रोगी के लिए नर्सिंग देखभाल कार्ड। एक रोगी रोगी का नर्सिंग कार्ड (शैक्षिक) एक रोगी रोगी का नर्सिंग इतिहास पूरा हुआ

चिकित्सा संस्थान का नाम बीएमयू कोक

प्रवेश की तिथि और समय 03/01/2014 इंच 17.20.

शाखा प्रतिकार्डियलजी बालक №5

दवा असहिष्णुता नहीं

पिछले रोग: बोटकिन रोग, तपेदिक, यौन संचारित रोग, मधुमेह मेलिटस और अन्य नहीं

पूरा नाम। कोज़लोव निकोले पेट्रोविच

आयु 63 साल की उम्र

स्थायी निवास: कुर्स्क क्षेत्र, कुर्स्क जिला, अनाहिनो गांव, सेंट। लेसनाया, 1

काम का स्थान, पेशा, पद पेंशनभोगी

आपातकालीन फ़ोन दूरभाष 26-45-01

निर्देशक कुर्स्क क्षेत्र के पॉलीक्लिनिक

नैदानिक ​​निदान हाइपरटोनिक रोग, द्वितीय मंच

विद्यार्थी ग्रिगोरिएवा इरिना एंड्रीवाना समूह 3 मी/से

द्वितीय. प्राथमिक नर्सिंग परीक्षा पत्रक

के बारे में शिकायतें पश्चकपाल क्षेत्र में सिरदर्द, उल्टी, चक्कर आना, आंखों के सामने उड़ना।

परेशान जरूरतें:

प्रमुखता से दिखाना।

खतरे से बचें।

स्वस्थ रहने के लिए।

कदम।

काम।

आराम करें और सामाजिककरण करें।

रोगी की समस्याएं:

वास्तविक:

उच्च रक्तचाप।

चक्कर आना, आँखों के सामने चमकती मक्खियाँ।

1. तचीकार्डिया।

   कम हुई भूख।

   कार्य क्षमता में कमी।

   रोग, इसकी जटिलताओं और उनकी रोकथाम के बारे में जानकारी का अभाव।

   आहार के बारे में जानकारी का अभाव।

वरीयता:

रक्तचाप में वृद्धि के साथ जुड़े पश्चकपाल क्षेत्र में सिरदर्द।

उच्च रक्तचाप।

संभावना:

खराब होने का खतरा।

जटिलताओं का उच्च जोखिम (उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संकट, दृश्य हानि, तीव्र रोधगलन, मस्तिष्क स्ट्रोक, तीव्र गुर्दे की विफलता)।

पूरा नाम।:

आयु: 21

निवास की जगह:

काम की जगह:

वैवाहिक अवस्था एकल

अस्पताल में प्रवेश की तिथि:

अवधि:

द्वारा निर्देशित: एम्बुलेंस द्वारा भर्ती

रेफरिंग इंस्टीट्यूशन्स डायग्नोसिस: एक्यूट एपेंडिसाइटिस।

प्रवेश पर निदान: तीव्र एपेंडिसाइटिस।

नैदानिक ​​निदान: तीव्र प्रतिश्यायी एपेंडिसाइटिस

शिकायतों

प्रवेश पर:रोगी ने दाहिने इलियाक क्षेत्र में लगातार दर्द, मध्यम तीव्रता, मतली, कमजोरी की शिकायत की।

क्यूरेशन के समय:कम तीव्रता की पट्टी के नीचे दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द की शिकायत।

एनामनेसिस मोरबी

वह 25 मार्च की सुबह से खुद को बीमार मानता है, जब अधिजठर क्षेत्र में दर्द दिखाई देता है, उसके बाद मतली और कमजोरी होती है। दर्द, रोगी के अनुसार, मध्यम तीव्रता का था, दर्द, स्पष्ट स्थानीयकरण के बिना पूरे अधिजठर क्षेत्र में फैल गया, स्थिर। दर्द और मतली के अलावा, रोगी ने एनोरेक्सिया विकसित किया, जिसके संबंध में वह सुबह का भोजन नहीं करना चाहता था। दर्द दूर नहीं हुआ और समय के साथ (13-15 घंटे तक) दाहिने इलियाक क्षेत्र में चला गया। शाम 4 बजे तक, रोगी ने पेट में लगातार, समय-समय पर ऐंठन दर्द देखा, दाहिने इलियाक क्षेत्र में प्रमुख स्थानीयकरण के साथ, मतली और कमजोरी बनी रही, उसी समय तक रोगी को ठंड लग गई।

20:30 बजे रोगी की हालत बिगड़ने के कारण, रोगी ने एम्बुलेंस को कॉल किया, जिसे निदान स्पष्ट करने और उपचार करने के लिए सिटी क्लिनिकल अस्पताल नंबर 1 ले जाया गया।

इतिहास

1981 में पावलोवस्की जिले के रोगोज़िखा गाँव में जन्मे, एक बच्चे के रूप में वह बरनौल शहर में एक स्थायी निवास स्थान पर चले गए, जहाँ वे आज भी रहते हैं। बचपन में शायद ही कभी सूजन संबंधी बीमारियों से पीड़ित हों। हाई स्कूल की 11 कक्षाएं पूरी की। 18 साल की उम्र में उन्होंने बीयूआई में प्रवेश किया, जहां वे अभी पढ़ रहे हैं

रोगी के अनुसार, वह जठरांत्र संबंधी मार्ग और अन्य अंगों के पुराने रोगों से पीड़ित नहीं है।

हेमोट्रांसफ्यूजन और प्रमुख ऑपरेशन इनकार करते हैं। तपेदिक, वायरल हेपेटाइटिस, यौन संचारित रोग इनकार करते हैं। एलर्जी संबंधी इतिहास का बोझ नहीं है।

