Valusündroomide tüübid ja mehhanismid. Valu patofüsioloogia (VolgGMU). Somatogeensete valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid

Valu patofüsioloogia

Valu on kõige levinum sümptom, mis mõjutab miljoneid inimesi kogu maailmas. Valu ravi ja kõrvaldamine on üks olulisemaid ülesandeid, mida oma tähtsuselt võib võrrelda elupäästemeetmetega. Mis on valu?

Rahvusvaheline Valuuuringute Assotsiatsioon Expert Group on defineerinud valu järgmiselt: "Valu on ebameeldiv tunne ja emotsionaalne kogemus, mis on seotud tegeliku või võimaliku koekahjustusega või seda kirjeldatakse nii."

Valu on inimese psühhofüsioloogiline seisund, mis tekib ülitugevate või hävitavate stiimulite mõjul ja põhjustab kehas funktsionaalseid või orgaanilisi häireid. Juba sõna "haigus" on otseselt seotud "valu" mõistega. Valu tuleks käsitleda kui stressifaktorit, mis sümpaatilise närvisüsteemi ja "hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise koore" süsteemi osalusel mobiliseerib funktsionaalseid ja metaboolseid süsteeme. Need süsteemid kaitsevad keha patogeense teguri mõju eest. Valu hõlmab selliseid komponente nagu teadvus, tunne, motivatsioon, emotsioonid, aga ka autonoomsed, somaatilised ja käitumuslikud reaktsioonid. Notsitseptiivsed ja antinotsitseptiivsed mehhanismid on valuaistingu ja -teadlikkuse aluseks.

Valusignaali edastamise ja tajumise süsteem kuulub notsitseptiivsesse süsteemi. Valusignaalid põhjustavad adaptiivsete reaktsioonide kaasamist, mille eesmärk on stiimuli või valu enda kõrvaldamine. Tavalistes tingimustes mängib valu kõige olulisemat füsioloogilist mehhanismi. Kui stiimuli tugevus on suur ja selle toime kestab kaua, siis on kohanemisprotsessid häiritud ning füsioloogiline valu muutub kaitsemehhanismist patoloogiliseks mehhanismiks.

Valu peamised ilmingud

1. Mootor (jäseme väljatõmbamine põletuse ajal, süstimine)

2. Vegetatiivne (vererõhu tõus, õhupuudus, tahhükardia)

3. Somatogeenne (valu lihastes, luudes, liigestes)

4. Metaboolne (ainevahetuse aktiveerimine)

Nende ilmingute käivitamise mehhanismiks on neuroendokriinse ja ennekõike sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimine.

Valu tüübid

Kahjustava teguri toimel võib inimene tunda kahte tüüpi valu. Ägeda vigastuse korral (näiteks terava eseme löömisel, süstimisel) tekib kohalik tugev valu. See on esmane, epikriitiline valu. Sellise valu struktuurne alus on müeliniseerunud A δ kiud ja spinotalamokortikaalne rada. Need tagavad valu täpse lokaliseerimise ja intensiivsuse. 1-2 sekundi pärast epikriitiline valu kaob. See asendub aeglaselt suureneva intensiivsusega ja pikaajalise sekundaarse protopaatilise valuga. Selle esinemist seostatakse aeglaselt juhtivate müeliniseerimata C-kiudude ja spinokortikaalse süsteemiga.

Valu klassifikatsioon

1. Vastavalt kahjustuse lokaliseerimisele on:

a) somaatiline pindmine valu

b) somaatiline sügav valu

c) vistseraalne valu

d) neuropaatiline valu

e) tsentraalne valu

2. Voolu ja aja parameetrite järgi eristatakse:

a) tugev valu

b) krooniline valu

3. Valu ja vigastuskoha mittevastavuse järgi eristatakse järgmist:

a) viidatud valu

b) prognoositav valu

Patogeneesi järgi

a) somatogeenne (notsitseptiivne) valu - retseptorite ärritus trauma, põletiku, isheemia ajal (postoperatiivsed ja posttraumaatilised valusündroomid)

b) neurogeenne valu - perifeerse või kesknärvisüsteemi struktuuride kahjustuse korral (kolmnärvi neuralgia, fantoomvalu, talamuse valu, kausalgia)

c) psühhogeenne valu – psühholoogiliste ja sotsiaalsete tegurite mõju

Pindmine sügavus

Somaatiline vistseraalne äge krooniline

Asukoha järgi Allavoolu

Tsentraalne neuropaatiline

Patogeneesi järgi Kui valu ei ühti

kahjustuskohaga

VALUS

Somato- Neuro- Psühho- Reflected Projekteeritud

geeni geeni geeni valu valu

Vaatleme mõnda tüüpi valu tunnuseid

Vistseraalne valu on valu, mis paikneb siseorganites. See on oma olemuselt hajus, sageli ei allu selgele lokaliseerimisele, millega kaasneb rõhumine, depressioon, muutused autonoomse närvisüsteemi funktsioonis. Valu siseorganite haiguste korral tekib: 1) verevoolu häirete (veresoonte aterosklerootilised muutused, emboolia, tromboos) tagajärjel; 2) siseorganite silelihaste spasmid (maohaavandi, koletsüstiidiga); 3) õõnesorganite (sapipõis, neeruvaagen, kusejuha) seinte venitamine; 4) põletikulised muutused elundites ja kudedes.

Siseorganite valuimpulsid kanduvad sümpaatilise ja parasümpaatilise närvisüsteemi õhukeste kiudude kaudu kesknärvisüsteemi. Vistseraalse valuga kaasneb sageli viidatud valu teke. Selline valu tekib elundites ja kudedes, millel ei ole morfoloogilisi muutusi, ja see on tingitud närvisüsteemi kaasamisest patoloogilises protsessis. Selline valu võib tekkida südamehaiguse (stenokardia) korral. Kui diafragma on kahjustatud, ilmneb valu pea või abaluu tagaosas. Mao-, maksa- ja sapipõiehaigustega kaasneb vahel ka hambavalu.

Valu eriliik on fantoomvalu – valu, mida patsiendid lokaliseerivad puuduvas jäses. Operatsiooni käigus lõigatud närvikiud võivad sattuda armide sisse, surudes neid paranevate kudede poolt. Sel juhul jõuavad närvitüvede ja tagumiste juurte kaudu kahjustatud närvilõpmetest impulsid seljaajusse, kus puuduval jäsemel on säilinud valu tajumise aparaat, nägemistorudesse ja ajukooresse. Kesknärvisüsteemis tekib domineeriv erutusfookus. Nende valude tekkes mängivad olulist rolli õhukesed närvijuhid.

Valu etioloogia

1. Äärmiselt ärritav

Igasugune stiimul (heli, valgus, rõhk, temperatuuritegur) võib põhjustada valureaktsiooni, kui selle tugevus ületab retseptorite tundlikkuse läve. Valuefekti kujunemisel mängivad olulist rolli keemilised tegurid (happed, leelised), bioloogiliselt aktiivsed ained (histamiin, bradükiniin, serotoniin, atsetüülkoliin), kaaliumi- ja vesinikioonid. Retseptorite ergastumine toimub ka nende pikaajalisel ärritusel (näiteks krooniliste põletikuliste protsesside ajal), kudede lagunemissaaduste toimel (kasvaja lagunemise ajal), närvi kokkusurumisel armi või luukoe poolt.

2. Valutingimused

Naha rikkumine, väsimus ja unetus, külm suurendavad valu. Valu mõjutab kellaaeg. Märgiti, et öösel tugevneb valu maos, sapipõies, neeruvaagnas, valu käte ja sõrmede piirkonnas, valu jäsemete veresoonte kahjustuse korral. Hüpoksilised protsessid närvijuhtides ja kudedes aitavad kaasa valu suurenemisele.

3. Keha reaktsioonivõime

Inhibeerivad protsessid kesknärvisüsteemis takistavad valu teket, kesknärvisüsteemi erutus tugevdab valuefekti. Suurendage hirmu, ärevuse, enesekindluse valu. Kui keha ootab valuliku ärrituse pealekandmist, siis valutunne väheneb. Märgitakse, et suhkurtõve korral suureneb valu kolmiknärvis, mis innerveerib suuõõne (lõualuud, igemed, hambad). Sarnast efekti täheldatakse sugunäärmete ebapiisava funktsiooni korral.

Vanusega muutub valu iseloom. Valu muutub krooniliseks, valu muutub tuimaks, mis on tingitud veresoonte aterosklerootilistest muutustest ning kudede ja elundite mikrotsirkulatsiooni halvenemisest.

Kaasaegsed valuteooriad

Praegu on valu selgitamiseks kaks teooriat:

1. "Lüüsi" juhtimise teooria (aferentse sisendi juhtimise teooria)

2. Valu generaatori ja süsteemsete mehhanismide teooria

Värava juhtimise teooria

Selle teooria kohaselt on seljaaju aferentse sisendi süsteemis, eriti seljaaju tagumistes sarvedes, mehhanism notsitseptiivsete impulsside läbimise kontrollimiseks. On kindlaks tehtud, et somaatiline ja vistseraalne valu on seotud impulssidega aeglaselt juhtivates väikese läbimõõduga kiududes, mis kuuluvad A δ (müeliniseerunud) ja C (mittemüeliniseerunud) rühma. Paksud müeliinikiud (A  ja A ) toimivad puutetundliku ja sügava tundlikkuse juhina. Valuimpulsside läbimist kontrollivad seljaaju želatiinse aine (SG) inhibeerivad neuronid. Paksud ja õhukesed närvikiud moodustavad sünaptilise ühenduse seljaaju tagumiste sarvede (T) neuronitega, aga ka želatiinse aine (SG) neuronitega. Samal ajal suurenevad paksud kiud ja õhukesed kiud pärsivad, vähendavad SG neuronite aktiivsust. SG neuronid omakorda toimivad väravatena, mis avavad või sulgevad seljaaju T-neuroneid ergastavate impulsside radasid.

Kui impulss tuleb läbi paksude kiudude, siis aktiveeruvad inhibeerivad SG neuronid, "väravad" suletakse ja valuimpulsid läbi õhukeste närvikiudude ei satu seljaaju seljasarvedesse.

Kui jämedad müeliinikiud on kahjustatud, väheneb nende inhibeeriv toime SG neuronitele ja "väravad" avanevad. Sel juhul liiguvad valuimpulsid läbi õhukeste närvikiudude seljaaju T-neuronitesse ja moodustavad valutunde. Sellest vaatenurgast on võimalik selgitada fantoomvalude tekkemehhanisme. Jäseme amputatsioonil kannatavad suuremal määral jämedad närvikiud, häirub SG neuronite pärssimise protsessid, "väravad" avanevad ja valuimpulsid sisenevad õhukeste kiudude kaudu T-neuronitesse.

Valu generaatori ja süsteemsete mehhanismide teooria

See on G. N. Kryzhanovski teooria. Selle teooria kohaselt mängib patoloogilise valu tekkes olulist rolli patoloogiliselt tõhustatud ergastusgeneraatorite (GPUV) moodustumine notsitseptiivses süsteemis. Need tekivad siis, kui valu stimulatsioon on piisavalt pikk ja suudab "värava" kontrolli ületada.

Selline GPUV on hüperreaktiivsete neuronite kompleks, mis on võimeline säilitama suurenenud aktiivsust ilma täiendava stimulatsioonita perifeeriast või muudest allikatest. HPUV võib esineda mitte ainult seljaaju aferentse sisendi süsteemis, vaid ka muudes notsitseptiivse süsteemi osades. Primaarse HPSV mõjul osalevad patoloogilises protsessis teised valutundlikkuse süsteemid, mis koos moodustavad suurenenud tundlikkusega patoloogilise süsteemi. See patoloogiline süsteem on valusündroomi patofüsioloogiline alus.

Valu arengu mehhanismid

Peamised valu mehhanismid on järgmised:

1. Neurofüsioloogilised mehhanismid

2. Neurokeemilised mehhanismid

Esitatakse valu tekke neurofüsioloogilised mehhanismid:

1. Retseptormehhanism

2. Juhtmehhanism

3. Keskmehhanism

Retseptori mehhanism

Võime tajuda valulikku stiimulit omavad nii polümodaalsed retseptorid kui ka spetsiifilised notsitseptiivsed retseptorid. Polümodaalseid retseptoreid esindab rühm mehhanoretseptoreid, kemoretseptoreid ja termoretseptoreid, mis paiknevad nii naha pinnal kui ka siseorganites ja veresoonte seinas. Ülitugeva stiimuli mõju retseptoritele põhjustab valuimpulsi ilmumist. Valu tekkes mängib olulist rolli kuulmis- ja visuaalanalüsaatorite ülekoormus. Niisiis põhjustavad ülitugevad helivibratsioonid tugevat valutunnet kuni kesknärvisüsteemi funktsiooni rikkumiseni (lennuväljad, raudteejaamad, diskoteegid). Sarnase reaktsiooni põhjustab visuaalsete analüsaatorite ärritus (valgusefektid kontsertidel, diskodel).

