Keemiaravi pärast põieoperatsiooni. Pindmise põievähi intravesikaalne kemoteraapia ja immunoteraapia. Kusepõievähi keemiaravi, invasiivsed vormid

Krasnõi S.A., Sukonko O.G., Poljakov S.L., Žukovets A.G., Rolevitš A.I ()

SISSEJUHATUS

põievähk- üks levinumaid haigusi, millega onkouroloogid kokku puutuvad. Kusepõie kasvajad moodustavad onkoloogilise haigestumuse struktuuris ligikaudu 4%, onkoloogiliste uroloogiliste haiguste hulgas ligikaudu 35%. Põievähi esinemissagedus suureneb. Niisiis oli 2002. aastal selle patoloogia esinemissagedus Valgevene Vabariigis 10,5 juhtu 100 000 elaniku kohta (3,1% juhtude koguarvust), 1991. aastal aga 7,7 juhtu 100 000 elaniku kohta (vastavalt 2,8%).

Kõige sagedasem põievähi histoloogiline tüüp on üleminekurakk. Nende kasvajate eripäraks on see, et enamik neist (75–85% kõigist äsja avastatud põiekasvajatest) on pindmised, st Ta, T1 ja Tis staadiumis (kartsinoom in situ, CIS). Ta - epiteeliga piiratud kasvaja; T1 – tungib lamina propriasse, kuid mitte põie lihaskihti, kartsinoom in situ – lame (mitte papillaarne) intraepiteliaalne kasvaja. Seega pindmise põievähi korral ei toimu kasvaja invasiooni põie lihaskihti. On näidatud, et sellise kasvaja leviku korral piirkondlikke ja kaugeid metastaase praktiliselt ei esine ning selliste kasvajate raviks piisab kohalikest mõjudest. Enamikul juhtudel algab pindmise põievähi ravi transuretraalse resektsiooniga (TUR). Olenevalt patsiendirühma iseärasustest ja jälgimise pikkusest korduvad kuni 80% pindmistest kasvajatest ja 2-50% areneb lihaste invasiivseks kasvajaks. Intravesikaalset ravi kasutatakse praegu laialdaselt kordumise ennetamiseks ja harvem pindmise põievähi raviks. Intravesikaalset ravi on kaks peamist tüüpi - keemiaravi ja immunoteraapia. Need kaks ravitüüpi erinevad oma toimemehhanismide, tõhususe, kõrvaltoimete sageduse ja raskusastme poolest. Kõige tõhusam immunoloogiline ravim pindmise põievähi ravis on BCG vaktsiin. Vaatamata BCG paremusele erinevate keemiaravi ravimite ees pindmise põievähi kordumise ärahoidmisel, mida on tõestanud arvukad uuringud, arvatakse, et raskete tüsistuste (BCG sepsis, kopsude, maksa, neerude, eesnäärme nakkuslikud kahjustused) tekkeriski tõttu. BCG-d tuleks määrata patsientidele, kellel on kasvaja kordumise ja lihaste invasiivse vähi progresseerumise ebasoodne prognoos. Ülejäänud patsiendid pärast põie TUR-i võivad läbida erinevate keemiaravi ravimite intravesikaalse instillatsiooni kuuri.

INTRAVESIALNE KEMOTERAAPIA

Intravesikaalset keemiaravi on uuritud alates 1960. aastatest. XX sajand. Intravesikaalsete keemiaravi ravimite efektiivsuse määramiseks pindmise põievähi kordumise sageduse vähendamisel on läbi viidud suur hulk erinevaid uuringuid. Enamikul neist uuringutest oli suhteliselt lühike jälgimisperiood (1–3 aastat). Intravesikaalse keemiaravi kontrollitud uuringutes osalenud 5192 patsiendi ravitulemuste analüüs näitas, et adjuvantravi mõjul 1-3 aasta jooksul vähenes retsidiivide arv keskmiselt 14%. TioTEF, doksorubitsiinvesinikkloriid, mitomütsiin C, epirubitsiinvesinikkloriid ja etoglütsiid – kõige sagedamini kasutatavad ravimid – vähendavad lühiajaliste retsidiivide esinemissagedust vastavalt keskmiselt 17%, 16%, 12%, 12% ja 26% (tabel 1). ). Intravesikaalseks kasutamiseks mõeldud kemoterapeutiliste ainete kontrollitud võrdlevad uuringud ei ole üldiselt näidanud olulisi erinevusi üksikute ainete vahel.

Tabel 1.

Aastatel 2000-2001 USA teadlaste rühm eesotsas M. Huncharekiga avaldas 2 metaanalüüsi, milles analüüsiti 1-, 2- ja 3-aastast haigusvaba elulemust rühmades, kus kasutati adjuvantset intravesikaalset keemiaravi ja ilma selleta. 11 randomiseeritud kontrollitud uuringu koondandmed, milles osales 3703 äsja diagnoositud pindmise põievähiga patsienti, näitasid 1–3 aasta jooksul adjuvantraviga intravesikaalse keemiaravi korral retsidiivide esinemissageduse vähenemist 30–80% võrreldes ainult TUR-iga.

Kõigist keemiaravi ravimitest osutus mitomütsiin C kõige tõhusamaks. Pikaajalised raviprotokollid (st 2 aastat) olid tõhusamad kui lühikesed instillatsioonikuurid või ühekordsed tilgutused.

Patsientide seas, keda raviti korduvate kasvajate tõttu, vähendas intravesikaalne keemiaravi retsidiivide esinemissagedust esimesel jälgimisaastal 38% võrra, võrreldes ainult TUR-iga, samas kui 2 ja 3 aasta pärast vähenes kordumise määr vastavalt 54% ja 65%. Nende andmete põhjal jõuti järeldusele, et intravesikaalne keemiaravi mõjutab oluliselt pindmise põievähiga patsientide retsidiivivaba perioodi.

Intravesikaalse keemiaravi pikaajalisi tulemusi uuriti metaanalüüsis, milles osales 2535 Ta või T1 staadiumis põievähiga patsienti, kes osalesid kuues randomiseeritud uuringus kolmanda faasi intravesikaalse kemoteraapiaga (keskmine jälgimine haiguse kestuse määramiseks). vaba periood oli 4,6 aastat, aeg lihaste invasiooni ilmnemiseni - 5,5 aastat ja oodatav eluiga - 7,8 aastat). Saadud andmete analüüsi tulemusena selgus, et üldiselt parandab adjuvantravi (tioTEF, doksorubitsiin, epirubitsiin, intravesikaalne mitomütsiin või suukaudne püridoksiinvesinikkloriid) ägenemisteta elulemust, eriti 8-aastast, 8,2 võrra. % (44,9% versus 36,7%, lk<0,01). Наряду с этим, не было выявлено существенной разницы между группами в длительности времени до прогрессирования (появления мышечной инвазии и отдаленных метастазов), а также продолжительности жизни. . Не наблюдалось существенных различий и в частоте возникновения вторых опухолей, что позволяет сделать вывод об отсутствии канцерогенных эффектов от проведенного лечения. Результаты приведены в таблице 2.

Tabel 2.

Tõepoolest, kuigi enamik uuringuid näitab keemiaravi kasulikkust retsidiivide arvu vähendamisel esimese 2–3 aasta jooksul, on vähe tõendeid ägenemiste arvu pikaajalise vähenemise kohta ega haiguse progresseerumise kiiruse vähenemise kohta. ka suremust pole tõestatud. Analüüsides 22 randomiseeritud prospektiivsesse kontrollitud uuringusse kaasatud 3899 pindmise üleminekuperioodi põievähiga patsiendi ravi tulemusi, leidsid D. Lamm et al. leidis, et haigus progresseerus 7,5%-l intravesikaalset keemiaravi saanud patsientidest ja 6,9%-l ainult TUR-iga ravitud patsientidest.

Kuigi need tulemused võivad tekitada kahtlust intravesikaalse keemiaravi vajaduses, arvatakse, et keemiaravi mängib üldiselt rolli pindmise põievähi ravis. Intravesikaalne keemiaravi on selgelt kasulik, kuna see võib vähendada ägenemiste arvu või vähemalt pikendada retsidiivivaba perioodi. Kuigi intravesikaalne keemiaravi ei suuda haiguse progresseerumist mõjutada, soovitatakse tioTEF-i, mitomütsiin C, doksorubitsiini või epirubitsiini intravesikaalset instillatsiooni hästi ja mõõdukalt diferentseerunud kasvajate ja Ta-staadiumiga patsientidele, kellel on mitu kasvajat või esineb esmasel esinemisel kõrge retsidiivide määr. vaatlusperiood.

Seega on vaja parandada intravesikaalse keemiaravi efektiivsust. Peamised viisid selle tõhususe parandamiseks on uute kemoterapeutiliste ainete otsimine, keemiaravi ja immunoteraapia kombineeritud kasutamine, modifitseerivate mõjude, näiteks hüpertermia kasutamine ja keemiaravi ravimite elektroforeetiline manustamine.

INTRAVESIALNE ELEKTROKEEMOTERAAPIA

Elektroforeesi – laetud (ioonsete) molekulide elektrokineetilise liikumise elektriväljas – kasutamisel ravimite transportimise tõhustamiseks patoloogiliselt muutunud kudedesse on meditsiinis pikk ajalugu. Erinevalt ravimi passiivsest difusioonist, mis sõltub kontsentratsioonigradiendist, on elektroforees palju tõhusam ja sõltub eelkõige voolu tugevusest ja tarnitud elektri kogusest. Ravimi positiivsed ioonid viiakse koesse anoodiga (positiivne elektrood), negatiivsed - katoodiga (negatiivne elektrood). Laenguta lahuste transporti soodustavad kaks täiendavat elektrokineetilist nähtust - elektroosmoos - ioniseerimata molekulide transport ioniseeritud osakeste hüdratatsioonikestadena ja elektroporatsioon - kudede läbilaskvuse suurenemine elektrivälja mõjul. Kõigi nende biofüüsikaliste nähtuste kirjeldamiseks pakuti välja termin "ravimielektroforees".

Kuni viimase ajani kasutati ravimite elektroforeesi peamiselt selleks, et suurendada ravimite läbitungimist läbi naha. Intrakavitaarne elektroforees võib mitmete haiguste ravis laiendada ravimite elektroforeesi võimalusi, suurendada ravimite kohalikke kontsentratsioone ilma süsteemsete kõrvalmõjudeta. Kuna intravesikaalselt manustatud ainete passiivne difusioon põie seina läbi uroteeli on tühine, võib selle protsessi tõhustamine võimaldada parandada põiehaiguste medikamentoosse ravi tulemusi.

1988. aastal teatas K. Thiel positiivselt laetud ravimi proflaviini, kromosomaalse toksiini intravesikaalsest elektroforeesist, et vältida pindmise põievähi kordumist. See autor kirjeldas spetsiaalselt konstrueeritud intravesikaalset anoodi ja ringikujulist väliskatoodi. K. Thieli uuringus ei täheldatud 15 patsiendist 40% patsientidest 1 aasta jooksul kordumist. Lokaalset või süsteemset toksilisust ei ole tuvastatud.

