Puriini metabolismi sümptomite ravi rikkumine. Puriinide metabolismi häired alkoholismi korral. Etioloogia ja patogenees

Laste atsetoneemiline sündroom (AS) või tsüklilise atsetoonilise oksendamise sündroom (mittediabeetiline ketoos, mittediabeetiline ketoatsidoos, atsetoonne oksendamine) on sümptomite kogum, mis on põhjustatud ketooni kehade veresisalduse suurenemisest: atsetoon. , atsetoäädikhape ja β-hüdroksüvõihape - rasvhapete lagunemissaadused.happed ja ketogeensed amiinid.

On primaarne (idiopaatiline) ja sekundaarne (somaatiliste, nakkuslike, endokriinsete haiguste, kasvajate ja kesknärvisüsteemi kahjustuste taustal) atsetoneemiline sündroom. Suurimat huvi pakub esmane AS, mida arutatakse allpool.

Levimus

AS on valdavalt lapsepõlves esinev haigus, mis väljendub stereotüüpsetes korduvates oksendamise episoodides, mis vahelduvad täieliku heaolu perioodidega. Sageli esineb see lastel esimestel eluaastatel. AS-i levimus on halvasti mõistetav. AS puudutab 2,3% austerlastest, 1,9% Šotimaa elanikest. Indias vastutab AS 0,51% kõigist lastehaiglasse vastuvõttudest. Vene kirjanduse andmetel esineb esmane AS 4-6% 1-13-aastastest lastest. Sagedamini registreeritakse AS tüdrukutel. AS-i alguse keskmine vanus on 5 aastat. 50% selle patoloogiaga patsientidest vajavad haiglaravi ja intravenoosset vedelikku. Ühe selle patoloogiaga patsiendi uurimise ja ravi keskmine aastane kulu USA-s on 17 tuhat dollarit.

Etioloogia ja patogenees

Peamine tegur, mille taustal AS tekib, on põhiseaduse anomaalia - neuro-artriitiline diatees (NAD). Kuid mis tahes stressirohke, toksiline, seedimine, endokriinne toime energia metabolismile, isegi ilma NAD-ita lastel, võib põhjustada atsetoneemilise oksendamise teket.

Tavaliselt ristuvad süsivesikute, valkude ja rasvade ainevahetuse kataboolsed rajad Krebsi tsüklis, mis on universaalne keha energiavarustuse rada.

Ketoosi tekke lähteteguriks on stress koos kontrainsulaarsete hormoonide suhtelise ülekaaluga ja toitumishäired nälgimise või rasvase ja valgulise toidu (ketogeensete aminohapete) liigse tarbimise näol koos süsivesikute puudumisega. Absoluutne või suhteline süsivesikute puudus põhjustab lipolüüsi stimuleerimist, et rahuldada keha vajadusi.

Ketoos põhjustab lapse kehale mitmeid kahjulikke mõjusid. Esiteks, kui ketoonkehade, mis on anioonidoonorid, taseme märkimisväärselt tõusnud, tekib metaboolne atsidoos suurenenud anioonide vahega - ketoatsidoos.

Selle kompenseerimine toimub hüperventilatsiooni tõttu, mis põhjustab hüpokapniat, mis põhjustab vasokonstriktsiooni, sealhulgas ajuveresoonte. Teiseks on ketoonkehade liial kesknärvisüsteemile narkootiline mõju kuni kooma tekkeni. Kolmandaks on atsetoon rasvalahusti ja kahjustab rakumembraanide lipiidide kaksikkihti.

Lisaks nõuab ketoonkehade kasutamine täiendavat hapnikukogust, mis võib põhjustada hapniku tarnimise ja tarbimise ebakõla, st aitab kaasa patoloogilise seisundi tekkele ja säilimisele.

Ketoonkehade liig ärritab seedetrakti limaskesta, mis avaldub kliiniliselt oksendamise ja kõhuvaluna. Ketoosi loetletud kõrvaltoimed kombinatsioonis teiste vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu häiretega (hüpo-, iso- ja hüpertooniline dehüdratsioon, bikarbonaadi kadumisest ja/või laktaadi kogunemisest tingitud metaboolne atsidoos) soodustavad raskemat kulgu. haigusest, pikendada intensiivravi osakonnas viibimise aega.

NAD on polügeenselt pärilik metaboolne anomaalia, mis põhineb puriinide metabolismi rikkumisel koos kusihappe ja selle prekursorite liigse tootmisega, muud tüüpi metabolismi (peamiselt süsivesikute ja lipiidide) ebastabiilsus, kalduvus ketoosile ja närvisüsteemi vahendaja funktsioonid. süsteem, mis määrab selle reaktsioonide omadused.

Hüperurikeemiat põhjustavad geneetilised tegurid hõlmavad mitmeid ensüümi defekte: hüpoksintinguanüülfosforibosüültransferaasi puudulikkus; glükoos-6-fosfataasi puudulikkus; ensüümi fosforibosüülpürofosfaadi süntetaasi katalüütilise aktiivsuse suurenemine.

Puriinide metabolismi häirete pärilikku tegurit kinnitavad NAD-ga laste perekondlike geneetiliste uuringute tulemused: neuropsühhiaatriliste haiguste avastamise sagedus selliste laste sugupuus on kuni 18%, podagra registreeritakse 22% juhtudest. 1. sugulusastme sugulastel - urolitiaas, kusihappe diatees, metaboolne artriit esinevad 20 korda sagedamini kui kontrollrühmas. Vereringehaigused (südame isheemiatõbi, hüpertensioon), suhkurtõbi on 2 korda sagedasemad.

Organismi elus on erilise tähtsusega vabad puriinid ja neid moodustavad ühendid; puriini aluste süntees on keskne lüli nukleotiidide biosünteesis, mis osalevad peaaegu kõigis rakusiseste biokeemilistes protsessides:

- need on DNA ja RNA aktiveeritud prekursorid;

- nukleotiidi derivaadid - paljude sünteetiliste reaktsioonide aktiveeritud vaheproduktid;

- adenosiintrifosforhappe adeniinnukleotiid - universaalne energia "valuuta" bioloogilistes süsteemides;

- adeniini nukleotiidid - kolme peamise koensüümi komponendid: NAD, FAD ja COA;

- puriini nukleotiidid mängivad üldist reguleerivat rolli rakkude bioloogilises aktiivsuses, muutudes tsüklilisteks nukleotiidideks - tsükliline adenosiinmonofosfaat ja tsükliline guanosiinmonofosfaat.

Inimestel on puriinide sünteesi peamised allikad fosforibosüülmonofosfaat ja glutamiin, millest moodustub inosiinhape - puriini nukleotiidide peamine eelkäija, mis sisaldab täielikult ettevalmistatud puriini tsüklisüsteemi.

Aasta-aastalt kasvab huvi puriinide metabolismi ja selle lõpp-produkti kusihappe uurimise vastu, mida seostatakse nii asümptomaatilise kui ka kliiniliselt avalduva hüperurikeemia esinemissageduse pideva suurenemisega, mis on inimestele ainuomane bioloogiline anomaalia.

Kusihappe moodustumiseks kehas on kolm peamist rada:

- puriinidest, mis vabanevad kudede lagunemise käigus;

- toidus sisalduvatest puriinidest;

- sünteetiliselt loodud puriinidest.

Hüperurikeemiat saab tuvastada peaaegu 38% inimestest ning kusihappe tase veres sõltub vanusest, soost, rahvusest, geograafilisest piirkonnast, linnastumise tasemest, toitumisviisist.

Hüperurikeemia võib olla primaarne või sekundaarne. Primaarse hüperurikeemia arendamiseks on kaks võimalust - metaboolne ja ekskretoorne. Esimene on seotud puriinide olulise tarbimisega kehas ja nende suurenenud moodustumisega. NAD-ile iseloomulik kusihappe suurenenud süntees võib olla tingitud erinevatest ensüümi defektidest, millest peamised on:

- glutaminaasi puudumine, mis muudab glutamiini glutamiinhappeks ja ammoniaagiks;

- puriini aluste (hüpoksantiin ja guaniin) ja nukleotiidide (inosiinmonofosfaat ja guanosiinmonofosfaat) sünteesi tagava hüpoksintinguanüülfosforibosüültransferaasi puudulikkus;

- urikaasi hüpoproduktsioon, mis muudab kusihappe rohkem lahjendatud allantoiiniks;

- fosforibosüülpürofosfaadi süntetaasi liig, mis katalüüsib fosforibosüülpürofosfaadi sünteesi ATP-st ja riboos-5-fosfaadist;

ksantiinoksüdaasi hüperaktiivsus, mis oksüdeerib hüpoksantiini ksantiiniks ja kusihappeks.

Kliinik, diagnostika

Praegu peetakse NAD-i ensüümipuudulikuks seisundiks, mida iseloomustavad:

- närvisüsteemi suurenenud erutuvus ja kiire kurnatus kõigil vastuvõtutasanditel koos kongestiivse erutuse domineeriva fookusega hüpotalamuse-dientsefaalses piirkonnas;

- maksaensüümide (glükoos-6-fosfataas, hüpoksantiin-guaniin-fosforibosüülpürofosfaat süntetaas) puudulikkus;

- atsetüülkoensüüm A madal atsetüülimisvõime oksaalhappe defitsiidi tõttu, mis on vajalik atsetüülkoensüüm A kaasamiseks Krebsi tsüklisse;

- kusi- ja piimhappe taaskasutamise mehhanismi rikkumine;

- rasvade ja süsivesikute ainevahetuse rikkumine;

- ainevahetuse endokriinse regulatsiooni rikkumine.

NAD-iga lapsi kohe pärast sündi iseloomustab suurenenud erutuvus, emotsionaalne labiilsus, unehäired, hirmutunne. Võimalik on aerofaagia ja pülorospasm. Aastaseks eluaastaks jäävad nad tavaliselt massiliselt oma eakaaslastest märgatavalt maha. Neuropsüühiline areng, vastupidi, on vanusenormidest ees. Lapsed valdavad kiiresti kõnet, näitavad uudishimu, huvi keskkonna vastu, mäletavad hästi ja jutustavad kuuldu ümber, kuid näitavad oma käitumises sageli kangekaelsust ja negatiivsust. Alates 2-3 eluaastast on neil samaväärsed podagrahood ja kriisid mööduva öise liigesvalu, spastilise kõhuvalu, sapiteede ja mao düskineesia, lõhnatalumatuse, muud tüüpi idiosünkraatia, migreeni, atsetoneemilise valu näol. kriisid. Mõnikord on püsiv subfebriili seisund. Võimalikud on tikid, koreiline ja tikilaadne hüperkinees, afektiivsed krambid, logoneuroos, enurees. Hingamisteede ja naha allergilisi ilminguid täheldatakse sageli atoopilise bronhiaalastma, atoopilise dermatiidi, urtikaaria, Quincke ödeemi kujul ning kuni 1-aastaselt on allergilised nahakahjustused äärmiselt haruldased ja ilmnevad reeglina pärast 2. 3 aastat. Nahasündroomi patogeneesis on olulised mitte ainult allergilised, vaid ka paraallergilised (mitteimmuunsed) reaktsioonid, mis tulenevad bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemisest, tsükliliste nukleotiidide sünteesi vähenemisest ja kusihappe võimsast inhibeerivast toimest adenüültsüklaasile. . Üks NAD tüüpilisi ilminguid on saluuria koos valdava uratuuriaga. Soola eritumist täheldatakse perioodiliselt samaaegselt düsuuriaga, mis ei ole seotud infektsiooniga. Siiski on võimalik arendada püelonefriiti, mis sageli liitub neerukivitõvega. Puberteedieas ja puberteedieas lastel tuvastatakse sageli astenoneurootilist või psühhasteenilist tüüpi rõhutamist. Tüdrukutel on hüsteerilised iseloomuomadused. Neurooside hulgas on ülekaalus neurasteenia. Vegetovaskulaarne düsfunktsioon kulgeb sageli vastavalt hüperkineetilisele tüübile.

