Soovitused primaarse ja sekundaarse hüperaldosteronismi diagnoosimiseks. Hüperaldosteronism: sümptomid, diagnoos ja ravi. Millal tellitakse uuring?

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2017

Primaarne hüperaldosteronism (E26.0)

Endokrinoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeerium
kuupäevaga 18. august 2017
Protokoll nr 26

PGA- kollektiivne diagnoos, mida iseloomustab kõrgenenud aldosterooni tase, mis on suhteliselt autonoomne reniin-angiotensiini süsteemist ja ei vähene naatriumikoormusega. Aldosterooni taseme tõus on südame-veresoonkonna häirete, plasma reniini taseme languse, arteriaalse hüpertensiooni, naatriumipeetuse ja kaaliumi kiirenenud eritumise põhjus, mis põhjustab hüpokaleemiat. PHA põhjuste hulgas on neerupealiste adenoom, ühe- või kahepoolne neerupealiste hüperplaasia, harvadel juhtudel pärilik HPA.

SISSEJUHATUS

ICD kood(id):

Protokolli väljatöötamise/läbivaatamise kuupäev: 2013 (muudetud 2017).

Protokollis kasutatud lühendid:

Klassifikatsioon

PHA etiopatogeneetilised ning kliinilised ja morfoloogilised tunnused (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, modifikatsioon).
aldosterooni tootv neerupealise koore adenoom (APA) - aldosteroom (Conni sündroom);
Neerupealiste koore kahepoolne hüperplaasia või adenomatoos:
- idiopaatiline hüperaldosteronism (IHA, aldosterooni allasurumata hüperproduktsioon);
- määramatu hüperaldosteronism (selektiivselt allasurutud aldosterooni tootmine);
- glükokortikoidide allasurutud hüperaldosteronism (GPHA);
aldosterooni tootv, glükokortikoidide allasurutud adenoom;
neerupealiste koore kartsinoom;
neerupealisteväline hüperaldosteronism (munasarjad, sooled, kilpnääre).

Diagnostika

MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA DIAGNOOSIPROTSEDUURID

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees

: peavalud, vererõhu tõus, lihasnõrkus, eriti säärelihastes, krambid, paresteesia jalgades, polüuuria, noktuuria, polüdipsia. Haigus algab järk-järgult, sümptomid ilmnevad 40 aasta pärast, sagedamini diagnoositakse 3.-4. elukümnendil.

Füüsiline läbivaatus:
Hüpertensiivsed, neuroloogilised ja kuseteede sündroomid.

Laboratoorsed uuringud:
Kaaliumi määramine vereseerumis;
aldosterooni taseme määramine vereplasmas;
Aldosterooni-reniini suhte (ARC) määramine.
Positiivse APC-ga patsientidel on enne PHA vormide (A) diferentsiaaldiagnostikat soovitatav teha üks neljast kinnitavast PHA-testist.

PHA-d kinnitavad testid

Neerupealiste ultraheli (selle meetodi tundlikkus on siiski ebapiisav, eriti väikeste, alla 1,0 cm läbimõõduga moodustiste puhul);
Neerupealiste CT-skaneerimine (kasvaja moodustiste tuvastamise täpsus selle meetodiga ulatub 95%). Võimaldab määrata kasvaja suurust, kuju, lokaalset asukohta, hinnata kontrastaine kogunemist ja väljauhtumist (kinnitab või välistab neerupealise koorevähi). Kriteeriumid: healoomulised moodustised on tavaliselt homogeensed, nende tihedus on väike, kontuurid on selged;
131 I-kolesterooli stsintigraafia – kriteeriumid: aldosteroomi iseloomustab radiofarmatseutilise aine asümmeetriline kuhjumine (ühes neerupealises) erinevalt neerupealise koore kahepoolsest difuussest väikese-nodulaarsest hüperplaasiast;
Neerupealiste veenide selektiivne kateteriseerimine ning aldosterooni ja kortisooli sisalduse määramine paremast ja vasakust neerupealisest voolavas veres (vereproovid võetakse mõlemast neerupealise veenist, samuti alumisest õõnesveenist). Kriteeriumid: Aldosterooni/kortisooli suhte viiekordne tõus loetakse aldosteroomi esinemise kinnituseks.

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
kardioloogi konsultatsioon antihüpertensiivse ravi valimiseks;
endokrinoloogi konsultatsioon ravistrateegia valimiseks;
Veresoontekirurgi konsultatsioon kirurgilise ravi meetodi valikul.

Diagnostiline algoritm:(skeem)




APC on praegu kõige usaldusväärsem ja taskukohasem PHA skriinimismeetod. APC määramisel, nagu ka teiste biokeemiliste testide puhul, on võimalikud valepositiivsed ja valenegatiivsed tulemused. ARS-i peetakse esmaseks diagnoosimiseks kasutatavaks testiks, mille tulemused on erinevate välismõjude (ravimid, verevõtutingimuste mittejärgimine) tõttu kahtlased. Ravimite ja laboritingimuste mõju APC-le on näidatud tabelis 2.

Tabel 2. Aldosterooni tasemele minimaalse mõjuga ravimid, mille abil kontrollime vererõhku PHA diagnoosimisel

1. Vajalik on hüpokaleemia korrigeerimine pärast plasma kaaliumisisalduse mõõtmist. Artefaktide välistamiseks ja tegeliku kaaliumitaseme ülehindamiseks peab vereproovide võtmine vastama järgmistele tingimustele:
läbi süstlameetodil (vacutaineriga ebasoovitav);
Vältige rusika surumist
võtta verd mitte varem kui 5 sekundit pärast žguti eemaldamist;
Plasma eraldamine vähemalt 30 minutit pärast kogumist.
2. Patsient ei tohiks piirata naatriumi tarbimist.
3. Tühistage ravimid, mis mõjutavad APC-d vähemalt 4 nädala jooksul:
spironolaktoon, triamtereen;
· diureetikumid;
tooted lagritsajuurest.
4. Kui ülaltoodud ravimite võtmise ajal saadud APC tulemused ei ole diagnostilised ja kui hüpertensiooni kontrolli teostavad ravimid, millel on minimaalne mõju aldosterooni tasemele (vt tabel 2), lõpetage teiste ravimite kasutamine, mis võivad APC taset mõjutada. vähemalt 2 nädalat:
beetablokaatorid, tsentraalsed alfa-agonistid (klonidiin, a-metüüldopa), MSPVA-d;
AKE inhibiitorid, angiotensiini retseptori blokaatorid, reniini inhibiitorid, dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid.
5. Kui on vaja hüpertensiooni kontrolli all hoida, viiakse ravi läbi ravimitega, millel on minimaalne mõju aldosterooni tasemele (vt tabel 2).
6. Vajalik on omada infot suukaudsete kontratseptiivide (OC) võtmise ja hormoonasendusravi kohta, sest. Östrogeeni sisaldavad ravimid võivad alandada otsese reniini kontsentratsiooni taset, mis põhjustab valepositiivse APC tulemuse. Ärge tühistage OK, sel juhul kasutage sularahaautomaadi taset, mitte RCC-d.

B. Kogumistingimused:
proovide võtmine hommikul, pärast seda, kui patsient on olnud 2 tundi püstises asendis, pärast umbes 5-15 minutit istumist.
Proovide võtmine vastavalt punktile A.1, staas ja hemolüüs nõuavad uuesti proovide võtmist.
· Enne tsentrifuugimist hoidke katsuti toatemperatuuril (ja mitte jääl, sest külmrežiim suurendab APP), pärast tsentrifuugimist külmutage plasmakomponent kiiresti.

C. Tulemuste tõlgendamist mõjutavad tegurid:
vanus > 65 aastat mõjutab reniini taseme langust, APC on kunstlikult üle hinnatud;
kellaaeg, toidu (soola) dieet, kehaasendi ajaperiood;
ravimid;
vereproovide võtmise meetodi rikkumine;
Kaaliumi tase
kreatiniini tase (neerupuudulikkus põhjustab valepositiivse APC).

