Õendusabi kaart patsiendile. Statsionaarse patsiendi õenduskaart (õpetuslik) Täidetud statsionaarse patsiendi õenduslugu

Raviasutuse nimi BMU KOKB

Vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg 03.01.2014 sisse 17.20.

Filiaal juurdekardioloogia jaoskond №5

Ravimite talumatus Ei

Varasemad haigused: Botkini tõbi, tuberkuloos, sugulisel teel levivad haigused, suhkurtõbi ja teised Ei

TÄISNIMI. Kozlov Nikolai Petrovitš

Vanus 63 aastat vana

Alaline elukoht: Kurski piirkond, Kurski rajoon, Anahino küla, st. Lesnaja, 1

Töökoht, elukutse, ametikoht pensionär

Hädaabi telefon tel. 26-45-01

Juhatatud Kurski oblasti polikliinik

Kliiniline diagnoos Hüpertooniline haigus, II etapp

Üliõpilane Grigorjeva Irina Andreevna Grupp 3 m/s

II. Põhiõenduse eksamileht

Kaebused selle kohta peavalu kuklaluu ​​piirkonnas, oksendamine, pearinglus, lendab silmade ees.

Häiritud vajadused:

Tõstke esile.

Vältige ohtu.

Et olla terve.

Liiguta.

Töö.

Lõdvestu ja suhtle.

Patsiendi probleemid:

Päris:

Hüpertensioon.

Vertiigo, vilkuv lendab silme ees.

1. Tahhükardia.

   Söögiisu vähenemine.

   Vähenenud töövõime.

   Puuduvad teadmised haigusest, selle tüsistustest ja nende ennetamisest.

   Puuduvad teadmised toitumisest.

Prioriteet:

Peavalu kuklaluu ​​piirkonnas, mis on seotud vererõhu tõusuga.

Hüpertensioon.

Potentsiaalne:

Halvenemise oht.

Suur tüsistuste risk (hüpertensiivne kriis, nägemiskahjustus, äge müokardiinfarkt, ajuinfarkt, äge neerupuudulikkus).

TÄISNIMI.:

Vanus: 21

Elukoht:

Töökoht:

Perekonnaseis: vallaline

Haiglasse vastuvõtmise kuupäev:

Kureerimise aeg:

Režissöör: vastu võetud kiirabiga

Suunava asutuse diagnoos: äge pimesoolepõletik.

Diagnoos vastuvõtul: äge pimesoolepõletik.

Kliiniline diagnoos: äge katarraalne apenditsiit

Kaebused

Sissepääsul: patsient kaebas pidevat valutavat valu paremas niudepiirkonnas, mõõdukat intensiivsust, iiveldust, nõrkust.

Kureerimise ajal: kaebused valu kohta paremas niudepiirkonnas madala intensiivsusega sideme all.

Anamnees morbi

Ta peab end haigeks alates 25. märtsi hommikust, kui epigastimaalses piirkonnas tekkisid valud, millele järgnes iiveldus ja nõrkus. Valu oli patsiendi sõnul mõõduka intensiivsusega, valutav, hajus kogu epigastimaalses piirkonnas ilma selge lokaliseerimiseta, püsiv. Lisaks valule ja iiveldusele tekkis patsiendil anoreksia, millega seoses ei tahtnud ta hommikust sööki teha. Valu ei kadunud ja aja jooksul (13-15 tunniks) liikus paremasse niudepiirkonda. Kella 16-ks tundis patsient pidevat, perioodiliselt kramplikku valu kõhus, mis paiknes valdavalt paremas niudepiirkonnas, püsis iiveldus ja nõrkus, samal ajal tekkisid patsiendil külmavärinad.

Seoses patsiendi seisundi halvenemisega kell 20:30 kutsus patsient kiirabi, mis toimetati diagnoosi selgitamiseks ja ravi läbiviimiseks Linna Kliinikumi Haiglasse nr 1.

Anamnees vitae

Sündis 1981. aastal Pavlovski rajooni Rogozikha külas ja kolis lapsena alalisse elukohta Barnauli linna, kus elab tänaseni. Põletikuliste haiguste all kannatanud lapsepõlves harva. Lõpetas keskkooli 11 klassi. 18-aastaselt astus ta BUI-sse, kus ta praegu õpib

Patsiendi sõnul ei põe ta seedetrakti ja teiste organite kroonilisi haigusi.

