यूरोलॉजी के यूरोपीय संघ की सिफारिशें। यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी की सिफारिशें यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी

15-19 मार्च, 2019 को यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी (ईएयू) की 34वीं वार्षिक कांग्रेस बार्सिलोना में आयोजित की गई, जिसमें 120 से अधिक देशों के डॉक्टरों ने भाग लिया।

ईएयू कांग्रेस चिकित्सा के क्षेत्र में सबसे बड़ा आयोजन है, जो यूरोप और दुनिया भर के मूत्र रोग विशेषज्ञों के बीच अनुभव का आदान-प्रदान करने के लिए प्रतिवर्ष आयोजित किया जाता है। हर साल, मूत्र रोग विशेषज्ञ मूल डेटा प्रस्तुत करते हैं, मूत्र संबंधी नवाचारों पर विचारों का आदान-प्रदान करते हैं, और मूत्रजननांगी क्षेत्र के सबसे नैदानिक ​​और सामाजिक रूप से महत्वपूर्ण रोगों के बारे में साक्ष्य-आधारित चिकित्सा का ज्ञान फैलाते हैं। और इसकी शुरुआत 45 साल पहले हुई थी। पहला EAU कांग्रेस 1974 में पडुआ (इटली) में आयोजित किया गया था, जहाँ केवल 100 डॉक्टरों ने भाग लिया था। 2019 में बार्सिलोना में कांग्रेस में दुनिया भर के लगभग 15,000 डॉक्टरों ने भाग लिया, लगभग 4,500 सार भेजे गए, जिनमें से लगभग 1,200 को रिपोर्ट के रूप में अनुमोदित किया गया।

सिटी सेंटर फॉर एंडोस्कोपिक यूरोलॉजी एंड न्यू टेक्नोलॉजीज के प्रमुख विशेषज्ञों और कर्मचारियों ने इस महत्वपूर्ण कार्यक्रम में भाग लिया। केंद्र के प्रमुख, सेंट पीटर्सबर्ग स्टेट बजटरी इंस्टीट्यूशन ऑफ हेल्थ क्लिनिकल हॉस्पिटल ऑफ सेंट ल्यूक, एमडी के मुख्य चिकित्सक पोपोव सर्गेई वेलेरिविच ने एक वीडियो रिपोर्ट बनाई "गर्म इस्किमिया की स्थिति में इंट्रापेरेन्काइमल किडनी नियोप्लाज्म का लेप्रोस्कोपिक लकीर"।

यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी गाइडलाइंस ऑन प्रैपिज्म

सैलोनिया A1, एर्डली I2, गिउलिआनो F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8।

स्रोत

• यूरोलॉजी विभाग, यूनिवर्सिटी वीटा-सैल्यूट सैन रैफेल, मिलान, इटली।
• यूरोलॉजी विभाग, सेंट। जेम्स यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, लीड्स, यूके।
• वर्साय सेंट क्वेंटिन एन यवेलिन्स यूनिवर्सिटी, गार्चेस, फ्रांस, न्यूरोलॉजी-यूरोलॉजी-एंड्रोलॉजी, डिपार्टमेंट ऑफ फिजिकल मेडिसिन एंड रिहैबिलिटेशन, रेमंड पोंकारे हॉस्पिटल, गार्चेस, फ्रांस
• थेसालोनिकी का अरस्तू विश्वविद्यालय, यौन और प्रजनन स्वास्थ्य केंद्र और यूरोलॉजी का दूसरा विभाग, थेसालोनिकी, ग्रीस।
• यूरोलॉजी विभाग, अस्पताल Sanitas La Zarzuela, मैड्रिड, स्पेन।
• न्यूरो-यूरोलॉजी यूनिट, रामबाम हेल्थकेयर कैंपस, और रैपापोर्ट फैकल्टी ऑफ मेडिसिन, टेक्नियन-आईआईटी, हाइफा, इज़राइल।
• यूरोलॉजी विभाग, CHU de Charleroi, Hpital Erasme, ब्रुसेल्स, बेल्जियम।
• यूरोलॉजी का दूसरा विभाग, थेसालोनिकी के अरस्तू विश्वविद्यालय, थेसालोनिकी, ग्रीस। इलेक्ट्रॉनिक पता: [ईमेल संरक्षित]

Priapism को पेनाइल इरेक्शन के रूप में परिभाषित किया जाता है जो यौन उत्तेजना के बाद भी बना रहता है या नहीं होता है। इसे इस्केमिक (कम बहिर्वाह), धमनी (उच्च प्रवाह), या आंतरायिक (आवर्तक या आंतरायिक) में विभाजित किया जा सकता है।

लक्ष्य

प्रतापवाद के निदान और उपचार के लिए दिशानिर्देश विकसित करना।

साक्ष्य का आधार

महामारी विज्ञान, निदान और प्रतापवाद के उपचार पर व्यवस्थित साहित्य खोज। इन सिफारिशों का आधार बनाने के लिए उच्चतम साक्ष्य वाले लेखों को चुना गया था।

साक्ष्य का संश्लेषण

इस्केमिक प्रतापवाद आमतौर पर अज्ञातहेतुक और सबसे सामान्य रूप है। धमनी प्रतापवाद आमतौर पर पेरिनेम में कुंद आघात के बाद होता है। इतिहास निदान का आधार है और रोगजनन को निर्धारित करने में मदद करता है। नैदानिक ​​​​डेटा की पुष्टि के लिए प्रयोगशाला अध्ययनों का उपयोग किया जाता है।

इस्केमिक प्रतापवाद एक चिकित्सा आपात स्थिति है। हस्तक्षेप 4 से 6 घंटे के भीतर शुरू होना चाहिए, जिसमें आकांक्षा और सहानुभूति के इंट्राकेवर्नस इंजेक्शन (जैसे, फिनाइलफ्राइन) द्वारा कावेरी निकायों का विघटन शामिल है। रूढ़िवादी उपचार विफल होने पर सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जाती है, हालांकि हस्तक्षेप का विकल्प अभी तक स्पष्ट नहीं है। लंबे समय तक प्रतापवाद के लिए कृत्रिम अंग के तत्काल आरोपण पर विचार किया जाना चाहिए।

धमनी प्रतापवाद एक आपात स्थिति नहीं है। चयनात्मक एम्बोलिज़ेशन एक प्रस्तावित उपचार पद्धति है और इसकी उच्च सफलता दर है। आंतरायिक प्रतापवाद को खराब समझा जाता है, और मुख्य चिकित्सीय लक्ष्य इसकी पुनरावृत्ति को रोकना है। यह औषधीय रूप से प्राप्त किया जा सकता है, लेकिन प्रभावकारिता डेटा सीमित हैं।

निष्कर्ष

ये दिशानिर्देश प्रतापवाद पर वर्तमान जानकारी को संक्षेप में प्रस्तुत करते हैं। एक विस्तारित संस्करण यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी वेबसाइट (www.uroweb.org/guidelines/) पर उपलब्ध है।

रोगियों के लिए सारांश

Priapism 4 घंटे से अधिक समय तक चलने वाला लिंग का लगातार, अक्सर दर्दनाक निर्माण होता है, जो यौन उत्तेजना से जुड़ा नहीं होता है। यह सिकल सेल एनीमिया के रोगियों में अधिक आम है। यह लेख साहित्य की व्यवस्थित समीक्षा के आधार पर प्रतापवाद पर संक्षिप्त ईएयू दिशानिर्देश प्रस्तुत करता है।

Priapism को इस्केमिक (कम बहिर्वाह), धमनी (उच्च प्रवाह), या आंतरायिक (आवर्तक) के रूप में वर्गीकृत किया गया है। स्थायी स्तंभन दोष के जोखिम से बचने के लिए इस्केमिक प्रतापवाद का उपचार शीघ्र होना चाहिए। यह धमनी प्रतापवाद पर लागू नहीं होता है।

कीवर्ड

धमनी, निदान, ईएयू सिद्धांत, इस्केमिक, स्वास्थ्य-सुधार प्रक्रियाएं, प्रतापवाद, रुक-रुक कर, उपचार।

नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों का विकास ईएयू की मुख्य गतिविधियों में से एक है। 2018 की सिफारिशें अधिकांश मूत्र संबंधी क्षेत्र को कवर करती हैं। ईएयू दिशानिर्देशों के विकास में 350 से अधिक चिकित्सक शामिल हैं, जो उपलब्ध नैदानिक ​​डेटा की नवीनतम व्यवस्थित समीक्षाओं के आधार पर अद्यतन किए जाते हैं।

ईएयू पॉकेट दिशानिर्देश 2018 ऐप 2018 दिशानिर्देशों में प्रदान की गई जानकारी तक पहुंचने का एक त्वरित और आसान तरीका प्रदान करता है।
EAU पॉकेट दिशानिर्देश 2018 ऐप में निम्नलिखित विषय शामिल हैं:

नॉनमस्कुलर इनवेसिव ब्लैडर कैंसर
- ऊपरी मूत्र पथ का यूरोटेलियल कैंसर
- स्नायु-आक्रामक और मेटास्टेटिक मूत्राशय कैंसर
- प्रोस्टेट कैंसर
- गुर्दे सेल कार्सिनोमा
- वृषण नासूर
- लिंग का कैंसर
- सौम्य प्रोस्टेटिक रुकावट (बीपीओ) सहित न्यूरोजेनिक पुरुष एलयूटीएस
- मूत्र असंयम
- तंत्रिका विज्ञान
- पुरुष यौन रोग: स्तंभन दोष और शीघ्रपतन
- प्रियापिज्म
- लिंग की वक्रता
- पुरुष बांझपन
- पुरुष हाइपोगोनाडिज्म
- मूत्र संबंधी संक्रमण
- यूरोलिथियासिस रोग
- बाल चिकित्सा मूत्रविज्ञान
- मूत्र संबंधी आघात
- क्रोनिक पैल्विक दर्द
- किडनी प्रत्यारोपण
- यूरोलॉजिकल सर्जरी में थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस

पॉकेट गाइडलाइंस 2018 में निहित जानकारी को ऑन-द-गो एक्सेस प्रदान करने के अलावा, ऐप में यूरोलो एसेंस को अपने रोगियों के इलाज में मदद करने के लिए 5 समय बचाने वाले इंटरैक्टिव टूल भी शामिल हैं। यह:
1. गैर-मांसपेशी आक्रमणकारी मूत्राशय कैंसर के लिए ईओआरटीसी जोखिम कैलकुलेटर;
2. 40 वर्ष और उससे अधिक आयु के पुरुषों में एलयूटीएस का आकलन करने के लिए एल्गोरिदम;
3. वयस्कों में गुर्दे को कुंद आघात का आकलन करने के लिए एक उपकरण;
4. प्रोस्टेट कैंसर और पेशी-आक्रामक मूत्राशय कैंसर की स्वास्थ्य स्थिति का निर्धारण करने के लिए G8 जराचिकित्सा स्क्रीनिंग टूल;
5. कैल्शियम ऑक्सालेट पत्थरों के लिए नैदानिक ​​और चिकित्सीय एल्गोरिदम।

यह पाठ यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी (ईएयू) 2014 के दिशानिर्देशों के पूर्ण पाठ संस्करण पर आधारित है।

ईएयू समूह ने आरसीसी के उपचार के लिए साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देश विकसित किए हैं ताकि मूत्र रोग विशेषज्ञों को इस विकृति के उपचार के तरीकों का मूल्यांकन करने और इन सिफारिशों को नैदानिक ​​​​अभ्यास में लागू करने में सहायता मिल सके। आरसीसी से संबंधित प्रकाशन ज्यादातर पूर्वव्यापी हैं और इसमें कुछ सबसे बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययन और अन्य गुणात्मक नियंत्रण परीक्षण शामिल हैं। हाल के वर्षों में, बड़ी संख्या में यादृच्छिक परीक्षण किए गए हैं, मुख्य रूप से मेटास्टेटिक आरसीसी के चिकित्सा उपचार पर, जिससे उच्च स्तर की निश्चितता के साथ डेटा के आधार पर सिफारिशें तैयार करना संभव हो गया।

जहां संभव हो, सूचना को उपयुक्त स्तर के साक्ष्य (एलई) और सिफारिश के ग्रेड (एसआर) (तालिका 1, 2) को सौंपा गया था।

महामारी विज्ञान और एटियलजि

पश्चिमी देशों में सभी उच्च-घटना ट्यूमर के 2-3% के लिए आरसीसी खाते हैं। पिछले 2 दशकों में, यूरोप और दुनिया भर में आरसीसी की घटनाओं में औसतन 2% की वार्षिक वृद्धि हुई है। 2012 में, यूरोपीय संघ में आरसीसी के 84,400 नए मामले सामने आए और इस बीमारी से जुड़ी 34,700 मौतें हुईं। 1990 के दशक की शुरुआत तक यूरोप। आरसीसी से समग्र मृत्यु दर में वृद्धि हुई, फिर यह स्थिर हो गई या घटने लगी।

विशिष्ट पैथोहिस्टोलॉजिकल और आनुवंशिक विशेषताओं वाले सभी घातक किडनी ट्यूमर का लगभग 90% आरसीसी खाते हैं। पुरुषों में घटना दर महिला आबादी की तुलना में 1.5 गुना अधिक है। चोटी की घटना 60-70 वर्ष की आयु सीमा पर आती है। एटियलॉजिकल कारकों में धूम्रपान, मोटापा और उच्च रक्तचाप शामिल हैं। प्रथम श्रेणी के रिश्तेदारों में गुर्दे के कैंसर (आरसी) का इतिहास भी आरसीसी के विकास के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है। आरपी के विकास में आहार और कार्सिनोजेन्स के संपर्क की भूमिका सिद्ध नहीं हुई है। अभी तक अज्ञात कारणों से मध्यम शराब का सेवन निवारक प्रभाव हो सकता है।

अल्ट्रासोनोग्राफी (अल्ट्रासाउंड) और कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) जैसे इमेजिंग तौर-तरीकों के व्यापक परिचय से संयोग से पाए गए ट्यूमर की संख्या में वृद्धि हुई है, जो आम तौर पर छोटे और निचले स्तर पर होते हैं।

अध्ययनों से पता चला है कि धूम्रपान, मोटापा और धमनी उच्च रक्तचाप की पुष्टि जोखिम कारक हैं (LE: 2a)। धूम्रपान बंद करने और मोटापे को आरसीसी (एसआर बी) की प्राथमिक रोकथाम माना जाना चाहिए।

निदान और मंचन
क्लिनिक

कई गुर्दा द्रव्यमान रोग के बाद के चरणों तक स्पर्शोन्मुख रहते हैं। वर्तमान में,> आरसीसी के सभी मामलों में से 50% का पता संयोग से पेट के अन्य रोगों (एलई: 3) के रोगियों के मूल्यांकन के दौरान मिलता है। नैदानिक ​​​​लक्षणों का क्लासिक ट्रायड (फ्लैंक दर्द, सकल हेमेटुरिया, और एक स्पष्ट पेट द्रव्यमान) अब दुर्लभ है (6-10%) और आक्रामक ऊतक विज्ञान और उन्नत बीमारी (एलई: 3) से संबंधित है। उच्च रक्तचाप, कैशेक्सिया, वजन घटाने, बुखार, न्यूरोमायोपैथी, अमाइलॉइडोसिस, ऊंचा एरिथ्रोसाइट अवसादन दर (ईएसआर), एनीमिया, असामान्य यकृत समारोह, पॉलीसिथेमिया और हाइपरलकसीमिया जैसे पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम 30% रोगियों में आरसीसी के नैदानिक ​​​​संकेतों के साथ मौजूद हो सकते हैं। (एलई 4)। कुछ रोगियों में मेटास्टेटिक रोग के लक्षण भी होते हैं, जैसे हड्डी में दर्द या लगातार खांसी, नैदानिक ​​​​संकेतों के साथ (एलई: 3)।

उदर गुहा में एक स्पष्ट ट्यूमर की उपस्थिति में, स्पष्ट ग्रीवा लिम्फ नोड्स, स्थायी वैरिकोसेले और निचले छोरों के द्विपक्षीय शोफ, रोगियों को अधिक विस्तृत विकिरण परीक्षा दिखाई जाती है।

प्रयोगशाला निदान

सबसे अधिक बार मापा जाने वाला प्रयोगशाला पैरामीटर सीरम क्रिएटिनिन, ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर), पूर्ण रक्त गणना, ईएसआर, यकृत समारोह परीक्षण, संशोधित क्षारीय फॉस्फेट, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच), और सही सीरम कैल्शियम, कोगुलोग्राम और यूरिनलिसिस (एलई: 4) हैं। ) . यदि गुर्दे की संग्रह प्रणाली के लुमेन के निकट या खुलने वाले केंद्रीय वृक्क द्रव्यमान हैं, तो यूरोटेलियल कैंसर (एलई: 4) को बाहर करने के लिए मूत्र कोशिका विज्ञान और संभवतः ऊपरी पथ की एंडोस्कोपी की जानी चाहिए।

अलग-अलग, द्विपक्षीय वृक्क समारोह का मूल्यांकन निम्नलिखित स्थितियों में नेफ्रोस्किंटिग्राफी का उपयोग करके किया जाना चाहिए (एलई: 2 बी): गुर्दे का कार्य बिगड़ा हुआ है, जैसा कि सीरम क्रिएटिनिन एकाग्रता में वृद्धि या जीएफआर में काफी कमी आई है; यदि उपचार के दौरान गुर्दे के कार्य में उल्लेखनीय कमी का जोखिम है (एक गुर्दे का ट्यूमर, कैंसर के वंशानुगत रूपों में दोनों गुर्दे का ट्यूमर घाव)।

मधुमेह मेलिटस, गंभीर उच्च रक्तचाप, क्रोनिक पाइलोनफ्राइटिस, नवीकरणीय रोग, नेफ्रोलिथियासिस, या पॉलीसिस्टिक किडनी रोग जैसी सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के कारण गुर्दे के कार्य में भविष्य में गिरावट के जोखिम वाले रोगियों में नेफ्रोसिन्टिग्राफी भी महत्वपूर्ण है।

विकिरण निदान

अधिकांश किडनी ट्यूमर का पता किसी अन्य कारण से किए गए अल्ट्रासाउंड या सीटी द्वारा लगाया जाता है (एलई: 3)। इमेजिंग का उपयोग ठोस और सिस्टिक गुर्दा द्रव्यमान के बीच अंतर करने के लिए किया जा सकता है। ठोस वृक्क द्रव्यमान के लिए, घातक नवोप्लाज्म के लिए सबसे महत्वपूर्ण अंतर मानदंड विपरीत वृद्धि (एलई: 3) की उपस्थिति है। परंपरागत रूप से, अल्ट्रासाउंड, सीटी, या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) का उपयोग गुर्दे के द्रव्यमान की पहचान और विशेषता के लिए किया जाता है। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड अल्ट्रासाउंड क्रोनिक रीनल फेल्योर और कंट्रास्ट एजेंटों के उपयोग के सापेक्ष मतभेद, जटिल सिस्टिक ट्यूमर के साथ, और गुर्दे की परिधि में संवहनी रोगों के विभेदक निदान में उपयोगी हो सकता है, जैसे कि रोधगलन और रीनल कॉर्टिकल नेक्रोसिस (एलई: 3)।

सीटी या एमआरआई के साथ इमेजिंग

सीटी या एमआरआई का उपयोग गुर्दे के द्रव्यमान को चिह्नित करने के लिए किया जाता है, और छवियों को विपरीत वृद्धि का पता लगाने के लिए अंतःशिरा विपरीत एजेंट प्रशासन से पहले और बाद में प्राप्त किया जाना चाहिए। सीटी छवियों पर, वृक्क नियोप्लाज्म में कंट्रास्ट कंट्रास्ट इंजेक्शन से पहले और बाद में हाउसफील्ड स्केल (स्केल एचयू की इकाइयों में) पर कंट्रास्ट की तुलना करके निर्धारित किया जाता है। इसके विपरीत 15 HU परिवर्तन वृद्धि का प्रबल प्रमाण है (LE: 3)। सीटी या एमआरआई (एलई: 3) पर कैंसर से ऑन्कोसाइटोमा और गैर-वसा एंजियोमायोलिपोमा (एएमएल) को भेद करना बेहद मुश्किल हो सकता है।

पेट की सीटी आरसीसी का निदान कर सकती है और विपरीत गुर्दे की संरचना और कार्य (एलई: 3), गुर्दे से परे प्राथमिक ट्यूमर का विस्तार, शिरापरक तंत्र की भागीदारी, क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स का विस्तार, और एड्रेनल की स्थिति के बारे में जानकारी प्रदान कर सकती है। ग्रंथियां और यकृत (LE: 3)। पेट की वाहिकाओं की कंट्रास्ट-एन्हांस्ड सीटी एंजियोग्राफी का उपयोग गुर्दे को रक्त की आपूर्ति का आकलन करने के लिए किया जाता है (विशेषकर जब किडनी के उच्छेदन की योजना बनाते हैं)।

यदि सीटी निष्कर्ष अनिश्चित हैं, तो एमआरआई को कंट्रास्ट वृद्धि, घातकता के स्थानीय प्रसार, और शिरापरक भागीदारी की डिग्री (एलई: 3) के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान करने के लिए माना जा सकता है। एमआरआई उन रोगियों में भी इंगित किया जाता है जो विपरीत मीडिया से एलर्जी और गुर्दे की हानि के बिना गर्भवती महिलाओं में (एलई: 3)।

गुर्दे की धमनीविज्ञान और कैवोग्राफी के सीमित संकेत हैं और आरसीसी (एलई: 3) के साथ चयनित रोगियों में अतिरिक्त नैदानिक ​​​​उपकरण के रूप में उपयोग किया जाता है। कम गुर्दे समारोह के मामूली संकेत वाले रोगियों में, आइसोटोप रेनोग्राफी और गुर्दे के कार्य के पूर्ण मूल्यांकन पर विचार किया जाना चाहिए (एलई: 2 ए)। वर्तमान में, पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (PET) मानक इमेजिंग मोडैलिटी (LE: 3) नहीं है।

चेस्ट सीटी फेफड़ों के मेटास्टेस (एलई: 3) का पता लगाने के लिए सबसे सटीक तरीका है। यदि फेफड़ों के मेटास्टेस का पता लगाने के लिए सीटी उपलब्ध नहीं है, तो छाती का एक्स-रे किया जाना चाहिए। निदान के समय अधिकांश हड्डी और मस्तिष्क मेटास्टेस में नैदानिक ​​अभिव्यक्ति के कुछ रूप होते हैं, इसलिए नियमित कंकाल स्कैन और मस्तिष्क सीटी आमतौर पर संकेत नहीं दिए जाते हैं (एलई: 3)।

गुर्दे में सिस्टिक नियोप्लाज्म का बोस्नियाक वर्गीकरण

बोस्नियाक वर्गीकरण का उपयोग गुर्दे में सिस्टिक नियोप्लाज्म का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है, जो कि घातकता (तालिका 3) (एलई: 3) के जोखिम की भविष्यवाणी करने के लिए सीटी छवियों पर उनकी उपस्थिति के आधार पर होता है।

गुर्दा बायोप्सी

गुर्दे के ट्यूमर की परक्यूटेनियस बायोप्सी का उपयोग आमतौर पर रेडियोलॉजिकल रूप से अनिश्चित किडनी ट्यूमर की हिस्टोलॉजिकल पुष्टि के लिए किया जाता है, फॉलो-अप के लिए रोगियों का चयन, एब्लेटिव उपचार से पहले निदान का सत्यापन, और मेटास्टेटिक आरसी (एलई: 3) वाले रोगियों में प्रणालीगत चिकित्सा। किडनी ट्यूमर की परक्यूटेनियस बायोप्सी या तो पंच बायोप्सी या फाइन नीडल बायोप्सी द्वारा की जा सकती है। सीटी या एमआरआई (विपरीत एजेंट संचय के अधीन) द्वारा पता लगाए गए गुर्दा ट्यूमर के उच्च प्रतिशत के कारण, उच्च जीवन प्रत्याशा (एलई: 4) वाले रोगियों में प्रीऑपरेटिव किडनी बायोप्सी का संकेत नहीं दिया जाता है।

अधिकांश गुर्दा ट्यूमर बायोप्सी स्थानीय संज्ञाहरण (एलई: 3) के तहत किया जाता है। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, अल्ट्रासाउंड या सीटी मार्गदर्शन (एलई: 2 बी) के तहत बायोप्सी की जाती है। बायोप्सी के लिए, हिस्टोलॉजिकल परीक्षा (एलई: 2 बी) के लिए पर्याप्त सामग्री प्रदान करने के लिए 18-गेज सुई का उपयोग किया जाता है। बायोप्सी के दौरान ट्यूमर कोशिकाओं के प्रसार को रोकने के लिए, उत्तरार्द्ध को एक विशेष प्रवेशनी (समाक्षीय बायोप्सी विधि) (एलई: 3) के माध्यम से किया जाना चाहिए। कम से कम 2 ऊतक के टुकड़े (पूर्ण, >10 मिमी लंबाई) प्राप्त किए जाने चाहिए। विधि (एलई: 4) के नैदानिक ​​मूल्य को बढ़ाने के लिए परिगलित ऊतक प्राप्त करने से भी बचा जाना चाहिए, जिसके लिए बायोप्सी को परिधीय क्षेत्र (एलई: 2 बी) से लिया जाना चाहिए।

