Antihipertenzivna terapija. antihipertenzivna terapija. Ispravne kombinacije

Sve međunarodne preporuke naglašavaju da u određenoj fazi liječenja hipertenzije jedan lijek postaje nedostatan za adekvatnu kontrolu krvnog tlaka. Međutim, postavlja se značajno pitanje: u kojim kliničkim situacijama je preporučljivo započeti s monoterapijom, au kojim je potrebno, bez razmjene za sitnice, odmah propisati kombiniranu antihipertenzivnu terapiju? Općenito, koncept u smjernicama je da što su viši brojevi krvnog tlaka pri postavljanju dijagnoze i što je više popratnih čimbenika rizika, to je opravdanija kombinirana terapija od samog početka liječenja. U isto vrijeme, treba slijediti najmanje agresivne strategije, postupno povećavajući dozu i dodajući dodatne lijekove samo ako je to jasno potrebno (vidi grafikon).

Drugo najvažnije pitanje je, naravno, izbor određenih lijekova. Nisu svi antihipertenzivi međusobno kompatibilni. Nepromišljeno dodavanje lijekova iz alternativnih klasa je nedopustivo i može dovesti do opasnih posljedica za zdravlje pacijenta. Na primjer, kombinacija ne-dihidropiridinskih blokatora kalcija i beta-blokatora vrlo je vjerojatno da će uzrokovati bradikardiju ili atrioventrikularni blokada. Drugi primjer: kombinacija alfa-blokatora s miotropnim antihipertenzivima (na primjer, hidralazin) može dovesti do teških refleksnih tahiaritmija.

Tiazidni diuretici povećavaju izlučivanje elektrolita i tekućine, što dovodi do aktivacije renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava. Zato je kombinacija tiazida s ACE inhibitorima i blokatorima angiotenzinskih receptora klinički i patofiziološki opravdana. Na ruskom tržištu predstavljen je veliki broj takvih kombiniranih pripravaka: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Kapozid (+) i mnogi drugi.

Posljednjih godina velika se pažnja posvećuje kombinaciji "ACE inhibitor + blokator kalcijevih kanala". U dvije velike kliničke studije -Pokazalo se da su ASCOT i ACCOMPLISH superiorniji u odnosu na beta-blokator + tiazidni diuretik odnosno ACE inhibitor + tiazidni diuretik. Stoga u bolesnika s novodijagnosticiranom arterijskom hipertenzijom visokog stupnja (2 i 3) liječenje treba započeti ovim kombinacijama. Pripreme na ruskom tržištu: Ekvator (

Savezna državna proračunska ustanova "Obrazovno-znanstveni medicinski centar" administracije predsjednika Ruske Federacije, Moskva

Pregled literature predstavlja aktualne ideje o odnosu kognitivne disfunkcije s glavnim čimbenicima rizika i nepovoljnim kardiovaskularnim ishodima. Analizirani su glavni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara, kao i prevenciju vaskularne demencije. Detaljno je razmotrena učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora olmesartana u liječenju arterijske hipertenzije. Prikazani su dokazi o njegovim angioprotektivnim i cerebroprotektivnim svojstvima. Oni omogućuju preporuku lijeka prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s arterijskom hipertenzijom, kojima je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.
Ključne riječi Ključne riječi: olmesartan, arterijska hipertenzija, kognitivne funkcije, demencija, moždani udar.

Racionalno antihipertenzivno liječenje kao temelj cerebralne zaštite i prevencije kognitivnog pada

L.O. Minuškina

Obrazovni i znanstveno-medicinski centar Odjela za upravljanje imovinom predsjednika RF, Moskva

Pregledom literature prikazani su suvremeni koncepti odnosa između kognitivnog pada i glavnih kardiovaskularnih čimbenika rizika, nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda. Opisani su osnovni pristupi antihipertenzivnoj terapiji za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara i vaskularne demencije. Članak detaljno opisuje učinkovitost blokatora angiotenzinskih receptora zvanog olmesartan u liječenju hipertenzije. Lijek ima vaskularna i cerebralna zaštitna svojstva; pa se olmesartan prvenstveno treba koristiti kod starijih bolesnika s hipertenzijom kako bi se održala kognitivnost.
ključne riječi: olmesartan, hipertenzija, kognicija, demencija, moždani udar.

Kognitivni pad je vrlo značajan faktor rizika za nepovoljne ishode. U velikoj studiji koja je uključila više od 30 000 pacijenata praćenih oko 5 godina, pokazalo se da je prisutnost demencije povezana s rizikom od moždanog udara, zatajenja srca i kardiovaskularne smrti. Smanjenje rezultata Mini Mental Status Assessment (MMSE) ispod 24 bilo je slično prethodnom moždanom udaru u smislu učinka na rizik od ponavljanja događaja. Povezanost kognitivne disfunkcije s drugim nepovoljnim ishodima jest ta da demencija može biti pokazatelj ozbiljnosti oštećenja ciljnog organa. Osim toga, bolesnike s demencijom karakterizira slabo pridržavanje liječenja. Pacijenti s kognitivnim padom imaju značajke načina života povezane s ograničenjem tjelesne aktivnosti, prehrane, čestim razvojem mentalne depresije. Sve to pridonosi progresiji vaskularnih bolesti. Arterijska hipertenzija (AH) jedan je od vodećih čimbenika rizika za razvoj progresivnih oblika cerebrovaskularne patologije i nastanak kognitivnog oštećenja.

Antihipertenzivna terapija temelj je prevencije moždanog udara

Za većinu bolesnika smanjenje rizika od komplikacija postiže se snižavanjem krvnog tlaka (KT) na 140/90 mm Hg. Umjetnost. Ista razina krvnog tlaka smatra se ciljnom za sekundarnu prevenciju moždanog udara. Postizanje nižih razina krvnog tlaka ne poboljšava prognozu u ovih bolesnika. Za starije bolesnike s hipertenzijom kao cilj se smatra čak i viša razina sistoličkog krvnog tlaka - 150 mm Hg. Kod sniženja krvnog tlaka u tim skupinama bolesnika posebno je važno razmotriti podnošljivost liječenja.

U meta-analizi najvećih studija o sekundarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika s ishemijskim, hemoragičnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom pokazalo se da uspjeh sekundarne prevencije prvenstveno ovisi o razini sistoličkog krvnog tlaka postignutoj tijekom liječenja. Ukupno smanjenje rizika od ponovljenih moždanih udara bilo je 24%. Istodobno, postojale su razlike u učinkovitosti različitih klasa antihipertenzivnih lijekova. Primjena tiazidskih diuretika, a posebice kombinacija potonjih s ACE inhibitorima, omogućila je značajnije smanjenje rizika od štetnih ishoda od antihipertenzivne terapije beta-blokatorima. Jedna od najpoznatijih studija koja je pokazala učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara bila je studija PROGRESS (studija Perindopril protection against recurrent stroke) koja je pokazala smanjenje rizika od ponovljenog moždanog udara za 28% u aktivnoj liječenoj skupini. (bolesnici su primali perindopril kao monoterapiju).i u kombinaciji s indapamidom). U skupini koja je primala samo perindopril, krvni tlak se smanjio za 5/3 mm Hg. st, i nije bilo značajnog smanjenja rizika od moždanog udara u usporedbi s placebo grupom. U bolesnika koji su primali kombiniranu terapiju perindoprilom i indapamidom sniženje krvnog tlaka bilo je značajnije - 12/5 mm Hg. Art., a rizik od moždanog udara smanjen je za 46%, što je bilo značajno u usporedbi s placebom. Učinkovitost antihipertenzivne terapije u sekundarnoj prevenciji moždanog udara pokazala je i niz drugih studija, poput PATS, ACCESS.

U primarnoj prevenciji moždanog udara u bolesnika s arterijskom hipertenzijom stupanj sniženja krvnog tlaka također je najznačajniji za prognozu. Nakon postizanja ciljnih vrijednosti krvnog tlaka, smanjenje rizika od moždanog udara doseže 40%. U bolesnika s dominantnim porastom dijastoličkog krvnog tlaka, njegovo smanjenje za 5-6 mm Hg. Umjetnost. dovodi do 40% smanjenja rizika od moždanog udara. U bolesnika s izoliranom sistoličkom arterijskom hipertenzijom smanjenje sistoličkog krvnog tlaka smanjuje rizik od cerebrovaskularnih inzulta za 30%. Značajni čimbenici također su primjena statina, terapija ACE inhibitorima, endarterektomija u bolesnika s hemodinamski značajnom stenozom koronarnih arterija. Primjena aspirina dovodi do smanjenja rizika od moždanog udara u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. U bolesnika s niskim i umjerenim rizikom od komplikacija primjena aspirina nije dovela do smanjenja rizika od moždanog udara.

Donedavno je ostalo otvoreno pitanje učinkovitosti antihipertenzivne terapije u bolesnika starijih dobnih skupina. Posebno osmišljena za procjenu učinkovitosti liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 80 godina, studija HYVET pokazala je da kombinirana antihipertenzivna terapija smanjuje rizik od moždanog udara za 39%.

Postoje dokazi o mogućim cerebroprotektivnim svojstvima blokatora angiotenzinskih receptora. Tako je u studiji SCOPE pokazano da u bolesnika s arterijskom hipertenzijom starijih od 70 godina terapija blokatorom angiotenzinskih receptora kandesartanom značajno smanjuje rizik od nefatalnih moždanih udara. Osobito je značajno smanjenje rizika od moždanog udara u liječenju blokatorima angiotenzinskih receptora u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. To potvrđuju i rezultati studije LIFE, gdje je losartan smanjio rizik od moždanog udara za 40% u bolesnika s ISAH, te studije SCOPE, gdje je u ovoj podskupini postignuto smanjenje rizika od moždanog udara za 42%.

Mehanizam kojim blokatori angiotenzinskih receptora imaju cerebroprotektivna svojstva povezan je s učinkom stimulacije angiotenzinskih receptora tipa 2. Upravo je ova vrsta receptora izražena u središnjem živčanom sustavu. Njihova stimulacija dovodi do značajnog povećanja moždanog krvotoka. Pri liječenju selektivnim blokatorima receptora angiotenzina tipa 1 dolazi do povećanja razine angiotenzina II u plazmi, koji djelovanjem na receptore tipa 2 stvara uvjete za cerebroprotekciju.

Prevencija vaskularne demencije

Jedna od najčešćih manifestacija kronične cerebrovaskularne bolesti je vaskularna demencija. Istodobno, podaci o odnosu progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka te učinkovitosti antihipertenzivne terapije su kontradiktorni. Povišenje krvnog tlaka je čimbenik koji pridonosi progresiji aterosklerotskih vaskularnih lezija, uzrokujući protrombotičke pomake, as druge strane, to je kompenzatorna reakcija povezana s poremećenom autoregulacijom cerebralne cirkulacije. Odnos između progresije vaskularne demencije i razine krvnog tlaka je nelinearan. Osim toga, na ozbiljnost kognitivnog oštećenja utječe i prisutnost drugih popratnih bolesti i stanja - dislipidemija, dijabetes melitus. Valja napomenuti da je sam moždani udar jedan od najznačajnijih čimbenika koji dovode do razvoja demencije. Fiksira se u 10% bolesnika nakon prvog moždanog udara i u 30% bolesnika s ponovljenim udarom. To podiže važnost prevencije moždanog udara kao prilike za sprječavanje nastanka ozbiljnog kognitivnog oštećenja.

