Auskultatsiooni käigus ilmnenud müra tunnused. Diastoolne kahin – südamekahin

Teema: Südame auskultatsioon. Mürad. 1. õppetund.

Kooliaeg: 2 tundi.

Tunni eesmärk: teadma: südamekahinate tekkemehhanismi, klassifikatsiooni, ilmnemise tingimusi, kuulamis- ja juhtimiskohti; oskama: kuulata nurinat, eristada süstoolset nurinat diastoolsest, leida kamina epitsentrit ja selle juhtivuspunkte; olema kursis: müra tuvastamise tähtsusega südame auskultatsiooni ajal, et teha kindlaks südame klapiaparaadi kahjustuse olemus.

Küsimused teoreetiliseks ettevalmistuseks:

Südamekahinate esinemise mehhanism. Müra klassifikatsioon. Süstoolse müra ilmnemise tingimused. Diastoolse müra ilmnemise tingimused. Kohad mürade kuulamiseks ja juhtimiseks ning tehnikad, mis aitavad kaasa nende võimendamisele. Üksikute ventiilide ja avade kahjustuste iseloomulikud tunnused.

Südamekahin on helinähtused, mis tekivad koos toonidega või nende asemel. Erinevalt südamehäältest on need pikemad, paremini kuuldavad horisontaalasendis, väljahingamisel.

Müra tekib, kui rikutakse 3 hemodünaamilise parameetri normaalset suhet:

1) klapi ava läbimõõt ja anuma luumen;

2) verevoolu kiirus (lineaarne või mahuline);

3) vere viskoossus.

Nurinad võivad tekkida südames endas (intrakardiaalne) ja väljaspool seda (ekstrakardiaalne).

Intrakardiaalsed mürad jagunevad järgmisteks osadeks:

1) orgaaniline, mis tuleneb südame klappide ja muude anatoomiliste struktuuride (interventrikulaarne või interatriaalne vahesein) jämedast orgaanilisest kahjustusest;

2) funktsionaalsemad mürad, mis põhinevad klapiaparaadi talitluse rikkumisel, vere liikumise kiirenemisel anatoomiliselt muutumatute avade kaudu või vere viskoossuse vähenemisel. Sõltuvalt südametegevuse faasist jagatakse mürad süstoolseteks ja diastoolseteks.

Müra tekitamise mehhanismid.

Kõik nurinad on stenootilised. Stenoosi korral tekib müra normaalse verevoolu korral, klapi puudulikkuse korral tekib müra vastupidise verevooluga (regurgitatsioon).

Müra intensiivsus sõltub:

1) vere liikumise kiirus, mille määrab õõnsuste vaheline rõhuerinevus, südame kontraktsioonide jõud.

2) ahenemise aste, verevoolu läbimine (väga suure ahenemise korral võib müra nõrgeneda või isegi kaduda)

3) vere viskoossus (mida madalam on vere viskoossus, seda suurem on vere liikumise kiirus, seda intensiivsem on müra).

Süstoolne kahin tekib siis, kui süstooli ajal liigub veri ühest südameosast teise või südamest suurtesse veresoontesse ja puutub kokku ahenemisega. Aordi või kopsutüve stenoosi korral on kuulda süstoolset nurinat, kuna nende defektide korral tekib vere vatsakestest väljutamise ajal verevoolu teel takistus - anuma suu ahenemine. Süstoolset nurinat kuuleb ka mitraal- ja trikuspidaalklapi puudulikkuse korral. Selle esinemist seletatakse asjaoluga, et vatsakeste süstoli ajal ei liigu veri mitte ainult aordi ja kopsutüvesse, vaid ka tagasi (regurgitatsioon) aatriumi läbi katmata mitraal- või trikuspidaalava, mis on müra põhjuseks.

Diastoolne kahin ilmneb siis, kui diastoolses faasis esineb verevoolu ahenemine.

Seda kuuleb vasaku või parema atrioventrikulaarse ava ahenemisega, kuna nende defektidega diastoli ajal kitseneb verevoolu tee kodadest vatsakestesse. Esineb diastoolset nurinat ning aordi ja kopsutüve poolkuuklappide puudulikkusega - vere vastupidise voolu (regurgitatsiooni) tõttu veresoontest vatsakestesse läbi pilu, mis tekib siis, kui muutunud klapi voldikud ei ole täielikult suletud.

Auskultatsiooni ajal on vaja kindlaks teha:

1. Müra ja südametegevuse faasi suhe (süstooli või diastooli suhtes);

2. Müra omadused, selle iseloom, tugevus, kestus;

3. Müra lokaliseerimine;

5. Füüsilise aktiivsuse mõju müra tugevusele (orgaanilise kahjustuse korral müra tugevus suureneb).

Süstoolse ja diastoolse müra erinevus.

Süstoolsed mürad tekivad koos I-tooniga või selle asemel, lühikese südamepausi ajal, langevad kokku unearteri tipulöögi ja pulsiga.

Diastoolne müra tekib pärast II tooni pika pausi ajal. Diastoolset nurinat on kolme tüüpi:

1) protodiastoolne, tekib diastooli alguses, vahetult pärast II tooni;

2) mesodiastoolne, auskulteeritud mõnevõrra hiljem kui II toon, diastooli keskel;

3) presüstoolne kahin, suurenev, auskulteeritud enne I tooni, mis tekib diastooli lõpus kodade kokkutõmbumise tagajärjel verevoolu kiirenemise tõttu ja mida täheldatakse mitraalstenoosi korral.

Müra kuulamisalad.

Müra lokaliseerimine vastab klapi parima kuulamise kohale selles piirkonnas, kus see müra tekkis. Mürad juhitakse hästi verevoolu suunas, piki tihendatud südamelihast.

Mitraalklapi defektid.

1) Mitraalklapi puudulikkus - I-tooni asemel või koos sellega on kuulda südame tipus süstoolset nurinat, mis sageli hõivab kogu süstoli, väheneva iseloomuga, tekib osa vere tagasivoolu tagajärjel. vatsakesest aatriumisse. See viiakse läbi III roietevahelises ruumis rinnaku vasakul küljel verevooluga ja piki vasaku vatsakese pinges lihast süstoolis aksillaarses piirkonnas.

2) Vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos (mitraalstenoos). Vere takistatud liikumise tõttu vasakust aatriumist vasakusse vatsakesse diastoli korral.

Diastoolset nurinat on kuulda tipus, V-punktis ja seda ei toimu kuskil. Müral on 2 võimalust:

1) protodiastoolne - tekib pärast mitraalklapi avanemise klõpsatust, on kahaneva iseloomuga;

2) suureneva iseloomuga presüstoolne kahin, paremini kuuldav südame tipus vasakpoolses asendis.

Aordiklapi defektid.

1) Aordisuu stenoos

Süstoolne müra tekib süstoolis, kuna vasakust vatsakesest aordisse on raske väljutada verd. Süstoolne müra lokaliseerub rinnakust paremal asuvas L interkostaalses ruumis, kandub kaela veresoontesse, abaluudevahelisse piirkonda, ei ole seotud südame tsoonidega, hõivab kogu süstoli, karm ja vali (pagulusmüra ).

2) Aordiklapi puudulikkus

Nurinat esineb diastoolis ja see on tingitud vere tagasivoolust aordist vasakusse vatsakesse. Maksimaalne müra asub Botkin-Erbas. Müra tekib kohe pärast P-tooni, oma olemuselt väheneb, tavaliselt hõivab kogu diastoli.

Müra kõlalisuse sõltuvus keha asendist:

1) vertikaalasendis on diastoolsed kahinad paremini kuuldavad, verevool on suunatud ülevalt alla.

2) süstoolset müra on paremini kuulda horisontaalasendis.

Üksikute ventiilide ja avade kahjustusi on vaja eristada järgmiste tunnuste järgi:

1) müra kuulamise koht;

2) seos südamehelidega;

3) pidamise müra;

4) müra iseloom.

Iseseisev tööplaan:

Viige demonstreeritud patsientidel läbi südame auskultatsioon vastavalt õppetükis 12 näidatud järjestusele. Südame kuulamisel pöörake tähelepanu täiendavate helinähtuste esinemisele toonide (müra) vahel. Tehke kindlaks, millises südametegevuse faasis müra kostub (süstolis või diastolis). Pöörake tähelepanu müra tämbrile (õrn, puhuv, saagimine, kraapimine) ja selle kestusele. Leidke müra epitsenter ja võimalikud selle juhtivuse punktid (V-punkt, vasak kaenlaalune piirkond, kaela veresooned, abaluudevaheline ruum). Kontrollige, kuidas muutub müra iseloom patsiendi kehaasendi muutumisel ja pärast füüsilist aktiivsust (kui patsiendi seisund seda võimaldab).

südamed

AV KLAPIDE DIASTOOLSED MÜRAD

Mitraalstenoosi müra

Ajutine omadused ja vorm müra

1. Millises südametsükli punktis algab mitraalstenoosi diastoolne müra? Kuidas on müra seotud teise südamelöögiga?toon?

Müra tekib kohe pärast avamistooni (avamise snap). See tähendab, et teise südameheli aordikomponendi ja diastoolse kamina vahel peaks tekkima paus vasaku vatsakese isovolumilise lõdvestuse tõttu. Selle pausi tõttu, mis tavaliselt tekib pärast teist tooni, võib mitraalstenoosi müra nimetada varajaseks hilinenud diastoolseks kaminaks (joonis 1).

Riis. 1. Teise südameheli aordikomponendi (A 2) ja mitraalklapi avanemise tooni vahel ( OS ) mitraalklapi kahinat ei tohiks esineda, kuna sel ajal toimub vasaku vatsakese isovolumne lõõgastus a. Pange tähele aeglaselt langevat ala Y vasaku aatriumi rõhukõveral, mis on tingitud vasaku aatriumi tühjenemisest stenoosklapi kaudu. See tekitab rõhugradiendi ja müra, mis vähenevad järk-järgult kogu diastoli ajal, välja arvatud diastoli alguses ja lõpus.

Märge:

Stetoskoobiga auskultatsioonil jääb sageli mulje, et avaneva tooni ja mitraalstenoosi diastoolse mürina vahele jääb veel üks väike lisapaus. Kuigi verevool vasakusse vatsakesse algab kohe pärast mitraalklapi avanemist, suurenevad rõhugradient ja verevool lühikese aja jooksul, kuna vasak vatsakese lõdvestub endiselt kiiresti. See gradiendi suurenemine ilmneb sageli fonokardiogrammil lühikese, varajase tõusu ja langusena. Seetõttu kõlab avatoon ja sellele järgnev mürakasvu tipphetk ligikaudu samamoodi, nagu oleks avatooni ja müra alguse vahel paus (joonis 2).

Riis. 2. Näidatud on kerge arteriaalse hüpertensiooniga 50-aastase mehe vasakpoolsete südamekambrite fonokardiogramm ja rõhukõverad, kellel stenoosne mitraalklapp ei olnud lupjunud, vaid läbiti ainult kirurgi sõrm. Vältimaks viivitusi rõhu ülekandmisest tavapärase manomeetri torudes, registreeriti need kõverad sama tundlike mikromanomeetritega, mis olid paigaldatud intrakardiaalsete kateetrite otstesse. Diastoolne müra (joonisel pole näidatud) vastas oma kujult rõhugradiendile ja seetõttu oleks pidanud enne järgnevat langust olema lühike varajane tõus. Seega moodustavad südametoonid, mitraalklapi avanemise toon ja mürin rütmi, mida saab edasi anda helikombinatsiooniga “wang-tu do huuu” [üks-kaks du huuu ]. Intervall "tu" ja "du" vahel vastab isovolumilise lõõgastuse perioodile. Intervall “du” ja “hoo” vahel on aeg algustooni ja müra varajase tõusu tipu vahel. a. Pikk intervall teise tooni vahel (A 2 ) ja avatoon ( OS ) umbes 90 ms (0,09 sekundi) kestus sellel patsiendil on tõenäoliselt tingitud kaasuvast arteriaalsest hüpertensioonist

2. Milline on tavaline mitraalstenoosi müra auskultatsioonil? Kui tema konditsioneeritud?

Pärast väga lühikest tõusu kostub kahanevat mürisevat mürinat, mis lõpeb lühikese tõusuga enne esimest südamehäält. Vähenev müra peegeldab rõhugradiendi ja verevoolu vähenemist vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese vahel. Müra hilisel tõusul on keerulisem seletus (vt järgmist jaotist).

Müra , kasvab esimese südame helini koos mitraalstenoosiga ("pressüstoolne müra" )

1. Millise kujuga on müra, mis on põhjustatud kodade kokkutõmbumisest, mis sunniviisiliselt väljutab verd läbi stenoosilise mitraalklapi?ventiil?

See mürin peaks teoreetiliselt järgima kodade rõhukõvera tõusu ja langust (st olema tõusev ja langev), kuid tegelikult tõuseb see esimese südamehelina suunas. Sellist müra nimetatakse sageli "pressüstoolseks" (joon. 3).

Riis. 3. Sellel 45-aastasel mõõdukalt raske mitraalstenoosiga naisel algab "pressüstoolne" müra samaaegselt vasaku vatsakese kontraktsiooni algusega. Sellest annab tunnistust väga suurel kiirusel salvestatud sünkroonne apikaalne kardiogramm. Veri aga voolab vasakust aatriumist vasakusse vatsakesse, kuni mitraalklapp sulgub ja ilmub esimese tooni mitraalkomponent (M 1 ). Sellest lähtuvalt eelistavad kardioloogid pidada seda perioodi diastoli osaks.

2. Kuidas nimetada ajavahemikku ventrikulaarse kontraktsiooni alguse ja mitraalklapi sulgemise (või mitraalkomponendi ilmumise) vahelM1)?

Preisovolumilise kontraktsiooni periood.

Märge:

Mitraalstenoosi korral pikeneb see periood, kuna. Selleks, et mitraalklapp sulguks, peab vasak vatsake kõigepealt ületama vasaku aatriumi kõrge rõhu ja klapi enda jäikuse. Kui eeldada, et süstoolne intervall algab samaaegselt vatsakese kokkutõmbumisega (füsioloogi seisukohalt süstool), siis siinusrütmis on ainult esimene osa kaminast presüstoolne, sest kahin tekib vatsakese kontraktsiooni hetkel. maksimaalne kodade kontraktsioon enne vasaku vatsakese kontraktsiooni algust. Samas on suurem osa mürast tegelikult varane süstoolne müra, sest esineb vasaku vatsakese preisovolumilise kontraktsiooni perioodil. See ilmneb kliinilisest vaatlusest, et suurem osa teise heli mitraalkomponendini tõusvatest müradest tekib pärast QRS-kompleksi. Lisaks, kui vasaku vatsakese rõhk või apikaalne kardiogramm registreeritakse samaaegselt fonokardiogrammiga, siis on näha, et suurem osa müra tekib samaaegselt vasaku vatsakese rõhu tõusuga (joonis 4).

Riis. 4. Need sünkroonsed fonokardiogrammid ja rõhukõverad südame vasakpoolsetes kambrites registreeriti intrakardiaalsete kateetrite otstesse paigaldatud mikromanomeetriliste rõhuandurite abil, et välistada tavapärase manomeetri torudes rõhu ülekandmisest tingitud ajalisi viivitusi. Pange tähele, et mitraalstenoosi müra "pressüstoolne" suurenemine toimub pärast vatsakeste süstooli algust. Need salvestused tehti 43-aastasel mehel, kellel olid kerged subjektiivsed sümptomid, raske mitraalstenoos ja ainult kerge kaltsiumi ladestumine mitraalklapis. Laine amplituud A vasaku kodade rõhukõveral oli 32 mm Hg. Art., kuid südameindeks oli vaid 2,7 (st jäi alla normi). Sellel patsiendil oli tipus kuulda 3. valjusastmega diastoolset mürinat, mille esisüstoolne komponent on esitatud fonokardiogrammidel selgelt nähtav.

Südamehäält kuulaval arstil algab aga süstool esimese südamehelinaga samal ajal. Seetõttu pole traditsioonilist nime vaja muuta presüstoolne nurin. Sellest lähtuvalt on arsti seisukohast vahetult esimesele südamehelile eelnev nurin presüstoolne.

Varem arvati, et presüstoolse kamina põhjuseks oli hiline diastoolne mitraalregurgitatsioon. See ei saa aga olla tingitud sellest, et vasaku vatsakese rõhk ületab vasaku vatsakese rõhku suurema osa vasaku vatsakese preisovolumilise kontraktsiooni ajal.

3. Kui varajase (preisovolumilise) kontraktsiooni ajal jätkub vere voolamine vasakusse vatsakesse, siis kuidas saab müra oluliselt valjemaks (suureneda) ajal, mil mitraalklapi avause kaudu voolava vere rõhugradient ja maht on kiiredvähenema?

Kuna mitraalklapi ava pindala väheneb vasaku vatsakese kokkutõmbumisel, suureneb verevoolu kiirus seni, kuni rõhk vasakpoolses aatriumis püsib kõrgem kui vasakus vatsakeses. Mõned uuringud on näidanud, et isegi stenoosilise mitraalklapi kerge sulgemine diastoli ajal võib olla diastoolse müra allikaks.

Tänu sellele, et helivibratsiooni intensiivsus on võrdeline verevoolu neljanda astmega, võib isegi väike verevoolu muutus müra tugevust oluliselt muuta. Nurina mahu suurenemist mitraalklapi sulgumisel vasaku vatsakese kokkutõmbumise tõttu võib võrrelda muruvooliku väljalaskeava väga kiire kitsendamisega, samas kui rõhu gradiendi vähenemine on analoogne segisti sulgemisega. Tegelikult, kui kraan sulgub, suureneb vee voolukiirus.

Märkused:

a. Fonokardiogrammiga sünkroonselt salvestatud vasaku vatsakese angiogrammid ja ehhokardiogrammid näitavad, et mitraalklapp läheb suletud asendisse samaaegselt presüstoolse müra ilmnemisega.

b. Mitraalstenoosi Doppleri uuring näitas, et verevoolu kiirus suureneb QRS-kompleksi registreerimise ajal pidevalt ja saavutab maksimumi 80-100 ms pärast selle tekkimist..

4. Kas kodade kokkutõmbumine on vajalik suureneva presüstoolse aktiivsuse tekitamiseks müra?

Ei. Kodade virvendusarütmia korral tekib pärast lühikesi diastoolseid pause hiline tõusev kahin, sest ainult lühikese diastoli ajal jääb vasaku kodade rõhk piisavalt kõrgeks, et säilitada kõrge voolukiirus vasaku vatsakese preisovolumilise kontraktsiooni ajal. Esimesele toonile suureneva presüstoolse müra tekkeks on vajalik, et atrioventrikulaarse rõhu gradient vasaku vatsakese kontraktsiooni hetkel hakkab ületama 10 mm Hg. Art. (joonis 5). See seletab ka seda, miks kodade kokkutõmbumine aitab kaasa tõusule enne esimest südamehelinat. Kodade kontraktsioon on võimeline tõstma rõhku vasakpoolses aatriumis sedavõrd, et piisab vajaliku antegraadse verevoolu kiiruse väljaarendamiseks hetkel, mil mitraalklapi avanemine vatsakeste kontraktsiooni tõttu väheneb.