On tehtud mitmeid eksperimentaalseid uuringuid, mis toetavad kontseptsiooni suurendada ravimite transporti läbi uroteeli põie seina sügavamatesse kihtidesse (detruusor) ravimite elektroforeesi abil. Niisiis, S. Di Stasi et al. näitas elektroforeesi abil märkimisväärselt suurenenud mitomütsiin C ja oksübutüniini ülekandekiirust elujõulisse põie seina. Laboratoorsed uuringud, milles kasutati inimese põiepreparaate, on näidanud, et ravimi elektroforees suurendab mitomütsiin C transporti läbi uroteeli 6–9 korda võrreldes passiivse difusiooniga. Samuti on loomadel näidatud, et uroteeli kartsinoomilised piirkonnad läbivad vett ja elektrolüüte 100 korda paremini kui tavaline uroteel. On väga tõenäoline, et kartsinomatoossetel piirkondadel on väiksem elektritakistus kui tavalisel uroteelil ja seega on nendesse piirkondadesse ravimite manustamisel teatud spetsiifilisus.

Lisaks on mitmed kliinilised uuringud näidanud, et lokaalanesteetikumide intravesikaalne elektroforees viib põie anesteesiani, mis on piisav erinevate endoskoopiliste protseduuride läbiviimiseks (põiekasvajate transuretraalne resektsioon, põiekaela sisselõige, põie hüdrodistensioon). Betanekooli ravimite elektroforeesi (betanekooli) kliinilised ja tsüstomeetrilised tulemused olid oluliselt paremad kui pärast beetanekooli instillatsiooni ilma elektroforeesita. Lidokaiini elektroforees ravimitega vähendas märkimisväärselt valu, mis oli seotud kapsaitsiini järgneva intravesikaalse manustamisega interstitsiaalse tsüstiidi raviks, ja elimineeris praktiliselt ka põie spastilised kontraktsioonid võrreldes lidokaiini passiivse difusiooniga.

Andmed ravimite süsteemse imendumise ja ravimite taseme kohta veres elektroforeesi ajal ei ole piisavad. Kaks uuringut näitasid, et lidokaiini tase veres pärast ravimi elektroforeesi ulatus tuvastamatust kuni ligikaudu kolmandikuni terapeutilisest kontsentratsioonist. See viitab sellele, et ravimi elektroforeesi ajal võib tekkida minimaalne, kuid kliiniliselt ebaoluline ravimi süsteemne manustamine.

Mitmed uuringud on näidanud, et mitomütsiin C ravimi elektroforees võib suurendada selle tsütotoksilise ravimi efektiivsust pindmise põievähi ravis (tabel 3). C. Riedl et al. viidi läbi 91 protseduuri 22-l halva prognoosiga põiekasvajaga patsiendil ja saavutati 56,6% täielik regressioon. Mitomütsiin C elektroforeesi talusid patsiendid hästi ja kõrvaltoimete esinemissagedus oli üsna madal (4,4% patsientidest oli ravi ajal mõõdukas valureaktsioon, 14,3% patsientidest esinesid alumiste kuseteede sümptomid vähem kui 24 tunni jooksul pärast elektroforeesi ja 2,2% patsientidest patsientidest kauem kui 24 tundi). Ükski neist kõrvaltoimetest ei nõudnud ravi katkestamist.

M. Brausi jt uuringus. markerkasvajate mudelis oli elektrokemoteraapia mitomütsiiniga (20 minutit) efektiivsus ligikaudu võrdne mitomütsiini intravesikaalsete instillatsioonide efektiivsusega (2 tundi) (mõlemas rühmas saadud täielike regressioonide sagedus oli 40%). Relapsi sagedus ravile reageerinutel oli suurem mitomütsiini instillatsiooni rühmas (60%) kui elektrokemoteraapia rühmas (33%). Aeg retsidiivini oli mitomütsiini elektrokemoteraapia rühmas pikem (keskmine 14,5 kuud versus 10 kuud). Patsientide väikese arvu tõttu ei saa teha kindlaid järeldusi. Elektrokemoteraapiat saanud patsientide rühmas täheldatud retsidiivide arvu vähenemist ja pikemat retsidiivivaba intervalli võib aga seletada mitomütsiini suurema tungimisega sügavale põie seina elektrivoolu mõjul. Kuna elektroforees suurendab mitomütsiini transporti 6-9 korda võrreldes passiivse difusiooniga, on võimalikud süsteemsed kõrvaltoimed. Kuid selles uuringus ei täheldatud kahes patsientide rühmas olulisi süsteemseid toimeid ega muutusi verepildis.

R. Colombo et al. pilootuuringus viisid läbi mitomütsiin C ravimi elektroforeesi 15 pindmise põievähiga patsiendil. Ravirežiim erines M. Brausi jt uuringust. asjaolu, et 8 elektroforeesi seansi asemel viidi läbi 4 seanssi. Elektrokemoteraapia rühmas täheldati 40% täielikku regressiooni võrreldes 27,8%ga ravis ainult mitomütsiiniga. Ravi märkimisväärset toksilisust ei täheldatud. Seega ei vähenenud mitomütsiini elektroforeesi efektiivsus protseduuride arvu vähenemisega, samal ajal kui mitomütsiini tilgutamise mõju vähenes 4 tilgutamise korral 41,6%-lt 27,8%-le võrreldes 8-ga M. Brausi jt uuringus. . See uuring näitab ka keemiaravi elektroforeesi efektiivsust võrreldes tavapäraste instillatsioonidega. Väike arv patsiente ei võimaldanud näidata nende ravimeetodite mõju erinevuste usaldusväärsust.

Tabel 3

Lühendid: VPEF, intravesikaalne elektroforees; PR - täielik regressioon; A - adjuvantravi pärast TUR-i; M - markerkasvajad.

KOKKUVÕTE

Seega on mõnes uuringus intravesikaalne elektrokemoteraapia näidanud väga julgustavat mõju. Randomiseeritud kontrollitud uuringute puudumine ja väike vaatluste arv ei võimalda teha kindlaid järeldusi. Esialgsed andmed viitavad siiski selle lähenemisviisi potentsiaalsele tõhususele ja vajadusele täiendavate uuringute järele põievähi elektrokemoteraapia kohta.

KIRJANDUS

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Karyakin O.B. Põievähk. M., "Verdana", 2001, 244 lk.
2. Moschik K.V., Vanagel S.A., Polyakov S.M., Savina I.I. Pahaloomulised kasvajad Valgevenes, 1992-2001 / Toimetanud Ph.D. A.A. Grakovich ja prof. I. V. Zalutski. - Minsk: BELTSMT, 2002. - 193 lk.
3. Kurth K.H. "Ravimata" ja "ravitud" pindmise põievähi looduslugu ja prognoos: Pagano F, Fair WR (eds): Surficial Bladder Cancer. Oxford, Isis Medical Media, 1997. lk 42-56.
4. Lamm D.L. Pindmise põievähi intravesikaalse ravi pikaajalised tulemused. Urol Clin North Am, 19:573-580, 1992.
5. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., Malmstrom P.-U., Stockle M., Sternberg C. Juhised põievähi kohta. Euroopa Uroloogide Assotsiatsioon, 2002.
6. Lamm D.L., Griffith J.G. Intravesikaalne ravi: kas see mõjutab pindmise põievähi loomulikku ajalugu? Semin Urol. 1992;10(1):39-44.
7. Huncharek M., Geschwind J. F., Witherspoon B. jt. Intravesikaalne kemoteraapia profülaktika esmase pindmise põievähi korral: 3703 patsiendi metaanalüüs 11 randomiseeritud uuringust. J. Clin. Epidemiol. 53: 676-680, 2000.
8. Huncharek M., McGarry R., Kupelnick B. Intravesikaalse kemoteraapia mõju põie korduva pindmise üleminekurakulise kartsinoomi kordumise määrale: metaanalüüsi tulemused. Anticancer Res 21(1B): 765-769, 2001.
9. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H. jt. EORTC/MRC randomiseeritud kliiniliste uuringute kombineeritud analüüs TaT1 staadiumi põievähi profülaktiliseks raviks. J Urol. 1996; 156(6): 1934-1940.
10. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L. jt. Praeguse intravesikaalse kemoteraapia profülaktika ilmne ebaõnnestumine mõjutada põie pindmise TCC pikaajalist kulgu. J Urol. 1995; 153(5): 1444-1450.
11. Stillwell G.K. Elektriline stimulatsioon ja iontoforees. In: Füüsilise meditsiini ja rehabilitatsiooni käsiraamat, 2. väljaanne. Toimetanud F. H. Rrussen. St. Louis: W. B. Saunders Co., ptk. 14.1971
12. Teruo M., Watanabe H., Kobayashi T. Vähivastaste ravimite imendumine läbi põie epiteeli. Urology, 27:148, 1986.
13. Hicks R.M., Ketterer B., Warren R.C. Imetajate kusepõie luminaalse plasmamembraani ultrastruktuur ja keemia: struktuur, millel on madal vee ja ioonide läbilaskvus. Phil. Trans. Roy. soc. London Biol. Sci., 268:23, 1974
14. Thiel K.H. Die intravesikale antineoplastische lontophorese-Ein unblutiges Verfahren zur Therapie und Rezidivprophylaxe des Blasenkarzinoms. In: Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, 40. Tagung, Springer Veriag, 1988.
15. Lugnani F., Mazza G., Cerul, N., Rossi C., Stephen R.L. Ravimite ionoforees põie seinas: seadmed ja eeluuringud. Artif. Org., 17:8, 1993.
16. Gurpinar T., Truong L.D., Wong H.Y., Griffith D.P. Elektromotoorsete ravimite manustamine kusepõide: loommudel ja esialgsed tulemused. J. Urol., 156: 1496, 1996.
17. Riedl C.R., Knoll M., Pfluger H. Detruusori stimulatsioon beetanekooli intravesikaalse EMDA abil. J. Endourol., suppl. 10: lk 7-236, 1996.
18. Di Stasi S.M., Vespasiani G., Giannantoni A., Massoud R., Doici S., Micali F. Mitomütsiini C elektromotoorne kohaletoimetamine inimese põie seina. Cancer Res., 57:875, 1997.
19. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Massoud R., Cortese C., Vespasiani G., Micali F. Oksübutüniini elektromotoorne manustamine inimese põie seina. J. Urol., 158: 228, 1997.
20. Di Stasi S.M., Castagnola M., Vespasiani G., Giannantoni A., Cancrini A., Micali F., Stephen R.L. In vitro uuring passiivse ja elektromotoorse mitomütsiini C difusiooni kohta inimese põie seinas. Esialgsed tulemused. J Urol 151: 447A, 1994.
21. Dasgupta P., Fowler C.J., Hoverd P., Haslam C., Penberthy R., Shah J., Stephen R.L. Kas elektromotoorravimite manustamine (EMDA) lidokaiiniga enne intravesikaalset kapsaitsiini annab kasu? J. Urol., 2. osa, 157: 186, kokkuvõte 724, 1997.
22. Gurpinar T., Wong H.Y., Griffith D.P. Intravesikaalse lidokaiini elektromotoorne manustamine interstitsiaalse tsüstiidiga patsientidele. J. Endourol., 10: 443, 1996.
23. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Kusepõie ja ureetra anesteesia elektromotoorsete ravimite manustamisega (EMDA): invasiivsete endoskoopiliste protseduuride tehnika. Brit. J. Urol., 79: 414, 1997.
24. Jewett M.A.S., Valiquette L., Katz J., Fradet Y., Redelmeier D.A., Sampson H.A. Lidokaiini elektromotoorsete ravimite manustamine (EMDA) kui alternatiivne anesteesia transuretraalsele operatsioonile. J. Urol., 2. osa, 157: 273, kokkuvõte 1059, 1997.
25. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Iontoforeetiline lokaalanesteesia põie laienemiseks interstitsiaalse tsüstiidi ravis. Brit. J. Urol., 69: 662, 1992.
26. Sant G.R., LaRock D.R. Interstitsiaalse tsüstiidi standardsed intravesikaalsed ravimeetodid. Urol. Clin. N. Amer., 21:73, 1994.
27. Huland H., Otto U. Mitomütsiin C instillatsioon põie pindmise kartsinoomi kordumise vältimiseks. Kontrollitud, prospektiivse uuringu tulemused 58 patsiendiga. Eur. Urol., 9: 84, 1983.
28. Tolley D.A., Hargreave T.B., Smith P.H., Williams J.L., Grigor K.M., Parmar M.K.V., Freedman L.S., Uscinska B.M. Intravesikaalse MMC mõju äsja diagnoositud pindmise põievähi kordumisele: meditsiiniuuringute nõukogu pindmise põievähi alarühma (uroloogilise vähi töörühm) vahearuanne. Brit. Med. J. 296:1759, 1988.
29. Riedl C.R., Knoll M., Plas E., Pfluger H. Intravesikaalne elektromotoorne ravimi manustamise tehnika: esialgsed tulemused ja kõrvaltoimed. J Urol 1998:159:1851-1856.
30. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G., Rigatti P., Parma A., Mazza G., Vicini A., Stephen R.L. Ravimite intravesikaalne elektromotoorne manustamine pindmise põievähi raviks: II faasi võrdlev uuring. Urology 1998:51:506-509.
31. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L.F., Salonia A., Montorsi F., Scattoni V., Roscigno M., Rigatti P. Thermo-Chemotherapy and Electromotive Drug Administration of Mitomycin C in Superficial Blader Cancer Erradication. Markeri kahjustuse pilootuuring. Eur. Urol 2001;39:95-100

