सर्जिकल उपचार के लिए संकेत। संज्ञाहरण के लिए मुख्य मतभेद नियोजित शल्य चिकित्सा उपचार के लिए चिकित्सा मतभेद
सैन्य-चिकित्सा अकादमी
सैन्य आघात विज्ञान और हड्डी रोग विभाग
"मंजूर"
विभाग के प्रमुख
सैन्य आघात विज्ञान और हड्डी रोग
चिकित्सा सेवा के प्रोफेसर मेजर जनरल
वी. शापोवालोव
"_____" ____________ 2003
वरिष्ठ व्याख्याता, सैन्य आघात विज्ञान और हड्डी रोग विभाग
चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार
चिकित्सा सेवा के कर्नल एन। लेस्कोव
भाषण #
सैन्य आघात विज्ञान और हड्डी रोग में
विषय पर: "हड्डी गुहाओं और ऊतक दोषों का प्लास्टर"
ऑस्टियोमाइलाइटिस के साथ"
नैदानिक निवासियों के लिए, I और VI संकायों के छात्र
विभाग की बैठक में चर्चा कर स्वीकृत
"_____" ____________ 2003
प्रोटोकॉल संख्या _____
साहित्य
क) व्याख्यान का पाठ तैयार करने में प्रयुक्त:
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2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.
विजुअल एड्स
1. मल्टीमीडिया प्रस्तुति
तकनीकी प्रशिक्षण उपकरण
1. कंप्यूटर, सॉफ्टवेयर और मल्टीमीडिया सॉफ्टवेयर।
परिचय
वर्तमान समय में ऑस्टियोमाइलाइटिस की समस्या को अंतिम रूप से हल नहीं माना जा सकता है। इसके कारण काफी हद तक हड्डी के ऊतकों के विशेष गुणों द्वारा निर्धारित किए जाते हैं - इसकी कठोरता, उजागर होने पर परिगलन की प्रवृत्ति, संचार संबंधी विकार और संक्रमण (हड्डी अनुक्रमक का गठन), सेलुलर संरचना (बंद प्युलुलेंट फ़ॉसी का गठन, जो अपने आप में एक है संक्रमण का स्रोत), "स्थूलजीव-रोगाणुओं" प्रणाली में अस्थिर संतुलन की स्थिति, शरीर की प्रतिरक्षा में परिवर्तन।
क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस के सभी रूपों का लंबा कोर्स (वर्षों और दसियों वर्षों के लिए), शांत, गंभीर जटिलताओं (एमाइलॉयडोसिस, नेफ्रोलिथियासिस, शरीर की एलर्जी, विकृतियों, सिकुड़न और जोड़ों के एंकिलोसिस की अवधि के बाद तेज होने की घटना) अंग की स्थिति) - इस सब ने हाल ही में जन्म दिया अतीत में, ऑस्टियोमाइलाइटिस को एक लाइलाज बीमारी माना जाता था। घरेलू लेखकों द्वारा तीव्र और पुरानी ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए विकृति विज्ञान और उपचार प्रणाली के विकास ने इस कथन का खंडन करना संभव बना दिया। युद्ध के बाद की अवधि में एंटीबायोटिक दवाओं के सफल उपयोग, कट्टरपंथी प्लास्टिक सर्जरी की शुरूआत ने 80-90% संचालित रोगियों में एक स्थिर वसूली प्राप्त करना संभव बना दिया।
वर्तमान में, प्युलुलेंट संक्रमण के विकास और मानव शरीर के प्रतिरोध में परिवर्तन के कारण, ऑस्टियोमाइलाइटिस के उपचार के असफल परिणामों की संख्या में वृद्धि हुई है, बीमारी के देर से होने की संख्या में वृद्धि हुई है, और संक्रमण के सामान्यीकरण की अभिव्यक्ति। ऑस्टियोमाइलाइटिस, अन्य शुद्ध रोगों और जटिलताओं की तरह, एक सामाजिक और स्वच्छता समस्या बन रही है।
पिछले दशकों में खुले फ्रैक्चर और उनके प्रतिकूल परिणामों ने सर्जनों, ट्रॉमेटोलॉजिस्ट, इम्यूनोलॉजिस्ट, माइक्रोबायोलॉजिस्ट और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों का ध्यान आकर्षित किया है। यह मुख्य रूप से कई और संयुक्त चोटों की संख्या में वृद्धि के साथ-साथ खुली हड्डी के फ्रैक्चर वाले रोगियों में दमनकारी प्रक्रियाओं के उच्च प्रतिशत के कारण चोटों की प्रकृति के बढ़ने के कारण है। दवा में महत्वपूर्ण प्रगति के बावजूद, खुले फ्रैक्चर में दमन की आवृत्ति 45% तक पहुंच जाती है, और ऑस्टियोमाइलाइटिस - 12 से 33% (गोरीचेव ए.एन., 1985)।
चोटों, उनके परिणामों और आर्थोपेडिक रोगों के उपचार में परिचालन गतिविधि में उल्लेखनीय वृद्धि, आंतरिक ऑस्टियोसिंथेसिस के लिए संकेतों का विस्तार, ऑपरेशन करने वालों में बुजुर्ग रोगियों के अनुपात में वृद्धि, रोगियों में विभिन्न उत्पत्ति के इम्युनोडेफिशिएंसी की उपस्थिति, सीसा दमन और अस्थिमज्जा का प्रदाह की संख्या में वृद्धि करने के लिए।
यह व्याख्यान ऑस्टियोमाइलाइटिस के शल्य चिकित्सा उपचार के मुद्दों पर चर्चा करेगा, घाव प्रक्रिया के चरण और शल्य चिकित्सा उपचार के परिणामस्वरूप गठित माध्यमिक हड्डी दोष के आकार के आधार पर: प्रत्यक्ष और क्रॉस मांसपेशी, मुक्त और गैर-मुक्त हड्डी ग्राफ्टिंग।
कई घरेलू और विदेशी वैज्ञानिकों ने प्युलुलेंट ऑस्टियोमाइलाइटिस के निदान और उपचार के मुद्दों से निपटा। विशेष महत्व के फिनिश सर्जन एम। शुल्टेन के काम थे, जिन्होंने 1897 में पुरानी प्युलुलेंट ऑस्टियोमाइलाइटिस में हड्डी के गुहाओं के उपचार के लिए मांसपेशियों के ग्राफ्टिंग का उपयोग किया था, और बल्गेरियाई सर्जन एस। पोपकिरोव, जिन्होंने 1958 में प्रभावशीलता दिखाई थी। अस्थि ऑटोप्लास्टी का उपयोग करके ऑस्टियोमाइलाइटिस में अस्थि गुहाओं का शल्य चिकित्सा उपचार।
ऑस्टियोमाइलाइटिस उपचार के सिद्धांतों को 1925 की शुरुआत में टी.पी. क्रास्नोबेव। उनमें शामिल हैं: नशा को कम करने के लिए शरीर पर प्रभाव, होमियोस्टेसिस को सामान्य करना; रोगजनकों पर दवा का प्रभाव; रोग के फोकस का सर्जिकल उपचार।
ऑस्टियोमाइलाइटिस का सर्जिकल उपचार निर्णायक महत्व का है, घाव प्रक्रिया को अनुकूलित करने के उद्देश्य से शरीर पर सामान्य और स्थानीय प्रभावों के सभी तरीके केवल अतिरिक्त महत्व के हैं, ये सभी तर्कसंगत सर्जिकल रणनीति के बिना पर्याप्त प्रभावी नहीं हैं।
ऑस्टियोमाइलिटिक प्रक्रिया के तेज होने के साथ, प्युलुलेंट फोकस के उद्घाटन और जल निकासी को दिखाया गया है, नेक्र - सीक्वेस्ट्रेक्टोमी। तीव्र सूजन के कम होने के बाद पुनर्निर्माण और प्लास्टिक सर्जरी की जाती है। सर्जरी के दौरान, एक रेडिकल सीक्वेस्ट्रेक्टोमी की जाती है, जिसके परिणामस्वरूप एक माध्यमिक हड्डी गुहा या हड्डी दोष पूरे हो जाता है।
ऑस्टियोमाइलाइटिस के उपचार के लिए दोष का उन्मूलन और हड्डी का स्थिरीकरण आवश्यक शर्तें हैं।
क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में हड्डी के दोष के लिए सर्जिकल उपचार को दो मुख्य समूहों में विभाजित किया जा सकता है: गठित माध्यमिक गुहा के संबंध में रूढ़िवादी और कट्टरपंथी।
रूढ़िवादी तरीकों में ऑस्टियोमाइलाइटिस के सभी रूपों के लिए पृथक स्थानीय एंटीबायोटिक उपचार, ट्रेपनेशन और हड्डी प्रसंस्करण का उपयोग (फ़ॉसी का चपटा होना, भरने का उपयोग, जिनमें से अधिकांश का केवल ऐतिहासिक महत्व है) शामिल हैं।
एक छोटी गुहा (3 सेमी तक) के साथ, इसका इलाज रक्त के थक्के (अनुसूची विधि) के तहत किया जा सकता है, बड़ी गुहाओं को बदलने की आवश्यकता होती है। इसके लिए, कुछ मामलों में, मुहरों का उपयोग किया जाता है।
