asendi anomaaliad. zhpo soo anomaaliad Muud haigused rühmast Urogenitaalsüsteemi haigused

- sise- ja välissuguelundite kuju, suuruse, lokaliseerimise, koguse, sümmeetria ja proportsioonide rikkumised. Tekkimise põhjuseks on ebasoodne pärilikkus, joobeseisund, nakkushaigused, varajane ja hiline gestoos, hormonaalsed häired, tööga seotud ohud, stress, kehv toitumine, kehv ökoloogia jne. Diagnoos pannakse paika kaebuste, anamneesi, välise läbivaatuse, günekoloogilise läbivaatuse alusel. läbivaatus ja instrumentaaluuringute tulemused. Terapeutilise taktika määravad väärarengu tunnused.

Üldine informatsioon

Naiste suguelundite anomaaliad - suguelundite anatoomilise struktuuri rikkumised, mis tekkisid emakasisese arengu perioodil. Tavaliselt kaasnevad funktsionaalsed häired. Need moodustavad 2-4% kaasasündinud väärarengute koguarvust. Rohkem kui 40% juhtudest on kombineeritud kuseteede kõrvalekalletega. Patsientidel võib esineda ka seedetrakti alumises osas väärarenguid, kaasasündinud südamerikkeid ja luu- ja lihaskonna kõrvalekaldeid.

Naiste suguelundite anomaaliate sagedane kombinatsioon teiste kaasasündinud defektidega nõuab selle patoloogiaga patsientide põhjalikku igakülgset uurimist. Väliste suguelundite kaasasündinud väärarengud määratakse tavaliselt sünnihetkel. Sisemiste suguelundite kõrvalekaldeid saab tuvastada menarhe ajal, rutiinse günekoloogilise läbivaatuse ajal, günekoloogi poole pöördumisel reproduktiivsüsteemi talitlushäirete (näiteks viljatus) või raseduse ajal. Ravi viivad läbi günekoloogia valdkonna spetsialistid.

Naiste suguelundite anomaaliate klassifikatsioon

Võttes arvesse anatoomilisi tunnuseid, eristatakse järgmisi naiste reproduktiivsüsteemi kaasasündinud defekte:

• Elundi puudumine: täielik - agenees, osaline - aplaasia.
• Valendiku rikkumine: täielik infektsioon või alaareng - atresia, ahenemine - stenoos.
• Suuruse muutus: vähenemine - hüpoplaasia, suurenemine - hüperplaasia.

Tervete elundite või nende osade arvu suurenemist nimetatakse korrutamiseks. Tavaliselt täheldatakse kahekordistumist. Naiste suguelundite anomaaliaid, mille puhul üksikud elundid moodustavad tervikliku anatoomilise struktuuri, nimetatakse sulandumiseks. Elundi ebatavalise lokaliseerimisega räägivad nad ektoopiast. Raskusastme järgi eristatakse kolme tüüpi naiste suguelundite anomaaliaid. Esimene on kopsud, mis ei mõjuta suguelundite funktsioone. Teine on mõõduka raskusega, avaldades teatud mõju reproduktiivsüsteemi funktsioonidele, kuid ei välista lapse kandmist. Kolmas on raske, millega kaasnevad jämedad rikkumised ja ravimatu viljatus.

Naiste suguelundite anomaaliate põhjused

See patoloogia esineb sisemiste ja väliste teratogeensete tegurite mõjul. Sisemiste tegurite hulka kuuluvad geneetilised häired ja ema keha patoloogilised seisundid. Nende tegurite hulka kuuluvad kõikvõimalikud mutatsioonid ja ebaselge etioloogiaga koormatud pärilikkus. Patsiendi sugulastel võivad esineda väärarengud, viljatud abielud, mitu nurisünnitust ja suur imikute suremus.

Naiste suguelundite anomaaliaid põhjustavate sisemiste tegurite loend sisaldab ka somaatilisi haigusi ja endokriinseid häireid. Mõned eksperdid mainivad oma uuringutes üle 35-aastaste vanemate vanust. Naiste suguelundite anomaaliate teket soodustavate välistegurite hulgas võib mainida uimastisõltuvust, alkoholismi, mitmete ravimite võtmist, kehva toitumist, bakteriaalseid ja viirusnakkusi (eriti raseduse esimesel trimestril), tööga seotud ohte, leibkonna mürgitust. , ebasoodsad keskkonnatingimused, ioniseeriv kiirgus, sõjatsoonis viibimine jne.

Naiste suguelundite anomaaliate otsene põhjus on organogeneesi rikkumised. Kõige suuremad defektid ilmnevad negatiivsete tagajärgedega tiinuse varases staadiumis. Mülleri paaritud kanalite munemine toimub tiinuse esimesel kuul. Alguses näevad nad välja nagu kiud, kuid teisel kuul muutuvad nad kanaliteks. Seejärel nende kanalite alumine ja keskmine osa ühinevad, keskosast moodustub emaka alge ja alumisest osast tupe rudiment. 4-5 kuu vanuselt eristatakse keha ja emakakaela.

Munajuhad, mis pärinevad Mülleri kanalite ülemisest, mitte ühinenud osast, asetatakse 8-10 nädala vanuselt. Toru moodustumine lõpeb 16 nädalaga. Neitsinahk pärineb kokkusulanud kanalite alumisest osast. Välissuguelundid moodustuvad nahast ja urogenitaalsiinusest (kloaagi eesmine osa). Nende eristamine toimub 17-18 rasedusnädalal. Vagiina moodustumine algab 8. nädalal, selle suurenenud kasv toimub 19. nädalal.

Naiste suguelundite anomaaliate variandid

Väliste suguelundite anomaaliad

Kliitori väärarengud võivad ilmneda ageneesi, hüpoplaasia ja hüpertroofia kujul. Esimesed kaks defekti on naiste suguelundite äärmiselt haruldased anomaaliad. Kliitori hüpertroofiat leitakse kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi (kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia) korral. Rasket hüpertroofiat peetakse kirurgilise korrigeerimise näidustuseks.

Häbeme anomaaliad tuvastatakse reeglina mitme väärarengu osana koos pärasoole ja alumise kuseteede kaasasündinud defektidega, mis on tingitud nende elundite moodustumisest tavalisest kloaagist. Naiste suguelundites võib esineda selliseid kõrvalekaldeid nagu suurte häbememokkade hüpoplaasia või tupeinfektsioon, mis on kombineeritud päraku infektsiooniga või mitte. Sageli esinevad rektovestibulaarsed ja rektovaginaalsed fistulid. Operatiivne ravi - häbememokkade plastika, tupe plastika, fistuli väljalõikamine.

Neitsinaha ja tupe anomaaliad

Munasarjade ja munajuhade anomaaliad

Üsna levinud munajuhade anomaaliad on kaasasündinud obstruktsioon ja erinevat tüüpi torude väheareng, mis on tavaliselt kombineeritud teiste infantilismi tunnustega. Naiste suguelundite anomaaliad, mis suurendavad emakavälise raseduse tekkimise riski, hõlmavad asümmeetrilisi munajuhasid. Harva tuvastatakse väärarenguid nagu aplaasia, torude täielik kahekordistumine, torude lõhenemine, pimedad läbikäigud ja täiendavad augud torudes.

Munasarjade anomaaliad tekivad tavaliselt kromosomaalsete häiretega, mis on kombineeritud kaasasündinud defektide või teiste organite ja süsteemide aktiivsuse häiretega. Munasarjade düsgeneesi täheldatakse ja Klinefelteri sündroomi korral. Ühe või mõlema sugunäärme agenees ja munasarjade täielik dubleerimine on naiste suguelundite äärmiselt haruldased anomaaliad. Võimalik on munasarjade hüpoplaasia, tavaliselt koos reproduktiivsüsteemi teiste osade vähearenguga. Kirjeldatakse munasarjade ektoopia juhtumeid ja põhiorganiga külgnevate täiendavate sugunäärmete moodustumist.

Raseduse tekkimine ebanormaalses munajuhas on näidustus kiireloomuliseks tuubektoomiaks. Normaalselt toimivate munasarjade ja ebanormaalsete torude korral on rasestumine võimalik folliikuli punktsiooni käigus võetud munaraku in vitro viljastamise teel. Munasarjade anomaaliate korral on võimalik kasutada viljastamisega paljunemistehnoloogiaid

18. peatükk

18. peatükk

Suguelundite ebaõiget asendit iseloomustavad püsivad kõrvalekalded füsioloogilisest asendist, mis tekivad põletikuliste protsesside, kasvajate, vigastuste ja muude tegurite mõjul.

(Joonis 18.1)

Suguelundite füsioloogiline asend tuleneb mitmest tegurist:

Emaka sideme aparaadi olemasolu (suspensioon, fikseerimine ja tugi);

Suguelundite oma toon, mille tagab suguhormoonide tase, närvisüsteemi funktsionaalne seisund, vanusega seotud muutused;

Siseorganite seos diafragma, kõhuseina ja vaagnapõhja koordineeritud toimimisega.

Emakas võib liikuda nii vertikaaltasandil (üles ja alla) kui ka horisontaalselt. Erilise kliinilise tähtsusega on patoloogiline antefleksia (hüperantefleksia), emaka tagumine nihe (retrofleksia) ja selle prolaps (prolaps).

Riis. 18.1. Suguelundite füsioloogiline (normaalne) asend

Hüperantefleksia- emaka patoloogiline kääne ettepoole, kui keha ja emakakaela vahele tekib terav nurk (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Kliiniline pilt hüperantefleksia vastab põhihaigusele, mis põhjustas emaka ebanormaalse asendi. Kõige tüüpilisemad kaebused on hüpomenstruaalse sündroomi tüüpi menstruaaltsükli häired, algomenorröa. Sageli on kaebusi viljatuse kohta (tavaliselt esmane).

Diagnoos tuvastatud iseloomulike kaebuste ja tupeuuringu andmete põhjal. Reeglina leitakse väike emakas, mis on ettepoole järsult kõrvale kaldunud, piklik kooniline emakakael, kitsas tupp ja lamedad tupevõlvikud.

Ravi hüperantefleksia põhineb selle patoloogia põhjustanud põhjuste kõrvaldamisel (põletikulise protsessi ravi). Raske algomenorröa korral kasutatakse erinevaid valuvaigisteid. Laialdaselt kasutatakse spasmolüütikume (no-shpa ♠, meta-mizolnaatrium - baralgin ♠ jne), samuti antiprostaglandiinid: indometatsiin, fenüülbutasoon ja teised, mis määratakse 2-3 päeva enne menstruatsiooni algust.

Emaka retrofleksioon mida iseloomustab nurga olemasolu keha ja emakakaela vahel, avatud tagant. Selles asendis on emaka keha kallutatud tahapoole ja emakakael ettepoole. Refleksiooni korral jääb põis emaka poolt katmata ning soolestiku silmused avaldavad pidevat survet emaka esipinnale ja põie tagumisele seinale. Selle tulemusena aitab pikaajaline retroflektsioon kaasa suguelundite prolapsi või prolapsi tekkele.

Eristage emaka liikuvat ja fikseeritud retrofleksiooni. Mobiilne retrofleksioon on emaka ja selle sidemete toonuse languse tagajärg sünnitrauma, emaka- ja munasarjakasvajate ajal. Liikuvat retrofleksiooni esineb sageli ka asteenilise kehaehitusega naistel, kellel on üldistest rasketest haigustest tingitud kaalulangus. Emaka fikseeritud retrofleksiooni täheldatakse vaagna põletikuliste protsesside ja endometrioosi korral.

