Müeloomi staadiumid. hulgimüeloom

Hulgimüeloomil on palju sünonüümseid nimesid. Spetsialistide kõnes võib seda nimetada generaliseerunud plasmatsütoomiks, retikuloplasmotsütoosiks, Rustitzky-Kahleri ​​tõveks või müelomatoosiks. Kõige levinumad neist on terminid hulgimüeloom ja müeloom.

Mis on hulgimüeloom?

Kuna müeloom on sort, iseloomustab seda plasmarakkude kiirenenud kasv – rakud, mis toodavad paraproteiini (ebanormaalne valk).

Neid rakke mõjutav mutatsioon toob kaasa asjaolu, et nende arv luuüdi kudedes ja veres kasvab pidevalt. Sellest lähtuvalt suureneb ka nende poolt sünteesitud paraproteiini hulk.

Pildil on luuüdi määrdumine hulgimüeloomiga ja ilma.

Müeloomi pahaloomulise kasvaja peamiseks kriteeriumiks on transformeeritud plasmarakkude arv, mis on kordades normist suurem.

Erinevalt onkoloogilistest haigustest, millel on selge lokaliseerimine (näiteks soole- või munasarjakasvajad), iseloomustab hulgimüeloom vähirakkude esinemine korraga mitmes siseorganis, kuna neid saab kanda koos vereringega.

• Müeloom areneb, kui on rikutud B-lümfotsüütide õige arengu ja muundumise protsesse immuunsüsteemi rakkudeks - plasmarakkudeks. Samal ajal on paratamatult häiritud nende toodetud immunoglobuliinide (antikehad, mis aitavad hävitada patogeenseid viiruseid ja baktereid) sünteesiprotsess.
• Müeloom on pahaloomuline kasvaja, mis moodustub pidevalt paljunevatest monoklonaalsetest plasmarakkudest, mis mitte ainult ei sure, vaid jagunevad kontrollimatult ja sünteesivad paraproteiine. Kudedesse ja siseorganitesse tungides (infiltreerudes) häirivad paraproteiinid nende normaalset funktsioneerimist.
• Hulgimüeloom areneb peamiselt küpsetel (üle neljakümne) ja eakatel patsientidel. Noorte jaoks ei ole see haigus tüüpiline. Mida vanem on patsient, seda suurem on müeloomi tekkerisk ja see mõjutab mehi mõnevõrra sagedamini kui naisi.
• Müeloom kasvab väga aeglaselt. Esimeste plasmarakkude moodustumise hetke luuüdi kudedes ja kasvajakollete tekke algust võib lahutada kaks või isegi kolm aastakümmet. Kuid pärast hulgimüeloomi kliiniliste ilmingute ilmnemist hakkab see järsult arenema. Juba kaks aastat hiljem sureb valdav enamus patsientidest arvukate tüsistuste tõttu, mis on tekkinud nendes organites ja süsteemides, mida paraproteiinid mõjutasid.

Klassifikatsioon

Hulgimüeloomi klassifitseerimise aluseks on plasmarakkude esinemise kliinilised ja anatoomilised tunnused luuüdi kudedes, samuti nende rakulise koostise spetsiifilisus. Müeloomide jagunemine üksikuks ja mitmeks oleneb sellest, kui paljusid organeid või luid kasvaja mõjutab.

• Üksik müeloom erinevad ainult ühe kasvaja fookuse olemasolust, mis paikneb kas lümfisõlmes või luus, millel on luuüdi.
• Hulgimüeloomid mõjutab alati mitut luuüdi sisaldavat luud korraga. Müeloomid mõjutavad kõige sagedamini selgroolülide, abaluude, niude tiibade, ribide ja kolju luuüdi kudesid. Pahaloomulised kasvajad moodustuvad sageli ülemiste ja alajäsemete torukujuliste luude keskosas. Põrn ja lümfisõlmed on sama haavatavad.

Sõltuvalt plasmarakkude asukohast luuüdis on müeloomid järgmised:

• hajus fookus;
• hajus;
• mitmekordne fookus.

Müeloomide rakuline koostis võimaldab neid jagada:

• plasmatsüütiline;
• plasmablastiline;
• polümorfotsellulaarne;
• väike rakk.

Põhjused

Nagu enamik inimesi, pole hulgimüeloomi tõelisi põhjuseid veel kindlaks tehtud. Sama vähe on uuritud patogeensete tegurite mõju olemust ja ulatust kahjustatud rakkude transformatsioonile.

Arstid näitavad, et hulgimüeloomi peamisteks põhjusteks võib pidada:

• Geneetiliselt määratud eelsoodumus. See haigus mõjutab sageli väga lähedasi sugulasi (sageli mõjutab see identseid kaksikuid). Kõik katsed tuvastada onkogeene, mis provotseerivad haiguse arengut, pole veel olnud edukad.
• Keemiliste mutageenide pikaajaline toime(elavhõbeda aurude ja majapidamises kasutatavate insektitsiidide, asbesti ja benseenist saadud ainete sissehingamise tagajärjel).
• Kokkupuude igat tüüpi ioniseeriva kiirgusega(prootonid ja neutronid, ultraviolettkiirgus, röntgen- ja gammakiirgus). Hiroshima ja Nagasaki tragöödia üle elanud Jaapani elanike seas on hulgimüeloom äärmiselt levinud.
• Kroonilise põletiku esinemine, mis nõuab patsiendi keha pikaajalist immuunvastust.

etapid

Kahjustuse maht ja kulgemise raskus võimaldavad eristada hulgimüeloomi kolme staadiumi. Esimeses etapis sobib kasvajaprotsess järgmistesse parameetritesse:

• Veri sisaldab piisavalt kaltsiumi.
• Hemoglobiini kontsentratsiooni tase ületab 100 g/l.
• Veres on veel mõned paraproteiinid.
• Bence-Jonesi valk uriinis on väga väikeses kontsentratsioonis (mitte rohkem kui 4 g päevas).
• Müeloomi kogumass ei ületa 600 g ruutmeetri kohta.
• Luudel pole osteoporoosi märke.
• Kasvaja fookus on ainult ühes luus.

Müeloomi kolmandat etappi iseloomustavad järgmised parameetrid:

• Hemoglobiini sisaldus veres on alla 85 g/l.
• Kaltsiumisisaldus 100 ml veres ületab 12 mg.
• Kasvajakolded haarasid kolm luud (või rohkem) korraga.
• Paraproteiinide sisaldus veres on väga kõrge.
• Väga kõrge (üle 112 g päevas) on Bence-Jonesi valgu kontsentratsioon.
• Vähikudede kogumass on üle 1,2 kg.
• Röntgenikiirgus näitab osteoporoosi esinemist kahjustatud luudes.

Müeloomi teine ​​aste, mille näitajad on esimesest kõrgemad, kuid ei jõua kolmandani, tuvastab arst eliminatsiooni teel.

Elundite kahjustused ja sümptomid

Hulgimüeloom mõjutab peamiselt immuunsüsteemi, neerukudet ja luid.

Sümptomid määratakse kindlaks haiguse staadiumi järgi. Alguses võib see olla asümptomaatiline.

Vähirakkude arvu suurenemisega avaldub müeloom järgmiste sümptomitega:

• Valutavad valud luudes. Vähirakud põhjustavad luukoes tühimike moodustumist.
• Valu südamelihases, kõõlustes ja liigestes põhjustatud paraproteiinide ladestumisest neis.
• Selgroolülide, reieluu ja ribide patoloogilised murrud. Suurte tühimike tõttu muutuvad luud nii hapraks, et ei talu isegi väiksemaid koormusi.
• Vähenenud immuunsus. Haigusest mõjutatud luuüdi toodab nii väikeses koguses leukotsüüte, et patsiendi organism ei suuda end kaitsta patogeense mikrofloora mõjude eest. Selle tulemusena kannatab patsient lõputute bakteriaalsete infektsioonide all - keskkõrvapõletik, bronhiit ja tonsilliit.
• Hüperkaltseemia. Luukoe hävitamine viib kaltsiumi sisenemiseni verre. Samal ajal tekib patsiendil kõhukinnisus, iiveldus, kõhuvalu, nõrkus, emotsionaalsed häired ja letargia.
• Müeloomne nefropaatia- neerude nõuetekohase toimimise rikkumine. Liigne kaltsium põhjustab kivide moodustumist neerujuhades.
• aneemia. Kahjustatud luuüdi toodab järjest vähem punaseid vereliblesid. Selle tulemusena väheneb ka hemoglobiini hulk, mis vastutab hapniku rakkudesse tarnimise eest. Rakkude hapnikunälg väljendub tugevas nõrkuses, vähenenud tähelepanus. Väikseima koormuse korral hakkab patsient kannatama südamepekslemise, peavalude ja õhupuuduse käes.
• Vere hüübimise rikkumine. Mõnel patsiendil suureneb plasma viskoossus, mille tõttu spontaanselt aglutineeruvad punased verelibled võivad moodustada verehüübeid. Teised patsiendid, kelle trombotsüütide arv on järsult langenud, kannatavad sagedase nina- ja igemeverejooksu all. Kui sellistel patsientidel on kapillaarid kahjustatud, tekivad nahaalused verejooksud, mis väljenduvad suure hulga verevalumite ja verevalumite tekkes.

Laboratoorsed diagnostikad

Hulgimüeloomi diagnoosimine algab esialgse arstliku läbivaatusega. Anamneesi kogumisel küsib spetsialist patsiendilt üksikasjalikult olemasolevaid kaebusi ja kliinilise pildi tunnuseid, unustamata täpsustada nende ilmumise aega.

Sellele järgneb valulike kehaosade kohustusliku sondeerimise etapp koos täpsustavate küsimustega, kas valu on tugevnenud ja kas toimub tagasipöördumine teistesse kehaosadesse.

Pärast anamneesi kogumist ja hulgimüeloomi võimaluse kohta järeldust tehes määrab spetsialist patsiendile mitmeid selliseid diagnostilisi uuringuid:

• Rindkere ja luustiku röntgenuuring.

Fotol on röntgenipilt käe luust, mis näitab müeloom

• Magnetresonants ja (spiraal).
• Luuüdi koe aspiratsioon, vajalik müelogrammi loomiseks.
• Uriini laboratoorne analüüs (vastavalt Zimnitski ja üldisele). Zimnitski analüüs võimaldab teil jälgida valgu kadu igapäevast dünaamikat uriinis. Diagnoosi õigsuses veendumiseks tehakse Bence Jonesi valgu uriinianalüüs, kuna terve inimese uriin seda ei sisalda.
• Bence-Jonesi valke saab tuvastada ka immunoelektroforeesi protseduuri käigus.

Vere analüüs

• Hematopoeetilise süsteemi üldise seisundi hindamiseks võetakse see veenist või sõrmest. Hulgimüeloomi esinemist näitavad: ESR-i suurenemine, hemoglobiini, erütrotsüütide, retikulotsüütide, trombotsüütide, leukotsüütide ja neutrofiilide sisalduse oluline vähenemine, kuid monotsüütide tase tõuseb. Valkude üldkoguse suurenemine saavutatakse tänu paraproteiinide sisaldusele.
• Üksikute süsteemide ja elundite toimimise hindamiseks võetakse need veenist. Hulgimüeloomi diagnoosi kinnitavad näitajad veres, sealhulgas: üldvalgu, uurea, kreatiniini, kusihappe, kaltsiumi taseme tõus koos albumiini sisalduse vähenemisega.

Ravi meetodid

• Hulgimüeloomi juhtiv ravimeetod on keemiaravi, mis taandub tsütotoksiliste ravimite suurte annuste võtmisele.
• Pärast tõhusat keemiaravi siirdatakse patsientidele doonor- või oma tüvirakud.
• Kemoteraapia madala efektiivsusega kasutatakse kiiritusravi meetodeid. Radioaktiivsete kiirtega kokkupuude patsienti ei tervenda, kuid mõneks ajaks võib oluliselt leevendada tema seisundit, pealegi pikendada eluiga.
• Piinavast valust luudes saab lahti valuvaigistite abil.
• Nakkushaigusi ravitakse suurte antibiootikumide annustega.
• Hemostaatikumid (nt vikasol ja etamsülaat) aitavad verejooksuga toime tulla.
• Siseorganeid suruvad kasvajad eemaldatakse kirurgiliselt.

tüvirakkude siirdamine

Kui keemiaravi on edukas, siirdatakse patsiendile tema enda tüvirakud. Luuüdi proovide võtmiseks tehakse punktsioon. Olles sellest tüvirakud eraldanud, istutatakse need uuesti patsiendi kehasse. Selle manipuleerimise abil on võimalik saavutada stabiilne remissioon, mille jooksul patsient tunneb end tervena.

Dieettoit

Prognoos

Kaasaegsed ravimeetodid võivad pikendada müeloomi põdeva patsiendi eluiga peaaegu viie aasta võrra (väga harvadel juhtudel kuni kümne aastani). Terapeutilise abi puudumisel võib ta elada kuni kaks aastat.

Patsientide oodatav eluiga sõltub ainult nende vastuvõtlikkusest tsütotoksiliste ravimite toimele. Kui tsütostaatikumid ei avalda patsiendile positiivset terapeutilist toimet (arstid nimetavad seda esmaseks resistentsuseks), võib ta elada mitte rohkem kui aasta.

Kui ravi tsütotoksiliste ravimitega viiakse läbi pikka aega, võib patsiendil tekkida äge leukeemia (selliste juhtude sagedus on kuni 5%). Ägeda leukeemia juhtumid patsientidel, kes ei ole sellist ravi saanud, on äärmiselt haruldased.

Teine patsientide eeldatavat eluiga mõjutav tegur on haiguse diagnoosimise staadium. Surma põhjused võivad olla:

• progresseeruv kasvaja ise (müeloom);
• veremürgitus (sepsis);
• insult;
• müokardiinfarkt;
• neerupuudulikkus.