Valu (notsitseptiivsete) retseptorite arv erinevates elundites ja kudedes ei ole sama. Mõned neist retseptoritest asuvad veresoonte seinas, liigestes. Kõige rohkem leidub neid hambapulbis, silma sarvkestas ja periostis.

Valu- ja polümodaalsetest retseptoritest edastatakse impulsid mööda perifeerseid närve seljaaju ja kesknärvisüsteemi.

Juhtmehhanism

Seda mehhanismi esindavad paksud ja õhukesed müeliin- ja õhukesed mittemüeliinikiud.

Primaarne, epikriitiline valu on põhjustatud valusignaali juhtivusest mööda A-tüüpi müeliinikiude  . Sekundaarne, protopaatiline valu on põhjustatud ergastuse juhtivusest piki õhukesi, aeglaselt juhtivaid C-tüüpi kiude. Närvi trofismi rikkumine viib puutetundlikkuse blokeerimiseni mööda paksusid närve, kuid valuaisting jääb püsima. Kohalike anesteetikumide toimel kaob esmalt valutundlikkus ja seejärel puutetundlikkus. See on tingitud ergastuse juhtivuse lõppemisest mööda õhukesi müeliniseerimata C-tüüpi kiude. Paksud müeliniseerunud kiud on hapnikupuuduse suhtes tundlikumad kui õhukesed kiud. Kahjustatud närvid on tundlikumad erinevatele humoraalsetele mõjudele (histamiin, bradükiniin, kaaliumiioonid), millele nad tavatingimustes ei reageeri.

Valu kesksed mehhanismid

Patoloogilise valu kesksed patofüsioloogilised mehhanismid on suurenenud erutuvuse generaatorite moodustumine ja aktiivsus notsitseptiivse süsteemi mis tahes osas. Näiteks võib selliste generaatorite ilmnemise põhjuseks seljaaju seljaaju sarvedes olla perifeersete kahjustatud närvide tugevdatud pikaajaline stimulatsioon. Kolmiknärvi infraorbitaalse haru kroonilise kinnikiilumise korral ilmneb selle kaudaalses tuumas patoloogiliselt suurenenud elektriline aktiivsus ja patoloogiliselt tugevdatud ergastusgeneraatori moodustumine. Seega omandab perifeerse päritolu valu tsentraalse valu sündroomi iseloomu.

Suurenenud erutuvuse generaatorite tekkimise põhjuseks võib olla neuronite osaline deaferentsatsioon. Deaferentseerimise ajal suureneb närvistruktuuride erutuvus, kurdeliste neuronite pärssimise ja desinhibeerimise rikkumine ning nende trofismi rikkumine. Kudede tundlikkuse suurenemine valuimpulsside suhtes võib tekkida ka denervatsiooni sündroomi korral. Sel juhul suureneb katehhoolamiinidele ja muudele bioloogiliselt aktiivsetele ainetele reageerivate retseptoritsoonide pindala ning suurendab valutunnet.

Valu tekke käivitav mehhanism on patoloogiliselt suurenenud erutuse esmane generaator. Selle mõjul muutub teiste valutundlikkuse osakondade funktsionaalne seisund, suureneb nende neuronite erutuvus. Järk-järgult moodustuvad notsitseptiivse süsteemi erinevates osades sekundaarsed generaatorid, mis osalevad valutundlikkuse kõrgemate osade - talamuse, somatosensoorse ja orbitofrontaalse ajukoore - patoloogilises protsessis. Need tsoonid teostavad valu tajumist ja määravad selle olemuse.

Valutundlikkuse kesksed mehhanismid on esindatud järgmiste koosseisudega. Notsitseptiivsele stiimulile reageeriv neuron asub dorsaalses ganglionis (D). Tagumiste juurte osana sisenevad selle ganglioni juhid seljaaju ja lõpevad seljaaju (T) tagumiste sarvede neuronitega, moodustades nendega sünaptilised kontaktid. T-neuronite protsessid piki spinotalamuse trakti (3) edastavad ergastuse visuaalsetesse tuberkullitesse (4) ja lõpevad talamuse ventrobasaalse kompleksi neuronitel (5). Talamuse neuronid edastavad impulsse ajukoorele, mis määrab valu tundmise protsessi teatud kehapiirkonnas. Suurim roll selles protsessis on somatosensoorsel ja orbitofrontaalsel tsoonil. Nende tsoonide osalusel realiseeritakse vastused perifeeria notsitseptiivsetele stiimulitele.

Ganglion T-neuroni ajukoor

Lisaks ajukoorele on valu tekkimisel oluline roll talamusele, kus notsitseptiivne ärritus omandab ebameeldiva valuliku tunde iseloomu. Kui ajukoor lakkab kontrollimast selle all olevate sektsioonide aktiivsust, moodustub talamuse valu ilma selge lokaliseerimiseta.

Valu lokaliseerimine ja tüüp sõltuvad ka närvisüsteemi teiste moodustiste kaasamisest protsessi. Oluline struktuur, mis töötleb valusignaali, on retikulaarne moodustis. Selle hävitamisel blokeeritakse valuimpulsi juhtimine ajukooresse ja retikulaarse moodustise adrenergiline reaktsioon valu stimulatsioonile on välja lülitatud.

Limbiline süsteem mängib olulist rolli valu tekkes. Limbilise süsteemi osalemise määrab siseorganitest tulevate valuimpulsside teke: see süsteem osaleb vistseraalse valu tekkes. Emakakaela sümpaatilise sõlme ärritus põhjustab tugevat valu hammastes, alalõuas, kõrvas. Kui somaatilise innervatsiooni kiud on kinnitatud, tekib somatolgia, mis paikneb perifeersete närvide ja nende juurte innervatsiooni tsoonis.

Mõnel juhul võib kahjustatud perifeersete närvide (kolmiknärv, näo, istmikunärvi) pikaajalise ärrituse korral tekkida valusündroom, mida iseloomustavad intensiivsed põletusvalud ning millega kaasnevad vaskulaarsed ja troofilised häired. Selle mehhanismi aluseks on kausalgia.

Valu neurokeemilised mehhanismid

Valutundlikkuse süsteemi aktiivsuse funktsionaalsed neurofüsioloogilised mehhanismid viiakse ellu neurokeemiliste protsesside abil.

Perifeersed valuretseptorid aktiveeruvad paljude endogeensete bioloogiliselt aktiivsete ainete mõjul: histamiin, aine P, kiniinid, prostaglandiinid, leukotrieenid, kaaliumi- ja vesinikioonid. On näidatud, et valuretseptorite stimuleerimine põhjustab müeliniseerimata C-tüüpi närvikiudude poolt neuropeptiidide, nagu substants P, vabanemist. See on valu vahendaja. Teatud tingimustel võib see soodustada bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemist: histamiin, prostaglandiinid, leukotrieenid. Viimased suurendavad notsitseptorite tundlikkust kiniinide suhtes.

Aine P Prostaglandiinid, Kiniini sensibiliseerimine

leukotrieeni retseptorid

Valu tekkimisel on oluline roll kaaliumi- ja vesinikuioonidel. Need hõlbustavad retseptorite depolarisatsiooni ja aitavad kaasa aferentse valusignaali tekkimisele neis. Suurenenud notsitseptiivse stimulatsiooni korral ilmub seljaaju tagumistesse sarvedesse märkimisväärne kogus ergastavaid aineid, eriti glutamaati. Need ained põhjustavad neuronite depolarisatsiooni ja on üks patoloogiliselt tugevdatud ergastuse generaatorite moodustumise mehhanisme.

Antinotsitseptiivne süsteem

Humoraalsed opiaadid Serotoniin

mehhanismid

Norepinefriin

ANTINOCI-

ARVESTUSLIK

Tõusva valu pärssimine

Neurogeensed tundlikkused neuronites

halli aine mehhanismid, subkortikaalne

väikeaju struktuurid ja tuumad

Valuimpulsi teke on tihedalt seotud antinotsitseptiivse süsteemi funktsionaalse seisundiga. Antinotsitseptiivne süsteem realiseerib oma mõju neurogeensete ja humoraalsete mehhanismide kaudu. Neurogeensete mehhanismide aktiveerimine viib tõusvate valuimpulsside blokeerimiseni. Kui neurogeensed mehhanismid on häiritud, põhjustavad isegi madala intensiivsusega valulikud stiimulid tugevat valu. See võib ilmneda "värava" juhtimissüsteemi eest vastutavate antinotsitseptiivsete mehhanismide ebapiisavuse korral, näiteks kesknärvisüsteemi vigastuste, neuroinfektsioonide korral.

Neurokeemilised mehhanismid mängivad antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsuses olulist rolli. Neid realiseerivad endogeensed peptiidid ja vahendajad.

Opioidneuropeptiidid (enkefaliinid, -endorfiinid) on tõhusad endogeensed valuvaigistid. Need pärsivad notsitseptiivseid neuroneid, muudavad neuronite aktiivsust aju kõrgemates valuimpulsse tajuvates osades ja osalevad valuaistingu kujunemises. Nende toime avaldub serotoniini, norepinefriini ja gamma-aminovõihappe toimel.

OPIAADID SEROTONIINI

NORADRENALIIN

Serotoniin on antinotsitseptiivse süsteemi vahendaja lülisamba tasandil. Serotoniini sisalduse suurenemisega kesknärvisüsteemis väheneb valutundlikkus ja suureneb morfiini toime. Serotoniini kontsentratsiooni vähenemine kesknärvisüsteemis suurendab valutundlikkust.

Norepinefriin pärsib seljaaju seljasarvede ja kolmiknärvi tuumade notsitseptiivsete neuronite aktiivsust. Selle valuvaigistav toime on seotud -adrenergiliste retseptorite aktiveerimisega, samuti serotonergilise süsteemi kaasamisega protsessi.

Gamma-aminovõihape (GABA) osaleb notsitseptiivsete neuronite aktiivsuse pärssimises valu suhtes seljaaju tasandil, tagumiste sarvede piirkonnas. GABA aktiivsuse vähenemisega seotud inhibeerivate protsesside rikkumine põhjustab seljaaju tagumistes sarvedes patoloogiliselt suurenenud ergastuse generaatorite moodustumist. See viib seljaaju päritoluga tugeva valu sündroomi tekkeni.

Autonoomsete funktsioonide rikkumine valu korral

Tugeva valu korral veres suureneb kortikosteroidide, katehhoolamiinide, kasvuhormooni, glükagooni, -endorfiini tase ning väheneb insuliini ja testosterooni sisaldus. Kardiovaskulaarsüsteemi küljelt täheldatakse sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerimise tõttu hüpertensiooni, tahhükardiat. Valu korral ilmnevad muutused hingamises tahhüpnoe, hüpokapnia kujul. Happe-aluse olek on häiritud. Tugeva valu korral muutub hingamine ebaregulaarseks. Piiratud kopsuventilatsioon.

Valu korral aktiveeruvad hüperkoagulatsiooni protsessid. Hüperkoagulatsioon põhineb trombiini moodustumise suurenemisel ja plasma tromboplastiini aktiivsuse suurenemisel. Adrenaliini liigse tootmisega veresoonte seinast satub kudede tromboplastiin vereringesse. Hüperkoagulatsioon on eriti väljendunud müokardiinfarkti korral, millega kaasneb valu.

Valu tekkega aktiveerub lipiidide peroksüdatsioon ja suureneb proteolüütiliste ensüümide tootmine, mis põhjustab kudede hävimist. Valu aitab kaasa kudede hüpoksia, häiritud mikrotsirkulatsiooni ja düstroofsete protsesside tekkele kudedes.

