Topografija vena stražnjeg medijastinuma. Topografija medijastinuma. c) tkiva smještena između organa tzv. pravilno tkivo medijastinuma

Pročitajte također:

III, IV i VI par kranijalnih živaca. Funkcionalne karakteristike živaca (njihove jezgre, regije, formiranje, topografija, grane, područja inervacije).
Aorta i njeni odjeli. Grane luka aorte, njihova topografija, područja opskrbe krvlju.
Portalna vena. Njegove pritoke, njihova topografija; grananje portalne vene u jetri. Anastomoze portalne vene i njenih pritoka.
Uzlazni putovi, njihova topografija u leđnoj moždini i različitim dijelovima mozga.
Sekundarni limfoidni organi. Slezena. Topografija, struktura, funkcija. Značajke dobi. Inervacija i opskrba krvlju.
glavni limfni kanali. Obrazovanje, topografija, područja odljeva limfe.
Ždrijelo. Njegova topografija, struktura, funkcija. Zev. Pirogov-Waldeyerov limfoidni prsten ždrijela. Značajke dobi. Opskrba krvlju, inervacija i limfna drenaža.
Ždrijelo. Njegova topografija, struktura, funkcija. Mišići ždrijela, njihova prokrvljenost i inervacija. Značajke dobi.
Trbuh. Njegova topografija, dijelovi, struktura, funkcije. Značajke dobi. odnosu na peritoneum. Inervacija, opskrba krvlju i limfna drenaža
facijalni živac. Funkcionalne karakteristike živca (nukleus, formacija, topografija, grane, područje inervacije).

Medijastinum(mediastinum) - dio prsne šupljine, sprijeda omeđen prsnom kosti, iza kralježnice. Prekrivena intratorakalnom fascijom, sa strane - medijastinalna pleura. Odozgo granica S. je gornji otvor prsnog koša, odozdo - dijafragma. U medijastinumu su srce i perikard, velike žile i živci, dušnik i glavni bronhi, jednjak, torakalni kanal.

Medijastinum je uvjetno podijeljen (duž ravnine koja prolazi kroz dušnik i glavne bronhije) na prednji i stražnji. Sprijeda su timus , desna i lijeva brahiocefalična i gornja šuplja vena, uzlazni dio i luk aorta , njegove grane, srce i perikardijum , u stražnjem dijelu - torakalni dio aorte, jednjak, vagusni živci i simpatička debla, njihove grane, nesparene i polu-neparne vene, prsni kanal . U prednjem S. razlikuju se gornji i donji dio (srce se nalazi u donjem dijelu). Labavo vezivno tkivo koje okružuje organe komunicira gore kroz prednji S. s previsceralnim staničnim prostorom vrata, kroz stražnji - s retrovisceralnim staničnim prostorom vrata, a dolje kroz rupe u dijafragmi (duž para-aorte i periezofagealna mast) – s retroperitonealnim tkivom. Između fascijalnih ovojnica organa i krvnih žila S. formiraju se interfascijalni razmaci i prostori ispunjeni vlaknima koja tvore stanične prostore: pretrahealno - između dušnika i luka aorte, u kojem se nalazi stražnji torakalni pleksus aorte; retrotrahealni - između dušnika i jednjaka, gdje leže paraezofagealni živčani pleksus i stražnji medijastinalni limfni čvorovi; lijevi traheobronhijalni, gdje se nalaze luk aorte, lijevi nervus vagus i lijevi gornji traheobronhijalni limfni čvorovi; desni traheobronhijalni, koji sadrži neparnu venu, desni vagusni živac, desne gornje traheobronhijalne limfne čvorove. Između desnog i lijevog glavnog bronha određuje se interbronhijalni ili bifurkacijski prostor u kojem se nalaze donji traheobronhijalni limfni čvorovi.

Opskrbu krvlju osiguravaju grane aorte (medijastinalni, bronhijalni, ezofagealni, perikardijalni); odljev krvi javlja se u neparnim i poluneparnim venama. Limfne žile provode limfu u traheobronhijalne (gornje i donje), paratrahealne, stražnje i prednje medijastinalne, preperikardijalne, lateralne perikardijalne, prevertebralne, interkostalne, peritorakalne limfne čvorove. Inervaciju S. provodi torakalni aortalni živčani pleksus.

TOPOGRAFIJA ORGANA MEDIASTUMA

Svrha ovog udžbenika je opisati relativni položaj organa prsne šupljine, istaknuti topografske značajke koje su od interesa za postavljanje kliničke dijagnoze, kao i dati ideju o glavnim kirurškim zahvatima na organima. medijastinuma.

MEDIASTUM - dio prsne šupljine, smješten između torakalnih kralježaka straga, prsne kosti sprijeda i dva lista medijastinalne pleure s bočne strane. Odozgo, medijastinum je ograničen gornjim otvorom prsnog koša, odozdo - dijafragmom. Volumen i oblik ovog prostora mijenjaju se tijekom disanja i zbog kontrakcije srca.

Da bi se olakšao opis relativnog položaja pojedinih organa u raznim dijelovima medijastinuma, uobičajeno ga je podijeliti na dijelove. Štoviše, zbog činjenice da ne postoje objektivne anatomske i fiziološke granice između ovih dijelova, to se u različitim literarnim izvorima čini različito.

U zasebnim udžbenicima sistemske i topografske anatomije razlikuju se dva medijastinuma: prednji i stražnji. Granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijen pluća.

U udžbenicima iz kirurgije možete pronaći podjelu medijastinuma na desni i lijevi. Istodobno se ističe da su uz desnu medijastinalnu pleuru uglavnom venske žile, a lijevo arterijske.

Nedavno je u anatomskoj i kliničkoj literaturi najčešći opis organa prsne šupljine u spoju s gornjim i donjim medijastinumom; zadnji, u zauzvrat je podijeljen na prednji, srednji i stražnji. Ova je podjela u skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom posljednje revizije i temelj je za prikaz materijala u ovom priručniku.

GORNJE ODREDIŠTE (mediastinum superior) - prostor koji se nalazi između dva lista medijastinalne pleure i ograničen je odozgo - gornjim otvorom prsnog koša, odozdo - ravninom povučenom između kuta prsne kosti i donjeg ruba četvrte kosti. prsni kralježak.

Ključna struktura gornjeg medijastinuma je luk aorte (arcus aonae). Počinje u razini drugog desnog sternokostalnog zgloba, diže se prema gore, za oko 1 cm, lučno se savija u lijevu stranu i spušta do razine Četvrti torakalni kralježak, gdje se nastavlja u silazni dio aorte. Tri velike žile počinju s konveksne strane luka aorte (slika 1.2).

1. Brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus) - polazi na razini gornjeg ruba hrskavice drugog rebra i diže se do desnog sternoklavikularnog zgloba, gdje se dijeli na desnu zajedničku karotidnu i subklavijsku arteriju.

2. Lijeva zajednička karotidna arterija (a.carotis communis sinistra) - polazi lijevo od brahiocefalnog trupa, ide do lijevog sternoklavikularnog zgloba i zatim se nastavlja na vrat.

3. Lijeva potključna arterija (a. subclavia sinistra) - od svog ishodišta kroz gornji otvor ćelije dojke ide do vrata.

Ispred i desno od luka aorte nalaze se sljedeće strukture:

Thymus žlijezda (tymus), koja se sastoji od dva režnja i odvojena je od drške prsne kosti retrosternalnom fascijom. Žlijezda doseže najveću veličinu kod djece, a zatim prolazi kroz involuciju.U nekim slučajevima, gornja granica timusa može proći na vratu, donja - u prednjem medijastinumu;

Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae) – leže iza timusne žlijezde. Te se žile formiraju u donjem dijelu vrata kao rezultat ušća unutarnje jugularne i subklavijske vene. Lijeva brahiocefalna vena je tri puta duža od desne i prelazi gornji medijastinum odozgo prema dolje, slijeva nadesno. Na desnom rubu prsne kosti, u razini hrskavice prvog rebra, spajaju se brahiocefalne vene, što rezultira stvaranjem gornje šuplje vene;

Gornja šuplja vena (v. cava superior) - spušta se uz desni rub sternuma do drugog međurebarnog prostora, gdje ulazi u perikardijalnu šupljinu;

Desni frenični živac (n. phrenicus dexter) - ulazi u gornji medijastinum između desne potključne vene i arterije, spušta se duž lateralne površine brahiocefalne i gornje šuplje vene, a zatim leži ispred korijena pluća;

Brahiocefalni limfni čvorovi (nodi lymphatici brachiocephalici) nalaze se ispred istoimenih vena, skupljaju limfu iz timusa i štitnjače te perikarda.

Sprijeda i lijevo od luka aorte su:

Lijeva gornja interkostalna vena (v. intercostalis superior sinistra), skuplja krv iz gornja tri interkostalna prostora i ulijeva se u lijevu brahiocefaličnu venu;

Lijevi frenični živac (n. phrenicus sinister) - ulazi u gornji medijastinum u jazu između lijeve zajedničke karotidne i subklavijske arterije, prelazi iza lijeve brahiocefalne vene, a zatim leži ispred korijena pluća;

Lijevi vagusni živac (n.vagus sinister) - uz luk aorte i presijeca se s freničnim živcem koji se nalazi iza njega.

Iza luka aorte nalaze se: - dušnik (traheja) - ide okomito, odstupajući nešto udesno od središnje linije. U visini četvrtog prsnog kralješka traheja se dijeli na dva glavna bronha;

Jednjak (oesophageus) je u izravnom kontaktu s desnom medijastinalnom pleurom, koja se nalazi iza dušnika i ispred tijela kralješaka, od kojih je odvojen prevertebralnim ljepilima čavrlja i intratorakalne fascije;

Desni nervus vagus (n. vagus dexter) - ulazi u gornji medijastinum ispred arterije subklavije, na čijem donjem rubu iz i-te polazi desni povratni laringealni nerv. Zatim se n.vagus iza brachiocephalic vene približava bočnoj stijenci traheje, uz koju ide do korijena pluća;

Lijevi povratni laringealni živac (n. laryngeus recarrens sinister) - polazi od vagusnog živca, prvo se savija oko luka aorte odozdo, a zatim se diže do vrata u utoru između dušnika i jednjaka. Iritacija laringealnog živca s aneurizmom luka aorte ili sifilitičnom lezijom njegovog zida objašnjava prisutnost promuklosti u takvih bolesnika i dugotrajnog suhog kašlja. Slični simptomi mogu se primijetiti i kod raka pluća zbog iritacije živca povećanim limfnim čvorovima.

Prsni kanal (ductus thoracius) - prolazi lijevo od jednjaka i u predjelu vrata ulijeva se u lijevi venski kut (spoj unutarnje jugularne i subklavijske vene);

Paratrahealni limfni čvorovi (nodi lymphatici paratracheales) – nalaze se oko dušnika i skupljaju limfu iz gornjih i donjih traheobronhalnih limfnih čvorova.

Prednji medijastinum (mediastinum anterior) - nalazi se ispred perikarda i ograničen je odozgo - ravninom koja povezuje kut sternuma s donjim rubom tijela četvrtog prsnog kralješka, dolje - dijafragmom, ispred - dijafragmom. sternum. Osim labavih vlakana, sadrži:

Perirudinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici parasternales) – nalaze se duž a. thoracica interna i prikupljanje limfe iz mliječne žlijezde (medijalni donji kvadrant), gornje trećine anterolateralne trbušne stijenke, dubokih struktura prednje stijenke prsnog koša i gornje površine jetre;

-
gornji dijafragmalni limfni čvorovi (nodi lymphatici superiores) - nalaze se na dnu xiphoidnog procesa i skupljaju limfu s gornje površine jetre i prednje dijafragme.

IZ
SREDNJI MEDIJ (mediastinum media) – uključuje perikard, desni i lijevi frenični živac, perikardijalne frenične arterije i vene.

Perikard (pericardium) - sastoji se od dva lista: vanjskog - fibroznog (pericardium fibrosum) i unutarnjeg - seroznog (pericardium serosum). S druge strane, serozni perikard je podijeljen na dvije ploče: parijetalnu, koja oblaže fibrozni perikard iznutra, i visceralnu, koja pokriva krvne žile i srce (epikard). Slobodni prostor između dvije ploče seroznog perikarda naziva se perikardijalna šupljina i normalno je ispunjen malom količinom serozne tekućine.

Perikard sadrži sljedeće strukture.

Srce (cor), koje se projicira na prednju površinu prsnog koša između četiri točke koje se nalaze: prva - na razini hrskavice desnog trećeg rebra, 1 - 1,5 centimetara od ruba prsne kosti; drugi - na razini hrskavice lijevog trećeg rebra, 2 - 2,5 centimetra od ruba prsne kosti; treći - na razini desne šeste sternokostalne artikulacije i četvrti - u petom interkostalnom prostoru na udaljenosti od 1 - 1,5 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.

Uzlazni dio aorte (pars ascendens aortae) - polazi od lijeve klijetke u visini hrskavice trećeg rebra lijevo od prsne kosti, penje se do hrskavice drugog rebra, gdje nakon izlaska iz perikardijalnog šupljine, nastavlja se u luk aorte (sl. 3).

Donji segment gornje šuplje vene, koji nakon ulaska u perikard u visini 2. interkostalnog prostora završava u desnom atriju.

Plućno deblo (truncus pulmonalis) - polazi od desne klijetke i ide s desna na lijevo, sprijeda prema nazad. U ovom slučaju trup je najprije ventralno, a potom nešto lijevo od uzlazne aorte. Izvan perikarda, ispod luka aorte nalazi se bifurkacija plućnog trupa (bifurcatio trunci pulmonalis). Plućne arterije koje počinju na ovom mjestu šalju se do vrata pluća. U ovom slučaju, lijeva plućna arterija prolazi ispred silaznog dijela aorte, desno - iza gornje šuplje vene i uzlaznog dijela aorte. Bifurkacija plućnog debla povezana je s donjom površinom luka aorte uz pomoć arterijskog ligamenta, koji je u fetusu funkcionalna posuda - arterijski (botalni) kanal.

Plućne vene (vv. pulmonales) – ulaze u perikardijalnu šupljinu ubrzo nakon izlaska iz plućnih vrata i završavaju u lijevom atriju. U ovom slučaju, dvije desne plućne vene prolaze posteriorno od gornje šuplje vene, dvije lijeve - ventralno do silaznog dijela aorte.

Frenični živci u srednjem medijastinumu prolaze između desne i lijeve medijastinalne pleure s jedne strane i perikarda s druge strane. Živci prate perikardijalne dijafragmalne žile. Arterije su ogranci unutarnjih torakalnih arterija, vene su pritoke w. ihoracicae, internae. U skladu s međunarodnom anatomskom nomenklaturom, u perikardijalnoj šupljini razlikuju se dva sinusa:

Poprečni (sinus transversus), omeđen sprijeda aortom i plućnim deblom, iza - lijevim atrijem, desnom plućnom arterijom i gornjom šupljom venom (slika 4);

Kosi (sinus obliquus), ograničen sprijeda lijevim atrijem, straga parijetalnom pločom seroznog perikarda, odozgo i lijevo lijevim plućnim venama, odozdo i desno donjom šupljom venom (Sl. 5).

Klinička literatura opisuje treći sinus perikarda, koji se nalazi na mjestu prijelaza njegove prednje stijenke u donju.

STRAŽNJI MEDIASTUM (mediastinum posierius) - ograničen straga tijelima petog do dvanaestog torakalnog kralješka, naprijed - perikardom, lateralno - medijastinalnom pleurom, odozdo - dijafragmom, odozgo - ravninom koja spaja kut sternum s donjim rubom četvrtog prsnog kralješka. Ključna struktura stražnjeg medijastinuma je silazni dio aorte (pars desdendens aortae), koji leži prvo na lijevoj strani tijela kralješaka, a zatim se pomiče prema središnjoj liniji (slika 6). Sljedeće žile odlaze iz silazne aorte:

Perikardne grane (rr. pericardiaci) - opskrbljuju krvlju stražnji dio perikarda;

Bronhalne arterije (aa. bronchioles) - opskrbljuju krvlju stijenku bronha i plućno tkivo;

Ezofagusne arterije (aa.oesophageales) – opskrbljuju stijenku prsnog dijela jednjaka;

Medijastinalne grane (rr. mediastinales) - opskrbljuju krvlju limfne čvorove i vezivno tkivo medijastinuma;

Stražnje interkostalne arterije (aa. inrercosiales posreriores) - prolaze u interkostalnim prostorima, opskrbljuju krvlju kožu i mišiće leđa, leđne moždine, anastomozuju s prednjim interkostalnim arterijama;

Gornja frenična arterija (a. phrenica superior) - grana se na gornjoj površini dijafragme.

Sljedeće strukture nalaze se oko silazne aorte.

Desni i lijevi glavni bronh (bronchus principalis dexter et sinister) - polaze od bifurkacije dušnika u visini donjeg ruba četvrtog prsnog kralješka. Lijevi glavni bronh polazi pod kutom od 45 ° u odnosu na središnju ravninu i ide iza luka aorte do hiluma pluća. Desni glavni bronh odlazi od dušnika pod kutom od 25° u odnosu na središnju ravninu. Kraći je od lijevog glavnog bronha i većeg promjera. Ova okolnost objašnjava mnogo češći ulazak stranih tijela u desni bronh u usporedbi s lijevim.

Jednjak (oesophageus) – leži prvo iza lijeve pretklijetke i desno od silaznog dijela aorte. U donjoj trećini medijastinuma, jednjak prelazi aortu ispred, pomiče se od nje na lijevu stranu i određuje se unutar ezofagealnog trokuta, čije su granice: ispred perikarda, iza - silazni dio jednjaka. aorta, ispod - dijafragma. Na prednjoj i stražnjoj površini jednjaka nalazi se ezofagealni pleksus (plexus oesophagealis), u čijem formiranju sudjeluju dva vagusna živca, kao i grane torakalnih čvorova simpatičkog debla.

Rendgenske i endoskopske studije otkrivaju brojna suženja torakalnog jednjaka povezana s bliskom interakcijom njegove stijenke sa susjednim organima. Jedan od njih odgovara luku aorte, drugi - raskrižju jednjaka s lijevim glavnim bronhom. Proširenje lijevog atrija također može uzrokovati promjenu u lumenu jednjaka kada je ispunjen radiokontaktnom tvari.

Azigosova vena (v. azygos) - počinje u trbušnoj šupljini, prolazi u stražnjem medijastinumu desno od tijela kralježaka do razine Th4, obilazi desni glavni bronh i ulijeva se u gornju šuplju venu izvan perikardijalne šupljine. Njegove pritoke su sve stražnje interkostalne vene desne strane, kao i bronhijalne, ezofagealne i medijastinalne vene.

Poluneparna vena (v. hemiazygos) – počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi iza silaznog dijela aorte, na razini 7-8 prsnog kralješka skreće udesno i ulijeva se u neparnu venu. Pritoke poluazigotne vene su pet donjih (lijevih) interkostalnih vena, ezofagealna, medijastinalna i pomoćna poluazigotna vena.

