Simptomi i liječenje autoimune hemolitičke anemije. Je li moguće izliječiti hipokromnu hemolitičku autoimunu anemiju i njene simptome Znakovi autoimune hemolitičke anemije

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2016

Ostale autoimune hemolitičke anemije (D59.1), autoimuna hemolitička anemija izazvana lijekovima (D59.0)

Orfan bolesti

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Mješovito povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 15. rujna 2016. godine
Protokol #11

Autoimune hemolitičke anemije (AIHA)- heterogena skupina autoagresivnih bolesti i sindroma uzrokovanih razaranjem crvenih krvnih stanica, koje nastaje nekontroliranim stvaranjem protutijela protiv vlastitih crvenih krvnih stanica.

Korelacija između kodova ICD-10 i ICD-9:

Klasifikacija

Klasifikacija:
AIHA se dijeli na idiopatsku (primarnu) i simptomatsku (sekundarnu). U više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran (Tablica 1).
U 10% slučajeva AIHA uzrok hemolize su različiti lijekovi. Za popis lijekova koji mogu uzrokovati razvoj autoimune hemolize ili dovesti do otkrivanja antieritrocitnih protutijela, vidi Dodatak 1.

Serološka svojstva autoantitijela bila su osnova za podjelu AIHA u četiri oblika:
S nepotpunim toplinskim aglutininima (80% svih pacijenata);
S potpunim hladnim aglutininima (12-15% svih slučajeva);
s toplinskim hemolizinima;
S dvofaznim hladnim hemolizinima Donat-Landsteiner (izuzetno rijedak i, u pravilu, sekundarni oblik kod sifilisa i virusnih infekcija).

Tablica 1 - Učestalost i vrste protutijela u sekundarnoj AIHA

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOJ RAZINI (LE - H)

Dijagnostički kriteriji:

Tegobe i anamneza:
Glavni sindromi u hemolitička anemija su:
normocitna anemija s brzo rastućom slabošću i slabom prilagodbom čak i na umjereno smanjenje hemoglobina.

Ovisno o razini hemoglobina, razlikuju se 3 stupnja težine anemije:
I (blagi stupanj) - Hb više od 90 g / l;
II (srednji stupanj) - od 90 do 70 g / l;
III (teški stupanj) - manje od 70 g / l.

Klinički, ozbiljnost stanja pacijenta ne odgovara uvijek razini hemoglobina: akutno razvijena anemija popraćena je mnogo izraženijim simptomima od kroničnih, u kojima postoji vrijeme za prilagodbu organa i tkiva. Stariji bolesnici podnose anemiju lošije od mlađih, jer su kod njih obično smanjene kompenzacijske sposobnosti kardiovaskularnog sustava.

U hemolitičkoj krizi, znakovi teške anemije su izraženi na pozadini akutnog početka:
· groznica;
· bol u trbuhu;
· glavobolja;
Povraćanje
oligurije i anurije praćene razvojem šoka.

Sindrom hemolize, koji se može manifestirati pritužbama na:
ikterus kože i vidljivih sluznica (žutica);
tamnjenje urina.
· Kod intravaskularne hemolize boja urina može biti od ružičaste do gotovo crne. Boja ovisi o koncentraciji hemoglobina, stupnju disocijacije hema. Boja urina kod hemoglobinurije mora se razlikovati od hematurije, kada su mikroskopskim pregledom vidljive cijele crvene krvne stanice. Boja urina također može biti crvena zbog uzimanja lijekova (antipirin), hrane (cikla) ​​ili kod porfirije, mioglobinurije, koja se razvija pod određenim uvjetima (masivna traumatska ozljeda mišića, strujni udar, arterijska tromboza itd.).
Pojava osjetljivosti na pritisak, osjećaj težine ili boli u lijevom hipohondriju povezana s povećanjem slezene. Češće je stupanj povećanja slezene beznačajan ili umjeren.

U više od 50% bolesnika razvoj AIHA je sekundaran, pa stoga u kliničkoj slici mogu dominirati simptomi osnovne bolesti (Tablica 1).

Sistematski pregled:
Rezultati fizičkog pregleda određuju se brzinom i stupnjem hemolize, prisutnošću ili odsutnošću komorbiditeta, bolestima koje su uzrokovale razvoj AIHA. U fazi kompenzacije stanje je zadovoljavajuće, može biti blaga subikterična koža, vidljive sluznice, blaga splenomegalija, znakovi osnovne bolesti, npr. SLE, limfoproliferativna bolest itd. U ovoj situaciji može postojati blaga AIHA. ne biti dijagnosticiran.

U hemolitičkoj krizi:
umjereno ili teško stanje;
bljedilo kože i sluznice;
Proširenje granica srca, gluhoća tonova, tahikardija, sistolički šum na vrhu;
otežano disanje
· slabost;
· vrtoglavica;
Intoksikacija bilirubinom: ikterus kože i sluznica, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, vrtoglavica, glavobolje, groznica, u nekim slučajevima poremećaji svijesti, konvulzije;
S intracelularnom hemolizom: hepatosplenomegalija;
S mješovitom i intravaskularnom hemolizom: promjena u urinu zbog hemoglobinurije.

Laboratorijska istraživanja:
Potpuna krvna slika, uključujući trombocite i retikulocite: normokromna anemija različite težine; retikulocitoza, leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo tijekom krize; u razmazu periferne krvi, u pravilu, mikrosferociti;
· biokemija krvi:
bilirubin s frakcijama (prevladava hiperbilirubinemija, neizravna, nekonjugirana frakcija),
LDH (povećanje aktivnosti LDH u serumu za 2-8 puta, ovisno o intenzitetu hemolize),
haptoglobin - pokazatelj hemolize;
ukupni protein, albumin, kreatinin, urea, ALT, AST, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza - procjena stanja jetre, bubrega
Glukoza - isključenje dijabetesa;
· direktni Coombsov test je u većini slučajeva pozitivan, ali kod masivne hemolize, kao i kod prehlade i hemolizinskih oblika AIHA uzrokovanih IgA ili IgM autoantitijelima, može biti negativan.


hemosiderin u urinu - isključenje intravaskularne hemolize;
opća analiza urina (potrebna je vizualna procjena boje urina);
Određivanje bakra u dnevnoj mokraći, ceruloplazmina u krvnom serumu - isključenje Wilson-Konovalovljeve bolesti;
punkcija koštane srži (hiperplazija i morfologija eritroidne klice, broj i morfologija limfocita, kompleksi metastatskih stanica);
trepanobiopsija (ako je potrebno) - isključenje sekundarne AIHA;
Imunofenotipizacija limfocita (s limfocitozom periferne krvi i udaljene slezene) - isključenje sekundarne AIHA;
Vitamin B12, folat - isključenje megaloblastične anemije;
· Pokazatelji metabolizma željeza (uključujući transferin, serumski i eritrocitni feritin) - isključivanje nedostatka željeza;
· prošireni koagulogram + lupus antikoagulans - procjena stanja hemostaze, isključenje APS;
Reumatološke pretrage (antitijela na nativnu DNA, reumatoidni faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipinski antigen) - isključenje sekundarne AIHA;

po potrebi hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri, isključenje sekundarne AIHA;
Određivanje krvne grupe prema AB0 sustavu, Rh faktor;
krvni test za HIV - ako je potrebno, transfuzija;
krvni test za sifilis - standardni pregled na bilo kojoj razini;
određivanje HBsAg u krvnom serumu pomoću ELISA - probira za hepatitis B;
određivanje ukupnih protutijela na virus hepatitisa C (HCV) u krvnom serumu ELISA testom - probirom na hepatitis C.

Instrumentalno istraživanje:
rendgenska slika pluća (ako je potrebno, CT);
FGDS;

Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male zdjelice, prostate, štitnjače.

Dijagnostički algoritam (Shema 1):

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOM STANJU

Dijagnostičke mjere:
prikupljanje pritužbi, anamneza;
sistematski pregled.

Liječenje: Ne.

Dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI

Dijagnostički kriteriji: vidjeti ambulantnu razinu.

Dijagnostički algoritam: vidjeti ambulantnu razinu.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
opći test krvi (izračunavanje leukoformule, trombocita i retikulocita u razmazu);
biokemijski test krvi (ukupni bilirubin, izravni bilirubin, LDH);
direktni Coombsov test.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje razine haptoglobina;
krvna grupa i Rh faktor;
biokemijski test krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, izravni bilirubin, kreatinin, urea, ALaT, ASAT, glukoza, LDH, GGTP, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);
metabolizam željeza (određivanje razine željeza u serumu, ukupnog kapaciteta vezanja željeza u serumu i razine feritina);
određivanje koncentracije folne kiseline i vitamina B12;
Imunofenotipizacija limfocita (s limfocitozom, sumnjom na limfoproliferativnu bolest, neučinkovitost kortikosteroidne terapije);
Elektroforeza proteina u serumu i urinu s imunofiksacijom (s limfocitozom, sumnjom na limfoproliferativnu bolest, neuspjehom terapije kortikosteroidima);
mijelogram;
ELISA za markere virusnog hepatitisa;
ELISA za HIV markere;
ELISA za markere virusa herpes skupine;
koagulogram, lupus antikoagulans;
Reberg-Tareev test (određivanje brzine glomerularne filtracije);
titar hladnih aglutinina;
neizravni Coombsov test (potreban za intenzivnu hemolizu i prethodne transfuzije eritrocita);
određivanje hemosiderina, bakra i hemoglobina u urinu;
trepanobiopsija koštane srži s histološkim pregledom;
vitamin B12, folat;
pokazatelji metabolizma željeza (uključujući transferin, serumski i eritrocitni feritin);
· koagulogram + lupus antikoagulans;
reumatološki testovi (antitijela na nativnu DNA, reumatoidni
faktor, antinuklearni faktor, antitijela na kardiolipinski antigen);
Serumski imunoglobulini (G, A, M) + krioglobulini;
hormoni štitnjače, prostata specifični antigen, tumorski markeri;
· opća analiza urina;
rendgen prsnog koša;
ezofagogastroduodenoskopija;
irigoskopija / sigmoidoskopija / kolonoskopija;
Ultrazvuk trbušnih organa i intraabdominalnih limfnih čvorova, male zdjelice, prostate, štitnjače;
· Ultrazvuk arterija i vena;
EKG;
ehokardiografija;
dnevno praćenje krvnog tlaka;
24-satno praćenje EKG-a.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i razlog za dodatne studije:

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Lijekovi (djelatne tvari) koji se koriste u liječenju

Skupine lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulantno)

AMBULANTNO LIJEČENJE (EL - H)

Taktika liječenja: samo u nedostatku indikacija za hospitalizaciju: u ambulantnoj fazi često se nastavlja liječenje započeto u bolnici, praćenje kliničkih i laboratorijskih parametara s daljnjom korekcijom terapije.

Liječenje bez lijekova:
Način radaII. Uz dugotrajnu terapiju kortikosteroidima, redovitu tjelovježbu, uklanjanje čimbenika rizika za slučajni gubitak ravnoteže, padove (C), prestanak pušenja. U AIHA s antitijelima na hladnoću izbjegavajte hipotermiju.
Dijeta: za prevenciju glukokortikoidne osteoporoze dovoljan unos kalcija i vitamina D, ograničenje konzumacije alkohola (D).