Valu – algos ehk notsitseptsioon on ebameeldiv tunne, mille realiseerib psühho-emotsionaalse sfääri reguleerimisega seotud eriline valutundlikkuse süsteem ja kõrgemad ajuosad. Praktikas annab valu alati märku selliste eksogeensete ja endogeensete tegurite mõjust, mis põhjustavad koekahjustusi, või kahjustavate mõjude tagajärgi. Valuimpulsid moodustavad keha reaktsiooni, mis on suunatud tekkinud valu vältimisele või kõrvaldamisele. Sel juhul valu füsioloogiline adaptiivne roll, mis kaitseb keha liigsete notsitseptiivsete mõjude eest, muudetakse patoloogiliseks. Patoloogias kaotab valu kohanemise füsioloogilise kvaliteedi ja omandab uued omadused - dissadaptatsioon, mis on selle patogeenne tähtsus kehale.

patoloogiline valu toimub muutunud valutundlikkuse süsteemiga ja põhjustab struktuursete ja funktsionaalsete nihkete teket ning kahjustusi südame-veresoonkonna süsteemis, siseorganites, mikrotsirkulatsioonis, põhjustab kudede düstroofiat, autonoomsete reaktsioonide häireid, närvi-, endokriinsüsteemi aktiivsuse muutusi. , immuun- ja muud kehasüsteemid. Patoloogiline valu surub alla psüühika, põhjustab patsiendile piinavaid kannatusi, varjutades mõnikord põhihaigust ja põhjustades puude.

Alates Sherringtoni ajast (1906) on teada, et valuretseptorid on notsitseptorid on tühjad aksiaalsed silindrid. Nende koguarv ulatub 2–4 miljonini ja keskmiselt on 1 cm2 kohta umbes 100–200 notsitseptorit. Nende ergastus suunatakse kesknärvisüsteemi läbi kahe närvikiudude rühma - peamiselt õhukesed müeliniseerunud (1-4 mikronit) rühmad. AGA[niinimetatud AGA-δ ( AGA-delta) keskmise ergastuskiirusega 18 m/s] ja õhukesed müeliseerimata (1 µm või vähem) rühmad FROM(juhtivuskiirus 0,4-1,3 m/s). Selles protsessis osalemise kohta on märke paksematest (8-12 mikronit) müeliniseerunud kiududest, mille ergastuskiirus on 40-70 m/s - nn. AGA-β kiud. On täiesti võimalik, et just ergutusimpulsside levimiskiiruse erinevuste tõttu tajutakse järjekindlalt algselt ägedat, kuid lühiajalist valutunnet (epikriitiline valu) ja seejärel mõne aja pärast tuim, valutav valu ( protopaatiline valu).

Rühma aferentsete kiudude notsitseptiivsed lõpud AGA-δ ( mehhanotsitseptorid, termonotsitseptorid, kemotsitseptorid ) aktiveeritakse nende jaoks ebapiisavate tugevate mehaaniliste ja termiliste stiimulite toimel, samas kui rühma aferentsete kiudude lõpud FROM erutavad nii keemilised ained (põletiku, allergia, ägeda faasi reaktsiooni jne vahendajad) kui ka mehaanilised ja termilised stiimulid, millega seoses neid tavaliselt nimetatakse. polümodaalsed notsitseptorid. Notsitseptoreid aktiveerivad keemilised ained on enamasti bioloogiliselt aktiivsed ained (histamiin, sertoniin, kiniinid, prostaglandiinid, tsütokiinid) ja neid nimetatakse algeetilisteks aineteks või algogeenid.

Närvikiud, mis juhivad valutundlikkust ja on paraspinaalsete ganglionide pseudounipolaarsete neuronite aksonid, sisenevad seljaaju tagumiste juurte osana ja moodustavad sünaptilisi kontakte selle tagumise sarve spetsiifiliste notsitseptiivsete neuronitega I-II, samuti V ja VII piirkonnas. taldrikud. Seljaaju 1. plaadi (esimene närvirakkude rühm) relee neuroneid, mis reageerivad eranditult valuärritustele, nimetatakse spetsiifilisteks notsitseptiivseteks neuroniteks ja teise rühma närvirakke, mis reageerivad notsitseptiivsele mehaanilisele, keemilisele ja termilisele stiimulile. "laia dünaamilise ulatusega" neuronid ehk neuronid, millel on mitu vastuvõtlikku välja. Need on lokaliseeritud V-VII plaatidel. Kolmas notsitseptiivsete neuronite rühm paikneb seljasarve teise kihi želatiinses aines ja mõjutab tõusva notsitseptiivse voolu teket, mõjutades otseselt kahe esimese rühma rakkude aktiivsust (nn "väravavalu". kontroll").

Nende neuronite ristuvad ja mitteristuvad aksonid moodustavad spinotalamuse trakti, mis hõivab seljaaju valgeaine anterolateraalsed osad. Spinatalamuse traktis eraldatakse neospinaalsed (asub külgsuunas) ja paleospinaalsed (asub mediaalselt) osad. Spinatalamuse trakti neospinaalne osa lõpeb ventrobasaalsete tuumadega, paleospinaalne osa aga talamuse optikumi intralaminaarsetes tuumades. Varem puutub spinotalamuse trakti paleospinaalsüsteem kokku ajutüve retikulaarse moodustumise neuronitega. Taalamuse tuumades on kolmas neuron, mille akson jõuab ajukoore somatosensoorsesse tsooni (S I ja S II). Spinatalamuse trakti paleospinaalse osa talamuse intralaminaarsete tuumade aksonid projitseerivad limbilisele ja frontaalkoorele.

Seetõttu tekib patoloogiline valu (tuntud on üle 250 valuvarjundi) nii perifeerse närvistruktuuride (notsitseptorid, perifeersete närvide notsitseptiivsed kiud – juured, nöörid, seljaaju ganglionid) kui ka tsentraalse (želatiinne aine, tõusvad spinotalamuse rajad) kahjustamisel või ärritusel. , sünapsid seljaaju erinevatel tasanditel, kehatüve mediaalne silmus, sh taalamus, sisemine kapsel, ajukoor). Patoloogiline valu tekib notsitseptiivses süsteemis patoloogilise algsüsteemi moodustumise tõttu.

Patoloogilise valu perifeersed allikad. Need võivad olla koe retseptorid, millel on tugevnenud ja pikaajaline ärritus (näiteks põletiku tõttu), koe lagunemisproduktide toime (kasvaja kasv), krooniliselt kahjustatud ja taastuvad sensoorsed närvid (kompressioon armi, kalluse jms), demüeliniseerunud närvid. kahjustatud närvide taastavad kiud jne.

Kahjustatud ja taastuvad närvid on humoraalsete tegurite (K +, adrenaliin, serotoniin ja paljud teised ained) toime suhtes väga tundlikud, samas kui tavatingimustes neil sellist suurenenud tundlikkust pole. Seega muutuvad need notsitseptorite pideva stimulatsiooni allikaks, kuna see toimub näiteks neuroomi moodustumisel – kaootiliselt ülekasvanud ja omavahel põimunud aferentsete kiudude moodustumisel, mis tekib nende korratu regenereerimise ajal. Just neuroma elemendid on äärmiselt tundlikud mehaaniliste, füüsikaliste, keemiliste ja bioloogiliste mõjutegurite suhtes, põhjustades kausalgia- paroksüsmaalne valu, mis on põhjustatud mitmesugustest mõjudest, sealhulgas emotsionaalsest. Siinkohal märgime, et valu, mis tekib seoses närvikahjustusega, nimetatakse neuropaatiliseks.

Patoloogilise valu kesksed allikad. Pikaajaline ja piisavalt intensiivne notsitseptiivne stimulatsioon võib põhjustada patoloogiliselt tõhustatud ergastusgeneraatori (GPUV) moodustumist, mis võib moodustuda notsitseptiivse süsteemi kesknärvisüsteemi mis tahes tasemel. HPUV on morfoloogiliselt ja funktsionaalselt hüperaktiivsete neuronite kogum, mis reprodutseerib intensiivset kontrollimatut impulsivoogu või väljundsignaali. GPUV moodustumine ja sellele järgnev toimimine on tüüpiline kesknärvisüsteemi patoloogiline protsess, mis realiseerub neuronaalsete suhete tasandil.

GPU moodustamise stiimulimehhanismid võivad olla:

1. Neuronmembraani püsiv, väljendunud ja pikaajaline depolarisatsioon;

2. Inhibeerimismehhanismide rikkumised närvivõrkudes;

3. Neuronite osaline deaferentatsioon;

4. Neuronite troofilised häired;

5. Neuronite kahjustused ja muutused nende keskkonnas.

Looduslikes tingimustes toimub HPSV esinemine (1) neuronite pikaajalise ja tugevdatud sünaptilise stimulatsiooni, (2) kroonilise hüpoksia, (3) isheemia, (4) mikrotsirkulatsiooni häirete, (5) närvistruktuuride kroonilise trauma, (6) neurotoksiliste mürkide toime, (7) impulsside leviku rikkumine mööda aferentseid närve.

Katses saab HPUV-d reprodutseerida, kui avaldada teatud kesknärvisüsteemi osi erinevatele krampide või muudele stimulantidele (penitsilliini, glutamaadi, teetanuse toksiini, kaaliumiioonide jne manustamine) ajule.

GPUV tekke ja aktiivsuse kohustuslik tingimus on inhibeerivate mehhanismide puudulikkus huvitatud neuronite populatsioonis. Suure tähtsusega on neuroni erutatavuse suurenemine ning sünaptiliste ja mittesünaptiliste neuronaalsete ühenduste aktiveerimine. Häire suurenedes muundub neuronite populatsioon ülekandereleest, mida see tavaliselt täitis, generaatoriks, mis genereerib intensiivset ja pikaajalist impulsivoogu. Tekkinud ergastus võib generaatoris püsida lõputult kaua, ilma et see enam vajaks täiendavat stimulatsiooni muudest allikatest. Täiendav stimulatsioon võib mängida käivitavat rolli või aktiveerida GPUV-i või edendada selle aktiivsust. Isemajandava ja isearendava tegevuse näiteks võib olla GPV kolmiknärvi tuumades (kolmnärvi neuralgia), seljaaju tagumiste sarvede seljaaju päritolu valusündroom ja talamuse valu talamuse piirkonnas. Tingimused ja mehhanismid HPSV tekkeks notsitseptiivses süsteemis on põhimõtteliselt samad, mis teistes kesknärvisüsteemi osades.

Seljaaju tagumiste sarvede ja kolmiknärvi tuumade HPUV-i esinemise põhjused võivad olla suurenenud ja pikemaajaline stimulatsioon perifeeriast, näiteks kahjustatud närvidest. Nendel tingimustel omandab algselt perifeerse päritoluga valu tsentraalse generaatori omadused ja võib olla tsentraalse valu sündroomi iseloom. Kohustuslik tingimus valuliku GPUV tekkeks ja toimimiseks notsitseptiivse süsteemi mis tahes lülis on selle süsteemi neuronite ebapiisav inhibeerimine.

HPUV-i tekkepõhjused notsitseptiivses süsteemis võivad olla neuronite osaline deafferentatsioon, näiteks pärast istmikunärvi või seljajuurte katkemist või kahjustust. Nendes tingimustes registreeritakse epileptiformne aktiivsus elektrofüsioloogiliselt, algul deaferentseeritud tagumises sarves (HPUV moodustumise märk) ning seejärel talamuse tuumades ja sensomotoorses ajukoores. Nendel tingimustel tekkival deaferentsiaalsel valusündroomil on fantoomvalu sündroomi iseloom – valu jäsemetes või muus organites, mis amputatsiooni tagajärjel puudub. Sellistel inimestel projitseeritakse valu olematu või tuima jäseme teatud piirkondadesse. HPUV ja vastavalt valusündroom võivad tekkida seljaaju tagumistes sarvedes ja talamuse tuumades, kui need puutuvad kokku teatud farmakoloogiliste preparaatidega - krambid ja bioloogiliselt aktiivsed ained (näiteks teetanuse toksiin, kaaliumiioonid jne). GPU aktiivsuse taustal rakendatakse inhibeerivaid vahendajaid - glütsiini, GABA jne. kesknärvisüsteemi piirkonnas, kus see toimib, peatab see valusündroomi vahendaja toime ajaks. Sarnast toimet täheldatakse ka kaltsiumikanali blokaatorite - verapamiili, nifedipiini, magneesiumioonide, aga ka krambivastaste ainete, näiteks karbamasepaami, kasutamisel.