Dodatna poluneparna vena (V hemiazygos accessoria) - spušta se s lijeve strane kralježnice. U njega se ulijeva prvih 5-6 stražnjih (lijevih) interkostalnih vena.

Prsni kanal (ductus thoracicus) – počinje u retroperitonealnom prostoru. U stražnjem medijastinumu prolazi između neparne vene i silaznog dijela aorte do razine šestog-četvrtog prsnog kralješka, gdje skreće ulijevo, presijeca jednjak straga i nastavlja se u gornji medijastinum.

Operacije na organima medijastinuma izvode se prema sljedećim indikacijama:

1. Tumori timusa, štitnjače i paratireoidnih žlijezda, kao i tumori neurogene prirode.

Tumori timusa najčešće su smješteni ispred luka aorte i baze srca. Uočena je vrlo rana invazija ovih tumora u stijenku gornje šuplje vene, pleuru i perikard. Kompresija lijeve brahiocefalne i gornje šuplje vene timomom na drugom je mjestu po učestalosti nakon opstrukcije ovih žila metastazama kod raka pluća.

S retrosternalnom gušavošću, žljezdano tkivo štitnjače najčešće se nalazi u jazu, ograničenom odozdo desnim glavnim bronhom, lateralno medijastinalnom pleurom, ispred gornjom šupljom venom, medijalno desnim vagusnim živcem, dušnikom i uzlazna aorta.

Tumori neurogene prirode najčešći su primarni tumori medijastinuma. Gotovo svi su povezani sa stražnjim medijastinumom i nastaju iz simpatičkog debla ili interkostalnih živaca. U nekim se slučajevima ovi tumori pojavljuju u vratu, a zatim se spuštaju u gornji medijastinum. Zbog činjenice da se tumori formiraju u blizini intervertebralnih otvora, mogu ući u spinalni kanal, uzrokujući kompresiju leđne moždine.

Kao operativni pristup pri uklanjanju tumora medijastinuma koriste se:

Donji cervikalni rez;

Srednja sternotomija;

Interkostalna torakotomija.

2. Medijastinitis. Nastaju, u pravilu, kao posljedica širenja infekcije iz staničnih prostora vrata ili tijekom perforacije jednjaka.

Otvaranje i drenaža apscesa gornjeg medijastinuma provodi se lučnim rezom kože na vratu iznad drške sternuma (suprasternalna medijastinotomija) stvaranjem kanala iza sternuma. Rez se može napraviti duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nakon čega slijedi otvaranje ovojnice neurovaskularnog snopa ili periezofagealnog celularnog prostora.

Drenaža prednjeg medijastinuma provodi se kroz rez duž središnje linije anterolateralne stijenke abdomena. Otvaranje apscesa provodi se nakon disekcije dijafragme, bez narušavanja integriteta peritoneuma.

Otvaranje apscesa stražnjeg medijastinuma provodi se sa strane trbušne šupljine (transabdominalna medijastinotomija) ili nakon lateralne torakotomije u VII lijevom interkostalnom prostoru (transpleuralna medijastinotomija).

3. Perikarditis. Obilježena upalom visceralnih i parijetalnih ploča seroznog perikarda, koja se javlja kao posljedica bakterijske ili virusne infekcije, reumatizma ili uremije. Perikarditis može dovesti do tamponade srca. Za uklanjanje tekućine i sprječavanje tamponade koristi se perikardijalna punkcija (Larreyeva metoda).

Za pacijenta u polusjedećem položaju, duga igla se ubrizgava u kut između baze xiphoidnog procesa i hrskavice GORE rebra. Štoviše, igla je usmjerena okomito na površinu anterolateralne stijenke abdomena. Nakon prolaska igle do dubine od 1,5 cm, spušta se i pod kutom od 45° u odnosu na površinu tijela napreduje prema gore paralelno sa stražnjom stranom. površine sternuma dok ne prodre u anteroinferiorni sinus perikarda.

4. Rane srca. Rana se zašije nodalnim (linearna rana) ili svilenim šavovima u obliku slova U (lacerirana rana), zaobilazeći endokard i koronarne žile. Rubovi perikarda povezani su rijetkim šavovima, pleuralna šupljina je drenirana.

5. Osim navedenih slučajeva rade se operacije na organima medijastinuma:

Za zaustavljanje krvarenja uzrokovanog traumom ili za ispravljanje vaskularnih defekata (stenoza, aneurizma);

S tumorom, traumom ili kongenitalnim malformacijama jednjaka;

Što se tiče prirođenih i stečenih srčanih mana, kao i kod akutne i kronične koronarne insuficijencije.

Medijastinum(medijastinum)

To je prostor ispunjen kompleksom organa (srce s perikardom i srčanim žilama i drugim organima). Organi medijastinuma okruženi su vlaknima.

Ispred medijastinum je ograničen sternumom i djelomično hrskavicama rebara prekrivenih intratorakalnom fascijom.

Iza ograničeno na torakalnu kralježnicu, vratove rebara prekriva intratorakalna (prevertebralna) fascija.

Bočno stijenke su listovi intratorakalne fascije koji idu u sagitalnom smjeru i medijastinalni dijelovi parijetalne pleure uz njih (slika 1).

niži Stijenku medijastinuma čine dijafragma i dijafragmalna fascija.

Gornji stijenka medijastinuma sastoji se od zasebnih fascijalnih niti i listova koji se nalaze između organa i krvnih žila i gornjeg dijela parijetalne

fascija prsnog koša - membrana suprapleuralis - u visini gornjeg otvora prsnog koša.

Ravnina povučena između kuta prsne kosti (2. rebro) i donjeg ruba četvrtog prsnog kralješka, medijastinum se uvjetno dijeli na gornji i donji, a potonji, pak, na prednji, srednji i stražnji (sl. 2).

Gornji medijastinum (mediastinum superius)

Sadrži: timusnu žlijezdu ili njezine ostatke, brahiocefalne vene, ekstraperikardijalni dio gornje šuplje vene, završni dio (ušće) neparne vene (v.azygos), koja se u razini Th IV ulijeva u ekstraperikardijalnu. dio gornje šuplje vene i njen pritok - desna gornja međurebarna vena (v. intercostalis superior dextra); lijevo, ishodište pomoćne polu-neparne vene (v. hemiazygos accessorius); aortni luk i njegove grane (brahiocefalni trunkus, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijalna arterija), frenični i vagusni živci, perikardijalno-frenična arterija i vena, lijevi povratni laringealni živac, dušnik s paratrahealnim limfnim čvorovima, torakalni (limfni) kanal, gornji dijelovi prsnog koša jednjaka.

Timusna žlijezda (timus)

Maksimalni razvoj dostiže u djetinjstvu. Nakon puberteta rast žlijezde se usporava, a do 25. godine počinje proces involucije, tj. njegovu zamjenu vezivnim i masnim tkivom.

Timusna žlijezda sastoji se od dva režnja - desnog i lijevog, međusobno povezanih labavim vezivnim tkivom. Nalazi se u gornjem interpleuralnom prostoru gornjeg medijastinuma. U male djece dopire do istmusa štitnjače i zauzima previsceralni prostor vrata. U odraslih, u pravilu, cervikalna žlijezda je odsutna. Tkivo koje zamjenjuje timusnu žlijezdu okruženo je tankom fascijalnom ovojnicom povezanom s fascijalnim ovojnicama velikih žila, kostalno-medijastinalnim naborima pleure i intratorakalne fascije.Svojom prednjom površinom žlijezda je uz prsnu kost. Iza timusa nalaze se gornja šuplja vena i brahiocefalne vene, aortni luk i njegovi ogranci, a ispod perikard.

Timusnu žlijezdu krvlju opskrbljuju grane desne i lijeve unutarnje mamarne, donje tireoidne arterije i brahiocefalni trup.

Vene žlijezde ulijevaju se u unutarnju torakalnu, lijevu brahiocefalnu i donju štitnjaču.

Limfna drenaža se provodi u limfne čvorove koji se nalaze iza prsne kosti. Inerviraju ga grane vagusnog i simpatičkog živca.

Brahiocefalne vene (vv. brachiocephalicae)

Smještene u gornjem dijelu gornjeg medijastinuma, nastaju spajanjem unutarnje jugularne i subklavijske vene u preskalenskom prostoru vrata.

Skeletotopski, mjesto formiranja brahiocefalnih vena odgovara stražnjoj površini sternoklavikularnih zglobova. Lijeva brahiocefalna vena je duža od desne, teče slijeva nadesno, odozgo prema dolje, ispred velikih krvnih žila koje se protežu od luka aorte i iza manubriuma prsne kosti. Desna brahiocefalna vena kraća je od lijeve, ide gotovo okomito do razine pripoja hrskavice prvog desnog rebra na prsnu kost, gdje se spaja s lijevom i tvori gornju šuplju venu (v. cava superior) (Sl. 3).

Donji rub v. brachiocephalica sinistra nadovezuje se na luk aorte koji se nalazi posteriorno od njega. Iza vena su: desno - truncus brachiocephalicus, lijevo - a. carotis communis sinistra, lijevo i dublje od nje - a. subclavia sinistra.

U tkivu iza desne brahiocefalne vene prolazi p. vagus dexter.

U male djece lijeva brahiocefalna vena može se nalaziti 1,5-2,0 cm iznad jugularnog usjeka manubrija sternuma, u previsceralnom prostoru, što treba zapamtiti za donju traheostomiju.

U kutu koji čine obje brahiocefalne vene, ili u lijevu brahiocefaličnu venu, u nekim slučajevima donja tireoidna vena teče iz istmusa štitnjače.

Ekstraperikardijalni dio u gornju šuplju venuŠiroko je i kratko deblo dužine 3-4 cm Formira se u visini I desne sternokostalne artikulacije, spušta se i ulazi u perikardijalnu šupljinu u visini II interkostalnog prostora. Prije nego što gornju šuplju venu prekrije perikard, ona prima neparnu venu, au potonju se ulijeva desna gornja međurebarna vena (v. intercostalis superior dextra), koja nastaje spajanjem triju gornjih desnih stražnjih međurebarnih vena. .

Iza i lijevo traheja je uz ekstraperikardijalni dio gornje šuplje vene.

Desno v. cava superior nalazi se uz desnu medijastinalnu pleuru.

P. phrenicus dexter et prolazi između vene i medijastinalne pleure vasae pericardiaco-phrenici.

Lijevo početni dio luka aorte (odmah nakon izlaska iz perikardijalne šupljine) vrlo kratko priliježe uz gornju šuplju venu.

Iza ovaj dio gornje šuplje vene, u vlaknu prolazi desni vagusni živac.

Kršenje protoka krvi kroz gornju šuplju venu može se dogoditi s njegovom trombozom, s kompresijom tumora u gornjem medijastinumu (timoma, bronhogeni karcinom desnog pluća), s aneurizmom luka aorte. Manifestira se kao sindrom gornje šuplje vene: edem i cijanoza lica, vrata, gornjih udova. Često postoje krvarenja iz nosa i jednjaka. Stagnacija krvi u venama vrata očituje se njihovim oticanjem (Stokesov simptom, Sabatijev simptom).

Kompresijom gornje šuplje vene razvijaju se kolateralni putovi venskog odljeva iz glave i gornjih udova zbog širenja ogranaka subklavijskih i aksilarnih vena (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). Kroz njih se krv slijeva prema prednjem zidu trbušne šupljine, a zatim, zahvaljujući kavalno-kavalnim anastomozama, ulazi u sustav donje šuplje vene i vene azigos, kroz koje venska krv ulazi u desni atrij.

Luk aorte (arcus aortae)

Nastavak je uzlazne aorte. Ima kosi smjer s desna na lijevo i sprijeda prema natrag. Na razini IV torakalnog kralješka, širi se preko lijevog bronha, doseže prednju površinu kralježnice i prelazi u silazni dio aorte.

Početni i završni segment luka aorte prekriveni su kostalno-medijastinalnim pleuralnim sinusima.

Iz vrh površine luka aorte polaze (s desna na lijevo): brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus), lijeva zajednička karotidna arterija (a. carotis communis sinistra) i lijeva potključna arterija (a. subclavia sinistra). U 5-10% slučajeva donja tireoidna arterija (a. thyroidea ima) polazi od luka aorte, idući okomito prema gore do istmusa štitnjače.

ispred srednji segment luka je slobodan od pleure, prekriven timusnom žlijezdom i rahlim tkivom, u kojem leže limfni čvorovi.

Sprijeda i lijevo prelazi ga lijevi nervus vagus. Ovdje daje lijevi povratni živac, koji obilazi luk aorte odozdo i straga. Prema van od živca vagusa prolazi lijevi frenični živac i vasa pericardiaco-phrenica.

Dno, ispod luka aorte, nalazi se desna plućna arterija.

Na anteroinferiornoj površini luka aorte, nasuprot izlazu iz njegove gornje površine lijeve subklavijske arterije, nalazi se mjesto vezivanja arterijskog ligamenta, lig. arteriosum, koji predstavlja obliterirani arterijski (Botallov) kanal.

U fetusu povezuje plućno deblo s aortom. Do rođenja djeteta kanal obično preraste, zamjenjuje ga arterijski ligament. U sudbini djece takva infekcija ne dolazi, a javlja se srčana mana - nezatvoreni ductus arteriosus. Referentna točka za pristup patentnom kanalu u svrhu podvezivanja je lijevi frenični živac, koji ide 1-2 cm ispred arterijskog ligamenta. Ovdje je botalijev limfni čvor arterijskog ligamenta.

Iza od luka aorte leže dušnik, jednjak, torakalni (limfni) kanal, lijevi povratni živac.

Topografija luka aorte objašnjava razvoj niza simptoma kod aneurizme (patološkog proširenja) luka aorte. Proširena aorta može stisnuti jednjak i dušnik, otežavajući gutanje i disanje, a može dovesti i do promuklosti zbog kompresije povratnog laringealnog živca.

Dolje i iza luk aorte s desne strane prolazi desnom plućnom arterijom prema vratima desnog plućnog krila.

Odsjek aorte od ishodišne točke lijeve subklavijske arterije do prijelaza u silaznu aortu naziva se istmus aorte.

Na ovom mjestu može doći do suženja aorte, koje se naziva koarktacija. Najčešće je koarktacija kongenitalna. Kod ove mane donja polovica tijela nije dovoljno prokrvljena, a grane luka aorte se šire. Kolateralni protok krvi odvija se kroz sustav subklavijskih arterija. Glavnu ulogu u tome ima a. thoracica interna i prednje interkostalne arterije koje izlaze iz nje, kao i a. thoracica lateralis. Koarktacija aorte danas se uspješno uklanja kirurški.

Mjesto prijelaza luka aorte u njegov silazni dio projicira se lijevo na razini IV torakalnog kralješka. Na tom se mjestu luk aorte savija oko početnog dijela lijevog bronha sprijeda prema natrag i s desna na lijevo.

U opsegu luka aorte i ispod njega nalaze se aortno-srčani živčani pleksusi, koje tvore grane oba živca vagus i oba trupa simpatičkog živca.

Brahiocefalno deblo, truncus brachiocephalics, prva je i najveća grana luka aorte. Brahiocefalno deblo polazi od aorte približno duž središnje linije i projicira se na manubrij sternuma. Zatim ide prema gore i na razini desnog sternoklavikularnog zgloba dijeli se na desnu subklavijalnu i zajedničku karotidnu arteriju. Uz desnu stijenku truncus brachiocephalicus nalazi se v. brachiocephalica dextra. Obje žile s desne i sprijeda djelomično su prekrivene medijastinalnom pleurom.

Lijeva zajednička karotidna arterija, a. carotis communis sinistra, polazi od luka aorte 1-1,5 cm ulijevo i posteriorno do mjesta odakle polazi brahijalni trup. Između brahiocefalnog debla i lijeve zajedničke karotidne arterije, iza njih, nalazi se dušnik.

Lijeva subklavijalna arterija, a. subclavia sinistra, sljedeća grana luka aorte, polazi lijevo od zajedničke karotide, gotovo do nje. Sprijeda ga djelomično prekriva medijastinalna pleura.

Sužavanje ili čak potpuno začepljenje jedne ili više grana koje izlaze iz luka aorte manifestiraju se kao Takayasuov sindrom (sindrom luka aorte ili "bolest bez pulsa"). Uzrok ovog suženja može biti ateroskleroza ili arteritis. Uz suženje subklavijske arterije, mišići ramenog obruča atrofiraju, ud je blijed, hladan, krvni tlak je smanjen, puls na radijalnoj arteriji je oslabljen ili ga nema. Poraz karotidnih arterija ili vertebralnih arterija, koji se protežu od subklavije, očituje se glavoboljama, vrtoglavicom, poremećajima pamćenja i vida, hemiparezom.

Frenični živci (nn. phrenici)

Grane cervikalnog pleksusa prodiru u gornji medijastinum, smješten između subklavijske vene i arterije, lateralno od vagusnih živaca. U gornjoj trećini prsne šupljine, desni frenični živac nalazi se između gornje šuplje vene i desne medijastinalne pleure, lijevi živac prelazi luk aorte ispred, lateralno od živca vagusa.

(Ponekad je teško razlikovati frenični živac od vagusa, budući da idu paralelno jedan s drugim na određenoj udaljenosti. Mora se upamtiti: frenični živci prolaze sprijeda od korijena pluća, a vagusni živci skrivaju se iza korijena pluća. )

Torakalni dušnik (pars thoracica trachealis) teče u okomitom smjeru, odstupajući nešto udesno od središnje linije. Gornja granica torakalnog dijela dušnika projicira se u razini usjeka prsne kosti sprijeda i drugog prsnog kralješka straga. Donja granica odgovara kutu prsne kosti, a iza - intervertebralnoj hrskavici IV-V torakalnih kralješaka. Na ovoj razini traheja se dijeli na desni i lijevi glavni bronh.

Iza dušnik prolazi kroz jednjak.

Ispred traheju presijeca luk aorte iz kojeg izlaze žile.

Desno iz traheje su desna medijastinalna pleura, desni nervus vagus i brahiocefalni trunkus.

Lijevo- završni segment luka aorte, lijevi povratni živac, lijeva zajednička karotidna i subklavijalna arterija.

Slične informacije.

Granice regije. Medijastinum je prostor smješten u prsnoj šupljini, bočno omeđen medijem s ginalnom pleurom, sprijeda i straga, redom, prsnom kosti i kralježnicom s intratorakalnom fascijom koja ih prekriva, odozdo dijafragmom. Obuhvaća kompleks organa, neurovaskularne tvorbe, limfoidno tkivo i masno tkivo. Uz „treba naglasiti da je medijastinum veliki stanični prostor u kojem se nalazi niz velikih vitalnih organa, glavnih žila i živčanih stabala.

Područje intratorakalne fascije smješteno iza prsne kosti postaje deblje i naziva se retrosternalna fascija. Prvi ju je opisao ruski znanstvenik V. G. Rudnev, pa se često naziva i Rudnevova fascija. Sprijeda od kralježnice, intratorakalna fascija je također zadebljana, naziva se prevertebralna fascija. Ove se fascije nazivaju parijetalne fascije. Fascijalni omotač organa i velikih krvnih žila naziva se visceralna fascija.

