Vanbolnički stečeni oblik pneumonije i njegovo liječenje. Pneumonija stečena u zajednici: dijagnoza, liječenje. Prevencija vanbolničke upale pluća Što znači izvanbolnička upala pluća

S pojavom hladnoće i oslabljenim imunitetom, tijelo je izloženo raznim bolestima. U hladnoj sezoni dišni organi prvi pate, pa se vrlo često razboljevaju od upale pluća. I to najčešće izvanbolnički oblik. Dakle, što je izvanbolnička upala pluća i kako se liječi?

Vanbolnička upala pluća oblik je upale pluća kojoj je tijelo bilo izloženo izvan bolničkih okruženja. Čovjek se njome zarazi kod kuće, kontaktom s vanjskim svijetom ili u ustanovama s velikim brojem ljudi. Prati ga kašalj, otežano disanje, ispljuvak i vrućica. Utječe na donji respiratorni trakt.

Najčešći uzročnici su: pneumokoki, stafilokoki, virusi i drugi.

Ovisno o mjestu lokalizacije, bolest se dijeli na desnostranu upalu pluća, lijevostranu upalu pluća i obostranu upalu pluća. Ovi oblici nastaju zbog prodora infekcija najprije u gornji dišni put, a zatim u desni, lijevi ili oba dijela pluća. Najteži oblici su i.

Postoji i klasifikacija bolesti, ovisno o veličini lezije:

• Žarišno - bolest zahvaća mali dio pluća;
• Segmentalno - hvata nekoliko žarišta;
• Totalitarni - zahvaća cijela pluća ili čak oba odjednom.

Prema stupnju tijeka bolesti razlikuju se takvi oblici - blagi, umjereni i teški. Svaki od njih ima drugačiji način liječenja. Primjerice, blagi oblik može se liječiti ambulantno – kod kuće, ali uz posjete liječniku. U prosjeku je potrebna hospitalizacija u odjelu terapije kako bi se spriječilo prelijevanje upale pluća u kronični oblik. Ali teški oblik zahtijeva samo liječenje na intenzivnoj njezi, au akutnim bolestima - čak i na intenzivnoj njezi.

Važno! S upalom pluća, ne možete samo-liječiti, trebate liječiti bolest samo pod nadzorom stručnjaka! Bolest može dovesti do ozbiljnih i opasnih posljedica za zdravlje.

Vanbolnička upala pluća u izvanbolničkim uvjetima:

Razlozi za njegov izgled

Glavni razlog za pojavu bolesti je smanjeni imunitet tijela. Ali uzročnici upale pluća su bakterije, razni virusi i gljivice.

Glavni uzročnici su: pneumokok, klamidija i Pseudomonas aeruginosa.

Virusi koji uzrokuju bolest su adenovirus, virus influence, virus parainfluence.

Od gljivica, to može biti - histoplazmoza, kokcidioidomikoza i drugi.

Glavni uzroci upale pluća uključuju:

• hipotermija
• Virusna infekcija
• Nedavna operacija abdomena
• Starost
• Ovisnost o nikotinu, alkoholu i drogama
• Bolesti dišnog sustava
• Produljeno mirovanje u krevetu zbog druge bolesti

U djece su znakovi izvanbolničke pneumonije najčešće uzrokovani pneumokokom. Ali kod odraslih najčešći uzročnici su mikoplazma, klamidija i.

Simptomi i znakovi

Sumnja na bolest kod liječnika i pacijenta nastaje ovisno o prisutnosti određenih simptoma i znakova. Simptomi izvanbolničke upale pluća uključuju:

• slabost;
• letargija;
• visoka temperatura (u ranim fazama može biti mala);
• zimica;
• groznica;
• jako znojenje;
• bol u prsima;
• kašalj;
• jak ispljuvak;
• mučnina, loš osjećaj;
• u akutnom obliku - proljev i povraćanje;
• smanjen apetit
• bolovi u kostima;
• jake glavobolje;
• kratkoća daha, čak i uz minimalan napor;
• u teškom obliku - poluzabludno stanje s gubitkom orijentacije.

Ako se otkrije većina gore navedenih simptoma, potrebno je kontaktirati terapeuta za daljnju dijagnozu i liječenje bolesti.

Važno! Kod osoba s oslabljenim imunološkim sustavom ili kod starijih osoba neki simptomi mogu izostati, pa kada se pojave glavni znakovi akutne izvanbolničke upale pluća - kašalj, zimica, hripanje - odmah se obratite liječniku.

Vanbolnički stečena upala pluća kod djece razlikuje se od izvanbolničke upale pluća u odraslih. Na primjer, djeca dodatno doživljavaju tjeskobu i razdražljivost, a starije osobe zbunjenost.

Od svih oblika bolesti najčešća je izvanbolnička pneumonija donjeg režnja pluća. Njegovi glavni simptomi su jaka bol i trnci u desnom hipohondriju, koji se pogoršavaju kašljanjem.

Slični znakovi u lijevom hipohondriju s lijevom pneumonijom donjeg režnja.

Kod desnostrane djece javlja se HIT reakcija na mjestima infekcije koja dovodi do otežanog disanja i gušenja.

Postoji aspiracijski oblik bolesti, on se, poput nozokomijalne pneumonije kod djeteta, javlja zbog gutanja nečega iz želuca tijekom povraćanja. Lako ga je prepoznati jer pacijenti završavaju na intenzivnoj njezi s respiratornim zatajenjem i opstrukcijom u plućima.

Bilateralna polisegmentalna pneumonija stečena u zajednici manifestira se vrlo akutno, ima dulje razdoblje inkubacije. Ovdje je potrebna brza hospitalizacija, jer također uzrokuje respiratorno zatajenje.

Dijagnostika

Liječenje se može propisati samo ako se otkrije bolest, i što je najvažnije, ako se otkrije uzročnik upale pluća. Zato treba posvetiti ozbiljnu pažnju dijagnostici bolesti.

Što je dijagnostika? Prvo se morate posavjetovati s pacijentom s liječnikom o njegovim bolestima, a zatim se provodi početni pregled s palpacijom i auskultacijom pluća. U plućima liječnik sluša šištanje, drhtanje glasa, bronhijalno disanje i druge znakove upale pluća.

Sljedeća faza ankete je. Izrađuju ga u profilu i u anfasu pluća. Potreban je rendgenski snimak kako bi se otkrilo područje zamračenja. Nastaje zbog zadebljanja plućnog tkiva.

Također, za identifikaciju patogena propisan je dodatni test urina i krvi, fibrobronhoskopija i EKG.

Analiza urina se radi za otkrivanje antigena legionele i pneumokoka. Test na ove antigene je jednostavan i brz. Legionela je najčešći uzročnik upale pluća i treba je testirati na tešku bolest, zlouporabu alkohola, otpornost na antibiotike i nedavna putovanja. Analiza za pneumokoke provodi se s istim simptomima, ali dodatno iu prisutnosti teške bolesti jetre.

Test krvi se radi za otkrivanje bakterijskih patogena u bakterijemiji.

Fibrobronhoskopija - analiza iskašljaja - uzima se s razmazima sluznice ili je tekućina za iskašljavanje. Pomaže u prepoznavanju virusnih patogena. Također, sputum se analizira na mikobakterije i gljivice.

Tijekom dijagnoze upale pluća, istodobno je potrebno isključiti takve bolesti:

• plućna tuberkuloza;
• tumori;
• tromboembolija plućne arterije;
• infarkt pluća;
• i druge bolesti povezane s dišnim sustavom.

Kasno postavljena dijagnoza i kasni početak liječenja mogu dovesti do teškog tijeka bolesti, kao i do opasnih komplikacija.

Liječenje

Nakon točne dijagnoze, identifikacije žarišta infekcije i otkrivanja uzročnika upale pluća, potrebno je odmah započeti liječenje.

Kao što je ranije spomenuto, liječenje može biti izvanbolničko ili uz hospitalizaciju, ovisno o težini bolesti.

