II tüüpi suhkurtõbi ilma rasvumise patogeneesita. Suhkurtõve esinemise ja arengu mehhanismid. Ravi hüpoglükeemiliste ravimitega

T Mõiste "suhkurtõbi" viitab erineva etioloogiaga ainevahetushäiretele, mida iseloomustab kroonilise hüperglükeemia teke, millega kaasnevad muutused süsivesikute, rasvade ja valkude metabolismis, mis on tingitud insuliini sekretsiooni ja toime defektist. Suhkurtõbi põhjustab erinevate organite ja süsteemide, eriti silmade, neerude, närvide, südame ja veresoonte kahjustusi, talitlushäireid ja puudulikkuse arengut.

2. tüüpi diabeet - haiguse kõige levinum vorm, mida iseloomustab insuliini toime (insuliiniresistentsuse) ja insuliini sekretsiooni halvenemine. II tüüpi diabeet võib areneda igas vanuses, kuid sagedamini pärast 40. eluaastat. Algus on järkjärguline, sageli ülekaalulisuse taustal. Diabeedi sümptomid puuduvad või on kerged. See võib olla tingitud haiguse aeglasest progresseerumisest ja sellest tulenevalt patsientide kohanemisest pikaajalise hüperglükeemiaga. Määratakse piisav C-peptiidi tase, puuduvad autoantikehad insuliini tootvate b-rakkude vastu. Morfoloogiliselt ilmneb II tüüpi suhkurtõve alguses kõhunäärme normaalne suurus, võib täheldada b-rakkude hüpertroofiat. b-rakud sisaldavad suurel hulgal sekretoorseid graanuleid. Seevastu I tüüpi suhkurtõbi on autoimmuunhaigus, mille puhul esineb absoluutne insuliinipuudus b-rakkude hävimise tagajärjel.

Joonis 1. II tüüpi diabeedi patogenees

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt mängib II tüüpi diabeedi patogeneesis võtmerolli insuliini sekretsiooni rikkumine b-rakkude poolt . Ilmuvad perifeerse glükoosi kasutamise häire tunnused. Skemaatiliselt on II tüüpi suhkurtõve patogenees näidatud joonisel fig. üks.

Insuliini sünteesi rikkumine võib väljenduda aminohappejärjestuse rikkumises insuliini molekulis ja proinsuliini muundamisel insuliiniks. Mõlemal juhul on toodetud hormoonil madal bioloogiline aktiivsus, mis viib hüperglükeemia tekkeni. Insuliini sekretsioon võib olla häiritud b-rakkude patoloogilise arengu tõttu ebapiisava emakasisese ja postnataalse toitumisega, pikaajalise glükoosi toksilisusega, mis säilitab insuliini sekretsiooni sekretoorsed defektid, ja ka sekretsiooni mehhanismi geneetiliste defektide tõttu.

Perifeerne insuliiniresistentsus väljendub glükoosi imendumise rikkumises perifeersetes kudedes, peamiselt maksakudedes, lihastes ja rasvkoes. Selle arengus on kõige olulisemad insuliiniretseptorite defektid (insuliini arvu ja afiinsuse või afiinsuse vähenemine) ja glükoosi transporterite patoloogia.

Insuliiniretseptorite arv väheneb rasvumise, II tüüpi suhkurtõve, akromegaalia, Itsenko-Cushingi tõve, glükokortikoidravi ja rasestumisvastaste vahendite korral.

Glükoosi sisenemiseks rakku on vajalik tingimus glükoosi transporterisüsteemi normaalne toimimine. Joonisel fig. Joonis 2 näitab glükoosi transporti adipotsüütides insuliini toimel. Insuliin seondub rakumembraanil oleva retseptori α-subühikuga, mille tulemuseks on β-subühiku autofosforüülimine. Rakusisese impulsi ülekande tulemusena aktiveerub kinaasisüsteem ja toimub glükoosi transporteri GLUT-4 translokatsioon rakumembraani. See tagab glükoosi tungimise rakku. Glükoos liigub mööda kontsentratsioonigradienti difusiooni teel, mis ei vaja lisaenergiat. Neerudes toimub glükoosi omastamine kontsentratsioonigradiendi taustal ja see nõuab energiat. Praegu on teada 8 glükoosi transportijat. Perekonna peamised isovormid on toodud tabelis 1.

Riis. 2. Insuliini mõju glükoosi transpordile adipotsüütides

Viimastel aastatel on ilmnenud piisavalt eksperimentaalseid ja kliinilisi andmeid, mis näitavad, et nii insuliini sekretsiooni defektid kui ka perifeerse insuliiniresistentsuse teke on suuresti tingitud geneetilise kontrolli halvenemisest. Need andmed on kokku võetud tabelis 2.

Olulisemad eesmärgid diabeedi ravis on: sümptomite kõrvaldamine, optimaalne ainevahetuse kontroll, ägedate ja krooniliste tüsistuste ennetamine, võimalikult kõrge elukvaliteedi ja patsientidele kättesaadavuse saavutamine.

Olulisemad eesmärgid diabeedi ravis on: sümptomite kõrvaldamine, optimaalne ainevahetuse kontroll, ägedate ja krooniliste tüsistuste ennetamine, võimalikult kõrge elukvaliteedi ja patsientidele kättesaadavuse saavutamine.

Need eesmärgid saavutatakse mõlemat tüüpi suhkurtõvega patsientide jaoks ülitähtsate ravi põhiprintsiipide abil: diabeetiline dieet, doseeritud treening, haridus ja enesekontroll.

Kui monoteraapia dieediga on II tüüpi diabeedi korral ebaefektiivne, on vajalik suukaudsete suhkrusisaldust alandavate ravimite määramine. I tüüpi diabeedi korral määratakse alati insuliin.

2. tüüpi diabeedi dieetravi peab vastama järgmistele nõuetele: rafineeritud süsivesikute (suhkur, mesi, moos jne) välistamine; küllastunud rasvade väike tarbimine ja rasvade üldsisaldus ei tohiks ületada 30-35% päevasest energiavajadusest; süsivesikud peaksid andma 50–60%, valgud - mitte rohkem kui 15% päevasest kaloraažist; soovitatav on eelistatult tarbida liitsüsivesikuid ja lahustuvaid kiudaineid sisaldavaid toite; menüü koostamiseks kasutavad nad spetsiaalseid tabeleid, milles kõik toidukaubad on jagatud rühmadesse: tooted, mida ei saa piirata, tooted, mida tuleb arvestada, ja tooted, mida tuleks välja jätta; on soovitav jaotada toidukordi ühtlaselt kogu päeva jooksul; kalorivabade magusainete kasutamine on vastuvõetav; kui vastunäidustusi pole, on soovitatav vedeliku tarbimist mitte piirata; piirata või kõrvaldada alkoholi tarvitamine.

II tüüpi suhkurtõve hüvitamise kriteeriumide küsimus on endiselt väga aktuaalne. Vastavalt Euroopa diabeedipoliitika töörühma soovitustele hinnatakse tüsistuste riski vastavalt tabelis 3.

Lisaks süsivesikute metabolismi seisundile on vaja arvestada ka lipiidide metabolismi häirete astet ja vererõhu taset, kuna pärast hüperglükeemiat on need tegurid suhkurtõve kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkes peamised.

Tabletid diabeedivastased ravimid

2. tüüpi diabeedi ravi algab alati dieedi ja doseeritud kehalise aktiivsuse määramisega. Samuti peaksite selgitama patsiendile enesekontrolli vajalikkust ja õpetama, kuidas seda kodus testribade abil läbi viia (vere ja uriini glükoosisisalduse määramine). Juhtudel, kui see on ebaefektiivne, määratakse tablettide suhkrusisaldust vähendavad ravimid. Kasutatakse kolme rühma ravimeid: a-glükosidaasi inhibiitorid, sulfoonamiidid ja biguaniidid.

a-glükosidaasi inhibiitorid (akarboos) vähendavad glükoosi imendumist soolestikus ja on tõhusad haiguse varases staadiumis.

Sagedamini kasutatav sulfonüüluurea derivaadid , mis jagunevad 1. ja 2. põlvkonna ravimiteks. 1. põlvkonna ravimid on vähem tõhusad ja neid meie riigis praegu ei kasutata. 2. põlvkonna ravimid on aktiivsed sekretogeenid, nende suhkrut alandav toime avaldub 50-100 korda väiksema ööpäevase annuse korral kui 1. põlvkonna ravimitel. Praegu on enim kasutatud gliklasiid, glibenklamiid, glipisiid, glikvidoon .

Sulfonüüluuread stimuleerivad insuliini sekretsiooni pankrease b-rakkude poolt. Algselt seondub ravim b-raku pinnal olevate retseptoritega, mis on tihedalt seotud ATP-sõltuvate K+ kanalitega. Seejärel need kanalid sulguvad ja membraan depolümeriseerub. Kaltsiumikanalite avanemine pärast seda tagab kaltsiumiioonide sisenemise b-rakku ja insuliini sekretsiooni stimuleerimise. Tuleb meeles pidada, et mitmete ravimite väljakirjutamisel võib täheldada nii sulfonüüluurea derivaatide toime tugevnemist kui ka nõrgenemist. Ravimid, mis vähendavad nende toimet , on: tiasiiddiureetikumid, b-blokaatorid, kortikosteroidid, indometatsiin, isoniasiid, nikotiinhape, kaltsiumi antagonistid.

