सेंट के उदय के साथ औक्स के लिए नैदानिक दिशानिर्देश। एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम। क्लिनिक। निदान। उपचार: एटियोट्रोपिक, रोगजनक। लोक उपचार के साथ उपचार
उद्धरण के लिए:कश्तलप वी.वी., बारबराश ओ.एल. गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन में विवादास्पद मुद्दे (यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी 2015 की सिफारिशों की समीक्षा) // ई.पू. 2015. संख्या 26। एस. 1524-1527
यह लेख यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी 2015 की सिफारिशों के आधार पर गैर-एसटी एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन में विवादास्पद मुद्दों से संबंधित है।
उद्धरण के लिए। कश्तलप वी.वी., बारबराश ओ.एल. गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन में विवादास्पद मुद्दे (यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी 2015 की सिफारिशों की समीक्षा) // ई.पू. 2015. नंबर 26. एस 1524-1527।
वर्तमान में, ईसीजी (एसटी-एसीएस) पर लगातार एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी के प्रबंधन की इष्टतम विधि चुनने की समस्या चिकित्सक के लिए इसकी प्रासंगिकता नहीं खोती है। यह ज्ञात है कि एनएसटीई-एसीएस के नैदानिक और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक लक्षणों वाले रोगी रोगियों के एक विविध समूह हैं। इसमें ईसीजी में बदलाव के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) के नैदानिक अभिव्यक्तियों और कार्डियोस्पेशिक मार्कर (अस्थिर एनजाइना) की प्रतिक्रिया और ईसीजी पर लगातार एसटी खंड उन्नयन के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) वाले रोगी शामिल हो सकते हैं। कार्डियोवास्कुलर सिस्टम के रोगों के बिना मरीजों (ओस्टियोचोन्ड्रोसिस के तेज होने के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग की विकृति, निमोनिया) को अक्सर एनएसटीई-एसीएस के संदेह के साथ विशेष अस्पतालों में भर्ती कराया जाता है।
यह माना जा सकता है कि एसटी सेगमेंट एलिवेशन (एसीएस-एसटी) के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले मरीजों की तुलना में एनएसटीई-एसीएस वाले रोगी तीव्र कोरोनरी घटना के मामले में रोगियों का एक अधिक अनुकूल समूह हैं। हालांकि, यह मामला नहीं है: एनएसटीई-एसीएस में अस्पताल में मृत्यु दर एनएसटीई-एसीएस के रोगियों की तुलना में 2-3 गुना अधिक हो सकती है, हालांकि, लंबी अवधि (वार्षिक) अनुवर्ती अवधि में, आवर्तक हृदय संबंधी घटनाओं की घटनाएं एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में, जिनका अस्पताल में पुनरोद्धार नहीं हुआ है, एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में एसटी-एसीएस वाले रोगियों की तुलना में अधिक है।
यह कहा जाना चाहिए कि व्यावहारिक डॉक्टरों को एसटी-एसीएस के रोगियों के लिए इष्टतम उपचार रणनीति के बारे में कोई संदेह नहीं है और उन्होंने खुद को पूरी तरह से सही ठहराया है - यह अगले कुछ घंटों में किसी भी उपलब्ध विधि (शल्य चिकित्सा या चिकित्सा) द्वारा सबसे पूर्ण और प्रारंभिक मायोकार्डियल रीपरफ्यूजन है। रोग की शुरुआत से।
एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में पुनरोद्धार के संबंध में रणनीति व्यक्तिगत है और किसी विशेष रोगी में एसीएस के प्रतिकूल पाठ्यक्रम के विकास के लिए जोखिम कारकों के उद्देश्य पर निर्भर करती है। एनएसटीई-एसीएस के रोगियों के प्रबंधन में मुख्य समस्या व्यक्तिगत जोखिम के व्यवसायी द्वारा सही मूल्यांकन है और इस आकलन के आधार पर, एक आक्रामक रणनीति के आवेदन का समय (प्रवेश पर तत्काल; शुरुआत से 24 घंटे तक) रोग (प्रारंभिक आक्रामक रणनीति); रोग की शुरुआत से 72 घंटे तक (देर से आक्रामक रणनीति) या एसटी-एसीएस वाले रोगी के प्रबंधन के लिए रूढ़िवादी रणनीति का विकल्प।
NSTE-ACS के रोगियों के उपचार के लिए इष्टतम रणनीति के चुनाव के संबंध में चिकित्सकों की मौजूदा उद्देश्य संबंधी कठिनाइयों के कारण, NSTE-ACS के रोगियों के प्रबंधन के लिए यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी की अद्यतन सिफारिशों को अगस्त 2015 में लंदन में अपनाया गया था। कार्डियोलॉजी की नियमित यूरोपीय कांग्रेस।
एनएसटीई-एसीएस की नैदानिक अभिव्यक्तियों में आराम के समय लंबे समय तक (>20 मिनट) एंजाइनल दर्द शामिल हो सकता है; कनाडा के वर्गीकरण के अनुसार पहली बार एनजाइना पेक्टोरिस II या III कार्यात्मक वर्ग (FC); III-IV FC के लिए पहले से स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस की अभिव्यक्तियों की प्रगति; पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना।
बुजुर्ग रोगियों, महिलाओं, मधुमेह मेलेटस (डीएम), गुर्दे की विफलता और मनोभ्रंश के रोगियों में, एनएसटीई-एसीएस के असामान्य नैदानिक रूप अक्सर पाए जाते हैं: पेट, दमा, परिधीय, जिसके लिए रोगियों की इन श्रेणियों पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता होती है।
किसी मरीज को एसीएस होने का संदेह होने पर, पहली पंक्ति के नैदानिक अध्ययन में डॉक्टर के साथ रोगी के पहले संपर्क की शुरुआत से 10 मिनट के भीतर आराम से 12-लीड ईसीजी रिकॉर्ड करना होता है। एनएसटीई-एसीएस वाले 1/3 रोगियों में, ईसीजी पर इस्केमिक परिवर्तन अनुपस्थित हो सकते हैं, जो एक तीव्र कोरोनरी घटना के निदान को अस्वीकार नहीं करता है। अन्य रोगियों में, ईसीजी एसटी खंड में परिवर्तन दिखा सकता है: अवसाद, क्षणिक (20 मिनट तक) ऊंचाई, टी लहर में इसके उलट के रूप में परिवर्तन। यदि लगातार इस्केमिक असुविधा की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक रोगी में अपरिवर्तित ईसीजी का पता लगाया जाता है, तो इस मामले में अतिरिक्त लीड रिकॉर्ड करना उपयोगी होता है: V7-V9 और दायां थोरैसिक (V3R-V4R)। किसी भी मामले में, केवल ईसीजी पर लगातार एसटी खंड उन्नयन की अनुपस्थिति रोगी को एनएसटीई-एसीएस वाले रोगी के रूप में वर्गीकृत करती है। यदि मायोकार्डियल इस्किमिया की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ उपचार के दौरान बनी रहती हैं, तो रोगी की निगरानी और पिछले परिणामों की तुलना के दौरान एक सीरियल ईसीजी रिकॉर्डिंग की आवश्यकता होती है।
2015 के यूरोपीय दिशानिर्देश विशेष रूप से इस बात पर जोर देते हैं कि एनएसटीई-एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर का निर्धारण बिल्कुल अनिवार्य है, क्योंकि अध्ययन के परिणाम आगे के रोगी प्रबंधन को निर्धारित कर सकते हैं। और एमआई का निदान, इस बीमारी की नवीनतम सार्वभौमिक परिभाषा के अनुसार, मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर को मात्रात्मक तरीके से निर्धारित करने के सकारात्मक परिणामों से निश्चित रूप से पुष्टि की जानी चाहिए। मायोकार्डियल क्षति के ऐसे बायोमार्कर जैसे क्रिएटिन किनसे के एमबी-अंश, क्रिएटिन किनसे के कुल अंश, मायोग्लोबिन ने खुद को अच्छी तरह साबित कर दिया है। हालांकि, वर्तमान में, ट्रोपोनिन (टाइप टी या आई) कार्डियोस्पेसिफिकिटी में अग्रणी है, यह वह है जो बेहतर है और सिफारिशों के लेखक एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में इसे निर्धारित करने का प्रस्ताव करते हैं। व्यावहारिक उपयोग के लिए इसका महत्वपूर्ण दोष रक्त की एकाग्रता में अपेक्षाकृत देर से वृद्धि (एमआई की शुरुआत के 6-12 घंटे बाद) है, हालांकि, अत्यधिक संवेदनशील ट्रोपोनिन परीक्षण (एचएसटी) का उपयोग करते समय, इस्केमिक क्षति और परिगलन के प्रति इसकी संवेदनशीलता पहले से ही प्रकट होती है। एसीएस की शुरुआत से पहला घंटा।। हालांकि, उच्च ट्रोपोनिन मान न केवल एमआई में हो सकता है, बल्कि मायोकार्डिटिस, सेप्सिस, किसी भी एटियलजि के झटके, जीवन के लिए खतरा अतालता, महाधमनी विच्छेदन और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता में भी हो सकता है। सकारात्मक सकारात्मक ट्रोपोनिन परिणामों की व्याख्या इस्केमिक हृदय रोग और गंभीर रूप से बिगड़ा गुर्दे समारोह वाले रोगियों में सावधानी के साथ की जानी चाहिए, क्योंकि वे ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) में कमी के कारण हो सकते हैं।
ट्रोपोनिन के विकल्प के रूप में, यदि इसे निर्धारित करना असंभव है, तो 2015 के यूरोपीय दिशानिर्देशों के लेखक क्रिएटिन किनसे एमबी-अंश और कोपेप्टिन के उपयोग का सुझाव देते हैं। कोपेप्टिन प्रोहोर्मोन वैसोप्रेसिन का सी-टर्मिनल भाग है, जो एमआई सहित विभिन्न चिकित्सा स्थितियों में अंतर्जात तनाव की गंभीरता को निर्धारित कर सकता है।
