Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitused. Euroopa Uroloogia Assotsiatsiooni soovitused European Association of Urology

15.-19.03.2019 toimus Barcelonas Euroopa Uroloogiaühingu (EAU) 34. aastakongress, millest võtsid osa arstid enam kui 120 riigist.

EPMÜ kongress on meditsiinivaldkonna suurim üritus, mis toimub igal aastal, et vahetada kogemusi Euroopa ja kogu maailma uroloogide vahel. Uroloogid esitavad igal aastal originaalandmeid, vahetavad mõtteid uroloogiliste uuenduste kohta ja levitavad tõenduspõhise meditsiini teadmisi urogenitaalpiirkonna kliiniliselt ja sotsiaalselt olulisemate haiguste kohta. Ja selle algus pandi 45 aastat tagasi. Esimene EPMÜ kongress toimus 1974. aastal Padovas (Itaalia), kus osales vaid 100 arsti. 2019. aastal Barcelonas toimunud kongressil osales umbes 15 000 arsti üle maailma, saadeti umbes 4500 konspekti, millest umbes 1200 kinnitati aruannete vormis.

Sellel märkimisväärsel üritusel osalesid Endoskoopilise Uroloogia ja Uute Tehnoloogiate Kesklinna Keskuse juhtivad spetsialistid ja töötajad. Keskuse juhataja, Peterburi Riigieelarvelise Tervishoiuasutuse St. Luke'i kliinilise haigla peaarst, MD Popov Sergei Valerievich tegi videoettekande “Intraparenhümaalse neeru neoplasmi laparoskoopiline resektsioon sooja isheemia korral”.

Priapismi käsitlevate uroloogiajuhiste Euroopa ühendus

Salonia A1, Eardley I2, Giuliano F3, Hatzichristou D4, Moncada I5, Vardi Y6, Wespes E7, Hatzimouratidis K8.

Allikas

• Uroloogia osakond, Vita-Salute San Raffaele ülikool, Milano, Itaalia.
• Uroloogia osakond, St. Jamesi ülikooli haigla, Leeds, Ühendkuningriik.
• Versailles Saint Quentin en Yvelines'i ülikool, Garches, Prantsusmaa, neuroloogia-uroloogia-androloogia, füüsilise meditsiini ja taastusravi osakond, Raymond Poincaré haigla, Garches, Prantsusmaa
• Thessaloniki Aristotelese ülikool, seksuaal- ja reproduktiivtervise keskus ja 2. uroloogia osakond, Thessaloniki, Kreeka.
• Sanitas La Zarzuela haigla uroloogia osakond, Madrid, Hispaania.
• Neuro-uroloogia üksus, Rambam Healthcare Campus ja Rappaporti meditsiiniteaduskond, Technion-IIT, Haifa, Iisrael.
• Uroloogia osakond, CHU de Charleroi, Hôpital Erasme, Brüssel, Belgia.
• Thessaloniki Aristotelese ülikooli 2. uroloogia osakond, Thessaloniki, Kreeka. Elektrooniline aadress: [e-postiga kaitstud]

Priapism on määratletud kui peenise erektsioon, mis püsib pärast seksuaalset stimulatsiooni või ei ole sellega seotud. Selle võib jagada isheemiliseks (madal väljavool), arteriaalseks (suur sissevool) või vahelduvaks (korduv või vahelduv).

Sihtmärk

Töötada välja juhised priapismi diagnoosimiseks ja raviks.

Tõendite baas

Süstemaatiline kirjanduse otsing priapismi epidemioloogia, diagnoosimise ja ravi kohta. Nende soovituste aluseks valiti artiklid, millel on kõrgeim tõendusmaterjal.

Tõendite süntees

Isheemiline priapism on tavaliselt idiopaatiline ja kõige levinum vorm. Arteriaalne priapism tekib tavaliselt pärast kõhukelme nüri traumat. Anamnees on diagnoosi aluseks ja aitab kindlaks teha patogeneesi. Kliiniliste andmete kinnitamiseks kasutatakse laboriuuringuid.

Isheemiline priapism on meditsiiniline hädaolukord. Sekkumist tuleb alustada 4–6 tunni jooksul, sealhulgas kavernoossete kehade dekompressioon aspiratsiooni ja sümpatomimeetikumide (nt fenüülefriini) intrakavernoossete süstidega. Kirurgiline ravi on soovitatav, kui konservatiivne ravi ebaõnnestub, kuigi sekkumise valik pole veel selge. Pikaajalise priapismi korral tuleks kaaluda proteesi kohest implanteerimist.

Arteriaalne priapism ei ole hädaolukord. Selektiivne emboliseerimine on väljapakutud ravimeetod ja sellel on kõrge edukuse määr. Vahelduv priapism on halvasti mõistetav ja peamine terapeutiline eesmärk on vältida selle kordumist. Seda on võimalik saavutada farmakoloogiliselt, kuid andmed efektiivsuse kohta on piiratud.

järeldused

Need juhised võtavad kokku praeguse teabe priapismi kohta. Laiendatud versioon on saadaval Euroopa Uroloogiaühingu veebisaidil (www.uroweb.org/guidelines/).

Kokkuvõte patsientidele

Priapism on üle 4 tunni kestev peenise püsiv, sageli valulik erektsioon, mis ei ole seotud seksuaalse stimulatsiooniga. Seda esineb sagedamini sirprakulise aneemiaga patsientidel. Selles artiklis esitatakse süstemaatilisel kirjanduse ülevaatel põhinevad EPMÜ lühendatud juhised priapismi kohta.

Priapism liigitatakse isheemiliseks (madal väljavool), arteriaalseks (suur sissevool) või vahelduvaks (korduv). Isheemilise priapismi ravi peab olema kiire, et vältida püsiva erektsioonihäire riski. See ei kehti arteriaalse priapismi kohta.

Märksõnad

Arteriaalne, diagnostika, EPMÜ põhimõtted, isheemilised, tervist parandavad protseduurid, priapism, katkendlik, ravi.

Kliiniliste juhiste väljatöötamine on EPMÜ üks põhitegevusi. 2018. aasta soovitused hõlmavad suuremat osa uroloogiavaldkonnast. EPMÜ juhendite väljatöötamisse on kaasatud üle 350 arsti, mida ajakohastatakse olemasolevate kliiniliste andmete viimaste süstemaatiliste ülevaadete põhjal.

Rakendus EAU Pocket Guidelines 2018 pakub kiiret ja lihtsat viisi 2018. aasta juhendis toodud teabele juurdepääsuks.
Rakendus EAU Pocket Guidelines 2018 hõlmab järgmisi teemasid:

Mittemuskulaarne invasiivne põievähk
- Ülemiste kuseteede uroteeli vähk
- Lihastesse invasiivne ja metastaatiline põievähk
- Eesnäärmevähk
- Neerurakk-kartsinoom
- munandivähk
- peenise vähk
- Neurogeenne meeste LUTS, sealhulgas healoomuline eesnäärme obstruktsioon (BPO)
- kusepidamatus
- Neuroloogia
- Meeste seksuaalne düsfunktsioon: erektsioonihäired ja enneaegne ejakulatsioon
- Priapism
- Peenise kõverus
- Meeste viljatus
- Meeste hüpogonadism
- Uroloogilised infektsioonid
- Urolitiaas
- Pediaatriline uroloogia
- Uroloogiline trauma
- Krooniline vaagnavalu
- Neeru siirdamine
- Tromboprofülaktika uroloogilises kirurgias

Lisaks sellele, et rakendus pakub liikvel olles juurdepääsu Pocket Guidelines 2018 sisalduvale teabele, sisaldab rakendus ka viit aega säästvat interaktiivset tööriista, mis aitavad Urolo Essence'il oma patsiente ravida. See:
1. EORTC riskikalkulaator mittelihasesse invasiivse põievähi korral;
2. LUTS-i hindamise algoritm 40-aastastel ja vanematel meestel;
3. Täiskasvanute neeru nüri trauma hindamise tööriist;
4. G8 eakate sõeluuringu tööriist eesnäärmevähi ja lihaseid invasiivse põievähi terviseseisundi jaoks;
5. Kaltsiumoksalaatkivide diagnostiline ja terapeutiline algoritm.

See tekst põhineb Euroopa Uroloogiaühingu (EAU) 2014. aasta juhiste täisteksti versioonil.

EAU rühm töötas välja tõenduspõhised juhised RCC raviks, et aidata uroloogidel hinnata selle patoloogia ravi lähenemisviise ja rakendada neid soovitusi kliinilises praktikas. RCC-d käsitlevad väljaanded on enamasti retrospektiivsed ja sisaldavad mõningaid suurimaid mitmekeskuselisi uuringuid ja muid kvalitatiivseid kontrollkatseid. Viimastel aastatel on läbi viidud suur hulk randomiseeritud uuringuid, peamiselt metastaatilise RCC meditsiinilise ravi kohta, mis võimaldasid suure kindlusega andmete põhjal sõnastada soovitusi.

Võimaluse korral määrati teabele asjakohane tõendustase (LE) ja soovituse aste (SR) (tabelid 1, 2).

Epidemioloogia ja etioloogia

RCC moodustab 2–3% kõigist lääneriikide kõrge esinemissagedusega kasvajatest. Viimase kahe aastakümne jooksul on RCC esinemissagedus nii Euroopas kui ka kogu maailmas iga-aastaselt kasvanud keskmiselt 2%. 2012. aastal oli Euroopa Liidus 84 400 uut RCC juhtu ja 34 700 selle haigusega seotud surmajuhtumit. Euroopas kuni 1990. aastate alguseni. üldine suremus RCC-sse tõusis, seejärel see stabiliseerus või hakkas langema.

RCC moodustab umbes 90% kõigist spetsiifiliste patohistoloogiliste ja geneetiliste omadustega pahaloomulistest neerukasvajatest. Meeste esinemissagedus on 1,5 korda kõrgem kui naiste seas. Esinemissageduse tipp langeb vanusevahemikku 60–70 aastat. Etioloogiliste tegurite hulka kuuluvad suitsetamine, rasvumine ja kõrge vererõhk. Neeruvähi (RC) ajalugu esimese astme sugulastel on samuti seotud suurenenud riskiga RCC tekkeks. Dieedi ja kantserogeenidega kokkupuutumise roll RP tekkes ei ole tõestatud. Mõõdukas alkoholitarbimine seni teadmata põhjustel võib olla ennetava toimega.

Kuvamismeetodite, nagu ultraheli (ultraheli) ja kompuutertomograafia (CT) laialdane kasutuselevõtt on suurendanud juhuslikult avastatud kasvajate arvu, mis on üldiselt väiksemad ja madalamas staadiumis.

Uuringud on näidanud, et suitsetamine, rasvumine ja arteriaalne hüpertensioon on kinnitatud riskitegurid (LE: 2a). Suitsetamisest loobumist ja ülekaalulisust tuleks pidada RCC (SR B) esmaseks ennetamiseks.

Diagnoos ja lavastamine
Kliinik

Paljud neerumassid jäävad asümptomaatiliseks kuni haiguse hilisemate staadiumiteni. Praegu avastatakse >50% kõigist RCC juhtudest juhuslikult patsientide hindamisel muude kõhuhaiguste suhtes (LE: 3). Klassikaline kliiniliste sümptomite triaad (külgvalu, hematuuria ja palpeeritav kõhumass) on praegu haruldane (6–10%) ja korreleerub agressiivse histoloogia ja kaugelearenenud haigusega (LE: 3). Paraneoplastilised sündroomid, nagu hüpertensioon, kahheksia, kaalulangus, palavik, neuromüopaatia, amüloidoos, kõrgenenud erütrotsüütide settimise määr (ESR), aneemia, maksafunktsiooni häired, polütsüteemia ja hüperkaltseemia, võivad esineda kuni 30% RCC kliiniliste tunnustega patsientidest. (LE 4). Mõnedel patsientidel esinevad ka metastaatilise haiguse sümptomid, nagu luuvalu või püsiv köha, koos kliiniliste tunnustega (LE: 3).

Kõhuõõnes palpeeritava kasvaja, palpeeritavate emakakaela lümfisõlmede, püsiva varikotseeli ja alajäsemete kahepoolse turse korral näidatakse patsientidele üksikasjalikumat kiiritusuuringut.

Laboratoorsed diagnostikad

Kõige sagedamini mõõdetavad laboratoorsed parameetrid on seerumi kreatiniinisisaldus, glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR), täisvereanalüüs, ESR, maksafunktsiooni testid, korrigeeritud aluseline fosfataas, laktaatdehüdrogenaas (LDH) ja korrigeeritud seerumi kaltsiumisisaldus, koagulogramm ja uriinianalüüs (LE: 4). ) . Kui neeru kogumissüsteemi valendiku kõrval või sellesse avanevad tsentraalsed neerumassid, tuleb uroteelivähi välistamiseks teha uriini tsütoloogia ja võimalusel ka ülemiste trakti endoskoopia (LE: 4).

Eraldi tuleb kahepoolset neerufunktsiooni hinnata nefrostsintigraafia abil järgmistes olukordades (LE: 2b): neerufunktsioon on kahjustatud, mida tõendab seerumi kreatiniini kontsentratsiooni tõus või oluliselt vähenenud GFR; kui ravi ajal on oht neerufunktsiooni oluliseks languseks (ühe neeru kasvaja, pärilike vähivormide korral mõlema neeru kasvaja kahjustus).

Nefrostsintigraafia on oluline ka patsientidel, kellel on oht neerufunktsiooni edaspidiseks halvenemiseks selliste kaasuvate haiguste tõttu nagu suhkurtõbi, raske hüpertensioon, krooniline püelonefriit, renovaskulaarne haigus, nefrolitiaas või polütsüstiline neeruhaigus.

Kiirgusdiagnostika

Enamik neerukasvajaid avastatakse ultraheli või CT abil, mis tehakse muul põhjusel (LE: 3). Pildistamise abil saab eristada tahke ja tsüstilise neerumassi. Tahkete neerumasside puhul on pahaloomuliste kasvajate kõige olulisem eristav kriteerium kontrastaine olemasolu (LE: 3). Traditsiooniliselt on neerude masside tuvastamiseks ja iseloomustamiseks kasutatud ultraheli-, CT- või magnetresonantstomograafiat (MRI). Kontrastsusega ultraheli võib olla kasulik kroonilise neerupuudulikkusega ja kontrastainete kasutamise suhteliste vastunäidustuste korral, keeruliste tsüstiliste kasvajatega patsientidel ning neerude perifeeria vaskulaarsete haiguste, näiteks infarkti ja neerukortikaalse nekroosi, diferentsiaaldiagnostikas. (LE: 3).

Pildistamine CT või MRI abil

Neerumasside iseloomustamiseks kasutatakse CT-d või MRI-d ning kontrasti suurenemise tuvastamiseks tuleb pildid saada nii enne kui ka pärast intravenoosset kontrastaine manustamist. CT-piltidel määratakse kontrast neeru kasvajates, võrreldes kontrasti Housefieldi skaalal (HU skaala ühikutes) enne ja pärast kontrastaine süstimist. 15 HU kontrasti muutus on tugev tõend paranemisest (LE: 3). Onkotsütoomi ja rasvavaba angiomüolipoomi (AML) eristamine pahaloomulisest kasvajast CT või MRI abil võib olla äärmiselt raske (LE: 3).

Kõhuõõne CT võib diagnoosida RCC-d ja anda teavet kontralateraalse neeru (LE: 3) struktuuri ja funktsiooni kohta, primaarse kasvaja laienemise kohta neerust kaugemale, venoosse süsteemi haaratuse, piirkondlike lümfisõlmede suurenemise ja neerupealiste seisundi kohta. näärmed ja maks (LE: 3). Neerude verevarustuse hindamiseks (eriti neeruresektsiooni planeerimisel) kasutatakse kõhuõõne veresoonte kontrastainega CT-angiograafiat.

Kui CT leiud on ebamäärased, võib kaaluda MRI-d, et anda lisateavet kontrastsuse suurendamise, pahaloomulise kasvaja lokaalse leviku ja veenide haaratuse astme kohta (LE: 3). MRI on näidustatud ka kontrastaine suhtes allergilistele patsientidele ja neerukahjustuseta rasedatele naistele (LE: 3).

Neeruarteriograafial ja kavograafial on piiratud näidustused ja neid kasutatakse täiendavate diagnostiliste vahenditena valitud RCC-ga patsientidel (LE: 3). Patsientidel, kellel on vähimagi märke neerufunktsiooni langusest, tuleks kaaluda isotoopide renograafiat ja neerufunktsiooni täielikku hindamist (LE: 2a). Praegu ei ole positronemissioontomograafia (PET) standardne pildistamisviis (LE: 3).

Rindkere CT on kõige täpsem meetod kopsumetastaaside tuvastamiseks (LE: 3). Kui CT-d kopsumetastaaside tuvastamiseks ei ole võimalik teha, tuleb teha rindkere röntgenuuring. Enamikul luu- ja ajumetastaasidel on diagnoosimise ajal mingi kliiniline ilming, mistõttu rutiinsed skeleti skaneeringud ja aju CT ei ole tavaliselt näidustatud (LE: 3).

Neerude tsüstiliste neoplasmide Bosnia klassifikatsioon

Bosnia klassifikatsiooni kasutatakse neerude tsüstiliste kasvajate hindamiseks nende ilmnemise põhjal CT-piltidel, et ennustada pahaloomuliste kasvajate riski (tabel 3) (LE: 3).

Neeru biopsia

Neerukasvajate perkutaanset biopsiat kasutatakse sagedamini radioloogiliselt määramatute neerukasvajate histoloogiliseks kinnitamiseks, patsientide valimiseks jälgimiseks, diagnoosi kontrollimiseks enne ablatiivset ravi ja süsteemseks raviks metastaatilise RC-ga patsientidel (LE: 3). Neerukasvaja perkutaanset biopsiat saab teha kas stantsbiopsiaga või peennõelaga. CT või MRI abil tuvastatud neerukasvajate suure protsendi tõttu (kontrastainete akumuleerumise korral) ei ole preoperatiivne neerubiopsia näidustatud kõrge oodatava elueaga patsientidele (LE: 4).

Enamik neerukasvaja biopsiaid tehakse kohaliku tuimestuse all (LE: 3). Sõltuvalt kasvaja asukohast tehakse biopsia ultraheli või CT juhtimisel (LE: 2b). Biopsia jaoks kasutatakse 18-mõõtmelist nõela, et saada piisavalt materjali histoloogiliseks uuringuks (LE: 2b). Selleks, et vältida kasvajarakkude levikut biopsia ajal, tuleks viimane teha läbi spetsiaalse kanüüli (koaksiaalbiopsia meetod) (LE: 3). Tuleb saada vähemalt 2 koefragmenti (terviklik, >10 mm pikk). Samuti tuleks vältida meetodi diagnostilise väärtuse tõstmiseks nekrootilise koe saamist (LE: 4), mille jaoks tuleks biopsia võtta perifeersest tsoonist (LE: 2b).

Neerukasvaja perkutaanne biopsia on madala haigestumusega. Kõige sagedasemad tüsistused on hematuria ja subkapsulaarsed või pararenaalsed hematoomid. Üldiselt ei ole verejooks kliiniliselt oluline (0,0-1,4%) ja piirdub enamasti neerudega. Neerukasvaja nõelbiopsia on diagnostilisema väärtusega, kuna võimaldab määrata selle histoloogilist struktuuri ja pahaloomulisuse astme võrreldes peennõelbiopsiaga (LE: 2b). Suur kasvaja suurus ja tahke komponent on nõelbiopsia ennustajad (LE: 2b). Neerubiopsia diagnostiline väärtus on 78-97%, spetsiifilisus 98-100% ja tundlikkus 86-100% (LE: 2b). Kui biopsia on negatiivne, kuid röntgenpildil kahtlustatakse pahaloomulist kasvajat, tuleks kaaluda biopsia või operatsiooni kordamist (LE: 4). Kasvaja diferentseerumisastme hindamine biopsia andmete põhjal on keeruline ülesanne. Furmani klassifikatsioon on piiratud (43–75%), kuid seda saab täiustada lihtsustatud kahetasandilise süsteemi abil (kõrge versus madal hind) (LE: 2b). Biopsia on tsüstiliste neerukasvajate diagnostiliselt madala väärtusega ja seda ei saa nendel juhtudel soovitada, kui puuduvad tahke komponendiga kohad (tsüstide bosnia klassifikatsioon – IV) (LE: 2b). Peennõela biopsia ja nõelbiopsia kombinatsioon sobib keerukate tsüstiliste kahjustuste korral (LE: 3).

