Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid täiskasvanutel. Subdiafragmaatiline abstsess: raske sekundaarse haiguse sümptomid. Transperitoneaalne subkostaalne lähenemine

14163 0

Subdiafragmaatiline abstsess- piiratud mäda kogunemine diafragma ja siseorganite vahele: magu, maks, põrn, neerud, sooled.

Subdiafragmaatiline ruum on ülalt, tagant, külgedelt piiratud diafragmaga, eest - kõhuseinaga. Maks jagab selle subhepaatiliseks ja suprahepaatiliseks ruumiks ning maksa faltsiformne side eraldatud parem- ja vasakpoolseks subfreeniliseks ruumiks. Subdiafragmaatiliste abstsesside kirurgiline juurdepääs valitakse, võttes arvesse diafragma, pleura, kopsu, neeru topograafiat.

Kopsu (1) ja pleura (2) tagumise piiri projektsioon

Pleura (1) ja diafragma (2) tagumise piiri projektsioon

Subdiafragmaalsetel abstsessidel puuduvad selged piirid, mis tekivad põletiku tekkimisel ja adhesioonide, adhesioonide tekkimisel, kuid kirurgilise lähenemise, drenaažimeetodi jm valiku määramisel tuleb arvestada abstsessi lokalisatsiooni.

Subfreenilise ruumi topograafia iseärasuste tõttu on abstsessidel teatud lokaliseerimine iseloomuliku kliinilise ja radioloogilise pildiga. Vastavalt anatoomilisele põhimõttele võib neid klassifitseerida järgmiselt.

a - külgvaade: 1 - subhepaatiline abstsess, 2 - eesmine subdiafragmaatiline abstsess, 3 - ülemine subdiafragmaatiline, 4 - tagumine subdiafragma, 5 - omentaalkoti abstsess; b - eestvaade: 1 subhepaatiline abstsess, 2 - ülemine subdiafragmaatiline abstsess, 3 - vasakpoolne subdiafragma, 4 - abstsess põrna väravas

II. Vasakpoolsed subdiafragmaatilised abstsessid:
. ülemine (maksa vasaku osa kohal);
. anteroinferior (maksa vasaku sagara all, pregastrilise lokaliseerimise abstsess);
. tagumine (omentaalkoti abstsess);
. perispleeniline abstsess.

III. Keskmised subdiafragmaatilised abstsessid (moodustunud pärast mao resektsiooni):
. vasakpoolne;
. tagumine ekstraperitoneaalne (keskne), piiratud koronaarsideme lehtedega.

IV. Ekstraperitoneaalsed parempoolsed alumised abstsessid.

Abstsessid lokaliseeritakse diafragma all, retroperitoneaalses koes.

Parempoolsed subdiafragmaatilised abstsessid esinevad 6-7 korda sagedamini kui vasakpoolsed ja pooled neist paiknevad eesmises ülemises lokalisatsioonis. Keskmine abstsess võib olla mao resektsiooni tüsistus, kui subdiafragmaatilise ruumi organite normaalsed anatoomilised suhted on häiritud. Maksa-gastraalse sideme ristumiskoht avab mädaniku tee diafragma keskmisesse (keskmisse) ossa, mis määrab mädaniku ülemise piiri. Paremal ja taga on mäda kogunemine piiratud maksa vasaku sagaraga, vasakul - mao kännuga, ees - kõhuseinaga ja altpoolt - põiki käärsoole ja selle mesenteeriaga.

Subdiafragmaatilise abstsessi peamine põhjus (75%) on kirurgilised sekkumised: sapiteede, mao, kõhunäärme ja käärsoole operatsioonid. See on ohtlik operatsioonijärgne komplikatsioon, millel on suur sepsise oht. Kõigist intraabdominaalsetest abstsessidest on kõige levinumad subfreenilised abstsessid, millele järgnevad Douglase kott-abstsessid ja soolestikuvahelised abstsessid.

Operatsiooniga seotud subdiafragmaalsete abstsesside vahetu põhjus on pärast operatsiooni subdiafragmaatilise ruumi nakatumine soolestiku, maosisu, sapi, anastomoosipuudulikkusega mäda, elundi seina nekroosi allaneelamise tõttu. Nakatumine on võimalik operatsiooni ajal ja preoperatiivsel perioodil - kõhuõõne nakatunud sisu levik õõnsa organi perforatsiooni ajal, peritoniit, organi rebend trauma ajal, hematoomi mädanemine. Diafragma all olev efusioon võib alguses olla steriilne ja seejärel nakatub see kontakti, hematogeense ja lümfogeense teel.

Subdiafragmaatiline abstsess on võimalik igas vanuses ja soost patsientidel, sagedamini põhjustavad seda staphylococcus aureus, E. coli, streptokokk.

Abstsess võib paikneda kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis, kõige sagedamini diafragma parema kupli all maksa kohal, nii paremal kui ka vasakul maksa faltsiformsest sidemest Pankreatiidi korral võib omentaalkott olla osaleda ka mädase protsessis. Diafragma vasaku kupli all oleva abstsessiga surutakse põrn, käärsoole põrna paindumine alla.

Subdiafragmaatilise abstsessi retroperitoneaalse asukohaga piiravad seda diafragma, neerud ja abstsess ise asub lahtises retroperitoneaalses koes. Abstsessi intraperitoneaalse asukoha korral on nakkuse allikaks põletikuline protsess, mis levib naaberorganitest (sapipõis, magu, maks jne). Retroperitoneaalses subdiafragmaatilises ruumis tungib mäda sagedamini lümfiteede kaudu pimesoole, vaagnaelundite ja soolte mädapõletikuga.

Kokkupuutel siseneb infektsioon retroperitoneaalsesse ruumi koos pankrease, neerude põletikuga. Portaalveeni süsteemi kaudu võib infektsioon tungida maksa ja seejärel subdiafragmaatilisse ruumi. Subdiafragmaatilise abstsessi põletikuline infiltraat koosneb naaberorganitest, mis on osa diafragmast, mis avaldub abstsessile. Põletikulist konglomeraati ümbritseb sidekoe kapsel, millel on fibriini ladestused ja põletikuline leukotsüütide infiltratsioon.

Kliiniline pilt

Tähelepanu juhitakse mõjutatud poole rindkere poole hingamise mahajäämusele, sissehingamise ajal epigastimaalse piirkonna tagasitõmbumisele ja väljahingamise ajal esinemisele, mis on seotud diafragma halvatusega. Hingamine on kiire, pinnapealne. Mõjutatud rindkere alumises osas on valu palpeerimisel, kõhulihaste pinge ja valu ülemises osas. Löökriistad võivad paljastada diafragma kõrge seisu ja liikumatuse. Nad kuulavad hingamise nõrgenemist kahjustatud poolel kopsude alumistes osades, pleura hõõrdumise müra (kui protsessis osaleb pleura), suurenenud hääle värisemist.

Diagnoosimisel on suureks abiks röntgen- ja ultraheliuuringute meetodid.

Röntgenikiirgus, mis on määratud diafragma kupli kõrge seisu, selle tegevusetuse või liikumatuse, efusiooniga pleuraõõnes kahjustuse küljel. Gaas asub vedeliku tasemest kõrgemal. 2D ultraheliuuringuga saab tuvastada õõnsuse sisuga, mille ümber on tihe kapsel. Diafragma liikumine on piiratud.

Veres täheldatakse leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemisega.

Subdiafragmaatilist abstsessi tuleks eristada kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ägedatest haigustest (koletsüstiit, pankreatiit, püelonefriit jne), eksudatiivsest ja kuivast pleuriidist, nakkushaigustest (tüüfus). Diagnoosimisel võivad abiks olla röntgenuuring ja ultraheli, samuti punktsioon, mida on kõige parem teha röntgeni-, ultraheli- või kompuutertomograafia kontrolli all.

Opereeritud patsiendid teevad röntgenikiirte esi- ja külgprojektsioonides. Subfreenilise abstsessiga määratakse mahuline moodustis, vedeliku tase, gaasimull subfreenilises ruumis. Kaudsed nähud: diafragma kupli kõrge seis, vedeliku kogunemine pleurasse, kopsu basaalsegmentide atelektaas. Mitmeteljelises uuringus patsiendi vertikaalses asendis määratakse mobiilsuse piiratus ja diafragma kõrge asukoht, mõnikord gaasimull ja vedeliku kogunemine kostofreenilise siinusesse. Kaudsed märgid hõlmavad külgnevate elundite kontuuride nihkumist ja hägusust.

Varasel postoperatiivsel perioodil saab ultraheli teha patsiendi voodi kõrval. Meetod võimaldab kindlaks teha või välistada vedeliku piiratud või laialdase kogunemise kõhuõõnde.

Sonograafia võib abstsessi kinnitada, kuid mitte välistada, ega tee vahet nakatunud ja nakatumata vedelikukogumitel subfreenilises ruumis. Meetodi eelised hõlmavad dünaamilise vaatluse võimalust operatsioonijärgsel perioodil.

CT-l on ultraheliga võrreldes eelised, kuid see nõuab eriväljaõpet; kontrastainete kasutamisel võimaldab meetod tiheduse järgi määrata mitte ainult lokaliseeritud vedeliku kogunemist, vaid ka selle päritolu (hematoom, mäda, seroosne vedelik).