Učinkovitost antihipertenzivne terapije u odnosu na prevenciju kognitivnog oštećenja proučavana je u nekoliko velikih randomiziranih studija. U studiji Syst-Euro pokazalo se da terapija nitrendipinom smanjuje učestalost vaskularne demencije za 50%. U studiji PROGRESS, incidencija vaskularne demencije u skupini liječenoj perindoprilom (kao monoterapija i u kombinaciji s indapamidom) smanjila se za 19%. S druge strane, u studijama kao što su SHEP, SCOPE, HYVET-COG, terapija nije utjecala na incidenciju kognitivnog oštećenja.

Blokatori angiotenzinskih receptora sprječavaju razvoj kognitivne disfunkcije. To je prikazano u velikoj meta-analizi koja je uključivala podatke iz studija ONTARGET i TRANSDENT. Liječenje ovom skupinom lijekova omogućilo je postizanje 10%-tnog smanjenja rizika od razvoja vaskularne demencije uz dugotrajno liječenje.

Zanimljivo je napomenuti da, prema meta-analizama, uz malo smanjenje krvnog tlaka (za 4,6/2,7 mmHg) dolazi do poboljšanja rezultata na testu kratkoročnog pamćenja. U studijama koje su postigle značajnije smanjenje krvnog tlaka (za 17/10 mmHg), rezultati testova su se pogoršali.

Taktika snižavanja krvnog tlaka za prevenciju cerebrovaskularnih komplikacija

Treba napomenuti da izbor određenog lijeka najčešće nije fundamentalno važan. U većini bolesnika, kako bi se postigle ciljne vrijednosti krvnog tlaka, potrebno je pribjeći imenovanju kombinirane terapije s dva, tri ili više lijekova iz različitih skupina. Monoterapija može biti opravdana kao početak u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja i niskim ili umjerenim rizikom od komplikacija. U bolesnika s hipertenzijom stupnja 2-3 koji imaju visok ili vrlo visok dodatni rizik od komplikacija, liječenje se može započeti odmah kombiniranom terapijom.

Treba napomenuti da bolesnici s cerebrovaskularnom bolešću, stariji pacijenti ne podnose uvijek dobro takvo smanjenje krvnog tlaka. Pri odabiru terapije potrebno je uzeti u obzir individualnu toleranciju i izbjegavati epizode hipotenzije. U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir značajke povezane s dobi, posebno optimalna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka za starije osobe obično je 135-150 mm Hg. Art., njegovo daljnje smanjenje dovodi do pogoršanja kliničke slike kognitivne disfunkcije i povećanog rizika od ishemijskog moždanog udara. Posebnu pozornost treba obratiti na snižavanje krvnog tlaka u bolesnika s hemodinamski značajnom aterosklerozom karotidnih arterija. Kao jedan od načina kontrole koji olakšava izbor terapije može poslužiti svakodnevno praćenje krvnog tlaka. Ova metoda omogućuje kontrolu krvnog tlaka noću, brzinu i veličinu jutarnjeg porasta krvnog tlaka, prisutnost epizoda prekomjerne hipotenzije. Analizirajući sve parametre 24-satnog praćenja AT, pokazalo se da najveću prediktivnu vrijednost u odnosu na rizik od moždanog udara ima razina sistoličkog AT noću.

Za prevenciju cerebrovaskularnih događaja bitna je i sposobnost lijekova da utječu na stanje vaskularne stijenke i utječu na središnji tlak. Značaj ovih učinaka pokazao je CAFE istraživanje koje je proveo ASCOT projekt. Pokazalo se da kombinacija amlodipina i perindoprila smanjuje središnji aortalni tlak u većoj mjeri nego liječenje atenololom i bendroflumetiazidom. Kao što je poznato, središnji krvni tlak usko je povezan s krutošću/elastičnostima krvožilnog zida i brzinom pulsnog vala, što zauzvrat može utjecati na pojavu kardiovaskularnih događaja, posebice moždanog udara.

Kombinacija blokatora renin-angiotenzinskog sustava (ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora) s antagonistom kalcija ili tiazidnim diuretikom danas se čini najracionalnijom i patogenetski opravdanijom. Kombinacija dvaju lijekova u punim dozama ne normalizira krvni tlak u 10-20% bolesnika. Ako je potrebno, kombinirajte tri antihipertenziva, po mogućnosti kombinaciju blokatora renin-angiotenzinskog sustava, tiazidnog diuretika ili antagonista kalcija.

U starijih bolesnika lijekovi iz skupine blokatora angiotenzinskih receptora imaju određene prednosti. Ovu skupinu antihipertenziva karakteriziraju cerebroprotektivna svojstva, kao i vrlo dobra podnošljivost, nizak rizik od nuspojava, što dovodi do dobre adherencije bolesnika na liječenje. Jedan od lijekova iz ove skupine je olmesartan (CardosalR, Berlin-Chemie/A.Menarini) koji je pokazao dobru učinkovitost kod starijih bolesnika, angio- i cerebroprotektivna svojstva.

Učinkovitost olmesartana u starijih osoba

Olmesartan medoksomil se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta nakon oralne primjene. Bioraspoloživost lijeka je 26-28%, 35-50% doze se izlučuje nepromijenjeno putem bubrega, ostatak - sa žučom. Farmakokinetika olmesartana u starijih i mladih bolesnika ne razlikuje se značajno. U liječenju hipertenzije, lijek se propisuje u dozi od 10-40 mg dnevno u jednom režimu.

Meta-analiza randomiziranih studija s blokatorima angiotenzinskih receptora, koja je uključivala 4892 bolesnika liječenih olmesartanom, pokazala je da je sniženje krvnog tlaka tijekom terapije olmesartanom bilo značajnije nego tijekom terapije losartanom i valsartanom. Istodobno, tolerancija olmesartana nije gora od one drugih sartana.

Učinkovitost olmesaratana u starijih bolesnika procijenjena je u dvije slično dizajnirane studije. U njima je sudjelovalo ukupno 1646 pacijenata starijih od 65 godina. U jednoj od studija, učinkovitost olmesartana procijenjena je u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, u drugoj - sa sistoličko-dijastoličkom hipertenzijom. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg/dan. U bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom, nakon 12 tjedana terapije sistolički krvni tlak se smanjio za 30 mm Hg. Umjetnost. s blagom promjenom dijastoličkog krvnog tlaka. Nakon 24 tjedna terapije krvni se tlak normalizirao u 62,5% bolesnika. Lijek su dobro podnosili bolesnici u dobi od 65-74 godine, te bolesnici stariji od 75 godina.

U meta-analizi 2 randomizirana ispitivanja koja su uspoređivala učinkovitost ramiprila i olmesartana, analizirani su podaci o liječenju 1400 bolesnika s hipertenzijom 1. i 2. stupnja starijih od 65 godina. Pokazalo se da je olmesartan učinkovitiji u snižavanju krvnog tlaka. Terapija olmesartanom stvara stabilniji antihipertenzivni učinak tijekom dana, neovisno o vremenu uzimanja hrane. Oba lijeka dobro su se podnosila.

Dvije identične studije (europska i talijanska) uspoređivale su učinkovitost ramiprila i olmesartana u starijih bolesnika. Doza ramiprila je titrirana od 2,5 do 10 mg, olmesartana od 10 do 40 mg. U studijama je sudjelovalo ukupno 1453 pacijenata. U njih 715 kontrola učinkovitosti terapije provedena je svakodnevnim praćenjem krvnog tlaka. Sniženje krvnog tlaka bilo je izraženije tijekom terapije olmesartanom - razlika u postignutoj razini sistoličkog krvnog tlaka bila je 2,2 mm Hg. Čl., dijastolički krvni tlak - 1,3 mm Hg. Umjetnost. Olmesartan je izazvao znatno izraženiji pad krvnog tlaka u zadnjih 6 sati prije uzimanja sljedeće doze. Indeks glatkoće sniženja krvnog tlaka također je bio viši u skupini koja je primala olmesartan. Samo u liječenju ovim lijekom došlo je do značajnog smanjenja stope jutarnjeg porasta krvnog tlaka, u skupini ramiprila nije bilo takve dinamike. Stoga je olmesartan bio učinkovitiji u starijih osoba. Pokazalo se da tijekom dugotrajne terapije u bolesnika s hipertenzijom olmesartan ne samo da dovodi do trajnog sniženja krvnog tlaka, već također pomaže smanjiti varijabilnost tlaka i poboljšava stanje autonomne regulacije vaskularnog tonusa.

735 pacijenata u ovoj studiji imalo je metabolički sindrom i zasebno su analizirani na učinkovitost lijeka. Općenito, u skupini je normalizacija krvnog tlaka postignuta u 46% bolesnika u skupini liječenoj olmesartanom i u 35,8% bolesnika u skupini liječenoj ramiprilom. Iste se zakonitosti mogu pratiti u skupinama bolesnika s prisutnošću i odsutnošću metaboličkog sindroma. Kod starijih bolesnika s metaboličkim sindromom tijekom terapije olmesartanom prosječni dnevni sistolički krvni tlak smanjio se za 10,2 mm Hg. Umjetnost. i dijastolički krvni tlak - za 6,6 mm Hg. Art., I na pozadini imenovanja ramiprila - za 8,7 i 4,5 mm Hg. Umjetnost. odnosno. Učestalost nuspojava bila je slična za oba lijeka.

Olmesartan je također učinkovit u kombiniranoj terapiji. Japansko istraživanje olmesartana u starijih osoba (Miyazaki Olmesartan Therapy for Hypertension in the EldeRly - MOTHER) uspoređivalo je učinkovitost olmesartana u bolesnika s hipertenzijom u kombinaciji s antagonistom kalcija i tiazidnim diuretikom. Kombinacija s antagonistom kalcija bila je nešto učinkovitija u bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, a kombinacija s tiazidskim diuretikom imala je malu korist u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom. Razina kreatinina u krvi ostala je stabilna tijekom 6 mjeseci liječenja. U skupini bolesnika s normalnom tjelesnom težinom, neovisno o vrsti liječenja, došlo je do značajnog smanjenja aktivnosti aldosterona u krvi, što nije utvrđeno u bolesnika s pretilošću.

Stariji bolesnici pokazali su dobru učinkovitost kombinacije olmesartana i hipotiazida. Antihipertenzivna učinkovitost kombinacije 40 mg olmesartana i 25 mg hipotiazida proučavana je u skupini od 176 hipertenzivnih bolesnika starijih od 65 godina. Hipertenziju 1. stupnja imalo je 116 bolesnika, hipertenziju 2. stupnja 60 bolesnika, izoliranu sistoličku hipertenziju 98 bolesnika. Titracija antihipertenzivne terapije provedena je prema shemi olmesartana 20 mg na dan, zatim 40 mg na dan, kombinacija s hipotiazidom 12,5 mg, zatim 25 mg. Kombinirana terapija bila je potrebna u 159 bolesnika. Normalizacija krvnog tlaka tijekom liječenja postignuta je u 88% bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja, u 56% bolesnika s hipertenzijom 2. stupnja te u 73% bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Svakodnevno praćenje krvnog tlaka pokazalo je dovoljno trajanje antihipertenzivnog djelovanja pri uzimanju kombinacije jednom dnevno. Učestalost nuspojava povezanih s hipotenzijom nije prelazila 3%.

