मास्ट्रिच 5 उन्मूलन योजना की सिफारिशें। मास्ट्रिच - IV: आधुनिक उन्मूलन योजनाएं। मैं कार्य समूह: निदान

गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की प्रमुख समस्याओं में से एक के लिए समर्पित समीक्षा प्रकार का एक लेख - हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए एक प्रोटॉन पंप अवरोधक (पीपीआई) का विकल्प। प्रायोगिक और नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया कि रबप्राजोल में अन्य पीपीआई के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं, जो सफल उन्मूलन चिकित्सा के लिए अपनी पसंद की उच्च समीचीनता निर्धारित करती हैं। उनमें से - पहली खुराक के बाद अधिकतम प्रभाव; अन्य पीपीआई (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की खुराक की तुलना में रबप्राजोल की खुराक कम है; रबप्राजोल हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को अधिक मज़बूती से दबाता है, क्योंकि यकृत में इसका विनाश साइटपी450 जीन के बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है, और रबप्राजोल के प्रभाव का अनुमान लगाया जा सकता है; एक ही समय में कई दवाएं लेने वाले रोगियों के लिए रबीप्राजोल सुरक्षित है; रैबेप्राजोल में कई प्लियोट्रोपिक प्रभाव होते हैं। जेनेरिक दवाओं को निर्धारित करने के पक्ष में एक महत्वपूर्ण तर्क हमेशा मूल दवा की लागत की तुलना में उनकी कम लागत रही है, हालांकि, उनके पास हमेशा मूल दवा के लिए उचित जैविक, दवा और चिकित्सीय तुल्यता नहीं होती है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके रोगियों को रेज़ो® की पेशकश की जाती है, जो डॉ रेड्डीज द्वारा निर्मित एक जेनेरिक रैबेप्राज़ोल है, जो मूल दवा की उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता, उपयोग की सुरक्षा, आर्थिक उपलब्धता और जीएमपी मानदंडों के अनुसार उत्पादन की उच्च संस्कृति को जोड़ती है। एबी श्रेणी में "ऑरेंज बुक" में एफडीए।

कीवर्ड:एच। पाइलोरी, प्रोटॉन पंप अवरोधक, रैबेप्राज़ोल, जेनेरिक, रेज़ो® का उन्मूलन।

उद्धरण के लिए:काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन चिकित्सा में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी // आरएमजे। 2017 नंबर 10। पीपी. 712-717

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के उन्मूलन चिकित्सा में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी
काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू.

मॉस्को स्टेट मेडिकल डेंटल यूनिवर्सिटी का नाम ए.आई. एव्दोकिमोव

समीक्षा गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में मुख्य समस्याओं में से एक के लिए समर्पित है - हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए प्रोटॉन पंप अवरोधक (पीपीआई) का विकल्प। प्रायोगिक और नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणामों के विश्लेषण के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला गया है कि रबप्राजोल में अन्य पीपीआई के बीच कई विशिष्ट विशेषताएं हैं जो सफल उन्मूलन चिकित्सा के लिए अपनी पसंद की उच्च व्यवहार्यता निर्धारित करती हैं। उनमें से - पहले सेवन के बाद अधिकतम प्रभाव; अन्य पीपीआई (उच्चतम औषधीय गतिविधि) की खुराक की तुलना में रबप्राजोल की खुराक कम है; रैबेप्राजोल हाइड्रोक्लोरिक एसिड के स्राव को मज़बूती से दबा देता है, क्योंकि जिगर में इसका विनाश साइटपी450 जीन के बहुरूपताओं की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है, और रबप्राजोल के प्रभाव का अनुमान लगाया जा सकता है; एक ही समय में कई दवाएं लेने वाले रोगियों के लिए रबीप्राजोल सुरक्षित है; रबप्राजोल में कई प्लियोट्रोपिक प्रभाव होते हैं। मूल दवा की लागत की तुलना में जेनरिक की कम लागत हमेशा उनकी नियुक्ति का एक महत्वपूर्ण कारण रही है, लेकिन उनके पास हमेशा मूल दवा के लिए उचित जैविक, दवा और चिकित्सीय तुल्यता नहीं होती है। वर्तमान में, डॉक्टरों और उनके रोगियों को डॉ रेड्डीज® द्वारा उत्पादित रेज़ो® जेनेरिक रैबेप्राज़ोल की पेशकश की जाती है, जो मूल दवा की उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता, उपयोग की सुरक्षा, आर्थिक पहुंच और उच्च उत्पादन संस्कृति को जीएमपी मानदंडों के अनुसार, एफडीए में पंजीकृत एफडीए को जोड़ती है। एबी श्रेणी में "ऑरेंज बुक"।

मुख्य शब्द:एच। पाइलोरी उन्मूलन, प्रोटॉन पंप अवरोधक, रैबेप्राज़ोल, जेनेरिक, रेज़ो®।
उद्धरण के लिए:काज़्युलिन ए.एन., गोंचारेंको ए.यू. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के उन्मूलन चिकित्सा में प्रोटॉन पंप अवरोधक की पसंद। मास्ट्रिच वी // आरएमजे। 2017 नंबर 10. पी। 712-717।

एक प्रोटॉन पंप अवरोधक चुनने की समस्या के लिए समर्पित लेख

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शेप्टुलिन ए.ए.

ऐलेना अलेक्जेंड्रोवना पोलुएक्टोवाक, डॉक्टर, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार:

- अब संदेश "मास्ट्रिच-IV। आधुनिक उन्मूलन योजनाएं", अर्कडी अलेक्जेंड्रोविच शेपटुलिन।

अर्कडी अलेक्जेंड्रोविच शेपटुलिन, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर:

- शुभ दोपहर, प्रिय साथियों। मास्ट्रिच-चतुर्थ सुलह सम्मेलन में क्या लाया गया, इसका एक बेहतर विचार रखने के लिए, आइए बहुत संक्षेप में, पिछली मास्ट्रिच-III आम सहमति के मुख्य प्रावधानों को याद करें।

सर्वसम्मति "मास्ट्रिच-तृतीय", सबसे पहले, उन्मूलन चिकित्सा के लिए मुख्य संकेत निर्धारित किए। आप उन्हें अच्छी तरह से जानते हैं: यह पेप्टिक अल्सर है, यह गैस्ट्रिक MALT-लिम्फोमा है, यह एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस है, यह प्रारंभिक कैंसर के लिए गैस्ट्रिक स्नेह के बाद की स्थिति है, ये गैस्ट्रिक कैंसर के रोगियों के सबसे करीबी रिश्तेदार हैं और स्वयं रोगी की इच्छा है ऐसे मामलों में जहां उसके पास इसके लिए कोई मतभेद नहीं है।

मास्ट्रिच-III सर्वसम्मति ने हेलिकोबैक्टर पाइलोरस के संबंध और कार्यात्मक अपच, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं को लेने से जुड़ी गैस्ट्रोपैथी, और गैर-गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल रोगों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरस के संबंध से संबंधित तीन विवादास्पद मुद्दों पर विचार किया। .

कार्यात्मक अपच के संबंध में, बड़ी संख्या में कार्यों के लंबे समय से चले आ रहे मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि अपच के लक्षणों को समाप्त करने के मामले में उन्मूलन की प्रभावशीलता कम है। एनएनटी 17:17 मरीज हैं जिनका हमें इलाज करने की जरूरत है ताकि एक मरीज को कोई शिकायत न हो। फिर भी, तात्याना लावोवना ने क्या कहा - पेट के कैंसर के विकास में पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के महत्व के बारे में, और इस तथ्य के बारे में भी कि पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर उच्च संदूषण वाले देशों में पेप्टिक अल्सर के विकास के लिए मुख्य जोखिम कारक है - और हम, दुर्भाग्य से, ऐसे हम देशों से संबंधित हैं - कार्यात्मक अपच के साथ, पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के संक्रमण का निर्धारण करना और यदि परिणाम सकारात्मक हैं, तो उन्मूलन करना उचित है।

एनएसएआईडी से जुड़े गैस्ट्रोपैथी के संबंध में, यह स्थापित किया गया है कि एच। पिलोरी-पॉजिटिव रोगियों में एनएसएआईडी गैस्ट्रोपैथी विकसित होने का जोखिम एच। पिलोरी-नकारात्मक रोगियों की तुलना में अधिक है, और यह उन्मूलन अल्सर और क्षरण के विकास के जोखिम को कम करता है। NSAIDs प्राप्त करने वाले रोगियों में पेट। NSAIDs शुरू करने से पहले, इस संक्रमण की उपस्थिति की जांच करने की सलाह दी जाती है और, यदि पुष्टि की जाती है, तो इसका उन्मूलन किया जाता है। लेकिन एक बहुत ही महत्वपूर्ण टिप्पणी यह ​​है कि एनएसएआईडी-गैस्ट्रोपैथी की घटना को रोकने के लिए केवल पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर का उन्मूलन पर्याप्त नहीं है। इसलिए, यदि रोगी के पास एनएसएआईडी-गैस्ट्रोपैथी के लिए अतिरिक्त जोखिम कारक हैं - उन्नत आयु, पेप्टिक अल्सर रोग का इतिहास, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या एंटीकोआगुलंट्स का सहवर्ती उपयोग - तो उन्मूलन के अलावा, प्रोटॉन पंप अवरोधकों का एक कवर अनिवार्य है।

यदि हम गैर-गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल रोगों की एक विस्तृत श्रृंखला लेते हैं, तो पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के संक्रमण से केवल दो नोसोलॉजिकल रूप जुड़े होते हैं: प्रतिरक्षा थ्रोम्बोसाइटोपेनिया - पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के लिए एंटीबॉडी का एक क्रॉसओवर और प्लेटलेट्स के लिए एंटीबॉडी है - और लोहे की कमी वाले एनीमिया में, लेकिन में ऐसे मामले जहां परीक्षा में आयरन की कमी से होने वाले एनीमिया के अन्य कारणों का पता नहीं चला, विशेष रूप से रक्तस्राव।

अन्य बीमारियों के लिए, मुख्य रूप से कोरोनरी हृदय रोग, पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर संक्रमण के साथ इन रोगों के संबंध के लिए वर्तमान में कोई निर्णायक सबूत नहीं है।