Toimiva GPUV mõjul muutub valutundlikkussüsteemi teiste osade funktsionaalne seisund, suureneb nende neuronite erutuvus ja on tendents pikaajalise suurenenud patoloogilise aktiivsusega närvirakkude populatsiooni tekkeks. Aja jooksul võib notsitseptiivse süsteemi erinevates osades tekkida sekundaarne HPUV. Võib-olla on keha jaoks kõige olulisem selle süsteemi kõrgemate osade - talamuse, somatosensoorse ja frontoorbitaalse ajukoore - osalemine patoloogilises protsessis, mis teostavad valu tajumist ja määravad selle olemuse. Algsüsteemi patoloogiaga on seotud ka emotsionaalse sfääri ja autonoomse närvisüsteemi struktuurid.

antinotsitseptiivne süsteem. Valutundlikkuse süsteem – notsitseptsioon hõlmab selle funktsionaalset antipoodi – antinotsitseptiivset süsteemi, mis toimib notsitseptsiooni aktiivsuse regulaatorina. Struktuuriliselt esindavad antinotsitseptiivi, nagu ka notsitseptiivset süsteemi, samad seljaaju ja aju närvimoodustised, kus teostatakse notsitseptsiooni releefunktsioone. Antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsuse rakendamine toimub spetsiaalsete neurofüsioloogiliste ja neurokeemiliste mehhanismide kaudu.

Antinotsitseptiivne süsteem tagab tekkinud patoloogilise valu ennetamise ja kõrvaldamise - patoloogiline algsüsteem. See lülitub sisse liigsete valusignaalidega, nõrgendab notsitseptiivsete impulsside voogu selle allikatest ja vähendab seeläbi valutundlikkuse intensiivsust. Seega jääb valu kontrolli alla ega omanda oma patoloogilist tähtsust. Selgub, et kui antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsus on tugevalt häiritud, siis isegi minimaalse intensiivsusega valustiimulid põhjustavad liigset valu. Seda täheldatakse antinotsitseptiivse süsteemi kaasasündinud ja omandatud puudulikkuse teatud vormides. Lisaks võib esineda lahknevus epikriitilise ja protopaatilise valutundlikkuse moodustumise intensiivsuses ja kvaliteedis.

Antinotsitseptiivse süsteemi puudulikkuse korral, millega kaasneb ülemäärase intensiivsusega valu teke, on vajalik antinotsitseptsiooni täiendav stimuleerimine. Antinotsitseptiivse süsteemi saab aktiveerida teatud ajustruktuuride, näiteks raphe tuumade otsese elektrilise stimuleerimisega krooniliselt implanteeritud elektroodide kaudu, kus on neuronaalne antinotsitseptiivne substraat. See oli aluseks selle ja teiste ajustruktuuride käsitlemisel peamiste valu modulatsioonikeskustena. Valu modulatsiooni kõige olulisem keskus on keskaju piirkond, mis asub Sylvi akvedukti piirkonnas. Periaqueduktaalse halli aine aktiveerimine põhjustab pikaajalist ja sügavat analgeesiat. Nende struktuuride inhibeeriv toime toimub laskuvate radade kaudu suurest raphe tuumast ja sinisest laigust, kus on serotonergilised ja noradrenergilised neuronid, mis saadavad oma aksonid seljaaju notsitseptiivsetesse struktuuridesse, mis viivad läbi nende presünaptilise ja postsünaptilise inhibeerimise. .

Opioidsed analgeetikumid stimuleerivad antinotsitseptiivset süsteemi, kuigi võivad toimida ka notsitseptiivsetele struktuuridele. Aktiveerige märkimisväärselt antinotsitseptiivse süsteemi ja mõnede füsioterapeutiliste protseduuride, eriti nõelravi (nõelravi) funktsioone.

Võimalik on ka vastupidine olukord, kui antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsus jääb äärmiselt kõrgeks ja siis võib tekkida valutundlikkuse järsu vähenemise ja isegi allasurumise oht. Selline patoloogia tekib HPUV-i moodustumisel antinotsitseptiivse süsteemi enda struktuurides. Seda tüüpi näidetena võib tuua valutundlikkuse kaotuse hüsteeria, psühhoosi ja stressi ajal.

Valu neurokeemilised mehhanismid. Valutundlikkuse süsteemi aktiivsuse neurofüsioloogilisi mehhanisme rakendavad neurokeemilised protsessid notsitseptiivse ja antinotsitseptiivse süsteemi erinevatel tasanditel.

Perifeerseid notsitseptoreid aktiveerivad paljud endogeensed bioloogiliselt aktiivsed ained: histamiin, bradükiniin, prostaglandiinid jt. Kuid aine P, mida peetakse notsitseptsioonisüsteemis valu vahendajaks, on esmaste notsitseptiivsete neuronite ergastuse läbiviimisel eriti oluline. Täiustatud notsitseptiivse stimulatsiooniga, eriti seljaaju seljaaju seljasarve perifeersetest allikatest, saab tuvastada paljusid vahendajaid, sealhulgas valu vahendajaid, sealhulgas ergastavaid aminohappeid (glütsiin, asparagiin, glutamiin ja muud happed). Mõned neist ei kuulu valu vahendajate hulka, kuid depolariseerivad neuronimembraani, luues eeldused GPUV (näiteks glutamaat) tekkeks.

Istmikunärvi deaferentatsioon ja/või denervatsioon viib P-aine sisalduse vähenemiseni seljaaju seljaaju sarvede neuronites. Teisest küljest suureneb järsult teise valuvahendaja VIP (vasointestinal inhibeeriv polüpeptiid) sisaldus, mis nendes tingimustes justkui asendab aine P mõju.

Antinotsitseptiivse süsteemi aktiivsuse neurokeemilisi mehhanisme rakendavad endogeensed neuropeptiidid ja klassikalised neurotransmitterid. Analgeesia on reeglina põhjustatud mitme saatja kombinatsioonist või järjestikusest toimest. Kõige tõhusamad endogeensed valuvaigistid on opioidneuropeptiidid – enkefaliinid, beeta-endorfiinid, dünorfiinid, mis toimivad spetsiifiliste retseptorite kaudu samadel rakkudel nagu morfiin. Ühelt poolt pärsib nende toime transmissiivsete notsitseptiivsete neuronite aktiivsust ja muudab neuronite aktiivsust valu tajumise kesksetes lülides, teisalt suurendab antinotsitseptiivsete neuronite erutatavust. Opiaadiretseptorid sünteesitakse notsitseptiivsete tsentraalsete ja perifeersete neuronite kehades ja seejärel ekspresseeritakse aksoplasmaatilise transpordi kaudu membraanide, sealhulgas perifeersete notsitseptorite pinnal.

Endogeenseid opioidpeptiide on leitud erinevatest kesknärvisüsteemi struktuuridest, mis on seotud notsitseptiivse teabe edastamise või moduleerimisega - seljaaju tagumiste sarvede želatiinses aines, piklikajus, periakveduktaalsete struktuuride hallis aines. keskajus, hüpotalamuses, aga ka neuroendokriinsetes näärmetes – hüpofüüsis ja neerupealistes. Perifeerias võivad opiaadiretseptorite endogeensete ligandide kõige tõenäolisemaks allikaks olla immuunsüsteemi rakud - makrofaagid, monotsüüdid, T- ja B-lümfotsüüdid, mis sünteesivad interleukiin-1 mõjul (ja võib-olla ka osalusel). teistest tsütokiinidest) kõik kolm teadaolevat endogeenset neuropeptiidi – endorfiin, enkefaliin ja dünorfiin.

Toime realiseerimine antinotsitseptiivses süsteemis ei toimu mitte ainult aine P mõjul, vaid ka teiste neurotransmitterite - serotoniini, norepinefriini, dopamiini, GABA - osalusel. Serotoniin on antinotsitseptiivse süsteemi vahendaja seljaaju tasandil. Norepinefriinil on lisaks osalemisele lülisamba tasandi antinotsitseptsiooni mehhanismides pärssiv toime valuaistingu tekkele ajutüves, nimelt kolmiknärvi tuumades. Tuleb märkida norepinefriini rolli antinotsitseptsiooni vahendajana alfa-adrenergiliste retseptorite ergutamisel, samuti selle osalemist serotonergilises süsteemis. GABA osaleb notsitseptiivsete neuronite aktiivsuse pärssimises valu korral lülisamba tasandil. GABAergiliste inhibeerivate protsesside rikkumine põhjustab seljaaju neuronites HPS-i moodustumist ja seljaaju päritoluga tugevat valusündroomi. Samal ajal võib GABA pärssida pikliku ja keskaju antinotsitseptiivse süsteemi neuronite aktiivsust ja seega nõrgendada valu leevendamise mehhanisme. Endogeensed enkefaliinid võivad ära hoida GABAergilise inhibeerimise ja seega tugevdada allavoolu antinotsitseptiivset toimet.

Valutundlikkuse reguleerimise mehhanismid on mitmekesised ja sisaldavad nii närvi- kui ka humoraalseid komponente. Närvikeskuste suhet reguleerivad seadused kehtivad täielikult kõige kohta, mis on seotud valuga. See hõlmab valuga seotud pärssimise nähtusi või vastupidi suurenenud erutust erinevates närvisüsteemi struktuurides, kui tekib piisavalt intensiivne impulss teistelt neuronitelt.

Kuid humoraalsed tegurid mängivad valutundlikkuse reguleerimisel eriti olulist rolli.

Esiteks, juba eespool mainitud algogeensed ained (histamiin, bradükiniin, serotoniin jne), suurendades järsult notsitseptiivseid impulsse, moodustavad kesknärvistruktuurides sobiva reaktsiooni.

Teiseks on valureaktsiooni kujunemisel oluline roll nn aine pi. Seda leidub suurtes kogustes seljaaju dorsaalsete sarvede neuronites ja sellel on väljendunud algogeenne toime, hõlbustades notsitseptiivsete neuronite reaktsioone, põhjustades seljaaju seljaaju seljasarvede kõigi kõrge läve neuronite ergutamist, st. , mängib see neurotransmitteri (edastaja) rolli notsitseptiivsete impulsside ajal seljaaju tasandil. On leitud aksodendriitilisi, aksosomaatilisi ja aksoaksonaalseid sünapse, mille otstes on vesiikulites aine π.

Kolmandaks surub notsitseptsiooni alla selline kesknärvisüsteemi inhibeeriv vahendaja nagu y-aminovõihape.

Ja lõpuks, neljandaks, on ülitähtis roll notsitseptsiooni reguleerimisel endogeenne opioidsüsteem.

Radioaktiivse morfiiniga tehtud katsetes leiti spetsiifilised kohad selle sidumiseks kehas. Morfiini fikseerimise avastatud piirkondi nimetatakse opiaatide retseptorid. Nende lokaliseerimise piirkondade uurimine näitas, et nende retseptorite suurim tihedus oli primaarsete aferentsete struktuuride, seljaaju želatiinse aine, hiiglasliku raku tuuma ja talamuse tuumade piirkonnas, hüpotalamus, keskne hall periakveduktaalne aine, retikulaarne moodustis ja raphe tuumad. Opiaadiretseptorid on laialdaselt esindatud mitte ainult kesknärvisüsteemis, vaid ka selle perifeersetes osades, siseorganites. On oletatud, et morfiini valuvaigistava toime määrab asjaolu, et see seob opioidiretseptorite akumulatsioonikohti ja aitab vähendada algogeensete vahendajate vabanemist, mis viib notsitseptiivsete impulsside blokeerimiseni. Spetsiaalsete opioidiretseptorite ulatuslik võrgustik kehas on määranud endogeensete morfiinitaoliste ainete sihipärase otsingu.

1975. aastal oligopeptiidid, mis seovad opioidi retseptoreid. Neid aineid nimetatakse endorfiine ja enkefaliinid. 1976. aastal β-endorfiin isoleeriti inimese tserebrospinaalvedelikust. Praegu on teada α-, β- ja γ-endorfiine, samuti metioniin- ja leutsiin-enkefaliine. Hüpotalamust ja hüpofüüsi peetakse peamisteks endorfiinide tootmise piirkondadeks. Enamikul endogeensetest opioididest on tugev valuvaigistav toime, kuid kesknärvisüsteemi eri osadel on nende fraktsioonide suhtes ebavõrdne tundlikkus. Arvatakse, et ka enkefaliine toodetakse peamiselt hüpotalamuses. Endorfiini terminalid on ajus piiratumad kui enkefaliini terminalid. Vähemalt viie tüüpi endogeensete opioidide olemasolu viitab ka opioidiretseptorite heterogeensusele, mida seni on eraldanud vaid viis tüüpi, mis on närvimoodustistes ebavõrdselt esindatud.