NAD-ga laste metaboolsete häirete kõige ilmsem ilming, mis vajab intensiivset arstiabi, on atsetoonikriis. Selle arengut võivad soodustada paljud tegurid, mis närvisüsteemi suurenenud erutatavuse tingimustes avaldavad stressi tekitavat mõju: hirm, valu, konflikt, hüperinsolatsioon, füüsiline või psühho-emotsionaalne stress, muutused mikrosotsiaalses keskkonnas, toitumisvead ( kõrge valkude ja rasvade sisaldus) ja isegi positiivseid emotsioone "liigselt". Hüpotalamuse vegetatiivsete keskuste suurenenud erutuvus, mis esineb NAD-ga, stressitegurite mõjul põhjustab suurenenud lipolüüsi ja ketogeneesi, mille tulemuseks on suure hulga ketokehade moodustumine. See põhjustab ajutüve oksendamiskeskuse ärritust, mis põhjustab oksendamist.

Atsetoneemilised kriisid tekivad äkki või pärast eelkäijaid (aura), mille hulka kuuluvad anoreksia, letargia, agitatsioon, migreenitaoline peavalu, iiveldus, kõhuvalu peamiselt naba piirkonnas, ahoolik väljaheide ja atsetooni lõhn suust.

Atsetoonikriisi kliiniline pilt:

- korduv või ohjeldamatu oksendamine 1-5 päeva jooksul (katse last juua või toita provotseerib oksendamist);

- dehüdratsioon ja mürgistus (naha kahvatus koos iseloomuliku punetusega, füüsiline tegevusetus, lihaste hüpotensioon);

- ärevus ja agitatsioon kriisi alguses asenduvad letargia, nõrkuse, uimasusega, harvadel juhtudel on võimalikud meningismi sümptomid ja krambid;

- hemodünaamilised häired (hüpovoleemia, südametoonide nõrgenemine, tahhükardia, arütmia);

- spastiline kõhu sündroom (kramplik või püsiv kõhuvalu, iiveldus, väljaheidete peetus);

- maksa suurenemine 1-2 cm võrra, mis püsib 5-7 päeva pärast kriisi leevendamist;

- kehatemperatuuri tõus 37,5-38,5 ° C-ni;

- atsetooni olemasolu uriinis, oksendamises, väljahingatavas õhus, veres - ketokehade suurenenud kontsentratsioon;

- hüpokloreemia, metaboolne atsidoos, hüpoglükeemia, hüperkolesteroleemia, beeta-lipoproteineemia;

- perifeerses veres, mõõdukas leukotsütoos, neutrofiilia, ESR-i mõõdukas tõus.

Diagnostika

AS-i diagnoosimine põhineb anamneesi uurimisel, kaebuste analüüsil, kliinilistel sümptomitel ning teatud instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite tulemustel. On vaja kindlaks teha AS-i olemus: esmane või sekundaarne. Diagnoos peaks sisaldama peamiste sündroomide dekodeerimist, mis määravad eelnevalt kindlaks lapse seisundi raskusastme (dehüdratsioon, atsidoos, hüpovoleemia jne).

Tsüklilise atsetoonilise oksendamise sündroomi (primaarne AS) diagnostilised kriteeriumid on määratletud rahvusvahelise konsensusega (1994).

Nõutavad kriteeriumid:

- korduvad, rasked, üksikud oksendamise episoodid;

— normaalse tervise mitmesugused kestuse intervallid episoodide vahel;

- oksendamise episoodide kestus mitmest tunnist päevani;

- negatiivsed laboratoorsed, radioloogiliste ja endoskoopiliste uuringute tulemused, mis võivad selgitada oksendamise etioloogiat, kui seedetrakti patoloogia ilmingut.

Täiendavad kriteeriumid:

- oksendamist iseloomustab stereotüüpsus ja iga episood on aja, intensiivsuse ja kestuse poolest sarnane eelmisele;

- oksendamise hood võivad lõppeda spontaanselt ja ilma ravita;

- kaasnevad sümptomid on iiveldus, kõhuvalu, peavalu, nõrkus, valguskartus, letargia;

- kaasnevad nähud on palavik, kahvatus, kõhulahtisus, dehüdratsioon, liigne süljeeritus ja sotsiaalne kohanemishäire;

Oksendamine sisaldab sageli sappi, lima ja verd. Hematemees on sageli mao südameosa retrograadse prolapsi tagajärg läbi gastroösofageaalse sulgurlihase (st propulsiivne gastropaatia), nagu klassikalise Mallory-Weissi sündroomi korral.

Primaarse AS-i diferentsiaaldiagnostika

Tuleb kindlaks teha, kas on esmane või sekundaarne AS. Nõutavad erandid:

- diabeetiline ketoatsidoos (glükeemia taseme määramine);

- seedetrakti äge kirurgiline patoloogia;

- neurokirurgiline patoloogia (MRI, aju CT);

- nakkuspatoloogia (kliiniline pilt, hüperleukotsütoos, ESR tõus);

- mürgistus.

Ravi

Atsetoneemilise sündroomi ravi võib jagada kahte etappi: atsetoonilise kriisi leevendamine ja meetmete rakendamine interiktaalperioodil, mille eesmärk on vältida ägenemisi.

Atsetoonikriisi leevendamine

Laste AS-i ravi eesmärgid ja suunad võib sõnastada järgmiselt:

1) dieet määratakse kõigile patsientidele. See peaks sisaldama kergesti seeditavaid süsivesikuid, olema vedelikuga rikastatud, piirama rasvade tarbimist;

2) prokineetika (dommperidoon, metoklopramiid), ensüümide ja süsivesikute ainevahetuse kofaktorite (tiamiin, kokarboksülaas, püridoksiin) määramine aitab kaasa toidutaluvuse varasemale taastumisele ning süsivesikute ja rasvade ainevahetuse normaliseerumisele;

3) infusioonravi peaks:

- kiiresti kõrvaldada hüpovoleemia ja ekstratsellulaarse vedeliku puudus, et parandada perfusiooni ja mikrotsirkulatsiooni;

4) mõõduka ketoosi korral (uriini atsetoon kuni "++"), millega ei kaasne olulist dehüdratsiooni, vee-elektrolüütide tasakaaluhäireid ja kontrollimatut oksendamist, on näidustatud dieetravi ja suukaudne rehüdratsioon koos prokineetika kasutamisega vanuses. annused ja põhihaiguse etiotroopne ravi.

Atsetoonikriisi või selle eelkäijate esmaste sümptomitega on soovitatav soolestikku puhastada ja loputada 1-2% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega ning anda lapsele iga 10-15 minuti järel juua magusat, gaseerimata aluselist teed sidruniga. mineraalvesi (Luzhanskaya, Borjomi jt), 1-2% naatriumvesinikkarbonaadi lahus, kombineeritud lahused suukaudseks rehüdratsiooniks. Toit peaks sisaldama kergesti seeditavaid süsivesikuid ja minimaalses koguses rasva (vedel manna või kaerahelbed, kartulipuder, piim, küpsetatud õunad). Narkootikumide ravi hõlmab spasmolüütikume (drotaveriin lastele vanuses 1 kuni 6 aastat - 10-20 mg 2-3 korda päevas, kooliealised lapsed - 20-40 mg 2-3 korda päevas; papaveriinbromiid (pärast 5. eluaastat) - 50-100 mg/päevas);enterosorbendid (vanuseannustes).Patsientide väljaheite hilinemise tõttu ei ole diosmektiini kasutamine soovitatav.

Atsetoonikriisi tekkimisel, millega kaasneb korduv või alistamatu oksendamine, on ravi suunatud atsidoosi, ketoosi, dehüdratsiooni ja düselektrolüteemia korrigeerimisele. Soovitav on sooled uuesti puhastada ja seejärel loputada 1-2% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega 1-2 korda päevas.

Näidustused infusioonravi määramiseks:

1. Püsiv ja korduv oksendamine, mis ei lõpe pärast prokineetika määramist.

2. Mõõduka (kuni 10% kehakaalust) ja/või raske (kuni 15% kehamassist) dehüdratsiooni esinemine.

3. Suurenenud anioonivahega dekompenseeritud metaboolse atsidoosi esinemine.

4. Hemodünaamiliste ja mikrotsirkulatsioonihäirete esinemine.

5. Teadvuse häirete tunnused (sopor, ketoatsidootiline kooma).

Anatoomiliste ja funktsionaalsete raskuste esinemine suu rehüdratsioonil (näo luustiku ja suuõõne väärarengud), neuroloogilised häired (bulbar- ja pseudobulbaarsed häired).

Enne infusioonravi alustamist on vaja tagada usaldusväärne venoosne juurdepääs (peamiselt perifeerne), kasutades Venflon-tüüpi kateetreid või analooge, et määrata hemodünaamilised parameetrid, happe-aluse ja vee-elektrolüütide seisundid.

Infusioonravi alustamise peamised ülesanded on järgmised:

- hüpoglükeemia korrigeerimisel, kui see on olemas;

- hüpovoleemia kõrvaldamine;

- rahuldava mikrotsirkulatsiooni taastamine.

Infusioonilahustena kasutatakse 5-10% glükoosilahust insuliiniga ja kristalloidnaatriumi sisaldavaid lahuseid (0,9% naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus) vahekorras 1:1 või 2:1, võttes arvesse vee näitajaid. - elektrolüütide ainevahetus. Manustatava vedeliku kogumaht on 50-60 ml/kg/päevas. Reopoliglükiini (10-20 mg/kg) kasutatakse hüpovoleemia ja perifeerse hüpoperfusiooni vastu võitlemiseks. Kompleksses infusioonravis kasutatakse kokarboksülaasi (50-100 mg / päevas), 5% askorbiinhappe lahust (2-3 ml / päevas). Hüpokaleemiaga - kaaliumi taseme korrigeerimine (kaaliumkloriidi 5% lahus 1-3 ml / kg 100 ml 5% glükoosilahuses intravenoosselt).

