Karakterizirana je strategija prevencije bolesti. Prevencija je prioritetni smjer zaštite javnog zdravlja. strategije prevencije. Strategije prevencije kroničnih nezaraznih bolesti

Za citat: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Uloga populacijske strategije i visokorizične strategije u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti // BC. 2008. broj 20. S. 1320

Uvod

Uvod

Dvije su glavne strategije primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti (KVB) - tzv. "strategija visokog rizika", prema kojoj se preventivne mjere provode među osobama s visokim rizikom od bolesti, i "populacijska strategija" , što uključuje utjecaj na čimbenike rizika u cijeloj populaciji. Za liječnike koji se u svojoj praksi bave slučajevima bolesti kod određenih pacijenata, strategija visokog rizika je prirodnija. Ali KVB se češće ne javlja u maloj kohorti s maksimalnim rizikom, nego među puno većom skupinom pojedinaca s manje visokim rizikom, i tu populacijska strategija postaje relevantna. Budući da su oba pristupa formulirana, njihova se potencijalna relevantnost promijenila. Dakle, strategija visokog rizika omogućuje, s jedne strane, procjenu apsolutnog rizika od KVB (a ne jedini čimbenik rizika, kako se tradicionalno prihvaća), a s druge strane, odabir nekoliko režima liječenja, od kojih svaki osigurat će vidljivo i (očigledno) neovisno smanjenje vjerojatnosti kardiovaskularnih bolesti u skupini pacijenata s visokim rizikom. Međutim, sada je jasno da je učinkovitost populacijske strategije u prošlosti bila podcijenjena. To je zato što regresijska pristranost zbog razrjeđivanja (podcjenjivanje važnosti čimbenika rizika koje se javlja pri korištenju osnovnih vrijednosti u analizi) nije uzeta u obzir, i kao rezultat toga, čak i blago smanjenje razine ključnih KVB Čimbenici rizika (kao što su kolesterol u krvi i vrijednost krvnog tlaka) u cijeloj populaciji mogu dovesti do neočekivano oštrog smanjenja incidencije KVB.

Trenutačno se u mnogim europskim zemljama za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti češće bira visokorizična strategija, a ne populacijska strategija. Na primjer, u Ujedinjenom Kraljevstvu naglasak je stavljen na identifikaciju pojedinaca s predviđenim 10-godišnjim KV rizikom od 30% ili više (prema formuli KV rizika Framingham studije). Naprotiv, malo se pozornosti posvećuje smanjenju kolesterola u krvi i krvnog tlaka u populaciji u cjelini. Međutim, malo je istraživača do sada pokušalo procijeniti potencijalnu vrijednost različitih visokorizičnih i populacijskih strategija, s obzirom na prednosti preventivnog liječenja KVB-a i podcjenjivanje populacijskih strategija povezanih s regresijom pristranom razrjeđivanju. Sljedeće analizira i uspoređuje potencijalnu učinkovitost visokorizične strategije (usmjerene i na kontrolu pojedinačnih čimbenika rizika, posebno kolesterola u krvi i krvnog tlaka, te na identificiranje pojedinaca s visokim ukupnim rizikom od kardiovaskularnih bolesti) i strategije na populaciji ( usmjeren na kontrolu krvnog tlaka i razine kolesterola) na reprezentativnom uzorku sredovječnih Britanaca. Zbog naglaska na primarnoj prevenciji, iz studije su isključeni bolesnici s verificiranom KVB, koji su gotovo sigurno primali farmakoterapiju, a kod njih je posebno visok rizik od naknadnih kardiovaskularnih događaja.

Ispitati utjecaj populacijske strategije i visokorizične strategije na incidenciju prvog velikog KV događaja (infarkt miokarda (MI) ili moždani udar sa ili bez smrtnog ishoda) u sredovječnih muškaraca bez postojeće KVB i njihove simptome, uzeli smo podatke iz prospektivne opservacijske studije za KVB (British Regional Heart Study) i meta-analizirane rezultate randomiziranih kliničkih ispitivanja u vezi sa smanjenjem relativnog rizika od KVB.

Strategije prevencije KVB

Razmotreno nekoliko visokorizičnih preventivnih strategija: (1) identifikacija i kontrola pojedinih čimbenika rizika: (a) određivanje granične razine kolesterola u krvi i liječenje statinima; (b) određivanje razine praga krvnog tlaka i liječenje β-blokatorima ili diureticima; (2) Framinghamska studija 10-godišnji prag rizika (UK smjernice ≥30% i Europa ≥20%) i liječenje (a) statinima, (b) β-blokatorima ili diureticima, (c) acetilsalicilatnom kiselinom (ASK) u kombinaciji s β-blokator ili diuretik, ACE inhibitor i statin. Pod-analiza procijenila je potencijalnu učinkovitost režima profilakse koji je uključivao kombinirano liječenje s ASK, β-blokatorom ili diuretikom, ACE inhibitorom i statinom na temelju dobi. Iako postoji sve veći konsenzus da Framinghamove formule precjenjuju stvarne stope rizika među Europljanima, ova je studija upotrijebila te izvorne formule kako bi rezultate učinila razumljivima sa stajališta modernih smjernica (ispravljanjem precijenjenih brojki smanjit će se veličina skupine u velikoj mjeri). -rizik, a to će zauzvrat smanjiti očekivanu učinkovitost visokorizične strategije). Na temelju podataka iz najvažnijih kliničkih ispitivanja i meta-analize rezultata studija, zaključeno je da snižavanje razine kolesterola u krvi tijekom terapije statinima smanjuje rizik od MI za 31% i moždanog udara za 24%. Smanjenje krvnog tlaka tijekom uzimanja antihipertenziva prve linije (diuretici ili β-blokatori) smanjuje rizik od MI za 18%, a moždani udar za 38%. Kod osoba s visokim rezultatom na Framingham ljestvici rizika, liječenje ASK smanjuje rizik od MI i moždanog udara za 26% odnosno 22%, a liječenje ACE inhibitorima za 20% odnosno 32%. Uz pretpostavku omjera 4:1 između incidencije prvih epizoda MI i moždanog udara u srednjoj životnoj dobi (u prvih 10 godina našeg istraživanja), zatim izračunavanjem ponderiranog prosjeka između smanjenja u dvije različite mjere relativnog rizika (tj. 4 / 5 smanjenja relativnog rizika od MI plus 1/5 smanjenja relativnog rizika od moždanog udara), moguće je izračunati za koliko je smanjen relativni rizik od kombiniranih KVB ishoda. Učinkovitost liječenja je povećana, a konačno kombinirano smanjenje relativnog rizika u odnosu na pozadinu uzimanja ASK, statina, ACE inhibitora i β-blokatora/diuretika iznosi 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statini] × 0,78 [ACE inhibitori] × 0,78 [β-blokatori/diuretici]). Smanjenje incidencije velikih KVB u slučaju korištenja visokorizične strategije usporedivo je s onim u slučaju korištenja tri različita populacijska pristupa: (a) smanjenje prosječne razine kolesterola u populaciji kao cjelini; (b) smanjenje prosječnog BP u populaciji kao cjelini; (c) kombinirano smanjenje prosječnog kolesterola i srednjeg krvnog tlaka u općoj populaciji.

Britanski regionalni
pregled srca

Britanska regionalna studija srca ( BRHS) je prospektivna studija o KVB-u provedena na razini liječnika opće prakse u 24 britanska grada od 1978. do 1980. godine. Istraživanjem su obuhvaćeni pacijenti u dobi od 40-59 godina. Postoje pokazatelji ukupnog mortaliteta i strukturnog morbiditeta u KVB; manje od 1% sudionika odustalo je od ispitivanja. Osnovni podaci fizikalnog pregleda i biokemijskih analiza detaljno su prikazani ranije. U dva grada (s visokom i niskom stopom mortaliteta od KVB) pacijenti su ponovno pregledani nakon 16 i 20 godina praćenja uz mjerenje krvnog tlaka i procjenu lipida u krvi. To je omogućilo procjenu utjecaja intrapersonalnih odstupanja (faktor pristranosti regresije zbog razrjeđivanja) na rezultate ove studije.

Osnovna procjena povijesti KVB

Tijekom inicijalnog pregleda ispitanici su upitani o prisutnosti anamneze infarkta miokarda, moždanog udara ili angine pektoris, kao i jake boli u prsima u trajanju od najmanje 30 minuta, što bi zahtijevalo posjet liječniku. Osim toga, pacijenti su ispunjavali WHO upitnik (Rose upitnik) o angini pektoris, koji je omogućio prepoznavanje očitih ili skrivenih simptoma angine pektoris. Pojedinci s poviješću infarkta miokarda, angine pektoris ili moždanog udara, jake boli u prsima ili očitih ili okultnih simptoma angine pektoris na temelju Rose upitnika bili su isključeni iz studije.

Analiza KVB slučajeva

Za prikupljanje informacija o vremenu i uzroku smrti korištena je standardna procedura “označavanja” koju osiguravaju registri NHS Southport (Engleska i Wales) i Edinburgh (Škotska). Fatalni koronarni događaji definirani su kao smrt uslijed ishemijske bolesti srca (glavni uzrok), uključujući slučajeve iznenadne smrti vjerojatno zbog problema sa srcem (ICD-9 410-414), a fatalni moždani udari definirani su kao smrt uslijed bolesti s kodovima 430. -438 prema ICD-9. Podaci o incidenciji srčanih i nefatalnih moždanih udara dobiveni su iz informacija koje su dali nadležni liječnici i dopunjeni rezultatima sistematskih pregleda svake 2 godine do kraja ispitivanja. Dijagnoza nefatalnog srčanog udara temelji se na kriterijima koje je odobrila SZO. Nefatalni moždani udari uključivali su sve cerebrovaskularne događaje praćene razvojem neurološkog deficita koji je trajao dulje od 24 sata. Za ovu studiju, glavne kardiovaskularne bolesti uključivale su smrti uzrokovane koronarnom srčanom bolešću ili moždanim udarom, kao i MI i nefatalne moždane udare.

Statističke metode
obrada rezultata

Korelacija između osnovne izloženosti riziku i 10-godišnjeg ozbiljnog KVB rizika ispitana je pomoću logističke regresije; tijekom analize izvršene su prilagodbe za dob, kolesterol u krvi, krvni tlak, status pušenja (trenutačno, u prošlosti, nikada), indeks tjelesne mase, razinu tjelesne aktivnosti (odsutna, epizodna, blaga, umjerena), prisutnost/odsutnost šećerne bolesti i mjesto stanovanja (južne županije, Midlands i Wales, sjeverne županije, Škotska). Asocijativni učinak razine kolesterola u krvi (ukupni kolesterol i omjer kolesterol/HDL), kao i vrijednost sistoličkog (KT sist.) i dijastolički (BP dijast.) BP za predviđanje rizika od teških KVB procijenjen je u potpuno prilagođenom modelu korištenjem omjera vjerojatnosti χ 2 (sadržaj HDL-a nije uzet u obzir, budući da je mjeren samo u 18 od 24 grada). Pretpostavljalo se da su vrijednosti kolesterola i krvnog tlaka izmjerene s pogreškom, a tijekom vremena ti su pokazatelji doživjeli intrapersonalna odstupanja. Učinci ovih odstupanja analizirani su tijekom 4 godine (koristeći 16 i 20 godina promatranja) kako bi se opisale stvarne korelacije u prvih 10 godina promatranja u usporedbi s empirijskim "osnovnim" korelacijama (kako bi se izračunala uobičajena očekivana razina izloženosti i prave vrijednosti kalibriranih regresijskih koeficijenata).

Uzimajući u obzir da su razine kolesterola u krvi i krvni tlak bili najinformativniji za predviđanje CV rizika (i nakon prilagodbe koeficijenata regresije za njegovu pristranost razrjeđivanjem), potencijalna informativnost svake od visokorizičnih strategija prevencije predviđena je korištenjem logističke regresije (mjerenja krvi vrijednosti kolesterola i krvnog tlaka su ponovno kalibrirane). Ako je prognoza za uzorak napravljena na temelju podataka dobivenih od istih pojedinaca, mogle bi se pojaviti pogreške (i ponekad vrlo značajne) u izračunu razlike u pokazateljima rizika. Stoga je rizik predviđen korištenjem tzv. metodom noža za uklanjanje ovih grešaka. Srednji predviđeni rezultat rizika bio je očekivani apsolutni 10-godišnji KV rizik u populaciji prije provedbe strategije prevencije (koji je potpuno isti kao i empirijski KV rizik). U slučajevima kada se empirijska razina izloženosti riziku pokazala dovoljno visokom za donošenje pozitivne odluke o početku preventivnog liječenja (tj. u visokorizičnoj skupini), predviđeni pokazatelji rizika su preračunati uzimajući u obzir učinke terapije. Zatim je izračunat prosječni predviđeni rizik nakon provedbe strategije prevencije, što je omogućilo dobivanje očekivanog smanjenja rizika od teških KVB zbog provedbe strategije prevencije visokog rizika. S obzirom na populacijske strategije, očekivano smanjenje incidencije velikih kardiovaskularnih bolesti tijekom 10 godina analizirano je usporedbom predviđenih stopa rizika od kardiovaskularnih bolesti u ispitivanom uzorku s onima ispitanika u istom uzorku nakon apsolutnog smanjenja kolesterola u krvi i krvnog tlaka. Ako su se te strategije primijenile, smanjenje učestalosti velikih KVB bilo je u skladu s predviđenim smanjenjem do kojeg bi došlo ako bi kolesterol u krvi i krvni tlak u ispitanika iz ovog uzorka ostali niski tijekom cijelog života.

rezultate

Od 7735 muškaraca odabranih tijekom osnovnog probira, 1186 (15,3%) imalo je početne znakove KVB, a još 210 muškaraca u početku je uzimalo antihipertenzive ili lijekove za snižavanje lipida. Za 5997 pacijenata (od preostalih pacijenata) bio je dostupan kompletan skup podataka o čimbenicima rizika. Osnovne karakteristike ovih ispitanika prikazane su u Tablici 1. U 165 osoba bez početnih KVB simptoma koji nisu uzimali nikakve antihipertenzive ili lijekove za snižavanje lipida u vrijeme istraživanja nakon 16 ili 20 godina, postojali su rezultati ponovljenih mjerenja kolesterola i krvni tlak 4 godine (između 16 i 20 godina). Pristranost razrjeđenja regresije za ukupni kolesterol bila je 0,79; za logaritam omjera kolesterol/HDL, 0,88; za AD sist.- 0,75; za AD dijast. - 0,65.

