1 toon ülaosas. Südametoonid: kontseptsioon, auskultatsioon, millest patoloogilised räägivad. I tooni moodustumise mehhanism

15122 0

Kliinilises praktikas määratakse järgmised muutused südame helides:

• põhitoonide (I ja II) helitugevuse muutus;
• põhitoonide patoloogiline lõhenemine (bifurkatsioon);
• lisatoonide ilmumine: patoloogilised III ja IV toonid, mitraalklapi avanemise toon, täiendav süstoolne toon (klõps), perikardi toon ja teised.

Kõige sagedamini on peamiste südamehelide helitugevuse nõrgenemise ja tugevnemise põhjused esitatud tabelis. üks.

Tabel 1.

. 1. südameheli lõhenemine. Esimese südameheli lõhenemise peamiseks põhjuseks on mitraal- ja trikuspidaalklappide asünkroonne sulgumine ja kõikumised. Määrake patoloogiline ja füsioloogiline lõhenemine.

• Füsioloogiline lagunemine. Tervel inimesel võivad asünkroonselt sulguda ka mitraal- ja trikuspidaalklapid, millega kaasneb esimese tooni füsioloogiline lõhenemine.
• patoloogiline lõhe. Selline olukord võib tekkida näiteks His-kimbu parema jala blokaadiga, mis viib RV kokkutõmbumise tavapärasest hilisema alguseni ja vastavalt sellele ka kõriklapi hilisemale sulgemisele.

Füsioloogiline lõhenemine erineb patoloogilisest olulise ebaühtluse poolest: sügava hingeõhu ajal, kui verevool südame parematesse osadesse suureneb, sulgub trikuspidaalklapp veidi hiljem, mille tagajärjel muutub esimese tooni lõhenemine selgelt nähtavaks; väljahingamisel see väheneb või isegi kaob täielikult. I tooni patoloogiline lõhenemine on pikem (üle 0,06 s) ja reeglina on seda kuulda sisse- ja väljahingamisel.

II tooni hargnemine ja lõhenemine , on reeglina seotud RV vere väljutamise kestuse pikenemisega ja/või LV vere väljutusaja lühenemisega, mis viib vastavalt kopsukomponendi hilisema tekkeni ja/või aordi varasema alguseni. II tooni komponent. Määrake II tooni patoloogiline ja füsioloogiline bifurkatsioon ja lõhenemine.

• II tooni füsioloogiline lõhenemine ja hargnemine. Tervetel noortel võib tekkida II tooni ebastabiilne füsioloogiline lõhenemine. See ilmneb inspiratsiooni alguses, kui verevool paremasse südamesse ja kopsuveresoonte täitumine suureneb, millega kaasneb kõhunäärmest vere väljutamise kestuse mõningane pikenemine ja hilisem kopsupõletik. teise tooni komponent. Vasaku vatsakese täitumine sissehingamisel väheneb, kuna osa verest jääb kopsuvereringe veresoontesse. See toob kaasa II tooni aordikomponendi veidi varasema esinemise.
• II tooni patoloogiline lõhenemine ja hargnemine. Enamikul juhtudel on see tingitud kõhunäärmest vere väljutamise kestuse pikenemisest koos selle väljendunud hüpertroofia ja kontraktiilsuse vähenemisega. II tooni patoloogiline bifurkatsioon ja lõhenemine, erinevalt füsioloogilisest lõhenemisest, on püsiv ja püsib sisse- ja väljahingamisel.

Patoloogiline III südame heli tekib vatsakeste kiire täitumise faasi lõpus 0,16-0,20 s pärast teist tooni. Seda põhjustab peamiselt vatsakeste mahu ülekoormus ja/või südamelihase suurenenud jäikus. Kõige sagedamini esineb see süstoolse südamepuudulikkuse korral. Patoloogilise III tooni ilmnemine tahhükardia taustal põhjustab protodiastoolse galopi rütmi moodustumist, mida võib kuulda näiteks kongestiivse südamepuudulikkuse, ägeda MI, müokardiidi ja muude raskete südamelihase haigustega patsientidel. Nendel juhtudel on selle auskultatoorse nähtuse prognostiline väärtus, mis viitab vatsakeste müokardi kontraktiilsuse järsule langusele ja selle diastoolse lõõgastumise kiirusele, äärmiselt kõrge ("südame appihüüd").

Muudel juhtudel võib patoloogilise III tooni ilmnemine viidata ainult vatsakese müokardi suurenenud jäikusele (näiteks patsientidel, kellel on raske hüpertroofia või sklerootilised muutused südamelihases).

Patoloogiline IV südame heli tekib kodade süstoli ajal ja meenutab auskultatiivselt esimese tooni väljendunud bifurkatsiooni. Nendel juhtudel määratakse ka kolmeajaline südamerütm (presüstoolne galopi rütm). Selle ilmumine täiskasvanul näitab reeglina lõppdiastoolse rõhu märkimisväärset tõusu südame vatsakestes, mis määratakse sageli patsientidel, kellel on raske müokardi hüpertroofia ja vatsakeste diastoolne täitumine, näiteks diastoolse südamepuudulikkuse korral. . I astme AV-blokaadi ilmnemine aitab reeglina kaasa patoloogilise IV tooni paremale tuvastamisele.

Süstoolne galopp - kolmeajaline rütm, mis tekib siis, kui vatsakeste süstooli perioodil (I ja II tooni vahel) ilmub täiendav lühike toon ehk süstoolne klõps. Enamikul juhtudel võib täiendav süstoolne klõps olla tingitud ühest kahest asjast.

Vereosa löök vastu tõusva aordi tihendatud seina vasakust vatsakesest vere väljutamise perioodi alguses, näiteks patsientidel, kellel on aordi ateroskleroos või hüpertensioon (nendel juhtudel registreeritakse -nn varane süstoolne klõps, mis auskultatiivselt meenutab esimese tooni lõhenemist;

Mitraalklapi voldiku prolaps eksiilifaasi keskel või lõpus (mesosüstoolne või hiline süstoolne klõps).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps) ilmneb eranditult vasaku AV-ava stenoosiga mitraalklapi mügarate avanemise ajal.

Tavaliselt avanevad AV-klapi infolehed vaikselt. Kui mitraalstenoosiga patsientide mügarikud avanemise ajal, põrkab esialgne osa verd LA-st kõrge rõhu gradiendi toimel aatriumis ja LV-s suure jõuga kokkusulanud klapi mürasid, mis põhjustab nende ilmumist. lühikese klõpsuga. Parem on kuulata seda südame ülaosas või rinnakust vasakul IV-V roietevahelises ruumis; see on II toonist eraldatud lühikese intervalliga (vatsakeste isovolumilise lõõgastuse faas).

Mitraalklapi avanemise toon (klõps) koos plaksutava I tooni ja kopsuarteril rõhutatud II tooniga moodustavad omamoodi mitraalstenoosi meloodia, mida nimetatakse “vutirütmiks” ja mis meenutab mingit vutti. ("maga-ra").

A.V. Strutõnski
Kaebused, ajalugu, füüsiline läbivaatus

Loeng number 10.

Südame auskultatsioon. Südame helid normis ja patoloogias.

Südametöö käigus tekkinud helinähtuste kuulamine (auskultatsioon) toimub tavaliselt stetofonendoskoobi abil. Sellel meetodil on otsese kuulamise ees suur eelis, kuna see võimaldab erinevaid helisid selgelt lokaliseerida ja tänu sellele määrata moodustumise järgi kohti.

Patsiendi kuulamine peaks toimuma soojas ruumis ja sooja instrumendiga. Külmas ruumis või külma tööriistaga töötades tekib patsiendil lihaste värisemine. Sel juhul tekib palju kõrvalhelisid, mis raskendavad oluliselt auskultatiivse pildi hindamist. Patsiendi kuulamine toimub tema rahuliku hingamisega. Kuid paljudes olukordades, kui arst tuvastab nõrgad helinähtused, palub ta patsiendil maksimaalse väljahingamise faasis hinge kinni hoida. Samal ajal väheneb südant ümbritsevate õhku sisaldavate kopsude maht, kaovad kopsudes tekkivad hingamismürad ning peksleva südame helipilt on kergemini tajutav.

Millises kehaasendis tuleks patsienti kuulata? Kõik sõltub auskultatiivsest pildist ja patsiendi seisundist. Tavaliselt viiakse auskultatsioon läbi patsiendi keha vertikaalses asendis (seisab, istub) või lamab selili. Paljud helinähtused, näiteks perikardi hõõrdumine, on aga paremini kuuldavad, kui patsient on ette kallutatud või vasakpoolses asendis, kui süda külgneb tihedamalt eesmise rindkere seinaga. Vajadusel tehakse auskultatsioon sügava hingeõhuga koos pingutamisega (Valsalva test). Paljudel juhtudel korratakse südame auskultatsiooni pärast füüsilist pingutust. Selleks palutakse patsiendil istuda või pikali, teha 10-15 istessetõusu jne.

Kõrvuti südame töö käigus tekkivate helinähtuste kuulamisega on tänapäeval laialdaselt kasutusel ka fonokardiograafia tehnika. Fonokardiograafia on tundliku mikrofoni abil tajutav südame töö käigus tekkivate helinähtuste graafiline salvestamine paberlindile. Helinähtusi kujutatakse erineva amplituudi ja sagedusega võnkumistena. Samaaegselt helinähtuste salvestamisega salvestatakse elektrokardiogramm ühes standardjuhtmes, tavaliselt teises. See on vajalik selleks, et teha kindlaks, millises südametegevuse faasis salvestatud heli esineb. Praegu hõlmab fonokardiograafia helide salvestamist 3–5 erinevas helisagedusvahemikus. See võimaldab teil dokumenteerida mitte ainult konkreetse heli olemasolu fakti, vaid ka selle sagedust, kuju, amplituudi (valjudust). Tehnika vaieldamatu diagnostilise väärtuse juures tuleb arvestada, et kõrvaga tajutav helipilt osutub mõnikord informatiivsemaks kui graafiliselt salvestatud. Mõnes olukorras jaotatakse fonokardiograafia ajal helienergia 3-5 salvestatud kanali vahel ja krüpteeritakse taustana, samas kui selge, diagnostiliselt olulise helipildi määrab kõrv. Seetõttu tuleks fonokardiograafiat loomulikult omistada väärtuslikule, kuid täiendavale uurimismeetodile.

Südamehäält kuulates eristatakse toone ja müra. Teadusliku terminoloogia järgi ei vääri seda nimetust need helinähtused, mida tavaliselt nimetatakse toonideks, sest. neid, nagu südamekahinatki, tekitavad ebaregulaarsed, perioodilised helivibratsioonid (iga tooni vibratsioonide vahelised intervallid ei ole võrdsed). Selles mõttes on isegi paljud südame müra (nn muusikalised) palju lähedasemad tõelistele toonidele.

Tavaliselt on füsioloogiliselt kuulda 2 tooni südame kohal. Neist ajaliselt vastab 1. vatsakeste süstoli algusele - suletud ventiilide perioodile. Seda nimetatakse süstoolseks tooniks. Teine vastab ajaliselt südame diastoli algusele ja seda nimetatakse diastoolseks.

