दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड: पंजीकरण और भंडारण के नियम। मेडिकल रिकॉर्ड आर्थोपेडिक दंत चिकित्सा में रोगी का दैनिक आउट पेशेंट कार्ड

दांत निकालने और अन्य आर्थोपेडिक जोड़तोड़ के लिए संकेतित रोगियों के इतिहास को रिकॉर्ड करने के विकल्प

क्रोनिक पीरियोडोंटाइटिस का तेज होना

स्थानीय परिवर्तन। बाह्य परीक्षण पर, कोई परिवर्तन नहीं है। सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स बाईं ओर थोड़ा बढ़े हुए हैं, तालु पर दर्द रहित। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में: एक भरने के तहत, रंग में बदल गया, इसकी टक्कर दर्दनाक है। जड़ों के शीर्ष 27 के क्षेत्र में, वेस्टिबुलर पक्ष से मसूड़े के श्लेष्म की थोड़ी सूजन निर्धारित की जाती है, इस क्षेत्र का तालमेल थोड़ा दर्दनाक होता है। रेडियोग्राफ 27 पर, तालु की जड़ को शीर्ष तक सील कर दिया गया था, बुक्कल जड़ें - उनकी लंबाई का 1/2। पूर्वकाल बुक्कल जड़ के शीर्ष पर फजी आकृति के साथ हड्डी के ऊतकों का एक दुर्लभ अंश होता है।

निदान: "पुरानी पीरियोडोंटाइटिस 27 दांतों का तेज होना"।

ए) 2% नोवोकेन समाधान के साथ ट्यूबरल और पैलेटिन एनेस्थेसिया के तहत - 5 मिमी या 1% ट्राइमेकेन समाधान - 5 मिमी प्लस 0.1% एड्रेनालाईन हाइड्रोक्लोराइड - 2 बूंदें (या इसके बिना) निष्कर्षण किया गया था (दांत निर्दिष्ट करें), छेद का इलाज; खून के थक्के से भरा छेद।

बी) घुसपैठ और पैलेटिन एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर प्रविष्टि देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), को हटाना ( 8 7 6 | 6 7 8 ), छेद का इलाज; खून के थक्के से भरा छेद।

ग) घुसपैठ और पैलेटिन एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर प्रविष्टि देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), को हटाना ( 5 4 | 4 5 ) छेद (छेद) का इलाज, खून का थक्का (ओं) से भरा हुआ छेद (थे)।

डी) इन्फ्राऑर्बिटल और पैलेटिन एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें) (5 4 | 4 5).

ई) घुसपैठ और तीक्ष्ण संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें) 3 2 1 | 1 2 3. छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।

च) इन्फ्राऑर्बिटल और इंसीसिव एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), को हटाना ( 3 2 1 | 1 2 3 ) छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।

तीव्र प्युलुलेंट पीरियोडोंटाइटिस

32 के क्षेत्र में दर्द की शिकायत, कान में विकिरण, 32 पर काटने पर दर्द, "बढ़े हुए" दांत की भावना। सामान्य स्थिति संतोषजनक है; पिछली बीमारियाँ: निमोनिया, बचपन में संक्रमण।

रोग का इतिहास। लगभग एक साल पहले, पहली बार 32 पर दर्द दिखाई दिया, यह विशेष रूप से रात में परेशान था। रोगी डॉक्टर के पास नहीं गया; धीरे-धीरे दर्द कम हो गया। 32 दिन पहले, दर्द फिर से प्रकट हुआ; डॉक्टर के पास गया।

स्थानीय परिवर्तन। बाहरी जांच में कोई बदलाव नहीं है। सबमेंटल लिम्फ नोड्स थोड़े बढ़े हुए होते हैं, पैल्पेशन पर दर्द रहित होते हैं। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में 32 - दांत गुहा के साथ संचार करने वाली एक गहरी हिंसक गुहा है, यह मोबाइल है, टक्कर दर्दनाक है। 32 के क्षेत्र में मसूड़ों की श्लेष्मा झिल्ली थोड़ी हाइपरमिक, एडिमाटस होती है। रेडियोग्राफ 32 में कोई बदलाव नहीं है।

निदान: "तीव्र प्युलुलेंट पीरियोडोंटाइटिस 32"।

ए) जबड़े और घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति इंगित करें), एक निष्कर्षण किया गया था (दांत इंगित करें) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; छिद्रों का इलाज, वे संकुचित होते हैं और रक्त के थक्कों से भर जाते हैं।

बी) टॉरस एनेस्थेसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 को हटा दिया गया था।

छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।

ग) द्विपक्षीय मैंडिबुलर एनेस्थीसिया (ऊपर देखें एनेस्थेटिक्स) के तहत, 42, 41, 31, 32 को हटाया गया। छेद का इलाज, इसे संकुचित किया गया और रक्त के थक्के से भर दिया गया।

डी) घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), 43, 42, 41, 31, 32, 33 को हटा दिया गया था। छेद का इलाज, इसे संकुचित और रक्त के थक्के से भर दिया गया था।

तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस

दाहिनी ओर गाल में सूजन, इस क्षेत्र में दर्द, बुखार की शिकायत।

पिछले और सहवर्ती रोग: ग्रहणी संबंधी अल्सर, कोलाइटिस।

रोग का इतिहास। पांच दिन पहले हुआ था दर्द 3 |; दो दिन बाद, मसूड़े के क्षेत्र में और फिर बुक्कल क्षेत्र में सूजन दिखाई दी। रोगी डॉक्टर के पास नहीं गया, उसके गाल पर हीटिंग पैड लगाया, गर्म अंतःस्रावी सोडा स्नान किया, एनाल्जेसिक लिया, लेकिन दर्द बढ़ गया, सूजन बढ़ गई, और रोगी डॉक्टर के पास गया।

स्थानीय परिवर्तन। बाहरी परीक्षा के दौरान, चेहरे के विन्यास का उल्लंघन दायीं ओर के बुक्कल और इन्फ्राऑर्बिटल क्षेत्रों में सूजन के कारण निर्धारित होता है। इसके ऊपर की त्वचा का रंग नहीं बदलता है, दर्द रहित रूप से एक तह में इकट्ठा हो जाता है। दायीं ओर सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स बढ़े हुए, संकुचित, पैल्पेशन पर थोड़ा दर्दनाक होते हैं। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में: 3 | - मुकुट नष्ट हो जाता है, इसकी टक्कर मध्यम रूप से दर्दनाक होती है, गतिशीलता II - III डिग्री। गम मार्जिन के नीचे से मवाद निकलता है क्षेत्र में संक्रमणकालीन तह 4 3 2| काफी सूज जाता है, तालु पर दर्द होता है, उतार-चढ़ाव निर्धारित होता है।

निदान: "क्षेत्र में दाईं ओर ऊपरी जबड़े की तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस" 4 3 2| »

निचले होंठ और ठुड्डी में सूजन की शिकायत, ठुड्डी के ऊपरी हिस्से तक फैली हुई; निचले जबड़े के सामने के हिस्से में तेज दर्द, सामान्य कमजोरी, भूख न लगना; शरीर का तापमान 37.6 .