5. Kuidas iseloomustab mitraalklapi seisundit mitraalklapi seisundit esimese südamehelina suureneva presüstoolse kamina esineminestenoos?

Klapp peab olema piisavalt painduv, et selle ava pindala saaks muutuda. Teisisõnu, klapp ei tohiks olla jäigalt lupjunud (kuigi see võib olla valvotoomia tegemiseks liiga fibrootiline või lubjastunud).

Märge:

Märkimisväärne mitraalregurgitatsioon, mis komplitseerib mitraalstenoosi, võib kõrvaldada selle presüstoolse müra suurenemise isegi siinusrütmi korral. Mürina presüstoolse suurenemise kadumine võib sellistel juhtudel olla tingitud vasaku aatriumi vähenenud kontraktiilsusest, mis on tingitud vasaku kodade laienemisest ja raskemast reumaatilisest kahjustusest, mida selle kombineeritud klapikahjustuse korral tavaliselt täheldatakse.

Riis. 5. Presüstoolne müra (PSM) mitraalstenoosi ja kodade virvendusarütmiaga patsiendil. Kõige selgem presüstoolne müra, mis suureneb esimese südameheli (M 1) mitraalkomponendi suunas ja tekib lühikese diastoli lõpus, algab samaaegselt sihtehhokardiogrammil registreeritud mitraalklapi sulgumise ja vasaku vatsakese müra tekkega. kontraktsioon (mis vastab apikaalse kardiogrammi punktile C). Presüstoolne müra tekib vasaku vatsakese preisovolumilise kontraktsiooni perioodil (alates:P. Toutouzas et al. Diastoolse mürina ja presüstoolse mürina mehhanismid mitraalstenoosi korral: Br. Süda J. 1974; 36:1096). OS – avatoon, DR - korin diastoolne kahin, 2. südame heli

Kõrgus ja tämber müra

1. Millist diastoolset nurinat kuuleb mitraalstenoosi korral - kõrge või madala sagedusega? Miks?

Madal sagedus, kuna müra, mis tuleneb rohkem verevoolust kui rõhugradiendist, koosneb peamiselt madala sagedusega helivibratsioonidest. Sõltumata stenoosi raskusastmest on diastoli ajal mitraalklapi rõhugradient suhteliselt madalam kui muudes olukordades. Seega on raske mitraalstenoosiga normaalsetel juhtudel maksimaalne diastoolse rõhu gradient ligikaudu 30 mm Hg. Art. diastoli alguses ja umbes 10 mm Hg. Art. selle valmimise ajal.

Märkused:

a. Diastoolse müra madala sagedusega mitraalstenoosi korral viitavad mitmed selle määratlused, sealhulgas mürisemine (sarnane kauge äikese või keeglisaalis veereva palli heliga) ja "möirgamine" ("puhumine"). Viimast terminit kasutas Austin Flint 1884. aastal.

b. Varajane korin, millele järgneb hiline tõus esimese tooni valju mitraalkomponendini, võib meenutada koera urisemist, mis muutub haukumiseks. Mürale vastab sel juhul mürin ja müra presüstoolne võimendus meenutab haukumist.

2. Millistes olukordades tekivad mitraalstenoosi diastoolses mürinas kõrgsageduslikud helid? kõikumised?

Kõrged helid esinevad siis, kui verevool läbi klapiava on suurenenud kiire vereringe, vasaku vatsakese massilise laienemise, vasaku koja vägivaldse kontraktsiooni, mitraalregurgitatsiooni või kulles- või komakujulise klapi avanemise tõttu (see avanemine tekib komissuraalsete adhesioonide korral ja voldikute paksenemine on anterolateraalses osas rohkem väljendunud kui klapi posteromeediaalsetes osades).

Märge:

Esimese tooni mitraalkomponendiks kasvav müra on tavaliselt kõrgete sageduste poolest rikas. Seega, kui laia kareda esimest südameheli peetakse ekslikult kasvava presüstoolse kaminaga, siis tihedalt surutud membraaniga kapsel paljastab müra kõrgsageduslikud komponendid, mis eelnevad esimese tooni mitraalkomponendile. Vastupidi, kare esimene toon, kui membraaniga kapsel on tihedalt surutud, jaguneb eraldi lõhestatud toonideks (joonis 6).

Riis. 6. Eristage laia ja karedat esimest südameheli, mille moodustavad arvukad madala sagedusega komponendid ( S1 ) mitraalstenoosi korral täheldatud presüstoolse müra kombinatsioonist esimese tooni mitraalkomponendiga aitab madala sagedusega komponentide maksimaalne võimalik elimineerimine kapslile membraaniga tugevalt vajutades.

tegurid valjult

1. Lisaks stetoskoobi ja südame vahelise kauguse suurendamisele, millised on muud põhjused, miks mitraalstenoosi kahin muutub vaiksemakssisse hingata?

Sissehingamisel ladestub osa verest kopsudesse ja see ei satu südame vasakusse külge. (Kasulik on mõelda kopsudest kui käsnast, millest väljahingamise ahendav toime väljutab vere vasakusse aatriumi ja mis täitub sissehingamisel verega paremast vatsakesest.)

2. Millised tegurid võivad lisaks kõrgele rõhule vasakpoolses aatriumis suurendada verevoolu läbi mõõdukalt või tugevalt stenoosilise mitraalklapi?ventiil?

Terve vasaku vatsakese poolt välja töötatud võimas imemisjõud on võimeline tõmbama verd vatsakese õõnsusse. Sellega kaasnev mitraalregurgitatsioon muudab ka mitraalstenoosi mürina valjemaks, sest mitraalregurgitatsiooni korral ei laiene mitte ainult vasak vatsake ja südametipp läheneb stetoskoobile, vaid suureneb ka V-laine amplituud süstooli ajal. Vastavalt sellele väljutatakse diastoli korral veri läbi mitraalklapi 1 kõrgema rõhu all.

Märge:

4. astme diastoolne müra 6-st mitraalregurgitatsiooni puudumisel näitab, et patsiendil on vähemalt mõõdukas mitraalstenoos. Kui aga see mürin viiakse läbi südamepõhjani (väga ebatavaline leid), näitab see peaaegu alati tõsist mitraalstenoosi. (Lisaks välistab selline mürajuhtivus pulmonaalse hüpertensiooni, mis on patsiendi keha jaoks oluline..)

3. Kuidas avastada mitraaldiastoolset kahinat juhtudel, kui see praktiliselt puudub? kuulnud?

a. Viige vasak vatsake stetoskoobile lähemale. Selleks paluge patsiendil pöörata end vasakule küljele ja kuulata, kas väljahingamise lõpus kostub tipulöögi palpeerimise koht. Samuti on näidatud, et ligikaudu kolmandikul mitraalstenoosiga patsientidest vasakpoolses külgmises lamavas asendis suureneb mitraalklapi vaheline rõhugradient ja vastavalt suureneb verevoolu kiirus.

b. Kasutage suurima läbimõõduga kellakujulist lehtrit, mis tagab siiski hea heliisolatsiooni, ja suruge see väga väikese jõuga vastu nahka.

sisse. Peaksite suurendama verevoolu läbi mitraalklapi, kasutades järgmisi meetodeid:

1. Paluge patsiendil pärast Valsalva lõdvestusfaasis peatamist paar korda köhida või kuulata müra. Lõõgastusfaasis täidab õõnesveeni ladestunud veri kopse ja siseneb mõne sekundi pärast vasakusse aatriumi. Mitraalstenoosi korral on rõhu tõus vasakpoolses aatriumis pärast Valsalva manöövri lõppu tavalisest tugevam.

2. Kuulake müra pärast seda, kui südameglükosiidravi vähendab südame löögisagedust ja suurendab diastoolset verevoolu vasakusse vatsakesse. (Südameglükosiidid võivad muuta ka vasaku vatsakese dilatatsiooni või "imemistegevuse" võimsamaks.)

3. Kuulake müra, kui patsient kükitab või kätt pigistab. Pärast mitut südamelööki kükitamist suureneb südame väljund. On näidatud, et käe kokkutõmbumise ajal suureneb diastoolse rõhu gradient üle mitraalklapi, mis on tingitud nii südame väljundi suurenemisest kui ka südame löögisageduse suurenemisest.

4. Kutsuge patsient trenni. (Võib olla piisav, kui patsient lihtsalt pöörab vasakule küljele, kuid te peaksite kuulama nurinat kohe pärast kehaasendi muutmist, enne kui selle füüsilise koormuse mõju kaob.) , tõenäoliselt ei põhjusta see südametegevuse tõusu. väljund, võrdub enamikul juhtudel kolme minutiga. Teisisõnu peavad füsioloogid kolm minutit mõõdukat treeningut piisavaks, et saavutada südame väljundi platoo. Mida intensiivsem on koormus, seda kauem kulub platoole jõudmiseks.

5. Kutsuge patsient amüülnitritit sisse hingama. Mehhanismid, mille abil amüülnitrit suurendab venoosset tagasivoolu ja südame väljundit, on kirjeldatud leheküljel 340.

tegurid muutes mitraalstenoosi müra rohkem vaikne

1. Millised muud patoloogilised seisundid võivad lisaks stenoosi kergele raskusastmele, rasvumisele, kopsuemfüseemile ja vähenenud verevoolule vähendada diastoolsete mürade mahtu mitraalisstenoos?

a. Parema vatsakese laienemine, mille tulemuseks on vasaku vatsakese tagumine nihe. Parem vatsake paikneb ees ja dilatatsiooni korral, mis sageli areneb koos mitraalstenoosiga, nihutab vasaku vatsakese rindkere eesmisest seinast eemale.

b. Seotud kodade vaheseina defekt.

2. Mis lisaks korralikule klapi obstruktsioonile võib vähendada verevoolu mitraalis stenoos?

a. Raske pulmonaalne hüpertensioon. Sel juhul esineb veelgi suurem verevoolu langus, mida ei saa täielikult kompenseerida parema vatsakese hüpertroofia ja rõhu tõus paremas vatsakeses.

b. Teiste ventiilide väärarengud, mis põhjustavad verevoolu takistamist (nt aordi või trikuspidaalstenoos).

sisse. Vasaku aatriumi märkimisväärne laienemine reumaatiliste haiguste tõttu, mis isegi raske mitraalstenoosi korral võib alandada kodadesisest rõhku, vähendada verevoolu ja vastavalt vähendada müra helitugevust.

d) Kardiomüopaatia, tavaliselt reumaatilise või isheemilise päritoluga. Verevoolu vähenemise põhjuseks võib olla vasaku vatsakese halvasti töötava diastoolse "imemise" vähenemine.

e) kodade virvendusarütmia. Kodade virvendusarütmia korral on ventrikulaarne sagedus sageli liiga kõrge, et tagada hea diastoolne verevool läbi kitsenenud mitraalklapi. Kuid isegi suhteliselt madala pulsisageduse korral vähendab kodade kontraktsiooni puudumine verevoolu. On näidatud, et adekvaatne kodade kontraktsioon võib olulise mitraalstenoosi korral suurendada südame väljundit ligikaudu 25%.

Märkused:

Kodade virvendusarütmia korral võib mitraalstenoosi müra pika diastoli lõpus kaduda, mis on tingitud kahest mitmesuunalisest mehhanismist:

a. Mitraalstenoos võib olla nii kerge, et pika diastoolse pausi lõpus kaob rõhugradient aatriumi ja vatsakese vahel.

b. Verevool võib olla nii madal, et kuigi rõhugradient jääb pika diastoli lõpus kõrgeks, ei ole liiga vähese verevoolu tõttu enam müra kuulda.

3. Mis funktsioon lokaliseerimine mõned vaikne nurinad mitraalstenoos võib neid raskendada kuulates?

Mõnikord võivad nurinad olla nii lokaliseeritud, et neid ei ole enam kuulda vaid mõne millimeetri kaugusel tipulöögi projektsiooni täpsest asukohast. Sellistel juhtudel laske patsiendil lamada vasakul küljel, palpeerida tipulööki ja asetada stetoskoobi kellakujuline lehter löögipiirkonna kohale.

4. Millised anatoomilised tegurid korreleeruvad täiesti vaikse (vaikse) mitraalstenoosiga (st koriseva diastoolse kamina täieliku puudumisega tipus igal ajal, isegi siinusrütmiga ja südametegevuseta patsiendil puudulikkus)?

Üks või mitu järgmistest patoloogilistest seisunditest:

a. Peaaegu täiesti liikumatu mitraalklapp, mis on tavaliselt seotud kõõluste akordide adhesioonide, paksenemise ja lühenemisega, moodustades klapi all teise stenoosipiirkonna.

b. Klapi ava nihkumine tagumises mediaalses suunas.

sisse. Vasaku aatriumi suur tromb, mis suunab verevoolu südametipust eemale.

d) Ulatuslik kodade vaheseina defekt (Lutembashe sündroom).

Märge:

Olulise kodade vaheseina defekti korral väljutatakse vasakust aatriumist verd rohkem defekti kui läbi kitsenenud mitraalklapi, vähendades seeläbi müra helitugevust.

Etioloogia ja diferentsiaaldiagnostika

1. Mis on mitraali kõige levinum etioloogia stenoos?

Reuma, mis põhjustab fibroosi, mitraalklapi sulandumist ja lupjumist, samuti kõõluste akordide lühenemist ja paksenemist.

Märge:

Mitraalklapi ava on tavaliselt vahemikus 4 kuni 6 cm2. Selleks, et rõhk vasakpoolses aatriumis oluliselt tõuseks, peab klapi ava pindala vähenema umbes 2,5 cm 2-ni. Kriitiline stenoos tekib siis, kui klapi ava on kitsendatud 1 cm 2 -ni.

2. Millised on haruldased mitraali põhjused stenoos.

a) vasaku aatriumi müksoom.

Märge:

Vasaku kodade müksoom võib olla 4. astme diastoolse müksu allikas 6-st, mille intensiivsus ja asend südametsüklis võivad erineda kontraktsiooniti ja rindkere liigutamisel ühest asendist teise.

b. Kaasasündinud mitraalstenoos. Üheksakümmend protsenti neist patsientidest ilma kirurgilise ravita sureb enne kaheaastaseks saamist. Isegi need haruldased patsiendid, kes elavad noorukieas, kannatavad lapseeas südamepuudulikkuse all.

Märge:

Ühes kaasasündinud mitraalstenoosi vormis, mida nimetatakse "langevarjuliseks" mitraalklapiks (üks papillaarlihas, mis on ühendatud akordide kaudu kokkusulanud, paksenenud ja fibrootiliste voldikutega), võib täheldada normaalset voldiku funktsiooni või isegi puhast mitraalregurgitatsiooni.

sisse. Vähemalt 2 cm läbimõõduga kaltsineeritud bakterite kasvud, mis põhjustavad mitraalklapi obstruktsiooni juhtudel, kui patsiendil oli enne infektsioosse endokardiidi tekkimist ainult mitraalregurgitatsioon.

Märge:

Tüügaste endokardiidiga (Libman-Sachsi valvuliit dissemineerunud erütematoosluupuse korral) ei kaasne tavaliselt mitraalklapi obstruktsiooni, mis oleks piisav isegi diastoolse kamina tekitamiseks.

d) Mitraalrõnga ahenemine atrioventrikulaarse rõnga lokaliseeritud konstriktiivse perikardiidi tõttu (väga harv).

3. Mis võib jäljendada mitraalstenoosi diastoolset müra, kui puudub oluline diastoolse rõhu gradientmitraalklapp?

a. Diastoolse voolu müra, mis on tingitud liigsest verevoolust läbi mitraalklapi (nt raske mitraalregurgitatsiooni või ventrikulaarse vaheseina defekti korral).

b. Hüpertroofiline kardiomüopaatia koos väljavoolutrakti obstruktsiooniga või ilma. Selle nähtuse põhjused pole teada. Tavaliselt on sellistel juhtudel väike õõnsus ja vasaku vatsakese vastavuse väljendunud vähenemine. Vaadeldavale mürale on iseloomulik lühike kestus.

sisse. Sigade kudedest valmistatud tehisklapil tekkiv diastoolne kahin võib olla tingitud sellest, et ventiili läbiv verevool kaldub vatsakestevahelise vaheseina või vasaku vatsakese tagumise seina, mitte tipu suunas. Seda nurinat võib kuulda umbes pooltel patsientidel, kellel on normaalselt funktsioneerivad seaklapid. Ehhokardiogramm näitab vasaku vatsakese vastavate seinte laperdamist.

Märkused:

a. Kuigi kahekõrvalise St. Jude Medikli proteesil või Bjork-Schaily kettaproteesil mitraalasendis esinev madal diastoolne kahin võib erakordselt harvadel juhtudel olla normaalne, tuleks selle avastamisel alati läbi viia põhjalik uuring (sh fluoroskoopia). tagamaks, et tehisklapp tegelikult töötab normaalselt.

b. Mitraaldiastoolset mürinat ei pruugi seostada tõelise mitraalstenoosiga, kui kolmas südameheli eelneb lühikesele mürinale. Tõeline kolmas südameheli eelneb väga harva mitraalstenoosi nurinale, mida sellistel juhtudel iseloomustab tavaliselt selge presüstoolse tõus.

sisse. Austin Flinti müra.

Mõnikord on kuulda mitraaldiastoolset nurinat koos aordi koarktatsiooniga. Selle müra põhjus pole teada. Võimalik, et see on tingitud koarktatsiooni juhuslikust kombinatsioonist mitraalklapi mõjutava fibroelastoosiga. See nurin püsib pärast kitsenenud aordi edukat väljalõikamist.

Erinevused Austin Flinti ja mitraalmüra vahel stenoos

1. Mis on Austini Flinti müra? nurin)?

See on tipus kuuldav diastoolne korin, mis sarnaneb orgaanilise mitraalstenoosi mürinaga, kuid tuleneb aordi regurgitatsioonist ja retrograadsest verevoolust, mis takistab mitraalklapi täielikku avanemist (joonis 7).

Riis. 7. Aordi regurgitantne verevool kaldub mitraalklapi eesmise voldiku ülespoole ja viib selle poolsuletud asendisse. Selle tõttu tekib mitraal-diastoolne mürin, mis imiteerib mitraalstenoosi kaminat, samuti summutatud avanemistoon, kui mitraalstenoos on kombineeritud aordi regurgitatsiooniga.

