Eesmine mediastiinum. Mediastinum, selle piirid, jagunemised, sisu. Mediastiinumi kasvajate ravi

Mediastiinum on osa rindkereõõnest, mis asub pleurakottide vahel (vasak ja parem), seda piirab eest rinnaku, tagant selgrooga, nimelt selle rindkere piirkond, mediastiinumi alumine piir. on diafragma, ülemine on rindkere ülemine ava (teisisõnu, mediastiinum - see on teatud elundite rühm, mis asub kopsude parietaalse pleura mediastiinsete osade vahel). Tingimuslikult eraldada kaks mediastiinumi osakonda : ülemine mediastiinum ja alumine mediastiinum. Eraldamine toimub piki horisontaaltasapinda, see tasapind läbib käepideme ja rinnaku kere vahelist piiri ning neljanda ja viienda rinnalüli vahelist pilu (palju lihtsam on meeles pidada, et ülemine mediastiinum on juurte kohal kopsudest ja alumine on allpool).

• Eesmine mediastiinum asub rindkere eesmise osa, samuti perikardi esiosa vahel. Eesmine mediastiinum hõlmab sisemisi rindkere veresooni (arterid ja veenid), samuti eesmisi mediastiinumi, parasternaalseid ja preperikardilisi lümfisõlmi.
• Keskmine mediastiinum määratakse südamesärgi esipinna ja tagumise pinna piiridega. Keskmine mediastiinum hõlmab südant ja selle perikardit, samuti suurte veresoonte, kopsuarterite ja veenide, peamiste bronhide, diafragma närvide ja lümfisõlmede intraperikardilisi sektsioone.
• Tagumine mediastiinum asub perikardi tagaosa ja selgroo enda vahel. (Palju lihtsam on öelda, et südame ees on eesmine mediastiinum, selle taga tagumine ja perikardiõõs, kus asub süda ise ja veel midagi, on keskmine mediastiinum). Tagumine mediastiinum sisaldab osa laskuvast aordist, veenid (poolsügootsed ja asügootsed), söögitoru alumised elemendid ja sümpaatilised tüved, rindkere lümfikanalid, vagusnärvid, tagumised mediastiinumi lümfisõlmed ja prevertebraalsed lümfisõlmed ning splanchnilised närvid.

Mediastiinum on elundite, närvide, lümfisõlmede ja veresoonte kogum, mis asuvad samas ruumis. Eest piirab seda rinnaku, külgedelt - pleura (kopse ümbritsev membraan), taga - rindkere selgroogu. Altpoolt eraldab mediastiinum kõhuõõnest suurima hingamislihasega - diafragma. Ülevalt pole piire, rind läheb sujuvalt kaela ruumi.

Klassifikatsioon

Rindkere organite uurimise suurema mugavuse huvides jagati kogu selle ruum kaheks suureks osaks:

• eesmine mediastiinum;

Esiosa jaguneb omakorda ülemiseks ja alumiseks. Nende vaheline piir on südame alus.

Ka mediastiinumis eraldatakse rasvkoega täidetud ruumid. Need asuvad anumate ja elundite kestade vahel. Need sisaldavad:

• retrosternaalne või retrotrahheaalne (pindmine ja sügav) - rinnaku ja söögitoru vahel;
• pretrahheaalne - hingetoru ja aordikaare vahel;
• vasak ja parem trahheobronhiaalne.

Piirid ja peamised organid

Tagumise mediastiinumi piir ees on perikardi ja hingetoru, taga - rindkere selgroolülide kehade esipind.

Eesmises mediastiinumis asuvad järgmised elundid:

• süda koos seda ümbritseva kotiga (perikard);
• ülemised hingamisteed: hingetoru ja bronhid;
• harknääre või harknääre;
• freniline närv;
• vaguse närvide esialgne osa;
• keha suurima anuma kaks osakonda - osa ja kaar).

Tagumine mediastiinum sisaldab järgmisi organeid:

• aordi laskuv osa ja sellest välja ulatuvad veresooned;
• seedetrakti ülemine osa - söögitoru;
• osa vaguse närvidest, mis asub kopsujuurte all;
• rindkere lümfijuha;
• paaritu veen;
• poolpaarimata veen;
• kõhu närvid.

Söögitoru struktuuri tunnused ja anomaaliad

Söögitoru on mediastiinumi üks suurimaid organeid, nimelt selle tagumine osa. Selle ülemine piir vastab VI rindkere selgroolülile ja alumine XI rinnalülile. See on torukujuline organ, mille sein koosneb kolmest kihist:

• limaskesta sees;
• lihaskiht, mille keskel on rõngakujulised ja pikisuunalised kiud;
• väljas seroosne membraan.

Söögitoru jaguneb emakakaela, rindkere ja kõhu osaks. Neist pikim on rind. Selle mõõtmed on ligikaudu 20 cm. Samal ajal on emakakaela piirkond umbes 4 cm ja kõhupiirkond ainult 1-1,5 cm.

Söögitoru atresia on elundi kõige levinum väärareng. See on seisund, mille korral seedekanali nimetatud osa ei satu makku, vaid lõpeb pimesi. Mõnikord moodustab atresia söögitoru ja hingetoru vahel ühenduse, mida nimetatakse fistuliks.

