Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u juvenilnom razdoblju. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice: simptomi, liječenje, uzroci, znakovi. Opća načela pregleda bolesnika s DUB-om

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice (DUB) - to su aciklička krvarenja iz maternice koja nastaju zbog funkcionalnih poremećaja u sustavu hipotalamus-hipofiza-jajnici i nisu povezana s očitim anatomskim (organskim) promjenama ženskih spolnih organa, sistemskim bolestima ili komplikacijama trudnoće.

Etiologija

1. Jaki emocionalni poremećaji i mentalne ili živčane bolesti (organske ili funkcionalne).
2. Poremećaji hranjenja (kvantitativni i kvalitativni), beri-beri, pretilost.
3. Profesionalne opasnosti (izloženost određenim kemikalijama, fizikalnim čimbenicima, zračenju).
4. Zarazne i septičke bolesti.
5. Kronične bolesti kardiovaskularnog, hematopoetskog sustava, jetre.
6. Prenesene ginekološke bolesti.
7. Ozljede genitourinarnih organa.
8. Kromosomske abnormalnosti.
9. Kongenitalna nerazvijenost genitalnih organa.
10. Involutivno restrukturiranje hipotalamičkih centara u menopauzi.

Patogeneza

Razvoj DMC-a temelji se na patološkim promjenama u funkciji hipotalamo-hipofiznog sustava koji kontrolira neurotransmiterske mehanizme, praćene diskronozom hormonalne funkcije jajnika. Endometrij gotovo da nema strome, stoga je s obilnom vaskularizacijom sklon krvarenju ako je poremećena cikličnost njegovih proliferativno-sekretornih procesa. Prekomjerna i dugotrajna stimulacija estrogenom zbog povećanja mitotičke aktivnosti stanica pridonosi prekomjernom zadebljanju endometrija s razvojem njegove hipoksije (zbog spazma arteriola) i povećanja kontraktilne aktivnosti maternice, što uzrokuje kontinuirano oštećenje na jedno područje endometrija za drugim s njegovim neistodobnim odbacivanjem i popraćeno je dugotrajnim i obilnim krvarenjem iz maternice.

DMK klasifikacija (Yu.A. Gurkin, 1994.)

I. Po prirodi poremećaja MC i morfofunkcionalne
promjene:

1. Anovulatorni DMC (jednofazni):
kratkotrajna ritmička postojanost folikula;
dugotrajna postojanost folikula;
atrezija više folikula.

2. Ovulacijska DMK (dvofazna):
hipofunkcija žutog tijela;
hiperfunkcija žutog tijela;
hipofunkcija sazrijevajućeg folikula;
hiperfunkcija sazrijevajućeg folikula.

II. Prema dobi:
adolescencija (maloljetno krvarenje iz maternice);
reproduktivna dob;
menopauza;
postmenopauzalno razdoblje.

Kliničke i patofiziološke karakteristike DMC

DMC u anovulatornim menstrualnim ciklusima

Anovulatorne DMC su acikličke prirode i nazivaju se metropatije. Osnova anovulatornog DMC-a je izostanak ovulacije i druge faze ciklusa. Anovulatorni menstrualni ciklus u odsutnosti teškog krvarenja iz maternice ne može se smatrati patološkim fenomenom tijekom početka puberteta (do 1-2 godine nakon menarhe), tijekom laktacije i neposredno nakon njezina završetka te u razdoblju premenopauze. U svim ostalim slučajevima, s teškim krvarenjem s oštećenim zdravljem ili performansama, ovo je patološko stanje.

Kratkotrajna ritmička postojanost folikula opaža se u bilo kojoj dobi, češće u rađanju.

Patogeneza: asinkrona proizvodnja GnRH, LH i FSH dovodi do poremećaja sazrijevanja folikula i njihove hormonske funkcije. Ovulacija se ne događa, folikul funkcionira, žuto tijelo se ne formira. Ovaj fenomen traje 20-40 dana i završava krvarenjem maternice na pozadini proliferirajućeg endometrija.

Klinika: krvarenja iz maternice (MK) slična menstruaciji bez određenog trajanja i razmaka između njih.

Dijagnostika:

Hormonske studije: otkrivanje odsutnosti druge faze ciklusa (očuvanje visoke razine estrogena, odsustvo povećanja razine progesterona u krvnom serumu, smanjenje izlučivanja pregnandiola u urinu u drugoj fazi ciklusa). ciklus). Povišene razine gonadotropina;
- Ultrazvuk: maternica je povećana, hiperplazija endometrija, mala cistična degeneracija jajnika;
- histološki pregled endometrija: prekomjerna proliferacija, žljezdano cistična hiperplazija, displastične promjene.

Dugotrajna perzistencija folikula

Javlja se kod žena u razdoblju predmenopauze u 45-55 godina. Karakteristične su involutivne promjene u regulaciji reproduktivne funkcije.

Patogeneza: folikul dugo perzistira, a zatim se podvrgava atreziji, dok ne dolazi do ovulacije i ne formira se žuto tijelo. Pod utjecajem viška estrogena i njihove produljene izloženosti, endometrij obavlja samo fazu proliferacije, rastući do patoloških granica s distrofičnim promjenama zbog kršenja njegovog trofizma (vaskularna tromboza, nekroza i odbacivanje). Odbacivanje endometrija s vaskularnim oštećenjem događa se u odvojenim područjima, što je popraćeno dugotrajnim teškim krvarenjem. Ovom procesu prethode poremećaji cirkadijalnog ritma proizvodnje i oslobađanja hormona iz hipotalamusa i hipofize tijekom atrofičnih promjena na epifizi.

Klinika: obilni, produljeni MC, ponavlja se nakon 6-8 tjedana ili više. Sekundarna anemija nedostatka željeza.

Dijagnostika:

Hormonska studija: hiperestrogenemija, niska razina progesterona, visoka razina gonadotropina i kršenje njihovog omjera (prevlast LH), odsutnost ritma izlučivanja svih hormona.
- Ultrazvuk i laparoskopija: povećanje maternice i jajnika s njihovom policističnom degeneracijom.
- histeroskopija i histološki pregled endometrija: razne vrste hiperplazije endometrija (žljezdano cistična, polipozna, adenomatozna, atipična).
- kolposkopija: promjene na cerviksu (hipertrofija s hiperplastičnim procesima, pseudoerozija, cervicitis i endocervicitis, leukoplakija, displazija).

Atrezija više folikula

Češće se javlja u adolescenciji.

Patogeneza: atrezija mnogih folikula naizmjenično se javlja u fazi predovulacijske zrelosti. To je zbog odsutnosti cirkoralnog ritma GnRH i acikličkog otpuštanja gonadotropnih hormona iz hipofize. Kršenje steroidogeneze u jajnicima karakterizira odsutnost njegove cikličnosti s oštrim smanjenjem razine progesterona. Dugotrajno stimulirajuće djelovanje estrogena dovodi do hiperplazije i žljezdano-cističnih promjena u endometriju.

Niska razina progesterona ne može izazvati sekretornu transformaciju endometrija.

Klinika: metroragija; krvarenje počinje bez posebnih intervala nakon 10-15 dana, nakon čega slijede prekidi od 1-2 mjeseca. Krvarenje se nastavlja dugo vremena, popraćeno anemijom.

DMC u ovulatornim menstrualnim ciklusima

Nastaju zbog inferiornosti sazrijevajućeg folikula (hipo- ili hiperfunkcija) ili žutog tijela, kršenja sinteze prostaglandina, FSH ili LH.

Hipofunkcija žutog tijela

Hipofunkcija žutog tijela povezana je s kratkim razdobljem funkcioniranja žutog tijela. Menstrualni ciklus je skraćen (manje od 21 dan) ili neispravan. Karakterizira prisutnost mrlja mrlja za 4-5 dana prije menstruacije. Folikul normalno sazrijeva, a žuto tijelo ne funkcionira dugo ili se tijekom njegovog života ne oslobađa dovoljno progesterona.

Dijagnostika:
- histološki pregled endometrija: njegovo prerano odbacivanje ili inferiornost decidualne spojke s infiltracijom leukocita i nedovoljnom tvorbom faze II;
- Funkcionalne dijagnostičke pretrage: Faza II počinje 2-3 dana ranije od početka sekretorne transformacije endometrija.

Hiperfunkcija žutog tijela

Temelji se na perzistenciji žutog tijela. Menstruacija kasni nekoliko dana ili tjedana i praćena je obilnim krvarenjem.

Dijagnostika. Histološki pregled: decidualne promjene u stromi endometrija, sindrom nepotpunog odbacivanja endometrija. S perzistencijom žutog tijela počinje sazrijevanje folikula. Progesteron se ne oslobađa dovoljno za punopravnu sekrecijsku fazu, ali sprječava brzo i intenzivno odbacivanje endometrija.

Hipofunkcija sazrijevajućeg folikula. Smanjenje razine estrogena u sredini ciklusa dovodi do pojave kratkih menstrualnih ciklusa (svaka 2 tjedna). Krvarenja su različitog intenziteta – od točkastih do obilnih. Ovaj sindrom karakterizira produžena menstruacija (obilna u prva 2-3 dana, a zatim razmazivanje do 6-7 dana), što je posljedica usporavanja regeneracije i proliferacije endometrija.
Hiperfunkcija sazrijevajućeg folikula karakterizirana je prekomjernim gubitkom menstrualne krvi, češće bez poremećaja pravilnosti ciklusa. Javlja se u pozadini hiperestrogenemije.

