Indikacije za kirurško liječenje. Glavne kontraindikacije za anesteziju. Medicinske kontraindikacije za planirano kirurško liječenje
VOJNO-MEDICINSKA AKADEMIJA
Zavod za vojnu traumatologiju i ortopediju
"ODOBRITI"
Voditelj Odjela
Vojna traumatologija i ortopedija
Profesor general bojnik sanitetske službe
V. ŠAPOVALOV
"___" ____________ 2003
Viši predavač Zavoda za vojnu traumatologiju i ortopediju
Kandidat medicinskih znanosti
pukovnik saniteta N. LESKOV
PREDAVANJE #
u vojnoj traumatologiji i ortopediji
Na temu: "Plastika koštanih šupljina i defekata tkiva
S osteomijelitisom"
za kliničke specijalizante, studente I. i VI
Razmotreno i odobreno na sjednici odjela
"_____" ____________ 2003
Protokol br._____
KNJIŽEVNOST
a) Korišteno u pripremi teksta predavanja:
1. Akzhigitov G.N., Galeev M.A. itd. Osteomijelitis. M, 1986.
2. Ariev T.Ya., Nikitin G.D. Mišićna plastika koštanih šupljina. M, 1955.
3. Bryusov P.G., Shapovalov V.M., Artemiev A.A., Dulaev A.K., Gololobov V.G. Borba s ozljedama udova. M, 1996, str. 89-100 (prikaz, ostalo).
4. Vovchenko V.I. Liječenje ranjenika s prostrijelnim prijelomima femura i tibije, kompliciranim defektima. Dis. kand. med. Sciences, St.Petersburg, 1995, 246 str.
5. Gaidukov V.M. Suvremene metode liječenja lažnih zglobova. Sažetak doc. dis. L, 1988, 30 str.
6. Grinev M.V. Osteomijelitis. L., 1977., 152 str.
7. Dijagnostika i liječenje rana. ur. JUG. Shaposhnikova, M., 1984.
8. Kaplan A.V., Makhson N.E., Melnikova V.M. Gnojna traumatologija kostiju i zglobova, M., 1985.
9. Kurbangaleev S.M. Gnojna infekcija u kirurgiji. M.: Medicina. M., 1985.
10. Liječenje otvorenih prijeloma kostiju i njihovih posljedica. Mater. konf. posvećen 100. rođendanu N.N. Pirogov. M., 1985.
11. Melnikova V.M. Kemoterapija infekcije rane u traumatologiji i ortopediji. M., 1975.
12. Moussa M. Plastika osteomijelitičkih šupljina nekim biološkim i sintetskim materijalima. Dis. kand. med. znanosti. L, 1977.
13. Nikitin G.D. Kronični osteomijelitis. L., 1982. (monografija).
14. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. i dr. Kirurško liječenje osteomijelitisa. Sankt Peterburg, 2000.
15. Nikitin G.D., Rak A.V., Linnik S.A. Koštana i mišićno-koštana plastika u liječenju kroničnog osteomijelitisa i gnojnih lažnih zglobova. Sankt Peterburg, 2002.
16. Popkirov S. Purulentno-septička kirurgija. Sofija, 1977.
17. Iskustvo sovjetske medicine u Velikom Domovinskom ratu 1941.-1954. M., 1951, vol. 2, str. 276-488.
18. Rane i infekcije rana. ur. M. I. Kuzina i B. M. Kostjučenko. M.. 1990. godine.
19. Struchkov V.I., Gostishchev V.K., Struchkov Yu.V. Vodič kroz gnojnu kirurgiju. M.: Medicina, 1984.
20. Tkachenko S.S. Vojna traumatologija i ortopedija. Udžbenik. M., 1977.
21. Tkachenko S.S. Transosalna osteosinteza. uč. džeparac. Lenjingrad: VmedA im. S. M. Kirova, 1983.
22. Kronični osteomijelitis. sub. znanstveni djela Len. sanitarno-higijenski med. institut. ur. prof. G. D. Nikitina. L., 1982, v. 143.
2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
VIZUALNA POMAGALA
1. Multimedijska prezentacija
TEHNIČKA SREDSTVA ZA OBUKU
1. Računalni, softver i multimedijski softver.
Uvod
Problem osteomijelitisa u ovom trenutku ne može se smatrati konačno riješenim. Razlozi za to uvelike su određeni posebnim svojstvima koštanog tkiva - njegovom krutošću, sklonošću nekrozi kada je izloženo, poremećajima cirkulacije i infekcijama (stvaranje koštanih sekvestra), staničnom građom (stvaranje zatvorenih gnojnih žarišta, koja su sama po sebi izvor infekcije), stanje nestabilne ravnoteže u sustavu "makroorganizam-mikrobi", promjene u imunoreaktivnosti organizma.
Dugogodišnji tijek (godinama i desecima godina) svih oblika kroničnog osteomijelitisa, pojava egzacerbacija nakon razdoblja zatišja, teške komplikacije (amiloidoza, nefrolitijaza, alergizacija tijela, deformiteti, kontrakture i ankiloze zglobova u vic. položaj uda) – sve je to dalo povoda nedavnom U prošlosti se osteomijelitis smatrao neizlječivom bolešću. Razvoj patologije i sustava liječenja akutnog i kroničnog osteomijelitisa od strane domaćih autora omogućio je pobijanje ove tvrdnje. Uspješna uporaba antibiotika u poslijeratnom razdoblju, uvođenje radikalne plastične kirurgije u praksu omogućilo je postizanje stabilnog oporavka u 80-90% operiranih pacijenata.
Trenutno, zbog evolucije gnojne infekcije i promjene otpornosti ljudskog organizma na nju, dolazi do povećanja broja neuspješnih ishoda liječenja osteomijelitisa, povećanja broja kasnih recidiva bolesti i manifestacija generalizacije infekcije. Osteomijelitis, kao i druge gnojne bolesti i komplikacije, postaje društveni i sanitarni problem.
Otvoreni prijelomi i njihove štetne posljedice posljednjih desetljeća privlače sve veću pozornost kirurga, traumatologa, imunologa, mikrobiologa i liječnika drugih specijalnosti. To je prije svega zbog pogoršanja prirode ozljeda zbog povećanja broja višestrukih i kombiniranih ozljeda, kao i visokog postotka gnojnih procesa u bolesnika s otvorenim prijelomima kostiju. Unatoč značajnom napretku u medicini, učestalost gnojenja u otvorenim prijelomima doseže 45%, a osteomijelitis - od 12 do 33% (Goryachev A.N., 1985).