Tugevdage nende ravimite toimet : salitsülaadid, sulfoonamiidid, pürasolooni derivaadid, klofibraat, monoamiini oksüdaasi inhibiitorid, antikoagulandid, alkohol.

Ravi sulfonüüluurea derivaatidega on vastunäidustatud 1. tüüpi suhkurtõbi või sekundaarne (pankrease) suhkurtõbi, rasedus ja imetamine (teratogeensuse tõttu), operatsioon (suuroperatsioonid), rasked infektsioonid, trauma, allergia sulfonüüluurea või sarnaste ravimite suhtes võivad põhjustada rasket hüpoglükeemiat.

Rühm tablettidena suhkrut alandavaid ravimeid - biguaniidid praegu esitletud metformiin . Erinevalt ülaltoodud ravimitest ei suurenda biguaniidid insuliini sekretsiooni. Biguaniidide suhkrut alandav toime avaldub vaid siis, kui veres on piisav kogus insuliini. Biguaniidid suurendavad selle toimet perifeersetele kudedele, vähendades insuliiniresistentsust. Biguaniidid suurendavad glükoosi omastamist lihastes ja rasvkoes, suurendades insuliini seondumist retseptoritega ja suurendades GLUT-4 aktiivsust. Need vähendavad glükoosi tootmist maksas, glükoosi imendumist soolestikus, suurendavad selle kasutamist ja vähendavad söögiisu. Nende määramine on vastunäidustatud: neerufunktsiooni kahjustus, mis tahes etioloogiaga hüpoksilised seisundid (kardiovaskulaarne puudulikkus, kopsuhaigus, aneemia, nakkushaigused), suhkurtõve ägedad tüsistused, alkoholi kuritarvitamine, laktatsidoos anamneesis.

insuliinravi

Pikaajalise haigusega patsientidel tekib sageli sekundaarne resistentsus suukaudsete suhkrusisaldust langetavate ravimite suhtes. II tüüpi suhkurtõve debüüdil vajab insuliini 2-3% patsientidest ning 10-15 aasta pärast haiguse algusest muutub eelnev ravi pooltel patsientidel ebaefektiivseks ja ilmnevad näidustused insuliinraviks. Keskmiselt 10-15% II tüüpi diabeediga patsientidest läheb igal aastal üle insuliinravile.

Näidustused insuliini määramiseks II tüüpi diabeedi korral on: insuliinivajaduse ajutine suurenemine, insuliini sekretsiooni järsk langus, juhud, kui hüperglükeemia ei allu muudele raviviisidele. II tüüpi diabeedi insuliinravi võib olla ajutine või eluaegne. Ajutine insuliinravi on näidustatud: stress, äge haigus, vajadus operatsiooni järele, ägedad infektsioonid, insult, müokardiinfarkt, rasedus ja imetamine. Elukestev insuliinravi on ette nähtud hilise autoimmuunse tekkega suhkurtõve ja sekundaarse resistentsuse korral suukaudsete suhkrusisaldust langetavate ravimite suhtes.

Sekundaarne resistentsus tablettide suhtes on b-rakkude massi vähenemise ja/või insuliiniresistentsuse suurenemise tagajärg. Insuliinravi kõrvaltoimed II tüüpi diabeedi korral on: kehakaalu tõus, sagedane nälg, vedeliku ja naatriumi peetus, hüpoglükeemia oht. Sel juhul võib kasutada erinevaid insuliinravi režiime: pikatoimeline insuliin enne magamaminekut koos dieetravi või igapäevase tabletitarbimisega; lühi- ja pikatoimelise insuliini kaks korda sisseviimine enne hommiku- ja õhtusööki; kombineeritud ravi tablettide ja insuliiniga; intensiivne insuliinravi basaalboolusrežiimis noorematele inimestele.

Intensiivne insuliinravi hõlmab pikatoimelise insuliini manustamist kaks korda päevas (tavaliselt enne hommikusööki ja enne magamaminekut) ja lühitoimelise insuliini manustamist enne iga sööki. Haiguse kompenseerimise säilitamiseks normoglükeemia ja glükosuuria tasemel on vajalik patsiendi haridus ja enesekontroll.

Süstimise hõlbustamiseks kasutatakse poolautomaatseid injektoreid - süstla pliiatsid, mis kasutavad termostabiilseid insuliine. On olemas valmis insuliinisegud, milles lühi- ja pikatoimelised insuliinid segatakse tehases kokku, mis on patsientidele mugav ja vähendab vigade protsenti insuliinide segamisel patsientide endi poolt.

Kõige keerulisem küsimus jääb alles, millal alustada II tüüpi diabeedi insuliinravi. See tuleks otsustada igal üksikjuhul individuaalselt, analüüsides näidustusi, vastunäidustusi ja ravi eesmärke. Haiguse stabiilse kompenseerimise saavutamine ja säilitamine on suhkurtõve krooniliste tüsistuste ennetamise ja õigeaegse ravi peamine tingimus.

Lisaks traditsioonilistele ravimitele on viimastel aastatel kliinilisse praktikasse võetud üha rohkem uusi tõhusaid ravimeid, millest paljudel on ainulaadsed omadused. Seega kasutatakse uusi ravimeid - igapäevased sulfonüüluurea derivaadid - glimepiriid ja glipisiid mida võib võtta üks kord päevas. Samuti on välja pakutud lühitoimelist ravimit, mis taastab pärast sööki insuliini sekretsiooni, - repagliniid . uuritakse ravimid, mis mõjutavad perifeerset insuliiniresistentsust (glitasoonide rühm).

Diabeetoloogia areng võimaldab tagada II tüüpi suhkurtõvega patsientidel kõrge metaboolse kontrolli, kuna Arsti arsenali kuuluvad kaasaegsed tabletipreparaadid ja insuliinipreparaadid, nende manustamisvahendid, enesekontrollivahendid, patsiendikasvatuse süsteemid. Kõik see kliinilises praktikas võimaldab tagada patsiendile kõrge elukvaliteedi ja lükata edasi haiguse krooniliste tüsistuste teket.

I.Yu.Demidova

II tüüpi suhkurtõbi on heterogeenne haigus, mille eduka ravi eelduseks on selle patogeneesi kõigi seoste mõjutamine. Nüüdseks on teada, et DM 2 patogeneesis mängivad olulist rolli pärilik eelsoodumus, elustiil ja toitumine, mis põhjustavad rasvumist, IR-i, insuliini sekretsiooni halvenemist ja maksa suurenenud glükoosi tootmist.

DM 2 perekondlike juhtumite sagedus erinevates etnilistes rühmades on vahemikus 30 kuni 50%. DM 2 vastavus monosügootsetel kaksikutel läheneb 100%-le. Diabeedi arengu monogeensus on tõestatud ainult selle harvaesinevate vormide puhul, nagu MODY-diabeet (noorte küpsusdiabeet), glükokinaasi defektiga seotud diabeet, diabeet, mille põhjuseks on insuliiniresistentsus. insuliin või selle retseptori a-subühik, diabeet koos mitokondrite defektist tingitud kurtusega või muud geneetilised sündroomid. "Klassikalise" DM 2 jaoks on praeguseks omaks võetud polügeense pärilikkuse kontseptsioon.

Istuv eluviis ja ülesöömine põhjustavad rasvumise teket, süvendavad olemasolevat IR-d ja aitavad kaasa geneetiliste defektide ilmnemisele, mis on otseselt vastutavad DM 2 tekke eest.

Rasvumine, eriti vistseraalne (tsentraalne, android, abdominaalne), mängib olulist rolli nii IR ja sellega seotud ainevahetushäirete kui ka DM 2 patogeneesis. Seega, erinevalt nahaalustest rasvkoe rakkudest, iseloomustab vistseraalseid adipotsüüte vähenenud tundlikkus lipolüütilise toime suhtes. insuliini ja ülitundlikkust katehhoolamiinide lipolüütilise toime suhtes. See asjaolu põhjustab vistseraalse rasva lipolüüsi aktiveerumist ja suure hulga FFA sisenemist portaalvereringesse ja seejärel süsteemsesse vereringesse. Seevastu nahaalune rasvkude on insuliini inhibeeriva toime suhtes tundlikum, mis soodustab FFA ümberesterdamist TG-ks. Skeletilihaste IR ja nende domineeriv FFA kasutamine puhkeolekus takistab glükoosi kasutamist müotsüütides, mis põhjustab hüperglükeemiat ja kompenseerivat hüperinsulineemiat. Lisaks takistavad FFA-d insuliini seondumist hepatotsüütidega, mis süvendab IR-d maksa tasemel ja pärsib hormooni pärssivat toimet maksa glükoneogeneesile (GNG). Viimane asjaolu põhjustab pidevat suurenenud glükoosi tootmist maksas. Moodustub nõiaring: FFA kontsentratsiooni tõus toob kaasa veelgi suurema IR rasvumise, lihas- ja maksakoe tasemel, hüperinsulineemia, lipolüüsi aktiveerumise ja FFA kontsentratsiooni veelgi suurema tõusu.