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Tabel 3. PHA diagnostilised testid

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Ravis kasutatud ravimite rühmad vastavalt ATC-le

Ravi (ambulatoorne)

RAVITAKTIKA ABATSIATSIOONI TASANDIL: ainult operatsioonieelse ettevalmistuse korral (vt samm-sammulist juhtimistabelit):
1) aldosterooni antagonisti - spironolaktooni määramine algannuses 50 mg 2 korda päevas, suurendades seda 7 päeva pärast keskmise annuseni 200–400 mg päevas 3–4 annusena. Ebaefektiivsuse korral suurendatakse annust 600 mg-ni päevas;
2) vererõhu alandamiseks, et normaliseerida kaaliumisisaldust, võib dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatoreid määrata annuses 30-90 mg päevas;
3) hüpokaleemia korrigeerimine (kaaliumisäästvad diureetikumid, kaaliumipreparaadid);
4) Spironolaktooni kasutatakse IHA raviks. Meeste erektsioonihäirete korral võib selle asendada amiloriidiga * annuses 10-30 mg / päevas jagatuna kaheks annuseks või triamtereeniga kuni 300 mg / päevas jagatuna 2-4 annuseks. Need ravimid normaliseerivad kaaliumisisaldust, kuid ei alanda vererõhku, mistõttu on vajalik lisada salureetikume, kaltsiumi antagoniste, AKE inhibiitoreid ja angiotensiin II antagoniste;
5) HPHA korral määratakse deksametasoon individuaalselt valitud annustes, mis on vajalikud hüpokaleemia kõrvaldamiseks, võimalusel kombinatsioonis antihüpertensiivsete ravimitega.
* taotleda pärast registreerimist Kasahstani Vabariigi territooriumil

Mitteravimite ravi:
režiim: säästev režiim;
< 2 г/сут.

Ravi(operatiivne ettevalmistus)

Oluliste ravimite loetelu(100% tõenäosusega):

Ravi (haigla)

TAKTIKARAVI STATSIAARSEIL TASEMEL

Kirurgia(patsiendi suunamine)

Mitteravimite ravi:
režiim: säästev režiim;
toitumine: soola piiramine< 2 г/сут.

Ravi:

Oluliste ravimite loetelu (kasutamise tõenäosus 100%):

Täiendavate ravimite loetelu (kasutamise tõenäosus alla 100%):

Edasine juhtimine: vererõhu kontroll haiguse kordumise välistamiseks, antihüpertensiivsete ravimite eluaegne kasutamine IHA ja HPHA patsientidel, terapeudi ja kardioloogi jälgimine.

Ravi efektiivsuse näitajad:
Kontrollitud vererõhk, kaaliumisisalduse normaliseerimine veres.

Hospitaliseerimine

HAIGILISEERIMISE NÄIDUSTUSED KOOS HOSITALISEERIMISE LIIKI MÄRKISTAMISE

Näidustused planeeritud haiglaraviks:

kirurgiliseks raviks.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
· hüpertensiivne kriis/insult;
raske hüpokaleemia.

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2017
   1. 1) Primaarne hüperaldosteronism. kliinilised juhised. Endokriinkirurgia nr 2 (3), 2008, lk 6-13. 2) Kliiniline endokrinoloogia. Juhend / Toim. N. T. Starkova. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav - Peterburi: Peeter, 2002. - S. 354-364. - 576 lk. 3) Endokrinoloogia. Köide 1. Hüpofüüsi, kilpnäärme ja neerupealiste haigused. Peterburi. Special Lit., 2011. 4) Endokrinoloogia. Toimetanud N. Lavin. Moskva. 1999. lk 191-204. 5) Funktsionaalne ja lokaalne diagnostika endokrinoloogias. S.B. Shustov., Yu.Sh. Khalimov., G.E. Trufanov. Lehekülg 211-216. 6) Sisehaigused. R. Harrison. Köide No6. Moskva. 2005. Lk. 519-536. 7) Endokrinoloogia Williamsi järgi. Neerupealiste koore haigused ja endokriinne arteriaalne hüpertensioon. Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, P. Reed Larsen. Moskva. 2010. P. 176-194. 8) Kliinilised juhised "Neerupealiste intsidendid (diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika)". Juhised esmatasandi arstidele. Moskva, 2015. 9) Primaarse aldosteronismiga patsientide haigusjuhtude tuvastamine, diagnoosimine ja ravi: endokriinse ühiskonna kliinilise praktika juhis 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Primaarse aldosteronismi juhtimine: haigusjuhtude tuvastamine, diagnoosimine ja ravi: endokriinse ühiskonna kliinilise praktika juhised. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM ja MacDonald TM. Topeltpime randomiseeritud uuring, milles võrreldi eplerenooni ja spironolaktooni antihüpertensiivset toimet hüpertensiooniga patsientidel ja primaarse aldosteronismi tunnuseid. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Ravimite mõju aldosterooni/plasma reniini aktiivsuse suhtele primaarses aldosteronismis. hüpertensioon. 2002 detsember;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE konsensus primaarse aldosteronismi kohta, 7. osa: Primaarse aldosteronismi meditsiiniline ravi. Ann Endocrinol (Pariis). 2016 juuli;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 14. juuni.

Teave

PROTOKOLLI KORRALDUSLIKUD ASPEKTID

Protokolli arendajate loend:

1) Danyarova Laura Bakhytzhanovna - meditsiiniteaduste kandidaat, endokrinoloog, vabariikliku riigiettevõtte REM "Kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituut" endokrinoloogiaosakonna juhataja.
2) Raisova Aigul Muratovna - meditsiiniteaduste kandidaat, vabariikliku majanduskasutusõiguse riigiettevõtte "Kardioloogia ja sisehaiguste uurimisinstituut" terapeutilise osakonna juhataja.
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - meditsiiniteaduste kandidaat, REM "M. Ospanov Lääne-Kasahstani Riikliku Meditsiiniülikooli" RSE sisehaiguste propedeutika ja kliinilise farmakoloogia osakonna juhataja.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: ei.

Arvustajad:
Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, JSC "Kasahstani meditsiiniülikooli täienduskoolitus" endokrinoloogia osakonna juhataja.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: protokolli läbivaatamine 5 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või uute tõendustasemega meetodite olemasolul.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust meditsiiniasutustega, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Ainult arst saab määrata õige ravimi ja selle annuse, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

Aldosterooni-reniini suhe (ARC) on koefitsient, mis näitab reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi toimimise tunnuseid. Seda soovitatakse sõeluuringuna primaarse hüperaldosteronismi (PHA) diagnoosimiseks. See on diagnostiliselt eelistatavam võrreldes üksikute näitajate mõõtmisega. PHA kliiniline tähtsus on seotud suurema kardiovaskulaarsete sündmuste ja suremusega võrreldes essentsiaalse hüpertensiooni samaväärse vererõhu tõusuga. Õigeaegne diagnoosimine ja piisav patogeneetiline ravi võivad oluliselt parandada elukvaliteeti ja vähendada tüsistuste esinemissagedust.

Vene sünonüümid

ARS, hüperaldosteronismi diagnoos.

Uurimismeetod

Immunokeemiline luminestsentsanalüüs.

Ühikud

pg/ml (pikogramm milliliitri kohta), pg/µIU (pikogramm mikrorahvusvahelise ühiku kohta), µIU/ml (mikrorahvusvaheline ühik milliliitri kohta).

Millist biomaterjali saab uurimistööks kasutada?

Venoosne veri.

Kuidas uuringuteks õigesti valmistuda?

• Vältige alkohol dieedist 24 tundi enne uuringut.
• Ärge sööge 12 tundi enne uuringut, võite juua puhast gaseerimata vett.
• Välistada (kokkuleppel arstiga) reniini inhibiitorite kasutamine 7 päeva jooksul enne uuringut.
• Välistada (kokkuleppel arstiga) järgmiste ravimite võtmine: kaptopriil, kloorpropamiid, diasoksiid, enalapriil, guanetidiin, hüdralasiin, lisinopriil, minoksidiil, nifedipiin, nitroprussiid, kaaliumisäästvad diureetikumid (amiloriid, spironolaktoon jne), diureetikumidiureetikumid. (bendroflumetiasiid, kloortalidoon) 24 tunni jooksul enne uuringut.
• Täielikult välistada (kokkuleppel arstiga) ravimite võtmine 24 tundi enne uuringut.
• Likvideerige füüsiline ja emotsionaalne ülekoormus 24 tunni jooksul enne uuringut.
• Enne verevõtmist seisvas või lamavas asendis on soovitatav puhata või viibida selles asendis 120 minutit.
• Ärge suitsetage 3 tundi enne uuringut.