Stanični prostori medijastinuma također se dijele na parijetalne i visceralne. Parietalni celularni prostori uključuju: 1) retrosternalni (retrosternalni) i 2) prevertebralni. Retrosternalni stanični prostor sadrži unutarnju torakalnu arteriju i retrosternalne limfne čvorove. Opisani stanični prostor služi za postavljanje umjetnog jednjaka u slučaju retrofuzalne plastike iz debelog crijeva. U visceralne celularne prostore spadaju: 1) celularni prostor gornjeg IX) interpleuralnog polja. Ograničen je fascijalnim kućištem timusne žlijezde, sadrži samu žlijezdu ili masno tkivo koje je zamjenjuje; 2) stanični prostor donjeg interpleuralnog polja; 3) paravazalno tkivo žila korijena srca; 4) peritrahealno tkivo; 5) fascijalno-stanični prostor korijena pluća, u kojem se osim elemenata korijena pluća nalaze i limfni čvorovi korijena; 6) periezofagealni stanični prostor; 7) peri-aortalni celularni prostor.

Vlakno stražnjeg medijastinuma komunicira s retrovisceralnim staničnim prostorom vrata, smještenim između 4. i 5. cervikalne fascije. Vlakno previsceralnog prostora smješteno na vratu prelazi u vlakno prednjeg medijastinuma. Uz tako izravnu vezu između staničnih prostora vrata i medijastinuma, nije teško razumjeti kako se upalni procesi - flegmona vrata mogu proširiti na medijastinum.

Dijelovi medijastinuma. Uobičajeno je podijeliti medijastinum na prednju i stražnju ravninu, koja prolazi duž stražnje površine glavnog bronha. Međutim, razvojem torakalne kirurgije, operacija na plućima, srcu i jednjaku, kao i širokim uvođenjem novih dijagnostičkih tehnologija (ultrazvuk, tomografija) u kliničku praksu, ova podjela nije bila dovoljna. Trenutno je uobičajeno podijeliti medijastinum u devet odjeljaka ili loža s četiri projekcijske ravnine - dvije frontalne i dvije poprečne. Stražnja frontalna ravnina prolazi iza dušnika i glavnih bronha, a ispod, iza perikarda. Prednja frontalna ravnina prolazi ispred dušnika i korijena pluća, ispred plućnih vena, ali iza gornje i donje šuplje vene. Dvije poprečne ravnine sijeku se s frontalnima. Gornja transverzalna ravnina prolazi preko luka aorte i azigosne vene. Donja transverzalna ravnina ide duž donjeg ruba donje plućne vene. Dakle, medijastinum je podijeljen u tri dijela: prednji, srednji, stražnji, od kojih je svaki podijeljen poprečnim ravninama u tri kata: gornji, srednji i donji (sl. 98, 99). "

Položaj organa u ležištima medijastinuma. Stražnja medijastinalna regija uključuje torakalni dio jednjaka. Ovaj dio jednjaka naziva se supraortalnim, ovdje leži gotovo strogo u središnjoj liniji. U srednjem katu stražnjeg medijastinuma, neparena vena leži desno od jednjaka, a silazna aorta lijevo. Taj se pod naziva međuaortalnim podom. Ovdje je jednjak skrenut od središnje linije udesno (5. torakalni kralježak).

a b

U donjem katu stražnjeg medijastinuma jednjak odstupa prema naprijed i lijevo od središnje linije počevši od 7. torakalnog kralješka. Treba napomenuti da se simpatička debla s celijakijskim živcima nalaze u pleuralnom tkivu, a torakalni limfni kanal leži na prednjoj površini kralježnice. Na stražnjoj stijenci, neposredno uz interkostalne prostore, nalaze se stražnje interkostalne arterije, koje izlaze iz torakalne silazne aorte i interkostalnih vena, koje teku desno u v. azygos, lijevo u v. hemiazigos. Ispred njih nalaze se desno i lijevo svake od ovih strana, granična debla simpatičkog živca, kao i veliki i mali celijakalni živac.

Torakalni kanal, koji ulazi u stražnji medijastinum kroz hiatus aorticus dijafragme do razine 5. prsnog kralješka, nalazi se desno od središnje linije ili duž nje, na razini 3. prsnog kralješka prolazi izvan aorte. i skreće ulijevo i prema gore iza lijevog vagusnog živca, penje se do vrata iza subklavijskih žila, zatim oblikuje lučni prolaz na vratu, okrenut svojom konveksnom stranom prema glavi, i ulijeva se u lijevi venski kut na vratu (Pirogovljev venski kut).

Srednji dio medijastinuma također je podijeljen na tri etaže. Njegov gornji kat sadrži dušnik, njegov odjel je iznad luka aorte i neparne vene. Desno od dušnika nalazi se brahiocefalno deblo, lijevo je zajednička karotidna arterija. Srednji kat zauzimaju glavni bronhi i elementi korijena pluća. Srednji kat naziva se središnje ležište medijastinuma. Donji kat srednjeg dijela naziva se interfrenički korijen. Sprijeda je omeđen fibroznim perikardom, a straga jednjakom. To je prostor Portala, nazvan po znanstveniku koji ga je opisao. Prostor sadrži rastresito tkivo i limfne čvorove.

Traheja leži u srednjem medijastinumu gotovo u središnjoj liniji. Skeletotopički dopire do 4. i 5. torakalnog kralješka i na tom se nivou dijeli na desni i lijevi glavni bronh. Bifurkacija dušnika projicira se na razini 2. interkostalnog prostora. Njegov odnos s drugim organima koji se nalaze u prsnoj šupljini je sljedeći: ispred njega je luk aorte s neimenovanom, lijevom zajedničkom karotidnom i subklavijskom arterijom koja se proteže iz njega, kao i neimenovane vene. Iza traheje prolazi jednjak, desno i bočno od njega se nalazi
11 je desni nervus vagus, a na lijevoj je povratni. U visini 4. i 5. torakalnog kralješka dijeli se na desni i lijevi glavni bronh. Desni bronh je kraći i širi od lijevog i obično ima okomitiji smjer od lijevog. Sprijeda od desnog bronha nalazi se gornja šuplja vena, preko njenog gornjeg ruba previja se neparena vena koja se ulijeva u gornju šuplju venu, a ispred nje se također nalaze plućna arterija i p. phrenicus. 11 iza desnog bronha nalazi se desni nervus vagus, v. azigos i desno deblo simpatikusa. Ispred lijevog bronha nalazi se luk aorte koji ga obavija

od naprijed prema natrag, lijeva grana plućne arterije i plućne vene, a iza nje leže jednjak, silazna aorta, lijevi vagusni živac, v. hemiazigos i lijevo deblo simpatikusa.

Riža. 100. Presjek gornjeg medijastinuma na razini 3. prsnog kralješka: 1 - jednjak; 2 - ductus thoracicus; 3 - n. laryngeus recurrens; 4-dušnik; 5 - p. vagus sinister; 6-n. phrenicus sinister; 7 - timus; 8 - m. sternothyreoidus; 9 - m. sternohyoideus; 10-v. brachiocephalica sinistra; 11-v. brachiocephalica dextra; 12-truncus brachiocephalicus; 13 - n. phrenicus dexter; 14 - n. vagus dexter; 15 - vertebra thoracica Th3

Iza prsne kosti nalazi se prednji medijastinum. Gornji kat prednjeg medijastinuma sadrži timusnu žlijezdu, ili nakon njezine regresije, vlaknasto-masna Waldeyerova tijela (Slika 100). Iza žlijezde nalaze se desna i lijeva brahiocefalna vena, koje, spajajući se, tvore gornju šuplju venu (slika 101). Srednji kat prednjeg medijastinuma sadrži krvne žile
korijeni srca: gornja šuplja vena, aorta i plućno arterijsko stablo. U donjem katu prednjeg medijastinuma nalazi se srce s perikardom.

Riža. 101. Žile i živci gornjeg medijastinuma: 1 -v. brachiocephalica dextra; 2-v. cava superior; 3-n. phrenicus dexter: 4-n. vagus dexter; 5 - n. rekurenti laringeusa; 6-v. brachiocephalica sinistra; 7-n. phrenicus sinister; 8 - m. scalenus anterior; 9 - a., v. subklavija; 10-n. vagus sinister; // - arcus aortae

Limfni čvorovi u prsnoj šupljini nalaze se iu prednjem i stražnjem medijastinumu, a prema lokalizaciji dijele se na traheobronhalne, bifurkacijske, čvorove korijena pluća, čvorove duž a. thoracica interna, paravertebralno, s obje strane kičmenog stupa.

Živci medijastinuma

Inervacija organa prsne šupljine uključuje desni i lijevi vagusni živac, frenične živce i simpatički trup.

Lutajući živci. Topografija vagusnih živaca desno i lijevo je različita. Desni nervus vagus na ulazu u prsnu šupljinu nalazi se između desne zajedničke karotidne arterije i jugularne vene. Ispod je uz prednju površinu desne subklavijske arterije na mjestu gdje polazi od innominate. Ovdje se ponavljajuća grana polazi od vagusnog živca (n. Recurrens dexter), koja odozdo ide oko subklavijske arterije i diže se do grkljana duž bočne površine jednjaka (njegova završna grana je donji laringealni živac). Glavno deblo desnog živca vagusa ide iza desne brahiocefalne vene, zatim iza gornje šuplje vene, a luk koji tvori završni dio neparne vene, leži koso od vrha prema dolje i od naprijed prema natrag, uz traheju. . Zatim prolazi iza korijena desnog pluća, daje prednje i stražnje bronhijalne grane, tvoreći ovdje refleksogenu zonu. Od bifurkacije dušnika do dijafragme, desni vagusni živac je uz vanjsku površinu jednjaka, koji se nalazi posteriorno od jednjaka, i s njim ide u trbušnu šupljinu.

Lijevi živac vagus na ulazu u prsnu šupljinu cijelom svojom dužinom prianja uz vanjsku karotidnu arteriju do luka aorte, gdje od njega polazi povratna grana (n. recurrens sinister), koja odozdo obilazi luk aorte i prema van od mjesta pripoja na aortu lig. arteriosum, a duž prednje površine jednjaka penje se do grkljana. Glavno stablo lijevog vagusa prvo prodire u jaz između luka aorte i plućnog debla, prelazi na stražnju površinu korijena pluća, odaje prednje i stražnje bronhalne grane, tvoreći refleksogenu zonu, prolazi iz korijena pluća. lijevog plućnog krila do prednje-vanjske površine jednjaka i s njim ide u trbušnu šupljinu.

Dakle, vagusni živci u medijastinalnom području leže asimetrično, a asimetrija se očituje kako u strukturi samih debla, tako i u njihovim granama. Dakle, desni vagusni živac u donjem dijelu češće je izražen kao jedno deblo, dok je lijevi u obliku nekoliko, međutim, u nekim slučajevima, desno, umjesto jednog debla, može biti nekoliko zasebnih debla. vidio.

Živci vagus u medijastinalnom području daju grane, u gornjem dijelu - u dušnik, jednjak i perikard, u srednjem dijelu - u jednjak, bronhije, pluća i srce, au donjem dijelu - u jednjak, aortu a stražnja površina perikarda. Grane desnog živca vagusa, kako prema aorti tako i prema jednjaku, polaze niže nego lijevo.

Postoje veze između oba živca vagusa. Njihov se broj povećava u razini korijena pluća. Brojne veze između njih u jednjaku tvore ezofagealni pleksus. Lijevi vagusni živac zauzima vanjsku-prednju površinu donjeg segmenta torakalnog jednjaka, a desni zauzima vanjsku-stražnju.

Simpatično deblo. Granična debla prsnog dijela simpatičkog živca sastoje se od čvorova međusobno povezanih interganglionskim vezama (rr. interganglionares). Čvorovi se u pravilu nalaze na glavama rebara, što odgovara intervertebralnim otvorima. Stabla leže u kostovertebralnom žlijebu duž linije koja ide koso od vrha prema dolje i izvana prema unutra.

Broj čvorova u torakalnom simpatičkom živcu može varirati kod različitih pojedinaca unutar značajnog raspona od 16 do 6-7.

Prvi torakalni čvor, u pravilu, povezan je s osmim cervikalnim u jednoj formaciji - zvjezdasti čvor (g. stellatum). Drugi sanduk odlikuje se velikom postojanošću. I visceralne i parijetalne grane polaze od graničnog debla. Potonji (rr. communicantes) povezuju interkostalne živce s graničnim trupom. Visceralne grane sudjeluju u formiranju pleksusa oba organa prsnog koša, trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Cervikalni simpatički živac sudjeluje u formiranju srčanih pleksusa, ali prevladavaju grane koje izlaze iz torakalnog simpatičkog živca.

Od torakalne regije graničnog debla do medijastinalnih organa polazi niz grana - medijastinalne grane koje proizlaze iz 4-5 gornjih torakalnih čvorova. Oni su uključeni u formiranje srčanog pleksusa jednjaka, pluća, aorte, kao i inervacije krvnih žila, pleure i limfnih čvorova. Grane nastaju i izravno iz čvorova i iz velikog celijačnog živca.

Veliki čelični živac (n. splanchnicus major) formiran je od ogranaka koji se protežu od 5-9 ganglija. Mali čelični živac (n. splanchnicus minor) formiran je od 10-11 ganglija. Splanhnički živci idu koso od vrha prema dolje i izvana prema unutra, nalaze se na bočnim površinama donjih torakalnih kralježaka i napuštaju medijastinum kroz razmak između crure dijafragme (medijalne i lateralne).

Dakle, svi čvorovi cervikalne regije sudjeluju u formiranju živčanih pleksusa organa prsne šupljine | yugranichnogo trupa i čvorova prsnog koša, a srčana vlakna prolaze u prednjim korijenima 5 gornjih interkostalnih živaca.

Frenični živci, smješteni u prednjem medijastinumu, imaju različite topografske i anatomske odnose s desne i lijeve strane (vidi sliku 101).

Desni frenični živac (p. phrenicus dexter) u gornjem dijelu nalazi se između subklavijske vene (sprijeda) i subklavijske arterije (straga). Ispod je uz I vrećicu-stražnju površinu desne brahiocefalne vene, još niže se nalazi između vanjske površine gornje šuplje vene i desne medijastinalne pleure. U donjem dijelu prednjeg medijastinuma, frenični živac leži između medijastinalne pleure i vanjske površine perikarda. Prati ga a. pericardiacophrenica, ogranak unutrašnje mamarne arterije (a. thoracica interna). Nadalje, desni frenični živac prolazi kroz dijafragmu u otvor donje šuplje vene, grana se i inervira dijafragmu, tvoreći zajedno s granama simpatičkog živca frenički pleksus.

Lijevi frenični živac (n. phrenicus sinister) u gornjih 11 cm medijastinuma nalazi se ispod medijastinalne pleure anteriorno od zajedničke karotidne arterije, iza lijeve brahiocefalne vene. Ispod prolazi anteriorno od luka aorte i nalazi se uz medijastinalnu pleuru, još niže je zatvorena između vanjske površine perikarda i pleure ispred korijena pluća, praćena a. pericardiacophrenica. Zatim ulazi u dijafragmu blizu vrha srca. Na dijafragmi, ovaj živac, kao i desni, također tvori, s ograncima koji se protežu od simpatičkog graničnog stupa i njegovih čvorova, lijevi frenički pleksus (sl. 102, 103).

Riža. 102. Mediastinum (desni pogled): 1 - truncus sympathicus; 2-nn. splanchnici; 3-v. azigos; 4 - ductus thoracicus; 5 - n. vagus; b-jednjak; 7-v. cava inferiorna; 8-n. frenikus; 9- vasa pericardiacophrenica; 10 timus; 11-v. cava superior; 12 - zid prsnog koša; 13 - str., a., v. interkostalis; 14 - perikard

Topografska anatomija timusa. Timusna žlijezda (thymus; sinonim: timusna žlijezda) je endokrina žlijezda, središnji organ imunološkog sustava koji regulira stvaranje i funkcioniranje imunološkog sustava. Žlijezda je smještena u gornjem dijelu prednjeg medijastinuma od usjeka sternuma do 3-4 kostalne hrskavice, između desne i

Riža. 103. Medijastinum (pogled lijevo): 1 - p. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 - jednjak; 3 - n. vagus; 4 - aorta thoracica; 5-v. hemiazigos; 6 - truncus sympathicus; 7 - str., a., v. interkostalis; 8 - prsni zid; 9 - perikard

pjenasta medijastinalna pleura. Položaj timusa odgovara gornjem interleuralnom polju u projekciji granica pleure na prednju stijenku prsnog koša. Gornji dio timusa često prelazi u donje dijelove pretrahealnog interfascijala

jaz i leži iza sternohioidnog i sternotiroidnog mišića. Prednja površina timusa je konveksna, uz stražnju površinu manubrijuma i tijelo prsne kosti. Iza timusa nalazi se gornji dio perikarda, koji prekriva prednji dio početnih dijelova aorte i plućnog debla, aortni luk s velikim žilama koje se protežu iz njega, lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena.

Vanjske granice žlijezde prelaze prsnu kost s desne strane za 0,5-2 cm, s lijeve strane za 1-2,5 cm.S godinama se projekcijsko polje žlijezde na zidu prsnog koša sužava. Timusna žlijezda se sastoji od dva režnja, rijetko 3-4. Oblik režnjeva je stožasti sa zaobljenom bazom. Desni i lijevi režanj nisu iste veličine, desni je obično nešto veći, ponekad žlijezda ima intermedijarni režanj. Zbog prisutnosti relativno velike timusne žlijezde u novorođenčadi i male djece, sternotimični sinus i perikardiotimični sinus su dodatno izolirani u pleuralnoj šupljini. Žlijezda je prekrivena tankom arahnoidnom kapsulom vezivnog tkiva. Od kapsule vezivnog tkiva polaze pregrade (septe) koje dijele parenhim na režnjeve različite veličine. Prokrvljenost žlijezde osiguravaju brojne arterije koje izlaze iz unutarnje torakalne arterije (a. thoracica interna) i donje štitnjače (a. thyroidea inferior). Vene žlijezde ulijevaju se u brahiocefalne vene i unutarnju torakalnu venu. Inervaciju provode grane vagusnog i simpatičkog živca. Timusna žlijezda polaže se u drugom mjesecu intrauterinog razvoja. U novorođenčadi željezo teži od 7,7 do 34 g, značajno povećanje težine primjećuje se u dobi od 1 godine života do 3 godine, od 3 do 20 godina, težina žlijezde ostaje konstantna, kod zrelih i senilnih osoba dobi prosječno teži oko 15 g, međutim, čak i kod ljudi senilne dobi, zadržava parenhimsko tkivo. Glavna funkcija žlijezde je regulacija diferencijacije limfocita. To je transformacija hematopoetskih matičnih stanica u T-limfocite. Malformacije (aplazija i hipoplazija V. g.) popraćene su fenomenima primarne imunodeficijencije sa znakovima oštre depresije imunološkog sustava, rekurentnim upalnim bolestima dišnog trakta i crijeva.