Liječenje:

prednizolon;

Rituksimab koncentrat za otopinu za infuziju 100 mg;
· Ciklosporin;
amlodipin;
lizinopril;
atenolol;
· torasemid;
· folna kiselina;
alendronat;
risedronat;
zolendronat;
alfakalcidol;
· kalcijev karbonat;
paracetamol;
klorpiramin;
omeprazol;
enoksaparin;
Nadroparin;
amoksicilin/klavulanska kiselina;
Levofloxacin;
otopina natrijeva klorida.

AIHA terapija trenutno se ne temelji samo na retrospektivnim i nekoliko prospektivnih studija u nedostatku randomiziranih ispitivanja i nema visoku razinu dokaza. Također ne postoji službeni konsenzus o definiciji potpune ili djelomične remisije. Prema tome, preporuke za liječenje AIHA opisane u nastavku imaju razinu dokaza za D.

Prva linija terapije.
Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente s toplim antitijelima. Početna doza prednizolona ili metiprednizolona 1 mg/kg (oralno ili intravenozno). Obično unutar 1-3 tjedna od početka terapije (koja se provodi u bolnici), razina hematokrita se povećava za više od 30% ili je razina hemoglobina veća od 100 g / l (nema potrebe za normalizacijom razine hemoglobina). Ako se postigne terapijski cilj, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno tijekom nekoliko tjedana. Ako se ovi ciljevi ne postignu do kraja 3. tjedna, uključuje se terapija druge linije. Smanjenje doze prednizolona nastavlja se u ambulantnoj fazi. Polagano smanjenje doze prednizolona provodi se ako se postigne terapijski učinak. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tijekom 2-3 dana i nastavite dok dnevna doza ne dosegne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka provodi se mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svaka 2 tjedna kako bi se potpuno ukinuo lijek. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se razina hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, pri uzimanju prednizolona u dozi od 5 mg dnevno, remisija traje, treba pokušati potpuno otkazati lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (kušingoid, steroidni ulkusi, arterijska hipertenzija, akne s stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju niske doze kortikosteroida dulje od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i dulje trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji prekinu terapiju prije 6 mjeseci terapije. Istodobna terapija u liječenju steroidima može uključivati ​​bisfosfonate, vitamin D, kalcij, terapiju održavanja folnom kiselinom. Prati se razina glukoze u krvi i aktivno se liječi dijabetes jer je dijabetes veliki čimbenik rizika za smrt uslijed infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, osobito u bolesnika s AIHA i lupus antikoagulansom ili recidiva AIHA nakon splenektomije 38.

Terapija 1. linije kortikosteroida učinkovita je u 70-85% bolesnika; međutim, većini bolesnika potrebna je terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% dovoljna je doza od 15 mg/dan ili manje, a otprilike 20-30% bolesnika zahtijeva veće doze prednizona. Vjeruje se da je monoterapija GCS-om učinkovita u manje od 20% bolesnika. U bolesnika s rezistencijom na terapiju prve linije treba ponovno procijeniti mogućnost sekundarne AIHA, budući da je AIHA s toplim aglutininima povezanim s malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Druga linija terapije.
Splenektomija.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentno konjugirano cjepivo protiv pneumokoka, meningokoka, Haemophilus influenzae tipa b kapsularnog polisaharida (PRP) tetanusnog toksoida (TT) 2 do 4 tjedna prije splenektomije. U bolesnika koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, cijepljenje možda neće biti učinkovito. Nakon operacije, tromboprofilaksa s niskim dozama niskomolekularnih heparina; postupno otkazivanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, pneumokokno cjepivo svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba upoznati s rizikom od infekcija i potrebom da kod svake febrilne epizode uzimaju antibiotike iz skupine penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Rituksimab.


odbijanje splenektomije;
starija dob s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije
kontraindikacije za splenektomiju, visok rizik od venske tromboembolije.


aktivni hepatitis B i C;

Standardni način rada - 375 mg/m2 1., 8., 15. i 22. dana. Bolesnici na glukokortikoidnoj terapiji prije početka terapije rituksimabom trebaju nastaviti s glukokortikosteroidima do prvih znakova odgovora na rituksimab.

Učinkovitost b Rituksimab u standardnoj dozi za AIHA s toplim protutijelima: ukupni odgovor 83-87%, potpuni odgovor 54-60, preživljenje bez bolesti u 72% nakon 1 godine i 56% nakon 2 godine.
Vrijeme odgovora varira od 1 mjeseca u 87,5% do 3 mjeseca u 12,5%. S drugom kurom, učinkovitost rituksimaba može biti veća u usporedbi s prvom kurom. Odgovor na terapiju promatra se u mono modu ili u kombinaciji s kortikosteroidima, imunosupresivima i interferonom-α i ne ovisi o primarnoj terapiji.

Toksičnost terapije: Lijek ima dobar sigurnosni profil. Vrlo rijetko, obično nakon prve infuzije, groznica, zimica, osip ili bol u grlu. Ozbiljnije reakcije uključuju serumsku bolest i (vrlo rijetko) bronhospazam, anafilaktički šok, plućnu emboliju, trombozu retinalne arterije, infekcije (epizode infekcije u približno 7%) i razvoj fulminantnog hepatitisa zbog reaktivacije hepatitisa B. U rijetkim slučajevima, progresivna multifokalna leukoencefalopatija.
Rituksimab u niskim dozama (100 mg/tjedan tijekom 4 tjedna) kao prva ili druga linija terapije daje ukupnu stopu odgovora od 89% (potpuna stopa odgovora od 67%) i razdoblje bez relapsa od 36 mjeseci u 68%. Otprilike 70% pacijenata liječenih kortikosteroidima i rituksimabom imalo je remisiju od 36 mjeseci u usporedbi s 45% pacijenata koji su primali samo steroide.

Imunosupresivni lijekovi.
Glavni čimbenik pri odabiru imunosupresivnog lijeka trebala bi biti sigurnost bolesnika, jer je očekivana učinkovitost svih lijekova niska i liječenje može biti opasnije za bolesnika od liječenja bolesti (Tablica 2). Uz dugotrajno liječenje, terapija održavanja može se provoditi ambulantno pod nadzorom stručnjaka.

Tablica 2 - AIHA imunosupresivna terapija

Algoritam djelovanja u hitnim situacijama:
ako se sumnja na hemolitičku krizu (vrućica, bljedilo, žutilo kože, tamnjenje mokraće, splenomegalija, kardiovaskularna insuficijencija, anemični šok, anemična koma) - pozvati tim hitne pomoći za hitan transport bolesnika na hematološki odjel ili jedinicu intenzivnog liječenja , ovisno o težini stanja;
praćenje vitalnih funkcija: učestalost i priroda disanja, učestalost i ritam pulsa, sistolički i dijastolički krvni tlak, količina i boja urina;
Ako postoje znakovi poremećaja vitalnih funkcija (akutno zatajenje srca, znakovi šoka, zatajenje bubrega) - hitna pomoć: osiguranje venskog pristupa, infuzija koloidnih lijekova, ako se sumnja na intravaskularnu hemolizu - prevencija zatajenja bubrega (furosemid), oksigenacija kisikom. .

· konzultacija liječnika o rendgenskoj endovaskularnoj dijagnostici i liječenju - ugradnja središnjeg venskog katetera s perifernog pristupa (PICC);
konzultacija hepatologa - za dijagnozu i liječenje virusnog hepatitisa;
konzultacije ginekologa - tijekom trudnoće, metroragije, menoragije, konzultacije pri propisivanju kombiniranih oralnih kontraceptiva;
konzultacija dermatovenereologa - u slučaju kožnog sindroma;
konzultacija stručnjaka za zarazne bolesti - u slučaju sumnje na virusne infekcije;
konzultacije s kardiologom - u slučaju nekontrolirane hipertenzije, kroničnog zatajenja srca, srčane aritmije i poremećaja provođenja;
konzultacija neuropatologa - u slučaju akutnog cerebrovaskularnog inzulta, meningitisa, encefalitisa, neuroleukemije;
konzultacija neurokirurga - u slučaju akutne cerebrovaskularne nesreće, sindroma dislokacije;
konzultacija nefrologa (efferentologist) - u slučaju bubrežne insuficijencije;
konzultacija onkologa - u slučaju sumnje na solidne tumore;
· konzultacija otorinolaringologa - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
konzultacija oftalmologa - u slučaju oštećenja vida, upalnih bolesti oka i dodataka;
konzultacija proktologa - s analnom fisurom, paraproktitisom;
konzultacija psihijatra - u slučaju psihoza;
· savjetovanje psihologa – kod depresije, anoreksije i sl.;
konzultacije s reanimacijom - u liječenju teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća u diferencijacijskom sindromu i terminalnim stanjima, ugradnja središnjih venskih katetera.
konzultacija reumatologa - sa SLE;
konzultacije torakalnog kirurga - s eksudativnim pleuritisom, pneumotoraksom, zigomikozom pluća;
konzultacije s transfuziologom - za odabir medija za transfuziju u slučaju pozitivnog neizravnog antiglobulinskog testa, neuspjeha transfuzije, akutne masivne hemolize;
konzultacija urologa - u slučaju zaraznih i upalnih bolesti mokraćnog sustava;
konzultacija ftizijatra - u slučaju sumnje na tuberkulozu;
konzultacija kirurga - u slučaju kirurških komplikacija (zaraznih, hemoragijskih);
savjetovanje maksilofacijalnog kirurga - u slučaju zaraznih i upalnih bolesti dentoalveolarnog sustava.

Preventivne radnje:
U sekundarnoj AIHA, adekvatno liječenje osnovne bolesti;
· u slučaju AIHA s antitijelima na hladnoću - izbjegavati hipotermiju.

Praćenje pacijenata:
Za praćenje učinkovitosti liječenja u ambulantnoj kartici bilježe se: opće stanje pacijenta, pokazatelji općeg krvnog testa, uključujući retikulocite i trombocite, biokemijski parametri - razina bilirubina, LDH, određivanje enzima imunoglobulina količina imunoglobulina na membrani eritrocita, direktni Coombsov test.

Individualna kartica za praćenje pacijenta

Liječenje (bolnica)

LIJEČENJE NA STACIONARNOJ RAZINI

Taktika liječenja (UD-B): pacijenti su hospitalizirani u hematološkom odjelu, u slučaju kršenja vitalnih funkcija - u jedinici intenzivne njege.

Liječenje bez lijekova: dijeta uzimajući u obzir komorbiditet, režim - II.

Liječenje:

1. linija terapije.

