Metformiin. Metformiin (Metformiin) Millisesse ravimite rühma metformiin kuulub?

Catad_tema II tüüpi suhkurtõbi – artiklid

Metformiini koht II tüüpi suhkurtõve kaasaegses ravis ja ennetamises

Smirnova O.M.
Moskva föderaalse riikliku institutsiooni endokrinoloogia uurimiskeskus (direktor - Venemaa Teaduste Akadeemia ja Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik I. I. Dedov) Metformiin on peamine antihüperglükeemiline ravim II tüüpi suhkurtõve ravis. Antakse selle toimemehhanismi analüüs. Kirjeldatakse kardioprotektiivseid ja onkoloogilisi omadusi. Esitatakse metformiini kasutanud mitmekeskuseliste uuringute andmed.
Märksõnad: II tüüpi suhkurtõbi, metformiin, laktatsidoos, krooniline südamepuudulikkus, onkogeenne toime

Metformiini roll II tüüpi diabeedi ravi ja ennetamise kaasaegses strateegias

O.M.Smirnova
Endokrinoloogiauuringute keskus Metformiin on peamine antihüperglükeemiline aine, mida kasutatakse DM2 raviks. Esitatakse selle toimemehhanismi analüüs. Arutatakse metformiini kardioprotektiivset ja vähivastast toimet. Kirjeldatakse metformiini mitmekeskuseliste uuringute tulemusi.
võtmesõnad: II tüüpi suhkurtõbi, metformiin, laktatsidoos, krooniline südamepuudulikkus, antionkogeenne toime

Biguaniide on meditsiinipraktikas kasutatud üle 50 aasta. Professor Lefebvre P. kirjutab, et tänapäeval saame diabeeti (DM) ravida, kuid mitte ravida. 2. tüüpi diabeet (DM2) on haiguse peamine vorm. Maailma Terviseorganisatsiooni prognooside kohaselt ületab aastaks 2025 diabeedihaigete arv 380 miljonit inimest. Juhtivad meditsiiniorganisatsioonid soovitavad täna alustada II tüüpi diabeedi ravi elustiili muutuste ja metformiini kombinatsiooniga. Sellega seoses pakuvad erilist huvi uued tulemused metformiini äsja avastatud omaduste kohta.

Metformiin võeti T2DM-i raviks kliinilisse praktikasse 1957. aastal Euroopas ja 1995. aastal USA-s. Metformiin on praegu Euroopas, USA-s ja teistes riikides kõige sagedamini välja kirjutatud suukaudne antihüperglükeemiline ravim. Metformiini antihüperglükeemilise toime mehhanism on hästi teada. Paljud uuringud on leidnud, et metformiin ei mõjuta insuliini sekretsiooni β-rakkude poolt, kuid sellel on pankreaseväline toime. See kutsub:

• süsivesikute imendumise vähenemine soolestikus;
• suurenenud glükoosi muundumine laktaadiks seedetraktis;
• insuliini suurenenud seondumine retseptoritega;
• GLUT 1 transportergeeni ekspressioon (sekretsioon);
• suurenenud glükoosi transport läbi membraani lihastes;
• GLUT 1 ja GLUT 4 liikumine (translokatsioon) plasmamembraanilt lihastes pinnamembraanile;
• glükoneogeneesi vähenemine;
• glükogenolüüsi vähenemine;
• triglütseriidide (TG) ja madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) taseme alandamine;
• kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) sisalduse suurenemine (joonis 1).

Riis. 1. Metformiini antihüperglükeemiline toime

Metformiini peamine toimemehhanism on suunatud perifeersete kudede resistentsuse ületamisele insuliini toimele, eriti lihas- ja maksakoes (tabel 1).

Tabel 1
Metformiini võimalikud kliinilised toimemehhanismid seoses selle antihüperglükeemilise toimega (IW Campbell, P Ritz, 2007) [3]

Metformiin suurendab inimestel plasmamembraani voolavust. Plasmamembraani füsioloogilised funktsioonid sõltuvad nende valgukomponentide võimest fosfolipiidide kaksikkihis vabalt liikuda. Eksperimentaalse ja kliinilise diabeedi korral täheldatakse sageli membraani voolavuse vähenemist (suurenenud jäikus või viskoossus), mis põhjustab tüsistuste tekkimist. Varem metformiini saanud isikutel täheldati erütrotsüütide omaduste väikeseid muutusi. Metformiini skemaatiline toime membraanidele ja nende komponentidele on näidatud joonisel 2.

Riis. 2. Metformiini toime plasmamembraanile ja selle komponentidele

Avaldatud on mitmeid erineva ülesehitusega kliinilisi uuringuid, mis kinnitavad metformiini mõju glükoosi metabolismile maksas. Topeltpimeda randomiseeritud ristuuringu tulemused on toodud joonisel 3.

Riis. 3. Metformiini ja platseebo mõju glükeemiale ja glükoosi metabolismi valitud parameetritele äsja diagnoositud II tüüpi suhkurtõvega patsientidel (topeltpime, randomiseeritud, ristuuring)

Selles uuringus saadi märkimisväärne erinevus rühmade vahel, mis tõestas glükoosi tootmise pärssimist maksas metformiini lisamisel.

Teises topeltpimedas randomiseeritud uuringus, milles võrreldi maksa glükoosi tootmist metformiini ja rosiglitasooniga kontrollitud hüperinsulinemia korral, pärssis metformiin oluliselt maksa glükoosi tootmist võrreldes rosiglitasooniga (joonis 4).

Riis. 4. Maksa glükoosi tootmise pärssimine metformiiniga kontrollitud hüperinsulinemia korral (topeltpime, randomiseeritud uuring)

Lisaks antihüperglükeemilistele omadustele on metformiini kliiniline toime üsna hästi mõistetav. Need esitati esmakordselt pärast pikaajalise uuringu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) lõpetamist 1998. aastal, mis näitas, et rasvunud inimeste metformiinravi vähendab tüsistuste riski:

• veresoonte tüsistused - 32%;
• suremus diabeeti - 42%;
• üldine suremus - 36%;
• müokardiinfarkt - 39%.

Need andmed olid nii veenvad, et metformiin taastati täielikult ohutu ja kasuliku diabeedivastase ravimina.

Seejärel tõestati metformiini arvukalt kardioprotektiivseid omadusi (tabel 2).

Arvatakse, et just nende omaduste olemasolu seletab metformiini täiendavat positiivset ja ennetavat toimet T2DM-is.

tabel 2
Metformiini kardioprotektiivsed omadused

Viimase kümnendi uuringute peamised järeldused

Glükofaagil (metformiinil) on otsesed angioprotektiivsed omadused, mis ei sõltu ravimi hüpoglükeemilisest toimest. Need efektid on ainulaadsed.

Glucophage'i kahekordne toime selgitab UKPDS-i teatatud suremuse vähenemise tulemusi.

Järgnevatel aastatel saadud andmed kinnitasid metformiini positiivset mõju mitmetes uuringutes. Seega seostati metformiiniga ravi võrreldes mis tahes muu raviga madalama üldsuremuse, müokardiinfarkti, stenokardia sümptomite või kardiovaskulaarsete ilmingutega võrreldes muud ravi saavate isikutega (joonis 5).

Riis. 5. Südame-veresoonkonna haiguste tagajärjed 3-aastase jälgimisperioodi jooksul

Kaasaegsete suundumuste tõhusust 2. tüüpi diabeedi ravis käsitlevate arutelude üheks päevakajaliseks osaks on nii üksikute hüpoglükeemiliste ravimite kui ka nende kombinatsioonide ohutus. Kaaluti erinevaid raviskeeme, millest üks oli Ameerika Diabeedi Assotsiatsiooni (ADA) ja Euroopa Diabeedi Uuringute Ühingu (EASD) konsensusalgoritm, mis on esitatud joonisel 6.

Riis. 6. ADA/EASD konsensusalgoritm

Esitatud joonisel näeme, et metformiin esineb kõigis ravivõimalustes. Sellega seoses on soovitatav kaaluda metformiini kasutamise näidustuste ja vastunäidustuste küsimust, tuginedes olemasolevatele kaasaegsetele andmetele.

Esiteks on vaja vastata küsimusele, miks peaks metformiinravi alustama kohe diagnoosimise hetkest koos elustiili muutustega? Kuna enamikul T2D-ga inimestel ei saavutata ega säilitata elustiili sekkumisega glükeemilist sihttaset, mis võib olla tingitud järgmistest teguritest:

• kehakaalu vähendamise meetmete ebaefektiivsus;
• kehakaalu taastamine;
• haiguse progresseerumine;
• nende tegurite kombinatsioon.

Lisaks asjaolule, et mõnedel patsientidel on ravimi talumatus (erinevate autorite andmetel - 10 kuni 20%), on metformiini määramisel selged vastunäidustused.

Metformiini võtmise vastunäidustused

• Ägedad või kroonilised haigused, mis võivad põhjustada kudede hüpoksiat (näiteks südame- või kopsupuudulikkus, müokardiinfarkt, šokk).
• Maksapuudulikkus, äge alkoholimürgitus, alkoholism.
• Neerupuudulikkus või neerufunktsiooni kahjustus (kreatiniini kliirens) Ägedad seisundid, mis võivad kahjustada neerufunktsiooni (dehüdratsioon, äge infektsioon, šokk, radioaktiivsete ainete intravaskulaarne manustamine).
• Imetamine, diabeetiline ketoatsidoos, diabeetiline prekoom, ülitundlikkus metformiini või selle komponentide suhtes (tabel 3).

Tabel 3
Erijuhised metformiini võtmise kohta

Metformiini määramise vastunäidustuste sagedus erineb erinevate autorite sõnul oluliselt. Seega on joonisel 7 esitatud andmete kohaselt krooniline südamepuudulikkus (CHF) 87%.