Kliinilised sümptomid. Olenemata retrofleksiooni variandist kurdavad patsiendid tõmbavaid valusid alakõhus, eriti enne menstruatsiooni ja menstruatsiooni ajal, naaberorganite talitlushäireid ja menstruaalfunktsiooni (algomenorröa, menometrorraagia). Paljudel naistel ei kaasne emaka retrofleksiooniga mingeid kaebusi ja see avastatakse juhuslikult günekoloogilisel läbivaatusel.

Diagnostika emaka retrofleksioon ei tekita tavaliselt raskusi. Bimanuaalsel läbivaatusel avastatakse tagantpoolt kõrvalekalduv emakas, mis on palpeeritav läbi tupe tagumise forniksi. Emaka mobiilne retrofleksioon elimineeritakse üsna lihtsalt - emakas viiakse normaalsesse asendisse. Fikseeritud retrofleksiooniga ei ole tavaliselt võimalik emakat eemaldada.

Ravi. Emaka asümptomaatilise retrofleksiooniga ei ole ravi näidustatud. Kliiniliste sümptomitega tagasipöördumine nõuab selle patoloogia põhjustanud põhihaiguse (põletikulised protsessid, endometrioos) ravi. Tugeva valu sündroomi korral on diagnoosi selgitamiseks ja valu põhjuse kõrvaldamiseks ette nähtud laparoskoopia.

Pessaare, kirurgilist korrektsiooni ja günekoloogilist massaaži, mida varem laialdaselt kasutati emaka õiges asendis hoidmiseks, praegu ei kasutata.

Emaka ja tupe väljajätmine ja prolaps (prolaps). Emaka ja tupe väljalangemine on suguelundite asendi kõrvalekallete hulgas suurima praktilise tähtsusega. Günekoloogilise haigestumuse struktuuris moodustavad suguelundite prolaps ja prolaps kuni 28%. Tugistruktuuride anatoomilise läheduse ja ühisuse tõttu põhjustab see patoloogia sageli naaberorganite ja süsteemide anatoomilisi ja funktsionaalseid rikkeid (uriinipidamatus, anaalse sulgurlihase rike).

Suguelundite prolapsi ja prolapsi jaoks on järgmised võimalused:

Tupe esiseina väljajätmine. Sageli langeb koos sellega ka osa põiest välja ja mõnikord kukub välja ka osa põiest - tsüstokseel (tsüstotseel;

riis. 18.2);

Vagiina tagumise seina prolaps, millega mõnikord kaasneb pärasoole esiseina prolaps ja prolaps - rektotseel (rektocele; joon.18.3);

Erineva raskusastmega tupe tagumise forniksi väljajätmine - enterotsele (enterotsele);

Riis. 18.2. Tsüstokele: a - pubotservikaalse sidekirme defekt; b - skeem

Riis. 18.3. Rectocele (rektovaginaalse vaheseina defekt – skeem)

Emaka mittetäielik prolaps: emakakael jõuab suguelundite piluni või läheb väljapoole, samas kui emaka keha on tupes (joon. 18.4);

Emaka täielik prolaps: kogu emakas ulatub suguelundite vahest kaugemale (joon. 18.5).

Sageli on suguelundite väljajätmise ja prolapsi korral emakakaela pikenemine - pikenemine (joonis 18.6).

Riis. 18.4. Emaka mittetäielik prolaps. Dekubitaalne haavand

Riis. 18.5. Emaka täielik prolaps. Dekubitaalhaavand tagahuulel

Riis. 18.6. Emakakaela pikenemine

Erirühm on posthüsterektoomia prolapsid- kaela kännu ja tupe kännu (kupli) väljajätmine ja prolaps.

Suguelundite prolapsi aste määratakse rahvusvahelise klassifikatsiooni abil POP-Q süsteemi järgi (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - see on kvantitatiivne klassifikatsioon, mis põhineb üheksa parameetri mõõtmisel: Aa - uretrovesikaalne segment; Ba - tupe eesmine sein; Ap - pärasoole alumine osa; Bp - levaatorite kohal; C - emakakael (kael); D - Douglas (tagavõlv); TVL on tupe kogupikkus; Gh - suguelundite lõhe; Pb - perineaalne keha (joon. 18.7).

Ülaltoodud klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi prolapsi astmeid:

0. etapp - prolapsi puudumine. Parameetrid Aa, Ar, Ba, Bp - kõik - 3 cm; punktid C ja D - vahemikus TVL kuni (TVL - 2 cm) miinusmärgiga.

I etapp – 0 etapi kriteeriumid ei ole täidetud. Prolapsi kõige kaugem osa asub neitsinahast üle 1 cm (väärtus > -1 cm).

II etapp - prolapsi kõige kaugem osa<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1 aga<+1 см).

Riis. 18.7. Suguelundite prolapsi klassifikatsioon POP-Q süsteemi järgi. Selgitused tekstis

III staadium - prolapsi kõige distaalsem osa, mis on neitsinahast distaalses > 1 cm, kuid mitte rohkem kui TVL - 2 cm (väärtus<+1 см, но

IV etapp - täielik kadu. Prolapsi kõige kaugem osa ulatub välja rohkem kui TVL - 2 cm.

Etioloogia ja patogenees. Suguelundite prolaps ja prolaps on polüetioloogiline haigus. Suguelundite prolapsi peamiseks põhjuseks on sidekoe patoloogiast tingitud vaagna fastsia rebend erinevate tegurite mõjul, sealhulgas vaagnapõhjalihaste rike ja kõhusisese rõhu tõus.

Üldtunnustatud seisukoht on, et vaagnaelundite toetamise kolmetasandiline kontseptsioon on Delancey(joonis 18.8).

Suguelundite prolapsi riskifaktorid on järgmised:

Traumaatiline sünnitus (suur loode, pikaajaline, korduv sünnitus, vaginaalsed sünnitusoperatsioonid, kõhukelme rebendid);

Sidekoe struktuuride rike "süsteemse" puudulikkuse kujul, mis väljendub teiste lokalisatsioonide herniate esinemises - sidekoe düsplaasia;

Steroidhormoonide sünteesi rikkumine (östrogeeni puudulikkus);

Kroonilised haigused, millega kaasneb ainevahetusprotsesside, mikrotsirkulatsiooni rikkumine.

Kliinilised sümptomid. Suguelundite prolaps ja prolaps arenevad aeglaselt. Emaka ja tupe seinte prolapsi peamise sümptomi tuvastab patsient ise. "võõrkeha" olemasolu väljaspool tuppe. Limaskestaga kaetud suguelundite prolapseerunud osa pind keratiniseerub, omandab kuju

Riis. 18.8. Kolmetasandiline vaagnatoe kontseptsioon Delancey

Riis. 18.9. Emaka prolaps. Dekubitaalne haavand

tuhm kuiv nahk koos pragude, marrastuste ja seejärel haavanditega. Seejärel kaebavad patsiendid raskustunne ja valu alakõhus, alaseljas, ristluus, süveneb kõndimise ajal ja pärast seda, raskuste tõstmisel, köhimisel, aevastamisel. Vere ja lümfi stagnatsioon prolapseerunud elundites põhjustab limaskestade tsüanoosi ja aluskudede turset. Prolapseerunud emakakaela pinnale moodustub sageli dekubitaalhaavand (joon. 18.9).

Kaasneb emaka prolaps urineerimisraskused, jääkuriini olemasolu, stagnatsioon kuseteedes ja seejärel kuseteede infektsioon, esmalt kuseteede alumises osas ja protsessi edenedes ülemistes osades. Sisemiste suguelundite pikaajaline täielik prolaps võib olla hüdroonefroosi, hüdroureetri, kusejuhade obstruktsiooni põhjuseks.

Igal 3. genitaalprolapsiga patsiendil tekivad proktoloogilised tüsistused. Kõige sagedasem neist on kõhukinnisus, pealegi on see mõnel juhul haiguse etioloogiline tegur, teistel aga haiguse tagajärg ja ilming.

Diagnoos suguelundite väljajätmine ja prolaps pannakse günekoloogilise läbivaatuse andmete põhjal. Pärast palpatsiooniuuringut määratakse prolapseerunud suguelundid ja tehakse bimanuaalne uuring. Samal ajal hinnatakse eelkõige vaagnapõhjalihaste seisundit m. levator ani; määrata emaka suurus ja liikuvus, emaka lisandite seisund ja välistada muude patoloogiate esinemine. Dekubitaalhaavand tuleb eristada emakakaelavähist. Selleks kasutatakse kolposkoopiat, tsütoloogilist uuringut ja sihipärast biopsiat.

Kohustusliku rektaalse uuringuga pööratakse tähelepanu rektoseeli olemasolule või raskusastmele, pärasoole sulgurlihase seisundile.

Riis. 18.10. Emaka pessaaride valikud (a-c)

Raskete urineerimishäirete korral on vaja läbi viia kuseteede uuring vastavalt näidustustele, tsüstoskoopia, ekskretoorne urograafia, urodünaamiline uuring.

Samuti on näidatud vaagnaelundite ultraheli.

Ravi. Sisemiste suguelundite väikese prolapsi korral, kui emakakael ei ulatu tupe vestibüüli ja naaberorganite talitlushäirete puudumisel, on võimalik patsiente konservatiivselt ravida, kasutades füüsiliste harjutuste komplekti, mille eesmärk on tugevdada lihaseid. vaagnapõhja (Kegeli harjutused), harjutusravi, pessaari kandmine (joon. .18.10).

Raskema astme prolapsi ja sisemiste suguelundite prolapsi korral kasutatakse kirurgilist ravi. Suguelundite prolapsi ja prolapsi raviks on erinevat tüüpi kirurgilisi operatsioone (üle 200). Valdav enamus neist pakuvad tänapäeval vaid ajaloolist huvi.

Praegusel tasemel saab suguelundite laskumiste ja prolapside kirurgilist korrigeerimist läbi viia erinevate lähenemisviisidega: vaginaalne, laparoskoopiline ja laparotoomia. Juurdepääsu ja kirurgilise sekkumise meetodi valiku suguelundite prolapsi ja prolapsi korral määravad:

sisemiste suguelundite prolaps; kaasuva günekoloogilise patoloogia olemasolu ja selle olemus; reproduktiiv-, menstruaalfunktsiooni säilitamise või taastamise võimalus ja vajadus; käärsoole ja pärasoole sulgurlihase düsfunktsiooni tunnused, patsientide vanus; samaaegne ekstragenitaalne patoloogia, kirurgilise sekkumise ja anesteesia riski määr.

Suguelundite prolapsi kirurgilises korrigeerimises saab anatoomiliste struktuuride tugevdamiseks kasutada nii patsiendi enda kudesid kui ka sünteetilisi materjale. Praegu eelistatakse sünteetilisi materjale.

Loetleme peamised operatsioonid, mida enamik günekolooge kasutavad suguelundite prolapsi ja prolapsi ravis.

1. Eesmine kolporraafia - plastiline kirurgia tupe eesseinal, mis seisneb klapi väljalõikamises ja väljalõikamises

liigne kude tupe eesseinast. On vaja isoleerida tupe eesmise seina fastsia ja õmmelda see eraldi õmblustega. Tsüstotseli (põie divertikulaari) olemasolul avatakse põie fastsia ja õmmeldakse duplikaadi kujul (joon. 18.11).

Eesmine kolporraafia on näidustatud tupe eesmise seina ja/või tsüstotseeli prolapsi korral.

2. Kolpoperineoleva toroplastika- operatsioon on suunatud vaagnapõhja tugevdamisele. Seda tehakse peamise eelisena või lisaoperatsioonina igat tüüpi kirurgiliste sekkumiste korral suguelundite prolapsi ja prolapsi korral.