Meeste pindmise põievähi elimineerimiseks suunatud ravimeetmete tulemuste parandamiseks kasutatakse enamikul juhtudel adjuvant- ja intravesikaalset keemiaravi, mille tõttu on maksimaalse lokaalse efektiivsuse saavutamisel võimalik vältida enamiku kõrvaltoimete teket. süsteemne ravi. TUR-i (transuretraalne resektsioon) peamine ülesanne on patogeensete rakkude profülaktiline siirdamine ja pärast radikaalset TUR-i - progresseerumise vältimine.

Näidustused

Peamiste näidustuste hulgas, mille puhul on vaja kemoterapeutilisi protseduure läbi viia, eristatakse järgmist:

• diagnoosimine vähk in situ;
• mitmekordne kasvajad, põit mõjutavad, kui transuretraalse resektsiooni võimalus on välistatud ja tsüstektoomiale on teatud vastunäidustused.

Lisaks tuleks keemiaravi kasutada eelneva halvasti teostatud kirurgilise sekkumise korral.

Vastunäidustused

Protseduuri suhteliste vastunäidustuste kujunemine põhineb järgmistel teguritel:

• levimus pahaloomuline kasvajad;
• metastaasid;
• mõõtmed kahjustatud organi kasvaja neoplasm.

Keemiaravi ei teostata:

• haigused vaimne iseloom;
• kahheksia;
• põiepõletik;
• Rasedus;
• individuaalne ravimi komponentide talumatus;
• tugev hematuria;
• joove, voolab raskes vormis;
• põletikuline protsessid;
• levitamine metastaasid väljaspool põit;
• tähtsusetu konteineridõõnsused (alla 150 milliliitri);
• tuberkuloos ja muud tõsised patoloogilised seisundid.

Samuti on oluline arvestada patsiendi üldist seisundit.

Kasutatud ravimid

Möödunud sajandi 80ndatel täheldati kemoterapeutiliste ravimite kasutamise kiiret arengut põie pahaloomuliste kasvajate ravis. Seda asjaolu seletatakse asjaoluga, et nende ravimite efektiivsus on tänu arvukatele uuringutele teaduslikult tõestatud.

Enim nõutud tööriistade hulka kuuluvad:

• mitomütsiin C;
• vinblastiin;
• doksorubitsiin;
• tsisplatiin;
• ifosfamiid;
• 5-fluorouratsiil;
• karboplatiin;
• Tsüklofosvan.

Just neid ravimeid kasutati kemoterapeutiliste meetmete läbiviimise skeemide väljatöötamisel.

Lisaks traditsioonilistele polükemoteraapia konfiguratsioonidele on teadlased hakanud suurema tähelepanuga ravima kaasaegsemaid vähivastaseid ravimeid:

• gemtsitabiin;
• paklitakseel;
• Dotsetakseel.

Aktiivselt on uuritud nii ühe ravimi kui ka nende kombinatsioonide omadusi.

Ravimite kasutamise skeem sõltus paljuski vähiprotsessi kulgemise astmest.

Seega soovitati 1. astme vähi ravis, kui patsiendil oli suur retsidiivi oht, siis pärast transuretraalset resektsiooni soovitati saada mitomütsiin C või intravesikaalne BCG.

Teises ja kolmandas etapis on soovitatav neoadjuvantne keemiaravi, mille käigus kasutati enne tsüstektoomiat plaatinat sisaldavaid raviskeeme (gemtsitabiin + tsisplatiin), kui neerufunktsioon oli säilinud ja patsiendi üldine seisund oli rahuldaval tasemel.

Vähi neljandas staadiumis kemoterapeutikumide läbiviimisel peetakse standardseks plaatinat sisaldavat kombineeritud keemiaravi samade ravimitega, mida kasutati eelmises ravivõimaluses. Staadiumis T 4b on lubatud ka kiiritusravi.

Kui tsisplastiin on patsiendile vastunäidustatud, on ette nähtud karboplatiini kombinatsioon või monoteraapia taksaanide või tsütabiiniga.

Kõrvalmõjud

Kõrvaltoimete tõenäosus ja raskusaste sõltuvad mitmest tegurist, sealhulgas:

• kasutatud ravim;
• annustamine;
• individuaalne talumatus komponentide suhtes.

Igal kemoterapeutilisel ainel on oma negatiivne mõju, mida raviarst räägib üksikasjalikumalt. Põiekasvaja kemoteraapia kõige sagedasemate kõrvaltoimete loetelu:

• suurenenud väsimus ja väljendunud nõrkus;
• iiveldus ja oksendada;
• verejooks;
• kontsentratsiooni langus veri Sõnn;
• puudumine söögiisu
• kiire kaotus kaal;
• rabedus küüned;
• Välja kukkuma juuksed;
• tunne kuivus suus;
• moodustamine haavandid suuõõne, pärasoole ja põie limaskestadel;
• viljatus.

Intrafüüsilise keemiaravi läbiviimisel on kõrvaltoimed vähem levinud ja mõnevõrra vähem erinevalt süsteemsest ravist. See on tingitud keemiaravi ravimite mõjust otse kahjustatud organi limaskestale ja ainult vähesest tungimisest verevedeliku koostisesse.

Üks levinumaid kõrvaltoimeid on sel juhul kõhukelme ja põie naha ärritus. Selle patoloogilise reaktsiooniga kaasnevad sümptomid, mis on iseloomulikud tsüstiidi arengule. Patsient märgib tualetti minnes ebamugavust, sagedast soovi uriini eemaldada. Ühel ja kümnel patsiendil võivad üla- ja alajäsemete nahal tekkida lööbed.

Tõhusus

Kõigi põie pahaloomulise kasvaja ravis kasutatavate ravimite põhjal on välja töötatud teatud keemiaravi režiimid. Uuringud on näidanud, et nende vahendite kombineerimise tõttu õnnestus enam kui pooltel patsientidest saavutada positiivne dünaamika.

On tõestatud, et M-VAC (tsisplatiin + metotreksaat + doksorubitsiin + vinblastiin) kombinatsiooniga oli võimalik saavutada maksimaalne efektiivsus kaugelearenenud vähi korral.

Samuti avaldati andmed kahe kemoterapeutilise režiimi – M-VAC ja CisCA (doksorubitsiin, tsisplastiin ja tsüklofosfamiid) – kasutamise tulemusena saadud toime kohta. Seega tehti järgmised järeldused:

• osaline ja täielik regressioon saavutati 65 ja 49 protsendil juhtudest;
• keskmine oodatav eluiga oli vastavalt 11,2 ja 8,4 protsenti.

Seega õnnestus taas kord tõestada, et M-VAC kombinatsioon on teiste kemoterapeutiliste režiimide suhtes kõige tõhusam.

Lisaks sellele, et traditsioonilisi keemiaravi režiime kasutati laialdaselt, tundsid teadlased huvi ka kaasaegsemate ravimite vastu, mille hulka kuuluvad dotsetakseel, paklitakseel ja gemtsitabiin. Neid hakati aktiivselt uurima nii eraldi kui ka ühiselt.

Gemtsitabiin oli üks esimesi, mille efektiivsus lokaalselt levinud ja levinud põievähi korral tõestati. Sarnane reaktsioon leiti ka ravi esimeses faasis. Selle tulemusena registreeriti positiivne tulemus neljal patsiendil viieteistkümnest. Mõju kestus oli keskmiselt 16-32 nädalat. Seejärel kinnitati need tulemused veel mitme uuringu käigus.

Seega näitas gemtsitabiin monoteraapia režiimis oma efektiivsust 26,6%, teisisõnu igal neljandal patsiendil, mis on kõrge näitaja.

Tsisplatiini ja gemtsitabiini kombinatsiooni on ulatuslikult uuritud levinud pahaloomuliste kasvajate puhul. Patsiendid said neid ravimeid esimese valikuna, samas kui nad said tsisplatiini annuse ainult üks kord iga 7 päeva järel. Kanada rühmaga tehtud uuringus saavutati positiivne mõju 71 protsendil juhtudest. Seega oli võimalik saavutada selle raviskeemi täieliku ravivastuse määra kahekordne suurenemine (20%), hoolimata asjaolust, et gemtsitabiini monoteraapia korral on see näitaja 10%.

Lisaks on tõestatud, et erinevalt M-VAC raviskeemist aitab gemtsitabiini kombinatsioon tsisplatiiniga oluliselt parandada patsientide elukvaliteeti.

Tänu viimastel aastakümnetel saavutatud põievähi keemiaravi tulemustele sai võimalikuks mitte ainult patsiendi elukvaliteedi parandamine, vaid ka selle kestuse pikenemine. Võib kindlalt väita, et on ilmunud uus kaasaegne keemiaravi standard - gemtsitabiini ja tsisplatiini režiim.

Kusepõievähi intravesikaalses ravis süstitakse ravimeid otse põide kateetri kaudu, selle asemel, et neid manustada intravenoosselt või võtta tablettidena. Selle meetodi abil saab läbi viia immunoteraapiat ja keemiaravi.

intravesikaalne kemoteraapia. Keemiaravi ühekordne intravesikaalne instillatsioon pärast TUR-i.

Kui pindmist kasvajat saab TUR-i ajal täielikult ja ohutult eemaldada ilma sügava invasiivse kasvuta, võib operatsioonijärgselt teha ühe instillatsiooni. Kui teil on mitu kasvajat, ei ole ühekordne instillatsioon näidustatud, kui kirurgiline protseduur mõjutab põie seina sügavaid kihte, on põie perforatsiooni oht või operatsioonijärgne verejooks on liiga tugev.

Üks instillatsioon vahetult pärast operatsiooni hävitab TUR-i järgses vedelikus ujuvad kasvajarakud ja tapab eemaldamiskohas jääkkasvajarakud. See vähendab retsidiivi riski. Instillatsioonid on soovitatav teha võimalikult varakult, tavaliselt mõne tunni jooksul pärast TUR-i.

Ravimid süstitakse otse põide kateetri kaudu, mis sisestatakse TUR-i ajal või pärast seda. Intravesikaalse instillatsiooni peamised kõrvalnähud on ärritus ja põletustunne põies, mis kaovad mõne päeva pärast.