Liječenje izvanbolničke upale pluća kod odraslih javlja se na različite načine - ovisno o dobi. Odrasli su podijeljeni u dvije kategorije - do 60 godina bez težih popratnih bolesti; i nakon 60 godina ili bolesnika s teškim popratnim bolestima. I, naravno, postoje zasebne kategorije - djeca i bebe. Stoga imenovanje određenog tijeka liječenja ovisi o kategoriji u kojoj se pacijent nalazi.

Važno! Vanbolnička pneumonija u djece s upalom plućnog parenhima zahtijeva hitnu hospitalizaciju, bez obzira na težinu bolesti.

Glavno uporište liječenja izvanbolničke pneumonije je antibiotska terapija. Ovdje se, ovisno o patogenu, propisuju empirijski antibiotici. Bolest se ovom terapijom liječi 7-10 dana.

Važno! Terapiju treba započeti najkasnije 8 sati nakon dijagnoze bolesti.

Zajedno s antibioticima propisuju se antipiretici, lijekovi protiv bolova, penicilin, makrolidi, ekspektoransi, imunomodulatori i vitamini.

U 90% bolesnika s ovom terapijom primjećuju se poboljšanja - sputum postaje manji, kratkoća daha nestaje, temperatura se vraća u normalu.

U slučaju pogoršanja ili neučinkovitog liječenja koristi se antivirusna terapija. Lijekove za liječenje teške izvanbolničke upale pluća odabire liječnik ovisno o pretragama. Ovdje koriste Acyclovir, Oseltamivir itd.

Mjesec i pol nakon početka liječenja provodi se druga fluorografija kako bi se uočilo poboljšanje ili pogoršanje tijeka bolesti.

Nakon poboljšanja, provodi se terapija održavanja s antipireticima, vitaminima i imunomodulatorima.

Prevencija

Prevencija pneumonije stečene u zajednici odgovorna je mjera opreza. Ova bolest vrlo često uzrokuje ozbiljne komplikacije, pa je bolje zaštititi se od nje.

A to znači da se morate pridržavati takvih savjeta i pravila:

1. Zdrava i pravilna prehrana, koja bi trebala sadržavati sve potrebne makro i mikroelemente, vitamine.
2. Zdrav san i odmor
3. Temperament od malih nogu
4. U slučaju posjekotina i drugih ozljeda - potrebno je izvršiti dezinfekciju
5. Sportski
6. Izbjegavajte droge, nikotin i alkohol
7. Cijepljenje

Cijepljenje je važno. Od posebne je važnosti prevencija izvanbolničke upale pluća u djece i osoba sa slabim imunitetom.

Izvanbolnička pneumonija desnog donjeg režnja je bolest opasna po život. Samo će preventivne mjere pomoći da se to izbjegne.

Gore opisana profilaksa pomoći će da se ne zarazite upalom pluća stečenom u zajednici. Pravila prevencije su apsolutno jednostavna, što znači da nije teško održavati svoje tijelo u izvrsnom stanju.

Važno! Pušenje povećava rizik od upale pluća, tuberkuloze i raka.

Pluća su vrlo važan organ, bez kojeg je nemoguća egzistencija tijela, što znači da ih je potrebno zaštititi. Zato liječnici snažno preporučuju da se uključe u prevenciju bolesti. A ako se otkriju simptomi bolesti, nemojte se baviti samoliječenjem, već odmah kontaktirajte stručnjaka. Budi zdrav!

Vanbolnička upala pluća čest je uzrok smrti diljem svijeta. Za razliku od bolničke upale pluća, blaža je i razvija se kod ljudi s malo ili nimalo kontakta s medicinskim ustanovama. Najčešći uzročnici bolesti su streptokok, hemofilus influenzae, atipične bakterije (npr. klamidija, mikoplazma, legionela i dr.) i virusi.

Što je izvanbolnička upala pluća

Vanbolnička upala pluća je infekcija pluća koja se dobije izvan bolnice. Vaša pluća postaju upaljena i ne mogu dobro raditi. Kada je zahvaćeno jedno od pluća, bolest se naziva desnostrana ili lijevostrana upala pluća. Kada su zahvaćena oba pluća, bolest se naziva bilateralna. Bolest mogu uzrokovati bakterije, virusi ili gljivice.

Izvanbolnički stečenu upalu pluća uzrokuju različiti uzročnici, koji variraju ovisno o dobi bolesnika i drugim čimbenicima, no simptomi bolesti uvijek su slični: često uključuje kašalj, temperaturu, zimicu, umor, otežano disanje, grčeve, i pleuritična bol u prsima. Kada liječnik posumnja na akutnu izvanbolničku upalu pluća, prvo treba procijeniti potrebu za hospitalizacijom pomoću alata za predviđanje smrtnosti kao što je indeks težine upale pluća, u kombinaciji s kliničkom slikom.

Najčešći bakterijski uzročnici su:

• pneumokok (S. pneumoniae);
• hemofilni bacil (H. influenzae);
• klamidija (C. pneumoniae);
• mikoplazma (M. pneumoniae).

Što povećava rizik od infekcije:

• kronična bolest pluća;
• pušenje cigareta;
• poremećaji mozga (moždani udar, demencija, paraliza);
• oslabljen imunitet;
• nedavna operacija ili trauma;
• kirurški zahvat za liječenje raka usta, grla ili vrata;
• medicinska stanja kao što su dijabetes ili bolesti srca.

Vanbolnička upala pluća u djece također nastaje od raznih uzročnika, od kojih najčešći ovise o dobi:

• < 5 лет вирусы; среди бактерий общими являются пневмококк, золотистый стафилококк и S. pyogenes – разновидность стрептококков;
• > 5 godina pneumokok, mikoplazma i klamidija.

Posebno su zabrinjavajući pneumokok i staphylococcus aureus otporni na meticilin (vrsta bakterije otporne na antibiotike), koji mogu uzrokovati nekrotizirajuću upalu pluća.

znaci i simptomi

Simptomi uključuju:

• kašalj sa zelenim, žutim ili krvavim ispljuvkom;
• groznica, zimica ili jaka drhtavica;
• nepravilno disanje;
• disanje i otkucaji srca koji postaju brži nego inače;
• bol u prsima ili leđima prilikom udisanja ili kašljanja;
• umor i gubitak apetita;
• dispneja;
• problemi s jasnim razmišljanjem (osobito kod starijih ljudi).

Bol u prsima je pleuritična i uz inficirano područje. Pneumonija se može manifestirati kao bol u gornjem dijelu trbuha kada infekcija donjeg režnja iritira dijafragmu. Gastrointestinalni simptomi (mučnina, povraćanje, proljev) također su česti. Također postoje varijacije u simptomima ovisno o dobi. Tako se infekcija kod dojenčadi može manifestirati kao nespecifična razdražljivost i tjeskoba, au starijoj dobi manifestacija bolesti može biti izražena smetenošću i obnubilacijom (zamućenjem).

Prethodno se smatralo da se simptomi i znakovi upale pluća razlikuju ovisno o vrsti patogena. Međutim, manifestacije bolesti u bolesnika s tipičnim i atipičnim uzročnikom značajno su slične i odnose se na druge neinfektivne upalne bolesti pluća kao što su preosjetljivi (alergijski) pneumonitis i organizirana pneumonija.

Atipična izvanbolnička upala pluća

Klinička slika takozvane "atipične" upale pluća često je usporena. Osim toga, pacijenti mogu imati manje očite abnormalnosti na rendgenskoj snimci prsnog koša i razne izvanplućne manifestacije (npr. proljev, otalgija). Atipični uzročnici su:

• mikoplazma;
• klamidija;
• legionela;
• respiratorni virusi, uključujući gripu A i B;
• rinovirus;
• respiratorni sincicijski virus;
• ljudski metapneumovirus;
• adenovirus 4 i 7;
• virus parainfluence.