Značajno povećanje operativne aktivnosti u liječenju ozljeda, njihovih posljedica i ortopedskih bolesti, proširenje indikacija za unutarnju osteosintezu, povećanje udjela starijih bolesnika među operiranima, prisutnost imunodeficijencije različite geneze u bolesnika, olovo do povećanja broja supuracija i osteomijelitisa.
U ovom predavanju bit će riječi o problematici kirurškog liječenja osteomijelitisa, ovisno o fazi ranjavačkog procesa i veličini sekundarnog koštanog defekta nastalog kirurškim zahvatom: izravno i križno mišićno, slobodno i neslobodno koštano presađivanje.
Problemima dijagnostike i liječenja gnojnog osteomijelitisa bavili su se brojni domaći i strani znanstvenici. Osobito su bili važni radovi finskog kirurga M. Schultena, koji je 1897. prvi primijenio presađivanje mišića za liječenje koštanih šupljina kod kroničnog gnojnog osteomijelitisa, i bugarskog kirurga S. Popkirova, koji je 1958. pokazao učinkovitost kirurško liječenje koštanih šupljina kod osteomijelitisa primjenom koštane autoplastike.
Načela liječenja osteomijelitisa razvila je još 1925. T.P. Krasnobaev. Oni uključuju: utjecaj na tijelo kako bi se smanjila intoksikacija, normalizirala homeostaza; učinak lijeka na patogene; kirurško liječenje fokusa bolesti.
Kirurško liječenje osteomijelitisa je od presudne važnosti, sve metode općeg i lokalnog djelovanja na tijelo usmjerene na optimizaciju procesa rane samo su od dodatne važnosti, sve one nisu dovoljno učinkovite bez racionalne kirurške taktike.
Uz pogoršanje osteomijelitičkog procesa, prikazano je otvaranje i drenaža gnojnog žarišta, nekr - sekvestrektomija. Rekonstruktivni i plastični zahvati rade se nakon smirivanja akutne upale. Tijekom operacije izvodi se radikalna sekvestrektomija, što rezultira stvaranjem sekundarne koštane šupljine ili koštanog defekta u cijelosti.
Uklanjanje defekta i stabilizacija kosti nužni su uvjeti za liječenje osteomijelitisa.
Kirurško liječenje defekta kosti kod kroničnog osteomijelitisa može se podijeliti u dvije glavne skupine: konzervativno i radikalno u odnosu na formiranu sekundarnu šupljinu.
Konzervativne metode uključuju izolirano lokalno antibiotsko liječenje svih oblika osteomijelitisa, primjenu trepanacije i obrade kostiju (spljoštenje žarišta, korištenje ispuna, od kojih većina ima samo povijesno značenje).
S malom šupljinom (do 3 cm), može se liječiti ispod krvnog ugruška (Schedeova metoda), velike šupljine zahtijevaju zamjenu. Za to se u nekim slučajevima koriste brtve.
Ispuni u medicini označavaju organske i anorganske tvari koje se uvode u šupljine s čvrstim stijenkama za liječenje karijesa i kroničnog osteomijelitisa. Posebnost svih vrsta ispuna je odsutnost njegove biološke veze s tijelom, prvenstveno vaskularne i živčane. Zato je pogrešno plastičnu kirurgiju kroničnog osteomijelitisa nazivati "biološkim punjenjem".
Postoje tri vrste pečata: dizajnirani za odbacivanje ili uklanjanje u budućnosti; dizajniran za resorpciju i biopolimerne materijale.
Postoji preko 50 vrsta ispuna. Najozbiljnije istraživanje primjene ispuna proveo je M. Moussa (1977.), koji je u liječenju kroničnog osteomijelitisa koristio biopolimerne pripravke koji sadrže antibiotike. Trenutno se lijek "Kollapan" koristi za zamjenu šupljina kostiju.
Bez obzira na materijal, svi ispuni, svi sastavi su alogena biološka tkiva, koja kada se unesu u koštanu šupljinu postaju strana tijela. Time se krše osnovna načela kirurškog liječenja rana - uklanjanje, a ne uvođenje stranih tijela u nju (Grinev M.V., 1977). Dakle, postotak pozitivnih rezultata liječenja općenito za različite autore koji su koristili ispune ne prelazi 70-75%.
Suvremena istraživanja ukazuju na temeljnu neprihvatljivost većine vrsta ispuna kada se koriste u kirurškoj praksi.
Trenutno je najprihvatljivija zamjena šupljine mišićnim ili koštanim tkivom koje opskrbljuje krvlju.
Inicijalno postojeći koštani defekt, koji je proširen nekrosekvestrektomijom i radikalnim čišćenjem, ostaje veliki problem liječenja. Ne može se izvesti samostalno, postoji mjesecima i godinama, pretvarajući se u leglo kroničnog gnojnog procesa koji podupire fistule i dodatno oštećuje i uništava koštano tkivo. Takva rana nije sposobna za samozacjeljivanje (Ivanov V.A., 1963). Zadatak postaje još teži kada defekt kosti uzrokuje nestabilnost ili kada je njezin kontinuitet prekinut.
Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje
Postojanje fistule poduprte koštanom šupljinom u velikoj je većini apsolutna indikacija za kirurško liječenje. Kirurški zahvat također je potreban za nefistulozne oblike osteomijelitisa, uključujući Brodiejev apsces, koji je obično gotovo asimptomatski, i površnije defekte mekog tkiva i kostiju koji se nazivaju ulkusi osteomijelitisa. U većini slučajeva vrlo je teško utvrditi što je glavni razlog koji sprječava cijeljenje čira ili fistule - sekvestri, granulacije, ožiljci, strana tijela ili šupljina, stoga je najispravnije i obavezno uklanjanje svih patoloških tkiva. koji tvore gnojno žarište u obliku šupljine ili površinskog defekta tkiva. Pacijenti koji su bili podvrgnuti ponovljenim kirurškim zahvatima nisu dobili liječenje samo zato što nije provedena završna faza operacije - uklanjanje nastale sekundarne šupljine ili defekta kosti. U 46,7% slučajeva sama šupljina je glavni uzrok nezacjeljujuće fistule ili ulkusa, u 2% slučajeva, samostalno ili nakon operacije na žarištu osteomijelitisa, fistula je poduprta odbačenim koštanim sekvestrima (Nikitin G.D. i sur., 2000).