Täiendav intravesikaalne kemoteraapia pärast TUR-i.

Täiendav intravesikaalne kemoteraapia pärast operatsiooni sõltub riskirühmast. Kui teil on väike kordumise ja progresseerumise risk, piisab kordumise riski vähendamiseks ühest instillatsioonist pärast TUR-i ja seda peetakse standardseks raviks. Kui teil on keskmise riskiga kasvaja, ei pruugi ühest instillatsioonist piisata, mistõttu võib osutuda vajalikuks täiendavad keemiaravi süstid. Optimaalne instillatsioonide arv ja sagedus pole kindlaks tehtud.

Intravesikaalne immunoteraapia BCG (Bacillus Calmette - Guerin)

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) on nõrgestatud elusate veiste tuberkuloosibatsillide tüvi. Sel põhjusel on väga oluline rääkida arstile tuberkuloosi ajaloost, isegi kui see oli ainult kahtlus. Peate teatama kõigist varasematest immunoteraapiatest.

BCG aktiveerib immuunsüsteemi, põhjustades põies pindmist põletikku, mis tõmbab ligi ja stimuleerib immuunrakke vähirakke hävitama. Ravi algab tavaliselt mõni nädal pärast TURP-i ja seda manustatakse üks kord nädalas 6 nädala jooksul. BCG pikaajalist "säilitusravi" viiakse mõnikord läbi, pikendades ravi kuni 12-36 kuuni. Uuringud on näidanud, et BCG-ravi vähendab igat tüüpi mitte-invasiivsete kasvajate progresseerumise riski.

BCG toksilisus

BCG-ravil on teadaolevalt rohkem kõrvaltoimeid kui intravesikaalsel kemoteraapial. BCG võib põhjustada põletustunnet põies ja gripitaolisi sümptomeid, nagu palavik, külmavärinad ja väsimus. Harva satub BCG vereringesüsteemi ja levib teistesse organitesse, põhjustades generaliseerunud infektsiooni (sepsis). Sel juhul võib tekkida tugev palavik, mis ravimite võtmisel ei vähene. Sellises olukorras tuleks pöörduda oma arsti poole, kes määrab mitmeks nädalaks tuberkuloosi raviks kasutatavad antibiootikumid.

Immunoteraapia ja keemiaravi kõrvaltoimete ravi

Kõrvaltoimed võivad olla üldised, tavalised või ebatavalised. Te peate oma arstile rääkima, kui teil esineb mõni neist sümptomitest. Proovige oma sümptomeid võimalikult täpselt kirjeldada. Pange tähele, kui sageli need korduvad ja kuidas need teie igapäevaelu mõjutavad. Mõnel juhul võib kaaluda ravi ajutist katkestamist, annuse muutmist või ravi täielikku lõpetamist.

Levinud kõrvaltoimed

Mõned sagedased kõrvaltoimed on väsimus, iiveldus, kõhulahtisus, kõrge vererõhk ja maitsetundlikkuse muutused.

Võib tekkida väsimus, s.t. tunnete end tavapärasest rohkem väsinuna, tunnete end nõrkana, väheneb keskendumisvõime ja pärast magamist ei tunne te end paremini.

Kui tunnete väsimust, võivad mõned meetodid aidata:

• Kirjutage üles asjad, mis panevad teid energiat tundma, ja seadke need päeva või nädala jooksul prioriteediks.
• Küsi abi majapidamistöödes
• Päeva jooksul on vaja mitu korda lühikest und, 1-1,5 tundi.
• Proovige olla nii aktiivne kui võimalik. Igapäevane lühike jalutuskäik on parem kui üks kord nädalas pikk jalutuskäik.

Ravi ajal võib teil tekkida iiveldus ja oksendamine. Teile määratakse sümptomaatiline ravi. Võib aidata ka:

• Sööge väiksemas koguses toitu, kuid jooge kogu päeva jooksul palju vedelikku.
• Söö rohkem külma kui kuuma. Kuum põhjustab sagedamini iiveldust.

Teine sagedane ravi kõrvalmõju on kõhulahtisus, mis võib viia dehüdratsioonini. Tähtis:

• Joo rohkem kui tavaliselt.
• Vältige toite, mis teie arvates võivad kõhulahtisust hullemaks muuta.
• Järgige isikliku hügieeni reegleid
• Pöörduge oma arsti poole sümptomaatilise ravi saamiseks

Samuti võib tõusta vererõhk, eriti ravi alguses. See on seda tüüpi ravi puhul normaalne. Vererõhku saab kontrollida arsti poolt määratud ravimitega. Kui tunnete pearinglust või peavalu, rääkige sellest oma arstile.

Keemiaravi võib põhjustada maitsetundlikkuse muutusi. Võib-olla tunnete vastumeelsust nende toitude vastu, millega olete harjunud. Parim viis teada saada, millist toitu teile meeldib, on proovida erinevaid asju:

• Maitsepungade neutraliseerimiseks joo vett enne sööki.
• Kui punane liha tundub imelik, proovi valget liha või kala või vastupidi.
• Kui kuum toit tundub imelik, proovige seda süüa külmalt või vastupidi.
• Proovige kasutada rohkem või vähem vürtse
• Kasutage plastikust kahvlit ja nuga, kui see maitseb nagu metall

Onkoloogilise patoloogia struktuuris moodustavad põie kasvajad umbes 4% ja onkoloogiliste uroloogiliste haiguste hulgas - umbes 40%. Viimastel aastatel on põievähi esinemissagedus suurenenud. Nii ulatus see näitaja 1998. aastal Valgevene Vabariigis 10,8-ni 100 tuhande inimese kohta, 1991. aastal aga 7,7-ni 100 tuhande inimese kohta.

Kusepõie üleminekurakuline kartsinoom (TCCC) on selle lokaliseerimise kõige tüüpilisem histoloogiline vähitüüp. Tuleb märkida, et 75-85% kõigist äsja diagnoositud põie kasvajatest on pindmised, s.t. etapp T a, T1 ja Tis (kartsinoom kohapeal, SRÜ) . Ta - epiteeliga piiratud kasvaja; T1 - kasvaja, mis tungib basaalmembraani, kuid mitte põie lihaskihti; Tis-kartsinoom on lame (mitte papillaarne) intraepiteliaalne kasvaja. Seega pindmise põievähi korral ei toimu kasvaja poolt lihaskihi invasiooni, piirkondlikke ja kaugmetastaase praktiliselt ei teki ning selliste kasvajate raviks piisab ka lokaalsest toimest. Enamikul juhtudel on pindmise SCBC esmaseks raviks põie transuretraalne resektsioon (TUR). Olenevalt patsientide iseärasustest ja jälgimise kestusest kordub TUR-i järel kuni 80% pindmistest kasvajatest, 2-50% progresseerub lihasinvasiivseks kasvajaks. Intravesikaalset ravi kasutatakse laialdaselt kordumise vältimiseks ja pindmise põievähi raviks. Praegu puudub aga üksmeel selle teraapia konkreetsete näidustuste osas, ei ole valitud optimaalset ravimit ning säilitusravi vajalikkuse osas on vastuolulised seisukohad.

Adjuvant-intravesikaalse ravi määramise vajaduse lahendamiseks on esmatähtis kasvaja pahaloomulisuse aste. Olenemata staadiumist korduvad 3. astme kasvajad 70% juhtudest ja progresseerumise risk 3 aasta jooksul on 45%. Kasvajate puhul T 1G3 puhul ulatub progresseerumise määr 52% -ni ja keskmine aeg progresseerumiseni on 12,7 aastat. Esimese 5 aasta jooksul täheldatakse kasvaja progresseerumist invasiivseks 35% patsientidest, 16% -l - 5 kuni 10 aasta jooksul pärast diagnoosimist ja 12% -l - 10 kuni 15 aasta jooksul. 25% patsientidest sureb vähki esimese 5 aasta jooksul ja veel 10% 5-15 aasta jooksul. Selline ebasoodne prognoos nõuab intravesikaalset ravi halvasti diferentseerunud SCCM-iga patsientidel, olenemata kasvaja staadiumist.

kartsinoom kohapeal(CIS) on teadaolevalt väga agressiivne kasvaja, millel on suur potentsiaal invasiivseks kasvuks ja metastaaside tekkeks. Kui tuvastatakse samaaegne CIS, on haiguse progresseerumise oht suur. Näiteks kasvaja T juuresolekul 1G3 SRÜ esinemine suurendab oluliselt haiguse progresseerumise riski (65% 5 aasta jooksul). Seetõttu peetakse intravesikaalse ravi näidustuseks isegi väikese CIS-i fookuse tuvastamist põies.

Etapp T ja madala raskusastmega kasvajad progresseeruvad 7% patsientidest 7 aasta jooksul, saab neid ravida ainult transuretraalse resektsiooniga, kui puuduvad muud progresseerumise riskifaktorid. Kuid mitu Ta kasvajat on intravesikaalse ravi suhteline näidustus. Madala raskusastmega Ta-kasvaja retsidiive saab ravida ainult korduva TURBT-ga, kuid kui retsidiivid tekivad esimese 2 aasta jooksul pärast TURBT-i, tuleks kaaluda intravesikaalset ravi. T1 staadiumis on kasvajarakkudel juurdepääs vere- ja lümfisoontele põie submukoosses kihis. Sel juhul ulatub progresseerumise määr 30% või rohkem, mis nõuab intravesikaalset ravi (tabel 1, vt ajakirja paberversiooni).

Adjuvantne intravesikaalne ravi on näidustatud ka positiivse uriinianalüüsi korral vahetult pärast TUR-i (näitab jääkkasvaja põies), sagedase kasvaja kordumise ja samaaegse uroteeli düsplaasia korral.

21 uuringu andmete kogumis, milles osales 3404 patsienti, ei esinenud ainult 49% patsientidest pärast ühte TUR-i retsidiivi. Järeldati, et intravesikaalset ravi tohib kasutada ainult patsientidel, kellel on suur risk haiguse kordumise või progresseerumise tekkeks.

Teisisõnu, intravesikaalset ravi tuleks anda neile patsientidele, kellel on kasvaja omadustest lähtuvalt suurem risk korduda pärast TUR-i (tabel 2, vt ajakirja paberversioon). Kõrge riskiga patsientide puhul on ravi eesmärk ennetada kasvaja progresseerumist, vältides seeläbi tsüstektoomiat ja vähendades SCBC-st põhjustatud surmaohtu. Kui intravesikaalset ravi kasutatakse madala riskiga patsientidel, on ravi eesmärk vähendada kasvaja kordumise määra, parandades seeläbi patsientide elukvaliteeti ja vähendades tervishoiukulusid korduvate kasvajate raviks.

Peaks peatuda kahel peamisel intravesikaalsel teraapial, millel on erinevad toimemehhanismid, näidustused, manustamisaeg ja efektiivsus – intravesikaalne keemiaravi ja immunoteraapia.

Intravesikaalne kemoteraapia

Nagu eespool mainitud, kui kasvaja kuulub ebasoodsa prognoosiga rühma, on pärast TUR-i soovitatav kasutada intravesikaalset ravi, et vältida kasvaja kordumist ja progresseerumist lihasinvasiivseks kasvajaks. Intravesikaalse keemiaravi kasutamisel on esimene eesmärk üsna saavutatav, teine ​​aga kahtlane.

Miks pindmised põiekasvajad korduvad? H. Akaza et al. viitavad sellele, et retsidiividel on neli põhjust, mis ei välista üksteist: 1) kasvajarakkude implantatsioon ("hajumine") põie epiteeli transuretraalse resektsiooni käigus; 2) kaasnevate mikroskoopiliste kasvajate kasv; 3) mitteradikaalne TUR; 4) uute ("teine ​​esmane") põiekasvajate ilmnemine.