Hemotransfusioonid ja suuremad operatsioonid eitavad. Tuberkuloos, viirushepatiit, sugulisel teel levivad haigused eitavad. Allergoloogiline anamnees ei ole koormatud.

Halbu harjumusi pole. Süüdimõistmine eitab.

Praegu on sotsiaalsed elutingimused rahuldavad, ta elab mugavas korteris koos vanematega.

status praesens communis

Patsiendi üldine seisund on rahuldav, teadvus on selge. Patsiendi asend voodis on vaba. Näoilme on rahulik, käitumine normaalne, emotsioonid vaoshoitud. Asend on õige, kehaehitus õige. Patsiendi mõõdukas toitumine. Põhiseadus on normosteeniline. Patsiendi pikkus on 177 cm, kaal 78 kg.

Nahk, perifeersed lümfisõlmed ja limaskestad:

Normaalse värvi, temperatuuri ja niiskusega kattekihid. Naha turgor ei vähene. Nahaalune rasv väljendub mõõdukalt. Suu limaskest on kahvaturoosa, patoloogilisi muutusi ei tuvastatud. Perifeersed lümfisõlmed ei ole laienenud.

Lihas-skeleti süsteem:

Lihassüsteemi üldine areng on normaalne, lihastoonus ei lange. Lihaste palpeerimisel valu ei esine, atroofiat ja tihendeid ei tuvastatud. Puuduvad luude deformatsioonid ja koputamisel valu. Liigendite konfiguratsiooni ei muudeta.

Hingamissüsteem:

Hingamissagedus 16 hingetõmmet minutis, rütmiline hingamine. Nina hingamine ei ole raske. Hääl ei ole summutatud. Rindkere kuju on normaalne, mõlemad pooled on sümmeetrilised, nad on hingamistegevuses võrdselt seotud.

Rindkere palpeerimisel on sümmeetrilistes piirkondades naha temperatuur sama, valu ei tuvastata. Vastupanu ei suurene, hääle värisemine on ühtlane.

Võrdlevate löökpillide puhul löökpillide heli tuhmust ei täheldata.

Topograafiliste löökpillidega:

kopsude tippude kõrgus seistes paremal 3 cm, vasakul 4 cm

veerise laius Krenig paremal 6 cm, vasakul 6 cm

kopsu serva piirid ja selle liikuvus normaalsetes piirides.

Auskultatoorne: vesikulaarne hingamine on kuulda kõigis punktides.

Kardiovaskulaarsüsteem:

Pulss 74 lööki minutis, rütmiline. Tipulööki palpeeritakse 5. roietevahelises ruumis 1,5 cm kaugusel keskklavikulaarsest joonest.

Südame suhtelise igavuse piirid

Paremal IV roietevahelises ruumis 1,5 cm külgmiselt rinnaku paremast servast vasakule V roietevahelises ruumis vasakule 1,5 cm mediaalselt keskklavikulaarjoonest Ülemine III roietevahelises ruumis vasakul mööda parasternaalset joont

Südame absoluutse igavuse piirid

Parem rinnaku vasak serv IV roietevahelises ruumis Vasakpoolne 3 cm mediaalselt keskklavikulaarsest joonest V interkostaalses ruumis Ülemine Rinnaku vasak serv IV roietevahelises ruumis

Vaskulaarse kimbu laius piki laiust ei ulatu rinnaku servadest kaugemale.

Auskultatoorne: rütm on õige, südamehääled selged, helitugevus on kõigis punktides normaalne.

Pulss 74 lööki/min, vererõhk 120/80 mm Hg. Art.

Kuseteede süsteem:

Nimmepiirkonna uurimisel turset ja turset ei tuvastatud. Sügava palpatsiooniga ei ole neerud palpeeritavad. Koputamise sümptom on negatiivne. Kusepõie palpatsioon on valutu. Urineerimine valutu, regulaarne, 3-5 korda päevas.

Neuroendokriinne süsteem:

Patsiendi teadvus on selge. Tundlikkust pole muudetud. Meeste tüüpi sekundaarsed seksuaalomadused. Kilpnääre ei ole laienenud, palpatsioonil valutu.

status localis

Vastuvõtmise ajal: keel on niiske, kõht ei ole paistes, kõhukelme ärritusnähud puuduvad, valu paremas niudepiirkonnas.

