Korduv viirusinfektsioon. Naiste sagedase põiepõletiku põhjused. Raske VVC ravi

A.V. ZAITSEV, MD, professor, N.V. TUPIKINA,Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli uroloogia osakond

Kuseteede infektsioon on üks levinumaid bakteriaalseid infektsioone, mis esineb peamiselt naistel. Samal ajal on sümptomite kiire leevenduse saavutamine optimaalse antimikroobse ravi valikuga koos patogeeni kontrolli ja haiguse kordumise ennetavate meetmetega praegu raske ülesanne. Mikroobide resistentsuse kasvu ajastul antimikroobikumide suhtes on vajalik nende hoolikas ja tasakaalustatud kasutamine, võttes arvesse resistentsuse tekke võimalikke riskitegureid.

See artikkel annab ülevaate praegusest kirjandusest, mis käsitleb etioloogiat ja patogeneesi, korduvate kuseteede infektsioonide diagnoosimise ja ravi põhiaspekte. Esitatud kliinilised juhised peaksid aitama kaasa adekvaatsemale antibiootikumide määramisele kuseteede infektsioonidega patsientidele. Nende hinnangul tuleks eelistada antibiootikume, mille potentsiaalne resistentsuse taseme tõstmise risk on väiksem. Fluorokinoloonid ja teised laia toimespektriga antibiootikumid tuleks reserveerida teise valiku raviks. Samuti on vaja minimeerida profülaktiliste antibiootikumide kasutamist korduvate kuseteede infektsioonidega patsientidel, püüda kõrvaldada olemasolevad riskifaktorid patsientide kordumise tekkeks ning jätkata alternatiivsete kuseteede infektsioonide ravi- ja ennetusmeetodite otsimist.

Sissejuhatus ja epidemioloogia

Kuseteede infektsioon (UTI) on üks levinumaid bakteriaalseid infektsioone, peamiselt naistel. Mitmete autorite sõnul on 50–60% täiskasvanud naistest elu jooksul üks UTI kliiniline episood. Reeglina avaldub UTI ägeda põiepõletikuna, millega kaasnevad kaebused sagedase urineerimise ja kiireloomulisuse, düsuuria ja mõnel juhul vere uriinis. Samal ajal on sümptomite kiire leevenduse saavutamine optimaalse antimikroobse ravi valikuga koos patogeeni kontrolli ja haiguse kordumise ennetavate meetmetega praegu raske ülesanne.

Korduv kuseteede infektsioon (UTI) on defineeritud kui kaks tüsistusteta kuseteede infektsiooni järjest 6 kuu jooksul. või traditsioonilisemalt 3 positiivse kultuuri saamist uriini bakterioloogilise analüüsiga viimase 12 kuu jooksul. . Enamik ägenemisi esineb esimese 3 kuu jooksul. pärast esmast nakatumist, millega sageli kaasneb infektsioonide koondumine. Mabeck et al. (1972) leiti, et ligikaudu pooltel naistel tekib pärast tüsistusteta UTI spontaanset lahenemist selle haiguse retsidiiv järgmise aasta jooksul. 17–82-aastaste naiste seas, kellel on anamneesis UTI, täheldati 1-aastase jälgimisperioodi jooksul kordumist 44% juhtudest (üle 55-aastastel naistel 53% ja noorematel naistel 36%). Hayleni jt 1140 naise prospektiivse uuringu tulemused. näitas, et korduva UTI üldine levimus oli keskmiselt 19%.

Etioloogia ja patogenees

Enamik UTI retsidiive tekib uuesti nakatumise tagajärjel, kuigi mõnel juhul on see protsess tingitud mikroorganismide püsimisest uroteelil (rakusiseste bakterikoosluste moodustumine, IBC) või nakkuskollete, näiteks kivide, võõrkehade olemasolust. , kusiti divertikulid, nakatunud neerud. Reeglina on ülemiste ja alumiste kuseteede haigustel tõusev infektsioon, mis on tingitud fekaalifloora kohalikust levikust perianaalsest piirkonnast urogenitaalpiirkonda, kus organismid levivad kusiti kaudu ülespoole. Peaaegu 85% juhtudest aga Escherichia coli on selle haiguse põhjustaja Staphylococcus saprophyticus esineb 10-15% juhtudest ja sellistele esindajatele langeb vaid väike osa Enterobakterid, kuidas Proteus ja Klebsiella spp..

Escherichia coli on UTI peamine põhjustaja, kuna esineb virulentsusfaktoreid, mis mitte ainult ei mõjuta patogeeni afiinsust uroteeli suhtes (epiteelirakkude adhesioon fimbria ja villi olemasolu tõttu), vaid takistavad ka patsiendi immuunsüsteemi arengut. vastuseks. Loomulikult on lisaks patogeeni virulentsusele ja kontsentratsioonile nn. UTI ägenemise riskifaktorid, mille hulka kuuluvad:

1) naise keha anatoomilised ja füsioloogilised iseärasused (lühike ja lai ureetra, looduslike infektsioonireservuaaride lähedus - pärak, tupp; kliitori-ureetra kaugus, kusiti hüpermobiilsus, ureetra-hümenaali adhesioonid; kaasasündinud arenguanomaaliad - ektoopia põis, kusejuhad; kusiti välisava düstoopia, ishiaalne hüpoplaasia, sealhulgas seljaaju vigastuse või diabeetilise neuropaatiaga seotud neuroloogilised seisundid eakatel patsientidel). Ka sellele rühmale võib omistada selliseid patoloogilisi seisundeid nagu lõõgastus ja vaagnapõhja väljendunud prolaps, mis põhjustab jääkuriini mahu suurenemist, mis on samuti korduva UTI tekke oht;

2) sagedased kaasuvad günekoloogilised haigused - põletikulised protsessid tupes, hormonaalsed häired (sealhulgas hüpoöstrogeneemia - tupe pH leelistamine ja Lactobacillus'e arvu vähenemine), mis põhjustab tupe düsbioosi ja patogeense mikrofloora paljunemist selles, samuti emakakaela-vaginaalsed antikehad;

3) käitumuslikud aspektid - seksuaalvahekorra sagedus (STI-de esinemine) ja kasutatavate rasestumisvastaste vahendite olemus (spermitsiidid), mis võivad suurendada Escherichia coli vaginaalse ja periuretraalse kolonisatsiooni kiirust.

Hematuria ja tungiv urineerimine viitab mõne teadlase sõnul väga virulentse mikrofloora olemasolule. RITI tekke riskitegurid on eelnev seksuaalvahekord, uus seksuaalpartner ja spermitsiidide kasutamine. Nonoksünool-9, kõige sagedamini kasutatav spermitsiid, on toksiline laktobatsillidele, eriti neile, mis toodavad H2O2, sealhulgas Lactobacillus crispatus. Spermitsiidide toksiline toime on vähem väljendunud E. coli, samas kui selle kleepuvaid omadusi saab isegi parandada. Sagedasem on tupe koloniseerimine E. coli naistel, kes kasutavad spermitsiide.

Lisaks suureneb risk alla 15-aastastel patsientidel ja kui emal on esinenud UTI-d. Jätkuvad uuringud RITI-ga patsientide, sealhulgas Lewise veregrupiga patsientide individuaalsete geneetiliste omaduste kohta, mis põhinevad Le geeni (asub 19. kromosoomis) kodeeritud 4 antigeeni ja teemaksulaadse retseptori polümorfismi parameetritel.

Kuna E. coli on endiselt kõige levinum uropatogeen, mis moodustab 65–95% kuseteedest eraldatud mikroorganismidest, paljud epidemioloogilised uuringud keskenduvad resistentsuse uurimisele E. coli. Tänapäeval pööratakse palju tähelepanu antibiootikumide väljakirjutamise, nende kõrvalmõju kahjustava toime ja uropatogeenide suhtes resistentsuse kujunemise seostele. Piirkondades, kus fluorokinoloonide väljakirjutamise tase on kõrge, on erinevate näidustuste kohaselt ka nende suhtes kõrge resistentsus võrreldes piirkondadega, kus selle rühma ravimeid määratakse harvemini. Hoolimata olemasolevatest UTI-de ravi juhistest, näitavad eri riikides läbi viidud uuringud antibiootikumide väärkasutamist nii haiglas kui ka ambulatoorses praktikas.

Mikroorganismidel on antibiootikumide suhtes resistentsuse tekkeks erinevad mehhanismid. Omandatud resistentsust iseloomustab üksikute bakteritüvede võime jääda elujõuliseks selliste antibiootikumide kontsentratsioonide juures, mis pärsivad põhiosa mikroobide populatsioonist. Võimalikud on olukorrad, kui suurel osal mikroobide populatsioonist on omandatud resistentsus. Bakterite omandatud resistentsuse tekkega ei kaasne tingimata antibiootikumi kliinilise efektiivsuse vähenemine. Resistentsuse kujunemine on kõigil juhtudel geneetiliselt määratud: uue geneetilise informatsiooni omandamine või enda geenide ekspressioonitaseme muutus. On teada järgmised bakterite antibiootikumiresistentsuse biokeemilised mehhanismid: toime sihtmärgi muutmine, antibiootikumi inaktiveerimine, antibiootikumi aktiivne eemaldamine mikroobirakust (väljavool), mikroobiraku välisstruktuuride läbilaskvuse rikkumine, ja metaboolse "šundi" teket. Resistentsuse oluline element on kodeerivate geenide lokaliseerimine: plasmiidne või kromosomaalne. See omadus määratleb resistentsuse epidemioloogia. Geenide plasmiidse lokaliseerimisega toimub resistentsuse kiire liikidevaheline ja liikidevaheline levik, kromosomaalse lokaliseerimise korral täheldatakse resistentse klooni levikut.

Plasmiidiresistentsuse kujunemise näiteks on resistentsus karbapeneemide suhtes. Klebsiella pneumoniae ja resistentsus fluorokinoloonide suhtes Enterobakterid. Plasmiidid sisaldavad sageli geene, mis kodeerivad resistentsust erinevate ravimite suhtes, seega võivad organismid, mis on resistentsed ühe antimikroobse ravimi suhtes, olla resistentsed ka teiste suhtes.

Kõige tavalisem mikroorganismide resistentsuse mehhanism β-laktaamide suhtes on nende ensümaatiline inaktiveerimine β-laktamaasi ensüümide hüdrolüüsi tulemusena. Praeguseks on kirjeldatud umbes 200 sellist ensüümi, mille hulgas on erilist tähelepanu pööratud laiendatud spektriga β-laktamaasidele (ESBL), mis esinevad E. coli ja Klebsiella pneumoniae. ESBL ekspressiooni sagedus on piirkonniti erinev, kuid alati ei ole võimalik saada täpseid riiklikke ja rahvusvahelisi andmeid. On teada, et plasmiide ​​tuvastatakse praegu piirkondades, kus neid varem ei tuvastatud.

Karbapeneemid jäävad enamikul juhtudel tõhusaks ESBL-i tootvate organismide vastu. Samal ajal suureneb karbapeneemresistentsete esinemissagedus Enterobakterid karbapenemaasi ensüümide ekspressiooni tõttu. Kliiniliselt on kõige olulisemad karbapenemaasid Klebsiella pneumoniae karbapenemaas (KPC) ja New Delhi metallo-β-laktamaas-1 (NDM-1).

KPC väljendust on leitud paljudes Enterobakterid, kaasa arvatud E. coli ja Proteus, samuti mikroorganismides, mis ei kuulu sellesse klassi Pseudomonas aeruginosa. Lisaks β-laktaamidele (tsefalosporiinid ja karbapeneemid) on need mikroorganismide tüved tavaliselt resistentsed kinoloonide ja aminoglükosiidide suhtes. Pikka aega arvati, et KPC-resistentsus esineb ainult USA-s, kus see tuvastati esmakordselt 2001. aastal, kuid 2005. aastal avastati KPC Prantsusmaal hiljuti USA-s haiglaravil viibinud patsiendil. See ensüüm on kromosomaalne segment, mis on võimeline sisestama erinevatesse plasmiididesse, mis hõlbustab kiiret ja liikidevahelist ülekannet. Teine probleem on resistentsuse määramise ebausaldusväärsus standardmeetoditega. Karbapeneemide suhtes in vitro resistentsust ei ole alati võimalik tuvastada, testides tundlikkust meropeneemi ja imipeneemi suhtes, kuna mõned kandjad jäävad tundlikkustsooni. Ertapeneemi tundlikkuse test annab paremaid tulemusi kui teised karbapeneemid. Karbapeneemide minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIC) suurenemisega tuleks resistentsuse edasiseks tuvastamiseks kasutada modifitseeritud Hodge'i testi. Tõsi, seda ad hoc tehnikat on raske rakendada ja on võimalik, et paljud laborid ei suuda KPC ekspressiooni tuvastada.