Kršenje proizvodnje FSH i LH ili njihov omjer

Takvi se DMC-i opažaju u pubertetu, kada se ovulacijski ciklusi mogu izmjenjivati ​​s anovulatornim. Uz smanjenje razine FSH i LH, menstrualni ciklusi su dugi i završavaju obilnim krvarenjem. S povećanjem razine FSH, menstrualni ciklusi se skraćuju.

Opća načela pregleda bolesnika s DUB-om

1. Proučavanje opće i ginekološke povijesti.
2. Opći objektivni pregled.
3. Ginekološki pregled.

4. Laboratorijska dijagnostika:
a) kompletna krvna slika (za određivanje stupnja anestezije
mizacija žene) i urina;
b) test krvi za grupu i Rh faktor;
c) test krvi za RW, HBs, HIV;
d) koagulogram;
e) biokemijski test krvi s određivanjem razine
nema serumskog željeza.

5. Hormonske studije: određivanje dinamike razine FSH, LH, estrogena, progesterona.

6. Dodatne metode ispitivanja za isključivanje fibromatoznih čvorova, endometrioze, endometrioznih polipa
metrija (izvodi se u odsutnosti krvarenja): ultrazvuk (procjena debljine endometrija, struktura miometrija omogućuje prepoznavanje miomatoze i žarišta adenomatoze, vizualizaciju jajnika s procjenom njihove veličine i strukture), metrosalpingografija ( s vodotopivim kontrastnim otopinama 5-6 dana nakon kiretaže), histeroskopija (za otkrivanje intrauterine patologije).

7. Funkcionalne dijagnostičke pretrage (provode se bez krvarenja ili nakon njegovog prestanka):
a) mjerenje bazalne temperature;
b) hormonska kolpocitologija;
c) proučavanje fenomena arborizacije sluzi, simptom
svezaci "učenika";
f) određivanje razine spolnih hormona u krvi i urinu.

8. Određivanje prisutnosti korionskog gonadotropina u urinu.

9. Dijagnostička kiretaža cervikalnog kanala i stijenki šupljine maternice, nakon čega slijedi histološki pregled;

10. Konzultacije srodnih stručnjaka (endokrinolog, hematolog, neuropatolog).

Opća načela liječenja bolesnika s DMK

I. Hemostaza.
Simptomatska hemostatska terapija:
a) lijekovi koji smanjuju mišiće maternice:
oksitocin 5 U (1 ml) u 500 ml fiziološke otopine intravenozno kapanjem;
metilergometrin 1 ml 0,02% otopine i / m 1-2 puta / dan;
ergotamin 1 ml 0,05% otopine i / m 3 puta / dan. ili 1 dragee 0,001 g 3 puta dnevno;
tinktura vodenog papra 25 kapi 3 puta dnevno;
ekstrakt pastirske torbice 25 kapi 3 puta dnevno;
b) antihemoragici i hemostatici:
aminokapronska kiselina 2-3 g u prahu 3 puta dnevno. (dnevna doza 10-15 g);
pripravci kalcija: kalcijev klorid 10 ml 10% otopine IV polako, kalcijev glukonat 10 ml 10% otopine IV ili IM ili 0,5 g 3 puta / dan. unutra;
dicinon (etamzilat) 2-4 ml 12,5% otopine u / m ili / u, nakon čega slijedi uzimanje 1-2 tablete. 3-4 puta dnevno;
vitamin K (vikasol) 0,015 g 3 puta dnevno;
askorbinska kiselina 300 mg 3 puta dnevno.
c) hormonska hemostatska terapija (Odjeljak DMC reproduktivne dobi.).

P. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva (odjeljak DMC reproduktivne dobi.).

III. Obnova reproduktivne funkcije (odjeljak DMK reproduktivne dobi.).

IV. Restorativna terapija:

1. Dijeta s visokim sadržajem proteina, elemenata u tragovima, vitamina.

2. Vitaminoterapija:

Vitamin B6 1 ml 5% otopine i B1 1 ml 6% otopine IM svaki drugi dan;
askorbinska kiselina, 1 ml 5% otopine i / m 1 put / dan;
rutin 0,02 g 3 puta dnevno;
vitamin E 100 mg 2 puta dnevno.

3. Adaptogeni - tijek liječenja 15-20 dana:
pantokrin 30-40 kapi 30 minuta prije jela 2-3 puta dnevno. ili in / m 1-2 ml dnevno;
Ekstrakt eleuterokoka 20-30 kapi 2-3 puta dnevno. (ne uzimati navečer);
ekstrakt echinacea purpurea 15-20 kapi 3 puta dnevno.

4. Antianemijska terapija:
vitamin B12 200 mcg dnevno;
folna kiselina 0,001 g 2-3 puta dnevno; Pripravci željeza:
ferroplex 2 tablete 3 puta dnevno;
"Ferrum-Lek" 5 ml svaki drugi dan / m;
totem 1-5 ampula dnevno unutra prije jela;
ferkoven IV 1-2 dana, 2 ml; od 3. dana 5 ml dnevno. Trajanje liječenja ovisi o stupnju anemizacije žene.

V. Fizioterapija:
- elektroforeza s bakrenim sulfatom dnevno u prvoj fazi ciklusa i s cink sulfatom - u drugoj fazi ciklusa;
- cervikofacijalna galvanizacija ili endonazalna elektroforeza s vit. U 1,
- endonazalna elektroforeza s novokainom.

Žene bilo koje dobi mogu doživjeti disfunkcionalno krvarenje iz maternice - abnormalno, nepovezano s menstrualnim ciklusom, krvarenje iz genitalnog trakta različitog stupnja intenziteta.

Nastaju zbog poremećaja u funkcioniranju reproduktivnog sustava i manifestiraju se u obliku promjena u endometrijskom sloju sluznice maternice, tj. Kršenje proizvodnje hormona endokrinih žlijezda uzrokuje kršenje sazrijevanja maternice. folikula i nakupljanje endometrija. Njihova je osobitost da uzroci pojave nisu povezani sa sustavnim bolestima tijela općenito, a posebno s genitalnim organima. Temelje se na hormonskoj disfunkciji. Ovakvo krvarenje može biti obilno, često i dugotrajno. Nakon krvarenja iz maternice može se uočiti anemija, budući da je gubitak krvi veći nego nakon normalne menstruacije.

Klasifikacija krvarenja i njihovi simptomi

Krvarenje iz maternice smatra se disfunkcionalnim ako se pojavi nakon odgode od 1,5 mjeseca i traje više od 1 tjedna. Klasificirani su prema dobi:

  1. Maloljetnik -12-18 godina.
  2. Reproduktivni -18-45 godina.
  3. Klimakterij - 45-55 godina.

Osim toga, abnormalno krvarenje iz maternice dijeli se na ovulacijska i anovulacijska. Za prve je karakteristično da ovulacija postoji, ali se zbog hormonalnih poremećaja jedna od dvije faze ciklusa skraćuje ili produljuje te se disfunkcionalno krvarenje iz maternice javlja izvan očekivanog datuma menstrualnog ciklusa.

Uz anovulatorno krvarenje, ovulacija je odsutna, što uzrokuje dugotrajno povećanje endometrijskog sloja maternice i, kao rezultat, krvarenje iz maternice. Endometrij raste pod utjecajem hormona estrogena. Estrogen u nedostatku ovulacije nastavlja rasti. Budući da je anovulatorno krvarenje karakterizirano izostankom ovulacije, također nema naknadnog razvoja žutog tijela. Osim toga, ova vrsta također može biti:

  1. S kratkotrajnom ritmičkom postojanošću folikula.
  2. S dugotrajnom postojanošću folikula.
  3. Atrezija (obrnuti razvoj) nekoliko folikula.

Klasifikacija se također provodi ovisno o prirodi krvarenja, koliko su obilna i dugotrajna. Dakle, uobičajeno je razlikovati njegove sljedeće podvrste:

  • hipermenoreja - prekomjerna, tj. s gubitkom više od 80 ml krvi i trajanjem od više od tjedan dana, s pravilnim intervalom od 21 do 35 dana;
  • metroragija - uočavanje se ne razlikuje u intenzitetu i pravilnosti;
  • menometroragija - imaju nepravilan, ali dugotrajan karakter;
  • polimenoreja - krvarenja su česta, interval je kraći od 21 dana.

Simptomi krvarenja iz maternice očituju se u neuspjehu menstrualnog ciklusa, većem gubitku krvi i disfunkciji jajnika.

Uzroci

Poznato je da je menstrualni ciklus žene reguliran određenim hormonima i složen je, višestruko povezan proces. Poremećaji jajnika dovode do poremećaja cijelog reproduktivnog sustava ženskog tijela, a kao rezultat do DMC-a. Disfunkcionalno krvarenje nastaje zbog raznih razloga, koji uključuju sljedeće:

  • dobne karakteristike tijela;
  • neuropsihijatrijski poremećaji;
  • štetni čimbenici profesionalne prirode;
  • stres;
  • disfunkcija endokrinih žlijezda i nadbubrežnih žlijezda;
  • bolesti jetre, sinteza hormona javlja se u ovom organu;
  • akutne i kronične upalne bolesti.