मास्ट्रिच-III सर्वसम्मति ने एच. पाइलोरी संक्रमण के निदान के संदर्भ में मुख्य प्रावधानों को निर्धारित किया। यदि रोगी एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी से नहीं गुजरता है, तो यूरिया सांस परीक्षण, मल में पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर एंटीजन का निर्धारण, या इस संक्रमण का निदान करने के लिए एक सीरोलॉजिकल विधि का उपयोग करना बेहतर होता है। अक्सर, हम गैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी के समय पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर की उपस्थिति का निर्धारण करते हैं: कहते हैं, एक रोगी को अल्सर या क्षरण होता है। यहां, निदान के लिए आमतौर पर एक रैपिड यूरिया परीक्षण का उपयोग किया जाता है।

उन्मूलन की निगरानी करने का सबसे अच्छा तरीका यूरिया सांस परीक्षण का उपयोग करना है। यदि इसका संचालन करना असंभव है, तो मल में पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के एंटीजन की जांच करें। बहुत महत्वपूर्ण रूप से, वर्तमान एंटीसेकेरेटरी थेरेपी मल में एच। पाइलोरी एंटीजन की घटनाओं और सकारात्मक सांस परीक्षणों की दर को कम करती है।

और यह महत्वपूर्ण है कि पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के उपभेदों की परिभाषा - विशेष रूप से, कैगा-स्ट्रेन, टीकेए-स्ट्रेन और अन्य - रोगियों के उपचार पर निर्णय लेने में कोई भूमिका नहीं निभाते हैं। यदि पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के किसी भी प्रकार का पता लगाया जाता है, यदि रोगी को उन्मूलन के लिए संकेतों की सूची में शामिल किया जाता है, तो इसे किया जाता है।

उपचार के संदर्भ में, मास्ट्रिच-तृतीय सर्वसम्मति ने पहली-पंक्ति, दूसरी-पंक्ति और बैक-अप आहार को परिभाषित किया।

पहली पंक्ति का आहार एक मानक ट्रिपल थेरेपी है, तात्याना लावोवना ने पहले ही इसके बारे में बात की है - इसमें दोहरी खुराक में प्रोटॉन पंप ब्लॉकर्स शामिल हैं। यह रबेप्राजोल है, लेकिन पहले हमने पारिएट लिखा था, क्योंकि हमारे पास अन्य दवाएं नहीं थीं। तात्याना लावोवना ने कहा कि अब हमारे पास पहले से ही रबेप्राज़ोल के अन्य एनालॉग हैं, और विशेष रूप से, ऑनटाइम - क्लैरिथ्रोमाइसिन और एमोक्सिसिलिन के संयोजन में। यह योजना निर्धारित है यदि क्षेत्र में क्लेरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध 20% से अधिक नहीं है।

दूसरी पंक्ति के आहार के लिए, डबल-खुराक प्रोटॉन पंप ब्लॉकर्स का उपयोग यहां किया जाता है - टेट्रासाइक्लिन, मेट्रोनिडाजोल और बिस्मथ की तैयारी। इस बात पर विशेष रूप से जोर दिया गया कि मेट्रोनिडाजोल के प्रतिरोधी होने की स्थिति में भी यह आहार प्रभावी है।

इसके अलावा, मास्ट्रिच-तृतीय सर्वसम्मति ने पाया कि 14-दिवसीय उन्मूलन पाठ्यक्रम की प्रभावशीलता औसतन सात-दिन की तुलना में लगभग 10% अधिक है।

अंत में, यदि पहली और दूसरी पंक्ति के नियम विफल हो जाते हैं, तो चिकित्सक के पास आगे बढ़ने के लिए कई विकल्प होते हैं। यह एमोक्सिसिलिन की खुराक को प्रति दिन तीन ग्राम तक बढ़ाने के लिए है - यहां दिन में 4 बार नहीं, बल्कि चार बार - मान लें, अगर यह वही रबेप्राजोल है, तो यह 40 मिलीग्राम नहीं है, बल्कि 80 मिलीग्राम प्रति है। 14 दिनों के लिए दिन।

प्रोटॉन पंप ब्लॉकर्स और एमोक्सिसिलिन एंटीबायोटिक्स रिफैब्यूटिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन के संयोजन में उपयोग करने के लिए, फ़राज़ोलिडोन के साथ क्वाड्रोथेरेपी रेजिमेंस में मेट्रोनिडाज़ोल को बदलने का प्रस्ताव किया गया था। एक बैकअप योजना के लिए सबसे अच्छा विकल्प टीका लगाए गए सूक्ष्मजीवों की संवेदनशीलता का निर्धारण करने के बाद एंटीबायोटिक दवाओं का एक व्यक्तिगत चयन है।

उन्मूलन के नियमों में प्रोटॉन पंप अवरोधकों की क्या भूमिका है? सबसे पहले, उनके पास एक स्वतंत्र एंटी-हेलिकोबैक्टर प्रभाव होता है: गैस्ट्रिक स्राव की मात्रा को कम करके, वे गैस्ट्रिक रस में एंटीबायोटिक दवाओं की एकाग्रता में वृद्धि करते हैं, और, सबसे महत्वपूर्ण बात, एंटीबायोटिक दवाओं की कार्रवाई के लिए एक इष्टतम पीएच बनाते हैं।

तात्याना लावोव्ना पहले ही रबेप्राजोल के महत्व के बारे में बोल चुकी हैं। रूसी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन की सिफारिशों के अनुसार, 2000 में वापस, पेप्टिक अल्सर वाले रोगियों के उपचार के लिए रैबेप्राजोल को सबसे बेहतर माना गया था। इसके क्या फायदे हैं: अन्य प्रोटॉन पंप अवरोधकों के विपरीत, यह यकृत में साइटोक्रोम P450 प्रणाली के साथ परस्पर क्रिया नहीं करता है, और, तदनुसार, नशीली दवाओं के अंतःक्रियाओं से जुड़े सभी संभावित दुष्प्रभाव हटा दिए जाते हैं। रैबेप्राजोल का प्रभाव अधिक तेजी से विकसित होता है और अधिक स्पष्ट होता है। रैबेप्राजोल पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के विकास को रोकने में अन्य प्रोटॉन पंप अवरोधकों की तुलना में अधिक प्रभावी है। और यह एक समय में दिखाया गया था कि रैबेप्राज़ोल के साथ सात-दिवसीय उन्मूलन पाठ्यक्रम ओमेप्राज़ोल के साथ दस-दिवसीय उन्मूलन पाठ्यक्रम से अधिक प्रभावी है।

यहां यह दिखाया गया है कि मेट्रोनिडाजोल, एमोक्सिसिलिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन के साथ सभी उन्मूलन योजनाओं में रैबेप्राजोल में न्यूनतम न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता है, अर्थात यह अन्य प्रोटॉन पंप अवरोधकों की तुलना में पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर के खिलाफ सबसे अधिक सक्रिय है।

यहाँ यह दिखाया गया है कि रबेप्राज़ोल की न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता ओमेप्राज़ोल की तुलना में 64 गुना कम है। इसके अलावा, रैबेप्राजोल म्यूकस और म्यूकिन के उत्पादन को बढ़ाता है, म्यूकस मेम्ब्रेन को सुरक्षा प्रदान करता है। और यहाँ वह स्लाइड है जो तात्याना लावोवना ने पहले ही दिखा दी थी: ऑनटाइम एक नया रूप है, एक नया संस्करण है, रबेप्राज़ोल का एक नया एनालॉग है - यह अपने फार्माकोडायनामिक और फार्माकोजेनेटिक गुणों में पूरी तरह से पारिएट के समान है।

मास्ट्रिच-III सर्वसम्मति को अपनाने के बाद के वर्षों में क्या बदलाव आया है? सबसे पहले, दो नई उन्मूलन योजनाएं व्यापक हो गई हैं: अनुक्रमिक चिकित्सा और तथाकथित सहवर्ती। इन योजनाओं का क्या अर्थ है? क्लैरिथ्रोमाइसिन के लिए तेजी से बढ़ते प्रतिरोध को दूर करना मुख्य चुनौती है। अनुक्रमिक योजना में दो पांच-दिवसीय पाठ्यक्रम शामिल हैं: शुरुआत में प्रोटॉन पंप अवरोधकों और एमोक्सिसिलिन के संयोजन के साथ, दूसरे पांच दिनों में क्लेरिथ्रोमाइसिन और मेट्रोनिडाज़ोल के साथ प्रोटॉन पंप अवरोधकों का संयोजन होता है।

सबसे पहले, इस योजना के परिणामों को गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल समुदाय द्वारा अविश्वास के साथ माना जाता था, यदि केवल इसलिए कि सारा काम इटली से आया था, इसलिए कोई पुष्टि नहीं हुई थी। लेकिन 2011 तक, यूरोपीय देशों में, संयुक्त राज्य अमेरिका में इसी तरह के परिणाम प्राप्त हुए थे, इसलिए वर्तमान में यह योजना वास्तव में अत्यधिक प्रभावी मानी जाती है।

सहवर्ती उन्मूलन आहार के लिए, यह एक अतिरिक्त जीवाणुरोधी दवा के साथ चौगुनी चिकित्सा पद्धति है। यह विस्मुट की तैयारी के बिना चौगुनी चिकित्सा है। यह एक मानक ट्रिपल थेरेपी है, जिसमें एक और जीवाणुरोधी दवा जोड़ी जाती है। सबसे अधिक बार यह मेट्रोनिडाजोल है। आप देख सकते हैं कि सहवर्ती चिकित्सा की प्रभावशीलता भी अधिक है और 90% तक पहुँच जाती है।

लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ रेजिमेंस का उपयोग व्यापक हो गया है। शुरुआत में 500 मिलीग्राम की दैनिक खुराक का उपयोग किया जाता था, वर्तमान में यह 1000 मिलीग्राम है। लेवोफ़्लॉक्सासिन को क्लैरिथ्रोमाइसिन के बजाय मानक और अनुक्रमिक चिकित्सा आहार में निर्धारित किया गया था। सच है, लेवोफ़्लॉक्सासिन के लिए तेजी से बढ़ता प्रतिरोध तुरंत एक गंभीर समस्या बन गया।