Vedeliku massi punktsioon ultraheli või CT juhtimisel lahendab paljud diagnostilised kahtlused. See võimaldab teil määrata vedeliku päritolu, hankida materjali bakterioloogiliseks uuringuks, eemaldada mäda, loputada abstsessi õõnsust antiseptilise lahusega ja tagada kanalisatsioon järgnevaks kanalisatsiooniks. Invasiivse diagnostilise meetodina kasutatakse seda juhul, kui kõik muud mitteinvasiivsed meetodid on ebaõnnestunud.

Ravi

Operatiivne juurdepääs abstsessile sõltub selle asukohast. Ravi edukus sõltub ka subdiafragmaalse abstsessi lokaliseerimise õigest kindlaksmääramisest ja ratsionaalsest operatiivsest juurdepääsust sellele.

Paremapoolse eesmise ülemise ja alumise (subhepaatiliste) abstsessidega (kõige levinum lokalisatsioon) on peamine juurdepääs parempoolne hüpohondrium. Vasakpoolne (ülemine, pregastriline (anteroinferior), posteroinferior (omentaalne bursa abstsess) avatakse transperitoneaalse juurdepääsuga, kasutades ülemist mediaanset laparotoomiat. Kõrgete parempoolsete abstsesside (ülemine eesmine, posterolateraalne) ja vasakpoolsete ülemiste ja paraspleeniliste abstsesside avamiseks ja äravooluks , samuti retroperitoneaalsed subdiafragmaatilised abstsessid, see rahuldab ekstrapleuraalset - Melnikovi ekstraperitoneaalset juurdepääsu.

Ekstrapleuraalne-ekstraperitoneaalne lähenemine viiakse läbi mööda VIII-IX ribi küljelt või piki XI-XII ribi tagantpoolt nende resektsiooniga. Diafragma paljastatakse pleura siinuse koorimisega ülespoole. Sellise operatiivse juurdepääsuga on välistatud pleura- ja kõhuõõnde nakatumine, mis muudab selle eelistatavamaks abstsessi sobiva lokaliseerimisega.

Subdiafragmaatiline abstsess avatakse lühimal viisil, ekstrapleuraalselt ja ekstraperitoneaalselt, tagades piisavad tingimused äravooluks. Juurdepääs subdiafragmaatilisele abstsessile määratakse selle lokaliseerimise järgi, tuleb arvestada äravoolu tingimusi: sisselõige tehakse abstsessi alumisel poolusel.

Eesmised lähenemised, eriti suurte abstsesside puhul, ei taga head drenaaži, mistõttu neid täiendatakse vastuavamisega. Ekstrapleuraalsed juurdepääsud on mugavad mis tahes lokaliseerimisega subdiafragmaatiliste abstsesside jaoks, välja arvatud madalad.

Keskmise (keskse) subdiafragmaatilise abstsessi ja maokoti abstsessi avamine ei ole keeruline ja seda tehakse läbi keskmise haava või piki armi. Ärge hävitage adhesioone, mis piiravad abstsessi kõhuõõne alumisest korruselt. Sama piirav barjäär on põiki käärsool koos selle soolestiku ja selle soolestiku, suurema omentumi ja eesmise kõhuseina kõhukelme vahel tekkinud adhesioonidega. Pärast nahaõmbluste lahustamist ja haava avamist lõigatakse lahti aponeuroosi ja kõhukelme, alustades armi ülemisest otsast epigastimaalses piirkonnas. Avage haav osaliselt ja uurige abstsessi sõrmega, eemaldage mäda imemise teel. Haav laieneb hea drenaaži tagamiseks piisaval määral.

Eesmise või anteroposterioorse parempoolse subdiafragmaatilise abstsessi avamine toimub eesmisest või külgmisest juurdepääsust. 10-12 cm pikkune sisselõige algab kõhusirglihase välisservast ning jätkub paralleelselt rannikukaarega välja- ja allapoole. Külgmine ligipääs kulgeb paralleelselt rannikukaarega keskklavikulaarsest keskkaenlaaluse jooneni. Lõigake kõhu välised ja sisemised kaldus lihased põiki fastsia ja preperitoneaalse koe külge.

Kõhukelme kooritakse nüri sõrme või instrumendiga, kasutades vajadusel hüdraulilist koepreparaadi, tungida diafragma ja fastsia vahele, koorida fastsia koos kõhukelmega. Abstsess palpeeritakse sõrmega, mäda avatakse ja aspireeritakse elektriimemisega.

a - eestvaade; b - külgvaade

Vastuava kaudu tühjendatakse abstsessi madalaim punkt. Kui abstsessi õõnsus ulatub maksa võltsikujulise sidemeni, mille määrab kaaspüüdja, mis on tõmmatud mööda maksa ülemist pinda kuni faltsikujulise sideme välisservani, läbistatakse see side või möödutakse väljastpoolt, tangidega. viiakse läbi XII ribi all. Instrumendi ots ulatub välja ja lahkab nahka, tangid tuuakse välja. Haav laieneb, abstsess tühjendatakse. Tangide vastupidises liikumises viiakse läbi drenaažitoru, mis kinnitatakse ühe õmblusega naha külge.

a - instrumendi hoidmine vastuavamise ja äravoolu kehtestamiseks; b - drenaažitorud subfreenilises ruumis

Kui eesmise või külgmise ruumi hõivavad vähem ulatuslikud abstsessid, saab täiendava drenaaži teha järgmiselt. Täiendav 2–3 cm pikkune nahalõige tehakse 5–6 cm esimese sisselõike servast väljapoole eesmise lähenemise korral. Teise sisselõike suunas tehakse esimesest ekstraperitoneaalselt tangid ja lihased kihistatakse. Haava servad aretatakse, kõhukelme paljastatakse ja see tükeldatakse või läbitakse nüri viisil, tungides selle alumises servas abstsessi õõnsusse.

Sellise äravoolu näidustused on abstsessid, mis ulatuvad parema suprahepaatilise ruumi tagumisse ülemisse ja külgmisse ossa. Sellistel juhtudel ulatub sõrm või instrument abstsessi õõnsuse uurimisel maksa kuplist kaugemale ja drenaaž läbi eesmiste või külgmiste sisselõigete on ebapiisav.

Eesmisest juurdepääsust saate avada eesmise ülemise abstsessi, külgmisest - tagumise ülemise abstsessi, transperitoneaalselt avada alumise (subhepaatilise) abstsessi.

Tagumise alumise parempoolse subdiafragmaatilise abstsessi avamine toimub subpleuraalse transdiafragmaatilise juurdepääsu kaudu. Patsient asetatakse rulliga vasakule küljele alumiste ribide alla, vasak jalg painutatakse põlveliigesest ja viiakse makku.

Lõikatakse serratus posterior inferior lihas, kaldus suunas XII ribi säng ja eesmine roietevaheline lihas. Paljastub diafragma alumine tagumine pind, mis ristatakse horisontaalsuunas ja seejärel kooritakse kõhukelme parietaalne leht diafragmast sõrme ja tupsudega, liikudes ülespoole ja ettepoole mööda neeru ja maksa tagumist pinda. .

Tundes abstsessi nimetissõrmega (kui abstsessi asukohta ei saa palpatsiooniga kindlaks teha, kasutatakse punktsiooni), isoleeritakse ümbritsevad kuded salvrätikutega ja abstsess avatakse. Järk-järgult, katkendlikult eemaldatakse mäda elektrilise imemisega. Sõrmega uuritakse abstsessi õõnsust, džemprid eraldatakse ja sisestatakse drenaažitoru.

Ekstrapleuraalne juurdepääs subdiafragmaatilisele ruumile Melnikovi järgi on rakendatav kõrgete ülemiste eesmiste, tagumiste ülemiste subdiafragmaalsete abstsesside, parem- ja vasakpoolsete ekstraperitoneaalsete ja paraspleeniliste abstsesside avamiseks. Sisuliselt on see juurdepääs subdiafragmaatilisele abstsessile universaalne.

a - naha sisselõike joon; b — haav pärast kahe ribi subperiosteaalset resektsiooni (katkendjoon tähistab koe dissektsioonijoont); c — pleura (1) ja diafragma (2) ranniku-diafragmaatiline siinus on paljastatud; g — diafragma (2) lõigatakse lahti ja kõhukelme (3) paljastatakse; e - abstsessi avamine

Prediafragmaalne ruum laieneb, olles mobiliseerinud pleura siinuse sidekoe kiudude ületamise teel, nihutatakse siinus nüri teed pidi 2–3 cm ülespoole pleura irdumise tulemusena rindkere seinast ja diafragmast. Pleura rebenemise vältimiseks kooritakse see koos fastsiaga maha; kui pleura on kahjustatud, õmmeldakse see koos külgnevate kudedega eraldi õmblustega. A.V. Melnikov soovitas õmmelda läbi pleura siinuse ja diafragma.

Diafragma tükeldatakse piki kiude kogu sisselõike pikkuses ja selle servad õmmeldakse rindkere seina lihaste külge. Kõhusisene fastsia kooritakse maha koos parietaalse kõhukelmega; abstsessi avastamise järel see avatakse, nõrutatakse ja dreneeritakse 10-12 mm läbimõõduga toruga. Kui abstsessi ei ole võimalik tuvastada, siis kooritakse kõhukelme sisselõikest eemale ja torgatakse tühja süstlaga nõelaga diafragmaalune ruum. Pärast mäda leidmist avage abstsess ja tühjendage selle õõnsus.