कोई बुरी आदतें नहीं हैं। दोषसिद्धि इनकार करती है।

वर्तमान में, जीवन की सामाजिक स्थिति संतोषजनक है, वह अपने माता-पिता के साथ एक आरामदायक अपार्टमेंट में रहता है।

स्थिति प्रैसेंस कम्युनिस

रोगी की सामान्य स्थिति संतोषजनक है, चेतना स्पष्ट है। बिस्तर में रोगी की स्थिति मुक्त है। चेहरे के भाव शांत हैं, व्यवहार सामान्य है, भावनाएं संयमित हैं। मुद्रा सही है, काया सही है। रोगी मध्यम पोषण। संविधान आदर्शवादी है। रोगी की ऊंचाई 177 सेमी, वजन 78 किलोग्राम है।

त्वचा, परिधीय लिम्फ नोड्स और श्लेष्मा झिल्ली:

सामान्य रंग, तापमान और आर्द्रता के पूर्णांक। त्वचा का कसाव कम नहीं होता है। चमड़े के नीचे का वसा मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है। मौखिक श्लेष्मा पीला गुलाबी है, कोई रोग परिवर्तन नहीं पाया गया। परिधीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं।

हाड़ पिंजर प्रणाली:

मांसपेशियों की प्रणाली का सामान्य विकास सामान्य है, मांसपेशियों की टोन कम नहीं होती है। मांसपेशियों के तालमेल के दौरान कोई दर्द नहीं होता है, शोष और सील का पता नहीं चलता है। टैप करने पर हड्डी की विकृति और दर्द नहीं होता है। जोड़ों का विन्यास नहीं बदला है।

श्वसन प्रणाली:

श्वसन दर 16 श्वास प्रति मिनट, लयबद्ध श्वास। नाक से सांस लेना मुश्किल नहीं है। आवाज दबी नहीं है। छाती का आकार सामान्य है, दोनों भाग सममित हैं, वे समान रूप से सांस लेने की क्रिया में शामिल हैं।

छाती के तालमेल पर, सममित क्षेत्रों में त्वचा का तापमान समान होता है, दर्द का पता नहीं चलता है। प्रतिरोध नहीं बढ़ा है, आवाज कांपना एक समान है।

तुलनात्मक टक्कर के साथ, टक्कर ध्वनि की नीरसता पर ध्यान नहीं दिया जाता है।

स्थलाकृतिक टक्कर के साथ:

फेफड़ों के शीर्ष की खड़ी ऊंचाई दायीं ओर 3 सेमी, बाईं ओर 4 सेमी

मार्जिन चौड़ाई Krenig दाएँ 6 cm, बाएँ 6 cm

फेफड़े के किनारे की सीमाएँ और सामान्य सीमा के भीतर इसकी गतिशीलता।

ऑस्कुलेटरी: वेसिकुलर ब्रीदिंग सभी बिंदुओं पर सुनाई देती है।

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम:

पल्स 74 बीट प्रति मिनट, लयबद्ध। एपेक्स बीट को मिडक्लेविकुलर लाइन से 1.5 सेंटीमीटर की दूरी पर 5 वें इंटरकोस्टल स्पेस में बीच में रखा जाता है।

हृदय की सापेक्ष नीरसता की सीमा

दाएँ IV इंटरकोस्टल स्पेस में 1.5 सेमी पार्श्व उरोस्थि के दाहिने किनारे से बाईं ओर V इंटरकोस्टल स्पेस में बाईं ओर 1.5 सेमी मध्य में मिडक्लेविकुलर लाइन से ऊपरी III इंटरकोस्टल स्पेस में बाईं ओर पैरास्टर्नल लाइन के साथ

हृदय की पूर्ण नीरसता की सीमा

IV इंटरकोस्टल स्पेस में उरोस्थि का दायां बायां किनारा V इंटरकोस्टल स्पेस में मिडक्लेविकुलर लाइन से 3 सेमी औसत दर्जे का बायां ऊपरी IV इंटरकोस्टल स्पेस में उरोस्थि के बाएं किनारे पर

चौड़ाई के साथ संवहनी बंडल की चौड़ाई उरोस्थि के किनारों से आगे नहीं बढ़ती है।

ऑस्कुलेटरी: लय सही है, दिल की आवाज़ स्पष्ट है, वॉल्यूम सभी बिंदुओं पर सामान्य है।

हृदय गति 74 बीट / मिनट, रक्तचाप 120/80 मिमी एचजी। कला।

मूत्र प्रणाली:

काठ का क्षेत्र की जांच से कोई सूजन और सूजन का पता नहीं चला। गहरी पैल्पेशन के साथ, गुर्दे पल्पेबल नहीं होते हैं। टैपिंग का लक्षण नकारात्मक है। मूत्राशय का पैल्पेशन दर्द रहित होता है। पेशाब दर्द रहित, नियमित, दिन में 3-5 बार।

न्यूरोएंडोक्राइन सिस्टम:

रोगी की चेतना स्पष्ट होती है। संवेदनशीलता नहीं बदली है। पुरुष प्रकार की माध्यमिक यौन विशेषताएं। थायरॉयड ग्रंथि बढ़े हुए नहीं है, तालु पर दर्द रहित है।

स्थिति स्थानीयता

प्रवेश के समय:जीभ नम है, पेट सूज नहीं गया है, पेरिटोनियल जलन के कोई लक्षण नहीं हैं, दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द।