Unatoč činjenici da su ovi čimbenici vrlo raznoliki po prirodi i mehanizmu djelovanja, a na prvi pogled imaju velike razlike, mogu imati negativan učinak na sustav hipotalamus-hipofiza-jajnici-maternica, čija kršenja uzrokuju takvo krvarenje. .

Uzroci takve patologije u juvenilnom razdoblju povezani su s poremećenom interakcijom duž lanca hipotalamus-hipofiza-jajnici. Osobito se mogu pojaviti kod onih djevojaka koje imaju povijest dijagnoze "sindroma policističnih jajnika". Krvarenja u reproduktivnoj dobi čine većinu takvih slučajeva - gotovo 30% ginekoloških patologija. U generativnoj dobi uzrokovani su upalnim bolestima reproduktivnog sustava.

U menopauzi je ova vrsta krvarenja češće povezana s gašenjem menstrualne funkcije. Tijekom ovog fiziološkog razdoblja žena doživljava smanjenje osjetljivosti na spolne hormone koje proizvode jajnici, a kao rezultat toga dolazi do poremećaja učestalosti oslobađanja gonadotropina i spolnih hormona. Kao rezultat kršenja ovog složenog procesa dolazi do disfunkcionalnog krvarenja.

Osnovne dijagnostičke mjere

U procesu dijagnoze važno je isključiti druge bolesti zdjeličnih organa, koje mogu uzrokovati obilan gubitak krvi. Dijagnoza se postavlja na temelju analize pacijentovih pritužbi i različitih dijagnostičkih mjera, koje uključuju:

  • ginekološki pregled;
  • kliničke i biokemijske pretrage krvi;
  • citološki pregled sluznice maternice;
  • Ultrazvuk male zdjelice;
  • ispitivanje hormonskog statusa;
  • određivanje razine hormona štitnjače;
  • histeroskopija;
  • rendgenska studija.

Tijekom osobnog razgovora ginekolog saznaje koliko dugo se krvarenje pojavilo i traje, je li povezano s menstruacijom. Žena bi trebala razgovarati o svojim simptomima, prošlim bolestima i prirodi krvarenja. Prilikom ginekološkog pregleda liječnik palpacijom utvrđuje oblik maternice i procjenjuje stanje jajnika. Pretragom krvi procjenjuje se zgrušavanje krvi i prisutnost anemije. Uz pomoć ultrazvuka male zdjelice utvrđuje se debljina endometrija, procjenjuje njegovo stanje – odgovara li menstrualnom ciklusu, pregledavaju se jajnici. Budući da je krvarenje iz maternice kod žena uzrokovano hormonskim poremećajima, potrebno je odrediti razinu hormona kao što su LH, FSH, prolaktin, TSH, estrogen, testosteron. Za određivanje patologija hipotalamusa i hipofize provodi se radiografija turskog sedla. Uz pomoć histeroskopije ispituju se strugotine iz šupljine maternice i cervikalnog kanala.

Koje su terapijske mjere predviđene?

Terapeutske mjere usmjerene su na zaustavljanje krvarenja, normalizaciju menstrualne funkcije i uklanjanje recidiva. Za to se koriste metode konzervativnog i kirurškog liječenja.

Kako zaustaviti krvarenje iz maternice konzervativnim mjerama liječenja? Za to se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi i pripravci na bazi traneksamske kiseline. Konzervativne metode uključuju hormonsku terapiju uz korištenje kombiniranih oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i progesteron. Osim toga, propisana je opća terapija jačanja i lijekovi za liječenje anemije.

Liječenje nehormonskim lijekovima uzrokuje manje nuspojava i stoga se može koristiti za duge tečajeve, sve dok krvarenje potpuno ne prestane. Takav tretman je preporučljiv uz redovito i obilno ispuštanje krvi iz genitalnog trakta. Lijekovi koji sadrže hormone koriste se za liječenje žena tijekom menopauze. Ponašaju se ovako:

  • inhibirati rast endometrija;
  • smanjiti količinu krvarenja;
  • značajno smanjiti gubitak krvi;
  • minimiziraju rizik od malignih komplikacija u obliku raka jajnika ili endometrija.

Kirurško liječenje uključuje postupak kiretaže. Indiciran je kod obilnog i nekontroliranog krvarenja, kada terapija lijekovima nije dala željene rezultate. Kirurška intervencija bit će odgovarajuća terapijska mjera ako su dodatno identificirani polipi endometrija ili cervikalnog kanala. U juvenilnom razdoblju kiretaža je izuzetno rijetka.

Juvenilno krvarenje. DMC reproduktivne dobi. DMC tijekom premenopauze. DMC u postmenopauzi.

Juvenilno krvarenje

Juvenilno krvarenje (JB) je pubertetski DMB uzrokovan menstrualnim poremećajem i nije povezan s organskim bolestima reproduktivnog sustava ili drugih tjelesnih sustava.

Etiopatogeneza. Predisponirajući čimbenici: konstitucija (astenični, interseksualni, infantilni tipovi), povećana alergizacija, nepovoljni materijalni i kućanski, klimatski i geografski čimbenici; utjecaj štetnih učinaka u ante- i intranatalnom razdoblju (neterminski, Rh-konflikt, preeklampsija, komplicirani porod); česte zarazne bolesti u djetinjstvu (gripa, tonzilitis, reumatizam).

Čimbenici rješavanja: mentalni šokovi, tjelesna aktivnost, traumatska ozljeda mozga, akutne respiratorne virusne infekcije, nedostatak ili višak tjelesne težine.
Kršenje metabolizma masti dovodi do hipofunkcije adenohipofize i jajnika. Kronični tonzilitis, operacija tonzilektomije u godini menarhe pridonose menstrualnoj disfunkciji središnjeg podrijetla. Kronične bolesti hepatobilijarnog sustava utječu na regulaciju hipotalamusa. Reumatizam dovodi do smanjenja biosinteze progesterona.
JK - anovulacijski, javljaju se u pozadini atrezije folikula. Dugotrajno krvarenje, uz distrofične procese u hiperplastičnom endometriju, također je olakšano nedovoljnom kontraktilnom aktivnošću maternice, koja nije postigla svoj konačni razvoj.

UC je češći u prve 2 godine nakon menarhe, ali može početi već u menarhi. Različitog su intenziteta i trajanja, bezbolni, brzo dovode do anemije i sekundarnih poremećaja sustava zgrušavanja krvi (trombocitopenija, usporavanje zgrušavanja, smanjenje protrombinskog indeksa, usporavanje retrakcije krvnog ugruška). Na kraju puberteta iu postpubertetskom razdoblju javlja se ovulacijska krvarenja prema tipu polimenoreje (razlozi: nedovoljna proizvodnja LH, inferiornost žutog tijela).

Simptomi:

Dugotrajno (više od 7-8 dana) krvarenje iz genitalnog trakta;
- krvarenje, interval između kojih je kraći od 21 dana;
- gubitak krvi više od 100-120 ml dnevno;
Ozbiljnost bolesti određena je prirodom gubitka krvi (intenzitet, trajanje) i stupnjem sekundarne posthemoragijske anemije.

Dijagnostika

1. Ginekološki pregled u prisustvu roditelja ili bliže rodbine (pregled vanjskih spolnih organa, rektalno-abdominalni pregled; bimanuelni pregled i pregled u zrcalu provodi se kod spolno aktivnih adolescenata).

2. Funkcionalna dijagnostička ispitivanja:
monofazna bazalna temperatura;
niske stope CI = 5-40%;
neizražen simptom "učenika", "paprati".

3. Qi se koristi za proučavanje stanja endometrija
tološki pregled aspirata iz šupljine maternice.

Pregled djevojčica s UC provodi se zajedno s pedijatrom, hematologom, otorinolaringologom, endokrinologom, neuropatologom.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s krvnim bolestima praćenim pojačanim krvarenjem (hemoragijska dijateza, kongenitalni poremećaji hemostaze - trombocitopenična purpura), oštećenom funkcijom jetre, bolestima kore nadbubrežne žlijezde, štitnjače, diencefalnom patologijom, tumorima jajnika koji proizvode hormone, sarkomom maternice, patologijom vrata maternice (polipi, erozije, rak), poremećena trudnoća, strana tijela i tumori rodnice.