Üks peamisi põhjuseid, miks metformiini väljakirjutamisel muret tekitavad, on laktatsidoosi tekkerisk mis tahes haigusseisundi korral, millega kaasneb hüpoksia. Laktatsidoos on väga haruldane, kuid potentsiaalselt surmaga lõppev tüsistus. Selle esinemissagedus on erinevate autorite sõnul 3 juhtu 100 000 metformiiniga ravitud patsiendiaasta kohta.

Laktatsidoos on kliiniliselt väga ohtlik. Stacpooli P.W. et al. , viidi läbi 126 intensiivravi osakonda sattunud patsiendi uurimisel ja ravimisel, kelle laktaadisisaldus oli ≥5 mmol/l, arteriaalse vere pH ≥7,35 või aluse puudulikkus >6 mmol/l. Haiglaravi ajal diagnoositi 80%-l neist patsientidest vereringešokk. Sepsis, maksapuudulikkus ja hingamisteede haigused olid peamised tegurid, mis viisid laktatsidoosi tekkeni. Elulemus oli 24 tunni pärast 59%, 3 päeva pärast 41% ja 30 päeva pärast 17%.

Biguaniidide tarbimisega seotud laktatsidoosi juhtumeid on üksikasjalikult uuritud. Usaldusväärselt on kindlaks tehtud, et fenformiini määramisel on laktatsidoosi tekkerisk 20 korda suurem kui metformiini kasutamisel. Sel põhjusel on fenformiini kasutamine enamikus maailma riikides, sealhulgas Venemaal, keelatud. Selle kohutava tüsistuse vältimiseks on vaja patsiente enne ravimi väljakirjutamist hoolikalt uurida (vt eespool).

Endiselt on oluline ja aktiivselt arutatud küsimus metformiini kasutamise võimalusest kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) korral. Praeguseks on kogunenud üsna palju kogemusi, mis näitavad metformiini kasutamise eeliseid DM2 ja CHF patsientide ravis. Üks neist uuringutest on töö. Uuringu eesmärk oli hinnata metformiini tarbimise ja kliiniliste tulemuste vahelist seost CHF ja T2DM patsientidel. Terviseandmebaaside (Kanada) abil uuriti 12 272 II tüüpi diabeediga patsienti, kes said hüpoglükeemilisi ravimeid aastatel 1991–1996. Nende hulgas tuvastati 1833 CHF-iga patsienti. Monoteraapiat metformiiniga sai 208, sulfonüüluurea derivaate (SM) - 773 ja kombineeritud ravi - 852 inimest. Patsientide keskmine vanus oli 72 aastat. Mehi oli 57%, vaatluse keskmine kestus oli 2,5 aastat. CHF diagnoositi esmakordselt haiglaravi ajal, st uuringu alguses. Jälgimisperiood oli 9 aastat (1991-1999). Surmaga lõppenud tulemused isikute seas, kes said: SM - 404 (52%), metformiin - 69 (33%), kombineeritud ravi - 263 juhtu (31%). Kõigist põhjustest põhjustatud suremus 1 aasta pärast oli SM-i saanud inimestel 200 inimest. (26%), metformiiniga ravitud isikutel - 29 inimest. (14%), kombineeritud ravi korral - 97 (11%). Jõuti järeldusele, et metformiin, nii monoteraapiana kui ka kombineeritud ravi osana, on seotud CHF ja T2DM patsientide madalama suremuse ja haigestumusega võrreldes SM-ga.

2010. aasta Briti uuring hõlmas 8404 patsienti, kellel oli T2DM ja südamepuudulikkus (1988–2007). Surma põhjuste võrdlev analüüs viidi läbi kahes rühmas (mõlemas 1633 surmajuhtumit). Tulemused järeldasid, et kui võrrelda inimesi, kes ei saanud diabeediravimeid, siis seostati metformiini kasutamist madalama suremuse riskiga võrreldes teiste diabeediravimitega, kaasa arvatud isegi potentsiaalselt kahjulikud tegurid, nagu halb veresuhkru kontroll, neerufunktsiooni langus, ülekaal ja arteriaalne hüpertensioon. Need andmed on kooskõlas varasema tööga, mis näitas, et metformiini kasutavatel kroonilise südamepuudulikkusega inimestel oli väiksem surmarisk kui teisi diabeediravimeid kasutavatel inimestel.

Teine oluline ja väga paljutõotav suund metformiini omaduste uurimisel on selle onkogeenne toime. On avaldatud mitmeid kliinilisi uuringuid, mis on näidanud vähktõve kasvu vähenemist metformiini kasutavatel patsientidel. Üks neist on populatsioonipõhine retrospektiivne kohortuuring, mis kasutab Kanadas Saskatchewani andmebaasi 1995–2006. Uuringu eesmärk oli uurida vähisuremust ja seost diabeedivastase raviga T2DM-is. Uurisime 10 309 DM2-ga patsienti, kellele määrati äsja metformiin, sulfonüüluurea derivaadid (SM) ja insuliin. Patsientide keskmine vanus oli 63,4±13,3 aastat, neist 55% olid mehed. Metformiin määrati monoteraapiana 1229 patsiendile, SM - 3340 patsiendile monoteraapiana, kombineeritud ravi - 5740 patsiendile, insuliini lisati 1443 patsiendile. Jälgimisperiood oli 5,4±1,9 aastat.

Üldiselt oli vähktõve suremus SM-ga ravitud patsientidel 4,9% (162 juhtu 3340-st), metformiiniga ravitud patsientidel 3,5% (245 juhtu 6969-st) ja 5,8% (84 juhtu 1443-st) insuliiniga. Bowkeri esitatud andmed näitavad insuliinravi saavate patsientide rühmas vähi esinemissageduse kahekordset suurenemist võrreldes metformiini rühmaga 1,9 (95% CI 1,5–2,4, p<0,0001). В группе пациентов, находящихся на терапии препаратами СМ, риск возникновения раковых опухолей был также значительно выше показателей в группе метформина и составлял 1,3 (95% ДИ 1,1-1,6, p=0,012) .

Currie C.J. et al. samuti uuriti pahaloomuliste kasvajate tekkeriski II tüüpi diabeediga patsientidel, sõltuvalt ravi tüübist. Uuringus osales 62 809 üle 40-aastast II tüüpi diabeediga patsienti, kes jagati nelja ravirühma: metformiini monoteraapia ehk SM, kombineeritud ravi metformiini ja SM-ga ning insuliinravi. Insuliini saanud patsientide rühm jaotati alamklassidesse: insuliinglargiin monoteraapia, NPH-insuliin, kahefaasiline insuliin. Samuti hinnati andmeid pahaloomuliste kasvajate avaldumise või progresseerumise kohta raviperioodi jooksul (insuliinravi alates 2000. aastast); erilist tähelepanu pöörati rinna-, käärsoole-, kõhunäärme- ja eesnäärmevähile.

Saadud andmete analüüsimisel selgus, et metformiini saanud patsientide rühmas vähenes oluliselt käärsoole- ja kõhunäärmevähi tekkerisk (eesnäärme- ja rinnavähi puhul aga sarnast mustrit ei täheldatud). Pahaloomuliste rakkude kasvu vähenemine metformiini monoteraapia taustal oli 0,54 (95% CI 0,43-0,66). Isegi kui metformiini lisati mis tahes hüpoglükeemilisele ravile, vähenes pahaloomuliste kasvajate risk 0,54-ni (95% CI 0,43–0,66).

Tulemused ja järeldus

Metformiini monoteraapiat seostati vähima vähiriskiga. Võrdluseks oli suhteline risk (RR):

• metformiin + SM - 1,08;
• SM monoteraapia jaoks - 1,36;
• insuliini kasutamisel - 1,42;
• metformiini lisamine insuliinile - 0,54;
• võrreldes metformiiniga suurendas insuliinravi kolorektaalse vähi (RR 1,69) ja kõhunäärmevähi (RR 4,63) riski;
• insuliinravi ei mõjutanud eesnäärme- ja rinnavähi riske.

Üks viimaseid avaldatud uuringuid on Hollandis valminud ja 2010. aastal avaldatud uuring ZODIAC-16 (Zwolle Outpatient Diabetes project Integrating Available Care). Uuringu eesmärk oli uurida seost II tüüpi diabeedi spetsiifilise ravi ja vähisuremuse vahel. Sel juhul uurisime metformiini kasutamise ja vähktõve suremuse vahelist seost tulevases kohordis. Patsiente värbati aastatel 1998–1999. Kaasatud oli 1353 T2DM-iga patsienti. Uuring lõpetati 2009. Patsientide omadused:

• metformiinil - 289;
• ilma metformiinita – 1064;
• keskmine vanus 67,8±11,7 aastat;
• diabeedi kestus – 6,0 aastat;
• kehamassiindeks (KMI) – 28,9±4,8 kg/m2;
• HbA1c - 7,5±1,2%;
• glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) – 73,9±28,1 ml/min;
• insuliinravi - 16,5%;
• SM - 55,0%;
• dieet (ainult) - 13,0%;
• need, kellel on aktiivne vähk, kognitiivsed häired ja väga lühike eluiga, on välja jäetud.

9,6 aasta pärast hinnates suri ainult 570 patsienti (42%). Neist 122 (21%) suri vähki, neist 26 (21%) kopsuvähki, 21 (17%) kõhuvähki, 238 patsienti (41%) suri südame-veresoonkonna haigustesse. 541 (94%) patsiendi surma põhjused on teada. Metformiiniga ravitud patsientidel oli vähktõve suremuse RR 0,43 (95% CL 0,230,80), võrreldes patsientidega, keda metformiiniga ei ravitud. RR suurenes koos metformiini annuse suurendamisega. Iga lisatud grammi metformiini kohta oli RR 0,58 (0,95% CL 0,36-0,93).