Üldine teave uuringu kohta

Aldosteroon on väga aktiivne hormoon, mida toodavad neerupealised. Selle põhiülesanne on reguleerida naatriumi- ja kaaliumisoolade sisaldust inimese veres. Kui aldosteroon on ebanormaalne, on see murettekitav sümptom, mis viitab kehaprobleemidele. Patsiendi seisundi uurimisel on oluline aldosterooni-reniini suhte hälve- see tähendab, et selle hormooni vähenemisega suureneb reniini kogus ja vastupidi. Määratakse, kui kahtlustatakse neerupealiste koore puudulikkust; hüpertensiooni ravi ei anna soovitud tulemust; kaaliumi tase veres väheneb; kahtlustatakse neerupealistes kasvajaid.

Aldosterooni sünteesi reguleerib reniin-angiotensiini süsteemi mehhanism, mis on hormoonide ja ensüümide süsteem, mis kontrollib vererõhku ning säilitab vee ja elektrolüütide tasakaalu organismis. Reniini-angiotensiini süsteem aktiveerub neerude verevoolu vähenemise ja neerutuubulite naatriumivarustuse vähenemise tõttu. Reniini (reniin-angiotensiini süsteemi ensüüm) toimel moodustub oktapeptiidhormoon angiotensiin, millel on võime veresooni kokku tõmmata. Neeru hüpertensiooni põhjustav angiotensiin II stimuleerib aldosterooni vabanemist neerupealiste koores. Aldosterooni normaalne sekretsioon sõltub kaaliumi, naatriumi ja magneesiumi kontsentratsioonist plasmas, reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsusest, neerude verevoolu seisundist, samuti angiotensiini ja AKTH sisaldusest organismis.

Aldosterooni toodetakse ebaühtlaselt kogu päeva jooksul: maksimum kell 8 hommikul, minimaalne kell 23 õhtul. Selle taseme ebausaldusväärse määratluse ja tõlgendamise vältimiseks peate meeles pidama tegureid, mis võivad seda mõjutada: lauasoola kuritarvitamine; diureetikumide, lahtistite ja hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite võtmine; suurenenud mootorikoormus; suitsetamine; Rasedus; dieedid; stressirohked olukorrad.

Primaarne hüperaldosteronism on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud aldosterooni suurenenud sekretsioonist kasvaja või hüperplastilise protsessi käigus neerupealise koores. Primaarse hüperaldosteronismi patogenees on seotud aldosterooni liigse tootmisega neerupealiste koores. Suurenenud aldosterooni süntees suurendab naatriumi reabsorptsiooni glomerulites ja põhjustab kaaliumi kadu (hüpokaleemia). Hüpokaleemia (kaaliumipuudus) arenemine aitab kaasa mitmete patofüsioloogiliste muutuste tekkele, mis moodustavad primaarse hüperaldosteronismi kliiniku: väsimus, lihasnõrkus, suurenenud uriinieritus, vasika lihaste krambid, parees, soole hüpokineesia, arütmiad, suurenenud rõhk. Primaarse hüperaldosteronismi korral leitakse aldosterooni sisalduse suurenemine ja reniinisisalduse vähenemine. Seetõttu on primaarse hüperaldosteronismi diferentsiaaldiagnostikas oluline aldosterooni ja reniini suhte arvutamine.

Milleks uuringuid kasutatakse?

• Hüpertensiivsete seisundite diferentsiaaldiagnostika.

Millal on uuring planeeritud?

• hüpertensiooni diferentsiaaldiagnostika;
• 2. või 3. staadiumi arteriaalse hüpertensiooniga patsiendid (vererõhk > 160/100);
• ravimteraapiale resistentne arteriaalne hüpertensioon;
• arteriaalse hüpertensiooni ja meelevaldse (või diureetikumide põhjustatud) hüpokaleemia kombinatsioon;
• arteriaalse hüpertensiooni ja neerupealiste intsidentaloma (neerupealiste kasvaja, mis avastati juhuslikult uuringu käigus muul põhjusel) kombinatsioon;
• hüpertensiooni ja arteriaalse hüpertensiooni varase arengu või ägedate ajuveresoonkonna häirete kombinatsioon perekonna anamneesis enne 40. eluaastat;
• kõik primaarse hüperaldosteronismiga patsientide esimese astme sugulased, kellel on arteriaalse hüpertensiooni ilmingud.

Mida tulemused tähendavad?

Võrdlusväärtused

Üle 15-aastastele isikutele

Aldosteroon

Vertikaalne asend: 22,1 - 353 pg / ml;

horisontaalasend: 11,7 - 236 pg / ml.

Renin

Vertikaalne asend: 4,4 - 46,1 μIU / ml;

horisontaalasend: 2,8 - 39,9 μIU / ml.

Aldosterooni-reniini suhe:

Lastele mõeldud APC lävi ei ole kinnitatud.

Suurendage APC-d:

• primaarse hüperaldosteronismi tõenäosus (vajalik on kinnitav uuring);
• valepositiivne tulemus.

Mis võib tulemust mõjutada?

Valepositiivset tulemust võib täheldada järgmistel juhtudel:

• hüperkaleemia;
• krooniline neerupuudulikkus;
• liigne naatrium, vanadus (üle 65 aasta);
• ravimite mõju (β-blokaatorid, tsentraalsed α2-mimeetikumid, MSPVA-d);
• pseudohüperaldosteronism.

Valenegatiivne tulemus:

• ravimid (kaaliumsäästvad diureetikumid, kaaliumi säästvad diureetikumid, AKE inhibiitorid, AT-retseptori blokaatorid, Ca 2-blokaatorid (dihüdropüridiinide rühm), reniini inhibiitorid);
• hüpokaleemia;
• naatriumi piiramine;
• rasedus, renovaskulaarne hüpertensioon, pahaloomuline hüpertensioon.

Olulised märkused

• Andmete tõlgendamisel tuleb arvestada paljude ravimite mõju aldosterooni ja reniini tootmisele.
• APC määramisel on võimalikud valepositiivsed ja valenegatiivsed tulemused. Kui tulemused on kaheldavad erinevate mõjude tõttu (ravimid, verevõtu tingimuste mittetäitmine), tuleb uuringut korrata.

Kaalium, naatrium, kloor igapäevases uriinis

Seerumi kaalium, naatrium, kloriid

Arteriaalse hüpertensiooni laboratoorne uuring

Kirjandus

• Primaarne hüperaldosteronism. Kliinilised juhised. J Clin Endocrin Metab. 13. juuni 2008

Hüperaldosteronism tähistab aldosterooni liigset kogust kehas.

Kliiniline sündroom, mis areneb aldosterooni ülemäärase tootmise tagajärjel, mis väljendub madala reniinisisaldusega arteriaalses hüpertensioonis koos hüpokaleemiaga. Selle kõige levinum põhjus on aldosterooni tootv neerupealise kasvaja (Conni sündroom). Esimest korda kirjeldas arteriaalset hüpertensiooni, millega kaasnes aldosterooni hüperproduktsioon koos neerupealiste koore kasvajaga, Jerome Conn 1954. aastal.

on aldosterooni taseme tõus, mis areneb reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumise tulemusena mitmesuguste vee- ja elektrolüütide metabolismi häirete korral, mis on tingitud reniini tootmise suurenemisest.

Etioloogia

Primaarse hüperaldosteronismi kõige levinum põhjus on üksildane aldosterooni tootv adenoom. Kasvaja on sageli väikese suurusega - kuni 3 cm läbimõõduga. Pahaloomulised aldosteroomid on haruldased.