तो मास्ट्रिच IV सर्वसम्मति का निष्कर्ष क्या था? आप देखिए: 26 देशों के 45 विशेषज्ञों ने विभिन्न मुद्दों पर चर्चा की - कैंसर के उन्मूलन, निदान और उपचार, रोकथाम और जांच के संकेत। एक निर्णय को स्वीकृत माना जाता था यदि उपस्थित लोगों में से 70% से अधिक ने इसके लिए मतदान किया, और आप तीन मुद्दों को देखते हैं जिन पर चर्चा की गई थी।

तो, कार्यात्मक अपच के संबंध में। सामान्य तौर पर, गवाही के संबंध में, "मास्ट्रिच-तृतीय" की तुलना में, शायद, कुछ भी नया नहीं था। एच। पाइलोरी संक्रमण के उच्च प्रसार वाले देशों में, कार्यात्मक अपच वाले रोगियों के लिए उन्मूलन का संकेत दिया गया है। यहां मैं निदान "नैदानिक ​​​​लक्षणों के साथ क्रोनिक गैस्ट्रिटिस" को कोष्ठक में लिखता हूं, क्योंकि हमारे देश में अधिकांश डॉक्टर, विशेष रूप से सामान्य चिकित्सक, अभी भी नैदानिक ​​​​निदान "क्रोनिक गैस्ट्रिटिस" का उपयोग करते हैं।

यह पुन: पुष्टि की गई कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरस का उन्मूलन जीईआरडी का कारण नहीं है, इससे जीईआरडी की वृद्धि नहीं होती है, इसके उपचार की प्रभावशीलता को प्रभावित नहीं करता है। हालांकि, यह नोट किया गया है कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरस, जीईआरडी, बैरेट के अन्नप्रणाली और एसोफैगल एडेनोकार्सिनोमा के विकास के साथ संक्रमण के बीच एक नकारात्मक संबंध है।

गैर-गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल रोगों के लिए, उन्मूलन, जैसा कि हमने पहले ही कहा है, ऑटोइम्यून इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और इडियोपैथिक आयरन की कमी वाले एनीमिया वाले रोगियों में किया जाता है। बी 12 की कमी वाले एनीमिया में उन्मूलन प्रभावी हो सकता है, लेकिन साक्ष्य का स्तर अभी भी कम है।

मास्ट्रिच-III सर्वसम्मति की तरह, मास्ट्रिच-चतुर्थ ने पाया कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरस एनएसएआईडी-गैस्ट्रोपैथी के विकास के जोखिम को बढ़ाता है, इसलिए लंबे समय तक इन दवाओं को प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए उन्मूलन का संकेत दिया गया है। उन्मूलन पेट के कोष में शोष की गंभीरता को कम कर सकता है, जो कैंसर की रोकथाम के मामले में बहुत महत्वपूर्ण है, लेकिन आंतों के मेटाप्लासिया की गंभीरता को प्रभावित नहीं करता है।

निदान के संदर्भ में, दो मुख्य परीक्षण, यूरेस टेस्ट और फेकल एंटीजन टेस्ट, सटीकता के बराबर हैं। सीरोलॉजिकल विधि के लिए, यह एकमात्र तरीका है जिसके परिणाम पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर (मेरा मतलब डिग्री) के संदूषण से प्रभावित नहीं होते हैं, म्यूकोसल शोष की उपस्थिति, एंटीसेकेरेटरी दवाओं और एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग। लेकिन इस बात पर विशेष जोर दिया गया कि सटीक परिणाम प्राप्त करने के लिए केवल इम्युनोग्लोबुलिन जी वर्ग के एंटीबॉडी का निर्धारण करना आवश्यक है।

यदि रोगी को प्रोटॉन पंप अवरोधक मिल रहे हैं, तो उन्हें परीक्षण से दो सप्ताह पहले बंद कर देना चाहिए। यदि प्रोटॉन पंप अवरोधकों को बंद नहीं किया जा सकता है, तो सीरोलॉजी का उपयोग किया जाना चाहिए। सूक्ष्मजीवविज्ञानी पद्धति के लिए, दवाओं के व्यक्तिगत चयन के लिए उपचार विफलता वाले रोगियों से सूक्ष्मजीवों की संस्कृति प्राप्त की जानी चाहिए।

मास्ट्रिच-चतुर्थ विनियमन द्वारा निदान में पेश की गई नई चीज नैदानिक ​​​​अभ्यास में आणविक विधियों की शुरूआत है। उदाहरण के लिए, एक अलग रीयल-टाइम चेन रिएक्शन जिसका उपयोग क्लेरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध का पता लगाने के लिए किया जाता है।

मास्ट्रिच IV सर्वसम्मति ने वर्तमान में उपलब्ध उन्मूलन के नियमों की संख्या को कम कर दिया है। क्या बाकि है? यह मानक ट्रिपल रेजिमेंट (7 या अधिक दिन) है, यह अनुक्रमिक आहार (10 दिन) है, यह विस्मुट चौगुनी आहार है (10 दिन भी), यह सहवर्ती आहार है जिसके बारे में हमने बात की थी (10 दिन) और एकमात्र लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ बैकअप आहार (कम से कम 10 दिनों तक चलने वाला)।

इन योजनाओं को कैसे लागू करें? रेजिमेंस का उपयोग किसी दिए गए क्षेत्र में क्लेरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध की दरों से निर्धारित होता है। यदि प्रतिरोध 10% से अधिक नहीं है, तो बिना पूर्व परीक्षण के मानक ट्रिपल थेरेपी का उपयोग पहली पंक्ति के आहार के रूप में किया जा सकता है। यदि क्लेरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध दर 10 से 50% तक होती है, तो इस एंटीबायोटिक के प्रति संवेदनशीलता के लिए प्रारंभिक परीक्षण आवश्यक है।

हम पश्चिमी यूरोप के देशों में क्या देखते हैं? ऑस्ट्रिया और हंगरी में समान संवेदनशीलता से पता चलता है कि दोनों देश कभी एक देश थे। लेकिन साथ ही, हम आयरलैंड और जर्मनी में स्थिरता के बहुत निम्न स्तर देख रहे हैं।

हमारे देश के लिए, आप देखते हैं: सेंट पीटर्सबर्ग, स्मोलेंस्क, निज़नी नोवगोरोड और नोवोसिबिर्स्क में किए गए विभिन्न अध्ययनों से पता चला है कि हमारे देश में क्लेरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध 10% से कम है। इसका मतलब है कि हम कम क्लेरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों के लिए सिफारिशों का पालन कर रहे हैं। इस मामले में, मानक ट्रिपल थेरेपी पहली पंक्ति का आहार है। बिस्मथ अनुक्रमिक चिकित्सा या चौगुनी चिकित्सा का उपयोग किया जा सकता है। दूसरी पंक्ति के आहार के रूप में, विस्मुट की तैयारी या लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी के साथ एक चौगुनी चिकित्सा आहार। और तीसरी पंक्ति की योजना एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता के व्यक्तिगत निर्धारण पर आधारित है।

यह फिर से पुष्टि की गई कि प्रोटॉन पंप अवरोधकों की खुराक को दोगुना करने से इसकी प्रभावशीलता लगभग 5% बढ़ सकती है। पहली बार, यह आधिकारिक तौर पर कहा गया था कि उन्मूलन आहार में एंटीबायोटिक दवाओं के साथ सहायक चिकित्सा के रूप में प्रोबायोटिक्स के उपयोग से प्रभावकारिता में वृद्धि हो सकती है। हम विशेष रूप से एंटरोल में प्रोबायोटिक्स का व्यापक रूप से उपयोग करते थे, लेकिन मुख्य रूप से साइड इफेक्ट, आंतों के विकारों के जोखिम को कम करने के लिए। लेकिन यह पता चला कि इस तरह से उन्मूलन की प्रभावशीलता को बढ़ाना संभव है।

दक्षता की निगरानी, ​​पहले की तरह, उन्मूलन के 4 सप्ताह बाद, यूरिया सांस परीक्षण या फेकल एंटीजन निर्धारण का उपयोग करके की जानी चाहिए।

पाइलोरिक हेलिकोबैक्टर और पेट के कैंसर के बीच संबंध के लिए, तात्याना लावोवना ने इस बारे में बहुत विस्तार से बात की, कि उन्मूलन पेट के कैंसर के विकास और सर्जिकल उपचार के बाद इसकी पुनरावृत्ति को रोकता है। लेकिन सबसे अच्छे परिणाम तब प्राप्त होते हैं जब गंभीर शोष और आंतों के मेटाप्लासिया से पहले उन्मूलन किया जाता है।

तात्याना लावोवना ने पहले ही हमारे देश की बारीकियों को ध्यान में रखते हुए मास्ट्रिच-IV के आधार पर बनाई गई रूसी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन की सिफारिशों के बारे में बात की है। यह देखते हुए कि रूस में क्लेरिथ्रोमाइसिन का प्रतिरोध 10% से अधिक नहीं है, मानक ट्रिपल थेरेपी पहली पंक्ति का आहार है। ऐसे उपाय हैं जो इसकी प्रभावशीलता में सुधार कर सकते हैं: यह प्रोटॉन पंप अवरोधकों की खुराक में वृद्धि, उपचार की अवधि में वृद्धि और विस्मुट की तैयारी के अलावा, विशेष रूप से ट्रिपोटेशियम डाइकिट्रेट में वृद्धि है।

प्रथम-पंक्ति उन्मूलन योजना के एक प्रकार के रूप में, शास्त्रीय चार-घटक चिकित्सा का उपयोग किया जा सकता है। मानक ट्रिपल थेरेपी की विफलता के मामले में इस आहार का उपयोग दूसरी पंक्ति चिकित्सा आहार के रूप में भी किया जा सकता है। और लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी को मानक ट्रिपल थेरेपी और बिस्मथ ट्राइपोटेशियम डाइकिट्रेट के साथ चौगुनी चिकित्सा के साथ उन्मूलन के असफल प्रयास के बाद निर्धारित किया जा सकता है।