Topografska anatomija perikarda. Perikard je serozna membrana koja prekriva srce. Perikard ima dva sloja: parijetalni i visceralni. Parijetalni sloj perikarda je deblji, ima vanjski fibrozni i unutarnji serozni sloj. U odraslih, parijetalni sloj perikarda je nefleksibilan, jak i može izdržati pritisak do 2 atm., Stoga, čak i s malom količinom krvi koja se ulijeva u šupljinu perikarda s ubodnim ranama srca, kompresijom srca i srčanim može doći do zastoja (tamponade).

Parijetalni sloj perikarda tvori srčanu vrećicu. Srčana vreća nalazi se u prostoru između dijafragme (odozdo), medijastinalnih pleura (sa strane), I ore stijenke (sprijeda) i kralježnice i organa stražnjeg medijastinuma (straga). U skladu s tim, četiri sekcije razlikuju se od parijetalnog lista perikarda: prednji ili sternokostalni; donji, ili dijafragmatični; stražnji, ili medijastinalni; bočno, ili pleuralno. Prednji dio počinje od svog prijelaznog nabora na uzlaznoj aorti i plućnom deblu i proteže se do dijafragme. Ima oblik konveksne anteriorno fsugularne ploče, s vrhom prema gore. Ovaj dio je fiksiran za stijenku prsnog koša pomoću gornjeg i donjeg sternoperikardijalnog ligamenta. Donji dio je spojen s dijafragmom. Bočni dijelovi su spojeni s parijetalnom pleurom. Stražnji dio je fiksiran traheoperikardijalnim i vertebralno-perikardijalnim ligamentima.

U odnosu na sagitalnu ravninu, srčana vrećica se nalazi asimetrično: oko 2/3 je lijevo od ove ravnine, 1/3 je desno.

Visceralni sloj perikarda ili epikard prekriva vanjsku površinu srca. Između parijetalnog i visceralnog lista nalazi se prostor sličan prorezu - perikardijalna šupljina.

Perikardijalna šupljina sadrži niz prilično izoliranih prostora koji se nazivaju sinusi ili sinusi. Perikardijalni sinus je rezervni prostor u perikardijalnoj šupljini, smješten na mjestu prijelaza jednog dijela perikarda u drugi. Razlikuju se sljedeći sinusi: prednji-donji, stražnji-donji, poprečni, kosi. Anteriorno-inferiorni sinus nalazi se između sternokostalnog i donjeg (dijafragmalnog) dijela.

U ovom sinusu, s perikarditisom, hemo- i hidroperikarditisom, nakuplja se tekućina. Posteriorno-donji sinus nalazi se između medijastinalnog i donjeg (dijafragmalnog) dijela. Transverzalni sinus leži na vrhu stražnjeg dijela i ograničen je sprijeda visceralnim slojem perikarda koji okružuje uzlaznu aortu i plućno deblo, iza - desnom i lijevom pretkomorom, srčanim ušima i gornjom šupljom venom, iznad - desna plućna arterija, ispod - lijevom klijetkom i atrijem. Transverzalni sinus povezuje stražnji dio perikarda s prednjim. Lako je ući ako pomaknete aortu i plućnu arteriju prema naprijed, a gornju šuplju venu prema straga. Kosi sinus nalazi se između donje šuplje vene i plućnih vena. Sprijeda je ograničena stražnjom površinom lijevog atrija, a straga stražnjom stijenkom perikarda. U različitim dijelovima prijelaznog nabora između epikarda i perikarda postoji niz udubljenja u obliku proreza - perikardijalne inverzije.

Odnos epikarda sa srcem i velikim krvnim žilama. Ventrikuli srca potpuno su prekriveni visceralnim slojem perikarda (epikardom), odnosno leže u šupljini srčane vrećice. Atrije su djelomično prekrivene epikardom. Stražnja površina lijevog atrija između otvora plućnih vena, okrenuta prema stražnjem medijastinumu, nije prekrivena epikardom. Dio stražnje površine desnog atrija, između ušća šuplje vene, također nije prekriven epikardom. Aorta je prekrivena epikardom do točke prijelaza u luk (5-6 cm), a plućno deblo prekriveno je do točke njegove podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Završni dijelovi gornje i donje šuplje vene prekriveni su epikardom sprijeda i sa strane i nalaze se u perikardijalnoj šupljini.

U novorođenčadi i male djece perikard je gotovo sferičnog oblika, što odgovara okruglom obliku srca. U budućnosti dobiva konusni oblik i kod odraslih nalikuje krnjem konusu, s vrhom prema gore. U djece je perikard prozirniji, elastičniji i rastezljiviji. U ranom djetinjstvu sinusi perikarda nisu izraženi.

Topografska anatomija srca. Oblik srca podsjeća na stožac koji leži na boku. Vrh konusa je usmjeren ulijevo, konus je spljošten u anteroposteriornom smjeru. Os stošca nalazi se straga prema naprijed, s desna na lijevo, odozgo prema dolje. Srce ima tri površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu) i donju (dijafragmatičnu). U srcu se razlikuju desni i lijevi rub, te vrh i baza. U praktičnom smislu, važno je znati kako se formiraju površine srca, jer u patologiji dolazi do promjene konfiguracije srca zbog povećanja jednog ili drugog njegovog odjela. Prvu površinu srca čine desni atrij i desna klijetka. Desni rub srca formira desni atrij, strši 1-2 cm izvan ruba sternuma.Lijevi rub i vrh formiraju lijeva klijetka, ne doseže midclavicular liniju za 1,5-2 cm. Na prednjoj površini srca nalaze se dva utora. Poprečni utor povezuje baze ušiju srca, naziva se i koronarni utor, odgovara granici između desnog atrija i ventrikula. U ovom žlijebu ispod epikarda nalaze se desna koronarna arterija i mala vena srca. Uzdužni žlijeb odgovara interventrikularnom septumu, sadrži silaznu granu lijeve koronarne arterije i veliku venu srca. Dijafragmatičnu površinu srca čine lijeva i djelomično desna klijetka. Stražnju površinu srca čine uglavnom lijevi atrij, lijeva i djelomično desna klijetka. Na stražnjoj prvoj površini srca nalazi se stražnji uzdužni žlijeb, u kojem je smještena silazna grana desne koronarne arterije.

Oblik srca odrasle osobe odgovara tipu tjelesne građe. Kod ljudi brahiomorfnog tipa tijela sa širokim prsima, srce ima ovalni oblik, os srca je poprečnije smještena. Kod ljudi s dolihomorfnim tipom tijela s uskim prsima, srce ima konusni oblik, često se nalazi takozvano kapajuće srce, kada je os srca okomitija.

Prokrvljenost srca. Arterijska opskrba srca krvlju provodi se iz desne i lijeve koronarne arterije i dodatnih žila (grane descendentne aorte, bronhalne arterije).

Morfološke značajke opskrbe srca krvlju:

1. Arterije srca nisu terminalne, već tvore brojne anastomoze koje tvore jedinstvenu arterijsku mrežu organa.

2. Venski krevet značajno prevladava nad arterijskim.

3. Prisutnost velikog broja interoreceptora u zidu krvnih žila, osiguravajući blisku vezu sa živčanim sustavom i finu regulaciju opskrbe krvlju.

Arterije srca mogu se podijeliti u dvije skupine: 1) glavne, ili glavne (subepikardijalne); 2) intraorganski.

Desna i lijeva koronarna arterija polaze od aortnog bulbusa na razini semilunarnih zalistaka. Mjesta odakle izlaze koronarne arterije nazivaju se koronarni sinusi (Valsalvini sinusi). Kalibar arterija je približno isti u 29% ljudi, ali je u 69% kalibar lijeve koronarne arterije veći. Desna koronarna arterija ide oko aorte i leži u koronarnom sulkusu, zatim ide na stražnju površinu srca i leži u stražnjem uzdužnom žlijebu. Na stražnjoj površini daje dvije velike grane: stražnju silaznu i desnu ovojnicu.

Lijeva koronarna arterija, odmičući se od aorte, dijeli se na dvije grane: prednju silaznu, koja leži u prednjem uzdužnom utoru, i lijevu ovojnicu, koja, spajajući se u koronarnom utoru s desnom ovojnicom, tvori arterijski prsten. Vrlo je važno da lijeva koronarna arterija opskrbljuje najveći dio lijeve klijetke i 2/3 interventrikularnog septuma.

Prema prevladavanju volumena opskrbe krvlju lijeve ili desne koronarne arterije, razlikuju se tri vrste opskrbe srca krvlju:

1) ujednačen tip, s istim razvojem obje koronarne arterije i približno jednakim područjima opskrbe krvlju;

2) lijevi koronarni tip, kada prevladava zona opskrbe krvlju lijeve koronarne arterije; 3) desni koronarni tip, u kojem prevladava zona opskrbe krvlju desne koronarne arterije.

Intraorganske grane odlaze od glavnih arterija strogo okomito, zatim daju bočne grane, koje tvore nekoliko slojeva na različitim razinama u debljini miokarda. U debljini miokarda formiraju se brojne anastomoze, što pridonosi razvoju kolateralne opskrbe krvlju u slučaju kršenja protoka krvi duž pojedinih grana.

Kao što je gore navedeno, venski krevet srca u svom volumenu značajno premašuje arterijski krevet. Odredite fi uti venski odljev: I) eubepikardijalne vene koje se ulijevaju u venski koronarni sinus; 2) prednje vene srca; 3) najmanje vene srca (thebesia-Viessen vene). Glavni put venskog odljeva su velike, male, srednje, stražnje i kose vene srca koje se ulijevaju u venski koronarni sinus. Velika vena srca leži zajedno sa silaznom granom lijeve koronarne arterije u prednjem uzdužnom sulkusu, zatim duž koronalnog sulkusa ide na stražnju površinu srca, gdje tvori venski koronarni sinus. Mala vena srca leži u koronarnom žlijebu desno, ide prema velikoj veni i ulijeva se u venski koronarni sinus. Venski koronarni sinus nalazi se na stražnjoj površini srca i otvara se u desni atrij.

Prednje vene srca ulijevaju se samostalno u desni atrij, dakle, ovo je neovisan put venskog organa od prednjih dijelova srca.

Najmanje vene srca (Thebesia-Viessen vene) ostaci su intratrabekularnih žila srca embrija, koje potječu s unutarnje površine srčanih komora, budući da prehrana srca u embriogenezi dolazi izravno iz njegove odaje. Promjer ovih vena je 0,5-2 mm. U miokardu anastomoziraju s drugim venama.

Projekcija anatomije srca i velikih krvnih žila na stijenku prsnog koša

Sljedeći dijelovi srca su uz prednji zid prsnog koša:

S lijeve strane i iznad - uho lijevog atrija;

S lijeve strane i ispod - uska traka lijeve klijetke;

Desno i gore - desni atrij;

Desno i ispod - desna klijetka.

Granice srca odrasle osobe:

Gornja granica projicira se na razini gornjih rubova trećeg para obalnih hrskavica;

Donja granica odgovara liniji koja se povlači od donjeg ruba hrskavice 5. desnog rebra kroz bazu xiphoidnog procesa do 5. lijevog interkostalnog prostora, ne dosežući središnju klavikularnu liniju za 1-1,5 cm (projekcija vrh srca);

Lijeva granica projicira se konveksnom linijom prema van na vrhu 3-3,5 cm prema van od ruba prsne kosti, a na dnu 1,5 cm prema unutra od srednje klavikularne linije;

Desna granica (odozgo prema dolje) počinje od gornjeg ruba 3. rebra 1,5-2 cm prema van od ruba sternuma, zatim se nastavlja konveksnom linijom do točke pričvršćivanja hrskavice desnog 5. rebra na prsna kost.

Desni atrij (atrium dexter) projicira se na prednju stijenku prsnog koša iza i desno od prsne kosti, od gornjeg ruba hrskavice 3. rebra do donjeg ruba hrskavice 5. rebra.

Desna klijetka (ventnculus sinister) projicira se na prednju površinu prsne kosti i lijeve obalne hrskavice od 3. do uključivo 6., medijalno od parasternalne linije. Mali dio desne klijetke projicira se desno od prsne kosti, odnosno na prednje krajeve 6. i 7. rebrene hrskavice.

Lijevi atrij (atrij sinister) projicira se najvećim dijelom na stražnju stijenku prsnog koša u visini 7.-9. prsnog kralješka. Mali dio lijevog atrija projicira se na prednju stijenku prsnog koša, odnosno na lijevu polovicu prsne kosti, prednje krajeve 2. kostalne hrskavice i 2. međurebreni prostor lijevo.

Lijeva klijetka (ventriculus sinister) projicira se na prednju stijenku prsnog koša na razini 2. i 5. lijevog interkostalnog prostora od parasternalne linije, ne dopirući do srednje klavikularne linije 1,5-2 cm.

Bilješka. Projekcija atrija i klijetki na stijenku prsnog koša uvelike ovisi o stanju srca i pluća. U patologiji su značajnije promjene češće na strani lijeve konture srca (slika 104).

Projekcija otvora srca:

Lijevi arterijski otvor (ostium arteriosum sinistrum) projicira se na prednju stijenku prsnog koša iza prsne kosti lijevo u razini hrskavice 3. rebra i 3. međurebarnog prostora; čuju se aortalni šumovi u 2. interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti;

Desni arterijski otvor (plućno deblo) projicira se na prednju stijenku prsnog koša, odnosno prednji kraj 3. kostalne hrskavice i lijevu stranu tijela prsne kosti na to
ista razina. U 2. interkostalnom prostoru lijevo na rubu sternuma čuju se tonovi polumjesečevih zalistaka plućnog trupa;

Lijevi venski otvor (ostium venosus sinistrum) nalazi se lijevo u 3. međurebrenom prostoru blizu same prsne kosti. Na vrhu srca čuje se rad bikuspidalnog zaliska;

Desni venski otvor srca (ostium venosum dextr-um) projicira se koso iza donje trećine tijela prsne kosti. Zvukovi trikuspidalnog zaliska čuju se u 4. interkostalnom prostoru desno na rubu prsne kosti.

Projekcija aorte:

Uzlazna aorta (pars ascendens aortae) projicira se na prednju stijenku prsnog koša počevši od 3. međurebarnog prostora lijevo do razine spoja 2. rebra s prsnom kosti desno;

Luk aorte (arcus aortae) projicira se na prednju stijenku prsnog koša u prsnoj kosti u razini hrskavice 1. rebra i 1. međurebarnog prostora; Najviša točka luka aorte odgovara središtu manubrija sternuma.

Projekcija velikih plovila:

1. Brahiocefalno deblo (truncus brachiocephalicus) je prva grana luka aorte, polazi od njegovog gornjeg polukruga i projicira se na sternoklavikularni zglob s desne strane.

2. Plućno deblo (truncus pulmonalis). Početak plućnog trupa projicira se na razini pripoja 3. kostalne hrskavice na prsnu kost s lijeve strane; njegova podjela na lijevu i desnu arteriju odgovara gornjem rubu lijeve 3. kostalne hrskavice ili sredini gela 4. prsnog kralješka.

3. Arterijski (Botallov) kanal (ductus arteriosus) projicira se na prednju stijenku prsnog koša. U djece od šest mjeseci, kanal se nalazi u području lijevog ruba prsne kosti, što odgovara pripoju 2. rebarne hrskavice, preko šest mjeseci - lijevo u blizini prsne kosti u razini 2. interkostalnog. prostor.

4. Gornja šuplja vena (vena cava superior) projicira se na prednju stijenku prsnog koša u području desnog ruba sternuma i desne rebrene hrskavice od 1. do 3.

Unutarnji prostor ljudskog srca sastoji se od četiri izolirane komore. Postoje dva atrija i dva ventrikula. Atrije i ventrikuli su odvojeni ventilima, čiji su ventili fiksirani uz pomoć akorda na papilarne mišiće na unutarnjoj površini ventrikularnog miokarda. Lijevi atrioventrikularni ventil ima dva listića, ovaj ventil se naziva mitralni ventil. Desni atrioventrikularni zalistak ima tri listića – trikuspidalni zalistak. Velike žile odlaze iz ventrikula, lijevo - aorta, desno - plućno arterijsko deblo. Šupljina ventrikula odvojena je od lumena ovih posuda polumjesečnim ventilima. U normalnom anatomskom stanju zalisci potpuno izoliraju unutrašnjost srčanih komora.

Dobne karakteristike srca kod djece

1. Srce novorođenčeta i djeteta do tri mjeseca ima sferni oblik, što je povezano s nedovoljnim razvojem ventrikula i relativno velikom veličinom atrija.

2. Do pete ili šeste godine srce poprima stožasti oblik zbog povećanja mase lijeve klijetke.

3. Subepikardijalno masno tkivo javlja se u drugoj godini života.

4. U djece prvih mjeseci života, foramen ovale nije zatvoren i predstavlja kanal prekriven sa strane lijevog atrija endokardijalnim naborom. Foramen ovale se zatvara u dobi od 5-10 mjeseci.

5. Značajke opskrbe krvlju srca djeteta:

Veliki broj bočnih grana;

Veliki broj anastomoza, čije se smanjenje događa u dobi od 2 do 6 godina;

Razvijena mreža vena Tebesia - Viessen, s godinama se povlači;

Volumen venske i arterijske mreže pri rođenju je jednak, nakon dvije godine počinje prevladavati venska mreža.

6. Organi medijastinuma kod djece su podignuti zbog visokog stajanja dijafragme, stoga je u novorođenčadi os srca smještena poprečno, granice srca su relativno proširene.

14.1. GRANICE I REGIJE DOJKI

Prsa su gornji dio tijela, čija gornja granica ide duž ruba jugularnog usjeka prsne kosti, ključne kosti i dalje duž linije akromioklavikularnih zglobova do vrha spinoznog procesa VII vratnog kralješka. . Donja granica ide od baze xiphoidnog procesa prsne kosti duž rubova obalnih lukova, prednjih krajeva XI i XII rebra i dalje duž donjeg ruba XII rebra do trnastog procesa XII prsnog kralješka. . Prsa su podijeljena na prsnu stijenku i prsnu šupljinu.

Na zidu prsnog koša (prednji i stražnji) razlikuju se sljedeća topografska i anatomska područja (slika 14.1):

Presternalna regija ili prednja središnja regija prsa;

Torakalna regija ili prednja gornja regija prsa;

Inframamarna regija ili prednja donja regija prsa;

Vertebralna regija, ili stražnja medijalna regija prsa;

Skapularna regija ili stražnja gornja regija prsa;

Subskapularno područje ili stražnji donji dio prsa. Posljednja tri područja, prema međunarodnoj anatomskoj terminologiji, odnose se na područja leđa.

