Vrste i mehanizmi bolnih sindroma. Patofiziologija boli (VolgGMU). Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Patofiziologija boli

Bol je najčešći simptom koji pogađa milijune ljudi diljem svijeta. Liječenje i otklanjanje boli jedan je od najvažnijih zadataka koji se po svojoj važnosti može usporediti s mjerama spašavanja života. Što je bol?

Međunarodna udruga stručnjaka za proučavanje boli definirala je bol na sljedeći način: "Bol je neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Bol je vrsta psihofiziološkog stanja čovjeka koje nastaje kao posljedica izloženosti prejakim ili razornim podražajima i uzrokuje funkcionalne ili organske poremećaje u organizmu. Sama riječ "bolest" izravno je povezana s pojmom "bol". Bol treba smatrati faktorom stresa, koji uz sudjelovanje simpatičkog živčanog sustava i sustava "hipotalamus-hipofiza-kora nadbubrežne žlijezde" mobilizira funkcionalne i metaboličke sustave. Ovi sustavi štite tijelo od učinaka patogenog faktora. Bol uključuje komponente kao što su svijest, osjet, motivacija, emocije, kao i autonomne, somatske i bihevioralne reakcije. Nociceptivni i antinociceptivni mehanizmi leže u osnovi osjeta i svijesti o boli.

Sustav prijenosa i percepcije signala boli pripada nociceptivnom sustavu. Signali boli uzrokuju uključivanje adaptivnih reakcija usmjerenih na uklanjanje podražaja ili same boli. U normalnim uvjetima bol igra ulogu najvažnijeg fiziološkog mehanizma. Ako je snaga podražaja velika i njegovo djelovanje traje dulje vrijeme, dolazi do poremećaja procesa prilagodbe, a fiziološka bol prelazi iz zaštitnog u patološki mehanizam.

Glavne manifestacije boli

1. Motor (povlačenje uda tijekom opekline, injekcija)

2. Vegetativni (povišeni krvni tlak, otežano disanje, tahikardija)

3. Somatogeni (bolovi u mišićima, kostima, zglobovima)

4. Metabolički (aktivacija metabolizma)

Mehanizam okidača ovih manifestacija je aktivacija neuroendokrinog i, prije svega, simpatičkog živčanog sustava.

Vrste boli

Pod djelovanjem štetnog faktora, osoba može osjetiti dvije vrste boli. S akutnom ozljedom (na primjer, prilikom udaranja oštrim predmetom, injekcijom) javlja se lokalna jaka bol. Ovo je primarna, epikritična bol. Strukturalnu osnovu takve boli čine mijelinizirana A δ vlakna i spinotalamokortikalni put. Omogućuju preciznu lokalizaciju i intenzitet boli. Nakon 1-2 sekunde epikritična bol nestaje. Zamjenjuje ga polagano rastući intenzitet i dugotrajna sekundarna, protopatska bol. Njegov nastanak povezan je sa sporo provodljivim nemijeliniziranim C-vlaknima i spinokortikalnim sustavom.

Klasifikacija boli

1. Prema lokalizaciji oštećenja postoje:

a) somatska površinska bol

b) somatski duboki bol

c) visceralna bol

d) neuropatska bol

e) centralna bol

2. Prema parametrima protoka i vremena razlikuju se:

a) jaka bol

b) kronična bol

3. Prema neusklađenosti boli s mjestom ozljede razlikuju se:

a) upućena bol

b) projicirana bol

Po patogenezi

a) somatogena (nociceptivna) bol - iritacija receptora tijekom traume, upale, ishemije (postoperativni i posttraumatski bolni sindromi)

b) neurogene boli - kod oštećenja struktura perifernog ili središnjeg živčanog sustava (neuralgija trigeminusa, fantomska bol, talamusna bol, kauzalgija)

c) psihogena bol – djelovanje psihičkih i socijalnih čimbenika

Površinski Duboko

Somatski visceralni akutni kronični

Prema položaju nizvodno

Neuropatska središnja

Po patogenezi Kada bolovi ne odgovaraju

s mjestom oštećenja

BOL

Somato- Neuro- Psiho- Reflektirano Projicirano

gen gene gen bol bol

Zadržimo se na karakteristikama nekih vrsta boli

Visceralna bol je bol lokalizirana u unutarnjim organima. Difuzne je prirode, često nije podložna jasnoj lokalizaciji, praćena ugnjetavanjem, depresijom, promjenama u funkciji autonomnog živčanog sustava. Bolovi kod bolesti unutarnjih organa nastaju kao posljedica: 1) poremećaja krvotoka (aterosklerotične promjene krvnih žila, embolije, tromboze); 2) grč glatkih mišića unutarnjih organa (s želučanim ulkusom, kolecistitisom); 3) rastezanje stijenki šupljih organa (žučni mjehur, bubrežna zdjelica, ureter); 4) upalne promjene u organima i tkivima.

Bolni impulsi iz unutarnjih organa prenose se u središnji živčani sustav tankim vlaknima simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava. Visceralna bol često je popraćena stvaranjem referirane boli. Takva bol se javlja u organima i tkivima koji nemaju morfološke promjene, a posljedica je uključivanja živčanog sustava u patološki proces. Takva bol se može pojaviti kod bolesti srca (angina pektoris). Kada je dijafragma oštećena, bol se pojavljuje u stražnjem dijelu glave ili lopatice. Bolesti želuca, jetre i žučnog mjehura ponekad su praćene zuboboljom.

Posebna vrsta boli je fantomska bol - bol lokalizirana kod bolesnika u ekstremitetu koji nedostaje. Živčana vlakna presječena tijekom operacije mogu ući u ožiljke, pritisnuta tkivima zacjeljivanja. U ovom slučaju, impulsi iz oštećenih živčanih završetaka kroz živčane debla i stražnje korijene ulaze u leđnu moždinu, gdje je očuvan aparat za percepciju boli u nedostajućem ekstremitetu, i dopiru do vidnih tuberkula i cerebralnog korteksa. U središnjem živčanom sustavu javlja se dominantno žarište uzbude. Važnu ulogu u nastanku ovih bolova imaju tanki živčani vodiči.

Etiologija boli

1. Ekstremno nadražujuće

Bilo koji podražaj (zvuk, svjetlo, pritisak, temperaturni čimbenik) može izazvati bolnu reakciju ako njegova snaga premašuje prag osjetljivosti receptora. Važnu ulogu u razvoju učinka boli igraju kemijski čimbenici (kiseline, lužine), biološki aktivne tvari (histamin, bradikinin, serotonin, acetilkolin), ioni kalija i vodika. Ekscitacija receptora također se javlja tijekom njihove dugotrajne iritacije (na primjer, tijekom kroničnih upalnih procesa), djelovanja produkata raspadanja tkiva (tijekom raspada tumora), kompresije živca ožiljkom ili koštanim tkivom

2. Bolna stanja

Kršenje kože, umor i nesanica, hladnoća pojačavaju bol. Na bol utječe doba dana. Uočeno je da se noću pojačavaju bolovi u želucu, žučnom mjehuru, bubrežnoj zdjelici, bolovi u području ruku i prstiju, bolovi u slučaju oštećenja žila ekstremiteta. Hipoksični procesi u živčanim vodičima i tkivima doprinose povećanju boli.

3. Reaktivnost organizma

Inhibicijski procesi u središnjem živčanom sustavu sprječavaju razvoj boli, ekscitacija središnjeg živčanog sustava pojačava učinak boli. Povećajte bol straha, tjeskobe, sumnje u sebe. Ako tijelo očekuje primjenu bolne iritacije, tada se osjećaj boli smanjuje. Primjećuje se da se kod dijabetes melitusa povećava bol u trigeminalnom živcu, koji inervira usnu šupljinu (čeljusti, desni, zubi). Sličan učinak opažen je s nedovoljnom funkcijom spolnih žlijezda.

S godinama se priroda boli mijenja. Bolovi postaju kronični, bolovi postaju tupi, što je posljedica aterosklerotskih promjena na krvnim žilama i poremećene mikrocirkulacije u tkivima i organima.

Moderne teorije boli

Trenutno postoje dvije teorije koje objašnjavaju bol:

1. Teorija "gateway" kontrole (teorija kontrole aferentnog ulaza)

2. Teorija generatora i sustavni mehanizmi boli

Teorija upravljanja vratima

Prema ovoj teoriji, u sustavu aferentnog ulaza u leđnu moždinu, posebno u stražnjim rogovima leđne moždine, postoji mehanizam za kontrolu prolaza nociceptivnih impulsa. Utvrđeno je da je somatska i visceralna bol povezana s impulsima u sporo provodljivim vlaknima malog promjera koji pripadaju skupini A δ (mijelinizirana) i C (nemijelinizirana). Debela mijelinska vlakna (A  i A ) služe kao vodiči taktilne i duboke osjetljivosti. Kontrolu nad prolazom impulsa boli provode inhibitorni neuroni želatinozne supstance leđne moždine (SG). Debela i tanka živčana vlakna tvore sinaptičku vezu s neuronima stražnjih rogova leđne moždine (T), kao i s neuronima želatinozne tvari (SG). Istodobno, debela vlakna povećavaju, a tanka vlakna inhibiraju, smanjuju aktivnost SG neurona. Zauzvrat, SG neuroni djeluju kao vrata koja otvaraju ili zatvaraju putove za impulse koji pobuđuju T-neurone u leđnoj moždini.

Ako impuls dolazi kroz debela vlakna, tada se inhibicijski SG neuroni aktiviraju, "vrata" se zatvaraju, a impulsi boli kroz tanka živčana vlakna ne ulaze u dorzalne rogove leđne moždine.

Kada su debela mijelinska vlakna oštećena, njihov inhibitorni učinak na SG neurone se smanjuje i "vrata" se otvaraju. U tom slučaju impulsi boli prolaze kroz tanka živčana vlakna do T-neurona leđne moždine i stvaraju osjećaj boli. S ove točke gledišta moguće je objasniti mehanizme nastanka fantomskih bolova. Tijekom amputacije ekstremiteta u većoj mjeri pate debela živčana vlakna, poremećeni su procesi inhibicije SG neurona, otvaraju se "vrata" i kroz tanka vlakna impulsi boli ulaze u T-neurone.

Teorija generatora i sistemski mehanizmi boli

Ovo je teorija G.N.Kryzhanovsky. Prema ovoj teoriji, stvaranje patološki pojačanih generatora ekscitacije (GPUV) u nociceptivnom sustavu ima značajnu ulogu u nastanku patološke boli. Javljaju se ako je stimulacija boli dovoljno duga i može nadvladati kontrolu "vrata".

Takav GPUV je kompleks hiperreaktivnih neurona sposobnih održati povećanu aktivnost bez dodatne stimulacije s periferije ili iz drugih izvora. HPUV se može pojaviti ne samo u sustavu aferentnog ulaza u leđnu moždinu, već iu drugim dijelovima nociceptivnog sustava. Pod utjecajem primarnog HPSV-a u patološki proces uključuju se i drugi sustavi bolne osjetljivosti koji zajedno čine patološki sustav povećane osjetljivosti. Ovaj patološki sustav je patofiziološka osnova sindroma boli.