Ostale rijetke virusne upale pluća uključuju sljedeće:

• Coxsackie;
• ECHO virus;
• koronavirus (MERS-CoV, SARS);
• hantavirus;
• Epstein-Barr virus;
• citomegalovirus;
• herpes simplex virus;
• ljudski herpes virus 6;
• virus vodenih kozica;
• pitakoza (Chlamydophila psittaci);
• Q groznica (Coxiella burnetii);
• tularemija (Francisella tularensis);
• endemske gljivice koje uzrokuju subakutne ili kronične upale pluća, naime histoplazmoza, kriptokokoza, kokcidioidomikoza);
• mikobakterije: Mycobacterium tuberculosis i netuberkulozne mikobakterije.

Izvanplućni znakovi i simptomi vidljivi u nekim oblicima atipične izvanbolničke upale pluća mogu uključivati ​​sljedeće:

• zbunjenost;
• jake glavobolje;
• mialgija;
• bol u uhu;
• bolovi u trbuhu;
• proljev;
• osip (mrlje s psitakozom, multiformni eritem s mikoplazmatskom pneumonijom);
• nepostojeći faringitis;
• hemoptiza;
• povećanje slezene;
• relativna bradikardija.

Dok povijesni podaci i nalazi fizikalnog pregleda mogu ukazivati ​​na uzročnika, klinički znakovi i simptomi izvanbolničke pneumonije nisu dovoljno specifični da bi se pouzdano razlikovao točan etiološki uzročnik. Stoga je potrebno dodatno testiranje kako bi se identificirao uzročnik i optimizirala terapija.

Kako se dijagnosticira

Liječnik će poslušati vaša pluća radi specifičnog piskanja. Možda ćete trebati i jedan od sljedećih postupaka:

1. X-zraka ili kompjutorizirana tomografija. Ovi postupci mogu pokazati infekciju pluća ili druge probleme kao što je tekućina u plućima. Ponekad je za ovaj postupak potrebna kontrastna tekućina kako bi se pluća bolje prikazala na fotografijama. Morate reći svom liječniku ako ste ikada imali alergijsku reakciju na kontrastnu tekućinu.
2. Pulsni oksimetar je uređaj koji mjeri količinu kisika u krvi.
3. Laboratorijski testovi krvi i sputuma mogu se napraviti kako bi se pronašao uzročnik koji je uzrokovao infekciju.
4. Bronhoskopija je postupak koji vam omogućuje da pogledate unutrašnjost dišnih putova i otkrijete uzrok loših dišnih putova ili pluća. Bronhoskop (tanka cijev sa svjetiljkom) umetne se u usta i pomiče niz grlo duž dišnih puteva. U tim slučajevima daje se lokalni anestetik u grlo kako bi se ublažila bol i pomoglo vam da se opustite tijekom postupka. Tkiva i tekućina se prikupljaju tijekom postupka iz respiratornog trakta ili pluća za analizu.

Razlikovanje bakterijskih i virusnih pneumonija je izazovno. Mnogo se istraživanja provodi kliničkim pregledom, tomografijom i kompletnom krvnom slikom (KKS), ali niti jedan pojedinačni test nije dovoljno pouzdan da napravi jasnu razliku.

Liječenje i prevencija

Liječenje će ovisiti o vrsti patogena koji uzrokuje bolest i koliko su teški simptomi:

1. Ako je upala pluća uzrokovana bakterijama, koriste se antibiotici.
2. Ako se pojavi virusna upala pluća, mogu se propisati antivirusni lijekovi.

Možda će vam trebati lijekovi koji proširuju bronhijalne prolaze. Dodatni kisik također može biti potreban ako je razina kisika u krvi niža nego što bi trebala biti. U teškim slučajevima upale pluća neophodna je hospitalizacija.

Prevencija i mjere samopomoći:

1. Ne pušite i ne dopustite drugima da puše u vašoj blizini. Nikotin i druge kemikalije u cigaretama i cigarama mogu uzrokovati oštećenje pluća. Ako ste trenutni pušač i trebate pomoć za prestanak pušenja, možete se obratiti dispanzeru za bolesti ovisnosti u vašem mjestu stanovanja za besplatnu pomoć. Elektroničke cigarete ili bezdimni duhan također mogu sadržavati nikotin i jednako su opasni za zdravlje. Posavjetujte se sa svojim zdravstvenim radnikom prije korištenja ovih proizvoda.
2. Udišite topao, vlažan zrak kako biste pomogli otpuštanju sluzi. Stavite toplu, mokru krpu za pranje nosa i usta, ali pazite da ne prianja uz dišne ​​organe i da ne ometa protok zraka. Ovlaživač također može pomoći da zrak bude vlažan.
3. Duboko udahni. Duboko disanje pomaže otvoriti dišne ​​putove. Dva puta duboko udahnite i kašljite 2-3 puta na sat. Kašljanje pomaže u izbacivanju sluzi iz tijela.
4. Pijte puno tekućine dnevno, prema uputama liječnika. Obavezno pitajte svog liječnika koliko tekućine trebate piti svaki dan i koje su tekućine najbolje. Tekućina pomaže razrijediti sluz, što zauzvrat olakšava napuštanje tijela.
5. Nježno stisnite prsa. Ovo pomaže kod lakšeg iskašljavanja. Da biste to učinili, lezite tako da vam je glava niža od prsa i stisnite prsa. Ponovite vježbu nekoliko puta dnevno.
6. Masirajući pokreti tapkanja odozdo prema gore po leđima također pomažu u pomicanju i podizanju sluzi prema izlazu iz pluća.
7. Dajte svom tijelu dovoljno vremena za odmor. Odmor vam pomaže da se brže oporavite.

Kako spriječiti bolest:

1. Često perite ruke sapunom. Koristite antibakterijsko sredstvo za dezinfekciju ruku kada sapun i voda nisu dostupni. Izbjegavajte dodirivati ​​oči, nos ili usta ako prethodno niste oprali ruke.
2. Često čistite površine. Očistite kvake, radne površine, mobitele i druge površine osjetljive na dodir.
3. Uvijek pokrijte usta kada kašljete. Iskašljajte u tkaninu ili košulju kako biste spriječili širenje klica.
4. Pokušajte izbjegavati osobe koje su prehlađene ili imaju gripu. Ako ste bolesni, klonite se drugih što je više moguće.
5. Saznajte više o cjepivima. Možda će vam trebati cjepivo da spriječite upalu pluća. Primite cjepivo protiv gripe svake godine čim postane dostupno.

U kojim slučajevima treba odmah potražiti liječničku pomoć:

• svijest je zbunjena, možete jasno razmišljati;
• bilo je problema s disanjem;
• usne ili nokti postaju sivi ili plavi.

U kojim slučajevima se trebate obratiti liječniku:

• simptomi se ne poboljšavaju ili pogoršavaju;
• urin prolazi rjeđe ili uopće ne prolazi;
• imate i najmanju sumnju na upalu pluća.

Budući da je upala pluća prilično opasna i ozbiljna bolest, treba izbjegavati samoliječenje i pri najmanjoj sumnji na vrijeme potražiti stručnu liječničku pomoć jer odgađanje može imati otežavajuće posljedice. Posavjetujte se sa svojim liječnikom, medicinskom sestrom ili ljekarnikom prije nego započnete s medicinskim režimom kako biste bili sigurni da je siguran i učinkovit za vas.

Antibiotska terapija

Antibiotska terapija je glavno uporište liječenja izvanbolničke upale pluća. Odgovarajuće liječenje uključuje početak empirijskih antibiotika što je prije moguće, po mogućnosti unutar prvih 8 sati od otkrivanja bolesti. Budući da je patogene teško identificirati, empirijski antibiotski režim odabire se na temelju mogućih patogena i ozbiljnosti bolesti. Ove principe treba prilagoditi lokalnim kriterijima osjetljivosti, oblicima doziranja i individualnim okolnostima. Ako se naknadno identificira specifični uzročnik, rezultati ispitivanja osjetljivosti na antibiotike pomoći će u bilo kakvim promjenama u antibiotskoj terapiji.

