योक सैक कैंसर उम्र के साथ अधिक आम है। रोगाणु कोशिका ट्यूमर। बच्चों में घाव। विकास के सटीक कारण और जोखिम में कौन है

योक सैक ट्यूमर (syn. एंडोडर्मल साइनस ट्यूमर) आमतौर पर महिलाओं में उनके 20 और 30 के दशक में होता है, हालांकि यह जीवन के पहले दशक में बच्चों को भी प्रभावित कर सकता है। मैक्रोस्कोपिक रूप से, ट्यूमर एक बड़ा नियोप्लाज्म है जिसमें औसत नोड व्यास 15 सेमी और एक चिकनी बाहरी सतह होती है। खंड पर, ऊतक में एक ठोस-सिस्टिक संरचना होती है, इसकी ढीली स्थिरता, भूरा-पीला रंग, परिगलन और रक्तस्राव के कई क्षेत्र निर्धारित होते हैं। कभी-कभी कटी हुई सतह छत्ते की तरह लग सकती है। ट्यूमर लगभग हमेशा एकतरफा होता है, हालांकि कुछ मामलों में, परिपक्व टेराटोमा के फॉसी विपरीत अंडाशय में निर्धारित होते हैं। जर्दी थैली का ट्यूमर बड़े पैमाने पर मेटास्टेसिस करता है।

सूक्ष्मदर्शी के नीचेट्यूमर को एक अत्यंत भिन्न संरचना की विशेषता होती है, जो अतिरिक्त भ्रूण संरचनाओं के विकास के विभिन्न चरणों और मेसोडर्म (जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत के तत्व) के गठन की शुरुआत को दर्शाती है। इसके पैरेन्काइमा में कई उपकला परिसर होते हैं, जिनमें से अधिकांश में जालीदार गुहाओं के साथ एक जालीदार संरचना होती है, जिसके बीच ठोस परतें होती हैं। अधिकांश ट्यूमर कोशिकाओं में एक हल्का साइटोप्लाज्म, हाइपरक्रोमिक नाभिक और बड़े नाभिक होते हैं। वे अल्फा-भ्रूणप्रोटीन और अल्फा -1 एंटीट्रिप्सिन के लिए सकारात्मक परीक्षण करते हैं। साइटोप्लाज्म में और कोशिकाओं के बाहर, ईोसिनोफिलिक बूंदों को निर्धारित किया जाता है, साथ ही सीएचआईसी (पीए 5) - सकारात्मक हाइलिन जैसी गेंदें। सिंगल पैपिला सिस्ट के लुमेन में फैल जाता है, स्ट्रोमल रॉड्स में जिसमें बड़े बर्तन दिखाई देते हैं। पैपिल्ले विभिन्न आकृतियों और आकारों की कोशिकाओं से ढके होते हैं: बेलनाकार, घनाकार, चपटा, और "असबाब नाखून" के रूप में कोशिकाएं। ट्यूमर स्ट्रोमा myxomatous हो सकता है, भ्रूण मेसेनचाइम जैसा दिखता है।

जर्दी थैली के ट्यूमर में एक अन्य प्रकार की सूक्ष्म संरचना तथाकथित पॉलीवेसिकुलर-जर्दी संरचना है। वे ढीले मेसेनचाइम में पड़ी कई वेसिकुलर संरचनाओं द्वारा दर्शायी जाती हैं। प्रत्येक बुलबुले को एक असममित कसना द्वारा दो भागों में विभाजित करके रोका जा सकता है। इसका बड़ा हिस्सा आमतौर पर चपटी कोशिकाओं के साथ पंक्तिबद्ध होता है, छोटा भाग उच्च उपकला के साथ पंक्तिबद्ध होता है।

भ्रूण का कैंसर

अंडाशय में, जर्म सेल ट्यूमर का यह रूप बहुत दुर्लभ होता है। 4-38 वर्ष की आयु के व्यक्ति प्रभावित होते हैं। मैक्रोस्कोपिक रूप सेएक चिकनी सतह के साथ एक नोड है, व्यास में 20 सेमी तक, स्पर्श करने के लिए नरम। चीरा बलगम से भरे सिस्ट के साथ-साथ नेक्रोसिस और रक्तस्राव के फॉसी के साथ ठोस स्थिरता के ऊतक को प्रकट करता है। ट्यूमर आमतौर पर एकतरफा होता है . सूक्ष्मदर्शी के नीचेट्यूमर पैरेन्काइमा के ग्रंथियों, ट्यूबलर, पैपिलरी और ठोस संरचनाओं में, एम्फ़ोफिलिक साइटोप्लाज्म और अच्छी तरह से परिभाषित सेल सीमाओं के साथ बड़ी कोशिकाएं निर्धारित की जाती हैं, जो ठोस घोंसले बनाती हैं या ग्रंथियों और पैपिला को अस्तर करती हैं। कोशिका नाभिक वेसिकुलर, गोल, एक मोटी झिल्ली और बड़े नाभिक के साथ होते हैं। हाइलिन बॉल्स और सिन्सीटियोट्रोफोबलास्ट की एकल कोशिकाएं सामने आती हैं। साइटोकैटिन्स, अपरा क्षारीय फॉस्फेट, और कभी-कभी अल्फा-भ्रूणप्रोटीन के लिए एक सकारात्मक प्रतिक्रिया विशेषता है।

विवरण:

जर्म सेल ट्यूमर प्लुरिपोटेंट जर्म कोशिकाओं की आबादी से विकसित होते हैं। पहली रोगाणु कोशिकाएं 4 सप्ताह के भ्रूण के रूप में जर्दी थैली के एंडोडर्म में पाई जा सकती हैं। भ्रूण के विकास के दौरान, मूल रोगाणु कोशिकाएं योक थैली के एंडोडर्म से रेट्रोपेरिटोनियम में जननांग रिज की ओर पलायन करती हैं। यहां, यौन ग्रंथियां रोगाणु कोशिकाओं से विकसित होती हैं, जो तब अंडकोश में उतरती हैं, अंडकोष का निर्माण करती हैं, या छोटे श्रोणि में, अंडाशय का निर्माण करती हैं। यदि इस प्रवास की अवधि के दौरान, किसी अज्ञात कारण से, सामान्य प्रवासन प्रक्रिया का उल्लंघन होता है, तो रोगाणु कोशिकाएं अपने मार्ग के साथ किसी भी स्थान पर रुक सकती हैं, जहां बाद में एक ट्यूमर बन सकता है। रोगाणु कोशिकाओं को अक्सर रेट्रोपेरिटोनियम, मीडियास्टिनम, पीनियल क्षेत्र (पीनियल ग्रंथि), और sacrococcygeal क्षेत्र जैसे क्षेत्रों में पाया जा सकता है। योनि, मूत्राशय, यकृत, नासोफरीनक्स के क्षेत्र में कम बार रोगाणु कोशिकाएं रहती हैं।