Mehanizmi razvoja boli

Glavni mehanizmi boli su:

1. Neurofiziološki mehanizmi

2. Neurokemijski mehanizmi

Prikazani su neurofiziološki mehanizmi nastanka boli:

1. Receptorski mehanizam

2. Mehanizam dirigenta

3. Središnji mehanizam

Receptorski mehanizam

Sposobnost percipiranja bolnog podražaja posjeduju i polimodalni receptori i specifični nociceptivni receptori. Polimodalni receptori su predstavljeni skupinom mehanoreceptora, kemoreceptora i termoreceptora smještenih kako na površini kože tako iu unutarnjim organima i vaskularnoj stijenci. Utjecaj na receptore superjakog podražaja dovodi do pojave impulsa boli. Važnu ulogu u nastanku boli ima prenaprezanje slušnih i vizualnih analizatora. Dakle, superjake zvučne vibracije uzrokuju izraženu bol, sve do kršenja funkcije središnjeg živčanog sustava (zračne luke, željezničke stanice, diskoteke). Sličnu reakciju uzrokuje iritacija vizualnih analizatora (svjetlosni efekti na koncertima, diskotekama).

Broj bolnih (nociceptivnih) receptora u različitim organima i tkivima nije isti. Neki od ovih receptora nalaze se u vaskularnom zidu, zglobovima. Njihov najveći broj nalazi se u zubnoj pulpi, rožnici oka i periostu.

Od receptora boli i polimodalnih receptora impulsi se prenose duž perifernih živaca do leđne moždine i središnjeg živčanog sustava.

Mehanizam dirigenta

Ovaj mehanizam predstavljaju debela i tanka mijelinska i tanka nemijelinska vlakna.

Primarna, epikritična, bol nastaje provođenjem signala boli duž mijelinskih vlakana tipa A  . Sekundarna, protopatska, bol uzrokovana je provođenjem ekscitacije duž tankih, sporo provodljivih vlakana tipa C. Kršenje trofizma živca dovodi do blokade taktilne osjetljivosti duž debelih mesnatih živaca, ali osjećaj boli i dalje postoji. Pod djelovanjem lokalnih anestetika prvo nestaje osjetljivost na bol, a potom i taktilna osjetljivost. To je zbog prestanka provođenja ekscitacije duž tankih nemijeliniziranih vlakana tipa C. Debela mijelinizirana vlakna osjetljivija su na nedostatak kisika od tankih vlakana. Oštećeni živci osjetljiviji su na različite humoralne utjecaje (histamin, bradikinin, ione kalija), na koje u normalnim uvjetima ne reagiraju.

Mehanizmi središnje boli

Središnji patofiziološki mehanizmi patološke boli su stvaranje i djelovanje generatora povećane ekscitabilnosti u bilo kojem dijelu nociceptivnog sustava. Na primjer, razlog za pojavu takvih generatora u dorzalnim rogovima leđne moždine može biti pojačana dugotrajna stimulacija perifernih oštećenih živaca. S kroničnim stezanjem infraorbitalne grane trigeminalnog živca, u njegovoj kaudalnoj jezgri pojavljuje se patološki pojačana električna aktivnost i stvaranje patološki pojačanog generatora uzbude. Dakle, bol perifernog podrijetla dobiva karakter sindroma centralne boli.

Razlog za pojavu generatora povećane ekscitabilnosti može biti djelomična deaferentacija neurona. Tijekom deaferentacije dolazi do povećanja ekscitabilnosti živčanih struktura, kršenja inhibicije i dezinhibicije deaferentnih neurona i kršenja njihovog trofizma. Povećana osjetljivost tkiva na impulse boli također se može pojaviti kod sindroma denervacije. U tom slučaju dolazi do povećanja površine receptorskih zona koje mogu reagirati na kateholamine i druge biološki aktivne tvari i pojačati osjećaj boli.

Okidač za razvoj boli je primarni generator patološki pojačane ekscitacije. Pod njegovim utjecajem mijenja se funkcionalno stanje drugih odjela osjetljivosti na bol, povećava se ekscitabilnost njihovih neurona. Postupno se formiraju sekundarni generatori u različitim dijelovima nociceptivnog sustava uz uključivanje u patološki proces viših dijelova osjetljivosti na bol - talamusa, somatosenzornog i orbitofrontalnog korteksa mozga. Ove zone provode percepciju boli i određuju njezinu prirodu.

Središnji mehanizmi osjetljivosti na bol predstavljeni su sljedećim formacijama. Neuron koji odgovara na nociceptivni podražaj nalazi se u dorzalnom gangliju (D). U sklopu stražnjih korijena, vodiči ovog ganglija ulaze u leđnu moždinu i završavaju na neuronima stražnjih rogova leđne moždine (T), tvoreći s njima sinaptičke kontakte. Procesi T-neurona duž spinotalamičkog trakta (3) prenose ekscitaciju na vidne tuberkule (4) i završavaju na neuronima ventrobazalnog kompleksa talamusa (5). Neuroni talamusa prenose impulse u koru velikog mozga, što određuje proces osvještavanja boli u određenom dijelu tijela. Najveću ulogu u tom procesu imaju somatosenzorne i orbitofrontalne zone. Uz sudjelovanje ovih zona ostvaruju se odgovori na nociceptivne podražaje s periferije.

Korteks ganglija T-neurona

Osim moždane kore, značajnu ulogu u nastanku boli ima i talamus, gdje nociceptivni nadražaj poprima karakter neugodnog bolnog osjećaja. Ako cerebralni korteks prestane kontrolirati aktivnost donjih dijelova, tada se formira talamusna bol bez jasne lokalizacije.

Lokalizacija i vrsta boli također ovisi o uključivanju u proces drugih formacija živčanog sustava. Važna struktura koja obrađuje signal boli je retikularna formacija. Kada se uništi, blokira se provođenje impulsa boli do moždane kore i isključuje se adrenergički odgovor retikularne formacije na stimulaciju boli.

Limbički sustav ima važnu ulogu u razvoju boli. Sudjelovanje limbičkog sustava određeno je stvaranjem impulsa boli koji dolaze iz unutarnjih organa: ovaj sustav je uključen u stvaranje visceralne boli. Iritacija cervikalnog simpatičkog čvora uzrokuje jaku bol u zubima, donjoj čeljusti, uhu. Kada su vlakna somatske inervacije stegnuta, javlja se somatolgija, lokalizirana u zoni inervacije perifernih živaca i njihovih korijena.

U nekim slučajevima, s produljenom iritacijom oštećenih perifernih živaca (trigeminusa, lica, išijasa), može se razviti sindrom boli, koji je karakteriziran intenzivnim žarećim bolovima i popraćen vaskularnim i trofičkim poremećajima. Ovaj mehanizam je u osnovi kauzalgije.

Neurokemijski mehanizmi boli

Funkcionalni neurofiziološki mehanizmi djelovanja sustava osjetljivosti na bol ostvaruju se neurokemijskim procesima.

Periferni receptori boli aktiviraju se pod utjecajem mnogih endogenih biološki aktivnih tvari: histamina, tvari P, kinina, prostaglandina, leukotriena, iona kalija i vodika. Pokazalo se da stimulacija receptora boli dovodi do oslobađanja neuropeptida, kao što je supstanca P, nemijeliniziranim živčanim vlaknima tipa C. To je posrednik boli. Pod određenim uvjetima može pospješiti oslobađanje biološki aktivnih tvari: histamina, prostaglandina, leukotriena. Potonji povećavaju osjetljivost nociceptora na kinine.

Tvar P Prostaglandini, Senzibilizacija na kinin

leukotrienskih receptora

Važnu ulogu u nastanku boli imaju ioni kalija i vodika. Oni olakšavaju depolarizaciju receptora i doprinose nastanku aferentnog signala boli u njima. Uz povećanu nociceptivnu stimulaciju, značajna količina ekscitatornih tvari, posebno glutamata, pojavljuje se u stražnjim rogovima leđne moždine. Ove tvari uzrokuju depolarizaciju neurona i jedan su od mehanizama za stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije.

Antinociceptivni sustav

Humoralni opijati Serotonin

mehanizmima

norepinefrin

ANTINOCI-

PRIJEMLJIV

Inhibicija uzlazne boli

Neurogene osjetljivosti u neuronima

mehanizmi sive tvari, subkortikalni

strukture i jezgre malog mozga

Formiranje impulsa boli usko je povezano s funkcionalnim stanjem antinociceptivnog sustava. Antinociceptivni sustav svoj utjecaj ostvaruje kroz neurogene i humoralne mehanizme. Aktivacija neurogenih mehanizama dovodi do blokade uzlaznih bolnih impulsa. Kada su neurogeni mehanizmi poremećeni, bolni podražaji čak i slabog intenziteta uzrokuju jaku bol. To se može dogoditi u slučaju nedostatnosti antinociceptivnih mehanizama odgovornih za kontrolni sustav "vrata", na primjer, kod ozljeda CNS-a, neuroinfekcija.

Neurokemijski mehanizmi igraju važnu ulogu u djelovanju antinociceptivnog sustava. Realiziraju ih endogeni peptidi i medijatori.

Opioidni neuropeptidi (enkefalini, -endorfini) učinkoviti su endogeni analgetici. Inhibiraju nociceptivne neurone, mijenjaju aktivnost neurona u višim dijelovima mozga koji percipiraju impulse boli i sudjeluju u stvaranju osjeta boli. Njihovi učinci ostvaruju se djelovanjem serotonina, norepinefrina i gama-aminomaslačne kiseline.

OPIJATI SEROTONIN

NORADRENALIN

Serotonin je medijator antinociceptivnog sustava na spinalnoj razini. S povećanjem sadržaja serotonina u središnjem živčanom sustavu, osjetljivost na bol se smanjuje, a učinak morfija se povećava. Smanjenje koncentracije serotonina u središnjem živčanom sustavu povećava osjetljivost na bol.

Norepinefrin inhibira aktivnost nociceptivnih neurona dorzalnih rogova leđne moždine i jezgri trigeminalnog živca. Njegov analgetski učinak povezan je s aktivacijom -adrenergičkih receptora, kao i s uključivanjem serotonergičkog sustava u proces.

Gama-aminomaslačna kiselina (GABA) sudjeluje u suzbijanju aktivnosti nociceptivnih neurona do boli na razini kralježnice, u području stražnjih rogova. Kršenje inhibicijskih procesa povezanih sa smanjenjem aktivnosti GABA uzrokuje stvaranje generatora patološki pojačane ekscitacije u stražnjim rogovima leđne moždine. To dovodi do razvoja sindroma jake boli spinalnog podrijetla.

Kršenje autonomnih funkcija u boli

Kod jake boli u krvi raste razina kortikosteroida, kateholamina, hormona rasta, glukagona, -endorfina i smanjuje se sadržaj inzulina i testosterona. Sa strane kardiovaskularnog sustava, hipertenzija, tahikardija se opažaju zbog aktivacije simpatičkog živčanog sustava. Uz bol, promjene u disanju manifestiraju se u obliku tahipneje, hipokapnije. Poremećeno je acidobazno stanje. Uz jaku bol, disanje postaje nepravilno. Ograničena plućna ventilacija.

Uz bol se aktiviraju procesi hiperkoagulacije. Hiperkoagulacija se temelji na povećanju stvaranja trombina i povećanju aktivnosti tromboplastina u plazmi. S prekomjernom proizvodnjom adrenalina iz vaskularnog zida, tromboplastin tkiva ulazi u krvotok. Hiperkoagulacija je posebno izražena kod infarkta miokarda, praćena bolovima.

S razvojem boli aktivira se peroksidacija lipida i povećava se proizvodnja proteolitičkih enzima, što uzrokuje razaranje tkiva. Bol pridonosi razvoju hipoksije tkiva, poremećenoj mikrocirkulaciji i distrofičnim procesima u tkivima.