Patogenees

Primaarse hüperaldosteronismi korral mõjutab liigne aldosteroon distaalset nefroni ja soodustab naatriumi peetust ja kaaliumi kadu. Selle tulemusena tekib vedeliku keha hilinemine, tsirkuleeriva vere mahu suurenemine (BCC) ja arteriaalne hüpertensioon. BCC suurenemine põhjustab neerude reniini tootmise pärssimist. Raske ja pikaajaline hüpokaleemia põhjustab degeneratiivseid muutusi neerutuubulites (kalipeeniline neer). Primaarse hüperaldosteronismiga patsientidel areneb lisaks arteriaalsest hüpertensioonist tingitud tüsistuste tekkeriskile välja hüperaldosteronismile omane tüsistus – aldosteroonist põhjustatud müokardi hüpertroofia.

Sekundaarse hüperaldosteronismi korral on aldosterooni tootmise suurenemine sekundaarne ja kompenseeriv muutus vastuseks mis tahes päritoluga neerude verevoolu vähenemisele. See esineb neeruarteri stenoosiga, vereringe kahjustusega suures ringis koos südamepuudulikkusega (neerupaisud), BCC vähenemisega diureetikumravi ajal ja paljude muude seisundite korral.

Epidemioloogia

Primaarset hüperaldosteronismi diagnoositakse 1-2% arteriaalse hüpertensiooniga inimestest. Ligikaudu 1% juhuslikult diagnoositud neerupealiste massidest on aldosteroomid. Aldosteroomid esinevad naistel 2 korda sagedamini.

Kliinilised ilmingud

Primaarne hüperaldosteronism

Arteriaalne hüpertensioon on reeglina mõõduka raskusega ja sageli resistentne standardsele antihüpertensiivsele ravile.

Hüpokaleemia tüsistused on haruldased: lihasnõrkus, krambid, paresteesia; rasket hüpokaleemiat võivad komplitseerida düstroofsed muutused neerudes, mis kliiniliselt avalduvad polüuuria ja noktuuriaga (hüpokaleemiline nefrogeenne diabeet insipidus).

Sekundaarne hüperaldosteronism ei oma spetsiifilisi kliinilisi ilminguid, kuna see on paljude haiguste ja seisundite kompenseeriv nähtus, samas kui primaarsele hüperaldosteronismile iseloomulikud elektrolüütide muutused ei arene kunagi.

Diagnostika

Peamine näidustus patsiendi esmase hüperaldosteronismi uurimisel on arteriaalne hüpertensioon koos hüpokaleemiaga. Mõnel juhul ei lange kaaliumi tase primaarse hüperaldosteronismi korral alla 3,5-3,6 mmol / l. Teised näidustused uuringuks on tavapärasele antihüpertensiivsele ravile resistentne arteriaalne hüpertensioon ja/või alla 40-aastased. Primaarse hüperaldosteronismi diagnoos põhineb aldosterooni ja reniini taseme määramisel ja nende suhte arvutamisel. Primaarset hüperaldosteronismi iseloomustab kõrge aldosteroon, madal plasma reniini aktiivsus ja mis kõige tähtsam, kõrge aldosterooni/reniini suhe.

Plasma reniini aktiivsuse taseme õigeks määramiseks on vajalik vereproovide võtmise reeglite range järgimine: veri kogutakse antikoagulandiga katseklaasi, plasma eraldatakse tsentrifuugimisega. Enne analüüsi peab patsient mitu nädalat enne analüüsi lõpetama AKE inhibiitorite, diureetikumide, beetablokaatorite ja kaltsiumikanali blokaatorite võtmise; veroshpironi (spironolaktoon) kasutamine tuleb katkestada vähemalt 6 nädalat enne.

Kui aldosterooni/ARP suhe ületab lävitaseme (aldosteroon (ng/dl) / reniin (ng/mL/h) > 50; aldosteroon (pmol/l) / reniin (ng/mL/h) > 1400; aldosteroon (pg) /mL) ) / reniin (ng/ml/h) > 140), on patsiendil näidustatud marssimise (ortostaatiline) test. See põhineb asjaolul, et aldosterooni ja plasma reniini aktiivsuse normaalne tase on hommikul pärast öist horisontaalasendis viibimist enne püstiasendisse üleminekut ligikaudu 30% madalam. Esimene vereproov aldosterooni taseme ja plasma reniini aktiivsuse määramiseks tehakse hommikul kell 8, voodis enne tõusmist. Pärast seda palutakse patsiendil 3-4 tundi püsti jääda; siis võetakse uuesti verd. Primaarse hüperaldosteronismi korral, mis on tekkinud aldosterooni hüpersekretsiooni tagajärjel autonoomse aldosterooni sekreteeriva adenoomiga, väheneb plasma reniini aktiivsus algul ega tõuse pärast ortostaatilise koormuse korral. Aldosterooni tase on sel juhul algselt kõrgenenud ja normaalselt ei tõuse, vaid pigem langeb. Seda seletatakse asjaoluga, et aldosterooni sekretsiooni sõltuvuse kaotamisega angiotensiin II tasemest hakkab selle tootmine järgima ACTH sekretsiooni ööpäevast rütmi, mida iseloomustab sekretsiooni vähenemine keskpäevaks.

Diagnoosimise järgmine samm on neerupealiste pildistamine CT või MRI abil. Aldosteroomi visualiseeritakse ühe väikese neerupealise mahu moodustumisena. Idiopaatilise primaarse hüperaldosteronismi korral neerupealised ei muutu või on väikesed sõlmelised moodustised.

Ravi

Aldosteroomiga on näidustatud adrenalektoomia. Idiopaatilise primaarse hüperaldosteronismi (neerupealiste koore kahepoolne hüperplaasia) korral on ette nähtud konservatiivne ravi: veroshpiron (200-400 mg päevas) määratakse kombinatsioonis teiste ravimitega: AKE inhibiitorid, kaltsiumikanali antagonistid.

Prognoos

Pärast aldosteroomi adrenalektoomiat normaliseerub vererõhk ja kaaliumisisaldus 70–80% patsientidest.

Primaarne hüperaldosteronism(PHA) on kliiniline sündroom, mida iseloomustab kõrgenenud aldosterooni kontsentratsioon, mis on suhteliselt autonoomne reniin-angiotensiini süsteemist ja ei vähene naatriumisisaldusega. Aldosterooni kontsentratsiooni suurenemine põhjustab plasma reniini vähenemist, naatriumi peetust ja kaaliumi kiirenenud vabanemist, arteriaalset hüpertensiooni ja mitmeid südame-veresoonkonna haigusi.

Aldosteroon See moodustub neerupealiste koore glomerulaarses tsoonis ja on ainus inimese mineralokortikoid, mis siseneb vereringesse. Aldosterooni sünteesi ja sekretsiooni reguleerib peamiselt angiotensiin-II, mis andis põhjust pidada aldosterooni reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) osaks, mis reguleerib vee-soola metabolismi ja hemodünaamikat. Kuna aldosteroon reguleerib Na + ja K + ioonide sisaldust veres, siis tagasiside regulatsioonis realiseerub ioonide, eriti K +, otsese mõjuga glomerulaartsoonile. RAAS-is lülitatakse tagasisided sisse distaalsete tuubulite uriini Na+ sisalduse, veremahu ja rõhu muutustega. Aldosterooni, nagu kõigi steroidhormoonide, toimemehhanism seisneb otseses mõjus raku tuuma geneetilisele aparaadile koos vastava RNA sünteesi stimuleerimisega, valkude ja katioone transportivate ensüümide sünteesi aktiveerimisega ning membraanide läbilaskvus aminohapete jaoks. Aldosterooni peamised füsioloogilised toimed on säilitada vee-soola vahetust keha välis- ja sisekeskkonna vahel. Hormooni üheks peamiseks sihtorganiks on neerud, kus aldosteroon põhjustab kehas peetusega naatriumi reabsorptsiooni suurenemist distaalsetes tuubulites ja kaaliumi eritumise suurenemist uriiniga. Aldosterooni mõjul toimub kloriidide ja vee kehas hilinemine, H-ioonide ja ammooniumi suurenenud vabanemine, tsirkuleeriva vere mahu suurenemine ja happe-aluse oleku nihkumine alkaloosi suunas. Toimides veresoonte ja kudede rakkudele, soodustab hormoon Na + ja vee transporti rakusisesesse ruumi. Radioimmunoloogilise meetodiga määratud aldosterooni sisaldus vereseerumis on tavaliselt 100-150 pg/ml; hormooni eritumine uriiniga - 5-20 mcg / päevas.