जर्म सेल ट्यूमर बच्चों में एक असामान्य प्रकार का नियोप्लास्टिक घाव है। वे सभी बच्चों और किशोरों का 3-8% हिस्सा बनाते हैं। चूंकि ये ट्यूमर सौम्य भी हो सकते हैं, इसलिए उनकी आवृत्ति शायद बहुत अधिक है। ये ट्यूमर लड़कों की तुलना में लड़कियों में दो से तीन गुना अधिक आम हैं। लड़कियों में मृत्यु दर लड़कों की तुलना में तीन गुना अधिक है। 14 साल के बाद, किशोर लड़कों में वृषण ट्यूमर की घटनाओं में वृद्धि के कारण पुरुषों में मृत्यु दर अधिक हो जाती है।

लक्षण:

रोगाणु कोशिका ट्यूमर की नैदानिक ​​​​तस्वीर अत्यंत विविध है और सबसे पहले, घाव के स्थानीयकरण द्वारा निर्धारित की जाती है। सबसे आम स्थान मस्तिष्क (15%), अंडाशय (26%), कोक्सीक्स (27%), अंडकोष (18%) हैं। बहुत कम बार, इन ट्यूमर का निदान रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस, मीडियास्टिनम, योनि, मूत्राशय, पेट, यकृत, गर्दन (नासोफरीनक्स) में किया जाता है।

अंडकोष।
प्राथमिक वृषण ट्यूमर बचपन में दुर्लभ हैं। ज्यादातर वे दो साल की उम्र से पहले होते हैं और उनमें से 25% का निदान जन्म के समय ही हो जाता है। हिस्टोलॉजिकल संरचना के अनुसार, ये अक्सर या तो सौम्य टेराटोमा या जर्दी थैली के ट्यूमर होते हैं। वृषण ट्यूमर के निदान में दूसरा शिखर यौवन काल है, जब घातक टेराटोमा की आवृत्ति बढ़ जाती है। बच्चों में सेमिनोमा अत्यंत दुर्लभ हैं। दर्द रहित, तेजी से बढ़ती हुई वृषण सूजन अक्सर बच्चे के माता-पिता द्वारा देखी जाती है। 10% वृषण ट्यूमर हाइड्रोसील और अन्य जन्मजात विसंगतियों से जुड़े होते हैं, विशेष रूप से मूत्र पथ के। जांच करने पर घना, कंदयुक्त ट्यूमर पाया जाता है, सूजन के कोई लक्षण नहीं होते हैं। सर्जरी से पहले अल्फा-भ्रूणप्रोटीन के स्तर में वृद्धि एक ट्यूमर के निदान की पुष्टि करती है जिसमें जर्दी थैली के तत्व होते हैं। काठ का क्षेत्र में दर्द पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स के मेटास्टेटिक घावों के लक्षण हो सकते हैं।

अंडाशय।
डिम्बग्रंथि के ट्यूमर अक्सर पेट दर्द के साथ उपस्थित होते हैं। जांच करने पर, कोई छोटे श्रोणि में स्थित ट्यूमर द्रव्यमान का पता लगा सकता है, और अक्सर उदर गुहा में, पेट की मात्रा में वृद्धि के कारण। इन लड़कियों को अक्सर बुखार रहता है।

डिस्गर्मिनोमा सबसे आम डिम्बग्रंथि रोगाणु कोशिका ट्यूमर है, जिसका मुख्य रूप से जीवन के दूसरे दशक में निदान किया जाता है, और शायद ही कभी युवा लड़कियों में। रोग जल्दी से दूसरे अंडाशय और पेरिटोनियम में फैलता है। युवावस्था की लड़कियों में जर्दी थैली के ट्यूमर भी अधिक आम हैं। ट्यूमर आमतौर पर एकतरफा होते हैं, आकार में बड़े होते हैं, इसलिए ट्यूमर कैप्सूल का टूटना अक्सर होता है। घातक टेराटोमा (टेराटोकार्सिनोमा, भ्रूण कार्सिनोमा) की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ आमतौर पर छोटे श्रोणि में ट्यूमर द्रव्यमान की उपस्थिति के साथ एक गैर-विशिष्ट तस्वीर होती हैं, और मासिक धर्म की अनियमितता देखी जा सकती है। प्रीपुबर्टल अवधि में मरीजों में स्यूडोप्यूबर्टी (प्रारंभिक यौवन) की स्थिति विकसित हो सकती है। सौम्य टेराटोमा - आमतौर पर सिस्टिक, किसी भी उम्र में पता लगाया जा सकता है, अक्सर डिम्बग्रंथि मरोड़ का एक क्लिनिक देते हैं, इसके बाद डिम्बग्रंथि पुटी का टूटना और फैलाना ग्रैनुलोमेटस का विकास होता है।

योनि।
ये लगभग हमेशा जर्दी थैली के ट्यूमर होते हैं, सभी वर्णित मामले दो साल की उम्र से पहले हुए थे। ये ट्यूमर आमतौर पर योनि से रक्तस्राव या स्पॉटिंग के साथ मौजूद होते हैं। ट्यूमर योनि के पार्श्व या पीछे की दीवारों से उत्पन्न होता है और पॉलीपॉइड द्रव्यमान जैसा दिखता है, जिसे अक्सर पेडुंक्यूलेट किया जाता है।