Parempoolne subkostaalne transperitoneaalne juurdepääs paljastab subhepaatilised abstsessid ja mõnikord ka eesmised suprahepaatilised abstsessid, kui need saavad operatsiooni ajal juhuslikult. Ülemist mediaani kasutatakse laparotoomia juurdepääsu vasakpoolsete abstsesside korral. See on relaparotoomia vahetu operatsioonijärgse perioodi mädase-põletikulise protsessi tüsistuste korral pärast sekkumist sapiteedesse, maosse, kaksteistsõrmiksoole. Hüpokondriumis määratakse epigastimaalne piirkond, põletikuline infiltraat ja naha hüperemia. Selleks ajaks on reeglina kõhuõõnes paiknev abstsess piiratud adhesioonidega.

Kui parema hüpohondriumi kõhuõõne avamisel leitakse eesmine subdiafragmaatiline abstsess, määratakse selle asukoht, piirid ja võetakse meetmeid kõhuõõne nakatumise vältimiseks. Maksa vaba serv õmmeldakse eraldi katkestatud õmblustega kõhuseina haava alumise serva külge, külgmisse sektsiooni tuuakse marli tampoonid. Seestpoolt on abstsess piiratud faltsiformse sidemega. Pärast seda abstsess avatakse ja tühjendatakse.

Tagumine vasakpoolne guddiafragmaatiline abstsess (omentaalne bursa abstsess), mille põhjuseks võib olla mädane pankreatiit, mao tagumise seina haavandi perforatsioon, avatakse transperitoneaalselt ja dreneeritakse läbi gastrokoolilise sideme akna. Kõhuõõne avamiseks kasutatakse ülemist mediaanset laparotoomilist sisselõiget, gastrokooliline side lõigatakse lahti, olles eelnevalt salvrätikutega piiritlenud sideme avanemise koha kõhuõõnest.

Kui mädanik külgneb sidemega või mäda on omentaalkotis, eemaldatakse see imemise teel, koti õõnsus tühjendatakse ja sideme sisselõike servad õmmeldakse kogu ümbermõõdu ulatuses parietaalse kõhukelme külge. Kui omentaalkotis moodustub adhesioonidega piiritletud abstsess, õmmeldakse lahtilõigatud sideme servad parietaalse kõhukelme külge kuni abstsessi avamiseni. Läbi moodustunud 5-7 cm läbimõõduga bursostoomia nõrutatakse täidikott toru ja marli tampoonidega. Kõhuseina haav õmmeldakse tampoonide külge. Kui põrna, omentaalauguni on mädatriibud, eemaldatakse mäda läbi omentaalkoti ja vastavalt sellele tuuakse täiendavad drenaažid.

Operatsioonijärgsel perioodil toimub ravi samamoodi nagu mis tahes muu mädahaiguse korral: tagatakse piisav sisu väljavool, õõnsused pestakse ja töödeldakse antiseptiliste lahustega, kasutatakse proteolüütilisi ensüüme ja füüsikalisi faktoreid ning võõrutus, infusioon. ja viiakse läbi antibakteriaalne ravi.

Subdiafragmaatiline abstsess koos enneaegse ja ebaõige raviga võib põhjustada sepsise.

Subdiafragmaatilise abstsessi konservatiivse ravi korral on prognoos ebasoodne, varajase diagnoosimise ja õigeaegse kirurgilise sekkumise korral on tulemused soodsad.

Subdiafragmaatiline abstsess on tsüstitud mädakogumik diafragma alumise pinna ja maksa ülemise pinna (paremal) või mao ja põrna eesmise osa (vasakul) vahel. Parempoolne subdiafragmaatiline abstsess on tavalisem. Subdiafragmaatilise abstsessi allikaks on kõhuorganite mädapõletiku kolded (perforeeritud ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, sapiteede ja pankrease põletik, maksaabstsess, äge pimesoolepõletik, amööbne düsenteeria, mädane ehhinokokk-tsüst ja mõnikord ka lund. Subdiafragmaatilise abstsessi tekkepõhjuseks võivad olla ka lahtised ja suletud kõhutraumad ning rindkere-kõhu vigastused. Kõige sagedamini paikneb subdiafragmaatiline abstsess intraperitoneaalselt.

Subdiafragmaatilise abstsessi kliiniline pilt on sageli hägune, kuna see ilmneb tavaliselt tõsise haiguse taustal. Kõige tüüpilisemad pikaajaline palavik, külmavärinad ja söögiisu, nõrkus, psüühika depressioon. Patsient võtab sunniviisilise poolistuva asendi. Hingamine on õrn. Kõhuga, lihaspinge ja valulikkus paremas hüpohondriumis, koos - maksa piiride suurenemisega. Veres leukotsütoos, kiirendus. Raskematel juhtudel on subdiafragmaatilise abstsessi sümptomiteks valu paremas hüpohondriumis, mida süvendab sügav hingamine, köha, äkilised liigutused, kiirgamine õlavöötmesse, paremasse rangluusse, abaluu, palavik, leukotsütoos. subdiafragmaatilise abstsessiga mängib see otsustavat rolli (diafragma kuppel on üles tõstetud, liikumatu; selle all on gaas ja horisontaalne vedelikutase).

Subdiafragmaatilise abstsessi tüsistused: reaktiivne, mäda tungimine pleura või kõhuõõnde, perikardisse. tõsine, ilma operatsioonita lõpeb tavaliselt surmaga.

Subdiafragmaatilise abstsessi peamine ravimeetod on kirurgiline. Diagnostiline punktsioon on lubatud ainult sisselülitamisel, nii et kui subdiafragmaatilisest ruumist saadakse mäda, jätkake kohe operatsiooniga. Juurdepääs subdiafragmaatilisele abstsessile läbi rindkere on transpleuraalne ja ekstrapleuraalne. Pärast abstsessi tühjendamist tühjendatakse selle õõnsus ning viiakse sisse Vishnevski salviga tampoonid ja kummist dreenid. Esmakordselt vahetatakse tampoone 5.-7. päeval.

Operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud antibiootikumide, vitamiinide kasutamine, rindkere ja kõhuõõne kontroll. Vahetada tuleb mädase eritise tõttu märjaks saada võivad sidemed, samuti nahahooldus: määrimine steriilse vaseliiniga, Lassari pasta.

Subfreeniline abstsess (subfreeniline abstsess) - mäda piiratud kogunemine subfreenilises ruumis diafragma ja selle alumise pinnaga külgnevate organite vahel, peamiselt maks paremal, mao ja põrn vasakul.

Maksa kohal olev subdiafragmaatiline ruum on jagatud maksa rippuva sidemega (lig. Suspensorium hepatis) üksteisest eraldatud suureks parempoolseks ja väiksemaks vasakpoolseks pooleks.

Maksa koronaalsideme (lig. coronarium hepatis) piiritleb tagaosa subfreenilist lõhet ja kaks kolmnurkset sidet (lig. triaagulare dext. et sin.) - külgedelt. Tavaliselt on diafragma vasaku kupli all ka vahe diafragma ning selle alumise pinnaga külgneva mao ja põrna vahel. Need lõhed suhtlevad kõhuõõnde, moodustades sisuliselt selle osa; ja ainult põletikulise protsessi käigus mõnes subdiafragmaatilise ruumi osas tekivad väga varakult adhesioonid, millega põletikuala vabast kõhuõõnest kiiresti piiritletakse. Subdiafragmaatilise ruumi kirjeldatud lõigud ei suhtle omavahel ja seetõttu ei levi ühes neist mädane protsess tavaliselt teistele.

Subdiafragmaatilise abstsessi lokalisatsioonid on järgmised: parempoolne ülemine esiosa; parem ülaosa; vasak ülaosa. Lisaks eraldatakse ekstrahepaatilised subdiafragmaatilised abstsessid. Kõhuõõne ülemisel korrusel põiki käärsoole ja mesokooloni kohal: parem alumine maksa; vasakpoolne alumine eesmine (pregastriline); vasakpoolne alumine-tagumine (retrogastriline). Subfreeniline abstsess areneb valdavalt parempoolses subfreenilises ruumis, umbes pooled mädapaised paiknevad paremas ülemises aadruumis. Seda seletatakse asjaoluga, et ühe kõhuõõne organi põletikulise protsessi käigus tormab lümf ja koos sellega ka infektsioon tendineum diafragmatisesse ja ennekõike nakatub parempoolne diafragmaalne ruum.

Subdiafragmaatilist abstsessi täheldatakse tavaliselt 30-50-aastastel, meestel 3 korda sagedamini kui naistel. Subdiafragmaatiline abstsess võib aga tekkida lapsepõlves ja vanemas eas, kuid palju harvemini.

Subdiafragmaatiline abstsess on reeglina kõhuorganite põletikuliste protsesside tüsistus: perforeeritud pimesoolepõletik, perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, ägeda koletsüstiidi ja kolangiidi rasked vormid. Harvem tekib paranefriidiga subdiafragmaatiline abstsess, veelgi harvem üldiste mädasete protsesside, püeemiaga. Lõpuks võib intrahepaatilise abstsessi läbimurde tulemusena koos maksakahjustusega pärast rindkere-abdominaalseid vigastusi tekkida subdiafragmaatiline abstsess.