Dakle, indikacije za kirurško liječenje osteomijelitisa su:
1. Prisutnost nezacjeljivih fistula ili ulkusa koji odgovaraju rendgenskoj slici osteomijelitisa;
2. Oblik osteomijelitisa koji se javlja s periodičnim egzacerbacijama;
3. Fistulozni oblici osteomijelitisa, potvrđeni RTG;
4. Rijetki oblici kroničnog osteomijelitisa, komplicirajuća tuberkuloza, sifilis, tumori koštanog sustava.
Kontraindikacije za kirurško liječenje identične su onima prije bilo koje druge operacije. Najozbiljnija prepreka plastičnoj kirurgiji je akutna upala u žarištu ili u blizini osteomijelitisa. U tim slučajevima treba prethodno primijeniti otvaranje i drenažu apscesa, proširenje fistuloznog trakta, ponekad trepanaciju kosti, uklanjanje sekvestra i antibiotsku terapiju. Privremene kontraindikacije mogu se pojaviti kod opsežnih lezija kostiju u relativno nedavnim slučajevima hematogenog osteomijelitisa, gdje je lokalna dijagnoza osteomijelitisa teška, budući da granice lezije nisu određene, ili je moguć patološki prijelom zbog slabljenja kosti. U tim slučajevima preporučljivo je odgoditi operaciju za 2-3 mjeseca, kako bi se tijekom tog razdoblja akutni upalni proces smirio, kost ojačala i žarište se razgraničilo.
Kontraindikacije za operaciju također mogu nastati u slučajevima kada postoje tehničke poteškoće za njegovu provedbu: značajna veličina koštane šupljine s odgovarajućim nedostatkom mekih tkiva u zahvaćenom području i nemogućnošću njihovog dobivanja na drugom ekstremitetu. Zbog toga je potrebno pribjeći transplantaciji slobodnih mišićno-kožnih režnjeva pomoću mikrovaskularne tehnologije.
Procijeniti stanje glavnih organa i sustava pacijentovog tijela (prepoznati popratne bolesti).
Psihološki pripremiti pacijenta.
Provedite opću fizičku obuku.
Provedite poseban trening prema uputama.
Izravno pripremite pacijenta za operaciju.
Prva dva zadatka rješavaju se tijekom dijagnostičke faze. Treći, četvrti i peti zadatak sastavni su dijelovi pripremne faze. Takva je podjela uvjetna, budući da se pripremne mjere često provode u pozadini izvođenja dijagnostičkih tehnika.
Izravna priprema se provodi prije same operacije.
Zadaci dijagnostičke faze su uspostavljanje točne dijagnoze osnovne bolesti i procjena stanja glavnih organa i sustava pacijentovog tijela.
Postavljanje točne kirurške dijagnoze ključ je uspješnog ishoda kirurškog liječenja. Upravo točna dijagnoza s naznakom stadija, prevalencije procesa i njegovih značajki omogućuje odabir optimalne vrste i volumena kirurške intervencije. Ovdje ne može biti sitnica, mora se uzeti u obzir svaka značajka tijeka bolesti. U kirurgiji 21. stoljeća gotovo sva dijagnostička pitanja moraju se riješiti prije početka operacije, a tijekom intervencije potvrđuju se samo prethodno poznate činjenice. Dakle, čak i prije početka operacije, kirurg zna na koje poteškoće može naići tijekom intervencije, jasno zamišlja vrstu i značajke nadolazeće operacije. Stetsyuk V.G. Priručnik o kirurškim manipulacijama.-- M .: Medicina, 1996
Mogu se navesti mnogi primjeri koji pokazuju važnost temeljitog prijeoperativnog pregleda. Ovdje je samo jedan od njih.
Primjer. Pacijentu je dijagnosticiran peptički ulkus, ulkus lukovice dvanaesnika. Konzervativna terapija dugo vremena ne daje pozitivan učinak, naznačeno je kirurško liječenje. Ali takva dijagnoza nije dovoljna za operaciju. Postoje dvije glavne vrste kirurških intervencija u liječenju peptičkog ulkusa: resekcija želuca i vagotomija. Osim toga, postoji nekoliko varijanti želučane resekcije (prema Billroth-I, prema Billroth-II, u modifikaciji Hofmeister-Finsterer, Roux, itd.) i vagotomija (stem, selektivna, proksimalna selektivna, s različitim vrstama operacije drenaže želuca i bez njih). Koju intervenciju odabrati za ovog bolesnika? Ovisi o mnogim dodatnim čimbenicima, moraju se identificirati tijekom pregleda. Treba znati prirodu želučane sekrecije (bazalna i stimulirana, noćna sekrecija), točnu lokaciju čira (prednja ili stražnja stijenka), prisutnost ili odsutnost deformacije i suženja izlaznog otvora želuca, funkcionalno stanje želuca i duodenum (postoje li znakovi duodenostaze) itd. Ako ne uzmete u obzir ove čimbenike i nerazumno izvršite određenu intervenciju, učinkovitost liječenja značajno će se smanjiti. Dakle, pacijent može razviti recidiv ulkusa, damping sindrom, sindrom aferentne petlje, želučanu atoniju i druge komplikacije, koje ponekad dovode do invaliditeta i naknadno zahtijevaju složene rekonstruktivne kirurške intervencije. Samo vaganjem svih utvrđenih obilježja bolesti možete odabrati pravu metodu kirurškog liječenja.
Prije svega, potrebna je točna dijagnoza kako bi se riješilo pitanje hitnosti operacije i stupnja potrebe za kirurškom metodom liječenja (indikacije za operaciju).
Nakon postavljanja dijagnoze, kirurg mora odlučiti je li pacijentu indicirana hitna operacija. Ako se identificiraju takve indikacije, trebali biste odmah prijeći na pripremnu fazu, koja u slučaju hitnih operacija traje od nekoliko minuta do 1-2 sata.
Glavne indikacije za hitnu operaciju su asfiksija, krvarenje bilo koje etiologije i akutne upalne bolesti.
Liječnik mora zapamtiti da odgađanje operacije svake minute pogoršava njezin rezultat. Kod nastavka krvarenja, primjerice, što se prije započne s intervencijom i zaustavi gubitak krvi, veća je šansa da se pacijentu spasi život.
Istodobno, u nekim slučajevima potrebna je kratkotrajna prijeoperacijska priprema. Njegova priroda je usmjerena na stabilizaciju funkcija glavnih sustava tijela, prvenstveno kardiovaskularnog sustava, takav trening se provodi individualno. Na primjer, u prisutnosti gnojnog procesa kompliciranog sepsom s teškom intoksikacijom i arterijskom hipotenzijom, preporučljivo je provesti infuziju i posebnu terapiju 1-2 sata, a tek onda izvršiti operaciju.
U slučajevima kada, u skladu s prirodom bolesti, nema potrebe za hitnim operativnim zahvatom, upisuje se odgovarajući zapis u povijest bolesti. Zatim treba odrediti indikacije za planirano kirurško liječenje.