Esimese tooni päritolu keeruline. 1 südameheli moodustumine algab südame süstoli alguses. Nagu teate, algab see kodade süstooliga, surudes neisse jäänud vere südame vatsakestesse. See komponent on 1 toon, kodade, vaikne, madala amplituudiga fonokardiogrammil, lühike. Kui meie kõrv suudaks eraldi tajuda üksteisele väga lähedasi helisid, siis kuulaksime eraldi nõrka kodade tooni ja vatsakeste süstooli faasis tekkivat tugevamat tooni. Kuid füsioloogilistes tingimustes tajume 1. tooni kodade komponenti koos ventrikulaarsega. Patoloogiliste seisundite korral, kui kodade ja vatsakeste süstoli aeg on tavapärasest suurema vahega, kuulame 1. tooni kodade ja vatsakeste komponente eraldi.

Südame asünkroonse kontraktsiooni faasis, vatsakeste ergastusprotsessis, mille rõhk on endiselt "0" lähedal, hõlmab vatsakeste kokkutõmbumisprotsess kõiki müokardi kiude ja rõhk neis hakkab kiiresti tõusma. . Sel ajal pikaajaline ventrikulaarne või 1. tooni lihaskomponent. Südame vatsakesed on sel südamesüstoli hetkel 2 täiesti suletud kotti, mille seinad on neis sisalduva vere ümber pinges ja tänu sellele võnkuma. Kõik seinaosad vibreerivad ja kõik annavad tooni. Sellest on selge, et esimese tooni moodustumise peamine tingimus on südame vatsakeste täielik sulgemine igast küljest.

1. tooni põhiline valjuse komponent langeb hetkel, kui südame kahe- ja kolmelehelised klapid sulguvad. Need klapid on suletud, kuid poolkuu ventiilid pole veel avanenud. Seinte selle osa toon, mis on kõige võimekam võnkuma, nimelt õhukeste elastsete klappklappide toon, ventiil komponendi 1 toon, on helitugevuselt domineeriv. Olulise klapipuudulikkuse korral kaob vastava vatsakese toon kõrva järgi täielikult.

Esimest tooni ei juhita mitte ainult vatsakestest ja kõriklappidest, vaid see tekib ka aordi ja kopsuarteri seinte äkilise pinge ja vibratsiooni tõttu, kui nende vatsakeste veri neisse siseneb. Seda 1 tooni komponenti nimetatakse veresoonte. Kuna see esineb juba vatsakeste tühjenemise alguse faasis, siis esimene toon tabab ka perioodi, mil algab vere vatsakestest väljutamine.

Niisiis, 1 südameheli koosneb 4 komponendist - kodade, lihaste, klapi ja veresoonte.

Vere väljutamise periood südame vatsakestest koosneb kahest faasist - vere kiirest ja aeglasest väljutamisest. Aeglase väljutusfaasi lõpus hakkab ventrikulaarne müokard lõdvestuma ja algab selle diastool. Südame vatsakeste vererõhk langeb ning veri aordist ja kopsuarterist sööstab tagasi südame vatsakestesse. See sulgeb poolkuu ventiilid ja tekib teine ​​või diastoolne südameheli. Esimene helin on teisest toonist eraldatud väikese pausiga, mille keskmine kestus on umbes 0,2 sekundit. Teisel toonil on kaks komponenti või kaks koostisosa. Peamine helitugevus on ventiil poolkuu ventiili mügarate vibratsioonist moodustunud komponent. Pärast poolkuuklappide kokkutõmbumist tungib veri süsteemse ja kopsuvereringe arteritesse. Rõhk aordis ja kopsutüves väheneb järk-järgult. Kõigi rõhulanguste ja vere liikumisega aordis ja kopsuarteris kaasnevad nende seinte vibratsioon, mis moodustab teise, vähem valju komponendi, mis koosneb kahest toonist - veresoonte komponent.

Aega ventrikulaarse lõdvestumise algusest poolkuu klappide sulgemiseni nimetatakse proto-diastoolne periood võrdne 0,04 sekundiga. Sel ajal langeb vererõhk vatsakestes nullini. Klapiklapid on sel ajal veel suletud, vatsakestesse jäänud vere maht, müokardi kiudude pikkus ei muutu veel. Seda perioodi nimetatakse isomeetrilise lõõgastuse periood võrdne 0,08 sekundiga. Selle lõpuks hakkavad südame vatsakeste õõnsused laienema, rõhk neis muutub negatiivseks, madalamaks kui kodades. Kõvaklapid avanevad ja veri hakkab kodadest voolama südame vatsakestesse. Algab vatsakeste verega täitumise periood, kestus 0,25 sekundit. See periood jaguneb kaheks faasiks: kiire (0,08 sekundit) ja aeglane (0,17 sekundit) vatsakeste täitumine verega.

Vere kiire voolu alguses vatsakestesse, mis on tingitud sissetuleva vere mõjust nende seintele, kolmas südameheli. See on kurt, kõige paremini kuuldav üle südame tipu patsiendi vasakpoolses asendis ja järgneb diastooli alguses umbes 0,18 sekundit pärast 2 helisignaali.

Vatsakeste aeglase verega täitumise faasi lõpus, nn presüstoolsel perioodil, mis kestab 0,1 sekundit, algab kodade süstool. Südame seinte vibratsioon, mis on põhjustatud kodade süstoolist ja kodadest välja surutud vere täiendav vool vatsakestesse, põhjustab neljas südameheli. Tavaliselt ei kuule madala amplituudiga ja madala sagedusega 4. tooni kunagi, kuid seda saab bradükardiaga inimestel määrata FCG abil. Patoloogias muutub see kõrgeks, suure amplituudiga ja tahhükardiaga moodustab galopirütm.

Tavalise südame kuulamise korral on selgelt kuulda ainult 1 ja 2 südamehäält. 3 ja 4 tooni tavaliselt ei ole kuulda. Selle põhjuseks on asjaolu, et terves südames ei põhjusta diastoli alguses vatsakestesse sisenev veri piisavalt valju helinähtusi ning toon 4 on tegelikult 1. tooni algkomponent ja seda tajutakse 1. toonist lahutamatult. 3 tooni ilmumist võib seostada nii südamelihase patoloogiliste muutustega kui ka ilma südame enda patoloogiata. Füsioloogilist 3 tooni kuuleb sagedamini lastel ja noorukitel. Üle 30-aastastel inimestel 3. toon tavaliselt südame elastsuse vähenemise tõttu ei kostu. See ilmneb juhtudel, kui südamelihase toonus langeb näiteks müokardiidi korral ja vatsakestesse sisenev veri põhjustab ventrikulaarse müokardi vibratsiooni, mis on kaotanud toonuse ja elastsuse. Küll aga juhtudel, kui südamelihast põletik ei mõjuta, vaid lihtsalt selle toonus langeb, näiteks füüsiliselt väga treenitud inimesel - suusataja või kõrge spordikategooria jalgpalluri puhul, kes on täiesti füüsilises seisundis. puhata, aga ka noortel inimestel võib nõrgenenud autonoomse toonusega patsientidel südame lõdvestunud vatsakestesse sisenev veri põhjustada füsioloogiline 3 tooni. Füsioloogilist 3. tooni on kõige parem kuulda otse kõrvaga, ilma fonendoskoopi kasutamata.

4. südame heli ilmumine on ühemõtteliselt seotud müokardi patoloogiliste muutustega - müokardiidiga, juhtivuse häiretega müokardis.

Kohad südamehäälte kuulamiseks. Hoolimata asjaolust, et südamehääled esinevad piiratud ruumis, kostuvad need tänu oma tugevusele üle kogu südame pinna ja isegi kaugemale. Kuid iga tooni puhul on rinna seinal kohti, kus need on paremini kuuldavad ja kõige vähem häirivad teistes südamepiirkonna kohtades esinevad helid.

Võiks oletada, et südamehelide parima kuulamise kohad vastavad nende esinemispunktidele. Kuid see eeldus kehtib ainult kopsuarteri tooni kohta. Tegelikkuses ei lange südameklappide parima kuulamise punktid kokku nende rindkere seinale projektsiooni punktidega. Lisaks helide tekkekoha lähedusele mängib olulist rolli ka helide jaotus mööda verevoolu, selle südameosa rindkere seina külge kinnitumise tihedus, milles helid tekivad. Kuna südames on 4 klapiava, siis on ka 4 kohta klapiaparaadis esinevate südamehäälte ja müra kuulamiseks.

Mitraalklapp on projitseeritud kolmanda vasaku ranniku kõhre rinnaku külge kinnitumise alale, kuid suhteliselt paks kopsukoe kiht, mida iseloomustab halb helijuhtivus, poolkuuklappide lähedus muudab selle kahjumlikuks. kuulata selles kohas mitraalklappi, mis moodustab 1 tooni. Esimene südamehääl kõige paremini kuulda südame tipus. Seda seletatakse asjaoluga, et südame tipu piirkonnas asetame fonendoskoobi sellele rindkere osale, mille taga asub vasaku vatsakese moodustatud südame tipp. Vasaku vatsakese süstoolne stress on tugevam kui parema vatsakese oma. Mitraalklapi akordid on kinnitatud ka südametipu lähedusse. Seetõttu on vasaku vatsakese tipu rinnale sobitamise piirkonnas paremini kuulda 1 toon.

Parema vatsakese laienemisega ja vasaku vatsakese tagumise nihkega hakkab 1 toon paremini kuulma üle südame parema vatsakese. Esimest tooni tekitav trikuspidaalklapp asub rinnaku taga joonel, mis ühendab kinnituskohta vasakpoolse 3. ranniku kõhre ja paremal 5. kõhre rinnakuga. Siiski on see paremini kuuldav mõnevõrra allpool atrioventrikulaarse trikuspidaalklapi projektsiooni rindkere seinale, rinnaku kere alumises otsas, kuna selles kohas on parem vatsakese otse rindkere seina kõrval. Kui patsiendil on rinnaku alumine osa mõnevõrra surutud, ei ole selles kohas võimalik fonendoskoopi kindlalt rinnale asetada. Sel juhul peaksite nihutama fonendoskoopi samal tasemel veidi paremale, kuni see sobib tihedalt vastu rinda.

Teine südame heli kõige paremini kuulda südame põhjal. Kuna teine ​​toon on valdavalt klapiline, on sellel 2 parimat auskultatsioonipunkti - kopsuklappide auskultatsioonipunktis ja aordiklappide auskultatsioonipunktis.

Kopsuklapi helinähtused, mis moodustavad 2 südamehäält, on kõige paremini kuuldavad rindkere seina selle koha kohal, mis asub kopsuarteri suudmele kõige lähemal, nimelt teises roietevahelises ruumis rinnakust vasakul. Siin on kopsuarteri esialgne osa rindkere seinast eraldatud ainult õhukese kopsu servaga.

Aordiklapid asetsevad neist sügavamal, paiknevad veidi mediaalselt ja kopsuarteri klappide all ning on isegi rinnaku poolt suletud. Aordiklappide löömisel tekkiv toon kandub edasi mööda veresammast ja aordi seinu. 2. roietevahelises ruumis on aort rindkere seinale kõige lähemal. 2. tooni aordikomponendi hindamiseks tuleb asetada fonendoskoop teise roietevahelisse ruumi rinnakust paremale.

Südame auskultatsiooni läbiviimisel järgige teatud kuulamisjärjekorda. Südame auskultatsioonil on 2 reeglit (korraldust) - "kaheksa" reegel ja "ring" reegel.