Bol – algos, ili nocicepcija, je neugodna senzacija koju ostvaruje poseban sustav osjetljivosti na bol i viši dijelovi mozga povezani s regulacijom psihoemocionalne sfere. U praksi, bol uvijek signalizira djelovanje takvih egzogenih i endogenih čimbenika koji uzrokuju oštećenje tkiva, odnosno posljedice štetnog djelovanja. Impulsi boli tvore odgovor tijela, koji je usmjeren na izbjegavanje ili uklanjanje boli koja se pojavila. U ovom slučaju fiziološka adaptivna uloga boli, koji štiti tijelo od pretjeranih nociceptivnih učinaka, pretvara se u patološki. U patologiji bol gubi fiziološku kvalitetu prilagodbe i dobiva nova svojstva - dezadaptaciju, što je njezino patogeno značenje za tijelo.

patološka bol provodi se promijenjenim sustavom osjetljivosti na bol i dovodi do razvoja strukturnih i funkcionalnih pomaka i oštećenja u kardiovaskularnom sustavu, unutarnjim organima, mikrocirkulacijskom koritu, uzrokuje distrofiju tkiva, poremećaje autonomnih reakcija, promjene u aktivnosti živčanog, endokrinog , imunološki i drugi tjelesni sustavi. Patološka bol deprimira psihu, uzrokuje nesnosne patnje pacijentu, ponekad prikriva temeljnu bolest i dovodi do invaliditeta.

Od vremena Sherringtona (1906) poznato je da su receptori za bol nociceptori su goli aksijalni cilindri. Njihov ukupan broj doseže 2-4 milijuna, au prosjeku ima oko 100-200 nociceptora na 1 cm2. Njihovo uzbuđenje je usmjereno na središnji živčani sustav kroz dvije skupine živčanih vlakana - uglavnom tanke mijelinizirane (1-4 mikrona) skupine ALI[takozvani ALI-δ ( ALI-delta) s prosječnom brzinom ekscitacije od 18 m/s] i tanke nemijelizirane (1 µm ili manje) skupine IZ(brzina provođenja 0,4-1,3 m/s). Postoje naznake o sudjelovanju u tom procesu debljih (8-12 mikrona) mijeliniziranih vlakana s brzinom ekscitacije 40-70 m/s - tzv. ALI-β vlakna. Sasvim je moguće da se upravo zbog razlika u brzini širenja impulsa pobude postojano percipira isprva akutna, ali kratkotrajna bolna senzacija (epikritična bol), a zatim, nakon nekog vremena, tupa, bolna bol ( protopatska bol).

Nociceptivni završeci aferentnih vlakana skupine ALI-δ ( mehanociceptori, termonociceptori, hemociceptori ) aktiviraju za njih neadekvatne jake mehaničke i toplinske podražaje, dok završeci aferentnih vlakana skupine IZ pobuđuju kako kemijski agensi (medijatori upale, alergije, odgovor akutne faze itd.), tako i mehanički i toplinski podražaji, u vezi s kojima se obično nazivaju polimodalni nociceptori. Kemijski agensi koji aktiviraju nociceptore najčešće su biološki aktivne tvari (histamin, sertonin, kinini, prostaglandini, citokini) i nazivaju se analgetici, odn. algogeni.

Živčana vlakna koja provode bolnu osjetljivost i aksoni su pseudounipolarnih neurona paraspinalnih ganglija ulaze u leđnu moždinu kao dio stražnjih korijena i tvore sinaptičke kontakte sa specifičnim nociceptivnim neuronima njezinih stražnjih rogova unutar I-II, kao i u V i VII ploče. Relejni neuroni 1. ploče leđne moždine (prva skupina živčanih stanica) koji reagiraju isključivo na bolne podražaje nazivaju se specifični nociceptivni neuroni, a živčane stanice druge skupine koje reagiraju na nociceptivne mehaničke, kemijske i toplinske podražaje tzv. neuroni "širokog dinamičkog raspona", odnosno neuroni s više receptivnih polja. Lokalizirani su u V-VII pločama. Treća skupina nociceptivnih neurona nalazi se u želatinoznoj supstanci druge lamine dorzalnog roga i utječe na formiranje uzlaznog nociceptivnog toka, izravno utječući na aktivnost stanica prve dvije skupine (tzv. "bol u vratima" kontrolirati").

Aksoni ovih neurona koji prelaze i ne prelaze formiraju spinotalamički trakt, koji zauzima anterolateralne dijelove bijele tvari leđne moždine. U spinotalamičkom traktu izolirani su neospinalni (smješten lateralno) i paleospinalni (smješten medijalno) dijelovi. Neospinalni dio spinotalamičkog trakta završava u ventrobazalnim jezgrama, dok paleospinalni dio završava u intralaminarnim jezgrama optikusa talamusa. Prethodno je paleospinalni sustav spinotalamičkog trakta kontaktirao neurone retikularne formacije moždanog debla. U jezgrama talamusa nalazi se treći neuron, čiji akson dopire do somatosenzorne zone kore velikog mozga (S I i S II). Aksoni intralaminarnih jezgri talamusa paleospinalnog dijela spinotalamičkog trakta projiciraju se na limbički i frontalni korteks.

Dakle, patološka bol (poznato je više od 250 nijansi boli) nastaje kada su oštećene ili nadražene i periferne živčane strukture (nociceptori, nociceptivna vlakna perifernih živaca - korijenovi, moždine, spinalni gangliji), i središnje (želatinozna tvar, uzlazni spinotalamički putovi). , sinapse na različitim razinama leđne moždine, medijalne petlje trupa, uključujući talamus, unutarnju kapsulu, cerebralni korteks). Patološka bol nastaje zbog stvaranja patološkog algičnog sustava u nociceptivnom sustavu.

Periferni izvori patološke boli. Mogu biti tkivni receptori svojim pojačanim i dugotrajnim nadražajem (npr. zbog upale), djelovanjem produkata raspadanja tkiva (rast tumora), kronično oštećenim i regenerirajućim osjetnim živcima (kompresija ožiljkom, žuljem i dr.), demijeliniziranim regeneracija vlakana oštećenih živaca itd.

Oštećeni i regenerirajući živci vrlo su osjetljivi na djelovanje humoralnih čimbenika (K + , adrenalin, serotonin i mnoge druge tvari), dok u normalnim uvjetima nemaju tako povećanu osjetljivost. Time oni postaju izvor kontinuirane stimulacije nociceptora, kao što se, primjerice, događa pri nastanku neuroma - tvorevine kaotično obraslih i isprepletenih aferentnih vlakana, koja nastaje pri njihovoj poremećenoj regeneraciji. Elementi neuroma pokazuju izrazito visoku osjetljivost na mehaničke, fizikalne, kemijske i biološke čimbenike utjecaja, uzrokujući kauzalgija- paroksizmalna bol, izazvana različitim utjecajima, uključujući emocionalne. Ovdje napominjemo da se bol koja se javlja u vezi s oštećenjem živaca naziva neuropatskom.

Središnji izvori patološke boli. Dugotrajna i dovoljno intenzivna nociceptivna stimulacija može izazvati stvaranje patološki pojačanog generatora ekscitacije (GPUV), koji se može formirati na bilo kojoj razini CNS-a unutar nociceptivnog sustava. HPUV je morfološki i funkcionalno skup hiperaktivnih neurona koji reproducira intenzivan nekontrolirani tok impulsa ili izlazni signal. Formiranje i kasnije funkcioniranje GPUV je tipičan patološki proces u CNS-u, koji se ostvaruje na razini interneuronskih odnosa.

Mehanizmi poticaja za formiranje GPU-a mogu biti:

1. Trajna, izražena i dugotrajna depolarizacija neuronske membrane;

2. Poremećaji inhibicijskih mehanizama u neuronskim mrežama;

3. Djelomična deaferentacija neurona;

4. Trofički poremećaji neurona;

5. Oštećenje neurona i promjene u njihovoj okolini.

U prirodnim uvjetima do pojave HPSV-a dolazi pod utjecajem (1) produljene i pojačane sinaptičke stimulacije neurona, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) poremećaja mikrocirkulacije, (5) kronične traumatizacije živčanih struktura, (6) djelovanje neurotoksičnih otrova, (7) kršenje širenja impulsa duž aferentnih živaca.

U pokusu, HPUV se može reproducirati izlaganjem određenih dijelova središnjeg živčanog sustava raznim konvulzivima ili drugim stimulansima (primjena penicilina, glutamata, toksina tetanusa, iona kalija itd.) na mozak.

Obavezan uvjet za formiranje i aktivnost GPUV je nedostatak inhibicijskih mehanizama u populaciji zainteresiranih neurona. Od velike je važnosti povećanje ekscitabilnosti neurona i aktiviranje sinaptičkih i nesinaptičkih interneuronskih veza. Kako se smetnja povećava, populacija neurona pretvara se iz prijenosnog releja, koji normalno obavlja, u generator koji stvara intenzivan i dugotrajan tok impulsa. Nakon što se pojavi, pobuda u generatoru može se održavati neograničeno dugo, bez potrebe za dodatnom stimulacijom iz drugih izvora. Dodatna stimulacija može igrati ulogu okidača ili aktivirati GPUV ili promovirati njegovu aktivnost. Primjer samoodržive i samorazvijajuće aktivnosti može biti GPV u trigeminalnim jezgrama (trigeminalna neuralgija), bolni sindrom spinalnog podrijetla u stražnjim rogovima leđne moždine i talamusna bol u talamusnoj regiji. Uvjeti i mehanizmi nastanka HPSV-a u nociceptivnom sustavu u osnovi su isti kao i u drugim dijelovima SŽS-a.

Razlozi za pojavu HPUV u stražnjim rogovima leđne moždine i jezgrama trigeminalnog živca mogu biti pojačana i produljena stimulacija s periferije, npr. od oštećenih živaca. U tim uvjetima bol prvobitno perifernog podrijetla poprima svojstva centralnog generatora, a može imati i karakter centralnog bolnog sindroma. Obavezni uvjet za nastanak i funkcioniranje bolnog GPUV u bilo kojoj vezi nociceptivnog sustava je nedovoljna inhibicija neurona ovog sustava.

Uzroci HPUV u nociceptivnom sustavu mogu biti djelomična deaferentacija neurona, na primjer, nakon prekida ili oštećenja išijatičnog živca ili dorzalnih korijena. U tim se uvjetima epileptiformna aktivnost bilježi elektrofiziološki, u početku u deaferentiranom stražnjem rogu (znak stvaranja HPUV), a zatim u jezgrama talamusa i senzomotornog korteksa. Sindrom deaferentacijske boli koji se javlja u ovim uvjetima ima karakter sindroma fantomske boli – bol u ekstremitetu ili drugom organu koji je odsutan kao posljedica amputacije. Kod takvih ljudi bol se projicira na određena područja nepostojećeg ili utrnulog uda. HPUV i, sukladno tome, sindrom boli mogu se pojaviti u stražnjim rogovima leđne moždine i jezgri talamusa kada su lokalno izloženi određenim farmakološkim pripravcima - konvulzivima i biološki aktivnim tvarima (na primjer, toksin tetanusa, ioni kalija itd.). U pozadini aktivnosti GPU-a, primjena inhibitornih medijatora - glicina, GABA itd. na području središnjeg živčanog sustava gdje djeluje, zaustavlja bolni sindrom za vrijeme trajanja djelovanja medijatora. Sličan učinak opažen je pri korištenju blokatora kalcijevih kanala - verapamila, nifedipina, magnezijevih iona, kao i antikonvulziva, na primjer, karbamazepama.