Kontrollimise ajal: Suuõõne uurimisel: keel on niiske, roosa, ilma hambakatuta, mandlid ei ole laienenud, palatiinsed kaared on muutumatud. Suu limaskest on niiske roosa puhas. Igemed ilma põletikuta, ei veritse. Neelamistegevus ei ole häiritud.

Kõhu kontroll: kõhunahk normaalset värvi, kõht sümmeetriline, osaleb hingamisaktis, nähtavaid punne ei leitud. Paremas niude piirkonnas on nähtav side, kuiv.

Palpatsioonil: nahk on mõõduka niiskusega, turgor ja elastsus ei muutu, temperatuur sümmeetrilistes piirkondades on sama, mitte tõusnud. Nahaalune rasv avaldub mõõdukalt, patoloogilisi moodustisi ei ilmne. Kõhu eesseina lihaste lahknemine puudub. Lihastoonus on normaalne, kõigil lihasgruppidel sama. Kõhukelme ärrituse sümptomid on negatiivsed.

Maksa sügava palpatsiooniga ei tule maksa alumine serv kaldakaare serva alt välja tiheda elastse konsistentsiga, valutu. Palpatsioonil on sapipõis valutu. Orteri sümptom on negatiivne.

Maksa lööksuurus Kurlovi järgi: 8/9/10 cm.

Põrn on valutu, normaalse suuruse ja lokalisatsiooniga.

Pekutorno: vaba vedelikku kõhuõõnes ei määrata. Fluktuatsiooni sümptom on negatiivne. Kõhuõõnes gaase ei leitud.

Auskultatoorne: soole peristaltika müra.

Esialgne diagnoos

Patsiendi kaebuste põhjal parema niudepiirkonna pideva valutava valu, mõõduka intensiivsusega, iivelduse, nõrkuse kohta võib oletada, et patoloogilises protsessis on kaasatud seedesüsteem. Arvestades valu lokaliseerimist, võib eeldada, et protsess paikneb kõhuõõnes, paremas niudeõõnes.

Haiguse anamneesist on teada, et esimesed haigusnähud ilmnesid 25. märtsi hommikul, samal päeval sundis haige seisundi halvenemine teda arstilt abi otsima. See võimaldab järeldada, et protsess on äge. Patsiendi sõnul esines esialgu valu epigastimaalses piirkonnas, iiveldus, nõrkus. Valu ei kadunud ja lõpuks liikus parempoolsesse niudepiirkonda. Kella 17-ks täheldas patsient pidevat, perioodiliselt krambitaolist suurenevat mõõduka intensiivsusega valu kõhus, mis domineeris paremas niudepiirkonnas. Need märgid näitavad Kocheri valu nihke sümptomi olemasolu.

Üldise seisundi põhjal on teada, et patsiendi seisundi raskusaste ei ole ähvardav. Lisaks seedeorganitele ei tuvastatud patoloogiaid teistest organsüsteemidest, mis kinnitab põhihaiguse tüsistuste puudumist.

Lokaalsest staatusest on teada: kõht ei ole paistes, kõhukelme ärritusnähud puuduvad, palpatsioonil lokaalne valu paremas niudepiirkonnas. Need andmed kinnitavad ka eeldust, et patoloogiline protsess lokaliseerub paremas niudeõõnes, ilma parietaalse kõhukelme osaluseta patoloogilises protsessis.

Seega saab eelneva põhjal teha esialgse diagnoosi: äge katarraalne pimesoolepõletik.

Täiendavad uurimismeetodid

Plaan:

v Täielik vereanalüüs

v Uriinianalüüs

v Diagnostiline laparoskoopia

Tulemused:

Hemoglobiin 155 g/l

Leukotsüüdid 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

• Täielik vereanalüüs 25.03.2003:

Hemoglobiin 150 g/l

Erütrotsüüdid 4,5×10¹²/l

ESR 26 mm/h

Trombotsüüdid 300x10 /l

Leukotsüüdid 16,1x10 /l

• Täielik vereanalüüs alates 31.04.03:

Hemoglobiin 150 g/l

Erütrotsüüdid 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Trombotsüüdid 300x10 /l

Leukotsüüdid 6,6x10 / l

• Uriini üldine kliiniline analüüs alates 25.03.2003:

Kogus: 240 ml

Tihedus: 1017 mg/l

Kollane värv

Läbipaistvus: täis

Valk: negatiivne

Epiteelirakud: üksikud.