Kehaline passiivsus süvendab ka olemasolevat IR-d. Glükoosi transporterite GLUT-4 translokatsioon puhkeolekus lihaskoes väheneb järsult. Lihaste kokkutõmbed treeningu ajal suurendavad glükoosi transportimist müotsüütidesse, suurendades GLUT-4 translokatsiooni rakumembraanile.

Insuliiniresistentsus, mis esineb tingimata II tüüpi diabeedi korral, on seisund, mida iseloomustab rakkude ebapiisav bioloogiline reaktsioon insuliinile, kui selle kontsentratsioon veres on piisav. IR fenomeni kirjeldati 1930. aastate lõpus. Himsworth ja Kerr.

IR arengut põhjustavate geneetiliste defektide uurimine näitas, et enamikul juhtudel ei ole see seotud insuliiniretseptorite talitlushäiretega. Seega on tervel inimesel glükoosi täielikuks ärakasutamiseks insuliinist sõltuvate kudede poolt kaasatud mitte rohkem kui 10–15% retseptorite tsütoplasmaatilisest kogumist. Mutatsioonid insuliini ja insuliiniretseptori geenides on äärmiselt haruldased.

Joonisel fig. Joonisel 1 on näidatud glükoosi sisenemine rakumembraani kaudu insuliinist sõltuvatesse kudedesse normaalsetes ja insuliiniresistentsetes tingimustes.

Praegu seostatakse IR-d insuliini toime halvenemisega retseptorijärgsel (rakusisesel) tasemel järgmiste molekulaarsete defektide tõttu:

- insuliiniretseptori isovormide "12+" ja "12-" suhte rikkumine madala afiinsusega "12+" isovormide ülekaaluga;

- Ras-sarnase valgu (diabeediga seotud Ras-sarnase valgu – RAD) ekspressiooni suurenemine lihaskoes, mis korreleerus positiivselt rasvumise esinemisega;

- insuliiniretseptori SIR-1 substraadi geeni mutatsioonid;

- kasvaja nekroosifaktori (TNF) liigne tootmine rasvkoes;

- spetsiifiliste glükoositransporterite GLUT-4 membraanikontsentratsiooni oluline vähenemine lihaskoes, mis tuvastati II tüüpi diabeediga patsientidel;

- glükogeeni süntetaasi aktiivsuse vähenemine.

IR üks olulisemaid tagajärgi on düslipoproteineemia, hüperinsulineemia, AT ja hüperglükeemia. Nüüdseks on kindlaks tehtud, et hüperglükeemia mängib väga olulist rolli insuliini sekretsiooni häirimisel ja selle suhtelise puudulikkuse kujunemisel aja jooksul. B-rakkude kompenseeriv võime IR-ga inimestel on sageli piiratud glükokinaasi ja/või glükoosi transporteri GLUT-2 geneetilise defekti tõttu, mis vastutab insuliini sekretsiooni eest vastusena glükoosi stimulatsioonile. Joonisel fig. 2 on skemaatiline kujutis insuliini sekretsioonist pärast stimuleerimist glükoosi ja arginiiniga.

Insuliini sekretsioon II tüüpi diabeediga patsientidel on tavaliselt häiritud: sekretoorse vastuse 1. faas intravenoossele glükoosikoormusele väheneb, sekretoorne reaktsioon segatoidukordadele hilineb ja väheneb, proinsuliini ja selle ainevahetusproduktide kontsentratsioon suureneb ning insuliini sekretsiooni kõikumiste rütm on häiritud. Siiski pole täiesti selge, kas need muutused on tingitud primaarsest (geneetilisest) defektist b-rakkudes või arenevad need sekundaarselt välja glükoosi toksilisuse, lipotoksilisuse (kokkupuude FFA suurenenud kontsentratsiooniga) või sekundaarselt. muudel põhjustel. Insuliini sekretsiooni uuringud kerge IGT-ga isikutel on näidanud, et selles staadiumis, isegi enne tühja kõhu glükeemia tõusu ja glükeeritud hemoglobiini normaalsel tasemel, on insuliini sekretsiooni kõikumiste rütm juba häiritud. See väljendub /3-rakkude võime vähenemises reageerida insuliini sekretsiooni lainetaoliste tippudega glükoositaseme lainelaadsetele kõikumistele päeva jooksul. Lisaks eritavad IR-i ja normaalse glükoositaluvusega rasvunud isikud vastusena samale glükoosikoormusele rohkem insuliini kui normaalse kehakaaluga ja IR-ita isikud. See tähendab, et IGT-ga inimestel on insuliini sekretsioon juba ebapiisav. Miks see insuliini sekretsiooni vähenemine toimub?

Võimalik, et glükoositaluvuse häire varases staadiumis

insuliini sekretsiooni muutus, juhtivat rolli mängib kontsentratsiooni tõus

FFA, mis inhibeerides põhjustab glükolüüsi pärssimist

püruvaadi dehüdrogenaas. Glükolüüsi intensiivsuse vähenemine b-rakkudes viib

ATP moodustumise vähenemisele, mis on kõige olulisem stimulant

insuliini sekretsioon. Glükoosi toksilisuse nähtuse roll arengus

insuliini sekretsiooni halvenemine IGT-ga inimestel on välistatud, sest

hüperglükeemiat veel pole

Glükoosi toksilisuse all mõistetakse biomolekulaarseid protsesse, mis põhjustavad veres pikaajalise liigse glükoosisisalduse kahjustavat mõju insuliini sekretsioonile ja kudede tundlikkusele insuliini suhtes, mis sulgeb nõiaringi II tüüpi diabeedi patogeneesis. Sellest järeldub, et hüperglükeemia ei ole ainult diabeedi peamiseks sümptomiks, aga ka juhtivaks.selle progresseerumise teguriks glükoosi toksilisuse nähtuse olemasolu tõttu.

Pikaajalise hüperglükeemia korral nõrgeneb insuliini sekretsioon vastuseks glükoosikoormusele, samas kui sekretoorne reaktsioon arginiiniga stimuleerimisele püsib pikka aega tugevnenud. Kõik loetletud insuliini sekretsiooni rikkumised kõrvaldatakse, säilitades samal ajal vere glükoosisisalduse normaalse taseme, mis tõestab glükoosi toksilisuse nähtuse olulist rolli insuliini sekretsiooni kahjustuse patogeneesis II tüüpi diabeedi korral.

Lisaks insuliini sekretsiooni mõjutamisele aitab glükoositoksilisus kaasa perifeersete kudede insuliinitundlikkuse vähenemisele, mistõttu normoglükeemilise taseme saavutamine ja säilitamine suurendab teatud määral perifeersete kudede tundlikkust insuliini suhtes.

Seega on ilmne, et hüperglükeemia pole mitte ainult marker, vaid ka oluline patogeneetiline seos DM 2-s, mis häirib insuliini sekretsiooni b-rakkude poolt ja glükoosi kasutamist kudedes, mis tingib vajaduse püüda saavutada DM-ga patsientidel normoglükeemiat. 2.

Algava T2DM-i varajane sümptom on tühja kõhuga hüperglükeemia, mis on tingitud suurenenud glükoosi tootmisest maksas. Öise insuliini sekretsiooni defekti raskusaste on otseselt korrelatsioonis tühja kõhuga hüperglükeemia astmega. Arvatakse, et hepatotsüütide IR ei ole esmane defekt, vaid see tekib sekundaarselt hormonaalsete ja ainevahetushäirete, eriti glükagooni sekretsiooni suurenemise mõjul. pikaajalise kroonilise hüperglükeemiaga b-rakud kaotavad võime reageerida glükeemia edasisele tõusule, vähendades glükagooni tootmist. Selle tulemusena suureneb maksa glükoneogenees (GNG) ja glükogenolüüs, mis on üks insuliini suhtelise puudulikkuse põhjusi portaalvereringes.

Täiendav tegur, mis määrab IR arengu maksa tasemel, on FFA inhibeeriv toime insuliini omastamisele ja sisestamisele hepatotsüütide poolt. Liigne** FFA sissevool maksa stimuleerib dramaatiliselt GNG-d, suurendades atsetüül-CoA tootmist Krebsi tsüklis. Lisaks vähendab atsetüül-CoA püruvaatdehüdrogenaasi aktiivsust, mis põhjustab Cori tsüklis laktaadi liigset tootmist, mis on GNG üks peamisi substraate. Lisaks eelnevale inhibeerivad FFA-d glükogeeni süntaasi aktiivsust.

Seega, kui võtta kokku kõik eelnev, võib DM2 patogeneesi praegu kujutada järgmise skeemina (joonis 3).