U prvih 10 godina praćenja, 450 muškaraca (7,5%) razvilo je epizodu osnovne KVB. „Relativna informativnost“ utjecaja različitih razina kolesterola i krvnog tlaka na predviđeni rizik od kardiovaskularnih bolesti procijenjena je u potpuno prilagođenom logističkom regresijskom modelu s omjerom vjerojatnosti χ 2. U usporedbi s ukupnim kolesterolom u krvnom serumu, HDL/kolesterol Pokazalo se da je omjer manje informativan za 55%, au usporedbi s vrtom sist. i BP dijast.- za 67 posto. Stoga su za predviđanje rizika od kardiovaskularnih bolesti dva kriterija prepoznata kao najinformativnija - sadržaj ukupnog kolesterola i krvni tlak. sist..

Učinkovitost strategije
prevencija visokog rizika

Tablica 2 prikazuje procijenjenu učinkovitost svakog visokorizičnog režima prevencije u odnosu na specifične pragove pri kojima se započinje liječenje, dok Slika 1 prikazuje odnos između tih pragova, učinkovitosti liječenja i udjela pojedinaca u populaciji liječenih prema odabranom shema. Kada se prag snizi (tj. poveća se udio liječenih osoba), očekivano smanjenje incidencije KVB u populaciji postaje izraženije. Na temelju jednog liječenja, otkrivanje temeljeno na riziku od bolesti u cjelini (izračunato kao rezultat iz Framinghamove jednadžbe rizika) veće je od otkrivanja temeljeno na jednom čimbeniku rizika, a kako se prag smanjuje, ta razlika postaje izraženija. . S gledišta prevencije, kombinirana terapija donosi mnogo više prednosti u usporedbi s imenovanjem samo antihipertenziva ili lijekova za snižavanje lipida. Međutim, čak i s više lijekova, smanjenje u prvoj epizodi velike KVB koje se očekuje sa strategijom prevencije na pragu od ≥30% (izračunato pomoću Framinghamove jednadžbe rizika i preporučeno u Ujedinjenom Kraljevstvu) ne prelazi 11%. Ako se 10-godišnji prag rizika smanji na ≥20% (prema preporukama Zajedničkog europskog odbora za koronarnu prevenciju), tada će smanjenje incidencije prve epizode velike KVB biti 34%, a ako je smanjen na ≥15% - 49% . Prema tome, pri ovim pragovima, jedna četvrtina odnosno jedna polovica asimptomatske populacije trebala bi primiti kombiniranu profilaksu.

Odabir terapije isključivo na temelju dobi

Od 450 bolesnika koji su imali prvu epizodu KVB-a tijekom 10 godina praćenja, 296 (65,8%) bilo je starije od 55 godina u vrijeme početka događaja. Ako od 55. godine ispitanici počnu uzimati 4 lijeka u profilaktičke svrhe, tada se može spriječiti 201 prva epizoda KVB (296x 0,68). Stoga se približno 45% svih prvih epizoda velikih kardiovaskularnih bolesti unutar 10 godina (201/450) može spriječiti primjenom ove posebno visokorizične strategije prevencije (uz učestalost propisivanja od 100% i maksimalno pridržavanje režima liječenja, kao u kliničkim ispitivanjima) . Ako se preventivna terapija provodi od 50. godine života, tada će se udio takvih osoba povećati na 60% (399x 0,68/450).

Učinkovitost stanovništva
strategije prevencije

Slika 2. i tablica 2. prikazuju predviđenu izvedbu svakog od pristupa temeljenih na populaciji. Smanjenje ukupnog kolesterola u krvnom serumu i sistoličkog krvnog tlaka za 5% (za 0,3 mmol / l, odnosno 7 mm Hg) tijekom dužeg vremena uzrokuje smanjenje incidencije prve epizode velike KVB unutar 10 godina za 26%, a smanjenje vrijednosti ovih pokazatelja za 10% - za 45%.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razrjeđivanja

Regresijska pristranost razrjeđivanjem nema učinka na očekivanu izvedbu visokorizičnih strategija, dok je njezin učinak na izvedbu populacijskih pristupa značajan. Pokazalo se da su prilagođene brojke prikazane u tablici 2. i na slici 2. 20-30% veće od neprilagođenih.

Rasprava

Pri analizi potencijalne učinkovitosti različitih strategija za primarnu prevenciju visokorizičnih kardiovaskularnih bolesti i populacijskih strategija, potrebno je uzeti u obzir netočnosti koje se javljaju u mjerenju kolesterola i krvnog tlaka, kao i intrapersonalnu pristranost (regresiju). pristranost zbog razrjeđivanja). Podaci dobiveni u ovoj studiji sugeriraju da se mjerljiva promjena u incidenciji kardiovaskularnih bolesti događa samo u pozadini široke primjene visokorizičnih strategija primarne prevencije koje uključuju kombiniranu terapiju (s manje od 3% očekivanog rizika godišnje prema UK preporuke i manje od 2% očekivanog rizika godišnje prema preporukama usvojenim u Europi). Potencijalno, relativno malo smanjenje dvaju ključnih čimbenika rizika (kolesterola u krvi i krvnog tlaka) u cijeloj populaciji može dovesti do značajnog smanjenja učestalosti teških KVB.

Pretpostavke

Valjanost pretpostavki u vezi s visokorizičnim strategijama određena je hipotetskom učinkovitošću liječenja i prikladnošću korištenja tih strategija. Učinkovitost statina, ASK i antihipertenzivnih lijekova prve linije može se prosuditi na temelju meta-analize rezultata randomiziranih kontroliranih studija, a ACE inhibitori - specifičnog velikog kontroliranog ispitivanja lijekova iz ove klase. Studija je koristila ove izračune, a ne one napravljene tijekom kohortne analize, jer nam kohortna analiza omogućuje procjenu utjecaja razlika između rezultata rizika koji proizlaze iz dugoročnih promjena u izloženosti riziku, dok klinička ispitivanja pružaju priliku da se utvrdi koliko su takve epidemiološke korelacije su reverzibilne u odnosu na pozadinu terapije. Osim toga, tijekom kliničkih ispitivanja, nepridržavanje plana liječenja također se uzima u obzir u izračunu, budući da su ti rezultati dobiveni u skladu s tzv. “načelo propisanog liječenja” (iako se u svakodnevnoj medicinskoj praksi stvarna učinkovitost lijekova može precijeniti, budući da su često ispitanici koji se ne pridržavaju režima liječenja isključeni tijekom pripremne faze studije, a pacijenti se pomnije prate) . U pravilu, učinkovitost terapije koja je u tijeku proučava se u skupini visokorizičnih pojedinaca (uključujući pacijente s poviješću KVB-a), stoga ekstrapolacija ovih podataka na subjekte bez prethodne KVB također dovodi do precjenjivanja učinkovitosti visokorizične terapije. -strategija rizika. To posebno vrijedi za ACE inhibitore, čija se učinkovitost temelji uglavnom na rezultatima studija provedenih na pacijentima s potvrđenom dijagnozom KVB. Kada se propisuju statini i ASK, ova pretpostavka izgleda razumnija, jer Indikatori relativnog rizika prilično se stabilno smanjuju u širokom rasponu skupina pacijenata. Nadalje, pod pretpostavkom da liječenje ima multifaktorski učinak, moguće je precijeniti kombinirane učinke uzimanja sva četiri lijeka (na primjer, ACE inhibitori mogu biti manje učinkoviti u kombinaciji s ASK). Koristeći različite kombinacije lijekova (uključujući više lijekova u niskim dozama), moglo bi se očekivati ​​veće smanjenje rizika od kardiovaskularnih bolesti od podataka predstavljenih u ovom članku, ali čak i ako je to točno, ova pretpostavka vjerojatno neće ozbiljno utjecati na rezultate naše studije ( npr. ako kombinirana pilula smanjuje stvarni relativni rizik od 85%, tada će liječenje bolesnika s rizikom od ≥30% pomoću formule Framingham studije smanjiti učestalost velikih KVB za 14% u usporedbi s vrijednošću od 11% danom u tablici 2) .

Učinkovitost populacijskih preventivnih strategija prvenstveno ovisi o ozbiljnosti promjena u cijeloj populaciji, koje se zapravo mogu postići u praksi. Smanjenje prosječne razine ukupnog kolesterola i krvnog tlaka u rasponu od 5 do 15% na ljestvici cijele populacije (tablica 2) vrlo je malo; za sličan iznos, vrijednosti ovih pokazatelja mogu se smanjiti ako se slijedi određena dijeta. Što se tiče ukupnog kolesterola, studija provedena na Mauricijusu otkrila je da se nakon prelaska na sojino (umjesto palmino) ulje i provedbe programa promicanja zdravlja, ukupna razina kolesterola u općoj populaciji povećala tijekom 5 godina, smanjila za 15%. Meta-analiza rezultata studija provedenih u tzv. Metabolic Chamber, pokazuje da ako se 60% unesenih zasićenih masti zamijeni drugim mastima, a količina kolesterola u prehrani smanji za 60%, tada se može postići isto smanjenje vrijednosti pokazatelja. Ograničenje soli povezano je sa smanjenjem krvnog tlaka u cijeloj populaciji od oko 10%, iako je ovaj pristup bio manje učinkovit u kliničkoj praksi. I premda se u usporedbi s razlikom u razinama kolesterola i krvnog tlaka u različitim populacijama ispostavlja da se vrijednosti ovih pokazatelja u populaciji kao cjelini neznatno smanjuju, naša je procjena potencijalne učinkovitosti populacijskih strategija prilično sigurna. Dugoročni trendovi u razinama krvnog tlaka također su podložni izraženim fluktuacijama u relativno kratkim vremenskim razdobljima; Tako se u razdoblju od 1948. do 1968. godine prosječna vrijednost sistoličkog krvnog tlaka kod studenata u Glasgowu smanjila za 9 mm Hg. , a neovisno o antihipertenzivnoj terapiji, isti su podaci dobiveni iz rezultata liječničkih pregleda u Engleskoj. Naposljetku, provođenje preventivnih režima usmjerenih na smanjenje razine kolesterola i razine krvnog tlaka u populaciji dodatno pozitivno utječe na druge čimbenike kardiovaskularnog rizika, poput indeksa tjelesne mase i razine tjelesne aktivnosti.

U ovom istraživanju uglavnom se radilo o sadržaju kolesterola, razini krvnog tlaka i odgovarajućim metodama farmakološke korekcije ovih pokazatelja, a pitanja o utjecaju pušenja na rizik od KVB nisu postavljana. Ako se i ovaj aspekt uzme u obzir, tada učinkovitost i visokorizičnih strategija i strategija koje se temelje na populaciji postaje još očiglednija (na primjer, smanjenje broja smrtnih slučajeva uslijed KVB-a u posljednja dva desetljeća za oko jedan treći je povezan s prestankom pušenja). Ali čak i kada se pušenje uzme u obzir, omjer potencijalne učinkovitosti obiju strategija prevencije ostaje nepromijenjen.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razrjeđivanja

Analiza je prilagođena za regresijsku pristranost zbog razrjeđenja (podcjenjivanje korelacije između razina uobičajenih čimbenika rizika i rizika od bolesti zbog intrapersonalne pristranosti). U slučaju provedbe visokorizične strategije ova pojava nije utjecala na učinkovitost pristupa (budući da su podaci o učinkovitosti liječenja preuzeti iz rezultata kliničkih ispitivanja), no kod provedbe populacijske strategije, ovaj je učinak bio primjetan. Ta se razlika objašnjava činjenicom da je pravi pomak u distribuciji vrijednosti izloženosti u odnosu na fluktuacije u njegovoj razini veći u usporedbi sa situacijom kada se intrapersonalna odstupanja ne uzimaju u obzir. Stoga je pri analizi učinkovitosti populacijskih strategija ključno ispraviti regresijsku pristranost zbog razrjeđivanja. U protivnom je vjerojatno da će učinkovitost pristupa biti uvelike podcijenjena.