Näidustused PHA laboratoorseks diagnoosimiseks on(vastavalt endokriinsüsteemi kliinilise praktika juhistele):
patsiendil on I staadiumi arteriaalne hüpertensioon (AH) (vastavalt Ühisriikliku Komisjoni klassifikatsioonile - BP üle 160-179/100-109 mm Hg) ja II staadium AH (BP üle 180/110 mm Hg);
patsiendil on ravimteraapia suhtes resistentne hüpertensioon;
patsiendil on spontaanne või diureetikumide võtmisest põhjustatud hüpertensioon ja hüpokaleemia;
patsiendil on hüpertensioon ja juhuslik neerupealiste haigus;
patsiendil on alla 40 aasta vanuselt hüpertensioon ja tema perekonnas on varem esinenud hüpertensiooni või ägedaid tserebrovaskulaarseid häireid;
1. astme PGA-ga sugulase (sugulaste) olemasolu patsiendil, kellel on AH.

Praegu on kõige usaldusväärsem ja taskukohasem PHA skriinimismeetod aldosterooni-reniini suhe(ARS): arvukate uuringute tulemused kinnitavad ARS-i diagnostilist paremust võrreldes eraldi kasutatavate meetoditega kaaliumi või aldosterooni kontsentratsiooni (mõlemad näitajad on madala tundlikkusega), reniini taseme (madal spetsiifilisus) määramiseks.

Hoolimata asjaolust, et APC on laialdaselt kasutatav test PHA esmaseks diagnoosimiseks, on diagnostiliste väärtuste vahemikus olulisi erinevusi, mis on seotud nii APC määramise tingimuste standardimise puudumise kui ka erinevate ühikute kasutamisega. aldosterooni kontsentratsiooni ja plasma reniini aktiivsuse mõõtmine. Erinevates uuringutes varieerub APC näitaja vahemikus 20 kuni 100. Enamik teadlasi kasutab aga APC väärtust vahemikus 20–40. Kliinilise praktika juhiste soovituste kohaselt peetakse APC 30 traditsioonilistes mõõtühikutes diagnostiliseks. PHA olemasolu (vastab 830-le aldosterooni mõõtmisel SI-s). Kliinilise praktika juhiste kohaselt on APC määramiseks mitmeid reegleid. Uuring tuleks läbi viia hommikutundidel (kell 8.00-10.00), enne vereproovi võtmist peab patsient 5-10 minutit istuma. Enne uuringu läbiviimist hüpokaleemiaga patsientidel on vaja kaaliumisisaldust normaliseerida. Patsiente tuleb 3 päeva enne vereproovi võtmist soovitada järgida soolavaba dieeti (vähemalt 5–6 g lauasoola päevas). Kõige pakilisem probleem on antihüpertensiivsete ravimite kaotamine, mis võivad mõjutada aldosterooni kontsentratsiooni taset, plasma reniini aktiivsust ja sellest tulenevalt ka APC-d. ARS-i tulemuste usaldusväärseks tõlgendamiseks on soovitatav vähemalt 4 nädala jooksul tühistada spironolaktoon, eplerenoon, amiloriid, triamtereen, tiasiiddiureetikumid, lagritsajuurest pärinevad preparaadid, samuti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, aldosterooni retseptori blokaatorid, β -blokaatorid, dihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid, reniini inhibiitorid, tsentraalsed agonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vähemalt 2 nädalat. Kui neid antihüpertensiivseid ravimeid ei ole võimalik täielikult tühistada, on soovitatav patsient üle viia ravimitele, millel on minimaalne mõju aldosterooni kontsentratsioonile ja plasma reniini aktiivsusele, s.t. mittedihüdropüridiini kaltsiumikanali blokaatorid, -blokaatorid, vasodilataatorid. See on võimalik mõõduka hüpertensiooniga patsientidel, kuid raske hüpertensiooni korral võib see muutuda eluohtlikuks, seetõttu lubavad mitmed autorid APC määramist erinevate antihüpertensiivsete ravimite võtmise ajal, tingimusel et veroshpiron, eplerenone, eplerenone. amiloriid 6 nädalat enne diagnostilisi manipuleerimisi. Samuti on mitmeid haigusi ja seisundeid, mille esinemine patsiendil võib APC tõlgendamist raskendada (vanadus, rasedus, krooniline neerupuudulikkus – CRF).

Pärast PHA esmast diagnoosimist APC-ga (st kõrgendatud APC taseme tuvastamist) tehakse kinnitavad testid. Ühe kinnitava testi kasutamine on kohustuslik, kuna see võimaldab suure kindlusega vähendada valepositiivsete PHA-diagnooside arvu. On 4 testi, mis kontrollivad PHA olemasolu:

(1 ) Test naatriumikoormusega: suurendada naatriumi tarbimist (vähemalt 5 g päevas) 3 päeva jooksul, igapäevase naatriumi eritumise kontrolli all, normokaleemia pidev kontroll kaaliumipreparaatide võtmise ajal; aldosterooni igapäevast eritumist määratakse testi 3. päeva hommikust. PHA on ebatõenäoline, kui igapäevane aldosterooni eritumine on alla 10 mg või 27,7 nmol, väga tõenäoline, kui aldosterooni eritumine on Mayo kliiniku andmetel üle 12 mg (33,3 nmol) ja rohkem kui 14 mg (38,8 nmol)
- Clevelandi kliiniku andmetel. Test on vastunäidustatud raskete hüpertensiooni vormide, kroonilise neerupuudulikkuse, südamepuudulikkuse, arütmia või raske hüpokaleemia korral. Ebamugav igapäevase uriini kogumine. CRF-i korral ei pruugi aldosteroon-18-oksoglükuroniidi vabanemine suureneda.

(2 ) Katse isotoonilise naatriumkloriidi lahusega: lamamisasend 1 tund enne hommiku algust (8:00 - 9:30) 4-tunnine intravenoosne infusioon 2 liitrit 0,9% NaCl; mille järel võetakse verd aldosterooni, plasma reniini aktiivsuse, kortisooli, kaaliumi analüüsiks baaspunktis ja 4 tunni pärast; testi ajal jälgitakse vererõhku ja pulssi. PHA on ebatõenäoline, kui infusioonijärgne aldosterooni kontsentratsioon on alla 5 ng/dl. PHA diagnoosimine on väga tõenäoline, kui aldosterooni kontsentratsioon on üle 10 ng/dl. "Hall tsoon" vahemikus 5–10 ng/dl. Test on vastunäidustatud hüpertensiooni raskete vormide, kroonilise neerupuudulikkuse, südamepuudulikkuse,
arütmia või raske hüpokaleemia.

(3 ) Supressioonitest fludrokortisooniga: fludrokortisoon 0,1 mg suu kaudu iga 6 tunni järel 4 päeva jooksul; samuti läbi viia: pikaajalise KCl preparaatide võtmine iga 6 tunni järel K + kontrolli all 4 korda päevas (sihttase umbes 4,0 mmol / l), samuti aeglane 30 mmol NaCl infusioon 3 korda päevas; ilma lauasoola piiranguteta, et säilitada igapäevane natriuuria tasemel 3 mmol/kg kehakaalu kohta; 4. päeval määratakse patsiendi istuvas asendis hommikune aldosterooni ja plasma reniini aktiivsus ning kell 7.00 ja 10.00 kortisool. Aldosterooni kontsentratsioon üle 6 ng/dl 4. päeval kinnitab PHA-d, plasma reniini aktiivsus on alla 1 ng/ml/h ja kortisooli tase madalam kui kell 7.00 hommikul (et välistada kortikotropiini mõju). Mõned keskused teevad testi ambulatoorselt, kui patsiendid jälgivad K+ taset ise. Teistes keskustes tehakse test püsivalt. Arvestada tuleb kaaliumi ja kortikotropiini mõjuga (nõutav kogemus).