Teatud roll DM 2 patogeneesis on viimastel aastatel omistatud amüliinile ja

Amüliini roll II tüüpi diabeedi patogeneesis on tõestatud viimase 10-15 aasta jooksul. Amüliin (saarekeste amüloidpolüpeptiid) paikneb sekretoorsetes graanulites/3-rakkudes ja seda eritatakse tavaliselt koos insuliiniga molaarsuhtes ligikaudu 1:100. Selle sisaldus on suurenenud inimestel, kellel on ** IR, IGT ja AH. DM 2 korral ladestub see amüloidina Langerhansi saartele. Amüliin osaleb süsivesikute metabolismi reguleerimises, moduleerides soolestikust glükoosi imendumise kiirust ja inhibeerides insuliini sekretsiooni vastuseks glükoosi stimulatsioonile.

Leptiini roll lipiidide metabolismi häiretes ja II tüüpi diabeedi tekkes on viimase kümnendi jooksul pälvinud suurt tähelepanu. Leptiin, valge rasvkoe adipotsüütide poolt sünteesitav polüpeptiid, mõjutab hüpotalamuse ventrolateraalseid tuumasid, reguleerides söömiskäitumist. Leptiini tootmine väheneb tühja kõhuga ja suureneb rasvumise korral (st seda reguleerib otseselt rasvkoe mass). Positiivse energiabilansiga kaasneb insuliini ja leptiini tootmise suurenemine, mis interakteeruvad hüpotalamuse keskuste tasemel, võib-olla hüpotalamuse neuropeptiidi ***Y** (NP-Y) tootmise kaudu.* Nälg toob kaasa. rasvkoe massi vähenemisele, insuliini ja leptiini taseme langusele, mis aktiveerib hüpotalamuse * NP-Y tootmist. *Viimane reguleerib söömiskäitumist, põhjustades hüperfaagiat, kaalutõusu, keharasva suurenemist ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse vähenemist. Loomadel põhjustab *NP-Y viimine aju * vatsakestesse rasvumise kiiret arengut. Nii absoluutne kui ka suhteline leptiini defitsiit põhjustab *NP-Y* moodustumise suurenemist hüpotalamuses ja sellest tulenevalt rasvumise arengut. Leptiini eksogeenne manustamine selle absoluutse defitsiidi korral vähendab NP-Y-d kodeeriva mRNA sisaldust paralleelselt söögiisu ja kehakaalu langusega. Leptiini suhtelise puudulikkuse korral, mis on tingitud selle retseptorit kodeeriva geeni mutatsioonist, ei mõjuta selle eksogeenne manustamine kehakaalu. Seega võib eeldada, et leptiini puudulikkus (absoluutne või suhteline) viib *NP-Y* moodustumise üle inhibeeriva kontrolli kadumiseni, millega omakorda kaasnevad neuroendokriinsed ja autonoomsed häired, mis mängivad rolli rasvumise sündroom.

Seega on DM 2 patogenees keeruline, mitmetasandiline protsess, milles *IR mängib juhtivat rolli, * insuliini sekretsiooni halvenemine ja maksa glükoosiproduktsiooni krooniline suurenemine (vt joonis 2).

Seetõttu on ravi valimisel vaja arvestada kõigi teadaolevatega

tänapäeval selle haiguse patogeneesi seoseid selleks, et

2. tüüpi diabeedi kompenseerimise saavutamine ja seeläbi selle hiliste tüsistuste vältimine

Uus pilk II tüüpi diabeedi patogeneesile

/AT. Malõžev, meditsiiniteaduste doktor, Ukraina teadus- ja praktikakeskuse professor

endokriinne kirurgia ning endokriinsete organite ja kudede siirdamine, Kiiev /

II tüüpi suhkurtõbi (insuliinsõltumatu) on suhkurtõve (DM) kõige levinum vorm, mis avaldub kliiniliselt reeglina keskealistel ja eakatel inimestel. Seda tüüpi diabeeti põdevate inimeste arv (kuni 80% kõigist diabeedihaigetest) kasvab kogu maailmas katastroofiliselt, omandades epideemia iseloomu. Ukrainas on registreeritud umbes 700 000 sellist patsienti ja umbes sama palju ravitakse teiste haiguste tuvastamata diagnoosiga. Ennustatakse, et 20 aasta pärast kasvab II tüüpi diabeediga patsientide arv 3,5-4 miljonini.

Üldtunnustatud seisukoht on, et selle haiguse arengu üks peamisi põhjuseid on erinevatel põhjustel organismi insuliiniresistentsuse kujunemine, mis väljendub püsiva hüperglükeemia tekkes. Arvatakse, et glükoositaseme tõus organismis on paljude sellele diabeedivormile iseloomulike tüsistuste tekkimise aluseks. Seetõttu on selliste patsientide ravimisel endokrinoloogi peamised jõupingutused suunatud veresuhkru normaalse tasakaalu taastamisele, stimuleerides pankrease b-rakkude insuliini moodustumist, pärssides süsivesikute imendumist soolestikus, suurendab kudede tundlikkust insuliini suhtes ja pärsib glükoneogeneesi. Kujunes välja arvamus, et II tüüpi diabeedi tüsistuste teke sõltub otseselt ainevahetuse kontrolli kvaliteedist kogu päeva jooksul. See seisukoht kehtib ka I tüüpi DM-i tüsistuste puhul - retinopaatia, nefropaatia, mikroangiopaatia, neuropaatia.

II tüüpi diabeedi tüsistuste hulka kuuluvad sellised patoloogilised ilmingud nagu düslipideemia, hüpertensioon, hüperkoagulatsioon, rasvumine (80% patsientidest). Kuna paljud neist ilmingutest diagnoositakse kas samaaegselt või isegi varem kui hüperglükeemia, tekib loomulik küsimus hüperglükeemia ja nende diabeedi tüsistuste tõelise põhjusliku seose kohta. Esiteks ei ole need iseloomulikud insuliinsõltuvale suhkurtõvele ja teiseks ei saa nende arengut seletada ainult hüperglükeemiaga. Eriti raske on metaboolsete häirete põhjuste väljaselgitamisel nn metaboolne sündroom X, mida sageli diagnoositakse II tüüpi suhkurtõvega patsientidel.

Viimaste aastate saavutused insuliinist mittesõltuva DM arengumehhanismide uurimisel on viinud põhimõtteliselt uue vaatenurga kujunemiseni selle haiguse tekke kohta. Paljude uuringute tulemusena on kindlaks tehtud, et selle patoloogia puhul on väga iseloomulik tsütokiinide taseme märkimisväärne tõus veres: interleukiin-1 (IL-1), tuumori nekrootiline faktor (TNF) ja interleukiin-6 ( IL-6). Mõnel juhul võib seda nähtust registreerida riskirühma kuuluvatel inimestel juba ammu enne DM kliinilisi ilminguid.

Need tsütokiinid mängivad olulist rolli nii mittespetsiifilise immuunvastuse algatamisel kui ka keha üldiste kaitsemehhanismide moodustamisel. Tavaliselt aktiveeruvad liigse kokkupuute korral neid tegureid tootvad rakud (peamiselt makrofaagid ja dendriitrakud). Tänu viimasele aktiveerib organism maksa akuutse faasi valkude ja muude saaduste sünteesi, stimuleerib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telge, suurendab lipolüüsi, tõstab väga madala tihedusega lipoproteiinide (VLDL) taset veres, plasminogeeni aktivaatori inhibiitor -1 (PAI-1), kõrge tihedusega lipoproteiinide (HDL) kontsentratsiooni langus. Need kaitsefaktorid on lühiajalised. Pärast kahjulike mõjude lakkamist naasevad kõik süsteemid normaalsesse olekusse ja loetletud tegurite kontsentratsioon normaliseerub. Kuid inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus suurenenud tsütokiinide sünteesiks ja kellel on samaaegne krooniline kokkupuude mitmete teguritega (rasvumine, liigne toitumine, vanus, krooniline stress, krooniline põletik jne), võib makrofaagide elementide aktivatsioon püsida pikka aega. , mis lõpuks viib paljude II tüüpi suhkurtõvele iseloomulike metaboolsete sündroomide tekkeni.

Sellest vaatepunktist lähtudes käsitletakse DM hüperglükeemia tekkemehhanisme järgmiselt. IL-1 ja TNF, nagu eespool mainitud, aktiveerivad rasvkoes lipolüüsiprotsesse, mis aitab kaasa vabade rasvhapete taseme tõusule. Samal ajal toodavad rasvarakud leptiini ja omaenda TNF-i. Need ained on insuliini signaalisüsteemi blokaatorid, mis põhjustab insuliiniresistentsuse arengut mis tahes kehakudedes. Paralleelselt aktiveerivad IL-1 ja TNF kontrainsulaarsete hormoonide, eriti glükokortikoidide ja kasvuhormooni vabanemist. Viimased suurendavad glükoneogeneesi protsesse ja endogeense glükoosi vabanemist vereringesse. DM arengu varases staadiumis võivad need tsütokiinid stimuleerida insuliini sünteesi pankrease b-rakkude poolt, aidates seeläbi vähendada insuliiniresistentsuse tõsidust. Tulevikus võib juhtuda vastupidine – IL-1 ja TNF pärsivad insuliini moodustumist, mis põhjustab kudedes glükoosi kasutamise pärssimist ja glükogeeni moodustumise pärssimist.