Liječenje izvanbolničke upale pluća kod djece ovisi o dobi, prethodnim cijepljenjima i o tome je li liječenje izvanbolničko ili bolničko. Za izvanbolničko liječenje uvjeti su diktirani prema dobi:

• do 5 godina, obično se koristi amoksicilin. Ako epidemiologija sugerira atipičnog patogena, umjesto njega se može koristiti makrolidni antibiotik (npr. azitromicin ili klaritromicin). Neki stručnjaci predlažu da se ne koriste antibiotici ako klinički znakovi ukazuju na virusnu upalu pluća;
• nakon 5 godina koristiti Amoksicilin ili (osobito ako postoji opasnost od atipičnog patogena) Amoksicilin plus makrolid. Amoksicilin/klavulanat se također koristi kao alternativa. Ako je prisutan atipični patogen, može se koristiti samo makrolid.

Za djecu koja se liječe u bolnici, antibiotska terapija obično je šira i ovisi o djetetovim prethodnim cijepljenjima:

• za kompletnu imunizaciju (protiv pneumokoka i Haemophilus influenzae), ampicilin ili penicilin G (alternativa su ceftriakson ili cefotaksim). Ako se sumnja na MRSA (Staphylococcus aureus otporan na antibiotike), dodaje se Vancomycin ili Clindamycin. Ako se sumnja na atipičnog uzročnika, dodaje se makrolid;
• za djelomičnu imunizaciju koristi se ceftriakson ili cefotaksim (alternativa je levofloksacin). Ako se sumnja na MRSA, dodaje se Vancomycin ili Clindamycin. Ako se sumnja na atipičnog uzročnika, dodaje se makrolid.

Uz empirijski tretman, 90% bolesnika s bakterijskom pneumonijom ozdravi. Poboljšanje se vidi u smanjenom kašlju i nedostatku daha, oporavku, ublažavanju bolova u prsima i smanjenju broja bijelih krvnih stanica. Nedostatak poboljšanja trebao bi biti sumnjiv, moguće jedno od sljedećeg:

• neobičan ili mutirani mikrob;
• postoji otpornost na antimikrobna sredstva koja se koriste za liječenje;
• empijem;
• koinfekcija ili superinfekcija s drugim uzročnikom infekcije;
• opstruktivna endobronhijalna lezija;
• imunosupresija;
• metastatski fokus infekcije s recidivom (u slučaju pneumokokne infekcije);
• otpornost na liječenje (u slučaju ambulantnih bolesnika).

Ako nijedno od ovih stanja nije identificirano, liječenje je vjerojatno neuspješno zbog nedovoljnog imuniteta.

Antivirusna terapija

Antivirusna terapija može biti indicirana za odabrane virusne pneumonije. Ribavirin se obično ne koristi za upalu pluća s RS (respiratornom sincicijskom) infekcijom u djece ili odraslih, ali se može koristiti u djece s visokim rizikom i mlađe od 2 godine.

Peroralna primjena oseltamivira od 75 mg ili zanamivira od 10 mg započeta unutar 48 sati od pojave simptoma tijekom 5 dana smanjila je trajanje i težinu simptoma u bolesnika koji su razvili infekciju gripom. Pacijenti hospitalizirani s potvrđenom infekcijom gripom čak i 48 sati nakon pojave simptoma i dalje su pokazivali korist od lijekova.

Primjena aciklovira preporuča se djeci u liječenju plućnih infekcija uzrokovanih varičelom. Iako postoji čista virusna upala pluća, postoji rizik od nadgradnje naknadne bakterijske infekcije koja zahtijeva antibiotike usmjerene protiv pneumokoka, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureusa.

Drugi rendgenski pregled potrebno je učiniti 6 tjedana nakon liječenja u bolesnika starijih od 35 godina.

Prognoza

Najnepovoljnija prognoza je brza smrt pacijenta. Povezana je s težinom bolesti i manja je od 1% u bolesnika koji su kandidati za izvanbolničko liječenje. Smrtnost u hospitaliziranih bolesnika je 8%. Smrt može biti uzrokovana samom upalom pluća, progresijom sindroma sepse ili pogoršanjem nekoliko stanja. U hospitaliziranih bolesnika rizik od smrti raste unutar godinu dana nakon otpusta iz bolnice.

Smrtnost u određenoj mjeri ovisi o uzročniku. Najviša je kod gram-negativnih bakterija i uobičajenog oblika Staphylococcus aureusa otpornog na meticilin povezanog s izvanbolnički stečenom upalom pluća (CA-MRSA). Međutim, budući da su ovi uzročnici relativno rijetki uzročnici upale pluća, pneumokok je i dalje najčešći uzrok smrti u bolesnika s izvanbolnički stečenom upalom pluća. Atipični uzročnici poput mikoplazme imaju dobru prognozu. Smrtnost bolesnika veća je ako ne reagiraju na početne empirijske antibiotike i ako režim liječenja ne slijedi preporučene smjernice.

Među raznim bolestima koje pogađaju dišni sustav našeg tijela, postoje one koje se najteže podnose i mogu uzrokovati značajnu štetu ljudskom zdravlju, ponekad čak i smrt. Jedna od tih bolesti je vanbolnička upala pluća, koja se češće opaža kod starijih osoba.

Međutim, nisu samo starije osobe osjetljive na ovu bolest, ljudi srednje dobi, pa čak i djeca također mogu oboljeti, iz tog razloga je vrlo važno razumjeti što je izvanbolnička upala pluća, znati njezinu klasifikaciju, kako se zaštititi od ovu bolest i što učiniti ako se ipak razbolite.

Izvanbolnička ili izvanbolnička upala pluća jedna je od najčešćih zaraznih bolesti dišnih puteva. Obično je ova bolest bakterijske prirode, a njeni uzročnici su pneumokoki i streptokoki, rjeđe, ali vrlo vjerojatno: Haemophilus influenzae ili Staphylococcus aureus. Postoji još jedan mikroorganizam koji može uzrokovati upalu pluća stečenu u zajednici - Klebsiella, koja živi u sustavu želučanog trakta, kao i na površini epitela kože.

Vanbolnička pneumonija razlikuje se od tzv. nozokomijalne pneumonije po jednom jedinom faktoru – mjestu nastanka. To jest, ako je bolest započela ambulantno (kućno), naziva se izvanbolnička. Nasuprot tome, nakon što je osoba primljena u bolnicu, ako se upala pluća dijagnosticira dva dana kasnije, takva dijagnoza nije postavljena prije, smatra se bolničkom.

Uzročnici pneumonije stečene u zajednici, pneumokoki, slobodno se prenose kapljicama u zraku, ali vjerojatnost infekcije izravno ovisi o stanju ljudskog tijela. Najčešće od ove bolesti obolijevaju osobe izrazito oslabljenog imuniteta, pa se iz tog razloga smatra da od ove bolesti najčešće obolijevaju starije osobe čiji se imunološki sustav već slabo nosi sa stresom.

Istodobno, upala pluća se opaža kod odraslih, adolescenata, pa čak i djece, sve ovisi o obrani tijela. Ako je iz nekog razloga imunološki sustav oslabljen, na primjer, zbog druge bolesti ili iscrpljenosti organizma, vjerojatnost zaraze kontaktom s određenim vrstama bakterija također je velika, bez obzira na dob ili društveni status.

Osim toga, uzročnik pneumonije stečene u zajednici, čak i ako uđe u tijelo, može obuzdati svoje zaštitne funkcije, pa čak i uz dovoljno jak imunitet, postoji niz čimbenika koji pridonose razvoju bolesti:

• Nagle promjene temperature, obično govorimo o hipotermiji;
• Loše navike u obliku pušenja i zlouporabe alkohola;
• Sustavni prekomjerni rad, stres, pothranjenost, dijete itd.;
• Kronične bolesti, poput dijabetesa;
• Naravno, bolesti koje utječu na imunološki sustav.

Sigurno ste već pogodili da su sve gore navedene točke sposobne i oslabiti naš imunitet, pa čak i zdrava osoba, s hipotermijom, može započeti izvanbolničku upalu pluća, stoga budite oprezni.