Märge:

Kirjeldatakse parempoolset Austin Flinti kaminat, mis on põhjustatud pulmonaalhüpertensioonist tingitud kopsuklapi regurgitatsioonist. Neid müra iseloomustab inspiratoorne ja presüstoolne võimendus.

2. Mis on kõige usutavam teooria, mis selgitab Austini müra taga olevat mehhanismi Tulekivi?

Aordi regurgitatsiooni korral võib vere vastupidine vool põrkuda mitraalklapi eesmise voldiku alumisele pinnale ja nihutada seda ülespoole, moodustades suhtelise mitraalstenoosi. Seda teooriat toetavad järgmised faktid:

a. Mõnel Austin Flinti kaminaga patsiendil leiti mitraalklapi eesmise infolehe vaheseina pinnalt kollane tahvel. Võimalik, et see kujutab endast vere väljutamisest tingitud kahjustust.

b. Juhtudel, kui kuuldakse Austin Flinti nurinat, näitavad ehhokardiogrammid mitraalklapi eesmise voldiku avanemise amplituudi vähenemist.

Märge:

Patsientidel, kellel on Austin Flinti kahin, on ehhokardiogrammil sageli eesmine voldiku värin. Varem arvati, et see värin oli kahina põhjuseks, kuid mõned vibreerivate voldikutega patsiendid ei kuule mürinat ja mõnel juhul ei kaasne Austin Flinti nurinaga voldikute värisemine.

3. Millised tõendid viitavad sellele, et raske aordi regurgitatsiooniga patsientide apikaalne diastoolne kahin on vähemalt osaliselt tingitud aordi regurgitatsiooni kamina madala sagedusega komponentide juhtivusest tipunisüdamed?

a. Mõnikord algab see müra samaaegselt teise südameheliga (st enne mitraalklapi avanemist). Lisaks on mõnel juhul kuulda seda nurinat ka diastooli lõpus, hoolimata asjaolust, et rõhk vasakus vatsakeses on tõusnud kõrgemaks kui vasakpoolses aatriumis ja - Doppleri ultraheli järgi - verevool läbi mitraali klapp on seiskunud.

b. Raske aordi regurgitatsiooni korral on müra rikas madala sagedusega helivibratsioonidega, mida saab juhtida koos verevooluga allapoole tipu suunas. (Südamekahinate madala sagedusega komponendid on üldiselt kõige parem läbi viia allavoolu).

Märge:

Nagu Austin Flint ise selgitas, tekib aordi regurgitatsiooni korral kostav apikaalne diastoolne kahin seetõttu, et vasaku vatsakese suurenenud maht, mis on tingitud kahest allikast (tavaline vool läbi mitraalklapi ja retrograadne vool läbi aordiklapi) täitumisest, surub mitraalklapi infolehti. üles peaaegu täielikult suletud asendis ja moodustab suhtelise mitraalstenoosi. See teooria kehtib aga ainult siis, kui rõhk vasakus vatsakeses muutub kõrgemaks kui vasakpoolses aatriumis. Kuid sellises olukorras peaksid klapilehed paratamatult täielikult sulguma, nagu juhtub äkilise raske aordi regurgitatsiooni korral (vt lk 408). Sellest lähtuvalt oleks Austin Flinti müra pidanud kaduma. Lisaks soovitab Austin Flinti pakutud teooria, et vasak vatsakese diastoli alguses tuleks täielikult tühjendada ja see on täiesti võimatu.

4. Miks kirjeldas Austin Flint kõnealust müra esinemisaja järgi kui presüstoolne?

Austin Flint kirjeldas seda kui "möirgavat (mulisevat) presüstoolset nurinat", kuna kuuldud müra tekkeaeg ja tämber olid täpselt samad, mis mitraalstenoosi müra korral. Sest Kuna autor arvas, et aatrium tõmbub kokku kohe pärast varajast diastoolse täitumise faasi, siis tema hinnangul on peaaegu kogu diastool "pressüstool", välja arvatud ainult varaseim täitumise faas. Austin Flint soovitas kõiki mitraalstenoosi diastoolseid müra nimetada presüstoolseteks.

Märkused:

a. Ühes uuringus ei ilmnenud ühelgi 17 uuritud patsiendist Austin Flinti müra selget presüstoolset suurenemist. Teises uuringus puudus presüstoolne komponent täielikult kahel 15-st Austin Flinti kaminaga patsiendist. Austin Flinti müra esiletõstmine esimese südameheli mitraalkomponendi ees, isegi kui see tekib, on sageli väga nõrk ega moodusta nii selget tõusu esimesele toonile, mida kostab mitraalstenoosi korral (joonis 8). ).

Riis. 8. Fonokardiogrammid ja vasaku vatsakese rõhukõverad on esitatud 45-aastasel mehel, kellel on varasemast infektsioossest endokardiidist tingitud tõsine aordi regurgitatsioon ja Austin Flinti kahin. Pange tähele, et mürisev diastoolne müra tipus algab juba enne kolmanda südameheli (S 3) salvestamist pinnafonokardiogrammile. Pange tähele ka presüstoolse müra tõusu puudumist ja esimese südameheli vaikset mitraalkomponenti (M 1 )

b. Raske aordi regurgitatsiooni korral diastoli lõpus esineb mitraalklapis sageli vastupidine rõhugradient. Nende patsientide angiogrammid näitavad hilist diastoolset mitraalregurgitatsiooni. Seetõttu arvati varem, et Austin Flinti müra presüstoolne komponent raske aordi regurgitatsiooni korral on tingitud sellest hilisest diastoolsest mitraalregurgitatsioonist. Südamesisesed fonokardiogrammid näitasid aga, et kuigi vastupidine rõhugradient võib saada vasakpoolses aatriumis registreeritud presüstoolse mürina allikaks, ei saa viimast registreerida ei rindkere pinnal ega vasaku vatsakese sissevoolukanalis (joonis 9). .

Riis. 9. Fonokardiogrammid ning aordi ja vasaku vatsakese rõhukõverad on esitatud 51-aastasel mehel, kellel on raske aordi regurgitatsioon, hingeldus pingutusel ja paroksüsmaalne öine hingeldus. Haiguse põhjuseks oli infektsioosne endokardiit, mis tekkis 2 kuud enne esitatud dokumentide registreerimist. Sellel patsiendil oli: (a) aordi väljutamise müra 3. aste 6-st liigse antegraadse verevoolu tõttu; (b) puhuv aordi diastoolne kahin 3. astmega 6-st vasaku rinnaku lähedal ja (c) 3. astme 6-st tipus korisev diastoolne kahin (Austin Flinti kamin). Pange tähele, et äkilise pausi ajal (mis on tingitud siinussõlme depressioonist pärast enneaegset vatsakeste kontraktsiooni koos retrograadse juhtivusega) muutub rõhk vasakpoolses vatsakeses sama kõrgeks kui aordis. Austin Flinti mürin kaob, hoolimata sellest, et vasaku vatsakese rõhk peab paratamatult ületama vasaku aatriumi rõhu. Seetõttu ei ole ükski Austin Flinti müra tingitud hilisest süstoolsest mitraalregurgitatsioonist. Pange tähele ka seda, kuidas vasaku vatsakese rõhu kiire tõus piirab aordi regurgitatsiooni mahtu. Sellepärast võib äkilise raske aordi regurgitatsiooni korral diastoolne kahin olla lühike

5. Kuidas saab auskultatsioon eristada Austini Flinti ja mitraalset müra? stenoos?

a. Kui esimene valju südameheli või mitraalklapi avanemise toon ei ole kuuldav, väheneb mitraalstenoosi tõenäosus. Siiski tuleb meeles pidada, et aordi regurgitatsioon võib avamistooni summutada või isegi kaotada.

b. Kui kuuldakse kolmandat südamehäält, on kõige tõenäolisemalt kuuldud Austin Flinti müra. Kuid mõnikord võib kolmas toon eelneda mitraalstenoosi nurinale.

sisse. Kui vaatamata lühikestele diastoolsetele pausidele ei ole märgatavat presüstoolse müra suurenemist esimese südamehelinani, siis on see kahin suure tõenäosusega Austin Flinti kahin.

d) Amüülnitrit muudab mitraalstenoosi müra valjemaks umbes 20 sekundi pärast, samas kui Austin Flinti mürin muutub vaiksemaks või isegi kaob kohe pärast amüülnitriti sissehingamist. Fakt on see, et amüülnitrit vähendab perifeerset resistentsust, suurendades seeläbi perifeerse vere väljavoolu ja vähendades aordi regurgitatsiooni mahtu. (Raske kongestiivse südamepuudulikkuse korral ei pruugi amüülnitrit mõjuda.)

6. Millal on Austin Flinti müra tuvastamine kliiniliselt tähendusrikas?

Austin Flinti nurin võib olla ainsaks auskultatsiooniliseks märgiks vähemalt mõõdukast aordi regurgitatsioonist juhtudel, kui kuulda on vaid vaikset aordi regurgitatsiooni nurinat. Austini Flinti müra viitab ka kõrgele diastoolsele rõhule vasakus vatsakeses.

MITRAALDIASTOOLSE VERE FLOW müra (FLOW müra)

1. Mis on mitraalse sissevoolu diastoolne müra? nurin)?

See müra on madala tooniga kahin, mida kuuleb üle südametipu projektsiooni ja on tingitud suhtelisest mitraalstenoosist (nt liigsest verevoolust läbi terve mitraalklapi).

2. Loetlege mõned mitraalklapi liigse voolu kõige levinumad põhjused (va raske mitraalregurgitatsioon ja hüperkineetilised seisundid, nagu türotoksikoos), mis võivad põhjustada diastoolse voolu müraveri.

a. Väga madal ventrikulaarne sagedus muutumatu südamega (näiteks kaasasündinud täieliku AV-blokaadi tõttu).

Märge:

Täieliku AV-blokaadi või pikema PR-intervalli korral võib pärast kodade kokkutõmbumist esineda diastoolse voolu müra, mis langeb kokku antegraadse vooluga läbi atrioventrikulaarsete klappide. Teisisõnu, aatriumi kokkutõmbumine toob kaasa asjaolu, et pärast infolehe esialgset täielikku avamist liiguvad nad poolsuletud asendisse. Ja kui see ventiilide sulgumine toimub varajase diastoolse täitumise faasis, siis väljutatakse veri aatriumist peaaegu täielikult suletud klappide kaudu ja vastavalt võib tekkida verevoolu müra.

b. Vasakult paremale šunt (nt ventrikulaarse vaheseina defekt või püsiv arterioosjuha, kui kopsu- ja süsteemse verevoolu suhe on vähemalt 2:1).

Märge:

Kõnealuse kahina auskultatoorne tuvastamine on suure kliinilise tähtsusega, sest pulmonaalhüpertensiooni tunnustega ventrikulaarse vaheseina defekti korral kuuldav verevoolumüra viitab südamehaiguse operatiivsusele. Teisisõnu näitab see müra, et pulmonaalne hüpertensioon ei ole fikseeritud (st kopsuveresoontes ei esine sklerootilisi muutusi), vaid see on tingitud ainult liigsest verevoolust kopsuarterioolides (hüperkineetiline vasospastiline pulmonaalne hüpertensioon).

3. Mis vahe on diastoolsel mitraalvoolu kaminal ja mitraalstenoosi kaminal, peale selle, et see on väiksem kestus?

Verevoolu müra algab tavaliselt samal ajal kolmanda südameheliga ja sellel puudub presüstoolne komponent. Vaata joon. 8 lk 339.

Märge:

Tihedalt asetsevad (st tihedalt asetsevad) kolmas ja neljas südameheli võivad jäljendada keskmise diastoolse verevoolu müra.

4. Miks diastoolse verevoolu müra ei alga täpselt mitraalklapi avanemise ajal? ventiil?

Mitraalklapi avanemine vahetult pärast avamist on müra esinemiseks tõenäoliselt liiga suur. Ehhokardiograafia on näidanud, et vahetult pärast esmast avamist liiguvad klapilehed kiiresti poolsuletud asendisse, võib-olla keeriste verevoolude mõjul. Kolmanda tooni ilmumise hetkel liiguvad klapid ülespoole ja muutuvad kiiresti üksteise vastas. Sellele järgneb lühike müra, mis jätkub seni, kuni mitraalklapi kaudu toimub kiire verevool. Seetõttu on kõnealune mürin suure tõenäosusega tingitud verevoolu kiiruse suurenemisest, mis tekib mitraalava dünaamilise ahenemise tõttu (sarnane efekt ilmneb ka muruvooliku otsa kokkutõmbumisel).

Märge:

Coombsi müra (Carey coombs murmur) on verevoolu diastoolne müra, millele tavaliselt eelneb kolmas südamehelin. Seda nurinat kuuleb ägedast reumaatilisest südamehaigusest tingitud kardiomegaalia ja mitraalregurgitatsiooni korral. Enamik autoreid kaldub mitraalregurgitatsiooni ignoreerima ja arvab, et kõnealune kahin on valvuliidist tingitud mitraalkahina eritüüp, mitte verevoolu müra, mida tavaliselt kuuleb kõigil patsientidel, kellel on märkimisväärne mitraalregurgitatsioon ja kiire mitraalklapi vool. Coombsi sõnul on see müra tingitud vasaku vatsakese laienemisest.

TRICUSPITAL DIASTOLIC BLOOD FLOW müra

1. Kus paikneb trikuspidaalse sissevoolu müra? nurin)?

Kõikjal, mis asub parema vatsakese projektsiooni kohal. Viimane hõlmab rinnaku alumisest osast paremal ja vasakul asuvaid piirkondi, samuti epigastimaalset piirkonda. Kui parem vatsake on väga laienenud, võib selle projektsiooni kohaks saada ka kogu rinnaku vasakpoolne rindkere alumine osa.

2. Millised on kõige levinumad põhjused, mis põhjustavad verevoolu läbi trikuspidaali ventiil?

Vere šunt (koos kodade vaheseina defekti ja kopsuveenide ebanormaalse äravooluga paremasse aatriumisse) ja trikuspidaalregurgitatsioon.

Märge:

Primaarse kodade vaheseina defektiga (primum-tüüpi defekt) esinev kolmikupoolne sissevoolumürin on valjem, pikem ja sagedamini südame tipuni kui tavapärase sekundaarse kodade vaheseina defektiga (ovaalne fossa defekt, secundum-tüüpi defekt).

3. Kuidas saab lisaks treeningule või sügavale hingamisele suurendada trikuspidaalset müra? sissevool?

a. Paluge lamavas asendis patsiendil jalad üles tõsta või põlveliigestes kõverdatud jalad rinnale tuua.

b. Juhendage patsienti sageli ja kiiresti hingama.

sisse. Paluge patsiendil sisse hingata amüülnitritit, mis avab arteriovenoosseid šunte ja põhjustab sümpaatilise närvisüsteemi refleksaktiveerimise tõttu veenide ahenemist.

4. Mis vahe on trikuspidaalsel diastoolsel verevoolu kaminal kodade vaheseina defekti korral ja mitraalse diastoolse verevoolu kamina vahel vatsakeste vaheseina defekti korral?esinemine?

Kodade vaheseina defekti korral tekib mühin varem, umbes kolmikuspidaalklapi avanemise ajal ja sellele ei eelne kolmandat südamehäält. Mõnikord võib see müra olla ka presüstoolne. Ventrikulaarse vaheseina defekti korral tekib mühin peaaegu alati samaaegselt kolmanda südameheliga (joon. 10).

Riis. 10. Esitatud fonokardiogramm ja jugulaarne flebogramm registreeriti teismelisel tüdrukul, kellel oli esmane kodade vaheseina defekt. Presüstoolne kahin on kodade vaheseina defekti korral aeg-ajalt. Kui aga see kahin tekib, on see alati suureneva-langeva iseloomuga ja erinevalt mitraalstenoosi mürinast ei suurene esimese südamehelinani ( S1 ). Pange tähele, et laskuv põlv ( laskumine) Y jugulaarsel flebogrammil on kõrgus peaaegu võrdne laskuvate lõikude summaga X ja X ". Selle põhjuseks on kõrge laine V , mille suur amplituud on seletatav verevooluga paremasse aatriumisse mõnest lisaallikast (st mitte ainult õõnesveenist, vaid nagu vaadeldaval juhul ka vasakust aatriumist või isegi vasakust aatriumist vatsakese mitraalregurgitatsiooni tõttu, mida võib eeldada primaarsete kodade vaheseina defektide korral). SN - süstoolne kahin, RDS - varajane diastoolne kahin, PN - presüstoolne kahin

Märge:

Kui kodade vaheseina defekt on seotud ebanormaalse kopsuvenoosse drenaažiga paremasse aatriumisse, siis isegi kui pulmonaalhüpertensioon on piisavalt tõsine, et vähendada manööverdamist läbi kodade vaheseina defekti, võib trikuspidaalverevoolu müra siiski püsida. See on tõenäoline, kuna kopsuvenoosne rõhk jääb kodade rõhust kõrgemaks ja säilitab suurenenud verevoolu paremasse aatriumi.

5. Mida võib segi ajada trikuspidaalse mürinaga sissevool?

Trikuspidaalstenoosi mürinaga. Tavalise siinusrütmi korral on trikuspidaalstenoosi mürin aga peaaegu alati ainult presüstoolne ja sisaldab arvukalt kõrgeid helisid.

Trikuspidaalstenoosi DIASTOOLSED müra

1. Millistel eesmise rindkere seina osadel on kuulda trikuspidaalset nurinat? stenoos?

Trikuspidaalse sissevoolu mürinaga samas kohas (st parema vatsakese projektsioonis).

2. Mille poolest erineb trikuspidaalse stenoosi müra kolmiku stenoosi mürast mitraalstenoos?

a. Siinusrütmis on trikuspidaalse stenoosi müra presüstoolne kahin, ilma presüstoolse tõusuta esimese südamehelina. Teisisõnu, see on peaaegu alati lühike kasvav-kahanev mürin, mis sarnaneb helilt neljanda südameheli mürinaga. Ainult kodade virvendusarütmia korral on kuulda pikaajalist varajast diastoolset nurinat.