Väärib märkimist, et metformiini määramine polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral, mida iseloomustab insuliiniresistentsus (IR) ja mis toimib emakavähi tekke riskifaktorina, aitab kaasa ka võimaliku ebatüüpilise endomeetriumi hüperplaasia tasandamisele.

Kahtlemata pakuvad huvi Venemaa teadlaste uuringud, kus biguaniide kirjutati koos lipiidide taset langetavate ravimite ja dieediga pikemaks ajaks välja enam kui 300-le kirurgilisel ravil olevale rinna- ja käärsoolevähki põdevale patsiendile. Selle tulemusena leiti 37-aastase vaatluse tulemusel kumulatiivse elulemuse suurenemine, samuti teise piimanäärme primaarsete hulgikasvajate ja metakroonsete kasvajate avastamise sageduse kerge langus.

Metformiini kasvajavastane toime

Metformiini näiline kasvajavastane toime on kõige tõenäolisemalt seotud tsüklilise adenosiinmonofosfaadist sõltuva proteiinkinaasi (AMPK (AMP-aktiveeritud proteiinkinaas)) aktiveerimisega, mis kontrollib glükoosi ja lipiidide metabolismi. AMPK aktiveerib AMP/ATP raja, mis mängib võtmerolli raku energia tasakaalus, tõstes ATP taset. AMPK aktivatsiooni terves rakus põhjustavad erinevad metaboolsed protsessid nagu hüpoksia, hüpoglükeemia, oksüdatiivne ja hüperosmolaarne stress, mis võimaldab käsitleda AMPK aktivatsiooni kui adaptiivset protsessi, mis säilitab rakus energiavarusid. AMPK on heterotrimeerne valk, mis sisaldab katalüütiliste α- ja regulatoorsete β- ja γ-ühikute cAMP puudumist (joonis 8).

Riis. 8. AMPK aktiveerimise skeem

On teada, et paljud metformiini metaboolsed toimed toimuvad AMPK juuresolekul, sealhulgas mTOR (imetajate rapamütsiini sihtmärk) inhibeerimine, millele järgneb rakkude tundlikkuse taastamine insuliini suhtes ja hüperinsulineemia kui kasvaja arengufaktori vähenemine.

mTOR kinaasid kuuluvad fosfatidüülinositoolkinaasi (PIKK) perekonda, nende C-ots on sarnane fosfatidüülinositool-3-kinaaside (PI3K) katalüütilise piirkonnaga ja N-ots seob FKBP12 (rapamütsiini) kompleksi. Arvukad tööd on näidanud, et mTOR mängib võtmerolli rakkude kasvus ja raku energia metabolismis. mTOR signaalimine koosneb kahest harust, millest igaüks sisaldab spetsiifilist kompleksi (mTORC1 või mTORC2). Rapamütsiinile reageeriv mTORC1 reguleerib mitmeid raku suuruse määravaid radu. Rapamütsiini suhtes mittetundlik mTORC2 reguleerib aktiini skeleti funktsioone, määrates selle kuju. Mõlemad kompleksid integreerivad rakkude kasvu reguleerimiseks erinevaid signaale, millest peamised on: kasvufaktorid (insuliin/IGF), energiaseisund, aminohapped ja stress. Lisaks reguleerib mTOR raku metabolismi paljusid aspekte, sealhulgas aminohapete biosünteesi, glükoosi homöostaasi ja rasvade metabolismi, mängides olulist rolli adipogeneesis ja lipiidide säilitamises. Seega ühendab mTOR kinaas rakulisi signaale kasvufaktoritest, toitumisest ja ainevahetuse kiirusest, et reguleerida valgusünteesi ja rakkude kasvu.

MTOR-i inhibiitori rapamütsiini ja selle derivaatide kasutamine teatud vähivormide ravis on näidanud positiivset mõju. Eesnäärmevähiga patsientide uuringu käigus saadi andmeid metformiini tugeva antiproliferatiivse toime kohta. Sel juhul seostati ravimi toimet suuremal määral rakutsükli külmutamisega faasis G0 \ G1 ja tsükliin D1 taseme pärssimisega, see tähendab rakkude proliferatsiooni pärssimisega.

AMPK ensüümi aktiivsust reguleerib LKB1 valk, mis on oluline biokeemilisest seisukohast ja mida tuntakse kasvaja kasvu supressorina. Funktsiooni kaotus aitab kaasa healoomuliste hamartoomi kasvajate ja teatud tüüpi kopsu- ja käärsoolevähi tekkele. Enamikku neist kasvajatest iseloomustab reguleerimata mTOR-valgu aktiivsuse kõrge tase. LKB1 / AMPK mehhanism pakub molekulaarset seost DM ja vähi vahel. Metformiin aktiveerib AMPK ja mõjutab LKB1-sõltuvat tuumorigeneesi. Teine metformiini onkogeenne toime põhineb arvatavasti uuringus leitud CD8+ T-lümfotsüütidel, millel puudus kasvaja nekroosifaktori retseptoriga seotud faktor 6 (TRAF6) ja mis ei suutnud genereerida mälu T-rakke. Seda puudust on seostatud rasvhapete oksüdatsiooni defektiga. Metformiin taastas nii metaboolse defekti kui ka mälu T-rakkude tekke.

Metformiini muude kasutusvõimaluste uurimise üheks praeguseks suunaks on mittealkohoolse rasvmaksahaiguse (NAFLD) ravivõimalusega seotud tööd. Alkoholivaba rasvmaksahaigus on tavaline krooniline maksahaigus, mida iseloomustab rasvapiiskade ebanormaalne kogunemine, mis ei ole seotud alkoholitarbimisega. NAFLD on metaboolse sündroomi, 2. tüüpi diabeedi ja rasvumise komponent. NAFLD-le võib kirjanduses viidata erinevate nimetustega: mittealkohoolne Laenneci tõbi, rasvmaksa hepatiit, diabeetiline hepatiit, alkoholitaoline maksahaigus, mittealkohoolne steatohepatiit.

Steatohepatiit on mittealkohoolse rasvmaksahaiguse arengu staadium.

"NAFLD" diagnoos põhineb aminotransferaaside taseme asümptomaatilisel tõusul, püsiva hepatomegaalia seletamatul olemasolul, mida kinnitab radioloogiline uuring, eeldusel, et kõik muud hepatomegaaliat põhjustavad põhjused on välistatud (alkohol, ravimid, hepatomegaalia puudumine). valguline toitumine, mürgised seened, orgaanilised lahustid jne) .

Ainus usaldusväärne diagnostiline kriteerium on maksa biopsia. NAFLD-ravi patogeneesi ja efektiivsuse uurimisele pühendatud vähest tööde arvu selgitab mitteinvasiivsete diagnostiliste meetodite puudumine. Diagnoosi saab kinnitada järgmiste laboriandmetega: aspartaataminotransferaasi (AST) taseme tõus, alaniini aminotransferaasi (ALT) taseme tõus, ensüümide taseme tõus rohkem kui 4 korda. ALT>AST; leeliseline fosfataas tõusis normist rohkem kui 2 korda. NAFLD kulg võib olla healoomuline või pahaloomuline. Teisel juhul on tulemuseks tsirroos ja maksapuudulikkus või hepatotsellulaarne kartsinoom.

On kindlaks tehtud, et perifeersete kudede insuliiniresistentsust vähendavate ravimite sihtkuded on erinevad. Seega toimivad tiasolidiindioonid (TZD) peamiselt lihas- ja rasvkoe tasemel ning metformiin suuremal määral maksa tasemel (joonis 9).

Riis. 9. Metformiini ja tiasolidiindioonide sihtkuded

Seetõttu on NAFLD raviks soovitatav kasutada eelkõige metformiini. Tabelis 4 on toodud metformiini kasutamise tulemused paljudes lõpetatud uuringutes ilma DM-ita patsientidel.

Tabel 4
Metformiini efektiivsuse uuringud NAFLD-ga patsientidel

Kokkuvõtteks on vaja kokku võtta juba tehtud tohutu töö ja esitada metformiini väljavaated täna (tabel 5).

Tabel 5
Metformiini praegused ja tulevased kasutusalad

Lähitulevikus ilmub Venemaal kliinilisse praktikasse metformiini uus ravimvorm Glucophage® Long (joonis 10).

Riis. 10. Metformiin aeglase vabanemisega üks kord päevas. GelShield difusioonisüsteem

See toimeainet prolongeeritult vabastava ravimi vorm on ette nähtud kõrvaltoimete, nagu seedetrakti düsfunktsiooni, ületamiseks, eakate raviskeemi lihtsustamiseks, vastavuse suurendamiseks ja ravi efektiivsuse säilitamiseks. Seda ravimit on Euroopa riikides juba edukalt kasutatud ja see on mitme riigi kliinilistes soovitustes esmase ravina kaasatud. Ravimit on testitud rahvusvahelistes mitmekeskuselistes uuringutes ning see on tõestanud selle efektiivsust ja ohutust.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et metformiin on üks vanimaid ravimeid ja paljusid selle omadusi on hästi uuritud, kuid sellel ravimil on tänapäeval õigustatult liider 2. tüüpi diabeedi ravis. Kliinilised uuringud jätkuvad ja võidakse avastada palju uusi kasulikke omadusi.