रोग का इतिहास। एक हफ्ते पहले हाइपोथर्मिया के बाद, पहले से इलाज किए गए 41 में सहज दर्द, काटने पर दर्द दिखाई दिया। रोग की शुरुआत से तीसरे दिन, दांत में दर्द काफी कम हो गया, लेकिन निचले होंठ के कोमल ऊतकों की सूजन दिखाई दी, जो धीरे-धीरे बढ़ गई। मरीज ने इलाज नहीं किया, बीमारी के चौथे दिन उसने क्लिनिक का रुख किया।

पिछले और सहवर्ती रोग: इन्फ्लूएंजा, टॉन्सिलिटिस, पेनिसिलिन के प्रति असहिष्णुता।

स्थानीय परिवर्तन। बाहरी परीक्षा के दौरान, निचले होंठ और ठुड्डी की सूजन निर्धारित की जाती है, इसके कोमल ऊतकों का रंग नहीं बदलता है, वे स्वतंत्र रूप से मुड़ते हैं। सबमेंटल लिम्फ नोड्स थोड़े बढ़े हुए होते हैं, पैल्पेशन पर थोड़ा दर्द होता है। मुंह खोलना मुश्किल नहीं है। मौखिक गुहा में: 42, 41, 31, 32, 33 के क्षेत्र में संक्रमणकालीन तह को चिकना किया जाता है, इसकी श्लेष्मा झिल्ली सूजन और हाइपरमिक होती है। पैल्पेशन पर, इस क्षेत्र में एक दर्दनाक घुसपैठ और उतार-चढ़ाव का एक सकारात्मक लक्षण निर्धारित किया जाता है। क्राउन 41 आंशिक रूप से नष्ट हो गया है, इसका टक्कर थोड़ा दर्दनाक है, I डिग्री गतिशीलता। टक्कर 42, 41, 31, 32, 33 दर्द रहित।

निदान: "42, 41, 31, 32 के क्षेत्र में निचले जबड़े की तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस"।

(दांतों के सूत्र को इंगित करें) हड्डी से 3 सेमी (2 सेमी) लंबा। मवाद मिला। घाव को रबर की पट्टी से सुखाया गया। असाइन किया गया (रोगी को निर्धारित दवाएं, उनकी खुराक इंगित करें)।

रोगी _______ से _________ तक विकलांग है, बीमार अवकाश संख्या ______ जारी किया गया है। ड्रेसिंग के लिए उपस्थिति ______।

तारीख_______________

शिकायतें: नहीं, दांत में मीठा, ठंडा खाना खाते समय दर्द जल्दी दूर करने के लिए उन्होंने सफाई के लिए आवेदन किया।

इतिहास: ____ दांत का पहले इलाज नहीं किया गया था, इसे पहले क्षय के लिए इलाज किया गया था, भरना (आंशिक रूप से) गिर गया, गुहा अपने आप देखा गया, जब _____ दिन (सप्ताह, महीने) पहले जांच की गई, मदद नहीं ली।

वस्तुनिष्ठ रूप से: चेहरे का विन्यास नहीं बदला है, त्वचा साफ है, क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा की श्लेष्मा झिल्ली हल्की गुलाबी, नम होती है। ______ दांत की औसत दर्जे, डिस्टल, वेस्टिबुलर, मौखिक, चबाने वाली सतह (ओं) पर, मध्यम गहराई की एक हिंसक गुहा, नरम पिगमेंटेड डेंटिन, भरने वाली सामग्री से भरी (आंशिक रूप से भरी हुई)। तामचीनी-डेंटिन सीमा के साथ जांच दर्दनाक है, टक्कर दर्द रहित है, तापमान उत्तेजना की प्रतिक्रिया दर्दनाक है, जल्दी से गुजरती है। जीआई = ___________।

डी.एस. : मध्यम क्षय _______ दांत।काला वर्ग _________।

इलाज: उपचार के लिए मनोवैज्ञानिक तैयारी। एनेस्थीसिया के तहत, बिना एनेस्थीसिया के, कैविटी कैविटी (भरने को हटाने) की तैयारी, 3.25% सोडियम हाइपोक्लोराइट घोल के साथ दवा उपचार, धुलाई, सुखाने। पीस। चमकाने।

इन्सुलेशन भरना: वैसलीन, अक्सिल, वार्निश।

मेडिकल कार्ड हर चिकित्सा संस्थान के लिए एक अनिवार्य दस्तावेज है। यह क्लिनिक के वर्कफ़्लो का एक अभिन्न अंग होने के नाते, क्लाइंट के स्वास्थ्य के बारे में जानकारी को सारांशित करता है।

इसका सही भरना मानव स्वास्थ्य, उपचार और इसके परिणामों के बारे में जानकारी के संरक्षण की गारंटी देता है। दंत रोगी के मेडिकल कार्ड में महत्वपूर्ण विशेषताएं होती हैं, इसलिए आपको यह जानना होगा कि यह क्या है और इसे कैसे भरा जाता है।

यह क्या है, इसे नियमित मेडिकल कार्ड से क्या अलग करता है

आउट पेशेंट कार्ड स्थापित फॉर्म का एक दस्तावेज है, जिसमें क्लाइंट, इतिहास, निदान और उपचार के बारे में बुनियादी जानकारी शामिल है। यह एक चिकित्सा संस्थान में मुख्य प्राथमिक दस्तावेजों में से एक है, जो आपको जानकारी को व्यवस्थित करने की अनुमति देता है। इसका एक महत्वपूर्ण कानूनी महत्व भी है, जिससे विवादास्पद स्थितियों में शुद्धता साबित करना संभव हो जाता है।

दंत चिकित्सा रिकॉर्ड और इसके अंतर की एक महत्वपूर्ण विशेषता अत्यधिक विशिष्ट फोकस है - यह किसी व्यक्ति की स्थिति को दर्शाता है।