Angioprotektivni učinci olmesartana

Olmesartan može inhibirati progresiju aterosklerotskih vaskularnih lezija, što je pokazano u velikoj randomiziranoj studiji MORE (The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Evaluation study). Studija je uspoređivala učinke olmesartana i atenolola na debljinu karotidne intime-medije i volumen aterosklerotskog plaka. Olmesartan je propisan u dozi od 20-40 mg / dan, atenolol - 50-100 mg / dan. Pregled karotidnih arterija 2D i 3D ultrazvukom obavljen je nakon 28, 52 i 104 tjedna liječenja. Debljina karotidnog kompleksa intima-medija smanjena je u obje skupine, nije bilo značajnih međuskupinskih razlika. Smanjenje volumena aterosklerotskih plakova bilo je značajnije tijekom terapije olmesartanom, au skupini bolesnika s početnim volumenom lezije većim od medijana skupine razlike u učinkovitosti lijekova bile su značajne.

Angioprotektivni učinak olmesartana također je prikazan u komparativnoj studiji s dihidropiridinskim antagonistom kalcija amlodipinom. Bolesnici s hipertenzijom i dijabetesom primali su ili 20 mg olmesartana ili 5 mg amlodipina godinu dana. S istim antihipertenzivnim učinkom, olmesartan je također pridonio značajnom smanjenju kardio-gležnjačkog indeksa, koji odražava ozbiljnost arterijske krutosti. Autori studije pripisuju angioprotektivni učinak olmesartana njegovim antioksidativnim svojstvima.

Tijekom liječenja olmesartanom također je uočeno smanjenje središnjeg tlaka. Posebno je učinkovita kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistima kalcija. U randomiziranom ispitivanju usporedio se učinak dviju kombinacija na razinu središnjeg krvnog tlaka. 486 bolesnika raspoređeno je na liječenje olmesartanom i amlodipinom 40/10 mg ili perindoprilom i amlodipinom 8/10 mg. Središnji sistolički tlak pri uzimanju prve kombinacije smanjio se za 14,5 mm Hg, a pri primjeni druge kombinacije za 10,4 mm Hg. Umjetnost. Razlike između grupa bile su značajne. U skupini olmesartana normalizacija krvnog tlaka postignuta je u 75,4% bolesnika, u liječenju perindoprilom - u 57,5%. .

U kombiniranoj terapiji, kombinacija olmesartana s dihidropiridinskim antagonistom kalcija je učinkovitija u smanjenju središnjeg aortnog tlaka od kombinacije olmesartana i tiazidnog diuretika. Smanjenje tlaka na brahijalnoj arteriji bilo je isto.

Temelj angioprotektivnog djelovanja olmesartana može biti njegov učinak na procese peroksidacije, funkciju vaskularnog endotela, razinu medijatora upale i neke biomarkere. Antioksidativni učinak olmesartana prikazan je u maloj studiji u kojoj je 20 pacijenata s hipertenzijom primalo terapiju olmesartanom u dozi od 20 mg/dan tijekom 6 mjeseci. Lijek je bio učinkovit i omogućio je normalizaciju krvnog tlaka kod svih pacijenata. Istodobno se značajno smanjila razina markera oksidativnog stresa i oksidiranih lipoproteina, kao i markera upale.

U usporednoj studiji na skupini od 31 bolesnika s hipertenzijom uspoređena je učinkovitost olmesartana i amlodipina. Oba su lijeka bila podjednako učinkovita u snižavanju krvnog tlaka, no tek su primjenom olmesartana otkriveni znakovi poboljšanja endotelne funkcije. Samo je liječenje olmesartanom poboljšalo stupanj reaktivne hiperemije. U istoj skupini zabilježen je pad razine albuminurije i pad C-reaktivnog proteina. Povećana razina antioksidansa u mokraći. Dinamika razine superoksid disumutaze u plazmi nije otkrivena, no postoji korelacija između razine ovog antioksidativnog obrambenog enzima i stupnja vazodilatacije ovisne o endotelu.

U skupini od 30 bolesnika s hipertenzijom procijenjeni su učinci dugotrajne (6 mjeseci) terapije olmesartanom u dozi od 20 mg/dan. Olmesartan je učinkovito smanjio krvni tlak, pridonio značajnom smanjenju kardio-gležnjevnog indeksa, koji odražava krutost arterijske stijenke. Značajno je smanjena razina C-reaktivnog proteina i proteina koji veže masne kiseline adipocita.

Sva ta angioprotektivna svojstva stvaraju preduvjete za učinkovitost olmesartana u prevenciji vaskularne demencije i cerebralnog inzulta.

Cerebroprotektivna svojstva olmesartana

Osnova cerebroprotektivnog učinka olmesartana može biti njegov učinak na stanje cerebralnog krvotoka. To je pokazano u studiji u kojoj je skupina starijih pacijenata s hipertenzijom bez povijesti zahvaćenosti CNS-a primala olmesartan tijekom 24 mjeseca. U početku je prikazano smanjenje regionalnog protoka krvi u frontalnom, parijetalnom, temporalnom i okcipitalnom režnju za 11-20% u usporedbi s kontrolnom skupinom, koja je uključivala osobe usporedive dobi, ali bez AH. U početku je u skupini bolesnika s hipertenzijom srednji krvni tlak bio 156/88 mm Hg. Art., I na pozadini liječenja olmesartanom - 136/78 mm Hg. Umjetnost. Istodobno, na kraju liječenja, indeksi regionalnog cerebralnog protoka krvi nisu se razlikovali od onih u kontrolnoj skupini.

U skupini bolesnika koji su imali moždani udar procijenjena je učinkovitost terapije olmesartanom u dozi od 10-20 mg dnevno tijekom 8 tjedana. Tijekom liječenja, pacijenti su pokazali značajno poboljšanje stanja regionalnog cerebralnog protoka krvi. Povećanje cerebralnog protoka krvi u zahvaćenom području iznosilo je 11,2%, u kontralateralnoj zoni - 8,9%. Poboljšano je stanje autoregulacije tonusa cerebralnih žila. Posljedično, to je dovelo do poboljšanja procesa rehabilitacije bolesnika nakon moždanog udara i smanjenja neurološkog deficita. Zabilježeno je poboljšanje stanja bolesnika prema Bartelsovom indeksu i MMSE ljestvici. Uspoređujući učinkovitost terapije olmesartanom i amlodipinom u bolesnika nakon moždanog udara, pokazalo se da uz isti učinak na periferni krvni tlak samo terapija olmesartanom poboljšava moždanu prokrvljenost. Samo u skupini liječenoj olmesartanom nakon moždanog udara došlo je do povećanja cerebralnog protoka krvi kako sa strane lezije tako iu zdravoj hemisferi, kao i povećanja cerebrovaskularne rezerve. Raspon pokreta šake povećao se za 30%, ruke – za 40%, a noge – za 100%. Istodobno, povećanje pokreta u ruci i nozi bilo je značajno veće nego tijekom terapije amlodipinom. Porastao je i Bartelsov indeks te MMSE.

Prema tome, olmesartan ima ne samo dobru antihipertenzivnu učinkovitost, sposobnost smanjenja arterijske krutosti, poboljšanja vaskularne endotelne funkcije, već ima i cerebroprotektivna svojstva. To nam omogućuje da preporučimo lijek prvenstveno za liječenje starijih bolesnika s hipertenzijom, za koje je zadatak održavanja kognitivnih funkcija jedan od prioriteta.