इसलिए, एक बार फिर यह सारांशित करते हुए कि हमारे देश में पहली पंक्ति का उपचार मानक ट्रिपल थेरेपी और विस्मुट तैयारियों के साथ चौगुनी चिकित्सा है, दूसरी पंक्ति का उपचार बिस्मथ तैयारी के साथ चौगुनी चिकित्सा और लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी है, और तीसरी पंक्ति का आहार है एंटीबायोटिक प्रतिरोध के निर्धारण के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, व्यक्तिगत रूप से चुना गया।

इस प्रकार, संक्षेप में, हम कह सकते हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरिक संक्रमण के उन्मूलन के लिए मुख्य संकेत समान हैं। उन्मूलन योजना का चुनाव हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उपभेदों के क्लेरिथ्रोमाइसिन के प्रतिरोध के स्तर पर निर्भर करता है। वर्तमान में मुख्य उन्मूलन नियम मानक ट्रिपल रेजिमेन हैं, बिस्मथ ट्राइपोटेशियम डाइकिट्रेट के साथ चौगुनी चिकित्सा आहार। अनुक्रमिक और सहवर्ती चिकित्सा के लिए, आपने देखा कि हम अभी तक हमारी रूसी सिफारिशों में उनकी अनुशंसा नहीं करते हैं, क्योंकि हमारे पास हमारे देश में इस आहार की प्रभावशीलता का अनुभव नहीं है। जब हमें पहले परिणाम मिलेंगे, तब हम इन योजनाओं के स्थान पर चर्चा करेंगे।

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रणनीति परीक्षण उपचार

  1. एक उच्च प्रसार (> 20%) के साथ आबादी में अस्पष्टीकृत अपच के लिए एक परीक्षण-उपचार रणनीति का उपयोग किया जा सकता है। यह दृष्टिकोण स्थानीय जोखिम/लाभ अनुपात पर आधारित है और चिंता के लक्षणों वाले रोगियों, कैंसर के बढ़ते जोखिम वाले वृद्ध व्यक्तियों (1ए, ए) पर लागू नहीं होता है।
  2. परीक्षण-उपचार रणनीति के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य गैर-आक्रामक परीक्षण यूरिया सांस परीक्षण और मल में मोनोक्लोनल एंटीजन का निर्धारण हैं। कुछ मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षणों का भी उपयोग किया जा सकता है (2ए, बी)।

अम्लता और कार्यात्मक अपच

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण और कार्यात्मक अपच के साथ 12 रोगियों में से 1 में अपच की दीर्घकालिक राहत पैदा करता है और अन्य उपचारों (1 ए, ए) से बेहतर है।
  2. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण पेट में सूजन की सीमा (2 बी, बी) के आधार पर स्राव को बढ़ा या घटा सकता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग में गंभीरता, लक्षणों की आवृत्ति या चिकित्सा की प्रभावकारिता को प्रभावित नहीं करता है। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग को नहीं बढ़ाता है और उपचार की प्रभावशीलता (1 ए, ए) को प्रभावित नहीं करता है।
  2. महामारी विज्ञान के अध्ययन एक ओर हेलिकोबैक्टर पाइलोरी की व्यापकता, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग की गंभीरता और दूसरी ओर अन्नप्रणाली के एडेनोकार्सिनोमा की घटनाओं के बीच एक विपरीत संबंध प्रदर्शित करते हैं (2 ए, बी)।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी, एस्पिरिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) और कम खुराक एस्पिरिन (2 ए, बी) लेने वाले रोगियों में जटिल और जटिल गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन एनएसएआईडी और कम खुराक एस्पिरिन (1 बी, ए) से जुड़े जटिल और जटिल गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के जोखिम को कम करता है।

  1. एनएसएआईडी थेरेपी शुरू करने से पहले हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन उपयोगी है। पेप्टिक अल्सर रोग (1 बी, ए) के इतिहास के लिए उन्मूलन अनिवार्य है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का एक उन्मूलन पहले से ही लंबे समय तक एनएसएआईडी प्राप्त करने वाले रोगियों में गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर की घटनाओं को कम नहीं करता है। इस मामले में, प्रोटॉन पंप अवरोधकों (पीपीआई) के साथ निरंतर उपचार और हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन की आवश्यकता है (1 बी, ए)।

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के लिए परीक्षण गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के इतिहास वाले रोगियों में किया जाना चाहिए जो एस्पिरिन ले रहे हैं। गैस्ट्रोप्रोटेक्टिव उपचार (2 बी, बी) की अनुपस्थिति में भी उन्मूलन प्राप्त करने वाले मरीजों में रक्तस्राव अल्सर की लंबी अवधि की घटनाएं कम होती हैं।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और प्रोटॉन पंप अवरोधक

10:00 पूर्वाह्न। हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के रोगियों में पीपीआई के साथ दीर्घकालिक उपचार मुख्य रूप से पेट के शरीर में गैस्ट्रिटिस के विकास से जुड़ा है। विशेष ग्रंथियों के नुकसान की प्रक्रिया तेज हो जाती है, जिससे एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस (1 सी, ए) हो जाता है।

10बी. लंबे समय तक पीपीआई प्राप्त करने वाले रोगियों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से गैस्ट्रिटिस का इलाज होता है और एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस की प्रगति को रोकता है। हालांकि, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि जोखिम कम हो गया है (1 बी, ए)।

आंतों के मेटाप्लासिया पर प्रावधान

11ए साक्ष्य जमा हो रहे हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन के बाद कॉर्पस फ़ंक्शन में सुधार होता है। हालांकि, यह किस हद तक एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस के प्रतिगमन से संबंधित है यह स्पष्ट नहीं है (2 ए, बी)।

11बी. इस बात का कोई सबूत नहीं है कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से आंतों के मेटाप्लासिया (2 ए, बी) का प्रतिगमन होता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और MALT लिंफोमा

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन निम्न-श्रेणी की सीमा रेखा के लिंफोमा (1 बी, ए) के लिए पहली पंक्ति का उपचार है।

एक्स्ट्रागैस्ट्रिक रोगों पर विनियम

  1. अस्पष्टीकृत लोहे की कमी, अज्ञातहेतुक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और विटामिन बी 12 की कमी में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के लिए एक एटिऑलॉजिकल भूमिका का प्रमाण है। इन स्थितियों में, हेलिकोबैक्टर पाइलोरी (लोहे की कमी वाले एनीमिया के लिए - 1 ए, ए, इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लिए - 1 बी, ए, विटामिन बी 12 की कमी के लिए - 3 बी, बी) की पहचान और उपचार करना आवश्यक है।

उपलब्ध साक्ष्य हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और कार्डियोवैस्कुलर और न्यूरोलॉजिकल सहित अन्य एक्स्ट्रागैस्ट्रिक रोगों के बीच स्पष्ट कारण संबंध को प्रकट नहीं करते हैं।

  1. यह साबित हो चुका है कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी ब्रोन्कियल अस्थमा और एटोपी, मोटापा और संबंधित बीमारियों के खिलाफ सुरक्षात्मक प्रभाव नहीं डालता है, और यह कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन इन बीमारियों का कारण बनता है या बिगड़ता है।
  2. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के रोगियों में, हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से थायरोक्सिन और एल-डोपा (2बी, बी) की जैव उपलब्धता में सुधार होता है।

हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का उपचार

नैदानिक ​​गैर-आक्रामक परीक्षण

  1. एक मोनोक्लोनल प्रयोगशाला परीक्षण द्वारा मान्य मल में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन का पता लगाने की नैदानिक ​​​​सटीकता, यूरिया सांस परीक्षण (1 ए, ए) के बराबर है।
  2. सभी सीरोलॉजिकल परीक्षण समान नहीं होते हैं। विभिन्न व्यावसायिक परखों की परिवर्तनशील सटीकता के कारण, केवल मान्य आईजीजी सीरोलॉजिकल एसेज़ का उपयोग किया जाना चाहिए (1 बी, बी)।
  3. अल्सर, शोष, और गैस्ट्रिक कैंसर (1 बी, बी) से खून बहने के लिए, हाल ही में एंटीमाइक्रोबायल्स और एंटीसेक्रेटरी दवाओं के उपयोग के लिए मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षणों का उपयोग किया जा सकता है।
  4. पीपीआई से उपचारित रोगियों में:

1) यदि संभव हो, तो पीपीआई को कल्चर परीक्षण, रैपिड यूरिया टेस्ट, यूरेस ब्रीद टेस्ट, या फेकल हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन टेस्टिंग (1 बी, ए) के परीक्षण से 2 सप्ताह पहले बंद कर देना चाहिए।

2) यदि यह संभव नहीं है, तो एक मान्य आईजीजी सीरोलॉजिकल परीक्षण किया जा सकता है (2 बी, बी)। एंडोस्कोपिक रणनीति

  1. 1) यदि एक मानक क्लैरिथ्रोमाइसिन युक्त आहार का उपयोग किया जाता है, तो प्रथम-पंक्ति चिकित्सा शुरू करने से पहले उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों या आबादी में संस्कृति और मानक रोगाणुरोधी संवेदनशीलता का निर्धारण करना महत्वपूर्ण है।

संस्कृति और मानक रोगाणुरोधी संवेदनशीलता परीक्षण दूसरी पंक्ति चिकित्सा से पहले सभी क्षेत्रों में किया जाना चाहिए, किसी अन्य कारण से, या जब दूसरी पंक्ति चिकित्सा विफल हो गई है (5, डी)।

2) यदि मानक संवेदनशीलता परीक्षण संभव नहीं है, तो गैस्ट्रिक बायोप्सी (1 बी, ए) पर एच। पाइलोरी और क्लैरिथ्रोमाइसिन और/या फ्लोरोक्विनोलोन के प्रतिरोध का पता लगाने के लिए एक आणविक परीक्षण का उपयोग किया जा सकता है।

  1. 1) यदि एच. पाइलोरी को गैस्ट्रिक बायोप्सी से अलग किया जाता है, तो संवेदनशीलता परीक्षण में मेट्रोनिडाजोल (1 बी, ए) शामिल होना चाहिए।

2) यदि क्लैरिथ्रोमाइसिन की संवेदनशीलता आणविक परीक्षण द्वारा निर्धारित की जाती है, तो मेट्रोनिडाजोल के प्रतिरोध का अतिरिक्त संस्कृति निर्धारण वारंट नहीं है (5, डी)।