विधायी ढांचा: आदेशों को समझना

फॉर्म 043 / y यूएसएसआर नंबर 1030 के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा तय किया गया है। रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के दिनांक 11/30/2009 के एक पत्र द्वारा, इस फॉर्म को दंत चिकित्सकों द्वारा उपयोग के लिए अनुशंसित किया गया है . यह राज्य दंत चिकित्सालयों और वाणिज्यिक दोनों के लिए समान है।

चूंकि फॉर्म 043 / y विधायी स्तर पर स्वीकृत है, यह एक रिपोर्टिंग दस्तावेज है।

नमूना प्रपत्र 043/y:

फॉर्म 043 / y के संशोधन अवांछनीय हैं, क्योंकि विवादित स्थितियों में, उदाहरण के लिए, एक मुकदमे में, स्थापित मॉडल के अनुसार एक दंत रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को सबूत के रूप में लिया जाएगा।

यदि आवश्यक हो, तो स्थापित पैटर्न के अनुसार मुद्रित कार्ड में सूचना टैब चिपकाए जाते हैं, जो बिना फॉर्म को बदले सामग्री को पूरक करते हैं।

सामग्री - कोई एन्क्रिप्शन नहीं

फॉर्म 043 / y तीन भागों के लिए प्रदान करता है। पहले में पासपोर्ट की जानकारी होती है:

• संख्या और तारीख;
• पूरा नाम, रोगी की जन्म तिथि;
• पता;
• नौकरी का नाम;
• एक दंत चिकित्सक का निदान;
• पुराने रोगों।

मेडिकल रिकॉर्ड का दूसरा भाग निदान और परीक्षा के विवरण को निर्दिष्ट करता है:

• एक दंत चिकित्सक द्वारा परीक्षा;
• दांतों की स्थिति की विशेषताएं;
• काटने की विशेषताएं;
• प्रयोगशाला परीक्षण के परिणाम और एक्स-रे डेटा।

तीसरे भाग में शामिल हैं:

• नुस्खे और सिफारिशें;
• अन्य अति विशिष्ट विशेषज्ञों के निष्कर्ष।

कुछ कार्ड पेजों के लिए टेम्प्लेट:

नमूना दंत रोगी उपचार योजना:

यह एक दंत परीक्षा प्रपत्र जैसा दिखता है:

किसे और कैसे भरना है - किसी को अस्वीकार नहीं किया जाता है

डेंटल कार्ड फॉर्म इलेक्ट्रॉनिक रूप में मौजूद होते हैं, जिन्हें या तो सीधे क्लिनिक में प्रिंट किया जा सकता है या किसी विशेष संगठन में प्रिंट करने का आदेश दिया जा सकता है। क्लिनिक के कर्मचारियों द्वारा आउट पेशेंट कार्ड भरना किया जाता है।

पहले भाग में पासपोर्ट की जानकारी दंत चिकित्सा क्लिनिक के व्यवस्थापक द्वारा क्लाइंट के प्रारंभिक संपर्क के दौरान, या नर्स द्वारा दंत रोगी की प्रारंभिक जांच के दौरान भरी जाती है।

दूसरा और तीसरा भाग सीधे निदान और उपचार आहार, चिकित्सा इतिहास से संबंधित है, इसलिए केवल एक दंत चिकित्सक को उन्हें भरने का अधिकार है।

प्रक्रिया के स्वचालन के हिस्से के रूप में, इलेक्ट्रॉनिक सेवाओं का निर्माण किया जाता है जो आपको चिकित्सा हस्तक्षेप, दंत चिकित्सा और संज्ञाहरण की प्रतिक्रिया, यात्राओं और नियुक्तियों की तारीखों और रेडियोग्राफिक परीक्षाओं के परिणामों पर इलेक्ट्रॉनिक रूप में डेटा को बचाने की अनुमति देता है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल डेंटल पेशेंट रिकॉर्ड को पेपर मेडिकल रिकॉर्ड के साथ भरा जा सकता है। यदि दंत चिकित्सा क्लिनिक इलेक्ट्रॉनिक दस्तावेज़ प्रबंधन करता है, तो यह 043 / y फॉर्म को पेपर फॉर्म में भरने के अपने दायित्व को रद्द नहीं करता है।

क्या जानकारी दर्ज की जाती है, क्या स्थानांतरित किया जाता है

दंत चिकित्सक द्वारा एक परीक्षा आयोजित करने और परीक्षणों के परिणाम आने के बाद, जानकारी "निदान" कॉलम में दर्ज की जाती है। तिथि अंकित है।

निदान के लिए आवश्यकताएं: दांतों की स्थिति और समग्र रूप से मौखिक गुहा की एक विस्तृत और वर्णनात्मक प्रकृति।

रोग का वर्णन करते हुए, डॉक्टर पहले लक्षण, पाठ्यक्रम, रोगी की शिकायतों के प्रकट होने का समय, क्या उपचार किया गया और किस परिणाम के साथ निर्दिष्ट करता है।

रोगों को एक विशेष इंसर्ट पर नोट किया जा सकता है, जो है a. रोगी के बार-बार अनुरोध पर कार्ड की डायरी में प्रविष्टियां की जानी चाहिए।

सुपाठ्य लिखावट में प्रविष्टियां की जाती हैं, धब्बा और सुधारों को बाहर रखा जाता है। भरना हाथ से और टाइपराइट दोनों से किया जा सकता है - मुद्रित चादरें मेडिकल कार्ड में चिपकाई जाती हैं।

उपस्थित चिकित्सक प्रवेश की तारीखों, बीमारी के पाठ्यक्रम और उपचार की प्रभावशीलता, निर्धारित दवाओं, प्रक्रियाओं को रिकॉर्ड करता है। सामान्य नामों और संक्षिप्त रूपों का उपयोग किया जाता है। रोगी के प्रवेश के बाद सभी प्रासंगिक जानकारी दर्ज की जाती है।

आवश्यक डेटा के अतिरिक्त, निम्नलिखित जानकारी दर्ज की जा सकती है:

• अन्य चिकित्सा संस्थानों के दंत चिकित्सकों के निष्कर्ष;
• इस तरह के एक सर्वेक्षण से जोखिम की डिग्री पर परिणाम और डेटा;
• परीक्षा के परिणाम।

अब मरीजों के पास व्यक्तिगत मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखने और Medcard24 प्लेटफॉर्म का उपयोग करके अपने डॉक्टर से संवाद करने का अवसर है। यूक्रेन के पाठकों के लिए एक समान मंच है।