Glukokortikosteroidi.
Glukokortikosteroidi su prva linija terapije za AIHA pacijente s toplim antitijelima. Kortikosteroidi, obično prednizolon, daju se u početnoj dozi od 1 mg/kg dnevno (50-80 mg/dan) tijekom 1 do 3 tjedna dok se hematokrit ne poveća za više od 30% ili dok se hemoglobin ne poveća za više od 100 g/L. Ako se ovaj cilj ne postigne unutar 3 tjedna, treba započeti s drugom linijom terapije, budući da se terapija kortikosteroidima smatra neučinkovitom. Povećanje doze prednizolona na 2 mg/kg/dan (90-160 mg/dan) ne poboljšava rezultate liječenja, što dovodi do brzog razvoja karakterističnih teških komplikacija. Ako se postigne terapijski cilj, doza prednizolona se smanjuje na 20-30 mg dnevno. Smanjite dozu prednizolona počevši od 5-10 mg tijekom 2-3 dana i nastavite dok dnevna doza ne dosegne 20-30 mg. Nadalje, povlačenje lijeka provodi se mnogo sporije - 2,5 mg tijekom 5-7 dana. Nakon postizanja doze ispod 10-15 mg, stopu povlačenja treba dodatno usporiti: 2,5 mg svaka 2 tjedna kako bi se potpuno ukinuo lijek. Ova taktika uključuje trajanje uzimanja prednizolona 3-4 mjeseca. Prati se razina hemoglobina, retikulocita. Ako u roku od 3-4 mjeseca, pri uzimanju prednizolona u dozi od 5 mg dnevno, remisija traje, treba pokušati potpuno otkazati lijek. Želja za brzim smanjenjem doze od trenutka normalizacije hemoglobina zbog nuspojava GC (kušingoid, steroidni ulkusi, arterijska hipertenzija, akne s stvaranjem pustula na koži, bakterijske infekcije, dijabetes melitus, osteoporoza, venska tromboza ) uvijek dovodi do recidiva hemolize. Zapravo, pacijenti koji primaju niske doze kortikosteroida dulje od 6 mjeseci imaju nižu stopu relapsa i dulje trajanje remisije u usporedbi s pacijentima koji prekinu terapiju prije 6 mjeseci terapije.
Alternativa dugotrajnoj primjeni kortikosteroida (do 3-4 mjeseca) su kratki tečajevi (do 3 tjedna) tečaja, nakon čega slijedi prijelaz na drugu liniju terapije.

Svi pacijenti na steroidnoj terapiji trebaju primati bisfosfonate, vitamin D, kalcij i terapiju održavanja folnom kiselinom. Prati se razina glukoze u krvi i aktivno se liječi dijabetes jer je dijabetes veliki čimbenik rizika za smrt uslijed infekcije. Treba procijeniti rizik od plućne embolije, osobito u bolesnika s AIHA i lupusnim antikoagulansom ili recidiva AIHA nakon splenektomije.
Bolesnici s posebno brzom hemolizom i vrlo teškom anemijom ili složeni slučajevi (Evansov sindrom) liječe se metilprednizolonom u dozi od 100-200 mg/dan tijekom 10-14 dana ili 250-1000 mg/dan tijekom 1-3 dana. Terapija visokim dozama kortikosteroida u literaturi se prikazuje uglavnom u obliku opisa kliničkih slučajeva. 19.20

Terapija 1. linije kortikosteroida učinkovita je u 70-85% bolesnika; međutim, većini bolesnika potrebna je terapija održavanja kortikosteroidima za održavanje razine hemoglobina unutar 90-100 g/l, u 50% dovoljna je doza od 15 mg/dan ili manje, a otprilike 20-30% bolesnika zahtijeva veće doze prednizona. Vjeruje se da je monoterapija GCS-om učinkovita u manje od 20% bolesnika. U bolesnika s rezistencijom na terapiju prve linije treba ponovno procijeniti mogućnost sekundarne AIHA, budući da je AIHA s toplim aglutininima povezanim s malignim tumorima, UC, teratomom jajnika ili IgM često otporna na steroide.

Druga linija terapije
Kod odabira terapije druge linije postoji nekoliko opcija, a pri odabiru svake od njih potrebno je odvagnuti korist/rizik u svakom pojedinom slučaju (slika 2).

Splenektomija.
Splenektomija se općenito smatra najučinkovitijom i najprikladnijom drugom linijom terapije za AIHA toplih protutijela.

Indikacije za splenektomiju:
Refraktornost ili netolerancija na kortikosteroide;
Potreba za kontinuiranom terapijom održavanja s prednizolonom u dozi većoj od 10 mg / dan;
Česti recidivi.
Prednosti splenektomije su prilično visoka učinkovitost uz djelomičnu ili potpunu remisiju postignutu u 2/3 bolesnika (38-82%, uzimajući u obzir sekundarne oblike AIHA, kod kojih je odgovor manji nego kod idiopatske AIHA), značajan broj pacijenti ostaju u remisiji bez potrebe za medicinskom intervencijom 2 godine ili više; mogućnost oporavka je otprilike 20%.
Nakon splenektomije, pacijenti s dugotrajnom ili rekurentnom hemolizom često zahtijevaju niže doze kortikosteroida nego prije splenektomije.

Nedostaci splenektomije:
Nedostatak pouzdanih prediktora ishoda splenektomije;
Rizik od kirurških komplikacija (TELA, intraabdominalno krvarenje, abdominalni apsces, hematom) - 0,5-1,6% s laparoskopskom splenektomijom i 6% s konvencionalnom splenektomijom);
· Rizik od infekcije je 3,3-5% (najopasnija je pneumokokna septikemija) sa stopom smrtnosti do 50%.
Splenektomija povećava rizik od teških infekcija povezanih sa Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae. Pacijentima se daje polivalentno konjugirano cjepivo protiv pneumokoka, meningokoka, Haemophilus influenzae tipa b kapsularnog polisaharida (PRP) tetanusnog toksoida (TT) 2 do 4 tjedna prije splenektomije. U bolesnika koji su primili rituksimab u posljednjih 6 mjeseci, cijepljenje možda neće biti učinkovito.

Nakon operacije, tromboprofilaksa s niskim dozama niskomolekularnih heparina; postupno otkazivanje GCS-a prema gore opisanoj shemi, pneumokokno cjepivo svakih 5 godina. Bolesnike nakon splenektomije treba upoznati s rizikom od infekcija i potrebom da kod svake febrilne epizode uzimaju antibiotike iz skupine penicilina ili respiratornih fluorokinolona (levofloksacin); također ih treba informirati o riziku od venske tromboembolije.

Slika 2. Algoritam za liječenje steroid-refrakternihWAIHA.

Rituksimab.
Indikacije za imenovanje rituksimaba:
rezistentni oblici AIHA sa sve većim brojem raznih komplikacija;
odbijanje splenektomije;
starija dob s visokim rizikom od komplikacija prve i druge linije terapije;
Kontraindikacije za splenektomiju (masivna pretilost, tehnički problemi), visok rizik od venske tromboembolije.

Kontraindikacije za imenovanje rituksimaba:
netolerancija na lijekove;
aktivni hepatitis B i C;
akutne virusne ili bakterijske infekcije.

Liječenje "Posljednji opcija” (terapija očaja)
Visoke doze ciklofosfamida (50 mg/kg/dan tijekom 4 dana) popraćene faktorom stimulacije kolonija bile su učinkovite kod 5 od 8 pacijenata s visoko refraktornim toplim protutijelima AIHA.
Alemtuzumab je pokazao učinkovitost u liječenju malih skupina bolesnika s refraktornom AIHA, no zbog svoje visoke toksičnosti smatra se „posljednjim utočištem” u liječenju teške idiopatske AIHA, refraktorne na sve dosadašnje mogućnosti terapije.
Transplantacija hematopoetskih matičnih stanica. Informacije o upotrebi HSCT u AIHA s toplim protutijelima ograničene su na pojedinačne slučajeve ili male skupine, uglavnom u Evansovom sindromu s potpunom remisijom od približno 60% u alogenoj i 50% u autolognoj BMT.

potporna terapija.
Bolesnici s AIHA često mogu zahtijevati transfuziju eritrocita za održavanje klinički prihvatljive razine hemoglobina, barem dok specifična terapija ne bude učinkovita. Odluka o provođenju transfuzije ovisi ne samo o razini hemoglobina, već u većoj mjeri o kliničkom statusu bolesnika i komorbiditetu (osobito koronarne arterijske bolesti, teške plućne bolesti), njihovoj egzacerbaciji, brzini razvoja anemije, prisutnost hemoglobinurije ili hemoglobinemije i druge manifestacije ozbiljne hemolize Transfuzija eritrocita ne bi se trebala odgoditi u kritičnoj kliničkoj situaciji, čak ni u slučajevima kada se utvrdi nedostatak individualne kompatibilnosti, budući da su topla autoantitijela često panreaktivna. Komponente prve krvne grupe koje sadrže Rh-kompatibilne eritrocite mogu se sigurno primijeniti u hitnim slučajevima ako su aloantitijela (javljaju se u 12-40% bolesnika s AIHA) razumno isključena na temelju prethodne transfuzije i/ili opstetričke povijesti ( žene koje nisu imale trudnoće i/ili prethodne transfuzije i muškarci bez povijesti transfuzije). U ostalih bolesnika provodi se proširena fenotipizacija s određivanjem Rh podskupina (C,c,E,e), Kell, Kidd i S/s pomoću monoklonskih IgM protutijela i odabirom kompatibilne mase crvenih krvnih stanica za transfuziju. U iznimnim slučajevima za određivanje aloprotutijela koriste se metode toplinske autoadsorpcije ili metode alogene adsorpcije. U svakom slučaju potrebno je provesti biološki test.

Algoritam za liječenje AIHA toplim antitijelima prikazan je na slici 3.
Slika 3. Algoritam za liječenje AIHA toplim protutijelima u odraslih




Liječenje sekundarne AIHA.
AIHA s toplim antitijelima u SLE.
Poželjna prva linija terapije su steroidi, redoslijed primjene sličan je onom kod primarne AIHA (Tablica 3).

Tablica 3 - Liječenje sekundarne AIHA

Hospitalizacija

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sjednica Mješovitog povjerenstva za kvalitetu medicinskih usluga MHSD RK, 2016.
   1. 1) Kliničke smjernice za dijagnostiku i liječenje autoimune hemolitičke anemije / ur. V G. Savčenko, 2014.-26 str. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. Smjernice za liječenje imunološke i sekundarne autoimune, hemolitičke anemije uzrokovane lijekovima, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Učestalost i čimbenici rizika od recidiva idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med suradnik Thai. 2010;93(Dodatak 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituksimab u autoimunoj hemolitičkoj anemiji i imunološkoj trombocitopenijskoj purpuri: belgijska retrospektivna multicentrična studija. J Intern Med. 2009;266:484-91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. Multicentrična retrospektivna studija upotrebe rituksimaba u liječenju relapsa ili rezistentne tople hemolitičke anemije. Br J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituksimab u liječenju refraktornih autoimunih citopenija u odraslih. hematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. i sur. Liječenje autoimunih hemolitičkih anemija, Haematologica, listopad 2014. 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituksimab je učinkovita i sigurna terapijska alternativa u odraslih s refraktornom i teškom autoimunom hemolitičkom anemijom. Ann Hematol. 2010;89:1073-80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. Uspješno liječenje rituksimabom i mikofenolat mofetilom refraktorne autoimune hemolitičke anemije nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica za kongenitanu diskeratozu zbog mutacije TINF2. Pedijatrijska transplantacija. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Učestalost i čimbenici rizika od recidiva idiopatske autoimune hemolitičke anemije. J Med suradnik Thai. 2010;93(Dodatak 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. Kako liječim autoimune hemolitičke anemije u odraslih. Krv. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. Medikamentozna terapija autoimune hemolitičke anemije. Semin Hematol. 1976.; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimuna hemolitička anemija. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L. Usporedni odgovor na splenektomiju kod Coombs-pozitivne autoimune hemolitičke anemije sa ili bez pridružene bolesti. Am J Hematol. 1999;61:98-102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. Laparoskopska splenektomija za hematološke bolesti: preliminarna analiza provedena u Talijanskom registru laparoskopske kirurgije slezene (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Rizik od infekcije i smrti među pacijentima nakon splenektomije. J Zaraziti. 2001;43:182-6. 19) Davidson RN, Wall RA. Prevencija i liječenje infekcija u bolesnika bez slezene. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657-60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. Imunološke anemije u bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom liječenih fludarabinom, ciklofosfamidom i rituksimabom – učestalost i prediktori. Br J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. Rizik od imunološke trombocitopenične purpure i autoimune hemolitičke anemije među 120 908 američkih veterana s infekcijom virusom hepatitisa C. Arch Intern. Med. 2009;169(4):357-363.