  1. यदि क्षेत्र में क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध 15-20% (5, डी) से अधिक है, तो पीपीआई और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी को बिना पूर्व क्लैरिथ्रोमाइसिन संवेदनशीलता परीक्षण के बंद कर दिया जाना चाहिए।
  2. क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के निम्न स्तर वाले क्षेत्रों में, क्लैरिथ्रोमाइसिन रेजिमेंस को प्रथम-पंक्ति अनुभवजन्य चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। एक विकल्प एक विस्मुट तैयारी (1 ए, ए) के साथ चौगुनी चिकित्सा की नियुक्ति है।
  3. पीपीआई (दिन में दो बार) की एक उच्च खुराक निर्धारित करने से ट्रिपल थेरेपी (1 बी, ए) की प्रभावकारिता में सुधार होता है।
  4. पीपीआई और क्लैरिथ्रोमाइसिन के साथ ट्रिपल थेरेपी की अवधि को 7 से 10-14 दिनों तक बढ़ाने से उन्मूलन सफलता दर 5% (1 ए, ए) बढ़ जाती है।
  5. "पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाजोल" और "पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + एमोक्सिसिलिन" योजनाओं की प्रभावशीलता समान है (1 ए, ए)।
  6. कई समर्थक और प्रीबायोटिक्स साइड इफेक्ट (5, डी) को कम करने के लिए सहायक उपचार के रूप में आशाजनक परिणाम दिखाते हैं।
  7. पीपीआई-क्लैरिथ्रोमाइसिन युक्त रेजीमेंन्स को खुराक (5, डी) के अलावा रोगी की विशेषताओं के अनुरूप नहीं बनाया जाना चाहिए।

दूसरी पंक्ति चिकित्सा

  1. 1) एक असफल पीपीआई प्लस क्लैरिथ्रोमाइसिन रेजिमेन के बाद, बिस्मथ क्वाड्रुपल थेरेपी या लेवोफ़्लॉक्सासिन ट्रिपल थेरेपी की सिफारिश की जाती है (1 ए, ए)।

तीसरी पंक्ति चिकित्सा

क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के उच्च स्तर वाले क्षेत्र, प्रथम-पंक्ति चिकित्सा

  1. क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के उच्च स्तर वाले क्षेत्रों में, प्रथम-पंक्ति अनुभवजन्य चिकित्सा के रूप में बिस्मथ चौगुनी चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। यदि इस आहार को लागू नहीं किया जा सकता है, तो बिस्मथ के बिना अनुक्रमिक चिकित्सा या चौगुनी चिकित्सा की सिफारिश की जाती है (1 ए, ए)।

क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध के उच्च स्तर वाले क्षेत्र, दूसरी-तीसरी-पंक्ति चिकित्सा

  1. 1) उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध (5, डी) वाले क्षेत्रों में बिस्मथ चौगुनी चिकित्सा की विफलता के बाद लिवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी की सिफारिश की जाती है।

2) लेवोफ़्लॉक्सासिन के प्रतिरोध के बढ़ते स्तर को ध्यान में रखा जाना चाहिए (2 बी, बी)।

  1. द्वितीय-पंक्ति चिकित्सा की विफलता के बाद, उपचार जब भी संभव हो एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षण पर आधारित होना चाहिए (4, ए)।

पेनिसिलिन कब करें

  1. कम क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में पेनिसिलिन-एलर्जी के रोगियों में, पीपीआई + क्लैरिथ्रोमाइसिन + मेट्रोनिडाजोल को प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में दिया जा सकता है।

उच्च क्लैरिथ्रोमाइसिन प्रतिरोध (2c, B) वाले क्षेत्रों में बिस्मथ चौगुनी चिकित्सा को प्राथमिकता दी जाती है।

चिकित्सा नियंत्रण

  1. उन्मूलन चिकित्सा की सफलता का आकलन करने के लिए गैर-आक्रामक परीक्षणों के रूप में मल में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी एंटीजन के लिए यूरिया सांस परीक्षण और प्रयोगशाला-मान्य मोनोक्लोनल परीक्षण की सिफारिश की जाती है। सीरोलॉजी का उपयोग नहीं किया जाता है (1 ए, ए)।
  2. एच। पाइलोरी के सफल उन्मूलन को निर्धारित करने के लिए, चिकित्सा के पूरा होने के बाद का अंतराल कम से कम 4 सप्ताह (2 बी, बी) होना चाहिए।
    1. 1) हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के साथ उपचार के बाद सीधी ग्रहणी संबंधी अल्सर में, निरंतर पीपीआई उपचार की सिफारिश नहीं की जाती है (1 ए, ए)।

2) गैस्ट्रिक अल्सर और जटिल ग्रहणी संबंधी अल्सर के लिए, निरंतर पीपीआई की सिफारिश की जाती है (1 बी, ए)।

  1. खून बहने वाले अल्सर के लिए उन्मूलन चिकित्सा जैसे ही मौखिक भोजन फिर से शुरू हो जाना चाहिए (1 बी, ए)।

कैंसर और अन्य जटिलताओं की रोकथाम

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण पेट के कैंसर के लिए सबसे लगातार जोखिम कारक है। गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, ए) की घटनाओं को कम करने के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी का उन्मूलन सबसे आशाजनक रणनीति है।
  2. इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण का पशु मॉडल और सेल लाइनों (सी) में सीधा उत्परिवर्तजन प्रभाव पड़ता है।
  3. जीवाणु विषाणु कारक गैस्ट्रिक कैंसर के जोखिम को प्रभावित करते हैं, लेकिन जीवाणु विषाणु के कोई विशिष्ट मार्कर नहीं हैं जिन्हें नैदानिक ​​​​अभ्यास (1 ए, ए) के लिए अनुशंसित किया जा सकता है।
  4. मेजबान आनुवंशिक कारक गैस्ट्रिक कैंसर के जोखिम को प्रभावित करते हैं, लेकिन आनुवंशिक परीक्षण के लिए कोई विशिष्ट मार्कर नहीं हैं जिन्हें वर्तमान में नैदानिक ​​​​अभ्यास के लिए अनुशंसित किया जा सकता है (1 बी, ए)।
  5. गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, ए) के जोखिम पर हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के प्रभाव से पर्यावरणीय कारकों का प्रभाव हीन है।
  6. रूपात्मक स्तर पर हिस्टोपैथोलॉजिकल परिवर्तन इंगित करते हैं कि:

1) पेट का कैंसर शायद ही कभी पुरानी जठरशोथ की अनुपस्थिति में विकसित होता है;

2) गैस्ट्र्रिटिस की व्यापकता और गंभीरता, शोष के साथ, कैंसर (2 बी, ए) के विकास से जुड़ी है।

  1. कार्यात्मक स्तर पर तंत्र इंगित करता है कि:

1) पेट के शरीर के एट्रोफिक जठरशोथ हाइपोक्लोरहाइड्रिया का कारण बनता है;

2) हाइपोक्लोरहाइड्रिया गैर-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी जीवों के विकास को बढ़ावा देता है जो कार्सिनोजेनिक क्षमता (2c, A) के साथ चयापचयों का उत्पादन करने में सक्षम हैं।

  1. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन भड़काऊ प्रतिक्रिया को समाप्त कर देता है और धीमा हो जाता है और शोष की प्रगति को रोक सकता है। कुछ मामलों में, शोष कम हो सकता है (1 ए, ए)।
  2. इस बात के पुख्ता सबूत हैं कि हेलिकोबैक्टर पाइलोरी के उन्मूलन से गैस्ट्रिक कैंसर (1c, A) का खतरा कम हो जाता है।
  3. गैस्ट्रिक कैंसर के जोखिम को कैंसर से पहले की स्थितियों (1ए, ए) के विकास से पहले उन्मूलन चिकित्सा द्वारा अधिक प्रभावी ढंग से कम किया जा सकता है।
  4. गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन कुछ उच्च जोखिम वाली आबादी (3, बी) में लागत प्रभावी है।
  5. हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम (विभिन्न रोगों के लिए 1a-4) के अलावा अतिरिक्त नैदानिक ​​और आर्थिक लाभ लाता है।
  6. गैस्ट्रिक कैंसर (2c, A) के लिए महत्वपूर्ण जोखिम वाले समूहों में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी स्क्रीनिंग-उपचार रणनीति का उपयोग किया जाना चाहिए।
  7. गैस्ट्रिक कैंसर (1 ए, बी) के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों की पहचान करने के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी और शोष के मार्कर (जैसे, पेप्सिनोजेन्स) के लिए मान्य सीरोलॉजिकल परीक्षण सर्वोत्तम उपलब्ध परीक्षण हैं।
  8. प्रीमैलिग्नेंट गैस्ट्रिक स्थितियों वाले रोगियों का जोखिम स्तरीकरण उपयोगी है और यह चोट की गंभीरता और सीमा (2 बी, बी) पर आधारित हो सकता है।
  9. पेट के कैंसर की रोकथाम के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन निम्नलिखित मामलों में इस्तेमाल किया जा सकता है:
  • पेट के कैंसर वाले परिवार के सदस्यों के प्रथम श्रेणी के रिश्तेदार;
  • पिछले गैस्ट्रिक कैंसर वाले रोगी जो एंडोस्कोपिक उपचार या उप-योग से गुजरते थे;
  • गंभीर पैराएंगस्ट्राइटिस वाले रोगी, मुख्य रूप से पेट के शरीर में गैस्ट्रिटिस, गंभीर शोष;
  • 1 वर्ष से अधिक पुराने गैस्ट्र्रिटिस और कम अम्लता वाले रोगी;
  • गैस्ट्रिक कैंसर (भारी धूम्रपान, धूल, कोयला, क्वार्ट्ज, सीमेंट और / या खदान में काम करने के लिए उच्च जोखिम) के लिए स्पष्ट पर्यावरणीय जोखिम वाले कारकों वाले रोगी;
  • गैस्ट्रिक कैंसर (1a-4) के डर से हेलिकोबैक्टर पाइलोरी पॉजिटिव रोगी।
  1. गैस्ट्रिक कैंसर को रोकने के लिए हेलिकोबैक्टर पाइलोरी उन्मूलन को उच्च जोखिम वाली आबादी (1 सी, ए) में माना जाना चाहिए।
  2. रोकथाम रणनीतियों को विकसित करते समय विचार करने वाले कारकों में शामिल होना चाहिए:
  • इस आबादी में गैस्ट्रिक कैंसर की घटनाएं;
  • यदि हस्तक्षेप नहीं किया जाता है तो कैंसर की घटनाओं में बदलाव की संभावना;
  • प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल और अन्य रसद में स्थितियों की उपलब्धता;
  • किसी दी गई आबादी के पालन की संभावना;
  • संसाधनों की उपलब्धता;
  • अप्रभावी उन्मूलन (ए) के मामले में पुन: परीक्षण और उपचार की संभावना।
  1. स्थानीय प्रतिरोध पैटर्न (2 बी, बी) के अनुसार एंटीबायोटिक दवाओं के संयोजन का चयन किया जाता है।
  2. आबादी में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण को खत्म करने के लिए टीकाकरण सबसे अच्छा विकल्प हो सकता है। एक टीका विकसित करने के लिए गंभीर प्रयासों की आवश्यकता है (4, ए)।