कहाँ संग्रहीत है, कहाँ छिप सकता है

रोगी के इस मेडिकल डेंटल कार्ड में स्वास्थ्य के बारे में व्यक्तिगत डेटा होता है, उनकी सुरक्षा की गारंटी कानून द्वारा दी जाती है। जब कोई ग्राहक पहली बार दंत चिकित्सा से संपर्क करता है, तो वह व्यक्तिगत जानकारी, अपने व्यक्तिगत डेटा के भंडारण, रिकॉर्डिंग और प्रसंस्करण के लिए सहमति पर हस्ताक्षर करता है। केवल सहमति से ही क्लिनिक द्वारा ऐसी जानकारी का भंडारण वैध माना जाएगा। रोगी के व्यक्तिगत डेटा को अन्य व्यक्तियों को प्रदान करना तभी संभव है जब उसने इसके लिए अनुमति दी हो, या यदि कोई अदालत का आदेश हो।

एक दंत रोगी का आउट पेशेंट कार्ड दंत चिकित्सालय में 5 वर्षों के लिए रखा जाता है, जिसकी गणना ग्राहक की अंतिम यात्रा के क्षण से की जाती है। फिर इसे आर्काइव को सौंप दिया जाता है।

रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के पत्र दिनांक 04.04.2005 N 734 / MZ-14 में, रोगी के हाथों को कार्ड जारी करने की अनुमति है - लेकिन केवल मुख्य चिकित्सक की अनुमति से संस्था। इनकार इस तथ्य से प्रेरित हो सकता है कि यह चिकित्सा दस्तावेज दंत चिकित्सा की संपत्ति है, साथ ही सख्त जवाबदेही का दस्तावेज भी है।

साथ ही, ग्राहक को अपने स्वास्थ्य के बारे में जानकारी प्राप्त करने का अधिकार है। उसे अपना कार्ड देखने का अधिकार है। अनुरोध पर, उसे चिकित्सा हस्तक्षेप, उपचार और परीक्षा के प्रकार के बारे में जानकारी वाले उद्धरण और प्रतियां प्रदान की जा सकती हैं। इस तरह ग्राहक चिकित्सा संस्थान की दहलीज से बाहर मेडिकल कार्ड लिए बिना पूरी जानकारी प्राप्त कर सकेगा।

नमूना कार्ड विवरण:

यदि रोगी अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी के तहत एक क्लिनिक से दूसरे क्लिनिक में स्थानांतरण करता है, तो रोगी कार्ड जारी करने की आवश्यकता नहीं है - रोगी को प्राप्त करने वाला क्लिनिक स्वयं रोगी की सेवा करने वाले क्लिनिक से दस्तावेज़ीकरण का अनुरोध करेगा। क्लिनिक के प्रबंधन द्वारा रोगी के अस्पताल कार्ड का हस्तांतरण तीन दिनों के भीतर किया जाता है।

दंत चिकित्सा में लेखांकन चिकित्सा दस्तावेज और इसके रखरखाव के नियम।

4.1.दंत रोगी का मेडिकल कार्ड

(खाता प्रपत्र संख्या 043/y)

निदान और कार्ड के बाद के सभी खंड संबंधित प्रोफ़ाइल के उपस्थित चिकित्सक द्वारा सीधे भरे जाते हैं।

कार्ड के शीर्षक पृष्ठ पर "निदान" पंक्ति में, उपस्थित चिकित्सक रोगी की जांच, आवश्यक नैदानिक ​​और प्रयोगशाला अध्ययनों के उत्पादन और उनके विश्लेषण के बाद अंतिम निदान करता है। तारीख के अनिवार्य संकेत के साथ निदान के बाद के स्पष्टीकरण, विस्तार या यहां तक ​​कि इसे बदलने की अनुमति है। निदान विस्तृत, वर्णनात्मक और केवल दांतों और मौखिक गुहा के रोगों के लिए होना चाहिए।

दंत सूत्र के तहत, दांतों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं के हड्डी के ऊतकों (उनके आकार, स्थिति आदि में परिवर्तन, आदि), काटने के बारे में अतिरिक्त डेटा दर्ज किया जाता है।

"प्रयोगशाला अध्ययन" खंड में, निदान को स्पष्ट करने के लिए संकेतों के अनुसार किए गए लागू अतिरिक्त आवश्यक अध्ययनों के परिणाम दर्ज किए जाते हैं।

कार्ड की डायरी में इस रोग के रोगी के बार-बार आने के साथ-साथ नई बीमारियों के आने की स्थिति का भी रिकॉर्ड बना लिया जाता है।

यह एक एपिक्रिसिस (उपचार के परिणामों का एक संक्षिप्त विवरण) और उपस्थित चिकित्सक द्वारा प्रस्तावित व्यावहारिक सिफारिशों (निर्देशों) के साथ समाप्त होता है।

किसी दंत चिकित्सालय, विभाग या कार्यालय में रोगी के लिए केवल एक ही चिकित्सा अभिलेख दर्ज किया जाता है, जिसमें रोगी ने जिन दंत चिकित्सकों के लिए आवेदन किया है, उन सभी दंत चिकित्सकों द्वारा अभिलेख बनाए जाते हैं। किसी अन्य विशेषज्ञ से संपर्क करते समय, उदाहरण के लिए, एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक या ऑर्थोडॉन्टिस्ट, निदान में परिवर्तन करना, दंत सूत्र में जोड़ना, दंत स्थिति का वर्णन करना, सामान्य दैहिक डेटा, साथ ही साथ उपचार के सभी चरणों को रिकॉर्ड करना आवश्यक हो सकता है। स्वयं के परिणाम और निर्देश। इस प्रयोजन के लिए, दर्ज किए गए कार्ड नंबर के साथ एक इंसर्ट लेना आवश्यक है और इसे पहले दर्ज किए गए कार्ड के साथ संलग्न करना आवश्यक है।

एक या दो साल में किसी भी प्रोफाइल के विशेषज्ञों से बार-बार अपील करने पर, इसमें पूरी स्थिति को दर्शाते हुए इंसर्ट (मेडिकल रिकॉर्ड की पहली शीट) को फिर से लेना आवश्यक है। पिछले आंकड़ों के साथ इन आंकड़ों की तुलना करने से रोग स्थितियों की गतिशीलता या स्थिरीकरण के बारे में निष्कर्ष निकालना संभव हो जाएगा।

एक दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड, एक कानूनी दस्तावेज के रूप में, रोगी की अंतिम यात्रा के बाद 5 साल तक रजिस्ट्री में रखा जाता है, जिसके बाद इसे संग्रहीत किया जाता है।

मेडिकल कार्ड नंबर 043 / y में तीन मुख्य खंड हैं।

पहला खंड पासपोर्ट भाग है। उसमे समाविष्ट हैं:

कार्ड नंबर; जारी करने की तिथि; अंतिम नाम, पहला नाम और रोगी का संरक्षक; रोगी की उम्र; रोगी का लिंग; पता (पंजीकरण का स्थान और स्थायी निवास का स्थान); पेशा;

प्रारंभिक निदान;

अतीत और सहवर्ती रोगों के बारे में जानकारी;

वर्तमान के विकास के बारे में जानकारी (जो प्राथमिक उपचार का कारण बनी) बीमारी।

इस खंड को 14 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों के लिए पासपोर्ट डेटा (श्रृंखला, संख्या, तिथि और जारी करने का स्थान) और 14 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों के लिए जन्म प्रमाण पत्र डेटा द्वारा पूरक किया जा सकता है।

दूसरा खंड एक वस्तुनिष्ठ अध्ययन का डेटा है। इसमें शामिल हैं:

बाहरी परीक्षा डेटा;

मौखिक परीक्षा डेटा और दांतों की स्थिति की एक तालिका, आधिकारिक रूप से स्वीकृत संक्षिप्त रूपों (अनुपस्थित - ओ, जड़ - आर, क्षय - सी, पल्पिटिस - पी, पीरियोडोंटाइटिस - पीटी, भरा - पी, पीरियोडोंटल रोग - ए, गतिशीलता) का उपयोग करके भरा गया। - I, II, III (डिग्री), क्राउन - K, कृत्रिम दांत - I);

काटने का विवरण;

मौखिक श्लेष्मा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालू की स्थिति का विवरण;

एक्स-रे और प्रयोगशाला डेटा।

तीसरा खंड सामान्य भाग है। यह मिश्रण है:

सर्वेक्षण योजना;

उपचार योजना;

उपचार की विशेषताएं;

परामर्श, परामर्श के रिकॉर्ड;

नैदानिक ​​निदान, आदि के स्पष्ट सूत्रीकरण।

रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में निहित जानकारी दंत चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान की परिस्थितियों को स्पष्ट करने और उनकी गुणवत्ता का आकलन करने के लिए महत्वपूर्ण कानूनी महत्व की है। इसलिए, मेडिकल रिकॉर्ड में की गई प्रविष्टियां मूल्यवान जानकारी हैं जो चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से संबंधित मामलों में मुख्य साक्ष्य के रूप में काम कर सकती हैं। प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेजों के स्पष्ट कानूनी महत्व के बावजूद, कई डॉक्टर लापरवाही से आउट पेशेंट रिकॉर्ड का इलाज करते हैं, जो बाद में अक्सर विभिन्न संगठनात्मक और नैदानिक ​​​​समस्याओं की ओर जाता है। दंत चिकित्सा पद्धति में आउट पेशेंट रिकॉर्ड बनाए रखते समय की जाने वाली विशिष्ट गलतियों में निम्नलिखित शामिल हैं:

• 
  पासपोर्ट भाग की लापरवाही से भरना, जिसके परिणामस्वरूप भविष्य में रोगी को लंबी अवधि के परिणामों का अध्ययन करने के लिए दूसरी परीक्षा के लिए आमंत्रित करने के लिए उसे ढूंढना मुश्किल है;
• 
  अस्वीकार्य संक्षिप्तता, अभिलेखों में अस्वीकार्य संक्षिप्ताक्षरों का उपयोग, जो अपर्याप्त सहायता के प्रावधान तक विभिन्न त्रुटियों का कारण बन सकता है;
• 
  किए गए चिकित्सा हस्तक्षेप का असामयिक रिकॉर्ड (कुछ डॉक्टर उपचार की घटनाओं को उस दिन नहीं रिकॉर्ड करते हैं जिस दिन वे किए गए थे, लेकिन बाद के दौरे के दिनों में), जिससे अतिरिक्त त्रुटियां हो सकती हैं, खासकर जब रोगी को किसी अन्य डॉक्टर द्वारा देखा जाता है, जिसे यह मुश्किल लगता है आउट पेशेंट कार्ड की मात्रा और उपचार के पिछले चरणों में देखभाल की प्रकृति को समझ सकेंगे; इस कारण से, कभी-कभी अनावश्यक (और यहां तक ​​​​कि गलत) जोड़तोड़ किए जाते हैं;
• 
  रोगी की परीक्षा (विश्लेषण, एक्स-रे परीक्षा डेटा, आदि) के परिणामों के आउट पेशेंट कार्ड में गैर-समावेश, जिसके कारण उसे बार-बार अनावश्यक के अधीन करना आवश्यक है - और, इसके अलावा, हमेशा सुखद नहीं - जोड़तोड़;
• 
  दंत सूत्र, जो रोगी की दंत स्थिति के बारे में जानकारी का मुख्य स्रोत है, भरा नहीं गया है;
• 
  रोगग्रस्त दांत के संबंध में पिछले हस्तक्षेपों के बारे में जानकारी परिलक्षित नहीं होती है;
• 
  उपचार के लागू तरीकों की पुष्टि नहीं की जाती है;
• 
  उपचार के पूरा होने का क्षण निश्चित नहीं है;
• 
  उपचार के कुछ तरीकों के कार्यान्वयन के दौरान उत्पन्न होने वाली जटिलताओं के बारे में जानकारी परिलक्षित नहीं होती है;
• 
  सुधार, विलोपन, मिटाने, परिवर्धन की अनुमति है, और यह, एक नियम के रूप में, तब किया जाता है जब रोगी को जटिलताएं होती हैं या डॉक्टर के साथ संघर्ष में आता है।

OKPO ______ के अनुसार संस्था कोड
चिकित्सा दस्तावेज

फॉर्म नंबर 043/y

यूएसएसआर के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा स्वीकृत

04.10.80 नंबर 1030

संस्था का नाम
मैडिकल कार्ड

दंत रोगी

№ _____________ 19 ... जी. ____________
पूरा नाम ________________________________________________________

लिंग (एम।, एफ।) _______________ आयु ______________________________________

पता _________________________________________________________________________

पेशा _____________________________________________________________________

निदान _____________________________________________________________________________

शिकायतें

अतीत और सहवर्ती रोग ______________________________________

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वर्तमान रोग का विकास _______________________________________

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टाइपोग्राफी के लिए!