Književnost

1. O'Donnell M., Teo K., Gao P. et al. Kognitivno oštećenje i rizik od kardiovaskularnih događaja i smrtnosti. Eur Heart J. 2012. srp.; 33 (14): 1777–86.
2. ESH/ESC radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije. 2013 Praktične smjernice za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju (ESH) i Europskog kardiološkog društva (ESC): ESH/ESC Task Force for Management of Arterial Hypertension. J Hipertenzija. Listopad 2013.; 31 (10): 1925–38.
3. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Smanjenje krvnog tlaka i sekundarna prevencija moždanog udara i drugih vaskularnih događaja: sustavni pregled. Moždani udar. studeni 2003.; 34 (11): 2741–8.
4. Psaty B.M., Weiss N.S., Furberg C.D. Ispitivanje PROGRESS: pitanja o učinkovitosti inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima. Perindopril zaštita protiv ponovnog moždanog udara. Am J Hypertens. 2002. svibanj; 15(5):472-4.
5 Straus S. E.; Majumdar S. R.; McAlister F.A. Novi dokazi za prevenciju moždanog udara: znanstveni pregled JAMA. 2002; 288(11): 1388–1395.
6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. HYVET studijska grupa. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. N Engl J Med. 2008.; 358: 1887–1898.
7. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Studijska grupa. Studija o kogniciji i prognozi kod starijih osoba (SCOPE). Glavni rezultati randomiziranog dvostruko slijepog intervencijskog ispitivanja. J Hipertenzija. 2003; 21: 875-886.
8. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. LIFE studijska grupa. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. Lanceta. 2002; 359:995-1003.
9. Dalmay F., Mazouz H., Allard J. et al. Zaštitni učinak angiotenzina protiv akutnog ishemijskog moždanog udara u gerbila posredovan ne-AT(1)-receptorom. J Renin Angiotenzin Aldosteron Syst. lipnja 2001.; 2 (2): 103–6.
10. Anderson C., Teo K., Gao P. et al. Blokada renin-angiotenzinskog sustava i kognitivna funkcija u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih bolesti: analiza podataka studija ONTARGET i TRANSCEND. Lancet Neurol. siječanj 2011.; 10(1):43–53.
11. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. Diferencijalni učinak lijekova za snižavanje krvnog tlaka na središnji aortalni tlak i kliničke ishode: glavni rezultati studije o procjeni funkcije provodne arterije (CAFE). Cirkulacija. 7. ožujka 2006.; 113 (9): 1213–25.
12. Wang L., Zhao J.W., Liu B. et al. Antihipertenzivni učinci olmesartana u usporedbi s drugim blokatorima angiotenzinskih receptora: meta-analiza. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 335–44.
13. Heagerty A.M., Mallion J.M. Olmesartan medoksomil u starijih bolesnika s esencijalnom ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom: podaci o učinkovitosti i sigurnosti iz kliničkih ispitivanja. Lijekovi Starenje. 2009.; 26(1): 61–76.
14. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Olmesartan vs. Ramipril u starijih pacijenata s hipertenzijom: pregled podataka iz dvije objavljene randomizirane, dvostruko slijepe studije. Visok krvni tlak Cardiovasc Prev. ožujka 2014.; 21(1):1–19.
15. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Dvadesetčetvorosatna i ranojutarnja kontrola krvnog tlaka olmesartanom u odnosu na ramipril u starijih bolesnika s hipertenzijom: objedinjena analiza pojedinačnih podataka dviju randomiziranih, dvostruko slijepih studija s paralelnim skupinama. J Hipertenzija. lipnja 2012.; 30 (7): 1468–77.
16. Okano Y., Tamura K., Masuda S. et al. Učinci blokatora receptora angiotenzina II na odnose između ambulantnog krvnog tlaka i antihipertenzivnih učinaka, autonomne funkcije i kvalitete života povezane sa zdravljem. Clin Exp Hypertens. studeni 2009.; 31 (8): 680–9.
17. Omboni S., Malacco E., Mallion J.M. et al. Antihipertenzivna učinkovitost i sigurnost olmesartan medoksomila i ramiprila u starijih bolesnika s blagom do umjerenom esencijalnom hipertenzijom sa ili bez metaboličkog sindroma: objedinjena post hoc analiza dva usporedna ispitivanja. Lijekovi Starenje. prosinac 2012.; 29 (12): 981–92.
18. Kato J., Yokota N., Tamaki N. et al. Diferencijalno sniženje krvnog tlaka blokatorom angiotenzinskih receptora plus blokatorom kalcijevih kanala ili diuretikom u starijih osoba s hipertenzijom sa ili bez pretilosti. J Am Soc Hypertens. 2012. studeni-prosinac; 6(6): 393–8.
19. Germino F.W., Neutel J.M., Dubiel R. et al. Učinkovitost kombinirane terapije fiksnim dozama olmesartan medoksomila i hidroklorotiazida u bolesnika u dobi od 65 godina i starijih s hipertenzijom 1. i 2. stupnja ili izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Am J Lijekovi za kardiovaskularne bolesti. 1. listopada 2012.; 12 (5): 325–33.
20. Stumpe K.O., Agabiti-Rosei E., Zielinski T. et al. Debljina karotidne intime-medije i promjene volumena plaka nakon dvogodišnje blokade angiotenzin II-receptora. The Multicentre Olmesartan atherosclerosis Regression Evaluation (MORE) studija. Ther Adv Cardiovasc Dis. prosinac 2007.; 1 (2): 97–106.
21. Miyashita Y., Saiki A., Endo K. et al. Učinci olmesartana, blokatora receptora angiotenzina II, i amlodipina, blokatora kalcijevih kanala, na kardio-ankle vaskularni indeks (CAVI) u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i hipertenzijom. J Aterosklerski tromb. listopad 2009.; 16 (5): 621–6.
22. Ruilope L., Schaefer A. Kombinacija fiksne doze olmesartana/amlodipina bila je bolja u sniženju krvnog tlaka središnje aorte u usporedbi s perindoprilom/amlodipinom: randomizirano, dvostruko slijepo ispitivanje u bolesnika s hipertenzijom. Ad Ther. prosinac 2013.; 30 (12): 1086–99.
23. Matsui Y., Eguchi K., O'Rourke M.F. et al. Diferencijalni učinci između blokatora kalcijevih kanala i diuretika kada se koriste u kombinaciji s blokatorom receptora angiotenzina II na središnji aortalni tlak u hipertenzivnih pacijenata. hipertenzija. listopad 2009.; 54(4): 716–23.
24. Cal L.A., Maso L.D., Caielli P. et al. Učinak olmesartana na oksidativni stres kod hipertenzivnih bolesnika: mehanička potpora dokazima izvedenim iz kliničkih ispitivanja. Preša za krv. prosinac 2011.; 20(6): 376–82.
25. Takiguchi S., Ayaori M., Uto-Kondo H. et al. Olmesartan poboljšava funkciju endotela kod hipertenzivnih bolesnika: veza s izvanstaničnom superoksid dismutazom. Hypertens Res. lipnja 2011.; 34 (6): 686–92.
26. Kamikawa S., Usui S., Ogawa H. et al. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Olmesartan smanjuje arterijsku krutost i serumski adipocitni protein koji veže masne kiseline u hipertenzivnih bolesnika. Srčane žile. lipnja 2011.; 26 (4): 408–13.
27. Nagata R., Kawabe K., Ikeda K. Olmesartan, blokator receptora angiotenzina II, obnavlja cerebralnu hipoperfuziju kod starijih pacijenata s hipertenzijom. J Stroke Cerebrovasc Dis. svibnja 2010.; 19(3):236–40.
28. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R. et al. Antagonist receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartan čuva cerebralni protok krvi i kapacitet cerebrovaskularne rezerve i ubrzava rehabilitacijske ishode u hipertenzivnih bolesnika s poviješću moždanog udara.Int J Neurosci. svibnja 2010.; 120(5): 372–80.
29. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Učinak antagonista receptora angiotenzina II tipa 1 olmesartana na cerebralnu hemodinamiku i ishode rehabilitacije u bolesnika s hipertenzijom nakon moždanog udara Brain Inj. prosinac 2009.; 23 (13-14): 1065-72.
30. Matsumoto S., Shimodozono M., Miyata R., Kawahira K. Prednosti antagonista receptora angiotenzina II olmesartana u kontroli hipertenzije i cerebralne hemodinamike nakon moždanog udara Hypertens Res. studeni 2009.; 32 (11): 1015–21.

Medikamentozno liječenje hipertenzije indicirano je za sve bolesnike s krvnim tlakom višim od 160/100 mm Hg. čl., kao i kada mjere modifikacije načina života nisu dovele do normalizacije pokazatelja tlaka i ostaje veći od 140/90 mm Hg. Umjetnost. Postoje mnogi lijekovi koji snižavaju krvni tlak. Ovisno o sastavu i mehanizmu djelovanja, dijele se na skupine, pa čak i podskupine.

Ovi lijekovi se nazivaju antihipertenzivi ili antihipertenzivi. Predstavljamo vam pregled lijekova za snižavanje krvnog tlaka.

Načela medikamentoznog liječenja hipertenzije

Prije nego što razmotrimo svaku od skupina lijekova zasebno, razgovarajmo ukratko o osnovnim principima liječenja esencijalne hipertenzije ili hipertenzije lijekovima.

1. Lijekove za snižavanje krvnog tlaka bolesnik mora uzimati kontinuirano tijekom života.
2. Antihipertenziv treba propisati isključivo liječnik. Njegov izbor ovisi o individualnim karakteristikama tijeka bolesti pojedinog pacijenta, o prisutnosti ili odsutnosti insuficijencije koronarnih žila srca ili aritmije, vrsti hemodinamike, oštećenju ciljnih organa, prisutnosti ili odsutnosti čimbenike rizika za bolesti srca i krvožilnog sustava, komorbiditete te, konačno, na podnošljivost ovog lijeka pacijentima.
3. Liječenje započinje najnižom mogućom dozom lijeka, čime se procjenjuje reakcija pacijentovog tijela na njega i smanjuje ozbiljnost mogućih nuspojava. Ako se lijek dobro podnosi, ali nema smanjenja tlaka na željene brojke, tada se doza lijeka povećava, ali ne odmah do maksimalne moguće, već postupno.
4. Neprihvatljivo je brzo smanjiti krvni tlak: to može dovesti do ishemijskog oštećenja vitalnih organa. Ova točka je posebno relevantna za starije i senilne pacijente.
5. Dugodjelujući lijekovi se uzimaju jednom dnevno. Ovim lijekovima treba dati prednost, jer su pri njihovom uzimanju dnevne fluktuacije krvnog tlaka manje izražene, a pacijentu je lakše uzeti 1 tabletu ujutro i zaboraviti na nju do sutra nego uzimati 3 puta dnevno , povremeno preskačući doze zbog vlastite nepažnje.
6. Ako pri uzimanju minimalne ili prosječne terapijske doze lijeka koji sadrži samo jednu djelatnu tvar ne dođe do željenog učinka, dozu ne treba povećavati do maksimuma: pravilnije (učinkovitije) bi bilo dodati prvoj lijek mala doza antihipertenziva druge skupine (s drugačijim mehanizmom djelovanja). Tako će se osigurati ne samo brži hipotenzivni učinak, već će se i nuspojave oba lijeka svesti na minimum.
7. Postoje lijekovi koji sadrže nekoliko aktivnih antihipertenziva iz različitih skupina odjednom. Pacijentu je mnogo prikladnije uzeti takav lijek nego 2 ili 3 zasebne tablete.
8. Ako učinak liječenja uopće izostane ili ga bolesnik loše podnosi (nuspojave su izražene i uzrokuju neugodnosti pacijentu), ovaj lijek ne treba kombinirati s drugim ili, štoviše, njegovu dozu treba povećati: bilo bi ispravnije otkazati ovaj lijek i nastaviti s liječenjem lijekovima.sredstva druge skupine. Srećom, izbor antihipertenzivnih lijekova je prilično velik, te će metodom pokušaja i pogrešaka svaki pojedini pacijent ipak moći odabrati adekvatnu, učinkovitu antihipertenzivnu terapiju.

Klasifikacija antihipertenzivnih lijekova

Lijekovi za snižavanje krvnog tlaka mogu se podijeliti u 2 velike skupine:
I. Lijekovi prve linije. Oni su lijekovi izbora u liječenju hipertenzije. Velikoj većini pacijenata s hipertenzijom preporučuje se njihovo propisivanje. Ova skupina uključuje još 5 skupina lijekova:

• inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (skraćeno ACE inhibitori);
• diuretici, ili diuretici;
• inhibitori receptora angiotenzina II;
• β-blokatori, ili β-blokatori;
• antagonisti kalcija.

II. Lijekovi druge linije. Za dugotrajno liječenje esencijalne hipertenzije koriste se samo kod određenih skupina bolesnika, primjerice kod žena ili kod osoba s niskim primanjima koje si iz financijskih razloga ne mogu priuštiti lijekove prve linije. Ovi lijekovi uključuju:

• α-blokatori;
• alkaloidi rauwolfije;
• α2-agonisti središnjeg djelovanja;
• vazodilatatori izravnog djelovanja.

Razmotrimo svaku od ovih skupina zasebno.

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili ACE inhibitori

Skupina najučinkovitijih antihipertenzivnih lijekova. Smanjenje krvnog tlaka pri uzimanju ovih lijekova nastaje zbog vazodilatacije: njihov ukupni periferni otpor se smanjuje, a samim time i tlak. ACE inhibitori praktički ne utječu na veličinu minutnog volumena i otkucaja srca, stoga se naširoko koriste u istodobnom kroničnom zatajenju srca.

Već nakon uzimanja prve doze lijeka iz ove skupine, pacijent bilježi smanjenje krvnog tlaka. Kada se koristi nekoliko tjedana, hipotenzivni učinak se pojačava i, nakon što je dosegao maksimum, stabilizira se.

Nuspojave na ACE inhibitore opažaju se vrlo rijetko i uglavnom se očituju opsesivnim suhim kašljem, poremećajem okusa i znakovima hiperkalijemije (povišene razine kalija u krvi). Rijetko se bilježe reakcije preosjetljivosti na ACE inhibitore u obliku angioedema.

Budući da se ACE inhibitori uglavnom izlučuju putem bubrega, u teških bolesnika dozu ovih lijekova treba smanjiti. Lijekovi ove skupine su kontraindicirani tijekom trudnoće, u slučaju bilateralne stenoze bubrežnih arterija, kao iu slučaju hiperkalijemije.