See video räägib teile müelomatoosi sümptomitest:

Artikli sisu

Hulgimüeloomi esinemissagedus

Hulgimüeloomi põhjused inimestel on endiselt ebaselged. Võimalike etioloogiliste teguritena käsitletakse ioniseeriva kiirgusega kokkupuute olulisust, geneetilist eelsoodumust, pikaajalist antigeenset stimulatsiooni, inimese herpesviiruse tüüp 8 (HHV-8, tuntud kui Kaposi sarkoomiviirus) ja kokkupuudet toksiliste ainetega.

Hulgimüeloomi patomorfoloogia

Hulgimüeloomi patogenees

Müeloomirakkude karüotüübi uurimine on nende madala proliferatiivse aktiivsuse tõttu keeruline. Karüotüübi anomaaliad standardsete tsütogeneetiliste meetodite abil tuvastatakse 30-50% patsientidest. Fluorestseeruva in situ hübridisatsiooni (FISH) meetodi kasutamine võimaldab teha tsütogeneetilisi uuringuid mittejagunevates rakkudes. FISH meetod tuvastab kromosoomianomaaliaid 89-96% müeloomiga patsientidest.

Karioloogiliste uuringute andmed viitavad kromosoomide ebastabiilsusele, mis väljendub kromosoomide kvantitatiivsetes ja struktuursetes muutustes. Kariotüübi kõige iseloomulikumad kvantitatiivsed anomaaliad hulgimüeloomi korral on 13. kromosoomi monosoomia, 3., 5., 7., 9., 15. ja 19. kromosoomi trisoomia.
Kõige olulisem prognostiliselt oluline spetsiifiline anomaalia on 13. kromosoomi (13q) pika käe osaline või täielik deletsioon. Klassikalises tsütogeneetilises uuringus, deletsioon ehk monosoomia, määratakse 13q 15%-l müeloomiga patsientidest, kui analüüsiti FISH-meetodiga, 39-54%-l esmastest patsientidest. 17. kromosoomi lühikese õla (17p13) deletsioon koos kasvaja kasvu supressorgeeni p53 kadumise või mutatsiooniga tuvastatakse 30–35%-l hulgimüeloomiga esmastest patsientidest ja palju sagedamini haiguse hilisemates staadiumides, kuna samuti agressiivse müeloomi korral. Struktuursed aberratsioonid hõlmavad kõige sagedamini kromosoome 1 (mõlemad käed), 6q, 1lq ja 14q32 (IgH lookus).

Kariotüübi spetsiifilisi muutusi hulgimüeloomi korral iseloomustab kõige sagedamini 14q32 hõlmavate translokatsioonide esinemine: t(l I;14)(ql3;q32), t(4;14)(pl6;q32), t(14;16) )(q32;q23 ). Translokatsioonid, mis hõlmavad 14q32 piirkonda, hõivavad geeni piirkonna, mis kontrollib isotooplülitit Ig raskete ahelate sünteesis. FISH-uuringud on näidanud, et 14q32 piirkonda hõlmavad translokatsioonid leitakse ligikaudu 50% määramata tähtsusega monoklonaalse gammopaatiaga (MGUS), 75% müeloomiga ja enam kui 80% plasmarakulise leukeemiaga patsientidest. Eeldatakse, et ümberkorraldused 14q32-s on olulised hulgimüeloomi patogeneesis, olles üks pahaloomulise transformatsiooni põhjusi, ning p53 geeni deletsioon või mutatsioon on tõenäolisemalt vastutav kasvaja progresseerumise eest.

Olulist rolli kasvaja kasvu protsessis mängivad tsütokiinid, mida eritavad müeloomirakud ja luuüdi stroomaelemendid. Müeloomirakkude peamine kasvufaktor on interleukiin-6 (IL-6), mida eritavad peamiselt luuüdi stroomaelemendid. Müeloomirakkudes aktiveerib IL-6 gpl30 muunduri molekuli, JAK/STAT signaali ülekanderadu jne. Selle aktiveerimise tulemusena stimuleeritakse müeloomirakkude proliferatiivset aktiivsust ja samaaegselt väheneb järsult nende apoptootilise surma võime.

Kasvajanekroosifaktor-a (TNF-a) on teine ​​tsütokiin, mis mängib olulist rolli müeloomi kasvajarakkude ja luuüdi stroomarakkude vahelises koostoimes. Kasvajanekroosifaktor-a reguleerib müeloomi (LFA-1, VLA-4) ja stroomarakkude (ICAM-1, VCAM-1) adhesioonimolekulide sünteesi. Selle tulemusena suureneb müeloomirakkude adhesioon luuüdi stroomarakkudega, mis omakorda toob kaasa IL-6 sekretsiooni suurenemise luuüdi mikrokeskkonnas.

Teised tsütokiinid võivad samuti avaldada stimuleerivat toimet kasvaja plasmarakkude proliferatsioonile hulgimüeloomi korral: GM-CSF (GM-CSF), IL-1, IL-3, IL-5, insuliinitaolised faktorid 1 ja 2 (IGF- 1, IGF-2), hepatotsüütide kasvufaktor (HGF).

Mõned tsütokiinid pärsivad müeloomirakkude kasvu. Kõige tugevam plasmarakkude kasvu inhibiitor in vitro on interferoon-7. Interleukiin-4 aeglustab ka müeloomirakkude proliferatsiooni in vivo. Interferoon-a on väljendunud antiproliferatiivne toime.
Pahaloomuliste plasmarakkude fenotüübil on kaks tunnust. Esimene on see, et B-lümfotsüütide plasmarakkudeks diferentseerumise protsessis kaob suurem osa B-lineaarsetest markeritest, teiseks tunnuseks on suure hulga kleepuvate struktuuride omandamine.
Plasmarakkude olulisemad immunoloogilised markerid on CD138 (sündekaan-1) ja CD38, samuti Ig (G,A, harva D, E, L-ahelad) olemasolu tsütoplasmas. Lisaks ekspresseerivad plasmarakud adhesioonimolekule – CD44(HCAM), CD54 (ICAM-1). Levinud leukotsüütide antigeeni CD45 ekspressioon väheneb plasmarakkude diferentseerumise staadiumis. Plasmarakkude jaoks on kõige iseloomulikum CD38 kõrge ekspressiooni ja CD45 madala ekspressiooni (või selle puudumise) kombinatsioon. Nende antigeenide (CD38+++, CD44+, CD45+, CD54+, CD138+) ja clg esindatus on iseloomulik nii normaalsetele kui ka müeloomi plasmarakkudele.

CD19 antigeen on peamine immunoloogiline marker kasvaja ja mittekasvaja plasmarakkude eristamiseks. Normaalsed plasmarakud säilitavad tavaliselt võime ekspresseerida CD19 (üks varasemaid B-lineaarseid antigeene), samas kui enamik müeloomirakke kaotab võime seda ekspresseerida.
Lisaks tuvastatakse müeloomirakkude pinnal sageli CD58 (LFA-3) ja CD56 (NCAM). Normaalsetel plasmarakkudel neid markereid tavaliselt ei leidu.
CD28 väljendunud ekspressioon tuvastatakse müeloomirakkude kõrge proliferatiivse aktiivsusega, tavaliselt haiguse professionaalsuse ja retsidiivide ajal, ning see puudub normaalsetes plasmarakkudes.

Seega on müeloomirakkudel järgmine immunofenotüüp: CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56+, CD58+, CD28-/+, clg, samas kui plasmarakkude fenotüüpi normaalses ja M GNG-ga esindab CD38+++, CD44+, CD45-/+, CD54+, CD138+, CD56-, CD58-, CD28-, clg.

Kasvaja angiogenees on hulgimüeloomi patogeneesis väga oluline. Müeloomirakud sünteesivad veresoonte endoteeli kasvufaktoreid (VEGF-vaskulaarne endoteeli kasvufaktor) ja metalloproteinaase (MP), mis interakteerudes stroomarakkude retseptoritega stimuleerivad IL-6 ja TNF-a sekretsiooni. Eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et VEGF ja MP suurendavad kasvaja neovaskularisatsiooni protsessi ja soodustavad müeloomirakkude proliferatsiooni.

Hulgimüeloomi kliinik

Üks haiguse peamisi ilminguid on luukahjustus. 70% patsientidest täheldatakse valu luudes. Osteodestruktsioon areneb sageli lamedate luude (kolju, vaagna, rinnaku, ribide), selgroolülide, samuti reieluu ja õlavarreluu proksimaalsetes osades. Skeleti kahjustusega võivad kaasneda luude deformatsioonid. Haiguse lõppstaadiumis ja agressiivselt kulgeva müeloomiga on võimalik kasvaja kasv pehmetesse kudedesse. Klassikaline sümptom on spontaansed luumurrud. Lülisambamurrud esinevad pooltel hulgimüeloomiga patsientidest ja teiste luude luumurrud - 30% juhtudest.

Luukoe röntgenikiirgus tuvastatakse enamikul hulgimüeloomiga patsientidel üldistatud osteoporoosi, ühe või mitme osteolüüsikolde, patoloogiliste luumurdude kujul.

Seerumi kaltsiumisisalduse tõusu täheldatakse 20–30% hulgimüeloomiga patsientidest. See on tingitud suurenenud luu resorptsioonist ja on kõige enam väljendunud massiivsete osteolüütiliste kahjustustega patsientidel. Hüperkaltseemia avaldub kliiniliselt isutus, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus, polüuuria, hüpotensioon, lihasnõrkus ja südame rütmihäired. Mõnel patsiendil võib kaltsiumisisalduse tõus olla asümptomaatiline. Üks hüperkaltseemia rasketest ilmingutest on neerupuudulikkus, mis õigeaegse ravi puudumisel võib põhjustada kooma ja patsiendi surma.

Hulgimüeloomi korral on neerukahjustus üsna tavaline. Seda iseloomustab proteinuuria, neerude kontsentratsioonifunktsiooni järkjärguline vähenemine, kroonilise või ägeda neerupuudulikkuse areng. Neerupuudulikkus areneb diagnoosimise ajaks 20–35% patsientidest ja on surmapõhjuste hulgas pärast nakkusi teisel kohal.

Neerukahjustuse patogenees hulgimüeloomi korral on keeruline. Peamine tegur on immunoglobuliinide kergete ahelate liigne sekretsioon - Bence-Jonesi valk. Selle valgu sekretsioon võib põhjustada müeloomi nefropaatiat, amüloidoosi ja immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haigust, neerutuubulite düsfunktsiooni (omandatud Fanconi sündroom).

Müeloomnefropaatia on kõige levinum neerupuudulikkuse põhjus. Immunoglobuliinide kergete ahelate reabsorptsioon põhjustab nii tuubulite epiteeli kahjustusi ja nende funktsiooni häireid, kui ka tuubulite sees silindrite moodustumist koos nende järgneva obstruktsiooniga. Müeloomi nefropaatia spetsiifilised kliinilised sümptomid puuduvad. Enamikul patsientidel tuvastatakse uriinis immunoglobuliinide monoklonaalsed kerged ahelad ja suhteliselt väike kogus valku. Albuminuuria rohkem kui 1 g päevas. tavaliselt seotud amüloidoosi või immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haigusega.

Immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haiguse ja amüloidoosi korral moodustavad immunoglobuliini kerged ahelad ja nende fragmendid ladestusi neerudes ja teistes elundites. Amüloidfibrillid moodustuvad peamiselt immunoglobuliinide A. ahelatest, need tuvastatakse Kongo punasega värvimise ja elektronmikroskoopia abil. Immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haiguse korral moodustuvad ladestused peamiselt immunoglobuliini k-ahelatest, neil on amorfne mittefibrillaarne koostis ja neid ei tuvastata amüloidoosi diagnoosimiseks kasutatavate histoloogiliste meetoditega. Kliiniliselt väljendub neerukahjustus amüloidoosi ja immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haiguse korral proteinuuria, nefrootilise sündroomi ja harvemini neerupuudulikkuse korral.

Fanconi sündroomi korral, mis mõnikord areneb välja hulgimüeloomiga patsientidel, piirdub immunoglobuliini kergete ahelate toksiline toime neerutuubulite talitlushäiretega. See sündroom avaldub neerude glükosuuria, aminoatsiduuria, hüpofosfateemia, kroonilise atsidoosi, hüpourikeemia ja hüpokaleemiana. Klassikalised nefrootilise sündroomi tunnused: turse, hüperkolesteroleemia, tavaliselt puuduvad. Fanconi sündroomiga kaasneb tavaliselt osteomalaatsia.

Lisaks Bence-Jonesi proteinuuriale soodustavad hulgimüeloomi neerupuudulikkuse teket ka muud tegurid: hüperurikeemia suure kasvajamassi lagunemise ajal, dehüdratsioon, hüperkaltseemia, aneemiaga seotud hemodünaamilised häired või plasma hüperviskoossus. Kuseteede infektsioon on harva neerupuudulikkuse sõltumatu põhjus, kuid selle lisamine halvendab oluliselt prognoosi.

Neerufunktsiooni kahjustuse korral hulgimüeloomiga patsientidel tuleb hinnata mis tahes ravimi määramist, võttes arvesse võimalikku nefrotoksilist toimet. Mitmete ravimite kasutamine - aminoglükosiidid, amfoteritsiin B, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, angiotensiini konvertaasi inhibiitorid, atsükloviir võib põhjustada neerupuudulikkust.

Hulgimüeloomi diagnoosimisel tuleb vältida radioaktiivsete ainete manustamist, kuna nende olemasolu võib põhjustada Bence-Jonesi valgu kadu neerutuubulites, millele järgneb pöördumatu anuuria, eriti dehüdreeritud patsientidel.

Amüloidoos areneb 10-15% hulgimüeloomiga patsientidest. Mõjutatud on peamiselt kollageenirikkad elundid ja koed: veresoonte adventitia, südamelihas, keel, pärisnahk, närvid, kõõlused, liigesed. Kõige sagedasemad ilmingud on nõrkus, väsimus, kehakaalu langus. Maksa ja põrna amüloidoos on tavaliselt asümptomaatiline, kuid sellega võib kaasneda hepatosplenomegaalia.