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid on keerulised. See ühendab üldnähtused, kohalikud sümptomid ja põhihaiguse sümptomid. Kõige sagedamini on praegu subdiafragmaatiline abstsess operatsioonijärgseks komplikatsiooniks. Seega on selle sümptomid kattuvad operatsioonijärgse perioodi nähtustega ja sel juhul pikemaajalise perioodiga. Antibiootikumravi hägustab oluliselt kliinilist pilti. Seetõttu ei saa oodata klassikaliste tunnuste vägivaldseid ilminguid - külmavärinad, palavik, kõrge leukotsütoos jne. Kuid hoolimata asjaolust, et sümptomid ei ole eriti väljendunud, on üldine seisund endiselt raske, pulss kiireneb ja tahhüpnoe ilmneb. . Kõhu seisundi eeldatav operatsioonijärgne lahenemine hilineb. Kõht on paistes, sooled on pareetilised, hüpohondriumis ja mõnikord ka epigastimaalses piirkonnas on palpatsioonitundlikkus, kus kõhu sein võib olla stabiilne. Subdiafragmaatilise abstsessi projektsioonipiirkondade nahk on sageli pastajalt pehme. Need piirkonnad on löökpillidel valusad.

Riidevahed silutakse. Hingamine rinnaku vastaval küljel on veidi tagapool. Üks esimesi sümptomeid on püsiv oksendamine. Kolmas sümptomite kompleks on haiguse kliiniline pilt, mille tüsistusena on subfreeniline abstsess.Laboratoorsed andmed on indikaatoriks mitte ainult subfreenilise abstsessi olemasolust, vaid ka selle aluseks olevast haigusest. Tavaliselt on kõrge leukotsütoos, nihe vasakule, lümfopeenia, kiirenenud ESR, hüpoproteineemia, väga lühike Veltmani riba.

Kliinilist pilti raskendab sageli kaasnev pleuraefusioon.

Ravi.

Subfreenilise abstsessi diagnoosimisel tuleb viimane laialdaselt avada ja tühjendada. Abstsessi avamist on võimatu edasi lükata, kuna see võib tungida kõhuõõnde ja põhjustada peritoniiti. Lisaks põhjustab abstsessi pikaajaline viibimine keha mürgistust koos kõigi negatiivsete tagajärgedega.

Abstsess tuleks võimalusel avada ekstraperitoneaalselt ja ekstrapleuraalselt, et vältida kõhukelmepõletiku või pleura empüeemi teket, mis kujutavad endast suurt ohtu patsiendi elule.

Subdiafragmaatilise abstsessi avamiseks kasutatakse juurdepääsu olenevalt abstsessi asukohast.

Parempoolne suprahepaatiline tagumine ülemine abstsess avatakse tagumise lähenemisega (kuid Melnikovile).

Patsient asetatakse vasakule küljele rulliga alaselja alla. Endotrahheaalse anesteesia korral (parempoolse pneumotooraksi oht) tehakse kuni 10 cm pikkune sisselõige piki XII ribi ja resekteeritakse, säilitades luuümbrise. 1. nimmelüli ogajätke tasandil on parema XII ribi voodi külgsuunas ristatud. Roietest paremal on roietevahelise lihase kiud, vasakul on serratus posterior inferior lihas. Nende all on osa diafragmast, mis ristub piki sisselõikejoont. Pärast seda on haava alumises nurgas näha neerufastsia ja selle all haava ülemises nurgas asub maks.

Nimetissõrme ettevaatlikult neeru ja maksa tagant üles tõstes eraldatakse tagumine parietaalne kõhukelme diafragma sisepinnast ja kui abstsess on tunda, torgatakse see läbi ja seejärel avatakse. Haava torgatakse tangid, avaus laiendatakse okstega ja abstsessi sisu eemaldatakse

Abstsessiõõnde sisestatakse kummist dreenid, haav õmmeldakse kihiti dreenide külge.

Kui abstsess asub ees, diafragma ja maksa vahel, kasutatakse selle avamiseks eesmist lähenemist. Samuti asetatakse patsient vasakule küljele rulliga alaselja alla. Kuni 10 cm pikkune sisselõige tehakse 1,5 cm rannikukaare alla ja sellega paralleelselt paremale kõhukelmele. Maksa kohal asuv kõhukelme eraldatakse diafragmast hoolikalt tupferiga abstsessile. Sõrmega palpeerimisel torgatakse abstsess läbi ja kui mäda saadakse, avatakse. Sisu eemaldatakse imemisega, õõnsus pestakse antiseptikutega, nõrutatakse marlitampoonide ja kummist drenaažitorudega, haav õmmeldakse kihiti dreenidesse.

Operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse algul laia toimespektriga antibiootikume, seejärel võetakse arvesse mikroobse floora tundlikkust. Viia läbi intensiivne võõrutus- ja taastav ravi

Subdiafragmaatiline abstsess

Subdiafragmaatiline abstsess (abscessus subdiaphragmaticus; sünonüümid: subdiaphragmatic abstsess, infradiaphragmatic abstsess) on kõhusisene abstsess, mis paikneb subdiafragmaatilises ruumis.

Subdiafragmaatilises abstsessis paiknev mäda lokaliseerub kõhukelme looduslikes taskutes, mida nimetatakse subdiafragmaatiliseks ruumiks, mis asub kõhuõõne ülemisel korrusel ja on piiratud ülalt, diafragma tagant, eest ja külgedelt - diafragma poolt. ja kõhu eesmine sein, altpoolt - maksa ülemise ja tagumise pinna poolt ja toetades seda kimbud.

Subdiafragmaatilises ruumis eristatakse intraperitoneaalset ja retroperitoneaalset osa. Maksa ja lülisamba faltsiformse sideme intraperitoneaalne osa jaguneb parem- ja vasakpoolseks osaks. Parempoolses osas eristatakse eesmist ülemist ja tagumist ülemist piirkonda. Eesmine-ülemine piirkond on mediaalselt piiratud maksa faltsiformse sidemega, tagant koronaarsideme ülemise kihiga, ülalt diafragmaga, altpoolt maksa parema sagara diafragmapinnaga, eest kaldaosaga. diafragmast ja kõhu eesmisest seinast. Tagumine-ülemine piirkond piirneb eest maksa tagumise pinnaga, tagant - kõhu tagumist seina katva parietaalse kõhukelmega, ülalt - maksa koronaarsidemete ja parempoolsete kolmnurksete sidemete alumisega (joonis 1). . Mõlemad ülaltoodud piirkonnad suhtlevad subhepaatilise ruumiga ja kõhuõõnde. Vasakpoolne subdiafragmaatiline ruum on pilukujulise kujuga ja asub ülalt diafragma vasaku kupli ja maksa vasaku sagara vahel maksa faltsiformsest sidemest, põrnast ja selle sidemetest vasakul. mao eesmine pind.

Subdiafragmaatilise ruumi retroperitoneaalne osa on rombikujuline ning on ülalt ja alt piiratud maksa koronaar- ja kolmnurksidemete lehtedega, ees - maksa vasaku ja parema sagara ekstraperitoneaalse osa tagumise pinnaga. , taga - diafragma tagumise pinna, tagumise kõhuseina poolt ja läheb retroperitoneaalsesse koesse.

Kõige sagedamini tekib subfreeniline abstsess subfreenilise ruumi intraperitoneaalses osas.

Etioloogia on üsna mitmekesine ja selle põhjuseks on infektsioon subdiafragmaatilises ruumis kohalikest ja kaugetest fookustest.

Subdiafragmaatilise abstsessi levinumad põhjused: 1) nakkuse otsene (kontaktne) levik naaberpiirkondadest: a) mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi, destruktiivse pimesoolepõletiku, mädase koletsüstiidi ja maksa abstsessiga, b) erineva päritoluga piiritletud ja hajus peritoniit , c) operatsioonijärgsete tüsistustega pärast erinevaid kõhuorganite operatsioone, d) mädaneva hematoomiga parenhüümiorganite suletud ja lahtiste vigastuste tõttu, e) kopsude ja pleura mädaste haigustega, f) retroperitoneaalse koe põletikuga. mädase paranefriidi, neerukarbunkuli, parakoliidi, destruktiivse pankreatiidi ja teiste tagajärg; 2) infektsiooni lümfogeenne levik kõhuorganitest ja retroperitoneaalsest koest; 3) nakkuse hematogeenne levik erinevatest mädasetest fookustest läbi veresoonte furunkuloosi, osteomüeliidi, tonsilliidi ja teistega; 4) sageli tekib subdiafragmaatiline abstsess koos rindkere-kõhuhaavadega, eriti laskehaavadega.

Subdiafragmaatilise abstsessi mikroobne floora on mitmekesine.

Nakkuse tungimine subdiafragmaatilisse ruumi soodustab selles negatiivset rõhku, mis tuleneb diafragma hingamisest.

Kliinilist pilti iseloomustab märkimisväärne polümorfism. See on tingitud abstsesside erinevast lokalisatsioonist, suurusest, gaaside olemasolust või puudumisest neis ning on sageli tingitud haiguse või tüsistuse sümptomitest, mille vastu on tekkinud subdiafragmaatiline abstsess, sümptomid muutuvad häguseks ja kulg on sageli ebatüüpiline. 90–95% juhtudest paikneb subdiafragmaatiline abstsess intraperitoneaalselt ja Wolfi sõnul (W. Wolf, 1975) on parempoolne lokaliseerimine 70,1%, vasakpoolne - 26,5% ja kahepoolne - 3,4%. % juhtudest.