"Kaheksa reegel" hõlmab südameklappide kuulamist reumaatiliste kahjustuste korral nende lüüasaamise sageduse kahanevas järjekorras. Kuulake südameklappe vastavalt "kaheksa" reeglile järgmises järjestuses:

1 punkt - südame tipp (mitraaalklapi ja vasaku atrioventrikulaarse ava kuulamise punkt),

2. punkt - 2. roietevaheline ruum rinnaku paremas servas (aordiklapi ja aordiava auskultatsioonipunkt),

3 punkti - 2 roietevahelist ruumi rinnaku vasakus servas (kopsuarteri klapi ja selle suu kuulamise punkt),

4 punkt - xiphoid protsessi alus (kolmikklapi ja parema atrioventrikulaarse ava kuulamise punkt).

Botkini 5 punkt - Erb - 3. interkostaalne ruum rinnaku vasakus servas (aordiklapi täiendav auskultatsioonipunkt, mis vastab selle projektsioonile).

Auskultatsiooni ajal kuulake vastavalt "ringi" reeglile esmalt "sisemisi" südameklappe (mitraal ja trikuspidaal) ning seejärel "välimisi" südameklappe (aordi- ja kopsuarterid), seejärel kuulake 5. Botkin-Erbi punkti. . Kuulake südameklappe vastavalt "ringi" reeglile järgmises järjestuses:

1 punkt - südame ülaosa,

2 punkti - xiphoid protsessi alus,

3 punkti – 2 roietevahet rinnaku paremas servas,

4 punkti – 2 roietevahet rinnaku vasakus servas,

5 punkti Botkin – Erb – 3. roietevaheline ruum rinnaku vasakus servas.

Südamehäälte kuulamine määrata rütmi õigsus, põhitoonide arv, nende tämber, heli terviklikkus, 1 ja 2 tooni helitugevuse suhe. Täiendavate toonide tuvastamisel märgitakse ära nende auskultatoorsed omadused: seos südametsükli faasidega, helitugevus ja tämber. Südame meloodia määramiseks tuleks seda silbilist fonatsiooni kasutades vaimselt reprodutseerida.

Erinevus 1 ja 2 südameheli. 1 toon on pikem ja veidi madalam kui 2 tooni. Klappide klappide kuulamise kohtades on see tavaliselt tugevam kui 2 tooni. 2. toon, vastupidi, on poolkuuklappide kuuldavates kohtades mõnevõrra lühem, kõrgem ja tugevam kui esimene. Südamepõhjas antakse südamehääli kõige paremini edasi silpidena. Bu" = tu" n,

ja kõhu peal Boo" = loll.

Tuleb märkida, et mõnel täiesti tervel inimesel on 2. toon tugevam kui 1. ja voldikute kuulamise kohtades. Mõnikord võib südame kiire ja eriti ebaregulaarse arütmilise aktiivsuse korral olla 1 tooni raske eristada teisest.

Südamehelide tugevuse muutus.

Südamehelid võivad muutuda tugevuselt, iseloomult, hargneda, tekkida võivad lisatoonid ja kujunevad omapärased südamerütmid. Südame toonide muutused võivad sõltuda järgmistest peamistest teguritest: 1. Muutused vatsakeste kontraktiilses funktsioonis, 2. Muutused ventiilide füüsikalistes omadustes, 3. Vererõhu taseme muutused aordis ja kopsuarteris. 4. Üksikute komponentide esinemise mittesamaaegsusest, 5. Välistest teguritest - helijuhtiva keskkonna omaduste muutustest - kopsud ja rindkere sein, südamega külgnevate elundite seisund.

Südame helide vähenemine. Südame toonide tugevus on nõrgenenud ennekõike paksu rindkere seinaga, tugeva lihaste arenguga ja eriti nahaaluse rasvkoe liigse arenguga tervetel inimestel, patsientidel, kellel on turse, nahaalune emfüseem südame piirkonnas. . Kopsuemfüseemi tekkimine on südame helitugevuse nõrgenemisel veelgi olulisem, kuna emfüsematoosset kopsukudet iseloomustab madal helijuhtivus. Tõsise emfüseemi korral muutuvad südamehääled vaevu kuuldavaks. Hüdrotooraksiga, pneumotooraksi, hüdroperikardiga patsientidel on ka südame helide helitugevuse järsk langus.

Südamehelide nõrgenemist võib seostada mitte ainult väliste, südamega seotud põhjustega, vaid ka südamepatoloogiaga. Südame helid nõrgenevad südame vatsakeste kontraktsioonide kiiruse ja tugevuse vähenemisega müokardi nõrkuse tõttu. Seda võib täheldada raskete nakkushaiguste korral, mis esinevad kõrge müokardi mürgistuse, müokardiidiga, patsientidel, kellel on hüpertroofia ja südame vatsakeste laienemine. Kuna iga südameheli kõige valjem komponent on klapikomponent, siis ühe või teise südameklapi sulgumise häire korral nõrgeneb klapi töö käigus tekkiv toon järsult, kuni täieliku kadumiseni. Mitraal- või trikuspidaalklappide puudulikkusega patsientidel nõrgeneb järsult 1 toon. Aordi või kopsuarteri ventiilide puudulikkusega patsientidel täheldatakse 2. tooni nõrgenemist. 2. südame heli nõrgenemist täheldatakse patsientidel, kellel on vererõhu langus suures või kopsuvereringes, kui poolkuu klapid sulguvad tavapärasest nõrgemalt.

Kõigi südamehelide võimendamine täheldatud: 1) õhukese rindkere seinaga, 2) kui süda külgneb rindkere seinaga tavapärasest suurema pindalaga, näiteks kopsude kortsuga, 3) aneemiaga, kui vere vähenemise tõttu viskoossus, südamehääled muutuvad plaksutavaks, teravaks, 4) nendel juhtudel, kui südamelihase kontraktsiooni kiirus ja tugevus suureneb, näiteks füüsilise koormuse korral, türeotoksikoosiga patsientidel, neuropsüühilise erutusega. Vatsakeste ebapiisava verega täitumise korral, näiteks mitraalava, trikuspidaalklapi ava ahenemise (stenoosi) korral, südame erakordse kontraktsiooniga (ekstrasüstooliga), südamevatsakeste halvasti kokkutõmbed verega täidetud tekivad tavapärasest kiiremini. Seetõttu täheldatakse sellistel patsientidel ka tooni 1 järsku tõusu.

Võime 2 tooni, või nagu sagedamini öeldakse, 2 tooni rõhutamine aordi ja kopsuarteri kohal, on tavaline ja sellel on märkimisväärne diagnostiline väärtus. Lastel ja alla 20-aastastel inimestel on 2. toon kopsuarteri kohal tavaliselt valjem kui aordi kohal. Vanematel inimestel muutub 2. toon aordi kohal valjemaks kui kopsuarteri kohal. Vererõhu tõusuga täheldatakse aordi kohal asuva 2. tooni tugevnemist, selle aktsendit. Aordiklappide tihendamisega ja eriti aordi enda skleroosiga saavutab 2. toon märkimisväärse tugevuse ja omandab metallilise tooni. Samamoodi on kopsuarteril 2 tooni rõhk mis tahes päritolu pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel - südamedefektidega, ägeda või kroonilise kopsupatoloogiaga, ulatudes lobaarpneumooniast kuni emfüseemini.

toonide lõhenemine. Toonide hargnemine on selline nähtus, kui üks kahest südametoonist laguneb kaheks osaks, mida meie kõrv eraldi helidena vabalt kinni püüab. Kui see vahe on väga väike ja kõrv ei taju seda eraldi helidena, siis räägivad nad tooni lõhenemisest. Tooni bifurkatsiooni ja selle lõhenemise vahel on võimalikud kõik üleminekud, seetõttu pole nende vahel selget vahet.

Bifurkatsioon 2 tooni. Poolkuu klappide mitte-samaaegne sulgumine on vasaku ja parema vatsakese süstoli erineva kestuse tagajärg. Süstool lõpeb, mida vähem peab vatsake verd aordi või kopsuarterisse kandma, seda lihtsam on neid täita ja seda madalam on neis vererõhk.

Südamepõhjast kõrgemal võib tervel inimesel sissehingamise lõpus ja väljahingamise alguses füsioloogilise nähtusena tekkida 2 tooni hargnemine. Patoloogilise nähtusena täheldatakse sageli mitraalklapi defektide ja eriti sageli mitraalklapi stenoosi korral bifurkatsiooni. See 2 tooni hargnemine on kõige paremini kuuldav 3. roietevahelises ruumis rinnaku vasakul küljel. Mitraalklapi stenoosi korral on vasak vatsake diastoolses faasis halvasti verega täidetud ja aordi väljutatakse tavapärasest vähem verd. Järelikult väheneb südame vasaku vatsakese süstool ajas tavapärase väärtusega võrreldes. Samal ajal on neil patsientidel kõrge pulmonaalne hüpertensioon, mis tähendab, et parema vatsakese süstool võtab tavapärasest kauem aega. Nende hemodünaamika muutuste tagajärjel tekib aordi ja kopsutüve klappide mitte-samaaegne kokkutõmbumine, mida kuuleb 2 tooni hargnemisena. Seega põhjustab 2 tooni hargnemine aordil ja kopsuarteril järgmisi seisundeid: 1) rõhu tõus ühes veresoones ja normaalne rõhk teises, 2) madal rõhk ühes veresoones ja normaalne teises, 3) kõrge rõhk ühes veresoones ja madal teises, 4) suurenenud verevarustus ühes vatsakestest, 5) vähenenud verevarustus ühes vatsakestest, 6) suurenenud ühe vatsakese täituvus ja teise vatsakese täituvuse vähenemine. südame vatsakese.

1 tooni hargnemine. Seda kuuleb, kui normaalsele toonile järgneb alati nõrk ebanormaalne toon. See nähtus võib esineda 10% tervetest inimestest, kellel on auskultatsioon lamavas asendis. Patoloogilise nähtusena tekib 1. tooni hargnemine koos aordi skleroosiga ja vererõhu tõusuga süsteemses vereringes.