Soolad: oksalaadid

• Uriini üldine kliiniline analüüs alates 31.04.03:

Kogus: 240 ml

Tihedus: 1017 mg/l

Kollane värv

Läbipaistvus: täis

Valk: negatiivne

Leukotsüüdid: 2 rakku. silmapiiril

Erütrotsüüdid: 0 rakku. silmapiiril

Epiteelirakud: üksikud.

Lima: neg

Soolad: neg

• Diagnostiline laparoskoopia alates 25.03.03 (22:40):

Uuring kohaliku tuimestuse all Sol Novocaini 0,5% - 100 ml. Kõht on kuiv. Pimesool paikneb mediaalselt, mõõdukalt hüpereemiline, tihe, pinges. Muud elundid ilma tunnusteta.

Järeldus: äge pimesoolepõletik

• Biopsia infoleht 25.03.03:

Saadetud materjali kirjeldus: lisa, pikkus 11 cm, läbimõõt 0,6 cm

Kliinilised andmed: pimesoolepõletiku kliinik

Kasutuskuupäev: 25.03.03

Kliiniline diagnoos: katarraalne apenditsiit

Patoloogiline diagnoos: katarraalne apenditsiit

Juhtumikorraldusplaan

1. Erakorraline kirurgiline ravi

v Premedikatsioon: 30 minutit enne operatsiooni Sol Promedoli 2%-10 ml IM

v Apendektoomia operatsioon

1. Postoperatiivne periood

v Esimesel päeval kaks päeva: voodirežiim, dieet nr 4, narkootikumide anesteesia (Analgin, Diphenhydramine)

v Järgmistel päevadel: vaba režiim koos kõhuseina lihaspingete piiramisega, üldine dieet, regulaarne sidemevahetus ja haavakontroll

v Õmbluste eemaldamine 7. päeval

Tööprotokoll:

23:00 Aseptilistes tingimustes, kohaliku tuimestuse all novokaiiniga (Sol Novocaini 0,5% -300,0), Volkovich-Dyakonovi juurdepääsuga, avati kõhuõõnde kihiti. Pimesoole kuppel koos pimesoole põhjaga tuuakse haava sisse. Pimesoole mesenteeria kinnitati järk-järgult, lõigati, õmmeldi ja seoti. Tehti tüüpiline apendektoomia koos kännu kotti ja Z-kujulise õmblusega. Hemostaasi kontroll - kuiv. Vaagnas - kuiv. Haav õmmeldakse kihiti ja kantakse aseptiline side.

Brutoproov: pimesool umbes 11 cm pikkune, kuni 0,6 cm läbimõõt koos süstitud anumatega.

Kliiniline diagnoos

Esialgset diagnoosi kinnitavad täiendavate uurimismeetodite tulemused.

KLA-s on leukotsüütide suurenenud sisaldus, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, mis viitab ägedale põletikulisele protsessile. Diagnostiline laparoskoopia näitas ägedat pimesoolepõletikku.

See. lõplik diagnoos on järgmine: äge katarraalne pimesoolepõletik.

Põhihaiguse etioloogia ja patogenees

Põhjused.

1. Takistus erinevad etioloogiad:

a) roojakivid;

c) kasvajad

d) leetrid - leetrite viirus on pimesoole lümfisõlmede suhtes troopiline, mis viib nende suurenemiseni ja pimesoole valendiku sulgemiseni;

2. Järgnev infektsioon(vastavalt külvisagedusele):

a) Bacteroides fragilis (ja teised anaeroobid)

b) Escherichia coli (eraldi, halvimal juhul põhjustab katarraalset pimesoolepõletikku)

Patogenees.

Pärast pimesoole valendiku ummistumist jätkatakse selle sekretoorse funktsiooni täitmist. Sekretsiooni väljavoolu puudumise taustal suureneb aja jooksul intrapendikulaarne rõhk. Häiritud on pimesoole perifeerne verevarustus, tekib isheemia ja tekivad nekroositsoonid. Pimesoole seina isheemilised ja nekrootilised piirkonnad ei suuda täita spetsiifilist ja mittespetsiifilist kaitsefunktsiooni ning on nakatunud anaeroobne taimestik.