Fistuleid on võimalik moodustada ilma atreesita. Need lõigud võivad tekkida hingamiselundite, pleuraõõne, mediastiinumi ja isegi otse ümbritseva ruumiga. Lisaks kaasasündinud etioloogiale moodustuvad fistulid pärast vigastusi, kirurgilisi sekkumisi, vähi- ja nakkusprotsesse.

Laskuva aordi struktuuri tunnused

Arvestades rindkere anatoomiat, tuleks see lahti võtta - see on keha suurim anum. Mediastiinumi tagaosas on selle laskuv osa. See on aordi kolmas osa.

Kogu anum on jagatud kaheks suureks osaks: rindkere ja kõhuosa. Esimene neist asub mediastiinumis IV rinnalülist kuni XII. Sellest paremal on paaritu veen ja vasakul poolpaaritu veen, ees - bronh ja südamekott.

Annab keha siseorganitele ja kudedele kaks harude rühma: vistseraalsed ja parietaalsed. Teine rühm sisaldab 20 interkostaalset arterit, 10 mõlemal küljel. Sisemised hõlmavad omakorda järgmist:

• - enamasti on neid 3, mis kannavad verd bronhidesse ja kopsudesse;
• söögitoru arterid - neid on 4 kuni 7, mis varustavad söögitoru verega;
• veresooned, mis varustavad perikardi verd;
• mediastiinumi oksad - kannavad verd mediastiinumi ja rasvkoe lümfisõlmedesse.

Paaritu ja poolpaaritu veeni struktuuri tunnused

Paaritu veen on parempoolse tõusva nimmearteri jätk. See siseneb peamise hingamisorgani - diafragma - jalgade vahele tagumisse mediastiinumi. Seal, veeni vasakul küljel, on aort, selg ja rindkere lümfijuha. Sellesse voolab paremal küljel 9 roietevahelist veeni, bronhiaal- ja söögitoru veeni. Paaritu veeni jätk on alumine õõnesveen, mis kannab verd kogu kehast otse südamesse. See üleminek asub IV-V rindkere selgroolülide tasemel.

Poolpaaritu veen moodustub ka tõusvast nimmearterist, mis asub ainult vasakul. Mediastiinumis asub see aordi taga. Pärast seda, kui see jõuab selgroo vasakule poole. Sellesse voolavad peaaegu kõik vasakpoolsed roietevahelised veenid.

Rindkere kanali struktuuri tunnused

Arvestades rindkere anatoomiat, tasub mainida lümfisüsteemi rindkere osa. See osakond pärineb diafragma aordi avast. Ja see lõpeb ülemise rindkere ava tasemel. Esiteks katab kanal aordi, seejärel söögitoru seinaga. Sellesse voolavad mõlemalt poolt roietevahelised lümfisooned, mis kannavad lümfi rinnaõõne tagumisest küljest. See hõlmab ka bronho-mediastiinumi pagasiruumi, mis kogub lümfi rindkere vasakust küljest.

II-V rindkere selgroolülide tasemel pöördub lümfijuha järsult vasakule ja seejärel läheneb VII kaelalülile. Selle pikkus on keskmiselt 40 cm ja valendiku laius 0,5–1,5 cm.

Rindkere kanali ehitusest on erinevaid variante: ühe või kahe tüvega, ühe hargneva tüvega, sirge või silmustega.

Veri siseneb kanalisse roietevaheliste veresoonte ja söögitoru arterite kaudu.

Vagusnärvide struktuuri tunnused

Tagumise mediastiinumi vasak ja parem vagusnärv on isoleeritud. Vasak närvitüvi siseneb rindkere kahe arteri vahele: vasakpoolse subklavia ja ühise unearteri vahele. Vasakpoolne korduv närv väljub sellest, ümbritsedes aordi ja kaldudes kaela. Edasi läheb vaguse närv vasaku bronhi taha ja veelgi madalamale - söögitoru ette.

Parem vagusnärv asetatakse esmalt subklaviaarteri ja veeni vahele. Sellest väljub parem korduv närv, mis, nagu vasak, läheneb kaela ruumile.

Rindkere närv eraldab neli peamist haru:

• eesmine bronhiaalne - on osa eesmisest kopsupõimikust koos sümpaatilise pagasiruumi harudega;
• tagumine bronhiaalne - on osa tagumisest kopsupõimikust;
• südamekotti - väikesed oksad kannavad närviimpulsi perikardisse;
• söögitoru - moodustavad söögitoru eesmise ja tagumise põimiku.

Mediastiinumi lümfisõlmed

Kõik selles ruumis asuvad lümfisõlmed on jagatud kaheks süsteemiks: parietaalne ja vistseraalne.

Lümfisõlmede vistseraalne süsteem sisaldab järgmisi moodustisi:

• eesmised lümfisõlmed: parem ja vasak eesmine mediastiinum, põiki;
• tagumine mediastiinum;
• trahheobronhiaalne.