Histoloogiline diagnoos

Neerude neoplasmid hõlmavad mitmesuguseid histoloogilisi vorme, mida WHO kirjeldas 2004. aastal ja mida on muutnud Rahvusvahelise Uroloogilise Patoloogia Ühingu (ISUP) Vancouveri klassifikatsioon. Kliinilisest vaatenurgast on olulised 3 peamist RCC histoloogilist alatüüpi: selge rakk, papillaarne (tüüp I ja II) ja kromofoob (tabel 4).

Kõigi RCC histoloogiliste alatüüpide puhul halveneb prognoos sõltuvalt staadiumist ja histoloogilisest astmest (tabelid 5, 6).

Alates 2006. aastast on iga RCC histoloogilise alatüübi 5-aastane üldine elulemus (OS) paranenud 49%, mis näib olevat seotud RCC varajase avastamise ja türosiinkinaasi inhibiitorite manustamisega. Sarkoomilaadsed muutused on iseloomulikud kõikidele RCC histoloogilistele alatüüpidele ja on samaväärsed kasvaja suure pahaloomulisuse ja agressiivsusega.

Tühjenda lahtri RCC

Makroskoopiliselt kapsel tavaliselt puudub. Suur kasvaja võib olla infiltratiivse kasvuga. Lõikepind on hemorraagiate ja nekroosidega kuldkollane. Tavaliselt kasutatakse Furmani klassifikatsiooni. Selle määrab kromosoomi 3p spetsiifiline deletsioon ja mutatsioon von Hippel-Lindau (VHL) geenis, mis asub kromosoomis 3p25. Selgerakulise RCC-ga patsientidel on prognoos halvem kui papillaarse ja kromofoobse RCC-ga patsientidel. Viieaastane vähispetsiifiline elulemus (RSV) on kliinilise staadiumiga T1, T2, T3 ja T4 patsientidel vastavalt 91%, 74%, 67% ja 32% (patsiendid, keda raviti aastatel 1987–1998). Selge raku RCC indolentsel variandil on multilokulaarne tsüstiline struktuur ja see moodustab 4% kõigist selgete rakkude RCC variantidest.

Papillaarne RCC

Papillaarne RCC koosneb makroskoopiliselt kollastest või pruunidest pehme tekstuuriga pseudokapslitest. Kõige püsivamad geneetilised muutused on 7. ja 17. kromosoomi trisoomia ning Y-kromosoomi kadu. Papillaarne RCC on heterogeenne ja koosneb 3 alatüübist: 2 peamist (1 ja 2) ja kolmas - onkotsüütiline kartsinoom. Võrreldes selgete rakkudega on papillaarsel RCC-l suurem elundiga piiratud kasvajate esinemissagedus - kliiniline staadium pT1-2N0M0 (74,9% vs. 62,9%) ja kõrge 5-aastase RSV määr (85,1% vs. 76,9%). 2. tüüpi papillaarse RCC prognoos on halvem kui 1. tüübi puhul (2,16 vs 3,28). Eksofüütne kasv, pseudonekrootilised muutused ja pseudokapslid on tüüpilised 1. tüüpi papillaarse RCC tunnused. Pseudokapslid ja ulatuslikud nekrootilised muutused põhjustavad sfäärilise kasvaja ilmnemist ekstrarenaalses piirkonnas. Massiivse nekroosiga kasvajad on haprad ja haavatavad spontaanse rebenemise ja minimaalse traumaga rebenemise suhtes, millele järgneb retroperitoneaalse verejooksu teke. I tüüpi papillaarse RCC hästi arenenud pseudokapsel ei purune vaatamata nekroosi esinemisele. Kontrastsusjärgsel CT-skaneerimisel paistavad nekroosikolded kaja-negatiivsena kasvaja keskosas, ümbritsetuna selle koega, mis akumuleerib CT-le kontrastainet.

Kromofoobne RCC

Makroskoopiliselt on kromofoobne RCC kahvatupruun, suhteliselt ühtlane ja sitke, piiratud massiga, millel puudub kapsel. 2010. aastal tuli Fuhrmani klassifikatsiooni asemel G.P. Paner et al. Geneetiliselt iseloomustab 2, 10, 13, 17 ja 21 kromosoomi kadu. Seda tüüpi RCC-d iseloomustab suhteliselt soodne prognoos, 5-aastane retsidiivivaba elulemus (RFS) (89,3%) ja RSV (93,0%), samuti 10-aastane RSV (88,9%).

Järeldus

Paljudel RCC-ga patsientidel esinevad endiselt kliinilised sümptomid, nagu palpeeritavad massid, hematuuria, paraneoplastilised ja metastaatilised sündroomid (LE: 3). RCC täpne määramine kõhu- ja rindkere CT või MRI-ga on kohustuslik (LE: 3). CT on kõige tundlikum meetod kopsu metastaaside tuvastamiseks. CT puudumisel tuleb teha rindkere röntgen. Luustiku luude skaneerimine ja aju CT spetsiifiliste kliiniliste näidustuste puudumisel ei ole õigustatud.

Üha enam kasutatakse neerukasvaja perkutaanset biopsiat diagnoosimisel: radioloogiliselt määramatute neerukasvajate histoloogiliseks kinnitamiseks, patsientide valikul järel- ja ablatiivseks raviks, metastaatilise RCC (mRCC) patsientide süsteemseks raviks.

Kõhuõõne CT ja kontrastainega MRI on soovitatav RCC-ga patsientide jälgimiseks ning need on samaväärsed meetodid staadiumide määramiseks ja diagnoosimiseks (SR B). Kõhuõõne CT ja MRI kontrastainega on kõige sobivamad pildistamisviisid RP iseloomustamiseks ja operatsioonieelseks staadiumiks (SR C). Kopsude ja mediastiinumi haaratuse (SR C) määramiseks on soovitatav teha rindkere CT. Tavaliselt ei soovitata luustsintigraafiat (CP C). Neerubiopsia on soovitatav enne ablatiivset ravi ja süsteemset ravi patsientidel, kellel puuduvad kaasuvad haigused (SR C). Perkutaanne neerubiopsia on soovitatav patsientidel, kes vajavad aktiivset jälgimist (CP C) ja seda tuleks teha koaksiaaltehnikaga (CP C).

Klassifikatsioon ja prognostilised tegurid

Klassifikatsioon

RCC üldtunnustatud staadiumisüsteem on TNM klassifikatsioon, mida soovitatakse kasutada kliinilises ja teaduslikus töös. Viimane TNM klassifikatsioon avaldati 2010. aastal (tabel 7). TNM klassifikatsiooni ennustavat väärtust on kinnitanud ühe- ja mitmekeskuselised uuringud. Siiski jääb teatud ebakindlus: T1 kasvajate alamhulga puhul ei pruugi resektsioon (4 cm) olla lokaliseeritud vähi puhul parim valik; kahtluse alla on seatud kliinilise staadiumi T2 kasvajate suuruse olulisus; TNM klassifikatsiooni 2002. aasta versioon määras neerusiinuse koesse invasiooniga kasvajad kliinilisse staadiumisse pT3a. Siiski võib akumuleeritud andmete põhjal eeldada, et kasvaja invasiooni neerusiinusesse on prognoos halvem kui invasiooni puhul perinefriilisse rasvkoesse ja seetõttu ei tohiks selliseid kasvajaid pT3a staadiumirühma lisada (LE: 3). ; mõned TNM klassifikatsiooni alajaotised (pT2b, pT3a, pT3c ja pT4) võivad kattuda; kahtluse alla seati N1-N2 alajaotuse täpsus (LE: 3); M-kategooria määramiseks RP-ga patsientidel tuleb läbi viia põhjalik preoperatiivne instrumentaalne uuring, sealhulgas rindkere ja kõhu CT-uuring (LE: 4).

Prognostilised tegurid hõlmavad anatoomilisi, histoloogilisi, kliinilisi ja molekulaarseid tegureid.

Anatoomiliste tegurite hulka kuuluvad kasvaja suurus, venoosne invasioon, neerukapsli invasioon, neerupealiste, lümfisõlmede ja kaugete metastaaside esinemine. Need tegurid on kombineeritud üldtunnustatud TNM klassifikatsioonis (tabelid 7, 8).

Neerukasvajate anatoomilise klassifikatsioonisüsteemi kasutamine võimaldab objektiivselt ennustada elundeid säästva kirurgia (CAS) ja ablatiivse ravi võimalikku haigestumust, annab teavet ravi planeerimise, patsientide nõustamise ning kasvaja resektsiooni ja ablatiivse ravi õige võrdlemise kohta. Parima ravivõimaluse valimisel tuleb aga alati arvestada anatoomilisi kaalutlusi koos patsiendi ja kirurgi kogemustega.

Histoloogiliste tegurite hulka kuuluvad Furmani rakkude diferentseerumisaste, RCC alatüüp, sarkomatoidsed tunnused, väikeste veresoonte invasioon, kasvaja nekroos ja kogumissüsteemi invasioon. Furmani hinne on RCC aktsepteeritud histoloogiline klassifikatsioonisüsteem. Hiljuti on välja pakutud, et lihtsustatud 2- või 3-tasemeline Furmani klassifikatsioon võib olla sama täpne kui klassikaline 4-tasemeline skeem (LE: 3).

WHO klassifikatsiooni järgi eristatakse 3 peamist RCC histoloogilist alatüüpi, mis on kinnitatud molekulaarsel tasemel geneetiliste ja tsütogeneetiliste uuringute abil (LE: 2b): selge rakk - 80-90%; papillaarne - 10-15%; kromofoobne - 4-5%.

Ühemõõtmeline analüüs näitab, et kromofoobse vähiga patsientidel on parem prognoos kui neil, kellel on papillaarne või selge rakuline RCC (LE: 3).

Papillaarse vähiga patsientide hulgas eristati 2 prognostiliselt erinevat rühma: tüüp 1 - madala pahaloomulise potentsiaaliga kasvaja, kromofiilse tsütoplasmaga rakud, soodsa prognoosiga ja tüüp 2 - suure pahaloomulise potentsiaaliga kasvaja, eosinofiilse tsütoplasmaga rakud, kõrge eelsoodumus metastaaside tekkeks (LE). : 3) . 11.2 Xp translokatsiooniga seotud RP on seotud halva prognoosiga. Madala esinemissageduse korral tuleks seda tüüpi vähki kahtlustada noortel patsientidel.

Kliiniliste tegurite hulka kuuluvad patsiendi üldine seisund, lokaalsed sümptomid, kahheksia aste, aneemia raskusaste ja trombotsüütide arv (LE: 3).

Praegu uuritakse suurt hulka molekulaarseid markereid, sealhulgas karboanhüdraas IX (CaIX), veresoonte endoteeli kasvufaktor (VEGF), hüpoksiaga indutseeritav faktor (HIF), Ki 67 (proliferatsioon), p53, PNEN (fosfataasi ja tensiini homoloog), E-kadheriin, C-reaktiivne valk (CRP), osteopontiin ja CD 44 (rakkude adhesioon) (LE: 3). Siiani ei ole ükski neist markeritest suutnud näidata praeguste prognoosisüsteemide prognooside täpsuse paranemist, mistõttu ei ole nende kasutamine tavapraktikas soovitatav.

Viimastel aastatel on muude meditsiinikeskuste patsientide peal välja töötatud ja testitud operatsioonijärgseid prognostilisi süsteeme ja nomogramme, sealhulgas sõltumatute prognostiliste tegurite kombinatsioone. Need süsteemid võivad ellujäämise ennustamiseks olla täpsemad kui TNM klassifikatsioon või Furmani klassifikatsioon (LE: 3). Nomogrammide oluliseks eeliseks on võime mõõta prognoosi täpsust, mis võimaldab objektiivselt hinnata kõiki uusi prognostilisi parameetreid. On välja töötatud mitu uut suure ennustamistäpsusega operatsioonieelset nomogrammi. Levinumad ennustussüsteemid on toodud tabelis 9.

Järeldus

RCC-ga patsientidel tuleks olulise prognostilise teabe saamiseks määratleda järgmised parameetrid: TNM staadium, Fuhrmani aste ja WHO (2004) histoloogiline alatüüp (LE: 2).

Soovitatav on kasutada kaasaegset TNM klassifikatsiooni (SR B), samuti RCC jagamist histoloogilisteks variantideks (SR B). Metastaatilise RCC korral on soovitatav kasutada prognostilisi süsteeme (SR B). Integreeritud prognostiliste süsteemide või nomogrammide kasutamine lokaliseeritud haiguse korral ei ole soovitatav, kuigi need süsteemid võivad olla kasulikud patsientide kaasamisel kliinilistesse uuringutesse (SR C). Molekulaarsete prognostiliste markerite (CP C) kasutamine igapäevapraktikas ei ole soovitatav.

Muud neerukasvajad

Üksikasjalike morfoloogiliste uuringute tulemuste põhjal loodi praegune neeruepiteeli neoplasmide klassifikatsioon, mis on välja toodud WHO 2004. aastal koostatud monograafias. ISUP Vancouveri neerukasvajate klassifikatsiooni poolt avaldati 2013. aastal muudetud histopatoloogiline klassifikatsioon. See klassifikatsioon näib moodustavat uue WHO klassifikatsiooni. Ligikaudu 85–90% kõigist neerude pahaloomulistest kasvajatest on tavalised selgerakulised, papillaarsed ja kromofoobsed vähitüübid. Ülejäänud 10–15% neerukasvajatest hõlmavad mitmesuguseid haruldasi sporaadilisi ja perekondlikke kartsinoome ning klassifitseerimata kartsinoomide rühma.

Bellini kogumissüsteemi kartsinoom- väga haruldane RCC tüüp, mis avastatakse sageli haiguse arengu hilises staadiumis. Kuni 40% patsientidest on esmakordsel esinemisel metastaasid ja enamik neist sureb 1–3 aasta jooksul pärast esmast diagnoosimist. RSV ja selge raku RCC riskisuhe on 4,49. Praegu näitab suurim seeria, et metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes olid diagnoosimise ajal 44% patsientidest ja kauged metastaasid leiti 32%. Elulemus 5 aasta pärast oli 48% ja 10 aasta pärast 14%. Keskmine elulemus oli 30%, vastus sihipärasele ravile oli ebarahuldav.

Medullaarne neerukartsinoom- laastav pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab peamiselt noori mustanahalisi inimesi, kes on sirprakulise aneemia suhtes heterosügootsed. Kuid viimastel aastatel on selle haiguse avastamise juhtumeid valgenahalistel patsientidel, aga ka hispaanlastel. See haigus on kogumissüsteemi kartsinoomi alatüüp, on väga haruldane ja moodustab ligikaudu 2% kõigist 10–20-aastaste noorte primaarsetest neerukasvajatest. 95% -l patsientidest täheldatakse ravi ajal metastaaside esinemist. Keskmine elulemus on 5 kuud. Ühest kirurgilisest sekkumisest ei piisa, süsteemne ravi ei ole määratletud, kasutatakse erinevaid keemiaravi režiime, kasvaja on kiirgustundlik.

Sarkomatoidne RCC- see on teist tüüpi RCC, mis on muutunud kõrge diferentseerumisastmega vähiks, kuid iseenesest ei eristu see eraldi histoloogiliseks sordiks. Sarkomatoidsete muutuste esinemisel RCC-s prognoos halveneb. Sarkomatoidse RCC metastaasid on seotud halva vastusega süsteemsele ravile. Ravi sunitiniibiga andis ravile väikese arvu positiivseid vastuseid. Valikuline võib olla gemtsitabiini ja doksorubitsiini kombinatsioon (LE: 3, RG C).

Klassifitseerimata RCC on diagnostiline kategooria, mida kasutatakse RCC tüübi määratlemiseks, mida ei saa määrata ühegi teise RCC-tüüpi kartsinoomi spetsiifilise kategooria alla.

Multilokulaarne tsüstiline RCC- hästi diferentseeritud selgerakuline RCC, mis moodustab kuni 4% kirurgiliselt eemaldatud neerukasvajatest. Siiani ei ole selle kasvaja metastaaside kirjeldust esitatud. Bosnia klassifikatsiooni kohaselt on multilokulaarne selge rakuline RCC II või III tüüpi tsüstiline kasvaja. Kuid Bosniaki järgi on sama tüüpi kasvajad iseloomulikud neeru epiteeli-strooma segakasvajale, tsüstilisele nefroomile või multilokulaarsele tsüstile (kõik need on healoomulised kasvajad). Paljudel juhtudel ei anna preoperatiivne biopsia ja intraoperatiivne külmutatud sektsiooni uuring õiget diagnoosi. Õnneks on kõigi nende kasvajate puhul olemas sama elundeid säästev operatsioonistrateegia (LE: 3, RG B).

Hübriidne onkotsütoom(kromofoob RCC) sisaldab neeru onkotsütoomi kromofoobi RCC rakkude segu. See võib esineda kolmes erinevas kliinilises ja patoloogilises olukorras: juhuslik, mis on seotud neeru onkotsütoosi või onkotsütomatoosiga, või Burt-Hogg-Dubeti sündroomiga patsientidel (mida iseloomustab hematoomide esinemine nahal ja mitmed neerukasvajad). Pahaloomuliste kasvajate kohta andmeid ei saadud. Siiski tuleb patsiente jälgida samamoodi nagu kromofoobse RCC puhul.

Neerude translokatsioonikartsinoomid harvaesinevad kasvajad, mis esinevad noortel ja ainult 25%-l üle 40-aastastel. Seda tüüpi kasvaja koosneb 2 alarühmast, mis hõlmavad kromosoomi 6p21 või Xp11.2. Mõlemal tüübil on suur pahaloomuline potentsiaal. Mitmed VEGF-i suunatud ravimid on kliinilises praktikas osutunud efektiivseteks translokatsioonikartsinoomi kahe alarühma vastu.

Tubulotsüstiline RCC iseloomulik igas vanuses meestele. Võimalik seos papillaarse RCC-ga, mis sageli põhjustab tsüstilise komponendi (Bosnjak III või IV) arengut. Kasvajal on teatav pahaloomulisuse potentsiaal, kuid enamikul juhtudel (90%) on see loid iseloom.

Limaskestad toru- ja spindlirakulised kartsinoomid seotud Henle silmusega. Enamik limaskestade tubulaarseid ja spindlirakulisi kartsinoome käituvad samamoodi nagu madala astme kasvajad.

Lõppstaadiumis neeruhaigusega seotud kartsinoom ja RCC-ga seotud omandatud tsüstiline haigus. Degeneratiivsed tsüstilised muutused (omandatud neerutsüstid) ja RCC suurem esinemissagedus on lõppstaadiumis neeruhaiguse tüüpilised tunnused. Omandatud neerutsüstid esinevad dialüüsi saavatel patsientidel peaaegu 50% juhtudest, kuid esinemissagedus sõltub ka dialüüsi kestusest, soost (meestel - 3 korda sagedamini) ja seisundi hindamismeetodis kasutatavatest diagnostilistest kriteeriumidest. Oma neerude lõppstaadiumis haiguste esinemise korral leitakse RCC 4% patsientidest. Nende patsientide eluaegne risk RCC tekkeks on vähemalt 10 korda suurem kui üldpopulatsioonil. Võrreldes sporaadilise RCC-ga on lõppstaadiumis neeruhaiguse ja omandatud neerutsüstoosiga seotud vähk multitsentriline, kahepoolne ja vähem agressiivne ning esineb noorematel patsientidel (sagedamini meestel). Siirdatavatel patsientidel arenev RCC avaldub soodsamate kliiniliste, patoloogiliste ja funktsionaalsemate tulemustega kui dialüüsi saavatel patsientidel. Hoolimata asjaolust, et omandatud neerutsüstide kasvajate histoloogiline spekter on sarnane sporaadilise RCC omaga, on enamikul neist vähijuhtudest ülekaalus papillaarne vorm: omandatud tsüstidega seotud kasvajates on see 41-71%, samas kui sporaadilistes kasvajates. vähk - 10%. Ülejäänud kasvajaid esindab peamiselt selge rakukartsinoom. Lõppstaadiumis neeruhaiguse ja omandatud tsüstidega seotud RCC-d on kirjeldatud RCC-ga seotud tsüstilise haiguse nime all. Lõppstaadiumis neeruhaigusega patsiendid peavad läbima iga-aastase neerukontrolli. Sellistele patsientidele võidakse teha radikaalne nefrektoomia (RNE).

Selgerakuline (tuubulaarne) papillaarne RCC, neeru angiomüomatoosne kasvaja. Seda tüüpi kasvaja esineb lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel. Enamik teatatud juhtudest olid siiski juhuslikud. Avaldatud andmed viitavad aeglasele protsessile. Metastaaside juhtumeid ei täheldatud. Sarnase morfoloogia ja immunofenotüübiga kasvajat, kuid nähtava silelihaste stroomaga, nimetati neeru angiomüomatoosseks kasvajaks.