Karbapenemaas NDM-1 tuvastati esmakordselt Indias New Delhis hospitaliseeritud patsiendil 2007. aastal. Selle levimus selles piirkonnas on praegu hinnanguliselt 5–18%. 2010. aastal täheldati NDM-1 olemasolust tingitud resistentsust kogu maailmas, välja arvatud Kesk- ja Lõuna-Ameerikas. 2012. aastal teatati USAs 13 sellisest juhtumist. NDM-1 ekspresseerivad mikroorganismid on tavaliselt kolistiini suhtes tundlikud ja võivad olla tundlikud tigetsükliini ja fosfomütsiini suhtes. NDM-1 geen kantakse gramnegatiivsete mikroorganismide vahel üle erinevate plasmiididega, mis on sageli väga liikuvad. Nad võivad asustada inimesi ning saastada vett ja keskkonda.

Kohaliku resistentsuse määramine on keeruline ülesanne. Paljud haiglad jälgivad resistentsust oma mikrobioloogialaborites. Need andmed võivad kajastada rohkem haiglanakkuste spektrit kui ambulatoorsetel patsientidel. Seetõttu näitavad haiglate antibiogrammid selles piirkonnas kõrgemat resistentsuse taset. IDSA soovitab siiski vältida antimikroobikumide kasutamist, kui kohalik resistentsus nende suhtes on 20%, tunnistades, et ambulatoorsed arstid ei pruugi neid soovitusi alati järgida. Mikroorganismide resistentsuse uurimisel ambulatoorses praktikas on suur praktiline tähtsus.

Urokultuur jääb UTI-de kinnitamise kuldstandardiks, kuid tulemuste saamiseks kulub rohkem kui 24 tundi.Enamasti põhineb diagnoos kliinilisel ajalool, füüsilistel leidudel ja uriinianalüüsil. Testribade kasutamine selleks on kiire ja kulutõhus meetod, mis võimaldab määrata leukotsüütide esteraasi ja nitriti olemasolu uriinis. Sellel meetodil on madal tundlikkus, mitte kõik uropatogeenid ei suuda nitraate nitrititeks muuta. Isegi negatiivsete näitajate korral ei ole UTI-d alati võimalik välistada. UTI tõenäosus suureneb hematuria ja nitritite sisalduse korral uriinis. UTI-le iseloomulike sümptomite esinemine jääb määravaks, kuigi kuseteede häiretega naistel võib bakteriuuria puududa 30–50% juhtudest. Samal ajal on UTI sümptomite taustal 102 CFU madalal bakteriuurial teatud diagnostiline väärtus.

Kui diagnoos pole täiesti selge, on lubatud antibiootikumide manustamine edasi lükata. Nendel juhtudel tehakse uriini külv, positiivse tulemusega määratakse antimikroobne ravi 48 tunni pärast. Selle lähenemisviisi randomiseeritud kontrollitud uuringus leiti, et hilinenud antibiootikumide rühma kuuluvad patsiendid said ravimit harvemini, kuigi kinnitatud UTI korral püsisid nende sümptomid 37% kauem võrreldes patsientide rühmaga, kes said kohe. antimikroobne ravi. Sümptomite raskusaste kummaski rühmas oluliselt ei erinenud ning UTI progresseerumist ja püelonefriidi teket hilinenud ravi saanud patsientidel ei täheldatud.

Geograafilise resistentsuse täpse taseme kindlaksmääramise raskuse tõttu on paljudes uuringutes uuritud individuaalseid riskitegureid resistentsete UTIde tekkeks. Nende tegurite hulka kuuluvad vanus üle 60 aasta, hiljutised rahvusvahelised reisid, UTI anamnees, kroonilised haigused, hiljutine haiglaravi ja eelnev antibiootikumravi. Neid riskitegureid tuleb empiirilise ravi määramisel arvesse võtta ja nende olemasolul tuleks enne antibiootikumide valimist kaaluda kultuuriuuringut.

Diagnostika

Korduvate UTI-dega patsientidel tuleb koguda põhjalik ajalugu, sealhulgas UTI episoodide võimalik seos seksuaalvahekorra ja rasestumisvastaste vahenditega. On vaja läbi viia günekoloogiline läbivaatus, et välistada reproduktiivsüsteemi põletikulised haigused, ureetra haigused, hinnata alumiste kuseteede ja suguelundite topograafilisi ja anatoomilisi suhteid, tupe atroofia või vaagnaelundite raske prolapsi esinemist. (tsüstotseel või emaka prolaps). Ultraheli või põie kateteriseerimisega välistatakse jääkuriini võimalik olemasolu. Urogenitaalsüsteemi anatoomiliste kõrvalekallete ja neoplasmide välistamiseks tehakse kuseteede ultraheli ja uretrotsüstoskoopia. Samaaegsete riskitegurite olemasolul on näidustatud suhkurtõve skriining, millele järgneb endokrinoloogi konsultatsioon. Komplitseeritud või korduva põiepõletiku laboratoorsed uuringud hõlmavad lisaks üldisele uriinianalüüsile (nitritite ja leukotsüütide määramisega):

Uriini bakterioloogiline uuring, mis viiakse läbi patogeeni ja selle tundlikkuse täpseks tuvastamiseks antibakteriaalsete ravimite suhtes; samuti sugulisel teel levivate infektsioonide uurimine (kahe lookuse PCR - kusiti, emakakaela kanal);
viirusnakkuste uuring (ELISA immunoglobuliinide määramiseks herpese, tsütomegaloviiruse suhtes), tupest väljutamise määrdumine ja külv koos laktobatsillide kvantitatiivse määramisega) düsbioosi välistamiseks.

Ravi

Antimikroobsete ravimite valik tüsistusteta põiepõletiku raviks toimub, võttes arvesse olemasolevaid UTI-de ravi soovitusi (EAU, AUA, IDSA, Russian National Guidelines 2014), mis põhinevad tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel ja uuringute tulemusi. Praegu on mitmed ravimid tõestanud oma efektiivsust NSP-nakkusega patsientide ravis.

Nitrofurantoiin. Nitrofurantoiin on inaktiivne antiseptik, mis aktiveeritakse uriinis mikroorganismide poolt.

Nitrofurantoiini mikrokristalliline vorm (Furadantin) imendub kiiresti ja põhjustab seedetrakti häireid, mistõttu seda kasutatakse harva. Makrokristalliline nitrofurantoiin (Macrodantin) on suurema molekuliga ja imendub aeglasemalt. Nitrofurantoiini kolmas vorm, monohüdraatsed makrokristallid ehk modifitseeritud vabanemisega nitrofurantoiin (Macrobid), koosneb 75% nitrofurantoiini monohüdraadist ja 25% makrokristallidest, samas kui maos moodustub geelitaoline maatriks ja ravimi vabanemine on aeglane. Bioekvivalentsus suureneb, kui ravimit võetakse koos toiduga. Kiire neerude kaudu eritumise tõttu jõuab terapeutiline kontsentratsioon veres harva optimaalsete väärtusteni ning seda ravimit ei kasutata püelonefriidi ega prostatiidi ravis. Ravimi kliirens on võrdeline kreatiniini kliirensiga, seetõttu on neerupuudulikkuse korral vajalik ööpäevase annuse kohandamine.

Nitrofurantoiini efektiivsuse võrdlevad uuringud näitasid, et 3-päevane ravikuur tsiprofloksatsiiniga viib mikroorganismide hävitamiseni kõrgemal tasemel kui nitrofurantoiinravi korral, kuid kliiniline efektiivsus oli sama. Viiepäevane ravikuur nitrofurantoiiniga on tulemuste poolest võrreldav 7-päevase ravikuuriga trimetoprimsulfametoksasooliga. Uropatogeenid omandavad harva uuesti resistentsuse nitrofurantoiini suhtes, mistõttu on ravim ette nähtud juhul, kui on tõenäoline resistentsuse oht teiste mikrofloora antimikroobsete ainete suhtes. Kuid alumiste kuseteede infektsioonide korral vähem levinud Proteus, Pseudomonas, Enterobacter ja Klebsiella on tavaliselt nitrofurantoiini suhtes resistentsed.

Ravimi võtmisel kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed (AE) on seotud seedetraktiga: iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Harvemini täheldatud ülitundlikkusreaktsioon: külmavärinad, palavik, muutused vere rakulises koostises ja hepatiit. Patsiendid taluvad makrokristallilist nitrofurantoiini paremini. Magneesiumi sisaldavad antatsiidid võivad häirida nitrofurantoiini imendumist ja vähendada selle kontsentratsiooni uriinis. On teateid arengust neuropaatiate ja pulmoniidi ravi taustal. Viimase 30 aasta jooksul on Ühendkuningriigis, Rootsis ja Hollandis nitrofurantoiini võtmisel tekkinud kroonilised kopsureaktsioonid 2,0%, 5,3% ja 3,4%. Nitrofurantoiini ei soovitata välja kirjutada koos flukonasooliga, kuna on suurenenud toksiline toime maksale ja kopsudele. Hiljuti soovitas Prantsuse Ravimiohutuse Amet (AFSAPPS) mitte kasutada nitrofurantoiini, et vältida maksa ja kopsude kõrvaltoimetest tingitud URTI-sid pikaajaliselt, mistõttu tuleb seda ravimit võtvaid patsiente jälgida ja teavitada võimalikest tüsistustest. .

Venemaal kasutatakse laialdaselt furatsidiini kaaliumsoola aluselise magneesiumvesinikkarbonaadiga (Furamag), mis on tingitud peamiste uropatogeenide (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%) kõrgest tundlikkusest. Darmis, 2011). Erinevalt teistest nitrofuraanidest tekitab ravim uriinis suurema toimeaine kontsentratsiooni.

Trimetoprim-sulfametoksasool. Kombineeritud ravim, mis ilmus kliinilises praktikas 1970. aastatel. Sellel on bakteriostaatiline toime, imendub kiiresti seedetraktis, poolväärtusaeg on umbes 10 tundi ja esimese 24 tunni jooksul eritub neerude kaudu 25–60%. Seda ravimit kasutatakse traditsiooniliselt esmavaliku raviks Ühendriigid. Sellest ajast alates on resistentsus selle ravimi suhtes märkimisväärselt suurenenud. Kanadas on resistentsuse määr praegu ligikaudu 16%, ulatudes ≤50-aastastel naistel 21,4%-ni. Euroopas näitas ECO-SENSi uuring, et vastupanu E. coli Trimetoprim-sulfametoksasooliga tüsistusteta UTI puhul oli see Portugalis 26,7%, samas kui Austrias vaid 9,5%. Hispaanias täheldati 2004. aastal 3013 uropatogeeni hulgas resistentsust ravimi suhtes 33,8% juhtudest. Darmise uuringu kohaselt on Venemaal vastupanu tase E. coli trimetoprim-sulfametoksasoolile ületab 20%. Vastavalt Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustele ja Venemaa riiklikele juhistele ei peeta trimetoprimsulfametoksasooli esmavaliku ravimiks tüsistusteta põiepõletiku ravis.

Fosfomütsiin. Fosfomütsiin on mikroorganismide rakuseina sünteesi inhibiitor, mis erineb struktuurilt teistest antibiootikumidest ja toimib paljude uropatogeenide vastu. Ravimi bioekvivalentsus on umbes 40% ja poolväärtusaeg 4 tundi Aktiivse neerude kaudu eritumise tõttu tekib uriinis kõrge fosfomütsiini kontsentratsioon, mis ületab enamiku uropatogeenide MIC.

Tüsistusteta LUTI raviks on soovitatav fosfomütsiini ühekordne annus 3,0 g. Fosfomütsiin ei seondu plasmavalkudega, seetõttu ilmneb see esimesel ravipäeval uriinis, ületades 440 korda MIC-i. E. coli. See kontsentratsioon säilib 80 tundi.Neeru- või maksafunktsiooni kahjustuse korral ei ole annuse muutmine vajalik. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, peavalu ja kõhuvalu, vaginiit. Rohkem kui 800 patsiendi jälgimisel täheldati mõõdukaid kõrvaltoimeid vaid 6,1% juhtudest. Patsiente tuleb hoiatada, et pärast ravimi ühekordset annust taanduvad sümptomid aeglaselt 2-3 päeva jooksul ja see ei viita selle ebaefektiivsusele. Balsalasiidi ja metoklopramiidi kasutamine võib põhjustada fosfomütsiini kontsentratsiooni vähenemist seerumis ja uriinis. Fosfomütsiin on raseduse ajal ohutu.

Fosfomütsiini resistentsus on haruldane ja on tingitud ravimi halvenenud transpordist bakterirakku või ravimi ensümaatilisest modifikatsioonist. Kuid paljud mikroorganismid, mis on resistentsed muude antibiootikumide suhtes, sealhulgas need, mis toodavad ESBL E. Coli, jäävad fosfomütsiini suhtes tundlikeks. 47 tüve testimisel Klebsiella kopsupõletik ambulatoorsetel patsientidel kuseteedest eraldatud ESBL-i (79% juhtudest KPC ja/või CTX-M β-laktamaase) tootmisel leiti, et umbes 90% mikroorganismidest on resistentsed trimetoprim-sulfametoksasooli ja levofloksatsiini suhtes ning 40 % olid karbapeneemide suhtes resistentsed. Samal ajal täheldati 92% juhtudest nende mikroorganismide tundlikkust polümüksiin B suhtes, 87% tigetsükliini ja 79% fosfomütsiini suhtes.