Liječenje UC sastoji se od dvije faze:

Stadij I: Zapravo hemostaza
1. Simptomatska hemostatska terapija (točka 3.3.3.)
2. Hormonska hemostaza. Indikacije:
dugotrajno i obilno krvarenje s prisutnošću sekundarne anemije;
nedostatak učinka od tekuće simptomatske terapije;
produljeno krvarenje i prisutnost hiperplazije endometrija (M-eho više od 10 mm).
Gestageni: didrogesteron (dufaston) 10 mg 2 puta dnevno, noretisteron (norkolut) 5 mg 2 puta dnevno, utrogestan 100-200 mg 2 puta dnevno. Lijekovi se propisuju dok se ne postigne hemostaza, nakon čega slijedi smanjenje doze na 1 tab. dnevno. Ukupno trajanje liječenja je 21 dan.
Kombinirani oralni kontraceptivi: non-ovlon, rige-vidon, microgynon 2-3 tab. dnevno uz postupno smanjenje doze na 1 tablicu. dnevno. Ukupno trajanje liječenja je 21 dan.
3. Kirurška hemostaza
Terapeutska i dijagnostička kiretaža zidova kaviteta
maternice u adolescenata provodi se prema sljedećim indikacijama:
obilno krvarenje iz maternice koje prijeti životu pacijenta;
teška sekundarna anemija (hemoglobin 70 g / l i niže, hematokrit ispod 25,0%, bljedilo, tahikardija, hipotenzija);
sumnja na patološke promjene u strukturi
endometrija (na primjer, polip endometrija prema
nim ultrazvukom).
Uvjeti za kiretažu šupljine maternice:
suglasnost roditelja maloljetnog pacijenta;
prisutnost anestetičke službe za anesteziju;
prisutnost posebnih alata za očuvanje cjelovitosti himena;
obvezna naknadna patohistološka pretraga dobivenog materijala.
II faza. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva bolesti
Liječenje protiv relapsa provodi se tijekom 2-3 menstrualnog ciklusa, ambulantno. Uključuje psihoterapiju, stvaranje tjelesnog i psihičkog mira, pravilan način rada i odmora, racionalnu prehranu, hormonsku regulaciju ciklusa. Njegova je svrha formiranje ovulacijskih menstrualnih ciklusa.
1. Vitaminoterapija
U prvoj fazi menstrualnog ciklusa:
vitamin B1 (1 ml 6% otopine) i vitamin B6 (1 ml 5% otopine
ra) u / m naizmjenično;
u folnoj kiselini 3-5 mg dnevno. U II fazi menstrualnog ciklusa:
askorbinska kiselina, 1 ml 5% otopine i / m
1 put / dan;
vitamin E 1 kapsula (100 mg) 2 puta dnevno.
Tijek vitaminske terapije provodi se 2-3 mjeseca.
Istodobno se propisuje jedan od vegetotropnih pripravaka: belloid 1 tableta (pelete) 3 puta dnevno, bellas-pon 1 stol. 3 puta/dan nakon jela, bellataminal 1 tab. 3 puta dnevno..
2. Hormonska terapija
1. Kombinirani estrogen-gestageni pripravci: Koriste se jednofazni niskodozni pripravci: log-gest, mersilon, miniziston, marvelon. 1 tableta se propisuje od 5. do 25. dana prvog menstrualnog ciklusa, a tijekom sljedeća tri ciklusa - od 1. do 21. dana s pauzom od 7 dana.
2. "Čisti" gestageni (propisani od 16. do 25. dana ciklusa tijekom 4-6 mjeseci): dufaston (didrogesteron) 10 mg 2 puta / dan, utrogestan (mikrodozirani progesteron) 100-200 mg 1 put / dan dnevno , orgametril (linestrenol) 5 mg 1 put / dan.
Djevojčicama starijim od 16 godina s rekurentnim krvarenjem propisuju se stimulatori ovulacije (klomifen citrat, klostilbegit) u dozi od 25-50 mg od 5. do 9. dana ciklusa tijekom 3 mjeseca ili gonadotropini (korionski gonadotropin 3000 ME za 12, 14, 16. dan ciklusa/m ili Profazi 10 000 ME 14. dan ciklusa/m ili pregnin 5000 ME 13. i 15. dan ciklusa). Za vraćanje ovulacije tijekom puberteta, refleksoterapija je također propisana u obliku električne stimulacije cervikalnih receptora ili elektropunkture.
Razdoblje rehabilitacije traje 2-6 mjeseci nakon završetka liječenja. Ponovljeni tečajevi hormonske terapije, ako je potrebno, provode se najkasnije nakon 6 mjeseci.
3. Fizioterapijski tretman za UC:
- galvanizacija mliječnih žlijezda;
- vibracijska masaža bradavica;
- Blatni "grudnjak" (za djevojčice starije od 15 godina);
- endonazalna elektroforeza kalcija (za bolesnike s visokim infektivnim indeksom);
- vibracijska masaža paravertebralnih zona (s čestim recidivima krvarenja).

DMC reproduktivne dobi

Etiopatogeneza

Uzroci disfunkcije hipotalamo-hipofizno-ovarijskog sustava: pobačaj, endokrine bolesti, stres, infekcije, intoksikacija, uzimanje određenih lijekova (neuroleptika).

Anovulatorno krvarenje javlja se u pozadini postojanosti folikula s prekomjernom proizvodnjom estrogena. Nedostatak progesterona protiv ove pozadine doprinosi razvoju žljezdane cistične hiperplazije u endometriju. Intenzitet krvarenja ovisi o stupnju hiperplazije, težini vaskularnih poremećaja u endometriju i lokalnim promjenama hemostaze. Tijekom krvarenja u endometriju povećava se fibrinolitička aktivnost, smanjuje se stvaranje i sadržaj prostaglandina F2a koji uzrokuje vazokonstrikciju, povećava se sadržaj prostaglandina E2 (vazodilatatora) i prostaciklina (smanjuje agregaciju trombocita).

Rjeđe su takvi DMC-i povezani s nedostatkom lutealne faze. Krvarenje je manje intenzivno i dugotrajno nego kod anovulatornog DMC-a.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s kašnjenjem u dijelovima fetalnog jajašca, polipa posteljice, mioma maternice, polipa endometrija, adenomioze, ektopične trudnoće, adenokarcinoma endometrija, ozljede endometrija intrauterinim kontraceptivima.

Dijagnoza (vidi odjeljak Disfunkcionalno krvarenje iz maternice: Opća načela za pregled bolesnika s DUB-om).

Liječenje se sastoji od 3 faze:

I faza. Zaustavi krvarenje
1. Simptomatski lijekovi koji smanjuju mišiće maternice, antihemoragici i hemostatici (odjeljak Disfunkcionalno krvarenje iz maternice: Opća načela liječenja bolesnika s DUB.).
2. Kirurška hemostaza. Liječenje započinje struganjem sluznice cervikalnog kanala i šupljine maternice, nakon čega slijedi histološki pregled struganja. Kiretaža je glavna metoda zaustavljanja krvarenja u žena reproduktivnog i menopauzalnog razdoblja, s obzirom na sve veću učestalost raka endometrija u populaciji.
3. Hormonska hemostaza. Konzervativna hormonska hemostaza u žena reproduktivne dobi indicirana je samo kod mladih prvorotkinja koje ne pripadaju rizičnoj skupini za razvoj hiperproliferativnih procesa endometrija ili ako je dijagnostička kiretaža učinjena prije najviše tri mjeseca, a nema patoloških promjena na endometriju. su otkriveni.

