Nuspojave inhalacijskih kortikosteroida. Kortikosteroidi - nazivi lijekova, indikacije i kontraindikacije, značajke primjene u djece i odraslih, nuspojave. Indikacije za primjenu glukokortikoida

Kolitis povezan s primjenom antibiotika - C difficile (proljev povezan s primjenom antibiotika, Clostridium difficile - induciran kolitis, C diff)

Opis

Kolitis povezan s antibioticima je upala debelog crijeva uzrokovana infekcijom. Često se javlja proljev i grčevi u trbuhu. Infekcija može izazvati ozbiljne posljedice.

Uzroci kolitisa povezanog s primjenom antibiotika

U debelom crijevu žive bakterije koje su korisne za tijelo. Tijek liječenja antibioticima često ubija sve dobre bakterije u crijevima. To stvara idealno okruženje za bakterije Clostridium difficile, koje antibiotici ne ubijaju, te se počinju nekontrolirano razmnožavati. Prekomjerni rast ove bakterije dovodi do upale i iritacije crijeva. Clostridium difficile oslobađa toksine koji oštećuju stijenke crijeva.

Faktori rizika

Čimbenici koji povećavaju vjerojatnost kolitisa povezanog s primjenom antibiotika:

• Korištenje antibiotika;
• Dob: starije osobe;
• Produljena hospitalizacija ili liječenje;
• Ozbiljna bolest.

Drugi mogući čimbenici rizika uključuju:

• Enteralna prehrana;
• Uzimanje lijekova koji smanjuju želučanu kiselinu;
• Gastrointestinalna kirurgija (kirurgija želuca ili crijeva) ili gastrointestinalne bolesti kao što su Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis;
• Trudnoća;
• Kemoterapija;
• Transplantacija koštane srži.

Simptomi kolitisa povezanog s primjenom antibiotika

Ovi simptomi mogu biti uzrokovani drugim bolestima. Kada se pojave, trebate se posavjetovati s liječnikom kako biste razjasnili dijagnozu. Simptomi mogu uključivati:

• Tekuća stolica;
• Vodenasti proljev;
• Bolovi u trbuhu;
• Groznica;
• Mučnina i povraćanje (rijetko);
• Dehidracija;
• Niski krvni tlak.

Dijagnoza kolitisa povezanog s primjenom antibiotika

Liječnik ispituje o simptomima i povijesti bolesti te obavlja fizički pregled. Analize mogu uključivati:

• Fekalna analiza - za otkrivanje toksina koje proizvode bakterije;
• Kompjuterizirana tomografija, rendgenska slika koja koristi računalo za snimanje slika unutrašnjosti tijela;
• Kolonoskopija - kroz rektum se uvodi poseban instrument (endoskop) za pregled sluznice debelog crijeva.

Liječenje kolitisa povezanog s primjenom antibiotika

Liječenje uključuje sljedeće:

Nadoknada tekućine

Prvi korak je prestanak uzimanja antibiotika i nadoknada izgubljene tekućine. Prije prestanka uzimanja antibiotika, trebate se posavjetovati s liječnikom. Kolitis se obično povlači unutar dva tjedna nakon prestanka uzimanja antibiotika.

Uzimanje lijekova

Pacijentu se daju antibiotici koji ubijaju Clostridium difficile. Također možete uzimati probiotike, koji pomažu vratiti normalne razine korisnih bakterija u crijevima.

Operacija

U vrlo rijetkim slučajevima može biti potrebna operacija. Kirurg može ukloniti tanko crijevo kroz otvor u abdomenu. U tom slučaju, stolica će biti uklonjena, zaobilazeći debelo crijevo i rektum. Ova operacija se naziva ileostomija.

Kirurg također može ukloniti debelo crijevo. Ova operacija se naziva kolektomija.

Prevencija kolitisa povezanog s primjenom antibiotika

Najbolji način prevencije ove bolesti je smanjenje upotrebe antibiotika. Antibiotici se smiju koristiti samo kada je liječnik potvrdio prisutnost bakterijske infekcije.