Glavni predstavnici klase ACE inhibitora su:

• enalapril (Enap, Berlipril, Renitek) - dnevna doza lijeka kreće se od 5-40 mg u 1-2 doze;
• kaptopril - uzima se u dozi od 25-100 mg dnevno za 2-3 doze;
• kvinapril (Accupro) - dnevna doza je 10-80 mg u 1-2 doze;
• lizinopril (Lopril, Diroton, Vitopril) - preporuča se uzimanje 10-40 mg dnevno, učestalost primjene je 1-2 puta;
• moeksipril (Moex) - 7,5-30 mg dnevna doza, učestalost primjene - 1-2 puta; vrijedi napomenuti da je ovaj lijek jedan od ACE inhibitora koji se preporučuju osobama s teškim kroničnim zatajenjem bubrega;
• perindopril (Prenesa, Prestarium) - dnevna doza je 5-10 mg u 1 dozi;
• ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) - dnevna doza od 2,5-20 mg u 1-2 doze;
• spirapril (Quadropril) - uzima se u dozi od 6 mg 1 puta dnevno;
• trandolapril (Gopten) - uzima se u dozi od 1-4 mg 1 puta dnevno;
• Fosinopril (Fozicard) - uzimati 10-20 mg 1-2 puta dnevno.

Diuretici, ili diuretici

Kao i ACE inhibitori, naširoko se koriste u liječenju hipertenzije. Ovi lijekovi povećavaju izlučivanje urina, što rezultira smanjenjem cirkulirajuće krvi i izvanstanične tekućine, smanjenjem minutnog volumena srca i vazodilatacijom, što sve rezultira smanjenjem krvnog tlaka. Važno je napomenuti da je u pozadini uzimanja diuretika moguć razvoj.

Diuretici se često koriste kao dio kombinirane terapije za hipertenziju: oni uklanjaju višak vode iz tijela, koja se zadržava pri uzimanju mnogih drugih antihipertenziva. Oni su kontraindicirani kod.

Diuretike također možemo podijeliti u nekoliko skupina.
1. Tiazidni diuretici. Najčešće se koristi upravo s hipotenzivnom svrhom. Općenito se preporučuju niske doze. Oni su neučinkoviti kod teškog zatajenja bubrega, što je također kontraindikacija za njihovu upotrebu. Najčešće korišteni tiazidni diuretik je hidroklorotiazid (Hypothiazide). Dnevna doza ovog lijeka je 12,5-50 mg, učestalost primjene je 1-2 puta dnevno.
2. Diuretici slični tiazidima. Najistaknutiji predstavnik ove skupine lijekova je indapamid (Indap, Arifon, Ravel-SR). Uzmi ga, u pravilu, 1,25-2,5-5 mg 1 puta dnevno.
3. Diuretici petlje. Lijekovi ove skupine nemaju značajniju ulogu u liječenju hipertenzije, no u slučaju popratne ili bubrežne insuficijencije u hipertenzivnih bolesnika oni su lijekovi izbora. Često se koristi u akutnim stanjima. Glavni diuretici petlje su:

• furosemid (Lasix) - dnevna doza ovog lijeka je od 20 do 480 mg, ovisno o težini bolesti, učestalost primjene je 4-6 puta dnevno;
• torasemid (Trifas, Torsid) - uzima se u dozi od 5-20 mg dva puta dnevno;
• etakrinska kiselina (Uregit) - dnevna doza se kreće od 25-100 mg u dvije podijeljene doze.

4. Diuretici koji štede kalij. Imaju slab hipotenzivni učinak, a također uklanjaju malu količinu natrija iz tijela, a zadržavaju kalij. Sami za liječenje hipertenzije rijetko se koriste, češće u kombinaciji s lijekovima iz drugih skupina. Nije primjenjivo za . Najistaknutiji predstavnici ove klase su sljedeći diuretici koji štede kalij:

• spironolakton (Veroshpiron) - dnevna doza lijeka je 25-100 mg, učestalost primjene je 3-4 puta dnevno;
• triamteren - uzeti 25-75 mg 2 puta dnevno.

Inhibitori receptora angiotenzina II

Drugi naziv lijekova u ovoj skupini je sartani. Ovo je relativno nova klasa antihipertenzivnih lijekova koji su vrlo učinkoviti. Omogućite učinkovitu 24-satnu kontrolu krvnog tlaka pri uzimanju lijeka 1 puta dnevno. Sartani nemaju najčešću nuspojavu ACE inhibitora - suhi, napadajući kašalj, stoga se, ako se ACE inhibitori ne podnose, obično zamjenjuju sartanima. Pripreme ove skupine su kontraindicirane tijekom trudnoće, bilateralne stenoze bubrežnih arterija, kao i kod hiperkalijemije.

Glavni predstavnici sartana su:

• irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) - preporučuje se uzimanje 150-300 mg 1 puta dnevno;
• kandesartan (Kandesar, Kasark) - uzima se u dozi od 8-32 g 1 puta dnevno;
• losartan (Lozap, Lorista) - dnevna doza lijeka 50-100 mg u 1 dozi;
• telmisartan (Pritor, Micardis) - preporučena dnevna doza je 20-80 mg, u 1 dozi;
• valsartan (Vazar, Diovan, Valsakor) - uzima se u dozi od 80-320 mg dnevno za 1 dozu.

β-blokatori

Snižavaju krvni tlak zbog blokirajućeg učinka na β-adrenergičke receptore: smanjuju se minutni volumen srca i aktivnost renina u krvnoj plazmi. Posebno indiciran za arterijsku hipertenziju, u kombinaciji s anginom pektoris i nekim vrstama. Budući da je jedan od učinaka β-blokatora smanjenje brzine otkucaja srca, ti su lijekovi kontraindicirani kod bradikardije.
Lijekovi u ovoj klasi dijele se na kardioselektivne i nekardioselektivne.

Kardioselektivni β-blokatori djeluju isključivo na receptore srca i krvnih žila, a ne utječu na druge organe i sustave.
Lijekovi u ovoj klasi uključuju:

• atenolol (Atenol, Tenolol, Tenobene) - dnevna doza ovog lijeka je 25-100 mg, učestalost primjene je dva puta dnevno;
• betaksolol (Betak, Betacor, Lokren) - uzima se u dozi od 5-40 mg jednom dnevno;
• bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - uzima se u dozi od 2,5-20 mg dnevno odjednom;
• metoprolol (Betaloc, Corvitol, Egilok) - preporučena dnevna doza lijeka je 50-200 mg u 1-3 doze;
• nebivolol (Nebilet, Nebilong, Nebival) - uzeti 5-10 mg jednom dnevno;
• celiprolol (Celiprol) - uzeti 200-400 mg jednom dnevno.

Kardioselektivni β-blokatori utječu na receptore ne samo srca, već i drugih unutarnjih organa, stoga su kontraindicirani u nizu patoloških stanja, kao što su kronična opstruktivna bolest pluća, intermitentna klaudikacija.

Najčešće korišteni predstavnici ove skupine lijekova su:

• propranolol (Anaprilin) ​​​​- uzima se 40-240 mg dnevno u 1-3 doze;
• karvedilol (Coriol, Medocardil) - dnevna doza lijeka je 12,5-50 mg, učestalost primjene je 1-2 puta dnevno;
• labetalol (Abetol, Labetol) - preporuča se uzimati 200-1200 mg dnevno, podijelivši dozu u 2 doze.

antagonisti kalcija

Dobro snižavaju krvni tlak, ali zbog mehanizma djelovanja mogu imati vrlo ozbiljne nuspojave.

1. Derivati ​​fenilalkilamina. Verapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) - preporuča se uzimati u dozi od 120-480 mg dnevno u 1-2 doze; može izazvati bradikardiju i atrioventrikularni blok.
2. Derivati ​​benzotiazepina. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - njegova dnevna doza jednaka je onoj verapamila i iznosi 120-480 mg u 1-2 doze; uzrokuje bradikardiju i AV blok.
3. Derivati ​​dihidropiridina. Imaju izražen vazodilatacijski učinak. Može uzrokovati, ubrzanje otkucaja srca,. Glavni predstavnici ove klase antagonista kalcija su sljedeći:

• amlodipin (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - dnevna doza lijeka je 2,5-10 mg u jednoj dozi;
• lacidipin (Lacipil) - uzimajte 2-4 mg dnevno odjednom;
• lerkanidipin (Zanidip, Lerkamen) - uzeti 10-20 mg jednom dnevno;
• nifedipin (retard - dugog djelovanja - oblici: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - uzimati 20-120 mg dnevno odjednom;
• felodipin (Felodipin) - dnevna doza lijeka je 2,5-10 mg u jednoj dozi.

Kombinirani lijekovi

Često su antihipertenzivi prve linije dio kombiniranih pripravaka. U pravilu sadrži 2, rjeđe - 3 djelatne tvari koje pripadaju različitim klasama, što znači da na različite načine snižavaju krvni tlak.

Evo nekoliko primjera takvih lijekova:

• Triampur - hidroklorotiazid + triamteren;
• Tonorma - atenolol + klortalidon + nifedipin;
• Captopress - kaptopril + hidroklorotiazid;
• Enap-N - enalapril + hidroklorotiazid;
• Liprazid - lizinopril + hidroklorotiazid;
• Vazar-N - valsartan + hidroklorotiazid;
• Ziak - bisoprolol + hidroklorotiazid;
• Bi-Prestarium - amlodipin + perindopril.

α-blokatori

Trenutno se koriste relativno rijetko, u pravilu u kombinaciji s lijekovima prve linije. Glavni vrlo ozbiljan nedostatak lijekova iz ove skupine je što njihova dugotrajna primjena povećava rizik od razvoja zatajenja srca, akutnih cerebrovaskularnih inzulta (moždanih udara) i iznenadne smrti. No, α-blokatori imaju i jednu pozitivnu osobinu koja ih razlikuje od drugih lijekova: poboljšavaju metabolizam ugljikohidrata i lipida, zbog čega su lijekovi izbora za liječenje hipertenzije u osoba s popratnim dijabetesom i dislipidemijom.

Glavni predstavnici ove skupine lijekova su:

• prazosin - uzmite ga 1-20 mg 2-4 puta dnevno; ovaj lijek karakterizira učinak 1. doze: naglo smanjenje krvnog tlaka nakon prve doze;
• doksazosin (Kardura, Zoxon) - preporučena doza je 1-16 mg 1 puta dnevno;
• terazosin (Kornam, Alfater) - 1-20 mg dnevno za 1 dozu;
• fentolamin - 5-20 mg dnevno.

Pripravci rauwolfije

Imaju dobar hipotenzivni učinak (razvija se nakon otprilike 1 tjedna redovite uporabe lijeka), ali imaju mnoge nuspojave, kao što su pospanost, depresija, noćne more, nesanica, suha usta, tjeskoba, bradikardija, bronhospazam, slabljenje potencije u muškarci, povraćanje , alergijske reakcije, . Naravno, ti su lijekovi jeftini, pa ih mnogi stariji hipertenzivni bolesnici nastavljaju uzimati. Međutim, među lijekovima prve linije postoje i financijski prihvatljive opcije za većinu pacijenata: treba ih uzimati ako je moguće, a lijekove rauvolfije treba postupno napuštati. Ovi lijekovi su kontraindicirani kod teške, epilepsije, parkinsonizma, depresije, bradikardije i teškog zatajenja srca.
Predstavnici pripravaka rauwolfije su:

• rezerpin - preporuča se uzimanje 0,05-0,1-0,5 mg 2-3 puta dnevno;
• raunatin - uzima se prema shemi, počevši od 1 tablete (2 mg) dnevno noću, povećavajući dozu za 1 tabletu svaki dan, dovodeći do 4-6 tableta dnevno.