दवा में भरने का अर्थ है क्षरण और पुरानी ऑस्टियोमाइलाइटिस को ठीक करने के लिए ठोस दीवारों के साथ गुहाओं में पेश किए गए कार्बनिक और अकार्बनिक पदार्थ। सभी प्रकार के भरावों की एक विशिष्ट विशेषता शरीर के साथ इसके जैविक संबंधों की अनुपस्थिति है, मुख्य रूप से संवहनी और तंत्रिका। इसलिए पुरानी ऑस्टियोमाइलाइटिस के लिए प्लास्टिक सर्जरी को "जैविक भरना" कहना गलत है।
तीन प्रकार की मुहरें हैं: भविष्य में अस्वीकृति या हटाने के लिए डिज़ाइन की गई; पुनर्जीवन और बायोपॉलिमर सामग्री के लिए डिज़ाइन किया गया।
50 से अधिक प्रकार के भराव हैं। भरने के उपयोग पर सबसे गंभीर शोध एम। मौसा (1977) द्वारा किया गया था, जिन्होंने पुरानी ऑस्टियोमाइलाइटिस के उपचार में एंटीबायोटिक युक्त बायोपॉलिमर रचनाओं का उपयोग किया था। वर्तमान में, हड्डी के छिद्रों को बदलने के लिए दवा "कोलापन" का उपयोग किया जाता है।
सामग्री के बावजूद, सभी भरने, सभी रचनाएं एलोजेनिक जैविक ऊतक हैं, जो हड्डी गुहा में पेश होने पर विदेशी निकाय बन जाते हैं। यह घावों के सर्जिकल उपचार के बुनियादी सिद्धांतों का उल्लंघन करता है - हटाने, और इसमें विदेशी निकायों की शुरूआत नहीं (ग्रिनव एम.वी., 1977)। इसलिए, विभिन्न लेखकों के लिए सामान्य रूप से सकारात्मक उपचार का प्रतिशत 70-75% से अधिक नहीं है।
आधुनिक शोध सर्जिकल अभ्यास में उपयोग किए जाने पर अधिकांश प्रकार की फिलिंग की मौलिक अस्वीकार्यता को इंगित करता है।
वर्तमान में सबसे स्वीकार्य रक्त की आपूर्ति करने वाली मांसपेशी या हड्डी के ऊतकों के साथ गुहा का प्रतिस्थापन है।
एक प्रारंभिक मौजूदा हड्डी दोष, जिसे नेक्रोसेक्स्ट्रेक्टोमी और कट्टरपंथी सफाई द्वारा चौड़ा किया जाता है, एक प्रमुख उपचार समस्या बनी हुई है। यह अपने आप नहीं किया जा सकता है, यह कई महीनों और वर्षों तक मौजूद रहता है, एक पुरानी प्युलुलेंट प्रक्रिया के बिस्तर में बदल जाता है जो फिस्टुला का समर्थन करता है और इसके अलावा हड्डी के ऊतकों को नुकसान पहुंचाता है और नष्ट कर देता है। ऐसा घाव स्व-उपचार करने में सक्षम नहीं है (इवानोव वी.ए., 1963)। यह कार्य तब और भी कठिन हो जाता है जब अस्थि दोष अस्थिरता का कारण बनता है या जब उसकी निरंतरता टूट जाती है।
सर्जिकल उपचार के लिए संकेत और मतभेद
हड्डी गुहा द्वारा समर्थित एक फिस्टुला का अस्तित्व शल्य चिकित्सा उपचार के लिए एक पूर्ण संकेत है। ऑस्टियोमाइलाइटिस के गैर-फिस्टुलस रूपों के लिए भी सर्जरी की आवश्यकता होती है, जिसमें ब्रॉडी का फोड़ा भी शामिल है, जो आमतौर पर लगभग स्पर्शोन्मुख होता है, और अधिक सतही नरम ऊतक और अस्थि दोष जिन्हें ऑस्टियोमाइलाइटिस अल्सर कहा जाता है। ज्यादातर मामलों में, यह स्थापित करना बहुत मुश्किल है कि अल्सर या फिस्टुला के उपचार को रोकने का मुख्य कारण क्या है - सीक्वेंसर, दाने, निशान, विदेशी शरीर या एक गुहा, इसलिए, सबसे सही और अनिवार्य है सभी रोग संबंधी ऊतकों को हटाना जो एक गुहा या सतह दोष वाले कपड़े के रूप में एक शुद्ध फोकस बनाते हैं। जिन रोगियों ने बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप किया, उन्हें केवल इसलिए उपचार नहीं मिला क्योंकि ऑपरेशन का अंतिम चरण नहीं किया गया था - परिणामी माध्यमिक गुहा या हड्डी दोष का उन्मूलन। 46.7% मामलों में, कैविटी ही एक गैर-उपचार फिस्टुला या अल्सर का मुख्य कारण है, 2% मामलों में, अपने दम पर या ऑस्टियोमाइलाइटिस के फोकस पर सर्जरी के बाद, फिस्टुला को अस्वीकृत हड्डी सिक्वेस्टर (निकितिन) द्वारा समर्थित किया जाता है। जीडी एट अल।, 2000)।
इस प्रकार, ऑस्टियोमाइलाइटिस के सर्जिकल उपचार के संकेत हैं:
1. गैर-चिकित्सा नालव्रण या अल्सर की उपस्थिति जो ऑस्टियोमाइलाइटिस की एक्स-रे तस्वीर के अनुरूप है;
2. ऑस्टियोमाइलाइटिस का एक रूप जो समय-समय पर होने वाले एक्ससेर्बेशन के साथ होता है;
3. एक्स-रे द्वारा पुष्टि की गई ऑस्टियोमाइलाइटिस के फिस्टुलस रूप;
4. पुराने ऑस्टियोमाइलाइटिस के दुर्लभ रूप, जटिल तपेदिक, उपदंश, कंकाल प्रणाली के ट्यूमर।
सर्जिकल उपचार के लिए मतभेद किसी भी अन्य ऑपरेशन से पहले के समान हैं। प्लास्टिक सर्जरी के लिए सबसे गंभीर बाधा ऑस्टियोमाइलाइटिस के केंद्र में या उसके निकट तीव्र सूजन है। इन मामलों में, फोड़े का खुलना और जल निकासी, फिस्टुलस ट्रैक्ट का विस्तार, कभी-कभी हड्डी का ट्रेपनेशन, सीक्वेस्टर्स को हटाना और एंटीबायोटिक थेरेपी पहले से लागू की जानी चाहिए। हेमटोजेनस ऑस्टियोमाइलाइटिस के अपेक्षाकृत हाल के मामलों में व्यापक हड्डी के घावों के साथ अस्थायी मतभेद हो सकते हैं, जहां ऑस्टियोमाइलाइटिस का सामयिक निदान मुश्किल है, क्योंकि घाव की सीमाएं निर्धारित नहीं की गई हैं, या हड्डी के कमजोर होने के कारण एक पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर संभव है। इन मामलों में, ऑपरेशन को 2-3 महीने के लिए स्थगित करने की सलाह दी जाती है, ताकि इस अवधि के दौरान तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया कम हो जाए, हड्डी मजबूत हो जाए और फोकस सीमित हो जाए।
सर्जरी के लिए मतभेद उन मामलों में भी उत्पन्न हो सकते हैं जहां इसके कार्यान्वयन के लिए तकनीकी कठिनाइयां हैं: प्रभावित क्षेत्र में नरम ऊतकों की इसी कमी के साथ हड्डी के गुहा का एक महत्वपूर्ण आकार और दूसरे अंग पर उन्हें प्राप्त करने में असमर्थता। इससे माइक्रोवैस्कुलर तकनीक का उपयोग करके मुक्त मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप्स के प्रत्यारोपण का सहारा लेना आवश्यक हो जाता है।
रोगी के शरीर के मुख्य अंगों और प्रणालियों की स्थिति का आकलन करें (सहवर्ती रोगों की पहचान करें)।
रोगी को मनोवैज्ञानिक रूप से तैयार करें।
सामान्य शारीरिक प्रशिक्षण करें।
निर्देशानुसार विशिष्ट प्रशिक्षण करें।
मरीज को सीधे सर्जरी के लिए तैयार करें।
निदान चरण के दौरान पहले दो कार्यों को हल किया जाता है। तीसरा, चौथा और पाँचवाँ कार्य प्रारंभिक चरण के घटक हैं। ऐसा विभाजन सशर्त है, क्योंकि नैदानिक तकनीकों के प्रदर्शन की पृष्ठभूमि के खिलाफ अक्सर प्रारंभिक उपाय किए जाते हैं।
ऑपरेशन से पहले ही सीधी तैयारी की जाती है।
नैदानिक चरण के कार्य अंतर्निहित बीमारी का सटीक निदान स्थापित करना और रोगी के शरीर के मुख्य अंगों और प्रणालियों की स्थिति का आकलन करना है।