Klasifikacija bolesti

Uz informacije koje već znate o bolesti o kojoj se raspravlja, uzrocima njezine pojave i rizičnim skupinama, vrijedno je napomenuti ne manje važne čimbenike.

Činjenica je da upala pluća ima određene stupnjeve ozbiljnosti, koji se mogu uvjetno podijeliti u skupine, vrste, vrste.

Ako govorimo o skupinama, tada se upala pluća može klasificirati prema težini:

1. Lagana je najveća skupina, u nju češće spadaju stariji, ali kao što već znate, svi ostali obolijevaju. Lagana grlobolja je simbol koji ukazuje na najblaži tijek bolesti, njenu podnošljivost i mogućnost kućnog liječenja.
2. Umjereno - češće se odnosi na bolesnike s već postojećim kroničnim bolestima. Bolest srednjeg stupnja teže se podnosi, ima štetniji učinak na tijelo i u većini slučajeva liječi se u bolničkom okruženju.
3. Teška - najteža izvanbolnička upala pluća, kod koje je u 100% slučajeva indiciran strogi bolnički režim, u nekim slučajevima liječenje na intenzivnoj njezi. Ako se na vrijeme ne pruži odgovarajuća njega, postoji velika vjerojatnost smrtnosti, osobito kod starijih osoba.

Ali to nije sve, osim težine postoji još nekoliko kriterija po kojima se ova bolest može okarakterizirati.

Podjela na vrste

To znači da izvanbolnička upala pluća može imati drugačiju kliničku sliku o kojoj izravno ovise moguće komplikacije, posljedice, pa čak i princip liječenja. Dakle, prema specifičnostima upalnog procesa razlikuju se sljedeće vrste:

• Desnostrana upala pluća - ova vrsta bolesti je češća u medicinskoj praksi, budući da je na desnoj strani anatomska struktura bronha kraća i šira, odnosno rizik od prodiranja štetnih bakterija je veći. Izvanbolnička desna upala pluća u velikoj većini slučajeva izazvana je streptokokom, dok zahvaćeno područje često zahvaća donji režanj pluća.
• Lijeva upala pluća - prema većini stručnjaka, smatra se opasnijim oblikom bolesti. Činjenica je da je izvanbolnička lijevostrana upala pluća nastavak lijeve (iako postoje iznimke u kojima bolest počinje s lijeve strane), kod koje je imunološki sustav toliko potisnut da je bolest napredovala i prošla. na drugo plućno krilo. U ovom slučaju, osoba ima jak kašalj, bol u boku pri disanju, au uznapredovalim slučajevima može doći do "desinkronizacije" respiratornog procesa, u kojem lijevo pluće zaostaje za desnim.

Uz dvije gore opisane vrste, lako je pogoditi da postoji bilateralna upala pluća stečena u zajednici, a podrazumijeva se na kraju drugog odlomka, u ovoj fazi osoba već treba vrlo ozbiljan tretman.

zahvaćeno područje

Prednost pneumonije stečene u zajednici klasificira se kao žarišna bolest, odnosno zahvaća određena područja dišnog sustava. Međutim, postoje segmentne vrste bolesti, kada je širenje bolesti počelo na nekoliko mjesta odjednom. A najrjeđom vrstom, ali koja se također javlja, može se smatrati takozvana totalitarna upala pluća - ova vrsta podrazumijeva upalni proces koji zahvaća cijela pluća.

Uz gore navedeno, iskusni stručnjaci dijele bolest o kojoj se raspravlja u dionice:

1. Donji režanj je češći i karakteriziran dobro poznatim simptomima u vidu kašlja, povišene tjelesne temperature, iskašljavanja sputuma, au nekim slučajevima i bolova u trbušnoj šupljini.
2. Gornji režanj - prevladavaju teški simptomi, uz popratne promjene kemijske slike krvi, au posebno teškim slučajevima čak i živčanog sustava.
3. Centralni je uvriježeni naziv, jer u ovom slučaju upala počinje u plućnom parenhimu (alveole, intersticij, bronhiole i plućna vaskulatura) i u početku ima vrlo spor karakter.

Međutim, morate shvatiti da čak i uz najjednostavniji, žarišni početak bolesti, može napredovati i poprimiti sve teže oblike, iz tog razloga liječenje izvanbolničke upale pluća treba započeti što je ranije moguće.

Simptomi bolesti

Pa, već smo dosta naučili o tako ozbiljnoj bolesti kao što je upala pluća stečena u zajednici, ali prije nego što nastavite s postupkom liječenja, morate se upoznati s još jednom, nevjerojatno važnom točkom - simptomima.

Iako liječnik treba postaviti konačnu dijagnozu, a prije toga treba ga posjetiti, možemo se brinuti za svoje zdravlje samo ako osjetimo da nešto nije u redu, a još bolje ako imate priliku samostalno prepoznati neke znakove bolesti. Dakle, upala pluća stečena u zajednici ima sljedeće simptome:

• Često, početak upale pluća izgleda prilično akutno i popraćen je povećanjem temperature do 39 stupnjeva žive. Pacijent se u početku može žaliti na bolove u prsima, osobito kada duboko udahne ili pokuša zijevati.
• Potom već u prva 24 sata “dolazi” kašalj, u početku suh, možda i lavež, ali za nekoliko dana kašalj prelazi u mokar i počinje ispljuvak.
• Obratite pozornost na boju sputuma, s vremenom (unutar 3-4 dana) ona će se promijeniti iz prozirne u smeđu (zbog ulaska crvenih krvnih stanica u izlaznu sluz). Istodobno se pojačavaju kašalj i bol.
• Stanje bolesnika se prilično brzo pogoršava, pojavljuje se hripanje, osjećaj kao da je kamen na prsima, a čak i pri malom naporu javlja se nedostatak zraka.
• Uobičajeni simptomi uključuju opći umor, letargiju, pospanost, glavobolje i bolove u zglobovima, pojačano znojenje.

Osim navedenih simptoma, liječnik mora saslušati pacijenta, lupkati po prsnom košu, i što je najvažnije, izvanbolnička upala pluća, čije liječenje je sljedeće propisano, utvrđuje se rendgenskim snimkom pluća, a zbijanje tkiva treba biti prisutan na slici.

Liječenje

Proces liječenja može uvelike varirati, ovisno o težini bolesti. Ako govorimo o blagom obliku, takva upala pluća stečena u zajednici liječi se kod kuće. Liječnik propisuje odmor u krevetu, pijenje puno obogaćenih tekućina (sokovi, itd.), Samo trebate jesti lako probavljivu hranu.

Osim toga, dugotrajno se provodi antibiotska terapija. Kao pomoćno liječenje propisani su antibakterijski i mukolitički lijekovi. I postoji jedna važna točka - upala pluća stečena u zajednici brzo se prilagođava jednom lijeku, pa ako nema poboljšanja unutar 3-4 dana, propisuju se antibiotici različitog spektra djelovanja.

Što se tiče umjerenih i teških oblika bolesti, oni se nužno liječe u bolnici, samo vaš liječnik može donijeti drugačiju odluku.

Unatoč činjenici da se akutna upala pluća odnosi upravo na one bolesti koje se smatraju stalnim pratiocima osobe i liječnici ili tradicionalni iscjelitelji u bilo koje doba pokušavali su pronaći učinkovitu metodu liječenja, čak ni moderna medicina nije uspjela stvoriti učinkovite metode za dijagnosticiranje i liječenje ove opasne bolesti.

Značajke upale pluća danas

Ogroman broj studija posvećen je ovoj bolesti, čija je svrha bila proučavanje značajki razvoja upale pluća u doba širokog uvođenja antibiotika u kliničku praksu, a njihovi rezultati dokazuju da:

• čak i korištenjem najsuvremenijih metoda pregledane dopušta pravovremenu dijagnozu razvoja akutnih eksudativno-upalnih procesa u alveolama i intersticijskom (vezivnom) tkivu pluća - za svaki slučaj otkrivene upale pluća dolazi 3-4 slučaja bolesti koja nije otkrivena na vrijeme način;
• u nekih pacijenata, čak i imenovanje visoko učinkovitih antibiotika ne jamči odsutnost komplikacija koje su opasne po život i zdravlje, i potpuni oporavak;
• upala pluća koja se javlja u bolničkim (bolničkim) i izvanbolničkim (izvanbolničkim) uvjetima uzrokovana je potpuno različitim uzročnicima,imaju razlike u kliničkoj slici i zahtijevaju uravnotežen pristup bolesti kako bi se propisalo učinkovito liječenje.