निरीक्षण के समय:मौखिक गुहा की जांच करते समय: जीभ नम, गुलाबी, पट्टिका के बिना, टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं होते हैं, तालु के मेहराब अपरिवर्तित होते हैं। मुंह की श्लेष्मा झिल्ली नम गुलाबी साफ होती है। मसूढ़ों में सूजन नहीं होती, खून नहीं आता। निगलने का कार्य परेशान नहीं है।

पेट का निरीक्षण: पेट की त्वचा सामान्य रंग की होती है, पेट सममित होता है, सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोई दृश्य उभार नहीं पाया जाता है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में, एक पट्टी दिखाई देती है, सूखी।

पैल्पेशन पर: त्वचा मध्यम नमी की होती है, ट्यूरर और लोच नहीं बदलती है, सममित क्षेत्रों में तापमान समान होता है, वृद्धि नहीं होती है। चमड़े के नीचे की वसा को मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है, रोग संबंधी संरचनाओं का पता नहीं चलता है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का कोई विचलन नहीं होता है। मांसपेशियों की टोन सामान्य है, सभी मांसपेशी समूहों के लिए समान है। पेरिटोनियल जलन के लक्षण नकारात्मक हैं।

जिगर के गहरे तालमेल के साथ, जिगर का निचला किनारा घने लोचदार स्थिरता, दर्द रहित के कॉस्टल आर्च के किनारे के नीचे से नहीं निकलता है। पैल्पेशन पर पित्ताशय की थैली दर्द रहित होती है। ऑर्टर का लक्षण नकारात्मक है।

कुर्लोव के अनुसार जिगर की टक्कर का आकार: 8/9/10 सेमी।

प्लीहा दर्द रहित, सामान्य आकार और स्थानीयकरण की होती है।

पेकुटोर्नो: उदर गुहा में मुक्त द्रव निर्धारित नहीं होता है। उतार-चढ़ाव का लक्षण नकारात्मक है। उदर गुहा में कोई गैस नहीं पाई गई।

ऑस्कुलेटरी: आंतों के क्रमाकुंचन का शोर।

प्रारंभिक निदान

दाएं इलियाक क्षेत्र में लगातार दर्द, मध्यम तीव्रता, मतली, कमजोरी की रोगी की शिकायतों के आधार पर, यह माना जा सकता है कि पाचन तंत्र रोग प्रक्रिया में शामिल है। दर्द के स्थानीयकरण को देखते हुए, यह माना जा सकता है कि प्रक्रिया उदर गुहा में, सही इलियाक फोसा में स्थित है।

रोग के इतिहास से ज्ञात होता है कि रोग के प्रथम लक्षण 25 मार्च की सुबह प्रकट हुए, उसी दिन रोगी की हालत बिगड़ने से उसे चिकित्सक की सहायता लेने पर विवश होना पड़ा। यह हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देता है कि प्रक्रिया तीव्र है। रोगी के अनुसार, शुरू में अधिजठर क्षेत्र में दर्द, मतली, कमजोरी थी। दर्द दूर नहीं हुआ और अंततः दाहिने इलियाक क्षेत्र में चला गया। 17 बजे तक, रोगी ने दाहिने इलियाक क्षेत्र में प्रमुख स्थानीयकरण के साथ पेट में मध्यम तीव्रता के लगातार, समय-समय पर ऐंठन जैसे बढ़ते दर्द का उल्लेख किया। ये संकेत कोचर के दर्द विस्थापन लक्षण की उपस्थिति का संकेत देते हैं।

सामान्य स्थिति से यह ज्ञात होता है कि रोगी की स्थिति की गंभीरता खतरे में नहीं है। पाचन अंगों के अलावा, अन्य अंग प्रणालियों से विकृति का पता नहीं चला, जो अंतर्निहित बीमारी की जटिलताओं की अनुपस्थिति की पुष्टि करता है।

स्थानीय स्थिति से, निम्नलिखित ज्ञात होता है: पेट में सूजन नहीं होती है, पेरिटोनियल जलन के कोई लक्षण नहीं होते हैं, दाहिने इलियाक क्षेत्र में स्थानीय दर्द होता है। ये डेटा इस धारणा की भी पुष्टि करते हैं कि पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में पार्श्विका पेरिटोनियम की भागीदारी के बिना, पैथोलॉजिकल प्रक्रिया सही इलियाक फोसा में स्थानीयकृत है।

इस प्रकार, उपरोक्त के आधार पर, एक प्रारंभिक निदान किया जा सकता है: तीव्र प्रतिश्यायी एपेंडिसाइटिस।

अतिरिक्त परीक्षा के तरीके

योजना:

v पूर्ण रक्त गणना

वी यूरिनलिसिस

v डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी

परिणाम:

हीमोग्लोबिन 155 ग्राम/ली

ल्यूकोसाइट्स 7.8x10 9 / एल

हेमेटोक्रिट 0.46

• पूर्ण रक्त गणना दिनांक 03/25/03:

हीमोग्लोबिन 150 ग्राम/ली

एरिथ्रोसाइट्स 4.5×10¹²/ली

ईएसआर 26 मिमी / एच

प्लेटलेट्स 300x10 /ली

ल्यूकोसाइट्स 16.1x10 / एल

• 31.04.03 से पूर्ण रक्त गणना:

हीमोग्लोबिन 150 ग्राम/ली

एरिथ्रोसाइट्स 4.5×10¹²/ली

ईएसआर 25 मिमी / एच

प्लेटलेट्स 300x10 /ली

ल्यूकोसाइट्स 6.6x10 / एल

• 03/25/03 से मूत्र का सामान्य नैदानिक ​​विश्लेषण:

मात्रा: 240 मिली

घनत्व: 1017 मिलीग्राम/ली

पीला रंग

पारदर्शिता: पूर्ण

प्रोटीन: नकारात्मक

उपकला कोशिकाएं: एकल।

लवण: ऑक्सालेट्स

• 31.04.03 से मूत्र का सामान्य नैदानिक ​​विश्लेषण:

मात्रा: 240 मिली

घनत्व: 1017 मिलीग्राम/ली

पीला रंग

पारदर्शिता: पूर्ण

प्रोटीन: नकारात्मक

ल्यूकोसाइट्स: 2 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

एरिथ्रोसाइट्स: 0 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

उपकला कोशिकाएं: एकल।

कीचड़: नकारात्मक

नमक: नकारात्मक

• 25.03.03 (22:40) से डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी:

स्थानीय संज्ञाहरण के तहत अध्ययन सोल नोवोकैनी 0.5% - 100 मिली। पेट सूख गया है। परिशिष्ट औसत दर्जे का, मध्यम रूप से हाइपरमिक, घना, तनावपूर्ण है। सुविधाओं के बिना अन्य अंग।

निष्कर्ष: तीव्र एपेंडिसाइटिस

• बायोप्सी पत्रक दिनांक 25.03.03:

भेजी गई सामग्री का विवरण: परिशिष्ट, लंबाई 11 सेमी, व्यास 0.6 सेमी

चिकित्सीय आंकड़े: अपेंडिसाइटिस क्लिनिक

ऑपरेशन की तारीख: 03/25/03

नैदानिक ​​निदान:प्रतिश्यायी अपेंडिसाइटिस

रोग निदान:प्रतिश्यायी अपेंडिसाइटिस

केस प्रबंधन योजना

1. आपातकालीन शल्य चिकित्सा उपचार

v प्रीमेडिकेशन: सर्जरी से 30 मिनट पहले Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v एपेंडेक्टोमी के लिए ऑपरेशन

1. पश्चात की अवधि

v पहले दिन, दो दिन: बेड रेस्ट, डाइट नंबर 4, ड्रग एनेस्थीसिया (एनलगिन, डीफेनहाइड्रामाइन)

v निम्नलिखित दिनों में: पेट की दीवार के पेशीय तनाव, सामान्य आहार, नियमित ड्रेसिंग परिवर्तन, और घाव नियंत्रण के प्रतिबंध के साथ मुक्त आहार

v 7वें दिन टांके हटाना

ऑपरेशन प्रोटोकॉल:

23:00 सड़न रोकनेवाला परिस्थितियों में, नोवोकेन (सोल नोवोकैनी 0.5% -300.0) के साथ स्थानीय संज्ञाहरण के तहत, वोल्कोविच-डायकोनोव की पहुंच, उदर गुहा परतों में खोली गई थी। अपेंडिक्स के आधार के साथ सीकुम का गुंबद घाव में लाया जाता है। अपेंडिक्स की मेसेंटरी को धीरे-धीरे जकड़ा, काटा, टांका और पट्टी बांधा गया। एक थैली में स्टंप के विसर्जन और एक Z- आकार के सीवन के साथ एक विशिष्ट एपेंडेक्टोमी बनाया। हेमोस्टेसिस नियंत्रण - सूखा। श्रोणि में - सूखा। घाव को परतों में सुखाया जाता है और एक सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग लगाया जाता है।

सकल नमूना: लगभग 11 सेमी लंबा परिशिष्ट, इंजेक्शन वाले जहाजों के साथ व्यास में 0.6 सेमी तक।

नैदानिक ​​निदान

प्रारंभिक निदान की पुष्टि अतिरिक्त शोध विधियों के परिणामों से होती है।

केएलए में, ल्यूकोसाइट्स की एक बढ़ी हुई सामग्री, बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र का एक बदलाव, जो एक तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया को इंगित करता है। डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी से तीव्र एपेंडिसाइटिस का पता चला।

उस। अंतिम निदान इस प्रकार होगा: तीव्र प्रतिश्यायी एपेंडिसाइटिस।

अंतर्निहित बीमारी की एटियलजि और रोगजनन

कारण.

1. बाधाविभिन्न एटियलजि:

ए) मल पत्थर;

ग) ट्यूमर

डी) खसरा - खसरा वायरस परिशिष्ट के लिम्फ नोड्स के लिए उष्णकटिबंधीय है, जो परिशिष्ट के लुमेन के उनके विस्तार और बंद होने की ओर जाता है;

2. बाद में संक्रमण(बुवाई की आवृत्ति के अनुसार):

ए) बैक्टेरॉइड्स फ्रैगिलिस (और अन्य एनारोबेस)

बी) एस्चेरिचिया कोलाई (अलगाव में, सबसे खराब स्थिति में, प्रतिश्यायी एपेंडिसाइटिस का कारण बनता है)

रोगजनन.

अपेंडिक्स के लुमेन में रुकावट आने के बाद भी इसका स्रावी कार्य होता रहता है। स्राव के बहिर्वाह की अनुपस्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, समय के साथ अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि होती है। परिशिष्ट की परिधीय रक्त आपूर्ति परेशान है, इस्किमिया होता है और नेक्रोसिस जोन बनते हैं। परिशिष्ट दीवार के इस्किमिक और नेक्रोटिक क्षेत्र एक विशिष्ट और गैर-विशिष्ट सुरक्षात्मक कार्य करने में असमर्थ हैं और संक्रमण के अधीन हैं अवायवीय वनस्पति.