Praktično
primjena rezultata

Dobiveni rezultati ukazuju na to utjecaj na bilo koji čimbenik rizika ima ograničen učinak na učestalost KVB u populaciji. Kada se kontroliraju višestruki čimbenici rizika, predviđeni rezultat Framinghamske studije općenito pruža točniju procjenu na kojoj se temelji odabir liječenja nego izračuni temeljeni na jednom čimbeniku rizika kao što je ukupni kolesterol ili krvni tlak (iako su te razlike samo u slučaju kada se terapija provodi u dovoljnoj veličini uzorka (Tablica 2). Ove činjenice nisu u suprotnosti s prethodno objavljenim podacima o učinku antihipertenziva i liječenja za snižavanje lipida na rizik od KVB. Ali čak i ako se lijekovi daju u kombinaciji kako bi se smanjio rizik od kardiovaskularnih bolesti, učinak visokorizične strategije primarne farmakološke prevencije i dalje će biti ograničen sve dok se te strategije ne budu provodile puno aktivnije nego sada (prema, na primjer, preporuke usvojene u Velikoj Britaniji). Više od trećine sredovječnih muškaraca bez kliničkih simptoma KVB trebalo bi liječiti sa sva 4 lijeka kako bi se postigla korist usporediva s onima postignutim smanjenjem kolesterola i krvnog tlaka od 10% u populaciji. Isto stoji iu revidiranom izvješću Trećeg zajedničkog odbora za prevenciju KVB prema kojem ključnu pozornost treba posvetiti pacijentima s 10-godišnjim rizikom od razvoja KVB sa smrtnim ishodom od najmanje 5% (prema rezultati projekta SCORE); s ovom vrijednošću ovog kriterija 36% sudionika BHRS studije inicijalno spada u visokorizičnu skupinu. Međutim, liječenje tako velike skupine klinički zdravih pojedinaca vrlo je skupo, a posljedično se smanjuje isplativost farmakoterapije, kao dijela visokorizične preventivne strategije, jer se smanjuje apsolutni prag rizika. Pritom su populacijske strategije vrlo učinkovite u ekonomskom smislu, a uz to (što je još važnije) usmjerene su ne samo na otklanjanje utjecaja čimbenika rizika, već i na utvrđivanje odrednica njihove distribucije. Populacijski pristupi imaju veću vjerojatnost da će zaustaviti napredovanje ateroskleroze, dok visokorizične strategije omogućuju produljenje liječenja u bolesnika srednje dobi kojima je potrebna farmakoterapija.

Prikazani podaci ukazuju na opipljivu hipotetsku korist od populacijskih visokorizičnih preventivnih strategija. U usporedbi s međunarodnim standardima, prosječne razine ukupnog kolesterola i krvnog tlaka u Ujedinjenom Kraljevstvu ostaju visoke i vrlo su se malo smanjile tijekom prošlog desetljeća. Trenutna nacionalna zdravstvena politika o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u Ujedinjenom Kraljevstvu samo minimalno uzima u obzir potrebu za snižavanjem razine ukupnog kolesterola i krvnog tlaka u populaciji u cjelini i ne pridaje odlučujuću važnost vladinim akcijama kao ključnom alatu za utjecaj na te promjene ( što bi se moglo izraziti npr. u donošenju zakona o ograničenju sadržaja soli i masti u namirnicama). Čini se da će davanje prioriteta populacijskim pristupima snižavanju kolesterola i krvnog tlaka sačuvati izvanredan napredak koji je postignut u prevenciji kardiovaskularnih bolesti tijekom posljednja dva desetljeća, posebno s obzirom na dramatičan porast pretilosti i dijabetesa, kao i sjedilačkog načina života.

Sažetak pripremio E.B. Tretjak
na temelju članka
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Procjena utjecaja stanovništva
i visokorizične strategije
za primarnu prevenciju
kardiovaskularnih bolesti"
European Heart Journal 2004, 25: str. 484-491 (prikaz, ostalo).

Književnost
1. Rose G. Strategija preventivne medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992. godine.
2. Rose G. Bolesni pojedinci i bolesne populacije. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Strategija prevencije: lekcije iz kardiovaskularnih bolesti. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Ponovno razmatranje strategija prevencije: učinci nepreciznog mjerenja čimbenika rizika na procjenu pristupa "visokog rizika" i "populacijskog" pristupa prevenciji kardiovaskularnih bolesti. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Profili rizika od kardiovaskularnih bolesti. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Dva desetljeća napretka u prevenciji vaskularnih bolesti. Lancet 2002;360:2-3.
7. Nacionalni okvir usluga za koronarnu bolest: suvremeni standardi i modeli usluga. London: Department of Health; 2000. godine.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevencija koronarne bolesti srca u kliničkoj praksi: preporuke Druge zajedničke radne skupine europskih i drugih društava za koronarnu prevenciju. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson i sur. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Ažurirani profil koronarnog rizika. Izjava za zdravstvene djelatnike. Naklada 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Pravo MR. Strategija za smanjenje kardiovaskularnih bolesti za više od 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H i ​​sur. Framinghamska funkcija rizika precjenjuje rizik od koronarne bolesti srca kod muškaraca i žena iz Njemačke - rezultati kohorti MONICA Augsburg i PROCAM. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Prediktivna točnost Framingham koronarnog rizika kod britanskih muškaraca: prospektivna kohortna studija. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Učinak statina na rizik od koronarne bolesti: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M i sur. Diferencijalni učinci terapija za snižavanje lipida na prevenciju moždanog udara: meta-analiza randomiziranih ispitivanja. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Učinak liječenja antihipertenzivnim lijekovima na kardiovaskularne ishode u žena i muškaraca. Metaanaliza podataka o pojedinačnim pacijentima iz randomiziranih, kontroliranih ispitivanja. Istražitelji INDANA. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Suradnja ispitivača antitrombotičkih lijekova. Suradnička meta-analiza randomiziranih ispitivanja antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara u visokorizičnih pacijenata. BMJ 2002;324:71-86.
17. Istraživači studije evaluacije prevencije srčanih ishoda. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, ramiprila, na kardiovaskularne događaje u visokorizičnih pacijenata. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Britanska regionalna studija srca: čimbenici kardiovaskularnog rizika kod sredovječnih muškaraca u 24 grada. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Dvadesetogodišnje praćenje skupine liječnika opće prakse u 24 britanska grada. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW i sur. Ponovna procjena doprinosa ukupnog kolesterola u serumu, krvnog tlaka i pušenja cigareta etiologiji koronarne bolesti srca: utjecaj pristranosti regresijskog razrjeđenja. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J i sur. Krvni tlak, moždani udar i koronarna bolest srca. Dio 1, Dugotrajne razlike u krvnom tlaku: prospektivne opservacijske studije ispravljene za pristranost regresijskog razrjeđenja. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG i sur. Validacija pacijentovog prisjećanja srčanog i moždanog udara koje je dijagnosticirao liječnik: upitnik poštom i usporedba pregleda zapisa. Am J Epidemiol 1998;148:355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Čimbenici rizika za moždani udar u britanskih muškaraca srednje dobi. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Ispravak procjena relativnog rizika logističke regresije i intervala pouzdanosti za pogrešku mjerenja: slučaj višestrukih kovarijabli mjerenih s pogreškom. Am J Epidemiol 1990;132:734-45.
25. Tomasson H. Rezultati rizika iz logističke regresije: nepristrane procjene relativnog i pripisivog rizika. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. Nož, traka za podizanje i drugi planovi ponovnog uzorkovanja. Philadelphia: Društvo za industrijsku i primijenjenu matematiku; 1982.
27. Suradnička grupa za proučavanje zaštite srca. MRC/BHF Heart Protection Studija snižavanja kolesterola simvastatinom u 20 536 visokorizičnih osoba: randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Učinci dugotrajnog liječenja inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima u prisutnosti ili odsutnosti aspirina: sustavni pregled. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Vrijednost kombiniranog liječenja niskim dozama s lijekovima za snižavanje krvnog tlaka: analiza 354 randomizirana ispitivanja. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Snižavanje krvnog tlaka: sustavni pregled dugotrajnih učinaka nefarmakoloških intervencija. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T i sur. Sustavni pregled ispitivanja intervencija u prehrani za snižavanje ukupnog kolesterola u krvi kod osoba koje žive slobodno *Komentar: promjena prehrane, smanjenje kolesterola i javno zdravlje - što dodaje meta-analiza? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG i sur. Promjene u populacijskim koncentracijama kolesterola i drugim razinama kardiovaskularnih čimbenika rizika nakon pet godina programa intervencije na nezarazne bolesti na Mauricijusu. Grupa za proučavanje nezaraznih bolesti Mauricijusa. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R i sur. Dijetalni lipidi i kolesterol u krvi: kvantitativna meta-analiza studija metaboličkih odjela. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Za koliko smanjenje unosa soli u prehrani snižava krvni tlak? III - Analiza podataka iz pokusa redukcije soli. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G i sur. Sustavni pregled dugoročnih učinaka savjeta za smanjenje unosa soli u prehrani odraslih. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: međunarodna studija izlučivanja elektrolita i krvnog tlaka. Rezultati za 24-satno izlučivanje natrija i kalija urinom. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ekološka analiza povezanosti mortaliteta i glavnih čimbenika rizika kardiovaskularnih bolesti. Projekt MONICA Svjetske zdravstvene organizacije. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Promjene krvnog tlaka među studentima koji su pohađali Sveučilište u Glasgowu između 1948. i 1968.: analiza istraživanja presjeka. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti. Health Survey for England, London: The Stationery Office; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Doprinos suvremenom kardiovaskularnom liječenju. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Učinkovitost i troškovi intervencija za snižavanje sistoličkog krvnog tlaka i kolesterola: globalna i regionalna analiza smanjenja rizika od kardiovaskularnih bolesti. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Europske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: Treća zajednička radna skupina europskih i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (sastavljena od predstavnika osam društava i pozvanih stručnjaka). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G i sur. Procjena desetogodišnjeg rizika od smrtonosnih kardiovaskularnih bolesti u Europi: projekt SCORE. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Oganov R.G.

Arutjunov Grigorij Pavlovič,doktor medicinskih znanosti, prof.

Na dnevnom redu, vrlo nam je drago dati riječ vodećem kardiologu naše zemlje, predsjedniku Sveruskog znanstvenog društva za kardiologiju, akademiku Ruske akademije medicinskih znanosti, profesoru Oganovu Rafaelu Gegamoviču.

Oganov Rafael Gegamovič, Predsjednik Sveruskog znanstvenog društva za kardiologiju, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor medicinskih znanosti, prof.:

Dragi kolege.

Danas ćemo govoriti o glavnim strategijama za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Moram reći da, naravno, rezultati prevencije nisu tako svijetli i emotivni kao rezultati kirurškog liječenja. Kirurg nakon uspješnog zahvata često odmah vidi rezultate. To se ne događa u prevenciji. Ali bez prevencije, još uvijek ne možemo učiniti.

Jedno od postignuća 20. stoljeća bio je znanstveni dokaz da je epidemija kardiovaskularnih bolesti uglavnom posljedica načina života i povezanih čimbenika rizika. Promjena načina života i smanjenje razine čimbenika rizika može usporiti napredovanje bolesti i prije i nakon pojave kliničkih simptoma.

To ne znači da genetski čimbenici ne igraju nikakvu ulogu. Bez sumnje, oni igraju ulogu. Ali glavna stvar je način života. To je dobro dokazano promatranjima migranata. Dobro nam je poznato da u Japanu prevalencija ateroskleroze i srodnih bolesti nije velika. To je zbog načina života koji vode Japanci. Kada se Japanci presele u SAD, nakon nekog vremena počnu oboljevati i umirati kao pravi Amerikanci.

Takve primjere možemo navesti i kod drugih dijaspora. Ali mislim da ovaj primjer sasvim jasno pokazuje da genetika, naravno, igra ulogu, ali glavna stvar je ipak način života.

Negdje šezdesetih godina prošlog stoljeća postalo je očito da se samo usavršavanjem metoda dijagnostike liječenja nećemo moći nositi s problemom kardiovaskularnih bolesti.

Navedeno je obrazloženje potrebe prevencije kardiovaskularnih bolesti. Prvo, patologija se obično temelji na aterosklerozi, koja se tajno odvija dugi niz godina i, u pravilu, već je vrlo izražena kada se pojave simptomi.

Sada je dobro poznato iz epidemioloških studija da čak i adolescenti koji su umrli od neke vrste nesreće već pokazuju prve manifestacije ateroskleroze.

Drugi je smrt, infarkt miokarda, moždani udar. Često se razvijaju iznenada kada medicinska njega nije dostupna, tako da mnoge intervencije liječenja nisu primjenjive. S vremena na vrijeme čujemo govore u medijima da osoba koja izgleda puna zdravlja iznenada umre. Kao i uvijek, za to su krivi liječnici. Oni s tim nemaju apsolutno nikakve veze, jer je jedna od tragičnih manifestacija ishemije miokarda iznenadna smrt. Liječnici su u takvoj situaciji često nemoćni.

Treće, suvremene metode liječenja (medikamentozni, endovaskularni, kirurški) ne uklanjaju uzrok kardiovaskularnih bolesti. Uostalom, ovdje djelujemo na posljedicu, a ne na uzrok, pa rizik od vaskularnih incidenata kod ovih pacijenata ostaje visok, iako se oni subjektivno mogu osjećati potpuno zdravima.

Koji su nužni uvjeti za uspješno djelovanje u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Prvo, mora postojati znanstveno utemeljen koncept prevencije. Zatim stvaranje infrastrukture za provedbu akcija promicanja zdravlja i prevencije kardiovaskularnih bolesti. Kadrovsko popunjavanje ove strukture stručnim kadrovima i osiguranjem materijalno-tehničkih i financijskih sredstava.

U principu, sve to imamo, ali ne radi punim kapacitetom, dok ostaje za željeti najbolji učinak.