(4 ) Kaptopriili test: Patsiendid saavad 25-50 mg kaptopriili suu kaudu mitte varem kui üks tund pärast hommikust ärkamist. Veri plasma reniini aktiivsuse, aldosterooni ja kortisooli analüüsimiseks võetakse enne ravimi võtmist ja 1–2 tunni pärast, mille jooksul patsient istub. Tavaliselt vähendab kaptopriil aldosterooni kontsentratsiooni rohkem kui 30% esialgsest. PHA-s püsib aldosterooni kontsentratsioon kõrge ning plasma reniini aktiivsus on madal. Idiopaatilise hüperaldosteronismi korral võib erinevalt aldosterooni tootvast neerupealiste adenoomist (või Conni sündroomist) esineda aldosterooni kontsentratsiooni kerget langust. On teateid märkimisväärse arvu valenegatiivsete ja küsitavate tulemuste kohta.

1. Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G. Neerupealiste vähk: ESMO (European Society for Medical Oncology) kliinilise praktika juhised diagnoosimiseks, raviks ja jälgimiseks ESMO juhiste töörühma nimel. Ann Oncol 2012; 23:131-138.
2. NCCN-i kliinilise praktika juhised onkoloogias. Neuroendokriinne kasvaja 2014; 1. 2014.
3. Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG jt. Neerupealiste vähiga patsientide ravi: rahvusvahelise konsensuskonverentsi soovitused. Endokrinol Relat Cancer 2005; 12:667.
4. Langer P, Cupisti K, Bartsch DK, Nies C, Goretzki PE, Rothmund M, Roher HD. Neerupealiste haaratus 1. tüüpi hulgi endokriinse neoplaasia korral. World J Surg 2002; 26:891-896.
5. Gicquel C, Le Bouc Y. Neerupealiste kasvajate pahaloomuliste kasvajate molekulaarsed markerid. Horm Res 1997; 47:269-272.
6. Beltsevitš D.G., Kuznetsov N.S., Soldatova T.V., Vanuško V.E. Neerupealiste juhtumid. Endokriinkirurgia 2009; (1): 19-23. doi: 10.14341/2306-3513-2009-1-19-23
7. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G jt. Neerupealiste juhtumite esinemissagedus kaasaegses arvutitomograafia seerias. J Endocrinol Invest 2006; 29:298-302.
8. Noor WFJr. Juhuslikult avastatud neerupealiste mass. N Ingl J Med 2007; 356:601-610.
9. Cawood TJ, Hunt PJ, O "Shea D, Cole D, Soule S. Neerupealiste juhtumite soovitatav hindamine on kulukas, sellel on kõrge valepositiivsete tulemuste määr ja sellega kaasneb surmaga lõppeva vähi risk, mis on sarnane neerupealiste kahjustuse pahaloomuliseks muutumise riskiga; aeg ümber mõelda? kirjanduse arvustus. Eur J Endocrinol 2009; 161:513-527.
10. Libe R, Dall "AC, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Neerupealiste juhtumitega patsientide pikaajaline järeluuring. Eur J Endocrinol 2002; 147:489-494.
11. Kirkby-Bott J, Brunaud L, Mathonet M, Hamoir E, Kraimps JL, Tresallet C, Amar L, Rault A, Henry JF, Carnaille B. Emakaväline hormooni sekreteeriv feokromotsütoom: frankofoni vaatlusuuring. World J Surg 2012; 36(6): 1382-1388.
12. Li XG, Zhang DX, Li X, Cui XG, Xu DF, Li Y, Gao Y, Yin L, Ren JZ. Adrenokortikotroopset hormooni tootv feokromotsütoom: juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade. Chin Med J (inglise keel) 2012; 125(6): 1193-1196.
13. Cohade C, Broussaud S, Louiset E, Bennet A, Huyghe E, Caron P. Feokromotsütoomist tingitud emakaväline Cushingi sündroom: uus juhtum sünnitusjärgses perioodis ja kirjanduse ülevaade Gynecol Endocrinol 2009; 25(9): 624-627.
14. Gardet V et al.Õppetunnid ebameeldivast üllatusest: biokeemiline strateegia feokromotsütoomi diagnoosimiseks. J Hüpertensioon 2001; 19:1029-1035.
15. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM. Cushingi sündroomi diagnoos: endokriinse ühiskonna kliinilise praktika juhis J Clin Endocr Metabol 2008; 93(5): 1526-1540.
16. Newell-Price J, treener P, Besser M, Grossman A. Cushingi sündroomi ja pseudo-Cushingi seisundite diagnoos ja diferentsiaaldiagnoos. Endocr Rev 1998; 19:647-672.
17. Pecori GF, Ambrogio AG, De Martin M, Fatti LM, Scacchi M, Cavagnini F. Cushingi sündroomi diagnoosimise esmavaliku testide spetsiifilisus: hindamine suures seerias J Clin Endocrinol Metabol 2007; 92: 4123-4129.
18. Tsagarakis S, Vassiliadi D, Thalassinos N. Endogeenne subkliiniline hüperkortisolism: diagnostiline ebakindlus ja kliinilised tagajärjed. J Endocrinol Invest 2006; 29:471-482.
19. "Subkliiniline Cushingi sündroom" ei ole subkliiniline: paranemine pärast adrenalektoomiat 9 patsiendil Surgery 2007;142(6):900-905.
20. Mitchell IC, Auchus RJ, Juneja K, Chang AY, Holt SA, Snyder WH 3., Nwariaku FE. Subkliiniline Cushingi sündroom ei ole subkliiniline: paranemine pärast adrenalektoomiat 9 patsiendil Surgery 2007; 142: 900-905.
21. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Ilmse Cushingi sündroomi väljakujunemine neerupealiste juhtude tekkega patsientidel Eur J Endocrinol 2002, 146: 61-66.
22. Reincke M. Subkliiniline Cushingi sündroom, Endocrinol Metabol Clin North Am 2000, 29: 43-56.
23. Packak K. Feokromotsütoomiga patsiendi operatsioonieelne ravi. J Clin Endocrinol Metabol 2007; 2278(92): 4069-4079.
24. Williams DT, Dann S, Wheeler MH. Feokromotsütoom – vaated praegusele juhtimisele. Eur J Surg Oncol 2003; 29:483-490.
25. Kinney M.A. et al. Feokromotsütoomi perioperatiivne ravi. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16:359-369.
26. PackakK et al. Hiljutised edusammud feokromotsütoomi geneetikas, diagnoosimises, lokaliseerimises ja ravis. Ann Intern Med 2001; 134:315-329.
27. Dedov I.I., Beltsevitš D.G., Kuznetsov N.S., Melnitšenko G.A. Feokromotsütoom. M: Praktiline meditsiin 2005; 216.
28. Endokriinsüsteemi ühingu kliinilise praktika juhised. Primaarse aldosteronismiga patsientide haigusjuhtude tuvastamine, diagnoosimine ja ravi. J Clin Endocrinol Metabo 2008; 93(9): 3266-3281.
29. Troshina E.A., Beltsevitš D.G., Molašenko N.V. Primaarse hüperaldosteronismi diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika. Kiilmesi 2009; (5): 15-20.
30. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G jt. Uuring neerupealiste juhtumite kohta Itaalias. Itaalia Endokrinoloogia Seltsi neerupealiste kasvajate uurimisrühm. J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85(2): 637-644.
31. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Neerupealiste juhtum: ülevaade Itaalia riikliku uuringurühma kliinilistest ja epidemioloogilistest andmetest. Horm Res 1997; 47:279-283.
32. Metser U, Miller E, Lerman H, Lievshitz G, Avital S, Even-Sapir E. 18F-FDG PET/CT neerupealiste masside hindamisel. J Nucl Med 2006; 47(1): 32-37.
33. Blake M, Prakash P, Cronin C. PET/CT neerupealiste seisundi hindamiseks. Am J. Roentgenol 2010; 195 (2): 195.
34. Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC jt. Fluorodeoksüglükoosi positronemissioontomograafia kasutamine lokaalselt korduva ja metastaatilise neerupealise koore kartsinoomi hindamisel. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91:2665.
35. Leboulleux S, Dromain C, Bonniaud G jt. 18-fluorodeoksüglükoosi positronemissioontomograafia diagnostiline ja prognostiline väärtus neerupealise koore kartsinoomi korral: perspektiivne võrdlus kompuutertomograafiaga. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91:920.
36. Deandreis D, Leboulleux S, Caramella C jt. FDG PET neerupealiste massi ja neerupealiste kartsinoomiga patsientide ravis. Horm Vähk 2011; 2(6): 354-362.
37. Harisinghani MG, Maher MM, Hahn PF jt. Healoomuliste perkutaansete neerupealiste biopsiate ennustav väärtus onkoloogilistel patsientidel. Clin Radiol 2002; 57: 898-901.
38. Arellano RS, Harisinghani MG, Gervais DA, Hahn PF, Mueller PR. Pildijuhitav neerupealise perkutaanne biopsia: näidustuste, tehnika ja tüsistuste ülevaade. Curr Probl Diagn Radiol 2003; 32:3-10.
39. Welch TJ, Sheedy PF II, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Perkutaanne neerupealiste biopsia: ülevaade 10-aastasest kogemusest. Radioloogia 1994; 193:341-344.
40. Casola G, Nicolet V, van Sonnenberg E jt. Kahtlustamatu feokromotsütoom: vererõhu muutuste oht perkutaanse neerupealiste biopsia ajal. Radioloogia 1986; 159:733-735.
41. McCorkell SJ, Niles NL. Katehhoolamiini tootvate neerupealiste masside aspireerimine peennõelaga: võimalik, et saatuslik viga. A. J. R. 1985; 145:113-114.
42. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR, Gimenez-Roqueplo AP, Grossman AB, Kimura N, Mannelli M, McNicol AM, Tischler AS. Feokromotsütoom: esimese rahvusvahelise sümpoosioni soovitused kliiniliseks praktikaks. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol 2007; 3:92-102.
43. Saeger W, Fassnacht M, Chita R. Neerupealiste tuumabiopsia kõrge diagnostiline täpsus: Saksamaa ja Austria neerupealiste võrgustiku mitmekeskuselise uuringu tulemused 220 järjestikusel patsiendil. Human Pathol 2003; 34(2): 180-186.
44. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB. Neerupealiste koore kartsinoom. World J Surg 2001; 25:914-926.
45. Ng L, Libertino JM. Adrenokortikaalne kartsinoom: diagnoosimine, hindamine ja ravi. J Urol 2003; 169:5-11.
46. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD et al. Ettepanek ENSATi staadiumisüsteemi muutmiseks neerupealise koore kartsinoomi korral kasvaja astme abil. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:955.
47. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M et al. 2004. aasta Rahvusvahelise Vähivastase Liidu vähivastase astme klassifikatsiooni piiratud prognostiline väärtus neerupealise koore kartsinoomi kohta: ettepanek läbivaadatud TNM klassifikatsiooni kohta. Vähk 2009; 115:243.
48. Wängberg B, Khorram-Manesh A, Jansson S jt. Pikaajaline elulemus neerupealiste kartsinoomi korral aktiivse kirurgilise ravi ja jälgitava mitotaani kasutamisega. Endokrinol Relat Cancer 2010; 17:265.
49. Allolio B, Fassnacht M. Kliiniline ülevaade: neerupealiste kartsinoom: kliiniline värskendus. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91:2027.
50. Filimonyuk A.V., Kharchenko N.V., Leonov B.I., Smirnova E.A., Antonov A.K., Smelkova N.I. Neerupealise koorevähiga patsientide kirurgilise ravi vahetud ja pikaajalised tulemused. Uute meditsiinitehnoloogiate bülletään (elektrooniline väljaanne) 2013; (üks). Saadaval aadressil: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1/4286.pdf doi: 10.12737/issn.1609-2163
51. Reibetanz J, Jurowich C, Erdogan I jt. Lümfadenektoomia mõju neerupealiste kartsinoomiga patsientide onkoloogilisele tulemusele. Ann Surg 2012; 255:363.
52. Gaujoux S, Brennan MF. Soovitus primaarse neerupealise kartsinoomi standardiseeritud kirurgiliseks raviks. Kirurgia 2012; 152(1): 123-132.
53. Porpiglia F, Miller BS, Manfredi M et al. Arutelu laparoskoopilise ja avatud adrenalektoomia üle neerupealiste kartsinoomi korral. Horm Vähk 2011; 2(6): 372.
54. Brix D, Allolio B, Fenske W jt. Laparoskoopiline versus avatud adrenalektoomia neerupealiste kartsinoomi korral: kirurgiline ja onkoloogiline tulemus 152 patsiendil. EuroUrol 2010; 58:609.
55. Donatini G, Caiazzo R, Do Cao Ch jt. Pikaajaline elulemus pärast adrenalektoomiat I/II staadiumi neerupealise kartsinoomi (ACC) korral: retrospektiivne võrdlev kohordiuuring laparoskoopilise ja avatud lähenemisviisi kohta. Ann Surg Oncol 2014; 21:284-291.
56. McCauley LR, Nguyen MM. Laparoskoopiline radikaalne adrenalektoomia vähi korral: pikaajalised tulemused. Curr Opin Urol 2008; 18:134.
57. Gonzalez RJ, Shapiro S, Sarlis N, Vassilopoulou-Sellin R, Perrier ND, Evans DB, Lee JE. Neerupealiste koore kartsinoomi laparoskoopiline resektsioon: hoiatus. kirurgia. 2005; 138(6): 1078.
58. Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, Doherty GM. Neerupealise koore kartsinoomi resektsioon on vähem täielik ja lokaalne retsidiiv tekib pärast laparoskoopilist adrenalektoomiat varem ja sagedamini kui pärast avatud adrenalektoomiat. Kirurgia 2012; 152:1150-1157.
59. Leboulleux S, Deandreis D, Ghuzlan AA, Auperin A, Goere D, Dromain C, Elias D, Caillou B, Travagli JP, De Baere T, Lumbroso J, Young J, Schlumberger M, Baudin E. Adrenokortikaalne kartsinoom: kas kirurgiline lähenemine on peritoneaalse kartsinomatoosi riskitegur? Eur J Endocrinol 2010; 162:1147-1153.
60. Schulick RD, Brennan MF. Pikaajaline elulemus pärast täielikku resektsiooni ja korduvat resektsiooni neerupealise koore kartsinoomiga patsientidel. Ann Surg Oncol 1999; 6(8): 719-726.
61. Icard P, Chapuis Y, Andreassian B, Bernard A, Proye C. Adrenokortikaalne kartsinoom kirurgiliselt ravitud patsientidel: Prantsuse Endokriinkirurgia Assotsiatsiooni retrospektiivne uuring 156 juhtumi kohta. Kirurgia 1992; 112(6): 972-979.
62. Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M et al. Kordusoperatsiooni roll neerupealise koore kartsinoomi kordumisel: tulemused 188 juhtumist, mis on kogutud Itaalia riiklikus neerupealise koorekartsinoomi registris. Kirurgia 1997; 122:1212-1218.
63. Porpiglia F, Fiori C, Scarpa RM, Daffara F, De Francia S, Zaggia B, Angeli A, Berruti A, Terzolo M. Kirurgia roll korduva neerupealiste kartsinoomi ravis: retrospektiivse uuringu tulemused. EuroUrol 2009; 8(4): 305.
64. Weiss LM. Am J Surg Pathol 1984; 8(3): 163-169.