Pod utjecajem funkcionalnog GPUV mijenja se funkcionalno stanje ostalih dijelova sustava osjetljivosti na bol, povećava se ekscitabilnost njihovih neurona i postoji tendencija nastanka populacije živčanih stanica s produljenom povećanom patološkom aktivnošću. S vremenom se sekundarni HPUV može formirati u različitim dijelovima nociceptivnog sustava. Možda je najznačajnije za tijelo uključivanje u patološki proces viših dijelova ovog sustava - talamusa, somatosenzornog i fronto-orbitalnog korteksa, koji provode percepciju boli i određuju njenu prirodu. Strukture emocionalne sfere i autonomnog živčanog sustava također su uključene u patologiju algičnog sustava.

antinociceptivni sustav. Sustav bolne osjetljivosti - nocicepcija uključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sustav, koji djeluje kao regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno, antinociceptiv, kao i nociceptivni sustav, predstavljen je istim živčanim formacijama leđne moždine i mozga, gdje se provode relejne funkcije nocicepcije. Provedba aktivnosti antinociceptivnog sustava provodi se putem specijaliziranih neurofizioloških i neurokemijskih mehanizama.

Antinociceptivni sustav osigurava prevenciju i otklanjanje nastale patološke boli - patološki algični sustav. Uključuje se prekomjernim signalima boli, slabi protok nociceptivnih impulsa iz svojih izvora, a samim time smanjuje i intenzitet osjeta boli. Tako bol ostaje pod kontrolom i ne poprima svoj patološki značaj. Postaje jasno da ako je aktivnost antinociceptivnog sustava izrazito narušena, tada čak i bolni podražaji minimalnog intenziteta uzrokuju pretjeranu bol. To se opaža u nekim oblicima kongenitalne i stečene insuficijencije antinociceptivnog sustava. Osim toga, može postojati neslaganje u intenzitetu i kvaliteti formiranja epikritične i protopatske bolne osjetljivosti.

U slučaju insuficijencije antinocicepcijskog sustava, koja je praćena stvaranjem boli pretjeranog intenziteta, potrebna je dodatna stimulacija antinocicepcije. Aktivacija antinociceptivnog sustava može se provesti izravnom električnom stimulacijom određenih moždanih struktura, na primjer, jezgre rafe kroz kronično implantirane elektrode, gdje se nalazi neuronski antinociceptivni supstrat. To je bila osnova za razmatranje ove i drugih moždanih struktura kao glavnih središta modulacije boli. Najvažnije središte modulacije boli je područje srednjeg mozga koje se nalazi u području Silvijevog akvadukta. Aktivacija periakveduktalne sive tvari uzrokuje dugotrajnu i duboku analgeziju. Inhibicijski učinak ovih struktura provodi se silaznim putovima od velike jezgre raphe i plave mrlje, gdje se nalaze serotonergički i noradrenergički neuroni koji šalju svoje aksone do nociceptivnih struktura leđne moždine, koje provode njihovu presinaptičku i postsinaptičku inhibiciju. .

Opioidni analgetici djeluju stimulativno na antinociceptivni sustav, ali mogu djelovati i na nocicepcijske strukture. Značajno aktiviraju funkcije antinociceptivnog sustava i neki fizioterapijski postupci, osobito akupunktura (akupunktura).

Moguća je i suprotna situacija, kada aktivnost antinociceptivnog sustava ostaje izuzetno visoka, a tada može postojati prijetnja oštrog smanjenja, pa čak i supresije osjetljivosti na bol. Takva patologija nastaje tijekom formiranja HPUV u strukturama samog antinociceptivnog sustava. Kao primjeri te vrste mogu se navesti gubitak osjetljivosti na bol tijekom histerije, psihoze i stresa.

Neurokemijski mehanizmi boli. Neurofiziološki mehanizmi djelovanja sustava osjetljivosti na bol provode se neurokemijskim procesima na različitim razinama nociceptivnog i antinociceptivnog sustava.

Periferne nociceptore aktiviraju mnoge endogene biološki aktivne tvari: histamin, bradikinin, prostaglandini i drugi. Međutim, tvar P, koja se u nocicepcijskom sustavu smatra medijatorom boli, od posebne je važnosti u provođenju ekscitacije u primarnim nociceptivnim neuronima. Uz pojačanu nociceptivnu stimulaciju, osobito iz perifernih izvora u dorzalnom rogu leđne moždine, mogu se detektirati mnogi medijatori, uključujući medijatore boli, među kojima su ekscitatorne aminokiseline (glicin, asparaginska, glutaminska i druge kiseline). Neki od njih ne pripadaju medijatorima boli, ali depolariziraju membranu neurona, stvarajući preduvjete za stvaranje GPUV (na primjer, glutamat).

Deaferentacija i/ili denervacija išijatičnog živca dovodi do smanjenja sadržaja supstance P u neuronima dorzalnih rogova leđne moždine. S druge strane, naglo se povećava sadržaj drugog medijatora boli, VIP (vazointestinalni inhibitorni polipeptid), koji u tim uvjetima, takoreći, zamjenjuje djelovanje tvari P.

Neurokemijske mehanizme djelovanja antinociceptivnog sustava provode endogeni neuropeptidi i klasični neurotransmiteri. Analgezija je uzrokovana, u pravilu, kombinacijom ili uzastopnim djelovanjem više transmitera. Najučinkovitiji endogeni analgetici su opioidni neuropeptidi - enkefalini, beta-endorfini, dinorfini, koji djeluju preko specifičnih receptora na iste stanice kao i morfin. S jedne strane, njihovo djelovanje inhibira aktivnost prijenosnih nociceptivnih neurona i mijenja aktivnost neurona u središnjim karikama percepcije boli, s druge strane, povećava ekscitabilnost antinociceptivnih neurona. Opijatni receptori se sintetiziraju unutar tijela nociceptivnih središnjih i perifernih neurona i zatim se eksprimiraju putem aksoplazmatskog transporta na površini membrana, uključujući one perifernih nociceptora.

Endogeni opioidni peptidi pronađeni su u različitim strukturama SŽS-a uključenim u prijenos ili modulaciju nociceptivnih informacija - u želatinoznoj supstanci stražnjih rogova leđne moždine, u produljenoj moždini, u sivoj tvari periakveduktalnih struktura srednjem mozgu, hipotalamusu, kao i u neuroendokrinim žlijezdama - hipofizi i nadbubrežnoj žlijezdi. Na periferiji, najvjerojatniji izvor endogenih liganada za opijatne receptore mogu biti stanice imunološkog sustava - makrofagi, monociti, T- i B-limfociti, koji se sintetiziraju pod utjecajem interleukina-1 (i, moguće, uz sudjelovanje ostalih citokina) sva tri poznata endogena neuropeptida - endorfin, enkefalin i dinorfin.

Ostvarenje učinaka u antinociceptivnom sustavu događa se ne samo pod utjecajem tvari P, već i uz sudjelovanje drugih neurotransmitera - serotonina, norepinefrina, dopamina, GABA. Serotonin je medijator antinociceptivnog sustava na razini leđne moždine. Norepinefrin, osim što sudjeluje u mehanizmima antinocicepcije na razini kralježnice, ima inhibicijski učinak na stvaranje osjeta boli u moždanom deblu, odnosno u jezgrama trigeminalnog živca. Treba istaknuti ulogu norepinefrina kao medijatora antinocicepcije u ekscitaciji alfa-adrenergičkih receptora, kao i njegovo sudjelovanje u serotonergičkom sustavu. GABA je uključena u suzbijanje aktivnosti nociceptivnih neurona za bol na razini kralježnice. Kršenje GABAergičnih inhibitornih procesa uzrokuje stvaranje HPS-a u neuronima kralježnice i jak bolni sindrom spinalnog podrijetla. Istodobno, GABA može inhibirati aktivnost neurona u antinociceptivnom sustavu medule oblongate i srednjeg mozga te tako oslabiti mehanizme ublažavanja boli. Endogeni enkefalini mogu spriječiti GABAergičku inhibiciju i tako pojačati nizvodne antinociceptivne učinke.

Mehanizmi regulacije osjetljivosti na bol su raznoliki i uključuju živčane i humoralne komponente. Zakoni odnosa živčanih centara u potpunosti vrijede za sve što je povezano s boli. To uključuje fenomene inhibicije ili, naprotiv, povećane ekscitacije u različitim strukturama živčanog sustava povezane s boli, kada se pojavi dovoljno intenzivan impuls iz drugih neurona.

Ali humoralni čimbenici igraju posebno važnu ulogu u regulaciji osjetljivosti na bol.

Prvo, već spomenute algogene tvari (histamin, bradikinin, serotonin, itd.), oštro povećavajući nociceptivne impulse, stvaraju odgovarajuću reakciju u središnjim živčanim strukturama.

Drugo, u razvoju reakcije na bol važnu ulogu ima tzv tvar pi. Nalazi se u velikim količinama u neuronima dorzalnih rogova leđne moždine i ima izražen algogeni učinak, olakšavajući odgovore nociceptivnih neurona, izazivajući ekscitaciju svih neurona visokog praga dorzalnih rogova leđne moždine, tj. , ima ulogu neurotransmitera (prijenosnika) tijekom nociceptivnih impulsa na razini leđne moždine. Pronađene su aksodendritičke, aksosomatske i akso-aksonalne sinapse čiji završeci sadrže tvar π u vezikulama.

Treće, nocicepcija je potisnuta takvim inhibitornim posrednikom središnjeg živčanog sustava kao što je γ-aminomaslačna kiselina.

I, konačno, četvrto, izuzetno važnu ulogu u regulaciji nocicepcije ima endogeni opioidni sustav.

U pokusima s radioaktivnim morfijem pronađena su specifična mjesta za njegovo vezanje u tijelu. Otkrivena područja fiksacije morfija nazivaju se opijatnih receptora. Proučavanje područja njihove lokalizacije pokazalo je da je najveća gustoća ovih receptora zabilježena u području završetaka primarnih aferentnih struktura, želatinozne supstance leđne moždine, jezgre divovskih stanica i jezgri talamusa, hipotalamus, središnja siva periakveduktalna supstancija, retikularna formacija i jezgre rafa. Opijatski receptori su široko zastupljeni ne samo u središnjem živčanom sustavu, već iu njegovim perifernim dijelovima, u unutarnjim organima. Pretpostavlja se da je analgetski učinak morfija određen činjenicom da veže mjesta nakupljanja opioidnih receptora i pomaže u smanjenju otpuštanja algogenih medijatora, što dovodi do blokade nociceptivnih impulsa. Postojanje široke mreže specijaliziranih opioidnih receptora u tijelu odredilo je svrhovitu potragu za endogenim tvarima sličnim morfiju.