दस्तावेज़ बनाते समय

A5 प्रारूप
पृष्ठ 2 च. नंबर 043/यू
वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा, बाहरी परीक्षा ______________________

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दांत से काटना ________________________________________________________________________

मौखिक श्लेष्मा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालु की स्थिति

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एक्स-रे, प्रयोगशाला डेटा _______________________

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पृष्ठ 3 च. नंबर 043/यू

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निर्देश ___________________________________________________________________

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उपस्थित चिकित्सक __________ विभाग के प्रमुख ___________________
पृष्ठ 4 च. नंबर 043/यू
इलाज _______________________________________________________________________

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पृष्ठ 5 च. नंबर 043/यू

4.2. डेंटिस्ट की दैनिक रिकॉर्ड शीट

(खाता प्रपत्र संख्या 037 / वर्ष)

"एक दंत चिकित्सा क्लिनिक, विभाग, कार्यालय के एक दंत चिकित्सक (दंत चिकित्सक) के काम की दैनिक रिकॉर्ड शीट" वयस्कों को दंत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले सभी प्रकार के चिकित्सा संस्थानों में आउट पेशेंट चिकित्सीय, शल्य चिकित्सा और मिश्रित नियुक्तियों का संचालन करने वाले दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा प्रतिदिन भरी जाती है। किशोर और बच्चे।

"पत्रक" एक दिन में डॉक्टरों - दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा किए गए कार्यों को रिकॉर्ड करने का कार्य करता है।

"शीट" के डेटा के आधार पर, "सारांश शीट" भर दी जाती है। "शीट" को भरने और उसके डेटा को "समेकित विवरण" में स्थानांतरित करने की शुद्धता पर नियंत्रण सिर द्वारा किया जाता है, जिसके लिए डॉक्टर सीधे अधीनस्थ होता है।

"लिस्टोक" को बनाए रखने की शुद्धता की निगरानी करते समय, सिर डायरी प्रविष्टियों की तुलना दंत रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड (f। N 043 / y) से करता है।

डॉक्टर सारांश शीट में डेटा के साथ शीट में प्रविष्टियों की तुलना करके कार्य लेखांकन (कार्य की मात्रा, श्रम तीव्रता की इकाइयों की संख्या, आदि) की शुद्धता की जांच भी कर सकते हैं।
4.3. दंत चिकित्सा क्लिनिक, विभाग, कार्यालय के दंत चिकित्सक (दंत चिकित्सक) के काम का सारांश रिकॉर्ड

(खाता प्रपत्र संख्या 039-2/u-88)

"सारांश" एक चिकित्सा सांख्यिकीविद् या सुविधा के प्रमुख द्वारा नियुक्त एक स्टाफ सदस्य द्वारा संकलित किया जाता है। डॉक्टर के काम की "सूची" (f. N 037 / y-88) के अनुसार विकास के आधार पर "सारांश शीट" प्रतिदिन भरी जाती है। महीने के अंत में प्रत्येक डॉक्टर के "सारांश विवरण" में सारांशित किया जाता है। मेज। रिपोर्टिंग फॉर्म का 7 एन 1।

महीने के सभी दिनों के लिए "सारांश विवरण" भरने के बाद, प्रत्येक कॉलम के लिए कुल योग किया जाता है।

दंत चिकित्सालयों, विभागों, कार्यालयों में जो केवल वयस्क आबादी या केवल बच्चों को सहायता प्रदान करते हैं, डॉक्टर के काम पर डेटा एक "सारांश शीट" में भरा जाता है, क्योंकि। इन मामलों में, वयस्कों या बच्चों के स्वागत में अंतर करने की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।

दंत चिकित्सालयों, विभागों, कार्यालयों में जो वयस्कों और बच्चों दोनों को सहायता प्रदान करते हैं, प्रत्येक डॉक्टर के लिए दो "सारांश विवरण" रखे जाते हैं। एक बयान में, सामान्य डेटा दर्ज किया जाता है, दूसरे में - बच्चों पर डेटा।
4.4. मौखिक गुहा की निवारक परीक्षाओं का रजिस्टर

(खाता प्रपत्र संख्या 049-y)

पत्रिका आबादी के सभी आयु पेशेवर समूहों, मुख्य रूप से डिक्री, डिस्पेंसरी समूहों, साथ ही संगठित बच्चों की आबादी (प्रीस्कूलर और स्कूली बच्चों) की मौखिक गुहा की निवारक परीक्षाओं को पंजीकृत करने का कार्य करती है। यह मुख्य लेखा दस्तावेज है जो आबादी के बीच दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा किए गए निवारक कार्यों को पंजीकृत करता है।

पत्रिका स्कूलों और औद्योगिक उद्यमों, स्वास्थ्य केंद्रों के दंत कार्यालयों सहित सभी प्रोफाइल के चिकित्सा संस्थानों में भरी हुई है।

पत्रिका के कार्य भाग में प्रत्येक पंक्ति पर, परीक्षित व्यक्ति के नाम के सामने 7 कॉलम होते हैं, स्वस्थ व्यक्ति जिन्हें स्वच्छता की आवश्यकता नहीं होती है और पहले से ही स्वच्छता की आवश्यकता होती है, उन्हें प्रतीकों (शब्द "हां" या "+" चिह्न) के साथ चिह्नित किया जाता है। .

कॉलम "स्वच्छता की आवश्यकता है" किए जाने वाले कार्य की मात्रा को इंगित करता है, जिसके लिए दंत सूत्र और प्रतीकों का उपयोग किया जाता है। "सैनिटाइज़्ड" कॉलम में, उन व्यक्तियों को चिह्नित किया जाता है, जिन्होंने स्वच्छता को पूरी तरह से पूरा कर लिया है, जो लागू किए गए फिलिंग की संख्या को दर्शाता है (यह पिछले कॉलम में दिखाए गए प्रभावित दांतों की संख्या से कम नहीं होना चाहिए)।

जर्नल में प्रविष्टियों के आधार पर, संबंधित कॉलम f. नंबर 039-2 / y "एक दंत चिकित्सक के काम के लिए लेखांकन की डायरी।"

4.5. दंत चिकित्सक-आर्थोपेडिस्ट के काम के दैनिक रिकॉर्ड की शीट

(रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 037-1/y)

एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के दैनिक रिकॉर्ड का पत्रक मुख्य प्राथमिक दस्तावेज है जो रोगियों की एक टुकड़ी और उपचार की मात्रा और निवारक उपायों के साथ एक कार्य दिवस के कार्यभार को दर्शाता है।

इसका उपयोग आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक (फॉर्म नंबर 039-4 / y) के काम के लिए लेखांकन की डायरी भरने के लिए किया जाता है।