Informacija

KRATICE KORIŠTENE U PROTOKOLU:

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Priručnik za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobni pregled liječnika. Svakako se obratite zdravstvenim ustanovama ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Priručnik za terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa ne snose odgovornost za bilo kakvu zdravstvenu ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

- patologija eritrocita, čiji je znak ubrzano uništavanje crvenih krvnih stanica s oslobađanjem povećane količine neizravnog bilirubina. Za ovu skupinu bolesti tipična je kombinacija anemičnog sindroma, žutice i povećanja veličine slezene. U procesu dijagnoze ispituje se opći test krvi, razina bilirubina, analiza izmeta i urina, ultrazvuk trbušnih organa; provode se biopsija koštane srži, imunološke studije. Kao metode liječenja koristi se lijek, transfuzijska terapija; s hipersplenizmom, indicirana je splenektomija.

MKB-10

D59 D58

Opće informacije

Hemolitička anemija (HA) je anemija uzrokovana kršenjem životnog ciklusa eritrocita, naime, prevladavanjem procesa njihovog uništenja (eritrocitoliza) nad stvaranjem i sazrijevanjem (eritropoeza). Ova skupina anemija je vrlo opsežna. Njihova prevalencija nije ista u različitim geografskim širinama i dobnim skupinama; u prosjeku se patologija javlja u 1% populacije. Među ostalim vrstama anemija, hemolitičke čine 11%. Patologiju karakterizira skraćenje životnog ciklusa eritrocita i njihovo propadanje (hemoliza) prije vremena (nakon 14-21 dana umjesto 100-120 dana normalno). U tom slučaju, uništavanje crvenih krvnih stanica može se dogoditi izravno u vaskularnom krevetu (intravaskularna hemoliza) ili u slezeni, jetri, koštanoj srži (ekstravaskularna hemoliza).

Razlozi

Etiopatogenetska osnova nasljednih hemolitičkih sindroma su genetski defekti membrana eritrocita, njihovih enzimskih sustava ili strukture hemoglobina. Ovi preduvjeti određuju morfofunkcionalnu inferiornost eritrocita i njihovo povećano uništavanje. Hemoliza eritrocita u stečenoj anemiji javlja se pod utjecajem unutarnjih ili okolišnih čimbenika, uključujući:

• Autoimuni procesi. Stvaranje protutijela koja aglutiniraju crvene krvne stanice moguće je kod hemoblastoza (akutna leukemija, kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza), autoimuna patologija (SLE, nespecifični ulcerozni kolitis), zarazne bolesti (infektivna mononukleoza, toksoplazmoza, sifilis, virusna upala pluća). Razvoj imunološke hemolitičke anemije može se pospješiti reakcijama nakon transfuzije, preventivnim cijepljenjem, hemolitičkom bolešću fetusa.
• Toksičan učinak na eritrocite. U nekim slučajevima akutnoj intravaskularnoj hemolizi prethodi trovanje spojevima arsena, teškim metalima, octenom kiselinom, gljivičnim otrovima, alkoholom itd. Pojedini lijekovi (antimalarici, sulfonamidi, derivati ​​nitrofurana, analgetici) mogu uzrokovati razaranje krvnih stanica.
• Mehanička oštećenja eritrocita. Hemoliza eritrocita može se uočiti tijekom teškog tjelesnog napora (dugo hodanje, trčanje, skijanje), kod DIC-a, malarije, maligne arterijske hipertenzije, protetskih srčanih zalistaka i krvnih žila, hiperbarične terapije kisikom, sepse, opsežnih opeklina. U tim slučajevima, pod utjecajem određenih čimbenika, dolazi do traumatizacije i rupture membrana prvobitno punopravnih eritrocita.

Patogeneza

Središnja karika u patogenezi GA je pojačano uništavanje eritrocita u organima retikuloendotelnog sustava (slezena, jetra, koštana srž, limfni čvorovi) ili izravno u vaskularnom krevetu. Kod autoimunog mehanizma anemije dolazi do stvaranja antieritrocitnih protutijela (toplina, hladnoća) koja uzrokuju enzimsku lizu membrane eritrocita. Otrovne tvari, kao najjači oksidansi, razaraju eritrocit zbog razvoja metaboličkih, funkcionalnih i morfoloških promjena u membrani i stromi crvenih krvnih stanica. Mehanički čimbenici imaju izravan učinak na staničnu membranu. Pod utjecajem ovih mehanizama ioni kalija i fosfora napuštaju eritrocite, a ioni natrija ulaze unutra. Stanica bubri, s kritičnim povećanjem volumena dolazi do hemolize. Razgradnju eritrocita prati razvoj anemičnog i ikteričnog sindroma (tzv. "blijeda žutica"). Možda intenzivno bojenje izmeta i urina, povećanje slezene i jetre.

Klasifikacija

U hematologiji se hemolitičke anemije dijele u dvije velike skupine: kongenitalne (nasljedne) i stečene. Nasljedni GA uključuje sljedeće oblike:

• membranopatije eritrocita(- Minkowski-Choffardova bolest, ovalocitoza, akantocitoza) - anemija, zbog strukturnih abnormalnosti membrana eritrocita
• fermentopenija(enzimopenija) - anemija uzrokovana nedostatkom određenih enzima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza i dr.)
• hemoglobinopatije- anemija povezana s kvalitativnim poremećajima u strukturi hemoglobina ili promjenom omjera njegovih normalnih oblika (talasemija, anemija srpastih stanica).

Stečene GA dijele se na:

• stečene membranopatije(paroksizmalna noćna hemoglobinurija - Marchiafava-Mikeli b-b, anemija spur stanica)
• imuni (auto- i izoimuni)- zbog izloženosti antitijelima
• otrovan- anemija zbog izloženosti kemikalijama, biološkim otrovima, bakterijskim otrovima
• mehanički- anemija uzrokovana mehaničkim oštećenjem strukture crvenih krvnih stanica (trombocitopenična purpura, marširajuća hemoglobinurija)

Simptomi

Nasljedne membranopatije, fermentopenije i hemoglobinopatije

Najčešći oblik ove skupine anemija je mikrosferocitoza ili Minkowski-Choffardova bolest. Nasljeđuje se autosomno dominantno; obično se vidi kod nekoliko članova obitelji. Neispravnost eritrocita nastaje zbog nedostatka proteina i lipida sličnih aktomiozinu u membrani, što dovodi do promjene oblika i promjera eritrocita, njihove masivne i preuranjene hemolize u slezeni. Manifestacija mikrosferocitnog GA moguća je u bilo kojoj dobi (u djetinjstvu, adolescenciji, starijoj dobi), ali obično se manifestacije javljaju kod starije djece i adolescenata. Težina bolesti varira od subkliničkih do teških oblika koje karakteriziraju česte ponavljajuće hemolitičke krize. U vrijeme krize, tjelesna temperatura raste, vrtoglavica, slabost; javljaju se bolovi u trbuhu i povraćanje.

Glavni simptom mikrosferocitne hemolitičke anemije je žutica različitog stupnja intenziteta. Zbog visokog sadržaja sterkobilina, izmet postaje intenzivno obojen u tamnosmeđu boju. U bolesnika s Minkowski-Choffardovom bolešću postoji sklonost stvaranju kamenaca u žučnom mjehuru, stoga se često razvijaju znakovi egzacerbacije kalkuloznog kolecistitisa, javljaju se napadi bilijarne kolike, a kada je koledokus blokiran kamencem, javlja se opstruktivna žutica. Kod mikrosferocitoze u svim je slučajevima povećana slezena, a u polovice bolesnika i jetra. Uz nasljednu mikrosferocitnu anemiju, u djece se često javljaju i druge kongenitalne displazije: tornjasta lubanja, strabizam, deformitet sedlastog nosa, malokluzija, gotičko nepce, polidaktilija ili bradidaktilija itd. Bolesnici srednje i starije dobi boluju od trofičkih ulkusa nogu koji se javljaju kao posljedica su hemolize crvenih krvnih stanica u kapilarama ekstremiteta i teško ih je liječiti.

Enzimopenijske anemije povezane su s nedostatkom određenih enzima eritrocita (češće - G-6-PD, enzima ovisnih o glutationu, piruvat kinaze, itd.). Hemolitička anemija može se prvi put manifestirati nakon interkurentne bolesti ili uzimanja lijekova (salicilati, sulfonamidi, nitrofurani). Obično bolest ima gladak tijek; tipična "blijeda žutica", umjerena hepatosplenomegalija, šumovi na srcu. U teškim slučajevima razvija se izražena slika hemolitičke krize (slabost, povraćanje, otežano disanje, lupanje srca, kolaptoidno stanje). U vezi s intravaskularnom hemolizom eritrocita i oslobađanjem hemosiderina u urinu, potonji dobiva tamnu (ponekad crnu) boju. Osobitosti kliničkog tijeka hemoglobinopatija - talasemije i anemije srpastih stanica predmet su neovisnih recenzija.

Stečena hemolitička anemija

Među različitim stečenim varijantama, autoimune anemije su češće od ostalih. Za njih je zajednički početni čimbenik stvaranje protutijela na antigene vlastitih eritrocita. Hemoliza eritrocita može biti intravaskularna i intracelularna. Hemolitička kriza kod autoimune anemije razvija se akutno i iznenada. Nastavlja se groznicom, teškom slabošću, vrtoglavicom, palpitacijama, nedostatkom daha, bolovima u epigastriju i donjem dijelu leđa. Ponekad akutnim manifestacijama prethode prekursori u obliku subfebrilnog stanja i artralgije. Tijekom krize, žutica se brzo povećava, nije praćena svrbežom kože, jetra i slezena su povećane. Kod nekih oblika autoimune anemije bolesnici ne podnose dobro hladnoću; na niskim temperaturama mogu razviti Raynaudov sindrom, urtikariju, hemoglobinuriju. Zbog zatajenja cirkulacije u malim žilama moguće su komplikacije u obliku gangrene prstiju na nogama i rukama.

Toksična anemija javlja se progresivnom slabošću, bolovima u desnom hipohondriju i lumbalnoj regiji, povraćanjem, hemoglobinurijom, visokom tjelesnom temperaturom. Od 2-3 dana pridružuju se žutica i bilirubinemija; 3-5 dana dolazi do zatajenja jetre i bubrega, čiji su znakovi hepatomegalija, fermentemija, azotemija, anurija. Odvojene vrste stečene hemolitičke anemije raspravljaju se u relevantnim člancima: "Hemoglobinurija" i "Trombocitopenična purpura", "Hemolitička bolest fetusa".