Arvestades olemasolevaid andmeid levinumate kristalloidlahuste (soola- ja glükoosilahused) piiratud võimekuse kohta ketoosi ja selle patofüsioloogilisi tagajärgi kiiresti ja tõhusalt kõrvaldada, on suhkrualkoholi lahuste kasutamiseks alternatiivsete ravimeetoditena tõsised teoreetilised ja praktilised eeldused. ketootilised tingimused. Peamine erinevus suhkrualkoholide (sorbitool, ksülitool) vahel on nende ainevahetuse iseärasused, nimelt sõltumatus insuliinist ja oluliselt suurem antiketogeenne toime.

Kui laps on valmis jooma piisavalt vedelikku, võib parenteraalsed infusioonilahused täielikult või osaliselt asendada suukaudse rehüdratsiooniga, mis viiakse läbi kombineeritud ravimites. Püsiva alistamatu oksendamise korral on näidustatud metoklopramiidi parenteraalne määramine (alla 6-aastastele lastele ühekordne annus 0,1 mg / kg, 6–14-aastastele lastele - 0,5–1,0 ml). Arvestades närvisüsteemi võimalikke soovimatuid kõrvaltoimeid (pearinglus, ekstrapüramidaalsed häired, krambid), ei ole metoklopramiidi manustamine rohkem kui 1-2 korda soovitatav.

Raske kõhu spastilise sündroomi korral manustatakse spasmolüütikume parenteraalselt (papaveriin, platifilliin, drotaveriin vanuselises annuses). Kui laps on põnevil, rahutu, väljendub hüperesteesia, kasutatakse rahusteid - diasepaami preparaate keskealistel annustel. Pärast oksendamise lõpetamist on vaja anda lapsele piisav kogus vedelikku: kuivatatud puuviljakompott, magusad puuviljamahlad, tee sidruniga, madala mineralisatsiooniga aluselised mineraalveed. Näidatud on rasvade, valkude ja muude ketogeensete toitude järsu piiramisega dieet.

Terapeutilised meetmed interiktaalperioodil

Interiktaalse perioodi tegevused on suunatud atsetoneemiliste kriiside kordumise ärahoidmisele ja hõlmavad mitmeid valdkondi, millest peamine on ravitoitumine.

NAD-i dieetravi on suunatud:

- piirata puriinirikaste toitude kasutamist;

- kusihappe suurenenud eritumine neerude kaudu suurenenud diureesi tõttu;

- autonoomse närvisüsteemi erutatavuse vähenemine;

- Uriini leelistamise soodustamine;

- toiduallergeenide ja allergeensete ainete kõrvaldamine.

- valgud (puriinid) aitavad kaasa kusihappe endogeensele moodustumisele;

- rasvad mõjutavad negatiivselt uraatide eritumist organismist;

- Süsivesikutel on sensibiliseeriv toime.

Arvestades aga lapse keha suurt vajadust plastikmaterjali järele, on NAD-iga ohtlik vähendada loomsete valkude osakaalu toidus, kuigi tarbimist tuleb võimalikult palju piirata:

- noorloomade liha, linnuliha ja rups (neerud, süda, maks, kopsud, aju, must ja maksavorst), kuna need sisaldavad suures koguses puriine. Eelistatakse täiskasvanud loomade ja lindude liha (veiseliha, lahja sealiha, küülik, kana, kalkun) keedetud kujul;

- kaunviljad (herned, sojaoad, oad, oad);

- teatud tüüpi kalad (kilu, sardiinid, kilu, tursk, koha, haug);

- seened (porcini seen);

- sool, sest see hoiab kudedes vedelikku ja takistab kusihappeühendite väljutamist neerude kaudu.

Tarretis, kastmed, liha- ja kalapuljongid tuleks dieedist välja jätta, sest. 50% puriinidest läheb keetes puljongi sisse. Ei tohiks kuritarvitada tooteid, millel on närvisüsteemi ergutav toime (kohv, kakao, kange tee, vürtsikad suupisted, vürtsid). Isegi väikesed alkoholikogused võivad kahjustada kusihappe eritumist ja ensüümi alkoholdehüdrogenaasi madal tase NAD-ga lastel suurendab alkoholisõltuvuse riski.

- piim ja piimatooted;

- köögiviljad (kartul, valge kapsas, kurk, porgand, tomat);

- puuviljad, marjad (õunad, v.a Antonovka, arbuus, viinamarjad, aprikoosid, virsikud, pirnid, ploomid, kirsid, apelsinid);

- sarapuupähklid ja kreeka pähklid;

- jahutooted;

- teraviljad (v.a kaerahelbed ja poleeritud riis);

- suhkur ja mesi;

- niatsiini, retinooli, riboflaviini ja C-vitamiiniga rikastatud tooted;

- suures koguses vedelikku (sõltuvalt vanusest kuni 1,5-2,5 liitrit) tsitruseliste ja tsitraadisegude, porgandijookide, piparmündi- ja pärnateede, köögivilja-, marja- ja puuviljamahlade, metsrooside ja marjade keetmiste, aluselise mineraalainena veed. Madala mineralisatsiooniga mineraalveed toimivad diureetiliselt, stimuleerivad glomerulaarfiltratsiooni protsesse ja normaliseerivad vee-soola ainevahetust. Mineraalveed on ette nähtud manustamiseks kiirusega 3-5 ml / kg kolm korda päevas kuu jooksul, 3-4 kursust aastas. Uriini leelistamine suurendab kusihappe lahustuvust uriinis ja takistab uraadikivide teket. Samal eesmärgil tarbitakse juur- ja puuvilju. Nende positiivne mõju seisneb selles, et need sisaldavad suures koguses kaaliumiioone, millel on diureetiline toime ja mis suurendavad uraatide eritumist uriiniga.

AS-i ravi interiktaalsel perioodil viiakse läbi kursuste kaupa, vähemalt 2 korda aastas, tavaliselt väljaspool hooaega. Hepatoprotektorid on ette nähtud. Sagedaste ja tõsiste atsetoneemiliste kriiside korral on ennetamise eesmärgil ette nähtud ursodeoksükoolhappe derivaadid. Lisaks hepatoprotektoritele optimeerivad hepatotsüütide funktsiooni lipotroopsed ravimid, mida soovitatakse võtta 1-2 korda aastas. Pankrease eksokriinse funktsiooni vähenemisega ravitakse pankrease ensüümpreparaatidega 1-1,5 kuud, kuni koprogrammi parameetrid on täielikult normaliseerunud. Saluuria raviks kasutatakse kadakamarjade keetmist, korteekstrakti, pohlalehtede keetmist ja tõmmist. Näidatud on ravimtaimede rahustid: rahustav tee, palderjanijuure keetmine, viirpuu viljade ja lillede keetmine, kannatuslille ekstrakt ja Pavlovi segu. Rahustite kasutamise kestuse määrab suurenenud neurorefleksi erutuvuse sündroom.

NAD-iga lapsed peavad alati järgima teatud režiimi reegleid. Esiteks - piisav viibimine värskes õhus, regulaarne, rangelt doseeritud füüsiline aktiivsus (ärge pingutage üle), kohustuslikud veeprotseduurid (ujumine, kontrastdušš, dušš), pikaajaline uni (vähemalt 8 tundi). Hüperinsolatsiooni tuleks vältida. Soovitatav on vähendada telerivaatamise ja arvutiga töötamise aega. Paljude toodete piirangu tõttu laste toidulaual on soovitatav läbi viia vitamiiniteraapia kursusi talve-kevadisel perioodil. Sanatooriumi- ja spaaravi on näidustatud joomise balneoloogilise kuurordi tingimustes.

Bibliograafia

1. Gamenyuk N.I., Kirkilevsky S.I. infusioonravi. Teooria ja praktika. - K .: Book Plus, 2004. - 208 lk.

2. Georiyants M.A., Korsunov V.A., Shilova E.V. Mittediabeetiline ketoatsidoos lapsepõlves: kliinik, diagnoos ja infusioonravi (juhised). - K., 2006. - 23 lk.

3. Zaichik A.Sh., Tšurilov L.P. Patokeemia alused. - Peterburi: Elbi-SPb, 2000. - 687 lk.

4. Zakirova R.A., Kuznetsova L.A. Ketotsütoos lastel // Kaasani meditsiiniajakiri. - 1988. - nr 1. - S. 29-31.

5. Tabolin V.A., Veltištševa I.I. Hüperurikeemia kliinilised ilmingud lastel // Pediaatria. - 1981. - nr 6. - S. 5-78.

6. Kasak S.S., Beketova G.V. Atsetoneemiline sündroom lastel // Nova meditsiin. - 2003. - nr 2. - S. 58-61.

7. Kasak S.S., Beketova G.V. Laste atsetoneemilise sündroomi diagnoosimine ja dieetravi // Ukraina näod. - 2005. - nr 1. - S. 83-86.

8. Kvašina L.V., Evgrafova N.B. Põhiseaduse neuro-artriidi anomaalia, puriinide metabolismi häired ja atsetoneemiline sündroom lastel // Arst. - 2003. - nr 3. - S. 79-82.

9. Korpatšov V.V. Suhkur ja magusained. - K .: Raamat pluss, 2004. - 320 lk.

10. Kurilo L.V. Primaarne atsetoneemiline sündroom lastel // Medicus Amicus. - 2002. - nr 5. - S. 4-7.

11 Lasitsa O.I., Sidelnikov V.M. Diatees lastel. - K .: Tervis, 1991.

12. Lukjantšikov V.S. Ketoos ja ketoatsidoos. Patobiokeemiline aspekt // eKr. - 2004. - T. 12, nr 23.

13. Lutai T.I., Nechitalyuk I.M., Bratus O.P., Kincha S.D., Denisova S.Y. Põhiseaduse anomaaliad ja atsetoneemiline sündroom lastel // Praktika ja dosvid. - 2006. - nr 2. - S. 31-35.

14. Petrova S.G. Atsetoneemiline oksendamine lastel // Ukraina meditsiiniline almanahh. - 1998. - V. 1, nr 4. - S. 105-107.

15. Petrova S.G. Põhiseaduse neuro-artriitiliste kõrvalekalletega laste söömise põhimõtted // Ukraina meditsiiniline almanahh. - 1999. - V. 2, nr 2. - S. 103-105.

16. Gordan N. Korduv oksendamine lapsepõlves, eriti neuroloogilise päritoluga, Dev. Med. Laps Neurol. - 1994. - nr 36 (5). - R. 463-467.

17. Li B.U., Balint J.P. Tsüklilise oksendamise sündroomi areng meie arusaamises aju-soolestiku häirest // Adv. Pediatr. - 2000. - nr 47. - R. 117-126.