Indikacije za operaciju dijele se na apsolutne i relativne.
Apsolutne indikacije za operaciju su bolesti i stanja koja predstavljaju prijetnju životu pacijenta, a koja se mogu ukloniti samo kirurški.
Apsolutne indikacije za izvođenje hitnih operacija inače se nazivaju "vitalnim". Ova skupina indikacija uključuje asfiksiju, krvarenje bilo koje etiologije, akutne bolesti trbušnih organa (akutni apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, perforirani čir na želucu i dvanaesniku, akutna intestinalna opstrukcija, strangulirana kila), akutne gnojne kirurške bolesti (apsces, flegmona). , osteomijelitis, mastitis itd.).
Kod elektivne kirurgije indikacije za operaciju mogu biti i apsolutne. U tom slučaju obično se izvode hitne operacije, ne odgađajući ih više od 1-2 tjedna.
Sljedeće bolesti smatraju se apsolutnim indikacijama za planiranu operaciju:
* maligne neoplazme (rak pluća, želuca, dojke, štitnjače, debelog crijeva i dr.);
* stenoza jednjaka, izlaz želuca;
* opstruktivna žutica, itd.
Relativne indikacije za operaciju uključuju dvije skupine bolesti:
Bolesti koje se mogu izliječiti samo kirurškim putem, ali ne ugrožavaju izravno život bolesnika (proširene vene donjih ekstremiteta, neozlijeđena trbušna kila, benigni tumori, kolelitijaza i dr.).
Bolesti koje su prilično ozbiljne, čije se liječenje u načelu može provesti i kirurški i konzervativno (koronarna bolest srca, obliterirajuće bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, peptički ulkus želuca i dvanaesnika, itd.). U ovom slučaju, izbor se vrši na temelju dodatnih podataka, uzimajući u obzir moguću učinkovitost kirurške ili konzervativne metode u određenom pacijentu. Prema relativnim indikacijama, operacije se izvode planski u optimalnim uvjetima.
Liječenje bolesnika, a ne bolesti, jedno je od najvažnijih načela medicine. To je najpreciznije naveo M.Ya. Mudrov: “Bolest ne treba liječiti samo imenom, nego treba liječiti samog bolesnika: njegovu građu, njegovo tijelo, njegovu snagu.” Stoga se prije operacije ni na koji način ne može ograničiti na proučavanje samo oštećenog sustava ili bolesnog organa. Važno je znati stanje glavnih vitalnih sustava. U ovom slučaju, radnje liječnika mogu se podijeliti u četiri faze:
Preliminarna procjena;
Standardni minimalni pregled;
Dodatni pregled;
Definicija kontraindikacija za operaciju.
Preliminarna procjena
Preliminarnu procjenu provode nadležni liječnik i anesteziolog na temelju pritužbi, pregleda organa i sustava te podataka fizičkog pregleda pacijenta. Istodobno, uz klasične metode pregleda (inspekcija, palpacija, perkusija, auskultacija, određivanje granica organa), možete koristiti najjednostavnije testove za kompenzacijske sposobnosti tijela, na primjer, Stange i Genche testovi (trajanje maksimalnog zadržavanja daha pri udisaju i izdisaju). Kada se kompenziraju funkcije kardiovaskularnog i respiratornog sustava, ovo trajanje treba biti najmanje 35 odnosno 20 s.
Nakon preliminarne procjene prije bilo koje operacije, bez obzira na popratne bolesti (čak i ako ih nema), potrebno je provesti minimalni niz prijeoperacijskih pregleda:
Klinički test krvi;
Biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, aktivnost transaminaza, kreatinin, koncentracija šećera);
Vrijeme zgrušavanja krvi;
Krvna grupa i Rh faktor;
Opća analiza urina;
Fluorografija prsnog koša (ne starija od 1 godine);
Zaključak stomatologa o sanitaciji usne šupljine;
Pregled terapeuta;
Za žene - pregled ginekologa.
Po primitku rezultata koji se uklapaju u granice norme, operacija je moguća. Ako se otkriju bilo kakva odstupanja, potrebno je utvrditi njihov uzrok, a zatim odlučiti o mogućnosti izvođenja zahvata i stupnju njegove opasnosti za pacijenta.
Dodatni pregled provodi se ako pacijent ima komorbiditete ili ako rezultati laboratorijskih pretraga odstupaju od norme. Provodi se dodatni pregled kako bi se utvrdila potpuna dijagnoza popratnih bolesti, kao i kako bi se kontrolirao učinak tekuće preoperativne pripreme. U ovom slučaju mogu se koristiti metode različitih stupnjeva složenosti.
Kao rezultat provedenih studija mogu se identificirati komorbiditeti koji mogu, u jednom ili drugom stupnju, postati kontraindikacije za operaciju.
Postoji klasična podjela kontraindikacija na apsolutne i relativne.
Apsolutne kontraindikacije uključuju stanje šoka (osim hemoragijskog šoka s tekućim krvarenjem), kao i akutni stadij infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog inzulta (moždani udar). Treba napomenuti da je trenutno, ako postoje vitalne indikacije, moguće izvesti operacije u pozadini infarkta miokarda ili moždanog udara, kao iu slučaju šoka nakon stabilizacije hemodinamike. Stoga raspodjela apsolutnih kontraindikacija trenutno nije fundamentalno odlučujuća. Sestrinski priručnik za njegu / prir. N.R. Paleeva, - M., Savez - V, 1999
Relativne kontraindikacije uključuju bilo koju popratnu bolest. Međutim, njihov utjecaj na podnošljivost operacije je različit. Najveća opasnost je prisutnost sljedećih bolesti i stanja:
Kardiovaskularni sustav: hipertenzija, koronarna bolest srca, zatajenje srca, aritmije, proširene vene, tromboza.
Dišni sustav: pušenje, bronhijalna astma, kronični bronhitis, plućni emfizem, zatajenje disanja.
Bubrezi: kronični pijelonefritis i glomerulonefritis, kronično zatajenje bubrega, osobito s izraženim smanjenjem glomerularne filtracije.
Jetra: akutni i kronični hepatitis, ciroza jetre, zatajenje jetre.
Krvni sustav: anemija, leukemija, promjene u sustavu zgrušavanja.
Pretilost.
Dijabetes.