Komplikacije

Svaki tip HA ima svoje specifične komplikacije: na primjer, kolelitijaza - s mikrosferocitozom, zatajenje jetre - s toksičnim oblicima itd. Uobičajene komplikacije uključuju hemolitičke krize, koje mogu biti potaknute infekcijama, stresom, porodom kod žena. U akutnoj masivnoj hemolizi moguć je razvoj hemolitičke kome koju karakteriziraju kolaps, smetenost, oligurija i pojačana žutica. Bolesnikov život ugrožava DIC, infarkt slezene ili spontana ruptura organa. Hitna medicinska pomoć zahtijeva akutno kardiovaskularno i bubrežno zatajenje.

Dijagnostika

Određivanje oblika GA na temelju analize uzroka, simptoma i objektivnih podataka u nadležnosti je hematologa. Tijekom inicijalnog razgovora razjašnjava se obiteljska anamneza, učestalost i težina tijeka hemolitičkih kriza. Tijekom pregleda ocjenjuje se boja kože, bjeloočnica i vidljivih sluznica, palpacijom se procjenjuje veličina jetre i slezene abdomena. Spleno- i hepatomegalija se potvrđuje ultrazvukom jetre i slezene. Kompleks laboratorijske dijagnostike uključuje:

• Krvni test. Promjene u hemogramu karakterizirane su normo- ili hipokromnom anemijom, leukopenijom, trombocitopenijom, retikulocitozom i ubrzanim ESR-om. U biokemijskim uzorcima krvi utvrđuje se hiperbilirubinemija (povećanje udjela neizravnog bilirubina), povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze. Kod autoimune anemije pozitivan Coombsov test ima veliku dijagnostičku vrijednost.
• Pretrage urina i stolice. Analiza urina otkriva proteinuriju, urobilinuriju, hemosiderinuriju, hemoglobinuriju. U koprogramu je povećan sadržaj sterkobilina.
• Mijelogram. Za citološku potvrdu radi se sternalna punkcija. Pregled punktata koštane srži otkriva hiperplaziju eritroidne klice.

U postupku diferencijalne dijagnoze isključeni su hepatitis, ciroza jetre, portalna hipertenzija, hepatolienalni sindrom, porfirija, hemoblastoze. Bolesnika konzultiraju gastroenterolog, klinički farmakolog, infektolog i drugi stručnjaci.

Liječenje

Različiti oblici GA imaju svoje karakteristike i pristupe liječenju. Sa svim varijantama stečene hemolitičke anemije potrebno je paziti da se ukloni utjecaj hemolitičkih čimbenika. Tijekom hemolitičkih kriza, pacijenti trebaju infuzije otopina, krvne plazme; vitaminska terapija, ako je potrebno - hormonska i antibiotska terapija. Uz mikrosferocitozu, jedina učinkovita metoda koja dovodi do 100% prestanka hemolize je splenektomija.

Kod autoimune anemije indicirana je terapija glukokortikoidnim hormonima (prednizolon) koji smanjuju ili zaustavljaju hemolizu. U nekim slučajevima željeni učinak postiže se imenovanjem imunosupresiva (azatioprin, 6-merkaptopurin, klorambucil), antimalaričnih lijekova (klorokin). Kod oblika autoimune anemije rezistentne na lijekove radi se splenektomija. Liječenje hemoglobinurije uključuje transfuziju ispranih crvenih krvnih stanica, nadomjestaka plazme, imenovanje antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava. Razvoj toksične hemolitičke anemije diktira potrebu za intenzivnom terapijom: detoksikacija, prisilna diureza, hemodijaliza, prema indikacijama - uvođenje protuotrova.

Prognoza i prevencija

Tijek i ishod ovise o vrsti anemije, težini tijeka krize, cjelovitosti patogenetske terapije. Kod mnogih stečenih varijanti, uklanjanje uzroka i potpuno liječenje dovodi do potpunog ozdravljenja. Kongenitalna anemija se ne može izliječiti, ali je moguća dugotrajna remisija. S razvojem zatajenja bubrega i drugih kobnih komplikacija, prognoza je nepovoljna. Kako bi se spriječio razvoj GA omogućuje prevenciju akutnih zaraznih bolesti, opijenosti, trovanja. Zabranjena je nekontrolirana samostalna uporaba lijekova. Potrebna je pažljiva priprema bolesnika za transfuziju krvi, cijepljenje s cijelim kompleksom potrebnih pregleda.

Odvojite idiopatsku autoimunu anemiju i sekundarnu autoimunu anemiju.
Sekundarne autoimune hemolitičke anemije razvijaju se u pozadini sljedećih bolesti: reumatoidni artritis, sklerodermija, Sjögrenov sindrom, limfoproliferativne bolesti, druge maligne bolesti, gljivične infekcije, timomi, ulcerozni kolitis, B12-deficijentna anemija, Kawasakijeva bolest, primarna bilijarna ciroza jetre. .

U nedostatku razloga za autoimunu hemolitičku anemiju, verificira se idiopatska AIHA.

AIHA je hemolitička anemija koja nastaje kao posljedica promjene u funkciji imunološkog sustava organizma, uslijed koje se antigeni eritrocita proizvode protiv vlastitih nepromijenjenih antigena.

Etiologija.
Uzroci AIHA, kao i mnogih drugih autoimunih bolesti, nisu jasni. Raspravlja se o utjecaju nekog uzročnika (moguće virusa ili mikroorganizma), uslijed čega dolazi do sloma imunološke tolerancije na vlastiti antigen.

Patogeneza.
Priroda patogenetskih mehanizama u AIHA uglavnom ovisi o prirodi AT proizvedenog protiv vlastitih nepromijenjenih antigena eritrocita.
Opterećeni antitijelima (aglutinini ili precipitini), eritrociti se uništavaju u slezeni, jetri i koštanoj srži, hemoliza se provodi prema intracelularnom tipu.
AT iz klase hemolizina, kada se fiksira na površinu eritrocita, uzrokuje staničnu smrt unutar žile.
Manifestacije bolesti bit će prvenstveno određene mehanizmom uništavanja crvenih krvnih stanica - intracelularnim ili intravaskularnim.

Klasifikacija AT: prema mehanizmu djelovanja (aglutinini, hemolizini, precipitini); prema temperaturnom optimumu djelovanja (toplinska, hladna); po serološkim karakteristikama (potpuni, nepotpuni).

klinička slika.
Najčešća varijanta je AIHA zbog nepotpunih toplinskih aglutinina (anemija s intracelularnom smrću eritrocita).
Pritužbe su uzrokovane razvojem hipoksije tkiva (teška slabost, pospanost, nesvjestica, nedostatak zraka, lupanje srca).
Često se bilježi subfebrilna ili febrilna tjelesna temperatura.
Neki bolesnici, osobito stariji, mogu razviti anemični prekom i komu.

Bolesnici sa srčanim bolestima imaju visok rizik od akutnog zatajenja lijeve klijetke.
Pregledom: oštro bljedilo kože i vidljivih sluznica. Stvaranje velike količine neizravnog bilirubina iz raspadajućih eritrocita Hb dovodi do razvoja žutice.
U 2/3 pacijenata otkriva se povećanje slezene, au više od polovice pacijenata - jetre.

Kod AIHA uzrokovane stvaranjem AT klase hemolizina (anemija s intravaskularnom smrću eritrocita), bolesnici se žale na bolove u lumbalnoj regiji, povišenu tjelesnu temperaturu, crnu mokraću i tegobe povezane s smanjenjem sadržaja Hb (anemični sindrom) .

Koža i vidljive sluznice su blijede.
Povećanje slezene je rijetko, a njena veličina je mala. Dijagnostika.
Kombinacija anemičnog sindroma, žutice kože i/ili sluznice i povećane slezene trebala bi navesti kliničara da posumnja na AIHA s intracelularnim mehanizmom razaranja eritrocita.

Takva pretpostavka zahtijeva neposrednu studiju periferne krvi uz obvezno određivanje broja retikulocita.
Postoji značajan pad sadržaja eritrocita i Hb u krvi. Indeks boje je blizu jedan, RBC RMS je u rasponu od 80-95 fl (normocitoza).
Značajno je povećan sadržaj retikulocita.
U teškim slučajevima mogu se pojaviti normoblasti u perifernoj krvi.
Broj leukocita i trombocita je u granicama normale. Leukocitarna formula nije promijenjena, iako se mogu uočiti i leukemoidne reakcije neutrofilnog tipa.
ESR je značajno povećan. U proučavanju urina može se zabilježiti pojava urobilina.

Izmet u bolesnika s AIHA s intracelularnim mehanizmom uništavanja eritrocita dobiva tamniju boju u usporedbi s uobičajenom.

Za potvrdu dijagnoze AIHA s intracelularnim mehanizmom razaranja eritrocita koristi test kojim se utvrđuje prisutnost AT na površini eritrocita - pozitivan direktni Coombsov test (Coombsov test: proučavanim eritrocitima dodaje se zečji antiglobulinski serum dobiven senzibilizacijom humanim γ-globulinom.
Serum ne uzrokuje aglutinaciju normalnih ispranih eritrocita, ali kada se antiglobulinski serum doda eritrocitima koji sadrže nepotpuni AT na svojoj površini, proteinske molekule postaju veće i eritrociti aglutiniraju).
Osjetljiviji test su reakcije agregacije hemaglutinacije.
Ako pacijent ima crnu mokraću, bolove u lumbalnoj regiji i anemične tegobe, potrebno je pretpostaviti prisutnost AIHA s intravaskularnom varijantom razaranja eritrocita.

Ova pretpostavka je ojačana kada se otkrije normokromna (normocitna) anemija s povećanjem broja retikulocita.
U proučavanju urina otkriva se slobodni hemoglobin, au proučavanju urinarnog sedimenta primjećuje se povećanje broja epitelnih stanica bubrežnih tubula s inkluzijama hemosiderina.
Patomorfologija koštane srži: hiperplazija crvene klice hematopoeze različite težine.
U teškim hemolitičkim krizama, koštana srž može povećati proizvodnju crvenih krvnih stanica za 6-8 puta.

Diferencijalna dijagnoza.
AIHA s intracelularnim mehanizmom razaranja eritrocita mora se razlikovati od ostalih anemičnih stanja praćenih povećanjem broja retikulocita: posthemoragijska anemija; IDA na pozadini terapije željezom; B12DA na pozadini terapije vitaminom B12; FDA tijekom terapije folnom kiselinom.

Za razlikovanje ovih stanja od velike je važnosti pažljivo proučavanje anamneze i analiza dostupnih dokumentarnih podataka o tijeku bolesti. Važna pomoć je Coombsov test, AIHA s intravaskularnom destrukcijom eritrocita mora se razlikovati od PNH (negativan saharozni test i Hemov test kod AIHA, a pozitivan kod PNH).

Liječenje.
AIHA zahtijeva hitno liječenje.
Lijekovi prve linije - GCS - oralni prednizolon u dozi od 1-2 mg / kg tjelesne težine dnevno.
Znakovi učinkovitosti liječenja su prestanak pada Hb, smanjenje retikulocitoze, normalizacija tjelesne temperature i poboljšanje dobrobiti pacijenta.

Hemoglobin počinje rasti 3-4 dana od početka liječenja.
Nakon normalizacije parametara periferne krvi, doza prednizolona počinje se polako smanjivati ​​dok se potpuno ne ukine.
Preporučena doza prednizolona za bolesnike starije od 70 godina sa znakovima osteoporoze je 0,6 mg/kg tjelesne težine/dan.
Ako iz nekog razloga pacijent ne može primiti GCS oralno, tada se s parenteralnom primjenom njihova doza mora povećati.
Ako se prednizolon primjenjuje intramuskularno, njegovu dozu treba udvostručiti, a kada se primjenjuje intravenozno, tri puta u usporedbi s oralnom dozom.