RCC, mis on seotud esinemisega neuroblastoom,- harvaesinev kasvaja, mis tekib inimestel, kellel on lapsepõlves olnud neuroblastoom. Sellel patsientide rühmal on RP risk 329-kordne. Kasvaja on heterogeenne ja seda iseloomustavad onkotsütoidsed tunnused. Selle areng on võimalik mõlemast soost lastel.

papillaarsed adenoomid- madala diferentseerumisastmega papillaarse või torukujulise struktuuriga kasvajad, mille läbimõõt on ≤5 mm. Väikese suuruse tõttu leitakse neid tavaliselt juhuslikult neerukoe osades nefrektoomia ajal.

Metanefrilised kasvajad jagunevad metanefriliseks adenoomiks, adenofibroomiks ja metanefriliseks stroomakasvajaks. Need on haruldased healoomulised kasvajad, mis vajavad kirurgilist eemaldamist.

Neerude epiteeli ja strooma kasvajad- need on 2 tüüpi healoomulised segatud mesenhümaalsed ja epiteelkasvajad (kombineeritud vastavalt uuele kontseptsioonile): tsüstiline nefroom ja segatud epiteel-stromaalne kasvaja. Pildistamine näitab, et enamiku seda tüüpi kasvajaid esindavatest tsüstilistest kasvajatest võib Bosniaki järgi klassifitseerida III, harvemini II või IV klassi kuuluvateks. Mõlemat tüüpi kasvajaid peetakse üldiselt healoomulisteks ja need tuleb eemaldada.

Neerude onkotsütoomid- healoomulised kasvajad, mis moodustavad 3–7% kõigist neerukasvajatest. Standardne diagnostiline meetod on histopatoloogiline uuring. Kuigi operatsioonieelset diagnoosi saab teha ainult perkutaanse biopsia tegemisega, ei ole see meetod onkotsütoomi jaoks spetsiifiline, kuna selle rakke leidub ka selge raku RCC-s, granulaarsetes rakkudes, papillaarse RCC eosinofiilsetes ja onkotsüütilistes variantides (tüüp 2). Mõnel juhul võite kasutada ootuspärast vaatlustaktikat. Alternatiivideks on neeru resektsioon ja minimaalselt invasiivsed ravimeetodid (LE: 3, RG C).

Pärilikud neerukasvajad võivad esineda von Hippel-Lindau sündroomi, päriliku papillaarse RCC, Burt-Hogg-Dube'i sündroomi, kaasasündinud leiomüomatoosi ja RCC, tuberoosskleroosi, emakasisese suktsinaatdehüdrogenaasi mutatsiooni, mittepolüpoosse kolorektaalvähi sündroomi, hüperparatüreoidismi, konstitutsioonilise 3 translokatsiooni korral. kromosoom ja perekondlik sündroomivaba selge rakuline RCC. Sellesse loendisse võib lisada ka neeru medullaarne kartsinoom, kuna see on seotud päriliku hemoglobinopaatiaga.

Mesenhümaalsed kasvajad hõlmavad erinevat tüüpi sarkoome. Kui AML välja arvata, on need suhteliselt haruldased.

AML on healoomuline mesenhümaalne kasvaja, mis koosneb erineva raskusastmega rasvkoest, fusiformidest ja epiteeli silelihasrakkudest ning ebanormaalselt paksenenud veresoontest. Sellised kasvajad võivad esineda juhuslikult ja naistel 4 korda sagedamini. Need esinevad ka tuberoosskleroosi korral ja on sel juhul mitmekordsed, suuremad, kahepoolsed ja võivad põhjustada tugevat verejooksu. AML moodustab umbes 1% kasvajatest, mis eemaldatakse kirurgiliselt. Seda diagnoositakse sageli ultraheli, CT või MRI abil rasvkoe olemasolu tõttu. Biopsia läbiviimine on harva edukas. Enne operatsiooni on sageli raske eristada AML-i ja peamiselt silelihasrakke sisaldavaid kasvajaid ning AML-i ja epiteeli kasvajaid. AML-i võib leida tuberoosskleroosi lümfisõlmedest, kuid seda ei peeta metastaasiks. AML-i iseloomustab veresoonte kasv, mis hõlmab IVC-d ja neeruveeni. Lümfisõlmede ja kasvaja trombidega seotud AML on healoomuline. Epithelioid AML on selle kasvaja potentsiaalselt pahaloomuline variant. AML-i iseloomustab aeglane ja järkjärguline kasv (0,088 cm/aastas) ja madal haigestumus. AML-i peamine tüsistus on retroperitoneaalne verejooks või verejooks neerude kogumissüsteemi, mis võib olla eluohtlik. Verejooks on seotud angiogeense komponendi esinemisega kasvajas, mida iseloomustavad ebaühtlaselt kasvavad ja aneurüsmaalsed veresooned. Peamised verejooksu riskitegurid on kasvaja suurus, selles sisalduva angiogeense komponendi raskusaste ja tuberkuloosse skleroosi esinemine patsiendil. Sekkumise esmased näidustused on sellised sümptomid nagu valu, verejooks või pahaloomulise kasvaja kahtlus.

Üldiselt saab AML-i ravida elundeid säästvate lähenemisviisidega, kuid mõnes olukorras võib osutuda vajalikuks neeru täielik eemaldamine (LE: 3). Kasutada võib ka selektiivset arterite embolisatsiooni (SAE) ja raadiosageduslikku ablatsiooni (RFA). Kuigi SAE on efektiivne verejooksu peatamisel ägedas seisundis, on selle kasulikkus AML-i pikaajalises ravis piiratud. Kliinilised uuringud nii mTOR-i inhibiitorite kui ka siroliimuse kasutamise kohta koos hilinenud operatsiooniga on käimas.

Uute histoloogiliste kasvajate olemuse ja kulgemise kindlakstegemiseks on vaja täiendavaid uuringuid: haruldane kilpnäärmelaadne follikulaarne kasvaja, mis jäljendab follikulaarset kilpnäärmevähki; RCC, mis on seotud suktsinaatdehüdrogenaas B mutatsiooniga; Anaplastilise lümfoomi kinaasi translokatsiooniga seotud RCC.

Ülevaade teistest neerukasvajatest, mis viitab pahaloomulise kasvaja võimalusele ja soovitustele ravi kohta, on esitatud tabelis 10.

Järeldus

Enamikku neist vähem levinud neerukasvajatest, välja arvatud AML, ei saa kujutise leidude põhjal RCC-st eristada ja seetõttu tuleks neid ravida samamoodi nagu RCC puhul (LE: 3). Tõestatud onkotsütoomi puhul eelistatakse vaatlust (LE: 3). Haruldaste RCC tüüpide (LE: 3) raviks puudub standardiseeritud lähenemisviis.

Bosnia tüüpi > III tüüpi tsüste tuleks käsitleda RCC variandina ja vastavalt ravida (SR C). Kui tuvastatakse AML, võib kaaluda operatsiooni, termoablatsiooni ja SAE-d, kui: kasvaja on suur (varem soovitatud lävi >(3) 4 cm on vaidlustatud); kasvaja esineb fertiilses eas naisel; vaatlus on sellel patsiendil ebapiisav. Eelistatud on CCA (CP C).

Lokaliseeritud RCC ravi

Kirurgia. Elundeid säästev operatsioon ja nefrektoomia

Uuringud on näidanud, et avatud nefrektoomia ja avatud nefrektoomia RSV esinemissagedus on võrreldav. Näiteks keskmise jälgimisperioodi pikkusega 9,3 aastat oli RNE-ga patsientide rühmas elulemus 72,5% ja neeru resektsiooni läbinud patsientide rühmas - 64,4%. Lokaalne retsidiiv registreeriti 1 patsiendil, kellele tehti RNE, ja 6 patsiendil, kellele tehti neeru resektsioon.

Mitmed uuringud on näidanud, et RNE on seotud kõrge suremusega. Patsientidel, kelle SCC oli 4–7 cm, ei esinenud erinevusi neeru resektsiooni ja RNE vahel. Laparoskoopilise nefrektoomia ja laparoskoopilise nefrektoomiaga patsientidel, kelle RP > 4 cm, ei esinenud erinevusi ka OS, RSV ja DFS osas.Haiglas viibimise, keskmise verekaotuse ega vereülekande määrade osas erinevusi ei olnud. Neeru resektsiooni läbinud patsientide elukvaliteet oli parem kui RNE läbinud patsientide elukvaliteet. RFA, RNE ja neerude resektsiooni võrdlemisel oli RSV kõigis kolmes ravis 100%.

NCA on eelistatav lokaliseeritud RCC korral, kuid mõnel lokaliseeritud RCC-ga patsiendil ei ole CCA mitmel põhjusel võimalik. Nende põhjuste hulka kuuluvad: lokaalselt arenenud kasvaja kasv; resektsiooni teostamise võimatus kasvaja ebasoodsa asukoha tõttu; patsiendi üldise seisundi märkimisväärne halvenemine. Sellistes olukordades on ainus ravivõimalus RNE, mis on ravi "kuldstandard".

5- ja 10-aastase OS-i osas ei olnud erinevusi patsientide vahel, kellele tehti neerupealiste eemaldamine, ja patsientide vahel, kes seda ei teinud. Adrenalektoomia on õigustatud radiograafiliste ja intraoperatiivsete andmete olemasolul, mis kinnitavad selle rakendamise otstarbekust.

CT ja MRI ei tuvasta metastaase normaalse suurusega lümfisõlmedes. Lümfisõlmede laiendatud dissektsioon on peamine meetod nende seisundi hindamiseks. Retrospektiivsed uuringud näitavad, et kõrge riskiga patsientidel (kasvaja suurus >10 cm, kliiniline staadium T3-4, kõrge Fuhrmani aste, sarkomatoidilaadsed tunnused või koagulatiivne kasvajanekroos) on lümfisõlmede dissektsioon õigustatud. Elulemus on suurem patsientidel, kellel on vähem positiivseid lümfisõlme (<4) и отсутствием экстранодального расширения. Была предложена предоперационная номограмма оценки степени поражения лимфоузлов.

Emboliseerimisel ei ole tavapärase nefrektoomiaga võrreldes eeliseid. Patsientidel, kes ei talu operatsiooni või kellel on metastaaside tõttu valu, võib emboliseerimine vähendada selliseid sümptomeid nagu hematuuria, küljevalu või luuvalu. Emboliseerimise rakendamine enne hüpervaskulaarsete metastaaside resektsiooni luudes või selgroos aitab vähendada verekaotust operatsiooni ajal.

Järeldus

Neeru resektsiooni onkoloogilised tulemused on võrreldavad RNE tulemustega (LE: 1b). Ipsilateraalne adrenalektoomia radikaalse neeruresektsiooni ajal ei suurenda OS-i (LE: 3). RNE kombineerituna lümfisõlmede dissektsiooniga patsientidel, kellel on lokaalne RP ja puuduvad lümfisõlmede metastaaside kliinilised tunnused, ei paranda ellujäämist (LE: 1b). Lümfisõlmede dissektsiooni teostamist lokaliseeritud RP ja suurenenud lümfisõlmedega patsientidel võib staadiumide määramise eesmärgil kaaluda (LE: 3). Teatud patsientidel võib emboliseerimist pidada palliatiivseks võimaluseks (LE: 3).

Lokaliseeritud RP (SR B) patsientidele tuleb soovitada kirurgilist ravi. CCA-d soovitatakse patsientidele, kellel on kliiniline staadium T1a (CP A). Patsientidel, kellel on kliiniline staadium T1b ja kui see on tehniliselt võimalik, tuleb teha CCA (SR B). Neerupealiste haiguse (SR B) kliiniliste tunnuste puudumisel ei soovitata adrenalektoomiat. Lümfisõlmede dissektsioon ei ole soovitatav lümfisõlmede haaratuse (SR A) kliiniliste tunnuste puudumisel. Suurenenud lümfisõlmedega patsientidel võib uuringute kohaselt lümfisõlmede dissektsiooni teha staadiumi määramise ja lokaalse kontrolli (SR C) eesmärgil.

radikaalne nefrektoomia

Laparoskoopilise ja avatud RNE onkoloogilised tulemused on sarnased. Laparoskoopiline nefrektoomia on aga seotud väiksema verekaotuse, lühema haiglaravi ja lühema taastumisajaga. Verekomponentide ülekandmise sageduses ja tüsistuste tekkes erinevusi ei olnud. Operatsiooni kestus oli avatud RNE-ga lühem. Onkoloogilised tulemused transabdominaalse ja retroperitoneaalse lähenemise korral on võrreldavad. Samuti ei olnud standardse laparoskoopilise nefrektoomia ja laparoskoopilise käsitsi nefrektoomia läbinud patsientide rühmades erinevusi 5-aastase elulemuse, RSV ja DFS-i osas. Operatsiooni kestus oli 2. rühmas oluliselt lühem, samas kui haiglas viibimine oli lühem patsientide rühmas, kellele tehti standardne laparoskoopiline nefrektoomia. Robotnefrektoomia ja laparoskoopilise nefrektoomia võrdlus viidi läbi ühes prospektiivses kohortuuringus. Kui keskmine jälgimisperiood oli alla 1 aasta, ei esinenud erinevusi kohalike retsidiivide ja kaugemate metastaaside esinemises.

Neeru resektsioon

Patsientide rühmas, kellele tehti laparoskoopiline ja avatud nefrektoomia, ei olnud erinevusi DFS-i, OS-i ja operatsioonijärgse suremuse vahel. Laparoskoopilise nefrektoomia korral oli keskmine verekaotus väiksem ja operatsiooni kestus pikem. GFR oli kõrgem laparoskoopilise neeruresektsiooni korral. Sarnased andmed saadi, kui võrreldi laparoskoopilise neeruresektsiooni transabdominaalset ja retroperitoneaalset lähenemisviisi. Praegu puuduvad uuringud, mis võrdleksid robot- ja laparoskoopilist nefrektoomiat. Näidati, et neeru robotresektsiooni ajal oli verekaotus väiksem ja isheemia periood lühem.

Järeldus

Laparoskoopilisel RNE-l on madal haigestumus võrreldes avatud operatsiooniga (LE: 1b). Onkoloogilised tulemused kliinilise staadiumiga T1-2 patsientide ravis on võrreldavad avatud ja laparoskoopilise RNE-ga (LE: 2a). Neeru resektsiooni saab läbi viia avatud, laparoskoopilise või roboti abil (LE: 2b).

Patsientidel, kellel on kliiniline staadium T2 ja kes ei saa läbi viia CCA-d, on soovitatav laparoskoopiline RNE (SR B). Kliinilise staadiumiga T1 patsientidel, kellel on näidustatud neeru resektsioon, ei soovitata teha laparoskoopilist RNE-d (SR A).

Terapeutilised lähenemisviisid kirurgilise ravi alternatiivina

Aktiivse jälgimise võimalust hindavad uuringud on näidanud, et aeglase kasvu ja metastaasidega RCC esineb piiratud arvul patsientidel (1–2%). Lühi- ja keskmise tähtajaga onkoloogilised tulemused viitavad sellele, et see strateegia on sobiv väikeste neerukasvajate esmaseks jälgimiseks, mida saab seejärel ravida nende progresseerumisel. Aktiivne jälgimine hõlmab MRI-d, CT-d või kontrastainega ultraheliuuringut; enim näidustatud eakatele ja somaatiliselt raskendatud patsientidele, kellel on madal oodatav eluiga ja kõrge riskiga patsientidel.

Alternatiivsed ravimeetodid hõlmavad RFA-d, krüoablatsiooni, mikrolaineravi ja suure intensiivsusega fokuseeritud ultraheli (HIFU) ravi. Nende meetodite olulised eelised: madal haigestumus, ambulatoorse ravi võimalus, samuti kõrge riskiga patsientide ravi, keda standardse kirurgilise raviga ei saa ravida. Neid sekkumisi on võimalik läbi viia ka eakatel ja somaatiliselt koormatud patsientidel.

Olemasolevatest ablatiivsetest tehnikatest on nende praktilisuse, tüsistuste esinemissageduse ja onkoloogilise ohutuse osas kõige ulatuslikumalt uuritud RFA-d ja krüoablatsiooni. Siiski näitavad uuringud, et retsidiivide sagedus nendes rühmades on kõrgem võrreldes sagedusega pärast CCA-d.

Krüoablatsiooni, nagu ka RFA-d, saab läbi viia perkutaanse või laparoskoopilise meetodiga. Nende ravimeetodite võrdlemisel ei esine olulisi erinevusi tüsistuste esinemissageduses, operatsioonisüsteemis, RSV-s ja DFS-is. Perkutaanse krüoablatsiooni haiglaravi kestus oli 2,1 päeva, laparoskoopilise krüoablatsiooni korral 3,5 päeva (p<0,01). При сравнении лапароскопической криоаблации и лапароскопической резекции почки также не было отмечено различий в частоте осложнений, последующем восстановлении и послеоперационном уровне креатинина сыворотки крови. Лапароскопическая резекция почки была больше ассоциирована с кровопотерей. Ни в одной из групп не было отмечено местных рецидивов или метастазирования. При сравнении роботической резекции почки и лапароскопической криоаблации обнаружены существенные различия в местном рецидивировании (0% против 11%) и метастазировании (0,5% против 5,6%). Осложнения после РЧА определяются как незначительные и составляют около 29%. При сравнении РЧА и резекции почки различий в ОВ и РСВ отмечено не было (медиана наблюдения составила 6,3 года). Тем не менее резекция почки была ассоциирована с большим числом осложнений и частотой переливания крови. При сравнении РЧА и РНЭ РСВ в обеих группах составила 100%, тогда как ОВ в группе больных, перенесших РЧА, была ниже (75% против 100%).

RCC minimaalselt invasiivseid ravimeetodeid, nagu HIFU, mikrolaine- ja laserablatsioon, peetakse praegu eksperimentaalseteks.

Järeldus

Operatsiooni saanud patsientide suremus on madalam võrreldes operatsioonita patsientidega. Eakate (>75-aastaste) patsientide näitajate analüüs seda mustrit aga ei näidanud (LE: 3). Väikesed neerukasvajad kasvavad aeglaselt ja haiguse progresseerumine on haruldane (LE: 3). Olemasolevad andmed ei võimalda teha lõplikke järeldusi krüoablatsiooni ja RFA haigestumuse ja onkoloogiliste tulemuste kohta (LE: 3). Minimaalselt invasiivse ravi korral esines lokaalseid retsidiivisid sagedamini kui neeru resektsiooni korral (LE: 3).

Olemasolevate andmete vähesus välistab krüoablatsiooni ja RFA (SR C) soovitused. Eakatele, terviseprobleemidega ja piiratud elueaga patsientidele võib soovitada aktiivset jälgimist, krüoablatsiooni ja RFA-d (SR C).

RCC ravi kasvaja trombidega

Trombi moodustumine IVC-s RCC-ga patsientidel on ebasoodne prognostiline tegur. Mittemetastaatilise RCC-ga patsientidel on näidustatud neeru- ja kasvajatrombi eemaldamine (resektsioon) (LE: 3, RG C). Samuti on olemas strateegia: operatsioonieelne filtri asetamine ehk emboliseerimine, mille efektiivsust hetkel ei ole kindlaks tehtud (LE: 3). Kirurgiline lähenemine sõltub trombi tasemest ja IVC oklusiooni astmest. On tõestatud, et kasvaja trombi lokaliseerimise tase ei kajasta kasvaja leviku astet lümfisõlmedesse, pararenaalse koe invasiooni ega kaugmetastaaside olemasolu.

Olemasolevad andmed viitavad sellele, et adjuvantvaktsineerimine isekasvaja antigeenidega võib T3 staadiumis RP-ga patsientide alarühmas vähendada nefrektoomia järgse retsidiivi riski, kuid on vaja täiendavaid uuringuid selle ravi mõju kohta OS-ile (LE: 1b). Käimas on sunitiniibi, sorafeniibi, pasopaniibi ja everoliimuse III faasi kliinilised uuringud, mistõttu puuduvad tõendid samaaegse kasutamise kohta VEGF-R inhibiitoritega ega rapamütsiini (mTOR) imetajate sihtmärgiga. Seetõttu ei ole adjuvantravi pärast RP radikaalse kirurgilise ravi rakendamist näidustatud väljaspool kliiniliste uuringute ulatust (SR A).

mRCC (palliatiivne nefrektoomia) kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi viib paranemiseni ainult siis, kui eemaldatakse kõik tuvastatavad kasvajakolded. Enamikul RCC metastaasidega patsientidest on nefrektoomia palliatiivne ja vajab seetõttu täiendavat süsteemset ravi. Analüüs näitas, et patsientidel, kellel eemaldati kahjustatud neerukasvaja, oli pikaajaline elulemus parem. Praegu on ainult piiratud andmed tsütoreduktiivse nefrektoomia kasutamise väärtuse kohta koos sihtraviga (sunitiniib ja sorafeniib).