Prisutnost kontraindikacija za operaciju ne znači da se kirurška metoda ne može koristiti. Sve ovisi o omjeru indikacija i kontraindikacija. Kod utvrđivanja vitalnih i apsolutnih indikacija, operaciju treba izvoditi gotovo uvijek, uz određene mjere opreza. U situacijama kada postoje relativne indikacije i relativne kontraindikacije, problem se rješava individualno. Nedavno je razvoj kirurgije, anesteziologije i reanimacije doveo do činjenice da se kirurška metoda koristi sve češće, uključujući i prisutnost cijelog "buketa" popratnih bolesti.
Postoje tri glavne vrste preoperativne pripreme:
Psihološki;
Opći somatski;
Posebna.
Operacija je najvažniji događaj u životu pacijenta. Nije lako učiniti takav korak. Svaka osoba se boji operacije, jer je više ili manje svjesna mogućnosti nepovoljnog ishoda. U tom pogledu važnu ulogu igra psihološko raspoloženje pacijenta prije operacije. Liječnik treba jasno objasniti pacijentu potrebu za kirurškom intervencijom. Treba, ne ulazeći u tehničke detalje, govoriti o tome što se planira učiniti, te kako će pacijent živjeti i osjećati se nakon operacije, ocrtati njezine moguće posljedice. Pritom u svemu, naravno, treba staviti naglasak na povjerenje u povoljan ishod liječenja. Liječnik mora pacijenta "zaraziti" određenim optimizmom, učiniti pacijenta svojim kolegom u borbi protiv bolesti i poteškoća postoperativnog razdoblja. Veliku ulogu u psihološkoj pripremi igra moralna i psihološka klima u odjelu.
Za psihološku pripremu mogu se koristiti farmakološka sredstva. To se posebno odnosi na emocionalno labilne bolesnike. Često se koriste sedativi, trankvilizatori, antidepresivi.
Za operaciju je potrebno dobiti pristanak pacijenta. Sve operacije liječnici mogu raditi samo uz pristanak pacijenta. Istodobno, činjenicu pristanka bilježi dežurni liječnik u povijesti bolesti - u preoperativnoj epikrizi. Osim toga, sada je potrebno da pacijent da pismeni pristanak na operaciju. Odgovarajući obrazac, sastavljen u skladu sa svim zakonskim normama, obično se zalijepi u povijest bolesti.
Operaciju je moguće izvesti bez pristanka pacijenta ako je bez svijesti ili nemoćan, što bi trebao biti zaključak psihijatra. U takvim slučajevima podrazumijevaju operaciju prema apsolutnim indikacijama. Ako pacijent odbije operaciju kada je ona vitalna (primjerice, uz kontinuirano krvarenje), te zbog tog odbijanja umre, tada liječnici zakonski nisu krivi za to (uz odgovarajući upis odbijanja u povijest bolesti) . No, u kirurgiji postoji neslužbeno pravilo: ako je pacijent odbio operaciju, koja je bila nužna iz zdravstvenih razloga, onda je kriv liječnik. Zašto? Da, jer svi ljudi žele živjeti, a odbijanje operacije je zbog činjenice da liječnik nije mogao pronaći pravi pristup pacijentu, pronaći prave riječi kako bi uvjerio pacijenta u potrebu kirurške intervencije.
U psihološkoj pripremi za operaciju važna točka je razgovor kirurga koji operira s pacijentom prije operacije. Pacijent mora znati tko ga operira, kome povjerava svoj život, kako bi bio siguran da je kirurg u dobrom fizičkom i emocionalnom stanju.
Odnos između kirurga i rodbine pacijenta je od velike važnosti. Oni bi trebali biti povjerljive prirode, jer bliski ljudi mogu utjecati na raspoloženje pacijenta i, osim toga, pružiti mu čisto praktičnu pomoć.
Pritom ne smijemo zaboraviti da je, sukladno zakonu, podatke o bolesnikovoj bolesti moguće priopćiti rodbini samo uz pristanak samog bolesnika.
Prema vitalnim i apsolutnim indikacijama kirurške zahvate treba učiniti u svim slučajevima, osim u preagonalnom i agonalnom stanju bolesnika, koji je u terminalnom stadiju dugotrajne bolesti koja neizbježno vodi u smrt (npr. onkopatologija, ciroza jetre itd.). Takvi se bolesnici, prema odluci konzilija, podvrgavaju konzervativnoj sindromskoj terapiji.
Uz relativne indikacije, rizik od operacije i planirani učinak treba pojedinačno odvagnuti u odnosu na pozadinu popratne patologije i dobi pacijenta. Ako rizik operacije premašuje željeni rezultat, potrebno je suzdržati se od operacije (primjerice, uklanjanje benigne tvorbe koja ne pritišće vitalne organe kod bolesnika s teškom alergijom.
126. Priprema organa i sustava bolesnika u fazi prijeoperacijske pripreme.
Postoje dvije vrste prijeoperativne pripreme: opći somatski i poseban .
Opći somatski trening provodi se za pacijente s uobičajenim kirurškim bolestima koje malo utječu na stanje tijela.
Koža treba ispitati kod svakog bolesnika. Osip, gnojno-upalni osip isključuju mogućnost izvođenja planirane operacije. Igra važnu ulogu sanitacija usne šupljine . Karijesni zubi mogu uzrokovati bolesti koje se teško odražavaju na postoperativnog bolesnika. Sanacija usne šupljine, redovito pranje zuba vrlo su korisni za prevenciju postoperativnog parotitisa, gingivitisa, glositisa.
Tjelesna temperatura prije planirane operacije trebalo bi biti normalno. Njegovo povećanje nalazi svoje objašnjenje u samoj prirodi bolesti (gnojna bolest, rak u fazi raspadanja itd.). Kod svih bolesnika koji su planski hospitalizirani treba pronaći uzrok povišenja temperature. Dok se ne otkrije i ne poduzmu mjere za normalizaciju, planiranu operaciju treba odgoditi.
Kardiovaskularni sustav treba posebno pažljivo proučiti. Ako je cirkulacija krvi kompenzirana, onda je nema potrebe poboljšavati. Prosječna razina arterijskog tlaka je 120/80 mm. rt. Art., može varirati između 130-140 / 90-100 mm. rt. čl., što ne zahtijeva poseban tretman. Hipotenzija, ako je norma za ovu osobu, također ne zahtijeva liječenje. Ako postoji sumnja na organsku bolest (arterijska hipertenzija, zatajenje cirkulacije i srčane aritmije i poremećaji provođenja), potrebno je konzultirati bolesnika s kardiologom i nakon posebnih studija odlučiti o operaciji.
Za prevenciju tromboza i embolija odrediti protombinski indeks i po potrebi propisati antikoagulanse (heparin, fenilin, clexane, fraxiparin). U bolesnika s proširenim venama, tromboflebitisom prije operacije izvodi se elastično bandažiranje nogu.