एक सटीक सर्जिकल निदान करना सर्जिकल उपचार के सफल परिणाम की कुंजी है। यह चरण, प्रक्रिया की व्यापकता और इसकी विशेषताओं के संकेत के साथ एक सटीक निदान है जो सर्जिकल हस्तक्षेप के इष्टतम प्रकार और मात्रा को चुनना संभव बनाता है। यहां कोई छोटी बात नहीं हो सकती है, रोग के पाठ्यक्रम की प्रत्येक विशेषता को ध्यान में रखा जाना चाहिए। 21वीं सदी की सर्जरी में, ऑपरेशन शुरू होने से पहले लगभग सभी नैदानिक मुद्दों को हल किया जाना चाहिए, और हस्तक्षेप के दौरान, केवल पहले से ज्ञात तथ्यों की पुष्टि की जाती है। इस प्रकार, ऑपरेशन शुरू होने से पहले ही, सर्जन जानता है कि हस्तक्षेप के दौरान उसे किन कठिनाइयों का सामना करना पड़ सकता है, यह स्पष्ट रूप से आगामी ऑपरेशन के प्रकार और विशेषताओं की कल्पना करता है। स्टेट्स्युक वी.जी. सर्जिकल जोड़तोड़ पर एक मैनुअल।-- एम।: मेडिसिन, 1996
एक संपूर्ण प्रीऑपरेटिव परीक्षा के महत्व को प्रदर्शित करने के लिए कई उदाहरणों का हवाला दिया जा सकता है। यहाँ उनमें से सिर्फ एक है।
उदाहरण। रोगी को पेप्टिक अल्सर, ग्रहणी बल्ब के अल्सर का पता चला था। लंबे समय तक रूढ़िवादी चिकित्सा सकारात्मक प्रभाव नहीं देती है, सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है। लेकिन ऑपरेशन के लिए ऐसा निदान पर्याप्त नहीं है। पेप्टिक अल्सर के उपचार में दो मुख्य प्रकार के सर्जिकल हस्तक्षेप होते हैं: गैस्ट्रिक रिसेक्शन और वेगोटॉमी। इसके अलावा, गैस्ट्रिक लकीर की कई किस्में हैं (बिलरोथ- I के अनुसार, बिलरोथ-द्वितीय के अनुसार, हॉफमेस्टर-फिनस्टरर, रॉक्स, आदि के संशोधन में) और वेगोटॉमी (स्टेम, चयनात्मक, समीपस्थ चयनात्मक, विभिन्न प्रकार के साथ) पेट के संचालन को निकालना और उनके बिना)। इस रोगी के लिए क्या हस्तक्षेप चुनना है? यह कई अतिरिक्त कारकों पर निर्भर करता है, परीक्षा के दौरान उनकी पहचान की जानी चाहिए। आपको गैस्ट्रिक स्राव की प्रकृति (बेसल और उत्तेजित, निशाचर स्राव), अल्सर का सटीक स्थान (पूर्वकाल या पीछे की दीवार), गैस्ट्रिक आउटलेट की विकृति और संकुचन की उपस्थिति या अनुपस्थिति, पेट की कार्यात्मक स्थिति और डुओडेनम (क्या डुओडेनोस्टेसिस के कोई संकेत हैं), आदि। यदि इन कारकों को ध्यान में नहीं रखा जाता है और अनुचित रूप से एक निश्चित हस्तक्षेप किया जाता है, तो उपचार की प्रभावशीलता में काफी कमी आएगी। तो, रोगी एक अल्सर, डंपिंग सिंड्रोम, अभिवाही लूप सिंड्रोम, गैस्ट्रिक प्रायश्चित और अन्य जटिलताओं की पुनरावृत्ति विकसित कर सकता है, कभी-कभी रोगी को विकलांगता की ओर ले जाता है और बाद में जटिल पुनर्निर्माण सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। रोग के सभी पहचाने गए लक्षणों को तौलकर ही आप शल्य चिकित्सा उपचार की सही विधि चुन सकते हैं।
सबसे पहले, ऑपरेशन की तात्कालिकता और उपचार की शल्य चिकित्सा पद्धति (सर्जरी के लिए संकेत) की आवश्यकता की डिग्री के मुद्दे को हल करने के लिए सटीक निदान आवश्यक है।
निदान किए जाने के बाद, सर्जन को यह तय करना होगा कि रोगी के लिए आपातकालीन ऑपरेशन का संकेत दिया गया है या नहीं। यदि ऐसे संकेतों की पहचान की जाती है, तो आपको तुरंत प्रारंभिक चरण में जाना चाहिए, जो आपातकालीन संचालन के मामले में कई मिनट से लेकर 1-2 घंटे तक का समय लेता है।
आपातकालीन सर्जरी के मुख्य संकेत श्वासावरोध, किसी भी एटियलजि से रक्तस्राव और तीव्र सूजन संबंधी बीमारियां हैं।
डॉक्टर को यह याद रखना चाहिए कि हर मिनट ऑपरेशन की देरी से उसका परिणाम बिगड़ जाता है। निरंतर रक्तस्राव के साथ, उदाहरण के लिए, जितनी जल्दी हस्तक्षेप शुरू किया जाता है और रक्त की हानि बंद हो जाती है, रोगी के जीवन को बचाने की संभावना उतनी ही अधिक होती है।
इसी समय, कुछ मामलों में, अल्पकालिक प्रीऑपरेटिव तैयारी आवश्यक है। इसकी प्रकृति का उद्देश्य मुख्य शरीर प्रणालियों, विशेष रूप से हृदय प्रणाली के कार्यों को स्थिर करना है, इस तरह के प्रशिक्षण को व्यक्तिगत रूप से किया जाता है। उदाहरण के लिए, गंभीर नशा और धमनी हाइपोटेंशन के साथ सेप्सिस द्वारा जटिल एक शुद्ध प्रक्रिया की उपस्थिति में, 1-2 घंटे के लिए जलसेक और विशेष चिकित्सा करने की सलाह दी जाती है, और उसके बाद ही ऑपरेशन करें।
ऐसे मामलों में, जहां रोग की प्रकृति के अनुसार, आपातकालीन ऑपरेशन की कोई आवश्यकता नहीं है, चिकित्सा इतिहास में एक उपयुक्त प्रविष्टि की जाती है। फिर नियोजित सर्जिकल उपचार के लिए संकेत निर्धारित किए जाने चाहिए।
सर्जरी के लिए संकेत निरपेक्ष और सापेक्ष में विभाजित हैं।
सर्जरी के लिए पूर्ण संकेत रोग और स्थितियां हैं जो रोगी के जीवन के लिए खतरा पैदा करती हैं, जिसे केवल शल्य चिकित्सा द्वारा समाप्त किया जा सकता है।
आपातकालीन संचालन करने के लिए पूर्ण संकेत अन्यथा "महत्वपूर्ण" कहलाते हैं। संकेतों के इस समूह में श्वासावरोध, किसी भी एटियलजि का रक्तस्राव, पेट के अंगों के तीव्र रोग (तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र कोलेसिस्टिटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ, छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, तीव्र आंतों में रुकावट, गला घोंटने वाला हर्निया), तीव्र प्यूरुलेंट सर्जिकल रोग (फोड़ा, कफ) शामिल हैं। , ऑस्टियोमाइलाइटिस, मास्टिटिस, आदि)।
वैकल्पिक सर्जरी में, सर्जरी के संकेत भी पूर्ण हो सकते हैं। इस मामले में, तत्काल संचालन आमतौर पर किया जाता है, उन्हें 1-2 सप्ताह से अधिक के लिए स्थगित नहीं किया जाता है।
नियोजित ऑपरेशन के लिए निम्नलिखित बीमारियों को पूर्ण संकेत माना जाता है:
* घातक नियोप्लाज्म (फेफड़े, पेट, स्तन, थायरॉयड, बृहदान्त्र, आदि का कैंसर);
* अन्नप्रणाली का स्टेनोसिस, पेट का उत्पादन;
* अवरोधक पीलिया, आदि।
सर्जरी के सापेक्ष संकेतों में रोगों के दो समूह शामिल हैं:
ऐसे रोग जिन्हें केवल शल्य चिकित्सा द्वारा ठीक किया जा सकता है, लेकिन सीधे रोगी के जीवन को खतरा नहीं है (निचले छोरों की वैरिकाज़ नसें, पेट की हर्निया, सौम्य ट्यूमर, कोलेलिथियसिस, आदि)।
ऐसे रोग जो काफी गंभीर होते हैं, जिनका उपचार सिद्धांत रूप में शल्य चिकित्सा और रूढ़िवादी दोनों तरह से किया जा सकता है (इस्केमिक हृदय रोग, निचले छोरों के जहाजों के रोग, पेट और ग्रहणी के पेप्टिक अल्सर, आदि)। इस मामले में, किसी विशेष रोगी में सर्जिकल या रूढ़िवादी पद्धति की संभावित प्रभावशीलता को ध्यान में रखते हुए, अतिरिक्त डेटा के आधार पर चुनाव किया जाता है। सापेक्ष संकेतों के अनुसार, इष्टतम परिस्थितियों में संचालन योजनाबद्ध तरीके से किया जाता है।
रोगी का इलाज करना, बीमारी का नहीं, दवा के सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांतों में से एक है। यह M.Ya द्वारा सबसे सटीक रूप से कहा गया था। मुद्रोव: "किसी को केवल उसके नाम से बीमारी का इलाज नहीं करना चाहिए, बल्कि रोगी का इलाज खुद करना चाहिए: उसकी रचना, उसका शरीर, उसकी ताकत।" इसलिए, ऑपरेशन से पहले, केवल एक क्षतिग्रस्त प्रणाली या रोगग्रस्त अंग के अध्ययन के लिए खुद को सीमित करना किसी भी तरह से संभव नहीं है। मुख्य महत्वपूर्ण प्रणालियों की स्थिति को जानना महत्वपूर्ण है। इस मामले में, डॉक्टर के कार्यों को चार चरणों में विभाजित किया जा सकता है:
प्रारंभिक अनुमान;
मानक न्यूनतम परीक्षा;
अतिरिक्त परीक्षा;
सर्जरी के लिए contraindications की परिभाषा।
प्रारंभिक अनुमान
शिकायतों, अंगों और प्रणालियों के सर्वेक्षण और रोगी की शारीरिक जांच के आंकड़ों के आधार पर उपस्थित चिकित्सक और एनेस्थिसियोलॉजिस्ट द्वारा प्रारंभिक मूल्यांकन किया जाता है। उसी समय, परीक्षा के शास्त्रीय तरीकों (निरीक्षण, तालमेल, टक्कर, गुदाभ्रंश, अंगों की सीमाओं का निर्धारण) के अलावा, आप शरीर की प्रतिपूरक क्षमताओं के लिए सबसे सरल परीक्षणों का उपयोग कर सकते हैं, उदाहरण के लिए, स्टेंज और Genche परीक्षण (साँस लेने और छोड़ने पर अधिकतम सांस रोककर रखने की अवधि)। हृदय और श्वसन प्रणाली के कार्यों की भरपाई करते समय, यह अवधि क्रमशः कम से कम 35 और 20 सेकंड होनी चाहिए।
किसी भी ऑपरेशन से पहले प्रारंभिक मूल्यांकन के बाद, सहवर्ती रोगों की परवाह किए बिना (भले ही वे अनुपस्थित हों), प्रीऑपरेटिव परीक्षाओं का न्यूनतम सेट आयोजित करना आवश्यक है:
नैदानिक रक्त परीक्षण;
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, बिलीरुबिन, ट्रांसएमिनेस गतिविधि, क्रिएटिनिन, चीनी एकाग्रता);
रक्त के थक्के का समय;
रक्त प्रकार और आरएच कारक;
सामान्य मूत्र विश्लेषण;
छाती की फ्लोरोग्राफी (1 वर्ष से अधिक पुरानी नहीं);
मौखिक गुहा की स्वच्छता पर दंत चिकित्सक का निष्कर्ष;
चिकित्सक की परीक्षा;
महिलाओं के लिए - स्त्री रोग विशेषज्ञ द्वारा परीक्षा।
मानदंड की सीमा के भीतर फिट होने वाले परिणाम प्राप्त होने पर, ऑपरेशन संभव है। यदि कोई विचलन पाया जाता है, तो उनके कारण का पता लगाना आवश्यक है और फिर हस्तक्षेप करने की संभावना और रोगी के लिए इसके खतरे की डिग्री पर निर्णय लेना आवश्यक है।
यदि रोगी को सहवर्ती रोग हैं या प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणाम आदर्श से विचलित होते हैं, तो एक अतिरिक्त परीक्षा की जाती है। सहवर्ती रोगों का पूर्ण निदान स्थापित करने के साथ-साथ चल रही प्रीऑपरेटिव तैयारी के प्रभाव को नियंत्रित करने के लिए एक अतिरिक्त परीक्षा की जाती है। इस मामले में, जटिलता की अलग-अलग डिग्री के तरीकों का इस्तेमाल किया जा सकता है।
किए गए अध्ययनों के परिणामस्वरूप, कॉमरेडिडिटीज की पहचान की जा सकती है जो एक डिग्री या किसी अन्य तक, ऑपरेशन के लिए contraindications बन सकते हैं।
निरपेक्ष और सापेक्ष में मतभेदों का एक क्लासिक विभाजन है।
पूर्ण contraindications में सदमे की स्थिति (चल रहे रक्तस्राव के साथ रक्तस्रावी सदमे को छोड़कर), साथ ही साथ रोधगलन या मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटना (स्ट्रोक) का एक तीव्र चरण शामिल है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में, यदि महत्वपूर्ण संकेत हैं, तो मायोकार्डियल रोधगलन या स्ट्रोक की पृष्ठभूमि के खिलाफ ऑपरेशन करना संभव है, साथ ही हेमोडायनामिक्स के स्थिरीकरण के बाद सदमे के मामले में भी। इसलिए, पूर्ण contraindications का आवंटन वर्तमान में मौलिक रूप से निर्णायक नहीं है। नर्सिंग / एड के लिए नर्स की हैंडबुक। एन.आर. पालेवा, - एम।, एलायंस - वी, 1999
सापेक्ष मतभेदों में कोई भी सहवर्ती रोग शामिल है। हालांकि, ऑपरेशन की सहनशीलता पर उनका प्रभाव अलग है। सबसे बड़ा खतरा निम्नलिखित बीमारियों और स्थितियों की उपस्थिति है:
कार्डियोवास्कुलर सिस्टम: उच्च रक्तचाप, कोरोनरी हृदय रोग, दिल की विफलता, अतालता, वैरिकाज़ नसों, घनास्त्रता।
श्वसन प्रणाली: धूम्रपान, ब्रोन्कियल अस्थमा, पुरानी ब्रोंकाइटिस, फुफ्फुसीय वातस्फीति, श्वसन विफलता।
गुर्दे: क्रोनिक पाइलोनफ्राइटिस और ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस, पुरानी गुर्दे की विफलता, विशेष रूप से ग्लोमेरुलर निस्पंदन में स्पष्ट कमी के साथ।
जिगर: तीव्र और जीर्ण हेपेटाइटिस, जिगर की सिरोसिस, जिगर की विफलता।
रक्त प्रणाली: एनीमिया, ल्यूकेमिया, जमावट प्रणाली में परिवर्तन।
मोटापा।
मधुमेह।
सर्जरी के लिए contraindications की उपस्थिति का मतलब यह नहीं है कि शल्य चिकित्सा पद्धति का उपयोग नहीं किया जा सकता है। यह सब संकेतों और contraindications के अनुपात पर निर्भर करता है। जब महत्वपूर्ण और पूर्ण संकेतों की पहचान की जाती है, तो ऑपरेशन लगभग हमेशा कुछ सावधानियों के साथ किया जाना चाहिए। उन स्थितियों में जहां सापेक्ष संकेत और सापेक्ष मतभेद हैं, समस्या को व्यक्तिगत आधार पर हल किया जाता है। हाल ही में, सर्जरी, एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन के विकास ने इस तथ्य को जन्म दिया है कि शल्य चिकित्सा पद्धति का अधिक से अधिक बार उपयोग किया जाता है, जिसमें सहवर्ती रोगों के पूरे "गुलदस्ता" की उपस्थिति भी शामिल है।
प्रीऑपरेटिव तैयारी के तीन मुख्य प्रकार हैं:
मनोवैज्ञानिक;
सामान्य दैहिक;
विशेष।
ऑपरेशन रोगी के जीवन की सबसे महत्वपूर्ण घटना है। ऐसा कदम उठाना आसान नहीं है। कोई भी व्यक्ति सर्जरी से डरता है, क्योंकि वे कमोबेश प्रतिकूल परिणामों की संभावना से अवगत होते हैं। इस संबंध में, ऑपरेशन से पहले रोगी की मनोवैज्ञानिक मनोदशा एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। उपस्थित चिकित्सक को रोगी को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता के बारे में स्पष्ट रूप से समझाना चाहिए। इसे तकनीकी विवरणों में शामिल किए बिना, इस बारे में बात करनी चाहिए कि क्या करने की योजना है, और ऑपरेशन के बाद रोगी कैसा रहेगा और कैसा महसूस करेगा, इसके संभावित परिणामों की रूपरेखा तैयार करनी चाहिए। उसी समय, हर चीज में, निश्चित रूप से, उपचार के अनुकूल परिणाम में विश्वास पर जोर दिया जाना चाहिए। डॉक्टर को एक निश्चित आशावाद के साथ रोगी को "संक्रमित" करना चाहिए, रोगी को बीमारी और पश्चात की अवधि की कठिनाइयों के खिलाफ लड़ाई में अपना सहयोगी बनाना चाहिए। मनोवैज्ञानिक तैयारी में एक बड़ी भूमिका विभाग में नैतिक और मनोवैज्ञानिक जलवायु द्वारा निभाई जाती है।
मनोवैज्ञानिक तैयारी के लिए, औषधीय एजेंटों का उपयोग किया जा सकता है। यह भावनात्मक रूप से कमजोर रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है। अक्सर शामक, ट्रैंक्विलाइज़र, एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग किया जाता है।