2015 के यूरोपीय दिशानिर्देश नैदानिक एल्गोरिदम का वर्णन करते हैं जो नैदानिक, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक और प्रयोगशाला डेटा (एचएफटी का क्रमिक निर्धारण) के आकलन के आधार पर बहुत ही कम समय में (रोगी के अस्पताल में प्रवेश के 1 या 3 घंटे के भीतर) पुष्टि करने की अनुमति देते हैं। या मायोकार्डियल नेक्रोसिस की उपस्थिति का खंडन करें और एनएसटीई-एसीएस के साथ रोगी के आगे के प्रबंधन को स्पष्ट करें या सीने में दर्द के किसी अन्य कारण की तलाश शुरू करें। ऐसे 2 एल्गोरिदम हैं: 1-घंटे (0h/1h) और 3-घंटे (0h/3h), जो व्यावहारिक उपयोग के लिए समान महत्व के हैं। पहला एल्गोरिथम रोगी को गहन देखभाल इकाई में भर्ती करने और 1 घंटे के गहन उपचार के बाद एचएफटी (टी या आई) के क्रमिक मूल्यांकन का प्रस्ताव करता है। बेसलाइन एचएसटी सांद्रता का निर्धारण और 1 घंटे के बाद उनका गतिशील मूल्यांकन रोगियों को निश्चित एनएसटीई-एसीएस, एक अनुवर्ती समूह और सीने में दर्द के गैर-हृदय कारणों वाले रोगियों के समूह में विभाजित करने की अनुमति देता है। इस तरह के एक एल्गोरिथ्म एसीएस की तीव्र अवधि की जटिलताओं के जोखिम के संबंध में रोगियों को जल्दी से स्तरीकृत करना संभव बनाता है और इन रोगियों के प्रबंधन के लिए पहले की आक्रामक रणनीति लागू करता है। इस एल्गोरिथ्म का एकमात्र दोष एक विशिष्ट परीक्षण प्रणाली निर्माता के परीक्षण मापदंडों के लिए एक स्पष्ट बंधन है, जो सिफारिशों (एलेक्सिस, आर्किटेक्ट, डायमेंशन विस्टा) में निर्दिष्ट हैं। यह इन निर्माताओं की परीक्षण प्रणालियों के लिए है कि एचएफ के सीमावर्ती मूल्यों का वर्णन किया गया है, जो सीने में दर्द की इस्केमिक प्रकृति की संभावना के आधार पर रोगियों को स्तरीकृत करने का काम करते हैं।
व्यावहारिक उपयोग के लिए 0h/3h एल्गोरिथ्म अधिक सुलभ है। इसमें सीने में दर्द वाले रोगी में एचसीटी का मूल्यांकन करना और अस्पताल में प्रवेश पर एसीएस-एसटी के लिए कोई ईसीजी मानदंड नहीं है। यदि एचसीटी का मान सामान्य की ऊपरी सीमा से नीचे है, तो छाती में दर्द की अवधि का आकलन करना आवश्यक है। यदि रोगी में इसकी अवधि 6 घंटे से अधिक है, तो एचएफटी का पुनर्मूल्यांकन नहीं किया जाता है। रोगी को एनाल्जेसिया दिया जाना चाहिए, GRACE स्केल का उपयोग करके प्रतिकूल घटनाओं की संभावना का आकलन करना चाहिए, डिस्चार्ज से पहले व्यायाम परीक्षण निर्धारित करना चाहिए, और सीने में दर्द के अन्य कारणों के लिए एक विभेदक निदान करना चाहिए। यदि दर्द सिंड्रोम रोगी के अस्पताल में प्रवेश के 6 घंटे से कम समय तक रहता है, तो रोगी के गहन अवलोकन वार्ड में रहने के 3 घंटे बाद, एचएफ के मूल्यों को फिर से निर्धारित करना आवश्यक है। यदि सामान्य की ऊपरी सीमा से ऊपर TsT के 2 मानों का अंतर पाया जाता है, तो रोगी को आक्रामक उपचार के लिए उम्मीदवार माना जाता है। यदि 2 hT मानों के बीच कोई अंतर नहीं है, तो रोगी को अवलोकन समूह में स्तरीकृत किया जाता है, जिसमें GRACE पैमाने के अनुसार जोखिम मूल्यांकन होता है और छुट्टी से पहले व्यायाम परीक्षण होता है। यदि एनएसटीई-एसीएस के लक्षणों वाले रोगी में, अस्पताल में प्रवेश पर, एचएसटी मान सामान्य की ऊपरी सीमा से ऊपर निर्धारित किए जाते हैं, तो निम्नानुसार कार्य करना आवश्यक है: असामान्य रूप से उच्च एचएसटी सांद्रता वाला रोगी (कई गुना अधिक) सामान्य की ऊपरी सीमा से अधिक) को तुरंत आक्रामक उपचार के लिए एक उम्मीदवार के रूप में पहचाना जाता है। ऐसी स्थिति में जहां एचएसटी का मान मानदंड की ऊपरी सीमा के स्तर से थोड़ा अधिक है, 2 मूल्यों के बीच अंतर के निर्धारण के साथ 3 घंटे के बाद फिर से जांच करने की अनुमति है। यदि यह मानदंड की ऊपरी सीमा से अधिक है, तो रोगी को कोरोनरी एंजियोग्राफी के लिए एक उम्मीदवार के रूप में माना जाता है, यदि यह अधिक नहीं होता है, तो रोगी को सामान्य वार्ड में अतिरिक्त परीक्षा और तनाव परीक्षण के बाद जल्दी छुट्टी दिखाई जाती है। संदिग्ध एसीएस और विभेदक निदान वाले रोगी के त्वरित जोखिम मूल्यांकन के लिए उपरोक्त एल्गोरिदम की सिफारिश केवल तभी की जाती है जब एचएसटी नियमित नैदानिक उपयोग के लिए उपलब्ध हो।
उपरोक्त दृष्टिकोण हमारे देश में चिकित्सकों का अभ्यास करने के लिए बिल्कुल परिचित नहीं हैं। उनके कार्यान्वयन का मुख्य उद्देश्य, यूरोपीय हृदय रोग विशेषज्ञों के अनुसार, संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों के तेजी से स्तरीकरण की संभावना है, जो प्रतिकूल परिणाम के पहचाने गए जोखिम के आधार पर, आक्रामक रोगी प्रबंधन के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए, या आउट पेशेंट चरण में जल्दी स्थानांतरण के लिए है। तनाव परीक्षण करने के बाद अतिरिक्त परीक्षा की। NSTE-ACS वाले मरीजों के प्रबंधन के लिए 2015 यूरोपीय हार्ट सोसाइटी दिशानिर्देश इस तरह के दृष्टिकोण को लागू करना संभव बनाते हैं।
अन्य रोगों के साथ विभेदक निदान के लिए एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में अतिरिक्त शोध विधियों के रूप में, निम्नलिखित किया जा सकता है: आराम पर इकोकार्डियोग्राफी और एक तनाव परीक्षण, छिड़काव के साथ हृदय की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग, कोरोनरी धमनियों की मल्टीस्लाइस कंप्यूटेड टोमोग्राफी। एनएसटीई-एसीएस वाले रोगी में क्षेत्रीय और वैश्विक बाएं वेंट्रिकुलर सिकुड़न का आकलन करने के साथ-साथ सीने में दर्द के विभेदक निदान के लिए इकोकार्डियोग्राफी की सिफारिश की जाती है। मल्टीस्पिरल कंप्यूटेड कोरोनरी एंजियोग्राफी की चर्चा कम या मध्यवर्ती जोखिम वाले रोगियों में डायग्नोस्टिक टेस्ट (इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी के बजाय) के रूप में की जा सकती है, जब ईसीजी और बायोमार्कर डेटा जानकारीपूर्ण नहीं होते हैं।
प्रवेश के समय NSTE-ACS वाले रोगियों के तेजी से स्तरीकरण के लिए प्रस्तावित एल्गोरिदम के बावजूद, यूरोपीय दिशानिर्देशों के लेखक अल्पकालिक अनुवर्ती अवधि में एक प्रतिकूल हृदय घटना के विकास के जोखिम के व्यक्तिगत मूल्यांकन की आवश्यकता से इनकार नहीं करते हैं। ऐसा करने के लिए, रूस में व्यावहारिक डॉक्टरों के लिए ज्ञात GRACE स्केल का उपयोग करने का प्रस्ताव है, इसके बेहतर एनालॉग GRACE 2.0 या TIMI स्केल, जो कि सिफारिशों के लेखक मानते हैं, अभी भी GRACE स्केल से नीच है। GRACE स्केल भर्ती और छुट्टी दोनों पर रोगी के काफी वस्तुनिष्ठ जोखिम स्तरीकरण की अनुमति देता है। उन्नत GRACE 2.0 जोखिम कैलकुलेटर का उपयोग 6, 12 और 36 महीनों के बाद NSTE-ACS के बाद रोगियों में अस्पताल में मृत्यु और मृत्यु दर का अनुमान लगाना संभव बनाता है। . GRACE 2.0 स्केल रोगी की आयु, सिस्टोलिक रक्तचाप, हृदय गति, सीरम क्रिएटिनिन एकाग्रता, प्रवेश पर तीव्र हृदय विफलता (HF) के किलिप वर्ग, प्रवेश पर कार्डियक अरेस्ट पर डेटा, प्रवेश पर कार्डियोस्पेसिफिक मार्करों में वृद्धि के तथ्य का उपयोग करता है, और विचलन एसटी खंड। यदि एचएफ वर्ग और सीरम क्रिएटिनिन मूल्यों पर डेटा उपलब्ध नहीं है, तो संशोधित GRACE 2.0 स्केल क्रोनिक किडनी रोग और मूत्रवर्धक उपयोग के अतिरिक्त इतिहास के आधार पर जोखिम मूल्यांकन की अनुमति देता है।
रक्त आधान द्वारा पर्याप्त रूप से ठीक किए जाने पर भी प्रमुख रक्तस्राव के एपिसोड, एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में मृत्यु के जोखिम को काफी बढ़ा देते हैं। एसीएस के साथ रोगियों के उपचार में रक्त जमावट (एंटीप्लेटलेट एजेंटों और थक्कारोधी के संयोजन) को प्रभावित करने वाले एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप और दवाओं के सक्रिय उपयोग को ध्यान में रखते हुए, यूरोपीय सिफारिशों के लेखक रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने की आवश्यकता पर ध्यान आकर्षित करते हैं। आक्रामक प्रबंधन रणनीति। NSTE-ACS वाले रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करने के लिए क्रूसेड पैमाना व्यावहारिक उपयोग के लिए बेहतर लगता है।
एनएसटीई-एसीएस वाले सभी रोगियों को प्राथमिक जोखिम स्तरीकरण से पहले 24 घंटे या परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) तक निरंतर ईसीजी निगरानी की आवश्यकता होती है। ईसीजी निगरानी की संभावना के बिना वार्ड में एनएसटीई-एसीएस के प्रारंभिक निदान वाले रोगी की उपस्थिति अस्वीकार्य है। एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में 24 घंटे से अधिक समय तक ईसीजी निगरानी का उपयोग अतालता संबंधी जटिलताओं के उच्च जोखिम पर किया जा सकता है।
नई गाइडलाइंस में NSTE-ACS वाले मरीजों के ड्रग ट्रीटमेंट में खास बदलाव नहीं आया है। बीटा-ब्लॉकर्स को बिना किसी मतभेद के रोगियों में इस्किमिया के लक्षणों के लिए जल्द से जल्द निर्धारित किया जाता है (किलिप के अनुसार तीव्र एचएफ III-IV कक्षाएं)। वैसोस्पैस्टिक एनजाइना वाले रोगियों में, बीटा-ब्लॉकर्स को उपचार से बाहर रखा जाना चाहिए, उन्हें कैल्शियम विरोधी और नाइट्रोवैसोडिलेटर्स के साथ बदल दिया जाना चाहिए। यदि इस्केमिक असुविधा, अनियंत्रित उच्च रक्तचाप, और फुफ्फुसीय भीड़ बनी रहती है, तो IV नाइट्रोवैसोडिलेटर्स की सिफारिश की जाती है।