गुर्दे के ट्यूमर की पर्क्यूटेनियस बायोप्सी में रुग्णता कम होती है। सबसे आम जटिलताएं हेमट्यूरिया और सबकैप्सुलर या पैरारेनल हेमेटोमा हैं। सामान्य तौर पर, रक्तस्राव चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण (0.0-1.4%) नहीं होता है और यह अक्सर गुर्दे तक ही सीमित होता है। एक गुर्दा ट्यूमर की सुई बायोप्सी अधिक नैदानिक ​​​​मूल्य की होती है, क्योंकि यह ठीक सुई बायोप्सी (एलई: 2 बी) की तुलना में इसकी ऊतकीय संरचना और घातकता के ग्रेड को निर्धारित करने की अनुमति देती है। बड़े ट्यूमर आकार और एक ठोस घटक सुई बायोप्सी (एलई: 2 बी) के भविष्यवक्ता हैं। किडनी बायोप्सी का नैदानिक ​​मूल्य 78-97% है, विशिष्टता 98-100% है, और संवेदनशीलता 86-100% (LE: 2b) है। यदि बायोप्सी नकारात्मक है, लेकिन अगर एक्स-रे पर घातकता का संदेह है, तो दोबारा बायोप्सी या सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए (एलई: 4)। बायोप्सी डेटा के आधार पर ट्यूमर भेदभाव की डिग्री का आकलन एक मुश्किल काम है। फुरमैन का वर्गीकरण सीमित (43-75%) है, लेकिन एक सरल दो-स्तरीय प्रणाली (उच्च बनाम निम्न ग्रेड) (एलई: 2 बी) का उपयोग करके इसमें सुधार किया जा सकता है। बायोप्सी सिस्टिक रीनल ट्यूमर के लिए कम नैदानिक ​​​​मूल्य का है और इन मामलों में एक ठोस घटक (सिस्ट का बोस्नियाक वर्गीकरण - IV) (LE: 2b) के साथ साइटों की अनुपस्थिति में अनुशंसित नहीं किया जा सकता है। जटिल सिस्टिक घावों (एलई: 3) के लिए ठीक सुई बायोप्सी और सुई बायोप्सी का संयोजन उपयुक्त है।

ऊतकीय निदान

रेनल नियोप्लाज्म में डब्ल्यूएचओ द्वारा 2004 में वर्णित और द इंटरनेशनल सोसाइटी ऑफ यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी (आईएसयूपी) वैंकूवर वर्गीकरण द्वारा संशोधित हिस्टोलॉजिकल रूपों की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल है। नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण से, आरसीसी के 3 मुख्य ऊतकीय उपप्रकार महत्वपूर्ण हैं: स्पष्ट कोशिका, पैपिलरी (प्रकार I और II), और क्रोमोफोब (तालिका 4)।

आरसीसी के सभी हिस्टोलॉजिकल उपप्रकारों में, स्टेज और हिस्टोलॉजिकल ग्रेड (टेबल्स 5, 6) के आधार पर रोग का निदान बिगड़ जाता है।

2006 के बाद से 49% के प्रत्येक आरसीसी हिस्टोलॉजिकल उपप्रकार के लिए 5 साल के समग्र अस्तित्व (ओएस) में सुधार हुआ है, जो आरसीसी की शुरुआती पहचान और टाइरोसिन किनसे अवरोधकों के प्रशासन से संबंधित प्रतीत होता है। सारकोमा जैसे परिवर्तन आरसीसी के सभी हिस्टोलॉजिकल उपप्रकारों की विशेषता है और ट्यूमर की उच्च डिग्री की घातकता और आक्रामकता के बराबर हैं।

सेल आरसीसी साफ़ करें

मैक्रोस्कोपिक रूप से, कैप्सूल आमतौर पर अनुपस्थित होता है। घुसपैठ की वृद्धि के साथ एक बड़ा ट्यूमर हो सकता है। कटी हुई सतह रक्तस्राव और परिगलन के साथ सुनहरे पीले रंग की होती है। फुरमान वर्गीकरण आमतौर पर प्रयोग किया जाता है। यह गुणसूत्र 3p के एक विशिष्ट विलोपन और गुणसूत्र 3p25 पर स्थित वॉन हिप्पेल-लिंडौ (VHL) जीन में एक उत्परिवर्तन द्वारा निर्धारित किया जाता है। स्पष्ट कोशिका आरसीसी वाले मरीजों में पैपिलरी और क्रोमोफोब आरसीसी वाले लोगों की तुलना में खराब रोग का निदान होता है। नैदानिक ​​​​चरण T1, T2, T3 और T4 वाले रोगियों के लिए पांच वर्षीय कैंसर-विशिष्ट उत्तरजीविता (RSV) क्रमशः 91%, 74%, 67% और 32% है (1987 और 1998 के बीच इलाज किए गए रोगी)। क्लियर सेल आरसीसी के अकर्मण्य संस्करण में एक बहुकोशिकीय सिस्टिक संरचना होती है और सभी स्पष्ट सेल आरसीसी वेरिएंट का 4% हिस्सा होता है।

पैपिलरी आरसीसी

पैपिलरी आरसीसी मैक्रोस्कोपिक रूप से एक नरम संरचना के साथ पीले या भूरे रंग के स्यूडोकैप्सूल होते हैं। सबसे लगातार आनुवंशिक परिवर्तन क्रोमोसोम 7 और 17 का ट्राइसॉमी और वाई क्रोमोसोम का नुकसान है। पैपिलरी आरसीसी विषम है और इसमें 3 उपप्रकार होते हैं: 2 मुख्य (1 और 2) और तीसरा - ऑन्कोसाइटिक कार्सिनोमा। क्लियर सेल की तुलना में, पैपिलरी आरसीसी में अंग-सीमित ट्यूमर की उच्च दर है - नैदानिक ​​चरण pT1-2N0M0 (74.9% बनाम 62.9%) और 5 वर्षीय RSV (85.1% बनाम 76.9%) की उच्च दर। टाइप 2 पैपिलरी आरसीसी का पूर्वानुमान टाइप 1 (2.16 बनाम 3.28) से भी बदतर है। एक्सोफाइटिक वृद्धि, स्यूडोनेक्रोटिक परिवर्तन, और स्यूडोकैप्सूल टाइप 1 पैपिलरी आरसीसी की विशिष्ट विशेषताएं हैं। स्यूडोकैप्सूल और व्यापक परिगलित परिवर्तनों से बाह्य क्षेत्र में एक गोलाकार ट्यूमर की उपस्थिति होती है। बड़े पैमाने पर परिगलन वाले ट्यूमर नाजुक होते हैं और कम से कम आघात के साथ सहज टूटने और टूटने के लिए कमजोर होते हैं, इसके बाद रेट्रोपेरिटोनियल रक्तस्राव का विकास होता है। टाइप 1 पैपिलरी आरसीसी का अच्छी तरह से विकसित स्यूडोकैप्सूल परिगलन की उपस्थिति के बावजूद टूटता नहीं है। पोस्ट-कंट्रास्ट सीटी स्कैन पर, नेक्रोसिस फॉसी ट्यूमर के मध्य भाग में इको-नेगेटिव दिखाई देता है, जो इसके ऊतक से घिरा होता है, जो सीटी पर एक कंट्रास्ट एजेंट जमा करता है।

क्रोमोफोबिक आरसीसी

मैक्रोस्कोपिक रूप से, क्रोमोफोबिक आरसीसी एक हल्का भूरा, अपेक्षाकृत समान और सख्त, सीमित द्रव्यमान है जिसमें कैप्सूल की कमी होती है। 2010 में, फ़ुहरमैन के वर्गीकरण के बजाय, एक जी.पी. पनेर एट अल। आनुवंशिक रूप से 2, 10, 13, 17 और 21 गुणसूत्रों के नुकसान की विशेषता है। इस प्रकार के आरसीसी को अपेक्षाकृत अनुकूल पूर्वानुमान, 5 साल के रिलैप्स-फ्री सर्वाइवल (RFS) (89.3%) और RSV (93.0%), साथ ही 10-वर्षीय RSV (88.9%) की विशेषता है।

निष्कर्ष

आरसीसी के साथ कई रोगी अभी भी नैदानिक ​​लक्षणों जैसे कि स्पष्ट द्रव्यमान, हेमट्यूरिया, पैरानियोप्लास्टिक और मेटास्टेटिक सिंड्रोम (एलई: 3) के साथ मौजूद हैं। पेट और वक्ष सीटी या एमआरआई के साथ आरसीसी का सटीक मंचन अनिवार्य है (एलई: 3)। फेफड़ों के मेटास्टेस का पता लगाने के लिए सीटी सबसे संवेदनशील तरीका है। सीटी की अनुपस्थिति में, छाती का एक्स-रे किया जाना चाहिए। विशिष्ट नैदानिक ​​​​संकेतों के अभाव में कंकाल की हड्डियों और मस्तिष्क की सीटी की स्कैनिंग उचित नहीं है।

निदान में गुर्दे के ट्यूमर की पर्क्यूटेनियस बायोप्सी का उपयोग तेजी से किया जाता है: मेटास्टेटिक आरसीसी (mRCC) वाले रोगियों की प्रणालीगत चिकित्सा के लिए, अनुवर्ती और अपवर्तक उपचार के लिए रोगियों के चयन में, रेडियोलॉजिकल रूप से अनिश्चित किडनी ट्यूमर की हिस्टोलॉजिकल पुष्टि के लिए।

आरसीसी के साथ रोगियों की निगरानी के लिए पेट की सीटी और एमआरआई की सिफारिश की जाती है और यह स्टेजिंग और निदान (एसआर बी) के समान तरीके हैं। पेट की सीटी और एमआरआई इसके विपरीत आरपी लक्षण वर्णन और प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग (एसआर सी) के लिए सबसे उपयुक्त इमेजिंग तौर-तरीके हैं। फेफड़े और मीडियास्टिनल भागीदारी (एसआर सी) को निर्धारित करने के लिए चेस्ट सीटी की सिफारिश की जाती है। आमतौर पर बोन स्किन्टिग्राफी की सिफारिश नहीं की जाती है (सीपी सी)। कॉमरेडिडिटी (एसआर सी) के बिना रोगियों में एब्लेटिव थेरेपी और सिस्टमिक थेरेपी से पहले किडनी बायोप्सी की सिफारिश की जाती है। सक्रिय निगरानी (सीपी सी) की आवश्यकता वाले रोगियों में पर्क्यूटेनियस रीनल बायोप्सी की सिफारिश की जाती है और इसे समाक्षीय तकनीक (सीपी सी) द्वारा किया जाना चाहिए।

वर्गीकरण और रोगसूचक कारक

वर्गीकरण

आरसीसी के लिए आम तौर पर स्वीकृत स्टेजिंग सिस्टम टीएनएम वर्गीकरण है, जिसे नैदानिक ​​और वैज्ञानिक कार्यों में उपयोग के लिए अनुशंसित किया जाता है। नवीनतम TNM वर्गीकरण 2010 (तालिका 7) में प्रकाशित हुआ था। TNM वर्गीकरण के भविष्य कहनेवाला मूल्य की पुष्टि एकल और बहुकेंद्रीय अध्ययनों द्वारा की गई है। हालांकि, कुछ अनिश्चितताएं बनी हुई हैं: टी 1 ट्यूमर के सबसेट में, स्थानीय कैंसर के लिए रिसेक्शन (4 सेमी) सबसे अच्छा विकल्प नहीं हो सकता है; नैदानिक ​​चरण T2 ट्यूमर के आकार के महत्व पर सवाल उठाया गया है; टीएनएम वर्गीकरण के 2002 संस्करण ने नैदानिक ​​​​चरण पीटी 3 ए में गुर्दे के साइनस के ऊतक में आक्रमण के साथ ट्यूमर को सौंपा। हालांकि, संचित आंकड़ों के आधार पर, यह माना जा सकता है कि गुर्दे के साइनस में ट्यूमर के आक्रमण का पूर्वानुमान पेरिनेफ्रिक वसा में आक्रमण की तुलना में खराब है, और इसलिए, ऐसे ट्यूमर को पीटी 3 ए स्टेजिंग ग्रुप (एलई: 3) में शामिल नहीं किया जाना चाहिए। ; TNM वर्गीकरण के कुछ उपखंड (pT2b, pT3a, pT3c और pT4) ओवरलैप हो सकते हैं; N1-N2 उपखंड की सटीकता पर सवाल उठाया गया था (LE: 3); आरपी वाले रोगियों में श्रेणी एम निर्धारित करने के लिए, छाती और पेट के सीटी स्कैन सहित एक संपूर्ण प्रीऑपरेटिव इंस्ट्रुमेंटल परीक्षा की जानी चाहिए (एलई: 4)।

रोगनिरोधी कारकों में शारीरिक, ऊतकीय, नैदानिक ​​और आणविक कारक शामिल हैं।

शारीरिक कारकों में ट्यूमर का आकार, शिरापरक आक्रमण, वृक्क कैप्सूल आक्रमण, अधिवृक्क भागीदारी, लिम्फ नोड भागीदारी और दूर के मेटास्टेस की उपस्थिति शामिल हैं। इन कारकों को आम तौर पर स्वीकृत टीएनएम वर्गीकरण (तालिका 7, 8) में जोड़ा जाता है।

गुर्दे के ट्यूमर के लिए एक शारीरिक वर्गीकरण प्रणाली का उपयोग अंग-संरक्षण सर्जरी (सीएएस) और एब्लेटिव थेरेपी की संभावित रुग्णता की एक वस्तुनिष्ठ भविष्यवाणी की अनुमति देता है, रोगी परामर्श के लिए उपचार योजना पर जानकारी प्रदान करता है और ट्यूमर के उच्छेदन और एब्लेटिव थेरेपी की उचित तुलना करता है। हालांकि, सर्वोत्तम उपचार विकल्प का चयन करते समय रोगी और सर्जन के अनुभव के संयोजन के साथ रचनात्मक विचारों पर हमेशा विचार किया जाना चाहिए।

हिस्टोलॉजिक कारकों में फुरमैन की कोशिकीय विभेदन की डिग्री, आरसीसी उपप्रकार, सारकोमाटॉइड विशेषताएं, छोटे पोत आक्रमण, ट्यूमर परिगलन और संग्रह प्रणाली आक्रमण शामिल हैं। फुरमैन का ग्रेड आरसीसी के लिए स्वीकृत हिस्टोलॉजिकल वर्गीकरण प्रणाली है। हाल ही में, यह सुझाव दिया गया है कि एक सरलीकृत 2- या 3-स्तरीय फुरमैन वर्गीकरण शास्त्रीय 4-स्तरीय योजना (एलई: 3) के समान सटीक हो सकता है।

डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण के अनुसार, आरसीसी के 3 मुख्य हिस्टोलॉजिकल उपप्रकार हैं, जो आनुवंशिक और साइटोजेनेटिक अध्ययनों (एलई: 2 बी) का उपयोग करके आणविक स्तर पर पुष्टि की गई है: स्पष्ट कोशिका - 80-90%; पैपिलरी - 10-15%; क्रोमोफोबिक - 4-5%।

यूनीवेरिएट विश्लेषण से पता चलता है कि क्रोमोफोब कैंसर वाले रोगियों में पैपिलरी या क्लियर सेल आरसीसी (एलई: 3) वाले लोगों की तुलना में बेहतर रोग का निदान होता है।

पैपिलरी कैंसर वाले रोगियों में, 2 प्रागैतिहासिक रूप से अलग-अलग समूहों को प्रतिष्ठित किया गया था: टाइप 1 - कम घातक क्षमता वाला ट्यूमर, क्रोमोफिलिक साइटोप्लाज्म वाली कोशिकाएं, अनुकूल रोग का निदान और टाइप 2 - उच्च घातक क्षमता वाला ट्यूमर, ईोसिनोफिलिक साइटोप्लाज्म वाली कोशिकाएं, मेटास्टेसिस के लिए उच्च प्रवृत्ति (एलई) : 3)। 11.2 एक्सपी ट्रांसलोकेशन से जुड़ा आरपी खराब पूर्वानुमान से जुड़ा है। कम घटना के साथ, युवा रोगियों में इस प्रकार के कैंसर का संदेह होना चाहिए।

नैदानिक ​​​​कारकों में रोगी की सामान्य स्थिति, स्थानीय लक्षण, कैशेक्सिया की डिग्री, एनीमिया की गंभीरता और प्लेटलेट काउंट (एलई: 3) शामिल हैं।

वर्तमान में बड़ी संख्या में आणविक मार्करों की जांच की जा रही है, जिनमें कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ IX (CaIX), वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर (VEGF), हाइपोक्सिया इंड्यूसीबल फैक्टर (HIF), Ki 67 (प्रसार), p53, PNEN (फॉस्फेट और टेंसिन होमोलॉग) शामिल हैं। ई-कैडरिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी), ऑस्टियोपोन्ट और सीडी 44 (सेल आसंजन) (एलई: 3)। आज तक, इनमें से कोई भी मार्कर वर्तमान पूर्वानुमान प्रणालियों की भविष्यवाणियों की सटीकता में सुधार प्रदर्शित करने में सक्षम नहीं है, इसलिए नियमित अभ्यास में उनके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

हाल के वर्षों में, पोस्टऑपरेटिव प्रोग्नॉस्टिक सिस्टम और नॉमोग्राम, स्वतंत्र रोगनिरोधी कारकों के संयोजन सहित, अन्य चिकित्सा केंद्रों के रोगियों पर विकसित और परीक्षण किए गए हैं। जीवित रहने की भविष्यवाणी के लिए ये प्रणालियाँ TNM वर्गीकरण या अकेले फुरमैन ग्रेडिंग से अधिक सटीक हो सकती हैं (LE: 3)। नॉमोग्राम का एक महत्वपूर्ण लाभ पूर्वानुमान की सटीकता को मापने की उनकी क्षमता है, जिससे सभी नए पूर्वानुमान संबंधी मापदंडों का निष्पक्ष मूल्यांकन करना संभव हो जाता है। उच्च भविष्य कहनेवाला सटीकता के साथ कई नए प्रीऑपरेटिव नॉमोग्राम विकसित किए गए हैं। सबसे आम भविष्य कहनेवाला प्रणाली तालिका 9 में दिखाई गई है।

निष्कर्ष

आरसीसी वाले रोगियों में, महत्वपूर्ण रोगसूचक जानकारी प्रदान करने के लिए निम्नलिखित मापदंडों को परिभाषित किया जाना चाहिए: टीएनएम चरण, फ्यूहरमैन ग्रेड, और डब्ल्यूएचओ (2004) हिस्टोलॉजिकल उपप्रकार (एलई: 2)।

टीएनएम (एसआर बी) के आधुनिक वर्गीकरण के साथ-साथ आरसीसी के विभाजन को हिस्टोलॉजिकल वेरिएंट (एसआर बी) में उपयोग करने की सिफारिश की गई है। मेटास्टेटिक आरसीसी में, प्रोग्नॉस्टिक सिस्टम (एसआर बी) के उपयोग की सिफारिश की जाती है। स्थानीय रोग के लिए एकीकृत रोगसूचक प्रणालियों या नोमोग्राम के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है, हालांकि नैदानिक ​​परीक्षणों (एसआर सी) में रोगियों का नामांकन करते समय ये प्रणालियां उपयोगी हो सकती हैं। दैनिक अभ्यास में आणविक रोगसूचक मार्कर (सीपी सी) के उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

अन्य किडनी ट्यूमर

विस्तृत रूपात्मक अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, वृक्क उपकला में नियोप्लाज्म का वर्तमान वर्गीकरण स्थापित किया गया था, जिसे 2004 में डब्ल्यूएचओ द्वारा तैयार किए गए एक मोनोग्राफ में उल्लिखित किया गया था। एक संशोधित हिस्टोपैथोलॉजिकल वर्गीकरण 2013 में रीनल नियोप्लाज्म के आईएसयूपी वैंकूवर वर्गीकरण द्वारा प्रकाशित किया गया था। यह वर्गीकरण नए WHO वर्गीकरण का गठन करता प्रतीत होता है। गुर्दे के सभी घातक नवोप्लाज्म में से लगभग 85-90% सामान्य स्पष्ट कोशिका, पैपिलरी और क्रोमोफोब प्रकार के कैंसर हैं। शेष 10-15% वृक्क ट्यूमर में विभिन्न प्रकार के दुर्लभ छिटपुट और पारिवारिक कार्सिनोमा और अवर्गीकृत कार्सिनोमा का एक समूह शामिल है।

बेलिनी संग्रह प्रणाली कार्सिनोमा- एक बहुत ही दुर्लभ प्रकार का आरसीसी, अक्सर रोग के विकास में देर से चरण में पाया जाता है। पहली प्रस्तुति में 40% रोगियों में मेटास्टेस होते हैं, और अधिकांश प्रारंभिक निदान के 1-3 वर्षों के भीतर मर जाते हैं। RSV बनाम क्लियर सेल RCC का जोखिम अनुपात 4.49 है। वर्तमान में, सबसे बड़ी श्रृंखला से पता चलता है कि निदान के समय क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस 44% रोगियों में मौजूद थे, और दूर के मेटास्टेस 32% में पाए गए थे। जीवित रहने की दर 5 साल में 48% और 10 साल में 14% थी। औसत उत्तरजीविता 30% थी, लक्षित चिकित्सा की प्रतिक्रिया असंतोषजनक थी।

गुर्दे का मेडुलरी कार्सिनोमा- एक विनाशकारी दुर्दमता मुख्य रूप से युवा अश्वेत लोगों को प्रभावित करती है जो सिकल सेल एनीमिया के लिए विषमयुग्मजी हैं। हालांकि, हाल के वर्षों में श्वेत रोगियों के साथ-साथ हिस्पैनिक्स में भी इस बीमारी का पता लगाने के मामले सामने आए हैं। रोग संग्रह प्रणाली के कार्सिनोमा का एक उपप्रकार है, बहुत दुर्लभ है और 10 से 20 वर्ष की आयु के युवाओं में सभी प्राथमिक किडनी ट्यूमर का लगभग 2% है। उपचार के समय 95% रोगियों में मेटास्टेस की उपस्थिति देखी जाती है। औसत उत्तरजीविता 5 महीने है। एक एकल सर्जिकल हस्तक्षेप पर्याप्त नहीं है, प्रणालीगत चिकित्सा परिभाषित नहीं है, विभिन्न कीमोथेरेपी नियमों का उपयोग किया जाता है, ट्यूमर रेडियोसेंसिटिव है।

सार्कोमाटॉइड आरसीसी- यह एक अलग प्रकार का आरसीसी है, जो उच्च स्तर के विभेदन के कैंसर में बदल गया है, लेकिन अपने आप में यह एक अलग हिस्टोलॉजिकल किस्म में प्रतिष्ठित नहीं है। आरसीसी में सार्कोमाटॉइड परिवर्तनों की उपस्थिति में, रोग का निदान बिगड़ जाता है। सार्कोमाटॉइड आरसीसी से मेटास्टेस प्रणालीगत चिकित्सा के लिए खराब प्रतिक्रिया से जुड़े हैं। सुनीतिनिब के साथ उपचार के परिणामस्वरूप उपचार के लिए बहुत कम सकारात्मक प्रतिक्रियाएं मिलीं। जेमिसिटाबाइन और डॉक्सोरूबिसिन का संयोजन एक विकल्प हो सकता है (एलई: 3, आरजी सी)।

अवर्गीकृत आरसीसीएक नैदानिक ​​श्रेणी है जिसका उपयोग आरसीसी के एक प्रकार को परिभाषित करने के लिए किया जाता है जिसे आरसीसी-प्रकार के कार्सिनोमा के लिए विशिष्ट किसी अन्य श्रेणी को नहीं सौंपा जा सकता है।

बहुकोशिकीय सिस्टिक आरसीसी- अच्छी तरह से विभेदित स्पष्ट कोशिका आरसीसी, जिसमें 4% तक गुर्दे के ट्यूमर को शल्य चिकित्सा द्वारा हटा दिया जाता है। आज तक, इस ट्यूमर के लिए मेटास्टेस का कोई विवरण नहीं दिया गया है। बोस्नियाक वर्गीकरण के अनुसार, बहुकोशिकीय स्पष्ट कोशिका आरसीसी एक प्रकार II या III सिस्टिक नियोप्लाज्म है। हालांकि, बोस्नियाक के अनुसार एक ही प्रकार के नियोप्लाज्म गुर्दे के मिश्रित उपकला-स्ट्रोमल ट्यूमर, सिस्टिक नेफ्रोमा, या बहुकोशिकीय पुटी (ये सभी सौम्य ट्यूमर हैं) की विशेषता हैं। कई मामलों में, प्रीऑपरेटिव बायोप्सी और इंट्राऑपरेटिव फ्रोजन सेक्शन परीक्षा एक सही निदान प्रदान नहीं करती है। सौभाग्य से, इन सभी ट्यूमर (एलई: 3, आरजी बी) के लिए एक ही अंग-बख्शने वाली ऑपरेटिव रणनीति मौजूद है।

हाइब्रिड ओंकोसाइटोमा(क्रोमोफोब आरसीसी) में रीनल ओंकोसाइटोमा के क्रोमोफोब आरसीसी की कोशिकाओं का मिश्रण होता है। यह 3 अलग-अलग नैदानिक ​​और रोग स्थितियों में हो सकता है: छिटपुट, वृक्क ओंकोसाइटोसिस या ओंकोसाइटोमैटोसिस से जुड़ा, या बर्ट-हॉग-ड्यूबेट सिंड्रोम वाले रोगियों में (त्वचा पर हेमटॉमस की उपस्थिति और कई किडनी ट्यूमर की विशेषता)। दुर्भावना के लिए कोई डेटा प्राप्त नहीं किया गया था। हालांकि, रोगियों की निगरानी उसी तरह की जानी चाहिए जैसे क्रोमोफोबिक आरसीसी के लिए की जाती है।

गुर्दे के स्थानान्तरण कार्सिनोमादुर्लभ ट्यूमर जो युवा लोगों में होते हैं और 40 वर्ष से अधिक आयु में केवल 25% में होते हैं। इस प्रकार के ट्यूमर में 2 उपसमूह होते हैं जिनमें गुणसूत्र 6p21 या Xp11.2 शामिल होते हैं। दोनों प्रकारों में उच्च घातक क्षमता होती है। कई वीईजीएफ-लक्षित दवाओं को ट्रांसलोकेशन कार्सिनोमा के 2 उपसमूहों के खिलाफ नैदानिक ​​​​अभ्यास में प्रभावी दिखाया गया है।

ट्यूबलोसिस्टिक आरसीसीकिसी भी उम्र में पुरुषों की विशेषता। पैपिलरी आरसीसी के साथ एक संभावित संबंध है, जो अक्सर एक सिस्टिक घटक (बोसनजक III या IV) के विकास की ओर जाता है। ट्यूमर में एक निश्चित घातक क्षमता होती है, लेकिन ज्यादातर मामलों (90%) में इसका एक सुस्त चरित्र होता है।

म्यूसिनस ट्यूबलर और स्पिंडल सेल कार्सिनोमाहेनले के लूप से जुड़ा हुआ है। अधिकांश श्लेष्मा ट्यूबलर और स्पिंडल सेल कार्सिनोमा निम्न-श्रेणी के ट्यूमर के समान व्यवहार करते हैं।

अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी से जुड़े कार्सिनोमा और आरसीसी से जुड़े सिस्टिक रोग का अधिग्रहण। अपक्षयी सिस्टिक परिवर्तन (अधिग्रहित किडनी सिस्ट) और आरसीसी की एक उच्च घटना अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी की विशिष्ट विशेषताएं हैं। डायलिसिस से गुजर रहे रोगियों में लगभग 50% मामलों में एक्वायर्ड किडनी सिस्ट होते हैं, लेकिन घटना की आवृत्ति डायलिसिस की अवधि, सेक्स (पुरुषों में - 3 गुना अधिक बार) और स्थिति का आकलन करने की विधि में अपनाए गए नैदानिक ​​​​मानदंडों पर भी निर्भर करती है। अपने स्वयं के गुर्दे के अंतिम चरण के रोगों की उपस्थिति के मामले में, 4% रोगियों में आरसीसी पाया जाता है। इन रोगियों के लिए आरसीसी विकसित करने का आजीवन जोखिम सामान्य आबादी की तुलना में कम से कम 10 गुना अधिक है। छिटपुट आरसीसी की तुलना में, अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी और अधिग्रहित गुर्दे की सिस्टोसिस से जुड़ा कैंसर बहुकेंद्रित, द्विपक्षीय और कम आक्रामक है, और युवा रोगियों (अधिक बार पुरुषों) में होता है। प्रत्यारोपण के दौर से गुजर रहे रोगियों में विकसित होने वाला आरसीसी डायलिसिस से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में अधिक अनुकूल नैदानिक, रोग संबंधी और कार्यात्मक परिणामों से प्रकट होता है। इस तथ्य के बावजूद कि अधिग्रहित गुर्दे के सिस्ट में ट्यूमर का हिस्टोलॉजिकल स्पेक्ट्रम छिटपुट आरसीसी के समान है, इनमें से अधिकांश कैंसर के मामलों में, पैपिलरी रूप प्रबल होता है: अधिग्रहित सिस्ट से जुड़े ट्यूमर में, यह 41-71% है, जबकि छिटपुट में कैंसर - 10%। शेष ट्यूमर मुख्य रूप से स्पष्ट सेल कार्सिनोमा द्वारा दर्शाए जाते हैं। अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी और अधिग्रहित अल्सर से जुड़े आरसीसी को आरसीसी से जुड़े सिस्टिक रोग के नाम से वर्णित किया गया है। अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले मरीजों का वार्षिक गुर्दा मूल्यांकन होना चाहिए। ऐसे रोगी रेडिकल नेफरेक्टोमी (आरएनई) से गुजर सकते हैं।

क्लियर सेल (ट्यूबुलो) पैपिलरी आरसीसी, वृक्क एंजियोमायोमैटस ट्यूमर। इस प्रकार का ट्यूमर अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों में होता है। हालांकि, रिपोर्ट किए गए अधिकांश मामले छिटपुट थे। प्रकाशित आंकड़े सुस्त प्रक्रिया का संकेत देते हैं। मेटास्टेसिस के कोई भी मामले नोट नहीं किए गए थे। समान आकारिकी और इम्यूनोफेनोटाइप का एक ट्यूमर, लेकिन दृश्यमान चिकनी पेशी स्ट्रोमा के साथ, गुर्दे का एंजियोमायोमैटस ट्यूमर कहा जाता था।

उपस्थिति के साथ जुड़े आरसीसी न्यूरोब्लास्टोमा,- एक दुर्लभ प्रकार का ट्यूमर जो उन लोगों में होता है जिन्हें बचपन में न्यूरोब्लास्टोमा हुआ है। रोगियों के इस समूह में आरपी का 329 गुना जोखिम है। ट्यूमर विषम है और ऑन्कोसाइटोइड विशेषताओं की विशेषता है। इसका विकास दोनों लिंगों के बच्चों में संभव है।

पैपिलरी एडेनोमास- पैपिलरी या ट्यूबलर संरचना के ट्यूमर भेदभाव की कम डिग्री और 5 मिमी के व्यास के साथ। उनके छोटे आकार के कारण, वे आमतौर पर नेफरेक्टोमी के दौरान गुर्दे के ऊतकों के कुछ हिस्सों में संयोग से पाए जाते हैं।

मेटानेफ्रिक ट्यूमरमेटानेफ्रिक एडेनोमा, एडेनोफिब्रोमा और मेटानेफ्रिक स्ट्रोमल ट्यूमर में विभाजित। ये दुर्लभ सौम्य ट्यूमर हैं जिन्हें सर्जिकल हटाने की आवश्यकता होती है।

गुर्दे के उपकला और स्ट्रोमल ट्यूमर- ये 2 प्रकार के सौम्य मिश्रित मेसेनकाइमल और एपिथेलियल ट्यूमर हैं (एक नई अवधारणा के अनुसार संयुक्त): सिस्टिक नेफ्रोमा और मिश्रित एपिथेलियल-स्ट्रोमल ट्यूमर। इमेजिंग से पता चलता है कि इस प्रकार के ट्यूमर का प्रतिनिधित्व करने वाले अधिकांश सिस्टिक नियोप्लाज्म को बोस्नियाक के अनुसार III से संबंधित, कम अक्सर - II या IV वर्गों में वर्गीकृत किया जा सकता है। दोनों प्रकार के नियोप्लाज्म को आम तौर पर सौम्य माना जाता है और इसे हटाया जाना चाहिए।

गुर्दे के ओंकोसाइटोमा- सौम्य ट्यूमर, सभी किडनी ट्यूमर के 3 से 7% के लिए जिम्मेदार। मानक निदान पद्धति हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा है। हालांकि प्रीऑपरेटिव डायग्नोसिस केवल परक्यूटेनियस बायोप्सी करके ही किया जा सकता है, यह विधि ऑन्कोसाइटोमा के लिए विशिष्ट नहीं है, क्योंकि इसकी कोशिकाएं क्लियर सेल आरसीसी, ग्रेन्युलर सेल आरसीसी, ईोसिनोफिलिक और पैपिलरी आरसीसी (टाइप 2) के ऑन्कोसाइटिक वेरिएंट में भी पाई जाती हैं। कुछ मामलों में, आप अवलोकन की अपेक्षित रणनीति का सहारा ले सकते हैं। गुर्दे की लकीर और न्यूनतम इनवेसिव उपचार विकल्प हैं (LE: 3, RG C)।

वंशानुगत गुर्दा ट्यूमर वॉन हिप्पेल-लिंडौ सिंड्रोम, वंशानुगत पैपिलरी आरसीसी, बर्ट-हॉग-ड्यूब सिंड्रोम, जन्मजात लेयोमायोमैटोसिस और आरसीसी, ट्यूबरस स्केलेरोसिस, अंतर्गर्भाशयी सक्सेनेट डिहाइड्रोजनेज उत्परिवर्तन, गैर-पॉलीपस कोलोरेक्टल कैंसर सिंड्रोम, हाइपरपैराथायरायडिज्म, संवैधानिक अनुवाद में हो सकता है। गुणसूत्र, और पारिवारिक सिंड्रोम-मुक्त स्पष्ट कोशिका आरसीसी। रेनल मेडुलरी कार्सिनोमा को भी इस सूची में शामिल किया जा सकता है क्योंकि यह वंशानुगत हीमोग्लोबिनोपैथी के साथ जुड़ा हुआ है।

मेसेनकाइमल ट्यूमर में विभिन्न प्रकार के सार्कोमा शामिल हैं। एएमएल के अपवाद के साथ, वे अपेक्षाकृत दुर्लभ हैं।

एएमएल एक सौम्य मेसेनकाइमल ट्यूमर है जो वसा ऊतक, फ्यूसीफॉर्म और एपिथेलिओइड चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं की अलग-अलग डिग्री और असामान्य रूप से मोटी रक्त वाहिकाओं से बना होता है। इस तरह के ट्यूमर छिटपुट रूप से हो सकते हैं, और महिलाओं में यह 4 गुना अधिक बार होता है। वे ट्यूबरस स्केलेरोसिस में भी होते हैं और इस मामले में कई, बड़े, द्विपक्षीय होते हैं और भारी रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं। एएमएल में लगभग 1% ट्यूमर होते हैं जिन्हें शल्य चिकित्सा द्वारा हटा दिया जाता है। वसा ऊतक की उपस्थिति के कारण अक्सर अल्ट्रासाउंड, सीटी या एमआरआई द्वारा इसका निदान किया जाता है। बायोप्सी करना शायद ही कभी सफल होता है। सर्जरी से पहले, एएमएल और ज्यादातर चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं वाले ट्यूमर और एएमएल और एपिथेलियल ट्यूमर के बीच अंतर करना अक्सर मुश्किल होता है। एएमएल ट्यूबरस स्केलेरोसिस के लिम्फ नोड्स में पाया जा सकता है, हालांकि इसे मेटास्टेसिस नहीं माना जाता है। एएमएल को आईवीसी और वृक्क शिरा से जुड़े संवहनी विकास की विशेषता है। लिम्फ नोड्स और ट्यूमर थ्रोम्बस से युक्त एएमएल सौम्य है। एपिथेलिओइड एएमएल इस ट्यूमर का एक संभावित घातक रूप है। एएमएल को धीमी और क्रमिक वृद्धि (0.088 सेमी/वर्ष) और कम रुग्णता की विशेषता है। एएमएल की मुख्य जटिलता गुर्दे की संग्रह प्रणाली में रेट्रोपेरिटोनियल रक्तस्राव या रक्तस्राव है, जो जीवन के लिए खतरा हो सकता है। रक्तस्राव ट्यूमर में एक एंजियोजेनिक घटक की उपस्थिति से जुड़ा होता है, जो असमान रूप से बढ़ने और धमनीविस्फार रक्त वाहिकाओं की विशेषता है। रक्तस्राव के लिए मुख्य जोखिम कारक ट्यूमर का आकार, इसमें एंजियोजेनिक घटक की गंभीरता और रोगी में तपेदिक काठिन्य की उपस्थिति है। हस्तक्षेप के लिए प्राथमिक संकेत दर्द, रक्तस्राव, या एक घातक ट्यूमर के संदेह जैसे लक्षण हैं।

सामान्य तौर पर, एएमएल का इलाज अंग-बख्शने वाले तरीकों से किया जा सकता है, लेकिन कुछ स्थितियों में, गुर्दे को पूरी तरह से हटाने की आवश्यकता हो सकती है (एलई: 3)। चयनात्मक धमनी एम्बोलिज़ेशन (SAE) और रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन (RFA) का भी उपयोग किया जा सकता है। जबकि एसएई तीव्र सेटिंग में रक्तस्राव को रोकने में प्रभावी है, एएमएल के दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए इसकी उपयोगिता सीमित है। विलंबित सर्जरी के साथ संयोजन में एमटीओआर अवरोधकों के साथ-साथ सिरोलिमस के नैदानिक ​​परीक्षण जारी हैं।

ट्यूमर की नई हिस्टोलॉजिकल किस्मों की प्रकृति और पाठ्यक्रम को निर्धारित करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है: एक दुर्लभ थायरॉयड जैसा कूपिक ट्यूमर जो कूपिक थायरॉयड कैंसर की नकल करता है; सक्सेनेट डिहाइड्रोजनेज बी म्यूटेशन के साथ जुड़े आरसीसी; आरसीसी एनाप्लास्टिक लिम्फोमा किनसे ट्रांसलोकेशन से जुड़ा है।

अन्य गुर्दे के ट्यूमर का एक सिंहावलोकन, जो दुर्दमता की संभावना और उपचार के लिए सिफारिशों को दर्शाता है, तालिका 10 में प्रस्तुत किया गया है।

निष्कर्ष

एएमएल के अपवाद के साथ, इनमें से अधिकतर कम सामान्य किडनी ट्यूमर को इमेजिंग निष्कर्षों के आधार पर आरसीसी से अलग नहीं किया जा सकता है और इसलिए आरसीसी (एलई: 3) के समान ही इलाज किया जाना चाहिए। सिद्ध ओंकोसाइटोमा के लिए, अवलोकन को प्राथमिकता दी जाती है (LE: 3)। दुर्लभ प्रकार के आरसीसी (एलई: 3) के उपचार के लिए कोई मानकीकृत दृष्टिकोण नहीं है।

बोस्नियाक प्रकार> III वाले सिस्ट को आरसीसी के एक प्रकार के रूप में माना जाना चाहिए और तदनुसार इलाज किया जाना चाहिए (एसआर सी)। यदि एएमएल की पहचान की जाती है, तो सर्जरी, थर्मल एब्लेशन और एसएई पर विचार किया जा सकता है यदि: ट्यूमर बड़ा है (पहले अनुशंसित सीमा> (3) 4 सेमी विवादित है); प्रसव उम्र की महिला में ट्यूमर होता है; इस रोगी में अवलोकन अपर्याप्त है। सीसीए (सीपी सी) को प्राथमिकता दी जाती है।

स्थानीयकृत आरसीसी का उपचार

शल्य चिकित्सा। अंग-बख्शने वाली सर्जरी और नेफरेक्टोमी

अध्ययनों से पता चला है कि ओपन नेफरेक्टोमी और ओपन नेफरेक्टोमी की आरएसवी दरें तुलनीय हैं। उदाहरण के लिए, 9.3 वर्षों की औसत अनुवर्ती के साथ, आरएनई से गुजरने वाले रोगियों के समूह में जीवित रहने की दर 72.5% थी, और उन रोगियों के समूह में जो गुर्दे की लकीर से गुजरते थे - 64.4%। स्थानीय पुनरावृत्ति 1 रोगी में दर्ज की गई थी जो आरएनई से गुजरती थी और 6 रोगियों में जो गुर्दे की लकीर से गुजरती थीं।

कई अध्ययनों से पता चला है कि आरएनई उच्च मृत्यु दर से जुड़ा है। SCC 4-7 सेमी वाले रोगियों में किडनी के उच्छेदन और RNE के बीच कोई अंतर नहीं था। लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी और आरपी> 4 सेमी के साथ लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों में ओएस, आरएसवी और डीएफएस में भी कोई अंतर नहीं था। अस्पताल में रहने, औसत रक्त हानि, या रक्त आधान दर में कोई अंतर नहीं था। आरएनई से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में गुर्दे के उच्छेदन से गुजरने वाले रोगियों में जीवन की गुणवत्ता बेहतर थी। RFA, RNE और किडनी के उच्छेदन की तुलना करते समय, 3 उपचारों में से प्रत्येक में RSV 100% था।

स्थानीयकृत आरसीसी के लिए एनसीए बेहतर है, हालांकि, स्थानीयकृत आरसीसी वाले कुछ रोगियों में, सीसीए कई कारणों से संभव नहीं है। इन कारणों में शामिल हैं: स्थानीय रूप से उन्नत ट्यूमर वृद्धि; ट्यूमर के प्रतिकूल स्थान के कारण उच्छेदन करने की असंभवता; रोगी की सामान्य स्थिति में महत्वपूर्ण गिरावट। इन स्थितियों में, उपचार का एकमात्र विकल्प आरएनई है, जो उपचार का "स्वर्ण मानक" है।

एड्रेनालेक्टॉमी से गुजरने वाले और इससे गुजरने वाले रोगियों के बीच 5- और 10-वर्षीय ओएस में कोई अंतर नहीं था। इसके कार्यान्वयन की समीचीनता की पुष्टि करने वाले रेडियोग्राफिक और अंतःक्रियात्मक डेटा की उपस्थिति में एड्रेनालेक्टोमी उचित है।

सीटी और एमआरआई सामान्य आकार के लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस का पता नहीं लगाते हैं। लिम्फ नोड्स का विस्तारित विच्छेदन उनकी स्थिति का आकलन करने का मुख्य तरीका है। पूर्वव्यापी अध्ययनों से पता चलता है कि लिम्फ नोड विच्छेदन उच्च जोखिम वाले रोगियों (ट्यूमर का आकार> 10 सेमी, नैदानिक ​​चरण T3-4, उच्च फ्यूहरमैन ग्रेड, सार्कोमाटॉइड जैसी विशेषताएं, या जमावट ट्यूमर परिगलन) में वारंट है। कम सकारात्मक लिम्फ नोड्स वाले रोगियों में उत्तरजीविता अधिक होती है (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

पारंपरिक नेफरेक्टोमी पर एम्बोलिज़ेशन करने के कोई फायदे नहीं हैं। उन रोगियों के लिए जो सर्जरी बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं या जिन्हें मेटास्टेस के कारण दर्द होता है, एम्बोलिज़ेशन हेमट्यूरिया, पार्श्व दर्द या हड्डी के दर्द जैसे लक्षणों को कम कर सकता है। हड्डियों या रीढ़ की हड्डी में हाइपरवास्कुलर मेटास्टेसिस के उच्छेदन से पहले एम्बोलिज़ेशन का कार्यान्वयन ऑपरेशन के दौरान रक्त की हानि को कम करने में मदद करता है।

निष्कर्ष

गुर्दे के उच्छेदन के ऑन्कोलॉजिकल परिणाम आरएनई (एलई: 1 बी) के तुलनीय हैं। कट्टरपंथी गुर्दे की लकीर के दौरान इप्सिलेटरल एड्रेनालेक्टोमी ओएस (एलई: 3) में वृद्धि नहीं करता है। स्थानीयकृत आरपी वाले रोगियों में लिम्फैडेनेक्टॉमी के साथ संयुक्त आरएनई और लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का कोई नैदानिक ​​​​सबूत अस्तित्व में सुधार नहीं करता है (एलई: 1 बी)। स्थानीयकृत आरपी और बढ़े हुए लिम्फ नोड्स वाले रोगियों में लिम्फ नोड विच्छेदन को स्टेजिंग उद्देश्यों के लिए माना जा सकता है (एलई: 3)। कुछ रोगियों में एम्बोलिज़ेशन को एक उपशामक विकल्प के रूप में माना जा सकता है (एलई: 3)।

स्थानीयकृत आरपी (एसआर बी) वाले रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जानी चाहिए। नैदानिक ​​​​चरण T1a (CP A) वाले रोगियों के लिए CCA की सिफारिश की जाती है। नैदानिक ​​​​चरण T1b वाले रोगियों में और जहां तकनीकी रूप से संभव हो, CCA (SR B) किया जाना चाहिए। अधिवृक्क रोग (एसआर बी) के नैदानिक ​​​​संकेतों की अनुपस्थिति में एड्रेनालेक्टोमी की सिफारिश नहीं की जाती है। लिम्फ नोड भागीदारी (एसआर ए) के नैदानिक ​​​​संकेतों की अनुपस्थिति में लिम्फ नोड विच्छेदन की सिफारिश नहीं की जाती है। बढ़े हुए लिम्फ नोड्स वाले रोगियों में, अध्ययनों के अनुसार, स्टेजिंग और स्थानीय नियंत्रण (एसआर सी) के उद्देश्य से लिम्फ नोड विच्छेदन किया जा सकता है।

कट्टरपंथी नेफरेक्टोमी

लैप्रोस्कोपिक और ओपन आरएनई के ऑन्कोलॉजिकल परिणाम समान हैं। हालांकि, लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी कम रक्त हानि, कम अस्पताल में रहने और कम वसूली के समय से जुड़ा हुआ है। रक्त घटकों के आधान की आवृत्ति और जटिलताओं के विकास में कोई अंतर नहीं था। ओपन आरएनई के साथ ऑपरेशन की अवधि कम थी। पेट और रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोण के साथ ऑन्कोलॉजिकल परिणाम तुलनीय हैं। मानक लेप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी और लैप्रोस्कोपिक हैंड-असिस्टेड नेफरेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों के समूहों में 5 साल के अस्तित्व, आरएसवी और डीएफएस में भी कोई अंतर नहीं था। ऑपरेशन की अवधि समूह 2 में काफी कम थी, जबकि मानक लेप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों के समूह में अस्पताल में रहने की अवधि कम थी। रोबोटिक नेफरेक्टोमी और लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी के बीच तुलना 1 संभावित कोहोर्ट अध्ययन में की गई थी। 1 वर्ष से कम की औसत अनुवर्ती के साथ, स्थानीय पुनरावृत्ति और दूर के मेटास्टेस की घटना में कोई अंतर नहीं था।

गुर्दा उच्छेदन

लैप्रोस्कोपिक और ओपन नेफरेक्टोमी से गुजरने वाले रोगियों के समूह में डीएफएस, ओएस और पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर के बीच कोई अंतर नहीं था। खून की कमी की औसत मात्रा कम थी, और ऑपरेशन की अवधि लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी के साथ लंबी थी। लेप्रोस्कोपिक किडनी रिसेक्शन के साथ जीएफआर अधिक था। लैप्रोस्कोपिक किडनी रिसेक्शन के लिए ट्रांसएब्डॉमिनल और रेट्रोपरिटोनियल दृष्टिकोणों की तुलना करते समय इसी तरह के डेटा प्राप्त किए गए थे। वर्तमान में, रोबोटिक और लैप्रोस्कोपिक नेफरेक्टोमी की तुलना करने वाले कोई अध्ययन नहीं हैं। यह दिखाया गया था कि रोबोटिक किडनी रिसेक्शन के दौरान, रक्त की कमी की मात्रा कम थी, और इस्किमिया की अवधि कम थी।

निष्कर्ष

लेप्रोस्कोपिक आरएनई में ओपन सर्जरी (एलई: 1 बी) की तुलना में कम रुग्णता है। नैदानिक ​​​​चरण T1-2 वाले रोगियों के उपचार में ऑन्कोलॉजिकल परिणाम खुले और लैप्रोस्कोपिक RNE (LE: 2a) के साथ तुलनीय हैं। गुर्दा का उच्छेदन खुले, लेप्रोस्कोपिक, या रोबोटिक दृष्टिकोण (LE: 2b) द्वारा किया जा सकता है।

नैदानिक ​​​​चरण T2 वाले रोगियों और जो CCA से गुजरने में असमर्थ हैं, उनके लिए लैप्रोस्कोपिक RNE (SR B) की सिफारिश की जाती है। नैदानिक ​​​​चरण T1 वाले रोगियों को जिन्हें गुर्दे की लकीर के लिए संकेत दिया जाता है, उन्हें लैप्रोस्कोपिक RNE (SR A) से गुजरने की सलाह नहीं दी जाती है।

सर्जिकल उपचार के विकल्प के रूप में चिकित्सीय दृष्टिकोण

सक्रिय निगरानी की संभावना का मूल्यांकन करने वाले अध्ययनों से पता चला है कि धीमी वृद्धि और मेटास्टेसिस के साथ आरसीसी सीमित संख्या में रोगियों (1-2%) में होता है। लघु और मध्यम अवधि के ऑन्कोलॉजिकल परिणाम बताते हैं कि यह रणनीति छोटे गुर्दे के रसौली की प्रारंभिक निगरानी के लिए उपयुक्त है, जिसे बाद में प्रगति के रूप में माना जा सकता है। सक्रिय निगरानी में एमआरआई, सीटी, या कंट्रास्ट-एन्हांस्ड अल्ट्रासाउंड शामिल है; कम जीवन प्रत्याशा और उच्च जोखिम वाले रोगियों के साथ बुजुर्ग और दैहिक रूप से बढ़े हुए रोगियों के लिए सबसे अधिक संकेत दिया गया है।

वैकल्पिक उपचारों में RFA, क्रायोब्लेशन, माइक्रोवेव थेरेपी और उच्च-तीव्रता केंद्रित अल्ट्रासाउंड (HIFU) थेरेपी शामिल हैं। इन विधियों के महत्वपूर्ण लाभ: कम रुग्णता, आउट पेशेंट उपचार की संभावना, साथ ही उच्च जोखिम वाले रोगियों का उपचार जिनका मानक शल्य चिकित्सा उपचार के साथ इलाज नहीं किया जा सकता है। बुजुर्ग और दैहिक बोझ वाले रोगियों में इन हस्तक्षेपों को अंजाम देना भी संभव है।

उपलब्ध एब्लेटिव तकनीकों में, RFA और क्रायोएब्लेशन को उनकी व्यावहारिकता, जटिलता दर और ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा के संदर्भ में सबसे व्यापक रूप से अध्ययन किया गया है। हालांकि, अध्ययनों से पता चलता है कि सीसीए के बाद की आवृत्ति की तुलना में इन समूहों में रिलेप्स की आवृत्ति अधिक है।

क्रायोएब्लेशन, आरएफए की तरह, पर्क्यूटेनियस या लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोणों द्वारा किया जा सकता है। जब इन उपचारों की तुलना की जाती है तो जटिलता दर, OS, RSV और DFS में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं होता है। परक्यूटेनियस क्रायोएब्लेशन के लिए अस्पताल में रहने की अवधि 2.1 दिन थी, लैप्रोस्कोपिक क्रायोब्लेशन के लिए - 3.5 दिन (पी)<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

आरसीसी के लिए न्यूनतम इनवेसिव उपचार, जैसे कि एचआईएफयू, माइक्रोवेव और लेजर एब्लेशन, को वर्तमान में प्रयोगात्मक माना जाता है।

निष्कर्ष

शल्य चिकित्सा से उपचारित रोगियों में मृत्यु दर शल्य चिकित्सा के बिना रोगियों की तुलना में कम है। हालांकि, बुजुर्ग रोगियों (>75 वर्ष) में संकेतकों के विश्लेषण ने इस पैटर्न को प्रकट नहीं किया (एलई: 3)। छोटे गुर्दा ट्यूमर धीरे-धीरे बढ़ते हैं और रोग की प्रगति दुर्लभ होती है (एलई: 3)। उपलब्ध डेटा क्रायोब्लेशन और आरएफए (एलई: 3) की रुग्णता और ऑन्कोलॉजिकल परिणामों के बारे में निश्चित निष्कर्ष की अनुमति नहीं देते हैं। गुर्दे की लकीर (एलई: 3) की तुलना में कम से कम आक्रामक उपचार के साथ स्थानीय पुनरावृत्ति की उच्च दर थी।

उपलब्ध डेटा की कमी क्रायोब्लेशन और आरएफए (एसआर सी) के लिए सिफारिशों को रोकती है। बुजुर्गों, चिकित्सकीय रूप से समझौता किए गए रोगियों और सीमित जीवन प्रत्याशा वाले रोगियों के लिए सक्रिय निगरानी, ​​​​क्रायोब्लेशन और आरएफए (एसआर सी) की सिफारिश की जा सकती है।