एक डायरी

विषयगत रूप से, रोगी अच्छा महसूस करता है। पट्टी के नीचे हल्का दर्द की शिकायत। चेतना स्पष्ट है, स्थिति सक्रिय है। शरीर का तापमान 36.7. नाड़ी सामान्य है, नाड़ी की दर 76 बीट है। मिनट में ऑस्केल्टेशन पर, हृदय की ध्वनियाँ लयबद्ध होती हैं, दबी हुई नहीं। बीपी 120/80। फेफड़ों में, वेसिकुलर श्वास, टक्कर के साथ, एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि। श्वसन दर 16 प्रति मिनट।

स्थिति स्थान: मौखिक गुहा की जांच करते समय: जीभ नम, गुलाबी, बिना पट्टिका के होती है। पेट का निरीक्षण: पेट की त्वचा सामान्य रंग की होती है, पेट सममित होता है, सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोई दृश्य उभार नहीं पाया जाता है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में, एक पट्टी दिखाई देती है, सूखी। पैल्पेशन पर: त्वचा मध्यम नमी की होती है, ट्यूरर और लोच नहीं बदली जाती है, सममित क्षेत्रों में तापमान समान होता है, वृद्धि नहीं होती है। चमड़े के नीचे की वसा को मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है, रोग संबंधी संरचनाओं का पता नहीं चलता है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का कोई विचलन नहीं होता है। मांसपेशियों की टोन सामान्य है, सभी मांसपेशी समूहों के लिए समान है। पेरिटोनियल जलन के लक्षण नकारात्मक हैं। जिगर के गहरे तालमेल के साथ, जिगर का निचला किनारा घने लोचदार स्थिरता, दर्द रहित के कॉस्टल आर्च के किनारे के नीचे से नहीं निकलता है। पैल्पेशन पर पित्ताशय की थैली दर्द रहित होती है। ऑर्टर का लक्षण नकारात्मक है। ऑस्कुलेटरी: आंतों के क्रमाकुंचन का शोर।

विषयगत रूप से, रोगी अच्छा महसूस करता है। कोई शिकायत नहीं करता। चेतना स्पष्ट है, स्थिति सक्रिय है। शरीर का तापमान 36.5. नाड़ी सामान्य है, नाड़ी की दर 70 बीट है। मिनट में ऑस्केल्टेशन पर, हृदय की ध्वनियाँ लयबद्ध होती हैं, दबी हुई नहीं। बीपी 120/80। फेफड़ों में, वेसिकुलर श्वास, टक्कर के साथ, एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि। श्वसन दर 17 प्रति मिनट।

पेशाब दर्द रहित होता है। तरल नशे की मात्रा उत्सर्जित मूत्र की मात्रा से मेल खाती है।

विषयगत रूप से, रोगी अच्छा महसूस करता है। कोई शिकायत नहीं करता। चेतना स्पष्ट है, सक्रिय है। शरीर का तापमान 36.8. नाड़ी सामान्य है, नाड़ी दर 74 बीट है। मिनट में ऑस्केल्टेशन पर, हृदय की ध्वनियाँ लयबद्ध होती हैं, दबी हुई नहीं। एडी 115/80। फेफड़ों में, वेसिकुलर श्वास, टक्कर के साथ, एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि। श्वसन दर 16 प्रति मिनट।

स्थिति स्थान: मौखिक गुहा की जांच करते समय: जीभ नम, गुलाबी, बिना पट्टिका के होती है। पेट का निरीक्षण: पेट की त्वचा सामान्य रंग की होती है, पेट सममित होता है, सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोई दृश्य उभार नहीं पाया जाता है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में - एक सूखी पट्टी। पैल्पेशन पर: त्वचा मध्यम नमी की होती है, ट्यूरर और लोच नहीं बदली जाती है, सममित क्षेत्रों में तापमान समान होता है, वृद्धि नहीं होती है। चमड़े के नीचे की वसा को मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है, रोग संबंधी संरचनाओं का पता नहीं चलता है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का कोई विचलन नहीं होता है। जिगर के गहरे तालमेल के साथ, जिगर का निचला किनारा घने लोचदार स्थिरता, दर्द रहित के कॉस्टल आर्च के किनारे के नीचे से नहीं निकलता है। पैल्पेशन पर पित्ताशय की थैली दर्द रहित होती है। ऑस्कुलेटरी: आंतों के क्रमाकुंचन का शोर।

विषयगत रूप से, रोगी अच्छा महसूस करता है। कोई शिकायत नहीं करता। चेतना स्पष्ट है, सक्रिय है। शरीर का तापमान 36.6। नाड़ी सामान्य है, नाड़ी दर 74 बीट है। मिनट में ऑस्केल्टेशन पर, हृदय की ध्वनियाँ लयबद्ध होती हैं, दबी हुई नहीं। एडी 115/80। फेफड़ों में, वेसिकुलर श्वास, टक्कर के साथ, एक स्पष्ट फुफ्फुसीय ध्वनि। श्वसन दर 16 प्रति मिनट।

स्थिति स्थान: मौखिक गुहा की जांच करते समय: जीभ नम, गुलाबी, बिना पट्टिका के होती है। पेट का निरीक्षण: पेट की त्वचा सामान्य रंग की होती है, पेट सममित होता है, सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है, कोई दृश्य उभार नहीं पाया जाता है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में - एक सूखी पट्टी। पैल्पेशन पर: त्वचा मध्यम नमी की होती है, ट्यूरर और लोच नहीं बदली जाती है, सममित क्षेत्रों में तापमान समान होता है, वृद्धि नहीं होती है। चमड़े के नीचे की वसा को मध्यम रूप से व्यक्त किया जाता है, रोग संबंधी संरचनाओं का पता नहीं चलता है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का कोई विचलन नहीं होता है। जिगर के गहरे तालमेल के साथ, जिगर का निचला किनारा घने लोचदार स्थिरता, दर्द रहित के कॉस्टल आर्च के किनारे के नीचे से नहीं निकलता है। पैल्पेशन पर पित्ताशय की थैली दर्द रहित होती है। ऑस्कुलेटरी: आंतों के क्रमाकुंचन का शोर।