Sacrococcygeal क्षेत्र।
यह जर्म सेल ट्यूमर का तीसरा सबसे आम स्थानीयकरण है। इन ट्यूमर की आवृत्ति 1:40,000 नवजात शिशु हैं। 75% मामलों में, ट्यूमर का निदान दो महीने से पहले किया जाता है और लगभग हमेशा यह एक परिपक्व सौम्य टेराटोमा होता है। चिकित्सकीय रूप से, ऐसे रोगियों में, पेरिनेम या नितंबों में ट्यूमर के गठन का पता लगाया जाता है। अक्सर ये बहुत बड़े ट्यूमर होते हैं। कुछ मामलों में, नियोप्लाज्म का अंतर-पेट वितरण होता है और इसका निदान बड़ी उम्र में किया जाता है। इन मामलों में, हिस्टोलॉजिकल तस्वीर में अक्सर एक अधिक घातक चरित्र होता है, अक्सर एक जर्दी थैली ट्यूमर के तत्वों के साथ। Sacrococcygeal क्षेत्र के प्रगतिशील घातक ट्यूमर अक्सर पेचिश की घटना को जन्म देते हैं, शौच और पेशाब के कार्य, तंत्रिका संबंधी लक्षणों के साथ समस्याएं होती हैं।

मीडियास्टिनम।
ज्यादातर मामलों में जर्मिनोजेनिक बड़े आकार के ट्यूमर का प्रतिनिधित्व करते हैं, हालांकि, बेहतर वेना कावा के संपीड़न का सिंड्रोम शायद ही कभी होता है। ट्यूमर की हिस्टोलॉजिकल तस्वीर मुख्य रूप से मिश्रित मूल की होती है और इसमें एक टेराटॉइड घटक और ट्यूमर कोशिकाएं होती हैं जो एक जर्दी थैली ट्यूमर की विशेषता होती हैं। दिमाग।
जर्मिनोजेनिक ब्रेन ट्यूमर इंट्राक्रैनील नियोप्लाज्म का लगभग 2-4% हिस्सा होता है। 75% मामलों में, वे लड़कों में देखे जाते हैं, तुर्की काठी के क्षेत्र के अपवाद के साथ, जहां लड़कियों में ट्यूमर अनुकूल रूप से स्थानीयकृत होते हैं। जर्मिनोमा बड़े घुसपैठ वाले ट्यूमर बनाते हैं, जो अक्सर वेंट्रिकुलर और सबराचनोइड सेरेब्रोस्पाइनल मेटास्टेस का स्रोत होते हैं। ट्यूमर के अन्य लक्षणों से पहले हो सकता है।

घटना के कारण:

घातक जर्म सेल ट्यूमर अक्सर विभिन्न आनुवंशिक असामान्यताओं से जुड़े होते हैं, जैसे -टेलंगीक्टेसिया, क्लाइनफेल्टर सिंड्रोम, आदि। इन ट्यूमर को अक्सर अन्य घातक ट्यूमर, जैसे हेमोब्लास्टोस के साथ जोड़ा जाता है। अवरोही अंडकोष वृषण ट्यूमर के विकास के लिए एक जोखिम पैदा करते हैं।

जर्म सेल ट्यूमर वाले मरीजों में अक्सर एक सामान्य कैरियोटाइप होता है, लेकिन गुणसूत्र I में एक टूटने का अक्सर पता लगाया जाता है। पहले गुणसूत्र की छोटी भुजा का जीनोम डुप्लिकेट या खो सकता है। जर्म सेल ट्यूमर के कई उदाहरण भाई-बहन, जुड़वाँ, माताओं और बेटियों में देखे गए हैं।

भ्रूण रेखा के साथ विभेदन परिपक्वता की भिन्न डिग्री के टेराटोमा का विकास देता है। घातक एक्सट्रैम्ब्रायोनिक विभेदन से कोरियोकार्सिनोमा और योक सैक ट्यूमर का विकास होता है।

अक्सर, जर्म सेल ट्यूमर में जर्म सेल भेदभाव के विभिन्न वंशों की कोशिकाएं हो सकती हैं। इस प्रकार, टेराटोमा में जर्दी थैली कोशिकाओं या ट्रोफोब्लास्ट की आबादी हो सकती है।

प्रत्येक ऊतकीय प्रकार के ट्यूमर की आवृत्ति उम्र के साथ बदलती रहती है। जन्म के समय सौम्य या अपरिपक्व टेराटोमा अधिक आम हैं, एक से पांच वर्ष की आयु के बीच जर्दी थैली के ट्यूमर, किशोरावस्था में डिस्गर्मिनोमा और घातक टेराटोमा सबसे आम हैं, और 16 साल की उम्र के बाद सेमिनोमा अधिक आम हैं।

घातक परिवर्तन पैदा करने वाले कारक अज्ञात हैं। पुरानी बीमारियां, मां की गर्भावस्था के दौरान लंबे समय तक दवा उपचार बच्चों में जर्म सेल ट्यूमर की घटनाओं में वृद्धि के साथ जुड़ा हो सकता है।

रोगाणु कोशिका ट्यूमर की रूपात्मक तस्वीर बहुत विविध है। जर्मिनोमा में एक ही प्रकार की बड़ी नियोप्लास्टिक कोशिकाओं के समूह होते हैं जिनमें एक सूजे हुए नाभिक और हल्के साइटोप्लाज्म होते हैं। जर्दी थैली के ट्यूमर की एक बहुत ही विशिष्ट तस्वीर होती है: एक जालीदार स्ट्रोमा, जिसे अक्सर एक लेसी कहा जाता है, जिसमें साइटोप्लाज्म में ए-भ्रूणप्रोटीन युक्त कोशिकाओं के रोसेट स्थित होते हैं। कोरियोनिक गोनाडोट्रोपिन का उत्पादन। सौम्य, अच्छी तरह से विभेदित टेराटोमा में अक्सर एक सिस्टिक संरचना होती है और इसमें विभिन्न ऊतक घटक होते हैं, जैसे कि हड्डी, उपास्थि, बाल और ग्रंथियों की संरचनाएं।

रोगाणु कोशिका ट्यूमर के लिए रोग संबंधी रिपोर्ट में शामिल होना चाहिए:
-ट्यूमर का स्थानीयकरण (अंग संबद्धता);
- ऊतकीय संरचना;
- ट्यूमर कैप्सूल की स्थिति (इसकी अखंडता);
-लसीका और संवहनी आक्रमण की विशेषताएं;
- आसपास के ऊतकों में ट्यूमर का प्रसार;
-एएफपी और एचसीजी के लिए इम्यूनोहिस्टोकेमिकल अध्ययन।