Trening gastrointestinalni trakt bolesnika prije operacije na drugim dijelovima tijela nije komplicirana. Prehranu treba ograničiti samo navečer prije operacije i ujutro prije operacije. Dugotrajno gladovanje, uporaba laksativa i ponovljeno pranje gastrointestinalnog trakta treba provoditi prema strogim indikacijama, jer uzrokuju acidozu, smanjuju tonus crijeva i pridonose stagnaciji krvi u žilama mezenterija.
Prije planiranih operacija potrebno je utvrditi status dišni sustav , prema indikacijama, eliminirati upalu pomoćnih šupljina nosa, akutni i kronični bronhitis, upalu pluća. Bol i prisilno stanje pacijenta nakon operacije doprinose smanjenju volumena disanja. Stoga pacijent mora naučiti elemente vježbi disanja uključene u kompleks fizioterapijskih vježbi prijeoperativnog razdoblja.
Posebna prijeoperacijska pripremana planirani pacijenti mogu biti dugi i voluminozni, u hitnim slučajevima kratkoročni i brzo učinkoviti.
U bolesnika s hipovolemijom, poremećenom ravnotežom vode i elektrolita, acidobaznim stanjem, odmah se započinje infuzijska terapija, uključujući transfuziju poliglucina, albumina, proteina, otopine natrijevog bikarbonata u acidozi. Za smanjenje metaboličke acidoze primjenjuje se koncentrirana otopina glukoze s inzulinom. Istodobno se koriste kardiovaskularni agensi.
Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja transfuziraju se krv, poliglukin, albumin i plazma. Kod nastavka krvarenja započinje se s transfuzijom u nekoliko vena i bolesnik se odmah odvodi u operacijsku dvoranu gdje se izvodi operativni zahvat zaustavljanja krvarenja pod okriljem infuzijske terapije koja se nastavlja i nakon operacije.
Priprema organa i sustava homeostaze treba biti sveobuhvatna i uključivati sljedeće aktivnosti:
14. poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija mikro
poboljšati cirkulaciju uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lijekova
mikrocirkulacija (reopoliglyukin);
15. borba protiv respiratornog zatajenja (terapija kisikom, normalna
cirkulacija, u ekstremnim slučajevima - kontrolirana ventilacija pluća);
16. detoksikacijska terapija - davanje tekućine, nadoknada krvi
rješenja detoksikacije djelovanja, prisilna diureza, sa
promjena posebnih metoda detoksikacije - plazmoforeza, terapija kisikom;
17. korekcija poremećaja u sustavu hemostaze.
U hitnim slučajevima trajanje prijeoperacijske pripreme ne smije biti dulje od 2 sata.
Psihološka priprema.
Predstojeća kirurška operacija uzrokuje više ili manje značajne psihičke traume kod mentalno zdravih ljudi. Pacijenti često u ovoj fazi imaju osjećaj straha i neizvjesnosti u vezi s očekivanom operacijom, javljaju se negativna iskustva, brojna pitanja. Sve to smanjuje reaktivnost tijela, pridonosi poremećaju spavanja, apetita.
Značajnu ulogu u psihološka priprema bolesnika, planski hospitaliziran, daje se zdravstveno-zaštitni režim,čiji su glavni elementi:
14. besprijekorne sanitarno-higijenske uvjete prostorija u kojima
pacijent hoda;
15. jasna, razumna i strogo provođena interna pravila
th raspored;
16. disciplina, podređenost u odnosu medicinskog prevođenja
sonala i u odnosu bolesnika prema osoblju;
17. kulturan, brižan odnos osoblja prema pacijentu;
18. potpuna opskrbljenost bolesnika lijekovima, aparatima
roj i kućanskih predmeta.
Pitanje kirurškog liječenja kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska zahtijeva kvalificiranu odluku (nakon temeljitog pregleda) uz sudjelovanje neurologa, neurokirurga, terapeuta (iu nekim slučajevima uz sudjelovanje ortopeda i / ili reumatologa). ).
Nažalost, operacija se često izvodi u nedostatku odgovarajućih indikacija (o čemu će biti riječi u ovom članku), što je prepuno formiranja sindroma kronične postdiscektomijske boli ili sindroma neuspjele operacije leđa (FBSS - Failed Back Surgery Syndrome "), što je uzrokovano mnogim čimbenicima, na primjer, kršenjem biomehanike pokreta u operiranom segmentu kralježnice, priraslicama, kroničnim epiduritisom itd.
Razmotrite indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska, koje objavljuju vodeći stručnjaci iz područja neurologije, veterinarske neurologije i manualne terapije.
U članku profesora, d.m.s. O.S. Levina (Odjel za neurologiju Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje, Moskva) "Dijagnostika i liječenje vertebrogene lumbosakralne radikulopatije" u odnosu na problem koji razmatramo, naznačeno je sljedeće:
Nedavne opsežne studije pokazale su da, iako rano kirurško liječenje nedvojbeno dovodi do bržeg ublažavanja boli, nakon šest mjeseci, godinu i dvije, ono nema prednosti u glavnim pokazateljima bolnog sindroma i stupnja invaliditeta u usporedbi s konzervativnom terapijom i ne smanjuje rizik od kronične boli.
Ispostavilo se da vrijeme kirurške intervencije općenito ne utječe na njegovu učinkovitost. S tim u vezi, u nekompliciranim slučajevima vertebrogene radikulopatije, odluka o kirurškom liječenju može se odgoditi za 6-8 tjedana, tijekom kojih treba provesti adekvatnu (!) konzervativnu terapiju. Očuvanje intenzivnog sindroma radikularne boli, ozbiljno ograničenje pokretljivosti, otpornost na konzervativne mjere tijekom ovih razdoblja mogu biti indikacije za kiruršku intervenciju.
Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su kompresija korijena cauda equina s parezom stopala, anestezija anogenitalnog područja, disfunkcija zdjeličnih organa. Indikacija za operaciju također može biti povećanje neuroloških simptoma, poput slabosti mišića. Što se tiče ostalih slučajeva, pitanja o prikladnosti, optimalnom vremenu i načinu kirurškog liječenja ostaju predmetom rasprave.