Seega põhjustavad insuliiniresistentsus, suurenenud glükoneogenees ja glükoosi kasutamise pärssimine lõpuks hüperglükeemia ja glükoositaluvuse halvenemise. Eriti tuleb märkida, et insuliiniresistentsuse tase on otseselt seotud rasvkoe massiga, mis on seletatav rasvraku TNF-i sünteesi taseme otsese sõltuvusega selle mahust. Seetõttu on patsientide mõõdukal paastumisel väga positiivne mõju selle insuliiniresistentsuse vähendamisele.

IL-1 ja TNF taseme tõus organismis põhjustab düslipideemia ja sellega seotud ateroskleroosi arengut. II tüüpi suhkurtõvega patsiente iseloomustab VLDL-i taseme tõus, mis on seotud vabade rasvhapete hulga suurenemisega nende substraadina. Samal ajal väheneb HDL-i kontsentratsioon. Selle nähtuse põhjuseks on amüloid A suurenenud süntees maksas tsütokiinide mõjul. See aine asendab HDL-is aminoproteiini A1, mis suurendab lipoproteiinide seondumist makrofaagidega ja kiirendab nende migratsiooni maksast. Tekib nn rasvmakrofaagide kogunemine, millel on väljendunud kalduvus kleepuda veresoonte seinale. VLDLP taseme tõus aitab kaasa nende ladestumisele veresoone seinale, eriti kui selle struktuur ja läbilaskvus on kahjustatud samade tsütokiinide mõjul. Samal ajal muudab veresoonte endoteel oma funktsioone, mis väljendub vasodilataatorite sünteesi vähenemises ning prokoagulantide ja vasokonstriktorite tootmise suurenemises. Kuna IL-1 ja TNF suurendavad samaaegselt von Willebrandi faktori ja PAI-1, aga ka fibrinogeeni vabanemist, moodustub vereliistakute, leukotsüütide ja monotsüütide kaasamisel endoteeli kahjustatud piirkondadele hüperkoagulatsiooni seisund, mille käigus moodustub mikrotromboos. Siin toimub lipiidide ladestumine ja rasvade makrofaagide kogunemine. Selle tulemusena moodustub aterosklerootiline naast ja nendele patsientidele iseloomulik ateroskleroos avaldub kliiniliselt.

Loomulikult on kirjeldatud mehhanism väga lihtsustatud, kuna suurte laevade kahjustamisel osalevad ka paljud muud tegurid. Näiteks makrofaagide, trombotsüütide ja endoteeli käimasolev aktiveerimine põhjustab erinevate kasvufaktorite suurenenud sekretsiooni, mis mängivad olulist rolli diabeedi vaskulaarsete tüsistuste patogeneesis, millest tuleks eraldi rääkida. Makrofaagid aitavad kaasa lipiidide oksüdatsioonile, samas kui viimased muutuvad veresoonte endoteelile mürgiseks, mis põhjustab nende nekroosi. Paljude rakkude ligitõmbamine veresoone seinale on seotud tsütokiinide võimega tõhustada mitut tüüpi adhesiivsete molekulide ekspressiooni endoteelis. Lipiidide ladestumine stimuleerib kemotaktiliste tegurite, näiteks IL-8 moodustumist, mis aitab kaasa mononukleaarsete rakkude tungimisele veresoone seina sügavusse.

IL-1 ja TNF sünteesi taseme tõus põhjustab ka teisi DM-i ilminguid, eriti hüpertensiooni. Viimaste esinemist seostatakse eespool mainitud muutustega veresoonte seinas, samuti glükokortikoidide taseme tõusuga. Steroidhormoonid vastutavad ilmselt ka nendele patsientidele omase keharasva jaotumise eest.

Kuna tsütokiinid pärsivad testosterooni moodustumist, kogevad diabeediga patsiendid sageli seksuaalfunktsiooni langust. Võimalik, et patsientide depressiivsed seisundid on otseselt seotud IL-1 teadaoleva toimega närvisüsteemi kõrgematele osadele.

Seega põhineb uus vaatenurk insuliinsõltumatu suhkurtõve patogeneesile asjaolul, et enamiku patoloogiliste sündroomide tekkes mängivad esmatähtsat interleukiin-1 ja tuumori nekrootilise faktori ebapiisavat taset. Selgub, et nende moodustumine toimub iseseisvalt ega sõltu otseselt hüperglükeemiast. Samal ajal annab viimane teatud panuse teiste diabeedi ilmingute arengusse. Fakt on see, et glükoosisisalduse tõus põhjustab nii ringlevate kui ka rakumembraanis sisalduvate valgumolekulide mitteensümaatilise glükatsiooni. See võib põhjustada rakkudevaheliste interaktsioonide katkemist, rakkude vastuse katkemist spetsiifilistele ligandidele ja muutusi substraadi-ensüümi komplekside komplementaarsuses. Veelgi enam, veresoonte endoteel ja makrofaagid kannavad spetsiifilisi retseptoreid glükeeritud valkude jaoks. Nende koostoimel aktiveeruvad vastavate rakuelementide funktsioonid. Selle tulemusena suureneb tsütokiinide süntees, millest oli juttu eespool, endoteeli kasvufaktori vabanemine, PAI-1 moodustumise stimuleerimine jne. Loomulikult põhjustab see juba tuvastatud ainevahetushäirete süvenemist ja uute tekkimist. See on eriti oluline seoses väikeste veresoonte patoloogia ja mikroangiopaatiate tekkega. Luuakse eeldused tüüpiliste tüsistuste ja I tüüpi suhkurtõve tekkeks.

Eelneva põhjal võime järeldada, et II tüüpi suhkurtõve ravi põhimõtted tuleks põhjalikult läbi vaadata. Ilmselgelt on süsivesikute ainevahetuse juhtimine üksi sümptomaatiline ja kaugeltki piisav. Ravile tuleb lisada samaaegne ja võimalikult varane lipiidide metabolismi, hemostaasi ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi aktiivsust moduleerivate ravimite kasutamine. Kuid kõige adekvaatsem DM-i ravi näib olevat ravi, mille eesmärk on pärssida seda keerulist metaboolset sündroomi põhjustavate tsütokiinide suurenenud tootmist. Sobivate ravimite ja lähenemisviiside otsimine on kaasaegse meditsiini kiireloomuline ülesanne.

Mõju insuliiniresistentsusele – samm edasi diabeedi ravis

2. tüüpi diabeet

Igal aastal viiakse maailmas läbi suur hulk uuringuid suhkurtõve (DM) kohta, selle patogeneetiliste tunnuste, diagnostiliste probleemide uurimiseks ning uute tõhusate vahendite otsimiseks tüsistuste kontrollimiseks ja ennetamiseks. Nii suurt huvi selle probleemi vastu põhjustab diabeedihaigete arvu suurenemine. Iga 10–15 aasta tagant nende arv kahekordistub, seda peamiselt II tüüpi diabeetikute lisandumise tõttu. Kui varem arvati, et 2. tüüpi diabeet on kesk- ja vanemas eas esinev haigus, siis tänapäeval diagnoositakse seda üha enam noorematel inimestel, insuliiniresistentsuse juhtumeid esineb isegi lastel. Diabeediga patsientide suremus on kõigis vanuserühmades, sõltumata soost ja rahvusest, oluliselt kõrgem kui teiste patsientide kategooriate seas. Selle põhjuseks on diabeedi metaboolsete häiretega seotud rasked tüsistused. Ateroskleroos, arteriaalne hüpertensioon, müokardiinfarkt, insult - märkimisväärne osa nende patoloogiate põhjustest kuulub diabeedile.

Vaatamata raskustele, mis on põhjustatud selle haiguse põhjuste heterogeensusest, on arstiteadlaste ja farmakoloogide jõupingutused kogu maailmas suunatud universaalse patogeneetilise aine loomisele, mis peataks diabeedi esinemissageduse kasvu ning lahendaks mitmeid meditsiinilisi ja sotsiaalseid probleeme. probleeme.

Insuliiniresistentsus ja pankrease β-rakkude funktsiooni kahjustus on kaks peamist endokriinset häiret, mis iseloomustavad II tüüpi diabeeti.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

prokoagulantne hüpertensioon düslipideemia, millega kaasneb

hüperglükeemia, koguneb siis murda, mitte seda Kui ring. tige

on loodud sööma rasvumist, hüperinsulineemia progresseerumist

mis võib kaasa aidata insuliiniresistentsuse tekkele, süvendada

glükoosi hüperglükeemia, geneesi kahjustus, tsentraalne

ülekaalulisus Hüperinsulineemia sündroom. valede düsmetaboolne alus

et patoloogia, kardiovaskulaarsed riskitegurid grupi elemendid

kõige olulisem on insuliiniresistentsuse patoloogia. see võib

infektsioonid loid krooniline taust, hormonaalne stress, ka a

vanus, elustiil, toitumine, rasvumise tunnused, lisaks maksa.

kudede lihaste mehhanismid retseptori järgse aktiivsuse ekspressioon madal

rohkem retseptoreid, insuliini kogus väheneb rasvumine),

tõenäosus (suurenenud ainevahetust soodustavad tegurid: geneetilised

mitmesugused ettemääratud takistused>

β-rakkude düsfunktsiooni, nagu ka insuliiniresistentsuse, määravad geneetilised ja keskkonnategurid. Esimesed hõlmavad rakkude jagunemise ja surma individuaalset kiirust, neogeneesi, samuti insuliini sünteesi eest vastutavate tegurite avaldumist. Välised põhjused võivad olla infektsioonid, kõhunäärme eksokriinne patoloogia ja teised.