Kirjandus

1. metformiin. Kullastandard. Teaduslik käsiraamat. /Toim. Bailey C.J., Campbell J.W., Chan J.C.N. Wiley. - 2007. - Lk 1.
2. metformiin. Kullastandard. Teaduslik käsiraamat. /Toim. Bailey C.J., Campbell J.W., Chan J.C.N. Wiley. - 2007. - Lk 37.
3. metformiin. Kullastandard. Teaduslik käsiraamat. /Toim. Bailey C.J., Campbell J.W., Chan J.C.N. Wiley. – 2007. – Lk 77–88.
4. Muller S., Denet S., Candiloros H. Metformiini toime erütrotsüütide membraani voolavusele in vitro ja in vivo // European Journal of Pharmacology. - 1997. - 337. - R. 103-110.
5. Jonson A.B., Webster J.M., SUM C.F. Metformiinravi mõju maksa glükoosi tootmisele ja skeletilihaste glükogeeni süntaasi aktiivsusele ülekaalulistel II tüüpi diabeediga patsientidel // Metabolism. - 1993. - 42. - R. 1217-1222.
6. Tiikkainen M., Hakkinen A.M., Korsheninnikova E., Nyman T. Rosiglitasooni ja metformiini mõju maksa rasvasisaldusele, maksa insuliiniresistentsusele, insuliini kliirensile ja geeniekspressioonile rasvkoes 2. tüüpi diabeediga patsientidel / Diabeet 2004. – 53. - R. 2169-2176.
7. Scarpello J.H. Elulemuse parandamine metformiiniga: tänapäevane tõendusbaas // Diabeet ja ainevahetus. - 2003. - 29. - 6S36–6S43.
8. Bailey C.J., Howlett H.C.S. Patsientide populatsioonide määratlemine, mis ei ole metformiini jaoks näidustatud. // Metformiin. Kullastandard. Teaduslik käsiraamat / Toim. Bailey C.J., Campbell J.W., Chan J.C.N. Wiley. - 2007. - Lk 193-198.
9. Emsley-Smith A.M., Boyle D.I., Evance J.M., Sullivan F., Morris A.D. Metformiinravi vastunäidustused II tüüpi diabeediga patsientidel – populatsioonipõhine uuring retseptide väljakirjutamise järgimise kohta // Diabetic Medicine. - 2003. - 18. - R. 483-488.
10. Stacpoole P.W., Wright E.C., Baumgarten T.G. Omandatud laktatsidoosi loomulik ajalugu ja kulg täiskasvanutel. DCA-laktatsidoosi uuringurühm // Am. Journal of Medicine. - 1992. - 97. - R. 47-54.
11. Eurich D.T., Majumdar S.R., Mc Alister F.A., Tsuyuki R.T., Johanson J.A. Metformiiniga seotud paremad kliinilised tulemused diabeedi ja südamepuudulikkusega patsientidel // Diabeedihooldus. - 2005. - 28. - R. 2345-2351.
12. McDonald A., Eurich D.T., Mayumidar S.R. 2. tüüpi diabeedi ravi ja tulemused südamepuudulikkusega patsientidel: pesastatud juhtumikontrolli uuring Ühendkuningriigi üldpraktika uuringute andmebaasist // Diabetes Care. - 2010. - 33. - R. 1210-1219.
13. Bowker S.L., Veugelers P., Majumdar S.R., Jonson J.A. Suurenenud vähiga seotud suremus II tüüpi diabeediga patsientidel, kes kasutavad sulfaniluureaid või insuliini // Diabeedihooldus. - 2006. - 29. - R. 254-258.
14. Currie C.J., Pool C.D., Gale E.A.M. Glükoosi alandavate ravimeetodite mõju II tüüpi diabeedi vähiriskile // Diabetoloogia. DOI: 10.1007/s00125-009-1440-6.
15. Landman G.W.G., Kleefstra N., Van Haleren K.J.J. Metformiin, mis on seotud madalama vähisuremusega II tüüpi diabeedi korral // Diabeedihooldus. - 2010. - 33. - R. 322-326.
16. Bernstein L.M. Lipiidide taset alandavad ja diabeedivastased ravimid pahaloomuliste kasvajate ennetamise ja ravi vahendina: kliinilised andmed. Onkoloogia Uurimisinstituut. prof. N.N. Petrova Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Peterburi // VIII Venemaa onkoloogiakongressi kokkuvõtete kogu. - M., 2004. - S. 106-108.

Tsiteerimiseks: Aleksandrov A.A. Metformiin ja suhkurtõve kardiovaskulaarsed tüsistused: "Peegeldused välisuksel" // RMJ. 2008. nr 11. S. 1544

Praegu on metformiin 2. tüüpi suhkurtõve (DM) ravis üks peamisi valitud ravimeid. Vähemalt on see paljude artiklite autorite arvamus IFD ja ADA soovituste põhjal. Jääb mulje, et metformiin on omamoodi 2. tüüpi diabeedi "välisuks", mille kaudu soovitatakse selle haiguse ravis läbida pea iga patsient.