Mitraalklapi avanemise toon. Mitraalstenoosiga patsientidel, kellel on õige südame kontraktsioonide rütm (ilma kodade virvendusarütmiata), täheldatakse südametoonide arvu suurenemist, mis meenutab 2 tooni hargnemist, kuna pärast 2. normaalset südameheli järgneb kiiresti kolmas lisatoon. . Seda nähtust kuuleb kõige paremini südame tipust. Tervetel inimestel lükatakse südame vatsakeste kiire verega täitumise faasis mitraalklapi voldikud vaikselt verega kõrvale. Mitraalklapi stenoosiga patsientidel moodustavad diastoli faasi alguses, kui algab vatsakeste kiire täitumine verega, mitraalklapi lühenenud ja sklerootilised voldikud lehtrikujulise diafragma. Nad ei saa vabalt avaneda ja eemalduda vatsakese seintele, tõmbuvad järsult kokku vere rõhu all ja tekitavad mitraalklapi avanemise tooni. Sel juhul moodustub omamoodi kolmeliikmeline südamerütm, nn vuti rütm. Selle kolmeajalise rütmi esimene komponent on esimene toon. Sellele järgneb tavalise ajaintervalli järel teine ​​toon. Peaaegu kohe pärast teist tooni järgneb väikese intervalliga mtral klapi avanemise heli. On rütm, mida saab helidega edasi anda Ta-tara, mis meenutab vanade arstide piltlikus väljenduses vuti hüüdet "maga - in-ra". Normo- või bradükardia korral on kuulda vutirütmi. Ainult kõrva tahhükardia puudumisel saab eristada saadud kolmeajalise rütmi esimese - teise ja teise - kolmanda komponendi vahede erinevust.

galopi rütm. Esimese tooni hargnemine on kohati väga terav. Põhitoonist eraldatud osa eraldatakse sellest teatud intervalliga, kõrvaga selgelt tajutav ja on kuulda eraldiseisva iseseisva toonina. Sarnast nähtust nimetatakse, kuid galopirütmiks, mis meenutab kappava hobuse kapjade klõbinat. See omapärane kolmeajaline rütm ilmneb tahhükardia taustal. Esimese - teise ja teise - kolmanda tooni intervalle tajub kõrv ühesugusena, järgmise kolmkõla kolmanda ja sellele järgneva esimese heli vaheline intervall on mõnevõrra suurem. Tekkivat rütmi saab edasi anda helidega nagu ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Galopi rütm on kõige paremini määratletud südame tipust kõrgemal ja 3-4 roietevahelises ruumis rinnakust vasakul. Seda kuuleb paremini otse kõrvaga kui fonendoskoobi abil. Galopi rütm tugevneb pärast kerget füüsilist pingutust, kui patsient liigub vertikaalasendist horisontaalasendisse, samuti sissehingamise lõpus - väljahingamise alguses aeglaselt ja sügavalt hingaval inimesel.

Täiendav kolmas galopirütmiga toon kõlab tavaliselt summutatult ja lühidalt. Seda saab põhitoonide suhtes asuda järgmiselt.

1. 
   Esimesele toonile lähemal asuva pika pausi ajal on kuulda lisatooni. See moodustub esimese tooni kodade ja ventrikulaarsete komponentide eraldamisel. Seda nimetatakse presüstoolseks galopi rütmiks.
2. 
   Keset suurt südamepausi on kuulda lisatoon, s.o. diastoli keskel. Seda seostatakse 3 südameheli ilmnemisega ja seda nimetatakse diastoolseks galopi rütmiks. Fonokardiograafia võimaldas eristada protodiastoolset (diastoli alguses) ja mesodiastoolset (diastoli keskel) galopi rütme. Proto-diastoolne galopi rütm on tingitud vatsakese müokardi tõsistest kahjustustest, kõige sagedamini varem hüpertrofeerunud vasaku vatsakese puudulikkusest. Täiendava tooni ilmumine diastoolis on tingitud vasaku vatsakese lõtva lihase kiirest sirgumisest, kui see on verega täidetud. See galopi rütmi variant võib esineda normo- ja isegi bradükardia korral.
3. 
   Kohe pärast esimest tooni on kuulda lisatooni. Seda põhjustab südame vasaku ja parema vatsakese samaaegne erutus ja kokkutõmbumine juhtivuse häirete korral mööda His kimbu jalgu või piki nende harusid. Seda nimetatakse süstoolseks galopi rütmiks.
4. 
   Kui kõrge tahhükardia korral on 3 ja 4 südamehäält, võib nendevaheline lühike intervall viia selleni, et fonokardiogrammil registreeritud neljaliikmelist südamerütmi tajub kõrv kolmeliikmelise rütmina ja summeeritud mesodiastoolse rütmina. tekib galopi rütm (3 ja 4 tooni summeerimine).

pendli rütm- See on kaheajaline rütm võrdsete pausidega 1 kuni 2 südameheli vahel. See tekib vatsakeste süstoli pikenemise tõttu nende hüpertroofia ajal, koos kardioskleroosi ja müokardiidiga.

Embrüokardia nimetatakse pendelrütmiks, auskulteeritud tahhükardiaga. Tavaliselt on see rütm lootel kuulda. Kui täiskasvanu areneb, näitab embrüokardia tõsist müokardi kahjustust, peamiselt põletikulist protsessi.

Südamehelid on südametsükli jooksul esinevate erinevate helinähtuste summa. Tavaliselt on kuulda kaks tooni, kuid 20% tervetest inimestest on kuulda 3. ja 4. toon. Patoloogiaga muutub toonide tunnusjoon.

Esimene toon (süstoolne) kõlab süstooli alguses.

Esimese tooni esinemiseks on 5 mehhanismi:

1. Klapikomponent tuleneb helinähtusest, mis tekib mitraalklapi sulgumisel süstooli alguses.
2. Trikuspidaalklapi voldikute võnkumine ja sulgumine.
3. Vatsakeste seinte kõikumised isomeetrilise kontraktsiooni faasis süstooli alguses, kui süda surub vere veresoontesse. See on 1. tooni lihaskomponent.
4. Kõikumised aordi ja kopsuarteri seintes pagulusperioodi alguses (vaskulaarne komponent).
5. Kodade seinte vibratsioon kodade süstoli lõpus (kodade komponent).

Esimest tooni kuulatakse tavaliselt kõigis auskultatsioonipunktides. Selle hindamise koht on tipp ja Botkini punkt. Hindamismeetod - võrdlus 2. tooniga.

1. tooni iseloomustab asjaolu, et

a) tekib pärast pikka pausi, enne lühikest;

b) südame ülaosas on see rohkem kui 2. toon, pikem ja madalam kui 2. toon;

c) langeb kokku tipulöögiga.

Pärast lühikest pausi hakkab kostma vähem kõlav 2. toon. 2. toon moodustub kahe klapi (aordi ja kopsuarteri) sulgemise tulemusena süstooli lõpus.

On mehaaniline süstool ja elektriline süstool, mis ei lange kokku mehaanilisega. 3. toon võib olla 20% tervetel inimestel, kuid sagedamini haigetel.

Füsioloogiline 3. toon moodustub vatsakeste seinte kõikumise tulemusena nende kiirel verega täitumisel diastoli alguses. Tavaliselt täheldatakse seda lastel ja noorukitel verevoolu hüperkineetilise tüübi tõttu. 3. toon salvestatakse diastooli alguses, mitte varem kui 0,12 sekundit pärast 2. tooni.

Patoloogiline 3. toon moodustab kolmeliikmelise rütmi. See tekib toonuse kaotanud vatsakeste lihaste kiire lõdvestumise tagajärjel koos kiire verevooluga neisse. See on "südame appihüüd" ehk galopi rütm.

4. toon võib olla füsioloogiline, esinedes enne 1. tooni diastoolses faasis (presüstoolne toon). Need on kodade seinte kõikumised diastoli lõpus.

Tavaliselt esineb see ainult lastel. Täiskasvanutel on see alati patoloogiline, mis on tingitud hüpertrofeerunud vasaku aatriumi kokkutõmbumisest koos ventrikulaarse lihastoonuse kadumisega. See on presüstoolne galopi rütm.

Auskultatsiooni ajal on kuulda ka klõpse. Klõps on süstooli ajal kuuldav kõrge ja madala intensiivsusega heli. Klõpsud eristuvad kõrge tonaalsuse, lühema kestuse ja liikuvuse (ebakindluse) poolest. Parem on neid kuulata membraaniga fonendoskoobiga.

Kõik on tuttavad arsti preesterlusega patsiendi läbivaatuse ajal, mida teaduskeeles nimetatakse auskultatsiooniks. Arst asetab fonendoskoobi membraani rinnale ja kuulab hoolikalt südame tööd. Mida ta kuuleb ja millised eriteadmised tal on, et mõista, mida ta kuuleb, mõistame allpool.

Südamehelid on südamelihase ja südameklappide tekitatud helilained. Neid saab kuulda, kui kinnitate rindkere eesmise seina külge fonendoskoobi või kõrva. Täpsema teabe saamiseks arst kuulab toone spetsiaalsetes punktides, mille lähedal asuvad südameklapid.

Südame tsükkel

Kõik südame struktuurid töötavad kooskõlastatult ja järjestikku, et tagada tõhus verevool. Ühe tsükli kestus puhkeolekus (st 60 lööki minutis) on 0,9 sekundit. See koosneb kontraktiilsest faasist - süstoolist ja müokardi lõõgastumise faasist - diastoolist.

Kui südamelihas on lõdvestunud, on rõhk südamekambrites madalam kui veresoonte voodis ja veri voolab passiivselt kodadesse, sealt edasi vatsakestesse. Kui viimased on täidetud ¾ oma mahust, tõmbuvad kodad kokku ja suruvad ülejäänud mahu neisse jõuliselt. Seda protsessi nimetatakse kodade süstool. Vedeliku rõhk vatsakestes hakkab ületama rõhku kodades, mistõttu atrioventrikulaarsed klapid sulguvad ja piiritlevad õõnsused üksteisest.

Veri venitab vatsakeste lihaskiude, millele nad reageerivad kiire ja võimsa kontraktsiooniga – tuleb ventrikulaarne süstool. Rõhk neis tõuseb kiiresti ja hetkel, kui see hakkab ületama rõhku veresoontes, avanevad viimase aordi ja kopsutüve klapid. Veri tormab anumatesse, vatsakesed tühjenevad ja lõdvestuvad. Kõrge rõhk aordis ja kopsutüves sulgeb poolkuu klapid, mistõttu vedelik ei voola tagasi südamesse.

Süstoolsele faasile järgneb kõigi südameõõnsuste täielik lõdvestumine - diastool, mille järel toimub täitumise järgmine etapp ja südametsükkel kordub. Diastool on kaks korda pikem kui süstool, seega on südamelihasel piisavalt aega puhata ja taastuda.

Tooni kujunemine

Müokardi kiudude venitamine ja kokkutõmbumine, klapi klappide liigutused ja verejoa müra tekitavad helivibratsioone, mida inimkõrv tabab. Seega eristatakse 4 tooni:

Südamelihase kokkutõmbumise ajal ilmub 1 südameheli. See koosneb:

• Müokardi pinges kiudude vibratsioon;
• Atrioventrikulaarsete ventiilide ventiilide kokkuvarisemise müra;
• Aordi ja kopsutüve seinte vibratsioon sissetuleva vere rõhu all.

Tavaliselt domineerib see südame tipus, mis vastab punktile 4. roietevahelises ruumis vasakul. Esimese tooni kuulamine langeb ajaliselt kokku pulsilaine ilmumisega unearterile.

2 südameheli ilmub lühikese aja pärast pärast esimest. See koosneb:

• Aordiklapi voldikute kokkuvarisemine:
• Kopsuklapi päkade kokkuvarisemine.

See on vähem kõlav kui esimene ja domineerib 2. roietevahelises ruumis paremal ja vasakul. Paus pärast teist tooni on pikem kui pärast esimest, kuna see vastab diastoolile.

3 südameheli ei ole kohustuslik, tavaliselt võib see puududa. See sünnib vatsakeste seinte vibratsiooni tõttu hetkel, kui need on passiivselt verega täidetud. Selle kõrvaga tabamiseks on vaja piisavat auskultatsioonikogemust, vaikset läbivaatusruumi ja õhukest rinnaõõne eesseina (mis esineb lastel, noorukitel ja asteenilistel täiskasvanutel).