Operatsiooni olemus on eemaldada tupe tagumisest seinast liigne kude ning taastada kõhukelme ja vaagnapõhja lihas-fastsiaalne struktuur. Selle toimingu tegemisel tuleb erilist tähelepanu pöörata liftide valikule. (m. levator ani) ja nende ühendamine. Väljendunud rektotseeli, pärasoole divertikulaari korral on vaja õmmelda pärasoole fastsia ja tupe tagumise seina fastsia sukelõmblustega (joonis 18.12).

3. Manchesteri operatsioon- seda soovitatakse emaka väljajätmise ja mittetäieliku prolapsi korral, eriti selle kaela pikenemise ja tsüstokseeli esinemise korral. Operatsiooni eesmärk on tugevdada emaka kinnitusaparaati - kardinaalseid sidemeid nende kokkuõmblemise teel, transponeerimist.

Manchesteri operatsioon hõlmab mitut etappi: pikliku emakakaela amputatsioon ja kardinaalsete sidemete lühenemine, eesmine kolporraafia ja kolpoperineolevatoroplastika. Manchesteri operatsiooni ajal tehtud emakakaela amputatsioon ei välista tulevast rasedust, kuid vaginaalne sünnitus pärast seda operatsiooni ei ole soovitatav.

4. Vaginaalne hüsterektoomia seisneb viimase eemaldamises vaginaalse juurdepääsu teel, samas tehakse ka eesmine kolporraafia ja kolpoperineolevatoroplastika (joon. 18.13). Emaka tupe väljapressimise puudused selle prolapsi korral hõlmavad kordumise võimalust enterotseeli kujul, menstruaal- ja reproduktiivfunktsioonide katkemist reproduktiivses eas patsientidel, väikese vaagna arhitektoonika rikkumist, progresseerumise võimalust. naaberorganite (põis, pärasoole) talitlushäired. Vaginaalne hüsterektoomia on soovitatav eakatele patsientidele, kes ei ole seksuaalselt aktiivsed.

5. Kaheastmeline kombineeritud töö modifikatsioonis V.I. Krasnopolsky jt. (1997), mis seisneb sakro-emaka sidemete tugevdamises kõhu välise kaldus lihase aponeuroosist lõigatud aponeurootiliste klappidega (teostatakse ekstraperitoneaalselt) kombinatsioonis kolpoperineolevathoroplastikaga. See tehnika on universaalne – seda saab kasutada säilinud emakaga, emakakaela ja tupe kännu prolapsi kordumise korral koos amputatsiooni ja emaka ekstirpatsiooniga. Praegu tehakse seda operatsiooni laparoskoopilise juurdepääsu teel, kasutades aponeurootiliste klappide asemel sünteetilisi materjale.

Riis. 18.11. Eesmise kolporraafia staadiumid: a - põie sidekirme õmblemine rahakoti nööriga õmblusega ja b - katkenud õmbluste 2. korrus; c - tupe õmblemine katkestatud õmblustega

Riis. 18.12. Kolpoperineolevathoroplastika etapid: a - tupe tagumise seina limaskesta eraldamine; b - pärakut tõstva lihase eraldamine ja isoleerimine; c-d - õmblemine peale m. levator ani; e - kõhukelme naha õmblemine

6. Kolpopeksia(tupe kupli fikseerimine). Kolpopeksiat tehakse seksuaalselt aktiivsetele naistele. Operatsiooni saab teha erinevate juurdepääsudega. Vaginaalse juurdepääsu korral kinnitatakse tupe kuppel ristluu sideme külge (tavaliselt paremal). Laparoskoopilise või abdominaalse juurdepääsu korral kinnitatakse tupe kuppel sünteetilise võrgu abil ristluu eesmise pikisuunalise sideme külge. (promontofiksatsioon, või sakropeksia). Sellist operatsiooni saab teha nii pärast emaka väljapressimist kui ka pärast selle supravaginaalset amputatsiooni (tupe kuppel või emakakaela känd on fikseeritud).

7. Vagiina õmblemise (obliteratsiooni) operatsioonid(Lefort-Neigebaueri, Labgardti operatsioonid) on mittefüsioloogilised, välistavad

Riis. 18.13. Emaka tupe väljapressimise etapid: a - tupeseina ümmargune sisselõige; b, c - kardinaalsete sidemete ja veresoonte kimpude dissektsioon ja ligeerimine; d - vaagna kõhukelme õmblemine rahakoti-nööriga õmblusega; e - kardinaalsete sidemete kändude ja emakalisandite kändude kokkuõmblemine

elu, tekivad ka haiguse retsidiivid. Neid operatsioone tehakse ainult vanemas eas emaka täieliku väljalangemisega (kui pole emakakaela ja endomeetriumi patoloogiat) või tupe kupli. Need toimingud on äärmiselt haruldased.

8. Vaginaalne ekstraperitoneaalne kolpopeksia (TVM operatsioon - transvaginaalne võrk) - süsteem kahjustatud vaagna fastsia täielikuks taastamiseks sünteetilise proteesi abil. Välja on pakutud palju erinevaid võrkproteese, mis on kõige mitmekülgsem ja lihtsamini kasutatav süsteem vaagnapõhja taastamiseks Gynecare prolift(Joon. 18.14). See süsteem kõrvaldab täielikult kõik vaagnapõhja anatoomilised defektid vastavalt standardiseeritud tehnikale. Olenevalt defekti asukohast võib protseduuri läbi viia eesmise või tagumise sektsiooni rekonstrueerimisena või vaagnapõhja täieliku taastamisena.

Tsüstotseeli plastika puhul kasutatakse transobturaatorit proteesi vabade osade fikseerimisega vaagna fastsia kõõlusekaare distaalse ja proksimaalse osa taha. (arcus tendineus). Tupe tagumine sein on tugevdatud proteesiga, mis viiakse läbi ristluu sidemete. Asudes fastsia all, dubleerib võrkprotees tupetoru kontuuri, kõrvaldades usaldusväärselt prolapsi, muutmata tupe füsioloogilise nihke vektori suunda (joonis 18.15).

Selle tehnika eelisteks on selle mitmekülgsus, sealhulgas korduvad prolapsi vormid varem opereeritud patsientidel, ekstragenitaalse patoloogiaga patsientidel. Sel juhul võib operatsiooni läbi viia koos hüsterektoomia, emakakaela amputatsiooni või emaka säilitamisega.

Riis. 18.14. võrkprotees Gynecare prolift

Riis. 18.15. Proteesi paigaldamise skeem: 1 - põie alla paigaldatud proteesi esiosa; 2 - tupe kuppel; 3 - proteesi tagakülg, mis on paigaldatud pärasoole seina kohale; 4, 5 - proteesi klapid, välja toodud läbi obturaatori avause kubemevoltide piirkonnas; 6 - tuharasse

18.1. Uriinipidamatus

Uriinipidamatus (tahtmatu urineerimine) - patoloogiline seisund, mille korral kaob tahtlik kontroll urineerimise üle. See patoloogia on sotsiaalne ja meditsiinilis-hügieeniline probleem. Uriinipidamatus on haigus, mis esineb nii noores kui vanemas eas ning ei sõltu elamistingimustest, töö iseloomust ega patsiendi rahvusest. Euroopa ja Ameerika statistika kohaselt on umbes 45% 40–60-aastastest naistest ühel või teisel määral tahtmatu uriinieritus. Kodumaiste uuringute kohaselt esinevad kusepidamatuse sümptomid 38,6% Venemaa naistest.

Kusepõie normaalne toimimine on võimalik ainult innervatsiooni säilimise ja vaagnapõhja koordineeritud töö korral. Kui põis on täis, suureneb vastupanu ureetra sisemise avause piirkonnas. Detruusor jääb lõdvaks. Kui uriini maht saavutab teatud läve, saadetakse venitusretseptoritest ajju impulsse, mis käivitavad urineerimisrefleksi. Sel juhul toimub detruusori reflekskontraktsioon. Ajus on kuseteede keskus, mis on seotud väikeajuga. Väikeaju koordineerib vaagnapõhjalihaste lõdvestamist, samuti detruusori kontraktsioonide amplituudi ja sagedust urineerimisel. Ureetra keskuse signaal siseneb ajju ja edastatakse vastavasse keskusesse, mis asub

seljaaju sakraalsetes segmentides ja sealt edasi detruusori. Seda protsessi juhib ajukoor, mis avaldab pärssivat mõju urineerimiskeskusele.

Seega on urineerimisprotsess tavaliselt meelevaldne tegevus. Kusepõie täielik tühjendamine toimub detruusori pikaajalise kokkutõmbumise tõttu, samal ajal lõdvestades vaagnapõhja ja kusiti.

Uriinipeetust mõjutavad mitmesugused välised ja sisemised tegurid.

Välised tegurid - vaagnapõhjalihased, mis tõmbuvad kokku kõhusisese rõhu tõustes, surudes kokku kusiti ja takistades tahtmatut uriini lekkimist. Vaagna vistseraalse fastsia ja vaagnapõhjalihaste nõrgenemisel kaob nende poolt põiele tekitatav tugi, tekib põiekaela ja kusiti patoloogiline liikuvus. See viib stressiinkontinentsi tekkeni.

Sisemised tegurid - kusiti lihasmembraan, põie ja ureetra sulgurlihased, limaskesta voltimine, α-adrenergiliste retseptorite olemasolu kusiti lihasmembraanis. Sisemiste tegurite puudulikkus esineb väärarengute, östrogeenipuuduse ja innervatsioonihäiretega, samuti pärast vigastusi ja mõne uroloogilise operatsiooni tüsistusena.

Naistel esineb mitut tüüpi uriinipidamatust. Kõige levinumad on stressist tingitud uriinipidamatus ja põie ebastabiilsus (üleaktiivne põis).

Diagnoosimiseks ja raviks on kõige raskemad uriinipidamatuse keerulised (kombinatsioonis suguelundite prolapsiga) ja kombineeritud (mitme tüüpi uriinipidamatuse kombinatsioonid) juhtumid.

Stressipidamatus (stressinkontinents – SUI)- kontrollimatu uriinikaotus füüsilise pingutuse ajal (köhimine, naermine, pingutamine, sportimine jne), kui rõhk põies ületab kusiti sulgurõhu. Stressinkontinentsi põhjuseks võib olla muutumatu ureetra ja uretrovesaalse segmendi sidemete nihestus ja nõrgenemine, samuti ureetra sulgurlihase puudulikkus.

kliiniline pilt. Peamine kaebus on uriini tahtmatu lekkimine treeningu ajal ilma urineerimistungita. Uriini kaotuse intensiivsus sõltub sulgurlihase aparaadi kahjustuse määrast.

Diagnostika seisneb kusepidamatuse tüübi, patoloogilise protsessi raskusastme kindlakstegemises, alumiste kuseteede funktsionaalse seisundi hindamises, kusepidamatuse võimalike põhjuste väljaselgitamises ja korrigeerimismeetodi valikus. Perimenopausi ajal suureneb uriinipidamatuse sagedus veidi.

Uriinipidamatusega patsiente uuritakse kolmes etapis.

1. etapp - kliiniline läbivaatus. Kõige sagedamini esineb stressist tingitud uriinipidamatust patsientidel, kellel on suguelundite prolaps ja prolaps, mistõttu tuleb patsienti günekoloogilises toolis kontrollida (nagu

võime tuvastada suguelundite prolapsi, hinnata põiekaela liikuvust köhaproovi või pingutamise ajal, lahkliha naha ja tupe limaskesta seisundit); kusepidamatuse raskete vormide korral on lahkliha nahk ärritunud, hüpereemiline, mõnikord leotatud aladega.