Najčešće se koriste kombinacije ovih lijekova:

• Adelfan (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid);
• Sinepres (rezerpin + hidralazin + hidroklorotiazid + kalijev klorid);
• Neokristepin (rezerpin + dihidroergokristin + klortalidon).

Agonisti centralnog α2 receptora

Lijekovi iz ove skupine snižavaju krvni tlak djelovanjem na središnji živčani sustav, smanjujući simpatičku hiperaktivnost. Mogu izazvati prilično ozbiljne nuspojave, ali u određenim su kliničkim situacijama neizostavne, primjerice metildopa za hipertenziju u trudnica. Nuspojave središnjih agonista α2 receptora uzrokovane su njihovim učinkom na središnji živčani sustav - to je pospanost, smanjena pozornost i brzina reakcije, letargija, depresija, slabost, umor, glavobolja.
Glavni predstavnici ove skupine lijekova su:

• Klonidin (Clonidine) - koristi se na 0,75-1,5 mg 2-4 puta dnevno;
• Metildopa (Dopegit) - jedna doza je 250-3000 mg, učestalost primjene je 2-3 puta dnevno; lijek izbora za liječenje arterijske hipertenzije u trudnica.

Vazodilatatori izravnog djelovanja

Imaju blagi hipotenzivni učinak zbog umjerene vazodilatacije. Učinkovitiji u obliku injekcija nego kada se uzima oralno. Glavni nedostatak ovih lijekova je što izazivaju sindrom "ukrade" - grubo rečeno, remete dotok krvi u mozak. Time se ograničava njihov unos kod oboljelih od ateroskleroze, a to je većina pacijenata s visokim krvnim tlakom.
Predstavnici ove skupine lijekova su:

• bendazol (Dibazol) - unutar se koristi na 0,02-0,05 g 2-3 puta dnevno; češće se koristi intramuskularno i intravenozno za brzo snižavanje krvnog tlaka - 2-4 ml 1% otopine 2-4 puta dnevno;
• hidralazin (Apressin) - početna doza je 10-25 mg 2-4 puta dnevno, prosječna terapijska doza je 25-50 g dnevno u 4 podijeljene doze.

Lijekovi za liječenje hipertenzivnih kriza

Kako bi se liječili nekomplicirani, preporuča se smanjiti tlak ne odmah, već postupno, tijekom 1-2 dana. Na temelju toga, lijekovi se propisuju u obliku tableta.

• Nifedipin - koristi se oralno ili ispod jezika (ova metoda primjene izjednačava se s intravenskom učinkovitošću) 5-20 mg; kada se uzima oralno, učinak se javlja nakon 15-20 minuta, dok sublingvalno - nakon 5-10 minuta; moguće nuspojave kao što su glavobolja, teška hipotenzija, tahikardija, crvenilo kože lica, simptomi angine pektoris;
• Captopril - koristi se na 6,25-50 mg ispod jezika; počinje djelovati za 20-60 minuta;
• Klonidin (Clonidine) - uzima se oralno na 0,075-0,3 mg; učinak se opaža nakon pola sata ili sat; nuspojave uključuju učinak sedacije, suha usta; treba biti oprezan pri primjeni ovog lijeka u bolesnika s;
• Nitroglicerin - preporučena doza je 0,8-2,4 mg sublingvalno (pod jezik); hipotenzivni učinak javlja se brzo - nakon 5-10 minuta.

U liječenju kompliciranih hipertenzivnih kriza, pacijentu se propisuju intravenske infuzije (infuzije) lijekova. Istodobno se stalno prati krvni tlak. Većina lijekova koji se koriste u tu svrhu počinju djelovati nekoliko minuta nakon primjene. U pravilu koristite sljedeće lijekove:

• Esmolol - ubrizgava se intravenozno; početak djelovanja primjećuje se unutar 1-2 minute nakon početka infuzije, trajanje djelovanja je 10-20 minuta; je lijek izbora za disecirajuću aneurizmu aorte;
• Natrijev nitroprusid - koristi se intravenozno; učinak se primjećuje odmah nakon početka infuzije, traje - 1-2 minute; u pozadini primjene lijeka može doći do mučnine, povraćanja, kao i oštrog pada krvnog tlaka; potreban je oprez pri primjeni natrijevog nitroprusida u osoba s azotemijom ili visokim intrakranijalnim tlakom;
• Enalaprilat - primjenjuje se intravenski na 1,25-5 mg; hipotenzivni učinak počinje 13-30 minuta nakon injekcije i traje 6-12 sati; ovaj lijek je posebno učinkovit kod akutne insuficijencije lijeve klijetke;
• Nitroglicerin - primjenjuje se intravenozno; učinak se razvija 1-2 minute nakon infuzije, trajanje djelovanja je 3-5 minuta; u pozadini infuzije često postoji intenzivna glavobolja, mučnina; izravne indikacije za uporabu ovog lijeka su znakovi ishemije srčanog mišića;
• Propranolol - primjenjuje se intravenozno kapanjem, učinak se razvija nakon 10-20 minuta i traje 2-4 sata; ovaj lijek je posebno učinkovit u akutnom koronarnom sindromu, kao iu slučaju disecirajuće aneurizme aorte;
• Labetalol - primjenjuje se intravenozno u struji od 20-80 mg svakih 5-10 minuta ili intravenozno kap po kap; smanjenje krvnog tlaka primjećuje se nakon 5-10 minuta, trajanje učinka je 3-6 sati; u pozadini uzimanja lijeka moguće je oštro smanjenje tlaka, mučnina, bronhospazam; kontraindiciran je u slučaju akutnog zatajenja srca;
• Fentolamin - ubrizgava se intravenozno u dozi od 5-15 mg, učinak se primjećuje nakon 1-2 minute i traje 3-10 minuta; može doći do tahikardije, glavobolje i crvenila lica; ovaj lijek je posebno indiciran za hipertenzivnu krizu na pozadini tumora nadbubrežnih žlijezda - feokromocitoma;
• Klonidin - intravenski ubrizgan na 0,075-0,3 mg, učinak se razvija nakon 10 minuta; nuspojave uključuju mučninu i glavobolju; mogući razvoj tolerancije (neosjetljivosti) na lijek.

Budući da su komplicirane hipertenzivne krize često popraćene zadržavanjem tekućine u tijelu, njihovo liječenje treba započeti intravenskom mlaznom injekcijom diuretika - furosemida ili torasemida u dozi od 20-120 mg. Ako je kriza popraćena pojačanim mokrenjem ili teškim povraćanjem, diuretici nisu indicirani.
U Ukrajini i Rusiji, s hipertenzivnom krizom, često se daju lijekovi kao što su magnezijev sulfat (popularno Magnesia), papaverin, dibazol, aminofilin i slično. Većina njih nema željeni učinak, smanjujući krvni tlak na određene brojke, već, naprotiv, dovode do povratne hipertenzije: povećanja tlaka.

Kom liječniku se obratiti

Da biste propisali antihipertenzivnu terapiju, morate se posavjetovati s terapeutom. Ako se bolest otkrije prvi put ili je teško liječiti, terapeut može uputiti pacijenta kardiologu. Osim toga, sve bolesnike s hipertenzijom pregledava neurolog i oftalmolog kako bi se isključila oštećenja ovih organa, a radi se i ultrazvuk bubrega radi isključivanja renovaskularne ili renalne sekundarne hipertenzije.

Za citat: Karpov Yu.A. Kombinirana antihipertenzivna terapija je prioritet u liječenju arterijske hipertenzije // BC. 2011. broj 26. S. 1568

Rezultati velikih randomiziranih studija doveli su do zaključka da se bez učinkovite kontrole razine krvnog tlaka ne može postići značajno smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Nedavno objavljena opsežna epidemiološka studija u nekoliko zemalja srednje i istočne Europe pokazala je da je kontrola krvnog tlaka još uvijek nedostatna, a to se odnosi na bolesnike koji primaju antihipertenzivnu terapiju (slika 1). Postalo je jasno da je pouzdana kontrola krvnog tlaka samo jednim antihipertenzivom bez široke primjene kombinirane terapije moguća samo u malog kontingenta bolesnika s hipertenzijom.

