Esialgne ja kliiniline diagnoos. Arstid ei saa diagnoosi panna, kuhu pöörduda? Täpselt diagnoosida, kuid

Meie keha annab meile sageli teatud signaale haiguse kohta. Absoluutselt igal haigusel on mitmeid märke, mida nimetatakse. Õige diagnoosi tegemiseks peate need tuvastama. Seda protsessi nimetatakse diagnoosimiseks.

Diagnoosimise üldmõisted

Mida tähendab mõiste "diagnoos" meditsiinis? See pole midagi muud kui haiguse äratundmine. Veelgi enam, see pole mitte ainult haigus ise, vaid ka patsiendi uuringu tulemused, mis võimaldavad spetsialistil liikuda mõtlemiselt ravile.

Lavastamisel juhindub spetsialist taotleja kaebustest (sümptomid), patsiendi läbivaatusest ja analüüside tulemustest. See võtab arvesse sugu, vanust, elukohta ja muid mittemeditsiinilisi tegureid.

Meditsiinis on tavaks eristada mitut tüüpi diagnoose: kliinilist, patoloogilis-anatoomilist, kohtuekspertiisi, epidemioloogilist.

Kuidas diagnoosida sümptomite järgi?

Kui varem võisid diagnoose panna vaid meditsiinilise eriharidusega inimesed, siis pärast interneti sisenemist meie ellu hakkasid paljud meist ise diagnoosi panema ja endale ravimeid välja kirjutama. See ei ole hea, sest ilma selles küsimuses professionaalina võite diagnoosi tegemisel kergesti eksida ja sellel võivad olla tõsised tagajärjed.

Esiteks peate hoolikalt jälgima. Selle kiire langus võib anda märku paljudest vaevustest, näiteks hüpertüreoidismist (kilpnäärmehormoonide liigne sekretsioon). See haigus on noortel naistel väga levinud. Mis puutub eakatesse, siis järsk kaalulangus võib viidata pahaloomulistele kasvajatele.

Kui jääte haigeks, siis jälgige, kui kaua köha kestab. Kui see kestab kauem kui 3 nädalat, võib see viidata tõsisele haigusele. Näiteks bronhiaalastma, tuberkuloos, kopsupõletik või muud onkoloogilised haigused.

Loe ka:

Unetus enne sünnitust, mis võivad olla haiguse põhjused ja kuidas selle lapseootel emaga toime tulla

Veri väljaheites võib viidata polüüpidele soolestikus, hemorroididele või pärakulõhele. Väljaheidete musta värvuse põhjuseks võib olla teatud toiduainete, näiteks peedi, ploomide või ravimite (aktiivsüsi, mõned vitamiinikompleksid) tarbimine. Kui värvus on ilma nähtava põhjuseta muutunud, on vaja võimalikult kiiresti ühendust võtta meditsiiniasutusega, kuna tõenäoliselt on tegemist sisemise verejooksuga, mille põhjustas tõsine seedetrakti haigus.

Iga päev tuleks lugeda vett, mida jood, mitte teed ja kohvi, vaid vett. Kui janu ei jäta teid maha ja te joote rohkem kui 3 liitrit vett, on see murettekitav kell. See võib viidata neerude, maksa patoloogiale, aga ka diabeedile.

Tüdrukuid ja naisi julgustatakse pidama menstruaaltsükli ajakava. Planeerimata menstruatsioonid võivad alata hormonaalse tasakaalutuse, alatoitumise, rangete dieetide ja teatud ravimite tõttu. Soovitatav on võimalikult kiiresti pöörduda spetsialisti poole.

Kurguvalu iseravi ei saa kesta kauem kui 3-4 päeva. Pärast seda on vaja konsulteerida spetsialistiga, eriti kui tegemist on streptokoki infektsiooniga, mis võib levida kogu kehale.

Kui teil on piisavalt sageli kõrvetised, peate pöörduma spetsialisti poole, et välistada seedetrakti haigused.

Nägemise järsk halvenemine, "kärbeste" ilmumine silmade ette on üsna ohtlikud sümptomid. Pöörduge kindlasti spetsialisti poole, sest see võib viidata võrkkesta irdumisele või ajuveresoonkonna õnnetusele.

Ja lõpuks pöörake tähelepanu oma tujule, kui see muutub liiga sageli ja teid kummitab pidevalt depressioon – see on põhjus psühhoterapeudi poole pöördumiseks, sest just selles seisundis ägenevad kroonilised haigused.

Kuidas teha keelediagnoosi?

Tavalises olekus peaks meie keel olema roosat värvi, väikese kattega ja nõrga kattega, mida saab hambaharjaga eemaldada. Kui see hakkab aja jooksul paksenema, omandab kollaka või halli varjundi, näitab see immuunsuse vähenemist.

Muide, kui leiate hommikul valge-kollase katte ja selle saab pintsliga hõlpsalt eemaldada, siis pole see paanika põhjus. Ja kui seda ei saa teha, võib see viidata seeninfektsioonile, suuõõne mitmesugustele haigustele või düsbakterioosile.

1. Kahvatu naast võib viidata aneemiale, samas võib eristada ka teist tunnust: väsimust.
2. Kui teil on hall kate, võib see viidata sellele, et teie kehal pole piisavalt rauda.
3. Kui see on veidi suurenenud ja kahvatu patinaga ning madala happesusega, on see vastupidi veidi vähenenud ja kuivem.
4. Kollakas värvus võib viidata maksa patoloogiatele.

Käisite arsti juures ja kirjeldasite sümptomeid võimalikult hästi.

Võib-olla olete isegi toonud varasemad testitulemused, röntgenpildid ja teiste spetsialistide arvamused.

See ei välista vale diagnoosi ja ravi.