Kõrgelt tunnustatud UKPDS-i uuring näitas, et enamikul II tüüpi diabeediga patsientidel oli β-rakkude funktsioon diagnoosimise ajal pooleldi normaalne. Normaalsele insuliinitasemele reageerimise järkjärguline halvenemine ja pankrease b-rakkude võimetus toota piisavalt insuliini normaalse glükeemilise taseme säilitamiseks viib patoloogilise protsessi progresseerumiseni ja diabeedi tüsistuste tekkeni.

Erinevalt olemasolevatest suukaudsetest hüpoglükeemilistest ainetest mõjutab uus ravimite klass - glitasoonid otseselt insuliiniresistentsuse tekkemehhanisme ja aitavad kaasa b-rakkude funktsiooni säilimisele. Enim uuritud ja laialdasemalt kasutatav on rosiglitasoon (*Avandia*). Selle eelkäija, troglitasoon, ei ole leidnud kliinilist kasutamist kõrge hepatotoksilisuse tõttu. Vaatamata samasse keemiliste ühendite klassi kuulumisele erineb Avandia oluliselt troglitasoonist struktuuri, metabolismi ja organismist väljutamise poolest, samas kui potentsiaalselt hepatotoksilisi aineid ei teki.

Avandia on väga selektiivne ligandiga aktiveeritud tuumahormooni retseptorite PPARg agonist, mis esinevad rasvkoe, skeletilihaste ja maksa insuliini sihtrakkudes.

Avandia seondumine PPARg-ga aktiveerib selektiivselt geenide transkriptsiooni sihtrakkudes ja mõjutab järelikult selliste geenide ekspressiooni nagu PEPCK, GLUT, lipoproteiini lipaasid ja TNFb, mis mängivad süsivesikute ja rasvade metabolismis kriitilist rolli.

Molekulaarsel tasemel avaldub ravimi agonism PPARg suhtes insuliini juuresolekul järgmiselt:

Kiirendab preadipotsüütide diferentseerumist küpseteks adipotsüütideks ja suurendab rasvkoespetsiifiliste geenide (näiteks PEPCK ja aP2) ekspressiooni;

Tugevdab GLUT-4 (insuliinist sõltuv aine – glükoosi transporter) ekspressiooni küpsetes adipotsüütides ja skeletilihastes;

Suurendab GLUT-4 translokatsiooni rakusisestest vesiikulitest rakumembraanile, hõlbustades seeläbi glükoosi transporti adipotsüütidesse ja skeletilihasrakkudesse;

See neutraliseerib TNFb mõju, suurendades adipotsüütide diferentseerumist, insuliinist sõltuvat glükoosi transporti, GLUT-4 ekspressiooni ja vähendades vabade rasvhapete vabanemist.

Üldiselt suurendab Avandia glükoosi ladestumist skeletilihastes ja rasvkoes ning vähendab glükoosi vabanemist maksas. Ravim suurendab adipotsüütide tundlikkust insuliini suhtes ja nende võimet koguda glükoosi ja säilitada lipiide. See pärsib lipolüüsi, mis omakorda vähendab süsteemset glütserooli ja vabu rasvhappeid (FFA). Nende arvu suurenemine avaldab märgatavat mõju glükoosi homöostaasile, vähendades selle omastamist, oksüdatsiooni ja säilitamist lihaskoes. FFA-d mängivad rolli ka insuliiniresistentsuse patogeneesis, vähendades insuliini poolt stimuleeritud glükoosi omastamist, aktiveerides maksa glükoneogeneesi ja pärssides lihaste glükogeeni sünteesi. Lisaks piirab suurenenud FFA kogus märkimisväärselt insuliini sekretsiooni b-rakkude poolt. Seega suurendab FFA vähenemine Avandia-ravi ajal kudede tundlikkust insuliini suhtes ja glükeemilist kontrolli.

Lisaks suurendavad PPARg agonistid, nagu ka adipotsüütides, lihasrakkudes glükoosi omastamist, millel on positiivne mõju glükeemilisele tasemele. Avandia pärsib maksa glükoosi tootmist, mis võib (vähemalt osaliselt) olla tingitud ka vabade rasvhapete vähenemisest.

Tänu oma väga selektiivsele ja tugevale PPARg agonismile vähendab Avandia insuliiniresistentsust, taastades maksa, rasvkoe ja lihaste võimet reageerida insuliinile ning säilitab seega glükoosikontrolli.

Prekliinilised andmed viitavad sellele, et Avandial on pankrease b-rakkude funktsiooni kaitsev toime, kuid siiani on ebaselge, kas ravimi positiivne mõju tuleneb selle otsesest toimest nendele rakkudele. Eeldatakse, et ravitoime on tingitud glükoosi ja rasvhapete taseme langusest, samuti hüperinsulineemiast, millel on üldiselt kõhunääret säilitav toime.

Avandia tõhusust kinnitas ulatuslik kliiniliste uuringute programm, milles osales viis tuhat teist tüüpi diabeediga patsienti Euroopas ja Ameerika Ühendriikides. Uuringutes, kus Avandiat manustati täiendava ravina patsientidele, kes ei reageerinud sulfonüüluurea või metformiini maksimaalsele ja submaksimaalsele annusele, ilmnes glükoosikontrolli kliiniliselt oluline ja aditiivne paranemine. Lisaks saavutati see toime ilma sulfonüüluurea või metformiini teadaolevate kõrvaltoimete süvenemiseta, mida täheldatakse nende ravimite monoteraapia korral.

Nagu näitas UKPDS uuring, ei taga 50% II tüüpi diabeediga patsientidest metformiini või sulfonüüluurea derivaatide monoteraapia piisavat glükeemilist kontrolli kolmeks aastaks. Avandia kliinilise uuringu programmi kaasati II tüüpi suhkurtõvega patsiendid keskmiselt 9 aastat. Sellega seoses muutub selle mõju glükeemiale veelgi olulisemaks, kuna UKPDS-uuringus osalesid ainult äsja diagnoositud diabeediga patsiendid, see tähendab, et haigus oli varasemas staadiumis. Lisaks jäi Avandia efektiivsus erinevalt UKPDS-uuringust kogu programmi vältel muutumatuks.

On põhjust arvata, et uus ravim aeglustab haiguse progresseerumist, kuna see mõjub II tüüpi diabeedi algpõhjustele, mitte ei alanda ainult glükoosi taset. Ravimi Avandia kasutamine on näidustatud nii monoteraapiana, et suurendada dieedi ja treeningu efektiivsust, kui ka osana kombineeritud ravist metformiini või sulfonüüluurea derivaatide maksimaalsete annuste ebapiisava hüpoglükeemilise toime korral.

Tuleb märkida, et Avandia esindab äärmiselt väärtuslikku uut

terapeutiline alternatiiv võitluses II tüüpi diabeedi piisava kontrolli eest

II tüüpi suhkurtõbi on krooniline patoloogia, mis on seotud süsivesikute ainevahetuse ja hüperglükeemia tekkega. Selle tulemuseks on insuliiniresistentsus ja beetarakkude sekretoorsed düsfunktsioonid. Surma põhjuseks on kõnealusest haigusest põhjustatud südame- või veresoonte patoloogia.

Meditsiinilised näidustused

Patoloogia võib areneda igas vanuses ja igas soost. II tüüpi diabeedi kaudsed põhjused, mis see on, pakuvad huvi igale patsiendile. See loend sisaldab järgmisi tegureid:

• ülekaal;
• geenid;
• etniline kuuluvus;
• passiivne eluviis;
• alatoitumus;

See on multifaktoriaalne haigus, mis on pärilik. Samas sõltub pärilik eelsoodumus haigusele keskkonnateguritest ja inimese elustiilist. Kliinilise heterogeensuse määrab heterogeenne metaboolsete häirete rühm.

See tunnus näitab II tüüpi suhkurtõve patogeneesi, mis põhineb insuliiniresistentsusel.

Sagedamini kulgeb haigus ilma ekspresseeritud kliinikuta. Diagnoosi tegemiseks võetakse arvesse glükeemia taset. Samal ajal kuulab arst patsiendi kaebusi, dešifreerib diagnostika tulemused. Diabeedi sümptomid hakkavad ilmnema pärast 40. eluaastat. Haiguse peamine ilming on rasvumine või metaboolne sündroom.

Patsient võib kaevata madala jõudluse, janu üle. II tüüpi diabeedi haruldased sümptomid:

• allergia.