ऑपरेशन के लिए मरीज की सहमति लेनी होगी। मरीज की मर्जी से ही डॉक्टर सभी ऑपरेशन कर सकते हैं। उसी समय, चिकित्सा इतिहास में उपस्थित चिकित्सक द्वारा सहमति का तथ्य दर्ज किया जाता है - प्रीऑपरेटिव एपिक्रिसिस में। साथ ही अब मरीज को ऑपरेशन के लिए लिखित सहमति देना जरूरी है। सभी कानूनी मानदंडों के अनुसार तैयार किए गए संबंधित फॉर्म को आमतौर पर चिकित्सा इतिहास में चिपकाया जाता है।
रोगी के बेहोश या अक्षम होने पर उसकी सहमति के बिना ऑपरेशन करना संभव है, जो एक मनोचिकित्सक का निष्कर्ष होना चाहिए। ऐसे मामलों में, उनका मतलब पूर्ण संकेतों के अनुसार ऑपरेशन है। यदि रोगी महत्वपूर्ण होने पर ऑपरेशन से इनकार करता है (उदाहरण के लिए, निरंतर रक्तस्राव के साथ), और इस इनकार के परिणामस्वरूप मर जाता है, तो कानूनी तौर पर डॉक्टर इसके लिए दोषी नहीं हैं (चिकित्सा इतिहास में इनकार के उचित पंजीकरण के साथ) . हालांकि, सर्जरी में एक अनौपचारिक नियम है: यदि रोगी ने ऑपरेशन से इनकार कर दिया, जो स्वास्थ्य कारणों से आवश्यक था, तो उपस्थित चिकित्सक को दोष देना है। क्यों? हां, क्योंकि सभी लोग जीना चाहते हैं, और ऑपरेशन से इनकार इस तथ्य के कारण है कि डॉक्टर रोगी के लिए सही दृष्टिकोण नहीं खोज सके, रोगी को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता के बारे में समझाने के लिए सही शब्द खोजें।
सर्जरी के लिए मनोवैज्ञानिक तैयारी में, ऑपरेशन से पहले रोगी के साथ ऑपरेटिंग सर्जन की बातचीत एक महत्वपूर्ण बिंदु है। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सर्जन अच्छी शारीरिक और भावनात्मक स्थिति में है, रोगी को पता होना चाहिए कि कौन उस पर ऑपरेशन कर रहा है, जिस पर वह अपने जीवन पर भरोसा करता है।
सर्जन और मरीज के रिश्तेदारों के बीच का रिश्ता काफी अहम होता है। वे एक गोपनीय प्रकृति के होने चाहिए, क्योंकि यह करीबी लोग हैं जो रोगी के मूड को प्रभावित कर सकते हैं और इसके अलावा, उसे विशुद्ध रूप से व्यावहारिक सहायता प्रदान करते हैं।
उसी समय, हमें यह नहीं भूलना चाहिए कि कानून के अनुसार, रोगी की बीमारी के बारे में जानकारी के बारे में रिश्तेदारों को केवल रोगी की सहमति से ही सूचित करना संभव है।
महत्वपूर्ण और निरपेक्ष संकेतों के अनुसार, सभी मामलों में ऑपरेशन किया जाना चाहिए, रोगी की पूर्व-कोणीय और एगोनल स्थिति के अपवाद के साथ, जो एक दीर्घकालिक वर्तमान बीमारी के अंतिम चरण में है, जो अनिवार्य रूप से मृत्यु के लिए अग्रणी है (उदाहरण के लिए, ऑन्कोपैथोलॉजी, लीवर सिरोसिस, आदि)। ऐसे रोगी, परिषद के निर्णय के अनुसार, रूढ़िवादी सिंड्रोमिक चिकित्सा से गुजरते हैं।
सापेक्ष संकेतों के साथ, सर्जरी के जोखिम और इसके नियोजित प्रभाव को सहवर्ती विकृति विज्ञान और रोगी की उम्र की पृष्ठभूमि के खिलाफ व्यक्तिगत रूप से तौला जाना चाहिए। यदि सर्जरी का जोखिम वांछित परिणाम से अधिक है, तो सर्जरी से बचना आवश्यक है (उदाहरण के लिए, एक सौम्य गठन को हटाने जो गंभीर एलर्जी वाले रोगी में महत्वपूर्ण अंगों को संकुचित नहीं करता है।
126. प्रीऑपरेटिव तैयारी के चरण में रोगियों के अंगों और प्रणालियों की तैयारी।
प्रीऑपरेटिव तैयारी दो प्रकार की होती है: सामान्य दैहिक तथा विशेष .
सामान्य दैहिक प्रशिक्षणसामान्य सर्जिकल रोगों वाले रोगियों के लिए किया जाता है जिनका शरीर की स्थिति पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है।
त्वचाहर मरीज की जांच होनी चाहिए। दाने, प्युलुलेंट-इंफ्लेमेटरी रैश एक नियोजित ऑपरेशन करने की संभावना को बाहर करते हैं। एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है मौखिक गुहा की स्वच्छता . दांत खराब होने से ऐसी बीमारियां हो सकती हैं जो पोस्टऑपरेटिव रोगी में गंभीर रूप से परिलक्षित होती हैं। मौखिक गुहा की सफाई, दांतों की नियमित ब्रशिंग पोस्टऑपरेटिव पैरोटाइटिस, मसूड़े की सूजन, ग्लोसाइटिस को रोकने के लिए बहुत उपयोगी है।
शरीर का तापमाननियोजित ऑपरेशन से पहले सामान्य होना चाहिए। इसकी वृद्धि रोग की प्रकृति (प्युलुलेंट रोग, क्षय के चरण में कैंसर, आदि) में इसकी व्याख्या पाती है। नियोजित तरीके से अस्पताल में भर्ती सभी मरीजों में तापमान बढ़ने का कारण खोजा जाना चाहिए। जब तक इसका पता नहीं चलता और इसे सामान्य करने के उपाय नहीं किए जाते, तब तक नियोजित संचालन को स्थगित कर दिया जाना चाहिए।
कार्डियोवास्कुलर सिस्टमविशेष रूप से ध्यानपूर्वक अध्ययन किया जाना चाहिए। यदि रक्त परिसंचरण की भरपाई की जाती है, तो इसे सुधारने की कोई आवश्यकता नहीं है। धमनी दाब का औसत स्तर 120/80 मिमी है। आर टी. कला।, 130-140 / 90-100 मिमी के बीच भिन्न हो सकती है। आर टी. कला।, जिसे विशेष उपचार की आवश्यकता नहीं है। हाइपोटेंशन, यदि यह इस विषय के लिए आदर्श का प्रतिनिधित्व करता है, तो भी उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। यदि एक जैविक रोग (धमनी उच्च रक्तचाप, संचार विफलता और हृदय अतालता और चालन की गड़बड़ी) का संदेह है, तो रोगी को हृदय रोग विशेषज्ञ से परामर्श लेना चाहिए और विशेष अध्ययन के बाद सर्जरी का मुद्दा तय किया जाता है।
रोकथाम के लिए घनास्त्रता और अन्त: शल्यता प्रोटोम्बिन इंडेक्स निर्धारित करें और यदि आवश्यक हो, तो एंटीकोआगुलंट्स (हेपरिन, फेनिलिन, क्लेक्सेन, फ्रैक्सीपिरिन) निर्धारित करें। वैरिकाज़ नसों, थ्रोम्बोफ्लिबिटिस वाले रोगियों में, सर्जरी से पहले पैरों की लोचदार पट्टी की जाती है।
प्रशिक्षण जठरांत्र पथ शरीर के अन्य क्षेत्रों पर सर्जरी से पहले रोगियों को जटिल नहीं है। ऑपरेशन से पहले शाम को और ऑपरेशन से पहले सुबह ही भोजन करना चाहिए। लंबे समय तक उपवास, जुलाब का उपयोग और जठरांत्र संबंधी मार्ग की बार-बार धुलाई सख्त संकेतों के अनुसार की जानी चाहिए, क्योंकि वे एसिडोसिस का कारण बनते हैं, आंतों की टोन को कम करते हैं और मेसेंटरी के जहाजों में रक्त के ठहराव में योगदान करते हैं।
निर्धारित संचालन से पहले, स्थिति निर्धारित करना आवश्यक है श्वसन प्रणाली , संकेतों के अनुसार, नाक के गौण गुहाओं की सूजन को खत्म करें, तीव्र और पुरानी ब्रोंकाइटिस, निमोनिया। सर्जरी के बाद दर्द और रोगी की मजबूर स्थिति श्वसन मात्रा में कमी में योगदान करती है। इसलिए, रोगी को साँस लेने के व्यायाम के तत्वों को सीखना चाहिए जिसमें शामिल हैं प्रीऑपरेटिव अवधि के फिजियोथेरेपी अभ्यास का परिसर।
विशेष प्रीऑपरेटिव तैयारीपरनियोजित रोगी लंबे और बड़े हो सकते हैं, आपातकालीन मामलों में अल्पकालिक और जल्दी प्रभावी हो सकते हैं।