Intravesikaalse keemiaravi kontrollitud uuringutes osalenud 3614 patsiendi ravitulemuste analüüs näitas, et 3 aasta jooksul vähenes retsidiivide arv võrreldes kirurgilise raviga keskmiselt 14%. TioTEF, doksorubitsiinvesinikkloriid, mitomütsiin C, epirubitsiinvesinikkloriid ja etoglütsiid, kõige sagedamini kasutatavad ravimid, vähendasid lühiajalist retsidiivide esinemissagedust vastavalt 17%, 16%, 12%, 12% ja 26%. Erinevate keemiaravi ravimite kontrollitud võrdlevad uuringud ei ole üldiselt näidanud olulisi erinevusi nende efektiivsuses.

ThioTEF. See alküüliv ravim on ainus intravesikaalne keemiaravi aine, mille FDA on heaks kiitnud papillaarse SCBC raviks Ameerika Ühendriikides. Selle kasutamine vähendab kasvaja taastekke riski keskmiselt 16% (-5-41%). ThioTEF-ravi tulemused on võrreldavad uuemate ja kallimate kemoterapeutikumidega, kui koondanalüüsist jäeti välja 367 meditsiiniuuringute nõukogu (MRC) uuringus osalenud patsienti, kes said ravimit madalates kontsentratsioonides.

Mitomütsiin C. Kontrollitud uuringud ei ole näidanud kõige kallima kemoterapeutikumi mitomütsiin C eeliseid teiste intravesikaalsete kemoterapeutiliste ainete ees. Kasvajate puhul T a / T1 on mitomütsiin C täielik regressioonimäär umbes 36% ja retsidiivide määr väheneb keskmiselt 12% (1–42%). Mitomütsiin C ühekordne tilgutamine vahetult pärast TUR-i vähendab oluliselt pindmise põievähi varajase taastumise kiirust, mille kordumise risk on madal, kuid see toime aja jooksul väheneb. Säilitusravi ei paranda ravitulemusi ja pikad kuurid ei ole paremad kui lühikesed keemiaravi kuurid.

Doksorubitsiin- laia kasvajavastase toimespektriga antratsükliinantibiootikum. Selle rakenduse ägenemiste arv väheneb keskmiselt 16%. Annuseid 30 kuni 90 mg 1 mg/ml juures on kasutatud ilma olulise erinevuseta efektiivsuses. Parimaid tulemusi täheldatakse ravimi ühekordse varajase operatsioonijärgse instillatsiooni kasutamisel, säilitusravi neid ei paranda. A. Kamat jt. On leitud, et suukaudsed kinoloonantibiootikumid tekitavad sünergistlikku toimet, kui neid kombineerida intravesikaalse doksorubitsiiniga.

Epirubitsiin. Doksorubitsiini epimeer - epirubitsiini ühe intravesikaalse instillatsiooni kujul vahetult pärast resektsiooni võib vähendada SCBC retsidiivide esinemissagedust keskmiselt 26% (ainult TUR-iga 60% ja epirubitsiini adjuvantravi korral 34%). Nagu ka teiste kemoterapeutiliste ainete, nagu doksorubitsiini ja tioTEF-i kasutamise uuringute puhul, ei näidanud epirubitsiini säilitusravi täiendavat efektiivsust.

etoglütsiid - alküüliv aine. K. Kurth et al. kui võrrelda etoglütsiidi ja doksorubitsiini efektiivsust randomiseeritud uuringus, leiti, et etoglütsiid on intravesaalselt manustatuna efektiivsem kui doksorubitsiin või TUR üksi. Võrreldes kontrollrühmaga vähendas etoglütsiid retsidiivide esinemissagedust 31%, doksorubitsiin vaid 13%.

Intravesikaalse keemiaravi pikaajalised tulemused. 2535 SCBC T-staadiumiga patsiendi metaanalüüsis a või T1, mis hõlmati kuues randomiseeritud III faasi intravesikaalse keemiaravi uuringus (keskmine jälgimisperiood 7,7 aastat), oli statistiliselt oluline (P<0,01) снижение частоты рецидивов у 1629 пациентов, получавших тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь, по сравнению с 906 пациентами, пролеченными только ТУР мочевого пузыря . Эти результаты демонстрируют долговременное снижение риска рецидива опухоли в среднем на 7%. Адъювантное лечение не влияло на частоту прогрессирования, сроки до появления отдаленных метастазов и выживаемость.

Tõepoolest, kuigi enamik uuringuid näitab keemiaravi kasulikkust retsidiivide vähendamisel esimese 2–3 aasta jooksul, on vähe tõendeid retsidiivide esinemissageduse pikaajalise vähenemise kohta ning puuduvad tõendid haiguse progresseerumise ja suremuse vähenemise kohta. 22 randomiseeritud prospektiivsesse kontrollitud uuringusse kaasatud 3899 pindmise CRCM-iga patsiendi ravitulemuste analüüsis uurisid D. Lamm et al. leidis, et haigus progresseerus 7,5%-l intravesikaalset keemiaravi saanud patsientidest ja 6,9%-l pärast TUR-i.

H. Akaza et al. hüpoteesi, et neid tähelepanekuid selgitada. Autorid usuvad, et intravesikaalne keemiaravi on efektiivne tuumorirakkude leviku vastu primaarse tuumori TUR-i ajal, samuti vähi jääkmikroskoopiliste fookuste või jääkkasvaja vastu pärast mitteradikaalset TUR-i, kuid ei takista hilisemat uute "primaarsete kasvajate" tekkimist. "kasvajad, mis ilmselt viivad progresseerumiseni. See teooria tundub väga usutav ja rõhutab vajadust leida viise, kuidas vältida pindmise põievähi surma põhjustava haiguse progresseerumist. H. Akaza jt oletus, et intravesikaalne ravi on "teise primaarse" kasvaja vastu ebaefektiivne, põhineb andmetel, mis kajastavad retsidiivide sagedust erinevatel aegadel pärast TUR-i. Kui intravesikaalne keemiaravi vähendab taastekke riski esimese 3–6 kuu jooksul pärast TUR-i, siis resektsioonijärgse aja pikenedes muutub retsidiivide sageduse erinevus vähem oluliseks. Autorid selgitavad seda sellega, et intravesikaalne keemiaravi võib mõjutada rakkude siirdamise või mikroskoopiliste kasvajate taastekke, kuid mitte uue kasvaja ilmnemise tõttu "relapsi" ohtu. Selliseid kasvajaid diagnoositakse pärast resektsiooni kaugemal.

Kuigi intravesikaalne keemiaravi ei mõjuta haiguse progresseerumist, on hästi ja mõõdukalt diferentseerunud kasvajatega ning madala staadiumi (T) patsientidele soovitatav tilgutada ThioTEF-i, mitomütsiin C, doksorubitsiini või epirubitsiini. a, 1.-2. aste), kellel esineb esmasel esinemisel mitu kasvajat või kellel on jälgimise ajal suur kordumise määr. Intravesikaalne keemiaravi oleks sellistele patsientidele ilmselgelt kasulik, kuna see võib vähendada ägenemiste arvu või vähemalt pikendada retsidiivini kuluvat aega.

Huvi tuntakse kohese adjuvantse postoperatiivse intravesikaalse kemoteraapia kasutamise vastu. See ravimeetod põhineb esimesel retsidiivi mehhanismil, nimelt kasvajarakkude implanteerimisel ehk "hajutamisel" resektsiooni käigus. Fakt on see, et pärast TUR-i põies tekivad ilma epiteeli vooderduseta alad, mille tagajärjel puutuvad aluskoed kokku põie valendiku sisuga. Selliste kohtade olemasolu ja suure hulga kasvajarakkude deskvamatsioon TUR-i ajal võib viia kasvajarakkude implanteerimiseni resektsioonihaava.

Üks olulisemaid vahetu operatsioonijärgse keemiaravi uuringuid oli H. Zincke jt prospektiivne randomiseeritud uuring, kus võrreldi ThioTEF (60 mg), doksorubitsiini (50 mg) ja soolalahuse kohest adjuvantset manustamist. Relapsi täheldati ainult 30% ThioTEF-iga ravitud patsientidest, 32% doksorubitsiini saanud patsientidest ja 71% kontrollrühma patsientidest. Sellest järeldub, et retsidiivide sageduse vähenemine 40% on tingitud kasvajarakkude implantatsiooni ennetamisest. See tundub aga väga ebatõenäoline. Ja on üsna uskumatu, et pärast ühekordset ThioTEF-i annust saab mikroskoopilist või jääkkasvajat ravida. Sarnaseid tulemusi on aga saadud ka teistes kliinilistes uuringutes. Näiteks Euroopa Vähiuuringute ja Vähiravi Organisatsioon (EORTC) viis läbi uuringu, milles osales 431 patsienti, milles võrreldi kontrollrühma ühekordset epirubitsiini annust (80 mg) veega. Uuring näitas epirubitsiini kohese manustamise olulist kasu kasvaja kordumise esinemissageduse vähendamisel. P. Schellhammeri ülevaade tõstatab küsimuse kohese intravesikaalse kemoteraapia kombineerimise kohta BCG immunoteraapia induktsioonikuuriga 1–2 nädalat pärast TUR-i, millele järgneb BCG säilitamine. Eeldatakse, et selline kombineeritud kemoimmunoteraapia võib oluliselt vähendada nii retsidiivide kui ka kasvaja progresseerumise esinemissagedust.

Intravesikaalne immunoteraapia

Pindmise põievähi immunoteraapia sai laialt levinud pärast A. Moralesi jt 1976. aastal. avaldatud andmed BCG vaktsiini efektiivse intravesikaalse kasutamise kohta. Hilisemad uuringud on näidanud, et intravesikaalne BCG immunoteraapia võib vähendada SCCM-i retsidiivide esinemissagedust ja takistada SCCM-i progresseerumist. Seda peetakse kõige tõhusamaks pindmise põievähi intravesikaalseks raviks. BCG-ravi on haiguse progresseerumise kiiruse vähendamisel oluliselt parem kui keemiaravi. Kontrollitud võrdlevad uuringud on näidanud BCG paremust tioTEF, doksorubitsiini ja mitomütsiin C manustamisest. BCG immunoteraapia vähendab retsidiivide esinemissagedust keskmiselt 40%, võrreldes keemiaravi korral 14%-ga.

Kontrollitud prospektiivses uuringus, milles osales 94 patsienti, leidsid M. Melekos et al. näitas retsidiivide esinemissageduse vähenemist 59%-lt kontrollrühmas 32%-ni BCG-ravi rühmas. S. Krege jt. leidis kordumise 56 (46%) patsiendil 122-st, keda raviti ainult TUR-iga, võrreldes 26-ga (25%) 102-st patsiendist, kes said intravesikaalset BCG-d üks kord nädalas 6 nädala jooksul ja seejärel üks kord kuus 4 kuu jooksul pärast TUR-i.

H. Herr et al., hinnates 86 patsiendi ravi tulemusi, leidsid, et aeg lihaste invasiivseks kasvajaks progresseerumiseni BCG ravis suurenes oluliselt. Selles uuringus esines progresseerumine kontrollrühmas 35% juhtudest, võrreldes 28% BCG rühmas. Lisaks vähenes BCG kasutamisega suremus 37%-lt 12%-le (P< 0,01). Цистэктомия потребовалась 42% пациентов в контрольной группе и только 26% пациентов, пролеченных БЦЖ. У больных в группе БЦЖ среднее время до цистэктомии увеличилось с 8 до 24 мес .