Amüloidoosi teket hulgimüeloomiga patsientidel võib kahtlustada makroglossia, hemorraagilise sündroomi, karpaalkanali sündroomi, südamepuudulikkuse, nefrootilise sündroomi, erinevate dermatooside, liigeste deformatsioonidega artralgia, düspeptiliste häirete, sarvkesta düstroofia korral. Neerupuudulikkus on amüloidoosi hiline ilming. Amüloidoosi diagnoosimiseks on vajalik pärasoole limaskesta biopsiaga saadud materjali histoloogiline uurimine või eesmise kõhuseina nahaaluse rasva aspiraadi uurimine.
Immunoglobuliini kerge ahela ladestumise haiguse korral moodustuvad k-kerge ahela ladestused mitte ainult neerudes, vaid ka teistes elundites, sagedamini südames, maksas, närvisüsteemis ja seedetraktis. Haigus esineb ilma spetsiifiliste sümptomiteta, mistõttu seda diagnoositakse kliiniliselt harva.
Seerumi immunoglobuliinide kõrgenenud tase, mis on tingitud monoklonaalse valgu tootmisest, võib põhjustada vere viskoossuse tõusu, mis teatud taseme saavutamisel põhjustab mitmesuguseid tüsistusi. Hüperviskoossussündroom areneb sageli polümüeloomiga patsientidel, kellel on kõrge monoklonaalse IgA või IgG3 tase, mis on kalduvus polümerisatsioonile. Selle sündroomi kliinilist pilti iseloomustavad verejooks, retinopaatia koos iseloomulike põlevate hemorraagiatega, laienenud võrkkesta veenid, paresteesia ja Raynaud' sündroom. Mikrotsirkulatsiooni rikkumine aju veresoontes võib põhjustada neuroloogilisi häireid kuni paraproteineemilise koomani.

Üks hulgimüeloomi sagedasi kliinilisi ilminguid on mitmesugused neuroloogilised sümptomid. 10-20% patsientidest haiguse alguses või selle käigus võib täheldada seljaaju kokkusurumist. See tüsistus võib olla seotud seljaaju kokkusurumisega hävinud selgroolüli keha fragmentide või ekstraduraalselt paikneva kasvajaga. Kliiniliselt väljendub seljaaju kompressioon radikulaarse valu, lihasnõrkuse, alajäsemete parees või parapleegia, vaagnaelundite talitlushäiretena.

Teistest neuroloogilistest tüsistustest on kõige levinumad radikulaarne valu ja perifeerne neuropaatia. Intrakraniaalsed plasmatsütoomid, pia mater'i, arahnoidi ja kraniaalnärvide spetsiifiline kaasatus on haruldased. Kliiniliselt väljendub ajukelme kahjustus püsivas peavalus. Radikulaarne valu esineb peamiselt rindkere või lumbosakraalses lülisambas. Neid võib põhjustada närvide kokkusurumine, kui selgroolülid on kahjustatud või hävinud, samuti juurte plasmarakkude infiltratsioon.

Perifeerset neuropaatiat täheldatakse 5-15% hulgimüeloomiga patsientidest. Selle tüsistuse tekkemehhanism on ebaselge. Neuropaatia avaldub puutetundlikkuse ja valutundlikkuse, paresteesia, lihasnõrkuse, tuimuse, valu rikkumisena. Neuropaatia ilmingud on tavaliselt sümmeetrilised. Histoloogiline uuring näitab aksonite degeneratsiooni ja demüeliniseerumist ning mõnel juhul amüloidi ladestumist. Neuropaatia tekke võimalike põhjustena käsitletakse paraproteiini, immuunkomplekside, metaboolsete tegurite, ravimite (vinkristiin, tsisplatiin) toksilist toimet aksonitele. Osteosklerootilise müeloomi juhtumeid koos polüneuropaatia, organomegaalia, endokrinopaatia ja nahakahjustustega iseloomustatakse kui POEMS-i sündroomi (P - polüneuropaatia, O - organomegaalia, E - endokrinopaatia, M - M-proteiin, S - nahk).

5-13% hulgimüeloomiga patsientidest tuvastatakse hepatomegaalia või splenomegaalia. Pooltel juhtudel on elundi suurenemine seotud spetsiifilise plasmarakkude proliferatsiooniga. Lümfisõlmede kahjustus hulgimüeloomi kaugelearenenud staadiumis on haruldane ja on alla 0,5%. Mao spetsiifiline kahjustus võib avalduda infiltratiivse protsessina, haavandi või plasmatsütoomina. Kasvaja plasmarakkude infiltraadid võivad areneda peaaegu kõigis elundites, kuid harva avalduvad kliiniliselt.

Mitmel põhjusel ja peamiselt normaalsete immunoglobuliinide sünteesi pärssimise tõttu on hulgimüeloomiga patsientidel vähenenud võime infektsioonidele vastu seista. Selle haigusega nakatumise sagedus on 15 korda kõrgem kui tervetel inimestel. Nakkuslikud tüsistused on hulgimüeloomiga patsientide peamine surmapõhjus. Kõige tavalisemad on kopsupõletik ja kuseteede infektsioonid.

Viimasel kümnendil on suurtes annustes keemiaravi laialdase kasutuselevõtu tõttu kliinilises praktikas, samuti seoses glükokortikoidide suurte annuste kasutamisega täheldatud seeninfektsioonide esinemissageduse tõusu. Lisaks on suurenenud Pneumocystis carini põhjustatud vöötohatise ja kopsupõletiku esinemissagedus. Ilmse nakkusliku põhjuseta palavik ja muud mürgistuse sümptomid (B-sümptomid) on hulgimüeloomi puhul äärmiselt haruldased.

Verejooks esineb 15%-l hulgimüeloomiga patsientidest, sagedamini lgA-müeloomiga patsientidest. Hemostaasi trombotsüütide side kannatab rohkem. Trombotsüütide katmine paraproteiiniga põhjustab trombotsüütide adhesiooni halvenemist. Samuti on oluline trombotsütopeenia, mis on seotud nii plasmarakkude infiltratsiooniga luuüdis kui ka keemiaravist põhjustatud müelosupressiooniga. Verejooks võib olla tingitud hemostaasi prokoagulandi lüli häiretest – vere hüübimisfaktorite pärssimisest plasmarakkude poolt toodetud antikoagulantidega. Märkimisväärsed muutused hemostaasis arenevad koagulatsiooni viimasel etapil - fibriini moodustumise ja polümerisatsiooni etapil. On teada, et paraproteiini antikehade fab-fragmendid, seondudes fibriini või selle monomeeridega, häirivad fibriini trombide moodustumise protsessi.

60–70% hulgimüeloomiga patsientidest tuvastatakse diagnoosimise ajal aneemia, tavaliselt normotsüütiline, normokroomne. Haiguse progresseerumisel tekib aneemia kõigil müeloomihaigetel. Aneemia teket seostatakse tavaliselt endogeense erütropoetiini tootmise vähenemisega. Oma osa mängivad ka muud tegurid: kasvaja infiltratsioon luuüdis, keemiaravi ravimite müelosupressiivne toime, "ureemiliste tegurite" toksiline toime luuüdile neerupuudulikkuse korral, erütrotsüütide eluea lühenemine, rauapuudus.

ESR-i suurenemist täheldatakse 70% juhtudest ja see on seotud paraproteiini esinemisega vereseerumis. Seerumi paraproteiini vähese sekretsiooni ja Bence-Jonesi müeloomiga haiguse variandid jätkuvad normaalse ESR-iga. Leukopeenia ja trombotsütopeenia on hulgimüeloomi diagnoosimisel haruldased. Nende areng näitab reeglina kas luuüdi väljendunud infiltratsiooni müeloomirakkudega või müelosupressiooni pärast keemiaravi. Mõnikord esineb neutrofiilia koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule. Veres võib tuvastada väikest arvu plasmarakke. Kõrge vereplasmatsütoos on reeglina plasmarakulise leukeemia ilming. Haiguse algstaadiumis määratakse mõnikord trombotsütoos ja megakarüotsüütide arvu suurenemine müelogrammis.

Hüperproteineemia on tingitud suurenenud paraproteiinide tootmisest. Monoklonaalse immunoglobuliini tuvastamiseks on vajalikud immunokeemilised uuringud: vereseerumi valkude elektroforees, immunoelektroforees ja immunofiksatsioon. Iseloomulik sümptom on seerumi normaalsete immunoglobuliinide taseme langus.

Mõnel juhul tuvastatakse M-valk ilmselt tervetel inimestel. Sellistel juhtudel võime rääkida tundmatu päritoluga monoklonaalsest gammopaatiast (MGNG). Teadmata päritoluga monoklonaalset gammopaatiat tuvastatakse 5% tervest elanikkonnast vanuses 22–65 aastat. MGNG sagedus suureneb koos vanusega. Teadmata päritoluga monoklonaalse gammopaatia korral puuduvad hulgimüeloomi kliinilised sümptomid. Röntgenpiltidel lüütilisi luukahjustusi ei tuvastata. MGNG-ga müelogrammis ei ületa plasmarakkude arv 10%. Seerumi M-komponendi tase ei ole kõrgem kui 35 g/l IgG ja 20 g/l IgA puhul, samas kui teiste immunoglobuliinide tase jääb normi piiresse. Uriinis on M-komponenti vähem kui 1 g päevas. Tavaliselt on MGNG-ga patsiendid eakad inimesed. 1/3 MGNG-ga patsientidest tulevikus
areneb hulgimüeloom või muud lümfoproliferatiivsed haigused.

Hulgimüeloomi kliiniline klassifikatsioon

Hulgimüeloomi prognoos ja prognostilised tegurid

• p2-mikroglobuliini a kõrge tase;
• albumiini taseme langus;
• plasmarakkude kõrge proliferatsiooniindeks (LI - märgistusindeks);
• LDH suurenemine;
• kõrge C-reaktiivse valgu sisaldus;
• kõrge IL-6 tase vereseerumis;
• tsütogeneetilised kõrvalekalded:
• Hq-kromosoomi deletsioon või monosoomia;
• 17n-kromosoomi deletsioon koos p53 supressorgeeni mutatsiooni või kadumisega;
• mitmed kromosoomianomaaliad;
• translokatsioonid t(4;14)(pl6.3; q32) ja t(14;16)(q32; q23);
• vanus 69 aastat ja vanem;
• üldine ECOG staatus 3 või rohkem.

Hulgimüeloomi ravi

Pärast müeloomi diagnoosi kindlakstegemist ei pea vähivastast ravi kõigil juhtudel kohe alustama. Hõõguva ja aeglase müeloomi korral tuleks keemiaravist hoiduda, kuna ajavahemik diagnoosimisest kuni haiguse esimeste kliiniliste sümptomite ilmnemiseni võib olla 5–8 aastat. Asümptomaatilise müeloomiga patsiente peab jälgima hematoloog. Vere- ja uriinianalüüsid, sealhulgas paraproteiinide kvantifitseerimine, tehakse iga 3 kuu järel.

Kasvajavastase ravi alustamise aluseks on haiguse progresseerumise tunnuste ilmnemine - seerumi ja / või uriini paraproteiini taseme tõus; luukahjustustega seotud valu ilmnemine luudes; pehmete kudede plasmatsütoomi tuvastamine, aneemia, hüperkaltseemia või neerupuudulikkuse areng. Kalduvus infektsioonidele mitme meloomi korral on samuti näidustus tsütostaatilise ravi alustamiseks.
Kriteeriumid hulgimüeloomi ravi vahetute tulemuste hindamiseks on toodud tabelis 23.14. Need põhinevad ideel korrelatsioonist paraproteiini taseme, kasvaja massi ja kliiniliste ilmingute vahel.

Suurte annustega keemiaravi (HDC) kasutamine hulgimüeloomi raviks on võimaldanud tõesti suurendada täieliku remissiooni saavutamise võimalusi. See oli aluseks üldtunnustatud teraapia efektiivsuse hindamise kriteeriumidele täienduste tegemisel. Seega võeti kasutusele uus hindamiskriteerium - “tõene täis
Märge. Täiendavad kliinilise ravivastuse kriteeriumid: hemoglobiin üle 9 g/dl, albumiin üle 30 g/l, kaltsiumi tase normaalne, uusi lüütilisi kahjustusi luudes ei esine.

Saavutatud ravivastuse tase tuleb säilitada vähemalt 2 kuud. ja see tuleb selle aja jooksul kaks korda kinnitada.
remissioon". Tõelist täielikku remissiooni iseloomustab immunofiksatsiooniga tõestatud paraproteiini täielik kadumine vereseerumist ja uriinist, plasmarakkude arv luuüdis on alla 5% ja haiguse kliiniliste ilmingute puudumine.

Ravi tulemuste hindamine on raske madala paraproteiinisisaldusega ja mittesekreteeriva müeloomi korral, samuti haiguse lõppstaadiumis, kuna müeloomirakkude võime paraproteiini sekreteerida võib väheneda. Nendel juhtudel on vaja keskenduda täiendavatele kliinilise vastuse kriteeriumidele, valusündroomi raskusastmele, patsientide üldisele seisundile, luude radioloogiliste muutuste dünaamikale.

Viimasel ajal kasutatakse ravi efektiivsuse hindamisel üha enam mõistet "platoofaas", mis iseloomustab vastuse püsivust. Platoofaas kehtestatakse haiguse stabiliseerumisel, mis kestab vähemalt 6 kuud, minimaalselt väljendunud kliiniliste ilmingutega, madalaima paraproteiinisisaldusega vereseerumis ja/või uriinis ning vereülekannet ei ole vaja. Ravi lõpetamise üle otsustamisel on oluline saavutada platoo faasi.
Kordumise kindlakstegemiseks ja kasvajavastase ravi jätkamise otsustamiseks kasutatakse järgmisi kriteeriume: I) paraproteiini taseme tõus vereseerumis 25% võrreldes platoofaasi tasemega ja selle sisalduse suurenemine uriinis ülalpool. 2 g/päevas. või paraproteiini ilmumine vereseerumis ja/või uriinis pärast selle täielikku kadumist; 2) luude kahjustuste arvu ja suuruse suurenemine; 3) luuüdi plasmarakkude infiltratsiooni ilmnemine.