Također treba imati na umu da kada se primjenjuje parenteralno, prednizolon ima kratkotrajni učinak.
Korištenje kortikosteroidne terapije omogućuje vam postizanje trajnog učinka u polovici pacijenata.
U ostatku, liječenje prednizolonom daje privremeni učinak; smanjenje doze ili potpuno povlačenje lijeka dovodi do razvoja recidiva bolesti.

Takvi pacijenti zahtijevaju stalnu dozu održavanja prednizolona ili ponovljene tečajeve terapije.

Splenektomija kao druga linija terapije indicirana je u sljedećim slučajevima:
1) nedostatak učinka na prednizon;
2) ovisnost o prednizolonu u dozi od 20 mg/dan ili više;
3) rani recidiv nakon prekida uzimanja prednizolona.

U AIHA s intravaskularnom smrću eritrocita, učinak splenektomije je manji i može biti odgođen.

Terapeutski učinak u ovom slučaju povezan je s isključivanjem slezene iz procesa sinteze AT.

Za bolesnike starije od 70 godina i djecu splenektomija nije druga linija terapije zbog visokog rizika od razvoja imunodeficijencije i infektivnih komplikacija.

Terapija treće linije.
U slučaju neučinkovitosti splenektomije, propisuju se imunosupresivi.
Posljednjih godina postignut je dobar učinak u liječenju AITA ciklosporinom A (sandimmune).
Početna doza od 2,5 mg/kg x 2 puta dnevno tijekom 6 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze ciklosporina na 3 mg/kg dan i dodatak 5 mg/dan prednizolona.

Primjena ciklosporina A omogućuje postizanje dugotrajnih i stabilnih remisija bolesti.

Mikofenolat se također pokazao učinkovitim u liječenju AIHA.
Rituksimab (MabThera) 375 mg/m2 jednom tjedno tijekom 4 tjedna. Neki istraživači pokazuju 100% odgovor.

Imuran (azatiolrin - 1,5 mg/kg/dan tijekom 3 mjeseca) ili male doze ciklofosfamida (2 mg/kg/dan x 3 mjeseca). Odgovor se opaža u 50% pacijenata.

Visoke doze ciklofosfamida (50 mg/kg dnevno x 4 dana) izazvale su produljene remisije (15 mjeseci) u 66% bolesnika.

Prognoza.
Uz odgovarajuću terapijsku taktiku liječenja, prognoza u bolesnika s AIHA je povoljna.

Prevencija. Ne postoji učinkovita prevencija AIHA.

Online testovi

• Test ovisnosti o drogama (pitanja: 12)

  Bilo da se radi o lijekovima na recept, ilegalnim lijekovima ili lijekovima u slobodnoj prodaji, nakon što postanete ovisni, vaš život počinje vrtjeti nizbrdo i sa sobom povlačite one koji vas vole...

Što je autoimuna hemolitička anemija -

Pod naslovom hemolitička anemija ujedinjuje skupinu stečenih i nasljednih bolesti karakteriziranih pojačanim intracelularnim ili intravaskularnim razaranjem crvenih krvnih stanica.

Autoimune hemolitičke anemije uključuju oblike bolesti povezane sa stvaranjem antitijela na vlastite antigene eritrocita.

U općoj skupini hemolitičkih anemija češće su autoimune hemolitičke anemije. Učestalost im je 1 slučaj na 75.000-80.000 stanovnika.

Što izaziva / Uzroci autoimune hemolitičke anemije:

Imunološke hemolitičke anemije mogu nastati pod utjecajem antieritrocitnih izo- i autoantitijela i prema tome se dijele na izoimune i autoimune.

Izoimune uključuju hemolitičku anemiju novorođenčadi, zbog nekompatibilnosti u ABO i Rh sustavima između majke i fetusa, posttransfuzijsku hemolitičku anemiju.

Kod autoimune hemolitičke anemije dolazi do sloma imunološke tolerancije na nepromijenjene antigene vlastitih eritrocita, ponekad i na antigene koji imaju determinante slične eritrocitima. Protutijela na takve antigene sposobna su komunicirati s nepromijenjenim antigenima vlastitih eritrocita. Nepotpuni toplinski aglutinini najčešći su tip protutijela koji mogu uzrokovati razvoj autoimune hemolitičke anemije. Ova antitijela pripadaju IgG, rijetko - IgM, IgA.

Imune hemolitičke anemije dijele se na izoimune i autoimune. Serološki princip diferencijacije autoimune hemolitičke anemije omogućuje razlikovanje oblika uzrokovanih nepotpunim termalnim aglutininima, termalnim hemolizinima, hladnim aglutininima, dvofaznim hladnim hemolizinima (Donat-Landsteinerovog tipa) i eritropsoninima. Neki autori razlikuju oblik hemolitičke anemije s antitijelima protiv antigena normoblasta koštane srži.

Prema kliničkom tijeku razlikuju se akutne i kronične varijante.

Postoje simptomatske i idiopatske autoimune hemolitičke anemije. Simptomatska autoimuna anemija javlja se u pozadini različitih bolesti praćenih poremećajima u imunološkom sustavu. Najčešće se javljaju kod kronične limfocitne leukemije, limfogranulomatoze, akutne leukemije, sistemskog eritemskog lupusa, reumatoidnog artritisa, kroničnog hepatitisa i ciroze jetre. U slučajevima kada se pojava autoantitijela ne može povezati s bilo kojim patološkim procesom, govori se o idiopatskoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji, koja čini oko 50% svih autoimunih anemija.

Stvaranje autoantitijela nastaje kao posljedica kršenja u sustavu imunokompetentnih stanica koje percipiraju antigen eritrocita kao strani i počinju proizvoditi antitijela na njega. Nakon fiksacije autoantitijela na eritrocite, potonje se hvataju u stanice retikulohistiocitnog sustava, gdje se podvrgavaju aglutinaciji i propadanju. Hemoliza eritrocita događa se uglavnom u slezeni, jetri i koštanoj srži. Autoantitijela na eritrocite pripadaju različitim vrstama.

Prema serološkom principu autoimune hemolitičke anemije dijele se u nekoliko oblika:
- anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima
- anemija s toplinskim hemolizinima
- anemija s potpunim hladnim aglutininima
- anemija s dvofaznim hemolizinima
- anemija s aglutininima protiv normoblasta koštane srži

Svaki od ovih oblika ima neke značajke u kliničkoj slici, tijeku i serološkoj dijagnozi. Najčešća anemija s nepotpunim toplinskim aglutininima, koja čini 70 - 80% svih autoimunih hemolitičkih anemija.

Patogeneza (što se događa?) tijekom autoimune hemolitičke anemije:

Bit autoimunih procesa je da se kao rezultat slabljenja T-supresorskog sustava imuniteta, koji kontrolira autoagresiju, aktivira B-sustav imuniteta, sintetizirajući antitijela protiv nepromijenjenih antigena različitih organa. U provedbi autoagresije sudjeluju i T-limfociti-ubojice. Antitijela su imunoglobulini (Ig), najčešće pripadaju klasi G, rjeđe - M i A; specifični su i usmjereni protiv specifičnog antigena. IgM uključuju, posebno, antitijela na hladnoću i bifazne hemolizine. Eritrocit koji nosi antitijela fagocitiraju makrofagi i uništavaju se u njima; moguća liza eritrocita uz sudjelovanje komplementa. Antitijela klase IgM mogu izazvati aglutinaciju eritrocita izravno u krvotoku, a antitijela klase IgG mogu samo uništiti eritrocite u makrofagima slezene. U svim slučajevima, hemoliza eritrocita javlja se intenzivnije, što je više protutijela na njihovoj površini. Opisana je hemolitička anemija s antitijelima na spektrin.

Simptomi autoimune hemolitičke anemije:

S akutnim početkom autoimune hemolitičke anemije, pacijenti razvijaju brzo rastuću slabost, otežano disanje i lupanje srca, bol u području srca, ponekad u donjem dijelu leđa, groznicu i povraćanje, intenzivnu žuticu. U kroničnom tijeku procesa primjećuje se relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenata čak i uz duboku anemiju, često jaku žuticu, u većini slučajeva povećanje slezene, ponekad jetre, izmjenjujući razdoblja pogoršanja i remisije.

Anemija je normokromna, ponekad hiperkromna, s hemolitičkim krizama obično obilježenim teškom ili umjerenom retikulocitozom. U perifernoj krvi nalazi se makrocitoza i mikrosferocitoza eritrocita, moguća je pojava normoblasta. ESR je u većini slučajeva povećan. Sadržaj leukocita u kroničnom obliku je normalan, u akutnom obliku javlja se leukocitoza, ponekad dostižući visoke brojke sa značajnim pomakom formule leukocita ulijevo. Broj trombocita je obično normalan.
Kod Fisher-Evensovog sindroma, autoimuna hemolitička anemija kombinirana je s autoimunom trombocitopenijom. U koštanoj srži, eritropoeza je pojačana, megaloblasti se rijetko otkrivaju. U većine bolesnika smanjena je osmotska rezistencija eritrocita, što je posljedica značajnog broja mikrosferocita u perifernoj krvi. Sadržaj bilirubina je povećan zbog slobodne frakcije, a povećan je i sadržaj sterkobilina u fecesu.

Nepotpuni toplinski aglutinini otkrivaju se izravnim Coombsovim testom s polivalentnim antiglobulinskim serumom. Kod pozitivnog testa pomoću antiseruma na IgG, IgM i dr. utvrđuje se kojoj klasi imunoglobulina pripadaju otkrivena antitijela. Ako na površini crvenih krvnih zrnaca ima manje od 500 fiksiranih IgG molekula, Coombsov test je negativan. Sličan fenomen obično se opaža u bolesnika s kroničnim oblikom autoimune hemolitičke anemije ili onih koji su bili podvrgnuti akutnoj hemolizi. Coombs-negativni su i slučajevi kada su antitijela koja pripadaju IgA ili IgM fiksirana na eritrocitima (u odnosu na koje je polivalentni antiglobulinski serum manje aktivan).
Otprilike u 50% slučajeva idiopatske autoimune hemolitičke anemije, istodobno s pojavom imunoglobulina fiksiranih na površini eritrocita, otkrivaju se protutijela na vlastite limfocite.

Hemolitička anemija zbog termalnih hemolizina, rijetko je. Karakterizira ga hemoglobinurija s crnom mokraćom, izmjena razdoblja akutne hemolitičke krize i remisije. Hemolitičku krizu prati razvoj anemije, retikulocitoze (u nekim slučajevima trombocitoze) i povećanja slezene. Postoji povećanje razine slobodne frakcije bilirubina, hemosiderinurija. Pri liječenju donorskih eritrocita papainom moguće je otkriti monofazne hemolizine u bolesnika. Neki pacijenti imaju pozitivan Coombsov test.