Juhtumid on erinevad.

Mitmed arstid võivad samade piltide kohta avaldada diametraalselt vastakaid arvamusi. Või omistada salapärane sõna "idiopaatiline", mis meditsiinikeeles tähendab teadmata haiguse põhjust.

Kuidas aru saada, et arst pani vale diagnoosi?

Elu näitab, et valdaval enamusel juhtudel on raviarstil õigus. Kuid ainult need, kes midagi ei tee, ei eksi ja seetõttu olge ettevaatlikud.

Võimalikud valediagnoosi tunnused:

- Intuitsioon ütleb: midagi on valesti

Kuigi pärast tõsist diagnoosi on kõik sassis, ärge kirjutage oma ebakindlust stressi alla. Intuitsioon (eriti "kogemusega" krooniliste patsientide puhul) on kaalukas argument. See on osa iidsest ellujäämisinstinktist, mis kõigil on.

Mis takistab teil pöörduda teise spetsialisti poole ja kontrollida oma muresid?

- Arst kuulab tähelepanematult

Üks Baltimore'i Johns Hopkinsi haigla asutajatest, Ameerika meditsiini isa William Osler kirjutas: "Kuulake oma patsienti, ta ütleb teile diagnoosi".

On haruldane, et kaks erinevat inimest kirjeldavad sümptomeid täpselt samade sõnadega.

Spetsialist harjub tuvastama kategooriaid, funktsioone, tüüpilisi mustreid. Probleem on selles, et ta kuuleb, kuid ei kuule sind. Kui öeldu ei sobi tema kategooriasse või tüüpilise kliinilise mustriga, võidakse haigust alahinnata.

Aeg ja tohutu järjekord kabineti all avaldavad arstile tohutut survet teha kliinilisi otsuseid varasemast kiiremini. Isegi kõige kaastundlikum ja osavam diagnostik võib teha tahtmatult vea.

Kuidas saate oma arsti aidata? Olge võimalikult täpne, aus ja lühike.

Kirjeldage selgelt sümptomeid, millal ja millises järjekorras need ilmnevad, teadke ja jagage teavet lähedaste tervise kohta, teatage kõigist võetud ravimitest.

- Internetiotsing soovitab teistsugust diagnoosi

Oma oletuste kontrollimiseks külastage mitmeid professionaalseid veebisaite, tehke saadud teabest kokkuvõte ja konsulteerige selles küsimuses teiste ekspertidega.

Arst tunneb meditsiini paremini, aga sina tunned ennast paremini.

Õige diagnoos on arsti ja patsiendi koostöö tulemus.

- Pillid, pillid, pillid...

Mida rohkem narkootikume, seda segasemaks võib olukord muutuda. Suureneb soovimatute prognoositavate ja ootamatute koostoimete oht teiste ravimitega. Inimese vananedes halvenevad maksa ja neerude funktsioonid, mis raskendab neutraliseerimise ja ravimite organismist eemaldamise protsessi.

Kõik see lisab terviseriske ja ... uusi salapäraseid sümptomeid.

- Sa ei parane

Kas diagnoos pandi ainult kaebuste põhjal? Kas kõik nõutavad analüüsid ja uuringud on tehtud? Kas peaksin analüüse mõnes teises laboris kordama? Kas leidsite haigusloost vigu, ebakõlasid või puudulikku teavet?

Vastused neile küsimustele võivad päästa teie tervist ja isegi elu.

Oleme harjunud pidama meditsiinitöötajat "vankumatuks autoriteediks", mitte avatud partneriks haiguse diagnoosimisel ja ravimisel.

Kaastundlik ja tark arst hindab patsiendi valmisolekut olukorraga toime tulla.

Tema jaoks on peamine asi mitte kahjustada ja mitte rõhutada tema süütust.

Venemaal ja välismaal on palju tugevaid spetsialiste, kes pigem julgustavad kui heidutavad patsiente osalemast. Otsige need üles. Sinu elu võib sellest sõltuda.

Konstantin Mokanov

Arstide sõnul on palju üsna tõsiseid haigusi, mis on patsiendi jaoks asümptomaatilised. Tõepoolest, sageli juhtub, et inimene ei kahtlusta, et tal on haigus, ta elab harjumuspärast (ja sageli ka valet) elustiili, sööb kahjulikku toitu ja saab teatud hetkel aru, et on haige.

Kuid kas on võimalik murettekitavaid märke ära tunda patoloogiaga näiliselt mitteseotud asjade järgi? Keele abil diagnoosimine on kindel viis kindlaks teha, kas kehas toimuvad soovimatud muutused ja häired.

Mida võib teie keel teile öelda?

Seda meetodit saab läbi viia iseseisvalt, kodus. Kui olete piisavalt teadlik sellest, kuidas teie elund võib konkreetse haiguse taustal välja näha, on võimalus see ära tunda varases arengujärgus, mis aitab teil õigeaegselt otsida kvalifitseeritud abi ja alustada piisavat ravi. Tähelepanuväärne on, et arstid ise pööravad sageli tähelepanu selle organi seisundile, mis aitab neil teha kõige täpsema ja objektiivsema otsuse.

Iga inimene, kes on teadlik selle võimalikest muutustest konkreetses vaevuses, saab diagnoosi panna keele järgi. Sageli määrab patoloogia esinemise elundi värvus, tiheda naastude olemasolu sellel, selle kuju ja struktuuri rikkumine.

Selliseid üritusi on soovitatav läbi viia hommikul tühja kõhuga. Loomulik valgustus on kohustuslik. Enne suu uurimist loputage seda sooja veega (hambaid pole veel vaja pesta).