1975. god. oligopeptidi, koji vežu opioidne receptore. Te se tvari nazivaju endorfini i enkefalini. Godine 1976 β-endorfin izoliran je iz ljudske cerebrospinalne tekućine. Trenutno su poznati α-, β- i γ-endorfini, kao i metionin- i leucin-enkefalini. Hipotalamus i hipofiza smatraju se glavnim područjima za proizvodnju endorfina. Većina endogenih opioida ima snažan analgetski učinak, ali različiti dijelovi SŽS-a imaju nejednaku osjetljivost na njihove frakcije. Vjeruje se da se enkefalini također uglavnom proizvode u hipotalamusu. Endorfinski terminali su ograničeniji u mozgu nego enkefalinski. Prisutnost najmanje pet tipova endogenih opioida implicira i heterogenost opioidnih receptora kojih je do sada izolirano samo pet tipova koji su nejednako zastupljeni u živčanim tvorevinama.

pretpostaviti dva mehanizma djelovanja endogenih opioida:

1. Aktivacijom endorfina hipotalamusa, a zatim hipofize i njihovim sustavnim djelovanjem zbog distribucije krvotokom i cerebrospinalnom tekućinom;

2. Kroz aktivaciju terminala. koji sadrže obje vrste opioida, s naknadnim djelovanjem izravno na opijatske receptore različitih struktura središnjeg živčanog sustava i perifernih živčanih formacija.

Morfin i većina endogenih opijata blokiraju provođenje nociceptivnih impulsa već na razini somatskih i visceralnih receptora. Konkretno, ove tvari smanjuju razinu bradikinina u leziji i blokiraju algogeni učinak prostaglandina. Na razini stražnjih korijenova leđne moždine opioidi uzrokuju depolarizaciju primarnih aferentnih struktura, pojačavajući presinaptičku inhibiciju u somatskim i visceralnim aferentnim sustavima.

2. Poglavlje PATOFIZIOLOGIJA BOLI

Bol kao osjećaj

Osjećaj boli je funkcija moždanih hemisfera. Međutim, u životu, uz iritaciju receptora boli, ekscitiraju se i drugi receptori. Stoga se bol javlja u kombinaciji s drugim osjetima.

1. Osjećaji mogu utjecati jedni na druge. Osjećaj boli može se ublažiti drugom jakom iritacijom: hranom, seksualnom itd. (I.P. Pavlov).

2. Osjećaj boli uvelike je određen početnim stanjem kore velikog mozga. Bolovi su mučniji kad se čeka. Naprotiv, kada je korteks depresivan, bol slabi i čak nestaje. Osobe u stanju strasti (oštro uzbuđenje) ne osjećaju bol (borci na frontu).

Leriche R., s obzirom na evoluciju boli u posljednjih 100 godina, bilježi smanjenje otpornosti na bol (analgetici, ublažavanje boli, druge edukacije živčanog sustava). Irasek je rekao: “Moderni čovjek ne želi trpjeti bol, boji je se i ne namjerava je podnijeti”. Prema Gedu, osjećaj boli je difuzan i lokaliziran samo zbog istodobnog podražaja taktilnih tvorevina. Unutarnji organi, očito, primaju samo vlakna nelokalizirane grube bolne osjetljivosti. To objašnjava nemogućnost pacijenata da točno lokaliziraju žarište boli. Ovo također objašnjava prisutnost reflektirane boli (Gedova zona).

Načini percepcije i provođenja osjeta boli

Većina domaćih i stranih znanstvenika drži se stajališta da dopušta postojanje specijaliziranih živčanih naprava koje percipiraju bol i pridružene putove. Drugo stajalište je da određene vrste nadražaja (temperaturni, taktilni itd.), prerastajući određene granične vrijednosti, postaju destruktivne i percipiraju se kao bolne (prigovor - lokalnom anestezijom eliminira se osjećaj boli, ali osjet dodir i pritisak je očuvan). Lucianijevo opažanje izravan je dokaz prisutnosti odvojenih puteva osjetljivosti na bol. Jedan švicarski liječnik imao je izuzetnu sposobnost palpacije procijeniti stanje pulsa i unutarnjih organa, tj. taktilna osjetljivost je dobro razvijena. Međutim, ovaj liječnik nije bio svjestan osjećaja boli. Prilikom pregleda njegove leđne moždine pokazalo se da su skupine malih stanica u stražnjim rogovima sive tvari potpuno atrofirale, što je bio razlog nedostatka osjetljivosti na bol.

Percepcija boli povezana je s prisutnošću slobodnih živčanih završetaka u različitim morfološkim strukturama tijela. Osobito ih je puno u koži (do 200 po 1 cm 2). Slobodni živčani završeci nisu pronađeni u supstanci mozga, visceralnoj pleuri i plućnom parenhimu.

Svaki udar koji dovodi do denaturacije citoplazme uzrokuje izbijanje impulsa u slobodnim živčanim završecima. U tom slučaju, disanje tkiva je poremećeno, a oslobađaju se H-supstance (apetilkolin, histamin itd.). Te se tvari nalaze u biološkim tekućinama i, očito, pridonose pojavi boli (otrov komaraca, kopriva). Provođenje boli provode vlakna dvije skupine: tanka mijelinska (B) i tanka nemijelinska (C). Budući da je brzina provođenja impulsa u tim vlaknima različita, s kratkom iritacijom, osjećaj boli se manifestira u dva stupnja. U početku se javlja fino lokaliziran osjećaj kratkotrajne boli, nakon čega slijedi "eho" u obliku bljeska difuzne boli znatnog intenziteta. Razmak između ovih faza percepcije je to veći što je mjesto podražaja udaljenije od mozga.

Daljnji put iritacije boli prolazi kroz stražnje korijene do dorzolateralnog Lissauerovog trakta. Dižući se prema gore, putevi boli dopiru do vidnih hodnika i završavaju na stanicama stražnjih ventralnih jezgri. Posljednjih godina dobiveni su dokazi koji govore u prilog tome da se dio vlakana koja prenose bol gubi u retikularnoj formaciji i hipotalamusu.

Dopustite mi da vas podsjetim da se retikularna formacija proteže od gornjih segmenata leđne moždine do vizualnih tuberkula, sub- i hipotalamičkih regija. Najvažnija anatomska i fiziološka značajka retikularne formacije je da prikuplja sve aferentne podražaje. Zbog toga ima visok energetski potencijal i ima uzlazni aktivacijski učinak na koru velikog mozga. Zauzvrat, cerebralni korteks ima silazni inhibicijski učinak na retikularnu formaciju. Ova dinamička kortikalno-subkortikalna ravnoteža održava budno stanje osobe. Korteks je u bliskoj vezi s jezgrama većine kranijalnih živaca, respiratornih, vazomotornih centara i centara za povraćanje, leđne moždine, talamusa i hipotalamusa.

Dakle, impulsi boli ulaze u cerebralni korteks na dva načina: kroz sustav retikularne formacije i duž klasičnog senzornog trakta. Posebno je blizak odnos difuzne talamusne projekcije s takozvanim asocijativnim poljima ogrtača (frontalni režnjevi). To sugerira da ovo područje prima najveći broj bolnih podražaja. Dio provodnika boli ulazi u područje stražnjeg središnjeg girusa.

Dakle, načini provođenja boli na periferiji su više-manje poznati. Što se tiče intracentralnog prijenosa, potrebna je dodatna provjera i pojašnjenje. Međutim, činjenica da najveći broj impulsa ulazi u frontalne režnjeve može se smatrati dokazanom.

Živčani centri koji primaju impulse s periferije funkcioniraju prema tipu dominantnog A. L. Ukhtomskog. Dominantni fokus ne samo da gasi učinke drugih podražaja, već se i uzbuđenje u njemu pojačava i može poprimiti stabilan karakter. Ako središte koje prenosi impulse boli postane takvo žarište, tada bol dobiva poseban intenzitet i stabilnost (pročitajte dolje).

Odgovor tijela na bol

Protok bolnih impulsa uzrokuje niz karakterističnih pomaka u tijelu. Mentalna aktivnost usmjerena je na organizaciju mjera zaštite od boli. To uzrokuje napetost skeletnih mišića i snažan vokalni i obrambeni odgovor.

Promjene u kardiovaskularnom sustavu: javlja se tahikardija, snižava se krvni tlak, može doći do bradikardije i srčanog zastoja s vrlo jakim bolovima, grč perifernih žila, centralizacija cirkulacije krvi sa smanjenjem BCC-a. Bolna iritacija često uzrokuje depresiju i zaustavljanje disanja, praćeno ubrzanim i aritmičnim disanjem, poremećena je opskrba kisikom (zbog hipokapnije je poremećena disocijacija oksihemoglobina) - kisik se slabo daje tkivima.

Promjene u funkciji probavnog trakta i mokrenja: najčešće postoji potpuna inhibicija lučenja probavnih žlijezda, proljev, nevoljno mokrenje, anurija, potonja se često zamjenjuje poliurijom. Sve vrste metabolizma se mijenjaju. Javlja se metabolička acidoza. Poremećen metabolizam vode, elektrolita, energije.

Hormonalne promjene: krvotok je preplavljen adrenalinom, norepinefrinom, hidrokortizonom. Prema Selyeu, kao odgovor na ekstremni udar (bol) u tijelu se stvara stanje opće sistemske napetosti - “stres”. Ima tri faze:

1. Hitna (anksioznost), javlja se odmah nakon izlaganja agensu (simptomi ekscitacije simpatičko-adrenalnog sustava dolaze do izražaja).

2. Faza otpora (adaptacija) – prilagodba je optimalna.

3. Faza iscrpljenosti, kada se gubi adaptacija - inhibicija svih funkcija i smrt.

Teško je zamisliti da je organizam svojim svrsishodnim uređenjem ostavio koru velikog mozga bespomoćnom. Pacijent u teškom šoku trezveno procjenjuje situaciju. Očigledno, trauma boli stvara centar inhibicije negdje niže. Eksperimentalno je dokazano (iritacija ishijadičnog živca) da se u retikularnoj formaciji razvija inhibicija, dok korteks zadržava svoju funkcionalnu sposobnost. Bilo bi dobro (radi zaštite bolesnika od boli) produbiti inhibiciju u retikularnoj formaciji, kad ona ne bi bila tako tijesno povezana s dišnim i vazomotornim centrima.

Svaka osoba u svom životu iskusila je bol - neugodan osjećaj s negativnim emocionalnim iskustvima. Bol često ima signalnu funkciju, upozorava tijelo na opasnost i štiti ga od mogućih prekomjernih oštećenja. Takav bol nazvao fiziološki.

Percepciju, provođenje i analizu signala boli u tijelu osiguravaju posebne neuronske strukture nociceptivnog sustava, koje su dio somatosenzornog analizatora. Stoga se bol može smatrati jednim od osjetilnih modaliteta potrebnih za normalan život i upozorava nas na opasnost.

Međutim, također postoji patološka bol. Ova bol čini ljude nesposobnima za rad, smanjuje njihovu aktivnost, uzrokuje psihoemocionalne poremećaje, dovodi do regionalnih i sistemskih poremećaja mikrocirkulacije, uzrok je sekundarne depresije imuniteta i poremećaja visceralnog sustava. U biološkom smislu, patološka bol je opasnost za tijelo, uzrokujući cijeli niz neprilagođenih reakcija.

Bol je uvijek subjektivna. Konačna procjena boli određena je mjestom i prirodom oštećenja, prirodom štetnog čimbenika, psihičkim stanjem osobe i njezinim individualnim iskustvom.

Postoji pet glavnih komponenti u cjelokupnoj strukturi boli:

Perceptivni - omogućuje određivanje mjesta oštećenja.
Emocionalno-afektivni - odražava psiho-emocionalnu reakciju na štetu.
Vegetativno - povezano s refleksnom promjenom tonusa simpatoadrenalnog sustava.
Motor - usmjeren na uklanjanje djelovanja štetnih podražaja.
Kognitivni - sudjeluje u formiranju subjektivnog stava prema trenutno proživljenoj boli na temelju akumuliranog iskustva.