Märge:

Mitraalstenoosi korral võib presüstoolne kahin ka vahatada ja väheneda, kui PR-intervall on pikk ja südamepuudulikkuse tõttu vähenenud verevool.

b. Trikuspidaalstenoosi müra suureneb alati inspiratsiooni ajal (mõnikord oluliselt), mitraalstenoosi müra iseloomustab helitugevuse vähenemine sissehingamise ajal.

sisse. Mitraalstenoosi müra muutub valjemaks lamavas asendis vasakul küljel. Trikuspidaalstenoosi mürin suureneb, kui patsient lamab paremal küljel.

d) mitraalstenoosi kahin on tavaliselt valdavalt madal ja korin; trikuspidaalse stenoosi presüstoolne müra on sageli räige.

e) Reumaatiline trikuspidaalstenoos ei esine tõenäoliselt kunagi ilma mitraalstenoosita, kuigi harvadel juhtudel võib domineerivaks väärarenguks olla trikuspidaalstenoos. Seega, kui puuduvad diagnostilised tõendid mitraalstenoosi kohta, peaks presüstoolne kahin vasaku rinnaku piiri lähedal viima parema aatriumi müksoomile, kodade vaheseina defektile või trikuspidaalklapi jäikusele kartsinoidsündroomi korral, nt võib esineda kõrgsageduslike komponentidega kaminat. avastatud umbes 20% tervetel inimestel, samuti mõnedel patsientidel, kellel on kodade vaheseina defekt, hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia ja mitmed muud haigused. Teise uuringu kohaselt leidub selliseid müra südame isheemiatõvega patsientidel; viimasel juhul on need kõige paremini kuuldavad rinnaku vasaku serva lähedal.

3. Miks kostub trikuspidaalstenoosi mürin sisse hingata?

Huvitaval kombel ei paista sissehingamise kahina suurenemine olevat tingitud ainult parema aatriumi rõhu tõusust, sest on leitud, et trikuspidaalstenoosi korral tõuseb parema aatriumi rõhk inspiratsiooni ajal suhteliselt vähe. Inspiratsioonil suureneb verevool paremasse südamesse ja kuna verevoolu paremasse vatsakesse piirab trikuspidaalstenoos, suureneb parema vatsakese maht vähemal määral võrreldes parema aatriumiga, milles venoosne verevool ei ole piiratud. . Keskmine rõhk paremas aatriumis jääb enamasti muutumatuks, samas kui rõhk paremas vatsakeses väheneb. Selle tulemusena suureneb parempoolses aatriumis suhteliselt kõrgema rõhu tõttu rõhugradient üle trikuspidaalklapi.

Märge:

Trikuspidaalstenoosi mürin muutub valjemaks nii normaalsel sissehingamisel kui ka inspiratoorse apnoe ajal (st sissehingamise kõrgusel hinge kinni hoidmisel). Tahtmatu Valsalva manöövri sooritamine (st pingutamine) hinge kinni hoides muudab trikuspidaalstenoosi mürina vaiksemaks.

4. Milliseid muid patoloogilisi seisundeid peale reumaatilise trikuspidaalstenoosi tuleks arvestada juhtudel, kui ägeneb kas mesodiastoolne sissevoolu kamin või presüstoolne kahinsissehingamisel?

Ebsteini anomaalia (mille puhul esinevad sageli nii trikuspidaalstenoos kui ka trikuspidaalregurgitatsioon), kodade vaheseina defekt koos suure verevooluga või parempoolse kodade müksoom.

Märkused:

a. Mõnel parema aatriumi müksoomi ja keskmise diastoolse sissevoolu kaminaga patsientidel esineb ka mitraal- ja laialdaselt lõhenenud esimese südameheli teise komponendi vahel müra. See teine ​​komponent on suure tõenäosusega esimese tooni trikuspidaalkomponent. Kõnealune lühike müra võib olla tingitud trikuspidaalklapi regurgitatsioonist koos kasvaja nihkega ülespoole läbi trikuspidaalklapi enne selle sulgumist.

b. Konstriktiivne perikardiit võib harva põhjustada lokaalset ahenemist trikuspidaalrõnga ümber, tekitada rõhugradienti üle trikuspidaalklapi ja põhjustada trikuspidaalstenoosi müra.

sisse. Harvadel juhtudel võib Ebsteini anomaalia korral esinev trikuspidaalregurgitatsioon olla nii tõsine, et vaatamata trikuspidaalklapi allapoole nihkumisele parema vatsakese õõnsusse, ilmnevad EKG-l parema vatsakese hüpertroofia tunnused ja parem vatsakese muutub palpeeritavaks.

POOLKLAPIDE DIASTOOLSED MÜRAD

Aordi regurgitatsiooni nurinad

Aordi regurgitatsiooni põhjused

1. Millised on raske aordi regurgitatsiooni levinumad põhjused (a) lastel ja (b) in täiskasvanud?

a. Väikelastel võib aordi regurgitatsiooni kõige sagedasem põhjus olla vatsakeste vaheseina defekt koos aordiklapi prolapsiga.

b. Kuigi täiskasvanutel on tõsine aordi regurgitatsioon tõenäoliselt tingitud reumaatilisest südamehaigusest, infektsioossest endokardiidist ja periprosteetilisest verelekkest võrdsel arvul juhtudel, näitas üks uuring, et kõige sagedasem raske aordi regurgitatsiooni põhjus on mitraalklapi prolapsilaadne idiopaatiline müksomatoosne haigus. aordiklapi degeneratsioon, mille käigus moodustuvad järk-järgult erineva mahuga kaltsiumiladestused.

Märge:

Täiskasvanute kerge aordi regurgitatsioon on enamasti tingitud raskest hüpertensioonist, mis on tavaliselt seotud kahepoolse aordiklapiga. Ühes vaatlusseerias leiti 60% juhtudest aordi regurgitatsioon raske arteriaalse hüpertensiooni korral. Teises vaatlusseerias oli ainult 6% arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest aordi regurgitatsioon, mis oli kõigil juhtudel ebaoluline. Aordi regurgitatsiooniga patsientidel oli diastoolne vererõhk vähemalt 110 mm Hg. Art Tavaliselt koos diastoolse vererõhu langusega kuni 115 mm Hg. Art. aordi regurgitatsioon kaob. Aordiklapi rõngas ei laiene oluliselt alla 170 mm Hg süstoolse rõhu korral. Art. või diastoolne rõhk alla 105 mm Hg. Art. Usuti, et pöörduva aordi regurgitatsiooni põhjuseks on kõrge rõhk bikuspidaal- või fenestreeritud aordiklapi kohal. Fenestratsioone on sageli näha nii aordiklapil kui ka kopsuklapil. Ühes lahkamisuuringus leiti fenestratsioone 82% kõigist uuritud poolkuu klappidest. Samas ei talu ka bikuspidaalklapid nende kohal väga kõrget survet.

2. Millised auskultatiivsed märgid peaksid panema teid uskuma, et aordi regurgitatsiooni põhjus on kahekõrvalineaordiklapp?

Kerge aordi regurgitatsiooni korral kostub väljutusklõps (klõps) ja pärast seda varajane väljutusmürin maksimaalse valjusega teises roietevahelises ruumis rinnakust paremal, mis lõpeb teise südameheli valju aordikomponendiga. .

Märge:

Bicuspid aordiklapi riket saab seletada järgmise teooriaga. Kui voldikute servad on venitatud otse kinnituskohtade vahele, siis klapi avanemisel peaksid need tekitama verevoolu takistuse. Obstruktsiooni ei teki, kui vähemalt ühel voldikul on ulatuslik või üleliigne (ja volditud) vaba serv, mille pikkus ületab selle infolehe kinnituskohtade ja aordiklapi kiulise rõnga vahelise sirgjoonelise vahemaa. . See liigne klapivoldikkude võimaldab antegraadset süstoolset voolu, kuid võib diastooli ajal langeda allapoole ja põhjustada vähemalt kerget regurgitatsiooni, eriti kui ainult üks voldik on laienenud..

3. Loetlege mõned haruldased aordi regurgitatsiooni põhjused: (a) seotud artriidiga ja (b) ilmaartriit.

a. Aordi regurgitatsioon koos artriidiga võib olla tingitud järgmistest haigustest:

1. Anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi). Selle haiguse korral lüheneb ja pakseneb klapi voldikud kiulise koe tõttu. Mõnikord esineb aordi regurgitatsioon mitu aastat enne spondüliidi subjektiivsete sümptomite ilmnemist, kuigi viimase nähud võivad olla juba röntgenpildil tuvastatud ja HLA B 27 antigeeni tüpiseerimine võib anda positiivse tulemuse. Uute aordi regurgitatsiooni juhtude esinemissagedus suureneb aga haiguse kestusega.

2. Reiteri sündroom. Aordi regurgitatsioon võib ilmneda 1–20 aastat pärast diagnoosimist ja seda esineb ligikaudu 5% selle sündroomiga patsientidest.

3. Reumatoid- või psoriaatiline artriit.

4. Dissemineerunud erütematoosluupus.

5. Artriit mittespetsiifilise haavandilise koliidi korral.

b. Aordi regurgitatsiooni põhjused ilma kaasneva artriidita võivad hõlmata järgmist:

1. Süüfilis (süüfiline mesoaortiit).

2. Mittetäielik osteogenees. Sel juhul on aordi regurgitatsioon tingitud aordijuure laienemisest.

3. Marfani sündroom. Aordi regurgitatsioon on tingitud aordijuure laienemisest ja klapilehtede müksomatoossest degeneratsioonist.

Märge:

Kuigi mitraalregurgitatsioon Marfani sündroomi korral võib esineda nii meestel kui naistel, esineb aordi regurgitatsioon ainult meestel (tavaliselt alla 40-aastastel). Kui patsiendil on mõned, kuid mitte kõik Marfani sündroomi (abortiivne vorm) tunnused, on tavaline kaasuv kahjustus tsüstiline mediaalne aordinekroos koos dissekteeriva aordi aneurüsmiga või ilma. Kuigi aordiklapi müksomatoosne degeneratsioon on üks Marfani sündroomi iseloomulikke sümptomeid, võib see tekkida ka ilma selle sündroomita. Viimasel juhul võib müksomatoosne degeneratsioon põhjustada aordiklapi infolehe rebenemist.

4. Tõusva aordi dissektsioon.

5. Supravalvulaarne aordi stenoos. Sel juhul põhjustab aordi regurgitatsioon kas ühe mügara sulandumisest supravalvulaarse membraaniga või aordiseina sulandumisest.

6. Ureemia. Kui varajane diastoolne tipukahin kaob või muutub istudes vaiksemaks, võib selle põhjuseks olla pigem ebatüüpiline perikardi hõõrdumine kui aordi regurgitatsioon. Aordi regurgitatsioon ei ole korrelatsioonis ureemia raskusastmega, vaid vähemalt kahe kolmest PD puhul tavaliselt täheldatavast patoloogilisest seisundist: raske aneemia, mahu ülekoormus ja diastoolne rõhk 120 mm Hg või suurem. Art. Aordi regurgitatsioon ei ole alati tingitud arteriaalse hüpertensiooni toimest kahepoolsele või reumaatilisele klapile, sest. see võib tekkida siis, kui vererõhk normaliseerub hemodialüüsiga või kui lahkamisel aordiklapi muutusi ei tuvastata.

7. Aordikaare sündroom ehk Takayasu tõbi (pulsita haigus). Sellistel juhtudel on aordi regurgitatsioon tingitud klapi rõnga laienemisest.

8. Valsalva siinuse rebend.

9. Hiidrakuline arteriit.

10. Aordiklapi kiulise rõnga venitamine.

Aeg esinemine ja vorm müra

1. Millisel südametsükli hetkel tekib aordi regurgitatsiooni kahin ja mis see on vorm?

Nurin algab samaaegselt teise südameheli aordikomponendiga ja üldiselt väheneb.

Märge:

Sageli on müra väga varajane ja väga lühike tõus ja langus. See vahatamine ja vähenemine on tingitud aortoventrikulaarse rõhu ja voolu gradiendi kujust, mis suureneb diastoli alguses, kui vatsakeste rõhk langeb kiiresti peaaegu nullini, samal ajal kui aordi rõhk väheneb aeglaselt. Selge dikrootiline laine aordisisese rõhu kõveral võib samuti osaliselt põhjustada müra tõusu ja langust. Kuna selge dikrootilise laine esinemine on märk väikesest või äärmuslikel juhtudel mõõdukast aordi regurgitatsioonist, näitab müra märgatav tõus ja vähenemine kohe alguses, et aordi regurgitatsiooni raskusaste on väike.

Arvatakse, et dikrootiline laine on tingitud aordiklapi mügarate "tagasilöögist", mis tekib vahetult pärast nende järsku sulgemist diastoli alguses. Kui see teooria on õige, võib selge dikrootilise laine esinemist eeldada ainult siis, kui klapi puudulikkus on kõige vähem väljendunud (joonis 11).

Mürina lühike varajane tõus ja langus muudab auskultatoorset pilti ja jätab mulje, et müra tekib pärast lühikest vaigistatud pausi, mis järgneb teise tooni aordikomponendile. Saadud pulsisagedust saab simuleerida järgmiselt: Üks tu Tu-HAaaaa-aa-One tu Tu-HAaaaaaa.

Pandiastoolne kahin viitab vähemalt mõõdukale aordi regurgitatsioonile, eeldusel, et südame löögisagedus ei ole nii kõrge, et isegi lühike diastoolne kahin näib pandiastoolne.

Riis. 11. Antud juhul oli kahin tingitud süüfilise päritoluga kergest aordi regurgitatsioonist. a. Kõige valjem müra oli kuulda teises ja kolmandas roietevahelises ruumis rinnakust paremal. Märgime veidi märgatavat varajast müra suurenemist ja vähenemist. Süstoolset kaminat, mis on tingitud vere väljutamisest ühes suunas ja diastoolset kaminat, mis on tingitud verevoolust vastassuunas, nimetatakse ühiselt saehambaks ( edasi-tagasi) müra

Tämber ja maht müra

1. Milline on normaalse aordi regurgitatsiooni müra domineeriv sagedus või helikõrgus? Miks?

Müra on valdavalt kõrgsageduslik. Kui aordi regurgitatsioon on ebaoluline, siis on müra rohkem tingitud kõrgest rõhugradiendist kui verevoolust. Teisisõnu, sellistel juhtudel esineb väike, kuid kiire regurgitantne verevool ja seetõttu tekib sellest tulenev müra eranditult kõrgsageduslike helivibratsioonide tõttu. Mõõduka aordi regurgitatsiooni korral on müra tingitud suuremast verevoolust, sisaldab erineva sagedusega helivibratsioone, kuid jääb valdavalt kõrgsageduslikuks. Raske aordi regurgitatsiooni korral võib müra olla väga jäme madala ja keskmise sagedusega helide arvukuse tõttu.

Märge:

Mida rohkem on müra koostises madala sagedusega helivibratsioone, seda raskem on aordi regurgitatsioon. Samas ei pea alati paika vastupidine (näiteks mõõdukalt raske aordi regurgitatsiooni korral võib kuulda erakordselt kõrget nurinat). Eeldatakse, et madala sagedusega komponendid juhitakse stetoskoobile kättesaamatustesse kohtadesse. Samal ajal kostub raske aordi regurgitatsiooni 1. astme müra kas äärmiselt harva või ei esine seda üldse.

2. Kuidas kõige paremini jäljendada väikese aordi regurgitatsiooni tüüpilist müra (st erakordselt kõrget helimüra)?

Mehhikos nimetatakse seda nurinat aordi regurgitatsiooni "aspiratoorseks" nurinaks ja seda jäljendab mürarikas hingetõmme suu kaudu. Kui kiiresti välja hingata avage suu või sosistage helikombinatsiooni "ah", siis saate hõlpsasti jäljendada klassikalist aordi regurgitatsiooni müra.

Märge:

Kuna aordi regurgitatsiooni müra on nii sarnane hingamise ajal tekkivatele helidele, peaksite selle nurina paremaks kuulamiseks paluma patsiendil välja hingata ja hinge kinni hoida.

3. Kuidas suurendada väga vaikse müra helitugevust aordi regurgitatsioon?

a. Saate tuua stetoskoobi oma südamele lähemale. Selleks paluge patsiendil istuda, kallutada torso ette ja hingata sügavalt välja, seejärel suruda kapsel koos membraaniga tugevalt vastu rindkere seina.

b. Saate suurendada perifeerset veresoonte takistust järgmiste tehnikatega:

1. Laske patsiendil kohe pärast seda kükitada ja kuulata südant. Venoosse tagasivoolu suurenemine esimeste südametsüklite jooksul aitab samuti suurendada müra mahtu.

Märkused:

a. Kükitamine on efektiivne 1. astme kamina tuvastamisel 6-st, kuid mõõduka või raske aordi regurgitatsiooni korral on sellel väike mõju.

b. Kere alumise poole suurte arterite klammerdamine suure tõenäosusega kükiasendis vererõhu muutusele olulist mõju ei avalda, sest. põlvest kõverdatud jalgade rinnale toomine lamavas asendis patsiendil vererõhku praktiliselt ei muuda. Kükitamine võib olla isomeetrilise harjutuse vorm.

2. Paluge patsiendil kätt pigistades sooritada isomeetriline koormus. Käe surumisel 3 minutit jõuga, mis on 33% maksimumist, tõuseb aordi regurgitatsiooniga patsientidel süstoolne vererõhk oluliselt rohkem kui tervetel inimestel.

3. Manustage patsiendile vasopressorit.

Märkused:

a. Aordi regurgitatsioon koos vaikse kahinaga on tõenäoliselt väike, kui diastoolne vererõhk on suurem kui 70 mmHg. Art. ja pulsirõhk on alla 40 mm Hg. St..

b. Kliinilise läbivaatuse põhjal määratud aordi regurgitatsiooni raskusastet alahinnatakse samaaegse olulise mitraalstenoosiga, mille mõjul ei peegelda vasaku vatsakese maht ja pulsirõhk enam adekvaatselt aordi regurgitatsiooni raskust.

sisse. Rohkem kui 50% kerge või mõõduka aordi regurgitatsiooniga patsientidest ei esine pulss-Doppleri põhjal aordi regurgitatsiooni müra.

d) Müra tugevuse maksimeerimiseks võite kombineerida kükitamist käte pigistamisega (seda nimetatakse "küki ja pigistamise testiks").

Aordi regurgitatsiooni muusikalised nurinad

1. Mis tähtsus on aordi muusikalisel müral regurgitatsioon?

Muusikalised aordi diastoolsed mürad tekivad tavaliselt voldiku perforatsiooniga (nt infektsioosse endokardiidi korral), voldiku ümberpööramisega (sageli süüfilisega) või Valsalva aordisiinuse rebendiga. Infolehtede rebendid tekivad enamikul juhtudel sekundaarselt müksomatoosse transformatsiooni või nakkusliku endokardiidi tagajärjel.

2. Mis on aordi muusikalise müra tekkimise aeg ja vorm regurgitatsioon?

a. Algusaeg ja kuju võivad olla samad, mis tavaliste aordi regurgitatsiooni müra korral; need. pandiastoolsed kahanevad nurinad, tavaliselt pärast esialgset lühiajalist tõusu;

b. Müra muusikaline osa võib esineda ainult varases diastolis ja seejärel muutuda tavaliseks kõrgsageduslikuks kahanevaks müraks, mis jätkub kogu ülejäänud diastoli ajal;

sisse. Võib kuulda meso- või hilisdiastoolset tõusev-langevat muusikalist komponenti.

