intenziteta hemolitičkog procesa. U težim slučajevima može se razviti bilirubinska encefalopatija.

U starije djece nedostatak G-6PD može se manifestirati kao kronična (nesferocitna) hemolitička anemija, koja se obično pogoršava s interkurentnim infekcijama i nakon uzimanja lijekova. Češći oblik manifestacije ove nasljedne mane su hemolitičke krize nakon uzimanja lijekova kod naizgled zdrave djece. Akutna hemoliza koja se javlja nakon uzimanja lijekova dovodi do teške anemije, a rjeđa je hemoglobinurija. Unatoč relativno povoljnom tijeku u većini slučajeva, neki bolesnici doživljavaju teške komplikacije u obliku anurije i hipovolemičnog šoka. U tipičnim slučajevima, opće stanje djeteta je teško, koža je žute boje. Postoji visoka temperatura, jaka glavobolja, opća slabost. Može doći do ponovljenog povraćanja s primjesom žuči, tekuće, intenzivno obojene stolice. Može doći do povećanja jetre, rjeđe - slezene. U perifernoj krvi izražena je anemija s retikulocitozom, leukocitoza s pomakom na mijelocite. Primjećuje se anizo-, poikilocitoza, vidljivi su fragmenti eritrocita (shizociti), polikromazija, bazofilna punkcija eritrocita.

Karakterističan znak intravaskularne hemolize je hiperhemoglobinemija, krvni serum stajanjem postaje smeđi zbog stvaranja methemoglobina. Istodobno se primjećuje hiperbilirubinemija. Sadržaj žučnih pigmenata u duodenalnom sadržaju, u izmetu se povećava, urin može biti boje crnog piva ili jake otopine kalijevog permanganata, što je posljedica oslobođenog hemoglobina, methemoglobina, kao i hemosiderina i urobilina. U vrlo teškim slučajevima, anurija se razvija kao posljedica začepljenja bubrežnih tubula krvlju i proteinskim ugrušcima ("hemolitički bubreg"), ponekad dolazi do mikroopstrukcije nefrona s uremijom, razvojem DIC-a i smrti. Nepovoljan ishod može biti i koma, kada se zbog brzog raspada crvenih krvnih zrnaca razvija povraćanje žuči i kolaptoidno stanje. Hemolitičku krizu odmah nakon rođenja može pratiti kernikterus s teškim neurološkim simptomima.

Od karakterističnih laboratorijskih znakova svojstvenih enzimopeničnoj hemolitičkoj anemiji, treba istaknuti smanjenje hematokrita, hemoglobina i eritrocita, povećanje koncentracije bilirubina u krvi zbog nekonjugirane, hiperhemoglobinemije, hipohaptoglobinemije.

U koštanoj srži, kao i kod drugih hemolitičkih anemija, nalazi se reaktivna hiperplazija eritrocitne klice, čije stanice u teškim slučajevima čine 50-70% ukupnog broja mijelokariocita.

Poseban oblik ispoljavanja enzimske deficijencije eritrocita je favizam, kod kojeg se hemolitičke krize javljaju kod bolesnika pri konzumiranju boba Vicia fava ili čak pri udisanju peludi ovih biljaka. Utvrđeno je da su neki slučajevi favizma također posljedica nasljednog nedostatka G-6-PD. Kao rezultat kliničkih i eksperimentalnih promatranja, utvrđeno je da vremenski razmak između stupanja u kontakt s fava grahom i pojave simptoma bolesti kreće se od nekoliko sati do nekoliko dana. Nasuprot tome, interval između primjene lijeka i hemolize ulica s nedostatkom G-6PD je 2-3 dana.

Favizam se može javiti pri prvom kontaktu s bobama ili se javlja kod osoba koje su već konzumirale ove bobe, ali nisu imale manifestacije bolesti. Recidivi favizma nisu neuobičajeni, a zabilježeni su i obiteljski slučajevi ove vrste hemolitičke anemije.

Priroda tvari sadržanih u grahu koje uzrokuju hemolitičku krizu kod osoba s nedostatkom G-6-PD još nije u potpunosti razjašnjena. Pretpostavlja se da hemolizu uzrokuju biljni pirimidini - vicin, konvicin, devicin, koji gutanjem doprinose katastrofalnom padu koncentracije reduciranog glutationa i sulfhidrilnih skupina u crvenim krvnim stanicama. Favizam pretežno pogađa djecu od 1 do 14 godina, proces je posebno težak kod male djece, koja čine oko polovicu svih pacijenata. Omjer dječaka i djevojčica s favizmom je 7:1, što se objašnjava osobitostima nasljednog prijenosa nedostatka G-6-PD eritrocita sa spolnim (X) kromosomom.