Asi pole isegi selles, et metformiini monoteraapia hüpoglükeemiline toime on üsna võrreldav teiste hüpoglükeemiliste ainete rühmade efektiivsusega (joonis 1). Ja võib-olla isegi mitte see, et metformiini kombinatsioon enamiku teiste hüpoglükeemiliste ravimitega avardab oluliselt süsivesikute metabolismi kompenseerimise sihttaseme saavutamise võimalusi II tüüpi suhkurtõvega patsientidel.
Näib, et arvamus metformiini kui esmavaliku ravimi kohta põhineb peamiselt UKPDS-uuringu andmetel metformiini (Glucophage®) ainulaadsete omaduste kohta hüpoglükeemiliste ravimite puhul vähendada oluliselt müokardiinfarkti ja tserebrovaskulaarsete õnnetuste esinemissagedust patsientidel, kellel on 2. tüüpi suhkurtõbi (tabel 2).
Ideed metformiini ainulaadsete kardio-so-su-di-omaduste kohta on eriti muljetavaldavad metformiini kasutamise erilise ohutuse andmete taustal. See väljendub ühelt poolt ohtliku hüpoglükeemia peaaegu täielikus puudumises selle kasutamisel ja teiselt poolt asjaolus, et selline tõsine tüsistus nagu laktatsidoos, mis areneb paljudel patsientidel välja ravimite võtmisel. biguaniidirühm, on metformiini kasutamisel äärmiselt haruldane. Kõik see näitab vaieldamatult vajadust selle ravimi võimalikult laialdase kasutuselevõtu järele II tüüpi suhkurtõvega patsientide ravipraktikas.
Meditsiinipraktika aga seisab iga kord silmitsi arsti individuaalse, konkreetse patsiendiga. Ja seetõttu, kui plaanite kasutada läbiviidud uuringute kogemustel põhinevaid soovitusi, proovite iga kord uuesti meelde tuletada, millistel patsientidel nii atraktiivseid tulemusi saavutati. Ja muidugi võrrelda patsienti, kes täna teie poole abi saamiseks pöördus, nende patsientidega, kes osalesid viidatud uuringus.
Tegelikult seisate silmitsi vajadusega vastata mõnele lihtsale küsimusele. Esiteks: kas metformiini kasutamine annab tõesti eranditult kõigil patsientidel soovitud tulemusi? Kas kõik selle “välisukse” ees ootajad saavad lubatud hüve? Või ei tasu mõnel neist ikkagi sellesse “sissepääsu” sisse astuda? Kas neid on palju? Kuidas neid ära tunda? Ja kas me saame neile küsimustele nüüd vastata?
2007. aasta jaanuaris avaldatud Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Euroopa Diabeedi Uuringute Ühingu ühisrühma poolt välja töötatud Euroopa juhendis suhkurtõve, eeldiabeedi ja kardiovaskulaarsete tüsistuste raviks on metformiin ravimina esitatud. ülekaalulisusega II tüüpi diabeediga patsientidel.
On teada, et ligikaudu 60-80% II tüüpi diabeediga patsientidest on ülekaalulised. See tähendab, et vaid umbes 20%-l diabeetikutest ei ole metformiini kasutamine esmavaliku ravimina kuigi õigustatud. Tõsi, see pole mingil juhul vastunäidustatud. Lihtsalt normaalne ja veelgi väiksem kehakaal II tüüpi diabeediga patsientidel viitab sageli sellele, et neil on juba üsna väljendunud insuliinipuudus. Sellistel patsientidel on loomulikult otstarbekam alustada ravi sulfonüüluurea ravimite määramisega.
Arvatakse, et täiendavad näidustused metformiini kasutamiseks II tüüpi diabeediga patsientidel võivad olla hüperinsulineemia või hüperlipideemia. Siiani on tegemist eraldiseisvate, privaatsete arvamustega, mis ei ole ametlikes soovitustes kajastatud.
Metformiini määramisel ülekaalulistele isikutele tuleks nende hulgast välja jätta need, kellel on metformiini võtmisele tõsised vastunäidustused. Nii on öeldud juba mainitud viimastes Euroopa soovitustes: "Metformiin on oluline komponent nii mono- kui ka kombineeritud ravis, eeldusel, et selle kasutamisel pole vastunäidustusi."
Metformiini kasutamise kõige tõsisem vastunäidustus on kõrge laktatsidoosi tekkerisk.
Kliiniku seisukohast on ülaltoodud olukordade kõige olulisemad diagnostilised kriteeriumid järgmised näitajad:
- Neerufunktsiooni puudulikkus. Metformiin on vastunäidustatud seerumi kreatiniinisisalduse korral >130 µmol/l meestel ja >120 µmol/l naistel ja kreatiniini kliirensil<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. Igal suhkurtõvega patsiendil, kes saab metformiini, tuleb enne joodi sisaldavate kontrastainete intravenoosset manustamist määrata kreatiniini kontsentratsioon seerumis.
. Kui kreatiniini tase on normaalne, võib testi teha ja metformiini manustamine peatatakse 48 tunniks ja seda võib jätkata, kui neerufunktsioon/kreatiniini kontsentratsioon jääb normaalseks.
. Neerufunktsiooni kahjustuse korral peatatakse metformiin ja kontrastaineuuringuid võib teha mitte varem kui 48 tundi hiljem. Metformiini taasalustamine on võimalik ainult siis, kui neerufunktsioon/kreatiniini kontsentratsioon ei muutu (ESUR, 2006).
Arvestades, et 80-90% juhtudest areneb laktatsidoos koos neerupuudulikkusega, on see üks olulisemaid vastunäidustusi.
- Kopsude krooniline düsfunktsioon. Arvatakse, et metformiin on vastunäidustatud, kui esinevad sümptomid, mis kinnitavad välise hingamise funktsiooni rikkumist, bronhopulmonaalsüsteemi patoloogia väljendunud radioloogilised tunnused, pidev ravimteraapia, välja arvatud inhaleeritavad bronhodilataatorid.
- Südamepuudulikkus. Väljutusfraktsioon alla 50%, kopsukongesiooni radiograafilised tõendid, krooniline diureetikum või AKE inhibiitorravi.
- Krooniline maksafunktsiooni häire. Transaminaaside ja aluselise fosfataasi taseme tõus rohkem kui 2 korda.
- Alkoholism.
- Ägedad infektsioonid, vigastused, operatsioonid üldnarkoosis.
Seega on metformiini kasutamine rangelt võttes täiesti ohutu patsientidele, kellel ei ole II tüüpi suhkurtõve ilmseid kardiovaskulaarseid ja neeruprobleeme.
Samas kasutatakse paljude Euroopa uuringute kohaselt metformiini praktikas palju laiemalt. Seega on enam kui pooltel metformiini saavatel ambulatoorsetel patsientidel selle võtmisele üks või mitu vastunäidustust. Metformiini kasutavate hospitaliseeritud patsientide hulgas ulatub nende patsientide osakaal, kellel on vähemalt üks selle kasutamise vastunäidustus, peaaegu 75%. Tegelikkuses on igal kümnendal metformiini võtval ambulatoorsel ja igal teisel statsionaarsel patsiendil mitmeid vastunäidustusi.
Olukorda seletatakse üsna lihtsalt. Tõsiasi on see, et kuigi ülaltoodud seisundid suurendavad järsult laktatsidoosi tekkeriski, tekib metformiini võtmisel laktatsidoos ise väga harva (0,03 juhul 1000 patsiendiaasta kohta). Seega praktikas puutub raviarst sarnase olukorraga kokku väga harva. Kahtlemata tekitab see "kujuteldava" turvatunde. “Imaginatiivne” selle tõttu, et arstil ei ole käes täpseid kriteeriume, mille põhjal arvutada, milline kõrge laktatsidoosiriskiga patsient “kandub edasi” ja kellel see ootamatult välja areneb. Laktatsidoosiga seotud suremus on 0–0,039 1000 patsiendiaasta kohta. See tähendab, et kui laktatsidoos äkki "ootamatult" tekib, siis on sellise konkreetse "kaotaja" surma tõenäosus 40-50%. Omamoodi "vene rulett" suure hulga tühjade laengutega.
Siiski tuleb teha kõik endast olenev, et selle ohtu minimeerida. Esiteks, regulaarselt ja järjekindlalt hinnates võimalikke vastunäidustusi mitte ainult enne metformiini väljakirjutamist, vaid ka ravimi võtmise protsessis. Vastunäidustuste ümberhindamine tuleks läbi viia vähemalt kord aastas, samuti kaasuvate ja kaasnevate haiguste lisandumisel, eriti kui tekivad kardiovaskulaarsed tüsistused. Teiseks tuleb metformiini kasutamine tingimusteta ära jätta igapäevapraktikas kõige levinumates olukordades, nagu eelseisev üldanesteesia (metformiin tühistatakse vähemalt 72 tundi ette), perioperatiivne periood, ägedad nakkushaigused ja krooniliste ägenemised. , eelseisvad radioaktiivsed uuringud, äge koronaarsündroom. Peaksite teadma, et mitmete südameravimite (digoksiin, prokaiinamiid, kiniin, amiloriid, triamtereen, furosemiid) võtmine võib aeglustada metformiini eritumist ja tõsta vere laktaadisisaldust.
Lisaks on metformiinravi ajal vajalik hemoglobiini regulaarne laboratoorne jälgimine (üks kord kuue kuu jooksul) ja vähemalt kord aastas - uurea, kreatiniin, maksaensüümid. Võimaluse korral on plaanis kaks korda aastas määrata vere laktaadi sisaldus ja ka see uuring lihasvalu kaebuste ilmnemisel (!) läbi viia. Samuti tuleb patsienti rangelt hoiatada alkoholi kuritarvitamise ohu eest, mis samaaegselt metformiiniga võib suurendada laktaadi tootmist ja aidata kaasa hüpoglükeemia tekkele.
Järgides neid üsna lihtsaid reegleid, saate täielikult mõista metformiini potentsiaalset ohutust.
Mäng on kindlasti küünalt väärt! Ükski hüpoglükeemiline ravim ei vähenda kardiovaskulaarset ja müokardiinfarkti suremust nii võimsalt kui metformiin. Tuleb vaid meeles pidada, et arstid võivad selliseid muljetavaldavaid tulemusi oodata eelkõige metformiini monoteraapiana äsja diagnoositud II tüüpi suhkurtõvega ülekaalulistel patsientidel.
Aastatel 2000–2010 kasvab diabeedihaigete arv maailmas 151 miljonilt 221 miljonile ja seejärel 2025. aastaks 300 miljonini (kasv ligikaudu 6 miljonit patsienti aastas). Neid patsiente tuleb kõigepealt ravida metformiini monoteraapiaga. Ja enam kui pooled neist jäävad kehtima kuni 6 aastat ja 25% - kuni 9 aastat. Ja igal järgmisel aastal lisandub 6 miljonit patsienti. Tohutu, pidevalt kasvav, vaevu teadvustatud metformiini valik, mis juba praegu moodustab 25% kõigist hüpoglükeemilistest tablettidest.
Just selle metformiini prognoositava kasutamise tohutu kasvuga on minu arvates seotud rahvusvaheliste ekspertide üleskutse järjekindlamalt levitada teadmisi metformiini vastunäidustuste kohta ja järgida hoolikalt selle ohutu kasutamise tingimusi. Metformiini nii ulatusliku kasutamise korral võib selle tühine võime stimuleerida laktatsidoosi olla kliiniliselt oluline.
Metformiini kasutamine 65% juhtudest on seotud selle kasutamisega koos teiste suhkrusisaldust langetavate ravimitega, peamiselt sulfonüüluurea ravimitega. Ja siin on üks probleem, mis tekkis pärast UKPDS-i tulemuste avaldamist. See ei ole seotud selliste kombinatsioonide hüpoglükeemilise potentsiaaliga. Sulfanilamiidid + metformiin on hüpoglükeemiline klassikaline ravim. Selle tõhusus veresuhkru sihttaseme saavutamisel on muutnud selle kombinatsiooni enim kasutatavaks II tüüpi diabeediga patsientidel.
Probleem on erinev. Alates 1998. aastast on laialdaselt arutatud järgmisi UKPDS-i andmeid: "Suhkurtõvega patsientidel, keda ravitakse intensiivselt sulfoonamiidide ja metformiini kombinatsiooniga, on kogusuremus ja diabeediga seotud suremus vastavalt 96% ja 60% kõrgem kui patsientidel, keda raviti ainult sulfoonamiidid." Selliste patsientide rühm UKPDS-is oli väike - 480 patsienti. See oli üks selgitusi saadud šokeerivatele tulemustele.
Võib-olla on UKPDS-i kriitika põhjendatud. Siiski võib viidata ka teistele, vähemtuntud uuringutele, kus sulfonüüluurea ravimite ja metformiini kombinatsiooniga ravitud II tüüpi suhkurtõvega patsientide suremus oli kõrgem kui sulfonamiidi monoteraapiat saavate inimeste seas. Seal võib teha ka mitmeid kriitilisi märkusi. Viljakam on kahelda kriitika absoluutses õigsuses ja otsida sellistele kokkusattumuste võimalikku põhjust.
Nüüd, aastal 2008, on võimalik seletus üsna lihtne leida. Kirjanduses on mitmete hästi korraldatud uuringute tulemused nii sulfonüüluureat kui ka metformiini sisaldavate kombineeritud ravimite kasutamise kohta üsna kättesaadavad. Enamikus nendest uuringutest leiti, et glibenklamiidi ja metformiini teatud annuste kombinatsioonide võtmisel ei ole registreeritud hüpoglükeemiliste tüsistuste arv palju, kuid siiski oluliselt kõrgem kui sama näitaja glibenklamiidi monoteraapiaga sarnaste annuste kasutamisel.
Kahtlemata on hüpoglükeemia arvu suurenemine diabeetikute kardiovaskulaarse suremuse riski suurenemine. Ma ei ole kindel, kas tõendeid hüpoglükeemia riski kindla suurenemise kohta sulfonüüluurea ja metformiini kombinatsioonravi korral saab kasutada ülalkirjeldatud UKPDS-i tulemuste selgitamiseks? Tähtis on midagi muud. Nüüd, kui on tõestatud, et hüpoglükeemia risk sellistel patsientidel on tegelikult suurenenud, aitab arstide ja patsientide teadlikkus sellest vähendada selle tagajärgi. Veel kord kinnitus: hüpoglükeemiline efektiivsus ja tõhusus kardiovaskulaarsete tüsistuste ärahoidmisel ei ole sama asi.
Sellegipoolest on hüpoglükeemia riski suurenemine kombineeritud ravis metfarmiini ja sulfonüüluurea ravimitega, kui see kujutab endast tõelist kardiovaskulaarset riski, ilmselt ainult väikesel rühmal II tüüpi suhkurtõvega patsientidest. Seda tõendavad Kanada retrospektiivse uuringu tulemused, milles analüüsiti hüpoglükeemiliste ainete 5-aastast tarbimist 12 000 II tüüpi diabeediga patsiendil. Leiti, et üldiselt oli II tüüpi suhkurtõvega patsientide seas, keda raviti metformiiniga monoteraapiana või selle kombinatsioonis teiste diabeedivastaste ravimitega, üldine ja kardiovaskulaarne suremus ligikaudu 40% madalam kui sulfonüüluurearavi saavatel patsientidel. 2007. aasta Euroopa soovitused, milles rõhutatakse metformiini kasutamise eeliseid kombinatsioonis teiste hüpoglükeemiliste ainetega, et kontrollida II tüüpi diabeediga patsientide kardiovaskulaarsete tüsistuste teket, peegeldavad seega üsna objektiivselt tänapäevaste teadmiste taset selle probleemi kohta.
Metformiini kasutamisel on aga veel üks väga ahvatlev väljavaade. See on väljavaade metformiini sihipäraseks kasutamiseks suhkurtõvega patsientide südame isheemiatõve sekkumisravi probleemide lahendamisel.
Nagu teada, on suhkurtõvega patsientidel südame pärgarterite revaskularisatsiooni tulemused oluliselt halvemad kui inimestel, kellel pole süsivesikute metabolismi häireid. Isegi kahjustatud koronaarsoonte valendiku täieliku taastamise korral ilmnevad südame isheemiatõve kliinilised tunnused suhkurtõvega patsientidel sagedamini ja lühema aja pärast pärast sekkumist. See on suuresti tingitud asjaolust, et suurel protsendil juhtudest (kuni 40%) diabeediga patsientidel ei kaasne suurte koronaarsoonte verevoolu taastamisega kudede mikrovaskulaarse vereringe täielikku paranemist.
Mikrovaskulaarse verevoolu esialgne häire, mis ei ole seotud revaskularisatsiooni protsessiga, on suhkurtõve koronaarbasseini kahjustuse iseloomulik tunnus. Märkimisväärne - 30-40% mikrovaskulaarse koronaarreservi vähenemist täheldatakse diabeedihaigetel ammu enne suurte koronaararterite valendiku hemodünaamiliselt olulise ahenemise ilmnemist. See on paljuski põhjus, miks pärast suurte koronaarsoonte valendiku edukat taastamist suhkurtõvega patsientidel püsivad südame isheemiatõve kliinilised nähud sagedamini või ilmnevad lühema aja möödudes uuesti: stenokardia, südame rütmihäired, kongestiivse südamehaiguse nähud. ebaõnnestumine.
Kahjuks pole siiani ühtegi üldtunnustatud tõhusat meetodit, mis suudaks seda probleemi positiivselt lahendada. Seetõttu pälvivad suurt tähelepanu 2004. aastal Californias avaldatud PRESTO (Prevention of Restenosis with Tranilast and its Outcomes) tulemused.
PRESTO on suurim prospektiivne randomiseeritud uuring, milles viidi läbi patsientide pikaajaline hoolikas jälgimine, kellele tehti perkutaanne sekkumine südame pärgarteritesse. Uuringus osales 11484 patsienti. Nende haiguslugude analüüsimisel leiti, et 2772 neist patsientidest kannatab suhkurtõve all. Diabeediga patsientide spetsiifiline ravi hõlmas sulfonüüluurea ravimeid, metformiini (Glucophage®), tiasolidiindione või insuliini süstimist. Samal ajal said 1110 patsienti metformiini või selle kombinatsiooni teiste hüpoglükeemiliste ravimitega ning 887 patsiendil puudusid hüpoglükeemilises ravis metformiin ja tiasolidiindioonid.
Perkutaanse sekkumise revaskularisatsiooni tulemuste mitmemõõtmeline võrdlus insuliini sünsettaatorit kasutavatel patsientidel (metformiin + selle kombinatsioon teiste ravimitega) ja insuliini sünsettaatoriteta patsientidel näitas olulisi olulisi erinevusi. Selgus, et metformiinraviga (Glucophage®) kaasneb suhkurtõvega patsientide surma oluliselt harvem hilisel pja oluliselt harvem müokardiinfarkti areng sellele järgneval perioodil. Huvitaval kombel ei olnud nende patsientide rühmade vahel olulist erinevust huvitatud veresoonte korduvates revaskularisatsioonides.
Saadud andmed viitavad sellele, et metformiini toimemehhanism nendel patsientidel ei ole seotud selle toimega revaskularisatsioonijärgsele intima proliferatsioonile kahjustatud pärgarterites. Pigem võib metformiini soodsat mõju seostada selle täiesti ainulaadse hiljuti avastatud võimega dramaatiliselt vähendada hemodünaamilisi häireid mikroveresoonkonna tasandil, eriti mis areneb post-isheemilise reperfusiooni ajal. Arvestades, et metformiini (Glucophage) see võime avaldub nii suhkurtõve olemasolul kui ka selle puudumisel, võib selle kasutamise potentsiaal sekkumistes olla ebatavaliselt lai.
Kuid selleks, et see teoks saaks, on PRESTO tulemuste kinnitamiseks vaja muidugi rohkem uuringuid. Kuid kui see juhtub, siis miljonid patsiendid, kellele tehakse sekkuv koronaarne revaskularisatsioon, ja võib-olla ka paljud teised patsiendid, kelle puhul mikrotsirkulatsioonihäirete esinemine aitab oluliselt kaasa haiguse progresseerumisele.