Ova podjela temelji se na ovisnosti kliničke slike i prognoze bolesti o uvjetima za nastanak patološkog procesa u plućima, karakteristikama infekcije plućnog tkiva i stanju imunološkog sustava bolesnika.

Izvanbolnička i bolnička pneumonija – koje su sličnosti i razlike

Dokazano je da se u velikoj većini slučajeva vanbolnička pneumonija razvija u bolesnika bez težih popratnih bolesti unutarnjih organa (zdravih ili praktički zdravih prije pojave upale pluća), imaju povoljan tijek i najčešće se javljaju tijekom epidemijskih izbijanja bolesti. SARS i prehlade. Češće se ova bolest nalazi u bolesnika koji, zbog prirode svojih profesionalnih aktivnosti, moraju stalno kontaktirati s velikim brojem ljudi u uskim timovima ili raditi s pticama ili životinjama (neki uzročnici upale pluća mogu uzrokovati bolest kod toplokrvnih fauna i ljudi).

Nozokomijalnom se smatra svaka upala pluća koja se kod bolesnika javi najkasnije 48 sati od trenutka prijema u bolnicu, bez obzira na njen profil. Ovu varijantu bolesti karakterizira teški tijek i brzo povećanje kliničkih simptoma, česte komplikacije i prilično visok postotak smrti (čak i uz pravodobno liječenje, doseže 20-25%). Najčešće se ova varijanta upale pluća javlja kod ljudi sa značajnim promjenama u imunološkom sustavu - kod novorođenčadi izravno u rodilištu, kod starijih pacijenata na pozadini teške somatske patologije, uključujući dijabetes melitus, bolesti krvi i cirkulacijskih organa. Zasebno, postoji bolnička pneumonija koja se javlja kod ljudi u pozadini teške imunodeficijencije i aspiracije povezane s gutanjem zaražene sekrete gornjeg dišnog trakta (nazofarinksa i orofarinksa) u dišni trakt i promjenama u formuli bijele krvi (određene prema kliničkoj analizi).

U patogenezi (mehanizmu razvoja) nozokomijalne pneumonije pronađene su karakteristične značajke povezane s brzim promjenama mikroflore gornjeg dišnog trakta i kože - kod pacijenata, epitelne integumente vrlo brzo "naseljavaju" mikroorganizmi koji cirkuliraju u određenom bolničkom odjelu. , čiji se broj progresivno povećava u pozadini smanjenja funkcija lokalnih zaštitnih sustava u bronhima i alveolama malog kalibra.

Izvor infekcije u ovom slučaju može biti osoblje odjela, otopine koje se koriste za transfuziju i infuziju, oprema (kateteri, endoskopi, sonde). Najčešći uzročnici ove varijante upale pluća su gram-negativni mikroorganizmi, Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, anaerobna infekcija.

Klinička slika – postoji li razlika između vanbolničke i bolničke pneumonije

Postoji cijeli popis tipičnih manifestacija (simptoma) upale pluća, čija će pažljiva analiza pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze i propisivanju potrebnog liječenja. Naravno, u mnogim aspektima uspjeh dijagnoze ovisit će o sposobnosti liječnika da uputi na sveobuhvatan i temeljit pregled. Ali već na temelju razgovora i podataka pregleda slobodnog liječnika može postaviti ispravnu dijagnozu.

Pneumonija stečena u zajednici karakterizira pojava prvih simptoma bolesti na pozadini prethodnih simptoma prehlade i SARS-a, ali u odnosu na normalno zdravstveno stanje pacijenta prije pojave virusne infekcije. Bolest je obično unilateralne prirode, odvija se relativno povoljno i gotovo nikada ne daje komplikacije uz pravodobno započinjanje liječenja. Prve manifestacije upale pluća u bolesnika bez značajne supresije imuniteta pojavljuju se čak iu izvanbolničkim uvjetima (kod kuće) - zapravo, one su te koje tjeraju osobu da potraži liječničku pomoć.

S nozokomijalnom upalom pluća, prvi simptomi bolesti iznenada se pojavljuju među potpunom dobrobiti pacijenta, koji je do tog trenutka bio u bolnici najmanje 48 sati. Bolest je teška, s obostranom ili krupoznom upalom pluća, visokom temperaturom, otežanim disanjem, čestim komplikacijama. U tom slučaju, pacijent može razviti plućno zatajenje srca, plućni edem, septičke i metaboličke poremećaje, što zahtijeva imenovanje masivnih etiotropnih (usmjerenih na patogen) antibakterijskih lijekova.

Liječenje upale pluća ovisno o podrijetlu

Izbor antibiotika za upalu pluća određuje nekoliko čimbenika, a oni koji se danas propisuju iznimno su široki. Međutim, većina stručnjaka koji su proučavali učinkovitost antibiotika kod upale pluća primijetili su da bi vrsta upale pluća trebala postati odlučujući čimbenik u početnoj fazi bolesti.

U slučaju izvanbolničke upale pluća, koja se javlja ambulantno na pozadini normalnog općeg imuniteta, lijekovi izbora ostaju:

• penicilini i penicilini zaštićeni inhibitorima - benzilpenicilin, amoksicilin, amoksiklav;
• makrolidi - makropen, sumamed, roksitromicin, azitromicin;
• cefalosporini I-IV generacije - cefaloridin, cefazolin, cefuroksim, cefotaksim, ceftriakson, zinnat;
• fluorokinoloni - ciprofloksacin,ofloksacin, pefloksacin (abaktal),

štoviše, većina ovih lijekova može se davati i oralno i u obliku injekcija, što omogućuje odabir optimalnog režima liječenja za pojedinog pacijenta.

S nozokomijalnom upalom pluća koja se javlja u pozadini neke ozbiljne popratne bolesti i uzrokovana patogenima otpornim na antimikrobna sredstva, može se propisati sljedeće:

• penicilini zaštićeni inhibitorima- amoksiklav;
• cefalosporini II, III i IV generacije - ceftazidim, cefotaksim, cefepim, ceftriakson;
• aminoglikozidi - gentamicin, tobramicin, amikacin;
• respiratorni fluorokinoloni - moksifloksacin, levofloksacin, pefloksacin;
• karbapenemi - tienam,

ali ove lijekove treba propisati samo parenteralno (intravenozno, intramuskularno), u dobnim dozama i uzimajući u obzir kompatibilnost.

Idealan uvjet za propisivanje antibiotske terapije je dobivanje nalaza mikrobiološke i bakteriološke pretrage sputuma, što u praksi nije uvijek izvedivo - čekanje na nalaz može potrajati 5-7 dana. Stoga se u velikoj većini slučajeva liječnik mora osloniti na rezultate pacijenata koji su prethodno bili na odjelu (sastav mikroflore na odjelima je konstantan, a najsuvremeniji i najučinkovitiji antiseptici ne mogu ga značajno promijeniti). Zato je, kada se na odjelu otkrije Pseudomonas aeruginosa, za liječenje pneumonije potrebno propisati inhibitorima zaštićene peniciline i aminoglikozide, cefalosporine i aminoglikozide, cefalosporine i makrolide.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin, ibuprofen, diklofenak), lijekovi za potporu aktivnosti kardiovaskularnog sustava, vitamini, lijekovi koji poboljšavaju drenažne funkcije bronha - bronhodilatatori i mukolitici postaju obvezna komponenta kompleksne terapije bolničkih bolesti. upala pluća. S razvojem komplikacija nužno je propisana odgovarajuća simptomatska terapija, koja nužno uključuje glukokortikoide, terapiju detoksikacije, imuno-nadomjesne lijekove, lijekove koji uklanjaju poremećaje mikrocirkulacije u tjelesnim tkivima i inhalacije kisika.