Pöörake ümber akna poole ja võtke suurenduspeegel. Just nüüd saate teada, millised haigused võivad teie kehas edasi areneda või tekkida või veenduge, et teie tervis on täiesti korras.

Elundi varju ja struktuuri objektiivne hindamine

Terve inimese keel näeb välja nagu sile, kahvaturoosa või roosa orel, millel on ühtlane volt ja väikesed papillaarsed moodustised. Sellel pole tahvel ja selle varjund on peaaegu täiesti ühtlane. Papillid esinevad terve elundi pinnal nii täiskasvanutel kui ka lastel. Otsas on nad väikesed, vaevumärgatavad, keskosa poole suuremad ja selgrool kõige massiivsemad.

Suvel ja hiliskevadel on neil tavaliselt intensiivne punane värv. Sel põhjusel on neid soojal aastaajal kõige lihtsam eristada. Talvel ja sügisel võivad need muutuda kahvatuks, kollakaks või halliks, justkui "sulavad" pinnaga kokku. Just need papillid esindavad tervet termiliste, maitse- ja biokeemiliste analüsaatorite kompleksi, mis on kõige otsesemalt seotud seedetrakti ja kesknärvisüsteemi organitega.

Kuidas keele järgi õigesti diagnoosida?

Esiteks peaksite olema võimalikult objektiivne. Pange tähele, et elundi visuaalset seisundit võivad mõjutada paljud eksogeensed tegurid.

Näiteks kui olete just joonud värskelt pressitud porgandimahla ja teie keel on omandanud sobiva varjundi, ei tohiks te seda tõsiasja pidada tõsise patoloogia olemasoluks.

Ka suitsetajate keelel on oma eripärad – neil on peaaegu alati tihe valkjas või hallikas kate. Jah, ja keha ise võib nikotiini ja tõrva pideva kokkupuute taustal värvi muuta. Kui harjate hambaid enne diagnoosimist pasta või pulbriga, võib elund muutuda kahvatuks või isegi valgeks. Kõiki neid asju ei saa hinnata haiguse võimalikeks tunnusteks.

Keele värvi muutmine võib toimuda järgmistel põhjustel:

• Liiga kuuma või külma toidu söömine eelmisel päeval;
• Looduslike pigmentidega (mustikad, peet, porgandid, apelsinid) värvivate toodete kasutamine;
• Veini ja veinijookide kasutamine;
• Magusate gaseeritud jookide kasutamine värvainetega ("Coca-Cola", "Fanta" jne);
• proteeside kandmine (pealegi sõltub elundi varju muutumine otseselt kunsthammaste valmistamise komposiidi kvaliteedist ja omadustest);
• Teatud ravimite võtmise diagramm;
• Aktiivne suitsetamine.

Enne piisava diagnoosi tegemist veenduge, et kõik loetletud tegurid on kõrvaldatud. Kui suitsetate, puhastage keel õhtul hambakatust ja keelduge sigarettidest hommikul kuni selle uurimiseni.

Esialgse diagnoosi paneme paika keele varjundi järgi

Keelevärvi järgi enesediagnoosimine on hea viis haiguse tuvastamiseks selle arengu varases staadiumis. Kui kahtlustate, et midagi on valesti, pöörduge arsti poole ja öelge oma mõtted. Pinna varjundi järgi on võimalik kindlaks teha patoloogiate olemasolu nii ägedas kui ka kroonilises vormis.

Mida ütleb ebatavaline värv:

• Vaarikas - annab märku ulatuslikust joobeseisundist, millega sageli kaasneb kehatemperatuuri püsiv tõus. Samuti võib see sümptom viidata nakkusprotsessile kehas või kopsupõletiku rasketele vormidele;
• Punane - näitab võimalikke patoloogiaid hingamisteede või kardiovaskulaarsüsteemis, verehaigusi, nakkuslikke invasioone;
• Tumepunane - räägib samadest häiretest, mis esinevad punase varjundiga, kuid olukord on palju tõsisem. Muutus võib olla seotud ka raskete neeru- ja toksiliste häiretega;
• Sinakas – hoiatab võimalike südamerikete eest. Kui sinine toon on lokaliseeritud peamiselt alumises osas, võib see viidata kardiopulmonaalse puudulikkusega seotud vereringehäirete esinemisele. Kui sinakas toon langeb keele keskmisele või ülemisele kolmandikule, viitab see südameatakkide võimalikule arengule tulevikus. Veelgi enam, selline sümptom ilmneb ammu enne "raskustunnet" ja valu südames, samuti äkilist nõrkust, mis on iseloomulik juba alanud rünnakule;
• Lilla - näitab kopsude või vere raskete patoloogiate esinemist;
• Must - võib viidata võimalikule koolera infektsioonile;
• Kahvatu, "veretu"- hoiatab aneemia esinemise eest ja võib saada ka kindlaks märgiks keha üldisest kurnatusest. Valkjas toon võib sel juhul viidata vererakkude - punaste vereliblede - selgele puudusele.

Pärast keele varju muutuse kindlakstegemist on oluline jälgida selle struktuuri, samuti pöörata tähelepanu seda katva naastu olemusele ja tihedusele. Igasugune kummaline kuju ja tekstuuri muutus on sisemise haiguse tunnuseks. Ja mida varem hakkate seda ravima, seda tõenäolisem on ravi soodne prognoos ja tulemus.

Struktuur ja tahvel

Uurige hoolikalt naastu suus, kui see on olemas.

Tervel inimesel on keel puhas ja sile, ilma liigse lima kogunemiseta elundi pinnale. Kui teil on õhuke naast, tähendab see, et teie kehas on alles tekkimas patoloogia või see möödub juba ägedas vormis. Kui hambakatt on liiga tihe ja lahti, on haigus kestnud juba pikka aega ja on juba omandanud kroonilise vormi.