Uobičajena i učinkovita metoda hormonske hemostaze je uporaba monofaznih kombiniranih oralnih kontraceptiva (microgynon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), koji imaju izražen supresivni učinak na endometrij zbog prisutnosti gestagena 19- norsteroidnu skupinu (levonorgestrel, dezogestrel) u njima. rel, dienogest, gestoden, noretisteron). Lijekovi se propisuju u dozi od 3-6 tableta. dnevno, postupno smanjujući dozu za 1 stol. svaka 1-3 dana nakon postizanja hemostaze, zatim nastavite uzimati 1 stol. po danu (ukupno razdoblje prijema 21 dan).
Gestageni se koriste za anovulatorno hiperestrogeno krvarenje (blokiraju proliferaciju i prenose endometrij u sekretornu fazu): 17-hidroksiprogesteron kapronat 12,5% otopina 2 ml / m 1 put / dan. 5-8 dana; dufaston (didrogesteron) 10 mg 3-5 puta dnevno; norkolut (noretisteron) 5 mg 3-5 puta dnevno; linestrol 10 mg 3-5 puta dnevno.
Oralni gestageni se koriste do postizanja hemostaze, nakon čega slijedi smanjenje doze za 1 tablicu. svaka 2-3 dana. Ukupno razdoblje uzimanja lijekova je najmanje 10 dana s daljnjim formiranjem sljedećeg menstrualnog ciklusa nakon menstrualnog krvarenja kao odgovor na ukidanje gestagena.
Uvođenjem gestagena ne opaža se brzo zaustavljanje krvarenja (može doći do smanjenja ili zaustavljanja s naknadnim ponavljanjem, ali s manjim intenzitetom). Stoga se progestacijska hemostaza može koristiti samo u bolesnika bez teške anemije.
Estrogeni ubrzavaju regeneraciju oštećenih područja endometrija: folikulin 0,1% otopina 1 ml / m2, estradiol dipropionat 0,1% otopina 1 ml / m2 ili sinestrol 1% otopina 1 ml / m2 svaka 1-2 sata do zaustavljanja krvarenja.
Nakon zaustavljanja krvarenja propisuje se hormonskoregulirajuća terapija.
II faza. Regulacija menstrualne funkcije i prevencija recidiva
1. Primjena inhibitora sinteze prostaglandina
u prvih 1-2 dana menstruacije: mefenaminska kiselina 0,5 g 3 puta dnevno, nimesulid 100 mg 2 puta dnevno.
2. Vitaminoterapija:
tokoferol acetat 100 mg 1 puta dnevno. dnevno 2 mjeseca;
folna kiselina 1-3 mg 1 put / dan. od 5. dana ciklusa 10 dana;
askorbinska kiselina 1,0 g dnevno od 16. dana ciklusa 10 dana;
multivitaminski i mineralni pripravci koji sadrže željezo i cink.
3. Homeopatski lijekovi koji reguliraju MC:
remens 15-20 kapi 3 puta dnevno. 20-30 minuta prije jela;
mastodinon (15% alkoholna otopina s ekstraktima ljekovitog bilja: ciklama, chilibukha, iris, tigar ljiljan). Dodijelite 30 kapi ujutro i navečer najmanje 3 mjeseca, bez prekida, bez obzira na MC.
4. Hormonska terapija je propisana diferencirano
ali, ovisno o patogenetskoj varijanti DMC-a:
Za ovulacijska krvarenja:
A. Gestageni u lutealnoj fazi menstrualnog ciklusa:
utrozhestan (mikrodozirani progesteron) 200-300 mg dnevno u 2 doze (1 kapsula ujutro i 1-2 kapsule navečer) vaginalno ili per os od 15. do 25. dana ciklusa;
dufaston (didrogesteron) 10-20 mg 1 puta dnevno. od 15 do 25 dana ciklusa;
norkolut (noretisteron) 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa;
17-hidroksiprogesteron kapronat 125-250 mg 14. i 21. dan nakon prestanka krvarenja;
B. IUD s levonorgestelom (Mirena).
Za anovulatorno krvarenje:
A. Kombinirani oralni kontraceptivi: propisani od 5. do 25. dana ciklusa 3 mjeseca, 3 tečaja s pauzama 3 mjeseca. Monofazni: rigevidon, mikroginon, miniziston,
mikroginon 28, marvelon, neovlon. Dvofazni: anteo-
vina, sekvostan, eunamin, fizionorm, aviral. Tri faze:
triziston, triregol, trikvilar.
B. Gestageni. U prisutnosti hiperproliferativnih procesa endometrija, gestageni se propisuju od 5. do 25. dana ciklusa tijekom 3-6 mjeseci: du-faston (didrogesteron) 20-30 mg 1 put / dan, nor-kolut (noretisteron) 10- 20 mg 1 put/dan B. Ciklička hormonska terapija s estrogenima i gestagenima:
Od 1. do 14. dana propisuju se estrogeni: mikrofolin 8 dana, 1 tab. (0,05 mg), 9-15 dana, 2 tablete. (0,1 mg) dnevno.
Od 16. do 25. dana propisuju se gestageni: pregnin 0,01 g, 2 tablete. sublingvalno 2 puta dnevno. ili norkolut (noretisteron) 0,01 g / dan, ili utrozhestan 200-300 mg 2 puta / dan. po vagini. D. Ciklička terapija korionskim gonadotropinom i gestagenima.
Provodi se uz povećanu zasićenost ženskog tijela estrogenom: horiogonin u dozi od 3000 IU svaki drugi dan od 12. do 16. dana ciklusa ili pregnin u dozi od 5000 IU 13. i 15. dan ciklusa, zatim pregnin u dozi od 0,01 g. sublingvalno 2 puta dnevno. od 16. do 25. dana ciklusa. Hormonski lijekovi druge linije za liječenje ovulacijske i anovulatorne DMC su agonisti GnRH: goserelin (zoladex) 3,76 mg, depo-dekapeptil (triptorelin) 3,74 mg, leukoprolid (lupron) 3,75 mg. Dodijelite im 1 injekciju supkutano 1 put u 28 dana tijekom 3-4 mjeseca.
III faza. Obnova reproduktivne funkcije (stimulacija ovulacije)
Antiestrogeni. Od 5. do 9. dana induciranog ili spontanog menstrualnog ciklusa, klomifen citrat se propisuje 50 mg 1 puta dnevno. prije spavanja. Ako ovulacija nije nastupila, doza lijeka se udvostručuje, au trećem mjesecu se povećava na 150-200 mg / dan. Liječenje se provodi unutar 3-6 mjeseci. Gonadotropni lijekovi. Način liječenja: od 5. do 14. dana ciklusa daje se FSH (gonal-F, urofolitropin, folistiman) dnevno po 75 IU s povećanjem na 150-225 IU nakon 3-4 dana (maksimalna doza 450 IU) ; od 13. do 16. dana ciklusa istodobno se ubrizgava 9000-10 000 IU humanog korionskog gonadotropina (pregnyl, choriogonin, profazi).
Možda kombinirana primjena antiestrogena s gonadotropnim lijekovima: propisuje se od 5. do 9. dana ciklusa klomifen 100 mg / dan, od 10. do 14. dana FSH (gonal-F, urofolitropin) 75-150 IU dnevno i ljudski korionski gonadotropin se primjenjuje 15. dan 9000 IU i 16. dan - 3000 IU.
Kirurške metode liječenja DMK reproduktivne dobi
Ablacija endometrija izvodi se u slučaju neučinkovitosti hormonske terapije laserom, ili resektoskopom, ili petljom, ili kuglastom elektrodom pod kontrolom histeroskopa. Metoda se koristi kod bolesnica koje nisu zainteresirane za rađanje, ili imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, ili ga odbijaju.
Histerektomija je radikalan način liječenja menoragije. Indicirana je u bolesnica koje ne reagiraju na hormonsku terapiju i posljednji je korak u liječenju, osobito u bolesnica s refraktornom menoragijom.

DMC tijekom premenopauze

Česta ginekološka patologija u žena 45-55 godina. Ova krvarenja nazivaju se i klimakterijska.
Etiopatogeneza. starenje hipotalamusa. Poremećeno je cikličko otpuštanje gonadotropina, proces sazrijevanja folikula i njihova hormonska funkcija. Razdoblje rasta i sazrijevanja folikula se produljuje, ne dolazi do ovulacije, stvara se perzistencija folikula (rjeđe atrezija), žuto tijelo se ili ne formira ili je defektno, stoga se javlja relativna hiperestrogenija protiv pozadini apsolutne hipoprogesteronemije. Kršena proliferacija i sekretorna transformacija endometrija. Krvarenje nastaje iz hiperplastičnog endometrija.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s fibroidima maternice, polipima endometrija, adenomiozom, adenokarcinomom endometrija, tumorima jajnika koji proizvode hormone.

Dodatni pregledi:
- Ultrazvuk (probirna metoda za otkrivanje organskih promjena na maternici i jajnicima);
- histeroskopija u tekućem mediju;
- histerosalpingografija s vodotopivim kontrastnim sredstvima.

Liječenje. Glavna obvezna medicinska i dijagnostička mjera je odvojena kiretaža sluznice cervikalnog kanala i šupljine maternice s histološkim pregledom struganja.
Liječenje se provodi u 2 faze:
I faza. Hemostaza.
Ova kategorija bolesnika često se podvrgava kirurškoj hemostazi (kiretaža cervikalnog kanala i šupljine maternice).
Hormonska hemostaza. Ženama starijim od 45 godina ne preporuča se primjena estrogensko-progestinskih lijekova zbog povećanog rizika od kardiovaskularnih bolesti (srčani udari, tromboza, embolija), mogućnosti pogoršanja gastrointestinalnih bolesti, razvoja hiperkalijemije, hiperkolesterolemije (osobito kod pušača). i žene s prekomjernom težinom).
Za žene mlađe od 48 godina bolje je propisati gestagene koji imaju lokalni (inhibicija proliferativne aktivnosti, atrofija endometrija) i središnji učinak (inhibicija oslobađanja gonadotropina hipofize).
Gestageni se propisuju za kontracepcijske (od 5. do 25. dana) ili skraćene (od 16. do 25. dana menstrualnog ciklusa) sheme. Primijeniti: noretisteron (norkolut), linije-trenol (organometril), medroksiprogesteron (provera) 5-10 mg 2 puta dnevno, 17-hidroksiprogesteron kapronat 12,5% otopina 250 mg / m2 na 14. i 21. dan ciklusa ili 2 puta tjedno, depo-prover (medroksiprogesteron acetat) 200 mg/m2 14. i 21. dan ciklusa ili 1 put tjedno, depo (gestenoronkaproat) 200 mg/m2 14. 1. i 21. dan ciklusa ili jednom tjedno tjedan.
Kontraindikacije za korištenje gestagena: povijest tromboembolijskih bolesti; teške varikozne vene donjih ekstremiteta i hemoroidne vene; kronični, često pogoršani hepatitis i kolecistitis.
Za žene starije od 48 godina, kako bi se suzbila menstrualna funkcija, bolje je koristiti gestagene u kontinuiranom načinu kako bi se formirali atrofični procesi u endometriju. Osim gestagena, u tu svrhu koriste se:
Antigonadotropni lijekovi: danazol 400-600 mg dnevno, gestrinon 2,5 mg 2-3 puta tjedno kontinuirano 6 mjeseci. Ovi lijekovi s izraženim antigonadotropnim učinkom pridonose suzbijanju funkcije jajnika i uzrokuju hipoplaziju i atrofiju endometrija.
II faza. Prevencija ponovnog krvarenja.
1. Gestageni se propisuju kontinuirano i ciklički.
Ženama mlađim od 45 godina propisana je ciklička primjena gestagena: norkolut (noretisteron) 5-10 mg dnevno od 13-14 dana ciklusa tijekom 12 dana; 17-OPK 12,5% otopina 1 ml, 125-150 mg 13. i 18. dana ciklusa; utrozhestan 200-400 mg dnevno od 13.-14. dana ciklusa 12 dana; dufaston 10-20 mg jednom dnevno od 15 do 25 dana ciklusa.
Umjetno zaustavljanje menstrualnog ciklusa u žena starijih od 45-50 godina s neredovitim ciklusom, ponovljenim krvarenjem, nakon dijagnostičke kiretaže i na zahtjev žene:
Shema I: testosteron propionat 1 ml 2,5% otopine svaki drugi dan tijekom 2 tjedna, zatim 1 ml intramuskularno 1-2 puta tjedno do 2 mjeseca, tečajna doza 550-650 mg;
II shema: prvi testosteron propionat 50 mg (2 ml
2,5% otopina) dnevno ili svaki drugi dan do prestanka krvarenja (2-3 injekcije); zatim 1-1,5 mjeseci, 2,5 mg (1 ml) 2-3 puta tjedno, zatim doza održavanja metiltestosterona 10 mg sublingvalno 2 puta / dan. unutar 3-4 mjeseca;
III shema: 5% otopina testosteron propionata i / m: 2 ne-
Delhi - 1 ml 3 puta tjedno, 3 tjedna - 1 ml 2 puta tjedno, 3 tjedna - 1 ml 1 puta tjedno. 15 injekcija po tečaju. Shema IV: omnadren 250 (produženi testosteronski pripravak) 1 ampula IM jednom mjesečno. Optimalan rezultat je nastup menopauze nakon 3-4 mjeseca kontinuirane terapije. Kontrola nad ef-
Učinkovitost liječenja provodi se ehoskopijom i histeroskopijom s odvojenom dijagnostičkom kiretažom nakon 6 mjeseci. Dispanzersko promatranje provodi se 1 godinu s trajnom menopauzom.