Diagnostika

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimine on keeruline. Kõige tähtsam on mõelda sellise tüsistuse võimalusele. Aladiafragmaatilisele abstsessile tuleb mõelda alati siis, kui pärast ägedat põletikulist protsessi kõhuõõnes ja operatsioonijärgsel perioodil pärast kõhuõõneoperatsiooni on üldseisundi taastumine aeglustunud, kui on seletamatu, miks mürgistus tekib, kui tekivad septilised temperatuurid. ja valu või raskustunne subdiafragmaatilises piirkonnas. Need sümptomid viitavad subdiafragmaatilise abstsessi olemasolule. Need ei ole patoloogilised. Röntgenikiirguse andmed on ka kaudsed märgid. Seal on diafragma kõrge asend ja selle liikumise piiramine ning gaaside sisaldusega abstsessis - vee-õhu vari. Reaktiivne eksudaat leitakse tavaliselt pleura siinusest. Väiksemate abstsesside korral on vajalik tomograafiline uuring.

Diagnoosi õigsuse tõestuseks saab olla vaid mäda evakueerimine subdiafragmaatilisest ruumist läbi diagnostilise punktsiooni. See kehtib ainult siis, kui olete valmis viivitamatuks toiminguks. Punktsiooni läbiviimine koos mäda eemaldamise ja antibiootikumide sisseviimisega iseseisva ravimeetodina on seotud ohtudega, ravitulemuse ebausaldusväärsusega.

Subfreeniliste abstsesside tüsistused on kõige sagedamini suunatud rinnaõõnde (pleura empüeem, kopsupõletik, abstsessiivne kopsupõletik, bronhi fistul, mäda tungimine pleurasse, perikardisse) ja harvemini kõhuõõnde (mäda läbimurre vaba kõhuõõne, põhjustades peritoniiti jne).

Diferentsiaaldiagnoosimisel tuleks silmas pidada: pleura empüeem, kopsupõletik, maksaabstsess, paranefriit ja tüüpilised abstsessid epigastimaalses piirkonnas.

Subdiafragmaatiline abstsess on tavaliselt äge haigus, kuid tuleb meeles pidada, et see võib tekkida ka krooniliselt.

Definitsioon

Subdiafragmaatiline abstsess on abstsess, mis paikneb kõhunäärmes diafragma ja käärsoole vahel.

Subdiafragmaatiline ruum on ülakõhu osa, mis on piiratud ülalt, tagant ja külgmiselt diafragmaga, altpoolt - maksa ja põrnaga, jämesoole põrna paindega, ees - eesmise kõhuseinaga.

Selg ja lig. falciforme jagab subfreenilise ruumi kaheks pooleks (paremal ja vasakul). Eristage intra- ja ekstraperitoneaalseid subdiafragmaatilisi ruume.

Kliinik ja diagnoos.

Subdiafragmaatilise abstsessiga kaasneb alati raske kliiniline kulg. Kehatemperatuur tõuseb 38–39 °-ni ja sellega kaasnevad külmavärinad, mürgistusnähtused sagenevad, üldine seisund halveneb, leukotsütoos suureneb valemi nihkumisega vasakule. Samal ajal täheldatakse sageli valusid rindkere alaosas, mis kiirguvad sageli paremasse abaluu ja õlga, surve IX-XI ribidele põhjustab tugevat valu.

Röntgenikiirgus näitab diafragma liikuvuse piiratust, mõnikord selle kõrget seisu. Sageli leitakse pleuraõõnes efusioon, mida võib ekslikult tõlgendada pleuriidina. Ei ole harvad juhud, kui abstsess sisaldab gaasi, mis on röntgenpildil näha (spekulaarse peegelduse tulemusena)

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid

Kliinilisel pildil on tüüpilised üldise mürgistuse tunnused: temperatuuri tõus kriitiliste väärtusteni (39,0–40,0 g), nõrkus, külmavärinad, halb enesetunne, suurenenud higistamine, söögiisu vähenemine või selle puudumine, iiveldus ja harva oksendamine.

Patoloogia silmatorkav sümptom on tõmbav valutav valu vasaku või parema hüpohondriumi piirkonnas, mis kiirgub õlgadesse või abaluude piirkonda. Vajutamisel intensiivistub valu, täheldatakse lihaspingeid.

Hingamine on häiritud, sisse- või väljahingamine on raske, patsienti võib häirida sagedane kurnav köha, õhupuudus. Iseloomulik on poolistuv sundasend, patsient kardab end liigutada, kuna sümptomid intensiivistuvad vähimagi liigutusega.

Ebatüüpilised nähud on luksumine, kõrvetised, halb hingeõhk.

Interintestinaalsete abstsesside operatsioonide tegemise tunnused

1. Soovitav on pikendada kõhu eesseina sisselõiget.
2. Peensoole aasade vahelised adhesioonid tuleb eraldada ainult teravalt, samal ajal kui abstsessid tühjendatakse. Vajalik on abstsessiõõne seinte põhjalik revisjon, s.o. destruktiivsete muutuste määra määramine sooleseinas ja selle soolestikus.
3. Soole seroossete ja lihaste kihtide väikesed defektid kõrvaldatakse, kandes atraumaatilisele soole nõelale Vicryl nr 000-ga ristsuunas lähenevaid hallikas-seroosseid või seroos-lihaselisi õmblusi. Ulatusliku defekti või soole seina, sealhulgas limaskesta täieliku hävimise korral on näidustatud soole resektsioon tervete piirkondade piires küljelt-küljele või otsast-küljele anastomoosi kehtestamisega.
4. Soolesulguse vältimiseks, evakuatsiooni- ja reparatsioonitingimuste parandamiseks, samuti peensoole aasade vaheliste ulatuslike adhesioonide korral tuleks operatsiooni lõpus teha peensoole transnasaalne intubatsioon sondiga. Soole resektsiooni korral on see protseduur anastomoosipiirkonnast kaugemale läbitava sondiga kohustuslik.
5. Lisaks transvaginaalsele kanalisatsioonile viiakse APD jaoks mesogastrilistesse piirkondadesse transabdominaalselt täiendavad 8 mm läbimõõduga dreenid.
6. Soolestiku motoorse funktsiooni reguleerimiseks operatsioonijärgsel perioodil kasutatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat.

Esmaabi ja ravi

Esmaabi seisneb patsiendi lamavas asendis ja täieliku puhkuse tagamises. Valuvaigisteid ega spasmolüütikume ei tohi anda, sest see põhjustab haiguse diagnoosimisel täiendavaid raskusi. Soojade küttepatjade paigaldamine on keelatud, need suurendavad püogeenseid protsesse.

Ravi toimub eranditult statsionaarsetes tingimustes. Kõigepealt peate kahjustatud ala puhastama. Nad teevad seda kahel viisil:

1. Radikaalselt, see tähendab, kõhuõõne avatakse, kapsel koos sisuga eemaldatakse, kõike töödeldakse antiseptiliste lahustega, asetatakse drenaaž, haav õmmeldakse.
2. Punktsioon - õhuke nõel ultraheli abil jõuab vajalikusse piirkonda, mäda pumbatakse välja, paralleelselt viiakse sisse antiseptikumid ja antibiootikumid. See on minimaalselt invasiivne operatsioon.

Järgmisena on ette nähtud konservatiivne ravi. Määratakse kaks antibiootikumi või sünteetiline antibakteriaalne aine, mille hulgast valida penitsilliinid, tsefalosporiinid, makroliidid, sulfoonamiidid, fluorokinoloonid, mida kasutatakse viis kuni seitse päeva

Valu, põletikunähtude leevendamiseks on oluline kasutada palavikualandajaid, valuvaigisteid, spasmolüütikume, steroidseid ja mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Ainevahetuse parandamiseks, immuunsuse suurendamiseks - B-vitamiinid, askorbiinhape, retinool, magneesiumi, kaaliumi, kaltsiumi, naatriumi, glükoosilahuse intravenoosne manustamine.

Tüsistused

Mäda suudab sulatada püogeense kapsli, diafragma ja tungida pleuraõõnde. Võimalik on pleuriit, kopsude empüeem, püotoraks.

Põletikulise protsessi levimisel mõjutab perikardi kott, olukorda süvendab perikardiit.

Soolestikus on seedimine ja toitainete imendumine häiritud, liitub enteriit, enterokoliit.

Vale diagnoosi ja ravi korral tekib peritoniit, infektsiooni tungimine verre - süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom (sepsis), toksiline šokk. Tulemuseks võib olla patsiendi surm.

1. Tee surematusse
2. Surematus ja religioon

• Surematus Vana-Egiptuses
• Surematus Vana-Kreekas
• Surematus hinduismis
• Surematus budismis
• Surematus judaismis
• Surematus kristluses
• Surematus islamis
• Surematus zoroastrismis
• Surematus šintois
• Surematus taoismis
• Järeldus surematusest religioonides

Surematuse filosoofia

• surematus
• transhumanism

Surematus ja teadus

Peatatud animatsiooni ajalugu

• Anabioos looduses
• Diapaus
• torpor
• talveunestus
• Anabioos, erinevad etapid
• Inimese peatatud animatsioon

• Surma filosoofia
• Tanatoloogia

Cortex

• Ajukoore anatoomia
• Ajukoore füsioloogia

Surematus ja peatatud animatsioon

Anabioos, meditsiin ja bioloogia

• Dehüdratsioon
• kunstlik hüpotermia
• ksenoonklatraadid
• Anabioosklatraat

Anabioos ja majandus

• peatatud animatsiooni hind

Anabioos ja seadus

Anabioos Antarktikas

Peatatud animatsiooni tehniline tugi

surematus ja usk

Ordo Deusi raamatukogu

• Pealkirjade kataloog
• Autori kataloog
• Haiguste kataloog
• Kataloog süstemaatiline
• Üldine terminoloogiline sõnastik
• Loodusteaduste ja tehnikaterminite sõnastik
• Meditsiiniterminite sõnastik
• Lühiinfo mainitud autorite kohta
• Surematuse eliksiirid retseptid
• Valitud aforismid
• Viited ja muud teabeallikad

Ordo Deusi kontaktide leht

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi

Konservatiivne antibiootikumravi viiakse läbi ainult haiguse algstaadiumis. Peamine ravimeetod on abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž. Subdiafragmaatilise abstsessi operatsioon viiakse läbi transtorakaalse või transabdominaalse juurdepääsuga, mis võimaldab tagada piisavad tingimused äravooluks. Peamist sisselõiget täiendatakse mõnikord vastuavamisega. Subdiafragmaatiline abstsess tühjendatakse aeglaselt ja uuritakse selle õõnsust. Subdiafragmaatilise abstsessi kompleksravi hõlmab antibakteriaalset, detoksikatsiooni, sümptomaatilist ja taastavat ravi.