Oletame endogeensete opioidide kaks toimemehhanismi:

1. Hüpotalamuse ja seejärel hüpofüüsi endorfiinide aktiveerimise ja nende süsteemse toime kaudu, mis on tingitud verevoolu ja tserebrospinaalvedelikuga jaotumisest;

2. Terminalide aktiveerimise kaudu. mis sisaldab mõlemat tüüpi opioide, millel on järgnev toime otse kesknärvisüsteemi erinevate struktuuride opiaadiretseptoritele ja perifeersete närvide moodustistele.

Morfiin ja enamik endogeenseid opiaate blokeerivad notsitseptiivsete impulsside juhtivuse juba nii somaatiliste kui vistseraalsete retseptorite tasemel. Eelkõige vähendavad need ained bradükiniini taset kahjustuses ja blokeerivad prostaglandiinide algogeenset toimet. Seljaaju tagumiste juurte tasandil põhjustavad opioidid primaarsete aferentsete struktuuride depolarisatsiooni, suurendades presünaptilist inhibeerimist somaatilistes ja vistseraalsetes aferentsetes süsteemides.

2. peatükk VALU PATOFÜSIOLOOGIA

Valu kui sensatsioon

Valuaisting on ajupoolkerade funktsioon. Elus on aga valuretseptorite ärrituse kõrval erutatud ka teised retseptorid. Seetõttu tekib valu koos teiste aistingutega.

1. Tunded võivad üksteist mõjutada. Valutunnet saab leevendada muu tugev ärritus: toit, seksuaalne jne. (I.P. Pavlov).

2. Valuaistingu määrab suuresti ajukoore algseisund. Valu on seda oodates piinavam. Vastupidi, kui ajukoor on surutud, siis valu nõrgeneb ja isegi kaob. Kireseisundis (terav erutus) inimesed valu ei tunne (võitlejad ees).

Leriche R., võttes arvesse valu arengut viimase 100 aasta jooksul, märgib valu vastupanuvõime vähenemist (valuvaigistid, valuvaigistid, muu närvisüsteemi haridus). Irasek ütles: "Tänapäeva inimene ei taha valu kannatada, kardab seda ega kavatse seda taluda". Valutunne on Gedi sõnul hajus ja lokaalne ainult tänu kombatavate moodustiste samaaegsele stimuleerimisele. Ilmselgelt saavad siseorganid ainult lokaliseerimata tugeva valutundlikkusega kiude. See seletab patsientide suutmatust valu fookust täpselt lokaliseerida. See seletab ka peegeldunud valu olemasolu (Gedi tsoon).

Valuaistingu tajumise ja läbiviimise viisid

Enamik kodu- ja välismaa teadlasi järgib seisukohta, mis võimaldab valu ja sellega seotud radasid tajuvate spetsiaalsete närviseadmete olemasolu. Teine seisukoht on see, et teatud tüüpi ärritus (temperatuur, kombatav jne), mis ületab teatud läviväärtusi, muutub hävitavaks ja tajutakse valulikuna (vastuväide - lokaalanesteesiaga valutunne kaob, kuid valutunne kaob). puudutus ja surve säilivad). Luciani tähelepanek on otsene tõend valutundlikkuse erinevate radade olemasolust. Ühel Šveitsi arstil oli erakordne oskus hinnata palpatsiooni abil pulsi ja siseorganite seisundit, s.t. kombatav tundlikkus oli hästi arenenud. See arst ei olnud aga valutundest täiesti teadlik. Tema seljaaju uurides selgus, et hallaine tagumiste sarvede väikeste rakkude rühmad olid täielikult atroofeerunud, mis oli valutundlikkuse puudumise põhjuseks.

Valu tajumine on seotud vabade närvilõpmete olemasoluga keha erinevates morfoloogilistes struktuurides. Eriti palju neid nahas (kuni 200 1 cm 2 kohta). Aju, vistseraalse pleura ja kopsu parenhüümi aines vabu närvilõpmeid ei leitud.

Igasugune tsütoplasma denatureerumiseni viiv löök põhjustab vabades närvilõpmetes impulsside lõhkemist. Sel juhul on kudede hingamine häiritud, vabanevad H-ained (apetüülkoliin, histamiin jne). Neid aineid leidub bioloogilistes vedelikes ja ilmselt aitavad need kaasa valu ilmnemisele (sääsemürk, nõges). Valu juhtimine toimub kahe rühma kiudude abil: õhuke müeliin (B) ja õhuke mittemüeliin (C). Kuna impulsi juhtivuse kiirus nendes kiududes on erinev, siis lühiajalise ärrituse korral avaldub valuaisting kahes etapis. Esialgu tekib peeneks lokaliseeritud lühiajaline valutunne, millele järgneb “kaja” märkimisväärse intensiivsusega difuusse valu välguna. Nende tajufaaside vaheline intervall on seda suurem, mida kaugemal on stimulatsiooni koht ajust.

Valuärrituse edasine tee kulgeb läbi tagumiste juurte Lissaueri dorsolateraalsesse trakti. Üles tõustes jõuavad valurajad nägemissaalidesse ja lõpevad tagumise ventraalse tuuma rakkudel. Viimastel aastatel on saadud tõendeid selle kohta, et osa valu edastavatest kiududest kaob retikulaarses formatsioonis ja hüpotalamuses.

Lubage mul teile meelde tuletada, et retikulaarne moodustumine ulatub seljaaju ülemistest segmentidest visuaalsete tuberkulite, sub- ja hüpotalamuse piirkondadeni. Retikulaarse moodustumise kõige olulisem anatoomiline ja füsioloogiline tunnus on see, et see kogub kõik aferentsed stiimulid. Tänu sellele on tal kõrge energiapotentsiaal ja tal on ajukoorele ülespoole aktiveeriv toime. Ajukoorel on omakorda allapoole pärssiv toime retikulaarformatsioonile. See dünaamiline kortikaalne-subkortikaalne tasakaal säilitab inimese ärkveloleku. Ajukoor on tihedas seoses enamiku kraniaalnärvide tuumadega, hingamis-, vasomotoorsete ja oksendamiskeskuste, seljaaju, talamuse ja hüpotalamusega.

Seega sisenevad valuimpulsid ajukooresse kahel viisil: läbi retikulaarse moodustumissüsteemi ja mööda klassikalist sensoorset trakti. Eriti tihe on difuusse talamuse projektsiooni seos katte nn assotsiatiivsete väljadega (otsmikusagarad). See viitab sellele, et see piirkond saab kõige rohkem valusaid stiimuleid. Osa valujuhte siseneb tagumise tsentraalse gyruse piirkonda.

Seega on perifeeria valu läbiviimise viisid enam-vähem teada. Seoses tsentraalse ülekandega on vaja täiendavat kontrolli ja selgitusi. Tõestuks võib aga pidada tõsiasja, et otsmikusagaratesse siseneb kõige rohkem impulsse.

Närvikeskused, mis saavad perifeeriast impulsse, toimivad vastavalt domineeriva A. L. Ukhtomsky tüübile. Domineeriv fookus mitte ainult ei kustuta teiste stiimulite mõju, vaid erutus selles võimendub ja võib omandada stabiilse iseloomu. Kui selliseks fookuseks saab valuimpulsse edastav keskus, siis omandab valu erilise intensiivsuse ja stabiilsuse (loe allpool).

Keha reaktsioon valule

Valuimpulsside vool põhjustab kehas mitmeid iseloomulikke nihkeid. Vaimne tegevus keskendub valu eest kaitsvate meetmete korraldamisele. See põhjustab skeletilihaste pinget ning võimsa hääle- ja kaitsereaktsiooni.

Muutused kardiovaskulaarsüsteemis: tekib tahhükardia, vererõhk langeb, võib esineda bradükardiat ja südameseiskust koos väga tugeva valuga, perifeersete veresoonte spasmid, vereringe tsentraliseerimine koos BCC vähenemisega. Valulik ärritus põhjustab sageli depressiooni ja hingamisseiskust, millele järgneb kiire ja arütmiline hingamine, hapnikuvarustus on häiritud (hüpokapnia tõttu on häiritud oksühemoglobiini dissotsiatsioon) - kudedesse antakse halvasti hapnikku.

Muutused seedekulgla ja urineerimise talitluses: kõige sagedamini esineb seedenäärmete sekretsiooni täielik pärssimine, kõhulahtisus, tahtmatu urineerimine, anuuria, viimane asendub sageli polüuuriaga. Igat tüüpi ainevahetus muutub. Tekib metaboolne atsidoos. Rikutud vee, elektrolüütide, energia metabolismi.

Hormonaalsed nihked: vereringe on üle ujutatud adrenaliini, norepinefriini, hüdrokortisooniga. Selye sõnul tekib vastusena äärmuslikule löögile (valu) kehas üldine süsteemne pingeseisund - "stress". Sellel on kolm faasi:

1. Hädaolukord (ärevus), tekib kohe pärast kokkupuudet ainega (esiplaanile tulevad sümpaatilise-neerupealise süsteemi erutuse sümptomid).

2. Vastupanu faas (kohanemine) – kohanemine on optimaalne.

3. Kurnatuse faas, kui kohanemine on kadunud – kõigi funktsioonide pärssimine ja surm.

On raske ette kujutada, et organism jättis oma otstarbeka paigutusega ajukoore kaitsetuks. Tugevas šokis patsient hindab olukorda kainelt. Ilmselt tekitab valutrauma pidurduskeskuse kuskil madalamal. Eksperimentaalselt on tõestatud (istmikunärvi ärritus), et retikulaarformatsioonis tekib pärssimine, samal ajal kui ajukoor säilitab oma funktsionaalse võimekuse. Hea oleks (patsiendi kaitsmiseks valu eest) süvendada pärssimist retikulaarses formatsioonis, kui see poleks nii tihedalt seotud hingamis- ja vasomotoorsete keskustega.

Iga inimene on oma elus kogenud valu – ebameeldivat tunnet koos negatiivsete emotsionaalsete kogemustega. Sageli täidab valu signaalifunktsiooni, hoiatab keha ohu eest ja kaitseb seda võimalike liigsete kahjustuste eest. Sellised valu helistas füsioloogiline.

Valusignaalide tajumist, juhtimist ja analüüsi kehas tagavad notsitseptiivse süsteemi spetsiaalsed neuronaalsed struktuurid, mis on osa somatosensoorsest analüsaatorist. Seetõttu võib valu pidada üheks normaalseks eluks vajalikuks ja ohu eest hoiatavaks sensoorseks modaalsuseks.

Siiski on ka patoloogiline valu. See valu muudab inimesed töövõimetuks, vähendab nende aktiivsust, põhjustab psühho-emotsionaalseid häireid, põhjustab piirkondlikke ja süsteemseid mikrotsirkulatsiooni häireid, on sekundaarse immuundepressiooni ja vistseraalsüsteemide häirete põhjustaja. Bioloogilises mõttes on patoloogiline valu kehale ohtlik, põhjustades terve rea kohanemishäireid.

Valu on alati subjektiivne. Valu lõpliku hinnangu määrab kahjustuse asukoht ja iseloom, kahjustava teguri olemus, inimese psühholoogiline seisund ja tema individuaalne kogemus.

Valu üldises struktuuris on viis peamist komponenti:

Tajuv – võimaldab määrata kahjustuse asukoha.
Emotsionaalne-afektiivne - peegeldab psühho-emotsionaalset reaktsiooni kahjustustele.
Vegetatiivne - seostatakse sümpatoadrenaalse süsteemi tooni refleksi muutusega.
Mootor - suunatud kahjustavate stiimulite toime kõrvaldamisele.
Kognitiivne – osaleb kogunenud kogemuse põhjal subjektiivse suhtumise kujunemisel hetkel kogetavasse valusse.

Ajaparameetrite järgi eristatakse ägedat ja kroonilist valu.

äge valu- uus, hiljutine valu, mis on lahutamatult seotud selle põhjustanud vigastusega. Reeglina on see mis tahes haiguse, vigastuse, kirurgilise sekkumise sümptom.

krooniline valu- omandab sageli iseseisva haiguse staatuse. See kestab pikka aega. Mõnel juhul ei pruugi selle valu põhjus olla kindlaks tehtud.

Notsitseptsioon hõlmab nelja peamist füsioloogilist protsessi:

1. transduktsioon - kahjustav toime transformeerub sensoorsete närvide otstes elektrilise aktiivsuse kujul.