Naastu on ka erinevates toonides ja igaüks neist viitab põhimõtteliselt erinevatele häiretele organismis.

Diagnoosi püstitamine keele ja sellel oleva naastu seisundi põhjal peaks samuti olema võimalikult objektiivne.

Tahvel võib olla erineva iseloomuga:

1. Kui see katab kogu keele, näitab see, et inimese maos ja sooltes on kogunenud toksiine;
2. Kui see lokaliseerub peamiselt juurel, võib eeldada neerude või soolte krooniliste patoloogiate olemasolu;
3. Kui see on õhuke ja hästi eemaldatud ning annab ka metallist maitset, annab see peaaegu alati märku gastroenteriidi tekkest. Sel juhul on oluline pöörduda arsti poole niipea kui võimalik. Kroonilist gastroenteriiti iseloomustab mäda lõhnaga hallika tooniga kleepuv kate;
4. Kui see on õline ja "mudane", näitab see lima kogunemist ja toidu seiskumist seedetraktis;
5. Kui see on vahutav ja paikneb elundi külgmistel osadel, võib see viidata kroonilise bronhiidi esinemisele;
6. Kui sellel on sinakas toon, võib see viidata tüüfuse või düsenteeria esinemisele;
7. Kui see on valkjas ja asub peamiselt juurtes, võib patsient kannatada kroonilise enterokoliidi all;
8. Kui see on pruun, on mõttekas rääkida kroonilises vormis kopsude ja seedetrakti organite rasketest haigustest;
9. Kui see on kollane, näitab see maksa, põrna või sapipõie probleemide olemasolu;
10. Kui see asub peamiselt elundi keskmises kolmandikus, on mõttekas kontrollida kaksteistsõrmiksoole seisundit.

Püüdke läheneda keele uurimisele võimalikult adekvaatselt ja hoolikalt, võttes arvesse väliseid tegureid. Ole tervislik!

Meditsiinilise diagnoosi sõnastamise traditsioon on Hippokratese ja hilisema "epikriisi" ajast pärit "märkide tõlgendamise" pärand. Seadus seda mõistet ei määratle. Kõige levinum ja laialdasemalt kasutatav on definitsioon: „Meditsiiniline diagnoos on arsti järeldused uuritava tervisliku seisundi, olemasoleva haiguse (vigastuse) või surma põhjuse kohta, mis on väljendatud klassifikatsioonides ja haiguste nomenklatuur.

Vastavalt I.V. Davydovski meditsiinilisel diagnoosil on kolm kategooriat:

• põhihaigus
• Põhihaiguse tüsistused
• Kaasuvad haigused

Meditsiinilise diagnoosi valem on paljude aastakümnete jooksul kinnitanud oma loogilist ja praktilist väärtust.

„Raviarst paneb paika diagnoosi, mis põhineb patsiendi igakülgsel läbivaatusel ja mis on koostatud kasutades meditsiinilisi termineid, meditsiinilise akti patsiendi haiguse (seisundi) kohta, sealhulgas selle kohta, mis põhjustas patsiendi surma. Diagnoos sisaldab reeglina teavet põhihaiguse või -seisundi, kaasuvate haiguste või seisundite, samuti põhihaiguse ja kaasuva haiguse põhjustatud tüsistuste kohta, ”märgitakse novembri föderaalseaduse artikli 70 lõigetes 5 ja 6. 21 2011 nr 323-FZ "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta".

Ja 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Kodanike tervise kaitse aluste kohta Vene Föderatsioonis" artikli 14 2. osa määrab kindlaks föderaalse täitevorgani volitused, mis töötab välja riigi poliitikat ja õigust. tervishoiu valdkonna määrus, sisaldab muuhulgas: 11) tervisekaitsealase dokumendihaldussüsteemi korraldamise korra kinnitamist, meditsiinilise dokumentatsiooni ühtseid vorme, sealhulgas elektroonilisel kujul. Seega määrab ainult kindlaksmääratud täitevvõim, millistes meditsiiniliste dokumentide ühtsete vormide (ambulantne kaart, ambulatooriumi vaatluskaart, sanatooriumikaart, tõendid, väljavõtted jne) lõigetes ja millises vormis diagnoos sõnastatakse. Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. detsembri 2014. aasta korraldus nr 834n “Ambulatoorselt kasutatavate meditsiiniliste dokumentide ühtsete vormide ja nende täitmise korra kinnitamise kohta” kinnitatud: vorm nr 025 / a ambulatoorselt arstiabi saav patsient”, vorm nr 043-1/y "Ortodontilise patsiendi haiguslugu", vorm nr 030/y "Dispanseri järelkontrolli kaart", vorm nr 070/y " Viide kuurortravi vautšeri saamiseks", vorm nr 072/y "Sanatooriumi-kuurordikaart" ; vorm nr 076/u "Laste sanatooriumi ja kuurordikaart" vastavalt; vorm nr 079 / a “Sanatoorsesse terviselaagrisse mineva lapse tervisetõend”; vorm nr 086 / y "Arstitõend (arstiabi nõustamisarvamus)". Need dokumendid rõhutavad diagnoosi võimalikult varase ja täieliku vormistamise olulist rolli, mistõttu arsti esmase läbivaatuse, teiste spetsialistide, osakonnajuhataja läbivaatuse, arstliku komisjoni konsultatsiooni ja kliinilise üldistuse protokollid. raviarsti läbivaatusandmed lõppevad veatult diagnoosiga. Ambulatoorse kaardi esimesel lehel on märgitud kõigi haiguste diagnoosid, mille puhul tehakse dispanserivaatlust. Teisel lehel registreeritakse kõik esimesed või uuesti kehtestatud lõplikud (rafineeritud) diagnoosid.