Posljednjih godina, uz tradicionalnu diskektomiju, korištene su pošteđenije metode kirurške intervencije; mikrodiscektomija, laserska dekompresija (vaporizacija) intervertebralnog diska, visokofrekventna ablacija diska itd. Na primjer, laserska vaporizacija potencijalno je učinkovita kod radikulopatije povezane s hernijom diska uz održavanje cjelovitosti fibroznog prstena, njegovo ispupčenje za ne više od 1/3 sagitalne veličine spinalnog kanala (oko 6 mm) i u nedostatku poremećaja kretanja ili simptoma kompresije korijena u konjskom repu bolesnika. Minimalno invazivna intervencija proširuje raspon indikacija za nju. Ipak, princip ostaje nepromijenjen: kirurškoj intervenciji treba prethoditi optimalna konzervativna terapija u trajanju od najmanje 6 tjedana.
Što se tiče upotrebe poštednih metoda za liječenje hernije diska, postoji i sljedeća preporuka (koja se detaljnije može pronaći u članku: „Neuropatski bolni sindrom kod bolova u leđima” A.N. Barinova, First Moscow State Medical Sveučilište nazvano po I.M. Sechenovu):
Ako postoji nesekvestirana lateralna (foraminalna) diskus hernija manja od 7 mm, te kratkotrajna učinkovitost foraminalnih blokada i/ili loša tolerancija glukokortikoida, minimalno invazivni postupak laserske vaporizacije (ili njezine modifikacije - foraminoplastike) , radi se ablacija hladnom plazmom ili intradiskalna elektrotermalna anuloplastika koja je učinkovita u 50-65% bolesnika. Ako ovaj minimalno invazivni zahvat ne dovede do regresije boli, tada se radi mikrodiscektomija.
Prema preporukama L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Znanstveni centar za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva (objavljeno u članku "Lumbalna bol: etiologija, klinika, dijagnoza i liječenje") indikacije za kirurško liječenje kliničkih manifestacija uzrokovanih hernijom diska dijele se na relativne i apsolutni:
Apsolutna indikacija za kirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisutnost sekvestrirane hernije diska, izražen radikularni bolni sindrom koji se unatoč liječenju ne smanjuje.
Razvoj radikulomijeloishemije također zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, međutim, nakon prvih 12-24 sata, indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativne, prvo, zbog stvaranja ireverzibilnih promjena u korijenima, a drugo, jer u većini slučajeva u tijekom mjera liječenja i rehabilitacije proces se povlači za otprilike 6 mjeseci. Isti uvjeti regresije uočeni su i kod odgođenih operacija.
Relativne indikacije uključuju neučinkovitost konzervativnog liječenja, ponavljajući išijas. Konzervativna terapija u trajanju ne smije biti dulja od 3 mjeseca i trajati najmanje 6 tjedana.
Pretpostavlja se da je kirurški pristup u slučaju akutnog radikularnog sindroma i neuspjeha konzervativnog liječenja opravdan tijekom prva 3 mjeseca od pojave boli kako bi se spriječile kronične patološke promjene u korijenu. Relativne indikacije su slučajevi izrazito izraženog bolnog sindroma, kada dolazi do promjene komponente boli s povećanjem neurološkog deficita.
Kao zaključak, da tako kažem, sumirajući gore navedeno, treba navesti indikacije za kirurško liječenje hernije diska, prilagođene njihovoj ispravnoj percepciji od strane pacijenata i liječnika koji nisu vezani uz neurologiju i neurokirurgiju, a objavljene u članku F.P. Stupina(doktor najviše kategorije, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor tečaja restorativne medicine na Odjelu za fizikalnu rehabilitaciju i sportsku medicinu Ruske medicinske akademije za poslijediplomsko obrazovanje) „Intervertebralna kila. Je li potrebna operacija? (pročitajte cijeli članak ->):
“Prema rezultatima višegodišnjeg promatranja te rezultatima kirurških i konzervativnih metoda liječenja, uočili smo da su indikacije za operaciju:
. pareza i paraliza sfinktera rektuma i mjehura;
. ozbiljnost i postojanost radikularne boli i odsutnost tendencije njihovog nestanka unutar 2 tjedna, osobito kada je veličina hernialne izbočine veća od 7 mm, osobito sa sekvestracijom.
To su hitne indikacije kada treba pristati na operaciju iz zatočeništva, inače će biti gore.
Ali u sljedećim slučajevima na operaciju morate ići samo svojom voljom, pažljivo vagajući svoju odluku:
. neučinkovitost konzervativnog liječenja 3 mjeseca ili više;
. paraliza udova i segmenata;
. znakovi atrofije mišića na pozadini odsutnosti funkcionalne aktivnosti kralježnice.
To su relativna očitanja, tj. o sposobnosti osobe da podnese bol, potrebi da ide na posao i sposobnosti samozbrinjavanja."
Utvrđena dijagnoza karcinoma jednjaka apsolutna je indikacija za operaciju - to svi znaju.
Proučavanje literature pokazuje da je operabilnost pacijenata s rakom jednjaka prilično niska i, prema različitim kirurzima, varira u širokim granicama - od 19,5% (BV Petrovsky) do 84,4% (Adatz i sur.). Prosječne brojke operabilnosti u domaćoj literaturi su 47,3%. Posljedično, približno polovica pacijenata je zakazana za operaciju, a druga ne podliježe kirurškom liječenju. Koji su razlozi odbijanja operacije tako velikog broja pacijenata s karcinomom jednjaka?
Prije svega, to je odbijanje samih pacijenata od predloženog kirurškog liječenja. Gore je navedeno da postotak pacijenata koji su odbili operaciju kod različitih kirurga doseže 30 ili više.
Drugi razlog je prisutnost kontraindikacija za kiruršku intervenciju, ovisno o stanju samog već starijeg organizma. Operacija resekcije jednjaka za rak kontraindicirana je u bolesnika s organskim i funkcionalnim bolestima srca, kompliciranim poremećajima cirkulacije (teška miokardijalna distrofija, hipertenzija, arterioskleroza) i bolestima pluća (teški emfizem, bilateralna tuberkuloza), jednostrana plućna tuberkuloza nije kontraindikacija, također kao i pleuralne adhezije (A. A. Polyantsev, Yu. E. Berezov), iako one, bez sumnje, opterećuju i kompliciraju operaciju. Bolesti bubrega i jetre - nefrozonefritis s postojanom hematurijom, albuminurija ili oligurija, Botkinova bolest, ciroza - također se smatraju kontraindikacijom za kirurško liječenje raka jednjaka.
Operacija resekcije jednjaka je kontraindicirana i oslabljenim pacijentima koji teško hodaju, jako mršavim, dok se ne izvedu iz tog stanja.
Prisutnost barem jedne od navedenih bolesti ili stanja kod bolesnika s rakom jednjaka neizbježno će dovesti do njegove smrti bilo tijekom operacije resekcije jednjaka ili u postoperativnom razdoblju. Stoga su kod njih radikalne operacije kontraindicirane.