Hemolitička anemija zbog hladnih aglutinina(bolest hladnog hemaglutinina) ima kronični tijek. Razvija se s naglim povećanjem titra hladnih hemaglutinina. Postoje idiopatski i simptomatski oblici bolesti. Vodeći simptom bolesti je pretjerano povećana osjetljivost na hladnoću koja se očituje modrim i izbijeljenim prstima na rukama i nogama, ušima i vrhu nosa. Poremećaji periferne cirkulacije dovode do razvoja Raynaudovog sindroma, tromboflebitisa, tromboze i trofičkih promjena do akrogangrene, ponekad hladne urtikarije. Pojava vazomotornih poremećaja povezana je sa stvaranjem velikih intravaskularnih konglomerata iz aglutiniranih eritrocita tijekom hlađenja, praćenih spazmom vaskularne stijenke. Te se promjene kombiniraju s povećanom pretežno intracelularnom hemolizom. U nekih bolesnika dolazi do povećanja jetre i slezene. Umjereno teška normokromna ili hiperkromna anemija, retikulocitoza, normalan broj leukocita i trombocita, povećan ESR, blagi porast razine slobodne frakcije bilirubina, visok titar potpunih hladnih aglutinina (otkriven aglutinacijom u slanom mediju), ponekad znakovi opaža se hemoglobinurija. Karakteristična je aglutinacija eritrocita in vitro koja se javlja na sobnoj temperaturi, a nestaje zagrijavanjem. Ako je nemoguće provesti imunološke testove, provokativni test s hlađenjem dobiva dijagnostičku vrijednost (u serumu krvi dobivenom iz prsta vezanog podvezom nakon spuštanja u ledenu vodu, određuje se povećani sadržaj slobodnog hemoglobina).

Kod bolesti hladnog hemaglutinina, za razliku od paroksizmalne hladne hemoglobinurije, hemolitička kriza i vazomotorni poremećaji nastaju samo zbog hipotermije tijela, a hemoglobinurija, koja je započela u hladnim uvjetima, prestaje kada se bolesnik preseli u toplu prostoriju.

Kompleks simptoma karakterističan za bolest hladnog hemaglutinina može se pojaviti u pozadini raznih akutnih infekcija i nekih oblika hemoblastoze. S idiopatskim oblicima bolesti, potpuni oporavak se ne opaža, s simptomatskim oblicima, prognoza ovisi uglavnom o težini temeljnog procesa.

Paroksizmalna hladna hemoglobinurija jedan je od rijetkih oblika hemolitičke anemije. Pogađa osobe oba spola, češće djecu.

Bolesnici s paroksizmalnom hladnom hemoglobinurijom mogu osjetiti opću slabost, glavobolju, bolove u tijelu i druge neugodne osjećaje nakon boravka na hladnoći. Nakon toga slijede zimica, groznica, mučnina i povraćanje. Mokraća postaje crna. Istodobno se ponekad otkrivaju žutica, povećanje slezene i vazomotorni poremećaji. U pozadini hemolitičke krize, pacijenti pokazuju umjerenu anemiju, retikulocitozu, povećanje sadržaja slobodne frakcije bilirubina, hemosiderinuriju i proteinuriju.

Konačna dijagnoza paroksizmalne hladne hemoglobinurije postavlja se na temelju detektiranih dvofaznih hemolizina prema Donat-Landsteinerovoj metodi. Ne karakterizira ga autoaglutinacija eritrocita, koja se stalno promatra u bolesti hladne hemaglutinacije.

Hemolitička anemija uzrokovana eritropsoninima. Općenito je poznato postojanje autoopsonina u krvnim stanicama. Uz stečenu idiopatsku hemolitičku anemiju, cirozu jetre, hipoplastičnu anemiju s hemolitičkom komponentom i leukemiju, pronađen je fenomen autoeritrofagocitoze.

Stečena idiopatska hemolitička anemija, praćena pozitivnim fenomenom autoeritrofagocitoze, ima kronični tijek. Razdoblja remisije, ponekad dugotrajna, zamjenjuju se hemolitičkom krizom, koju karakterizira ikterus vidljivih sluznica, tamnjenje urina, anemija, retikulocitoza i povećanje neizravne frakcije bilirubina, ponekad povećanje slezene i jetre. .

U idiopatskoj i simptomatskoj hemolitičkoj anemiji, otkrivanje autoeritrofagocitoze u nedostatku podataka koji ukazuju na prisutnost drugih oblika autoimune hemolitičke anemije daje razlog da ih pripišemo hemolitičkoj anemiji uzrokovanoj eritropsoninima. Dijagnostički test autoeritrofagocitoze provodi se u izravnoj i neizravnoj verziji.

Imunohemolitička anemija povezan s upotrebom droga. Različiti lijekovi (kinin, dopegit, sulfonamidi, tetraciklin, ceporin itd.) koji mogu izazvati hemolizu stvaraju komplekse sa specifičnim heteroantitijelima, zatim se talože na eritrocite i pričvršćuju komplement na sebe, što dovodi do poremećaja membrane eritrocita. Ovaj mehanizam hemolitičke anemije izazvane lijekovima potvrđuje se detekcijom komplementa na eritrocitima bolesnika u nedostatku imunoglobulina na njima. Anemiju karakterizira akutni početak sa znakovima intravaskularne hemolize (hemoglobinurija, retikulocitoza, povećanje sadržaja slobodne frakcije bilirubina, povećana eritropoeza). U pozadini hemolitičke krize ponekad se razvija akutno zatajenje bubrega.

Hemolitička anemija, koja se razvija s primjenom penicilina i metildope, odvija se nešto drugačije. Uvođenje 15.000 ili više jedinica penicilina dnevno može dovesti do razvoja hemolitičke anemije, karakterizirane intracelularnom hiperhemolizom. Uz opće kliničke i laboratorijske znakove hemolitičkog sindroma, otkriva se i pozitivan direktni Coombsov test (otkrivena protutijela se odnose na IgG). Penicilin, vežući se za antigen membrane eritrocita, stvara kompleks protiv kojeg se u tijelu stvaraju antitijela.

S produljenom uporabom metildope, neki pacijenti razvijaju hemolitički sindrom koji ima značajke idiopatskog oblika autoimune hemolitičke anemije. Otkrivena antitijela su identična termalnim aglutininima i pripadaju IgG.

Hemolitička anemija uzrokovana mehaničkim čimbenicima, povezuje se s uništavanjem crvenih krvnih stanica tijekom njihova prolaska kroz promijenjene žile ili kroz umjetne ventile. Promjene vaskularnog endotela kod vaskulitisa, maligne arterijske hipertenzije; istovremeno se aktivira adhezija i agregacija trombocita, kao i sustav zgrušavanja krvi i stvaranja trombina. Široki zastoj krvi i tromboza malih krvnih žila (DIC) razvijaju se s traumatizacijom crvenih krvnih stanica, zbog čega se one fragmentiraju; u krvnom razmazu nalaze se brojni fragmenti eritrocita (shistociti). RBC se također uništavaju kada prolaze kroz umjetne zaliske (češće s korekcijom više zalisaka); opisao hemolitičku anemiju na pozadini senilne kalcificirane aortne valvule. Dijagnoza se postavlja na temelju znakova anemije, porasta koncentracije slobodnog bilirubina u krvnom serumu, prisutnosti shistocita u razmazu periferne krvi i simptoma osnovne bolesti koja je uzrokovala mehaničku hemolizu.

(Moshkovicheva bolest, Gasserov sindrom) mogu zakomplicirati tijek autoimune hemolitičke anemije. Bolest autoimune prirode karakterizira hemolitička anemija, trombocitopenija, oštećenje bubrega. Zapažene su diseminirane lezije krvnih žila i kapilara sa zahvaćanjem gotovo svih organa i sustava, izražene promjene u koagulogramu, karakteristične za DIC.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije:

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije postaviti na temelju prisutnosti kliničkih i hematoloških znakova hemolize i detekcije autoantitijela na površini eritrocita pomoću Coombsovog testa (pozitivan u gotovo 60% autoimunih hemoliza). Razlikovati bolest od nasljedne mikrosferocitoze, hemolitičke anemije povezane s nedostatkom enzima.

U krvi - normokromna ili umjereno hiperkromna anemija različite težine, retikulocitoza, normoblasti. U nekim slučajevima mikrosferociti se nalaze u razmazima krvi. Tijekom hemolitičke krize može se povećati broj leukocita. Broj trombocita je obično unutar normalnog raspona, ali se može pojaviti trombocitopenija. ESR je značajno povećan. U koštanoj srži postoji izražena hiperplazija eritroidne klice. Sadržaj bilirubina u krvi, u pravilu, povećava se zbog neizravnih.

Liječenje autoimune hemolitičke anemije:

U akutnim oblicima stečene autoimune hemolitičke anemije, prednizolon se propisuje u dnevnoj dozi od 60-80 mg. Uz neučinkovitost, može se povećati na 150 mg ili više. Dnevna doza lijeka podijeljena je u 3 dijela u omjeru 3:2:1. Kako se hemolitička kriza povlači, doza prednizolona postupno se smanjuje (2,5-5 mg dnevno) na polovicu izvorne. Daljnje smanjenje doze lijeka radi izbjegavanja ponovne pojave hemolitičke krize provodi se na 2,5 mg tijekom 4-5 dana, zatim u manjim dozama i u duljim razmacima do potpunog prekida uzimanja lijeka. U kroničnoj autoimunoj hemolitičkoj anemiji dovoljno je propisati 20-25 mg prednizolona, ​​a kako se opće stanje bolesnika i pokazatelji eritropoeze poboljšavaju, prijeđite na dozu održavanja (5-10 mg). Uz bolest hladnog hemaglutinina, indicirana je slična terapija s prednizolonom.

Splenektomija zbog autoimune hemolitičke anemije povezane s toplinskim aglutininima i autoeritropsoninima može se preporučiti samo bolesnicima u kojih je terapija kortikosteroidima praćena kratkotrajnim remisijama (do 6-7 mjeseci) ili postoji rezistencija na nju. U bolesnika s hemolitičkom anemijom uzrokovanom hemolizinima, splenektomija ne sprječava hemolitičke krize. No, rjeđe se opažaju nego prije operacije, a lakše se zaustavljaju uz pomoć kortikosteroidnih hormona.

Uz refraktornu autoimunu hemolitičku anemiju, imunosupresivi (6-merkaptopurin, imuran, klorbutin, metotreksat, ciklofosfamid itd.) mogu se koristiti u kombinaciji s prednizolonom.

U fazi duboke hemolitičke krize koriste se transfuzije mase eritrocita, odabrane neizravnim Coombsovim testom; za smanjenje teške endogene intoksikacije propisani su gemodez, polidez i druga sredstva za detoksikaciju.

Liječenje hemolitičko-uremijskog sindroma, koji može komplicirati tijek autoimune hemolitičke anemije, uključuje kortikosteroidne hormone, svježe smrznutu plazmu, plazmaferezu, hemodijalizu, transfuziju ispranih ili kriokonzerviranih eritrocita. Unatoč korištenju kompleksa modernih terapijskih sredstava, prognoza je često nepovoljna.

Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate autoimunu hemolitičku anemiju:

Jeste li zabrinuti zbog nečega? Želite li saznati detaljnije informacije o autoimunoj hemolitičkoj anemiji, njezinim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, tijeku bolesti i prehrani nakon nje? Ili trebate pregled? Možeš rezervirati termin kod liječnika- Klinika Eurolaboratorija uvijek na usluzi! Najbolji liječnici će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći prepoznati bolest po simptomima, posavjetovati vas i pružiti potrebnu pomoć te postaviti dijagnozu. možete i vi pozvati liječnika kući. Klinika Eurolaboratorija otvoren za vas 24 sata dnevno.