Päevik

Subjektiivselt tunneb patsient end hästi. Kurdab kerget valu sideme all. Teadvus on selge, asend on aktiivne. Kehatemperatuur 36,7. Pulss on normaalne, pulsisagedus on 76 lööki. min. Auskultatsioonil on südamehääled rütmilised, mitte summutatud. BP 120/80. Kopsudes vesikulaarne hingamine, löökpillidega, selge pulmonaalne heli. Hingamissagedus 16 minutis.

Status localis: Suuõõne uurimisel: keel on niiske, roosa, ilma hambakatuta. Kõhu kontroll: kõhunahk normaalset värvi, kõht sümmeetriline, osaleb hingamisaktis, nähtavaid punne ei leitud. Paremas niude piirkonnas on nähtav side, kuiv. Palpatsioonil: nahk on mõõduka niiskusega, turgor ja elastsus ei muutu, temperatuur sümmeetrilistes piirkondades on sama, mitte tõusnud. Nahaalune rasv avaldub mõõdukalt, patoloogilisi moodustisi ei ilmne. Kõhu eesseina lihaste lahknemine puudub. Lihastoonus on normaalne, kõigil lihasgruppidel sama. Kõhukelme ärrituse sümptomid on negatiivsed. Maksa sügaval palpatsioonil ei tule maksa alumine serv kaldakaare serva alt välja tiheda elastse konsistentsiga, valutu. Palpatsioonil on sapipõis valutu. Orteri sümptom on negatiivne. Auskultatoorne: soole peristaltika müra.

Subjektiivselt tunneb patsient end hästi. Ei esita kaebusi. Teadvus on selge, asend on aktiivne. Kehatemperatuur 36,5. Pulss on normaalne, pulsisagedus on 70 lööki. min. Auskultatsioonil on südamehääled rütmilised, mitte summutatud. BP 120/80. Kopsudes vesikulaarne hingamine, löökpillidega, selge pulmonaalne heli. Hingamissagedus 17 minutis.

Urineerimine on valutu. Purjus vedeliku kogus vastab eritunud uriini kogusele.

Subjektiivselt tunneb patsient end hästi. Ei esita kaebusi. Teadvus on selge, aktiivne. Kehatemperatuur 36,8. Pulss on normaalne, pulsisagedus on 74 lööki. min. Auskultatsioonil on südamehääled rütmilised, mitte summutatud. AD 115/80. Kopsudes vesikulaarne hingamine, löökpillidega, selge pulmonaalne heli. Hingamissagedus 16 minutis.

Status localis: Suuõõne uurimisel: keel on niiske, roosa, ilma hambakatuta. Kõhu kontroll: kõhunahk normaalset värvi, kõht sümmeetriline, osaleb hingamisaktis, nähtavaid punne ei leitud. Parempoolses niudepiirkonnas - kuiv side. Palpatsioonil: nahk on mõõduka niiskusega, turgor ja elastsus ei muutu, temperatuur sümmeetrilistes piirkondades on sama, mitte tõusnud. Nahaalune rasv avaldub mõõdukalt, patoloogilisi moodustisi ei ilmne. Kõhu eesseina lihaste lahknemine puudub. Maksa sügava palpatsiooniga ei tule maksa alumine serv kaldakaare serva alt välja tiheda elastse konsistentsiga, valutu. Palpatsioonil on sapipõis valutu. Auskultatoorne: soole peristaltika müra.

Subjektiivselt tunneb patsient end hästi. Ei esita kaebusi. Teadvus on selge, aktiivne. Kehatemperatuur 36,6. Pulss on normaalne, pulsisagedus on 74 lööki. min. Auskultatsioonil on südamehääled rütmilised, mitte summutatud. AD 115/80. Kopsudes vesikulaarne hingamine, löökpillidega, selge pulmonaalne heli. Hingamissagedus 16 minutis.

Status localis: Suuõõne uurimisel: keel on niiske, roosa, ilma hambakatuta. Kõhu kontroll: kõhunahk normaalset värvi, kõht sümmeetriline, osaleb hingamisaktis, nähtavaid punne ei leitud. Parempoolses niudepiirkonnas - kuiv side. Palpatsioonil: nahk on mõõduka niiskusega, turgor ja elastsus ei muutu, temperatuur sümmeetrilistes piirkondades on sama, mitte tõusnud. Nahaalune rasv avaldub mõõdukalt, patoloogilisi moodustisi ei ilmne. Kõhu eesseina lihaste lahknemine puudub. Maksa sügava palpatsiooniga ei tule maksa alumine serv kaldakaare serva alt välja tiheda elastse konsistentsiga, valutu. Palpatsioonil on sapipõis valutu. Auskultatoorne: soole peristaltika müra.