Torakalna šupljina je unutarnji prostor prsnog koša, omeđen intratorakalnom fascijom, koja oblaže prsni koš i dijafragmu. Sadrži medijastinum, dvije pleuralne šupljine, desno i lijevo plućno krilo.

Koštana baza je prsni koš, kojeg čine prsna kost, 12 pari rebara i torakalna kralježnica.

Riža. 14.1. Područja prsa:

1 - presternalna regija; 2 - desno područje prsa; 3 - lijevo područje prsa; 4 - desna inframamarna regija; 5 - lijeva inframamarna regija; 6 - vertebralna regija; 7 - lijeva skapularna regija; 8 - desna skapularna regija; 9 - lijeva subskapularna regija; 10 - desna subskapularna regija

14.2. ZID PRSNOG KOŠA

14.2.1. Presternalna regija ili prednja središnja regija prsa

Granicepresternalna regija (regio presternalis) odgovaraju granicama projekcije prsne kosti.

Znamenitosti na otvorenom: drška sternuma, tijelo sternuma, sternalni kut, xiphoid nastavak sternuma, jugularni usjek drške sternuma.

Slojevi.Koža je tanka, nepomična, inervirana ograncima supraklavikularnih živaca. Potkožno masno tkivo nije izraženo, sadrži potkožne vene, arterije i živce. Površinska fascija srasta s vlastitom fascijom koja ima karakter guste aponeurotične ploče zalemljene na periost sternuma.

Arterije, vene, živci, limfni čvorovi. Unutarnja torakalna arterija prolazi duž ruba prsne kosti i nalazi se na stražnjoj površini kostalnih hrskavica. Anastomozira s interkostalnim arterijama, praćenim istoimenim venama. Duž toka unutarnjih torakalnih žila u interkostalnim prostorima nalaze se peristernalni limfni čvorovi.

14.2.2. Torakalna regija ili prednja gornja regija prsa

Granicepodručje grudi (regio pectoralis): gornji - donji rub ključne kosti, donji - rub III rebra, medijalni - rub prsne kosti, lateralni - prednji rub deltoidnog mišića.

Znamenitosti na otvorenom: ključna kost, rebra, međurebarni prostori, korakoidni nastavak lopatice, vanjski rub velikog prsnog mišića, subklavijalna jama, prednji rub deltoidnog mišića, deltoidno-prsni žlijeb.

Slojevi(Slika 14.2). Koža je tanka, pokretna, uzeta u nabor, kožni dodaci: znoj, lojne žlijezde, folikuli dlake. Inervaciju kože provode grane supraklavikularnih živaca (grane cervikalnog pleksusa), kožne grane prvog i trećeg interkostalnog živca. Potkožno tkivo je slabo izraženo, sadrži dobro izraženu vensku mrežu (vv. perforantes), arterije koje hrane kožu (aa. perforantes) i supraklavikularne živce iz cervikalnog pleksusa, te prednje i bočne grane interkostalnih živaca. Površinska fascija sadrži vlakna m. platisma. Vlastita fascija prsnog koša predstavljena je tankom pločom, koja bočno prelazi u aksilarnu fasciju, a na vrhu je povezana s površinskim slojem vlastite fascije vrata. Fascia pokriva pectoralis major, serratus anterior. Spuštajući se prema dolje, vlastita fascija prsnog koša prelazi u vlastitu fasciju abdomena.

Pectoralis major predstavlja prvi mišićni sloj. Sljedeći sloj je duboka fascija prsnog koša ili klavikularno-torakalna fascija (pričvršćena na korakoidni nastavak lopatice, ključne kosti i gornjih rebara), koja tvori vaginu za subklaviju i mali prsni mišić (drugi sloj mišića ), vagina za aksilarne žile, debla brahijalnog pleksusa u području ključne kosti i korakoidnog procesa, predstavljena gustom pločom; na donjem rubu velikog prsnog mišića spaja se s vlastitom fascijom prsnog koša.

U ovom području razlikuju se dva stanična prostora. Površinski subpektoralni stanični prostor nalazi se između velikog prsnog mišića i klavikularno-torakalne fascije, najizraženije u blizini ključne kosti, komunicira sa staničnim tkivom pazuha. Duboki subpektoralni stanični prostor nalazi se između stražnje površine malog prsnog mišića i dubokog lista klavikularno-torakalne fascije.

Riža. 14.2.Shema slojeva prsnog koša na sagitalnom presjeku: 1 - koža; 2 - potkožno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - mliječna žlijezda; 5 - vlastita fascija prsa; 6 - veliki prsni mišić; 7 - intertorakalni stanični prostor; 8 - klavikularno-torakalna fascija; 9 - subklavijski mišić; 10 - mali prsni mišić; 11 - subpektoralni stanični prostor; 12 - vanjski interkostalni mišić; 13 - unutarnji interkostalni mišić; 14 - intratorakalna fascija; 15 - prepleuralno tkivo; 16 - parijetalna pleura

Arterije, vene i živci. Grane lateralne torakalne, interkostalne, unutarnje torakalne i torakoakromijalne arterije. Arterije prate istoimene vene. Mišiće inerviraju grane lateralnog i medijalnog pektoralnog živca i mišićne grane brahijalnog pleksusa.

Limfna drenaža u torakalnim, aksilarnim i parasternalnim limfnim čvorovima.

14.2.3. Topografija interkostalnog prostora

Interkostalni prostor - prostor između susjednih rebara, izvana omeđen torakalnom fascijom, iznutra - unutarnjim

ukočenost fascije; sadrži

vanjske i unutarnje interkostalne mišiće i interkostalni neurovaskularni snop (slika 14.3).

Vanjski interkostalni mišići ispunjavaju interkostalni prostor od kralježnice straga do rebarnih hrskavica naprijed, aponeuroza ide od rebarnih hrskavica do prsne kosti, smjer mišićnih vlakana je koso odozgo prema dolje i naprijed. Unutarnji interkostalni mišići idu od uglova rebara do prsne kosti. Mišićna vlakna imaju suprotan smjer - odozdo prema gore i unatrag. Između vanjskih i unutarnjih interkostalnih mišića nalazi se vlakno u kojem leže interkostalne žile i živci. Interkostalne žile i živci prolaze duž donjeg ruba rebra od rebarnog kuta do srednje aksilarne linije u kostalnom utoru, tada neurovaskularni snop nije zaštićen rebrom. Najviši položaj zauzima interkostalna vena, ispod nje leži arterija, a još niže - interkostalni živac. S obzirom na položaj neurovaskularnog snopa, pleuralnu punkciju potrebno je napraviti u sedmom-osmom interkostalnom prostoru nakon

Riža. 14.3.Topografija interkostalnog prostora:

I - rebro; 2 - interkostalna vena; 3 - interkostalna arterija; 4 - interkostalni živac; 5 - unutarnji interkostalni mišić; 6 - vanjski interkostalni mišić; 7 - pluća; 8 - visceralna pleura; 9 - parijetalna pleura; 10 - pleuralna šupljina;

II - intratorakalna fascija; 12 - vlastita fascija prsa; 13 - prednji mišić serratus

di središnje aksilarne linije, izravno na gornjem rubu donjeg rebra.

Iza unutarnjeg interkostalnog mišića nalazi se mali sloj labavih vlakana, zatim - intratorakalna fascija, prepleuralno tkivo, parijetalna pleura.

Značajke anatomske strukture i topografije interkostalnih prostora od velike su kliničke važnosti, jer su oni mjesto za izvođenje pleuralne punkcije i torakotomije (otvaranje prsne šupljine) tijekom operacija na plućima.

14.3. KLINIČKA ANATOMIJA DOJKE

Mliječna žlijezda nalazi se u žena na razini III-VII rebra između parasternalne i prednje aksilarne linije. Struktura mliječne žlijezde je složena alveolarna žlijezda. Sastoji se od 15-20 lobula, okruženih i odvojenih izdancima površinske fascije, koja odozgo fiksira žlijezdu na klavikulu s potpornim ligamentom. Lobule žlijezde nalaze se radijalno, izvodni kanali idu duž radijusa do bradavice, gdje završavaju rupama, tvoreći preliminarne ekspanzije u obliku ampula. U području mliječne žlijezde nalazi se nekoliko slojeva vlakana: između kože i površne fascije, između listova površne fascije, između stražnjeg lista površne fascije i vlastite fascije prsnog koša. Željezo je s dubokim slojevima kože povezano čvrstim vezivnotkivnim pregradama.

zaliha krvimliječna žlijezda dolazi iz tri izvora: iz interne torakalne, bočne torakalne i interkostalne arterije.

Venski odljevod površnih dijelova žlijezde ide u potkožnu vensku mrežu i dalje do aksilarne vene, od tkiva žlijezde - do dubokih vena koje prate gore navedene arterije.

Inervacija.Kožu u području mliječne žlijezde inerviraju grane supraklavikularnih živaca (grane cervikalnog pleksusa), bočne grane drugog do šestog interkostalnog živca. Inervaciju tkiva žlijezde provode grane prvog do petog interkostalnog živca, supraklavikularni (od cervikalnog pleksusa), prednji pektoralni živci (od brahijalnog pleksusa), kao i vlakna simpatičkih živaca koji dopiru do žlijezde kroz krvne žile.

Načini limfne drenaže (Slika 14.4). Limfne žile i regionalni limfni čvorovi dojke imaju veliki klinički značaj, prvenstveno kao putevi metastaziranja raka dojke. U žlijezdi se razlikuju dvije limfne mreže - površinske i duboke, usko povezane. Abducirajuće limfne žile iz bočnog dijela žlijezde usmjerene su prema aksilarnom

Riža. 14.4.Načini drenaže limfe iz mliječne žlijezde (iz: Peterson B.E. et al., 1987.):

I - retrotorakalni limfni čvorovi; 2 - parasternalni limfni čvorovi; 3 - intertorakalni limfni čvorovi (Rotter); 4 - limfne žile do čvorova epigastrične regije; 5 - Bartelsov limfni čvor; 6 - limfni čvor Zorgius; 7 - subskapularni limfni čvorovi; 8 - bočni aksilarni limfni čvorovi; 9 - središnji aksilarni limfni čvorovi; 10 - subklavijski limfni čvorovi;

II - supraklavikularni limfni čvorovi

limfnih čvorova, te su žile u većini slučajeva prekinute limfnim čvorom ili čvorovima (Zorgius), koji se nalaze ispod donjeg ruba velikog prsnog mišića u razini rebara. ove

čvorovi u raku dojke zahvaćeni su ranije od ostalih. Iz gornjeg dijela žlijezde, odljev limfe odvija se uglavnom u subklavijske i supraklavikularne, kao i aksilarne limfne čvorove, od medijalnog dijela mliječne žlijezde - do parasternalnih limfnih čvorova smještenih duž unutarnje torakalne arterije i vene, od donji dio žlijezde - do limfnih čvorova i posuda preperitonealne celuloze i subdijafragmatičnih limfnih čvorova. Iz dubokih slojeva žlijezde dolazi do odljeva limfe u limfne čvorove koji se nalaze između velikog prsnog mišića i malih mišića.

Kod raka dojke razlikuju se sljedeći načini metastaziranja:

Pektoralni - do paramamarnih i dalje do aksilarnih limfnih čvorova;

Subklavijski - u subklavijskim limfnim čvorovima;

Parasternalno - u peristernalnim limfnim čvorovima;

Retrosternalno - izravno u medijastinalne limfne čvorove, zaobilazeći parasternalne;

Križ - u aksilarnim limfnim čvorovima suprotne strane i u mliječnoj žlijezdi.

14.4. PLEURA I PLEURALNE ŠUPLJINE

Pleura je serozna membrana smještena u prsnoj šupljini sa strane medijastinuma. U svakoj polovici prsne šupljine u pleuri razlikuju se parijetalna i visceralna, odnosno plućna pleura. U parijetalnoj pleuri razlikuju se kostalni, medijastinalni i dijafragmalni dio. Između parijetalne i visceralne pleure formira se zatvorena prorezna šupljina pleure, odnosno pleuralna šupljina, koja sadrži malu količinu (do 35 ml) serozne tekućine i okružuje pluća sa svih strana.

Visceralna pleura prekriva pluća. U korijenu pluća visceralna pleura prelazi u medijastinalni dio parijetalne pleure. Ispod korijena pluća ovaj prijelaz tvori plućni ligament.

Granice.Najgornji dio parijetalne pleure - kupola pleure - izlazi kroz gornju torakalnu aperturu u donji dio vrata, dosežući razinu poprečnog procesa VII vratnog kralješka.

Stoga ozljede donjeg dijela vrata mogu biti popraćene oštećenjem pleure i pneumotoraksom.

Prednja granica pleure je linija prijelaza kostalnog dijela pleure u medijastinum. Prednje granice lijeve i desne pleure iza tijela sternuma na razini II-IV rebra nalaze se okomito, paralelno jedna s drugom. Udaljenost između njih je do 1 cm.Iznad i ispod ove razine, prednje granice desne i lijeve pleure odstupaju, tvoreći gornja i donja interpleuralna polja. U gornjem interpleuralnom polju kod djece nalazi se timusna žlijezda, kod odraslih - masno tkivo. U donjem interpleuralnom polju, srce, prekriveno perikardom, naliježe izravno na prsnu kost. Perkusijom se unutar ovih granica utvrđuje apsolutna srčana tupost.

Donja granica parijetalne pleure (sl. 14.5) počinje od hrskavice VI rebra, ide prema dolje, prema van i unazad, prelazeći duž srednjeklavikularne linije VII rebra, duž midaksilarne linije X rebra, duž skapularne linije XI rebro, duž vertebralne linije XII rebro.

Pleuralni sinusi. Pod pleuralnim sinusom podrazumijeva se produbljivanje pleuralne šupljine, smješteno duž linije prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugu.

Riža. 14.5.Skeletotopija pleure i pluća: a - pogled sprijeda; b - pogled straga. Isprekidana linija je granica pleure; linija - granica pluća.

1 - gornje interpleuralno polje; 2 - donje interpleuralno polje; 3 - kostalno-frenični sinus; 4 - donji udio; 5 - prosječni udio; 6 - gornji udio

U svakoj pleuralnoj šupljini razlikuju se tri pleuralna sinusa: kostodijafragmatični (sinus costodiaphragmaticus), kostomedijastinalni (sinus costomediastinalis) i dijafragmatični medijastinalni (sinus diaphragmomediastinalis).

Najdublji i klinički značajan je kostofrenični sinus, smješten lijevo i desno oko odgovarajuće kupole dijafragme na mjestu prijelaza kostalnog dijela parijetalne pleure u dijafragmalni. Najdublje je straga. Pluća ne ulaze u ovaj sinus ni pri maksimalnoj ekspanziji u fazi udisaja. Kostofrenični sinus je najčešće mjesto za pleuralnu punkciju.

14.5. KLINIČKA ANATOMIJA PLUĆA

U svakom pluću razlikuju se vrh i baza, rebra, medijastinalna i dijafragmalna površina. Na medijastinalnoj površini nalaze se vrata pluća, a lijevo pluće također ima srčani otisak (slika 14.6).

Nomenklatura bronhopulmonalnih segmenata (Sl. 14.7)

Lijevo plućno krilo podijeljeno je interlobarnom pukotinom na dva režnja: gornji i donji. Desno plućno krilo podijeljeno je s dvije interlobarne pukotine na tri režnja: gornji, srednji i donji.

Glavni bronh svakog pluća podijeljen je na lobarne bronhe, od kojih odlaze bronhi 3. reda (segmentalni bronhi). Segmentni bronhi zajedno s okolnim plućnim tkivom čine bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni segment - dio pluća u kojem se nalaze segmentni bronh i grana plućnog

Riža. 14.6.Medijalne površine i vrata pluća (od: Sinelnikov R.D., 1979.)

a - lijevo pluće: 1 - vrh pluća; 2 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 3 - desni glavni bronh; 4 - desna plućna arterija; 5 - obalna površina; 6 - desne plućne vene; 7 - vertebralni dio; 8 - plućni ligament; 9 - dijafragmalna površina; 10 - donji rub; 11 - prosječni udio; 12 - srčana depresija; 13 - vodeći rub; 14 - medijastinalni dio; 15 - gornji udio; 16 - mjesto sjecišta pleure;

b - desno pluće: 1 - vrh pluća; 2 - mjesto sjecišta pleure; 3 - medijastinalni dio; 4 - gornji udio; 5 - lijeve plućne vene; 6 - gornji udio; 7 - srčana depresija; 8 - srčani usjek; 9, 17 - kosi usjek; 10 - jezik lijevog pluća; 11 - donji rub; 12 - donji udio; 13 - plućni ligament; 14 - bronhopulmonalni limfni čvorovi; 15 - obalna površina; 16 - lijevi glavni bronh; 18 - lijeva plućna arterija

Riža. 14.7.Segmenti pluća (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - obalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - stražnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja s desne strane, gornji lingvalni segment gornjeg režnja s lijeve strane;

5 - medijalni segment srednjeg režnja s lijeve strane, donji jezični segment gornjeg režnja s desne strane; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - bočni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment;

6 - medijastinalna površina: 1 - apikalni segment gornjeg režnja; 2 - stražnji segment gornjeg režnja; 3 - prednji segment gornjeg režnja; 4 - bočni segment srednjeg režnja s desne strane, gornji lingvalni segment gornjeg režnja s lijeve strane; 5 - medijalni segment srednjeg režnja s lijeve strane, donji jezični segment gornjeg režnja s desne strane; 6 - apikalni segment donjeg režnja; 7 - medijalni bazalni segment; 8 - prednji bazalni segment; 9 - bočni bazalni segment; 10 - stražnji bazalni segment

arterije 3. reda. Segmenti su odvojeni pregradama vezivnog tkiva, u kojima prolaze intersegmentalne vene. Svaki segment, osim naziva koji odražava njegov položaj u plućima, ima serijski broj koji je isti u oba plućna krila.

U lijevom plućnom krilu, apikalni i stražnji segmenti mogu se spojiti u jedan, apikalno-stražnji (C I-II). Medijalni bazalni segment može biti odsutan. U takvim slučajevima broj segmenata u lijevom plućnom krilu smanjen je na 9.

korijen pluća(radix pulmonis) - skup anatomskih struktura smještenih između medijastinuma i hiluma pluća i prekrivenih prijelaznom pleurom. Sastav korijena pluća uključuje glavni bronh, plućnu arteriju, gornje i donje plućne vene, bronhijalne arterije i vene, plućni živčani pleksus, limfne žile i čvorove, labava vlakna.

U korijenu svakog pluća, glavni bronh zauzima posteriorni položaj, a plućna arterija i plućne vene nalaze se ispred njega. U vertikalnom smjeru u korijenu i hilumu lijevog plućnog krila, plućna arterija zauzima najviši položaj, ispod i unatrag - glavni bronh i sprijeda i ispod - plućne vene (A, B, C). U korijenu i vratima desnog pluća, glavni bronh zauzima gornji i stražnji položaj, sprijeda i dolje - plućna arterija, a još niže - plućne vene (B, A, C). Skeletotopski, korijeni pluća odgovaraju razini III-IV rebara sprijeda i V-VII torakalnih kralješaka straga.