कार्य दिवस के लिए सारांश डेटा प्राप्त करने के लिए, कार्य दिवस के अंत में शीट से जानकारी डॉक्टर द्वारा संबंधित कैलेंडर तिथि, महीने की डायरी (रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 039-4 / y) में दर्ज की जाती है।

यह सभी दंत आर्थोपेडिक संस्थानों (विभागों) बजटीय और स्वावलंबी में भरा हुआ है।

4.6. एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के लिए लेखांकन की डायरी

(खाता प्रपत्र संख्या 039-4/y)

डायरी को एक ऑर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के उपचार और निवारक कार्य को एक कार्य दिवस के लिए और कुल मिलाकर एक महीने के लिए रिकॉर्ड करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

डायरी के कॉलम में भरने के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला मुख्य प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के लिए दैनिक लेखांकन की शीट है (एफ। नंबर 037-1 / वाई)।

4.7. एक ऑर्थोडोंटिक रोगी का मेडिकल कार्ड

(खाता प्रपत्र संख्या 043-1/y)

पंजीकरण फॉर्म एन 043-1 / वाई "एक ऑर्थोडोंटिक रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड" (बाद में कार्ड के रूप में संदर्भित) एक चिकित्सा संगठन (अन्य संगठन) के डॉक्टर द्वारा एक आउट पेशेंट आधार पर चिकित्सा देखभाल प्रदान करने से भरा जाता है।

प्रत्येक पहले संपर्क किए गए रोगी (केयू) के लिए कार्ड भरा जाता है।

जब रोगी पहले संपर्क करता है तो कार्ड का शीर्षक पृष्ठ चिकित्सा संगठन के रिसेप्शन डेस्क पर भरा जाता है। कार्ड के शीर्षक पृष्ठ में घटक दस्तावेजों के अनुसार चिकित्सा संगठन का डेटा होता है, कार्ड की संख्या इंगित की जाती है - चिकित्सा संगठन द्वारा स्थापित कार्डों की व्यक्तिगत पंजीकरण संख्या।

कार्ड में रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उपस्थित चिकित्सक द्वारा किए गए नैदानिक ​​और चिकित्सीय उपायों को उनके क्रम में दर्ज किया गया है।

कार्ड रोगी (ओं) की प्रत्येक यात्रा के लिए भरा जाता है।

प्रविष्टियां रूसी में की जाती हैं, बड़े करीने से, बिना संक्षिप्ताक्षर के, कार्ड में सभी आवश्यक सुधार तुरंत किए जाते हैं, कार्ड भरने वाले डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा पुष्टि की जाती है। लैटिन में चिकित्सा उपयोग के लिए औषधीय उत्पादों के नाम रिकॉर्ड करने की अनुमति है।
4.8. दंत चिकित्सक-ऑर्थोडोन्टिस्ट के काम के लिए लेखांकन की डायरी

(रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 039-3/y)

डायरी का उद्देश्य दंत चिकित्सक-ऑर्थोडोन्टिस्ट के काम को रिकॉर्ड करना है जो वयस्कों और बच्चों की सेवा करने वाले बजटीय और स्वयं-सहायक संस्थानों में आउट पेशेंट नियुक्तियां करता है।

दंत रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में प्रविष्टियों के आधार पर प्रत्येक ऑर्थोडॉन्टिस्ट द्वारा दैनिक रूप से डायरी भरी जाती है f. नंबर 043 / y और काम के महीने के लिए दिन और कुल मिलाकर डेटा प्राप्त करने के लिए कार्य करता है।

एक दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड एक रोगी की पहचान के लिए एक दस्तावेज है। मेडिकल कार्ड स्थिति की विशेषताओं और उसके स्वास्थ्य में बदलाव का वर्णन करता है।

मेडिकल रिकॉर्ड के सभी डेटा डॉक्टर द्वारा भरे जाते हैं और इंस्ट्रूमेंटल, प्रयोगशाला और हार्डवेयर अध्ययनों के डेटा द्वारा पुष्टि की जाती है। इसके अलावा, मेडिकल रिकॉर्ड उपचार की सभी विशेषताओं और चरणों को दर्शाता है।

प्रत्येक दंत रोगी के लिए, कई दस्तावेज तैयार किए जाते हैं, जिसमें दंत चिकित्सा के लिए सूचित स्वैच्छिक सहमति, व्यक्तिगत डेटा के प्रसंस्करण के लिए सहमति और दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड शामिल है।

हमें रातिका डेंटल क्लिनिक (येकातेरिनबर्ग) में उनके पंजीकरण के नियमों के बारे में बताया गया था।

दंत रोगी का मेडिकल कार्ड

4 अक्टूबर 1980 की शुरुआत में, फॉर्म 043 / y को USSR नंबर 1030 के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित किया गया था, जिसका उद्देश्य विशेष रूप से दंत रोगियों के रिकॉर्ड को बनाए रखने के लिए था।

दंत चिकित्सकों को इस फॉर्म का सख्ती से पालन करने की आवश्यकता थी, लेकिन पहले से ही 1988 में उपरोक्त आदेश को रद्द कर दिया गया था। तब से, दंत चिकित्सकों को एक विशिष्ट प्रकार के मेडिकल रिकॉर्ड का उपयोग करने का आदेश देने के लिए कोई कानून जारी नहीं किया गया है। हालांकि, 30 नवंबर, 2009 को, रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय ने एक पत्र जारी किया जिसमें उसने सिफारिश की कि डॉक्टर अपनी गतिविधियों का रिकॉर्ड रखने के लिए पुराने रूपों का उपयोग करें (दंत चिकित्सकों के लिए - 043 / y)।

वर्तमान कानून दंत रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड के लिए फॉर्म 043 / y के उपयोग की सिफारिश करता है (लेकिन उपकृत नहीं करता है)। हालांकि, दंत चिकित्सा के प्रबंधन के लिए उपयुक्त कार्यक्रमों में रोगी के रिकॉर्ड रखना सबसे सुविधाजनक है।

अधिकांश क्लीनिक इस फॉर्म का उपयोग करते हैं, लेकिन अक्सर इसे थोड़ा अधिक सुविधाजनक प्रारूप में बदल देते हैं, उदाहरण के लिए, A5 के बजाय, वे A4 आकार में प्रिंट करते हैं या अन्य छोटे परिवर्तन करते हैं।

एक दंत रोगी का चिकित्सा कार्ड रोगी के दंत चिकित्सालय में पहली बार आने पर भरा जाता है। व्यक्तिगत डेटा (नाम, लिंग, आयु, और इसी तरह) एक नर्स या दंत चिकित्सक द्वारा भरा जाता है, और शेष कार्ड विशेष रूप से उपस्थित चिकित्सक द्वारा भरा जाता है।