4 südametoon on samuti vabatahtlik, selle puudumist ei peeta patoloogiaks. See ilmneb kodade süstoli ajal, kui toimub aktiivne vatsakeste täitumine verega. Neljandat tooni kuulevad kõige paremini lapsed ja saledad noored, kelle rindkere on kõhn ja süda istub selle vastu tihedalt.

südame auskultatsioonipunktid

Tavaliselt on südamehääled rütmilised, see tähendab, et need tekivad samade ajavahemike järel. Näiteks pulsisagedusel 60 minutis pärast esimest tooni möödub 0,3 sekundit enne teist ja 0,6 sekundit pärast teist kuni järgmise esimeseni. Igaüks neist on kõrva järgi hästi eristatav, see tähendab, et südamehääled on selged ja valjud. Esimene toon on üsna madal, pikk, kõlav ja algab pärast suhteliselt pikka pausi. Teine toon on kõrgem, lühem ja tekib pärast lühikest vaikust. Kolmas ja neljas toon on kuulda pärast teist - südametsükli diastoolses faasis.

Video: südamehääled - treeningvideo

Toon muutub

Südamehelid on oma olemuselt helilained, seetõttu tekivad nende muutused, kui helijuhtivus on häiritud ja nende helide tekitatud struktuuride patoloogia. Eraldada Põhjuseid, miks südamehääled normist erinevad, on kaks peamist rühma:

1. Füsioloogilised- need on seotud uuritava isiku omaduste ja tema funktsionaalse seisundiga. Näiteks liigne nahaalune rasvkoe südamepauna lähedal ja rasvunud inimestel rindkere eesmisel seinal kahjustab helijuhtivust, mistõttu südamehääled muutuvad summutuks.
2. Patoloogiline- need tekivad siis, kui kahjustuvad südame struktuurid ja sellest välja ulatuvad veresooned. Seega põhjustab atrioventrikulaarse ava ahenemine ja selle klappide tihenemine klõpsatava esimese tooni ilmumist. Tihedad klapid teevad kokku kukkudes valjemat häält kui tavalised elastsed.

Summutatud südamehääled nimetatakse juhul, kui nad kaotavad oma selguse ja muutuvad halvasti eristatavaks. Nõrgad summutatud toonid kõigis auskultatsiooni punktides viitavad järgmisele:

teatud häiretele iseloomulikud muutused südamehäältes

• selle kokkutõmbumisvõime vähenemisega - ulatuslik,;
• efusioon;
• Helijuhtivuse halvenemine põhjustel, mis ei ole seotud südamega - emfüseem, pneumotooraks.

Ühe tooni nõrgenemine mis tahes auskultatsioonipunktis annab üsna täpse kirjelduse südame muutustest:

1. Esimese tooni summutamine südame tipus viitab müokardiidile, südamelihase skleroosile, osalisele hävingule või;
2. Teise tooni vaigistamine 2. roietevahelises ruumis paremal tekib aordiklapi puudulikkusega või;
3. Teise tooni vaigistamine 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab kopsuklapi puudulikkusele või umbes.

Mõne haiguse puhul on südamehääle muutus nii spetsiifiline, et saab omaette nimetuse. Niisiis, mitraalstenoosi iseloomustab "vuti rütm": plaksutav esimene toon asendatakse muutumatu teisega, misjärel ilmub esimese kaja - täiendav patoloogiline toon. Kolm-neli liiget "galopi rütm" tekib raske müokardi kahjustusega. Sel juhul venitab veri kiiresti vatsakese hõrenenud seinu ja nende vibratsioon annab lisatooni.

Kõik südamehääled tugevnevad kõigis auskultatsioonipunktides lastel ja asteenilistel inimestel, kuna nende rindkere eesmine sein on õhuke ja süda asub fonendoskoobi membraanile üsna lähedal. Patoloogia korral on iseloomulik üksikute toonide helitugevuse suurenemine teatud lokalisatsioonis:

• Valju esimene toon tipus tekib vasaku atrioventrikulaarse ava ahenemisel, mitraalklapi mügarate skleroos,;
• Valjuhäälne teine ​​toon 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab rõhu tõusule kopsuvereringes, mis toob kaasa kopsuklapi kõverate tugevama kokkuvarisemise;
• Valju teine ​​toon 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab rõhu tõusule aordis, aordi seina paksenemisele.

Tuleb meeles pidada, et südame helide olemuse muutus ei viita alati südame-veresoonkonna süsteemi patoloogiale. Palavik, türeotoksikoos, difteeria ja paljud muud põhjused põhjustavad südame rütmi muutust, täiendavate toonide ilmnemist või nende summutamist. Seetõttu tõlgendab arst auskultatiivseid andmeid kogu kliinilise pildi kontekstis, mis võimaldab teil kõige täpsemalt kindlaks teha tekkinud patoloogia olemuse.

Video: südamehelide, põhi- ja lisatoonide auskultatsioon

Salvatore Mangione, M.D.

... rullisin veerandi paberilehte kokku mingiks silindriks ja panin selle ühe otsa südame ja teise kõrva juurde ning olin üsna üllatunud ja rõõmus, kui avastasin, et see on nii. Suudsin kuulata südametöö märke palju selgemalt ja selgemalt kui kõrva otse soovitud piirkonda asetades. Sellest hetkest peale kujutasin ma selgelt ette, et see asjaolu võib olla vahendite loomisel, mis võimaldab meil täpsustada mitte ainult südamehelide olemust, vaid ka kõiki helisid, mida tekitavad teiste rindkere siseorganite liigutused.

René Laennec: traktaat rindkerehaigustest.

Philadelphia, James Webster, 1823.

Galopi rütm on oma olemuselt diastoolne ja tekib vatsakese seina esialgse terava pinge tõttu, mis on tingitud verevoolust õõnsusse. Galopp on tugevam, kui sein ei ole venitatav ning venitatavuse rikkumine võib sõltuda kas südameseina sklerootilisest paksenemisest (hüpertroofiast) või lihastoonuse langusest.

P. Potin: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Märkus normaalsete südamekahinate kahekordistumise kohta) Bull. Mem. soc. Med. Hop. Pariis 3:138, 1866.

TRADITSIOONILISTE ESINDUSTE ÜLEVAADE

Südame auskultatsiooni koolitus kui propedeutika alus on arsti koolituses üks peamisi kohti. Tõepoolest, auskultatoorsete andmete õige tõlgendamine võib meie ajal võimaldada paljude oluliste südamehaiguste äratundmist; eriti südamehelide ja lisatoonide tõlgendamisel – valdkond, mis on paelunud arste alates stetoskoobi leiutamisest. Terminite rohkus nagu galopp, toon, klikk sisenes igapäevasesse meditsiinisõnavarasse. Oleme oma õppetekstis maininud peaaegu kõiki neid nähtusi mõne erandiga. Need auskultatoorsed nähtused, millest me ei räägi, ei kuulunud plaani mitte sellepärast, et neil oleks vähe teavet, vaid sellepärast, et neid kuuleb ainult väga haruldaste haiguste puhul.

NORMAALSED SÜDAMETOONID

Esimene südamehääl

1. Kus on 1. südamehääl kõige paremini kuuldav?

Tipus (mitraalkomponent) ja epigastriumi kohal või xiphoid protsessi põhjas (trikuspidaalkomponent). Nendes kohtades kõlab I-toon (kuulas fonendoskoopi) valjemini kui II.

2. Kuidas ma toon tekib?

I toon moodustub kahe peamise protsessi tõttu:

1. sulgemine atrioventrikulaarsed klapid.
2. Avamine poolkuu ventiilid, mis ise koosneb kahest eraldi toonist:
   1. poolkuuklappide avanemisest põhjustatud toon ja
   2. toon, mis tekib vere väljutamisel suurtesse veresoontesse.

Märkusel. Atrioventrikulaarsete klappide (nii mitraal- kui ka trikuspidaalklappide) sulgumine on üsna vali, poolkuuklappide avanemine on tavaliselt kuuldamatu.

3. Millised esimese tooni tunnused on kliiniliselt olulised ja seetõttu tuleks neid ära tunda?

Kõige olulisem omadus on intensiivsusega (ja sellest ka selle variatsioonid). Teine kõige olulisem omadus on poolitamine (ja selle variatsioonid).

4. Mis tähtsus on kõrgel helitugevusel II tooni ülaosas, võrreldes I tooni helitugevusega?

See leid viitab kahele võimalusele:

1. II toon on tõesti valjem kui mina (tavaliselt kas pulmonaalse või süsteemse hüpertensiooni tagajärjel) või
2. II toon on normaalne, kuid I toon kõlab vaiksemalt.

5. Millised hemodünaamilised tegurid põhjustavad I tooni tugevust?

Kui rindkere kuju ja rindkere seina paksus ei muutu, mõjutavad esimese tooni helitugevust kolm peamist tegurit. Kõik kolm on seotud esimese tooni mitraal- ja trikuspidaalkomponentidega.

1. Atrioventrikulaarsete (AV) klappide voldikute paksus.Mida paksemad on tiivad, seda valjemini mängin. Põhimõte on intuitiivselt selge: kui lüüakse näiteks kaks paksu kõvakaanelist raamatut üksteise vastu, saadakse valjem heli kui kahe õhukese pehmekaanelise raamatu löömisel. Kui aga atrioventrikulaarsete klappide voldikud muutuvad liiga paksuks ja jäigaks, siis tooni helitugevus, vastupidi, väheneb. Näiteks mitraalklapi paksenenud ja tihendatud voldikud haiguse alguses tekitavad valju heli, kuid kui voldikud muutuvad jäigaks ja passiivseks, nõrgeneb esimese tooni heli, kuni see täielikult kaob.
2. Mitraalklapi voldikute vaheline kaugus vatsakeste süstoli alguses.Mida lähemal on uksed üksteisele, seda vaiksem on toon; mida avatumad on uksed, seda valjem on toon. Seda mehhanismi mõjutavad veel kaks tegurit:
   • R-R intervalli kestus.Lühike R-R intervall põhjustab vatsakeste kokkutõmbumist, kui klapilehed on endiselt pärani avatud. Kuna voldikud peavad ventiili kinni löömiseks läbima suurema vahemaa, tekitavad need valjema I-tooni. Vastupidine olukord areneb esimese astme atrioventrikulaarse blokaadiga, kui pikk P-R intervall võimaldab klappidel läheneda üksteisele enne vatsakeste süstooli algust. Sel põhjusel on summutatud I-toon sageli reumaatilise palaviku ja esimese astme atrioventrikulaarse blokaadiga patsientidel. Klapid läbivad enne sulgemist lühemat teed. See omakorda tekitab vaiksema I-tooni. P-R intervalli järkjärgulise suurenemisega, mida täheldatakse Wenckebachi fenomeniga, nõrgeneb I toon järk-järgult (vt allpool).
   • atrioventrikulaarse rõhu gradient.Kõrge rõhugradient aatriumi ja vatsakese vahel (nt mitraalstenoosiga patsientidel) hoiab AV-voldikud pärani avatuna, kuni vatsakeste rõhk tõuseb piisavalt kõrgele, et need sulgeda. Kuna lehed peavad läbima pika vahemaa, tekib sel juhul vali I-toon. Seega, mida kauem peab vasak vatsake enne mitraalklapi sulgumist kokku tõmbuma, seda valjem on I-toon. See mehhanism toimib kõige sagedamini mitraalstenoosi korral, kus see määrab osaliselt esimese tooni helitugevuse (koos atrioventrikulaarse klapi voldikute paksenemisega)
3. Rõhu tõusu kiirus vasakus vatsakeses.Mida kiirem tõus, seda valjemini ma häälestan. Seega on hüperkineetilise sündroomi korral tüüpiline vali toon (rasedatel, türeotoksikoosi, palaviku, arteriovenoossete fistulite, avatud arterioosjuha, aordipuudulikkusega patsientidel). Vastupidi, vaikset (summutatud) I-tooni on sageli kuulda kongestiivse südamepuudulikkuse korral, kui nõrgenenud müokard suudab ainult intraventrikulaarset rõhku aeglaselt tõsta.