DMC u postmenopauzi

Simptom su maligne neoplazme (adenokarcinom endometrija ili vrata maternice, hormonski aktivni tumori jajnika, polipi endometrija) ili senilnog kolpitisa. Često se takvi DMC javljaju nakon velikog tjelesnog napora, spolnog odnosa.
Dijagnostika. Kiretaža i citološki pregled strugotina endometrija i sluznice cervikalnog kanala. Za isključivanje hormonski aktivnih tumora jajnika koriste se ehoskopija i laparoskopija.
Liječenje je bolje od operacije: kiretaža sluznice maternice i cervikalnog kanala, histerektomija (supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice).
Apsolutne indikacije za histerektomiju:
- kombinacija DMC s rekurentnom adenomatoznom ili atipičnom hiperplazijom endometrija;
- nodularni oblik endometrioze maternice (adenomioza) u kombinaciji sa submukoznim miomom maternice, tumorima jajnika;
- adenokarcinom endometrija.
Relativne indikacije za histerektomiju:
- kombinacija DMC s rekurentnom žljezdanom cističnom hiperplazijom endometrija u žena s poremećenim metabolizmom masti, poremećenom tolerancijom na glukozu ili dijabetes melitusom, arterijskom hipertenzijom.
Ako postoje kontraindikacije za kirurško i hormonsko liječenje, primjenjuje se resekcija (ablacija) endometrija resektoskopom pod kontrolom histeroskopije i kriokirurgija endometrija tekućim dušikom, nakon čega nakon 2-3 mjeseca nastupa amenoreja.

U liječenju disfunkcionalnog krvarenja iz maternice postavljaju se 2 zadatka:

  1. zaustaviti krvarenje;
  2. spriječiti ponavljanje.

Pri rješavanju ovih problema nemoguće je djelovati standardno, stereotipno. Pristup liječenju treba biti isključivo individualan, uzimajući u obzir prirodu krvarenja, dob pacijenta, njezino zdravstveno stanje (stupanj anemije, prisutnost popratnih somatskih bolesti).

Arsenal terapijskih mjera koje praktični liječnik može imati vrlo je raznolik. Uključuje i kirurško i konzervativno liječenje. Kirurške metode zaustavljanja krvarenja uključuju kiretažu sluznice maternice, vakuumsku aspiraciju endometrija, kriokirurgiju, lasersku fotokoagulaciju sluznice i na kraju ekstirpaciju maternice. Raspon konzervativnih metoda liječenja također je vrlo širok. Uključuje nehormonske (lijekovi, prethodno oblikovani fizički čimbenici, razne vrste refleksologije) i hormonske metode izlaganja.

Brzo zaustavljanje krvarenja može se postići samo struganje sluznice maternica. Osim terapijskog učinka, ova manipulacija, kao što je gore navedeno, ima veliku dijagnostičku vrijednost. Stoga bi disfunkcionalno krvarenje iz maternice koje se prvi put pojavilo u bolesnika reproduktivnog i predmenopauzalnog razdoblja trebalo racionalno zaustaviti pribjegavanjem ovoj metodi. U slučaju ponovnog krvarenja, kiretaža se pribjegava samo ako nema učinka konzervativne terapije.

Juvenilna krvarenja zahtijevaju drugačiji terapijski pristup. Kiretaža sluznice tijela maternice kod djevojčica provodi se samo iz zdravstvenih razloga: s teškim krvarenjem na pozadini oštre anemije pacijenata. Kod djevojčica je preporučljivo pribjeći kiretaži endometrija, ne samo iz zdravstvenih razloga. Opreznost raka diktira potrebu za dijagnostičkom i terapijskom kiretažom maternice, ako se krvarenje, čak i umjereno, često ponavlja 2 ili više godina.

U žena kasnog reproduktivnog i predmenopauzalnog razdoblja s perzistentnim disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice metoda se uspješno primjenjuje kriodestrukcija sluznica tijela maternice. J. Lomano (1986) izvještava o uspješnoj kontroli krvarenja u žena reproduktivne dobi od fotokoagulacija endometrija pomoću helij-neonskog lasera.

Kirurško uklanjanje maternice za disfunkcionalno krvarenje iz maternice je rijetko. L. G. Tumilovich (1987) smatra da je relativna indikacija za kirurško liječenje rekurentna žljezdano cistična hiperplazija endometrija u žena s pretilošću, dijabetesom, hipertenzijom, tj. u bolesnika s rizikom od raka endometrija. Žene s atipičnom hiperplazijom endometrija u kombinaciji s miomom ili adenomomom maternice, kao i s povećanjem veličine jajnika, što može ukazivati ​​na njihovu tekamatozu, podliježu bezuvjetnom kirurškom liječenju.

Krvarenje možete zaustaviti na konzervativan način djelovanjem na refleksogenu zonu cerviksa ili stražnji forniks rodnice. električna stimulacija Ta područja složenim neurohumoralnim refleksom dovode do povećanja neurosekrecije GnRH u hipofiziotropnoj zoni hipotalamusa, čiji je krajnji rezultat sekretorna transformacija endometrija i zaustavljanje krvarenja. Jačanje učinka električne stimulacije cerviksa olakšavaju fizioterapijski postupci koji normaliziraju funkciju hipotalamo-hipofizne regije: neizravna električna stimulacija pulsirajućim niskofrekventnim strujama, uzdužna induktotermija mozga, galvanski ovratnik prema Shcherbaku, cervikofacijalni . Kellat cinčanje.

Hemostaza se može postići različitim metodama refleksologije, uključujući tradicionalnu akupunkturu ili izlaganje akupunkturnim točkama zračenjem helij-neonskog lasera.

Vrlo popularan među praktičarima hormonska hemostaza, može se koristiti kod pacijenata svih dobnih skupina. Međutim, treba imati na umu da bi opseg korištenja hormonske terapije u adolescenciji trebao biti što je moguće ograničeniji, budući da uvođenje egzogenih spolnih steroida može dovesti do gašenja funkcija vlastitih endokrinih žlijezda i centara hipotalamusa. Samo u nedostatku učinka nehormonskih metoda liječenja u djevojčica i djevojčica puberteta, preporučljivo je koristiti sintetske kombinirane estrogensko-gestagenske pripravke (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ovi lijekovi brzo dovode do sekretornih transformacija endometrija, a potom i do razvoja takozvanog fenomena regresije žlijezde, zbog čega ukidanje lijeka nije popraćeno značajnim gubitkom krvi. Za razliku od odraslih žena, za hemostazu im se propisuje ne više od 3 tablete bilo kojeg od navedenih lijekova dnevno. Krvarenje prestaje za 1-2-3 dana. Dok se krvarenje ne zaustavi, doza lijeka se ne smanjuje, a zatim se postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Trajanje uzimanja hormona obično je 21 dan. Krvarenje nalik menstrualnom javlja se 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Brza hemostaza može se postići uvođenjem estrogenih lijekova: 0,5-1 ml 10% otopine sinestrola ili 5000-10 000 jedinica folikulina svaka 2 sata intramuskularno do prestanka krvarenja, što se obično događa prvog dana liječenje zbog proliferacije endometrija. Sljedećih dana postupno (ne više od trećine) smanjite dnevnu dozu lijeka na 1 ml sinestrola na 10 000 jedinica folikulina, uvodeći ga prvo u 2, a zatim u 1 dozu. Estrogenski pripravci koriste se 2-3 tjedna, dok se postiže uklanjanje anemije, zatim se prelazi na gestagene. Svaki dan tijekom 6-8 dana daje se 1 ml 1% otopine progesterona intramuskularno ili svaki drugi dan - 3-4 injekcije 1 ml 2,5% otopine progesterona ili jednom 1 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronat. 2-4 dana nakon zadnje injekcije progesterona ili 8-10 dana nakon injekcije 17a-OPK javlja se krvarenje slično menstrualnom. Kao gestageni lijek pogodno je koristiti Norkolut tablete (10 mg dnevno), turinal (u istoj dozi) ili acetomepregenol (0,5 mg dnevno) tijekom 8-10 dana.