Uurides, mis asub tagumises mediastiinumis, tuleb erilist tähelepanu pöörata lümfisõlmedele. Kuna muutuste esinemine neis on nakkusliku või vähiprotsessi iseloomulik tunnus. Üldistatud suurenemist nimetatakse lümfadenopaatiaks. Pikka aega võib see kulgeda ilma sümptomiteta. Kuid lümfisõlmede pikaajaline suurenemine annab lõpuks tunda selliste häirete korral:

• kaalukaotus;
• söögiisu puudumine;
• suurenenud higistamine;
• kõrge kehatemperatuur;
• stenokardia või farüngiit;
• maksa ja põrna suurenemine.

Mitte ainult meditsiinitöötajatel, vaid ka tavalistel inimestel peaks olema ettekujutus tagumise mediastiinumi struktuurist ja selles olevate elundite kohta. Lõppude lõpuks on see väga oluline anatoomiline moodustis. Selle struktuuri rikkumine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi, mis nõuavad spetsialisti abi.

Mediastiinum on piirkond, mis asub pleurakottide vahel. Piirnetuna külgmiselt mediastiinumi pleuraga, ulatub see ülemisest rindkere sisselaskeavast diafragmani ja rinnakust selgrooni. Mediastiinum on potentsiaalselt liikuv ja seda hoitakse tavaliselt keskmises asendis mõlema pleuraõõne rõhu tasakaalu tõttu. Harvadel juhtudel põhjustavad mediastiinumi pleura augud sidet pleurakottide vahel. Imikutel ja väikelastel on mediastiinum äärmiselt liikuv, hiljem muutub see jäigemaks, mistõttu ühepoolsed rõhumuutused pleuraõõnes mõjutavad seda vastavalt vähem.

Joonis 34. Mediastiinumi jaotused.

Anatoomid jagavad mediastiinumi 4 osaks (joonis 34). Ülemise mediastiinumi alumine piir on tasapind, mis on tõmmatud läbi rinnaku ja IV rindkere selgroolüli. See meelevaldne piir kulgeb aordikaare all vahetult hingetoru hargnemise kohal. Teiste sektsioonide anatoomilised piirid on näidatud tabelis 18. Suureneva mahuga kahjustused mediastiinumis võivad nihutada anatoomilisi piire, nii et kahjustus, mis tavaliselt hõivab oma tsooni, võib levida teistele. Väikese ummistunud ülemise mediastiinumi muutused on eriti altid meelevaldsete piiride ületamiseks. Kuid tavaliselt ulatuvad mõned moodustised rohkem kui ühte osakonda, näiteks harknääre, mis ulatub kaelast läbi ülemise mediastiinumi esiosa, aordi ja söögitoruni, mis paiknevad nii ülemises kui ka tagumises mediastiinumis. Mediastiinumi anatoomiline jagunemine omab vähest kliinilist tähtsust, kuid kahjustuste lokaliseerimine mediastiinumis annab väärtuslikku teavet diagnoosi seadmisel (tabel 19 ja joonis 35). Siiski on harva võimalik diagnoosi panna ja veel harvem eristada hea- ja pahaloomulisi kahjustusi enne täpsete histoloogiliste andmete saamist. 1/5 juhtudest võivad mediastiinumi kasvajad või tsüstid muutuda pahaloomuliseks.

Joon.35. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide lokaliseerimine lateraalsel röntgenpildil.

Mediastiinumi kirurgia, üks nooremaid kirurgiaharusid, on saanud märkimisväärse arengu tänu anesteetikumi juhtimise, kirurgiliste tehnikate ning erinevate mediastiinumiprotsesside ja kasvajate diagnostika arengule. Uued diagnostikameetodid võimaldavad mitte ainult täpselt määrata patoloogilise moodustise lokaliseerimist, vaid võimaldavad hinnata patoloogilise fookuse struktuuri ja struktuuri, samuti saada materjali patoloogiliseks diagnoosimiseks. Viimaseid aastaid on iseloomustanud mediastiinumihaiguste kirurgilise ravi näidustuste laienemine, uute ülitõhusate vähetraumaatiliste ravimeetodite väljatöötamine, mille kasutuselevõtt on parandanud kirurgiliste sekkumiste tulemusi.

Mediastiinumi haiguste klassifikatsioon.

• Mediastiinumi vigastused:

1. Suletud trauma ja mediastiinumi vigastused.

2. Rindkere lümfikanali kahjustus.

• Spetsiifilised ja mittespetsiifilised põletikulised protsessid mediastiinumis:

1. Mediastiinumi tuberkuloosne adeniit.

2. Mittespetsiifiline mediastiniit:

A) eesmine mediastiniit;

B) tagumine mediastiniit.

Kliinilise kursuse järgi:

A) äge mittemädane mediastiniit;

B) äge mädane mediastiniit;

C) krooniline mediastiniit.

• Mediastiinumi tsüstid.

1. Kaasasündinud:

A) perikardi tsöloomsed tsüstid;

B) tsüstiline lümfangiit;

C) bronhogeensed tsüstid;

D) teratoom

D) esisoole embrüonaalsest embrüost.

2. Ostetud:

A) tsüstid pärast hematoomi perikardis;

B) perikardi kasvaja kokkuvarisemise tagajärjel tekkinud tsüstid;

D) piirialadelt lähtuvad mediastiinumi tsüstid.