प्राथमिक ट्यूमर की हिस्टोलॉजिकल संरचना और स्थानीयकरण के बीच एक संबंध है: जर्दी थैली के ट्यूमर मुख्य रूप से sacrococcygeal क्षेत्र और गोनाड को प्रभावित करते हैं, और दो साल से कम उम्र के बच्चों में, कोक्सीक्स और अंडकोष के ट्यूमर अधिक बार दर्ज किए जाते हैं, जबकि अंदर बड़े बच्चे (6-14 वर्ष पुराने) अंडाशय और पीनियल क्षेत्र के ट्यूमर।

Choriocarcinomas दुर्लभ लेकिन अत्यंत घातक ट्यूमर हैं जो आमतौर पर मीडियास्टिनम और गोनाड में होते हैं। वे जन्मजात भी हो सकते हैं।

डिस्गर्मिनोमा के लिए, विशिष्ट स्थानीयकरण पीनियल क्षेत्र और अंडाशय है। डिस्गर्मिनोमास लड़कियों में सभी डिम्बग्रंथि ट्यूमर का लगभग 20% और सभी इंट्राक्रैनील जर्म सेल ट्यूमर का 60% हिस्सा है।

अपने "शुद्ध रूप" में भ्रूण कार्सिनोमा बचपन में दुर्लभ होता है, अक्सर अन्य प्रकार के जर्म सेल ट्यूमर, जैसे टेराटोमा और जर्दी थैली के ट्यूमर के साथ भ्रूण के तत्वों का संयोजन दर्ज किया जाता है।

इलाज:

उपचार के लिए नियुक्त करें:

यदि उदर गुहा या छोटे श्रोणि में एक रोगाणु कोशिका ट्यूमर का संदेह है, तो निदान की रूपात्मक पुष्टि प्राप्त करने के लिए ट्यूमर को हटाने के लिए या (बड़े ट्यूमर के मामले में) सर्जरी की जा सकती है। हालांकि, सर्जिकल हस्तक्षेप का उपयोग अक्सर तत्काल संकेतों के लिए किया जाता है, उदाहरण के लिए, पुटी स्टेम के मरोड़ या ट्यूमर कैप्सूल के टूटने के मामले में।

यदि आपको डिम्बग्रंथि ट्यूमर पर संदेह है, तो आपको क्लासिक ट्रांसवर्स स्त्री रोग संबंधी चीरा तक सीमित नहीं होना चाहिए। माध्यम की अनुशंसा की जाती है। उदर गुहा को खोलते समय, छोटे श्रोणि और रेट्रोपरिटोनियल क्षेत्र के लिम्फ नोड्स की जांच की जाती है, यकृत की सतह, उप-डायाफ्रामिक स्थान, अधिक से अधिक ओमेंटम और पेट की जांच की जाती है।

जलोदर की उपस्थिति में, जलोदर द्रव की एक साइटोलॉजिकल परीक्षा आवश्यक है। जलोदर की अनुपस्थिति में, उदर गुहा और श्रोणि क्षेत्र को धोया जाना चाहिए और परिणामी लैवेज को साइटोलॉजिकल परीक्षा के अधीन किया जाना चाहिए।

यदि एक डिम्बग्रंथि ट्यूमर का पता चला है, तो ट्यूमर को तत्काल हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के अधीन किया जाना चाहिए, ट्यूमर की घातक प्रकृति की पुष्टि के बाद ही अंडाशय को हटाना चाहिए। यह अभ्यास अप्रभावित अंगों को हटाने से बचा जाता है। यदि बड़े पैमाने पर ट्यूमर का घाव है, तो गैर-कट्टरपंथी ऑपरेशन से बचा जाना चाहिए। ऐसे मामलों में, कीमोथेरेपी के एक प्रीऑपरेटिव कोर्स की सिफारिश की जाती है, इसके बाद "सेकंड लुक" ऑपरेशन किया जाता है। यदि ट्यूमर एक अंडाशय में स्थानीयकृत है, तो एक अंडाशय को हटाना पर्याप्त हो सकता है। यदि दूसरा अंडाशय प्रभावित होता है, तो यदि संभव हो तो अंडाशय के हिस्से को संरक्षित किया जाना चाहिए।

डिम्बग्रंथि घावों के लिए शल्य चिकित्सा पद्धति का उपयोग करते समय सिफारिशें:
1. एक अनुप्रस्थ स्त्री रोग चीरा का प्रयोग न करें।
2. माध्यिका लैपरोटॉमी।
3. जलोदर की उपस्थिति में, एक साइटोलॉजिकल परीक्षा अनिवार्य है।
4. जलोदर की अनुपस्थिति में - उदर गुहा और श्रोणि क्षेत्र को कुल्ला; धोने के पानी की साइटोलॉजिकल परीक्षा।
5. परीक्षा और, यदि आवश्यक हो, बायोप्सी:
- छोटे श्रोणि और रेट्रोपरिटोनियल क्षेत्र के लिम्फ नोड्स;
- जिगर की सतह, सबफ्रेनिक स्पेस, ग्रेटर ओमेंटम, पेट।

Sacrococcygeal teratomas, अक्सर एक बच्चे के जन्म के तुरंत बाद निदान किया जाता है, ट्यूमर की घातकता से बचने के लिए तुरंत हटा दिया जाना चाहिए। ऑपरेशन में कोक्सीक्स को पूरी तरह से हटाना शामिल होना चाहिए। इससे बीमारी के दोबारा होने की संभावना कम हो जाती है। घातक sacrococcygeal ट्यूमर का इलाज पहले कीमोथेरेपी के साथ किया जाना चाहिए, इसके बाद अवशिष्ट ट्यूमर को हटाने के लिए सर्जरी की जानी चाहिए।

मीडियास्टिनम में एक स्थानीय ट्यूमर और एएफपी की दृढ़ता के मामले में बायोप्सी के उद्देश्य से सर्जिकल हस्तक्षेप हमेशा उचित नहीं होता है, क्योंकि यह जोखिम से जुड़ा होता है। इसलिए, प्रीऑपरेटिव कीमोथेरेपी करने और ट्यूमर के आकार को कम करने के बाद, इसे सर्जिकल हटाने की सिफारिश की जाती है।