ट्यूमर थ्रोम्बी के साथ आरसीसी का उपचार

आरसीसी वाले रोगियों में आईवीसी में थ्रोम्बस का बनना एक प्रतिकूल रोगनिरोधी कारक है। गैर-मेटास्टेटिक आरसीसी वाले रोगियों में, गुर्दे और ट्यूमर थ्रोम्बस को हटाने (लकीर) का संकेत दिया जाता है (एलई: 3, आरजी सी)। एक रणनीति भी है: प्रीऑपरेटिव फ़िल्टर प्लेसमेंट या एम्बोलिज़ेशन, जिसकी प्रभावशीलता वर्तमान में निर्धारित नहीं है (एलई: 3)। सर्जिकल दृष्टिकोण थ्रोम्बस के स्तर और आईवीसी रोड़ा की डिग्री पर निर्भर करता है। यह साबित हो चुका है कि ट्यूमर थ्रोम्बस के स्थान का स्तर लिम्फ नोड्स में फैले ट्यूमर की डिग्री, पैरारेनल ऊतक पर आक्रमण, या दूर के मेटास्टेस की उपस्थिति को नहीं दर्शाता है।

मौजूदा आंकड़ों से पता चलता है कि स्व-ट्यूमर प्रतिजनों के साथ सहायक टीकाकरण चरण T3 RP वाले रोगियों के उपसमूह में नेफरेक्टोमी के बाद पुनरावृत्ति के जोखिम को कम कर सकता है, लेकिन OS पर इस चिकित्सा के प्रभाव के आगे के अध्ययन की आवश्यकता है (LE: 1b)। सुनीतिनिब, सोराफेनीब, पाज़ोपानिब और एवरोलिमस के तीसरे चरण के नैदानिक ​​परीक्षण चल रहे हैं, इसलिए वीईजीएफ़-आर अवरोधकों या रैपामाइसिन (एमटीओआर) के स्तनधारी लक्ष्य के साथ सहवर्ती उपयोग का कोई सबूत नहीं है। इसलिए, नैदानिक ​​​​परीक्षणों के दायरे से बाहर, आरपी के कट्टरपंथी शल्य चिकित्सा उपचार के कार्यान्वयन के बाद सहायक चिकित्सा का संकेत नहीं दिया गया है (एसआर ए)।

एमआरसीसी का सर्जिकल उपचार (उपशामक नेफरेक्टोमी)

सर्जिकल उपचार केवल तभी इलाज की ओर ले जाता है जब सभी पता लगाने योग्य ट्यूमर फॉसी हटा दिए जाते हैं। आरसीसी मेटास्टेसिस वाले अधिकांश रोगियों में, नेफरेक्टोमी उपशामक है और इसलिए इसके लिए और प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता होती है। विश्लेषण से पता चला है कि प्रभावित किडनी ट्यूमर को हटाने वाले रोगियों में लंबे समय तक जीवित रहना बेहतर था। लक्षित उपचारों (सुनिटिनिब और सोराफेनीब) के संयोजन में साइटेडेक्टिव नेफरेक्टोमी का उपयोग करने के मूल्य पर वर्तमान में केवल सीमित डेटा है।

निष्कर्ष

इंटरफेरॉन-α (IFN-α) की नियुक्ति के साथ संयोजन में नेफरेक्टोमी करने से मेटास्टैटिक आरसीसी वाले रोगियों में जीवित रहने की दर में सुधार होता है जो संतोषजनक सामान्य स्थिति (एलई: 1 ए) में होते हैं। उपशामक नेफरेक्टोमी ओएस में सुधार कर सकता है और प्रणालीगत चिकित्सा में देरी कर सकता है (एलई: 3)।

साहित्य के विश्लेषण से पता चला है कि आरसीसी मेटास्टेसिस (फेफड़ों, अग्न्याशय, यकृत, मस्तिष्क, आदि) की उपस्थिति में गुर्दे या रेडियोथेरेपी को पूरी तरह से हटाने से ड्रग थेरेपी की तुलना में ओएस और आरएसवी में वृद्धि होती है। मेटास्टेटिक आरपी के लिए विकिरण चिकित्सा का उपयोग मस्तिष्क या हड्डियों के अनैच्छिक रोगसूचक घावों वाले चयनित रोगियों में किया जा सकता है जो प्रणालीगत चिकित्सा का जवाब नहीं देते हैं।

मस्तिष्क और हड्डियों को छोड़कर, मेटास्टेस को पूरी तरह से हटाना, सबसे उपयुक्त उपचार है (LE: 3), OS, RSV को बढ़ाता है, और प्रणालीगत चिकित्सा में देरी करता है (LE: 3)। मस्तिष्क और हड्डी मेटास्टेस के लिए विकिरण चिकित्सा दर्द के लक्षणों को कम कर सकती है (एलई: 3)।

मेटास्टेस को हटाने का निर्णय मामला-दर-मामला आधार (एसआर सी) पर किया जाना चाहिए। कुछ मामलों में, मस्तिष्क और हड्डियों में मेटास्टेसिस के साथ, दर्द के लक्षणों को दूर करने के लिए स्टीरियोटैक्टिक विकिरण चिकित्सा और स्टीरियोटैक्टिक विकिरण सर्जरी (एसआर एस) का उपयोग किया जा सकता है।

एमआरसीसी में प्रणालीगत चिकित्सा का प्रयोग
कीमोथेरपी

इस तथ्य के कारण कि आरसीसी संग्रह प्रणाली के समीपस्थ नलिकाओं से विकसित होता है, इस ट्यूमर की कोशिकाएं उच्च स्तर की पी-ग्लाइकोप्रोटीन अभिव्यक्ति दिखाती हैं, जो कि अधिकांश कीमोथेरेपी दवाओं के प्रतिरोध का कारण है। एकमात्र मध्यम प्रभावी चिकित्सा आहार इम्यूनोड्रग्स के साथ फ्लूरोरासिल का संयोजन है। हालांकि, IFN-α के एक संभावित यादृच्छिक अध्ययन में, IFN-α, इंटरल्यूकिन (IL) -2 और फ्लूरोरासिल के संयोजन को समान रूप से प्रभावी दिखाया गया है। इस प्रकार, इम्यूनोथेरेपी के साथ फ्लूरोरासिल का संयोजन IFN-α मोनोथेरेपी (LE: 1b) की प्रभावकारिता के बराबर है। क्लियर सेल एमआरसीसी वाले रोगियों में, अकेले कीमोथेरेपी प्रभावी नहीं है (एसआर बी)।

immunotherapy

एमआरसीसी में यादृच्छिक परीक्षणों के दौरान, हार्मोन थेरेपी की तुलना में आईएफएन-α का उपयोग करने की उच्च दक्षता नोट की गई थी। IFN-α उपचार की प्रतिक्रिया दर 6-15% थी, प्रगति के जोखिम में 25% की कमी और 3-5 महीनों में विशिष्ट अस्तित्व में मामूली सुधार के साथ। प्लेसबो का उपयोग करके प्राप्त इन संकेतकों की तुलना में। IFN-α के साथ उपचार के सकारात्मक प्रभाव को प्राप्त करना मेटास्टेटिक क्लियर सेल कार्सिनोमा वाले रोगियों के लिए बहुत महत्वपूर्ण है, मोत्ज़र (तालिका 11) के अनुसार कम जोखिम मानदंड और केवल फेफड़े के मेटास्टेस की उपस्थिति। हाल के एक अध्ययन से पता चला है कि IFN-α प्लस बेवाकिज़ुमैब के प्रथम-पंक्ति उपयोग ने अकेले IFN-α की तुलना में प्रतिक्रिया दर और प्रगति के समय में वृद्धि की है। पहली-पंक्ति चिकित्सा के रूप में उपयोग की जाने वाली लक्षित दवाओं (सुनिटिनिब, आईएफएन-α, बेवाकिज़ुमैब, टेम्सिरोलिमस के साथ संयोजन में) के सभी हाल के यादृच्छिक परीक्षणों ने अकेले आईएफएन-α पर अपने लाभ का प्रदर्शन किया।

IL-2 का उपयोग 1985 से mRCC के उपचार के लिए किया जा रहा है, जिसकी प्रतिक्रिया दर 7% से 27% तक है। IL-2 के लिए इष्टतम उपचार आहार अभी तक स्थापित नहीं किया गया है, लेकिन बोलस आहार में दवा की उच्च खुराक का उपयोग मेटास्टेटिक आरपी (एलई) के साथ कुछ रोगियों में दीर्घकालिक (≥10 वर्ष) पूर्ण प्रतिक्रियाओं की उपलब्धि में योगदान देता है। : 1बी)। इम्यूनोथेरेपी की प्रतिक्रिया केवल स्पष्ट सेल आरसीसी वाले रोगियों में देखी जाती है। टीकाकरण पर शोध जारी है। 5T4 ट्यूमर प्रतिजन के साथ टीकाकरण को मानक प्रथम-पंक्ति चिकित्सा (LE: 1b) की तुलना में उत्तरजीविता में सुधार के लिए नहीं दिखाया गया है।

निष्कर्ष

IFN-α मोनोथेरेपी मेटास्टैटिक RCC (LE: 1b) के लिए लक्षित चिकित्सा से नीच है। IL-2 मोनोथेरेपी का उपयोग चुनिंदा मामलों में किया जा सकता है (क्लियर सेल RCC, लंग मेटास्टेसिस) (LE: 2)। IL-2 थेरेपी के साथ साइड इफेक्ट IFN-α उपचार (LE: 2-3) की तुलना में काफी अधिक स्पष्ट हैं। कम और मध्यम जोखिम वाले रोगियों (LE: 1b) के उपचार में IFN-α की तुलना में बेवाकिज़ुमैब और IFN-α का संयोजन अधिक प्रभावी है। अतिरिक्त कीमोथेरेपी के साथ या बिना साइटोकिन्स का संयोजन मोनोथेरेपी (एलई: 1 बी) की तुलना में ओएस में सुधार नहीं करता है। IFN-α मोनोथेरेपी या उच्च-खुराक IL-2 को मेटास्टैटिक RCC (SR A) के लिए प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में अनुशंसित नहीं किया जाना चाहिए।

एंजियोजेनेसिस इनहिबिटर

आणविक जीव विज्ञान में हालिया प्रगति ने एमआरसीसी (तालिका 12) के इलाज के लिए कई नई दवाओं का उपयोग किया है। छिटपुट आरसीसी में कार्सिनोजेनेसिस के दौरान, वीएचएल जीन की निष्क्रियता के कारण एचआईएफ जमा हो जाता है, जिससे वीईजीएफ़ और पीडीजीएफ (प्लेटलेट ग्रोथ फैक्टर) की अधिकता हो जाती है, जिनमें से प्रत्येक नियोएंगोजेनेसिस की उत्तेजना में शामिल होता है। यह प्रक्रिया आरसीसी के विकास और प्रगति में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। तिथि करने के लिए, अमेरिका और यूरोप दोनों में, निम्नलिखित लक्षित दवाओं को मेटास्टैटिक आरसीसी के उपचार के लिए अनुमोदित किया गया है: सोराफेनीब, सुनीतिनिब, बेवाकिज़ुमैब IFN-α, पाज़ोपानिब, टेम्सिरोलिमस, एवरोलिमस, एक्सिटिनिब के साथ संयोजन में। अन्य नई एंटी-एंजियोजेनिक दवाओं की प्रभावशीलता के साथ-साथ एक दूसरे के साथ और साइटोकिन्स के साथ उनके संयोजन पर अनुसंधान जारी है। Tivozanib और dovitinib तीसरे चरण के परीक्षणों में हैं और वर्तमान में स्वीकृत नहीं हैं।

सोराफेनीब एक मौखिक मल्टीकाइनेज अवरोधक है जो सेरीन / थ्रेओनीन किनसे राफ -1, बी-राफ, वीईजीएफ -2 रिसेप्टर्स (वीईजीएफआर -2) और पीडीजीएफ (पीडीजीएफआर), एफएमएस-जैसे टाइरोसिन किनसे -3 (एफएलटी -3) की गतिविधि को रोकता है। और सी-किट।

सुनीतिनिब एक मौखिक टाइरोसिन किनसे अवरोधक है। यह दवा चुनिंदा रूप से पीडीजीएफआर, वीईजीएफआर, सी-केआईटी और एफएलटी -3 को रोकती है और इसमें एंटीट्यूमर और एंटीजेनोजेनिक गतिविधि होती है।

Pazopanib एक मौखिक एंजियोजेनेसिस अवरोधक है जो VEGFR, PDGFR और c-KIT को लक्षित करता है।

एक्सिटिनिब दूसरी पीढ़ी का मौखिक चयनात्मक अवरोधक है जो अन्य लक्ष्यों पर न्यूनतम प्रभाव के साथ VEGFR-1, -2, और -3 को लक्षित करता है।

वर्तमान में, अन्य टाइरोसिन किनसे अवरोधक (टिवोज़ानिब और डोविटिनिब) मेटास्टेटिक आरपी के उपचार के लिए अनुमोदित नहीं हैं।

Bevacizumab एक मानवकृत एंटीबॉडी है जो VEGF-A के आइसोफॉर्म को बांधता है। हर 2 सप्ताह में 10 मिलीग्राम / किग्रा के आहार में बेवाकिज़ुमैब का उपयोग। इम्यूनोथेरेपी के लिए दुर्दम्य रोगियों में, प्लेसबो का उपयोग करते समय प्रतिक्रियाओं की कुल संख्या (10%) और डीएफएस के संकेतकों की तुलना में वृद्धि में योगदान दिया। हर 2 सप्ताह में 10 मिलीग्राम / किग्रा के आहार में बेवाकिज़ुमैब का उपयोग। रोगियों में + IFN-α 9 मिलियन यूनिट के मोड में सूक्ष्म रूप से 3 r./week। आईएफएन-α मोनोथेरेपी की तुलना में डीएफएस संकेतकों में वृद्धि में योगदान दिया, जो कि 9 मिलियन यूनिट के आहार में सूक्ष्म रूप से 3 आर./सप्ताह था।

टेम्सिरोलिमस एक विशिष्ट एमटीओआर अवरोधक है। एक अध्ययन में, उच्च जोखिम वाले मेटास्टेटिक आरसीसी वाले रोगियों को उनके द्वारा ली जा रही दवा के आधार पर 3 समूहों में यादृच्छिक किया गया था: टेम्सिरोलिमस, आईएफएन-α, या दोनों का संयोजन। टेम्सिरोलिमस के साथ इलाज किए गए रोगियों के समूह में, ओएस 10.9 महीने था। 7.3 महीने की तुलना में। IFN-α समूह में (p<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

एवरोलिमस एक मौखिक एमटीओआर किनेज अवरोधक है जिसका उपयोग वीईएफजी टीकेआई रिसेप्टर प्रतिरोध के लिए किया जाता है। औसत प्रगति-मुक्त अस्तित्व 4 महीने था। एवरोलिमस समूह में और 1.9 महीने। प्लेसीबो समूह में (p<0,001).

चरण III नैदानिक ​​परीक्षणों ने प्रदर्शित किया है कि IFN-α के साथ संयोजन में सुनीतिनिब और बेवाकिज़ुमैब को स्पष्ट सेल मेटास्टेटिक आरसीसी और कम से मध्यवर्ती जोखिम वाले अनुपचारित रोगियों में पहली-पंक्ति चिकित्सा के रूप में दर्शाया गया है। COMPARZ अध्ययन से पता चला है कि पाज़ोपानिब को पहली पंक्ति की चिकित्सा के रूप में भी अनुशंसित किया जा सकता है। मेटास्टेटिक आरसीसी वाले अनुपचारित रोगियों के उपचार के लिए एक्सिटिनिब और टिवोज़ैनिब को मंजूरी नहीं दी गई है।

निष्कर्ष

Tyrosine kinase अवरोधक प्रगति-मुक्त अस्तित्व और / या OS को स्पष्ट सेल RCC (LE: 1b) में पहली या दूसरी-पंक्ति चिकित्सा के रूप में बढ़ाते हैं। सॉराफेनीब (एलई: 1 बी) की तुलना में साइटोकाइन और वीईजीएफ़-लक्षित थेरेपी के बाद दूसरी-पंक्ति चिकित्सा के रूप में एक्सिटिनिब को प्रगति-मुक्त अस्तित्व के संदर्भ में प्रभावी दिखाया गया है। अनुपचारित रोगियों (LE: 1b) में IFN-α की तुलना में Sunitinib अधिक प्रभावी है। अनुपचारित कम-से-मध्यवर्ती जोखिम वाले रोगियों (LE: 1b) में IFN-α की तुलना में बेवाकिज़ुमैब और IFN-α का संयोजन अधिक प्रभावी है। मेटास्टेटिक आरसीसी और साइटोकाइन थेरेपी (एलई: 1 बी) के बाद रोगियों में पाज़ोपानिब प्लेसीबो से बेहतर है। स्पष्ट कोशिका mRCC (LE: 1b) वाले रोगियों में Pazopanib सुनीतिनिब से नीच नहीं है। टेम्सिरोलिमस मोनोथेरेपी उच्च जोखिम वाले mRCC (LE: 1b) वाले रोगियों में IFN-α थेरेपी की तुलना में OS को लम्बा खींचती है। एवरोलिमस उपचार की विफलता या वीईजीएफ़ अवरोधकों के प्रति असहिष्णुता के बाद रोगियों में प्रगति-मुक्त अस्तित्व को बढ़ाता है। साइटोकाइन या लक्षित चिकित्सा (एलई: 4) के बाद स्पष्ट सेल आरसीसी वाले रोगियों में सोराफेनीब की सिफारिश की जाती है। एमटीओआर अवरोधक (एवरोलिमस और टेम्सिरोलिमस) और वीईएफजी-लक्षित चिकित्सा (सुनिटिनिब या सोराफेनीब) का उपयोग गैर-स्पष्ट सेल आरसीसी (एलई: 3) के लिए किया जा सकता है। मोनोथेरेपी की प्रभावशीलता की तुलना में दवा संयोजनों की प्रभावकारिता सिद्ध नहीं हुई है (एलई: 1 ए)।

एमआरसीसी वाले रोगियों की प्रणालीगत चिकित्सा लक्षित दवाओं (एसआर ए) के उपयोग पर आधारित होनी चाहिए। उन्नत स्पष्ट कोशिका/mRCC (SR A) के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में Sunitinib और pazopanib की सिफारिश की जाती है। बेवाकिज़ुमैब + आईएफएन-α को कम या मध्यवर्ती जोखिम (एसआर ए) वाले रोगियों में उन्नत स्पष्ट सेल / एमआरसीसी के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अनुशंसित किया जाता है। उच्च जोखिम वाले आरसीसी (एसआर ए) वाले रोगियों में टेम्सिरोलिमस को प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। पूर्व वीईजीएफआर या साइटोकाइन थेरेपी (एसआर ए) के बाद एमआरसीसी के लिए दूसरी पंक्ति की चिकित्सा के रूप में एक्सिटिनिब की सिफारिश की जाती है। वीईजीएफ़ इनहिबिटर (एसआर ए) के साथ लक्षित चिकित्सा के बाद स्पष्ट सेल आरसीसी वाले रोगियों के लिए एवरोलिमस की सिफारिश की जाती है। पाज़ोपानिब और सोराफेनीब को साइटोकाइन की विफलता के बाद एक्सिटिनिब (एसआर बी) के विकल्प के रूप में अनुशंसित किया जाता है। लक्षित दवाओं के अनुक्रमिक उपयोग की सिफारिश की जाती है (एसआर ए)।

आरसीसी के लिए नेफरेक्टोमी, नेफरेक्टोमी, या एब्लेटिव थेरेपी के बाद अनुवर्ती कार्रवाई

सर्जिकल उपचार के बाद डायनेमिक फॉलो-अप पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं, किडनी के कार्य का आकलन करने, किडनी के उच्छेदन या एब्लेटिव उपचार के बाद स्थानीय पुनरावृत्ति की उपस्थिति का पता लगाने, contralateral या ipsilateral किडनी में रिलैप्स, और दूर के मेटास्टेस की संभावना का विश्लेषण करने की अनुमति देता है, जो बहुत महत्वपूर्ण है। क्रायोथेरेपी या RFA के दौरान।

वर्तमान में, आरसीसी के उपचार के बाद रोगियों की गतिशील निगरानी की आवश्यकता पर कोई सहमति नहीं है। पश्चात की जटिलताओं और गुर्दे के उत्सर्जन समारोह का मूल्यांकन इतिहास, शारीरिक परीक्षण और सीरम क्रिएटिनिन और जीएफआर के निर्धारण पर आधारित है। लंबे समय तक ईजीएफआर स्तरों की नियमित निगरानी के कार्यान्वयन से आपको यह देखने की अनुमति मिलती है कि क्या सर्जरी के बाद किडनी का कार्य खराब हो गया है या सर्जरी से पहले भी खराब हो गया है। सीसीए (एलई: 3) का प्रदर्शन करके गुर्दा समारोह और कैंसर मुक्त अस्तित्व को अनुकूलित किया जा सकता है। स्थानीय पुनरावर्तन की घटना कम (2.9%) है। विपरीत गुर्दे में पुनरावृत्ति भी दुर्लभ (1.2%) है। हालांकि पारंपरिक सर्जरी की तुलना में स्थानीय पुनरावृत्ति की दर एब्लेटिव तकनीकों के साथ अधिक है, फिर भी रोगी को रिपीट एब्लेटिव थेरेपी या नेफरेक्टोमी (एलई: 3) द्वारा ठीक किया जा सकता है। रिलैप्स का प्रारंभिक निदान नैदानिक ​​परीक्षणों सहित प्रणालीगत चिकित्सा की प्रभावशीलता में सुधार कर सकता है।

सभी रोगियों के लिए गहन रेडियोलॉजिकल परीक्षा आवश्यक नहीं है। पुनरावृत्ति और मेटास्टेसिस के जोखिम के आधार पर, एक विभेदित निगरानी आहार को लागू करने की सलाह दी जाती है। रोगियों की लंबी अनुवर्ती अवधि के साथ रोगनिरोधी कारकों के अध्ययन के परिणाम हमें कुछ निष्कर्ष निकालने की अनुमति देते हैं: छाती का एक्स-रे छोटे मेटास्टेस के प्रति असंवेदनशील है, और अल्ट्रासाउंड की सीमाएं हैं; कम जोखिम वाले ट्यूमर के लिए, विकिरण के दुष्प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, सीटी स्कैन अंतराल निर्धारित किया जाना चाहिए (इस मामले में, एमआरआई की सिफारिश की जा सकती है); पुनरावृत्ति के औसत या उच्च जोखिम के साथ, छाती और उदर गुहा की सीटी पसंद की विधि है; अनुवर्ती कार्रवाई में गुर्दे के कार्य और हृदय संबंधी जोखिमों का नैदानिक ​​मूल्यांकन भी शामिल होना चाहिए; सीमित विशिष्टता और संवेदनशीलता को देखते हुए पीईटी, पीईटी-सीटी और बोन स्किन्टिग्राफी गतिशील नियंत्रण के मानक तरीके नहीं हैं; नए प्रभावी उपचारों की उपलब्धता के आधार पर, अधिक कठोर पश्चात की निगरानी और निगरानी की आवश्यकता हो सकती है (एलई: 4)।

कुछ लेखकों ने रोगी की पुनरावृत्ति, मेटास्टेसिस और उसके बाद की मृत्यु की संभावना को मापने के लिए स्कोरिंग सिस्टम और नामांकन विकसित किए हैं। इन प्रणालियों की तुलना और सत्यापन किया गया (LE: 2)। हाल ही में, उम्र, लक्षणों और टीएनएम स्टेजिंग के आधार पर एक प्रीऑपरेटिव प्रोग्नॉस्टिक मॉडल प्रकाशित और मान्य किया गया है (एलई: 3)। डायनेमिक मॉनिटरिंग एल्गोरिथम, जो पुनरावृत्ति के जोखिम या मेटास्टेस की उपस्थिति के साथ-साथ उपचार की प्रभावशीलता को ध्यान में रखता है, तालिका 13 में प्रस्तुत किया गया है।

निष्कर्ष

निगरानी का लक्ष्य स्थानीय पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस का उस स्तर पर पता लगाना है जहां रोगी को शल्य चिकित्सा द्वारा ठीक किया जा सकता है। गुर्दे के कार्य का आकलन किया जाना चाहिए (LE: 4)। जोखिम स्तरीकरण मौजूदा वर्गीकरण प्रणालियों (एलई: 4) पर आधारित होना चाहिए।

जोखिम कारकों और किए गए उपचार के प्रकार (एसआर सी) को ध्यान में रखते हुए रोगी की निगरानी की जानी चाहिए। कम जोखिम के लिए, सीटी/एमआरआई का उपयोग किया जा सकता है (एसआर सी)। मध्यवर्ती जोखिम समूह में, नॉमोग्राम (एसआर सी) के आधार पर जोखिम स्तरीकरण के अनुसार नियमित अंतराल पर अनुवर्ती कार्रवाई में सीटी/एमआरआई शामिल है। उच्च जोखिम वाले रोगियों में, अनुवर्ती कार्रवाई में सीटी/एमआरआई (एसआर सी) शामिल होना चाहिए। बड़े आरपी (>7 सेमी) के लिए सीसीए से गुजरने वाले मरीजों का फॉलो-अप तेज किया जाना चाहिए (एसआर सी)।

मैथियास ओल्के ए, अलेक्जेंडर बैचमैन बी, ऑरिलियन डेस्काज़ेउड सी, मार्क एम्बर्टन डी, स्टावरोस ग्रेवस ई, मार्टिन सी। मिशेल एफ,

जेम्स एन "डॉव जी, जोर्गन नॉर्डलिंग एच, जीन जे। डे ला रोसेट"

यूरोलॉजी विभाग, हनोवर मेडिकल स्कूल, हनोवर, जर्मनी; बी यूरोलॉजी विभाग, यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल बेसल, बेसल, स्विटजरलैंड: सी डिपार्टमेंट ऑफ यूरोलॉजी, डुप्यूट्रेन हॉस्पिटल, यूनिवर्सिटी ऑफ लिमोज, लिमोज, फ्रांस; डी डिवीजन ऑफ सर्जिकल एंड इंटरवेंशनल साइंस, यूनिवर्सिटी कॉलेज लंदन, लंदन, यूके; ई यूरोलॉजी विभाग, थिसली विश्वविद्यालय, लारिसा, ग्रीस; f औषध विज्ञान विभाग, जोहान्स-गुटेनबर्ग-विश्वविद्यालय, मेंज, जर्मनी; जी अकादमिक यूरोलॉजी यूनिट, एबरडीन विश्वविद्यालय, एबरडीन, यूके; ज यूरोलॉजी विभाग, हेरलेव अस्पताल, कोपेनहेगन विश्वविद्यालय, हेरलेव, डेनमार्क; मैं यूरोलॉजी विभाग, अकादमिक चिकित्सा केंद्र, एम्स्टर्डम विश्वविद्यालय, एम्स्टर्डम, नीदरलैंड्स