• Mediastiinumi kasvajad:

1. Mediastiinumi organitest (söögitoru, hingetoru, suured bronhid, süda, harknääre jne) väljuvad kasvajad;

2. Mediastiinumi seintest väljuvad kasvajad (rindkere seina, diafragma, pleura kasvajad);

3. Kasvajad, mis pärinevad mediastiinumi kudedest ja paiknevad elundite vahel (ekraorgaanilised kasvajad). Kolmanda rühma kasvajad on tõelised mediastiinumi kasvajad. Need jagunevad histogeneesi järgi närvikoe, sidekoe, veresoonte, silelihaskoe, lümfoidkoe ja mesenhüümi kasvajateks.

A. Neurogeensed kasvajad (15% sellest lokalisatsioonist).

I. Närvikoest pärinevad kasvajad:

A) sümpatoneuroom;

B) ganglioneuroom;

B) feokromotsütoom;

D) kemodektoom.

II. Närvikestadest tekkivad kasvajad.

A) neuroom;

B) neurofibroom;

C) neurogeenne sarkoom.

D) schwannoomid.

D) ganglioneuroom

E) neurilemmoomid

B. Sidekoe kasvajad:

A) fibroom;

B) kondroom;

C) mediastiinumi osteokondroom;

D) lipoom ja liposarkoom;

E) veresoontest pärinevad kasvajad (hea- ja pahaloomulised);

E) müksoomid;

G) hibernoomid;

E) lihaskoe kasvajad.

B. Harknääre kasvajad:

A) tümoom;

B) harknääre tsüstid.

D. Kasvajad retikulaarsest koest:

A) lümfogranulomatoos;

B) lümfosarkoom ja retikulosarkoom.

E. Emakavälisetest kudedest pärit kasvajad.

A) retrosternaalne struuma;

B) intrasternaalne struuma;

C) kõrvalkilpnäärme adenoom.

Mediastiinum on kompleksne anatoomiline moodustis, mis paikneb rinnaõõne keskel ja on suletud parietaalsete lehtede, seljaaju, rinnaku ja diafragma all ning sisaldab kiude ja elundeid. Mediastiinumi organite anatoomilised suhted on üsna keerulised, kuid nende tundmine on selle patsientide rühma kirurgilise abi osutamise nõuete seisukohast kohustuslik ja vajalik.

Mediastiinum jaguneb eesmiseks ja tagumiseks. Nende vaheline tingimuslik piir on kopsujuurte kaudu tõmmatud frontaaltasand. Eesmises mediastiinumis paiknevad: harknääre, osa aordikaarest koos okstega, ülemine õõnesveen koos selle päritoluga (brachiocephalic veenid), süda ja südamepauna, vagusnärvide rindkere osa, phrenic närvid, hingetoru ja bronhide esialgsed lõigud, närvipõimikud, lümfisõlmed. Tagumises mediastiinumis paiknevad: aordi laskuv osa, paardumata ja poolpaarimata veenid, söögitoru, kopsujuurte all olev vaguse närvide rindkere osa, rindkere lümfikanali (rindkere piirkond), piir sümpaatiline tüvi koos tsöliaakia närvidega, närvipõimikutega, lümfisõlmedega.

Haiguse diagnoosi, protsessi lokaliseerimise, selle seose naaberorganitega kindlakstegemiseks on mediastiinumi patoloogiaga patsientidel kõigepealt vaja läbi viia täielik kliiniline läbivaatus. Tuleb märkida, et haigus algstaadiumis on asümptomaatiline ja patoloogilised moodustised on juhuslikud leidud fluoroskoopia või fluorograafia käigus.

Kliiniline pilt sõltub patoloogilise protsessi asukohast, suurusest ja morfoloogiast. Tavaliselt kurdavad patsiendid valu rinnus või südame piirkonnas, abaluudevahelises piirkonnas. Sageli eelneb valule ebamugavustunne, mis väljendub raskustundes või võõrmassis rinnus. Sageli on õhupuudus, õhupuudus. Ülemise õõnesveeni kokkusurumisel võib täheldada näo ja keha ülaosa naha tsüanoosi, nende turset.

Mediastiinumi organite uurimisel on vaja läbi viia põhjalik löökpillid ja auskultatsioon, määrata välise hingamise funktsioon. Uuringus on olulised elektro- ja fonokardiograafilised uuringud, EKG andmed, röntgenuuring. Radiograafia ja fluoroskoopia tehakse kahes projektsioonis (otsene ja külgmine). Kui tuvastatakse patoloogiline fookus, tehakse tomograafia. Uuringut täiendab vajadusel pneumomediastinograafia. Kui kahtlustatakse retrosternaalset struumat või ebanormaalset kilpnääret, tehakse ultraheli ja stsintigraafia I-131 ja Tc-99-ga.

Viimastel aastatel on patsientide uurimisel laialdaselt kasutatud instrumentaalseid uurimismeetodeid: torakoskoopia ja mediastinoskoopia koos biopsiaga. Need võimaldavad visuaalselt hinnata mediastiinumi pleurat, osaliselt mediastiinumi organeid ja võtta materjaliproove morfoloogiliseks uurimiseks.