Klinika favizma je vrlo varijabilna - od simptoma blage hemolize do superakutne teške hemoglobinuričke krize. Razvoju krize mogu prethoditi prodromalni fenomeni u obliku slabosti, zimice, groznice, glavobolje, pospanosti, bolova u donjem dijelu leđa, abdomenu, mučnine i povraćanja.

Akutnu hemolitičku krizu karakteriziraju bljedilo, žutica i hemoglobinurija. Objektivni pregled otkriva povećanje jetre, slezene, pomicanje granica srca i pojavu anemičnih zvukova.

U hospitaliziranih bolesnika dolazi do oštrog smanjenja broja eritrocita u perifernoj krvi, u većini slučajeva ta je brojka 1-2 10 / l. U bolesnika s favizmom često se nalaze patološke promjene u mokraći. Hemoglobinurija se otkriva unutar 1-3 dana, obično više nema hemoglobinurije. Ponekad se nađe velika količina oksihemoglobina i methemoglobina, zbog čega mokraća poprima tamno smeđu, crvenu ili čak crnu boju. Teško bolesni pacijenti mogu doživjeti oliguriju ili čak anuriju s popratnom azotemijom. Zatajenje bubrega može biti kobno.

Dijagnoza nedostatka G-6-PD u eritrocitima trebala bi se temeljiti na izravnom određivanju aktivnosti enzima/a, što je trenutno dostupno mnogim laboratorijima. Kao preliminarna studija, posebno u masovnim analizama, koristi se polukvantitativna studija enzima različitim metodama temeljena na promjeni boje medija kao rezultat enzimske reakcije (test Motulsky i Campbell, Bernstein, Fairbanks i Beutler, itd.) je prihvatljivo. U posebnim slučajevima preporučljivo je primijeniti i druge metode - testove za smanjenje methemoglobina, za stabilnost reduciranog glutationa u eritrocitima, za stvaranje Heinzovih tjelešaca, enzimsku elektroforezu i dr. Da bi se potvrdila nasljedna priroda bolesti, potrebno je uzeti u obzir i druge metode. istraživanje aktivnosti G-6-PD također treba provesti u rodbini pacijenta.

Diferencijalna dijagnoza enzimopenične hemolitičke anemije provodi se prvenstveno s virusnim hepatitisom, zatim s nasljednom mikrosferocitozom i imunološkim oblicima hemolitičke anemije. U drugoj fazi specificira se tip enzima koji nedostaje ili ima smanjenu aktivnost.

LIJEČENJE. Terapija hemolitičke anemije kod djece počinje odmah, čim se otkrije povećana hemoliza. Liječenje akutne hemolitičke krize s nedostatkom G-6-PD sastoji se u ukidanju lijeka koji je izazvao hemolizu.

Uz blagu hemolitičku krizu s blagim smanjenjem hemoglobina, blagim ikterusom i hiperbilirubinemijom, propisuju se antioksidansi (revit, pripravci vitamina E). Primijeniti sredstva koja povećavaju smanjeni glutation u eritrocitima, čija se količina smanjuje tijekom hemolitičke krize, ksilitol 0,25-0,5 g 3 puta dnevno s riboflavinom - 0,6-1,5 mg dnevno s 3-kratnim unosom . Istodobno, fenobarbital (ili zixorin) se daje u dnevnoj dozi, ovisno o dobi, djeci od 0,005-0,01 g tijekom 10 dana. Fenobarbital, koji ima učinak konjugacije bilirubina, inducira sustav glukuronil transferaze jetre.