पुरुषों के लिए उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई

सौम्य प्रोस्टेट हाइपरप्लासिया के साथ निचले मूत्र पथ के लक्षणों के साथ

प्रबंधन

कीवर्ड: 5α-रिडक्टेस इनहिबिटर, α-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर विरोधी, सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया, प्रोस्टेट का बाइपोलर ट्रांसयूरेथ्रल लकीर, बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन, डेस्मोप्रेसिन, इथेनॉल इंजेक्शन, लेजर प्रोस्टेटेक्टॉमी, लोअर यूरिनरी ट्रैक्ट लक्षण, मस्कैरेनिक रिसेप्टर एंटागोनिस्ट, ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी , फॉस्फोडिएस्टरेज़ इनहिबिटर , प्रोस्टेटिक स्टेंट, प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल चीरा, प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन, ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी, ट्रांसयूरेथ्रल सुई एब्लेशन

डेटा संग्रह: हमने 1966 और 10/31/2012 के बीच प्रकाशित प्रासंगिक लेखों को खोजने के लिए कंप्यूटर डेटाबेस में साहित्य की खोज की। ऑक्सफोर्ड वर्गीकरण प्रणाली (2001) का उपयोग प्रत्येक लेख के लिए साक्ष्य के स्तर को निर्धारित करने और प्रत्येक उपचार के लिए सिफारिश के ग्रेड को निर्दिष्ट करने के लिए किया गया था।

सामान्यीकरण: हल्के लक्षणों वाले पुरुषों के लिए, अपेक्षित प्रबंधन उपयुक्त है। एलयूटीएस को परेशान करने वाले सभी पुरुषों को उपचार से पहले या सहवर्ती रूप से जीवनशैली में बदलाव के बारे में सलाह दी जानी चाहिए। मध्यम से गंभीर एलयूटीएस वाले परेशान पुरुष जल्दी से एगब्लॉकर्स का जवाब देते हैं। बढ़े हुए प्रोस्टेट वाले पुरुषों के लिए, विशेष रूप से> 40 मिली, 5a-रिडक्टेस इनहिबिटर (5-एआरआई) प्रभावी होते हैं और धीरे-धीरे कम हो जाते हैं

टिप्पणियाँ: 1. यूरोलॉजी विभाग, मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के कर्मचारियों द्वारा अनुकूलित। ए.आई. एव्दोकिमोव। 2. लेख www.sciencedirect.com वेबसाइट पर उपलब्ध है। जर्नल होमपेज: www.europeanuroLogy.com।

एलयूटीएस और मूत्र प्रतिधारण की संभावना या सर्जरी की आवश्यकता। जिन रोगियों में मूत्राशय के लक्षण प्रबल होते हैं, उनके लिए एंटीम्यूसरिनिक थेरेपी पर विचार किया जाना चाहिए। फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 इनहिबिटर तडालाफिल एलयूटीएस को जल्दी से कम कर सकता है, और इसकी प्रभावशीलता α1-ब्लॉकर्स के बराबर है; इसके अलावा, तडालाफिल सीधा होने के लायक़ समारोह में सुधार करता है। निशाचर पॉलीयूरिया के कारण निशाचर वाले पुरुषों में, डेस्मोप्रेसिन का उपयोग किया जा सकता है। α1-ब्लॉकर्स और 5-एआई (बढ़े हुए प्रोस्टेट वाले पुरुषों में) या एंटीम्यूसरिनिक दवाओं (लगातार संचय लक्षणों के साथ) के साथ थेरेपी दवाओं के दोनों वर्गों के सकारात्मक प्रभावों को जोड़ती है और अधिक प्रभावकारिता प्रदान करती है। सौम्य प्रोस्टेटिक रुकावट के कारण पूर्ण संकेत या उपचार-प्रतिरोधी एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है। वर्तमान में, 30-80 मिलीलीटर की प्रोस्टेट मात्रा वाले पुरुषों के लिए देखभाल का मानक प्रोस्टेट (TURP) का ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन है, जबकि ओपन सर्जरी या होल्मियम लेजर के साथ ट्रांसयूरेथ्रल एनक्लूजन प्रोस्टेट> 80 मिली वाले पुरुषों के लिए उपयुक्त है। मोनोपोलर TURP के विकल्प में बाइपोलर TURP और प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल चीरा शामिल है< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

निष्कर्ष: यह लक्षण-उन्मुख दिशानिर्देश एलयूटीएस वाले पुरुषों के इलाज के लिए व्यावहारिक मार्गदर्शन प्रदान करता है। पूर्ण संस्करण ऑनलाइन उपलब्ध है (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh)।

1 परिचय

पुरुषों में निचले मूत्र पथ के लक्षणों (एलयूटीएस) की शुरुआत पारंपरिक रूप से प्रोस्टेट वृद्धि से जुड़ी हुई मानी जाती है। निम्नलिखित में से एक या सभी तंत्र इस प्रक्रिया में शामिल हैं: हिस्टोलॉजिकल रूप से पता लगाने योग्य सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया (बीपीएच), सौम्य प्रोस्टेटिक इज़ाफ़ा (बीपीई), या सौम्य प्रोस्टेटिक बाधा (बीपीओ)। हालांकि, पिछले दशक के दौरान, प्रोस्टेट और एलयूटीएस के रोगजनन के बीच कारण संबंध पर सवाल उठाया गया है। जबकि एक बढ़ी हुई प्रोस्टेट 40 से अधिक पुरुषों में एलयूटीएस की शुरुआत में योगदान दे सकती है, अन्य कारक समान रूप से महत्वपूर्ण हैं। चित्र 1 LUTS के कई कारणों को सूचीबद्ध करता है। कोई भी व्यक्ति जो एलयूटीएस की शिकायत करता है, उसके पास अक्सर इनमें से कई कारक होते हैं। एलयूटीएस के एटियलजि के लिए बहुक्रियात्मक दृष्टिकोण ने कई विशेषज्ञों को पूरे मूत्र पथ को एक ही कार्यात्मक विभाग के रूप में मानने के लिए प्रेरित किया है। एलयूटीएस के रोगजनन के लिए इस व्यापक व्यापक दृष्टिकोण ने "ईएयू (यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी) गाइडलाइंस फॉर द ट्रीटमेंट ऑफ एलयूटीएस इंडिकेटिव ऑफ बीपीओ (बीपीएच)" से दिशानिर्देश के शीर्षक में बदलाव किया है। सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया के लिए कम मूत्र पथ के लक्षणों वाले पुरुषों के उपचार और अनुवर्ती कार्रवाई के लिए अधिक आधुनिक और सटीक शीर्षक "यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी गाइडलाइंस यूरोलॉजिस्ट (ईएयू)।

चूंकि बीपीएच जैसे अंतर्निहित प्रोस्टेट से संबंधित कारणों के बजाय एलयूटीएस की शिकायतों के साथ डॉक्टर के पास उपस्थित रोगी, यह अद्यतन दिशानिर्देश उन पुरुषों पर ध्यान केंद्रित करने के साथ लिखा गया है जो मूत्राशय भरने, खाली होने और/या लक्षणों से संबंधित विभिन्न लक्षणों की शिकायत करते हैं। मल त्याग के बाद। गाइड में सिफारिशें सर्वोत्तम उपलब्ध साक्ष्य पर आधारित हैं। ऐसी सिफारिशें 40 वर्ष से अधिक उम्र के पुरुषों पर लागू होती हैं, जो गैर-न्यूरोजेनिक सौम्य एलयूटीएस के विभिन्न रूपों, जैसे एलयूटीएस/बीपीओ, डेट्रसर ओवरएक्टिविटी/ओवरएक्टिव ब्लैडर (ओएबी) या निशाचर पॉल्यूरिया के लिए पेशेवर देखभाल चाहते हैं। न्यूरोलॉजिकल रोग, मूत्र असंयम, मूत्रजननांगी संक्रमण, मूत्रवाहिनी की पथरी, या निचले मूत्र पथ की विकृतियों के लिए LUTS माध्यमिक के उपचार के लिए EAU दिशानिर्देश कहीं और प्रकाशित किए गए हैं।

2. डेटा संग्रह

इस दिशानिर्देश में सिफारिशें पबमेड/मेडलाइन, वेब ऑफ साइंस, और कोक्रेन में 1966 से 10/31/2012 तक प्रकाशित अंग्रेजी-भाषा के लेखों का उपयोग करते हुए साहित्य खोजों पर आधारित हैं, जिसमें निम्नलिखित खोज शब्द शामिल हैं: निचले मूत्र पथ के लक्षण, सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया, डेट्रसर ओवरएक्टिविटी, ओवरएक्टिव ब्लैडर, नोक्टुरिया और निशाचर पॉल्यूरिया विभिन्न रेजिमेंस के साथ संयोजन में - और निम्नलिखित खोज प्रतिबंध: मानव, वयस्क पुरुष, समीक्षा, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण, नैदानिक ​​​​परीक्षण और मेटा-विश्लेषण (तालिका 1)। 2001 में ऑक्सफोर्ड सेंटर फॉर एविडेंस-बेस्ड मेडिसिन वर्गीकरण (तालिका 2 ए) के आधार पर संशोधित वर्गीकरण प्रणाली के अनुसार प्रत्येक चयनित लेख का अलग-अलग विश्लेषण, वर्गीकृत और साक्ष्य का एक स्तर (एलई) सौंपा गया था। विभिन्न प्रकार की रूढ़िवादी चिकित्सा, ड्रग और सर्जिकल थेरेपी के लिए उपखंड एक सजातीय सूची में प्रस्तुत किए जाते हैं: 1) क्रिया का तंत्र, 2) मुख्य फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं की एक तालिका के साथ उपलब्ध दवाएं (इस लेख के लिए उन्हें तालिका 3 में प्रस्तुत किया गया है), 3) सबसे बड़े LE के साथ अध्ययन की तालिका के साथ प्रभावकारिता, 4) स्थानांतरण-

निरोधी निष्क्रियता

मूत्राशय का ट्यूमर

तंत्रिकाजन्य मूत्राशय

मूत्र पथ के संक्रमण

मूत्रमार्ग का सिकुड़ना

prostatitis

विदेशी शरीर

पुरुषों में गैर-न्यूरोजेनिक एलयूटीएस के लिए यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ यूरोलॉजी (ईएयू) के दिशानिर्देश मुख्य रूप से सौम्य प्रोस्टेट इज़ाफ़ा (बीपीई) या सौम्य प्रोस्टेटिक रुकावट (बीपीओ), डेट्रसर ओवरएक्टिविटी या ओवरएक्टिव ब्लैडर (ओएबी), और निशाचर के कारण एलयूटीएस से संबंधित हैं। रात का पॉल्यूरिया। पुरुषों में LUTS के अन्य कारणों का वर्णन एक अलग EAU दिशानिर्देश में किया गया है।

तालिका 1. साहित्य खोज पद्धति

डेटाबेस: पबमेड/मेडलाइन (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) वेब ऑफ साइंस (http://apps.webofknowledge.com) कोक्रेन (http://www.cochrane.org/)

अंग्रेजी भाषा

और सुरक्षा, 5) व्यावहारिक पहलू, और 6) ऑक्सफोर्ड सेंटर फॉर एविडेंस-बेस्ड मेडिसिन वर्गीकरण (तालिका 2बी) से संशोधित वर्गीकरण प्रणाली के अनुसार सिफारिशों (जीआर) का उपयोग करके प्रासंगिक लेखों से प्राप्त सिफारिशें। सभी तालिकाओं, सिफारिशों और निष्कर्षों के साथ एक संपूर्ण साहित्य समीक्षा ईएयू होमपेज (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf) पर ऑनलाइन उपलब्ध है; यह आलेख इन विश्लेषणों का एक संक्षिप्त अवलोकन प्रदान करता है और एक तालिका (तालिका 4) में विश्लेषण किए गए उपचारों के लिए सभी एलई और जीआर सूचीबद्ध करता है।

दिशानिर्देशों के पीछे की टीम में यूरोलॉजिस्ट, एक फार्माकोलॉजिस्ट और एक महामारी विज्ञानी और सांख्यिकीविद् शामिल थे जो पिछले 6 वर्षों से दिशानिर्देशों पर काम कर रहे हैं। गाइड मुख्य रूप से मूत्र रोग विशेषज्ञों के लिए लिखा गया है, लेकिन इसका उपयोग चिकित्सक, रोगियों या अन्य इच्छुक पार्टियों द्वारा भी किया जा सकता है। कार्य समूह हर 2 साल में दी गई संरचना और वर्गीकरण प्रणाली के अनुसार सामग्री और सिफारिशों को अद्यतन करने का इरादा रखता है।

3. डेटा का सामान्यीकरण

3.1. रूढ़िवादी रणनीति

एलयूटीएस वाले कई पुरुष ड्रग थेरेपी शुरू करने के लिए लक्षणों से पर्याप्त परेशान नहीं होते हैं या

शल्य चिकित्सा। इनमें से अधिकतर पुरुषों के लिए, सतर्क प्रतीक्षा के रूप में जाना जाने वाला एक रूढ़िवादी दृष्टिकोण उपयुक्त है। एलयूटीएस वाले सभी पुरुषों का मूल्यांकन किसी भी चिकित्सा को शुरू करने से पहले किया जाना चाहिए। इस तरह की परीक्षा का उद्देश्य एलयूटीएस की गंभीरता को निर्धारित करना और तथाकथित पुरुषों की पहचान करना है। जटिल एलयूटीएस जो पुरुषों से जीवन प्रत्याशा के लिए खतरा पैदा नहीं करते हैं, जटिल एलयूटीएस की कम लगातार प्रस्तुति के साथ जो जीवन प्रत्याशा को प्रभावित कर सकते हैं। हल्के से मध्यम जटिल एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए जो लक्षणों से परेशान नहीं हैं, फॉलो-अप उचित है। इस तरह की पद्धति में आमतौर पर निम्नलिखित घटक शामिल होते हैं: शिक्षा, अनुनय, जीवन शैली की सिफारिशें और आवधिक निगरानी, ​​जिसमें बदले में शामिल हैं:

अनुपयुक्त परिस्थितियों में पेशाब की आवृत्ति को कम करने के लिए निश्चित समय पर तरल पदार्थ का सेवन कम करना (जैसे, रात में या सार्वजनिक स्थानों पर);

कैफीन या अल्कोहल के सेवन से बचना या कम करना, जो मूत्रवर्धक और जलन पैदा करने वाला हो सकता है, इस प्रकार द्रव का उत्सर्जन और मूत्र आवृत्ति और तात्कालिकता, साथ ही निशाचर भी बढ़ जाता है;

विश्राम तकनीकों का प्रयोग और दोहरा पेशाब;

पेशाब के बाद रिसाव को रोकने के लिए मूत्रमार्ग की मालिश करना;

विकर्षण तकनीक जैसे कि शिश्न का दबाव, सांस लेने के व्यायाम, पेरिनियल दबाव, और मूत्राशय और शौचालय से विचारों को विचलित करने के लिए मनोवैज्ञानिक तकनीकें भरने के लक्षणों को नियंत्रित करने में मदद कर सकती हैं;

तालिका 2 (ए)। साक्ष्य स्तर और (बी) सिफारिश का ग्रेड, ऑक्सफोर्ड सेंटर फॉर एविडेंस-आधारित चिकित्सा वर्गीकरण के आधार पर संशोधित

औचित्य का स्तर औचित्य का प्रकार

1a यादृच्छिक परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण से साक्ष्य

1बी कम से कम 1 यादृच्छिक परीक्षण से साक्ष्य

2a यादृच्छिकरण के बिना 1 अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए नियंत्रित परीक्षण से साक्ष्य

2बी "अर्ध-प्रयोगात्मक" अध्ययन के कम से कम 1 उचित रूप से डिज़ाइन किए गए अन्य प्रकार से प्राप्त साक्ष्य

3 अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए गैर-प्रयोगात्मक अध्ययनों से साक्ष्य, जैसे तुलनात्मक या सहसंबंध अध्ययन और नैदानिक ​​श्रृंखला के विवरण

4 विशेषज्ञ आयोगों की रिपोर्ट या निर्णयों से या प्रासंगिक मान्यता प्राप्त विशेषज्ञों के अनुभव से प्राप्त साक्ष्य

ए अच्छी गुणवत्ता और स्थिरता के नैदानिक ​​परीक्षणों के आधार पर, जिसमें कम से कम 1 यादृच्छिक परीक्षण सहित विशिष्ट सिफारिशों की जांच की गई है

बी अच्छी तरह से आयोजित नैदानिक ​​​​परीक्षणों के आधार पर, लेकिन यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों को शामिल नहीं करता है

मूत्राशय प्रशिक्षण, जो पुरुषों को मूत्राशय की क्षमता और पेशाब के बीच के समय को बढ़ाने के लिए संवेदी आग्रह पर रोक लगाने के लिए प्रोत्साहित करता है;

ली गई दवाओं की समीक्षा करना और कुछ ऐसी दवाओं को लेने या बदलने के समय का अनुकूलन करना जिनका मूत्र प्रणाली पर कम प्रभाव पड़ता है। विशेष रूप से, ये सिफारिशें मूत्रवर्धक पर लागू होती हैं;

कम गतिशीलता या बिगड़ा हुआ मानसिक स्थिति के साथ आवश्यक सहायता प्रदान करना;

कब्ज चिकित्सा।

3.2. दवाई से उपचार

3.2.1. ए-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स के विरोधी (ए 1-ब्लॉकर्स)

3.2.1.1. कार्रवाई की प्रणाली। मनुष्यों में प्रोस्टेट का संकुचन मुख्य रूप से मध्यस्थता करता है, यदि विशेष रूप से नहीं, तो α1A-adrenergic रिसेप्टर्स द्वारा। रक्त वाहिकाओं में α1-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स, अन्य गैर-प्रोस्टेटिक चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं, और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को α1-ब्लॉकर थेरेपी में प्रतिकूल घटनाओं का मध्यस्थ माना जाता है, और जाहिर है, सभी 3 रिसेप्टर उपप्रकार (ए 1 ए, ए 1 बी और एबी) शामिल हैं। उनके विकास में। इस अवधारणा में, ए1ए-चयनात्मक अवरोधकों को वरीयता दी जाती है।

3.2.1.2. उपलब्ध दवाएं। पांच प्रकार के ए 1-ब्लॉकर्स वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं: अल्फुज़ोसिन, डॉक्साज़ोसिन, सिलोडोसिन, तमसुलोसिन और टेराज़ोसिन (तालिका 3)। कुछ देशों में इंडोरमिन और नैफ्टोपिडिल भी उपलब्ध हैं लेकिन इस दिशानिर्देश में शामिल नहीं हैं।

3.2.1.3. क्षमता। α1-ब्लॉकर्स और सीमित प्रत्यक्ष तुलनाओं के बीच अप्रत्यक्ष तुलना से संकेत मिलता है कि सभी α1-ब्लॉकर्स की उचित खुराक पर समान प्रभावकारिता होती है। हालांकि इस तरह के सुधारों को पूरी तरह से प्रकट होने में कई सप्ताह लगते हैं, लेकिन उपचार शुरू होने के कुछ घंटों या कई दिनों के भीतर दवाओं ने प्लेसीबो की तुलना में काफी अधिक प्रभावकारिता दिखाई। α1-ब्लॉकर्स की समान प्रभावकारिता होती है, जैसा कि हल्के, मध्यम या गंभीर LUTS वाले रोगियों में अंतर्राष्ट्रीय प्रोस्टेट लक्षण स्कोर (IPSS) स्कोर में प्रतिशत सुधार द्वारा मापा जाता है। नियंत्रित परीक्षणों में, α1-ब्लॉकर्स को आमतौर पर प्लेसबो इंडक्शन के बाद IPSS स्कोर को लगभग 30-40% तक कम करने और अधिकतम मूत्र प्रवाह दर (अधिकतम) को लगभग 20-25% तक बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। ओपन स्टडीज (कोई रन-इन अवधि) में, IPSS स्कोर में 50% तक सुधार और Qmax में 40% तक की वृद्धि दर्ज की गई है। α1-ब्लॉकर्स भंडारण के लक्षणों और खाली करने के लक्षणों दोनों को कम करने में सक्षम हैं। प्रोस्टेट के आकार ने अनुवर्ती अध्ययनों में α1-ब्लॉकर्स की प्रभावकारिता को प्रभावित नहीं किया< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

सभी आयु समूहों में समान। α1-ब्लॉकर्स प्रोस्टेट ग्रंथि के आकार को कम नहीं करते हैं और दीर्घकालिक अध्ययनों में तीव्र मूत्र प्रतिधारण को नहीं रोकते हैं, इसलिए कुछ रोगियों को शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। हालाँकि, IPSS स्कोर में कमी और सुधार

तालिका 3. मुख्य फार्माकोकाइनेटिक विशेषताएं:

औषधीय तैयारी के रस्टिक्स और मानक खुराक

उपचार के लिए यूरोप में पंजीकृत चूहे

निचले मूत्र पथ के लक्षण

एगोनिस्ट

बीपीएच के लक्षण या लक्षण

अल्फुज़ोसिन एचबी 1.5 4-6 3 x 2.5 मिलीग्राम

अल्फुज़ोसिन 3वी 3 8 2 x 5 मिलीग्राम

अल्फुज़ोसिन एक्स्ट्रा लार्ज 9 11 1 x 10 मिलीग्राम

डोक्साज़ोसिन एचबी 2-3 20 1 x 2-8 मिलीग्राम

डोक्साज़ोसिन जीआईटीएस 8-12 20 1 x 4-8 मिलीग्राम

सिलोडोसिन 2.5 11-18 1 x 4-8 मिलीग्राम

तमसुलोसिन एमबी 6 10-13 1 x 0.4 मिलीग्राम

तमसुलोसिन ओसीएएस 4-6 14-15 1 x 0.4 मिलीग्राम

टेराज़ोसिन 1-2 8-14 1 x 5-10 मिलीग्राम

5a-रिडक्टेस इनहिबिटर (सौम्य के उपचार के लिए)

बीपीएच की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रोस्टेटिक इज़ाफ़ा)

ड्यूटैस्टराइड 1-3 3-5 सप्ताह 1 एक्स 0.5 मिलीग्राम

Finasteride 2 6-8 1 x 5 मिलीग्राम

Antimuscarinics (OAB/भरने के लक्षणों के उपचार के लिए)

डारिफेनासीन 7 12 1 x 7.5-15 मिलीग्राम

फेसोटेरोडाइन 5 7 1 x 4-8 मिलीग्राम

ऑक्सीब्यूटिनिन एचबी 0.5-1 2-4 3-4 x 2.5-5 मिलीग्राम

ऑक्सीब्यूटिनिन पीवी 5 16 2-3x5 मिलीग्राम

प्रोपीवरिन 2.5 13 2-3 x 15 मिलीग्राम

प्रोपीवरिन पीवी 10 20 1 x 30 मिलीग्राम

सोलिफेनासीन 3-8 45-68 1 x 5-10 मिलीग्राम

टोलटेरोडाइन एचबी 1-3 2-10 2 x 1-2 मिलीग्राम

टॉलटेरोडाइन पीवी 4 6-10 1 x 4 मिलीग्राम

ट्रोस्पियम एचबी 5 18 2 x 20 मिलीग्राम

ट्रोस्पियम पीवी 5 36 1 x 60 मिलीग्राम

वैसोप्रेसिन एनालॉग्स (निशाचर पॉल्यूरिया के उपचार के लिए)

डेस्मोप्रेसिन की गोलियां 1-2 3 1 x 0.1-0.4 मिलीग्राम सोते समय मौखिक रूप से

डेस्मोप्रेसिन, लियो- 0.5-2 2.8 1 x 60-240 एमसीजी*

कलम के लिए filizat पहले जीभ के नीचे

सोते समय मौखिक सेवन (पुनरुत्थान)

टाइप 5 फॉस्फोडिएस्टरेज़ इनहिबिटर (उपचार के लिए)

स्तंभन दोष के साथ बीपीएच के लक्षण या लक्षण

या स्तंभन दोष के बिना)

तडालाफिल 2 (0.5-12) 17.5 1 x 5 मिलीग्राम

टिप्पणी। बीपीएच - सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया; पीवी - विस्तारित रिलीज; जीआईटीएस - गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल चिकित्सीय प्रणाली; एचबी - तत्काल रिलीज; एलयूटीएस - निचले मूत्र पथ से लक्षण; मेगावाट = संशोधित रिलीज; ओएबी - अति सक्रिय मूत्राशय; OCAS, मौखिक अवशोषण नियंत्रित प्रणाली; एसआर - निरंतर रिलीज; टीएमएक्स - अधिकतम प्लाज्मा एकाग्रता तक पहुंचने का समय;

टी^2 - आधा जीवन। * गोलियों में डालने पर 0.1-0.4 मिलीग्राम के बराबर।

तालिका 4 पुरुषों में कम मूत्र पथ के लक्षणों के लिए विभिन्न उपचारों के लिए साक्ष्य का स्तर और सिफारिश का ग्रेड और अनुवर्ती कार्रवाई

रूढ़िवादी चिकित्सा: प्रतीक्षा रणनीति

हल्के लक्षणों वाले पुरुषों के लिए, सतर्क प्रतीक्षा उपयुक्त है।

दवाई से उपचार

1. मध्यम या गंभीर एलयूटीएस वाले पुरुषों को α-ब्लॉकर थेरेपी की पेशकश की जा सकती है

2. मध्यम से गंभीर एलयूटीएस और बढ़े हुए प्रोस्टेट (>40 एमएल) वाले पुरुषों को 5α-रिडक्टेस इनहिबिटर थेरेपी की पेशकश की जा सकती है। 5α-रिडक्टेस इनहिबिटर रोग की प्रगति को तीव्र मूत्र प्रतिधारण और सर्जरी की आवश्यकता को रोक सकते हैं

3. मध्यम से गंभीर एलयूटीएस और प्रमुख भंडारण लक्षणों वाले पुरुषों में मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी का उपयोग किया जा सकता है।