Što se tiče dobi pacijenata imenovanih za operaciju, postoje različita mišljenja. G. A. Gomzyakov prikazao je 68-godišnjeg pacijenta operiranog od raka donjeg torakalnog jednjaka. Učinjena joj je transpleuralna resekcija jednjaka s jednofaznom anastomozom u prsnoj šupljini. Nakon demonstracije F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana, sugerirano je da starija dob sama po sebi nije kontraindikacija za operaciju. Isto mišljenje dijele S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Raiz i drugi.
Brojni autori (N. M. Amosov, V. I. Kazansky i dr.) smatraju da je dob iznad 65-70 godina kontraindikacija za resekciju jednjaka, osobito transpleuralnim putem. Smatramo da starije bolesnike s karcinomom jednjaka treba pažljivo planirati za operaciju. Potrebno je uzeti u obzir sve promjene u dobnom karakteru i općem stanju bolesnika, uzeti u obzir opseg predložene operacije, ovisno o lokalizaciji tumora, njegovoj prevalenciji i metodi kirurškog pristupa. Bez sumnje, resekcija jednjaka zbog malog karcinoma donjeg dijela jednjaka Savinykhovom metodom može se uspješno izvesti kod 65-godišnjeg bolesnika s umjerenom kardiosklerozom i emfizemom pluća, dok se resekcija jednjaka transpleuralnim pristupom kod isti pacijent može završiti nepovoljno.
Treća skupina kontraindikacija je zbog samog tumora jednjaka. Svi kirurzi priznaju da su udaljene metastaze u mozgu, plućima, jetri, kralježnici itd. apsolutna kontraindikacija za radikalnu resekciju jednjaka. Bolesnici s rakom jednjaka s udaljenim metastazama mogu se podvrgnuti samo palijativnom kirurškom zahvatu. Prema Yu. E. Berezovu, Virchowova metastaza ne može poslužiti kao kontraindikacija za operaciju. Slažemo se da se u ovom slučaju može izvesti palijativni, ali ne i radikalni kirurški zahvat.
Prisutnost ezofagealno-trahealne, ezofagealno-bronhalne fistule, perforacija tumora jednjaka u medijastinum, pluća su kontraindikacija za resekciju jednjaka, kao i promjena u glasu (afonija), što ukazuje na širenje jednjaka. tumor izvan stijenke jednjaka kada je lokaliziran u gornjem torakalnom ili, rjeđe, u srednjem torakalnom području. Operacija je kontraindicirana, prema nekim kirurzima (Yu. E. Berezov, V. S. Rogacheva), u bolesnika sa značajno izraženom infiltracijom medijastinuma tumorom, utvrđenom rendgenskim pregledom.
Ova skupina kontraindikacija, ovisno o opsegu tumora jednjaka, određena je tehničkom nemogućnošću resekcije jednjaka zbog klijanja karcinoma u susjedne neoperabilne organe ili uzaludnosti operacije zbog opsežnih metastaza.
Svi ostali pacijenti koji nemaju kontraindikacija podvrgavaju se operaciji s nadom resekcije jednjaka. Međutim, kao što se vidi iz tab. 7 (vidi zadnji stupac), resekciju jednjaka mogu izvesti ne svi operirani, ali 30-76,6%, prema različitim autorima. Tako velika razlika u navedenim brojkama, po našem mišljenju, ne ovisi toliko o aktivnosti i osobnim stavovima kirurga, kao što Yu. E. Berezov vjeruje, koliko o kvaliteti preoperativne dijagnostike. Ako pažljivo proučite pacijentove pritužbe, povijest razvoja njegove bolesti, podatke kliničkih i radiografskih studija, uzimajući u obzir lokalizaciju tumora, njegovu proširenost duž jednjaka i medijastinalnu infiltraciju, tada je u većine bolesnika moguće ispravno odrediti stadij raka jednjaka prije operacije. Pogreške su moguće uglavnom r, ali zbog neprepoznatih metastaza prije operacije ili podcjenjivanja stadija procesa, što dovodi do probnih operacija.
Kada se utvrdi stadij karcinoma jednjaka, tada su indikacije jasne. Svi bolesnici s karcinomom jednjaka u stadijima I i II podliježu resekciji jednjaka. Što se tiče bolesnika s III stadijem raka jednjaka, pitanje resekcije jednjaka rješavamo na sljedeći način. Ako nema multiplih metastaza u medijastinumu, malom omentumu i uzduž lijeve želučane arterije, tada treba učiniti resekciju jednjaka u svim onim slučajevima kada je to tehnički moguće učiniti, tj. tumor nije proklijao u želučanu arteriju. dušnik, bronhi, aorta, žile korijena pluća.
Gotovo svi kirurzi pridržavaju se ove taktike, a ipak se resektabilnost, tj. broj pacijenata koji uspiju izvršiti resekciju jednjaka, kreće od 8,3 do 42,8% (vidi tablicu 7) u odnosu na sve primljene u bolnicu. U prosjeku, operabilnost je 47,3%, resektabilnost - 25,7%. Dobivene brojke bliske su prosječnim podacima Yu. E. Berezova i M. S. Grigorieva. Stoga se trenutno oko jedan od 4 bolesnika s rakom jednjaka koji traže kiruršku pomoć može podvrgnuti resekciji jednjaka.
U bolničkoj kirurškoj klinici nazvanoj po A. G. Savinu Tomskog medicinskog instituta od 1955. godine korištene su različite operacije za resekciju jednjaka kod raka, ovisno o indikacijama. Indikacije za primjenu pojedine metode temelje se na lokalizaciji tumora i stupnju njegove raširenosti.
1. Pacijenti s rakom jednjaka stadija I i II, s lokalizacijom tumora u torakalnoj regiji, resektiraju jednjak prema Savinykh metodi.
2. U slučaju karcinoma gornjeg i srednjeg torakalnog dijela jednjaka, stadij III, kao i kada se tumor nalazi na granici srednjeg i donjeg odjela, izvodi se resekcija jednjaka prema Dobromyslov-Toreku. metoda kroz pristup s desne strane. U budućnosti, nakon 1-4 mjeseca, izvodi se retrosternalno-prefascijalna ezofagoplastika tankog crijeva.
3. U stadiju III karcinoma jednjaka s lokalizacijom tumora u donjoj torakalnoj regiji, razmatramo parcijalnu resekciju jednjaka kombiniranim abdomino-torakalnim pristupom s jednofaznom ezofagealno-želučanom ili ezofago-intestinalnom anastomozom u prsnoj šupljini ili resekcijom. jednjaka metodom Savinykh, prema indikacijama.