Fosfomütsiini efektiivsuse võrdlevad uuringud tüsistusteta LUTI ravis on näidanud, et ravimi ühekordsel annusel on sama kliiniline efektiivsus võrreldes 5-päevase trimetoprim-sulfametoksasooli kuuriga. Fosfomütsiini kliiniline efektiivsus oli võrreldav 7-päevase ravikuuriga nitrofurantoiiniga, varajases staadiumis oli patogeeni likvideerimine 78% ja 86% ning 4-6 nädala pärast. pärast ravi lõppu - vastavalt 96% ja 91%.

Fluorokinoloonid. Tsiprofloksatsiini ja levofloksatsiini kasutatakse laialdaselt (ja sageli sobimatult) UTI-de ravis. Nende ravimite bakteritsiidne toime on seotud toimega DNA güraasile ja topoisomeraasile IV. Fluorokinoloonid imenduvad suukaudselt võetuna hästi, nende poolväärtusaeg on umbes 4 tundi ning need on ajast ja annusest sõltuvad ravimid. Fluorokinoloonide tarbimine põhjustab kõrvaltoimeid peamiselt seedetraktist, nende tase ulatub 17% -ni. Fluorokinoloonidest põhjustab tsiprofloksatsiin tõenäolisemalt koliidi teket Clostridium difficile. Mõnikord ilmnevad kesknärvisüsteemi sümptomid (mõõdukas peavalu, harva - epilepsiahood, eriti kui seda kasutatakse koos MSPVA-de ja teofülliiniga) ja allergilisi reaktsioone (lööve). Fluorokinoloonravi ajal on teada kõõluste (eriti Achilleuse kõõluse) rebenemise juhtumeid, nende tüsistuste esinemissagedus oli 3,2 juhtu 1000 patsiendi kohta, enamasti vanemad kui 60 aastat.

Resistentsus fluorokinoloonide suhtes kasvab kiiresti ja sõltub nende kasutamise sagedusest. Resistentsust saab plasmiidide kaudu geenidega mikroorganismidele üle kanda. Kui UTI ravis suurenes resistentsus trimetoprimsulfametoksasoolilt levofloksatsiini vastu, tõusis resistentsuse tase viimase suhtes USA-s 6 aasta jooksul 1%-lt 9%-le.

Šveitsi ambulatoorsete patsientide UTI-de 11 799 antibiootikumiretsepti analüüs aastatel 2006–2008. näitas, et 10 674 (90%) patsiendil oli ravi määramise põhjuseks bakteriaalne põiepõletik. TMP-SMX määrati 2537 (22%) patsiendile ja 78% juhtudest valiti raviks kinoloonid.

Fluorokinoloonide suhtes resistentsuse sagedus Venemaal ületab 15%, seega ei soovitata neid esimese valiku ravimitena. Fluorokinoloonid kui hästi kudedesse tungivad ravimid on ette nähtud raskemate parenhüümsete organite infektsioonide raviks.

muud antibiootikumid. UTI-de raviks mõeldud kolmanda põlvkonna tsefalosporiini tsefpodoksiimi uuring näitas, et see on vähem efektiivne kui tsiprofloksatsiin ja sama efektiivne kui trimetoprim-sulfametoksasool. Amoksitsilliini/klavulanaadi võrdlemisel tsiprofloksatsiiniga leiti, et selle efektiivsus oli madalam isegi uropatogeenide tundlikkuse korral amoksitsilliini/klavulanaadi suhtes. IDSA soovitustes on β-laktaamantibiootikumide kasutamine piiratud, kuna ESBL-i tootvate mikroorganismide tüvede valikust ja nende ravimite kõrvalmõjust tingitud resistentsuse suurenemise oht. Samal ajal mikroorganismide resistentsuse uuringud Hispaanias 2002.-2004. näitas, et peamiste uropatogeenide (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) tundlikkus tsefiksiimi suhtes oli 95,8–98,6%. Darmise uuringu kohaselt püsib E. coli tundlikkus tsefikismi suhtes Vene Föderatsioonis suhteliselt kõrgel tasemel (87,5%), ületades tsiprofloksatsiini tundlikkuse taset (70,9%). Seega võib järeldada, et kui soovitatud ravimeid ei ole võimalik kasutada, on UTIL-i ravis valikravimid β-laktaamantibiootikumid: 2-3 põlvkonna tsefalosporiinid või inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinid.

Nende ravimitega ravi kestus peab olema vähemalt 5 päeva. Soovitatav: tsefiksiim 400 mg suukaudselt üks kord päevas, tsefuroksiim 250 mg suu kaudu kaks korda päevas, tseftibuteen 400 mg suu kaudu üks kord või amoksitsilliin/klavulanaat 500 mg/125 mg kaks korda päevas.

Korduva tüsistusteta UTI ravi sarnaneb ägedate episoodide raviga. Sagedaste ägenemiste korral on profülaktilistel eesmärkidel soovitatav antimikroobsete ravimite pikaajaline kasutamine väikestes annustes. Praegu on tõestatud selliste pikaajaliste kursuste efektiivsus, mis trimetoprim-kotrimoksasooli puhul on 2-5 aastat, teiste ravimite puhul - kuni 6-12 kuud. Samal ajal põhjustab antimikroobsete ravimite pikaajaline kasutamine subinhibeerivates annustes resistentsete uropatogeenide tüvede selektsiooni, AE ja düsbioosi tekke. Kahjuks pärast säilitusravi lõpetamist 30-50% juhtudest 3-6 kuu jooksul. esineb UTI kordumine. Venemaa riiklikud juhised sätestavad, et naised, kes seostavad korduvaid UTI-sid selgelt seksuaalvahekorraga, peaksid saama postkoitaalset antimikroobset profülaktikat või korduvate UTI-de ravi kogu antimikroobsete ainete annustega.

Suukaudsed rasestumisvastased vahendid ja antibiootikumid. Kuna UTI-ga patsiendid on sageli fertiilses eas naised, kellest paljud võtavad suukaudseid kontratseptiive (OCP), jääb küsimus nende koostoime kohta antibiootikumidega lahtiseks. Vaatamata enam kui 200 selleteemalise artikli avaldamisele on paljudel juhtudel nende täpset koostoimet raske kindlaks teha. Mõned antibiootikumid (eriti rifampitsiin), mis inhibeerivad märkimisväärselt tsütokroom 3A4, võivad suurendada OCP-de metabolismi, kuid neid ei kasutata tüsistusteta UTI raviks. Arvestades nende mõjude tõsidust, on siiski soovitatav kasutada lisaks OCP-dele ka alternatiivseid rasestumisvastaseid meetodeid kuni esimese menstruaaltsüklini pärast antibiootikumravi.

Intravesikaalne farmakoteraapia. Erinevate intravesikaalseks manustamiseks mõeldud ravimite efektiivsuse uurimiseks on tehtud mitmeid uuringuid, millel on uroteeli kaitsev toime ja mis takistavad uropatogeenide adhesiooni. Torella jt. (2013) võrdlesid RIMP-i episoodide arvu 6–12 kuu jooksul. 69 patsiendil, mis jagunesid sõltuvalt profülaktika tüübist kolme rühma. 1. rühmale manustati intravesikaalselt 1,6% hüaluroonhapet ja 2% kondroitiinsulfaati (Ialuril 1; IBSA). Lahust tilgutati põide kord nädalas 4 nädala jooksul, seejärel üks kord iga 15 päeva järel 2 kuu jooksul, seejärel üks kord iga 30 päeva järel 2 kuu jooksul. Teises patsientide rühmas kombineeriti ravimi manustamine vastavalt sellele skeemile fosfomütsiini määramisega annuses 3,0 g. iga 10 päeva järel 6 kuu jooksul ja kolmandas rühmas said patsiendid ainult fosfomütsiini. Vaatlusperioodil puudusid RIMP episoodid 1. rühmas 72,7%, 2. rühmas 75% ja 3. rühmas 30,4% patsientidest. Autorid peavad intravesikaalset farmakoteraapiat hüaluroonhappe ja kondroitiinsulfaadi lahusega tõhusaks meetodiks RITI raviks ja ennetamiseks. Kuid vajadus regulaarse põie kateteriseerimise järele ja selle ravimirühma hind piirab selle meetodi laialdast kliinilist kasutamist.

RIMP-i alternatiivsed ravi- ja ennetusmeetodid. Seoses uute antibiootikumide loomise aeglustumise ja mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse kasvuga on vajadus nende ratsionaalsema kasutamise järele praegu ilmne. Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni (EAU, 2012) juhised naistel korduvate tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide (UTI) raviks viitavad sellele, et esmalt tuleks kaaluda mitte-antibiootikumi profülaktikat ja antibiootikumide profülaktikat tuleks kaaluda ainult siis, kui mitte-antibiootikumi profülaktika on ebaõnnestunud. (LE:1a , GR: A).

Antibiootikumi (tsiprofloksatsiini) ja sümptomaatilise ravi (ibuprofeen) efektiivsuse randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused 79 NSP-nakkusega patsiendil näitasid, et haiguse sümptomite taandumise aeg oli mõlemas rühmas peaaegu sama. 4. ravipäeval täheldas 58,3% tsiprofloksatsiini ja 51,5% ibuprofeeniga ravitud patsientidest sümptomite täielikku taandumist (sümptomite skooride summa = 0) ning 7. ravipäeval oli nende arv 75% ja ibuprofeeniga ravitud patsientidest. vastavalt 60,6% (P-väärtus 0,306). 7. ravipäeval negatiivne urokultuur (bakteriuuria<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Enim uuritud variant mitte-antibakteriaalseks UTI profülaktikaks on immunoaktiivne profülaktika, mille käigus manustatakse suukaudselt või paikselt patogeensete mikroorganismide antigeene ja see stimuleerib immuunvastuse suurenemist nakkuskohtades, näiteks kuseteedes. Bakterilüsaadi 18 tüve lüofilisaat E. coli(Uro-Vaxom) aktiveerib limaskestade mittespetsiifilist immuunsust ja organismi spetsiifilist immuunvastust. Annustamisvorm on suukaudseks manustamiseks mõeldud 6 mg kapslites. Tõenduspõhised kliinilised uuringud on näidanud tsüstiidi retsidiivide vähenemist Uro-Vaxomi kasutamisel 35–65% võrreldes platseeboga, samuti antibiootikumide tarbimise vähenemist. 11 pimekontrollitud uuringu metaanalüüsis näitas ravim RIMP-i esinemissageduse olulist vähenemist. Viieaastase kliinilise kasutuse jooksul on selle ravimiga ravi saanud rohkem kui miljon patsienti. Ravimi Uro-Vaxom kasutamine on alates 2011. aastast sisaldunud Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustes UTI raviks ja kordumise ennetamiseks, olenemata patogeeni tüübist (soovituse aste - B, tõendite tase - 1A ).

On teateid immunoaktiivsete ravimite, nagu longidaas, galavit, kasutamisest RIMP-iga patsientide kompleksravis, millel on positiivne kliiniline toime.

Looduslik huvi on fütopreparaatide kasutamine RIMP-i ravis ja ennetamisel. Hiljuti avaldatud Ida-Euroopas (sh Venemaal) ja Kesk-Aasias läbiviidud uuringute analüüs kombineeritud ravimi Canephron (koosneb ürdirohust, leevijuurest ja rosmariinilehtedest) efektiivsuse kohta kinnitas, et tänu selle diureetilisele, spasmolüütilisele, põletikuvastasele, antioksüdantne, antimikroobne ja nefroprotektiivne toime on ravimil RIMPis positiivne kliiniline väärtus. Hästi kavandatud, tulevaste, randomiseeritud kliiniliste uuringute käigus on vaja selle toimet täiendavalt uurida.

Alternatiivne meetod RIMP-i ennetamiseks on ka jõhvikapreparaatide kasutamine (toimeaine on proantotsüanidiin A). Toimemehhanism seisneb fimbriae sünteesi pärssimises, pikaajalisel kokkupuutel E. Coli'ga väheneb selle kleepuvusvõime. RITI ennetamiseks võib soovitada vähemalt 36 mg proantotsüanidiin A sisaldavate jõhvikatoodete igapäevast tarbimist.