Imamo li znanstvenu osnovu? Da tamo je. Riječ je o konceptu čimbenika rizika, koji je, usput rečeno, također razvijen u prošlom stoljeću. Postala je znanstvena osnova za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Svi uspješni projekti koji su izvedeni u svijetu u proteklih 30-40 godina koristili su upravo ovaj koncept.

Njegova suština je prilično jednostavna. Ne znamo temeljne uzroke glavnih kardiovaskularnih bolesti. No uz pomoć epidemioloških studija identificirani su čimbenici koji pridonose njihovom razvoju i progresiji, a koji se nazivaju "čimbenici rizika", što je dobro poznato.

Naravno, prvenstveno nas zanimaju promjenjivi čimbenici rizika, odnosno oni čimbenici na koje možemo utjecati, mijenjati ih, smanjivati. Uvjetno su podijeljeni u tri podskupine. To su bihevioralni i društveni, biološki i okolišni.

To ne znači da nas nemodificirani faktori ne zanimaju. Ako uzmemo dva dobro poznata nemodificirana faktora: dob i spol, tada ih, na sreću ili nažalost, još ne možemo promijeniti. Ali dobro ih koristimo u razvoju prognostičkih tablica ili instrumenata.

Postoji još jedna točka na koju bih vam želio skrenuti pozornost. Klasični čimbenici rizika za kardiovaskularne bolesti dovode ne samo do razvoja kardiovaskularnih bolesti, već i niza drugih kroničnih nezaraznih bolesti. Na temelju toga izgrađuju se integrirani programi prevencije nezaraznih bolesti.

Mnogo je čimbenika rizika. Ima ih više od 30 - 40 pa uvijek morate birati prioritet, odnosno kojim faktorima rizika dati prednost. Na koje čimbenike rizika prije svega trebamo obratiti pozornost?

Prvi su faktori čija je povezanost s bolestima dokazana. Drugo, ta veza mora biti jaka. Prevalencija čimbenika rizika trebala bi biti visoka. Čimbenici koji utječu na nekoliko bolesti, a ne samo na jednu. Oni nas zanimaju s praktičnog gledišta. Na primjer, pušenje. Ako postignemo uspjeh u borbi protiv pušenja, to će dovesti ne samo do smanjenja kardiovaskularnih, već i mnogih drugih bolesti. Takvi čimbenici su nam od posebnog interesa s praktičnog gledišta.

Najvažniji. Dajući prednost nekom čimbeniku rizika, potrebno je jasno shvatiti da postoje učinkovite metode za prevenciju i korekciju tog čimbenika rizika.

Ako govorimo o uobičajenim čimbenicima rizika za koje postoje javnozdravstvene metode otkrivanja i ispravljanja utemeljene na dokazima, onda su oni svima dobro poznati. To su pušenje, zlouporaba alkohola, dislipidemija, arterijska hipertenzija, psihosocijalni čimbenici, pretilost i tjelesna neaktivnost.

To ne znači da drugi čimbenici ne igraju ulogu. Ali to su uobičajeni čimbenici rizika. Njihova korekcija dovest će ne samo do smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, već i od niza drugih kroničnih nezaraznih bolesti.

Približavamo se (ne samo kod nas, nego općenito u svijetu) epidemiji dva faktora rizika koji su bili poznati i prije, a sada su praktički epidemija. Ovo je prekomjerna težina, pretilost. Poremećena tolerancija ugljikohidrata, dijabetes melitus. Metabolički sindrom, budući da su ta dva čimbenika - pretilost i dijabetes - komponente metaboličkog sindroma.

Zanimljivo je istražiti u kojoj mjeri čimbenici rizika zapravo mogu predvidjeti smrtnost od ishemijske bolesti ili od kroničnih nezaraznih bolesti.

U našem centru takvu je analizu provela profesorica Kalinina A. M. Ona je uzela dugoročno prospektivno 10-godišnje praćenje i izračunala rizik na temelju početne razine čimbenika rizika. Nazvala je to "predviđenim rizikom". Zatim sam provjerio što se zapravo dogodilo, odnosno koliki je uočeni rizik. Ako pogledate slajd "Smrtnost od koronarne bolesti srca", onda se dvije "krivulje" praktički spajaju. Čak izaziva određeno iznenađenje koliko je točan.

Ako pogledate slajd Smrtnost od kroničnih nezaraznih bolesti (predviđeni rizik i opaženi rizik), iako su krivulje donekle divergentne, idu vrlo paralelno.

Danas smo postali vrlo dobri u predviđanju rizika kod određenih skupina ljudi. Ali jedan od tih (ne bih ga nazvao nedostatkom) nepovoljnih momenata za nas je takozvana anonimnost prevencije. Možemo reći da će od stotinu ljudi s ovom razinom faktora rizika 50% umrijeti za 10 godina. Ali tko će biti tih 50%, mi osobno danas ne možemo imenovati.

Faktori rizika koji nisu opravdali očekivanja. Što mislim pod čimbenicima rizika koji ne ispunjavaju očekivanja. Ovo je oksidativni stres. O tome se priča u beskraj, pogotovo kada se govori o dodacima prehrani. Ovo je hiperhomocisteinemija. U Sjedinjenim Državama i Kanadi su čak počeli dodavati hranu B vitamine i folnu kiselinu kako bi smanjili hiperhomocisteinemiju među svojim stanovništvom.

Ovo je upala. Podrijetlu ateroskleroze pridaje se velika važnost. To su infekcije. Čak su pokušali liječiti antibioticima širokog spektra. Akutni koronarni sindrom, infarkt miokarda. Ovo je nedostatak ženskih spolnih hormona. U zagradama je naznačeno koje su kliničke studije bile, koji lijekovi. Te kliničke studije, nažalost, ili nisu dale nikakav rezultat (bile su nulte) ili su se čak pokazale negativnima.

Znači li to da ovi čimbenici ne igraju ulogu u razvoju i napredovanju bolesti? Naravno da nije. Najvjerojatnije nešto radimo pogrešno u smislu naše intervencije. To je dobro pokazala situacija sa ženskim spolnim hormonima, s hormonskom nadomjesnom terapijom. Bilo je nekoliko meta-analiza koje su pokazale da hormonska nadomjesna terapija nakon menopauze dovodi do povećanog rizika od vaskularnih nesreća. Time je zaključeno da se mogu koristiti vrlo pažljivo.

Kad se pažljivije analizira, pokazalo se da ako se ova hormonska nadomjesna terapija započne odmah ili u kratkom vremenu nakon početka menopauze, tada je rezultat pozitivan. Ako je davan pacijenticama 10 do 15 godina nakon menopauze, rezultati su bili loši.

Djelovanje struktura koje pružaju preventivnu skrb. Što treba učiniti kako bi se osigurala preventivna njega. Samo tri vrlo jednostavne stvari. To je identifikacija čimbenika rizika (screening). Procjena rizika pomoću tablica ili pomoću neke vrste računalnih programa.

Korekcija rizika. Ovdje mogu postojati tri radnje: preventivno savjetovanje, prevencija bez lijekova (neka vrsta programa vježbanja ili dijete) ili prevencija od droga (kada lijekovima pokušavamo normalizirati neki faktor poput hipertenzije).

Što je veći rizik, to se više krećemo prema prevenciji droga.

Postoje dvije vrste probira. Selektivno i oportunistički. Oportunistički skrining vrlo je politički naziv. U engleskoj literaturi nazivaju se. Prevodimo doslovce. Ovo je anketa svih koji idu liječniku. Ili provodimo nekakav preventivni pregled, pregledavamo sve redom - to se zove oportunistički skrining.

Postoji selektivni pregled. Uzimamo neku ciljanu skupinu u kojoj očekujemo veće širenje bolesti ili neki faktor rizika. Na primjer, želimo identificirati ljude s dijabetesom. Naravno, ako uzmemo ljude koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu, pretile ili imaju prehrambenu predispoziciju za dijabetes, tada ćemo naći znatno više takvih bolesnika.

Na tome se temelje ove dvije vrste probira. Ovisno o zadatku koristi se jedan ili drugi.

Dijagnostičke metode, koje se vrlo brzo usavršavaju, danas nam omogućuju izdvajanje tzv. subkliničkih markera povećanog rizika. Konkretno, poraz ateroskleroze ili arterijske hipertenzije.

Debljinu intime-medije (ultrazvuk) možemo odrediti neinvazivnim metodama. Kalcifikacija koronarnih arterija (kompjuterizirana tomografija). Hipertrofija lijeve klijetke (ultrazvuk, EKG). Indeks: gležanj - rame, odnosno omjer sistoličkog tlaka na gležnju i na ramenu (postoje posebni uređaji, a možete i jednostavno uz pomoć manšete fonendoskopa). Plakovi u karotidnim ili perifernim arterijama (ultrazvuk).

Ovo je karotidno-femoralna brzina pulsnog vala. Metoda poznata već jako dugo, ali sada su se pojavili uređaji koji omogućuju vrlo precizno i ​​jednostavno određivanje. Stopa glomerularne filtracije. Mikroalbuminurija, proteinurija. Mislim da bi se ovaj popis mogao nastaviti, ali suština je dovoljno jasna. Ovi markeri su jaz između čimbenika rizika i bolesti. Ali imaju bolju prediktivnu snagu, prediktivnu kvalitetu od prediktivne vrijednosti takvih ljestvica kao što su Framinghamova ljestvica ili SCORE ljestvica.

Osim toga, korištenje ovih subkliničkih markera omogućuje izolaciju i ponovnu klasifikaciju pacijenata. Oni pacijenti koji se slažu i bili su pod rizikom ili srednjim rizikom na ljestvici mogu prijeći u drugu skupinu. U konačnici, slikanje ateroskleroze može poboljšati pacijentovo pridržavanje preventivnih mjera. Nije to tako lako, jer neobazivanje je glavni problem.

Strategija prevencije kardiovaskularnih bolesti. Sada se približavamo razlogu zašto danas držim ovo predavanje. Sve ovisi o tome kakav zadatak postavimo. Dugoročni cilj je populacijska strategija. Upravo utjecaj na one stilove života i okolišne čimbenike povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti u općoj populaciji. Jednostavno rečeno, to je ono što zovemo "zdrav način života".

Ova strategija je uglavnom izvan zdravstvenog sektora. Međutim, to je jedna od glavnih strategija koja ima niz prednosti. Ovaj pozitivan učinak zahvatit će veliki dio populacije, uključujući one s visokim rizikom ili one koji boluju od nezaraznih bolesti.

Troškovi implementacije su vrlo niski. Nema potrebe za opsežnim jačanjem zdravstvenog sustava jer je ova strategija u velikoj mjeri izvan zdravstvenog sustava. Do sada je već dobro utvrđeno da dobro planirani preventivni programi mogu imati značajan utjecaj na stil života i prevalenciju čimbenika rizika. Promjene načina života i smanjene razine čimbenika rizika dovode do smanjenja kardiovaskularnih i drugih kroničnih nezaraznih bolesti.

Provedena je sustavna analiza koja je istraživala mogućnost smanjenja smrtnosti promjenom načina života i prehrane u bolesnika s koronarnom i koronarnom bolešću srca te u općoj populaciji.

(Slide show).

Lijevo je stupac smanjenje smrtnosti bolesnika. Desno je pad smrtnosti stanovništva. Prestanak pušenja daje 35 - 50%. Povećanje tjelesne aktivnosti za 25 - 30% smanjuje smrtnost. Razumna uporaba alkohola također smanjuje smrtnost. Promjene u prehrani. Uz pomoć načina života možete postići rezultate koji nisu ništa gori nego uz pomoć lijekova.

Stalno govorim o populacijskoj strategiji i naglašavam da je ta strategija uglavnom izvan zdravstvenog sustava, ali je uloga liječnika dosta velika. Liječnici bi trebali biti pokretači, ako mogu tako reći, katalizatori, analizatori, informatori procesa koji doprinose prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

Liječnici bi trebali pokrenuti te procese. Oni bi trebali uzburkati društvo i naše političke odlučivače, analizirati i informirati i stanovništvo i vlast o tome što se događa. Nije sasvim točno kada se kaže da je ta strategija izvan zdravstva, liječnici tu nemaju što raditi.

Liječnici igraju vrlo veliku ulogu u ovoj strategiji. Iako je njegova provedba doista velikim dijelom izvan zdravstvene skrbi.

Srednjoročni cilj je takozvana strategija visokog rizika. Njegova bit je identificirati i smanjiti razine čimbenika rizika kod osoba s visokim ili povećanim rizikom od razvoja bolesti. Ovdje je potrebno biti vrlo jasan da postoji latentno razdoblje između utjecaja na čimbenike i rezultata. Ako svi sutra prestanu pušiti, to ne znači da će se za 2-3 mjeseca smanjiti smrtnost od koronarne bolesti srca ili raka pluća. Trebat će neko vrijeme dok rizik nestane.

Doprinos čimbenika rizika dobro je proučen. Doprinos sedam vodećih čimbenika rizika izgubljenim godinama zdravog života za Rusiju. Poznati čimbenici rizika: hipertenzija, alkohol, pušenje, hiperkolesterolemija, prekomjerna tjelesna težina, prehrana i tjelesna neaktivnost.

Doprinos sedam vodećih čimbenika rizika preranoj smrti ruskog stanovništva. Opet isti čimbenici rizika, ali je došlo do preslagivanja. Arterijska hipertenzija opet na prvom mjestu. Hiperkolesterolemija, pušenje i tako dalje.