मूत्र अंगों में कोई रोग संबंधी असामान्यताएं नहीं हैं।

इस रोगी के जीवन के लिए पूर्वानुमान अनुकूल है, क्योंकि। सरल एपेंडिसाइटिस के लिए एपेंडेक्टोमी के बाद पश्चात की जटिलताओं का विकास अत्यंत दुर्लभ है। अस्पताल में अवलोकन और उपचार के दौरान, रोगी की स्थिति की एक स्पष्ट सकारात्मक गतिशीलता थी, जो एक बार फिर अनुकूल पूर्वानुमान का संकेत देती है।

रोगी की काम करने की क्षमता के लिए भी पूर्वानुमान अनुकूल है। यह सभी महत्वपूर्ण अंग प्रणालियों की सुरक्षा और ऑपरेशन के 1 महीने बाद रोगी की श्रम गतिविधि को पूरा करने की क्षमता की पुष्टि करता है।

एपिक्रिसिस

रोगी कोलोसोव डीवी, 21 वर्ष की आयु, 25.03.03 से 1.04.03 तक सिटी क्लिनिकल अस्पताल नंबर 1 के सर्जिकल विभाग नंबर 1 में अस्पताल में भर्ती था; 25 मार्च 2003 को एम्बुलेंस द्वारा अस्पताल में भर्ती कराया गया था।

मुख्य निदान: तीव्र प्रतिश्यायी एपेंडिसाइटिस

उन्हें तीव्र एपेंडिसाइटिस के संदेह में भर्ती कराया गया था।

प्रवेश पर, उसने दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द, मतली और सामान्य कमजोरी की शिकायत की। एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा से पता चला: जीभ नम है, पेट में सूजन नहीं है, पेरिटोनियल जलन, दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द के कोई लक्षण नहीं हैं। अन्य अंग प्रणालियों में कोई रोग संबंधी असामान्यताएं नहीं पाई गईं। पल्स 76 बीपीएम, बीपी 125/80 मिमी एचजी। अतिरिक्त परीक्षा से पता चला:

• पूर्ण रक्त गणना दिनांक 03/25/03:

हीमोग्लोबिन 155 ग्राम/ली

ल्यूकोसाइट्स 7.8x10 9 / एल

हेमेटोक्रिट 0.46

मात्रा: 240 मिली

घनत्व: 1017 मिलीग्राम/ली

पीला रंग

पारदर्शिता: पूर्ण

प्रोटीन: नकारात्मक

ल्यूकोसाइट्स: 2 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

एरिथ्रोसाइट्स: 0 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

उपकला कोशिकाएं: एकल।

अस्पताल में रहने के दौरान उन्हें निम्नलिखित उपचार प्राप्त हुए:

ऑपरेशन नंबर 1 दिनांक 25 मार्च 2003 को 22:40 बजे: डायग्नोस्टिक वीडियो लैप्रोस्कोपी

ऑपरेशन नंबर 2 03.25.03 से 23:20 बजे: एपेंडेक्टोमी

उपचार पूर्ण रूप से प्राप्त हुआ, पश्चात की अवधि असमान थी। टांके हटा दिए गए हैं। प्राथमिक इरादे से ठीक किया गया सर्जिकल घाव। इलाज के बाद मरीज की हालत में सुधार हुआ। कोई शिकायत नहीं, वस्तुनिष्ठ रूप से: अंग प्रणालियों से कोई विचलन नहीं पाया गया। क्लिनिकल रिकवरी हुई थी।

डिस्चार्ज होने पर:

• पूर्ण रक्त गणना दिनांक 31.03.03:

हीमोग्लोबिन 150 ग्राम/ली

एरिथ्रोसाइट्स 4.5×10¹²/ली

ईएसआर 25 मिमी / एच

प्लेटलेट्स 300x10 /ली

ल्यूकोसाइट्स 16.1x10 / एल

• 26.02.03 से मूत्र का सामान्य नैदानिक ​​विश्लेषण:

मात्रा: 240 मिली

घनत्व: 1017 मिलीग्राम/ली

पीला रंग

पारदर्शिता: पूर्ण

प्रोटीन: नकारात्मक

ल्यूकोसाइट्स: 2 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

एरिथ्रोसाइट्स: 0 कोशिकाएं। अंतर्दृष्टि

उपकला कोशिकाएं: एकल।

कीचड़: नकारात्मक

• 1 महीने के लिए पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव के साथ शारीरिक गतिविधि की सीमा।
• निवास स्थान पर एक सर्जन के साथ औषधालय पंजीकरण

संदर्भ

1. निकितिन यू.पी. "ऑल फॉर पेशेंट केयर", मॉस्को, 1999
2. कुज़िन एम आई "सर्जिकल रोग", मॉस्को, एम, 1986
3. इंटरनेट से सामग्री: www.corncoolio.narod.ru

सर्जरी का यह चिकित्सा इतिहास आप कर सकते हैं

विभाग: एंडोक्रिनोलॉजिकल एफ.आई.ओ. सिवकोवा इरिना विक्टोरोव्नास

आयु: 14 वर्ष

पता: गोर्शेनॉय गांव, कुर्स्क क्षेत्र, सेंट। लेनिन 5, उपयुक्त। 12 स्कूल 1,8-6 कक्षा