Ülaltoodud märkide ilmnemine võtab mitu aastat. Seetõttu paigutatakse sellise kliinikuga patsiendid jalahaavanditega kirurgilisse haiglasse. Sarnased sümptomid on oftalmoloogiliste haiguste arengu põhjuseks. Selle diagnoosiga patsiendid võib üle viia kardioloogiaosakonda. Ravi on ette nähtud, kui arst on kindlaks määranud II tüüpi diabeedi staadiumi. See võtab arvesse vanust, keha üldist seisundit.

Tüsistused ja haiguse diagnoosimine

NIDDM-i ägedad tagajärjed:

1. Hüperosmolaarne kooma - glükoosi kontsentratsioon ületab 35 mmol / l. Seda seisundit iseloomustavad sellised ilmingud nagu janu, nõrkus, migreen. Patsient võib kannatada muude sümptomite all. 2. tüüpi diabeedi täiendavad tunnused on madal vererõhk ja teadvuse häired. Sel juhul on vaja kiiret arstiabi.
2. Laktatsidoos - piimhappe kontsentratsioon ületab 4 mmol / l. See seletab asjaolu, miks on lihas- ja südamevalu, õhupuudus.
3. Hüpoglükeemia - avaldub madal glükoosikontsentratsioon, mille vastu II tüüpi suhkurtõvega kaasnevad järgmised sümptomid: treemor, nõrkus, närvilisus, kahvatus.

Vaadeldav patoloogia võib esile kutsuda kroonilisi tüsistusi, mis avalduvad diabeetilise oftalmopaatia ja nefropaatia, isheemia kujul. Diagnoos algab hüperglükeemia avastamisest tüüpilise kliinikuga inimestel. Paralleelselt uuritakse patsiendi haiguslugu.

Suhkruhaigusest annavad tunnistust ülekaalulisus, probleemid ainevahetusega.

Diabeedile võivad viidata laboridiagnostika tulemused, mis tehakse pärast sõeluuringut. Glükeemia tase määratakse järgmistele isikutele:

• üle 45-aastased patsiendid;
• passiivset elu elavad inimesed;
• ülekaalulised noored.

Patsientidel, kellel on kõige suurem eelsoodumus insuliinsõltumatu suhkurtõve tekkeks, uuritakse üksikasjalikult haiguslugu. Teraapia määratakse pärast südame ja veresoonte diagnoosimist, HDL-i väärtuse määramist. Kuna lapsed on ohus, määratakse neile viimased uuringud - sõeluuringud. Selliseid protseduure peetakse kohustuslikuks. Paralleelselt teeb arst kindlaks II tüüpi diabeedi põhjused. Mõne näidustuse korral viiakse läbi täiendav diagnostika.

Teraapia meetodid

Kahe tüüpi haiguse ravi hõlmab:

• dieediteraapia;
• kehaline aktiivsus;
• diabeedi hüpoglükeemiline ravi 2;
• kõnealuse haiguse hiliste tüsistuste ennetamine ja ravi.

Kuna paljud selle diagnoosiga patsiendid on rasvunud, on näidustatud õige toitumine. Rasvadest on vaja loobuda. Kuid selleks, et ravi oleks tõhus, on enne II tüüpi diabeedi ravi ette nähtud toitumisspetsialisti konsultatsioon. Soovitatav on järgida madala kalorsusega dieeti. See haigus nõuab alkoholi tagasilükkamist. Vastasel juhul tekib hüpoglükeemia.

Ateroskleroosi ennetamiseks kasutatakse kaasaegseid ravimeetodeid. Meditsiin aitab paraneda ujumise ja kõndimise abil. Füüsiline aktiivsus peaks olema individuaalne. Ravi esimestel päevadel tehakse aeroobikat. Samal ajal täheldatakse mõõdukat intensiivsust ja kestust (30 minutit päevas). 2. tüüpi diabeedi edasine ravi on füüsilise koormuse järkjärguline suurendamine. Harjutuste tüübid peaks valima kvalifitseeritud spetsialist. See vähendab insuliiniresistentsust. Samal ajal viiakse läbi ravimteraapia, mille käigus patsient peab järgima kõiki raviarsti juhiseid.

Kuidas 2. tüüpi diabeedist igaveseks lahti saada, on huvitav küsimus. Varajase haiguse õigeaegset ravi peetakse sümptomite võimalikuks kõrvaldamiseks. Patsiendile võib määrata järgmised ravimid:

• sensibilisaatorid;
• savi;
• akarboos.

Enne nende võtmist on soovitatav läbida laboratoorsed testid. Komponentide talumatuse korral valitakse teised ravimid. See, kas 2. tüüpi diabeeti saab ravida sensibilisaatoritega, pakub huvi paljudele. Nende ravimite hulka kuuluvad metformiin ja tiasolidiindioon. Esimene ravim pärsib glükoneogeneesi maksas, vähendab insuliiniresistentsust. II tüüpi diabeedi korral saab patsienti ravida metformiini ja täiendavate ainete võtmisega. Vaadeldav patoloogia on pikaajaline ja eluaegne. Seetõttu seda ei eemaldata. Võib-olla tema kliinilise pildi ilmingu vähenemine. Metformiini võib juua rasvumise ja hüperglükeemiaga patsientidel.

Kuid metformiin ei vabane rasedate naiste II tüüpi diabeedist.

Teiste ravimite võtmine

Tiasolidiinid on y-retseptori agonistid. Need aktiveerivad glükoosi metabolismi, mille vastu suureneb endogeense insuliini aktiivsus. See provotseerib insuliinist sõltuvat haigust. Kuidas võita 2. tüüpi diabeeti, on enamikule inimestele huvitav. Sellistel juhtudel määrab arst uusima ravi: tiasolidiindioon + metformiin. Sellise kaasaegse II tüüpi suhkurtõve ravi vastunäidustused on maksa transaminaaside taseme ja turse 2,5-kordne tõus.

Igliniide kasutatakse haiguse kõrvaldamiseks ja insuliini sekretsiooni suurendamiseks. Neid soovitatakse juua pärast sööki. II astme insuliinsõltumatu suhkurtõbi nõuab sulfonüüluurea ravimite kasutamist, mis aitavad kaasa ATP-sõltuvate kaaliumikanalite sulgemisele. Kuid selline ravi võib põhjustada hüpoglükeemiat. Selle II tüüpi diabeedi ravimeetodi kõrvalmõju ilmneb pärast igliniidide üleannustamist, dieedi mittejärgimist. Repagliniid on tõhus gliniid.

Glükoosi imendumise vähendamiseks soolestikus võetakse akarboosi ja guarkummi. See on 2. tüüpi diabeedi ravis uus, seetõttu võetakse neid ravimeid arsti järelevalve all. Akarboos blokeerib soolestiku a-glükosidaase, aeglustades fermentatsiooni ja süsivesikute imendumist. Seda, mida on vaja II tüüpi diabeedi ravimiseks, peaksid teadma kõik selle haiguse all kannatavad inimesed. Acarbose'i soovitatakse võtta enne sööki või söögi ajal. Sel juhul on talutav peamine negatiivne kõrvalmõju - kõhulahtisus. See areneb imendumata süsivesikute soolestikku sattumise taustal.

Samal ajal täheldatakse mõõdukat hüpoglükeemilist toimet.

Enne insuliinsõltuva suhkurtõve ravimist on soovitatav läbi viia laboridiagnostika. Insuliiniravimeid võib välja kirjutada koos hüpoglükeemiliste ainetega. Kuna sümptomid ja ravi on omavahel seotud, tehakse ravimite valik kliinilist pilti arvesse võttes. Võib kasutada 2. tüüpi diabeedi uusi ravimeetodeid (veepille). Patsiendile võib määrata Metformin + Stiazolidine + Dionam. Enne selle rühma ravimite väljakirjutamist on soovitatav läbida täielik ja terviklik diagnoos.

Insuliini ja selle analoogide võtmine

Kuidas ravida 2. tüüpi diabeeti insuliinipreparaatidega, on omad nüansid. Sellised fondid on ette nähtud 30-40% juhtudest. Näidustused nende vastuvõtmiseks:

• insuliinipuudus;
• operatsioon;
• insult ja muud 2. tüüpi diabeedi tüsistused;
• madal glükeemia;
• püsivat hüvitist pole;
• haiguse kroonilise komplikatsiooni hilises staadiumis.

See, kas haigus viimasel juhul paraneb, pakub huvi. Sellise diagnoosi korral on näidustatud kompleksne, kuid pikaajaline ravi. Sagedamini on ette nähtud pikatoimeline insuliinravi koos täiendava hüpoglükeemilise aine võtmisega. Kui tühja kõhu glükoosisisaldust ei saa metformiiniga kontrollida, süstitakse patsiendile insuliini. Kui insuliinsõltuv suhkurtõbi ei allu pillidega, viiakse läbi minoinsuliinravi.