Anamneesi kogumisel selgitatakse välja riskifaktorid: nende hulgas on sünnituse arv ja kulg (suur loode, perineaalsed vigastused), suur füüsiline koormus, rasvumine, veenilaiendid, splanchnoptoos, somaatiline patoloogia, millega kaasneb kõhusisese rõhu tõus ( krooniline köha, kõhukinnisus), varasemad vaagnaelundite kirurgilised sekkumised.

Laboratoorsed uuringumeetodid hõlmavad uriini kliinilist analüüsi ja uriinikultuuri mikrofloora tuvastamiseks.

Patsiendil on soovitatav pidada 3-5 päeva urineerimispäevikut, kuhu on märgitud ühe urineerimisega eritunud uriini kogus, urineerimissagedus päevas, kõik kusepidamatuse episoodid, kasutatud padjandite arv ja füüsiline aktiivsus. Selline päevik võimaldab hinnata urineerimist haige inimese jaoks tuttavas keskkonnas.

Stressipidamatuse ja üliaktiivse põie diferentsiaaldiagnostikaks on vaja kasutada spetsiaalset küsimustikku ja töödiagnooside tabelit (tabel 18.1).

Tabel 18.1. Diferentsiaaldiagnostika töödiagnooside loetelu

2. etapp - ultraheli; viiakse läbi mitte ainult suguelundite patoloogia esinemise välistamiseks või kinnitamiseks, vaid ka uretro-vesikaalse segmendi ja ureetra seisundi uurimiseks stressist tingitud kusepidamatusega patsientidel. Soovitatav on ka neerude ultraheli.

Kõhupiirkonna skaneerimisel hinnatakse põie mahtu, kuju, jääkuriini kogust ning välistatakse põie patoloogia (divertikulid, kivid, kasvajad).

3. etapp - kombineeritud urodünaamiline uuring (CUDI)- instrumentaalne uurimismeetod spetsiaalse varustuse abil, mis võimaldab teil diagnoosida uriinipidamatuse tüüpi. Eriti KUDI

Riis. 18.16. Vagiina koonused ja pallid vaagnapõhja tugevdamiseks

näidustatud kombineeritud häirete kahtluse korral, kui on vaja kindlaks teha domineeriv kusepidamatuse tüüp. Kohustusliku CUDI näidustused on: käimasoleva ravi mõju puudumine, uriinipidamatuse kordumine pärast ravi, lahknevus kliiniliste sümptomite ja uurimistulemuste vahel. KUDI võimaldab välja töötada õige ravitaktika ja vältida tarbetuid kirurgilisi sekkumisi.

Ravi. Stressipidamatuse raviks on välja pakutud arvukalt meetodeid, mis on kombineeritud rühmadesse: konservatiivne, meditsiiniline, kirurgiline. Konservatiivsed ja meditsiinilised meetodid:

Harjutused vaagnapõhjalihaste tugevdamiseks;

Asendushormoonravi menopausi ajal;

α-sümpatomimeetikumide kasutamine;

Pessaarid, tupekoonused, pallid (joon. 18.16);

Eemaldatavad ureetra obturaatorid.

Kirurgilised meetodid. Kõigist teadaolevatest kirurgilistest võtetest stressist tingitud uriinipidamatuse korrigeerimiseks osutusid kõige tõhusamaks tropioperatsioonid.

Sling (silmus) toimingud seisnevad silmuse kehtestamises ümber põie kaela. Samas eelistatakse minimaalselt invasiivseid sekkumisi, kasutades vabalt paiknevaid sünteetilisi silmuseid (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Kõige tavalisem ja minimaalselt invasiivne tropioperatsioon on vaba sünteetilise silmusega transobturaator urethrovesico-pexy (Transobturator vaginal tape - TVT-O). Operatsiooni ajal sisestatakse tupe eesseina sisselõikest keskmise ureetra piirkonnas sünteetiline proleensilmus.

Riis. 18.17. Sünteetiline silmus TVT-O jaoks

foramen magnum reie sisepinnal - retrograadne

(Joon. 18.17, 18.18).

Periuretraalsed süstid on minimaalselt invasiivne meetod põie sulgurlihase puudulikkuse raviks, mis seisneb spetsiaalsete ainete sisestamises kudedesse, mis hõlbustavad kusiti sulgumist koos kõhusisese rõhu tõusuga (kollageen, autorasv, teflon).

Konservatiivsed ravimeetodid on võimalikud kerge uriinipidamatuse või kirurgilise meetodi vastunäidustuste olemasolu korral.

Raskused ravimeetodi valikul tekivad siis, kui uriinipidamatus on kombineeritud suguelundite prolapsi ja prolapsiga. Tupe eesseina plastiline kirurgia kui iseseisev tsüstotseeli ja stresskusepidamatuse operatsiooniliik on ebaefektiivne; see tuleb kombineerida ühe stressivastaste toimingutega.

Emaka prolapsi kirurgilise ravi valik sõltub nii patsiendi vanusest, sisemiste suguelundite (emaka ja selle lisandite) patoloogia olemasolust ja iseloomust kui ka operatsiooni teostava kirurgi võimalustest. Võib teha erinevaid operatsioone: vaginaalne hüsterektoomia, vaginaalne ekstraperitoneaalne kolpopeksia sünteetiliste proteesidega, sakrovaginopeksia. Kuid kõik need sekkumised tuleb kombineerida ühe tropi (silmuse) toiminguga.

Detruusori ebastabiilsus või üliaktiivne põis mis väljendub uriinipidamatuses. Sel juhul kogevad patsiendid tahtmatut urineerimist koos hädavajaliku (vahetu) sooviga urineerida. Üliaktiivse põie iseloomulikud sümptomid on ka sage urineerimine ja noktuuria.

Peamine üliaktiivse põie diagnoosimise meetod on urodünaamiline uuring.

Üliaktiivset põit ravitakse antikolinergiliste ravimitega - oksübutüniin (driptaan ♠), tolterodiin (detrusitool ♠),

Riis. 18.18. Sünteetilise silmuse TVT-O paigaldamise skeem

trospiumkloriid (Spasmex♠), solifenatsiin (Vesicar♠), tritsüklilised antidepressandid (imipramiin) ja põitreening. Kõik menopausijärgsed patsiendid läbivad samaaegselt HAR: östriooliga ravimküünlad (paikselt) või süsteemsed ravimid, olenevalt vanusest.

Ebaõnnestunud konservatiivse ravi katsete korral on stressikomponendi kõrvaldamiseks vajalik piisav kirurgiline sekkumine.

Uriinipidamatuse kombineeritud vormid(kombinatsioon detruusori ebastabiilsusest või selle hüperrefleksiast stressist tingitud uriinipidamatusega) tekitavad raskusi ravimeetodi valikul. Detruusori ebastabiilsust saab tuvastada ka patsientidel erinevatel aegadel pärast stressivastaseid operatsioone uue urineerimishäirena.

testi küsimused

1. Millised tegurid soodustavad suguelundite prolapsi tekkimist ja progresseerumist?

2. Andke suguelundite prolapsi ja prolapsi klassifikatsioon.

3. Millistel suguelundite prolapsi juhtudel on näidustatud konservatiivsed ravimeetodid?

4. Loetlege kõige sagedamini kasutatavad operatsioonid suguelundite prolapsi ja prolapsi ravis.

5. Urineerimistoimingu füsioloogia.

6. Uriinipidamatuse tüübid naistel.

7. Millised on stressist tingitud kusepidamatuse ja üliaktiivse põie kliinilised tunnused?

8. Näidake uriinipidamatuse põhjuste diagnoosimise meetodid.

9. Loetlege stressist tingitud kusepidamatuse ravimeetodid.

10. Üliaktiivse põie terapeutiline taktika.

Günekoloogia: õpik / B. I. Baisova jt; toim. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. väljaanne, muudetud. ja täiendav - 2011. - 432 lk. : haige.

Tavalistes tingimustes asub emakas väikese vaagna keskosas ja sellel on teatud füsioloogiline liikuvus. Tühja põie korral on emaka põhi ja keha suunatud ettepoole; esipind vaatab ette ja alla; emaka keha moodustab emakakaelaga nurga, avatud ettepoole. Emaka asend muutub raseduse ajal, täis põie või pärasoole korral.

Emaka vale asendi põhjused (painded, nihked - taha või küljele (vasakule, paremale), väljajätmised, keerdumised ja kõverused) on enamasti põletikulised protsessid vaagnakoes, mis esinevad mitte ainult sisehaiguste korral. suguelundid, aga ka sooled. Emaka vale asend võib ilmneda ka: selle arengu kõrvalekalded; reproduktiivsüsteemi erinevates osades lokaliseeritud neoplasmid; mitmikrasedused ja sünnitus; kõhukelme lihaste ja sidemete sünnivigastused; hüpodünaamia, mis põhjustab kõhu- ja vaagnapiirkonna lihaste ja sidemete nõrgenemist.

Emaka prolaps ja prolaps. Emaka prolaps nimetatakse seisundiks, mille puhul emakas või tupe seinad langevad alla suguelundite vahest kaugemale minemata. Emaka prolaps mida iseloomustab selle osaline või täielik väljaulatuvus suurtest häbememokast. Nende seisundite põhjused on: vaagnapõhja terviklikkuse rikkumine (õmblemata lahkliharebendid pärast sünnitust); kõhulihaste nõrkus (eriti naistel, kes on korduvalt sünnitanud või mitmikrasedused).

Emaka prolapsi ja prolapsi korral täheldatakse tupe limaskesta muutusi, mis väljenduvad kuivuses, voldikute silumises, troofiliste haavandite tekkes emakakaela piirkonnas ja pseudoerosioonis. Lisaks on patoloogilises protsessis kaasatud urogenitaalsüsteem: täheldatakse põie tagumise seina prolapsi; pärasoole struktuur on häiritud - märgitakse selle esiseina väljajätmist, millega kaasneb päraku sulgurlihase puudulikkus: arenevad hemorroidid.

Sellel haigusel on kolm astet: I aste - emakas on allapoole nihkunud, emakakael paikneb tupes; II aste - emaka keha tupes, emakakaela välisneel tupe vestibüülis või selle all - "osaline prolaps"; III aste - kogu emaka ja suurel määral ka tupe seinte prolaps väljaspool suguelundite lõhet - "täielik prolaps".

kliiniline pilt. Seda iseloomustavad tõmbavad valud alakõhus, nimmepiirkonnas ja ristluus; urineerimise rikkumine - täielik või osaline kusepidamatus köhimise ajal, füüsilise koormuse ajal, raskuste tõstmisel; kõhukinnisuse areng. III kraadi juures on urineerimine raskendatud. Üldine seisund halveneb, töövõime kaob pikaks ajaks.

"Riskirühm" on: ürgsed naised, kellel on teise astme kõhukelme sünnitusjärgsed vigastused; ürgsed naised, kellel oli suur loode, eriti tuharseisuga; naised, kes lõpetasid sünnituse operatsiooniga.

Ravi. Võib olla konservatiivne või operatiivne. Reeglina on konservatiivne ravi efektiivne I astmes. Üldtugevdavaid protseduure kasutatakse emaka, vaagnapõhjalihaste ja kõhulihaste toonuse tõstmiseks. Esikohal on traditsiooniliste ja mittetraditsiooniliste meetodite järgi tehtavad füüsilised harjutused ning massaaž (eriti günekoloogiline). II ja III kraadi puhul kasutatakse kirurgilist ravi.