Järeldus

Nefrektoomia kombinatsioonis interferoon-α (IFN-α) määramisega parandab rahuldavas üldseisundis metastaatilise RCC-ga patsientide elulemust (LE: 1a). Palliatiivne nefrektoomia võib parandada operatsioonisüsteemi ja aeglustada süsteemset ravi (LE: 3).

Kirjanduse analüüs näitas, et neeru täielik eemaldamine või kiiritusravi RCC metastaaside olemasolul (kopsudes, kõhunäärmes, maksas, ajus jne) põhjustab OS ja RSV suurenemist võrreldes medikamentoosse raviga. Metastaatilise RP kiiritusravi võib kasutada valitud patsientidel, kellel on aju või luude mitteopereeritavad sümptomaatilised kahjustused, mis ei allu süsteemsele ravile.

Metastaaside täielik eemaldamine, välja arvatud aju ja luud, on kõige sobivam ravi (LE: 3), suurendab OS-i, RSV-d ja lükkab edasi süsteemset ravi (LE: 3). Aju- ja luumetastaaside kiiritusravi võib vähendada valu sümptomeid (LE: 3).

Otsus metastaaside eemaldamise kohta tuleb teha igal üksikjuhul eraldi (SR C). Mõnel juhul võib aju ja luude metastaaside korral kasutada valusümptomite leevendamiseks stereotaktilist kiiritusravi ja stereotaktilist kiiritusoperatsiooni (SR S).

Süsteemse ravi kasutamine mRCC-s
Keemiaravi

Tulenevalt asjaolust, et RCC areneb kogumissüsteemi proksimaalsetest tuubulitest, näitavad selle kasvaja rakud P-glükoproteiini ekspressiooni kõrget taset, mis on enamiku keemiaravi ravimite suhtes resistentsuse põhjuseks. Ainus mõõdukalt efektiivne raviskeem on fluorouratsiili kombinatsioon immuunravimitega. Prospektiivses IFN-α randomiseeritud uuringus on aga IFN-α, interleukiini (IL)-2 ja fluorouratsiili kombinatsioon osutunud võrdselt tõhusaks. Seega on fluorouratsiili ja immunoteraapia kombinatsioon efektiivsuselt samaväärne IFN-α monoteraapiaga (LE: 1b). Selgerakulise mRCC-ga patsientidel ei ole keemiaravi üksi efektiivne (SR B).

Immunoteraapia

Randomiseeritud uuringute käigus mRCC-ga täheldati IFN-α kasutamise suuremat efektiivsust kui hormoonravi. Ravivastuse määr IFN-α-ravile oli 6–15%, progresseerumise risk vähenes 25% ja spetsiifiline elulemus veidi paranes 3–5 kuu pärast. võrreldes platseeboga saadud näitajatega. IFN-α-ravi positiivse efekti saavutamine on väga oluline metastaatilise selgerakulise kartsinoomiga patsientidel, kellel on Motzeri järgi madalad riskikriteeriumid (tabel 11) ja ainult kopsumetastaasid. Hiljutine uuring näitas, et IFN-α ja bevatsizumabi esmavaliku kasutamine suurendas ravivastuse määra ja progresseerumiseni kuluvat aega, võrreldes ainult IFN-α-ga. Kõik hiljutised randomiseeritud uuringud sihtravimite (sunitiniib, IFN-α kombinatsioonis bevatsizumabi, temsiroliimusega), mida kasutati esmavaliku ravina, näitasid nende eeliseid ainult IFN-α ees.

IL-2 on kasutatud mRCC raviks alates 1985. aastast, ravivastuse määr on vahemikus 7% kuni 27%. IL-2 optimaalset raviskeemi ei ole veel kindlaks tehtud, kuid ravimi suurte annuste kasutamine boolusrežiimis aitab kaasa pikaajalise (≥10 aastat) täieliku ravivastuse saavutamisele mõnedel metastaatilise RP (LE) patsientidel. 1b). Vastust immunoteraapiale täheldatakse ainult selge rakulise RCC-ga patsientidel. Vaktsineerimisuuringud jätkuvad. Vaktsineerimine kasvaja antigeeniga 5T4 ei ole näidanud, et see parandaks ellujäämist võrreldes standardse esmavaliku raviga (LE: 1b).

Järeldus

IFN-α monoteraapia on halvem kui metastaatilise RCC (LE: 1b) sihtravi. Valitud juhtudel võib kasutada IL-2 monoteraapiat (puhasrakuline RCC, kopsumetastaasid) (LE: 2). IL-2-ravi kõrvaltoimed on oluliselt tugevamad kui IFN-α-ravi korral (LE: 2-3). Bevatsizumabi ja IFN-α kombinatsioon on madala ja keskmise riskiga patsientide ravis efektiivsem kui IFN-α (LE: 1b). Tsütokiinide kombinatsioon koos täiendava keemiaraviga või ilma ei paranda operatsioonisüsteemi võrreldes monoteraapiaga (LE: 1b). IFN-α monoteraapiat või suurtes annustes IL-2 ei tohiks soovitada metastaatilise RCC (SR A) esmavaliku ravina.

Angiogeneesi inhibiitorid

Hiljutised edusammud molekulaarbioloogias on viinud selleni, et mRCC raviks on kasutatud mitmeid uusi ravimeid (tabel 12). Sporaadilise RCC kantserogeneesi ajal koguneb HIF VHL-i geeni inaktiveerimise tõttu, mis põhjustab VEGF-i ja PDGF-i (trombotsüütide kasvufaktori) üleekspressiooni, millest igaüks on seotud neoangiogeneesi stimuleerimisega. See protsess mängib olulist rolli RCC arengus ja progresseerumises. Praeguseks on nii USA-s kui Euroopas metastaatilise RCC raviks heaks kiidetud järgmised sihtravimid: sorafeniib, sunitiniib, bevatsizumab kombinatsioonis IFN-α-ga, pasopaniib, temsiroliimus, everoliimus, aksitiniib. Jätkuvad uuringud teiste uute angiogeneesivastaste ravimite, samuti nende omavaheliste ja tsütokiinide kombinatsioonide tõhususe kohta. Tivosaniib ja dovitiniib on III faasi uuringutes ja pole praegu heaks kiidetud.

Sorafeniib on suukaudne multikinaasi inhibiitor, mis pärsib seriini/treoniini kinaasi Raf-1, B-Raf, VEGF-2 retseptorite (VEGFR-2) ja PDGF (PDGFR), FMS-i sarnase türosiinkinaasi-3 (FLT-3) aktiivsust. ja c-KIT.

Sunitiniib on suukaudne türosiinkinaasi inhibiitor. See ravim inhibeerib selektiivselt PDGFR-i, VEGFR-i, c-KIT-i ja FLT-3 ning sellel on kasvajavastane ja antiangiogeenne toime.

Pasopaniib on suukaudne angiogeneesi inhibiitor, mis on suunatud VEGFR-i, PDGFR-i ja c-KIT-i vastu.

Aksitiniib on 2. põlvkonna suukaudne selektiivne inhibiitor, mis on suunatud VEGFR-1, -2 ja -3 toimele minimaalse mõjuga teistele sihtmärkidele.

Praegu ei ole teised türosiinkinaasi inhibiitorid (tivosaniib ja dovitiniib) metastaatilise RP raviks heaks kiidetud.

Bevatsizumab on humaniseeritud antikeha, mis seob VEGF-A isovorme. Bevatsizumabi kasutamine režiimis 10 mg / kg iga 2 nädala järel. immunoteraapiale allumatutel patsientidel aitas kaasa ravivastuste koguarvu (10%) ja DFS-i näitajate suurenemisele võrreldes platseeboga. Bevatsizumabi kasutamine režiimis 10 mg / kg iga 2 nädala järel. patsientidel + IFN-α režiimis 9 miljonit ühikut subkutaanselt 3 r./nädalas. aitas kaasa DFS-i näitajate suurenemisele võrreldes IFN-α monoteraapiaga 9 miljoni ühiku subkutaanse manustamise korral 3 r./nädalas.

Temsiroliimus on spetsiifiline mTOR-i inhibiitor. Ühes uuringus randomiseeriti kõrge riskiga metastaatilise RCC-ga patsiendid 3 rühma sõltuvalt kasutatavast ravimist: temsiroliimus, IFN-α või mõlema kombinatsioon. Temsiroliimusega ravitud patsientide rühmas oli OS 10,9 kuud. võrreldes 7,3 kuuga. IFN-α rühmas (lk<0,0069). У пациентов, получавших темсиролимус в сочетании с ИФН-α, существенного увеличения ОВ не зарегистрировано. Темсиролимус не рекомендуется пациентам, имеющим устойчивость к рецепторам VEFG TKI.

Everoliimus on suukaudne mTOR kinaasi inhibiitor, mida kasutatakse VEFG TKI retseptori resistentsuse korral. Keskmine progressioonivaba elulemus oli 4 kuud. everoliimuse rühmas ja 1,9 kuud. platseeborühmas (lk<0,001).

III faasi kliinilised uuringud on näidanud, et sunitiniib ja bevatsizumab kombinatsioonis IFN-α-ga on näidustatud esmavaliku ravina ravimata patsientidel, kellel on selge raku metastaatiline neeruvähi ja madala kuni keskmise riskiga risk. Uuring COMPARZ näitas, et pasopaniibi võib soovitada ka esmavaliku ravina. Aksitiniib ja tivosaniib ei ole heaks kiidetud metastaatilise RCC-ga ravimata patsientide raviks.

Järeldus

Türosiinkinaasi inhibiitorid suurendavad progresseerumisvaba elulemust ja/või OS-i esimese või teise rea ravina selge rakulise RCC korral (LE: 1b). Võrreldes sorafeniibiga on aksitiniib osutunud efektiivseks progresseerumisvaba elulemuse osas teise valiku ravina pärast tsütokiini- ja VEGF-i suunatud ravi (LE: 1b). Sunitiniib on ravimata patsientidel efektiivsem kui IFN-α (LE: 1b). Bevatsizumabi ja IFN-α kombinatsioon on ravimata madala kuni keskmise riskiga patsientidel efektiivsem kui IFN-α (LE: 1b). Pasopaniib on parem kui platseebo metastaatilise RCC-ga patsientidel ja pärast tsütokiinravi (LE: 1b). Patsientidel, kellel on selge rakuline mRCC (LE: 1b), ei ole pasopaniib halvem kui sunitiniib. Temsiroliimuse monoteraapia pikendab kõrge riskiga mRCC-ga patsientidel (LE: 1b) OS-i võrreldes IFN-α-raviga. Everoliimus pikendab progressioonivaba elulemust patsientidel pärast ravi ebaõnnestumist või VEGF-i inhibiitorite talumatust. Sorafeniibi soovitatakse patsientidele, kellel on pärast tsütokiini- või sihtravi (LE: 4) selge rakuline RCC. MTOR-i inhibiitoreid (everoliimus ja temsiroliimus) ja VEFG-le suunatud ravi (sunitiniib või sorafeniib) saab kasutada mitteselgete rakkude RCC (LE: 3) korral. Ravimikombinatsioonide efektiivsus võrreldes monoteraapia efektiivsusega ei ole tõestatud (LE: 1a).

MRCC-ga patsientide süsteemne ravi peaks põhinema suunatud ravimite (SR A) kasutamisel. Sunitiniibi ja pasopaniibi soovitatakse kasutada kaugelearenenud selge raku/mRCC (SR A) esmavaliku ravina. Bevatsizumab + IFN-α on soovitatav esmavaliku ravina kaugelearenenud selge raku/mRCC korral madala või keskmise riskiga (SR A) patsientidel. Temsiroliimust soovitatakse esmavaliku ravina kõrge riskiga RCC (SR A) patsientidele. Pärast eelnevat VEGFR- või tsütokiiniravi (SR A) soovitatakse aksitiniibi kasutada mRCC teise rea ravina. Everoliimust soovitatakse pärast sihipärast ravi VEGF-i inhibiitoritega (SR A) patsientidele, kellel on selge rakuline RCC. Pasopaniibi ja sorafeniibi soovitatakse pärast tsütokiinide ebaõnnestumist aksitiniibi (SR B) alternatiivina. Soovitatav on sihtravimite järjestikune kasutamine (SR A).

Jälgimine pärast nefrektoomiat, nefrektoomiat või RCC ablatiivset ravi

Dünaamiline jälgimine pärast kirurgilist ravi võimaldab hinnata operatsioonijärgseid tüsistusi, neerufunktsiooni, tuvastada lokaalsete retsidiivide esinemist pärast neeru resektsiooni või ablatiivset ravi, retsidiive kontralateraalses või ipsilateraalses neerus ning analüüsida ka kaugmetastaaside võimalust, millel on suur tähtsus. krüoteraapia või RFA ajal.

Praegu puudub üksmeel vajaduste osas patsientide dünaamilise jälgimise järele pärast RCC-ravi. Operatsioonijärgsete tüsistuste ja neerude eritusfunktsiooni hindamine põhineb anamneesil, füüsilisel läbivaatusel ning seerumi kreatiniini ja GFR määramisel. EGFR-i taseme regulaarne jälgimine pikema aja jooksul võimaldab teil näha, kas neerufunktsioon on halvenenud pärast operatsiooni või on see halvenenud isegi enne operatsiooni. Neerufunktsiooni ja vähivaba elulemust saab optimeerida CCA-ga (LE: 3). Lokaalsete retsidiivide esinemissagedus on madal (2,9%). Harva esineb ka kontralateraalses neerus retsidiive (1,2%). Kuigi lokaalse retsidiivi määr on ablatiivsete tehnikate puhul suurem kui tavapärase kirurgia korral, saab patsienti siiski ravida korduva ablatiivse ravi või nefrektoomiaga (LE: 3). Relapsi varajane diagnoosimine võib parandada süsteemse ravi efektiivsust, sealhulgas kliinilistes uuringutes.

Intensiivne radioloogiline uuring ei ole vajalik kõigile patsientidele. Sõltuvalt retsidiivide ja metastaaside tekke riskist on soovitatav rakendada diferentseeritud jälgimisskeemi. Patsientide pika jälgimisperioodiga prognostiliste tegurite uuringute tulemused võimaldavad teha mõningaid järeldusi: rindkere röntgen on väikeste metastaaside suhtes tundetu ja ultrahelil on piirangud; madala riskiga kasvajate puhul tuleks määrata CT-skaneerimise intervallid, võttes arvesse kiirituse kõrvalmõju (sel juhul võib soovitada MRI-d); keskmise või suure retsidiiviriskiga on valikmeetodiks rindkere ja kõhuõõne CT; järelkontroll peaks hõlmama ka neerufunktsiooni ja kardiovaskulaarsete riskide kliinilist hindamist; PET, PET-CT ja luustsintigraafia ei ole dünaamilise kontrolli standardmeetodid, arvestades piiratud spetsiifilisust ja tundlikkust; Sõltuvalt uute tõhusate ravimeetodite olemasolust võib osutuda vajalikuks rangem operatsioonijärgne jälgimine ja jälgimine (LE: 4).

Mõned autorid on välja töötanud punktisüsteemid ja nomogrammid, et kvantifitseerida patsiendi kordumise, metastaaside ja järgneva surma tõenäosust. Neid süsteeme võrreldi ja valideeriti (LE: 2). Hiljuti avaldati ja kinnitati operatsioonieelne prognostiline mudel, mis põhineb vanusel, sümptomitel ja TNM-i staadiumil (LE: 3). Tabelis 13 on toodud dünaamiline monitooringu algoritm, mis võtab arvesse metastaaside kordumise või ilmnemise riski, samuti ravi efektiivsust.

Järeldus

Järelevalve eesmärk on tuvastada lokaalne retsidiiv või metastaasid staadiumis, kus patsienti saab operatsiooniga ravida. Tuleb hinnata neerufunktsiooni (LE: 4). Riskide stratifitseerimine peaks põhinema olemasolevatel klassifitseerimissüsteemidel (LE: 4).

Patsiente tuleb jälgida, võttes arvesse riskitegureid ja teostatava ravi tüüpi (SR C). Madala riski korral võib kasutada CT/MRI-d (SR C). Keskmise riskirühma puhul hõlmab jälgimine CT/MRI regulaarsete ajavahemike järel vastavalt nomogrammidel (SR C) põhinevale riskikihistusele. Kõrge riskiga patsientidel peab jälgimine hõlmama CT/MRI-d (SR C). Suure RP (>7 cm) CCA-ga patsientide jälgimist tuleks intensiivistada (SR C).

Matthias Oelke a, Alexander Bachmann b, Orëlien Descazeaud c, Mark Emberton d, Stavros Gravas e, Martin C. Michel f,

James N "Dow g, Jorgen Nordling h, Jean J. De la Rosette"

uroloogia osakond Hannoveri meditsiinikoolis, Hannover, Saksamaa; b Uroloogia osakond, Baseli ülikooli haigla, Basel, Šveits: c uroloogia osakond, Dupuytreni haigla, Limoges'i ülikool, Limoges, Prantsusmaa; d Kirurgiliste ja sekkumisteaduste osakond, University College London, London, Ühendkuningriik; e Thessaly ülikooli uroloogia osakond, Larissa, Kreeka; f Farmakoloogia osakond, Johannes-Gutenbergi Ülikool, Mainz, Saksamaa; g Akadeemiline uroloogiaüksus, Aberdeeni Ülikool, Aberdeen, Ühendkuningriik; h Kopenhaageni Ülikooli Herlevi haigla uroloogia osakond, Herlev, Taani; i Amsterdami Ülikooli Akadeemilise Meditsiinikeskuse uroloogia osakond, Amsterdam, Holland

RAVI JA JÄLGTÖÖ MEESTELE

ALUMISE KUSETE SÜMPTOMIDEGA, KOOS EESMÄRGE HÜPERPLAASIGA

JUHTIMINE

Märksõnad: 5α-reduktaasi inhibiitorid, α-adrenergiliste retseptorite antagonistid, eesnäärme healoomuline hüperplaasia, eesnäärme bipolaarne transuretraalne resektsioon, botuliintoksiini süstid, desmopressiin, etanooli süstid, laserprostatektoomia, alumiste kuseteede sümptomid, muskariinsete retseptorite inhibiitorid, prostataasi esterantagonistid , eesnäärmestent, eesnäärme transuretraalne sisselõige, eesnäärme transuretraalne resektsioon, transuretraalne mikrolaineravi, transuretraalne nõelaablatsioon

Andmete kogumine: Otsisime kirjandust arvutiandmebaasidest, et leida asjakohaseid artikleid, mis on avaldatud ajavahemikul 1966–31.10.2012. Oxfordi klassifikatsioonisüsteemi (2001) kasutati iga artikli jaoks tõendite taseme määramiseks ja iga ravirežiimi jaoks soovituse klassi määramiseks.

Üldistus: Kergete sümptomitega meeste puhul on sobiv ravi oodata. Kõigile murettekitava LUTS-iga meestele tuleks enne ravi alustamist või samaaegselt nõustada elustiili muutmist. Mehed, kellel on häiriv mõõdukas kuni raske LUTS, reageerivad kiiresti agblokaatoritele. Suurenenud eesnäärmega meestel, eriti üle 40 ml, on 5a-reduktaasi inhibiitorid (5-ARI) tõhusad ja vähendavad järk-järgult

Märkused: 1. Kohandatud Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli uroloogia osakonna töötajate poolt. A.I. Evdokimov. 2. Artikkel on saadaval veebisaidil www.sciencedirect.com. Ajakirja koduleht: www.europeanuroLogy.com.

LUTS ja uriinipeetuse võimalus või vajadus operatsiooni järele. Patsientidel, kellel on ülekaalus põie sümptomid, tuleks kaaluda antimuskariinravi. Fosfodiesteraasi tüüp 5 inhibiitor tadalafiil võib kiiresti vähendada LUTS-i ja selle efektiivsus on võrreldav α1-blokaatoritega; lisaks parandab tadalafiil erektsioonifunktsiooni. Öisest polüuuriast tingitud noktuuriaga meestel võib kasutada Desmopressiini. Ravi α1-blokaatorite ja 5-AI-ga (suurenenud eesnäärmega meestel) või antimuskariinsete ravimitega (püsivate kuhjumisnähtudega) ühendab mõlema ravimiklassi positiivsed mõjud ja tagab suurema efektiivsuse. Kirurgiline ravi on ette nähtud meestele, kellel on eesnäärme healoomulisest obstruktsioonist tingitud absoluutsed näidustused või raviresistentne LUTS. Praegu on 30–80 ml eesnäärmemahuga meeste hooldusstandardiks eesnäärme transuretraalne resektsioon (TURP), avatud operatsioon või transuretraalne enukleatsioon holmiumlaseriga meestele aga > 80 ml eesnäärmega. Monopolaarse TURP alternatiivide hulka kuuluvad bipolaarne TURP ja eesnäärme transuretraalne sisselõige (< 30 мл), а также лазерную терапию. Трансуретральная микроволновая терапия и трансуретральная игольчатая абляция представляют собой эффективные виды терапии с минимальной инвазивностью, для которых частота проведения повторных процедур выше, чем для ТУРП. Простатические стенты являются альтернативой катетеризации для мужчин, которым противопоказано оперативное лечение. Инъекции этанола или ботулинового токсина в предстательную железу пока являются экспериментальными видами терапии.