Olulised ravimid

On vastunäidustusi. Vajalik on spetsialisti konsultatsioon.

• Amoksiklav (laia toimespektriga bakteritsiidne antibakteriaalne aine). Annustamisskeem: sisse / sisse, täiskasvanud ja üle 12-aastased või üle 40 kg kaaluvad lapsed - 1,2 g ravimit (1000 + 200 mg) 8-tunnise intervalliga, raske infektsiooni korral - intervalliga 6 tundi.
• Tseftriaksoon (laia toimespektriga bakteritsiidne antibakteriaalne aine). Annustamisskeem: täiskasvanutel ja üle 12-aastastel lastel on keskmine päevane annus 1-2 g tseftriaksooni 1 kord päevas või 0,5-1 g iga 12 tunni järel Rasketel juhtudel või infektsioonide korral, mille on põhjustanud mõõdukalt tundlikud patogeenid, võib ööpäevast annust suurendada kuni 4 g-ni.
• Tsefepiim (4. põlvkonna tsefalosporiini antibiootikum). Annustamisskeem: in / in, täiskasvanud ja lapsed kehakaaluga üle 40 kg normaalse neerufunktsiooniga 0,5-1 g (raskete infektsioonide korral kuni 2 g) või sügav intramuskulaarne süst 12-tunnise intervalliga (raskete infektsioonide korral - 8 tunni pärast ).
• Metronidasool (antiprotoosne, antibakteriaalne aine). Annustamisskeem: intravenoosselt täiskasvanutele ja üle 12-aastastele lastele, ühekordne annus on 0,5 g Intravenoosse juga- või tilksüsti kiirus on 5 ml / min. Süstete vaheline intervall on 8 tundi.
• Tienam (antimikroobne, bakteritsiidne, antibakteriaalne aine). Annustamisskeem: in / in, infusioonina: ≤ 500 mg - 20-30 minutit, > 500 mg 40-60 minutit. Keskmine päevane annus on 2000 mg (4 süsti). Maksimaalne ööpäevane annus on 4000 mg (50 mg/kg). Annust kohandatakse vastavalt patsiendi seisundi tõsidusele, kehakaalule ja neerufunktsioonile.
• Vankomütsiin (antibakteriaalne, bakteritsiidne aine). Annustamisskeem: täiskasvanutele 0,5 g intravenoosselt iga 6 tunni järel või 1,0 g iga 12 tunni järel Infusiooni kestus on vähemalt 60 minutit, kiirus 10 mg / min.

Interintestinaalsete abstsesside diagnostika

Ehograafia korral on kõhuõõne infiltraatidel ilma abstsesseerimata järgmised ehhograafilised omadused: ebakorrapärase kujuga kajapositiivsed moodustised ilma läbipaistva kapslita, mille ehhogeensus ümbritsevate kudede suhtes on suurenenud hüdrofiilsuse tõttu; infiltraatide osana saab tuvastada soolestiku silmuseid, erineva lokaliseerimisega patoloogilisi mädaseid struktuure ja võõrkehi.

Absideerumisel muutub infiltraatide endi struktuur heterogeenseks (peamiste kajapositiivsete struktuuride taustal määratakse üks või mitu läbipaistva kapsli ja heterogeense vedelikusisaldusega tsüstilist moodustist, mis peegeldab mädase eksudaadi kogunemist).

Intestinaalsete abstsesside sonograafilisteks tunnusteks on kajapositiivse kapsli ja vedela heterogeense sisuga kaja-negatiivsete moodustiste olemasolu vastavas projektsioonis (soolesilmuste piirkonnas).

KG, NMR on väga informatiivsed diagnostikameetodid, mida tuleks kasutada rasketel juhtudel. Ühe soolestiku abstsessi CT teabesisaldus on 94,4%, mitme abstsessi korral - 94,7%.

Diagnostika

Esialgne diagnoos tehakse kaebuste, haiguse anamneesi ja patsiendi üldise läbivaatuse põhjal. Väliselt on roietevahelised ruumid laienenud, kahjustatud piirkond tõuseb veidi, kui abstsess on paremal küljel, suureneb maks.

Arst peaks palpeerima, lööma ja kuulama kõhuõõnde. Palpatsioonil suureneb valu, löökpillidel - heli tuhmus. Auskultatoorsed soolehelid puuduvad, kuna puudub peristaltika.

Laboratoorsete vereanalüüside tulemustes on leukotsüütide arvu suurenemine, aneemia, erütrotsüütide settimise kiiruse tõus, C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni suurenemine, valgukomponendi vähenemine.

Rindkere röntgenülesvõttel on selgelt näha diafragma kupli piiri ülespoole nihkumist, mäda kogunemist tumenenud ala kujul ja mõnikord võib pleuraõõnes leida vedelikku.

Ultraheli diagnostika näitab selgelt vedeliku, mädase sisu olemasolu, naaberorganite deformatsiooni.

Kaasaegsed meetodid nagu kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia annavad üksikasjaliku ülevaate kõhu- ja rindkere elundite seisundist, patoloogilise protsessi täpsest lokaliseerimisest.

Soole abstsesside sümptomid

1. Patsientidel on anamneesis ja kõik kliinilised nähud vaagnaelundite mädapõletikust, kuid tuleb meeles pidada, et mädase-infiltratiivse protsessi remissiooni ja eriti palliatiivse drenaažioperatsiooni korral võivad günekoloogilise läbivaatuse ajal palpatsiooniandmed olla napid, mis ei tähenda sugugi günekoloogilise iseloomuga soolestiku abstsessi välistamist. Sellistel juhtudel on haiguse tekkeloo kindlakstegemiseks ülioluline põhjalik anamneesi kogumine.
2. Remissiooni staadiumis on soolestiku abstsessidele iseloomulik nõrkus, kalduvus kõhukinnisusele ja pikaajalise mädase kroonilise mürgistuse sümptomid.
3. Ägedas staadiumis tunnevad patsiendid muret valu pärast, mis lokaliseerub peamiselt mesogastraalses kõhuõõnes ja millega kaasneb mööduv soole parees või osaline soolesulgus, samuti palavik ja muud mädase joobeseisundi nähtused.

Patsientide günekoloogilise läbivaatuse käigus määratakse reeglina üks konglomeraat, mis hõivab väikese vaagna ja osaliselt kõhuõõnde. Konglomeraadi suurus võib ulatuda 25-30 cm läbimõõduni. Uuringus määratakse piiratud liikuvus või sagedamini moodustumise täielik liikumatus, selgete kontuuride puudumine, ebaühtlane konsistents (tihedast tiheda elastseni) ja selle tundlikkus. Ägenemise korral suureneb infiltraadi suurus, tekib terav lokaalne valu.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimine

Subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamine hõlbustatakse pärast selle täielikku küpsemist. Diagnoosimisel kasutatakse patsiendi anamneesi ja läbivaatuse andmeid, röntgeni, ultraheli, laboratoorsete uuringute ja CT tulemusi.

Ülakõhu palpatsioon subdiafragmaatilise abstsessiga näitab kõhuseina valulikkust ja lihaspingeid epigastimaalses piirkonnas või hüpohondrias. Ilmneb roietevaheliste ruumide sujuvus ja laienemine, subkostaalse piirkonna väljaulatuvus, parempoolne abstsess - maksa suurenemine.

Kui subdiafragmaatiline abstsess ei sisalda gaase, ilmneb rindkere löökpillides maksapiiri kohal tuhmus, kopsu alaserva liikuvus väheneb või puudub. Gaasi kogunemisel subdiafragmaatilise abstsessi õõnsusse ilmnevad erineva tooniga alad ("löökpillide vikerkaar"). Auskultatsioon näitab hingamise muutust (nõrgenenud vesikulaarsest bronhiaalseks) ja hingamishelide järsku kadumist abstsessi piiril.

Laboratoorses vereanalüüsis ilmnevad muutused, mis on iseloomulikud mis tahes mädasetele protsessidele: aneemia, neutrofiilne leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR suurenemine, C-reaktiivse valgu olemasolu ja düsproteineemia.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimisel antakse põhiväärtus rindkere radiograafiale ja fluoroskoopiale. Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab diafragma koore piirkonna muutus, diafragma kupli kõrgem asend kahjustatud poolel ja selle liikuvuse piiramine (minimaalsest passiivsest liikuvusest täieliku liikumatuseni). Mäda kogunemist gaasivabade subdiafragmaatiliste abstsessidega nähakse tumenemisena diafragma joonest kõrgemal, gaasi olemasolu vaadeldakse valgustusribana, mille horisontaaltase on madalam abstsessi ja diafragma vahel. Määratakse efusioon pleuraõõnes (reaktiivne pleuriit), kopsu alumiste osade õhulisuse vähenemine.