Emaka kõverus taha või ette. Retrodeviatsioon on seotud emaka toonuse rikkumisega ning selle kaela ja keha vahelise nurga muutumisega, sidemeaparaadi ülevenitamisega ja vaagnapõhjalihaste nõrkusega. Selle haiguse arengu põhjuseks võivad olla naiste suguelundite põletikuliste haiguste tagajärjed, mis põhjustasid adhesioonide moodustumist. Emaka liikuvus väheneb, mis võib põhjustada spontaanseid aborte, raseda emaka kahjustusi. Emaka tahapoole painutamine põhjustab sageli viljatust.

Emaka tagumiste painutustega, mis on fikseeritud adhesioonidega, kasutatakse terapeutilisi harjutusi koos füsio- ja balneoteraapiaga, günekoloogilise massaažiga.

Suguelundite asendi anomaaliatest on kõige sagedasem patoloogia prolaps ja prolaps, mis günekoloogilise haigestumuse struktuuris on kuni 28%. Reeglina algab haigus reproduktiivses eas ja on alati progresseeruv. Sisemiste suguelundite väljajätmised ja prolaps viitavad kõrvalekalletele suguelundite asendis.

Naiste sisemiste suguelundite asendi kõrvalekalded võivad olla kaasasündinud ja omandatud. See või teine ​​sisemiste suguelundite asend on alati seotud emaka asendiga, mis anatoomilises ja topograafilises mõttes on väikese vaagna keskne organ, mistõttu on vaja uurida emaka erinevaid asendeid füsioloogiliselt ja patoloogiliselt. tingimused.

Milline on emaka normaalne asend vaagnas?

Emaka normaalset (tüüpilist) asendit väikeses vaagnas nimetatakse asendiks, mil emakas on tühja põie ja pärasoolega väikese vaagna keskel, põhi ei ole kõrgem kui emaka sissepääsu tasapind. väikese vaagna puhul on emakakaela vaginaalne osa väikese vaagna kitsa osa tasapinna tasemel. Emaka põhi on pööratud ülespoole ja ettepoole, emakakaela tupeosa on alla ja taha (joon. 13.1). Emakakaela ja emaka keha moodustatud nurk on nüri, ettepoole avatud (emaka anteflexio). Emaka telje ja nn vaagna sisselaskeava telje poolt moodustatud nurk (taastatud keskel

Riis. 13.1. Emaka normaalne asend vaagnas

mitte väikese vaagna sissepääs, risti, mis, jätkates allapoole, ristub koksiluuni ja jätkates ülespoole, ületab naba), - emaka anteversioon, samal ajal kui emakakael on suunatud ristluu poole ja emaka põhi rinnale. Emaka tüüpilist asendit vaagnas tähistatakse terminiga "anteflexio - anteversio uteri".

Millised tegurid aitavad kaasa emaka normaalsele asendile vaagnas?

Järgmised tegurid aitavad kaasa emaka normaalsele asendile vaagnas:

Suguelundite oma toon, sõltuvalt kõigi kehasüsteemide nõuetekohasest toimimisest, eriti närvisüsteemi seisundist, vereringe seisundist, suguhormoonide tasemest;

Siseorganite seos, diafragma, kõhuseina ja vaagnapõhja koordineeritud tegevus;

Emaka riputus-, fikseerimis- ja tugiaparaat.

Milline on suguelundite asendi anomaaliate klassifikatsioon?

Emaka nihked on mööda horisontaalset ja vertikaalset tasapinda, pikitelje ümber.

Millised on emaka nihkumise tüübid horisontaaltasapinnal?

Emaka nihkumine horisontaaltasandil võib olla järgmine:

Kogu emakas on ettepoole nihkunud (antepositio uteri);

Kogu emakas on tahapoole nihkunud (retropositio uteri);

Emakas on nihkunud paremale (dekstropositio emakas);

Emakas on nihkunud vasakule (sinistropositio uteri).

Millised on emaka nihkumise vormid ümber pikitelje?

Emaka nihked ümber pikitelje on järgmised:

Emaka (keha ja emakakaela) pöörlemine poolpööret ümber vertikaaltelje - paremalt vasakule või vastupidi, emaka pöörlemine (rotatio uteri);

Emaka torsioon (emaka torsio)- emaka keha pöörlemine piki vertikaaltelge rohkem kui 180? fikseeritud kaelaga maakitsuse piirkonnas.

Millised on emaka nihke tüübid piki vertikaaltelge

(väikese vaagna tasapindade suhtes)?

Emaka nihked piki vertikaaltelge on järgmised:

Emakas on nihkunud ülespoole (emaka tõus);

Emaka prolaps (descensus uteri);

emaka prolaps ( prolapsus s. procidentia uteri).

Mis on emaka prolaps?

Emaka prolaps (emaka prolaps) mõnikord mittetäielik (prolapsus terialis partialis) ja lõpetage ( prolapsus uteri totalis). Mittetäieliku prolapsi korral, kui patsient pingutab, väljub suguelundite pilust ainult emakakael (joonis 13.2), täieliku prolapsi korral lähevad emakakael ja emaka keha suguelundite lõhest kaugemale, millega tavaliselt kaasneb emakakael. tupe seinad; seda olukorda nimetatakse günekoloogiliseks songaks - genitaalsong(joonis 13.3).

Riis. 13.2.Emaka mittetäielik prolaps

Riis. 13.3.Emaka täielik prolaps

Mis on emaka inversioon (emaka inversioon)?

Selle anomaalia korral asub emaka seroosne membraan sees, limaskest on väljas, emaka keha asub tupes emakakaela all (emakas osutus kindasõrmeks) (joonis 13.4) . Selline olukord on võimalik ainult sünnituse kolmandas etapis, kui nad üritavad isoleerida platsentat eraldamata platsentaga.

Riis. 13.4. Emaka ümberpööramine

Mis on naiste suguelundite asendi anomaaliate etiopatogenees?

Naiste suguelundite asendi anomaaliate ilmnemisel mängivad rolli järgmised tegurid:

Emaka side- ja tugiaparaadi kaasasündinud rike ja sidekoehaigused (sidekoe düsplaasia, CTD);

Perineumi vigastused sünnituse ajal;

Anomaaliad Mulleri (paramesonefri) kanalite arengus;

suur arv sünnitusi;

Kleepuv protsess väikeses vaagnas;

Kasvajad ja kasvajataolised moodustised vaagnas;

Krooniline kõhukinnisus;

lamedad jalad;

Suitsetamine (krooniline bronhiit);

Rasvumine või, vastupidi, järsk kaalulangus;

Raske füüsiline töö, professionaalne sport;

Üldine asteenia, seniilne vanus.

Millised kõrvalekalded naiste suguelundite asendis on kõige olulisema kliinilise tähtsusega?

Nende kõrvalekallete hulka kuuluvad:

Emaka patoloogiline antefleksia (joon. 13.5);

Emaka retrodeviatsioon;

Emaka ja tupe seinte prolaps ja prolaps.

Riis. 13.5. Emaka patoloogiline antefleksia

Mis on emaka patoloogilise antefleksiooni tunnusjoon?

Emaka patoloogiline antefleksia (hüperantefleksio)- üks seksuaalse infantilismi ilminguid. Samal ajal ilmneb terav nurk keha ja emakakaela vahel, emaka väiksus ja piklik kooniline emakakael. Selle patoloogia aluseks on sisemiste suguelundite ebapiisav areng lapsepõlves erinevate mürgistuste (infektsioonid, helmintiainvasioonid jne) tagajärjel.

Mis on emaka patoloogilise antefleksia kliinik?

Iseloomulikud on valulikud menstruatsioonid, viljatus, libiido langus, menstruaaltsükli häired nagu hüpomenstruaalne sündroom, hiline menstruatsiooni algus ja sagedane tung urineerida.

Mis on iseloomulik emaka retrodeviatsioonile?

Emaka retrodeviatsioon areneb peamiselt täiskasvanueas. Ta võib olla mobiilne. (retroversioon – retroflexio mobile) või fikseeritud (retroversioon - retroflexio fixata) tugevate adhesioonide olemasolu tõttu, mis põhjustavad emaka sulandumist vaagna tagaseinaga.

Milliseid muutusi emakas täheldatakse selle retrodeviatsiooni ajal?

Emaka retrodeviatsiooniga on häiritud selle vereringe, emakas turse, võib tekkida krooniline metriit, hüperplastiline endometriit, emaka maht suureneb, omandab ümara kuju, selle konsistents on tihe - emaka hüpertroofiat täheldatakse emaka arengu tõttu. sidekude (joon. 13.6).

Riis. 13.6. Emaka retrodeviatsioon

Mis on emaka retrodeviatsiooni kliinik?

Võimalikud tuimad valud alakõhus, ristluus koos kiiritusega reitele, menstruaaltsükli häired nagu menorraagia, algomenorröa, leukorröa, viljatus, kuigi sageli kaebusi ei ole, seega on alternatiivne seisukoht, mille kohaselt on retrodeviatsioon. normi variant, mis esineb 20% tervetest naistest. Kuid samal ajal tuleks emaka retrodeviatsiooni eristada Alain-Mastersi sündroomist, adenomüoosist.

Millised on emaka ja tupe seinte prolapsi ja prolapsi riskifaktorid?

1. Emaka ja vaagnapõhja sideme aparaadi rike (mille põhjuseks võivad olla kaasasündinud sidekoe düsplaasia, sünnitrauma, östrogeenipuudus, vanusega seotud muutused lihastes ja sidekoes, mõned ekstrageense-

metaboolsed häired nagu suhkurtõbi).

2. Suurenenud kõhusisene rõhk, mis omakorda võib olla ka mitme põhjuse tagajärg (raske füüsiline töö, kroonilised kopsuhaigused, kõhukinnisus jne).

Milline on tegematajätmise tekkemehhanism

ja emaka ja tupe seinte prolaps?

Kõhusisese rõhu pideva või järsu tõusu mõjul langevad siseorganid alla mitte ainult naistel, kellel on juba vaagnapõhjalihaste ebakompetentsus ja sidemeaparaadi nõrkus, vaid ka naistel, kellel on terve anatoomiline ja funktsionaalne struktuur. vaagnapõhja.

Kõhusisese rõhu jõudu tasakaalustab pehmete kudede struktuuride vastupanu, mis täidavad vaagnaluude vahelist ruumi. Tavaliselt on pehmete kudede vastupanu piisav, et taluda kõhuõõne siserõhku ilma rebenemise ja vaagnapõhja puudulikkuseta.

Praegu on teooria pälvinud suurima tunnustuse ja teadusliku kinnituse, mille kohaselt on prolapsi peamiseks anatoomiliseks põhjuseks pubotservikaalses (Galbani fastsia – joon. 13.7) ja rektovaginaalses (Denonville’i fastsia – joon.) defektide (rebendite) tekkimine. 13.8) fastsia , samuti nende eraldamine vaagna seintest.

Joon.13.7. Fascia Galban

Joon.13.8.Fascia Denonvilliers

Fastsia rebenemise tagajärjel tekkinud suguelundite prolapsi võib võrrelda onni mädanenud põrandalaudadega (joon. 13.9).

Mis põhjustab vaagnapõhja defekti?

Vaagnapõhja defekt võib olla tingitud kahest põhjusest: vaagnapõhja muutumatute struktuuride tugevuse mõjujõu ülejääk ja nõrkade kohtade olemasolu, mis ei talu isegi tavalist löögijõudu. Need põhjused – ülekoormus ja anatoomiline nõrkus – on sageli kombineeritud. Defekti (defektide) asukoht määrab, millised elundid prolapsivad.