Prilikom propisivanja antibiotika treba se raspitati kod liječnika o mogućnosti uzimanja probiotika koji pomažu obnovi korisnih bakterija u crijevima.

U crijevima svake osobe živi veliki izbor mikroorganizama. Neki donose bezuvjetne koristi, sudjelujući, na primjer, u sintezi vitamina B12; neki su apsolutno indiferentni i prolaze kroz gastrointestinalni trakt; netko uzrokuje bolest.

Postoji posebna skupina mikroorganizama koje nazivamo “oportunistički patogeni”. To uključuje Clostridium difficile. To su gram-pozitivni obligatni anaerobi, čije ime dolazi od grčkog "klosted" - vreteno. Clostridia mirno živi u crijevima mnogih ljudi, ne uzrokujući nikakvu štetu. Do određene točke...

Uzimanje antibiotika postaje svojevrsni "okidač" za aktivaciju patogenih svojstava klostridije. Antibiotici imaju sposobnost ubijanja mikroorganizama, i to sve bez razlike. Ali za klostridije, uglavnom, oni (antibiotici) su bezopasni. Zbog odsutnosti konkurentskih mikroorganizama, "oportunističke" klostridije postaju "patogene". Mikroorganizmi se aktivno množe, stvaraju kolonije. A onda, u jednom trenutku, kao na mig, svi članovi "klostridijalne zajednice" počinju lučiti toksine, koji uzrokuju bolest nazvanu "pseudomembranozni kolitis".

Infekcija klostridijom je opasna jer ovi mikroorganizmi ispuštaju 2 toksina odjednom - citotoksin i enterotoksin. Jedan uzrokuje uništavanje stanica crijevne sluznice, sve do ulceracije i perforacije.

Drugi toksin kroz uništenu crijevnu sluznicu slobodno prodire u krvotok, širi se cijelim tijelom i uzrokuje opću intoksikaciju.

Klinička slika pseudomembranoznog kolitisa može se razviti i treći dan od početka uzimanja antibiotika i nakon 1-10 dana od prestanka njegove primjene. A možda i odgođeni razvoj kolitisa - do 8 tjedana nakon terapije antibioticima. Stoga je teško utvrditi etiologiju proljeva i postaviti dijagnozu.

Tipična manifestacija pseudomembranoznog kolitisa je rijetka stolica, ponekad sa zelenkastom, smeđom ili krvavom sluzi. Pacijenta muče rezni bolovi u abdomenu, pogoršani palpacijom. Bol se objašnjava oštećenjem sluznice i upalnim procesom u crijevu.

U nekim slučajevima, manifestacija bolesti može započeti groznicom. Temperatura može porasti i do 40°C, au nekim slučajevima i više.

Ozbiljnost simptoma uvelike varira od bolesnika do bolesnika.

Pri pregledu crijeva nalaze se bjelkasto-žuti pseudomembranozni plakovi po cijeloj sluznici. U težim slučajevima vidljiva je degeneracija i širenje žlijezda, pojačano stvaranje sluzi i žarišta fibrinoznog plaka na sluznici. Između područja ulceracije baca se nepromijenjena sluznica u obliku mostova.

Najčešći uzrok aktivacije Clostridium difficile je primjena antibiotika kao što su linkomicin, klindamicin, tetraciklin, ampicilin, cefalosporini. Čak i jedna doza antibiotika može dovesti do pseudomembranoznog kolitisa. Neki antibiotici (osobito linkomicin, klindamicin, ampicilin) ​​induciraju proizvodnju citotoksina, povećavajući njegovu razinu za 16-128 puta bez povećanja biomase mikroorganizma; nešto manje, ali i značajno povećano stvaranje enterotoksina.

U blagim slučajevima proljeva uzrokovanog uzimanjem antibiotika, prekid uzimanja antibiotika ponekad je dovoljan za izlječenje. U težim oblicima terapija se sastoji od vankomicina i/ili metronidazola. Važnu ulogu u liječenju bolesnika ima rehidracija i uspostavljanje ravnoteže elektrolita. Bolesnika treba savjetovati da pije više tople vode i da jede laganiju prehranu.