Da bi se poboljšalo stanje plućnog tkiva u bilo kojoj pneumoniji, indicirano je imenovanje fizioterapeutskog liječenja, koje može uključivati ​​induktotermiju, UHF, amplipulsnu terapiju, a elektroforeza i laserska terapija koriste se za ubrzavanje resorpcije upalnih lokusa.

Osobitosti tijeka upale pluća koje se javljaju ambulantno iu bolnici zahtijevaju podjelu ovih bolesti u dvije velike kliničke skupine. Svaki od ovih oblika zahtijeva poseban pristup propisivanju antibakterijskih lijekova i simptomatske terapije.

A.I. SINOPALNIKOV, doktor medicinskih znanosti, profesor na Katedri za terapiju. ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA

Prema trenutnim podacima, oko 75% svih propisanih antibiotika odnosi se na infekcije gornjih (otitis media, sinusitis, faringitis) i donjih (egzacerbacija kroničnog bronhitisa, upala pluća) respiratornog trakta. U tom smislu čini se iznimno važnim razviti pristupe racionalnoj antibakterijskoj terapiji respiratornih infekcija, prvenstveno pneumonija, kao patologije od najvećeg medicinskog i socijalnog značaja.

Pneumonija je akutna zarazna bolest pretežno bakterijske etiologije, karakterizirana žarišnim lezijama respiratornih dijelova pluća s intraalveolarnom eksudacijom, koja se otkriva tijekom objektivnog i rendgenskog pregleda, izražena u različitim stupnjevima febrilne reakcije i intoksikacije.

Klasifikacija

Trenutno, s kliničkog gledišta, najpoželjnija je klasifikacija upale pluća, uzimajući u obzir uvjete u kojima se bolest razvila, karakteristike infekcije plućnog tkiva, kao i stanje imunološke reaktivnosti pacijentovog tijela. Pravilno razmatranje ovih čimbenika olakšava liječniku etiološku orijentaciju u većini slučajeva bolesti.

U skladu s ovom klasifikacijom razlikuju se sljedeće vrste upale pluća:

• vanbolnička (stečena izvan zdravstvene ustanove) pneumonija (sinonimi: kućna, ambulantna);
• nozokomijalna (stečena u zdravstvenoj ustanovi) upala pluća i uz isključenje infekcija koje su bile u razdoblju inkubacije kada je bolesnik primljen u bolnicu) (sinonimi: bolnička, bolnička);
• aspiracijska pneumonija;
• pneumonija u osoba s teškim poremećajima imuniteta (kongenitalna imunodeficijencija, HIV infekcija, jatrogena imunosupresija).

Glavni uzročnici izvanbolničke pneumonije

Etiologija izvanbolničke pneumonije povezana je uglavnom s normalnom mikroflorom "nesterilnih" dijelova gornjih dišnih putova (aspiracija (mikroaspiracija) sadržaja orofarinksa glavni je put infekcije dišnih dijelova pluća, a samim tim i glavni patogenetski mehanizam za nastanak pneumonije, izvanbolničke i bolničke.Ostali patogenetski mehanizmi nastanak pneumonije - udisanje aerosola mikroba, hematogeno širenje uzročnika, izravno širenje infekcije iz susjednih zahvaćenih tkiva su manje relevantni). Od mnogih vrsta mikroorganizama koji koloniziraju gornji dišni trakt, samo nekoliko s povećanom virulentnošću može izazvati upalni odgovor kada prodre u respiratorne dijelove pluća, čak i uz minimalne povrede zaštitnih mehanizama. Popis tipičnih bakterijskih uzročnika pneumonije stečene u zajednici prikazan je u tablici. jedan.

stol 1 Etiološka struktura izvanbolničke pneumonije

Pneumokok (Streptococcus pneumoniae) i dalje je najčešći uzročnik izvanbolničke upale pluća. Dva druga često otkrivena patogena - M.pneumoniae i C.pneumoniae - najrelevantnija su kod mladih i ljudi srednje dobi (do 20-30%); njihov etiološki "doprinos" u starijim dobnim skupinama je skromniji (1-3%). L. pneumophila je rijedak uzročnik izvanbolničke pneumonije, ali je legionelozna pneumonija druga po učestalosti smrti od ove bolesti nakon pneumokokne. H.influenzae ima veću vjerojatnost da uzrokuje upalu pluća kod pušača i bolesnika s kroničnim bronhitisom/kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (rijetko drugi članovi obitelji Enterobacteriaceae) irelevantni su uzročnici upale pluća, obično u bolesnika s poznatim čimbenicima rizika (dijabetes melitus, kongestivno zatajenje srca, bubrega, jetre itd.). S. aureus - najvjerojatnije povezuje razvoj vanbolničke pneumonije s ovim patogenom u starijih osoba, ovisnika o drogama, pacijenata s gripom itd.

Iznimno je važno izvanbolnički stečenu upalu pluća podijeliti prema težini - na blagu i tešku (Kriterij za tešku upalu pluća: opće teško stanje bolesnika (cijanoza, smetenost, delirij, tjelesna temperatura > 39°C); akutno zatajenje disanja (kratkoća daha - broj udisaja> 30 / min , sa spontanim disanjem - rO2< 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД < 60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз >20*10 9 /l ili leukopenija< 4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины >10,7 mmol/l)). Među uzročnicima blage vanbolničke pneumonije dominiraju S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae i H.influenzae, dok su stvarni uzročnici teške pneumonije, uz pneumokok, L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Racionalna antibiotska terapija izvanbolničke pneumonije

1. Djelovanje antibiotika protiv glavnih uzročnika bolesti

Lijekovi izbora su antibiotici namijenjeni oralnoj i parenteralnoj primjeni. Njihova je svrha određena težinom izvanbolničke upale pluća.

Ako je liječenje moguće izvanbolničko (ne teška vanbolnička upala pluća), prednost treba dati oralnim antibakterijskim lijekovima.

S. pneumoniae. Standardna antipneumokokna antibiotska terapija je benzilpenicilin i aminopenicilin. Prema farmakokinetičkim karakteristikama, amoksicilin je bolji od ampicilina (2 puta se bolje apsorbira iz gastrointestinalnog trakta). Beta-laktamski antibiotici drugih skupina u smislu antipneumokokne aktivnosti ne prelaze ove lijekove. Pitanje izbora antibiotika u liječenju penicilin-rezistentne pneumokokne infekcije još nije u potpunosti riješeno. Prema ograničenim dostupnim podacima, benzilpenicilin i aminopenicilini zadržavaju kliničku učinkovitost kod infekcija uzrokovanih umjereno rezistentnim i na penicilin rezistentnim pneumokokom, no moguće je da je primjena cefalosporina 3. generacije (cefotaksim, ceftriakson) u takvim slučajevima poželjnija. Prema rezultatima odvojenih studija, otpornost pneumokoka na penicilin i druge beta-laktame nije značajan problem za Rusiju.

Akutne žarišne lezije dišnih dijelova pluća neinfektivne prirode, vaskularnog podrijetla, kao i pojedinačne vrlo zarazne infekcije (kuga, tifusna groznica, gripa, sakagija, itd.) I tuberkuloza isključeni su iz broja upale pluća.

Makrolidni antibiotici imaju visoko antipneumokokno djelovanje. Između 14-članih (eritromicin, klaritromicin, roksitromicin) i 15-članih (azitromicin) makrolida uočena je potpuna križna rezistencija, dok neki sojevi S.pneumoniae mogu ostati osjetljivi na 16-člane makrolide (spiramicin, josamicin, midekamicin). Prevalencija pneumokoka rezistentnih na eritromicin u našoj zemlji je niska (< 5%).

Fluorokinoloni dostupni u Rusiji (trenutačno fluorokinoloni s antipneumokoknim djelovanjem - tzv. respiratorni fluorokinoloni - (sparfloksacin, levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin, itd.) nisu registrirani u Rusiji) (ofloksacin, ciprofloksacin) karakterizira neznatna aktivnost protiv pneumokoka.