एनएसटीई-एसीएस के रोगियों के उपचार में कई प्रसिद्ध दवाओं का उपयोग एंटीप्लेटलेट एजेंटों के रूप में किया जाता है: एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए), क्लोपिडोग्रेल, टिकाग्रेलर, प्रसुग्रेल। सिफारिशों में अंतःशिरा इंजेक्शन द्वारा एंटीप्लेटलेट कार्रवाई के साथ एक नई दवा भी शामिल है - कैंग्रेलर।
एएसए संदिग्ध एसीएस वाले रोगी की प्रारंभिक परीक्षा में एक डॉक्टर द्वारा "अनकोटेड" रूप में 150-300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर निर्धारित किया जाता है, फिर रोगी को 75-100 मिलीग्राम 1 आर की खुराक पर अनिश्चित काल तक एएसए प्राप्त होता है। "संरक्षित" रूप में दिन।
एएसए के अलावा प्लेटलेट पी2वाई12 रिसेप्टर इनहिबिटर की नियुक्ति की सिफारिश 12 महीने के लिए की जाती है यदि रोगी में कोई मतभेद नहीं है, जैसे कि रक्तस्राव का एक उच्च जोखिम।
180 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर टिकाग्रेलर और 90 मिलीग्राम की रखरखाव खुराक बोली प्रारंभिक प्रबंधन, जिसमें पहले लोडिंग खुराक पर क्लोपिडोग्रेल के साथ इलाज किए गए रोगी शामिल हैं। यदि टिकाग्रेलर उपलब्ध हो तो क्लोपिडोग्रेल के साथ उपचार बंद कर देना चाहिए। 12 महीनों के लिए रोगियों में बार-बार होने वाली हृदय संबंधी घटनाओं को रोकने में टिकाग्रेलर की अधिक प्रभावकारिता। प्लेटो अध्ययन में क्लोपिडोग्रेल की तुलना में एनएसटीई-एसीएस के बाद दिखाया गया था।
प्रसुग्रेल (रूस में व्यावसायिक रूप से उपलब्ध नहीं है) 60 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर और 10 मिलीग्राम की एक रखरखाव खुराक प्रतिदिन नियोजित आक्रामक प्रबंधन रणनीति वाले रोगियों के लिए निर्धारित की जाती है, जो कि contraindications की अनुपस्थिति में है।
क्लोपिडोग्रेल को 300 या 600 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक और 75 मिलीग्राम की दैनिक रखरखाव खुराक की सिफारिश उन रोगियों के लिए की जाती है जो टिकाग्रेलर या प्रसूगल नहीं ले सकते हैं या जिन्हें अप्रत्यक्ष एंटीकोआगुलंट्स (एट्रियल फाइब्रिलेशन और एसीएस) के अतिरिक्त नुस्खे की आवश्यकता होती है।
सिफारिशों के लेखक दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की शर्तों को 3-6 महीने तक छोटा करने की अनुमति देते हैं। रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों में प्रत्यारोपित ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट (डीईएस) के साथ एसीएस के बाद। हालांकि, वही लेखक 12 महीने से अधिक समय तक दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी को लम्बा करने की आवश्यकता पर चर्चा करने का सुझाव देते हैं। इस्केमिक घटनाओं और रक्तस्राव के जोखिम के गहन मूल्यांकन के बाद रोगियों की कुछ श्रेणियों में।
एक नई दवा के लिए जगह - सिफारिशों में कैंग्रेलर - बल्कि मामूली रूप से निर्धारित किया जाता है - एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में पीसीआई प्रदान करने के लिए निर्धारित किया जा सकता है, जिन्हें पहले पी2वाई12 प्लेटलेट रिसेप्टर अवरोधकों में से एक नहीं मिला है।
एसीएस का निदान स्थापित होने पर सभी रोगियों को एंटीकोआगुलेंट थेरेपी निर्धारित की जाती है। NSTE-ACS के तीव्र चरण में थक्कारोधी के रूप में, दवाओं का उपयोग जैसे:
- खंडित हेपरिन (केवल में / में प्रशासित किया जाना चाहिए);
- कम आणविक भार हेपरिन (एनोक्सापारिन, iv बोलुस और एससी इंजेक्शन);
- फोंडापारिनक्स (एस / सी परिचय);
- बिवलिरुडिन (केवल / में प्रशासित किया जाना चाहिए)।
यह ध्यान दिया जाता है कि फोंडापारिनक्स (2.5 मिलीग्राम / दिन एससी) की सिफारिश एक दवा के रूप में की जाती है, जिसमें एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में इष्टतम प्रभावकारिता / सुरक्षा प्रोफ़ाइल होती है, चाहे चुने हुए उपचार की रणनीति की परवाह किए बिना। अगर फोंडापारिनक्स को प्रशासित नहीं किया जा सकता है, तो एनोक्सापारिन या अनियंत्रित हेपरिन एंटीकोगुलेटर थेरेपी के लिए एक विकल्प है। एक निर्धारित प्रकार के हेपरिन को दूसरे में बदलने की अनुमति नहीं है, क्योंकि इससे रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है।
IIB/IIIA प्लेटलेट रिसेप्टर ब्लॉकर्स के साथ संयोजन में Bivalirudin को अव्यवस्थित हेपरिन के लिए एक इष्टतम विकल्प के रूप में माना जाता है और एक आक्रामक प्रबंधन रणनीति का चयन करते समय NSTE-ACS वाले रोगियों में इसका उपयोग किया जा सकता है।
पीसीआई के बाद एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में थक्कारोधी चिकित्सा बंद कर दें, जब तक कि इसके लिए अतिरिक्त संकेत न हों (शिरापरक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म की रोकथाम, अलिंद फिब्रिलेशन)। इसके अलावा, यह निर्धारित किया गया है कि स्ट्रोक और क्षणिक इस्केमिक हमलों के इतिहास के बिना एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में, आवर्तक इस्केमिक घटनाओं के उच्च जोखिम के साथ और थक्कारोधी चिकित्सा के बंद होने के बाद रक्तस्राव के कम जोखिम के साथ, 2.5 की खुराक पर अतिरिक्त रिवरोक्सैबन मिलीग्राम 2 आर। / दिन 12 महीने के लिए एएसए और क्लोपिडोग्रेल के साथ।
NSTE-ACS के रोगियों में स्टैटिन का उपयोग अस्पताल में यथासंभव शीघ्रतम चिकित्सीय खुराक पर शुरू किया जाना चाहिए और जीवन पर्यंत जारी रखा जाना चाहिए।
एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक (एसीई अवरोधक) अस्पताल में एनएसटीई-एसीएस रोगियों को बीमारी के 1 दिन के लिए निर्धारित किया जाता है यदि रोगी के बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (एलवीईएफ) में कमी होती है।<40%, СН, артериальная гипертензия или СД. Альтернативой иАПФ могут быть сартаны, особенно при непереносимости иАПФ. Назначение осуществляется пожизненно.
मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (अधिमानतः इप्लेरोनोन) NSTE-ACS वाले रोगियों को प्रलेखित LVEF के साथ दिए जाते हैं<35%, клиникой СН или выявленным СД. Однако у пациента не должно быть тяжелых проявлений почечной недостаточности и гиперкалиемии.
अलग से, 2015 के दिशानिर्देश व्यक्तिगत जोखिम स्तरीकरण के आधार पर NSTE-ACS वाले रोगियों के आक्रामक प्रबंधन की पसंद के लिए एक दृष्टिकोण का वर्णन करते हैं। आपातकालीन आक्रामक प्रबंधन (रोगी के अस्पताल में प्रवेश से 2 घंटे तक कोरोनरी एंजियोग्राफी करना) का उपयोग तब किया जाता है जब एनएसटीई-एसीएस (हेमोडायनामिक अस्थिरता या कार्डियोजेनिक शॉक; लगातार इस्केमिक सीने में दर्द चिकित्सा उपचार के लिए दुर्दम्य के साथ रोगियों में बहुत अधिक जोखिम के लक्षण पाए जाते हैं) ; कार्डियक अरेस्ट या जीवन के लिए खतरा लय गड़बड़ी; एमआई की यांत्रिक जटिलताएं (मायोकार्डियल टूटना); तीव्र एचएफ; ईसीजी पर एसटी खंड में आवर्तक गतिशील परिवर्तन, विशेष रूप से क्षणिक उन्नयन)। यदि ऐसे रोगियों को आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी और पीसीआई की संभावना के बिना अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो उन्हें तुरंत उपयुक्त विशेष हस्तक्षेप केंद्र में स्थानांतरित किया जाना चाहिए।
एनएसटीई-एसीएस वाले रोगी के प्रारंभिक आक्रामक प्रबंधन में रोगी के अस्पताल में प्रवेश से 24 घंटे तक कोरोनरी एंजियोग्राफी शामिल है और उच्च जोखिम वाले रोगियों में किया जाता है। इनमें मायोकार्डियल नेक्रोसिस के मार्करों में एक विशिष्ट वृद्धि और कमी वाले रोगी शामिल हैं; एसटी खंड या टी तरंग के ईसीजी में गतिशील परिवर्तन (स्पर्शोन्मुख सहित); GRACE स्केल> 140 पर निर्धारित अंकों की संख्या के साथ। यदि ऐसे रोगी आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी और पीसीआई की संभावना के बिना अस्पताल में हैं, तो उन्हें अस्पताल में भर्ती होने के 1 दिन के भीतर उपयुक्त विशेष हस्तक्षेप केंद्र में स्थानांतरित किया जाना चाहिए।
आक्रामक रोगी प्रबंधन में रोगी के अस्पताल में प्रवेश से 72 घंटे तक कोरोनरी एंजियोग्राफी शामिल है, यदि रोगी मध्यवर्ती जोखिम के मानदंडों को पूरा करता है: मधुमेह या गुर्दे की समस्या है (जीएफआर में कमी)<60 мл/мин); характеризуется значением ФВЛЖ <40% или наличием признаков застойной СН; с ранней постинфарктной стенокардией, перенесенными ранее ЧКВ или коронарным шунтированием (КШ); при выявленной сумме баллов по шкале GRACE от 109 до 140. Если такие пациенты находятся в стационаре без возможности проведения экстренной коронарографии и ЧКВ, их необходимо перевести в соответствующий специализированный интервенционный центр в период госпитализации.