U teškim hemolitičkim krizama s teškim znakovima intravaskularne hemolize nužna je prevencija akutnog zatajenja bubrega. Ovisno o dobi primjenjuje se 1-4% otopina natrijevog hidrogenkarbonata intravenozno, ovisno o dobi, u količini od 5 ml na 1 kg tjelesne težine dnevno, što sprječava razvoj metaboličke acidoze i djeluje kao slab diuretik koji potiče izlučivanje produkata hemolize. Kao slabi diuretik i trombocitni antiagregant koji poboljšava bubrežne krevete, 2,4% -tna otopina eufilina se koristi intravenski brzinom od 4-6 mg po 1 kg dnevno u 250-500 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Forsirana diureza podupire se 10% otopinom manitola (1 g na 1 kg tjelesne težine). U slučaju opasnosti od DIC-a, heparinizirana krioplazma se propisuje od 5 do 10 ml na 1 kg tjelesne težine dnevno. Heparinizacija se provodi uvođenjem heparina u spremnik s otopljenom plazmom brzinom od 1 jedinice za svaki mililitar ubrizgane plazme.

Transfuzija eritrocita koristi se samo kod teške anemije. U slučajevima dugotrajne anurije indicirana je izvantjelesna dijaliza. U neonatalnom razdoblju, s hiperbilirubinemijom, potrebno je učiniti razmjensku transfuziju kako bi se spriječio kernikterus.

Klinički pregled bolesnika s hemolitičkom anemijom kao posljedicom nedostatka G-6-PD treba provoditi u hematološkim centrima. Prevencija manifestacija nasljednog defekta G-6-PD uključuje njegovo pravovremeno prepoznavanje, što omogućuje sprječavanje propisivanja potencijalno opasnih lijekova. Zabranjeno je jesti fava grah. Potrebno je zaštititi dijete od interkurentnih infekcija.

Nedostatak aktivnosti glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PD) najčešća je nasljedna anomalija eritrocita koja dovodi do hemolitičkih kriza (pogoršanja kao posljedica intenzivnog razaranja eritrocita) povezanih s uzimanjem niza lijekova. Izvan krize (pogoršanja), dobrobit i stanje osobe s ovom bolešću u potpunosti se kompenzira. Poznato je da brojni lijekovi, posebice antimalarici, mogu izazvati akutnu hemolitičku anemiju kod nekih osoba. Intolerancija na lijekove često se opaža kod članova iste obitelji. Utvrđeno je da se nakon hemolitičke krize kod ljudi pojavljuju velike inkluzije u eritrocitima, koje se nazivaju Heinzova tjelešca. Nakon stavljanja eritrocita osoba koje su imale akutnu hemolitičku krizu zbog uzimanja bilo kojeg lijeka u epruvetu sa supstancom acetilfenilhidrazinom, u eritrocitima se pojavljuju mnoga Heinzova tjelešca (puno više nego kod zdravih ljudi). Prvi opis nedostatka aktivnosti enzima G-6-PD datira iz 1956. godine. Niska aktivnost enzima utvrđena je kod osoba koje su uzimale lijek protiv malarije primaquine u profilaktičke svrhe. Istodobno se razvija akutna hemolitička kriza. Neovisno o tim istraživanjima, drugi je znanstvenik 1957. otkrio manjak istog enzima u eritrocitima mladića iz Irana koji je imao povremene hemolitičke krize bez uzimanja ikakvih lijekova.

Nedostatak aktivnosti ovog enzima uvijek se prenosi vezano za X kromosom. Veza mutantnog gena sa spolom daje značajnu prevlast muškaraca među osobama s ovom bolešću. Manifestira se kod muškaraca koji su ovu patologiju naslijedili od majke s njezinim kromosomom X, kod žena koje su naslijedile bolest od oba roditelja, te kod nekih žena koje su naslijedile bolest od jednog od roditelja.

Najčešće se nedostatak G-6-PD javlja u europskim zemljama koje se nalaze na obali Sredozemnog mora - u Grčkoj, Italiji. Nedostatak aktivnosti enzima raširen je u nekim zemljama Latinske Amerike i Afrike.

Prvi korak u metabolizmu lijeka u organizmu je njegov prijelaz u aktivni oblik, što može izazvati promjene u strukturi membrane eritrocita. Aktivni oblik lijeka stupa u interakciju s hemoglobinom. Ovo proizvodi određenu količinu vodikovog peroksida. U zdravih ljudi akutna hemolitička kriza nastaje kada se primijeni značajna količina lijeka (toksična doza). Kriza se može dogoditi kada se sustavi oporavka ne mogu nositi s viškom vodikovog peroksida proizvedenog u crvenim krvnim stanicama. Istodobno se u crvenim krvnim zrncima pojavljuju Heinzova tjelešca. Slezena oslobađa crvena krvna zrnca iz tih tijela, a dio površine crvenih krvnih zrnaca se gubi, što dovodi do njihove prerane smrti.

Stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije dijele varijante nedostatka enzima G-6-PD u 4 klase u skladu s pojavnim manifestacijama i razinom aktivnosti enzima u eritrocitima.

1. razred- opcije koje su popraćene kroničnom hemolitičkom anemijom.

2. razred- varijante s razinom aktivnosti enzima u eritrocitima od 0-10% od norme, čija nosivost određuje odsutnost hemolitičke anemije bez egzacerbacije, a egzacerbacije su povezane s uzimanjem lijekova ili jedenjem fava graha.

3. razred- varijante s razinom aktivnosti enzima u eritrocitima od 10-60% norme, u kojima mogu postojati blagi znakovi hemolitičke anemije povezane s uzimanjem lijekova.

4. razred- Varijante s normalnom ili blizu normalne razine aktivnosti enzima bez ikakvih manifestacija.

Hemolitička anemija pri rođenju djeteta javlja se s nedostatkom enzima G-6-PD i 1. i 2. klase. Aktivnost G-6-PD u eritrocitima ne odgovara uvijek težini pojavnih manifestacija bolesti. U mnogim varijantama 1. klase utvrđuje se aktivnost enzima od 20-30%, a s nultom aktivnošću neki nositelji ne pokazuju nikakve manifestacije bolesti. To je, prvo, zbog svojstava samih mutiranih enzima, a drugo, zbog brzine neutralizacije lijeka u jetri.

Najčešće, nedostatak aktivnosti enzima G-6-PD ne daje nikakve manifestacije bez provokacije. U većini slučajeva hemolitičke krize počinju nakon uzimanja određenih lijekova, prije svega sulfanilamida (norsulfazol, streptocid, sulfadimetoksin, natrijev albucid, etazol, biseptol), lijekova protiv malarije (primakvin, kinin, kinin), derivata nitrofurana (furazalidon, furadonin, furagin, 5). -NOC, crnci, nevigramon), lijekovi za liječenje tuberkuloze (tubazid, ftivazid), antihelmintik niridazol (ambilhar). S nedostatkom aktivnosti enzima G-6-PD može se koristiti lijek protiv malarije delagil, a od sulfanilamidnih lijekova samo ftalazol. Neki lijekovi u velikim dozama uzrokuju hemolitičke krize, au malim dozama mogu se koristiti s nedostatkom aktivnosti enzima G-6-PD. Ovi lijekovi uključuju acetilsalicilnu kiselinu (aspirin), amidopirin, fenacetin, kloramfenikol, streptomicin, artan, antidijabetičke sulfanilamidne lijekove.

Manifestacije bolesti mogu se pojaviti 2-3 dana od početka uzimanja lijeka. U početku se pojavljuje blago žuto obojenje očiju, urin postaje taman. Ako u tom razdoblju prestanete uzimati lijek, tada se ne razvija teška hemolitička kriza, inače se 4. ili 5. dana može pojaviti hemolitička kriza s oslobađanjem crne, ponekad smeđe mokraće, što je povezano s raspadom crvenih krvnih stanica unutar krvnih žila. Sadržaj hemoglobina tijekom tog razdoblja može se smanjiti za 20-30 g / l ili više. U teškom tijeku bolesti, temperatura raste, javlja se oštra glavobolja, bolovi u udovima, povraćanje, a ponekad i proljev. Javlja se nedostatak zraka, krvni tlak se smanjuje. Često je povećana slezena, ponekad i jetra.

U rijetkim slučajevima, masivni raspad crvenih krvnih stanica izaziva intravaskularnu koagulaciju sa stvaranjem krvnih ugrušaka koji zatvaraju lumen krvnih žila. To zauzvrat može dovesti do poremećaja cirkulacije krvi u bubrezima i razvoja akutnog zatajenja bubrega.

Pretragom krvi otkriva se anemija s povećanjem broja nezrelih oblika crvenih krvnih stanica (retikulocita). Povećava se broj leukocita. Ponekad, osobito u djece, broj leukocita može postati vrlo velik (100 x 10 9 / l i više). Razine trombocita obično se ne mijenjaju. Posebna studija eritrocita tijekom razdoblja teške egzacerbacije bolesti otkriva veliki broj Heinzovih tijela. Kao rezultat izraženog razaranja eritrocita u krvnom serumu, povećava se sadržaj slobodnog hemoglobina, često se povećava sadržaj bilirubina. Hemoglobin se također pojavljuje u urinu.