William N. Kelly, Thomas D. Palilla ( William N. Kelley, Thomas D. Patella

Hüperurikeemia patofüsioloogia.Klassifikatsioon. Hüperurikeemia viitab biokeemilistele tunnustele ja on podagra arengu vajalik tingimus. Kusihappe kontsentratsioon kehavedelikes määratakse selle tootmise ja eliminatsiooni kiiruse suhtega. See moodustub puriini aluste oksüdeerumisel, mis võib olla nii eksogeense kui ka endogeense päritoluga. Ligikaudu 2/3 kusihappest eritub uriiniga (300-600 mg/päevas) ja ligikaudu 1/3 - seedetrakti kaudu, kus see lõpuks bakterite poolt hävitatakse. Hüperurikeemia võib olla tingitud kusihappe tootmise suurenemisest, neerude eritumise vähenemisest või mõlemast.

Hüperurikeemia ja podagra võib jagada metaboolseks ja renaalseks. Metaboolse hüperurikeemia korral suureneb kusihappe tootmine ja neerude päritolu hüperurikeemia korral väheneb selle eritumine neerude kaudu. Alati ei ole võimalik selgelt eristada hüperurikeemia metaboolset ja neerutüüpi. Paljude podagraga patsientide hoolika uurimisega saab tuvastada mõlemad hüperurikeemia tekkemehhanismid. Nendel juhtudel liigitatakse haigusseisund domineeriva komponendi järgi: neeru- või metaboolne. See klassifikatsioon kehtib peamiselt juhtudel, kui podagra või hüperurikeemia on haiguse peamised ilmingud, st kui podagra ei ole teisejärguline teise omandatud haiguse suhtes ega kujuta endast kaasasündinud defekti kõrvalsümptomeid, mis põhjustavad esialgu mõnda muud tõsist haigust, mitte podagra. . Mõnikord on primaarsel podagral spetsiifiline geneetiline alus. Sekundaarne hüperurikeemia või sekundaarne podagra on juhud, kui need arenevad mõne teise haiguse sümptomitena või teatud farmakoloogiliste ainete võtmise tagajärjel.

Kusihappe hüperproduktsioon. Kusihappe ületootmine tähendab definitsiooni järgi eritumist enam kui 600 mg päevas pärast 5-päevast piiratud puriinisisaldusega dieedi järgimist. Tundub, et need juhtumid moodustavad vähem kui 10% kõigist juhtudest. Patsiendil on puriinide süntees kiirenenud de novo või nende ühendite suurenenud käive. Selleks, et ette kujutada vastavate häirete peamisi mehhanisme, on vaja analüüsida puriinide metabolismi skeemi.

Puriini nukleotiidid – adenüül-, inosiini- ja guaanhape (vastavalt AMP, IMP ja GMP) – on puriini biosünteesi lõpp-produktid. Neid saab sünteesida kahel viisil: kas otse puriini alustest, st HMP guaniinist, IMP hüpoksantiinist ja AMP adeniinist või de novo , alustades mittepuriini prekursoritest ja läbides mitmeid samme, et moodustada IMP, mis toimib tavalise puriini nukleotiidina. Inosiinhapet saab muundada kas AMP-ks või GMP-ks. Kui puriini nukleotiidid on moodustunud, kasutatakse neid nukleiinhapete, adenosiintrifosfaadi (ATP), tsüklilise AMP, tsüklilise GMP ja mõnede kofaktorite sünteesimiseks.

Erinevad puriiniühendid lagunevad puriini nukleotiidide monofosfaatideks. Guaanhape muundatakse guanosiini, guaniini ksantiini kaudu kusihappeks, IMF laguneb inosiini, hüpoksantiini ja ksantiini kaudu samaks kusihappeks ning AMP saab deamineerida IMP-ks ja kataboliseerida inosiini kaudu edasi kusihappeks või muundada inosiiniks alternatiivse tee kaudu. vahepealse adenosiini moodustumisega .

Hoolimata asjaolust, et puriinide metabolismi reguleerimine on üsna keeruline, on inimeste kusihappe sünteesi kiiruse peamine määraja ilmselt 5-fosforibosüül-1-pürofosfaadi (FRPP) rakusisene kontsentratsioon. Reeglina suureneb FRPP taseme tõus rakus kusihappe süntees, selle taseme langusega see väheneb. Vaatamata mõnele erandile on see enamikul juhtudel nii.

Kusihappe liigne tootmine vähesel arvul täiskasvanud patsientidel on kaasasündinud ainevahetushäire esmane või sekundaarne ilming. Hüperurikeemia ja podagra võivad olla hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse või FRPP süntetaasi aktiivsuse suurenemise esmased ilmingud. Lesch-Nyhani sündroomi korral põhjustab hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi peaaegu täielik puudulikkus sekundaarset hüperurikeemiat. Neid tõsiseid kaasasündinud kõrvalekaldeid käsitletakse üksikasjalikumalt allpool.

Nimetatud kaasasündinud ainevahetushäirete (hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi puudulikkus ja FRPP süntetaasi liigne aktiivsus) korral määratakse vähem kui 15% kõigist kusihappe suurenenud tootmisest tingitud primaarse hüperurikeemia juhtudest. Selle tootmise suurenemise põhjus enamikul patsientidel jääb ebaselgeks.

Kusihappe suurenenud tootmisega seotud sekundaarne hüperurikeemia võib olla seotud paljude põhjustega. Mõnedel patsientidel on kusihappe eritumise suurenemine, nagu ka primaarse podagra korral, tingitud puriinide biosünteesi kiirenemisest. de novo . Glükoos-6-fosfataasi puudulikkusega (I tüüpi glükogeeni ladestumise haigus) patsientidel suureneb kusihappe tootmine pidevalt, samuti kiireneb puriinide biosüntees. de novo . Kusihappe ületootmine selle ensüümi kõrvalekalde korral on tingitud mitmest mehhanismist. Puriinide sünteesi kiirendamine de novo võib osaliselt olla FRPF-i kiirendatud sünteesi tulemus. Lisaks aitab kusihappe eritumise suurenemine kaasa puriini nukleotiidide kiirenenud lagunemisele. Mõlemad mehhanismid käivitatakse glükoosi kui energiaallika puudumise tõttu ja kusihappe tootmist saab vähendada sellele haigusele tüüpilise hüpoglükeemia püsiva korrigeerimisega.

Enamikul kusihappe liigsest tootmisest tingitud sekundaarse hüperurikeemiaga patsientide puhul on peamine rikkumine ilmselgelt nukleiinhapete ringluse kiirenemine. Suurenenud luuüdi aktiivsus või rakkude elutsükli lühenemine teistes kudedes, millega kaasneb nukleiinhapete kiirenenud ringlus, on iseloomulik paljudele haigustele, sealhulgas müeloproliferatiivsetele ja lümfoproliferatiivsetele haigustele, hulgimüeloomile, sekundaarsele polütsüteemiale, peritsioossele aneemiale, mõnedele hemoglobinopaatiatele, talasseemiale. , muud hemolüütilised aneemiad, nakkuslik mononukleoos ja mitmed kartsinoomid. Nukleiinhapete kiirenenud vereringe põhjustab omakorda hüperurikeemiat, hüperurikatsiduuriat ja puriinide biosünteesi kiiruse kompenseerivat suurenemist. de novo.

Eritumise vähenemine. Paljudel podagraga patsientidel saavutatakse selline kusihappe eritumise kiirus ainult siis, kui plasma uraaditase on 10–20 mg/l üle normi. See patoloogia on kõige enam väljendunud normaalse kusihappe tootmisega patsientidel ja enamikul selle hüperproduktsiooni juhtudel puudub.

Uraatide eritumine sõltub glomerulaarfiltratsioonist, tubulaarsest reabsorptsioonist ja sekretsioonist. Näib, et kusihape filtreeritakse täielikult glomerulites ja reabsorbeerub proksimaalses tuubulis (st läbib presekretoorse reabsorptsiooni). Proksimaalse tuubuli alussegmentides eritub see ja teises reabsorptsiooni kohas - distaalses proksimaalses tuubulis - allutatakse see taas osalisele reabsorptsioonile (sekretsioonijärgne reabsorptsioon). Kuigi osa sellest võib tagasi imenduda nii Henle ahela tõusvas harus kui ka kogumiskanalis, peetakse neid kahte kohta kvantitatiivselt vähem tähtsaks. Katsed määrata täpsemalt nende viimaste kohtade lokaliseerimine ja olemus ning kvantifitseerida nende rolli kusihappe transportimisel tervel või haigel inimesel on reeglina ebaõnnestunud.

Teoreetiliselt võib enamiku podagraga patsientide kusihappe eritumine neerude kaudu olla tingitud: 1) filtratsioonikiiruse vähenemisest; 2) suurenenud reabsorptsioon või 3) vähenenud sekretsiooni kiirus. Puuduvad vaieldamatud andmed ühegi nimetatud mehhanismi rolli kohta peamise defektina; on tõenäoline, et podagraga patsientidel esinevad kõik kolm tegurit.

Paljusid sekundaarse hüperurikeemia ja podagra juhtumeid võib pidada ka kusihappe neerude kaudu eritumise vähenemise tulemuseks. Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine põhjustab kusihappe filtreerimiskoormuse vähenemist ja seeläbi hüperurikeemiat; neerupatoloogiaga patsientidel tekib seetõttu hüperurikeemia. Mõnede neeruhaiguste (polütsüstiline ja plii-nefropaatia) puhul on oletatud muid tegureid, nagu kusihappe sekretsiooni vähenemine. Podagra raskendab harva neeruhaigusest tingitud sekundaarset hüperurikeemiat.

Sekundaarse hüperurikeemia üks olulisemaid põhjuseid on diureetikumravi. Nende põhjustatud tsirkuleeriva plasma mahu vähenemine põhjustab kusihappe tubulaarse reabsorptsiooni suurenemist, samuti selle filtreerimise vähenemist. Ägeda podagra artriidi patogeneesiga seotud hüperurikeemia puhul on tehtud mõningaid edusamme, vastuseid ootavad küsimused tegurite kohta, mis määravad ägeda rünnaku spontaanse lakkamise ja kolhitsiini toime.

Ravi. Podagra ravi hõlmab: 1) võimaluse korral kiiret ja hoolikat leevendust ägeda hoo korral; 2) ägeda podagra artriidi kordumise ennetamine; 3) monoasendatud naatriumuraadi kristallide ladestumisest liigestesse, neerudesse ja teistesse kudedesse põhjustatud haiguse tüsistuste ennetamine või taandareng; 4) kaasuvate sümptomite, nagu rasvumine, hüpertriglütserideemia või hüpertensioon, ennetamine või taandareng; 5) kusihappe neerukivide tekke vältimine.