Probiootikumide kasutamine RUTI-de ennetamiseks on populaarne ja pikaajaline teema. Lactobacillus'e, Bifidobacteria või Saccharomyces'e mittepatogeensete tüvede suspensioonid süstitakse tuppe, et koloniseerida epiteeli, vältida adhesiooni ja väljutada patogeene. RITI-ga patsientide vagiina sisaldab vähem H2O2 tootvaid laktobatsille ja seda koloniseerib sagedamini E. coli. Hiljutises Seattle'i uuringus said 48 naist, kellel oli anamneesis UTI, 10 nädala jooksul vaginaalset Lactobacillus crispatust (Lactin-V). See ravi vähendas märkimisväärselt UTI kordumise määra võrreldes platseebokontrollidega (lk<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Teine lähenemisviis RUTI jaoks ilma antibiootikumideta on madala virulentsusega mikroorganismide tüvede kasutamine kuseteede koloniseerimiseks ja nende nakatumise pärssimiseks patogeensete tüvedega, mida on näidatud mõnes kliinilises uuringus.

Bakteriofaagipreparaatidel on head väljavaated kasutada RIMP-i antimikroobse ravina. Need terapeutilised ja profülaktilised ained sisaldavad laia spektriga polüklonaalseid faage, mille toime laieneb eelkõige antibiootikumide suhtes resistentsetele bakteritele. Bakteriofaagide peamised eelised on: oportunistliku mikrofloora kõrge tundlikkus bakteriofaagide suhtes, ühilduvus igat tüüpi traditsioonilise antibiootikumraviga, vastunäidustuste puudumine.

Alternatiivne ravi menopausijärgses eas naistele hõlmab paikset östrogeeni asendusravi. Estriooli paikne manustamine võib viia UTI-de esinemissageduse olulise vähenemiseni ja laktobatsillide taseme tõusuni tupes, mis aitab parandada tupe biotsenoosi.

Sagedase postkoitaalse põiepõletikuga patsientidel, kusiti distaalse ureetra väljendunud adhesioonide, hüpermobiilsuse või vaginaalse ektoopia esinemise korral võib patogeneetiline ravi lisaks postkoitaalsele antimikroobsele profülaktikale (eriti selle madala efektiivsuse korral) hõlmata anatoomiliste häirete kirurgilist korrigeerimist: distaalse ureetra transpositsioon, uretro-hümenaali adhesioonide dissektsioon ilma kroonilise põletikulise protsessi ägenemiseta.

Järeldus

Kokkuvõttes tuleb märkida, et mikroorganismide kasvava resistentsuse ajastul antimikroobsete ravimite suhtes on vajalik nende hoolikas ja tasakaalustatud kasutamine, võttes arvesse resistentsuse tekke võimalikke riskitegureid. Kliinilised juhised peaksid soodustama sobivamate antibiootikumide määramist UTI-ga patsientidele. Eelistada tuleks antibiootikume, mille potentsiaalne resistentsuse taseme suurenemise oht on väiksem. Fluorokinoloonid ja teised laia toimespektriga antibiootikumid tuleks reserveerida teise valiku raviks. On vaja minimeerida RUTI-de profülaktiliste antibiootikumide kasutamist, püüda kõrvaldada olemasolevad riskifaktorid patsientide kordumise tekkeks ning jätkata alternatiivsete UTI-de ravi- ja ennetusmeetodite otsimist.

Kirjandus

1. Khunda A, Elneil S. Günekoloogiliste häiretega seotud korduvad kuseteede infektsioonid. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7(2): 131-140.
2. HoodonTM. Naiste korduvad kuseteede infektsioonid. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17(4): 259-68.
3. Mabeck C.E. Tüsistusteta kuseteede infektsiooni ravi mitterasedatel naistel. Postgrad Med. J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R jt. Kuseteede infektsiooni kordumine esmatasandi arstiabis: 179 naise 1-aastase jälgimise analüüs. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-99.
5. Haylen BT et al. Korduvad kuseteede infektsioonid naistel, kellel on vaagnapõhja düsfunktsiooni sümptomid. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., 2009, 20(7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL et al. Perineaalse anatoomia ja uriini väljutamise tunnused noortel naistel, kellel on korduvad kuseteede infektsioonid ja ilma nendeta. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Dubleeritud ektoopiline hüdroureter, mis esineb hüdrosalpinxina, kroonilise vaagnavalu ja korduvate kuseteede infektsioonidega. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM et al. Rasedus naisel, kellel on ravitud põie ekstroofia, lõhenenud vaagen ja istmikuluu hüpoplaasia. juhtumi raport. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinary leiud asümptomaatilised subjektid, kellel spina bifida raviti vahelduva kateteriseerimisega. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Naiste korduvate kuseteede infektsioonide patogenees ja ravi. World J Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Korduvate kuseteede infektsioonidega naiste intraitaalse kolonisatsiooni uuringud. III. Tupe glükogeeni kontsentratsioonid. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA et al. Korduva bakteriuuria immunoloogiline alus: tservivaginaalse antikeha roll intraitaalse limaskesta enterobakteriaalses kolonisatsioonis. Medicine (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R et al. Korduvad kuseteede infektsioonid menopausijärgses eas naistel. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D et al. Noorte naiste korduvate kuseteede infektsioonide riskifaktorid. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Korduv kuseteede infektsioon: esinemissagedus ja riskitegurid. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL et al. Naiste korduvate kuseteede infektsioonide loomulik ajalugu. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J jt. Teise kuseteede infektsiooni riskifaktorid kolledži naiste seas. Am. J. Epidemiol, 2000, 151(12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al. Noorte naiste korduvate kuseteede infektsioonide riskifaktorid. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al. Prospektiivne uuring noorte naiste sümptomaatilise kuseteede infektsiooni riskitegurite kohta. N Engl. J Med., 1996, 335(7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Diafragma kasutamise ja kuseteede infektsiooni vaheline seos. JAMA, 1985, 254(2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL et al. Perekonna ajalugu ja korduva tsüstiidi ja püelonefriidi risk naistel. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T jt. Kuseteede infektsiooni kordumine esmatasandi arstiabis: 179 naise 1-aastase jälgimise analüüs. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-99.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Vesinikperoksiidi tootmine Lactobacillus'e liikide poolt: korrelatsioon tundlikkusega spermitsiidse ühendi nonoksünool-9 suhtes. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-1144.
24. Klebanoff SJ. Speritsiidse aine nonoksünool-9 mõju vaginaalsele mikroobsele floorale. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Lewise veregrupi fenotüübi seos korduvate kuseteede infektsioonidega naistel. N Engl. J Med., 1989, 320 (12): 773-77.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS et al. Teemaksutaolised retseptori polümorfismid ja vastuvõtlikkus kuseteede infektsioonidele täiskasvanud naistel. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Seireuuring Euroopas ja Brasiilias kliiniliste aspektide ja antimikroobse resistentsuse epidemioloogia kohta tsüstiidiga naistel (ARESC): mõju empiirilisele ravile. Eur Urol., 2008, 54. november (5): 1164-75.
28 Kahlmeter G, Poulsen HO. Escherichia coli antimikroobne tundlikkus kogukonnas omandatud kuseteede infektsioonide tõttu Euroopas: ECO$SENSi uuring vaadati uuesti läbi. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ jt. Fluorokinolooniresistentsuse tekkimine ambulatoorsetes kuseteede Escherichia coli isolaatides. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK et al. Tõenduspõhiste juhiste järgimise hindamine tüsistusteta kuseteede infektsiooni diagnoosimiseks ja raviks. Mayo Clin Proc, 2007, 82(2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Kuseteede infektsioonide juhtimine kasvava antimikroobse resistentsuse ajastul. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover F.C. Bakterite antimikroobse resistentsuse mehhanismid. Am J. Med., 2006, 119 (6 lisa 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB et al. Karbapeneemi suhtes resistentsed Enterobacteriaceae: epidemioloogia ja ennetamine. Clin Infect Dis, 2011, 53(1):60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G jt. Plasmiid-vahendatud karbapeneemhüdrolüüsiv - laktamaas KPC Prantsusmaalt pärit Klebsiella pneumoniae isolaadis. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49(10): 4423-4.
35. Karbapeneemi suhtes resistentsed enterobakterid, mis sisaldavad New Delhi metallo-betalaktamaasi kahel patsiendil – Rhode Island, märts 2012. Saadaval aadressil: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Kasutatud 27. detsembril 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR et al. Tekkivad NDM-karbapenemaasid. Trends Microbiol, 2011, 19(12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Tüsistusteta kuseteede infektsioonide ravi kasvava antimikroobse resistentsuse ajastul. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP jt. Mõõtevarda test on kasulik uriiniinfektsioonide välistamiseks. Täpsuse metaanalüüs. BMC Urol, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K jt. Alumiste kuseteede infektsiooni prognoosi kinnitamine esmatasandi arstiabis: uriinimõõtevarraste tundlikkus ja spetsiifilisus ning kliinilised skoorid naistel. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, Valge LV, Hua TH. "Madala arvu" bakteriuuria tähtsuse ümberhindamine ägedate kuseteede sümptomitega noortel naistel. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S jt. Viie erineva lähenemisviisi tõhusus kuseteede infektsioonide ravis: randomiseeritud kontrollitud uuring. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B jt. Trimetoprimi ja tsiprofloksatsiini väljakirjutamise ja uropatogeense Escherichia coli resistentsuse mitmetasandiline analüüs üldpraktikas. J Antimicrob Chemother, 2010, 65(7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM et al. Antibiootikumiresistentsus Escherichia coli ambulatoorsetes kuseteede isolaatides: Põhja-Ameerika kuseteede infektsioonide koostööliidu (NAUTICA) lõplikud tulemused. Int J. Antimicrob Agents, 2006, 27(6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B jt. Trimetoprimi ja tsiprofloksatsiini resistentsus ning Escherichia coli-ga seotud kuseteede infektsioonide väljakirjutamine: mitmetasandiline mudel. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(10): 2523-30.
45 European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013 www.uroweb.org
46. ​​Antimikroobne ravi ja neerude, kuseteede ja meeste suguelundite infektsioonide ennetamine. Venemaa riiklikud soovitused, M., 2014.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Ameerika nakkushaiguste ühingu diagnostika. Kateetriga seotud kuseteede infektsioonide ennetamine ja ravi täiskasvanutel: Ameerika nakkushaiguste ühingu 2009. aasta rahvusvahelised kliinilise praktika juhised. Clin Infect Dis., 2010, 1. märts, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C jt. Uuring, milles võrreldi väikeses annuses lühiajalist tsiprofloksatsiini ja tavalist 7-päevast ravi kotrimoksasooli või nitrofurantoiiniga tüsistusteta kuseteede infektsioonide ravis. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL jt. Lühiajaline nitrofurantoiin ägeda tüsistusteta põiepõletiku raviks naistel. Arch Intern Med, 2007, 167(20): 2207-2212.
50. Penn RG, Griffin JP. Nitrofurantoiini kõrvaltoimed Ühendkuningriigis, Rootsis ja Hollandis. Br Med J (Clin Res. Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de securité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoïne en raison d'un risque de Survenue d'effets d'effets graves hépatiques et pulmonaires – Lettre aux professionnels (12.03.2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., uurimisrühm "DARMIS". Antibiootikumiresistentsuse praegune olukord kogukonnas omandatud kuseteede infektsioonide patogeenides Venemaal: DARMISe uuringu tulemused (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Antibiootikumiresistentne Escherichia coli ägeda tsüstiidiga naistel Kanadas. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Fall, 24(3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beeta-laktaam ja muud rakuseina- ja membraaniaktiivsed antibiootikumid. In: Basic & Clinic Pharmacology. 12. väljaanne New York: McGraw-Hill; 2012. aasta.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Fosfomütsiini taaselustamine. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56 Naber KG. Fosfomütsiintrometamool täiskasvanud naiste tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide ravis - ülevaade. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM et al. Fosfomütsiin multiresistentsete, sealhulgas laia toimespektriga beetalaktamaasi tootvate Enterobacteriaceae infektsioonide raviks: süstemaatiline ülevaade. Lancet Infect Dis, 2010, 10 (1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Ühekordse annuse fosfomütsiintrometamooli (Monuril) ja 5-päevase trimetoprimi kuuri võrdlus naiste tüsistusteta alumiste kuseteede infektsioonide ravis. Int. J. Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Ühekordse annuse fosfomütsiini ja 7-päevase nitrofurantoiini ravikuuri võrdlus naispatsientidel, kellel on tüsistusteta kuseteede infektsioon. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM et al. Fluorokinoloonid ja Achilleuse kõõluse häirete risk: juhtumikontrolli uuring. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ jt. Fluorokinolooniresistentsuse tekkimine ambulatoorsetes kuseteede Escherichia coli isolaatides. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
62 Stuck A jt. Kinolooni määravad tegurid versus trimetoprim-sulfametoksasooli kasutamine ambulatoorse kuseteede infektsiooni korral. Antimicrob Agents Chemother., 2012, märts, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Tsefpodoksiim vs tsiprofloksatsiin ägeda tüsistusteta tsüstiidi lühiajaliseks raviks: randomiseeritud uuring. JAMA, 2012, 307(6):583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z jt. Tsefpodoksiim-proksetiil versus trimetoprim-sulfametoksasool naiste tüsistusteta ägeda tsüstiidi lühiajaliseks raviks. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47(3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Hispaania kogukonna uropatogeenide antimikroobse tundlikkuse uurimise koostöörühm. Kogukonnas omandatud kuseteede patogeenide in vitro tundlikkus sageli kasutatavate antimikroobsete ainete suhtes Hispaanias: võrdlev mitmekeskuseline uuring (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N et al. Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite ja antibiootikumide koostoimed. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R et al. Korduvate kuseteede infektsioonide ennetamine hüaluroonhappe ja kondroitiinsulfaadi intravesikaalse manustamisega: platseebokontrolliga randomiseeritud uuring. Eur Urol., 2011, aprill 59 (4): 645-51.
68 Torella M et al. Intravesikaalne ravi korduva tsüstiidi korral: mitmekeskuseline kogemus. J Infect Chemother, 2013, oktoober, 19(5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Tüsistusteta kuseteede infektsiooni sümptomaatiline ravi (ibuprofeen) või antibiootikumid (tsiprofloksatsiin)? - Randomiseeritud kontrollitud pilootuuringu tulemused. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG et al. Korduvate kuseteede infektsioonide immunoaktiivne profülaktika: metaanalüüs. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Longidaasi efektiivsus süstimiseks 3000 RÜ naiste kroonilise tsüstiidi kompleksravis. XII Vene rahvuskongress "Inimene ja meditsiin". Aruannete kokkuvõtted. S. 664.
72. Usovetsky I.A. Uue kodumaise immunomodulaatori galavit kasutamine urogenitaalsete infektsioonide ravis. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Naber K. Fütoterapeutilise ravimi Canephron® N efektiivsus ja ohutus urogenitaal- ja rasedushaiguste ennetamisel ja ravis: Ida-Euroopa ja Kesk-Aasia kliiniliste kogemuste ülevaade. Uuringud ja aruanded uroloogias, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I et al. Praegune kliiniline seisund jõhvikate tarbimise ennetava mõju kohta kuseteede infektsioonide vastu. Nutr Res., 2013, 33(8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T jt. Probiootikumid korduvate kuseteede infektsioonide ennetamiseks naistel: mikrobioloogiliste ja kliiniliste uuringute tõendite ülevaade. Drugs, 2006, 66(9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Probiootilisest Lactobacillus rhamnosus GR-1-st vabanevad ained võimendavad NF-kB aktiivsust Escherichia kolistimuleeritud kusepõie rakkudes. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66(2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM et al. Randomiseeritud platseebokontrollitud 2. faasi uuring Lactobacillus crispatus'e probiootikumiga, mida manustati intravaginaalselt korduvate kuseteede infektsioonide vältimiseks. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Laktobatsillid vs antibiootikumid kuseteede infektsioonide vältimiseks: randomiseeritud, topeltpime, mittealaväärsusuuring postmenopausis naistel. Arch Intern Med, 2012, 172(9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Escherichia coli 83972 bakteriuuria kaitseb põie mittetäieliku tühjenemisega patsientidel korduvate alumiste kuseteede infektsioonide eest. J Urol., 2010, juuli, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S jt. Laia peremeesorganismi lüütilise bakteriofaagi efektiivsus uroteelile kleepunud E. coli vastu. Curr Microbiol., 2011, aprill 62 (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. et al. Bakteriofaagide terapeutilised ja profülaktilised preparaadid püelonefriidiga rasedate naiste ravis: praktilised kogemused, pikaajalised tulemused. Arstide Nõukogu, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Östrogeenid menopausijärgses eas naiste korduvate kuseteede infektsioonide ennetamiseks. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G et al. Ureetra lihase ümberpaigutamine hüpospadiaga naiste korduva ja postkoitaalse tsüstiidi ravis. BJU Int., 2001, 87(9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D "iakov V. Distaalse ureetra transpositsioon naiste korduvate alumiste kuseteede infektsioonide kirurgilises ravis. Urologiia, 2000, 3: 24-7.