Praegu on mediastiinumi haiguste diagnoosimise peamised meetodid koos radiograafiaga kompuutertomograafia ja tuumamagnetresonants.

Teatud mediastiinumi haiguste kulgemise tunnused:

Mediastiinumi vigastus.

Sagedus - 0,5% kõigist läbistavatest rindkere vigastustest. Kahjustused jagunevad avatud ja suletud. Kliinilise kulgemise tunnused on tingitud verejooksust koos hematoomi moodustumisega ja selle organite, veresoonte ja närvide kokkusurumisega.

Mediastiinumi hematoomi nähud: kerge õhupuudus, kerge tsüanoos, kägiveenide turse. Röntgenikiirgus - mediastiinumi tumenemine hematoomi piirkonnas. Sageli tekib hematoom nahaaluse emfüseemi taustal.

Vagusnärvide vere imbumisega areneb vagaalne sündroom: hingamispuudulikkus, bradükardia, halb vereringe, konfluentne kopsupõletik.

Ravi: piisav valu leevendamine, südametegevuse säilitamine, antibakteriaalne ja sümptomaatiline ravi. Progresseeruva mediastiinumi emfüseemi korral on õhu eemaldamiseks näidustatud rinnakelme ning rindkere ja kaela nahaaluse koe punktsioon lühikeste ja jämedate nõeltega.

Kui mediastiinum on vigastatud, täiendab kliinilist pilti hemotoraksi ja hemotoraksi areng.

Aktiivne kirurgiline taktika on näidustatud välise hingamise funktsiooni järkjärgulise kahjustuse ja jätkuva verejooksu korral.

Rindkere lümfikanali kahjustusi võivad põhjustada:

1. 1. kinnine rindkere vigastus;
2. 2. noa- ja laskehaavad;
3. 3. intratorakaalsete operatsioonide ajal.

Reeglina kaasneb nendega tõsine ja ohtlik chylothoraxi tüsistus. Ebaõnnestunud konservatiivse ravi korral 10-25 päeva jooksul on vajalik kirurgiline ravi: rindkere lümfikanali ligeerimine kahjustuse kohal ja all, harvadel juhtudel kanalihaava parietaalne õmblemine, implanteerimine paaritusse veeni.

Põletikulised haigused.

Äge mittespetsiifiline mediastiniit- mediastiinumi koe põletik, mis on põhjustatud mädasest mittespetsiifilisest infektsioonist.

Äge mediastiniit võib tekkida järgmistel põhjustel.

1. Mediastiinumi lahtised vigastused.
   1. Mediastiinumi organite operatsioonide tüsistused.
   2. Nakkuse kontaktlevik külgnevatest elunditest ja õõnsustest.
   3. Infektsiooni metastaatiline levik (hematogeenne, lümfogeenne).
   4. Hingetoru ja bronhide perforatsioon.
   5. Söögitoru perforatsioon (traumaatiline ja spontaanne rebend, instrumentaalsed kahjustused, võõrkehade kahjustus, kasvaja lagunemine).

Ägeda mediastiniidi kliiniline pilt koosneb kolmest peamisest sümptomite kompleksist, mille erinev raskusaste põhjustab selle kliinilisi ilminguid. Esimene sümptomite kompleks peegeldab raske ägeda mädase infektsiooni ilminguid. Teine on seotud mädase fookuse lokaalse ilminguga. Kolmandat sümptomite kompleksi iseloomustab kahjustuse või haiguse kliiniline pilt, mis eelnes mediastiniidi tekkele või oli selle põhjuseks.

Mediastiniidi sagedased ilmingud: palavik, tahhükardia (pulss - kuni 140 lööki minutis), külmavärinad, vererõhu langus, janu, suukuivus, õhupuudus kuni 30-40 minutis, akrotsüanoos, agiteeritus, eufooria üleminekuga apaatia.

Tagumise mediastiinumi piiratud abstsesside korral on düsfaagia kõige levinum sümptom. Võib esineda kuiv haukuv köha kuni lämbumiseni (kaasatud hingetoru protsessi), häälekähedus (korduvnärvi haaratus), samuti Horneri sündroom – kui protsess levib sümpaatilise närvi tüvele. Patsiendi asend on sunnitud, poolistuv. Võib esineda kaela ja rindkere ülaosa turset. Palpatsioonil võib söögitoru, bronhi või hingetoru kahjustuse tagajärjel tekkida nahaaluse emfüseemi tõttu krepitus.

Kohalikud nähud: valu rinnus on kõige varasem ja püsivam mediastiniidi tunnus. Valu süveneb allaneelamisel ja pea tahapoole kallutamisel (Romanovi sümptom). Valu lokaliseerimine peegeldab peamiselt abstsessi lokaliseerimist.

Kohalikud sümptomid sõltuvad protsessi lokaliseerimisest.