Hulgimüeloomi kaasaegne ravi hõlmab tsütotoksiliste ravimite (keemiaravi), kiirituse ja kirurgilist toimet kasvajale. Lisaks on terapeutiliste meetmete kompleksis oluline koht glükokortikoididel, bisfosfonaatidel. kolooniaid stimuleerivad tegurid (G-CSF, GM-CSF), erütropoetiin, interferoon-a, samuti kehavälised detoksikatsioonimeetodid (plasmaferees, hemodialüüs).
Kuna hulgimüeloom on generaliseerunud plasmarakuline kasvaja, on keemiaravi esmaste patsientide esmaseks raviks. Enim tunnustatud on alküülivad ained (alkeraan või melfalaan, kodumaine ravim sarkolüsiin, tsüklofosfamiid, nitrosouurea preparaadid) ja nende kombinatsioonid prednisolooniga. Standardne esmavaliku ravi on melfalaani kombinatsioon prednisolooniga (MP raviskeem).

MP skeem:
I variant- melfalaan (Alkeran) - 0,25 mg / kg (9 mg / m2) päevas, päevadel 1-4, sees, tühja kõhuga,
prednisoloon - 1-2 mg / kg päevas, päevadel 1-4, sees, pärast sööki;
II variant- melfalaan, koguannus 1 mg / kg 5-7 päeva jooksul, suukaudselt tühja kõhuga,
prednisoloon - 1-2 mg / kg päevas, 5-7 päeva, suu kaudu, pärast sööki.
Kursuseid korratakse iga 4-6 nädala järel.
Kuna melfalaani suukaudne biosaadavus on umbes 50%, soovitavad mitmed autorid seda manustada intravenoosselt kiirusega 16 mg/m2 üks kord iga 2 nädala järel. Tavaliselt on võimalik teha 2-3 süsti. Kursuste vaheline intervall on 4-6 nädalat. Normaalse vereloome tõsise pärssimise vältimiseks neerupuudulikkuse korral tuleb melfalaani annuseid vähendada 30-50%. MP-programmi üldine tõhusus on 50–60%, keskmine elulemus on 2–3 aastat, kuid täieliku remissiooni määr ei ületa 5%.
Tsüklofosfamiidil on melfalaaniga samaväärne toime. Ravim on vähem hemosupressiivne kui melfalaan ja seetõttu määratakse seda sagedamini leuko- ja / või trombotsütopeeniaga patsientidele. Reeglina kasutatakse tsüklofosfamiidi kombinatsioonis prednisolooniga (CP-režiim).

CP skeem:
tsüklofosfamiid -400 mg ülepäeviti kuni koguannuseni 6-10 g, intramuskulaarselt;
prednisoloon - 1 mg / kg päevas, päevadel 1-7 annuse järkjärgulise vähendamisega, suu kaudu pärast sööki.
Kursuseid korratakse iga 3-4 nädala järel.
Polükemoteraapia (PCT) määramisel saavutatakse remissioonid sagedamini ja kiiremini kui MP-režiimi kasutamisel. See aga mõjutab vähe remissiooni kestust ja oodatavat eluiga.
Polükemoteraapia on ette nähtud kiiresti progresseeruva müeloomi korral esialgsete halbade prognostiliste teguritega või MP-ravi suhtes resistentsuse tekkega. Polükemoteraapia režiimidest on enim kasutatavad M2 programmid ja VMCP/VBAP vahelduv režiim.
ABCM-programmi eelistatakse samaaegse suhkurtõve, mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite ja vinkristiini neuropaatiaga patsientide ravis, kuna raviskeem ei sisalda glükokortikoide ja vinkristiini.

VAD-skeem:
VAD-režiimi kasutatakse sagedamini agressiivse müeloomi korral, kui on vaja kiiret reageerimist, samuti plasmarakulise leukeemia korral. See programm on kõige näidustatud neerupuudulikkuse korral, kui on raske valida mittehemodepressiivset alkeraani annust. Manustatavate ravimite annuseid ei tohi vähendada. Viimasel kümnendil on VAD-programmi laialdaselt kasutatud induktsioonifaasis enne suurte annustega keemiaravi.
Juhtudel, kui hulgimüeloomiga esmaste patsientide raviks on kavandatud IDC koos autoloogsete hematopoeetiliste tüvirakkude (HSC) siirdamisega, tuleks ravi induktsioonifaasis loobuda MP-režiimi ja alküülivaid aineid sisaldavate polükemoteraapiaprogrammide kasutamisest. Alkeraani, nitrosouurea preparaatide ja vähemal määral tsüklofosfamiidiga töötlemine raskendab HSCde kogumist.

Keemiaravi kestus sõltub ajast, mis kulub stabiilse platoofaasi saavutamiseks. Reeglina saavutatakse platoofaas 6-12 kuuri järel, pärast mida jätkub ravi veel 4-6 kuud. järgneb selle tühistamine. Säilitusravi keemiaravi ravimitega ei ole soovitatav sekundaarse leukeemia tekke riski ja nakkuslike tüsistuste esinemissageduse suurenemise tõttu.

Julgustavaid tulemusi platoofaasi pikendamisel saadi interferoon-a (intron-A, roferoon A, reaferon) kasutamisel sel perioodil annuses 3 miljonit RÜ/m2 3 korda nädalas. Sellist ravi viiakse läbi kuni retsidiivi tekkeni või vähemalt 1 aasta. Säilitusravi interferoon-a ravimitega suurendab progressioonivaba elulemust 4-6 kuu võrra ja üldiselt 4-7 kuu võrra.

Relapside ravi pärast standardset keemiaravi ja hulgimüeloomi resistentseid vorme. Hulgimüeloomi retsidiivid arenevad paratamatult enamikul standardset keemiaravi saavatel patsientidel. Kui 6 kuu jooksul tekib retsidiiv. pärast platoofaasi (varajane retsidiiv) tekkimist põhjustab esmase ravi taasalustamine teise efekti vaid pooltel patsientidest. Esmase keemiaravi jätkamise efektiivsus on suurem patsientidel, kelle platoofaasi kestus on üle 1 aasta.

Varaste ägenemiste korral on soovitav raviprogrammi muuta. Üks tõhusamaid sellistel juhtudel on VAD-skeem. Objektiivsete vastuste saavutamise sagedus on 40-65%. Lisaks kasutatakse ägenemiste raviks VAD-i sarnaseid programme: VID, NOP. Samuti on võimalik kasutada suurtes annustes kortikosteroide monoteraapiana, eriti müelosupressiooniga patsientidel. Resistentsus VAD programmi ja selle analoogide suhtes on märk kasvaja polüresistentsusest keemiaravi ravimite suhtes.

Ravimiresistentsuse ületamiseks kasutatakse EDAP, DC-IE, CVAD programme, samuti tsüklofosfamiidi suures doosis 3,6 g/m2. CVAD-režiimi kasutatakse ka plasmarakulise leukeemia raviks.

Velcade (bortesomiib, PS-341) on üks paljutõotavaid ravimeid korduva hulgimüeloomi raviks. See ravim on boorhappe dipeptiid ja tugev, selektiivne, pöörduv proteasoomikompleksi inhibiitor. Inhibeerides proteasoomi ensüüme, pärsib Velcade kasvajate proliferatsiooni soodustavate sündmuste kaskaadi.
Velcade'i manustatakse intravenoosselt annuses 1,3 mg/m2 tsükli 1., 4., 8. ja 11. päeval, millele järgneb 10-päevane paus, tsükkel jätkub 21. päeval. Üldine ravi edukuse määr on 35%, ravivastuse keskmine kestus on 12 kuud ja keskmine üldine elulemus on 16 kuud.
Velcade-ravi ajal on kõige sagedasemateks kõrvaltoimeteks seedetrakti sümptomid, nagu iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja kõhukinnisus. Lisaks tekivad sageli väsimus, trombotsütopeenia ja sensoorne neuropaatia.

Viimastel aastatel on müeloomi ravimiresistentsuse ületamiseks kasutatud talidomiidi – ravimit, mida 1950. aastatel laialdaselt kasutati rahusti ja uinutina ning mis seejärel keelati 1961. aastal selle teratogeense toime tõttu. Ravim ei ole Venemaal registreeritud. Talidomiidil on angiogeneesivastane toime, see indutseerib müeloomirakkude apoptoosi, inhibeerib kasvajarakkude proliferatsiooni reguleerimises osalevate tsütokiinide ekspressiooni.
Talidomiid määratakse suu kaudu 200 mg päevas, ravimi hea talutavusega 2 nädala pärast. annust suurendatakse 400 mg-ni päevas. Relapside ja refraktaarse müeloomi tekkega võib ravim põhjustada osalise remissiooni ligikaudu 1/3 patsientidest. Vastamisaeg on lühike, umbes 2 kuud. Keskmine elulemus on vähemalt 1 aasta. Praegu on veenvaid tõendeid selle kohta, et talidomiidi väikeste annuste kombinatsioon deksametasooniga on väga tõhus. Kahe ravimi kombineerimisel määratakse talidomiidi 100 mg päevas pikka aega ja deksametasooni 20 mg / m2 suu kaudu iga kuu esimese 4 päeva jooksul.
Talidomiidi kõrvaltoimetest tuleb tähelepanu pöörata uimasusele, neurotoksilisusele, tursele, kõhukinnisusele, nõrkusele, pearinglusele, süvaveenide tromboosile.

Suurte annustega keemiaravi koos vereloome tüvirakkude siirdamisega. Rahulolematus standardse keemiaravi tulemustega ja põhimõtteliselt uute vähivastaste ravimite puudumine andsid tõuke VDC programmide väljatöötamisele, millele järgnes HSC siirdamine. Viimase kahe aastakümne jooksul läbi viidud uuringud näitavad melfalaani suurte annuste (140 või 200 mg/m2) kasutamise kõrget efektiivsust ja ohutust, millele järgneb autoloogse perifeerse vere või luuüdi tüvirakkude siirdamine. Melfalaani suurte annuste (140 mg/m2) kasutamine võimaldab saavutada täieliku remissiooni 30-50% esmastest hulgimüeloomiga patsientidest, suremus toksiliste tüsistuste tõttu ei ületa 5% ja keskmine elulemus on 4-5 aastat. .

Praegune hulgimüeloomi ravi hõlmab melfalaani 140–200 mg/m2 VDC varajast kasutamist HSC või luuüdi autotransplantatsiooniga. Suure annusega keemiaravi soovitatakse tavaliselt alla 60-aastaste esmaste patsientide raviks. Sellist ravi saanud patsientide üldine ja retsidiivivaba elulemus võrreldes standardsete keemiaravi meetoditega on 10–20 kuud pikem. Suure annusega ravi planeerimisel hõlmab induktsioonietapp 3-4 PCT kuuri vastavalt VAD skeemile. Vereloome tüvirakkude mobiliseerimine ja kogumine viiakse läbi tsüklofosfamiidi intravenoosse manustamisega annuses 4-6 g/m2, millele järgneb rekombinantsete kasvufaktorite G-CSF või GM-CSF 250 μg/m2 subkutaanne manustamine. Korduva tsütafereesiga on soovitav saada nii palju CD34+ rakke, millest piisaks kaheks järjestikuseks autotransplantatsiooniks (tandemsiirdamine). Pärast CD34+ tüvirakkude kogumist viiakse läbi suurtes annustes keemiaravi (konsolideerimine) koos HSC siirdamisega. Remissiooni esilekutsumiseks ja HSC-de mobiliseerimiseks kasutatakse ka teisi režiime.
Teine lähenemine, mis on suurendanud hulgimüeloomi täielike remissioonide määra, on korduvate VDC kuurite läbiviimine HSC siirdamisega.

Praegu ei peeta hulgimüeloomi korral topelt-IVDC-d kahekordse HSC autotransplantatsiooniga esmaste patsientide standardraviks. Mõned autorid soovitavad seda ravimeetodit kasutada esmase müeloomiga patsientidel, eriti juhtudel, kui täielikku või väga head osalist ravivastust ei saavutata. VDH kursuste vaheline intervall on 3-6 kuud. Teiste uurijate sõnul tuleks korduv IVDS koos tandem-HSC-siirdamisega teha patsientidel, kes reageerivad hästi esimesele IVDS-ile, kui retsidiiv ilmneb pärast 2 aastat või kauem. Siiski on võimalusel soovitatav koguda tüve HSC-sid kõigil müeloomipatsientidel, kellele on ette nähtud IVDC kahe siirdamise korral.

On selge, et hulgimüeloomi suurte annustega ravi ei hoia ära ägenemiste teket. Interferoon-a antakse minimaalse jääkhaiguse kontrollimiseks ja remissiooni säilitamiseks pärast VDC-d. Randomiseeritud uuringu tulemused, milles hinnati interferoon-a säilitusravi efektiivsust pärast VDC-d, näitasid, et selle manustamine annuses 3 miljonit RÜ / m2 3 korda nädalas pikendab progressioonivaba elulemuse mediaani 42 kuuni. võrreldes 27 kuuga. rühmas ilma seda tsütokiini kasutamata (lk<0,025). Необходимо отметить, что назначение интерферона-а после ВДХ увеличивает общую выживаемость почти на 2,5 года.

Tõsine probleem on ägenemiste ravi pärast suurtes annustes keemiaravi. Sellistel juhtudel kasutatakse sagedamini PCT programmi DCEP skeemi alusel.