See materjal käsitleb metformiini toimemehhanism- populaarne suukaudne diabeedivastane ravim, mis on ette nähtud II tüüpi diabeedi raviks, samuti ülekaalulistele ja rasvunud inimestele. ennetab südame-veresoonkonna haiguste ja diabeedi tüsistuste teket, aitab tõsta organismi tundlikkust insuliini suhtes.

Vaatamata populaarsusele metformiini mõju inimkehale ei ole täielikult teada. nimetatakse ka "enimmüüdud müüjaks, ei loe lõpuni". Siiani viiakse aktiivselt läbi erinevaid uuringuid ja teadlased avastavad selle ravimi uusi tahke, paljastades selle täiendavad kasulikud omadused ja kõrvalmõjud.

Teadaolevalt on Maailma Terviseorganisatsioon tunnistanud üheks kõige tõhusamaks ja ohutumaks tervishoiusüsteemis kasutatavaks ravimiks.

Teisest küljest, kuigi metformiin avastati juba 1922. aastal, hakati seda USA-s kasutama alles 1995. aastal. Ja Saksamaal ei ole metformiin ikka veel retseptiravim ja Saksa arstid seda välja ei kirjuta.

Metformiini toimemehhanism

Metformiin aktiveerib maksaensüümi AMP-aktiveeritud proteiinkinaasi (AMPK) sekretsiooni, mis vastutab glükoosi ja rasva metabolismi eest. AMPK aktiveerimine on vajalik metformiini pärssiv toime glükoneogeneesile maksas.

Lisaks glükoneogeneesi protsessi pärssimisele maksas metformiin suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes, suurendab perifeerset glükoosi omastamist, suurendab rasvhapete oksüdatsiooni, vähendades samal ajal glükoosi imendumist seedetraktist.

Lihtsamalt öeldes hakkab pärast süsivesikuterikka toidu sissevõtmist erituma pankrease insuliini, et hoida veresuhkru taset normi piires. Toidus leiduvad süsivesikud seeditakse soolestikus ja muudetakse glükoosiks, mis siseneb vereringesse. Insuliini abil viiakse see rakkudesse ja muutub energia saamiseks kättesaadavaks.

Maksal ja lihastel on võime säilitada üleliigset glükoosi, samuti vabastada see vajadusel kergesti vereringesse (näiteks treeningu ajal). Lisaks suudab maks säilitada glükoosi teistest toitainetest, nagu rasvad ja aminohapped (valkude ehitusplokid).

Metformiini kõige olulisem toime on 2. tüüpi diabeedile omane glükoosi tootmise pärssimine (supressioon) maksas.

Väljendub veel üks ravimi toime glükoosi imendumise pärssimine soolestikus, mis võimaldab pärast sööki saada madalamat veresuhkru taset (prandiaalne veresuhkur), samuti tõstab rakkude tundlikkust insuliini suhtes (sihtrakud hakkavad kiiremini reageerima insuliinile, mis vabaneb glükoosi imendumisel).

Kuidas metformiin toimib rasedusdiabeediga rasedatel naistel?

Metformiini määramine rasedatele ei ole absoluutne vastunäidustus, kompenseerimata on lapsele palju kahjulikum. Kuid, Rasedusdiabeedi raviks määratakse sagedamini insuliini. Seda seletatakse uuringute vastuoluliste tulemustega metformiini mõju kohta rasedatele patsientidele.

Ühes USA uuringus leiti, et metformiin on raseduse ajal ohutu. Rasedusdiabeediga naistel, kes võtsid metformiini, tõusis kaal raseduse ajal vähem kui insuliini saavatel patsientidel. Metformiiniga ravitud naistele sündinud lastel oli vistseraalse rasva suurenemine väiksem, mistõttu nad olid hilisemas elus vähem vastuvõtlikud insuliiniresistentsusele.

Loomkatsetes ei täheldatud metformiini kahjulikku toimet loote arengule.

Sellest hoolimata ei soovitata mõnes riigis metformiini rasedatele. Näiteks Saksamaal on selle ravimi väljakirjutamine raseduse ja rasedusdiabeedi ajal ametlikult keelatud ning patsiendid, kes soovivad seda võtta, võtavad kõik riskid ja maksavad selle eest ise. Saksa arstide sõnul võib metformiin lootele kahjulikku mõju avaldada ja moodustada tema eelsoodumuse insuliiniresistentsuse tekkeks.