Na primjer, u studiji SHEP, potreba za kombiniranom antihipertenzivnom terapijom pojavila se u 45% pacijenata, u studiji ALLHAT - u 62%, u studiji INVEST - u 80%. U studiji LIFE samo je 11% pacijenata randomiziranih na losartan primilo samo jedan lijek na kraju studije. U studiji ASCOT, 9 od 10 pacijenata koji su postigli ciljne vrijednosti AT od 140/90 mm Hg. Umjetnost. i ispod, trebalo je imenovanje dva ili više antihipertenzivnih lijekova. U studiji HOT, kombinirana terapija bila je potrebna u 63% pacijenata koji su postigli ciljni dijastolički KT od 90 mmHg. čl., a kod 74% bolesnika koji su dosegli vrijednosti od 80 mm Hg. Umjetnost. i ispod.
Potreba za kombiniranom terapijom našla je vrlo jasnu potvrdu u rezultatima velikog projekta koji je proučavao mogućnost uvođenja kvalitativne kontrole krvnog tlaka u svakodnevnu kliničku praksu. Provedeno je istraživanje tijekom kojeg je anketirano 3153 liječnika koji su na jednom od ambulantnih pregleda dali podatke o prvih pet pacijenata s hipertenzijom.
Analizirani su podaci 14 066 pacijenata koji su primali antihipertenzivnu terapiju. Bolesnici su podijeljeni u tri skupine prema stupnju rizika od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVE): 1. skupina - bez čimbenika rizika (osim prisutnosti hipertenzije); skupina 2 - s jednim ili dva čimbenika rizika; skupina 3 - prisutnost tri ili više čimbenika rizika, oštećenja organa ili povezanih kliničkih stanja (DM, IHD, itd.).
Učestalost mjerenja krvnog tlaka značajno se smanjila kako se povećavao rizik od komplikacija. Većina bolesnika u skupini 1 (42,9%) imala je krvni tlak ispod 140/90 mm Hg. čl., unatoč činjenici da je samo 33% njih primalo kombiniranu terapiju. U skupini 3 samo je 27% bolesnika imalo odgovarajuću kontrolu krvnog tlaka, iako je 50% bolesnika primalo kombinaciju dva ili više lijekova. Ovi podaci pokazuju da je u općoj kliničkoj praksi, općenito, stanje s adekvatnim liječenjem hipertenzije nezadovoljavajuće; BP je najlošije kontroliran u bolesnika s visokim rizikom od komplikacija. Poboljšanje kontrole krvnog tlaka zahtijeva češću primjenu kombinirane terapije: među bolesnicima u skupini 3 s nekontroliranom hipertenzijom četiri od 10 bolesnika bili su na monoterapiji.
U novim preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju / Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva (RMOAG / VNOK), imenovanje kombinacije dvaju antihipertenzivnih lijekova smatra se alternativom monoterapiji već na početku liječenja. Koriste se kombinacije dva, tri ili više antihipertenziva. Kombinirana terapija ima mnoge prednosti:
. jačanje antihipertenzivnog učinka zbog višesmjernog djelovanja lijekova na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, što povećava broj pacijenata sa stabilnim sniženjem krvnog tlaka;
. smanjenje incidencije nuspojava kako primjenom manjih doza kombiniranih sredstava, tako i zbog međusobne neutralizacije tih učinaka;
. osiguranje najučinkovitije zaštite organa i smanjenje rizika i broja CVC-a.
Kombinirana terapija mora ispunjavati sljedeće uvjete: komplementarno djelovanje lijekova; poboljšanje rezultata kada se koriste zajedno; prisutnost sličnih farmakodinamičkih i farmakokinetičkih parametara lijekova, što je posebno važno za fiksne kombinacije.
U skladu s preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, kombinacije se dijele na racionalne (učinkovite), moguće i iracionalne. Sve prednosti kombinirane terapije u potpunosti se ostvaruju samo u racionalnim kombinacijama antihipertenzivnih lijekova. To uključuje: inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) + diuretik; blokatori angiotenzinskih receptora (BAR) + diuretik; ACE inhibitori + antagonisti kalcija (AK); BAR + AK; dihidropiridinski AK + β-blokatori (BAB); AK + diuretik; BAB + diuretik. Za kombiniranu terapiju hipertenzije mogu se koristiti i nefiksne i fiksne kombinacije lijekova, pri čemu potonja više obećava (Tablica 1).
Prema suvremenim konceptima, u povećanju krvnog tlaka sudjeluju različiti mehanizmi i sustavi (renin-angiotenzin, simpatički-adrenalni, voda-sol), koji međusobno blisko djeluju. Učinak antihipertenziva na razinu krvnog tlaka često je oslabljen zbog aktivacije proturegulacijskih mehanizama. Kombinacija dvaju lijekova koji zapravo djeluju na kompenzatorne odgovore svakoga od njih značajno povećava učestalost kontrole krvnog tlaka. Osim toga, doze potrebne za te svrhe u slučaju kombinacije dvaju lijekova obično su niže od onih potrebnih kada se komponente koriste u monoterapiji. Sve je to od velike važnosti u smislu podnošljivosti: incidencija nuspojava za većinu klasa antihipertenzivnih lijekova jasno ovisi o dozi.
Kada početi
kombinirana terapija?
U većini slučajeva liječenja bolesnika s hipertenzijom potrebno je postići postupno snižavanje krvnog tlaka do unaprijed određenih ciljnih razina, s posebnim oprezom u starijih osoba koje su nedavno imale infarkt miokarda i moždani udar. Broj propisanih lijekova ovisi o riziku od razvoja KVB, u čijoj se stratifikaciji velika važnost pridaje vrijednosti krvnog tlaka.
Trenutačno je moguće koristiti dvije strategije za početnu terapiju hipertenzije: monoterapiju i kombiniranu terapiju niskim dozama, nakon čega slijedi povećanje količine i/ili doza lijeka, ako je potrebno (slika 2).
Monoterapija kao početna terapija koristi se u osoba s niskim ili umjerenim rizikom od razvoja KVB, s I. stupnjem povišenja AT. Ovaj režim liječenja temelji se na pronalaženju optimalnog lijeka za pacijenta. Drugi lijek druge klase treba dodati kada, nakon imenovanja prvog u odgovarajućim dozama, krvni tlak nije kontroliran. Prednost monoterapije je što ako je lijek uspješno odabran, pacijent neće uzimati drugi lijek. Međutim, takva strategija zahtijeva mukotrpnu potragu za optimalnim antihipertenzivom za bolesnika uz česte promjene lijekova i njihovih doza, što liječniku i pacijentu oduzima povjerenje u uspjeh te u konačnici može dovesti do smanjenja adherencije liječenju. .
Kombinacija dvaju lijekova preporuča se u bolesnika s visokim ili vrlo visokim rizikom od razvoja KVB, s 2. i 3. stupnjem povišenja krvnog tlaka. Na primjer, ako početna (prije liječenja) razina krvnog tlaka prelazi 20/10 mm Hg. Umjetnost. target, možete odmah propisati dva lijeka - ili kao zasebne recepte ili kao tabletu s fiksnom kombinacijom doza. Kombinirana terapija na početku liječenja uključuje odabir učinkovite kombinacije lijekova s ​​različitim mehanizmima djelovanja.
Kakve droge
bolje kombinirati?
Mnogi antihipertenzivi mogu se međusobno kombinirati, no neke kombinacije imaju prednosti u odnosu na druge, ne samo zbog glavnog mehanizma djelovanja, već i zbog praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti (Tablica 1). ACE inhibitor u kombinaciji s diuretikom je optimalan izbor, u kojem su dobrobiti pojačane, a nedostaci izravnani.
Preporuke ukazuju na okolnosti koje treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka ili kombinacije lijekova kod pojedinog bolesnika (slika 3). Ipak, najatraktivniji su oni lijekovi koji uz učinak snižavanja krvnog tlaka imaju dodatna, prvenstveno organoprotektivna svojstva, što bi u konačnici trebalo poboljšati prognozu kod bolesnika s hipertenzijom uz dugotrajnu primjenu. S ovih pozicija, stvaranje ACE inhibitora je veliko postignuće u liječenju hipertenzije i drugih kardiovaskularnih bolesti. Ova skupina lijekova ima visoku antihipertenzivnu učinkovitost, dobro se podnosi, ima dokazan kardio-, vaskulo- i renoprotektivni učinak i, što je najvažnije, pomaže u smanjenju učestalosti kardiovaskularnih događaja i produljuje životni vijek bolesnika s dugotrajnim termin korištenja ove terapije.
Imenovanjem ove skupine lijekova održava se dobra kvaliteta života (normalna seksualna aktivnost, odgovor na tjelesnu aktivnost), uključujući i starije osobe. Poboljšanje kognitivnih funkcija tijekom uzimanja ACE inhibitora u starijih osoba omogućuje njihovu širu primjenu u ovoj kategoriji bolesnika.
ACE inhibitori su metabolički neutralni lijekovi: u pozadini njihove uporabe nema promjena u lipidnom profilu, razinama mokraćne kiseline, razinama glukoze u krvi i inzulinskoj rezistenciji (posljednji pokazatelji, prema nekim izvješćima, mogu se čak i poboljšati). Jedna od novih odredbi Europskih preporuka o hipertenziji (2009.) je procjena rizika od razvoja šećerne bolesti uz primjenu antihipertenzivnih lijekova. Kliničke studije su pokazale da lijekovi za snižavanje krvnog tlaka mogu povećati i smanjiti vjerojatnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Prema studiji ASCOT, pri korištenju kombinacije BB/diuretik u usporedbi s kombinacijom antagonist kalcija/ACE inhibitor, razvoj novih slučajeva DM bio je značajno češći za 23% (p.<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Kombinacija ACE inhibitor/diuretik najpopularnija je u liječenju hipertenzije zbog visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaštite ciljnih organa, dobre sigurnosti i podnošljivosti te atraktivnih farmakoekonomskih pokazatelja. Lijekovi međusobno potenciraju djelovanje zbog komplementarnog djelovanja na glavne karike u regulaciji krvnog tlaka i blokiranja kontraregulacijskih mehanizama. Smanjenje volumena cirkulirajuće tekućine zbog saluretskog djelovanja diuretika dovodi do stimulacije RAS-a, čemu se suprotstavlja ACE inhibitor. U bolesnika s niskom aktivnošću renina u plazmi, ACE inhibitori obično nisu dovoljno učinkoviti, a dodatak diuretika, koji dovodi do povećanja aktivnosti RAS, omogućuje ACE inhibitoru da ostvari svoj učinak. Time se proširuje raspon bolesnika koji reagiraju na terapiju, a ciljane razine krvnog tlaka postižu se u više od 80% bolesnika. ACE inhibitori sprječavaju razvoj hipokalijemije i smanjuju negativan učinak diuretika na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina.
Nedavno veliko rusko istraživanje PIFAGOR pokazalo je da kod propisivanja kombinacije antihipertenziva liječnici u većini slučajeva preferiraju ACE inhibitor s diuretikom, a najpopularnije su fiksne kombinacije tih lijekova (slika 4).
ACE inhibitor/
diuretik - učinak na prognozu
kod bolesnika s hipertenzijom
Učinak ove kombinacije na prognozu kod bolesnika s visokim rizikom od komplikacija procijenjen je u nekoliko kliničkih ispitivanja - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. U studiji PROGRESS pokazalo se da kombinacija ACE inhibitora i diuretika indapamida dovodi do većeg sniženja krvnog tlaka nego sam ACE inhibitor, a usporedno s većom prevencijom ponovnog moždanog udara. U studiji ADVANCE kombinacija ACE inhibitora s diuretikom korištena je u bolesnika s dijabetesom tipa 2 kako bi se smanjio rizik od komplikacija, što je bilo popraćeno značajno većim učinkom snižavanja krvnog tlaka od placeba (razlika u sistoličkoj i dijastoličkoj krvi tlak - 5,6 i 2,2 mm Hg. Art između skupina, odnosno). Tijekom dugotrajnog praćenja (prosjek 4,3 godine), to je bilo povezano sa smanjenjem od 9% komplikacija povezanih sa DM (kumulativna točka makro- i mikrovaskularnih komplikacija). Kombinacija ACE inhibitora/diuretika vrlo se dobro podnosila, s nešto višim stopama nuspojava od placeba i visokim pridržavanjem (>80%) tijekom studije. Slično, u studiji HYVET, veće smanjenje povišenog krvnog tlaka u usporedbi s placebom kod osoba starijih od 80 godina, korištenjem kombinacije indapamida s perindoprilom u većini slučajeva, dovelo je do značajnog smanjenja ukupnog mortaliteta, fatalnog moždanog udara i zatajenja srca.
Od velikog su interesa studije koje su proučavale učinak fiksne kombinacije ACE inhibitora lizinoprila i tiazidnog diuretika hidroklorotiazida. Istraživanja su pokazala da lizinopril i hidroklorotiazid ne stupaju u međusobne interakcije lijekova i ne mijenjaju farmakokinetičke karakteristike jedan drugoga. Gerc V. i sur. otkrili su da tablete koje sadrže lizinopril i hidroklorotiazid normaliziraju krvni tlak u 81,5% bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom. Osim toga, pokazalo se da fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u više od polovice slučajeva omogućuje postojano smanjenje krvnog tlaka na normalnu razinu u bolesnika s visokim krvnim tlakom, slabo kontroliranim drugim lijekovima (Co-Diroton, Gedeon Richter).
ACE inhibitor/
diuretik – organoprotektiv
Svojstva
Uz kontrolu razine krvnog tlaka, zaštita ciljnih organa jedan je od najvažnijih ciljeva antihipertenzivne terapije. U tom smislu, kombinirana terapija također ima prednost u odnosu na monoterapiju zbog učinkovitije kontrole krvnog tlaka i zaštitnih svojstava svakog od lijekova za organe.
Hipertrofija miokarda lijeve klijetke (LVH) neovisni je čimbenik koji značajno povećava rizik od komplikacija bolesti (IHD, kronično zatajenje srca, ventrikularne aritmije). Regresija (regresija) LVH u pozadini antihipertenzivne terapije povezana je s dodatnim smanjenjem kardiovaskularnog rizika, što treba uzeti u obzir pri odabiru antihipertenzivnog lijeka. Studije su pokazale da je kombinacija ACE inhibitora s diuretikom učinkovitija u smanjenju LVH. Ovi podaci odražavaju se u preporukama Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju, gdje je kombinacija ACE inhibitora s diuretikom prioritet (slika 3). Konkretno, nakon 12 tjedana uzimanja fiksne kombinacije lizinoprila i hidroklorotiazida, LVH se smanjuje. Osim toga, u pozadini ove terapije dolazi do normalizacije metabolizma lipida i ugljikohidrata.
Mikroalbuminurija je ne samo jedna od prvih manifestacija oštećenja krvožilnog zida i bubrega kod hipertenzije, već i pokazatelj loše prognoze. Liječenje koje se temelji na ACE inhibitorima i diureticima sprječava progresiju dijabetičke nefropatije i smanjuje albuminuriju. U ovoj kategoriji bolesnika primjena kombiniranih lijekova također može biti učinkovita.
Glavne indikacije za imenovanje racionalnih kombinacija antihipertenzivnih lijekova, posebno ACE inhibitora i diuretika, prikazane su u tablici 1.
Zaključak
Vrijednost krvnog tlaka smatra se jednim od elemenata sustava stratifikacije ukupnog (totalnog) kardiovaskularnog rizika u bolesnika s hipertenzijom, a pouzdana kontrola nad njim može imati povoljan učinak na prognozu.
Primjena fiksne kombinacije ACE inhibitora i tiazidskih diuretika (primjerice Co-Diroton) u bolesnika značajno poboljšava kontrolu krvnog tlaka, ima organoprotektivni učinak i značajno smanjuje rizik od velikih kardiovaskularnih događaja, uključujući smrt. Ovi podaci ukazuju na veliki potencijal ove kombinacije i svrhovitost njezinog šireg uvođenja u svakodnevnu kliničku praksu.