कम जोखिम वाले रोगियों को उनके परिणामों के अनुसार तनाव परीक्षण और कोरोनरी एंजियोग्राफी करने के लिए दिखाया गया है।
एनएसटीई-एसीएस वाले रोगियों में कोरोनरी एंजियोग्राफी और पीसीआई करते समय, रेडियल एक्सेस और ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के अधिकतम उपयोग को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।
NSTE-ACS वाले 10% तक रोगियों को मल्टीवेसल कोरोनरी एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए कुल मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की एक विधि के रूप में CABG की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान में, NSTE-ACS में मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन की पसंदीदा विधि पर निर्णय विशेषज्ञों द्वारा सामूहिक रूप से किया जाता है: कार्डियोलॉजिस्ट, कार्डियक सर्जन और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (हार्ट टीम), कई कारकों को ध्यान में रखते हुए और व्यक्तिगत रूप से। इस संबंध में कोई स्पष्ट सिफारिश नहीं है, क्योंकि एनएसटीई-एसीएस के रोगियों में पीसीआई या सीएबीजी के लाभों के मुद्दे पर यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों के कोई परिणाम नहीं हैं। आपातकालीन सीएबीजी का उपयोग एनएसटीई-एसीएस में हेमोडायनामिक अस्थिरता, आवर्तक मायोकार्डियल इस्किमिया, और बहुत उच्च जोखिम वाले कोरोनरी रोग वाले रोगियों में किया जाता है, चाहे दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की परवाह किए बिना। एनएसटीई-एसीएस के साथ अपेक्षाकृत स्थिर रोगियों में, दूसरा एंटीप्लेटलेट एजेंट, टिकाग्रेलर या क्लोपिडोग्रेल, सीएबीजी से 5 दिन पहले और प्रसुग्रेल 7 दिन पहले बंद कर देना चाहिए। NSTE-ACS वाले रोगियों में, CABG के लिए प्रतीक्षा समय को कम करने के लिए प्लेटलेट रिसेप्टर P2Y12 अवरोधक को बंद करने के बाद प्लेटलेट फ़ंक्शन का मूल्यांकन करना स्वीकार्य है। सीएबीजी के बाद दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की बहाली ऐसे समय में संभव है जब डॉक्टर इसके लिए सुरक्षित समझें। उसी समय, सीएबीजी के समय तक एएसए की कम खुराक के साथ चिकित्सा जारी रखने की सिफारिश की जाती है; इसके अलावा, सीएबीजी के 6-24 घंटे बाद, एएसए को फिर से शुरू करने की सिफारिश की जाती है यदि कोई पोस्टऑपरेटिव रक्तस्राव नहीं होता है।
2015 के यूरोपीय दिशानिर्देशों के अनुभागों में से एक रोगी की जीवन शैली को बदलने के प्रयासों पर एक अध्याय है, जिसने एक तीव्र कोरोनरी घटना का अनुभव किया है। धूम्रपान छोड़ने के लिए विशेष कार्यक्रमों की आवश्यकता पर जोर दिया जाता है और इस श्रेणी के रोगियों के चिकित्सा नुस्खे के कार्यान्वयन के पालन को बढ़ाने के लिए जोर दिया जाता है।
यह संक्षेप में कहा जाना चाहिए कि NSTE-ACS के रोगियों के प्रबंधन पर हमारे यूरोपीय सहयोगियों की नई सिफारिशों में इंगित सभी पदों को रूसी संघ के अस्पतालों के वास्तविक नैदानिक अभ्यास में पूरी तरह से लागू नहीं किया जा सकता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रोगियों के इस विषम समूह के प्रबंधन के सिद्धांतों की स्पष्ट समझ जोखिम स्तरीकरण, तनाव परीक्षण और आक्रामक कोरोनरी अध्ययन के लिए रोगियों के रेफरल के संबंध में चिकित्सकों की अधिक गतिविधि में योगदान देगी।
साहित्य
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जैसा कि पहले कहा गया है, गैर-उन्नत तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम अनुसूचित जनजाति(ACSbnST) में कोरोनरी धमनी रोग के दो नोसोलॉजिकल रूप शामिल हैं:
गलशोथ;
खंड उन्नयन के बिना एमआई अनुसूचित जनजाति।
गलशोथ
अस्थिर एनजाइना कोरोनरी धमनी रोग के नैदानिक रूपों में से एक है, जो तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया के विकास की विशेषता है, जिसकी गंभीरता और अवधि मायोकार्डियल नेक्रोसिस की घटना के लिए अपर्याप्त है। अस्थिर एनजाइना विशिष्ट छाती के दर्द से प्रकट होती है, जिसके दौरान ईसीजी लगातार या क्षणिक एसटी खंड अवसाद, उलटा, चौरसाई या लहर के छद्म-सामान्यीकरण के रूप में मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षण दिखाता है। टी,हालांकि, रक्त प्लाज्मा में मायोकार्डियल नेक्रोसिस (कार्डियक ट्रोपोनिन I या T या MB-CPK) के जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में कोई वृद्धि नहीं हुई है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि दर्द के हमले के बाहर, ईसीजी सामान्य हो सकता है।
महामारी विज्ञान
यूएस नेशनल रजिस्ट्री के अनुसार, 1999 में NSTE-ACS से गुजरने वाले रोगियों की संख्या 1,932,000 थी, जबकि 953,000 लोगों को अस्थिर एनजाइना के निदान के साथ अस्पतालों से छुट्टी दे दी गई थी, और 530,000 लोगों को बिना दांत के रोधगलन के निदान के साथ अस्पताल से छुट्टी दे दी गई थी। क्यू।संयुक्त राज्य अमेरिका में राष्ट्रीय एमआई रजिस्ट्रियों (एनआरएमआई I, II और III) ने दिखाया कि 1990-1999 की अवधि में। खंड उन्नयन के बिना एसीएस की आवृत्ति में एक सापेक्ष वृद्धि हुई थी अनुसूचित जनजाति 45 से 63% तक।
नैदानिक तस्वीर
अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों की मुख्य शिकायत छाती में विशिष्ट एनजाइनल दर्द है, जो अक्सर हृदय के क्षेत्र में स्थानीयकृत होता है। हालाँकि, पहले से ही नैदानिक खोज का पहला चरणकई विशेषताओं को निर्धारित करना संभव है जो एनजाइना पेक्टोरिस की एक संदिग्ध "अस्थिरता" बनाते हैं, इसलिए, अस्थिर एनजाइना की नैदानिक तस्वीर के अनुसार, निम्नलिखित नैदानिक रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है:
पहली बार एनजाइना पेक्टोरिस।यह शब्द अत्यधिक एनजाइना पेक्टोरिस को संदर्भित करता है जो पिछले 2 महीनों के भीतर हुआ है और कनाडाई कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी के वर्गीकरण के अनुसार कम से कम एफसी III की गंभीरता है।
प्रगतिशील एनजाइना पेक्टोरिस,वे। कम से कम एफसी III की उपलब्धि के साथ कम से कम 1 वर्ग (कैनेडियन कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी के वर्गीकरण के अनुसार) द्वारा पहले से मौजूद स्थिर परिश्रम एनजाइना की प्रगति। कम शारीरिक परिश्रम के साथ एंजाइनल दर्द अधिक बार, लंबा हो जाता है।
आराम एनजाइना,पिछले 7 दिनों के भीतर उत्पन्न, 20-30 मिनट तक के हमलों की अवधि के साथ, एनजाइना पर आराम सहित, एनजाइना पेक्टोरिस से परिवर्तित।
अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के नैदानिक पाठ्यक्रम के ये सभी प्रकार एक ऐसे रोगी में हो सकते हैं जिसने पहले एमआई को सहन नहीं किया है, और एक ऐसे रोगी में जिसका एमआई का इतिहास था। उन सभी को शीघ्र ईसीजी पंजीकरण और अस्पताल में भर्ती होने के मुद्दे पर निर्णय की आवश्यकता होती है। औपचारिक दृष्टिकोण से, उपरोक्त नैदानिक प्रस्तुतियों में से एक या दूसरे के साथ सभी रोगियों को अस्पताल में भर्ती किया जाना चाहिए, क्योंकि उनके पास खंड उन्नयन के बिना एसीएस है। अनुसूचित जनजाति(गलशोथ)। हालांकि, मृत्यु और रोधगलन का जोखिम उन व्यक्तियों में निस्संदेह अधिक है, जिन्हें पिछले 48 घंटों में लंबे समय तक आराम एनजाइना के दौरे पड़े हैं, उन व्यक्तियों की तुलना में जिन्हें 3-4 सप्ताह पहले मध्यम परिश्रम वाले एनजाइना पेक्टोरिस थे।
प्रारंभिक पोस्टिनफार्क्शन एनजाइना पेक्टोरिस।म्योकार्डिअल रोधगलन के बाद आने वाले दिनों में होने वाला ज़ोरदार या आराम एनजाइना पेक्टोरिस, विशेष रूप से एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन वाले रोगियों में सफल थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के बाद। एनजाइना पेक्टोरिस का यह प्रकार आवर्तक एमआई के विकास से भरा होता है और मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के मुद्दे को हल करने के लिए एक प्रारंभिक कोरोनरी एंजियोग्राफी की आवश्यकता होती है। वर्तमान में, 1989 में ई. ब्रौनवाल्ड द्वारा प्रस्तावित अस्थिर एनजाइना का आम तौर पर स्वीकृत नैदानिक वर्गीकरण (तालिका 2-10)।
तालिका 2-10। अस्थिर एनजाइना का नैदानिक वर्गीकरण
कोरोनरी धमनी रोग की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ स्थिर एनजाइना, मूक मायोकार्डियल इस्किमिया, अस्थिर एनजाइना, रोधगलन, हृदय की विफलता और अचानक मृत्यु हैं। कई वर्षों के लिए, अस्थिर एनजाइना को एक स्वतंत्र सिंड्रोम के रूप में माना जाता था, जो पुरानी स्थिर एनजाइना और तीव्र रोधगलन के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति पर कब्जा कर लेता है। हालांकि, हाल के वर्षों में, यह दिखाया गया है कि अस्थिर एनजाइना और मायोकार्डियल रोधगलन, उनके नैदानिक अभिव्यक्तियों में अंतर के बावजूद, एक ही पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रिया के परिणाम हैं, अर्थात्, संबंधित घनास्त्रता और एम्बोलिज़ेशन के संयोजन में एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या क्षरण। संवहनी चैनलों के दूर स्थित क्षेत्र। इस संबंध में, अस्थिर एनजाइना और विकासशील मायोकार्डियल रोधगलन वर्तमान में शब्द द्वारा संयुक्त हैं तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) .