6. Millised tegurid mõjutavad intraventrikulaarse rõhu tõusu kiirust?

Kontraktiilsus ja kõik seda määravad muutujad on kõige olulisemad tegurid, mis mõjutavad rõhu tõusu kiirust vatsakestes. Seega suurendab kontraktiilsuse suurenemine (nii eksogeensed kui ka endogeensed inotroopsed ained) esimese tooni mitraalkomponendi intensiivsust. Vastupidi, kontraktiilsuse vähenemine, nagu näiteks kongestiivse südamepuudulikkuse korral, vähendab mitraalkomponendi intensiivsust. ma toonin.

7. Millised patoloogilised protsessid põhjustavad esimese tooni intensiivsuse muutust?

Südame plokid. Vahelduv I toon on tüüpiline (1) teise astme atrioventrikulaarse blokaadi (I tüüpi Mobitzi, mida nimetatakse ka Wenckebachi fenomeniks) ja (2) kolmanda astme atrioventrikulaarse blokaadi (täielik blokaad) korral.

Wenckebachi fenomenseostatakse esimese tooni järkjärgulise nõrgenemisega, samas kui teise tooni intensiivsus jääb muutumatuks. See nähtus areneb PR-intervalli järkjärgulise pikenemise tõttu kuni esimese südamelöögini. Esimese tooni selline progresseeruv nõrgenemine on sellele olukorrale nii tüüpiline, et Wenckebach suutis oma fenomeni kirjeldada juba ammu enne EKG leiutamist.

Kolmanda astme atrioventrikulaarse blokaadi korral tõmbuvad kodad ja vatsakesed üksteisest sõltumatult kokku. Seega, kui ventrikulaarne kontraktsioon haarab klapid pärani lahti, kostab valju I-toon. Vastupidi, kui klapid on osaliselt suletud, on I toon summutatud. See esimese tooni muutuv intensiivsus (kombinatsioonis bradükardiaga, mida esindab sõlme- või ventrikulaarne põgenemisrütm) on nii korratu ja kaootiline, et täieliku atrioventrikulaarse blokaadi diagnoosi saab teha ainult auskultatsiooni põhjal.

Märkusel. Teise astme atrioventrikulaarne blokaad on seotud esimese tooni järkjärgulise nõrgenemisega, kolmanda astme atrioventrikulaarse blokaadiga aga muutused intensiivsusega I toonid on täiesti korratud ja kaootilised.

8. Kes on Mobitz ja Wenckebach?

Karel F. Wenckebach(1864-1940) – Hollandi arst. Ta õpetas aastatel 1914–1929 Viini ülikoolis. Alandlik mees, kelle kirg on kaunite kunstide ja Inglise maaelu vastu. Wenckebachi nime ei seostata ainult tema kirjeldatud kuulsa nähtusega. Ta oli üks esimesi, kes avastas kiniini kasuliku toime kodade virvendusarütmia korral. Waldemar Mobitz on Saksa kardioloog. Sündis üheksateistkümnenda sajandi lõpus. Tema nimi on seotud erinevate rütmihäirete ja teise astme atrioventrikulaarse blokaadiga, mida ta kirjeldas 20. sajandi alguses.

9. Kui suur on I tooni helitugevus kodade virvendusarütmia korral?

I tooni helitugevus on muutuv, kuna vatsakeste rütm on ebaregulaarne ja nende kokkutõmbumine võib alata atrioventrikulaarsete klappide pärani avatud, osaliselt suletud või vahepealses asendis.

10. Kuidas eristada fibrillatsiooni I tooni muutuva helitugevuse järgi

kodade täielikust atrioventrikulaarsest blokaadist?

Kodade virvendusarütmia korral on rütm ebaregulaarne ja kaootiline, kolmanda astme atrioventrikulaarse blokaadi korral on rütm regulaarne (bradükardia). Südamestimulaator asub kas atrioventrikulaarses sõlmes või vatsakeste juhtivussüsteemis.

11. Kirjeldage mitraalstenoosi esimest tooni.

Tavaliselt on mitraalstenoosi korral I toon vali järgmistel põhjustel.

1. Kõrge rõhu gradient aatriumi ja vatsakese vahelmis on mitraalklapi stenoosi tagajärg, hoiab oma voldikud vatsakeste kokkutõmbumise alguses üksteisest suurel kaugusel.
2. Atrioventrikulaarse klapi infolehed on paksenenud,mis muudab need tihedamaks ja tekitab valjema heli, kui neid üksteise vastu suruda ja seejärel süstooli alguses vibreerida. Haiguse hilisemates staadiumidesKlapi infolehed aga muutuvad jäigaks ja passiivseks. Sellises olukorras muutub I toon summutatuks ja lõpuks kaob.

12. Milliste teiste haiguste puhul on kuulda valju I-tooni?

Lisaks mitraalstenoosile ja hüperkineetilisele sündroomile tekib tavaliselt valju I-toon, kui:

1. ventrikulaarne hüpertroofia;
2. süstoolne mitraalklapi prolaps koos regurgitatsiooniga;
3. lühike R-R intervall (näiteks Wolff-Parkinson-White'i ja Ganong-Levini sündroomidega);
4. vasaku aatriumi müksoom.

13. Milliste haiguste korral võib nõrgenenud I-tooni kuulda?

Lisaks AV-klapi lupjumisele mitraalstenoosi korral võib nõrgenenud I-tooni kuulda: (1) PR-intervalli pikenemine;(2) vasaku vatsakese kontraktiilsuse häired (nagu kongestiivse südamepuudulikkuse, raske mitraal- või aordiklapi puudulikkusega või müokardiinfarktiga patsientidel) või (3) vasaku vatsakese haru blokaad, kui vasaku vatsakese kontraktsioon hilineb ja M 1 järgib T 1 (M 1) - mitraalkomponent, T 1 - esimese tooni trikuspidaalkomponent).

14. Milline atrioventrikulaarne klapp sulgub esimesena?

Mitraalklapp, millele järgneb trikuspidaalklapp. Kuna mitraalklapi voldikute sulgemine tekitab valjema heli, esimene komponentI tooni moodustamisel domineerib I toon (tähistatakse M 1-ga).

15. Milline poolkuuklappidest avaneb esimesena?

Kõigepealt kopsuarteri poolkuuklapp, seejärel aordiklapp. Vere väljutamise heli aordi on valjem kui vere väljutamine kopsuarterisse, kuid siiski mitte nii vali, et seda oleks kuulda terve inimese südame auskultatsioonil.

16. Kirjeldage erinevate ventiilide avamise ja sulgemise järjekorda esimese helina ajal.

1. Mitraalklapi sulgemine (M1).
2. Trikuspidaalklapi (T1) sulgemine.
3. Kopsuklapi avamine.
4. avatud st aordiklapp.

Esimesed kaks sündmust annavad tõelise panuse esimese tooni kujunemisse. Kaks viimast võivad muutuda oluliseks (ja kuuldavaks) patoloogiliste seisundite korral, näiteks patsientidel, kellel on väljutusklõpsud (toonid).

17. Mis tähtsust omab esimese tooni kerge lõhenemine?

Selline lõhenemine peegeldab tavaliselt I tooni mitraalse (M 1) ja trikuspidaalse (T 1) komponentide eraldumist. Sellised helisümptomid ei ole patoloogilised ja on kõige paremini kuuldavad vasaku rinnaku ja epigastimaalse piirkonna piiril (kus trikuspidaalkomponent on valjem, mistõttu on mitraalkomponendist lihtsam eristada).

18. Kas on võimalik kuulata esimese tooni trikuspidaalkomponenti (T 1 ) südame tipus?

Ei. Seda auskulteeritakse ainult allosas piki rinnaku vasakut serva. Ti võib aga tipus kuulda patsientidel, kellel on (1) trikuspidaalklapi voldikute paksenemine (trikuspidaalstenoosi algstaadiumis) või (2) suurenenud parema vatsakese rõhukoormus, nagu pulmonaalse hüpertensiooni või kodade vaheseina defekti korral.

19. Mis tähtsus on I-tooni lõhenemisel südamepõhjas?

See näitab, et mitte M 1 ja T 1 kuuldavale eraldumisele ning kas kopsu või aordi päritolu varajasele väljutustoonile (vt allpool).

20. Mida tähendab I tooni hargnemine?

Tavaliselt viitab see sümptom trikuspidaalklapi hilinenud sulgumisele, mis on enamasti tingitud parema kimbu haru blokaadi blokeerimisest. Hisi kimbu haru blokaad võib põhjustada ka II tooni lõhenemist (vt allpool).

21. Millised muud protsessid võivad põhjustada esimese tooni näilise lõhenemise?

I tooni näivat lõhenemist (või hargnemist) on tavaliselt kuulda, kui I toon vahetult eelneb IV toonile või kui sellele järgneb kiiresti varajane süstoolse väljutamise klõps. Seda võimalust, mis on diferentsiaaldiagnostika jaoks väga oluline, tuleb alati meeles pidada.

22. Kuidas saab eristada I-tooni tõelist lõhenemist selle näilisest lõhenemisest?

I tooni tõelist lõhenemist auskulteeritakse tavaliselt rinnaku alumises osas selle vasaku piiri lähedal. Vasakust aatriumist pärinev IV toon on seevastu kuuldav ainult tipus, samas kui varajane süstoolne väljutusklõps on tavaliselt valjem südamepõhjas. IV tooni eristamiseks varasest süstoolsest klõpsust tuleb meeles pidada, et IV toon on madala sagedusega, vaikne, eelneb tõelisele I-toonile ja on kuuldav tipus. Varajane süstoolne klõps, vastupidi, on kõrge sagedusega, valju, järgneb pärast tõeline I toon ja seda kuuleb südame põhjas.

Ja lõpuks, madala sagedusega IV toon on kõige paremini kuuldav stetoskoobiga (kerge survega vastu rindkere seina); seevastu kõrgsageduslikku varajast süstoolset klõpsu kuuleb kõige paremini stetoskoobi membraaniga või stetoskoopi tugevalt vastu nahka surudes (selline vajutamine muudab stetoskoobi stetoskoobi membraaniks).

Teine südame heli

23. Kus on teine ​​toon kõige paremini kuuldav?

Südame põhjal, täpsemalt teises või kolmandas roietevahelises ruumis vasakule rinnakust (kopsukomponent) ja teises või kolmandas roietevahelises ruumis paremal rinnakust (aordikomponent). Kuna II toonil on kesk- või kõrgsageduslikud heliomadused, on see paremini kuuldav läbi fonendoskoobi membraani.

24. Kuidas ilmub teine ​​toon?

II toon tekib peamiselt aordi (Az) ja kopsuarteri (P 2) ventiilide sulgemise tagajärjel (täpsemalt verevoolu järsust aeglustumisest poolkuu klappide sulgumisel).