DCEP:
Tsisplatiin - 25 mg päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel 1-4.
Tsüklofosfamiid - 750 mg päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel 1-4.
Etoposiid - 75 mg päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel I-4.
G-CSF-i manustatakse annuses 300 mcg päevas s.c., granulotsüütide taseme langusega 1,0 10v9/l ja jätkatakse, kuni need taastatakse tasemele 1,5-2,0-10v9/l.
Päästeteraapiana on DT-PACE programm osutunud väga tõhusaks.

DT-PACE:
Deksametasoon - 40 mg suu kaudu, päevadel 1-4.
Talidomiid - 400 mg suukaudselt päevas pikka aega (pidev kasutamine kuni progresseerumiseni koos pausiga IV astme leukotsütopeenia ja trombotsütopeenia korral).
Adriamütsiin - 10 mg/m2 päevas, pidev intravenoosne süstimine infusioonipumba abil, päevadel 1-4.
Tsisplatiin - 10 mg / m2 päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel 1-4.
Tsüklofosfamiid - 400 mg / m2 päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel 1-4.
Etoposiid - 40 mg / m2 päevas, pidev IV manustamine infusioonipumba abil, päevadel I-4.
G-CSF määratakse 300 mcg päevas s.c. granulopiitide taseme langusega 1,0T09/l ja jätkub, kuni need taastatakse tasemele 1,5-2,0-10"/l.
Alates 1983. aastast on hulgimüeloomi raviks kasutatud luuüdi allotransplantatsiooniga VDC-d. Selle meetodi eeliseks HSC autotransplantatsiooni ees on see, et puudub siiriku müeloomirakkudega saastumise oht. Lisaks on tõestatud allotransplantatsiooni enda kasvajavastane toime tänu „müeloomi siirdamise” efektile.

20-aastane maailma kogemus HSC kasutamisel HSC allotransplantatsiooniga annab tunnistust meetodi kõrgest efektiivsusest, mis võimaldab saavutada täielikku remissiooni 30-60% hulgimüeloomiga patsientidest. HSC allotransplantatsiooni tehakse ainult alla 50-aastastel patsientidel, kellel on HLA-ga identne õde-vend. Tegelikkuses võib seda tekitada vaid 5-10% müeloomihaigetest. Selle suurte annustega ravivõimaluse korral on suremus endiselt väga kõrge, peamiselt nakkuslike tüsistuste ja siiriku vastu peremeesorganismi haiguse arengu tõttu.

Euroopa EBTM-i rühma uuringud ei näidanud HSC allotransplantatsiooni eeliseid autotransplantatsiooni ees. Retsidiivid pärast täieliku hematoloogilise remissiooni saavutamist esinevad pärast HSC allotransplantatsiooni harvemini kui pärast autotransplantatsiooni. Siiski on üldine elulemus pärast autotransplantatsiooni kõrgem, kuna siirdamisega seotud suremus on madal.

Allotransplantatsiooni kasutatakse primaarse müeloomiga patsientide raviks harva, kuna selle meetodi puhul on letaalsete tüsistuste oht kõrge. Vastavalt IX rahvusvahelise hulgimüeloomi kohtumise (2003) soovitustele võib HSC allotransplantatsiooniga VDC-d pakkuda noortele patsientidele, kellel on patsiendiga samast soost HLA-ga ühilduv õde-vend, kui tsütomegaloviirusega nakatumist pole.

Kiiritusravi

Hulgimüeloomi korral viiakse kohalik kiiritusravi koguannusega 30–40 Gy (ROD - 2 Gy), millega kaasneb luustiku tugiosade patoloogiliste luumurdude oht kuni suurte kahjustusteni (selg, vaagen, reieluu, pindluu ja pindluu). sääreluu, õlavarreluu). Samu annuseid kiiritusravi kasutatakse neuroloogiliste sümptomite korral, mis on seotud seljaaju või selle juurte kasvaja kokkusurumisega.

Kiiritusravi võib määrata palliatiivse meetmena tugeva lokaalse luuvalu korral, eriti kui haiguse lõppstaadiumis tekib resistentsus keemiaravi suhtes. Tavaliselt on sellises olukorras kogu kiirgusdoos 30 Gy (ROD - 3 Gy).

Hulgimüeloomi tüsistuste ravi

Pikkade toruluude patoloogiliste luumurdude korral on vajalik fragmentide hea ümberpaigutamine ja fikseerimine, osteosünteesi saab teha erinevas mahus: artroplastika, perkutaanne osteosüntees, intramedullaarne osteosüntees, osteoplastika. Patoloogiliste tüsistusteta lülisambamurdude kõige adekvaatseim ja sagedamini kasutatav ravimeetod on perkutaanne vertebroplastika. Mõnel juhul on võimalik teha dekompressiivseid ja stabiliseerivaid sekkumisi. Kui luumurrud esinevad suurte kasvajakahjustuste kohtades, millel on suur fragmentide diastaas, tehakse osteosüntees. Selgroolülide kompressioonmurdude korral, millega kaasneb radikulaarne sündroom, kasutatakse keemiaravi ja valuvaigisteid, harvadel juhtudel on näidustatud korseti kandmine. Tugeva valu sündroomiga määravad mõned autorid kohaliku kiiritusravi, kombineerides seda deksametasooni suurte annustega.

Viimastel aastatel on hulgimüeloomiga patsientidel luu tüsistuste tekke ennetamiseks ja raviks laialdaselt kasutatud bisfosfonaate, uut sünteetiliste ravimite klassi, mis on pürofosfaatide analoogid. Bisfosfonaatide toime põhineb nende võimel pärssida osteoklastide aktiivsust, lühendada nende eluiga ja takistada osteoklastide prekursorite küpsemist. Bisfosfonaate soovitatakse kasutada kõigile müeloomiga patsientidele, kellel on lüütilised luukahjustused. Luu tüsistuste tekke vältimiseks hulgimüeloomi korral on ette nähtud Zometa 4 mg.

Hüperkaltseemia peamised põhjused on keemiaravi ja glükokortikoidid. Täiendavat rolli mängib patsientide hüdratatsioon. Ravi taktika valik sõltub diagnoosi õigeaegsusest ja hüperkaltseemia raskusastme määramisest. Kaltsiumitasemega 2,6–3,5 mmol / l diagnoositakse kerge hüperkaltseemia aste. Mürgist vormi iseloomustab kaltsiumisisaldus vereseerumis üle 3,5 mmol / l. Sellises olukorras on vajalik viivitamatu ravi. Kuna hüperkaltseemiaga võib kaasneda hüpokaleemia teke, on vaja kontrollida kaaliumi taset ja selle vastavat korrigeerimist. Kerge hüperkaltseemia korral peaks patsient jooma kuni 3 liitrit mineraalvett päevas. Mürgise hüperkaltseemia korral on soovitatav manustada intravenoosselt 2–3–5 liitrit isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja sundida diureesi furosemiidi intravenoosse manustamisega 20–40 mg päevas.

Praegune standardne hüperkaltseemia ravi hõlmab intravenoosseid bisfosfonaate. Zometa (zoledronaat) määratakse annuses 4 mg ja seda manustatakse intravenoosselt 15 minuti jooksul. Bondronaadi (ibandronaadi) annus on 4-8 mg, ravimit manustatakse intravenoosselt 2 tunni jooksul.
Seljaaju kokkusurumisel ja selle kasvaja olemuse kinnitamisel on üks peamisi ravimeetodeid kohalik kiiritusravi. Lisaks määratakse deksametasoon suurtes annustes - 16 mg / päevas. Teine ravivõimalus on intensiivne süsteemne keemiaravi. Tavaliselt kasutatakse VAD-skeemi ja selle analooge.

Hulgimüeloomi neerupuudulikkuse ennetamine ja ravi on erilisel kohal. Ägeda neerupuudulikkuse tekke õigeaegseks vältimiseks on vaja vähendada hüperkaltseemiat, määrata allopurinool esimeste keemiaravi kuuride ajal, eriti suure kasvaja massiga. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kuseteede infektsioonide õigeaegsele diagnoosimisele ja ravile. Lisaks on enne keemiaravi alustamist isegi minimaalsete neerupuudulikkuse nähtude korral vajalik eelhüdratsioon. Hüdratsioon on hädavajalik ka infektsiooni ajal, kuna on oht ägeda neerupuudulikkuse tekkeks.

Müeloomi põhjustatud neerupuudulikkuse ravi peamised meetodid on piisav keemiaravi ja hüdratsioon. Tuleb arvestada, et melfalaan ei ole nefrotoksiline ravim. Neerupuudulikkusega hulgimüeloomiga patsientidele tuleb seda siiski määrata vähendatud annustes, kuna ravimi neerude kaudu eritumise häire tõttu on suurenenud risk müelosupressiooni tekkeks. Neerupuudulikkuse korral tuleks eelistada VAD-programmi, kuna sellel on madal hematoloogiline toksilisus ja kiire kasvajavastane toime. Neerupuudulikkus võib piisava hüdratatsiooni ja keemiaravi korral olla pöörduv. Raske ureemia korral on näidustatud hemodialüüs või muude kehavälise võõrutusmeetodite kasutamine. Kõrge monoklonaalse valgu tasemega müeloomiga patsientide neerupuudulikkuse raviks tehakse plasmaferees. Vahetult 1-1,5 kuu jooksul. neerupuudulikkus hõlmab patsientide üleviimist kroonilisele hemodialüüsile ja tulevikus neerusiirdamisele.

Verejooksuga hüperviskoossussündroomi korral, kui seerumi valgusisaldus ületab 130-140 g/l, kasutatakse plasmafereesi. Selle rakendamise absoluutne näidustus on paraproteineemiline kooma.

Aneemia areneb enamikul hulgimüeloomiga patsientidel. Tõhusa keemiaraviga kaasneb tavaliselt hemoglobiinitaseme tõus. Sügava aneemia korral on vajalik erütrotsüütide massi transfusioon. Hemoglobiinitaseme hoidmine üle 10 g/dl on eriti oluline eakatel patsientidel ja kaasuvate kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel. Viimastel aastatel on erütropoetiini kasutatud aneemia raviks. Rekombinantne erütropoetiin on efektiivne 60–65% müeloomiga patsientidest. Seda määratakse annuses 150-200 RÜ / kg päevas 3 korda nädalas. Ravi mõju ilmneb 1-2 kuu pärast. teraapia. Erütropoetiini kasutamine välistab vajaduse vereülekannete järele ja väldib vereülekandega kaasnevaid tüsistusi.

Sügav granulotsütopeenia või trombotsütopeenia hulgimüeloomi diagnoosimise ajal on aeg-ajalt ja viitab tavaliselt plasmarakkude tõsisele infiltratsioonile luuüdis. Sel juhul ei ole soovitatav keemiaravi ravimite annust vähendada. Siiski on sellises olukorras piisav keemiaravi võimalik ainult sobiva kaasneva raviga, sealhulgas kolooniaid stimuleerivate teguritega G-CSF, GM-CSF ja komponentide hemoasendusraviga.

Nakkuslike tüsistuste ravi toimub vastavalt immuunpuudulikkusega patsientide ravi üldpõhimõtetele. Viimastel aastatel areneb keemiaravi programmide intensiivistumise tõttu hulgimüeloomiga patsientidel üsna sageli sügav neutropeenia. Neutropeenia perioodil võivad infektsioonid esineda ebatüüpiliselt. Palavik on sageli ainus infektsiooni sümptom ja vaja on laia toimespektriga antibiootikume. Antibakteriaalse ravimi valimisel tuleks vältida nefrotoksiliste antibiootikumide määramist: gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin. Samaaegselt antibakteriaalse toimega on ette nähtud seenevastane ravi (diflucan, nizoral jne).

Seennakkused tekivad sageli deksametasooni või teiste glükokortikoidide suurte annustega ravi ajal. Seennakkuste tekkerisk suureneb ka neutropeenia perioodil pärast suurte annustega ravi. Profülaktilistel eesmärkidel kasutatakse tavaliselt diflukaani, nizorali. Peamine ravim seeninfektsioonide raviks on amfoteritsiin B, kuid selle määramine nõuab neerufunktsiooni hoolikat jälgimist ja ravimi annuse sobivat kohandamist, kui ilmnevad nefrotoksilisuse nähud.

Nakkuslike tüsistuste vältimiseks kasutatakse intravenoosseks manustamiseks immunoglobuliinipreparaate annuses 0,4 mg/kg üks kord kuus. Kemoteraapia taustal, eriti esimeste ravikuuride ajal, võib profülaktilistel eesmärkidel kasutada biseptooli, tsiprofloksatsiini.

Hulgimüeloom kannatab üsna suurel hulgal patsientidel. Patoloogia viitab pahaloomulistele haigustele. Seda on mitut tüüpi ja see mõjutab igas vanuses inimesi. Kuidas saab müeloom diagnoosida ja ravida?

Iseloomulik

Mis on hulgimüeloom? Seda mõistetakse kui patoloogiat, millel on pahaloomuline iseloom. Esimesena kannatavad luud. Haiguse arengu mehhanism toimub järgmiselt.

B-lümfotsüüdi küpsemisel tekib häire ja plasmaraku asemel moodustub müeloomirakk, millel on vähivastased omadused. Sellest ilmub hiljem palju sarnaseid osakesi. Nad kogunevad ja moodustavad kasvaja. See protsess võib toimuda mitmes kohas korraga. Siis on tegemist hulgimüeloomiga.

Tungides luudesse, mõjutab neoplasm negatiivselt lähedalasuvaid piirkondi. Hulgimüeloom põhjustab osteoklastide moodustumist, mis hävitavad kõhre ja luukoe ning moodustavad tühimikud.