2. Edasikandumine - impulsside juhtimine piki sensoorsete närvide süsteemi läbi seljaaju talamokortikaalsesse tsooni.

3. Modulatsioon - notsitseptiivsete impulsside muutmine seljaaju struktuurides.

4. Taju - edastatud impulsside tajumise lõppprotsess konkreetse isiku poolt koos tema individuaalsete omadustega ja valuaistingu tekkimine (joonis 1).

Riis. 1. Notsitseptsiooni füsioloogilised põhiprotsessid

Sõltuvalt patogeneesist jagunevad valusündroomid:

Somatogeenne (notsitseptiivne valu).
Neurogeenne (neuropaatiline valu).
Psühhogeenne.

Somatogeensed valu sündroomid tekivad pindmiste või sügavate kudede retseptorite (notsitseptorite) stimuleerimise tulemusena: trauma, põletiku, isheemia, koe venitamise korral. Kliiniliselt on nende sündroomide hulgas: traumajärgne, operatsioonijärgne, müofastsiaalne, liigesepõletikuga seotud valu, vähihaigete valu, siseorganite kahjustusega kaasnevad valud ja paljud teised.

Neurogeensed valu sündroomid tekivad siis, kui närvikiud on kahjustatud mis tahes punktis primaarsest aferentsest juhtivussüsteemist kuni kesknärvisüsteemi kortikaalsete struktuurideni. See võib olla närviraku enda või aksoni düsfunktsiooni tagajärg kompressiooni, põletiku, trauma, ainevahetushäirete või degeneratiivsete muutuste tõttu.

Näide: postherpeetiline, roietevaheline neuralgia, diabeetiline neuropaatia, närvipõimiku rebend, fantoomvalu sündroom.

Psühhogeenne- nende arengus on juhtiv roll psühholoogilistele teguritele, mis põhjustavad valu tõsiste somaatiliste häirete puudumisel. Sageli tekivad psühholoogilist laadi valud mis tahes lihaste ülepinge tõttu, mis on põhjustatud emotsionaalsetest konfliktidest või psühhosotsiaalsetest probleemidest. Psühhogeenne valu võib olla osa hüsteerilisest reaktsioonist või ilmneda skisofreenia puhul pettekujutelma või hallutsinatsioonina ja kaduda põhihaiguse piisava raviga. Psühhogeenne hõlmab depressiooniga seotud valu, mis ei eelne sellele ja millel pole muud põhjust.

Vastavalt Rahvusvahelise Valu Uuringute Assotsiatsiooni (IASP – Internatinal Association of the Stady of Pain) määratlusele:
"Valu on ebameeldiv tunne ja emotsionaalne kogemus, mis on seotud tegeliku või potentsiaalse koekahjustusega või seda kirjeldatakse nii."

See määratlus näitab, et valuaisting võib ilmneda mitte ainult siis, kui kude on kahjustatud või koekahjustuse oht, vaid isegi kahjustuste puudumisel. Teisisõnu, inimese tõlgendus valust, tema emotsionaalne reaktsioon ja käitumine ei pruugi olla korrelatsioonis vigastuse raskusega.

Somatogeensete valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid

Kliiniliselt väljenduvad somatogeensed valusündroomid pideva valu esinemises ja/või suurenenud valutundlikkuses kahjustuse või põletiku piirkonnas. Patsiendid kergesti lokaliseerivad selliseid valusid, määratlevad selgelt nende intensiivsuse ja olemuse. Aja jooksul võib suurenenud valutundlikkuse tsoon laieneda ja ulatuda kahjustatud kudedest kaugemale. Piirkondi, kus on suurenenud valutundlikkus kahjustavate stiimulite suhtes, nimetatakse hüperalgeesia tsoonideks.

On primaarne ja sekundaarne hüperalgeesia:

Primaarne hüperalgeesia katab kahjustatud koe. Seda iseloomustab valuläve (BP) vähenemine ja valutaluvus mehaaniliste ja termiliste stiimulite suhtes.

Sekundaarne hüperalgeesia lokaliseeritud väljaspool kahjustustsooni. Tal on normaalne BP ja vähenenud valutaluvus ainult mehaanilistele stiimulitele.

Primaarse hüperalgeesia mehhanismid

Kahjustuste piirkonnas vabanevad põletikulised vahendajad, sealhulgas bradükiniin, arahhidoonhappe metaboliidid (prostaglandiinid ja leukotrieenid), biogeensed amiinid, puriinid ja mitmed teised ained, mis interakteeruvad notsitseptiivsete aferentide (notsitseptoride) vastavate retseptoritega ja suurendada viimaste tundlikkust (põhjustada sensibiliseerimist) mehaaniliste ja kahjustavate stiimulite suhtes (joonis 2).

Praegu on hüperalgeesia avaldumisel suur tähtsus bradükiniinil, millel on otsene ja kaudne mõju tundlikele närvilõpmetele. Bradükiniini otsene toime on vahendatud beeta 2 retseptorite kaudu ja on seotud membraani fosfolipaasi C aktivatsiooniga. Kaudne toime: bradükiniin toimib erinevatele koeelementidele – endoteelirakkudele, fibroblastidele, nuumrakkudele, makrofaagidele ja neutrofiilidele, stimuleerib põletikuliste vahendajate teket. neis (näiteks prostaglandiinid), mis koostoimes närvilõpmete retseptoritega aktiveerivad membraani adenülaattsüklaasi. Adenülaattsüklaas ja fosfolipaas-C stimuleerivad ioonkanali valke fosforüleerivate ensüümide moodustumist. Selle tulemusena muutub membraani läbilaskvus ioonide jaoks - häiritakse närvilõpmete erutuvust ja närviimpulsside genereerimise võimet.

Notsitseptorite sensibiliseerimist koekahjustuse ajal soodustavad mitte ainult koe ja plasma algogeenid, vaid ka C-aferentidest vabanevad neuropeptiidid: substants P, neurokiniin-A või kaltsitoniini geeniga seotud peptiid. Need neuropeptiidid põhjustavad vasodilatatsiooni, suurendavad nende läbilaskvust, soodustavad prostaglandiin E 2, tsütokiniinide ja biogeensete amiinide vabanemist nuumrakkudest ja leukotsüütidest.

Sümpaatilise närvisüsteemi aferendid mõjutavad ka notsitseptorite sensibiliseerimist ja primaarse hüperalgeesia teket. Nende tundlikkuse suurendamine toimub kahel viisil:

1. Suurendades veresoonte läbilaskvust kahjustuse piirkonnas ja suurendades põletikuliste vahendajate kontsentratsiooni (kaudne tee);

2. Norepinefriini ja adrenaliini (sümpaatilise närvisüsteemi neurotransmitterite) otsese toime tõttu notsitseptori membraanil paiknevatele alfa 2-adrenergilistele retseptoritele.

Sekundaarse hüperalgeesia arengu mehhanismid

Kliiniliselt iseloomustab sekundaarse hüperalgeesia piirkonda valutundlikkuse suurenemine intensiivsete mehaaniliste stiimulite suhtes väljaspool vigastuspiirkonda ja see võib paikneda vigastuskohast piisaval kaugusel, sealhulgas keha vastasküljel. Seda nähtust saab seletada tsentraalse neuroplastilisuse mehhanismidega, mis põhjustavad notsitseptiivsete neuronite püsivat ülierutuvust. Seda kinnitavad kliinilised ja eksperimentaalsed andmed, mis näitavad, et sekundaarse hüperalgeesia tsoon säilib lokaalanesteetikumide sisseviimisega kahjustuspiirkonda ja elimineeritakse seljaaju seljaaju sarve neuronite blokeerimise korral.

Seljaaju tagumiste sarvede neuronite sensibiliseerimist võivad põhjustada mitmesugused kahjustused: termilised, mehaanilised, hüpoksiast tingitud, ägedad põletikud, C-aferentide elektriline stimulatsioon. Suur tähtsus tagumiste sarvede notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimisel on ergastavatel aminohapetel ja neuropeptiididel, mis vabanevad presünaptilistest terminalidest notsitseptiivsete impulsside toimel: neurotransmitterid - glutamaat, aspartaat; neuropeptiidid - aine P, neurokiniin A, kaltsitoniini geeniga seotud peptiid ja paljud teised. Hiljuti on sensibiliseerimise mehhanismides suurt tähtsust omistatud lämmastikoksiidile (NO), mis mängib ajus ebatüüpilise ekstrasünaptilise vahendaja rolli.

Koekahjustuse tagajärjel tekkinud notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimine ei vaja täiendavat toitmist impulssidega kahjustuskohast ja võib kesta mitu tundi või päeva ka pärast perifeeriast notsitseptiivsete impulsside vastuvõtmise lõppemist.

Koekahjustus põhjustab ka notsitseptiivsete neuronite erutatavuse ja reaktiivsuse suurenemist katvates keskustes, sealhulgas talamuse tuumades ja ajupoolkerade somatosensoorses ajukoores. Seega käivitab perifeersete kudede kahjustus patofüsioloogiliste ja regulatsiooniprotsesside kaskaadi, mis mõjutab kogu notsitseptiivset süsteemi koeretseptoritest kortikaalsete neuroniteni.

Somatogeensete valusündroomide patogeneesi olulisemad lülid:

Nosoretseptorite ärritus koekahjustuse korral.
Algogeenide eraldamine ja notsitseptorite sensibiliseerimine kahjustuse piirkonnas.
Suurenenud notsitseptiivne aferentne vool perifeeriast.
FROM notsitseptiivsete neuronite esmastamine kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel.

Sellega seoses kasutatakse aineid, mille eesmärk on:

põletikuliste vahendajate sünteesi pärssimine- mittesteroidsete ja/või steroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine (alogeenide sünteesi pärssimine, põletikuliste reaktsioonide vähenemine, notsitseptorite sensibiliseerimise vähenemine);
piirates notsitseptiivsete impulsside voolu kahjustatud piirkonnast kesknärvisüsteemi- mitmesugused lokaalanesteetikumidega blokaadid (vältivad notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimist, aitavad kaasa mikrotsirkulatsiooni normaliseerimisele kahjustuse piirkonnas);
antinotsitseptiivse süsteemi struktuuride aktiveerimine- selleks võib sõltuvalt kliinilistest näidustustest kasutada tervet rida ravimeid, mis vähendavad valutundlikkust ja negatiivset emotsionaalset kogemust:

1) ravimid - narkootilised ja mittenarkootilised valuvaigistid, bensodiasepiinid, alfa 2-adrenergilised agonistid (klofeliin, guanfatsiin) jt;

2) mitteravimid - transkutaanne elektriline närvistimulatsioon, refleksoloogia, füsioteraapia.

Riis. 2. Närviteede ja mõnede notsitseptsioonis osalevate neurotransmitterite skeem

Neurogeensete valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid

Neurogeensed valusündroomid tekivad, kui notsitseptiivsete signaalide juhtimisega seotud struktuurid on kahjustatud, olenemata valuradade kahjustuse asukohast. Seda toetavad kliinilised vaatlused. Patsientidel pärast perifeersete närvide kahjustust pideva valu piirkonnas, lisaks paresteesiale ja düsesteesiale, suureneb süstimise ja valu elektrilise stiimuli lävi. Hulgiskleroosi põdevatel patsientidel, kes kannatavad ka valulike paroksüsmide rünnakute all, leiti spinotalamuse trakti aferentides sklerootilisi naastu. Talamuse valuga patsientidel, mis tekivad pärast ajuveresoonkonna häireid, väheneb ka temperatuur ja valutundlikkus. Samal ajal vastavad kompuutertomograafiaga tuvastatud kahjustuskolded somaatilise tundlikkuse aferentide läbipääsukohtadele ajutüves, keskajus ja talamuses. Inimestel tekib spontaanne valu, kui kahjustub somatosensoorne ajukoor, mis on tõusva notsitseptiivse süsteemi terminaalne kortikaalne punkt.

Neurogeense valu sündroomile iseloomulikud sümptomid

Pidev, spontaanne või paroksüsmaalne valu, sensoorne defitsiit valulikkuse piirkonnas, allodüünia (valude ilmnemine kerge mittekahjustava toimega: näiteks teatud nahapiirkondade mehaaniline ärritus pintsliga), hüperalgeesia ja hüperpaatia.

Valuaistingu polümorfism erinevatel patsientidel määratakse vigastuse olemuse, astme ja asukoha järgi. Notsitseptiivsete aferentide mittetäieliku, osalise kahjustuse korral tekib sageli äge perioodiline paroksüsmaalne valu, mis sarnaneb elektrilöögiga ja kestab vaid mõne sekundi. Täieliku denervatsiooni korral on valu enamasti püsiv.