Sintopija korijena pluća. Ispred desnog bronha nalaze se gornja šuplja vena, uzlazna aorta, perikard, djelomično desni atrij, iznad i iza neparne vene. Iza korijena desnog pluća u vlaknu između desnog glavnog bronha i neparne vene leži desni vagusni živac. Luk aorte je uz lijevi bronh. Njegova stražnja površina prekrivena je jednjakom. Lijevi vagusni živac nalazi se iza lijevog glavnog bronha. Frenični živci prelaze korijene obaju pluća sprijeda, prolazeći u vlaknima između listova medijastinalne pleure i perikarda.

granice pluća.Gornja granica pluća nalazi se ispred 3-4 cm iznad ključne kosti, iza nje odgovara spinoznom procesu VII vratnog kralješka. Granice prednjeg i stražnjeg ruba pluća gotovo se podudaraju s granicama pleure. Donje su različite.

Donja granica desnog pluća odgovara duž prsne linije hrskavici VI rebra, duž srednje klavikularne linije - gornjem rubu VII.

rebra, duž srednjeg aksilarnog - VIII rebra, duž skapularnog - X rebra, duž paravertebralnog - XI rebra.

Donja granica lijevog pluća počinje na hrskavici VI rebra duž parasternalne linije zbog prisutnosti srčanog usjeka, preostale granice su iste kao u desnom pluću.

Sintopija pluća. Vanjska površina pluća je uz unutarnju površinu rebara i prsne kosti. Na medijastinalnoj površini desnog plućnog krila nalazi se udubljenje na koje se sprijeda naliježe desni atrij, na vrhu - utor iz depresije donje šuplje vene, blizu vrha - utor iz desne subklavijske arterije. Iza vrata nalazi se udubljenje jednjaka i tijela torakalnih kralježaka. Na medijalnoj površini lijevog pluća, ispred vrata, lijevu klijetku srca spaja, iznad - lučni žlijeb iz početnog dijela luka aorte, u blizini vrha - žlijeb lijeve subklavije i zajedničke karotide arterija. Iza vrata, torakalna aorta naliježe na medijastinalnu površinu. Donja, dijafragmalna, površina pluća okrenuta je prema dijafragmi, kroz dijafragmu desno pluće graniči s desnim režnjem jetre, lijevo pluće s želucem i slezenom.

zaliha krviodvija se kroz sustav plućnih i bronhijalnih žila. Bronhijalne arterije polaze od torakalne aorte, granaju se duž bronha i opskrbljuju krvlju plućno tkivo, osim alveola. Plućne arterije obavljaju funkciju izmjene plinova i hrane alveole. Postoje anastomoze između bronhijalnih i plućnih arterija.

Venski odljeviz plućnog tkiva provodi se bronhijalnim venama u neparnu ili poluneparnu venu, tj. u sustav gornje šuplje vene, kao i u plućne vene.

inervacijaprovode ogranci simpatičkog trupa, ogranci nervusa vagusa, kao i frenični i interkostalni živci, koji tvore prednje i najizraženije stražnje živčane pleksuse.

Limfne žile i čvorovi. Limfni odljev iz pluća provodi se kroz duboke i površne limfne žile. Obje mreže anastomoziraju jedna s drugom. Limfne žile površinske mreže nalaze se u visceralnoj pleuri i usmjerene su na regionalne bronhopulmonalne limfne čvorove. Duboka mreža limfnih žila nalazi se oko alveola, bronha, duž bronha i krvnih žila, u vezivnom tkivu

pregrade. Limfne žile su usmjerene duž bronhija i žila do regionalnih limfnih čvorova, na putu su prekinute limfnim čvorovima, koji se nalaze unutar pluća na mjestima korijena segmenata, režnjeva pluća, odjela pluća. bronha, a zatim idu do bronhopulmonalnih limfnih čvorova koji se nalaze na vratima pluća. Eferentne žile ulijevaju se u gornje i donje traheobronhalne čvorove, limfne čvorove prednjeg i stražnjeg medijastinuma, u torakalni kanal lijevo i u desni limfni kanal.

14.6. MEDIJASTINUM

Medijastinum (medijastinum) shvaća se kao kompleks organa i anatomskih formacija, koji zauzimaju srednji položaj u prsnoj šupljini i ograničeni su sprijeda prsnom kosti, straga torakalnom kralježnicom, sa strane medijastinalnim dijelovima parijetalne pleure ( sl. 14.8, 14.9).

U domaćoj anatomiji i medicini uobičajeno je podijeliti medijastinum na prednji i stražnji dio, a prednji - na gornji i donji dio.

Granica između prednjeg i stražnjeg medijastinuma je frontalna ravnina, koja ide duž stražnjih stijenki dušnika i glavnih bronha. Traheja je podijeljena na lijevi i desni glavni bronh u visini IV-V torakalnog kralješka.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma, redom od naprijed prema natrag, nalaze se: timusna žlijezda, desna i lijeva brahiocefalna i gornja šuplja vena, luk aorte i početak brahiocefalnog trupa koji se proteže od njega, lijeva zajednička karotida i subklavijske arterije i torakalne traheje.

Donji dio prednjeg medijastinuma je najmasivniji, predstavljen srcem i perikardom. U stražnjem medijastinumu nalaze se torakalni jednjak, torakalna aorta, neparne i poluneparne vene, lijevi i desni vagusni živac i torakalni kanal.

U međunarodnoj anatomskoj terminologiji dana je drugačija klasifikacija, prema kojoj se razlikuju gornji i donji medijastinum, au donjem - prednji, srednji i stražnji.

Prema ovoj terminologiji, prednji medijastinum je stanični prostor između stražnje površine sternuma i prednje stijenke perikarda, u kojem se nalaze lijeva i desna unutarnja mamarna arterija s pratećim venama i prekordijalnim limfnim čvorovima. Srednji medijastinum sadrži srce sa perikardom.

Riža. 14.8.Topografija medijastinalnih organa. Desni pogled (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971.):

1 - brahijalni pleksus; 2 - desna subklavijalna arterija; 3 - ključna kost; 4 - desna subklavijalna vena; 5 - jednjak; 6 - dušnik; 7 - desni vagusni živac; 8 - desni frenični živac i perikardijalno-frenična arterija i vena; 9 - gornja šuplja vena; 10 - unutarnja torakalna arterija i vena; 11 - lijeva plućna arterija i vena; 12 - lijeva plućna vena; 13 - srce s perikardom; 14 - desni vagusni živac; 15 - rebra; 16 - dijafragma; 17 - neparena vena; 18 - simpatički deblo; 19 - desni glavni bronh; 20 - interkostalna arterija, vena i živac

Riža. 14.9.Topografija medijastinalnih organa. Pogled lijevo (iz: Petrovsky B.V., ur., 1971.):

1 - kupola pleure; 2, 12 - rebra; 3, 8 - interkostalni mišići; 4 - lijevi vagusni živac; 5 - povratni živac; 6 - simpatički deblo; 7 - interkostalni neurovaskularni snop; 9 - lijevi glavni bronh; 10 - veliki celijakijski živac; 11 - polu-neparena vena; 13 - aorta; 14 - dijafragma; 15 - srce s perikardom; 16 - frenični živac; 17 - perikardijalno-frenična arterija i vena; 18 - plućne vene; 19 - plućna arterija; 20 - unutarnja torakalna arterija i vena; 21 - gornja šuplja vena; 22 - jednjak; 23 - torakalni limfni kanal; 24 - ključna kost; 25 - lijeva subklavijalna vena; 26 - lijeva subklavijalna arterija; 27 - brahijalni pleksus

14.7. KLINIČKA ANATOMIJA SRCA

Riža. 14.10.Srce. Pogled sprijeda. (Iz: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - desna subklavijalna arterija; 2 - desni vagusni živac; 3 - dušnik; 4 - štitnjača hrskavice; 5 - štitnjača; 6 - frenični živac; 7 - lijeva zajednička karotidna arterija; 8 - prtljažnik štitnjače; 9 - brahijalni pleksus; 10 - prednji skaleni mišić; 11 - lijeva subklavijalna arterija; 12 - unutarnja torakalna arterija; 13 - lijevi vagusni živac; 14 - luk aorte; 15 - uzlazna aorta; 16 - lijevo uho; 17 - arterijski konus; 18 - lijevo pluće; 19 - prednji interventrikularni sulkus; 20 - lijeva klijetka; 21 - vrh srca; 22 - kostalno-frenični sinus; 23 - desna klijetka; 24 - dijafragma; 25 - pleura dijafragme; 26 - perikard; 27 - kostalna pleura; 28 - desno pluće; 29 - desno uho; 30 - plućno deblo; 31 - gornja šuplja vena; 32 - brahijalno deblo

Anatomska karakteristika.

Obliki dimenzije. Oblik srca kod odraslih približava se spljoštenom konusu. Kod muškaraca je srce više stožastog oblika, kod žena je više ovalno. Veličine srca kod odraslih: duljina 10-16 cm, širina 8-12 cm, anteroposteriorna veličina 6-8,5 cm Masa srca kod odraslih je u rasponu od 200-400 g, u prosjeku 300 g kod muškaraca i 220 g u žene.

Vanjska zgrada. Srce ima bazu, vrh i površine: prednju (sternokostalnu), stražnju (vertebralnu), donju (dijafragmatičnu), lateralnu (plućnu; često se opisuje kao lijevi i desni rub srca).

Na površinama srca nalaze se 4 žlijeba: koronarni (sulcus coronarius), prednji i stražnji interventrikularni (sulci interventriculares anterior et posterior), interatrijski (sl. 14.10).

Komore i zalisci srca. U desnom atriju razlikuju se 3 odjela: sinus šuplje vene, sam atrij i desno uho. Gornja šuplja vena ulijeva se u sinus šuplje vene odozgo, odozdo donja šuplja vena. Ispred ventila donje šuplje vene, koronarni sinus srca otvara se u atrij. Ispod baze desnog uha, prednje vene srca ulijevaju se u atrij, a ponekad iu šupljinu uha.

Na međuatrijalnom septumu sa strane desnog atrija nalazi se ovalna jama, omeđena konveksnim rubom.

U lijevom atriju, kao iu desnom, postoje 3 odjela: sinus plućnih vena, sam atrij i lijevo uho. Sinus plućnih vena čini gornji dio atrija i sadrži otvore 4 plućne vene na uglovima gornje stijenke: dvije desne (gornja i donja) i dvije lijeve (gornja i donja).

Šupljine desnog i lijevog atrija komuniciraju sa šupljinama odgovarajućih ventrikula kroz desni i lijevi atrioventrikularni otvor, duž čijeg su oboda pričvršćeni kvržice atrioventrikularnih zalistaka: desni - trikuspidalni i lijevi - bikuspidni, ili mitralni. Atrioventrikularni otvori ograničeni su fibroznim prstenovima, koji su bitan dio vezivnotkivne okosnice srca (Slika 14.11).

U desnom ventrikulu razlikuju se 3 odjeljka: ulaz i mišić, koji čine sam ventrikul, i izlazni, ili arterijski konus, kao i 3 zida: prednji, stražnji i medijalni.

Lijeva klijetka je najsnažniji dio srca. Njegova unutarnja površina ima brojne mesnate trabekule, više

Riža. 14.11.Fibrozni skelet srca:

1 - plućno deblo; 2 - aorta; 3 - letke trikuspidalnog ventila; 4 - letke mitralnog ventila; 5 - membranski dio interventrikularnog septuma; 6 - desni vlaknasti prsten; 7 - lijevi vlaknasti prsten;

8 - središnje vlaknasto tijelo i desni vlaknasti trokut;

9 - lijevi vlaknasti trokut; 10 - ligament arterijskog konusa

tanji nego u desnoj komori. U lijevoj klijetki ulazni i izlazni dio nalaze se pod oštrim kutom jedan prema drugom i nastavljaju se prema vrhu u glavni mišićni odjel.

provodni sustav srca (Slika 14.12). U čvorovima provodnog sustava srca automatski se stvaraju impulsi pobude u određenom ritmu koji se provode do kontraktilnog miokarda.

Provodni sustav uključuje sinoatrijalne i atrioventrikularne čvorove, snopove srčanih provodnih miocita koji se protežu iz ovih čvorova i njihovo grananje u stijenci atrija i ventrikula.

Sinoatrijski čvor nalazi se ispod epikarda na gornjoj stijenci desnog atrija između ušća gornje šuplje vene i desnog uha. Čvor sadrži dvije vrste stanica: pacemaker (P-stanice), koje stvaraju ekscitatorne impulse, i provodnike (T-stanice), koje provode te impulse.

Riža. 14.12.Dijagram provodnog sustava srca:

1 - sinus-atrijalni čvor; 2 - gornji snopovi; 3 - bočni snopovi; 4 - donja greda; 5 - prednja vodoravna greda; 6 - stražnja vodoravna greda; 7 - prednji internodalni snop; 8 - stražnji internodalni snop; 9 - atrioventrikularni čvor; 10 - atrioventrikularni snop (Gisa); 11 - lijeva noga Njegovog snopa; 12 - desna noga Njegovog snopa

Sljedeći provodni snopovi odlaze od sinoatrijalnog čvora do zidova desne i lijeve pretklijetke: gornji snopovi (1-2) uzdižu se u zidu gornje šuplje vene duž desnog polukruga; donji snop je usmjeren duž stražnjeg zida desnog atrija, granajući se u 2-3 grane, do ušća donje šuplje vene; bočni snopovi (1-6) šire se prema vrhu desnog uha, završavajući u mišićima češlja; medijalni snopovi (2-3) približavaju se intervenoznom snopu koji se nalazi okomito na stražnjem zidu desnog atrija od ušća donje šuplje vene do zida gornje šuplje vene; prednji horizontalni snop prolazi s prednje površine desnog atrija

ulijevo i dopire do miokarda lijevog uha; stražnji vodoravni snop ide do lijevog atrija, daje grane do otvora plućnih vena.

Atrioventrikularni (atrioventrikularni) čvor nalazi se ispod endokarda medijalnog zida desnog atrija na desnom fibroznom trokutu malo iznad srednje trećine baze septalnog listića desnog atrioventrikularnog zaliska. U atrioventrikularnom čvoru ima znatno manje P-stanica nego u sinoatrijalnom čvoru. Ekscitacija do atrioventrikularnog čvora iz sinoatrijalnog čvora širi se kroz 2-3 internodalna snopa: prednji (Bachmannov snop), srednji (Wenkenbachov snop) i stražnji (Torelov snop). Internodalni snopovi nalaze se u stijenci desnog atrija i interatrijalnom septumu.

Od atrioventrikularnog čvora do miokarda ventrikula polazi Hisov atrioventrikularni snop, koji kroz desni fibrozni trokut prodire u membranski dio interventrikularnog septuma. Iznad vrha mišićnog dijela septuma, snop je podijeljen na lijevu i desnu nogu.

Lijeva noga, veća i šira od desne, nalazi se ispod endokarda na lijevoj površini interventrikularnog septuma i podijeljena je na 2-4 grane, od kojih se pružaju Purkinjeova provodna mišićna vlakna koja završavaju u miokardu lijeve strane. klijetka.

Desna noga leži ispod endokarda na desnoj površini interventrikularnog septuma u obliku jednog debla, od kojeg se grane pružaju do miokarda desne klijetke.

Topografija perikarda

Perikard (pericardium) okružuje srce, ascendentnu aortu, plućni trunkus, ušća šuplje i plućne vene. Sastoji se od vanjskog fibroznog perikarda i seroznog perikarda. Vlaknasti perikard prelazi na zidove ekstraperikardijalnih dijelova velikih žila. Serozni perikard (parijetalna ploča) duž granice uzlazne aorte i njezina luka na plućnom trupu, prije nego što ga podijeli na ušćima šuplje i plućne vene, prelazi u epikard (visceralna ploča). Između seroznog perikarda i epikarda formira se zatvorena perikardijalna šupljina koja okružuje srce i sadrži 20-30 mm serozne tekućine (slika 14.13).

U perikardijalnoj šupljini postoje tri sinusa od praktične važnosti: anteroinferiorni, transverzalni i kosi.

Topografija srca

Holotopija.Srce, prekriveno perikardom, nalazi se u prsnoj šupljini i čini donji dio prednjeg medijastinuma.

Prostorna orijentacija srca i njegovih odjela je sljedeća. U odnosu na središnju liniju tijela otprilike 2/3 srca nalazi se lijevo, a 1/3 desno. Srce u prsima zauzima kosi položaj. Uzdužna os srca, koja povezuje sredinu svoje baze s vrhom, ima kosi smjer odozgo prema dolje, zdesna nalijevo, straga prema naprijed, a vrh je usmjeren lijevo, dolje i naprijed.

Riža. 14.13.perikardijalna šupljina:

1 - anteroinferiorni sinus; 2 - kosi sinus; 3 - poprečni sinus; 4 - plućno deblo; 5 - gornja šuplja vena; 6 - uzlazna aorta; 7 - donja šuplja vena; 8 - gornja desna plućna vena; 9 - donja desna plućna vena; 10 - gornja lijeva plućna vena; 11 - donja lijeva plućna vena

Prostorni odnosi srčanih komora među sobom određeni su trima anatomskim pravilima: prvo, srčane komore nalaze se ispod i lijevo od atrija; drugi - desni dijelovi (atrij i ventrikul) leže desno i naprijed od odgovarajućih lijevih odjeljaka; treći - aortalni bulbus sa svojim ventilom zauzima središnji položaj u srcu i u izravnom je kontaktu sa svakim od 4 odjela, koji se, takoreći, omotaju oko njega.

Skeletotopija.Prednja silueta srca projicira se na prednji zid prsnog koša, što odgovara njegovoj prednjoj površini i velikim krvnim žilama. Postoje desna, lijeva i donja granica frontalne siluete srca, određene perkusijom živog srca ili radiološki.

U odraslih, desna granica srca ide okomito od gornjeg ruba hrskavice II rebra na mjestu njegovog pričvršćivanja na prsnu kost dolje do V rebra. U drugom interkostalnom prostoru nalazi se 1-1,5 cm od desnog ruba prsne kosti. Od razine gornjeg ruba trećeg rebra desna granica ima oblik blagog luka, s ispupčenjem okrenutim udesno, u trećem i četvrtom međurebarnom prostoru udaljena je 1-2 cm od desnog ruba rebra. prsna kost.

U visini V rebra desna granica prelazi u donju, koja ide koso prema dolje i ulijevo, prelazeći prsnu kost iznad baze xiphoidnog nastavka, a zatim dopire do petog međurebarnog prostora 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne kosti. linija, gdje se projicira vrh srca.

Lijeva granica se povlači od donjeg ruba 1. rebra do 2. rebra 2-2,5 cm lijevo od lijevog ruba prsne kosti. Na razini drugog interkostalnog prostora i III rebra prolazi 2-2,5 cm, treći interkostalni prostor - 2-3 cm prema van od lijevog ruba prsne kosti, a zatim ide oštro ulijevo, tvoreći luk, konveksan prema van, čiji rub je u četvrtom i petom međurebarnom prostoru određen 1,5-2 cm medijalno od lijeve srednjeklavikularne linije.