Venemaal peetakse rahvusvahelist haiguste klassifikatsiooni (ICD) 10. läbivaatamise (1995) rahvusvaheliseks haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide statistiliseks klassifikatsiooniks, mille võttis vastu 43. Maailma Terviseassamblee (Venemaa tervishoiuministeeriumi korraldus). Föderatsiooni 27. mai 1997. a nr 170 "Vene Föderatsiooni tervishoiuasutuste ja -asutuste üleandmise kohta haiguste ja nendega seotud terviseprobleemide rahvusvahelise statistilise klassifikatsiooni kohta, X läbivaatamine"). Selle klassifikatsiooni järgi tuleb diagnoos panna. Ärge unustage, et ICD on peamiselt statistiline klassifikaator. Klassifikatsiooni kohta saate rohkem lugeda artiklist "".

Kahtlemata oli 2015. aastal edumeelne samm Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 7. juuli 2015 korralduse nr 422an "Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumide kinnitamise kohta" (edaspidi - korraldus nr 422an) avaldamine. ). Käesoleva korraldusega kehtestatud arstiabi kvaliteedi kriteeriumid ei mõjuta mitte ainult arstiabi osutamise protsessi, vaid ka diagnoosi formuleerimise ja teostamisega seotud küsimusi. Dokumendis on eraldatud nõuded diagnoosi formuleerimisele ja läbiviimisele ambulatoorses ja statsionaarses ravis. Seega sätestab lõige 3, et esialgse diagnoosi paneb raviarst patsiendi esmasel vastuvõtul ambulatoorse arstiabi osutamisel hiljemalt 2 tunni jooksul ravi hetkest ning kliiniline diagnoos määratakse 10. päeva jooksul alates ravi hetkest. Viimane tuleb vormistada vastava sissekandega ambulatoorsele kaardile ning põhineda anamneesil, uuringutel, laboratoorsete, instrumentaalsete ja muude uurimismeetodite andmetel ning eriarstide konsultatsioonide tulemustel. Kogu diagnostiliste meetmete maht peaks olema ette nähtud arstiabi standardite ja kliiniliste juhistega (raviprotokollid). Kui diagnoosi panemine on keeruline, viiakse läbi arstide konsultatsioon vastava sissekandega ambulatoorsele kaardile, millele on alla kirjutanud meditsiiniorganisatsiooni ambulatoorse osakonna juhataja. Kui on vaja osutada arstiabi haiglas, väljastatakse haiglasse saatekiri, mis näitab kliinilist diagnoosi.

Arstiabi osutamisel statsionaarses ja päevahaigla tingimustes paneb eeldiagnoosi vastuvõtuosakonna arst või eriosakonna (päevahaigla) arst või anestesioloogia-reanimatsiooni osakonna (keskuse) arst. hiljemalt 2 tunni jooksul alates hetkest, kui patsient siseneb meditsiiniasutusse. Kliiniline diagnoos tuleb teha 72 tunni jooksul alates hetkest, kui patsient saabub meditsiiniasutuse profiiliosakonda (päevahaiglasse) ja kui patsient on erakorraliste näidustuste alusel vastu võetud, hiljemalt 24 tunni jooksul. Kliiniline diagnoos haiglas põhineb samadel kriteeriumidel, mis ambulatoorsetes tingimustes. Raskuste korral määratakse kliiniline diagnoos arstide konsiiliumi otsusega koos protokolli vormistamisega ja kande tegemisega haiglakaardi spetsiaalsesse sektsiooni, millel on raviarsti ja osakonnajuhataja allkiri. . Tuletame meelde, et neid kriteeriume kasutatakse arstiabi kvaliteedi kontrollimisel, mida hetkel teostatakse vaid kohustusliku ravikindlustuse raames. Lisateavet selle kohta leiate artiklitest: "", "".

Alates 1. juulist 2017 jõustuvad uued arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid, mis on kinnitatud Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. juuli 2016 korraldusega nr 520n(edaspidi - korraldus nr 520n).

Pange tähele, et erinevalt korralduses nr 422an sisalduvast normist ei sisalda korraldus nr 520n ajapiirangut esialgse diagnoosi seadmiseks raviarsti poolt patsiendi esmasel vastuvõtul. Lisateavet selle kohta leiate artiklist " » .

Tuletame meelde, et neid kriteeriume kasutatakse arstiabi kvaliteedi kontrollimisel, mida hetkel teostatakse vaid kohustusliku ravikindlustuse raames. Lisateavet selle kohta leiate artiklitest: "", "".

Föderaalse kohustusliku ravikindlustuse fondi 21. juuli 2015. a korraldus nr 130 „Kohustusliku ravikindlustuse raames osutatava arstiabi mahtude, tingimuste, kvaliteedi ja tingimuste kontrolli korraldamise ja teostamise korra muutmise kohta, mille on heaks kiitnud 1. detsembri 2010. a föderaalse kohustusliku ravikindlustusfondi korraldus nr 230“ arstiabi osutamise puuduste tõttu arstiabi eest tasumisest keeldumise aluste loetelus (arstiabi tasu vähendamine) tutvustas arstiabi osutamise puuduste tõttu 2.-3. kategooria kliiniliste ja patoloogilis-anatoomiliste diagnooside lahknevus. Esmakordselt sisaldab ekspertarvamus (arstiabi kvaliteedi hindamise protokoll) diagnostilisi kriteeriume: hinnangut sõnastuse, sisu, diagnoosimise aja ja diagnoosimisvigade negatiivsete tagajärgede põhjendusele.