Allodüünia mehhanismis omistatakse suurt tähtsust laia dünaamilise ulatusega neuronite (WDD neuronite) sensibiliseerimisele, mis võtavad samaaegselt vastu aferentseid signaale madala läve "kombitavatest" alfa-beeta kiududest ja kõrge läve "valu" C-kiududest.

Kui närv on kahjustatud, tekib närvikiudude atroofia ja surm (surevad valdavalt müeliniseerimata C-aferendid). Pärast degeneratiivseid muutusi algab närvikiudude taastumine, millega kaasneb neuroomide teke. Närvi struktuur muutub heterogeenseks, mis on ergastuse juhtivuse rikkumise põhjuseks.

Emakavälise aktiivsuse allikaks on närvide, neuroomide, kahjustatud aksonitega seotud dorsaalsete ganglionide närvirakkude demüenüülimise ja regenereerimise tsoonid. Neid ebanormaalse aktiivsusega lookusi on nimetatud isemajanduva aktiivsusega ektoopilisteks neuronaalseteks südamestimulaatoriteks. Spontaanne emakaväline aktiivsus on põhjustatud membraani potentsiaali ebastabiilsusest, mis on tingitud naatriumikanalite arvu suurenemisest membraanil. Emakavälisel aktiivsusel pole mitte ainult suurenenud amplituud, vaid ka pikem kestus. Selle tulemusena tekib kiudude ristergastus, mis on düsesteesia ja hüperpaatia aluseks.

Närvikiudude erutuvuse muutused vigastuse ajal toimuvad esimese kümne tunni jooksul ja sõltuvad suuresti aksonite transpordist. Aksotoki blokaad lükkab edasi närvikiudude mehhaanilise tundlikkuse arengut.

Samaaegselt neuronite aktiivsuse suurenemisega seljaaju tagumiste sarvede tasemel registreeriti katses neuronite aktiivsuse suurenemine talamuse tuumades - ventrobasaalsetes ja parafastsikulaarsetes kompleksides, ajupoolkerade somatosensoorses ajukoores. Kuid neuronite aktiivsuse muutustel neurogeensete valusündroomide korral on mitmeid põhimõttelisi erinevusi võrreldes mehhanismidega, mis põhjustavad notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimist somatogeense valu sündroomiga patsientidel.

Neurogeensete valusündroomide struktuurne alus on interakteeruvate sensibiliseeritud neuronite kogum, millel on häiritud inhibeerimismehhanismid ja suurenenud erutuvus. Sellised agregaadid on võimelised arendama pikaajalist isemajandavat patoloogilist aktiivsust, mis ei vaja perifeeria aferentset stimulatsiooni.

Hüperaktiivsete neuronite agregaatide moodustumine toimub sünaptiliste ja mittesünaptiliste mehhanismide abil. Üks agregaatide moodustumise tingimusi neuronaalsete struktuuride kahjustuse korral on neuronite stabiilne depolarisatsioon, mis on tingitud:

Ergutavate aminohapete, neurokiniinide ja lämmastikoksiidi vabanemine;

Primaarsete terminalide degeneratsioon ja tagumise sarve neuronite transsünaptiline surm, millele järgneb nende asendamine gliiarakkudega;

Opioidiretseptorite ja nende ligandide defitsiit, mis kontrollivad notsitseptiivsete rakkude ergastamist;

Tahhükiniini retseptorite suurenenud tundlikkus aine P ja neurokiniin A suhtes.

Hüperaktiivsete neuronite agregaatide moodustumise mehhanismides kesknärvisüsteemi struktuurides on suur tähtsus glütsiini ja gamma-aminovõihappe poolt vahendatud inhibeerivate reaktsioonide pärssimisel. Seljaaju lokaalse isheemia korral tekib seljaaju glütsinergilise ja GABAergilise inhibeerimise defitsiit, mis põhjustab raske allodüünia ja neuronite ülierutuvuse teket.

Neurogeensete valusündroomide tekke käigus muutub valutundlikkussüsteemi kõrgemate struktuuride aktiivsus nii palju, et tsentraalse halli aine (üks antinotsitseptiivse süsteemi üks tähtsamaid struktuure) elektriline stimulatsioon, mida kasutatakse efektiivselt valu leevendamiseks. vähihaigetel ei too leevendust neurogeense valu sündroomiga (PS) patsientidele.

Seega põhineb neurogeense BS areng struktuursetel ja funktsionaalsetel muutustel valutundlikkussüsteemi perifeersetes ja keskosas. Kahjulike tegurite mõjul tekib inhibeerivate reaktsioonide defitsiit, mis viib primaarses notsitseptiivses relees hüperaktiivsete neuronite agregaatide tekkeni, mis tekitavad võimsa aferentse impulsivoo, mis sensibiliseerib supraspinaalseid notsitseptiivseid keskusi, rikub nende normaalset tööd ja kaasab need patoloogilistesse reaktsioonidesse.

Neurogeensete valusündroomide patogeneesi peamised etapid:

Kahjustatud närvis neuroomide ja demüenisatsioonipiirkondade moodustumine, mis on patoloogilise elektrogeneesi perifeersed südamestimulaatorid;

Närvikiudude mehaanilise ja kemosensitiivsuse ilmnemine;

Risterutuse ilmnemine tagumiste ganglionide neuronites;

Hüperaktiivsete neuronite agregaatide moodustumine, millel on isemajandav toime kesknärvisüsteemi notsitseptiivsetes struktuurides;

Süsteemsed häired valutundlikkust reguleerivate struktuuride töös.

krambivastased ained ja ravimid, mis suurendavad kesknärvisüsteemi inhibeerivaid reaktsioone - bensodiasepiinid;
GABA retseptori agonistid (baklofeen, fenibut, naatriumvalproaat, gabapentiin (Neurontin);
kaltsiumikanali blokaatorid, ergastavad aminohapete antagonistid (ketamiin, feneklidiin midantaan-lamotrigiin);
perifeersed ja tsentraalsed Na-kanali blokaatorid.

VALUSÜNDROOMIDE PATOFÜSIOLOOGIA, PÕHIMÕTTED

RAVI (SÕNUM 1)

I. P. Nazarov

Krasnojarski Riiklik Meditsiiniakadeemia, rektor - MD, prof.

I.P. Artjuhhov; Anestesioloogia ja intensiivravi osakond № 1 IPO, juhataja. -

MD, prof. I.P. Nazarov

Kokkuvõte. Loengus käsitletakse patoloogilise valu tänapäevaseid aspekte: mehhanisme, klassifikatsiooni, somatogeense, neurogeense ja psühhogeense valu patogeneesi eripärasid, primaarset ja sekundaarset hüperplaasiat ning nende ravi iseärasusi.

Märksõnad: patoloogiline valu, klassifikatsioon, patogenees, ravi.

Patoloogilise valu mehhanismid Iga inimene koges oma elus valu – ebameeldivat tunnet koos negatiivsete emotsionaalsete kogemustega. Sageli täidab valu signaalifunktsiooni, hoiatab keha ohu eest ja kaitseb seda võimalike liigsete kahjustuste eest. Sellist valu nimetatakse füsioloogiliseks.

Siiski on ka patoloogiline valu. See valu muudab inimesed töövõimetuks, vähendab nende aktiivsust, põhjustab psühho-emotsionaalseid häireid, põhjustab piirkondlikke ja süsteemseid mikrotsirkulatsiooni häireid, on sekundaarse immuundepressiooni ja vistseraalsüsteemide häirete põhjustaja. Bioloogilises mõttes on patoloogiline valu kehale ohtlik, põhjustades terve rea kohanemishäireid.

Valu on alati subjektiivne. Valu lõpliku hinnangu määrab kahjustuse asukoht ja iseloom, kahjustava teguri olemus, inimese psühholoogiline seisund ja tema individuaalne elukogemus.

Valu üldises struktuuris on viis peamist komponenti:

1. Tajuv – võimaldab määrata kahjustuse asukoha.

2. Emotsionaalne-afektiivne – peegeldab psühho-emotsionaalset reaktsiooni kahjule.

3. Vegetatiivne - seostatakse sümpaatilise-neerupealise süsteemi tooni refleksi muutusega.

4. Mootor – suunatud kahjustavate stiimulite mõju kõrvaldamisele.

5. Kognitiivne - osaleb kogunenud kogemuse põhjal subjektiivse suhtumise kujundamisel hetkel kogetud valusse.

Ajaparameetrite järgi eristatakse ägedat ja kroonilist valu.

Äge valu on uus, hiljutine valu, mis on lahutamatult seotud selle põhjustanud vigastusega. Reeglina on see haiguse sümptom. Kahjustuse parandamisel kaob.

Krooniline valu omandab sageli iseseisva haiguse staatuse. See kestab pikka aega. Mõnel juhul ei pruugi selle valu põhjus olla kindlaks tehtud.

Notsitseptsioon hõlmab nelja peamist füsioloogilist protsessi:

1. Transduktsioon - kahjustav toime transformeerub sensoorsete närvide otstes elektrilise aktiivsuse kujul.

2. Edastamine - impulsside juhtimine sensoorsete närvide süsteemi kaudu läbi seljaaju talamokortikaalsesse tsooni.

3. Modulatsioon - notsitseptiivsete impulsside muutmine seljaaju struktuurides.

4. Taju – konkreetse isiku poolt tema individuaalsete omadustega edastatud impulsside tajumise lõppprotsess ja valuaistingu tekkimine (joon. 1).

Riis. 1. Notsitseptsiooni füsioloogilised põhiprotsessid

Sõltuvalt patogeneesist jagunevad valusündroomid:

1. Somatogeenne (notsitseptiivne valu).

2. Neurogeenne (neuropaatiline valu).

3. Psühhogeenne.

Somatogeensed valusündroomid tekivad pindmiste või sügavate kudede retseptorite (notsitseptorite) stimuleerimise tagajärjel: trauma, põletiku, isheemia, koe venitamise korral. Kliiniliselt eristatakse neid sündroome: posttraumaatiline, postoperatiivne,

müofastsiaalne valu, liigesepõletiku valu, vähihaigete valu, siseorganite kahjustusega seotud valu ja paljud teised.

Neurogeensed valusündroomid tekivad siis, kui närvikiud on kahjustatud mis tahes punktis primaarsest aferentsest juhtivussüsteemist kuni kesknärvisüsteemi kortikaalsete struktuurideni. See võib olla närviraku enda või aksoni düsfunktsiooni tagajärg kompressiooni, põletiku, trauma, ainevahetushäirete või degeneratiivsete muutuste tõttu. Näide: postherpeetiline, roietevaheline neuralgia, diabeetiline

neuropaatia, närvipõimiku rebend, fantoomvalu sündroom.

Psühhogeensed - nende arengus on juhtiv roll psühholoogilistele teguritele, mis põhjustavad valu tõsiste somaatiliste häirete puudumisel. Sageli tekivad psühholoogilist laadi valud mis tahes lihaste ülepinge tõttu, mis on põhjustatud emotsionaalsetest konfliktidest või psühhosotsiaalsetest probleemidest. Psühhogeenne valu võib olla osa hüsteerilisest reaktsioonist või ilmneda skisofreenia puhul pettekujutelma või hallutsinatsioonina ja kaduda põhihaiguse piisava raviga. Psühhogeenne hõlmab depressiooniga seotud valu, mis ei eelne sellele ja millel pole muud põhjust.

Vastavalt Rahvusvahelise Valu Uuringute Assotsiatsiooni (IASP – Intematinal Association of the Stady of Pain) määratlusele:

"Valu on ebameeldiv tunne ja emotsionaalne kogemus, mis on seotud tegeliku või potentsiaalse koekahjustusega või seda kirjeldatakse nii."

Somatogeensete valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid

On primaarne ja sekundaarne hüperalgeesia.

Primaarne hüperalgeesia hõlmab kahjustatud kudesid. Seda iseloomustab valuläve (BP) vähenemine ja valutaluvus mehaaniliste ja termiliste stiimulite suhtes.

Sekundaarne hüperalgeesia lokaliseeritakse väljaspool kahjustustsooni. Tal on normaalne BP ja vähenenud valutaluvus ainult mehaanilistele stiimulitele.