25. Milline kahest poolkuu klapist sulgub esimesena?

aordiklapp. Süsteemses vereringes on rõhk tavaliselt kõrgem kui väikeses.

26. Kui oluline on diagnoosimisel teine ​​toon?

Väga tähtis. Arvatakse, et teise tooni põhjalik kliiniline hindamine on samaväärne elektrokardiograafilise uuringu ja radiograafiaga kui rutiinse südamehaiguste tuvastamise meetodiga. Lidem ( Leatham ) nimetas II tooni "võtmeks südame auskultatsioonil".

27. Millised teise tooni omadused on kliinilisest seisukohast kõige olulisemad ja millele tuleks seetõttu suurt tähelepanu pöörata?

Tooni valjus ja selle lõhenemine. Poolitamine (ja selle variandid) on kõige informatiivsem. I tooni hindamisel, vastupidi, on kõige olulisem tooni helitugevus.

28. Mis on valjem - aordi (A 2) või kopsuhaigus (P 2 ) II tooni komponendid?

Ja 2 on alati valjem, kui kuulate kogu südame piirkonda. P 2 helitugevus on piisav kuulamiseks ainult ühes piirkonnas - paar sentimeetrit rinnaku ülemisest piirist vasakul. Seda kohta nimetataksekopsuarteri kuulamisala(teine ​​või kolmas roietevaheline ruum vahetult rinnaku vasakul). Seega, kui P 2 on kuulda kusagil mujal (näiteks tipus või teises roietevahelises ruumis rinnakust paremal), siis tõenäoliselt on selle helitugevus normist suurem.

Märkusel. Kuna kopsuarteri auskultatsioonipiirkond on ainuke koht, kus on kuulda II tooni pulmonaalset komponenti, on selles piirkonnas kõige paremini kuulda II tooni lõhenemist.

29. Kuidas saab eristada II tooni kahte komponenti?

Selleks pidage meeles, et tipus kuulatakse ainult A 2. Tõepoolest, pulmonaalse hüpertensiooni puudumisel on P2 liiga nõrk, et seda tippu juhtida. Seega on A 2 eristamiseks P 2-st vaja fonendoskoobi pead järk-järgult nihutada südame põhjast ülespoole ja samal ajal pöörata tähelepanu sellele, milline komponent nõrgeneb. Kui see on esimene komponent, siis pulmonaarne komponent P 2 eelneb A 2-le. Kui vastupidi, teine ​​komponent kaob, siis aordikomponent A 2 eelneb P 2 -le. See meetod võib olla kasulik parempoolse kimbu blokaadi (mille puhul A 2 eelneb P 2) diferentsiaaldiagnostikas ja vasakpoolse kimbu blokaadi (mille puhul P 2 eelneb A 2-le).

30. Mis tähtsust omab ülaosas teise tooni lõhenemine?

II tooni lõhenemist ei ole tipus kuulda, kui patsiendil ei ole pulmonaalhüpertensiooni (tavaliselt on P 2 kuulda ainult kopsuarteri piirkonnas). Seega viitab teise tooni lõhenemine tipus pulmonaalse hüpertensiooni olemasolule, kuni pole tõestatud vastupidist.

31. Millised haigused põhjustavad valju R-i 2 või A 2?

Rõhu tõus kopsu- või süsteemses vereringes põhjustab vastavalt kas P 2 või A 2 mahu suurenemist. Rõhu tõus esineb järgmistel juhtudel: (1) pulmonaalne hüpertensioon; (2) süsteemne hüpertensioon ja (3) aordi koarktatsioon. Kõrge väljundi tingimused, mis tekitavad sageli valju esimest heli, võivad tekitada ka valju teise heli. Hüperdünaamilise seisundi näidete hulka kuuluvad: (1) kodade vaheseina defektid; (2) vatsakeste vaheseina defektid; (3) türeotoksikoos; (4) aordi puudulikkus.

32. Mis on trummiks (trummi) toon II?

See on vali ja kõlav II toon, mis on rikas ülemtoonidega. "Tympanum" tähendab kreeka keeles trummi. Mõiste rõhutab tooni eripära, mis omandab trummilise (trummi- või metalse) tooni. Trummi II toon viitab tavaliselt aordijuure laienemisele. Aordi müraga patsientidel viitab II trumli toon Marfani sündroomile, süüfilisele või tõusva aordi dissekteerivale aneurüsmile (Harvey sümptom).

33. Millistel tingimustel muutub P 2 valjemaks kui A 2?

Pulmonaalse hüpertensiooniga (mille puhul P 2 tõesti valjem kui A 2) ja aordi stenoosiga, kui aordiklappide liikuvus on piiratud (A 2 muutub vaiksemaks kui R 2 ).

34. Milliseid muid auskultatoorseid nähtusi on piirkonnast kuuldasüda pulmonaalse hüpertensiooniga?

Lisaks valjule ja palpeeritavale P2 komponendile kopsuarteri piirkonnas võib pulmonaalhüpertensiooniga kaasneda parempoolne IV toon, kopsu väljutustoon ja trikuspidaalregurgitatsiooni müra.

35. Millised patoloogilised seisundid põhjustavad A 2 või P 2 nõrgenemist?

Madal südame väljund või madal süstoolne rõhk väikeses või suures ringis. Sumbumine A 2 või R2 võib täheldada nende klappide lupjumise või skleroosi tõttu vähenenud aordi- või kopsuklapi liikuvuse korral. Näiteks aordi või kopsuarteri suu stenoosi korral A2 või P nõrgenemine või kadumine 2 viitavad raskele stenoosile ja poolkuu klapipeade piiratud liikuvusele.

36. Mida näitab valjem heli II tooni ülaosas kui I toon?

Pulmonaalse või süsteemse hüpertensiooni kohta. Muudel juhtudel on ülaosas olev II toon alati nõrgem kui I.

Märkusel. Tavaline P 2 ülaosas pole kuulda. Seega, kui vastupidist ei tõestata, siis kuulates teise tooni füsioloogilise lõhenemise tipus (mis tekitab nüüd kuuldav P 2 ) pulmonaalse hüpertensiooni kahtluseks.

37. Mida tähendab II tooni nõrgenemine südamepõhjas võrreldes I tooniga?

See sõltub sellest, milline südamepõhja osa on auskulteeritud ja milline II tooni komponentidest on nõrgenenud. Kui II toon on nõrgem kui I toon aordil, on A 2 nõrgenenud, tavaliselt aordiklapi lupjumise tõttu, näiteks aordistenoosiga patsientidel. Kui vastupidi, II toon on nõrgem kui I toon kopsuarteri piirkonnas, siis P on nõrgenenud. 2 mis juhtub kopsustenoosiga.

38. Mis on II tooni füsioloogiline lõhenemine?

II tooni füsioloogiline lõhenemine on sissehingamisel kuuldav normaalintervalli pikenemine aordiklapi sulgumise ja kopsuarteri klapi sulgumise vahel (vt joonis 11.1). Sellinevangistus toimubkahe sissehingamise ajal esineva nähtuse tõttu.

1. Suurenenud venoosne tagasivool paremasse vatsakesse (kõrgenenud negatiivse intratorakaalse rõhu tõttu) lükkab edasi kopsuklapi sulgumist.
2. Vähenenud venoosne tagasivool vasakusse vatsakesse (vere ladestumise tõttu kopsudesse) kiirendab aordiklapi sulgumist.

Märkusel. Intervall A 2 ja P 2 vahel inspiratsioonil suureneb nii palju, et jääb kergesti kõrva vahele. Enamiku inimeste jaoks on kahe eraldiseisva tooni tajumise lävi vähemalt 30-40 ms. Väljahingamisel juhtub vastupidine: kuigi aordiklapi sulgumine eelneb endiselt kopsuklapi sulgumisele, lüheneb kahe komponendi vaheline intervall nii palju, et seda pole enam kuulda.

Riis. 11.1. Poolitus II toon

39. Kui levinud on II tooni füsioloogiline lõhenemine?

Uurides 196 tervet inimest lamavas asendis, oli inspiratsioonil teise tooni lõhenemist kuulda vaid 52,1%. Füsioloogilist lõhenemist esineb palju sagedamini noortel (60% vanuses 21–30 ja 34,6% üle 50 aasta). Tõepoolest, pärast 50 aastat tajutakse II toonust nii sisse- kui ka väljahingamisel lõhestamata enamikul katsealustel (61,6% versus 36,7% elanikkonnast igas vanuses).

Märkusel. Eakatel patsientidel ei näita lõhenemata II toon A 2 viivitust ja seega ei ole see märk aordi stenoosist või vasaku kimbu blokaadist.

40. Millist mõju avaldab patsiendi asend teise tooni lõhenemisele?

Väga suur. Lamavas asendis suureneb venoosne tagasivool, pikeneb parema vatsakese süstool ja seega suureneb II tooni füsioloogiline lõhenemine. Vastupidi, istuvas või seisvas asendis venoosne tagasivool väheneb, parema vatsakese süstool lüheneb ja füsioloogiline lõhenemine väheneb. See eristamine on eriti oluline väljahingamise lõhenemise analüüsimisel. Tõepoolest, Adolfi ja Fowleri uuringus leiti II tooni väljahingamise lõhenemine 22 tervel katsealusel, kes olid lamavas asendis (11% uuritutest). Kuid 21-l 22-st kadus väljahingamise lõhe vertikaalasendisse liikudes. Seega enne ekspiratoorse lõhe diagnoosi panemistII toon (mis on põhjusliku patoloogia oluline tunnus), peaksite veenduma, et väljahingamise lõhenemist ei esine mitte ainult lamavas asendis, vaid ka keha vertikaalses asendis (kas istudes või seistes).

Märkusel. Ülaltoodu tagajärg on see, et kui patsiendil on II tooni väljahingamise lõhenemine istuvas või seisvas asendis, tuleb kahtlustada patoloogiat kuni vastupidise tõestamiseni.

Riis. 11.2. II tooni väljahingamise lõhenemise kuulamine. Lamamisasendis auskulteeritud II tooni väljahingamise lõhenemine on tavaliselt patoloogiline. Mõnikord kaob II tooni väljahingamine, kui patsient istub, ja II toon muutub väljahingamisel lõhenemata. See on normaalne reaktsioon. Igal juhul tuleb II tooni jagunemist patsiendi väljahingamisel hoolikalt uurida istudes ja seistes. (Paljundatud loal: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)

41. Mis tähtsus on II tooni väljahingamisel?

Kui II tooni väljahingamise lõhenemine püsib keha vertikaalasendis, võib see esindada ühte kolmest patoloogilisest seisundist: (1) II tooni hargnemine; (2) II tooni fikseeritud lõhenemine või (3) II tooni paradoksaalne lõhestamine. II tooni hargnemine, mis võib noortel olla norm, viitab alati patoloogiale üle viiekümnendatel inimestel, samas kui fikseeritud ja paradoksaalne lõhenemine, olenemata vanusest, viitab alati südame-veresoonkonna patoloogiale.

42. Mis on teise tooni bifurkatsiooni diagnostiline väärtus?

II tooni füsioloogiline bifurkatsioon (selles mõttes, et toon jääb lõhenenud hingamistsükli kõikides faasides, kuigi see lõhenemine sissehingamise ajal suureneb) tekib (1) kopsuklapi hilinenud sulgumisel (hilinenud P 2), (2) aordiklapi enneaegne sulgumine (enneaegne A 2) või (3) mõlema kombinatsioon.