Märge:

Tuvi kakutamist (dove-coo) meenutav muusikaline müra on omapärase kujuga (vt joonis 12), mis näitab, et see müra tekib aordi seinte tegeliku vibratsiooni mõjul. Regurgiteeriv verevool mõjutab aordiklappi, mis suure tõenäosusega toimib nagu puhkpilli pilliroog ja põhjustab omakorda aordi seinte vibratsiooni. Müra kuju võib olla tingitud mitraalklapi mõjust, mis pärast selle avanemist võimaldab aordi tagumisel seinal vabalt resoneerida. Poolsuletud asendis tõmbab mitraalklapp aordi külge ja muudab selle jäigemaks, summutades nii aordi seinte vibratsiooni.

Riis. 12. Selle aordi diastoolse kamina kõige tõenäolisemaks põhjuseks peeti süüfilise päritoluga aordi regurgitatsiooni. Pange tähele tavalisi helivibratsioone, mis on salvestatud kõikidele muusikaliste mürade fonokardiogrammidele.

Koht kuulates

1. Kus on müra kõige tõenäolisemalt kuulda? aordi regurgitatsioon?

Rinnaku keskosa kohal või vahetult rinnaku vasaku serva lähedal kolmanda või neljanda roietevahelise ruumi tasemel.

Märkused:

a. Aordi regurgitatsiooni kahin on kõige paremini kuuldav teises või kolmandas roietevahelises ruumis rinnakust paremal, kui esineb aordi tõsine poststenoosiline dilatatsioon (st kui esineb ka aordistenoos) või kui aordi märkimisväärne kõverus on tingitud aterosklerootiline haigus nihutab oma tõusvat osa ettepoole ja paremale. Müra on aga kõige paremini kuuldav neljas parempoolne roietevaheline ruum, kui selle põhjuseks on mittereumaatiline klapihaigus (nt infektsioosne endokardiit, aordi aneurüsm, arteriaalse klapi prolaps või Valsalva siinuse rebend), mis põhjustab ebatavalises suunas regurgiteerivat verevoolu.

b. Kõnealune nurin võib olla isegi valjem ülemise vasaku rindkere keskel, tipus või piki vasakut aksillaarjoont kui rinnaku serva lähedal. Seda nähtust nimetati varem kui Cole-Sesili müra. Selle ebatavalise mürajuhtivuse põhjus pole teada. Mõnikord võib kuulda aordi regurgitatsiooni müra ainult kaenlas või tipus. See võib olla üks "vaikse" aordi regurgitatsiooni avastamise põhjusi, mida kirjeldati 16 patsiendil, kellel oli kineangiograafia abil tuvastatud märkimisväärne aordi regurgitatsioon.

Järsku tekkiv raske aort regurgitatsioon

1. Millised on äkilise raske aordi kõige levinumad põhjused regurgitatsioon?

Nakkuslik endokardiit või Valsalva siinuse aneurüsmi rebend.

Märkused:

a. Sellistel juhtudel on ülaosas esimene südameheli nõrgenemine või täielik kadumine, samuti tugev kolmas toon. Mahu vähenemine või esimese tooni puudumine on tingitud kiirest ja väljendunud rõhu tõusust vasaku vatsakese diastoli ajal. Intraventrikulaarne rõhk tõuseb nii märkimisväärselt, et juba diastoli keskel muutub see kõrgemaks kui vasakpoolses aatriumis ja põhjustab mitraalklapi enneaegse sulgumise. Valju kolmas heli võib tegelikult olla meso-diastoolne esimene heli, mis tekib siis, kui vasaku vatsakese rõhk tõuseb kodade rõhust kõrgemale. See võib olla tingitud ka pingest kõõluste akordides ja papillaarlihastes, kui mitraalklapp sulgub.

b. Tahhükardia, mis tekib äkilise raske aordi regurgitatsiooniga, põhjustab sageli diastooli, mis on võrdne või isegi lühem kui süstool. Sellest tulenevalt on sellises olukorras auskultatsiooni abil süstooli diastoolist väga raske eristada. Seda seetõttu, et vasaku vatsakese tugev ülekoormus pikendab väljutusperioodi ja diastoolne periood võib tahhükardia tõttu veelgi lüheneda. Et mitte segi ajada süstooli diastooliga, on soovitatav palpeerida unearteri pulssi või tipulööke samaaegselt auskultatsiooniga.

2. Miks ei pruugi kahin olla ülediastoolne äkilise raske aordi regurgitatsiooni korral isegi siis, kui diastool on lühem kuinormaalne?

Äkilise raske aordi regurgitatsiooni korral ei laiene vasak vatsake samal määral kui kroonilise aordi regurgitatsiooni korral. Teisisõnu, esimesel juhul on vasak vatsake vähem venitatav, kuna perikardi ei suuda kiiresti laieneda. Tegelikult võib vasaku vatsakese rõhk diastoli ajal tõusta nii märkimisväärselt ja nii kiiresti, et see võib isegi muutuda võrdseks mesodiastoolse rõhuga aordis. Aordisisese ja ventrikulaarse rõhu võrdsus piirab tekkida võiva aordi regurgitatsiooni ulatust ja kestust (vt joonis 9 lk 396). Aordi regurgitatsiooni mühin võib olla mitte ainult lühike (mitte ülediastoolne), vaid ka üllatavalt vaikne.

Diferentsiaal diagnoos

1. Millised kahinad jäljendavad kõige sagedamini aordi kahinat? regurgitatsioon?

a. Kopsuarteri kõrge rõhu tõttu tekkiv kopsu regurgitatsiooni kahin (Graham Stilli nurin).

b. Mitraalstenoosi müra kõrgsageduslikud komponendid, mis juhitakse rinnaku vasakusse serva.

2. Millised kahinad võivad harvadel juhtudel jäljendada aordi kahinat regurgitatsioon?

a. Vaikse pideva müra diastoolne komponent, mis on tingitud kopsuarteriga koronaararteri fistulist või vasaku vatsakesega paremast pärgarterist, kui selle müra süstoolset komponenti ei kuule.

b. Aordisisese ballooni pumba täitmine diastoli ajal tekitab lühikese, veidi hilinenud diastoolse puhumise, tuuletaolise või möirgava tooni.

sisse. Mitraalklapi tagumine rippuv infoleht kiire ülemineku hetkel prolapsist (vasakusse aatriumisse) avatud asendisse (vasakusse vatsakesse), surudes verd vasakust aatriumist vasakusse vatsakesse.

d) Vaikne diastoolne kahin, mis sarnaneb aordi regurgitatsiooniga, mida kuuldakse teises või kolmandas roietevahelises ruumis rinnakust vasakul mõnedel patsientidel, kellel on eesmise laskuva koronaararteri mõõdukas (alla 50% oklusioon) obstruktsioon.

müra eesmise laskuva koronaararteri stenoosi korral

1. Millised on diastoolse müra iseloomulikud tunnused koronaararteri stenoosi korral? arterid?

See müra:

a. Kõrgsageduslik ja tõusev-kahanev vastavalt diastoolse koronaarverevoolu mustrile, mis on maksimaalne diastooli esimesel veerandil.

b. Seda on kõige lihtsam auskulteerida istuvas asendis patsiendil.

Märge:

On täheldatud, et see kahin võib kaduda pärast müokardiinfarkti ja koronaararterite šunteerimist.

Koronaararteri stenoosi diastoolne kahin näitab, et obstruktsioon on väike; on selline, et järelejäänud verevool on piisav turbulentsi tekitamiseks, mis võib muutuda diastoolse müra allikaks. Pole üllatav, et kõigil sellise müraga uuritud patsientidel ei olnud obstruktsioon üle 50%.

Kopsu regurgitatsioon - müra

Kõrgrõhu müra kopsuarteris (Graham Stilli müra)

1. Kas rõhk kopsuarteris peab olema väga kõrge, et tekiks kopsukahin? regurgitatsioon?

Tavaliselt on kopsurõhk väga kõrge (st süsteemse arteriaalse rõhu lähedane). Kopsu regurgitatsiooni müra esineb harva, kui kopsuarteri rõhk on alla 80 mmHg. Art., välja arvatud juhtudel, kui kopsutüvi on oluliselt laienenud.

Märkused:

a. Graham Stilli kahin on kopsu regurgitatsiooni kahin, mis tekib pulmonaalse hüpertensiooni korral, olenemata sellest, kas pulmonaalne hüpertensioon on primaarne või sekundaarne.

b. Ventrikulaarse vaheseina defekti korral võib kopsu regurgitatsiooni müra tekkida isegi normaalse kopsuveresoonkonna resistentsuse korral, kui kopsuarteri rõhk ületab 80 mmHg. Art.

2. Mille poolest erineb Graham Stilli kahin aordi kaminast? regurgitatsioon?

Need mürad võivad, kuid ei pruugi olla erinevad. Teisisõnu, mõlemad helid on valdavalt kõrgsageduslikud, võivad varieeruda 1–6 kraadi tugevuselt, algul suurenevad-kahanevad ja – kui intensiivsus on madal – muutuvad väljahingamisel valjemaks. Samas, kui Graham Stilli müra tugevus on suur, siis see tavaliselt inspiratsiooni ajal suureneb (joonis 13).

Riis. 13. Esitatud on püsiva arterioosjuhaga patsiendi fonokardiogrammid, kelle kopsuarteri rõhk oli 145 mm Hg. Art. ja aordirõhk oli umbes sama. Fonokardiogrammidel registreeritud vali diastoolne nurin (Graham Stilli nurin) suurenes inspiratsioonil oluliselt. Graham Stilli vaikne nurin sissehingamise ajal ei pruugi suureneda. HF - kõrged sagedused, MF - keskmised sagedused

Märkused:

a. Kui Graham Stilli müra helitugevus on ebaoluline, võib see sissehingamisel veelgi väheneda, hoolimata kopsuarteri verevoolu suurenemisest. Fakt on see, et kopsu regurgitatsiooni vaikset müra on tavaliselt kõige paremini kuulda teises roietevahelises ruumis, mis asub rinnakust vasakul, ning stetoskoobi ja südame vahelise kauguse suurenemine, mis tekib inspiratsiooni ajal, on selles piirkonnas kõige tugevam. Lisaks ei pruugi raske pulmonaalse hüpertensiooni korral inspiratoorne verevool kopsudesse suureneda, kui esineb samaaegne trikuspidaalregurgitatsioon.

b. Isomeetriline käte kokkutõmbumine ja kükitamine suurendavad valikuliselt aordi regurgitatsiooni müra.

3. Kuidas aitab Valsalva manööver eristada kopsuregurgitatsiooni müra ja aordi kaminat? regurgitatsioon?

Kohe pärast pingutamise lõppemist muutub kopsu regurgitatsiooni müra tugevus samaks, mis enne Valsalva manöövrit. Aordi regurgitatsiooni müra esialgne valjus taastub alles pärast nelja või viit südametsüklit.

Märkused:

a. Laienenud kopsuarteriga patsientidel võib aordi- või kopsuregurgitatsiooni puudumisel esineda varajane diastoolne kriuksuv heli. See krigistamine on ekstrakardiaalse päritoluga ja võib olla tingitud kopsuarteri ja ümbritseva kopsukoe vahelisest adhesioonist.

b. Varem oli eksiarvamus, et Graham Stilli kaminat auskulteeriti sageli mitraalstenoosi korral, kuna aordi regurgitatsiooni kahinat peeti ekslikult kopsuregurgitatsiooniks.

Kopsu regurgitatsiooni nurinad normaalse rõhu korral kopsuarteris (esmane kopsuregurgitatsioon)

1. Mis on primaarsete kopsukahinate kaks kõige levinumat põhjust peale kopsuarteri kaasasündinud puudumise?regurgitatsioon?

a. Kopsuarteri idiopaatiline dilatatsioon. (Mõnede aruannete kohaselt on umbes kolmandikul idiopaatilise kopsuarteri dilatatsiooniga patsientidest kopsuregurgitatsioon.)

b. Kopsu stenoosi kirurgiline ravi. Pärast kopsukommissurotoomiat tekib alati erineva raskusastmega kopsuregurgitatsioon.

Märkused:

a. Patsientidel, kellel on Falloti tetraloogia ja kopsuregurgitatsioon, puudub peaaegu alati kopsuklapp ning viimase ummistus on tingitud ahenevast rõngast.

b. Mõnikord võib kodade vaheseina defektiga täheldatud kopsu regurgitatsioon olla üks kopsuarteri kombineeritud idiopaatilisest laienemisest tingitud ilmingutest. Ühes juhtumiseerias esines väikesel arvul kodade vaheseina komplitseerimata defektiga patsientidel varajane diastoolne müra, mis registreeriti väliselt südamepõhjas ja intrakardiaalsel fonokardiograafial eranditult parema vatsakese väljavoolukanalis. Teises uuringus kuulis 40% üle 20-aastastest tüsistusteta kodade vaheseina defektiga patsientidest keskmise sagedusega diastoolset kahanevat müra, mille intensiivsus oli 2. astmest 6-st, mis suurenes sissehingamisel, oli kõige valjem teises roietevahelises ruumis. vasakpoolne rinnaku ja juhitakse rinnaku alumise osa paremasse serva.

sisse. On kindlaks tehtud, et mõnel kodade vaheseina defektiga ja kopsuarteri normaalse rõhuga patsiendil rinnaku alumise osa vasaku serva lähedalt samaaegselt teise tooni pulmonaalse komponendiga algav diastoolne kahin on mõnikord diastoolne komponent. defektil tekkivast pidevast kahinast, mis on põhjustatud vasaku aatriumi kõrge rõhu kombinatsioonist.mitraalregurgitatsioonist tingitud väikese või keskmise kodade vaheseina defektiga.

d) Ühe või mitme klapi stenoos ja/või regurgitatsioon võib olla tingitud tungaltera alkaloidide pikaajalisest kasutamisest migreeni raviks. Sel juhul klapilehed paksenevad ja tõmbuvad kokku, kuid ei lubjastu.

2. Mille poolest erinevad esmase regurgitatsiooni kamina ja Graham Stilli kamina kuju, kestus jasagedus?

a. Kõrge rõhu korral kopsuarteris on kopsu regurgitatsiooni müra kuju, kestus ja sagedus sama, mis aordi regurgitatsiooni korral. Kell normaalne rõhk kopsuarteris, on mõnikord kerge viivitus teise tooni kopsukomponendi ja igasuguse müra ilmnemise vahel. Kui aga müra algab samaaegselt teise tooni kopsukomponendiga, siis on selline müra enamasti lühike ja jäme, kuna selle koostises on ülekaalus kesk- ja madalsageduslikud helivibratsioonid.

b. Kui kopsuregurgitatsioon on ebaoluline, võib müra oma omadustelt asuda Graham Stilli kamina ja esmase kopsuregurgitatsiooni müra vahel. Teisisõnu võib see alata varem, kesta kauem ja esineda sagedamini kui müra raskema esmase kopsuregurgitatsiooni korral.

sisse. Ühes uuringus ei näidanud intrakardiaalne fonokardiograafia teise tooni kopsukomponendi ja müra ilmnemise vahel pausi. Samal ajal ilmneb teise sarnase uuringu kohaselt kopsu regurgitatsiooni kahin märkimisväärse hilinemisega .

d) Kohe pärast kopsu regurgitandi klapi sulgumist langeb kiiresti parema vatsakese rõhk, kopsuarteri ja parema vatsakese vaheline rõhugradient suureneb ning müra muutub valjemaks (tõusufaas). See juhtub seni, kuni parema vatsakese rõhk jõuab miinimumini. Seejärel väheneb kopsuklapi gradient kiiresti ja müra muutub vähem valjuks (langev faas). Seega on kopsu regurgitatsiooni mühin normaalse kopsuarteri rõhu korral lühiajaline tõusev-langev kesksageduslik kahin, sest sel juhul ei ole rõhugradient nii suur kui kõrgsageduslike pulmonaalhüpertensiooni kaminate puhul, mis tekivad taustal. pulmonaalhüpertensiooni (joonis 14).

Riis. 14. Teismelisel poisil registreeritud primaarse kopsuregurgitatsiooni nurin tekkis varases diastolis ja sisaldas palju keskmise ja madala sagedusega helivibratsioone. See ei suurenenud inspiratsioonil teises roietevahelises ruumis rinnakust vasakul, kuna selles stetoskoobi ja südame vahelises piirkonnas oli liiga palju pneumatiseeritud kopsukudet. Alumise rinnaku vasaku serva lähedal oli nurin vähem vali, kuigi see oleks pidanud seal sissehingamisel valjemaks muutuma.

3. Miks primaarne kopsuregurgitatsiooni müra lühike?

Diastoolne rõhk kopsuarteris langeb kiiresti, kuna selle langus algab normaalväärtustega (mis vastavad kopsu sfügmogrammi sisselõikele) ja vere diastoolne väljavool toimub kahes suunas. Selle tulemusena muutub rõhk kopsuarteris ja paremas vatsakeses kiiresti samaks.

Märge:

On kindlaks tehtud, et kopsu regurgitatsioon on pigem tingitud deformatsioonist kui kopsuklapi fibrosuse rõnga laienemisest.

PERIKARDI HÕRDEMÜRA

Perikardiit

1. Milline mehhanism põhjustab hõõrdemüra südamepauna?

Tavaliselt arvatakse, et hõõrdumise müra põhjustab kaks karedat perikardi lehte (vistseraalne ja parietaalne), mis hõõrduvad üksteise vastu. Kui patoloogilises protsessis osaleb ka ümbritsev pleura, siis võib müra põhjuseks olla rinnakelme hõõrdumine perikardi välispinnal. Sellistel juhtudel tekkiv müra on pleeuroperikardi hõõrdumine.

Märge:

Perikardi üldised põletikulised kahjustused on kõige sagedamini tingitud kolmest järgmisest põhjusest: viiruslik perikardiit, dissemineerunud erütematoosluupus ja ureemia. Lokaliseeritud perikardiidi kõige levinum põhjus on äge müokardiinfarkt. Kui patsiendil ei ole anamneesis ei müokardiinfarkti ega südamekahjustusi (sealhulgas rindkere kiiritamist), tuleb kahtlustada südame haaratust pahaloomuliste kasvajate metastaasidega.

Perikardi hõõrdumise müra tuvastamine

1. Milliseid määratlusi ja võrdlusi kasutati müra tämbri kirjeldamisel hõõrdumine?

Perikardi hõõrdumise müra kirjeldatakse tavaliselt kui praksumist, kraapimist, kraapimist, krigistamist, lihvimist ja praksumist. Sageli meenutavad need helid saabaste kriuksumist või heli, mis tekib siis, kui kaks liivapaberitükki üksteise vastu hõõruvad. Kuid mõnikord ei erine perikardi hõõrdumise müra heli poolest mis tahes muust segasagedusega mürast. Need kõlavad sageli üllatavalt madalalt (st kõrvale lähemal kui tavaline südamekahin, nagu oleksid nad stetoskoobi torude keskel).