Ali uzimanje antibiotika je polumjera. Istovremeno s antibioticima potrebno je propisati probiotike (pripravke koji sadrže žive mikroorganizme.) Ako su se liječnici toga sjetili i propisali probiotike istodobno s imenovanjem antibiotske terapije, tada bi se razvoj pseudomembranoznog kolitisa u većini slučajeva mogao izbjeći.

Biološki pripravci

Među liječnicima postoje sporovi o ispravnosti pojma "disbakterioza". No bez obzira do kakvog zaključka zavađene strane na kraju dođu, stvarnost ostaje stvarnost - kao posljedica uzimanja antibiotika dolazi do poremećaja normalne crijevne mikroflore i štetni mikrobi poput C. difficile zamjenjuju bakterije uobičajene za tijelo. A čim su se tamo već smjestili, onda se sami lijekovi ne mogu nositi s njima, makar samo zato što su sposobni formirati spore i u tom stanju čekati nepovoljne uvjete. Dakle, da bi se porazila patogena flora, potrebno je da u crijevima žive mikroorganizmi koji će se uspješno natjecati za hranu i životni prostor s patogenima.

Davne 1907. Mečnikov I.I. rekao da brojne zajednice mikroba koje nastanjuju ljudska crijeva uvelike određuju njegovo duhovno i tjelesno zdravlje.

Od 1995. godine u službenoj se medicini koriste mikroorganizmi sa specifičnim terapeutskim svojstvima koji inhibiraju rast patogenih bakterija i nazivaju se probiotici. Ovi mikroorganizmi, kada se unose prirodnim putem, pozitivno utječu na fiziološke, metaboličke funkcije, kao i na biokemijske i imunološke reakcije organizma.

Niz probiotika ima izravno antibakterijsko i antitoksično djelovanje protiv sljedećih mikroorganizama:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolitica, Lamblia (Giardia) intestinalis

Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: Rotavirus, C. difficile, E. coli;

Prema kontroliranim randomiziranim ispitivanjima, a ne reklamnim brošurama, najučinkovitije u liječenju intestinalnih lezija uzrokovanih antibioticima su gljivice kvasci - Saccharomyces boulardii. Nije uzalud ljudima s probavnim smetnjama od davnina preporučeno uzimanje kefira - fermentator kefira je simbiont laktobacila i saharomicete. Ali sadržaj blagotvornog kvasca u proizvodima mliječne kiseline nije dovoljan za terapeutski učinak. Stoga se kao preventiva za nastanak neravnoteže bakterijske flore u crijevu i za liječenje proljeva uzrokovanih antibioticima preporučuje uzimanje lijekova sa živim saharomicetama.

Vrste probiotičkih pripravaka

Klasični monokomponentni probiotici: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus i dr.;
- Samoeliminirajući antagonisti patogena: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis itd.;
- Višekomponentni probiotici (simbiotici) koji sadrže više vrsta flore u jednom pripravku: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Kombinirani (sinbiotici) koji sadrže probiotik + prebiotik (faktor rasta bakterija): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + laktuloza.

Predisponirajući čimbenici za razvoj pseudomembranoznog kolitisa

Antibiotska terapija.
- Starost preko 60 godina.
- Boravak u bolnici (osobito na istom odjelu s infektivnim pacijentom ili u jedinici intenzivne njege).
- Nedavna operacija abdomena.
- Primjena citotoksičnih lijekova (osobito metotreksata).
- Hemolitičko-uremijski sindrom.
- Maligne bolesti.
- Intestinalna ishemija.
- Zatajenja bubrega.
- Nekrotizirajući enterokolitis.
- Kronična upalna bolest crijeva.

Koncept oporavka od antibiotika pojavio se kada je započela era široke uporabe antibiotika. Antibiotici ne samo da su spasili živote milijuna ljudi, već su počeli imati i neželjene nuspojave, poput dijareje (proljeva) i kolitisa (upale crijeva), povezane s promjenama u crijevnoj mikroflori.

Riža. 1. Ukupna površina crijeva (njegova unutarnja površina) kod odraslih je približno 200 m 2.