Pikaajalised jälgimisuuringud on näidanud kasvaja kordumise vähenemist keskmiselt 40% (60%-lt 20%-le) ja kasvaja kordumise keskmist vähenemist BCG-ga 28%-lt 14%-le. Southwestern Cancer Group (SWOG) leidis, et pindmiste kasvajatega patsientidel, kellel ei esine kaasuvat SRÜ-d, on viieaastane retsidiivivaba elulemus pärast doksorubitsiinravi 17%, võrreldes 37%-ga pärast BCG-ravi (P = 0,015).

D. Lammi topeltpime kontrollitud uuring näitas, et 40 000 RÜ A-vitamiini kasutamine 100 mg B-vitamiini 6, 2,0 g C-vitamiini ja 400 RÜ E-vitamiini võivad BCG-d saavatel patsientidel retsidiivide arvu veelgi vähendada 40%.

U. Nseyo ja D. Lamm võtsid kokku 6 kliinilise uuringu tulemused, milles võrreldi TUR-i ja TUR-i üksinda järgneva intravesikaalse BCG-immunoteraapiaga, ning leidsid BCG-ravi olulise kasu 5-s kuuest uuringust. Üks uuring, mis ei leidnud BCG paremust, hõlmas ainult 77 patsienti ja kontrollrühmal oli suhteliselt madal retsidiivide määr, 42%.

BCG immunoteraapia on SRÜ ravis väga tõhus. Mitmes uuringus, milles osales rohkem kui 1500 patsienti, oli CIS-i täielike regressioonide määr BCG-ravi korral keskmiselt 70%. Võrdluseks: täielike regressioonide sagedus keemiaravi ajal on tioTEF-i puhul keskmiselt 38–50%, doksorubitsiini puhul 48% ja mitomütsiin C puhul 53%. Keskmiselt vähem kui 20% keemiaravi saavatest patsientidest elab pikema aja jooksul retsidiivita. SWOG-uuringus oli CIS-iga patsientidel doksorubitsiini kasutamisel täieliku regressiooni tõenäosus 34% ja BCG-ga 70% (P< 001) . Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 18% для доксорубицина и 45% для БЦЖ. В настоящее время БЦЖ считается препаратом выбора для лечения СIS, поскольку может повышать выживаемость больных и позволяет в ряде случаев избежать цистэктомии.

H. Akaza et al. 157 pindmise põievähiga patsienti jagasid oma kogemusi BCG-raviga. Täieliku regressiooni määrad saavutasid 84,4% ja 66,4% 32 SRÜ-ga patsiendil ja 125 T-kasvajaga patsiendil. vastavalt a/T1. Eeldatakse, et BCG vaktsiinirežiimi optimeerimine võib suurendada täielike regressioonide sagedust 87%-ni ja tagada pika retsidiivivaba perioodi 83%-l patsientidest. Samuti on tõendeid selle kohta, et ühe 6-nädalase BCG ravikuuri efektiivsust saab BCG säilitamisega oluliselt parandada (86%-lt 92%-le, P.<0,04) . Следует помнить, что CIS - высокоагрессивный мультифокальный рак. Неэффективность 6-недельного курса БЦЖ должна рассматриваться как сигнал, предупреждающий о том, что больному требуется немедленное обследование для исключения мышечной инвазии или CIS уретры и верхних мочевых путей .

BCG-d kasutatakse jääk-resekteerimata põievähi raviks 35–84% edukuse määraga. BCG-ravi ei tohiks siiski pidada alternatiiviks resekteeritava kasvaja kirurgilisele eemaldamisele. Lihas-invasiivse vähi raviks ei ole BCG intravesikaalne manustamine monoteraapiana soovitatav. Aruandes 13 patsiendi kohta, kellel oli T-staadiumis SCCM Kahel või enamal patsiendil, keda raviti BCG-ga, ei esinenud ainult ühel patsiendil ei lokaalset retsidiivi ega metastaase, 10-l tekkis dissemineerunud haigus, 7 patsienti suri metastaaside tõttu.

Seega on intravesikaalse BCG-ravi näidustuseks CIS- või T-kasvajad. 1 ja/või G3, mis on täielikult või mittetäielikult resekteeritud. BCG-ravi soovitatakse patsientidele, kellel on madala staadiumi, hästi diferentseerunud kasvajate intravesikaalne keemiaravi ebaõnnestunud. Erinevalt kemoterapeutilistest ainetest ei tohi BCG-d manustada kohe pärast kasvaja resektsiooni, kuna see võib põhjustada tõsist süsteemset infektsiooni.

BCG optimaalne annus ei ole selgelt kindlaks määratud, kuid praegu on soovitusi kahe kaubanduslikult saadava ravimi, TheraCys-Connaught ja TICE-ORGANON kohta. Tänaseks on BCG vaktsiini "Imuron" intravesikaalne kasutamine muutunud kättesaadavaks. Praegu arvatakse, et intravesikaalse BCG-ravi tõhusaks toimimiseks on vaja vähemalt 10 miljonit elusorganismi. Ravi BCG-ga algab tavaliselt 2 nädalat pärast TUR-i. Pärast tilgutamist peavad patsiendid süstitud vedelikku hoidma umbes 2 tundi.Et hõlbustada ravimi kokkupuudet kogu põie pinnaga, soovitatakse patsiendil korrapäraste ajavahemike järel keha asendit muuta. Liigne määrdeainete kasutamine kateetri määrimiseks instillatsiooni ajal võib viia süstitavate elujõuliste mükobakterite arvu kliiniliselt olulise vähenemiseni ja BCG halva kokkupuuteni põie limaskestaga. Seetõttu pakub huvi selliste kateetrite kasutamine, mis ei vaja määrimist.

Toetav ravi

Üks olulisi viise intravesikaalse BCG-ravi efektiivsuse suurendamiseks on säilitusravi. J. Witjes et al. avaldasid oma uuringu tulemused 104 halva prognoosiga korduva pindmise SCCC-ga patsiendi kohta, mille käigus patsiendid said 6-nädalase intravesikaalse BCG instillatsiooni kuuri, millele järgnes järelkontroll, sealhulgas uriinianalüüs, tsüstoskoopia ja põie biopsia iga 3 kuu järel. 65 patsiendist, kelle esialgne ravikuur oli ebaefektiivne, määrati 57-le täiendav 6-nädalane ravikuur. Üks 6-nädalane BCG kuur oli edukas 36%-l profülaktiliselt ravitud patsientidest, 37%-l SRÜ-ga patsientidest ja 41%-l jääkkasvajaga ravitud patsientidest. Efektiivsus kogu patsientide populatsioonis, kes said ühe 6-nädalase BCG kuuri, oli 37,5%. Teine 6-nädalane BCG kuur oli edukas 65%-l profülaktiliselt ravitud patsientidest, 71%-l SRÜ-ga patsientidest ja 40%-l jääkkasvajaga ravitud patsientidest. BCG efektiivsus kõigil 57 patsiendil, kes said teist kuuri, oli 59,6%. Kuuest patsiendist, kes keeldusid teisest 6-nädalasest BCG kuurist, 4 haigestus retsidiividesse ja 3 neist tungis põie lihaskihti.

W. Catalona et al. teatas, et 44%-l 100-st pindmise SCBC-ga patsiendist oli pärast ühte 6-nädalast BCG-kuuri täielik regressioon, samas kui täielike regressioonide koguarv tõusis pärast teist 6-nädalast BCG-kuuri 63%-ni. Seega ei anna ühekordne 6-nädalane BCG induktsioonkuur mõnel juhul optimaalset ravi pindmise põievähi korral.

Kuigi kaks 6-nädalast BCG kuuri on paremad kui üks, ei ole 6+6 režiim nii tõhus kui D. Lammi SWOG uuringus pakutud režiim 6+3. Patsientidel, kes said 6-nädalase BCG induktsioonikuuri, millele järgnes BCG kolm korda nädalas tilgutamine 3, 6 kuu pärast ja seejärel iga 6 kuu järel 3 aasta jooksul, oli retsidiivide sagedus oluliselt väiksem ja retsidiivivaba periood pikem kui patsientidel, kes said ainult sissejuhatavat kuuri. Pärast ainult ühte kolmenädalast BCG instillatsiooni säilituskuuri oli 87% CIS-iga patsientidest täielik regressioon, 83% CIS-i või kiiresti korduvate T-kasvajate patsientidest. a/T1 SCCM-id ei kordunud.

BCG-ravi ajal täheldatakse mitmeid immunoloogilisi muutusi, nagu põie seinte infiltratsioon mononukleaarsete leukotsüütidega (CD4+ ja CD8+ lümfotsüüdid, makrofaagid, B-lümfotsüüdid) ning erinevate tsütokiinide kontsentratsiooni tõus uriinis (interleukiin-1). , -2, -6, -8, -10, kasvaja nekroosifaktor ja interferoon-γ). BCG-ravi efektiivsuse sõltuvuse uurimine tsütokiinide tasemest uriinis näitas viimaste suurt prognostilist tähtsust. Seega J. Fleischmann et al. näitas interleukiin-2 ja/või interleukiin-2 inhibiitori taseme prognostilist väärtust uriinis; F. Saint et al. näitasid uriini interleukiin-2 taseme ennustavat väärtust kasvaja kordumise suhtes.

Uriini tsütokiinide tase saavutab haripunkti enamikul patsientidel pärast kuuendat BCG instillatsiooni, kuid eelneva induktsioonravi saanud patsientidel saavutab tsütokiinide tase haripunkti 3 nädala pärast. Iganädalane BCG instillatsiooni pikk kuur võib immuunvastust pärssida ja ravi toksilisust oluliselt suurendada. Erinevalt kemoteraapiast, mille puhul annuse suurendamine põhjustab tsütotoksilisuse suurenemist, on BCG annuse-vastuse kõver kellukesekujuline. BCG üleannustamine võib vähendada kasvajavastast toimet ja isegi stimuleerida kasvaja kasvu.

Arutades parimat BCG manustamisskeemi, tuleb arvesse võtta selle ravi toksilisust. SWOG-uuringus tekkisid toksilised toimed, mis nõudsid ravi katkestamist, annuse vähendamist või isoniasiidi manustamist 26%-l säilitusravi saanud patsientidest, võrreldes 9%-ga patsientidest, kes said ainult induktsiooni BCG-d (R< 0,0001) .

Seega tundub mõistlik välja tuua patsientide alarühm, kellele on eriti näidustatud BCG säilitusravi määramine. Hea vähi progresseerumise prognoosiga patsientidel, kes saavad BCG-d teise rea ravina, kuna intravesikaalne keemiaravi ei ole suutnud ära hoida retsidiivi, ei õigusta säilitusravi kõrge toksilisuse risk selle kasutamist. Selles alarühmas on tõenäoliselt asjakohane kasutada kas 6-nädalast sissejuhatavat ravikuuri või 6-nädalast instillatsiooni, millele järgneb kolm iganädalast instillatsiooni 3 kuud hiljem. Kui aga patsiendil on CIS ja/või T 1G3, on vajalik säilitusravi. See kehtib eriti juhul, kui sissejuhatava kuuri jooksul ei ilmnenud märkimisväärseid toksilisuse märke.