हाइपोवोल्मिया, बिगड़ा हुआ पानी और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन, एसिड-बेस अवस्था वाले रोगियों में, एसिडोसिस में पॉलीग्लुसीन, एल्ब्यूमिन, प्रोटीन, सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के आधान सहित जलसेक चिकित्सा तुरंत शुरू हो जाती है। चयापचय एसिडोसिस को कम करने के लिए, इंसुलिन के साथ ग्लूकोज का एक केंद्रित समाधान प्रशासित किया जाता है। उसी समय, हृदय एजेंटों का उपयोग किया जाता है।
तीव्र रक्त हानि और बंद रक्तस्राव में, रक्त, पॉलीग्लुसीन, एल्ब्यूमिन और प्लाज्मा को आधान किया जाता है। निरंतर रक्तस्राव के साथ, कई नसों में आधान शुरू किया जाता है और रोगी को तुरंत ऑपरेटिंग कमरे में ले जाया जाता है, जहां रक्तस्राव को रोकने के लिए जलसेक चिकित्सा की आड़ में एक ऑपरेशन किया जाता है, जो ऑपरेशन के बाद भी जारी रहता है।
होमोस्टैसिस के अंगों और प्रणालियों की तैयारी व्यापक होनी चाहिए और इसमें निम्नलिखित गतिविधियां शामिल होनी चाहिए:
14. संवहनी गतिविधि में सुधार, सूक्ष्म सुधार
कार्डियोवास्कुलर एजेंटों, दवाओं की मदद से परिसंचरण में सुधार
माइक्रोकिरकुलेशन (रीपोलिग्लुकिन);
15. श्वसन विफलता के खिलाफ लड़ाई (ऑक्सीजन थेरेपी, सामान्य)
परिसंचरण, चरम मामलों में - फेफड़ों का नियंत्रित वेंटिलेशन);
16. विषहरण चिकित्सा - द्रव प्रशासन, रक्त प्रतिस्थापन
विषहरण क्रिया के समाधान, जबरन मूत्रल, के साथ
विषहरण के विशेष तरीकों में परिवर्तन - प्लास्मोफोरेसिस, ऑक्सीजन थेरेपी;
17. हेमोस्टेसिस प्रणाली में विकारों का सुधार।
आपातकालीन मामलों में, प्रीऑपरेटिव तैयारी की अवधि 2 घंटे से अधिक नहीं होनी चाहिए।
मनोवैज्ञानिक तैयारी।
आगामी सर्जिकल ऑपरेशन मानसिक रूप से स्वस्थ लोगों में कमोबेश महत्वपूर्ण मानसिक आघात का कारण बनता है। इस स्तर पर मरीजों को अक्सर अपेक्षित ऑपरेशन के संबंध में भय और अनिश्चितता की भावना होती है, नकारात्मक अनुभव उत्पन्न होते हैं, कई प्रश्न उठते हैं। यह सब शरीर की प्रतिक्रियाशीलता को कम करता है, नींद की गड़बड़ी, भूख में योगदान देता है।
में महत्वपूर्ण भूमिका रोगियों की मनोवैज्ञानिक तैयारी,नियोजित तरीके से अस्पताल में भर्ती कराया जाता है चिकित्सा और सुरक्षात्मक शासन,जिनमें से मुख्य तत्व हैं:
14. परिसर की त्रुटिहीन स्वच्छता और स्वच्छता की स्थिति जहां
रोगी चलता है;
15. आंतरिक रूप से स्पष्ट, उचित और सख्ती से लागू नियम
अनुसूची;
16. चिकित्सा अनुवाद के संबंध में अनुशासन, अधीनता
सोनाला और रोगी के कर्मचारियों के संबंध में;
17. रोगी के प्रति कर्मचारियों का सांस्कृतिक, देखभाल करने वाला रवैया;
18. रोगियों के लिए औषधि, उपकरण की पूर्ण व्यवस्था
झुंड और घरेलू सामान।
एक हर्नियेटेड डिस्क के कारण होने वाले नैदानिक अभिव्यक्तियों के सर्जिकल उपचार के मुद्दे के लिए एक न्यूरोलॉजिस्ट, न्यूरोसर्जन, चिकित्सक (और कुछ मामलों में एक आर्थोपेडिस्ट और / या रुमेटोलॉजिस्ट की भागीदारी के साथ) की भागीदारी के साथ एक योग्य निर्णय (पूरी तरह से परीक्षा के बाद) की आवश्यकता होती है। )
दुर्भाग्य से, सर्जरी अक्सर उचित संकेतों के अभाव में की जाती है (जिस पर इस लेख में चर्चा की जाएगी), जो क्रोनिक पोस्ट-डिसेक्टोमी दर्द सिंड्रोम या असफल बैक सर्जरी सिंड्रोम (एफबीएसएस - फेल बैक सर्जरी सिंड्रोम ") के गठन से भरा होता है। जो कई कारकों के कारण होता है, उदाहरण के लिए, रीढ़ के संचालित खंड में गति के बायोमैकेनिक्स का उल्लंघन, आसंजन, पुरानी एपिड्यूराइटिस, आदि।
एक हर्नियेटेड डिस्क के कारण नैदानिक अभिव्यक्तियों के सर्जिकल उपचार के संकेतों पर विचार करें, जो न्यूरोलॉजी, पशु चिकित्सा न्यूरोलॉजी और मैनुअल थेरेपी के क्षेत्र में प्रमुख विशेषज्ञों द्वारा प्रकाशित किए जाते हैं।
प्रोफेसर के लेख में, डी.एम.एस. ओ.एस. लेविना (रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन, मॉस्को के न्यूरोलॉजी विभाग) "वर्टिब्रोजेनिक लुंबोसैक्रल रेडिकुलोपैथी का निदान और उपचार" जिस समस्या पर हम विचार कर रहे हैं, उसके संबंध में निम्नलिखित संकेत दिया गया है:
हाल के बड़े पैमाने के अध्ययनों से पता चला है कि हालांकि प्रारंभिक शल्य चिकित्सा उपचार निस्संदेह तेजी से दर्द से राहत देता है, छह महीने, एक साल और दो के बाद, रूढ़िवादी चिकित्सा की तुलना में दर्द सिंड्रोम के मुख्य संकेतकों और अक्षमता की डिग्री में इसका कोई फायदा नहीं है। पुराने दर्द के जोखिम को कम नहीं करता है।
यह पता चला कि सामान्य रूप से सर्जिकल हस्तक्षेप का समय इसकी प्रभावशीलता को प्रभावित नहीं करता है। इस संबंध में, वर्टेब्रोजेनिक रेडिकुलोपैथी के जटिल मामलों में, सर्जिकल उपचार के निर्णय में 6-8 सप्ताह की देरी हो सकती है, जिसके दौरान पर्याप्त (!) रूढ़िवादी चिकित्सा की जानी चाहिए। तीव्र रेडिकुलर दर्द सिंड्रोम का संरक्षण, गतिशीलता की गंभीर सीमा, इन अवधियों के दौरान रूढ़िवादी उपायों का प्रतिरोध सर्जिकल हस्तक्षेप के संकेत हो सकते हैं।
सर्जिकल उपचार के लिए पूर्ण संकेत पैर के पैरेसिस के साथ कॉडा इक्विना की जड़ों का संपीड़न, एनोजिनिटल क्षेत्र के एनेस्थीसिया, पैल्विक अंगों की शिथिलता है। सर्जरी के लिए एक संकेत स्नायविक लक्षणों में वृद्धि भी हो सकता है, जैसे कि मांसपेशियों में कमजोरी। जहां तक अन्य मामलों की बात है, सर्जिकल उपचार की उपयुक्तता, इष्टतम समय और पद्धति के बारे में प्रश्न चर्चा का विषय बने हुए हैं।
हाल के वर्षों में, पारंपरिक डिस्केक्टॉमी के साथ, सर्जिकल हस्तक्षेप के अधिक बख्शते तरीकों का उपयोग किया गया है; माइक्रोडिसेक्टोमी, इंटरवर्टेब्रल डिस्क का लेजर डीकंप्रेसन (वाष्पीकरण), उच्च आवृत्ति डिस्क पृथक, आदि। उदाहरण के लिए, रेशेदार वलय की अखंडता को बनाए रखते हुए एक हर्नियेटेड डिस्क से जुड़े रेडिकुलोपैथी में लेजर वाष्पीकरण संभावित रूप से प्रभावी है, रीढ़ की हड्डी की नहर (लगभग 6 मिमी) के धनु आकार के 1/3 से अधिक नहीं और अनुपस्थिति में इसका उभार आंदोलन विकारों या रोगी घोड़े की पूंछ में जड़ संपीड़न के लक्षण। न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप इसके लिए संकेतों की सीमा का विस्तार करता है। फिर भी, सिद्धांत अपरिवर्तित रहता है: सर्जिकल हस्तक्षेप को कम से कम 6 सप्ताह के लिए इष्टतम रूढ़िवादी चिकित्सा से पहले किया जाना चाहिए।
हर्नियेटेड डिस्क के उपचार के लिए बख्शते तरीकों के उपयोग के संबंध में, निम्नलिखित सिफारिश भी है (जिसे लेख में अधिक विस्तार से पाया जा सकता है: ए.एन. बारिनोव, फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल द्वारा "पीठ दर्द में न्यूरोपैथिक दर्द सिंड्रोम"। आई.एम. सेचेनोव के नाम पर विश्वविद्यालय):