21: (ए) उच्च-जोखिम वाली पूर्व-कैंसर स्थितियों के लिए एंडोस्कोपिक फॉलो-अप की आवश्यकता होती है।

(बी) इष्टतम नियंत्रण अंतराल (2 सी, ए) का मूल्यांकन करने के लिए संभावित अध्ययन की आवश्यकता है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन

ए.जी. एवदोकिमोवा, एल.वी. ज़ुकोलेंको, जीएस स्लोबोडकिना, ए.वी. तोमोवा
एमजीएमएसयू उन्हें। ए.आई. एवदोकिमोवा, मास्को
सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 52, मॉस्को

लेख एच। पाइलोरी के उन्मूलन के लिए यूरोपीय दिशानिर्देशों पर चर्चा करता है। उन्मूलन चिकित्सा के लिए संकेतों का विस्तार, उपयोग किए जाने वाले एंटीबायोटिक दवाओं के प्रतिरोध में वृद्धि, साथ ही प्रोटॉन पंप अवरोधकों की खुराक में वृद्धि पर जोर दिया जाता है।
मुख्य शब्द: पेप्टिक अल्सर, उन्मूलन, सिफारिशें।

हेलिकोबैक्टर से जुड़े विकारों का वर्तमान उपचार (IV मास्ट्रिच सर्वसम्मति के अनुसार, 2010)

ए.जी.एवडोकिमोवा, एल.वी.ज़ुकोलेंको, जी.एस.स्लोबोडकिना, ए.वी.टोमोवा
ए.आई.एव्डोकिमोव एमएसएमएसयू, मॉस्को
सिटी अस्पताल 52, मास्को

लेख एच। पाइलोरी के उन्मूलन पर वर्तमान दिशानिर्देशों पर चर्चा करता है। पेपर स्पॉटलाइट उन्मूलन के लिए संकेतों को चौड़ा करना, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए जीवाणु प्रतिरोध स्तर में वृद्धि, और प्रोटॉन पंप अवरोधक खुराक में वृद्धि करना।
कीवर्ड: पेप्टिक अल्सर, उन्मूलन, दिशानिर्देश।

लेखक के बारे में:
एव्डोकिमोवा अन्ना ग्रिगोरिएवना - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर, चिकित्सा विभाग, मॉस्को स्टेट यूनिवर्सिटी ऑफ मेडिसिन एंड डेंटिस्ट्री के स्नातकोत्तर शिक्षा संकाय के नंबर 1 के नाम पर I.I. ए.आई. एवडोकिमोवा

1983 में, ऑस्ट्रेलियाई शोधकर्ता बी. मार्शल और आर. वारेन ने स्वतंत्र रूप से एक सूक्ष्मजीव को क्रोनिक एंट्रल गैस्ट्रिटिस वाले रोगी के बायोप्सी नमूने से अलग किया, जिसे बाद में हेलिकोबैक्टर पाइलोरी (एच। पाइलोरी) नाम दिया गया। इस खोज ने गैस्ट्रोएंटरोलॉजी के विकास की एक नई शाखा की शुरुआत को चिह्नित किया, विश्व चिकित्सा समुदाय को गैस्ट्रोडोडोडेनल ज़ोन की विकृति पर कई प्रावधानों को संशोधित करने और हेलिकोबैक्टर से जुड़े रोगों के एक समूह को बाहर करने के लिए मजबूर किया। आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार, एच.पाइलोरी क्रोनिक गैस्ट्रिटिस टाइप बी, पेट और ग्रहणी के पेप्टिक अल्सर, MALT-लिम्फोमा और गैर-कार्डियक गैस्ट्रिक कैंसर के एटियोपैथोजेनेटिक विकास में एक महत्वपूर्ण कड़ी है। एच.पाइलोरी से जुड़े रोगों के रोगजनन का अध्ययन करने के लिए, यूरोपीय हेलिकोबैक्टर पाइलोरी अध्ययन समूह (ईएचएसजी) की स्थापना 1987 में की गई थी, जिसके संरक्षण में अनुसंधान के इस क्षेत्र में अग्रणी विशेषज्ञों की भागीदारी के साथ सुलह सम्मेलन आयोजित किए गए थे। नैदानिक ​​​​डेटा को संक्षेप और चर्चा की गई, एच। पाइलोरी के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें की गईं।
1996 में मास्ट्रिच शहर में पहली सिफारिशें विकसित की गईं, जिसके संबंध में उन्हें अपना नाम मिला - "द फर्स्ट मास्ट्रिच सर्वसम्मति"। जैसा कि एच। पाइलोरी पर नया डेटा प्राप्त होता है, हर पांच साल में, हेलिकोबैक्टर से जुड़े रोगों से पीड़ित रोगियों के प्रबंधन के लिए रणनीति और रणनीति को विनियमित करने वाले दस्तावेज़ का एक संशोधन किया जाता है। परंपरा से, सभी सुलह बैठकों, उनके स्थान की परवाह किए बिना, मास्ट्रिच आम सहमति के नाम को सहन करना शुरू कर दिया। ईएचएसजी के तत्वावधान में, सम्मेलन आयोजित किए गए और मास्ट्रिच-II (2000) और मास्ट्रिच-III (2005) की सिफारिशें विकसित की गईं। सिफारिशों का अंतिम संशोधन 2010 में फ्लोरेंस (मास्ट्रिच IV) शहर में हुआ था। सिफारिशों का पूरा पाठ फरवरी 2012 में अंग्रेजी में पत्रिका गट में प्रकाशित हुआ था। सिफारिशों का रूसी में अनुवाद (पूर्ण रूप से) प्रैक्टिकल डॉक्टर के बुलेटिन के अतिरिक्त अंक में पाया जा सकता है।
चतुर्थ सुलह सम्मेलन में 24 देशों के 44 विशेषज्ञों ने भाग लिया। कार्य समूह ने एच। पाइलोरी संक्रमण से जुड़े कार्यों के तीन सेटों पर विचार किया:
एच। पाइलोरी संक्रमण के उपचार के लिए नैदानिक ​​​​परिदृश्य और संकेत;
नैदानिक ​​​​परीक्षण और संक्रमण का उपचार;
पेट के कैंसर और अन्य जटिलताओं की रोकथाम।
सिफारिशें आधुनिक और विश्वसनीय डेटा (विकसित वर्गों और साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के स्तर के अनुसार, सर्वसम्मति सम्मेलनों में तैयार) पर आधारित हैं।