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

L.A.SINYAKOVA, meditsiiniteaduste doktor, professor, M.L.ŠTEINBERG, A.M.PLESOVSKY, RMAPE, Moskva

Korduvad alumiste kuseteede infektsioonid:

DIAGNOOS JA RAVI

Naiste korduvate alumiste kuseteede infektsioonide (LUTI) probleem, mis ei mõjuta mitte ainult naiste füüsilist tervist, vaid ka abielupaari seksuaalelu, lapseootust, ei ole nüüd omandamas mitte ainult sotsiaalset iseloomu, vaid on ka interdistsiplinaarne. RUT-d on levinud (iga 10 naist põevad kroonilist, sageli korduvat põiepõletikku), kuid ainult 40% düsuuriaga naistest tekib krooniline põiepõletik. Ebapiisavad teadmised RURTI etioloogiast ja patogeneesist, diagnoosimise ja ravi algoritmi puudumine ning erinevate spetsialistide (uroloogid, günekoloogid, terapeudid, dermatovenereoloogid) ühtsed lähenemised sellele tõsisele probleemile põhjustavad teraapia ebaefektiivsust.

ja kõrge kordumise määr.

Märksõnad: alumiste kuseteede korduvad infektsioonid, düsbakterioos, düsuuria, krooniline põiepõletik

Enamikul juhtudel on RUT-d sekundaarsed, arenevad sugulisel teel levivate infektsioonide, ureetra välisava asukoha anomaaliate, hüpoöstrogeneemia, vaagnaelundite põletikuliste haiguste (PID), endometrioosi, vaagna venoosse ülekülluse taustal. Kahjuks taandub ravi enamasti erinevate antibakteriaalsete ravimite määramisele ja arstid ei võta patsiendi kaebuste tekkes arvesse endometrioosi, salpingo-ooforiidi, herpese rolli. RURTI patsientide ebapiisav uurimine (eriti terapeutide poolt, kes ei tohiks olla kaasatud nende patsientide uurimisse ja ravisse) süvendab probleemi, põhjustab düsbakterioosi, vaginaalse düsbioosi arengut. Krooniline tsüstiit koos sagedaste ägenemistega võib põhjustada tõusva püelonefriidi arengut, kusejuha suudmete sulgemisaparaadi häireid koos vesikoureteraalsete reflukside tekkega, mis on palju tõsisem probleem. Vead nende haiguste ravis on patsientidele kulukad. Sageli määravad arstid kliinilises praktikas, et antibiootikumravi mõju ei saavutata, selle asemel, et püüda välja selgitada haiguse arengu ja kordumise põhjuseid, pikaajalisi pidevaid ravikuure erinevate rühmade ravimitega. püsib ka ebapiisava ravi korral.

düspareunia, mis sunnib naisi seksuaalsuhetest keelduma, muutes raseduse planeerimise keeruliseks. Probleemiks on ka ainult naise kohtlemine ning seksuaalpartneri läbivaatuse ja ravi puudumine.

2005. aastal pakkusime välja korduvate kuseteede infektsioonide diagnoosimise ja ravi algoritmi, mille kohaselt tuleb patsiente uurida STI-de esinemise suhtes, kusiti välisava asukoha anomaaliate suhtes, mis tingivad diferentseeritud lähenemise. selle patsientide kategooria raviks ja mitte ainult etioloogilise, vaid ka patogeneetilise ravi läbiviimiseks (tabel 1).

Hiljuti nägime, et see algoritm on puudulik. Viimase 3 aasta jooksul kliinikus uuritud 200 düsuuriaga patsiendi hulgas diagnoositi 5 patsiendil interstitsiaalne põiepõletik, mis on kinnitatud tsüstoskoopiaga ja morfoloogiliselt. Samas ei olnud osa neist patsientidest enne kliinikusse tulekut kunagi urineerimispäevikuid täitnud ja neile määrati kroonilise põiepõletiku korral antibiootikumravi. See näitab, et arstid ei tea teatud haigustega patsientide uurimise algoritme. Probleemiks on ka see, et interstitsiaalse tsüstiidi ilmsete kliiniliste tunnuste esinemisel tehakse tsüstoskoopiat ilma piisava (üld)anesteesia, kuna eiratakse Euroopa Uroloogiaühingu soovitusi, USA riiklike terviseinstituutide väljatöötatud soovitusi, samuti probleemi olemuse mõistmise puudumine.

■ Krooniline sagedaste ägenemistega põiepõletik võib põhjustada tõusva püelonefriidi väljakujunemist, kusejuha suudmete sulgemisaparaadi häireid koos vesikoureteraalsete reflukside tekkega, mis on probleem.

Ja meditsiiniline

nõuanne nr 7-8 2011

Viimasel ajal on üha sagedamini kroonilise uretriidi ja korduva põiepõletikuga patsiente, mis arenevad viirusnakkuste taustal. Kuseteede organite kahjustus on sekundaarne ja urineerimishäired tekivad mõnel juhul tupe normaalse mikrofloora väljendunud rikkumise taustal. Seetõttu usume, et düsuuriaga patsientide uurimise algoritm peaks hõlmama urineerimispäevikute täitmist (vähemalt kaks päeva ette), kusiti, tupe, emakakaela kanali määrimist, tupest taimestiku ja antibiootikumide tundlikkuse kohta koos kohustuslike andmetega. laktobatsillide kvantitatiivne määramine, ensüümi immunoanalüüs (ELISA) koos immunoglobuliinide G ja M määramisega 1. ja 2. tüüpi herpese ning tsütomegaloviiruse suhtes.

Levinud viga on see, et ambulatoorsed arstid teevad tsüstoskoopiat ja leukoplaakia avastamisel ei võta biopsiat.

Patsiendil diagnoositakse "põie leukoplaakia" ja see on piiratud. Sõltuvalt morfoloogilise uuringu tulemustest muutub taktika aga põhimõtteliselt, sest ja lamerakk-papilloom, mis nõuab põie transuretraalset resektsiooni, ja põie tõeline leukoplaakia (keratiniseerumisega lamerakk-metaplaasia – vähieelne) näevad väliselt samad. Kusepõie epiteeli lamerakujuline metaplaasia ilma keratiniseerumiseta, mis on kroonilise põletiku tagajärg, kõige sagedamini urogenitaalsete infektsioonide taustal, iseloomustab põie limaskesta glükoosaminoglükaani kihi hävimist. Patogeneetiline ravi antud juhul

tee, nagu ka interstitsiaalse tsüstiidi korral, peaks olema suunatud mukopolüsahhariidikihi taastamisele. Eespool öeldut arvestades pakume korduva põiepõletiku diagnoosimiseks välja järgmise algoritmi (tabel 2).

Suguelundite düsbiootiliste ja nakkus-põletikuliste haiguste sagenemisel on kaks subjektiivset põhjust:

1. Olematute haiguste ebaratsionaalne, sageli ebamõistlik antimikroobne ravi, mis on tingitud laborianalüüside tulemuste valest tõlgendamisest arstide poolt, eelkõige kvaliteetsest PCR-ist.

2. Eneseravimine erinevate käsimüügi- ja retseptiravimitega antimikroobsete ravimitega.

Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni 2010. aasta soovituste kohaselt on ägeda põiepõletiku raviks valitud ravimid fosfomütsiintrometamool, nirofurantoiin, trimetoprim-sulfametoksasool (ainult piirkondades, kus on resistentsus).<20%) (табл.

Nendes soovitustes on fluorokinoloonid klassifitseeritud alternatiivravimiteks, ägeda tüsistusteta põiepõletiku ravimite väljakirjutamine ei ole soovitatav, kuna kogu maailmas suureneb resistentsus fluorokinoloonide suhtes järk-järgult. Korduvate alumiste kuseteede infektsioonide antibakteriaalne ravi ei saa olla empiiriline, seetõttu on näidustatud antibiootikumide sihipärane kasutamine, võttes arvesse uriini bakterioloogilise uuringu tulemusi. Uroantiseptikumide määramine ei ole madala taseme tõttu efektiivne

■ Düsuuriaga patsientide uurimise algoritm peaks hõlmama urineerimispäevikute täitmist (vähemalt kaks päeva ette), määrdumist ureetrast, tupest, emakakaelakanalist, tupest taimestiku ja antibiootikumide tundlikkuse määramist koos kohustusliku kvantitatiivse määramisega. laktobatsillid, ensüümi immunoanalüüs (ELISA) immunoglobuliinide G ja M määramisega 1. ja 2. tüüpi herpese ning tsütomegaloviiruse suhtes.