Tablica SCORE koju sam ranije spomenuo, a koja određuje rizik od smrti. No, mora se imati na umu da se kod ljudi koji još nemaju manifestacije kardiovaskularnih bolesti to ponekad zaboravlja. Ako postoje kliničke manifestacije, onda su to već visokorizične osobe. Ne morate koristiti nikakvu tablicu. To su osobe s visokim i vrlo visokim rizikom.

Ako ne, onda možete koristiti ovu tablicu. Naravno, prilično je jednostavno. Međutim, za takav masovni pregled, sada se naširoko koristi. Malo je pokazatelja. To su: prema dobi, kolesterolu, pušenju i krvnom tlaku. Na temelju ovih čimbenika rizik se može predvidjeti kao postotak. Sukladno tome, nadzirite učinkovitost tekućih aktivnosti.

Značajka za Rusiju je da u pozadini visokih razina tradicionalnih čimbenika rizika (pušenje, zlouporaba alkohola, hipertenzija i drugi), psiho-socijalni čimbenici imaju značajan utjecaj (osobito nakon raspada Sovjetskog Saveza) na zdravlje populacija.

Od psihosocijalnih čimbenika za koje je dokazan utjecaj na razvoj progresije bolesti mogu se spomenuti:

depresija i anksioznost;

Stres na poslu: niska sposobnost obavljanja poslova s ​​visokim zahtjevima, nezaposlenost;

Nizak društveni status;

Niska socijalna podrška ili njezin nedostatak;

Ponašanje tipa A;

Opća nevolja i kronične negativne emocije.

To su psiho-socijalni čimbenici koji su dobro proučeni i koji utječu na razvoj i progresiju bolesti.

Ako govorimo o psihofarmakoterapiji, onda postoje tri skupine. To su biljni lijekovi. To su sredstva za smirenje, koja uglavnom djeluju na anksiozna stanja. Antidepresivi koji utječu i na depresiju i na anksioznost.

Među lijekovima bez recepta, Afobazol je najpopularniji - to je izvorni domaći anksiolitik nebenzodiazepinske serije. Smanjuje tjeskobu, poremećaje spavanja i razne vegetativne poremećaje. Ono što je vrlo važno - ne izaziva ovisnost, ne uzrokuje sedativni učinak.

Unatoč činjenici da se radi o lijeku koji se izdaje bez recepta, naravno, savjetujem vam da se prije kupnje u ljekarni posavjetujete s liječnikom koliko je stvarno prikladan u ovoj situaciji.

Bilo je dosta veliko istraživanje koje je pokazalo da je doista njegov anksiolitički učinak, odnosno učinak na anksioznost, bio kod 85% pacijenata. Ovo je učinkovit lijek koji se može koristiti nakon savjetovanja s liječnikom (naglašavam).

Treća strategija. Ovo je kratkoročni zadatak, strategija koja daje brz učinak. Riječ je o sekundarnoj prevenciji – ranom otkrivanju i sprječavanju progresije bolesti.

Sustavna analiza koja pokazuje što se može postići integriranim liječenjem bolesnika s koronarnom bolešću ili drugim krvožilnim bolestima. Acetilsalicilna kiselina - do 30%. Beta blokatori - do 35%. ACE inhibitori - 25%, statini - 42%. Prestanak pušenja je prilično učinkovit - 35%, ništa gori od svih lijekova, a novac nije posebno potrebno potrošiti.

Ciljevi liječenja bolesnika s koronarnom bolešću. Zašto sam se odlučio za IBS. Ovo je jedan od glavnih oblika kardiovaskularnih bolesti. Lijekovi koji se koriste za poboljšanje prognoze, za sprječavanje komplikacija. To su antiagreganti Aspirin, Clopidogrel. Sada postoje novi antitrombocitni agensi. Ali dok ova dva lijeka zauzimaju vodeću poziciju. Terapija za snižavanje lipida, ovdje statini pobjeđuju sve ostale lijekove. Iako, to vjerojatno nije sasvim točno. To su beta-blokatori (osobito nakon infarkta miokarda). ACE inhibitori. Perindopril, Ramipril imaju najveću bazu dokaza.

Obnovljen je interes za omega-3 polinezasićene masne kiseline nakon pojave određenih kliničkih studija. Kod nas su najpopularniji Omacor i Vitrum cardio omega-3. Ovi lijekovi ne samo da snižavaju triglicerole, što smo znali, već se pokazalo da imaju i antiaritmijski učinak. Zbog toga je moguće postići dobre rezultate u sekundarnoj prevenciji.

Ivabradin (Coraksan) je lijek koji utječe na ritam srca. Naravno, revaskularizacija miokarda.

Druga skupina su lijekovi koji poboljšavaju kvalitetu života, smanjuju napade angine, ishemiju miokarda. Antianginalni/antiishemijski lijekovi:

Nitrati;

beta blokatori;

antagonisti kalcija;

metabolički lijekovi;

Ivabradin (Coraksan).

Želio bih reći nekoliko riječi o metaboličkim pripravcima. Vrlo su popularni u našoj zemlji. Liječnici ih jako vole. Navodno je jedan od razloga takve ljubavi to što imaju vrlo malo ili nimalo nuspojava. Istovremeno, to su lijekovi koji su uvijek u stanju rasprave. Mnogo se raspravlja o njima, koliko su učinkoviti.

Imamo dva najpopularnija lijeka - Preductal i Mildronate. Zašto se vode ove rasprave. Prvo, ti se lijekovi obično koriste u kombinaciji s drugim antianginalnim lijekovima. Često je teško izolirati kako je ovaj učinak povezan s metaboličkim lijekovima. Tada njihov učinak još uvijek nije tako jak kao kod drugih antianginoznih lijekova. Potrebne su velike studije da se to identificira i dokaže.

Treći. Ne postoje jasne zamjenske točke. Za hipertenziju - razina krvnog tlaka ili hiperkolesterolemija - razina kolesterola. Ovdje takvih točaka nema, pa se ta rasprava stalno vodi.

Nedavno je dovršeno veliko istraživanje o mildronatima. Međunarodni studij. Velik broj pacijenata. Njegov zadatak bio je procijeniti učinak mildronata u dozi od 1000 mg (odnosno dvije kapsule) na simptome koronarne bolesti, koristeći pokazatelje tolerancije napora u bolesnika sa stabilnom anginom na standardnoj terapiji tijekom 12 mjeseci.

Rezultati ove studije pokazali su da se ukupno vrijeme učitavanja povećalo. Mildronat, placebo - vrlo male promjene. Vrijeme do pojave depresije ST segmenta, što općenito ukazuje da lijek doista ima antiishemijske učinke i da se može koristiti u kombiniranoj terapiji.

Postoji dosta zemalja koje su postigle smanjenje smrtnosti od koronarne bolesti srca za 50% ili više u posljednjih 20-30 godina. Analizirali su kako se to dogodilo. Promjenom razine čimbenika rizika ili liječenjem.

(Slide show).

Rezultati su bili sljedeći. Narančaste trake - zbog čimbenika rizika. Zeleno - zbog liječenja. Više me se dojmio prilično visok doprinos liječenja smanjenju smrtnosti. 46%, 47%, 38%, 35%. Često čujemo kako liječenje nema baš dobar učinak na zdravlje. Ali ove analize pokazuju da prevencija predstoji. Ne možete bez njega, ali tretman je također vrlo učinkovit. Ne treba ih suprotstavljati, već ih treba koristiti zajedno.

Još jedna jasnija analiza je u Engleskoj i Walesu. Opet, vidimo smanjenje smrtnosti od koronarne bolesti od 58% smanjenjem razine čimbenika rizika i smanjenje od 42% liječenjem pacijenata s koronarnom bolesti srca. Moramo kombinirati ove dvije vrste intervencija, a ne ih sukobljavati.

Bez obzira na napredak u visokoj medicinskoj tehnologiji, najveći dio smanjenja smrtnosti i invaliditeta od nezaraznih bolesti doći će kroz prevenciju.

Preporuke za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i promicanje zdravlja, kao i njihova provedba, trebaju se temeljiti na načelima medicine utemeljene na dokazima, a ne na mišljenjima pojedinih, čak i istaknutih, znanstvenika i javnih osoba. Kod nas je to, nažalost, često slučaj.

U kliničkoj medicini postoji "profilaktička doza". U preventivnoj medicini postoji i takva "profilaktička doza". Da bi profilaksa bila učinkovita, "profilaktička doza" mora biti optimalna, što znači: pravo djelovanje, usmjereno na točan broj ljudi, u pravom vremenskom razdoblju, u pravom intenzitetu.

Slogan Svjetske zdravstvene organizacije, koji je vrlo relevantan za nas. Razlozi su poznati, jasno je što dalje, sada je na vama red da djelujete. Nažalost, puno pričamo, a puno manje djelujemo.

Zahvaljujem na pažnji.

Catad_tema Ateroskleroza - članci

strategije prevencije. Organizacija medicinske prevencije KVB u kliničkoj praksi

Sverusko znanstveno društvo za kardiologiju. Moskva 2011

2. Strategije prevencije

Koncept RF, razvijen 60-ih godina prošlog stoljeća, postavio je znanstvenu osnovu za prevenciju KVB. Prema ovom konceptu, postoje tri strategije prevencije: populacijska, visokorizična strategija i sekundarna prevencija.

1. Populacijska strategija usmjerena je na stanovništvo u cjelini. Uključuje masovnu promociju zdravih stilova života, podizanje razine medicinske svijesti stanovništva i formiranje odgovornog odnosa prema vlastitom zdravlju kod građana. Najvažniji čimbenik uspjeha populacijske strategije je stvaranje uvjeta za njezinu provedbu na temelju uključivanja zakonodavnih, državnih, gospodarskih i društvenih mehanizama u ovaj proces. Populacijska strategija od ključne je važnosti za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta jer omogućuje smanjenje razine čimbenika rizika u populaciji bez značajnih medicinskih troškova.

2. Strategija visokog rizika usmjerena je na identifikaciju pojedinaca s visokim rizikom od KVB u populaciji i poduzimanje aktivnih preventivnih mjera kod njih, uključujući medicinske mjere (uključujući lijekove). Prije svega, to se odnosi na zdrave osobe sa znakovima pretkliničke ateroskleroze. Ova strategija, kao i populacijska, usmjerena je na prevenciju novih slučajeva KVB (primarna prevencija).

3. Sekundarna prevencija - rano otkrivanje, korekcija čimbenika rizika i liječenje bolesnika koji već imaju KVB. Kod ove kategorije osoba treba najagresivnije provoditi preventivne mjere kako bi se spriječile komplikacije i smrtni ishodi.

Treba napomenuti da je podjela na primarnu i sekundarnu prevenciju prilično proizvoljna. Činjenica je da napredak slikovnih tehnika posljednjih godina omogućuje dijagnosticiranje ateroskleroze kod osoba za koje se smatra da su “praktički zdravi”. Pri tome se ukupni rizik promatra kao kontinuirana karakteristika – kontinuum.

Najveći medicinski i socioekonomski učinak postiže se kombiniranom primjenom sve tri preventivne strategije. Glavnu ulogu u provedbi strategije visokog rizika i sekundarne prevencije imaju djelatnici primarne zdravstvene zaštite koji su u stalnom kontaktu s pacijentima i mogu utjecati na životni vijek svojih pacijenata. Stupanj tog utjecaja uvelike ovisi o vještinama liječnika i medicinskih sestara u preventivnom savjetovanju, kao i mehanizmima koji potiču zdravstvene radnike na uključivanje preventivnih mjera u svoju praksu. Učinkovitost preventivnih mjera u kliničkoj praksi povećava se osposobljavanjem medicinskih djelatnika o metodama prevencije bolesti u okviru poslijediplomske edukacije.

Provedba populacijske strategije zahtijeva sudjelovanje države, struktura vlasti na svim razinama (federalna, regionalna, općinska), međusektorsku suradnju (zdravstvo, socijala, obrazovanje, mediji, prehrambena industrija, ugostiteljstvo itd.), partnerstva s nevladinim organizacijama (sindikati), privatnim sektorom, institucijama civilnog društva. Opsežni preventivni programi zahtijevaju političke odluke usmjerene na stvaranje povoljnog okruženja i stvaranje novih prioriteta za stanovništvo u odnosu na zdravlje i zdrave stilove života (Prilog 1). Niz učinkovitih mjera uključuje donošenje zakonskih akata, kao što su: zabrana upotrebe duhanskih proizvoda i alkohola na javnim mjestima (osim na posebno određenim mjestima); zabrana prodaje duhanskih i alkoholnih proizvoda osobama mlađim od 18 godina; zabrana oglašavanja duhanskih proizvoda, alkohola, nezdrave hrane u medijima; povećanje cijena duhanskih i alkoholnih proizvoda zbog poreznih i trošarinskih mjera; unificiranje pakiranja i označavanja prehrambenih proizvoda uz jasno i istinito označavanje svih sastojaka proizvoda i dr.

Populaciona strategija može se provoditi i na međudržavnoj razini uz sudjelovanje većeg broja zemalja. Dobar primjer je Deklaracija iz Moskve usvojena na temelju rezultata Prve globalne ministarske konferencije o zdravim stilovima života i nezaraznim bolestima (travanj 2011.). Usvojeni dokument naglašava da učinkovita prevencija i kontrola nezaraznih bolesti zahtijeva usklađenu "državnu akciju" na svim razinama (nacionalnoj, subnacionalnoj i lokalnoj) u nizu sektora kao što su zdravstvo, obrazovanje, energija, poljoprivreda, sport, promet i urbani razvoj, te okoliš, rad, industrija i trgovina, financije i gospodarski razvoj. Primjeri troškovno učinkovitih intervencija za smanjenje rizika od nezaraznih bolesti koje su dostupne zemljama s niskim prihodima i mogu spriječiti milijune preuranjenih smrti godišnje uključuju kontrolu duhana, smanjenje unosa soli i zlouporabu alkohola. Posebnu pozornost treba posvetiti promicanju zdrave prehrane (nizak unos zasićenih masti, transmasti, soli i šećera, visok unos voća i povrća) i tjelesne aktivnosti u primarnoj i sekundarnoj prevenciji.