BCG-ravi kõrvaltoimed

BCG-ravi võivad komplitseerida kõrvaltoimed. Enamik BCG manustamisega kaasnevatest sümptomitest ei kujuta endast ohtu patsiendi tervisele, kuid on tõsisemaid tüsistusi, mis nõuavad kohest ravi. Tsüstiit, BCG-ravi kõige sagedasem kõrvaltoime, esineb 90% patsientidest. Düsuuria areneb põletikulise reaktsiooni tulemusena BCG-ravile mitte varem kui pärast 3-4 instillatsiooni. Enamasti taanduvad põiepõletiku sümptomid 24 tunni jooksul.Mittesteroidsed põletikuvastased ja/või antikolinergilised ravimid võivad düsuuriat mõnevõrra vähendada. Kui aga ägedad ärritusnähud püsivad kauem kui 72 tundi, võib manustada isoniasiidi. Ravi tuleb jätkata 1-2 nädalat või kuni põiepõletiku sümptomite leevenemiseni. Mõned uroloogid soovitavad isoniasiidi 300 mg päev enne ja 3 päeva pärast BCG instillatsiooni. BCG-d ei tohi manustada enne, kui kõik eelnevast manustamisest tekkinud kõrvaltoimed on taandunud. See on eriti oluline hematuria tekkes, mis esineb 20-35% patsientidest.

Muude mitteeluohtlike tüsistuste (20%) hulka kuuluvad üldine nõrkus, väsimus ja unisus. Madal palavik (alla 38°C) võib esineda 10–15%-l patsientidest, kuid see taandub tavaliselt 24 tunni jooksul.Tähtis on eristada neid kergeid lühiajalisi kõrvaltoimeid üldise infektsiooni tõsisematest sümptomitest. .

Kõik patsiendid, kelle kehatemperatuur on üle 39,5 °C, tuleb hospitaliseerida ja ravida nagu BCG sepsise puhul. Kui ravi ei alustata õigeaegselt, võib sepsis põhjustada patsiendi surma. Praegused soovitused BCG sepsise raviks on isoniasiidi 300 mg, rifampitsiini 600 mg ja prednisooni 40 mg päevas. Ravi prednisolooniga jätkub kuni sepsise sümptomite leevenemiseni (koos järgneva annuse vähendamisega 1-2 nädala jooksul), isoniasiidi ja rifampitsiiniga - 3-6 kuud. Patsiendid, kellel on anamneesis BCG sepsis, ei tohiks enam BCG-d manustada.

Seega vähendab intravesikaalne keemiaravi pindmise põievähi lühiajalist retsidiivide esinemissagedust. Siiski ei toimu pikaajalist retsidiivide sageduse vähenemist ja intravesikaalne keemiaravi ei mõjuta lihaste invasiivsete kasvajate progresseerumise kiirust. Lisaks ei mõjuta adjuvantne intravesikaalne keemiaravi ellujäämist. Intravesikaalset keemiaravi võib soovitada patsientidele, kellel on mitu või sageli korduvat hästi ja mõõdukalt diferentseerunud Ta kasvajat.

Erinevalt kemoteraapiast vähendab BCG immunoteraapia lisaks retsidiivide sageduse vähendamisele kasvaja progresseerumise esinemissagedust ja suurendab SCCM-iga patsientide elulemust. BCG immunoteraapia on näidustatud patsientidele, kellel on kõrge pindmise põievähi (SRÜ, T-staadium) kordumise ja progresseerumise risk. 1, halvasti diferentseerunud kasvajad), samuti intravesikaalse keemiaravi ebaefektiivsuse korral väga ja mõõdukalt diferentseerunud Ta kasvajate korral.

Intravesikaalse keemiaravi piiratud efektiivsus ja BCG kõrge toksilisus tingivad vajaduse otsida uusi lähenemisviise retsidiivide ennetamiseks ja pindmise põievähi raviks. Sellised lähenemisviisid hõlmavad uute kemoterapeutiliste ainete, aga ka uute immunoloogiliste ainete (interferoon-α, interleukiin-2, võtmeaugu molluski hemotsüaniin) kasutamist, kemoterapeutiliste ainete elektroforeetilist manustamist, fotodünaamilise ravi kasutamist ja intravesikaalset termokemoteraapiat. Paljud neist on näidanud julgustavaid tulemusi, kuid enne uut tüüpi ravi kasutuselevõttu kliinilises praktikas on vaja rohkem uuringuid.

Kirjandus

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Karyakin O.B. Põievähk. - M.: Verdana, 2001. - 244 lk.

2. Akaza H., Hinotsu S., Aso Y.// Vähk. - 1995. - V.75(2). - Lk 552-559.

3. Akaza H., Kurth K.H., Williams R., Hinotusu S.. // Urol. oncol. - 1998. - N 4. - Lk 121-129.

4. Bahnson R., Brosman S., Dalkin B. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - Lk 171 (Abstr. 660).

5. Belldegrun A.S., Franklin J.R., O'Donnell M.A. et al. // J. Urol. - 1998. - V. 159 (6). - Lk.1793-1801.

6. Bohle A., Gerdes J., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144. - Lk 53-58.

7. Bohle A., Rusch-Gerdes S., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (6). - Lk 1892-1896.

8. Bostwick DG. // kamber. Biochem. - 1992. - V. 161 (lisa). - Lk 31-38.

9. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G. et al. // Uroloogia. - 1998. - V. 51 (3). - Lk 506-509.

10. Catalona W.J., Hudson M.A., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1987. - V.137(2). - Lk 220-224.

11. Coplen D.E., Marcus M.D., Myers J.A. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144 (3). - Lk 652-657.

12. Corti Ortiz D., Rivera Garay P., Aviles Jasse J. et al. // Actas Urol. Esp. - 1993. - V.17(4). - Lk 1239-1242.

13. De Boer E.C., DeJong W.H., Steerenberg P.A. et al. // Cancer Immunol. Immuunsus. - 1992. - V. 34. - Lk 306-312.

14. De Vere White R.W., Canoil P., Grossman H.B., Sarosdy M. Kusepõie kartsinoomi kaasaegne ravi: kursus Ameris. Urol. Assoc. Nat. Meet., Dallas Tx, 1999.

15. Den Otter W., Dobrowolski Z., Bugajski A. et. al. // J. Urol. - 1998. - V. 159. - Lk 1183-1186.

16. Fleischmann J.D., Toossi Z., Einer J.J. et al. // Vähk. - 1989. - N 64. - Lk 1447-1454.

17. Heney N.M., Ahmed S., Flanagan M. et al. // J. Urol. - 1983. - V.130. - P.1083.

18. Herr H.W., Laudone V.P., Badalament R.A. et al. // J. Clin. oncol. - 1988. - V. 6 (9). - Lk 1450-1455.

19. Herr H.W., Pinsky C.M., Whitmore W.F. Jr. et al. // Uroloogia. - 1985. - V. 25 (2). - Lk 119-123.

20. Härra H.W. // Urol. Clin. NorthAmer. - 1991. - V. 18 (3). - Lk 525-528.

21. Härra H.W.// Brit. J. Urol. - 1997. - V. 80 (5). - Lk 762-765.

22. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C. et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (6). - Lk 1823-1827.

23. Huland H., KIoppel G., Feddersen I. et al. // J. Urol. - 1990. - V. 144 (1). - Lk 68-71.

24. Kamat A.M., DeHavenL., Lamm D.L. // Uroloogia. - 1999. - V. 54 (1). - Lk 56-61.

25. Kamat A.M., Lamm D.L.// J. Urol. - 1999. - V.161(6). - Lk.1748-1760.

26.Kamat A.M., Lamm D.L.// Jätk. Urol. - 2000. - V. 12. - Lk 64-77.

27. Kavoussi L.R., Torrence R.J., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1988. - V. 39 (5). - Lk 935-940.

28. Krege S., Giani G., Meyer R. et al. // J. Urol. - 1996. - V.156 (3). - Lk 962-966.

29. Kurth K.H., Debruyne F.J.M., Senge T. et al. // F.H. Schroeder, B. Richardo, toim. Pindmised põie kasvajad. - NY: Alan R. Liss, 1985. - Lk 135-142.

30. Kurth K.H. F. Pagano, W.R. õiglane(toim.). Pindmine põievähk. - Oxford, Isis Med. Meedia, 1997. - Lk 42-56.

31. Lamm D.L., Blumenstein B., Sarosdy M. et al. // J Urol. - 1997. - V. 157 (4). - Lk 213. - Abstr. 831.

32. Lamm D.L., Blumenstein B.A., Crawford E.D. et al. // N. Ingl. J. Med. - 1991. - V. 325 (17). - Lk 1205-1209.

33. Lamm D.L., Morales A., Grossman H.B. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (5). - Lk 662A. - Abstr. 1405.

34. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (5). - Lk 1444-1450.

35.Lamm D.L., Torti F.M.// Vähk J. Clin. - 1996. - V. 46 (2). - Lk 93-112.

36.Lamm D.L.// A.R. Alderson, R.T.D. Oliver, I. W. Hanhm et al. (toim.) – Uroloogiline onkoloogia. - Chichester; NY: Wiley, 1991.

37. Lamm D.L. // Urol. Clin. Põhja-Ameerika. - 1992. - V. 19 (3). - Lk 573-580.

38. Lamm D.L.// Midiguide to Urology. - 1999. - N 12. - P. 1-8.

39. Lamm D.L. // Urol. Clin. Põhja-Ameerika. - 1992. - N 19. - V. 573-580.

40. Mauroy B., Bonnal J.L., Prevost B. et al. // Prog. Urol. - 1999. - V. 9 (1). - Lk 69-80.

41 Meditsiiniuuringute Nõukogu. Intravesikaalse tiotepa mõju äsja diagnoositud pindmise põievähi kordumise määrale // Brit. J. Urol. - 1985. - V. 57 (6). - Lk 680-685.

42. Melekos M.D., Chionis H., Pantazakos A. et al. // J. Urol. - 1993. - V. 149 (4). - Lk 744-748.

43. Messing E.M., Catalona W.// P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein (toim.). Campbelli uroloogia. - Philadelphia: WB Saunders, 1998. - Lk 2327-2426.

44. Morales A., Eidinger D., Bruce A.. // J. Urol. - 1976. - V. 116. - P.180.

45. Mungan N.A., Witjes J.A.. // Brit. J. Urol. - 1998. - V. 82 (2). - Lk 213-223.

46. Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J. et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 1998. - V. 16 (1). - Lk 61-68.

47. Nseyo U.O., Lamm D.L.// Sem. Urol. oncol. - 1997. - V. 13. - Lk 342-349.

48. Okamura K., Kinukawa T., Tsumura Y. et al. // EUR. Urol. - 1998. - V. 33 (3). - Lk 285-288.

49. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 156 (6). - Lk 1934- 1940.

50. Rajala P., Liukkonen T., Raitanen M. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - Lk 1133-1135.

51. Ratliff T.L., Haaff E.O., Catalona W.I. // kliinik. Immunol. Immunopatool. - 1986. - V.40. - Lk 375-379.

52. Ro J.Y., Staerkel G.A., Ayala A.G.. // Urol. Clin. Põhja-Ameerika. - 1992. - V. 19 (3). - Lk 435-453.

53. Rosenbaum R.S., Park M.C., Fleischmann J.// Uroloogia. - 1996. - V. 47 (2). - Lk 208-211.

54. Saint F., Patard J.J., Hoznek A. et al. // J. Urol. - 1997. - V. 157. - Lk 386 (Abstr. 1511).

55. Schellhammer P.F.// Urol. oncol. - 1998. - V. 4. - Lk 73-79.

56. Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - Lk 1120-1123.

57. Vicente J., Laguna M.P., Duarte D. et al. // Brit. J. Urol. - 1991. - V. 68 (4). - Lk 380-382.

58. Witjes J.A., Fransen M.P.H., van der meijdenAGA. R. M. et al. // Urol. Intern. - 1993. - V. 51 (2). lk 67-72.

59. Zincke H., Utz D.C., Taylor W.F. et al. // J. Urol. - 1983. - V. 129 (3). - Lk 505-509.

Meditsiiniuudised. - 2003. - nr 2. - S. 12-18.