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एक प्रारंभिक निदान है जो डॉक्टर को तत्काल चिकित्सीय और संगठनात्मक उपायों को निर्धारित करने की अनुमति देता है। तदनुसार, नैदानिक मानदंड विकसित करना बहुत महत्वपूर्ण है जो डॉक्टर को समय पर निर्णय लेने और इष्टतम उपचार चुनने की अनुमति देता है, जो कि जटिलताओं के जोखिम के आकलन और आक्रामक हस्तक्षेपों की नियुक्ति के लिए एक लक्षित दृष्टिकोण पर आधारित है। इस तरह के मानदंड बनाने के दौरान, सभी तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम को उन लोगों में विभाजित किया गया था जो लगातार एसटी खंड उन्नयन के साथ नहीं थे। वर्तमान में, इष्टतम चिकित्सीय हस्तक्षेप, जिसकी प्रभावशीलता अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों के परिणामों पर आधारित है, पहले से ही बड़े पैमाने पर विकसित किए जा चुके हैं। तो, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में लगातार एसटी खंड ऊंचाई (या बाएं बंडल शाखा ब्लॉक की पहली बार पूर्ण नाकाबंदी) के साथ, एक या अधिक कोरोनरी धमनियों के तीव्र कुल अवरोध को दर्शाता है, उपचार का लक्ष्य तेजी से, पूर्ण और लगातार बहाली है थ्रोम्बोलिसिस (यदि यह contraindicated नहीं है) या प्राथमिक कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (यदि यह तकनीकी रूप से संभव है) का उपयोग करके कोरोनरी धमनी का लुमेन। इन चिकित्सीय उपायों की प्रभावशीलता कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है।
गैर-एसटी उत्थान तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम सीने में दर्द वाले रोगियों को संदर्भित करता है और ईसीजी मायोकार्डियम के तीव्र इस्किमिया (लेकिन जरूरी नहीं कि परिगलन) का सूचक है।
ये मरीज़ अक्सर लगातार या क्षणिक एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन के साथ-साथ टी-वेव इनवर्जन, फ़्लैटनिंग, या 'छद्म-सामान्यीकरण' के साथ उपस्थित होते हैं। इसके अलावा, गैर-एसटी-एलिवेशन एसीएस ईसीजी परिवर्तन गैर-विशिष्ट या अनुपस्थित हो सकते हैं। अंत में, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर उपरोक्त परिवर्तन वाले कुछ रोगी, लेकिन व्यक्तिपरक लक्षणों के बिना (यानी दर्द रहित "साइलेंट" इस्किमिया और यहां तक कि रोधगलन के मामले) रोगियों की इस श्रेणी में शामिल किए जा सकते हैं।
लगातार एसटी-सेगमेंट एलिवेशन वाली स्थितियों के विपरीत, नॉन-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के लिए उपचार रणनीति के पिछले प्रस्ताव कम स्पष्ट थे। 2000 में ही यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी वर्किंग ग्रुप की गैर-एसटी एलिवेशन एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम के इलाज के लिए सिफारिशें प्रकाशित की गई थीं। जल्द ही रूसी डॉक्टरों के लिए भी प्रासंगिक सिफारिशें विकसित की जाएंगी।
यह लेख केवल संदिग्ध तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन पर विचार करता है जिनके पास लगातार एसटी उन्नयन नहीं है। इसी समय, मुख्य ध्यान सीधे निदान और चिकित्सीय रणनीति की पसंद पर दिया जाता है।
लेकिन इससे पहले हम दो टिप्पणियां करना जरूरी समझते हैं:
सबसे पहले, नीचे दी गई सिफारिशें कई नैदानिक अध्ययनों के परिणामों पर आधारित हैं। हालांकि, ये परीक्षण रोगियों के विशेष रूप से चयनित समूहों पर किए गए थे और तदनुसार, नैदानिक अभ्यास में आने वाली सभी स्थितियों को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं।
दूसरे, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि कार्डियोलॉजी तेजी से विकसित हो रही है। तदनुसार, इन दिशानिर्देशों की नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए क्योंकि नए नैदानिक परीक्षण के परिणाम जमा होते हैं।
निदान और उपचार के विभिन्न तरीकों की प्रभावशीलता के बारे में निष्कर्ष की अनुनय की डिग्री उस डेटा पर निर्भर करती है जिसके आधार पर उन्हें बनाया गया था। आम तौर पर स्वीकृत सिफारिशों के अनुसार, निम्नलिखित प्रतिष्ठित हैं: निष्कर्ष की वैधता के तीन स्तर ("प्रमाण"):
स्तर ए: निष्कर्ष कई यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों या मेटा-विश्लेषणों के डेटा पर आधारित हैं।
स्तर बी: निष्कर्ष एकल यादृच्छिक परीक्षणों या गैर-यादृच्छिक परीक्षणों के डेटा पर आधारित होते हैं।
स्तर सी। निष्कर्ष विशेषज्ञों की आम सहमति की राय पर आधारित हैं।
निम्नलिखित चर्चा में, प्रत्येक आइटम के बाद, इसकी वैधता के स्तर को इंगित किया जाएगा।
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन की रणनीति
रोगी की स्थिति का प्रारंभिक मूल्यांकन
सीने में दर्द या एसीएस के अन्य लक्षणों के साथ पेश होने वाले रोगी के प्रारंभिक मूल्यांकन में शामिल हैं:
1. सावधानीपूर्वक इतिहास लेना . एनजाइनल दर्द की शास्त्रीय विशेषताएं, साथ ही विशिष्ट सीएडी एक्ससेर्बेशन्स (लंबे समय तक [> 20 मिनट] आराम से एंजाइनल दर्द, पहली शुरुआत में गंभीर [कैनेडियन कार्डियोवास्कुलर सोसाइटी (सीसीएस) क्लास III से कम नहीं] एनजाइना पेक्टोरिस, हाल ही में स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस का बिगड़ना सीसीएस के अनुसार कम से कम III FC तक) सर्वविदित हैं। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस असामान्य लक्षणों के साथ भी उपस्थित हो सकता है, जिसमें आराम से सीने में दर्द, अधिजठर दर्द, अचानक शुरू होने वाली अपच, सीने में दर्द, फुफ्फुस दर्द, और बढ़ी हुई डिस्पनिया शामिल है। इसके अलावा, एसीएस की इन अभिव्यक्तियों की आवृत्ति काफी अधिक है। इस प्रकार, मल्टीसेंटर चेस्ट पेन स्टडी (ली टी। एट अल।, 1985) के अनुसार, तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का निदान 22% रोगियों में छाती में तीव्र और छुरा घोंपने वाले दर्द के साथ-साथ 13% रोगियों में किया गया था। फुफ्फुस घावों की। , और 7% रोगियों में जिनमें दर्द पूरी तरह से तालमेल पर पुन: उत्पन्न हुआ था। विशेष रूप से अक्सर, एसीएस की असामान्य अभिव्यक्तियाँ युवा (25-40 वर्ष की आयु) और वृद्ध (75 वर्ष से अधिक उम्र के) रोगियों के साथ-साथ महिलाओं और मधुमेह के रोगियों में देखी जाती हैं।
2. शारीरिक जाँच . छाती की जांच और तालमेल, कार्डियक ऑस्केल्टेशन, और हृदय गति और रक्तचाप आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर होते हैं। शारीरिक परीक्षा का उद्देश्य मुख्य रूप से सीने में दर्द (फुफ्फुस, न्यूमोथोरैक्स, मायोसिटिस, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की सूजन संबंधी बीमारियां, छाती में आघात, आदि) के गैर-हृदय कारणों को बाहर करना है। इसके अलावा, शारीरिक परीक्षा में हृदय रोग का पता लगाना चाहिए जो कोरोनरी धमनी रोग (पेरीकार्डिटिस, हृदय दोष) से जुड़ा नहीं है, साथ ही हेमोडायनामिक्स की स्थिरता और संचार विफलता की गंभीरता का आकलन करना चाहिए।
3. ईसीजी . आराम करने वाली ईसीजी रिकॉर्डिंग एसीएस के लिए एक प्रमुख नैदानिक उपकरण है। आदर्श रूप से, दर्द के दौरे के दौरान एक ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और दर्द गायब होने के बाद रिकॉर्ड किए गए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम के साथ तुलना की जानी चाहिए।
बार-बार होने वाले दर्द के साथ इसके लिए मल्टी-चैनल ईसीजी मॉनिटरिंग का इस्तेमाल किया जा सकता है। ईसीजी की तुलना 'पुरानी' फिल्मों (यदि उपलब्ध हो) से करना भी बहुत उपयोगी है, खासकर अगर बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी या पिछले मायोकार्डियल इंफार्क्शन के संकेत हैं।
एसीएस के सबसे विश्वसनीय इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत एसटी-सेगमेंट डायनेमिक्स और टी-वेव परिवर्तन हैं। एसीएस की संभावना सबसे बड़ी है यदि संबंधित नैदानिक तस्वीर को एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन के साथ दो या अधिक आसन्न लीड में 1 मिमी से अधिक गहराई से जोड़ा जाए। एसीएस का थोड़ा कम विशिष्ट संकेत आर-वेव-प्रमुख लीड में 1 मिमी से अधिक टी-वेव उलटा है। पूर्वकाल छाती में गहरी नकारात्मक, सममित टी तरंगें अक्सर बाईं कोरोनरी धमनी की पूर्वकाल अवरोही शाखा के गंभीर समीपस्थ स्टेनोसिस का संकेत देती हैं। . अंत में, उथला (1 मिमी से कम) एसटी खंड अवसाद और मामूली टी-लहर उलटा कम से कम सूचनात्मक हैं।
यह याद रखना चाहिए कि विशिष्ट लक्षणों वाले रोगियों में पूरी तरह से सामान्य ईसीजी एसीएस के निदान को बाहर नहीं करता है।
इस प्रकार, संदिग्ध एसीएस वाले रोगियों में, आराम से एक ईसीजी दर्ज किया जाना चाहिए और एसटी खंड की दीर्घकालिक मल्टीचैनल निगरानी शुरू की जानी चाहिए। यदि किसी कारण से निगरानी संभव नहीं है, तो बार-बार ईसीजी रिकॉर्डिंग आवश्यक है (साक्ष्य का स्तर: सी)।
अस्पताल में भर्ती
संदिग्ध गैर-एसटी-ऊंचाई वाले एसीएस वाले मरीजों को तुरंत एक विशेष कार्डियोलॉजी आपातकालीन / गहन देखभाल इकाई (एलई) (साक्ष्य का स्तर: सी) में भर्ती कराया जाना चाहिए।
मायोकार्डियल क्षति के जैव रासायनिक मार्करों का अध्ययन
'पारंपरिक' कार्डियक एंजाइम, अर्थात् क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज (सीपीके) और इसके सीपीके एमबी आइसोनिजाइम, कम विशिष्ट हैं (विशेष रूप से, कंकाल की मांसपेशियों की चोट में गलत सकारात्मक परिणाम संभव हैं)। इसके अलावा, इन एंजाइमों के सामान्य और असामान्य सीरम सांद्रता के बीच महत्वपूर्ण ओवरलैप है। मायोकार्डियल नेक्रोसिस के सबसे विशिष्ट और विश्वसनीय मार्कर कार्डियक ट्रोपोनिन टी और आई हैं। . ट्रोपोनिन टी और आई सांद्रता अस्पताल में प्रवेश के 612 घंटे बाद और तीव्र सीने में दर्द के प्रत्येक प्रकरण के बाद भी निर्धारित की जानी चाहिए।