Pahaloomulised osakesed toodavad spetsiaalseid valgumolekule, mida nimetatakse tsütokiinideks. Nende roll on järgmine:

1. Mitmete neoplasmide kasvu aktiveerimine. Mida rohkem rakke toodetakse, seda kiiremini tekivad uued kahjustuspiirkonnad.
2. Immuunsüsteemi halvenemine. Ta ei suuda enam toime tulla patoloogiliste rakkude hävimisega, mille tagajärjel puutub organism kokku regulaarsete nakkushaigustega.
3. Osteoklastide kasvu stimuleerimine, provotseerides luukoe hävimist. Selle tulemusena tekib patsiendil valu liigestes, sageli tekivad patoloogilised luumurrud.
4. Fibrogeeni ja elastiini tootvate fibroblastide arvu suurenemine. Selle tõttu suureneb plasma viskoossus, kehale tekivad verevalumid ja sageli tekib verejooks.
5. Vere hüübimise vähenemine, mõjutades maksa tööd.
6. Valkude metaboolse protsessi rikkumine. See põhjustab neerude aktiivsuse katkemist.

Hulgimüeloom ICD 10 nr C90.0 areneb enamikul juhtudel aeglaselt, pikka aega ilma kliiniliste sümptomiteta.

Patoloogia sordid

Luude ja elundite müeloom jaguneb sõltuvalt kahjustuste arvust kahte tüüpi:

• Hulgimüeloom. See ilmub korraga mitmes kohas. Kõige sagedamini on kahjustatud selgroog, ribid, abaluud, kolju, jalgade ja käte luud. Mitmuse vorm esineb enamikul juhtudel.
• . Seda leidub ainult ühes kehaosas. See võib olla lülisamba müeloom, lümfisõlmed.

Olenemata sellest, kui palju koldeid leitakse, avaldub kliiniline pilt ühtemoodi, samuti ei muutu ravitaktika. Kuid siiski on hulgimüeloomi tüübi kindlaksmääramine oluline onkoloogilise hariduse õige diagnoosi ja prognoosi tegemiseks.

Vere müeloom eristub ka plasmarakkude asukoha järgi:

1. hajus. Seda tuvastatakse ebatüüpiliste rakkude moodustumisel luuüdis. Iseloomulik tunnus on plasmotsüütide paljunemine kogu selle piirkonnas.
2. Mitmekordne fookus. Seda eristab pahaloomuliste fookuste olemasolu, mis kloonivad ebatüüpilisi rakke ja aitavad kaasa luuüdi suuruse suurenemisele.
3. Hajus-fokaalne. Neoplasmiga kaasnevad nii mitmete kui ka hajusate patoloogiavormide tunnused.

Luude ja vere müeloom jaguneb vastavalt rakkude koostisele:

• Plasmatsüütne. Seda iseloomustab küpsete plasmarakkude liigne arv, mis toodavad intensiivselt paraproteiine. See põhjustab hulgimüeloomi arengu pärssimist, mida ei saa ravida.
• Plasmablastiline. Seda haigust iseloomustab plasmablastide domineerimine, mis paljunevad aktiivselt ja toodavad väikeses koguses paraproteiine. Selline vere müeloom areneb kiiresti, reageerib hästi ravile.
• Polümorfotsellulaarne. See erineb plasmotsüütide ilmumisest pahaloomuliste kahjustuste kohtadesse varases arengujärgus. See näitab patoloogia raske vormi esinemist.

Samuti on plasmarakuline müeloom krooniline ja äge. Esimene kulgeb aeglaselt, vähirakud paljunevad ainult luukoes. Patsient ei pruugi isegi haiguse olemasolust teadlik olla, kuna see ei mõjuta kuidagi tema heaolu.

Naha ja luude müeloomi äge vorm areneb kiiresti, sellega kaasnevad täiendavad ebatüüpiliste rakkude patoloogilised häired, mille tõttu ilmuvad üha sagedamini uued plasmarakud.

Arengu põhjused

Vähi patoloogiaid pole veel täielikult uuritud, mistõttu on võimatu öelda täpset põhjust, miks luude müeloom tekkis. Arstid teavad ainult seda, millised tegurid võivad mõjutada tervete rakkude degeneratsiooni.

Seega areneb hulgimüeloom järgmiste nähtuste tõttu:

• Pärilikkus. Sageli on see patoloogia ka lastel, kelle vanematel oli hulgimüeloom. Teadlased on onkogeenide tuvastamiseks läbi viinud palju uuringuid, kuid need pole olnud edukad.
• Pikaajaline kokkupuude kemikaalidega. Need võivad olla elavhõbedaaur, majapidamises kasutatavad insektitsiidid, asbest, benseeni derivaadid.
• Mis tahes tüüpi kiirguse mõju.
• Põletikuliste protsesside esinemine, mis esinevad kroonilises vormis ja nõuavad immuunsüsteemi pikka vastust.

Kliinilised ilmingud

Hulgimüeloomi sümptomid on järgmised:

• Vähirakkude hävitavast toimest tingitud valulikud valud luudes.
• Valu südames, liigestes, mis on tingitud paraproteiinide kogunemisest neisse.
• Luude patoloogilised luumurrud, mis tekivad luukoes tühimike tekkimisel.
• Immuunsüsteemi halb toimimine. Haige luuüdi kaotab võime toota keha kaitsmiseks piisavalt valgeid vereliblesid.
• Vere hüübimise halvenemine. See on ka müeloomi sümptom, mis mõjutab negatiivselt trombotsüütide aktiivsust.
• Neerude rikkumine.
• Aneemia. Hulgimüeloomi erütrotsüüte toodetakse üha vähem, mistõttu hemoglobiin langeb, kuded kannatavad hapnikunälja käes.

Müeloomi sümptomid hakkavad ilmnema alles siis, kui pahaloomulisi rakke on palju.

Diagnostika

Spetsialisti poole pöördudes kogub arst esmalt anamneesi. Tema jaoks on oluline teada, millal oli luudes valusündroom, tundlikkuse rikkumine, väsimus, nõrkus, kas esines verejooksu, kas on kroonilisi haigusi, halbu harjumusi.

• Neoplasmid luu- ja lihaskudedes.
• Verejooks halva vere hüübimise tõttu.
• Naha kahvatus.
• Kardiopalmus.

Pärast uuringut määrab ta laboriuuringud. Nende hulka kuuluvad müeloomi vere- ja uriinianalüüsid. Üldine vereanalüüs võimaldab hinnata vedeliku omadusi. Hulgimüeloomiga patsientidel väheneb erütrotsüütide, trombotsüütide, neutrofiilide ja retikulotsüütide tase, kuid suureneb monotsüütide indeks. Hemoglobiin langeb, veres tuvastatakse plasmarakkude olemasolu. ESR-i tase tõuseb.

Pärast seda tehakse biokeemiline vereanalüüs. Luu müeloom võib esineda, kui üldvalgusisaldus on tõusnud, albumiinisisaldus on vähenenud ja selliste komponentide sisaldus nagu kaltsium, kusihape, kreatiniin ja uurea on suurenenud.

Üldine uriinianalüüs patoloogia juuresolekul näitab suurt suhtelist tihedust, erütrotsüütide olemasolu, kõrget valgusisaldust, silindrite olemasolu uriinis. Muutused selles kehavedelikus viitavad neerude rikkumisele.

Hulgimüeloomi diagnoosimine hõlmab ka müelogrammi. Seda kasutatakse luuüdi rakkude struktuuri uurimiseks. Spetsiaalse seadme abil torkab arst luu läbi ja võtab kahjustatud koe. Seejärel uuritakse saadud materjali mikroskoobi all.

Tehakse ka luuröntgen. See võimaldab tuvastada kahjustatud kudede piirkondi ja kinnitada neoplasmi olemasolu. Täielikkuse huvides saadakse pildid eest ja küljelt.

Hulgimüeloomi diagnoosimiseks on sageli ette nähtud kompuutertomograafia. Selle tehnika abil on võimalik tuvastada kahjustusi, luukoe hävimist ja kasvaja lokaliseerimist.

Ravi

Hulgimüeloomi ravi peamine eesmärk on pikendada patsiendi eluiga. Lõppude lõpuks on patoloogiat võimatu ravida. Neoplasmiteraapia on suunatud müeloomirakkude arengu ja paljunemise pärssimisele. Ravil on kaks suunda – keemiaravi ja sümptomite kõrvaldamine.

Esimene tehnika on kasvaja arengu peatamine kemikaalide abil. Seda peetakse kõige tõhusamaks viisiks patoloogia vastu võitlemiseks. Müeloomi saab ravida ühe või mitme kemikaaliga.

Üksiku neoplasmi sümptomaatiline ravi viiakse läbi operatsiooni abil, mille käigus eemaldatakse kahjustatud luukoe piirkond. Kui müeloom on hulgi, siis see meetod ei tööta.

Sümptomite kõrvaldamine toimub ka valuvaigistite, kaltsiumi taset normaliseerivate, vere hüübimist parandavate ja neerude aktiivsust aktiveerivate ravimite kasutamisega.

Müeloomi ravi rahvapäraste ravimitega viitab ka sümptomaatilisele ravile. Patsientidel on lubatud kasutada ravimtaimi kliiniliste ilmingute kõrvaldamiseks, immuunsuse parandamiseks. Ravimtaimedest soovitatakse kasutada siiberi, vereurmarohi, piimalille, viinamarja.

Raske hulgimüeloomi raviga kaasneb sageli narkootiliste ainete, näiteks morfiini kasutamine.

Ärahoidmine

Kuna arstid ei saa hulgimüeloomi tekke täpset põhjust nimetada, puuduvad konkreetsed ennetusmeetmed. Kuid onkoloogiat on võimalik vältida, kui te ei luba radioaktiivsete ja toksiliste ainetega kokkupuudet kehaga.

Müeloom mõjutab rohkem nõrgestatud immuunsüsteemiga inimesi. Seetõttu on oluline järgida tervislikku ja aktiivset elustiili. Füüsiline aktiivsus võib tugevdada inimese immuunsüsteemi.

Sama oluline on hulgimüeloomi ja selle ennetamise dieet. Toit peaks olema tasakaalustatud, mitmekesine, sisaldama palju vitamiini- ja mineraalainerikkaid toite. Sa peaksid sööma rohkem värskeid köögivilju, puuvilju, pähkleid.

Müeloom on ohtlik patoloogia, mida ei saa ravida ja mis on surma põhjus. Seetõttu on selle haiguse ennetamiseks hädavajalik järgida meetmeid.

Hulgimüeloom on lümfoproliferatiivse iseloomuga haigus, mille morfoloogiliseks substraadiks on plasmarakud, mis toodavad monoklonaalset immunoglobuliini. Hulgimüeloomi või hulgikahjustuse haigust peetakse lümfisüsteemi madala raskusastmega pahaloomuliseks kasvajaks. Esimest korda meie riigis kirjeldas seda haigust 1949. aastal G. A. Alekseev.

Müeloom moodustab umbes 1% kõigist pahaloomulistest onkopatoloogiatest ja 10% hemoblastoosidest. Pealegi haigestuvad musta rassi inimesed palju sagedamini kui teised, ehkki haigus esineb kõigi rasside seas. Hulgimüeloom mõjutab peamiselt üle neljakümneaastaseid inimesi.

Tänapäeval nimetatakse seda haigust sagedamini plasmatsütoomiks või hulgimüeloomiks. See kontseptsioon hõlmab degenereerunud plasmarakkudest koosneva B-lümfotsüütide süsteemi levinud kasvajaprotsessi. Müeloom põhineb kõige olulisemate tunnuste, nagu laboratoorsete ja kliiniliste, aga ka tüsistuste tekkel, mille hulka kuuluvad müeloomirakkude infiltratsioon luuüdis ja olulise koguse paraproteiini moodustumine vähirakkude poolt, mis on defektsed immunoglobuliinid. Lisaks väheneb tavapäraste immunoglobuliinide süntees.

Müeloom põhjustab

Hetkel ei ole hulgimüeloomi etioloogiat veel välja selgitatud. Siiski on tõestatud, et hulgimüeloom areneb ioniseeriva kiirguse tagajärjel, mida peetakse selle haiguse esinemise etioloogiliseks oletatavaks teguriks. Ig viitab enamikule globuliinidest, mida toodavad pahaloomulised plasmarakud pärast antigeenset stimulatsiooni. Iga selline rakk suudab sünteesida üksiku lambda või kappa kerge ahela epitoobi.

Monoklonaalsete M-valkude kontrollimatu sünteesiprotsess põhjustab üksikute eellasrakkude kasvajate transformatsioone. Arvatakse, et hulgimüeloom toodab neid rakke, mis võivad olla pluripotentsed tüvirakud. Seda haigust iseloomustavad mitmed kromosoomianomaaliad, nagu kolmeteistkümnenda kromosoomi monosoomia, kolmanda, viienda, seitsmenda, üheksanda, üheteistkümnenda, viieteistkümnenda ja üheksateistkümnenda kromosoomi trisoomia. Väga sageli esineb rikkumisi esimese kromosoomi struktuuris, millel puudub spetsiifiline defekt.

Tuumorimuutustest eellasrakkudes kuni kliiniliste sümptomiteni kulgeb iseloomulik etapp, mis kestab kakskümmend ja mõnikord kolmkümmend aastat. Pahaloomulise kasvaja läbinud plasmarakk on võimeline tungima neerudesse, luukoesse ja moodustama hulgimüeloomi sümptomeid laialt levinud multifokaalse kasvajaprotsessi näol. Mõnel juhul jagunevad ja paljunevad pahaloomulised rakud lokaalselt, mis põhjustab üksikute plasmatsütoomide arengut. Need kasvajad moodustuvad M-valgu sekretsiooni tulemusena, millest hiljem saab hulgimüeloomi ilmse kliinilise pildi ilmnemise põhjus.

Hulgimüeloomi moodustumise etioloogiline tegur on seotud plasmarakkude patoloogilise olemuse levikuga. See protsess toimub peamiselt luuüdis ja mõnikord ka ekstramedullaarsete kahjustuste koldes. Loomkatsed kinnitavad, et kasvajaplasmarakkude arengus osalevad keskkonna- ja geneetilised tegurid. Kuid nende tegurite roll inimestel pole veel tõestatud. Teatatud on ka perekondliku hulgimüeloomi juhtudest, kuid puuduvad täpsed tõendid selle eelsoodumuse kohta inimestel ka geneetilisel tasandil.