Järeldused: see sümptomile orienteeritud juhend annab praktilisi juhiseid LUTS-iga meeste raviks. Täisversioon on saadaval veebis (www.uroweb.org/^/rbg/12_Ma!e_LUTS_KSh).

1. Sissejuhatus

Traditsiooniliselt arvatakse, et alumiste kuseteede sümptomite (LUTS) tekkimine meestel on seotud eesnäärme suurenemisega. Protsessis osaleb üks või kõik järgmised mehhanismid: histoloogiliselt tuvastatav eesnäärme healoomuline hüperplaasia (BPH), eesnäärme healoomuline suurenemine (BPE) või eesnäärme healoomuline obstruktsioon (BPO). Viimase kümnendi jooksul on aga kahtluse alla seatud põhjuslik seos eesnäärme ja LUTS-i patogeneesi vahel. Kuigi suurenenud eesnääre võib mõnel üle 40-aastasel mehel kaasa aidata LUTS-i tekkele, on teised tegurid sama olulised. Joonisel 1 on loetletud paljud LUTS-i põhjused. Igal inimesel, kes kaebab LUTS-i üle, on sageli mitu neist teguritest. Multifaktoriaalne lähenemine LUTS-i etioloogiale on pannud paljud eksperdid pidama kogu kuseteede ühtseks funktsionaalseks osakonnaks. See laiem terviklik lähenemine LUTS-i patogeneesile on viinud juhendi pealkirja muutmiseni (et kajastada suhtumise muutust) võrreldes "EAU (European Association of Urology) juhised BPO-le viitava LUTS-i (BPH) ravimiseks". moodsamale ja täpsemale pealkirjale "European Association of Urology Guidelines uroloogid (EAU) alumiste kuseteede sümptomitega meeste raviks ja jälgimiseks eesnäärme healoomulise suurenemise korral.

Kuna patsiendid pöörduvad arsti poole LUTS-i kaebustega, mitte eesnäärmega seotud põhjuste, nagu BPH, kaebustega, on see uuendatud juhend koostatud keskendudes meestele, kes kaebavad mitmesuguste põie täitumise, tühjenemise ja/või sümptomite üle. pärast roojamist. Juhendi soovitused põhinevad parimatel olemasolevatel tõenditel. Sellised soovitused kehtivad üle 40-aastastele meestele, kes otsivad professionaalset abi mitteneurogeense healoomulise LUTS-i erinevate vormide, nagu LUTS/BPO, detruusori üliaktiivsus/üliaktiivse põie (OAB) või öise polüuuria tõttu. EPMÜ juhised neuroloogilisest haigusest, kusepidamatusest, urogenitaalinfektsioonidest, kusejuhakividest või alumiste kuseteede pahaloomulistest kasvajatest sekundaarse LUTS-i raviks on avaldatud mujal.

2. Andmete kogumine

Selle juhendi soovitused põhinevad kirjanduse otsingutel, kasutades ingliskeelseid artikleid, mis on avaldatud PubMed/Medline, Web of Science ja Cochrane aastatel 1966–31.10.2012, sealhulgas järgmised otsinguterminid: sümptomid alumisest kuseteedest, healoomuline eesnäärme. hüperplaasia, detruusori üliaktiivsus, üliaktiivne põis, noktuuria ja öine polüuuria kombinatsioonis erinevate raviskeemidega – ja järgmised otsingupiirangud: inimene, täiskasvanud mehed, ülevaade, randomiseeritud kliinilised uuringud, kliinilised uuringud ja metaanalüüs (tabel 1). Iga valitud artiklit analüüsiti eraldi, klassifitseeriti ja määrati tõendite tase (LE) vastavalt klassifikatsioonisüsteemile, mida muudeti 2001. aastal Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskuse klassifikatsiooni alusel (tabel 2a). Erinevat tüüpi konservatiivse ravi, ravimite ja kirurgilise ravi alajaotised on esitatud homogeenses loendis: 1) toimemehhanism, 2) saadaolevad ravimid koos peamiste farmakokineetiliste omaduste tabeliga (selle artikli jaoks on need esitatud tabelis 3), 3) efektiivsus kõige suurema LE-ga uuringute tabeliga, 4) ülekande-

Detruusori alaaktiivsus

Kusepõie kasvaja

neurogeenne põis

kuseteede infektsioon

Ureetra ahenemine

Prostatiit

võõras keha

Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni (EAU) juhised mitteneurogeense LUTS-i kohta meestel puudutavad peamiselt eesnäärme healoomulisest suurenemisest (BPE) või healoomulisest eesnäärme obstruktsioonist (BPO), detruusori üliaktiivsusest või üliaktiivse põie (OAB) põhjustatud noktuuriat öine polüuuria. Teisi LUTS-i põhjuseid meestel on kirjeldatud eraldi EPMÜ juhendis.

Tabel 1. Kirjanduse otsingu metoodika

Andmebaasid: PubMed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) Web of Science (http://apps.webofknowledge.com) Cochrane (http://www.cochrane.org/ )

inglise keel

ja ohutus, 5) praktilised aspektid ja 6) soovitused, mis on saadud asjakohastest artiklitest, kasutades soovitusi (GR) vastavalt klassifikatsioonisüsteemile, mida on muudetud Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskuse klassifikatsioonist (tabel 2b). Täielik kirjanduse ülevaade koos kõigi tabelite, soovituste ja leidudega on saadaval EPMÜ kodulehel (www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS-pdf); see artikkel annab nendest analüüsidest lühiülevaate ja loetleb ühes tabelis kõik analüüsitud ravimeetodite LE-d ja GR-d (tabel 4).

Juhiste aluseks olnud meeskonda kuulusid uroloogid, farmakoloog ning epidemioloog ja statistik, kes on suuniste kallal töötanud viimased 6 aastat. Juhend on kirjutatud eelkõige uroloogidele, kuid seda võivad kasutada ka terapeudid, patsiendid või teised huvilised. Töörühm kavatseb sisu ja soovitusi vastavalt antud struktuurile ja klassifikatsioonisüsteemile uuendada iga 2 aasta järel.

3. Andmete üldistamine

3.1. Konservatiivne taktika

Paljusid LUTS-iga mehi ei häiri piisavalt sümptomid, et alustada ravimteraapiat või

kirurgiline operatsioon. Enamiku nende meeste jaoks on sobiv konservatiivne lähenemine, mida nimetatakse valvsaks ootamiseks. Kõiki LUTS-iga mehi tuleks enne ravi alustamist hinnata. Sellise läbivaatuse eesmärk on LUTS-i raskusastme väljaselgitamine ja meeste tuvastamine nn. tüsistusteta LUTS, mis ei ohusta eeldatavat eluiga meestel, kellel esineb harvem tüsistusi LUTS, mis võib mõjutada eluiga. Kerge kuni mõõduka tüsistusteta LUTS-iga meeste puhul, keda sümptomid ei häiri, on järelkontroll asjakohane. Selline meetod sisaldab tavaliselt järgmisi komponente: haridus, veenmine, elustiili soovitused ja perioodiline jälgimine, mis omakorda hõlmavad:

■ vedeliku tarbimise vähendamine teatud aegadel, et vähendada urineerimissagedust sobimatutes olukordades (nt öösel või avalikes kohtades);

■ kofeiini või alkoholi tarbimise vältimine või vähendamine, mis võivad olla diureetilised ja ärritavad, suurendades seeläbi vedeliku eritumist ja urineerimissagedust ja -vajadust, samuti noktuuriat;

■ lõdvestustehnikate ja topelturineerimise rakendamine;

■ kusiti masseerimine, et vältida leket pärast urineerimist;

■ tähelepanu hajutamise tehnikad, nagu peenise surve, hingamisharjutused, kõhuõõne surve ja psühholoogilised tehnikad mõtete hajutamiseks põiest ja tualettruumist, võivad aidata kontrollida täitumise sümptomeid;

Tabel 2(a). Tõendite tase ja (b) soovituse aste, muudetud Oxfordi tõenduspõhise meditsiini keskuse klassifikatsiooni alusel

Põhjenduse tase Põhjenduse liik

1a Randomiseeritud uuringute metaanalüüsi tõendid

1b Tõendid vähemalt ühest randomiseeritud uuringust

2a Tõendid ühest hästi läbimõeldud kontrollitud uuringust ilma randomiseerimiseta

2b Tõendid, mis on saadud vähemalt ühest sobivalt kavandatud teist tüüpi kvaasieksperimentaalsest uuringust

3 Tõendid hästi kavandatud mitteeksperimentaalsetest uuringutest, nagu võrdlevad või korrelatsiooniuuringud ja kliiniliste seeriate kirjeldused

4 Ekspertkomisjonide aruannetest või otsustest või asjaomaste tunnustatud ekspertide kogemustest saadud tõendid

A Põhineb kvaliteetsetel ja stabiilsetel kliinilistel uuringutel, milles uuriti konkreetseid juhiseid, sealhulgas vähemalt 1 randomiseeritud uuring

B Põhineb hästi läbi viidud kliinilistel uuringutel, kuid ei hõlma randomiseeritud kliinilisi uuringuid

■ põitreening, mis julgustab mehi hoidma tagasi sensoorseid tungisid, et suurendada põie mahtu ja urineerimisvahelist aega;

■ võetud ravimite ülevaatamine ja teatud ravimite võtmise aja optimeerimine või asendamine teistega, millel on kuseteede süsteemile väiksem mõju. Eelkõige kehtivad need soovitused diureetikumide kohta;

■ vajaliku abi osutamine liikumispuudega või vaimse seisundi halvenemisega;

■ kõhukinnisuse ravi.

3.2. Narkootikumide ravi

3.2.1. a-adrenergiliste retseptorite antagonistid (a1-blokaatorid)

3.2.1.1. Toimemehhanism. Inimese eesnäärme kokkutõmbumist vahendavad peamiselt, kui mitte eranditult, α1A-adrenergilised retseptorid. α1-adrenergilised retseptorid veresoontes, muudes mitte-eesnäärme silelihasrakkudes ja kesknärvisüsteemis loetakse α1-blokaatorite ravis kõrvaltoimete vahendajateks ning ilmselt on sellega seotud kõik 3 retseptori alatüüpi (α1A, α1B ja ab). nende arengus. Selles kontseptsioonis eelistatakse a1A-selektiivseid blokaatoreid.

3.2.1.2. Saadaval olevad ravimid. Praegu kasutatakse laialdaselt viit tüüpi a1-blokaatoreid: alfusosiin, doksasosiin, silodosiin, tamsulosiin ja terasosiin (tabel 3). Indoramiin ja naftopidiil on saadaval ka mõnes riigis, kuid neid ei käsitleta selles juhises.

3.2.1.3. Tõhusus. α1-blokaatorite kaudsed võrdlused ja piiratud otsesed võrdlused näitavad, et kõigil α1-blokaatoritel on sobivate annuste korral sarnane efektiivsus. Kuigi selliste paranemiste täielikuks avaldumiseks kulub mitu nädalat, näitasid ravimid platseeboga võrreldes oluliselt suuremat efektiivsust juba mõne tunni või mitme päeva jooksul pärast ravi algust. α1-blokaatoritel on kerge, mõõduka või raske LUTS-iga patsientidel sarnane efektiivsus, mõõdetuna rahvusvahelise eesnäärme sümptomite skoori (IPSS) skoori paranemise protsentides. Kontrollitud uuringutes on α1-blokaatorid üldiselt näidanud, et need vähendavad IPSS skoori pärast platseebo induktsiooniskeemi ligikaudu 30-40% ja suurendavad maksimaalset uriinivoolu kiirust (max) ligikaudu 20-25%. Avatud uuringutes (ilma sissetöötamise perioodita) teatati IPSS skoori paranemisest kuni 50% ja Qmax suurenemisest kuni 40%. α1-blokaatorid on võimelised vähendama nii ladustamise sümptomeid kui ka tühjenemise sümptomeid. Eesnäärme suurus ei mõjutanud järeluuringutes α1-blokaatorite efektiivsust< 1 года, однако в долгосрочных исследованиях эффективность была выше у пациентов с небольшой предстательной железой (<40 мл) по сравнению с пациентами с большим размером железы . Эффективность а1-блокаторов

sarnased kõigis vanuserühmades. α1-blokaatorid ei vähenda pikaajalistes uuringutes eesnäärme suurust ega hoia ära ägedat uriinipeetust, mistõttu vajavad mõned patsiendid kirurgilist ravi. IPSS skoori langus ja paranemine aga

Tabel 3. Peamised farmakokineetilised omadused

ristikud ja ravimpreparaatide standardannused

Euroopas ravi eesmärgil registreeritud rotid

alumiste kuseteede sümptomid

Agonistid

BPH nähud või sümptomid

Alfusosiin HB 1,5 4-6 3 x 2,5 mg

Alfusosiin 3V 3 8 2 x 5 mg

Alfuzosiin XL 9 11 1 x 10 mg

Doksasosiin HB 2-3 20 1 x 2-8 mg

Doksasosiin GITS 8-12 20 1 x 4-8 mg

Silodosiin 2,5 11-18 1 x 4-8 mg

Tamsulosiin MB 6 10-13 1 x 0,4 mg

Tamsulosiin OCAS 4-6 14-15 1 x 0,4 mg

Terasosiin 1-2 8-14 1 x 5-10 mg

5a-reduktaasi inhibiitorid (healoomuliste

eesnäärme suurenemine BPH taustal)

Dutasteriid 1-3 3-5 nädalat 1 x 0,5 mg

Finasteriid 2 6-8 1 x 5 mg

Antimuskariinid (OAB/täitumise sümptomite raviks)

Darifenatsiin 7 12 1 x 7,5-15 mg

Fesoterodiin 5 7 1 x 4-8 mg

Oksübutüniin HB 0,5-1 2-4 3-4 x 2,5-5 mg

Oksübutüniin PV 5 16 2-3x5 mg

Propiveriin 2,5 13 2-3 x 15 mg

Propiveriin PV 10 20 1 x 30 mg

Solifenatsiin 3-8 45-68 1 x 5-10 mg

Tolterodiin HB 1-3 2-10 2 x 1-2 mg

Tolterodiin PV 4 6-10 1 x 4 mg

Trospium HB 5 18 2 x 20 mg

Trospium PV 5 36 1 x 60 mg

Vasopressiini analoogid (öise polüuuria raviks)

Desmopressiini tabletid 1-2 3 1 x 0,1-0,4 mg suu kaudu enne magamaminekut

Desmopressiin, lüo- 0,5-2 2,8 1 x 60-240 mcg*

filizat jaoks pliiatsi-keele alla enne

suukaudne tarbimine (resorptsioon) enne magamaminekut

5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorid (raviks

BPH nähud või sümptomid koos erektsioonihäiretega

või ilma erektsioonihäireteta)

Tadalafiil 2 (0,5-12) 17,5 1 x 5 mg

Märge. BPH - eesnäärme healoomuline hüperplaasia; PV - pikendatud vabastamine; GITS - seedetrakti terapeutiline süsteem; HB - kohene vabastamine; LUTS - sümptomid alumisest kuseteedest; MW = modifitseeritud vabanemine; OAB - üliaktiivne põis; OCAS, suukaudse imendumise kontrollitud süsteem; SR - pidev vabanemine; tmax – aeg maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseks;

t^2 - poolestusaeg. * Tablettides manustatuna vastab 0,1-0,4 mg-le.

Tabel 4 Meeste alumiste kuseteede sümptomite erinevate ravimeetodite ja järelkontrolli tõendite tase ja soovituste aste

Konservatiivne ravi: ootamise taktika

Kergete sümptomitega meeste puhul on asjakohane tähelepanelik ootamine.

Narkootikumide ravi

1. Mõõduka või raske LUTS-iga meestele võib pakkuda α-blokaatorravi

2. Mõõduka kuni raske LUTS-i ja suurenenud eesnäärmega (>40 ml) meestele võib pakkuda 5α-reduktaasi inhibiitorravi. 5α-reduktaasi inhibiitorid võivad takistada haiguse progresseerumist ägeda uriinipeetuseni ja operatsiooni vajadust

3. Muskariiniretseptori antagoniste võib kasutada meestel, kellel on mõõdukas kuni raske LUTS ja valdavad säilitusnähud.

IVO-ga meestel - ettevaatusega

4. 5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorid vähendavad erektsioonihäiretega või ilma erektsioonihäireteta meestel mõõdukat kuni rasket LUTS-i (säilitamine ja tühjendamine). Euroopas on LUTS-iga meeste raviks registreeritud ainult tadalafiil (5 mg üks kord päevas).

5. Vasopressiini analooge saab kasutada noktuuria raviks öise polüuuria taustal.

6. Meestele, kellel on häiriv mõõdukas või raske LUTS, suurenenud eesnääre ja vähenenud Qmax (mehed, kellel on tõenäoline haiguse progresseerumine), võib pakkuda kombineeritud ravi α-blokaatori ja 5α-reduktaasi inhibiitoriga.

7. Häiriva mõõduka või raske LUTS-iga patsientidel võib kasutada kombineeritud ravi α-blokaatori ja muskariini antagonistiga, kui kõhutäite sümptomite leevendamine ei ole piisav kummagi ravimiga eraldi.

Kombineeritud ravi määramisel OI-ga meestele tuleb olla ettevaatlik

Kirurgia

1. M-TURP on praegu tavaline kirurgiline protseduur meestele, kelle eesnääre suurus on 30-80 ml ja BPH-st tingitud tülikas mõõdukas kuni raske LUTS. M-TURP pakub subjektiivset ja objektiivset paranemist, mis on parem kui ravimite või minimaalselt invasiivsete ravimeetodite puhul. Tüsistuste määr on M-TURP-i puhul suurem kui ravimite või muude minimaalselt invasiivsete protseduuride puhul

B-TURP-i lühi- ja keskmise tähtajaga tulemused on võrreldavad M-TURP-iga. B-TURP-l on soodsam perioperatiivne ohutusprofiil võrreldes M-TURP-iga. Eelistatud ravi eesnäärme suurusega meestele<30 мл без средней доли и с беспокоящими умеренными или тяжелыми СНМП на фоне ДГПЖ является ТУИП

2. Eelistatud ravi meestele, kelle eesnääre suurus on >80 ml ja BPH-ga seotud tülikas mõõdukas kuni raske LUTS ja kes vajavad operatsiooni, on avatud prostatektoomia või holmium laserenukleatsioon.

Avatud prostatektoomia on kõige invasiivsem kirurgiline meetod, millel on märkimisväärne tüsistuste määr.

3. TUMT ja TUIA puhul on sümptomite paranemine võrreldav TURP-iga, kuid need meetodid on seotud väiksema haigestumuse ja väiksema uriinivoolu omaduste paranemisega. Toime kestus on pikem TURP-i korral, mille kordusravi määr on madalam kui TUMT või TUIA korral.

4. HoLEP ja eesnäärme 532 nm laseraurustamine on TURP-i alternatiivid meestele, kellel on BPH-ga seotud mõõdukas kuni raske LUTS, mis viib kohese objektiivse ja subjektiivse paranemiseni võrreldes TURP-ga.

Keskmise perioodi funktsionaalsed tulemused eesnäärme 532 nm laseraurustamisega on võrreldavad TURP-iga

HoLEP-i pikaajalised funktsionaalsed tulemused, mis on võrreldavad TURP/avatud prostatektoomiaga Dioodlaseroperatsioon annab lühiajalise objektiivse ja subjektiivse paranemise

Diood- ja tuuliumlasereid peetakse operatsioonisisese ohutuse ja hemostaatiliste omaduste poolest ohutuks.

Operatsioonisisese ohutuse seisukohalt on 532 nm laseraurustamine parem kui TURP. Patsientidel, kes saavad antikoagulante või kellel on kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste risk, tuleks kaaluda 532 nm laseraurustamist.

5. Eesnäärme stendid on alternatiiv kateteriseerimisele meestel, kellel on operatsioon vastunäidustatud

6. Etanoolisüstid eesnääre meestele, kellel on BPH-st tingitud mõõdukas kuni raske LUTS, on praegu eksperimentaalne ravi ja seda tuleks kasutada ainult kliinilistes uuringutes.