Ägeda podagrahoo ravi. Ägeda podagra artriidi korral viiakse läbi põletikuvastane ravi. Kõige sagedamini kasutatav on kolhitsiin. Seda määratakse suukaudseks manustamiseks, tavaliselt annuses 0,5 mg iga tund või 1 mg iga 2 tunni järel ja ravi jätkatakse kuni: 1) patsiendi seisund leevendub; 2) seedetraktist ei esine kõrvaltoimeid või 3) ravimi koguannus ei ulatu toime puudumise taustal 6 mg-ni. Kolhitsiin on kõige tõhusam, kui ravi alustatakse varsti pärast sümptomite ilmnemist. Ravi esimese 12 tunni jooksul paraneb seisund märkimisväärselt enam kui 75% patsientidest. Kuid 80% patsientidest põhjustab ravim seedetrakti kõrvaltoimeid, mis võivad ilmneda enne kliinilist paranemist või samaaegselt sellega. Suukaudsel manustamisel saavutatakse kolhitsiini maksimaalne plasmakontsentratsioon ligikaudu 2 tunni pärast, mistõttu võib eeldada, et selle manustamine annuses 1,0 mg iga 2 tunni järel põhjustab väiksema tõenäosusega toksilise annuse kuhjumist enne ravitoime avaldumist. . Kuna aga terapeutiline toime on seotud kolhitsiini tasemega leukotsüütides, mitte plasmas, vajab raviskeemi efektiivsus täiendavat hindamist.

Kolhitsiini intravenoossel manustamisel ei esine seedetrakti kõrvaltoimeid ja patsiendi seisund paraneb kiiremini. Pärast ühekordset süstimist suureneb ravimi tase leukotsüütides, püsides konstantsena 24 tundi ja seda saab määrata isegi 10 päeva pärast. Algannusena tuleb manustada 2 mg intravenoosselt ja seejärel vajadusel korduv 1 mg kaks korda 6-tunnise intervalliga Kolhitsiini intravenoossel manustamisel tuleb järgida erilisi ettevaatusabinõusid. Sellel on ärritav toime ja kui see siseneb anumat ümbritsevatesse kudedesse, võib see põhjustada tugevat valu ja nekroosi. Oluline on meeles pidada, et intravenoosne manustamisviis nõuab hoolt ja ravimit tuleb lahjendada 5-10 mahus tavalise soolalahusega ning infusiooni jätkata vähemalt 5 minutit. Nii suukaudselt kui ka parenteraalselt võib kolhitsiin pärssida luuüdi funktsiooni ja põhjustada alopeetsiat, maksarakkude puudulikkust, vaimset depressiooni, krampe, tõusvat halvatust, hingamisdepressiooni ja surma. Toksilised toimed on tõenäolisemad maksa-, luuüdi- või neeruhaigusega patsientidel ning neil, kes saavad kolhitsiini säilitusannuseid. Kõikidel juhtudel tuleb ravimi annust vähendada. Seda ei tohi anda neutropeeniaga patsientidele.

Teised põletikuvastased ravimid, sealhulgas indometatsiin, fenüülbutasoon, naprokseen ja fenoprofeen, on samuti tõhusad ägeda podagra artriidi korral.

Indometatsiini võib manustada suukaudselt annuses 75 mg, pärast mida iga 6 tunni järel peaks patsient saama 50 mg; ravi nende annustega jätkub järgmisel päeval pärast sümptomite kadumist, seejärel vähendatakse annust 50 mg-ni iga 8 tunni järel (kolm korda) ja 25 mg-ni iga 8 tunni järel (samuti kolm korda). Indometatsiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti häired, naatriumi peetus organismis ja kesknärvisüsteemi sümptomid. Kuigi need annused võivad põhjustada kõrvaltoimeid kuni 60% patsientidest, on indometatsiin tavaliselt paremini talutav kui kolhitsiin ja see on tõenäoliselt ägeda podagra artriidi korral valitud ravim. Ravi efektiivsuse suurendamiseks ja patoloogia ilmingute vähendamiseks tuleb patsienti hoiatada, et põletikuvastaste ravimite võtmist tuleks alustada esimestest valuaistingutest. Ravimid, mis stimuleerivad kusihappe eritumist ja allopurinool ägeda podagrahoo korral, on ebaefektiivsed.

Ägeda podagra korral, eriti kui kolhitsiin ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on vastunäidustatud või ebaefektiivsed, on kasulik glükokortikoidide süsteemne või lokaalne (st intraartikulaarne) manustamine. Süsteemseks manustamiseks, olgu see siis suukaudselt või intravenoosselt, tuleb mõõdukaid annuseid manustada mitme päeva jooksul, kuna glükokortikoidide kontsentratsioon väheneb kiiresti ja nende toime lakkab. Pikatoimelise steroidravimi (nt triamtsinoloonheksatsetoniid annuses 15-30 mg) intraartikulaarne manustamine võib peatada monoartriidi või bursiidi rünnaku 24-36 tunni jooksul.See ravi on eriti kasulik, kui seda ei saa kasutada standardne ravimirežiim.

Ärahoidmine. Pärast ägeda rünnaku peatamist kasutatakse retsidiivi tõenäosuse vähendamiseks mitmeid meetmeid. Nende hulka kuuluvad: 1) igapäevane profülaktiline kolhitsiin või indometatsiin; 2) rasvunud patsientide kontrollitud kaalulangus; 3) teadaolevate vallandajate, näiteks suures koguses alkoholi või puriinirikka toidu kõrvaldamine; 4) antihüperurikeemiliste ravimite kasutamine.

Kolhitsiini väikeste annuste igapäevane manustamine takistab tõhusalt järgnevate ägedate rünnakute teket. Kolhitsiin ööpäevases annuses 1–2 mg on efektiivne peaaegu 1/4 podagraga patsientidest ja ebaefektiivne umbes 5% patsientidest. Lisaks on see raviprogramm ohutu ja sellel pole praktiliselt mingeid kõrvalmõjusid. Kui aga uraadi kontsentratsioon seerumis ei püsi normi piires, säästetakse patsienti ainult ägedast artriidist, mitte aga muudest podagra ilmingutest. Säilitusravi kolhitsiiniga on eriti näidustatud esimese 2 aasta jooksul pärast hüperurikeemiliste ravimitega alustamist.

Monoasendatud naatriumuraadi podagra ladestumise ennetamine või stimuleerimine kudedes. Hüperurikeemilised ained vähendavad tõhusalt seerumi uraatide kontsentratsiooni, seetõttu tuleks neid kasutada patsientidel, kellel on: 1) üks ägeda podagra artriidi atakk või rohkem; 2) üks podagra deposiit või rohkem; 3) kusihappe nefrolitiaas. Nende kasutamise eesmärk on hoida seerumi uraaditaset alla 70 mg/l; st minimaalses kontsentratsioonis, mille juures uraat küllastab rakuvälist vedelikku. Seda taset saab saavutada ravimitega, mis suurendavad kusihappe eritumist neerude kaudu, või vähendades selle happe tootmist. Hüperurikeemilistel ainetel ei ole tavaliselt põletikuvastast toimet. Urikosuurilised ravimid vähendavad seerumi uraaditaset, suurendades selle eritumist neerude kaudu. Hoolimata asjaolust, et see omadus on paljudel ainetel, on probenetsiid ja sulfiinpürasoon Ameerika Ühendriikides kõige tõhusamad. Probenetsiidi määratakse tavaliselt algannusena 250 mg kaks korda päevas. Mõne nädala pärast suurendatakse seda, et tagada seerumi uraadikontsentratsiooni oluline vähenemine. Pooltel patsientidest on seda võimalik saavutada koguannusega 1 g päevas; maksimaalne annus ei tohi ületada 3,0 g päevas. Kuna probenetsiidi poolväärtusaeg on 6-12 tundi, tuleb seda võtta võrdsetes annustes 2-4 korda päevas. Peamised kõrvaltoimed on ülitundlikkus, nahalööve ja seedetrakti sümptomid. Vaatamata harvaesinevatele toksiliste mõjude juhtudele sunnivad need kõrvaltoimed peaaegu 1/3 patsientidest ravi katkestama.

Sulfiinpürasoon on fenüülbutasooni metaboliit, millel puudub põletikuvastane toime. Nad alustavad ravi annusega 50 mg kaks korda päevas, suurendades annust järk-järgult säilitustasemeni 300-400 mg päevas 3-4 korda. Maksimaalne efektiivne ööpäevane annus on 800 mg. Kõrvaltoimed on sarnased probenetsiidi omadega, kuigi luuüdi toksilisuse esinemissagedus võib olla suurem. Ligikaudu 25% patsientidest lõpetab ühel või teisel põhjusel ravimi võtmise.

Probenetsiid ja sulfiinpürasoon on efektiivsed enamikul hüperurikeemia ja podagra juhtudel. Lisaks ravimitalumatusele võib ravi ebaõnnestumise põhjuseks olla nende raviskeemi rikkumine, salitsülaatide samaaegne kasutamine või neerufunktsiooni kahjustus. Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin) blokeerib mis tahes annuses probenetsiidi ja sulfiinpürasooni urikosuurilise toime. Need muutuvad vähem efektiivseks, kui kreatiniini kliirens on alla 80 ml/min ja peatub 30 ml/min juures.

Urikosuuriliste ravimitega ravist tingitud uraadisisalduse negatiivse tasakaalu korral väheneb uraadisisaldus seerumis ja kusihappe eritumine uriiniga ületab algtaseme. Ravi jätkamine põhjustab liigse uraadi mobiliseerumist ja eritumist, selle kogus seerumis väheneb ja kusihappe eritumine uriiniga jõuab peaaegu algväärtusteni. Selle eritumise mööduv suurenemine, mis kestab tavaliselt vaid paar päeva, võib 1/10 patsientidest põhjustada neerukivide moodustumist. Selle tüsistuse vältimiseks tuleb urikosuuriliste ainete kasutamist alustada väikeste annustega, suurendades neid järk-järgult. Suurenenud urineerimise säilitamine piisava hüdratsiooni ja uriini leelistamiseks naatriumvesinikkarbonaadi suukaudse manustamisega üksi või koos atsetasoolamiidiga vähendab kivide moodustumise tõenäosust. Ideaalne kandidaat urikosuuriliste ravimitega ravimiseks on alla 60-aastane normaalse dieediga patsient, kellel on normaalne neerufunktsioon ja kusihappe eritumine on alla 700 mg/päevas ning kellel pole anamneesis neerukive.