यदि एक गैर-अनुक्रमित पार्श्व (फोरामिनल) डिस्क हर्नियेशन है, 7 मिमी से कम है, और फोरामिनल नाकाबंदी की अल्पकालिक प्रभावशीलता और / या ग्लूकोकार्टिकोइड्स की खराब सहनशीलता है, तो लेजर वाष्पीकरण की एक न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया (या इसके संशोधन - फोरामिनोप्लास्टी) कोल्ड प्लाज्मा एब्लेशन या इंट्राडिस्कल इलेक्ट्रोथर्मल एन्युलोप्लास्टी की जाती है, जो 50-65% रोगियों में प्रभावी होती है। यदि यह न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया दर्द प्रतिगमन की ओर नहीं ले जाती है, तो एक माइक्रोडिसेक्टोमी की जाती है।
की सिफारिशों के अनुसार एल.एस. मैनवेलोवा, वी.एम. ट्यूर्निकोवा, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी, मॉस्को के न्यूरोलॉजी का वैज्ञानिक केंद्र (लेख "काठ का दर्द: एटियलजि, क्लिनिक, निदान और उपचार" में प्रकाशित) एक हर्नियेटेड डिस्क के कारण नैदानिक अभिव्यक्तियों के सर्जिकल उपचार के लिए संकेत सापेक्ष और में विभाजित हैं शुद्ध:
सर्जिकल उपचार के लिए पूर्ण संकेत दुम सिंड्रोम का विकास है, एक अनुक्रमित हर्नियेटेड इंटरवर्टेब्रल डिस्क की उपस्थिति, एक स्पष्ट रेडिकुलर दर्द सिंड्रोम जो उपचार के बावजूद कम नहीं होता है।
रेडिकुलोमाइलोइसीमिया के विकास के लिए भी आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, हालांकि, पहले 12-24 घंटों के बाद, ऐसे मामलों में सर्जरी के संकेत सापेक्ष हो जाते हैं, सबसे पहले, जड़ों में अपरिवर्तनीय परिवर्तन के गठन के कारण, और दूसरा, क्योंकि ज्यादातर मामलों में उपचार और पुनर्वास उपायों के दौरान, प्रक्रिया लगभग 6 महीने के भीतर वापस आ जाती है। विलंबित संचालन में प्रतिगमन की समान शर्तें देखी जाती हैं।
सापेक्ष संकेतों में रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता, आवर्तक कटिस्नायुशूल शामिल हैं। अवधि में रूढ़िवादी चिकित्सा 3 महीने से अधिक नहीं होनी चाहिए और कम से कम 6 सप्ताह तक चलनी चाहिए।
यह माना जाता है कि तीव्र रेडिकुलर सिंड्रोम के मामले में सर्जिकल दृष्टिकोण और रूढ़िवादी उपचार की विफलता दर्द की शुरुआत के बाद पहले 3 महीनों के दौरान जड़ में पुराने रोग परिवर्तनों को रोकने के लिए उचित है। सापेक्ष संकेत अत्यंत स्पष्ट दर्द सिंड्रोम के मामले हैं, जब तंत्रिका संबंधी घाटे में वृद्धि के साथ दर्द घटक में परिवर्तन होता है।
निष्कर्ष के रूप में, उपरोक्त संक्षेप में, किसी को हर्नियेटेड डिस्क के सर्जिकल उपचार के लिए संकेतों को सूचीबद्ध करना चाहिए, जो रोगियों और डॉक्टरों द्वारा उनकी सही धारणा के लिए अनुकूलित हैं जो न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी से संबंधित नहीं हैं, और लेख में प्रकाशित हुए हैं। एफ.पी. स्टुपिना(उच्चतम श्रेणी के डॉक्टर, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन के शारीरिक पुनर्वास और खेल चिकित्सा विभाग में रिस्टोरेटिव मेडिसिन के पाठ्यक्रम के एसोसिएट प्रोफेसर) "इंटरवर्टेब्रल हर्निया। क्या ऑपरेशन जरूरी है? (पूरा लेख पढ़ें ->):
"कई वर्षों के अवलोकन और उपचार के सर्जिकल और रूढ़िवादी तरीकों के परिणामों के अनुसार, हमने नोट किया कि सर्जरी के संकेत हैं:
. मलाशय और मूत्राशय के स्फिंक्टर्स का पक्षाघात और पक्षाघात;
. रेडिकुलर दर्द की गंभीरता और दृढ़ता, और 2 सप्ताह के भीतर उनके गायब होने की प्रवृत्ति का अभाव, खासकर जब हर्नियल फलाव का आकार 7 मिमी से अधिक हो, विशेष रूप से अनुक्रम के साथ।
ये तत्काल संकेत हैं जब आपको कैद से बाहर एक ऑपरेशन के लिए सहमत होने की आवश्यकता होती है, अन्यथा यह बदतर होगा।
लेकिन निम्नलिखित मामलों में, आपको केवल अपनी मर्जी से ऑपरेशन करने की जरूरत है, अपने निर्णय को ध्यान से तौलना:
. 3 महीने या उससे अधिक के लिए रूढ़िवादी उपचार की अप्रभावीता;
. अंगों और खंडों का पक्षाघात;
. रीढ़ की कार्यात्मक गतिविधि की अनुपस्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ मांसपेशी शोष के संकेत।
ये सापेक्ष रीडिंग हैं, अर्थात। किसी व्यक्ति की दर्द सहने की क्षमता, काम पर जाने की आवश्यकता और आत्म-देखभाल करने की क्षमता के बारे में।"
एसोफेजेल कैंसर का स्थापित निदान सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत है - हर कोई इसे पहचानता है।
साहित्य के एक अध्ययन से पता चलता है कि एसोफैगल कैंसर के रोगियों की संचालन क्षमता कम है और, विभिन्न सर्जनों के अनुसार, व्यापक रूप से भिन्न है - 19.5% (बीवी पेट्रोवस्की) से 84.4% (एडाट्ज़ एट अल।)। घरेलू साहित्य में संचालन की औसत संख्या 47.3% है। नतीजतन, लगभग आधे रोगियों को शल्य चिकित्सा के लिए निर्धारित किया जाता है, और दूसरा शल्य चिकित्सा उपचार के अधीन नहीं होता है। एसोफैगल कैंसर के इतनी बड़ी संख्या में रोगियों के सर्जरी से इनकार करने के क्या कारण हैं?
सबसे पहले, यह प्रस्तावित सर्जिकल उपचार से स्वयं रोगियों का इनकार है। यह ऊपर बताया गया था कि विभिन्न सर्जनों में सर्जरी से इनकार करने वाले रोगियों का प्रतिशत 30 या उससे अधिक तक पहुंच जाता है।
दूसरा कारण पहले से ही बुजुर्ग जीव की स्थिति के आधार पर, सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए contraindications की उपस्थिति है। कैंसर के लिए अन्नप्रणाली के उच्छेदन का संचालन कार्बनिक और कार्यात्मक हृदय रोगों वाले रोगियों में contraindicated है, जो संचार विकारों (गंभीर मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी, उच्च रक्तचाप, धमनीकाठिन्य) और फेफड़ों के रोगों (गंभीर वातस्फीति, द्विपक्षीय तपेदिक) से जटिल है, एकतरफा फुफ्फुसीय तपेदिक नहीं है। contraindication, साथ ही फुफ्फुस आसंजन (ए। ए। पॉलीएंत्सेव, यू। ई। बेरेज़ोव), हालांकि वे, निस्संदेह, बोझ और ऑपरेशन को जटिल करते हैं। गुर्दे और यकृत के रोग - लगातार हेमट्यूरिया, एल्बुमिनुरिया या ऑलिगुरिया, बोटकिन रोग, सिरोसिस के साथ नेफ्रोसोनफ्राइटिस - को भी एसोफैगल कैंसर के सर्जिकल उपचार के लिए एक contraindication माना जाता है।
घेघा के उच्छेदन का संचालन दुर्बल रोगियों में contraindicated है, जिन्हें चलने में कठिनाई होती है, गंभीर रूप से क्षीण होने तक उन्हें इस स्थिति से बाहर नहीं लाया जाता है।
अन्नप्रणाली के कैंसर वाले रोगी में सूचीबद्ध बीमारियों या स्थितियों में से कम से कम एक की उपस्थिति अनिवार्य रूप से या तो अन्नप्रणाली के उच्छेदन के संचालन के दौरान या पश्चात की अवधि में उसकी मृत्यु का कारण बनेगी। इसलिए, उनके साथ कट्टरपंथी संचालन contraindicated हैं।