Liituge meiega

Ühtset diagnoositüüpide klassifikatsiooni ei ole veel loodud. Kliinilises praktikas hõlmavad ärimeditsiini ringluse kombed mitmeid diagnoosi määratlusi: diferentsiaaldiagnostika, laboratoorne, immunoloogiline, esialgne lõplik. Diferentsiaaldiagnostika on pigem osa meditsiinilise mõtlemise loogikast ja meetodist. Laboratoorsete ja immunoloogiliste testide andmed kui objektiivsed nähud ja sümptomid võivad olla pealkirja all "põhihaigus". Esialgset diagnoosi ja lõplikku diagnoosi võib nimetada "esialgseks kliiniliseks diagnoosiks" ja "lõplikuks kliiniliseks diagnoosiks", kuid neid ei tohiks eristada tüüpidena.

Kõige mõistlikumaks tuleks pidada hinnangut, et meditsiinilise diagnoosi tüüp määratakse kindlaks selle funktsioonide järgi. Eristatakse järgmisi diagnoositüüpe: kliiniline, patoloogilis-anatoomiline, kohtuekspertiisi, sanitaar-epidemioloogiline diagnoos.

Kliiniline diagnoos- see on patsiendi poolt haiglas või pikaajalisel ambulatoorsel vaatlusel püstitatud diagnoos, mis aitab kaasa haiguste ravile ja edasisele ennetamisele. Esmasel läbivaatusel tehakse esialgne diagnoos (puudulik) ja selle alusel koostatakse läbivaatuse ja ravi plaan, see võib olla sümptomaatiline, sündroomiline, nosoloogiline. Üksikasjalik diagnoos (täielik) sõnastatakse teatud aja jooksul anamneesiandmete, uuringute, laboratoorsete, instrumentaalsete ja muude uurimismeetodite, arstiabi standardites sätestatud eriarstide konsultatsioonide tulemuste, samuti kliiniliste uuringute tulemuste põhjal. soovitused (raviprotokollid), aitab kaasa komplekssele ravile ja sekundaarsele ennetamisele, see võib olla sündroomiline või nosoloogiline.

Patoloogiline ja anatoomiline diagnoos- lahkamisprotokolli viimane osa, milles patoloog sõnastab morfoloogiliste andmete ja kliiniliste materjalide analüüsi põhjal sünteetilise järelduse nosoloogilise vormi, haiguse (või haiguste) dünaamika ja surma vahetu põhjuse kohta. Selle registreerimise kord on reguleeritud Venemaa tervishoiuministeeriumi 6. juuni 2013 korraldusega nr 354n "Patoloogiliste ja anatoomiliste lahkamiste läbiviimise korra kohta".

Kohtuekspertiisi diagnoos- see on erijäreldus kahjustuse (haiguse), uuritava seisundi või surma põhjuste kohta, mis on koostatud kohtuarstliku ekspertiisi põhjal kohtuekspertiisi praktikas tekkivate küsimuste lahendamiseks ja väljendatud kohtumeditsiinis aktsepteeritud terminid. Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 12. mai 2010. aasta korraldus nr 346n „Vene Föderatsiooni riiklikes kohtuekspertiisiasutustes kohtuarstliku ekspertiisi korraldamise ja läbiviimise korra kinnitamise kohta“ kehtestab ekspertiisi läbiviimise korra. ja kohtumeditsiinilise diagnoosi panemine.

Sanitaar-epideemia diagnoos- see on valem epidemioloogi järelduseks nakkushaiguse epideemilise olemuse, epideemia fookuse omaduste ja epideemilise protsessi tunnuste kohta, väljendatuna epidemioloogias vastu võetud nomenklatuuris ja klassifikatsioonides. Sanitaar-epideemiline diagnoos ei puuduta otseselt patsienti, vaid on suunatud epideemia fookuse tekkimise, kujunemise ja leviku tunnuste väljaselgitamisele.

Vale diagnoos võib kaasa tuua nii kriminaal- kui ka tsiviilvastutuse.

21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ "Kodanike tervise kaitse aluste kohta Vene Föderatsioonis" punkti 9 5. osa artikli 19 alusel on patsiendil õigus saada hüvitist talle arstiabi osutamisel tekitatud tervisekahjustus. Valesti diagnoositud diagnoos on alati seotud ebaõige, puuduliku ja mõnikord lihtsalt kahjuliku raviga ning võib põhjustada haiguse tüsistusi, seisundi halvenemist, invaliidsust ja isegi surma, mis on kahtlemata terviserisk, millel on kohtupraktikas arvukalt kinnitusi. Nii rõhutati Moskva oblastikohtu 18. mai 2015. aasta apellatsioonimääruses asjas nr 33-11200/2015 ebaõige diagnoosi rolli ebakvaliteetse arstiabi põhjusena „tulenevalt asjaolust, et ei diagnoositud ämblikuluumurdu ja ei teostatud vastavat ravi, samuti soovitati patsiendil hakata aktiivsemalt liikuma karkudel liikudes, esines vigastuse süvenemine seoses reieluupea nihestuse tekkega, mis hiljem vajas lisaoperatsiooni, mille eesmärk oli kõrvaldada reieluupea nihestus ... Juhul, kui D.I.H-s oleks diagnoositud ämbliku luumurd. Sergiev Posadi haiglas oleks ravi olnud tõenäolisem konservatiivselt, st ilma astmiku fragmentide osteosünteesi ja reieluupea dislokatsiooni vähendamiseta .... puuduste tõttu. arstiabi osutamisel pandi talle vale diagnoos, mis viis hiljem kirurgiliste sekkumisteni. 1. detsembril 2013 tunnistati ta II grupi invaliidiks. Kohtupraktika on selles küsimuses selge. Seega märkis Permi piirkondlik kohus 18. mai 2015. aasta apellatsiooniotsuses asjas nr 33-4519, et „kooskõlas 21. novembri 2011. aasta föderaalseaduse nr 323-FZ artikli 19 punktiga 9, osa 5, artikkel 19 "Vene Föderatsiooni tervisekaitse kodanikest" on patsiendil õigus saada hüvitist arstiabi osutamisel tervisele tekitatud kahju eest. Vastavalt Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artiklile 150 on tervis immateriaalne hüve. Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artikli 151 kohaselt võib kohus, kui kodanik on kannatanud moraalset kahju tegudega, mis rikuvad tema isiklikke mittevaralisi õigusi, kohustada rikkujat moraalse kahju eest rahaliselt hüvitama. Vastavalt Vene Föderatsiooni tsiviilseadustiku artiklile 1068 hüvitab juriidiline isik või kodanik kahju, mille tema töötaja on tekitanud tööülesannete (ameti-, ameti-) täitmisel. .. Hiline diagnoosimine ei aidanud kaasa patoloogilise protsessi katkemisele ja võis haiguse prognoosi halvendada. Kohtunik teeb järelduse, et raviteenuste ebakvaliteetne osutamine, mis on selle spetsiifilisuse tõttu seotud hageja vajadusega kasutada ravimeid, mis ei ole suunatud reaalse haiguse raviks pika aja jooksul, arstiabi puudumisega ravis.<...>, põhjustas ebaõigest diagnoosist tingitud füüsiliste kannatuste esinemine raviperioodil hagejale kahtlemata mittevaralist kahju.