Seega eeldatakse hulgimüeloomi etioloogias kahe teguri rolli. Reeglina on need ioniseeriv kiirgus ja mutatsioonid eellasrakkudes.

Hulgimüeloomi sümptomid

Arstidele on hulgimüeloom oma paljude ilmingutega üsna suur väljakutse. Haiguse sümptomatoloogia jaguneb tinglikult ilminguteks, mis on tavaliselt seotud kasvaja lokaliseerimisega, samuti kokkupuutega pahaloomuliste rakkude toodetega. Need on monoklonaalsete omadustega metaboliidid ja immunoglobuliinid.

70% patsientidest oli hulgimüeloomi esimene sümptom luuvalu, mida iseloomustab lokaalne ja äge algus, mis on põhjustatud väikesest vigastusest, kuid ilma luumurdudeta. Reeglina rändab valu kogu kehas, see võib mõnikord häirida patsienti öösel ja ilmneda pärast kehaasendi muutumist. Väga sageli võib valu ilmneda rindkere piirkonnas, kuid kahjustused võivad mõjutada vaagna- ja torukujulisi pikki luid.

Valu tekkimine liigestes viitab amüloidoosile. Teatud haiguse staadiumis on iseloomulik kohustuslik esinemine, mille tagajärjel ilmneb iseloomulik nõrkus ja kiiresti tekkiv väsimus.

Hulgimüeloomi iseloomustavad väga harva sellised sümptomid nagu kaalulangus ja palavik. Kuid need sümptomid ilmnevad nii kaugelearenenud raskusastmega kui ka pärast infektsiooniga liitumist. 7% patsientidest esineb verejooks hulgimüeloomi tüsistuste kujul. Haiguse alguses avastatakse hüperkaltseemia, mille põhjuseks on oksendamine, kõhukinnisus, janu, polüuuria, millele lisandub segadus ja mõnikord isegi kooma. Hulgimüeloom võib alata neerupuudulikkusega, mis muutub väga kiiresti oliguuriaks ja nõuab viivitamatut hemodialüüsi.

Füüsilised muutused võivad haiguse alguses olla minimaalsed. Patsientidel on luuüdi vähese koguse tõttu naha kahvatus ja südame töö ebapiisav. Osteolüüsi piirkondades määratakse palpatsioonil luu konarlik ja valulik pind. Pärast seljaaju või närvilõpmete kokkusurumist lülisamba luumurdude või hävimise, samuti mitmesuguste luude väliste ladestiste tõttu ilmneb parapleegia, motoorsed oskused ja kontroll sulgurlihaste üle. Väga harva esineb hepatosplenomegaalia koos mõõduka maksa suurenemisega 26%.

Üsna sageli avastatakse luukahjustused kliinilise pildi kujunemise ajaks. Radiograafia põhjal mõjutab 80% hulgimüeloomidest luukoe. Luu deformatsioon põhjustab üldistatud osteoporoosi, ühe või mitme koldega osteolüüsi, omapäraseid luumurde, aga ka kahjustusi, mis võivad hõlmata ka lähedalasuvaid pehmeid kudesid. Kõige väiksemad vigastused põhjustavad erinevaid luumurde. Samuti on väga sageli kahjustatud vaagna ja kolju luud, selgroolülid ja ribid. Kui alalõualuu müeloom on mõjutatud, tekib selle luumurd söömise ajal.

Üks haiguse ohtlikest tüsistustest on neerude rikkumine. See düsfunktsioon tuvastatakse pooltel patsientidest hulgimüeloomi diagnoosimise ajal ja see on patsientide surma põhjus. Neerufunktsioon on üks olulisemaid üksiktegureid, mis määrab hulgimüeloomi prognoosi. Need neeruhaigused võivad põhineda erinevatel mehhanismidel, mis põhjustavad ägeda vormi või kroonilise nefrootilise sündroomi väljakujunemist või Fanconi sündroomi. Lisaks ilmnevad sümptomid hüperurikeemia, hüperkaltseemia ja vere viskoossuse suurenemise kujul. Seerumi kaltsiumisisaldus suureneb ning polüuuria ja oksendamine põhjustavad veekadu.

Müeloomi iseloomustavad närvisüsteemi kahjustused, mis on tingitud patoloogilise protsessi tungimisest närviprotsessidesse või seljaajusse, samuti hüperkaltseemia või vere viskoossuse tagajärjel. Mõnikord võite jälgida polüneuropaatia sümptomeid amüloidoosi tagajärjel. Peaaegu 30% juhtudest on seljaaju kokkusurutud seisund ja equina kahjustus. Radikulopaatia areneb pärast patoloogilise protsessi levikut selgroolülidest ekstraduraalsetesse ruumidesse. Väga sageli on iseloomulikud seljavalud, mis eelnevad paraplegalismile. Kompressiooni tulemusena ilmneb lihasnõrkus, tundlikkus kaob, urineerimine on häiritud, mis põhjustab pareesi.

Kõige sagedamini lokaliseerub hulgimüeloom rinnus, mida saab tuvastada röntgeni- ja tomograafiauuringute abil.

Perifeerne neuropaatia on väga haruldane. Ja kui sellega liitub amüloidoos, tekib karpaalkanali sündroom. Sukkade-kinnaste näol võib leida ka perifeersete sensomotoorsete omaduste neuropaatiat. See võib ilmneda ka amüloidi tüüpi ladestuste puudumisel; esinevad müeloomi üksiku kahjustuse või hulgikolde taustal. Neuropaatia ja osteosklerootiliste muutuste, aga ka polütsüteemia, naha pigmentatsiooni ja sõrmede falangenide paksenemise vahel on kindel seos. Nendel hetkedel tõuseb valk tserebrospinaalvedelikus. Kolju luude hulgimüeloomi kahjustuse tõttu areneb kraniaalsete piirkondade närvide halvatus ja silmaorbiidi luude kahjustamisel häiritakse silma- ja nägemisnärvi funktsioone, millele järgneb oftalmoplegalia.

10% -l hulgimüeloomiga patsientidest täheldatakse makroglobulineemia sündroomi. See on hüperviskoossussündroom, mis põhjustab verejooksu ninast ja igemetest. Samuti kaotavad patsiendid väga sageli nägemise ja retinopaatia on haiguse kõige püsivam sümptom. Seda iseloomustavad leegitseva iseloomuga hemorraagiad, laienenud ja käänulised veenid, võrkkesta veeni tromboos ja nägemisnärvi turse. Neuroloogilised sümptomid on väga rikkad. See võib alata unisuse, peavalude või peapööritusena ning seejärel progresseeruda selliste seisunditeni nagu teadvusekaotus ja kooma.

20% -l täheldatakse hüperkaltseemiat, mis tekib osteoklastide luu resorptsiooni ajal. See väljendub söögiisu puudumises, seedehäiretes iivelduse, oksendamise ja. Palju hiljem ilmneb segaduses teadvusega unine seisund, mis muutub koomaks. Tekivad polüdipsia ja polüuuria ning seejärel ladestub neerudesse kaltsium, tekib organismi dehüdratsioon, mis põhjustab neerupuudulikkust.

15% meloomiga patsientidest tekib tüsistus verejooksu kujul.

Väga sageli vähendab hulgimüeloom infektsioonidele vastupanuvõimet. Peaaegu pooltel haiguse erinevates staadiumides patsientidest tekib nakkusliku tüsistuse raske vorm, mis põhjustab sagedasi surmajuhtumeid. Kõige levinumad on kuseteede ja hingamisteede infektsioonid, mille põhjustajateks on H. influenzae, pneumokokk, meningokokk, soolebakterid ja herpesviirus.

müeloomi staadium

Hetkel on üldtunnustatud S.Salmoni ja B.Durie kohane staging süsteem, mis põhineb pahaloomuliste rakkude massi sõltuvusel labori- ja kliinilistest parameetritest ning hulgimüeloomi prognoosist.

Praegu on veel üks süsteem, mis põhineb selliste parameetrite nagu β2-mikroglobuliini ja seerumi albumiini määramisel. Esimene, antud juhul, on madala molekulmassiga valk, mida toodavad tuumarakud ja mis eritub uriiniga. Seerumi albumiini iseloomustab IL-6 osteoklaste aktiveeriva ja kasvufaktori kaudne sisaldus. Sama hulgimüeloomi staadiumsüsteemi pakub välja IMWG, mis on selle haiguse uurimise rahvusvaheline rühm.

Immunokeemiliste omadustega hulgimüeloomi klassifikatsiooni kasutamisel eristatakse viit haiguse vormi: Bence-Jones, A, E, G ja D. Haruldaste vormide hulgas võib eristada mittesekreteerivat ja M-müeloomi. 50% leitakse G-müeloom, 25% - A-müeloom, 1% - D-müeloom, ülejäänuid leitakse ebaolulises osas ja üsna harva.

Hulgimüeloomi staadium sõltub kasvaja fookuse massist. Seetõttu iseloomustab seda patoloogilist haigust kolm haigusetappi. Kasvajarakkude mass kuni 0,7 mg / m 2 (madal) on iseloomulik müeloomi esimesele staadiumile, 0,7 kuni 1,3 mg / m 2 (keskmine) - teine ​​etapp, üle 1,3 mg / m 2 (kõrge) - kolmas etapp.

Müeloomi diagnoos

Diagnoosimisel kasutatakse kolme peamist kriteeriumi. Reeglina on esiteks vaja tuvastada klonaalsed plasmarakud müelogrammi abil ja plasmaraku kasvaja kahjustatud fookuse materjali biopsiaga. Teiseks monoklonaalse lg määramiseks seerumis ja uriinis. Kolmandaks, tuvastamaks hulgimüeloomiga seotud koe- ja elundikahjustuse tunnuseid: hüperkaltseemia, neerupuudulikkus, aneemia või lüüsikolded luudes.

Hulgimüeloomi diagnoosimisel on eriline roll olemasoleval plasmarakulise kasvaja kahjustusel. See võimaldab tuvastada aktiivse või sümptomaatilise haigusega patsiente.

Hulgimüeloomi diagnoosimiseks tehakse kolju, rangluude, rinnaku, abaluude, ribide, lülisamba kõigi osade, vaagnaluude, reieluu- ja õlavarreluu, aga ka muude luustiku osade röntgenuuring vastavalt kliiniliste näidustuste korral kasutatakse. Biokeemiline vereanalüüs võimaldab teil määrata üldvalgu, albumiini, kaltsiumi, kreatiniini, kusihappe, aluselise fosfataasi, LDH, transaminaaside ja bilirubiini sisaldust. Üldises vereanalüüsis arvutatakse leukotsüütide valem ja trombotsüütide arv. Radiaalne immunodifusioon võimaldab teil määrata immunoglobuliinide taset veres. Densitomeetria tuvastamiseks kasutatakse elektroforeesi.

Uriini kogutakse ka üldiseks analüüsiks ja Zimnitski sõnul valgu kadu määramiseks igapäevases uriinis. Ja paljastage ka paraproteiini tase valkude immunofiksatsiooni ja elektroforeesi abil.

Nad kasutavad ka täiendavaid diagnostilisi meetodeid, nagu kogu selgroo MRI, tsütogeneetilised uuringud ja vähirakkude immunofenotüüpide määramine.

Müeloomi ravi

Esimeses etapis (A) hulgimüeloomi aeglase vormiga ei vaja ravi kohest ravi. Ainult suurenenud paraproteiini, hemorraagiliste ja hüperviskoossussündroomide ilmnemisel, osteolüütiliste kahjustuste progresseerumisel, nagu luuvalu, seljaaju ja lülisamba kokkusurumine, patoloogilised luumurrud, hüperkaltseemia, neerufunktsiooni kahjustus, amüloidoos, aneemiline sündroom ja tüsistused infektsioonide vormis, jätkake konkreetse ravi määramisega.

Kui aju surutakse kokku lülisambakanalis, tehakse kompleksravis deksametasooniga laminektoomia ja küfoplastika, patoloogiliste luumurdude puhul kasutatakse lokaalset kiiritamist, ortopeedilisi fiksatsioone.

Hulgimüeloomi kiiritusravi meetodit peetakse lokaalselt paiknevate kahjustuste palliatiivseks raviks, eriti kui valu on väljendunud. Kiirituse annustamine on 20–24 Gy kahe nädala jooksul viie kuni seitsme seansi jooksul. Üksiku plasmatsütoomi raviks on ette nähtud koguannus 35 kuni 50 Gy. Põhimõtteliselt kasutatakse kiirgusega kokkupuudet näo ja aluse kahjustatud kolju luude raviks.

Peamine hulgimüeloomiga diagnoositud patsientide ravimeetod on polükemoteraapia, milles kasutatakse mittetsüklospetsiifilisi aineid, eriti alküülivaid aineid, nagu tsüklofosfamiid, melfalaan, mida toetavad kortikosteroidid. Samuti on oluline arvestada, et kõik alküülivad ravimid võivad tulevikus põhjustada müelodüspaatilist sündroomi või müeloidse leukeemia ägedat vormi. Lisaks võivad tüvirakkude tootmist häirivad kumulatiivsed toksilised mõjud luuüdile segada autoloogset siirdamist.

Kõige sagedamini kasutatakse patsientide raviks vaheldumisi keemiaravi režiime, näiteks protokolli M 2 - VMCP / VBAP ja AB / CM. Sellegipoolest ei ületa traditsiooniline hulgimüeloomi ravi Alkerani ja Prednisolooniga, samuti polükemoteraapia režiimid absoluutse remissiooni ja paraproteiini kadumise uriinis ja veres viis protsenti.