Proljev i kolitis nakon antibiotika

Pri liječenju antibioticima smanjuje se broj mikroba osjetljivih na njih i inhibira se rast normalnih bakterija. Broj sojeva otpornih na antibiotike je u porastu. Uvjetno patogene bakterije intenzivno se razmnožavaju i počinju dobivati ​​svojstva koja oštećuju makroorganizam.

Klostridije, stafilokoki, proteusi, enterokoki, klebsijele i gljivice slične kvascima najpoznatiji su predstavnici patogene crijevne flore. U većini slučajeva proljeva koji se javljaju nakon antibiotika, vodeće mjesto zauzimaju klostridije ( Clostridium difficile). Učestalost njihovog poraza je:

• 15 do 30% slučajeva s proljevom uzrokovanim uzimanjem antibiotika (AAD);
• 50 do 75% slučajeva u kolitisu povezanom s antibioticima;
• do 90% slučajeva s pseudomembranoznim kolitisom.

Riža. 2. Na fotografiji Clostridium difficile pod mikroskopom.

Riža. 3. Na fotografiji je kolonija Clostridium difficile.

Uzrok proljeva (proljeva) i kolitisa je kršenje crijevne mikrobiocenoze (crijevna disbakterioza). Rast patogenih bakterija dovodi do oštećenja stijenke crijeva i pojačanog lučenja elektrolita i vode.

Crijevna mikroflora sudjeluje u iskorištavanju vlakana. Kao rezultat tog procesa nastaju kratkolančane masne kiseline – izvor energije za crijevnu sluznicu.

Uz nedovoljnu količinu vlakana u ljudskoj prehrani, trofizam (prehrana) crijevnih tkiva je poremećen, što dovodi do povećane propusnosti crijevne barijere za toksine i patogenu mikrobnu floru.

Enzimi koje proizvodi crijevna mikroflora uključeni su u proces cijepanja žučnih kiselina. Nakon otpuštanja u gastrointestinalni trakt, sekundarne žučne kiseline se reapsorbiraju, a mala količina (5-15%) se izlučuje s izmetom, sudjelujući u formiranju i promicanju izmeta, sprječavajući njihovu dehidraciju.

Ako u crijevima ima previše bakterija, tada se žučne kiseline počinju prerano razgrađivati, što dovodi do sekretornog proljeva (proljeva) i steatoreje (pretjeranog izlučivanja masti).

Svi gore navedeni čimbenici čine:

• Proljev povezan s antibioticima najčešća je komplikacija liječenja antibioticima u odraslih. Učestalost ove komplikacije kreće se od 5 do 25% u osoba koje uzimaju antibiotike;
• razvoj kolitisa je nešto rjeđi;
• rijetka, ali opasna bolest koja se razvija nakon antibiotika je pseudomembranozni kolitis.

Riža. 4. Na fotografiji je normalna stijenka crijeva (histološki preparat).

Antibiotici koji uzrokuju proljev

Penicilini

Penicilini ranijih generacija (ampicilin, benzilpenicilin) ​​češće utječu na crijevnu mikrofloru. Primjena modernih penicilina ne dovodi do razvoja klostridija, glavnih uzročnika pseudomembranoznog kolitisa.

Cefalosporini

Većina cefalosporina potiče rast enterobakterija i klostridija. Cefaclor i cefradin ne utječu na biocenozu crijeva.

Eritromicin

M-stanice epitela tankog crijeva proizvode hormon motilin, koji utječe na pokretljivost crijeva, pospješujući kretanje hrane kroz probavni trakt. Eritromicin potiče stvaranje motilina, čime se ubrzava pražnjenje želuca i crijeva, što se očituje dijarejom (proljevom).

klavulanska kiselina

Klavulanska kiselina, koja je dio mnogih antibiotika (amoksiklav, amoksicilin / klavulanat), također potiče pokretljivost crijeva.

Tetraciklin i neomicin negativno utječu na crijevni epitel, imaju izravan toksični učinak.