Djeca imaju veću vjerojatnost da će doživjeti teške hemolitičke krize nego odrasli. S izraženim nedostatkom aktivnosti enzima G-6-PD, hemolitičke krize ponekad se javljaju odmah nakon rođenja. Ovo je hemolitička bolest novorođenčeta, koja nije povezana s imunološkim sukobom između njega i majke. Može se nastaviti ozbiljno kao hemolitička anemija povezana s Rh nekompatibilnošću između majke i djeteta, može izazvati tešku žuticu s teškim oštećenjem središnjeg živčanog sustava.

Hemolitičke krize s nedostatkom aktivnosti enzima G-6-PD ponekad se javljaju kod zaraznih bolesti (gripa, salmoneloza, virusni hepatitis), bez obzira na lijekove, mogu biti potaknute pogoršanjem dijabetes melitusa ili razvojem zatajenja bubrega.

Mali dio pojedinaca s nedostatkom aktivnosti enzima G-6-PD ima trajnu hemolitičku anemiju povezanu s lijekovima. U tim slučajevima dolazi do blagog povećanja slezene, hemoglobin se ne smanjuje toliko, razina bilirubina u krvi lagano raste. Kod takvih ljudi, bolest se može pogoršati ili nakon uzimanja gore navedenih lijekova ili zaraznih bolesti.

Neki pojedinci s nedostatkom G-6-PD razviju hemolitičku anemiju povezanu s jedenjem fava graha - favizam. Manifestacije favizma sastoje se od znakova brzog uništavanja crvenih krvnih stanica, koje se događa brže nego nakon uzimanja lijekova, te probavnih poremećaja povezanih s izravnim učinkom fava graha na crijeva. Hemolitičke krize se javljaju nekoliko sati nakon konzumacije graha, rjeđe nakon 1-2 dana, njihova težina ovisi o broju pojedenih boba. Favizam je češće kompliciran bubrežnom insuficijencijom. Smrtnost u favizmu veća je nego u oblicima izazvanim lijekovima. Kod udisanja peludi hemolitičke krize su češće blage, ali se javljaju nekoliko minuta nakon kontakta s peludom.

Opisane su pojedinačne hemolitičke krize uzrokovane unosom muške paprati, jedenjem borovnica, borovnica.

Osnova za otkrivanje nedostatka enzima G-6-PD je određivanje aktivnosti enzima posebnim metodama istraživanja.

Liječenje insuficijencija enzima G-6-PD potrebna je samo s izraženim znakovima akutne destrukcije eritrocita. Uz trajnu hemolitičku anemiju s nedostatkom aktivnosti G-6-PD 1. klase, ponekad se uklanja slezena. U slučaju blage hemolitičke krize s blagim zatamnjenjem urina, blagim žutilom bjeloočnice i blagim padom hemoglobina, potrebno je ukinuti lijek koji je izazvao krizu, riboflavin 0,015 g 2-3 puta dnevno, ksilitol 5- 10 g 3 puta dnevno, pripravci vitamina E.

S izraženim znakovima intravaskularne razgradnje eritrocita, osobito s favizmom, potrebna je prevencija akutnog zatajenja bubrega. Prevencija zatajenja bubrega provodi se samo u bolnici ili jedinici intenzivne njege i ovisi o težini stanja.

Eritrociti se transfuziraju samo s teškom anemijom.

Prevencija hemolitičke krize svodi se na odbijanje uzimanja lijekova koji mogu izazvati pogoršanje bolesti. U tom slučaju takve lijekove treba zamijeniti analogima, što treba učiniti liječnik.

Prognoza. Osobe s nedostatkom G-6-PD praktički su zdrave, a uz pridržavanje preventivnih mjera mogu biti zdrave cijeli život. Uspješnost takvih ljudi ne trpi. Kronična hemolitička anemija povezana s nedostatkom G-6PD obično je blaga. U pravilu je izvedba u potpunosti očuvana. Prognoza za akutne hemolitičke krize ovisi o brzini prestanka uzimanja lijeka koji je izazvao hemolitičku krizu, dobi i stanju kardiovaskularnog sustava. S favizmom je prognoza lošija, ali preventivne mjere smanjuju smrtnost čak iu slučajevima kompliciranim akutnim zatajenjem bubrega.