यदि अंडकोष प्रभावित होता है, तो ऑर्किएक्टॉमी और शुक्राणु कॉर्ड के उच्च बंधन का संकेत दिया जाता है। रेट्रोपरिटोनियल लिम्फैडेनेक्टॉमी केवल संकेत दिए जाने पर ही किया जाता है।
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रोगाणु कोशिका ट्यूमर के उपचार में चिकित्सा चिकित्सा का बहुत सीमित उपयोग होता है। यह डिम्बग्रंथि डिस्गर्मिनोमा के उपचार में प्रभावी हो सकता है।

कीमोथेरेपी।
जर्म सेल ट्यूमर के उपचार में अग्रणी भूमिका कीमोथेरेपी की है। इस रोगविज्ञान में कई कीमोथेरेपी दवाएं प्रभावी हैं। लंबे समय तक इसका व्यापक रूप से तीन साइटोस्टैटिक्स द्वारा उपयोग किया गया था: विन्क्रिस्टाइन, एक्टिनोमाइसिन "डी" और साइक्लोफॉस्फेमाइड। हालांकि, हाल के वर्षों में, अन्य दवाओं को वरीयता दी गई है, एक तरफ, नई और अधिक प्रभावी, दूसरी ओर, कम से कम दीर्घकालिक प्रभाव वाले, और, सबसे पहले, नसबंदी के जोखिम को कम करना . प्लेटिनम की तैयारी (विशेष रूप से, कार्बोप्लाटिन), वेपेज़िड और ब्लोमाइसिन वर्तमान में जर्म सेल ट्यूमर के लिए सबसे अधिक बार उपयोग किए जाते हैं।

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भ्रूण कार्सिनोमा। भ्रूण कार्सिनोमा। 9070/3

आमतौर पर भ्रूण के कैंसर में जर्दी थैली के ट्यूमर की संरचनाएं सामने आती हैं।

प्रीपुबर्टल रोगियों में ट्यूमर अत्यंत दुर्लभ है। पता लगाने की चोटी 30 साल में होती है।

नैदानिक ​​​​रूप से स्तर में वृद्धि की विशेषता है अपरा क्षारीय फॉस्फेट (PLAP), लैक्टेट डीहाइड्रोजिनेज (एलडीएच)सीरम में सीए-19-9। निदान के समय, 40% रोगियों में पहले से ही दूर के मेटास्टेस होते हैं।

मोटे तौर पर, भ्रूण का कैंसर आमतौर पर परिगलन और रक्तस्राव के क्षेत्रों के साथ एक गैर-परिभाषित भूरे-सफेद नोड्यूल के रूप में प्रस्तुत करता है। आदिम एनाप्लास्टिक उपकला कोशिकाओं द्वारा दर्शाए गए तीन प्रकार के सूक्ष्म रूप से प्रकट क्षेत्र।

ठोस क्षेत्रों में, कोशिकाएँ विसरित क्षेत्रों (चित्र। 4.15) के रूप में स्थित होती हैं, अन्य क्षेत्रों में, घन या लम्बी कोशिकाओं के साथ पंक्तिबद्ध ग्रंथि संरचनाएं निर्धारित की जाती हैं (चित्र। 4.16)।

चावल। 4.15. भ्रूण का कैंसर। ठोस संरचना; आदिम एनाप्लास्टिक उपकला कोशिकाओं के क्षेत्र। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन से सना हुआ। x400

चावल। 4.16. भ्रूण का कैंसर। ग्रंथियों की संरचनाएं, आदिम उपकला कोशिकाओं की ट्यूबलर संरचनाएं जो ग्रंथियां बनाती हैं। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन से सना हुआ। x200

पैपिलरी संरचनाएं भी हैं, पैपिलरी स्ट्रोमा स्पष्ट या खराब विकसित हो सकता है (चित्र। 4.17)।

चावल। 4.17. भ्रूण का कैंसर। आदिम उपकला द्वारा गठित पैपिलरी संरचनाएं। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन से सना हुआ। x200

भ्रूण के कार्सिनोमा के सभी रूपों को ईोसिनोफिलिक जमावट परिगलन के क्षेत्रों की विशेषता है। ट्यूमर कोशिकाओं में एक विस्तृत साइटोप्लाज्म, बड़े नाभिक के साथ बहुरूपी हाइपरक्रोमिक नाभिक होता है। माइटोटिक गतिविधि अधिक होती है। भ्रूण कार्सिनोमा अक्सर इंट्राट्यूबुलर कार्सिनोमा की संरचनाओं के साथ सह-अस्तित्व में होता है, जो कि कॉमेडोकार्सिनोमा प्रकार के केंद्रीय परिगलन द्वारा विशेषता है।

परिगलन का एक हिस्सा तथाकथित हेमटॉक्सिलिन-सना हुआ निकायों के गठन के साथ डिस्ट्रोफिक कैल्सीफिकेशन से गुजरता है। कभी-कभी, अपक्षयी परिवर्तन होते हैं और कोशिकाएं सिन्सीटियोट्रोफोबलास्ट के समान हो सकती हैं, जिससे कोरियोकार्सिनोमा का गलत निदान हो सकता है।

भ्रूणीय कार्सिनोमा सहित नॉनसेमिनोमा जर्म सेल ट्यूमर में, अक्सर संवहनी आक्रमण की उपस्थिति का आकलन करना मुश्किल होता है, और इंट्राट्यूबुलर संरचनाएं इंट्रावास्कुलर संरचनाओं की नकल कर सकती हैं। यदि मिश्रित जर्म सेल ट्यूमर में वाहिकाओं में अंतर्वृद्धि होती है, तो यह भ्रूण का कैंसर है जो एक एंजियोइनवेसिव तत्व के रूप में कार्य करता है।

भ्रूण के कार्सिनोमा को जर्दी थैली के ट्यूमर, विशिष्ट सेमिनोमा से अलग किया जाना चाहिए, विशेष रूप से इसके ट्यूबलर और स्यूडोग्लैंडुलर संरचनाओं और एनाप्लास्टिक स्पर्मेटोसाइटिक सेमिनोमा के साथ।