Fluorokinoloni

Antibiotici ove skupine inhibiraju rast normalne crijevne mikroflore, ali ne potiču rast klostridije.

Linkomicin

Ako pacijent ima rijetku stolicu 2 dana zaredom, dva dana nakon početka uzimanja antibiotika i do 2 mjeseca nakon prestanka uzimanja antibiotika, javlja se proljev povezan s uzimanjem antibiotika (AAD). Ovo stanje znači da je pacijent prošao patološke promjene u sastavu crijevne mikroflore (crijevna disbakterioza). Njegova se učestalost kreće od 5 do 25% kod bolesnika liječenih antibioticima.

Ako se proljev pojavi sa simptomima intoksikacije i visokom leukocitozom, tada se uzročnikom treba smatrati klostridija.

Riža. 5. Glavnina crijevne mikroflore koncentrirana je u parijetalnoj zoni crijeva.

U riziku za razvoj proljeva povezanog s antibioticima su:

• djeca u dobi od 2 mjeseca. do 2 godine i odrasle osobe starije od 65 godina,
• bolesnika s bolestima želuca i crijeva,
• pacijenti koji su bili liječeni antibioticima dulje od 3 dana,
• korištenje u liječenju velikog broja antibiotika,
• teška imunodeficijencija.

Nekontrolirana uporaba antibiotika doprinosi razvoju disbakterioze i povećava alergizaciju tijela. Način primjene antibiotika i njihovo doziranje ne utječe na rizik od razvoja proljeva nakon antibiotika. Opisani su slučajevi kada se proljev razvio čak i nakon jedne doze.

Simptomi proljeva i kolitisa uzrokovanog uzimanjem antibiotika

Klinička slika disbakterioze nakon antibiotika ima širok raspon manifestacija - od minimalnih do opasnih po život. U 70% pacijenata simptomi bolesti pojavljuju se tijekom razdoblja liječenja. U 30% pacijenata - nakon završetka liječenja.

• U početku rijetka stolica (proljev) bez ikakvih nečistoća. Često nestane samo od sebe za 3 do 4 dana. Ponekad pacijenta uznemiruju grčeviti bolovi u abdomenu. Opće stanje bolesnika je sasvim zadovoljavajuće. Endoskopska slika u AAD bez patologije. S razvojem kolitisa primjećuje se upala crijevne stijenke (edem i hiperemija).
• S negativnim razvojem bolesti, težina procesa se povećava, pojavljuju se simptomi kao što su groznica, stolica postaje češća, razina leukocita u krvi raste, leukociti se pojavljuju u izmetu, postupno se razvija pseudomembranozni kolitis, uzrokovan klostridijom.

Asimptomatski tijek disbakterioze → povezan s antibioticima (proljev ili dijareja) → kolitis → pseudomembranozni kolitis.

Pseudomembranozni kolitis je ekstremni oblik klostridijske infekcije.

Pseudomembranozni kolitis nakon antibiotika

Pseudomembranozni kolitis često se razvija tijekom liječenja antibioticima, rjeđe nakon 7-10 dana nakon njihovog otkazivanja. Temelji se na aktivaciji patogene flore i prije svega klostridije ( Clostridium difficile). Opisani su slučajevi razvoja kolitisa kao rezultat reprodukcije stafilokoka, Klebsiella, Salmonella i gljivica roda Candida. Od svih pseudomembranoznih kolitisa, kolitis povezan s antibioticima se javlja kod 60 do 85% odraslih osoba.

Klostridije proizvode toksine koji dovode do upale crijevne sluznice. Kontakti između stanica (enterocita) su poremećeni, što dovodi do povećanja propusnosti crijevne stijenke s naknadnim razvojem simptoma kao što su proljev, groznica, konvulzije. Upalni proces lokaliziran je češće u debelom, rjeđe u tankom crijevu.

Riža. 6. Na fotografiji je klasična "vulkanska" lezija kod pseudomembranoznog kolitisa (histološka slika). Proces eksudacije nadilazi čir na sluznici, počinje proces stvaranja fibroznih filmova. Simptomi bolesti u tom razdoblju brzo se povećavaju.