Kriminaalvastutus võib tekkida, kui:

• ametlik võltsimine - ametniku poolt ametlikesse dokumentidesse teadvalt valeteabe lisamine, samuti nendesse dokumentidesse nende tegelikku sisu moonutavate paranduste tegemine, kui need teod on toime pandud palgasõduri või muu isikliku huvi tõttu (tunnuste puudumisel). seadustiku artikli 292.1 1. osas sätestatud kuriteo eest (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 292);
• tõendite võltsimine tsiviilasjas asjas osaleva isiku või tema esindaja poolt (Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 303).

Ebaõige diagnoosi korral võidakse kohaldada ka kriminaalvastutust art. 109; Vene Föderatsiooni kriminaalkoodeksi artikkel 118 ja mitte ainult, sõltuvalt valest diagnoosist tulenevatest tagajärgedest (raskete kehavigastuste põhjustamine, patsiendi surm).

Kokkuvõttes võib järeldada, et diagnoos (terminites, liikides, vormis, aluste osas) on praegu seadusega reguleeritud ja töö selles suunas jätkub. Praegu kasutatakse neid kriteeriume tekitatud kahju hindamisel laialdaselt kohtupraktikas.

Diagnostilise protsessi järgmine etapp on diagnoosi püstitamine, mis põhineb uuringu tulemuste ja diferentsiaaldiagnostika sünteesil.

Diagnoosi õige ja metoodiliselt pädev ülesehitus on teoreetiliselt ja praktiliselt ülimalt oluline. Usaldusväärsuse astme järgi jagunevad diagnoosid esialgseteks, kliinilisteks ja lõplikeks.

Esialgne diagnoos- see on vormilt subjektiivne meditsiiniline aruanne, mis väljendab hüpoteesi selle patsiendi haiguse objektiivse olemuse kohta (V.A. Germanov, 1981). Esialgne diagnoos tehakse patsiendi esmase läbivaatuse põhjal ning see põhineb küsitluse tulemustel, patsiendi haiguslugudel ja füüsilisel läbivaatusel. Esialgne diagnoos on lähtepunktiks edasise üksikasjaliku uurimise plaani koostamisel. Esialgset diagnoosi saab kinnitada ja täpsustada, see võib saada kliinilise diagnoosi aluseks, aga ka

tagasi lükatud; see on hüpotees ja sellel on tõenäosuslik väärtus. Esialgne diagnoos pannakse paika esimestel tundidel pärast patsiendi haiglasse tulekut. Sel juhul kasutatakse alati analoogia meetodit, kui haigust on võimalik ära tunda, tuvastades konkreetsel patsiendil täheldatud sümptomite sarnasused ja erinevused teadaolevate haiguste sümptomitega.

Nosoloogiline üksus- see on struktuurne ja funktsionaalne kahjustus (haigus), millel on teatud etioloogia, patogenees või iseloomulik kliiniline ja anatoomiline pilt, mis ohustab töövõimet ja elu, vajab ravi ja on antud iseseisva statistilise rubriigina selles arengujärgus. meditsiinis ja tervishoius, et uurida haigestumust, suremust ning tõhusamat ennetamist ja ravi.

Kliiniline diagnoos- see on diferentsiaaldiagnostika käigus saadud täieõiguslik subjektiivne järeldus, mis on objektiivne suhteline tõde, mis meie teadmiste kogunedes läheneb absoluutsele tõele, jõudmata kunagi viimase absoluutväärtuseni. Kliinilise diagnoosi määrab alati teatud kindlusaste, mis patsiendi jälgimise protsessis pidevalt suureneb.

Kliiniline diagnoos tuleb teha hiljemalt 3 päeva jooksul pärast patsiendi haiglas viibimist ning see tuleb tiitellehele panna, märkides ära selle paigaldamise kuupäeva ja diagnoosi pannud arsti allkirja. Kliinilise diagnoosi kuupäev ja selle põhjendamise kuupäev haigusloos peavad ühtima. Kui diagnoos ei tekita kahtlust juba patsiendi esmasel läbivaatusel (eriti patsiendi sagedase hospitaliseerimise korral selles osakonnas), siis saab kliinilist diagnoosi põhjendada ja sõnastada juba patsiendi haiglasse saabumise päeval.