एच। पाइलोरी संक्रमण के उपचार के लिए नैदानिक ​​​​परिदृश्य और संकेत
एच। पाइलोरी संक्रमण (मास्ट्रिच-तृतीय और मास्ट्रिच-चतुर्थ) के निदान और उपचार के लिए संकेत इस तरह की रोग स्थितियों में शामिल हैं:
अनिर्दिष्ट एटियलजि की अपच (अनपढ़ अपच);
कार्यात्मक अपच (एफडी);
गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी);
एनएसएआईडी गैस्ट्रोपैथी;
हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण से जुड़े अतिरिक्त जठरांत्र संबंधी रोग।
आम सहमति (III और IV) परीक्षित और बिना जांचे-परखे अपच की अवधारणाओं को अलग करती है। निदान न किए गए अपच के लिए, एक परीक्षण और उपचार रणनीति की सिफारिश की गई थी - तथाकथित "चिंता" लक्षणों की उपस्थिति के बिना युवा रोगियों में एच। पाइलोरी संक्रमण (20% से ऊपर) के उच्च प्रसार वाले क्षेत्रों में निदान और उपचार करें। इस रणनीति में एच. पाइलोरी संक्रमण का पता लगाने के लिए गैर-आक्रामक परीक्षणों का उपयोग शामिल है: मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करने वाले एंटीजन की उपस्थिति के लिए एक यूरिया सांस परीक्षण या मल परीक्षण। रोगी के लिए मनोवैज्ञानिक और शारीरिक परेशानी के बिना, नैदानिक ​​​​प्रभाव न्यूनतम लागत (एंडोस्कोपिक परीक्षा को बाहर रखा गया है) पर प्राप्त किया जाता है।
एफडी में, उन्मूलन चिकित्सा को उपचार के इष्टतम और प्रभावी तरीके के रूप में मान्यता दी गई है और सभी संक्रमित रोगियों के लिए इसकी सिफारिश की जाती है। एच. पाइलोरी उन्मूलन 12 रोगियों में से 1 में एफडी के लक्षणों की पूर्ण और स्थायी राहत देने के लिए पाया गया, अन्य उपचारों पर एक लाभ के साथ। इस बात पर जोर दिया गया था कि एच। पाइलोरी के संक्रमण से श्लेष्म झिल्ली की सूजन प्रक्रिया की प्रकृति के आधार पर गैस्ट्रिक रस की अम्लता के स्तर में वृद्धि और कमी दोनों हो सकती है।
एच। पाइलोरी से जुड़े जीईआरडी के रोगियों के इलाज की रणनीति के संबंध में, सिफारिशें लगभग समान रहीं। एच। पाइलोरी संक्रमण पाठ्यक्रम की गंभीरता, लक्षणों की पुनरावृत्ति और उपचार की प्रभावशीलता को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है।
नए आम सहमति दस्तावेज़ में एच. पाइलोरी के प्रसार और जीईआरडी की गंभीरता के साथ-साथ बैरेट के अन्नप्रणाली और अन्नप्रणाली के एडेनोकार्सिनोमा की घटनाओं के बीच एक नकारात्मक संबंध का उल्लेख किया गया है।
III मास्ट्रिच समझौते की सामग्री में गैस्ट्रिक म्यूकोसा पर एच। पाइलोरी और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) के एक सहक्रियात्मक हानिकारक प्रभाव के संकेत हैं। IV मास्ट्रिच समझौता अनुशंसा करता है कि सभी रोगियों को एनएसएआईडी, चयनात्मक साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 अवरोधक या एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के दीर्घकालिक उपयोग की आवश्यकता होती है, एच। पाइलोरी संक्रमण का निदान और उपचार किया जाना चाहिए। इसके अलावा, इस श्रेणी के रोगियों में एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी के साथ-साथ प्रोटॉन पंप इनहिबिटर (पीपीआई) के दीर्घकालिक उपयोग की आवश्यकता पर बल दिया गया।
म्यूकोसा के शोष और आंतों के मेटाप्लासिया पर एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी के प्रभाव के मुद्दे पर चर्चा की गई। 2658 रोगियों से जुड़े 12 अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि शोष में एच। पाइलोरी के उन्मूलन से शरीर के श्लेष्म झिल्ली की स्थिति में काफी सुधार होता है, लेकिन एंट्रम नहीं, और आंतों के मेटाप्लासिया को प्रभावित नहीं करता है।
उन्मूलन चिकित्सा निम्न-श्रेणी के गैस्ट्रिक लिंफोमा (MALT-लिम्फोमा) के लिए पहली पंक्ति की चिकित्सा है। MALT-लिम्फोमा (I-II चरण) के विकास के शुरुआती चरणों में, 60-80% में एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी इलाज की ओर ले जाती है। स्थानान्तरण की उपस्थिति में, इस प्रकार का उपचार प्रभावी नहीं होता है, और अतिरिक्त वैकल्पिक तरीकों की आवश्यकता होती है।
अतिरिक्त गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रोगों के संबंध में, अनिर्दिष्ट एटियलजि (40% मामलों में), इडियोपैथिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (50% मामलों में) और विटामिन बी 12 की कमी के लोहे की कमी वाले एनीमिया के विकास के साथ हेलिकोबैक्टर पाइलोरी संक्रमण के संबंध का प्रमाण है।
उपलब्ध डेटा हमें यह बताने की अनुमति नहीं देते हैं कि हृदय प्रणाली के रोगों और तंत्रिका संबंधी रोगों सहित अन्य बीमारियों के बीच एक स्पष्ट संबंध है। एच.पाइलोरी और कई स्नायविक रोगों के बीच संबंध का पता चला: स्ट्रोक, अल्जाइमर रोग, पार्किंसंस रोग। हालांकि, प्राप्त डेटा स्पष्ट कारण संबंध या उपचार के साथ बातचीत स्थापित करने के लिए अपर्याप्त हैं।
एच। पाइलोरी संक्रमण और बचपन में अस्थमा, मोटापा और एलर्जी जैसी कुछ बीमारियों के प्रसार के बीच एक नकारात्मक संबंध प्रदर्शित किया गया है।
यह स्थापित किया गया है कि एच। पाइलोरी से संक्रमित कुछ रोगियों में, उन्मूलन से दवाओं की जैवउपलब्धता बढ़ जाती है, विशेष रूप से, थायरोक्सिन और एल-डोपा।

एच. पाइलोरी संक्रमण के नैदानिक ​​परीक्षण और उपचार
हाल की आम सहमति के ढांचे के भीतर, एच। पाइलोरी संक्रमण के प्राथमिक निदान के लिए अवधारणाओं और मानदंडों के मुद्दे पर विचार किया गया था। गैर-आक्रामक तरीकों को प्राथमिकता दी गई, मुख्य रूप से यूरिया सांस परीक्षण और मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करने वाले एंटीजन की उपस्थिति के लिए मल का विश्लेषण, और उनकी आभासी तुल्यता पर जोर दिया गया। कुछ मामलों में (एंटीबायोटिक्स, पीपीआई, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष, गैस्ट्रिक कैंसर) बैक्टीरिया के भार में कमी के साथ जुड़ा हुआ है, एच। पाइलोरी के निर्धारण के लिए सीरोलॉजिकल तरीकों का उपयोग करना संभव है। IV मास्ट्रिच समझौता वाणिज्यिक सीरोलॉजिकल परीक्षण प्रणालियों में उपयोग किए जाने वाले एंटीजन की महान परिवर्तनशीलता पर जोर देता है और आईजी-जी एंटीबॉडी का पता लगाने के लिए केवल मानकीकृत परीक्षणों की सिफारिश करता है।
पीपीआई के उपयोग से सभी नैदानिक ​​विधियों (सीरोलॉजिकल विधियों के अपवाद के साथ) के लिए गलत सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं। उपरोक्त के संबंध में, संस्कृति अध्ययन से दो सप्ताह पहले पीपीआई लेना बंद करने की सिफारिश की जाती है। यदि दवाओं को रद्द करना असंभव है, तो आईजी-जी एंटीबॉडी के निर्धारण के साथ सीरोलॉजिकल परीक्षणों को प्राथमिकता दी जाती है।
मास्ट्रिच-III (2005) ने पहली पंक्ति के एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी के रूप में संयोजन के उपयोग की सिफारिश की:
मानक खुराक पर पीपीआई;
(ओमेप्राज़ोल 20 मिलीग्राम, लैंसोप्राज़ोल 30 मिलीग्राम, रबप्राज़ोल 20 मिलीग्राम, या एसोमप्राज़ोल 20 मिलीग्राम);
स्पष्टीथ्रोमाइसिन (सीएलआर) 500 मिलीग्राम;
एमोक्सिसिलिन (एएमसी) 1000 मिलीग्राम या मेट्रोनिडाजोल (एमटीआर) 500 मिलीग्राम
सभी दवाएं दिन में 2 बार निर्धारित की जाती हैं, जो कम से कम 10-14 दिनों तक चलती हैं।
दूसरी पंक्ति की चिकित्सा (क्वाड्रोथेरेपी) के रूप में:
बिस्मथ ट्रिपोटेशियम डाइकिट्रेट (बीसीएम) 120 मिलीग्राम दिन में 4 बार;
टेट्रासाइक्लिन (टीटीपी) 500 मिलीग्राम दिन में 4 बार;
मेट्रोनिडाजोल (एमटीआर) 500 मिलीग्राम दिन में 3 बार;
मानक खुराक पर पीपीआई।
कुछ मामलों में, प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में चौगुनी चिकित्सा के उपयोग की अनुमति दी गई थी।
IV मास्ट्रिच सर्वसम्मति में, स्पष्टीथ्रोमाइसिन (सीएलआर) के लिए सूक्ष्मजीव के प्रतिरोध के आधार पर, चिकित्सा निर्धारित करने के लिए विभिन्न दृष्टिकोण प्रस्तावित हैं। ये सिफारिशें 1992 से 2010 तक किए गए विभिन्न एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी रेजीमेंन्स की प्रभावशीलता के सौ से अधिक मेटा-विश्लेषणों के आंकड़ों पर आधारित हैं। . सीएलआर के प्रतिरोध के साथ, मानक तीन-घटक उन्मूलन योजना (सीएलआर सहित) की प्रभावशीलता काफी कम हो जाती है और 10-30% से अधिक नहीं होती है। प्राथमिक चिकित्सा पर प्रभाव की अनुपस्थिति में, एंडोस्कोपी के दौरान चिकित्सा की दूसरी पंक्ति का चयन करते समय, एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति संवेदनशीलता का एक मानक निर्धारण आवश्यक होता है, जो जीवाणुरोधी दवाओं के प्रतिरोध की उच्च संभावना से जुड़ा होता है। दूसरी-पंक्ति चिकित्सा की प्रतिक्रिया के अभाव में, सभी मामलों में एंटीबायोटिक संवेदनशीलता परीक्षण किया जाता है। सीएलआर के लिए एच। पाइलोरी संवेदनशीलता की पहचान करने के लिए एक संस्कृति पद्धति की सिफारिश उन क्षेत्रों में की जाती है जहां एच। पाइलोरी उपभेदों के प्रतिरोध की आवृत्ति 15-20% से अधिक होती है। उसी समय, यह नोट किया गया था कि यदि संवेदनशीलता का सांस्कृतिक अध्ययन करना संभव नहीं है, तो सीएलआर, साथ ही फ्लोरोक्विनोलोन एंटीबायोटिक दवाओं के प्रतिरोध को निर्धारित करने के लिए सीधे बायोप्सी नमूनों में संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए आणविक तरीकों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
इस प्रकार, IV मास्ट्रिच सर्वसम्मति ने कुछ हद तक जीवाणुरोधी दवाओं के लिए एच। पाइलोरी की संवेदनशीलता को निर्धारित करने के लिए संकेतों का विस्तार किया:
सीएलआर (15-20% से ऊपर) के उच्च प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में मानक ट्रिपल थेरेपी निर्धारित करने से पहले।
सभी क्षेत्रों में एंडोस्कोपी के दौरान दूसरी पंक्ति की चिकित्सा निर्धारित करने से पहले।
यदि दूसरी पंक्ति की चिकित्सा विफल हो जाती है।
नई सिफारिशों के अनुसार, एक एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी रेजिमेन का चुनाव किसी दिए गए क्षेत्र में जीवाणुरोधी दवाओं के लिए एचपी प्रतिरोध के स्तर से निर्धारित होता है।
I. यदि सीएलआर का प्रतिरोध 15-20% से अधिक नहीं है, तो मानक ट्रिपल थेरेपी का उपयोग प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है:
आईपीपी + केएलआर + एएमके या आईपीपी + केएलआर + एमटीपी या
बिस्मथ तैयारी के साथ मानक चौगुनी चिकित्सा: पीपीआई + एमटीआर + टीटीआर + वीएसएम।
वर्तमान में, AMK और MTP वाली योजनाओं को समकक्ष माना जाता है। दवाओं की खुराक वही रहती है। IV मास्ट्रिच समझौते का एक नवाचार पेनिसिलिन दवाओं से एलर्जी वाले रोगियों के लिए विनियमित उपचार आहार की शुरूआत है। ऐसे मामलों में, एयूए के साथ योजना को बाहर रखा गया है, लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी संभव है: पीपीआई + सीएलआर + लेवोफ़्लॉक्सासिन।
दूसरी पंक्ति की चिकित्सा के रूप में, विस्मुट तैयारी के साथ मानक चौगुनी चिकित्सा का उपयोग किया जाता है (PPI + MTR + TTR + VSM)। अक्षमता के मामले में, एच। पाइलोरी की जीवाणुरोधी दवाओं की संवेदनशीलता के आधार पर दवा का एक व्यक्तिगत चयन किया जाता है - तीसरी-पंक्ति चिकित्सा (तालिका)।
द्वितीय. सीएलआर के लिए उच्च प्रतिरोध वाले क्षेत्रों में, केवल बिस्मथ थेरेपी - चौगुनी चिकित्सा (पीपीआई + एमटीआर + एसटीआर + वीएसएम) को पहली-पंक्ति चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है। उन देशों में जहां यह दवा उपलब्ध नहीं है (फ्रांस), अनुक्रमिक उन्मूलन चिकित्सा को वैकल्पिक चिकित्सा के रूप में माना जाना चाहिए:
पीपीआई+एएमके 5 दिन, फिर पीपीआई+सीएलआर+एमटीआर 5 दिन या
बिस्मथ मुक्त चौगुनी चिकित्सा: पीपीआई+सीएलआर+एएमए+एमटीआर।
पिछली सर्वसम्मति में अनुक्रमिक एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी पर चर्चा नहीं की गई है, लेकिन हाल के वर्षों में सफल अध्ययनों की एक श्रृंखला ने इसे नवीनतम सिफारिशों में शामिल करना संभव बना दिया है। जीवाणुरोधी दवाओं के लगातार नुस्खे - सीएलआर के लिए एच। पाइलोरी के प्रतिरोध पर काबू पाने और जीवाणुरोधी दवाओं के उपयोग से होने वाले दुष्प्रभावों को कम करना।
लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ ट्रिपल थेरेपी को दूसरी-पंक्ति चिकित्सा के रूप में अनुशंसित किया जाता है: पीपीआई + लेवोफ़्लॉक्सासिन + एयूए।
यदि कोई प्रभाव नहीं है, तो उपचार जारी रखने के लिए, एच। पाइलोरी की जीवाणुरोधी दवाओं (तालिका देखें) की संवेदनशीलता को निर्धारित करना आवश्यक है। आम सहमति सामग्री एच। पाइलोरी के लेवोफ़्लॉक्सासिन-प्रतिरोधी उपभेदों के तेजी से विकास पर जोर देती है।
2010 की एक आम सहमति से पता चला है कि ट्रिपल थेरेपी को दिन 7 से 10-14 दिन तक बढ़ाने से उन्मूलन दर में औसतन 5% की वृद्धि हुई है, न कि 12% पहले की सोच के अनुसार।
एंटी-हेलिकोबैक्टर थेरेपी की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, मानक गैर-इनवेसिव परीक्षणों का उपयोग किया जाता है (यूरिया के साथ सांस परीक्षण और मोनोक्लोनल एंटीबॉडी का उपयोग करके एंटीजन की उपस्थिति के लिए मल का विश्लेषण), सीरोलॉजिकल तरीकों की सिफारिश नहीं की जाती है। उन्मूलन का परिणाम उपचार की समाप्ति के कम से कम 4 सप्ताह बाद निर्धारित किया जाता है।
यह तर्क दिया गया है कि पीपीआई (दिन में दो बार) की उच्च खुराक का प्रशासन ट्रिपल थेरेपी की प्रभावशीलता को 8% बढ़ा देता है।
यह ध्यान दिया गया है कि मानक ट्रिपल थेरेपी में कुछ प्रकार के प्रोबायोटिक्स और प्रीबायोटिक्स को शामिल करने से जीवाणुरोधी दवाओं के उपयोग से होने वाले दुष्प्रभावों की घटनाओं में काफी कमी आती है, लेकिन इस मुद्दे पर और अध्ययन की आवश्यकता है।
पहली बार, नवीनतम सर्वसम्मति की विशेषज्ञ परिषद ने एसिड-दमनकारी चिकित्सा के संकेत और अवधि को स्पष्ट रूप से विनियमित किया। सीधी ग्रहणी संबंधी अल्सर में, उन्मूलन के बाद पीपीआई के उपयोग की सिफारिश नहीं की जाती है। इसके विपरीत, गैस्ट्रिक अल्सर और ग्रहणी संबंधी अल्सर के जटिल पाठ्यक्रम के साथ, पीपीआई के साथ निरंतर उपचार का संकेत दिया जाता है। अल्सरेटिव ब्लीडिंग के मामले में, रीब्लीडिंग की आवृत्ति को कम करने के लिए, मौखिक पोषण की बहाली के तुरंत बाद उन्मूलन चिकित्सा शुरू करने की सिफारिश की जाती है।