रोगी को किसके द्वारा रेफर किया जाता है: पॉलीक्लिनिक डॉक्टर

चिकित्सा निदान: मधुमेह मेलेटस, इंसुलिन पर निर्भर,

प्रीकोमैटोज अवस्था

नर्सिंग समस्याएं:

1. बढ़ी हुई प्यास

2. पेट दर्द

3. उल्टी, एसीटोन की गंध के साथ

4. प्रयोगशाला परीक्षणों में - रक्त में बकरी की बढ़ी हुई सामग्री

5. बार-बार पेशाब आना

डेटा संग्रह

प्रवेश

सिरदर्द, मुंह सूखना, प्यास का बढ़ना, उल्टी की शिकायत।

चिकित्सा का इतिहास

बच्ची 8 साल की उम्र से बीमार है। वह बार-बार एसजेडडी, निमोनिया से पीड़ित थी। फिर उसने अपने मुंह में सूखापन देखना शुरू कर दिया, उसने बहुत सारे तरल पदार्थ पी लिए, और समय-समय पर उसके मुंह से एसीटोन की गंध आ रही थी। आखिरी बार जब उसका अस्पताल में इलाज किया गया था, वह 1994 के पतन में थी - उसे इंसुलिन प्राप्त हुआ था। इस भर्ती के समय, लड़की को उच्च रक्त शर्करा - 19.5 mmol/l और मूत्र में 4.5% शर्करा थी।

जीवन का इतिहास

8 साल तक की एक लड़की एक स्वस्थ बच्चे के रूप में बड़ी हुई। परिवार और रिश्तेदारों में इस बीमारी के कोई मरीज नहीं हैं। संक्रमण से उसे चिकन पॉक्स हो गया।

वस्तुनिष्ठ परीक्षा

जांच करने पर: स्थिति गंभीर है, चेतना स्पष्ट है, टी = 36.7 सी। बिस्तर में, स्थिति मनमानी है, संचार करते समय, संपर्क करें। छाती सही आकार की होती है, त्वचा शुष्क, हाइपरमिक होती है। लेपित जीभ। पीएस = 100 प्रति मिनट। अतालता रक्तचाप -120/70, श्वसन दर 18 / मिनट। मेरी माँ के अनुसार कुर्सी साधारण है, सजी हुई है।

पेशाब दिन में 6 गुना तक बढ़ जाता है। प्रवेश पर प्रयोगशाला डेटा में: रक्त शर्करा 19.5 mmol / l, मूत्र 4.5% चीनी।

मनोवैज्ञानिक परीक्षा

लड़की अपने परिवेश में अच्छी तरह से उन्मुख है। अस्पताल में प्रवेश ने नकारात्मक भावनाओं का कारण नहीं बनाया। वह स्वेच्छा से नर्स से बात करता है, सवालों के जवाब देता है।

सामाजिक सर्वेक्षण

10 साल का एक छोटा भाई है। लड़का स्वस्थ है। बच्ची घर पर पढ़ रही है। घर पर - एक सामान्य, समृद्ध माहौल, लड़की को उसके माता-पिता से पर्याप्त ध्यान दिया जाता है। एक निजी घर में रहता है।

नर्सिंग मुद्दे:

1. सामान्य कमजोरी, आवधिक उल्टी।

2. सिरदर्द

3. शुष्क मुँह

4. बढ़ी हुई प्यास

5. रक्त और मूत्र में उच्च शर्करा की उपस्थिति

नर्सिंग समस्याएं

1. रक्त और मूत्र में उच्च शर्करा की उपस्थिति

2. सामान्य कमजोरी,

4. सिरदर्द

5. शुष्क मुँह

6. बढ़ी हुई प्यास

7. स्वयं सेवा क्षमता की कमी

8. बार-बार पेशाब आना

देखभाल की योजना

1. निम्न रक्त और मूत्र शर्करा

2. उल्टी बंद करो

3. सिरदर्द चमकाना

4. शुष्क मुँह की भावना को दूर करें

5. एक आरामदायक स्थिति बनाएं

योजना का क्रियान्वयन

1. बिस्तर में लड़की के लिए आरामदायक स्थिति बनाएं।

वार्ड के बच्चों से कहें कि वे मरीज की मदद करें और चौकस रहें, वार्ड में शोर न करें।

2. उल्टी में मदद करें

3. डॉक्टर द्वारा बताए अनुसार इंसुलिन की निर्धारित खुराक इंजेक्ट करें।

5. कमरे का दैनिक वेंटिलेशन

6. बेडसाइड टेबल की स्थिति की निगरानी

7. शीट नंबर 9 . के अनुपालन की निगरानी

8. जहाज को बिस्तर पर लाओ

देखभाल योजना का कार्यान्वयन 13:30

1. बच्ची को 2 बेड के लाइट वार्ड में अस्पताल में भर्ती कराया गया था।

2. 13:30 बजे, 4 बीडी को डॉक्टर द्वारा निर्धारित अनुसार प्रशासित किया गया था। इंसुलिन