ऑपरेशन के लिए नियुक्त मरीजों की उम्र के संबंध में विभिन्न मत हैं। G. A. Gomzyakov ने निचले थोरैसिक अन्नप्रणाली के कैंसर के लिए संचालित एक 68 वर्षीय रोगी का प्रदर्शन किया। वह छाती गुहा में एक-चरण सम्मिलन के साथ अन्नप्रणाली के ट्रांसप्लुरल स्नेह से गुजरती है। F. G. Uglov, S. V. Geinats, V. N. Sheinis और I. M. Talman द्वारा प्रदर्शन के बाद, यह सुझाव दिया गया था कि उन्नत उम्र अपने आप में सर्जरी के लिए एक contraindication नहीं है। एक ही राय एस। ग्रिगोरिएव, बी। एन। अक्सेनोव, एबी रायज़ और अन्य द्वारा साझा की जाती है।
कई लेखकों (एन.एम. अमोसोव, वी.आई. कज़ानस्की और अन्य) का मानना है कि 65-70 वर्ष से अधिक की आयु अन्नप्रणाली के उच्छेदन के लिए एक contraindication है, विशेष रूप से ट्रांसप्लुरल मार्ग द्वारा। हमारा मानना है कि एसोफेजेल कैंसर वाले बुजुर्ग मरीजों को शल्य चिकित्सा के लिए सावधानीपूर्वक निर्धारित किया जाना चाहिए। उम्र के चरित्र और रोगी की सामान्य स्थिति में सभी परिवर्तनों को ध्यान में रखना आवश्यक है, ट्यूमर के स्थानीयकरण, इसकी व्यापकता और सर्जिकल दृष्टिकोण की विधि के आधार पर प्रस्तावित ऑपरेशन के पैमाने को ध्यान में रखना आवश्यक है। एक शक के बिना, Savinykh विधि का उपयोग करके निचले अन्नप्रणाली के एक छोटे कार्सिनोमा के लिए अन्नप्रणाली का उच्छेदन 65 वर्षीय रोगी में मध्यम कार्डियोस्क्लेरोसिस और फुफ्फुसीय वातस्फीति के साथ सफलतापूर्वक किया जा सकता है, जबकि एक ट्रांसप्लुरल दृष्टिकोण के साथ अन्नप्रणाली का उच्छेदन एक ही रोगी का अंत प्रतिकूल हो सकता है।
contraindications का तीसरा समूह एसोफेजेल ट्यूमर के कारण ही है। सभी सर्जन मानते हैं कि मस्तिष्क, फेफड़े, यकृत, रीढ़, आदि के दूर के मेटास्टेस अन्नप्रणाली के कट्टरपंथी उच्छेदन के लिए एक पूर्ण contraindication हैं। दूर के मेटास्टेस वाले एसोफैगल कैंसर के मरीज केवल उपशामक सर्जरी से गुजर सकते हैं। यू। ई। बेरेज़ोव के अनुसार, विरचो की मेटास्टेसिस सर्जरी के लिए एक contraindication के रूप में काम नहीं कर सकती है। हम सहमत हैं कि इस मामले में उपशामक लेकिन कट्टरपंथी सर्जरी नहीं की जा सकती है।
एसोफेजियल-ट्रेकिअल, एसोफेजियल-ब्रोन्कियल फिस्टुला की उपस्थिति, मीडियास्टिनम में एसोफैगस के ट्यूमर का छिद्रण, फेफड़े एसोफैगस के स्नेह के साथ-साथ आवाज (एफ़ोनिया) में परिवर्तन के लिए एक contraindication हैं, जो प्रसार का संकेत देते हैं। अन्नप्रणाली की दीवार से परे ट्यूमर जब यह ऊपरी वक्ष में स्थानीयकृत होता है या, कम अक्सर, मध्य-थोरैसिक क्षेत्र में। कुछ सर्जनों (यू। ई। बेरेज़ोव, वी.एस. रोगचेवा) के अनुसार, एक्स-रे परीक्षा द्वारा निर्धारित ट्यूमर द्वारा मीडियास्टिनम के महत्वपूर्ण रूप से स्पष्ट घुसपैठ वाले रोगियों में ऑपरेशन को contraindicated है।
अन्नप्रणाली के ट्यूमर की सीमा के आधार पर मतभेदों का यह समूह, पड़ोसी गैर-संक्रमणीय अंगों में कार्सिनोमा के अंकुरण या व्यापक मेटास्टेसिस के कारण ऑपरेशन की निरर्थकता के कारण अन्नप्रणाली के लसीका प्रदर्शन करने की तकनीकी असंभवता से निर्धारित होता है। .
अन्य सभी रोगी जिनके पास कोई मतभेद नहीं है, वे अन्नप्रणाली के उच्छेदन की आशा के साथ सर्जरी से गुजरते हैं। हालाँकि, जैसा कि तालिका से देखा जा सकता है। 7 (अंतिम कॉलम देखें), विभिन्न लेखकों के अनुसार, अन्नप्रणाली का स्नेह सभी संचालित नहीं किया जा सकता है, लेकिन 30-76.6% द्वारा किया जा सकता है। दिए गए आंकड़ों में इतना बड़ा अंतर, हमारी राय में, सर्जन की गतिविधि और व्यक्तिगत दृष्टिकोण पर इतना निर्भर नहीं करता है, जितना कि यू। ई। बेरेज़ोव का मानना है, लेकिन प्रीऑपरेटिव डायग्नोस्टिक्स की गुणवत्ता पर। यदि आप रोगी की शिकायतों, उसकी बीमारी के विकास के इतिहास, नैदानिक और रेडियोग्राफिक अध्ययनों के आंकड़ों का सावधानीपूर्वक अध्ययन करते हैं, तो ट्यूमर के स्थानीयकरण, अन्नप्रणाली और मीडियास्टिनल घुसपैठ के साथ इसकी सीमा को ध्यान में रखते हुए, अधिकांश रोगियों में यह संभव है। सर्जरी से पहले एसोफेजेल कैंसर के चरण को सही ढंग से निर्धारित करने के लिए। त्रुटियां मुख्य रूप से संभव हैं, लेकिन ऑपरेशन से पहले अपरिचित मेटास्टेस के कारण या प्रक्रिया के चरण को कम करके आंका जाता है, जिससे परीक्षण संचालन होता है।
जब एसोफैगल कैंसर का चरण निर्धारित किया जाता है, तो संकेत स्पष्ट होते हैं। चरण I और II में एसोफैगल कार्सिनोमा वाले सभी रोगी अन्नप्रणाली के उच्छेदन के अधीन हैं। अन्नप्रणाली के चरण III कैंसर वाले रोगियों के लिए, हम निम्नलिखित तरीके से अन्नप्रणाली के उच्छेदन के मुद्दे को हल करते हैं। यदि मीडियास्टिनम में, कम ओमेंटम में और बाईं गैस्ट्रिक धमनी के साथ कोई एकाधिक मेटास्टेस नहीं हैं, तो उन सभी मामलों में अन्नप्रणाली का शोधन किया जाना चाहिए जहां इसे करना तकनीकी रूप से संभव है, यानी ट्यूमर अंकुरित नहीं हुआ है। श्वासनली, ब्रांकाई, महाधमनी, फेफड़े की जड़ के बर्तन।
लगभग सभी सर्जन इस रणनीति का पालन करते हैं, और फिर भी लचीलापन, यानी, अस्पताल में भर्ती सभी लोगों के संबंध में ग्रासनली के शोधन का प्रबंधन करने वाले रोगियों की संख्या 8.3 से 42.8% (तालिका 7 देखें) के बीच है। औसतन, संचालन क्षमता 47.3%, शोधन क्षमता - 25.7% है। प्राप्त आंकड़े यू। ई। बेरेज़ोव और एम। एस। ग्रिगोरिएव के औसत डेटा के करीब हैं। इसलिए, वर्तमान में, एसोफेजेल कैंसर वाले 4 रोगियों में से लगभग एक रोगी जो शल्य चिकित्सा सहायता चाहता है, वह एसोफैगस के शोधन से गुजर सकता है।
टॉम्स्क मेडिकल इंस्टीट्यूट के ए.जी. सविन के नाम पर अस्पताल के सर्जिकल क्लिनिक में, 1955 से, संकेतों के आधार पर, कैंसर में अन्नप्रणाली के उच्छेदन के लिए विभिन्न ऑपरेशनों का उपयोग किया गया है। एक विशेष विधि के उपयोग के संकेत ट्यूमर के स्थानीयकरण और इसके प्रसार के चरण पर आधारित होते हैं।
1. वक्षीय क्षेत्र में ट्यूमर स्थानीयकरण के साथ चरण I और II एसोफेजेल कैंसर वाले मरीजों को सविनिख विधि के अनुसार एसोफैगस के शोधन से गुजरना पड़ता है।
2. अन्नप्रणाली के ऊपरी और मध्य वक्ष वर्गों के कैंसर के मामले में, चरण III, साथ ही जब ट्यूमर मध्य और निचले वर्गों की सीमा पर स्थित होता है, तो डोब्रोमिस्लोव-टोरेक के अनुसार अन्नप्रणाली का स्नेह किया जाता है दाईं ओर पहुंच के माध्यम से विधि। भविष्य में, 1-4 महीनों के बाद, रेट्रोस्टर्नल-प्रीफेशियल स्मॉल-आंत्र ग्रासनलीशोथ किया जाता है।
3. निचले वक्ष क्षेत्र में ट्यूमर स्थानीयकरण के साथ चरण III एसोफेजेल कैंसर में, हम छाती गुहा में एक चरण एसोफेजियल-गैस्ट्रिक या एसोफैगो-आंत्र एनास्टोमोसिस के साथ संयुक्त एब्डोमिनो-थोरेसिक दृष्टिकोण के साथ एसोफैगस के आंशिक स्नेह पर विचार करते हैं, या स्नेह सविनिख विधि का उपयोग करके अन्नप्रणाली का, जैसा कि संकेत दिया गया है।