Riis. 13.9.Suguelundite prolapsi mudel

Riis. 13.10.Vagiina seinte prolaps. Mõõdukas tsüsto- ja rektotseel

Mis on tsüstotseel?

See on tupe esiseina prolaps koos põiega ning kusiti kulg ja selle ülemise osa allapoole painutamine muutub (joon. 13.10)

Mis on ureterocele?

See on proksimaalse ureetra prolaps, mis esineb sagedamini kombinatsioonis tsüstotseeliga.

Mis on rektocele?

See on tupe tagumise seina prolaps koos pärasoole eesseinaga.

Mis on enterotseel?

See on tupe tagumise forniksi ja seejärel selle tagumise seina või tupe kupli väljajätmine ja ümberpööramine pärast hüsterektoomiat koos peensoole silmuseid sisaldava herniakoti moodustumisega.

Mis on emaka prolapsi ja prolapsi kliinik?

Selle patoloogiaga täheldatakse järgmisi sümptomeid: tõmbavad valud alakõhus ja alaseljas, mida süvendab füüsiline koormus, düsuuria, krooniline kõhukinnisus. Täieliku prolapsi korral tunnevad patsiendid häbemes võõrkeha, mis segab kõndimist, urineerimisraskused, mis on mõnikord võimatud, kui väljalangenud emakas ei ole täitunud, verevoolus emakakaela haavandilistest piirkondadest (decubitaalhaavand). Östrogeenipuuduse, keha üldise toonuse languse ja kudede trofismi muutuste tagajärjel algab menopaus, hakkab haigus kiiresti arenema.

Milliseid muutusi suguelundites täheldatakse nende prolapsi ja prolapsi ajal?

Vagiina langenud seinad muutuvad kuivaks, karedaks, kaljuseks, turseks, tupe voldid siluvad, limaskest omandab valkja värvuse. Tupe ja emakakaela limaskestal moodustuvad troofilised haavandid, millel on teravad servad ja mädane kate põhjas. Nad märgivad venoosse vere väljavoolu raskusi, selle stagnatsiooni, mis põhjustab turset ja emakakaela vaginaalse osa mahu suurenemist. Emaka mittetäieliku prolapsi korral pikeneb emakakael sageli. (elongatio colli uteri), mille tulemusena ulatub selle pikkus piki sondi 10-15 cm keha tavapärase pikkusega

(joonis 13.11).

Millised on selle patoloogia diagnoosimismeetodid?

Sisemiste suguelundite prolapsi ja prolapsi diagnoosimine ei ole keeruline. Diagnoos tehakse anamneesi, iseloomulike kaebuste, patsiendi pingutuse ajal tehtud günekoloogilise läbivaatuse, bimanuaalse läbivaatuse andmete ja väljalangenud suguelundite palpatsiooni põhjal.

Riis. 13.11.Hüpertroofia ja emakakaela pikenemine

Millised on teraapiad?

1. Konservatiivne ravi - üldtugevdav teraapia, hea toitumine, veeprotseduurid, ravivõimlemine (Kegel), töötingimuste muutmine, emakamassaaž.

2. Ortopeedilised meetodid. Praegu kasutatakse varem levinud pessaarravi harva lamatiste ohu, tõusva infektsiooni ja vajaliku süstemaatilise meditsiinilise järelevalve tõttu. Kasutatakse mitmesuguseid vöösid, sidemeid, kuid kõigil neil meetoditel on rangelt piiratud rakendus - ainult siis, kui kirurgilist operatsiooni pole võimalik teha, näiteks raske somaatiline patoloogia või vanadus. Kõik konservatiivsed meetodid on palliatiivsed.

3. Kirurgilised meetodid.

Mis on selle patoloogia kirurgilise ravi näidustused?

1. Sisemiste suguelundite prolapsi määr.

2. Anatoomilised ja funktsionaalsed muutused reproduktiivsüsteemi organites (kaasneva günekoloogilise patoloogia olemasolu ja olemus).

3. Reproduktiiv-, menstruaalfunktsiooni säilitamise või taastamise võimalus ja vajadus.

4. Kusepõie ja pärasoole düsfunktsiooni tunnused.

5. Patsientide vanus, seksuaalfunktsioon.

6. Kaasnev ekstragenitaalne patoloogia ning kirurgilise sekkumise ja anesteesia riskiaste.

Milliseid operatsioone selle patoloogia korral kõige sagedamini tehakse?

Suguelundite prolapsi jaoks kasutatavate operatsioonide süstematiseerimisel on kõige ratsionaalsem nende klassifikatsioon, mille on välja pakkunud V.I. Krasnopolsky jt. (1997), mis ühendab need 7 rühma. Rühmadeks jagunemise peamise märgina kasutab autor anatoomilist moodustist, mida kasutatakse sisesuguelundite asendi tugevdamiseks ja korrigeerimiseks.

I rühm- operatsioonid, mille eesmärk on tugevdada vaagnapõhja lihaseid, - kolpoperineolevathoroplastika, samuti eesmine kolporraafia.

II rühm- operatsioonid erinevate modifikatsioonide abil emaka ümarate sidemete lühendamiseks ja tugevdamiseks, samuti ümmarguste sidemete abil emaka fikseerimise operatsioonid. Kõige tüüpilisemad ja sagedamini kasutatavad sekkumised on ümarate emaka sidemete lühendamine nende fikseerimisega emaka eesmise seina külge, emaka ümarate sidemete lühendamine nende fikseerimisega emaka tagumise seina külge (Webster-Baldi- Dartig), ümarate sidemete lühendamine kubemekanalite kaudu (Alexander-Adamsi järgi), emaka ventrosuspensioon (Dolery-Gilliamsi järgi) ja emaka ventrofiksatsioon (Kocheri järgi).

III rühm- operatsioonid, mille eesmärk on tugevdada emaka kinnitusaparaati ja viia emaka keha asend olekusse hüperantefleksioõmmeldes kardina- või sacro-emaka sidemed üksteise külge ja transponeerides need mitteimenduva Fothergill õmblusega emakakaela eesseinale. Sellesse rühma kuuluvad Manchesteri operatsioon ja selle keerulisem modifikatsioon - Shirodkari cervicopexy. Emaka prolapsi säilitamine on eriti näidustatud noortele naistele, kes soovivad säilitada viljakust.

IV rühm- operatsioonid sisemiste suguelundite (tavaliselt tupe forniksi) jäiga fikseerimisega vaagna seintele - häbemeluud, ristluu, ristluu side jne. (sakrovaginopeksia, tupe kupli fikseerimine ristluu sideme külge).

V rühm- operatsioonid alloplastiliste materjalidega emaka sidemete tugevdamiseks ja fikseerimiseks.

VI rühm- operatsioonid, mille eesmärk on peaaegu täielik või osaline tupe hävitamine (Neugebaueri - Leforti keskmine kolporraafia, vaginaalne-perineaalne kolpoklees - Labgardti operatsioon).

VII rühm- radikaalsed (elundid eemaldavad) operatsioonid, mida tehakse erinevate kirurgiliste lähenemisviisidega (kõhuõõne, laparoskoopiline, vaginaalne).

Eraldi rühmas saab eristada vaagnapõhja defektide taastamisele suunatud kirurgilist ravi. Seda tüüpi operatsioonidele

PROLIFT süsteemi võrkimplantaadi transvaginaalne paigaldamine? vaagnapõhja rekonstrueerimiseks - eesmine, tagumine, kokku (joon. 13.12, 13.13).

Joon.13.12.PROLIFT süsteemi võrkimplantaadi fikseerimise skeem? vaagnas

Joon.13.13.PROLIFT süsteemi võrkimplantaadi paigutus? vaagnas

Milline on suguelundite prolapsi kirurgilise ravi kaasaegne kontseptsioon?

Kaasaegne suguelundite prolapsi kirurgilise ravi kontseptsioon peaks seisnema vana rebenenud (hävinud) vaagnafastsia "asendamises" uuega, mis on fikseeritud väikese vaagna anatoomiliselt tugevate struktuuridega (näiteks ristluu sideme, kõõlusvõlv).

Vaagnapõhi kujundlikus esituses on nagu põrandad, mis aja jooksul ei vaja kosmeetikat (üksikute aukude lappimist), vaid kapitaalremonti. Kogu põrand tuleb korraga välja vahetada. Just sellele kontseptsioonile vastab TVM-tehnoloogia (transvaginaalne võrgusilma sisestamine), mis on kiiresti jõudnud kirurgilisse praktikasse, kasutades eesmise ja tagumise vaagnapõhja rekonstrueerimiseks süsteemi PROLIFT.

Esitatud operatsioon (joon. 13.12, 13.13) on patogeneetiliselt õigustatud just tänu hävinud neofascia tekkele: see kõrvaldab selle mitmed defektid (tsentraalne, distaalne, põiki, paravaginaalne jne) ja teostab selle usaldusväärse fikseerimise väikese vaagna tugevad struktuurid, mis takistavad tupe seinte hilisemat väljaulatumist koos kõhusisese rõhu suurenemisega.

Pingete puudumine tupe limaskestas polüpropüleenvõrgu (Gynemesh TM, Gynecare®, Ethicon®) kasutamisel vähendab selle düstroofsete häirete tekkeriski. Sellest lähtuvalt väheneb postoperatiivsete mädaste-põletikuliste protsesside, erosioonide, tupe stenooside arv, samuti võrgusilma operatsioonijärgse tagasilükkamise oht.

Mis on selle patoloogia ennetamine?

Suure tähtsusega on haiguste ennetamine lapsepõlves ja puberteedieas, õige toitumine, õige kehahoiaku (vaagnakalde) arendamine, tantsimine, sport (uisutamine, rulluisutamine, ujumine, rütmiline võimlemine), kehaliste harjutuste roll raseduse ajal ja pärast seda. on väljaspool kahtlust.sünnitus, aidates tugevdada vaagnapõhjalihaseid (Kegeli harjutused). Sünnitus tuleb hoolikalt läbi viia, ennetusmeetmed sünnitusvigastuste vastu võitlemiseks. Õigeaegne kirurgiline korrektsioon on oluline tupe ja emaka seinte prolapsi korral, et vältida emaka prolapsi.

Ainsat tõhusat ravimeetodit – kirurgilist – tuleks rakendada noores eas pärast sünnitusfunktsiooni lõppu ja elukvaliteedi langusega – naise elutee mis tahes etapis ilma alumist ja ülemist vanusepiiri piiramata. .

13.1. Uriinipidamatus

Millised on urineerimise normaalsed funktsionaalsed tunnused?

Põis on õõnes silelihase organ, mis toimib uriini reservuaarina ja osaleb selle suvalises eritumises. Kusepõie normaalne toimimine on võimalik ainult innervatsiooni säilimise ja vaagnapõhja koordineeritud töö korral. Kui põis on täis, suureneb vastupanu ureetra sisemise avause piirkonnas. Detruusor jääb lõdvaks. Kui uriini maht saavutab teatud läve, saadetakse venitusretseptoritest ajju impulsse, mis käivitavad urineerimisrefleksi. Sel juhul areneb detruusori reflekskontraktsioon. peas

aju on ureetra keskus, mis asub sillas ja on seotud väikeajuga. Väikeaju koordineerib vaagnapõhjalihaste lõdvestamist, samuti detruusori kontraktsioonide amplituudi ja sagedust urineerimisel. Sillalt edastatakse signaal vastavasse keskusesse, mis asub seljaaju sakraalsetes segmentides, ja sealt edasi detruusorisse. Seda protsessi juhib ajukoor, mis avaldab pärssivat mõju urineerimiskeskusele. Seega on urineerimisprotsess tavaliselt meelevaldne. Kusepõie täielik tühjendamine toimub detruusori pikaajalise kokkutõmbumise tõttu, samal ajal lõdvestades vaagnapõhja ja kusiti.