Sagedamini kasutatakse traditsioonilist raviskeemi: lühi- ja pikatoimelise insuliini fikseeritud annus. Sellisel juhul hõlmab II tüüpi diabeedi ravi standardsete insuliinisegude kasutamist. Sel juhul on oht hüpoglükeemia tekkeks. Kui patsient on alla 30-aastane, kuidas ravida II tüüpi diabeeti, tasub rohkem teada saada. Sel juhul on soovitatav ravida insuliinravi intensiivse versiooniga. Erilist tähelepanu pööratakse lastele ja rasedatele.

Rasketel juhtudel paigutatakse sellised patsiendid haiglasse.

Ennetavad meetmed

See, kas 2. tüüpi diabeeti on võimalik ravida, huvitab paljusid. Kõnealune haigus on krooniline, nii et see esineb kogu patsiendi elu jooksul. Mis tahes vormis ja raskusastmes haigus ei ole ravitav. Saate vältida ainult teist tüüpi haiguse arengut. Selleks on soovitatav muuta oma elustiili.

Erilist tähelepanu pööratakse kaalu toetamisele. Ülekaalulisuse kohta saate teada spetsiaalse kehamassiindeksitega tabeli abil. Kui diagnoositakse insuliinsõltumatu diabeet, on soovitatav kerge kaalulangus. Selleks saate teha füüsilisi harjutusi. Vajalik on tegeleda spordialaga, mis tõstab pulssi.

Kui II tüüpi diabeedi korral on ette nähtud regulaarsed füüsilised harjutused, siis neid tehakse 30 minutit, kuid iga päev. Mõned patsiendid saavad teha resistiivseid harjutusi (raskuste tõstmine). Kui patsiendil on risk haigestuda 2. tüüpi diabeeti, kas see on ravitav, on see huvitav. Haiguse sümptomite kõrvaldamine on lubatud, kui:

• õigeaegselt avastatud patoloogia;
• määratud piisav ravi;
• kaasnevad haigused puuduvad;
• patsiendi normaalne üldine seisund.

2. tüüpi suhkurtõve tüsistuste ennetamine on kuum teema. Selleks peate hoidma normaalset veresuhkru taset. Arst ütleb teile insuldi vältimiseks optimaalse aspiriini annuse. Samal ajal kontrollitakse vererõhku ja kolesterooli. Nefropaatia avaldumisel on vajalik AKE või angiotensiin 2 võtmine. Haiguse ennetamiseks ja õigeaegseks raviks on oluline see varakult avastada. Selleks viiakse läbi rutiinsed tühja kõhu veresuhkru taseme sõeluuringud.

Tervel inimesel avab hormooninsuliin "uksed" rakuseintes, juhtides nende kaudu vereringest glükoosi, mis on organismile energia saamiseks nii vajalik. 2. tüüpi diabeediga patsiendi rakud peavad insuliini toimele vastu. Insuliini tagasilükkamine rakkude poolt ei võimalda glükoosil nendesse õiges koguses tungida.

II tüüpi suhkurtõve patogenees (põhjused).

II tüüpi diabeedi iseloomulik põhjus, insuliiniresistentsus, on peamiselt tingitud rasvumisest, mis raskendab glükoosi sisenemist rakkudesse, kuna need on juba rasvaga täidetud. Esialgu on pankrease rakkudel võime ületada see resistentsus, tootes rohkem insuliini. Kuid aja jooksul ei suuda nad enam toota nii palju insuliini kui vaja. Diabeedi korral, isegi keha kompenseeriva reaktsiooni tõttu kõrgenenud, ei suuda insuliini tase rakkude "uksi" avada, mille tagajärjel hakkab glükoos verre kogunema. Ülekaalulisus suurendab ka II tüüpi diabeedi etioloogia riski, põhjuseks võivad olla ka kõrge vererõhk ja südamehaigused.

Valdav osa diabeetikutest põeb II tüüpi diabeeti, peamiselt on põhjuseks ülekaalulisus või haige vanus üle neljakümne aasta. Istuv eluviis, kehaline passiivsus võivad olla ka üheks II tüüpi diabeedi patogeneesiks. Regulaarne treenimine aitab vältida selle haiguse suuremat riski.

II tüüpi diabeedi etioloogia

2. tüüpi diabeedi etioloogias on ka oluline geneetiline komponent. Mida rohkem inimese sugulasi selle haiguse all kannatas, seda suurem on tema eelsoodumus sellele haigusele. Kuid vaatamata tugevale geneetilisele mõjule saab 2. tüüpi diabeedi patogeneesi vältida, säilitades terve ja normaalse kehakaalu.

Mõned naised, kellel tavaliselt ei ole diabeeti, kogevad raseduse ajal veresuhkru taseme tõusu. Seda haigusvormi nimetatakse rasedusdiabeediks.

Seega saab eristada järgmisi II tüüpi diabeedi patogeneesi riskitegureid:

• pärilikkus,
• ülekaalulisus,
• glükoositaluvuse häire (keha individuaalne omadus, mida saab tuvastada suukaudse glükoositaluvuse testi käigus),
• rasedusaegne diabeet, nn rasedusdiabeet, samuti suure lapse sünd (alates 3,6 kg või rohkem).

49095 0

2. tüüpi diabeet- krooniline haigus, mis väljendub süsivesikute metabolismi rikkumises koos hüperglükeemia tekkega insuliiniresistentsuse ja β-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni tõttu, samuti lipiidide metabolismi ateroskleroosi tekkega. Kuna patsientide surma ja puude peamine põhjus on süsteemse ateroskleroosi tüsistused, nimetatakse CD-2 mõnikord ka südame-veresoonkonna haiguseks.

Tabel 1

2. tüüpi diabeet

Etioloogia

CD-2 on päriliku eelsoodumusega multifaktoriaalne haigus. Identsete kaksikute CD-2 vastavus ulatub 80% -ni või rohkem. Enamik CD-2-ga patsiente viitab CD-2 esinemisele lähisugulaste seas; CD-2 olemasolul ühel vanemal on selle arengu tõenäosus järglastel kogu elu jooksul 40%. Ühtegi geeni, mille polümorfism määrab CD-2 eelsoodumuse, pole leitud. CD-2 päriliku eelsoodumuse rakendamisel mängivad suurt tähtsust keskkonnategurid, peamiselt elustiili tunnused. CD-2 arengu riskitegurid on:

• rasvumine, eriti vistseraalne;
• etnilisus (eriti traditsioonilise eluviisi muutmisel läänelikule);
• CD-2 lähisugulastel;
• istuv eluviis;
• toitumisomadused (suur rafineeritud süsivesikute tarbimine ja madal kiudainesisaldus);
• arteriaalne hüpertensioon.

Patogenees

Patogeneetiliselt on CD-2 heterogeenne metaboolsete häirete rühm ja just see määrab selle olulise kliinilise heterogeensuse. Selle patogenees põhineb insuliiniresistentsusel (kudede insuliini poolt vahendatud glükoosi kasutamise vähenemine), mis realiseerub β-rakkude sekretoorse düsfunktsiooni taustal. Seega on insuliinitundlikkuse ja insuliini sekretsiooni vahel tasakaalustamatus. β-rakkude sekretoorne düsfunktsioon seisneb insuliini "varajase" sekretoorse vabanemise aeglustamises vastusena vere glükoositaseme tõusule. Samal ajal praktiliselt puudub sekretsiooni 1. (kiire) faas, mis seisneb vesiikulite tühjendamises kogunenud insuliiniga; Sekretsiooni 2. (aeglane) faas viiakse läbi vastusena stabiliseerivale hüperglükeemiale pidevalt, toniseerivas režiimis ja vaatamata liigsele insuliini sekretsioonile ei normaliseeru glükeemia tase insuliiniresistentsuse taustal (joonis 1).

Riis. 1. Beetarakkude sekretoorne düsfunktsioon II tüüpi suhkurtõve korral (insuliini sekretsiooni esimese kiire faasi kaotus)

Hüperinsulinemia tagajärjeks on insuliiniretseptorite tundlikkuse ja arvu vähenemine, samuti insuliini toimet vahendavate retseptorijärgsete mehhanismide pärssimine. insuliiniresistentsus). Peamise glükoosi transporteri sisaldus lihas- ja rasvarakkudes (GLUT-4) väheneb vistseraalse rasvumise korral 40% ja DM-2-ga inimestel 80%. Hepatotsüütide insuliiniresistentsuse ja portaalhüperinsulineemia tõttu glükoosi ületootmine maksas, ja tekib tühja kõhuga hüperglükeemia, mis tuvastatakse enamikul DM-2-ga patsientidel, sealhulgas haiguse varases staadiumis.

Hüperglükeemia iseenesest mõjutab negatiivselt β-rakkude sekretoorse aktiivsuse olemust ja taset (glükoosi toksilisus). Pikaajaline, paljude aastate ja aastakümnete jooksul, olemasolev hüperglükeemia viib lõpuks insuliinitootmise vähenemiseni β-rakkude poolt ja patsiendil võivad tekkida mõned sümptomid. insuliinipuudus- kehakaalu langus, ketoos koos kaasnevate nakkushaigustega. Insuliini jääkproduktsioon, mis on piisav ketoatsidoosi vältimiseks, säilib aga DM-2-s peaaegu alati.

Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadejev V.F.