43. Milliste haiguste puhul tekib II tooni hargnemine kopsuarteri klapi hilinenud sulgumise tagajärjel?

Klassikaline põhjus on parempoolse kimbu blokaadi (RBBB) täielik blokaad. RBBB põhjustab nii parema vatsakese hilinenud depolarisatsiooni kui ka kopsuklapi hilinenud sulgumist; selle tulemusena suureneb II tooni füsioloogiline lõhenemine sedavõrd, et see muutub kuuldavaks mitte ainult sissehingamisel, vaid ka väljahingamisel. Kopsuarteri vähenenud elastsus (nagu näiteks idiopaatilise kopsuarteri laienemise korral) või suur vastupanu parema vatsakese väljutamisele võib samuti aeglustada kopsuklapi sulgumist. Suuremat resistentsust võib täheldada järgmistel juhtudel: (1) primaarne pulmonaalne hüpertensioon; (2) cor pulmonale parema vatsakese puudulikkusega; (3) kodade vaheseina defekt; (4) massiivne kopsuemboolia. Kopsuemboolia korral on II tooni kuuldav lõhenemine (koos valju kopsukomponendiga) diagnostilise ja prognostilise väärtusega, mis tavaliselt viitab ägeda cor pulmonale tekkele.

44. Millistel tingimustel on teise tooni hargnemine põhjustatud aordiklapi enneaegsest sulgumisest?

Kõige levinumad seisundid on need, mis on tingitud vere kiirest väljutamisest vasakust vatsakesest (näiteks vatsakeste vaheseina defektiga või raske mitraalpuudulikkusega). Enneaegne sulgemine võib esineda ka raske südame paispuudulikkusega patsientidel, mis on tavaliselt tingitud vasaku vatsakese insuldi mahu vähenemisest. Ja lõpuks võib südame tamponaadiga ilmneda kaheharuline II toon. Nendes tingimustes on süda sõna otseses mõttes veekotis. Selle patoloogiaga on mõlema vatsakese laienemiseks kasutatav ruum piiratud ja fikseeritud. Kuna jäik parem vatsake täitub inspiratsiooni ajal suhteliselt rohkem, paisub interventrikulaarne vahesein vasakule, vasaku vatsakese õõnsusse. Selle tulemusena muutub vasaku vatsakese mahu vähenemine inspiratsiooni ajal tõeliselt dramaatiliseks. Vasaku vatsakese löögimahu vähenemine nendes tingimustes põhjustab aordiklapi varajase sulgemise ja II tooni hargnemise sissehingamisel. Väljahingamisel juhtub vastupidine.

45. Mis on teise tooni fikseeritud lõhenemise diagnostiline väärtus?

II tooni fikseeritud lõhenemisega (mis definitsiooni järgi peaks esinema nii patsiendi vertikaalses kui ka horisontaalses asendis) jääb see kuuldavaks ja jaguneb pidevalt kogu hingamistsükli vältel. Kuigi see nähtus võib esineda raske südamepuudulikkusega patsientidel, on fikseeritud lõhe II kõige tavalisem vaheseina defektiga (tavaliselt kodade, kuigi mõnikord interventrikulaarne, eriti kombinatsioonis pulmonaalse hüpertensiooniga) patsientidel. Vaheseinte defektid ja sellest tulenev šunt tasakaalustavad parema ja vasaku vatsakese löögimahtude muutusi, mis on seotud hingamisega. Seega on II tooni fikseeritud lõhenemine vaheseina defektide tagajärg.

Harvematel juhtudel täheldatakse II tooni fikseeritud lõhenemist patsientidel, kellel on suur vastupanu vere väljutamisele paremast vatsakesest, näiteks primaarse pulmonaalse hüpertensiooni, kopsustenoosi või massilise kopsuembooliaga. Sellised patsiendid ei tule toime venoosse tagasivoolu suurenemisega inspiratsioonil. Parema vatsakese löögimaht neis ei suurene, seetõttu jääb II tooni hargnemine fikseerituks kõigis hingamistsükli faasides.

Riis. 11.3. Inspiratsiooni ajal suurenenud verevool paremasse aatriumi(tahked vertikaalsed nooled) põhjustab verevoolu vähenemist kodade vaheseina defekti (ASD) kaudu ja suurendab seega verevoolu läbi mitraalklapi. LV - vasak vatsakese. RV - parem vatsakese. (Paljundatud loal: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)

46. ​​Millised on II tooni fikseeritud lõhenemise diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid?

Diferentsiaaldiagnostikas kasutatakse hilist süstoolset klikki (mis eelneb II toonile) ja varajast diastoolset lisatooni (mis järgneb II toonile). Kõige tavalisemad täiendavad varajane diastoolsed helinähtused on III toon ja avanemisklõps mitraalse (või trikuspidaalse) stenoosi korral (vt allpool, kuidas eristada avanevat klõpsu II või III tooni hargnemisest). Diferentsiaaldiagnostikas tuleks kaasata ka kaks muud, kuigi vähem levinud varajast diastoolset helinähtust: (1) pleeuroperikardi toon ja (2) kodade müksoomi avanemistoon (kasvaja pritsmed, vt allpool).

47. Mida tähendab II tooni paradoksaalne lõhenemine?

Arvatakse, et kuni pole tõestatud vastupidist, räägib II tooni paradoksaalne lõhenemine patoloogiast. Paradoksaalne (või perversne) lõhestumineII toon tekib ainult väljahingamisel ja inspiratsioonil jääb II toon lõhenemata. See paradoksaalne käitumine (erinevalt füsioloogilisest lõhenemisest) on tingitud teise tooni aordikomponendi hilinemisest. Selle viivituse tõttu ei eelne A 2 P-le 2 , ja järgib seda, see tähendab, et kopsuklapp sulgub varem kui aordiklapp. Hingamise mõju mõlema klapi käitumisele jääb aga muutumatuks. Näiteks suureneb inspiratsiooni ajal venoosne tagasivool paremasse vatsakesse (kõrgenenud negatiivse rindkeresisese rõhu tõttu) ja väheneb venoosne tagasivool vasakusse vatsakesse (vere ladestumise tõttu kopsudesse). See nähtus lükkab edasi kopsuklapi sulgumist ja kiirendab aordiklapi sulgumist. Kahe klapi sulgumise väära suhte tõttu lähenevad kaks komponenti nii palju, et inspiratsioonil tajutakse neid ühe lõhestamata toonina. Väljahingamisel ilmneb vastupidine nähtus, mis seletab II tooni väljahingamise (paradoksaalset) lõhenemist.

48. Millised haigused põhjustavad II tooni paradoksaalset lõhenemist?

Haigused, mis põhjustavad aordiklapi hilinenud sulgumist. Kõige tavalisem on vasaku vatsakese hiline depolarisatsioon, nagu täielik vasaku kimbu blokaad (LBBB). II tooni väärastunud lõhenemine võib esineda 84% PBLBBB-ga patsientidest. Kaks muud mehhanismi võivad aordiklapi sulgumist edasi lükata, põhjustades teise heli paradoksaalset lõhenemist:

1. suurenenud vastupanuvõime vere väljutamisele vasakust vatsakesest (nt süsteemse hüpertensiooni, aordi stenoosi ja aordi koarktatsiooni korral) või
2. vasaku vatsakese funktsiooni puudulikkus, mis esineb ägeda isheemia (südameinfarkt ja/või stenokardia) ja erinevate kardiomüopaatiate korral.

Harvematel juhtudel võib teise tooni paradoksaalse lõhenemise põhjustada kopsuklapi enneaegne sulgumine, mis on tavaliselt tingitud parema vatsakese täitumise vähenemisest, näiteks trikuspidaalpuudulikkuse või parema aatriumi müksoomi korral.

49. Kas II tooni paradoksaalne lõhenemine on müokardi isheemia tunnus?

Jah. Kuigi II tooni paradoksaalne lõhenemine on haruldane, leitakse seda südame isheemiatõve stabiilse kulgemise korral, kuid sagedamini määratakse see koronaarvereringe ägeda dekompensatsiooni ajal, näiteks pärast treeningut või stenokardiahoo ajal. 15% juhtudest on patsientidel kuulda II tooni paradoksaalset lõhenemist esimese kolme päeva jooksul pärast ägedat müokardiinfarkti. Ja lõpuks, II tooni paradoksaalne lõhenemine on kuulda eakatel patsientidel, kellel on arteriaalne hüpertensioon ja samaaegne südame isheemiatõbi koos südamepuudulikkuse tunnustega.

50. Mida tähendab II tooni isoleeritud poolitamine?

Mõiste "II tooni isoleeritud lõhenemine" viitab üksikule II toonile või selle kahe komponendi nii väikesele lõhenemisele, et kõrv seda ei taba. Üksainus II toon võib tuleneda ühel järgmistest põhjustest.

1. Vananemine. II tooni lõhenemist kostub vanusega aina hullemini ja vananedes kaob see täielikult. Üle 60-aastastel ei ole pooltel juhtudel kuulda II tooni lõhenemist.
2. Perversne või paradoksaalne lõhestumine.Lõhenemine ei toimu mitte sissehingamisel, vaid väljahingamisel (vt eespool).
3. Pulmonaalne hüpertensioon.Suurenenud tühjenemiskindluse tõttu ei suuda parem vatsake toime tulla suurenenud inspiratoorse venoosse tagasivooluga. Selle tulemusena ei toimu parema vatsakese süstoli sissehingamise pikenemist ja sissehingamise ajal ei teki teise tooni lõhenemist.
4. Kopsude emfüseem. Suurenenud õhulisus ja liigne puhituskopsud nõrgenevad P 2 sissehingamise ajal tehes A 2 ainus kuuldav komponent. Kuna see nähtus on väljahingamisel vähem väljendunud, peetakse patsientidel sageli teise tooni paradoksaalset lõhenemist, kuigi tegelikkuses on neil pseudoparadoksaalne lõhenemine, mis ilmneb alles väljahingamisel.
5. Poolkuu ventiilide haigused.Poolkuu ventiilide jäikus ja vähenenud liikuvus põhjustavad kas A 2 või P 2 kadumist, mis muudab II tooni lõhestamata tooniks.

LISATOONID

51. Mis on täiendavad südamehelid?

Toonid, mis esinevad lisaks tavalistele (st I ja II toonid). Need võivad esineda nii süstolis kui ka diastolis. Vastavalt nende asukohale südametsükli ajal liigitatakse täiendavad toonid süstoolseteks (mida tavaliselt nimetatakse varasteks, keskmisteks või hilisteks süstoolseteks klõpsudeks) ja diastoolseks (mida nimetatakse klõpsudeks või klõpsudeks).

Märkusel. Kõiki täiendavaid südamehääli tuleks pidada patoloogilisteks, kuni pole tõestatud vastupidist.

Lisatoonid

52. Kas III ja IV tooni tuleks käsitleda täiendavate toonidena?

III ja IV tippu tuleks pigem pidada tavalisteks südamehäälteks, mitte täiendavateks. Kuid need viitavad sageli patoloogiale (IV toon peaaegu alati, III enamikul juhtudel). Seega on need oma kliinilise tähtsuse poolest sarnasemad lisatoonidega ja seetõttu käsitletakse neid selles jaotises.