Kuidas kuseteede innerveeritakse?

Kuseteed innerveerivad sümpaatilised, parasümpaatilised ja motoorsed närvid. Sümpaatiline närvisüsteem kontrollib uriini peetust, parasümpaatiline närvisüsteem aga selle eritumist. Motoorsed närvid innerveerivad kusiti sulgurlihast, aga ka vaagnapõhja.

Alumised kuseteede osad saavad sümpaatilise innervatsiooni peamiselt seljaajust (Th 10 - L 2 segmentide tasemel). Preganglioniliste kiudude vahendaja on atsetüülkoliin, postganglioniline - norepinefriin. Ureetra ja põiekael sisaldavad α-adrenergilised retseptorid ja β-adrenergilised retseptorid ülejäänud põies. A-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine tõstab ureetra toonust ja aitab kaasa selle sulgumisele. β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine vähendab põie seinte toonust.

Parasümpaatiline närvisüsteem reguleerib detruusori kontraktsiooni ja põie tühjenemist. Pikad preganglionilised kiud pärinevad sakraalsest seljaajust (S 2-S 4) koos vaagnapõhjalihaseid innerveerivate motoorsete närvidega, kusiti sulgurlihase ja välise päraku sulgurlihase. Perineumi retseptorite impulsid lähevad samadesse seljaaju segmentidesse. Pre- ja postganglioniliste kiudude vahendajaks on atsetüülkoliin, mis toimib M-kolinergilistel retseptoritel.

Millised tegurid mõjutavad uriinipeetust?

Kõik uriinipeetust mõjutavad tegurid jagunevad tavaliselt välisteks ja sisemisteks.

Välised tegurid - vaagnapõhja lihased, mis tõmbuvad kokku kõhusisese rõhu tõusuga, pigistades kusiti.

kanalit ja vältida tahtmatut uriini lekkimist. Vaagna vistseraalse fastsia nõrgenemisel või m. levator ani kaob nende poolt põiele tekitatav tugi, ilmneb põiekaela ja kusiti patoloogiline liikuvus, mis toob kaasa stressiinkontinentsi.

Sisemised tegurid - kusiti lihasmembraan, põie ja ureetra sulgurlihased, elastsed kiud, limaskesta voltimine ja α-adrenergiliste retseptorite olemasolu kusiti lihasmembraanis. Sisemiste tegurite puudulikkus esineb väärarengute, östrogeenipuuduse ja innervatsioonihäiretega, samuti pärast vigastusi ja mõne uroloogilise operatsiooni tüsistusena. Uriinipidamatuse kõrvaldamine sisemiste tegurite puudulikkuse korral on palju raskem kui väliste patoloogiliste muutuste korral.

Millised on naiste uriinipidamatuse peamised klassifikatsiooniühikud ja põhjused?

1. Tõeline kusepidamatus:

a) stressist tingitud uriinipidamatus (stressinkontinents - uriini lekkimine füüsilise koormuse ajal: köhimise, naermise, jooksmise ajal ilma tungiva urineerimistungita):

Kusepõie kaela patoloogiline liikuvus (peamine põhjus on vaagnapõhja puudulikkus);

Kusepõie sulgurlihase patoloogia (võib olla kaasasündinud või omandatud ristluu seljaaju vigastuste või kahjustuste tõttu);

Kombineeritud patoloogia;

b) tungiv uriinipidamatus (uriinipidamatus – uriini lekkimine kontrollimatust tungist urineerida):

1) põie hüperrefleksia:

Idiopaatiline (detruusori ebastabiilsus);

Neurogeenne (detruusori üliaktiivsus);

2) kusiti ebastabiilsus (seotud või mitteseotud põie hüperrefleksiaga, ureetra tahtmatu lõdvestumine);

c) segatud uriinipidamatus.

2. Paradoksaalne ischuuria (uriinipidamatus ülevoolust, peamiseks põhjuseks on detruusori kontraktiilse aktiivsuse vähenemine mis tahes päritolu infravesikaalse obstruktsiooni, kahjustuste tõttu

ristluu seljaaju, pärast vaagnaelundite operatsioone jne).

3. Ureetra divertikulaar.

4. Ureetra väärarengud.

5. Ureetra kontrollimatu lõdvestumine.

6. Mööduv (mööduv) kusepidamatus (peamised põhjused: äge põiepõletik, atroofiline uretriit või vaginiit, alkoholimürgitus, diureetikumide võtmine, antikolinergiliste ravimite pikaajaline kasutamine - antihistamiinikumid, antidepressandid, antipsühhootikumid, parkinsonismivastased ravimid, kaltsiumi a-blokaatorite võtmine antagonistid, soolesulgus).

7. Vale kusepidamatus:

a) kaasasündinud:

Emakaväline kusejuha;

põie eksstroofia;

muud väärarengud;

b) omandatud:

Ureetra fistul;

kuseteede fistul;

Ureetra fistul;

Komplekssed fistulid.

Mis on stressist tingitud uriinipidamatuse tunnuseks?

Stressipidamatus (stressinkontinents) uriini stressist tingitud uriinipidamatus) tekib siis, kui kõhusisene rõhk tõuseb, mille põhjuseks võib olla aevastamine, köha või füüsiline koormus. Sel juhul ületab rõhk põies kusiti sulgurõhu, mis viib uriini väljalangemiseni. Naiste stressist tingitud uriinipidamatuse peamiseks põhjuseks on vaagnapõhjalihaste rike, kui põie tugi kaob, mille tagajärjeks on põiekaela ja kusiti patoloogiline liikuvus.

Kuidas patsiente uriinipidamatuse korral ravitakse?

Patsiente uuritakse hoolikalt, selgitades välja kaebuste tegelik põhjus. Selleks kogutakse anamneesi, viiakse läbi füüsiline läbivaatus (sh vaagnapõhja seisundi hindamine), funktsionaalsed testid (padjakeste test, köhatest, stopptest, põie täitumise test), hinnatakse uriini kliinilist analüüsi ja tulemusi.

selle külvamisel tehakse vajadusel uriini tsütoloogiline uuring, mõõdetakse jääkuriini kogust, registreeritakse urineerimise maht ja sagedus (urineerimispäevik), uuritakse urodünaamikat (tsüstomeetria, profilomeetria, lävirõhu määramine). kusepidamatus).

Millised on stressist tingitud uriinipidamatuse ravi lähenemisviisid?

Stressi kusepidamatuse korral viiakse läbi konservatiivne ravi (raskendavate tegurite kõrvaldamine - ülekaalulisus, suitsetamine, tarbitava vedeliku koguse korrigeerimine; HAR peri- ja postmenopausis; α-agonistide kasutamine, Kegeli harjutused), kuid sageli ilma kirurgilise ravita võimatu.

Kirjanduses on esitatud järgmine kirurgiliste sekkumiste jaotus sõltuvalt juurdepääsust järgmistesse tüüpidesse (D.V. Kan).

1. Operatsioonid, mis taastavad normaalse vesikouretraalse anatoomia transvaginaalse juurdepääsu kaudu.

2. Erinevad retropubilise uretropeksia võimalused.

3. Operatsioonid, mis korrigeerivad vesikouretraalset anatoomiat ja fikseerivad lihas-skeleti aparaati kombineeritud lähenemisega.

4. Erinevad silmus- või troppimisoperatsioonide modifikatsioonid. Selleks rakendage: eesmine kolporraafia koos kohustuslikuga

levatoroplastika, retropubiline ja transvaginaalne uretropeksia (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Pereyra operatsioonid), põie kaela ümber loopimine (nn troppimisoperatsioonid), samuti palliatiivsed operatsioonid (silmus, kusiti osaline ummistus, ureetra implantatsioon tehissfinkter jne). Kui stressist tingitud uriinipidamatus on kombineeritud paravaginaalse defekti ja põiekaela liigse liikuvusega (hüpermobiilsus), siis korrektselt teostatud rekonstrueerimine PROLIFT süsteemi abil? võimaldab stabiliseerida põie kaela normaalses asendis ja kõrvaldada stressist tingitud uriinipidamatus enam kui 98% juhtudest.

Oluline on märkida, et patsient võib esitada stressipidamatuse kaebusi mitte ainult vaagnapõhja rikete korral. Diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia kiireloomulise UI, OAB ja ureetra divertiikulite korral, seetõttu

Ühelt poolt ei saa uriinipidamatusega naisi opereerida ainult kaebuste põhjal, teisalt ei ole uriinipidamatus kaebuste puudumisel aluseks kirurgilisest sekkumisest keeldumiseks.

Mis on üliaktiivne põis?

Kusepõie hüperrefleksia all detruusori ebastabiilsus, ebastabiilne detruusor(GMP) – mõista urineerimisrefleksi pärssimisest tingitud detruusori tahtmatuid kokkutõmbeid. Selle patoloogiaga kaasneb valdavalt kusepidamatus (tahtmatu urineerimine koos tungiva tungiga). OAB võib olla neurogeenne või idiopaatiline. OAB diagnoos tehakse patsiendi sagedase urineerimise ja uriinipidamatuse kaebuste, objektiivsete uuringuandmete ja spetsiaalsete uurimismeetodite alusel. Spetsiaalsed meetodid hõlmavad tsüstomeetriat. Samal ajal registreeritakse detruusori rõhu perioodiline tõus juba põie täitumise faasis, mis on seotud tungiva tungiga urineerida ja millega kaasneb uriinipidamatus.

Mis on põie hüperrefleksia diferentsiaaldiagnoosiks stressist tingitud uriinipidamatusest?

Tabel 13.1.Kusepõie hüperrefleksia diferentsiaaldiagnostika

Tuleb rõhutada, et peamine erinevus OAB ja stressist tingitud uriinipidamatuse vahel on hädavajaliku urineerimistungi olemasolu/puudumine.

Kas üliaktiivset põit võib kombineerida vaagnapõhja patoloogiaga?

OAB-d võib kombineerida ka vaagnapõhja patoloogiaga. Sel juhul võib protsessi seostada nii vaagnapõhja maksejõuetusega (ingl. vaagnapõhja puudulikkus) ja suguelundite prolaps ning paralleelse protsessiga.

Millised on üliaktiivse põie ravimeetodid?

OAB-d ravitakse ravimite ja käitumisteraapia kombinatsiooniga. Detruusori kontraktsiooni peamine endogeenne stimulaator on atsetüülkoliin, seetõttu on kõik detruusori lõdvestavad ravimid M-koliinergilised blokaatorid: hüostsüamiin, Driptaan (oksübutüniinvesinikkloriid), ditsükloveriin (1-tsükloheksüültsükloheksaanhappe β-dietüülaminoetüüleeter), oksübutüniin, propaan. Mõiste "käitumuslik psühhoteraapia" viitab urineerimisrežiimi kujundamisele. Seega treenib patsient oma põit tühjendama ainult vabatahtlikult. Kombineerides GMF-iga vaagnapõhja puudulikkusega, viiakse läbi kompleksne konservatiivne ja kirurgiline ravi.

Naiste suguelundite normaalse asendi tagab vedrustus, fikseeriv ja toetav sidemeaparaat, vastastikune tugi ja rõhu reguleerimine diafragma, kõhuõõne ja oma toonuse (hormonaalsed mõjud) abil. Nende tegurite rikkumine põletikuliste protsesside, traumaatiliste vigastuste või kasvajate tõttu aitab kaasa nende ebanormaalsele positsioonile ja määrab selle.