IVO वाले पुरुषों में - सावधानी के साथ

4. फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 इनहिबिटर इरेक्टाइल डिसफंक्शन के साथ या बिना पुरुषों में मध्यम से गंभीर एलयूटीएस (भंडारण और शून्य) को कम करते हैं। यूरोप में, एलयूटीएस वाले पुरुषों के इलाज के लिए केवल तडालाफिल (दिन में एक बार 5 मिलीग्राम) पंजीकृत है।

5. वासोप्रेसिन एनालॉग्स का उपयोग निशाचर पॉल्यूरिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ निशाचर के इलाज के लिए किया जा सकता है।

6. परेशान करने वाले मध्यम या गंभीर एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए, एक बढ़े हुए प्रोस्टेट, और कम क्यूमैक्स (जिन पुरुषों में रोग बढ़ने की संभावना है), एक α-ब्लॉकर और एक 5α-reductase अवरोधक के साथ संयोजन चिकित्सा की पेशकश की जा सकती है।

7. परेशान मध्यम या गंभीर एलयूटीएस वाले रोगियों में, एक α-ब्लॉकर और एक मस्कैरेनिक विरोधी के साथ संयोजन चिकित्सा का उपयोग किया जा सकता है यदि लक्षणों को भरने की राहत अकेले दवा के साथ अपर्याप्त है

OI वाले पुरुषों को संयोजन चिकित्सा निर्धारित करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए

शल्य चिकित्सा

1. M-TURP वर्तमान में 30-80 ml के प्रोस्टेट आकार वाले पुरुषों के लिए मानक शल्य प्रक्रिया है और BPH के कारण मध्यम से गंभीर LUTS को परेशान करता है। M-TURP व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ सुधार प्रदान करता है जो दवा या न्यूनतम इनवेसिव थेरेपी से बेहतर है दवाओं या अन्य न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं की तुलना में M-TURP के साथ जटिलता दर अधिक है

B-TURP में M-TURP के लिए तुलनात्मक लघु-से-मध्यम अवधि के परिणाम हैं B-TURP में M-TURP की तुलना में अधिक अनुकूल पेरिऑपरेटिव सुरक्षा प्रोफ़ाइल है प्रोस्टेट आकार वाले पुरुषों के लिए पसंदीदा चिकित्सा<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. प्रोस्टेट आकार वाले पुरुषों के लिए पसंदीदा चिकित्सा> 80 ​​मिली और बीपीएच से जुड़े परेशान मध्यम से गंभीर एलयूटीएस जिन्हें सर्जरी की आवश्यकता होती है, ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी या होल्मियम लेजर एन्यूक्लिएशन है

ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी एक महत्वपूर्ण जटिलता दर के साथ सबसे आक्रामक सर्जिकल तकनीक है।

3. TUMT और TUIA के साथ, लक्षण सुधार TURP के साथ तुलनीय है, लेकिन ये विधियां कम रुग्णता और मूत्र प्रवाह विशेषताओं में कम सुधार से जुड़ी हैं, TURP के साथ प्रभाव की अवधि लंबी है, जिसमें TUMT या TUIA की तुलना में कम पीछे हटने की दर है

4. प्रोस्टेट के HoLEP और 532nm लेजर वाष्पीकरण, BPH से जुड़े मध्यम से गंभीर LUTS वाले पुरुषों के लिए TURP के विकल्प हैं, जिससे TURP पर तत्काल उद्देश्य और व्यक्तिपरक सुधार होता है

प्रोस्टेट के 532nm लेजर वाष्पीकरण के साथ मध्य-अवधि के कार्यात्मक परिणाम TURP . के बराबर हैं

TURP/ओपन प्रोस्टेटेक्टोमी डायोड लेजर सर्जरी की तुलना में HoLEP में दीर्घकालिक कार्यात्मक परिणाम अल्पकालिक उद्देश्य और व्यक्तिपरक सुधार में परिणाम देते हैं

डायोड और थ्यूलियम लेज़रों को अंतर्गर्भाशयी सुरक्षा और हेमोस्टेटिक गुणों के संदर्भ में सुरक्षित माना जाता है।

अंतर्गर्भाशयी सुरक्षा के संदर्भ में, 532 एनएम लेजर वाष्पीकरण टीयूआरपी से बेहतर है।

5. प्रोस्टेटिक स्टेंट उन पुरुषों में कैथीटेराइजेशन का एक विकल्प हैं जो सर्जरी में contraindicated हैं

6. बीपीएच के कारण मध्यम से गंभीर एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए प्रोस्टेट में इथेनॉल इंजेक्शन वर्तमान में एक प्रायोगिक चिकित्सा है और इसका उपयोग केवल नैदानिक ​​परीक्षणों में किया जाना चाहिए।

7. बीपीएच के कारण परेशान मध्यम से गंभीर एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए प्रोस्टेट में बीटीएक्स इंजेक्शन या मूत्र प्रतिधारण वाले पुरुष वर्तमान में एक प्रायोगिक चिकित्सा हैं और इसका उपयोग केवल नैदानिक ​​परीक्षणों में किया जाना चाहिए।

आगे की कार्रवाई करना

सभी रूढ़िवादी, चिकित्सा या शल्य चिकित्सा उपचारों के लिए अनुवर्ती अनुभवजन्य डेटा या सैद्धांतिक विचारों पर आधारित है न कि साक्ष्य-आधारित अध्ययन

टिप्पणी। आईवीओ - अवसंरचनात्मक बाधा; बीपीओ - ​​सौम्य प्रोस्टेटिक रुकावट; बी-टीयूआरपी - प्रोस्टेट का द्विध्रुवी ट्रांसयूरेथ्रल लकीर; बीटीएक्स - बोटुलिनम विष; जीआर - सिफारिशों का वर्ग; HoLEP - होल्मियम लेज़र एनक्लूएशन; एलई - औचित्य का स्तर; एलयूटीएस - निचले मूत्र पथ से लक्षण; M-TURP - प्रोस्टेट का एकध्रुवीय ट्रांसयूरेथ्रल लकीर; Qmzx - अधिकतम प्रवाह दर; TYUER - थ्यूलियम-यट्रियम-एल्यूमीनियम-गार्नेट पर आधारित लेजर वेपोन्यूक्लिएशन; टीयूआईपी - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल विच्छेदन; TUMT - ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी; टीयूआईए - ट्रांसयूरेथ्रल सुई पृथक; TURP - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर।

एगब्लॉकर्स के साथ उपचार के दौरान क्यूमैक्स में कमी कम से कम 4 साल तक बनी रहती है।

3.2.1.4. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। कुछ दवाओं की सहनशीलता प्रोफ़ाइल निचले मूत्र पथ के ऊतकों में वितरण, उपप्रकार चयनात्मकता और कुछ पदार्थों के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल से प्रभावित हो सकती है। एगब्लॉकर थेरेपी के साथ सबसे आम प्रतिकूल घटनाएं अस्टेनिया, चक्कर आना और (ऑर्थोस्टेटिक) हाइपोटेंशन हैं। विशेष रूप से, कोमोरबिड कार्डियोवैस्कुलर बीमारी और/या जहाजों को प्रभावित करने वाली दवाएं प्राप्त करने वाले मरीजों को एगब्लॉकर-मध्यस्थ वासोडिलेशन का खतरा हो सकता है। इसके विपरीत, ए 1 ए-चयनात्मक अवरोधक सिलोडोसिन के साथ हाइपोटेंशन की घटनाएं प्लेसीबो के साथ तुलनीय हैं। इंट्राऑपरेटिव "फ्लेबी आईरिस सिंड्रोम" की खोज केवल 2005 में मोतियाबिंद सर्जरी के संदर्भ में की गई थी; तमसुलोसिन का उपयोग करते समय, इसका जोखिम सबसे अधिक होता है। एक व्यवस्थित समीक्षा के परिणामों के अनुसार, a1-ब्लॉकर्स का कामेच्छा पर अवांछनीय प्रभाव नहीं पड़ता है। सीधा होने के लायक़ समारोह पर उनका एक छोटा सा सकारात्मक प्रभाव पड़ता है, लेकिन कभी-कभी स्खलन में परिवर्तन (यानी, कम मात्रा में या संभोग के समय वीर्य द्रव की अनुपस्थिति) का कारण बनता है। सिलोडोसिन का उपयोग करते समय, स्खलन विकारों की आवृत्ति सबसे अधिक होती है; हालांकि, खराब स्खलन वाले मरीजों में एलयूटीएस थेरेपी की प्रभावकारिता में वृद्धि हुई है।

3.2.1.5. व्यावहारिक सिफारिशें। α1-ब्लॉकर्स को अक्सर एलयूटीएस वाले पुरुषों के लिए उनके प्रभाव की तीव्र शुरुआत, उच्च प्रभावकारिता, और कम घटना और प्रतिकूल घटनाओं की गंभीरता के कारण प्रथम-पंक्ति चिकित्सा माना जाता है। मोतियाबिंद सर्जरी से पहले, नेत्र रोग विशेषज्ञ को ए 1-ब्लॉकर्स के साथ पिछले उपचार के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

3.2.2 5a-रिडक्टेस अवरोधक

3.2.2.1. कार्रवाई की प्रणाली। 5a-रिडक्टेस इनहिबिटर (5-ARI) एंजाइम 5a-रिडक्टेस को रोककर और प्रोस्टेट एपिथेलियल कोशिकाओं में एपोप्टोसिस की शुरुआत करके प्रोस्टेट स्ट्रोमा की कोशिकाओं में डायहाइड्रोटेस्टोस्टेरोन में टेस्टोस्टेरोन के रूपांतरण को रोकते हैं, जिससे प्रोस्टेट के आकार में कमी आती है। लगभग 18 - 28% और 6-12 महीनों के बाद प्रोस्टेट-विशिष्ट एंटीजन (PSA) परिसंचारी की एकाग्रता में 50% की कमी। चिकित्सा।

3.2.2.2. उपलब्ध दवाएं। Dutasteride और finasteride नैदानिक ​​उपयोग के लिए उपलब्ध हैं (तालिका 3)। Finasteride केवल टाइप 2 5a-रिडक्टेस को रोकता है, जबकि dutasteride समान प्रभावकारिता (दोहरी 5-ARI) के साथ टाइप 1 और 5a-रिडक्टेस दोनों को रोकता है। हालांकि, दोहरे निषेध का नैदानिक ​​लाभ अभी तक स्पष्ट नहीं है।

3.2.2.3. क्षमता। प्लेसबो की तुलना में नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता चिकित्सा की न्यूनतम अवधि> 6-12 महीने के साथ देखी जाती है। 2-4 वर्षों की चिकित्सा के बाद, 5-एआरआई एलयूटीएस (आईपीएसएस) को 15-30% तक कम कर देता है, प्रोस्टेट की मात्रा को 18-28% कम कर देता है और बीपीएच के कारण एलयूटीएस के रोगियों में क्यूमैक्स 1.5-2.0 मिली/सेकेंड बढ़ा देता है। व्यक्तिगत अध्ययनों की अप्रत्यक्ष तुलना और एक प्रत्यक्ष तुलना में

एक व्यापक अध्ययन में, LUTS के उपचार में ड्यूटैस्टराइड और फाइनस्टेराइड का समान प्रभाव दिखाया गया है। लक्षणों में कमी बेसलाइन प्रोस्टेट आकार पर निर्भर करती है और प्रोस्टेट के रोगियों में प्लेसीबो से प्रभावकारिता में भिन्न नहीं हो सकती है<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 मिली और रोग के बढ़ने के बढ़ते जोखिम से पता चला है कि इन रोगियों में ड्यूटैस्टराइड ने एलयूटीएस को कम कर दिया है, जो ए 1-ब्लॉकर टैमसुलोसिन से कम प्रभावी नहीं है। प्रारंभिक प्रोस्टेट मात्रा (या सीरम पीएसए एकाग्रता) जितना बड़ा होगा, लक्षणों को कम करने में डूटास्टरराइड का लाभ उतना ही तेज़ और अधिक स्पष्ट होगा। 5-AM, लेकिन a1-ब्लॉकर्स नहीं, तीव्र मूत्र प्रतिधारण या सर्जरी की आवश्यकता के दीर्घकालिक जोखिम (>1 वर्ष) को कम करते हैं। प्रोस्कर की दीर्घकालिक प्रभावकारिता और सुरक्षा के एक अध्ययन में, 4 साल के फाइनस्टेराइड थेरेपी के बाद, तीव्र मूत्र प्रतिधारण (एयूआर) का सापेक्ष जोखिम 57% कम हो गया था, और प्लेसबो की तुलना में सर्जरी का जोखिम 55% कम हो गया था। प्रोस्टेट लक्षण ड्रग थेरेपी स्टडी (एमटीओपीएस) में, फाइनस्टेराइड समूह ने प्लेसीबो (क्रमशः 68% बनाम 64%) की तुलना में एयूआर और सर्जरी के जोखिम में उल्लेखनीय कमी दिखाई। यादृच्छिक परीक्षणों और 2 साल के अनुवर्ती विश्लेषण के डेटा से पता चला है कि फाइनस्टेराइड थेरेपी ने मध्यम रोगसूचक बीपीएच वाले रोगियों में प्लेसबो की तुलना में AUR की घटनाओं में 57% और सर्जरी में 34% की कमी की है।

इसके अलावा, बीपीएच के लिए एयूआर और सर्जरी के जोखिम को कम करने में ड्यूटैस्टराइड को प्रभावी दिखाया गया है। चरण 3 परीक्षणों से एकत्रित डेटा ने 2 वर्षों में प्लेसीबो की तुलना में AUR (57%) और सर्जरी (48%) के सापेक्ष जोखिम में कमी दिखाई। इसके अलावा, अध्ययन के ओपन-लेबल चरण के दौरान इस गिरावट को 4 साल तक बनाए रखा गया था।

3.2.2.4. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। सबसे महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रभाव यौन क्रिया से जुड़े हैं और इसमें कामेच्छा में कमी, स्तंभन दोष और, कम सामान्यतः, स्खलन संबंधी विकार शामिल हैं। यौन रोग और अन्य प्रतिकूल घटनाओं की आवृत्ति कम होती है और बढ़ती अध्ययन अवधि के साथ घट जाती है। Gynecomastia (स्तन में दर्द या निपल्स के साथ स्तन वृद्धि) लगभग 1-2% रोगियों में विकसित होता है।

प्रोस्टेट कैंसर कीमोप्रिवेंशन के 2 महत्वपूर्ण परीक्षणों के आंकड़ों के अनुसार (पीसीपीटी प्रोस्टेट कैंसर रोकथाम परीक्षण और

REDUCE dutasteride के साथ प्रोस्टेट कैंसर की घटनाओं में कमी), प्लेसबो समूहों की तुलना में 5-ARI समूहों में खराब विभेदित कैंसर की घटना अधिक थी। यद्यपि 5-एआरआई उपयोग और निम्न-श्रेणी के प्रोस्टेट कैंसर के बीच एक कारण संबंध का कोई सबूत नहीं है, 5-एआरआई प्राप्त करने वाले पुरुषों में पीएसए की नियमित निगरानी की जानी चाहिए। 5-एआरआई थेरेपी के दौरान पीएसए में किसी भी पुष्टि की गई वृद्धि का मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

3.2.2.5. व्यावहारिक सिफारिशें। 5-एआरआई थेरेपी की सिफारिश केवल मध्यम से गंभीर एलयूटीएस और बढ़े हुए प्रोस्टेट (प्रोस्टेट वॉल्यूम> 40 एमएल) या ऊंचे पीएसए (> 1.4 एनजी / एमएल) वाले पुरुषों के लिए की जानी चाहिए। प्रभाव की धीमी शुरुआत के कारण, 5-एआरआई केवल दीर्घकालिक चिकित्सा के लिए उपयुक्त हैं।

3.2.3. मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी

3.2.3.1. कार्रवाई की प्रणाली। मस्कैरेनिक रिसेप्टर्स को डिट्रसर चिकनी मांसपेशियों की कोशिकाओं और अन्य प्रकार की कोशिकाओं जैसे लार और प्रोस्टेट उपकला कोशिकाओं, मूत्राशय यूरोटेलियल कोशिकाओं, या परिधीय या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की तंत्रिका कोशिकाओं पर अत्यधिक व्यक्त किया जाता है। मस्कैरेनिक रिसेप्टर्स का निषेध चिकनी मांसपेशियों के संकुचन और मूत्राशय की दहलीज को कम करता है। एंटीम्यूसरिनिक प्रभाव यूरोटेलियम और/या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र द्वारा प्रेरित या संशोधित भी हो सकते हैं।

3.2.3.2. उपलब्ध दवाएं। पुरुषों और महिलाओं में ओएबी / भरने के लक्षणों के उपचार के लिए निम्नलिखित मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी पंजीकृत किए गए हैं: डेरीफेनासीन, फेसोटेरोडाइन, ऑक्सीबूटिनिन, प्रोपिवेरिन, सॉलिफेनासिन, टोलटेरोडाइन, और ट्रोस्पियम क्लोराइड (तालिका 3)।

3.2.3.3. क्षमता। मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी का पहले मुख्य रूप से महिलाओं में परीक्षण किया गया है क्योंकि ऐसा माना जाता था कि महिलाओं में एलयूटीएस मूत्राशय विकारों के कारण होता है और इसलिए मूत्राशय-विशिष्ट दवाओं के साथ इलाज किया जाना चाहिए। महिलाओं और पुरुषों में ओएबी थेरेपी के बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) से डेटा के 4 पूर्वव्यापी विश्लेषण (टोलटेरोडाइन विस्तारित रिलीज के साथ 2 विश्लेषण, सॉलिफेनासिन 5 मिलीग्राम के साथ 1 विश्लेषण, और फेसोटेरोडाइन 4 और 8 मिलीग्राम के साथ 1 विश्लेषण) थे। बाधा (आईवीओ); विश्लेषण का संबंध केवल पुरुषों के समूह से है। यह दिखाया गया है कि टोलटेरोडाइन आग्रह असंयम, दिन के समय या 24 घंटे की मूत्र आवृत्ति, और तात्कालिकता से संबंधित पेशाब को कम कर सकता है, और प्लेसबो की तुलना में चिकित्सा के साथ रोगी की संतुष्टि में सुधार कर सकता है। सॉलिफेनासिन ने औसत मूत्राशय आशंका प्रश्नावली स्कोर, औसत ओएबी-क्यू स्कोर, और मूत्राशय की समस्याओं की वैश्विक धारणा में काफी सुधार किया, जबकि फेसोटेरोडाइन ने मूत्र आवृत्ति, एपिसोड में औसत प्रतिशत सुधार में काफी वृद्धि की

तात्कालिकता और तात्कालिकता असंयम (यूयूआई), जबकि मामलों के एक उच्च प्रतिशत ने प्लेसबो के विपरीत, चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया दिखाई। टोलटेरोडाइन के साथ खुले अध्ययन में, बेसलाइन की तुलना में, दिन के समय मूत्र आवृत्ति, निशाचर, आग्रह असंयम और आईपीएसएस स्कोर 12-25 सप्ताह के बाद काफी कम हो गए थे।

कई अध्ययनों ने खराब परिणामों के साथ ओआई और ओएबी के लक्षणों वाले पुरुषों में एंटीम्यूसरिनिक मोनोथेरेपी की प्रभावकारिता की जांच की है। ओएबी सहित एलयूटीएस के साथ पुरुषों में टॉलटेरोडाइन और तमसुलोसिन के उपयोग में: प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन, मोनोथेरेपी के रूप में टोलटेरोडाइन प्राप्त करने वाले रोगियों ने केवल असंयम के आग्रह में महत्वपूर्ण सुधार दिखाया, लेकिन तात्कालिकता, आईपीएसएस स्कोर (कुल बनाम) के संदर्भ में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं दिखाया। सबस्केल भरना), और रोगियों का कुल प्रतिशत जिन्होंने प्लेसबो की तुलना में चिकित्सा के लिए लाभ की सूचना दी। आगे के विश्लेषण से पता चला है कि पीएसए सांद्रता वाले पुरुष< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी आमतौर पर अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं। प्लेसबो की तुलना में, निम्नलिखित दवा-संबंधी प्रतिकूल घटनाएं अधिक सामान्य हैं: शुष्क मुँह (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. व्यावहारिक सिफारिशें। हालांकि एलयूटीएस और ओएबी के लक्षणों वाले वृद्ध पुरुषों में सभी एंटीम्यूस्करिनिक दवाओं का परीक्षण नहीं किया गया है, यह संभावना है कि उन सभी में समान प्रभावकारिता होगी और समान प्रतिकूल घटनाओं का कारण होगा। एलयूटीएस वाले पुरुषों में मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी की प्रभावशीलता के दीर्घकालिक अध्ययन पर डेटा अभी तक उपलब्ध नहीं है; इसलिए, इन दवाओं का उपयोग सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, और आईपीएसएस और अवशिष्ट मूत्र मात्रा (पीवीआर) के नियमित मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है।

3.2.4। फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 इनहिबिटर

3.2.4.1. कार्रवाई की प्रणाली। फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 इनहिबिटर (पीडीई 5) एकाग्रता को बढ़ाते हैं और इंट्रासेल्युलर चक्रीय ग्वानोसिन मोनोफॉस्फेट की गतिविधि की अवधि को बढ़ाते हैं, इस प्रकार डिट्रसर, प्रोस्टेट और मूत्रमार्ग की चिकनी मांसपेशियों के स्वर को कम करते हैं। निचले मूत्र पथ में प्रमुख एंजाइम PDE4 और PDE5 हैं। इसके अलावा, नाइट्रिक ऑक्साइड और पीडीई5 भी पेशाब के चक्र में शामिल हो सकते हैं, जो रीढ़ की हड्डी में रिफ्लेक्स पथ और मूत्रमार्ग, प्रोस्टेट, या मूत्राशय में तंत्रिका आवेग संचरण को बाधित कर सकते हैं। इसके अलावा, एक परिकल्पना प्रस्तावित की गई है कि PDE5 अवरोधक निचले मूत्र पथ में रक्त की आपूर्ति और ऑक्सीजन संतृप्ति को बढ़ाते हैं, लेकिन PDE5 अवरोधकों की कार्रवाई का सटीक तंत्र अभी तक स्पष्ट नहीं किया गया है।

3.2.4.2. उपलब्ध दवाएं। यद्यपि 3 चयनात्मक मौखिक पीडीई 5 अवरोधक (सिल्डेनाफिल, तडालाफिल और वॉर्डनफिल) यूरोप में इरेक्टाइल डिसफंक्शन के इलाज के लिए पंजीकृत किए गए हैं और एलयूटीएस वाले पुरुषों में नैदानिक ​​​​परीक्षण हुए हैं, एलयूटीएस वाले पुरुषों में उपयोग के लिए केवल तडालाफिल (दिन में एक बार 5 मिलीग्राम) पंजीकृत है। यूरोप में (तालिका 3)।

3.2.4.3. क्षमता। पिछले कुछ वर्षों में, सभी 3 उपलब्ध मौखिक पीडीई 5 अवरोधकों की प्रभावकारिता के यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के परिणाम प्रकाशित किए गए हैं। एक हालिया मेटा-विश्लेषण (12 सप्ताह के औसत अनुवर्ती के साथ 3,214 पुरुष) ने दिखाया कि पीडीई 5 अवरोधक के साथ मोनोथेरेपी के परिणामस्वरूप इरेक्टाइल फंक्शन (आईआईईएफ) स्कोर (+5.5) और आईपीएसएस (-2.8) के अंतर्राष्ट्रीय सूचकांक में महत्वपूर्ण सुधार हुआ है। , लेकिन प्लेसबो की तुलना में Qmax (0.00) में उल्लेखनीय सुधार नहीं हुआ।

तडालाफिल 5 मिलीग्राम 22-37% (4.7-6.6 आईपीएसएस अंक; आईपीएसएस अंक बनाम प्लेसीबो: 2.14.4) की रन-इन अवधि के बाद आईपीएसएस को काफी कम करने के लिए दिखाया गया था। 1 सप्ताह के बाद tadalafil लेते समय LUTS (IPSS) में उल्लेखनीय कमी देखी गई। चिकित्सा। हाल के यादृच्छिक परीक्षणों में, जो ऊपर वर्णित मेटा-विश्लेषण में शामिल नहीं हैं, पहली बार तडालाफिल लेने पर प्लेसबो (+2.4 मिली / सेक) की तुलना में क्यूमैक्स में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण वृद्धि देखी गई। तडालाफिल का पीवीआर पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा।

इसके अलावा, α-ब्लॉकर्स और PDE5 अवरोधकों के संयोजन की जांच की गई। रोगियों की एक सीमित संख्या और एक छोटी अनुवर्ती अवधि के साथ 5 यादृच्छिक परीक्षणों का मेटा-विश्लेषण, जिसमें α-ब्लॉकर्स और PDE5 अवरोधकों के संयोजन का अध्ययन किया गया (टडालाफिल 20 मिलीग्राम के साथ 2 अध्ययन, सिल्डेनाफिल 25 मिलीग्राम के साथ 2 अध्ययन और 1 अध्ययन के साथ) वार्डनफिल 20 मिलीग्राम), ए 1-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर ब्लॉकर्स के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में दिखाया गया है कि इस संयोजन ने ए-ब्लॉकर्स के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में क्यूमैक्स (+1.5 मिली / एस), आईपीएसएस (-1.8) और आईआईईएफ (+3.6) में काफी सुधार किया है। हालांकि, चूंकि केवल tadalafil 5 mg पंजीकृत है, LUTS के उपचार के लिए PDE5 अवरोधकों और अन्य दवाओं के संयोजन पर डेटा अपर्याप्त माना जाता है।

3.2.4.4. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। PDE5 अवरोधक आमतौर पर सिरदर्द, पीठ दर्द,

चक्कर आना और अपच। PDE5 अवरोधक नाइट्रेट्स, पोटेशियम चैनल एक्टिवेटर्स, निकोरैंडिल या एगब्लॉकर्स, डॉक्साज़ोसिन या टेराज़ोसिन प्राप्त करने वाले रोगियों में contraindicated हैं। इसके अलावा, वे अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों में contraindicated हैं, जिन रोगियों को हाल ही में रोधगलन का सामना करना पड़ा है (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >न्यू यॉर्क हार्ट एसोसिएशन द्वारा 2), हाइपोटेंशन, खराब रक्तचाप नियंत्रण, महत्वपूर्ण यकृत या गुर्दे की कमी, या यदि पीडीई 5 अवरोधकों के पिछले उपयोग के साथ अचानक दृष्टि के नुकसान के साथ पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी देखी गई है।