Za edukaciju stanovništva o načelima zdravog načina života u mnogim se zemljama uspješno koriste načela društvenog marketinga. Njegova bit je povećanje atraktivnosti zdravog načina života za stanovništvo kao društveno poželjnog modela ponašanja (uz aktivno sudjelovanje medija) i stvaranje društvenog okruženja koje podržava zdrav način života, u kojem je npr. pušenje zabranjeno. ili se pretjerana konzumacija alkohola smatra krajnje nepoželjnom.

Trenutno Rusija provodi državnu informacijsku i komunikacijsku kampanju za formiranje zdravog načina života „Zdrava Rusija“, čija je svrha educirati građane u odgovornom odnosu prema vlastitom zdravlju i zdravlju članova obitelji, informirati o važnost pridržavanja zdravog načina života i napuštanja nezdravih navika ponašanja. Središnji element informativno-komunikacijske kampanje bio je internetski portal www.takzdorovo.ru koji sadrži opsežne sadržaje o zdravim stilovima života (primjerice, postoji pomoćni program za odvikavanje od pušenja). Također se odvija velika informativna kampanja na televiziji, radiju, vanjskim i internetskim medijima.

Organizacija medicinske prevencije KVB u kliničkoj praksi

Prevencija NCD-a, uključujući KVB, u medicinskim organizacijama koje pružaju primarnu zdravstvenu zaštitu, na individualnoj i grupnoj razini, provodi se kada im se građani obrate za bilo koju NCD, tijekom preventivnih i drugih zdravstvenih pregleda, zdravstvenih pregleda i mjera usmjerenih na očuvanje života i zdravlja radnika u obavljanju poslova, kao i prilikom prijavljivanja radi utvrđivanja čimbenika i stupnja rizika od nastanka nezaraznih bolesti i njihovih komplikacija, te dobivanja savjeta o načinima njihove prevencije i zdravom načinu života.

Identifikacija čimbenika rizika i procjena rizika od razvoja NCD-a provodi se kod svih osoba, rizik od KVB aterosklerotične geneze procjenjuje se kod osoba starijih od 30 godina koje su se u tekućoj godini iz bilo kojeg razloga prvi put prijavile. za medicinsku pomoć ili konzultacije s liječnikom opće prakse, liječnikom opće prakse, liječnikom opće medicine (obiteljskim liječnikom) ambulante, poduzeća i organizacija, poliklinika, polikliničkih odjela medicinskih organizacija, ordinacija, kardiologa poliklinike, liječnika drugih specijalnosti i drugi specijalisti koji rade u odjelima (uredima) medicinske prevencije, domovima zdravlja i medicinskim preventivnim centrima, kao i bolničaru doma zdravlja, bolničaru-porodničaru felsher-porodničke stanice. Podatke o prisutnosti i težini glavnih čimbenika rizika za razvoj NCD-a, o preporukama danim bolesniku i rezultatima njihove provedbe medicinsko osoblje upisuje na kontrolnu listu čimbenika rizika za razvoj kroničnih NCD-a.

U učinkovitoj kontroli kroničnih nezaraznih bolesti od velike su važnosti odnosi koji se razvijaju u trijasu liječnik-pacijent-bolest, a takva raspodjela odgovornosti doprinosi stvaranju partnerstva u dugoročnoj kontroli bolesti.

Ključna karika za provedbu koncepta partnerstva je edukacija bolesnika kroz preventivno individualno ili grupno savjetovanje, uvažavajući karakteristike edukacije odraslih i formiranje motivacije za promjenu ponašanja prema ozdravljenju.

Ove značajke bitno razlikuju proces preventivnog savjetovanja od metoda zdravstvenog odgoja; metode preventivnog savjetovanja najvažnija su područja liječenja bolesti i mogu se nazvati bihevioralnom terapijom. Dakle, učinkovitost savjetovanja ovisi o tome u kojoj mjeri specijalist konzultant posjeduje osnovne vještine učinkovite komunikacije. O ovim pitanjima važno je voditi računa u sustavu trajnog medicinskog obrazovanja, posebice na poslijediplomskoj razini, kada liječnik već ima vlastito praktično iskustvo, te razvija poglede na međuljudske odnose s pacijentima.

Zdravstvena svijest određuje profil ponašanja i spremnost na sudjelovanje u preventivnim programima. Važnost proučavanja zdravstvene svijesti u populaciji je zbog činjenice da je negativno samopouzdanje povezano s većim rizikom od kardiovaskularnih bolesti. Prema mišljenju brojnih istraživača koji se bave problemima prevencije, mjere primarne prevencije KVB trebale bi započeti povećanjem razine znanja stanovništva o ovoj problematici.

Prema V.V. Gafarov, u uvjetima psiholoških poteškoća, visoke razine negativnih psihosocijalnih čimbenika i socijalne deprivacije, populacija ima veću prevalenciju čimbenika rizika u ponašanju: pušenje, loša prehrana i niska tjelesna aktivnost. Utvrđeno je da je u vrijeme društveno-ekonomske krize 1988.-1994. visok postotak žena ocijenilo je svoje zdravlje "ne baš zdravim" i "bolesnim" te istaknulo veliku vjerojatnost da će dobiti ozbiljnu bolest u roku od 5-10 godina (56%). Dinamika stavova žena prema bihevioralnim čimbenicima rizika (1988.-1994.) ukazuje na značajan porast pušača među ženskom populacijom (19,5%); smanjenje udjela pacijenata s odsutnošću takvog RF-a kao što je NFA u pozadini značajne prevalencije stresa u obitelji i na radnom mjestu, u usporedbi s 1988.

U tom kontekstu, dobro zdravlje prema samoprocjeni povezano je s boljim preživljavanjem i nižim stopama morbiditeta, a već početkom 1980-ih, zdravlje prema samoprocjeni smatralo se jakim prediktorom smrtnosti, čak i bez obzira na objektivne zdravstvene parametre. Od tada su deseci studija temeljenih na populaciji iu različitim kulturološkim okruženjima potvrdili veze između zdravlja koje sami procjenjuju i objektivnih zdravstvenih ishoda. Nedavni dokazi pokazuju da je visoka učestalost niske samoocjene zdravlja među ženama karakteristična za zemlje u razvoju.

Samoprijavljeno zdravlje snažan je i o dozi ovisan prediktor smrtnosti, povezanost koja je uvelike neovisna o kovarijatama i ostala je značajna desetljećima. Studije u Ujedinjenom Kraljevstvu pokazale su da je zdravlje prema samoprocjeni snažan prediktor smrtonosnih incidenata i kardiovaskularnih događaja koji nisu fatalni u ovoj zdravoj populaciji srednjih godina. Neke se povezanosti mogu objasniti načinom života, ali zdravlje prema samoprocjeni ostaje snažan prediktor nakon prilagodbe sociodemografskim, kliničkim i bihevioralnim čimbenicima rizika i nakon deset godina praćenja.

Iz navedenog možemo zaključiti da je samoprocjena zdravlja usko integrirana u zdravstveno stanje stanovništva, bez obzira na klasične čimbenike rizika i bolesti izravno vezane uz kategoriju pojedinih nozoloških jedinica. Dobiveni podaci omogućuju korištenje ove mjere zdravstvenog stanja, koja se vrlo jednostavno mjeri na razini primarne zdravstvene zaštite, kao jednog od važnih pokazatelja zdravlja pojedinca i populacije.

Proces preventivnog savjetovanja u određenoj mjeri olakšavaju grupne metode, a primjer za to mogu biti škole zdravlja, primjerice, za bolesnike s hipertenzijom, modifikabilnim i nemodifikabilnim čimbenicima rizika i dr., koje su posljednjih godina sve popularnije. sve više uvode u stvarnu zdravstvenu praksu.

Odrasloj osobi iznimno je teško promijeniti ponašanje i navike ponašanja, pogotovo u preventivne svrhe. Psihološki čimbenici i osobne kvalitete liječnika igraju važnu ulogu u učinkovitom preventivnom savjetovanju i mogu povećati njegovu učinkovitost i stvoriti prepreku pacijentu da prihvati preporuke. Prema preporukama Europskog kardiološkog društva iz 2007., poželjno je da u takvim slučajevima i rodbina bolesnika prođe obuku, čime se povećava ne samo pacijentovo pridržavanje ispunjavanja liječničkih propisa, već i stvara potrebna društvena podrška.

Za učinkovito provođenje ovih konceptualnih temelja preventivnog savjetovanja u praksi moguće je cjelovito educirati pacijente kako u školi zdravlja tako iu obliku grupnog preventivnog savjetovanja na principima učinkovitog učenja. No, i uz individualno preventivno savjetovanje potrebno je savladati gore navedene osnove učinkovitog preventivnog savjetovanja.

Povijest stvaranja škola za pacijente s različitim kroničnim bolestima u Rusiji ima ~ 10 godina. Prikupljeno je prilično bogato iskustvo u podučavanju pacijenata u školama za različite bolesti: dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, bronhijalna astma, koronarna bolest srca itd. .

Trenutačno u Ruskoj Federaciji ne postoje jedinstveni standardni zahtjevi za izradu algoritama za preventivno savjetovanje. Istovremeno, očita je potreba za objedinjavanjem tehnologije savjetovanja i diktirana je konceptualnim načelom potrebe za sveobuhvatnom tehnologijom preventivnog savjetovanja - "motivacija informiranja i osposobljavanja", "pružanje diferencirane medicinske skrbi i podrške" .

Među brojnim problemima prevencije kroničnih nezaraznih bolesti koji su u nadležnosti i djelokrugu zdravstvenog sustava, međuljudski odnosi između liječnika i pacijenta, bez obzira na postojeće zdravstvene probleme, ključni su, jer može biti glavni pokretač pravih i uspješnih preventivnih mjera, pod uvjetom da se temelje na konceptualnim načelima učinkovitog preventivnog savjetovanja. Istodobno, ako se ova načela ne uzmu u obzir, teško je očekivati ​​partnersko usklađeno djelovanje liječnika i pacijenta u poboljšanju navika ponašanja koje su u osnovi brojnih čimbenika rizika za NCD.

Probirnim pregledima moguće je identificirati osobe s "predhipertenzijom", kao i osobe s primarnom autonomnom disfunkcijom, funkcionalnom nestabilnošću miokarda i sa subkliničkim aterosklerotskim lezijama arterija donjih ekstremiteta. Stoga je svim bolesnicima kod kojih je utvrđen rizik od KVB potrebna promjena načina života, dodatne laboratorijske i instrumentalne pretrage kako bi se utvrdilo oštećenje ciljnih organa i odlučilo o svrhovitosti propisivanja patogenetske terapije.

U istraživanju liječničkih ideja o riziku od visokog krvnog tlaka i stavu liječnika prema prevenciji arterijske hipertenzije tri regije Ruske Federacije, korištenjem jednokratne anonimne ankete, utvrđeno je da je više od polovice liječnika otkrilo sustav zastarjelih stručnih pogleda na predviđanje i prevenciju komplikacija hipertenzije. Predviđanje rizika i prevencija hipertenzije u ovoj skupini liječnika temelje se na tradicionalnom modelu bolesti: stručnjaci ne percipiraju porast krvnog tlaka kao čimbenik rizika, predviđaju vjerojatnost razvoja komplikacija hipertenzije na temelju subjektivnih pritužbi pacijenata. , su skeptični u pogledu sprječavanja razvoja lezija ciljnih organa, ograničavaju preventivne mjere na prevenciju hipertenzivnih kriza, koje mogu poslužiti kao prepreka prevenciji hipertenzije i određuju potrebu za aktivnim usavršavanjem ove kategorije kliničara kako bi se otklonile njihove netočne stavove i ojačati pridržavanje preventivnih strategija.

Prema A.N. Britov, planiranje i provedba populacijskih preventivnih programa zahtijeva uzimanje u obzir ne samo stope incidencije i tradicionalnih čimbenika rizika, već i psihosocijalnih karakteristika relevantnih populacijskih skupina. Ovaj zaključak proizlazi iz rezultata psihološke analize, u kojoj je otkriveno potiskivanje, projekcija, supstitucija; ispitanici su imali slabo formiranu vještinu rješavanja konfliktne situacije, uzimajući u obzir osobni model ponašanja u konfliktu, prisutan je neostvaren moralni potencijal, uočena je sklonost egocentrizmu.

Rezultati studije EURIKA (multicentrična, međunarodna, presječna studija koja uključuje 12 zemalja) pokazuju da su glavni predmet preventivnih mjera žene u dobi za prijevremenu mirovinu, koje boluju od hipertenzije s niskim do umjerenim ukupnim kardiovaskularnim rizikom prema SCORE i aktivno tražeći liječničku pomoć. Istovremeno, nažalost, onaj dio stanovništva zemlje koji je najizloženiji rizicima od kardiovaskularnih komplikacija, a to su muškarci > 40 godina radne dobi, koji imaju druge značajke strukture RF, rijetko aktivno traže liječničku pomoć i stoga zapravo ne spadaju u ovaj sustav mjera prevencije KVB. Rezultati ovih studija pokazuju da je potrebno poboljšati postojeći sustav medicinske prevencije kardiovaskularnih bolesti u Rusiji, posebno u pogledu preventivnog rada usmjerenog na ispravljanje čimbenika rizika za kronične NCD u populaciji mladih muškaraca.