Kuseteede organites pole patoloogilisi kõrvalekaldeid.

Selle patsiendi eluea prognoos on soodne, sest. operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimine pärast apendektoomiat lihtsa pimesoolepõletiku korral on äärmiselt haruldane. Haiglas jälgimisel ja ravimisel ilmnes selgelt positiivne patsiendi seisundi dünaamika, mis viitab taaskord soodsale prognoosile.

Ka patsiendi töövõime prognoos on soodne. See kinnitab kõigi elutähtsate organsüsteemide ohutust ja patsiendi võimet sünnitustegevust lõpetada 1 kuu pärast operatsiooni.

Epikriis

Patsient Kolosov DV, 21-aastane, viibis 25.03.03-1.04.03 haiglaravil Linna Kliinilise Haigla nr 1 kirurgiaosakonnas nr 1; viidi 25. märtsil 2003 kiirabiga haiglasse.

Peamine diagnoos: äge katarraalne apenditsiit

Ta võeti vastu ägeda pimesoolepõletiku kahtlusega.

Vastuvõtmisel kaebas ta valu paremas niudepiirkonnas, iiveldust ja üldist nõrkust. Objektiivsel uurimisel selgus: keel on niiske, kõht ei ole paistes, kõhukelme ärritusnähud puuduvad, valu paremas niudepiirkonnas. Teistes organsüsteemides patoloogilisi kõrvalekaldeid ei leitud. Pulss 76 lööki minutis, BP 125/80 mm Hg. Täiendav uuring näitas:

• Täielik vereanalüüs 25.03.2003:

Hemoglobiin 155 g/l

Leukotsüüdid 7,8x10 9 /l

Hematokrit 0,46

Kogus: 240 ml

Tihedus: 1017 mg/l

Kollane värv

Läbipaistvus: täis

Valk: negatiivne

Leukotsüüdid: 2 rakku. silmapiiril

Erütrotsüüdid: 0 rakku. silmapiiril

Epiteelirakud: üksikud.

Haiglas viibimise ajal sai ta järgmist ravi:

Operatsioon nr 1, 25. märts 2003 kell 22:40: diagnostiline videolaparoskoopia

Operatsioon nr 2 alates 03.25.03 kell 23:20: pimesoole eemaldamine

Ravi sai täies mahus, operatsioonijärgne periood oli sündmustevaene. Õmblused on eemaldatud. Kirurgiline haav paranes esmase kavatsusega. Pärast ravi patsiendi seisund paranes. Objektiivselt kaebusi ei esine: kõrvalekaldeid organsüsteemidest ei tuvastatud. Toimus kliiniline paranemine.

Tühjendamisel:

• Täielik vereanalüüs 31.03.03:

Hemoglobiin 150 g/l

Erütrotsüüdid 4,5×10¹²/l

ESR 25 mm/h

Trombotsüüdid 300x10 /l

Leukotsüüdid 16,1x10 /l

• Uriini üldine kliiniline analüüs alates 26.02.03:

Kogus: 240 ml

Tihedus: 1017 mg/l

Kollane värv

Läbipaistvus: täis

Valk: neg

Leukotsüüdid: 2 rakku. silmapiiril

Erütrotsüüdid: 0 rakku. silmapiiril

Epiteelirakud: üksikud.

Lima: neg

• Ø Füüsilise aktiivsuse piiramine, millega kaasneb pinge eesmise kõhuseina lihastes 1 kuu jooksul.
• Dispanseri registreerimine elukohajärgse kirurgi juures

Viited

1. Nikitin Yu.P. "Kõik patsientide hooldamiseks", Moskva, 1999
2. Kuzin M I "Kirurgilised haigused", Moskva, M, 1986
3. Materjal Internetist: www.corncoolio.narod.ru

See haiguslugu operatsiooni saate

OSAKOND: Endokrinoloogilised F.I.O. Sivkova Irina Viktorovna

VANUS: 14 aastat vana

AADRESS: Gorshechnoye küla, Kurski oblast, st. Lenina 5, apt. 12 kooli № 1,8-6 klass

KELLE PATSIENT ON SUUNATUD: polikliiniku arst

MEDITSIINILINE DIAGNOOS: suhkurtõbi, insuliinsõltuv,

prekomatoosne seisund

ÕETUSPROBLEEMID:

1. Suurenenud janu

2. Kõhuvalu

3. Oksendamine, atsetoonilõhnaga

4. Laborianalüüsides - kitse suurenenud sisaldus veres

5. Sage urineerimine

Andmete kogumine kl

sissepääs

Kaebused peavalu, suukuivuse, suurenenud janu, oksendamise kohta.