पेट के कैंसर और अन्य जटिलताओं की रोकथाम
जनसंख्या में गैस्ट्रिक कैंसर की व्यापकता और रोग के परिणाम में उच्च मृत्यु दर (प्रति वर्ष लगभग दस लाख लोग)।
कुछ शोधकर्ताओं के अनुसार, एच. पाइलोरी के संक्रमण से पेट के कैंसर होने का खतरा लगभग छह गुना बढ़ जाता है। फिलहाल, गैस्ट्रिक कैंसर और एच। पाइलोरी के बीच रोगजनक संबंध आनुवंशिकी, आकृति विज्ञान और पैथोफिजियोलॉजी के क्षेत्र में कई अध्ययनों का विषय है। मास्ट्रिच सर्वसम्मति III के अनुसार, रोगजनक कार्सिनोजेन्स में जीवाणु विषाणु कारक, बढ़े हुए पारिवारिक इतिहास, ऑटोइम्यून पैथोलॉजी, पोषण संबंधी कारक और सामाजिक आर्थिक कारक शामिल हैं। मास्ट्रिच IV ने इन प्रावधानों का विस्तार किया। तिथि करने के लिए, सेल लाइनों और पशु मॉडल में एच। पाइलोरी के प्रत्यक्ष उत्परिवर्तजन प्रभाव का प्रमाण है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग के लिए अनुशंसित एक विशिष्ट आनुवंशिक मार्कर अभी तक नहीं मिला है।
सामयिक मुद्दों में से एक एंटी-हेलिकोबैक्टर पाइलोरी थेरेपी द्वारा गैस्ट्रिक म्यूकोसा (शोष और आंतों के मेटाप्लासिया) में पैरोनोप्लास्टिक प्रक्रियाओं को रोकने और बाधित करने की संभावना है। एक हालिया मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि शोष वापस आ सकता है, लेकिन केवल पेट के शरीर में। आंतों का मेटाप्लासिया एक अपरिवर्तनीय प्रक्रिया है।
गैस्ट्रिक कैंसर के विकास को रोकने के लिए उन्मूलन कब किया जाना चाहिए, इस पर नवीनतम सर्वसम्मति पर प्रकाश डाला गया:
रिश्तेदारों में गैस्ट्रिक कैंसर का निदान, रिश्तेदारी की पहली डिग्री;
गैस्ट्रिक नियोप्लाज्म के इतिहास वाले रोगी जो एंडोस्कोपिक परीक्षा या पेट के उप-योग से गुजरते हैं;
उच्च जोखिम वाले गैस्ट्र्रिटिस से पीड़ित रोगी;
गैस्ट्रिक एसिड उत्पादन के पुराने दमन वाले रोगी (एक वर्ष से अधिक);
पेट के कैंसर के लिए बाहरी जोखिम कारकों वाले रोगी (धूम्रपान, धूल, कोयला, क्वार्ट्ज के संपर्क में);
एच. पाइलोरी-पॉजिटिव रोगी जो पेट के कैंसर के विकास से डरते हैं
टीका विकसित करने की आवश्यकता के बारे में कथन को स्वीकार किया जाता है, क्योंकि टीकाकरण आबादी में एच. पाइलोरी संक्रमण को खत्म करने का सबसे अच्छा तरीका हो सकता है।

निष्कर्ष
इस प्रकार, एच। पाइलोरी संक्रमण के निदान और उपचार के लिए यूरोपीय सिफारिशों का इतिहास 15 वर्षों से अधिक है। पिछली अवधि को कई महत्वपूर्ण परिवर्धन द्वारा चिह्नित किया गया था:
उन्मूलन चिकित्सा के लिए संकेतों के विस्तार पर ध्यान आकर्षित किया जाता है।
सीएलआर के लिए प्रतिरोध की वृद्धि दवाओं के तर्कसंगत उपयोग की आवश्यकता, नए नियमों में सुधार और एकीकृत करने की आवश्यकता को निर्धारित करती है। पहली पंक्ति चौगुनी चिकित्सा और अनुक्रमिक चिकित्सा के रूप में उपयोग करें। पेनिसिलिन दवाओं से एलर्जी वाले रोगियों के लिए लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ नए उपचार के नियम पेश किए गए हैं, और उन क्षेत्रों के लिए एक उपचार विकल्प पर विचार किया जा रहा है जहां बिस्मथ दवाएं उपलब्ध नहीं हैं। एच। पाइलोरी के प्रतिरोध के निम्न स्तर वाली दवाओं का उपयोग: बिस्मथ ड्रग्स, टीटीआर, एएमके।
प्रथम-पंक्ति ट्रिपल थेरेपी प्रोटोकॉल में उच्च खुराक पीपीआई के उपयोग की सिफारिश की जाती है।
उन्मूलन चिकित्सा के माध्यम से गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम के समर्थकों की स्थिति को काफी मजबूत किया।

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