Književnost
1. Rusko medicinsko društvo za arterijsku hipertenziju (RMOAG), Sverusko znanstveno kardiološko društvo (VNOK). Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. Ruske preporuke (3. revizija). // Kardiovaskularna terapija i prevencija. - 2008. - br. 6, pril. 2.
2. Radna skupina za liječenje arterijske hipertenzije Europskog društva za hipertenziju i Europskog kardiološkog društva. 2007 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. // J Hypertens. 2007.; 25:1105-1187.
3. Eur Heart J 2011.; 32: 218-225.
4. Prevencija moždanog udara liječenjem antihipertenzivnim lijekovima u starijih osoba s izoliranom sistoličkom hipertenzijom: konačni rezultati programa Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991.; 265:3255-64.
5. ALLHAT službenici i koordinatori za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni ishodi u visokorizičnih hipertenzivnih bolesnika randomiziranih na inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili blokatore kalcijevih kanala u odnosu na diuretik: ispitivanje antihipertenziva i snižavanja lipida za sprječavanje srčanog udara (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288:2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Istražitelji. Antagonist kalcija u odnosu na strategiju liječenja hipertenzije bez antagonista kalcija za bolesnike s koronarnom arterijskom bolešću. Međunarodna studija verapamil-trandolapril (INVEST): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // JAMA. 2003; 290:2805-2816.
7. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Kardiovaskularni morbiditet i mortalitet u studiji Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano ispitivanje protiv atenolola. // Lancet. 2002; 359:995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Istražitelji ASCOT-a. Prevencija kardiovaskularnih događaja s antihipertenzivnim režimom amlodipina uz dodavanje perindoprila prema potrebi u odnosu na atenolol uz dodavanje bendoflumetiazida prema potrebi, u Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Učinci intenzivnog snižavanja krvnog tlaka i niske doze aspirina u bolesnika s hipertenzijom: glavni rezultati randomiziranog ispitivanja Optimalnog liječenja hipertenzije (HOT). // Lancet. 1998.; 351: 1755-1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hipertenzija u visokorizičnih bolesnika: oprez s uderuse učinkovite kombinirane terapije (rezultati PRACTIC studije). // J Hypertens. 2002; 20:79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna procjena europskih smjernica o liječenju hipertenzije: dokument Radne skupine Europskog društva za hipertenziju. //J Hipertenzija. 2009.; 27:2121-2158.
12. Leonova M.V., Belousov D.Yu., Shteinberg L.L. Analitička skupina studije PIFAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije u Rusiji (prema studiji PIFAGOR III). // Farmateka. - 2009. - br. 12. - S. 98-10.
13. Skupina za suradnju PROGRESS. Randomizirano ispitivanje režima snižavanja krvnog tlaka temeljenog na perindoprilu među 6105 osoba s prethodnim moždanim udarom ili prolaznim ishemijskim napadom. // Lancet. 2001.; 358: 1033-1041.
14. Suradnička grupa ADVANCE. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 (ispitivanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje. // Lancet. 2007.; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Studijska grupa HYVET. Liječenje hipertenzije u bolesnika u dobi od 80 godina ili starijih. // N Engl J Med. 2008.; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. Farmakokinetika istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. Učinci dobi i oštećenja bubrega na farmakokinetiku istodobno primijenjenog lizinoprila i hidroklorotiazida. // J Hum Hypertens. 1991; 5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begović B., Vehabović M. et al. Fiksna kombinacija lizinoprila i hidroklorotiazida u liječenju esencijalne arterijske hipertenzije: otvoreno, multicentrično, prospektivno kliničko ispitivanje. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Učinkovitost kombinirane terapije pri određenim dozama u skupini pacijenata s hipertenzijom koja nije kontrolirana jednom terapijom. Aton Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

Što
lijekove treba propisati pri izboru antihipertenzivne terapije u
prvi red? Znanost još uvijek razvija različite metode i pristupe,
ispituju se nove skupine lijekova. Različiti liječnici mogu imati vlastitu shemu
liječenje. Međutim, postoje opći pojmovi temeljeni na statistici i istraživanju.

U početnoj fazi

U nekompliciranim slučajevima, antihipertenzivna terapija lijekovima
često započinju primjenom provjerenih "konvencionalnih" lijekova: beta-blokatora i
diuretici. U velikim studijama koje su uključivale 48 000 pacijenata,
pokazalo se da primjena diuretika, beta-blokatora smanjuje rizik od
cerebralna cirkulacija, iznenadna smrt, infarkt miokarda.

Alternativa
opcija - korištenje kaptoprila. Prema novim podacima učestalost pojavljivanja
srčani udar, moždani udar, smrt uz konvencionalno liječenje ili
kod korištenja kaptoprila, gotovo isto. Štoviše, za posebnu skupinu
bolesnika koji prethodno nisu bili liječeni antihipertenzivima, kaptoprilom
pokazuje jasnu prednost u odnosu na konvencionalnu terapiju, značajno smanjujući relativnu
rizik od kardiovaskularnih događaja za 46%.

Dugotrajna primjena fosinoprila u bolesnika s dijabetesom, kao i arterijskim
hipertenzija je također povezana sa značajnim smanjenjem rizika od smrti, infarkta miokarda, moždanog udara,
pogoršanje angine pektoris.

Terapija hipertrofije lijevog
klijetka

NA
kao antihipertenzivna terapija, mnogi liječnici prakticiraju korištenje
inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE). Ovi lijekovi imaju
kardioprotektivna svojstva i dovode do smanjenja mase miokarda LV (lijeva klijetka). Na
proučavanje stupnja utjecaja različitih lijekova na miokard LV
utvrđeno je da je obrnuti stupanj razvoja njegove hipertrofije najizraženiji
nalazi se u ACE inhibitorima, budući da antiotenzin-2 kontrolira rast, hipertrofiju
kardiomiociti i njihova podjela. Osim svojih kardioprotektivnih učinaka, ACE inhibitori
imaju nefroprotektivni učinak. To je važno, jer unatoč svim uspjesima
antihipertenzivnom terapijom, broj pacijenata kod kojih se razvije terminalni
zatajenje bubrega, u porastu (u usporedbi s "osamdesetima" u
4 puta).

Terapija antagonistima kalcija

Sve se više koristi
kao antagonisti kalcija prve linije. Na primjer, kada
izolirana sistemska arterijska hipertenzija (AH) učinkovit dihidropiridin
dugotrajni blokatori
djelovanje kalcijevih kanala. Četverogodišnje istraživanje na 5000 pacijenata pokazalo je značajan učinak
nitrendipina na učestalost moždanog udara. U drugoj studiji osn
Lijek je bio dugodjelujući antagonist kalcija, felodipin. 19 000
pacijenti su praćeni četiri godine. Kako se BP smanjuje
(krvni tlak) korisni učinci su se povećali, bilo je
značajno smanjenje rizika od kardiovaskularnih događaja i
povećana učestalost iznenadne smrti. Studija "SystEur", in
koji je uključivao 10 ruskih centara, također je pokazao 42% smanjenje incidencije moždanih udara
kada se koristi nizoldipin.

Antagonisti
kalcij također su učinkoviti kod plućne arterijske hipertenzije (ovo je sistemska
hipertenzija u bolesnika s opstruktivnom bolešću pluća).
Pulmonogena hipertenzija razvija se nekoliko godina nakon pojave plućne
bolesti, a postoji jasna veza između egzacerbacije plućnog procesa i
raste pritisak. Prednosti antagonista kalcija u plućnoj hipertenziji
je da smanjuju hipoksiju posredovanu kalcijem
vazokonstrikcija. Povećava dostavu kisika u tkiva, smanjuje
hipoksija bubrega, vazomotorni centar, sniženi krvni tlak, kao i
naknadnog opterećenja i potrebe miokarda za kisikom. Osim toga, antagonisti
kalcij smanjuje sintezu histamina, kinina, serotonina u tkivima, edem sluznice
bronhija i bronhijalne opstrukcije. Dodatna korist od antagonista kalcija (osobito
isradipin) - njihova sposobnost mijenjanja metaboličkih procesa u bolesnika s hipertenzijom.
Normalizirajući ili snižavajući krvni tlak, ti ​​lijekovi mogu spriječiti razvoj
dislipidemija, tolerancija na glukozu i inzulin.

Na
antagonisti kalcija otkrili su jasan odnos između doze i koncentracije u plazmi
krvni i farmakološki hipotenzivni učinak. Povećanjem doze lijeka,
moguće je, takoreći, kontrolirati hipotenzivni učinak, povećavajući ga ili smanjujući ga. Za
dugotrajno liječenje hipertenzije, produljeni lijekovi s niskim
brzina apsorpcije (amlodipin, produljeni gastrointestinalni oblik
nifedipin ili osmoadolat, dugodjelujući oblik felodipina). Na
korištenje ovih sredstava javlja glatka vazodilatacija bez refleksa
aktivacija simpato-adrenalnog sustava, oslobađanje kateholamina, refleksna tahikardija
i povećana potreba miokarda za kisikom.

Ne preporučuje se kao lijek prvog izbora na temelju podnošljivosti
vazodilatatori miotropnog tipa djelovanja, središnji alfa-2-adrenergički
agonisti, periferni adrenergički agonisti.