2. Mis ajal esinevad enamikus hõõrdemürades kuuldavad kolm komponenti? südamepauna?

Üks komponent on kuulda süstoli ajal ja ülejäänud kaks - diastoli ajal. Üks diastoolsetest müradest tekib diastoli alguses, umbes varajase kiire ventrikulaarse laienemise lõpus, s.o. hetkel, mil oleks pidanud ilmuma kolmas südamehelin. Teine komponent tekib diastoli lõpus, kui kodade kokkutõmbumine toob kaasa vatsakese kiire laienemise, s.t. samal ajal neljanda südameheliga.

Märge:

Süstoolne hõõrdumise müra võib asendada esimest või teist südameheli või see võib ilmneda ainult süstooli keskel. Seetõttu on võimalus, et süstoolse intervalli jooksul kostub kolm hõõrdumist. "

3. Kui üks oluline hõõrdemüra komponent asendab esimest südamehäält (kõige levinum olukord) ja ülejäänud kaks komponenti tekivad diastoli ajal, siis milline on sellise hõõrdemüra helijada, mida kõrv tajub peamise südamehelina?rütm?

Helijärjestus on sel juhul sama, mis neljaliikmelises rütmis tänu topeltgalopile (näiteks: "shsh-DUP-shsh-shsh - shsh-DUP-shsh-shsh" ["sh -DUP -sh - sh - sh -DUP -sh -sh "], kus DUP vastab teisele südamehelile).

Märge:

Kuna süstoolne perikardi hõõrdumine võib asendada nii esimest kui ka teist südameheli, on sageli võimalik kuulata rütmi "SHSH-shsh-shsh - Shsh-shsh-shsh". Kui üks diastoolsetest hõõrdumistest puudub, on see tavaliselt müra kolmanda tooni kohas. Seega kaob perikardi hõõrdumine neljanda tooni kohas viimasena, võib-olla seetõttu, et diastoli lõpus on süda maksimaalselt venitatud ja aitab kõige tugevamalt kaasa perikardi põletikuliste pindade kokkupuutele.

4. Millal perikardi hõõrdumine tavaliselt suureneb - sissehingamisel või väljahingamisel? Miks nii toimub?

Umbes kolmandikul juhtudest suureneb sissehingamisel hõõrdemüra. See võib olla tingitud mitmest põhjusest:

a. Kontraktsiooni ajal liigub diafragma alla ja tõmbab endaga kaasa perikardi, mille tõttu see venib tugevamalt südamele. Perikard on kinnitatud diafragma külge ja on mõeldav, et väike kogus vedelikku perikardi vistseraalse ja parietaalse kihi vahel võib mõlema lehe pinge tõttu inspiratsiooni ajal allapoole suruda.

b. Hõõrdumine võib olla pleeuroperikardi müra. Isegi kui esineb perikardi efusioon (eksudatiivne perikardiit), võib hõõrdumine siiski tekkida. Müra ilmnemise võimalikud põhjused sellistel juhtudel on väikese koguse vedeliku väljutamine südamepauna pinge ajal inspiratsiooni ajal või kopsukoe suurenenud rõhk sissehingamise ajal.

5. Milline kolmest perikardi hõõrumise põhikomponendist on peaaegu alati olemas? Milline komponent on sageduselt teineesinemine?

Süstoolne komponent on peaaegu alati olemas. Järgmine levinum on kodade süstoolne komponent, kuid ainult harvadel juhtudel kuulatakse seda iseseisvalt ja see on ainus hõõrdumise müra. Kodade süstoolne kahin esineb peaaegu alati koos vähemalt süstoolse hõõrdkahinaga. Seetõttu pole üllatav, et isoleeritud süstoolne perikardi hõõrdumise müra (harv) esineb kodade virvendusarütmia korral sagedamini kui siinusrütmi korral.

Märge:

Kui kuulda on ainult süstoolset perikardi hõõrdkahinat, siis kõige paremini eristab seda südamekahinast, kui leida rinnal koht, kus see inspiratsiooniga suureneb (südamekahinal esineb harv esinemine). Peaaegu alati on rindkeres piirkond, kus saab tuvastada sissehingatava müra suurenemist. Paluge patsiendil langetada pea ja rindkere ning võtta põlve-küünarnuki asend: see mitte ainult ei aita kindlaks teha küsitava müra olemust, vaid suurendab ka hingamise mõju.

6. Kus on kõige parem koht kõige helide kuulamiseks? perikardi hõõrdumine?

Rinnaku vasaku serva lähedal, ligikaudu kolmanda või neljanda roietevahelise ruumi tasemel.

7. Millal tekib perikardi hõõrdumine? mööduv?

Müokardiinfarkti ägedal perioodil, kui seda on kuulda vaid paar tundi. Infarktijärgse sündroomi (Dressleri sündroom) korral võib perikardi hõõrdumine püsida aga mitu nädalat.

8. Milline patoloogiline seisund võib jäljendada hõõrdemüra südamepauna?

Kaasas müra vasakpoolne pneumotooraks. Väike pneumotooraks vasakpoolses tipus (mõnikord tuvastatav ainult rindkere röntgenpildil) näib olevat vastutav õhutaskute olemasolu eest vasaku kopsu mediaalsel küljel. Vasaku vatsakese kontraktsioonide mõju nendele õhumullidele võib saada tipus kuuldava helivibratsiooni allikaks, mis on sünkroonne süstooli ja diastooliga. Selliseid helisid on kirjeldatud kui lihvimismasina heliga sarnaseid helisid (lihvimine), klõpsatust või praksumist ning neid on kuulda isegi patsiendist kaugel. Neid ei esine parempoolse pneumotooraksi korral ja neid kuulevad peaaegu eranditult noored mehed.

Märkused:

a. Kui perikardiõõnes on vedeliku ja õhu segu (näiteks kui perikardiõõnde juhiti mitu milliliitrit õhku, et asendada sealt evakueeritud vedelikku), tekib metalliline kõlin, mis on sünkroonne süstooliga. Pärast märkimisväärse koguse õhu sisestamist perikardi õõnsusse võivad tekkida urisemist (mulinat) või pritsimist (pritsimist) meenutavad helid (veskiratta müra).

b. Ajutise transvenoosse stimulatsiooni ajal on kirjeldatud hõõrdemüra, mis arvatakse olevat põhjustatud stimulatsioonielektroodi kokkupuutest endokardiga. Teisisõnu, need mürad võivad olla endokardi hõõrdumise müra, kuigi mõnikord on need müokardi perforatsiooni sümptomiks.

sisse. Mediastiinumi emfüseemi korral on kuulda praksuvat, mullitavat (mullitavat) või urisevat heli, mis tekib iga südamelöögiga (Hammani sümptom). Need võivad olla väga vaiksed või nii valjud, et neid on kuulda patsiendist kaugel. Praksuvad Hammani helid võivad olla tingitud ka söögitoru alumise osa laienemisest või mao laienemisest, aga ka lingulaarse segmendi bulloossest emfüseemist. Kohe pärast operatsiooni on vasakul küljel lamaval patsiendil südame tipus kuulda praksuvaid Hammani helisid.

• Nurina asukoht südametsüklis. On süstoolsed, diastoolsed ja süstool-diastoolsed (pikad) mürad.
• Müra valjus (intensiivsus).. Müra tugevust hinnatakse kohas, kus see on kõige suurem. Südamekahinate tugevuse astmete skaala on välja töötatud.
  I aste: väga nõrk müra, mida on kuulda isegi vaikides mitte kohe, vaid pärast pidevat ja põhjalikku auskultatsiooni.
  II aste: Tavatingimustes kuuldav nõrk, kuid kergesti äratuntav nurin.
  III aste: mõõdukalt väljendunud müra ilma rindkere värinata.
  IV aste: väljendunud müra koos mõõduka rindkere värisemisega.
  V aste: kohe pärast stetoskoobi rindkere nahale kandmist kostub vali müra, millega kaasneb rindkere väljendunud värisemine.
  VI aste: erakordselt vali müra, mida on kuulda isegi siis, kui stetoskoop eemaldatakse rindkere nahalt, koos väljendunud rindkere värisemisega.
• Müra lokaliseerimine. Nurina lokaliseerimiseks on soovitatav kasutada terminoloogiat, mis põhineb südame ja rindkere topograafilisel suhtel.
• Müra kiiritamine. Müra edastamise kaugus sõltub kõige enam müra tugevusest. Oluline on kindlaks teha, kas müra tehakse väljaspool südamepiirkonda ja millistes suundades.
• Müra olemus. Müra erilist tonaalsust ja selle individuaalset tämbrit saab diskonteerida subjektiivselt (inimkõrvaga), mitte fonokardiograafia abil. Müra olemust kirjeldavad erinevad terminid: "puhumismüra", "kraabimismüra", "lume krõbisev müra", "mürina müra", "masinamüra", - "kare müra", "pehme müra", "pehme müra". müra", "muusikamüra" jne. Tuleb märkida, et müra iseloom võib muutuda, kui kaugus selle maksimumheli punktist muutub.
• Müra kestus ja kuju (konfiguratsioon). Pikk kahin hõivab peaaegu kogu süstoli või diastoli või mõlemad faasid ja lühike vaid osa südametsüklist. Müra kuju määrab pika müra tugevuse muutused selle pikkuses. On tavaks eristada erinevat tüüpi müra.
  Müra "platoo" kujul - - kogu müratugevusega konstantne.
  Müra "crescendo-decrescendo" kujul - kui müra tugevus tõuseb esmalt maksimumini (tsükli keskpaigaks) ja seejärel väheneb.
  Müra "decrescendo" kujul - - vähenev müra, mille helitugevus väheneb ja järk-järgult vaibub "
  Müra "crescendo" kujul - suurenev müra koos selle helitugevuse järkjärgulise suurenemisega.

Enamikul lastest on kuulda südamekahinat. Need jagunevad "funktsionaalseteks" - oluliste anatoomiliste defektide puudumisel (areneva südame mööduvad mürad ja "väikesed" hemodünaamiliselt ebaolulised anomaaliad ja düsfunktsioonid) ja "orgaanilisteks" - seotud kaasasündinud südameanomaaliate, reumaatiliste ja mittereumaatiliste südamekahjustustega. .

Funktsionaalsed mürad(juhuslik, ebatüüpiline, süütu, anorgaaniline, healoomuline) kuulab lapsi väga sageli. Neid iseloomustavad: 1) madal intensiivsus (1-3 helitugevuse gradatsiooni); 2) muutlikkus koos lapse asendi muutumisega, kehalise aktiivsusega; 3) püsimatus; 4) lokaliseerimine peamiselt südamepiirkonna piirides; 5) esinemine süstoli ajal.

orgaanilised mürad kohtuda harvemini. Neid iseloomustavad: 1) kõrge intensiivsus (3-6. helitugevuse aste); 2) püsivus; 3) juhtivus väljaspool südant veresoonte ja kudede kaudu; 4) esinemine nii süstoli kui diastoli ajal.

Lastel klappide ja südameosade auskultatsioonitsoonid sama mis täiskasvanutel.

• Vasaku vatsakese tsoon on südame tipp, neljas roietevaheline ruum tipust 1-2 cm mediaalselt ja külgsuunas - eesmise aksillaarse jooneni. See on piirkond, kus saab kuulata mitraalklapi helisid, vasaku vatsakese III ja IV tooni, mitraalklapi prolapsi, mitraalpuudulikkuse ja mitraalstenoosi, müokardiidi ja mõnikord ka aordi defektidega müra.
• Parema vatsakese tsoon on rinnaku alumine kolmandik, samuti ala neljandas roietevahelises ruumis 1-3 cm vasakul ja 1-2 cm paremal rinnakust. See on trikuspidaalklapi auskultatsiooni piirkond, parema vatsakese III ja IV toonid, kaminad vatsakeste vaheseina defekti korral ja kopsuklapi puudulikkuse korral.
• Vasaku aatriumi tsoon asub tagaküljel vasaku abaluu alumise nurga tasemel ja külgsuunas tagumise aksillaarse joone suhtes. See on mitraalpuudulikkuse korral süstoolse müra kuulamisala.
• Parema aatriumi tsoon on neljanda roietevahelise ruumi tasemel, 1-2 cm rinnakust paremal. See on trikuspidaalklapi puudulikkuse süstoolse müra kuulamisala.
• Aordi tsoon asub vasakul kolmandas roietevahelises ruumis ja paremal teises roietevahelises ruumis rinnaku servas. See on aordiklapi helide ja müra kuulamise ala aordi stenoosi, aordiklapi puudulikkuse korral.
• Kopsuarteri tsoon on teine ​​roietevaheline ruum vasakul rinnaku servas, mis ulatub kuni vasaku sternoklavikulaarse liigeseni (esimeses roietevahelises ruumis) ja allapoole kolmanda roietevahelise ruumini piki rinnaku vasakut serva. See on kopsuklapi helide ja müra kuulamisala kopsustenoosi korral.
• Laskuva rindkere aordi tsoon on rindkere tagumine pind II - X rindkere selgroolüli kohal ja 2-3 cm tagumisest keskjoonest vasakul. See on ala müra kuulamiseks aordi koarktatsiooni, aordi stenoosi korral.

Süstoolsed nurinad

Süstoolsed nurinad- tekkida süstoli ajal, pärast esimest südameheli.

Funktsionaalsed süstoolsed mürad

• Venoosne "sumin" (pidev kahin südame põhjas ja rangluu piirkonnas), verevoolu transpulmonaalsest kiirenemisest tingitud müra (kopsuklapi piirkonnas), südame vibratsioonimüra (tipus ja vasakpoolses servas). rinnaku) on tõeliselt funktsionaalsed nurinad; need suurenevad palaviku, türeotoksikoosi, aneemia, bradükardia, liigsete spordikoormustega.
• Südame moodustumise müra (lokalisatsioon on erinev) kuuleb sagedamini intensiivse kasvu ja arengu perioodil.
• Papillaarlihaste ja müokardi lihastoonuse muutustest (tipus ja rinnaku vasakpoolses servas kolmandas ja neljandas roietevahelises ruumis) põhjustatud mürad on sagedamini põhjustatud neurotsirkulatsiooni düsfunktsioonist ja autonoomsetest häiretest.
• "Väikeste" hemodünaamiliselt ebaoluliste anomaaliate müra (lokaliseerimine on erinev) on seotud täiendavate akordide olemasoluga ("muusikalise" tooniga müra), müokardi ja endokardi arhitektoonika rikkumisega.

Oma olemuselt on funktsionaalsed mürad tavaliselt “õrnad”, “pehmed”, “muusikalised”.

Orgaaniline süstoolne müra

♦ Regurgitatsiooni müra:

• pansüstoolne (holosüstoolne) müra - raske mitraal- ja trikuspidaalpuudulikkusega, vatsakeste vaheseina defekt (pulmonaalse hüpertensiooniga võib platoo vorm muutuda "crescendo-decrescendo"), nakkuslik endokardiit, reumaatiline endokardiit;
• varajane süstoolne müra ("decrescendo" vorm) - väikese vatsakestevahelise defektiga lihaseosas (Tolochinovi-Rogeri tõbi);
• hiline süstoolne müra - mitraalklapi prolapsiga (sageli koos keskmise süstoolse klõpsuga).

Oma olemuselt on need mürad tavaliselt enam-vähem "kare", "puhuvad", mõnikord "muusikalise" varjundiga.

Paguluse mürad(kesksüstoolne, "crescendo-decrescendo" vorm) esinevad:

• vatsakestest vere väljavoolu mehaanilise takistusega - aordi- ja kopsustenoos, Falloti tetraloogia, hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia;
• suurte veresoonte laienemisega (harvemini lastel) - arteriaalne hüpertensioon;
• hüpertsirkulatsiooniga (tavalise klapi kaudu väljuva vere kiiruse ja / või mahu suurenemine) - aordi puudulikkus; kodade vaheseina defekt ja muud arteriovenoossed šundid (kopsuklapi projektsioonis).
  Oma olemuselt on need mürad tavaliselt "karedad", "kraapivad"; lastel võivad need olla suhteliselt "pehmed", "muusikalise" varjundiga.

diastoolsed nurinad

♦ Diastoolsed kahinad tekivad diastooli ajal, pärast teist südameheli.

Orgaanilised diastoolsed mürad

• Varajane (protodiastoolne) müra - aordiklapi puudulikkusega, nakkusliku endokardiidiga. Oma olemuselt on see müra tavaliselt "pehme", "puhuv" ja seetõttu jätavad arstid tähelepanematu auskultatsiooniga sageli vahele.
• Keskmine (mesodiastoolne) müra - mitraalklapi stenoosiga (müra tämber - "müra", "peale"); võib kuulda ka suurenenud verevoolu korral vatsakestesse normaalse või laienenud atrioventrikulaarse ava kaudu.
• Hiline (pressüstoolne) müra - trikuspidaalklapi stenoosiga (tämber - "kriuksumine"); võib olla osa ka mitraalstenoosi mürast.

Süstoolne-diastoolne müra

Süstolo-diastoolne(pikaajalised) mürad - esinevad süstoli alguses ja ilma pausita, kattes II tooni, jätkuvad diastoli ajal. Verevoolu ühesuunalisus annab pidevale mürale ainulaadse "masina" iseloomu.

Orgaanilised süstool-diastoolsed mürad

• Esimene mürarühm - kõrge ja madala rõhuga (avatud arterioosjuha) südamekambrite (või veresoonte) vahelise šundi olemasolul. Lõpeta diastoli lõpus.
• Teine mürade rühm - verevoolu ajal (kõrge rõhu gradiendiga) läbi järsult kitsendatud koha muutunud anumas (aordi koarktatsioon). Lõpeta varase diastoliga.
• Kolmas mürarühm - esinevad laienenud tagatiste kohal koos kopsustenoosi ja aordi koarktatsiooniga.
  Süstool-diastoolne perikardi hõõrdumise müra (toon - "lund krõbiseb", kraapib) on kuulda perikardiidiga.

Südamekahinaga laste uurimise iseärasused

Kui lapsel tuvastatakse funktsionaalne südamekahin, on vajalik:

• analüüsige hoolikalt ajalugu südamehaiguse esinemise võimaluse osas;
• viia läbi esialgne uuring, sealhulgas elektrokardiograafia;
• südamehaiguse kahtlusel teha ehhokardiograafia ja suunata laps lastekardioreumatoloogi konsultatsioonile.

Funktsionaalse müraga lapsed on mõistlik jagada kolme kategooriasse:

• terved lapsed funktsionaalse südamekahinaga;
• lapsed, kellel esineb kohest või plaanilist põhjalikku läbivaatust vajavat lihase müra;
• dünaamilist jälgimist vajavate müradega lapsed.