Prema vremenskim parametrima razlikujemo akutnu i kroničnu bol.

akutna bol- nova, nedavna bol, neraskidivo povezana s ozljedom koja ju je uzrokovala. U pravilu, to je simptom bilo koje bolesti, ozljede, kirurške intervencije.

kronične boli- često stječe status neovisne bolesti. To traje dugo vremena. Uzrok ove boli u nekim slučajevima možda nije utvrđen.

Nocicepcija uključuje 4 glavna fiziološka procesa:

1. transdukcija - štetni učinak se transformira u obliku električne aktivnosti na završecima osjetnih živaca.

2. Prijenos - provođenje impulsa po sustavu osjetnih živaca kroz leđnu moždinu do talamokortikalne zone.

3. Modulacija - modifikacija nociceptivnih impulsa u strukturama leđne moždine.

4. Percepcija - konačni proces percepcije prenesenih impulsa od strane određene osobe s njegovim individualnim karakteristikama i formiranje osjećaja boli (slika 1).

Riža. 1. Osnovni fiziološki procesi nocicepcije

Ovisno o patogenezi, bolni sindromi se dijele na:

Somatogeni (nociceptivni bol).
Neurogeni (neuropatska bol).
Psihogeni.

Somatogeni bolni sindromi nastaju kao posljedica stimulacije površinskih ili dubokih tkivnih receptora (nociceptora): kod traume, upale, ishemije, istezanja tkiva. Klinički među ovim sindromima izdvajamo: posttraumatske, postoperativne, miofascijalne, bolove kod upale zglobova, bolove kod onkoloških bolesnika, bolove kod oštećenja unutarnjih organa i mnoge druge.

Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su živčana vlakna oštećena na bilo kojem mjestu od primarnog aferentnog provodnog sustava do kortikalnih struktura središnjeg živčanog sustava. To može biti posljedica disfunkcije same živčane stanice ili aksona uslijed kompresije, upale, traume, metaboličkih poremećaja ili degenerativnih promjena.

Primjer: postherpetična, interkostalna neuralgija, dijabetička neuropatija, ruptura živčanog pleksusa, sindrom fantomske boli.

Psihogeni- u njihovom nastanku vodeću ulogu imaju psihološki čimbenici koji iniciraju bol u odsutnosti ozbiljnijih somatskih poremećaja. Često se bolovi psihološke prirode javljaju kao rezultat prenaprezanja bilo kojeg mišića, izazvanog emocionalnim sukobima ili psihosocijalnim problemima. Psihogena bol može biti dio histerične reakcije ili se javiti kao deluzija ili halucinacija kod shizofrenije i nestati uz adekvatno liječenje osnovne bolesti. Psihogena uključuje bol povezanu s depresijom, koja joj ne prethodi i nema nikakav drugi uzrok.

Prema definiciji Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (IASP - Internatinal Association of the Stady of Pain):
"Bol je neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Ova definicija ukazuje na to da se osjećaj boli može pojaviti ne samo kada je tkivo oštećeno ili postoji rizik od oštećenja tkiva, već čak i u odsutnosti bilo kakvog oštećenja. Drugim riječima, nečije tumačenje boli, njezin emocionalni odgovor i ponašanje ne moraju biti u korelaciji s težinom ozljede.

Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Klinički, somatogeni bolni sindromi očituju se prisutnošću stalne boli i/ili povećanom osjetljivošću na bol u području oštećenja ili upale. Pacijenti lako lokaliziraju takve bolove, jasno definiraju njihov intenzitet i prirodu. Tijekom vremena, zona povećane osjetljivosti na bol može se proširiti i nadilaziti oštećena tkiva. Područja s povećanom osjetljivošću boli na štetne podražaje nazivaju se zonama hiperalgezije.

Razlikuju se primarna i sekundarna hiperalgezija:

Primarna hiperalgezija prekriva oštećeno tkivo. Karakterizira ga sniženje praga boli (KT) i tolerancije boli na mehaničke i toplinske podražaje.

Sekundarna hiperalgezija lokaliziran izvan zone oštećenja. Ima normalan KT i smanjenu toleranciju boli samo na mehaničke podražaje.

Mehanizmi primarne hiperalgezije

U području oštećenja oslobađaju se upalni medijatori, uključujući bradikinin, metabolite arahidonske kiseline (prostaglandini i leukotrieni), biogene amine, purine i niz drugih tvari koje stupaju u interakciju s odgovarajućim receptorima nociceptivnih aferenata (nociceptori) i povećavaju osjetljivost (uzrokuju senzibilizaciju) potonjih na mehaničke i štetne poticaje (slika 2).

Trenutno je bradikinin, koji ima izravan i neizravan učinak na osjetljive živčane završetke, od velike važnosti u manifestaciji hiperalgezije. Izravno djelovanje bradikinina posredovano je preko Beta 2 receptora i povezano je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Neizravno djelovanje: bradikinin djeluje na različite elemente tkiva – endotelne stanice, fibroblaste, mastocite, makrofage i neutrofile, potiče stvaranje medijatora upale. u njima (na primjer, prostaglandini) , koji, u interakciji s receptorima na živčanim završecima, aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Adenilat ciklaza i fosfolipaza-C stimuliraju stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine ionskih kanala. Zbog toga se mijenja propusnost membrane za ione - poremećena je ekscitabilnost živčanih završetaka i sposobnost stvaranja živčanih impulsa.

Senzibilizaciju nociceptora tijekom oštećenja tkiva olakšavaju ne samo algogeni tkiva i plazme, već i neuropeptidi otpušteni iz C-aferenata: tvar P, neurokinin-A ili peptid povezan s genom kalcitonina. Ovi neuropeptidi uzrokuju vazodilataciju, povećavaju njihovu propusnost, potiču oslobađanje prostaglandina E 2, citokinina i biogenih amina iz mastocita i leukocita.

Aferenti simpatičkog živčanog sustava također utječu na senzibilizaciju nociceptora i razvoj primarne hiperalgezije. Povećanje njihove osjetljivosti je posredovano na dva načina:

1. Povećanjem vaskularne propusnosti u području oštećenja i povećanjem koncentracije upalnih medijatora (indirektan put);

2. Zbog izravnog djelovanja norepinefrina i adrenalina (neurotransmitera simpatičkog živčanog sustava) na alfa 2-adrenergičke receptore koji se nalaze na membrani nociceptora.

Mehanizmi razvoja sekundarne hiperalgezije

Klinički, područje sekundarne hiperalgezije karakterizira povećanje osjetljivosti boli na intenzivne mehaničke podražaje izvan zone ozljede i može se nalaziti na dovoljnoj udaljenosti od mjesta ozljede, uključujući i na suprotnoj strani tijela. Ovaj se fenomen može objasniti mehanizmima središnje neuroplastičnosti koji dovode do perzistentne hiperekscitabilnosti nociceptivnih neurona. To potvrđuju klinički i eksperimentalni podaci koji pokazuju da je zona sekundarne hiperalgezije očuvana uvođenjem lokalnih anestetika u područje oštećenja i eliminirana u slučaju blokade neurona dorzalnog roga leđne moždine.

Senzibilizacija neurona u stražnjim rogovima leđne moždine može biti uzrokovana različitim vrstama oštećenja: toplinskim, mehaničkim, uslijed hipoksije, akutne upale, električnom stimulacijom C-aferenata. Veliku važnost u senzibilizaciji nociceptivnih neurona stražnjih rogova imaju ekscitatorne aminokiseline i neuropeptidi koji se oslobađaju iz presinaptičkih završetaka pod djelovanjem nociceptivnih impulsa: neurotransmiteri - glutamat, aspartat; neuropeptidi - supstanca P, neurokinin A, peptid povezan s genom kalcitonina i mnogi drugi. U posljednje vrijeme veliku važnost u mehanizmima senzibilizacije dobiva dušikov oksid (NO), koji ima ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu.

Senzibilizacija nociceptivnih neurona koja je nastala kao posljedica oštećenja tkiva ne zahtijeva dodatno hranjenje impulsima s mjesta oštećenja i može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka prijema nociceptivnih impulsa s periferije.

Oštećenje tkiva također uzrokuje povećanje ekscitabilnosti i reaktivnosti nociceptivnih neurona u gornjim centrima, uključujući jezgre talamusa i somatosenzorni korteks cerebralnih hemisfera. Stoga oštećenje perifernog tkiva pokreće kaskadu patofizioloških i regulatornih procesa koji utječu na cijeli nociceptivni sustav od tkivnih receptora do kortikalnih neurona.

Najvažnije karike u patogenezi somatogenih bolnih sindroma:

Iritacija nozoceptora u slučaju oštećenja tkiva.
Izolacija algogena i senzibilizacija nociceptora u području oštećenja.
Povećani nociceptivni aferentni protok s periferije.
IZ enzitizacija nociceptivnih neurona na različitim razinama CNS-a.

U tom smislu, upotreba sredstava usmjerena na:

suzbijanje sinteze upalnih medijatora- uporaba nesteroidnih i / ili steroidnih protuupalnih lijekova (suzbijanje sinteze algogena, smanjenje upalnih reakcija, smanjenje senzibilizacije nociceptora);
ograničavanje protoka nociceptivnih impulsa iz oštećenog područja u središnji živčani sustav- razne blokade s lokalnim anesteticima (sprječavaju senzibilizaciju nociceptivnih neurona, doprinose normalizaciji mikrocirkulacije u području oštećenja);
aktivacija struktura antinociceptivnog sustava- za to se, ovisno o kliničkim indikacijama, može koristiti cijeli niz lijekova koji smanjuju bolnu osjetljivost i negativan emocionalni doživljaj:

1) lijekovi - narkotički i nenarkotički analgetici, benzodiazepini, alfa 2-adrenergički agonisti (klofelin, gvanfacin) i drugi;

2) sredstva bez lijekova - transkutana električna stimulacija živaca, refleksologija, fizioterapija.

Riža. 2. Shema živčanih putova i nekih neurotransmitera uključenih u nocicepciju

Patofiziološki mehanizmi neurogenih bolnih sindroma

Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su oštećene strukture povezane s provođenjem nociceptivnih signala, neovisno o mjestu oštećenja bolnih putova. Ovo je potkrijepljeno kliničkim opažanjima. U bolesnika nakon oštećenja perifernih živaca u području stalne boli, uz paresteziju i disesteziju, dolazi do povećanja pragova za injekcijski i bolni električni podražaj. U bolesnika s multiplom sklerozom, koji također pate od napadaja bolnih paroksizama, pronađeni su sklerotični plakovi u aferentima spinotalamičkog trakta. Bolesnici s talamusnom boli koja se javlja nakon cerebrovaskularnih poremećaja također imaju smanjenje temperature i osjetljivosti na bol. Istodobno, žarišta oštećenja identificirana kompjutoriziranom tomografijom odgovaraju mjestima prolaska aferenata somatske osjetljivosti u moždanom deblu, srednjem mozgu i talamusu. Spontana bol javlja se kod ljudi kada je somatosenzorni korteks, koji je terminalna kortikalna točka ascendentnog nociceptivnog sustava, oštećen.

Simptomi karakteristični za sindrom neurogene boli

Konstantna, spontana ili paroksizmalna bol, senzorni deficit u području boli, alodinija (pojava boli s blagim neoštećujućim učinkom: na primjer, mehanička iritacija određenih područja kože četkom), hiperalgezija i hiperpatija.

Polimorfizam osjeta boli kod različitih pacijenata određen je prirodom, stupnjem i mjestom ozljede. Kod nepotpunog, djelomičnog oštećenja nociceptivnih aferenata često se javlja akutna periodična paroksizmalna bol, slična strujnom udaru i traje samo nekoliko sekundi. U slučaju potpune denervacije bol je najčešće trajna.