Tähelepanu! Artikkel on adresseeritud eriarstidele. Selle artikli või selle fragmentide uuesti trükkimine Internetis ilma algallika hüperlingita loetakse autoriõiguste rikkumiseks.

Anatoli Šišigin

Lugemisaeg: 3 minutit

A A

Kusepõievähi keemiaravi on selle haiguse üks peamisi ravimeetodeid. Ravimite mõju rakustruktuuride kõrvalekalletele kasutatakse nii kirurgilise sekkumise tulemuste parandamiseks kui ka haiguse ebameeldivate sümptomite vähendamiseks juhtudel, kui operatsioon ei ole võimalik. Tehnikal on palju ebameeldivaid tagajärgi, kuid ilma selleta on kasvaja kasvaja hävitamine väga raske.

Keemiaravi omadused

Vähiravi on mürgiste ainete viimine kehasse, mis võivad muteerunud rakke hävitada, mis viib nende aktiivsuse ja kasvu pärssimiseni. Kusepõievähi ravi kasvajavastaste ravimitega on iga patsiendi jaoks individuaalne ja koosneb mitmest kuurist, kuna ühekordsel ravimiannusel ei ole vajalikku ravitoimet.

Kui vähihaigele määratakse operatsioon, kaasneb sellega alati keemiaravi, mida tehakse nii individuaalselt kui ka kombineeritult kiiritusraviga. Valiku teeb onkoloog, lähtudes patsiendi seisundist ja tema haiguse tõsidusest.

Reeglina seisneb ravi patsiendi läbimises kahes ravietapis:

Preoperatiivne keemiaravi

Arstid nimetavad seda etappi neoadjuvantraviks, see on mõeldud kasvaja suuruse vähendamiseks põies või kusejuhas. Seda tehakse nii operatsiooniaegse töö vähendamiseks kui ka metastaaside leviku ja operatsiooni enda edukuse vähendamiseks.

Postoperatiivne keemiaravi

Keemiaravi pärast operatsiooni nimetatakse adjuvantseks keemiaraviks ja seda kasutatakse mutatsiooniga rakkude hävitamiseks, mis jäävad pärast operatsiooni põide või jäävad vereringesse/lümfivoolu. See protseduur on vajalik haiguse kordumise vältimiseks.

Maksimaalne efekt saavutatakse preoperatiivse ja postoperatiivse keemiaravi kombinatsioonis kiiritusravi korral. Narkootikumide ravi võib läbi viia operatsioonist eraldi, eriti oluline on see siis, kui vähi metastaasid levivad ja kasvavad naaberorganitesse. Selliseid metastaase ei saa kirurgiliselt eemaldada, seetõttu määratakse patsiendile suukaudsed ja intravenoossed mitmesugused kombineeritud keemiaravi ravimid pikka aega. Selliste ravimite ravikuur jätkub lühikeste intervallidega mitu kuud.

Kasvajate ravimteraapia ajal ei tohiks sellest tulenev paranemine keemiaravi kulgu peatada, kuna ebanormaalsed rakud jäävad nii kehasse kui ka lümfivoolu ja vereringesüsteemi. Keemiaravi üheks oluliseks näitajaks on ravikuuri kestus, mille saab määrata ainult patsienti raviv onkoloog uuringu ja diagnoosimise tulemuste põhjal.

Kogu onkoloogia vastase keemia võib jagada mitmesse kategooriasse. Nende kindlaksmääramiseks on vaja läbi viia täiendav diagnostika, mille järel määratakse tõhus ravikuur.

Põievähi korral valib onkoloog vähirakkude vastu vajalikud keemiaravi ravimid, mis suudavad kasvaja võimalikult põhjalikult hävitada. Eelistatakse ühte ravimit monokemoteraapias või mitut polükemoteraapias.

Kasvajate tekke vastases ravis on neli tüüpi ravimiteraapiat.

Süsteemne keemiaravi

Seda tüüpi ravi on ette nähtud suurte kasvajamoodustiste korral põies, mis on just hakanud kasvama naaberorganiteks ja lümfisõlmedeks. Selline ravi viiakse läbi ravimi intramuskulaarse ja intravenoosse manustamisega, samuti suukaudse manustamise teel. Vereringesse sattudes jõuab ravim keha kaugematesse kohtadesse, mis aitab hävitada kõik olemasolevad ebanormaalsed rakud teistes kudedes.

Intraarteriaalne keemia

Tsüstilise toimega ravimid viiakse läbi kateetri kasvaja lähedal asuvasse arterisse, mistõttu suures kontsentratsioonis vähivastast ravimit viiakse otse kasvajarakku, mis vähendab selle levikut ja toimet naabruses asuvatele tervetele kudedele ja rakkudele. Seda meetodit katsetatakse endiselt ja seda ei kasutata kõigis kliinikutes.

Kohalik keemiaravi

Lokaalset keemiaravi tehnikat kasutatakse suurte kasvajate, aga ka mitmete moodustiste puhul, millel on sagedased retsidiivid ja agressiivne levik organismis. Ravimeid manustatakse kateetri kaudu mitme tunni jooksul põie sees. Loomulikul teel tühjendades erituvad need organismist, pakkudes teel terapeutilist toimet. Sellist vähi intravesikaalset kemoteraapiat tehakse iga päev mitme nädala jooksul, toimides tõhusalt otse kasvajale. Pärast protseduuri on patsiendi kogetud sümptomid lähedased põiepõletikule - sagedane tung ja valu urineerimisel jne.

Endolümfaatiline keemia

Vähivastaseid ravimeid süstitakse otse lümfisoontesse ja neil on mitmeid eeliseid võrreldes intravenoossete ja intramuskulaarsete meetoditega. See tehnika on end tõestanud onkoloogiliste haigustega patsientide kompleksravis. Ravimid tarnitakse elektrilise dosaatori kaudu.

Kasvajavastased tehnikad võivad erineda ka värvide poolest. Sõltuvalt ravimi värvist võib keemia olla: punane, kõige võimsam, sinine, valge ja kollane. Valget keemiat kasutatakse algstaadiumis ja seda peetakse kõige õrnemaks, kuid vähese ravitoimega.

Keemiaravi eelised ja kahjud

Vaatamata kõigile keemiaravi eelistele vähivastases võitluses, kahjustavad võetud mürgised ravimid patsiendi üldist seisundit.

Eelised

Keemiaravi vaieldamatud eelised on järgmised:

• ebanormaalsete rakkude täielik hävitamine;
• kontrolli vähi arengu üle, kuna kõik keemiaravi ravimid aeglustavad mutatsiooniga rakkude kasvu. Onkoloogid saavad jälgida nende levikut ja hävitada õigeaegselt uued vähikolded;
• põievähi valulike sümptomite vähenemine kartsinoomi suuruse vähenemise tõttu, see vähendab neoplasmi survet elundi närvilõpmetele ja lihasstruktuuridele;
• Keemiaravi võib kombineerida kiiritusravi ja kirurgiaga.

Puudused

Kõik vähirakkudega võitlevate keemiaravi ravimite eelised näitavad, et meeste põievähi endolümfaatiline, süsteemne ja lokaalne või intravesikaalne keemiaravi on tõhus meetod vähi vastu võitlemiseks. Patsiendid maksavad tervenemise võimaluse eest suuri summasid, kuigi paranemist ei garanteerita.

Sageli pikendavad ülitoksilised ravimid patsiendi eluiga vaid paari kuu võrra ning mõnel juhul isegi lühendavad järelejäänud aega ja toovad surma lähemale. Tagajärjed on tingitud metastaaside suurenenud kasvust kehas, kuna keemiaravi ravimid ei hävita mitte ainult muteerunud rakke, vaid ka terveid, mis on pahaloomuliste kõrval jagunemisjärgus.

Vähiravimitel on äärmiselt negatiivne mõju organismi reproduktiiv- ja seedefunktsioonidele, samuti luuüdile, mis toodab punaseid vereliblesid. Paljud tüsistused muudavad keemia sellise mõju inimkehale surmavaks.

Vaatamata kogu keemiaravi kahjule ei tohiks te sellisest võimalusest keelduda, kuna paljud kõrvaltoimetega ravimid võivad pikendada inimese eluiga. Oluline on rangelt järgida kõiki arsti soovitusi, kes valib inimkeha omaduste, kasvaja arengu staadiumi ja selle leviku intensiivsuse põhjal raviskeemid ja -kursused.

Kemoteraapia ettevalmistamine ja manustamine

Onkoloogia avastamine patsiendil näitab immuunjõudude ammendumise ja keha füüsilise seisundi vähenemist. Organismi ressursid kuluvad, mistõttu vajab patsient enne keemiaravi erilist ettevalmistust. Esiteks peate võtma haiguslehe või puhkuse, mis vähendab inimese kehalist aktiivsust. On vaja järgida kõiki onkoloogi soovitusi, nimelt:

• läbima meditsiinilise ravikuuri vastavalt tuvastatud patoloogiale;
• puhastada toksiinidest ja toksiinidest, mis kasvaja lagunemise tõttu organismis püsivad. See aitab kaasa vähivastaste ravimite võtmisel maksimaalsele toimele;
• kaitsta spetsialisti soovitusel ravimite ja toidulisandite abil seedetrakti organeid, kuseteede süsteemi, samuti maksa;
• viia läbi moraalset ettevalmistust, suheldes keemiaravi läbinud inimeste ja kõrgelt spetsialiseerunud psühholoogidega.

Keemiaravi viiakse läbi haiglas onkoloogi järelevalve all. Sel juhul saab arst jälgida keemiaravi ravimite manustamist ja vajadusel annust kohandada.

Kusepõievähi korral on süsteemne keemiaravi lubatud ambulatoorselt. Kõik ravimid, mida tuleb võtta suukaudselt, saab patsient juua kodus, saabudes kliinikusse intramuskulaarsete ja intravenoossete süstide tegemiseks, laboratoorsete analüüside testimiseks ja onkoloogi kontrollimiseks.

Pika kuuri vajaduse korral sisestatakse patsiendi veeni kateeter, et päästa veen ise ja vältida täiendavaid vigastusi. Samuti on infektsiooni vältimiseks vaja kateetrit.

Teraapia skeemid ja kursused

Pärast põievähi diagnoosimist ja täpset diagnoosimist valib spetsialist spetsiaalse raviprotokolli, mis näitab keemiaravi ravimeid. See koosneb patsiendile individuaalsete ravimite ja nende manustamisskeemi valimisest. Kõige sagedamini kasutatakse meditsiinis kasvajavastaseid aineid, nagu Ftorafur Cyclophosphamide, Cisplatin, Metotreksaat, Adriamütsiin, Mitomütsiin, Bleomütsiin.

Annus valitakse sõltuvalt haiguse tõsidusest ja onkoloogia leviku astmest. Skeemi nimi on antud ravimi ladinakeelse nimetuse esitähtedest.

Tüüpiline nelja ravimi režiim on MVAC-režiim.

M (metotreksaat), V (vinblastiin), A (doksorubitsiin) ja C (tsisplatiin).

Sel juhul on võimalik komponendid välja jätta ja asendada analoogidega, kuna doksorubitsiini ei ole lubatud kasutada südamehaiguste korral ja tsisplatiini on keelatud kasutada haige neeruga patsientidel. Kusepõie keemiaravile lisandub kiiritusravi, kursused kestavad 3–6 kuud lühikese intervalliga 2–4 ​​nädalat.