Mediastiniidi ravis kasutatakse aktiivset kirurgilist taktikat, millele järgneb intensiivne võõrutus, antibakteriaalne ja immunostimuleeriv ravi. Kirurgiline ravi seisneb optimaalse juurdepääsu tagamises, vigastatud ala paljastamises, lõhe õmblemises, mediastiinumi ja pleuraõõne drenaažis (vajadusel) ning gastrostoomi tegemises. Ägeda mädase mediastiniidi suremus on 20-40%. Mediastiinumi dreneerimisel on kõige parem kasutada N. N. Kanshini (1973) tehnikat: mediastiinumi drenaaž torukujuliste dreenidega, millele järgneb fraktsionaalne pesemine antiseptiliste lahustega ja aktiivne aspiratsioon.

Krooniline mediastiniit jagatud aseptilisteks ja mikroobseteks. Aseptiliste hulka kuuluvad idiopaatilised, posthemorraagilised, koniootilised, reumaatilised, düsmetaboolsed. Mikroobid jagunevad mittespetsiifilisteks ja spetsiifilisteks (süüfiitne, tuberkuloosne, mükoosne).

Kroonilisele mediastiiniidile on omane põletiku produktiivne iseloom koos mediastiinumi koe skleroosi tekkega.

Suurim kirurgiline väärtus on idiopaatiline mediastiniit (fibroosne mediastiniit, mediastiinumi fibroos). Lokaliseeritud vormiga sarnaneb seda tüüpi mediastiniit mediastiinumi kasvaja või tsüstiga. Üldistatud vormis on mediastiinumi fibroos kombineeritud retroperitoneaalse fibroosi, kiulise türeoidiidi ja orbitaalse pseudotuumoriga.

Kliinik on tingitud mediastiinumi organite kokkusurumisastmest. Tuvastatakse järgmised kompressiooni sündroomid:

1. ülemise õõnesveeni sündroom
2. Kopsuveenide kompressiooni sündroom
3. Trahheobronhiaalne sündroom
4. Söögitoru sündroom
5. Valu sündroom
6. Närvi kokkusurumise sündroom

Kroonilise mediastiniidi ravi on peamiselt konservatiivne ja sümptomaatiline. Kui mediastiniidi põhjus on välja selgitatud, viib selle kõrvaldamine ravile.

Mediastiinumi kasvajad. Kõik mediastiinumi mahuliste moodustiste kliinilised sümptomid jagunevad tavaliselt kolme põhirühma:

1. Sümptomid kasvaja poolt pigistatud mediastiinumi organitest;

2. Vaskulaarsed sümptomid, mis tulenevad veresoonte kokkusurumisest;

3. Neurogeensed sümptomid, mis arenevad närvitüvede kokkusurumise või idanemise tõttu

Kompressioonisündroom avaldub mediastiinumi kokkusurutud elundites. Kõigepealt surutakse kokku brahhiotsefaalse ja ülemise õõnesveeni veenid – ülemise õõnesveeni sündroom. Edasise kasvu korral täheldatakse hingetoru ja bronhide kokkusurumist. See väljendub köhimises ja õhupuuduses. Söögitoru kokkusurumisel on neelamine ja toidu läbimine häiritud. Korduva närvi kasvaja kokkusurumisel häirub fonatsioon, vastava külje häälepaelte halvatus. Frenic närvi kokkusurumisega - diafragma halvatud poole kõrge seis.

Horneri sündroomi piiripealse sümpaatilise tüve kokkusurumisega - ülemise silmalau rippumine, pupilli ahenemine, silmamuna tagasitõmbumine.

Neuroendokriinsed häired avalduvad liigeste kahjustuste, südame rütmihäirete, emotsionaalse-tahtelise sfääri häiretena.

Kasvajate sümptomid on erinevad. Juhtroll diagnoosimisel, eriti varajases staadiumis enne kliiniliste sümptomite ilmnemist, kuulub kompuutertomograafiale ja röntgenimeetodile.

Õige mediastiinumi kasvajate diferentsiaaldiagnostika.

Tümoomid (harknääre kasvajad) ei kuulu mediastiinumi enda kasvajate hulka, kuigi neid käsitletakse koos nendega seoses lokaliseerimise iseärasustega. Nad võivad käituda nii healoomuliste kui ka pahaloomuliste kasvajatena, andes metastaase. Need arenevad kas näärme epiteelist või lümfoidkoest. Sageli kaasneb müasteenia (Miastenia gravis) areng. Pahaloomuline variant esineb 2 korda sagedamini, kulgeb tavaliselt väga raskelt ja viib kiiresti patsiendi surmani.

Kirurgiline ravi on näidustatud:

1. väljakujunenud diagnoos ja mediastiinumi kasvaja või tsüsti kahtlus;
2. ägeda mädase mediastiniidiga, keskseinandi võõrkehad, mis põhjustavad valu, hemoptüüsi või mädanemist kapslis.

Operatsioon on vastunäidustatud:

1. tuvastatud kauged metastaasid teistesse elunditesse või emakakaela ja kaenlaaluste lümfisõlmedesse;
2. ülemise õõnesveeni kokkusurumine üleminekuga mediastiinumile;
3. häälepaela püsiv halvatus pahaloomulise kasvaja esinemisel, mis väljendub hääle käheduses;
4. pahaloomulise kasvaja levik koos hemorraagilise pleuriidi esinemisega;
5. patsiendi üldine tõsine seisund kahheksia, maksa-neerupuudulikkuse, kopsu- ja südamepuudulikkuse sümptomitega.