Tabel 1. Korduvate kuseteede infektsioonide diagnoosimise ja ravi algoritm

Korduva põiepõletiku diagnoosimise algoritm

Mitteobstruktiivse püelonefriidi diagnoosimise algoritm

Hoolikas ajaloo kogumine! Riskitegurite tuvastamine: seksuaalse aktiivsuse varajane algus, seksuaalpartnerite sage vahetus, invasiivsete manipulatsioonide esinemine, kaasnevad kroonilised günekoloogilised haigused, vaginaalne düsbioos

Vaginaalne uuring

Üldine uriinianalüüs

Uriinianalüüs, täielik vereanalüüs, biokeemiline vereanalüüs

Uriini kultuur

STI-de testimine

Neerude, põie ultraheliuuring koos jääkuriini määramisega

Neerude ultraheliuuring värvilise doppleri, võimsusdoppleri, põie abil

Tsüstoskoopia koos biopsiaga

Röntgenuuringud

Günekoloogi läbivaatus

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

Tabel 2. Korduva põiepõletiku diagnoosimise algoritm

Korduva põiepõletiku diagnoosimise algoritm Patsiendi kaebuste analüüs

Hoolikas ajaloo kogumine! Riskitegurite tuvastamine: seksuaalse aktiivsuse varajane algus, seksuaalpartnerite sage vahetus, invasiivsete manipulatsioonide esinemine, kaasnevad kroonilised günekoloogilised haigused, viirusnakkused

(herpes, tsütomegaloviirus), tupe düsbioos Urineerimispäevikute täitmine Tupeuuring Täielik uriinianalüüs Uriini külv taimestiku ja antibiootikumide tundlikkuse tuvastamiseks Tampoon: ureetra, tupe, emakakaela kanal STI-de olemasolu uuring (PCR - kusiti, emakakaela kanal)

ELISA immunoglobuliinide G ja M määramisega 1. ja 2. tüüpi herpese ning tsütomegaloviiruse puhul Tupevooluse külvamine taimestiku ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse tuvastamiseks koos laktobatsillide kvantitatiivse määramisega Neerude, põie ultraheliuuring koos jääkuriini määramisega, emakas, emakas, apendendid vaagna veresoonte Tsüstoskoopia koos biopsiaga Günekoloogi läbivaatus

Diagnoos Kõige levinum põhjustaja Esialgne empiiriline ravi (2003) Esialgne empiiriline ravi (2010)

Äge põiepõletik, tüsistusteta E. coli, Klebsiella, Proteus, stafülokokid Fluorokinoloonid Trimetoprim-sulfametoksasool* (ainult resistentsusega piirkondades<20% для E. т1л)

Fosfomütsiin trometamool Nitrofurantoiin

Ampitsilliin Fosfomütsiin Trometamool

Nitrofurantoiin Fluorokinoloon (alternatiiv) (võimaluse korral vältige tüsistusteta põiepõletikku)

Tabel 4. Põie biopsia proovide oportunistlik mikrofloora

103–105 ROLMP (n=34) Biokilede moodustamise võime (n=12)

Staphylococcus spp. 6 4

Kocuria spp. 5 4

Acinetobacter spp. 4 2

Klebsiella pneumoniae 4

Proteus mirabilis 4

Pseudomonas spp. 3

Burkholderia cepacia 3 2

Flavimonas oryzihabitans 2

Brevundimonas vesicularis 3

RUT peamiste tekitajate ravimite kontsentratsioon kudedes ja kõrge resistentsus nende suhtes.

JA BIOFILMI ROLL RUTI ETIOPATOGENEESIS

Praegu on kogu maailmas tunnustatud, et bakterite peamine vorm looduslikes tingimustes on biokile. Neid leidub enam kui 80% krooniliste nakkus- ja põletikuliste haiguste puhul, mis võimaldab krooniliste haiguste mõistet välja tuua kui biokilehaigusi.

Kuni 60% infektsioonidest (hingamisteede ja kuseteede infektsioonid, osteomüeliit, endokardiit, tsüstilise fibroosi nakkuslikud tüsistused jne) on põhjustatud sessiilsetest.

mami bakterid. Biokilede moodustumine põletikukoldes viib kroonilise infektsiooniprotsessini ja sellega kaasnevad antibiootikumravi ebarahuldavad tulemused. Kõige olulisemad bakteritüübid,

Ja meditsiiniline

NÕUANNE nr 7-i 2011

Infektsioonide käigus biofilme moodustavad stafülokokid, Enterobacteriaceae perekonna esindajad, Pseudomonas aeruginosa jt, samuti erinevat tüüpi mükoplasmad.

Teiseks tõendiks on meie kliinikus RURTI-ga patsientidel tsüstoskoopia käigus saadud põie limaskesta biopsiate bakterioloogilise uurimise käigus tehtud vaatlus.

38 põie biopsia uuringus 89% juhtudest (n=34) saadi oportunistliku mikrofloora kasv 103-105 CFU (tabel 4).

Biokile on struktureeritud bakterirakkude kogukond, mis on suletud isetoodetud polümeermaatriksisse ja kleepunud inertsete või elavate pindadega. See sisaldab suurt hulka rakuvälisesse maatriksisse sukeldatud baktereid, mis on kaetud bilipiidkomponendist, polüsahhariididest ja valkudest koosneva membraaniga. Koosluste pinnakesta bilipiidkiht sisaldab rohkem kardiolipiini ja vähem lüsofosfolipiide kui bakterirakkude membraanid, mis annab sellele struktuurile tugevuse.

Biokilede moodustumine on keeruline kompleksne dünaamiline protsess, mis koosneb mitmest etapist: esimene on planktoni bakterirakkude fikseerimine pinnale - adhesioon, teine ​​on kleepuvate rakkude paljunemine koos primaarsete kolooniate moodustumisega, samuti absorptsioon. planktonirakkudest kilesse ja kolmas on biotoobi koloniseerimine ja maatriksi moodustumine koos bakterirakkude eraldamisega biokilest koos nende järgneva jaotusega.

Adhesioon bioloogilistele pindadele (koerakud, veresoone seinad) on tingitud bakteriraku eksoplasmaatilise kompartmendi adhesiini valkude või pililektiinide spetsiifilisest interaktsioonist peremeesraku membraani pinna retseptorite või teatud domeenidega.

Biokilemaatriks suudab sõltuvalt selle biokeemilisest koostisest ja populatsiooni metaboolsest aktiivsusest ära hoida mõnede antibiootikumide ja teiste biotsiidsete ravimite difusioonikiirust. Näiteks aminoglükosiidid difundeeruvad läbi maatriksi üsna pikka aega, samas kui fluorokinoloonid tungivad kergesti selle barjääri läbi. Biokilede suurenenud resistentsuse probleemil antimikroobsete ravimite toimel on mitu aspekti: difusioonibarjäär; bakterite võime akumuleeruda maatriksis rakuvälised ensüümid, mis hävitavad antibiootikume; biokilede agregatsiooni iseloom, mis on seotud rakkude avatud pinna pindala vähenemisega, on molekulide füüsiline ligipääsmatus; resistentne raku fenotüüp. Mikroorganismide metabolismi vähenemine biofilmis põhjustab antibiootikumitaluvuse tekkimist.

Planktoni rakuvormide moodustumist, kasvu ja migratsiooni biokiledes koloniseerimiseks reguleerivad

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

rakkudevahelise suhtluse mehhanismide kaudu. "Quorum sensing" (QS) on geeniekspressiooni kollektiivse koordineerimise protsess bakteripopulatsioonis, mis vahendab spetsiifilist raku käitumist. Infektsioossetes kahjustustes liikuvate geneetiliste elementide ülekandmise kommunikatsioonimehhanismid võimaldavad levitada antibiootikumiresistentsuse, virulentsuse ja täiendavate füsioloogiliste võimete geene maksimaalse kiirusega.

Kõik immuunkaitsefaktorid aitavad kaasa bakterirakkude elimineerimisele väljaspool biokile (planktonivormid), kuid antikehad, komplementvalgud ja fagotsüütrakud ei suuda läbida eksopolüsahhariidikihti. Antibiootikumid suudavad sellest barjäärist läbi tungida ja hävitada mikroorganisme biokile enda sees, kuid ellujäänud püsirakud, millel on kõrge tolerantsus ja ellujäämisvõime, jäävad puutumatuks.

Mõni aeg pärast antibiootikumravi lõppu algab antitoksiinide süntees ja akumuleerumine püsirakkudes, tsütotoksiinid neutraliseeritakse ja kõik bioloogilised protsessid aktiveeruvad. Makroorganismi puhul kaasneb selle protsessiga krooniline infektsioon, immuunsüsteemi taasaktiveerimisega seotud haigusnähtude ilmnemine ja bakterirakkude virulentsete tegurite toime.

Saadud andmed selgitavad osaliselt antibiootikumravi ebaefektiivsuse põhjuseid, kuna enamik RUT-de raviks kasutatavaid antibakteriaalseid ravimeid ei tungi biokiledesse, vaid toimivad

ainult bakterite planktonivormidel. Süsteemsetel fluorokinoloonidel ja fosfomütsiintrometamoolil on tõestatud võime tungida läbi biokile. Peamiste RTI patogeenide resistentsuse kasv fluorokinoloonide suhtes tingib vajaduse piirata nende kasutamist, millega seoses laienevad näidustused fosfomütsiintrometamooli kasutamiseks pikkade kuuridega (1 kord 10 päeva jooksul 3 kuu jooksul).

RURTI ravi peab olema patogeneetiliselt põhjendatud ja hõlmama:

■ anatoomiliste häirete korrigeerimine;

■ STI-ravi;

■ hormonaalsete häirete korrigeerimine;

■ postkoitaalne profülaktika;

■ põletikuliste ja düsbiootiliste günekoloogiliste haiguste ravi;

■ hügieeniliste ja seksuaalsete tegurite korrigeerimine;

■ immuunhäirete korrigeerimine;

■ lokaalne ravi.

Patogeneetilise ravi põhimõtete järgimine on osutunud tõhusaks. Siiski on vaja meeles pidada ja patsiente hoiatada, et kusiti tupe ektoopiaga patsientidel kusiti välise avanemise transpositsioon ei leevenda uretriiti, vaid loob ainult anatoomilised tingimused, mis aitavad kaasa tõhusamale ravile.

Arvestades, et valdav enamus juhtudest noortel patsientidel, kes põevad pikka aega RURTI-d, eriti urogenitaalsete infektsioonide taustal, tuvastatakse biopsia käigus epiteeli lamerakuline metaplaasia ilma keratiniseerumiseta, on vaja lisada ravimeetodid, mille eesmärk on taastada. põie limaskesta glükoosaminoglükaani kiht patogeneetilises teraapia algoritmis: hepariini tilgutamine põide pikkade kuuritena (3 kuud), Uro-Gial intravesikaalne manustamine, Longidaza kasutamine. Instillatsioone on otstarbekas teha Kanefron®N-i kasutavate patsientide taustal, mis on mitmesuunalise toimega (antibakteriaalne, põletikuvastane, spasmolüütiline, diureetikum) tõestanud oma efektiivsust ja head taluvust ravi- ja ägenemisvastase ainena. Kanefron®N-i RUT-i kasutamise kestus peaks olema 3 kuud. Ravimi üheks oluliseks eeliseks on selle kõrge ohutus, mida kinnitavad eksperimentaalsed ja kliinilised andmed, sh. ja raseduse ajal (Sterner W., Korn W.D., Volkmann P., 1988).

Pärast adekvaatselt läbi viidud RURTI ravi on vaja pikaajalist individuaalselt valitud profiili.

■ Biokilede moodustumine põletikukoldes viib kroonilise infektsiooniprotsessini ja sellega kaasnevad antibiootikumravi ebarahuldavad tulemused. Kõige olulisemad bakteritüübid, mis infektsioonide ajal biofilme moodustavad, on stafülokokid, Enterobacteriaceae perekonna esindajad, Pseudomonas aeruginosa jt, samuti erinevat tüüpi mükoplasmad.

Ja meditsiiniline

NÕUANNE nr 7-i 2011

Väljatöötatud algoritmide muutmine võimaldab neid edukalt rakendada kliinilises praktikas, vähendab diagnostiliste vigade arvu ja parandab ravitulemusi.

KIRJANDUS

1. Kosova I.V. Urogenitaalsete infektsioonide roll tsüstiidi ja mitteobstruktiivse püelonefriidi etioloogias naistel: Diss. ... cand. kallis. Teadused. - M., 2005.

2. Loran O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Korduvad kuseteede infektsioonid. Diagnoosimise ja ravi algoritm. - M., MIA. - 2008, lk 29.

3. Blango M.G. Uropatogeense Escherichia coli püsimine mitme antibiootikumi taustal / M.G.Blango, M.A.Mulvey // Antimikrob. Agensid Chemother. - 2010. - Vol. 54, nr 5. - Lk 855-1863.

4. Kirov S.M. Biokile diferentseerumine ja hajumine tsüstilise fibroosiga patsientide mukoidsetes Pseudomonas aeruginosa isolaatides / S.M. Kirov, // Mikrobioloogia. - 2007. - nr 153. - Lk 3264-3274.

5. McAuliffe L. Biokile moodustumine mükoplasmaliikide poolt ja selle roll keskkonna püsivuses ja ellujäämises / L. McAuliffe, // Mikrobioloogia. - 2006. - nr 152. - Lk 913-922.

6. Biofilmid, infektsioonid ja antimikroobne ravi / toim. J.L. Tempo,. - Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2006. - 495 lk.