Srce ne priliježe cijelom prednjom površinom na prednju stijenku prsnog koša, njegovi periferni dijelovi odvojeni su od stijenke prsnog koša rubovima pluća koji ovdje ulaze. Stoga se u klinici ove skeletotopske granice opisuju kao granice relativne srčane tuposti. Perkusijom određene granice prednje površine srca, neposredno (kroz perikard) uz prednju stijenku prsnog koša, opisuju se kao granice apsolutne srčane tuposti.

Na izravnoj radiografiji, desni i lijevi rub sjene srca sastoje se od uzastopnih lukova: 2 duž desnog ruba srca i 4 duž lijevog. Gornji luk desnog ruba formira gornja šuplja vena, donji desni atrij. Lijevo u nizu

odozgo prema dolje, prvi luk formira luk aorte, drugi - plućni deblo, treći - lijevo uho, četvrti - lijeva klijetka.

Promjene u obliku, veličini i položaju pojedinih lukova odražavaju promjene u odgovarajućim dijelovima srca i krvnih žila.

Projekcija otvora i ventila srca na prednjem zidu prsnog koša prikazana je u sljedećem obliku.

Desni i lijevi atrioventrikularni otvor i njihovi zalisci projicirani su duž linije povučene od točke vezivanja hrskavice petog desnog rebra na prsnu kost do točke vezivanja hrskavice trećeg lijevog rebra. Desni otvor i trikuspidalni zalistak zauzimaju desnu polovinu prsne kosti na ovoj liniji, a lijevi otvor i bikuspidalni zalistak zauzimaju lijevu polovinu prsne kosti na istoj liniji. Aortalni zalistak projicira se iza lijeve polovice prsne kosti na razini trećeg međurebarnog prostora, a plućni zalistak trupa projicira se na njegovom lijevom rubu na razini pričvršćivanja hrskavice III rebra na prsnu kost.

Potrebno je jasno razlikovati anatomsku projekciju na prednjoj stijenci prsnog koša otvora i zalistaka srca od točaka slušanja rada srčanih zalistaka na prednjoj stijenci prsnog koša, čiji se položaj razlikuje od anatomske projekcije srca. ventili.

Rad desnog atrioventrikularnog zaliska čuje se na temelju xiphoidnog procesa sternuma, mitralnog zaliska - u petom interkostalnom prostoru lijevo u projekciji vrha srca, aortnog zaliska - u drugom interkostalnom. prostor na desnom rubu prsne kosti, plućni zalistak - u drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti.

Sintopija.Srce je sa svih strana okruženo perikardom i preko njega je uza zidove prsne šupljine i organa (slika 14.14). Prednja površina srca je djelomično uz prsnu kost i hrskavice lijevih III-V rebara (desno uho i desna klijetka). Ispred desnog atrija i lijevog ventrikula nalaze se kostalni medijastinalni sinusi lijeve i desne pleure i prednji rubovi pluća. U djece se ispred gornjeg dijela srca i perikarda nalazi donji dio timusne žlijezde.

Donja površina srca leži na dijafragmi (uglavnom na njenom tetivnom središtu), dok se ispod ovog dijela dijafragme nalaze lijevi režanj jetre i želudac.

Medijastinalna pleura i pluća su uz lijevu i desnu stranu srca. Oni također idu malo na stražnju površinu srca. Ali glavni dio stražnje površine srca, uglavnom lijevi atrij, između otvora plućne vene, u kontaktu je s jednjakom, torakalnom aortom, vagusnim živcima, u gornjem

odjel - s glavnim bronhom. Dio stražnje stijenke desnog atrija nalazi se ispred i ispod desnog glavnog bronha.

Prokrvljenost i venski povratak

Krvne žile srca čine koronarnu cirkulaciju, u kojoj se razlikuju koronarne arterije, njihove velike subepikardijalne grane, intraorganske arterije, mikrocirkulacijski krvotok, intraorganske vene, subepikardijalne eferentne vene, koronarni sinus srca (Sl. 14.15, 14.16) .

Riža. 14.14.Horizontalni rez prsnog koša na razini VIII torakalnog kralješka (iz: Petrovsky B.V., 1971.):

1 - desno pluće; 2, 7 - simpatički deblo; 3 - neparena vena; 4 - torakalni limfni kanal; 5 - aorta; 6 - polu-neparena vena; 8 - kostalna pleura; 9 - visceralna pleura; 10 - lijevo pluće; 11 - vagusni živci; 12 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 13 - šupljina lijevog atrija; 14 - šupljina lijeve klijetke; 15 - interventrikularni septum; 16 - šupljina desne klijetke; 17 - kostalno-medijastinalni sinus; 18 - unutarnja torakalna arterija; 19 - desna koronarna arterija; 20 - šupljina desnog atrija; 21 - jednjak

Riža. 14.15.Arterije i vene srca.

Pogled sprijeda (iz: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - lijeva subklavijalna arterija; 2 - luk aorte; 3 - arterijski ligament; 4 - lijeva plućna arterija; 5 - plućno deblo; 6 - oko lijevog atrija; 7 - lijeva koronarna arterija; 8 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 9 - prednja interventrikularna grana lijeve koronarne arterije; 10 - velika vena srca; 11 - prednja uzdužna brazda; 12 - lijeva klijetka; 13 - vrh srca; 14 - desna klijetka; 15 - arterijski konus; 16 - prednja vena srca; 17 - koronalni sulkus; 18 - desna koronarna arterija; 19 - uho desnog atrija; 20 - gornja šuplja vena; 21 - uzlazna aorta; 22 - desna plućna arterija; 23 - brachiocephalic deblo; 24 - lijeva zajednička karotidna arterija

Riža. 14.16.Arterije i vene srca. Pogled straga (od: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - lijeva zajednička karotidna arterija; 2 - brachiocephalic deblo; 3 - luk aorte; 4 - gornja šuplja vena; 5 - desna plućna arterija; 6 - desne plućne vene; 7 - desna klijetka; 8 - donja šuplja vena; 9 - mala vena srca; 10 - desna koronarna arterija; 11 - ventil koronarnog sinusa; 12 - koronarni sinus srca; 13 - stražnja interventrikularna grana desne koronarne arterije; 14 - desna klijetka; 15 - srednja vena srca; 16 - vrh srca; 17 - lijeva klijetka; 18 - stražnja vena lijeve klijetke; 19 - cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije; 20 - velika vena srca; 21 - kosa vena lijevog atrija; 22 - lijeve plućne vene; 23 - lijevi atrij; 24 - lijeva plućna arterija; 25 - arterijski ligament; 26 - lijeva subklavijalna arterija

Glavni izvor opskrbe srca krvlju su desna i lijeva koronarna arterija srca (aa. coronariae cordis dextra et sinistra), koja se proteže od početnog dijela aorte. U većine ljudi lijeva koronarna arterija veća je od desne i opskrbljuje lijevi atrij, prednji, bočni i veći dio stražnje stijenke lijeve klijetke, dio prednje stijenke desne klijetke i prednje 2/3 interventrikularnog septuma. Desna koronarna arterija opskrbljuje desni atrij, veći dio prednje i stražnje stijenke desne klijetke, mali dio stražnje stijenke lijeve klijetke i stražnju trećinu interventrikularnog septuma. Ovo je ujednačen oblik opskrbe srca krvlju.

Individualne razlike u opskrbi srca krvlju ograničene su na dva ekstremna oblika: lijevu i desnu koronarnu, kod kojih postoji značajna prevlast u razvoju i područjima opskrbe krvlju, odnosno lijeve odnosno desne koronarne arterije.

Venski odljev iz srca odvija se na tri načina: duž glavnih - subepikardijalnih vena, koje se ulijevaju u koronarni sinus srca, koji se nalazi u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa; duž prednjih vena srca, teče neovisno u desni atrij, od prednjeg zida desne klijetke; duž najmanjih vena srca (vv. cordis minimae; vene Viessen-Tebesia), smještene u intrakardijalnom septumu i otvaraju se u desni atrij i ventrikul.

Vene koje se ulijevaju u koronarni sinus srca uključuju veliku venu srca, koja prolazi u prednjem interventrikularnom sulkusu, srednju venu srca, koja se nalazi u stražnjem interventrikularnom sulkusu, malu venu srca, stražnju venu srca. vene lijeve klijetke i kose vene lijevog atrija.

Inervacija.Srce ima simpatičku, parasimpatičku i senzornu inervaciju (slika 14.17). Izvor simpatičke inervacije su cervikalni (gornji, srednji, zvjezdasti) i torakalni čvorovi lijevog i desnog simpatičkog debla, od kojih gornji, srednji, donji cervikalni i torakalni srčani živci odlaze u srce. Izvor parasimpatičke i senzorne inervacije su vagusni živci, od kojih polaze gornje i donje cervikalne i torakalne srčane grane. Osim toga, gornji torakalni spinalni čvorovi dodatni su izvor osjetljive inervacije srca.

Riža. 14.17.Inervacija srca (od: Petrovsky B.V., 1971.): 1 - lijevi gornji cervikalni živac vrata; 2 - lijevi cervikalni pleksus; 3 - lijevo rubno simpatično deblo; 4 - lijevi vagusni živac; 5 - lijevi frenični živac; 6, 36 - prednji skaleni mišić; 7 - dušnik; 8 - lijevi brahijalni pleksus; 9 - lijeva subklavijalna arterija; 10 - lijevi donji cervikalni srčani živac; 11 - lijeva zajednička karotidna arterija; 12 - luk aorte; 13 - lijevi rekurentni laringealni živac; 14 - lijeva plućna arterija; 15 - prednji atrijski pleksus; 16 - plućne vene; 17 - lijevo uho; 18 - plućno deblo; 19 - lijeva koronarna arterija; 20 - lijevi prednji pleksus; 21 - lijeva klijetka; 22 - desna klijetka; 23 - desni prednji pleksus; 24 - nodalno polje u području arterijskog konusa; 25 - desna koronarna arterija; 26 - desno uho; 27 - aorta; 28 - gornja šuplja vena; 29 - desna plućna arterija; 30 - limfni čvor; 31 - neparena vena; 32 - desni donji cervikalni srčani živac; 33 - desni rekurentni laringealni živac; 34 - desna donja cervikalna srčana grana; 35 - desni torakalni čvor; 37 - desni vagusni živac; 38 - desna granica simpatičkog debla; 39 - desni rekurentni laringealni živac

14.8. OPERACIJE GNOJNOG MASTITISA

Mastitis je gnojno-upalna bolest tkiva dojke. Uzroci pojave - stagnacija mlijeka kod dojilja, pukotine bradavica, infekcija kroz bradavicu, akutna upala žlijezde tijekom puberteta.

Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se subareolarni (žarište oko areole), antemamarni (subkutani), intramamarni (žarište izravno u tkivu žlijezde), retromamarni (u retromamarnom prostoru) mastitis (Sl. 14.18).

Anestezija:intravenska anestezija, lokalna infiltracijska anestezija s 0,5% otopinom novokaina, retromamarna blokada s 0,5% otopinom novokaina.

Kirurško liječenje sastoji se u otvaranju i dreniranju apscesa, ovisno o njegovom položaju. Pri izradi rezova treba voditi računa o radijalnom smjeru kanalića i krvnih žila i ne smiju zahvaćati bradavicu i areolu.

Riža. 14.18.Različite vrste gnojnog mastitisa i rezova s njim: a - dijagram različitih vrsta mastitisa: 1 - retromamarno; 2 - intersticijski; 3 - subareolarni; 4 - antemamarno; 5 - parenhimski; b - presjeci: 1, 2 - radijalno; 3 - ispod mliječne žlijezde

krug. Radijalni rezovi se koriste za antemamarni i intramamarni mastitis. Rezovi se izvode na anterolateralnoj površini žlijezde iznad mjesta zbijanja i hiperemije kože. Za bolji odljev, napravljen je dodatni rez. Rana se pregledava, uništavaju se svi mostovi i brazde, šupljine se isperu antiseptikom i dreniraju. Retromamarne flegmone, kao i duboki intramamarni apscesi, otvaraju se lučnim rezom uz donji rub žlijezde duž prijelaznog nabora (Bardengeyerov rez). Nakon disekcije površinske fascije, stražnja površina žlijezde se ljušti, retromamarno tkivo se penetrira i drenira. Subareolarni apsces otvara se kružnim rezom; može se otvoriti malim radijalnim rezom bez prelaska areole.

14.9. PUNKCIJA PLEURALNE ŠUPLJINE

Indikacije:pleuritis, hemotoraks velikog volumena, valvularni pneumotoraks.

Anestezija:

Položaj pacijenta: sjedeći ili zavaljeni na leđima, ruka sa strane uboda je namotana iza glave.

Alati:debela igla s gumenom cijevi pričvršćenom na svoj paviljon, čiji je drugi kraj spojen na špricu, hemostatsku stezaljku.

tehnika punkcije. Prije punkcije obavezan je RTG pregled. U prisutnosti upalnog eksudata ili nakupljanja krvi u pleuralnoj šupljini, punkcija se izvodi na mjestu najveće tuposti, određeno perkusijom. Koža prsnog koša tretira se kao priprema za operaciju. Nakon toga se radi lokalna infiltracijska anestezija na mjestu nadolazeće punkcije. Uz slobodno kretanje tekućine u pleuralnoj šupljini, standardna točka za punkciju je točka koja se nalazi u sedmom ili osmom interkostalnom prostoru duž stražnje ili srednje aksilarne linije. Kirurg fiksira kožu u odgovarajućem interkostalnom prostoru kažiprstom lijeve ruke na mjestu predviđene injekcije i lagano je pomiče u stranu (kako bi se dobio zavojiti kanal nakon uklanjanja igle). Igla se uvlači u međurebarni prostor duž gornjeg ruba donjeg rebra,

kako se ne bi oštetio interkostalni neurovaskularni snop. Trenutak punkcije parijetalne pleure osjeća se kao kvar. Krv iz pleuralne šupljine mora se potpuno ukloniti, ali uvijek polako, kako se ne bi izazvale refleksne promjene u srčanoj i respiratornoj aktivnosti, koje se mogu dogoditi s brzim pomakom medijastinalnih organa. U trenutku odvajanja štrcaljke, cijev mora biti stegnuta stezaljkom kako bi se spriječio ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. Na kraju punkcije, koža se tretira tinkturom joda i nanosi se aseptični zavoj ili naljepnica.

U prisutnosti tenzijskog pneumotoraksa nakon usisavanja zraka, bolje je ostaviti iglu na mjestu, pričvrstiti je na kožu flasterom i prekriti zavojem.

14.10. Punkcija šupljine perikarda

Indikacije:hidroperikard, hemoperikard.

Anestezija:lokalna infiltracijska anestezija s 0,5% otopinom novokaina.

Položaj pacijenta: polusjedeći. Alati: Debela igla sa štrcaljkom.

tehnika punkcije. Najčešće se perikardijalna punkcija izvodi u točki Larrey, koja se projicira u lijevom sternokostalnom kutu, jer se smatra najsigurnijom (slika 14.19). Nakon

Riža. 14.19.Punkcija perikarda (od: Petrovsky B.V., 1971.)

anestezija kože i potkožnog masnog tkiva, igla je uronjena na dubinu od 1,5-2 cm, usmjerena prema gore pod kutom od 45? i provodi se do dubine od 2-3 cm.U ovom slučaju igla prolazi kroz Larreyev trokut dijafragme. Perikard se probija bez većeg napora. Ulazak u njegovu šupljinu počinje se osjećati kako se približava srcu prijenosom kontrakcija pulsa. Na kraju punkcije, mjesto uboda igle tretira se tinkturom joda i stavlja se aseptični zavoj ili naljepnica.

14.11. OPERACIJE PRODORNIH RANA PRSNOG DIJELA

Postoje dvije skupine rana: nepenetrantne rane prsnog koša - bez oštećenja intratorakalne fascije, penetrantne - s oštećenjem intratorakalne fascije i parijetalne pleure. Kod prodornih rana prsnog koša mogu se oštetiti pluća, dušnik, veliki bronhi, jednjak, dijafragma, a najopasnije su ozljede blizu središnje linije, koje dovode do oštećenja srca i velikih krvnih žila. Kada je prsni koš oštećen, nastaju komplikacije u obliku kardiopulmonalnog šoka, hemotoraksa, pneumotoraksa, hilotoraksa, emfizema.

Hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja krvnih žila ili stijenke srca. Može biti slobodan ili inkapsuliran. Dijagnoza se postavlja radiografski i punkcijom pleuralne šupljine. Uz neprestano krvarenje i značajan hemotoraks, izvodi se torakotomija i podvezivanje oštećene žile. Hemopneumotoraks je nakupljanje krvi i zraka u pleuralnoj šupljini.

Pneumotoraks - nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica oštećenja pleure. Pneumotoraks može biti zatvoren, otvoren i valvularni. Sa zatvorenim pneumotoraksom, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu u trenutku ozljede i karakteriziran je blagim pomakom medijastinalnih organa na zdravu stranu i može se sam riješiti. Otvoreni pneumotoraks nastaje sa zjapećom ranom stijenke prsnog koša, komunikacijom pleuralne šupljine i atmosferskog zraka. Prva pomoć - nametanje aseptičnog okluzivnog zavoja, u budućnosti hitno zatvaranje rane stijenke prsnog koša (šivanjem ili plastikom),

drenaža pleuralne šupljine. Otvoreni pneumotoraks se sašije u endotrahealnoj anesteziji uz odvojenu intubaciju. Položaj bolesnika na leđima ili na zdravoj strani s fiksiranom rukom za ranu. Provesti temeljitu kiruršku obradu rane stijenke prsnog koša, podvezivanje krvarenja krvarenja; ako nema oštećenja pluća, rana stijenke prsnog koša se zašije i drenira. Prilikom zatvaranja otvora u pleuri, unutarnja torakalna fascija i tanki sloj susjednih mišića zarobljeni su u šavovima (slika 14.20). Ako su pluća oštećena, rana se šije ili resecira, ovisno o opsegu oštećenja.

Najopasniji je valvularni pneumotoraks koji nastaje kada se oko rane formira zalistak kroz koji u trenutku udisaja zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a pri izdisaju se zalistak zatvara i ne ispušta zrak iz pleuralne šupljine. Postoji takozvani napeti pneumotoraks, dolazi do kompresije pluća, pomaka medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. Valvularni pneumotoraks može biti vanjski i unutarnji. Kod vanjskog valvularnog pneumotoraksa rana stijenke prsnog koša se zašije i drenira. S unutarnjim valvularnim pneumotoraksom, zrak se stalno uklanja iz pleuralne šupljine nekoliko dana pomoću drenaže. Ako nema učinka, provodi se radikalna intervencija s uklanjanjem uzroka pneumotoraksa.

Riža. 14.20.Šivanje prodorne rane stijenke prsnog koša (iz: Petrovsky B.V., 1971.)