जर्दी थैली का ट्यूमर। जर्दी थैली ट्यूमर। 9071/3

मैक्रोस्कोपिक रूप से, बच्चों में जर्दी थैली के ट्यूमर को एक मायक्सॉइड या जिलेटिनोइड चीरा सतह के साथ एक ठोस एकल सजातीय ग्रे-सफेद नोड्यूल द्वारा दर्शाया जाता है, छोटे अल्सर हो सकते हैं। वयस्कों में, ट्यूमर आमतौर पर विषम होता है, जिसमें रक्तस्राव, परिगलन और विभिन्न आकारों के कई अल्सर होते हैं।

सूक्ष्म संरचना जटिल और बहुत विविध है: ट्यूमर में एक माइक्रोसिस्टिक भाग, एंडोडर्मल साइनस की संरचनाएं, पैपिलरी, ठोस और वायुकोशीय संरचनाएं, मैक्रोसिस्ट (चित्र। 4.18) हो सकते हैं। myxomatosis के क्षेत्र हो सकते हैं, sarcomatoid और hepatoid संरचना के foci।

चावल। 4.18. जर्दी थैली का ट्यूमर। ट्यूमर में माइक्रोसिस्ट। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन से सना हुआ। एक्स 400

ट्यूमर के माइक्रोसिस्टिक भाग में रिक्त कोशिकाएं होती हैं। साइटोप्लाज्म में स्थित काफी बड़े रिक्तिकाएं कोशिकाओं को लिपोब्लास्ट की तरह बनाती हैं, हालांकि रिक्तिका में लिपिड नहीं होते हैं। कुछ मामलों में, कोशिकाएं बाह्य कोशिकीय स्थानों के आसपास अजीबोगरीब श्रृंखलाएं बनाती हैं और जालीदार क्षेत्र बनाती हैं।

माइक्रोसिस्टिक भाग में अक्सर एक मायक्सॉइड स्ट्रोमा शामिल होता है। एंडोडर्मल साइनस के वर्गों में रेशेदार स्ट्रोमा के एक खंड सहित एक केंद्रीय पोत होता है, जिसमें एनाप्लास्टिक एपिथेलियम स्थित होता है। एंडोडर्मल साइनस जैसी इन संरचनाओं को कभी-कभी ग्लोमेरुलॉइड या शिलर-डुवल बॉडी कहा जाता है (आंकड़े 4.19 और 4.20)।

चावल। 4.19. जर्दी थैली का ट्यूमर। ट्यूमर में शिलर-डुवल बॉडीज (एंडोडर्मल साइनस की संरचनाएं)। हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन से सना हुआ। x200

चावल। 4.20. जर्दी थैली का ट्यूमर। पीएलएपी अभिव्यक्ति। पीएलएपी के प्रति एंटीबॉडी के साथ इम्यूनोहिस्टोकेमिकल अध्ययन। x200

ट्यूमर के पैपिलरी हिस्से में फाइब्रोवास्कुलर स्ट्रोमा के साथ या बिना पैपिलरी संरचनाएं होती हैं। पैपिला-आवरण कोशिकाएं घनाकार, स्तंभकार या हॉबनेल जैसी होती हैं। पैपिलरी भाग को अक्सर एंडोडर्मल साइनस की संरचनाओं के साथ मिलाया जाता है।

ठोस भाग सेमिनोमा की संरचना के समान होता है और इसमें प्रकाश कोशिका द्रव्य और स्पष्ट कोशिका सीमाओं के साथ कोशिकाओं के क्षेत्र होते हैं, हालांकि, घने लिम्फोइड घुसपैठ के साथ सेमिनोमा की रेशेदार सेप्टा विशेषता अनुपस्थित होती है, कोशिकाएं सेमिनोमा की तुलना में कम मोनोमोर्फिक होती हैं।

कुछ ठोस क्षेत्रों में ध्यान देने योग्य पतली दीवारों वाले बर्तन और एकल माइक्रोसिस्ट होते हैं। जर्दी थैली के लगभग 1/3 ट्यूमर में अच्छी तरह से गठित ग्रंथियां मौजूद होती हैं। मायक्सोमैटस भाग को म्यूकोपॉलीसेकेराइड-समृद्ध स्ट्रोमा में बिखरे हुए एलीटलियोइड और फ्यूसीफॉर्म ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति की विशेषता है।

कई जहाज भी हैं। जी. तेलियम ने इस भाग को "एंजियोब्लास्टिक मेसेनचाइम" के रूप में वर्णित किया। जर्दी थैली के ट्यूमर का सारकोमैटॉइड भाग प्रोलिफ़ेरेटिंग स्पिंडल कोशिकाओं से बना होता है, जो कभी-कभी भ्रूण के रबडोमायोसार्कोमा जैसा होता है लेकिन साइटोकैटिन को व्यक्त करता है।

योक सैक ट्यूमर के लगभग 20% में हेपेटोइड क्षेत्र देखे जाते हैं। इनमें छोटे बहुभुज ईोसिनोफिलिक कोशिकाएं होती हैं जो खेतों, घोंसले और ट्रेबेकुले बनाती हैं। कोशिकाओं में प्रमुख नाभिक के साथ गोल, पुटिका के आकार का नाभिक होता है। एक नियम के रूप में, जर्दी थैली के ट्यूमर के अलग-अलग हिस्सों में अंतर करना मुश्किल होता है, क्योंकि वे एक दूसरे में मिलाते हैं और गुजरते हैं।

जर्दी थैली के ट्यूमर को सेमिनोमा, भ्रूण के कैंसर और ग्रेन्युलोसा सेल ट्यूमर के एक किशोर संस्करण से अलग किया जाना चाहिए। ट्यूमर का पूर्वानुमान अक्सर उम्र से निर्धारित होता है, बच्चों में यह अनुकूल है और 5 साल की जीवित रहने की दर 90% से अधिक है; एएफपी स्तर भी रोग का निदान के साथ जुड़ा हुआ है।

Choriocarcinoma और अन्य ट्रोफोब्लास्टिक ट्यूमर। Choriocarcinoma और अन्य थ्रोफोब्लास्टिक ट्यूमर

हेमटोजेनस मेटास्टेसिस विशिष्ट है, जो फेफड़े, मस्तिष्क को प्रभावित करता है, जठरांत्र संबंधी मार्ग (जीआईटी), हालांकि रेट्रोपरिटोनियल लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस का भी पता लगाया जा सकता है। त्वचा और अग्न्याशय में मेटास्टेस के पृथक मामलों का वर्णन किया गया है। मरीजों में सीरम एचसीजी के स्तर में तेज वृद्धि होती है।