7. Donlan R.M. Biofilmid: kliiniliselt oluliste mikroorganismide ellujäämismehhanismid / R.M. Donlan, J.W. Costerton // CLIN. MIC. REV. - 2002. - Vol. 15, nr 2. - Lk 167-193.

8. Lewis K. Biofilmi resistentsuse mõistatus / K. Lewis // J. Antimicrob. Keemiaravi. - 2001. - Vol. 45, nr 4. - Lk 999-1007.

9. H.ibya N. Bakterite biofilmide antibiootikumiresistentsus / Niels H.ibya, // Int. J. of Antimic. agendid. - 2010. - nr 35. - Lk 322-332.

10. Jian L. Bakterite resistentsus antimikroobikumide suhtes: mehhanismid, geneetika, meditsiinipraktika ja rahvatervis / L. Jian, // Biot. Lase. - 2002. - Kd.24, nr 10. - Lk 801-805.

11. Moker N. Pseudomonas aeruginosa suurendab mitme ravimi suhtes tolerantsete püsirakkude moodustumist vastusena kvoorumit tuvastavatele signaalmolekulidele / N. Moker, // J. of Bact. - 2010. - Vol. 192, nr 7. - Lk 1946-1955.

UROLOOGIA JA GÜNEKOLOOGIA

Vähemalt esimestel eluaastatel on mitmete hingamisteede infektsioonide kandmine üsna normaalne. Need infektsioonid (nagu ka teised varased infektsioonid) aitavad immuunsüsteemi struktureerida ja treenida. Patoloogia olemust saab kindlaks teha ainult seoses nakkuse raskusastmega ja kohordi vaatluse käigus kindlaks tehtud keskmise sagedusega. Seega on esimestel eluaastatel reegliks kuus kuni kümme nasofarüngiidi episoodi, mille maksimaalne sagedus esineb kuue kuni 18 kuu vahel. Ka keskkõrvapõletiku puhul on Pittsburghi epidemioloogilised uuringud veenvalt näidanud, et enam kui kahel kolmandikul lastest, kes esimese kolme eluaasta jooksul arsti juurde pöörduvad, on olnud vähemalt üks keskkõrvapõletiku episood ja kolmandikul lastest kolm episoodi. või enama.
Hingamisteede korduvaid infektsioone saavad perekonnad sageli halvasti vastu ja need hirmutavad praktikuid. Paljude patsientide jaoks pole need korduvad infektsioonid midagi muud kui viirusnakkuste jada, mille suuresti määravad vanus, immuunsüsteemi küpsemine, keskkonnategurid (õed-vennad, lasteaed, rauapuudus jne). Teiste jaoks on need tõendid esimesest ilmingust. atoopiast. Seost allergiate ja hingamisteede infektsioonide vahel on väga raske kindlaks teha. Mõlemad patoloogiad on sagedased, patsientide populatsioon on nii allergiline kui ka ravitud korduvate infektsioonidega ning teadaolevalt on viirused hingamisteede allergiate korral haiguse ägenemise kõige levinum põhjus; ja vastupidi, atoopiline piirkond selgitab viirusnakkuste raskust. Lisaks, kui pole kahtlust, et rauapuudus suurendab vastuvõtlikkust infektsioonidele, siis korduvad infektsioonid võivad raua tarbimist segada. Mõne patsiendi jaoks võivad infektsioonid olla esimeseks tunnuseks põhihaigusest, mis on raskem (lokaalne või mõnikord immuunne). On äärmiselt haruldane, et immuunpuudulikkus avaldub ainult korduvate hingamisteede infektsioonidena, ilma et see oleks seotud teiste erineva lokaliseerimisega infektsioonidega. Samal ajal on mõnel patsiendil kirjeldatud ka peenemat immuunpuudulikkust. Prellner et al. näitas, et korduva kõrvapõletikuga lastel oli teatud pneumokoki serotüüpide vastaste antikehade tase madalam kui tervetel samavanustel kontrollrühma lastel. Samad tulemused said Yamanaka et Faden mittetüpiseeriva H. influenzae P6 valgu kohta. Keskkonnategurid mängivad ilmselt suuremat rolli kui tegelik immuunpuudulikkus.
Selliste laste juhtimine ei tohiks kunagi varjata tõsiasja, et loomulik kulg iseenesest viib enamikul juhtudel paranemiseni. Samuti Alho jt. Soome teatas kaheaastasest järelkontrollist 222 lapsest koosnevale rühmale, kes vastas rahvusvaheliselt tunnustatud korduva keskkõrvapõletiku määratlusele ja kes ei saanud spetsiifilist ravi; vaid 4%-l neist tekkis krooniline keskkõrvapõletik ja 12%-l jätkus korduv äge keskkõrvapõletik. Ka seoses alumiste hingamisteede hingamisteede infektsioonidega on nüüdseks teada, et enamik imikuid, kellel on viirustega seotud korduvad vilistavad hingamise episoodid, ei arene astmaatiliseks haiguseks.

Definitsioonid
Kõige tavalisem korduva keskkõrvapõletiku rahvusvaheline määratlus on kolm episoodi kuue kuu jooksul või neli episoodi aastas. Rühma moodustamisel ei ole määratlus neli korda aastas piisavalt diskrimineeriv, eriti rühmas viibivate väikelaste puhul. Tegelikult tuleb neid definitsioone tõlgendada sõltuvalt usaldusest eelmiste episoodide diagnoosimise vastu, vanusest, kontekstist (lasteaed, õdede ja vendade olemasolu jne), episoodidevahelisest kohalikust seisundist.
Rahvusvaheliselt tunnustatud korduva tonsilliidi määratlus on seitse või enam episoodi ühe aasta jooksul või kümme episoodi viimase kahe või kolme aasta jooksul. Lisaks võib probleeme tekitada varasemate juhtumite diagnoosi sobitamine. A-rühma streptokokkide (TDR) kiirdiagnostiliste testide levimus Prantsusmaal on tõenäoliselt edusamm streptokokkinfektsioonide ja muude nakkuste eristamisel.
Puuduvad rahvusvaheliselt aktsepteeritud nasofarüngiidi määratlused, kuid "rohkem kui kuus febriilse nasofarüngiidi episoodi aastas alates kolmeaastasest vanusest" tundub rühmitamiseks vastuvõetav.
Sinusiit tekitab veelgi keerulisema probleemi. Kui on olemas korduva sinusiidi määratlus (sümptomite kordumine pärast kahepäevast vaba intervalli), siis tunnistatakse üldiselt iga episoodi diagnoosimise raskust ja korduva sinusiidi definitsioon puudub. Ainus, mida kirjandusest on leitud, on keskkõrvapõletiku derivaat (aasta jooksul kolm või neli).
Puudub rahvusvaheliselt tunnustatud kopsupõletike määratlus; kaks episoodi aastas või kolm episoodi teadmata perioodi jooksul tuleks käsitleda korduvate kopsupõletikena, eeldusel, et radiograafia oli episoodide vahel normaalne. Parenhüümi infektsiooni kordumine samas piirkonnas peaks kindlasti sundima otsima kohalikku põhjust.
Mis puutub bronhioliidi, siis kolm episoodi kahel esimesel eluaastal viitavad infantiilsele astmale; tegelikult tuleb seda tõlgendada sõltuvalt atoopilisest isiklikust ja perekondlikust kontekstist. Larüngiidi ja bronhiidi puhul puuduvad rahvusvaheliselt aktsepteeritud määratlused.

Aga praktika?
Selles peatükis väljendatud tulemus peegeldab ekspertide konsensusrühma. Tõenäoliselt rakendatakse neid tervikuna kõikidele patsientidele, kuid need tuleks järk-järgult integreerida lisaks ravile.
Peaaegu kõik uuringud peaksid hõlmama üldist vereanalüüsi, allergoloogilist uuringut, see tähendab atoopia tuvastamist nende haiguste korral:
Üldise verevalemi olemus on neutropeenia või lümfopeenia tuvastamine, rauapuuduse (hemoglobiini taseme ja erütrotsüütide keskmise mahu) määramine;
Allergoloogilise uuringu tehakse ettepanek sõltuvalt erinevate arstide anamneesist, võimalustest ja harjumustest; skemaatiliselt sõltuvalt patsientide vanusest ja kontekstist:
· Kuni kolm aastat: kogu IgE, spetsiifiline või suunatud IgE jaotatud komplektidena (näiteks Trophatop, Phadiatop);
· Kolme aasta pärast: nahatestid (torketest) või spetsiifilise IgE otsimine (Phadiatop).

Erinevate korduvate hingamisteede infektsioonide korral on näidustatud muud uuringud:
· Nasofarüngeaalne fibroskoopia: see ei ole vajalik, kui ägeda keskkõrvapõletiku (OMA) episoodide vahel esineb obstruktsiooni kliinilisi tunnuseid või püsivat seroosset keskkõrvapõletikku, kuna on näidustatud adenoidektoomia. Vajadusel on selle eesmärk selgitada taimestiku seisundit ja tuvastada gastroösofageaalse refluksi vahendatud tunnuseid;
PH-meetria eesmärk on tuvastada gastroösofageaalne refluks (RGO), mis ei ilmu väljapoole;
· Immunoglobuliinide (eriti IgG, IgA) annust on esimesel eluaastal sageli raske tõlgendada;
· Vaktsiini antigeenidele (teetanus, difteeria, Hib) reageerimise hindamine võib olla kasulikum;
· IgG (IgG2) alamklasside annustamist ei tohi manustada enne kaheaastaseks saamist ja varasemate uuringute normaalsete tulemuste korral.
Korduva kõrvapõletiku korral hõlmab esmane uuring täielikku vereanalüüsi ja allergoloogilist uuringut. Alles siis saame arutada ninaneelu fibroskoopia läbiviimist. PH-meetriat ja immunoloogilist analüüsi tuleks pidada kolmandaks etapiks ainult siis, kui varasemad testid on negatiivsed ja kui esineb infektsioon. Korduva nasofarüngiidi korral võib teha sama tüüpi uuringu, mis on täiendatud rindkere röntgenpildiga.
Korduva tonsilliidi osas ei ole uuringutest kasu. Tegelikult on erakordselt haruldane, et selline olukord võib viia täiendava põhjuse tuvastamiseni.
Rinosinusiidi korral hõlmab individuaalne uuring lisaks üldisele verepildile ja allergiauuringule rindkere röntgeni ja higianalüüsi. Seejärel võib läbi viia immunoloogilise uuringu, pH-meetria ja luudefektide või minimaalse polüpoosi skaneerimise. Lõpuks, negatiivsed eelnevad uuringud ja rinosinusiidi püsiv iseloom peaksid viima ninaõõne või nina biopsiani, et välistada primitiivne tsiliaarne düskineesia.
Alumiste hingamisteede korduvate hingamisteede infektsioonide korral on põhjuse väljaselgitamine ülioluline. Skeemid 1, 2 ja 3 pakuvad kopsupõletiku, bronhioliidi ja korduva bronhiidi otsustuspuud, sealhulgas erinevate uuringute juhtimist ja läbiviimist. Sageli viib läbivaatus korduvate hingamisteede infektsioonide mitme põhjuse või riskitegurite väljaselgitamiseni.