Hüperurikeemiat saab korrigeerida ka allopurinooliga, mis vähendab kusihappe sünteesi. See pärsib ksantiinoksüdaasi, mis katalüüsibhüpoksantiini oksüdeerimine ksantiiniks ja ksantiini kusihappeks. Vaatamata asjaolule, et allopurinooli poolväärtusaeg organismis on vaid 2-3 tundi, muundatakse see peamiselt hüdroksüks.purinool, mis on sama tõhus ksantiinoksüdaasi inhibiitor, kuid mille poolväärtusaeg on 18-30 tundi. Enamikul patsientidest on efektiivne annus 300 mg päevas. Allopurinooli peamise metaboliidi pika poolväärtusaja tõttu võib seda manustada üks kord päevas. Kuna oksüpurinool eritub peamiselt uriiniga, pikeneb selle poolväärtusaeg neerupuudulikkuse korral. Sellega seoses tuleks neerufunktsiooni väljendunud kahjustusega allopurinooli annust vähendada poole võrra.

Allopurinooli tõsiste kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti düsfunktsioon, nahalööbed, palavik, toksiline epidermaalne nekrolüüs, alopeetsia, luuüdi depressioon, hepatiit, kollatõbi ja vaskuliit. Kõrvaltoimete üldine sagedus ulatub 20% -ni; need arenevad sageli neerupuudulikkuse korral. Ainult 5% patsientidest on nende tõsiduse tõttu vaja ravi allopurinooliga katkestada. Selle väljakirjutamisel tuleb arvestada ravimite ja ravimite koostoimetega, kuna see pikendab merkaptopuriini ja asatiopriini poolväärtusaega ning suurendab tsüklofosfamiidi toksilisust.

Allopurinooli eelistatakse urikosuuriliste ainete ees: 1) kusihappe suurenenud (üle 700 mg/päevas ülddieediga) eritumise korral uriiniga; 2) neerufunktsiooni häire kreatiniini kliirensiga alla 80 ml/min; 3) podagra ladestused liigestes, sõltumata neerufunktsioonist; 4) kusihappe neerukivitõbi; 6) podagra, mis ei allu urikosuuriliste ravimite toimele nende ebaefektiivsuse või talumatuse tõttu. Harvadel juhtudel, kui iga eraldi kasutatud ravim ei toimi, võib allopurinooli kasutada samaaegselt mis tahes urikosuurilise ainega. See ei nõua ravimite annuse muutmist ja tavaliselt kaasneb seerumi uraatide taseme langus.

Ükskõik kui kiire ja väljendunud seerumi uraatide taseme langus võib ravi ajal tekkida äge podagra artriit. Teisisõnu võib ravi alustamine mis tahes hüperurikeemilise ravimiga põhjustada ägeda rünnaku. Lisaks võivad suurte podagra ladestuste korral isegi hüperurikeemia raskuse vähenemise taustal aastaks või kauemaks tekkida rünnakute retsidiivid. Sellega seoses on enne hüperurikeemiliste ravimitega alustamist soovitatav alustada profülaktilise kolhitsiiniga ja jätkata seda seni, kuni seerumi uraaditase on vähemalt aasta jooksul normi piires või kuni kõik artriitilised ladestused on lahustunud. Patsiendid peaksid olema teadlikud ägenemiste võimalusest ravi alguses. Enamik patsiente, kellel on suured ladestused liigestes ja/või neerupuudulikkus, peaksid järsult piirama puriinide tarbimist koos toiduga.

Ägeda kusihappenefropaatia ennetamine ja patsientide ravi. Ägeda kusihappenefropaatia korral tuleb kohe alustada intensiivset ravi. Esmalt tuleks urineerimist suurendada suurte veekoguste ja diureetikumidega, näiteks furosemiidiga. Uriin leelistatakse, nii et kusihape muudetakse lahustuvamaks naatriummononaatriumuraadiks. Leelistamine saavutatakse naatriumvesinikkarbonaadiga üksi või kombinatsioonis atsetasoolamiidiga. Kusihappe moodustumise vähendamiseks tuleb manustada ka allopurinooli. Nendel juhtudel on selle algannus 8 mg/kg üks kord ööpäevas. 3-4 päeva pärast, kui neerupuudulikkus püsib, vähendatakse annust 100-200 mg-ni päevas. Kusihappe neerukivide puhul on ravi sama, mis kusihappenefropaatiat. Enamasti piisab allopurinooli kombineerimisest ainult suure koguse vedeliku tarbimisega.

Hüperurikeemiaga patsientide ravi.Hüperurikeemiaga patsientide läbivaatus on suunatud: 1) selle põhjuse väljaselgitamisele, mis võib viidata mõnele muule raskele haigusele; 2) kudede ja elundite kahjustuse ja selle astme hindamine; 3) kaasuvate häirete tuvastamine. Praktikas lahendatakse kõik need ülesanded üheaegselt, kuna otsus hüperurikeemia ja ravi olulisuse kohta sõltub vastusest kõigile neile küsimustele.

Hüperurikeemia puhul on kõige olulisemad kusihappe uriinianalüüsi tulemused. Urolitiaasi anamneesi näidustuste korral on näidatud kõhuõõne ülevaade ja intravenoosne püelograafia. Kui leitakse neerukivid, võib abi olla kusihappe ja muude komponentide määramisest. Liigeste patoloogias on soovitatav uurida sünoviaalvedelikku ja teha liigeste röntgenikiirgus. Kui anamneesis on kokkupuude pliiga, võib osutuda vajalikuks määrata plii eritumine uriiniga pärast kaltsiumi-EDTA infusiooni, et diagnoosida pliimürgistusega seotud podagra. Kui kahtlustatakse kusihappe suurenenud tootmist, võib olla näidustatud hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi ja FRPP süntetaasi aktiivsuse määramine erütrotsüütides.

Asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsientide ravi. Küsimusele, kas on vaja ravida asümptomaatilise hüperurikeemiaga patsiente, pole selget vastust. Reeglina ei ole ravi vaja, välja arvatud juhul, kui: 1) patsient ei kaebusi; 2) perekonna anamneesis puudub podagra, neerukivitõbi või neerupuudulikkus või 3) kusihappe eritumine ei ole liiga suur (üle 1100 mg päevas).

Muud puriinide metabolismi häired, millega kaasneb hüperurikeemia ja podagra. Hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus. Hüpoksantiinguaniini fosforibosüültransferaas katalüüsib hüpoksantiini muundumist inooshappeks ja guaniini muutumist guanosiiniks. Fosforibosüüli doonor on FRPP. Hüpoksantinguanüülfosforibosüültransferaasi puudulikkus põhjustab FRPP tarbimise vähenemist, mis akumuleerub tavapärasest suuremates kontsentratsioonides. Liigne FRPP kiirendab puriini biosünteesi de novo ja sellest tulenevalt suurendab kusihappe tootmist.

Lesch-Nyhani sündroom on X-seotud haigus. Selle iseloomulik biokeemiline häire on hüpoksantiin-guaniini fosforibosüültransferaasi väljendunud puudulikkus. Patsientidel on hüperurikeemia ja kusihappe liigne hüperproduktsioon. Lisaks tekivad neil omapärased neuroloogilised häired, mida iseloomustavad enesevigastamine, koreoatetoos, lihaste spastilisus ning kasvu- ja vaimne alaareng. Selle haiguse esinemissagedus on hinnanguliselt 1:100 000 vastsündinut.

Ligikaudu 0,5–1,0% täiskasvanud patsientidest, kellel on ülemäärane kusihappe tootmine podagraga, ilmneb hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osaline puudulikkus. Tavaliselt on neil noores eas (15-30 aastat) podagra artriit, kusihappe nefrolitiaasi sagedus (75%), mõnikord lisanduvad mõned neuroloogilised sümptomid, sealhulgas düsartria, hüperrefleksia, koordinatsioonihäired ja/või vaimne alaareng. Haigus on päritud X-seotud tunnusena, seega kandub see meestele edasi naissoost kandjatelt.

Ensüüm, mille puudulikkus seda haigust põhjustab (hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaas), pakub geneetikutele märkimisväärset huvi. Kui globiini geenide perekond välja arvata, on hüpoksantinguaniini fosforibosüültransferaasi lookus kõige enam uuritud inimese üksikgeen.

Inimese hüpoksantiinguaniini fosforibosüültransferaas puhastati homogeense olekuni ja määrati selle aminohappejärjestus. Tavaliselt on selle suhteline molekulmass 2470 ja subühik koosneb 217 aminohappejäägist. Ensüüm on tetrameer, mis koosneb neljast identsest subühikust. Hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasil on ka neli varianti. Igas neist põhjustab ühe aminohappe asendamine kas valgu katalüütiliste omaduste kadumise või ensüümi konstantse kontsentratsiooni vähenemise mutantse valgu sünteesi vähenemise või lagunemise kiirenemise tõttu. .

Kloonitud ja dešifreeritud on DNA järjestus, mis on komplementaarne messenger RNA-ga (mRNA), mis kodeerib güloksantinguaniini fosforibosüültransferaasi. Molekulaarse sondina kasutati seda järjestust riskirühma kuuluvate naiste kandeseisundi tuvastamiseks, keda tavapäraste kandmismeetoditega ei olnud võimalik tuvastada. Inimese geen kanti hiirele, kasutades vektorretroviirusega nakatunud luuüdi siirdamist. Inimese hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi ekspressioon sel viisil töödeldud hiires määrati kindlalt. Hiljuti on saadud ka hiirte transgeenne liin, milles inimese ensüüm ekspresseerub samades kudedes, mis inimestel.

Samaaegseid biokeemilisi kõrvalekaldeid, mis põhjustavad Lesch-Nyhani sündroomi väljendunud neuroloogilisi ilminguid, ei ole piisavalt dešifreeritud. Patsientide aju surmajärgne uuring näitas spetsiifilise defekti tunnuseid tsentraalsetes dopamiinergilistes radades, eriti basaalganglionides ja nucleus accumbens . Asjakohased andmed in vivo saadi positronemissioontomograafia (PET) abil, mis viidi läbi hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi puudulikkusega patsientidel. Enamikul selle meetodiga uuritud patsientidest tuvastati 2"-fluoro-desoksüglükoosi metabolismi rikkumine sabatuumas. Dopamiinergilise närvisüsteemi patoloogia ja puriinide metabolismi häirete vaheline seos jääb ebaselgeks.

Hüperurikeemia, mis on tingitud hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osalisest või täielikust puudulikkusest, reageerib edukalt ksantiinoksüdaasi inhibiitori allopurinooli toimele. Sellisel juhul moodustuvad vähesel arvul patsientidel ksantiinikivid, kuid enamik neist, kellel on neerukivid ja podagra, on paranenud. Lesch-Nyhani sündroomi neuroloogiliste häirete jaoks ei ole spetsiifilisi ravimeetodeid.

FRPP süntetaasi variandid. On tuvastatud mitu perekonda, kelle liikmetel oli suurenenud FRPP süntetaasi ensüümi aktiivsus. Kõigil kolmel teadaoleval mutantse ensüümi tüübil on suurenenud aktiivsus, mis põhjustab FRPP intratsellulaarse kontsentratsiooni suurenemist, puriinide biosünteesi kiirenemist ja kusihappe eritumise suurenemist. See haigus on pärilik ka X-seotud tunnusena. Nagu hüpoksantiin-guaniinfosforibosüültransferaasi osalise puudulikkuse korral, areneb podagra selle patoloogia puhul tavaliselt teisel või kolmandal 10 eluaastal ja sageli moodustuvad kusihappekivid. Mitmel lapsel kombineeriti FRPP süntetaasi suurenenud aktiivsus närvikurtusega.