Imetamise ajal tuleb metformiinist loobuda., sest see eritub rinnapiima. Imetamise ajal tuleb ravi metformiiniga katkestada.

Kuidas metformiin munasarju mõjutab?

Metformiini kasutatakse kõige sagedamini II tüüpi diabeedi raviks, kuid seda on ette nähtud ka polütsüstiliste munasarjade sündroomi (PCOS) korral nende haiguste vahelise seose tõttu, kuna Polütsüstiliste munasarjade sündroomi seostatakse sageli insuliiniresistentsusega.

Aastatel 2006–2007 lõpetatud kliinilised uuringud jõudsid järeldusele, et metformiini efektiivsus PCOS-i korral ei ole parem kui platseebo ja metformiini kombinatsioon klomifeeniga ei ole parem kui klomifeen üksi.

Ühendkuningriigis ei soovitata metformiini kasutada polütsüstiliste munasarjade sündroomi esmavaliku ravimina. Soovitusena on näidustatud klomifeen ja rõhutatakse elustiili muutmise vajadust, sõltumata ravimteraapiast.

Metformiin naiste viljatuse raviks

Mitmed kliinilised uuringud on näidanud metformiini efektiivsust viljatuse korral koos klomifeeniga. Metformiini tuleks kasutada teise valiku ravimina, kui klomifeenravi on osutunud ebaefektiivseks.

Teises uuringus soovitatakse peamise ravivõimalusena kvalifitseerimata metformiini, kuna sellel on positiivne mõju mitte ainult anovulatsioonile, vaid ka türeoidiidile, hirsutismile ja rasvumisele, mida sageli täheldatakse PCOS-i puhul.

prediabeet ja metformiin

Metformiini võib anda diabeetikutele (kellel on risk haigestuda II tüüpi diabeeti), mis vähendab nende tõenäosust haigestuda, kuigi intensiivne treening ja süsivesikute sisaldusega dieet on sel eesmärgil palju eelistatavamad.

USA-s viidi läbi uuring, mille kohaselt anti ühele katsealuste rühmale metformiini, teine ​​aga tegeles spordiga ja pidas dieeti. Selle tulemusena oli tervislike eluviiside rühmas suhkurtõve esinemissagedus 31% väiksem kui metformiini kasutavatel prediabeetikutel.

Siin on see, mida nad kirjutavad prediabeedi ja metformiini kohta ühes teaduslikus ülevaates, mis avaldati PubMed— ingliskeelne meditsiini- ja bioloogiaväljaannete andmebaas ( PMC4498279):

"Kõrgenenud veresuhkru tasemega inimestel, kellel ei ole diabeeti, on risk haigestuda II tüüpi diabeeti, nn eeldiabeeti". prediabeet tavaliselt kohaldatav piiri tasandil tühja kõhuga plasma glükoosisisaldus (tühja kõhu glükoositaseme langus) ja/või vereplasma glükoositasemeni, annetatud 2 tundi pärast suukaudset glükoositaluvuse testi 75 g-ga. suhkur (häiritud glükoositaluvus). Ameerika Ühendriikides on isegi glükeeritud hemoglobiini (HbA1c) ülemist piiri taset peetud prediabeediks.
Prediabeediga inimestel on suurenenud risk mikrovaskulaarsete vigastuste ja makrovaskulaarsete tüsistuste tekkeks. sarnased diabeedi pikaajaliste tüsistustega. Insuliinitundlikkuse vähenemise ja β-rakkude funktsiooni hävitamise progresseerumise peatamine või tagasipööramine on II tüüpi diabeedi ennetamise võti.

Kaalulangetamiseks on välja töötatud palju sekkumisi: farmakoloogiline ravi (metformiin, tiasolidiindioonid, akarboos, basaalinsuliini süstid ja kaalulangusravimid) ja bariaatriline kirurgia. Nende meetmete eesmärk on vähendada II tüüpi diabeedi tekkeriski prediabeediga inimestel, kuigi positiivseid tulemusi ei saavutata alati.

Metformiin suurendab insuliini toimet maksas ja skeletilihastes ja selle tõhusust diabeedi alguse edasilükkamisel või ennetamisel on tõestatud mitmete suurte, hästi kavandatud randomiseeritud uuringute käigus,

sealhulgas diabeedi ennetamise programmid. Aastakümnete pikkune kliiniline kasutamine on seda näidanud Metformiin on üldiselt hästi talutav ja ohutu."

Kas metformiini võib võtta kehakaalu langetamiseks? Uurimistulemused

Uuringute kohaselt võib metformiin aidata mõnel inimesel kaalust alla võtta. Sellegipoolest siiani pole selge, kuidas metformiin kaalulanguseni viib.

Üks teooria on see, et metformiin vähendab söögiisu, mis viib kehakaalu languseni. Hoolimata asjaolust, et metformiin aitab kaalust alla võtta, ei ole see ravim otseselt selleks ette nähtud.

Vastavalt randomiseeritud pikaajaline uuring(cm: PubMed, PMCID: PMC3308305), kaldub metformiini kasutamisest tulenev kaalulangus toimuma järk-järgult ühe kuni kahe aasta jooksul. Ka langetatud kilogrammide arv on inimestel erinev ja on seotud paljude muude teguritega – keha ülesehitusega, igapäevaselt tarbitud kalorite arvuga, elustiiliga. Uuringu tulemuste kohaselt kaotasid katsealused pärast kahe või enama aasta pikkust metformiini võtmist keskmiselt 1,8–3,1 kg. Võrreldes teiste kehakaalu langetamise meetoditega (madala süsivesikute sisaldusega dieedid, kõrge kehaline aktiivsus, paastumine) on see enam kui tagasihoidlik tulemus.

Ravimi mõtlematu kasutamine ilma tervisliku eluviisi muid aspekte järgimata ei too kaasa kehakaalu langust. Inimesed, kes söövad metformiini võtmise ajal tervislikku toitumist ja treenivad, kaotavad tavaliselt rohkem kaalu. Seda seetõttu, et metformiin suurendab treeningu ajal kalorite põletamise kiirust. Kui te ei treeni, siis tõenäoliselt ei saa te seda kasu.

Kas metformiini antakse lastele?

Metformiini võtmine üle kümneaastaste laste ja noorukite poolt on vastuvõetav - seda on kinnitanud mitmesugused kliinilised uuringud. Mingeid konkreetseid lapse arenguga seotud kõrvalmõjusid neis ei tuvastatud, kuid ravi tuleb läbi viia arsti järelevalve all.

järeldused

• Metformiin vähendab glükoosi tootmist maksas (glükoneogenees) ja suurendab kehakudede tundlikkust insuliini suhtes.
• Hoolimata ravimi suurest turustatavusest maailmas, ei ole selle toimemehhanism täielikult mõistetav ja paljud uuringud on üksteisega vastuolus.
• Metformiini võtmine põhjustab enam kui 10% juhtudest sooleprobleeme. Selle probleemi lahendamiseks töötati välja pikatoimeline metformiin (originaal - Glucophage Long), mis aeglustab toimeaine imendumist ja muudab selle mõju maole õrnemaks.
• Metformiini ei tohi võtta raskete maksahaiguste (krooniline hepatiit, tsirroos) ja neerude (krooniline neerupuudulikkus, äge nefriit) korral.
• Kombinatsioonis alkoholiga võib metformiin põhjustada surmavat haigust laktatsidoosi, mistõttu on rangelt keelatud seda võtta alkohoolikutele ja suurtes annustes alkoholi tarvitades.
• Metformiini pikaajaline kasutamine põhjustab B12-vitamiini puudust, mistõttu on soovitatav võtta lisaks selle vitamiini toidulisandeid.
• Metformiini ei soovitata kasutada raseduse ja rasedusdiabeedi ajal, samuti rinnaga toitmise ajal, kuna. see läheb piima.
• Metformiin ei ole "võlupill" kehakaalu langetamiseks. Parim viis kaalust alla võtta on tervisliku toitumise (sh süsivesikute piiramise) järgimine koos kehalise aktiivsusega.

Allikad:

1. Petunina N.A., Kuzina I.A. Metformiini pikaajalise toimega analoogid // Raviarst. 2012. №3.
2. Kas metformiin põhjustab laktatsidoosi? / Cochrane'i süstemaatiline ülevaade: peamised sätted // Meditsiini ja farmaatsia uudised. 2011. nr 11-12.
3. Metformiiniga seotud pikaajaline ohutus, taluvus ja kaalulangus diabeedi ennetusprogrammi tulemuste uuringus // Diabeedihooldus. 2012 aprill; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.

Brutovalem

Aine metformiini farmakoloogiline rühm

Nosoloogiline klassifikatsioon (ICD-10)

CAS-kood

Aine metformiini omadused

Metformiinvesinikkloriid on valge või värvitu kristalne pulber. Lahustuvad hästi vees ja praktiliselt ei lahustu atsetoonis, eetris ja kloroformis. Molekulmass 165,63.

Farmakoloogia

Alandab glükoosi kontsentratsiooni (tühja kõhuga ja pärast söömist) veres ja glükosüülitud hemoglobiini taset, suurendab glükoositaluvust. Vähendab glükoosi imendumist soolestikus, selle tootmist maksas, suurendab perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes (suureneb glükoosi imendumine ja selle metabolism). Ei muuda insuliini sekretsiooni pankrease saarekeste beetarakkude poolt (insuliinitase tühja kõhuga ja igapäevane insuliinivastus võivad isegi väheneda). Normaliseerib vereplasma lipiidide profiili insuliinsõltumatu suhkurtõvega patsientidel: vähendab triglütseriidide, kolesterooli ja LDL sisaldust (määratakse tühja kõhuga) ega muuda muu tihedusega lipoproteiinide taset. Stabiliseerib või vähendab kehakaalu.