Tuleb märkida, et vähihaigete kirurgilise sekkumise mahu valimisel tuleb arvesse võtta mitte ainult kasvaja kasvu ja levimuse olemust, vaid ka patsiendi üldist seisundit, vanust ja elutähtsat seisundit. elundid.

Mediastiinumi pahaloomuliste kasvajate kirurgiline ravi annab halbu tulemusi. Kiiritusravi allub hästi lümfogranulomatoosile ja retikulosarkoomile. Mediastiinumi tõeliste kasvajate (teratoblastoomid, neurinoomid, sidekoe kasvajad) korral on kiiritusravi ebaefektiivne. Keskseinandi pahaloomuliste tõeliste kasvajate ravi kemoterapeutilised meetodid on samuti ebaefektiivsed.

Mädane mediastiniit nõuab erakorralist operatsiooni, mis on ainus viis patsiendi päästmiseks, olenemata tema seisundi raskusest.

Eesmise ja tagumise mediastiinumi ning seal paiknevate organite paljastamiseks kasutatakse erinevaid operatiivseid lähenemisi: a) rinnaku täielik või osaline pikisuunaline dissektsioon; b) rinnaku põiki dissektsioon, samal ajal kui mõlemad pleuraõõned on avatud; c) vasaku ja parema pleuraõõne kaudu saab avada nii eesmist kui ka tagumist mediastiinumi; d) diafragmotoomia koos kõhuõõne avamisega ja ilma; e) mediastiinumi avamine läbi sisselõike kaelas; f) tagumine mediastiinum on läbitav selja tagant ekstrapleuraalselt mööda lülisamba külgpinda mitme ribi pea resektsiooniga; g) mediastiinumi saab ekstrapleuraalselt sisestada pärast rinnaku lähedal asuvate ranniku kõhrede resektsiooni ja mõnikord ka osalise rinnaku resektsiooniga.

Taastusravi. Tööalase konkurentsivõime eksam.

Patsientide kliiniline läbivaatus

Patsientide töövõime määramiseks kasutatakse üldisi kliinilisi andmeid kohustusliku lähenemisega igale uuritavale isikule. Esmase läbivaatuse käigus on vaja arvesse võtta kliinilisi andmeid, patoloogilise protsessi olemust – haigust või kasvajat, vanust, ravist tulenevaid tüsistusi ja kasvaja olemasolul – ning võimalikke metastaase. Invaliidsusele üleviimine enne erialasele tööle naasmist on tavaline. Healoomuliste kasvajate puhul pärast nende radikaalset ravi on prognoos soodne. Pahaloomuliste kasvajate puhul on prognoos halb. Mesenhümaalse päritoluga kasvajad kipuvad arenema ägenemiste ja järgnevate pahaloomuliste kasvajatega.

Edaspidi on oluline ravi radikaalsus, komplikatsioonid pärast ravi. Selliste tüsistuste hulka kuuluvad jäsemete lümfostaas, kiiritusravi järgsed troofilised haavandid, kopsude ventilatsioonifunktsiooni kahjustus.

testi küsimused

1. 1. Mediastiinumi haiguste klassifikatsioon.
2. 2. Mediastiinumi kasvajate kliinilised sümptomid.
3. 3. Mediastiinumi neoplasmide diagnoosimise meetodid.
4. 4. Mediastiinumi kasvajate ja tsüstide kirurgilise ravi näidustused ja vastunäidustused.
5. 5. Operatiivne juurdepääs mediastiinumi eesmisele ja tagumisele küljele.
6. 6. Mädase mediastiniidi põhjused.
7. 7. Mädase mediastiniidi kliinik.
8. 8. Mediastiniidiga abstsesside avamise meetodid.
9. 9. Söögitoru rebenemise sümptomid.

10. Söögitoru rebendite ravi põhimõtted.

11. Rindkere lümfikanali kahjustuse põhjused.

12. Külotoraksi kliinik.

13. Kroonilise mediastiniidi põhjused.

14. Mediastiinumi kasvajate klassifikatsioon.

Olukorra ülesanded

1. 24-aastane patsient võeti vastu kaebustega ärrituvuse, higistamise, nõrkuse ja südamepekslemise kohta. 2 aastat haige. Kilpnääre ei ole suurenenud. Põhivahetus +30%. Patsiendi füüsiline läbivaatus ei tuvastanud patoloogiat. Röntgenuuring eesmises mediastiinumis paremal II ribi tasemel määrab 5x5 cm ümara kuju moodustumise selgete piiridega, kopsukude on läbipaistev.

Milliseid täiendavaid uuringuid on diagnoosi selgitamiseks vaja? Milline on teie strateegia patsiendi ravimisel?

2. Patsient on 32-aastane. Kolm aastat tagasi tundis ta ootamatult valu paremas käes. Teda raviti füsioteraapiaga – valud vähenesid, kuid täielikult ei kadunud. Seejärel märkas ta tihedat, konarlikku moodustist kaela paremal küljel supraklavikulaarses piirkonnas. Samal ajal suurenes valu näo ja kaela paremas pooles. Siis märkas ta parema palpebraalse lõhe ahenemist ja higistamise puudumist näo paremal poolel.