MSCT ja kõhuõõne ultraheli võib kinnitada vedeliku, mäda ja gaasi olemasolu kõhu- või pleuraõõnes, külgnevate siseorganite asendi ja seisundi muutusi (näiteks mao deformatsioon, kõhuõõne pikitelje nihkumine). süda jne). Abstsessi diagnostiline punktsioon on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Subdiafragmaatiline abstsess eristub maohaavandist, peptiline haavand 12p. sooled, mädane pimesoolepõletik, maksa- ja sapiteede haigused, maksa mädane ehhinokokk.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi

Kui diafragma all avastatakse abstsess, on peamine ravimeetod operatsioon. Tavaliselt kasutatakse minimaalselt invasiivseid tehnikaid. Operatsiooni käigus abstsess avatakse ja tühjendatakse. Seejärel määratakse antibiootikumid, mille valik sõltub bakterioloogiliste uuringute andmetest.

Haiguse prognoos on mitmetähenduslik, kuna võimalikke tüsistusi on palju. Suremus on umbes 20%.

Subdiafragmaatiline abstsess on raske tüsistus, mille kliinik, diagnoosimine ja ravi on üsna keerulised. Ennetavate meetmete järgimine, sealhulgas kõhuõõne põletikuliste protsesside õigeaegne diagnoosimine ja piisav ravi, samuti operatsioonijärgsete nakkuslike komplikatsioonide välistamine, vähendab oluliselt patoloogia riski.

Abstsessid (piiratud peritoniit) koos peritoniidiga tekivad tüüpilistes kohtades, kus on soodsad tingimused eksudaadi kinnihoidmiseks ja selle piiramiseks lahtiste adhesioonidega. Enamasti paiknevad need subdiafragmaatilises, subhepaatilistes ruumides, soolesilmuste vahel, külgmistes kanalites, niudeõõnes, väikese vaagna Douglase ruumis. Abstsess võib tekkida põletikulise organi läheduses (vermiformne pimesool, sapipõis jne).

Subfreenilised ja subhepaatilised abstsessid võib tekkida laialt levinud peritoniidi ravimisel, mis on tingitud eksudaadi sattumisest diafragma alla, väikesesse vaagnasse, s.o kohtadesse, kus toimub eksudaadi kõige intensiivsem imendumine. Sageli on need tüsistused erinevate kõhuorganite operatsioonide või kõhuorganite ägedate kirurgiliste haiguste korral. Kliiniline pilt ja diagnoos. Patsiendid on mures valu pärast paremas või vasakpoolses hüpohondriumis, mida süvendab sügav hingamine. Mõnel juhul kiirguvad nad selga, abaluu, õla (freeniliste närvilõpmete ärritus). Kehatemperatuur on tõusnud palavikuliste numbriteni, sellel on vahelduv iseloom. Pulss on kiire. Leukotsütoos koos valemi nihkega vasakule ja ESR-i suurenemisega. Mõnikord ilmneb abstsess ainult kehatemperatuuri tõusuga. Rasketel juhtudel esinevad sümptomid, mis on iseloomulikud süsteemse reaktsiooni sündroomile põletikule, sepsisele ja mitme organi puudulikkusele. Asümptomaatilise kulgemise korral ei anna patsiendi uurimine olulist teavet. Abstsessi võib kahtlustada muude haiguste puudumisel subfebriili temperatuuri, kiirenenud ESR, leukotsütoosi, kerge valu koos survega roietevahelises ruumis, koputamine mööda paremat rannikukaarte. Rasketel haigusjuhtudel on kaebusi pideva valu kohta paremas hüpohondriumis, valu palpeerimisel paremas või vasakpoolses hüpohondriumis, roietevahelistes ruumides (vastavalt abstsessi asukohale). Mõnikord on nendes piirkondades võimalik kindlaks teha mõni pastakas nahk. Kõhukelme ärrituse sümptomeid määratakse harva. Üldises vereanalüüsis tuvastatakse leukotsütoos, neutrofiilia, leukotsüütide verevalemi nihkumine vasakule, ESR suurenemine, st mädase joobeseisundi tunnused.

Röntgenuuringul tuvastatakse diafragma kupli kõrge positsioon kahjustuse küljel, selle liikuvuse piiratus, "sümpaatiline" efusioon pleuraõõnes. Subdiafragmaatilise abstsessi otsene radioloogiline sümptom on vedelikutaseme olemasolu, mille kohal on gaasimull. Kõige väärtuslikumat teavet diagnoosimiseks annab ultraheli ja kompuutertomograafia.

Ravi. Näidatud on abstsessi drenaaž, mille jaoks kasutatakse praegu sagedamini minimaalselt invasiivseid tehnoloogiaid. Ultraheli kontrolli all tehakse abstsessi perkutaanne punktsioon, aspireeritakse mäda. Abstsessi õõnsusse asetatakse spetsiaalne drenaaž, mille kaudu on võimalik mädaõõnde korduvalt pesta ja antibakteriaalseid ravimeid süstida. Protseduur on vähem traumaatiline ja patsientidele palju lihtsam kui avatud operatsioon. Kui seda tehnoloogiat ei saa rakendada, avatakse abstsessi õõnsus ja kuivatatakse kirurgiliselt. Kasutatakse nii transperitoneaalset kui ka ekstraperitoneaalset juurdepääsu Melnikovi järgi. Eelistatav on viimane meetod, kuna see väldib kõhuõõne ulatuslikku bakteriaalset saastumist.