Kako kontaktirati kliniku:
Telefon naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Tajnica klinike će odabrati prikladan dan i sat za vaš posjet liječniku. Naše koordinate i pravci su naznačeni. Pogledajte detaljnije o svim uslugama klinike na njoj.

(+38 044) 206-20-00

Ako ste prethodno vršili bilo kakva istraživanja, njihove rezultate svakako odnesite na konzultacije s liječnikom. Ukoliko studije nisu dovršene, sve što je potrebno obavit ćemo u našoj klinici ili s kolegama u drugim klinikama.

Vas? Morate biti vrlo oprezni u pogledu svog cjelokupnog zdravlja. Ljudi ne obraćaju dovoljno pažnje simptomi bolesti a ne shvaćaju da te bolesti mogu biti opasne po život. Postoje mnoge bolesti koje se u početku ne manifestiraju u našem tijelu, ali na kraju se ispostavi da je, nažalost, prekasno za njihovo liječenje. Svaka bolest ima svoje specifične znakove, karakteristične vanjske manifestacije - tzv simptomi bolesti. Prepoznavanje simptoma prvi je korak u dijagnosticiranju bolesti općenito. Da biste to učinili, samo trebate nekoliko puta godišnje pregledati liječnik ne samo za sprječavanje strašne bolesti, već i za održavanje zdravog duha u tijelu i tijelu u cjelini.

Ako želite postaviti pitanje liječniku, upotrijebite odjeljak za online konzultacije, možda ćete tamo pronaći odgovore na svoja pitanja i pročitati savjeti za samonjegu. Ako vas zanimaju recenzije o klinikama i liječnicima, pokušajte pronaći informacije koje su vam potrebne u odjeljku. Registrirajte se i na medicinskom portalu Eurolaboratorija kako biste stalno bili u tijeku s najnovijim vijestima i ažuriranim informacijama na stranici, koje će vam se automatski slati poštom.

Druge bolesti iz skupine Bolesti krvi, hematopoetskih organa i pojedini poremećaji imunološkog sustava:

Postoje mnoge vrste anemije, od kojih neke uopće ne utječu na funkcioniranje tijela i dobrobit osobe. 11% je broj svih anemija, od čega su 5% hemolitičke karakteristike anemije. Simptomi hemolitičke anemije imaju svoje karakteristike, koje razlikuju ovu vrstu od drugih vrsta bolesti. Uzroci se često navode kao nasljedni i stečeni. Liječenje provodi isključivo liječnik.

Hemolitička anemija je krvna bolest kod koje dolazi do pada razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina u krvi. To je povezano s njihovim uništenjem ili hemolizom (kratko trajanje funkcioniranja). Ako bi normalno crvene krvne stanice trebale funkcionirati 120 dana, tada se s hemolitičkom anemijom uništavaju prije vremena.

Ozbiljnost hemolitičkog procesa ovisi o brzini uništenja eritrocita. Broj crvenih krvnih stanica i hemoglobina obilježen je činjenicom da koštana srž jednostavno nema vremena za proizvodnju novih stanica.

Dakle, s blagim oblikom hemolitičke anemije, razina crvenih krvnih stanica se smanjuje, ali u perifernoj krvi razina hemoglobina ne mora biti pogođena. Ako postoji jasna neravnoteža između proizvodnje crvenih krvnih stanica i njihovog broja u cirkulirajućoj krvi, tada se pojavljuju svi simptomi bolesti, u kojoj su funkcije koštane srži iscrpljene.

Autoimuna hemolitička anemija

Najnejasniji oblik hemolitičke anemije je autoimuna. S ovim oblikom bolesti, tjelesna antitijela su pričvršćena na membranu crvenih krvnih stanica, zbog čega imunološki sustav počinje percipirati te stanice kao strane. Kao rezultat toga, imunološki sustav napada crvena krvna zrnca, uništavajući ih, što dovodi do smanjenja njihovog broja u krvi.

Zašto se ovaj oblik anemije razvija? Međutim, postoje dva uzroka autoimune hemolitičke anemije:

1. Komplikacije: hemoblastoze, nespecifični ulcerozni kolitis, agresivni kronični hepatitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva, maligne neoplazme, imunodeficijencija, ciroza jetre, infekcije.
2. kao samostalna bolest.

Bolest ima progresivnu prirodu sporog tipa. Kliničke manifestacije ne ovise o uzrocima njegove pojave. Dakle, prvi simptomi autoimune hemolitičke anemije su subfebrilna temperatura, bolni bolovi u zglobovima, slabost i bolovi u trbuhu. Zatim se simptomatologija pojačava i očituje u jakom bljedilu i pastoznosti kože, pojačanoj žutici i povećanju veličine jetre i slezene.

U 50% slučajeva bolest se manifestira u akutnom obliku, koji se brzo razvija. Pacijent se može žaliti, ali na pregledu, prvi znakovi možda neće biti izraženi. Pritužbe pacijenata su:

• Cardiopalmus.
• Smanjena izvedba.
• Sve veća slabost.
• Glavobolja.
• Temperatura se povećava na 38-39 stupnjeva.
• Vrtoglavica.
• Nedostatak zraka.
• Mučnina i povraćanje koji se javljaju bez uzimanja hrane.
• Bolovi u gornjem dijelu trbuha pojas karaktera.

Izvana, žutilo kože može se povećati bez povećanja veličine jetre i slezene.

Prognoza za autoimunu hemolitičku anemiju je loša. Ne postoje metode učinkovitog liječenja. Međutim, postoje načini za postizanje stabilne remisije bolesti - radikalna splenektomija i uzimanje hormonskih lijekova.

Uzroci hemolitičke anemije

Nažalost, čak i znajući uzrok hemolitičke anemije, liječnici ne mogu uvijek djelovati na njega kako bi izliječili bolesnika. Međutim, poznavanje uzroka bolesti može spriječiti njezin razvoj.

• Nasljedni defekti koji se prikazuju u kromosomskom setu odgovornom za sintezu i vitalnu aktivnost crvenih krvnih stanica. Ovaj nedostatak se selektivno prenosi od roditelja.
• Sistemske ili autoimune bolesti koje utječu na stanje vezivnog tkiva i vaskularnog prostora.
• Zarazne bolesti (malarija).
• Bolesti krvi kao što je leukemija.
• Masivne opekline ili traume.
• Operativna intervencija.
• Virusne ili bakterijske bolesti u akutnom ili kroničnom obliku.
• Kontakt s industrijskim otrovima ili otrovnim tvarima.
• Rh-konfliktna trudnoća.
• Uzimanje određenih lijekova: antibiotici, lijekovi za kemoterapiju, protuupalni lijekovi, sulfonamidi.
• Pogrešna transfuzija krvi prema Rh faktoru ili grupi pripadanja i njegovih komponenti (plazma, eritrocitna masa, itd.).
• Urođene srčane mane, glavne žile.
• Proteze od umjetnog tkiva koje dolaze u dodir s krvlju.
• Bakterijski endokarditis je bolest zalistaka i unutarnjeg sloja srca.
• Bolesti krvnih žila mikrocirkulacijskog korita.
• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija i hladna hemoglobinurija izazivaju kronični oblik hemolitičke anemije.

Simptomi hemolitičke anemije

Za laika je važno prepoznati prisutnost hemolitičke anemije. To se određuje sljedećim simptomima:

1. Sindrom žutice, koji se očituje u limun-žutoj boji kože i osjećaju svrbeža. Mokraća postaje tamna, pa čak i crna, nalik na mesne pomame. U ovom slučaju, izmet ostaje nepromijenjen, što razlikuje bolest od žutice.
2. sindrom anemije. Koža i sluznice postaju blijede. Postoje simptomi gladovanja kisikom: vrtoglavica, lupanje srca, smanjena snaga mišića, slabost, otežano disanje.
3. Sindrom hipertermije. Nagli porast temperature do 38 stupnjeva u trenutku kada dolazi do razaranja crvenih krvnih zrnaca.
4. Sindrom hepatosplenomegalije. Povećanje organa koji su odgovorni za životni vijek crvenih krvnih stanica - jetre i slezene. U manjoj mjeri povećava se jetra, što je obilježeno težinom u desnom hipohondriju. Slezena se povećava ovisno o stupnju hemolize.

Ostali simptomi hemolitičke anemije su:

• Bolovi u kostima i abdomenu.
• Bolovi u bubrezima.
• Rijetka stolica.
• Kršenje intrauterinog razvoja: malformacije, disproporcija različitih dijelova tijela.
• Bol u prsima, nalik na infarkt miokarda.

Znakovi se javljaju s očekivanim životnim vijekom eritrocita 15 dana umjesto 120. Prema kliničkom tijeku razlikuju se latentna (kompenzirana), kronična (s teškom anemijom) i krizni tip hemolitičke anemije. Krizna hemolitička anemija je najteža.

Hemolitička anemija u djece

Kod kongenitalne ili nasljedne hemolitičke anemije simptomi se pojavljuju gotovo od rođenja. Simptomi kod djece ne razlikuju se od tipa anemije, ali je potrebna pažljiva njega i liječenje. Srećom, hemolitička anemija javlja se u 2 slučaja na 100.000.

Minkowski-Choffardova hemolitička anemija posljedica je defektnog gena, zbog čega crvena krvna zrnca mijenjaju svoj oblik, postajući propusnija za natrijeve ione. Bolest se izražava simptomima anemije i anomalijama u razvoju tijela. Prognoza života postaje utješna nakon radikalne splenektomije.

Drugi oblik hemolitičke anemije je bolest s nedostatkom aktivnosti G-6-PD. Hemoliza se javlja nakon jedenja mahunarki ili uzimanja nekih lijekova. Simptomi nalikuju hemolitičkoj anemiji, čiji je znak manifestacija hemosiderinurije i hemoglobinurije.

Talasemija je čest oblik genetske hemolitičke anemije u kojoj postoji prekomjerno nakupljanje globina, što dovodi do preuranjene oksidacije i razaranja membrane crvenih krvnih stanica. Bolest se očituje u anemičnom sindromu, kao iu tjelesnom, psihomotornom razvoju. Smrtonosni ishod je prilično velik zbog stalnog napredovanja bolesti i odsutnosti razdoblja remisije.

Liječenje hemolitičke anemije

Tijek liječenja hemolitičke anemije je najteži, u usporedbi s drugim vrstama anemije, zbog nemogućnosti liječnika da utječu na procese hemolize. Plan liječenja može uključivati:

1. Prijem citostatika u autoimunoj hemolitičkoj anemiji.
2. Transfuzija humanog imunoglobulina i svježe smrznute plazme.
3. Unos vitamina B12 i folne kiseline.
4. Prijem glukokortikoidnih hormona: metilprednizolon, deksametazon, kortinef, prednizolon.
5. Prevencija komplikacija zarazne prirode i pogoršanje kronične patologije.
6. Hemotransfuzija otvorenih eritrocita sa smanjenjem njihovog broja na minimalnu razinu.
7. Splenektomija je uklanjanje slezene, što pomaže u poboljšanju prognoze. Nije učinkovit za različite nasljedne vrste anemije i anemiju Minkowski-Choffard.

Prognoza

Koji liječnici daju predviđanja za hemolitičku anemiju? Ovisi o metodama liječenja i njihovoj učinkovitosti u određenom slučaju. Očekivano trajanje života može se povećati ili smanjiti kako bolest napreduje.