डॉक्टर द्वारा दंत रोगी के लिए मेडिकल कार्ड जारी करने के नियम

1. कार्ड में रोगी के निदान और शिकायतों के बारे में जानकारी होती है।
2. परीक्षा के बाद निदान को कार्ड में दर्ज किया जाता है।
3. निदान को स्पष्ट करना या इसे पूरी तरह से बदलना संभव है। संशोधन करते समय, तिथि का संकेत दिया जाना चाहिए।
4. रोगी के सहवर्ती रोगों या दंत प्रक्रियाओं के लिए महत्वपूर्ण उन बीमारियों की उपस्थिति पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है जो वह पहले से ही पीड़ित हैं।
5. यह वर्णन करना आवश्यक है कि वर्तमान रोग कैसे विकसित होता है, एक उद्देश्य अध्ययन के दौरान प्राप्त आंकड़ों को शामिल करने के लिए, काटने के बारे में जानकारी, श्लेष्म झिल्ली की स्थिति, मौखिक गुहा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालु को शामिल करना आवश्यक है।
6. दंत रोगी के चार्ट में एक्स-रे, प्रयोगशाला परीक्षण भी होने चाहिए।

उनमें से प्रत्येक को उपचार के अपने चरणों को एक अलग इंसर्ट पर रिकॉर्ड करना चाहिए और फिर उन्हें कार्ड पर रखना चाहिए।

मेडिकल रिकॉर्ड रखने के नियम

• मेडिकल कार्ड हमेशा अंदर होना चाहिए, यह रोगी को घर पर जारी नहीं किया जाता है। लेकिन हम अनुशंसा करते हैं कि आप रोगी को अपने साथ एक विशेष फॉर्म दें, जो अगली यात्रा की तारीख को इंगित करता है। आप इसे स्वयं विकसित और जारी कर सकते हैं या टूथपेस्ट निर्माता जैसी साझेदार कंपनियों द्वारा पेश किए गए किसी एक का उपयोग कर सकते हैं।
• एक कानूनी दस्तावेज माना जाता है, कार्ड को उस दिन से 5 साल तक रखा जाना चाहिए, जिस दिन रोगी ने अंतिम बार दंत चिकित्सा का दौरा किया था और कार्ड पर संबंधित प्रविष्टि की गई थी। फिर दस्तावेज़ संग्रहीत किया जाता है।
• मेडिकल रिकॉर्ड की सामग्री में गोपनीयता भंग होने और उन तक अवैध पहुंच की संभावना को बाहर रखा जाना चाहिए, इसलिए उन्हें ताला और चाबी के नीचे रखना सबसे अच्छा है।

दंत चिकित्सा के लिए सूचित स्वैच्छिक सहमति

दंत चिकित्सा सेवाओं को "कुछ प्रकार के चिकित्सा हस्तक्षेपों की सूची में शामिल किया गया है, जिसके लिए नागरिक प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने के लिए डॉक्टर और चिकित्सा संगठन का चयन करते समय सूचित स्वैच्छिक सहमति देते हैं", जिसे 23 अप्रैल, 2012 को स्वास्थ्य और सामाजिक मंत्रालय द्वारा अनुमोदित किया गया था। रूसी संघ का विकास। इस दस्तावेज़ पर हस्ताक्षर करके, रोगी गवाही देता है कि दंत चिकित्सा में उसका स्वेच्छा से इलाज किया जाता है, उसे कुछ प्रक्रियाओं की आवश्यकता के बारे में विस्तार से बताया गया था, जिसकी योजना उसके मेडिकल रिकॉर्ड में निर्धारित है। ग्राहक संभावित परिणामों, मौजूदा जोखिमों और वैकल्पिक उपचार विकल्पों की समझ प्रदर्शित करता है। वह नियोजित उपचार (दर्द, बेचैनी, चेहरे की सूजन, ठंड/गर्मी के प्रति संवेदनशीलता, आदि) के संभावित दुष्प्रभावों से अवगत है। रोगी भी अपनी समझ की पुष्टि करता है कि प्रक्रिया में उपचार योजना बदल सकती है।

दस्तावेज़ पर रोगी द्वारा स्वयं या किसी अधिकृत व्यक्ति द्वारा हस्ताक्षर किए जा सकते हैं (यदि कोई दस्तावेज़ है जो उसके हितों का प्रतिनिधित्व करने के अधिकार की पुष्टि करता है)।

व्यक्तिगत डेटा के प्रसंस्करण के लिए सहमति

यह दस्तावेज़ संगठन को मौजूदा कानून के अनुसार रोगी के व्यक्तिगत डेटा (नाम, जन्म तिथि, पहचान दस्तावेज का प्रकार, और इसी तरह) को संसाधित करने का अधिकार देता है। यदि रोगी नाबालिग है, तो माता-पिता या कानूनी प्रतिनिधियों द्वारा व्यक्तिगत डेटा के प्रसंस्करण के लिए सहमति पर हस्ताक्षर किए जाते हैं।

सभी सामग्री रातिका डेंटल क्लिनिक (येकातेरिनबर्ग) द्वारा प्रदान की गई थी। पाठ: एलिजाबेथ गर्टनर

OKUD फॉर्म कोड ___________

OKPO ______ के अनुसार संस्था कोड

चिकित्सा दस्तावेज

फॉर्म नंबर 043/y

यूएसएसआर के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा स्वीकृत

04.10.80 नंबर 1030

संस्था का नाम

मैडिकल कार्ड

दंत रोगी

सं. _____________ 19 ... छ. ____________

पूरा नाम ________________________________________________________

लिंग (एम।, एफ।) _______________ आयु ______________________________________

पता _________________________________________________________________________

पेशा _____________________________________________________________________

निदान _____________________________________________________________________________

शिकायतें

अतीत और सहवर्ती रोग ______________________________________

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वर्तमान रोग का विकास _______________________________________

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टाइपोग्राफी के लिए!

दस्तावेज़ बनाते समय

A5 प्रारूप

पृष्ठ 2 च. नंबर 043/यू

वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा, बाहरी परीक्षा ______________________

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दांत से काटना ________________________________________________________________________

मौखिक श्लेष्मा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालु की स्थिति

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एक्स-रे, प्रयोगशाला डेटा _______________________

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उपचार के परिणाम (महामारी) __________________________________________________

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निर्देश ___________________________________________________________________

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उपस्थित चिकित्सक __________ विभाग के प्रमुख ___________________

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इलाज _______________________________________________________________________

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