Muud puriinide ainevahetuse häired.Adeniinfosforibosüültransferaasi puudulikkus. Adeniinfosforibosüültransferaas katalüüsib adeniini muundumist AMP-ks. Esimene inimene, kellel leiti selle ensüümi puudus, oli selle defekti suhtes heterosügootne ja tal ei olnud kliinilisi sümptomeid. Siis leiti, et selle tunnuse heterosügootsus on üsna laialt levinud, tõenäoliselt sagedusega 1:100. Praegu on selle ensüümi puudulikkuse jaoks tuvastatud 11 homosügooti, ​​mille neerukivid koosnesid 2,8-dioksadeniinist. Keemilise sarnasuse tõttu on 2,8-dioksadeniin kergesti segi ajatav kusihappega, mistõttu diagnoositi neil patsientidel algselt ekslikult kusihappenefrolitiaas.

Ksantiinoksüdaasi puudulikkus . Ksantiini oksüdaas katalüüsib hüpoksantiini oksüdeerumist ksantiiniks, ksantiini kusihappeks ja adeniini oksüdeerumist 2,8-dioksadeniiniks. Ksantinuuria, esimene kaasasündinud puriinide metabolismi häire, mis on dešifreeritud ensümaatilisel tasemel, on tingitud ksantiinoksüdaasi puudulikkusest. Selle tulemusena ilmnevad ksantinuuriaga patsientidel hüpourikeemia ja hüpourikatsiduuria, samuti oksüpuriinide-hüpoksantiini ja ksantiini suurenenud eritumine uriiniga. Pooled patsientidest ei kurda ja 1/3-l tekivad kuseteedes ksantiinikivid. Mitmel patsiendil tekkis müopaatia ja kolmel polüartriit, mis võib olla kristallidest põhjustatud sünoviidi ilming. Iga sümptomi tekkimisel on ksantiini sadestumine väga oluline.

Neljal patsiendil kombineeriti kaasasündinud ksantiinoksüdaasi puudulikkus sulfaatoksüdaasi kaasasündinud puudulikkusega. Vastsündinute kliinilises pildis domineeris raske neuroloogiline patoloogia, mis on tüüpiline isoleeritud sulfaatoksüdaasi puudulikkusele. Hoolimata asjaolust, et mõlema ensüümi funktsioneerimiseks vajaliku molübdaadi kofaktori puudulikkust peeti peamiseks defektiks, oli ravi ammooniummolübdaadiga ebaefektiivne. Patsiendil, kes oli täielikult parenteraalsel toitumisel, tekkis haigus, mis simuleeris ksantiinoksüdaasi ja sulfaatoksüdaasi kombineeritud puudulikkust. Pärast ammooniummolübdaadiga töötlemist normaliseeriti ensüümide funktsioon täielikult, mis viis kliinilise taastumiseni.

Müoadenülaadi deaminaasi puudulikkus . Müoadenülaatdeaminaasi, adenülaadi deaminaasi isoensüümi, leidub ainult skeletilihastes. Ensüüm katalüüsib adenülaadi (AMP) konversiooni inooshappeks (IMF). See reaktsioon on puriini nukleotiidide tsükli lahutamatu osa ja ilmselt oluline skeletilihaste energia tootmise ja kasutamise protsesside säilitamiseks.

Selle ensüümi puudulikkus määratakse ainult skeletilihastes. Enamik patsiente kogeb treeningu ajal müalgiat, lihasspasme ja väsimust. Ligikaudu 1/3 patsientidest kaebavad lihasnõrkuse üle isegi treeningu puudumisel. Mõned patsiendid ei kurda.

Tavaliselt avaldub haigus lapsepõlves ja noorukieas. Selle kliinilised sümptomid on samad, mis metaboolse müopaatia korral. Kreatiniinkinaasi tase on tõusnud vähem kui pooltel juhtudest. Elektromüograafilised uuringud ja lihaste biopsiaproovide tavapärane histoloogia näitavad mittespetsiifilisi muutusi. Arvatavasti saab adenülaatdeaminaasi puudulikkust diagnoosida küünarvarre isheemilise jõudluskatse tulemuste põhjal. Selle ensüümi puudulikkusega patsientidel väheneb ammoniaagi tootmine, kuna AMP deaminatsioon on blokeeritud. Diagnoos tuleb kinnitada AMP-deaminaasi aktiivsuse otsese määramisega skeletilihaste biopsias, kuna töö ajal vähenenud ammoniaagi tootmine on iseloomulik ka teistele müopaatiatele. Haigus progresseerub aeglaselt ja põhjustab enamikul juhtudel töövõime mõningast langust. Efektiivne spetsiifiline ravi puudub.

Adenüülsuktsinaasi puudulikkus . Adenüülsuktsinaasi puudulikkusega patsiendid on vaimselt alaarenenud ja kannatavad sageli autismi all. Lisaks kannatavad nad krambihoogude all, nende psühhomotoorne areng on hilinenud ja täheldatakse mitmeid liikumishäireid. Suktsinüülaminoimidasooli karboksamidribosiidi ja suktsinüüladenosiini eritumine uriiniga suureneb. Diagnoos tehakse kindlaks ensüümi aktiivsuse osalise või täieliku puudumise tuvastamisel maksas, neerudes või skeletilihastes. Lümfotsüütides ja fibroblastides määratakse selle osaline puudulikkus. Prognoos on teadmata ja spetsiifilist ravi pole välja töötatud.

T.P. Harrison. sisehaiguste põhimõtted.Tõlge d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovski

Rikkumised ja nende põhjused tähestikulises järjekorras:

puriinide metabolismi rikkumine;

Puriinide metabolism - puriini nukleotiidide sünteesi ja lagunemise protsesside kogum. Puriini nukleotiidid koosnevad lämmastikku sisaldava puriini aluse jäägist, riboosi (desoksüriboos) süsivesikutest, mis on b-glükosiidsideme kaudu seotud puriinialuse lämmastikuaatomiga, ja ühest või mitmest fosforhappe jäägist, mis on seotud süsinikuaatomi estersidemega süsivesikute komponendist.

Millised haigused põhjustavad puriinide metabolismi rikkumist:

Puriinide ainevahetuse kõige olulisemad häired hõlmavad kusihappe liigset moodustumist ja kogunemist, näiteks podagra ja Lesch-Nyhani sündroomi korral.

Viimane põhineb ensüümi hüpoksantiinfosfatidüültransferaasi pärilikul puudulikkusel, mille tulemusena vabu puriine ei taaskasutata, vaid need oksüdeeritakse kusihappeks.

Lesha-Nyhani sündroomiga lastel täheldatakse põletikulisi ja düstroofilisi muutusi. põhjustatud kusihappekristallide ladestumisest kudedesse: haigust iseloomustab vaimse ja füüsilise arengu hilinemine.

Puriinide metabolismi rikkumisega kaasneb rasva (lipiidide) metabolismi rikkumine. Seetõttu tõuseb paljudel patsientidel kehakaal, progresseerub aordi ja koronaararterite ateroskleroos, areneb südame isheemiatõbi ja vererõhk tõuseb pidevalt.

Podagraga kaasneb sageli suhkurtõbi, sapikivitõbi ja olulised muutused toimuvad neerudes.

Podagra rünnakud provotseerivad alkoholitarbimist, hüpotermiat, füüsilist ja vaimset ülekoormust, algavad tavaliselt öösel tugeva valuga.

Milliste arstide poole pöörduda, kui esineb puriinide metabolismi rikkumine:

Kas olete märganud puriinide ainevahetuse rikkumist? Kas soovite saada täpsemat teavet või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboratooriumis alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, nõustavad ja osutavad vajalikku abi. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolaboratooriumis avatud teile ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kõiki talle pakutavaid kliiniku teenuseid.

(+38 044) 206-20-00

Kui olete varem mingeid uuringuid läbi viinud, viige nende tulemused kindlasti arsti juurde konsultatsioonile. Kui õpingud pole lõpetatud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või koos kolleegidega teistes kliinikutes.

Kas teil on puriinide ainevahetuse häire? Peate oma üldise tervise suhtes olema väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguse sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis algul meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on juba hilja neid ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid. Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste üldisel diagnoosimisel. Selleks peate lihtsalt mitu korda aastas läbi vaadata arst mitte ainult kohutava haiguse ärahoidmiseks, vaid ka terve vaimu säilitamiseks kehas ja kehas tervikuna.

Kui soovid arstilt küsimust esitada, kasuta veebikonsultatsiooni rubriiki, ehk leiad sealt oma küsimustele vastused ja loe enesehoolduse näpunäiteid. Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige leida vajalikku teavet. Registreeruge ka meditsiiniportaalis Eurolaboratooriumis olla pidevalt kursis saidi viimaste uudiste ja teabevärskendustega, mis saadetakse teile automaatselt posti teel.

Sümptomite kaart on mõeldud ainult hariduslikel eesmärkidel. Ärge ise ravige; Kõigi haiguse määratlust ja ravi puudutavate küsimuste korral pöörduge oma arsti poole. EUROLAB ei vastuta tagajärgede eest, mis on põhjustatud portaali postitatud teabe kasutamisest.

Kui olete huvitatud muudest haiguste sümptomitest ja häirete tüüpidest või teil on muid küsimusi ja ettepanekuid - kirjutage meile, proovime teid kindlasti aidata.

Deoksüuridüülnukleotiidide vahetus

Deoksüuridüülnukleotiidid on tümidüülnukleotiidide sünteesi vaheühendid.DUTP on DNA polümeraaside poolt kergesti äratuntav ja seda saab kasutada DNA sünteesiks dTTP asemel. Kui uratsiil replitseerub DNA struktuuris, moodustab see adeniiniga komplementaarse paari, nii et DNA-le salvestatud teave ei lähe kaduma. Siiski võib dUMP esineda DNA struktuuris dCMP spontaanse deamineerimise teel. Sel juhul toimub replikatsiooni ajal mutatsioon, kuna tsütosiini komplementaarne alus on guaniin, mitte adeniin.

Lihtne mehhanism takistab uridiini nukleotiidide inkorporeerimist rakkude DNA-sse. Ensüüm dUTPaas muudab dUTP (DNA polümeraasi substraat) dUMP-ks (mitte DNA polümeraasi substraadiks), mida kasutatakse tümidüülnukleotiidide sünteesiks, kuna dUMP muundatakse esmalt dTMP-ks ja seejärel dTTP-ks.