7. BTX-i süstid eesnääre meestele, kellel on BPH-st tingitud häiriv mõõdukas kuni raske LUTS või uriinipeetus, on praegu eksperimentaalne ravi ja seda tuleks kasutada ainult kliinilistes uuringutes.

Järeltegevus

Kõikide konservatiivsete, meditsiiniliste või operatiivsete ravimeetodite järelkontroll põhineb empiirilistel andmetel või teoreetilistele kaalutlustel, mitte tõenduspõhistel uuringutel

Märge. IVO - infravesikaalne obstruktsioon; BPO – eesnäärme healoomuline obstruktsioon; B-TURP - eesnäärme bipolaarne transuretraalne resektsioon; BTX - botuliintoksiin; GR - soovituste klass; HoLEP - holmium laser enukleatsioon; LE - põhjendatuse tase; LUTS - sümptomid alumisest kuseteedest; M-TURP - eesnäärme monopolaarne transuretraalne resektsioon; Qmzx - maksimaalne voolukiirus; TYUER - laser-vapoenukleatsioon, mis põhineb tuulium-ütrium-alumiinium-granaadil; TUIP - eesnäärme transuretraalne dissektsioon; TUMT - transuretraalne mikrolaineteraapia; TUIA - transuretraalne nõelaablatsioon; TURP - eesnäärme transuretraalne resektsioon.

Qmax-i langus agblokaatoritega ravi ajal püsib vähemalt 4 aastat.

3.2.1.4. teisaldatavus ja ohutus. Teatud ravimite taluvusprofiili võivad mõjutada jaotumine alumiste kuseteede kudedes, alatüübi selektiivsus ja teatud ainete farmakokineetiline profiil. Agblokaatorravi kõige sagedasemad kõrvalnähud on asteenia, pearinglus ja (ortostaatiline) hüpotensioon. Eelkõige võivad kaasuvate kardiovaskulaarsete haigustega ja/või veresooni mõjutavaid ravimeid saavatel patsientidel olla kalduvus agblokaatorite poolt vahendatud vasodilatatsioonile. Seevastu α1A-selektiivse blokaatori silodosiini kasutamisel on hüpotensiooni esinemissagedus võrreldav platseeboga. Operatsioonisisene "lõtva iirise sündroom" avastati alles 2005. aastal katarakti operatsiooni raames; tamsulosiini kasutamisel on selle risk kõrgeim. Süstemaatilise läbivaatamise tulemuste kohaselt ei avalda a1-blokaatorid libiidole soovimatut mõju. Neil on väike positiivne mõju erektsioonifunktsioonile, kuid mõnikord põhjustavad need muutusi ejakulatsioonis (st seemnevedeliku vähenemist või puudumist orgasmi ajal). Silodosiini kasutamisel on ejakulatsioonihäirete sagedus kõrgeim; Siiski arvatakse, et LUTS-ravi tõhusus on kahjustatud ejakulatsiooniga patsientidel.

3.2.1.5. Praktilised soovitused. α1-blokaatoreid peetakse sageli LUTS-iga meeste esmavaliku raviks nende kiire toime alguse, kõrge efektiivsuse ning kõrvaltoimete vähese esinemissageduse ja raskusastme tõttu. Enne katarakti operatsiooni tuleb silmaarsti teavitada varasemast ravist a1-blokaatoritega.

3.2.2. 5a-reduktaasi inhibiitorid

3.2.2.1. Toimemehhanism. 5a-reduktaasi inhibiitorid (5-ARI) blokeerivad testosterooni muundumist dihüdrotestosterooniks eesnäärme strooma rakkudes, inhibeerides ensüümi 5a-reduktaasi ja käivitades eesnäärme epiteelirakkudes apoptoosi, mis viib eesnäärme suuruse vähenemiseni. umbes 18–28% ja tsirkuleeriva eesnäärmespetsiifilise antigeeni (PSA) kontsentratsiooni langus 50% võrra 6–12 kuu pärast. teraapia.

3.2.2.2. Saadaval olevad ravimid. Kliiniliseks kasutamiseks on saadaval dutasteriid ja finasteriid (tabel 3). Finasteriid inhibeerib ainult 2. tüüpi 5a-reduktaasi, samas kui dutasteriid inhibeerib sarnase efektiivsusega nii 1. tüüpi kui ka 5a-reduktaasi (kahekordne 5-ARI). Kahekordse inhibeerimise kliiniline kasu pole aga veel selge.

3.2.2.3. Tõhusus. Kliinilist efektiivsust võrreldes platseeboga täheldati minimaalse ravi kestusega > 6...12 kuud. Pärast 2-4-aastast ravi vähendab 5-ARI LUTS-i (IPSS) 15-30%, eesnäärme mahtu 18-28% ja suurendab Qmax-i 1,5-2,0 ml/s BPH-st tingitud LUTS-iga patsientidel. Üksikute uuringute kaudses võrdluses ja ühes otseses võrdluses

Põhjalik uuring näitas, et dutasteriidil ja finasteriidil on LUTS-i ravis sarnane efektiivsus. Sümptomite vähenemine sõltub eesnäärme esialgsest suurusest ja ei pruugi eesnäärmega patsientidel platseebo efektiivsuse poolest erineda<40 мл . В сравнительных исследованиях с применением а1-блокаторов и в ходе проведенного недавно метаанализа было показано, что 5-АМ снижают СНМП медленнее и что финастерид менее эффективен, чем доксазозин или теразозин, но обладает одинаковой эффективностью с тамсулозином . Долгосрочное исследование с применением дутастерида у мужчин с проявлением симптомов, объемом предстательной железы >30 ml ja suurenenud risk haiguse progresseerumiseks näitasid, et dutasteriid vähendas nendel patsientidel LUTS-i mitte vähem tõhusalt kui a1-blokaator tamsulosiin. Mida suurem on eesnäärme esialgne maht (või seerumi PSA kontsentratsioon), seda kiirem ja selgem on dutasteriidi kasu sümptomite vähendamisel. 5-AM, kuid mitte a1-blokaatorid, vähendavad pikaajalist (>1 aasta) ägeda uriinipeetuse riski või operatsiooni vajadust. Proscari pikaajalise efektiivsuse ja ohutuse uuringus vähenes pärast 4 aastat kestnud finasteriidravi suhteline ägeda uriinipeetuse (AUR) risk 57% ja operatsioonirisk 55% võrreldes platseeboga. Eesnäärme sümptomite ravimiteraapia uuringus (MTOPS) vähenes finasteriidi rühmas AUR ja operatsiooni risk võrreldes platseeboga (vastavalt 68% vs 64%). Randomiseeritud uuringute ja 2-aastase jälgimise koondanalüüsist saadud andmed näitasid, et mõõduka sümptomaatilise BPH-ga patsientidel vähendas finasteriidravi oluliselt AUR-i esinemissagedust 57% ja operatsioone 34% võrra võrreldes platseeboga.

Lisaks on dutasteriid osutunud tõhusaks AUR-i ja BPH-operatsioonide riski vähendamisel. 3. faasi uuringute koondandmed näitasid AUR-i (57%) ja operatsiooni (48%) suhtelise riski vähenemist võrreldes platseeboga kahe aasta pärast. Lisaks püsis see langus uuringu avatud etapis kuni 4 aastat.

3.2.2.4. teisaldatavus ja ohutus. Kõige olulisemad kõrvaltoimed on seotud seksuaalfunktsiooniga ja hõlmavad libiido langust, erektsioonihäireid ja harvemini ejakulatsioonihäireid. Seksuaalfunktsiooni häirete ja muude kõrvaltoimete esinemissagedus on madal ja väheneb uuringu kestuse suurenedes. Günekomastia (rindade suurenemine, millega kaasnevad valulikud rinnad või nibud) areneb ligikaudu 1-2% patsientidest.

Põhineb kahe olulise eesnäärmevähi kemopreventsiooni uuringu andmetel (PCRT eesnäärmevähi ennetamise uuring ja

eesnäärmevähi avastamise vähenemine REDUCE dutasteriidiga), on 5-ARI rühmades kõrgem halvasti diferentseerunud vähi esinemissagedus võrreldes platseeborühmadega. Kuigi puuduvad tõendid põhjusliku seose kohta 5-ARI kasutamise ja madala raskusastmega eesnäärmevähi vahel, tuleb 5-ARI-d saavatel meestel PSA-d regulaarselt jälgida. 5-ARI-ravi ajal tuleb hinnata mis tahes kinnitatud PSA suurenemist.

3.2.2.5. Praktilised soovitused. 5-ARI-ravi tuleks soovitada ainult meestele, kellel on häiriv mõõdukas kuni raske LUTS ja eesnäärme suurenemine (eesnäärme maht > 40 ml) või kõrgenenud PSA (> 1,4 ng/ml). Aeglase toime alguse tõttu sobivad 5-ARI-d ainult pikaajaliseks raviks.

3.2.3. Muskariini retseptori antagonistid

3.2.3.1. Toimemehhanism. Muskariini retseptorid ekspresseeruvad tugevalt detruusori silelihasrakkudel ja muudel rakutüüpidel, nagu sülje- ja eesnäärmeepiteelirakud, põie uroteelirakud või perifeerse või kesknärvisüsteemi närvirakud. Muskariiniretseptorite pärssimine vähendab silelihaste kontraktsioone ja põie läve. Antimuskariinset toimet võib esile kutsuda või moduleerida ka uroteel ja/või kesknärvisüsteem.

3.2.3.2. Saadaval olevad ravimid. Järgmised muskariiniretseptori antagonistid on registreeritud OAB/täidise sümptomite raviks meestel ja naistel: darifenatsiin, fesoterodiin, oksübutüniin, propiveriin, solifenatsiin, tolterodiin ja trospiumkloriid (tabel 3).

3.2.3.3. Tõhusus. Varem on muskariiniretseptori antagoniste testitud peamiselt naistel, kuna arvati, et LUTS naistel on põhjustatud põiehäiretest ja seetõttu tuleks neid ravida põiespetsiifiliste ravimitega. 4 retrospektiivset analüüsi (2 analüüsi tolterodiini pikendatud vabanemisega, 1 analüüs 5 mg solifenatsiini ja 1 analüüs 4 ja 8 mg fesoterodiiniga) OAB-ravi suurtest randomiseeritud kontrollitud uuringutest (RCT) naistel ja meestel, kellel ei kahtlustatud infravesikaalset haigust. obstruktsioon (IVO); analüüs puudutas ainult meeste rühma. On näidatud, et tolterodiin võib platseeboga võrreldes oluliselt vähendada tungipidamatust, päevast või 24-tunnist urineerimissagedust ja kiireloomulisusest tingitud urineerimist ning parandada patsientide rahulolu raviga. Solifenatsiin parandas märkimisväärselt põie kinnipidamise küsimustiku keskmist skoori, keskmist OAB-q skoori ja põieprobleemide üldist tajumist, samas kui fesoterodiin suurendas märkimisväärselt urineerimissageduse ja episoodide keskmise paranemise protsenti.

kiireloomuline ja kiireloomuline uriinipidamatus (UUI), samas kui oluliselt suurem protsent juhtudest näitas erinevalt platseebost ravivastust. Tolterodiiniga läbiviidud avatud uuringutes vähenesid päevane urineerimissagedus, noktuuria, tungiv uriinipidamatus ja IPSS-i skoor 12–25 nädala pärast oluliselt võrreldes algväärtustega.

Mitmetes uuringutes on uuritud antimuskariinse monoteraapia efektiivsust OI ja OAB sümptomitega meestel, kuid halbade tulemustega. Tolterodiini ja tamsulosiini kasutamisel LUTS-iga meestel, sealhulgas OAB: efektiivsuse ja ohutuse hindamine, näitasid monoteraapiana tolterodiini saanud patsientidel ainult tungiv inkontinentsi paranemist, kuid ei ilmnenud olulist paranemist kiireloomulisuse ega IPSS-i skoori osas (kokku vs. täitmise alamskaala) ja patsientide üldine protsent, kes teatasid ravi kasulikkusest võrreldes platseeboga. Edasine analüüs näitas, et PSA kontsentratsiooniga meestel< 1,3 нг/мл (меньший размер предстательной железы) могут получить пользу при применении антимускариновых препаратов . В 2 других исследованиях был зарегистрирован положительный эффект антимускариновых препаратов у пациентов с ГАМП и сопутствующей ИВО. В небольшом рандомизированном исследовании без плацебо у пациентов в группе пропиверина гидрохлорида наблюдалось улучшение частоты мочеиспускания и эпизодов неотложных позывов по сравнению с исходным уровнем . В открытом исследовании толтеродин снижал среднюю частоту мочеиспусканий за 24 ч и ноктурии, а балл Индекса симптомов Американской ассоциации урологов значимо улучшался .

3.2.3.4. teisaldatavus ja ohutus. Muskariiniretseptori antagonistid on üldiselt hästi talutavad. Võrreldes platseeboga on järgmised ravimiga seotud kõrvaltoimed sagedasemad: suukuivus (<16%), запор (<4%), затруднения при мочеиспускании (<2%), назофарингит (<3%) и головокружение (<5%). Увеличение объема остаточной мочи (PVR) у мужчин без ИВО является минимальным и не отличается значимо от плацебо (0-5 мл по сравнению с изменением от -3,6 до 0 мл). Частота задержки мочи у мужчин без ВРО была сравнима с частотой при приеме плацебо в исследованиях толтеродина (0-1,3% по сравнению с 0-1,4%). Краткосрочная терапия антимускари-новыми препаратами (толтеродин) у мужчин с ИВО считается безопасной .

3.2.3.5. Praktilised soovitused. Kuigi kõiki muskariinivastaseid ravimeid ei ole LUTS-i ja OAB sümptomitega vanematel meestel testitud, on tõenäoline, et kõigil neil on sarnane efektiivsus ja need põhjustavad sarnaseid kõrvaltoimeid. Andmed muskariiniretseptori antagonistide efektiivsuse pikaajaliste uuringute kohta LUTS-iga meestel ei ole veel kättesaadavad; seetõttu tuleb neid ravimeid kasutada ettevaatusega ning soovitatav on regulaarselt hinnata IPSS-i ja jääkuriini mahtu (PVR).

3.2.4. 5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorid

3.2.4.1. Toimemehhanism. 5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorid (PDE5) suurendavad rakusisese tsüklilise guanosiinmonofosfaadi kontsentratsiooni ja pikendavad aktiivsusperioodi, vähendades seeläbi detruusori, eesnäärme ja ureetra silelihaste toonust. Alumiste kuseteede domineerivad ensüümid on PDE4 ja PDE5. Lisaks võivad lämmastikoksiid ja PDE5 olla seotud ka urineerimistsükliga, pärssides seljaaju refleksiradasid ja närviimpulsside ülekannet kusitis, eesnäärmes või põies. Lisaks on välja pakutud hüpotees, et PDE5 inhibiitorid suurendavad verevarustust ja hapniku küllastumist alumistes kuseteedes, kuid PDE5 inhibiitorite täpne toimemehhanism pole veel välja selgitatud.

3.2.4.2. Saadaval olevad ravimid. Kuigi Euroopas on registreeritud 3 selektiivset suukaudset PDE5 inhibiitorit (sildenafiil, tadalafiil ja vardenafiil) erektsioonihäirete raviks ja on läbinud kliinilised uuringud LUTS-iga meestel, on LUTS-iga meestel kasutamiseks registreeritud ainult tadalafiil (5 mg üks kord päevas). Euroopas (tabel 3).

3.2.4.3. Tõhusus. Viimastel aastatel on avaldatud kõigi kolme saadaoleva suukaudse PDE5 inhibiitori efektiivsuse randomiseeritud kliiniliste uuringute tulemused. Hiljutine metaanalüüs (3214 meest, kelle keskmine jälgimisperiood oli 12 nädalat) näitas, et monoteraapia PDE5 inhibiitoriga parandas oluliselt rahvusvahelise erektsioonifunktsiooni indeksi (IIEF) skoori (+5,5) ja IPSS-i (-2,8). , kuid ei parandanud oluliselt Qmax-i (0,00) võrreldes platseeboga.

5 mg tadalafiil vähendas märkimisväärselt IPSS-i pärast 22–37%-list sissetöötamisperioodi (4,7–6,6 IPSS-skoori; IPSS-skoorid võrreldes platseeboga: 2,14,4). LUTS-i (IPSS) märkimisväärne vähenemine tadalafiili võtmisel täheldati 1 nädala pärast. teraapia. Hiljutistes randomiseeritud uuringutes, mida ülalmainitud metaanalüüs ei hõlma, täheldati tadalafiili võtmisel esimest korda statistiliselt olulist Qmax tõusu võrreldes platseeboga (+2,4 ml/s). Tadalafiil ei avaldanud olulist mõju PVR-ile.

Lisaks uuriti α-blokaatorite ja PDE5 inhibiitorite kombinatsiooni. Metaanalüüs 5 randomiseeritud uuringust piiratud arvu patsientidega ja lühikese jälgimisperioodiga, milles uuriti α-blokaatorite ja PDE5 inhibiitorite kombinatsiooni (2 uuringut tadalafiiliga 20 mg, 2 uuringut sildenafiiliga 25 mg ja 1 uuringut vardenafiil 20 mg), võrreldes monoteraapiaga a1-adrenergiliste retseptorite blokaatoritega, näitas, et see kombinatsioon parandas oluliselt Qmax-i (+1,5 ml/s), IPSS-i (-1,8) ja IIEF-i (+3,6) võrreldes monoteraapiaga a-blokaatoritega. Kuid kuna registreeritud on ainult 5 mg tadalafiili, peetakse andmeid PDE5 inhibiitorite ja teiste LUTS-i raviks kasutatavate ravimite kombinatsiooni kohta ebapiisavaks.

3.2.4.4. teisaldatavus ja ohutus. PDE5 inhibiitorid põhjustavad kõige sagedamini peavalu, seljavalu,

pearinglus ja düspepsia. PDE5 inhibiitorid on vastunäidustatud patsientidele, kes saavad nitraate, kaaliumikanalite aktivaatoreid, nikorandiili või agblokaatoreid, doksasosiini või terasosiini. Lisaks on need vastunäidustatud ebastabiilse stenokardiaga patsientidele, patsientidele, kellel on hiljuti olnud müokardiinfarkt (<3 мес. назад) или инсульт (<6 мес. назад), пациентам с миокардиальной недостаточностью (стадия >2 (New York Heart Association), hüpotensioon, halb vererõhu kontroll, märkimisväärne maksa- või neerupuudulikkus või kui PDE5 inhibiitorite varasema kasutamisega on täheldatud eesmist isheemilist optilist neuropaatiat koos äkilise nägemiskaotusega.

H.2.4.5. praktilisi kaalutlusi. Praeguseks on erektsioonihäiretega või ilma erektsioonihäireteta meeste LUTS-i raviks heaks kiidetud ainult tadalafiil annuses 5 mg üks kord päevas. Seega tuleks kliinilises praktikas LUTS-iga meeste raviks kasutada ainult tadalafiili. PDE5 inhibiitorite efektiivsuse metaanalüüs näitas, et PDE5 inhibiitorite kasutamisest on suurimat kasu noorematel meestel, kellel on madal kehamassiindeks ja raskem LUTS. Tadalafiili pikaajalise kasutamise kogemus LUTS-iga patsientidel piirdub ühe uuringuga, mistõttu ei ole võimalik hinnata ravimi efektiivsust ega talutavust kauem kui 1 aasta jooksul. Praegu on eesnäärme vähendamise kohta vähe teavet ja puuduvad tõendid haiguse progresseerumise aeglustamiseks.

H.2.5. Taimsed preparaadid: taimne ravim

Taimsed preparaadid saadakse ühe taime juurtest, seemnetest, õietolmust, koorest või viljadest (üksikpreparaadid); muud preparaadid ühendavad 2 või enama taime ekstraktid ühes tabletis (kombineeritud preparaadid). Enim kasutatavad taimed on: Cucurbita pepo (kõrvitsaseemned), Hypoxis rooperi (Aafrika kartuliroheline), Pygeum africanum (aafrika ploomikoor), Secale cereale (rukki õietolm), Serenoa repens (sünonüümid: Sabal serrulata; kääbuspalmi marjad, hall palm). -noa) ja Urtica dioica (nõgese juured).

Erinevad tootjad kasutavad erinevaid ekstraheerimismeetodeid, annavad toimeainetele erinevad kvalitatiivsed ja kvantitatiivsed omadused või kombineerivad ühes tabletis 2 või enam taimset koostisainet. Erinevate ettevõtete toodetud sama taime ekstraktidel ei pruugi olla identset bioloogilist või kliinilist toimet; seetõttu ei saa ühe kaubamärgi mõju laiendada teistele ravimitele. Lisaks võivad isegi sama tootja 2 erinevat seeriat sisaldada erinevas kontsentratsioonis toimeaineid ja omada erinevat bioloogilist toimet. Seega võivad erinevate taimeekstraktide farmakokineetilised omadused oluliselt erineda.