Lk 40/67

Märkimisväärne arv vigu ilmneb selliste komplikatsioonide tuvastamisel nagu subdiafragmaatiline või subhepaatiline abstsess. Subdiafragmaatiline abstsess on teadmata päritoluga haigus, mida on raske diagnoosida, kulg on keeruline ja tulemuseks on raske (V. M. Belogorodsky, 1964).
Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi, ägeda koletsüstiidi, ägeda apenditsiidi ja pankreatiidi operatsioonijärgse perioodi ebasoodsa kulgemise korral on vaja mõelda subdiafragmaatilise abstsessi võimalusele. 15 autori andmetel täheldati 3379 patsiendil pärast mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi perforeeritud augu õmblemist 1,9% juhtudest subdiafragmaatilisi abstsesse (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) tsiteerib instituudi töötajate materjale. N. V. Sklifosovsky: 1226-st mao- ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandiga patsiendist 21-l (1,7%) tekkis tüsistus - subdiafragmaatiline abstsess.
V. M. Belogorodsky (1964) andmetel esines maohaavandeid subdiafragmaatilise abstsessi põhjusena 24,7% juhtudest, apenditsiiti - 20%, sapipõie haigust - 14,3% juhtudest.
Umbes 85% subdiafragmaatilistest abstsessidest olid intraabdominaalset päritolu. Ligikaudu 2/3 patsientidest tehti kirurgiline sekkumine kõhuõõnde. 10% patsientidest ei leitud põhjust abstsessi tekkeks (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Selle tüsistuse arengu alguses on kliiniline pilt halvasti väljendatud ja diagnoosimine on raske. Haigus areneb kas ägedalt või aeglaselt, subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid on ebamäärased ja võivad olla iseloomulikud maksaabstsessile või eksudatiivsele pleuriidile, mis on tegelikult "sümpaatiline pleuriit". Subfreenilise abstsessi sümptomatoloogia varieerub sõltuvalt selle asukohast: subfreenilise ruumi ees, taga või ülemises osas. Mõnikord esineb ka subhepaatiline abstsess, mis paikneb maksa ja mao vahel. Subhepaatilised abstsessid võivad olla iseseisvad või kombineeritud subdiafragmaalsete või muude kõhuõõne haavanditega. Subhepaatiliste abstsesside kliiniline pilt on hägusem kui subfreeniliste abstsesside puhul. Selle põhjuseks on asjaolu, et ülaosas asub suur elund - maks, mis abstsessi kattes ei anna kopsudes füüsilisi muutusi, seetõttu ei muutu diafragma asend ja funktsioon ning puudub " sümpaatiline pleuriit". Vedeliku taseme ja maksa all oleva gaasimulli olemasolu radiograafiliselt on väga raske kindlaks teha.
Patsientide peamised kaebused: valu ülakõhus, kõrge vahelduv temperatuur koos külmavärinatega, suur higi, leukotsütoos koos leukotsüütide verevalemi nihkega vasakule. Sageli võite leida ikteerilist sklerat ja mõnikord naha kollatõbe. Seoses sellise kliinilise pildiga tehakse diagnoos "maksaabstsess või subfreeniline, kuid mitte subhepaatiline".
Subfreenilised abstsessid esinevad igas vanuses patsientidel. Sagedasemad on intraperitoneaalsed abstsessid ja harvemini ekstraperitoneaalsed abstsessid. Reeglina tekivad subdiafragmaatilised abstsessid sekundaarselt, neid täheldatakse sagedamini paremal (58%), harvemini vasakul (37%) ja harva kahepoolsed (5%). Abstsessi suurus võib olla erinev: sarapuupähkli suurusest kuni õõnsuse suuruseni, mahuga 4-5 liitrit, mis võib sisaldada mitmesuguse mikroflooraga mäda (streptokokid, stafülokokid ja muud mikroobid). E. coli annab mädale rooja lõhna. Mäda võib läbistada diafragma ja siseneda kopsudesse, bronhidesse, pleura- ja kõhuõõnde, südamepaunasse või soole valendikusse.
Diafragmaatilise abstsessi vigade, hilise diagnoosimise või mittetunnustamise vältimiseks tuleb arvestada järgmiste sümptomitega: patsiendi halb tervis või üldise seisundi halvenemine operatsioonijärgsel perioodil, palavik kuni 39-40 °. külmavärinad ja tugev higistamine. Temperatuur langeb hommikul ja tõuseb õhtul. Veres leitakse reeglina suurenenud leukotsüütide arv leukotsüütide valemi nihkumisega vasakule, ROE kiireneb. Kõhu või epigastimaalse piirkonna hüpohondriumis või ülemises välimises kvadrandis täheldatakse survet, raskust, täiskõhutunnet ja valu. Need valud võivad kiirguda selga või alaselga, aga ka ülespoole supraklavikulaarsesse ja abaluu piirkonda ning võivad intensiivistuda, kui patsient liigub. Patsiendil tekib iiveldus, oksendamine, luksumine ja kõhupuhitus.
Valu on lokaliseeritud roietevahelistes ruumides, eriti sissehingamisel. Kahjustuse küljel olevate IX, X, XI ribide vajutamisel täheldatakse tugevat valu (M. M. Kryukov, 1901). Patsiendil jääb hingamisel kahjustatud rindkere pool maha, samal poolel kopsu põhjas võib olla nõrgenenud hingamine; mõnel patsiendil on kuulda pleura hõõrdumist ja määratakse hääle värisemise suurenemine. Esineb õhupuudus ja kuiv köha, millega kaasneb pleura protsessis osalemine, tahhükardia ja rasked mürgistusnähud. Löökpillide korral tõuseb maksa ülemine piir ja selle kohal määratakse tümpaniit (kopsukoe tõttu).
Inspiratsiooni ajal toimub mõnikord epigastimaalse piirkonna tagasitõmbumine ja väljahingamise ajal - eend (Duchenne'i sümptom). Oluliselt väljendunud sümptomite korral on patsiendi roietevahelised ruumid silutud või väljaulatuvad või nimme- või epigastimaalsesse piirkonda võib tekkida eend. Fluoroskoopia näitab kõrget seisu, piiratud liikumist või diafragma liikumatust ja madalat maksaasendit. Kahjustuse küljel asuvas pleuraõõnes võib leida efusiooni. Diafragma all leitakse 25-30% patsientidest vedeliku horisontaalne tase ja selle kohal gaasimull, mida peetakse abscessus subphrenicusele iseloomulikuks. Subdiafragmaatilise abstsessi usaldusväärne märk on mäda saamine abstsessi läbitorkamisel.
28-aastane patsient A. võeti vastu, kellel oli tüüpiline parempoolse diafragmaatilise abstsessi kliiniline pilt. Operatsioonisaalis torgati mädanik ja saadi mäda. Nad andsid mulle anesteesia. Järsku tekkis hingamisseiskus, hingamist taastada ei õnnestunud. Surm operatsioonilaual.
Lahkamisel: maksa ehhinokokk mädanemine; subdiafragmaatilist abstsessi ei leitud.
Subdiafragmaatilise ruumi diagnostiline punktsioon ei ole lihtne protseduur ja see tuleb pärast fluoroskoopiliste andmete analüüsi läbi viia kohaliku tuimestuse all kohas, kus on suurim väljaulatuvus, tuhmus ja hellus. Tavaliselt valitakse punktsiooniks II, III ja IX roietevahed piki kaenlaaluste jooni. Kui nõel tungib ainult abstsessi gaasimulli, ilmneb Escherichia coli esinemise tõttu väljaheite lõhn. Mõnikord peate enne mäda leidmist tegema palju torke (VF Voyno-Yasenetsky andmetel kuni 20, 1946), mõnikord ei teki seda, kuid lahkamisel leitakse mädanik. Ühel meie poolt vaadeldud patsiendil leiti abstsess alles pärast 12 torkimist ja teisel patsiendil ei leitud seda isegi pärast 13 punktsiooni. Patsiendil oli jätkuvalt palavik, kaal langes, sümptomid ei suurenenud, horisontaalset röntgenuuringut ja gaasimulli diafragma all ei täheldatud. Roiete peale vajutades valu ei olnud, roietevahede eendeid ei olnud. Diagnostiliste punktsioonide käigus mäda kordagi ei tekkinud.
Patsient suri ja lahkamisel avastati väike subdiafragmaalne abstsess, mis oli lõhkenud kõhuõõnde.
Punktsioon tuleb teha operatsioonilaual, et patsienti kohe pärast mäda saamist ilma nõela eemaldamata opereerida, et vältida tervete kudede nakatumist, rinnakelme, kõhukelme nakatumist ning abstsessi lihtsamat lähenemist. "Vastuolulise" diagnoosiga soovitab B. A. Petrov teha väidetava abstsessi koha ekstrapleuraalse või ekstraperitoneaalse avamise.
Surmavus ulatub vana statistika (Maydl, Lang ja Peritz) kohaselt ilma kirurgilise sekkumiseta 85-100%. Operatsioon vähendab oluliselt suremust. Enne antibiootikumide kasutamist täheldati subfreenilistest abstsessidest patsientide surma 20% juhtudest.
Selle haiguse esinemissagedus on madal. On eraldi teateid subdiafragmaatiliste abstsesside edukast ravist mäda aspireerimisega, millele järgnes antibiootikumide sisestamine õõnsusse (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 jne). . A. A. Gerasimenko sõnul paranes üks patsient pärast 10 punktsiooni, 2 - pärast 7, üks - pärast 6, 2 - pärast 4, üks - pärast 2 punktsiooni; kahepoolse subdiafragmaatilise abstsessiga oli 90 päeva jooksul vaja 22 punktsiooni. Pärast mäda aspireerimist süstiti abstsessiõõnde 200 000-600 000 ühikut penitsilliini, harva 800 000 ühikut penitsilliini ja 250 000 ühikut streptomütsiini. V. M. Belgorodsky kasutas sulfaravimeid ja penitsilliini 27 patsiendil, neist 13 paranesid. Autor räägib infiltratsiooni antibiootikumiravi võimalikkusest ja subdiafragmaalsete abstsesside algvormidest.

Riis. 14. Tagumine ekstraperitoneaalne juurdepääs abstsessile (W. A. ​​​​Oshneri ja Gravesi järgi):
a - maks, b - abstsess, c - pleura, d - diafragma, e - kõhukelme.

Praegu on võimatu alahinnata penitsilliiniresistentsete mikroorganismide vormide väljanägemist. Antibiootikumravi tuleb kasutada pärast patogeenide tundlikkuse laboratoorset määramist antibiootikumide suhtes. Kui on tekkinud püogeenne abstsessi kapsel, ei ole abstsessi ravi punktsioonmeetod efektiivne ja vajalik on kirurgiline ravi.

Riis. 13. Diafragma sisselõige ja abstsessikapsli eksponeerimine A. V. Melnikovi järgi:

a - pleura siinus, b - tükeldatud diafragma, c - väljalõigatud ribi otsad, d - abstsessi kapsel (V. M. Belogorodsky järgi).

Patsiendile asetatakse poolistuv asend tervel küljel ja IX-X ribide resektsioon tehakse küljelt (taga- ja keskmise kaenlajoone vahelt) või tagant (tagumisest kaenlaalusest sissepoole). Abstsess avatakse pärast parietaalse pleura õmblemist diafragma külge "kattuva" õmblusega. Õmblusmaterjalina kasutatakse ketgutit või siidi. Selle paksus peaks olema selline
kui niit oli pooleks volditud, ei olnud see nõelast paksem, muidu kahjustab niit õmblemisel pleurat. Pärast pleura õmblemist mantlipiirkonnas lõigatakse diafragma lahti ja abstsess tühjendatakse.
See lähenemine on ohtlik seoses pleuraõõne infektsiooniga. Nende nõrgestatud patsientide puhul on pleuraõõne nakatumine punktsiooni või operatsiooni ajal neile sageli surmav. Seetõttu on sõltuvalt abstsessi asukohast - ees või taga - parem kasutada ekstrapleuraalset-ekstraperitoneaalset sisselõiget. Kui abstsess asub ees, siis tehakse sisselõige piki ees olevaid IX või X ribi kõhrest kuni keskmise kaenlaaluse jooneni (joon. 13), kui taga, siis piki XI-XII ribi piki lihaseid. selg keskmise aksillaarjooneni (joonis 14) koos ribi resektsiooniga. Pleura kooritakse nüri ülespoole, paljastatakse diafragma, mis tükeldatakse, kõhukelme kooritakse abstsessile ja dreenitakse. Kui abstsess asub ees, ei saa te sellele läheneda tagant ja vastupidi. Operatsioonijärgsel perioodil saab patsient röntgenekraani kontrolli all reguleerida kummist drenaaži asendit õõnsuses vastavalt vedeliku olemasolule diafragma all.
Mõnel patsiendil on lubatud intraperitoneaalne juurdepääs subdiafragmaatilisele abstsessile; asub kõhuõõnes. Operatsioonijärgse mädanemise korral haavas avaneb viimane. Pärast abstsessi avastamist avatakse see, olles eelnevalt kasutusele võtnud tampoonid, mis isoleerivad abstsessi vabast kõhuõõnest ja põhjustavad pärast adhesioonide moodustumist, mis isoleerivad endise abstsessi operatsioonikoha.
Pärast operatsiooni koosnevad subfreeniliste abstsesside ravi põhimõtted meetmete komplektist, mida me lühidalt käsitlesime peritoniidi osas.