यदि संदिग्ध गैर-एसटी ऊंचाई वाले एसीएस वाले रोगी में ट्रोपोनिन टी और/या ट्रोपोनिन I का स्तर ऊंचा है, तो इस स्थिति को रोधगलन माना जाना चाहिए और उचित चिकित्सा और/या आक्रामक उपचार किया जाना चाहिए।
यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हृदय की मांसपेशियों के परिगलन के बाद, रक्त सीरम में विभिन्न मार्करों की एकाग्रता में वृद्धि एक साथ नहीं होती है। इस प्रकार, मायोकार्डियल नेक्रोसिस का सबसे पहला मार्कर मायोग्लोबिन है, जबकि सीपीके एमबी और ट्रोपोनिन की सांद्रता कुछ बाद में बढ़ जाती है। इसके अलावा, ट्रोपोनिन एक से दो सप्ताह तक ऊंचा रहता है, जिससे हाल ही में रोधगलन वाले रोगियों में आवर्तक मायोकार्डियल नेक्रोसिस का निदान करना मुश्किल हो जाता है।
तदनुसार, यदि एसीएस का संदेह है, तो ट्रोपोनिन टी और आई को अस्पताल में प्रवेश के समय निर्धारित किया जाना चाहिए और 612 घंटे के अवलोकन के साथ-साथ प्रत्येक दर्द के दौरे के बाद फिर से मापा जाना चाहिए। मायोग्लोबिन और/या सीपीके एमवी को हाल ही में (छह घंटे से कम) लक्षणों की शुरुआत में और उन रोगियों में मापा जाना चाहिए जिन्होंने हाल ही में (दो सप्ताह से कम पहले) मायोकार्डियल इंफार्क्शन (साक्ष्य का स्तर: सी) किया है।
संदिग्ध गैर-एसटी ऊंचाई वाले एसीएस वाले मरीजों में प्रारंभिक चिकित्सा
गैर-एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस के लिए, प्रारंभिक चिकित्सा होनी चाहिए:
1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (वैधता का स्तर: ए);
2. सोडियम हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: ए और बी);
3. अवरोधक (साक्ष्य का स्तर: बी);
4. लगातार या आवर्तक सीने में दर्द के लिए, मौखिक या अंतःस्रावी नाइट्रेट्स (साक्ष्य का स्तर: सी);
5. बी-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी) के लिए मतभेद या असहिष्णुता की उपस्थिति में।
गतिशील निगरानी
पहले 8-12 घंटों के दौरान, रोगी की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है। विशेष ध्यान देना चाहिए:
बार-बार सीने में दर्द। प्रत्येक दर्द के दौरे के दौरान, एक ईसीजी रिकॉर्ड करना आवश्यक है, और इसके बाद, रक्त सीरम में ट्रोपोनिन के स्तर की फिर से जांच करें। मायोकार्डियल इस्किमिया, साथ ही कार्डियक अतालता के संकेतों का पता लगाने के लिए निरंतर मल्टीचैनल ईसीजी निगरानी करने की अत्यधिक सलाह दी जाती है।
हेमोडायनामिक अस्थिरता के लक्षण (धमनी हाइपोटेंशन, फेफड़ों में कंजेस्टिव रेल्स, आदि)
रोधगलन या मृत्यु के जोखिम का आकलन
तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगी रोगियों के एक अत्यधिक विषम समूह का प्रतिनिधित्व करते हैं जो एथेरोस्क्लोरोटिक कोरोनरी धमनी रोग की व्यापकता और / या गंभीरता में भिन्न होते हैं, साथ ही साथ 'थ्रोम्बोटिक' जोखिम की डिग्री (यानी।
आने वाले घंटों/दिनों में रोधगलन का जोखिम)। मुख्य जोखिम कारक तालिका 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।
अनुवर्ती डेटा, ईसीजी और जैव रासायनिक अध्ययनों के आधार पर, प्रत्येक रोगी को नीचे दी गई दो श्रेणियों में से एक को सौंपा जाना चाहिए।
1. रोधगलन या मृत्यु के उच्च जोखिम वाले रोगी
मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार होने वाले एपिसोड (या तो आवर्ती सीने में दर्द या एसटी खंड की गतिशीलता, विशेष रूप से अवसाद या क्षणिक एसटी खंड उन्नयन);
रक्त में ट्रोपोनिन टी और / या ट्रोपोनिन I की एकाग्रता में वृद्धि;
अवलोकन अवधि के दौरान हेमोडायनामिक अस्थिरता के एपिसोड;
जीवन के लिए खतरा कार्डियक अतालता (वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के बार-बार पैरॉक्सिज्म, वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन);
प्रारंभिक पश्चात की अवधि में एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस की घटना।
2. रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगी
सीने में दर्द की कोई पुनरावृत्ति नहीं;
मायोकार्डियल नेक्रोसिस के ट्रोपोनिन या अन्य जैव रासायनिक मार्करों के स्तर में कोई वृद्धि नहीं हुई;
उल्टे टी तरंगों, चपटी टी तरंगों या सामान्य ईसीजी से जुड़े कोई एसटी अवसाद या ऊंचाई नहीं थे।
मायोकार्डियल रोधगलन या मृत्यु के जोखिम के आधार पर विभेदित चिकित्सा
इन घटनाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, निम्नलिखित उपचार रणनीति की सिफारिश की जा सकती है:
1. IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन: abciximab, tirofiban, या eptifibatide (साक्ष्य का स्तर: A)।
2. यदि IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग करना असंभव है, तो योजना के अनुसार सोडियम हेपरिन का अंतःशिरा प्रशासन (तालिका 2) या कम आणविक भार हेपरिन (साक्ष्य का स्तर: बी)।
आधुनिक व्यवहार में, निम्नलिखित का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है कम आणविक भार हेपरिन : एड्रेपैरिन, डाल्टेपैरिन, नाद्रोपेरिन, टिनज़ापारिन और एनोक्सापारिन। आइए एक उदाहरण के रूप में नाद्रोपेरिन पर करीब से नज़र डालें। नाद्रोपेरिन एक कम आणविक भार हेपरिन है जो मानक हेपरिन से डीपोलीमराइज़ेशन द्वारा प्राप्त किया जाता है।
दवा को कारक Xa के खिलाफ एक स्पष्ट गतिविधि और कारक IIa के खिलाफ कमजोर गतिविधि की विशेषता है। एपीटीटी पर इसके प्रभाव की तुलना में नाद्रोपेरिन की एंटी-एक्सए गतिविधि अधिक स्पष्ट है, जो इसे सोडियम हेपरिन से अलग करती है। एसीएस के उपचार के लिए, एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (325 मिलीग्राम / दिन तक) के संयोजन में नाद्रोपेरिन को दिन में 2 बार एस / सी दिया जाता है। प्रारंभिक खुराक 86 यूनिट / किग्रा की दर से निर्धारित की जाती है, और इसे अंतःशिरा बोलस के रूप में प्रशासित किया जाना चाहिए। फिर उसी खुराक को सूक्ष्म रूप से प्रशासित किया जाता है। शरीर के वजन (तालिका 3) के आधार पर निर्धारित खुराक में आगे के उपचार की अवधि 6 दिन है।
3. जीवन-धमकाने वाले कार्डियक अतालता, हेमोडायनामिक अस्थिरता, मायोकार्डियल रोधगलन के तुरंत बाद एसीएस का विकास और/या सीएबीजी के इतिहास वाले रोगियों में, कोरोनरी एंजियोग्राफी (सीएजी) जल्द से जल्द की जानी चाहिए। सीएजी की तैयारी में हेपरिन का प्रशासन जारी रखा जाना चाहिए। एथेरोस्क्लोरोटिक क्षति की उपस्थिति में, पुनरोद्धार के लिए अनुमति देते हुए, हस्तक्षेप के प्रकार को क्षति की विशेषताओं और इसकी सीमा को ध्यान में रखते हुए चुना जाता है। एसीएस के लिए पुनरोद्धार प्रक्रिया चुनने के सिद्धांत इस प्रकार के उपचार के लिए सामान्य सिफारिशों के समान हैं। यदि स्टेंट के साथ या बिना परक्यूटेनियस ट्रांसल्यूमिनल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी (पीटीसीए) को चुना जाता है, तो इसे एंजियोग्राफी के तुरंत बाद किया जा सकता है। इस मामले में, IIb/IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रशासन 12 घंटे (abciximab के लिए) या 24 घंटे (tirofiban और eptifibatide के लिए) के लिए जारी रखा जाना चाहिए। औचित्य का स्तर: ए।
रोधगलन या मृत्यु के कम जोखिम वाले रोगियों में, निम्नलिखित युक्तियों की सिफारिश की जा सकती है:
1. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, बी-ब्लॉकर्स, संभवतः नाइट्रेट्स और / या कैल्शियम विरोधी (साक्ष्य का स्तर: बी और सी) का अंतर्ग्रहण।
2. कम आणविक भार हेपरिन को रद्द करना इस घटना में कि गतिशील अवलोकन के दौरान ईसीजी में कोई बदलाव नहीं हुआ और ट्रोपोनिन का स्तर नहीं बढ़ा (सबूत का स्तर: सी)।
3. कोरोनरी धमनी रोग के निदान की पुष्टि करने या स्थापित करने और प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम का आकलन करने के लिए तनाव परीक्षण। एक मानक व्यायाम परीक्षण (साइकिल एर्गोमेट्री या ट्रेडमिल) के दौरान गंभीर इस्किमिया वाले मरीजों को सीएजी से गुजरना चाहिए और उसके बाद पुनरोद्धार करना चाहिए। यदि मानक परीक्षण जानकारीपूर्ण नहीं हैं, तो तनाव इकोकार्डियोग्राफी या व्यायाम मायोकार्डियल परफ्यूजन स्किन्टिग्राफी उपयोगी हो सकती है।
अस्पताल से छुट्टी के बाद गैर-एसटी उत्थान एसीएस वाले रोगियों का प्रबंधन
1. मायोकार्डियल इस्किमिया के बार-बार एपिसोड होने की स्थिति में कम आणविक भार हेपरिन की शुरूआत और पुनरोद्धार करना असंभव है (साक्ष्य का स्तर: सी)।
2. बी-ब्लॉकर्स लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।
3. जोखिम कारकों पर व्यापक प्रभाव। सबसे पहले, धूम्रपान बंद करना और लिपिड प्रोफाइल का सामान्यीकरण (सबूत का स्तर: ए)।
4. एसीई इनहिबिटर लेना (साक्ष्य का स्तर: ए)।
निष्कर्ष
वर्तमान में, रूस में कई चिकित्सा संस्थानों में उपर्युक्त नैदानिक और चिकित्सीय उपायों (ट्रोपोनिन टी और आई के स्तर का निर्धारण, मायोग्लोबिन; आपातकालीन कोरोनरी एंजियोग्राफी, IIb / IIIa रिसेप्टर ब्लॉकर्स का उपयोग, आदि) करने की क्षमता नहीं है। ।) हालांकि, हम निकट भविष्य में हमारे देश में चिकित्सा पद्धति में उनके व्यापक समावेश की उम्मीद कर सकते हैं।
अस्थिर एनजाइना में नाइट्रेट्स का उपयोग पैथोफिजियोलॉजिकल विचारों और नैदानिक अनुभव पर आधारित है। नियंत्रित अध्ययनों से डेटा इष्टतम खुराक और उनके उपयोग की अवधि का संकेत उपलब्ध नहीं है।
एसटी सेगमेंट एलिवेशन (मायोकार्डियल इंफार्क्शन) के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम।
रोधगलन एक तीव्र बीमारी है जो कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता के कारण कोरोनरी रक्त प्रवाह की पूर्ण अपर्याप्तता के कारण हृदय की मांसपेशियों में इस्केमिक नेक्रोसिस के फॉसी की घटना के कारण होती है।