Operacije rana na srcu. Rane srca dijele se na prolazne, slijepe, tangencijalne, probojne i neprodorne. Prodorne rane srca praćene su teškim, često smrtonosnim krvarenjem. Neprobojne rane imaju relativno povoljan tijek. Važno je pružiti hitnu pomoć. U endotrahealnoj anesteziji izvodi se prednji ili anterolateralni pristup uz peti ili šesti međurebarni prostor lijevo, ovisno o mjestu ozljede. Pleuralna šupljina se otvara, krv se uklanja, perikard se široko otvara. Nakon vađenja krvi iz perikardijalne šupljine, rana srca se pritisne prstom lijeve ruke i na miokard se stave prekinuti šavovi, perikard se zašije rijetkim šavovima. Rana stijenke prsnog koša je zašivena, pleuralna šupljina je drenirana.

14.12. RADIKALNA KIRURGIJA PLUĆA

Anterolateralna, lateralna, posterolateralna torakotomija (otvaranje stijenke prsnog koša) je operativni pristup kod operacija na plućima.

Radikalne operacije na plućima su: pneumonektomija, lobektomija i segmentna resekcija, odnosno segmentektomija.

Pneumonektomija je operacija uklanjanja pluća. Ključna faza pneumonektomije je sjecište korijena pluća nakon preliminarne ligacije ili šivanja njegovih glavnih elemenata: glavnog bronha, plućne arterije i plućnih vena.

U suvremenoj plućnoj kirurgiji ovaj se stadij izvodi pomoću klamerica: UKB - šav za batrljak bronha - za nanošenje šavnog šavova na glavni bronh i UKL - šav za korijen pluća - za nanošenje dvolinijskog šavnog šavova na plućne žile korijen pluća.

Lobektomija je operacija uklanjanja jednog režnja pluća.

Segmentalna resekcija je operacija uklanjanja jednog ili više zahvaćenih segmenata pluća. Takve operacije su najpoštednije i češće se koriste među ostalim radikalnim operacijama na plućima. Korištenje uređaja za spajanje tijekom ovih operacija (UKL, UO - stroj za šivanje organa) za šivanje tkiva

pluća i segmentnih nogu pojednostavljuje tehniku operacije, skraćuje vrijeme njezine provedbe, povećava pouzdanost operativne opreme.

14.13. OPERACIJA SRCA

Kardiokirurgija čini temelj velikog dijela moderne kirurgije - kardiokirurgije. Kardiokirurgija se formira sredinom 20. stoljeća i dalje se intenzivno razvija. Naglom razvoju kardiokirurgije pridonijela su dostignuća niza teorijskih i kliničkih disciplina, koja uključuju nove podatke o anatomiji i fiziologiji srca, nove dijagnostičke metode (kateterizacija srca, koronarna angiografija i dr.), novu opremu, prije svega opremanje kardiopulmonalne premosnice, stvaranje velikih, dobro opremljenih kardiokirurških centara.

Do danas se na srcu provode sljedeće operacije, ovisno o vrsti patologije:

Operacije rana srca u vidu šivanja rana srca (kardiografija) i vađenja stranih tijela iz stijenke i srčanih šupljina;

Operacije perikarditisa;

Operacije urođenih i stečenih srčanih mana;

Operacije ishemijske bolesti srca;

Operacije aneurizme srca;

Operacije za tahiaritmije i blokade;

Operacije presađivanja srca.

Dakle, kod svih glavnih vrsta oštećenja srca moguće je kirurško liječenje prema indikacijama. Pritom, najviše je operacija srčanih mana i koronarne bolesti, koje su temelj suvremene kardiokirurgije.

Kirurški zahvati koji se izvode za bolesti srca i velikih krvnih žila prikazani su u sljedećoj klasifikaciji.

Vrste operacija za srčane mane i velike krvne žile: I. Operacije na srčanim krvnim žilama.

A. Operacije otvorenog duktusa arteriozusa:

1. Podvezivanje arterijskog kanala.

2. Disekcija i šivanje krajeva arterijskog kanala.

3. Resekcija i šivanje krajeva arterijskog kanala.

B. Operacije koarktacije aorte:

1. Resekcija s anastomozom od kraja do kraja.

2. Resekcija i protetika aorte.

3. Istmoplastika.

4. Premosnica aorte.

B. Intervaskularne anastomoze u tetralogiji Fallot. G. Operacije vaskularne transpozicije.

II. Operacije na intrakardijalnom septumu.

A. Operacije za atrijalne septalne defekte u obliku

šivanje ili plastični defekt. B. Operacije za defekte ventrikularnog septuma u obliku

šivanje ili plastični defekt.

III. Operacije na srčanim zaliscima.

A. Komisurotomija i valvotomija za stenozu zalistaka: mitralne, trikuspidalne, aortne i pulmonalne valvule.

B. Protetika zalistaka.

B. Popravak letke ventila.

Gornja klasifikacija daje ideju o raznolikosti operacija za različite urođene i stečene srčane mane.

Značajne mogućnosti ima kardiokirurgija u liječenju koronarne bolesti srca. Ove operacije uključuju:

1. Aorto-koronarna premosnica, čija je suština korištenje slobodnog autotransplantata iz velike vene safene pacijentovog bedra, koji je na jednom kraju anastomoziran s uzlaznom aortom, a na drugom s koronarnom arterijom ili njezinim ogrankom. distalno od mjesta suženja.

2. Koronotorakalna anastomoza, kod koje je jedna od unutarnjih torakalnih arterija anastomozirana s koronarnom arterijom ili njezinom granom.

3. Balon dilatacija suženog mjesta koronarne arterije pomoću katetera koji se uvodi u arteriju balonom na napuhavanje.

4. Stentiranje koronarne arterije, koje se sastoji u uvođenju stenta u suženo mjesto kroz intravaskularni kateter – uređaj koji sprječava suženje arterije.

Prve dvije operacije poboljšavaju opskrbu miokarda krvlju stvarajući kružni put kojim krv može zaobići suženi dio koronarne arterije ili njezinu veliku granu. Sljedeće dvije operacije proširuju suženi dio koronarne arterije, čime se poboljšava opskrba miokarda krvlju.

14.14. TESTOVI

14.1. Odredite redoslijed slojeva stijenke prsnog koša u prednjem-gornjem dijelu prsnog koša:

1. Veliki prsni mišić.

2. Intratorakalna fascija.

3. Torakalna fascija.

4. Koža.

5. Mali prsni mišić i klavikularno-torakalna fascija.

6. Parijetalna pleura.

7. Površinska fascija.

8. Potkožno masno tkivo.

9. Rebra i interkostalni mišići.

10. Subpektoralni stanični prostor.

14.2. U mliječnoj žlijezdi broj radijalno raspoređenih lobula jednak je:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Kapsulu mliječne žlijezde čine:

1. Klavikularno-torakalna fascija.

2. Površinska fascija.

3. Površinski list vlastite fascije prsnog koša.

14.4. Metastaze raka dojke mogu se pojaviti u različitim skupinama regionalnih limfnih čvorova pod utjecajem niza specifičnih uvjeta, uključujući lokalizaciju tumora. Odredite najvjerojatnije skupine limfnih čvorova u kojima se mogu pojaviti metastaze ako je tumor lokaliziran u gornjem dijelu mliječne žlijezde:

1. Sternalna.

2. Subklavija.

3. Aksilarni.

4. Subpektoralni.

14.5. Položaj žila i živaca u interkostalnom neurovaskularnom snopu od vrha do dna je sljedeći:

1. Arterija, vena, živac.

2. Beč, arterija, živac.

3. Živac, arterija, vena.

4. Beč, živac, arterija.

14.6. Interkostalni neurovaskularni snop najviše strši ispod ruba rebra:

1. Na prednjem zidu prsa.

2. Na bočnoj stijenci prsnog koša.

3. Na stražnjoj stijenci prsnog koša.

14.7. Izljev u pleuralnoj šupljini prvo se počinje nakupljati u sinusu:

1. Rebrasto-dijafragmalna.

2. Rebra-medijastinalni.

3. Medijastinalna dijafragma.

14.8. Odredite najčešće mjesto pleuralne punkcije spajanjem jedne opcije broja i jednog slova.

1. Između prednje i srednje aksilarne linije.

2. Između srednje i stražnje aksilarne linije.

3. Između srednje aksilarne i skapularne linije.

A. U šestom ili sedmom međurebarnom prostoru. B. U sedmom ili osmom interkostalnom prostoru.

B. U osmom ili devetom interkostalnom prostoru.

14.9. Prilikom izvođenja pleuralne punkcije potrebno je provesti iglu kroz interkostalni prostor:

1. Na donjem rubu prekrivenog rebra.

2. U sredini razmaka između rebara.

3. Na gornjem rubu donjeg rebra.

14.10. Pneumotoraks kao komplikacija pleuralne punkcije može se javiti:

1. Ako su pluća oštećena iglom.

2. Ako je dijafragma oštećena iglom.

3. Kroz iglu za ubod.

14.11. Intraperitonealno krvarenje kao komplikacija pleuralne punkcije može biti posljedica oštećenja:

1. Otvori.

2. Jetra.

3. Slezena.

14.12. Na vratima lijevog pluća, glavni bronh i plućne žile raspoređeni su odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:

1. Arterija, bronh, vene.

2. Bronh, arterija, vene.

3. Vene, bronhi, arterije.

14.13. Na vratima desnog pluća, glavni bronh i plućne žile raspoređeni su odozgo prema dolje sljedećim redoslijedom:

1. Arterija, bronh, vene.

2. Bronh, arterija, vene.

3. Vene, bronhi, arterije.

14.14. Lobarni bronh u grananju bronha pluća je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.15. Segmentni bronh u grananju bronha pluća je:

1. Bronhom 1. reda.

2. Bronhom 2. reda.

3. Bronhom 3. reda.

4. Bronhom 4. reda.

14.16. Segment pluća je dio pluća u kojem:

1. Segmentalni bronh se grana.

2. Granaju se segmentni bronh i grana plućne arterije 3. reda.

3. Segmentni bronh, ogranak plućne arterije 3. reda se grana i nastaje odgovarajuća vena.

14.17. Broj segmenata u desnom plućnom krilu je:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Broj segmenata u lijevom plućnom krilu često je jednak:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Povežite nazive segmenata gornjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila s njihovim rednim brojevima:

1. I segment. A. Bočno.

2. II segment. B. Medijalni.

3. III segment. V. Vrh.

4. IV segment. G. Fronta.

5. V segment. D. Stražnji.

14.20. U gornjem režnju desnog pluća nalaze se segmenti:

1. Apikalni, lateralni, medijalni.

2. Apikalni, stražnji, prednji.

3. Apikalne, gornje i donje trske.

4. Prednji, medijalni, stražnji.

5. Prednji, bočni, stražnji.

14.21. Gornji i donji segment trske nalaze se u:

14.22. Medijalni i lateralni segmenti prisutni su u:

1. Gornji režanj desnog plućnog krila.

2. Gornji režanj lijevog plućnog krila.

3. Srednji režanj desnog plućnog krila.

4. Donji režanj desnog plućnog krila.

5. Donji režanj lijevog plućnog krila.

14.23. Spoji nazive segmenata donjeg režnja lijevog i desnog plućnog krila s njihovim rednim brojevima:

1. VI segment. A. Prednji bazalni.

2. VII segment. B. Stražnji bazalni.

3. VIII segment. B. Apikalni (gornji).

4. IX segment. G. Lateralni bazal.

5. X segment. D. Medijalni bazal.

14.24. Među segmentima gornjeg režnja lijevog pluća mogu se spojiti dva od sljedećih:

1. Apikalni.

2. Stražnji.

3. Prednja strana.

4. Gornja trska.

5. Donja trska.

14.25. Među navedenim segmentima donjeg režnja lijevog pluća možda nema:

1. Apikalni (gornji).

2. Stražnji bazalni.

3. Lateralni bazal.

4. Medijalni bazal.

5. Prednji bazalni.

14.26. Najteže povrede opažene su kod pneumotoraksa:

1. Otvorite.

2. Zatvoreno.

3. Ventil.

4. Spontano.

5. Kombinirano.

14.27. Uspostavite korespondenciju organa s odjelima medijastinuma:

1. Prednji medijastinum. A. Thymus žlijezda.

2. Stražnji medijastinum. B. Jednjak.

B. Srce s perikardom. G. Dušnik.

14.28. Uspostavite korespondenciju krvnih žila s odjelima medijastinuma:

1. Prednji medijastinum.

2. Stražnji medijastinum.

A. Gornja šuplja vena.

B. Unutarnje mamarne arterije.

B. Uzlazna aorta. G. Torakalni kanal. D. Luk aorte.

E. Plućno deblo.

G. Descedentna aorta.

Z. Neparne i poluneparne žile.

14.29. Odredite redoslijed anatomskih formacija od naprijed prema natrag:

1. Luk aorte.

2. Dušnik.

3. Thymus žlijezda.

4. Brahiocefalne vene.

14.30 sati. Bifurkacija dušnika u odnosu na torakalne kralješke je na razini:

14.31. Srce je smješteno u donjem dijelu prednjeg medijastinuma asimetrično u odnosu na središnju ravninu tijela. Odredite točnu varijantu ove lokacije:

1. 3/4 lijevo, 1/4 desno

2. 2/3 lijevo, 1/3 desno

3. 1/3 lijevo, 2/3 desno

4. 1/4 lijevo, 3/4 desno

14.32. Uspostavite korespondenciju između položaja ljuski srčanog zida i njihovih nomenklaturnih naziva:

1. Unutarnja ljuska stijenke srca A. Miokard.

2. Srednja ljuska stijenke srca B. Perikard.

3. Vanjska ovojnica stjenke srca B. Endokard.

4. Perikardijalna vreća G. Epikard.

14.33. Dvostruki nazivi površina srca odražavaju njegov prostorni položaj i odnos prema okolnim anatomskim tvorevinama. Spojite sinonime naziva površina srca:

1. strana.

2. Natrag.

3. Dno.

4. Prednja strana

A. Sternokostalni. B. Dijafragmalna.

B. Plućni.

G. Kralježnjak.

14.34. U odraslih se desna granica srca najčešće projicira u drugom ili četvrtom međurebarnom prostoru:

1. Na desnom rubu prsne kosti.

2. 1-2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti.

3. Uz desnu parasternalnu liniju.

4. Uzduž desne srednjeklavikularne linije.

14.35. U odraslih se vrh srca najčešće projicira:

1. U četvrtom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.

2. U četvrtom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.

3. U petom interkostalnom prostoru prema van od srednjeklavikularne linije.

4. U petom interkostalnom prostoru medijalno od srednjeklavikularne linije.

14.36. Anatomska projekcija trikuspidalnog ventila nalazi se iza desne polovice tijela prsne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćenja na prsnu kost:

14.37. Anatomska projekcija mitralnog zaliska nalazi se iza lijeve polovice tijela prsne kosti na liniji koja povezuje mjesta pričvršćivanja na prsnu kost:

1. 4. desna i 2. lijeva rebrena hrskavica.

2. 5. desna i 2. lijeva rebrena hrskavica.

3. 5. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.

4. 6. desna i 3. lijeva rebrena hrskavica.

5. 6. desna i 4. lijeva rebrena hrskavica.

14.38. Aortalni zalistak se projicira:

1. Iza lijeve polovice prsne kosti na razini pripoja druge obalne hrskavice.

2. Iza lijeve polovice prsne kosti u visini trećeg međurebarnog prostora.

3. Iza desne polovice sternuma na razini pripoja druge obalne hrskavice.

4. Iza desne polovice prsne kosti u razini pripoja treće rebrene hrskavice.

14.39. Plućni zalistak se projicira:

1. Iza lijevog ruba sternuma na razini pričvršćivanja druge obalne hrskavice.

2. Iza desnog ruba prsne kosti na razini pripoja druge obalne hrskavice.

3. Iza lijevog ruba sternuma na razini pripoja treće obalne hrskavice.

4. Iza desnog ruba sternuma na razini pripoja treće obalne hrskavice.

14.40. Auskultacijom srca najbolje se čuje rad mitralnog zaliska:

2. Iznad anatomske projekcije u drugom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti.

3. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti.

4. Ispod i lijevo od anatomske projekcije u petom interkostalnom prostoru na vrhu srca.

14.41. Auskultacijom srca najbolje se čuje rad trikuspidalnog zaliska:

1. Na mjestu svoje anatomske projekcije.

2. Iznad anatomske projekcije na dršci prsne kosti.

3. Ispod anatomske projekcije na razini pripoja na prsnu kost 6. desne rebrene hrskavice.

4. Ispod anatomske projekcije na xiphoid procesu.

14.42. Auskultacijom srca čuje se rad ventila plućnog debla:

1. Na mjestu svoje anatomske projekcije.

14.43. Auskultacijom srca čuje se rad aortnog zaliska:

1. Na mjestu svoje anatomske projekcije.

2. U drugom interkostalnom prostoru na desnom rubu prsne kosti.

3. U drugom interkostalnom prostoru na lijevom rubu prsne kosti.

14.44. Postavite točan redoslijed dijelova provodnog sustava srca:

1. Internodalni snopovi.

2. Noge atrioventrikularnog snopa.

3. Atrioventrikularni snop (Gisa).

4. Atrioventrikularni čvor.

5. Atrijski snopovi.

6. Sinoatrijski čvor.

14.45. Velika vena srca nalazi se:

1. U prednjem interventrikularnom i desnom koronalnom sulkusu.

2. U prednjem interventrikularnom i lijevom koronalnom sulkusu.

3. U stražnjem interventrikularnom i desnom koronalnom sulkusu.

4. U stražnjem interventrikularnom i lijevom koronalnom sulkusu.

14.46. Koronarni sinus srca nalazi se:

1. U prednjem interventrikularnom sulkusu.

2. U stražnjem interventrikularnom sulkusu.

3. U lijevom dijelu kruničnog sulkusa.

4. U desnom dijelu koronarnog sulkusa.

5. U stražnjem dijelu kruničnog sulkusa.

14.47. Koronarni sinus srca ulijeva se u:

1. Gornja šuplja vena.

2. Donja šuplja vena.

3. Desni atrij.

4. Lijevi atrij.

14.48. Prednje vene srca ulijevaju se u:

1. U velikoj veni srca.

2. U koronarni sinus srca.

3. U desni atrij.

14.49. Punkcija perikarda se izvodi na Larreyevoj točki. Navedite njegovu lokaciju:

1. Između xiphoid nastavaka i lijevog kostalnog luka.

2. Između xiphoidnog nastavka i desnog rebrenog luka.

3. U četvrtom interkostalnom prostoru lijevo od prsne kosti.

1. Pod kutom od 90? na površinu tijela.

2. Gore pod kutom od 45? na površinu tijela.

3. Gore i lijevo pod kutom od 45? na površinu tijela.

14.51. Prilikom izvođenja perikardijalne punkcije igla se uvlači u sinus perikardijalne šupljine:

1. škiljim.

2. Antero-inferiorno.