Cochrane'i metaanalüüsi saadaolevad tulemused näitavad, et (1) mehed, kes võtavad Pygeum africanum'i, on tõenäolisemalt

sümptomid paranesid kaks korda tõenäolisemalt (analüüsitud uuringutes ei kasutatud aga kinnitatud küsimustikke, nagu IPSS), (2) meestel, kes võtsid Secale teravilja, paranesid kaks korda tõenäolisemalt ravimiga võrreldes platseeboga, (3) Serenoa repens ei ületanud platseebot, finasteriidi ega tamsulosiini, mõõdetuna IPSS skoori paranemise järgi (sarnast IPSS skoori paranemist finasteriidi või tamsulosiiniga tehtud uuringutes võib tõlgendada ravi ekvivalentsusena).

Juhiste paneel ei saa anda lõplikke soovitusi taimsete ravimite kohta LUTS-i raviks meestel nende ravimite heterogeensuse, ebapiisava reguleeriva raamistiku ning avaldatud uuringute ja metaanalüüsidega seotud oluliste metoodiliste probleemide tõttu.

3.2.6. Vasopressiini analoog: desmopressiin

3.2.6.1. Toimemehhanism. Antidiureetiline hormoon arginiinvasopressiin (AVP) mängib võtmerolli kehavee homöostaasi säilitamisel ja uriini tootmise kontrollimisel, seondudes neerude kogumiskanalites V2 retseptoriga. AVP suurendab vee tagasiimendumist ja uriini osmolaalsust ning vähendab vee eritumist ja uriini kogumahtu. AVP-d saab kasutada eritunud uriini mahu mõõtmiseks; kuid AVP-l on ka V1 retseptori vahendatud vasokonstriktiivne/hüpertensiivne toime ja sellel on väga lühike poolväärtusaeg seerumis, mistõttu see ei sobi noktuuria/polüuuria raviks.

3.2.6.2. Saadaval olevad ravimid. Desmopressiin on sünteetiline AVP analoog, millel on kõrge afiinsus V2 retseptori suhtes ja antidiureetilised omadused, kuid puudub oluline afiinsus V1 retseptori suhtes ja puudub hüpertensiivne toime. Desmopressiin on enamikus Euroopa riikides heaks kiidetud täiskasvanud patsientide öise polüuuriaga seotud noktuuria raviks (tabel 3). Kliinilised toimed, nimelt uriini mahu vähenemine ja uriini osmolaalsuse suurenemine, kestavad ligikaudu 8-12 tundi.

3.2.6.3. Tõhusus. Kesksetes kliinilistes uuringutes vähendas desmopressiin oluliselt öist uriinieritust ligikaudu 0,6-0,8 ml/min (-40%), vähendas öise urineerimise arvu ligikaudu 0,8-1,3 (-40%) ja pikendas esimese urineerimiseni kuluvat aega öösel umbes 1,6-2,1 tunni võrra Desmopressiin vähendas oluliselt öösel eritunud uriini mahtu ja öösel eritunud uriini protsenti.

Olemasolevate RCT-de metaanalüüs näitas, et desmopressiin vähendas märkimisväärselt öist urineerimist ja suurendas kosutavat und võrreldes platseeboga. Kuid need RCT-d viidi läbi heterogeenses populatsioonis erinevate annustega.

3.2.6.4. teisaldatavus ja ohutus. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed lühiajaliselt (< 3 нед.) и долгосрочных (12 мес.) исследованиях были: головная боль, тошнота, диарея, боль в животе, головокружение, сухость во рту и гипонатриемия (концентрация натрия в сыворотке

< 130 ммоль/л). В долгосрочном исследовании наблюдались периферические отеки (2%) и гипертензия (5%) .

Mis tahes raskusastmega hüponatreemiat, mis ei pruugi olla seotud sümptomitega, täheldatakse vahetult pärast ravi algust 5–7,6% patsientidest. Hüponatreemia tekkerisk on meestel märkimisväärselt väiksem ja suureneb märkimisväärselt vanuse kasvades, kuna seerumi naatriumisisaldus on algtasemel madal ja 24-tunnise uriini maht on suurem, kohandatud vastavalt kehakaalule. Hüponatreemia oht patsientidel< 65 лет составляет < 1%, тогда как риск у пациентов старшего возраста увеличивается до 8% при нормальной концентрации натрия и до 75% у пациентов с низкой концентрацией натрия на исходном уровне . Опубликованный недавно дополнительный анализ показывает, что прием Десмопрессина перорально в дозе 50-100 мкг (рассасывание) у мужчин является безопасным .

3.2.6.5. praktilisi kaalutlusi. Desmopressiin on ette nähtud öisest polüuuriast tingitud noktuuriaga patsientidele, ravimit tuleb võtta üks kord päevas enne magamaminekut. Kuna optimaalne annus on patsienditi erinev, tuleb Desmopressin-ravi alustada väikese annusega (0,1 mg/päevas) ja seda järk-järgult suurendada kord nädalas, kuni saavutatakse maksimaalne kasu. Maksimaalne soovitatav ööpäevane suukaudne annus on 0,4 mg päevas. Patsiendid peaksid vältima vedeliku joomist vähemalt 1 tund enne Desmopressin’i võtmist ja 8 tundi pärast annustamist. Naatriumi kontsentratsiooni seerumis tuleb jälgida 3. ja 7. päeval pärast ravi alustamist ning seejärel korrapäraste ajavahemike järel.

3.2.7. Kombineeritud ravi

3.2.7.1. agblokaatorid kombinatsioonis 5a-reduktaasi inhibiitoritega. α1-blokaatori ja 5-ARI kombinatsiooni kasutamise eesmärk on kombineerida mõlema ravimiklassi erinevaid toimeid sümptomite parandamisel ja haiguse progresseerumise ennetamisel. Saadi MTOPS-uuringu 4-aastase andmete analüüs, samuti Avodarti ja Tamsulosiini kombineeritud ravi (CombAT) uuringute 2- ja 4-aastased tulemused. Viimane uuring hõlmas ainult vanemaid mehi, kellel oli suurenenud eesnääre ja kõrgem seerumi PSA kontsentratsioon ning seetõttu esindab mehi, kellel on suurem risk haiguse progresseerumiseks. Erinevalt varasematest uuringutest, kus jälgiti ainult 6–12 kuud, on pikaajalised andmed näidanud, et kombineeritud ravi on sümptomite vähendamise ja Qmax paranemise poolest parem kui monoteraapia. MTOPS-i uuring näitas, et pikaajalise kliinilise progresseerumise risk (peamiselt mõõdetuna IPSS-i suurenemisega) vähenes kombineeritud ravi korral 66% (võrreldes platseeboga) ja veelgi rohkem finasteriidi või doksasosiini monoteraapiaga (vastavalt 34 ja 39%). . Lisaks vähendas finasteriid üksi või kombinatsioonis teiste ravimitega, kuid mitte doksasosiiniga, 4-aastases uuringus märkimisväärselt AUR-i riski ja vajadust BPH-i operatsiooni järele. CombAT uuringus vähendas kombineeritud ravi AUR-i riski 67,8%.

70,6% BPH-ga seotud operatsiooni risk ja 41,3% sümptomite halvenemise risk võrreldes tamsulosiiniga 4 aasta pärast.

a1-blokaatori tühistamine 6-9 kuu pärast. kombineeritud ravi uuriti RCT-s ja avatud mitmekeskuselises uuringus. Nende uuringute peamiseks piiranguks oli siiski lühike jälgimisaeg pärast ravi katkestamist.

Kombineeritud ravis täheldati kõrvaltoimeid, mis on iseloomulikud mõlemale ravimiklassile. α1-blokaatoreid kombinatsioonis 5-ARI-ga tuleks kasutada peamiselt mõõduka või raske LUTS-iga meestel, kellel on risk haiguse progresseerumiseks (nt suurem eesnääre, kõrgem PSA, vanem vanus) või kui patsient nõustub pikaajalise raviga. (> 12 kuud).

3.27.2. a1-blokaatorid kombinatsioonis muskariiniretseptori antagonistidega. Ravi α1-blokaatoriga kombinatsioonis muskariiniretseptori antagonistiga on suunatud nii α1-adrenergiliste retseptorite kui ka M2 ja M3 retseptorite pärssimisele alumises kuseteedes ning seega kasutatakse sünergilise toime saavutamiseks mõlema ravimiklassi toimet.

Mitmetes RCT-des ja tulevastes uuringutes on hinnatud α1-blokaatorite ja muskariiniretseptori antagonistidega kombineeritud ravi efektiivsust nii OAB-i ja VRO-kahtlusega meeste esmase ravina kui ka järelravina meestel, kellel on vaatamata α1-blokaatorravile püsivad kõhutäie sümptomid. Kombineeritud ravi oli urineerimissageduse, noktuuria või IPSS skoori vähendamisel tõhusam kui α1-blokaatori monoteraapia või platseebo. Kombineeritud ravi vähendas märkimisväärselt tungipidamatuse ja hädaepisoodide arvu ning parandas elukvaliteeti (Qol). Püsivat LUTS-i α1-blokaatorraviga saab oluliselt vähendada muskariiniretseptori antagonisti täiendava kasutamisega, eriti detruusori üliaktiivsuse korral. Kaks süstemaatilist ülevaadet (statistilist analüüsi pole näidatud) antimuskariinsete ravimite (sealhulgas tolterodiini, oksübutüniini, propiveriini, solifenatsiini, trospiumi ja fesoterodiini) efektiivsuse ja ohutuse kohta LUTS-i, sealhulgas meeste OAB-i raviks, kinnitasid, et kombineeritud ravi pakub märkimisväärset kasu sellele meespopulatsioonile.

Kombineeritud ravis a1-blokaatorite ja muskariiniretseptori antagonistidega täheldati kõrvaltoimeid, mis on iseloomulikud mõlemale ravimiklassile. Mõned kõrvaltoimed (nt suukuivus või ejakulatsiooni puudumine) võivad esineda sagedamini ja neid ei saa seletada lihtsalt mõlema ravimi sageduste lisamisega. PVR-i mõõtnud α1-blokaatorite ja antimuskariinsete ravimite kombineeritud uuringud näitasid PVR-i suurenemist (kuid mitte kliiniliselt olulist) ja AUR-i risk oli madal. Hiljutine RCT uuris selle ohutust

seos maksimaalse detruusori rõhu ja Qmax-iga kombineeritud ravis solifenatsiini (6 ja 9 mg) ja tamsulosiiniga meestel, kellel on LUTS ja OI, võrreldes platseeboga. Ravi lõpus ei olnud peamised urodünaamilised parameetrid ravimite kombineeritud kasutamisel halvemad kui platseebo puhul; Qmax tõusis võrreldes platseeboga.

Efektiivsuse ja elukvaliteedi suurenemine patsientidel, kes saavad ravi α1-blokaatorite ja muskariiniretseptori antagonistidega, on tõenäoliselt tingitud klassi mõjudest. Uuringutes kasutati lõpp-punktina peamiselt täitumise sümptomeid, need olid lühiajalised ja hõlmasid ainult mehi, kellel oli algtasemel madal jääkuriini maht. Seega on kombineeritud ravis soovitatav mõõta jääkuriini, et hinnata selle mahu suurenemist või uriinipeetuse riski.

3.3■ Kirurgiline ravi

3.3.1. Eesnäärme transuretraalne resektsioon ja transuretraalne sisselõige

3.3.1.1. Toimemehhanism. Eesnäärme transuretraalne resektsioon (TURP) on suunatud koe resektsioonile eesnäärme üleminekutsoonis VRO-ga seotud LUTS-i raviks. TURP-i peetakse endiselt standardseks kirurgiliseks protseduuriks VRO ja eesnäärme suurusega seotud LUTS-i raviks.< 80 мл. Трансуретральное рассечение предстательной железы (ТУИП) снижает ВРО за счет рассечения ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей.

3.3.1.2. Tõhusus. 1999. aastal viidi läbi 29 RCT metaanalüüs, mis näitas pärast TURP-i LUTS-i keskmist vähenemist 70,6% ja Qmax-i keskmist suurenemist 125%. Hiljutises analüüsis 20 kaasaegset RCT-d, mis avaldati aastatel 2005–2009 ja mille maksimaalne jälgimisperiood oli 5 aastat, tõi TURP kaasa keskmise Qmax märkimisväärse paranemise (+162%) ja keskmise IPSS skoori olulise vähenemise (-70%). , keskmine elukvaliteedi skoor (-69%) ja keskmine jääkuriini kogus (-77%). Lisaks annab TURP pikaajalise kliinilise tulemuse. Üks uuring, mille keskmine jälgimisperiood oli 13 aastat, näitas pärast TURP-i olulist ja püsivat enamiku sümptomite paranemist ja urodünaamiliste parameetrite paranemist; subjektiivseid ja objektiivseid ebaõnnestumisi seostati pigem detruusori alaaktiivsusega kui VRO kordumisega.

10 lühiajalise ja pikaajalise RCT metaanalüüs, milles võrreldi TURP-i ja TUIP-i, näitas LUTS-i sarnast paranemist ja vähem väljendunud, kuid mitteolulist Qmax-i paranemist patsientidel pärast TUIP-i, kellel oli väike eesnääre, kuid kellel ei olnud eesnäärme mediaansagara suurenemist.

6 uuringu metaanalüüs näitas, et kordusoperatsiooni vajadus on sagedamini pärast TUIP-i (18,4%) kui pärast TURP-i (7,2%) (suhteline risk 2,40).

3.3.1.3. teisaldatavus ja ohutus. Perioperatiivsed tüsistused hõlmavad suremust esimese 30 päeva jooksul (0,1% pärast TURP-i), veemürgistuse sündroomi (<1,1% после ТУРП и 0% после ТУИП) и переливание крови (8,6% после ТУРП и незначительная частота после ТУИП) . Сходные результаты по осложнениям ТУРП были выявлены в ходе анализа современных РКИ, в которых ТУРП применяли в качестве терапии сравнения: кровотечение с необходимостью переливания крови 2% (диапазон 0-9%), синдром водной интоксикации 0,8% (диапазон 0-5%), ОЗМ (диапазон 0-13,3%), задержка свертывания 4,9% (диапазон 0-39%) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) 4,1% (диапазон 0-22%) .

Pikaajaliste tüsistuste hulka kuuluvad uriinipidamatus (vahemikus 1,8% pärast TUIP-i kuni 2,2% pärast TURP-i), uriinipeetus ja UTI, põiekaela stenoos (4,7% pärast TURP-i), ureetra ahenemine (3,8% pärast TURP-i ja 4,1% pärast TURP-i). ), retrograadne ejakulatsioon (65,4% pärast TURP-i ja 18,2% pärast TUIP-i) ja erektsioonihäired (6,5% pärast TURP-i).

3.3.1.4- Praktilised kaalutlused. TURP ja TUIP on efektiivsed esmase ravina meestel, kellel on VR-ga seotud mõõdukas kuni raske LUTS. Valik TURP ja TUIP vahel peaks lähtuma eelkõige eesnäärme mahust: eesnäärme mahust<30 мл пациентам подходит ТУИП, при объеме предстательной железы 30-80 мл пациентам подходит ТУРП. Перед проведением ТУРП или ТУИП необходимо вылечить ИМП . Исследования оптимального порогового значения не проводились, но частота осложнений возрастает с увеличением размера простаты . Верхняя граница зависит от опыта хирурга, и чаще всего рекомендуется ограничение 80 мл.

3-3-2. Eesnäärme transuretraalse resektsiooni modifikatsioonid: eesnäärme bipolaarne resektsioon

3.3.2.1. Toimemehhanism. Bipolaarsel TURP-l (B-TURP) ei ole monopolaarse TURP (M-TURP) peamist puudust, st see võimaldab operatsiooni teostada soolalahusega (SW1 0,9%). Erinevalt M-TURP süsteemidest ei vaja B-TURP süsteemid energiat, et liikuda läbi patsiendi keha, et jõuda nahaelektroodini. Bipolaarne ahel on resektsioonikohas suletud aktiivse ja passiivse elektroodi vahel, mis on ühendatud resektoskoobi ühe kinnitusega.

3.3.2.2. Tõhusus ja ohutus. B-TURP on kõige aktiivsemalt ja ulatuslikumalt uuritud alternatiiv M-TURP-ile. 17 RCT-l põhinev metaanalüüs näitas, et lühiajalises (kuni 12 kuud) efektiivsuses, ureetra ahenemise ja põiekaela ahenemise esinemissageduses ei ole kliiniliselt olulist erinevust, kuid B-TURP on eelistatud soodsama perioperatiivse ohutuse tõttu. profiil (TURP-sündroomi kõrvaldamine; väiksem verejooks, st väiksem hüübimisviivitus ja vereülekande sagedus, infusiooni lühem kestus, kateteriseerimine ja võimalik, et ka haiglaravi). Kaks järgnevat RCT-del põhinevat metaanalüüsi toetavad neid järeldusi, mis vaatamata uuringu suhteliselt madalale kvaliteedile tunduvad olevat üsna usaldusväärsed ja kajastavad seni kõige usaldusväärsemaid andmeid. Kaasaegne värskendus

Metaanalüüs tuvastas 16 täiendavat RCT-d, mis avaldati viimase 3 aasta jooksul (33 RCT-d; 3601 randomiseeritud patsienti). Koondtulemuste värskendus pole veel valmis, kuid ükski RCT-dest eraldi ei toeta M-TURP-i. Keskmiste, lühiajaliste ja perioperatiivsete tüsistuste esinemissagedus rühmade vahel oluliselt ei erinenud. Mõju üldisele seksuaalfunktsioonile, efektiivsusele ja kõikidele muudele sekundaarsetele näitajatele oli kogu jälgimisperioodi vältel võrreldav. Seitse seni avaldatud RCT-d on jälginud üle 12 kuu. (vahemikus 18–60 kuud) ning ei näidanud vahepealsel ajal B-TURP ja M-TURP IPSS ja Qmax erinevust.

3.3.2.3. praktilisi kaalutlusi. B-TURP on atraktiivne alternatiiv M-TURP-ile patsientidele, kellel on VRO-ga seotud mõõdukas või raske LUTS, nende kahe ravi efektiivsus on sarnane ja perioperatiivsed tüsistused on B-TURP-i puhul väiksemad. B-TURP paranemise kestusest on teatatud mõnes RCT-s >12-kuulise jälgimisega. Vahetulemused (kuni 5 aastat) B-TURPi ohutuse/tõhususe kohta on võrreldavad M-TURPi tulemustega. Siinkohal peaks B-TURP valik põhinema bipolaarse kirurgia seadmete olemasolul, kirurgi kogemusel ja patsiendi eelistustel.

3.3.3. Avatud prostatektoomia

3.3.3.1. Toimemehhanism. Avatud prostatektoomia on VRO-st tingitud mõõduka kuni raske LUTS-i vanim kirurgiline ravi. Eesnäärmekoe eemaldamine kõrvaldab BPO ja vähendab seeläbi LUTS-i.

3.3.3.2. Tõhusus. Avatud prostatektoomia tulemusena väheneb LUTS 63–86% (12,5–23,3 punkti, IPSS-QoL skoori paranemine 60–87%, keskmine Qmax tõus 375% (vahemik: 88–677%; absoluutväärtused +16 ). 5-20,2 ml/s) ja jääkuriini vähenemist 86-98%. Efektiivsus säilib pärast pikaajalist jälgimist > 5 aastat.

3.3.3.3. teisaldatavus ja ohutus. Perioperatiivsed tüsistused hõlmavad suremust (< 0,25% в современных обзорах) и переливание крови (7-14%) . Долгосрочные осложнения включают недержание мочи (< 10%) и стеноз шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры (приблизительно 6%) .

3.3.3.4. praktilisi kaalutlusi. Avatud prostatektoomia on kõige invasiivsem, kuid ka kõige tõhusam ja usaldusväärsem LUTS/VRO ravimeetod. Ainult holmiumi enukleatsioon näitab sarnaseid tulemusi, kuid väiksema tüsistuste esinemissagedusega. Enduroloogilise varustuse ja holmiumlaseri puudumisel on avatud prostatektoomia valik kirurgiline protseduur meestele, kelle eesnäärme maht on >80 ml ja kellel on absoluutne näidustus kirurgiliseks sekkumiseks või kellel on VRO-ga seotud mõõdukas/raske LUTS ja kelle puhul medikamentoosne ravi on ebaõnnestunud.

3.3.4. Transuretraalne mikrolaineteraapia

3.3.4.1. Toimemehhanism. Mikrolainetermoteraapia toimib mikrolainekiirguse kasutamisel intrauretraalse antenni kaudu eesnäärme soojendamiseks, mis põhjustab kudede hävimist, apoptoosi ja a-retseptori denervatsiooni, vähendades seega BPO ja LUTS-i.