Orgaaniliste müradega lapsed(või kui lapsel on patoloogilised muutused südames ja suurtes veresoontes) tuleb suunata laste kardioreumatoloogi (ja/või südamekirurgi) konsultatsioonile kohese või plaanilise eriuuringu ja ravi eesmärgil.

süstoolne südamekahin diastoolne

Varajane diastoolne (proto-diastoolne) müra

Varajane diastoolne (protodiastoolne) müra (joon. 227.4, B) algab vahetult pärast teist tooni, niipea kui rõhk vatsakeses muutub madalamaks kui aordis või kopsuarteris. Kõrgsageduslik müra on iseloomulik pulmonaalhüpertensioonist põhjustatud aordipuudulikkusele ja pulmonaalklapi puudulikkusele. See müra väheneb, kuna rõhugradient aordi (või kopsuarteri) ja vatsakese vahel väheneb järk-järgult.

Aordi puudulikkuse nõrga kõrgsagedusliku müra tabamiseks peate paluma patsiendil istuda, kummarduda ette, täielikult välja hingata ja hinge kinni hoida. Fonendoskoop surutakse tugevalt vastu rindkere seina rinnaku keskmise kolmandiku vasakpoolses servas. Aordi puudulikkuse müra suureneb vererõhu järsu tõusuga (käevajutus) ja nõrgeneb selle vähenemisega (amüülnitriti sissehingamine).

Diastoolne müra kaasasündinud kopsuklapi puudulikkuse korral on madala või keskmise sagedusega (rõhugradient kopsuarteri ja vatsakese vahel on väike) ja ei teki klapi sulgumise ajal, vaid veidi hiljem.

Varajane diastoolne (protodiastoolne) müra tekib aordiklapi puudulikkuse ja kopsuklapi puudulikkusega. Tavaliselt on müra kõrge sagedusega, vähenev, eriti kroonilise aordipuudulikkuse korral. Selle kestus näitab kahjustuse tõsidust: mida väiksem see on, seda raskem on aordi puudulikkus.

Aordipuudulikkuse mühin on kõige sagedamini, kuid mitte alati, kõige paremini kuuldav teises roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas.

Klapihaiguse (reumaatiline haigus, kaasasündinud bikuspidaalklapp, infektsioosne endokardiit) korral levib müra mööda rinnaku vasakut serva kuni tipuni, koos aordijuure kahjustusega (aordirõngakujuline ektaasia, aordi aneurüsmi lahkamine) - mööda rinnaku paremat serva. rinnaku. Mõnikord on müra kuulda ainult täieliku väljahingamise kõrgusel ettepoole painutamisel, kui aordijuur läheneb rindkere eesmisele seinale. Raske aordipuudulikkuse korral on mõnikord kuulda madala sagedusega presüstoolset müra tipus (Flinti kahin), mis tuleneb asjaolust, et kodade süstooli ajal tabab lähenev aordi regurgitatsiooni voog mitraalklapi eesmist infolehte ja põhjustab selle. värisema. Flinti kaminat tuleb eristada mitraalstenoosi mürast. Südamepuudulikkuse puudumisel kaasnevad raske kroonilise aordipuudulikkusega pöörddiastoolse verevoolu sümptomid aordis: kõrge pulsirõhk ja kiire pulss (Corrigeni pulss).

Ägeda aordipuudulikkuse korral on müra märgatavalt lühem, selle sagedus väiksem. Tahhükardiaga on seda müra raske kuulda. Samuti ei pruugi aordis esineda pöörddiastoolse verevoolu sümptomeid, sest vasaku vatsakese kangekaelsuse korral tõuseb diastoolne rõhk väga kiiresti ning rõhugradient aordi ja vasaku vatsakese vahel kaob.

Kopsuklapi puudulikkuse korral algab müra (nimetatakse Graham Stilli kaminaks) samaaegselt II tooni suurenenud (palpeeritava) pulmonaalse komponendiga, on kõige paremini kuuldav üle kopsuarteri ja toimub piki rinnaku vasakut serva. Tavaliselt on müra kõrgsageduslik vaibumine. See viitab raskele pulmonaalsele hüpertensioonile kõrge diastoolse rõhu gradiendiga kopsuarteri ja parema vatsakese vahel. Nurin suureneb koos inspiratsiooniga, mis eristab seda aordi puudulikkuse mürast. Sageli on parema vatsakese rõhu ja mahu ülekoormuse sümptomid.

Mitraalstenoosi korral on varajane diastoolse kamina vähenemine piki vasakut rinnaku piiri kõige sagedamini põhjustatud pigem kaasuvast aordi puudulikkusest kui kopsuklapi puudulikkusest, kuigi sellistel patsientidel on pulmonaalne hüpertensioon.

Kopsuklapi puudulikkus ei pruugi olla põhjustatud pulmonaalhüpertensioonist: see võib olla ka kaasasündinud ja mõnikord mõjutab seda klapi nakkav endokardiit. Müra algab samaaegselt II tooni kopsukomponendiga või kohe pärast seda. Pulmonaalse hüpertensiooni puudumisel on müra madala tooniga ja vähem vali kui klassikaline Graham Stilli müra.

Süda: mesodiastoolne nurin

Mesodiastoolne müra tekib varajase diastoolse täitmise ajal (joonis 227.4, D), mis on tingitud mitraal- või trikuspidaalklapi avade suuruse ja neid läbiva verevoolu mahu mittevastavusest. Surina kestus on stenoosi raskust peegeldav valjudus palju parem: mida raskem on stenoos, seda pikem on müra, samas kui normaalse südame väljundi korral võib müra olla üsna vali (III aste) vaatamata kergele stenoosile. . Vastupidiselt võib müra väheneda ja isegi kaduda raske stenoosi korral, kui südame väljund on oluliselt vähenenud.

Mitraalklapi avanemisele järgneb koheselt mitraalstenoosi madal müra. Parim on kuulata seda ülaosas stetoskoobi pesaga patsiendi asendis vasakul küljel; mõnikord on see ainus viis, kuidas seda müra kuulda. Selle tugevdamiseks võite kasutada väikest füüsilist tegevust lamavas asendis või amüülnitriti sissehingamist.

Trikuspidaalse puudulikkuse korral on müra kuuldav üsna piiratud alal rinnaku vasakus servas, see intensiivistub inspiratsioonil.

Keskdiastoolset nurinat põhjustab kõige sagedamini mitraalstenoos või trikuspidaalstenoos või suurenenud verevool läbi AV-klappide. Klassikaline näide on reumaatiline mitraalstenoos (joon. 34.1, E). Kui lehtede väljendunud lupjumist ei esine, siis kostub vali (plaksutav) I-toon ja mitraalklapi avanemise klõps, millele järgneb müra. Mida suurem on rõhugradient vasaku aatriumi ja vatsakese vahel, seda lühem on intervall teise tooni ja avaneva klõpsu vahel. Müra – madalsagedus, seda kuulab kõige paremini ülaosas stetofonendoskoobi stetoskoopiline kell. Müra suureneb vasakpoolses külgmises asendis ja müra kestus, mitte selle valjus, peegeldab stenoosi raskust: pidev müra näitab, et rõhugradient vasaku aatriumi ja vatsakese vahel säilib suurema osa diastoolist. Siinusrütmi taustal määratakse sageli presüstoolne müra suurenemine (joonis 34.1, A), mis vastab kodade süstoolile.

Trikuspidaalstenoosi korral on müra paljuski sarnane mitraalstenoosi kaminaga, kuid seda kuuldakse mööda rinnaku vasaku serva alumist kolmandikku ja nagu teisedki paremast südamest lähtuvad kahinad, suureneb sissehingamisel. Samuti võite leida õrna Y-languse venoosse pulsi ja parema vatsakese puudulikkuse sümptomite uurimisel.

Mesodiastoolne müra tekib ka teiste haiguste korral; kõigil juhtudel on vajalik diferentsiaaldiagnostika mitraalstenoosiga.

Vasaku aatriumi müksoomi korral puudub mitraalklapi avanemise klõps ja müra presüstoolne võimendus. Lühikese madala sagedusega müra tipus võib olla põhjustatud suurenenud verevoolust läbi mitraalklapi raske mitraalregurgitatsiooni, südamesisese šundi või ekstrakardiaalse šundi korral. See müra on madalsageduslik, ilmub pärast vaikset III tooni (mis tekib hiljem kui mitraalklapi avanemise klõps; joon. 34.1, G). Diastoolse verevoolu suurenemine läbi trikuspidaalklapi raske trikuspidaalpuudulikkuse korral põhjustab sarnaseid helinähtusi. Raske aordipuudulikkuse korral on kuulda Flinti nurinat.

Mesodiastoolne müra mitraalklapi kohal ei esine mitte ainult stenoosi, vaid ka raske mitraalpuudulikkuse, avatud arteriaalse kanali ja vatsakeste vaheseina defekti korral suure lähtestamisega, üle trikuspidaalklapi - raske trikuspidaalklapi puudulikkuse ja kodade vaheseina defektiga. Seda nurinat põhjustab väga kõrge verevool ja see järgneb tavaliselt kolmandale toonile.

Reumaatiliste hoogude korral (Coombsi kahin) on mõnikord kuulda pehmet keskmise diastoolse müra, mis on tõenäoliselt tingitud klapipõletikust.

Ägeda raske aordipuudulikkuse korral võib vasaku vatsakese diastoolne rõhk olla kõrgem kui vasakpoolses aatriumis, mis põhjustab keskmise diastoolse kamina "diastoolse mitraalregurgitatsiooni" ilmnemist.

Kroonilise raske aordipuudulikkuse korral ilmneb sageli mesodiastoolne või presüstoolne müra (Flinti kahin). Müra on tingitud asjaolust, et kodade süstooli ajal tabab aordi regurgitatsiooni vastujoa mitraalklapi eesmist infolehte ja põhjustab selle värisemist.

Presüstoolne müra

Presüstoolne müra tekib kodade süstoli ajal, seega esineb see ainult siinusrütmis. Kõige tavalisem põhjus on trikuspidaalstenoos või harvem mitraalstenoos. Teine põhjus on parema või vasaku aatriumi müksoom. Müra meenutab mesodiastoolset, kuid vormilt on see tavaliselt suurenev ja saavutab haripunkti valju I-tooni alguseks.

Presüstoolne müra tekib mõõduka obstruktsiooni taustal, mille puhul transmissiivne ehk trans-trikuspidaalne rõhugradient jääb väikeseks kogu diastoli vältel ja suureneb ainult kodade süstoli korral.

Süda: süstoolne-diastoolne müra

Süstool-diastoolne müra algab süstoolis, saavutab maksimumi kuni II toonini ja jätkub diastoolis, hõivates mõnikord selle kõik (joon. 34.1, 3). See müra näitab pidevat sidet südamekambrite vahel või pidevat sidet suurte veresoonte vahel südametsükli mõlemas faasis. Müra suureneb vererõhu tõustes ja nõrgeneb amüülnitriti sissehingamisel. Kunstlikud aortopulmonaalsed või subklavia-pulmonaalsed šundid põhjustavad sarnase müra.

Süstool-diastoolse kamina põhjused on loetletud tabelis. 34.1. Kahel juhul on see normi variant.

Pulmonaalhüpertensiooniga kaob diastoolne komponent ja müra muutub süstoolseks, seetõttu esineb aortopulmonaalse vaheseina defekti korral, millega kaasneb alati raske pulmonaalne hüpertensioon, süstool-diastoolset müra harva.

Müra üle kaelaveenide kostub lastel ja noortel paremas supraklavikulaarses lohus ja kaob sisemise kägiveeni kokkusurumisel, selle diastoolne komponent on tavaliselt valjem kui süstoolne.

Vaskulaarne müra piimanäärmete kohal on tingitud verevoolu suurenemisest neis raseduse kolmanda trimestri lõpus ja imetamise ajal; kui fonendoskoobi membraani tugevamini vajutada, kaob diastoolne komponent.

Süstool-diastoolse müra klassikaline näide on avatud arterioosjuha müra. Seda auskulteeritakse kopsuarteri kohal või sellest vasakul ning mõnikord tehakse seda ka seljal. Suure šundi korral suureneb aja jooksul kopsuveresoonte resistentsus, mistõttu müra diastoolne komponent väheneb või kaob.

Süstool-diastoolne müra tekib ka siis, kui Valsalva siinuse aneurüsm rebeneb (kaasasündinud või nakkusliku endokardiidi põhjustatud). Aordi ja ühe südameosa, sageli parema aatriumi või vatsakese vahele moodustub fistul. Rõhugradient selle vastaskülgedel on kõrge nii süstolis kui ka diastolis. Nurinat on kuulda mööda rinnaku paremat või vasakut külge ja sellega kaasneb sageli värisemine. Eelkõige on müra diastoolne komponent valjem kui süstoolne.

Süstool-diastoolset müra on mõnikord raske eristada süstoolse ja diastoolse kamina kombinatsioonist, näiteks kombineeritud aordiklapihaiguse või raske aordipuudulikkuse korral; siin aitab see, et tõelist süstool-diastoolset nurinat ei katkesta II toon.

Süstool-diastoolse kamina põhjuseid on teisigi.

Koronaarfistuliga on mõnikord kuulda tugevama diastoolse komponendiga nõrka süstool-diastoolset mürinat rinnaku vasakus servas või tipus.

Süstool-diastoolne müra võib tekkida ka suure arteri raske stenoosi korral. Kopsuarteri harude stenoosi või kopsuarteri harude atreesia ja hästi arenenud bronhide kollateraalide korral on kuulda süstool-diastoolset nurinat seljal või vasakpoolses aksillaarses piirkonnas.

Sarnane müra määratakse ka aordi raske koarktatsiooni korral; seda iseloomustab vähene hiline pulss jalgades ja kõrge vererõhk kätes, müra allikaks on laienenud roietevahelised arterid.

Perikardi hõõrumismüra

Perikardi hõõrdemüra on katkendlik kaapiv müra, mis võib koosneda presüstoolsetest, süstoolsetest ja varastest diastoolsetest komponentidest. Kui seda kuuleb ainult süstoolis, võib seda segi ajada südame- või veresoonte müraga.

Perikardi hõõrdumise müra suureneb täieliku väljahingamisega. Seda on kõige paremini kuulda, kui patsient istub ettepoole kaldu.

Südame auskultatsioon trikuspidaalse stenoosi korral

- Itoon xiphoid põhjas on tugevdatud ja isegi "levib", eriti inspiratsiooni kõrgusel.

Intensiivsuse vähenemine IItoonidüle kopsuarteri kopsuvereringe verevoolu vähenemise tõttu isoleeritud trikuspidaalstenoosi korral. Kombineerides vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosiga, võib kopsuarteri II toon olla normaalne või rõhutatud.

Siinusrütmis trikuspidaalklapi projektsioonis (rinnaku alumise osa lähedal, 5. ribi kinnituskohas) diastoolis, trikuspidaalklapi avanemise toon (klõps), on parem inspiratsiooni põhjal kindlaks määrata.

- Xiphoid protsessi põhjas, IV-V roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas, on kuulda proto-diastoolse või presüstoolse nurina üha kahanevat kraapimistämbrit, mis suureneb inspiratsiooni kõrgusel (Rivero märk -Corvallo), eriti patsiendi asendis paremal küljel või seistes. Diastoolse müra parima kuulamise piirkond trikuspidaalstenoosi korral asub mediaalselt vasakust keskklavikulaarsest joonest ja mitraalstenoosi korral sellest väljapoole. Müra väheneb Valsalva manöövri ajal (vähenenud verevoolu tõttu läbi klapi) ja suureneb klinostaatilises asendis.

Südame auskultatsioon kopsuklapi puudulikkuse korral

- Nõrgenemine Itoonid xiphoid protsessis.

- AktsentIItoonid II roietevahelises ruumis rinnakust vasakul kui hüpertensiooni ilming koos kopsuklapi suhtelise puudulikkusega. Lõhestatud II toon rinnakust vasakul asuvas II roietevahelises ruumis selle kopsukomponendi hilinemise tõttu.

- Pulmonaalse hüpertensiooni ja kopsuarteri klapi orgaanilise puudulikkuse puudumisel on kuulda diastoolset mühinat III-IV roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas, mis on madalsageduslik, suurenev-kahanev, lühike. Suhtelise klapipuudulikkuse korral pulmonaalhüpertensiooni ja kopsuarteri tüve lõhenemise taustal tuvastatakse diastoolne kahin II-III roietevahelises ruumis rinnakust vasakul (Graham Stilli kahin) ja see viiakse läbi rangluu või on kuulda paremal III-IV roietevahelises ruumis. See on kõrge, puhuv, pehme, vähenev müra, mis suureneb sissehingamisel ja väheneb pingutusfaasis Valsalva manöövri ajal.

Südame auskultatsioon ventrikulaarse vaheseina defekti korral

- Ma toonitan tugevdatud väikeste defektidega või nõrgenenud.

-II toon ei muutunud ega jagune üle kopsuarteri süstoli pikenemise ja parema vatsakese mahu ülekoormuse tõttu.

Terav kare, kraapiv pansüstoolne nurin piki rinnaku vasakut serva epitsentriga III-IV roietevahelises ruumis ja xiphoid protsessis. See on üks valjemaid hääli (Levini järgi 4-5 kraadi). See kattub I tooniga, säilitades oma täieliku intensiivsuse, kiirgab epitsentrist mõlemal pool rinnaku, tagaküljelt abaluudevahelisse ruumi (sindlimüra). Seda saab läbi viia luukoe abil ja kuulata stetoskoobiga, mis on kinnitatud roiete, rangluu, õlavarreluu pea külge. Müra on paremini kuuldav patsiendi lamavas asendis koos intensiivsuse suurenemisega liigutuste või isomeetrilise koormuse sooritamisel.

III-IV roietevahelises ruumis rinnakust vasakul ja südame tipus on mõnikord kuulda lühikest pehmet mesodiastoolset tooni. müra Coombs, suure hulga vere voolamise tõttu kopsudest mitraalava kaudu vasakusse aatriumisse, mis iseloomustab suhtelise mitraalstenoosi hemodünaamilist pilti. Müra väheneb püstises asendis ja võib täielikult kaduda arteriovenoosse šundi vähenemisega (pulmonaalhüpertensiooni tõusu taustal).

Lühike, pehme, proto-diastoolne mürin vasakul 2. roietevahelises ruumis, mis tekib vahetult pärast 2. tooni (Graham – vaikne müra), annab tunnistust kopsuarteri klapi suhtelisest puudulikkusest. Ilmub defekti hilisemates staadiumides, kui kopsuarteri tüvi laieneb ja kopsuklapi mürad ei sulgu täielikult.

Parema vatsakese olulise laienemisega, süstoolne suhtelise trikuspidaalklapi puudulikkuse müra, auskulteeritud üle xiphoid protsessi ja süvenenud inspiratsiooni.