65. Lau SK, Weiss LM. Weissi süsteem neerupealiste neoplasmide hindamiseks: 25 aastat hiljem. Hum Pathol 2009; 40(6): 757-768.
66. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenar AJ. Hea- ja pahaloomuliste neerupealiste kasvajate morfoloogilised omadused. Vähk 1985; 55(4): 766-773.
67. Blanes A et al. Adrenokortikaalsete proliferatiivsete kahjustuste histoloogilised kriteeriumid: mitootilise figuuri varieeruvuse väärtus. Am J Clin Pathol 2007; 127(3): 398-408.
68. Filippova O.V., Hmelnitskaja N.M. Neerupealiste vähk: kliinilised ilmingud ja morfoloogiline diagnoos. Meditsiini almanahh 2011; (5): 113-116.
69. Hahner S, Fassnacht M. Mitotaan neerupealiste kartsinoomi raviks. Curr Opin Investig Drugs 2005; 6(4): 386-394.
70. Schteingart D.E. Tavapärased ja uudsed strateegiad neerupealiste vähi ravis. Braz J Med Biol Res 2000; 33:1197-1200.
71. Lubitz JA, Freeman L, Okun R. Mitotaani kasutamine mittetoimiva neerupealise koore kartsinoomi korral. JAMA 1973; 223:1109-1112.
72. van Slooten H, Moolenaar AJ, van Seters AP, Smeenk D. Adrenokortikaalse kartsinoomi ravi o, p_-DDD-ga: seerumitaseme jälgimise prognostilised tagajärjed. Eur J Cancer Clin Oncol 1984; 20:47-55.
73. Haak HR, Hermans J, van de Velde CJ, Lentjes EG, Goslings BM, Fleuren GJ, Krans HM. Neerupealiste kartsinoomi optimaalne ravi mitotaaniga: tulemuseks on 96 patsiendi järjestikused seeriad. Br J Cancer 1994; 69:947-951.
74. Baudin E, Pellegriti G, Bonnay M, Penfornis A, Lanche A, Vassal G, Schlumberger M. Plasma 1,1-diklorodifenildikloroetaani (o,p_DDD) taseme jälgimise mõju neerupealiste kartsinoomiga patsientide ravile. Vähk 2001; 92: 1385-1392.
75. Heilmann P, Wagner P, Nawroth PP, Ziegler R. Neerupealise koore kartsinoomi ravi Lysodreniga (o,p"-DDD). Terapeutiline juhtimine o,p_-DDD vere taseme jälgimise teel. Med Klin 2001; 96: 371-377.
76. Becker D, Schumacher OP. o,p"DDD-teraapia invasiivse neerupealiste kartsinoomi korral. Ann Intern Med 1975; 82:677-679.
77. Boven E, Vermorken JB, van Slooten H, Pinedo HM. Täielik vastus metastaseerunud neerupealise koore kartsinoomile o, p-DDD-ga. Juhtumiaruanne ja kirjanduse ülevaade. Vähk 1984; 53:26-29.
78. Krzisnik C, Petric G, Jereb B. Metastaatilise neerupealise koore kartsinoomi täielik reaktsioon o, p-DDD-le lapsel. Pediatr Hematol Oncol 1988; 5:65-69.
79. Lim MC, Tan YO, Chong PY, Cheah JS. Neerupealiste koore kartsinoomi ravi mitotaaniga: tulemus ja tüsistused. Ann Acad Med Singapur 1990.
80. Decker RA, Kuehner ME. adrenokortikaalne kartsinoom. Am Surg 1991; 57:502-513.
81. Remond S, Bardet S, Charbonnel B. Metastaatilise pahaloomulise neerupealise kartsinoomi täielik ja püsiv remissioon ainult OP-DDD-ga ravimisel. Press Med 1992; 21:865.
82. Ilias I, Alevizaki M, Philippou G, Anastasiou E, Souvatzoglou A. Metastaatilise neerupealiste kartsinoomi püsiv remissioon väikeses annuses mitotaani pikaajalisel manustamisel. J Endocrinol Invest 2001; 24:532-535.
83. Allolio B, Hahner S, Weismann D, Fassnacht M. Adrenokortikaalse kartsinoomi ravi. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60:273-287:19:540-544.
84. Haag RV, May W, Cullen DR. Maksa mikrosomaalsete ensüümide induktsioon ja neerupealiste kriis metastaatilise neerupealiste kartsinoomi o,p_DDD-ravi tõttu. Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31:51-57.
85. Dickstein G. Kas mitotaani väikesel annusel on adjuvantravi roll neerupealise kartsinoomi korral? J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1488-1489.
86. Vassilopoulou-Sellin R, Guinee VF, Klein MJ, Taylor SH, Hess KR, Schultz PN, Samaan NA. Adjuvandi mitotaani mõju neerupealise koorevähiga patsientide kliinilisele kulgemisele. Vähk 1993; 71:3119-3123.
87. Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M. Adjuvantne mitotaanravi neerupealiste kartsinoomi korral. N Ingl J Med 2007; 356(23): 2372.
88. kliinilised uuringud gov. identifikaator NCT00777244, algus 2008, värskendus 2013.
89. Fassnacht M, Libe R, Kroiss M, Allolio B. Adrenokortikaalne kartsinoom: arsti värskendus Nat Rev Endocrinol 2011; 7: 323.
90. Cordon-Cardo C, O "Brien JP, Boccia J, Casals D, Bertino JR, Melamed MR. Mitme ravimiresistentsuse geeniprodukti (P-glükoproteiini) ekspressioon inimese normaalsetes ja kasvajakudedes. J. Histochem. Cytochem. 1990; 38:1277-1287.
91. Flynn SD, Murren JR, Kirby WM, Honig J, Kan L, Kinder BK. P-glükoproteiini ekspressioon ja mitme ravimi resistentsus neerupealise koore kartsinoomi korral. Kirurgia 1992; 112:981-986.
92. Goldstein LJ, Galski H, Fojo A, Willingham M, Lai SL, Gazdar A, Pirker R, Green A, Crist W, Brodeur GM, Lieber M, Cossman J, Gottesman MM, Pastan I. Mitme ravimiresistentsuse geeni ekspressioon inimese vähkkasvajates. J Natl Cancer Inst 1989; 81:116-124.
93. Fridborg H, Larsson R, Juhlin C, Rastad J, Akerstrom G, Backlin K, Nygren P. P-glükoproteiini ekspressioon ja resistentsust modifitseerivate ainete aktiivsus inimese neeru- ja neerupealiste kartsinoomirakkude primaarsetes kultuurides. Anticancer Res 1994; 14:1009-1016.
94. Haak HR, van Seters AP, Moolenaar AJ, Fleuren GJ. P-glükoproteiini ekspressioon seoses neerupealise koorevähi kliinilise ilmingu, ravi ja prognoosiga. Eur J Vähk 1993; 29A(7): 1036-1038.
95. Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B jt. Kombineeritud keemiaravi kaugelearenenud neerupealise kartsinoomi korral. FIRM-ACT õpperühm. N Ingl J Med 2012; 366(23): 2189.
96. Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B. Uuendus adrenokortikaalse kartsinoomi korral. J Clin Endocrinol Metabol 2013; 98(12): 4551-4564.
97. Icard P, Goudet P, Charpenay C. Adrenokortikaalsed kartsinoomid: Prantsuse Endokriinsete Kirurgide Assotsiatsiooni uuringurühma 253 patsiendist koosneva seeria kirurgilised suundumused ja tulemused. World J Surg 2001; 25(7): 891-897.
98. Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, Crucitti P. Itaalia neerupealiste koorekartsinoomi register: 129 patsiendi mitme institutsioonilise seeria analüüs. ACC Itaalia registriuuringute rühm. Kirurgia 1996; 119:161-170.
99. Pommier RF, Brennan MF. Üheteistkümneaastane kogemus neerupealise koore kartsinoomiga. Kirurgia 1992; 112:963-970; arutelu 970-971.
100. Soreide JA, Brabrand K, Thoresen SO. Neerupealiste koore kartsinoom Norras, 1970-1984. World J Surg 1992; 16:663-667; arutelu 668.
101. Vassilopoulou-Sellin R, Schultz PN. neerupealiste kartsinoom. Kliiniline tulemus 20. sajandi lõpus. Vähk 2001; 92:1113-1121.