3.3.4.2. Tõhusus. Kuigi 1 RCT näitas võrreldavaid kliinilisi tulemusi 5 aastat pärast transuretraalset mikrolaineteraapiat (TUMT) või TURP-i, leiti süstemaatilises ülevaates, et TUMT oli LUTS-i vähendamisel veidi vähem efektiivne kui TURP. TUMT sümptomite koondskoor vähenes 12 kuu pärast 65%, TURP puhul 77%, mis tähendab, et kaalutud keskmine erinevus oli -1,0 TURP kasuks. TURP näitas Qmax suuremat paranemist (119%) kui TUMT (70%), kaalutud keskmise erinevusega 5,08 ml/s TURP kasuks. Lisaks seostati TUMT-i suurenenud riskiga BPH sümptomite kordusraviks. Pärast TUMT-d paranesid α-blokaatoritega võrreldes ka IPSS-i sümptomite skoor (kaalutud keskmine erinevus -4,20) ja maksimaalne voolukiirus (2,30 ml/s) vastavalt punktile 1.

3.3.4.3. teisaldatavus ja ohutus. Ravi on hästi talutav, kuigi enamik patsiente kogeb kõhukelme ebamugavust ja urineerimisvajadust ning vajavad enne ravi või ravi ajal valuvaigisteid. Cochrane'i süstemaatilises RCT-de ülevaates, milles võrreldi TURP-i ja TUMT-i, leiti, et kateteriseerimisaeg, düsuuria/kiireloomulisus ja uriinipeetus olid TURP-iga oluliselt väiksemad, samas kui haiglaravi, hematuuria, hüübimispeetus, vereülekanded, veemürgistuse sündroom ja kusiti ahenemine olid TUMT-s oluliselt väiksemad. . Seksuaalfunktsiooni häirete esinemissagedus ja vajadus ureetra või põiekaela ahenemise pärast kordusravi järele oli pärast TURP-i suurem kui pärast TUMT-i.

3.3.4.4. praktilisi kaalutlusi. Enne TUMT-d tuleb teha tsüstoskoopia, et teha kindlaks eesnäärme keskmise sagara olemasolu või eesnäärme kusiti pikkuse puudulikkus. Madala peri- ja postoperatiivsete tüsistuste esinemissageduse ning anesteesia puudumise tõttu on TUMT tõeline ambulatoorne protseduur ning see on alternatiiv eakatele kaasuvate haigustega patsientidele ja patsientidele, kellele anesteesia on riskantne ja kellele invasiivne ravi ei sobi. . Algtaseme sõltumatud halva tulemuse ennustajad hõlmavad väikest eesnäärme suurust, mõõdukat kuni rasket HVOI-d ja madalat protseduurisisest energiat. Üksikute seadmete ennustavaid tegureid ei saa alati rakendada teiste tootjate seadmetele.

3.3.5. Eesnäärme transuretraalne nõelaablatsioon

3.3.5.1. Toimemehhanism. Transuretraalne nõelaablatsioonimasin (TUIA) kasutab madalat raadiosagedust

sagedused eesnäärmel läbi ureetra eesnäärme parenhüümi sisestatud nõelte kaudu. Energia kutsub esile koagulatiivse nekroosi eesnäärme üleminekutsoonis, mille tulemuseks on eesnäärme mahu vähenemine ja BPO vähenemine/lahutusvõime.

3.3.5.2. Tõhusus. 2 randomiseeritud uuringu, 2 mitte-randomiseeritud protokolli ja 10 TUIA abil läbi viidud uuringu 1. rühmaga metaanalüüs näitas, et 1 aasta pärast protseduuri vähenes keskmine IPSS skoor 50% ja Qmax paranes 70%. võrreldes algtasemega. Hiljutine 35 uuringu metaanalüüs (9 võrdlevat, 26 mittevõrdlust) kinnitas neid leide. TUIA parandas märkimisväärselt IPSS-i skoori ja Qmax-i algtasemega võrreldes, kuid võrreldes TURP-ga paranes see 12 kuu pärast oli oluliselt madalam. Keskmine erinevus TURP ja TUIA vahel oli IPSS skoori ja Qmax puhul vastavalt -4,72 ja 5,9 ml/s.

TUIA kordusravi määr on kõrgem kui TURP puhul (koefitsientide suhe (OR): 7,44 (2,4722,43). Üldine kordusravi määr pärast TUIA-d oli 19,1% (95% usaldusvahemik (CI): 18 ,7-39,7) 17 põhjal. mittevõrdlevad uuringud.

3.3.5.3. teisaldatavus ja ohutus. Operatsioonijärgset uriinipeetust, mille keskmine kestus on 1-3 päeva, täheldatakse 13-42% patsientidest; 1 nädala pärast 90-95% patsientidest ei vaja kateteriseerimist. Põie täitumise sümptomeid täheldatakse sageli esimese 4-6 nädala jooksul. pärast operatsiooni. TUIA-ga on võrreldes TURP-ga seotud vähem kõrvaltoimeid, sealhulgas kerge hematuria, kuseteede infektsioonid, stenoosid, kusepidamatus, erektsioonihäired ja ejakulatsioonihäired (RR: 0,14; 95% CI: 0,05–0,41).

3.3.5.4. praktilisi kaalutlusi. TUIA protseduuri saab teha ühepäevase sekkumisena kohaliku tuimestuse all või rahustite kasutamisega. TUIA ei sobi > 75 ml eesnäärme või isoleeritud põiekaela obstruktsiooni korral. Kuna TUIA ei saa tõhusalt sihtida eesnäärme kesksagarat, ei ole selge, kas protseduur on kasulik ka suure keskmise sagaraga meestele.

3.4■ Patsiendi valik

Ravi valik sõltub uuringu tulemustest, teraapia võimest neid tulemusi muuta, konkreetse patsiendi eelistustest, aga ka ootustest toime avaldumise kiiruse, efektiivsuse, kõrvaltoimete, elukvaliteedi ja haiguse progresseerumist (tabel 5). Tuleb märkida, et ravivõimalusi saab kombineerida erinevate efektide saavutamiseks.

Elustiili muutused koos ravimteraapiaga või ilma on tavaliselt valitud ravi. Joonisel 2 on kujutatud diagramm, mis illustreerib teraapia valikut vastavalt tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele ja patsiendiprofiilidele.

VÄRSKENDATUD

Tabel 5. Mõju avaldumiskiirus ja mõju alumiste kuseteede sümptomite konservatiivse, medikamentoosse või kirurgilise ravi põhiparameetritele meestel*

Ravi LUTS-efekti (IPSS) ilmnemise määr Uroflowmeetria Eesnäärme suurus Jääkuriini maht Haiguse progresseerumine

Konservatiivne ja medikamentoosne ravi

Oodatud juhtimine, elustiili muutused Kuud + (-1,3 kuni -5,7 punkti) - - - ?

Sc-adrenergiliste retseptorite antagonistid Päevad ++ (-31 kuni -48,2%) ++ (+1,4 kuni +3,2 ml/s) - -/+ (-17 kuni -39%) + ++ (sümptomid)

5a-reduktaasi inhibiitorid Kuud + (-13,3 kuni -38,6%) ++ (+1,4 kuni +2,2 ml/s) + kuni ++ (-15 kuni -28%) - +++ (uriinipeetus)

Muskariini retseptori antagonistid Nädalad ++ (hoiusümptomid) (-35,3 kuni -54%) - - + (0 kuni +49 ml) ?

PDE5 inhibiitorid (tadalafiil) Päevad ++ (-17 kuni -37%) -/+ - -/+ (+9 kuni -19 ml) ?

Sc-adrenergilised antagonistid pluss 5a-reduktaasi inhibiitorid Päevad ++ (-38 kuni -49,7%) ++ (+2,3 kuni -3,8 ml/s) + kuni ++ (-11, 9 kuni -27,3%) -/+ ++ + (sümptomid + uriinipeetus)

SC-adrenergilised antagonistid pluss muskariiniretseptori antagonistid Päevad ++ (-31,8 kuni -66,4%) ++ - ?

Kirurgiline ravi pärast kateetri eemaldamist

TURP-TUIP tunnid ++++ (-63 kuni -88%) ++++ (+6,9 kuni 22,9 ml/s) +++ ++++ ++++

Avatud prostatektoomia tunnid ++++ (-62 kuni -86%) ++++ (+7,0 kuni +21,4 ml/s) ++++ (-88%) ++++ (-86 kuni -98%) ) ++++

TUMT nädalad +++ (-40 kuni -87%) +++ (+2,4 kuni -8,4 ml/s) ++ (-8,1 kuni -33,0%) ++ (-34 kuni -84,1%) +++

TUIA nädalad +++ (45 kuni -56%) +++ (+4,7 kuni 6,5 ml/s) ++ + (-20 ml kuni -22%) ++

Ho1_EP/Ho1_1*P tunnid ++++ (-66% kuni -92%) ++++ (+10,9 kuni -23,0 ml/s) ++++ (-34 kuni -54% ) ++++ (- 68 kuni -98%) ++++

CTE/Green Laser Days +++ (-31 kuni -75%) +++ (+4,7 kuni -14,9 ml/s) +++ (-44 kuni -63%) +++ (-57 kuni -91%) +++

Dioodlaserkell +++ (-55 kuni -84,3%) +++ (+5,1 kuni 13,7 ml/s) +++ (-30,3 kuni -58,1%) Vähenemine vastavalt PSA +++ (-58,1 kuni - 87,7%) +++

Tuuliumlaser: TIiUaR, TIiUaRR ja TIiUER Tunnid +++ (-63 kuni 85,4%) +++ (12,8 kuni 18,7 ml/s) +++ (-35,7 kuni -88 %) Vähenemine vastavalt PSA-le +++ (- 72,4 kuni -94,4%) +++

Eesnäärme stendid Tunnid ++ (-10 kuni -19 punkti) ++ (+3 kuni 13,1 ml/s) - +++ ?

Märge. BTX - botuliintoksiin; HoLEP - eesnäärme enukleatsioon holmiumlaseriga; HoLRP - eesnäärme resektsioon holmiumlaseriga; IPSS – rahvusvaheline eesnäärme sümptomite skaala; KTP - roheline laser aurustamine kaalium-titanüül-fosfaadi baasil; LUTS - sümptomid alumisest kuseteedest; PDE5 inhibiitor – fosfodiesteraasi tüüp 5 inhibiitor; PSA - eesnäärmespetsiifiline antigeen; PVR - jääkuriini maht; Qmax - maksimaalne voolukiirus; ThuVaP - eesnäärme aurustamine laseriga, mis põhineb tuliumil - ütriumil - alumiiniumil - granaadil (Tm: YAG); ThuVaRP – Tm:YAG vaporektoomia; ThuVEP – Tm:YAG vapoenukleatsioon; TUMT - transuretraalne mikrolaineteraapia; TUIA - transuretraalne nõelaablatsioon; TUIP - eesnäärme tarnuretraalne dissektsioon; TURP - eesnäärme transuretraalne resektsioon. - Ei mingit mõju. + - Lihtne mõju. ++ – Mõõdukas mõju. +++ - Tugev mõju, mm - Väga tugev mõju. ? - Tundmatu.

* Tuleb märkida, et ravimteraapia uuringutes kasutatakse tavaliselt algtasemena andmeid pärast sissetöötamisfaasi, samas kui invasiivne ravi seda ei tee.

Kirurgiline ravi on tavaliselt vajalik ainult siis, kui patsiendil on korduv või refraktaarne uriinipeetus, põie ülevoolupidamatus, korduvad UTI-d, põiekivid või divertikulaarid, refraktaarne makroskoopiline hematuuria BPH korral või ülemiste kuseteede dilatatsioon BPH korral, millega kaasneb või ei kaasne neerupuudulikkus ( absoluutsed näidustused operatsiooniks, kirurgilise sekkumise vajadus). Lisaks on tavaliselt vajalik kirurgiline ravi patsientidel, kellel on LUTS-i ebapiisav leevendus või jääkuriini mahu vähenemine pärast konservatiivset või medikamentoosset ravi (operatsiooni suhtelised näidustused). Kirurgilise meetodi valik sõltub eesnäärme suurusest, patsiendi kaasuvatest haigustest, anesteesia taluvusest, patsiendi eelistustest, valmisolekust taluda operatsiooniga kaasnevaid kõrvalmõjusid, operatsiooni olemasolust.

kliiniku loogiline varustus ja kirurgi kogemus selles valdkonnas. Kirurgilise ravimeetodi valimise algoritm on näidatud joonisel 3.

3.5. Järeltegevus

Patsiente, kes valivad järelkontrolli, tuleb uuesti hinnata 6 kuu pärast ja seejärel kord aastas, välja arvatud juhul, kui sümptomid süvenevad või ei teki absoluutset näidustus kirurgiliseks raviks.

Patsiente, kes saavad α1-blokaatoreid, muskariiniretseptori antagoniste või kombineeritud ravi α1-blokaatorite ja 5-AM või muskariiniretseptori antagonistidega, tuleb uurida 4-6 nädala pärast. pärast ravimite võtmise algust, et määrata ravivastus. Kui patsiendil sümptomid leevenevad ilma häirivate kõrvalnähtudeta, võib ravimiravi jätkata. Patsiendid vajavad

Otsus teraapia kohta sõltub esmase läbivaatuse tulemustest (0). Haiguse puudumine ("Ei") või olemasolu ("Jah") on tähistatud ringidega (o). Tuleb märkida, et patsiendi eelistused võivad viia raviotsuste muutumiseni. PDE5 = 5. tüüpi fosfodiesteraas

Patsiente, kes saavad kell 5:00, tuleb uurida 12 nädala pärast. - 6 kuud määrata ravivastust ja kõrvaltoimeid. Kui oodatav eluiga on > 10 aastat ja kui eesnäärmevähi diagnoos võib muuta lähenemist ravile, tuleb kella 5 hommikul võtvaid mehi regulaarselt jälgida PSA-testide abil. 6 kuu pärast on vaja määrata uus PSA algtase, registreerida tuleb ainult kinnitatud PSA kontsentratsiooni tõus 5-AM ravi ajal.

Desmopressiini saavatel patsientidel tuleb naatriumi kontsentratsiooni veres mõõta 3. ja 7. päeval ning ka 1 kuu pärast. ja siis iga 3 kuu tagant. tingimusel, et

naatriumi tarbimine jääb normi piiridesse. Pärast ravimi annuse suurendamist peaksite uuesti alustama uuringuplaaniga.

Patsiente pärast eesnäärmeoperatsiooni tuleb uurida 4-6 nädala pärast. pärast kateetri eemaldamist, et hinnata ravivastust ja kõrvaltoimeid. Kui patsiendil sümptomid paranevad ja kõrvalnähte ei esine, ei ole täiendavaid uuringuid vaja teha.

See sümptomitele orienteeritud juhend annab praktilisi juhiseid LUTS-iga meeste haldamiseks. Täisversioon on saadaval veebis (www.uroweb.org/gls/pdf/ (M, 12_Mak_SNMP.rbO. ^

Täielikku viidete loetelu saate küsida toimetusest.

Joonis 3. Algoritm alumiste kuseteede tülikate sümptomite (LUTS) juhtimiseks, mis ei allu meditsiinilisele/ravimiravile või absoluutsete näidustuste korral operatsioonile (nt uriinipeetus, korduvad kuseteede infektsioonid, põiekivid või divertiikulid, mis on resistentsed raske hematuria või healoomulise eesnäärme obstruktsiooni (BPH) sekundaarne ülemiste kuseteede laienemine koos neerupuudulikkusega või ilma)

(1) Kaasaegne standard/põhivalik. Alternatiivsed ravimeetodid on loetletud tähestikulises järjekorras.

Tuleb märkida, et see raviskeem on kihistunud patsiendi anesteesiataluvuse, kardiovaskulaarsete sündmuste riski ja eesnäärme suuruse järgi; kirurgilise meetodi valik sõltub aga ka patsiendi eelistustest, valmisolekust taluda operatsiooniga kaasnevaid kõrvalmõjusid, kirurgilise varustuse olemasolust ja kirurgi kogemusest antud valdkonnas. HoLEP - eesnäärme enukleatsioon holmiumlaseriga; laseraurustamine hõlmab aurustamist rohelise tuleumi ja dioodlaseriga; laserenukleatsioon hõlmab enukleatsiooni eemaldamist holmium- ja tuuliumlaseritega; TUIP - eesnäärme transuretraalne dissektsioon; TUMT - transuretraalne mikrolaineteraapia; TUIA - eesnäärme transuretraalne nõelaablatsioon; TURP - eesnäärme transuretraalne resektsioon (monopolaarne või bipolaarne)

Cialis® 5 mg

LÜHIJUHISED CIALIS 5 MG KASUTUSJUHEND

Ravimi kaubanimi: Ciapis* Rahvusvaheline (mittekaubanduslik) nimi: Tadalafiil. Annustamisvorm: tabletid, kilega kaetud.

Farmakoterapeutiline rühm: erektsioonihäirete ravi, PDE-5 inhibiitor. Näidustused kasutamiseks: erektsioonihäired. Alumiste kuseteede sümptomid eesnäärme healoomulise hüperplaasiaga patsientidel. Erektsioonihäired patsientidel, kellel on eesnäärme healoomulise hüperplaasiaga seotud alumiste kuseteede sümptomid

Vastunäidustused: ülitundlikkus tadapafiili või ravimi koostises sisalduvate ainete suhtes; orgaanilisi nitraate sisaldavate ravimite võtmisel; Kasutamine alla 18-aastastel isikutel; Seksuaalaktiivsuse vastunäidustuste olemasolu kardiovaskulaarsüsteemi haigustega patsientidel: müokardiinfarkt viimase 90 päeva jooksul, ebastabiilne stenokardia, stenokardiahoo esinemine vahekorra ajal, krooniline südamepuudulikkus II-IV klassi NYHA klassifikatsiooni järgi, kontrollimatud arütmiad, arteriaalne hüpotensioon (BP alla 90/50 mm Hg), kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon, isheemiline insult viimase 6 kuu jooksul; Nägemise kaotus mittearteriaalse eesmise isheemilise optilise neuropaatia tõttu (olenemata seosest PDE-5 inhibiitorite tarbimisega); doksasosiini ja erektsioonihäirete raviks kasutatavate ravimite samaaegne manustamine; Sageli (rohkem kui 2 korda nädalas) kasutatakse kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens alla 30 ml / min); Laktaasi puudulikkus, laktoositalumatus, glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon.

Annustamine ja manustamine: Suukaudseks manustamiseks. Kas kasutate Cialist? erektsioonihäirete (ED) raviks. Sagedase seksuaaleluga patsientidele (rohkem kui kaks korda nädalas): soovitatav manustamissagedus on iga päev, üks kord päevas, 5 mg, samal ajal,

sõltumata toidu tarbimisest. Sõltuvalt individuaalsest tundlikkusest võib ööpäevast annust vähendada 2,5 mg-ni. Harva seksuaalse aktiivsusega (vähem kui kaks korda nädalas) patsientidele on soovitatav välja kirjutada Cialis® 20 mg annuses vahetult enne seksuaalset tegevust vastavalt ravimi meditsiinilise kasutamise juhistele. Cialis® maksimaalne ööpäevane annus on 20 mg. Kas kasutate Cialist? vastavalt BPH või ED/BPH näidustustele. Cialis® soovitatav annus, kui seda kasutatakse üks kord päevas, on 5 mg; ravimit tuleb võtta ligikaudu samal kellaajal, sõltumata seksuaalse tegevuse ajast. Ravi kestuse määrab arst individuaalselt. Kerge neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens 51–80 ml/min) ja mõõduka raskusega (kreatiniini kliirens 31–50 ml/min) patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens<30 мл/мин и на гемодиализе): применение препарата Сиалис® один раз в сутки не рекомендуется.

Kõrvaltoimed: Kõige sagedasemad kõrvaltoimed erektsioonihäiretega patsientidel on peavalu ja düspepsia, samuti seljavalu, müalgia, näo punetus, ninakinnisus.

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed ED/BPH-ga patsientidel

on peavalu ja düspepsia, valu jäsemetes, gastroösofageaalne refluks, müalgia. Vabanemisvorm: õhukese polümeerikattega tabletid, 2,5 mg, 5 mg. 14 tabletti blisterpakendis, mis koosneb lamineeritud alumiiniumfooliumist ja PVC/PE/PCTFE kilest. 1 või 2 blistrit koos kasutusjuhendiga pannakse pappkarpi.

Täieliku teabe saamiseks vaadake ravimi Cialis!® 5 mg meditsiinilise kasutamise juhiseid