Südame auskultatsioon kodade vaheseina defekti korral

- Ma toonitan süda tipus ei muutu ega suurene vasaku vatsakese verevarustuse vähenemise tõttu, mis on tingitud osa verest paremasse aatriumisse väljumisest.

Aktsent ja poolitus II toonid vasakpoolses II roietevahelises ruumis kopsuvereringe rõhu tõusu ja toonuse kopsukomponendist mahajäämise tagajärjel.

Parema vatsakese patoloogiline III toon parema aatriumi ja parema vatsakese mahu ülekoormuse tõttu.

Suure hulga vere väljutamise tulemusena paremast vatsakesest, süstoolne müra keskmise intensiivsusega ja kestusega üle kopsuarteri, kiirgudes vasakusse rangluu. Müra on paremini määratletud lamavas asendis, suurenedes füüsilise pingutusega. Nurina põhjuseks on normaalse kopsukiulise ava suhteline stenoos koos oluliselt suurenenud verevooluga läbi kopsuarteri laienenud tüve.

Trikuspidaalklapi kohal madala sagedusega lühike mesodiastoolne müra, intensiivistub inspiratsioonil, mis näitab verevoolu suurenemist läbi trikuspidaalklapi ja arengut suhteline trikuspidaalstenoos parema vatsakese hüpertroofiaga.

Kopsuarteri tüve olulise laienemise tingimustes tekib kolmandikul haiguse hilises staadiumis patsientidest kopsuklapi suhtelise puudulikkuse puhumise tämbriga vaikne, õrn protodiastoolne kahin. (Graham-Still müra).

Südame auskultatsioon avatud arterioosjuhaga

- Itoon ei muutunud või on raske hüpertroofia ja ventrikulaarse müokardi ülekoormuse korral nõrgenenud.

Rõhu ühtlustamine aordis ja kopsuarteris aktsentIItoonidüle kopsuarteri.

Südame vasakpoolsete õõnsuste tõsise laienemisega tipus IIItoon.

Intensiivne (Levini järgi 4-6 aste), kraapimine (“masin”, “rongid tunnelis”) pidev Gibsoni süstool-diastoolne müra südamepõhjas, eriti II roietevahelises ruumis rinnakust vasakul. Müra on seotud verevooluga aordist kopsuarterisse ja algab pärast 1. tooni, suureneb süstoli teises pooles, neelates 2. tooni ja nõrgeneb proto- või mesodiastoolis. Müra kiirgub mööda rinnaku vasakut serva, määratakse seljal abaluu ülemise nurga ja selgroo vahel. See suureneb lamavas asendis, rõhuga kõhuaordile, nõrgeneb sügava sunnitud hingetõmbe kõrgusel hinge kinnipidamisega ja Valsalva manöövri ajal.

Südame auskultatsioon Falloti tetraloogias

- Itoonülaosa muutmata.

- IItoonüle kopsuarteri on nõrgenenud.

Kare, kraapiv, keskmise intensiivsusega (3-5 kraadi) parema vatsakese väljavoolu stenoosi süstoolne müra II-III roietevahelises ruumis rinnakust vasakul kopsuarteri klapistenoosiga ja III-IV roietevahelises ruumis vasakul - infundibulaarse stenoosiga. See hõivab kogu süstoli, ei ole seotud toonidega, sellel on suurem intensiivsus horisontaalasendis. See viiakse läbi kaela veresoontele, rangluudele ja abaluudevahelisse ruumi.

- Ventrikulaarse vaheseina defekti süstoolne kahin III-IV roietevahelises ruumis rinnakust vasakul.

Säilitades samal ajal toimiva avatud arterioosjuha süstoolne-diastoolne müra vasakpoolses subklavia piirkonnas maksimaalse heliga vasakpoolses II roietevahelises ruumis.

Südame auskultatsioon fibrinoosse perikardiidi korral

- IjaIItoonid südamed on vaigistatud.

- perikardi hõõrdumine rinnaku vasaku serva ja tipu vahel, sagedamini südame absoluutse nüri tsoonis. See meenutab lume krõbinat jalge all, paberikohinat, naha kriuksumist, koosneb kolmest komponendist: kodade süstool - vatsakeste süstool - vatsakeste protodiastool, kahest komponendist: ventrikulaarne süstool - vatsakeste diastool või ainult üks komponent (vatsakeste süstool). Üsna sageli algab perikardi hõõrdumine süstolis ja läheb diastoliks ilma katkestusteta (pidev süstoolne-diastoolne müra). Perikardi hõõrdumise müra tugevneb patsiendi ette kallutamisel, pea taha kallutamisel, tugeva survega fonendoskoobiga, müra on paremini kuuldav patsiendi vertikaalasendis ja väljahingamisel hinge kinni hoides.

Südame auskultatsioon südame müksoomi korral

- Itoon südame tipus (xiphoid protsessi lähedal) koos vasaku (parema) aatriumi müksoomiga võib see olla vali, suurenev, lamavas asendis väheneb.

Müksoomiga diastoli alguses on täiendav toon "kasvaja puuvill" registreeritakse, kui varrega kasvaja vajub mitraalklapi (või trikuspidaalklapi) luumenisse ja võib tabada vasaku vatsakese endokardi. See määratakse südame tipus (või xiphoid protsessis), väheneb või kaob lamavas asendis.

- IItoon kopsuarterist kõrgemal võib vasaku aatriumi müksoomi korral rõhutada.

- Süstoolne nurin tipus (vasaku aatriumi müksoomiga), xiphoid protsessi piirkonnas või vasakus servas IV roietevahelises ruumis (parema aatriumi müksoomiga) suhtelise klapipuudulikkuse ja süstoolse regurgitatsiooni tekke tõttu aatrium. Lamades väheneb.

- diastoolne nurin tipus (vasaku aatriumi müksoomiga), xiphoid protsessi piirkonnas või vasakus servas IV roietevahelises ruumis (parema aatriumi müksoomiga) müksoomist tingitud atrioventrikulaarse ava suhtelise stenoosi tõttu. Lamamisasendis müra väheneb või kaob, orgaanilise stenoosi korral aga nõrgeneb püstises asendis. Atrioventrikulaarse avause katvus kasvajaga võib erinevates südametsüklites varieeruda, mis toob kaasa asjaolu, et diastoolne kahin migreerub diastooli ajal: mõnes südametsüklis on see protodiastoolne, teistes mesodiastoolne või isegi presüstoolne, mis aga ei ole täheldatud orgaanilise stenoosiga.

Kaasasündinud ja omandatud südameriketega patsientide ravi hõlmab kongestiivse südamepuudulikkuse kompenseerimist medikamentoosse ravi kaudu ja vajadusel defektide kirurgilist korrigeerimist. Kirurgilise sekkumise olemuse määrab olemasolevate muutuste morfoloogia ja patsiendi seisund.

Suur tähtsus on ennetavatel meetmetel, et vältida laste südamedefektide teket, mis on suunatud emade tervisliku eluviisi edendamisele raseduse ajal, nakkuskollete sanitaarkaitsele, piiratud ravimite kasutamisele, rasedate (eriti koormatud päriliku ajalooga) õigeaegsele arstlikule läbivaatusele. ).

Omandatud südamedefektide ennetamine hõlmab eelkõige reumaatiliste defektide ennetamist. Esmane ennetus on antimikroobne ravi ägedate ja krooniliste korduvate ülemiste hingamisteede infektsioonide korral. Sekundaarne profülaktika antakse ägeda reumaatilise palavikuga patsientidele. Selle eesmärk on vältida haiguse kordumist ja progresseerumist. Reeglina peaks see olema mõeldud patsientidele, kellel on olnud äge reumaatiline palavik ilma kardiidita (artriit, korea), vähemalt 5 aastat pärast haigushoo või kuni 18-aastased. Patsientidel, kellel on paranenud kardiit ilma südamedefektideta - vähemalt 10 aastat pärast haigushoogu või 25 aastat. Väljakujunenud väärarengutega patsientidele (ka opereeritutele) - kogu eluks.

Lisa 2. Testi ülesanded:

1. Reuma varajaste tunnuste hulka kuuluvad: a) väike korea; b) diastoolne kahin aordi kohal; c) artriit; d) rõngakujuline erüteem; e) nodoosne erüteem. Valige õige vastuste kombinatsioon:

2. Reuma hilised nähud on järgmised:

1) polüartriit

2) klapipõletik

4) kardiit

5) nodoosne erüteem

3. Kuidas muutub presüstoolne müra mitraalstenoosiga patsientidel kodade virvendusarütmia korral?

1) oluliselt täiustatud

2) veidi täiustatud

3) ei muutu

4) kaob

5) väheneb

4. Reuma sekundaarseks hooajaliseks profülaktikaks kasutatakse ravimit:

1) ampitsilliin

2) digoksiin

3) delagil

4) bitsilliin

5) gentamütsiin

5. Mitraalstenoosi korral on:

1) söögitoru kõrvalekalle suure raadiusega kaare suunas

2) söögitoru kõrvalekalle väikese raadiusega kaarega

3) vasaku vatsakese suurenemine

4) tõusva aordi laienemine

6. Vasaku atrioventrikulaarse ava ülekaalulise stenoosiga kombineeritud mitraalhaiguse auskultatiivsed tunnused on:

1) I tooni võimendamine südame tipus

3) I tooniga kaasnev apikaalne süstoolne müra

4) mesodiastoolne kahin

5) kõik ülaltoodu

7.Millised järgmistest sümptomitest võimaldavad kahtlustada mitraalstenoosi korral kaasuvat mitraalpuudulikkust?

1) kõrgsageduslik süstoolne müra, mis külgneb vahetult I tooniga

2) mitraalklapi avanemise toon

3) vali I toon

8. Millised haigused võivad põhjustada aordiklapi puudulikkust?

1) reuma

3) süüfilis

4) aordi ateroskleroos

5) kõik ülaltoodu

9. Aordiklapi puudulikkuse kliinilised tunnused on: a) unearteri tants; b) diastoolne müra V-punktis; c) emakakaela veenide lainetus; d) süstoolne kahin II roietevahelises ruumis vasakul; e) diastoolne kahin II roietevahelises ruumis vasakul. Valige õige vastuste kombinatsioon:

10. Aordiklapi puudulikkuse sümptomid on järgmised: a) esimese tooni võimendus; b) vutirütm; c) II tooni nõrgenemine aordi kohal; d) Traube topelttoon suurtel laevadel; e) tulekivimüra. Valige õige vastuste kombinatsioon:

11. Trikuspidaalklapi orgaanilise kahjustuse põhjus on:

1) reuma

2) infektsioosne endokardiit

3) Ebsteini anomaalia

4) trauma

5) kõik ülaltoodu

12. Falloti tetrad koosneb järgmistest komponentidest, välja arvatud:

1) parema vatsakese väljundosa kitsendamine

2) vatsakeste vaheseina defekt

4) kodade vaheseina defekt

5) parema vatsakese müokardi hüpertroofia

13. Avatud arterioosjuha müra tunnused hõlmavad kõiki, välja arvatud:

4) on kraapiva iseloomuga

Müra kodade vaheseina defekti korral on tingitud:

1) kopsuava suhteline stenoos

2) turbulentne verevool läbi defekti

3) vere vastupidine vool aordist vasakusse vatsakesse

4) vere vastupidine vool vasakust vatsakesest vasakusse aatriumi

5) teate olemasolu aordi ja kopsutüve vahel

15. Reumaatiline endokardiit vastab: a) klapipõletik; b) defektide teket; c) atrioventrikulaarse juhtivuse rikkumine; d) deformatsioon liigestes; e) negatiivne T-laine EKG-l. Valige õige vastuste kombinatsioon:

16. Reumaatiline müokardiit vastab: a) atrioventrikulaarse juhtivuse rikkumine; b) südameõõnsuste laienemine; c) täiendav kolmas toon; d) defektide teke; e) klapipõletik. Valige õige vastuste kombinatsioon:

17. Avatud arterioosjuha müra tunnused hõlmavad kõiki, välja arvatud:

1) müra intensiivsus Levini järgi 4-6 kraadi

2) on kuulda südame põhjal, eriti II roietevahelises ruumis rinnakust vasakul

3) on pidev süstool-diastoolne

4) on kraapiva iseloomuga

5) pulmonaalse hüpertensiooni tekkega muutub intensiivsemaks

18. Erütrotsütoos ilmneb kõige sagedamini, kui:

1) aordi puudulikkus

2) mitraalstenoos

3) Falloti tetraad

4) avatud arterioosjuha

5) aordi koarktatsioon

19. Funktsionaalse müra tunnused hõlmavad kõiki, välja arvatud:

1) on töötlemata kaabits

2) on lühiajaline

3) muutused ühest südametsüklist teise

4) millega ei kaasne värinat

5) ei kaasne I ja II tooni muutusi

20. Millised järgmistest sümptomitest on iseloomulikud trikuspidaalstenoosile?

1) I tooni nõrgenemine xiphoid protsessi aluses

2) II tooni tugevdamine üle kopsuarteri

3) süstoolne müra xiphoid protsessi aluses

4) diastoolne müra xiphoid protsessi aluses

5) pidev süstool-diastoolne kahin

Testülesannete vastused: 1 – 3; 2 – 3; 3 – 4; 4 – 4; 5 – 2; 6 – 5; 7 – 1; 8 – 5; 9 – 1; 10 – 5; 11 – 5; 12 – 4; 13 – 5; 14 – 1; 15 – 1; 16 – 4; 17 – 5; 18 – 3; 19 – 1; 20 – 4.

Lisa 3. Olukorraülesanded:

Ülesanne 1.

24-aastane patsient kaebab kõndimisel õhupuudust. Lapsepõlves - sagedased kurguvalu, 15-aastaselt - väike korea, alates 20. eluaastast leiti südamekahinat. Aasta aega õhupuudus, sai ambulatoorselt digoksiini, perioodiliselt diureetikume. Hullem kuu jooksul. Objektiivselt: kehakaal - 73 kg, pikkus - 170 cm Turse puudub. Unearterite suurenenud pulsatsioon. Tipu löök on tugevdatud, difuusne, 5. roietevahelises ruumis. Auskultatsioonil puhuv protodiastoolne kamin II roietevahelises ruumis rinnakust paremal ja süstoolne kamin südame tipus. Pulss - 80 minutis, rütmiline, täis. BP - 150/ mm Hg. Art. Maks rannikukaare servas, pulseerib. Fluoroskoopiaga aordi konfiguratsiooni süda, tipp on ümardatud, pulsatsioon väheneb.

EKG: vasaku vatsakese hüpertroofia, R<=0,24 sek. Vereanalüüs: Hb - 120 g/l, leuk. - 9,0x10 9 /l, ESR - 39 mm/tunnis.

1) Diagnoos, põhjendus.

2) Etioloogia, protsessi kulgemise faas, vereringe seisund.

3) Protsessi aktiivsuse täiendavad testid.

4) Ravi taktika.

2. ülesanne.

52-aastane patsient võeti vastu kaebustega hingelduse, turse ja kõhuõõne suurenemise kohta. Lapsena põdes ta artriiti. 26-aastaselt avastati südamerike. 10 aastat - katkestused, õhupuudus pingutusel, 2 aasta jooksul - kõhu turse ja suurenemine. Objektiivselt: pikkus - 165 cm, kehakaal - 89 kg. Turse jalgadel. Raske hingamine kopsudes, vilistav hingamine puudub. NPV - 20 minutis. Kaela veenid paistes. Süda laieneb igas suunas. Südamehelid on summutatud, arütmilised, I-tooni tipus on suurenenud, puhub süstoolne xiphoid-protsessi aluses, sissehingamisel suureneb ja südame tipus tekib krobeline protodiastoolne kahin, mis suureneb väljahingamisel.

Pulss - 115 minutis. Pulss - 90 minutis. BP -110/80 mm Hg. Art. Kõhupiirkond on laienenud, määratakse astsiit. Maks on kaldakaare servast 5 cm allpool, tihe, terava servaga, pulseeriv. EKG-l: kodade virvendus, paremogramm, parema vatsakese hüpertroofia tunnused.

1) Patsiendil on mitraalstenoos. Esitage argumendid diagnoosi kasuks.

2) Kuidas seletada müra xiphoid protsessis ja muutusi maksas?

3) Täielik diagnoos?

4) Kuidas alustate patsiendi ravi?

5) 5 päeva pärast on pulss 88 minutis. Pulss - 44 minutis, iiveldus, anoreksia. Mis juhtus?

6) kodade virvendusarütmia taktikad?

3. ülesanne.

Vastu võeti 28-aastane patsient kaebustega käte ja jalgade liigeste valu, pearingluse, palaviku kuni -37,5°C kohta.

Objektiivselt: nahk ja nähtavad limaskestad on kahvatud. Unearteri, subklavia arterite väljendunud pulsatsioon. Tipp peksis VI roietevahelises ruumis 1 cm keskklavikulaarsest joonest vasakule, voolas, tugevnes. Auskultatoorne: protodiastoolne kahin Botkin-Erbi punktis, II tooni nõrgenemine aordil. Pulss - 90 minutis, rütmiline, kiire, kõrge. BP - 180/40 mm Hg. Art. Maks ei ole laienenud, tursed puuduvad. EKG: levogramm, vasaku vatsakese hüpertroofia.

1) Diagnoos ja selle põhjendus?

2) südamehaiguse otsesed ja kaudsed tunnused?

3) Täiendavad uurimismeetodid?

4) Ravi taktika?

5) Kas hetkel on võimalik südamehaigust opereerida?

4. ülesanne.

40-aastane patsient on olnud pikka aega reumatoloogi järelevalve all. Viimasel ajal on õhupuudus tugevnenud, jalgadele on tekkinud tursed.

Läbivaatusel - tsüanootiline õhetus põskedel, pulsatsioon epigastimaalses piirkonnas xiphoid protsessi all. Süda laieneb vasakule ja üles; värisemine üle tipu. Auskultatsioonil tipu kohal on vali I toon, II tooni hargnemine, südametegevuse rütm on vale. Maks on rannikukaarest 3 cm allpool, jalgade paistetus.

1) Mis on puudu auskultatoorsete andmete kirjeldusest?

2) Mille tõttu on II tooni hargnemine?

3) Mida näitab epigastimaalne pulsatsioon?

4) Südamepuudulikkuse staadium?

5) Valikravim südamepuudulikkuse korrigeerimiseks, võttes arvesse kodade virvendusarütmia püsivat vormi.

5. ülesanne.

Koostage tabeli kujul peamised diastoolsete mürade auskultatoorsed diferentsiaaldiagnostilised erinevused uuritud haiguste korral, näidates ära sellised tunnused nagu lokaliseerimine, müra kestus, intensiivsus, kiiritamine, seos II tooniga, sõltuvus kehalisest aktiivsusest, kehaasendi muutused, hingamine, vasopressorite ja vasodilataatorite tarbimine.