Uloga tetraciklina, a posebice kotrimoksazola kao lijekova protiv pneumokoka ograničena je zbog širenja stečene rezistencije patogena na njih.

H.intiuenzae. Aminopenicilini su vrlo aktivni protiv Haemophilus influenzae. Međutim, trenutno do 30% sojeva patogena proizvodi beta-laktamaze širokog spektra sposobne uništiti prirodne i polusintetske peniciline, cefalosporine 1. generacije i djelomično cefaklor. S tim u vezi, sredstva izbora u liječenju izvanbolničke pneumonije uzrokovane sojevima H. ​​influenzae koji proizvode beta-laktamazu su "zaštićeni" aminopenicilini (amoksicilin/klavulanska kiselina, ampicilin/sulbaktam) i cefalosporini 2. generacije.

Fluorokinoloni su vrlo aktivni protiv Haemophilus influenzae, otpornost na njih je rijetka.

Makrolidi imaju malo ali klinički značajno djelovanje.

S. aureus. Sredstva izbora za liječenje infekcija donjih dišnih putova uzrokovanih S. aureusom (uzimajući u obzir proizvodnju beta-laktamaze kod većine sojeva) su oksacilin, "zaštićeni" aminopenicilini, cefalosporini 1.-2. generacije.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Sredstva izbora za liječenje mikoplazmatske i klamidijske pneumonije su makrolidi i tetraciklini (doksiciklin). Ne postoje pouzdani podaci o stečenoj rezistenciji mikroorganizama na ove antibiotike. Uobičajeni fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin) imaju određenu aktivnost protiv ovih intracelularnih mikroorganizama.

Legionella spp. (prvenstveno L.pneumophila). Lijek izbora za liječenje legionelne pneumonije je eritromicin. Drugi makrolidi vjerojatno će biti jednako učinkoviti (ograničeni podaci). Postoje dokazi koji opravdavaju uključivanje rifampicina u liječenje legionelne pneumonije u kombinaciji s makrolidima. Uobičajeni fluorokinoloni (ofloksacin, ciprofloksacin) vrlo su aktivni i klinički učinkoviti.

Enferobacteriaceae spp. Etiološka uloga predstavnika obitelji Enterobacteriaceae (najčešće E. coli i Kiebsiella pneumoniae) u razvoju izvanbolničke pneumonije je dvosmislena (vidi gore). Mehanizmi razvoja rezistencije (beta-laktamaza) mikroorganizama uobičajeni u društvenim sredinama ne utječu na cefalosporine 3. generacije, što ih čini sredstvom izbora.

2. Empirijska antibiotska terapija izvanbolničke pneumonije

Među bolesnicima s izvanbolnički stečenom pneumonijom preporučljivo je izdvojiti skupine sa sličnom etiologijom bolesti i, sukladno tome, kojima je potrebna slična antibiotska terapija. Gdje je moguće, izoliraju se antibiotici prvog izbora i alternativni antibiotici (vidi tablicu 2).

tablica 2 Empirijska antibiotska terapija izvanbolničke pneumonije

3. Doze i učestalost primjene antibiotika

Doze glavnih antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene kod odraslih bolesnika s upalom pluća stečenom u zajednici prikazani su u tablici. 3.

Tablica 3 Doze antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene u izvanbolnički stečenoj pneumoniji

4. Putevi primjene antibiotika

U liječenju blage izvanbolničke pneumonije prednost treba dati oralnim antibioticima. Naprotiv, s teškim tijekom bolesti, antibiotici se primjenjuju intravenski. No, u potonjem slučaju vrlo učinkovita može biti i postupna antibiotska terapija, koja podrazumijeva prijelaz s parenteralnog na neparenteralni (obično peroralni) način primjene što je prije moguće, uzimajući u obzir kliničko stanje bolesnika. Glavna ideja postupne terapije je smanjiti trajanje parenteralne primjene antibakterijskog lijeka, što smanjuje troškove liječenja i smanjuje duljinu boravka pacijenta u bolnici uz održavanje visoke terapijske učinkovitosti. Najbolja opcija za postupnu terapiju je sekvencijalna primjena dva oblika doze (za parenteralnu primjenu i oralnu primjenu) istog antibiotika, čime se osigurava kontinuitet liječenja. Prijelaz s parenteralne na oralnu primjenu antibiotika treba provesti kada se tijek stabilizira ili se klinička slika bolesti poboljša:

• smanjenje intenziteta kašlja;
• smanjenje volumena iskašljanog sputuma;
• smanjenje kratkoće daha;
• normalnu tjelesnu temperaturu u svoja dva uzastopna mjerenja u razmaku od 8 sati.

5. Trajanje antibiotske terapije

Kod nekomplicirane izvanbolničke pneumonije, antibiotska terapija može se završiti nakon postizanja stabilne normalizacije tjelesne temperature (unutar 3-4 dana). S ovim pristupom, trajanje liječenja je obično 7-10 dana.

U prisutnosti kliničkih i/ili epidemioloških podataka o pneumoniji izazvanoj mikoplazmom/klamidijom ili legionelom, trajanje antibiotske terapije treba biti dulje (rizik od recidiva infekcije) - 2-3 tjedna, odnosno 3 tjedna.

Trajanje primjene antibakterijskih lijekova u kompliciranoj pneumoniji stečenoj u zajednici određuje se pojedinačno.

Postojanost pojedinih kliničkih, laboratorijskih i/ili radioloških znakova pneumonije nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije ili njezinu modifikaciju. U većini slučajeva, njihova se rezolucija javlja spontano ili pod utjecajem simptomatske terapije.

Istodobno, s dugotrajnim kliničkim, laboratorijskim i radiološkim simptomima, potrebno je provesti niz dodatnih studija (ponovljene bakteriološke studije sputuma / bronhijalnih sekreta, fibrobronhoskopija, CT prsnog koša, perfuzijsko skeniranje pluća / okluzivna ultrazvučna flebografija itd.), uključujući i za isključivanje niza ozbiljnih bolesti / patoloških stanja sličnih sindromu: lokalna bronhijalna opstrukcija (karcinom), tuberkuloza, plućna embolija, kongestivno zatajenje srca itd.

6. Glavne pogreške antibiotske terapije

Raširena uporaba u Ruskoj Federaciji aminoglikozida / gentamicina, itd.) u liječenju izvanbolničke upale pluća.

Antibiotici ove skupine zapravo nemaju antipneumokokno djelovanje.

Raširena uporaba ko-trimoksazola u liječenju pneumonije stečene u zajednici.

Prevalencija u Rusiji sojeva S.pneumoniae otpornih na lijek; česte kožne alergijske reakcije, dostupnost sigurnijih lijekova.

Česta promjena antibiotika tijekom liječenja, "objašnjena" opasnošću od razvoja rezistencije.

Indikacije za zamjenu antibiotika su: a) klinička neučinkovitost, o čemu se može suditi nakon 48-72 sata terapije; b) razvoj ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju ukidanje antibiotika; c) visoka potencijalna toksičnost antibiotika (na primjer, aminoglikozidi), ograničavajući trajanje njegove uporabe.

Nastavak (i ​​modifikacija) antibiotske terapije uz održavanje pojedinačnih rendgenskih i/ili laboratorijskih znakova bolesti (žarišne infiltrativne promjene u plućima, ubrzani ESR, itd.) do njihovog potpunog nestanka.

Glavni kriterij za prekid antibiotske terapije je regresija kliničkih manifestacija izvanbolničke pneumonije (prvenstveno perzistentne apireksije). Očuvanje pojedinačnih laboratorijskih i/ili radioloških znakova bolesti nije apsolutna indikacija za nastavak antibiotske terapije (vidi gore).

Često propisivanje antibiotika s nistatinom.

Nedostatak dokaza o kliničkoj učinkovitosti nistatina u kandidijazi u bolesnika s izvanbolničkom upalom pluća bez imunodeficijencije, nerazumni ekonomski troškovi.