Parema rangluu piirkonna uurimisel avastati tihe, muguljas, liikumatu kasvaja ja ees keha ülaosa pindmise veenilõike laienemine. Parema õlavöötme ja ülajäseme kerge atroofia ja lihasjõu vähenemine. Löökpillide heli tuhmus parema kopsu tipu kohal.

Millist kasvajat võite mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid on vaja? Mis on teie taktika?

3. Patsient on 21-aastane. Ta kaebas survetunnet rinnus. Röntgenipilt paremalt kuni mediastiinumi varju ülaosani külgneb ees oleva täiendava varjuga. Selle varju välimine kontuur on selge, sisemine sulandub mediastiinumi varjuga.

Millist haigust võite mõelda? Milline on teie strateegia patsiendi ravimisel?

4. Viimase 4 kuu jooksul tekkis patsiendil paremas hüpohondriumis ebamäärane valu, millega kaasnesid suurenevad düsfaagilised muutused. Parempoolsel röntgenuuringul selgus paremas kopsus, mis asub südame taga, selgete kontuuridega umbes 10 cm läbimõõduga vari. Söögitoru on sellel tasemel kokku surutud, kuid selle limaskesta ei muudeta. Kompressioonist kõrgemal on söögitorus pikk viivitus.

Teie oletatav diagnoos ja taktika?

5. 72-aastasel patsiendil tekkis kohe pärast fibrogastroskoopiat paremal pool kaelas retrosternaalne valu ja turse.

Millist komplikatsiooni võite mõelda? Milliseid täiendavaid uuringuid teete diagnoosi selgitamiseks? Milline on teie strateegia ja ravi?

6. Haige 60 aastat. Päev tagasi ekstraheeriti haiglas kalaluu ​​tasemel C 7. Pärast seda tekkis kaelale turse, temperatuur kuni 38°, rohke süljeeritus, infiltraat 5x2 cm, valulik, hakati tuvastama. palpatsioon paremal. Röntgeni tunnused kaela flegmonist ja mediastiinumi keha laienemine ülalt.

Mis on teie diagnoos ja taktika?

1. Intrasternaalse struuma diagnoosi selgitamiseks on vaja läbi viia järgmised täiendavad uuringumeetodid: pneumomediastinograafia - kasvajate lokaalse asukoha ja suuruse selgitamiseks. Söögitoru kontrastaine uuring - selleks, et tuvastada mediastiinumi organite nihestus ja kasvajate nihkumine neelamisel. Tomograafiline uuring - veeni ahenemise või nihkumise tuvastamiseks neoplasmi poolt; kilpnäärme funktsioonide skaneerimine ja radioisotoopide uuring radioaktiivse joodiga. Türeotoksikoosi kliinilised ilmingud määravad näidustused kirurgiliseks raviks. Retrosternaalse struuma eemaldamine selles lokalisatsioonis on vähem traumaatiline, kui seda tehakse emakakaela kaudu, järgides V. G. Nikolajevi soovitusi sternohyoidi, sternocleidomastoidi lihaste ületamiseks. Kui kahtlustatakse struuma sulandumist ümbritsevate kudedega, on transtorakaalne juurdepääs võimalik.

2. Võite mõelda mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Lisaks kliinilisele ja neuroloogilisele uuringule on vajalik radiograafia frontaal- ja lateraalprojektsioonides, tomograafia, pneumomediastinograafia, diagnostiline pneumotooraks ja angiokardiopulmograafia. Sümpaatilise närvisüsteemi häirete tuvastamiseks kasutatakse Linara diagnostilist testi, mis põhineb joodi ja tärklise kasutamisel. Test on positiivne, kui higistamise ajal tärklis ja jood reageerisid, omandades pruuni värvi.

Närvilõpmete kokkusurumist põhjustava kasvaja ravi on kirurgiline.

3. Võite mõelda tagumise mediastiinumi neurogeensele kasvajale. Kasvaja diagnoosimisel on peamine teha selle täpne lokaliseerimine. Ravi seisneb kasvaja kirurgilises eemaldamises.

4. Patsiendil on tagumises mediastiinumis kasvaja. Tõenäoliselt neurogeenne. Diagnoos võimaldab teil selgitada mitmekülgset röntgenuuringut. Samal ajal saab tuvastada naaberorganite huvi. Arvestades valu lokaliseerimist, on kõige tõenäolisem põhjus phrenic ja vaguse närvide kokkusurumine. Kirurgiline ravi, vastunäidustuste puudumisel.

5. Võite mõelda söögitoru iatrogeensele rebendile koos emakakaela mediastiniidi tekkega. Pärast röntgenuuringut ja söögitoru radioaktiivset uuringut on näidustatud kiireloomuline operatsioon - rebenemistsooni avamine ja drenaaž, millele järgneb haava puhastamine.

6. Patsiendil on söögitoru perforatsioon, millele järgneb kaelaflegmoonide moodustumine ja mädane mediastiniit. Ravi on kaela flegmoni kirurgiline avamine ja drenaaž, mädane mediastinotoomia, millele järgneb haava puhastamine.