मैक्रोस्कोपिक परीक्षा में, वृषण ऊतक सामान्य दिखाई दे सकता है। लेकिन कटी हुई सतह पर रक्तस्राव और परिगलन के क्षेत्र ध्यान आकर्षित करते हैं। शास्त्रीय कोरियोकार्सिनोमा में हल्के साइटोप्लाज्म के साथ बेतरतीब ढंग से व्यवस्थित एकल-परमाणु ट्रोफोब्लास्टिक कोशिकाएं होती हैं और धब्बेदार नाभिक और घने ईोसिनोफिलिक साइटोप्लाज्म के साथ बहुसंस्कृति सिंक्रोटोट्रॉफ़ोबलास्ट कोशिकाएं होती हैं।

सिन्सीटियोट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं में, एरिथ्रोसाइट्स से भरे अंतराल हो सकते हैं। ट्यूमर के केंद्र में और आसपास के ऊतकों में, रक्तस्राव के क्षेत्रों का अक्सर पता लगाया जाता है। डायग्नोस्टिक कोशिकाएं मुख्य रूप से ट्यूमर की परिधि पर पाई जाती हैं।

अच्छी तरह से विभेदित कोरियोकार्सिनोमा में, सिंकाइटियोट्रोफोब्लास्ट कोशिकाएं ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं को घेर लेती हैं या उन्हें कवर करती हैं, जिससे उन्हें कोरियोनिक विलस की समानता मिलती है। कुछ मामलों में, सिन्काइटियोट्रोफोबलास्ट कोशिकाओं में अल्प साइटोप्लाज्म और डिस्ट्रोफिक परिवर्तन होते हैं। कभी-कभी मिश्रित सिन्सीटियोट्रोफोब्लास्ट का बाइफैसिक घटक ट्यूमर में अनुपस्थित होता है, इसके बजाय केवल एटिपिकल ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाएं पाई जाती हैं, ऐसे ट्यूमर को मोनोफैसिक कोरियोकार्सिनोमा कहा जाता है।

वृषण में कोरियोकार्सिनोमा के अलावा अन्य ट्रोफोब्लास्टिक ट्यूमर भी हो सकते हैं। उनमें से एक ट्रोफोब्लास्टिक प्लेसेंटल ट्यूमर है, जो इसी नाम के गर्भाशय ट्यूमर जैसा दिखता है। नियोप्लाज्म में संक्रमणकालीन ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाएं होती हैं जो मानव अपरा लैक्टोजेन के साथ दाग देती हैं। कुछ ट्रोफोब्लास्टिक ट्यूमर में साइटोट्रॉफोब्लास्ट जैसी कोशिकाएं होती हैं जो रक्तस्रावी अल्सर को अस्तर करती हैं।

ट्रोफोब्लास्ट प्रसार का पता लगाने के लिए एंटी-एचसीजी एंटीबॉडी का उपयोग किया जा सकता है। एचसीजी की अभिव्यक्ति सिंकाइटियोट्रोफोबलास्ट कोशिकाओं और मोनोन्यूक्लियर ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं में अधिक स्पष्ट होती है, जो सिंकिटियम के संक्रमणकालीन संस्करण के रूप में काम करती है। साइटोट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं में आमतौर पर एचसीजी नहीं होता है या इसे कमजोर रूप से व्यक्त करते हैं।

सिन्सीटियोट्रोफोब्लास्ट और ट्रोफोब्लास्ट की कोशिकाओं में, मानव अपरा लैक्टोजेन और β1-ग्लाइकोप्रोटीन के गर्भावस्था-विशिष्ट प्रोटीन की अभिव्यक्ति का पता लगाया जा सकता है। ये प्रोटीन साइटोट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं द्वारा संश्लेषित नहीं होते हैं। Syncytiotrophoblast में अवरोधक-ए होता है। 50% choriocarcinomas में, PLAP का पता चला है; 25% में, Syncytiotrophoblast और cytotrophoblast कोशिकाएं व्यक्त करती हैं कैंसर भ्रूण प्रतिजन (सीईए).

साइटोट्रॉफ़ोबलास्ट और सिन्काइटियोट्रोफ़ोबलास्ट एक्सप्रेस साइटोकैटिन्स, सहित। साइटोकार्टिन्स (CK7, CK8, CK18 और CR19). अभिव्यक्ति उपकला झिल्ली प्रतिजन (ईएमए)लगभग आधे कोरियोकार्सिनोमा में देखा गया। अक्सर सिन्सीटियोट्रॉफ़ोबलास्ट कोशिकाओं में। जबकि अधिकांश अन्य वृषण ट्यूमर (टेराटॉइड के अपवाद के साथ) ईएमए व्यक्त नहीं करते हैं।

ट्रोफोब्लास्ट के टुकड़े अन्य वृषण रोगाणु कोशिका ट्यूमर में पाए जा सकते हैं; उन्हें घोंसले या व्यक्तिगत कोशिकाओं के रूप में परिभाषित किया जाता है, कोरियोकार्सिनोमा की दो-घटक संरचना खो जाती है। उदाहरण के लिए, सिन्सीटियोट्रोफोब्लास्ट कोशिकाएं, जो अक्सर सेमिनोमा में पाई जाती हैं, ट्यूमर में व्यापक रूप से वितरित की जाती हैं, मोनोन्यूक्लियर ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाएं अनुपस्थित होती हैं।

ये ट्यूमर परिगलन की अनुपस्थिति में कोरियोकार्सिनोमा से भिन्न होते हैं, एचसीजी के साथ एक नकारात्मक प्रतिक्रिया और ओएसटी 3/4 के साथ एक सकारात्मक प्रतिक्रिया होती है। दुर्लभ मामलों में, भ्रूण का कैंसर कोरियोकार्सिनोमा में बदल जाता है। रक्तस्राव की उपस्थिति और बहुसंस्कृति कोशिकाओं द्वारा एचसीजी और ओसीटी-3/4 अभिव्यक्ति की अनुपस्थिति में, कोरियोकार्सिनोमा का निदान करना उचित है। मोनोफैसिक कोरियोकार्सिनोमा को सेमिनोमा और जर्दी थैली ट्यूमर के ठोस विकास से अलग किया जाना चाहिए।

एंड्रीवा यू.यू., फ्रैंक जी.ए.