Haiguslugu

Tüdruk on haige olnud alates 8. eluaastast. Ta kannatas sagedase kopsupõletiku ja kopsupõletiku all. Siis hakkas ta märkama suus kuivust, ta jõi palju vedelikku ja perioodiliselt oli suust atsetoonilõhn. Viimati raviti teda haiglas 1994. aasta sügisel – ta sai insuliini. Selle vastuvõtu ajal oli tüdrukul kõrge veresuhkur - 19,5 mmol/l ja suhkrut uriinis 4,5%.

Elu anamnees

Kuni 8-aastane tüdruk kasvas terve lapsena. Selle haigusega haigeid peres ja sugulaste hulgas ei ole. Nakkustest põdes ta tuulerõugeid.

Objektiivne uurimine

Läbivaatusel: seisund raske, teadvus selge, t = 36,7 C. Voodis asend suvaline, suhtlemisel kontakt. Rindkere on õiges vormis, nahk on kuiv, hüperemia. Kaetud keel. Ps = 100 minutis. arütmiline vererõhk -120/70, hingamissagedus 18 / min. Tool on ema sõnul tavaline, kaunistatud.

Urineerimine suurenes kuni 6 korda päevas. Laboratoorsetes andmetes vastuvõtul: veresuhkur 19,5 mmol/l, uriinis 4,5% suhkrut.

Psühholoogiline läbivaatus

Tüdruk orienteerub hästi oma ümbruses. Haiglasse sattumine negatiivseid emotsioone ei tekitanud. Ta räägib õega meelsasti, vastab küsimustele.

Sotsioloogiline uuring

Tal on 10-aastane noorem vend. Poiss on terve. Tüdruk õpib kodus. Kodus - normaalne, jõukas õhkkond, tüdrukule pööravad vanemad piisavalt tähelepanu. Elab eramajas.

Õendusprobleemid:

1. üldine nõrkus, perioodiline oksendamine.

2. peavalu

3. suukuivus

4. suurenenud janu

5. kõrge suhkrusisaldus veres ja uriinis

Õendusprobleemid

1. kõrge suhkrusisaldus veres ja uriinis

2. üldine nõrkus,

4. peavalu

5. suukuivus

6. suurenenud janu

7. iseteenindusvõime puudumine

8. sage urineerimine

hoolduskava

1. Madalam vere- ja uriinisuhkru tase

2. Lõpetage oksendamine

3. Sära peavalu

4. Kõrvaldage suukuivuse tunne

5. Loo mugav olek

Plaani elluviimine

1. Loo tüdrukule voodis mugav asend.

Paluge osakonnas viibivatel lastel olla patsiendi suhtes abivalmid ja tähelepanelikud, mitte teha palatis lärmi.

2. Abi oksendamise vastu

3. Süstige ettenähtud annus insuliini vastavalt arsti ettekirjutusele.

5. Ruumi igapäevane tuulutamine

6. Öökapi seisukorra jälgimine

7. Lehtede nr 9 järgimise jälgimine

8. Too laev magama

Hooldusplaani täitmine 13:30

1. Tüdruk paigutati 2 voodikohalisse kergesse palatisse.

2. Kell 13:30 manustati 4 BD-d vastavalt arsti ettekirjutusele. insuliini

subkutaanselt

3. Kamber on ventileeritud, kvartsitud.

4. Tüdrukule antakse peavalu vastu tablett.

5. Jälle märgiti oksendamist - anti vaagnat, loputati suud

vett ja andis keedetud vett juua.

6. Saatis kööki päringu lauale number 9.

kell 17:30 manustati subkutaanselt 2 ühikut insuliini.