U žena reproduktivne dobi, s povoljnim rezultatima histološkog pregleda endometrija, obavljenog prije 1-3 mjeseca, s ponavljanim krvarenjem, može postojati potreba za hormonskom hemostazom ako bolesnica nije primila odgovarajuću terapiju protiv relapsa. U tu svrhu mogu se koristiti sintetski estrogensko-gestenski pripravci (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar i dr.). Hemostatski učinak obično se javlja pri visokim dozama lijeka (6 ili čak 8 tableta dnevno). Postupno smanjite dnevnu dozu na 1 tabletu. nastavite primati ukupno do 21 dan. Prilikom odabira slične metode hemostaze ne treba zaboraviti na moguće kontraindikacije: bolesti jetre i bilijarnog trakta, tromboflebitis, hipertenzija, dijabetes melitus, fibroidi maternice, žljezdano cistična mastopatija.

Ako se krvarenje ponavlja uz visoku razinu estrogena i kratko traje, tada se za hormonsku hemostazu mogu koristiti čisti gestageni: intramuskularna primjena 1 ml 1% otopine progesterona tijekom 6-8 dana. jedan % Otopina progesterona može se zamijeniti njegovom 2,5% otopinom i ubrizgavati svaki drugi dan ili se može koristiti dugodjelujući lijek - 12,5% otopina 17a-OPK jednokratno u količini od 1-2 ml; 0,5 mg za 10 dana. Prilikom odabira takvih metoda zaustavljanja krvarenja, potrebno je isključiti moguću anemiju pacijentice, jer kada se lijek prekine, dolazi do značajno izraženog menstrualnog krvarenja.

Kod potvrđene hipoestrogenije, kao i perzistencije žutog tijela, estrogeni se mogu koristiti za zaustavljanje krvarenja, nakon čega slijedi prelazak na gestagene prema shemi danoj za liječenje juvenilnih krvarenja.

Ako je pacijentica nakon kiretaže sluznice tijela maternice primila odgovarajuću terapiju, tada ponavljanje krvarenja zahtijeva pojašnjenje dijagnoze, a ne hormonsku hemostazu.

U razdoblju predmenopauze ne smiju se koristiti estrogenski i kombinirani pripravci. Preporuča se koristiti čiste gestagene prema gore navedenim shemama ili odmah započeti kontinuiranu terapiju: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% otopine) 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca.

Bilo koja metoda zaustavljanja krvarenja treba biti sveobuhvatna i usmjerena na ublažavanje negativnih emocija, fizičkog i mentalnog prekomjernog rada, uklanjanje infekcije i / ili intoksikacije i liječenje popratnih bolesti. Sastavni dio kompleksnog liječenja je psihoterapija, uzimanje sedativa, vitamina (C, B1, Wb, B12, K, E, folna kiselina), koji smanjuju maternicu. Obavezno uključite hemostimulirajuće (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatičke lijekove (dicinone, natrijev etamzilat, vikasol).

Zaustavljanjem krvarenja završava se prva faza liječenja. Zadatak druge faze je spriječiti ponovno krvarenje. U žena mlađih od 48 godina to se postiže normalizacijom menstrualnog ciklusa, u starijih pacijenata - potiskivanjem menstrualne funkcije.

Djevojke tijekom puberteta s umjerenom ili povišenom razinom zasićenosti tijela estrogenom. utvrđuje testovima funkcionalne dijagnostike, ordinirati gestagene (turinal ili norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa, acetomepregenol 0,5 mg iste dane) u tri ciklusa s pauzom od 3 mjeseca i ponovljenom kurom tri ciklusa. U istom načinu možete propisati kombinirane estrogensko-gestagenske pripravke. Djevojkama s niskom razinom estrogena preporučljivo je propisivati ​​spolne hormone u cikličkom načinu. Na primjer, etinilestradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dana ciklusa, zatim čisti gestageni u prethodno navedenoj shemi. Paralelno s hormonskom terapijom preporuča se ciklusno uzimanje vitamina (u fazi I - vitamini B1 i B6, folna i glutaminska kiselina, u fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajućih i hepatotropnih lijekova.

Kod djevojčica i adolescenata hormonska terapija nije glavna metoda prevencije ponovnog krvarenja. Treba dati prednost refleksnim metodama izlaganja, na primjer, električnom stimulacijom sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa 10., 11., 12., 14., 16., 18. dana ciklusa ili raznim akupunkturnim metodama.

Kod žena u reproduktivnom razdoblju života hormonsko liječenje može se provoditi prema shemama koje se nude za djevojčice s juvenilnim krvarenjem. Kao komponenta gestagena, neki autori predlažu intramuskularno propisivanje 18. dana ciklusa 2 ml 12,5% otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Kod žena s rizikom od raka endometrija ovaj lijek se primjenjuje kontinuirano tijekom 3 mjeseca u dozi od 2 ml 2 puta tjedno, a zatim se prelazi na ciklički režim. Kombinirani estrogen-progestagenski pripravci mogu se koristiti kao kontracepcija. E. M. Vikhlyaeva i sur. (1987) sugeriraju da pacijentice kasnog reproduktivnog razdoblja života, koje imaju kombinaciju hiperplastičnih promjena u endometriju s fibroidima ili unutarnjom endometriozom, propisuju testosteron (po 25 mg svaki 7., 14., 21. dana ciklusa) i norkolut. (po 10 mg od 16. do 25. dana ciklusa).

Obnova menstrualnog ciklusa.

Nakon isključivanja (kliničke, instrumentalne, histološke) upalne, anatomske (tumori maternice i jajnika), onkološke prirode krvarenja iz maternice, taktika hormonske geneze DUB određena je dobi pacijenta i patogenetskim mehanizmom poremećaja. .

U adolescenciji i reproduktivnoj dobi, imenovanju hormonske terapije treba prethoditi obvezno određivanje razine prolaktina u krvnom serumu, kao i (ako je indicirano) hormona drugih endokrinih žlijezda u tijelu. Hormonska istraživanja treba provesti u specijaliziranim centrima nakon 1-2 mjeseca. nakon prekida prethodne hormonske terapije. Uzorkovanje krvi za prolaktin provodi se sa spremljenim ciklusom 2-3 dana prije očekivane menstruacije ili s anovulacijom u pozadini njihovog kašnjenja. Određivanje razine hormona drugih endokrinih žlijezda nije povezano s ciklusom.

Liječenje pravim spolnim hormonima određeno je razinom estrogena koju proizvode jajnici.

S nedovoljnom razinom estrogena: endometrij odgovara ranoj folikularnoj fazi - preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s povećanom estrogenskom komponentom (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) prema shemi kontracepcije; ako endometrij odgovara srednjoj folikularnoj fazi, propisuju se samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) ili oralni kontraceptivi.

Uz povećanu razinu estrogena (proliferirajući endometrij, posebno u kombinaciji s hiperplazijom različitih stupnjeva), uobičajena obnova menstrualnog ciklusa (gestageni, COC, parlodel, itd.) Djeluje samo u ranim fazama procesa. Suvremeni pristup liječenju hiperplastičnih procesa ciljnih organa reproduktivnog sustava (hiperplazija endometrija, endometrioza i adenomioza, miomi maternice, fibromatoza dojke) zahtijeva obaveznu fazu isključivanja menstrualne funkcije (učinak privremene menopauze za obrnuto razvoj hiperplazije) u trajanju od 6-8 mjeseci. U tu svrhu u kontinuiranom načinu rada koriste se: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-prover), analozi testosterona (danazol) i luliberin (zoladex). Neposredno nakon faze supresije, ovim pacijentima se prikazuje patogenetska obnova punopravnog menstrualnog ciklusa kako bi se spriječilo ponavljanje hiperplastičnog procesa.

U bolesnika reproduktivne dobi s neplodnošću, u nedostatku učinka terapije spolnim hormonima, dodatno se koriste stimulansi ovulacije.

  1. U razdoblju menopauze (perimenopauza), priroda hormonske terapije određena je trajanjem potonjeg, razinom proizvodnje estrogena u jajnicima i prisutnošću popratnih hiperplastičnih procesa.
  2. U kasnoj premenopauzi i postmenopauzi liječenje se provodi posebnim sredstvima za HNL za menopauzalne i postmenopauzalne tegobe (klimonorm, cikloproginova, femoston, klimen i dr.).