कारण: एक "नरम" एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना रक्त जमावट प्रतिक्रियाओं का एक झरना ट्रिगर करता है, जिससे कोरोनरी धमनी का तीव्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा होता है। यदि धमनी के माध्यम से रक्त छिड़काव की बहाली नहीं होती है, तो मायोकार्डियल नेक्रोसिस विकसित होता है (सबएंडोकार्डियल क्षेत्रों से शुरू)। इस्किमिया की अवधि के आधार पर, कोरोनरी वाहिकाओं की स्थिति और संबंधित परिस्थितियों (तथाकथित प्रीमॉर्बिड पृष्ठभूमि), कार्डियोमायोसाइट्स को प्रतिवर्ती क्षति और उनके अपरिवर्तनीय परिगलन दोनों हो सकते हैं।
वर्गीकरण।
एमआई के सबसे तीव्र चरण में, जो इस्केमिक क्षति की प्रक्रियाओं पर आधारित है, एसटी उन्नयन (मध्यवर्ती निदान के रूप में) के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम शब्द का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। ईसीजी (पैथोलॉजिकल क्यू या क्यूएस तरंग की उपस्थिति) पर रोधगलितांश परिवर्तनों के गठन के साथ, एक या किसी अन्य स्थानीयकरण के तीव्र रोधगलन का निदान करना आवश्यक है।
पैथोलॉजिकल क्यू वेव के बिना मायोकार्डियल इंफार्क्शन (हमारे देश में, इसे अक्सर छोटे-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन के रूप में जाना जाता है)। यह कोरोनरी धमनी के घनास्त्रता पर भी आधारित है, लेकिन बड़े-फोकल एमआई के विपरीत, यह पोत के लुमेन को पूरी तरह से बाधित नहीं करता है। तदनुसार, यह क्यूआरएस परिसर में परिवर्तन और ईसीजी पर एसटी खंड के उदय के साथ नहीं है। वर्तमान में, अस्थिर एनजाइना के साथ, इसे एसटी उन्नयन के बिना एसीएस की श्रेणी में शामिल किया गया है।
क्लिनिक।
1. दर्द सिंड्रोम - 15 मिनट से अधिक समय तक चलने वाला तीव्र रेट्रोस्टर्नल दर्द, जो आमतौर पर नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दूर नहीं होता है
सांस लेने में कठिनाई। अधिकांश रोगियों में, एक ही समय में, स्वायत्त तंत्रिका तंत्र (पीलापन, ठंडा पसीना) के सक्रियण के संकेत होते हैं, जो कि एनजाइनल दर्द के लिए बहुत विशिष्ट है।
2. तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम - घुटन (आराम पर हवा की कमी की भावना)। तीव्र रोधगलन के साथ, समानांतर में 100% में विकसित होता है
दर्द सिंड्रोम के साथ। बार-बार और आवर्तक रोधगलन के साथ, यह अक्सर क्लिनिक में अग्रणी होता है (हल्के या दर्द सिंड्रोम की अनुपस्थिति के साथ) - एमआई का एक दमा संस्करण।
3. इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक सिंड्रोम। मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में भी, ईसीजी पैरामीटर शायद ही कभी सामान्य रहते हैं।
- लघु-फोकल रोधगलन (क्यू तरंग के बिना मायोकार्डियल रोधगलन) - एक कोरोनरी टी तरंग के ईसीजी पर उपस्थिति की विशेषता है (नकारात्मक, नुकीला)
और समद्विबाहु)।
- लार्ज-फोकल मायोकार्डियल इंफार्क्शन - कम से कम दो लीड में पैथोलॉजिकल क्यू वेव की उपस्थिति की विशेषता:
- ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इंफार्क्शन असामान्य क्यूएस तरंग (कोई आर लहर नहीं) की उपस्थिति से निर्धारित होता है:
4. पुनर्जीवन-नेक्रोटिक सिंड्रोम परिगलित द्रव्यमान के पुनर्जीवन और मायोकार्डियम की सड़न रोकनेवाला सूजन के विकास के कारण होता है। सबसे महत्वपूर्ण संकेत:
शरीर के तापमान में 10 दिनों तक की वृद्धि, शरीर के तापमान में 38 डिग्री से अधिक नहीं होने पर
पहले दिनों से 10-12 OOO तक ल्यूकोसाइटोसिस
ईएसआर में 5-6 दिनों का त्वरण
सूजन के जैव रासायनिक संकेतों की उपस्थिति - फाइब्रिनोजेन, सेरोमुकोइड, हैप्टोग्लोबिन, सियालिक एसिड, ए 2-ग्लोब्युलिन, वाई-ग्लोबुलिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन के स्तर में वृद्धि।
मायोकार्डियल डेथ के जैव रासायनिक मार्करों की उपस्थिति - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज, क्रिएटिन फॉस्फोकाइनेज, ग्लाइकोजन फॉस्फोराइलेज, मायोग्लोबिन, मायोसिन, कार्डियोट्रोपोनिन टी, आई।
5. अतालता सिंड्रोम - 100% मामलों में रोधगलन में, कार्डियक अतालता दर्ज की जाती है (अधिकांश मामलों में, वेंट्रिकुलर),
जो रोधगलन के सबसे तीव्र और तीव्र चरण में अक्सर वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन के परिणामस्वरूप उनकी पृष्ठभूमि अतालता मृत्यु के खिलाफ विकसित होने के उच्च जोखिम के कारण रोगियों के रोग का निदान निर्धारित करते हैं।
6. कार्डियोजेनिक शॉक सिंड्रोम 3 प्रकारों में होता है - दर्द (तीव्र रेट्रोस्टर्नल दर्द के परिणामस्वरूप रिफ्लेक्स शॉक), अतालता - महत्वपूर्ण
कार्डियक आउटपुट में गिरावट के परिणामस्वरूप हेमोडायनामिक गड़बड़ी के नियमित विकास के साथ दिल की धड़कन की संख्या में वृद्धि (180 बीट्स / मिनट से अधिक) या कमी (40 बीट्स / मिनट से कम)। तीसरा विकल्प सबसे प्रतिकूल है - सच्चा कार्डियोजेनिक झटका (यह बाएं वेंट्रिकल के मायोकार्डियम के एक महत्वपूर्ण हिस्से की मृत्यु पर आधारित है)।
नैदानिक विकल्प:
1. एंजिनल - एक क्लासिक संस्करण, मुख्य नैदानिक अभिव्यक्ति गंभीर रेट्रोस्टर्नल दर्द है, साथ में हवा की कमी और गंभीर पसीने की भावना है।
2. दमा प्रकार - तीव्र बाएं निलय विफलता का सिंड्रोम हावी है। यह अक्सर होता है, विशेष रूप से बार-बार और आवर्तक रोधगलन में, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, विशेष रूप से पिछले CHF की पृष्ठभूमि के खिलाफ। एनजाइनल दर्द हल्का या अनुपस्थित हो सकता है, और कार्डियक अस्थमा या पल्मोनरी एडिमा का दौरा एमआई का पहला और एकमात्र नैदानिक लक्षण है।
3. गैस्ट्रलजिक - बहुत बार नैदानिक त्रुटियों का कारण बनता है। यह आमतौर पर डायाफ्रामिक एमआई में देखा जाता है। यह ऊपरी पेट में दर्द, अपच संबंधी लक्षण - मतली, उल्टी, पेट फूलना और कुछ मामलों में जठरांत्र संबंधी मार्ग के पैरेसिस की विशेषता है। पेट के तालमेल पर, पेट की दीवार में तनाव हो सकता है। एमआई के उदर रूप में, नैदानिक चित्र पाचन तंत्र की एक तीव्र बीमारी जैसा दिखता है। गलत निदान गलत उपचार रणनीति का कारण है। ऐसे मामले हैं जब ऐसे रोगी गैस्ट्रिक लैवेज और यहां तक कि सर्जरी से भी गुजरते हैं। इसलिए, संदिग्ध "तीव्र पेट" वाले प्रत्येक रोगी में ईसीजी पंजीकृत करना आवश्यक है।
4. अतालता संस्करण - पैरॉक्सिस्मल कार्डियक अतालता, बेहोशी के साथ डेब्यू। एमआई के अतालता रूप में, दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित हो सकता है या थोड़ा व्यक्त किया जा सकता है। यदि एक विशिष्ट एनजाइनल हमले की पृष्ठभूमि के खिलाफ या इसके साथ-साथ गंभीर ताल गड़बड़ी होती है, तो वे एमआई के एक असामान्य रूप की नहीं, बल्कि इसके जटिल पाठ्यक्रम की बात करते हैं, हालांकि इस तरह के विभाजन की पारंपरिकता स्पष्ट है।
5. सेरेब्रल वैरिएंट में तीव्र सिरदर्द, चेतना की हानि, मतली, उल्टी, क्षणिक फोकल लक्षणों के साथ हो सकता है, जो निदान को बहुत जटिल करता है। एमआई का निदान केवल समय पर और गतिशील ईसीजी रिकॉर्डिंग के साथ संभव है। एमआई का यह प्रकार प्रारंभिक स्टेनोटिक एक्स्ट्राक्रैनियल और इंट्राक्रैनील धमनियों वाले रोगियों में सबसे आम है, अक्सर अतीत में सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं के साथ।
6. "स्पर्शोन्मुख" संस्करण - बहुत बार पहले से ही ईसीजी पर सिकाट्रिकियल परिवर्तनों की उपस्थिति से निदान किया जाता है।
निदान
इको सीजी। एमआई का मुख्य लक्षण बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल सिकुड़न का क्षेत्र है।
इस शोध पद्धति का उपयोग करके, एमआई के स्थानीयकरण को निर्धारित करना संभव है, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है यदि ईसीजी पर रोग के कोई नैदानिक संकेत नहीं हैं। एमआई की कई जटिलताओं के निदान के लिए इकोकार्डियोग्राफी मुख्य विधि है: इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम का टूटना, मुक्त दीवार का टूटना या बाएं वेंट्रिकल के एन्यूरिज्म का गठन, इंट्रापो-
उदर घनास्त्रता।
कोरोनरी एंजियोग्राफी। तीव्र कोरोनरी धमनी रोड़ा का पता लगाना, नैदानिक लक्षणों के साथ, एक सटीक निदान की अनुमति देता है।
इलाज
जब बीमारी के पहले घंटों में फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी की जाती है, तो प्रति 1000 रोगियों में अतिरिक्त 50-60 लोगों की जान बचाई जा सकती है, और कई अन्य में दिल की विफलता के विकास से बचने के लिए, रोधगलन की अन्य जटिलताओं या उनकी गंभीरता को कम करना संभव है। . उपचार का सार फाइब्रिन थ्रेड्स का एंजाइमेटिक विनाश है, जो पर्याप्त कोरोनरी परिसंचरण की बहाली के साथ, एक रोड़ा कोरोनरी थ्रोम्बस का आधार बनता है।
फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के लिए संकेत - क्लिनिक + एसटी सेगमेंट एलिवेशन या लेफ्ट बंडल ब्रांच ब्लॉक की तीव्र नाकाबंदी। अपवाद सच्चे कार्डियोजेनिक सदमे वाले रोगी हैं, जिसमें रोग की शुरुआत से समय को ध्यान में नहीं रखा जाता है।
थ्रोम्बोलाइटिक्स के साथ तीव्र एमआई के इलाज के लक्ष्य हैं:
- एक अवरुद्ध कोरोनरी धमनी का तेजी से पुनर्संयोजन
- सीने में दर्द से राहत
- तीव्र एमआई के आकार को सीमित करना और इसके प्रसार को रोकना
- प्रभावित क्षेत्र में अपनी मांसपेशियों के अधिकतम संरक्षण के कारण एलवी फ़ंक्शन का संरक्षण।
थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए मतभेद:
1) स्ट्रोक;
2) चेतना की कमी;
3) पिछले 3 हफ्तों के दौरान प्रमुख आघात, सर्जरी का सामना करना पड़ा;
4) पिछले महीने के दौरान जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव;
4) रक्तस्रावी प्रवणता;