Tulemuste hindamine

Tüdruku seisund on paranenud: peavalu on kadunud, oksendamine on lakanud

Õendusprobleemid

1. Üldine nõrkus

2. Laboratoorsed andmed säilitavad kõrge suhkrusisalduse

veri ja uriin.

hoolduskava

1. Tuuluta tuba

2. Kontrolli öökappi

3. Kontrollige pakki koos ülekandega kodust

4. Rääkige tüdrukuga dieedi number 9 vajalikkusest ja öelge, mis see on

5. Järgige arsti järeldust

6. Ettevalmistus uurimistööks

Plaani elluviimine

1. Tuulutati tuba välja

2. Kontrollisin öökapi seisukorda

3. Kontrollisin ülekandega paki sisu üle (seal oli

emale kinkimiseks võeti kinni karamellkommid)

4. Vesteldi

5. Tutvustab kellainsuliin

6. Valmistas tüdruku ette vere- ja uriinianalüüsiks

Tulemuste hindamine

Tüdruku enesetunne on suhteliselt parem - peavalu on kadunud, oksendamist ei esinenud, tualetis käib ta iseseisvalt. Urineerimine muutus harvemaks. Tüdruk suhtleb hästi oma toakaaslasega. Ta on nõus õega rääkima. Laboratoorsetel andmetel on suhkru tase nii veres kui ka uriinis veidi langenud, kuid püsib kõrgel tasemel.

Õendusprobleemid

Muutused uriini- ja vereanalüüsides (laboratoorsed)

hoolduskava

1. Igapäevased tegevused

2. Insuliini manustamine vastavalt arsti ettekirjutusele

3. Patsiendi ettevalmistamine silmaarsti läbivaatuseks ja EKG-ks.

RAVIMIDE MÕJU HINDAMINE

RIIGIEELARVELINE KÕRGHARIDUSASUTUS

SIBERI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

"MEDITSIINI-FARMATSEUTILINE KOLLEDŽ"

ÕE JUURDE AJALUGU.

(koolitus)

"Õendus pediaatrias"

Õendusdiagnoos: valu epigastimaalses piirkonnas, isutus (kõrvetised), ärevus haiguse tulemuse pärast (hirm), nõrkus.

Esitaja - Nikolaeva A.S gr.81-02

Kontrollis õpetaja - Romanyuk. JA MINA

Tomsk-2013

Patsiendi nimi: Timofejev Jevgeni Aleksandrovitš

Korrus: abikaasa. vanus:13 aastat vana

Aadress Tomsk, Proletarskaja tn., 7

kättesaamise kuupäev: 05,06,2013

vabastamise kuupäev:---

veetis voodi - päeva:

vanemad (nimi, vanus, töökoht):

Ema: Timofeeva Nadežda Petrovna, 38-aastane, koduperenaine.

Isa: Timofejev Aleksander Semenovitš, 40-aastane, buldooserijuht.

Kaebused: sisseastumisel- valu epigastimaalses piirkonnas, mis tekib 30 minutit pärast rikkaliku ja rasvase eine võtmist. Valu kestab mitu tundi, kiirgades paremasse hüpohondriumisse. Valu leevendamiseks võttis patsient iseseisvalt no-shpu, almageli ja smecta, valu vähenes 40 minutit, seejärel intensiivistus uuesti. Pidev iiveldus, kõrvetised, õhuga röhitsemine, kibedus suus, söödud toidu oksendamine. Oksendamine leevendust ja valu vähenemine ei toonud.

hetkel: valu epigastimaalses piirkonnas, kõrvetised, isutus, ärevus haiguse tagajärgede pärast (hirm), nõrkus.

Haiguslugu

Millal see algas: Patsiendi sõnul on neid seedetrakti kaebusi (valu epigastriumis, iiveldus, kõrvetised, röhitsemine) täheldatud viimase 2 aasta jooksul. Olen korduvalt jõekala söönud.

Kuidas see algas: See haigus algas ägedalt. Pärast rasket sööki tekkis tugev epigastimaalne valu, millega kaasnes iiveldus, röhitsemine, kõrvetised ja nõrkus. Üksik oksendamine ei toonud leevendust.

Kuidas läks: 3 päeva jooksul oli laps kodus, need kaebused ei vähenenud. Oksendamine tekkis veel 2 korda. Valu leevendamiseks võttis ta smecta, no-shpu. Need ravimid aitasid ainult 30-40 minutiks, seejärel tugevnes valu uuesti. patsient pöördus piirkonna lastearsti poole ja saadeti Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli kliinikutesse lasteosakonda kroonilise opisthorchiaasi diagnoosiga, ägenemise faas, kliiniliselt väljendunud vorm.