Müeloomi esmase resistentse vormi ja refraktaarse iseloomuga retsidiivide ravis, samuti neerupuudulikkuse korral või kiireks raviefekti saavutamiseks hakati vinkristiini, deksametasooni ja doksorubitsiini laialdaselt kasutama nelja päeva jooksul, kasutades ööpäevaringselt. ravimite kella manustamine. Sama skeemi kasutatakse kolme kuni nelja kuuri jooksul esialgse tsütoreduktiivse ravina enne suurte annustega keemiaravi (Melphalan 150-200 mg / m 2) määramist. Ja siis tehakse tüvirakkude siirdamine.

Pulsi monoteraapia suurte kortikosteroidide annustega, näiteks deksametasooniga, on tänapäeval väga tõhus. See on eriti efektiivne hemotsütopeenia, luuüdi ammendumise ja neerupuudulikkuse sümptomite korral.

Kaugelearenenud hulgimüeloomi raviks kasutatakse tsisplastiiniga polükemoterapeutilisi režiime: DT-PACE, EDAP ja DCEP.

Viimastel aastakümnetel on talidomiid päästeravimina üha enam tunnustatud. Selle toimemehhanism põhineb patoloogilise angiogeneesi pärssimisel. Samuti on tõendeid talidomiidi edukast kombineerimisest polükemoteraapia režiimide, melfalaani ja deksametasooniga. Seetõttu võib see suurte annuste kombinatsioon edukalt asendada VAD-i enne autoloogset siirdamist. Lisaks ei ole tromboosi vältimiseks vaja pikaajalist ravi igapäevaste infusioonidega. Reeglina taluvad patsiendid talidomiidi hästi. Kõige tavalisemad on kõhukinnisus, unisus ja perifeerne neuropaatia. Kuid selle ravimi derivaatidel pole selliseid kõrvaltoimeid, välja arvatud müelosupressioon.

Hulgimüeloomi ravis kasutatavate angiogeneesivastaste ravimite hulgast eraldatakse hai kõhrel põhinev ravim. Seda kasutatakse puhastatud kujul ja see pärsib vähi angiogeneesi.

Proteasoomi inhibiitorit Bortesomiibi kasutatakse ka selle raske ja keerulise haiguse raviks. See ravim pärsib otseselt proliferatsiooni ja kutsub esile apoptoosi pahaloomulistes rakkudes. Samuti takistab see müeloomirakkude ja mikrokeskkonna vahelisi interakteeruvaid protsesse, pärsib molekulaarset adhesiooni rakupinnal.

Tõhus ravim hulgimüeloomi ravis on arseentrioksiid. Lisaks kasvajarakkude hävitamisele stimuleerib see hulgimüeloomirakkudel paiknevaid molekule, mis aitab immuunsüsteemil neid ära tunda.

Suure annusega ravi, millele järgneb tüvirakkude siirdamine, kasutatakse peamiselt alla 65-aastaste patsientide raviks, kellel on nii haiguse esmane kui ka korduv vorm.

Suurte annustega ravi kavandamisel eelistatakse deksametasooni, polükemoteraapia režiime ja VAD-režiimi tsisplastiiniga. Kõiki neid manipuleerimisi saab kombineerida talidomiidi või selle derivaatidega.

Mõned arstiteadlased saavutasid absoluutse remissiooni 41% ja osalise remissiooni 42% pärast täielikku raviskeemi, mis hõlmab suurepäraseid induktsioonpolükemoteraapia režiime (EDAP ja VAD), suurte annuste tandemravi koos siirdamisega ja säilitusravi interferooni kujul kuni retsidiivini. esineb.

Müeloom on kasvajahaigus, mille puhul kasvavatel rakkudel on väike osa, s.t. väike osa neist on rakutsüklis. Seetõttu kasutatakse pikka aega (mitu aastat) interferooni, mis toetab keha remissiooni saavutamisel.

Süsteemse osteoporoosi ja osteolüütiliste kahjustustega hulgimüeloomi profülaktikaks kasutatakse intravenoosselt või suukaudselt klodronaati, zoledronaati ja pamidronaati, mis võivad pärssida pahaloomuliste osteoklastide hüperaktiivsust, samuti nende küpsemist. Pärast nende ravimite pikaajalist kasutamist üle ühe aasta lakkavad luud resorptsioonist, väheneb luuvalu, vähenevad luumurrud ja hüperkaltseemia.

Bisfosfonaadid on näidustatud hulgimüeloomi raviks kõikidel patsientidel, eriti neil, kellel on lüütilised luukahjustused, kellel on osteoporoosi ja luuvalu nähud. Kuid sellise ravi kestus pole veel kindlaks tehtud. Samuti on tõendeid selle kohta, et bisfosfonaadid mitte ainult ei inhibeeri osteoklaste, vaid neil on ka otsene kasvajavastane toime vähirakkudele. Samuti tuleb alati meeles pidada, et bisfosfonaatidel võib olla nefrootiline toime.

Paljude hulgimüeloomiga patsientide raviks kasutatakse laialdaselt hemosorptsiooni ja plasmaforeesi, eriti hüperviskoossussündroomi, neerupuudulikkuse ja üsna kõrge paraproteiinisisalduse korral veres. Hüperkaltseemia ravis kasutatakse lisaks kortikosteroidravimitele hüdratatsiooni ning seejärel diureetikume ja bisfosfonaatide kohest intravenoosset manustamist.

Samuti määratakse hulgimüeloomiga patsientidele aneemia korral erütrotsüütide massi ja erütropoetiinipreparaatide asendusülekanne.

Müeloomi prognoos

Kaasaegsed ravimeetodid pikendavad hulgimüeloomiga patsientide eluiga enamasti kuni nelja aastani ühe-kahe aasta asemel ilma sobiva ravita.

Reeglina sõltub patsientide oodatav eluiga tundlikkusest tsütostaatikumidega polükemoterapeutilise ravi suhtes. Pärast ravi esmase retsidiiviga patsiendid elavad keskmiselt vähemalt aasta. Kuid pikaajalise ravi korral tsütostaatikumidega sagenevad ägedad vormid 5%, kui seda haigust ravimata patsientidel praktiliselt ei esine.

Loomulikult sõltub paljude patsientide oodatav eluiga haiguse staadiumist, mil hulgimüeloom diagnoositi. Lisaks mõjutavad oodatavat eluiga kolm olulist tegurit, nagu uurea ja hemoglobiini tase veres, samuti patsiendi kliinilised sümptomid.

Surma põhjuseks võivad olla hulgimüeloomi progresseeruvad protsessid, veremürgitus (sepsis), neerupuudulikkus ja mõnikord ka insult.

Müeloom (plasmotsütoom) on pahaloomuline (onkoloogiline) haigus. Sellega degenereeruvad luuüdis ja veres olevad inimese immuunsuse eest vastutavad plasmarakud (B-lümfotsüüdid).

Hulgimüeloom diagnoositakse kõige sagedamini eakatel (50-70-aastased); alla 40-aastastel patsientidel avastatakse seda tüüpi vähki äärmiselt harva. Meeste esinemissagedus on mõnevõrra suurem. Müeloomi arengu põhjused pole veel selged.

Tähtis:osal patsientidel laboratoorses vereanalüüsis ammu enne sümptomite tekkimist nn. M-komponent, mis on ebanormaalne valguühend. Arvatakse, et selle valgu olemasolu organismis suurendab oluliselt plasmatsütoomi tekke riski.

Müeloomi sümptomid

Algstaadiumis ei pruugi müeloom end kuidagi avalduda, s.t on võimalik protsessi asümptomaatiline kulg. Plasmatsütoomiga ei moodustu üks kasvaja; regenereeritud rakke leidub luuüdis sõna otseses mõttes kõikjal. Mõnel juhul moodustuvad luudesse ümara kujuga kolded, milles vähirakud järk-järgult asendavad terveid. Sellised muutunud plasmarakkude kogunemised suurendavad oluliselt luumurdude tõenäosust minimaalsete koormuste taustal või nende puudumisel (patoloogilised luumurrud).

Märge:Hulgimüeloomi korral väljaspool luid moodustunud kasvajat nimetatakse üksikuks plasmatsütoomiks. Mõnikord võib selliseid pahaloomulisi kasvajaid olla mitu.

Kõige sagedamini on müeloomi arengu esimesteks sümptomiteks suurenenud füüsiline väsimus, üldine nõrkus ja. Nakkusliku ja põletikulise päritoluga haigused onkoloogia taustal on pikemad ja raskemad, kuna plasmarakkude lüüasaamine põhjustab immuunsuse järsu languse. Mõnel juhul kurdavad patsiendid neerude funktsionaalse aktiivsuse rikkumisi.

Selle pahaloomulise haiguse üks levinumaid kliinilisi ilminguid on valu luudes, sagedamini selgroos. Valusündroomi vahetu põhjus on selgroolülide kokkusurumine (kompressioonivigastus). Kui samal ajal toimub kudede nihkumine ja seljaaju kanal on kahjustatud, ei ole välistatud patsiendi halvatus.

Tähtis:hulgimüeloom mõjutab sageli ka jäsemete luid (eriti toruluid), vaagnat ja kolju.

Kuna luukoe kaotab plasmatsütoomi tekke taustal aktiivselt kaltsiumi, tuvastatakse sageli osteoporoos ja laboratoorse diagnostika käigus määratakse selle mineraalelemendi suurenenud sisaldus veres (). Kaltsiumi kõrge kontsentratsiooni kombinatsioon paraproteiiniga (M-komponent) põhjustab sageli neerukahjustusi koos nende düsfunktsiooni tekkega ().

Muud võimalikud kaltsiumi leostumise tunnused on järgmised:

• kooma areng.

Märge:neerukahjustus on iseloomulik enam kui 50%-le hulgimüeloomi põdevatest patsientidest.

Vereanalüüs näitab aneemiat ja märkimisväärset (kuni 80-90 mm / h).

Patoloogia üksikasjalikku pilti iseloomustab leukopeenia ilmnemine (neutrofiilide arv väheneb). Müeloomirakke võib leida verest.

Müeloomi korral suureneb tavaliselt vere viskoossus, millega kaasnevad neuroloogiliste sümptomite ilmnemine.

Neuroloogilised sümptomid:

• jäsemete tuimus ja paresteesia;
• "hanenahkade" tunne või kipitus kätes ja jalgades.

Enamikul juhtudel diagnoositakse müeloom juhuslikult.. Tavaliselt avastatakse see ülduuringu käigus, et selgitada välja aneemia põhjused või erütrotsüütide settimise kiiruse tõus.

Tähtis:10% juhtudest täheldatakse paljude aastate jooksul aeglast progresseerumist.

Diagnoosi kontrollimiseks võetakse kude histoloogiliseks ja tsütoloogiliseks uuringuks () ning analüüsitakse patoloogilise valgu sisaldust veres. Kursusel leitakse patoloogilisi koldeid luudes.

Müeloomi ravi ja prognoos

Kaasaegsed ravimeetodid võivad oluliselt vähendada kliiniliste sümptomite raskust ja isegi saavutada täielikku remissiooni. Selle vähi võib mõnikord viia kroonilise kulgemise lähedase seisundini. Sellistel juhtudel jätkatakse ravi ainult ägenemise korral.

Asümptomaatilise kulgemise, normaalse kaltsiumi taseme veres ja neeruprobleemide puudumise korral lükatakse ravi sageli edasi, piirdudes patsiendi seisundi regulaarse jälgimisega.

Praegu peetakse hulgimüeloomi ravimatuks, kuid varajane diagnoosimine ja õigeaegselt alustatud adekvaatne ravi võib pikendada vähihaigete eluiga ravi puudumisel pooleteiselt aastalt kahele neljale või enamale.

Märge:mitmete onkoloogide sõnul ei ole kliiniliste sümptomite puudumisel mõtet alustada ravi, millega kaasnevad mitmed kõrvaltoimed. Ootuspärane taktika on etappidel õigustatudIA jaIIAGA.

Müeloomi peamine ravimeetod on farmakoteraapia. Annused ja ravimite kombinatsioonid valitakse iga patsiendi jaoks individuaalselt. Reeglina määratakse hormooni kortisooni suured annused. Kasvaja massi suurenemisega saab patsient samaaegselt teisi keemiaravi ravimeid, mida iseloomustab kõrge kasvajavastane toime.

Standardne keemiaravi režiim hõlmab järgmiste keemiaravi ravimite võtmist:

• Tsüklofosfamiid;
• melfalaan;
• Klorutiin (+ prednisoloon).

Tähtis:selle rühma kõige võimsamad vahendid on talidamiid, Velcade, lenalidomiid ja bortesomiib.

Kursuse kestus on 4-7 päeva, seda korratakse iga pooleteise kuni kahe kuu tagant.

Vajadusel määratakse kiiritusravi kursused. Kiiritusravi näidustus on üksik plasmatsütoom.

Diagnoositud plasmatsütoomiga patsiendile soovitatakse luid tugevdavaid ravimeid (sh kaltsiumipreparaate ja). Piisavalt kõrge kehalise aktiivsuse tase on luukoe tugevdamisel suure tähtsusega.

Glükokortikoidid vähendavad mõnevõrra kaltsiumi taset veres. Abiga võidelda meessuguhormoonide ravimitega - androgeenidega.

Müeloomi tõsist neerukahjustust saate vältida, kui võtate allopurinooli ja järgite rangelt joomise režiimi. Selle organi ägeda funktsionaalse puudulikkuse korral on näidustatud plasmaferees ja hemodialüüs, et puhastada veri mürgistest ainevahetusproduktidest.

Nakkusliku päritoluga haiguste ennetamiseks on vaja võtta immunomodulaatoreid ja antimikroobseid aineid.

Valusündroomi intensiivsuse vähendamiseks hulgimüeloomi hilisemates staadiumides on palliatiivse ravi osana ette nähtud tugevad valuvaigistid (sh narkootikumid).

Kui patsient on normaalses füüsilises seisundis ja tema vanus on alla 70 aasta, kasutatakse allogeenset siirdamist. See intensiivravi tehnika hõlmab patsiendi enda tüvirakkude kogumist ja neile järgnevat tutvustamist.