Loomadega läbiviidud eksperimentaalsed uuringud annustega, mis olid MRDC-st 3 korda suuremad kui kehapindala, ei näidanud mutageenseid, kantserogeenseid, teratogeenseid omadusi ega mõju viljakusele.

Imendub kiiresti seedetraktist. Absoluutne biosaadavus (tühja kõhuga) on 50-60%. C max plasmas saavutatakse 2 tunni pärast Toidu tarbimine alandab C max 40% ja aeglustab selle saavutamist 35 minuti võrra. Metformiini tasakaalukontsentratsioon veres saavutatakse 24–48 tunni jooksul ja see ei ületa 1 μg / ml. Jaotusruumala (ühekordse 850 mg annuse korral) on (654 ± 358) liitrit. Seondub kergelt plasmavalkudega, võib koguneda süljenäärmetesse, maksa ja neerudesse. See eritub neerude kaudu (peamiselt tubulaarsekretsiooni teel) muutumatul kujul (90% päevas). Neerude Cl - 350-550 ml / min. T 1/2 on 6,2 h (plasma) ja 17,6 h (veri) (erinevus tuleneb võimest akumuleeruda punastes verelibledes). Eakatel pikeneb T 1/2 ja C max suureneb. Neerufunktsiooni kahjustuse korral pikeneb T 1/2 ja renaalne kliirens väheneb.

Metformiini aine kasutamine

II tüüpi suhkurtõbi (eriti rasvumisega kaasnevatel juhtudel) koos hüperglükeemia ebaefektiivse korrigeerimisega dieediteraapiaga, sh. kombinatsioonis sulfonüüluurea ravimitega.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus, neeruhaigus või neerupuudulikkus (kreatiniini tase on meestel üle 0,132 mmol / l ja naistel 0,123 mmol / l), raske maksafunktsiooni häire; seisundid, millega kaasneb hüpoksia (sealhulgas südame- ja hingamispuudulikkus, müokardiinfarkti äge faas, äge tserebrovaskulaarne puudulikkus, aneemia); dehüdratsioon, nakkushaigused, suured operatsioonid ja traumad, krooniline alkoholism, äge või krooniline metaboolne atsidoos, sealhulgas diabeetiline ketoatsidoos koomaga või ilma, laktatsidoos anamneesis, madala kalorsusega dieet (alla 1000 kcal päevas), radioaktiivsete joodi isotoopide kasutamine , rasedus, imetamine.

Rakenduspiirangud

Laste vanus (kasutamise efektiivsus ja ohutus lastel ei ole kindlaks tehtud), eakad (üle 65-aastased) vanus (aeglase metabolismi tõttu on vaja hinnata kasu ja riski suhet). Seda ei tohi anda rasket füüsilist tööd tegevatele inimestele (suurenenud risk laktatsidoosi tekkeks).

Kasutamine raseduse ja imetamise ajal

Raseduse ajal on see võimalik, kui ravi eeldatav toime kaalub üles võimaliku ohu lootele (piisavaid ja rangelt kontrollitud uuringuid raseduse ajal kasutamise kohta ei ole läbi viidud).

Ravi ajal tuleb rinnaga toitmine lõpetada.

Metformiini kõrvaltoimed

Seedetraktist: ravikuuri alguses - anoreksia, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus, kõhuvalu (vähenevad koos toiduga võtmisel); metallimaitse suus (3%).

Kardiovaskulaarsüsteemi ja vere poolelt (hematopoees, hemostaas):üksikjuhtudel - megaloblastiline aneemia (vitamiini B 12 ja foolhappe imendumishäire tagajärg).

Ainevahetuse poolelt: hüpoglükeemia; harvadel juhtudel laktatsidoos (nõrkus, unisus, hüpotensioon, resistentne bradüarütmia, hingamishäired, kõhuvalu, müalgia, hüpotermia).

Naha küljelt: lööve, dermatiit.

Interaktsioon

Metformiini toimet nõrgendavad tiasiid ja teised diureetikumid, kortikosteroidid, fenotiasiinid, glükagoon, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, sh. suukaudsete kontratseptiivide, fenütoiini, nikotiinhappe, sümpatomimeetikumide, kaltsiumi antagonistide, isoniasiidi osana. Ühekordse annuse korral tervetel vabatahtlikel suurendas nifedipiin imendumist, metformiini C max (20%), AUC (9%), T max ja T 1/2 ei muutunud. Hüpoglükeemilist toimet suurendavad insuliin, sulfonüüluurea derivaadid, akarboos, MSPVA-d, MAO inhibiitorid, oksütetratsükliin, AKE inhibiitorid, klofibraadi derivaadid, tsüklofosfamiid, beetablokaatorid.

Ühekordse annuse koostoimeuuringus tervetel vabatahtlikel on näidatud, et furosemiid suurendas metformiini Cmax-i (22% võrra) ja AUC-d (15% võrra) (ilma oluliste muutusteta metformiini renaalses kliirensis); metformiin vähendab furosemiidi C max (31%), AUC (12%) ja T 1/2 (32%) (ilma oluliste muutusteta furosemiidi renaalses kliirensis). Puuduvad andmed metformiini ja furosemiidi koostoime kohta pikaajalisel kasutamisel. Tubulitesse erituvad ravimid (amiloriid, digoksiin, morfiin, prokaiinamiid, kinidiin, kiniin, ranitidiin, triamtereen ja vankomütsiin) konkureerivad tubulaarsete transpordisüsteemide pärast ja võivad pikaajalise ravi korral suurendada metformiini Cmax 60% võrra. Tsimetidiin aeglustab metformiini eliminatsiooni, mille tulemuseks on suurenenud risk laktatsidoosi tekkeks. Ei sobi kokku alkoholiga (suureneb laktatsidoosi oht).

Üleannustamine

Sümptomid: laktatsidoos.

Ravi: hemodialüüs, sümptomaatiline ravi.

Manustamisviisid

sees.

Metformiiniga seotud ettevaatusabinõud

On vaja pidevalt jälgida neerufunktsiooni, glomerulaarfiltratsiooni, vere glükoosisisaldust. Eriti hoolikas vere glükoosisisalduse jälgimine on vajalik metformiini kasutamisel kombinatsioonis sulfonüüluurea ravimite või insuliiniga (hüpoglükeemia oht). Kombineeritud ravi metformiini ja insuliiniga tuleb läbi viia haiglas, kuni iga ravimi piisav annus on kindlaks tehtud. Pidevat metformiinravi saavatel patsientidel on vajalik B12-vitamiini sisalduse määramine kord aastas selle imendumise võimaliku vähenemise tõttu. Laktaadi taset plasmas on vaja määrata vähemalt 2 korda aastas, samuti müalgia ilmnemisel. Laktaadi sisalduse suurenemisega ravim tühistatakse. Mitte kasutada enne kirurgilisi operatsioone ja 2 päeva jooksul pärast nende läbiviimist, samuti 2 päeva jooksul enne ja pärast diagnostiliste uuringute läbiviimist (urograafias, angiograafias jne).

Koostoimed teiste toimeainetega

Kaubanimed

A. S. Ametov, M. A. Prudnikova

Venemaa Tervishoiuministeeriumi SBEE DPO "Vene Meditsiiniakadeemia kraadiõppe akadeemia", Moskva

Tänapäeval on metformiin kõigis kehtivates II tüüpi suhkurtõve (T2DM) ravi soovitustes kesksel kohal. Arvestades haiguse levimuse epideemilist iseloomu, suureneb metformiini saavate patsientide arv pidevalt iga päevaga. Artiklis kirjeldatakse metformiini rakulisi ja molekulaarseid toimemehhanisme, selle eeliseid selle valimisel II tüüpi diabeediga patsientide hüpoglükeemiliseks raviks, pooldatakse metformiini kasutamist II tüüpi diabeedi ennetamiseks, kaalutakse ravimi väljakirjutamise võimalust. metformiiniga mõõduka maksa- ja neerufunktsiooni häirega patsientidele. Hiljuti töötati välja toimeainet prolongeeritult vabastava ravimi uus ravimvorm. Toimeainet prolongeeritult vabastava metformiini võtmise taustal väheneb seedetrakti häirete tekkerisk 2 korda ja patsientide ravist kinnipidamine suureneb märkimisväärselt. Artiklis esitatakse prolongeeritult vabastava vormi kasutamise eelised ja puudused võrreldes kohese vabanemisega metformiiniga.

II tüüpi suhkurtõbi, metformiin, toimeainet prolongeeritult vabastav metformiin, metformiin ja vähk, metformiini farmakokineetika

Endokrinoloogia: analüütilised ülevaated. 2015. nr 1.

II tüüpi suhkurtõve (T2DM) levimus kasvab pidevalt, edestades kõiki olemasolevaid prognoose. Rahvusvahelise Diabeedi Föderatsiooni epidemioloogiliste andmete kohaselt põdes 2014. aastal DM-i iga 12. planeedi elanik. 2035. aastaks peaks juhtude arv kasvama 592 miljoni inimeseni.

Haiguse leviku epideemiline iseloom oli DM2 haldamise selgete algoritmide väljatöötamise põhjuseks. Kõigis praegustes kliinilistes soovitustes on valitud ravim ravim, mida on kasutatud süsivesikute ainevahetuse häirete raviks enam kui pool sajandit.

Metformiini rakulised ja molekulaarsed toimemehhanismid

Vastavalt kaasaegsetele ideedele ravimi rakuliste ja molekulaarsete toimemehhanismide kohta näitab see suurimat aktiivsust maksas. Ravimi omastamist hepatotsüütide poolt vahendab orgaanilise katiooni transporter 1 aktiivsus.