U mehanizmu alodinije velika se važnost pridaje senzibilizaciji neurona širokog dinamičkog raspona (WDD neurona), koji istodobno primaju aferentne signale iz "taktilnih" alfa-beta vlakana niskog praga i C-vlakana visokog praga "boli".

Kada je živac oštećen, dolazi do atrofije i smrti živčanih vlakana (umiru pretežno nemijelinizirani C-aferenti). Nakon degenerativnih promjena počinje regeneracija živčanih vlakana, što je praćeno stvaranjem neuroma. Struktura živca postaje heterogena, što je razlog za kršenje provođenja uzbude duž nje.

Zone demijenilizacije i regeneracije živca, neuromi, živčane stanice dorzalnih ganglija povezanih s oštećenim aksonima, izvor su ektopične aktivnosti. Ovi lokusi abnormalne aktivnosti nazvani su ektopičnim neuronskim pacemaker mjestima sa samoodrživom aktivnošću. Spontana ektopična aktivnost uzrokovana je nestabilnošću membranskog potencijala zbog povećanja broja natrijevih kanala na membrani. Ektopična aktivnost ima ne samo povećanu amplitudu, već i duže trajanje. Uslijed toga dolazi do križne ekscitacije vlakana, što je osnova za disesteziju i hiperpatiju.

Promjene u ekscitabilnosti živčanih vlakana tijekom ozljede javljaju se unutar prvih deset sati i uvelike ovise o aksonskom transportu. Blokada aksotoka odgađa razvoj mehanosenzitivnosti živčanih vlakana.

Istodobno s povećanjem neuronske aktivnosti na razini stražnjih rogova leđne moždine, u eksperimentu je zabilježeno povećanje neuronske aktivnosti u jezgrama talamusa - ventrobazalnog i parafascikularnog kompleksa, u somatosenzornom korteksu moždanih hemisfera. Ali promjene u neuronskoj aktivnosti u sindromima neurogene boli imaju niz temeljnih razlika u usporedbi s mehanizmima koji dovode do senzibilizacije nociceptivnih neurona u pacijenata sa sindromima somatogene boli.

Strukturna osnova neurogenih bolnih sindroma je agregat međusobno povezanih senzibiliziranih neurona s oštećenim inhibicijskim mehanizmima i povećanom ekscitabilnošću. Takvi agregati sposobni su razviti dugotrajnu samoodrživu patološku aktivnost, koja ne zahtijeva aferentnu stimulaciju s periferije.

Stvaranje nakupina hiperaktivnih neurona odvija se sinaptičkim i nesinaptičkim mehanizmima. Jedan od uvjeta za stvaranje nakupina u slučaju oštećenja neuronskih struktura je pojava stabilne depolarizacije neurona, koja je posljedica:

Oslobađanje ekscitatornih aminokiselina, neurokinina i dušikovog oksida;

Degeneracija primarnih završetaka i transsinaptička smrt neurona stražnjeg roga, praćena njihovom zamjenom glijalnim stanicama;

Nedostatak opioidnih receptora i njihovih liganada koji kontroliraju ekscitaciju nociceptivnih stanica;

Povećana osjetljivost tahikininskih receptora na supstancu P i neurokinin A.

Od velike važnosti u mehanizmima stvaranja nakupina hiperaktivnih neurona u strukturama središnjeg živčanog sustava je supresija inhibitornih reakcija, koje su posredovane glicinom i gama-aminomaslačnom kiselinom. Nedostatak spinalne glicinergičke i GABAergičke inhibicije javlja se s lokalnom ishemijom leđne moždine, što dovodi do razvoja ozbiljne alodinije i hiperekscitabilnosti neurona.

Tijekom nastanka neurogenih bolnih sindroma, aktivnost viših struktura sustava osjetljivosti na bol se toliko mijenja da dolazi do električne stimulacije središnje sive tvari (jedna od najvažnijih struktura antinociceptivnog sustava), koja se učinkovito koristi za ublažavanje boli. kod pacijenata oboljelih od raka, ne donosi olakšanje pacijentima s neurogenim bolnim sindromom (PS).

Dakle, razvoj neurogene BS temelji se na strukturnim i funkcionalnim promjenama u perifernim i središnjim dijelovima sustava osjetljivosti na bol. Pod utjecajem štetnih čimbenika dolazi do nedostatka inhibitornih reakcija, što dovodi do razvoja nakupina hiperaktivnih neurona u primarnom nociceptivnom releju, koji proizvode snažan aferentni tok impulsa koji senzibilizira supraspinalne nociceptivne centre, dezintegrira njihov normalan rad i uključuje ih u patološke reakcije.

Glavne faze patogeneze sindroma neurogene boli:

Stvaranje neuroma i područja demijenizacije u oštećenom živcu, koji su periferni pacemaker žarišta patološke elektrogeneze;

Pojava mehano- i kemosenzitivnosti u živčanim vlaknima;

Pojava križne ekscitacije u neuronima stražnjih ganglija;

Stvaranje nakupina hiperaktivnih neurona sa samoodrživom aktivnošću u nociceptivnim strukturama CNS-a;

Sustavni poremećaji u radu struktura koje reguliraju osjetljivost na bol.

antikonvulzivi i lijekovi koji pojačavaju inhibitorne reakcije u središnjem živčanom sustavu-benzodiazepini;
agonisti GABA receptora (baklofen, fenibut, natrijev valproat, gabapentin (neurontin);
blokatori kalcijevih kanala, antagonisti ekscitatornih aminokiselina (ketamin, feneklidin midantan lamotrigin);
blokatori perifernih i središnjih Na-kanala.

PATOFIZIOLOGIJA BOLNIH SINDROMA, NAČELA

TRETMANI (PORUKA 1)

I.P. Nazarov

Krasnoyarsk State Medical Academy, rektor - MD, prof.

I.P. Artjuhov; Odjel za anesteziologiju i intenzivno liječenje № 1 IPO, voditelj. -

dr. med., prof. I.P. Nazarov

Sažetak. Predavanje se bavi suvremenim aspektima patološke boli: mehanizmima, klasifikacijom, posebnostima patogeneze somatogene, neurogene i psihogene boli, primarne i sekundarne hiperplazije, kao i značajkama njihova liječenja.

Ključne riječi: patološka bol, klasifikacija, patogeneza, liječenje.

Mehanizmi patološke boli Svaka osoba u svom životu doživjela je bol - neugodan osjećaj s negativnim emocionalnim iskustvima. Bol često ima signalnu funkciju, upozorava tijelo na opasnost i štiti ga od mogućih prekomjernih oštećenja. Takva bol se naziva fiziološka.

Međutim, postoji i patološka bol. Ova bol čini ljude nesposobnima za rad, smanjuje njihovu aktivnost, uzrokuje psihoemocionalne poremećaje, dovodi do regionalnih i sistemskih poremećaja mikrocirkulacije, uzrok je sekundarne depresije imuniteta i poremećaja visceralnog sustava. U biološkom smislu, patološka bol je opasnost za tijelo, uzrokujući cijeli niz neprilagođenih reakcija.

Bol je uvijek subjektivna. Konačna procjena boli određena je mjestom i prirodom oštećenja, prirodom štetnog čimbenika, psihičkim stanjem osobe i njezinim individualnim životnim iskustvom.

Postoji pet glavnih komponenti u cjelokupnoj strukturi boli:

1. Perceptivni - omogućuje određivanje mjesta oštećenja.

2. Emocionalno-afektivni - odražava psiho-emocionalnu reakciju na štetu.

3. Vegetativni - povezan s refleksnom promjenom tona simpatičko-nadbubrežnog sustava.

4. Motor - usmjeren na uklanjanje učinka štetnih podražaja.

5. Kognitivni - sudjeluje u formiranju subjektivnog stava prema trenutno proživljenoj boli na temelju akumuliranog iskustva.

Prema vremenskim parametrima razlikujemo akutnu i kroničnu bol.

Akutna bol je nova, nedavna bol koja je neraskidivo povezana s ozljedom koja ju je uzrokovala. U pravilu, to je simptom bolesti. Nestaje kada se šteta popravi.

Kronična bol često stječe status neovisne bolesti. To traje dugo vremena. Uzrok ove boli u nekim slučajevima možda nije utvrđen.

Nocicepcija uključuje 4 glavna fiziološka procesa:

1. Transdukcija - štetni učinak se transformira u obliku električne aktivnosti na završecima osjetnih živaca.

2. Prijenos – provođenje impulsa sustavom osjetnih živaca kroz leđnu moždinu do talamokortikalne zone.

3. Modulacija - modifikacija nociceptivnih impulsa u strukturama leđne moždine.

4. Percepcija - završni proces percepcije prenesenih impulsa od strane određene osobe sa svojim individualnim karakteristikama, i formiranje osjeta boli (slika 1).

Riža. 1. Osnovni fiziološki procesi nocicepcije

Ovisno o patogenezi, bolni sindromi se dijele na:

1. Somatogeni (nociceptivni bol).

2. Neurogeni (neuropatska bol).

3. Psihogeni.

Somatogeni bolni sindromi nastaju kao posljedica stimulacije površinskih ili dubokih tkivnih receptora (nociceptora): kod traume, upale, ishemije, istezanja tkiva. Klinički se razlikuju ovi sindromi: posttraumatski, postoperativni,

miofascijalni, bolovi kod upale zglobova, bolovi kod onkoloških bolesnika, bolovi kod oštećenja unutarnjih organa i mnogi drugi.

Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su živčana vlakna oštećena na bilo kojem mjestu od primarnog aferentnog provodnog sustava do kortikalnih struktura SŽS-a. To može biti posljedica disfunkcije same živčane stanice ili aksona uslijed kompresije, upale, traume, metaboličkih poremećaja ili degenerativnih promjena. Primjer: postherpetična, interkostalna neuralgija, dijabetičar

neuropatija, ruptura živčanog pleksusa, sindrom fantomske boli.

Psihogeni - u njihovom razvoju vodeću ulogu imaju psihološki čimbenici koji iniciraju bol u nedostatku ozbiljnih somatskih poremećaja. Često se bolovi psihološke prirode javljaju kao rezultat prenaprezanja bilo kojeg mišića, izazvanog emocionalnim sukobima ili psihosocijalnim problemima. Psihogena bol može biti dio histerične reakcije ili se javiti kao deluzija ili halucinacija kod shizofrenije i nestati uz adekvatno liječenje osnovne bolesti. Psihogena uključuje bol povezanu s depresijom, koja joj ne prethodi i nema nikakav drugi uzrok.

Prema definiciji Međunarodne udruge za proučavanje boli (IASP - Intematinal Association of the Stady of Pain):

"Bol je neugodan osjećaj i emocionalno iskustvo povezano ili opisano u smislu stvarnog ili potencijalnog oštećenja tkiva."

Patofiziološki mehanizmi somatogenih bolnih sindroma

Razlikuju se primarna i sekundarna hiperalgezija.

Primarna hiperalgezija pokriva oštećena tkiva. Karakterizira ga sniženje praga boli (KT) i tolerancije boli na mehaničke i toplinske podražaje.

Sekundarna hiperalgezija je lokalizirana izvan zone oštećenja. Ima normalan KT i smanjenu toleranciju boli samo na mehaničke podražaje.