5) महाधमनी धमनीविस्फार विदारक;
6) 160 मिमी एचजी से अधिक धमनी उच्च रक्तचाप। कला।
हमारे देश में एमआई के इलाज के लिए टिश्यू प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर, ऐल्टेप्लेस (एक्टिलीसे) का उपयोग वर्तमान में इष्टतम है। अंतःशिरा प्रशासन के बाद, एल्टेप्लेस, फाइब्रिन के लिए बाध्य, सक्रिय होता है और प्लास्मिनोजेन को प्लास्मिन में बदलने का कारण बनता है, जिससे थ्रोम्बस फाइब्रिन का विघटन होता है। नैदानिक अध्ययनों के परिणामस्वरूप, एक्टिलीसे कोरोनरी धमनियों के पुनर्संयोजन में अधिक प्रभावी साबित हुआ है - अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स की तुलना में, विशेष रूप से स्ट्रेप्टोकिनेज में। आज तक स्ट्रेप्टोकिनेज का निरंतर उपयोग केवल एक्टिलीस की तुलना में दवा के सापेक्ष "सस्तेपन" द्वारा निर्धारित किया जाता है।
सफल थ्रोम्बोलिसिस के संकेतक:
1. एंजाइनल दर्द का समाधान;
2. ईसीजी गतिकी: | एसटी पोस्टीरियर अवर इंफार्क्शन के मामले में प्रारंभिक मूल्य का 70% और पूर्वकाल एमआई के मामले में 50% तक;
3. थ्रोम्बोलिसिस की शुरुआत से 60-90 मिनट के बाद isoenzymes (MF-CPK, Tnl, TpT) का स्तर;
4. रेपरफ्यूजन अतालता (वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल, त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय)
2) प्रत्यक्ष थक्कारोधी।
इसके साथ ही एक्टिलीस की शुरूआत के साथ, हेपरिन को 24 घंटे या उससे अधिक की अवधि के लिए शुरू किया जाना चाहिए (स्ट्रेप्टोकिनेज का उपयोग करते समय, हेपरिन को contraindicated है)। हेपरिन को प्रति घंटे 1000 यूनिट की दर से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) के बार-बार निर्धारण के परिणामों के आधार पर हेपरिन की खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए - इस सूचक के मूल्यों को प्रारंभिक स्तर से 1.5-2.0 गुना अधिक होना चाहिए, लेकिन अधिक नहीं (रक्तस्राव का खतरा)। उपचार की इस पद्धति का एक विकल्प कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग है - एनोक्सापारिन (क्लेक्सेन) रोगी के शरीर के वजन का 1 मिलीग्राम प्रति किलोग्राम, दिन में 2 बार चमड़े के नीचे। सिद्ध समान नैदानिक प्रभावकारिता के साथ, इस प्रकार की थक्कारोधी चिकित्सा उपयोग में आसानी और पूरी तरह से प्रयोगशाला परीक्षण की आवश्यकता के अभाव से निर्धारित होती है।
नियंत्रण।
3. थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी की प्रभावशीलता काफी बढ़ जाती है अगर इसे एस्पिरिन के साथ 325 मिलीग्राम की चिकित्सीय खुराक में जोड़ा जाता है।
4. क्लॉपिडोग्रेल (प्लाविक, ज़िल्ट, प्लाग्रिल) एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस वाले सभी रोगियों के लिए इंगित किया गया है। लोडिंग खुराक 300 मिलीग्राम मौखिक रूप से है, रखरखाव की खुराक प्रति दिन 75 मिलीग्राम है। अस्पताल में भर्ती होने की पूरी अवधि के दौरान इस दवा के उपयोग का संकेत दिया गया है।
5. स्टेटिन। तीव्र एमआई के इलाज के पहले दिन से संकेत दिया।
6. नाइट्रेट्स (नाइट्रोग्लिसरीन, आइसोकेट, पेरलिंगनाइट) - अंतःशिरा में प्रशासित, मायोकार्डियल छिड़काव में सुधार, बाएं वेंट्रिकल पर पूर्व और बाद के भार को कम करना, निर्धारित करना
मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी।
नैदानिक संकेत जिसके लिए नाइट्रेट्स की नियुक्ति आवश्यक है:
- एंजाइनल अटैक
- दिल की विफलता के लक्षण
- अनियंत्रित उच्च रक्तचाप।
नाइट्रेट्स के लिए मतभेद:
बगीचा< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного
हृदय दर<50 уд/мин
हृदय गति> 100 बीपीएम
सही वेंट्रिकुलर एमआई
7. बीटा-ब्लॉकर्स - मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करके, इस्केमिक ज़ोन में छिड़काव में सुधार, एंटीरियथमिक, एंटीफिब्रिलेटरी प्रभाव प्रदान करना, न केवल लंबी अवधि में, बल्कि रोधगलन की शुरुआत से प्रारंभिक अवस्था में भी मृत्यु दर को कम करना। अत्यधिक चयनात्मक का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है
ऐसी दवाएं जिनका अपना सहानुभूतिपूर्ण प्रभाव नहीं होता है। मेटोप्रोलोल, बिसोप्रोलोल और बीटाक्सोलोल को वरीयता दी जाती है।
8. मायोकार्डियल रोधगलन के शुरुआती चरणों में कैल्शियम विरोधी की सिफारिश नहीं की जाती है।
9. एसीई अवरोधक।
शर्त तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस)कोरोनरी धमनी की बीमारी के तेज होने को निरूपित करने के लिए उपयोग किया जाता है। यह शब्द मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और अस्थिर एनजाइना जैसी नैदानिक स्थितियों को जोड़ता है। अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी के विशेषज्ञों ने एसीएस और अस्थिर एनजाइना (2007) की निम्नलिखित परिभाषा को अपनाया:
एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम एएमआई या अस्थिर एनजाइना के संकेत देने वाले नैदानिक लक्षणों या लक्षणों के किसी भी समूह के लिए एक शब्द है। एएमआई, एसटीईएमआई, एसटीईएमआई ईसीजी, एमआई एंजाइम परिवर्तन द्वारा निदान, अन्य बायोमार्कर द्वारा, देर से ईसीजी संकेतों द्वारा, और अस्थिर एनजाइना.
शब्द "एसीएस" को नैदानिक अभ्यास में पेश किया गया था जब यह स्पष्ट हो गया था कि कुछ सक्रिय उपचारों का उपयोग, विशेष रूप से थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी में, एमआई के अंतिम निदान से पहले अक्सर जल्दी से हल किया जाना चाहिए। यह स्थापित किया गया है कि कोरोनरी छिड़काव को बहाल करने के लिए हस्तक्षेप की प्रकृति और तात्कालिकता काफी हद तक ईसीजी पर आइसोइलेक्ट्रिक लाइन के सापेक्ष एसटी खंड की स्थिति से निर्धारित होती है: जब एसटी खंड को ऊपर की ओर स्थानांतरित किया जाता है (एसटी उन्नयन), कोरोनरी एंजियोप्लास्टी है कोरोनरी रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए पसंद की विधि, लेकिन अगर इसे उचित समय पर करना असंभव है, तो यह प्रभावी है और तदनुसार, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संकेत दिया जाता है। एसीएस-एसटी में कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली बिना किसी देरी के की जानी चाहिए। एनएसटीई-एसीएस में, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्रभावी नहीं है, और कोरोनरी एंजियोप्लास्टी का समय (दुर्लभ मामलों में, कोरोनरी बाईपास सर्जरी) रोग के जोखिम की डिग्री पर निर्भर करता है। यदि कोरोनरी धमनी की बीमारी के स्पष्ट रूप से तेज होने वाले रोगी में, उपचार की मुख्य विधि का चुनाव एसटी उन्नयन की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर निर्भर करता है, तो व्यावहारिक दृष्टिकोण से, डॉक्टर के पहले संपर्क में यह समीचीन हो गया है एक रोगी के साथ जिसे एसीएस के विकास का संदेह है, निम्नलिखित नैदानिक शब्दों का उपयोग (एसीएस के निम्नलिखित रूपों की पहचान): "ओकेएसपीएसटी" और "ओकेएसबीपीएसटी"।
एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के साथ एसीएस और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन के बिना एसीएस
एसटी-एसीएस का निदान सीने में एंजाइनल अटैक या अन्य अप्रिय संवेदनाओं (असुविधा) और ईसीजी पर लगातार (कम से कम 20 मिनट तक चलने वाला) एसटी-सेगमेंट एलिवेशन या "नया" (पहली बार) एलबीबीबी वाले रोगियों में किया जाता है। आमतौर पर, एसीएस-एसटी के रूप में शुरू होने वाले रोगियों में बाद में मायोकार्डियल नेक्रोसिस-उन्नत बायोमार्कर स्तर और क्यू तरंग गठन सहित ईसीजी परिवर्तन के लक्षण विकसित होते हैं।
परिगलन के लक्षणों की उपस्थिति का मतलब है कि रोगी ने एमआई विकसित किया है। शब्द "एमआई" इस्किमिया (परिशिष्ट 1) के परिणामस्वरूप हृदय की मांसपेशियों की कोशिकाओं (कार्डियोमायोसाइट्स) की मृत्यु (परिगलन) को दर्शाता है।
ओकेएसबीपीएसटी। ये एनजाइनल अटैक वाले मरीज होते हैं और आमतौर पर ईसीजी परिवर्तन के साथ तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का संकेत होता है, लेकिन एसटी सेगमेंट में वृद्धि के बिना। उन्हें लगातार या क्षणिक एसटी अवसाद, टी-वेव उलटा, चपटा या छद्म-सामान्यीकरण हो सकता है। प्रवेश पर ईसीजी सामान्य हो सकता है। कई मामलों में, गैर-ओक्लूसिव (पार्श्विका) कोरोनरी थ्रोम्बिसिस पाया जाता है। भविष्य में, कुछ रोगी मायोकार्डियल नेक्रोसिस के लक्षण दिखाते हैं, जो छोटे मायोकार्डियल वाहिकाओं के एम्बोलिज्म, एक थ्रोम्बस के टुकड़े और टूटे हुए एबी से सामग्री के कारण (एसीएस के विकास के प्रारंभिक कारण को छोड़कर) होता है। हालांकि, ईसीजी पर क्यू तरंग शायद ही कभी प्रकट होती है, और विकसित स्थिति को "एसटी खंड उन्नयन के बिना एमआई" कहा जाता है।
नैदानिक शब्द "एसीएस" और "एमआई" के सहसंबंध के बारे में
"एसीएस" शब्द का उपयोग तब किया जाता है जब मायोकार्डियम में नेक्रोसिस के फॉसी की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर अंतिम निर्णय के लिए नैदानिक जानकारी अभी भी अपर्याप्त है। तदनुसार, एसीएस पहले घंटों में एक कार्यशील निदान है, जबकि "एमआई" और "अस्थिर एनजाइना" (एसीएस जिसके परिणामस्वरूप मायोकार्डियल नेक्रोसिस के लक्षण नहीं थे) की अवधारणाओं को अंतिम निदान तैयार करने में उपयोग के लिए रखा जाता है।
यदि एसीएस वाले रोगी में मायोकार्डियल नेक्रोसिस के लक्षण पाए जाते हैं, जिसकी प्रारंभिक ईसीजी पर लगातार एसटी ऊंचाई होती है, तो इस स्थिति को एसटीईएमआई कहा जाता है। इसके अलावा, ईसीजी तस्वीर के आधार पर, कार्डियक ट्रोपोनिन या एंजाइम गतिविधि और इमेजिंग डेटा का अधिकतम स्तर, निदान निर्दिष्ट है: एमआई बड़े-फोकल, छोटे-फोकल, क्यू तरंगों के साथ, क्यू तरंगों के बिना, आदि हो सकता है।