जर्म सेल ट्यूमर बचपन के विशिष्ट नियोप्लाज्म हैं। उनका स्रोत प्राथमिक सेक्स सेल है, अर्थात। ये ट्यूमर प्राथमिक रोगाणु कोशिका के विकृतियां हैं। भ्रूण के विकास के दौरान, रोगाणु कोशिकाएं जननांग रिज की ओर पलायन करती हैं, और यदि यह प्रक्रिया बाधित होती है, तो रोगाणु कोशिकाएं अपनी यात्रा के किसी भी चरण में रुक सकती हैं, और भविष्य में ट्यूमर बनने की संभावना होती है।

इस प्रकार के ट्यूमर बच्चों और किशोरों में सभी ट्यूमर के 7% तक होते हैं। 2-4% - 15 वर्ष से कम आयु के बच्चों में और 15 से 19 वर्ष की आयु के किशोरों में लगभग 14%। 20 साल से कम उम्र के किशोर लड़कों में बीमार पड़ने की संभावना लड़कियों की तुलना में थोड़ी अधिक है - 12 मामले बनाम 11.1 प्रति मिलियन। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, गर्भावस्था के पैथोलॉजिकल कोर्स और मां में धूम्रपान से बच्चे में जर्म सेल ट्यूमर का खतरा बढ़ जाता है।

जर्मिनोजेनिक ट्यूमर को गोनैडल में विभाजित किया जाता है, जो गोनाड के अंदर विकसित होता है, और एक्सट्रैगोनाडल। रोगाणु कोशिका ट्यूमर की घटनाओं में दो चोटियां हैं: पहला - sacrococcygeal क्षेत्र के ट्यूमर के 2 साल तक (74% लड़कियां हैं) और दूसरी - लड़कियों के लिए 8-12 साल और घावों वाले लड़कों के लिए 11-14 साल गोनाडों की।

रोग के सबसे आम लक्षण प्रभावित अंग के आकार में वृद्धि और दर्द हैं। पेशाब करने में कठिनाई, आंतों में रुकावट, मीडियास्टिनल अंगों के संपीड़न के नैदानिक ​​​​लक्षणों की उपस्थिति या सीएनएस क्षति की शिकायत हो सकती है।

जर्म सेल ट्यूमर के सबसे आम स्थानीयकरण:

• क्रॉस-कोक्सीगल क्षेत्र;
• अंडाशय;
• अंडकोष;
• एपिफेसिस;
• रेट्रोपरिटोनियल स्पेस;
• मीडियास्टिनम।

ट्यूमर उनकी रूपात्मक संरचना, नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और रोग का निदान में अत्यंत विविध हैं, वे सौम्य और घातक दोनों हो सकते हैं।

रोगाणु कोशिका ट्यूमर का रूपात्मक वर्गीकरण:

• डिस्गर्मिनोमा (सेमिनोमा);
• टेराटोमा परिपक्व और अपरिपक्व;
• जर्दी थैली का ट्यूमर;
• कोरियोकार्सिनोमा;
• भ्रूण का कैंसर;
• जर्मिनोमा;
• मिश्रित रोगाणु कोशिका ट्यूमर।

निदान

यदि कोई बच्चा लक्षण विकसित करता है, तो हम ऑन्कोलॉजी रिसर्च इंस्टीट्यूट में एक व्यापक निदान की सलाह देते हैं। संकेतों के आधार पर, डॉक्टर निम्नलिखित परीक्षण और अध्ययन लिख सकता है:

• प्रयोगशाला परीक्षण: पूर्ण रक्त गणना, सामान्य मूत्रालय, जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, एएफपी, कोगुलोग्राम;
• वाद्य अध्ययन: छाती का एक्स-रे, पेट का अल्ट्रासाउंड, प्रभावित क्षेत्र का अल्ट्रासाउंड, छाती और पेट की सीटी, प्रभावित क्षेत्र का एमआरआई, ओस्टियोस्किंटिग्राफी, मायलोस्किंटिग्राफी;
• आक्रामक परीक्षाएं: पंचर, अस्थि मज्जा ट्रेपैनबायोप्सी, काठ का पंचर (संकेतों के अनुसार); ट्यूमर बायोप्सी।

इलाज

जर्म सेल ट्यूमर वाले बच्चों का उपचार ट्यूमर को हटाना और कीमोथेरेपी करना है। सर्जरी और कीमोथेरेपी का क्रम ट्यूमर के स्थान पर निर्भर करता है। एक नियम के रूप में, गोनाड की हार पोस्टऑपरेटिव अवधि में कीमोथेरेपी के साथ पहले चरण में ट्यूमर को हटाने का निर्देश देती है। यदि सीटी या एमआरआई स्कैन आसपास के ऊतक या मेटास्टेस में स्पष्ट घुसपैठ दिखाता है, तो पहला चिकित्सीय कदम कीमोथेरेपी है।

अधिकांश एक्सट्रैगोनैडल जर्म सेल ट्यूमर काफी आकार के होते हैं, और उन्हें हटाने से ट्यूमर कैप्सूल के खुलने का खतरा बढ़ जाता है। इन मामलों में, ट्यूमर पुनरावृत्ति के जोखिम को कम करने के लिए रोगियों को कीमोथेरेपी दी जाती है। विकिरण चिकित्सा का शायद ही कभी उपयोग किया जाता है और इसके सीमित संकेत होते हैं।

आदर्श रूप से, उपचार का लक्ष्य रोगियों में मासिक धर्म और प्रजनन कार्य को ठीक करना और बनाए रखना है।

भविष्यवाणी

जर्म सेल ट्यूमर के लिए समग्र अस्तित्व है:

• स्टेज पर मैं 95%
• द्वितीय चरण में - 80%
• चरण III में - 70%
• IV पर - 55%।

रोगाणु कोशिका ट्यूमर वाले रोगियों के लिए रोग का निदान ऊतकीय संरचना, ट्यूमर मार्करों के स्तर और प्रक्रिया की व्यापकता से प्रभावित होता है। प्रतिकूल कारक देर से निदान, बड़े ट्यूमर का आकार, ट्यूमर का टूटना, रसायन विज्ञान, और रोग का फिर से आना है।