Mehanizmi primarne hiperalgezije

LIMBIČKA KORA

neuroni prvog reda

SOMATOSENZORIČNO

enkefalini

periakveduktalna siva tvar

SREDNJI MOZAK

jezgre produžene moždine

Medula

SPINOTALAMSKI TRAKT

neuroni drugog reda

samo pogledajte n d y kinimi histamin

dorzalni rogovi leđne moždine enkefalini gamaaminomaslačna kiselina noradrsialin

seroGONIM

Riža. 2. Shema živčanih putova i nekih neurotransmitera uključenih u nocicepciju

Trenutno se velika važnost pridaje bradikininu koji ima izravan i neizravan učinak na osjetljive živčane završetke. Izravno djelovanje bradikinina posredovano je preko β-receptora i povezano je s aktivacijom membranske fosfolipaze C. Neizravno djelovanje: bradikinin djeluje na različite elemente tkiva – endotelne stanice, fibroblaste, mastocite, makrofage i neutrofile, potiče stvaranje medijatora upale. u njima (na primjer, prostaglandini), koji , u interakciji s receptorima na živčanim završecima, aktiviraju membransku adenilat ciklazu. Adenilat ciklaza i fosfolipaza C stimuliraju stvaranje enzima koji fosforiliraju proteine ionskih kanala. Zbog toga se mijenja propusnost membrane za ione - poremećena je ekscitabilnost živčanih završetaka i sposobnost stvaranja živčanih impulsa.

Senzibilizaciju nociceptora tijekom oštećenja tkiva olakšavaju ne samo algogeni tkiva i plazme, već i neuropeptidi otpušteni iz C-aferenata: tvar P, neurokinin A ili peptid povezan s genom kalcitonina. Ovi neuropeptidi uzrokuju vazodilataciju, povećavaju njihovu propusnost, potiču otpuštanje prostaglandina E2, citokinina i biogenih amina iz mastocita i leukocita.

Aferenti simpatičkog živčanog sustava također utječu na senzibilizaciju nociceptora i razvoj primarne hiperalgezije. Povećanje njihove osjetljivosti je posredovano na dva načina:

1) povećanjem vaskularne propusnosti u području oštećenja i povećanjem koncentracije upalnih medijatora (neizravni put);

2) zbog izravnog djelovanja noradrenalina i adrenalina (neurotransmitera simpatičkog živčanog sustava) na a2-adrenergičke receptore smještene na membrani nociceptora.

Mehanizmi razvoja sekundarne hiperalgezije

Klinički, područje sekundarne hiperalgezije karakterizira povećanje osjetljivosti boli na intenzivne mehaničke podražaje izvan zone ozljede i može se nalaziti na dovoljnoj udaljenosti od mjesta ozljede, uključujući i na suprotnoj strani tijela. Ovaj se fenomen može objasniti mehanizmima središnje neuroplastičnosti koji dovode do perzistentne hiperekscitabilnosti nociceptivnih neurona. To potvrđuju klinički i eksperimentalni podaci koji pokazuju da zona sekundarne hiperalgezije traje uvođenjem lokalnih anestetika u područje oštećenja i nestaje u slučaju blokade aktivnosti neurona dorzalnog roga leđne moždine.

Senzibilizacija neurona u stražnjim rogovima leđne moždine može biti uzrokovana različitim vrstama oštećenja: toplinskim, mehaničkim,

zbog hipoksije, akutne upale, električna stimulacija C-aferenata. Veliku važnost u senzibilizaciji nociceptivnih neurona stražnjih rogova imaju ekscitatorne aminokiseline i neuropeptidi koji se oslobađaju iz presinaptičkih završetaka pod djelovanjem nociceptivnih impulsa: neurotransmiteri - glutamat, aspartat;

neuropeptidi - supstanca P, neurokinin A, peptid povezan s genom kalcitonina i mnogi drugi. U posljednje vrijeme veliku važnost u mehanizmima senzibilizacije dobiva dušikov oksid (NO), koji ima ulogu atipičnog ekstrasinaptičkog medijatora u mozgu.

Senzibilizacija nociceptivnih neurona koja je posljedica oštećenja tkiva ne zahtijeva dodatno hranjenje impulsima s mjesta oštećenja i može trajati nekoliko sati ili dana čak i nakon prestanka primanja nociceptivnih impulsa s periferije.

Oštećenje tkiva također uzrokuje povećanje ekscitabilnosti i reaktivnosti nociceptivnih neurona u gornjim centrima, uključujući jezgre talamusa i somatosenzorni korteks cerebralnih hemisfera.

Stoga oštećenje perifernog tkiva pokreće kaskadu patofizioloških i regulatornih procesa koji utječu na cijeli nociceptivni sustav od tkivnih receptora do kortikalnih neurona.

Najvažnije karike u patogenezi somatogenih bolnih sindroma:

1. Iritacija nociceptora u slučaju oštećenja tkiva.

2. Oslobađanje algogena i senzibilizacija nociceptora u području oštećenja.

3. Jačanje nociceptivnog aferentnog protoka s periferije.

4. Senzibilizacija nociceptivnih neurona na različitim razinama CNS-a.

U tom smislu, upotreba sredstava usmjerena na:

1. suzbijanje sinteze upalnih medijatora - uporaba nesteroidnih i / ili steroidnih protuupalnih lijekova (suzbijanje sinteze algogena, smanjenje upalnih reakcija, smanjenje senzibilizacije nociceptora);

2. ograničavanje protoka nociceptivnih impulsa iz područja oštećenja u središnji živčani sustav - razne blokade s lokalnim anesteticima (sprječavaju senzibilizaciju nociceptivnih neurona, doprinose normalizaciji mikrocirkulacije u području oštećenja);

3. aktivacija struktura antinociceptivnog sustava - za to se, ovisno o kliničkim indikacijama, može koristiti cijeli niz lijekova koji smanjuju bolnu osjetljivost i negativno emocionalno iskustvo:

1) lijekovi - narkotički i nenarkotički analgetici, benzodiazepini, a2-adrenergički agonisti (klofelin, gvanfacin) i drugi;

2) nemedicinska sredstva - perkutana

električna stimulacija živaca, refleksologija, fizioterapija.

Percepcija

Tapmocorti-

projekcija

MODULACIJA TALAMUSA

Lokalni anestetici Epiduralni, subduralni, U celijakalni pleksus

Lokalni anestetici Intravenski, intrapleuralni, intraperitonealni, u području reza

transdukcija

Spinotdlamic

primarni aferentni receptor

udarac

Riža. 3. Višerazinska antinocicepcijska zaštita

Patofiziološki mehanizmi neurogenih bolnih sindroma Neurogeni bolni sindromi nastaju kada su oštećene strukture povezane s provođenjem nociceptivnih signala, bez obzira na mjesto oštećenja bolnih putova. Dokaz tome je

klinička opažanja. U bolesnika nakon oštećenja perifernih živaca u području stalne boli, uz paresteziju i disesteziju, dolazi do povećanja pragova za injekcijski i bolni električni podražaj. U bolesnika s multiplom sklerozom, koji također pate od napadaja bolnih paroksizama, pronađeni su sklerotični plakovi u aferentima spinotalamičkog trakta. Bolesnici s talamusnom boli koja se javlja nakon cerebrovaskularnih poremećaja također imaju smanjenje temperature i osjetljivosti na bol. Istodobno, žarišta oštećenja identificirana kompjutoriziranom tomografijom odgovaraju mjestima prolaska aferenata somatske osjetljivosti u moždanom deblu, srednjem mozgu i talamusu. Spontana bol javlja se kod ljudi kada je somatosenzorni korteks, koji je terminalna kortikalna točka ascendentnog nociceptivnog sustava, oštećen.

Simptomi karakteristični za sindrom neurogene boli: trajna, spontana ili paroksizmalna bol, senzorni deficit u području boli, alodinija (pojava boli s blagim neoštećujućim učinkom: npr. mehanički nadražaj

četkom pojedinih područja kože), hiperalgezija i hiperpatija.

U mehanizmu alodinije velika se važnost pridaje senzibilizaciji neurona širokog dinamičkog raspona (WDD-neuroni), koji istodobno primaju aferentne signale iz niskopragnih "taktilnih" α-N-vlakana i visokog praga "bolnih" C-vlakna.

zbog povećanja broja natrijevih kanala na membrani. Ektopična aktivnost ima ne samo povećanu amplitudu, već i duže trajanje. Uslijed toga dolazi do križne ekscitacije vlakana, što je osnova za disesteziju i hiperpatiju.

Oslobađanje ekscitatornih aminokiselina, neurokinina i oksida

Degeneracija primarnih završetaka i transsinaptička smrt neurona stražnjeg roga, praćena njihovom zamjenom glijalnim stanicama;

Nedostatak opioidnih receptora i njihovih liganada koji kontroliraju ekscitaciju nociceptivnih stanica;

Povećana osjetljivost tahikininskih receptora na supstancu P i neurokinin A.

Veliku važnost u mehanizmima stvaranja nakupina hiperaktivnih neurona u strukturama središnjeg živčanog sustava ima supresija inhibitornih reakcija, koje su posredovane glicinom i

gama-aminomaslačna kiselina. Nedostatak spinalne glicinergičke i GABAergičke inhibicije javlja se s lokalnom ishemijom kralježnice

mozga, što dovodi do razvoja teške alodinije i hiperekscitabilnosti neurona.

Dakle, razvoj neurogene BS temelji se na strukturnim i funkcionalnim promjenama u perifernim i središnjim dijelovima sustava osjetljivosti na bol. Pod utjecajem štetnih čimbenika dolazi do nedostatka inhibitornih reakcija, što dovodi do razvoja agregata hiperaktivnih neurona u primarnom nociceptivnom releju, koji proizvode snažan aferentni tok impulsa, koji senzibilizira supraspinalne nociceptivne centre, razgrađuje njihov normalan rade i uključuje ih u patološke reakcije.

Glavne faze patogeneze neurogenih bolnih sindroma

Stvaranje neuroma i područja demijenizacije u oštećenom živcu, koji su periferni pacemaker žarišta patološke elektrogeneze;

Pojava mehano- i kemosenzitivnosti u živčanim vlaknima;

Pojava križne ekscitacije u neuronima stražnjih ganglija;

Stvaranje nakupina hiperaktivnih neurona sa samoodrživom aktivnošću u nociceptivnim strukturama CNS-a;

Sustavni poremećaji u radu struktura koje reguliraju osjetljivost na bol.

Uzimajući u obzir osobitosti patogeneze neurogenog BS-a, bilo bi opravdano u liječenju ove patologije koristiti sredstva koja suzbijaju patološku aktivnost perifernih pacemakera i agregata hiperekscitabilnih neurona. Trenutno se prioritetno smatraju: antikonvulzivi i lijekovi koji pojačavaju inhibicijske reakcije središnjeg živčanog sustava - benzodiazepini; Agonisti GABA receptora (baklofen, fenibut, natrijev valproat, gabapentin (Neurontin); blokatori kalcijevih kanala, antagonisti ekscitatornih aminokiselina (ketamin, feneklidin midantan lamotrigin); blokatori perifernih i centralnih Ka-kanala.

PATOFIZIOLOGIJA BOLNOG SINDROMA, NAČELA

TRETMAN (MASAŽA 1)

I.P. Nazarov Krasnoyarsk State Medical Academy Suvremeni aspekti patologije boli (mehanizmi, klasifikacija, posebnosti patogeneze somatogene, neurogenetske i psihogene boli, primarna i sekundarna hiperplazija), kao i metode liječenja dostupni su u ovom članku.