Primaarse hüperalgeesia mehhanismid

LIMBIC CORTEX

esimest järku neuronid

SOMATOSENSOORILINE

enkefaliinid

periakveduktaalne hallollus

KESKMAJU

pikliku medulla tuumad

Medulla

SPINOTALAAMILINE TRAKT

teist järku neuronid

lihtsalt vaadake n d y kinimi histamiini

seljaaju seljaaju sarved enkefaliinid gammaaminovõihape noradrsaliin

seroGONIM

Riis. 2. Närviteede ja mõnede notsitseptsioonis osalevate neurotransmitterite skeem

Praegu on suur tähtsus bradükiniinil, millel on otsene ja kaudne mõju tundlikele närvilõpmetele. Bradükiniini otsene toime on vahendatud β-retseptorite kaudu ja on seotud membraani fosfolipaasi C aktiveerumisega. Kaudne toime: bradükiniin toimib erinevatele koeelementidele – endoteelirakkudele, fibroblastidele, nuumrakkudele, makrofaagidele ja neutrofiilidele, stimuleerib põletikuliste vahendajate teket. neis (näiteks prostaglandiinid), mis koostoimes närvilõpmete retseptoritega aktiveerivad membraani adenülaattsüklaasi. Adenülaattsüklaas ja fosfolipaas C stimuleerivad ioonkanali valke fosforüleerivate ensüümide moodustumist. Selle tulemusena muutub membraani läbilaskvus ioonide jaoks - häiritakse närvilõpmete erutuvust ja närviimpulsside genereerimise võimet.

Notsitseptorite sensibiliseerimist koekahjustuse ajal soodustavad mitte ainult koe ja plasma algogeenid, vaid ka C-aferentidest vabanevad neuropeptiidid: substants P, neurokiniin A või kaltsitoniini geeniga seotud peptiid. Need neuropeptiidid põhjustavad vasodilatatsiooni, suurendavad nende läbilaskvust, soodustavad prostaglandiini E2, tsütokiniinide ja biogeensete amiinide vabanemist nuumrakkudest ja leukotsüütidest.

Sümpaatilise närvisüsteemi aferendid mõjutavad ka notsitseptorite sensibiliseerimist ja primaarse hüperalgeesia teket. Nende tundlikkuse suurenemine on vahendatud kahel viisil:

1) suurendades veresoonte läbilaskvust kahjustuse piirkonnas ja suurendades põletikuliste vahendajate kontsentratsiooni (kaudne tee);

2) norepinefriini ja adrenaliini (sümpaatilise närvisüsteemi neurotransmitterid) otsese toime tõttu notsitseptori membraanil paiknevatele a2-adrenergilistele retseptoritele.

Sekundaarse hüperalgeesia arengu mehhanismid

Kliiniliselt iseloomustab sekundaarse hüperalgeesia piirkonda valutundlikkuse suurenemine intensiivsete mehaaniliste stiimulite suhtes väljaspool vigastuspiirkonda ja see võib paikneda vigastuskohast piisaval kaugusel, sealhulgas keha vastasküljel. Seda nähtust saab seletada tsentraalse neuroplastilisuse mehhanismidega, mis põhjustavad notsitseptiivsete neuronite püsivat ülierutuvust. Seda kinnitavad kliinilised ja eksperimentaalsed andmed, mis näitavad, et sekundaarse hüperalgeesia tsoon püsib lokaalanesteetikumide sisestamisel kahjustuspiirkonda ja kaob seljaaju dorsaalse sarve neuronite aktiivsuse blokeerimise korral.

Seljaaju tagumiste sarvede neuronite sensibiliseerimist võivad põhjustada mitmesugused kahjustused: termilised, mehaanilised,

hüpoksia, ägeda põletiku, C-aferentide elektrilise stimulatsiooni tõttu. Suur tähtsus tagumiste sarvede notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimisel on ergastavatel aminohapetel ja neuropeptiididel, mis vabanevad presünaptilistest terminalidest notsitseptiivsete impulsside toimel: neurotransmitterid - glutamaat, aspartaat;

neuropeptiidid - aine P, neurokiniin A, kaltsitoniini geeniga seotud peptiid ja paljud teised. Hiljuti on sensibiliseerimise mehhanismides suurt tähtsust omistatud lämmastikoksiidile (N0), mis mängib ajus ebatüüpilise ekstrasünaptilise vahendaja rolli.

Koekahjustusest tulenev notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimine ei vaja täiendavat toitmist impulssidega kahjustuskohast ja võib kesta mitu tundi või päeva ka pärast perifeeriast notsitseptiivsete impulsside vastuvõtmise lõppemist.

Koekahjustus põhjustab ka notsitseptiivsete neuronite erutatavuse ja reaktiivsuse suurenemist katvates keskustes, sealhulgas talamuse tuumades ja ajupoolkerade somatosensoorses ajukoores.

Seega käivitab perifeersete kudede kahjustus patofüsioloogiliste ja regulatsiooniprotsesside kaskaadi, mis mõjutab kogu notsitseptiivset süsteemi koeretseptoritest kortikaalsete neuroniteni.

Kõige olulisemad lülid somatogeensete valusündroomide patogeneesis:

1. Notsitseptorite ärritus koekahjustuse korral.

2. Algogeeni vabanemine ja notsitseptorite sensibiliseerimine kahjustuse piirkonnas.

3. Perifeeriast tuleva notsitseptiivse aferentse voolu tugevdamine.

4. Notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimine kesknärvisüsteemi erinevatel tasanditel.

Sellega seoses kasutatakse aineid, mille eesmärk on:

1. põletikumediaatorite sünteesi pärssimine - mittesteroidsete ja/või steroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine (alogeenide sünteesi pärssimine, põletikuliste reaktsioonide vähenemine, notsitseptorite sensibiliseerimise vähenemine);

2. piirata notsitseptiivsete impulsside voolu kesknärvisüsteemi kahjustuspiirkonnast - mitmesugused lokaalanesteetikumidega blokaadid (hoiab ära notsitseptiivsete neuronite sensibiliseerimise, aitab kaasa mikrotsirkulatsiooni normaliseerumisele kahjustuse piirkonnas);

3. antinotsitseptiivse süsteemi struktuuride aktiveerimine – selleks võib sõltuvalt kliinilistest näidustustest kasutada tervet rida ravimeid, mis vähendavad valutundlikkust ja negatiivseid emotsionaalseid kogemusi:

1) ravimid - narkootilised ja mittenarkootilised valuvaigistid, bensodiasepiinid, a2-adrenergilised agonistid (klofeliin, guanfatsiin) jt;

2) mitteravimi vahendid - perkutaanne

elektriline närvistimulatsioon, refleksoloogia, füsioteraapia.

Taju

Tapmocorti-

projektsioon

TALAMUSE MODULATSIOON

Kohalikud anesteetikumid Epiduraal, subduraalne, Tsöliaakia põimikusse

Kohalikud anesteetikumid Intravenoosne, intrapleuraalne, intraperitoneaalne, sisselõike piirkonnas

transduktsioon

Spinotdlamic

primaarne aferentne retseptor

mõju

Riis. 3. Mitmetasandiline antinotsitseptiivne kaitse

Neurogeensete valusündroomide patofüsioloogilised mehhanismid Neurogeensed valusündroomid tekivad siis, kui notsitseptiivsete signaalide juhtimisega seotud struktuurid on kahjustatud, olenemata valuradade kahjustuse asukohast. Selle tõestuseks on

kliinilised vaatlused. Patsientidel pärast perifeersete närvide kahjustust pideva valu piirkonnas, lisaks paresteesiale ja düsesteesiale, suureneb süstimise ja valu elektrilise stiimuli lävi. Hulgiskleroosi põdevatel patsientidel, kes kannatavad ka valulike paroksüsmide rünnakute all, leiti spinotalamuse trakti aferentides sklerootilisi naastu. Talamuse valuga patsientidel, mis tekivad pärast ajuveresoonkonna häireid, väheneb ka temperatuur ja valutundlikkus. Samal ajal vastavad kompuutertomograafiaga tuvastatud kahjustuskolded somaatilise tundlikkuse aferentide läbipääsukohtadele ajutüves, keskajus ja talamuses. Inimestel tekib spontaanne valu, kui kahjustub somatosensoorne ajukoor, mis on tõusva notsitseptiivse süsteemi terminaalne kortikaalne punkt.

Neurogeensele valusündroomile iseloomulikud sümptomid: püsiv, spontaanne või paroksüsmaalne valu, sensoorne defitsiit valu piirkonnas, allodüünia (valude ilmnemine kerge mittekahjustava toimega: näiteks mehaaniline ärritus

teatud nahapiirkondade pintsliga), hüperalgeesia ja hüperpaatia.

Allodüünia mehhanismis omistatakse suurt tähtsust laia dünaamilise ulatusega neuronite (WDD-neuronite) sensibiliseerimine, mis võtavad samaaegselt vastu aferentseid signaale madala lävega "kombatavatelt" α-N-kiududelt ja kõrge lävega "valulikelt" C-kiud.

naatriumikanalite arvu suurenemise tõttu membraanil. Emakavälisel aktiivsusel pole mitte ainult suurenenud amplituud, vaid ka pikem kestus. Selle tulemusena tekib kiudude ristergastus, mis on düsesteesia ja hüperpaatia aluseks.

Ergutavate aminohapete, neurokiniinide ja oksiidi vabanemine

Primaarsete terminalide degeneratsioon ja tagumise sarve neuronite transsünaptiline surm, millele järgneb nende asendamine gliiarakkudega;

Opioidiretseptorite ja nende ligandide defitsiit, mis kontrollivad notsitseptiivsete rakkude ergastamist;

Tahhükiniini retseptorite suurenenud tundlikkus aine P ja neurokiniin A suhtes.

Hüperaktiivsete neuronite agregaatide moodustumise mehhanismides kesknärvisüsteemi struktuurides on suur tähtsus inhibeerivate reaktsioonide pärssimisel, mida vahendavad glütsiin ja

gamma-aminovõihape. Lülisamba glütsinergilise ja GABAergilise inhibeerimise puudulikkus ilmneb selgroo lokaalse isheemiaga

aju, mis põhjustab raske allodüünia ja neuronite ülierutuvuse arengut.

Seega põhineb neurogeense BS areng struktuursetel ja funktsionaalsetel muutustel valutundlikkussüsteemi perifeersetes ja keskosas. Kahjulike tegurite mõjul tekib inhibeerivate reaktsioonide defitsiit, mis viib primaarses notsitseptiivses relees hüperaktiivsete neuronite agregaatide tekkeni, mis tekitavad võimsa aferentse impulsivoolu, viimane sensibiliseerib supraspinaalseid notsitseptiivseid keskusi, lagundab nende normaalset. tööle ja kaasab nad patoloogilistesse reaktsioonidesse.

Neurogeensete valusündroomide patogeneesi peamised etapid

Kahjustatud närvis neuroomide ja demüenisatsioonipiirkondade moodustumine, mis on patoloogilise elektrogeneesi perifeersed südamestimulaatorid;

Närvikiudude mehaanilise ja kemosensitiivsuse ilmnemine;

Risterutuse ilmnemine tagumiste ganglionide neuronites;

Hüperaktiivsete neuronite agregaatide moodustumine, millel on isemajandav toime kesknärvisüsteemi notsitseptiivsetes struktuurides;

Süsteemsed häired valutundlikkust reguleerivate struktuuride töös.

Võttes arvesse neurogeense BS patogeneesi iseärasusi, oleks selle patoloogia ravis põhjendatud perifeersete südamestimulaatorite patoloogilist aktiivsust pärssivate ainete ja ülierututavate neuronite agregaatide kasutamine. Praegu peetakse prioriteetseks: krambivastaseid aineid ja kesknärvisüsteemi inhibeerivaid reaktsioone võimendavaid ravimeid - bensodiasepiinid; GABA retseptori agonistid (baklofeen, fenibut, naatriumvalproaat, gabapentiin (Neurontin); kaltsiumikanali blokaatorid, ergastavad aminohapete antagonistid (ketamiin, feneklidiini midantaanlamotrigiin); perifeersed ja tsentraalsed Ka-kanali blokaatorid.

VALUSÜNDROOMI PATOFÜSIOLOOGIA, PÕHIMÕTTED

HOOLDUS (MASSAAŽ 1)

I.P. Nazarov Krasnojarski Riiklik Meditsiiniakadeemia Käesolevas artiklis on esitatud valupatoloogia kaasaegsed aspektid (mehhanismid, klassifikatsioon, somatogeense, neurogeneetilise ja psühhogeense valu patogeneesi tunnused, primaarne ja sekundaarne hüperplaasia) ja ravimeetodid.