Uz hormonsko liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, koriste se opće jačanje i antianemijska terapija, imunomodulacijska i vitaminska terapija, sedativni i neuroleptički lijekovi koji normaliziraju odnos između kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga, fizioterapija (Shcherbakov galvanski ovratnik). Kako bi se smanjio učinak hormonskih lijekova na funkciju jetre, koriste se hepatoprotektori (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Pristup prevenciji disfunkcionalnog krvarenja maternice u žena u predmenopauzi je dvojak: do 48 godina se obnavlja menstrualni ciklus, nakon 48 godina preporučljivo je suzbiti menstrualnu funkciju. Pri započinjanju reguliranja ciklusa treba imati na umu da je u ovoj dobi nepoželjno uzimati estrogene i kombinirane lijekove, a imenovanje čistih gestagena u II fazi ciklusa poželjno je provesti dulje tečajeve - najmanje 6 mjeseci. . Supresija menstrualne funkcije kod žena mlađih od 50 godina i kod starijih žena s teškom hiperplazijom endometrija, bolje je provoditi gestagene: 250 mg 17a-OPK 2 puta tjedno tijekom šest mjeseci.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice čini oko 4-5% ginekoloških bolesti reproduktivnog razdoblja i ostaje najčešća patologija ženskog reproduktivnog sustava.

Etiološki čimbenici mogu biti stresne situacije, klimatske promjene, psihički i fizički prekomjerni rad, profesionalne opasnosti, nepovoljni materijalni i životni uvjeti, hipovitaminoza, intoksikacija i infekcija, poremećaji hormonalne homeostaze, pobačaji i uzimanje određenih lijekova. Uz veliku važnost primarnih smetnji u sustavu kora-hipotalamus-hipofiza, jednako važnu ulogu imaju i primarne smetnje na razini jajnika. Uzrok poremećaja ovulacije mogu biti upalne i zarazne bolesti, pod utjecajem kojih je moguće zadebljanje membrane jajnika, promjena opskrbe krvlju i smanjenje osjetljivosti tkiva jajnika na gonadotropne hormone.

Klinika. Kliničke manifestacije disfunkcionalnog krvarenja iz maternice obično su određene promjenama na jajnicima. Glavna pritužba pacijenata s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice je kršenje ritma menstruacije: krvarenje se često javlja nakon kašnjenja menstruacije ili se primijeti menometroragija. Ako je perzistencija folikula kratkotrajna, tada se krvarenje iz maternice po intenzitetu i trajanju ne razlikuje od normalne menstruacije. Češće je kašnjenje prilično dugo i može biti 6-8 tjedana, nakon čega dolazi do krvarenja. Krvarenje često počinje kao umjereno, povremeno se smanjuje i opet pojačava te traje vrlo dugo. Dugotrajno krvarenje može dovesti do anemije i slabljenja organizma.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice zbog perzistentnost žutog tijela- menstruacija koja dolazi na vrijeme ili nakon kratkog kašnjenja. Sa svakim novim ciklusom postaje sve dulje i obilnije, pretvarajući se u menometroragiju, koja traje do 1-1,5 mjeseci.

Poremećena funkcija jajnika u bolesnica s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice može dovesti do smanjene plodnosti.

Dijagnostika određena potrebom isključivanja drugih uzroka krvarenja, a to u reproduktivnoj dobi mogu biti dobroćudne i zloćudne bolesti spolnih organa, endometrioza, miomi maternice, genitalne traume, upale maternice i privjesaka, prekinuta maternička i izvanmaternična trudnoća, ostaci ploda. jajašce nakon umjetnog pobačaja ili spontanog pobačaja, polip posteljice nakon poroda ili pobačaja. Krvarenje iz maternice javlja se kod ekstragenitalnih bolesti: bolesti krvi, jetre, kardiovaskularnog sustava, endokrinih patologija.

U prvoj fazi, nakon kliničkih metoda (anamneza, objektivni opći i ginekološki pregledi), histeroskopija s odvojenom dijagnostičkom kiretažom i morfološki pregled strugotine. Naknadno, nakon zaustavljanja krvarenja, prikazano je sljedeće:

  1. laboratorijska studija (klinički test krvi, koagulogram) za procjenu anemije i stanja sustava koagulacije krvi;
  2. pregled prema testovima funkcionalne dijagnostike (mjerenje bazalne temperature, simptom "zjenice", simptom napetosti cervikalne sluzi, izračun kariopiknotičkog indeksa);
  3. radiografija lubanje (tursko sedlo), EEG i EchoEG, REG;
  4. određivanje sadržaja hormona u krvnoj plazmi (hormoni hipofize, jajnika, štitnjače i nadbubrežne žlijezde);
  5. Ultrazvuk, hidrosonografija, histerosalpingografija;
  6. prema indikacijama, pregled liječnika opće prakse, oftalmologa, endokrinologa, neurologa, hematologa, psihijatra.
  7. Tijekom općeg pregleda obraća se pozornost na stanje i boju kože, raspored potkožnog masnog tkiva s povećanom tjelesnom težinom, jačinu i prevalenciju dlakavosti, strije, stanje štitnjače, mliječnih žlijezda.

Sljedeća faza istraživanja je procjena funkcionalnog stanja različitih dijelova reproduktivnog sustava. Hormonski status proučava se funkcionalnim dijagnostičkim testovima za 3-4 menstrualna ciklusa. Bazalna temperatura s nefunkcionalnim krvarenjem maternice gotovo je uvijek monofazna.

Za procjenu hormonalnog statusa bolesnice preporučljivo je odrediti u krvnoj plazmi FSH, LH, prolaktin, estrogene, progesteron, T 3 , T 4 , TSH, DHEA i DHEA-S.

Dijagnoza patologije štitnjače temelji se na rezultatima sveobuhvatnog kliničkog i laboratorijskog pregleda. U pravilu, pojačana funkcija štitnjače - hipertireoza dovodi do pojave krvarenja iz maternice. Povećanje izlučivanja T 3 ili T 4 i smanjenje TSH omogućuju potvrdu dijagnoze.

Za identifikaciju organskih bolesti hipotalamičko-hipofizne regije koristi se radiografija lubanje i turske sedle, magnetska rezonancija.

Ultrazvuk kao neinvazivna istraživačka metoda može se koristiti u dinamici za procjenu stanja jajnika, debljine i strukture M-eho u bolesnika s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice, kao i za diferencijalnu dijagnozu mioma maternice, endometrioze, patologija endometrija i trudnoća.

Najvažnija faza dijagnoze je histološki pregled struganja dobivenih zasebnim struganjem sluznice maternice i cervikalnog kanala; U suvremenim uvjetima provodi se zasebna dijagnostička kiretaža pod kontrolom histeroskopije. Rezultati studije struganja s disfunkcionalnim krvarenjem maternice ukazuju na hiperplaziju endometrija i odsutnost faze sekrecije.

Liječenje bolesnica s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice reproduktivnog razdoblja ovisi o kliničkim manifestacijama. Pri liječenju bolesnika s krvarenjem u terapijske i dijagnostičke svrhe potrebno je provesti histeroskopiju i odvojiti dijagnostičku kiretažu. Ovom operacijom osigurava se zaustavljanje krvarenja, a kasnijim histološkim pregledom strugotine određuje se vrsta terapije usmjerene na normalizaciju menstrualnog ciklusa.

U slučaju ponovne pojave krvarenja provodi se hemostatska terapija, iznimno je moguća hormonska hemostaza. Međutim, konzervativna terapija se propisuje samo u slučajevima kada su informacije o stanju endometrija dobivene unutar 3 mjeseca i, prema ultrazvuku, nema znakova hiperplazije endometrija. Simptomatska terapija uključuje sredstva koja smanjuju maternicu (oksitocin), hemostatske lijekove (dicynone, vikasol, ascorutin). Hemostaza s gestagenima temelji se na njihovoj sposobnosti da izazovu deskvamaciju i potpuno odbacivanje endometrija, ali gestagena hemostaza ne daje brz učinak.

Sljedeća faza liječenja je hormonska terapija, uzimajući u obzir stanje endometrija, prirodu disfunkcije jajnika i razinu estrogena u krvi. Ciljevi hormonske terapije:

  1. normalizacija menstrualne funkcije;
  2. rehabilitacija oslabljene reproduktivne funkcije, obnova plodnosti u slučaju neplodnosti;
  3. prevencija ponovnog krvarenja.

Opća nespecifična terapija usmjerena je na otklanjanje negativnih emocija, fizičkog i psihičkog preopterećenja, otklanjanje infekcija i intoksikacija. Preporučljivo je utjecati na središnji živčani sustav propisivanjem psihoterapije, autogenog treninga, hipnoze, sedativa, hipnotika, sredstava za smirenje, vitamina. U slučaju anemije neophodna je antianemična terapija.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u reproduktivnom razdoblju s neadekvatnom terapijom sklono je recidivu. Ponavljajuće krvarenje može biti posljedica neučinkovite hormonske terapije ili dijagnosticiranog uzroka krvarenja.

Slični postovi