Kliinilise (ja esialgse) diagnoosi põhjendamisel ja vormistamisel tuleb järgida järgmisi nõudeid:

1. Diagnoos tuleks koostada nosoloogilise põhimõtte alusel ja samal ajal tagada ühtne ja täielik krüpteerimine, võttes arvesse viimast redaktsiooni rahvusvahelist haiguste klassifikatsiooni. Vältida tuleks termineid ja väljendeid, mis võimaldavad kahekordset vastuolulist krüpteerimist. Samuti on ebasoovitavad haiguste ja sündroomide samanimelised (nimelised) nimetused.

2. Kliiniline diagnoos peab olema täielik. Selle juhtumi tunnuste täielikumaks avalikustamiseks, diagnoosi suuremaks teabesisuks, on vaja kasutada üldtunnustatud klassifikatsioone koos täiendavate intranosoloogiliste tunnustega (kliiniline vorm; sündroom; kursuse tüüp; aktiivsuse aste; staadium; funktsionaalsed häired) .

3. Diagnoosi põhjendamine tuleks läbi viia vastavalt sõnastatud diagnoosi igale fragmendile. Diagnoosi põhjendamise kriteeriumidena kasutage kõige olulisemaid, olulisemaid sümptomeid ja märke, samuti diferentsiaaldiagnostika tulemusi, näidates ära diferentsiaaldiagnostika vahemikku kuuluvad haigused. Tunnustustee peaks olema kõige ökonoomsem.

4. Vaatluse ja ravi käigus tehtav kliiniline diagnoos tuleb kriitiliselt üle vaadata, täiendada ja täpsustada, kajastades struktuursete ja funktsionaalsete kahjustuste dünaamikat, muutusi patsiendi seisundis (faaside, staadiumite muutus, kompensatsiooni määr), komplikatsioonide lisandumist, kahjustuste ja kahjustuste muutumist. kaasnevad haigused, samuti ravi ja taastusravi soodsad ja ebasoodsad tagajärjed (sh ravi tüsistused).

5. Diagnoos peab olema õigeaegne ja toimetatud võimalikult lühikese aja jooksul.

6. Kliinilise diagnoosi koostamisel näitavad nad järjekindlalt: esiteks - põhihaigust, teisel - põhihaiguse tüsistusi, kolmandal - kaasuvaid haigusi.

Peamine Patsientidel esinevatest mitmetest haigustest tuleks kaaluda nosoloogilist üksust, mis iseenesest või tüsistuste tagajärjel põhjustab suurima töövõime ja elu ohu tõttu hetkel esmajärjekorras ravivajaduse ning muutub otseseks surmapõhjuseks.

Haiguse komplikatsioon– see on sekundaarne struktuurne ja funktsionaalne kahjustus, mis on patogeneetiliselt seotud praeguse põhihaigusega või selle vastavate terapeutiliste ja diagnostiliste toimetega, või põhihaiguse ilming, millel on iseseisev tähendus. Tüsistused raskendavad oluliselt kliinilist pilti, suurendavad puude tõenäosust või astet; soodustavad surma või on selle otsene põhjus; vajavad ravi olulist muudatust või täiendust.

Kaasnev haigus– see on nosoloogiline üksus, mis ei ole etioloogiliselt ja patogeneetiliselt seotud põhihaigusega, ei mõjuta oluliselt selle kulgu, on sellest oluliselt madalam töövõimele avaldatava mõju ja eluohtlikkuse astme, ravivajadus ja sellel ei ole thanatogeneesis tähtsust.

põhihaigus– See on nosoloogiline üksus, mis soodustab põhihaiguse tekkimist või ebasoodsat kulgu, suurendades selle ohtu töövõimele ja elule või soodustab raskete tüsistuste ja surma teket ning vajab seetõttu ravi hetkel koos põhihaigusega. .

Seotud haigused ja vigastused– need on teatud patsiendil samaaegselt kättesaadavad nosoloogilised üksused, mis selles kombinatsioonis põhjustavad puude tekkimist, raskeid tüsistusi ja surma struktuursete ja funktsionaalsete kahjustuste summeerimise tõttu, tõhusate ravimeetodite kasutamise võimatust (vastunäidustatud seoses üks neist haigustest), teraapia kahjulik mõju ühele haigusest teise kulgemiseni, samas kui ükski neist haigustest eraldi ei saanud teatud ajahetkel põhjustada sarnaseid tüsistusi või surma.

konkureerivad haigused tuleb nimetada nosoloogilised ühikud, mis on teatud patsiendil samaaegselt saadaval, etioloogias ja patogeneesis üksteisest sõltumatud, kuid vastavad võrdselt põhihaiguse kriteeriumidele.

Täieliku kliinilise diagnoosi koostamise näited võivad olla järgmised:

1. Südame isheemiatõbi. Vasaku vatsakese eesseina laialt levinud transmuraalne müokardiinfarkt, äge staadium. Koronaararterite stenoseeriv ateroskleroos. Äge perikardiit. II astme atrioventrikulaarne blokaad (Samoilov-Wenckebachi perioodid). Vereringepuudulikkus II "B", IV FC NYHA järgi. II tüüpi suhkurtõbi, mõõduka raskusega, dekompenseeritud. psoriaas.

2. Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, IV staadium, bronhiidi variant, ägenemine. Krooniline hingamispuudulikkus 3 spl. Krooniline cor pulmonale, dekompenseeritud. Trikuspidaalklapi suhteline puudulikkus. NK II "A" parema vatsakese tüübi järgi. Diafragma söögitoru ava libisev song.

Diagnoosi sõnastuse lõpetanud peab arst endalt küsima, kas ta eksib. Mõtlik arst kontrollib end alati, teades meditsiinidiagnostika kõrget vastutust.