एच.2.4.5। व्यावहारिक सोच। आज तक, इरेक्टाइल डिसफंक्शन के साथ या बिना पुरुषों में एलयूटीएस के उपचार के लिए प्रतिदिन एक बार केवल तडालाफिल 5 मिलीग्राम स्वीकृत किया गया है। इस प्रकार, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एलयूटीएस वाले पुरुषों के इलाज के लिए केवल तडालाफिल का उपयोग किया जाना चाहिए। PDE5 अवरोधकों की प्रभावशीलता के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि कम बॉडी मास इंडेक्स और अधिक गंभीर LUTS वाले युवा पुरुष PDE5 अवरोधकों के उपयोग के साथ सबसे बड़ा लाभ अनुभव करते हैं। एलयूटीएस के रोगियों में तडालाफिल के दीर्घकालिक उपयोग का अनुभव एक अध्ययन तक सीमित है, इसलिए, 1 वर्ष से अधिक की अवधि में दवा की प्रभावशीलता या सहनशीलता का मूल्यांकन करना संभव नहीं है। वर्तमान में, प्रोस्टेट में कमी के बारे में सीमित जानकारी है और रोग की प्रगति को धीमा करने के लिए कोई सबूत नहीं है।

एच.2.5. हर्बल तैयारी: हर्बल दवा

हर्बल तैयारियां एक पौधे की जड़ों, बीज, पराग, छाल या फल (एकल तैयारी) से प्राप्त की जाती हैं; अन्य तैयारी एक गोली (संयोजन की तैयारी) में 2 या अधिक पौधों के अर्क को जोड़ती है। सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले पौधे हैं: कुकुर्बिता पेपो (कद्दू के बीज), हाइपोक्सिस रोपेरी (अफ्रीकी आलू का साग), पाइजियम अफ्रीकनम (अफ्रीकी बेर की छाल), सेकेल अनाज (राई पराग), सेरेनोआ रेपेंस (समानार्थक शब्द: सबल सेरुलता; बौना ताड़ जामुन, ग्रे हथेली) -नोआ) और उर्टिका डियोका (बिछुआ जड़ें)।

विभिन्न निर्माता अलग-अलग निष्कर्षण विधियों का उपयोग करते हैं, सक्रिय अवयवों को विभिन्न गुणात्मक और मात्रात्मक विशेषताएं देते हैं, या एक टैबलेट में 2 या अधिक हर्बल अवयवों को मिलाते हैं। अलग-अलग कंपनियों द्वारा उत्पादित एक ही संयंत्र के अर्क के समान जैविक या नैदानिक ​​प्रभाव होना जरूरी नहीं है; इसलिए, एक ब्रांड के प्रभाव को अन्य उत्पादों तक नहीं बढ़ाया जा सकता है। इसके अलावा, एक ही निर्माता की 2 अलग-अलग श्रृंखलाओं में सक्रिय अवयवों की अलग-अलग सांद्रता हो सकती है और अलग-अलग जैविक प्रभाव हो सकते हैं। इस प्रकार, विभिन्न हर्बल अर्क के फार्माकोकाइनेटिक गुण काफी भिन्न हो सकते हैं।

कोक्रेन मेटा-विश्लेषण से उपलब्ध परिणाम बताते हैं कि (1) जो पुरुष पाइजियम अफ्रीकनम लेते हैं, उनमें इसके होने की संभावना अधिक होती है।

लक्षणों में दो बार सुधार होने की संभावना थी (हालांकि, आईपीएसएस जैसे मान्य प्रश्नावली का विश्लेषण किए गए अध्ययनों में उपयोग नहीं किया गया था), (2) जिन पुरुषों ने सेकेल अनाज लिया था, वे प्लेसबो की तुलना में दवा के साथ दो बार सुधार करने की संभावना रखते थे, (3) सेरेनो रिपेंस IPSS स्कोर में सुधार द्वारा मापा गया प्लेसबो, फाइनस्टेराइड, या तमसुलोसिन से बेहतर प्रदर्शन नहीं किया (फिनस्टेराइड या तमसुलोसिन के साथ अध्ययन में IPSS स्कोर में इसी तरह के सुधार को उपचार तुल्यता के रूप में व्याख्या किया जा सकता है)।

दिशानिर्देश पैनल इन दवाओं की विविधता, अपर्याप्त नियामक ढांचे और प्रकाशित अध्ययनों और मेटा-विश्लेषणों से जुड़े महत्वपूर्ण कार्यप्रणाली मुद्दों के कारण पुरुषों में एलयूटीएस के इलाज के लिए हर्बल दवाओं पर निश्चित सिफारिशें करने में असमर्थ है।

3.2.6. वैसोप्रेसिन एनालॉग: डेस्मोप्रेसिन

3.2.6.1. कार्रवाई की प्रणाली। एंटीडाययूरेटिक हार्मोन आर्जिनिन वैसोप्रेसिन (एवीपी) शरीर के पानी के होमियोस्टेसिस को बनाए रखने और वृक्क संग्रह नलिकाओं में वी 2 रिसेप्टर से जुड़कर मूत्र उत्पादन को नियंत्रित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। एवीपी पानी के पुनर्अवशोषण के साथ-साथ मूत्र परासरण को बढ़ाता है और पानी के उत्सर्जन के साथ-साथ कुल मूत्र मात्रा को भी कम करता है। एवीपी का उपयोग उत्सर्जित मूत्र की मात्रा को मापने के लिए किया जा सकता है; हालाँकि, AVP V1 रिसेप्टर-मध्यस्थता वाले वाहिकासंकीर्णन / उच्च रक्तचाप से ग्रस्त प्रभाव भी प्रदर्शित करता है और इसका सीरम आधा जीवन बहुत कम होता है, जिससे यह निशाचर / पॉल्यूरिया निशाचर के उपचार के लिए अनुपयुक्त हो जाता है।

3.2.6.2. उपलब्ध दवाएं। डेस्मोप्रेसिन V2 रिसेप्टर और एंटीडाययूरेटिक गुणों के लिए उच्च आत्मीयता के साथ एक सिंथेटिक AVP एनालॉग है, लेकिन V1 रिसेप्टर के लिए कोई महत्वपूर्ण आत्मीयता नहीं है और कोई उच्च रक्तचाप से ग्रस्त प्रभाव नहीं है। अधिकांश यूरोपीय देशों में डेस्मोप्रेसिन को वयस्क रोगियों (तालिका 3) में निशाचर पॉल्यूरिया से जुड़े निशाचर के उपचार के लिए अनुमोदित किया गया है। नैदानिक ​​​​प्रभाव, अर्थात् मूत्र की मात्रा में कमी और मूत्र परासरण में वृद्धि, लगभग 8-12 घंटे तक रहता है।

3.2.6.3. क्षमता। निर्णायक नैदानिक ​​अध्ययनों में, डेस्मोप्रेसिन ने रात के समय मूत्र उत्पादन को लगभग 0.6-0.8 मिली/मिनट (-40%) कम कर दिया, प्रति रात पेशाब की संख्या को लगभग 0.8-1.3 (-40%) कम कर दिया और पहली बार पेशाब करने का समय बढ़ा दिया। रात में लगभग 1.6-2.1 घंटे। डेस्मोप्रेसिन ने रात में उत्सर्जित मूत्र की मात्रा और रात में उत्सर्जित मूत्र के प्रतिशत को काफी कम कर दिया।

उपलब्ध आरसीटी के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि डेस्मोप्रेसिन ने कुल रात के पेशाब को काफी कम कर दिया और प्लेसीबो की तुलना में आरामदायक नींद में वृद्धि की। हालांकि, ये आरसीटी अलग-अलग खुराक पर विषम आबादी में आयोजित किए गए थे।

3.2.6.4. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। अल्पावधि में सबसे आम प्रतिकूल घटनाएं (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

किसी भी गंभीरता का हाइपोनेट्रेमिया, जरूरी नहीं कि लक्षणों से जुड़ा हो, उपचार शुरू होने के तुरंत बाद 5-7.6% रोगियों में देखा जाता है। हाइपोनेट्रेमिया विकसित होने का जोखिम पुरुषों में काफी कम होता है और उम्र के साथ काफी बढ़ जाता है, बेसलाइन पर कम सीरम सोडियम के साथ और बेसलाइन पर 24 घंटे की उच्च मूत्र मात्रा के साथ, शरीर के वजन के लिए समायोजित किया जाता है। रोगियों में हाइपोनेट्रेमिया का खतरा< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. व्यावहारिक सोच। डेस्मोप्रेसिन निशाचर पॉलीयूरिया के कारण निशाचर रोगियों के लिए निर्धारित है, दवा को दिन में एक बार सोते समय लिया जाना चाहिए। चूंकि इष्टतम खुराक रोगी से रोगी में भिन्न होती है, इसलिए डेस्मोप्रेसिन थेरेपी कम खुराक (0.1 मिलीग्राम / दिन) पर शुरू की जानी चाहिए और अधिकतम लाभ प्राप्त होने तक धीरे-धीरे साप्ताहिक वृद्धि की जानी चाहिए। अधिकतम अनुशंसित मौखिक दैनिक खुराक 0.4 मिलीग्राम / दिन है। मरीजों को डेस्मोप्रेसिन लेने से कम से कम 1 घंटे पहले और खुराक लेने के 8 घंटे बाद तक तरल पदार्थ के सेवन से बचना चाहिए। उपचार की शुरुआत के बाद 3 और 7 दिनों में और उसके बाद नियमित अंतराल पर सीरम सोडियम एकाग्रता की निगरानी की जानी चाहिए।

3.2.7. संयोजन चिकित्सा

3.2.7.1. 5a-रिडक्टेस इनहिबिटर के साथ संयोजन में एगब्लॉकर्स। 5-एआरआई के संयोजन में α1-अवरोधक के उपयोग का उद्देश्य लक्षणों में सुधार और रोग की प्रगति को रोकने में दोनों दवा वर्गों के अलग-अलग प्रभावों को जोड़ना है। एमटीओपीएस अध्ययन से 4 साल के डेटा का विश्लेषण प्राप्त किया गया था, साथ ही एवोडार्ट और तमसुलोसिन कॉम्बिनेशन थेरेपी (कॉम्बैट) परीक्षणों से 2- और 4 साल के परिणाम प्राप्त किए गए थे। बाद के अध्ययन में केवल बढ़े हुए प्रोस्टेट और उच्च सीरम पीएसए सांद्रता वाले वृद्ध पुरुष शामिल थे और इसलिए पुरुषों को रोग के बढ़ने के उच्च जोखिम का प्रतिनिधित्व करता है। केवल 6-12 महीनों के अनुवर्ती अध्ययनों के विपरीत, लंबी अवधि के आंकड़ों से पता चला है कि संयोजन चिकित्सा लक्षणों में कमी और क्यूमैक्स सुधार के मामले में मोनोथेरेपी से बेहतर है। एमटीओपीएस अध्ययन में पाया गया कि दीर्घकालिक नैदानिक ​​प्रगति का जोखिम (ज्यादातर आईपीएसएस वृद्धि द्वारा मापा गया) संयोजन चिकित्सा (प्लेसबो की तुलना में) के साथ 66% तक कम हो गया था और इससे भी अधिक फाइनस्टेराइड या डॉक्साज़ोसिन मोनोथेरेपी (क्रमशः 34 और 39%) के साथ कम हो गया था। . इसके अलावा, अकेले फायनास्टराइड या अन्य दवाओं के साथ संयोजन में, लेकिन डॉक्साज़ोसिन नहीं, 4 साल के अध्ययन में AUR के जोखिम और BPH के लिए सर्जरी की आवश्यकता को काफी कम कर दिया। कॉम्बैट अध्ययन में, संयोजन चिकित्सा ने AUR के जोखिम को 67.8% तक कम कर दिया,

बीपीएच से संबंधित सर्जरी का 70.6% जोखिम और 4 साल में तमसुलोसिन की तुलना में लक्षणों के बिगड़ने का 41.3% जोखिम।

6-9 महीनों के बाद a1-ब्लॉकर को रद्द करना। संयोजन चिकित्सा की जांच एक आरसीटी और एक खुले बहुकेंद्रीय अध्ययन में की गई थी। हालांकि, इन अध्ययनों की मुख्य सीमा चिकित्सा बंद करने के बाद अनुवर्ती कार्रवाई की छोटी अवधि थी।

संयोजन चिकित्सा में, प्रतिकूल घटनाएं देखी गईं जो दवाओं के दोनों वर्गों की विशेषता हैं। 5-एआरआई के साथ संयोजन में α1-ब्लॉकर्स का उपयोग मुख्य रूप से मध्यम या गंभीर एलयूटीएस वाले पुरुषों में किया जाना चाहिए, जो रोग के बढ़ने के जोखिम में हैं (जैसे, बड़ा प्रोस्टेट, उच्च पीएसए, अधिक उम्र), या यदि रोगी दीर्घकालिक चिकित्सा के लिए सहमत है (> 12 महीने)।

3.27.2. a1-ब्लॉकर्स मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी के साथ संयोजन में। मस्कैरेनिक रिसेप्टर प्रतिपक्षी के साथ संयोजन में α1-ब्लॉकर के साथ थेरेपी का उद्देश्य निचले मूत्र पथ में α1-adrenergic रिसेप्टर्स और M2 और M3 रिसेप्टर्स दोनों को रोकना है और इस प्रकार एक सहक्रियात्मक प्रभाव प्राप्त करने के लिए दवाओं के दोनों वर्गों की कार्रवाई का उपयोग करता है।

कई आरसीटी और संभावित अध्ययनों ने α1-ब्लॉकर्स और मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी के साथ संयोजन चिकित्सा की प्रभावकारिता का मूल्यांकन किया है, दोनों ओएबी और संदिग्ध वीआरओ वाले पुरुषों में प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में और α1-ब्लॉकर थेरेपी के बावजूद लगातार भरने वाले लक्षणों वाले पुरुषों में अनुवर्ती चिकित्सा के रूप में। । संयोजन चिकित्सा α1-अवरोधक मोनोथेरेपी या प्लेसीबो की तुलना में मूत्र आवृत्ति, निशाचर या IPSS स्कोर को कम करने में अधिक प्रभावी थी। संयोजन चिकित्सा ने आग्रह असंयम और तात्कालिकता एपिसोड की संख्या और जीवन की बेहतर गुणवत्ता (क्यूओएल) को काफी कम कर दिया। α1-ब्लॉकर थेरेपी के साथ लगातार एलयूटीएस को मस्कैरेनिक रिसेप्टर प्रतिपक्षी के अतिरिक्त उपयोग से काफी कम किया जा सकता है, विशेष रूप से डेट्रसर ओवरएक्टिविटी के साथ। पुरुषों में ओएबी सहित एलयूटीएस के उपचार के लिए एंटीम्यूसरिनिक दवाओं (टोलटेरोडाइन, ऑक्सीब्यूटिनिन, प्रोपीवरिन, सॉलिफेनासीन, ट्रोस्पियम और फेसोटेरोडाइन सहित) की प्रभावकारिता और सुरक्षा पर अध्ययन की दो व्यवस्थित समीक्षाएं (सांख्यिकीय विश्लेषण नहीं दिखाया गया) ने पुष्टि की कि संयोजन चिकित्सा प्रदान करता है इस पुरुष आबादी के लिए महत्वपूर्ण लाभ।

ए 1-ब्लॉकर्स और मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी के साथ संयोजन चिकित्सा में, प्रतिकूल घटनाएं देखी गईं जो दवाओं के दोनों वर्गों की विशेषता हैं। कुछ दुष्प्रभाव (जैसे, शुष्क मुँह या स्खलन की कमी) एक बढ़ी हुई आवृत्ति पर हो सकते हैं और दोनों दवाओं की आवृत्तियों को जोड़कर समझाया नहीं जा सकता है। पीवीआर को मापने वाले α1-ब्लॉकर्स और एंटीम्यूसरिनिक्स के संयोजन अध्ययन ने पीवीआर में वृद्धि (लेकिन नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण नहीं) दिखाया, और एयूआर का जोखिम कम था। हाल ही में एक आरसीटी ने की सुरक्षा की जांच की

प्लेसीबो की तुलना में एलयूटीएस और ओआई वाले पुरुषों में सॉलिफेनासीन (6 और 9 मिलीग्राम) और तमसुलोसिन के साथ संयोजन चिकित्सा के लिए अधिकतम डिट्रसर दबाव और क्यूमैक्स के संबंध में। चिकित्सा के अंत में, दवाओं के संयुक्त उपयोग के साथ मुख्य यूरोडायनामिक पैरामीटर प्लेसबो से भी बदतर नहीं थे; प्लेसबो की तुलना में क्यूमैक्स में वृद्धि हुई।

α1-ब्लॉकर्स और मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी के साथ चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में प्रभावकारिता और जीवन की गुणवत्ता में वृद्धि वर्ग प्रभावों के कारण सबसे अधिक संभावना है। अध्ययन मुख्य रूप से समापन बिंदुओं के रूप में लक्षणों को भरने का इस्तेमाल करते थे, कम अवधि के थे, और केवल बेसलाइन पर कम अवशिष्ट मूत्र मात्रा वाले पुरुष शामिल थे। इस प्रकार, संयोजन चिकित्सा में, इसकी मात्रा में वृद्धि या मूत्र प्रतिधारण के जोखिम का आकलन करने के लिए अवशिष्ट मूत्र की माप की सिफारिश की जाती है।

3.3■ सर्जिकल उपचार

3.3.1. प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन और ट्रांसयूरेथ्रल चीरा

3.3.1.1. कार्रवाई की प्रणाली। प्रोस्टेट के ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन (TURP) का उद्देश्य VRO से जुड़े LUTS के उपचार के लिए प्रोस्टेट के संक्रमणकालीन क्षेत्र में ऊतक को निकालना है। TURP को अभी भी VRO और प्रोस्टेट आकार से जुड़े LUTS के उपचार के लिए मानक शल्य प्रक्रिया माना जाता है।< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2। क्षमता। 1999 में, 29 RCT का एक मेटा-विश्लेषण किया गया, जिसमें LUTS में 70.6% की कमी और TURP के बाद Qmax में 125% की औसत वृद्धि का पता चला। 2005 और 2009 के बीच प्रकाशित 20 आधुनिक आरसीटी के हालिया विश्लेषण में 5 साल की अधिकतम अनुवर्ती कार्रवाई के साथ, टीयूआरपी के परिणामस्वरूप औसत क्यूमैक्स (+162%) में उल्लेखनीय सुधार हुआ और औसत आईपीएसएस स्कोर (-70%) में उल्लेखनीय कमी आई। औसत जीवन स्तर (-69%) और औसत अवशिष्ट मूत्र मात्रा (-77%)। इसके अलावा, TURP एक दीर्घकालिक नैदानिक ​​परिणाम प्रदान करता है। 13 वर्षों के औसत अनुवर्ती के साथ एक अध्ययन ने अधिकांश लक्षणों में एक महत्वपूर्ण और निरंतर सुधार दिखाया और TURP के बाद यूरोडायनामिक मापदंडों में सुधार हुआ; व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ विफलताएं वीआरओ की पुनरावृत्ति के बजाय निरोधात्मक निष्क्रियता से जुड़ी थीं।

TURP और TUIP की तुलना करने वाले 10 अल्पकालिक और दीर्घकालिक RCT के एक मेटा-विश्लेषण ने LUTS में समान सुधार दिखाया और एक छोटे प्रोस्टेट के साथ TUIP के बाद रोगियों में Qmax में कम स्पष्ट लेकिन गैर-महत्वपूर्ण सुधार दिखाया, लेकिन माध्य प्रोस्टेट लोब का कोई इज़ाफ़ा नहीं हुआ।

6 अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि टीयूआईपी (7.2%) (सापेक्ष जोखिम 2.40) की तुलना में टीयूआईपी (18.4%) के बाद पुन: संचालन की आवश्यकता अधिक आम है।

3.3.1.3. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। पेरिऑपरेटिव जटिलताओं में पहले 30 दिनों के भीतर मृत्यु दर (TURP के बाद 0.1%), जल नशा सिंड्रोम (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

दीर्घकालिक जटिलताओं में मूत्र असंयम (TUIP के बाद 1.8% से TURP के बाद 2.2% तक), मूत्र प्रतिधारण और UTI, मूत्राशय की गर्दन का स्टेनोसिस (TURP के बाद 4.7%), मूत्रमार्ग का संकुचित होना (TURP के बाद 3.8%) और TUIP के बाद 4.1%) शामिल हैं। , प्रतिगामी स्खलन (TURP के बाद 65.4% और TUIP के बाद 18.2%), और स्तंभन दोष (TURP के बाद 6.5%)।

3.3.1.4- व्यावहारिक विचार। TURP और TUIP VR से जुड़े मध्यम से गंभीर LUTS वाले पुरुषों में प्राथमिक चिकित्सा के रूप में प्रभावी हैं। TURP और TUIP के बीच चुनाव मुख्य रूप से प्रोस्टेट की मात्रा पर आधारित होना चाहिए: प्रोस्टेट की मात्रा के साथ<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2। प्रोस्टेट के ट्रांसयूरेथ्रल लस के संशोधन: प्रोस्टेट का द्विध्रुवीय उच्छेदन

3.3.2.1. कार्रवाई की प्रणाली। द्विध्रुवी TURP (B-TURP) में एकध्रुवीय TURP (M-TURP) का मुख्य नुकसान नहीं है, अर्थात, यह खारा समाधान (SW1 0.9%) का उपयोग करके ऑपरेशन करने की अनुमति देता है। M-TURP सिस्टम के विपरीत, B-TURP सिस्टम को त्वचा इलेक्ट्रोड तक पहुंचने के लिए रोगी के शरीर के माध्यम से यात्रा करने के लिए ऊर्जा की आवश्यकता नहीं होती है। रेसेक्टोस्कोप पर एकल अटैचमेंट से जुड़े एक सक्रिय और निष्क्रिय इलेक्ट्रोड के बीच रिसेक्शन साइट पर बाइपोलर सर्किट को बंद कर दिया जाता है।

3.3.2.2. दक्षता और सुरक्षा। B-TURP M-TURP का सबसे सक्रिय और व्यापक रूप से शोधित विकल्प है। 17 आरसीटी पर आधारित एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि अल्पकालिक (12 महीने तक) प्रभावकारिता में कोई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, मूत्रमार्ग का संकुचन और मूत्राशय की गर्दन का संकुचित होना, लेकिन अधिक अनुकूल पेरिऑपरेटिव सुरक्षा के कारण बी-टीयूआरपी को प्राथमिकता दी जाती है। प्रोफाइल (टीयूआरपी सिंड्रोम का उन्मूलन; कम रक्तस्राव यानी कम थक्के में देरी और आधान आवृत्ति, जलसेक की कम अवधि, कैथीटेराइजेशन और संभवतः अस्पताल में भर्ती)। आरसीटी पर आधारित दो अनुवर्ती मेटा-विश्लेषण इन निष्कर्षों का समर्थन करते हैं, जो अध्ययन की अपेक्षाकृत कम गुणवत्ता के बावजूद, काफी विश्वसनीय प्रतीत होते हैं और अब तक के सबसे विश्वसनीय डेटा को दर्शाते हैं। आधुनिक अद्यतन

मेटा-विश्लेषण ने पिछले 3 वर्षों (33 आरसीटी; 3601 यादृच्छिक रोगियों) के भीतर प्रकाशित 16 अतिरिक्त आरसीटी की पहचान की। एकत्रित परिणामों का अद्यतन अभी तक तैयार नहीं है, लेकिन कोई भी आरसीटी व्यक्तिगत रूप से एम-टीयूआरपी का समर्थन नहीं करता है। मध्यम अवधि, अल्पकालिक और पेरिऑपरेटिव जटिलताओं की आवृत्ति समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी। समग्र यौन क्रिया, प्रभावकारिता और अन्य सभी अतिरिक्त उपायों पर प्रभाव पूरे अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान तुलनीय था। अब तक प्रकाशित सात आरसीटी में>12 महीने का फॉलो-अप हुआ है। (सीमा 18-60 महीने) और अंतरिम में बी-टीयूआरपी और एम-टीयूआरपी के बीच आईपीएसएस और क्यूमैक्स में कोई अंतर नहीं दिखा।

3.3.2.3. व्यावहारिक सोच। B-TURP, VRO से जुड़े मध्यम या गंभीर LUTS वाले रोगियों के लिए M-TURP का एक आकर्षक विकल्प है, दो उपचारों की प्रभावकारिता समान है, और B-TURP के लिए पेरिऑपरेटिव जटिलताएँ कम हैं। कुछ आरसीटी में> 12 महीने के अनुवर्ती के साथ बी-टीयूआरपी में सुधार की अवधि की सूचना दी गई है। B-TURP की सुरक्षा/प्रभावकारिता के लिए मध्यवर्ती परिणाम (5 वर्ष तक) M-TURP के लिए तुलनीय हैं। इस समय, B-TURP का चुनाव बाइपोलर सर्जरी के लिए उपकरणों की उपलब्धता, सर्जन के अनुभव और रोगी की पसंद के आधार पर होना चाहिए।

3.3.3. प्रोस्टेटेक्टॉमी खोलें

3.3.3.1. कार्रवाई की प्रणाली। ओपन प्रोस्टेटैक्टमी मध्यम से गंभीर एलयूटीएस सेकेंडरी टू वीआरओ के लिए सबसे पुराना सर्जिकल उपचार है। प्रोस्टेट ऊतक को हटाने से बीपीओ समाप्त हो जाता है और इस तरह एलयूटीएस कम हो जाता है।

3.3.3.2. क्षमता। LUTS में 63-86% की कमी (12.5-23.3 अंक, IPSS-QoL स्कोर में 60-87% का सुधार, 375% की औसत Qmax वृद्धि (रेंज: 88-677%; निरपेक्ष मान +16 . 5-20.2 मिली/सेकेंड) और अवशिष्ट मूत्र में 86-98% की कमी। लंबे समय तक फॉलो-अप> 5 वर्षों के बाद प्रभावशीलता बनाए रखी जाती है।