Suguelundite asendi kõrvalekaldeid peetakse sellisteks püsivateks seisunditeks, mis väljuvad füsioloogiliste normide piiridest ja rikuvad nendevahelist normaalset suhet. Kõik suguelundid on oma asendis omavahel seotud, seetõttu on ebanormaalsed seisundid enamasti keerulised (samal ajal muutuvad emaka, emakakaela, tupe jne asend).

Klassifikatsiooni määrab emaka asendi rikkumiste olemus: nihkumine piki horisontaaltasapinda (kogu emakas vasakule, paremale, ette, taha; keha ja emakakaela vaheline vale suhe kalde ja painde raskuse osas pöörlemine ja keeramine); nihked piki vertikaaltasapinda (väljajätmine, prolaps, emaka tõus ja ümberpööramine, tupe prolaps ja prolaps).

Nihked horisontaaltasandil. Emaka nihkumine emakakaelaga paremale, vasakule, ettepoole, tahapoole esineb sagedamini kasvajate poolt kokkusurumisel või kleepuvate protsesside tekkega pärast suguelundite põletikulisi haigusi (joonis 19). Diagnoos tehakse günekoloogilise läbivaatuse, ultraheli ja radiograafia abil. Sümptomid on iseloomulikud põhihaigusele. Ravi on suunatud põhjuse kõrvaldamisele: kasvajate operatsioon, füsioteraapia ja günekoloogiline massaaž liimimisprotsessi ajal.

Samaaegselt arvestatakse keha ja kaela vahelisi patoloogilisi kalduvusi ja painutusi. Tavaliselt võib vastavalt painutustele ja kaldele emaka asendiks olla kaks võimalust: kalle ja ettepoole painutamine - anteversio-anteflexio, kalle ja tahapoole painutamine - retroversio-retroflexio (joon. 20). Emakakaela ja emaka keha vaheline nurk on ees- või tagant avatud ja on keskmiselt 90°. Naise seisvas asendis on emaka keha peaaegu horisontaalne ja selle suhtes nurga all olev emakakael on peaaegu vertikaalne. Emaka põhi on IV ristluulüli tasemel ja väline emakakaela os on seljaaju tasandil (spina ischii). Tupe ja emaka ees on põis ja uregra ning taga pärasool. Emaka asend võib tavaliselt varieeruda sõltuvalt nende elundite täitmisest. Emaka patoloogilised kalded ja painded tekivad infantilismiga varases eas (esmane) ning suguelundite põletikuliste ja adhesiivsete protsesside (sekundaarsed) tulemusena. Emakas võib olla liikuv või liikumatu (fikseeritud).

Riis. 19.

: a - eesmine müomatoosse sõlme poolt; b - vasakule parema munasarja kasvajaga; c - tagantpoolt pelvioperitoniidist tulenevate adhesioonidega.

Joonis 20.

: a - anteflexio-anteversio; b - retrofleksio-retroversioon.

Riis. 22.

(a) ja emaka patoloogiline tagumine kääne (b).

Riis. 23.

vasakule (a) ja emaka tagumisele nihkele (b).

Riis. 24.

: a - välimus; b - skeem.

Emaka hüperanteversia ja hüperantefleksia on asend, kus eesmine kalle on rohkem väljendunud ning keha ja emakakaela vaheline nurk on terav (
Emaka hüperretroversioon ja hüperretrofleksia on emaka järsk kõrvalekalle tahapoole ning keha ja emakakaela vaheline nurk on terav (
Emaka kaldumine ja painutamine küljele (paremale või vasakule) on haruldane patoloogia ja määrab emaka kalde ning selle keha ja kaela vahelise painde ühele küljele (joon. 23).

Emaka horisontaalse nihke kõigi variantide kliinilisel pildil on palju ühist, seda iseloomustavad valulikud aistingud alakõhus või ristluus, algomenorröa ja pikaajaline menstruatsioon. Mõnikord on kaebusi düsuuriliste nähtuste, valu roojamise ajal, suurenenud leukorröa üle. Kuna see patoloogia on põletikuliste protsesside või endokriinsete patoloogiate tagajärg, võivad sellega kaasneda nende haiguste sümptomid, see võib olla viljatuse ja raseduse patoloogilise kulgemise põhjus.

Diagnoos põhineb günekoloogiliste ja ultraheliuuringute andmetel, võttes arvesse sümptomeid.

Riis. 25.

: a - välimus; b - skeem.

Riis. 26.

: a - välimus; b - skeem.

Ravi peaks olema suunatud põhjuste kõrvaldamisele - põletikuvastased ravimid, endokriinsete häirete korrigeerimine. Kasutatakse FTL, günekoloogilist massaaži. Raske patoloogia korral võib näidata kirurgilist sekkumist, mille abil eemaldatakse emakas adhesioonidest ja fikseeritakse anteversio-anteflexio asendisse.

Emaka pöörlemine ja torsioon on haruldased, tavaliselt emaka- või munasarjakasvajate tõttu ning neid korrigeeritakse samaaegselt kasvajate eemaldamisega.

Suguelundite nihe piki vertikaaltelge. See patoloogia on eriti levinud perimenopausis naistel, harvem noortel naistel.

Emaka väljalangemine on seisund, kui emakas on normaalsest tasemest madalamal, emakakaela välimine os on allpool lülisamba tasapinda, emaka põhi on IV ristluulüli all (joonis 24), kuid emakas. ei tule suguelundite pilust välja ka pingutades. Samaaegselt emakaga laskuvad alla tupe eesmised ja tagumised seinad, mis on suguelundite vahest selgelt nähtavad.

Emaka väljalangemine – emakas nihkub järsult allapoole, väljub pingutamisel osaliselt või täielikult suguelundite pilust. Emaka mittetäielik prolaps - kui suguelundite pilust väljub ainult emakakaela tupeosa ja keha jääb suguelundite lõhe kohale ka pingutades (joon. 25). Emaka täielik väljalangemine - emakakael ja emaka keha asuvad suguelundite lõhe all, samal ajal on tupe seinte ümberpööramine (joon. 26). Vagiina väljalangemine ja prolaps toimub kõige sagedamini emakaga samaaegselt nende organite anatoomilise ühenduse tõttu. Kui tupp on langetatud, on selle seinad tavalisest madalamal positsioonil, ulatuvad suguelundite vahest välja, kuid ei lähe sellest kaugemale. Vaginaalset prolapsi iseloomustab selle seinte täielik või osaline väljumine suguelundite pilust vaagnapõhja all. Tupe väljalangemise ja väljalangemisega kaasneb tavaliselt põie (tsüstotseel) ja pärasoole seinte (retrocele) prolaps (joonis 27). Emaka prolapsi korral laskuvad torud ja munasarjad samaaegselt alla, kusejuhade asukoht muutub.

Suguelundite prolapsi ja prolapsi peamised tegurid: kõhukelme ja vaagnapõhja traumaatilised vigastused, endokriinsed häired (hüpoöstrogeensus), raske füüsiline töö (pikaajaline raskuste tõstmine), emaka sidemeaparaadi venitamine (mitme sünnitamine). ).

Kliinilist pilti iseloomustab protsessi pikaajaline kulg ja pidev areng. Suguelundite prolapsi süvendab kõndimine, köha, raskuste tõstmine. Tekivad tõmbavad valud kubemes, ristluus. Võimalikud menstruaaltsükli (hüperpolümenorröa), kuseteede funktsiooni häired (pidamatus ja kusepidamatus, sagedane urineerimine). Võimalik on seksuaalelu ja rasedus.

Diagnoos tehakse anamneesi, kaebuste, günekoloogilise läbivaatuse, spetsiaalsete uurimismeetodite (ultraheli, kolposkoopia) põhjal. Tupe limaskesta ja väljalangenud emaka emakakaela uurimisel täheldatakse sageli vigastuste ja taimestiku muutuste tõttu troofilisi (dekubitaalseid) haavandeid (joonis 28).

Joonis 27.

1 - häbemeluu; 2 - põis, 3 - emakas; 4 - pärasool, 5 - laskuv soolesilmus, 6 - tupe väljalangenud tagasein; 7 - vagiina.

Suguelundite prolapsi ja prolapsi ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline. Konservatiivne ravi taandub võimlemisharjutuste komplekti kasutamisele, mille eesmärk on tugevdada vaagnapõhja ja kõhu lihaseid. See võib kehtida ainult emaka ja tupe ekspresseerimata prolapsi korral. Väga oluline on järgida töörežiimi (raske füüsilise töö välistamine, raskuste tõstmine), kiudainerikast dieeti, urineerimist "tundide kaupa" ja kõhukinnisuse välistamist. Neid tingimusi tuleb järgida nii konservatiivse kui ka kirurgilise ravi korral. Kirurgilise ravi vastunäidustuste korral (vanadus, raske kaasuv patoloogia) on näidustatud pessaaride või rõngaste sisestamine tuppe, millele järgneb naisele nende töötlemise ja sisestamise reeglite õpetamine. Patsient peab regulaarselt käima ämmaemanda või arsti juures, et jälgida tupe, emakakaela limaskestade seisundit (põletike, lamatiste, troofiliste haavandite ennetamine). Troofiliste haavandite ja lamatiste ravi seisneb põletikuvastase ja antibakteriaalse lokaalse ravi (levomekool, dimeksiid, antibiootikumid salvides ja suspensioonides), tervendavate salvide (actovegin, solcoseryl), östrogeenidega ravimite kasutamises. Suguelundite soovitav asend.

Kirurgilise ravi meetodeid on palju ja need määratakse patoloogia astme, vanuse, kaasuvate ekstragenitaalsete ja suguelundite haiguste esinemise järgi. Noorte naiste ravimisel tuleks eelistada meetodeid, mis ei riku seksuaal- ja reproduktiivfunktsioone. Vanade perineaalrebendite olemasolul tehakse operatsioon vaagnapõhja taastamiseks. Tupeseinte prolapsi saab kõrvaldada eesmise ja tagumise seina plastilise kirurgiaga koos levaatorite tugevdamisega. Vajadusel tugevdatakse põie sulgurlihast, tehakse operatsioon emaka fikseerimiseks kõhu eesseina külge või tõstmiseks ümarate sidemete lühendamise teel.

Eakatel inimestel kasutatakse emaka väljajätmise ja prolapsi korral vaginaalset hüsterektoomiat koos tupe ja levaatorite plastilise kirurgiaga. Kui eakas naine ei ole seksuaalselt aktiivne, on soovitatav teha tupe sulgemise operatsioon. Pärast operatsiooni ei saa nädal aega istuda, siis nädal aega saab istuda ainult kõvale pinnale (väljaheide), esimesed 4 päeva pärast operatsiooni, üldhügieen, dieet (vedel toit), 5. päeval lahtistav või puhastav klistiir, vajalik lahkliha ravi 2 korda päevas.päev, õmbluste eemaldamine 5-6 päeval.

Emaka ümberpööramine on äärmiselt haruldane patoloogia, mis esineb sünnitusabis eraldamata platsenta sünnil, günekoloogias - emaka submukoosse müomatoosse sõlme sünnil. Sel juhul asub emaka seroosne membraan sees ja limaskest väljaspool (joonis 29).

Ravi seisneb kiireloomuliste meetmete võtmises väljalangenud emaka anesteseerimiseks ja vähendamiseks. Tüsistuste korral (massiline turse, infektsioon, massiline verejooks) on näidustatud kirurgiline sekkumine emaka eemaldamiseks.

Emaka kõrgendatud asend (joonis 30) on sekundaarne ja võib olla tingitud emaka fikseerimisest pärast kirurgilisi sekkumisi, tupe kasvajatest, vere kogunemisest tuppe koos neitsinaha atreesiaga.