Mis on ravi?
Terapeutilise või kirurgilise põhjuse kindlakstegemisel tuleb alustada spetsiifilist ravi: spetsiifiline respiratoorse allergia, gastroösofageaalse refluksi (RGO), immuunpuudulikkuse ravi polüvalentsete immunoglobuliinide süstimisega ... Samuti tuleks kõigil juhtudel pakkuda vanematele kontrolli kõigi tegurite üle. ok- retsidiivisõbralik keskkond (tubakas, lasteaed, allergiline keskkond...). Ülemiste hingamisteede infektsioonide raviks on pakutud oligoelemente, immunostimulaatoreid ja muid immunomodulaatoreid. Ükski kontrollitud uuring, milles võrreldi piisavat arvu patsiente, ei ole leidnud kasu.
Beetahemolüütiliste streptokokkide pihustamise kasulikkust, et stimuleerida treeningbarjääri efekti nakkusepisoodide vahel, on kinnitanud paljud Rootsi stenokardia ja OMA rühmade läbiviidud kliinilised uuringud. Need tooted ei ole Prantsusmaal saadaval ega ole praegu ühegi riigi ennetava ravi arsenalis. Samuti on pakutud vastukäivate tulemustega adhesioonivastaseid molekule (ravimeid) (oligosahhariide, nagu ksülitool).
Korduvate ORL-nakkuste korral on olenemata põhjusest soovitatud meditsiinilist või kirurgilist ravi.
Stenokardiaga seoses peaksid A-rühma streptokokkide (TDR) diagnoosimise testid lähitulevikus eristama korduvat stenokardiat, A-rühma streptokokkide põhjustatud stenokardiat ja muud. Esimeste puhul on antibiootikumravi osutunud tõhusaks, soodustades paremat likvideerimist või retsidiivide vähendamist (teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid amoksilliin-acide clavunique, klindamütsiin, rifampitsiin).
Välja arvatud lapsed, kellel esinevad obstruktiivsed nähtused või tüsistused, nagu adenoflegmoon, peaks amügdalektoomia jääma erandiks ja kannatlikkus kui peamine relv tuleks vanemate pähe lüüa. Tõepoolest, hiljutine uuring kinnitas, et mõõdukalt mõjutatud lastel pärast amügdalektoomiat täheldatud tagasihoidlik kasu ei õigusta seda tüüpi sekkumist võrreldes operatsiooni enda põhjustatud haigestumuse riskiga.
Korduva OMA puhul on kõige laialdasemalt uuritud mittespetsiifilisi ravitüüpe: pikaajaline profülaktiline antibiootikumravi, adenoidektoomia, transtümpanaalne õhutamine ja vaktsiinid.
· Profülaktiline igapäevane väikeses annuses antibiootikumravi on näidanud, et topeltpimedad ja platseebo (en topeltinsu versus platseebo) kontrollitud uuringud on tõhusad OMA kordumise ärahoidmisel. Efektiivsus on tagasihoidlik (vähenemine 0,12 OMA episoodi kuus ja lapse kohta), kuid märkimisväärne. Kõige sagedamini kasutatav ravim oli amoksitsilliin. Bakterite, nimelt pneumokokkide resistentsuse areng viitab madalamale efektiivsusele ja eelkõige kahjulikule keskkonnamõjule. Seetõttu on selle meetodi pooldajad kas loobunud või piiranud näidustusi kõige raskematel juhtudel.
· Kirurgia (adenoidektoomia aeraatoritega või ilma) on efektiivne ninakinnisuse või seroosse püsiva keskkõrvapõletiku korral OMA episoodide vahel. Raske seroosse keskkõrvapõletiku puudumisel OIA-de vahel on operatsioonist saadav kasu piiratud. Tegelikult ei vähendanud ei adenoidektoomia/amügdalektoomia ega aeraatorid märkimisväärselt ägedate episoodide arvu ravitud rühmas võrreldes kontrollrühmadega. Ja vastupidi, aeraatorid vähendavad OMA-ga päevade arvu. Tagasihoidlikku kasu tuleb kaaluda selle meetodi loomupäraste puudustega: üldanesteesia, verejooks (adenoidektoomia/amügdalektoomia), trummikile armid (aeraatorid) ja lõpuks kulu.
· Gripivaktsiinid, nagu inaktiveeritud süstitavad vaktsiinid ja nõrgestatud (nõrgestatud) elusvaktsiinid, võivad vähendada OMA esinemissagedust. Kolm uuringut näitasid OMA esinemissageduse vähenemist ühe kolmandiku võrra vaktsineeritud rühmades lasteaedades või muudes asutustes käivatel lastel, kellel ei olnud spetsiifilist OMA eelkäijat. Seevastu hiljutises randomiseeritud topeltinsu-uuringus, milles osales peaaegu 800 patsienti vanuses 6–24 kuud, ei leitud vaktsineeritud rühmas OMA vähenemist. Samas tuleb märkida, et uuringu kahel viimasel aastal oli grippi haigestumine eriti madal platseebot saanud lastel: esimesel aastal 15,9% ja teisel 3,3%. Itaalias läbiviidud uuring, milles kasutati virosomaalset (Prantsusmaal ei ole saadaval) vaktsiini, leidis sama tõhususe ka korduva keskkõrvapõletiku korral. Kuigi korduva kõrvapõletikuga lapsed ei kuulu Prantsusmaal vaktsineerimiskomitee poolt gripi vastu vaktsineerimist soovitavasse elanikkonna hulka, on see immuniseerimine tõenäoliselt üks profülaktilistest ravimeetoditest, mis näitab OMA ennetamisel parimat kasu/riski/kulu suhet.
· Pneumokoki konjugaatvaktsiin on teoreetiliselt üks paljutõotavamaid ravimeetodeid korduva keskkõrvapõletikuga lastele; seda soovitab nendele patsientidele Ameerika Pediaatriaakadeemia USA. Tõepoolest, neil lastel on sageli pneumokokivastaseid antikehi (IgA, IgG2) OMA-s sageli esinevate serotüüpide vastu madalamal tasemel kui kontrollidel. Pealegi on nendes antikehade süntees pärast pneumokokivastase polüsahhariidvaktsiini kasutuselevõttu tundlikult vähem hea kui kontrollrühma tavalistel lastel. Paljud suured topeltpimedad kontrollitud uuringud, milles kasutati konjugaatvaktsiini tervetel imikutel alates kahe kuu vanusest, on näidanud korduva OMA-ga patsientide arvu olulist vähenemist konjugaatvaktsiini rühmas (korduva keskkõrvapõletiku vähenemine 10% ja rohkem kui 20%). transtümpanilise aeraatori seadistustes). Samuti on paljud uuringud näidanud, et korduva keskkõrvapõletikuga lastel, kes ei allunud polüsaraadivaktsiinidele, olid konjugaatvaktsiinid immunogeensed. Loomulikult oli immunogeensus vähem hea kui tervetel ilma kõrvapõletikuta lastel, kuid see osutus piisavaks enamiku patsientide ja serotüüpide populatsiooni jaoks (antikehade tase tõusis pärast vaktsineerimist 1 mgr/ml-lt 4 või rohkem).
Hiljutine topeltpime kontrollitud uuring patsientidel, kellel oli OMA eelnev vaktsineerimine keskmiselt 18 kuu möödudes (Prevenar esmapilgul, seejärel polüsahhariidvaktsiin meeldetuletusel), ei näidanud pneumokokivaktsiini rühmas kõrvapõletiku vähenemist. Eksitavate tulemuste selgitamiseks on püstitatud erinevaid hüpoteese. On kõige tõenäolisem, et nende nõrgestatud patsientide ninaneelus asendati vaktsiinis sisalduvad pneumokoki serotüübid teiste bakteritega (teised pneumokoki serotüübid või muud liigid). Isegi kui pneumokokivaktsiinid ei vähendanud OMA episoodide esinemissagedust lastel, kes vastasid korduva OMA kriteeriumidele, võib siiski tuvastada kaks kasulikku mõju: süsteemsete infektsioonide riski vähenemine ja olemasolevate bakterite antibiootikumiresistentsuse vähenemine. Tegelikult moodustavad Prantsusmaal pneumokoki konjugaatvaktsiinis sisalduvad serotüübid valdava enamuse antibiootikumiresistentsetest liikidest. Vähendades nende liikide kandmist ja kaasamist OMA-sse, vähendab see resistentsete liikide tekkimise ohtu.
Gripivaktsiinide ja pneumokoki konjugaatvaktsiinide kasulikkus ei tohiks piirduda korduva OMAga, vaid seda tuleks laiendada korduva pneumopaatiaga lastele.

Järeldus
Hingamisteede mittekorduvad infektsioonid on pediaatrias tavaline probleem. Väljakutse on tuvastada kaasuvaid haigusi põdevaid lapsi ilma "normaalsete" laste suurust ja ravi mitmekordistamata: intervjuud, kliinilised uuringud ja mõned lisauuringud on hädavajalikud. Meditsiiniliste ja kavandatud kirurgiliste ravimeetodite kasu/riski/kulu suhet tuleks võrrelda pakutavate vaktsiinide, nimelt gripi ja konjugeeritud pneumokokivastaste vaktsiinide väljavaadetega.

Viirusnakkused jagunevad tavaliselt antroponoosideks (nakatavad ainult inimesi) ja zoonoosseteks (inimestele edasi kanduvad loomahaigused, nt marutaudi). Lülijalgsete viirusnakkuse mehhanismi nimetatakse edasikanduvaks. Haigus võib kanduda loomalt inimesele verdimevate sääskede, puukide kaudu. Võimalik, et nakatumine ei toimu mitte ühe kindla viirusega, vaid mitme korraga, sel juhul nakatumine segatakse.

Viirusnakkused on ägedad, samuti korduvad (kroonilised). Räägime teisest lähemalt. Nende sagedaste asümptomaatiliselt korduvate infektsioonide tõttu ei tunne patsiendid varakult ära, need võivad olla pikka aega varjatud ja põhjustada tõsisemaid siseorganite häireid. Näiteks kroonilise B-hepatiidi tagajärjel tekib maksatsirroos.

Korduvaid viirusinfektsioone on mitut tüüpi, sealhulgas Varicella-Zosteri viirus (Varicella Zoster), vöötohatis (Herpes zoster), genitaalherpes (Herpes simplex II), Epstein-Barri viirus (EBV). Üsna sageli on tänapäeval selliste haiguste kliinilises pildis nii patsiendi seisundi üldine halvenemine kui ka mitmesugused muud kaebused. Vaatame mõnda tüüpi.

Varicella-Zosteri viirus (Virus Varicella Zoster)

Selline polüvalentne viirus on tuulerõugete, aga ka vöötohatise põhjustaja. Võib mõjutada inimese nahka ja limaskesti. Tüsistused mõjutavad tavaliselt närvisüsteemi. Ravi viiakse läbi rangelt vastavalt arsti ettekirjutusele atsükliliste nukleosiididega.

Epstein-Barri viirus

See on üsna levinud viirus, mis esineb (kuid ei avaldu mingil moel) enamiku meist kehas. Sageli on see asümptomaatiline. Viiruse edasikandumine toimub õhus olevate tilkade kaudu (suudlusega - süljega). Mõnikord nakatub inimene vereülekande kaudu.

Krooniline hepatiit (CH)

Paljud arstid nõustuvad, et kroonilist hepatiiti tuleks käsitleda vaid kroonilise viirusinfektsioonina, mistõttu on ravimeetodid muutunud enamasti viirusevastaseks. Peamised tüübid on B- ja C-hepatiit.

Patoloogiline protsess areneb sidekoes (maksas). Tekib maksa parenhüümi nekroos. Üldine nõrkus, raskustunne paremas hüpohondriumis, subfebriili temperatuur - need on kroonilise hepatiidi peamised tunnused. Ravi piirdub eridieedi määramisega, päevase režiimi järgimisega, samuti interferoon-α, nukleosiidi analoogide (lamivudiin, adefoviir, entekaviir) ja pegüleeritud interferoon α-2a (pegasis) vastuvõtmine.

Tsütomegaloviirus (CMV)

Tsütomegaloviirus on laialt levinud haigus. Nakatumine toimub mitmel viisil (haigelt inimeselt, peamiselt seksuaalse kontakti kaudu). Kui inimese immuunsüsteem on piisavalt tugev, võib viiruse kulg kulgeda asümptomaatiliselt. Vastasel juhul võtab see üldistatud vorme. Rasedatel naistel võib selline viirus provotseerida platsenta nakatumist, aga ka lapse sünnitamist. Mõnikord rasketel juhtudel areneb loote patoloogia.

Selline viirus mõjutab ka siseorganeid – maksa, neere, südant. Peamine ravi on arsti poolt välja kirjutatud viirusevastased ravimid ja immunomodulaatorid.

herpes simplex viirus

Peaaegu 90% maailma elanikkonnast on nakatunud herpes simplex'iga, kuid paljude jaoks on see "uinunud" olekus ja mõne jaoks provotseerivad välimust mõned ebasoodsad tegurid (hüpotermia, külmetushaigused). Sel juhul esinevad ägenemised keskmiselt mitu korda aastas.

Esineb herpes simplex viirus 1 (lokaliseerub huultel, näol), samuti herpes simplex viirus 2 (suguelundite piirkonnas). Kuigi praegu ei ole selline lokaliseerimine viiruse tüübi järgi kohustuslik. Retsidiivide pildis mängib olulist rolli hooajalisus (sügis-kevadperiood).

Peamine ägenemise ravi on viirusevastased ravimid (atsükloviir, valatsükloviir, famtsükloviir). Mis tahes lokaliseerimise kroonilise ägenemise korral viiakse kõigepealt läbi põhjalik uuring, et diagnoosida ja seejärel kõrvaldada kõik võimalikud põhjused, mis võivad põhjustada immuunsüsteemi ebaõiget toimimist.

Kroonilise väsimuse sündroom (CFS)

Avaldub öise higistamise, lihasnõrkuse, liigesevalu, lümfisõlmede üldistatud suurenemise, aga ka neuroloogiliste muutustega, millest tuleb esile üldine nõrkus. Seni on selle sündroomi esinemise kõige tõenäolisemat teooriat väljendanud Ameerika teadlased (D. Goldstein ja J. Salamon). Ta ütleb, et CFS-i peamine põhjus on kesknärvisüsteemi viiruslik kahjustus (tekib temporo-limbilise piirkonna düsregulatsioon) geneetiliselt eelsoodumusega inimestel, samuti sekundaarsete immuunpuudulikkuste taustal. Veelgi enam, peamist tähtsust omistatakse ülalloetletud neurotroopsetele viirustele (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).