1.4. Klinički pregled kao model upravljanja visokim kardiometaboličkim rizikom

Društvene i ekonomske reforme u zemlji nakon raspada SSSR-a dovele su do smanjenja preventivnih programa, što je dovelo do značajnog smanjenja očekivanog životnog vijeka i povećanja morbiditeta, uključujući CSD. Trenutno se prevencija bolesti i promicanje javnog zdravlja smatraju najvažnijim smjerom razvoja zdravstvene zaštite u Ruskoj Federaciji. Do aktivacije preventivnog rada došlo je nakon početka modernizacije zdravstva tijekom provedbe prioritetnog nacionalnog projekta „Zdravlje“, čiji je jedan od glavnih pravaca unapređenje primarne zdravstvene zaštite, a posebice uvođenje novog smjera - dodatni zdravstveni pregled stanovništva. Dispanzerski liječnički pregled - zdravstveni pregled radi ranog otkrivanja i sprječavanja razvoja bolesti primjenom pravodobnih preventivnih i rehabilitacijskih mjera. Među kontingentima koji podliježu kliničkom pregledu, posebna je uloga oduvijek bila dodijeljena radnom stanovništvu.

Preventivni rad u sustavu zdravstvene zaštite provode uglavnom općinske zdravstveno-preventivne ustanove na razini primarne zdravstvene zaštite. Trenutačno su glavni organizacijski i strukturni oblik za koordinaciju i provedbu preventivnih mjera centri i odjeli (uredi) medicinske preventive ambulante ili specijalizirane ambulante, koji djeluju u skladu s "Pravilnikom o odjelu (uredu) prevencije", odobren Nalogom Ministarstva zdravstva Ruske Federacije br. 455 od 23. rujna 2003. "O poboljšanju aktivnosti zdravstvenih vlasti i ustanova za prevenciju bolesti u Ruskoj Federaciji".

Važnost preventivnog rada u očuvanju i jačanju zdravlja stanovništva, produženju životnog vijeka ističe se iu programskom dokumentu modernizacije zdravstvene zaštite. Rješenje ovog globalnog problema uvelike ovisi o razvoju i provedbi mjera promicanja zdravog načina života, ispravljanju čimbenika rizika te ranom otkrivanju najčešćih i društveno značajnih bolesti.

Od 2006. godine provode se dodatni zdravstveni pregledi radno sposobnog stanovništva od 35 do 55 godina, zaposlenih u javnom sektoru, au budućnosti su ukinuta dobna ograničenja. Postupak i opseg dodatnog medicinskog pregleda određen je propisima Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije i uključuje preglede specijalista (terapeuta, endokrinologa, kirurga, neurologa, oftalmologa, neurologa, urologa za mušku populaciju, opstetričara). -ginekolog), kao i laboratorijske i funkcionalne pretrage (kliničke pretrage krvi i urina, šećer u krvi, kolesterol, lipoproteini niske gustoće, trigliceridi; elektrokardiografija, fluorografija, mamografija - za žene iznad 40 godina; tumorski markeri: specifični CA-125 (žene). preko 45 godina) i PSA (muškarci stariji od 45 godina)).

U tom smislu važno je pribaviti dokaze utemeljene na dokazima da će formiranje preventivno usmjerenog stava prema očuvanju vlastitog zdravlja i poboljšanju životnog stila kod liječnika ili medicinske sestre/bolničara utjecati na njegove profesionalne sposobnosti, posebice, o njegovom odnosu prema prevenciji KVB, korekciji RF i djelatnosti preventivnog savjetovanja bolesnika.

Od interesa je proučavanje prevalencije faktora rizika i stupnja njihove korekcije među samim liječnicima. Nekoliko velikih studija u Europi, Indiji i Kini posvećeno je ovom problemu.

U znanstvenim istraživanjima posljednjih godina dobiveni su uvjerljivi dokazi o kliničkoj i socio-ekonomskoj učinkovitosti programa osposobljavanja bolesnika, posebice bolesnika s hipertenzijom, koji se provode kako u izvanbolničkim uvjetima, tako iu organiziranim timovima, na radnom mjestu.

Osposobljavanje medicinskih radnika praktičnim vještinama za prevenciju i korekciju glavnih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti u odnosu na očuvanje vlastitog zdravlja omogućilo je ne samo povećanje njihove svijesti i smanjenje razine čimbenika rizika, već i povećanje učestalosti preventivnih savjetovanja u 95,5%, što je pridonijelo širenju preventivne zaštite stanovništva, uključujući i sudjelovanje medicinskog osoblja.

Studija provedena među liječnicima terapeutima u različitim regijama Ruske Federacije pokazala je da, unatoč relativno dobrom poznavanju osnovnih načela povezanih s procjenom rizika od CVC-a, pri odlučivanju o taktici liječenja kao rezultat procjene CVR-a u specifičnim kliničkim situacijama, liječnici su iskusili značajne poteškoće. Možda to objašnjava činjenicu da je učinkovitost medikamentozne korekcije RF kod ispitanih liječnika bila nedovoljna, dok su liječnici uključeni u studiju često podcjenjivali vlastiti kardiovaskularni rizik.

Utvrđena nedovoljna razina osviještenosti liječnika primarne zdravstvene zaštite u području kardiovaskularne prevencije i njihova osposobljenost u području preventivnog savjetovanja diktira potrebu za tematskim ciklusima usavršavanja ili edukacijskim seminarima u ovom području.

Trenutno su predloženi kriteriji i metodološke metode za procjenu učinkovitosti aktivnosti centara i odjela (ureda) medicinske prevencije, predstavljeno je načelo nagrađivanja usmjereno na rezultate za osoblje zdravstvenih ustanova za prevenciju. Pojašnjeni su glavni pravci razvoja i unapređenja prevencije, temeljeni na sustavu ekonomske motivacije ovog područja rada.

Korištenje programa za dijagnosticiranje i korekciju razine konzumacije alkohola i problema povezanih s konzumacijom alkohola u integriranom radu kabineta medicinske preventive zdravstvene ustanove s organiziranim proizvodnim timom može značajno povećati učinkovitost preventivnih mjera usmjerenih na poboljšanje zdravlja. i održavanje profesionalne aktivnosti.

U studijama N.P. Fedorova, prilikom evaluacije učinkovitosti programa liječenja ovisnosti o duhanu u kabinetu za prevenciju duhana u Domu zdravlja, pacijentima s niskim stupnjem ovisnosti ponuđen je prestanak pušenja bez lijekova, liječenje se temeljilo na bihevioralnoj terapiji, individualnim razgovorima i grupnim seansama. u zdravstvenim školama. Osobama s umjerenim i visokim stupnjem ovisnosti o duhanu ponuđena je antinikotinska terapija uz individualne razgovore i grupne sastanke u zdravstvenim školama. Nakon 6 mjeseci, broj uspješnih prestanaka pušenja u prvoj skupini iznosio je 35,5%, u 2. i 3. skupini - do 65,0%, oko polovice njih imalo je recidiv zbog stresnih situacija, u 2/3 slučajeva bili su muškarci. Dobiveni podaci upućuju na to da je stvaranje zasebnih soba za prevenciju pušenja u domovima zdravlja učinkovita mjera pomoći pacijentima koji puše.

Opsežno iskustvo istraživača u sažimanju iskustva rada soba za prevenciju hipertenzije u St. Petersburgu pokazalo je da je stvaranje sobe za prevenciju bolesti omogućilo uspostavljanje sustava za edukaciju pacijenata s čimbenicima rizika kao što su hipertenzija i pušenje, razvijeni ciljani sveobuhvatni programi obuke u sobi za prevenciju hipertenzije formiraju aktivnu životnu poziciju pacijenta, poboljšavaju motivaciju za provođenje preventivnih mjera. Uvođenje edukacije bolesnika s arterijskom hipertenzijom u sustav njihove medicinske i socijalne sigurnosti omogućuje postizanje značajne učinkovitosti u roku od godinu dana, što određuje povoljnu prognozu za tijek bolesti. U tom kontekstu, suvremeni trendovi u preventivnom radu su takvi da se ekonomski čimbenik više ne smatra glavnom preprekom provedbi medicinskih preporuka. Studije A. N. Lavrova o analizi medicinske, socijalne i ekonomske učinkovitosti niza preventivnih mjera za pacijente s hipertenzijom također su pokazale značajnu učinkovitost ovih mjera.

Primio Petrov D.V. Rezultati svjedoče u prilog široke primjene ljestvice subjektivnog blagostanja kao metode probira za procjenu rizika od morbiditeta (u širem, nespecifičnom smislu) i, prije svega, prijetnje mentalne neprilagođenosti. Korištenje subjektivne ljestvice blagostanja u sveobuhvatnom pregledu bolesnika u medicinsko-preventivnoj ordinaciji može ne samo značajno poboljšati kvalitetu individualne zdravstvene procjene, već i značajno povećati sposobnost ordinirajućeg liječnika za planiranje individualnih preventivnih intervencija.

Usporednom analizom tehnološkog sadržaja dvaju organizacijskih oblika individualne prevencije - Domova zdravlja i zdravstveno-preventivnih savjetovališta, pokazane su prednosti nozološke tehnologije rizika u odnosu na tehnologiju integralnog rizika.

Na temelju rada O.P. Shchepin iz 2011. godine, istraživanje uloge liječničkog pregleda stanovništva u prevenciji bolesti na općinskoj razini, pokazalo je da zakonska osnova za rad ambulante i oblik računovodstvene i izvještajne dokumentacije zahtijevaju promjene. Potrebno je vratiti prostore za preglede i upitnike u sustav medicinskog pregleda kako bi se personalizirala prevalencija čimbenika rizika među populacijom, odobrila lista najinformativnijih laboratorijskih i instrumentalnih vrsta ispitivanja za dijagnozu, razvila ekspresna dijagnostika, individualna i populacijska zdravstvene tehnologije i informacijski sustav u zdravstvu.

U usporednom kontroliranom dugotrajnom istraživanju provedenom na Zavodu za preventivnu medicinu pokazalo se da Škola zdravlja, koja se provodi na radnom mjestu i usmjerena na specifične čimbenike rizika i spremnost na njihovu korekciju, može smanjiti prosječne razine visokog krvnog tlaka. , ukupni kolesterol i ozbiljnost psiho-emocionalnih čimbenika rizika.

Od 2013. godine u Ruskoj Federaciji provodi se opći medicinski pregled stanovništva. Ujedno, ambulante su ključna organizacijska struktura, a odgovornost za proces snose odjel ili ured medicinske preventive i okružni liječnik opće prakse. Ministarstvo zdravstva Rusije već je odobrilo niz propisa koji uređuju organizaciju aktivnosti za liječnički pregled odrasle populacije.

Analiza znanstvenih publikacija na http://elibrary.ru/ s ključnim riječima "liječnički pregled radnog stanovništva" predstavlja 57 znanstvenih radova o ovoj problematici. Istodobno, većina njih pokazuje ili rezultate jednokratne presječne studije u određenoj regiji Ruske Federacije ili dinamiku incidencije tijekom nekoliko godina i smanjenje ovih parametara, kao i promjena u prevalenciji čimbenika rizika za kronične nezarazne bolesti, smatra se kriterijem učinkovitosti preventivnih mjera. Nismo naišli ni na jedan rad o proučavanju dinamike FR CND-a u pozadini rada ordinacije i/ili odjela za prevenciju u općinskoj ustanovi primarne zdravstvene zaštite s prospektivnim i/ili retrospektivnim promatranjem pojedinca. muškaraca u radnoj dobi, možda je glavni čimbenik koji određuje ovu okolnost nedostatak detaljne analize RF, što je odredilo svrhu i ciljeve ovog istraživanja.

Prevencija bolesti (prevencija bolesti) - sustav mjera medicinske i nemedicinske prirode, usmjerenih na sprječavanje, smanjenje rizika od razvoja odstupanja u zdravstvenom stanju i bolesti, sprječavanje ili usporavanje njihovog napredovanja i smanjenje njihovih štetnih učinaka. učinci.

Pružanje primarne zdravstvene zaštite, specijalizirane medicinske zaštite u okviru zajamčenog opsega zdravstvene zaštite stanovništva, uključujući usluge prevencije, dijagnostike i liječenja.

• 1. Unapređenje rada ustanove za pružanje primarne zdravstvene zaštite stanovništvu, poboljšanje materijalno-tehničke baze.
• 2. Poboljšanje kvalitete medicinske skrbi, podizanje razine kvalifikacije liječnika i medicinskih sestara.
• 3. Povećanje indeksa zdravlja djece, žena u generativnoj dobi, kvalitetno provođenje, provedba plana preventivnih zdravstvenih pregleda.
• 4. Provođenje rada na stabilizaciji i smanjenju društveno značajnih bolesti.

liječnički pregled health odraslo stanovništvo

• 5. Smanjenje preuranjene smrtnosti odrasle populacije, smrtnosti dojenčadi; prevencija smrtnosti djece i majki.
• 6. Smanjenje razine primarnog izlaska u invaliditet.
• 7. Promicanje zdravog načina života kao jednog od strateških.

Medicinska preventiva - sustav preventivnih mjera koje se provode kroz sustav zdravstvene zaštite.