Znakovi i simptomi pseudomembranoznog kolitisa

Bolest karakterizira rijetka, oskudna vodenasta stolica s učestalošću od 10 do 30 puta dnevno, bolovi u trbuhu i vrućica. Proljev traje 8 do 10 tjedana. Uporni proljev dovodi do gubitka elektrolita i vode. Volumen cirkulirajuće krvi se smanjuje, krvni tlak se smanjuje. Razvija se teška dehidracija. Smanjenje razine albumina u krvi dovodi do razvoja perifernog edema.

Leukocitoza u krvi doseže 15 10 9 / l. U nekim slučajevima zabilježene su više stope. Smanjenje broja leukocita bilježi se kod pacijenata koji su bili podvrgnuti kemoterapiji raka. Debelo crijevo se oštećuje, širi (toksično širenje) i perforira. Ako se ne pruži pravovremena i adekvatna pomoć, bolest često završava smrću bolesnika.

Endoskopska slika

Kod proljeva uzrokovanog uzimanjem antibiotika, endoskopija ne otkriva nikakve promjene. S razvojem kolitisa prvo se javlja kataralna upala. Nadalje, na pozadini hiperemije i edema crijevne stijenke pojavljuju se erozije.

Kod endoskopije s pseudomembranoznim kolitisom na crijevnoj sluznici bilježe se fibrinozni filmovi (pseumomembrane), koji se formiraju u područjima nekroze sluznice. Fibrinozni filmovi imaju blijedo žućkastu boju, često poput vrpce. Njihova veličina je od 0,5 do 2 cm u promjeru. Intestinalni epitel je mjestimično odsutan. S razvojem bolesti, ogoljena područja i područja prekrivena filmovima se šire i zauzimaju veliki dio crijeva.

Riža. 7. Na fotografiji je pseudomembranozni kolitis. Vidljivi su žućkasti vlaknasti filmovi (pseudomembrane).

CT skeniranje

Kompjuterizirana tomografija otkrila je zadebljanu stijenku debelog crijeva.

Komplikacije

Infektivno-toksični šok, perforacija debelog crijeva i peritonitis teške su komplikacije pseudomembranoznog kolitisa u odraslih. S njihovim razvojem, konvencionalna terapija je nemoćna. Uklanjanje dijela crijeva jedini je način liječenja.

Fulminantni oblik bolesti u polovici slučajeva završava smrću.

Dijagnoza bolesti

Dijagnoza bolesti temelji se na određivanju enterotoksina A i B Clostridium difficile u fecesu.

Test lateks aglutinacije je kvalitativna metoda za dijagnosticiranje pseudomembranoznog kolitisa. Omogućuje vam otkrivanje prisutnosti enterotoksina A u izmetu unutar jednog sata. Njegova osjetljivost i specifičnost je visoka i iznosi više od 80%.

Riža. 8. Na fotografiji pogled na crijevo s pseudomembranoznim kolitisom. Vidljive su pseudomembrane u obliku vrpce koje prekrivaju veliko područje crijeva (gross preparat).

Liječenje pseudomembranoznog kolitisa

Antimikrobici vankomicin i metronidazol lijekovi su izbora za liječenje pseudomembranoznog kolitisa u odraslih.

zaključke

Intestinalna disbakterioza je pozadinsko stanje koje se javlja iz raznih razloga. Gotovo svaka osoba tijekom svog života suočena je s disbakteriozom. U većini slučajeva, ovo stanje se javlja bez vidljivih simptoma i prolazi bez traga bez liječenja, bez narušavanja općeg blagostanja. S negativnim razvojem situacije pojavljuju se simptomi, od kojih su glavni proljev (proljev). Jedan od razloga za razvoj disbakterioze je uporaba antibiotika.

Antibiotike propisuje samo liječnik, on je taj koji će odabrati ispravnu dnevnu i tečajnu dozu lijeka. Prije uzimanja lijeka pažljivo pročitajte upute.

Koliko često ste uzimali antibiotike bez liječničkog recepta? Jeste li imali problema sa stolicom (proljev) nakon uzimanja antibiotika?