subcutaneously

3. चैम्बर हवादार, क्वार्टज्ड है।

4. एक लड़की को सिर दर्द की गोली दी जाती है।

5. उल्टी फिर से नोट की गई - एक बेसिन दिया गया, मुंह धोया गया

पानी पिलाया और पीने के लिए उबला हुआ पानी दिया।

6. किचन को टेबल नंबर 9 के लिए रिक्वेस्ट भेजी।

17:30 बजे, इंसुलिन की 2 इकाइयों को सूक्ष्म रूप से प्रशासित किया गया।

परिणाम मूल्यांकन

बच्ची की हालत में हुआ सुधार : सिर दर्द हुआ गायब, उल्टी आना बंद

नर्सिंग समस्याएं

1. सामान्य कमजोरी

2. प्रयोगशाला डेटा में उच्च शर्करा बरकरार रहती है

रक्त और मूत्र।

देखभाल की योजना

1. कमरे को वेंटिलेट करें

2. रात्रिस्तंभ की जाँच करें

3. घर से स्थानांतरण के साथ पैकेज की जांच करें

4. डाइट नंबर 9 की आवश्यकता के बारे में लड़की से बात करें और बताएं कि यह क्या है

5. डॉक्टर के निष्कर्ष का पालन करें

6. शोध की तैयारी

योजना का क्रियान्वयन

1. कमरे से बाहर प्रसारित

2. रात्रिस्तंभ की स्थिति की जाँच की

3. स्थानांतरण के साथ पैकेज की सामग्री की जाँच की (वहाँ थे

माँ को देने के लिए कारमेल मिठाई जब्त की गई)

4. बातचीत हुई

5. घड़ी इंसुलिन द्वारा पेश किया गया

6. लड़की को ब्लड और यूरिन टेस्ट के लिए तैयार किया

परिणाम मूल्यांकन

लड़की अपेक्षाकृत बेहतर महसूस करती है - सिरदर्द गायब हो गया है, उल्टी नहीं हुई है, वह अपने आप शौचालय का उपयोग करती है। पेशाब कम बार-बार होने लगा। लड़की अपने रूममेट के साथ अच्छे संपर्क में है। वह नर्स से बात करने को तैयार है। प्रयोगशाला के आंकड़ों में, रक्त और मूत्र दोनों में शर्करा का स्तर थोड़ा कम हुआ है, लेकिन उच्च स्तर पर बना हुआ है।

नर्सिंग समस्याएं

मूत्र और रक्त परीक्षण में परिवर्तन (प्रयोगशाला)

देखभाल की योजना

1. दैनिक गतिविधियां

2. एक चिकित्सक द्वारा निर्धारित इंसुलिन का प्रशासन

3. एक नेत्र रोग विशेषज्ञ और एक ईसीजी द्वारा रोगी को जांच के लिए तैयार करना।

दवाओं के प्रभाव का मूल्यांकन

उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान

साइबेरियाई राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय

"मेडिकल-फार्मास्युटिकल कॉलेज"

नर्सिंग केस इतिहास।

(प्रशिक्षण)

"बाल रोग में नर्सिंग"

नर्सिंग निदान: अधिजठर क्षेत्र में दर्द, भूख न लगना (नाराज़गी), रोग (भय), कमजोरी के परिणाम के बारे में चिंता।

द्वारा प्रदर्शन किया गया - निकोलेवा ए.एस जीआर.81-02

शिक्षक द्वारा जाँच की गई - रोमान्युक। और मैं

टॉम्स्क-2013

रोगी का नाम:टिमोफीव एवगेनी अलेक्जेंड्रोविच

फ़र्श:पति। आयु:13 साल की उम्र

पताटॉम्स्क, प्रोलेटार्स्काया सेंट, 7

पर्ची की तारीख: 05,06,2013

मुक्ति की तारीख:---

बिताया बिस्तर - दिन:

माता-पिता (नाम, आयु, कार्य स्थान):

माता: टिमोफीवा नादेज़्दा पेत्रोव्ना, 38 वर्ष, गृहिणी।

पिता: टिमोफीव अलेक्जेंडर सेमेनोविच, 40 वर्ष, बुलडोजर चालक।

शिकायतें: प्रवेश पर- अधिजठर क्षेत्र में दर्द जो समृद्ध और वसायुक्त भोजन करने के 30 मिनट बाद होता है। दर्द कई घंटों तक रहता है, जो दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम तक जाता है। दर्द को दूर करने के लिए, रोगी ने स्वतंत्र रूप से नो-शपू, अल्मागेल और स्मेका लिया, दर्द 40 मिनट तक कम हुआ, फिर तेज हो गया। लगातार जी मिचलाना, सीने में जलन, हवा के साथ डकार, मुंह में कड़वाहट, खाए गए भोजन की उल्टी। उल्टी से राहत और दर्द में कमी नहीं आई।

वर्तमान में:अधिजठर क्षेत्र में दर्द, नाराज़गी, भूख न लगना, बीमारी के परिणाम के बारे में चिंता (डर), कमजोरी।

चिकित्सा का इतिहास

ये कब शुरू हुआ: रोगी के अनुसार, पिछले 2 वर्षों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (एपिगैस्ट्रियम में दर्द, मतली, नाराज़गी, डकार) से ये शिकायतें देखी गई हैं। मैंने कई बार नदी की मछली खाई है।

वह कैसे शुरू हुआ: यह रोग तीव्रता से शुरू हुआ। भारी भोजन के बाद, पेट के ऊपरी हिस्से में गंभीर दर्द होता है, साथ में मतली, डकार, नाराज़गी और कमजोरी भी होती है। एक भी उल्टी से राहत नहीं मिली।

यह कैसे चला गया: 3 दिन के अंदर बच्चा घर पर था, इन शिकायतों में कमी नहीं आई। 2 बार और उल्टी हुई। दर्द दूर करने के लिए उन्होंने स्मेका, नो-शपू लिया। इन दवाओं ने केवल 30-40 मिनट के लिए मदद की, फिर दर्द फिर से तेज हो गया। रोगी ने जिला बाल रोग विशेषज्ञ की ओर रुख किया और बच्चों के विभाग में साइबेरियन स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के क्लीनिकों में क्रोनिक ओपिसथोरियासिस, एक्ससेर्बेशन चरण, नैदानिक ​​​​रूप से स्पष्ट रूप के निदान के साथ भेजा गया।