Medicinska prevencija u odnosu na stanovništvo definira se kao:

individualne - preventivne mjere koje se provode s pojedinim osobama;

grupno - preventivne mjere koje se provode sa skupinama ljudi; imaju slične simptome i čimbenike rizika (ciljne skupine);

stanovništvo (masa) - preventivne mjere koje obuhvaćaju velike skupine stanovništva (populacije) ili cjelokupno stanovništvo u cjelini. Razina prevencije stanovništva općenito nije ograničena na medicinske intervencije, već radije na lokalne programe prevencije ili lokalne kampanje usmjerene na promicanje zdravlja i prevenciju bolesti.

Primarna prevencija (Primaryprevention) - skup medicinskih i nemedicinskih mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja odstupanja u zdravstvenom stanju i bolesti zajedničkih cjelokupnom stanovništvu, određenim regionalnim, društvenim, dobnim, profesionalnim i drugim skupinama i pojedincima.

Primarna prevencija uključuje:

• 1. Mjere za smanjenje utjecaja štetnih čimbenika na ljudski organizam (poboljšanje kakvoće atmosferskog zraka, vode za piće, strukture i kvalitete prehrane, uvjeta rada, života i odmora, razine psihosocijalnog stresa i dr. koji utječu na kvalitetu život), ekološki i sanitarno-higijenski nadzor .
• 2. Mjere za promicanje zdravog načina života, uključujući:

a) stvaranje sustava informiranja i propagande za povećanje razine znanja svih kategorija stanovništva o negativnom utjecaju čimbenika rizika na zdravlje, mogućnostima njegova smanjenja;

b) zdravstveni odgoj - higijenski odgoj;

c) mjere za smanjenje raširenosti pušenja i konzumacije duhanskih proizvoda, smanjenje konzumacije alkohola, sprječavanje uporabe droga i opojnih droga;

d) poticanje stanovništva na tjelesno aktivan način života, bavljenje tjelesnom kulturom, turizmom i sportom, povećanje dostupnosti ovih oblika poboljšanja zdravlja.

3. Mjere za sprječavanje razvoja somatskih i duševnih bolesti i ozljeda, uključujući profesionalno uzrokovane, nesreće, invalidnost i smrt neprirodnih uzroka, ozljede u cestovnom prometu i dr.

Identifikacija tijekom preventivnih medicinskih pregleda čimbenika štetnih za zdravlje, uključujući one u ponašanju, kako bi se poduzele mjere za njihovo uklanjanje, kako bi se smanjila razina djelovanja, čimbenici rizika. Članak 46. Zdravstveni pregledi, klinički pregled predviđa: .

• 1) Medicinski pregled je skup medicinskih zahvata usmjerenih na utvrđivanje patoloških stanja, bolesti i čimbenika rizika za njihov razvoj.
• 2) Vrste zdravstvenih pregleda su:
• 1. Preventivni zdravstveni pregledi koji se provode radi ranog (pravodobnog) otkrivanja patoloških stanja, bolesti i čimbenika rizika za njihov razvoj, nemedicinske uporabe opojnih droga i psihotropnih tvari, te formiranja skupina i preporuka zdravstvenog stanja. za pacijente;
• 2. Prethodni liječnički pregled, koji se provodi prilikom prijema na rad ili studij, kako bi se utvrdila usklađenost zdravstvenog stanja zaposlenika s radom koji mu je dodijeljen, sukladnost učenika s uvjetima za osposobljavanje;
• 3. Periodični zdravstveni pregled, koji se provodi u redovitim vremenskim razmacima, u svrhu dinamičkog praćenja zdravstvenog stanja radnika, učenika, pravodobnog otkrivanja početnih oblika profesionalnih bolesti, ranih znakova utjecaja štetne i (ili) opasne proizvodnje čimbenici radne okoline, rada, odgojno-obrazovnog procesa na zdravstvene djelatnike, studente, radi formiranja rizičnih skupina za razvoj profesionalnih bolesti, utvrđivanja medicinskih kontraindikacija za obavljanje određenih vrsta poslova, za nastavak studija;
• 4. Liječnički pregledi prije smjene, prije putovanja koji se provode prije početka radnog dana (smjena, let) kako bi se identificirali znakovi izloženosti štetnim (ili) opasnim faktorima proizvodnje, uvjetima i bolestima koji ometaju obavljanje radne obveze, uključujući opijanje alkoholom, drogama ili drugim otrovima i zaostale učinke takvog opijanja;
• 5. Medicinski pregledi nakon smjene, nakon putovanja koji se provode na kraju radnog dana (smjena, let) kako bi se identificirali znakovi utjecaja štetnih i (ili) opasnih proizvodnih čimbenika radne okoline i procesa rada. na zdravlje radnika, akutne profesionalne bolesti ili trovanja, znakove alkoholiziranosti, opojnih ili drugih otrovnih stanja.
• 3) U slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, za određene kategorije građana mogu se provesti detaljni medicinski pregledi, koji su periodični medicinski pregledi s proširenim popisom liječnika specijalista i metodama pregleda koji su uključeni u njih.
• 4) Provođenje imunoprofilakse različitih skupina stanovništva.
• 5) Poboljšanje stanja osoba i skupina stanovništva pod utjecajem čimbenika nepovoljnih po zdravlje medicinskim i nemedicinskim mjerama.
• 6) Medicinski pregled stanovništva radi utvrđivanja rizika od razvoja kroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja osoba i kontingenata stanovništva pod utjecajem štetnih čimbenika primjenom medicinskih i nemedicinskih mjera.

Članak 46

7) Provođenje medicinskog pregleda stanovništva radi utvrđivanja rizika od razvoja kroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja osoba i kontingenata stanovništva pod utjecajem čimbenika nepovoljnih po zdravlje uz korištenje medicinskih i nemedicinskih mjera.

Sekundarna prevencija (sekundarna prevencija) - skup medicinskih, socijalnih, sanitarno-higijenskih, psiholoških i drugih mjera usmjerenih na rano otkrivanje i sprječavanje egzacerbacija, komplikacija i kronizacije bolesti, invaliditeta, uzrokujući neprilagođenost pacijenata u društvu, smanjenu radnu sposobnost, uključujući invaliditet i preuranjenu smrtnost.

Sekundarna prevencija uključuje:

• 1. Ciljano zdravstveno i higijensko obrazovanje, uključujući individualno i grupno savjetovanje, podučavanje pacijenata i njihovih obitelji znanjima i vještinama povezanim s određenom bolešću ili skupinom bolesti.
• 2. Provođenje dispanzerskih zdravstvenih pregleda radi procjene dinamike zdravstvenog stanja, razvoja bolesti radi utvrđivanja i provođenja odgovarajućih zdravstvenih i terapijskih mjera.
• 3. Provođenje tečajeva preventivnog liječenja i ciljane rehabilitacije, uključujući terapeutsku prehranu, fizioterapijske vježbe, medicinsku masažu i druge terapijske i preventivne metode rehabilitacije, sanatorijsko liječenje.
• 4. Provođenje medicinske i psihološke prilagodbe na promjene situacije u zdravstvenom stanju, formiranje ispravne percepcije i odnosa prema promijenjenim mogućnostima i potrebama organizma.
• 5. Provođenje mjera državne, gospodarske, medicinske i socijalne prirode usmjerenih na smanjenje razine utjecaja promjenjivih čimbenika rizika, očuvanje preostale radne sposobnosti i sposobnosti prilagodbe u društvenoj sredini, stvaranje uvjeta za optimalno održavanje života bolesnika i osoba s invaliditetom (primjerice: proizvodnja kliničke prehrane, prodaja arhitektonsko-planskih rješenja i stvaranje odgovarajućih uvjeta za osobe s invaliditetom i sl.).

Tercijarna prevencija - rehabilitacija (sinonim za vraćanje zdravlja) (Rehabilitacija) - skup medicinskih, psiholoških, pedagoških, socijalnih mjera usmjerenih na uklanjanje ili nadoknadu životnih ograničenja, izgubljenih funkcija kako bi se što potpunije vratio društveni i profesionalni status, spriječilo recidiva i kronične bolesti .

Tercijarna prevencija odnosi se na radnje usmjerene na sprječavanje pogoršanja tijeka ili razvoja komplikacija. . Tercijarna prevencija uključuje:

• 1. Podučavanje pacijenata i njihovih obitelji znanjima i vještinama vezanim uz određenu bolest ili skupinu bolesti.
• 2. Obavljanje kliničkog pregleda bolesnika s kroničnim bolestima i invalida, uključujući i dispanzerske preglede radi procjene dinamike zdravstvenog stanja i tijeka bolesti, provođenje stalnog praćenja istih i provođenje odgovarajućih terapijskih i rehabilitacijske mjere.
• 3. Provođenje medicinske i psihološke prilagodbe promjenama situacije u zdravstvenom stanju, formiranje ispravne percepcije i odnosa prema promijenjenim mogućnostima i potrebama organizma.
• 4. Provođenje mjera državne, gospodarske, medicinske i socijalne prirode usmjerenih na smanjenje razine utjecaja promjenjivih čimbenika rizika; očuvanje preostale radne sposobnosti i mogućnost prilagodbe u društvenoj sredini; stvaranje uvjeta za optimalnu podršku životu bolesnih i invalidnih osoba (primjerice, proizvodnja kliničke prehrane, provedba arhitektonskih i planskih rješenja, stvaranje odgovarajućih uvjeta za osobe s invaliditetom i sl.).

Preventivne aktivnosti mogu se provoditi pomoću tri strategije - populacijske strategije, strategije visokog rizika i individualne strategije prevencije.

1. Populaciona strategija - prepoznavanje nepovoljnih životnih i okolišnih čimbenika koji povećavaju rizik od razvoja bolesti među cjelokupnim stanovništvom zemlje ili regije te poduzimanje mjera za smanjenje njihovog utjecaja.

Populacijska strategija je promijeniti stil života i čimbenike okoliša povezane s bolestima, kao i njihove društvene i ekonomske odrednice. Glavne aktivnosti su praćenje nezaraznih bolesti i njihovih čimbenika rizika, politika, zakonodavstvo i regulativa, međusektorska suradnja i partnerstvo, edukacija javnosti, uključivanje medija, formiranje zdravog načina života. Provedba ove strategije prvenstveno je zadatak Vlade i zakonodavnih tijela federalne, regionalne i općinske razine. Uloga liječnika svodi se uglavnom na iniciranje tih radnji i analizu procesa koji su u tijeku.

Formiranje zdravog stila života, koje podrazumijeva dobro organizirano promicanje medicinskih i higijenskih znanja u kombinaciji s određenim organizacijskim mjerama, vrlo je učinkovita mjera koja smanjuje stopu incidencije i s njom povezane gubitke rada te pomaže povećati otpornost organizma na razne štetni učinci.

Jedan od vodećih smjerova u formiranju zdravog načina života je borba protiv pušenja. Pušači češće i dulje obolijevaju, među njima je znatno veći stupanj privremene i trajne nesposobnosti, intenzivnije se koriste bolničkom i izvanbolničkom liječenju. Potrebno je posvetiti veliku pozornost takvim problemima kao što su uporaba alkohola i droga. Stoga su mjere za formiranje mentalnog i seksualnog zdravlja važne komponente formiranja zdravog načina života. Hitan problem u našem društvu je problem kroničnog umora, ljudi bi se trebali podvrgavati redovitim liječničkim pregledima i liječenju kroničnog umora.

Neophodan uvjet zdravog načina života je pravilna uravnotežena prehrana. Moraju se poštovati osnovna načela racionalne prehrane:

energetska ravnoteža prehrane (podudarnost potrošnje energije s potrošnjom energije);

uravnotežena prehrana za glavne komponente (proteini, masti, ugljikohidrati, elementi u tragovima, vitamini);

način i uvjeti prehrane.

Također je poželjno provoditi programe zdravstvenog odgoja radi poboljšanja strukture i kvalitete prehrane, pravilnog ponašanja u prehrani i regulacije tjelesne težine.

Očuvanje i jačanje zdravlja stanovništva promicanjem zdravog stila života najveći je prioritet u razvoju nacionalnih strategija prevencije i zahtijeva razvoj i implementaciju, prije svega, organizacijskih, informacijskih, obrazovnih tehnologija, uključujući na razini najviše masivna - primarna medicinska zaštita stanovništva.

Uspjeh populacijske strategije za smanjenje pušenja, prekomjernog pijenja i prometnih nesreća može se postići poboljšanjem i strogom provedbom relevantnih zakona i propisa.

2. Strategija visokog rizika - identificiranje i smanjivanje razine čimbenika rizika u različitim populacijskim skupinama ljudi s visokim rizikom od razvoja bolesti (rad u raznim teškim i nepovoljnim uvjetima rada, boravak u ekstremnim uvjetima i sl.)

Strategija visokog rizika uključuje primarnu zdravstvenu zaštitu koja identificira osobe s visokim rizikom od bolesti, procjenu stupnja rizika i upravljanje tim rizikom putem preporuka za zdravije stilove života ili korištenje lijekova i nelijekova.

3. Individualna strategija - prepoznavanje specifičnih, najčešće složenih i kombiniranih rizika razvoja i progresije bolesti za svakog bolesnika te provođenje individualnih preventivnih i rehabilitacijskih mjera.

Individualna strategija primjenjuje se na razini zdravstvenih i preventivno-zdravstvenih ustanova i usmjerena je na prevenciju bolesti u svakom pojedinom slučaju, uzimajući u obzir pojedinačne rizike.