Puriini nukleotiidide lagunemise lõpp-produkti kusihapet iseloomustab vähene lahustuvus vees, selle naatriumsool on paremini lahustuv. Kusihappe leidumine bioloogilistes vedelikes (veri, uriin, tserebrospinaalvedelik) sõltub selle vedeliku pH-st. N9 prootoni pK väärtus on 5,75 ja N-l prootoni puhul 10,3. See tähendab, et füsioloogilistes tingimustes, st füsioloogiliste vedelike normaalse pH juures, on võimalik tuvastada nii kusihapet ennast kui ka selle mononaatriumsoola (naatriumuraadi). Vedelikes, mille pH on alla 5,75, on peamine molekulaarne vorm kusihape. pH 5,75 juures on hapet ja selle soola ekvimolaarsetes kogustes. Üle pH 5,75 on domineeriv vorm kusihappe naatriumsool.

Puriinide metabolismi häired hõlmavad hüperurikeemiat, hüpourikeemiat ja immuunpuudulikkuse haigusi.

Väga kõrge kusihappe kontsentratsioon veres põhjustab üsna levinud haiguste rühma, mida nimetatakse podagraks. Podagra sagedus sõltub riigist ja on umbes 3/1000. Podagra on patoloogiliste seisundite rühm, mis on seotud märkimisväärselt kõrgenenud uraadisisaldusega veres (tavaliselt 3-7 mg/100 ml). Hüperurikeemiaga ei kaasne alati mingeid sümptomeid, kuid mõnel inimesel aitab see kaasa naatriumuraadikristallide ladestumisele liigestesse ja kudedesse. Lisaks ägenemisega kaasnevale tugevale valule põhjustavad korduvad rünnakud kudede hävimist ja raskeid artriiditaolisi häireid. Mõiste podagra peaks piirduma hüperurikeemiaga selliste podagra ladestuste esinemisel.

Allpool on tabel, mis näitab puriini nukleotiidide metabolismi häirete võimalikke põhjuseid

Koos teiste patoloogiatega peetakse puriinide metabolismi rikkumist ka tõsiseks haiguseks, mille ravile tuleb tähelepanu pöörata. Esiteks on need kasulike ainete metabolismi häired, mis provotseerivad teiste haiguste, nagu podagra, nefropaatia või neerupuudulikkus, esinemist.

Reeglina esineb lastel puriinide metabolismi rikkumine, kuid ka täiskasvanud on selle patoloogia suhtes vastuvõtlikud. Ainult tavaliselt seisavad täiskasvanueas patsiendid silmitsi mitmete kaasuvate haiguste ja tüsistustega.

Üldine informatsioon

Puriinide metabolismi rikkumine vastavalt RHK-10-le on koodiga E79. Tavaliselt on see haigus kroonilise iseloomuga ja on otseselt seotud happesoolade ladestumisega neerude ja liigeste kudedes. Puriinide ainevahetuse häirete sümptomid on üsna spetsiifilised ja avalduvad korduvate artriidi ägenemistena, millega kaasneb valu.

Õigeaegselt diagnoosimata ja ravimata probleem võib viia tõsisemate tagajärgedeni: näiteks urolitiaasi ja neerupuudulikkuse tekkeni. Kõik terapeutilised meetmed sellises olukorras on tavaliselt suunatud ebameeldivate sümptomite peatamisele, kliinilise pildi raskuse vähendamisele, tüsistuste tekke ennetamisele ja kasulike ainete ainevahetuse normaliseerimisele.

Patoloogia põhjused

Haiguse arengu eelduseks on puriini aluste liigne moodustumine või nende liiga aeglane eritumine kusihappega.

Patoloogia esmane vorm on seletatav päriliku eelsoodumusega. Kuid haiguse sekundaarset tüüpi võib seostada diureetikumide, põletikuvastaste ravimite ja muude ravimite regulaarse tarbimisega.

Puriinide metabolismi häired põhjustavad:

• alkohoolsed joogid;
• raske hüpotermia;
• mõned ravimid;
• vastavat haridust sisaldavad tooted;
• nakkusliku iseloomuga patoloogiad;
• psühho-emotsionaalne ja füüsiline stress.

Sümptomid

Puriinide metabolismi häirete tunnused sarnanevad tüüpiliste ainevahetushäirete ilmingutega. Patoloogiat iseloomustab kreatiniini kinaasi taseme tõus, mis ilmneb peaaegu kõigil patsientidel. Elektromüograafilise uuringu abil saab tuvastada ka muid haiguse mittespetsiifilisi tunnuseid.

Puriinide metabolismi häiretega patsientidel täheldatakse äärmiselt madalat ammoniaagi tootmist, mille tõttu töövõime väheneb oluliselt ja isu peaaegu täielikult puudub. Patsiendid tunnevad üldist halb enesetunne, letargia, depressioon. Mõnel juhul tekib väljendunud nõrkus.

Pikka aega puriinide ainevahetuse häirete all kannatavad lapsed jäävad sageli vaimselt vähearenenud ja neil on suurenenud kalduvus autismile. Harvematel juhtudel esinevad väikestel ja täiskasvanud patsientidel epilepsiahoogusid meenutavad krambid, aga ka krambid. Muuhulgas aeglustub või isegi peatub haige inimese psühhomotoorne areng.

Iseärasused

Puriinide ainevahetuse kõige silmatorkavamad häired hõlmavad kusihappe liigset moodustumist ja edasist kuhjumist, mida täheldatakse podagra ja Lesch-Nyhani sündroomi korral. Viimane seisneb teatud ensüümi pärilikus puudumises, mis viib uuesti vabanevate puriinide mittekasutamiseni. Selle tulemusena need oksüdeeritakse, muutudes kusihappeks.

Diagnostika

Haiguse tuvastamine on äärmiselt keeruline ega anna alati täpset tulemust, kuna sellel patoloogial on palju tunnuseid, mis sarnanevad teiste homöostaasi häiretega. Patsiendi seisundi ja üldiste analüüside pikaajalise jälgimisega on aga täiesti võimalik tuvastada puriinide metabolismi tõrkeid ja selle esinemise põhjuseid.

Diagnoosi saab teha ennekõike neeruensüümide, maksa ja skeletilihaste toimimise näitajate täieliku puudumise põhjal. Laboratoorsete analüüside abil saab tuvastada lümfotsüütide ja fibroblastide osalist puudulikkust.

Spetsiaalset ravi, mis oleks suunatud ensüümide talitlushäirete kõrvaldamisele, pole veel välja töötatud, seega saate loota ainult kompleksravile.

Ravi

Puriinide ainevahetuse häired nõuavad kompleksset ravi, mis põhineb eelkõige rangel dieedil, sealhulgas kusihappevaesel toidul, ja medikamentoossel ravil.

Farmakoloogilised meetodid hõlmavad mitut etappi:

• ainevahetusprotsesside tasakaalustamine ja normaliseerimine rikastamise abil;
• metaboolse atsidoosi loomine ja happelise keskkonna kontroll uriinis;
• hüperlipideemia normaalse taseme loomine ja pidev säilitamine;
• patsiendi vererõhu kontroll ja normaliseerimine päeva jooksul;
• Patoloogia võimalike tüsistuste ravi.

Tagajärgede ravi

Podagra on puriinide ainevahetuse häire, mida ei ole õigeaegselt diagnoositud ja ravitud. Need haigused on omavahel väga tihedalt seotud. Sellepärast ei erine podagra tunnused ja ravi palju ainevahetushäiretega patsientidest. Üldiselt taandub selle patoloogia ravi puriinide metabolismi korrigeerimisele. Selleks soovitatakse patsiendil:

• piirata füüsilist aktiivsust ägenemise ajal;
• teatud dieedi järgimine;
• joogirežiim, sealhulgas 2 liitrit vett päevas;
• kohalike kompresside kasutamine "Dimexide" abil;
• mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ettenähtud annuste kasutamine.

Puriinide ainevahetuse häirete ravi võib läbi viia nii statsionaarsetes tingimustes kui ka kodus. Kuid viimane võimalus on vastuvõetav alles pärast konsulteerimist spetsialistiga ja diagnoosi kinnitamist.

Meditsiiniline teraapia

Põhiravi põhineb ravimite pikaajalisel kasutamisel, mis normaliseerivad kusihappe sisaldust veres. Ravimeid võib kasutada ainult remissiooniperioodil. Sõltuvalt toimest on mitut tüüpi soovitatavaid ravimeid:

• kusihappe tootmist vähendavad ravimid, näiteks "Allopurinool";
• etebenetsiidi sisaldavad ravimid - suurendavad kusihappe eritumise kiirust organismist;
• segatud ravimid.

Pikaajaline ravimteraapia sobib sagedaste rünnakute, haiguse väljendunud kliinilise pildi, tofi moodustumise ja neerukahjustuse korral.

Remissiooniperioodidel näidatakse patsientidele ka mitmesuguseid füsioterapeutilisi protseduure: massaaž, parafiinivannid, ultraheli.

Peaaegu kõigis patoloogia raviskeemides mainivad arstid teatud dieedi järgimist. Spetsiaalne dieet aitab patsiendil tõhusalt kõrvaldada ainevahetushäirete negatiivsed mõjud. Tavaliselt on esimene tüsistus, millega tasakaalustatud toitumine tõhusalt toime tuleb, rasvade ainevahetuse häire. Selle patoloogia taustal võtab patsient kiiresti kaalus juurde ja mõnikord seisab silmitsi ateroskleroosi, südame isheemiatõve ja ka püsiva vererõhu tõusuga.

Kõigis kirjeldatud olukordades määravad eksperdid patsientidele dieedi, mille puhul puriinirikaste toitude kogus on piiratud või puudub täielikult. Nende hulka kuuluvad: seened, liha, kaunviljad, kala. Lisaks näidatakse patsientidele paastupäevi köögivilja-, piima- või puuviljamenüüga.

Tasub öelda, et puriinide ainevahetuse häirete dieeti tuleks kasutada üsna pikka aega. Patsiendi dieet näeb ette osatoidud 4-5 korda päevas.

Menüüst on välja jäetud ka puriinid, on teatud piirangud soola, valkude, rasvade ja süsivesikute osas. Igapäevase dieedi energiasisaldus peaks jääma vahemikku 2700-2800 kalorit. Päevamenüü näeb ette 80 g valkude, 90 g rasva, 400 g süsivesikute tarbimist.

• lahja liha ja kala;
• piimakomponendid;
• leib esimese klassi jahust;
• igasugused teraviljad;
• köögiviljad ja puuviljad mis tahes kujul.

Välistada tuleks:

• rasvane kala ja liha;
• vaarikad;
• tugev tee ja kohv;
• šokolaad;
• kakaopulber;
• kaunviljad;
• jõhvikad;
• hapuoblikas.

Keelatud on ka mitmesugused toiduõlid.

Õigesti valitud dieedi ja muude kompleksravi komponentide järgi tunneb patsient märkimisväärset kergendust juba mõne nädala pärast.