3.3.3.3. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। पेरिऑपरेटिव जटिलताओं में मृत्यु दर (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4। व्यावहारिक सोच। ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी सबसे आक्रामक है, लेकिन एलयूटीएस / वीआरओ के लिए सबसे प्रभावी और विश्वसनीय उपचार भी है। केवल होल्मियम एन्यूक्लिएशन समान परिणाम दिखाता है, लेकिन कम जटिलता दर के साथ। एंडोरोलॉजिकल उपकरण और एक होल्मियम लेजर की अनुपस्थिति में, ओपन प्रोस्टेटक्टोमी प्रोस्टेट की मात्रा> 80 ​​मिली वाले पुरुषों के लिए सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत के साथ या बीआरओ से जुड़े मध्यम / गंभीर एलयूटीएस के लिए पसंद की सर्जिकल प्रक्रिया है, जिसके लिए चिकित्सा उपचार विफल हो गया है।

3.3.4. ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी

3.3.4.1. कार्रवाई की प्रणाली। माइक्रोवेव थर्मोथेरेपी प्रोस्टेट ग्रंथि को गर्म करने के लिए एक इंट्रायूरेथ्रल एंटीना के माध्यम से माइक्रोवेव विकिरण का उपयोग करके काम करती है, जिससे ऊतक विनाश, एपोप्टोसिस और ए-रिसेप्टर निषेध होता है, इस प्रकार बीपीओ और एलयूटीएस को कम करता है।

3.3.4.2. क्षमता। यद्यपि 1 आरसीटी ने ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी (टीयूएमटी) या टीयूआरपी के 5 साल बाद तुलनीय नैदानिक ​​​​परिणाम दिखाए, एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि एलयूटीएस को कम करने में टीयूएमटी टीयूआरपी से थोड़ा कम प्रभावी था। टीयूएमटी के लिए पूल किए गए कुल लक्षण स्कोर को 12 महीनों में 65% कम कर दिया गया, जबकि टीयूआरपी के लिए 77% की तुलना में, टीयूआरपी के पक्ष में -1.0 का भारित औसत अंतर। TURP ने TUMT (70%) की तुलना में Qmax (119%) में TURP के पक्ष में 5.08 ml/s के भारित माध्य अंतर के साथ अधिक सुधार दिखाया। इसके अलावा, टीयूएमटी बीपीएच लक्षणों के लिए पीछे हटने के बढ़ते जोखिम से जुड़ा था, टीयूएमटी के बाद, आईपीएसएस लक्षण स्कोर (भारित औसत अंतर -4.20) और अधिकतम प्रवाह दर (2.30 मिली / एस) 1 के अनुसार भी α-ब्लॉकर्स की तुलना में सुधार हुआ।

3.3.4.3. पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। चिकित्सा अच्छी तरह से सहन की जाती है, हालांकि अधिकांश रोगियों को पेरिनियल असुविधा और मूत्र संबंधी तात्कालिकता का अनुभव होता है और चिकित्सा से पहले या दौरान दर्द की दवा की आवश्यकता होती है। TURP और TUMT की तुलना करने वाले RCT की एक कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि TURP के साथ कैथीटेराइजेशन समय, डिसुरिया / तात्कालिकता और मूत्र प्रतिधारण काफी कम था, जबकि अस्पताल में भर्ती, हेमट्यूरिया, थक्के में देरी, आधान, पानी का नशा सिंड्रोम और मूत्रमार्ग का संकुचन TUMT में काफी कम था। . यौन रोग की घटना और मूत्रमार्ग या मूत्राशय की गर्दन को संकुचित करने के लिए पीछे हटने की आवश्यकता TUMT के बाद TURP के बाद अधिक थी।

3.3.4.4. व्यावहारिक सोच। टीयूएमटी से पहले, प्रोस्टेट ग्रंथि के मध्य लोब की उपस्थिति या प्रोस्टेटिक मूत्रमार्ग की लंबाई की अपर्याप्तता को निर्धारित करने के लिए एक सिस्टोस्कोपी की जानी चाहिए। कम पेरी- और पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलता दर और संज्ञाहरण की अनुपस्थिति के कारण, टीयूएमटी एक वास्तविक आउट पेशेंट प्रक्रिया है और कॉमरेडिटी वाले बुजुर्ग मरीजों के लिए एक विकल्प का प्रतिनिधित्व करता है और उन रोगियों के लिए जिनके लिए संज्ञाहरण एक जोखिम है और जिनके लिए आक्रामक चिकित्सा उपयुक्त नहीं है . खराब परिणाम की भविष्यवाणी करने वाले स्वतंत्र बेसलाइन चर में छोटे प्रोस्टेट आकार, मध्यम से गंभीर एचवीओ, और कम अंतर-प्रक्रियात्मक ऊर्जा शामिल हैं। अलग-अलग उपकरणों के लिए भविष्य कहनेवाला कारक हमेशा अन्य निर्माताओं के उपकरणों पर लागू नहीं किया जा सकता है।

3.3.5. प्रोस्टेट की ट्रांसयूरेथ्रल सुई का पृथक्करण

3.3.5.1. कार्रवाई की प्रणाली। ट्रांसयूरेथ्रल सुई एब्लेशन मशीन (TUIA) कम रेडियो का उपयोग करती है

सुइयों के माध्यम से प्रोस्टेट पर आवृत्तियों को मूत्रमार्ग के माध्यम से प्रोस्टेट के पैरेन्काइमा में डाला जाता है। ऊर्जा प्रोस्टेट संक्रमण क्षेत्र में जमावट परिगलन को प्रेरित करती है, जिसके परिणामस्वरूप प्रोस्टेट की मात्रा में कमी और बीपीओ की कमी / संकल्प होता है।

3.3.5.2. क्षमता। 2 यादृच्छिक परीक्षणों, 2 गैर-यादृच्छिक प्रोटोकॉल, और टीयूआईए का उपयोग करके किए गए पहले समूह के साथ 10 अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि प्रक्रिया के 1 साल बाद औसत आईपीएसएस स्कोर में 50% की कमी और क्यूमैक्स में 70% सुधार हुआ था। आधार रेखा के साथ तुलना। स्तर। 35 अध्ययनों के एक और हालिया मेटा-विश्लेषण (9 तुलनात्मक, 26 गैर-तुलनात्मक) ने इन निष्कर्षों की पुष्टि की। TUIA ने बेसलाइन से IPSS स्कोर और Qmax में काफी सुधार किया, लेकिन TURP की तुलना में, यह सुधार 12 महीनों के बाद हुआ काफी कम था। TURP और TUIA के बीच औसत अंतर क्रमशः IPSS स्कोर और Qmax के लिए -4.72 और 5.9 मिली/सेकंड था।

टीयूआईए के लिए रिट्रीटमेंट दर टीयूआरपी (ऑड्स रेशियो (ओआर): 7.44 (2.4722.43) की तुलना में अधिक है। टीयूआईए के बाद कुल रिट्रीटमेंट दर 19.1% (95% कॉन्फिडेंस इंटरवल (सीआई): 18 .7-39.7) 17 के आधार पर थी। गैर-तुलनात्मक अध्ययन।

3.3.5.3। पोर्टेबिलिटी और सुरक्षा। 1-3 दिनों की औसत अवधि के साथ पोस्टऑपरेटिव मूत्र प्रतिधारण 13-42% रोगियों में मनाया जाता है; 1 सप्ताह के बाद 90-95% रोगियों को कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता नहीं होती है। मूत्राशय भरने के लक्षण अक्सर पहले 4-6 सप्ताह के दौरान देखे जाते हैं। ऑपरेशन के बाद। टीयूआईए टीयूआरपी की तुलना में कम प्रतिकूल घटनाओं से जुड़ा है, जिसमें हल्के हेमट्यूरिया, मूत्र पथ के संक्रमण, स्टेनोज़, मूत्र असंयम, स्तंभन दोष और स्खलन विकार (आरआर: 0.14; 95% सीआई: 0.05–0.41) शामिल हैं।

3.3.5.4. व्यावहारिक सोच। टीयूआईए प्रक्रिया को स्थानीय संज्ञाहरण के तहत या शामक के उपयोग के साथ एक दिवसीय हस्तक्षेप के रूप में किया जा सकता है। टीयूआईए प्रोस्टेट> 75 मिली या पृथक मूत्राशय की गर्दन की रुकावट के लिए उपयुक्त नहीं है। चूंकि टीयूआईए प्रोस्टेट के मध्य लोब को प्रभावी ढंग से लक्षित नहीं कर सकता है, यह स्पष्ट नहीं है कि यह प्रक्रिया बड़े मध्य लोब वाले पुरुषों के लिए फायदेमंद है या नहीं।

3.4■ रोगी चयन

चिकित्सा का चुनाव परीक्षा के परिणामों पर निर्भर करता है, ऐसे परिणामों को बदलने के लिए चिकित्सा की क्षमता, व्यक्तिगत रोगी की प्राथमिकताएं, साथ ही प्रभाव की शुरुआत की गति, प्रभावकारिता, दुष्प्रभाव, जीवन की गुणवत्ता और रोग प्रगति (तालिका 5)। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि विभिन्न प्रभावों को प्रदान करने के लिए चिकित्सा विकल्पों को जोड़ा जा सकता है।

जीवनशैली में बदलाव, ड्रग थेरेपी के साथ या उसके बिना, आमतौर पर पसंद की थेरेपी होती है। चित्रा 2 एक आरेख दिखाता है जो साक्ष्य-आधारित दवा और रोगी प्रोफाइल के सिद्धांतों के अनुसार चिकित्सा की पसंद को दर्शाता है।

अद्यतन

तालिका 5. पुरुषों में निचले मूत्र पथ के लक्षणों के रूढ़िवादी, दवा या शल्य चिकित्सा उपचार के मुख्य मानकों पर प्रभाव और प्रभाव की अभिव्यक्ति की दर *

एलयूटीएस प्रभाव (आईपीएसएस) की शुरुआत की उपचार दर यूरोफ्लोमेट्री प्रोस्टेट आकार अवशिष्ट मूत्र मात्रा रोग प्रगति

रूढ़िवादी और दवा चिकित्सा

अपेक्षित प्रबंधन, जीवनशैली में बदलाव महीने + (-1.3 से -5.7 अंक) - - -?

एससी-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर विरोधी दिन ++ (-31 से -48.2%) ++ (+1.4 से +3.2 मिली/सेकेंड) - -/+ (-17 से -39%) +++ (लक्षण)

5a-रिडक्टेस अवरोधक महीने + (-13.3 से -38.6%) ++ (+1.4 से +2.2 मिली/सेकंड) + से ++ (-15 से -28%) - +++ (मूत्र प्रतिधारण)

मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी सप्ताह ++ (भंडारण लक्षण) (-35.3 से -54% तक) - - + (0 से +49 मिलीलीटर तक) ?

PDE5 अवरोधक (tadalafil) Days++ (-17 to -37%) -/+ - -/+ (+9 to -19 ml) ?

एससी-एड्रीनर्जिक प्रतिपक्षी प्लस 5a-रिडक्टेस अवरोधक दिन ++ (-38 से -49.7%) ++ (+2.3 से 3.8 मिली/सेकंड) + से ++ (-11, 9 से -27.3%) -/+ ++ + (लक्षण + मूत्र प्रतिधारण)

एससी-एड्रीनर्जिक प्रतिपक्षी प्लस मस्कैरेनिक रिसेप्टर प्रतिपक्षी दिन ++ (-31.8 से -66.4%) ++ - ?

कैथेटर हटाने के बाद सर्जिकल उपचार

TURP-TUIP घंटे ++++ (-63 से -88%) ++++ (+6.9 से 22.9 मिली/सेकंड) +++++++++++

ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी घंटे ++++ (-62 से -86%) ++++ (+7.0 से +21.4 मिली/सेकंड) ++++ (-88%) ++++ (-86 से -98% तक) ) ++++

TUMT सप्ताह +++ (-40 से -87%) +++ (+2.4 से 8.4 मिली/सेकंड) ++ (-8.1 से -33.0%) ++ (-34 से -84.1%) +++

टीयूआईए सप्ताह +++ (45 से -56%) +++ (+4.7 से 6.5 मिली/सेकंड) ++ + (-20 मिली से -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P घंटे ++++ (-66% से -92%) ++++ (+10.9 से 23.0 मिली/सेकंड) ++++ (-34 से -54% ) ++++ (- 68 से -98%) +++++

सीटीई/ग्रीन लेजर डेज +++ (-31 से -75%) +++ (+4.7 से 14.9 मिली/सेक) +++ (-44 से -63%) +++ (-57 से -91%) +++

डायोड लेजर क्लॉक +++ (-55 से -84.3%) +++ (+5.1 से 13.7 मिली/सेकेंड) +++ (-30.3 से -58.1%) पीएसए के अनुसार घटाएं +++ (-58.1 से - 87.7%) +++

थुलियम लेजर: TIiUaR, TIiUaRR और TIiUER घंटे +++ (-63 से 85.4%) +++ (12.8 से 18.7 मिली/सेकंड) +++ (-35.7 से -88%) PSA +++ (- 72.4 से -94.4%) +++

प्रोस्टेटिक स्टेंट घंटे ++ (-10 से -19 अंक) ++ (+3 से 13.1 मिली/सेकंड) - +++?

टिप्पणी। बीटीएक्स - बोटुलिनम विष; HoLEP - एक होल्मियम लेजर के साथ प्रोस्टेट का समावेशन; एचओएलआरपी - एक होल्मियम लेजर के साथ प्रोस्टेट का उच्छेदन; IPSS - अंतर्राष्ट्रीय प्रोस्टेट लक्षण पैमाना; केटीपी - पोटेशियम पर आधारित ग्रीन लेजर वाष्पीकरण - टाइटेनाइल - फॉस्फेट; एलयूटीएस - निचले मूत्र पथ से लक्षण; PDE5 अवरोधक - फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 अवरोधक; पीएसए - प्रोस्टेट-विशिष्ट एंटीजन; पीवीआर - अवशिष्ट मूत्र की मात्रा; Qmax - अधिकतम प्रवाह दर; ThuVaP - थुलियम पर आधारित एक लेजर के साथ प्रोस्टेट का वाष्पीकरण - yttrium - एल्यूमीनियम - गार्नेट (Tm: YAG); ThuVaRP - Tm: YAG वेपोरेक्टॉमी; ThuVEP - Tm: YAG वापोन्यूक्लिएशन; TUMT - ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी; टीयूआईए - ट्रांसयूरेथ्रल सुई पृथक; टीयूआईपी - प्रोस्टेट का टार्नुरेथ्रल विच्छेदन; TURP - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर। - कोई प्रभाव नहीं। + - आसान प्रभाव। ++ - मध्यम प्रभाव। +++ - मजबूत प्रभाव, मिमी - बहुत मजबूत प्रभाव। ? - अनजान।

* यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ड्रग थेरेपी परीक्षण आम तौर पर आधारभूत के रूप में रन-इन चरण के बाद डेटा का उपयोग करते हैं, जबकि आक्रामक चिकित्सा नहीं करती है।

सर्जरी आमतौर पर केवल तभी आवश्यक होती है जब रोगी को बार-बार या दुर्दम्य मूत्र प्रतिधारण, मूत्राशय अतिप्रवाह असंयम, आवर्तक यूटीआई, मूत्राशय की पथरी या डायवर्टिकुला, बीपीएच में दुर्दम्य मैक्रोस्कोपिक हेमट्यूरिया, या बीपीएच में ऊपरी मूत्र पथ का फैलाव होता है। गुर्दे की विफलता के साथ या नहीं (पूर्ण) सर्जरी के लिए संकेत, सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता)। इसके अलावा, आमतौर पर एलयूटीएस की अपर्याप्त राहत या रूढ़िवादी या ड्रग थेरेपी (सर्जरी के सापेक्ष संकेत) के बाद अवशिष्ट मूत्र मात्रा में कमी वाले रोगियों में सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है। सर्जिकल विधि का चुनाव प्रोस्टेट ग्रंथि के आकार, रोगी की सहवर्ती बीमारियों, एनेस्थीसिया को सहन करने की क्षमता, रोगी की प्राथमिकताओं, ऑपरेशन से जुड़े दुष्प्रभावों को सहन करने की इच्छा, सर्जरी की उपस्थिति पर निर्भर करता है।

क्लिनिक में तार्किक उपकरण और इस क्षेत्र में सर्जन का अनुभव। उपचार की शल्य चिकित्सा पद्धति को चुनने के लिए एल्गोरिथ्म चित्र 3 में दिखाया गया है।

3.5. आगे की कार्रवाई करना

फॉलो-अप चुनने वाले मरीजों का 6 महीने के बाद पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए और फिर सालाना पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए जब तक कि लक्षण खराब न हों या सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत विकसित न हो जाए।

जिन रोगियों को α1-ब्लॉकर्स, मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी, या α1-ब्लॉकर्स और 5-एएम या मस्कैरेनिक रिसेप्टर विरोधी के साथ संयोजन चिकित्सा प्राप्त होती है, उनकी जांच 4-6 सप्ताह के बाद की जानी चाहिए। चिकित्सा की प्रतिक्रिया निर्धारित करने के लिए दवाएं लेने की शुरुआत के बाद। यदि रोगी प्रतिकूल घटनाओं की अनुपस्थिति में लक्षणों में सुधार दिखाता है, तो ड्रग थेरेपी जारी रखी जा सकती है। मरीजों को चाहिए

चिकित्सा पर निर्णय प्रारंभिक परीक्षा (0) के परिणामों पर निर्भर करता है। रोग की अनुपस्थिति ("नहीं") या उपस्थिति ("हां") मंडलियों (ओ) द्वारा इंगित की जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि रोगी की प्राथमिकताओं से उपचार के निर्णयों में परिवर्तन हो सकता है। PDE5 = फॉस्फोडिएस्टरेज़ प्रकार 5

5 AM प्राप्त करने वाले रोगियों की 12 सप्ताह के बाद जांच की जानी चाहिए। - 6 महीने चिकित्सा और प्रतिकूल घटनाओं की प्रतिक्रिया निर्धारित करने के लिए। यदि जीवन प्रत्याशा> 10 वर्ष है और प्रोस्टेट कैंसर का निदान चिकित्सा के दृष्टिकोण को बदल सकता है, तो 5-एएम लेने वाले पुरुषों की सीरियल पीएसए परीक्षणों के साथ नियमित रूप से निगरानी की जानी चाहिए। 6 महीने के बाद एक नया बेसलाइन पीएसए स्तर निर्धारित करना आवश्यक है, 5-एएम थेरेपी के दौरान पीएसए एकाग्रता में केवल एक निश्चित वृद्धि दर्ज की जानी चाहिए।

डेस्मोप्रेसिन प्राप्त करने वाले रोगियों में, रक्त में सोडियम की एकाग्रता को तीसरे और सातवें दिन और 1 महीने के बाद भी मापा जाना चाहिए। और फिर हर 3 महीने में। बशर्ते कि

सोडियम का सेवन सामान्य सीमा के भीतर रहता है। दवा की खुराक बढ़ाने के बाद, आपको परीक्षा कार्यक्रम फिर से शुरू करना चाहिए।

प्रोस्टेट सर्जरी के बाद मरीजों की जांच 4-6 सप्ताह के बाद की जानी चाहिए। चिकित्सा और प्रतिकूल घटनाओं की प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए कैथेटर को हटाने के बाद। यदि रोगी लक्षणों में सुधार दिखाता है और कोई प्रतिकूल घटना नहीं होती है, तो आगे के परीक्षण की आवश्यकता नहीं है।

यह लक्षण-उन्मुख मार्गदर्शिका LUTS वाले पुरुषों के प्रबंधन के लिए व्यावहारिक मार्गदर्शन प्रदान करती है। पूर्ण संस्करण ऑनलाइन उपलब्ध है (www.uroweb.org/gls/pdf/ (एम, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

आप संपादकीय कार्यालय से संदर्भों की पूरी सूची का अनुरोध कर सकते हैं।

चित्रा 3. कम मूत्र पथ के लक्षणों के प्रबंधन के लिए एल्गोरिदम (एलयूटीएस) चिकित्सा / दवा चिकित्सा के लिए दुर्दम्य या सर्जरी के लिए पूर्ण संकेत के लिए (जैसे मूत्र प्रतिधारण, आवर्तक मूत्र पथ के संक्रमण, मूत्राशय की पथरी या डायवर्टिकुला सकल हेमट्यूरिया या ऊपरी के उपचार के लिए प्रतिरोधी) गुर्दे की विफलता के साथ या बिना सौम्य प्रोस्टेटिक बाधा (बीपीएच) के लिए मूत्र पथ फैलाव माध्यमिक)

(1) आधुनिक मानक / मुख्य विकल्प। वैकल्पिक उपचारों को वर्णानुक्रम में सूचीबद्ध किया गया है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह आहार रोगी की संज्ञाहरण को सहन करने की क्षमता, हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम और प्रोस्टेट के आकार से स्तरीकृत होता है; हालांकि, शल्य चिकित्सा पद्धति का चुनाव रोगी की वरीयता, ऑपरेशन से जुड़े दुष्प्रभावों को सहन करने की इच्छा, शल्य चिकित्सा उपकरणों की उपलब्धता और क्षेत्र में सर्जन के अनुभव पर भी निर्भर करता है। HoLEP - एक होल्मियम लेजर के साथ प्रोस्टेट का समावेशन; लेजर वाष्पीकरण में हरी थ्यूलियम और डायोड लेजर के साथ वाष्पीकरण शामिल है; लेज़र एनक्लूएशन में होल्मियम और थुलियम लेज़रों के साथ एनक्लूएशन शामिल है; टीयूआईपी - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल विच्छेदन; TUMT - ट्रांसयूरेथ्रल माइक्रोवेव थेरेपी; टीयूआईए - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल सुई पृथक; TURP - प्रोस्टेट का ट्रांसयूरेथ्रल लकीर (एकध्रुवीय या द्विध्रुवी)

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भेषज समूह: स्तंभन दोष उपचार, PDE-5 अवरोधक। उपयोग के लिए संकेत: स्तंभन दोष। सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया वाले रोगियों में निचले मूत्र पथ के लक्षण। सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया से जुड़े निचले मूत्र पथ के लक्षणों वाले रोगियों में स्तंभन दोष

मतभेद: तडापाफिल या किसी भी पदार्थ के लिए अतिसंवेदनशीलता जो दवा का हिस्सा है; किसी भी कार्बनिक नाइट्रेट युक्त दवाएं लेने के मामले में; 18 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों में उपयोग करें; हृदय प्रणाली के रोगों वाले रोगियों में यौन गतिविधि के लिए contraindications की उपस्थिति: पिछले 90 दिनों के भीतर रोधगलन, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, संभोग के दौरान एनजाइना हमले की घटना, NYHA वर्गीकरण के अनुसार पुरानी दिल की विफलता II-IV कक्षाएं, अनियंत्रित अतालता, धमनी हाइपोटेंशन (बीपी 90/50 मिमी एचजी से कम), अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप, पिछले 6 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक; गैर-धमनी पूर्वकाल इस्केमिक ऑप्टिक न्यूरोपैथी के कारण दृष्टि की हानि (पीडीई -5 अवरोधकों के सेवन के साथ संबंध की परवाह किए बिना); डॉक्साज़ोसिन का एक साथ प्रशासन, साथ ही स्तंभन दोष के उपचार के लिए दवाएं; अक्सर (सप्ताह में 2 बार से अधिक) क्रोनिक रीनल फेल्योर (30 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस) वाले रोगियों में उपयोग करें; लैक्टेज की कमी, लैक्टोज असहिष्णुता, ग्लूकोज-गैलेक्टोज malabsorption।

खुराक और प्रशासन: मौखिक प्रशासन के लिए। Cialis का उपयोग करना? स्तंभन दोष (ईडी) के लिए। लगातार यौन गतिविधि वाले रोगियों के लिए (सप्ताह में दो बार से अधिक): प्रशासन की अनुशंसित आवृत्ति दैनिक है, दिन में एक बार, 5 मिलीग्राम, एक ही समय में,

भोजन के सेवन की परवाह किए बिना। व्यक्तिगत संवेदनशीलता के आधार पर दैनिक खुराक को 2.5 मिलीग्राम तक कम किया जा सकता है। कम यौन गतिविधि वाले रोगियों के लिए (सप्ताह में दो बार से कम): दवा के चिकित्सा उपयोग के निर्देशों के अनुसार, यौन गतिविधि से तुरंत पहले 20 मिलीग्राम की खुराक पर Cialis® को निर्धारित करने की सिफारिश की जाती है। Cialis® की अधिकतम दैनिक खुराक 20 मिलीग्राम है। Cialis का उपयोग करना? बीपीएच या ईडी/बीपीएच के संकेत के अनुसार। Cialis® की अनुशंसित खुराक जब दिन में एक बार उपयोग की जाती है तो 5 मिलीग्राम है; यौन गतिविधि के समय की परवाह किए बिना, दवा को दिन के लगभग एक ही समय पर लिया जाना चाहिए। उपचार की अवधि डॉक्टर द्वारा व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। हल्के गुर्दे की कमी (51 से 80 मिली / मिनट तक क्रिएटिनिन क्लीयरेंस) और मध्यम गंभीरता (31 से 50 मिली / मिनट तक क्रिएटिनिन क्लीयरेंस) वाले रोगियों में, खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं होती है। गंभीर गुर्दे की हानि वाले रोगियों में (क्रिएटिनिन क्लीयरेंस<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

साइड इफेक्ट: इरेक्टाइल डिसफंक्शन के रोगियों में सबसे आम प्रतिकूल घटनाएं सिरदर्द और अपच के साथ-साथ पीठ दर्द, माइलियागिया, चेहरे का फूलना, नाक बंद होना हैं।

ईडी / बीपीएच वाले रोगियों में सबसे आम प्रतिकूल घटनाएं

सिरदर्द और अपच, हाथ-पांव में दर्द, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स, मायलगिया हैं। रिलीज फॉर्म: फिल्म-लेपित गोलियां, 2.5 मिलीग्राम, 5 मिलीग्राम। लैमिनेटेड एल्युमिनियम फॉयल और पीवीसी/पीई/पीसीटीएफई फिल्म के ब्लिस्टर में 14 गोलियां। 1 या 2 फफोले, उपयोग के निर्देशों के साथ, कार्डबोर्ड पैक में रखे जाते हैं।

पूरी जानकारी के लिए, कृपया Cialis!® 5 mg . दवा के चिकित्सीय उपयोग के लिए निर्देश देखें